CAPÍTULO 19: Valoración de la pareja estéril

La incapacidad de concebir después de un año de tener relaciones sexuales sin protección, con frecuencia razonable se denomina esterilidad. Ésta se subdivide en esterilidad primaria, esto es, sin embarazos previos, y esterilidad secundaria, que se refiere a la esterilidad después de una concepción previa.

Por el contrario, el término fecundidad es la capacidad de concebir y, según la información obtenida a partir de grandes estudios de población, se ha observado que la probabilidad mensual de concebir es de 20 a 25%. Entre las mujeres que intentan concebir, alrededor de 50% se embaraza en los siguientes tres meses, 75% lo hace en seis meses y >85% en el año siguiente (fig. 19-1) (Guttmacher, 1956; Mosher, 1991).

Por tanto, la esterilidad es un problema frecuente que afecta 10 a 15% de las parejas en edad reproductiva. Es importante señalar que incluso sin tratamiento, cerca de 50% de las mujeres logra concebir al segundo año de intentarlo. Según datos de la National Survey of Family Growth, el porcentaje de casadas que señalaron esterilidad disminuyó de 8.5% en 1982, a 6.0% en el lapso de 2006 a 2010. En comparación con tales cifras, el porcentaje de mujeres entre 15 a 44 años de edad que habían utilizado alguna vez servicios contra la esterilidad aumentó de 9% en 1982, a 12% en 2002, con un punto máximo de 15% en 1995 (Chandra, 2013, 2014). La interpretación de los datos anteriores se complica por los cambios constantes en las cifras de matrimonio, retraso intencional en la procreación y cambios en el estado socioeconómico y educativo, en una comunidad cada vez mayor de migrantes (a Estados Unidos). A pesar de ello, los buenos resultados ampliamente difundidos y los tratamientos contra la esterilidad han despertado mayor esperanza a las pacientes de que la intervención médica las auxiliará para alcanzar sus objetivos.

Muchas de las parejas han sido consideradas con justicia como subfecundas y no estériles, porque finalmente lograrán la procreación si se les concede suficiente tiempo. Dicho concepto suele ser tranquilizador para ellas. No obstante, existen excepciones netas como la mujer que tiene obstruidas ambas trompas de Falopio o el varón azoospérmico. En términos generales, la valoración en busca de esterilidad se reserva para la pareja que en término de un año no ha logrado la concepción. Sin embargo, algunas situaciones pueden impulsar a la práctica de intervenciones más inmediatas. Por ejemplo, posiblemente no sea adecuado diferir la valoración de una mujer con anovulación, ni la de otra con el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica grave (PID, pelvic inflammatory disease). Como un punto destacable, la fecundidad es un fenómeno vinculado íntimamente con la edad, y su declinación comienza cerca de los 32 años, para seguir con una fase más rápida después de los 37 años de edad (American Society for Reproductive Medicine, 2014a). Tal disminución en las cifras de concepción se vincula con un incremento en los resultados insatisfactorios de los embarazos, más bien por aumento de las cifras de aneuploudia. De este modo, muchos expertos concuerdan en que cabe considerar la práctica de la valoración inicial después de seis meses únicamente en mujeres que tienen más de 35 años de vida.

Antes de emprender el tratamiento de la esterilidad, es necesario llevar al nivel óptimo la salud de la paciente en anticipación de un embarazo. En circunstancias óptimas habrá que abordar tales puntos antes de enviarla a un especialista en esterilidad, siempre que sea posible. Los puntos en cuestión comprenden vacunaciones apropiadas, detección sistemática de diabetes, enfermedades infecciosas o trastornos genéticos, complemento con ácido fólico, pérdida de peso y dejar de fumar o consumir (drogas) sustancias ilícitas. En los siguientes párrafos se aportará información adicional, al igual que en el cuadro 1-17 (pág. 19).

Para que un embarazo llegue a término satisfactorio, se necesita una sucesión compleja de hechos que incluyen la ovulación, la captación del huevo por las trompas de Falopio, la fecundación, el transporte de un óvulo fecundado al útero y la implantación en la cavidad uterina receptora. En lo que se refiere al varón, es necesario que se deposite en el cuello uterino cerca de la fecha de la ovulación, un número adecuado de espermatozoides de buena calidad. Tener presentes tales hechos decisivos es útil para elaborar una valoración adecuada y una estrategia idónea del tratamiento.

En términos generales, la esterilidad se atribuye 33% de las veces a la mujer, 33% al varón y 33% a la pareja en su conjunto. Dicha planteamiento aproximado destaca la utilidad de valorar a ambos miembros de la pareja antes de emprender el tratamiento. Es posible que no se necesite una investigación completa antes de emprender el tratamiento si se detecta una causa nítida, pero se prestará consideración decidida a completar las pruebas si no se logra a corto plazo el embarazo. En el cuadro 19-1 se presentan cálculos de la incidencia de diversas causas de la esterilidad. (Abma, 1997; American Society for Reproductive Medicine, 2006).

Se insta a los miembros de la pareja a acudir a la primera consulta porque se tiene una oportunidad excelente de asesoramiento en todo lo que se refiere al proceso de la concepción normal y no sólo para llevar a nivel óptimo la fecundidad natural. Los intentos en cuestión pueden ahorrar a la pareja la necesidad de intervenciones costosas y lentas (American Society for Reproductive Medicine, 2013a). Se transmite a la pareja el concepto de ventana fértil para la concepción. La posibilidad para concebir aumenta desde los cinco días anteriores a la ovulación, hasta el día en que ocurre esta última (Wilcox, 1995). Si el varón tiene características normales del semen, en circunstancias óptimas la pareja puede tener relaciones sexuales todos los días en ese lapso, para llevar al máximo la posibilidad de concebir. El número de espermatozoides disminuirá conforme aumente la frecuencia de coitos, pero tal decremento, en términos generales, es demasiado pequeño como para disminuir en grado significativo las posibilidades de fecundación (Stanford, 2002). También se recuerda a la pareja que no utilice lubricantes a base de aceites o grasas, porque son dañinos para los espermatozoides. La posibilidad de concebir está rodeada de mitos; entre los ejemplos, la importancia de la posición para el coito y la necesidad de permanecer en decúbito horizontal después de la eyaculación agregarán tensiones innecesarias a una situación de por si tensa, y habrá que descartarlas.

Antecedentes personales de la mujer

Antecedentes ginecológicos

Al igual que ocurre con cualquier trastorno clínico, es de máxima importancia obtener datos de la anamnesis y de la exploración física minuciosos (American Society for Reproductive Medicine, 2012). Preguntas específicas incluyen elementos como la menstruación (frecuencia, duración, cambio reciente de los intervalos o la duración de ella, bochornos, dismenorrea), empleo de anticonceptivos, frecuencia de coitos y duración de la esterilidad. También es pertinente averiguar lo referente a endometriosis previa, quistes ováricos recurrentes, leiomiomas, enfermedades de transmisión sexual o PID. Debido a que un embarazo previo denota ovulación y libre tránsito por las trompas de Falopio en el pasado, se buscan tales datos en la anamnesis. Un lapso prolongado hasta que la mujer consigue concebir puede sugerir fecundidad apenas suficiente e incrementar las posibilidades de identificar un origen. También se registrarán complicaciones gravídicas como aborto espontáneo, nacimiento prematuro, placenta retenida, dilatación y legrado posparto, corioamnionitis y anomalías fetales. Las pruebas de Papanicolaou anormales también pueden ser importantes, en particular si la paciente se sometió a conización cervical, que disminuye el moco y la suficiencia cervicouterina. También se obtienen datos de coitos, que incluyen la frecuencia y la fecha en que se practican. Los síntomas, como la dispareunia, pueden orientar hacia la presencia de endometriosis; en ese caso, se necesita la laparoscopia más temprana para el diagnóstico.

Antecedentes médicos y quirúrgicos

Durante el repaso de antecedentes personales habrá que buscar los síntomas de hiperprolactinemia o tiroidopatías. Los síntomas de exceso de andrógeno como acné o hirsutismo en la mujer orientan a veces hacia la existencia del síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome) o con frecuencia mucho menor, hiperplasia suprarrenal congénita. La quimioterapia o la radiación pélvica previas pueden sugerir insuficiencia ovárica; tal situación también constituye una oportunidad excelente para asegurar que la mujer está al corriente en todas sus vacunaciones indicadas, porque está contraindicado practicarlas durante el embarazo (American Society for Reproductive Medicine, 2013b). En el cuadro 1-2 (pág. 8) se incluyen las indicaciones y los calendarios de vacunación.

Las preguntas en cuanto a medicamentos incluyen a los que se obtienen sin receta médica, como los antiinflamatorios no esteroides, que pueden afectar en forma adversa la ovulación. En tales casos, es mejor no recurrir a remedios fitoterápicos. Se insta a la mujer a que tome todos los días vitaminas que incluyan como mínimo 400 μg de ácido fólico, para aminorar la posibilidad de anomalías congénitas del tubo neural del producto. De existir un hijo afectado, la mujer deberá tomar todos los días 4 g (American Society for Reproductive Medicine,2014b).

Las intervenciones quirúrgicas previas de los órganos de la reproducción y el abdomen, en particular si se realizaron por endometriosis o por formación de adherencias, disminuyen las probabilidades de la fecundación. Como ejemplo, operaciones en caso de apéndice roto o diverticulitis deben despertar sospechas de alguna enfermedad de adherencias pélvicas, obstrucción tubaria, o ambas situaciones. Las operaciones previas en el útero predisponen a dolor, obstrucción intestinal o adherencias extrauterinas o intrauterinas, y como consecuencia, esterilidad. Al planear la operación, una de las prioridades es disminuir la formación de adherencias y habrá que seguir una técnica quirúrgica meticulosa e intervenciones quirúrgicas mínimamente penetrantes. Las barreras contra las adherencias operatorias que se describen en el capítulo 11 (pág. 261) disminuyen las cifras de tal complicación en el posoperatorio. Sin embargo, no existen pruebas firmes de que su empleo mejore la fecundidad, disminuya el dolor o aminore las cifras de obstrucción intestinal (American Society for Reproductive Medicine,, 2013b).

Antecedentes sociales

Los antecedentes sociales tienen como objetivo identificar los factores del modo de vida, como los hábitos de alimentación. Las anormalidades de las concentraciones de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone); la supresión de esta última hormona guarda un vínculo neto con índices de masa corporal >25 o <17 (Grodstein, 1994a). Se ha calculado que 30 a 50% de las mujeres, según la raza o la etnia, tienen sobrepeso o son obesas. Muchos autores aceptan que dicha incidencia va en aumento (American Society for Reproductive Medicine, 2008c, Hedley, 2004). En tales mujeres, la esterilidad depende de una mayor incidencia de disfunción ovulatoria, pero algunos datos también sugieren que la fecundidad es menor en obesas que ovulan. A pesar de que es difícil lograr la pérdida de peso, incluso las disminuciones pequeñas en mujeres con sobrepeso guardan relación con normalización de los ciclos menstruales y embarazos ulteriores (cuadro 19-2).

