CAPÍTULO 11: Dolor pélvico

El dolor en la parte inferior del abdomen y la pelvis es una queja frecuente. No obstante, el dolor es subjetivo y a menudo ambiguo, por lo que su diagnóstico y tratamiento son difíciles. Para ayudar, es ideal que los médicos comprendan los mecanismos subyacentes a la percepción del dolor en el ser humano, que involucra interacciones físicas, bioquímicas, emocionales y sociales complejas. Los médicos están obligados a buscar fuentes orgánicas del dolor, pero es igual de importante evitar un tratamiento excesivo de un trastorno menor o de corta evolución.

El dolor es un mecanismo protector cuya finalidad es advertir amenazas inmediatas y evitar cuanto antes estímulos nocivos. Por lo general, el dolor va seguido de una respuesta emocional y consecuencias conductuales inevitables. A menudo éstas son tan importantes como el dolor mismo. La mera amenaza de dolor puede inducir respuestas emocionales, incluso en ausencia de lesión real.

Cuando se clasifica, el dolor puede considerarse somático o visceral, según el tipo de fibras nerviosas aferentes que participan. Además, el dolor se describe según los mecanismos fisiológicos que lo producen y puede definirse como inflamatorio o neuropático (Kehlet, 2006). Ambas clasificaciones son útiles para el diagnóstico y el tratamiento.

Dolor somático o visceral

El dolor somático proviene de las fibras aferentes del sistema nervioso somático, que inerva el peritoneo parietal, la piel, músculos y tejidos subcutáneos. Por lo general, el dolor somático es agudo y localizado. Se ubica a la derecha o la izquierda en dermatomas que corresponden a la inervación de los tejidos afectados (fig. 11-1).

En cambio, el dolor visceral se origina en las fibras aferentes del sistema nervioso autónomo, que transmite información de las vísceras y el peritoneo visceral. Por lo general, los estímulos nocivos incluyen estiramiento, distensión, isquemia, necrosis o espasmo de órganos abdominales. Las fibras aferentes viscerales que transmiten estos estímulos son escasas. Por tanto, la señal sensitiva difusa resultante produce dolor que a menudo se describe como sordo y generalizado.

El dolor visceral repetidas veces se localiza en la línea media porque la inervación visceral de los órganos abdominales casi siempre es bilateral (Flasar, 2006). Como característica extra, las aferentes viscerales siguen una distribución segmentaria, y por lo general el dolor visceral se localiza en la corteza sensitiva del cerebro en un nivel aproximado de la médula espinal determinado por el origen embrionario del órgano afectado. Por ejemplo, alteraciones en los órganos del intestino medio, como el intestino delgado, apéndice y ciego, causan dolor periumbilical. En contraste, la enfermedad de los órganos del intestino posterior, como el colon y las partes intraperitoneales del aparato genitourinario, causa dolor en la región suprapúbica o hipogástrica (Gallagher, 2004).

Las fibras aferentes viscerales están poco mielinizadas y los potenciales de acción pueden diseminarse con facilidad de ellas a los nervios somáticos adyacentes. Como resultado, a veces el dolor visceral puede referirse a dermatomas que corresponden a las fibras nerviosas somáticas adyacentes (Giamberardino, 2003). Además, tanto los nervios periféricos somáticos como viscerales a menudo establecen sinapsis en la médula espinal en las mismas neuronas del asta dorsal. A su vez, estas neuronas relevan la información sensitiva al cerebro. La corteza reconoce la señal como proveniente del mismo dermatoma, sin importar si el origen es visceral o somático. Este fenómeno se llama convergencia viscerosomática y le dificulta a la paciente distinguir el dolor orgánico interno del proveniente de la pared abdominal o el piso pélvico (fig. 11-2) (Perry, 2003).

La convergencia viscerosomática explica la distribución en dermatomas de cierto dolor visceral. En contraste, los reflejos neuronales intrarraquídeos directos permiten la transmisión de las señales nociceptivas viscerales a otras vísceras pélvicas (reflejo viscerovisceral), al músculo (reflejo visceromuscular) y a la piel (reflejo viscerocutáneo). Estos reflejos intrarraquídeos pueden explicar por qué las pacientes con endometriosis o cistitis intersticial manifiestan otros síndromes dolorosos, como vestibulitis, mialgia del piso pélvico o síndrome de intestino irritable (IBS, irritable bowel syndrome). Por tanto, a menos que la fuente del dolor crónico se identifique y trate de manera adecuada, los síndromes de dolor referido y dolor secundario no pueden eliminarse con éxito (Perry, 2000).

Dolor inflamatorio

Con el dolor agudo, los estímulos nocivos como el corte con un cuchillo, una quemadura o una lesión por aplastamiento, activan los receptores sensitivos de dolor, más propiamente llamados nocirreceptores. Los potenciales de acción viajan de la periferia a las neuronas del asta dorsal en la médula espinal. Ahí, los arcos reflejos pueden inducir la contracción muscular inmediata, que retira y protege al cuerpo del daño. Además, dentro de la médula espinal, la información sensitiva se intensifica o se amortigua y entonces puede transmitirse al cerebro. En la corteza se reconoce como dolor (Janicki, 2003). Después de eliminar el estímulo agudo, la actividad del nocirreceptor disminuye con rapidez.

Si los tejidos se dañan, casi siempre se produce inflamación. Los líquidos corporales, junto con las proteínas y células inflamatorias, son atraídos al sitio de lesión para limitar el daño del tejido. Como las células y la mayor parte de las proteínas inflamatorias son demasiado grandes para cruzar el endotelio normal, la vasodilatación y el aumento de la permeabilidad capilar son fenómenos necesarios en esta respuesta. Los mediadores químicos de este proceso son las prostaglandinas, que se liberan del tejido dañado, y las citocinas, que se producen en los leucocitos y células endoteliales. Las citocinas incluyen interleucinas, factores de necrosis hística e interferones. Estos mediadores sensibilizadores se liberan hacia los tejidos afectados y reducen el umbral de conducción de los nocirreceptores. A esto se le llama sensibilización periférica. De igual manera, las neuronas dentro de la médula espinal y el cerebro muestran mayor excitabilidad, lo que se conoce como sensibilización central. Como resultado, la percepción del dolor aumenta con respecto al estímulo externo en los tejidos inflamados (Kehler, 2006). En condiciones normales, conforme la inflamación disminuye y avanza la curación, cede la sensibilidad intensificada a los estímulos y, por tanto, la percepción del dolor.

Dolor neuropático

En algunas personas, los estímulos nocivos sostenidos pueden causar sensibilización central persistente y una pérdida permanente de la inhibición neuronal. Como resultado se conserva un umbral disminuido a los estímulos dolorosos, a pesar de la resolución de los estímulos desencadenantes (Butrick, 2003). Esta persistencia caracteriza al dolor neuropático, que se considera subyacente a muchos síndromes dolorosos crónicos. Durante la sensibilización central, al final pueden afectarse las neuronas de niveles medulares superiores o inferiores a los inicialmente afectados. Este fenómeno causa dolor crónico referido a través de varios niveles medulares. Además, hay señales sugestivas de que los estados dolorosos crónicos también se relacionan con cambios de la morfología cerebral regional en zonas que regulan el dolor. Esto se describe como plasticidad de mala adaptación del sistema nervioso central (SNC) en respuesta a una señal nociceptiva prolongada (As-Sanie, 2012). El concepto de dolor neuropático ayuda a explicar en parte por qué muchas pacientes con dolor crónico tienen una molestia desproporcionadamente mayor a la magnitud de la enfermedad identificada.

Por tanto, al valorar pacientes con dolor crónico, un médico puede encontrar un trastorno inflamatorio activo. En estos casos predomina el dolor inflamatorio y el tratamiento se enfoca en resolver el problema inflamatorio subyacente. Sin embargo, en muchos casos la valoración revela un trastorno activo mínimo o nulo. En estas situaciones, el dolor es neuropático y el tratamiento se enfoca en corregir los síntomas dolorosos.

La definición de dolor abdominal inferior y dolor pélvico agudo varía con base en su duración, pero en general existe molestia desde menos de siete días antes. Las fuentes de dolor abdominal inferior y dolor pélvico agudos son amplias, el interrogatorio y la exploración física minuciosos ayudan a reducir la lista (cuadro 11-1). Cuando hay dolor agudo, el objetivo es el diagnóstico oportuno y exacto, lo cual asegura el mejor resultado médico. Por tanto, aunque aquí se describen por separado el interrogatorio y la exploración, en la clínica a menudo se realizan casi al mismo tiempo para obtener resultados óptimos.

Anamnesis

Además de un interrogatorio médico y quirúrgico minucioso, es esencial obtener una descripción verbal del dolor y los factores relacionados con éste. Por ejemplo, la duración puede ser informativa, y el dolor con inicio súbito se relaciona más a menudo con torsión, rotura o isquemia orgánicas. La naturaleza del dolor puede agregar valor. Es probable que las pacientes con una alteración aguda que afecta vísceras pélvicas describan dolor visceral medial, difuso, sordo, o de tipo calambre. Un ejemplo es el dolor periumbilical medial de la apendicitis temprana. Es probable que las pacientes se cambien o giren a un lado de manera repetida para buscar una posición cómoda.

Es factible que el trastorno pélvico subyacente se extienda desde las vísceras e inflame el peritoneo parietal adyacente. En estos casos se describe dolor somático agudo, que es localizado, a menudo unilateral y enfocado en un dermatoma correspondiente específico. Al usar de nuevo la apendicitis como ejemplo, la migración típica del dolor al sitio de irritación peritoneal en el cuadrante inferior derecho ilustra el dolor somático agudo. En otros casos, el dolor agudo y localizado no se origina en el peritoneo parietal, sino de la afectación de músculos específicos o de zonas aisladas en la piel o el tejido subcutáneo. En cualquier caso, con el dolor somático las pacientes casi siempre se encuentran inmóviles para evitar el desplazamiento del peritoneo, músculo o piel afectados.

El dolor cólico puede ser reflejo del intestino obstruido por adherencias, tumores, heces o una hernia. También puede ser resultado del aumento de la peristalsis intestinal en personas con intestino irritable, enfermedad intestinal inflamatoria o gastroenteritis infecciosa. Asimismo, es posible que el cólico se deba a contracciones uterinas fuertes con salida de los productos de la concepción, leiomiomas submucosos pedunculados o pólipos endometriales. Por último, los cálculos en las vías urinarias inferiores pueden causar espasmos dolorosos a su paso.

Los síntomas relacionados también dirigen el diagnóstico. Por ejemplo, la ausencia de disuria, hematuria, polaquiuria o urgencia excluyen las alteraciones urinarias en la mayor parte de los casos. Las causas ginecológicas a menudo se acompañan de hemorragia vaginal, secreción vaginal, dispareunia o amenorrea. Por otra parte, la exclusión de diarrea, estreñimiento o hemorragia gastrointestinal reduce la probabilidad de enfermedad gastrointestinal (GI).

Aunque el vómito aporta menos información, puede ser útil su relación temporal con el dolor. En el abdomen agudo quirúrgico, si hay vómito casi siempre es una respuesta al dolor y se debe a la estimulación vagal. En general, este vómito es intenso y aparece sin náusea. Por ejemplo, existe vómito en casi 75% de los casos con torsión de anexos (Descargues, 2001; Huchon, 2010). Por tanto, el inicio agudo de dolor unilateral intenso y relacionado con una tumoración sensible en los anexos en una paciente con vómito alerta ante la probabilidad de torsión de anexos. Por el contrario, si el vómito precede al dolor, es menos probable un cuadro abdominal agudo (Miller, 2006).

En general, el dolor o sensibilidad bien localizados que persisten más de 6 h y no se alivia con analgésicos conlleva una elevada probabilidad de trastorno peritoneal agudo.

Exploración física

La exploración inicia con la observación de la paciente durante las preguntas iniciales. Su apariencia general, incluidos expresión, facial, diaforesis, palidez y grado de agitación, a menudo indica la urgencia del trastorno clínico.

La temperatura elevada, taquicardia e hipotensión obligan a una valoración expedita, ya que el riesgo de un problema intraabdominal aumenta con su presencia. La febrícula constante es frecuente en trastornos inflamatorios como la diverticulitis y la apendicitis, la temperatura es más alta en la enfermedad pélvica inflamatoria (PID, pelvic inflammatory disease), peritonitis avanzada y pielonefritis.

La valoración del pulso y la presión permiten detectar cambios ortostáticos si se sospecha hipovolemia. Un aumento del pulso a 30 latidos por minuto o una caída de la presión sanguínea sistólica de 20 mmHg, o ambos a la vez, entre las posiciones horizontal y vertical después de 1 min, a menudo son signos de hipovolemia. Si existen, es probable que sea necesario establecer un acceso intravenoso para iniciar la reanimación con líquido antes de completar la exploración. Un dato notable es que ciertos trastornos neurológicos y fármacos como los antidepresivos tricíclicos o los antihipertensivos, también pueden producir cambios ortostáticos similares en la presión sanguínea.

La exploración abdominal es esencial. La inspección del abdomen se enfoca en cicatrices quirúrgicas, que aumentan la probabilidad de obstrucción intestinal por adherencias posoperatorias o hernia incisional. Además, puede observarse distensión abdominal en la obstrucción intestinal, perforación o ascitis. Después de la inspección, la auscultación permite identificar los ruidos intestinales hiperactivos o de tono agudo característicos de la obstrucción intestinal. Sin embargo, los ruidos hipoactivos aportan menos información.

