CAPÍTULO 25: Incontinencia anal y trastornos anorrectales funcionales

Aunque las definiciones son inconsistentes, la incontinencia anal (AI, anal incontinence) casi siempre se define como la salida involuntaria de flatos, líquido o heces sólidas que causa un problema social o higiénico (Abrams, 2005; Haylen, 2010). La definición de AI incluye la incontinencia de flatos, pero no la de incontinencia fecal (FI, fecal incontinence).

A pesar de la aceptación de estas definiciones entre los profesionales de la salud, una encuesta mostró que sólo 30% de casi 1 100 mujeres con FI que viven en casa habían oído el término “incontinencia fecal”, y 71% prefería el término “escape intestinal accidental” (Brown, 2012). Por tanto, en un grupo de trabajo de consenso reciente se sugirió el uso de este último término, más centrado en la paciente (Bharucha, 2015).

La AI puede conducir a una imagen personal mala y al aislamiento; sus efectos sociales y en la calidad de vida son considerables (Johanson, 1996). Además, la AI aumenta la probabilidad de que una paciente de edad avanzada ingrese a un asilo, en lugar de ser cuidada en casa (Grover, 2010).

Epidemiología

La incontinencia anal es frecuente y las tasas entre varones y mujeres son similares (Madoff, 2004b, Nelson, 2004). En el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), la FI tampoco tuvo una relación significativa con la raza o el grupo étnico, nivel educativo, ingresos o estado civil (Whitehead, 2009). Aunque puede afectar a todos los grupos de edad, la prevalencia de AI aumenta con la edad y puede llegar a 46% en mujeres de edad avanzada en asilos de ancianos (Nelson, 1998). Al usar datos de NHANES desde 2005 hasta 2010, los investigadores notaron que la prevalencia de FI en mujeres se aproxima a 9% (Nygaard, 2008; Wu, 2014). De igual manera, la prevalencia calculada de FI en adultos estadounidenses que no viven en asilos de ancianos fue de 8.3% (18 millones). De estas personas, se señaló incontinencia fecal líquida en 6.2%, de moco en 3.1% y de heces sólidas en 1.6% (Whitehead, 2009). La prevalencia de FI aumentó de 2.6% entre los de 20 a 30 años de edad hasta 15.3% en individuos de 70 años o más.

Fisiología

La defecación normal y la continencia anal son procesos complejos que requieren:1) un esfínter anal competente, 2) sensibilidad anorrectal normal, 3) capacidad y distensibilidad rectal normales y 4) control consciente. Es lógico que los mecanismos que producen la FI incluyan debilidad del esfínter anal y del piso pélvico, disminución o aumento de la sensibilidad rectal, reducción de la capacidad y distensibilidad rectales, y diarrea (Bharucha, 2015). En muchos pacientes, estos efectos pueden ser aditivos, por lo que no hay una medición fisiológica única que tenga un vínculo consistente con la FI.

Contribuciones musculares

Los contribuyentes esenciales a la continencia fecal incluyen los esfínteres anales interno y externo, y el músculo puborrectal (figs. 38-9 y 38-21, pág. 803). De éstos, el esfínter anal interno (IAS, internal anal sphincter) se compone de los 3 a 4 cm distales de la capa muscular lisa circular del colon. Está inervado por el sistema nervioso autónomo y ejerce 70 a 85% de la presión en reposo del conducto anal (Frenckner, 1975). Como resultado, el IAS contribuye mucho al mantenimiento de la continencia fecal en reposo.

El esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) consiste en músculo estriado, y está inervado sobre todo por fibras motoras somáticas que viajan en la rama rectal inferior del nervio pudendo (fig. 25-1A). El EAS ejerce la presión de compresión del conducto anal y es el principal encargado de mantener la continencia fecal cuando ésta se pone a prueba. A veces la presión de compresión puede ser voluntaria o inducida por el aumento de la presión intraabdominal. Además, aunque el tono del esfínter en reposo casi siempre se atribuye al IAS, el EAS mantiene un estado constante de contracción en reposo y es probable que mantenga cerca de 25% de la presión anal de reposo. Sin embargo, durante la defecación el EAS se relaja para permitir el paso de las heces.

El músculo puborrectal es parte del complejo muscular del elevador del ano y está inervado desde su superficie pélvica por eferentes directas de la tercera, cuarta y quinta raíces del nervio sacro (fig. 25-1B) (Barber, 2002). Aunque la sugerencia es controversial, también podría estar inervado desde su superficie perineal por la rama rectal inferior del nervio pudendo. Su tono constante contribuye a mantener el ángulo anorrectal, que ayuda a impedir que el contenido rectal llegue al ano (fig. 38-10, pág. 803). Similar al EAS, este músculo puede contraerse de forma voluntaria o como respuesta a aumentos súbitos en la presión abdominal.

