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Este problema ginecológico frecuente tiene una prevalencia calculada de 15% en mujeres en edad reproductiva (Mathias, 1996). No hay una definición con aceptación universal. Sin embargo, muchos investigadores definen el dolor pélvico crónico como: 1) dolor no cíclico que persiste durante seis meses o más, 2) dolor localizado en la pelvis anatómica, en la pared abdominal anterior en o por debajo del ombligo, o en la zona lumbosacra o las nalgas y 3) dolor lo bastante intenso para causar discapacidad funcional o derivar en una intervención médica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010).
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Las causas de CPP caen dentro de un espectro amplio, pero a menudo se diagnostican endometriosis, leiomiomas sintomáticos e IBS. De estos, la endometriosis es una causa frecuente, pero casi siempre se relaciona también con síntomas cíclicos; se describe con detalle en el capítulo 10 (pág. 230). El dolor crónico secundario a leiomiomas se describe en el capítulo 9 (pág. 205).
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La fisiopatología del CPP no es clara en muchas pacientes, pero la evidencia respalda una relación significativa con el dolor neuropático, descrito antes (pág. 250). El CPP tiene una marcada relación con IBS, cistitis intersticial y vulvodinia, que muchos consideran síndromes dolorosos viscerales crónicos derivados de dolor neuropático (Janicki, 2003).
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Más que en cualquier molestia ginecológica, el interrogatorio y exploración física detallados son cruciales para el diagnóstico. Al principio puede usarse un cuestionario de dolor pélvico para obtener información. Hay un ejemplo disponible de la International Pelvic Pain Society, con acceso en http://www.pelvicpain.org/docs/resources/forms/Hostory-and-Physical-Form-Englixh.aspx. Además, puede proporcionarse un diagrama de la silueta corporal a las pacientes para que marquen sitios específicos con dolor. El McGill Pain Questionnaire and Chort Form combina una lista de adjetivos descriptivos del dolor con un mapa corporal para que las pacientes marquen los sitios dolorosos (Melzack, 1987). Las escalas de dolor también cuantifican la molestia e incluyen escalas análogas visuales (VAS, visual analogue scales) y escalas verbales descriptivas (VDS, verbal descriptor scales) (fig. 11-3). Como mínimo, la serie de preguntas presentadas en el cuadro 11-3 puede aportar información valiosa. Como se indica, muchas de estas preguntas se enfocan en factores de riesgo ginecológicos, quirúrgicos y psicológicos.
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Primero, de los factores ginecológicos, el CPP es más frecuente en mujeres que en varones y a menudo se agrava por el estrés y la menstruación. Además, el embarazo y el parto pueden ser traumáticos para las estructuras neuromusculares y a veces se relacionan con prolapso de órganos pélvicos, síndromes dolorosos miofasciales del piso pélvico y dolor en las articulaciones, sínfisis del pubis o la sacroiliaca. Además, la lesión a los nervios ilioinguinales o iliohipogástrico durante la incisión de Pfannenstiel para el parto por cesárea puede causar dolor en la pared abdominal inferior, incluso años después de la lesión inicial (Whiteside, 2003). Después del parto, el dolor recurrente y cíclico, e inflamación en la proximidad de la incisión de la cesárea o en la episiotomía sugiere endometriosis en la cicatriz misma (fig. 10-3, pág. 235). En cambio, en una mujer nulípara con infertilidad, el dolor puede deberse más a menudo a endometriosis, adherencias pélvicas o PID.
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Segundo, una cirugía abdominal previa aumenta el riesgo de una mujer de presentar adherencias pélvicas, sobre todo si hubo infección, hemorragia o grandes áreas de superficie peritoneal desnuda. Se encontraron adherencias en 40% de las pacientes que se sometieron a laparoscopia por dolor pélvico crónico con sospecha de tener origen ginecológico (Sharma, 2011). La incidencia de adherencias aumenta con el número de operaciones previas (Dubuisson, 2010). Por último, ciertos trastornos persisten o recurren con frecuencia, por lo que debe obtenerse información sobre intervenciones quirúrgicas anteriores por endometriosis, enfermedad adhesiva o neoplasias malignas.
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Entre los factores de riesgo psicológicos, el CPP y el abuso sexual tienen una relación significativa (Jamieson, 1997; Lampe, 2000). Un metaanálisis de Paras y colaboradores (2009) demostró que el abuso sexual está relacionado con un aumento en la tasa de por vida de diagnóstico de trastornos intestinales funcionales, fibromialgia, trastorno convulsivo psicógeno y CPP. Además, para algunas mujeres el dolor crónico es un medio aceptable de enfrentar el estrés social. Por tanto, se pregunta a las pacientes sobre violencia doméstica y satisfacción con las relaciones familiares. Igualmente, es esencial tener un inventario de síntomas depresivos, ya que la depresión puede ser causa o efecto del CPP (cuadros 13-3 y 13-4, pág. 299). Otros trastornos que tienen similitudes con el CPP son la fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, trastorno temporomandibular y migraña. Se conocen como síndromes somáticos funcionales y el CPP puede ser concurrente a todos ellos (Warren, 2011).