En la palpación abdominal se examina de manera sistemática cada cuadrante del abdomen y se inicia lejos del área donde comienza el dolor. Se sospecha irritación peritoneal en presencia de sensibilidad de rebote o rigidez abdominal, la cual se debe a la defensa involuntaria o al espasmo reflejo de los músculos abdominales adyacentes o afectados.

Por lo general, en las mujeres en edad reproductiva se realiza una exploración pélvica, ya que las alteraciones ginecológicas y las complicaciones del embarazo son una causa frecuente de dolor en este grupo de edad. La decisión de realizar este examen pélvico en pacientes geriátricas y pediátricas se basa en la información clínica.

Entre los hallazgos del examen, la secreción vaginal purulenta o la cervicitis pueden ser reflejo de la PID. Las causas de hemorragia vaginal incluyen complicaciones del embarazo, tumores benignos o malignos del aparato reproductor, y traumatismo vaginal agudo. Los leiomiomas, embarazo y adenomiosis son causas frecuentes de crecimiento uterino y estos dos últimos también pueden causar reblandecimiento uterino. La sensibilidad al movimiento cervicouterino refleja irritación peritoneal y puede encontrarse en la PID, apendicitis, diverticulitis y hemorragia intraabdominal. Una tumoración sensible en los anexos puede indicar embarazo ectópico, absceso tuboovárico o quiste ovárico con torsión, hemorragia o rotura. Otra posibilidad es que una tumoración sensible sea un absceso de origen no ginecológico, como los que afectan al apéndice o un divertículo colónico.

El examen rectal puede aportar información sobre la fuente y el tamaño de tumoraciones pélvicas y sobre la posibilidad de alteraciones colorrectales. Aunque es menos sensible cuando no se realiza en serie, en muchas pacientes está indicada la prueba fecal de guayaco para sangre oculta (Rockey, 2005). Los ejemplos incluyen a las que tienen hemorragia rectal, dolor al defecar o cambios significativos en los hábitos intestinales.

En las salas de urgencias, es probable que las mujeres con dolor agudo deban esperar entre la valoración inicial y las pruebas subsiguientes. Para estas pacientes, la bibliografía respalda la administración temprana de analgésicos. Los temores de que la analgesia enmascare los síntomas de la paciente y dificulte el diagnóstico no tienen sustento (McHale, 2001; Pace, 1996). Por tanto, a menos que haya hipotensión significativa o alergia farmacológica, puede administrarse sulfato de morfina de manera prudente en estas situaciones.

Pruebas de laboratorio

A pesar de los beneficios de un interrogatorio y exploración física minuciosos, su sensibilidad para el diagnóstico del dolor abdominal es baja (Gerhardt, 2005). Por tanto, casi siempre se requieren pruebas de laboratorio y estudios diagnósticos. En las mujeres con dolor abdominal agudo son frecuentes las complicaciones del embarazo. Por tanto, se recomienda una prueba urinaria de gonadotropina coriónica humana (hCG) b en las pacientes en edad reproductiva sin antecedente de histerectomía. La biometría hemática completa (CBC, complete blood count) permite identificar una hemorragia, uterina o intraabdominal, y permite valorar la posibilidad de infección. El análisis urinario puede usarse para valorar la posibilidad de urolitiasis o cistitis. Además, el examen microscópico y el cultivo de la secreción vaginal pueden apoyar los casos con sospecha clínica de PID.

Imágenes radiográficas

Ecografía

Existen varias opciones de imágenes para las mujeres con dolor pélvico agudo. Sin embargo, las ecografías pélvicas transvaginal y transabdominal son las modalidades preferidas si se sospecha una causa obstétrica o ginecológica (Andreotti, 2011). La ecografía tiene gran sensibilidad para detectar alteraciones estructurales pélvicas. Su disponibilidad es amplia, casi siempre puede realizarse pronto, requiere poca preparación de la paciente, es relativamente incruenta y no conlleva radiación ionizante. La desventaja es que la calidad del examen depende de la habilidad y la experiencia del ecografista.

En la mayor parte de los casos, la vía transvaginal ofrece mejor resolución de los órganos reproductivos. La ecografía transabdominal puede ser necesaria si el útero o las estructuras anexas muestran crecimiento significativo o si se encuentran más allá del campo de exploración de la sonda transvaginal. Las imágenes Doppler a color durante la ecografía permiten valorar la calidad vascular de las estructuras pélvicas. En mujeres con dolor agudo, la adición del examen Doppler es muy útil si se sospecha torsión de anexos o embarazo ectópico (Twickler, 2010). Causas menos frecuentes de dolor agudo susceptible de diagnóstico ecográfico son la perforación de la pared uterina por un dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device) y el hematómetra causado por obstrucción del flujo menstrual debido a agenesia de las estructuras del conducto paramesonéfrico. En estos casos, la ecografía transvaginal tridimensional (3-D) ha sido invaluable (Bermejo, 2010; Moschos, 2011).

Tomografía computarizada

La CT y la CT con detector múltiple (MDCT, multidetector computed tomography) se usan cada vez más para valorar el dolor abdominal agudo en adultos. La CT realiza un examen general que permite identificar muchos trastornos abdominales y pélvicos, a menudo con un alto nivel de confianza (Hsu, 2005). En comparación con otras herramientas imagenológicas, tiene mejor desempeño para identificar causas GI y urinarias del dolor pélvico y abdominal inferior agudo (Andreotti, 2011). Por ejemplo, la CT sin contraste en caso de cólico renal ya casi sustituyó a la pielografía intravenosa cuando se busca una obstrucción ureteral. En la apendicitis, un estudio encontró que la tasa de diagnóstico positivo falso entre los adultos disminuyó de 24 a 3% de 1996 a 2006. Los investigadores notaron que este descenso se relacionó con la tasa más alta de uso de CT durante el mismo intervalo (Raman, 2008). La perforación apendicular también disminuyó de 18 a 5%. Si se considera que el diagnóstico positivo falso de apendicitis en mujeres es de hasta 42%, ciertamente esto representa una mejoría en los resultados clínicos. Para la valoración de alteraciones GI como la apendicitis, es preferible la combinación de contraste oral e intravenoso.

Además de su alta sensibilidad, la CT tiene varias ventajas en la mayor parte de los trastornos no ginecológicos. Se obtiene en muy poco tiempo; no se altera por presencia de gas, hueso u obesidad, y no depende del operador. Las desventajas incluyen falta ocasional de disponibilidad, costo elevado, incapacidad para usar medio de contraste en pacientes alérgicos o con disfunción renal y exposición a concentraciones bajas de radiación ionizante (Leschka, 2007).

El debate sobre la seguridad de la CT y el posible abuso continúa (Brenner, 2007). Más preocupante es el mayor riesgo de cáncer atribuible de manera directa a la radiación ionizante, el cual se estima aún mayor en pacientes jóvenes y mujeres (Einstein, 2007). En general, las dosis de radiación por CT se consideran 100 a 500 veces mayor que las de una radiografía convencional (Smith-Bindman, 2010). Los investigadores de un análisis multicéntrico grande encontraron que la mediana de dosis efectiva de radiación por una CT abdominal y pélvica de fases múltiples era 31 mSv, lo cual se relaciona con un riesgo atribuible de por vida de cuatro cánceres por 1 000 pacientes (Smith-Bindman, 2009). En comparación, los profesionales de la salud casi siempre se limitan a 100 mSv en cinco años, con un máximo permitido de 50 mSv en cualquier año determinado (Fazel, 2009). No obstante, en situaciones clínicas agudas, los beneficios de la CT a menudo rebasan estos riesgos.

Otras imágenes

En algunos casos se opta por una radiografía simple. Aunque su sensibilidad es baja para la mayor parte de los trastornos ginecológicos, aporta información si se sospecha obstrucción o perforación intestinal (Leschka, 2007). Las asas dilatadas del intestino delgado, los niveles hidroaéreos, el aire libre bajo el diafragma o la presencia o ausencia de gas en el colon son hallazgos significativos cuando se intenta distinguir entre una causa ginecológica y una GI de dolor agudo.

La imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) es una herramienta cada vez más importante en mujeres con dolor pélvico agudo si la ecografía inicial no es diagnóstica. Las razones frecuentes para las valoraciones ecográficas poco informativas incluyen obesidad de la paciente y distorsión de la anatomía pélvica por grandes leiomiomas, anomalías en el conducto mesonéfrico o crecimiento de un tumor exofítico. Como herramienta de primera línea, a menudo se elige la imagen por MR en pacientes embarazadas, en las que debe limitarse la exposición a radiación ionizante. Sin embargo, para la mayor parte de los trastornos agudos representa poca ventaja sobre la ecografía 3-D o la CT (Bermejo, 2010; Brown, 2005). La falta de disponibilidad puede ser una desventaja en horarios no hábiles, en fines de semana o en hospitales y salas de urgencias pequeños.

Laparoscopia

La laparoscopia quirúrgica es el tratamiento principal en la sospecha de apendicitis, torsión de anexos, embarazo ectópico y rotura de quiste ovárico acompañada de hemorragia sintomática activa. Además, la laparoscopia diagnóstica puede ser útil cuando no se identifican alteraciones con los estudios diagnósticos convencionales. Sin embargo, en pacientes estables con dolor abdominal agudo, casi siempre se agotan las pruebas no invasivas antes de considerar esta opción (Sauerland, 2006).

La decisión de realizar un procedimiento quirúrgico para el dolor pélvico agudo puede ser difícil. Si la paciente mantiene la estabilidad clínica, la decisión puede tomarse e manera oportuna, con la valoración y consultas apropiadas antes del procedimiento. En una paciente menos estable con signos de irritación peritoneal, posible hemoperitoneo, torsión orgánica, choque o septicemia inminente, la decisión de operar se hace de manera contundente, a menos que haya contraindicaciones clínicas francas para la cirugía inmediata.

El dolor persistente puede ser de origen visceral, somático o mixto. Como resultado, puede adquirir varias formas en las mujeres, como el dolor pélvico crónico (CPP, chronic pelvic pain), dismenorrea, dispareunia, disuria, dolor musculoesquelético, cólico intestinal o vulvodinia. Aquí se describe cada una de estas formas, excepto la vulvodinia, que se discute en el capítulo 4 (pág. 97). La lista de alteraciones que pueden causar estos síntomas es extensa e incluye trastornos psicológicos y orgánicos (cuadro 11-2). Además, la afectación de un órgano a menudo causa disfunción de sistemas adyacentes. Como resultado, una mujer con dolor crónico puede tener más de una causa de dolor y síntomas superpuestos. Una valoración integral de múltiples sistemas orgánicos y del estado psicológico es esencial para completar el tratamiento.

Este problema ginecológico frecuente tiene una prevalencia calculada de 15% en mujeres en edad reproductiva (Mathias, 1996). No hay una definición con aceptación universal. Sin embargo, muchos investigadores definen el dolor pélvico crónico como: 1) dolor no cíclico que persiste durante seis meses o más, 2) dolor localizado en la pelvis anatómica, en la pared abdominal anterior en o por debajo del ombligo, o en la zona lumbosacra o las nalgas y 3) dolor lo bastante intenso para causar discapacidad funcional o derivar en una intervención médica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010).

Las causas de CPP caen dentro de un espectro amplio, pero a menudo se diagnostican endometriosis, leiomiomas sintomáticos e IBS. De estos, la endometriosis es una causa frecuente, pero casi siempre se relaciona también con síntomas cíclicos; se describe con detalle en el capítulo 10 (pág. 230). El dolor crónico secundario a leiomiomas se describe en el capítulo 9 (pág. 205).

La fisiopatología del CPP no es clara en muchas pacientes, pero la evidencia respalda una relación significativa con el dolor neuropático, descrito antes (pág. 250). El CPP tiene una marcada relación con IBS, cistitis intersticial y vulvodinia, que muchos consideran síndromes dolorosos viscerales crónicos derivados de dolor neuropático (Janicki, 2003).

Anamnesis

Más que en cualquier molestia ginecológica, el interrogatorio y exploración física detallados son cruciales para el diagnóstico. Al principio puede usarse un cuestionario de dolor pélvico para obtener información. Hay un ejemplo disponible de la International Pelvic Pain Society, con acceso en http://www.pelvicpain.org/docs/resources/forms/Hostory-and-Physical-Form-Englixh.aspx. Además, puede proporcionarse un diagrama de la silueta corporal a las pacientes para que marquen sitios específicos con dolor. El McGill Pain Questionnaire and Chort Form combina una lista de adjetivos descriptivos del dolor con un mapa corporal para que las pacientes marquen los sitios dolorosos (Melzack, 1987). Las escalas de dolor también cuantifican la molestia e incluyen escalas análogas visuales (VAS, visual analogue scales) y escalas verbales descriptivas (VDS, verbal descriptor scales) (fig. 11-3). Como mínimo, la serie de preguntas presentadas en el cuadro 11-3 puede aportar información valiosa. Como se indica, muchas de estas preguntas se enfocan en factores de riesgo ginecológicos, quirúrgicos y psicológicos.