La participación del músculo puborrectal en el mantenimiento de la continencia fecal aún no es clara. Sin embargo, se aprecia mejor en mujeres que conservan la continencia de heces sólidas a pesar de la ausencia de la parte anterior de los esfínteres externo e interno, como puede observarse en aquellas con laceraciones crónicas de cuarto grado (fig. 25-2). Cuando se conserva la función normal del músculo puborrectal, la evacuación casi siempre se relaciona con un ángulo anorrectal mayor (o menos obtuso) conforme el puborrectal se relaja. Por el contrario, la contracción paradójica del músculo puborrectal durante la defecación puede alterar la evacuación. Además, la atrofia de este músculo se relaciona con incontinencia fecal (Bharucha, 2004).

Sensibilidad anorrectal

La inervación del recto y del conducto anal proviene del plexo nervioso hipogástrico inferior, que contiene componentes simpáticos y parasimpáticos, y de los nervios intrínsecos presentes en la pared rectoanal (fig. 38-13, pág. 806). Además, la rama rectal inferior del nervio pudendo emite señales sensoriales del conducto anal inferior y la piel perianal. Los receptores sensoriales dentro del conducto anal y los músculos del piso pélvico pueden detectar la presencia de materia fecal en el recto, así como el grado de distensión rectal. A través de estas vías neurales, la información sobre la distensión y el contenido rectal puede transmitirse y procesarse, además, permite coordinar la musculatura esfintérica.

El reflejo inhibitorio rectoanal (RAIR, rectoanal inhibitory reflex) se refiere a la relajación transitoria del IAS y la contracción del EAS inducidas por la distensión rectal cuando la materia fecal llega al recto. Este reflejo está mediado por los nervios intrínsecos de la pared anorrectal y permite que la parte superior del conducto anal con abundante inervación sensorial “obtenga información” del contenido rectal (Whitehead, 1987). Dicho término se refiere al proceso en el que el IAS se relaja, a menudo de manera independiente de la distensión rectal, lo que permite que el epitelio anal corrobore si el contenido del recto está compuesto por gas, líquido o heces sólidas (Miller, 1988).

Después de integrar esta información, puede producirse la defecación en la situación social adecuada. Por el contrario, si se requiere, la defecación casi siempre puede posponerse, ya que el recto puede dar cabida a su contenido y el EAS, el músculo puborrectal, o ambos, pueden contraerse en forma voluntaria. Sin embargo, si la sensibilidad rectal no es normal, el contenido puede entrar al conducto anal y escapar antes que el EAS pueda contraerse (Buser, 1986).

La valoración del RAIR permite aclarar la causa subyacente de la incontinencia anal. Este reflejo no existe en aquellos con aganglionosis congénita (enfermedad de Hirschsprung), pero se conserva en pacientes con lesiones de la cola de caballo y después de una sección medular (Bharucha, 2006).

Acomodación y distensibilidad rectal

Después de obtener información con respecto al contenido anal, el recto puede relajarse para incrementar su volumen en un proceso conocido como acomodación. El recto es un reservorio muy distensible que ayuda al almacenamiento de las heces. Cuando aumenta el volumen rectal, se percibe la urgencia para defecar. Si esta urgencia se suprime en forma voluntaria, el recto se relaja para continuar la acomodación fecal. La pérdida de distensibilidad reduce la capacidad de la pared rectal para dar cabida a la materia fecal, y como resultado, la presión de la pared rectal permanece alta. Esto impone mayores demandas para los otros componentes del mecanismo de continencia, como el complejo del esfínter anal.

La distensibilidad rectal puede calcularse si se miden la sensibilidad y el volumen máximo tolerado en un globo lleno con líquido durante la manometría anorrectal (pág. 567). La distensibilidad rectal puede disminuir en aquellos con proctitis ulcerosa y por radiación. En contraste, puede haber aumento de la distensibilidad en ciertos pacientes con estreñimiento, lo que podría indicar un megarrecto.

Riesgos de incontinencia

Obstétricos

La defecación anormal se produce si se altera alguno de los componentes descritos de la continencia anal. Resulta lógico que las causas de AI y trastornos de la defecación sean diversos y probablemente multifactoriales (cuadro 25-1).

En mujeres jóvenes en edad fértil, la relación más frecuente con la AI es el parto vaginal, por el daño a los músculos del esfínter anal (Snooks, 1985; Sultan, 1993; Zetterstrom, 1999). Este daño puede ser mecánico o neuropático, y es posible que cause incontinencia fecal y de flatos, a edad temprana. Resulta interesante que la incidencia de FI después de un parto vaginal haya disminuido de 13% en las primíparas hace 20 años, hasta 8% en las series más recientes (Bharucha, 2015). Esto podría reflejar cambios en las prácticas obstétricas, que incluyen menor uso de parto vaginal instrumental y uso más restringido de la episiotomía.

