++
El tratamiento de la endometriosis varía con los síntomas específicos de la paciente, su intensidad, el sitio de las lesiones endometriósicas, los objetivos terapéuticos y el deseo de conservar la fecundidad futura. Como se muestra en la figura 10-8, es esencial decidir si la paciente solicita tratamiento de su infecundidad o del dolor, porque la terapéutica de una y otra entidades es diferente.
++
++
Si el dolor es notable y la mujer no busca por ahora la concepción, se podrá escoger típicamente el tratamiento médico. En él se busca la atrofia del endometrio ectópico y disminuir la inflamación que acompaña a la enfermedad. Entre los agentes disponibles están los NSAID, las hormonas esteroideas sexuales, los agentes GnRH y los inhibidores de la aromatasa. En términos generales, los regímenes idóneos de comienzo incluyen los NSAID solos o en combinación con anticonceptivos orales o con un progestágeno. Se comenzará el uso de dichos fármacos si se sospecha la endometriosis en una mujer con CPP o se puede iniciar su uso después de la laparoscopia diagnóstica. Si con las medidas iniciales no se alivia el dolor después de laparoscopia, es razonable utilizar otro fármaco. Si los fármacos iniciales escogidos sobre bases empíricas son ineficaces, serán idóneos la laparoscopia diagnóstica o un cambio de fármacos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b). Cabe destacar que a pesar del alivio del dolor con el tratamiento médico, el índice de recidiva al interrumpir la farmacoterapia es grande.
++
Si la infecundidad es el trastorno inicial, se necesitará un tratamiento que conserve la fecundidad sin suprimir la ovulación; a diferencia de ello, si la paciente tiene dolor rebelde e intenso y completó sus planes de procreación, puede estar justificada la cirugía definitiva como se describe en la página 243.
+++
Tratamiento médico del dolor
+++
Estrategia a la expectativa
++
En muchas mujeres los síntomas impedirán que se siga la estrategia a la expectativa. Sin embargo, en las que muestran síntomas leves o en las que no tienen manifestaciones y cuyos trastornos se diagnostican por casualidad, esta estrategia puede ser adecuada (Moen, 2002). Sutton et al. (1997) trataron con dicha estrategia a mujeres en quienes se había hecho el diagnóstico inicial por laparoscopia, y con endometriosis mínima a moderada. En la segunda laparoscopia de revisión después de un año, en 29% de ellas había regresión de la enfermedad, en 42% el cuadro no cambió y en 29% el trastorno mostró regresión. Otros investigadores han señalado cifras similares de regresión de la enfermedad con la estrategia a la expectativa (Thomas, 1987). Los estudios anteriores se limitan a pacientes con endometriosis mínima o moderada. No se sabe de investigaciones con diseño adecuado para explorar el efecto de la estrategia a la expectativa en la endometriosis grave.
+++
Antiinflamatorios no esteroideos
++
Las enzimas COX-1 y COX-2 inducen la síntesis de prostaglandinas que intervienen en el dolor y la inflamación que acompañan a la endometriosis. De forma específica, el tejido endometriósico expresa concentraciones de COX-2 mayores que las observadas con el endometrio eutópico (Cho, 2010). Por esa razón, las medidas orientadas a disminuir dichos niveles de prostaglandinas intervienen netamente para aliviar el dolor propio de la endometriosis. Los NSAID, en forma particular, suelen ser los fármacos de primera línea para mujeres con dismenorrea primaria o dolor pélvico de endometriosis sospechada o identificada; es decir, son escasos los estudios con pruebas en favor del uso de NSAID contra esta enfermedad, y su empleo ha sido extrapolado de datos de eficacia en la dismenorrea primaria (Kauppila, 1985; Marjoribanks, 2010).
++
Los NSAID incluidos en el cuadro 10-1 inhiben en forma no selectiva las enzimas COX-1 y COX-2. A diferencia de ello, los inhibidores selectivos de COX-2 anulan la isoenzima COX-2. A causa de los riesgos cardiovasculares que impone el empleo a largo plazo de los inhibidores selectivos de COX-2, habrá que utilizarlos en dosis mínimas posibles, y por el lapso más breve que se pueda (Jones, 2005). De este modo, se escogen más bien los fármacos del cuadro 10-1.
++
+++
Anticonceptivos hormonales combinados
++
Los productos de esta categoría constituyen los elementos básicos para tratar el dolor de la endometriosis. Inhiben la liberación de gonadotropina, disminuyen el volumen menstrual y decidualizan los implantes. Tal como son, las abundantes pruebas de investigaciones refuerzan el uso de los anticonceptivos orales por combinación (COC) o del parche o del anillo anticonceptivos para aliviar el dolor propio de la endometriosis (Harada, 2008; Vercellini, 1993, 2010). Brindan anticoncepción y otros beneficios que no son de esta índole, equiparables con los riesgos enumerados en el capítulo 5 (pág. 119).
