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Algunas neonatas pueden tener una pequeña prominencia de sus senos por el paso transplacentario de hormonas de la madre, durante la fase fetal. En forma similar, el promontorio mamario de la recién nacida puede producir leche de brujas, que es la secreción de un material blanquecino en ambos lados, también consecuencia de la estimulación por hormonas de la embarazada. Los efectos mencionados son transitorios y disminuyen con el transcurso de semanas o meses.
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En la pubertad y bajo la influencia de hormonas ováricas, se advierte crecimiento rápido de la prominencia mamaria. Las ramificaciones epiteliales de la glándula mamaria se dividen más y se separan por el depósito cada vez mayor de grasa. El desarrollo mamario denominado telarquia comienza en casi todas las niñas entre los ocho y los 13 años de vida. Si surge antes de los ocho años o para los 13 años no se han desarrollado las mamas, se considera como un cuadro irregular y se emprende su estudio (pág. 327).
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Las revisiones de los senos o mamas comienzan en el periodo neonatal y abarcan todos los años prepuberales y de adolescencia, dado que en cualquiera de los grupos de edad pueden surgir anomalías. Tal valoración incluye inspección en busca de pezones accesorios, infecciones, lipomas, fibroadenomas y telarquia prematura.
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Los pezones accesorios, cuadro denominado también politelia, son comunes y se identifican en 1% de las pacientes. Con gran frecuencia se observan en la línea láctea embrionaria, aréola y pezones pequeños, que van desde la axila hasta la ingle en ambos lados. Los pezones accesorios por lo regular son asintomáticos y no es necesario extirparlos. Sin embargo, en contadas ocasiones contienen tejido glandular que ocasionará dolor, secreción por el pezón y desarrollo de fibroadenomas.
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La telarquia puede comenzar antes de los ocho años de edad en algunas niñas; si es más temprana muy a menudo se le observa en pequeñas menores de dos años. Esta maduración precoz de la mama recibe el nombre de telarquia prematura y difiere de la pubertad precoz en que cede por sí sola y surge aislada, sin otros signos de desarrollo puberal. Se sospecha que aparece esta situación cuando durante la vigilancia se observa mínimo crecimiento del tejido mamario o de la maduración del pezón, pero la talla de la niña que se mide para descartar la fase acelerada de crecimiento, se sitúa dentro de las curvas de percentiles establecidos. Puede bastar la vigilancia seriada del crecimiento corporal y el crecimiento mamario, pero en niñas en que hay incremento de la talla o del peso o se presentan otros cambios puberales, está justificada la práctica de más estudios para detectar pubertad precoz. En consecuencia, pueden estar indicados los análisis de la curva de crecimiento y de la etapa de Tanner de la paciente; un estudio radiográfico para valorar la edad ósea, y medición de gonadotropinas (pág. 328).
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Para explicar la edad ósea conforme se desarrolla la niña, sus huesos cambian de forma y tamaño; dichos cambios se identifican en las imágenes radiológicas que habrá que correlacionarlas con la edad cronológica. Por consiguiente, la “edad ósea” radiográfica es la edad promedio en la cual los niños, en términos generales, alcanzan una fase particular de la maduración ósea. Las niñas con exceso temprano de estrógeno por la pubertad precoz muestran aceleración del crecimiento, avance rápido de la edad ósea, interrupción temprana del crecimiento y al final talla corta, por la interrupción temprana mencionada. La edad ósea se puede calcular en muchos sitios del esqueleto, y los escogidos más a menudo son el de la mano y la muñeca.
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La telarquia precoz se puede entrever si la edad ósea muestra sincronía y está dentro de las dos desviaciones estándar de la edad cronológica. Sin embargo, si la edad ósea muestra un avance de dos años o más, habrá comenzado la pubertad y está indicada la valoración en busca de pubertad precoz. En niñas con telarquia prematura aislada, puede haber incremento leve de las concentraciones séricas de estradiol que se observa más a menudo en pacientes que tienen muy bajo peso natal (Klein, 1999; Nelson, 1983). Además, las concentraciones séricas de gonadotropina se sitúan dentro de los limites prepuberales. En casi todos los casos, el desarrollo prematuro de las mamas muestra regresión o se estabiliza y el tratamiento comprende tranquilización verbal con vigilancia cuidadosa en busca de otros signos de pubertad precoz.
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El crecimiento durante los inicios del desarrollo mamario en niñas de 13 a 14 años puede ser asimétrico. Se desconoce el origen de tal variación. Sin embargo, en algunos casos la asimetría puede provenir de lesión en deportes o traumatismo durante la fase inicial del desarrollo mamario (Goyal, 2003; Jansen, 2002). Con la exploración se intenta descartar una masa mamaria como un fibroadenoma o un quiste. Si no se identifican tales trastornos, por medio de exploraciones anuales de las mamas se podrá valorar la magnitud y la persistencia de la asimetría. En casi todos los casos este trastorno mostrará resolución cuando se complete la maduración mamaria (Templeman, 2000). En consecuencia, será mejor no tomar una decisión que se oriente a la intervención quirúrgica, mientras no se alcance el crecimiento pleno de las mamas. En ese lapso previo se pueden ajustar a las adolescentes corpiños acojinados o incluso prótesis para asegurar la simetría, cuando la joven tenga sus ropas puestas.
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Las mamas extraordinariamente grandes sin que haya al mismo tiempo masas de tamaño importante pueden surgir en contadas ocasiones en adolescentes. La hipertrofia mamaria de esas características puede desencadenar dorsalgia, molestias de los hombros por presión que ejercen la correílla del corpiño, cifosis y agobio psicológico. Estas jóvenes a menudo solicitan la mamoplastia reductiva, pero será mejor diferir la cirugía hasta que sea completo el crecimiento mamario, situación que dependerá de las mediciones seriadas de las mamas y es típica entre los 15 y los 18 años de edad.
