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El agrandamiento uterino muy a menudo es causado por embarazo o leiomiomas. Con menor frecuencia, el agrandamiento proviene de adenomiosis, hematómetra, masas adheridas de anexos o neoplasia maligna. De estos trastornos, los leiomiomas son neoplasias benignas compuestas de músculo liso, y de manera típica, surgen en el miometrio. A menudo se les conoce como miomas uterinos y también se les denomina coloquialmente fibromas. Se señala que su incidencia en las mujeres es, en general, de 20 a 25%, pero alcanza niveles de 70 a 80% en estudios que utilizan la exploración histológica o ecográfica (Baird, 2003; Cramer, 1990). Son importantes las consecuencias de tales tumores en cuanto a la atención de la salud de las mujeres. De 1998 a 2005, 27% de las hospitalizaciones de índole ginecológica tuvieron que ver con la atención de leiomiomas uterinos (Whiteman, 2010).
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Aspectos histopatológicos
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A simple vista los leiomiomas son masas redondeadas de consistencia elástica que después de seccionados muestran una disposición en espiral. Tienen una autonomía evidente respecto del miometrio circundante, gracias a una fina capa de tejido conjuntivo externo (fig. 9-1). Este plano de división de importancia clínica permite “separar” con facilidad los leiomiomas del útero durante la cirugía. En lo que se refiere a su estructura histológica, los leiomiomas contienen células de músculo liso, elongadas, dispuestas en haces densos. Sin embargo, es rara la actividad mitótica, y esto constituye un aspecto decisivo para diferenciarlos de los leiomiosarcomas malignos.
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El aspecto típico de los leiomiomas puede cambiar si el músculo liso es sustituido por algunos productos de degeneración que aparecen después de la necrosis. En conjunto, a dicho proceso se le ha denominado degeneración, y los productos de sustitución son los que dan su nombre a estos tipos de degeneración. Entre ellos están los leiomiomas hialinos, los calcificados, los quísticos, los mixoides, los rojos y los adiposos, y estos cambios macroscópicos deben considerarse como variantes normales. Es frecuente que surjan necrosis y degeneración en los leiomiomas, por el riego sanguíneo mínimo que reciben en su interior. Los leiomiomas tienen un número menor de arterias que el miometrio normal circundante. Además, esta desorganización vascular hace que algunos tumores sean vulnerables a la hipoperfusión y la isquemia (Forssman, 1976). Como se expone adelante, la degeneración puede acompañarse de dolor agudo.
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Cada leiomioma proviene de un solo miocito de origen. Por consiguiente, múltiples tumores dentro del mismo útero pueden provenir de líneas citogenéticas independientes (Townsend, 1970). Hay varios defectos particulares en los cromosomas 6, 7, 12, 14 y otros más, que guardan relación con la frecuencia y la dirección del crecimiento tumoral (Brosens, 1998). Entre las mutaciones de genes específicos las que abarcan los genes MED 12 y HMGA2, y con menor frecuencia COL4A5-A6 o FH, son las que originan muchos de los leiomiomas (Mehine, 2014). De éstas, las mutaciones del gen de la fumarato hidratasa (FH, fumarate hydratase) son muy poco frecuentes, pero pueden originar el síndrome de leiomiomatosis y cáncer de células renales hereditarios (HLRCC, hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer); tal entidad se caracteriza por leiomiomas cutáneos y uterinos, y cáncer de células renales (Mann, 2015). Se anticipa que el conocimiento futuro de la importancia de cada mutación en la formación de un leiomioma facilitará la elaboración de tratamientos.
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Como consecuencia de su génesis, los leiomiomas uterinos son masas sensibles a estrógeno y progesterona; por consiguiente, aparecen y evolucionan en los años de la reproducción. Después de la menopausia por lo común se contraen y muy pocas veces surgen tumores nuevos. Es posible que estas hormonas esteroides sexuales medien su efecto al estimular o inhibir la transcripción o la producción de un factor de crecimiento celular.
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En sí mismos, los leiomiomas generan un entorno hiperestrogénico que al parecer es una condición para su proliferación y mantenimiento. En primer lugar, en comparación con el miometrio normal, las células del leiomioma contienen un número mucho mayor de receptores de estrógeno, con lo cual hay una mayor unión al estradiol. En segundo lugar, estos tumores convierten una cantidad menor de estradiol en estrona, que es más débil (Englund, 1998; Otubu, 1982; Yamamoto, 1993). Un tercer mecanismo comprende concentraciones de aromatasa de citocromo P450 más altas en los leiomiomas que en los miocitos normales (Bulun, 1994), y dicha enzima específica cataliza la conversión de andrógenos en estrógeno (cap. 15, pág. 337).
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Algunos trastornos también permiten la exposición sostenida a estrógenos, que induce la formación de leiomiomas. Por ejemplo, el número mayor de años en que hay una producción persistente de estrógenos que se observa en los comienzos de la menarquia y el mayor índice de masa corporal (BMI, body mass index) se asocian a un riesgo más alto de leiomiomas (Velez Edwards, 2013; Wise, 2005). Las mujeres obesas producen más estrógenos porque aumenta la conversión de andrógenos en estrógenos en el tejido adiposo, por intervención de la aromatasa. También muestran una menor producción hepática de la globulina fijadora de hormonas sexuales (Glass, 1989). Las mujeres con el síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome) tienen un riesgo mayor de miomas, lo cual puede ser consecuencia de la exposición sostenida a estrógenos que acompaña a la anovulación crónica (Wise, 2007).
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Entre otros factores, es probable que el tratamiento hormonal a base de estrógeno y progesterona en las premenopáusicas no tenga un efecto inductor importante en la formación de leiomiomas. Con raras excepciones, los anticonceptivos orales por combinación (COC, combination oral contraceptive) tienen menor efecto, o no lo tienen, en dicho riesgo (Chiaffarino, 1999; Parazzini, 1992).
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El tabaquismo altera el metabolismo de los estrógenos y disminuye los niveles séricos fisiológicamente activos de dicha hormona (Soldin, 2011); tal vez esto explique por qué las fumadoras, en general, tienen un menor riesgo de presentar leiomiomas.
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Al igual que ocurre con el estrógeno, los leiomiomas tienen un número mucho mayor de receptores de progesterona que el miometrio circundante. Se considera que la progesterona es el mitógeno decisivo para la proliferación y el desarrollo de leiomiomas uterinos, y el estrógeno actúa para incrementar el número de receptores de progesterona y conservarlos (Ishikawa; 2010). Por consiguiente, la proliferación de células, la acumulación de matriz extracelular y la hipertrofia celular, factores que culminan en la proliferación de los leiomiomas, son controlados de manera directa por la progesterona, y en forma permisiva, por el estrógeno.
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Esta relación se refuerza con las evidencias de que la mifepristona y el ulipristal, antiprogestágenos, inducen la atrofia en casi todos los leiomiomas (Donnez, 2012a; Murphy, 1993). Además, en mujeres que reciben agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone), lo habitual es que los leiomiomas disminuyan de tamaño. Sin embargo, si con los fármacos del tipo GnRH se administran en forma simultánea progestágenos, casi siempre se observa un mayor crecimiento de los leiomiomas (Carr, 1993).