++
Los COC se pueden utilizar en forma corriente en un régimen cíclico o de manera continua, sin interrupción, para que surja la metrorragia de privación. El régimen ininterrumpido disminuye la frecuencia de dismenorrea y mejora CPP (Guzick, 2011). En caso del dolor por endometriosis, son idóneos los COC monofásicos o multifásicos. Como aspecto adicional, no han resultado superiores los COC en dosis pequeñas (que contienen ≤20 μg de etinilestradiol) que los COC corrientes para tratar la endometriosis, pero dichas dosis menores a veces originan cifras mayores de metrorragia anormal (Gallo, 2013).
++
La familia de hormonas mencionada suele utilizarse para tratar la endometriosis. Se sabe que los productos progestacionales antagonizan los efectos estrogénicos en el endometrio y causan decidualización inicial y más adelante atrofia de dicha capa. En el tratamiento de la endometriosis se administran progestágenos en una píldora ingerible, que es el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate) (Depo-Provera), el acetato de noretindrona (NETA, norethindrone acetate) o un sistema intrauterino que libera levonorgestrel.
++
Como pruebas en favor, en una investigación con asignación al azar se comparó el efecto de tomar VO 100 mg de acetato de medroxiprogesterona (MPA) al día durante seis meses, con placebo. En la segunda laparoscopia de revisión, se observó en 60% de las mujeres tratadas con dicho progestágeno resolución parcial o total de los implantes en peritoneo, en comparación con 18% de las pacientes del grupo placebo. Además, hubo disminución significativa del dolor pélvico y del defecatorio (Telimaa, 1987). Entre las reacciones adversas de dosis grandes de MPA, estuvieron acné, edema, aumento de peso e irregularidades menstruales. En la práctica se administra MPA VO en dosis que van de 20 a 100 mg al día.
++
Otra opción es aplicar MPA por vía intramuscular en la presentación de depósito en dosis de 150 mg cada tres meses. En la forma recién mencionada, MPA puede retrasar la reanudación de las menstruaciones y las ovulaciones normales, y por ello no es muy idónea para mujeres que planean un embarazo inminente. Las presentaciones subcutáneas de MPA distribuidas con el nombre de Depot-SubQ Provera 104, también son eficaces (Schlaff, 2006).
++
Como se revisa en el capítulo 5, página 127, la presentación de Depo-Provera incluye “recomendaciones del fabricante” en que describe que el uso duradero de MPA puede ocasionar pérdida de la densidad ósea, mayor conforme se prolonga su empleo, y que tal problema posiblemente no se revierta del todo. En los señalamientos precautorios se recomienda limitar el uso a dos años, salvo que otros métodos anticonceptivos sean inadecuados. De ese modo, se equiparan los riesgos y los beneficios del tratamiento, si se planea usar por largo tiempo DMPA. No se recomienda la vigilancia seriada de la densidad ósea por medio de absorciometría radiográfica doble (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014a).
++
NETA es un progestágeno sintético de la 19-nortestosterona que se ha utilizado para tratar la endometriosis. En un estudio, los investigadores administraron una dosis inicial de NETA a razón de 5 mg ingeridos diariamente, con incrementos diarios de 2.5 mg, hasta que se llegaba a la amenorrea o una dosis máxima de 20 mg al día. Detectaron una disminución aproximada de 90% de la dismenorrea y del dolor pélvico (Muneyyirci-Delale, 1998). Como se expondrá en la sección siguiente, NETA también se utiliza como complemento de productos con GnRH para aplacar la pérdida ósea vinculada con dicho fármaco.
++
El dienogest es otro progestágeno sintetizado a partir de la 19-nortestosterona que es útil contra la endometriosis. En un estudio con asignación al azar, tuvo eficacia significativamente mayor que el placebo para aplacar el dolor propio de la endometriosis cuando se utilizó por vía oral en dosis de 2 mg al día (Strowitzki, 2010a). Otras investigaciones indicaron eficacia equivalente a las de los agonistas de GnRH (Harada, 2009, Strowitzki, 2010b). Dicho progestágeno es el único que no se distribuye actualmente en Estados Unidos.
++
El sistema intrauterino que libera levonorgestrel (LNG-IUS) expulsa levonorgestrel directamente al endometrio y es eficaz incluso por cinco años. Dicho dispositivo por costumbre se ha utilizado con fin anticonceptivo, pero también se han acumulado datos de su uso para tratar la endometriosis. En un pequeño estudio con asignación al azar se incorporó la laparoscopia nueva “de revisión” en que se demostró mejoría en las fases de la endometriosis, con LNG-IUS y el tratamiento testigo con GnRH. En otros estudios pequeños con asignación al azar se ha demostrado mejoría sintomática cuando se le comparó con la estrategia a la expectativa, con DMPA, o con agonistas de GnRH (Petta, 2005; Tanmahasamut, 2012; Vercellini, 2003b; Wong, 2010). Sin embargo, en mujeres con endometriosis intestinal LNG-IUS puede ser ineficaz para control de los síntomas (Hinterholzer, 2007). Las contraindicaciones para emplear LNG-IUS se incluyen en el capítulo 5 (pág. 109).
