CAPÍTULO 10: Endometriosis

La endometriosis es un trastorno benigno frecuente que se define por la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de sus sitios normales. Los implantes de endometriosis se localizan más a menudo en el peritoneo pélvico, aunque otros sitios de asiento frecuente son los ovarios y los ligamentos uterosacros. Recibe el nombre de adenomiosis el tejido endometrial que está dentro del miometrio, tema que se expuso en el capítulo 9, página 213. Las mujeres con endometriosis pueden estar asintomáticas, ser subfecundas o presentar grados diversos de dolor pélvico; la enfermedad depende del estrógeno y por ello puede ser tratada con hormonas. Sin embargo, las mujeres con enfermedad rebelde a las medidas médicas pueden necesitar cirugía.

Es difícil cuantificar la incidencia de la endometriosis, porque las mujeres que la tienen suelen estar asintomáticas. Aún más, las modalidades inmunológicas muestran escasa sensibilidad para detectar implantes pequeños (Wall, 2015). El método primario de diagnóstico es la laparoscopia, con obtención de tejido para el diagnóstico histopatológico, o sin el acopio hístico (Dunselman, 2014). Con base en la norma anterior, la incidencia anual de endometriosis diagnosticada quirúrgicamente fue de 1.6 casos por 1 000 mujeres de 15 a 49 años (Houston, 1987). En mujeres asintomáticas la prevalencia de endometriosis varía de 6 a 8%, según la población estudiada y los métodos de diagnóstico (Buck Louis 2011; Mahmood, 1991). No obstante, dado el vínculo que tiene con la infecundidad y el dolor pélvico, la endometriosis es mucho más prevalente en subpoblaciones de mujeres con ambas manifestaciones. Con base en datos de algunos estudios, la prevalencia del trastorno varía de 20 a 50% en mujeres infecundas, y en las que tienen dolor pélvico va de 40 a 50% (Balasch, 1996; Eskenazi, 2001; Meuleman, 2009). En adolescentes, Janssen et al. (2013) señalaron que 66% de las que se sometieron a laparoscopia para el diagnóstico de dolor pélvico, mostraron signos de endometriosis.

En épocas pasadas se pensaba que la enfermedad afectaba en forma desproporcionada a mujeres de raza blanca. Estudios más reciente han arrojado resultados variables. Algunos de ellos muestran cifras mayores en blancas y asiáticas, en tanto que en otros no se han detectado diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de la enfermedad en grupos raciales étnicos en particular (Jacoby, 2010). De las demás características, la paciente con menor masa corporal al parecer muestra una relación positiva con el riesgo de endometriosis (Peterson, 2013; Shah, 2013).

Patogenia

Se desconoce aún la causa definitiva de la endometriosis, pero se han planteado algunas teorías. La más aceptada describe la participación de la menstruación retrógrada por las trompas de Falopio (Sampson, 1927). Estos fragmentos endometriales arrastrados por el reflujo invaden el mesotelio peritoneal y terminan por poseer vasos para la supervivencia y crecimiento de los implantes. Datos en favor de dicha teoría incluyen señalamientos de que la obliteración operatoria del infundíbulo de salida en mandriles hembras, indujo la endometriosis (D’Hooghe, 1997). Como aspecto tal vez relacionado, las mujeres con obstrucción del infundíbulo de salida también tienen una elevada incidencia de endometriosis, que suele mostrar resolución cuando se corrige la obstrucción (Sanfilippo, 1986; Williams, 2014). A pesar de ello, como dato importante, muchas mujeres muestran menstruación retrógrada (Halme, 1984). Por esa razón, es posible que la persistencia del implante sea facilitada por otros componentes inmunológicos y angiógenos.

Otra hipótesis es la teoría de las células madre, que achaca el trastorno a células endometriales indiferenciadas que residen inicialmente en la capa basal del endometrio y que se diferencian en células epiteliales, de estroma y vasculares conforme dicha capa se regenera en cada ciclo. Si se desplazan tales células a un sitio ectópico, como ocurre en la menstruación retrógrada, pueden originar endometriosis (Valentijn, 2013).

También se ha dicho que la propagación de tejido endometrial por linfáticos o vasos aberrantes (Jerman, 2015) puede intervenir en la patogenia. En mujeres afectadas se advierte propagación del tejido endometrial y endometriosis por linfáticos a los ganglios centinela de la pelvis (Mechsner, 2008; Tempfer, 2011). La teoría anterior es alentada por los hallazgos de endometriosis en sitios poco comunes como la ingle (Mourra, 2015). Por último, en los casos en que no se identifican implantes en el peritoneo, sino solamente aparecen lesiones retroperitoneales aisladas, se ha dicho que participa la propagación por linfáticos (Moore, 1988).

En otra teoría se plantea la participación de la metaplasia celómica, y sugiere que el peritoneo parietal es pluripotente y puede mostrar transformación metaplásica hasta formar tejido cuyas características son idénticas a las del endometrio normal. El ovario y las estructuras de las cuales deriva el endometrio, que son los conductos de Müller, provienen del epitelio celómico, razón por la cual la metaplasia en cuestión pudiera explicar la endometriosis que abarca el ovario. El proceso anterior también puede ser la causa de endometriosis en mujeres que no menstrúan, como las niñas premenárquicas, y los varones que reciben estrógenos y que son sometidos a orquiectomía contra el cáncer de próstata (Marsh, 2005; Taguchi, 2012). Por último, otra teoría sostiene que los restos de los conductos de Müller que persisten en su migración embrionaria, experimentan diferenciación anormal (Batt, 2013; Signorile, 2012).

Sitios anatómicos

La endometriosis puede aparecer en cualquier sitio dentro de la pelvis, y en otras superficies peritoneales extrapélvicas. Muy a menudo aparece en zonas declive de la pelvis. En ellas hay afectación frecuente de los fondos de saco anterior y posterior, otras zonas del peritoneo pélvico, ovarios y ligamentos uterosacros. Además, puede asentar el tejido endometriósico en el tabique rectovaginal, los uréteres y la vejiga y, en contadas ocasiones, en el pericardio, cicatrices quirúrgicas y pleuras. En una revisión patológica se observó que se ha identificado la endometriosis en todos los órganos, excepto en el bazo (Markham, 1989). Los implantes pueden ser superficiales, o infiltrantes profundos (DIE, deep infiltrating endometriosis), es decir, formas infiltrantes que afectan estructuras vitales como los intestinos, la vejiga y los uréteres (Koninckx, 2012; Vercellini, 2004). Algunas definiciones de DIE cuantifican la invasión como el ataque >5 mm (Koninckx, 1994).

Como se destacó en párrafos anteriores, los endometriomas ováricos suelen ser manifestaciones de endometriosis (fig. 10-1). Los quistes ováricos de paredes uniformes y de color pardo oscuro, están llenos de un líquido similar al chocolate diluido, pero pueden ser uniloculados o de mayor tamaño, multiloculados. No hay certeza de su patogenia, aunque se han planteado tres teorías que incluyen la invaginación de implantes de la corteza ovárica, metaplasia celómica y ataque secundario de quistes ováricos funcionales por implantes endometriales situados en la superficie del ovario (Vignali, 2002).

Mecanismos moleculares

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica que depende de estrógeno, en que hay proliferación aberrante de tejido endometrial ectópico. En estos comentarios se usará el término endometrio eutópico para aquel que reviste la cavidad uterina, en tanto que el endometrio ectópico se sitúa en el exterior de la cavidad. En mujeres afectadas los implantes endometriales ectópicos muestran diferencias moleculares en relación con el endometrio eutópico de mujeres no afectadas. Aún no se han definido del todo los mecanismos moleculares alterados que intervienen en esta enfermedad. Sin embargo, argumentos sospechados en favor de tal planteamiento incluyen un entorno en que predomina el estrógeno; dependencia de dicha hormona y resistencia a la progesterona dentro de los implantes; inflamación; “escape” de la eliminación por parte de mecanismos inmunitarios; invasión local y desarrollo neuromuscular y predisposición genética.

Estrógeno y progesterona

El estrógeno interviene como causa de la endometriosis y tiene múltiples orígenes. En primer lugar, gran parte de dicha hormona en las mujeres es producida directamente por los ovarios. En segundo lugar, los tejidos periféricos también producen estrógenos gracias a la conversión de los andrógenos ováricos y suprarrenales por acción de la enzima aromatasa. Los implantes endometriósicos expresan aromatasa y la 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 1, que son las encargadas de la conversión de androstendiona en estrona, y esta última en estradiol, respectivamente. A pesar de ello, los implantes muestran deficiencia de la 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 que inactiva el estrógeno (Kitawaki, 1997; Zeitoun, 1998), y esta combinación enzimática asegura que los implantes generen un entorno estrogénico. Aún más, sienta las bases teóricas para el uso de inhibidores de aromatasa para disminuir la actividad de dicha enzima en casos clínicos rebeldes (pág. 241). Por último, las células del estroma endometriósico expresan en forma peculiar el complemento (número) total de genes en la cascada esteroidógena, que basta para transformar el colesterol, en el propio estradiol (Bulun, 2012).

Además de un entorno estrogénico, los efectos normales de la progesterona quedan atenuados en la endometriosis. Se piensa que dicha resistencia a la progesterona proviene de una concentración global baja de los receptores de dicha hormona en el interior de los implantes (Attia, 2000). De modo específico, la excreción patológica excesiva del receptor β estrogénico en la endometriosis suprime la expresión del receptor α de tal hormona, lo cual disminuye la inducción del receptor de progesterona en las células endometriósicas, mediada por estradiol (Xue, 2007).

Como una de las consecuencias de tal resistencia, puede inducirse la supervivencia del endometrio “arrastrado por el flujo” en las mujeres afectadas, es decir, el endometrio normal no expresa aromatasa y tiene mayores concentraciones de 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 en respuesta a la progesterona (Satyaswaroop, 1982). Como consecuencia, la progesterona antagoniza los efectos del estrógeno en el endometrio normal durante la fase luteínica. A pesar de ello, la endometriosis manifiesta un estado de resistencia relativa a la progesterona, que impide dicho antagonismo en los implantes.