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En una mujer con dolor crónico, incluso la exploración de rutina puede ser dolorosa en extremo. En aquellas con dolor neuropático, el mero contacto suave puede causar molestia. Por tanto, la exploración se realiza despacio para permitir la relajación entre cada paso. Además, se tranquiliza a la paciente al informarle que puede pedir que se detenga la exploración en cualquier momento. Los términos usados para describir los hallazgos en la exploración incluyen alodinia e hiperestesia, entre otros. La alodinia es una respuesta dolorosa a un estímulo que en condiciones normales es inocuo, como un aplicador de algodón. La hiperalgesia es una respuesta extrema a un estímulo doloroso.
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Las mujeres con alteraciones intraperitoneales pueden compensar con cambios en la postura. Estos ajustes pueden generar fuentes musculoesqueléticas secundarias de dolor (pág. 267). También es factible que las estructuras musculoesqueléticas sean el sitio de dolor referido a partir de estos órganos (cuadro 11-4). Por tanto, la observación cuidadosa de la postura y marcha de una mujer es fundamental.
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Al principio, la paciente se examina mientras está de pie. La postura se valora desde la parte anterior, posterior y laterales. En la inspección anterior se evalúan la simetría de las espinas iliacas anterosuperiores (ASIS, anterior superior iliac spines), el ombligo y el soporte del peso. Si una pierna soporta la mayor parte del peso, la pierna sin carga a menudo tiene rotación externa y flexión ligera en la rodilla. A continuación se inspecciona la pared abdominal anterior y las zonas inguinales en busca de hernias abdominales o femorales, descritas en la página 267. La inspección del perineo y la vulva con la paciente de pie permite identificar varicosidades, que a menudo son asintomáticas o causan molestia superficial. Estas varicosidades pueden coexistir con varicosidades pélvicas internas, la causa subyacente del síndrome de congestión pélvica (pág. 261).
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Por la parte posterior se realiza la inspección en busca de escoliosis y se valora la estabilidad horizontal de los hombros, pliegues glúteos y pliegues de las rodillas. La asimetría refleja trastornos musculoesqueléticos.
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En el examen visual lateral se buscan lordosis y cifosis concomitantes. Esta combinación se ha observado en algunas mujeres con CPP y se conoce como postura típica de dolor pélvico (TPPP, typical pelvic pain posture) (fig. 11-4) (Baker, 1993). Además, la inclinación anormal de los huesos pélvicos puede valorarse con la colocación simultánea de una palma abierta a cada lado entre la espina iliaca posterosuperior (PSIS, posterior superior iliac spine) y la ASIS. Lo normal es que la ASIS esté a 0.6 cm por debajo del nivel de la PSIS, una distancia mayor sugiere una inclinación anormal. La inclinación pélvica puede relacionarse con osteoartritis de la cadera y otros problemas ortopédicos (Labelle, 2005; Yoshimoto, 2005).
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Cualquier limitación de la movilidad detectada puede aportar información. Por tanto, se pide a la paciente que flexione la cintura hacia el frente. La limitación en la flexión anterior puede ser reflejo de enfermedad ortopédica primaria o del acortamiento adaptador de los músculos extensores de la espalda. Este acortamiento se observa con frecuencia en las mujeres con dolor crónico y TPPP. En tales casos, las pacientes son incapaces de flexionarse por la cintura para crear la curvatura convexa normal.
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La debilidad muscular también puede indicar una enfermedad ortopédica. Una prueba de Trendelenburg, en la que se pide a la paciente que se equilibre en un pie, puede indicar disfunción de los músculos abductores de la cadera o de la articulación de la cadera. Cuando la prueba es positiva, cuando la mujer eleva una pierna mediante la flexión de la cadera, la cresta iliaca ipsolateral desciende.
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Para valorar la marcha se pide a la mujer que camine por la habitación. Una marcha antálgica, conocida como cojera, se refiere a la que minimiza la carga de peso en una extremidad inferior o articulación e indica una mayor probabilidad de dolor musculoesquelético.
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Posición sedente y supina
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A continuación se pide a la paciente que se siente en la mesa de exploración. El síndrome de dolor miofascial puede afectar los músculos del piso pélvico y a menudo obliga a la paciente a cambiar el peso a una nalga o a sentarse cerca del borde de una silla.