Primero, de los factores ginecológicos, el CPP es más frecuente en mujeres que en varones y a menudo se agrava por el estrés y la menstruación. Además, el embarazo y el parto pueden ser traumáticos para las estructuras neuromusculares y a veces se relacionan con prolapso de órganos pélvicos, síndromes dolorosos miofasciales del piso pélvico y dolor en las articulaciones, sínfisis del pubis o la sacroiliaca. Además, la lesión a los nervios ilioinguinales o iliohipogástrico durante la incisión de Pfannenstiel para el parto por cesárea puede causar dolor en la pared abdominal inferior, incluso años después de la lesión inicial (Whiteside, 2003). Después del parto, el dolor recurrente y cíclico, e inflamación en la proximidad de la incisión de la cesárea o en la episiotomía sugiere endometriosis en la cicatriz misma (fig. 10-3, pág. 235). En cambio, en una mujer nulípara con infertilidad, el dolor puede deberse más a menudo a endometriosis, adherencias pélvicas o PID.

Segundo, una cirugía abdominal previa aumenta el riesgo de una mujer de presentar adherencias pélvicas, sobre todo si hubo infección, hemorragia o grandes áreas de superficie peritoneal desnuda. Se encontraron adherencias en 40% de las pacientes que se sometieron a laparoscopia por dolor pélvico crónico con sospecha de tener origen ginecológico (Sharma, 2011). La incidencia de adherencias aumenta con el número de operaciones previas (Dubuisson, 2010). Por último, ciertos trastornos persisten o recurren con frecuencia, por lo que debe obtenerse información sobre intervenciones quirúrgicas anteriores por endometriosis, enfermedad adhesiva o neoplasias malignas.

Entre los factores de riesgo psicológicos, el CPP y el abuso sexual tienen una relación significativa (Jamieson, 1997; Lampe, 2000). Un metaanálisis de Paras y colaboradores (2009) demostró que el abuso sexual está relacionado con un aumento en la tasa de por vida de diagnóstico de trastornos intestinales funcionales, fibromialgia, trastorno convulsivo psicógeno y CPP. Además, para algunas mujeres el dolor crónico es un medio aceptable de enfrentar el estrés social. Por tanto, se pregunta a las pacientes sobre violencia doméstica y satisfacción con las relaciones familiares. Igualmente, es esencial tener un inventario de síntomas depresivos, ya que la depresión puede ser causa o efecto del CPP (cuadros 13-3 y 13-4, pág. 299). Otros trastornos que tienen similitudes con el CPP son la fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, trastorno temporomandibular y migraña. Se conocen como síndromes somáticos funcionales y el CPP puede ser concurrente a todos ellos (Warren, 2011).

Exploración física

En una mujer con dolor crónico, incluso la exploración de rutina puede ser dolorosa en extremo. En aquellas con dolor neuropático, el mero contacto suave puede causar molestia. Por tanto, la exploración se realiza despacio para permitir la relajación entre cada paso. Además, se tranquiliza a la paciente al informarle que puede pedir que se detenga la exploración en cualquier momento. Los términos usados para describir los hallazgos en la exploración incluyen alodinia e hiperestesia, entre otros. La alodinia es una respuesta dolorosa a un estímulo que en condiciones normales es inocuo, como un aplicador de algodón. La hiperalgesia es una respuesta extrema a un estímulo doloroso.

Postura y marcha

Las mujeres con alteraciones intraperitoneales pueden compensar con cambios en la postura. Estos ajustes pueden generar fuentes musculoesqueléticas secundarias de dolor (pág. 267). También es factible que las estructuras musculoesqueléticas sean el sitio de dolor referido a partir de estos órganos (cuadro 11-4). Por tanto, la observación cuidadosa de la postura y marcha de una mujer es fundamental.

Al principio, la paciente se examina mientras está de pie. La postura se valora desde la parte anterior, posterior y laterales. En la inspección anterior se evalúan la simetría de las espinas iliacas anterosuperiores (ASIS, anterior superior iliac spines), el ombligo y el soporte del peso. Si una pierna soporta la mayor parte del peso, la pierna sin carga a menudo tiene rotación externa y flexión ligera en la rodilla. A continuación se inspecciona la pared abdominal anterior y las zonas inguinales en busca de hernias abdominales o femorales, descritas en la página 267. La inspección del perineo y la vulva con la paciente de pie permite identificar varicosidades, que a menudo son asintomáticas o causan molestia superficial. Estas varicosidades pueden coexistir con varicosidades pélvicas internas, la causa subyacente del síndrome de congestión pélvica (pág. 261).

Por la parte posterior se realiza la inspección en busca de escoliosis y se valora la estabilidad horizontal de los hombros, pliegues glúteos y pliegues de las rodillas. La asimetría refleja trastornos musculoesqueléticos.

En el examen visual lateral se buscan lordosis y cifosis concomitantes. Esta combinación se ha observado en algunas mujeres con CPP y se conoce como postura típica de dolor pélvico (TPPP, typical pelvic pain posture) (fig. 11-4) (Baker, 1993). Además, la inclinación anormal de los huesos pélvicos puede valorarse con la colocación simultánea de una palma abierta a cada lado entre la espina iliaca posterosuperior (PSIS, posterior superior iliac spine) y la ASIS. Lo normal es que la ASIS esté a 0.6 cm por debajo del nivel de la PSIS, una distancia mayor sugiere una inclinación anormal. La inclinación pélvica puede relacionarse con osteoartritis de la cadera y otros problemas ortopédicos (Labelle, 2005; Yoshimoto, 2005).

Cualquier limitación de la movilidad detectada puede aportar información. Por tanto, se pide a la paciente que flexione la cintura hacia el frente. La limitación en la flexión anterior puede ser reflejo de enfermedad ortopédica primaria o del acortamiento adaptador de los músculos extensores de la espalda. Este acortamiento se observa con frecuencia en las mujeres con dolor crónico y TPPP. En tales casos, las pacientes son incapaces de flexionarse por la cintura para crear la curvatura convexa normal.

La debilidad muscular también puede indicar una enfermedad ortopédica. Una prueba de Trendelenburg, en la que se pide a la paciente que se equilibre en un pie, puede indicar disfunción de los músculos abductores de la cadera o de la articulación de la cadera. Cuando la prueba es positiva, cuando la mujer eleva una pierna mediante la flexión de la cadera, la cresta iliaca ipsolateral desciende.

Para valorar la marcha se pide a la mujer que camine por la habitación. Una marcha antálgica, conocida como cojera, se refiere a la que minimiza la carga de peso en una extremidad inferior o articulación e indica una mayor probabilidad de dolor musculoesquelético.

Posición sedente y supina

A continuación se pide a la paciente que se siente en la mesa de exploración. El síndrome de dolor miofascial puede afectar los músculos del piso pélvico y a menudo obliga a la paciente a cambiar el peso a una nalga o a sentarse cerca del borde de una silla.

Con la paciente en posición supina se valora la pared abdominal anterior en busca de cicatrices abdominales. Estas pueden ser sitios de hernia o atrapamiento nervioso, o pueden señalar un riesgo de enfermedad por adherencias intraabdominales. Se continúa con la auscultación de los ruidos intestinales. El aumento en la actividad intestinal puede ser signo de intestino irritable o enfermedad intestinal inflamatoria. Los soplos son indicación para buscar una alteración vascular.

Con la paciente en posición supina se le pide que señale con un dedo el punto de dolor máximo y luego abarque toda la zona de afectación circundante. La palpación superficial de la pared abdominal anterior puede revelar sitios sensibles o músculos contraídos que sugieren atrapamiento nervioso o síndrome de dolor miofascial (pág. 268). Además, el dolor durante la elevación de la cabeza y los hombros mientras se tensan los músculos de la pared abdominal, el signo de Carnett, es típico de la alteración de la pared abdominal anterior. Por el contrario, si la fuente del dolor está en el interior de la cavidad abdominal, la molestia casi siempre disminuye con dicha elevación (Thomson, 1991). Asimismo, la maniobra de Valsalva durante la elevación de la cabeza y los hombros puede producir diastasis del músculo recto del abdomen o hernias. En general puede distinguirse la diastasis de los rectos respecto de una hernia ventral. En particular, en la diastasis los bordes del músculo recto del abdomen pueden palparse a ambos lados a todo lo largo de la protrusión. Por último, la palpación profunda de la parte inferior del abdomen puede mostrar alteraciones originadas en las vísceras pélvicas. La matidez a la percusión y una onda de líquido desplazable sugiere ascitis.

También se valora la movilidad. En la mayor parte de los casos, la mujer puede elevar la pierna 80 grados desde el plano horizontal hacia su cabeza, lo que se denomina prueba de pierna recta. El dolor al elevar la pierna se observa ante daño de discos lumbares, articulación de la cadera y en los síndromes de dolor miofascial. Además, el dolor en la sínfisis púbica durante dicha prueba sugiere laxitud de tal articulación o del cinturón pélvico. Las pruebas del obturador y del iliopsoas pueden indicar síndromes de dolor miofascial en los músculos referidos, así como trastornos de la articulación de la cadera. En la prueba del obturador, la paciente en posición supina flexiona la rodilla a 90 grados mientras el pie de la misma pierna permanece plano sobre la superficie. El tobillo se mantiene estacionario y la rodilla se empuja con suavidad en sentido lateral y luego medial en busca de dolor. En la prueba del iliopsoas, la mujer en posición supina con las piernas extendidas intenta flexionar cada cadera por separado contra la resistencia descendente de la mano del examinador colocada sobre la cara anterior del muslo ipsolateral. Si se refiere dolor con la flexión de la cadera, la prueba resulta positiva.

Litotomía

La exploración pélvica comienza con la inspección de la vulva en busca de cambios generalizados y lesiones localizadas. El eritema vulvar a menudo es signo de vulvitis infecciosa, descrita en el capítulo 3 (pág. 60) o de vulvitis secundaria a dermatosis (cap. 4, pág. 88). El adelgazamiento de la piel vulvar puede ser resultado de liquen escleroso o cambios atróficos. También se examina el área vestibular. El eritema del vestíbulo, con o sin lesiones punteadas, sugiere vestibulitis. Después de la inspección se realiza la palpación con presión sistemática en puntos del vestíbulo, como se muestra en la figura 4-1 (pág. 87) con un pequeño aplicador de algodón en busca de dolor (alodinia). Por último se examina el reflejo anocutáneo, descrito en el capítulo 24 (pág. 548) para valorar la integridad del nervio pudendo.

Antes de la exploración con espéculo se valora la vagina de manera sistemática con un solo dedo. El dolor causado por la presión debajo de la uretra sugiere un divertículo uretral. El dolor con la palpación de la pared vaginal anterior bajo el trígono puede ser reflejo de cistitis intersticial. La presión de barrido sistemática contra los músculos del piso pélvico en toda su extensión permite identificar puntos musculares contraídos aislados por síndrome miofascial del piso pélvico. De estos músculos, el pubococcígeo, iliococcígeo y obturador interno casi siempre pueden alcanzarse con un dedo en la vagina (fig. 11-5). A continuación se palpan los puntos de inserción de los ligamentos uterosacros. La textura nodular es muy sugestiva de endometriosis y la palpación puede producir los síntomas de la dispareunia. Es posible desencadenar sensibilidad al movimiento del cérvix en la PID aguda y crónica. Si el dolor se produce después del movimiento suave del cóccix, sugiere enfermedad articular coccígea, llamada coccidinia. No puede exagerarse la importancia de la secuencia del examen pélvico, ya que la información de la exploración con un solo dedo puede perderse si va precedida por la exploración bimanual.

La valoración bimanual del útero puede revelar crecimiento uterino, a menudo con contorno irregular, debido a leiomiomas. El crecimiento globular con reblandecimiento es más típico de la adenomiosis. La inmovilidad uterina puede ser resultado de la cicatrización por endometriosis, PID, tumores malignos o enfermedad adhesiva por cirugías previas. La palpación de los anexos puede revelar sensibilidad o una tumoración. La sensibilidad sola sugiere endometriosis, enfermedad diverticular o síndrome de congestión pélvica. La valoración de una tumoración en los anexos se describe en el capítulo 9 (pág. 202).

Se incluyen el examen rectal y la palpación rectovaginal del tabique rectovaginal. La palpación de heces duras o hemorroides sugiere trastornos GI, mientras que la textura nodular del tabique rectovaginal se encuentra en la endometriosis o en un tumor. La sensibilidad miofascial que afecta a los músculos puborrectal y coccígeo puede detectarse mediante el barrido con el dedo índice mientras se presionan estos músculos. Por último, la prueba de sangre oculta en heces puede realizarse durante el examen rectal digital en la visita inicial. Como alternativa, existen estuches domésticos para prueba de sangre oculta y se describen en el capítulo 1 (pág. 9).

Pruebas

En las mujeres con CPP, las pruebas diagnósticas pueden aportar información valiosa. Los resultados del análisis de orina y el urocultivo pueden sugerir cálculos, tumores malignos o infección recurrente de las vías urinarias como causas del dolor. La enfermedad tiroidea puede afectar la fisiología y puede identificarse en personas con síntomas intestinales o vesicales. Por tanto, a menudo se mide la concentración sérica de hormona estimulante de la tiroides (TSH, tryroid-stimulating hormone). La diabetes puede causar neuropatía, y los valores de glucosa se valoran en un análisis de orina o en pruebas séricas.