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En términos clínicos, dicha relación puede ser importante cuando el médico ordena la administración de hormonas esteroides sexuales. En posmenopáusicas, el tratamiento de sustitución hormonal (HRT, hormonal replacement therapy) tiene efecto estimulante o no tiene efecto alguno en el crecimiento de tales tumoraciones (Polatti, 2000; Reed, 2004). Palomba et al. (2002) observaron que la administración de dosis altas de acetato de medroxiprogesterona (MPA, medroxyprogesterone acetate) se acompañaba de crecimiento del leiomioma, y recomendaron utilizar las dosis mínimas posibles de tal hormona en dichas pacientes.
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Entre los otros factores vinculados con la evolución de los miomas, entre los riesgos importantes están el de las etnias y la edad. Los miomas son raros en adolescentes, pero su número aumenta con la edad durante la etapa reproductiva. En un estudio de Baird et al. (2003), la incidencia acumulada al llegar a los 50 años de edad fue casi de 70% en mujeres de raza blanca y >80% en mujeres estadounidenses de raza negra. Las tasas más bajas de leiomiomas están vinculadas con el embarazo; las mujeres que tuvieron un mayor número de partos, que han tenido un embarazo más reciente y que lactaban, presentaron una menor incidencia de miomas (Terry, 2010). Los leiomiomas son más frecuentes en mujeres estadounidenses de raza negra que en las caucásicas, asiáticas, o de origen hispano. Por tanto, como se señaló en párrafos anteriores, la herencia y las mutaciones de genes específicos tienen una importancia decisiva en el desarrollo de los miomas.
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Clasificación de los leiomiomas uterinos
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Los leiomiomas se clasifican por el sitio en que están y la dirección de su crecimiento (fig. 9-2). Los subserosos se originan de miocitos junto a la serosa uterina y crecen en sentido externo. Cuando están unidos sólo por un pedículo al miometrio del que provienen reciben el nombre de pediculados. Los leiomiomas parasitarios son variantes subserosas que se fijan a estructuras pélvicas circundantes, de las cuales obtienen sangre para su desarrollo. Luego, estos miomas pueden desprenderse, o no, del miometrio original. Los leiomiomas intramurales muestran un crecimiento orientado al interior de las paredes uterinas. Por último, los leiomiomas submucosos están muy cerca del endometrio, se dirigen a la cavidad endometrial y sobresalen en su interior. Para la valoración endoscópica necesaria en la ablación, se clasifican los leiomiomas submucosos según la profundidad de la afectación que ocasionan. La European Society of Hysteroscopy y la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) plantean la siguiente definición de los leiomiomas: tipo 0, si la tumoración está situada por completo en el interior de la cavidad uterina; tipo 1, si menos de 50% está en el interior del miometrio, y tipo 2, si más de 50% de la tumoración está rodeada de miometrio (Wamsteker, 1993). Para facilitar la investigación de hemorragia uterina anormal, la FIGO amplió la clasificación cuantitativa para asignar, de manera semejante, cifras de subclasificación correspondientes a los leiomiomas intramurales, subserosos y parasitarios (Munro, 2011).
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De los tumores fuera del cuerpo del útero, sólo alrededor de 0.4% se asienta en el cuello uterino (Tiltman, 1998). En contadas ocasiones se han detectado leiomiomas en los ovarios, en las trompas de Falopio, en el ligamento ancho, la vagina y la vulva.
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En mujeres que tienen leiomiomas o que los tuvieron, surgen masas extrauterinas de músculo liso benignas pero infiltrantes, padecimiento conocido como leiomiomatosis. En tales casos, hay que descartar metástasis cancerosas provenientes de un leiomiosarcoma.
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La leiomiomatosis intravenosa invade y se extiende en forma serpiginosa en el interior de las venas uterinas, otras venas pélvicas, la vena cava e incluso las cámaras cardiacas. Como tal, este tumor raro puede originar los clásicos signos y síntomas de leiomiomas u otros poco característicos, como los congestivos de las cavidades derechas del corazón. Por lo regular es factible extirpar estos tumores. Su cuadro histológico es benigno, pero las tasas de recurrencia pueden alcanzar 28% (Wang, 2012).
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Los leiomiomas metastáticos benignos provienen de leiomiomas uterinos morfológicamente benignos que se diseminan por la corriente sanguínea. Las lesiones se han detectado más a menudo en los pulmones y con menor frecuencia en ganglios linfáticos, huesos, encéfalo y corazón. Clásicamente se les observa en mujeres que tienen antecedentes recientes o lejanos de operaciones pélvicas.
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La leiomiomatosis peritoneal diseminada (DPL, disseminated peritoneal leiomyomatosis) es benigna y adopta la forma de múltiples nódulos peritoneales pequeños en la cavidad abdominal o en las superficies de órganos en su interior. La leiomiomatosis peritoneal diseminada en el transoperatorio y en estudios radiológicos tiene un aspecto similar al de la metástasis maligna diseminada en el peritoneo. DPL suele aparecer en mujeres en la etapa reproductiva y 50% guarda relación con el embarazo o el uso de COC (Bisceglia, 2014).
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Por último, con el empleo cada vez más frecuente de la fragmentación electromecánica durante la miomectomía o de la histerectomía con penetración mínima, a veces se detectan múltiples leiomiomas peritoneales pequeños después de la operación primaria. La implantación secundaria de los restos del mioma es la causa del problema, y su aspecto es similar al de leiomiomas parásitos o DPL (Kho, 2009). En el capítulo 41 (pág. 896) se aborda este tema con más amplitud.
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Los tratamientos de estos trastornos benignos pueden consistir en histerectomía con ovariectomía, citorreducción de la masa tumoral y fármacos que disminuyen los niveles de estrógenos y progestágenos. Las opciones de fármacos son agonistas de GnRH, inhibidores de la aromatasa, moduladores selectivos de los receptores de estrógeno o antiprogestágenos (Lewis, 2013; Taveira-DaSilva, 2014).
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Casi ninguna mujer con leiomiomas tiene síntomas. Sin embargo, las personas afectadas pueden señalar hemorragia, dolor, sensación de presión o infecundidad. En términos generales, los riesgos de que surjan síntomas aumentan con el tamaño y el número de los miomas. Es frecuente la expulsión de sangre, en particular la hipermenorrea (HMB, heavy menstrual bleeding) y se dice que en ella interviene la dilatación de las venillas endometriales. Se piensa que la vasodilatación es inducida por la regulación deficiente de los factores locales de crecimiento vasoactivos. Cuando las venillas ingurgitadas son afectadas por el desprendimiento del endometrio y la menstruación, la pérdida sanguínea por tales vasos muy dilatados rebasa los mecanismos hemostáticos habituales (Stewart, 1996). Por esa razón, los tumores ulcerosos, intramurales y submucosos muestran propensión a ocasionar hipermenorrea (Wegienka, 2003).