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Otra variante del crecimiento son las mamas tuberosas (fig. 14-10). En el desarrollo normal, el crecimiento de la superficie ventral de las mamas desplaza la aréola hacia adelante, y la base de la mama se agranda por el crecimiento periférico circunferencial. En algunas adolescentes la aponeurosis está adherida densamente al músculo subyacente e impide el crecimiento periférico del tejido mamario. De este modo, sólo es posible el crecimiento anterógrado y surgen así las mamas tuberosas. Dicho contorno también puede surgir después de la sustitución con hormonas exógenas, que a veces se administran a niñas porque no se produce el desarrollo mamario a causa de trastornos genéticos, metabólicos o endocrinos. En las situaciones comentadas, para evitar el desarrollo tuberoso se comienza la sustitución hormonal en dosis pequeñas que se aumentarán poco a poco con el tiempo. Por ejemplo, se puede aplicar estrógeno transdérmico (parche de estradiol) en dosis de 0.025 mg, dos veces por semana durante seis meses, a lo que seguirá incrementos de dosis, cada seis meses, y aumentos de 0.05 mg y 0.075 mg para llegar al final, a 0.1 mg dos veces por semana. La joven ingiere diariamente durante 12 días del mes, acetato de medroxiprogesterona para inducir los periodos de privación hormonal. Una vez que las dosis en los parches con estrógeno llegan a 0.1 mg al día, puede emprenderse el uso alternativo de una píldora anticonceptiva oral, de dosis menor.
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Desarrollo mamario nulo
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La ausencia congénita de tejido glandular de la mama, cuadro denominado amastia, es raro. Más a menudo, la abolición del desarrollo mamario es consecuencia de las concentraciones de estrógeno pequeñas originadas por retraso general de la pubertad, enfermedades crónicas, síndrome de Poland, radiación o quimioterapia, trastornos genéticos como la disgenesia gonadal o puntos extremos de actividad física. El tratamiento se basa en la causa del problema. Por ejemplo, una vez que una deportista competitiva completa su carrera, el desarrollo mamario puede comenzar de manera espontánea sin hormonoterapia. A diferencia de ello, para inducir el desarrollo de la mama e impedir la osteoporosis, las jóvenes con disgenesia gonadal necesitarán alguna forma de sustitución hormonal, como la que se describió en la sección anterior.
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Masas o infección en las mamas
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Una masa en la mama de un adolescente suele traducir cambios fibroblásticos, que se caracterizan por engrosamientos en zonas irregulares o difusas, a manera de banda. Si las masas son circunscritas, se escoge la ecografía para diferenciar entre masas quísticas, de las sólidas, y definir las características quísticas (García, 2000). A diferencia de ello, la mamografía tiene escasa utilidad. Su sensibilidad y especificidad limitadas en el caso del tejido mamario denso en fase de desarrollo precoz, genera cifras elevadas de resultados negativos falsos (Williams, 1986).
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En ocasiones se identifican quistes mamarios reales que muestran gran resolución espontánea en el curso de semanas o meses. Si esta estructura normal es grande, persistente o genera síntomas, se puede hacer aspiración con aguja fina, con el empleo de anestesia local en el consultorio.
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De forma semejante, muchas de las masas mamarias en niñas y adolescentes son benignas y pueden incluir desarrollo asimétrico del primordio mamario (aunque normal), fibroadenomas, fibroquistes, un ganglio linfático o un absceso. La masa mamaria más frecuente en la adolescencia es un fibroadenoma que comprende 68 a 94% de todas las neoformaciones en cuestión (Daniel, 1968; Goldstein 1982). Por fortuna, es raro el cáncer mamario en poblaciones pediátricas, y dicha neoplasia maligna se presentó en menos de 1% de las masas en los senos, identificadas en este grupo (Gutiérrez, 2008; Neinstein, 1994). El cáncer primario de mama puede desarrollarse más a menudo en niñas con el antecedente de haber recibido radiación, en particular el tratamiento dirigido a la pared del tórax. Como aspecto adicional, otra entidad por considerar niñas con cáncer es el ataque metastásico.
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El tratamiento de las masas mamarias comprende observación, toma de material de biopsia con aguja, y extirpación quirúrgica. La observación puede ser adecuada en pequeñas lesiones asintomáticas que, en opinión del ginecólogo, son fibroadenomas. Las masas que generan síntomas, son grandes o aumentan de volumen, deben extirparse preferentemente y las técnicas son similares a las usadas en adultas (cap. 12, pág. 276). En el caso de cualquier masa que no sea extirpada de forma quirúrgica se recomienda la vigilancia clínica para asegurar la estabilidad de la neoformación.
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La mastitis es rara en la población de niñas; su incidencia sigue una distribución bimodal, que alcanza su máximo en el periodo neonatal y también en niñas mayores de 10 años. No hay certeza de la causa de tal alteración, pero se ha dicho que hay un vínculo con la hipertrofia mamaria durante los dos periodos mencionados. El microorganismo encontrado más a menudo es Staphylococcus aureus, y el absceso surge con mayor frecuencia en las menores que en las adultas (Faden, 2005; Montague, 2013; Stricker, 2006). En las adolescentes, las infecciones a veces se vinculan con la lactancia y el embarazo, traumatismos por caricias sexuales intensas, rasuramiento del vello periareolar y perforación del pezón con fin ornamental, además de perforaciones de los pezones (Templeman, 2000; Tweeten, 1998). Las infecciones se tratan con antibióticos y si se formó un absceso, por drenaje ocasionalmente.