++
En forma presuncional, el implante medicamentoso que libera por largo tiempo el etonogestrel, un progestágeno, debe ser considerado para uso en la endometriosis. Son escasos los datos respecto a su eficacia para tal indicación. En un pequeño estudio con asignación al azar en que se compararon dicho implante y LNG-IUS, se señaló eficacia similar (Walch, 2009).
++
La liberación pulsátil endógena de GnRH induce la actividad secretora de las células gonadotropas dentro de la adenohipófisis. La liberación de gonadotropina por dicha glándula causa la esteroidogénesis ovárica y con ella la ovulación. Sin embargo, la administración continua no pulsátil de GnRH ocasiona la desensibilización hipofisaria y la desaparición ulterior de la esteroidogénesis de ovarios. Tales características permiten el uso farmacológico de un agonista de GnRH para tratar la endometriosis. Al cesar la producción de estradiol por ovarios, el entorno hipoestrogénico elimina la estimulación que normalmente generan los implantes endometriósicos y causa un estado pseudomenopáusico durante el tratamiento. Además de su efecto directo en la producción de estrógeno, los agonistas de GnRH también aminoran las concentraciones de COX-2 en mujeres con endometriosis y así aportan otro mecanismo terapéutico (Kim, 2009).
++
Los agonistas de GnRH son inactivos si son ingeridos, pero se cuenta con preparados para usar por vías intramuscular, subcutánea e intranasal. Se dispone del acetato de leuprolida (Lupron Depot) en dosis mensuales de 3.75 mg o dosis trimestrales de 11.25 mg, ambos por aplicación IM. Entre los agonistas de GnRH de uso menos frecuente está la goserelina administrada a razón de 3.6 mg cada mes o 10.8 mg en forma trimestral por depósito subcutáneo; la triptorelina en dosis mensuales de 3.75 mg en inyección IM y la nafarelina en régimen de 200 mg dos veces al día por nebulización nasal. Excepto la triptorelina, todos ellos tienen ya la aprobación específica de la Food and Drug Administration (FDA) para tratar la endometriosis.
++
Alivio del dolor. Sobre bases empíricas, es posible utilizar agonistas de GnRH antes de la laparoscopia en mujeres con CPP y la sospecha clínica de endometriosis. En un estudio de Ling et al. (1999), después de tres meses de administrar un agonista de GnRH, las calificaciones del dolor disminuyeron significativamente en comparación con las obtenidas después del uso de placebo. La laparoscopia ulterior señaló que 93% de las mujeres de ese grupo tuvieron endometriosis diagnosticada quirúrgicamente. En forma similar, en casos sospechosos se puede utilizar sobre bases empíricas el acetato de leuprolida en depósito en vez de la laparoscopia para mejoría sintomática satisfactoria, es decir, no se plantea sistemáticamente un lapso de prueba de GnRH sobre bases empíricas para personas menores de 16 años, porque no se han estudiado adecuadamente en dicho grupo de edad los efectos de los agonistas de dicha hormona en la densidad de minerales óseos, a largo plazo (BMD, bone mineral density).
++
En mujeres con endometriosis confirmada quirúrgicamente innumerables estudios han demostrado la eficacia de administrar agonistas de GnRH para aliviar los síntomas de dolor (Brown, 2010). Los agonistas mencionados generan mayor alivio cuando se administran durante seis meses, en comparación con el que se obtiene con el uso durante tres meses (Hornstein, 1995b). Como se destacó en secciones previas, no desmerece el uso de los agonistas de GnRH con los de otros fármacos utilizados para tratar la endometriosis. GnRH es eficaz, pero su costo y reacciones adversas a menudo inclinan la balanza hacia lapsos de prueba con COC o progestágenos, en primer lugar.
++
Tratamiento de refuerzo. Los aspectos de preocupación acerca de los efectos del hipoestrogenismo duradero impiden la administración muy amplia de los agonistas de GnRH. Los síntomas de hipoestrogenismo comprenden bochornos, insomnio, disminución del apetito sexual, sequedad de vagina y cefaleas. Aún más, BMD de la columna y la cadera disminuyen a los tres y a los seis meses de administrar un agonista de GnRH, y sólo hay recuperación parcial a los 12-15 meses de tratamiento (Orwoll, 1994). Ante el riesgo cada vez mayor de osteoporosis, el tratamiento por lo común se limita al lapso más breve posible, que no suele exceder de seis meses.
++
Se puede añadir estrógeno al esquema de agonistas de GnRH para antagonizar la pérdida ósea, estrategia conocida como tratamiento de refuerzo. Al agregar dicho tratamiento hormonal, a veces se utiliza un agonista de GnRH por más de seis meses (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b). Con dicho refuerzo se busca aportar suficiente estrógeno para llevar al mínimo las reacciones adversas del agonista de GnRH, y al mismo tiempo conservar un estado hipoestrogénico suficiente para suprimir la endometriosis. Barbieri (1992) señaló que los tejidos tienen sensibilidad diversa al estrógeno, y una concentración de éste que impedirá parcialmente la pérdida ósea, quizá no estimulará el crecimiento o la proliferación endometriales. Este “límite” discriminatorio de estrógenos no se ha establecido, pero, según se piensa, es de 30 a 40 pg/mL de estradiol.