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Sensación de presión y dolor
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El útero suficientemente agrandado ocasionará sensaciones de presión crónica, polaquiuria, incontinencia o estreñimiento. En ocasiones excepcionales los leiomiomas se extienden hacia los lados y comprimen un uréter, con lo que originan obstrucción e hidronefrosis. Además de la sensación de presión, la mujer puede percibir dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico no cíclico (Lippman, 2003; Moshesh, 2014).
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El dolor pélvico agudo es el síntoma menos frecuente, pero muy a menudo surge en casos de leiomiomas en degeneración o que muestran prolapso. Entre las complicaciones raras del tumor está la torsión de un leiomioma pediculado subseroso, la retención aguda de orina o la tromboembolia venosa profunda (Gupta, 2009). Al degenerarse el leiomioma, lo clásico es que la necrosis hística origine dolor agudo, fiebre y leucocitosis, conjunto sintomático que se asemeja a otras causas de dolor pélvico agudo. Por consiguiente, se realiza por lo regular la ecografía para identificar una causa, y muy a menudo se detecta un leiomioma que no había sido descrito. También puede practicarse la tomografía computarizada (CT, computed tomography), en particular si la interpretación clara de la anatomía de la pelvis se obstaculiza por leiomiomas grandes, o si se piensa en otros cuadros como apendicitis, nefrolitiasis, diverticulitis u otros más. El tratamiento del mioma degenerado no es quirúrgico y consiste en analgésicos y antipiréticos, según sean necesarios. Sin embargo, a menudo se administran antibióticos de amplio espectro porque es difícil diferenciar entre un leiomioma en degeneración y la endometritis aguda. En muchos casos, los síntomas mejoran en término de 24 a 48 h. El dolor que nace de la degeneración de una masa anormal aparece clásicamente después de embolización de las arterias uterinas (UAE, uterine artery embolization) y basta la administración de analgésicos como se expone en la página 209.
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Las mujeres que tienen un tumor prolapsado desde la cavidad endometrial, por lo general percibirán dolor cólico o agudo a medida que el tumor distienda el conducto endocervical para pasar por él. Es frecuente que se detecte expulsión de sangre o una secreción serosanguinolenta. La inspección visual suele ser diagnóstica (fig. 9-3). Sin embargo, suele realizarse ecografía para valorar el tamaño y el número de otros leiomiomas uterinos o descartar otras causas posibles de dolor. El tratamiento quirúrgico consiste en cortar el leiomioma de su pedículo como se describe en detalle en la sección 43-11 (pág. 948).
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Infecundidad y pérdida de embarazo
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Los leiomiomas menoscaban la fecundidad, pero sólo 1 a 3% de estos casos proviene de manera exclusiva de estos tumores (Buttram, 1981; Donnez, 2002). Entre sus efectos supuestos están la oclusión de los orificios tubarios y bloqueo de las contracciones uterinas normales que impulsan los espermatozoides o el óvulo. La distorsión de la cavidad endometrial puede dificultar la implantación y el transporte de espermatozoides. Es importante señalar que los leiomiomas se acompañan de inflamación endometrial y cambios vasculares que pueden interferir en la implantación (American Society for Reproductive Medicine, 2008).
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En el caso de los miomas, la subfecundidad guarda relación más directa con los leiomiomas submucosos que con los que están en otros sitios. La mejoría de las tasas de embarazo después de la ablación histeroscópica ha constituido una parte importante de las evidencias indirectas de tal vínculo (Casini, 2006; Surrey, 2005). Por el contrario, las evidencias no demuestran la participación de los tumores subserosos. En el caso de los leiomiomas intramurales que no distorsionan la cavidad endometrial es menos evidente la relación con la subfecundidad. Algunos investigadores han señalado tasas de buenos resultados iguales a los de la fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization) en mujeres con leiomiomas, y sin ellos, que no distorsionaban la cavidad endometrial (Oliveira, 2004; Yan, 2014). Sin embargo, otros autores han señalado efectos adversos en la infecundidad originados por dichos tumores intramurales (Eldar-Geva, 1998; Hart, 2001). Es importante sopesar la contundencia de estas evidencias con las complicaciones que acompañan a la miomectomía. En particular, las adherencias peritubarias o intrauterinas pueden menoscabar la fecundidad, y los defectos miometriales conllevan el riesgo de rotura del útero en embarazos ulteriores.
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Los leiomiomas uterinos y el aborto espontáneo son problemas frecuentes, pero no se ha demostrado de manera convincente un vínculo entre ambos. Además, no hay pruebas concluyentes de que el tratamiento quirúrgico disminuya las tasas de aborto espontáneo (American Society for Reproductive Medicine, 2012b; Pritts, 2009).
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Otras manifestaciones clínicas
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Menos de 0.5% de mujeres con leiomiomas termina por mostrar el síndrome de eritrocitosis miomatosa, que puede ser consecuencia de la producción excesiva de eritropoyetina por parte de los riñones o por los propios leiomiomas (Vlasveld, 2008). En una y otra situaciones, la masa eritrocítica se normaliza después de la histerectomía.
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En ocasiones los leiomiomas originan el llamado pseudosíndrome de Meigs. Lo habitual es que el síndrome de Meigs consista en ascitis y derrame pleural que acompañan a un fibroma ovárico benigno. Sin embargo, cualquier tumor pélvico, incluidos los leiomiomas quísticos grandes u otros quistes ováricos benignos, pueden originar tal problema. Se supone que provienen de la discordancia entre el riego arterial y el drenaje venoso y linfático procedente de los leiomiomas. Si es causado por miomas, después de la histerectomía o la miomectomía surge la resolución de la ascitis y del hidrotórax.
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Los leiomiomas suelen detectarse durante la exploración ginecológica gracias a signos como el agrandamiento del útero o la irregularidad de sus contornos. En mujeres en etapa de la reproducción, el agrandamiento del útero exige la cuantificación de la gonadotropina coriónica humana (hCG) β en orina o suero. En el comienzo se practica la ecografía para definir la anatomía de la pelvis y los órganos reproductores. Con la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) se obtiene una mayor resolución, pero algunos úteros alcanzan tamaño tan grande que se necesita la ecografía transabdominal para obtener una imagen de todo su cuerpo. Las imágenes ecográficas de los leiomiomas varían de hipoecoicas a hiperecoicas, según la proporción entre músculo liso y tejido conjuntivo, y el hecho de que aparezca o no degeneración (fig. 9-4). La calcificación y la degeneración quística generan los cambios ecográficos más característicos. Las calcificaciones tienen una imagen hiperecoica y por lo común están en la periferia del tumor o dispersas de manera irregular en toda la masa. Lo habitual es que la degeneración quística o mixoide llene el leiomioma con múltiples áreas pequeñas hipoecoicas o anecoicas de tamaño irregular, redondeadas y de paredes lisas.