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Con la paciente en posición supina se valora la pared abdominal anterior en busca de cicatrices abdominales. Estas pueden ser sitios de hernia o atrapamiento nervioso, o pueden señalar un riesgo de enfermedad por adherencias intraabdominales. Se continúa con la auscultación de los ruidos intestinales. El aumento en la actividad intestinal puede ser signo de intestino irritable o enfermedad intestinal inflamatoria. Los soplos son indicación para buscar una alteración vascular.
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Con la paciente en posición supina se le pide que señale con un dedo el punto de dolor máximo y luego abarque toda la zona de afectación circundante. La palpación superficial de la pared abdominal anterior puede revelar sitios sensibles o músculos contraídos que sugieren atrapamiento nervioso o síndrome de dolor miofascial (pág. 268). Además, el dolor durante la elevación de la cabeza y los hombros mientras se tensan los músculos de la pared abdominal, el signo de Carnett, es típico de la alteración de la pared abdominal anterior. Por el contrario, si la fuente del dolor está en el interior de la cavidad abdominal, la molestia casi siempre disminuye con dicha elevación (Thomson, 1991). Asimismo, la maniobra de Valsalva durante la elevación de la cabeza y los hombros puede producir diastasis del músculo recto del abdomen o hernias. En general puede distinguirse la diastasis de los rectos respecto de una hernia ventral. En particular, en la diastasis los bordes del músculo recto del abdomen pueden palparse a ambos lados a todo lo largo de la protrusión. Por último, la palpación profunda de la parte inferior del abdomen puede mostrar alteraciones originadas en las vísceras pélvicas. La matidez a la percusión y una onda de líquido desplazable sugiere ascitis.
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También se valora la movilidad. En la mayor parte de los casos, la mujer puede elevar la pierna 80 grados desde el plano horizontal hacia su cabeza, lo que se denomina prueba de pierna recta. El dolor al elevar la pierna se observa ante daño de discos lumbares, articulación de la cadera y en los síndromes de dolor miofascial. Además, el dolor en la sínfisis púbica durante dicha prueba sugiere laxitud de tal articulación o del cinturón pélvico. Las pruebas del obturador y del iliopsoas pueden indicar síndromes de dolor miofascial en los músculos referidos, así como trastornos de la articulación de la cadera. En la prueba del obturador, la paciente en posición supina flexiona la rodilla a 90 grados mientras el pie de la misma pierna permanece plano sobre la superficie. El tobillo se mantiene estacionario y la rodilla se empuja con suavidad en sentido lateral y luego medial en busca de dolor. En la prueba del iliopsoas, la mujer en posición supina con las piernas extendidas intenta flexionar cada cadera por separado contra la resistencia descendente de la mano del examinador colocada sobre la cara anterior del muslo ipsolateral. Si se refiere dolor con la flexión de la cadera, la prueba resulta positiva.
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La exploración pélvica comienza con la inspección de la vulva en busca de cambios generalizados y lesiones localizadas. El eritema vulvar a menudo es signo de vulvitis infecciosa, descrita en el capítulo 3 (pág. 60) o de vulvitis secundaria a dermatosis (cap. 4, pág. 88). El adelgazamiento de la piel vulvar puede ser resultado de liquen escleroso o cambios atróficos. También se examina el área vestibular. El eritema del vestíbulo, con o sin lesiones punteadas, sugiere vestibulitis. Después de la inspección se realiza la palpación con presión sistemática en puntos del vestíbulo, como se muestra en la figura 4-1 (pág. 87) con un pequeño aplicador de algodón en busca de dolor (alodinia). Por último se examina el reflejo anocutáneo, descrito en el capítulo 24 (pág. 548) para valorar la integridad del nervio pudendo.
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Antes de la exploración con espéculo se valora la vagina de manera sistemática con un solo dedo. El dolor causado por la presión debajo de la uretra sugiere un divertículo uretral. El dolor con la palpación de la pared vaginal anterior bajo el trígono puede ser reflejo de cistitis intersticial. La presión de barrido sistemática contra los músculos del piso pélvico en toda su extensión permite identificar puntos musculares contraídos aislados por síndrome miofascial del piso pélvico. De estos músculos, el pubococcígeo, iliococcígeo y obturador interno casi siempre pueden alcanzarse con un dedo en la vagina (fig. 11-5). A continuación se palpan los puntos de inserción de los ligamentos uterosacros. La textura nodular es muy sugestiva de endometriosis y la palpación puede producir los síntomas de la dispareunia. Es posible desencadenar sensibilidad al movimiento del cérvix en la PID aguda y crónica. Si el dolor se produce después del movimiento suave del cóccix, sugiere enfermedad articular coccígea, llamada coccidinia. No puede exagerarse la importancia de la secuencia del examen pélvico, ya que la información de la exploración con un solo dedo puede perderse si va precedida por la exploración bimanual.
