CAPÍTULO 7: Embarazo ectópico

El embarazo ectópico o extrauterino es aquel en que el blastocito se implanta en cualquier sitio fuera del revestimiento endotelial de la cavidad uterina. Cerca de 95% de los embarazos de este tipo se implantan en la trompa de Falopio. En la figura 7-1 se señalan otros sitios, que reflejan los datos de 1 800 embarazos de esta índole tratados quirúrgicamente (Bouyer, 2002). Los embarazos ectópicos bilaterales son raros y su prevalencia calculada es de 1 caso por cada 200 000 gestaciones (Al-Awwad, 1999).

Las tasas de incidencia de embarazos ectópicos publicadas son menos fiables que las de épocas pasadas, porque los protocolos terapéuticos extrahospitalarios invalidan las estadísticas de alta hospitalaria a nivel nacional. Un cálculo del Hospital Kaiser Permanente, del norte de California, fue de 2.07% del total de embarazos de 1997 a 2000 (Van Den Eeden, 2005). Hoover et al. (2010) estudiaron una gran base de datos de demandas hechas por mujeres que tenían servicios de seguridad privada, entre 2002 y 2007, y calcularon una cifra de 0.64%. Sin embargo, tal cuantificación quizá no refleje con precisión los casos en poblaciones sin seguridad social, de bajo nivel socioeconómico y mayor riesgo. Stulberg et al. (2014) recabaron las demandas planteadas a Medicaid entre 2004 y 2008 en 14 entidades de Estados Unidos. Señalaron una cifra de 1.4% y destacaron que las mujeres de raza negra tenían una probabilidad 46% mayor de presentar un embarazo ectópico, que las caucásicas, en dicho grupo con seguro gubernamental.

Entre los factores que ayudarían a explicar la incidencia de embarazos ectópicos están: 1) mayor prevalencia de enfermedades de transmisión sexual; 2) instrumentos diagnósticos de mayor sensibilidad; 3) infecundidad por el factor tubárico; 4) procreación tardía acompañada del uso de tecnología de reproducción asistida y 5) mayor empleo del dispositivo intrauterino (DIU) y esterilización tubárica, que predisponen al embarazo de este tipo en caso de ser ineficaz dicho método (Ankum, 1996; Li, 2014a; Ljubin-Sternak, 2014).

El embarazo ectópico sigue siendo la causa principal de óbito en la etapa inicial del embarazo. En la actualidad, los protocolos diagnósticos y terapéuticos han ocasionado una disminución sustancial en las cifras de mortalidad. En un análisis se demostró un decremento de 56% en las cifras de mortalidad por embarazo ectópico en el periodo de 1980 a 1984 y el de 2003 a 2007. En este último lapso, se observó que las mujeres de raza negra estadounidenses mostraban una posibilidad tres veces mayor de fallecer por las complicaciones del embarazo ectópico, que las mujeres caucásicas (Creanga, 2011). Tal tendencia podría ser explicada en forma parcial por el acceso inadecuado a los servicios de ginecología y prenatales.

En muchos de los casos de ese tipo, la muerte guarda relación directa por rotura de la trompa. Entre los factores de riesgo que agravan la posibilidad de dicha rotura están la inducción de la ovulación, la concentración sérica de gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG, β-human chorionic gonadotropin) >10 000 UI/L, y el hecho de que una mujer nunca haya utilizado métodos anticonceptivos (Job-Spira, 1999). La apreciación de las características mencionadas facilita la intervención quirúrgica expedita.

Se han vinculado algunos factores de riesgo con el embarazo ectópico (cuadro 7-1). Algunos de ellos originan obstrucción y más adelante la gestación anormal con esa característica, e incluyen factores como alteraciones corroboradas de las trompas, cirugía para restaurar el libre tránsito por dichos órganos, o esterilización tubárica. La mujer con dos embarazos ectópicos anteriores tiene una posibilidad 10 a 16% mayor de presentar una gestación de ese tipo mismo (Barnhart, 2006; Skjeldestad, 1998).

El tabaquismo, que puede ser un marcador indirecto de infecciones de transmisión sexual, incrementa el riesgo de embarazo ectópico tres a cuatro veces en mujeres que fuman más de una cajetilla de cigarrillos al día (Saraiya, 1998). En el metaanálisis de Waylen et al. (2009), se corroboró el riesgo de embarazo ectópico en fumadoras que hacían uso de tecnologías de reproducción asistida. Además, los estudios en animales indican que el tabaquismo altera la captación del complejo del cúmulo-ovocito y el transporte embrionario, por sus efectos en la función ciliar y la contracción del músculo liso (Shaw, 2010; Talbot, 2005).

Las técnicas de reproducción asistida (ART, assisted reproductive technology) en parejas subfecundas o infecundas originan una incidencia de 0.8% de embarazos ectópicos por transferencia, y 2.2% por embarazos clínicos (Coste, 2000). Como dato interesante, algunas series recientes destacan la disminución significativa en las cifras de embarazo ectópico para el momento de la fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization) si se utilizan embriones congelados/descongelados (índice de 2.2%), y no los obtenidos de ciclos recientes (4.6%) (Fang, 2015; Huang, 2014). En las pacientes en quienes se practica IVF, los principales factores de riesgo de un embarazo extrauterino son la infecundidad del factor tubárico y la hidrosalpinge (Strandell, 1999; Van Voorhis, 2006). Aún más, la implantación “atípica” (es decir, la intersticial, la abdominal, la cervicouterina, la ovárica o la heterotópica) son más comunes después de métodos ART. Según una revisión, el embarazo heterotópico es aquel de tipo intrauterino que coexiste con otro extrauterino.

Las mujeres añosas para la reproducción, específicamente las que tienen 35 a 44 años, conllevan un riesgo triple de embarazo ectópico en comparación con las que tienen 15 a 25 años (Goldner, 1993); tal situación se ha atribuido a cambios hormonales propios del envejecimiento que alteran la función tubárica (Coste, 2000).

Los anticonceptivos disminuyen las tasas globales de embarazo y con ello las cifras correspondientes de embarazo ectópico. Sin embargo, en caso de que se presente ese tipo de gestación, algunos métodos incrementan su incidencia relativa; entre los ejemplos están el sistema intrauterino con levonorgestrel y el dispositivo intrauterino de cobre (DIU). En una investigación que incluyo a 61 448 usuarias de DIU, se señalaron 118 fallas de los métodos anticonceptivos (demostradas por embarazo); 21 de ellos fueron ectópicos (Heinemann, 2015). Las píldoras anticonceptivas a base de progestágenos también conllevan un riesgo levemente mayor, por sus efectos en la motilidad tubárica. Al ser ineficaz la esterilización tubárica, uno de los factores de preocupación es el desarrollo de algún embarazo ectópico. En un estudio, tal riesgo fue 3.5 veces mayor en mujeres menores de 28 años para la fecha de la esterilización; tal situación se debió en parte a la fecundidad vinculada con la edad. Entre los métodos se observaron cifras más altas de embarazo ectópico con la salpingectomía parcial con laparoscopia y técnicas de electrodestrucción (Malacova, 2014).

Se ha planteado que la inflamación aguda es el factor que predispone el desarrollo de embarazo ectópico, y se debe al daño tubárico. También contribuyen cuadros crónicos como la salpingitis y la salpingitis ísimica nudosa (Kutluay, 1994).

Entre los agentes sospechados, la infección repetitiva por clamidias origina inflamación intraluminal, depósito ulterior de fibrina y cicatrices tubáricas (Hillis, 1997). Aún más, la presencia persistente de antígenos de clamidias desencadena una reacción de hipersensibilidad tardía que induce la cicatrización continua a pesar de que los resultados de cultivos sean negativos (Toth, 2000). Neiseria gonorrhoneae ocasiona una inflamación pélvica virulenta de comienzo clínico rápido, en tanto que la respuesta inflamatoria por clamidios alcanza su máximo entre los siete y los 14 días.

La inflamación dentro de la trompa de Falopio también entorpece el tránsito del embrión y genera una señal prematura a favor de la implantación (Shaw, 2010). De manera específica, las células intersticiales de Cajal de las trompas de Falopio son marcapasos especializados, encargados de la movilidad y el transporte del huevo dentro de tal conducto. Las infecciones en ratonas por Chlamydia muridarum, similares a Chlamydia trachomatis de mujeres, originaron ausencia de la actividad espontánea del marcapaso y podrían constituir otra explicación de la forma en que la clamidiosis incrementa las cifras de embarazo ectópico en mujeres (Dixon, 2009).

Otro factor que interviene en el transporte de los embriones por las trompas de Falopio es el receptor de canabinoides (CB1), mediados por la señalización de endocanabinoides. El contacto con la nicotina por tiempo prolongado también modifica los niveles de endocanabinoides y origina disfunción de la trompa de Falopio (Horne, 2008).