Datos acumulados sugieren también que el tabaquismo disminuye los índices de fecundidad (American Society for Reproductive Medicine, 2012b). En Estados Unidos, cuando menos 20% de varones y mujeres en edad reproductiva fuman (Centers for Disease Control and Prevention, 2014). La prevalencia de esterilidad es mayor y el lapso hasta lograr la concepción es más largo en fumadoras, incluso en las que están expuestas de forma pasiva al humo del cigarrillo. Aún más, los efectos negativos del tabaquismo en la fecundidad de la mujer al parecer no son superados por las tecnologías de reproducción asistida (ART, assisted reproductive technologies). En un estudio quinquenal prospectivo de 221 parejas se observó que el riesgo de no concebir a pesar de ART era mayor del doble en fumadoras. Cada año de tabaquismo de la mujer se acompañó de un incremento de 9% del riesgo de que los ciclos de ART no culminaran satisfactoriamente (Klonoff-Cohen, 2001).

Las toxinas del humo del cigarro aceleran la depleción folicular e incrementan las mutaciones genéticas en los gametos o los embriones incipientes (Zenzes, 2000). El tabaquismo se vincula con una mayor cifra de abortos espontáneos, en ciclos de concepción natural o asistida. No hay certeza del mecanismo anterior, pero las propiedades vasoconstrictoras y antimetabólicas de algunos componentes del humo del cigarro como la nicotina, el bióxido de carbono o los cianuros, pueden ocasionar insuficiencia placentaria. De forma específica, se ha vinculado al tabaquismo con cifras mayores de desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimiento fetal y parto prematuro (Cunningham, 2014). Además, si la embarazada fuma, aumenta el riesgo de trisomía 21, que es consecuencia de la falta de disyunción meiótica de la madre (Yang, 1999). Como un hecho admitido, los datos actuales no permiten comprobar relación de causa y efecto, pero solamente correlación entre el tabaquismo y la esterilidad, o resultados adversos del embarazo.

Es más difícil identificar el efecto del tabaquismo en la fecundidad del varón. Los fumadores suelen tener un número relativamente menor de espermatozoides y también disminución de su movilidad, pero a menudo este factor está dentro de límites normales.

Hay que asesorar a la mujer y al varón a que dejen de fumar si planean un embarazo. El deseo de procrear puede ser un motivador potente para alcanzar tal fin (Augood, 1998). El asesoramiento constituye la primera fase importante (cuadro 19-3). Si son ineficaces las estrategias conductuales, se pueden usar complementos médicos como la sustitución de nicotina, el bupropion o la vareniclina (cuadro 1-4, pág. 11). Los preparados de nicotina están dentro de la categoría D. El bupropion y la vareniclina están entre los productos no nicotínicos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA), y pertenecen a la categoría C (Fiore, 2008). En circunstancias óptimas, los métodos de cesación farmacológica del tabaquismo se utilizan mejor antes de la concepción.

Es importante limitar también el consumo de bebidas alcohólicas. Éste disminuye la fecundidad de mujeres; en varones se ha relacionado con una disminución de número de espermatozoides e incremento de las disfunciones sexuales (Klonoff-Cohen, 2003; Nagy, 1986). Se define de modo típico una medida de bebida alcohólica como 12 onzas de cerveza (360 mL); 5 onzas de vino de mesa (150 mL) o 1.5 onzas (45 mL) de licores o bebidas alcohólicas de graduación alta. Con base en datos de algunos estudios, el consumo de 5 a 8 medidas por semana afecta de forma negativa la fecundidad de la mujer (Grodstein, 1994b; Tolstrup, 2003). El alcohol redunda en detrimento del embarazo incipiente y por ello es prudente recomendar a las mujeres que eviten su consumo excesivo en los intentos de concebir.

La cafeína es una de las sustancias farmacológicamente activas de mayor consumo en el mundo. Los estudios que valoran la posible relación entre ella y la disminución de la fecundidad han tenido diseño variable y resultados desiguales. En un gran estudio prospectivo no se identificó relación alguna entre el consumo total de cafeína o el del café, y la fecundidad (Hatch, 2012). A pesar de ello, son prudentes las recomendaciones de moderar el consumo de cafeína por parte de mujeres infecundas.

Las sustancias ilícitas también afectan la fecundación. La marihuana suprime el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas en varones y mujeres, y la cocaína disminuye la espermatogénesis (Bracken, 1990; Smith, 1987).

Factores ambientales

Información cada vez más amplia sugiere que la esterilidad de algunos varones y mujeres es consecuencia de contaminantes o toxinas ambientales (Giudice, 2006). Se ha demostrado que las sustancias que alteran el sistema endocrino (EDC, endocrine-disrupting chemicals) tienen efectos tóxicos en la función reproductiva. Entre los ejemplos están las dioxinas y los bifenilos policlorados, así como plaguicidas y herbicidas de uso agrícola, folatos que se utilizan en la elaboración de plásticos, plomo y bisfenol A (utilizados en la fabricación de plásticos y resinas policarbonatadas) (Hauser, 2008; Mendola, 2008). Se ha dicho que la exposición a EDC es el origen de muy diversos trastornos de la reproducción en mujeres. Algunas de las pruebas más sólidas de dicha correlación son la disminución de la capacidad fecundante y el menor peso neonatal (Caserta, 2011). Los vínculos directos con la esterilidad en seres humanos no son concluyentes, pero los médicos deben orientar y asesorar a los pacientes a que es mejor evitar la exposición ambiental a sustancias tóxicas, en la medida de lo posible. En la actualidad tales medidas precautorias deben ser comentadas con todo detalle para evitar alarma.

Etnias y antecedentes familiares

El origen étnico y los antecedentes familiares de los miembros de la pareja influyen en la necesidad de emprender estudios preconceptivos. El antecedente familiar de esterilidad, abortos espontáneos recurrentes o anomalías fetales, orientan a veces hacia una causa genética. El perfil de herencia es complejo, pero los datos sugieren que PCOS y la endometriosis aparecen en grupos familiares. Por ejemplo, una mujer muestra un riesgo de endometriosis siete veces mayor, en comparación con el de la población general, si una sola familiar de primer grado tiene tal enfermedad (Moen, 1993).

En fase anterior a la concepción, o inmediatamente después de ocurrida, se pueden plantear los estudios de detección sistemática en busca de un portador genético. Las pruebas antes de la concepción suelen ser más directas y menos difíciles para la pareja, que diferirlas hasta que haya ocurrido el embarazo. Sin embargo, las compañías de seguros muchas veces no cubren ni pagan dicha valoración (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). La detección de un portador o portadora, antes de la concepción, también permite a la pareja considerar toda la variedad de opciones de reproducción. Al saber el riesgo de procrear un hijo afectado, la pareja puede considerar el diagnóstico genético antes de la implantación, pruebas genéticas prenatales o uso de gametos de donantes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b). Si no existe un antecedente familiar conocido de una enfermedad genética, es razonable plantear la detección sistemática de portador genético en primer lugar a la mujer y someter a la prueba al varón sólo si en ella se obtienen resultados positivos.

En Estados Unidos, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2009,2014a,c,d), el American College of Medical Genetics and Genomics y otros grupos y sociedades defensoras han publicado recomendaciones específicas para la detección sistemática de portador genético (Grody, 2013; Gross, 2013; Pletcher, 2006). Las opiniones en cuestión han cambiado con el paso del tiempo, y seguirán modificándose de una organización a otra. Sin duda, las guías de detección seguirán evolucionando conforme progresa la tecnología y se tornan más evidentes los costos y los beneficios de tener obtener dicha información. Algunas enfermedades son más frecuentes en grupos étnicos específicos, si bien es esencial destacar que ninguna enfermedad es privativa y peculiar de grupo étnico o racial alguno. Muchas familias tienen antecedentes interraciales y étnicos desconocidos. Por ejemplo, la detección sistemática en busca de fibrosis quística se recomendó sólo para caucásicos no hispanos y con ascendencia judía-asquenazí. Sin embargo, tal recomendación se ha ampliado a todos los individuos para explicar el número cada vez mayor de personas de etnias mixtas y las inexactitudes basadas en señalamientos personales (Ross, 2011; Tanner, 2014).

Los métodos de genotipificación tradicionales detectan un número escaso de mutaciones, y se han creado para detectar de manera específica las más comunes que aparecen en algún grupo étnico que esté expuesto al riesgo máximo. Se han creado matrices más amplias de genotipificación, pero son costosas y escasas. En fechas recientes se ha disminuido enormemente el costo de la secuenciación de DNA al surgir técnicas de secuenciación de la siguiente generación (NGS, next-generation sequencing) (Hallam, 2014), y ello ha permitido el estudio más rápido y eficaz de muchos genes y miles de mutaciones, simultáneamente. La detección de poblaciones panétnicas por medio de NGS en busca de innumerables trastornos genéticos, constituye ya una realidad técnica. Ante el hecho de que se pueden identificar por NGS grandes números de variantes secuenciales que no son patógenas, se necesita una validación analítica y clínica rigurosa antes de comenzar su aplicación clínica generalizada (Prior, 2014).

Antecedentes del varón

Es importante prestar atención a la posible contribución del varón a la esterilidad (American Society for Reproductive Medicine, 2012b). En la entrevista habrá que incluir preguntas sobre anomalías del desarrollo puberal y la función sexual. La disfunción eréctil, particularmente junto con la disminución del crecimiento de la barba, puede sugerir menores concentraciones de testosterona. También se valoran los problemas de eyaculación, que incluyen la búsqueda de anomalías del desarrollo, como hipospadias, que podrían ocasionar un depósito subóptimo de semen (Benson, 1997).

Las enfermedades de transmisión sexual o las infecciones frecuentes de vías genitourinarias (epididimitis o prostatitis), pueden originar inflamación y obstrucción del conducto deferente. De forma similar, la parotiditis en el adulto a veces ocasiona inflamación de los testículos y daño de las células madre espermatogénicas (Beard, 1977). La criptorquidia, la torsión testicular o traumatismo testicular ocurridos en épocas anteriores pueden sugerir espermatogénesis anormal (Anderson, 1990; Cobellis, 2014). En comparación con los pacientes fértiles, los varones con antecedente de criptorquidia unilateral o bilateral tienen una tasa de fecundidad de 80 y 50%, respectivamente (Lee, 1993). No se conoce la razón de la deficiencia de semen en estos pacientes, pero la temperatura intraabdominal relativamente caliente puede lesionar de forma permanente las células madre. También las anomalías genéticas que originaron la ubicación anormal de los testículos repercuten sobre la producción de espermatozoides.