Las imágenes radiográficas y la endoscopia pueden aportar más información y de éstas, los ginecólogos usan mucho la ecografía transvaginal para valorar el CPP. La ecografía de los órganos pélvicos puede revelar endometriomas, leiomiomas, quistes ováricos, venas pélvicas dilatadas y otras lesiones estructurales. En pacientes con sospecha de síndrome de congestión pélvica, el ultrasonido Doppler a color transvaginal a menudo es la herramienta diagnóstica principal (Phillips, 2014). Las imágenes ecográficas pueden obtenerse con la paciente de pie, de ser necesario, y mientras realizan la maniobra de Valsalva para acentuar la distensión de la musculatura. Sin embargo, a pesar de su aplicabilidad a muchos trastornos ginecológicos, la ecografía tiene poca sensibilidad para identificar implantes endometriósicos y la mayor parte de las adherencias. De otras modalidades, la CT y la imagen MR a menudo aportan poca información adicional a la obtenida con la ecografía. Puede optarse por éstas si la ecografía no aporta información o si hay mucha distorsión anatómica.

En pacientes con síntomas intestinales, el enema con bario puede mostrar lesiones obstructivas intraluminales o externas, neoplasias malignas y enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria. Sin embargo, la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia ofrecen más información porque permiten inspeccionar de manera directa la mucosa colónica y obtener biopsias en caso necesario.

Pueden usarse la cistoscopia, laparoscopia, sigmoidoscopia flexible y colonoscopia, y los síntomas de la paciente dictan su empleo. En mujeres con dolor crónico y síntomas urinarios, a menudo se recomienda la cistoscopia. Si predominan las molestias GI, pueden estar indicadas la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia. En muchas mujeres sin una causa evidente del CPP se practica una laparoscopia. Es importante señalar que a menudo se encuentran explicaciones transoperatorias al CPP a pesar de los exámenes preoperatorios normales (Cunanan, 1983; Kang, 2007). La laparoscopia permite la identificación directa y, en muchos casos, el tratamiento de alteraciones intraabdominales. Por tanto, muchos consideran la laparoscopia como “el estándar de referencia” para la valoración del CPP (Sharma, 2011).

Una técnica laparoscópica para CPP se realiza bajo anestesia local, con la paciente consciente y disponible para interrogarla sobre sitios dolorosos (Howard, 2000; Swanton, 2006). Esta técnica se denomina mapeo consciente del dolor y ha permitido el tratamiento más dirigido y mejores calificaciones de dolor posoperatorio. Sin embargo, su uso clínico ha sido limitado hasta ahora.

Tratamiento

Opciones médicas

En muchas mujeres con CPP se encuentra una causa y el tratamiento depende del diagnóstico. Sin embargo, en otros casos no es posible identificar una alteración y el tratamiento se enfoca en los síntomas principales.

El tratamiento del dolor casi siempre es con analgésicos orales como paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) listados en el cuadro 10-1 (pág. 239). Los NSAID son muy útiles si el dolor se debe a estados inflamatorios. El paracetamol es un analgésico muy usado y efectivo a pesar de no tener propiedades antiinflamatorias significativas. Hay que señalar que las recomendaciones posológicas de la Food and Drug Administration (2011) limitan la dosis diaria total de paracetamol a 4 gramos.

Si no se alcanza el alivio satisfactorio pueden agregarse analgésicos opioides como codeína o hidrocodona (cuadro 42-2, pág. 910). Es importante notar que el tratamiento opioide de mantenimiento sólo se considera si fallaron todos los demás intentos razonables para controlar el dolor y si los beneficios rebasan el daño (Chou, 2009; Howard, 2003). Los opioides son más efectivos y menos adictivos si se administran de manera programada y en dosis que alivien el dolor. Si el dolor persiste, los opioides más potentes como la morfina, metadona, fentanilo, oxicodona e hidromorfona pueden sustituir a los más ligeros. Sin embargo, esto debe sopesarse contra los efectos colaterales. La vigilancia estrecha y regular es esencial, y puede ser provechosa la consulta con expertos en el tratamiento del dolor (Baranowski, 2014; Chou, 2009). A diferencia de los opioides típicos, el clorhidrato de tramadol tiene un efecto opioide central leve, pero también inhibe la recaptación de la serotonina y la noradrenalina.

El apoyo con estrógenos es fundamental en la endometriosis. Por tanto, puede considerarse una prueba terapéutica empírica de supresión de hormonas esteroides sexuales, sobre todo en pacientes con dismenorrea o dispareunia concomitantes y que carecen de síntomas vesicales o intestinales dominantes. Como se explica en el capítulo 10 (pág. 239), los anticonceptivos orales combinados, progestinas, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) y ciertos andrógenos son opciones efectivas.

Para muchos, el CPP representa un dolor neuropático y el tratamiento con antidepresivos y anticonvulsivos se ha extrapolado del tratamiento de este tipo de dolor en otros trastornos. Los antidepresivos tricíclicos reducen el dolor neuropático de manera independiente a sus efectos antidepresivos (Saarto, 2010). Además, los antidepresivos son una elección lógica, ya que a menudo existe depresión clínica significativa junto con el dolor. La amitriptilina y su metabolito nortriptilina tienen la mejor eficacia documentada para síndromes dolorosos neuropáticos y no neuropáticos (cuadro 11-5) (Bryson, 1996). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no tienen evidencia sólida que apoye su eficacia para el CPP (Lunnh, 2014). De los anticonvulsivos, la gabapentina y la carbamazepina son los más usuales para reducir el dolor neuropático (Moore, 2014; Wiffen, 2014).

La combinación de fármacos con distintos sitios o mecanismos de acción a menudo mejora el dolor. Por ejemplo, puede usarse un NSAID y un opioide, sobre todo en trastornos con predominio de inflamación. Si el espasmo muscular es la causa subyacente del dolor, el uso conjunto de un relajante muscular y un opioide o con un NSAID puede mejorar los resultados (Howard, 2003).

Cirugía

La destrucción nerviosa, llamada neurólisis, implica la sección del nervio o la inyección de un compuesto neurotóxico. En la sección nerviosa se corta un nervio periférico específico o un plexo nervioso completo.

La neurectomía presacra (PSN, presacral neurectomy) es la interrupción de las fibras somáticas del dolor desde el útero, que trascurren dentro del plexo hipogástrico superior (fig. 38-13, pág. 806). En este procedimiento se abre el peritoneo pélvico sobre el sacro, luego se identifica y corta el plexo nervioso sacro. En las mujeres tratadas de esta manera, cerca de 75% nota un descenso mayor del 50% en el dolor (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010).

Sin embargo, la técnica de la PSN es difícil y es necesario estar familiarizado con los procedimientos en el espacio presacro. Esta operación se ha relacionado con estreñimiento crónico y retención urinaria posoperatorios. Pocas veces existe hemorragia de los vasos sacros medios que trascurren en el espacio presacro y que pone en peligro la vida.

Una alternativa es la ablación nerviosa uterosacra laparoscópica (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation), que implica la destrucción de fibras nerviosas que llegan al útero a través del ligamento uterosacro. Durante la LUNA se cortan cerca de 2 cm del ligamento uterosacro cerca de su inserción en el útero y luego se oblitera con electrocauterio o láser de dióxido de carbono (CO₂) (Lifford, 2002). Con base en la inervación pélvica, la PSN o la LUNA están indicadas sólo para el tratamiento del dolor pélvico central; ambos procedimientos se han usado para tratar el CPP por endometriosis y dismenorrea resistentes al tratamiento.

Respecto a la eficacia, en un estudio aleatorio los investigadores realizaron laparoscopia con y sin LUNA a 487 pacientes con CPP, pero no observaron diferencias en las mediciones de dolor, dismenorrea, dispareunia o calidad de vida (Daniels, 2009). De igual manera, un metaanálisis no encontró diferencia en la mejoría del dolor entre las pacientes tratadas con LUNA y sin ésta (Daniels, 2010). Además, las comparaciones de LUNA y PSN muestran mucho mayor alivio del dolor en el largo plazo con PSN (Proctor, 2005). Por tanto, los indicios disponibles no apoyan el uso frecuente de LUNA.

La histerectomía y la salpingooforectomía bilateral (BSO, bilateral salpingo-oophorectomy) a veces sirven como tratamiento definitivo si se hizo una valoración completa y los tratamientos conservadores fallaron. Para muchas mujeres con CPP, la histerectomía es efectiva para resolver el dolor y mejorar la calidad de vida (Hartmann, 2004; Stovall, 1990). Sin embargo, es posible que el dolor no se resuelva en un número significativo de mujeres. Poe ejemplo, los autores de un estudio prospectivo vigilaron a 308 mujeres durante un año después de la histerectomía por CPP y encontraron que en 75% la resolución de la molestia era incompleta, 21% tenía dolor persistente aunque menor, y en 5% no hubo cambios o se agravó el dolor. Es posible que el dolor persista a pesar de la histerectomía más a menudo en las pacientes menores de 30 años, aquellas con enfermedad mental y en las que no hay un trastorno pélvico identificado (Gunter, 2003). Casi 40% de las mujeres sin una alteración pélvica identificada tendrá dolor persistente después de la histerectomía (Hillis, 1995).

La falla de la histerectomía para aliviar el dolor puede ser multifactorial. Primero, los reflejos viscerales (pág. 249) pueden producir múltiples síndromes dolorosos en la misma paciente. Segundo, la histerectomía no corrige las causas no ginecológicas del dolor pélvico. Por último, el dolor de la cistitis intersticial, síndrome miofascial del piso pélvico o de trastornos musculoesqueléticos puede agravarse después del procedimiento debido a sus efectos negativos potenciales en la inervación, musculatura o vasculatura.

Por tanto, antes de considerar la histerectomía se agotan los esfuerzos para hacer un diagnóstico exacto de las causas del CPP y tratar el dolor de manera conservadora. Se da a las mujeres una esperanza razonable del alivio sintomático con la histerectomía y se les informa sobre la posibilidad de dolor persistente o agravado. Como con cualquier otra operación, los beneficios anticipados deben rebasar los riesgos potenciales.

Si la histerectomía se planea por endometriosis, es razonable la BSO concurrente. Esto se discute con más detalle en el capítulo 10 (pág. 243). En un análisis de 138 mujeres vigiladas durante 58 meses después de histerectomía por endometriosis con conservación ovárica, el riesgo relativo de recurrencia del dolor fue de 6 y el riesgo relativo de una segunda operación se aproximó a 8 (Namnoum, 1995). En contraste, los datos referentes a la eficacia de la ooforectomía bilateral al momento de la histerectomía por CPP idiopático son escasos e individualizados.

Causas específicas de dolor pélvico crónico

Adherencias pélvicas

Las adherencias son conexiones fibrosas entre superficies orgánicas opuestas o entre un órgano y la pared abdominal, en sitios donde no debe haber tal conexión. Su vascularidad y grosor varían. Estas conexiones fibrosas son frecuentes y en laparoscopias realizadas por CPP se encuentran adherencias casi en un cuarto de los casos (Howard, 1993). Sin embargo, no en todos los casos de enfermedad adhesiva hay dolor. Por ejemplo, Thornton y colaboradores (1997) no encontraron relación entre el dolor pélvico y las adherencias intraabdominales.

En las pacientes con dolor, se cree que las adherencias estiran el peritoneo o la serosa del órgano cuando se mueve. Esta teoría se sustenta en estudios que usan mapeo consciente del dolor, en el que las adherencias delgadas que permitían un movimiento significativo entre dos estructuras tenían la mayor relación con dolor, mientras que las adherencias que impedían el movimiento tenían las menores calificaciones de dolor. Además, las adherencias vinculadas al peritoneo se relacionaban más con éste (Demco, 2004). Se han identificado fibras nerviosas sensitivas en procedimientos histológicos, ultraestructurales e inmunohistoquímicos en las adherencias peritoneales humanas obtenidas por laparotomía, lo que apoya más las teorías mencionadas (Suleiman, 2001).

Los riesgos para adherencias incluyen operaciones previas, antecedente de infección intraabdominal y endometriosis. Con menor frecuencia, las causas son inflamación por radiación, irritación química o reacción a un cuerpo extraño. El dolor casi siempre se agrava por el movimiento súbito, el coito u otras actividades específicas.

La laparoscopia es la principal herramienta usada para diagnosticar las adherencias. En general, la ecografía carece de sensibilidad. Sin embargo, Guerriero et al. (1997) notaron una correlación positiva con las adherencias ováricas si los bordes de la superficie ovárica se veían borrosos o si el ovario estaba adyacente al útero y esta posición próxima persistía a pesar de la manipulación de ambos con el transductor.

A menudo se recurre a la lisis quirúrgica para tratar los síntomas dolorosos y varios estudios de observación mostraron mejoría en el dolor (Fayez, 1994; Steege, 1991; Sutton, 1990). Sin embargo, dos estudios aleatorios que compararon la lisis de adherencias con el tratamiento expectante no encontraron diferencia en las calificaciones de dolor después de un año (Peters, 1992; Swank, 2003). Otros que apoyan el uso prudente continuado de la adhesiólisis en el tratamiento del dolor pélvico cuestionan los métodos estadísticos usados en estos estudios (Roman, 2009). Cuando se realiza, la lisis de adherencias conlleva un riesgo significativo de generar nuevas adherencias, sobre todo en casos con endometriosis (Parker, 2005). Por tanto, la decisión de este procedimiento debe ser individualizada.