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En caso de HMB, la dismenorrea o la infecundidad acompañan a la tumoración pélvica y en tal situación se estudia la cavidad endometrial en busca de leiomiomas submucosos, pólipos endometriales, anomalías congénitas o sinequias. En las lesiones focales como las de los leiomiomas submucosos, el endometrio se ve grueso o irregular durante la TVS, y algunos estudios de imagen complementarios ayudan a definir los contornos anatómicos. Con ellas se puede obtener información adicional de la cavidad endometrial, como con la ecografía con infusión de solución salina (SIS, saline infusion sonography) o la histeroscopia (figs. 9-5 y 9-6), y sus ventajas se describen en los capítulos 2 y 8. También aportan datos útiles TVS tridimensional (3-D) y SIS 3-D (fig. 9-7). Los leiomiomas tienen tramas vasculares características, que se identifican por medio de técnicas Doppler de color y potencia. Un signo clásico es una franja circular periférica de vasos de la cual nacen unos cuantos que penetran en el centro de la tumoración. La técnica Doppler se utiliza para diferenciar un leiomioma extrauterino de otras masas pélvicas, o un leiomioma submucoso de un pólipo endometrial. En el caso de la mujer infecunda es posible valorar la cavidad endometrial por medio de histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography) o histerosalpingoecografía con medio de contraste (HyCoSy, hysterosalpingo-contrast sonography) (cap. 2, pág. 25), técnica que tiene la ventaja de que también define la permeabilidad de las trompas.
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Si hay limitaciones en la obtención de imágenes a causa de la complexión corporal o deformaciones anatómicas, se necesitan a veces imágenes por resonancia magnética (MR). Si bien se utiliza con menor frecuencia para identificar miomas, dicha técnica permite hacer una valoración más exacta del tamaño, el número y el sitio en que están los leiomiomas, lo cual puede servir para identificar a las mujeres elegibles para procedimientos alternativos de la histerectomía, como miomectomía o UAE. Es importante señalar que la resonancia magnética también permite distinguir entre un leiomioma intramural, que constituye una indicación idónea para miomectomía, y una acumulación focal compacta de adenomiosis, en la que prácticamente no está indicada la enucleación.
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Sin importar su tamaño, los leiomiomas asintomáticos por lo regular son sometidos a observación y vigilancia con una exploración ginecológica anual. En ocasiones, la valoración de anexos puede obstaculizarse por el gran tamaño del útero o su contorno irregular, y también puede dificultarse la valoración correcta de útero y de anexos por la obesidad de la paciente. En tales casos, algunos autores deciden agregar la vigilancia ecográfica anual (Cantuaria, 1998).
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En términos generales, los leiomiomas crecen de manera lenta. Los datos de un estudio longitudinal basados en ecografía indicaron que el crecimiento promedio del diámetro puede ser sólo de 0.5 cm/año, aunque se han observado cifras mayores de 3 cm/año (DeWaay, 2002). Además, la rapidez de crecimiento de los leiomiomas dentro de la misma paciente varía mucho, y algunos tumores muestran incluso regresión espontánea (Peddada, 2008). Por esa razón, es difícil pronosticar el crecimiento del mioma o el comienzo de los síntomas, y la mejor opción en una mujer asintomática es la espera vigilante.
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Antes muchos cirujanos preferían la extirpación de un útero leiomiomatoso grande y asintomático ante la preocupación de que más adelante se incrementaran los riesgos de morbilidad quirúrgica y de cáncer. Se ha desmentido esta preocupación, por lo que también puede seguirse la estrategia de mantenerse a la expectativa en mujeres asintomáticas con leiomiomas grandes (Parker, 1994). Además, muchas de las pacientes infecundas que tienen leiomiomas uterinos son tratadas en un inicio con esta estrategia; en caso de haber síntomas por los tumores, después de la cirugía se harán intentos de concepción, si es posible, para limitar la reaparición del tumor antes de concebir.
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Como se expondrá en la sección siguiente, en algunas mujeres con leiomiomas sintomáticos se prefiere el tratamiento médico de largo plazo (cuadro 9-1). En otros casos, el tratamiento médico se utiliza como un complemento preoperatorio de corto plazo. También, dado que estos tumores muestran regresión típica en la posmenopausia, algunas mujeres deciden someterse a tratamiento médico para aliviar los síntomas en previsión de dicha etapa de la vida.
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Hormonas esteroides sexuales
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Se han utilizado COC y progestágenos para inducir la atrofia del endometrio y disminuir la producción de prostaglandinas en mujeres con leiomiomas. Friedman y Thomas (1995) estudiaron a 87 mujeres con miomas y señalaron que las que recibían COC en dosis bajas mostraban acortamiento significativo del lapso de la menstruación y ningún signo del agrandamiento del útero. Pocos estudios han valorado específicamente DMPA en caso de la hemorragia vinculada con leiomioma, y su uso ha sido extrapolado a partir de sus efectos en el útero no miomatoso. Asimismo, en pequeños estudios, el sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine system), que se distribuye de manera habitual con el nombre de Mirena, mejora HMB asociada a leiomioma (Sayed, 2011; Socolov, 2011). Es importante destacar que los tumores que deforman la cavidad endometrial impiden el uso de LNG-IUS (Bayer, 2014). Además, en comparación con mujeres sin leiomiomas, las que los tienen muestras tasas más altas de expulsión del dispositivo (Youm, 2014).
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Por estas razones, una opción terapéutica razonable son los anticonceptivos esteroides sexuales en casos de síntomas menstruales por leiomiomas. Sin embargo, ante los efectos impredecibles de los progestágenos en el crecimiento de leiomiomas, que se describen en páginas anteriores (pág. 203), el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012a) recomienda la vigilancia rigurosa del tamaño del leiomioma y del útero.
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Como se señaló, se considera que la progesterona es esencial para el crecimiento del mioma, y otra posible opción son los antiprogestágenos. En términos fisiológicos, la progesterona se une a los receptores A (PR-A) o B (PR-B) de dicha hormona. De los dos receptores, PR-A se localiza en cantidades más altas en los leiomiomas que PR-B (Viville, 1997). Los fármacos específicos se unen a dichos receptores en forma competitiva. Estos productos son clasificados como antiprogestágenos si en general inducen efectos antagonistas. Sin embargo, los fármacos se denominan moduladores selectivos de los receptores de progesterona (SPRM, selective progesterone-receptor modulators) si ejercen efectos antiprogestacionales en algunos tejidos, pero progestacionales en otros.
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Entre los antiprogestágenos, la mifepristona, conocida también como RU-486, disminuye cerca de 50% el volumen del leiomioma. Se han usado dosis diversas que van de 2.5 a 10 mg orales todos los días durante tres a seis meses (Carbonell Esteve, 2008, 2012). Sin embargo, la administración de dicho fármaco tiene algunos inconvenientes. En primer lugar, alrededor de 40% de las mujeres tratadas señala síntomas vasomotores. En segundo lugar, sus efectos antiprogestacionales exponen al endometrio a la acción del estrógeno sin progestágenos. La diversidad de hallazgos en el endometrio varía desde la simple hiperplasia de dicha capa hasta una nueva categoría descrita como cambios endometriales vinculados con el modulador del receptor de progesterona (Mutter, 2008). Esta preocupación por la estimulación del endometrio limita el empleo de la mifepristona a un lapso de tres a seis meses. Como una preocupación final, en Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado en la actualidad el uso de la mifepristona (Mifeprex) sólo para terminar un embarazo temprano. Se le fabrica sólo en comprimidos de 200 mg, dosis muy por encima de la necesaria para el tratamiento de leiomiomas.