Es importante investigar el antecedente de un varicocele; éste consiste en la dilatación venosa del plexo pampiniforme de los cordones espermáticos que drenan a los testículos (figs. 19-2 y 19-3). Se cree que los varicoceles elevan la temperatura escrotal, pero existe controversia en relación con el efecto que tienen éstos sobre la fecundidad (American Society for Reproductive Medicine, 2014b; Baazem, 2011; Jarow 2001). Aunque en las clínicas de esterilidad se diagnostica un varicocele en 30 a 40% de los pacientes atendidos, casi 20% de los varones de la población general tiene este diagnóstico. Si se sospecha un varicocele, debe ser valorado por el urólogo, de preferencia uno con interés específico en esterilidad.

La espermatogénesis, desde las células madre hasta el espermatozoide maduro, se realiza en un lapso aproximado de 90 días (fig. 19-4). Por consiguiente, cualquier efecto perjudicial en los tres meses previos puede afectar las características del semen (Hinrichsen, 1980; Rowley, 1970). La espermatogénesis es óptima a temperaturas levemente por debajo de la temperatura corporal, de ahí la localización de los testículos por fuera de la pelvis. Las enfermedades con fiebres elevadas o el uso prolongado de baños calientes (como el sauna) pueden alterar de manera temporal la calidad espermática. No hay evidencia definitiva de que el uso de ropa interior tipo bóxer sea ventajoso.

Las preguntas de orden médico se deberán centrar en los antecedentes de quimioterapias o radioterapias locales que pueden dañar a las células madre espermatogénicas. Algunos casos de hipertensión, diabetes mellitus y trastornos neurológicos se acompañan de disfunción eréctil o eyaculación retrógrada. Asimismo, se sabe que diversos fármacos, como cimetidina, eritromicina, gentamicina, tetraciclina y espironolactona, tienen efectos adversos sobre los parámetros del semen (Sigman, 1997). Aún más, la obesidad, el tabaquismo, el alcohol, las sustancias ilícitas y ciertas toxinas ambientales también tienen efectos adversos mencionados (Muthusami, 2005; Ramlau-Hansen, 2007). El uso cada vez mayor de esteroides anabólicos también disminuye la producción espermática al suprimir la producción intratesticular de testosterona (Gazvani, 1997). Los efectos de muchos fármacos son reversibles, pero el abuso de esteroides lesiona de manera permanente o prolongada la función testicular.

Exploración de la mujer

La exploración física ofrece diversos datos clave sobre la causa de la esterilidad. En primer lugar, se anotan los signos vitales, la talla y el peso. La estatura particularmente baja puede reflejar una anomalía genética, como el síndrome de Turner. El hirsutismo, la alopecia o el acné indican la necesidad de cuantificar concentraciones de andrógenos. La acantosis nigricans es congruente con la resistencia a la insulina asociada con PCOS o, con mucho menor frecuencia, con el síndrome de Cushing. La galactorrea muchas veces sugiere hiperprolactinemia. De manera adicional, deben investigarse las alteraciones tiroideas. En otros capítulos se describen con detalle muchos de estos diagnósticos y su tratamiento (cuadro 19-4).

La exploración pélvica proporciona muchos datos. Ante la imposibilidad de introducir el espejo a través del introito, surgen dudas sobre la frecuencia del coito. La vagina debe ser húmeda y corrugada y en el cuello uterino es necesario observar suficiente moco. Estas dos características indican que la producción de estrógenos es adecuada. El útero hipertrófico o irregular refleja la presencia de leiomiomas, mientras que el útero fijo sugiere cicatrices pélvicas por endometriosis o infección pélvica previa. Los nódulos en los ligamentos uterosacros o los tumores ováricos también indican endometriosis o, con menor frecuencia, cáncer.

En toda mujer se practicará la detección sistemática de cáncer cervicouterino, que se actualizará antes del tratamiento. Las muestras para cultivo de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis han de ser negativas antes de efectuar cualquier manipulación cervicouterina durante la valoración y el tratamiento con el propósito de evitar cualquier infección ascendente. La exploración mamaria debe ser normal, cuando esté indicada según la edad y los antecedentes heredofamiliares, se realiza una mamografía antes de iniciar el tratamiento hormonal.

Exploración del varón

No todos los ginecólogos aceptan realizar una exploración física completa del varón. Sin embargo, algunas partes de esta valoración son fáciles y el ginecólogo debe conocer por lo menos las características principales de la exploración. Se deben buscar signos de producción de testosterona en forma de caracteres sexuales secundarios normales, como crecimiento de barba, vello axilar y púbico, y quizás alopecia androgénica. La presencia de ginecomastia o un fenotipo eunucoide sugiere síndrome de Klinefelter (cariotipo 47,XXY) (De Braekeleer, 1991).

La uretra peniana debe hallarse en la punta del glande para depositar el semen en la vagina. La longitud de los testículos debe ser de por lo menos 4 cm con un volumen testicular mínimo de 20 mL (Charny, 1960; Hadziselimovic, 2006). Cuando los testículos son pequeños, es poco probable que produzcan suficientes espermatozoides. La presencia de un tumor testicular indica cáncer, que en ocasiones se manifiesta en forma de esterilidad. El epidídimo debe ser blando y no doloroso, para excluir la posibilidad de infección crónica. La plenitud del epidídimo sugiere obstrucción de los conductos deferentes. La próstata debe ser uniforme, no dolorosa y de tamaño normal. Además, se debe palpar el plexo venoso pampiniforme en busca de varicocele (Jarow, 2001). Es importante palpar ambos conductos deferentes. La ausencia congénita bilateral de éstos se acompaña de una mutación en el gen que causa fibrosis quística y se expone en la pág. 444 (Anguiano, 1992).

Desde el punto de vista conceptual, la valoración de la esterilidad se puede simplificar al confirmar: 1) ovulación, 2) características anatómicas normales del aparato reproductor femenino y 3) propiedades normales del semen. En las siguientes secciones se describe la valoración de cada una de estas categorías, que se muestran en el cuadro 19-5.

La ovulación se altera por anomalías del hipotálamo, la hipófisis anterior o los ovarios. Los trastornos hipotalámicos pueden ser adquiridos o hereditarios. Los adquiridos incluyen a los originados por el estilo de vida, por ejemplo, ejercicio excesivo, trastornos alimenticios o estrés. De manera alternativa, la disfunción o el desplazamiento incorrecto de las neuronas hipotalámicas productoras de hormona liberadora de gonadotropinas puede ser hereditaria, como sucede en el hipogonadismo hipotalámico idiopático (IHH, idiopathic hypothalamic hypogonadism) o el síndrome de Kallman. Las tiroidopatías y la hiperprolactinemia también contribuyen a las alteraciones menstruales. En el capítulo 16 se describen con mayor detalle los trastornos que originan alteraciones menstruales (pág. 369).

Valoración clínica

Los antecedentes menstruales constituyen un factor pronóstico excelente de una ovulación regular. La mujer con menstruaciones cíclicas a intervalos de 25 a 35 días y con duración de tres a siete días, probablemente está ovulando. Aunque estas cifras son variables, cada mujer tiene su propio patrón normal. Por tanto, tales periodos no varían de manera excesiva entre los ciclos de cada mujer.

Otros factores que sugieren ovulación normal son el mittelschmerz, que es dolor pélvico a la mitad del ciclo que acompaña a la ovulación o ciertos síntomas, como hipersensibilidad mamaria, acné, antojos y cambios del estado de ánimo. Los ciclos ovulatorios se acompañan con más frecuencia de dismenorrea. La dismenorrea intensa sugiere endometriosis.

Desde hace tiempo se utiliza la gráfica de la temperatura corporal basal (BBT, basal body temperature) a fin de identificar la ovulación. Para realizar esta prueba, la mujer debe tomarse la temperatura bucal diariamente durante la mañana para anotarla en una gráfica (fig. 19-5). La temperatura bucal por lo general es de 36.1 a 36.6°C durante la fase folicular. La elevación posovulatoria de la progesterona eleva la temperatura basal 0.175 a 0.178°C. Este patrón bifásico es altamente predictivo de ovulación (Bates, 1990). Sin embargo, aunque esta prueba tiene la ventaja de ser económica, es poco sensible en muchas mujeres. Además, en las parejas que desean concebir, la temperatura se eleva después de la ovulación y, por consiguiente, pasan por alto la ventana de máxima fecundidad (Luciano, 1990). En este apartado se expone lo referente a dicho método, para tener una visión completa de sus características, pero muchas de las pacientes reciben mayor beneficio con el uso de estuches de detección de ovulación por medio de orina, que se consiguen fácilmente y que se describirán en la sección siguiente.

Estuches para pronosticar la ovulación

Los estuches en cuestión miden la concentración de hormona luteinizante (LH) en la orina, por técnicas colorimétricas. Se les obtiene fácilmente en farmacias, su uso es relativamente sencillo y aportan instrucciones claras en relación a su interpretación. En general, la mujer debe empezar la prueba dos a tres días antes del pico esperado de LH y continuar diariamente. No existe consenso sobre el momento óptimo para realizar la prueba. Algunos especialistas en esterilidad sugieren que la primera orina concentrada de la mañana constituye la muestra más lógica, mientras que otros se preguntan si ésta puede tener resultados positivos falsos o contradictorios, y sugieren obtener una segunda muestra matutina. Otros médicos suponen que el valor máximo sérico de LH ocurre en la mañana y que la mayor posibilidad de identificar dicho valor urinario es por la tarde o la noche. Probablemente la hora no es tan importante como llevar a cabo la prueba todos los días, puesto que la concentración máxima de LH dura sólo 48 a 50 h. En la mayor parte de los casos la ovulación se produce al día siguiente del valor máximo pico urinario de LH (Luciano, 1990; Miller, 1996).

Cuando se obtiene un resultado contradictorio, la prueba se puede repetir 12 h después. En un estudio se calculó que la sensibilidad de la concentración máxima urinaria de LH es de 100%, y su precisión, de 96%; esto es una exageración de los resultados típicos (Grinsted, 1989; Guermandi, 2001).

Progesterona sérica

Se necesita que existan concentraciones adecuadas de progesterona como elementos de preparación del endometrio antes de la implantación, lo anterior ha originado el concepto de insuficiencia luteínica (LPD, luteal phase defect), definido como el desarrollo endometrial inadecuado causado por la producción subóptima de progesterona (American Society for Reproductive Medicine, 2012f).