La resistencia a la progesterona también intensifica la implantación del endometrio arrastrado por reflujo. La invasión del mesotelio puede ser facilitada por las metaloproteinasas de matriz (MMP, matrix metalloproteinases), grupo de proteínas de la colagenasa que digieren y remodelan la matriz extracelular, y que al parecer intervienen en el recambio endometrial durante la menstruación normal. De las MMP diversas, aumenta significativamente la expresión de MMP-3 en mujeres con endometriosis, en comparación con las testigos sanas, y aumenta significativamente su expresión en la fase luteínica (Kyama, 2006). La progesterona reprime la actividad de MMP (Itoh, 2012). Por consiguiente, en mujeres afectadas, la resistencia a la progesterona en el interior de tales implantes puede intensificar la actividad de MMP necesaria para la invasión del implante.

Inflamación

La prostaglandina E₂ (PGE₂) constituye el inductor más potente de la actividad de aromatasa en células del estroma endometrial (Noble, 1997). El estradiol producido en reacción a la mayor actividad de aromatasa más adelante intensifica la producción de PGE₂ al estimular a la enzima ciclooxigenasa de tipo 2 (COX-2) en células del endotelio uterino (Gurates, 2003), lo cual genera un bucle de retroalimentación positivo y potencia los efectos estrogénicos en la proliferación de la endometriosis. Como se expone en la página 239, se utilizan clínicamente los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) para disminuir la formación de prostaglandina y con ello aminorar el dolor que surge con la endometriosis.

Sistema inmunitario

Con el paso retrógrado del menstruo, el tejido arrastrado por reflujo en la sangre en muchas mujeres, por lo común es eliminado por los macrófagos, los linfocitos citolíticos naturales (NK, natural killers) y otros linfocitos. Por tal causa, uno de los posibles mecanismos para que se establezca la endometriosis, es la disfunción del sistema inmunitario (Seli, 2003). De dichas células inmunitarias, los macrófagos actúan como fagocitos y aparece un número mayor en la cavidad peritoneal de mujeres con endometriosis (Haney, 1981; Olive, 1985b). Parecería que este incremento de tal población suprimiría la proliferación endometrial, pero los macrófagos en las mujeres afectadas en realidad estimulan la actividad del tejido endometriósico (Braun, 1994).

De los otros componentes del sistema inmunitario, las células NK generan actividad citotóxica contra células heterólogas. A pesar de que el número de las células NK no se modifica en líquido peritoneal de mujeres afectadas, disminuye la citotoxicidad de tales células contra el endometrio (Ho, 1995; Wilson 1994).

La inmunidad de tipo celular también puede alterarse en mujeres con endometriosis, y en tal situación intervienen los linfocitos T. Por ejemplo, en mujeres con dicha enfermedad en comparación con las que no la tienen, no difiere el número total de linfocitos o las proporciones de su población de auxiliadores/supresores en la sangre periférica. A pesar de ello, aumenta el número de linfocitos en el líquido peritoneal (Steele, 1984). También se trastorna la actividad citotóxica de los linfocitos T contra el endometrio autólogo en mujeres afectadas (Gleicher, 1984).

La inmunidad de tipo humoral también se altera en mujeres afectadas y, según se piensa, este factor interviene en la enfermedad. Se detectan más a menudo anticuerpos contra endometrio de la clase IgG en el suero de mujeres con endometriosis (Odukoya, 1995). En un estudio se identificaron también autoanticuerpos de tipo IgG e IgA contra tejidos endometrial y ovárico en el suero, y en las secreciones cervicales y vaginales de mujeres afectadas (Mathur, 1982). Los resultados anteriores sugieren que la endometriosis pudiera ser, en parte, una enfermedad autoinmunitaria.

Las citocinas son pequeños factores inmunitarios solubles que intervienen en la señalización de otras células del sistema inmunitario. Innumerables citocinas y en particular las interleucinas, según sospechan algunos autores, intervienen en la patogenia de la endometriosis. Como un dato de interés específico se han identificado en tejidos y líquidos importantes mayores concentraciones de interleucina-1β (IL-1β), IL-6 e IL-8 (Arici, 1998; Mori, 1991; Tseng, 1996).

Otras citocinas y factores de crecimiento se vinculan con el establecimiento de la endometriosis. Por ejemplo, la proteína-1 quimioatrayente de monocitos (MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1) y las células T normales expresadas y segmentadas, y reguladas en la activación (RANTES, regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted), atraen monocitos. Las concentraciones de dichas citocinas aumentan en el líquido peritoneal de mujeres con endometriosis y guardan una relación positiva con la intensidad de la enfermedad (Arici, 1997; Khorram, 1993). Además, un factor de crecimiento angiógeno del endotelio vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor) es un factor de crecimiento angiógeno cuya concentración aumenta por acción del estradiol en las células del estroma endometrial y macrófagos del líquido peritoneal. Las concentraciones de dicho factor aumentan en el líquido peritoneal de mujeres afectadas (McLaren, 1996). No hay certeza de la participación exacta de dicha citocina, pero las perturbaciones en su excreción y actividad refuerzan todavía más la intervención inmunológica en la causa de la endometriosis.

Genética

Con la endometriosis no se ha identificado un mecanismo de herencia genética mendeliano; sin embargo, la mayor incidencia de parientas de primer grado sugiere un perfil poligénico/multifactorial. Por ejemplo, en estudios poblacionales, 4 a 8% de las hermanas o de las madres de mujeres afectadas tuvieron endometriosis (Dalsgaard, 1980). En otras investigaciones se observó que las mujeres con la enfermedad y una parienta de primer grado afectada, tenían mayor posibilidad de presentar endometriosis intensa (61%) que mujeres sin la pariente afectada (24%) (Malinak, 1980). Los estudios también demuestran concordancia respecto a la endometriosis en pares de gemelas monocigóticas (Saha, 2015; Treloar, 1999).

Para ayudar en la identificación de posibles genes interactuantes se han realizado estudios de vínculo a nivel de todo el genoma poblacional (GWAS, genoma-wide association studies). Los estudios en cuestión se basaron en el principio de que enfermedades comunes como la endometriosis son causadas por variantes genéticas que por sí mismas son comunes. En el caso de GWAS, se escoge un conjunto de 100 000 polimorfismos comunes de un solo nucleótido (SNP o cambios de un par de bases únicas de DNA) para brindar la máxima cobertura del genoma. Como paso siguiente se comparan su frecuencia entre los grupos afectados y los no afectados. En lo que toca a los GWAS de la endometriosis, se han identificado por nuevos estudios algunos genes y cromosomas participantes posibles (Burney, 2013).

El método primario para diagnosticar la endometriosis es visualizar las lesiones de ese tipo por laparoscopia, con toma de muestra para confirmación histológica por biopsia o sin ella. La extensión de la endometriosis varía ampliamente de una mujer a otra y por ello una clasificación planteada por la American Society for Reproductive Medicine (1997) permite la cuantificación de la enfermedad (fig. 10-2). Con su empleo, la endometriosis en el peritoneo, los ovarios, las trompas de Falopio y en el fondo de saco de Douglas es cuantificada durante la operación. En los sitios mencionados se asignan puntos a la superficie afectada, grado de invasión, morfología y magnitud de las adherencias acompañantes. Asimismo, se subdividen morfológicamente las lesiones endometriósicas en blancas, rojas o negras. En dicho sistema, la endometriosis se clasifica en etapas I (mínima), II (leve), III (moderada) y IV (intensa o grave).

Las ventajas del sistema anterior comprenden su práctica generalizada, la facilidad de su empleo, y sus cuatro fases, que se recuerdan fácilmente. Sin embargo, tiene limitaciones. Casi no establece correlación con la infecundidad y los síntomas de dolor (Guzick, 1997; Vercellini, 1996). Por ejemplo, una mujer con enfermedad extensa (etapa IV) puede percibir pocos síntomas, en tanto que otras con enfermedad mínima (etapa I) pueden sentir dolor intenso, presentar subfecundidad o ambos problemas. Esta escasa capacidad de predicción proviene en parte de las calificaciones derivadas de la exploración visual subjetiva. Aún más, no se cuantifica la enfermedad que afecta uréteres, intestinos u otros puntos extrapélvicos (Adamson, 2013). Para superar estas deficiencias se han creado otros sistemas, aunque no se usan de manera generalizada; comprenden el sistema ENZIAN de etapas para representar mejor DIE, y el Endometrial Fertility Index (Adamson, 2010; Haas, 2011).

Dolor

Como se destacó anteriormente, las mujeres con endometriosis pueden estar asintomáticas, pero es frecuente que presenten dolor pélvico crónico (CPP, chronic pelvic pain) o subfecundidad (Ballard, 2008). Entre los CPP propios de la endometriosis, uno de los tipos frecuentes son dismenorrea, dispareunia y dolor no cíclico. Las mujeres afectadas, con frecuencia menor o tal como se describe en la página 234, también pueden señalar dolor con la defecación (disquecia), disuria y dolor en la pared abdominal.

A nivel molecular se desconoce la causa primaria del dolor, pero una de sus fuentes pudieran ser las citocinas y prostaglandinas proinflamatorias liberadas por los implantes endometriósicos (Bulun, 2009). En otras investigaciones se plantea la posibilidad de crecimiento de nervios en el interior de implantes endometriósicos (Barcena de Arellano, 2011; McKinnon, 2012). Una vez establecidos, el contacto continuo de dichos nervios sensitivos con el entorno inflamatorio dentro de los implantes, puede terminar en sensibilización del sistema nervioso central y CPP, como se describe en el capítulo 11 (pág. 250) (As-Sanie, 2013; Bajaj, 2003). La variabilidad del sitio en que está el implante y las influencias bioquímicas mencionadas permiten explicar las manifestaciones del dolor discordantes que presentan las mujeres con endometriosis, es decir, los típicos instrumentos para cuantificar el dolor, como la escala analógica visual y la escala numérica, son idóneos para la valoración inicial y la estimación de la eficacia del tratamiento (fig. 11-3, pág. 255) (Bourdel, 2015).