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El acetato de ulipristal es un SPRM que ejerce efectos similares a los de la mifepristona. En la actualidad se le distribuye fuera de Estados Unidos (Esmya), y la administración de dosis diarias de 5 o 10 mg por VO controla la hemorragia del leiomioma en 90% de las pacientes. Tiene un efecto similar al del acetato de leuprolida (Donnez, 2012a,b). Una vez más, las preocupaciones respecto del endometrio limitan su empleo y se le destina sólo para servir de complemento preoperatorio. Están en estudio otros SPRM, pero en la actualidad no se dispone de ninguno de ellos en el comercio para el tratamiento del leiomioma.
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Otras opciones de hormonas esteroides sexuales son los andrógenos danazol y gestrinona, que contraen el volumen del leiomioma y mejoran los síntomas hemorrágicos (Coutinho, 1989; De Leo, 1999). Por desgracia, sus efectos secundarios, que incluyen acné e hirsutismo, impiden su empleo como fármacos de primera línea.
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Fármacos receptores de GnRH
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Estos compuestos son derivados sintéticos del decapéptido GnRH. Son inactivos por vía oral, pero se cuenta con presentaciones intramuscular (IM), subcutánea e intranasal. El acetato de leuprolida (Lupron) ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de leiomiomas, y se le administra en una dosis mensual de 3.75 mg o una dosis trimestral de 11.25 mg, ambas por vía IM. Entre los fármacos de uso menos frecuente están la goserelina, agonista de GnRH (Zoladex), en dosis mensuales de 3.6 mg o trimestrales de 10.8 mg en implantes subcutáneos de depósito; la triptorelina (Trelstar) aplicada a razón de 3.75 mg cada mes u 11.25 mg en inyección intramuscular trimestral y la nafarelina (Synarel) dos veces al día en dosis de 200 μg por nebulización nasal; los tres últimos fármacos no han sido aprobados por la FDA de manera específica para el tratamiento de leiomiomas, pero su empleo extraoficial señala que son eficaces.
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Los agonistas de GnRH contraen el volumen de los leiomiomas porque su blanco son los efectos del estrógeno y la progesterona en el crecimiento de tales masas. En el comienzo, dichos agonistas estimulan a los receptores en las células gonadotrópicas de la hipófisis para ocasionar una liberación suprafisiológica de la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone). Esta fase, denominada también exacerbación, suele durar una semana. Sin embargo, junto con su acción de largo plazo, los agonistas disminuyen el número de receptores en las células gonadotrópicas y así originan desensibilización para la estimulación sostenida por GnRH. En forma correspondiente, la menor secreción de gonadotropina hace que se supriman los niveles de estrógeno y progesterona una a dos semanas después de la administración inicial del agonista GnRH (Broekmans, 1996).
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Los resultados del tratamiento con agonistas de GnRH son disminución impresionante del tamaño del útero y del leiomioma. Muchas de las pacientes presentan un decremento medio de 40 a 50% en el tamaño del útero, y gran parte de dicha contracción se observa durante los primeros tres meses del tratamiento. Entre los beneficios clínicos de la disminución del volumen de los leiomiomas están alivio del dolor y disminución de HMB, por lo común amenorrea. En este lapso, las mujeres anémicas reciben hierro por vía oral para reconstituir la masa eritrocítica y mejorar las reservas del mineral (Filicori, 1983). Lo habitual es continuar la administración de GnRH durante tres a seis meses. Después de interrumpirla, en cuestión de cuatro a 10 semanas la mujer reanudará la menstruación normal. Por desgracia, para esas fechas vuelven a crecer los leiomiomas y el volumen del útero recupera el tamaño que tenía antes del tratamiento en cuestión de tres a cuatro meses (Friedman, 1990). A pesar de que vuelve a crecer, Schlaff et al. (1989) señalaron alivio de los síntomas durante cerca de un año en la mitad de las mujeres que recibieron agonistas de hormona liberadora de gonadotropina.
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Los agonistas de GnRH tienen costos altos, riesgos y efectos secundarios. Estos últimos son consecuencia de la disminución marcada de los niveles séricos de estrógeno que se asemejan a los de la menopausia y aparecen hasta en 95% de las mujeres que reciben tales fármacos (Letterie, 1989). A pesar de esto, menos de 10% de las mujeres termina el tratamiento como consecuencia de los efectos secundarios (Parker, 2007). Es importante señalar que la administración de los agonistas durante seis meses puede originar una pérdida de 6% en el hueso trabecular, y gran parte de tal déficit no se recupera después de interrumpir los fármacos (Scharla, 1990). En consecuencia, el empleo de dichos productos solos no es recomendable por más de seis meses.
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Para eliminar la intensidad de los efectos secundarios se han agregado algunos fármacos al tratamiento con agonistas de GnRH. El objetivo de este “tratamiento de respaldo” es contrarrestar los efectos secundarios (los más importantes son los síntomas vasomotores y la pérdida ósea) sin mitigar la acción de contracción del volumen del útero y leiomiomas. Esto es posible porque la concentración de estrógenos necesaria para mejorar los síntomas vasomotores y llevar al mínimo la pérdida ósea se sitúa por debajo de la cifra límite de estrógenos que estimularía de nuevo el crecimiento de los leiomiomas. Mizutani et al. (1998) observaron que los agonistas de GnRH suprimían la proliferación de células de leiomiomas e inducían la apoptosis celular en la cuarta semana de administración de tales fármacos. Plantearon que se podía interrumpir después de esa fecha el tratamiento de respaldo. Ante las observaciones anteriores y otras más, el tratamiento de respaldo se inicia uno a tres meses después de comenzar el uso de agonistas de hormona liberadora de gonadotropina.
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Por costumbre, el tratamiento de respaldo consiste en la combinación de estrógeno y progestágeno, y los fármacos estudiados han sido, en general, preparados de dosis bajas que equivalen a HRT de menopáusicas. Puede utilizarse un régimen de MPA a razón de 10 mg por vía oral (días 16-25) en combinación con estrógeno equino, a razón de 0.3 a 0.625 mg (días 1-25) o un régimen diario continuo de MPA de 2.5 mg y estrógeno equino de 0.3 a 0.625 mg.
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Se ha demostrado que el tratamiento de respaldo con moduladores selectivos de receptores de estrógeno (SERM, selective estrogen-receptor modulador), como la tibolona y el raloxifeno, previenen la pérdida ósea. Las ventajas de tales fármacos son la posibilidad de comenzarlos junto con los agonistas de GnRH sin anular los efectos agonistas de la disminución del volumen de los leiomiomas. Por desgracia, un porcentaje alto de mujeres señala síntomas vasomotores mientras reciben SERM (Palomba, 1998, 2004). El raloxifeno incrementa los riesgos de tromboembolia venosa (Goldstein, 2009).