Si se realiza la lisis de adherencias, se toman medidas para disminuir la formación de nuevas adherencias (Hammoud, 2004). Son esenciales la manipulación suave del tejido, la hemostasia adecuada y las técnicas de mínima invasión. Muchos estudios valoraron la eficacia de diversos instilados y barreras colocadas sobre los órganos después de la operación para minimizar la formación de adherencias. Las hojas bioabsorbibles aprobadas por FDA y que se usan a menudo en ginecología incluyen las marcas Seprafilm e Interceed. La solución de ixodextrina (Adept Adhesion Reduction Solution) se usa como instilado peritoneal. De estas opciones, la American Society of Reproductive Medicine (2013) señala que las hojas de barrera reducen las adherencias posoperatorias, pero también señalan que no hay prueba sustancial de que su uso disminuya el dolor. Asimismo, informan que hay “indicio insuficiente para recomendar los instilados peritoneales”. De igual manera, dos revisiones Cochrane informaron datos insuficientes sobre la eficacia de cualquiera de estos agentes (Ahmad, 2014; Hindocha, 2015).

Síndrome de remanente ovárico y síndrome de retención ovárica

Después de la ooforectomía, los remanentes de un ovario extirpado pueden generar síntomas conocidos como síndrome de remanente ovárico. Este síndrome se diferencia del síndrome de retención ovárica, también conocido como síndrome de ovario residual. El síndrome de retención ovárica incluye síntomas derivados de un ovario dejado de manera intencional al momento de una operación ginecológica anterior (El Minawi, 1999). Aunque se distinguen por la cantidad de tejido ovárico implicado, ambos síndromes tienen síntomas casi idénticos, y se diagnostican y tratan de manera similar.

Aunque es una causa infrecuente de CPP, las mujeres con remanentes ováricos sintomáticos casi siempre se quejan de dolor crónico o cíclico, o dispareunia. Aquellas a las que se practica BSO por endometriosis tienen un riesgo particular (Kho, 2012). El inicio de los síntomas es variable, puede ser años después de la cirugía (Nezhat, 2005). Las mujeres con estos síndromes pueden tener una tumoración pélvica palpable en el examen bimanual. La ecografía a menudo aporta información. En las que tienen remanentes ováricos, en algunos casos los ovarios pueden identificarse por un delgado borde de corteza ovárica alrededor de un quiste ovárico coexistente (Fleischer, 1998). Los casos indeterminados requieren imágenes por CT o MR. En casos en los que se sospecha compresión ureteral está indicada la pielografía radiográfica o por CT, o la imagen MR. Las pruebas de laboratorio, en particular la concentración de hormona estimulante del folículo (FSH), ayudan al diagnóstico en mujeres en edad reproductiva con antecedente de BSO. Si los valores están en el intervalo premenopáusico, es probable que haya tejido ovárico remanente (Magtibay, 2005).

Aunque el tratamiento médico incluye manipulación hormonal para suprimir el tejido funcional, en la mayor parte de los casos sintomáticos es necesaria la cirugía (Lafferty, 1996). Como el uréter a menudo está afectado por las adherencias que rodean el remanente, la laparotomía es prudente en algunos casos. Sin embargo, los cirujanos muy hábiles en cirugía de invasividad mínima pueden obtener resultados exitosos (Nezhat, 2005; Zapardiel, 2012).

Síndrome de congestión pélvica

El flujo sanguíneo retrógrado a través de válvulas incompetentes a menudo hace que las venas ováricas o pélvicas estén tortuosas y congestionadas. Los resultados son dolor, sensación de presión y pesadez pélvicos crónicos, y se conoce como síndrome de congestión pélvica (Beard, 1988). En la actualidad no está claro si la congestión se debe a dilatación mecánica, disfunción hormonal ovárica, o ambas. Se observan tasas más altas de varicosidades ováricas y congestión pélvica en las mujeres que han tenido partos. Una teoría mecánica describe un aumento drástico en el diámetro venoso pélvico al final del embarazo que conduce a la incompetencia de las válvulas venosas ováricas y varicosidades pélvicas. El estrógeno participa en este síndrome, ya que actúa como dilatador venoso. Además, el síndrome de congestión pélvica se resuelve después de la menopausia, y el tratamiento médico antiestrogénico es efectivo (Farquhar, 1989; Gangar, 1993). Lo más probable es que ambos factores participen. Todavía se desconoce la causa del dolor en la congestión pélvica, pero se sugieren la dilatación, la estasis concomitante y la liberación de mediadores nociceptivos locales como mecanismos.

Las mujeres afectadas describen dolorimiento o pesadez pélvica que se agrava antes de la menstruación, después de permanecer sentada o de pie por mucho tiempo y después del coito. En la exploración física se identifica sensibilidad en la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada entre la sínfisis del pubis y la espina iliaca anterosuperior o sensibilidad ovárica directa. Además, puede relacionarse con varices en los muslos, nalgas, perineo o vagina (Venbrux, 1999).

El plexo venoso ovárico izquierdo drena en la vena ovárica izquierda, que se vacía en la vena renal izquierda. La vena ovárica derecha casi siempre drena directamente en la vena cava inferior. Ambas venas ováricas tienen múltiples troncos, cualquiera de los cuales puede estar afectado. Los lineamientos de la práctica clínica recomiendan ecografía no invasiva o venografía por CT o MR en los casos sospechosos. Los hallazgos ecográficos con Doppler aplicado incluyen una vena ovárica tortuosa y dilatada, con diámetro ³6 mm, flujo sanguíneo lento ≤3 cm/s y una vena arqueada dilatada en el miometrio que se comunica con las varicosidades pélvicas (fig. 11-6) (Park, 2004). Cuando hay hallazgos positivos, se prefiere la venografía ovárica retrógrada e iliaca interna si se planea una intervención (Gloviczki, 2011). También pueden identificarse las varicosidades en la laparoscopia diagnóstica. Sin embargo, como todas estas modalidades se realizan mientras la mujer está en posición supina o de Trendelenburg, las varices a menudo se descomprimen y pueden pasar inadvertidas. La presión por insuflación de CO₂ también contribuye a la tasa elevada de resultados negativos falsos de la laparoscopia para diagnosticar las varicosidades pélvicas.

Los tratamientos frecuentes para el síndrome de congestión pélvica son la supresión hormonal, embolización de la vena ovárica e histerectomía con BSO. Primero, el tratamiento médico con acetato de medroxiprogesterona, 30 mg por VO al día, o con un agonista de la GnRH es efectivo en algunas mujeres con síndrome de congestión pélvica, aunque los síntomas casi siempre recurren después de suspender el fármaco (Reginald, 1989; Soysal, 2001). Segundo, la embolización parece un tratamiento efectivo y el dolor mejora en 70 a 80% de las pacientes (Hansrani, 2015). Tercero, Beard y colaboradores (1991) estudiaron a 36 pacientes que se sometieron a histerectomía y BSO por síndrome de congestión pélvica y dolor pélvico intratable. Aunque 12 de las 36 tenían dolor residual luego de un año, sólo una paciente tenía dolor que afectaba su vida diaria. Concluyeron que las calificaciones del dolor y la calidad de vida mejoraron. Es importante señalar que ninguna de estas opciones es definitiva y los estudios basados en datos que apoyan su eficacia son limitados.

El dolor cíclico con la menstruación es frecuente y acompaña a la mayor parte de las menstruaciones (Weissman, 2004). Por lo general, este dolor se describe como cólico y a menudo se acompaña de dolor lumbar, náusea, vómito, cefalea o diarrea. El término dismenorrea primaria describe el dolor menstrual cíclico sin una alteración identificable relacionada, mientras que la dismenorrea secundaria a menudo es complicación de endometriosis, leiomiomas, PID, adenomiosis, pólipos endometriales y obstrucción de la salida menstrual. Por esta razón, la dismenorrea secundaria puede acompañarse de otros síntomas ginecológicos, como dispareunia, disuria, hemorragia anormal o infertilidad.

En comparación con la dismenorrea secundaria, la primaria empieza más a menudo poco después de la menarca. Sin embargo, las características del dolor casi nunca permiten distinguir entre los dos tipos y la dismenorrea primaria suele diagnosticarse después de descartar las causas relacionadas conocidas.

Cuando se eliminan otros factores, la dismenorrea primaria afecta por igual a las mujeres de cualquier raza y estado socioeconómico. No obstante, la mayor duración o intensidad del dolor tienen una relación definitiva con la edad más temprana al momento de la menarca, con periodos menstruales prolongados, tabaquismo y aumento del índice de masa corporal (BMI, body mass index). En cambio, la paridad parece mejorar los síntomas (Harlow, 1996; Sundell, 1990).

Desde el punto de vista fisiopatológico, las prostaglandinas participan en la dismenorrea. Durante el desprendimiento endometrial, las células endometriales liberan prostaglandinas cuando inicia la menstruación. Estos compuestos estimulan las contracciones miometriales y la isquemia. Las mujeres con dismenorrea más intensa tienen valores más altos de prostaglandinas en el flujo menstrual y la concentración es más alta durante los primeros dos días de la menstruación. Las prostaglandinas también están implicadas en la dismenorrea secundaria. Sin embargo, también se sospechan mecanismos anatómicos, según el tipo de enfermedad pélvica acompañante.

Diagnóstico

En mujeres con cólicos menstruales sin otros hallazgos o síntomas relacionados, al principio no se requiere una valoración adicional y puede prescribirse tratamiento empírico (Proctor, 2006). En mujeres con riesgo de PID, es prudente solicitar cultivos para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Además, si la evaluación pélvica es incompleta debido a la constitución corporal, la ecografía transvaginal puede aportar información para descartar alguna alteración pélvica estructural.

Tratamiento

De las opciones, a menudo se prefieren los NSAID. Como se sospecha que las prostaglandinas participan en la génesis de la dismenorrea, es lógica la administración de NSAID y los estudios sustentan su empleo (Marjoribanks, 2010). Estos fármacos y sus dosis se encuentran en el cuadro 10-1 (pág. 239).

La anticoncepción con hormonas esteroideas induce atrofia endometrial y a su vez reduce la concentración de prostaglandina endometrial. De las opciones, se cree que los métodos anticonceptivos hormonales combinados mejoran la dismenorrea porque reducen la síntesis de prostaglandina. Los estudios con anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptives) señalan mejoría en la dismenorrea en muchas usuarias (Brill, 1991; Wong, 2009). Además, la administración prolongada o continua de COC, descrita en el capítulo 5 (pág. 123), puede ser útil para las mujeres con dolor no controlado con el esquema usual de pastillas cíclicas (Sulak, 1997). Los anticonceptivos que sólo tienen progestina también se usan para la dismenorrea. Las opciones razonables son el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS), la inyección de acetato de medroxiprogesterona de depósito y los cilindros implantados liberadores de progestina (Lindh, 2013).

Los agonistas de GnRH y los andrógenos son otras alternativas. Los efectos reductores de estrógeno de estos fármacos producen atrofia endometrial, con menor producción de prostaglandina. Aunque los agonistas de la GnRH y los andrógenos como danazol disminuyen la dismenorrea, sus efectos colaterales sustanciales impiden su uso habitual y prolongado. En el capítulo 10 (pág. 240) se presenta una discusión más completa y las dosis de estos fármacos, así como sus efectos colaterales.

Se ha valorado el uso de medicina complementaria y alternativa para la dismenorrea. Está demostrado que la vitamina E oral, aceite de pescado, una dieta baja en grasa y la herbolaria china mejoran la dismenorrea. Sin embargo, los indicios provienen de estudios pequeños y casi nunca aleatorios (Barnard, 2000; Harel, 1996; Zhu, 2008; Ziaei, 2001). Además, los datos son limitados, aunque positivos, sobre el uso del ejercicio, calor local, acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation) (Akin, 2001; Brown, 2010; Proctor, 2002; Smith, 2011).

Los casos de dismenorrea resistente al tratamiento conservador son inusuales y en ellos puede estar indicada la cirugía. La histerectomía es efectiva para tratar la dismenorrea, pero las que desean conservar la fertilidad pueden declinarla. En estas mujeres puede considerarse la neurectomía presacra.

Esta es una queja ginecológica frecuente, y en las mujeres estadounidenses en edad reproductiva, la prevalencia en 12 meses es de 15 a 20% (Glatt, 1990; Laumann, 1999). El coito doloroso puede relacionarse con trastornos vulvares, viscerales, musculoesqueléticos, neurógenos o psicosomáticos. Las causas coexistentes también pueden generar síntomas similares. Por ejemplo, en muchos casos las mujeres con vulvodinia también tienen espasmo muscular del piso pélvico, y ambos trastornos pueden causar dispareunia (Reissing, 2005). Debido a la relación frecuente entre la dispareunia y el CPP, y a la frecuente superposición de causas, la exploración física y las pruebas diagnósticas a menudo son semejantes a las de las mujeres con CPP (pág. 253).

La dispareunia puede clasificarse como de inserción, o sea, dolor con la penetración vaginal, o profunda, que se desencadena con la penetración profunda. De los casos de dispareunia de inserción, la mayor parte se debe a vulvodinia, vulvitis y falta de lubricación. Las causas frecuentes de la dispareunia profunda son endometriosis, adherencias pélvicas y leiomiomas voluminosos. Muchas mujeres tienen dispareunia de inserción y profunda.