Desde hace tiempo se han utilizado las concentraciones de progesterona en suero, en la fase mesoluteínica, para corroborar la ovulación, aunque se ha cuestionado la sensibilidad de ese método. En un ciclo clásico de 28 días se extrae suero el día 21 de dicho ciclo después del primer día de expulsión menstrual, o siete días después de la ovulación. Las concentraciones durante la fase folicular por lo común son <2 ng/mL. Las cifras mayores de 4 a 6 ng/mL guardan relación con la ovulación y la producción de progesterona por parte del cuerpo lúteo (Guermandi, 2001). La progesterona es secretada en pulsos, y por tal razón, una sola medición no denota la producción global durante la fase luteínica. Como consecuencia, no se ha establecido con precisión una cifra discriminatoria absoluta respecto a las concentraciones aceptables de progesterona. Algunos médicos, sobre bases empíricas, tratan a pacientes con una concentración de progesterona <10 ng/mL, pero no se ha corroborado la utilidad de esta estrategia, además de ser costosa. Sobre tal base, cabría considerar mejor a la concentración mesoluteínica de progesterona como una prueba aceptable de ovulación, aunque no es un indicador absoluto de que exista función luteínica adecuada.

Biopsia de endometrio

Se esperaba que la biopsia de endometrio en la fase luteínica reflejara la función del cuerpo lúteo y la respuesta endometrial, y con ello aportara información clínica más importante que la cifra de una sola concentración de progesterona en suero (Noyes, 1975). Por desgracia, la utilidad de dicho método tiene como desventaja grave la enorme variabilidad que surge entre una y otra valoraciones en el observador, y también la que priva entre varios observadores durante la valoración histológica. Una biopsia desfasada se detecta casi con la misma frecuencia en mujeres fecundas e infecundas, y el traslape de incidencia entre dos grupos es grande (Balasch, 1992; Scott, 1993). En su forma actual, la biopsia de endometrio posee escaso valor pronóstico y se le ha dejado de considerar como parte sistemática de la valoración de esterilidad.

Como dato interesante, se ha definido el momento de la expresión proteínica en las glándulas y el estroma endometriales. Algunos indicadores potenciales de la receptividad uterina son la osteopontina, las citocinas (factor inhibidor de leucemia, factor estimulante de colonias 1 e interleucina 1), y el ligando de selectina L (Carson, 2002; Garrido-Gomez, 2014; Kao, 2003; Lessey, 1998, Petracco, 2012; Ruan, 2014). Tal vez en el futuro la biopsia endometrial forme de nuevo parte de la valoración diagnóstica si los patrones de expresión de estas proteínas tienen valor predictivo de la receptividad endometrial.

Ecografía

La ecografía ovárica seriada muestra el crecimiento del folículo antral maduro y su colapso ulterior durante la ovulación. Este método es lento y en ocasiones pasa por alto la ovulación. No obstante, la ecografía constituye un recurso excelente para confirmar el diagnóstico de poliquistosis ovárica. Los criterios de ecografía para PCOS se exponen en el capítulo 17 (pág. 397).

El estado de la ovulación no refleja de modo completo la función ovárica. Una mujer puede tener menstruación regular y con ovulación, pero menor respuesta folicular a la estimulación ovárica, en comparación con otra de edad similar, y ello se debe a la disminución de los folículos ováricos disponibles para inclusión. En la situación mencionada, se dice que la paciente tiene una reserva ovárica menor o disminuida (DOR, disminished ovarian reserve), y en su expresión más grave, insuficiencia ovárica primaria (POI, primary ovarian insufficiency). La disminución de la reserva ovárica, si bien es resultado más frecuente de los años que se añaden a la mujer, surge por otras razones también, como tabaquismo, cuadros genéticos u operaciones previas de ovarios, quimioterapia o radiación pélvica anterior (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015; American Society for Reproductive Medicine, 2012e). En el capítulo 16 se incluye un comentario más completo de la pérdida folicular acelerada (pág. 373).

Etapa reproductiva

Se advierte con claridad una relación inversa entre la edad de la mujer y la fecundidad (cuadro 19-6) (American Society for Reproductive Medicine, 2014a), pérdida atribuible predominantemente a una disminución de la calidad y la cantidad de ovocitos, aunque también contribuyen el riesgo acumulativo para el desarrollo de trastornos médicos y anormalidades uterinas y pélvicas. Se hizo un estudio clásico en los hutteritas, comunidad que se opone en sus costumbres, a medidas anticonceptivas. Después de los 34, 40 y 45 años de edad, la incidencia de esterilidad fue de 11, 33 y 87%, de manera respectiva. La edad promedio del último embarazo fue de 40.9 años (Menken, 1986; Tietze, 1957). En otra investigación se valoraron las cifras acumulativas de embarazo en mujeres que utilizaron inseminación artificial. En las que tenían menos de 31 años, 74% se embarazó en término de un año. Las cifras disminuyeron a 62% en las que tenían 31 a 35 años, para disminuir todavía más a 54% en las mayores de 35 años (Treloar, 1998).

La atresia constante de folículos no dominantes persiste durante toda la vida reproductiva de la mujer (fig. 14-1, pág. 319). Además de la disminución del número de folículos, conforme la mujer envejece aumentan los riesgos de anomalías genéticas y deleciones mitocondriales en los ovocitos restantes (Keefe, 1995; Pellestor, 2003). Los factores mencionados originan menores índices de embarazo y aumento de las cifras de abortos espontáneos en los ciclos espontáneos y en los estimulados. El riesgo global del aborto espontáneo en mujeres mayores de 40 años, según algunos cálculos, es de 50 a 75% (Maroulis, 1991).

El índice de pérdida folicular y la edad en que comienza la menopausia varían de una mujer a otra, y posiblemente sean un fenómeno regido por mecanismos genéticos. Por ejemplo, el antecedente familiar de menopausia precoz guarda relación con un mayor riesgo de tal fenómeno en mujeres. En términos generales, la edad en que ocurrió el último nacimiento en poblaciones con fecundidad natural es de 10 años, en promedio, antes de la menopausia (Nikolaou, 2003; te Velde, 2002). No obstante, en muchos casos es imposible pronosticar la fecha de comienzo de la menopausia. Por esa razón, en circunstancias óptimas, la valoración de la fecundidad se realiza a partir de los 35 años en todas las mujeres que desean concebir. La valoración se considera seriamente en cada mujer con cambios inexplicados en el carácter cíclico de las menstruaciones, antecedentes familiares de menopausia precoz o factores de riesgo de POI.

Se han creado muy diversos métodos séricos y ecográficos para valorar la reserva ovárica (American Society for Reproductive Medicine, 2012e). Por desgracia, no poseen sensibilidad ni valor predictivo positivo respecto a DOR, en particular si se aplica a mujeres que están expuestas a un riesgo pequeño de dicho proceso. Además, los estudios en cuestión muestran mayor precisión como anticipadores de respuesta ovárica a la estimulación farmacológica, que la que tienen como pronosticadores de nuevos embarazos. Sigue en fase de refinamiento la identificación de la combinación óptima de pruebas y su interpretación apropiada. En la actualidad, la medición de las concentraciones tempranas de FSH folicular y estradiol quizá sea la estrategia más rentable para el médico o el ginecólogo general. Sin embargo, se ha tornado práctica corriente la medición de la concentración sérica de la hormona contra cuerpos de Müller. También ha dejado de realizarse la medición de las concentraciones de inhibina B en suero o el empleo de la prueba de estimulación con citrato de clomifeno.

Los resultados anormales en cualquiera de los métodos anteriores guardan relación con un mal pronóstico, en cuanto a lograr el embarazo, y es recomendable enviar a la paciente a un especialista en esterilidad. Por el contrario, los resultados normales de una prueba no anulan el impacto de la edad de la mujer en su estado de fecundidad. Dicha información puede ser útil para asesorar a una pareja en cuanto al pronóstico. Los resultados inadecuados en mujeres añosas pueden aportar un elemento de ímpetu para lograr la obtención de ovocitos de donante en la fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization), o escoger alternativas como la adopción de niños. Los resultados en los límites de lo normal en una mujer joven pueden sugerir la necesidad de un tratamiento intensivo.

Concentración de hormona foliculoestimulante y estradiol

La concentración sérica de FSH al inicio de la fase folicular constituye un análisis simple y sensible de la reserva ovárica (Toner, 1991). Al disminuir la función ovárica, las células de apoyo (células de la granulosa y lúteas) secretan menos inhibina, péptido hormonal que impide la secreción de FSH por los gonadotropos de la hipófisis anterior (cap. 15, pág. 351). Cuando la concentración es >10 mIU/mL significa que se ha perdido la función ovárica y, por tanto, se debe realizar una valoración más rápida y un tratamiento más intensivo. En un estudio grande en el cual se valoraron ciclos de fertilización in vitro, la concentración de FSH al tercer día de 15 mIU/mL obtuvo un valor predictivo de embarazo muy inferior (Toner, 1991).

Muchos médicos también miden la concentración sérica de estradiol al mismo tiempo (Buyalos, 1997; Licciardi, 1995). Esta medida reduce la frecuencia de resultados negativos falsos que cuando se utiliza sólo la FSH. De manera paradójica, no obstante la ausencia global de folículos ováricos, los estrógenos en las mujeres mayores se elevan al principio del ciclo, cuando la concentración elevada de FSH estimula la esteroidogénesis ovárica. Se considera irregular una concentración de estradiol sérico en comienzos de la fase folicular, >60 a 80 pg/mL. Como aspecto notable, de un laboratorio a otro varían las cifras referenciales respecto a estradiol y FSH, razón por la cual todos los médicos y ginecólogos deben conocer en detalle los valores normales del laboratorio con el cual trabajan.

Hormona contra cuerpos de Müller (antimülleriana)

Se trata de un factor circulatorio reciente que se ha analizado como un pronosticador de la reserva ovárica (La Marca, 2009). Tal como lo sugiere su nombre, la hormona antimülleriana (AMH, antimüllerian hormone) es expresada por los testículos del feto durante la diferenciación masculina, para evitar el desarrollo del sistema de Müller (trompas de Falopio, útero y mitad superior de la vagina) (cap. 18, pág. 406). La AMH también es expresada por las células de la granulosa de los pequeños folículos preantrales, con expresión limitada o escasa en los de mayor tamaño, situación que sugiere que la AMH interviene en la inclusión de folículos dominantes.

Se piensa que AMH varía muy poco en diversos pasos del ciclo, y por esa razón, la medición de sus concentraciones constituye un hecho ventajoso en comparación con la medición de FSH. Sin embargo, estudios nuevos señalan fluctuaciones mayores que las publicadas en un principio (Gnoth, 2015). Además, el empleo reciente o constante de anticonceptivos hormonales puede afectar las concentraciones séricas de AMH (Johnson, 2014). En este punto, es razonable medir la concentración de AMH durante la fase folicular, en forma simultánea con la cuantificación de la concentración de FSH. Como aspecto notable, es posible que las recomendaciones anteriores cambien en un futuro cercano.