De los tipos de dolor, la dismenorrea propia de la endometriosis aparece 24 a 48 h antes de la menstruación. En comparación con la dismenorrea primaria, se piensa que el dolor mencionado es más intenso y reacciona menos a los NSAID y a los anticonceptivos orales por combinación (Allen, 2009; Opoku-Anane, 2012). La presencia de DIE también guarda una relación positiva con la intensidad de la dismenorrea (Lafay Pillet, 2014).

La dispareunia propia de la endometrosis suele provenir del tabique rectovaginal, el ligamento uterosacro y de la afectación del fondo de saco posterior, aunque otros sitios afectados pueden desencadenar el dolor durante el coito (Vercellini, 2007, 2012). Dicha molestia puede ser inducida por la tensión que se ejerce en los ligamentos uterosacros afectados, durante la relación sexual (Fauconnier, 2012). Algunas mujeres con endometriosis describen el antecedente de la dispareunia desde que comenzaron a tener relación sexual, pero se sospecha que surge la dispareunia propia de la endometriosis en caso de que el dolor surja después de años de relaciones sexuales indoloras (Ferrero, 2005).

Otro síntoma frecuente de la endometriosis es el dolor pélvico crónico (CPP) no cíclico. En promedio, 33% de las mujeres con CPP tienen endometriosis para la fecha en que se practica laparoscopia (Howard, 2003), y dicho porcentaje es mayor en adolescentes con CPP (Janssen, 2013). Algunos estudios han establecido correlación de la intensidad del dolor con la enfermedad en etapa avanzada, en tanto que otros no lo han correlacionado (Fedele, 1992; Hsu, 2011).

El foco del dolor crónico varía también. Si la enfermedad afecta el tabique rectovaginal o los ligamentos uterosacros el dolor puede irradiar al recto o la zona baja del dorso. Como otra posibilidad, el dolor que irradia hacia la pierna y origina ciática cíclica también puede reflejar la afectación del nervio ciático (Possover, 2011). Según lo planteado, prácticamente hay muy poca relación del dolor con el sitio en que está la enfermedad pélvica (Hsu, 2011).

Infecundidad

La incidencia de endometriosis en mujeres con subfecundidad es de 20 a 30% (Waller, 1993). Además, a pesar de que se ha señalado una gran variabilidad, las mujeres infecundas tienen una mayor incidencia de endometriosis que las testigos fecundas (13 a 33% en comparación con 4 a 8%) (D’Hooghe, 2003; Strathy, 1982). Aún más, Matorras et al. (2001) detectaron una mayor prevalencia de las fases más intensas de la endometriosis en mujeres infecundas.

Las adherencias constituyen una de las explicaciones presuncionales de la infecundidad propia de la endometriosis; pueden obstaculizar la captación normal del ovocito y su transporte por la trompa de Falopio. Más allá de la obstaculización mecánica, al parecer también intervienen innumerables defectos sutiles que incluyen perturbaciones en el desarrollo del folículo, la ovulación, la función del espermatozoide, la calidad y el desarrollo del embrión y la implantación (Macer, 2012; Stilley, 2012).

Tampoco hay pruebas de peso que apoyen el vínculo entre la infecundidad y formas más leves de endometriosis (D’Hooghe, 1996; Schenken 1980). La relación ha sido sugerida por la prevalencia divergente de la endometriosis entre las mujeres infecundas y las fecundas. Por ejemplo, Rodriguez-Escudero et al. (1988) señalaron que las mujeres con endometriosis mínima tuvieron un índice acumulativo de embarazo anual (12 meses) de 47%, cifra menor que el que corresponde a mujeres fecundas normales. Aún más, el estudio prospectivo de cohortes demostró que las pacientes con endometriosis mínima o leve tuvieron fecundidad similar a las que presentaron infecundidad no explicada.

En la endometriosis moderada o intensa (fase III a IV) a menudo hay deformación de la arquitectura tubaria y ovárica, y como resultado, cabría esperar disminución de la fecundidad. Son escasos los estudios que indican cifras de infecundidad en mujeres con endometriosis intensa. En una investigación en que se compararon las formas leve, moderada e intensa de la endometriosis, se detectó una cifra de fecundidad mensual de 8.7% en mujeres con enfermedad leve, 3.2% con la forma moderada y ningún embarazo en caso de enfermedad grave (Olive, 1985a). En otro estudio, las mujeres con endometriosis grave a quienes se practicó fecundación in vitro (IVF; in vitro fertilization) tuvieron cifras menores de implantación y embarazo, que aquellas que mostraron la enfermedad leve (Harb, 2013).

Síntomas de sitios específicos

Lesiones en rectosigmoide

El dolor con la defecación surge con una frecuencia mucho menor que la que se observa con otros tipos de CPP en mujeres afectadas. Los trastornos pueden ser crónicos o cíclicos y también se acompañan de estreñimiento, diarrea o hematoquecia cíclica (Roman, 2013). De este modo, también hay que pensar durante la valoración inicial en las causas gastrointestinales de CPP (cap. 11, pág. 265). El origen de los síntomas pueden ser la fijación del recto a estructuras anatómicas vecinas, o inflamación de la pared de dicho órgano.

Los síntomas también pueden provenir de DIE de vías gastrointestinales, lo cual complica 5 a 12% de los casos de endometriosis corroborada. DIE intestinal afecta predominantemente el rectosigmoide y con menor frecuencia el intestino delgado, el ciego o el apéndice (Ruffo, 2014b). Las lesiones por lo común se circunscriben a la subserosa y a la capa muscular propia. Por la razón expuesta, la colonoscopia tiene escasa sensibilidad diagnóstica (Milone, 2015). Rara vez, en algunos casos más graves puede haber ataque transmural de la pared intestinal y culminar en obstrucción intestinal o un cuadro clínico que sugiera cáncer (Kaufman, 2011; Ruffo, 2014a).

Para el diagnóstico, es posible revisar por medio de la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) DIE rectal, y la sensibilidad de ese método se acerca a 80%. Sin embargo, las técnicas de TVS utilizadas para el diagnóstico de DIE tienen una curva de aprendizaje, es decir su “dominio” no es inmediato y éste se realiza predominantemente en centros de atención terciaria (Tammaa, 2014). Por medio de imágenes de resonancia magnética (MR) es posible definir la anatomía y el grado de invasión, en particular en fase preoperatoria (Bazot, 2009; Wall, 2015). De forma típica, con la laparoscopia se obtiene el diagnóstico definitivo.

Si no existen síntomas de obstrucción, cabe considerar el empleo de medidas conservadoras a base de hormonoterapia para la paciente. Sin embargo, el tratamiento suele ser quirúrgico, y en estos casos está justificada la participación de un cirujano hábil en cirugía intestinal. En la cirugía influyen variables como el sitio anatómico, la profundidad de DIE, el tamaño de la lesión y el número de focos. A veces se necesita la ablación de un segmento colorrectal. También se han descrito técnicas menos penetrantes en que se “rasura” la lesión sin abrir el recto, o un procedimiento en que se extraen nódulos circunscritos (Alabiso, 2015).

Lesiones del aparato urinario

Como un aspecto lógico, habrá que pensar en la endometriosis en casos de que persistan manifestaciones en el aparato urinario, a pesar de que los resultados del cultivo de orina sean negativos. En caso de haber síntomas, son más frecuentes en algunas enfermedades de la vejiga; comprenden disuria, dolor suprapúbico, polaquiuria, urgencia para la micción y hematuria (Gabriel, 2011; Seracchioli, 2010). El dolor en el ángulo costovertebral puede reflejar la presencia de endometriosis ureteral, obstrucción e hidronefrosis que evoluciona para llegar finalmente a la pérdida de la función renal (Knabben, 2015).

En una serie grande de Antonelli et al. (2006), la prevalencia de DIE de aparato urinario fue de 2.6%. En dicha serie, que incluyó a 31 pacientes, 12 tuvieron endometriosis de la vejiga, 15 de uréteres y cuatro afectación de los dos órganos mencionados. La TVS tiene precisión adecuada para detectar DIE de la vejiga, pero es una técnica menos sensible para identificar afectación de uréteres (Exacoustos, 2014a). En casos dudosos, la aplicación de MR en imágenes puede aportar más información anatómica. En el marco de síntomas acompañantes y DIE de aparato urinario, es posible esclarecer el diagnóstico por medio de cistoscopia con toma de material para biopsia.

El tratamiento es médico o quirúrgico. Si se escoge la cirugía para identificar la invasión vesical, la técnica típica es la cistectomía parcial. Las intervenciones en caso de afectación ureteral varían con la intensidad de la enfermedad e incluyen: 1) liberar al uréter “constreñido” por ureterólisis; 2) ablación segmentaria y nueva anastomosis, o 3) reimplantación del uréter en la vejiga, es decir, ureteroneocistotomía (Seracchioli, 2010).

Pared abdominal anterior

Algunas personas con dolor abdominal tienen endometriomas en la pared anterior del vientre y muchas de las lesiones surgen en la cicatriz abdominal que resulta de cirugía de útero o una cesárea, en tanto que en otros casos no hay vínculo con operaciones previas (fig. 10-3) (Ding, 2013). Por lo común los implantes se localizan dentro de la capa subcutánea, son palpables y pueden abarcar las aponeurosis vecinas. Con menor frecuencia hay infiltración del recto anterior del abdomen (Mostafa, 2013). Los instrumentos diagnósticos se utilizan en forma variable y entre las opciones están ecografía de la pared abdominal, tomografía computarizada (CT), MR en imágenes y aspiración con aguja fina. En forma típica, la decisión de realizar simultáneamente TVS es orientada por la coexistencia (o no) de síntomas de dolor pélvico crónico.