++
Algunos regímenes son adecuados y al parecer igualmente eficaces (Wu, 2014). En un estudio, la administración diaria de 5 mg de NETA por vía oral con estrógeno equino conjugado o sin él (Premarin) en dosis de 0.625 mg, ingeridos cada día, durante 12 meses, fue posible extender el alivio del dolor más allá de la duración del tratamiento y conservar BMD (Hornstein, 1998). Con otro régimen de aplicación transdérmica de 25 μg de estradiol, se agregaron 5 mg de MPA ingeridos diariamente, y se demostró que el agonista de GnRH siguió siendo eficaz como fármaco para aplacar el dolor de la endometriosis (Edmonds, 1996). Además, se pueden utilizar eficazmente los COC tradicionales como agentes de refuerzo.
++
Se ha valorado la magnitud de la disminución de BMD con el tratamiento de refuerzo. A pesar de que se detectó pérdida ósea en todas las mujeres que recibieron el agonista de GnRH, la magnitud de la pérdida fue menor al grupo que recibió el refuerzo (Edmonds, 1994). Con éste también mejoró la calidad de la vida (Zupi, 2004).
++
El tratamiento en cuestión se puede comenzar inmediatamente con el agonista de GnRH o después de tres a seis meses con el uso del agonista. Sin embargo, son escasos los beneficios si se difiere el inicio del tratamiento de refuerzo, y las personas que lo reciben simultáneamente con el agonista, muestran disminución en la pérdida ósea (Al-Azemi, 2009; Kiesel, 1996). Junto con los regímenes de refuerzo se recomienda simultáneamente un complemento de 1 000 mg de calcio, como dosis diaria total (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b).
++
Los antagonistas de GnRH son una nueva categoría de análogos de dicha hormona capaces de suprimir la producción de gonadotropina. A diferencia de los agonistas, los antagonistas de GnRH no producen una liberación inicial o incremento rápido de gonadotropinas, y por ello, es inmediata la supresión de tales hormonas y de los esteroides sexuales.
++
Los antagonistas de GnRH se utilizan principalmente para suprimir la ovulación prematura durante ciclos de IVF. No han sido estudiados satisfactoriamente para el tratamiento de la endometriosis. Küpker et al. (2002) valoraron el efecto del cetrorelix, un antagonista, en 15 mujeres con endometriosis. Lo aplicaron en inyección subcutánea en dosis de 3 mg cada semana, por ocho semanas. Las mujeres estuvieron asintomáticas durante el tratamiento, y en la laparoscopia de revisión se detectó recesión de la enfermedad en 60% de las participantes del estudio, aunque no se dispone hoy día de las formas de depósito a largo plazo.
++
Entre los agentes nuevos, el elagolix, agonista de GnRH bioactivo después de ingerido, un no péptido, está en fase de evaluación. En un estudio que duró 24 semanas, con asignación al azar, se señaló eficacia similar entre dicho producto y DMPA contra el dolor que surge con la endometriosis (Carr, 2014).
+++
Inhibidores de aromatasa
++
Como ya se destacó (pág. 231), en el tejido endometriósico, es posible la producción de estrógeno por medio de aromatización de andrógenos circulantes; ello puede esclarecer la endometriosis posmenopáusica, o explicar casos en los cuales los síntomas persisten a pesar del tratamiento corriente. Las estrategias hormonales descritas en secciones anteriores están orientadas a la producción de estrógeno por los ovarios, pero ejercen mínimo efecto en el que proviene de otras fuentes. A diferencia de ello, los inhibidores de aromatasa (AI, aromatase inhibitors) bloquean la acción de dicha hormona y la producción de estradiol en sitios ováricos y extraováricos. Como consecuencia, muestran supresión impresionante las concentraciones de estrógeno, y los AI poseen perfiles y efectos adversos hipoestrogénicos similares a los de los agonistas de GnRH (Pavone, 2012); los AI usados en mujeres comprenden fármacos como el anastrozol y el letrozol.
++
Además de los efectos adversos hipoestrogénicos, un segundo problema es la formación de quistes ováricos. Como explicación y según se indica en la figura 20-3 (pág. 455), al bloquear la conversión de andrógenos en estrógenos en las células de granulosa ovárica, los AI aminoran la retroalimentación negativa a nivel de hipófisis-hipotálamo, situación que origina una menor producción de GnRH. Los incrementos resultantes en las concentraciones de LH y FSH inducen un mayor desarrollo de folículos ováricos. En consecuencia, este efecto adverso puede disminuir con la combinación de AI, progestágenos o COC (Shippen, 2004).
++
Los datos de estudios pequeños en que se combinaron los inhibidores de aromatasa, con NETA o con COC, refuerzan este enfoque para aliviar el dolor (Amsterdam, 2005; Ferrero 2009). No obstante, a causa de sus reacciones adversas y escasos datos, tales combinaciones de AI por lo general se administran a mujeres después de haber agotado opciones de tratamiento médico o quirúrgico (Dunselman 2014).