El mecanismo del embarazo ectópico en mujeres que utilizan ART ha sido muy complejo, porque en forma típica se esquiva la trompa de Falopio. Revel et al. (2008) intentaron establecer la relación entre la E-cadherina, molécula de adherencia, y los sitios de implantación de embarazo ectópico en trompas. Observaron que la E-cadherina se localizaba muy frecuentemente en un sitio de implantación del embrión en la trompa solamente en mujeres a quienes se practicaba IVF, lo cual sugería un factor más biológico que mecánico, como explicación de los embarazos ectópicos vinculados con fecundación in vitro.

Una vez obstaculizado el transporte tubario normal, la anatomía de la trompa de Falopio interviene en forma importante en la génesis del embarazo de esta índole. Así, la trompa de Falopio no tiene una capa submucosa debajo de su epitelio, por lo que el huevo fecundado puede fácilmente penetrar el epitelio e implantarse dentro de la capa muscular de este órgano (fig. 7-2). A medida que con gran rapidez los trofoblastos en proliferación erosionan la capa muscular, sangre materna penetra en los espacios dentro del tejido trofoblástico o vecino.

En este proceso, el punto en que se sitúa el embarazo tubario puede anticipar la magnitud del daño. Senterman et al. (1988) estudiaron muestras histológicas de 84 embarazos ístmicos y ampollares e indicaron que la mitad de estos últimos eran intraluminales y se conservó la capa muscular en 85% de ellos. Por lo contrario, las gestaciones ístmicas fueron intraluminales y extraluminales, con mayor daño de la pared tubaria. La fecha de la rotura de la trompa también depende en parte del sitio en que esté el embarazo. Por norma, la rotura de los embarazos en la trompa acaece en fecha más temprana si la implantación se hizo en el segmento ístmico o el ampollar. Se observa una rotura ulterior si el huevo se implantó dentro de la porción intersticial. La rotura por lo común es espontánea, pero puede aparecer después de traumatismo, como el que se presenta con el tacto ginecológico bimanual o el coito.

Después de la implantación surgen diferencias en el desarrollo del embarazo ectópico que explican las rutas clínicas divergentes entre los embarazos ectópicos agudos y los crónicos. En el embarazo ectópico agudo desde el comienzo hay concentraciones séricas altas de gonadotropina coriónica humana beta. Estas concentraciones guardan relación con la profundidad de la invasión trofoblástica en la pared tubaria. La invasión más honda induce cambios isquémicos graves concomitantes y rotura de la pared tubaria (Erol, 2015). El crecimiento rápido del embarazo permite el diagnóstico inmediato por distensión tubaria dolorosa o rotura. En consecuencia, ambas situaciones conllevan un mayor riesgo de embarazo tubario, en comparación con las gestaciones ectópicas crónicas (Barnhart, 2003c).

En el caso del embarazo ectópico crónico, las roturas pequeñas pero repetidas o el aborto tubario desencadenan una respuesta inflamatoria que origina la formación de una masa pélvica. Sus trofoblastos anómalos fallecen en etapa temprana. De ese modo, se detectan niveles séricos de gonadotropina coriónica humana beta estáticos, negativos o menores. El embarazo ectópico crónico, en forma típica, se rompe en fecha tardía, si es que lo hace, pero por lo común forma una masa pélvica compleja. En tales casos, suele ser la masa y no el dolor o la hemorragia los que obligan a intervención quirúrgica inmediata para el diagnóstico (Cole, 1982; Uğur, 1996).

La tríada clásica del embarazo ectópico comprende amenorrea, seguida de expulsión de sangre vaginal, y dolor en el mismo lado del abdomen. Sin embargo, dado que la paciente solicita atención clínica con anterioridad, es común que se pueda diagnosticar el embarazo ectópico antes de que se rompa (incluso antes de que comiencen los síntomas). Entre otras manifestaciones, algunos signos más ominosos se acompañan de molestias insignificantes de la gestación como adolorimiento de mamas, náusea y polaquiuria; entre los signos más graves están dolor en el hombro empeorado por la inspiración, causado por la irritación del nervio frénico por la acumulación de sangre debajo del diafragma, o perturbaciones vasomotoras como vértigo y síncope por hipovolemia de origen hemorrágico.

Entre los signos físicos, algunas pacientes tienen manifestaciones ortostáticas por la hipovolemia. Birkhahn et al. (2003) utilizaron un índice de choque para valorar la gravedad o intensidad del embarazo ectópico roto; el índice comprende la frecuencia cardiaca dividida entre la presión sistólica, y permite valorar a las pacientes en busca de choque hipovolémico o séptico. Los límites normales se sitúan entre 0.5 y 0.7 en las mujeres no embarazadas. El índice de choque >0.85 y la presión sistólica <110 mmHg sugieren fuertemente una posible situación de urgencia ginecológica suma y letal, como el embarazo ectópico roto (Birkhahn, 2003; Polena, 2015). A pesar de estas manifestaciones de hipovolemia avanzada, no es posible confiar en que los signos vitales sean normales, para descartar la rotura tubárica en etapas iniciales.

Los datos abdominales y ginecológicos también pueden ser notoriamente muy escasos en muchas mujeres antes de la rotura de la trompa. Sin embargo, al presentarse el problema, cerca de 75% de las pacientes mostrarán dolor muy intenso en la exploración abdominal y ginecológica, agravado por la manipulación del cuello uterino. Se palpa en 20% de las mujeres, en promedio, una masa en dicho órgano, que incluye la plétora en sentido posterolateral al útero. En el comienzo se puede palpar el embarazo ectópico como una masa blanda y elástica, en tanto que la hemorragia intraluminal extensa genera una consistencia más firme. En muchas ocasiones, las molestias impiden palpar la masa, y las pocas exploraciones pueden evitar la rotura yatrógena.

Las manifestaciones del embarazo ectópico remedan muchas entidades patológicas (cuadro 7-2). Puede ser difícil la diferenciación de complicaciones del embarazo temprano como la amenaza de aborto o el aborto retenido o un quiste hemorrágico en el cuerpo lúteo. Aún más, en promedio, 20% de las mujeres con embarazo normal pueden tener expulsión temprana de sangre. Algunos cuadros sin vinculación con el embarazo también remedan la gestación ectópica. En términos generales, la positividad de la medición de β-hCG por lo común descarta estas otras entidades anormales. A pesar de ello, tales entidades pueden coexistir con el embarazo intrauterino o ectópico. Los medios diagnósticos más útiles para confirmar las sospechas clínicas de un embarazo ectópico son la ecografía transvaginal y las mediciones seriadas de β-hCG en suero. Como aspecto adicional, dado que el embarazo ectópico puede ocasionar hemorragia copiosa, una técnica de detección sistemática es un hemograma como un elemento adicional rápido y eficaz.

Estudios de laboratorio

Mediciones de β-hCG en suero

La gonadotropina coriónica humana es una glucoproteína producida por el sincitiotrofoblasto que se detecta en el suero incluso ocho días después del incremento vigoroso e intenso de la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone). En el embarazo normal los niveles séricos de dicha glucoproteína aumentan en forma logarítmica lineal hasta 60 a 80 días después de la última menstruación; en esa fecha ellos inician una fase estable de unas 100 000 UI/L, aproximadamente. Si se considera una variabilidad de una medición a otra, de 5 a 10%, la interpretación de los valores seriados es más fiable si la técnica se practica en el mismo laboratorio.

En el caso de un embarazo intrauterino (IUP, intrauterine pregnancy) consistente, los niveles séricos de β-hCG deben aumentar cuando menos 53 a 66% cada 48 h (Barnhart, 2004; Kadar, 1982). Seeber et al. (2006) utilizaron un incremento de 35% más conservador después de 48 h; una vez transcurrido tal lapso, habrá que contar con tiempo para obtener datos adicionales y así identificar mejor el sitio y la viabilidad del embarazo. Sin embargo, toda la información debe compararse con la mayor posibilidad de rotura del embarazo ectópico durante estos días adicionales de diagnóstico. En mujeres con estabilidad hemodinámica, la adición de un tercer nivel sérico de β-hCG medido en los días cuatro o siete podría corregir el diagnóstico de un embarazo en sitio indeterminado, en 7 a 13% adicionales de pacientes (Zee, 2013). A pesar de todo, el incremento inadecuado de los niveles séricos de β-hCG denota solamente que hay un producto agonizante, pero no el sitio del embarazo.

Muchas mujeres acuden por primera vez con incertidumbre respecto a su último periodo menstrual, y en esta situación se hace un cálculo razonado y bien fundado de la edad gestacional. En tales casos, adquiere importancia especial la correlación entre la concentración sérica de β-hCG y los resultados de la ecografía transvaginal.