Investigaciones recientes sugieren que las concentraciones de AMH guardan relación con el número de folículos primordiales del ovario en una forma más directa que las concentraciones de FSH o inhibina (Hansen, 2010). Todavía más, las concentraciones de AMH pueden disminuir antes de que aparezcan cambios observables en las concentraciones de FSH o estradiol y, por consiguiente, se cuenta con un marcador más temprano de la función ovárica en declinación. Seifer et al. (2011) señalaron una disminución constante en las concentraciones séricas de AMH durante toda la vida reproductiva de la mujer. La mediana de la concentración se acercó a 3 ng/mL a los 25 años de edad, cifra que disminuyó a 1 ng/mL a los 35 a 37 años de vida. En el mercado se cuenta con varios métodos de cuantificación de AMH, y de este modo, los resultados de la paciente se interpretan en relación con datos normativos aportados para la técnica escogida. Como un dato interesante, las concentraciones de AMH aumentan dos a tres veces en mujeres con PCOS, en comparación con las que tienen ciclos normales (Hornburg, 2014). La observación anterior es congruente con los múltiples folículos tempranos que se detectan en tales pacientes.

Recuento de folículos antrales

La valoración ecográfica del recuento de folículos antrales (AFC, antral follicle count) de la fase folicular se utiliza con frecuencia como un predictor confiable de la respuesta posterior a la inducción de la ovulación (Frattarelli, 2000; Maseelall, 2009). El número de folículos antrales pequeños refleja el tamaño de la reserva de folículos restantes. Los folículos antrales de 2 a 10 mm se cuentan en ambos ovarios. En una mujer en edad reproductiva, el AFC total por lo general es de 10 a 20. Una recuento <10 predice escasa respuesta a la estimulación con gonadotropinas.

Factores tubarios y pélvicos

Ciertos síntomas, como dolor pélvico crónico o dismenorrea, sugieren la presencia de obstrucción tubaria con adherencias pélvicas, o ambas. Las adherencias impiden la motilidad tubaria normal, la captación de óvulos y el transporte del óvulo fertilizado hacia el útero. Los trastornos tubarios tienen gran variedad de causas, en especial de infecciones pélvicas, endometriosis y una intervención quirúrgica pélvica incorrecta.

Cerca de 33 a 40% de todas las mujeres fértiles son diagnosticadas con enfermedad tubaria en países desarrollados (Serafini, 1989; OMS, 2007). En Estados Unidos, la causa más frecuente de enfermedad tubaria es por infección de C. trachomatis o N. gonorrhoeae. En el caso de PID se ha calculado que la esterilidad de origen tubario aparece en 12, 23 y 54% de mujeres después de uno, dos o tres episodios de PID, respectivamente, (Lalos, 1988). A pesar de ello, el hecho de que no existan antecedentes de dicho tipo de enfermedad no constituye un elemento de tranquilización absoluta, porque cerca de 50% de las mujeres que han tenido daño de trompas no tiene antecedentes clínicos de enfermedad en ellas (Rosenfeld, 1983).

A diferencia de ello, en países en desarrollo, la tuberculosis del aparato genital pudiera ocasionar 3 a 5% de los casos de esterilidad (Aliyu, 2004; Nezar, 2009). Como consecuencia, hay que pensar en dicha entidad patológica en poblaciones de migrantes que vienen de países en que es endémica tal infección. En dichos casos, entre las causas primarias están el daño tubario y las adherencias endometriales. En forma típica, la tuberculosis de genitales surge después de la siembra hematógena del aparato reproductor, desde una infección primaria extragenital. Es poca la posibilidad de recuperar la fecundidad después del tratamiento antituberculoso, la estrategia más viable sigue siendo IVF con transferencia de embriones (Aliyu, 2004).

En el caso de la endometriosis, la inflamación crónica y la hemorragia intraperitoneal pueden ocasionar adherencias pélvicas, y más adelante, obstaculización de la captación del ovocito, interferencias a su transporte o el del embrión por la vía uterotubaria, y franca obstrucción tubaria. Se piensa también que la endometriosis disminuye la fecundidad, por un mecanismo de incremento en los factores inflamatorios en líquido peritoneal, alteraciones de la función inmunológica del endometrio, calidad deficiente del ovocito o el embrión, o defectos de la implantación (American Society for Reproductive Medicine, 2012c).

La salpingitis ístmica nudosa es un cuadro inflamatorio de la trompa de Falopio, caracterizado por engrosamiento nodular de su porción ístmica. En la imagen histológica, la proliferación de músculo liso y los divertículos del epitelio tubario contribuyen a dicho engrosamiento. Este cuadro poco común surge, en forma típica, en ambos lados, y origina de manera progresiva la oclusión tubaria final y la esterilidad (Saracoglu, 1992). Entre las opciones terapéuticas están las que corresponden a la oclusión primaria proximal, que se expone en el capítulo 20 (pág. 458).

Como aspecto destacable, un embarazo ectópico en el pasado, incluso si se le trató clínicamente con metotrexato, denota la posibilidad de que exista daño notable en las trompas. Las adherencias residuales son frecuentes incluso después de la cirugía más meticulosa contra cualquier anomalía pélvica; lo anterior es particularmente válido en casos en que hay inflamación pélvica acompañante, causada por la presencia de sangre o infecciones. La irritación causada por el contenido del teratoma quístico agudo (dermoide) puede ser particularmente lesiva.

Anomalías uterinas

Las anomalías uterinas pueden ser hereditarias (congénitas) o adquiridas. Las más comunes comprenden el tabique uterino, el útero bicorne o el unicorne, y el útero didelfo. Con la posible excepción de un gran tabique uterino, ha sido difícil corroborar los efectos que tienen dichas anomalías en la fecundidad, aunque un subgrupo guarda un vínculo neto con complicaciones gravídicas. El tabique uterino puede ser extirpado con relativa sencillez y seguridad por medio de histeroscopia, y por ello muchos especialistas en esterilidad emprenderán operaciones si se identifica dicha anormalidad. En el capítulo 18 se describieron en detalle los datos clínicos y el tratamiento de las anomalías congénitas del aparato reproductor (pág. 417).

Entre las anomalías adquiridas están los leiomiomas intrauterinos, los pólipos y el síndrome de Asherman. De éstas, los leiomiomas pueden disminuir la fecundidad por mecanismos propuestos, que incluyen distorsión de la cavidad endometrial con cambios acompañantes en el torrente sanguíneo y maduración del endometrio, inflamación de dicha capa, desorden en la contractilidad uterina que puede entorpecer el transporte de espermatozoides o del embrión, obstrucción de la zona proximal de las trompas de Falopio o interferencia en la captación del óvulo (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Makker, 2013; Metwally, 2012; Pritts, 2001; Samejima, 2014). Hasta el momento, ningún algoritmo que incorpore el número, el volumen o el sitio de los tumores permite pronosticar con precisión la necesidad de extirparlos para mejorar las cifras de implantación o disminuir el número de complicaciones gravídicas. De estas últimas, entre los problemas potenciales están aborto espontáneo, desprendimiento prematuro de placenta y parto prematuro. A pesar de ello, aunque no reciban apoyo de pruebas definitivas, muchos expertos sugieren que la extirpación de los fibromas submucosos deforma en grado notable la cavidad endometrial. Además, muchos autores consideran la extirpación quirúrgica de leiomiomas >4 a 5 cm o múltiples tumores menores dentro de esos límites, sea cual sea su sitio. Como dato importante, habrá que comparar los beneficios de la cirugía con las complicaciones posoperatorias que disminuyen la fecundidad ulterior; incluyen formación de adherencias pélvicas, creación del síndrome de Asherman después de extirpar un gran leiomioma submucoso, o la necesidad de cesárea si se secciona el miometrio en todo su espesor.

Los pólipos endometriales se detectan en cerca de 3 a 5% de mujeres infecundas (Farhi, 1995; Soares, 2000). Su prevalencia es mayor en mujeres con síntomas, como hemorragia intermenstrual o ulterior al coito. Estas manifestaciones clínicas son indicación para la resección histeroscópica inmediata, pero no se ha demostrado que los pólipos deban extirparse en pacientes asintomáticas (Ben-Arie, 2004; DeWaay, 2002; Jayaprakasan, 2014). Sin embargo, es importante señalar que un estudio reciente sugiere que la extracción, incluso de pólipos pequeños (<1 cm) mejora la tasa de embarazos después de la inseminación intrauterina (Perez-Medina, 2005).

La presencia de adherencias intrauterinas, también llamadas sinequias, se denomina síndrome de Asherman. Este diagnóstico se describe con detalle en el capítulo 16 (pág. 372). Es más frecuente en mujeres con antecedente de dilatación y legrado, en especial en el contexto de una infección y embarazo (Schenker, 1996). La anamnesis incluye con frecuencia la disminución posquirúrgica aguda del sangrado menstrual, o incluso amenorrea. Una mujer con un dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device) complicado por infección o una paciente con tuberculosis genital también se encuentran en alto riesgo de adherencias intrauterinas. El tratamiento del síndrome de Asherman comprende la lisis histeroscópica del tejido de la cicatriz, como se describe en el capítulo 20 (pág. 460) y la sección 44-19 (pág. 1052).

Valoración anatómica

Hay muchos métodos para valorar la anatomía pélvica: 1) histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography), 2) ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) con o sin solución salina, 3) ecografía transvaginal tridimensional (3-D) TVS, 4) histeroscopia, 5) laparoscopia y 6) resonancia magnética (MR, magnetic resonance) de pelvis. Como se muestra en el cuadro 19-7, cada una tiene sus propias ventajas y desventajas.

Histerosalpingografía

Este estudio radiográfico es de gran utilidad para valorar la forma y el tamaño de la cavidad uterina, además de definir el estado de las trompas de Falopio. Por lo general, la HSG se lleva a cabo entre los días 5 y 10 del ciclo. Durante este tiempo, la coagulación intrauterina que puede bloquear el flujo tubario o dar la impresión falsa de una anomalía intrauterina es mínima. Además, desde el punto de vista teórico, la mujer no ha ovulado ni tampoco concebido. Para llevar a cabo este estudio se administra medio de contraste yodado a través de un catéter colocado dentro del útero. Bajo fluoroscopia, el colorante se observa conforme llena la cavidad uterina, luego la luz tubaria, y finalmente se vacía a través de la fimbria hasta la cavidad pélvica (fig. 19-6).

En un gran metaanálisis se demostró que la HSG tiene una sensibilidad de 65% y especificidad de 83% para diagnosticar obstrucción tubaria (Swart, 1995). Las contracciones tubarias, en especial el espasmo cornual, en ocasiones dan la impresión errónea de una obstrucción proximal de las trompas de Falopio (resultado positivo falso). Es mucho menos frecuente encontrar resultados negativos falsos cuando dicha trompa parece permeable en la HSG, pero luego se descubre que está obstruida. Muchas de las causas de los trastornos tubarios repercuten en ambas trompas de Falopio y, por consiguiente, es raro atender problemas unilaterales. La presencia de obstrucción unilateral con una trompa de Falopio contralateral normal suele ser consecutiva al paso de colorante por la menor resistencia durante la HSG, pero antes de iniciar el tratamiento se debe llevar a cabo laparoscopia con aplicación de solución con colorante para confirmar el diagnóstico.