+++
Moduladores selectivos de receptores de progesterona
++
Los progestágenos ocasionan efectos agonistas al unirse a los receptores de progesterona. A diferencia de ello, los antagonistas de progesterona y los moduladores selectivos de los receptores de dicha hormona (SPRM, selective progesterone-receptor modulators) son fármacos con variabilidad en su unión a receptores de progesterona. Los antagonistas de progesterona se unen sistemáticamente a los receptores en cuestión y los inactivan. Los SPRM, según su perfil farmacológico individual, pueden activar o inactivar los receptores de progesterona en forma variable dentro de diferentes tipos de tejido (cap. 15, pág. 364). Hoy día no se les utiliza en Estados Unidos para tratar la endometriosis.
++
Entre los antagonistas de la progesterona, la FDA ha aprobado el uso de la mifepristona (RU-486; Mifeprex) únicamente para la terminación del embarazo temprano. La mifepristona, estudiada en mujeres con endometriosis aplacó el dolor pélvico y la magnitud de la enfermedad (Kettel, 1996). Sin embargo, como un efecto adverso, sus reacciones antiprogestacionales expusieron al endometrio a un estrógeno sin antagonismo de progesterona, por largo tiempo. Los cambios endometriales resultantes variaron desde la simple hiperplasia en esta etapa, hasta una nueva categoría descrita como cambios vinculados con el modulador del receptor de progesterona (PAEC, progesterone-receptor-modulator-associated-endometrial changes) (Mutter, 2008). No hay certeza en cuanto a la importancia clínica de los cambios vinculados con el modulador del receptor de progesterona.
++
Entre los SPRM se distribuye en Estados Unidos el acetato de ulipristal como anticonceptivo de urgencia con el nombre de Ella, y en Europa, para el tratamiento preoperatorio de leiomiomas con el nombre de Esmya. Una vez más, con este SPRM no hay certeza de su inocuidad a largo plazo respecto al endometrio en sitios eutópicos o ectópicos, y ello limita su empleo por largo tiempo. Están en fase experimental varios moduladores selectivos de los receptores de progesterona.
++
En la actualidad se utiliza a los andrógenos como fármacos de segunda línea contra la endometriosis, por sus efectos adversos androgénicos. Entre ellos, el danazol es un derivado sintético de la 17α-etinil testosterona. Como acción predominante, suprime el incremento mesocíclico de LH para inducir la anovulación crónica (Floyd, 1980). El danazol ocupa los sitios receptores en la globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone-binding globulin), y con ello incrementa las concentraciones séricas de progesterona libre. También se liga directamente a receptores de andrógeno y progesterona y como consecuencia crea un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico que induce la atrofia endometrial en implantes endometriósicos (Fedele, 1990). Respecto a su eficacia, la administración de danazol por vía oral en dosis de 200 mg tres veces al día resultó superior que la acción del placebo para disminuir los implantes endometriósicos y los síntomas de dolor pélvico después de seis meses de tratamiento (Telimaa, 1987).
++
La dosis recomendada de danazol es de 600 a 800 mg ingeridos todos los días. Por desgracia, surgen efectos androgénicos notables que incluyen acné, bochornos, hirsutismo, perfiles adversos de lípidos en suero, enronquecimiento de la voz (posiblemente irreversible), aumento en el nivel de enzimas hepáticas y cambios en el estado de ánimo. Aún más, ante su posible teratogenicidad, hay que emplearlo con anticonceptivos eficaces. El danazol, por su perfil de efectos adversos, es administrado cada vez menos, y en caso de hacerlo, por un lapso reducido.
++
La gestrinona (etilnorgestrinona; R2323) es un antiprogestacional que se utiliza en Europa contra la endometriosis. Posee efectos antiprogestacionales, antiestrogénicos y androgénicos. La gestrinona tiene una eficacia igual a la del danazol y a la de agonistas de GnRH para aliviar el dolor propio de la endometriosis (Prentice, 2000). Aún más, dicho fármaco durante seis meses de tratamiento no ocasionó la pérdida de la densidad ósea que suele observarse con el uso de agonistas de GnRH, y fue más eficaz para disminuir de manera persistente el dolor pélvico moderado o intenso (Grupo Italiano de Estudios de Gestrinona, 1996). Como aspecto desventajoso, dicho fármaco al parecer disminuye las concentraciones de lipoproteína de alta densidad (HDL, high density lipoprotein). Se administra por vía oral a razón de 2.5 a 10 mg semanalmente, todos los días o tres veces por semana.
+++
Tratamiento quirúrgico del dolor de la endometriosis
+++
Extirpación de la lesión y lisis de adherencias
++
La laparoscopia es el método primario para el diagnóstico de la endometriosis, razón por la cual una opción atractiva es el tratamiento operatorio en el momento de identificar la enfermedad. Innumerables estudios han estudiado la eliminación de las lesiones endometriósicas sea por extirpación o ablación. En una investigación con asignación al azar se comparó la sola laparoscopia diagnóstica con la ablación de la lesión endometriósica por laparoscopia, a la que se agregaba ablación del nervio uterino. En el grupo sometido a ablación, 63% de las mujeres lograron notable alivio sintomático, en comparación con 23% en el grupo de estrategia a la expectativa (Jones, 2001).