En casi todos los casos se extirpan quirúrgicamente los implantes, para aliviar el dolor y corroborar el diagnóstico. En los de pequeño tamaño tal vez no se necesiten estudios imagenológicos en el preoperatorio, pero en el caso de implantes de mayor tamaño y dudas en cuanto a la afectación de aponeurosis o el músculo recto anterior del abdomen, CT o MR en imágenes pueden facilitar la planificación quirúrgica (Ecker, 2014). En caso de grandes defectos aponeuróticos después de la ablación se necesitan mallas para cerrarlos.

Lesiones torácicas

La endometriosis torácica es la presencia de implantes dentro de la cavidad torácica que originan síntomas descritos como menstruales o “catameniales”; incluyen dolor cíclico en el tórax o en el hombro, hemoptisis o hemotórax que aparece predominantemente en el lado derecho (Haga, 2014; Rousset-Jablonski, 2011). El procedimiento imagenológico preferido es la CT de tórax (Rousset, 2014). En el caso de neumotórax suele estar indicada la cirugía toracoscópica con penetración mínima, que se alterna durante varios meses con la administración de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) en fase posoperatoria o de la administración de un progestágeno idéntico al que se usa en el tratamiento de la endometriosis pélvica (Alifano, 2010). La hemoptisis, según los hallazgos sintomáticos, puede ser tratada con hormonas o alguna intervención operatoria.

Exploración física

De manera predominante, la endometriosis es un trastorno circunscrito a la pelvis. Sobre tal base, a menudo no se cuenta con pistas visuales. Algunas situaciones incluyen la endometriosis dentro de una cicatriz de episiotomía o posquirúrgica, a menudo dentro de la incisión de Pfannenstiel (Koger, 1993; Zhu, 2002). Rara vez la enfermedad aparece de manera espontánea dentro del perineo o en la zona perianal (Watanabe, 2003). En ocasiones se identifican en el cuello uterino o el fondo de saco posterior de la vagina lesiones “en reguero de pólvora” azules o rojizas, que pueden ser doloras al tacto o sangrar. En una investigación se observó que por medio de la observación con espéculo se identificó endometriosis en 14% de las pacientes diagnosticadas con DIE (Chapron, 2002).

En el tacto bimanual la palpación de órganos del aparato reproductor suele revelar anormalidades anatómicas sugerentes. Los nódulos y el dolor al tacto del ligamento uterosacro pueden reflejar enfermedad activa o cicatrices en su trayectoria. Una gran masa quística en anexos también puede constituir un endometrioma ovárico, que puede ser móvil o estar adherido a otras estructuras pélvicas. El útero doloroso fijo, en retroversión, y el fondo de saco posterior fijo y firme, son otros de los signos. Los nódulos pélvicos por endometriosis se pueden detectar con mayor facilidad al tacto bimanual durante la menstruación (Koninckx, 1996). A pesar de ello, los datos de la exploración por lo común no son precisos para valorar la magnitud de la enfermedad, en particular si las lesiones son extragenitales. Por último, con tacto rectal se pueden detectar nódulos o dolor en el tabique rectovaginal.

Métodos de laboratorio

Para descartar otras causas del dolor pélvico incluidas en el cuadro 11-1 (pág. 251) a menudo se emprenden estudios de laboratorio. Para descartar infecciones y complicaciones gravídicas, al comienzo puede realizarse un hemograma completo (CBC, complete blood count), medición de la gonadotropina coriónica humana, análisis y cultivos de orina, cultivos de material vaginal y del material obtenido por aplicadores en el cuello uterino. Si se sospecha endometriosis en el aparato urinario, habrá que valorar la función renal por medición de las concentraciones de creatinina. Se han estudiado innumerables marcadores séricos como posibles instrumentos diagnósticos. El antígeno 125 carcinoembrionario (CA125) es una glucoproteína que se detecta en el epitelio de la trompa de Falopio, el endometrio, el endocérvix, la pleura y el peritoneo. Como se expondrá en el capítulo 35 (pág. 737), dicho marcador se usa en la valoración en busca de cáncer ovárico y la vigilancia. Las mayores concentraciones de CA125, identificadas por medio de técnicas de anticuerpos monoclonales, guardan relación positiva con la intensidad de la endometriosis (Hornstein, 1995a). Por desgracia, dicha técnica tiene escasa sensibilidad para detectar endometriosis mínima y al parecer constituye un mejor instrumento diagnóstico para la endometriosis en fase III y IV (Mol, 1998; Santulli, 2015). No hay certeza de la utilidad de dicho método en la práctica clínica, pero puede ser útil en presencia de un quiste ovárico detectado por ecografía que sugiera un endometrioma.

May et al. (2010), al igual que hicieron con otros marcadores séricos, completaron una revisión sistemática de más de 100 biomarcadores supuestos; no pudieron identificar uno solo o un conjunto que, en su opinión, fueran clínicamente útiles.

Diagnóstico por imagen

Muchas de las mujeres con endometriosis tienen CPP desde la primera visita, y la técnica imagenológica inicial es TVS; muestra precisión para detectar endometriomas y facilita la exclusión de otras causas de dolor pélvico. Sin embargo, no son adecuados los métodos imagenológicos de la endometriosis superficial o las adherencias endometriósicas. En ocasiones se detectan pequeñas placas o nódulos de ese tipo, aunque tales hallazgos son inconstantes (Wall, 2015).

Si los endometriomas tienen diámetro ≥20 mm, se diagnostican por medio de TVS, método con sensibilidad adecuada en muchas situaciones. La sensibilidad y la especificidad de TVS para diagnosticar endometriomas varía de 64 a 90% y de 22 a 100%, respectivamente (Moore, 2002). Se espera que un endometrioma sea quístico cuando hay ecos internos de bajo nivel, homogéneos, que suelen ser descritos como ecogenicidad en “vidrio esmerilado”. El tejido ovárico vecino es normal (fig. 10-4). Tienen aspecto idéntico al de los quistes hemorrágicos del cuerpo amarillo. Los endometriomas muy a menudo son uniloculados, pero a veces se identifican uno a cuatro tabiques finos (Van Holsbeke, 2010). En forma menos típica, dichos quistes pueden presentar tabiques o paredes gruesas y también, muy pocas veces, se detectan focos ecógenos parietales en que no se advierte algún flujo cuando se aplica el Doppler de color, y por lo regular son depósitos de sangre o sus componentes (Bhatt, 2006). Por medio de TVS con Doppler de color se demuestra el flujo periquístico pero no intraquístico. Los endometriomas pueden aparecer en posmenopáusicas, pero son menos comunes, y más a menudo son multiloculados en comparación con los que aparecen en las mujeres en edad reproductiva.

Como se ha señalado (pág. 234), la práctica de TVS en casos de DIE que afectan el intestino y la vejiga conlleva precisión adecuada (Exacoustos, 2014a; Hudelist, 2011), es decir, para el diagnóstico de endometriosis rectal, la precisión de TVS depende en gran medida del operador, y a menudo hay algunos que no cuentan con experiencia en estos asuntos (Dunselman, 2014). Por tal situación, las imágenes por MR (MRI) pueden esclarecer la anatomía si los hallazgos ecográficos son equívocos, y permite una mayor resolución de los límites de las partes blandas (fig. 10-5). En algunos casos de DIE, la MRI facilita la planificación de la cirugía.

El rastreo con CT es de gran utilidad en la valoración inicial en busca de endometriosis, y ello se debe a que por medio de TVS se captan bien las imágenes de los endometriomas, pero CT tiene escasa sensibilidad si hay implantes y placas pequeñas, es decir, se prefiere CT de tórax en caso de endometriosis torácica. CT es una técnica útil para la búsqueda de endometriomas en pared abdominal. Asimismo, en casos escogidos, CT puede ser útil para valorar el intestino y los uréteres si hay endometriosis (Exacoustos, 2014b).

Laparoscopia diagnóstica

Las técnicas imagenológicas aportan información clínica adicional, pero la laparoscopia constituye el método primario utilizado para el diagnóstico de endometriosis (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b). Los hallazgos quirúrgicos son variables y pueden incluir lesiones endometriósicas circunscritas, endometrioma o adherencias. En forma típica, los implantes se localizan en la serosa de órganos pélvicos y en el peritoneo pélvico. Las lesiones tienen color variable y pueden ser rojas (rojo vivo, rosado o claro); blancas (blanco o pardo amarillento) o negras (negras o negro azuloso) (fig. 10-6). Las lesiones blancas y rosas muy a menudo guardan relación con los hallazgos histológicos característicos de la endometriosis (Jansen, 1986). Las lesiones oscuras tienen el pigmento de hemosiderina depositada, proveniente de los restos menstruales atrapados. Además de las diferencias del color, las lesiones endometriósicas pueden mostrar distinta morfología; a veces asumen el aspecto de ampollas lisas en las superficies peritoneales; la forma de orificios o defectos dentro del peritoneo, o lesiones estrelladas planas cuyas puntas están formadas por el tejido cicatricial vecino. Las lesiones endometriósicas pueden ser superficiales o invadir profundamente el peritoneo u órganos pélvicos.

Es fácil identificar a los endometriomas durante la laparoscopia, y esta última técnica permite visualizar a los que están en el ovario con sensibilidad y especificidad de 97 y 95%, respectivamente (Vercellini, 1991). Por tal razón, pocas veces se necesita obtener una muestra de ovario para biopsia y el diagnóstico.

Histopatología

Las guías actuales no incluyen la valoración histopatológica y la biopsia para el diagnóstico de endometriosis. Sin embargo, algunos autores sugieren que depender únicamente de los hallazgos laparoscópicos en caso de no haber confirmación histológica, suele originar el diagnóstico excesivo, es decir, con frecuencia mayor de la real (Buck Louis, 2011; Wykes, 2004). En forma específica, en las lesiones cicatriciales (Walter, 2001) se advierte la mayor disparidad entre los hallazgos laparoscópicos y los histopatológicos (Walter, 2001). Para el diagnóstico histológico se necesita que las glándulas y el estroma endometriales estén fuera de la cavidad uterina (fig. 10-7). Un dato adicional es que a menudo se advierten depósitos de hemosiderina. El aspecto macroscópico de las lesiones mencionadas suele sugerir algunos hallazgos microscópicos. Por ejemplo, en el estudio microscópico, las lesiones rojas suelen estar vascularizadas, en tanto que las blancas por lo común muestran fibrosis y unos cuantos vasos (Nisolle, 1997).