Los índices de desgarro del esfínter durante partos vaginales en Estados Unidos varía entre 6 y 18% (Fenner, 2003; Handa, 2001). En un estudio de primíparas, a término, tanto de seis semanas como seis meses después del parto, las mujeres que sufrieron desgarros del esfínter anal durante el parto vaginal tenían un riesgo dos veces más alto de FI y ésta era más intensa que en mujeres con parto vaginal sin evidencia de lesión del esfínter (Borello-France, 2006). En contraste, un estudio retrospectivo valoró a 151 mujeres con antecedentes obstétricos diversos que habían parido 30 años antes. Las mujeres que habían sufrido una lesión del esfínter tenían más probabilidad de incontinencia de flatos “molesta”, pero no tenían mayor riesgo de FI que las mujeres que se habían sometido a episiotomía aislada, ni aquellas que se sometieron a cesárea (Nygaard, 1997). Por tanto, otros mecanismos vinculados con el embarazo y el envejecimiento quizá también puedan contribuir a la AI, sin importar el tipo de parto o el desgarro del esfínter anal. Es importante señalar que el parto por cesárea minimiza el riesgo de lesión anatómica del esfínter anal, pero no proporciona una protección universal contra la AI ulterior. La conferencia de consenso de los National Institutes of Health (NIH) (2006) sobre parto por cesárea a solicitud materna, concluyó que la evidencia era insuficiente para respaldar una práctica de operación cesárea electiva para prevenir los trastornos del piso pélvico, incluida la incontinencia fecal.

Otros factores

Pocos estudios epidemiológicos han valorado los factores de riesgo para FI en la comunidad. Aclarado esto, los trastornos intestinales subyacentes, en particular la diarrea, el síntoma de urgencia rectal y las enfermedades crónicas, son los factores de riesgo independientes más sólidos para FI (Bharucha, 2015). Los trastornos intestinales inflamatorios, en especial la diarrea crónica, son otros factores de riesgo. Es más difícil contener las evacuaciones líquidas que las sólidas y, por tanto, estas mujeres pueden desarrollar FI incluso si los demás componentes del mecanismo de la continencia se encuentren íntegros. Por otro lado, el estreñimiento crónico con gran esfuerzo para defecar lesiona las partes musculares o nerviosas del mecanismo esfinteriano. Asimismo, otras lesiones neuromusculares de los músculos puborrectal o del esfínter anal, como el que acompaña al prolapso de los órganos pélvicos, pueden ocasionar incontinencia anal.

La radioterapia que afecta el recto puede reducir la distensibilidad y conducir a la pérdida de la acomodación. La lesión del sistema nervioso en los pacientes con lesión medular, cirugía de columna, esclerosis múltiple, diabetes o accidente vascular cerebral, provoca una acomodación deficiente, hiposensibilidad, deterioro de reflejos, y miopatía. Por último, se observa hiposensibilidad rectal durante el proceso normal de envejecimiento. Un estudio sugiere que incluso las mujeres nulíparas de edad avanzada asintomáticas tienen una lesión neurógena del esfínter anal, lo que explica en parte las bajas presiones de constricción anal (Bharucha, 2012).

Diagnóstico

No existe un consenso actual sobre la mejor manera de detectar la FI. Las barreras propuestas incluyen la poca comprensión de las pacientes del término FI, vergüenza, una creencia de que la FI es parte normal del envejecimiento, confusión acerca de con quién pueden discutir el problema, prioridad de otros trastornos médicos y desconocimiento o pesimismo sobre las opciones terapéuticas (Bharucha, 2015). En un estudio, menos de un tercio de las pacientes con FI había hablado al respecto con un profesional médico (Johanson, 1996). En otro estudio que valoró mujeres que se presentaron para recibir atención ginecológica benigna, sólo a 17% de las que tenían FI el médico les preguntó acerca del síntoma (Boreham, 2005).

A diferencia de la incontinencia urinaria, no hay una clasificación aceptada para la FI. Sin embargo, el tipo (urgencia, pasiva o mixta), la etiología y la gravedad de la FI, constituyen cierta base para clasificar la FI. La anamnesis completa y la exploración física valoran estas características antes de planear el tratamiento, y a menudo identifica problemas corregibles.

Anamnesis

Para la paciente, las preguntas relevantes se refieren a la duración y la frecuencia de la incontinencia, consistencia de las heces, momento de los episodios de ésta, uso de protección sanitaria, y alteraciones sociales relacionadas con la incontinencia. Además, se buscan los factores de riesgo señalados en el cuadro 25-1. Un dato importante es que la AI debe diferenciarse de la incontinencia sin conciencia, ya que se relacionan con alteraciones subyacentes distintas. Por ejemplo, la urgencia sin incontinencia puede reflejar incapacidad del reservorio rectal para almacenar heces, y no un trastorno del esfínter.

Para recopilar datos de los antecedentes, los cuestionarios validados, los diarios de defecación y la Bristol Stool Scale son opciones válidas. De éstas, en la investigación a menudo se usa un diario de los hábitos fecales de la paciente, pero su utilidad comúnmente está limitada por el bajo cumplimiento de la paciente. Como alternativa, los cuestionarios reducen el sesgo de recuerdo de la paciente y ayudan a estandarizar las calificaciones de la AI. Se han diseñado diversos sistemas para calificar la incontinencia, que proporcionan medidas objetivas del grado de incontinencia de las pacientes. Las clasificaciones sintomáticas más utilizadas son cuatro: la Pescatori Incontinence Score; la Wexner (Cleveland Clinic) Score; la St. Marks (Vaizey) Score; y el Índice de Incontinencia Fecal (FISI, Fecal Incontinence Severity Index) (cuadros 25-2 y 25-3) (Jorge, 1993; Pescatori, 1992; Rockwood, 1999; Vaizey, 1999). Todos éstos incorporan el tipo y frecuencia de las fugas. De éstos, la Vaizey Score y el FISI incluyen ponderación sintomática. La apreciación de la magnitud sintomática según la paciente incrementa la utilidad de FISI frente a otras escalas de puntuación. El potencial de la clasificación de Vaizey para incorporar un componente de urgencia fecal convierte a esta escala en la ideal para ciertos estudios clínicos.