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La valoración bimanual del útero puede revelar crecimiento uterino, a menudo con contorno irregular, debido a leiomiomas. El crecimiento globular con reblandecimiento es más típico de la adenomiosis. La inmovilidad uterina puede ser resultado de la cicatrización por endometriosis, PID, tumores malignos o enfermedad adhesiva por cirugías previas. La palpación de los anexos puede revelar sensibilidad o una tumoración. La sensibilidad sola sugiere endometriosis, enfermedad diverticular o síndrome de congestión pélvica. La valoración de una tumoración en los anexos se describe en el capítulo 9 (pág. 202).
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Se incluyen el examen rectal y la palpación rectovaginal del tabique rectovaginal. La palpación de heces duras o hemorroides sugiere trastornos GI, mientras que la textura nodular del tabique rectovaginal se encuentra en la endometriosis o en un tumor. La sensibilidad miofascial que afecta a los músculos puborrectal y coccígeo puede detectarse mediante el barrido con el dedo índice mientras se presionan estos músculos. Por último, la prueba de sangre oculta en heces puede realizarse durante el examen rectal digital en la visita inicial. Como alternativa, existen estuches domésticos para prueba de sangre oculta y se describen en el capítulo 1 (pág. 9).
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En las mujeres con CPP, las pruebas diagnósticas pueden aportar información valiosa. Los resultados del análisis de orina y el urocultivo pueden sugerir cálculos, tumores malignos o infección recurrente de las vías urinarias como causas del dolor. La enfermedad tiroidea puede afectar la fisiología y puede identificarse en personas con síntomas intestinales o vesicales. Por tanto, a menudo se mide la concentración sérica de hormona estimulante de la tiroides (TSH, tryroid-stimulating hormone). La diabetes puede causar neuropatía, y los valores de glucosa se valoran en un análisis de orina o en pruebas séricas.
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Las imágenes radiográficas y la endoscopia pueden aportar más información y de éstas, los ginecólogos usan mucho la ecografía transvaginal para valorar el CPP. La ecografía de los órganos pélvicos puede revelar endometriomas, leiomiomas, quistes ováricos, venas pélvicas dilatadas y otras lesiones estructurales. En pacientes con sospecha de síndrome de congestión pélvica, el ultrasonido Doppler a color transvaginal a menudo es la herramienta diagnóstica principal (Phillips, 2014). Las imágenes ecográficas pueden obtenerse con la paciente de pie, de ser necesario, y mientras realizan la maniobra de Valsalva para acentuar la distensión de la musculatura. Sin embargo, a pesar de su aplicabilidad a muchos trastornos ginecológicos, la ecografía tiene poca sensibilidad para identificar implantes endometriósicos y la mayor parte de las adherencias. De otras modalidades, la CT y la imagen MR a menudo aportan poca información adicional a la obtenida con la ecografía. Puede optarse por éstas si la ecografía no aporta información o si hay mucha distorsión anatómica.
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En pacientes con síntomas intestinales, el enema con bario puede mostrar lesiones obstructivas intraluminales o externas, neoplasias malignas y enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria. Sin embargo, la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia ofrecen más información porque permiten inspeccionar de manera directa la mucosa colónica y obtener biopsias en caso necesario.
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Pueden usarse la cistoscopia, laparoscopia, sigmoidoscopia flexible y colonoscopia, y los síntomas de la paciente dictan su empleo. En mujeres con dolor crónico y síntomas urinarios, a menudo se recomienda la cistoscopia. Si predominan las molestias GI, pueden estar indicadas la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia. En muchas mujeres sin una causa evidente del CPP se practica una laparoscopia. Es importante señalar que a menudo se encuentran explicaciones transoperatorias al CPP a pesar de los exámenes preoperatorios normales (Cunanan, 1983; Kang, 2007). La laparoscopia permite la identificación directa y, en muchos casos, el tratamiento de alteraciones intraabdominales. Por tanto, muchos consideran la laparoscopia como “el estándar de referencia” para la valoración del CPP (Sharma, 2011).
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Una técnica laparoscópica para CPP se realiza bajo anestesia local, con la paciente consciente y disponible para interrogarla sobre sitios dolorosos (Howard, 2000; Swanton, 2006). Esta técnica se denomina mapeo consciente del dolor y ha permitido el tratamiento más dirigido y mejores calificaciones de dolor posoperatorio. Sin embargo, su uso clínico ha sido limitado hasta ahora.