El tratamiento de la endometriosis varía con los síntomas específicos de la paciente, su intensidad, el sitio de las lesiones endometriósicas, los objetivos terapéuticos y el deseo de conservar la fecundidad futura. Como se muestra en la figura 10-8, es esencial decidir si la paciente solicita tratamiento de su infecundidad o del dolor, porque la terapéutica de una y otra entidades es diferente.

Si el dolor es notable y la mujer no busca por ahora la concepción, se podrá escoger típicamente el tratamiento médico. En él se busca la atrofia del endometrio ectópico y disminuir la inflamación que acompaña a la enfermedad. Entre los agentes disponibles están los NSAID, las hormonas esteroideas sexuales, los agentes GnRH y los inhibidores de la aromatasa. En términos generales, los regímenes idóneos de comienzo incluyen los NSAID solos o en combinación con anticonceptivos orales o con un progestágeno. Se comenzará el uso de dichos fármacos si se sospecha la endometriosis en una mujer con CPP o se puede iniciar su uso después de la laparoscopia diagnóstica. Si con las medidas iniciales no se alivia el dolor después de laparoscopia, es razonable utilizar otro fármaco. Si los fármacos iniciales escogidos sobre bases empíricas son ineficaces, serán idóneos la laparoscopia diagnóstica o un cambio de fármacos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b). Cabe destacar que a pesar del alivio del dolor con el tratamiento médico, el índice de recidiva al interrumpir la farmacoterapia es grande.

Si la infecundidad es el trastorno inicial, se necesitará un tratamiento que conserve la fecundidad sin suprimir la ovulación; a diferencia de ello, si la paciente tiene dolor rebelde e intenso y completó sus planes de procreación, puede estar justificada la cirugía definitiva como se describe en la página 243.

Tratamiento médico del dolor

Estrategia a la expectativa

En muchas mujeres los síntomas impedirán que se siga la estrategia a la expectativa. Sin embargo, en las que muestran síntomas leves o en las que no tienen manifestaciones y cuyos trastornos se diagnostican por casualidad, esta estrategia puede ser adecuada (Moen, 2002). Sutton et al. (1997) trataron con dicha estrategia a mujeres en quienes se había hecho el diagnóstico inicial por laparoscopia, y con endometriosis mínima a moderada. En la segunda laparoscopia de revisión después de un año, en 29% de ellas había regresión de la enfermedad, en 42% el cuadro no cambió y en 29% el trastorno mostró regresión. Otros investigadores han señalado cifras similares de regresión de la enfermedad con la estrategia a la expectativa (Thomas, 1987). Los estudios anteriores se limitan a pacientes con endometriosis mínima o moderada. No se sabe de investigaciones con diseño adecuado para explorar el efecto de la estrategia a la expectativa en la endometriosis grave.

Antiinflamatorios no esteroideos

Las enzimas COX-1 y COX-2 inducen la síntesis de prostaglandinas que intervienen en el dolor y la inflamación que acompañan a la endometriosis. De forma específica, el tejido endometriósico expresa concentraciones de COX-2 mayores que las observadas con el endometrio eutópico (Cho, 2010). Por esa razón, las medidas orientadas a disminuir dichos niveles de prostaglandinas intervienen netamente para aliviar el dolor propio de la endometriosis. Los NSAID, en forma particular, suelen ser los fármacos de primera línea para mujeres con dismenorrea primaria o dolor pélvico de endometriosis sospechada o identificada; es decir, son escasos los estudios con pruebas en favor del uso de NSAID contra esta enfermedad, y su empleo ha sido extrapolado de datos de eficacia en la dismenorrea primaria (Kauppila, 1985; Marjoribanks, 2010).

Los NSAID incluidos en el cuadro 10-1 inhiben en forma no selectiva las enzimas COX-1 y COX-2. A diferencia de ello, los inhibidores selectivos de COX-2 anulan la isoenzima COX-2. A causa de los riesgos cardiovasculares que impone el empleo a largo plazo de los inhibidores selectivos de COX-2, habrá que utilizarlos en dosis mínimas posibles, y por el lapso más breve que se pueda (Jones, 2005). De este modo, se escogen más bien los fármacos del cuadro 10-1.

Anticonceptivos hormonales combinados

Los productos de esta categoría constituyen los elementos básicos para tratar el dolor de la endometriosis. Inhiben la liberación de gonadotropina, disminuyen el volumen menstrual y decidualizan los implantes. Tal como son, las abundantes pruebas de investigaciones refuerzan el uso de los anticonceptivos orales por combinación (COC) o del parche o del anillo anticonceptivos para aliviar el dolor propio de la endometriosis (Harada, 2008; Vercellini, 1993, 2010). Brindan anticoncepción y otros beneficios que no son de esta índole, equiparables con los riesgos enumerados en el capítulo 5 (pág. 119).

Los COC se pueden utilizar en forma corriente en un régimen cíclico o de manera continua, sin interrupción, para que surja la metrorragia de privación. El régimen ininterrumpido disminuye la frecuencia de dismenorrea y mejora CPP (Guzick, 2011). En caso del dolor por endometriosis, son idóneos los COC monofásicos o multifásicos. Como aspecto adicional, no han resultado superiores los COC en dosis pequeñas (que contienen ≤20 μg de etinilestradiol) que los COC corrientes para tratar la endometriosis, pero dichas dosis menores a veces originan cifras mayores de metrorragia anormal (Gallo, 2013).

Progestágenos

La familia de hormonas mencionada suele utilizarse para tratar la endometriosis. Se sabe que los productos progestacionales antagonizan los efectos estrogénicos en el endometrio y causan decidualización inicial y más adelante atrofia de dicha capa. En el tratamiento de la endometriosis se administran progestágenos en una píldora ingerible, que es el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate) (Depo-Provera), el acetato de noretindrona (NETA, norethindrone acetate) o un sistema intrauterino que libera levonorgestrel.

Como pruebas en favor, en una investigación con asignación al azar se comparó el efecto de tomar VO 100 mg de acetato de medroxiprogesterona (MPA) al día durante seis meses, con placebo. En la segunda laparoscopia de revisión, se observó en 60% de las mujeres tratadas con dicho progestágeno resolución parcial o total de los implantes en peritoneo, en comparación con 18% de las pacientes del grupo placebo. Además, hubo disminución significativa del dolor pélvico y del defecatorio (Telimaa, 1987). Entre las reacciones adversas de dosis grandes de MPA, estuvieron acné, edema, aumento de peso e irregularidades menstruales. En la práctica se administra MPA VO en dosis que van de 20 a 100 mg al día.

Otra opción es aplicar MPA por vía intramuscular en la presentación de depósito en dosis de 150 mg cada tres meses. En la forma recién mencionada, MPA puede retrasar la reanudación de las menstruaciones y las ovulaciones normales, y por ello no es muy idónea para mujeres que planean un embarazo inminente. Las presentaciones subcutáneas de MPA distribuidas con el nombre de Depot-SubQ Provera 104, también son eficaces (Schlaff, 2006).

Como se revisa en el capítulo 5, página 127, la presentación de Depo-Provera incluye “recomendaciones del fabricante” en que describe que el uso duradero de MPA puede ocasionar pérdida de la densidad ósea, mayor conforme se prolonga su empleo, y que tal problema posiblemente no se revierta del todo. En los señalamientos precautorios se recomienda limitar el uso a dos años, salvo que otros métodos anticonceptivos sean inadecuados. De ese modo, se equiparan los riesgos y los beneficios del tratamiento, si se planea usar por largo tiempo DMPA. No se recomienda la vigilancia seriada de la densidad ósea por medio de absorciometría radiográfica doble (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014a).

NETA es un progestágeno sintético de la 19-nortestosterona que se ha utilizado para tratar la endometriosis. En un estudio, los investigadores administraron una dosis inicial de NETA a razón de 5 mg ingeridos diariamente, con incrementos diarios de 2.5 mg, hasta que se llegaba a la amenorrea o una dosis máxima de 20 mg al día. Detectaron una disminución aproximada de 90% de la dismenorrea y del dolor pélvico (Muneyyirci-Delale, 1998). Como se expondrá en la sección siguiente, NETA también se utiliza como complemento de productos con GnRH para aplacar la pérdida ósea vinculada con dicho fármaco.

El dienogest es otro progestágeno sintetizado a partir de la 19-nortestosterona que es útil contra la endometriosis. En un estudio con asignación al azar, tuvo eficacia significativamente mayor que el placebo para aplacar el dolor propio de la endometriosis cuando se utilizó por vía oral en dosis de 2 mg al día (Strowitzki, 2010a). Otras investigaciones indicaron eficacia equivalente a las de los agonistas de GnRH (Harada, 2009, Strowitzki, 2010b). Dicho progestágeno es el único que no se distribuye actualmente en Estados Unidos.

El sistema intrauterino que libera levonorgestrel (LNG-IUS) expulsa levonorgestrel directamente al endometrio y es eficaz incluso por cinco años. Dicho dispositivo por costumbre se ha utilizado con fin anticonceptivo, pero también se han acumulado datos de su uso para tratar la endometriosis. En un pequeño estudio con asignación al azar se incorporó la laparoscopia nueva “de revisión” en que se demostró mejoría en las fases de la endometriosis, con LNG-IUS y el tratamiento testigo con GnRH. En otros estudios pequeños con asignación al azar se ha demostrado mejoría sintomática cuando se le comparó con la estrategia a la expectativa, con DMPA, o con agonistas de GnRH (Petta, 2005; Tanmahasamut, 2012; Vercellini, 2003b; Wong, 2010). Sin embargo, en mujeres con endometriosis intestinal LNG-IUS puede ser ineficaz para control de los síntomas (Hinterholzer, 2007). Las contraindicaciones para emplear LNG-IUS se incluyen en el capítulo 5 (pág. 109).