La HSG no es confiable para identificar adherencias peritubarias o pélvicas, aunque la formación de celdillas con colorante alrededor de las trompas de Falopio las sugiere. Por tanto, la HSG tiene gran valor predictivo de permeabilidad tubaria, pero es menos eficaz para pronosticar una función tubaria normal o la presencia de adherencias pélvicas. Se ha publicado que las tasas de embarazo aumentan después de la HSG y se piensa que son consecuencia del lavado de los restos intratubarios. No obstante, estas publicaciones se basan en valoraciones con colorantes oleosos en lugar de aquellos con base en agua, que son los preferidos hoy día.

La HSG permite analizar el contorno de la cavidad uterina. Un pólipo, un leiomioma o una adherencia dentro de la cavidad bloquea la difusión del colorante, lo cual genera un “defecto” intrauterino en la opacidad del colorante en la radiografía (fig. 19-7). Se pueden obtener positivos falsos debido a coágulos sanguíneos, tapones de moco o desprendimiento del endometrio durante la colocación del catéter intrauterino, pero la HSG ha identificado con precisión los datos patológicos intrauterinos. En un estudio de >300 mujeres en quienes la histeroscopia se utilizó como parámetro, se determinó que la HSG fue 98% sensible y 35% específica, con un valor predictivo positivo de 70% y un valor predictivo negativo de 8%. La mayoría de los diagnósticos erróneos se debió a la incapacidad para diferenciar pólipos de leiomiomas submucosos. Otros estudios han señalado resultados menos impactantes. Por ejemplo, Soares et al. (2000) señalaron sensibilidad y valores predictivos positivos solamente de 50 y 30%, de forma respectiva, correspondientes a la detección de pólipo endometrial y leiomioma submucoso en mujeres asintomáticas. A pesar de ello, sin duda HSG es un instrumento útil para valorar la cavidad uterina.

La HSG también permite definir las anomalías uterinas en el desarrollo (fig. 19-8). El útero en forma de Y que se identifica durante HSG puede presentar un tabique en su interior, o ser un útero bicorne. En tales casos habrá que valorar el contorno externo del fondo uterino con el empleo de MR, ecografía de alta resolución, TVS tridimensional o laparoscopia. En el caso del tabique uterino se identifica un contorno liso del fondo, en tanto que en el útero bicorne se observa una hendidura entre los dos cuernos uterinos. Ésta es una distinción importante, puesto que el tabique se puede extraer mientras que el útero bicorne no se trata. En general, las alteraciones uterinas no causan esterilidad, pero pueden estar vinculadas con aborto o pérdida fetal posterior. De acuerdo con esto, quizá sea razonable tratar de modo quirúrgico algunas anomalías uterinas en un esfuerzo por mejorar el resultado del embarazo. Sin embargo, la pareja debe ser cuidadosamente asesorada en cuanto a que la concepción por sí misma es poco probable que se afecte. En el capítulo 18 (pág. 417), se plantea un análisis de los efectos de las alteraciones congénitas en la fecundidad.

Ecografía

La ecografía pélvica transvaginal también es útil para definir la anatomía uterina, en especial durante la fase lútea, cuando el endometrio engrosado actúa como medio de contraste para el miometrio. Aunque todavía no se utilizan de manera extensa, los ecógrafos tridimensionales han mejorado el potencial de discriminación de la ecografía (cap. 2, pág. 26).

Asimismo, la administración de solución salina en la cavidad endometrial durante la obtención de la ecografía en la fase folicular constituye otro método para lograr un contraste entre la cavidad y las paredes uterinas. Esta técnica ha recibido numerosos nombres, como ecografía con solución salina (SIS, saline infusión sonography), histeroecografía o ecohisterografía. En el capítulo 2 (pág. 24) se describen los detalles de esta técnica. Se ha publicado que la ecografía con solución salina tiene sensibilidad de 75% y especificidad >90%. Sus valores predictivos positivo y negativo son de 50 y 95%, respectivamente, que es mucho mayor que el valor predictivo negativo de la HSG (Grimbizis, 2010; Seshadri, 2015; Soares, 2000). Además, la SIS es más sensible que la HSG para definir si un defecto cavitario corresponde a un leiomioma pediculado o a un pólipo (figs. 8-7 y 9-5, págs. 187 a 206). Quizá lo más importante es que la SIS ayuda a definir la porción del leiomioma submucoso que se encuentra dentro de la cavidad. En lo que toca a dichos leiomiomas, sólo se consideran para extirpación histeroscópica aquellos que tienen más de la mitad de su masa dentro de la cavidad.

La limitación principal de la SIS es que no ofrece información sobre las trompas de Falopio, si bien la salida rápida de solución salina hacia la pelvis ciertamente concuerda por lo menos con permeabilidad unilateral. La ecografía con solución salina por lo general es menos dolorosa que la HSG y no requiere contacto con la radiación. Por consiguiente, constituye la técnica preferida para obtener información cuando no se necesitan datos sobre permeabilidad tubaria, como sucede en pacientes que requieren IVF por otras razones, tales como oligospermia grave.

Laparoscopia

La inspección directa permite realizar la valoración más precisa de la enfermedad pélvica y la laparoscopia es la técnica ideal. Se puede realizar una cromotubación en la que se inyecta colorante diluido a través de una cánula colocada en el cuello uterino o una sonda con globo instalada dentro del útero. A continuación se describe el derrame tubario a través del laparoscopio (fig. 19-9). Se prefiere utilizar carmín índigo, si es posible, en lugar de azul de metileno, puesto que, en ocasiones raras, este último induce methemoglobinemia aguda, en especial, en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Un vial de 5 mL de índigo carmín se mezcla con 50 a 100 mL de solución salina estéril para inyección a través de la cánula cervical. La laparoscopia permite tanto el diagnóstico como el tratamiento quirúrgico inmediato de ciertas anomalías, como endometriosis o adherencias pélvicas. Además, la ablación laparoscópica de las lesiones del endometrio o las adherencias aumenta la tasa de embarazos ulteriores (cap. 10, pág. 243).

Puesto que la laparoscopia es un procedimiento con penetración corporal, no se le considera en lugar de la HSG como parte de la valoración inicial de un caso de esterilidad. Una excepción es la mujer con antecedentes o síntomas que sugieren endometriosis e inflamación pélvica. Sin embargo, incluso en estas mujeres, una HSG preliminar suele ser informativa (De Hondt, 2005).

Cuando la laparoscopia está indicada, también se puede efectuar una histeroscopia mientras la paciente permanece bajo anestesia para valorar la cavidad uterina. Además, en los casos de histeroscopia quirúrgica, la laparoscopia ayuda a dirigir la intervención quirúrgica y evitar una perforación, por ejemplo, durante la incisión de un tabique.

Asimismo, la laparoscopia constituye una posibilidad en mujeres que no conciben por medio de la inducción de la ovulación con clomifeno o gonadotropinas. En caso de encontrar alguna anomalía pélvica y resolverla, se puede esquivar el paso siguiente, que es la IVF. Gracias a que la tasa de éxito de ésta mejoró de forma considerable, este último argumento ha perdido aceptación, pues el costo de la intervención quirúrgica es mayor que el del ciclo de la IVF.

Histeroscopia

El método principal para definir la presencia de anomalías intrauterinas es la valoración endoscópica de la cavidad uterina. La histeroscopia se puede realizar en el consultorio o en el quirófano. Al mejorar la instrumentación, ha aumentado la posibilidad de corregir al mismo tiempo ciertas anomalías en el consultorio, pero en el quirófano se puede llevar a cabo una intervención quirúrgica histeroscópica mucho más extensa. Se describen con mayor detalle la histeroscopia y sus indicaciones en el cap. 41 (pág. 901).

Factores del cuello uterino

Las glándulas cervicales secretan moco que por lo general es espeso e impermeable a los espermatozoides y las infecciones ascendentes. Las mayores concentraciones de estrógeno en la fase mesocíclica cambian las características del moco, pues se fluidifica y se vuelve filamentoso y en él aumenta la concentración de cloruro de sodio (fig. 19-10). El moco cervical sensibilizado por el estrógeno filtra los componentes extraespermáticos del semen y forma conductos que orientan a los espermatozoides al interior del útero. El moco mesocíclico también genera un depósito de espermatozoides, y ello permite la liberación constante de dichos gametos en las 24 a 72 h siguientes, y amplía el lapso posible de fecundación (Katz, 1997).

Se observan a menudo irregularidades en la producción de moco en mujeres a quienes se ha practicado criocirugía, conización endocervical y técnicas de extirpación electroquirúrgica con asa (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) para tratar alguna neoplasia cervicouterina. La infección del cuello uterino también puede empeorar la calidad del moco, pero los datos son contradictorios. Entre los ejemplos de patógenos causales están C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis (Cimino, 1993). Es posible que no se obtenga ventaja alguna en lo que se refiere a las características y calidad del moco, pero al parecer es prudente practicar cultivos para identificar C. trachomatis y N. gonorrhoeae para impedir alguna infección ascendente durante HSG o inseminaciones intrauterinas.

La prueba poscoito, conocida también como Sims-Huhner, se utilizó hace algún tiempo para valorar el moco cervicouterino. Para su práctica se solicitaba a la pareja tener relación sexual el día de la ovulación. Se valoraba de manera inmediata una muestra de moco cervical para identificar características como elasticidad (filancia) y el número de espermatozoides móviles por campo de gran amplificación. La prueba anterior tenía algunos inconvenientes, como el escaso consenso en lo que se refería a la definición de lo que constituía la normalidad en ella (Oei, 1995). Aún más, en una investigación prospectiva con asignación al azar, el hecho de que la prueba poscoito fuese normal no anticipó una mayor cifra de embarazos acumulativos (Oei, 1998).

Numerosos especialistas en esterilidad recomiendan de forma literal pasar por alto el cuello uterino y realizar una inseminación intrauterina en cualquier mujer con antecedente de intervención quirúrgica cervicouterina, en especial cuando ha advertido una menor producción de moco a la mitad del ciclo. La utilidad restante de la prueba poscoital es para parejas que no desean la inseminación intrauterina o no pueden echar mano de ésta. También es útil en las regiones del mundo donde no se pueden obtener estudios más específicos, puesto que la prueba posterior al coito ofrece información básica sobre la producción de moco, prácticas adecuadas para llevar a cabo el coito y la presencia de espermatozoides móviles.

Tales causas se clasifican en anomalías en la producción de espermatozoides, alteraciones en la función de los espermatozoides y obstrucción de los conductos.