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En muchas mujeres con CPP se encuentra una causa y el tratamiento depende del diagnóstico. Sin embargo, en otros casos no es posible identificar una alteración y el tratamiento se enfoca en los síntomas principales.
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El tratamiento del dolor casi siempre es con analgésicos orales como paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) listados en el cuadro 10-1 (pág. 239). Los NSAID son muy útiles si el dolor se debe a estados inflamatorios. El paracetamol es un analgésico muy usado y efectivo a pesar de no tener propiedades antiinflamatorias significativas. Hay que señalar que las recomendaciones posológicas de la Food and Drug Administration (2011) limitan la dosis diaria total de paracetamol a 4 gramos.
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Si no se alcanza el alivio satisfactorio pueden agregarse analgésicos opioides como codeína o hidrocodona (cuadro 42-2, pág. 910). Es importante notar que el tratamiento opioide de mantenimiento sólo se considera si fallaron todos los demás intentos razonables para controlar el dolor y si los beneficios rebasan el daño (Chou, 2009; Howard, 2003). Los opioides son más efectivos y menos adictivos si se administran de manera programada y en dosis que alivien el dolor. Si el dolor persiste, los opioides más potentes como la morfina, metadona, fentanilo, oxicodona e hidromorfona pueden sustituir a los más ligeros. Sin embargo, esto debe sopesarse contra los efectos colaterales. La vigilancia estrecha y regular es esencial, y puede ser provechosa la consulta con expertos en el tratamiento del dolor (Baranowski, 2014; Chou, 2009). A diferencia de los opioides típicos, el clorhidrato de tramadol tiene un efecto opioide central leve, pero también inhibe la recaptación de la serotonina y la noradrenalina.
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El apoyo con estrógenos es fundamental en la endometriosis. Por tanto, puede considerarse una prueba terapéutica empírica de supresión de hormonas esteroides sexuales, sobre todo en pacientes con dismenorrea o dispareunia concomitantes y que carecen de síntomas vesicales o intestinales dominantes. Como se explica en el capítulo 10 (pág. 239), los anticonceptivos orales combinados, progestinas, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) y ciertos andrógenos son opciones efectivas.
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Para muchos, el CPP representa un dolor neuropático y el tratamiento con antidepresivos y anticonvulsivos se ha extrapolado del tratamiento de este tipo de dolor en otros trastornos. Los antidepresivos tricíclicos reducen el dolor neuropático de manera independiente a sus efectos antidepresivos (Saarto, 2010). Además, los antidepresivos son una elección lógica, ya que a menudo existe depresión clínica significativa junto con el dolor. La amitriptilina y su metabolito nortriptilina tienen la mejor eficacia documentada para síndromes dolorosos neuropáticos y no neuropáticos (cuadro 11-5) (Bryson, 1996). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no tienen evidencia sólida que apoye su eficacia para el CPP (Lunnh, 2014). De los anticonvulsivos, la gabapentina y la carbamazepina son los más usuales para reducir el dolor neuropático (Moore, 2014; Wiffen, 2014).
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La combinación de fármacos con distintos sitios o mecanismos de acción a menudo mejora el dolor. Por ejemplo, puede usarse un NSAID y un opioide, sobre todo en trastornos con predominio de inflamación. Si el espasmo muscular es la causa subyacente del dolor, el uso conjunto de un relajante muscular y un opioide o con un NSAID puede mejorar los resultados (Howard, 2003).
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La destrucción nerviosa, llamada neurólisis, implica la sección del nervio o la inyección de un compuesto neurotóxico. En la sección nerviosa se corta un nervio periférico específico o un plexo nervioso completo.
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La neurectomía presacra (PSN, presacral neurectomy) es la interrupción de las fibras somáticas del dolor desde el útero, que trascurren dentro del plexo hipogástrico superior (fig. 38-13, pág. 806). En este procedimiento se abre el peritoneo pélvico sobre el sacro, luego se identifica y corta el plexo nervioso sacro. En las mujeres tratadas de esta manera, cerca de 75% nota un descenso mayor del 50% en el dolor (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010).
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Sin embargo, la técnica de la PSN es difícil y es necesario estar familiarizado con los procedimientos en el espacio presacro. Esta operación se ha relacionado con estreñimiento crónico y retención urinaria posoperatorios. Pocas veces existe hemorragia de los vasos sacros medios que trascurren en el espacio presacro y que pone en peligro la vida.