++
Persiste la controversia en cuanto al método óptimo para tratar los implantes endometriósicos y obtener el máximo alivio sintomático. En primer lugar, la ablación con láser al parecer no es más eficaz que la ablación electroquirúrgica corriente de la endometriosis (Blackwell, 1991). En segundo lugar, la ablación y la extirpación al parecer tienen utilidad satisfactoria. En una investigación con asignación al azar se comparó una con otra, en el caso de lesiones en mujeres con endometriosis en fase I o II. A los seis meses se observaron disminuciones similares de las calificaciones de dolor (Wright, 2005). En otro estudio no se demostró diferencia significativa entre la ablación y la extirpación, a los 12 meses (Healey, 2010). Sin embargo, a los cinco años, en el grupo sometido a ablación, fue mayor la necesidad de continuar el tratamiento hormonal o analgésico (Healey, 2014). En el caso de la endometriosis por infiltración profunda, algunos autores han recomendado la extirpación quirúrgica radical, aunque no se cuenta con investigaciones perfectamente diseñadas (Chapron, 2004).
++
Por desgracia, la recidiva es frecuente después de extirpación quirúrgica. Jones et al. (2001) demostraron reaparición del dolor en 74% de los pacientes en una media de 73 meses después de la operación. La mediana de recidiva fue de 20 meses. Después de operaciones contra el dolor de la endometriosis, el tratamiento médico posoperatorio se puede elegir para ampliar la analgesia o tratar el dolor residual. En esta situación, las pruebas más rigurosas aprueban el uso de COC, o de LNG-IUS (Somigliana, 2014).
++
Se ha planteado que la lisis de adherencias trata eficazmente el dolor de síntomas en mujeres con endometriosis, al restaurar la anatomía normal. Sin embargo, muchos de los estudios tienen un diseño inadecuado y son retrospectivos. Como resultado, no hay certeza de un vínculo definitivo entre las adherencias y el dolor pélvico (Hammoud, 2004). Por ejemplo, en un estudio con asignación al azar no se demostró alivio global del dolor como resultado de la lisis de adherencias, en comparación con la estrategia a la expectativa (Peters, 1992). Sin embargo, dentro de dicho estudio, se observó el caso de una mujer con adherencias intensas vascularizadas densamente en intestino, cuyo dolor se alivió después de lisarlas.
++
La prevención de adherencias durante la cirugía de endometriosis destaca la necesidad de técnicas operatorias probadas y firmes descritas en el capítulo 40 (pág. 841). Entre los productos que se distribuyen en Estados Unidos para evitar las adherencias, pequeños estudios indican menor formación de adherencias de repetición con el uso de Interceed, una barrera de celulosa, en casos de endometriosis (Mais, 1995a; Sekiba, 1992). Sin embargo, como destacó la American Society for Reproductive Medicine (2013), aunque las sustancias mencionadas y las barreras peritoneales pueden disminuir la frecuencia de adherencias posoperatorias, ello no se ha traducido clínicamente en mejoría del dolor, la fecundidad, o en las cifras de obstrucciones intestinales.
+++
Extirpación de endometriomas
++
En forma típica, los endometriomas son tratados quirúrgicamente para descartar cánceres o combatir el dolor acompañante. Para escoger la mejor técnica, se han estudiado la cistectomía ovárica total, en comparación con la aspiración junto con la ablación de la pared del quiste. Los hallazgos destacan que la cistectomía disminuye la cifra de recidiva del endometrioma, aplaca los síntomas del dolor y mejora los índices ulteriores de embarazos espontáneos (Dan, 2013; Hart, 2008). Durante la cirugía, en una situación ideal, se conserva el tejido ovárico normal. Orientado a ese objetivo, debe limitarse la coagulación electroquirúrgica del sitio sangrante. Entre las alternativas, algunos autores han descrito el uso de vasopresina diluida o las suturas (Pergialiotis, 2015; Qiong-Zhen, 2014). En el capítulo 44 (pág. 1015) se describen otras etapas técnicas. A pesar de la cistectomía, pueden reaparecer los endometriomas. Liu et al. (2007) observaron una cifra aproximada de 15% de recidiva a los dos años de haber hecho la cirugía inicial.