En forma presuncional, el implante medicamentoso que libera por largo tiempo el etonogestrel, un progestágeno, debe ser considerado para uso en la endometriosis. Son escasos los datos respecto a su eficacia para tal indicación. En un pequeño estudio con asignación al azar en que se compararon dicho implante y LNG-IUS, se señaló eficacia similar (Walch, 2009).

Agonistas de GnRH

La liberación pulsátil endógena de GnRH induce la actividad secretora de las células gonadotropas dentro de la adenohipófisis. La liberación de gonadotropina por dicha glándula causa la esteroidogénesis ovárica y con ella la ovulación. Sin embargo, la administración continua no pulsátil de GnRH ocasiona la desensibilización hipofisaria y la desaparición ulterior de la esteroidogénesis de ovarios. Tales características permiten el uso farmacológico de un agonista de GnRH para tratar la endometriosis. Al cesar la producción de estradiol por ovarios, el entorno hipoestrogénico elimina la estimulación que normalmente generan los implantes endometriósicos y causa un estado pseudomenopáusico durante el tratamiento. Además de su efecto directo en la producción de estrógeno, los agonistas de GnRH también aminoran las concentraciones de COX-2 en mujeres con endometriosis y así aportan otro mecanismo terapéutico (Kim, 2009).

Los agonistas de GnRH son inactivos si son ingeridos, pero se cuenta con preparados para usar por vías intramuscular, subcutánea e intranasal. Se dispone del acetato de leuprolida (Lupron Depot) en dosis mensuales de 3.75 mg o dosis trimestrales de 11.25 mg, ambos por aplicación IM. Entre los agonistas de GnRH de uso menos frecuente está la goserelina administrada a razón de 3.6 mg cada mes o 10.8 mg en forma trimestral por depósito subcutáneo; la triptorelina en dosis mensuales de 3.75 mg en inyección IM y la nafarelina en régimen de 200 mg dos veces al día por nebulización nasal. Excepto la triptorelina, todos ellos tienen ya la aprobación específica de la Food and Drug Administration (FDA) para tratar la endometriosis.

Alivio del dolor. Sobre bases empíricas, es posible utilizar agonistas de GnRH antes de la laparoscopia en mujeres con CPP y la sospecha clínica de endometriosis. En un estudio de Ling et al. (1999), después de tres meses de administrar un agonista de GnRH, las calificaciones del dolor disminuyeron significativamente en comparación con las obtenidas después del uso de placebo. La laparoscopia ulterior señaló que 93% de las mujeres de ese grupo tuvieron endometriosis diagnosticada quirúrgicamente. En forma similar, en casos sospechosos se puede utilizar sobre bases empíricas el acetato de leuprolida en depósito en vez de la laparoscopia para mejoría sintomática satisfactoria, es decir, no se plantea sistemáticamente un lapso de prueba de GnRH sobre bases empíricas para personas menores de 16 años, porque no se han estudiado adecuadamente en dicho grupo de edad los efectos de los agonistas de dicha hormona en la densidad de minerales óseos, a largo plazo (BMD, bone mineral density).

En mujeres con endometriosis confirmada quirúrgicamente innumerables estudios han demostrado la eficacia de administrar agonistas de GnRH para aliviar los síntomas de dolor (Brown, 2010). Los agonistas mencionados generan mayor alivio cuando se administran durante seis meses, en comparación con el que se obtiene con el uso durante tres meses (Hornstein, 1995b). Como se destacó en secciones previas, no desmerece el uso de los agonistas de GnRH con los de otros fármacos utilizados para tratar la endometriosis. GnRH es eficaz, pero su costo y reacciones adversas a menudo inclinan la balanza hacia lapsos de prueba con COC o progestágenos, en primer lugar.

Tratamiento de refuerzo. Los aspectos de preocupación acerca de los efectos del hipoestrogenismo duradero impiden la administración muy amplia de los agonistas de GnRH. Los síntomas de hipoestrogenismo comprenden bochornos, insomnio, disminución del apetito sexual, sequedad de vagina y cefaleas. Aún más, BMD de la columna y la cadera disminuyen a los tres y a los seis meses de administrar un agonista de GnRH, y sólo hay recuperación parcial a los 12-15 meses de tratamiento (Orwoll, 1994). Ante el riesgo cada vez mayor de osteoporosis, el tratamiento por lo común se limita al lapso más breve posible, que no suele exceder de seis meses.

Se puede añadir estrógeno al esquema de agonistas de GnRH para antagonizar la pérdida ósea, estrategia conocida como tratamiento de refuerzo. Al agregar dicho tratamiento hormonal, a veces se utiliza un agonista de GnRH por más de seis meses (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b). Con dicho refuerzo se busca aportar suficiente estrógeno para llevar al mínimo las reacciones adversas del agonista de GnRH, y al mismo tiempo conservar un estado hipoestrogénico suficiente para suprimir la endometriosis. Barbieri (1992) señaló que los tejidos tienen sensibilidad diversa al estrógeno, y una concentración de éste que impedirá parcialmente la pérdida ósea, quizá no estimulará el crecimiento o la proliferación endometriales. Este “límite” discriminatorio de estrógenos no se ha establecido, pero, según se piensa, es de 30 a 40 pg/mL de estradiol.

Algunos regímenes son adecuados y al parecer igualmente eficaces (Wu, 2014). En un estudio, la administración diaria de 5 mg de NETA por vía oral con estrógeno equino conjugado o sin él (Premarin) en dosis de 0.625 mg, ingeridos cada día, durante 12 meses, fue posible extender el alivio del dolor más allá de la duración del tratamiento y conservar BMD (Hornstein, 1998). Con otro régimen de aplicación transdérmica de 25 μg de estradiol, se agregaron 5 mg de MPA ingeridos diariamente, y se demostró que el agonista de GnRH siguió siendo eficaz como fármaco para aplacar el dolor de la endometriosis (Edmonds, 1996). Además, se pueden utilizar eficazmente los COC tradicionales como agentes de refuerzo.

Se ha valorado la magnitud de la disminución de BMD con el tratamiento de refuerzo. A pesar de que se detectó pérdida ósea en todas las mujeres que recibieron el agonista de GnRH, la magnitud de la pérdida fue menor al grupo que recibió el refuerzo (Edmonds, 1994). Con éste también mejoró la calidad de la vida (Zupi, 2004).

El tratamiento en cuestión se puede comenzar inmediatamente con el agonista de GnRH o después de tres a seis meses con el uso del agonista. Sin embargo, son escasos los beneficios si se difiere el inicio del tratamiento de refuerzo, y las personas que lo reciben simultáneamente con el agonista, muestran disminución en la pérdida ósea (Al-Azemi, 2009; Kiesel, 1996). Junto con los regímenes de refuerzo se recomienda simultáneamente un complemento de 1 000 mg de calcio, como dosis diaria total (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b).

Antagonistas de GnRH

Los antagonistas de GnRH son una nueva categoría de análogos de dicha hormona capaces de suprimir la producción de gonadotropina. A diferencia de los agonistas, los antagonistas de GnRH no producen una liberación inicial o incremento rápido de gonadotropinas, y por ello, es inmediata la supresión de tales hormonas y de los esteroides sexuales.

Los antagonistas de GnRH se utilizan principalmente para suprimir la ovulación prematura durante ciclos de IVF. No han sido estudiados satisfactoriamente para el tratamiento de la endometriosis. Küpker et al. (2002) valoraron el efecto del cetrorelix, un antagonista, en 15 mujeres con endometriosis. Lo aplicaron en inyección subcutánea en dosis de 3 mg cada semana, por ocho semanas. Las mujeres estuvieron asintomáticas durante el tratamiento, y en la laparoscopia de revisión se detectó recesión de la enfermedad en 60% de las participantes del estudio, aunque no se dispone hoy día de las formas de depósito a largo plazo.

Entre los agentes nuevos, el elagolix, agonista de GnRH bioactivo después de ingerido, un no péptido, está en fase de evaluación. En un estudio que duró 24 semanas, con asignación al azar, se señaló eficacia similar entre dicho producto y DMPA contra el dolor que surge con la endometriosis (Carr, 2014).

Inhibidores de aromatasa

Como ya se destacó (pág. 231), en el tejido endometriósico, es posible la producción de estrógeno por medio de aromatización de andrógenos circulantes; ello puede esclarecer la endometriosis posmenopáusica, o explicar casos en los cuales los síntomas persisten a pesar del tratamiento corriente. Las estrategias hormonales descritas en secciones anteriores están orientadas a la producción de estrógeno por los ovarios, pero ejercen mínimo efecto en el que proviene de otras fuentes. A diferencia de ello, los inhibidores de aromatasa (AI, aromatase inhibitors) bloquean la acción de dicha hormona y la producción de estradiol en sitios ováricos y extraováricos. Como consecuencia, muestran supresión impresionante las concentraciones de estrógeno, y los AI poseen perfiles y efectos adversos hipoestrogénicos similares a los de los agonistas de GnRH (Pavone, 2012); los AI usados en mujeres comprenden fármacos como el anastrozol y el letrozol.

Además de los efectos adversos hipoestrogénicos, un segundo problema es la formación de quistes ováricos. Como explicación y según se indica en la figura 20-3 (pág. 455), al bloquear la conversión de andrógenos en estrógenos en las células de granulosa ovárica, los AI aminoran la retroalimentación negativa a nivel de hipófisis-hipotálamo, situación que origina una menor producción de GnRH. Los incrementos resultantes en las concentraciones de LH y FSH inducen un mayor desarrollo de folículos ováricos. En consecuencia, este efecto adverso puede disminuir con la combinación de AI, progestágenos o COC (Shippen, 2004).