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Una alternativa es la ablación nerviosa uterosacra laparoscópica (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation), que implica la destrucción de fibras nerviosas que llegan al útero a través del ligamento uterosacro. Durante la LUNA se cortan cerca de 2 cm del ligamento uterosacro cerca de su inserción en el útero y luego se oblitera con electrocauterio o láser de dióxido de carbono (CO2) (Lifford, 2002). Con base en la inervación pélvica, la PSN o la LUNA están indicadas sólo para el tratamiento del dolor pélvico central; ambos procedimientos se han usado para tratar el CPP por endometriosis y dismenorrea resistentes al tratamiento.
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Respecto a la eficacia, en un estudio aleatorio los investigadores realizaron laparoscopia con y sin LUNA a 487 pacientes con CPP, pero no observaron diferencias en las mediciones de dolor, dismenorrea, dispareunia o calidad de vida (Daniels, 2009). De igual manera, un metaanálisis no encontró diferencia en la mejoría del dolor entre las pacientes tratadas con LUNA y sin ésta (Daniels, 2010). Además, las comparaciones de LUNA y PSN muestran mucho mayor alivio del dolor en el largo plazo con PSN (Proctor, 2005). Por tanto, los indicios disponibles no apoyan el uso frecuente de LUNA.
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La histerectomía y la salpingooforectomía bilateral (BSO, bilateral salpingo-oophorectomy) a veces sirven como tratamiento definitivo si se hizo una valoración completa y los tratamientos conservadores fallaron. Para muchas mujeres con CPP, la histerectomía es efectiva para resolver el dolor y mejorar la calidad de vida (Hartmann, 2004; Stovall, 1990). Sin embargo, es posible que el dolor no se resuelva en un número significativo de mujeres. Poe ejemplo, los autores de un estudio prospectivo vigilaron a 308 mujeres durante un año después de la histerectomía por CPP y encontraron que en 75% la resolución de la molestia era incompleta, 21% tenía dolor persistente aunque menor, y en 5% no hubo cambios o se agravó el dolor. Es posible que el dolor persista a pesar de la histerectomía más a menudo en las pacientes menores de 30 años, aquellas con enfermedad mental y en las que no hay un trastorno pélvico identificado (Gunter, 2003). Casi 40% de las mujeres sin una alteración pélvica identificada tendrá dolor persistente después de la histerectomía (Hillis, 1995).
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La falla de la histerectomía para aliviar el dolor puede ser multifactorial. Primero, los reflejos viscerales (pág. 249) pueden producir múltiples síndromes dolorosos en la misma paciente. Segundo, la histerectomía no corrige las causas no ginecológicas del dolor pélvico. Por último, el dolor de la cistitis intersticial, síndrome miofascial del piso pélvico o de trastornos musculoesqueléticos puede agravarse después del procedimiento debido a sus efectos negativos potenciales en la inervación, musculatura o vasculatura.
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Por tanto, antes de considerar la histerectomía se agotan los esfuerzos para hacer un diagnóstico exacto de las causas del CPP y tratar el dolor de manera conservadora. Se da a las mujeres una esperanza razonable del alivio sintomático con la histerectomía y se les informa sobre la posibilidad de dolor persistente o agravado. Como con cualquier otra operación, los beneficios anticipados deben rebasar los riesgos potenciales.
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Si la histerectomía se planea por endometriosis, es razonable la BSO concurrente. Esto se discute con más detalle en el capítulo 10 (pág. 243). En un análisis de 138 mujeres vigiladas durante 58 meses después de histerectomía por endometriosis con conservación ovárica, el riesgo relativo de recurrencia del dolor fue de 6 y el riesgo relativo de una segunda operación se aproximó a 8 (Namnoum, 1995). En contraste, los datos referentes a la eficacia de la ooforectomía bilateral al momento de la histerectomía por CPP idiopático son escasos e individualizados.
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Causas específicas de dolor pélvico crónico
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Las adherencias son conexiones fibrosas entre superficies orgánicas opuestas o entre un órgano y la pared abdominal, en sitios donde no debe haber tal conexión. Su vascularidad y grosor varían. Estas conexiones fibrosas son frecuentes y en laparoscopias realizadas por CPP se encuentran adherencias casi en un cuarto de los casos (Howard, 1993). Sin embargo, no en todos los casos de enfermedad adhesiva hay dolor. Por ejemplo, Thornton y colaboradores (1997) no encontraron relación entre el dolor pélvico y las adherencias intraabdominales.