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Dadas las limitaciones del uso de agonistas de GnRH, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2014a) recomienda no exceder de un lapso de seis meses sin tratamiento de respaldo. El uso de corto plazo y en el preoperatorio brinda algunas ventajas, pues disminuye HMB y permite la corrección de la anemia. La disminución del tamaño del útero como consecuencia del tratamiento puede facilitar la práctica de un método quirúrgico menos complejo o extenso. Por ejemplo, la histerectomía o la miomectomía pueden realizarse a través de una incisión más pequeña de laparotomía o por vía vaginal o con una intervención quirúrgica con penetración mínima (MIS, minimally invasive surgery). Esta ventaja puede ser menos contundente en el caso del uso de un agonista de GnRH antes de la miomectomía histeroscópica y se expone en la sección del atlas, página 1040.
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A diferencia de los agonistas, es posible contar con los antagonistas de GnRH. En la actualidad en Estados Unidos la FDA ha aprobado el uso de dos fármacos de esta categoría, cetrorelix y ganirelix, para tratar la infecundidad en mujeres sometidas a hiperestimulación ovárica. Sin embargo, una limitación de estos fármacos es que se inyectan todos los días. Además, la forma de depósito del cetrorelix no logra la supresión adecuada o constante de la producción de estrógeno o del crecimiento de leiomiomas (Felberbaum, 1998). En la actualidad está en fase de valoración para el tratamiento de la endometriosis y los leiomiomas un nuevo fármaco, el elagolix, que es un antagonista no peptídico oral de GnRH (Diamond, 2014).
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Opciones no hormonales
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El ácido tranexámico (TXA, tranexamic acid) es un antifibrinolítico que se describió en detalle en el capítulo 8 (pág. 196). Los estudios no han valorado de manera específica su uso para tratar HMB por miomas, pero el análisis de subgrupos brinda algunos datos que respaldan su empleo contra la hemorragia por miomas (Eder, 2013).
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Los beneficios de los NSAID contra la hemorragia por leiomiomas son menos claros, y en unos cuantos estudios los resultados son contradictorios (Anteby, 1985; Mäkäräinen, 1986; Ylikorkala, 1986). En consecuencia, a pesar de que estos fármacos pueden ser útiles contra la dismenorrea por miomas, los datos publicados no refuerzan su empleo como fármacos únicos contra HMB por leiomiomas.
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Las concentraciones de aromatasa son mayores en los miomas, por lo que parecería lógico utilizar inhibidores de la aromatasa (AI, aromatase inhibitors) para tratar dichos tumores. Sin embargo, sólo unos cuantos estudios pequeños han valorado el uso de corto plazo del letrozol y del anastrozol, AI no esteroideos orales (Parsanezhad, 2010; Varelas, 2007). Tal como ocurre con los agonistas de GnRH, el hipoestrogenismo sistémico profundo que inducen origina síntomas de menopausia y posible pérdida ósea. Además, su empleo se acompaña de liberación mayor de FSH, que pudiera inducir la formación de múltiples quistes foliculares. Se necesitan estudios prospectivos más grandes para definir su utilidad clínica.
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Intervenciones radiológicas
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Embolización de las arterias uterinas (UAE, uterine artery embolization). Esta embolización es una técnica intervencionista angiográfica que consiste en depositar microesferas de alcohol polivinílico y otros émbolos sintéticos en partículas, en el interior de las arterias uterinas. En consecuencia, tal maniobra obstruye el flujo sanguíneo uterino, lo que produce isquemia y necrosis. Los vasos que llevan sangre a los leiomiomas tienen un mayor calibre, razón por lo cual las microesferas se orientan preferentemente a los tumores y se deja indemne el miometrio circundante.
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Durante la UAE, se coloca un catéter angiográfico en una arteria femoral y se hace avanzar bajo orientación fluoroscópica para el cateterismo seriado de ambas arterias uterinas (figs. 9-8 y 9-9). La imposibilidad de lograr la embolización de las dos arterias permite que la circulación colateral entre las dos arterias mantenga el flujo sanguíneo al leiomioma, y ello se acompaña de una tasa significativamente menor de buenos resultados (Bratby, 2008).
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La UAE es una opción terapéutica para mujeres con leiomiomas corroborados en el útero que muestran síntomas importantes a pesar de medidas médicas y que, de lo contrario, podrían ser consideradas como elegibles para histerectomía o miomectomía. Con base en las evidencias actuales que se exponen más adelante, es posible que resulte más útil la miomectomía en las mujeres que todavía desean tener hijos (Gupta, 2012; Mara, 2008). En el cuadro 9-2 se muestran otras limitaciones por parte de la paciente, y tienen que ver con alteraciones de la anatomía de los vasos. Ésta es una razón por la que los agonistas GnRH no son recomendables antes de UAE. Además, los tumores submucosos pediculados no son adecuados para tal técnica porque pueden mostrar infarto y esfacelarse. Antes se excluía a los tumores subserosos pediculados para realizar esta técnica, por razones similares. Sin embargo, con base en datos adicionales, la Society of Interventional Radiology ha eliminado dicha salvedad (Dariushnia, 2014).
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Antes de emprender UAE, el ginecólogo hace una valoración minuciosa de la paciente. Los componentes en este caso incluyen estudios actuales de detección en busca de cáncer cervicouterino y resultados negativos en las pruebas de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Se realiza biopsia de endometrio en personas con factores de riesgo de cáncer endometrial (cap. 8, pág. 184). También se realiza biometría hemática completa, mediciones del nivel de creatinina y tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), así como tiempo de tromboplastina parcial (PTT, partial thromboplastin time).
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Después de UAE, por lo regular, el alivio del dolor obliga a la hospitalización de 24 a 48 h. Después del alta hospitalaria, el alivio del dolor en muchas mujeres se logra con NSAID y con ello se acelera la reanudación de las actividades diarias. Sin embargo, como consecuencia de la necrosis del leiomioma, 10% de las pacientes terminan por mostrar síntomas intensos después de dicha técnica, que obliga a hospitalizarlas de nuevo (Hehenkamp, 2005, 2006). El síndrome posembolización, que aparece en 25% de las mujeres, suele durar dos a siete días, y se caracteriza típicamente por dolor pélvico, náusea, febrícula, incrementos leves del recuento de leucocitos y malestar general (Edwards, 2007). La intensidad de los síntomas es variable, y el tratamiento consiste en medidas de apoyo y analgésicos. Los síntomas provienen de la necrosis del mioma, por lo que casi nunca se necesitan antibióticos, aunque pueden utilizarse si otro diagnóstico posible es el de endomiometritis infecciosa.