Los datos de estudios pequeños en que se combinaron los inhibidores de aromatasa, con NETA o con COC, refuerzan este enfoque para aliviar el dolor (Amsterdam, 2005; Ferrero 2009). No obstante, a causa de sus reacciones adversas y escasos datos, tales combinaciones de AI por lo general se administran a mujeres después de haber agotado opciones de tratamiento médico o quirúrgico (Dunselman 2014).

Moduladores selectivos de receptores de progesterona

Los progestágenos ocasionan efectos agonistas al unirse a los receptores de progesterona. A diferencia de ello, los antagonistas de progesterona y los moduladores selectivos de los receptores de dicha hormona (SPRM, selective progesterone-receptor modulators) son fármacos con variabilidad en su unión a receptores de progesterona. Los antagonistas de progesterona se unen sistemáticamente a los receptores en cuestión y los inactivan. Los SPRM, según su perfil farmacológico individual, pueden activar o inactivar los receptores de progesterona en forma variable dentro de diferentes tipos de tejido (cap. 15, pág. 364). Hoy día no se les utiliza en Estados Unidos para tratar la endometriosis.

Entre los antagonistas de la progesterona, la FDA ha aprobado el uso de la mifepristona (RU-486; Mifeprex) únicamente para la terminación del embarazo temprano. La mifepristona, estudiada en mujeres con endometriosis aplacó el dolor pélvico y la magnitud de la enfermedad (Kettel, 1996). Sin embargo, como un efecto adverso, sus reacciones antiprogestacionales expusieron al endometrio a un estrógeno sin antagonismo de progesterona, por largo tiempo. Los cambios endometriales resultantes variaron desde la simple hiperplasia en esta etapa, hasta una nueva categoría descrita como cambios vinculados con el modulador del receptor de progesterona (PAEC, progesterone-receptor-modulator-associated-endometrial changes) (Mutter, 2008). No hay certeza en cuanto a la importancia clínica de los cambios vinculados con el modulador del receptor de progesterona.

Entre los SPRM se distribuye en Estados Unidos el acetato de ulipristal como anticonceptivo de urgencia con el nombre de Ella, y en Europa, para el tratamiento preoperatorio de leiomiomas con el nombre de Esmya. Una vez más, con este SPRM no hay certeza de su inocuidad a largo plazo respecto al endometrio en sitios eutópicos o ectópicos, y ello limita su empleo por largo tiempo. Están en fase experimental varios moduladores selectivos de los receptores de progesterona.

Andrógenos

En la actualidad se utiliza a los andrógenos como fármacos de segunda línea contra la endometriosis, por sus efectos adversos androgénicos. Entre ellos, el danazol es un derivado sintético de la 17α-etinil testosterona. Como acción predominante, suprime el incremento mesocíclico de LH para inducir la anovulación crónica (Floyd, 1980). El danazol ocupa los sitios receptores en la globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone-binding globulin), y con ello incrementa las concentraciones séricas de progesterona libre. También se liga directamente a receptores de andrógeno y progesterona y como consecuencia crea un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico que induce la atrofia endometrial en implantes endometriósicos (Fedele, 1990). Respecto a su eficacia, la administración de danazol por vía oral en dosis de 200 mg tres veces al día resultó superior que la acción del placebo para disminuir los implantes endometriósicos y los síntomas de dolor pélvico después de seis meses de tratamiento (Telimaa, 1987).

La dosis recomendada de danazol es de 600 a 800 mg ingeridos todos los días. Por desgracia, surgen efectos androgénicos notables que incluyen acné, bochornos, hirsutismo, perfiles adversos de lípidos en suero, enronquecimiento de la voz (posiblemente irreversible), aumento en el nivel de enzimas hepáticas y cambios en el estado de ánimo. Aún más, ante su posible teratogenicidad, hay que emplearlo con anticonceptivos eficaces. El danazol, por su perfil de efectos adversos, es administrado cada vez menos, y en caso de hacerlo, por un lapso reducido.

La gestrinona (etilnorgestrinona; R2323) es un antiprogestacional que se utiliza en Europa contra la endometriosis. Posee efectos antiprogestacionales, antiestrogénicos y androgénicos. La gestrinona tiene una eficacia igual a la del danazol y a la de agonistas de GnRH para aliviar el dolor propio de la endometriosis (Prentice, 2000). Aún más, dicho fármaco durante seis meses de tratamiento no ocasionó la pérdida de la densidad ósea que suele observarse con el uso de agonistas de GnRH, y fue más eficaz para disminuir de manera persistente el dolor pélvico moderado o intenso (Grupo Italiano de Estudios de Gestrinona, 1996). Como aspecto desventajoso, dicho fármaco al parecer disminuye las concentraciones de lipoproteína de alta densidad (HDL, high density lipoprotein). Se administra por vía oral a razón de 2.5 a 10 mg semanalmente, todos los días o tres veces por semana.

Tratamiento quirúrgico del dolor de la endometriosis

Extirpación de la lesión y lisis de adherencias

La laparoscopia es el método primario para el diagnóstico de la endometriosis, razón por la cual una opción atractiva es el tratamiento operatorio en el momento de identificar la enfermedad. Innumerables estudios han estudiado la eliminación de las lesiones endometriósicas sea por extirpación o ablación. En una investigación con asignación al azar se comparó la sola laparoscopia diagnóstica con la ablación de la lesión endometriósica por laparoscopia, a la que se agregaba ablación del nervio uterino. En el grupo sometido a ablación, 63% de las mujeres lograron notable alivio sintomático, en comparación con 23% en el grupo de estrategia a la expectativa (Jones, 2001).

Persiste la controversia en cuanto al método óptimo para tratar los implantes endometriósicos y obtener el máximo alivio sintomático. En primer lugar, la ablación con láser al parecer no es más eficaz que la ablación electroquirúrgica corriente de la endometriosis (Blackwell, 1991). En segundo lugar, la ablación y la extirpación al parecer tienen utilidad satisfactoria. En una investigación con asignación al azar se comparó una con otra, en el caso de lesiones en mujeres con endometriosis en fase I o II. A los seis meses se observaron disminuciones similares de las calificaciones de dolor (Wright, 2005). En otro estudio no se demostró diferencia significativa entre la ablación y la extirpación, a los 12 meses (Healey, 2010). Sin embargo, a los cinco años, en el grupo sometido a ablación, fue mayor la necesidad de continuar el tratamiento hormonal o analgésico (Healey, 2014). En el caso de la endometriosis por infiltración profunda, algunos autores han recomendado la extirpación quirúrgica radical, aunque no se cuenta con investigaciones perfectamente diseñadas (Chapron, 2004).

Por desgracia, la recidiva es frecuente después de extirpación quirúrgica. Jones et al. (2001) demostraron reaparición del dolor en 74% de los pacientes en una media de 73 meses después de la operación. La mediana de recidiva fue de 20 meses. Después de operaciones contra el dolor de la endometriosis, el tratamiento médico posoperatorio se puede elegir para ampliar la analgesia o tratar el dolor residual. En esta situación, las pruebas más rigurosas aprueban el uso de COC, o de LNG-IUS (Somigliana, 2014).

Se ha planteado que la lisis de adherencias trata eficazmente el dolor de síntomas en mujeres con endometriosis, al restaurar la anatomía normal. Sin embargo, muchos de los estudios tienen un diseño inadecuado y son retrospectivos. Como resultado, no hay certeza de un vínculo definitivo entre las adherencias y el dolor pélvico (Hammoud, 2004). Por ejemplo, en un estudio con asignación al azar no se demostró alivio global del dolor como resultado de la lisis de adherencias, en comparación con la estrategia a la expectativa (Peters, 1992). Sin embargo, dentro de dicho estudio, se observó el caso de una mujer con adherencias intensas vascularizadas densamente en intestino, cuyo dolor se alivió después de lisarlas.

La prevención de adherencias durante la cirugía de endometriosis destaca la necesidad de técnicas operatorias probadas y firmes descritas en el capítulo 40 (pág. 841). Entre los productos que se distribuyen en Estados Unidos para evitar las adherencias, pequeños estudios indican menor formación de adherencias de repetición con el uso de Interceed, una barrera de celulosa, en casos de endometriosis (Mais, 1995a; Sekiba, 1992). Sin embargo, como destacó la American Society for Reproductive Medicine (2013), aunque las sustancias mencionadas y las barreras peritoneales pueden disminuir la frecuencia de adherencias posoperatorias, ello no se ha traducido clínicamente en mejoría del dolor, la fecundidad, o en las cifras de obstrucciones intestinales.

Extirpación de endometriomas

En forma típica, los endometriomas son tratados quirúrgicamente para descartar cánceres o combatir el dolor acompañante. Para escoger la mejor técnica, se han estudiado la cistectomía ovárica total, en comparación con la aspiración junto con la ablación de la pared del quiste. Los hallazgos destacan que la cistectomía disminuye la cifra de recidiva del endometrioma, aplaca los síntomas del dolor y mejora los índices ulteriores de embarazos espontáneos (Dan, 2013; Hart, 2008). Durante la cirugía, en una situación ideal, se conserva el tejido ovárico normal. Orientado a ese objetivo, debe limitarse la coagulación electroquirúrgica del sitio sangrante. Entre las alternativas, algunos autores han descrito el uso de vasopresina diluida o las suturas (Pergialiotis, 2015; Qiong-Zhen, 2014). En el capítulo 44 (pág. 1015) se describen otras etapas técnicas. A pesar de la cistectomía, pueden reaparecer los endometriomas. Liu et al. (2007) observaron una cifra aproximada de 15% de recidiva a los dos años de haber hecho la cirugía inicial.