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En las pacientes con dolor, se cree que las adherencias estiran el peritoneo o la serosa del órgano cuando se mueve. Esta teoría se sustenta en estudios que usan mapeo consciente del dolor, en el que las adherencias delgadas que permitían un movimiento significativo entre dos estructuras tenían la mayor relación con dolor, mientras que las adherencias que impedían el movimiento tenían las menores calificaciones de dolor. Además, las adherencias vinculadas al peritoneo se relacionaban más con éste (Demco, 2004). Se han identificado fibras nerviosas sensitivas en procedimientos histológicos, ultraestructurales e inmunohistoquímicos en las adherencias peritoneales humanas obtenidas por laparotomía, lo que apoya más las teorías mencionadas (Suleiman, 2001).
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Los riesgos para adherencias incluyen operaciones previas, antecedente de infección intraabdominal y endometriosis. Con menor frecuencia, las causas son inflamación por radiación, irritación química o reacción a un cuerpo extraño. El dolor casi siempre se agrava por el movimiento súbito, el coito u otras actividades específicas.
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La laparoscopia es la principal herramienta usada para diagnosticar las adherencias. En general, la ecografía carece de sensibilidad. Sin embargo, Guerriero et al. (1997) notaron una correlación positiva con las adherencias ováricas si los bordes de la superficie ovárica se veían borrosos o si el ovario estaba adyacente al útero y esta posición próxima persistía a pesar de la manipulación de ambos con el transductor.
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A menudo se recurre a la lisis quirúrgica para tratar los síntomas dolorosos y varios estudios de observación mostraron mejoría en el dolor (Fayez, 1994; Steege, 1991; Sutton, 1990). Sin embargo, dos estudios aleatorios que compararon la lisis de adherencias con el tratamiento expectante no encontraron diferencia en las calificaciones de dolor después de un año (Peters, 1992; Swank, 2003). Otros que apoyan el uso prudente continuado de la adhesiólisis en el tratamiento del dolor pélvico cuestionan los métodos estadísticos usados en estos estudios (Roman, 2009). Cuando se realiza, la lisis de adherencias conlleva un riesgo significativo de generar nuevas adherencias, sobre todo en casos con endometriosis (Parker, 2005). Por tanto, la decisión de este procedimiento debe ser individualizada.
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Si se realiza la lisis de adherencias, se toman medidas para disminuir la formación de nuevas adherencias (Hammoud, 2004). Son esenciales la manipulación suave del tejido, la hemostasia adecuada y las técnicas de mínima invasión. Muchos estudios valoraron la eficacia de diversos instilados y barreras colocadas sobre los órganos después de la operación para minimizar la formación de adherencias. Las hojas bioabsorbibles aprobadas por FDA y que se usan a menudo en ginecología incluyen las marcas Seprafilm e Interceed. La solución de ixodextrina (Adept Adhesion Reduction Solution) se usa como instilado peritoneal. De estas opciones, la American Society of Reproductive Medicine (2013) señala que las hojas de barrera reducen las adherencias posoperatorias, pero también señalan que no hay prueba sustancial de que su uso disminuya el dolor. Asimismo, informan que hay “indicio insuficiente para recomendar los instilados peritoneales”. De igual manera, dos revisiones Cochrane informaron datos insuficientes sobre la eficacia de cualquiera de estos agentes (Ahmad, 2014; Hindocha, 2015).
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Síndrome de remanente ovárico y síndrome de retención ovárica
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Después de la ooforectomía, los remanentes de un ovario extirpado pueden generar síntomas conocidos como síndrome de remanente ovárico. Este síndrome se diferencia del síndrome de retención ovárica, también conocido como síndrome de ovario residual. El síndrome de retención ovárica incluye síntomas derivados de un ovario dejado de manera intencional al momento de una operación ginecológica anterior (El Minawi, 1999). Aunque se distinguen por la cantidad de tejido ovárico implicado, ambos síndromes tienen síntomas casi idénticos, y se diagnostican y tratan de manera similar.
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Aunque es una causa infrecuente de CPP, las mujeres con remanentes ováricos sintomáticos casi siempre se quejan de dolor crónico o cíclico, o dispareunia. Aquellas a las que se practica BSO por endometriosis tienen un riesgo particular (Kho, 2012). El inicio de los síntomas es variable, puede ser años después de la cirugía (Nezhat, 2005). Las mujeres con estos síndromes pueden tener una tumoración pélvica palpable en el examen bimanual. La ecografía a menudo aporta información. En las que tienen remanentes ováricos, en algunos casos los ovarios pueden identificarse por un delgado borde de corteza ovárica alrededor de un quiste ovárico coexistente (Fleischer, 1998). Los casos indeterminados requieren imágenes por CT o MR. En casos en los que se sospecha compresión ureteral está indicada la pielografía radiográfica o por CT, o la imagen MR. Las pruebas de laboratorio, en particular la concentración de hormona estimulante del folículo (FSH), ayudan al diagnóstico en mujeres en edad reproductiva con antecedente de BSO. Si los valores están en el intervalo premenopáusico, es probable que haya tejido ovárico remanente (Magtibay, 2005).