Además de magnitud sintomática, es importante que la AI también incluya su repercusión en la calidad de vida de la paciente. El cuestionario validado sobre la calidad de vida por incontinencia fecal (FI-QOL, fecal incontinence quality of life) es una cuestionario de 29 preguntas diseñado para valorar la repercusión de la incontinencia fecal en el estilo de vida, las conductas para afrontarla, la depresión y la autopercepción, así como la vergüenza (cuadro 25-4) (Rockwood, 2000). Existen otras escalas que valoran la calidad de vida, pero se utilizan con menos frecuencia, tal como la Modified Manchester Health Questionnaire y el Gastrointestinal Quality of Life Index (Kwon, 2005; Sailer, 1998). Estos cuestionarios validados se pueden utilizar de forma diagnóstica y, además, después del tratamiento para vigilar la respuesta.

Por último, la escala de heces de Bristol se utiliza por lo general para establecer la consistencia de las heces fecales de la paciente (Lewis, 1997). Consta de siete descripciones de características de las heces fecales e incluye dibujos de cada tipo (fig. 25-3) (Degen, 1996). Se ha demostrado que esta clasificación de las heces fecales se correlaciona con ciertas medidas objetivas del tránsito intestinal (Heaton, 1994).

Exploración física

La exploración debe iniciar con la inspección cuidadosa del ano y el perineo, con búsqueda de manchas fecales, cicatrices, longitud del cuerpo perineal, hemorroides, verrugas anales, prolapso rectal, signo de cola de paloma u otras alteraciones anatómicas (fig. 25-4). La piel perianal se frota suavemente con un aplicador de algodón para valorar el reflejo anal cutáneo, que en términos coloquiales se conoce como guiño anal. Esta manifestación equivale a una valoración general de la integridad del nervio pudendo.

Con el examen rectal digital se puede valorar el tono de reposo del IAS, obtener una muestra para sangre evidente u oculta, y palpar masas o retención fecal. Además, puede hacerse una valoración subjetiva de la presión de compresión durante la contracción voluntaria del EAS alrededor del dedo insertado en el recto (con guantes). Por último, cuando la paciente realiza la maniobra de Valsalva, puede hacerse la inspección para detectar descenso excesivo del cuerpo perineal, prolapso de la pared vaginal o prolapso rectal (fig. 25-5). Con esta última, puede inducirse una contracción paradójica, es decir, una contracción anormal del esfínter alrededor del dedo, durante la maniobra de Valsalva, cuando un dedo explorador se introduce en el anorrecto. El examen rectal digital es bastante exacto con respecto a la manometría para valorar el tono anal de reposo y la función de constricción, así como para identificar la disinergia (Orkin, 2010; Tantiphlachiva, 2010).

Pruebas diagnósticas

Manometría anorrectal. Los datos de la anamnesis y la exploración física casi siempre guían el resto de las pruebas, que pueden incluir estudios de imágenes y funcionales. De éstos, la manometría anorrectal se realiza sobre todo en instituciones académicas con un laboratorio de fisiología anal antes de una intervención quirúrgica. Es una prueba funcional que permite la valoración objetiva de: 1) la distensibilidad y sensibilidad rectales, 2) reflejos y 3) función del esfínter anal (cuadro 25-5). Durante esta prueba se introduce en el recto un pequeño tubo flexible que tiene un globo inflable en la punta y un transductor de presión (fig. 25-6). Primero pueden determinarse la distensibilidad y sensibilidad rectales mediante la inflación secuencial del globo rectal a varios volúmenes. La distensibilidad rectal disminuida puede identificarse por la incapacidad para inflar el globo a los volúmenes típicos, sin molestia para la paciente. Esto podría indicar que el reservorio rectal es incapaz de almacenar heces de manera apropiada. En contraste, la percepción disminuida de la inflación del globo puede indicar neuropatía.

Segundo, también se valoran los reflejos durante las mediciones de presión. Durante la insuflación del globo, la relajación del IAS debe acompañar a la distensión rectal por efecto del reflejo inhibidor rectoanal (pág. 563).

Tercero, se miden la presión en reposo del IAS y la presión de constricción del EAS en incrementos, conforme el globo se retira despacio del recto. En general, las lecturas bajas de presión indican una alteración estructural, miopatía o neuropatía. Como prueba adicional, puede hacerse la prueba de expulsión del globo rectal mientras la paciente simula la defecación y expulsa el globo. La prueba de expulsión del globo se usa sobre todo en pacientes con estreñimiento, e intenta diferenciar entre el estreñimiento por obstrucción y el funcional (Minguez, 2004).