++
Es importante decir que las mujeres sometidas a extirpación del endometrio más adelante tuvieron una menor reserva ovárica, es decir, disminuye la capacidad de generar óvulos fecundables (Somigliana, 2012). Como aspecto adicional, la cirugía incrementa los riesgos de que se formen adherencias, y ambos efectos pueden disminuir la fecundidad futura. Sobre tal base, en la mujer asintomática, que tiene un endometrioma pequeño y muestra los signos clásicos, con un diagnóstico probado de endometriosis y niveles normales estables de CA125, la vigilancia constituye una opción (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013, 2014b). Esta técnica puede beneficiar a las mujeres con endometriomas repetitivos, porque, una vez más, la cirugía repetida disminuye la reserva ovular (Ferrero, 2015). Después del diagnóstico inicial de un endometrioma, se recomienda repetir TVS seis a 12 semanas después, para descartar la presencia de un quiste hemorrágico. En esta situación es posible vigilar los endometriomas por medio de ecografía en una mujer asintomática cada año o por lapsos menores, a discreción del clínico (Levine, 2010). La desventaja principal de la observación es la imposibilidad de descartar un cáncer ovárico, y en estos casos es esencial el asesoramiento de la paciente.
++
En algunas mujeres, el corte de los nervios presacros que están dentro del espacio homónimo, puede aliviar el dolor pélvico crónico (fig. 38-23, pág. 816). Los resultados de una investigación con asignación al azar indicaron alivio significativamente mayor del dolor a los 12 meses del posoperatorio en mujeres tratadas con neurectomía presacra (PSN, presacral neurectomy), y extirpación endometriósica, en comparación con lo obtenido con esta última técnica sola (86% en comparación con 57%) (Zullo, 2003). Sin embargo, todas las mujeres de este grupo tuvieron dolor en la línea media. En un metaanálisis se mostró una disminución significativa en el dolor pélvico después de PSN, en comparación con la que se obtuvo con métodos más conservadores, pero solamente en casos de dolor en la línea media (Proctor, 2005). La neurectomía se puede realizar a través de laparoscopia, pero es una técnica muy difícil. A causa de la interrupción de los troncos nerviosos afectados, es frecuente que surja en el posoperatorio estreñimiento y disfunción miccional (Huber, 2015). Por las razones anteriores, PSN se utiliza en forma limitada y no se recomienda su uso sistemático para tratar el dolor de la endometriosis.
+++
Ablación del nervio uterosacro por vía laparoscópica
++
No hay pruebas de que la ablación del nervio uterosacro por laparoscopia (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation), sea eficaz para tratar el dolor de la endometriosis (Vercellini, 2003a). En una investigación con asignación al azar en 487 mujeres con dolor pélvico crónico que duró más de seis meses, con endometriosis mínima o sin ella, LUNA no mejoró el dolor, la dismenorrea, la dispareunia ni las calificaciones de la calidad de vida, en comparación con la laparoscopia sin desnervación pélvica (Daniels, 2009).
+++
Comparación de las vías abdominal y laparoscópica
++
Todas las técnicas quirúrgicas mencionadas se pueden completar por vías abiertas o por laparoscopia. En primer lugar, en caso de masas ováricas benignas como los endometriomas, pruebas de peso apoyan a la laparoscopia (Mais, 1995b; Yuen, 1997). El tratamiento laparoscópico del endometrioma conlleva un riesgo de 5% de que sea transformado en laparotomía. Sin embargo, dada su eficacia y las cifras pequeñas de complicaciones posoperatorias, la laparoscopia es el procedimiento preferido (Canis, 2003).
++
En el caso de extirpación de implantes endometriósicos, los estudios también han demostrado la eficacia y un número pequeño de complicaciones con la laparoscopia. Aún más, se prefiere la lisis de adherencias a través de la laparoscopia cuando es segura, y esta última permite disminuir la cifra de formación de adherencias de novo, en comparación con la laparotomía (Gutt, 2004). La neurotomía presacra por laparoscopia al parecer tiene la misma eficacia que la laparotomía (Nezhat, 1992; Redwine, 1991).
++
La extirpación del útero constituye el método definitivo y más eficaz en mujeres con endometriosis que no desean conservar su fecundidad. Es adecuada en pacientes con dolor rebelde, masas en anexos, o múltiples tratamientos conservadores o cirugías (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b). La histerectomía en el caso de mujeres con endometriosis puede ser completada adecuadamente por vías laparoscópica, abdominal o vaginal. Sin embargo, las adherencias y las deformaciones anatómicas que son consecuencia de la endometriosis, a menudo tornan difícil el uso de las vías laparoscópica o vaginal. Además, la necesidad de extirpar los ovarios puede volver menos factible la vía de acceso vaginal. Sobre tal base, la elección del método dependerá de la disponibilidad de equipo, la experiencia del operador y la extensión de la enfermedad.