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Aunque el tratamiento médico incluye manipulación hormonal para suprimir el tejido funcional, en la mayor parte de los casos sintomáticos es necesaria la cirugía (Lafferty, 1996). Como el uréter a menudo está afectado por las adherencias que rodean el remanente, la laparotomía es prudente en algunos casos. Sin embargo, los cirujanos muy hábiles en cirugía de invasividad mínima pueden obtener resultados exitosos (Nezhat, 2005; Zapardiel, 2012).
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Síndrome de congestión pélvica
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El flujo sanguíneo retrógrado a través de válvulas incompetentes a menudo hace que las venas ováricas o pélvicas estén tortuosas y congestionadas. Los resultados son dolor, sensación de presión y pesadez pélvicos crónicos, y se conoce como síndrome de congestión pélvica (Beard, 1988). En la actualidad no está claro si la congestión se debe a dilatación mecánica, disfunción hormonal ovárica, o ambas. Se observan tasas más altas de varicosidades ováricas y congestión pélvica en las mujeres que han tenido partos. Una teoría mecánica describe un aumento drástico en el diámetro venoso pélvico al final del embarazo que conduce a la incompetencia de las válvulas venosas ováricas y varicosidades pélvicas. El estrógeno participa en este síndrome, ya que actúa como dilatador venoso. Además, el síndrome de congestión pélvica se resuelve después de la menopausia, y el tratamiento médico antiestrogénico es efectivo (Farquhar, 1989; Gangar, 1993). Lo más probable es que ambos factores participen. Todavía se desconoce la causa del dolor en la congestión pélvica, pero se sugieren la dilatación, la estasis concomitante y la liberación de mediadores nociceptivos locales como mecanismos.
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Las mujeres afectadas describen dolorimiento o pesadez pélvica que se agrava antes de la menstruación, después de permanecer sentada o de pie por mucho tiempo y después del coito. En la exploración física se identifica sensibilidad en la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada entre la sínfisis del pubis y la espina iliaca anterosuperior o sensibilidad ovárica directa. Además, puede relacionarse con varices en los muslos, nalgas, perineo o vagina (Venbrux, 1999).
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El plexo venoso ovárico izquierdo drena en la vena ovárica izquierda, que se vacía en la vena renal izquierda. La vena ovárica derecha casi siempre drena directamente en la vena cava inferior. Ambas venas ováricas tienen múltiples troncos, cualquiera de los cuales puede estar afectado. Los lineamientos de la práctica clínica recomiendan ecografía no invasiva o venografía por CT o MR en los casos sospechosos. Los hallazgos ecográficos con Doppler aplicado incluyen una vena ovárica tortuosa y dilatada, con diámetro ³6 mm, flujo sanguíneo lento ≤3 cm/s y una vena arqueada dilatada en el miometrio que se comunica con las varicosidades pélvicas (fig. 11-6) (Park, 2004). Cuando hay hallazgos positivos, se prefiere la venografía ovárica retrógrada e iliaca interna si se planea una intervención (Gloviczki, 2011). También pueden identificarse las varicosidades en la laparoscopia diagnóstica. Sin embargo, como todas estas modalidades se realizan mientras la mujer está en posición supina o de Trendelenburg, las varices a menudo se descomprimen y pueden pasar inadvertidas. La presión por insuflación de CO2 también contribuye a la tasa elevada de resultados negativos falsos de la laparoscopia para diagnosticar las varicosidades pélvicas.
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Los tratamientos frecuentes para el síndrome de congestión pélvica son la supresión hormonal, embolización de la vena ovárica e histerectomía con BSO. Primero, el tratamiento médico con acetato de medroxiprogesterona, 30 mg por VO al día, o con un agonista de la GnRH es efectivo en algunas mujeres con síndrome de congestión pélvica, aunque los síntomas casi siempre recurren después de suspender el fármaco (Reginald, 1989; Soysal, 2001). Segundo, la embolización parece un tratamiento efectivo y el dolor mejora en 70 a 80% de las pacientes (Hansrani, 2015). Tercero, Beard y colaboradores (1991) estudiaron a 36 pacientes que se sometieron a histerectomía y BSO por síndrome de congestión pélvica y dolor pélvico intratable. Aunque 12 de las 36 tenían dolor residual luego de un año, sólo una paciente tenía dolor que afectaba su vida diaria. Concluyeron que las calificaciones del dolor y la calidad de vida mejoraron. Es importante señalar que ninguna de estas opciones es definitiva y los estudios basados en datos que apoyan su eficacia son limitados.