Concentraciones séricas de progesterona

La concentración sérica de dicha hormona es utilizada por algunos autores para facilitar el diagnóstico del embarazo ectópico si no son concluyentes los niveles séricos de β-hCG y los resultados ecográficos (Stovall, 1992). La concentración sérica de progesterona varía mínimamente entre las cinco y las 10 semanas de gestación, y por esa razón, basta una sola cuantificación. Mol et al. (1998) hicieron un metaanálisis de 22 estudios para valorar la precisión de un solo nivel de progesterona sérico para diferenciar entre el embarazo ectópico y el intrauterino. Observaron que los resultados eran más exactos cuando se abordaban desde el punto de vista de comparación entre el embarazo sano y el producto agonizante. En el caso de los niveles de progesterona sérica <5 ng/mL se detectó la presencia de un producto o embarazo agonizante con una especificidad casi perfecta, y con sensibilidad de 60%. Por lo contrario, cifras >20 ng/mL tuvieron una sensibilidad de 95% y su especificidad se acercó a 40%, para identificar un embarazo sano. Por último, los niveles séricos de progesterona pueden utilizarse para reforzar una impresión clínica, pero, una vez más, su empleo no permite diferenciar con precisión entre un embarazo ectópico y otro intrauterino (Guha, 2014).

Ecografía

La ecografía de alta resolución ha revolucionado el tratamiento clínico de mujeres en quienes se sospecha un embarazo ectópico. La ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) puede identificar un saco gestacional entre las 4½ y las cinco semanas; el saco vitelino aparece entre las cinco y las seis semanas y el polo fetal con actividad cardiaca se identifica por primera vez entre las 5½ a seis semanas. Con la ecografía transabdominal tales estructuras se visualizan en fecha levemente ulterior. El diagnóstico ecográfico depende de la visualización de una masa en anexos independiente del ovario (fig. 7-3).

Si se desconoce la fecha del último periodo menstrual se utiliza la cuantificación de β-hCG sérico para definir los resultados ecográficos previsibles. Cada institución debe definir una cifra discriminatoria de β-hCG respecto a TVS, es decir, el límite inferior en el cual un médico podría visualizar con precisión un IUP. En casi todas las instituciones la cifra en cuestión es una concentración entre 1 500 y 2 000 UI/L. El diagnóstico por ecografía tiene una posibilidad tres veces mayor de ser preciso si el nivel inicial de β-hCG rebasa tales cifras. Connolly et al. (2013) aportaron pruebas que sugieren que la cifra discriminatoria puede ser más alta. Observaron que en el caso de IUP vivos, se identificaba un saco gestacional 99% de las veces, con un nivel discriminatorio de 3 510 UI/L. Incluso si los niveles de dicha hormona rebasaban la cifra discriminatoria escogida, problemas técnicos como leiomiomas, adenomiosis, gestación multifetal o DIU, podrían disminuir la capacidad de diagnosticar con exactitud una gestación intrauterina (Gurel, 2007; Ko, 2014).

Si los niveles de β-hCG rebasaban la cifra discriminatoria prefijada, el hecho de no detectar un IUP podría sugerir una gestación irregular. La anomalía podría incluir un embarazo ectópico, aborto incompleto o un aborto consumado en fase de resolución. Por ejemplo, a pesar de la expulsión total de los productos de la concepción en el caso de un aborto consumado, aún podría ser positivo el nivel de β-hCG, en tanto la hormona original hubiese sido metabolizada y eliminada. Por lo contrario, si los niveles de β-hCG estuvieran por debajo de la cifra discriminatoria, los resultados ecográficos no tienen validez diagnóstica, prácticamente en 66% de los casos (Barnhart, 1999).

En un intento de unificar el vocabulario utilizado en la valoración ecográfica de embarazos en su etapa incipiente, se hizo un borrador de un planteamiento por consenso, que incluía cinco categorías: 1) embarazo ectópico definitivo (saco gestacional extrauterino con saco vitelino, embrión o sin él); 2) probable embarazo ectópico (masa no homogénea de anexos o una estructura extrauterina en forma de saco); 3) probable IUP (saco intrauterino ecógeno); 4) IUP definido (saco gestacional intrauterino con saco vitelino, embrión o sin él) y 5) embarazo de sitio desconocido (PUL, pregnancy of unknown location) (ausencia de signos de embarazo ectópico o IUP) (Barnhart, 2011).

La valoración ecográfica sistemática es de máxima importancia para corroborar el diagnóstico preciso. Muchos autores comienzan con el estudio de la cavidad endometrial. En el caso del embarazo con concepción espontánea, la identificación de un IUP descarta con eficacia la posibilidad de una implantación ectópica. No obstante, si se utiliza ART, habrá que hacer una exploración cuidadosa de las trompas del ovario, incluso si existe un embarazo intrauterino, porque las cifras de embarazo heterotópico pueden llegar a 1% (Tal, 1996). El cúmulo de líquido intracavitario causado por la expulsión de sangre desde la decidua puede originar un saco pseudogestacional o pseudosaco. Como se señala en la figura 7-4, una capa de tal cúmulo está en forma típica en la línea media de la cavidad uterina. A diferencia de ello, el saco gestacional normal está situado en sentido excéntrico (Dashefsky, 1988). Otro dato intracavitario es el perfil trilaminar del endometrio que representa dos capas endometriales adyacentes en fase proliferativa (fig. 2-16, pág. 31) (Lavie, 1996). Para el diagnóstico de embarazo ectópico, la especificidad de esta cifra es de 94% pero tiene sólo sensibilidad de 38% (Hammoud, 2005). El espesor de la franja de endometrio no guarda una relación precisa con los embarazos ectópicos. Sin embargo, Moschos y Twickler (2008b) precisaron que en PUL, ningún caso que al final resultara ser IUP normal tenía un espesor de la capa o franja menor de ocho milímetros.

También se intenta la inspección de las trompas de Falopio y los ovarios. Identificar un saco vitelino o un embrión extrauterinos confirma nítidamente la existencia de un embarazo ectópico, aunque tales manifestaciones no se producen con tanta frecuencia (Paul, 2000). En algunos casos, se puede observar una aureola o un contorno anular tubárico que rodea el saco anecoico. Según Burry et al. (1993), dicho signo conlleva un valor predictivo positivo de 92% y sensibilidad de 95%. Como una alternativa, una masa no homogénea y compleja en los anexos suele ser producida por una hemorragia dentro del saco ectópico o por un embarazo ectópico que se rompió en el interior de la trompa. En forma global, en promedio, 60% de los embarazos ectópicos tienen el aspecto de una masa no homogénea junto al ovario; 20% tienen el aspecto de un anillo hiperecoico y 13% presentan un saco gestacional obvio con un polo fetal (Condous, 2005). Brown et al. (1994) hicieron un metaanálisis de 10 estudios para identificar los mejores criterios ecográficos transvaginales que permitieran diagnosticar un embarazo ectópico. Señalaron que detectar cualquier masa en anexos que no fuera un simple quiste ovárico, constituía el signo más preciso, y con ese criterio detectaron una sensibilidad de 84%, especificidad de 99%, valor predictivo positivo de 96% y valor predictivo negativo de 95%. Sin embargo, no todas las masas en anexo representan un embarazo ectópico, y se necesita integrar los resultados ecográficos con otra información clínica.

Una tarea difícil es diferenciar entre un embarazo ectópico y un quiste en el cuerpo lúteo. Sin embargo, Swire et al. (2004) observaron que la pared de dicho cuerpo es menos ecógena en comparación con el anillo tubárico y el endometrio. Identificaron una trama a manera de esponja, reticular o de encaje, que se identifica dentro del quiste y que es el signo clásico de hemorragia (fig. 9-16, pág. 218). Aún más, se identificó un cuerpo lúteo dentro del parénquima de un ovario, pero la asimetría extraordinaria del aspecto del ovario debe despertar la sospecha de que se trata de un embarazo ectópico (Gurel, 2007). Con el estudio Doppler de color y transvaginal, se puede observar el flujo sanguíneo placentario dentro de la periferia del embarazo ectópico (el anillo de fuego) (fig. 7-5). El signo anterior facilita el diagnóstico del embarazo ectópico, pero también se le observa con el cuerpo lúteo del embarazo (Pellerito, 1992). La medición de los índices de resistencia por ecografía Doppler con pulsos de color, tiene escasa sensibilidad y poca utilidad (Atri, 2003). Por último, para identificar una masa sospechosa, el médico debe palpar con suavidad un anexo, situado entre la sonda vaginal y la mano del médico sobre el abdomen, durante la exploración de tiempo real. La masa que se mueve de manera independiente de un ovario sugiere un embarazo tubárico, en tanto que si se hace de forma sincrónica con la glándula, muy probablemente representa un quiste del cuerpo lúteo (Levine, 2007).