La principal limitación de la manometría es que pueden obtenerse valores normales en pacientes incontinentes y viceversa. A pesar de esta desventaja, la manometría anal tiene una función importante en la valoración de la incontinencia anal.

Ecografía endoanal (EAUS, endoanal ultrasonography). También conocida como sonografía transanal, esta técnica constituye la principal técnica imagenológica diagnóstica para valorar la integridad, espesor y longitud de IAS y EAS (fig. 25-7). Se realiza en muchas pacientes durante las pruebas para FI, en particular si hay duda sobre la integridad del esfínter. Esta técnica utiliza una sonda rotatoria con un transductor de ≥10-MHz, que permite la valoración de 360° del conducto anal. Se aplica gel para ecografía en la punta de la sonda, que se cubre con un condón antes de introducirla en el ano. Esta herramienta permite diagnosticar defectos del esfínter anal anterior en las mujeres con antecedente conocido de desgarro del esfínter anal, y en la que sufrieron defectos diagnosticados o no al momento del parto. Antes de utilizar con tanta frecuencia la ecografía endoanal, las mujeres con estos defectos “ocultos” (esto es, que se diagnostican únicamente por vía ecográfica) del esfínter anal, se consideraban dentro del grupo con FI “idiopática” y no se consideraban candidatas para una corrección quirúrgica.

Además de los esfínteres anales, esta técnica obtiene imágenes del músculo puborrectal y del cuerpo perineal. Oberwalder et al. (2004) demostraron que en un grupo de mujeres con incontinencia, el espesor del cuerpo perineal ≤10 mm se asociaba a defectos del esfínter en 97% de los casos, mientras que el espesor del cuerpo perineal de 10 a 12 mm se acompañaba de defectos del esfínter en 33% de las pacientes con FI. El espesor del cuerpo perineal >12 mm se relacionaba rara vez con estos defectos.

Las técnicas nuevas también pueden aportar información. Por ejemplo, la ecografía endoanal o transperineal dinámica permiten valorar la función del anorrecto, como lo hace la defecografía, descrita a continuación (Vitton, 2011).

Proctografía de evacuación. Durante este estudio radiográfico, también llamado defecografía, el recto se opacifica con una pasta espesa de bario y el intestino delgado se llena con una suspensión de bario administrada por vía oral. Luego se obtiene la imagen radiográfica o fluoroscópica mientras la paciente está en reposo, contrae el esfínter, tose, o cuando puja para expulsar el bario.

Esta prueba de vaciamiento rectal dinámico y anatomía anorrectal no se usa mucho para valorar los trastornos de la evacuación, a menos que se sospechen causas obstructivas para la AI. Por consiguiente, puede obtenerse si se considera una intususcepción, prolapso rectal interno, enterocele o relajación fallida del músculo puborrectal durante la defecación.

Imagen por resonancia magnética. La imagen por resonancia magnética (MR, magnetic resonance imaging) del complejo del esfínter anal puede hacerse con una antena endoanal colocada en el anorrecto, o con antenas externas en serie. Esta última técnica de espirales externas es preferible porque la anatomía física se distorsiona menos y la ausencia de una espiral endoanal mejora la comodidad de la paciente (Van Koughnett, 2013a). La MRI es más costosa que el EAUS, y su importancia en la valoración del esfínter anal es controversial en varios puntos. Primero, el EAUS es más sensible para detectar alteraciones del IAS, mientras que la MRI es más sensible para visualizar la morfología del EAS, incluida la atrofia (Beets-Tan, 2001; Rociu, 1999). Esto puede tener valor preoperatorio, ya que las pacientes con atrofia del EAS pueden tener resultados más deficientes después de la esfinteroplastia anal, en comparación con aquellas sin atrofia (Briel, 1999). Segundo, los resultados de la MRI varían mucho entre las personas que los interpretan y dependen de su experiencia. Por tanto, el EAUS o la MRI sólo pueden recomendarse en la valoración de la FI si se cuenta con la experiencia suficiente (Terra, 2006).

Otra modalidad de la MRI, llamada MRI dinámica, permite el examen dinámico del vaciamiento rectal y la valoración de los músculos del piso pélvico durante el reposo, la contracción y la defecación (Gearhart, 2004; Kaufman, 2001). Por tanto, permite examinar al mismo tiempo la anatomía pélvica, el prolapso orgánico y la función defecatoria. Esto puede ser muy conveniente en pacientes que requieren múltiples pruebas anorrectales (Khatri, 2014; Van Koughnett, 2013a). Sin embargo, la técnica es difícil, es más costosa y de nuevo requiere un radiólogo experimentado. Además, aparte de evitar la radiación ionizante de la proctografía por evacuación, esta técnica no ofrece ventajas para estudiar la función rectal. Asimismo, la variabilidad en las mediciones de la MRI pélvica entre los individuos que la interpretan es alta (Lockhart, 2008). A pesar de estas limitaciones, esta prueba se ha adoptado cada vez más en instituciones académicas, incluida la de los autores.