Es importante decir que las mujeres sometidas a extirpación del endometrio más adelante tuvieron una menor reserva ovárica, es decir, disminuye la capacidad de generar óvulos fecundables (Somigliana, 2012). Como aspecto adicional, la cirugía incrementa los riesgos de que se formen adherencias, y ambos efectos pueden disminuir la fecundidad futura. Sobre tal base, en la mujer asintomática, que tiene un endometrioma pequeño y muestra los signos clásicos, con un diagnóstico probado de endometriosis y niveles normales estables de CA125, la vigilancia constituye una opción (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013, 2014b). Esta técnica puede beneficiar a las mujeres con endometriomas repetitivos, porque, una vez más, la cirugía repetida disminuye la reserva ovular (Ferrero, 2015). Después del diagnóstico inicial de un endometrioma, se recomienda repetir TVS seis a 12 semanas después, para descartar la presencia de un quiste hemorrágico. En esta situación es posible vigilar los endometriomas por medio de ecografía en una mujer asintomática cada año o por lapsos menores, a discreción del clínico (Levine, 2010). La desventaja principal de la observación es la imposibilidad de descartar un cáncer ovárico, y en estos casos es esencial el asesoramiento de la paciente.

Neurectomía presacra

En algunas mujeres, el corte de los nervios presacros que están dentro del espacio homónimo, puede aliviar el dolor pélvico crónico (fig. 38-23, pág. 816). Los resultados de una investigación con asignación al azar indicaron alivio significativamente mayor del dolor a los 12 meses del posoperatorio en mujeres tratadas con neurectomía presacra (PSN, presacral neurectomy), y extirpación endometriósica, en comparación con lo obtenido con esta última técnica sola (86% en comparación con 57%) (Zullo, 2003). Sin embargo, todas las mujeres de este grupo tuvieron dolor en la línea media. En un metaanálisis se mostró una disminución significativa en el dolor pélvico después de PSN, en comparación con la que se obtuvo con métodos más conservadores, pero solamente en casos de dolor en la línea media (Proctor, 2005). La neurectomía se puede realizar a través de laparoscopia, pero es una técnica muy difícil. A causa de la interrupción de los troncos nerviosos afectados, es frecuente que surja en el posoperatorio estreñimiento y disfunción miccional (Huber, 2015). Por las razones anteriores, PSN se utiliza en forma limitada y no se recomienda su uso sistemático para tratar el dolor de la endometriosis.

Ablación del nervio uterosacro por vía laparoscópica

No hay pruebas de que la ablación del nervio uterosacro por laparoscopia (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation), sea eficaz para tratar el dolor de la endometriosis (Vercellini, 2003a). En una investigación con asignación al azar en 487 mujeres con dolor pélvico crónico que duró más de seis meses, con endometriosis mínima o sin ella, LUNA no mejoró el dolor, la dismenorrea, la dispareunia ni las calificaciones de la calidad de vida, en comparación con la laparoscopia sin desnervación pélvica (Daniels, 2009).

Comparación de las vías abdominal y laparoscópica

Todas las técnicas quirúrgicas mencionadas se pueden completar por vías abiertas o por laparoscopia. En primer lugar, en caso de masas ováricas benignas como los endometriomas, pruebas de peso apoyan a la laparoscopia (Mais, 1995b; Yuen, 1997). El tratamiento laparoscópico del endometrioma conlleva un riesgo de 5% de que sea transformado en laparotomía. Sin embargo, dada su eficacia y las cifras pequeñas de complicaciones posoperatorias, la laparoscopia es el procedimiento preferido (Canis, 2003).

En el caso de extirpación de implantes endometriósicos, los estudios también han demostrado la eficacia y un número pequeño de complicaciones con la laparoscopia. Aún más, se prefiere la lisis de adherencias a través de la laparoscopia cuando es segura, y esta última permite disminuir la cifra de formación de adherencias de novo, en comparación con la laparotomía (Gutt, 2004). La neurotomía presacra por laparoscopia al parecer tiene la misma eficacia que la laparotomía (Nezhat, 1992; Redwine, 1991).

Histerectomía

La extirpación del útero constituye el método definitivo y más eficaz en mujeres con endometriosis que no desean conservar su fecundidad. Es adecuada en pacientes con dolor rebelde, masas en anexos, o múltiples tratamientos conservadores o cirugías (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b). La histerectomía en el caso de mujeres con endometriosis puede ser completada adecuadamente por vías laparoscópica, abdominal o vaginal. Sin embargo, las adherencias y las deformaciones anatómicas que son consecuencia de la endometriosis, a menudo tornan difícil el uso de las vías laparoscópica o vaginal. Además, la necesidad de extirpar los ovarios puede volver menos factible la vía de acceso vaginal. Sobre tal base, la elección del método dependerá de la disponibilidad de equipo, la experiencia del operador y la extensión de la enfermedad.

Ovariectomía. Antes de practicar histerectomía para tratar la endometriosis se comenta con la paciente la necesidad de ovariectomía. En el capítulo 43 (pág. 950) se hacen comentarios generales de los riesgos y beneficios de tal técnica. En relación especifica con la endometriosis, se comparan los beneficios de la analgesia y los riesgos de una nueva operación, con las complicaciones como el hipoestrogenismo. En una investigación de las mujeres sometidas a histerectomía y salpingoovariectomía bilaterales (BSO, bilateral salpingo-oophorectomy), en 10% el dolor pélvico crónico reapareció y en 4% fue necesaria una nueva operación. En comparación con las mujeres de otro grupo, las que eligieron la conservación de sus ovarios, presentaron un riesgo seis veces mayor de que reapareciera el dolor, y ocho veces mayor de necesitar cirugía adicional (Namnoum, 1995). En un segundo estudio, entre todas las mujeres que escogieron la histerectomía, la conservación del ovario duplicó la cifra de una nueva operación, en comparación con quienes se sometieron a BSO (Shakiba, 2008). Aún más, en un subanálisis de mujeres mayores de 40 años, la conservación del ovario ocasionó una cifra de nueva operación siete veces mayor que BSO. Sin embargo, en mujeres menores de 40 años, la cifra de nueva operación no difirió se conservaran o se extirparan los ovarios. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2014b) destaca que cabe considerar la conservación de ovarios si tienen aspecto normal en mujeres a quienes se practicará histerectomía.

En estudio epidemiológicos, las mujeres que previamente tuvieron endometriosis mostraron cifras levemente mayores de cáncer ovárico y proporciones mayores de los subtipos de células claras y los endometrioides (Kim, 2014; Pearce, 2012; Somigliana, 2006), es decir, las guías por consenso no recomiendan cambios de tratamiento en relación con dicho riesgo de cáncer (Dunselman, 2014).

Sustitución hormonal en el posoperatorio. Las mujeres con menopausia posquirúrgica por lo común son más jóvenes y posiblemente deseen beneficiarse de la sustitución de estrógenos. Las opciones se exponen en el capítulo 22. No se cuenta con pruebas, pero algunos autores sugieren que el tratamiento en tales pacientes debe continuar hasta la fecha de la menopausia natural pronosticada.

El uso de estrógenos sin progestágenos es adecuado para mujeres hipoestrogénicas sin útero, pero con dicho tratamiento se ha señalado reaparición de la enfermedad en personas en las cuales se trató originalmente la endometriosis intensa con histerectomía y BSO (Taylor, 1999). Los síntomas obligaron a repetir la cirugía, y no reaparecieron con los regímenes en combinación de estrógeno y progestágeno posoperatorios. Como dato adicional, se han señalado casos de carcinoma endometrial en mujeres con endometriosis que fueron tratadas con estrógenos sin progestágeno después de histerectomía y BSO (Reimnitz, 1988; Soliman, 2006); es una situación rara y puede resultar de la endometriosis pélvica extirpada en forma incompleta. En consecuencia, cabe considerar la adición de un progestágeno al estrógeno de reposición en mujeres con endometriosis intensa tratadas quirúrgicamente (Moen, 2010). Una vez más, se comparan los riesgos de un cáncer con los cambios adversos de las concentraciones de lípidos y los de cáncer mamario que acompañan a la adición de progesterona al esquema de sustitución hormonal.

La fecha óptima para comenzar la reposición hormonal después de histerectomía con BSO se basa en escasos datos. En un pequeño estudio no se demostraron diferencias significativas en la cifra del dolor recurrente en el posoperatorio, se emprendiera el uso de hormonas inmediatamente después de la operación o se comenzara en fecha ulterior (Hickman, 1998).

Tratamiento de la infecundidad por endometriosis

En el caso de la mujer asintomática e infecunda, no está justificada la práctica de laparoscopia únicamente para descartar la presencia de endometriosis (American Society for Reproductive Medicine, 2012). En aquellas con dolor por endometriosis en quienes se practicarán tratamientos médicos, el tratamiento no mejora la fecundidad (Hughes, 2007).

En el caso de mujeres infecundas con endometriosis mínima o leve, se ha sugerido que la ablación quirúrgica es beneficiosa, aunque su efecto al parecer es pequeño (Marcoux, 1997). No obstante, otros investigadores no han señalado un beneficio en la fecundidad con la ablación quirúrgica en el caso de endometriosis leve o moderada (Parazzini, 1999). El metaanálisis de los dos estudios no demostró ventajas de la cirugía laparoscópica en comparación con la laparoscopia diagnóstica (Jacobson, 2010).

La endometriosis moderada o grave puede ser tratada con cirugía para restaurar la anatomía normal y la función tubaria. Sin embargo, son escasas las investigaciones perfectamente diseñadas que exploran la utilidad de la cirugía en la subfecundidad en mujeres con endometriosis grave (Crosignani, 1996). En mujeres infecundas con endometriosis III/IV, los clínicos podrán considerar la práctica de laparoscopia quirúrgica y no la estrategia a la expectativa, para mejorar las cifras de embarazo espontáneo (Dunselman, 2014). Sin embargo, si la primera operación no fue provechosa contra la infecundidad, es preferible IVF que una nueva operación (Pagidas, 1996).

Otra posibilidad es que las mujeres con endometriosis e infecundidad sean elegibles para tratamientos de fecundidad como la hiperestimulación ovárica controlada, la inseminación intrauterina e IVF (cap. 20, pág. 449). Como aspecto lógico, entre los factores que intervienen en las decisiones terapéuticas están la edad y la fase de la enfermedad.