En la valoración ecográfica de la pelvis por medio de TVS se detecta incluso 50 mL de líquido peritoneal libre en el fondo de saco de Douglas; puede tratarse de hemorragia intraabdominal o líquido peritoneal fisiológico. Un gran volumen de líquido o aquél con características ecógenas conlleva la posibilidad más perturbadora de hemoperitoneo. Además, la ecografía transabdominal del cuadrante superior derecho permite valorar la magnitud del hemoperitoneo. La sangre en las acanaladuras paracólicas y la bolsa de Morison denota hemorragia importante. Como dato específico, el líquido libre en la bolsa de Morison no se observa en forma típica hasta que el hemoperitoneo alcanza un volumen de 400 a 700 mL (Branney, 1995; Rodgerson, 2001). Detectar líquido peritoneal junto con una masa en anexos es un elemento que permite anticipar fuertemente la presencia de un embarazo ectópico (Nyberg, 1991); es decir, a pesar de progresos tecnológicos, el hecho de no detectar manifestaciones sugerentes no descarta el embarazo extrauterino.

Culdocentesis

Es posible penetrar en el fondo de saco de Douglas a través del fondo vaginal posterior (fig. 7-6) con una aguja de raquianestesia de calibre 16 a 18. Las características del material aspirado, junto con los resultados clínicos, permiten esclarecer el diagnóstico. El líquido peritoneal de aspecto normal recibe el nombre de estudio negativo. Si en el material aspirado se identifican fragmentos de un coágulo anterior o sangre no coagulada cuando se ponen en un tubo de ensayo seco y limpio, se diagnosticará en esa situación, hemoperitoneo. Si la sangre aspirada se coagula una vez que se le extrae, puede denotar que la pérdida de sangre intraperitoneal es activa, o se produjo la punción de un vaso vecino. Si es imposible aspirar líquido, se interpretará el estudio como insatisfactorio. El líquido purulento sugiere una causa de origen infeccioso como la salpingitis o la apendicitis. El material fecaloide puede provenir del colon perforado o de la punción inadvertida del rectosigmoide durante la culdocentesis.

Algunos estudios han rebatido la utilidad de este método directo y la culdocentesis ha sido sustituida en gran medida por TVS (Glezerman, 1992; Vermesh, 1990). La ecografía con resultado de líquido ecógeno para corroborar la presencia de hemoperitoneo es más sensible y específica que la culdocentesis (100 y 100% en comparación con 66 y 80%, respectivamente). Asimismo, muchas de las mujeres toleran mejor la ecografía.

Signos endometriales

Algunos cambios en el endometrio acompañan al embarazo ectópico, e incluyen decidua, que aparece en 42% de las muestras; endometrio secretor en 22% de ellas, y endometrio en fase proliferativa en 12%, todas sin la presencia de trofoblastos (Lopez, 1994). La decidua es endometrio preparado hormonalmente para recibir el producto de la concepción, y es variable el grado con el cual el endometrio es transformado en embarazo ectópico. De este modo, además de la pérdida hemática, la mujer con un embarazo tubárico ectópico puede expulsar un molde residual que es todo el endometrio esfacelado que ha adoptado la forma de la cavidad endometrial (fig. 7-7). El esfacelo de la decidua también se observa en el aborto IUP. Por tal razón, habrá que valorar con gran cuidado el tejido por medios visuales y después utilizar técnicas histológicas para confirmar la presencia de productos de la concepción. Si no se identifica visualmente un saco gestacional neto, o si por estudios histológicos no se detectan vellosidades dentro del molde, habrá que plantear la posibilidad de un embarazo ectópico.

Antes de administrar metotrexato para tratar el embarazo ectópico, muchos autores recomiendan que habrá que confirmar por legrado la ausencia de tejido trofoblástico intrauterino (Barnhart, 2002; Chung, 2011; Shaunik, 2011). El diagnóstico provisional de embarazo ectópico es inexacto en 40%, aproximadamente, de los casos, si no se descartó por medios histológicos la pérdida espontánea del embarazo. Sin embargo, hay que comparar cuidadosamente las necesidades, el método y los riesgos de obtener muestras de endometrio, con los riesgos limitados que genera el uso de metotrexato.

La toma de endometrio para biopsia con un catéter Pipelle se estudió como alternativa en vez del legrado y se le considera inferior. La sensibilidad de obtener vellosidades coriónicas varió de 30 a 63% (Barnhart, 2003b; Ries, 2000). En comparación, el corte y congelación de fragmentos obtenidos por raspado para identificar productos de la concepción tiene una exactitud mayor de 90% (Barak, 2005; Li, 2014b; Spandorfer, 1996).

Resumen de la valoración diagnóstica inicial

La confirmación de los datos de la laparoscopia con fin diagnóstico sigue siendo el método normativo áureo para el diagnóstico de embarazo ectópico (fig. 7-8); es decir, si se dispone de modalidades diagnósticas sensibles es posible diagnosticar antes de operar en forma típica el embarazo mencionado, y puede ser útil el uso de un algoritmo basado en pruebas científicas y estadísticas. Después de la valoración clínica inicial apropiada, se estudia a todas las mujeres en edad reproductiva en quienes hay sospecha de embarazo, con el uso de una cuantificación de β-hCG en orina, que es una técnica sensible. Si el estudio anterior es positivo, es decir, si existe dicha hormona, y no se confirma por ecografía un IUP, si no se detectan signos de hemorragia intraabdominal aguda y se piensa en una gestación ectópica, cabra recurrir a una valoración como la señalada en la figura 7-9. Gracia y Barnhart (2001), hicieron un análisis de decisiones de seis estrategias diagnósticas para valorar la sucesión de estudios que mostraba la mayor eficiencia para no identificar los escasos embarazos ectópicos, o para interrumpir los escasos IUP. Observaron que la mejor estrategia era incluir TVS en todas las mujeres con dolor o pérdida hemática en el primer trimestre. Si los resultados no confirmaban el diagnóstico, entonces se medían en forma seriada los niveles séricos de β-hCG. Con la estrategia anterior, se interrumpió solamente 1% de todos los posibles IUP; siempre se detectaron embarazos ectópicos; el lapso promedio del diagnóstico fue de 1.46 días.

Sin intervención alguna, un embarazo ectópico en la trompa puede culminar en aborto, rotura de tal órgano o disolución espontánea. El aborto tubárico es la expulsión de productos de la concepción a través del extremo con franjas; el tejido puede mostrar regresión o reimplantarse en la cavidad abdominal. Si ocurre esta última posibilidad, una complicación frecuente es la hemorragia o el dolor que obliguen a una intervención quirúrgica. La rotura tubaria se acompaña de hemorragia intraabdominal intensa. En caso de disolución espontánea el embarazo ectópico pequeño morirá y será resorbido sin efectos adversos para la paciente. Al igual que se hace al terminar cualquier embarazo temprano, se valora el estado de Rh. Si la mujer es D negativa y su pareja tiene un grupo sanguíneo que es D positivo o se desconoce, entonces se administran 300 μg de concentrado inmunoglobulínico anti-D para evitar la isoinmunización anti-D.

Medidas médicas

De ser posible, se prefiere el tratamiento médico en casi todos los embarazos ectópicos. En esta situación, se ha estudiado extensamente sólo al metotrexato como alternativa en vez de la intervención quirúrgica. La persona más elegible para el tratamiento médico es la mujer asintomática y motivada que cuenta con recursos para cumplir órdenes terapéuticas bajo supervisión. Entre las contraindicaciones absolutas para el empleo médico del metotrexato están la inestabilidad hemodinámica y las que se muestran en el cuadro 7-3 (American College Of Obstetricians and Gynecologists, 2014; American Society for Reproductive Medicine, 2013). Con la estrategia médica, algunos de los elementos clásicos que pronostican buenos resultados son el nivel sérico inicial de β-hCG, el tamaño del embarazo ectópico y la actividad cardiaca del feto.

De los elementos anteriores, el nivel de β-hCG es el mejor indicador pronóstico de buenos resultados del tratamiento en mujeres que reciben una sola dosis de metotrexato. El valor pronóstico de los otros dos elementos predictivos podría guardar relación directa con el nivel de β-hCG. Según Lipscomb et al. (1999), la cifra inicial de <5 000 UI/L en suero, se acompañó de una cifra de buenos resultados de 92%, en tanto que la concentración inicial >15 000 UI/L obtuvo una cifra en este sentido, de 68%. En otra investigación, Menon et al. (2007) indicaron que en comparación con un nivel sérico inicial de β-hCG de 2 000 a 4 999 UI/L, la cifra inicial de 5 000 a 9 999 UI/L conllevó una posibilidad cuatro veces mayor de vincularse con ineficacia del tratamiento con metotrexato.

El efecto del tamaño del embarazo en los índices de buenos resultados del tratamiento médico ha generado menos datos de apoyo, aunque en las primeras investigaciones se utilizó un “gran tamaño” de la gestación como criterio de exclusión. En un estudio, la cifra de buenos resultados con una sola dosis de metotrexato fue de 93% en caso de masas ectópicas <3.5 cm, en tanto que las cifras de buenos resultados se situaron entre 87 y 90% cuando las masas fueron >3.5 cm (Lipscomb, 1998).