Electromiografía. Esta prueba emplea un electrodo de aguja, o superficial, para registrar la actividad eléctrica de los músculos en reposo y durante la contracción. En la electromiografía (EMG, electromyography) con aguja se introducen electrodos con forma de agujas a través de la piel e intramuscularmente, y estos electrodos detectan la actividad eléctrica que se observa en forma de una gráfica. Durante la valoración de la IA, la EMG se utiliza para valorar la integridad neuromuscular del EAS y el músculo puborrectal. De manera específica, si se miden los potenciales de acción de unidades motoras musculares, la EMG ayuda a establecer las porciones de estos músculos que se contraen y relajan en forma adecuada. Además, después de una lesión, el músculo sufre denervación parcial o completas y posteriormente se reinerva en forma compensadora. La EMG permite identificar patrones que son característicos de estas denervación y reinervación.

A diferencia de los electrodos con forma de aguja, los electrodos en forma de parches superficiales se colocan sobre las regiones de piel más oscura del ano, son menos molestos para la paciente y no conllevan riesgo de infección. Sin embargo, esta técnica es proclive a los artefactos. Al comparar las dos, la EMG con aguja es dolorosa, pero aporta información útil sobre la inervación del esfínter. Es mejor usar la EMG superficial durante las sesiones de biorretroalimentación repetitiva. En general, su empleo se limita a centros de investigación.

Prueba de latencia de las terminales motoras del nervio pudendo. Esta prueba de estimulación del nervio pudendo mide el intervalo de retraso entre el estímulo eléctrico nervioso y la respuesta motora del EAS. Cuando este retraso, también conocido como latencia, se alarga, indica patología del nervio pudendo, que en ocasiones constituye la causa de la incontinencia anal.

Durante la prueba de latencia de las terminales motoras del nervio pudendo (PNTML, pudendal nerve terminal motor latency), se coloca un electrodo en la punta del dedo enguantado del médico, que se conecta con un generador de estímulos pulsados. Los nervios pudendos son estimulados por vía transanal a través de las paredes laterales del recto a nivel de las espinas isquiáticas por medio de este electrodo. El potencial de acción del esfínter anal externo es recibido por los electrodos colocados en la base del dedo del médico, y se registran en un osciloscopio.

Aunque la prolongación de la PNML se ha considerado marcador de FI idiopática, esta prueba aporta poca información sobre la causa de dicho trastorno. Los resultados de la PNTML han sido contradictorios y muchos expertos no la respaldan, incluida la American Gastroenterology Association (Diamant, 1999). Además, todavía no está clara la relación de la función del nervio pudendo, casi siempre valorado mediante PNTML, con el resultado de la esfinteroplastia (Madoff, 2004a). Un estudio no encontró una relación entre el estado del nervio pudendo y la continencia anal posoperatoria de largo plazo (Malouf, 2000). Por tanto, se sustituyó con pruebas más específicas y sensibles para la inervación muscular del esfínter, como la EMG (Barnett, 1999). En la actualidad, la electromiografía con aguja es la única técnica disponible para documentar la lesión neurógena, pero sólo se realiza en algunos centros académicos y casi siempre en el contexto de estudios clínicos de investigación.

Por desgracia, la EMG y la PNTML no permiten una valoración de todos los nervios periféricos que inervan el anorrecto. Además, ambas pruebas implican molestia para la paciente. Estas limitaciones significativas han impedido la aceptación o el uso difundido de la EMG con aguja, y la PNTML. En la actualidad, la lesión neurológica anorrectal se valora mediante EMG anal o PNTML, pero sólo en centros especializados. Se han descrito técnicas nuevas menos invasivas para documentar la lesión neurógena, y están en investigación (Meyer, 2014; Rao, 2014).

Colonoscopia y enema con bario. Con base en la anamnesis y la exploración física, estas pruebas están indicadas a veces para descartar trastornos inflamatorios intestinales o neoplasia maligna.

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento de la FI es muy individualizado y depende de la etiología, gravedad, opciones terapéuticas disponibles y salud de la paciente. Como la etiología de la FI a menudo es multifactorial, es improbable que los tratamientos que se dirigen sólo a un mecanismo (como la debilidad del esfínter) beneficien a todas las pacientes con FI. Además, como los resultados quirúrgicos actuales son inferiores a lo óptimo, la mayoría de las pacientes, incluso aquellas con defectos anatómicos, al principio reciben tratamiento conservador. De las opciones conservadoras, el tratamiento puede incluir educación de la paciente, normalización de la consistencia fecal, técnicas conductuales y ejercicios diarios para fortalecimiento de los músculos del piso pélvico (Whitehead, 2015).

Tratamiento médico. Para pacientes con incontinencia menor, el uso de medicamentos que aumentan el volumen puede cambiar la consistencia fecal y formar heces más firmes y fáciles de controlar (cuadro 25-6). Los efectos colaterales frecuentes, como la distensión abdominal y la hinchazón, pueden mejorarse si se inicia con dosis pequeñas o si se cambia a un fármaco distinto. Como apoyo a esta práctica, un pequeño estudio aleatorio mostró que los suplementos de fibra disminuyen la FI relacionada con diarrea (Bliss, 2001). Sin embargo, no hay evidencia de que los suplementos de fibra beneficien a las pacientes con FI relacionada con estreñimiento.