Otros términos incluyen dispareunia primaria, que describe el coito doloroso desde la primera ocasión, y dispareunia secundaria, que es el coito doloroso posterior a un periodo anterior de actividad sexual sin dolor. El abuso sexual, la mutilación genital femenina y las anomalías congénitas son causas frecuentes de dispareunia primaria, mientras que las de dispareunia secundaria son más variadas. Por último, la dispareunia se describe como generalizada, que ocurre en todos los episodios de actividad sexual, o como circunstancial, relacionada sólo con parejas o posiciones sexuales específicas. Los cambios recientes en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) fusionaron la dispareunia y el vaginismo en el término dolor genitopélvico/trastorno de la penetración (American Psychiatric Association, 2013).

Diagnóstico

Durante la anamnesis se pregunta a las pacientes sobre síntomas relacionados, como secreción vaginal, dolor vulvar, dismenorrea, CPP, disuria o lubricación escasa. El inicio de los síntomas y su relación temporal con un parto, cirugía pélvica o abuso sexual a menudo resulta información valiosa. Además, puede haber dispareunia en las mujeres que amamantan, quizá por la atrofia vaginal derivada del hipoestrogenismo que se observa durante la lactancia (Buhling, 2006; Signorello, 2001). También se incluyen temas psicosociales, como la satisfacción en la relación o depresión.

La inspección vulvar es semejante a la realizada para el dolor crónico. En particular se buscan eritema generalizado, cicatrices de episiotomía o atrofia. El eritema puede indicar dermatitis por contacto o alérgica, o infección, sobre todo micótica. Por consiguiente, se realiza un inventario de los posibles irritantes cutáneos, se prepara una laminilla con solución salina, se hace una prueba de pH vaginal y se toman muestras para cultivo vaginal. En particular, en algunos casos se requiere cultivo vaginal para hongos, ya que varias especies distintas a Candida no son fáciles de detectar si sólo se usa un análisis microscópico (Haefner, 2005).

Aunque no todos, algunos estudios encontraron una relación positiva entre el grado de prolapso de órganos pélvicos y la dispareunia (Burrows, 2004; Ellerkmann, 2001). De ser así, el grado de prolapso se valora como se describe en el capítulo 24 (pág. 548).

En la exploración física se valoran la parte distal, intermedia y proximal de la vagina. La evaluación puede comenzar con la palpación de las glándulas de Bartholin y parauretrales. Además, se usa la prueba del aplicador de algodón para hacer un mapa de las zonas dolorosas (fig. 4-1, pág. 87). A continuación, la inserción de un solo dedo en la parte distal de la vagina puede inducir vaginismo, una contracción refleja de los músculos relacionada con la penetración de la parte distal de la vagina (Basson, 2010). Esta respuesta de contracción es normal, pero el espasmo prolongado de los músculos bulboesponjoso, pubococcígeo, piriforme y obturador interno puede causar dolor. Se cree que el espasmo es una respuesta condicionada al dolor físico activo o pasado.

Con la exploración digital más profunda puede desencadenarse el dolor vaginal medio. Este puede encontrarse en la cistitis intersticial, anomalías congénitas o después de radioterapia o cirugías reconstructivas pélvicas.

Las causas más frecuentes de la dispareunia son los mismos trastornos que causan CPP. Los puntos focales de esta exploración vaginal se describen en la página 257. De igual manera, las pruebas diagnósticas para dispareunia profunda se parecen en gran parte a la del CPP. Los cultivos de orina y secreción vaginal pueden indicar infección, y las imágenes radiográficas revelan si existe alguna alteración estructural visceral.

Tratamiento

La resolución de la dispareunia depende mucho de la causa subyacente. Para las pacientes con vaginismo es efectiva la desensibilización estructurada. Las pacientes obtienen un control gradual para la inserción en el introito de dilatadores de calibre cada vez mayor. A menudo está indicada la terapia psicológica concurrente en tales casos. La lubricación deficiente puede contrarrestarse con educación enfocada en técnicas de excitación adecuadas y el uso de lubricantes externos. Como se explica en el capítulo 22, la crema de estrógeno o el modulador selectivo del receptor estrogénico ospemifeno casi siempre resuelve el síndrome genitourinario de la menopausia, que es el nuevo término preferido para la atrofia vulvovaginal.

A veces está indicada la cirugía para alteraciones estructurales, que puede incluir ablación de endometriosis, lisis de adherencias y restauración de la anatomía normal. Para las pacientes con dispareunia atribuida de manera confiable a la retroversión del útero, la suspensión uterina resultó efectiva, aunque en estudios pequeños (Perry, 2005).

La valoración de la disuria comienza con la inspección pélvica cuidadosa para descartar vaginitis, lesiones vulvares y un divertículo uretral. Un diario de micción puede aportar información, y en las pacientes que también tienen dispareunia, se obtienen los antecedentes sexuales. La causa más frecuente de disuria es la infección, por lo que las pruebas iniciales son el análisis y el cultivo de orina. Además, se excluyen las infecciones por C. trachomatis y virus del herpes simple. Para las mujeres con disuria crónica, los estudios urodinámicos ayudan a identificar a aquellas con hiperactividad del detrusor, disminución significativa de la distensibilidad u obstrucción de la salida vesical (cap. 23, pág. 526). La cistoscopia se usa para identificar los hallazgos mucosos distintivos de la cistitis intersticial y descartar crecimientos neoplásicos o cálculos (Irwin, 2005). La ecografía o laparoscopia adjuntas están indicadas a veces para descartar alteraciones pélvicas estructurales y endometriosis.

Cistitis intersticial/síndrome vesical doloroso

Este trastorno inflamatorio crónico de la vejiga se caracteriza por polaquiuria, urgencia y dolor pélvico. En la cistitis intersticial (IC, interstitial cystitis), esta tríada se encuentra combinada con los cambios mucosos característicos y la reducción en la capacidad vesical. En contraste con los hallazgos típicos de la IC, el síndrome vesical doloroso describe los síntomas crónicos de IC en pacientes sin los hallazgos cistoscópicos de la IC ni otra alteración vesical (Abrams, 2002).

La prevalencia de la IC en Estados Unidos es variable y se cita de 0.5 a 3% (Berry, 2011, Jones, 1997). Se diagnostica más a menudo en mujeres, personas de raza blanca, fumadores y en personas en el quinto decenio de vida (Kennedy, 2006; Propert, 2000). Existe una marcada relación entre la IC y la endometriosis. Los dos trastornos comparten síntomas similares y en muchas pacientes valoradas por dolor pélvico crónico se identifican uno o ambos trastornos (Butrick, 2007; Paulson, 2007). Además, la IC se relaciona con IBS, trastornos dolorosos generalizados, fibromialgia, disfunción del piso pélvico y depresión (Aaron, 2000; Clauw, 1997; Ovi, 2005; Peters, 2007).

Se desconoce la causa exacta de la IC y las teorías actuales incluyen aumento de la permeabilidad mucosa o activación de mastocitos (Sant, 2007; Warren, 2002). Los glucosaminoglucanos son un componente importante de la capa de mucina que cubre y protege el urotelio vesical. Una teoría explica que los síntomas de IC se originan de un defecto en el componente de glucosaminoglucano protector de la vejiga. Esto aumenta la permeabilidad de la mucosa vesical (Parsons, 2003).

Diagnóstico

Se considera la IC en mujeres con dolor pélvico crónico inexplicable y síntomas de la micción. Warren y colaboradores (2006) encontraron que la descripción clave de “dolor pélvico” se adapta a 100% de la población afectada. Otros factores descriptivos relevantes son “presión” y “molestia” (Sirinian, 2005). De las molestias para la micción, a menudo se informan polaquiuria, urgencia, nicturia y dolor con el llenado o el vaciamiento vesicales. La dispareunia y el dolor poscoital son frecuentes. Como en la mayoría de los síndromes dolorosos crónicos, los síntomas pueden agravarse antes de la menstruación. Debido al amplio espectro de factores desencadenantes (alcohol, cafeína, tabaquismo, alimentos condimentados, frutas y jugos cítricos, bebidas carbonatadas y potasio), es posible que las pacientes no relacionen la exacerbación sintomática con estos factores. El jugo de arándano, a menudo recomendado para la infección urinaria, puede producir una agravación aguda del dolor por cistitis intersticial.

El examen vaginal con un solo dedo en la paciente con IC puede demostrar la sensibilidad uretral o en la parte anterior de la vagina/base vesical, así como hipertonía del piso pélvico, sensibilidad o puntos desencadenantes. Las pruebas de laboratorio básicas incluyen análisis urinario y urocultivo, y la presencia de microhematuria sin estudio obliga a realizar un examen citológico para descartar la neoplasia, sobre todo en fumadoras. La cistoscopia y los estudios urodinámicos pueden aclarar los cuadros clínicos complejos o descartar otras entidades que simulan IC. Sin embargo, no existe consenso sobre los criterios cistoscópicos o urodinámicos para IC (Hanno, 2011). En la cistoscopia, las úlceras de Hunner son lesiones mucosas café rojizas con pequeños vasos que irradian hacia una cicatriz central (fig. 11-7). Estas úlceras son raras, pero se consideran diagnósticas de IC. El hallazgo más frecuente son las glomerulaciones, pequeñas petequias o hemorragias submucosas.

Sin embargo, estas pueden estar presentes en pacientes sin síntomas de IC y que se someten a cistoscopia por otras indicaciones (Waxman, 1998). Es probable que las pruebas urodinámicas revelen urgencia sensitiva con volúmenes vesicales bajos, distensibilidad baja y capacidad reducida. La prueba de sensibilidad al potasio (PST, potassium sensitivity test) indica aumento de la permeabilidad urotelial, pero es dolorosa y pueden desencadenar un episodio sintomático intenso. Además, un resultado negativo no descarta la sospecha de IC. En un estudio, 25% de las pacientes que cumplían los criterios para IC tuvieron resultado negativo en la PST (Parsons, 1998).

Debido al amplio espectro sintomático, relación frecuente con otros síndromes dolorosos pélvicos y los síntomas que se superponen con otros síndromes dolorosos, el diagnóstico de IC puede ser difícil. Además, no existe un consenso uniforme sobre los criterios diagnósticos. Por tanto, el diagnóstico de cistitis intersticial es clínico y casi siempre es un diagnóstico de exclusión. No es sorprendente que sea frecuente el diagnóstico erróneo, insuficiente o tardío de la cistitis intersticial.

Tratamiento

La American Urological Association publicó lineamientos basados en evidencia para el tratamiento de la IC (Hanno, 2011, 2015). El tratamiento de primera línea incluye educación de la paciente y modificación conductual, en particular evitar los irritantes vesicales. Las opciones de segunda línea son terapia física del piso pélvico para resolver los puntos desencadenantes o la hipertonía del piso pélvico, o la implementación de tratamiento farmacológico. Los agentes adecuados incluyen amitriptilina, cimetidina, hidroxizina y polisulfato sódico de pentosán, que es un anticoagulante débil. Además, la terapia intravesical puede consistir en instilación vesical directa de heparina, lidocaína o dimetilsulfóxido (DMSO). Para pacientes que no responden, la cistoscopia aunada con distensión vesical corta y a baja presión, y la fulguración de las úlceras de Hunner puede aportar alivio. No hay aprobación de la FDA para el tratamiento con ciclosporina A, toxina botulínica A dentro del detrusor ni para la neuromodulación sacra, que se describe en la sección 45-12 (pág. 1085). Sin embargo, su empleo puede considerarse en pacientes que no responden a otros tratamientos. Rara vez se realiza una cirugía mayor, como cistoplastia o derivación urinaria, en pacientes seleccionadas de manera cuidadosa en las que ninguno de los demás tratamientos logran un control adecuado de los síntomas.

En muchos casos, la enfermedad GI es la causa subyacente al dolor pélvico crónico. Las causas GI pueden ser orgánicas o funcionales (cuadro 11-1). Por tanto, la selección inicial puede ser la misma que la del CPP. Sin embargo, los síntomas como fiebre, hemorragia GI, pérdida de peso, anemia y una tumoración abdominal, obligan a una búsqueda mucho mayor de enfermedad orgánica. Las investigaciones pueden incluir sigmoidoscopia o colonoscopia para descartar inflamación, divertículos o tumores. Para las pacientes con diarrea, a veces está indicado el examen fecal en busca de leucocitos o huevecillos de parásitos. Además, pueden ser valiosas las pruebas serológicas para enfermedad celiaca. Cuando está indicada, la ecografía puede ayudar a distinguir la enfermedad GI de la ginecológica.

Enfermedad diverticular colónica

Los divertículos del colon son pequeños defectos en la capa muscular de éste a través de los cuales se hernian la mucosa y submucosa del mismo. La enfermedad diverticular es frecuente y casi siempre afecta el colon sigmoide o descendente. Los síntomas crónicos incluyen dolor abdominal que se localiza en el cuadrante inferior izquierdo, estreñimiento y sensación de plenitud rectal. Cuando es más grave, los divertículos pueden causar hemorragia GI aguda o crónica, o pueden infectarse. La infección clínica puede ser difícil de distinguir de la PID y del absceso tuboovárico. En estos casos, la CT es la técnica imagenológica preferida, tiene sensibilidad diagnóstica mayor a 90% y especificidad que se aproxima a 100% (Ambrosetti, 1997).