Identificar actividad cardiaca por medio de ecografía constituye una contraindicación relativa para el tratamiento médico, aunque tal planteamiento se basa en escasas pruebas. No obstante, muchos estudios señalan un mayor riesgo de ineficacia o falla si existe actividad cardiaca en el embrión y se ha señalado una cifra de buenos resultados de 87% (Lipscomb, 1998).

Entre los elementos que pronostican ineficacia o fracaso del tratamiento, el saco vitelino extrauterino, como anticipador de ineficacia del metotrexato, ha generado pruebas desiguales (Lipscomb, 2009). El incremento rápido de los niveles de β-hCG (>50%) y durante la administración de metotrexato, también conlleva un mayor riesgo de fracaso o ineficacia (American Society for Reproductive Medicine, 2013; Dudley 2004).

Metotrexato

Éste es un antagonista del ácido fólico que inhibe en forma competitiva la unión del ácido dihidrofólico con la enzima dihidrofolato reductasa, lo cual origina que se produzcan cantidades menores de purina y timidilato, y con ello haya detención de la síntesis de RNA, DNA y proteínas (cap. 27, pág. 596). Inhibe al tejido de crecimiento rápido y se utiliza para quimioterapia y para terminación temprana de IUP. El fármaco se administra por las vías oral, intravenosa o intramuscular (IM) o se inyecta directamente en el saco gestacional ectópico. En la actualidad, el uso del metotrexato por vía IM se destina más bien a embarazo ectópico tubario.

Antes del tratamiento habrá que medir los niveles séricos de creatinina y de β-hCG, practicar un hemograma completo, realizar pruebas de función hepática y estimar el tipo de la sangre y el estado de Rh (American Society for Reproductive Medicine, 2013). Aún más, salvo la estimación del tipo sanguíneo, todas las demás pruebas se repiten antes de administrar dosis adicionales (Lipscomb, 2007). Con la administración del fármaco se orienta a las mujeres a que eviten los siguientes elementos hasta completar el tratamiento: complementos que contengan ácido fólico que en forma competitiva disminuirán la unión del metotrexato con la dihidrofolato reductasa; antiinflamatorios no esteroideos que disminuyen el torrente sanguíneo por riñón y retrasan la absorción del fármaco; alcohol que predispone al incremento concomitante del nivel de enzimas hepáticas; luz solar que induce dermatitis por metotrexato, y el coito, en el cual se puede romper el embarazo ectópico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). Como dato importante, el metotrexato es teratógeno y la Food and Drug Administration (FDA) lo coloca dentro de la categoría X del embarazo. Tal fármaco puede ocasionar embriopatía profunda que incluye retraso del crecimiento intrauterino e irregularidades cardiacas, craneofaciales y del esqueleto (Nurmohamed, 2011).

Las reacciones secundarias más frecuentes del metotrexato incluyen estomatitis, conjuntivitis y disfunción transitoria del hígado, aunque se han señalado, incluso con una sola dosis de 50 a 100 mg (Isaacs, 1996; Straka, 2004) mielosupresión, mucositis, daño de pulmones y reacciones anafilactoides. No obstante, se observan reacciones secundarias incluso en 33% de las mujeres, aunque por lo común ceden por sí solas. En algunos casos se administra después del tratamiento leucovorina (ácido folínico) para disminuir o revertir los efectos secundarios del metotrexato. Se denomina a tal medida rescate de leucovorina (cap. 27, pág. 597).

Los protocolos de dosis única y dosis múltiples de metotrexato que se incluyen en el cuadro 7-3 se acompañan de tasas de resolución normal del embarazo ectópico, de casi 90%, aproximadamente. Hasta la fecha Alleyassin et al. (2006) completaron un solo estudio con asignación al azar en que se compararon la administración de una dosis y de dosis múltiples. El estudio no tuvo la fuerza suficiente para detectar diferencias pequeñas en las cifras de buenos resultados, pero en él se observó que se lograron buenos resultados en 89% del grupo que recibió una sola dosis y 93% del grupo que usó dosis múltiples. Cuando se analizaron los datos desde el punto de vista de ineficacia del tratamiento, el uso de una sola dosis mostró una cifra de ineficacia 50% mayor que el componente de dosis múltiples (6/54 en comparación con 4/54). Lipscomb et al. (2005) revisaron su experiencia hospitalaria con la administración de metotrexato en 643 pacientes tratadas en forma consecutiva. No detectaron diferencias significativas en la duración del tratamiento, los niveles séricos de β-hCG o las cifras de buenos resultados entre los protocolos con dosis múltiples o una dosis (95 y 90%, respectivamente). Barnhart et al. (2003a) realizaron un metaanálisis de 26 estudios que incluyeron a 1 327 mujeres tratadas con metotrexato, para eliminar el embarazo ectópico. La dosis única se utilizó más a menudo por su sencillez. Fue una estrategia menos costosa, fue aceptada fácilmente porque la vigilancia después del tratamiento era menos intensiva y porque no necesitó rescate con leucovorina (Alexander, 1996). La principal limitación fue que la administración de dosis múltiples tuvo una posibilidad de buenos resultados cinco veces mayor que la de una sola dosis. Entre los fracasos o casos de ineficacia estuvieron mujeres con rotura de trompa, hemorragia intraabdominal masiva, necesidad de cirugía y transfusiones sanguíneas urgentes. Por último, casi todas las mujeres recibieron entre una y cuatro dosis de metotrexato. Como dato interesante, la cifra inicial de β-hCG sérica no constituyó un indicador válido del número de dosis del metotrexato que necesitaría la paciente para obtener buenos resultados (Nowak-Markwitz, 2009). Al no haber estudios con asignación al azar con suficiente fuerza que compararan las dosis únicas con las dosis múltiples, los autores utilizaron metotrexato por vía IM en una sola dosis.

Metotrexato en dosis única. El régimen en cuestión de tipo médico es el más usado para tratar el embarazo ectópico. De las diversas dosis disponibles, la más difundida es la del protocolo de 50 mg/m² de superficie corporal (BSA) (Stovall, 1993). Se puede conocer BSA si se utilizan algunas calculadoras disponibles en internet, como: http://www.globalrph.com/bsa2.htm.

Es indispensable la vigilancia seriada minuciosa. Antes de administrar el metotrexato se mide el nivel sérico de β-hCG, que se repite los días cuatro y siete después de la inyección. Los niveles de la inmunoglobulina por lo común siguen aumentando hasta el día cuatro. En esa fecha se hace la comparación entre los días cuatro y siete. Si hay una disminución de 15% o más, entonces se extraerá sangre cada semana para medir los niveles séricos de β-hCG hasta que sean <2 UI/L. En cerca de 20% de las mujeres tratadas, se advierte una disminución menor de 15%; en tales casos se administra una segunda dosis de 50 mg/m² y se inicia de nuevo el protocolo. En una revisión que abarcó más de 1 700 casos se advirtió que si se necesitaba una nueva dosis, había que considerar el nivel sérico de β-hCG en el día 1, que fuese de <2 234 UI/L como un indicador pronóstico de buenos resultados definitivos (Cohen, 2014). El lapso aproximado para la resolución en todas las mujeres es de 36 días, en promedio, pero en otras se puede prolongar incluso a 109 días (Lipscomb, 1998). Otros autores han intentado infructuosamente crear protocolos más cómodos de medición seriada de β-hCG en suero (Kirk, 2007; Thurman, 2010). Al final, se han validado las guías originales que incluyen los días cuatro a siete.

En los primeros días después de haber administrado el metotrexato, incluso la mitad de las mujeres presentan dolor abdominal que puede ceder con analgésicos poco potentes; este dolor de separación quizá es consecuencia de la distensión tubaria causada por el aborto del producto de la concepción de la trompa, de la formación de un hematoma o de ambos factores (Stovall, 1993). En algunos casos, la observación hospitalaria a base de cuantificaciones seriadas del valor hematocrito y exploración abdominal muy cuidadosa permite valorar la necesidad de una intervención quirúrgica.

Metotrexato en dosis múltiples. El régimen más común se señala en el cuadro 7-3 y abarca incluso cuatro dosis de metotrexato parenteral, a las que siguen como complemento 24 h más tarde, varias dosis de leucovorina. Se miden las concentraciones seriadas de β-hCG en suero y si hay una disminución de 15% respecto a la cifra previa (por ejemplo día 1 a 3) se administran dosis de metotrexato/leucovorina adicionales y se repite la medición del nivel sérico de β-hCG dos días después. Se aplica un máximo de cuatro dosis y la medición semanal del nivel sérico de β-hCG como medio de vigilancia continua hasta que no se detectan niveles de tal globulina.

Un protocolo híbrido de “dos dosis” se planteó en un intento de equilibrar la eficacia y comodidad de los dos protocolos más utilizados (Barnhart, 2007). En el régimen se administran 50 mg/m² de metotrexato en los días 0 y 4, sin rescate de leucovorina. Se considera dicho protocolo aún como experimental, pero en las 101 pacientes tratadas con él no hubo problemas de seguridad, y la cifra de buenos resultados se aproximó a 87%. En la comparación reciente de los protocolos de una dosis y de “dos dosis” de metotrexato se detectaron cifras equivalentes de buenos resultados (87 y 90%, en forma respectiva) con una tendencia a la necesidad cada vez mayor de dosis repetidas en la cohorte que recibió sólo una dosis (Gungorduk, 2011).