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La embolización es eficaz contra los síntomas que provienen del leiomioma. En algunos estudios comparativos con asignación al azar se han obtenido tasas altas de satisfacción de la paciente y mejoría de los síntomas (Edwards, 2007; Hehenkamp, 2008). En comparación con la histerectomía, la UAE conlleva ventajas como hospitalización más breve y menores índices de dolor durante 24 h, así como reanudación más temprana de las actividades cotidianas. La embolización de la arteria uterina es mejor que la miomectomía en cuanto a alivio de los síntomas (Goodwin, 2006; Manyonda, 2012). Sin embargo, algunas pacientes no obtienen mejoría adecuada; en particular los datos de la vigilancia a largo plazo indican que 26 a 37% de mujeres tratadas con UAE necesitarán un nuevo método, que en estos casos es la histerectomía (Moss, 2011; Van der Kooij, 2010).
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La UAE conlleva algunas complicaciones. Es frecuente que se expulse tejido del leiomioma y es probable que se observe sólo en el caso de tumores que en un inicio estuvieron en contacto con la superficie endometrial. Los leiomiomas necróticos que son expulsados al interior de la vagina por lo común pueden ser extraídos en el consultorio; los que no son expulsados de manera espontánea de la cavidad uterina o que quedan firmemente unidos a la pared del útero pueden necesitar dilatación y evacuación (Spies, 2002). Otras complicaciones frecuentes son el hematoma inguinal y la expulsión prolongada de secreciones vaginales. La amenorrea breve y los niveles más altos transitorios de FSH pueden durar unos cuantos ciclos menstruales después de UAE. Sin embargo, en ocasiones surge amenorrea permanente, y es más frecuente en mujeres de más edad que están en la etapa reproductiva (Hehenkamp, 2007). Es posible que dicha complicación sea consecuencia de la embolización simultánea de los ovarios a través de anastomosis entre las arterias uterinas y ováricas. En contadas ocasiones, la embolización desencadena necrosis en tejidos vecinos como útero, anexos, vejiga y partes blandas.
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El embarazo después de UAE puede conllevar complicaciones. Si bien ha sido reducido el número de embarazos valorables, entre los problemas constantes están mayores cifras de abortos espontáneos, hemorragia puerperal y nacimiento por cesárea (Homer, 2010). Otras complicaciones señaladas en algunos estudios, aunque no en todos, son tasas más altas de parto prematuro, presentaciones fetales anormales, restricción del crecimiento fetal y placentación anormal (Goldberg, 2004; Pron, 2005; Walker, 2006).
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En resumen, la UAE tiene tasas bajas de complicaciones graves y puntuaciones altas de alivio de síntomas. Sin embargo, a tales factores se contrapone la necesidad de nuevas intervenciones definitivas en un número significativo de mujeres.
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Ecografía enfocada con orientación por resonancia magnética (MRgFUS, magnetic resonance-guided focused ultrasound). Esta técnica también se denomina ecografía enfocada de alta intensidad orientada por MR (MR-HIFU, MR-guided high intensity focused ultrasound). En esta intervención aprobada por la FDA en Estados Unidos, la energía ultrasonora es enfocada para calentar e inducir la necrosis coagulativa en miomas escogidos (fig. 9-10). El estudio simultáneo de imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) permite establecer el blanco preciso y brinda una retroalimentación térmica hística de tiempo real para reducir el daño a tejidos vecinos por calor. Durante las sesiones que duran 2 a 3 h, la paciente está en decúbito ventral dentro de la unidad de MR, y se hace drenaje continuo de la vejiga. Entre las contraindicaciones según el fabricante del aparato están las de tipo general para los estudios de MR, embarazo y obstrucciones de la vía de energía, como cicatrices en la pared abdominal, asas intestinales o cuerpos extraños. Otras exclusiones para realizar el estudio han incluido el deseo de procrear en lo futuro, infecciones pélvicas actuales, otras alteraciones uterinas, menopausia, miomas que miden >10 cm y úteros que miden el equivalente a un embarazo >24 semanas. También los miomas con mala perfusión, los de tipo seroso o submucoso pediculado o los que están cerca de estructuras vitales aumentan las cifras de ineficacia o los riesgos de lesión. Además, cada sesión tiene límites en cuanto al volumen total de miomas tratados, y con el tiempo pueden quedar algunos miomas sin tratamiento.
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Una ventaja es que MRgFUS es una técnica sin penetración corporal, necesita sólo sedación con la persona consciente y conlleva recuperación y retorno rápidos a las actividades cotidianas. En los primeros estudios prospectivos, se supo que MRgFUS mejora las calificaciones de la calidad de vida y es una técnica bien tolerada (Hindley, 2004). Las complicaciones han incluido quemaduras cutáneas, daño de tejidos vecinos y tromboembolia venosa. Es importante destacar que en forma semejante a lo que se observa en UAE, el alivio de los síntomas disminuye y desaparece con el paso del tiempo, y ≥12 meses después de su realización, 8 a 24% de las mujeres solicitan métodos alternativos para aliviar sus síntomas, incluida la histerectomía (Machtinger, 2012; Okada, 2009). En un pequeño estudio sin asignación al azar, en comparación con UAE, MRgFUS logró una mejoría sintomática superior a los cinco años (Froeling, 2013). Se esperan los resultados de un estudio en marcha, con grupo testigo y asignación al azar, en que se cotejan las dos técnicas.
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Histerectomía. En las mujeres en quienes persisten los síntomas a pesar de medidas conservadoras, se necesita una intervención quirúrgica para tratar muchos de los miomas. Entre las opciones están histerectomía, miomectomía, ablación endometrial y miólisis. De éstas, la histerectomía es la operación definitiva y más frecuente. En 2007, en Estados Unidos se realizaron cerca de 540 000 histerectomías, y en 43% de los casos se debió a la presencia diagnosticada de leiomiomas (Wechter, 2011). La histerectomía es eficaz para corregir los síntomas del mioma, y en un estudio de 418 mujeres a quienes se practicó, se observaron tasas de satisfacción >90% (Carlson, 1994). Se obtuvieron mejorías notables en aspectos como dolor pélvico, síntomas de vías urinarias, fatiga, síntomas psicológicos y disfunción sexual. Sin embargo, habrá que comparar los beneficios con los riesgos de una operación mayor.
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La histerectomía se realiza por vía vaginal, abdominal o por laparoscopia según los factores propios de la paciente y del útero. En este tipo de cirugía, se pueden extraer o no los ovarios. Otra consideración es la salpingectomía profiláctica, para disminuir el riesgo de cáncer ovárico. En la sección 43-12 (pág. 950) se analizan las decisiones respecto de cada uno de estos métodos.
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Miomectomía. Se trata de una operación con conservación del útero en que se extirpan los miomas, y se piensa en ella en mujeres que desean conservar su fecundidad o que no aceptan la histerectomía. Se le puede realizar por medio de histeroscopia, laparoscopia o por una laparotomía. En términos generales, los miomas predominantemente intracavitarios se extirpan por medio de histeroscopia, en tanto que los que están en plano subseroso o intramural necesitan de laparotomía o laparoscopia para su extirpación.