La enfermedad diverticular crónica casi siempre se trata con una dieta alta en fibra y tratamiento supresor prolongado con antibióticos. En caso de infección grave aguda, a veces es necesaria la hospitalización con antibióticos parenterales, drenaje quirúrgico o percutáneo de un absceso, o colectomía parcial. La sospecha de rotura de un absceso diverticular con peritonitis es indicación de exploración quirúrgica inmediata (Jacobs, 2007).

Enfermedad celiaca

Este trastorno es la intolerancia autoinmunitaria hereditaria al gluten, que es un componente del trigo, cebada y centeno. En las personas afectadas, la ingestión de gluten induce una reacción inmunitaria que daña la mucosa del intestino delgado y produce grados variables de malabsorción. Por tanto, el tratamiento es una dieta sin gluten de por vida (Rubio-Tapia, 2013). La enfermedad celiaca es frecuente y su incidencia en la población general se aproxima a 1% (Green, 2007). Se sospecha que su incidencia es aún mayor si se busca entre personas con síntomas GI. Existe una tendencia genérica de la enfermedad, afecta a dos a tres veces más mujeres que varones (Green, 2005).

Los síntomas iniciales más frecuentes son dolor abdominal y diarrea. Otros hallazgos incluyen pérdida de peso, osteopenia y fatiga por anemia, todo lo cual deriva de la malabsorción. Además, la enfermedad celiaca se relaciona con infertilidad, aunque no se comprende el mecanismo (Tersigni, 2014).

Se sospecha enfermedad celiaca en pacientes con los hallazgos característicos y en aquellos con antecedente familiar del trastorno. El diagnóstico requiere biopsia duodenal y una respuesta positiva a la dieta sin gluten. Sin embargo, muchos pacientes que se presentan con dolor abdominal y diarrea no tienen enfermedad celiaca. Por tanto, para evitar la biopsia innecesaria muchos médicos realizan la detección con pruebas serológicas no invasivas. De éstas, la preferida es la detección serológica de anticuerpos IgA contra la transglutaminasa hística y se realiza mientras los pacientes mantienen una dieta con gluten durante la prueba (Rubio-Tapia, 2013).

Trastornos intestinales funcionales

También llamados trastornos gastrointestinales funcionales (FGID, functional gastrointestinal disorders), este grupo de alteraciones funcionales tiene síntomas atribuibles a la porción inferior del tubo digestivo e incluye los listados en el cuadro 11-6. Para definir estos trastornos crónicos, los síntomas deben haber iniciado más de seis meses antes y haber ocurrido más de tres días al mes durante los últimos tres meses (Longstreth, 2006). El diagnóstico siempre presume la ausencia de una explicación estructural o bioquímica para los síntomas (Thompson, 1999).

Síndrome de intestino irritable

Este trastorno intestinal funcional se define como el dolor abdominal que mejora con la defecación y se relaciona con un cambio en los hábitos intestinales. Se divide en subtipos según el tipo fecal predominante e incluyen las categorías estreñida, diarreica y mixta. Aunque los criterios para definirlo se listan en el cuadro 11-6, otros síntomas que apoyan el diagnóstico incluyen frecuencia de evacuación o forma de las heces anormales, pujo, urgencia, expulsión de moco y distensión (Longstreth, 2006).

El IBS es frecuente y su prevalencia calculada en la población general es cercana a 10% (Canavan, 2014; Lovell, 2012). La prevalencia del IBS con predominio diarreico es semejante a la del de predominio estreñido (Saito, 2002).

La fisiopatología del IBS es compleja, con participación variable de factores neurales, hormonales, genéticos, ambientales y psicosociales (Drossman, 2002). Sin embargo, se cree que el mecanismo principal del IBS es la regulación alterada de las interacciones entre el SNC y el sistema nervioso entérico (ENS, enteric nervous system). Al final, esta disfunción cerebrointestinal puede alterar la respuesta inmunitaria de la mucosa GI, la motilidad y permeabilidad intestinal y la sensibilidad visceral. A su vez, estos cambios producen dolor abdominal y alteran la función intestinal (Mayer, 2008). En particular, la serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) participa en la regulación de la motilidad intestinal, sensibilidad visceral y secreción intestinal, y se cree que tiene una función importante en el IBS (Atkinson, 2006; Gershon, 2005).

Antes de asignar un diagnóstico de IBS, lo ideal es que los médicos descarten enfermedad orgánica. Sin embargo, en pacientes jóvenes con síntomas típicos de IBS y ninguno de enfermedad orgánica, se requieren pocas pruebas.

Las pruebas son individualizadas y los factores que casi siempre indican una valoración más detallada incluyen edad avanzada, duración prolongada y mayor gravedad de los síntomas, ausencia de factores psicosociales, síntomas de enfermedad orgánica y antecedente familiar de enfermedad gastrointestinal.

Tratamiento. Las estrategias no farmacológicas pueden mejorar los síntomas. Primero, ninguna dieta específica es suficiente para todos los pacientes, pero es lógico evitar alimentos identificados como causa de síntomas. En general, la combinación de probióticos mejora los síntomas generales del IBS, la distensión y la flatulencia, aunque los datos actuales limitan la recomendación de las especies preferidas (Ford, 2014a,c).

El tratamiento farmacológico se dirige a los síntomas predominantes. Para aquellos con IBS con predominio de estreñimiento, los análogos comerciales de fibra soluble o cáscara de psyllium pueden ser útiles si el aumento de la fibra dietética no tiene éxito (Bijkerk, 2009). De estos, la cáscara de psyllium se aumenta de manera gradual para mejorar la tolerabilidad hasta una dosis de 3 a 5 g por vía oral dos veces al día. Hay que señalar que la fibra dietética es efectiva para tatar el estreñimiento, pero no para el IBS con predominio diarreico ni para el que se acompaña de dolor (Ruepert, 2011). Otro fármaco, la linaclotida, un agonista de la guanilatociclasa, estimula el aumento de la secreción de líquido y el tiempo de tránsito (Chey, 2012b; Rao, 2012). Se toma por vía oral en una cápsula de 290 μg una vez al día. Como alternativa, la lubiprostona es un activador del conducto del cloro GI que se toma como cápsula oral de 8 μg dos veces al día. También aumenta la secreción intestinal de líquido para mejorar la motilidad intestinal (Chey, 2012a; Drossman, 2009). Aunque ya no está disponible debido a sus episodios adversos cardiovasculares, el tegaserod era un agonista parcial del receptor para serotonina (Food and Drug Administration, 2012b).

Para aquellos con predominio de síntomas diarreicos, los tratamientos a menudo se enfocan en reducir la motilidad intestinal porque mientras las sustancias permanecen en el intestino, se absorbe más agua de la materia fecal y aumenta su volumen. La evidencia indirecta apoya el uso de loperamida, 2 mg por vía oral una o dos veces al día (Trinkley, 2014; Weinberg, 2014). Para los que tienen diarrea grave, el alosetrón, un antagonista selectivo del receptor 5-HT₃ para serotonina, interactúa con los receptores neuronales del ENS para reducir la motilidad intestinal. Este fármaco disminuye el dolor, urgencia y frecuencia de las evacuaciones (Camilleri, 2000; Chey, 2004). Sin embargo, debido a los casos de colitis isquémica relacionada con su empleo, el alosetrón ahora sólo está disponible a través de un programa de prescripción estrictamente regulado por la FDA (Chang, 2006; Food and Drug Administration, 2012a).

Para pacientes con dolor secundario al espasmo intestinal, los agentes antiespasmódicos aminoran la actividad del músculo liso intestinal y se cree que disminuye la molestia abdominal. Los fármacos disponibles en Estados Unidos incluyen diciclomina y sulfato de hiosciamina. La diciclomina se inicia en dosis de 20 mg por vía oral cuatro veces al día y luego de una semana se incrementa a 40 mg. El sulfato de hiosciamina se administra en dosis de 0.25 a 0.5 mg por vía oral al día y puede aumentarse según sea necesario hasta cuatro veces al día. Aunque aporta beneficios para el IBS, los efectos colaterales anticolinérgicos de estos fármacos a menudo limitan su uso prolongado (Ruepert, 2011; Schoenfeld, 2005). El aceite de menta, otro antiespasmódico efectivo, puede tomarse por vía oral en cápsulas de venta libre en dosis de 550 mg una vez al día o 187 mg tres veces al día (Khanna, 2014).

Los antidepresivos tricíclicos pueden ayudar a los pacientes con IBS por su efecto anticolinérgico en el intestino y por su acción modificadora del estado de ánimo. Los antidepresivos tricíclicos pueden prolongar el tiempo de tránsito intestinal y son efectivos en el tratamiento del IBS con predominio de diarrea (Hadley, 2005). Por último, la terapia psicológica o conductual puede ayudar a algunos pacientes (Ford, 2014b).

Los síndromes clínicos que afectan los músculos, nervios y al sistema esquelético de la parte inferior del abdomen y pelvis son frecuentes, pero a menudo pasan inadvertidos para los ginecólogos. Lo que es importante, es que el dolor musculoesquelético no identificado puede conducir a cirugías innecesarias o favorecer el desarrollo de síndromes dolorosos pélvicos.

Hernia

Los defectos en la pared abdominal anterior o la fascia femoral pueden resultar en hernia del intestino u otro contenido intraabdominal a través de estos desgarros. Esta hernia puede causar dolor local en el sitio del defecto o dolor referido en la distribución de un nervio sensitivo comprimido. Además, si hay afectación aguda del suministro sanguíneo del contenido, la obstrucción o isquemia intestinal ameritan intervención quirúrgica. Las hernias que afectan la pared abdominal anterior y el piso pélvico son las que se relacionan más a menudo con CPP. Es mucho menos frecuente que haya dolor agudo o crónico por una hernia ciática, que es la salida de peritoneo y contenido peritoneal a través del agujero ciático mayor, y por una hernia del obturador, que es la que pasa a través del canal del obturador.

Las hernias pueden desarrollarse en sitios con debilidad anatómica inherente, y los tipos frecuentes en las mujeres incluyen hernias ventral, umbilical e incisional. Las hernias inguinales indirectas, inguinales directas y femorales son menos frecuentes en las mujeres. Las hernias de Spigel son raras. Como se muestra en la figura 11-8, las hernias ventrales se deben a defectos fasciales, casi siempre en la línea media. Las hernias umbilicales son las debidas a defectos en el anillo umbilical. Las hernias inguinales indirectas son aquellas en las que el contenido abdominal se hernia a través del anillo inguinal interno y hacia el canal inguinal. Como se muestra en la figura 11-9, el contenido puede salir por el anillo inguinal externo. En contraste, el contenido de una hernia inguinal directa se abulta a través de un defecto fascial dentro del triángulo de Hesselbach. Las hernias de Spigel pueden ocurrir en cualquier parte del borde lateral del músculo recto del abdomen. Sin embargo, el sitio más frecuente es el punto de intersección del borde con la línea pectínea.

Las condiciones que elevan la presión intraabdominal, como el embarazo, ascitis, diálisis peritoneal o tos crónica son factores de riesgo conocidos para las hernias, así como la debilidad anatómica congénita o adquirida, y los trastornos del tejido conectivo.

Para el diagnóstico, lo ideal es que las pacientes con CPP o dolor abdominal se examinen de pie y también durante la maniobra de Valsalva. Debido a los riesgos potenciales relacionados con la hernia y estrangulación del contenido, por lo general las hernias se reparan en cuanto se identifican. Las hernias pequeñas ventrales, umbilicales o incisionales pueden ser reparadas por cirujanos ginecológicos. En estos casos se corta el saco herniario y la fascia se reaproxima. Por lo general, las pacientes con hernias más grandes, que casi siempre ameritan colocación de una malla, o con hernias en la zona umbilical, se refieren a un cirujano general.

Síndrome doloroso miofascial

Los trastornos musculoesqueléticos (MS, musculoskeletal) primarios pueden causar CPP (véase cuadro 11-2). En otros casos, los síndromes de dolor miofascial secundario se producen por endometriosis, cistitis intersticial o IBS. Estos trastornos inflamatorios viscerales crónicos pueden inducir cambios patológicos en los músculos y nervios cercanos que causan dolor en la pared abdominal o el piso pélvico. Por tanto, el conocimiento de estas relaciones complejas permite al médico considerar de manera efectiva todos los componentes que causan dolor, en lugar de enfocarse sólo en un trastorno visceral aislado.

Con el dolor miofascial, una región hiperirritable dentro de un músculo causa contracción persistente de fibras (Simons, 1999). La zona reactiva primaria dentro del músculo se llama punto desencadenante (TrP, trigger point) y se identifica como una banda palpable, tensa y fibrosa. Se cree que los puntos gatillo se forman como el final de una crisis metabólica dentro de un músculo. La disfunción de una placa terminal puede inducir la liberación sostenida de acetilcolina, despolarización persistente, acortamiento de la sarcómera y formación de una banda muscular tensa. Las fibras afectadas comprimen capilares y disminuyen el flujo sanguíneo local. La isquemia resultante induce la liberación de sustancias que activan los nocirreceptores nerviosos periféricos y a su vez causan dolor (McPartland, 2004). Al final, una barrera de señales nociceptivas de los TrP produce sensibilización central y la posibilidad de dolor neuropático (pág. 250). Es posible que las señales se diseminen de manera segmentaria dentro de la médula espinal y causen dolor localizado o referido (Gerwin, 2005). Los TrP también pueden iniciar la convergencia viscerosomática que genera respuestas autónomas como vómito, diarrea y espasmo vesical.