Otras opciones médicas

La biodisponibilidad del metotrexato por vía oral y por vía parenteral es similar, pero pocos estudios han valorado el uso de ese fármaco por vía oral para tratar el embarazo ectópico. Korhonen et al. (1996) asignaron al azar a mujeres con embarazos tubarios “elegibles”, para ser tratadas con la estrategia a la expectativa, o a recibir dosis pequeñas de metotrexato por vía oral, es decir, 2.5 mg al día durante cinco días. Los autores en cuestión no detectaron diferencias en los buenos resultados del tratamiento primario.

La mifepristona es un antagonista de progesterona eficaz para evacuar IUP en el primer trimestre (cap. 6, pág. 154). Como aspecto lógico, la adición de 600 mg de mifepristona por vía oral a una sola dosis de metotrexato mejoraría la resolución del embarazo ectópico indemne. Sin embargo, en una investigación con asignación al azar de 212 mujeres, las cifras de buenos resultados no mostraron diferencia cuando se agregó mifepristona (Rozenberg, 2003).

La inyección directa de metotrexato con orientación ecográfica o laparoscópica en el interior del embarazo ectópico permite llevar al mínimo los efectos secundarios sistémicos de ese antineoplásico. Estudios farmacocinéticos con 1 mg de metotrexato/kg, inyectados dentro del saco o por la inyección IM tradicional, señalaron cifras de buenos resultados, similares. Sin embargo, con la inyección local (Fernandez, 1995) fueron menores los efectos secundarios por los fármacos.

La inyección directa de solución glucosada a 50% en la masa ectópica, con orientación laparoscópica, logró buenos resultados en 94%, según datos de un pequeño estudio prospectivo en mujeres con niveles séricos de β-hCG <2 500 UI/L. (Yeko, 1995). Gjelland et al. (1995) publicaron que la cifra de buenos resultados con el tratamiento fue significativamente mayor en una población similar en que se utilizó la inyección con auxilio ecográfico y no con orientación laparoscópica.

Vigilancia seriada

La vigilancia seriada después del tratamiento busca valorar los buenos resultados de la terapéutica y los signos de embarazo ectópico persistente. Muchos de los protocolos de tratamiento médico incluyen calendarios de vigilancia perfectamente definidos. En caso de no haber síntomas, se difieren los tactos bimanuales para evitar el riesgo teórico de una rotura manual de la trompa. Como aspecto importante, los datos de la vigilancia ecográfica de las dimensiones de la masa ectópica pueden ser desorientadores después de que los niveles séricos de β-hCG disminuyeron a <15 UI/L. Brown et al. (1991) describieron que las masas persistentes eran hematomas en resolución y no tejido trofoblástico duradero. Por tal causa, la ecografía después del tratamiento se reserva para casos de sospecha de complicaciones como la rotura de trompas. Muchos autores recomiendan técnicas anticonceptivas durante tres a seis meses después de buenos resultados de las medidas médicas a base de metotrexato, pues tal fármaco puede persistir en tejidos de la mujer incluso ocho meses después de una sola dosis (Warkany, 1978).

Tratamiento quirúrgico

Comparación entre laparotomía y laparoscopia

Cuando menos tres investigaciones prospectivas han comparado la cirugía por laparotomía con la laparoscopia en caso de embarazos ectópicos (Lundorff, 1991; Murphy; 1992; Vermesh, 1989). En resumen, los investigadores no detectaron diferencias significativas en el libre tránsito global por las trompas, cuantificadas en la nueva laparoscopia (de revisión) situación que se observó a pesar de cifras mayores de adherencias ipsolaterales en el grupo en que se usó la laparotomía. Después de cada método hubo un número semejante de embarazos intrauterinos ulteriores. Hubo un número menor de embarazos ectópicos de repetición en mujeres tratadas con la técnica laparoscópica, si bien tal diferencia no fue significativa. Con la laparoscopia los tiempos operatorios fueron más breves, hubo menor pérdida sanguínea, una frecuencia menor de necesidad de analgésicos, y permanencias hospitalarias más breves. La cirugía laparoscópica redujo un número menor de buenos resultados en cuanto a la resolución del embarazo tubario, pero ello fue compensado por los beneficios comentados, de ser una intervención con mínima penetración.

Con la mejoría en el equipo laparoscópico y la experiencia acumulada, en la actualidad cabe considerar los casos que habían sido tratados por laparotomía como rotura de trompas o embarazos intersticiales intactos, para el uso de laparoscopia en personas con experiencia y capacidades equivalentes (Sagiv, 2001). Entre los cirujanos con experiencia, hay ventajas de la intervención por laparoscopia en caso de embarazo ectópico roto y lapsos quirúrgicos más breves con hemostasia más expedita (Cohen, 2013).

La laparotomía brinda algunas ventajas posibles en comparación con la laparoscopia, si se planea salpingostomía. El metaanálisis en que se usaron datos de dos investigaciones, permitió concluir que en comparación con la salpingostomía por laparotomía, la que se realizó por laparoscopia permitió que se identificara un caso de enfermedad trofoblástica persistente por cada 12 mujeres en quienes se utilizó la vía de acceso laparoscópica (Mol, 2008).

Laparoscopia

Hasta la fecha se han completado dos investigaciones con asignación al azar para orientar la decisión entre practicar una técnica tradicional como la salpingostomía laparoscópica y otra definitiva como la salpingectomía por la misma vía. El estudio de la European Surgery in Ectopic Pregnancy (ESEP) asignó al azar a 446 mujeres que tenían la trompa de Falopio contralateral sana, para ser sometidas a salpingectomía o salpingostomía (Mol, 2014). En la investigación DEMETER también se hizo selección al azar entre estos dos tipos de cirugía. En forma similar a lo observado en el estudio ESEP, los resultados de la investigación DEMETER no indicaron diferencias en las cifras bienales de IUP (64% en comparación con 70%, respectivamente) mediante salpingectomía o salpingostomía para la extracción del embarazo ectópico (Fernandez, 2013). En consecuencia, si la trompa contralateral tiene aspecto normal, la salpingectomía es una opción terapéutica razonable que ahorra a la paciente 5 a 8% de complicaciones causadas por el embarazo ectópico persistente o recurrente en la misma trompa (Rulin, 1995).

En el caso de la salpingectomía laparoscópica se han descrito muchas técnicas y las de tipo quirúrgico se señalan en la sección 44-3 (pág. 1011). Lim et al. (2007) compararon la coagulación electroquirúrgica de la trompa y la mesosalpinge durante la salpingectomía laparoscópica, con la ligadura con asa/sutura (Endoloop) por laparoscopia. El uso de Endoloop se acompañó de periodos quirúrgicos significativamente más breves (48 min en comparación con 61 min) y calificaciones de dolor posoperatorio menores.

En lo que se refiere a la salpingostomía laparoscópica, una persona elegible adecuada sería la mujer con estabilidad hemodinámica y que desea decididamente conservar su fecundidad; ello es válido en particular si falta la otra trompa o está dañada. En la decisión de la paciente, uno de los factores son los niveles séricos de β-hCG. En un estudio retrospectivo se observó que las cifras de resolución ectópica fueron menores después de la salpingostomía en mujeres cuyo nivel de β-hCG inicial fue >8 000 UI/L (Milad, 1998). Pruebas en favor de tal planteamiento provienen de Natale et al. (2003), quienes señalaron que los niveles de β-hCG sérico >6 000 UI/L tuvieron un riesgo grande de implantación de la capa muscular de la trompa.

Como se ilustra en la sección 44-4 (pág. 1013) durante la salpingostomía es posible eliminar con líquido (chorros), el tejido ectópico, o éste es tomado con pinzas desde la incisión tubárica. Hay que extraer con gran meticulosidad todo el tejido placentario libre y tubárico, porque el trofoblasto retenido en la trompa puede originar invasión y hemorragia ulteriores. Es posible explicar otros casos de niveles séricos persistentes de β-hCG por el tejido trofoblástico que se desprendió y quedó durante la extracción ectópica y más adelante se implantó dentro del abdomen (Bucella, 2009).

Comparación entre el tratamiento médico y el quirúrgico

Algunas investigaciones con asignación al azar han comparado la administración de metotrexato, con la cirugía laparoscópica. En un estudio multicéntrico se comparó un protocolo a base de múltiples dosis de metotrexato, y la salpingostomía laparoscópica, y no se detectaron diferencias respecto a la conservación de la trompa y los buenos resultados del tratamiento primario (Hajenius, 1997). Sin embargo, en este mismo grupo de estudio, hubo deterioro notable, después del uso del metotrexato sistémico, de factores vinculados con la calidad de vida respecto a la salud como dolor, depresión después del tratamiento y una menor percepción de la salud, en comparación con lo observado con la salpingostomía laparoscópica (Nieuwkerk, 1998).