++
Ovariectomía. Antes de practicar histerectomía para tratar la endometriosis se comenta con la paciente la necesidad de ovariectomía. En el capítulo 43 (pág. 950) se hacen comentarios generales de los riesgos y beneficios de tal técnica. En relación especifica con la endometriosis, se comparan los beneficios de la analgesia y los riesgos de una nueva operación, con las complicaciones como el hipoestrogenismo. En una investigación de las mujeres sometidas a histerectomía y salpingoovariectomía bilaterales (BSO, bilateral salpingo-oophorectomy), en 10% el dolor pélvico crónico reapareció y en 4% fue necesaria una nueva operación. En comparación con las mujeres de otro grupo, las que eligieron la conservación de sus ovarios, presentaron un riesgo seis veces mayor de que reapareciera el dolor, y ocho veces mayor de necesitar cirugía adicional (Namnoum, 1995). En un segundo estudio, entre todas las mujeres que escogieron la histerectomía, la conservación del ovario duplicó la cifra de una nueva operación, en comparación con quienes se sometieron a BSO (Shakiba, 2008). Aún más, en un subanálisis de mujeres mayores de 40 años, la conservación del ovario ocasionó una cifra de nueva operación siete veces mayor que BSO. Sin embargo, en mujeres menores de 40 años, la cifra de nueva operación no difirió se conservaran o se extirparan los ovarios. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2014b) destaca que cabe considerar la conservación de ovarios si tienen aspecto normal en mujeres a quienes se practicará histerectomía.
++
En estudio epidemiológicos, las mujeres que previamente tuvieron endometriosis mostraron cifras levemente mayores de cáncer ovárico y proporciones mayores de los subtipos de células claras y los endometrioides (Kim, 2014; Pearce, 2012; Somigliana, 2006), es decir, las guías por consenso no recomiendan cambios de tratamiento en relación con dicho riesgo de cáncer (Dunselman, 2014).
++
Sustitución hormonal en el posoperatorio. Las mujeres con menopausia posquirúrgica por lo común son más jóvenes y posiblemente deseen beneficiarse de la sustitución de estrógenos. Las opciones se exponen en el capítulo 22. No se cuenta con pruebas, pero algunos autores sugieren que el tratamiento en tales pacientes debe continuar hasta la fecha de la menopausia natural pronosticada.
++
El uso de estrógenos sin progestágenos es adecuado para mujeres hipoestrogénicas sin útero, pero con dicho tratamiento se ha señalado reaparición de la enfermedad en personas en las cuales se trató originalmente la endometriosis intensa con histerectomía y BSO (Taylor, 1999). Los síntomas obligaron a repetir la cirugía, y no reaparecieron con los regímenes en combinación de estrógeno y progestágeno posoperatorios. Como dato adicional, se han señalado casos de carcinoma endometrial en mujeres con endometriosis que fueron tratadas con estrógenos sin progestágeno después de histerectomía y BSO (Reimnitz, 1988; Soliman, 2006); es una situación rara y puede resultar de la endometriosis pélvica extirpada en forma incompleta. En consecuencia, cabe considerar la adición de un progestágeno al estrógeno de reposición en mujeres con endometriosis intensa tratadas quirúrgicamente (Moen, 2010). Una vez más, se comparan los riesgos de un cáncer con los cambios adversos de las concentraciones de lípidos y los de cáncer mamario que acompañan a la adición de progesterona al esquema de sustitución hormonal.
++
La fecha óptima para comenzar la reposición hormonal después de histerectomía con BSO se basa en escasos datos. En un pequeño estudio no se demostraron diferencias significativas en la cifra del dolor recurrente en el posoperatorio, se emprendiera el uso de hormonas inmediatamente después de la operación o se comenzara en fecha ulterior (Hickman, 1998).
+++
Tratamiento de la infecundidad por endometriosis
++
En el caso de la mujer asintomática e infecunda, no está justificada la práctica de laparoscopia únicamente para descartar la presencia de endometriosis (American Society for Reproductive Medicine, 2012). En aquellas con dolor por endometriosis en quienes se practicarán tratamientos médicos, el tratamiento no mejora la fecundidad (Hughes, 2007).
++
En el caso de mujeres infecundas con endometriosis mínima o leve, se ha sugerido que la ablación quirúrgica es beneficiosa, aunque su efecto al parecer es pequeño (Marcoux, 1997). No obstante, otros investigadores no han señalado un beneficio en la fecundidad con la ablación quirúrgica en el caso de endometriosis leve o moderada (Parazzini, 1999). El metaanálisis de los dos estudios no demostró ventajas de la cirugía laparoscópica en comparación con la laparoscopia diagnóstica (Jacobson, 2010).
++
La endometriosis moderada o grave puede ser tratada con cirugía para restaurar la anatomía normal y la función tubaria. Sin embargo, son escasas las investigaciones perfectamente diseñadas que exploran la utilidad de la cirugía en la subfecundidad en mujeres con endometriosis grave (Crosignani, 1996). En mujeres infecundas con endometriosis III/IV, los clínicos podrán considerar la práctica de laparoscopia quirúrgica y no la estrategia a la expectativa, para mejorar las cifras de embarazo espontáneo (Dunselman, 2014). Sin embargo, si la primera operación no fue provechosa contra la infecundidad, es preferible IVF que una nueva operación (Pagidas, 1996).
++
Otra posibilidad es que las mujeres con endometriosis e infecundidad sean elegibles para tratamientos de fecundidad como la hiperestimulación ovárica controlada, la inseminación intrauterina e IVF (cap. 20, pág. 449). Como aspecto lógico, entre los factores que intervienen en las decisiones terapéuticas están la edad y la fase de la enfermedad.