Espermatogénesis normal

Durante la valoración de un paciente con esterilidad masculina es indispensable conocer las bases de la fisiología reproductora masculina. De manera análoga a los ovarios, los testículos poseen dos funciones: la generación de células germinativas maduras (espermatozoides) y la producción de hormonas masculinas, principalmente testosterona. Los túbulos seminíferos contienen espermatozoides y células de soporte llamadas células de Sertoli o células de sustentación (fig. 19-4). Las células de Sertoli tienen uniones firmes que forman una barrrera hematotesticular. Este espacio avascular dentro de los túbulos seminíferos protege a los espermatozoides de los anticuerpos y toxinas, pero también provoca que dependan de la difusión para obtener oxígeno, nutrientes y precursores metabólicos. Las células de Leydig se sitúan entre los túbulos seminíferos y se llaman también células intersticiales, producen hormonas esteroides. En términos simples, las células de Leydig son similares a las células de la teca del ovario.

A diferencia del ovario, el testículo contiene células madre que permiten la producción constante de células germinativas durante la vida del varón. En el varón fértil diariamente se producen entre 100 y 200 millones de espermatozoides (Sigman, 1997). El proceso empieza con una espermatogonia diploide (46,XY), que crece y se convierte en un espermatocito primario. La primera división meiótica genera dos espermatocitos secundarios y al final de la meiosis se forman cuatro espermatozoides maduros con un cariotipo haploide (23,X o 23,Y). Durante este proceso se pierde la mayor parte del citoplasma de los espermatozoides, las mitocondrias que proporcionan energía se colocan en el centro del espermatozoide y a éste le aparecen flagelos.

La producción de espermatozoides tiene una duración aproximada de 70 días. Además, se necesitan de 12 a 21 días más para que el espermatozoide sea transportado hacia el epidídimo, donde termina de madurar y se torna móvil (Heller, 1963; Hinrichsen, 1980; Rowley, 1970). Es importante tener en mente que, a causa de este periodo tan prolongado, los resultados de un análisis del semen reflejan lo que ha sucedido en los últimos tres meses y no en un solo momento.

Para fertilizar a un ovocito, el espermatozoide del ser humano debe sufrir un proceso conocido como capacitación. La capacitación hiperactiva (incremento excesivo en la motilidad) al espermatozoide le permite liberar el contenido acrosómico, con lo cual penetra a la zona pelúcida.

La espermatogénesis normal depende de una concentración elevada de testosterona. La hormona luteinizante (LH) proveniente de la hipófisis anterior estimula la producción de testosterona en las células de Leydig. La hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) aumenta los receptores de LH en las células de Leydig, con lo cual contribuye de forma indirecta a la producción de testosterona. Además, la FSH eleva la generación de globulina transportadora de hormona, también llamada proteína transportadora de andrógenos. Esta proteína fija a la testosterona y mantiene una concentración elevada de esta hormona en los túbulos seminíferos (Sigman, 1997).

Además de la concentración hormonal, el volumen testicular refleja a menudo la espermatogénesis y un volumen normal es de 15 a 25 mL. La mayor parte de este volumen es producido por los túbulos seminíferos, de manera que si el volumen testicular disminuye, significa que la espermatogénesis es anormal.

La espermatogénesis es controlada por los genes del cromosoma Y con contribución importante de los genes autosómicos, que en fecha reciente se dilucidaron. Por consiguiente, algunas anomalías genéticas repercuten sobre este proceso, como se describe más adelante.

Es posible que la fecundidad del varón disminuya levemente con los años. Algunos estudios han demostrado que disminuyen las cifras de embarazo y se alarga el lapso hasta la concepción, conforme el varón envejece. Sin embargo, los estudios de los parámetros del semen a lo largo de la vida sugieren que la concentración de espermatozoides se mantiene, pero la motilidad y la morfología se deterioran (Levitas, 2007). Se desconoce la importancia clínica de este cambio (Kidd, 2001). Si bien el envejecimiento masculino quizá repercute sobre la fertilidad, tal vez su contribución es insignificante en comparación con los cambios en la mujer.

Análisis del semen

Obtención de la muestra

El análisis del semen es muy importante en la valoración de la fertilidad masculina. Para realizar esta prueba se pide al varón que se abstenga de eyacular durante dos o tres días y luego se obtiene una muestra por masturbación en un recipiente estéril. Cuando la masturbación no constituye una opción, la pareja puede utilizar condones especiales de silástico sin lubricantes. Es muy importante que la muestra llegue al laboratorio dentro de la primera hora después de la eyaculación para que el análisis sea adecuado.

La muestra se somete a licuefacción o se adelgaza el líquido seminal por la acción enzimática del líquido prostático. Este proceso tarda entre 5 y 20 min y permite realizar una valoración más precisa de los espermatozoides contenidos en el líquido seminal. Lo ideal es analizar dos muestras de semen a un intervalo de un mes. En la práctica, muchas veces se analiza una sola muestra si los parámetros son normales.

Resultados del análisis del semen

En el cuadro 19-8 se muestran los valores de referencia del análisis del semen. El médico debe recordar varios aspectos importantes respecto de esta prueba. En primer lugar, las características del semen varían con el tiempo en la misma persona. En segundo lugar, los resultados del análisis del semen, en particular, la interpretación morfológica, difieren entre los diversos laboratorios. Por consiguiente, se deben conocer los rangos utilizados en el laboratorio correspondiente. Nótese que el concepto “referencia” resulta más adecuado que el de “normal”. Si bien el recuento total de espermatozoides móviles es directamente proporcional a la fecundidad, no todos los varones con parámetros “normales” del semen poseen una fertilidad normal (Guzick, 2001). Por el contrario, los individuos cuyos resultados del análisis del semen quedaron fuera de los límites de referencia, lograron el embarazo. El hecho de no contar con una cifra pronóstica absoluta con este estudio posiblemente proviene del hecho de que no aporta información en relación con la función del espermatozoide, es decir, la capacidad definitiva de fecundar un ovocito.

Muchos de los análisis del semen señalan el volumen de dicho líquido, su pH y la presencia o ausencia de fructuosa. Prácticamente 80% del volumen de tal secreción proviene de las vesículas seminales; el líquido generado por ella es alcalino, y según opiniones, protege a los espermatozoides del ambiente ácido de las secreciones prostáticas y el que priva en la vagina. El líquido seminal también aporta fructuosa como fuente de energía para los espermatozoides. El pH ácido o la ausencia de dicho carbohidrato concuerda con la obstrucción del sistema de conductos eferentes (Daudin, 2000).

De dichos parámetros, con frecuencia el volumen reducido del semen es consecutivo a la recolección de una muestra incompleta o a un intervalo de abstinencia corto. No obstante, algunas veces significa que existe obstrucción parcial de los vasos deferentes o eyaculación retrógrada. La obstrucción parcial o completa de los vasos deferentes puede ser causada por infección, tumor, cirugía inguinal o testicular previa, o traumatismo. La eyaculación retrógrada sigue al cierre fallido del cuello de la vejiga durante la eyaculación y permite al líquido seminal fluir hacia atrás a la vejiga. Dicho flujo se debe al cierre fallido del cuello vesical durante la eyaculación, lo cual permite que el líquido seminal regrese hacia la vejiga. Se debe sospechar de eyaculación retrógrada en todo varón con diabetes mellitus, lesión medular o antecedente de cirugía prostática u otro tipo de cirugía retroperitoneal en la que tal vez se lesionaron los nervios (Hershlag, 1991). Algunos fármacos, en especial los β-bloqueadores, contribuyen a este problema. El análisis de orina después de la eyaculación permite identificar la presencia de espermatozoides en la vejiga y confirmar el diagnóstico. Cuando la orina se alcaliniza de manera adecuada, estos espermatozoides son viables y se pueden separar para lograr un embarazo.

El número de espermatozoides puede ser normal, ser menor (oligospermia), o no observarse espermatozoide alguno (azoospermia) (Sharlip, 2002). Se define a la oligospermia como una concentración de espermatozoides menor de 15 millones/mL, y se considera que alcanza una forma grave si el número es menor de los 5 millones/mL. La prevalencia de azoospermia es de casi 1%. La azoospermia puede ser consecutiva a obstrucción de los conductos, llamada azoospermia obstructiva, como la que ocurre en caso de ausencia de conductos deferentes o una infección grave, o vasectomía. Otras veces se debe a insuficiencia testicular (azoospermia no obstructiva). En este último caso, la centrifugación y el análisis permiten identificar la presencia de un pequeño número de espermatozoides móviles que se pueden utilizar para una IVF. Por el contrario, otras veces este último grupo posee espermatozoides viables que se pueden obtener a través de aspiración del epidídimo o biopsia testicular. Está indicado realizar una valoración endocrina y genética en varones con recuento espermático anormal, como se describe más adelante en este capítulo.

La motilidad de los espermatozoides también se valora, la motilidad reducida de los espermatozoides se denomina astenspermia. En algunos laboratorios se hace la distinción entre movimientos rápidos (grados 3 a 4), lentos (grado 2) y no progresivos (grado 0 a 1). La motilidad progresiva total es el porcentaje de espermatozoides que muestran movimientos anterógrados (grados 2 a 4). La astenospermia se atribuye a abstinencia prolongada, presencia de anticuerpos antiespermatozoides, infecciones genitales o varicocele. La prueba de la turgencia hipoosmótica ayuda a distinguir entre espermatozoides muertos e inmóviles. A diferencia de los espermatozoides muertos, los vivos pueden mantener el gradiente osmótico. Así, cuando se mezclan con una solución hipoosmótica, los espermatozoides vivos e inmóviles con una membrana normal se tornan turgentes al absorber líquido (Casper, 1996). Una vez que se identifican, estos espermatozoides viables se pueden utilizar para la inyección intracitoplásmica.

La morfología anormal de los espermatozoides se denomina teratospermia o teratozoospermia. Kruger et al. (1988) plantearon una serie de criterios estrictos para definir la morfología normal. Definieron con mayor detalle la morfología normal de los espermatozoides y mejoraron la correlación con las tasas de fertilización durante los ciclos de IVF. Para sus criterios, se deben analizar de manera meticulosa la forma y el tamaño de la cabeza, el tamaño del acrosoma en relación con la cabeza y las características de la cola, como longitud, espiral y presencia de dos colas. La tasa de fertilización disminuye de forma considerable cuando la morfología es normal en <4%.

Las células redondas en la muestra de espermatozoides representan leucocitos o espermatozoides inmaduros. Estos últimos se distinguen de los leucocitos (WBC, white blood cells) por medio de diversas técnicas, como tinción con mieloperoxidasa para leucocitos (Wolff, 1995). La leucocitospermia verdadera se define como la presencia de >1 millón de leucocitos por mililitro, e indica la presencia de epididimitis o prostatitis crónica. En este contexto, muchos andrólogos contemplarían la posibilidad de administrar antibióticos de forma empírica antes de repetir los análisis del semen. Uno de los protocolos más utilizados es 100 mg orales de doxiciclina cada 12 h durante dos semanas. También se puede cultivar la secreción que se extrae o la muestra de semen.