No hay concordancia en cuanto a pruebas, cuando se comparan una sola dosis de metotrexato y la intervención quirúrgica. En dos estudios independientes, con una dosis de metotrexato en forma global se obtuvieron menos buenos resultados para la resolución del embarazo, que con la salpingostomía laparoscópica, aunque las cifras de libre tránsito por la trompa y un embarazo uterino ulterior fueron similares en los dos grupos (Fernandez, 1998; Sowter, 2001). Krag Moeller et al. (2009) señalaron durante un periodo de vigilancia de una mediana de 8.6 años, que las cifras de buenos resultados respecto a la resolución del embarazo ectópico no descendieron significativamente entre las mujeres tratadas por cirugía y las que recibieron metotrexato. Aún más, las cifras acumulativas de embarazo intrauterino espontáneo no difirieron entre el grupo que recibió metotrexato (73%) y el grupo sometido a operación (62%).

Con base en los estudio mencionados, los autores concluyen que las mujeres hemodinámicamente estables y en quienes el diámetro de la trompa era pequeño, sin actividad cardiaca fetal y concentraciones séricas de β-hCG <5 000 UI/L obtuvieron resultados y puntos finales similares con el tratamiento médico o con el quirúrgico. A pesar de cifras menores de buenos resultados con la modalidad médica para mujeres con un tamaño mayor de las trompas, mayores niveles de β-hCG sérico y actividad cardiaca fetal, es posible plantear el tratamiento médico a mujeres motivadas que entienden los riesgos de cirugía de suma urgencia en caso de ineficacia terapéutica.

Estrategia a la expectativa

En mujeres escogidas, es razonable la observación minuciosa en anticipación de que se producirá la resorción espontánea del embarazo ectópico. En el plano intuitivo, es difícil anticipar con precisión cuál de las mujeres mostrará una evolución sin complicaciones con tal estrategia. La concentración sérica inicial β-hCG es la que mejor anticipa los puntos finales, pero sus límites varían enormemente. Por ejemplo, los valores iniciales <200 UI/L permiten pronosticar la resolución espontánea y lograda en 88 a 96% de los intentos, en tanto que valores >2 000 UI/L resultarán en cifras de culminación fructífera solamente de 20 a 25% (Elson, 2004; Trio, 1995). Incluso con valores en fase de disminución cuando el nivel inicial de β-hCG rebasa los 2 000 UI/L, la cifra de buenos resultados fue sólo de 7% (Shalev, 1995). Como aspecto interesante en dicho estudio, no se advirtió diferencia alguna en el libre tránsito de la trompa ipsolateral o las cifras anuales de fecundidad, con los buenos resultados o el fracaso de la estrategia a la expectativa.

Está justificada la vigilancia seriada y minuciosa porque el riesgo de rotura de la trompa persiste a pesar de que los niveles séricos de β-hCG sean bajos y en fase de disminución. Podría plantearse la objeción de que los mismos efectos secundarios del metotrexato lo tornan preferible y no la vigilancia que puede ser muy larga, y también la angustia que conlleva para la paciente.

Embarazo ectópico persistente

La erradicación incompleta del tejido trofoblástico y su proliferación ininterrumpida ocasiona la rotura de la trompa en 3 a 20% de las mujeres después del tratamiento quirúrgico o médico conservador de la gestación ectópica (Graczykoswki, 1999). Sobre tal base, el dolor abdominal que aparece después de medidas tradicionales, debe despertar la sospecha inmediata de que persiste la proliferación del trofoblasto.

Después de la salpingostomía existe mayor posibilidad de que el embarazo ectópico persistente se vincule con gestación en sus etapas muy incipientes. De manera específica, el tratamiento quirúrgico es más difícil porque los embarazos menores de 2 cm son más difíciles de visualizar y de extirpar por completo. Graczykowski et al. (1997), para eliminar tal situación, administraron una dosis profiláctica de 1 mg de metotrexato/m² que aminoró la incidencia de embarazo ectópico persistente y la duración de la vigilancia seriada. Una vez más, ello fue contrapuesto con los efectos secundarios de dicho antineoplásico.

No se ha precisado el calendario óptimo de vigilancia seriada para identificar el embarazo ectópico persistente después del tratamiento quirúrgico. Los protocolos describen la medición seriada del nivel sérico de β-hCG cada tres días, hasta cada dos semanas. Spandorfer et al. (1997) estimaron el riesgo de embarazo ectópico persistente con base en los niveles séricos de β-hCG medidos en el primer día después de la salpingostomía. Observaron que si los niveles séricos de β-hCG disminuían >50% en comparación con las cifras preoperatorias, no se observaba ineficacia o fracaso terapéutico en término de los primeros nueve días, y de este modo, era adecuado repetir las cuantificaciones de β-hCG en suero una semana después de la cirugía. Por lo contrario, si los niveles séricos disminuían <50%, se observaba un incremento de 3.5 veces en el riesgo de insuficiencia o ineficacia dentro de la primera semana, lo cual obligaba a una valoración posoperatoria más temprana. Como dato importante, a pesar de las concentraciones séricas de β-hCG pequeñas y en disminución, aún se producía la rotura tubaria (Tulandi, 1991). En la actualidad, el tratamiento corriente para el embarazo ectópico persistente incluye el metotrexato en una sola dosis por vía IM, a razón de 50 mg/m² de superficie corporal.

La implantación ectópica del huevo fecundado en el ovario es una situación rara y se le diagnostica si se cumplen cuatro criterios clínicos, señalados por Spiegelberg (1878), que comprenden: 1) la trompa ipsolateral está intacta y está separada del ovario; 2) el embarazo ectópico ocupa el ovario; 3) el embarazo ectópico está conectado por el ligamento uteroovárico al útero, y 4) en el estudio histológico se demuestra la presencia de tejido ovárico en el tejido placentario. Una incidencia mayor más reciente del número de embarazos ováricos tal vez se debió a artefactos por la mejoría en la calidad de estudios de imágenes. Los factores de riesgo son similares a los que corresponden a los embarazos tubarios. En una revisión, 24% del total de 110 embarazos ectópicos en el ovario se observaron en usuarias de DIU (Ko, 2012). Cerca de 33% de las mujeres con embarazo ovárico tuvieron como cuadro inicial inestabilidad hemodinámica por rotura. El diagnóstico se basó en la clásica descripción ecográfica de un quiste con un anillo externo amplio ecógeno en el ovario o en su interior (Comstock, 2005). En el caso de gestaciones ectópicas de mayor tamaño cabe considerar la extirpación de una cuña en el ovario (Ko, 2012). En lesiones de mayor tamaño, suele ser necesaria la ovariectomía.

Los embarazos intersticiales se implantan en el segmento tubario proximal que está dentro de la pared muscular del útero. El signo anatómico característico es una prominencia por fuera de la inserción del ligamento redondo (fig. 7-10). Como un dato inexacto, a veces se les denomina embarazos en los cuernos, pero el término describe la concepción que aparece en uno u otro de los cuernos del útero con anomalías de los conductos de Müller (Lau, 1999; Moawad, 2010). En el pasado, los embarazos intersticiales por lo común se rompían después de ocho a 16 semanas de amenorrea; esta edad gestacional tardía en el momento de la rotura se atribuyó a la mayor distensibilidad del miometrio que cubría el segmento intersticial de la trompa de Falopio. Los factores de riesgo son similares a los otros comentados, aunque la salpingectomía ipsolateral previa constituye un factor específico de peligro para que surja un embarazo intersticial (Lau, 1999). Dada la cercanía de estos embarazos con las arterias uterina y ovárica, la hemorragia con la rotura puede ser intensa, y conlleva cifras de mortalidad incluso de 2.5% (Tulandi, 2004).

De manera diferente al término embarazo intersticial, la designación embarazo angular describe la implantación intrauterina en uno de los ángulos laterales del útero y por dentro de la unión uterotubárica y el ligamento redondo. Tal diferenciación es importante porque los embarazos angulares pueden llegar al término, pero con el riesgo cada vez mayor de placentación anormal y rotura del útero (Arleo, 2014; Jansen, 1981). Las modalidades de imágenes mejoradas, como sería la ecografía tridimensional, permiten a veces diferenciar sacos gestacionales de situación excéntrica, de un embarazo intersticial (Singh, 2015; Tanaka, 2014).