También para aumentar el volumen fecal, los fármacos que enlentecen el tránsito intestinal pueden reducir el volumen fecal general porque aumentan el tiempo disponible para que el colon absorba el líquido de las heces. Uno de estos compuestos, el clorhidrato de loperamida, también aumenta el tono anal de reposo, por lo que incluso puede beneficiar a las pacientes con FI sin diarrea (Read, 1982). Los efectos colaterales son frecuentes e incluyen xerostomía. Un estudio en proceso compara la loperamida con el placebo oral como tratamiento de la FI (National Institute of Child Health and Human Development, 2014).

El clorhidrato de difenoxilato se usa por las mismas razones que el clorhidrato de loperamida, y la dosificación es similar. A pesar de que esta sustancia está clasificada en el grupo V, la posibilidad de dependencia física es mínima. De otros posibles fármacos, la amitriptilina es un antidepresivo tricíclico que puede usarse para tratar la FI idiopática. Aunque no se conoce bien el mecanismo de acción, parte de sus efectos beneficiosos podrían relacionarse con sus propiedades anticolinérgicas. Se han estudiado otros medicamentos como la colestiramina y la clonidina, un agonista α-adrenérgico, pero los datos actuales son limitados (Whitehead, 2015). El laxante lactulosa ayuda a algunos residentes de asilos con FI relacionada con retención fecal (Omar, 2013).

Para guiar la selección de fármacos, una revisión sistemática analizó el uso de fármacos para el tratamiento de FI en adultos (Omar, 2013). Estos revisores notaron que los antidiarreicos mejoran la FI relacionada con diarrea, más que el placebo, y que la loperamida es más efectiva que el difenoxilato. Sin embargo, en general comentaron la poca calidad de la evidencia.

Tratamiento intestinal. Pueden usarse enemas con agua corriente diario, programadas, o supositorios de glicerina o bisacodilo para vaciar el recto después de comer. Representan una opción aceptable y útil para algunas pacientes con síntomas de estreñimiento asociados a AI. Esto puede incluir a mujeres con consistencia normal de heces, pero con dificultad al evacuar debido a razones anatómicas, como puede ser rectocele con atrapamiento de heces, o aquellas con denervación y sensación rectal alterada. Todo lo anterior puede deberse a la acumulación de una gran cantidad de heces sólidas en el recto y la filtración de heces sueltas a su alrededor. Los formadores de volumen pueden usarse al mismo tiempo que estos métodos de evacuación, para disminuir la salida de heces entre las defecaciones intencionales.

Biorretroalimentación y terapia del piso pélvico. Por lo general se elige la biorretroalimentación para aumentar el condicionamiento neuromuscular. En particular para la FI, los objetivos terapéuticos son mejorar la fuerza del esfínter anal, la percepción de la presencia fecal y la coordinación entre el recto y el esfínter anal (Rao, 1998). Los protocolos terapéuticos se individualizan y dependen de la disfunción subyacente. Por consiguiente, el número y frecuencia de las sesiones requeridas para lograr la mejoría varían, pero a menudo se requieren tres a seis sesiones semanales o quincenales, de una hora. En muchos casos se recomiendan también sesiones de reforzamiento a diversos intervalos subsiguientes.

Se ha observado que la biorretroalimentación es un tratamiento efectivo para la FI; hay informes de mejoría sintomática hasta en 80% de las pacientes tratadas (Engel, 1974; Jensen, 1997; Norton, 2001). A pesar de esto, una revisión Cochrane no encontró evidencia suficiente sobre los beneficios de la biorretroalimentación para la FI (Norton, 2012). Sin embargo, un estudio controlado aleatorio realizado por Heymen et al. (2009) la apoya. Al principio, estas investigaciones ofrecieron información sobre la anatomía y fisiología de los músculos del piso pélvico, un resumen de los resultados de la manometría anorrectal y conocimientos básicos sobre fibra complementaria, fármacos antidiarreicos, o ambos. Las pacientes tratadas de forma adecuada por medio de estas estrategias (21%) fueron excluidas del resto del estudio. Las 107 restantes con incontinencia e insatisfacción mejoraron con el tratamiento al que habían sido asignadas previamente en forma aleatoria, bien con biorretroalimentación o ejercicios del piso pélvico. La biorretroalimentación redujo con mayor eficacia el grado de FI y el número de días con incontinencia. Además, tres meses después del entrenamiento, 76% de las pacientes tratadas con biorretroalimentación manifestó un alivio adecuado de los síntomas de FI frente a sólo 41% de las tratadas con ejercicios del piso pélvico. Doce meses después, la biorretroalimentación seguía mostrando mejoría.