A menos que el ginecobstetra tenga interés especial y experiencia en el área de esterilidad, el resultado anormal de varios análisis del semen constituye indicación suficiente para enviar a la pareja con un especialista en esterilidad. También se puede enviar con el urólogo, pero es más recomendable el endocrinólogo de la reproducción, puesto que la mujer también debe ser valorada. Con seguridad el tratamiento en estas parejas será más complejo y dirigido a ambas partes. El especialista en biología de la reproducción podrá establecer si es necesario enviar al varón con el urólogo en busca de anomalías genéticas, anatómicas, hormonales o infecciosas.

Fragmentación del DNA

Durante los últimos 10 años ha aumentado el interés en relación con el aumento de la fragmentación del DNA espermático como causa de esterilidad del factor masculino (Sakkas, 2010; Zini, 2009). Aunque probablemente algún grado de daño al DNA es reparado durante la embriogénesis, la localización y la extensión de éste reducen las tasas de fertilización e incrementan las tasas de aborto. Las concentraciones aumentadas del daño al DNA se asocian con edad paterna avanzada y factores externos, como tabaquismo, quimioterapia, radiación, toxinas ambientales, varicocele e infecciones del aparato genital. Los estudios han observado concentraciones aumentadas de especies reactivas de oxígeno en muestras de esperma con tasas anormales de fragmentación del DNA. En respuesta a esta observación se ha propuesto la complementación dietética con los antioxidantes vitamina C y E. Sin embargo, no hay datos sobre la eficacia de esta estrategia.

En la actualidad se cuenta con innumerables pruebas para analizar la integridad del DNA, e incluyen la técnica de estructura de cromatina del espermatozoide (SCSA, Sperm Chromatin Structure Assay), la cuantificación de la marca de muesca terminal de dUTP mediada por desoxinucleotidil transferasa terminal (TUNEL, transferase-mediated UTP nick- end labeling); la cuantificación de electroforesis en gel monocelular (COMET, single-cell gel electrophoresis assay) y la prueba de dispersión de cromatina de espermatozoide (SCD, sperm chromatin dispersión test) (American Society for Reproductive Medicine, 2013c). Cada uno de los estudios mencionados genera datos cuantitativos de la estructura del DNA. Por ejemplo, SCSA se basa en la mayor susceptibilidad de DNA con roturas monocatenarias o bicatenarias para desnaturalizarse dentro de ácido débil. La técnica TUNEL aprovecha la capacidad de los nucleótidos marcados para intercalarse dentro de las roturas de DNA para medición ulterior. Los estudios anteriores tienen como desventaja la falta de consenso en cuanto a las cifras discriminatorias apropiadas, y datos desiguales respecto a su capacidad de pronosticar un embarazo logrado. Como consecuencia, las pruebas actuales no bastan para recomendar el empleo diario de tales métodos en parejas infecundas. A pesar de ello, el concepto de que la integridad del DNA del espermatozoide puede ser alterado en forma lesiva por intervención de múltiples mecanismos, genera un conocimiento útil respecto a la causa de la esterilidad masculina a la que no se concedía la debida importancia.

Estudios adicionales en espermatozoides

Incluso en 10% de los varones se detectan los anticuerpos contra espermatozoides. Sin embargo, persiste la controversia en cuanto a los efectos de dichos anticuerpos en la infecundidad, que se identifican en el semen. Los anticuerpos en cuestión pueden abundar particularmente después de vasectomía, torsión testicular, toma de material de biopsia de testículo u otras situaciones clínicas en las cuales se transgrede la barrera hemotesticular (Turek, 1994). En lo que se refiere a los antecedentes del tratamiento anterior, incluía corticoesteroides, pero no se sabe si tal estrategia mejoraba la fecundidad. Aún más, en pacientes tratados con ellos se han señalado notables efectos adversos que incluyen necrosis aséptica de la cadera. Los datos actuales sugieren que no es necesario incluir la técnica de anticuerpos antiespermatozoides como un componente sistemático de la valoración de la esterilidad.

Se han creado numerosas cuantificaciones para conocer la función de los espermatozoides, como son las de fluorescencia de manosa, hemizona, penetración de espermatozoides y reacción de acrosoma. La importancia anticipatoria de tales métodos es cuestionable, porque se basan en situaciones fuertemente antifisiológicas, y los resultados pueden variar de un centro contra la esterilidad a otro. Muchos ya no se utilizan ni se consideran parte de una valoración básica contra la esterilidad.

Valoración hormonal del varón

La prueba hormonal del varón es análoga a la prueba endocrina de la mujer anovulatoria. Desde el punto de vista general, las anomalías son consecutivas a efectos centrales en la función del eje hipotálamo-hipófisis o a anomalías dentro de los testículos. La mayoría de los urólogos aplaza este tipo de pruebas a menos que la concentración de espermatozoides sea <10 millones/mL. Dentro de estas pruebas se miden las concentraciones séricas de FSH y testosterona.

Las bajas concentraciones de FSH y testosterona son congruentes con disfunción hipotalámica, como el hipogonadismo hipogonada trópico idiopático o el síndrome de Kallman (cap. 16, pág. 375). En estos pacientes, la producción espermática puede lograrse con el tratamiento de gonadotropinas. Aunque con frecuencia es exitoso, quizá se requieran al menos seis meses para detectar producción espermática.

La concentración elevada de FSH y disminuida de testosterona brinda evidencia de insuficiencia testicular y la mayoría de los varones con oligospermia pertenece a esta categoría. En este grupo de pacientes es importante determinar, con base en las concentraciones de testosterona, si está indicada la sustitución con testosterona. La espermatogénesis normal requiere de una concentración elevada de testosterona intratesticular, que no se puede lograr con testosterona exógena. Además, muchos de estos varones carecen de espermatogonias. Por tanto, la administración de testosterona no ayuda a la producción de espermatozoides. De hecho, la sustitución disminuye la estimulación gonadotrópica de la función testicular restante a través de la retroalimentación negativa en el hipotálamo y la hipófisis. La sustitución con testosterona debe diferirse durante el tratamiento de la esterilidad, a menos que la pareja haya elegido utilizar donante de esperma. Sin embargo, la sustitución sí ofrece otros beneficios, como mejorar la libido y la función sexual, y conservar la masa muscular y la densidad ósea, así como la sensación de bienestar.

Como parte de la valoración del varón estéril, se pueden realizar otras pruebas hormonales. La prolactina sérica elevada y la disfunción tiroidea repercuten sobre la espermatogénesis y son las endocrinopatías más frecuentes en estos casos (Sharlip, 2002; Sigman, 1997).

Estudios genéticos en el varón

Las anomalías genéticas constituyen una causa relativamente común de semen anormal (American Society for Reproductive Medicine, 2008a). Casi 15% de los varones con azoospermia y 5% de aquellos con oligospermia acentuada poseen un cariotipo anormal. A pesar de que las anomalías genéticas no pueden ser corregidas, quizá tengan implicaciones para la salud del paciente o de su descendencia. Por consiguiente, el cariotipo debe solicitarse cuando esté indicado por los malos resultados del análisis del semen. El límite inferior de la concentración espermática para tales pruebas varía entre los médicos, pero se encuentra ente 3 y 10 millones de espermas por mililitro.

Un dato frecuente es el síndrome de Klinefelter (47,XXY). Este síndrome tiene una frecuencia aproximada de 1 por cada 500 varones en la población general y constituye la causa de 1 a 2% de los casos de esterilidad masculina. Estos varones son altos, poco virilizados, muestran ginecomastia y testículos pequeños y firmes (De Braekeleer, 1991). El fenotipo es variable, de manera que la ausencia de estas características no impide la valoración cromosómica. Por el contrario, el médico debe contemplar seriamente la posibilidad de realizar el cariotipo en cualquier varón con tales características. En un subgrupo de pacientes con oligospermia acentuada también se identifican diversas anomalías autosómicas.

En el sujeto con un recuento espermático muy reducido y un cariotipo normal, se debe llevar a cabo un estudio de microsupresión del cromosoma Y. Hasta 15% de los varones con oligospermia notable o azoospermia posee alguna supresión en la región del cromosoma Y, llamada región del factor azoospérmico (AZF, azoospermia factor region). Si la supresión se ubica dentro de las subregiones AZFa o AZFb, es poco probable obtener espermatozoides viables para utilizarlos en la IVF. La mayoría de los varones con supresión de AFZc tiene espermatozoides viables en la biopsia. No obstante, se debe suponer que los hijos heredarán estas supresiones. Todavía no se conoce la importancia clínica de las microsupresiones en la región recién identificada AZFd, puesto que estos pacientes al parecer tienen una espermatogénesis normal (Hopps, 2003; Kent-First, 1999; Pryor, 1997).

La azoospermia obstructiva es consecutiva a ausencia congénita bilateral de los vasos deferentes (CBAVD, congenital bilateral absence of the vas deferens). Entre 70 y 85% de los varones con esta anomalía posee mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de fibrosis quística (gen CFTR), aunque no todos padecen fibrosis quística clínica (Oates, 1994; Ratbi, 2007). Por el contrario, casi todos los varones con fibrosis quística clínica tienen CBAVD. Por fortuna, la función testicular en estos varones es normal y se pueden obtener suficientes espermatozoides por medio de aspiración del epidídimo como para lograr el embarazo por medio de IVF. En estos casos son muy importantes la asesoría genética y las pruebas en la mujer para investigar si es portadora.

Biopsia testicular

Dentro de la valoración de un varón oligospérmico o azoospérmico se debe obtener una biopsia testicular abierta o por vía percutánea para definir si existen espermatozoides viables en los túbulos seminíferos (Sharlip, 2002). Por ejemplo, incluso los varones con insuficiencia testicular diagnosticada por la concentración sérica elevada de FSH poseen en ocasiones espermatozoides adecuados en la biopsia que se pueden utilizar para inyección intracitoplásmica. La muestra se puede criopreservar para extraer, más tarde, espermatozoides durante un ciclo de IVF. Sin embargo, por lo general se considera que las muestras de biopsias recientes proporcionan tasas de éxito más altas. Por tanto, la biopsia tiene valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

En la figura 19-11 se muestra un algoritmo para la valoración de la pareja infértil. Los detalles varían según los médicos y los síntomas de cada paciente. En general, la mujer ha de ser objeto de algún tipo de prueba para confirmar que ovula y además se debe realizar una HSG, mientras que en el varón es necesario llevar a cabo análisis del semen. En mujeres añosas es esencial valorar la concentración sérica de FSH folicular temprano, para asegurar que las reservas foliculares son adecuadas. Algunas parejas se niegan a efectuar la prueba de HSG y el análisis del semen cuando la mujer tiene un defecto evidente en la ovulación. Es importante recordar a estas personas que la frecuencia de parejas con dos factores causales es relativamente elevada y uno de éstos se pasará por alto si no se siguen estudiando. Estos pacientes deben recibir tratamiento, pero se les aconseja que concluyan la valoración si no conciben en los primeros meses. Las opciones terapéuticas se describen en el capítulo 20.