En lo que toca a los embarazos intersticiales, el tratamiento quirúrgico comprende la extirpación de uno u otro cuernos por laparotomía o laparoscopia (sección 43-9, pág. 941). Como se expuso en caso de sospecha del embarazo tubárico, en la actualidad se puede diagnosticar el embarazo intersticial en fecha lo bastante temprana para considerar la posibilidad de medidas médicas tradicionales (Bernstein, 2001). Dada la pequeña incidencia de este trastorno, no hay consenso en cuanto al pronóstico de buenos resultados con el metotrexato. Jermy et al. (2004) notificaron buenos resultados en 94% de los casos con el uso de metotrexato sistémico en 17 mujeres, y para ello utilizaron una dosis de 50 mg/m² de área corporal de dicho antineoplásico. La serie de dichos autores incluyó a cuatro mujeres en las que se comprobó actividad cardiaca del feto. Tales mujeres mostraron para la fecha del diagnóstico, mayores niveles ideales de β-hCG en suero; por ello se necesita una vigilancia seriada más larga. Deruelle et al. (2005) recomiendan como método complementario la embolización de la arteria uterina después de administrar metotrexato, para cohibir la hemorragia y acelerar la resolución del embarazo anómalo. En los demás tratamientos, la infusión de metotrexato en la arteria uterina y su embolización, combinada con el metotrexato por vía sistémica, ha tenido resultados promisorios (Hiersch, 2014; Krissi, 2014). Se ha descrito la ablación histeroscópica con el legrado por aspiración transcervical del embarazo intersticial (Sanz, 2002; Zhang, 2004).

Después del tratamiento quirúrgico conservador o médico, no hay certidumbre del riesgo de rotura del útero con nuevos embarazos. De este modo, está justificada la observación cuidadosa de estas pacientes durante su gestación, y plantear con gran decisión la cesárea planeada.

Según informes, la incidencia de embarazo cervicouterino se sitúa entre un caso entre 8 600 y un caso en 12 400 embarazos (Ushakov, 1997). Al parecer la incidencia va en aumento a causa de ART y en particular IVF y la transferencia de embriones (Ginsburg, 1994; Pattinson, 1994). El factor de riesgo que es privativo del embarazo cervicouterino es el antecedente de dilatación y legrado en una gestación anterior, y se advierte casi en 70% de los casos (Hung, 1996; Pisarka, 1999). Se necesitan dos criterios diagnósticos para confirmar que un embarazo es cervicouterino: 1) se identifican glándulas del cuello uterino en sentido contrario al sitio de fijación de la placenta, y 2) parte de la placenta o toda ella están situadas por debajo del punto de penetración de los vasos uterinos o de la reflexión peritoneal en la superficie anterior y posterior del útero (fig. 7-11).

En el caso de un gran número de mujeres hemodinámicamente estables con embarazo cervicouterino en el primer trimestre, es posible plantear y practicar como se señala en el cuadro 7-3, la atención no quirúrgica, a base de metotrexato sistémico. Jeng et al. (2007) también describieron 38 casos con resultados logrados, después de la inyección de metotrexato en el saco gestacional. La resolución y la conservación del útero se logran con regímenes a base de metotrexato para gestaciones <12 semanas, en 91% de los casos (Kung, 1997). Hung et al. (1996) para escoger personas elegibles, destacaron mayores riesgos de la ineficacia de la administración sistémica de metotrexato en mujeres con edad gestacional >9 semanas, niveles de β-hCG >10 000 UI/L, longitud coronilla/rabadilla >10 mm y actividad cardiaca del producto. Por tal razón, muchos autores inducen la muerte del feto por inyección intracardiaca o intratorácica de cloruro de potasio (Jeng, 2007; Verma, 2009). Un complemento adicional para limitar las complicaciones hemorrágicas es la embolización de la arteria uterina antes o después de la administración de metotrexato (Cipullo, 2008; Hirakawa, 2009).

Es factible el tratamiento tradicional en muchas mujeres con embarazo cervicouterino, pero también se puede escoger la intervención quirúrgica. Las técnicas incluyen legrado por aspiración o histerectomía. Aún más en personas con edad gestacional avanzada o con hemorragia no controlada por métodos tradicionales, se necesita típicamente la histerectomía. Como dato importante, las mujeres deben comprender el mayor riesgo de lesión del aparato urinario con la histerectomía, ante la gran cercanía de los uréteres con el cuello abombado. Antes de uno u otro métodos se pueden considerar la embolización de arteria uterina para limitar la hemorragia transoperatoria o posoperatoria (Nakao, 2008; Trambert, 2005). Además, antes del legrado, se han descrito algunas variantes como la inyección local de metotrexato en el saco amniótico, la ligadura de las ramas descendentes de las arterias uterinas o la colocación de material circular en el orificio interno (cerclaje) para comprimir los vasos nutricios (Davis, 2008; De La Vega, 2007; Mesogitis, 2005; Trojano, 2009). Después del legrado y en caso de hemorragia, se puede colocar una sonda de Foley 26F con globo de 30 mL por el interior del cuello uterino, e inflarla para lograr la hemostasia y vigilar el drenaje del útero (Ushakov, 1997). Además, cabe considerar la práctica de la embolización.

El embarazo uterino, junto con otro extrauterino, recibe el nombre de heterotópico. En el pasado, se calculó que su incidencia era de un caso por 30 000 embarazos. En las gestaciones que son consecuencia de ART la cifra de embarazos heterotópicos se acerca a 0.09% (Perkins, 2015). En el caso de un embarazo tubario que coexista con otro uterino cabe inyectar en el saco del primero, cloruro de potasio. Está contraindicado el uso de metotrexato por sus efectos nocivos en el embarazo normal (pág. 170).

Es poco común que la implantación ocurra dentro de la cicatriz de una cesárea previa a través de un conducto microscópico en el miometrio (fig. 7-12). En forma similar a lo que ocurre con otros embarazos ectópicos, conlleva graves riesgos de hemorragia masiva. Las revisiones citan que la incidencia del embarazo en la cicatriz de cesárea (CSP, cesarean scar pregnancy) se acerca a un caso en 2 000 embarazos (Sadeghi, 2010). Muchos conductos microscópicos también provienen de otras operaciones uterinas previas (legrado, miomectomía, histeroscopia quirúrgica y posiblemente de la extracción manual de la placenta) (Ash, 2007).

Es difícil diferenciar entre un embarazo de implantación baja y otro en cicatriz de cesárea, y algunos investigadores han descrito los resultados ecográficos (Jurkovic, 2003; Moschos, 2008a). Según Godin (1997) es importante cumplir con cuatro criterios ecográficos para el diagnóstico: 1) cavidad uterina vacía; 2) conducto cervicouterino vacío; 3) saco gestacional en la porción anterior del istmo uterino, y 4) ausencia del miometrio sano entre la vejiga y el saco gestacional.

No se cuenta con normas terapéuticas, pero entre las opciones están el uso de metotrexato inyectado a nivel sistémico o local, solo o en combinación con el legrado por aspiración o la extracción histeroscópica (Shen, 2012; Timor-Tritsch, 2012; Yang, 2010). Es posible realizar en forma abierta la ablación ístmica con cierre en doble hilera y en capa, por vía laparoscópica o por medios robóticos (Hudecek, 2014). Con cualquiera de las opciones, cabe recurrir a la embolización de arteria uterina como complemento para llevar al mínimo la hemorragia (Zhuang, 2009). En casi todos los casos es posible conservar el útero, aunque la histerectomía también es una opción aceptable y a veces necesaria (Sadeghi, 2010).

El embarazo abdominal denota la implantación del óvulo en la cavidad peritoneal, después de excluir las implantaciones tubárica, ovárica o intraligamentosa. Son casos raros y su incidencia estimada es de uno por 10 000 a 25 000 productos vivos (Atrash, 1987; Worley, 2008). Se han descrito en señalamientos individuales implantaciones ectópicas de la placenta en los sitios menos esperados, e incluyen el epiplón, el bazo, el hígado y el plano retroperitoneal, entre otros (Chin, 2010; Chopra, 2009; Gang, 2010; Martínez-Varea, 2011). Los embarazo ectópicos, raros también, han sido señalados en mujeres que fueron sometidas a histerectomía (Fylstra, 2010). Es posible que situaciones como una fístula en el manguito vaginal, prolapso de una trompa de Falopio o un muñón cervicouterino después de histerectomía supracervical, permitan el acceso de espermatozoides a un huevo ovulado.

La prevención es difícil porque pocos factores de riesgo de embarazo ectópico son modificables (Butts, 2003). Las alteraciones tubarias conllevan uno de los máximos riesgos, y la enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflamatory disease) interviene de modo importante en las adherencias y la obstrucción tubárica. La clamidiosis explica prácticamente la mitad de los casos de PID, y por esa razón, se han orientado los esfuerzos a detectar poblaciones de alto riesgo, en busca de infecciones asintomáticas. En tal población se incluyen las mujeres sexualmente activas <25 años o aquellas con factores de riesgo (cuadro 1-1, pág. 6). Los programas de detección sistemática de ese tipo en Suecia han señalado disminuciones constantes en las clamidiosis y las cifras en embarazos ectópicos particularmente en mujeres de 20 a 24 años (Cates, 1999; Egger, 1998).