Los TrP pueden afectar cualquier músculo y los que afectan músculos en la pared abdominal anterior, piso pélvico y cinturón pélvico pueden ser fuentes de CPP. Se desconoce la incidencia de enfermedad miofascial. Sin embargo, en un estudio de 500 pacientes con CPP, Carter (1998) encontró que en 7% de las pacientes la principal fuente de dolor eran TrP. Además, de casi 1 000 mujeres valoradas por CPP, se encontró que 22% tenía sensibilidad significativa en los músculos elevadores del ano y 14% en el músculo piriforme (Gomel, 2007). Parece que la prevalencia es mayor entre los 30 y 50 años de edad. Los factores de riesgo son diversos, aunque muchos puntos desencadenantes pueden rastrearse a un traumatismo específico anterior, como una lesión deportiva, o a una sobrecarga biomecánica crónica de un músculo (Sharp, 2003). Por consiguiente, es esencial hacer un inventario detallado de las lesiones deportivas, lesiones traumáticas, partos, cirugías y actividades laborales.

Diagnóstico

Como primer paso informativo, puede pedirse a la paciente que marque los sitios dolorosos en un diagrama de la silueta corporal. La afectación de músculos específicos a menudo produce tipos característicos. Por lo general, las pacientes describen agravación del dolor con movimientos o actividades específicos y alivio en ciertas posiciones. La exposición al frío y humedad casi siempre agrava el dolor. La presión en un punto desencadenante causa dolor y tiene efectos en un área blanco o zona de referencia. Esta área específica y reproducible de referencia rara vez coincide con la distribución dermatológica o neuronal y es el rasgo que distingue los síndromes dolorosos miofasciales de la fibromialgia (Lavelle, 2007).

La exploración muscular puede completarse con la palpación plana, palpación en pinza o palpación profunda, según la localización del músculo. En la palpación se usan las puntas de los dedos para deslizarlas sobre los músculos superficiales, accesibles sólo en la superficie (fig. 11-10). Esta técnica se usa a menudo para valorar la pared abdominal anterior. En los músculos con mayor accesibilidad, la palpación en pinza sujeta el vientre muscular entre el pulgar y los demás dedos. Con cualquiera de estas técnicas de palpación se busca sensibilidad en un punto y bandas musculares tensas. Por lo general, el músculo afectado muestra debilidad y estiramiento restringido. La presión de TrP también puede inducir una sacudida muscular como respuesta, reproduce el dolor referido de la paciente, o ambos.

Grupos musculares específicos

Los músculos de la pared abdominal anterior, es decir, los músculos rectos, oblicuos y transversos del abdomen, pueden desarrollar TrP, y los síntomas somatoviscerales de estos músculos pueden incluir diarrea o polaquiuria, urgencia o retención urinarias. Los TrP del músculo recto del abdomen a menudo se encuentran a lo largo de la línea semilunar, que es el término para el margen lateral de este músculo (Suleiman, 2001). Pueden desarrollarse más TrP en el recto del abdomen, en la inserción del músculo en el pubis, y también debajo del ombligo. En el músculo oblicuo externo, los puntos desencadenantes a menudo afectan su inserción lateral en la cresta iliaca anterior. Por lo general, el dolor se refiere al hueso pubis.

Después de la exploración de la pared abdominal anterior se valoran los músculos de la pelvis. Luego de la inspección cuidadosa de los genitales externos, la exploración vaginal avanza despacio, sólo con el dedo índice y al principio sin una mano que palpe el abdomen. Los músculos de la pelvis incluyen el elevador del ano, coccígeo, obturador interno, perineal transverso profundo y piriforme, y se valoran en busca de TrP dolorosos (fig. 11-5) (Vercellini, 2009). Los TrP en estos músculos y en los músculos del esfínter anal a menudo se relacionan con dolor poco localizado que puede describirse en el cóccix, cadera o espalda (fig. 11-11). Es frecuente la dispareunia.

Síndrome del elevador del ano. El dolor originado en los TrP en los músculos elevadores del ano ha recibido varios nombres, como síndrome por espasmo del elevador del ano y coccidinia (fig. 11-11). En la actualidad se prefiere síndrome del elevador del ano. El término coccidinia se reserva para el dolor coccígeo causado por un traumatismo esquelético al cóccix.

Los músculos elevadores del ano, incluida su fascia de apoyo, peritoneo parietal que los cubre y el peritoneo visceral íntimamente relacionado, se conectan mediante nervios sensitivos comunes a la médula espinal. Estos constituyen la base de la convergencia viscerosomática (Spitznagle, 2014). El espasmo de estos músculos puede causar dolor abdominal inferior, dolor lumbar, dispareunia y estreñimiento crónico.

Tratamiento

Cualquiera que sea la localización del TrP, el objetivo terapéutico es desactivarlo, lo que luego permite estirar y liberar las bandas musculares tensas. De los métodos disponibles, son efectivos el masaje del TrP o el masaje más agresivo con compresión isquémica (Hull, 2009). La biorretroalimentación, técnicas de relajación y la psicoterapia pueden ser adjuntos terapéuticos útiles. También pueden prescribirse analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares o neurolépticos. Por último, a veces se requieren estimulación eléctrica, punción del TrP con aguja seca o inyección del TrP. En personas que no responden a la inyección de anestésico local, puede considerarse la inyección de toxina botulínica A (Gyang, 2013). En la institución de los autores, como en muchos centros de referencia de tercer nivel, a menudo se consulta a los expertos en terapia física del piso pélvico para muchos de estos tratamientos.

Síndrome de dolor pélvico periparto

También llamado dolor del cinturón pélvico, este trastorno se caracteriza por dolor persistente que inicia durante el embarazo o justo después del parto. El dolor es prominente alrededor de las articulaciones sacroiliacas y la sínfisis, y se cree que se origina en la lesión o inflamación de los ligamentos pélvicos o raquídeos inferiores. La debilidad muscular, los ajustes posturales del embarazo, los cambios hormonales y el peso del feto y el útero grávido son factores contribuyentes potenciales (Mens, 1996). El dolor del cinturón pélvico es frecuente. Se calcula que cerca de 20% de las mujeres embarazadas tiene dolor significativo, igual que 7% de las que cursan los primeros tres meses después del parto (Albert, 2002; Wu, 2004). Por lo general, el diagnóstico es clínico y se basa en los hallazgos durante las pruebas de manipulación ortopédica de articulaciones específicas. Estas pruebas se usan para recrear o provocar el dolor. El tratamiento incluye terapia física, ejercicio y los analgésicos que suelen usarse para CPP (Vermani, 2010; Vleeming, 2008).

Síndromes por compresión nerviosa en la pared abdominal anterior

La compresión nerviosa puede causar dolor pélvico crónico y tal vez afecte nervios de la pared abdominal anterior o los que están dentro de la pelvis. El dolor en la pared abdominal anterior a menudo se confunde con dolor visceral. Las causas frecuentes incluyen atrapamiento de las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales o compresión de las ramas de los nervios ilioinguinales, iliohipogástricos o genitocrurales, y de los nervios cutáneos femorales laterales (Greenbaum, 1994). Estos nervios periféricos pueden comprimirse dentro de canales o anillos anatómicos estrechos, o debajo de ligamentos tensos, bandas fibrosas o suturas. Por ejemplo, cada rama cutánea anterior del nervio intercostal atraviesa en dirección anterior a través del músculo recto del abdomen. Cada rama y sus vasos correspondientes trascurren por un anillo fibroso que se encuentra dentro de la parte lateral del músculo recto del abdomen (fig. 11-12). Desde el punto de vista clínico, estas ramas nerviosas son las que se observan a menudo durante la incisión de Pfannenstiel mientras se diseca la vaina de cada vientre del recto anterior (fig. 43-2.3, pág. 930). Al cruzar la vaina del recto anterior, cada rama nerviosa se divide y luego continúa dentro de la capa subcutánea. Dentro del anillo fibroso, la grasa que rodea el paquete neurovascular parece amortiguar las estructuras encerradas (Srinivasan, 2002). Sin embargo, si este paquete se somete a una presión intraabdominal o extraabdominal excesiva, la compresión del paquete contra el anillo fibroso causa isquemia nerviosa y dolor (Applegate, 1997).

La compresión nerviosa, una lesión o el desarrollo de un neuroma también pueden ocurrir en las ramas de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico, femorocutáneo lateral o genitocrural, como se describe en el capítulo 40 (pág. 845). La afectación puede ser subsecuente a la reparación de una hernia inguinal, incisiones abdominales transversales bajas y colocación de trócares abdominales inferiores para laparoscopia. La hipoestesia es el hallazgo más frecuente con estas lesiones, pero es posible que se desarrolle dolor en los meses o años siguientes a la operación.

Los criterios para diagnosticar la compresión nerviosa son clínicos e incluyen: 1) dolor agravado por el movimiento del sujeto o el pellizcamiento suave de la piel sobre el área afectada y 2) mejoría del dolor después de la inyección de anestésico local. En general, la electromiografía no aporta información porque carece de sensibilidad adecuada (Knockaert, 1996). Para la inyección local pueden combinarse lidocaína a 1 o 2% y triamcinolona en concentración de 40 mg/mL en proporción 1:1. Sin embargo, puede omitirse el corticoesteroide. Se inyecta menos de medio mililitro en cada sitio doloroso. Las inyecciones de la mezcla pueden repetirse si tienen éxito al principio. Los tratamientos adicionales incluyen analgésicos orales, biorretroalimentación y gabapentina. Si las opciones conservadoras no producen alivio suficiente, a veces se requiere neurólisis con inyección de alcohol o fenol absoluto al 5 o 6%, o neurectomía quirúrgica (Madura, 2005; Suleiman, 2001).

Neuralgia del pudendo

La neuralgia es un dolor agudo, intenso y penetrante, que sigue la distribución del nervio afectado. La compresión del nervio pudendo puede causar este tipo de dolor en el perineo. Las tres ramas de este nervio son los nervios perineal, rectal inferior y dorsal del clítoris (fig. 38-28, pág. 822). Por tanto, el dolor puede afectar al clítoris, la vulva o el recto, de manera aislada o combinada. La neuralgia del pudendo es rara, casi siempre es unilateral y por lo general se desarrolla después de los 30 años de edad. En las personas afectadas, la alodinia y la hiperestesia pueden ser extremas, al punto de ser discapacitantes. El dolor se agrava al sentarse, se alivia al sentarse en un asiento de inodoro o de pie, y puede evolucionar durante el día.

El diagnóstico de la neuralgia del pudendo es clínico y muchos usan los criterios de Nantes. Los criterios de inclusión son: dolor que sigue la distribución del nervio pudendo, que se agrava al sentarse, sin pérdida sensitiva relacionada, no despierta a las pacientes y se alivia con el bloqueo nervioso (Labat, 2008). La sospecha clínica puede respaldarse con pruebas objetivas, que incluyen pruebas neurofisiológicas, como latencia motora del nervio pudendo y electromiografía (EMG), ambas descritas en el capítulo 25 (pág. 569). Sin embargo, los hallazgos anormales en estas pruebas no son específicos de la neuralgia del pudendo. Raras veces las imágenes por CT o MR pueden aportar información, aunque se realicen para descartar otra alteración (Khoder, 2014).

El tratamiento puede incluir terapia física, modificación conductual, gabapentina o antidepresivos tricíclicos, bloqueo del nervio pudendo con o sin corticoesteroides, inyección de toxina botulínica A, y estimulación del nervio pudendo. Si estas medidas son infructuosas, puede optarse por la descompresión quirúrgica del nervio.

Síndrome del piriforme

La compresión del nervio ciático por el músculo piriforme puede causar dolor en la nalga o en la espalda, en la distribución del nervio ciático (Broadhurst, 2004). A esto se le llama síndrome del piriforme. Los mecanismos propuestos para la compresión incluyen: contractura o espasmo del músculo piriforme por traumatismo, abuso e hipertrofia muscular, y variaciones congénitas, en las que el músculo ciático o sus divisiones pasan directamente a través de este músculo (Hopayian, 2010).

Fishman y colaboradores (2002) calculan que el síndrome del piriforme es la causa de 6 a 8% de los casos de dolor lumbar y ciática en Estados Unidos cada año. Los síntomas incluyen dolor y sensibilidad en las nalgas, con o sin irradiación a la cara posterior del muslo. El dolor se agrava con la actividad, la posición sedente prolongada, la marcha y la rotación interna de la cadera (Kirschner, 2009). La dispareunia tiene una relación frecuente, pero variable y se demuestra en 13 a 100% de los casos (Hopayian, 2010).

El diagnóstico del síndrome es clínico y se basa en los hallazgos durante las pruebas de manipulación articular ortopédica específicas (Michel, 2013). La conducción nerviosa y la EMG casi nunca son diagnósticas. Pocas veces, las imágenes por MR son útiles para identificar el músculo piriforme inflamado o crecido, o variantes anatómicas del músculo (Petchprapa, 2010). El tratamiento es conservador e incluye terapia física, NSAID, relajantes musculares o fármacos para el dolor neuropático como gabapentina, nortriptilina o carbamazepina. Pueden usarse inyecciones terapéuticas de anestésico local, con o sin corticoesteroides, o de toxina botulínica A. La cirugía se reserva para los casos resistentes.