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La ablación histeroscópica es una técnica de un solo día y sin incisiones, y permite la recuperación rápida. Es muy eficaz en casos de masas 0 y tipo 1, y otros aspectos de la valoración operatoria se exponen en el capítulo 44 (pág. 1040). En el caso de hipermenorrea por miomas, su eficacia a largo plazo varía de 85 a 90% (Derman, 1991; Emanuel, 1999). Mejora la infecundidad después de la extracción, como se describió en la página 205. Sin embargo, a pesar de sus ventajas, la ablación por histeroscopia es posible sólo en un pequeño subgrupo de miomas.
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En el caso de mujeres con miomas subserosos o intramurales, los cirujanos deben utilizar la técnica laparoscópica para enuclear tumores que están dentro de las paredes musculares del útero, y después reconstruir la anatomía normal. Como tal, son mayores su complejidad quirúrgica y los riesgos ulteriores. Este tipo de miomectomía suele mejorar la puntuación del dolor y de hemorragia. Por ejemplo, HMB mejora en 70 a 80% de las mujeres (Buttram, 1981; Olufowobi, 2004).
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Cuando se escoge un método quirúrgico para tratar miomas subserosos o intramurales, es necesario comparar y sopesar otros factores. Con la ablación laparoscópica de leiomiomas se obtienen buenos resultados y tasas de recurrencia similares a las obtenidas con laparotomía (Rossetti, 2001). Algunas ventajas de la ablación con laparoscopia en comparación con laparotomía (Mais, 1996; Takeuchi, 2002) son permanencias hospitalarias más breves y menos complicaciones febriles, hemorragia y formación de adherencias, y también es menor el dolor. Sin embargo, entre las limitaciones de la técnica laparoscópica están tamaño, número y situación de los miomas, las habilidades del operador con la laparoscopia, en particular las suturas de capas múltiples del lecho de los leiomiomas después de enucleados. En términos generales, se necesitan más habilidades para extirpar leiomiomas extramurales y múltiples de gran tamaño. También, otro problema preocupante es la posibilidad de sembrar la cavidad abdominal con implantes miomatosos después de la fragmentación del tumor en el interior del abdomen, y en el capítulo 41 (pág. 896) se describen las opciones para la extracción de tejido. Para superar algunas de las limitaciones, se pueden escoger técnicas de minilaparotomía. Sin embargo, como ocurre con incisiones de laparotomía más grandes, la minilaparotomía es más rápida que la miomectomía por laparoscopia, pero aún así no alcanza las puntuaciones de la laparoscopia en aspectos como calificación del dolor por la paciente, permanencia hospitalaria y hemorragia (Alessandri, 2006; Palomba, 2007). También se ha descrito la miomectomía asistida por robots. En términos generales, dicha técnica brinda ventajas similares a las de MIS, pero los tiempos quirúrgicos son más largos. Además, ante la escasa retroalimentación táctil con los instrumentos robóticos, es posible que se pasen por alto miomas, lo cual originan tasas más altas de recurrencia (Griffin, 2013).
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En resumen, para los que consideran la práctica de miomectomía, es preferible, en la medida de lo posible, la ablación histeroscópica. En el resto de los casos, la selección de la vía abdominal varía con las características de los miomas y la pericia del cirujano, es decir, la intervención quirúrgica con penetración mínima ocasiona menor dolor en el posoperatorio y tasas de complicaciones similares, aunque son escasos los datos de la duración de los resultados de largo plazo.
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Miomectomía e histerectomía. En mujeres que no desean más embarazos, la valoración de riesgos y beneficios ayuda a decidir entre miomectomía e histerectomía. Una vez más, en el caso de lesiones intracavitarias se prefiere la ablación histeroscópica. En lesiones intramurales o subserosas, son similares los resultados de la miomectomía y la histerectomía abiertas en aspectos como hemorragia, lesiones transoperatorias y fiebre como complicación (Iverson, 1996; Sawin, 2000). Sin embargo, si se analiza la vía laparoscópica, en un estudio se señaló que la miomectomía por laparoscopia originaba mayor hemorragia, tasas más altas de transfusión sanguínea y de conversión a laparotomía, pero los riesgos de daño vesical en comparación con la histerectomía laparoscópica eran menores (Odejinmi, 2015).
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Además, en el caso de todas las vías de la miomectomía, el alivio sintomático puede ser incompleto y obligar a más intervenciones. Asimismo, pueden surgir de nuevo los miomas. De manera específica, las tasas de recurrencia después de miomectomía varían de 40 a 50% (Acien 1996; Fedele, 1995). Por último, en comparación con la histerectomía, la miomectomía conlleva un mayor riesgo de adherencias intraabdominales en el posoperatorio (Stricker, 1994).
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Ablación endometrial. Se conocen algunas modalidades de destrucción hística que originan ablación de endometrio y se exponen en la sección 44-15 (pág. 1043). Dichas técnicas son eficaces en mujeres con hemorragia uterina anormal por disfunción endometrial (AUB-E, abnormal uterine bleeding from endometrial dysfunction), pero cuando se utilizan como técnica única para detener la hemorragia por miomas, la tasa de fracasos se acerca a 40% (Goldfarb, 1999; Yin, 1998). Además, muchas de estas modalidades tienen limitaciones que tienen que ver con la longitud de la cavidad y el grado de distorsión de ella. Sin embargo, algunos estudios han demostrado eficacia para tratar miomas submucosos que miden ≤13 mm (Glasser, 2009; Sabbah, 2006; Soysal, 2001).
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En otros casos, se puede recurrir a la ablación en vez de considerarla como complemento después de la ablación de leiomiomas por histeroscopia en mujeres con HMB. Los escasos estudios en que se ha valorado tal técnica han indicado una mejoría mayor en caso de HMB después de la extirpación junto con la ablación, que con la sola extirpación (Indman, 1993; Loffer, 2005).
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Miólisis y otras técnicas. La miólisis denota la punción del mioma con instrumentos y técnicas, como el cauterio monocular o bipolar, la vaporización láser o la crioterapia. Todos los procedimientos anteriores inducen la necrosis del mioma y la contracción ulterior. De éstos, el sistema Acessa utiliza una aguja de radiofrecuencia monopolar que se introduce por vía transabdominal en cada mioma durante la laparoscopia, como se indica en la figura 41-11 (pág. 885). Con esta nueva técnica, las primeras evidencias indicaron mejoría sintomática y una tasa de nuevas intervenciones de 11% a los tres años. Sin embargo, no se cuenta con datos respecto del alivio sintomático de largo plazo, tasas de recurrencia y efectos en la fecundidad y el embarazo (Berman, 2014).
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Otra opción es la oclusión de la arteria uterina por laparoscopia (LUAO, laparoscopic uterine artery occlusion), en la que se intenta desvascularizar el mioma y lograr la necrosis al sellar quirúrgicamente las dos arterias uterinas cerca de su punto de nacimiento en la arteria iliaca interna, así como ambas arterias ováricas (Ambat, 2009). La tasa de repetición de la intervención a los cuatro años es de 28%, similar a la obtenida con la embolización de las arterias uterinas (Hald, 2009). En la actualidad, la necesidad de contar con habilidades quirúrgicas avanzadas, las tasas de fracaso del tratamiento y la escasez de datos de buena calidad limitan el uso de esta técnica.