Los resultados de éste y otros estudios clínicos sugieren que la biorretroalimentación no siempre es necesaria para las pacientes con síntomas leves de incontinencia fecal. Sin embargo, cuando los síntomas son más intensos, la biorretroalimentación instrumentada constituye un tratamiento muy eficaz (Whitehead, 2015).

Ejercicios de reforzamiento de los músculos del piso pélvico. También conocidos como ejercicios de Kegel, los ejercicios para entrenamiento de los músculos del piso pélvico (PFMT, pelvic floor muscle training) contraen de manera voluntaria los músculos del elevador del ano. La práctica de estos ejercicios se describe con detalle en el capítulo 23 (pág. 528). Como se indica, solos son menos efectivos que la biorretroalimentación para pacientes con síntomas más graves de FI (Heymen, 2009). Sin embargo, estos ejercicios son seguros y accesibles económicamente, y ofrecen mejoría a los pacientes con síntomas leves, principalmente cuando se llevan a cabo combinados con otras acciones como educación de la paciente, modificación de la alimentación y tratamiento médico.

En contraste con el PFMT activo, la musculatura anal puede estimularse de manera pasiva con electricidad a través de electrodos. Sin embargo, cuando se usa como tratamiento único, la estimulación eléctrica del ano no parece efectiva (Whitehead, 2015).

Tratamiento quirúrgico

Los procedimientos quirúrgicos disponibles en la actualidad para la FI a menudo tienen resultados inferiores a los óptimos, y se acompañan de morbilidad posoperatoria. La intervención quirúrgica debe reservarse para las pacientes con anomalías estructurales mayores de uno o ambos esfínteres anales, con síntomas graves y las que no responden al tratamiento conservador.

Esfinteroplastia anal. Ésta es la operación correctiva realizada más a menudo para FI. La reparación del EAS, del IAS, o de ambos, se realiza más a menudo en pacientes con AI adquirida y un defecto anterior del esfínter después de una lesión obstétrica o yatrógena. Pueden usarse dos métodos para la reparación del esfínter, e incluyen una técnica terminoterminal y un método de superposición (sección 45-25, pág. 1125). La técnica terminoterminal es la que usan con más frecuencia los obstetras para reaproximar los extremos desgarrados del esfínter anal en el parto. Sin embargo, cuando ya pasó mucho tiempo después del parto y la paciente presenta un defecto en el esfínter con FI, la mayoría de los uroginecólogos y los cirujanos de colon y recto prefieren la técnica de superposición.

Con el método de superposición realizado mucho después del parto, antes se informaban mejorías en la continencia a corto plazo de hasta 67% (Madoff, 2004a). Sin embargo, los informes recientes muestran deterioro significativo de la continencia durante la vigilancia posoperatoria a largo plazo (Bravo Gutierrez, 2004; Glasgow, 2012). En un estudio retrospectivo individual, ninguna paciente conservaba la continencia completa a heces líquidas y sólidas a los 10 años (Zutshi, 2009).

Las hipótesis incluyen envejecimiento, cicatrización y neuropatía progresiva del pudendo, relacionada con la lesión inicial o con la reparación. Las pacientes que no mejoran después de la esfinteroplastia anal y que tienen un defecto persistente en el esfínter pueden ser elegibles para una segunda esfinteroplastia. No obstante, aquellas con esfínter intacto después de la reparación y con síntomas persistentes sólo se consideran elegibles para tratamiento conservador o alguno de los procedimientos quirúrgicos de salvamento o de penetración mínima.

En la actualidad no hay evidencia concluyente de que si el método de superposición se usa al momento del parto tenga mejores resultados que el método terminoterminal tradicional para la reparación del esfínter anal (Farrell, 2012; Fitzpatrick, 2000; Garcia, 2005). Además, la reparación por superposición requiere más habilidades técnicas y conlleva la posibilidad de mayor pérdida sanguínea, tiempo quirúrgico y neuropatía pudenda. Por estas razones, es probable que la técnica terminoterminal se mantenga como el método estándar para la reaproximación del esfínter al momento del parto, hasta que se tengan más datos de estudios con asignación al azar y grupo testigo. Un dato importante es que dada la fuerte relación entre las laceraciones del esfínter anal y el desarrollo de AI, debe mantenerse el énfasis en la prevención primaria de estas laceraciones.

Derivación (colostomía o iliostomía). La derivación se reserva para las pacientes con FI incapacitante en quienes han fracasado otros tratamientos (secciones 46-17 y 46-19, pág. 1192). En estas pacientes, estas técnicas mejoran de modo considerable la calidad de vida.

Otras operaciones mayores. De éstas, la trasposición del músculo grácil se sugiere para pacientes en las que falló la reparación del esfínter o en las que tienen un defecto esfintérico demasiado grande para permitir la reaproximación muscular (Baeten, 1991). En la graciloplastia dinámica se separa el tendón grácil de su punto de inserción en la rodilla, se envuelve el músculo alrededor del ano y se une el tendón a la tuberosidad isquiática contralateral. Para contraerlo y cerrar el ano, luego se estimula el músculo grácil con un generador de pulsos eléctricos que se implanta en la pared abdominal. Este procedimiento no se realiza en Estados Unidos en la actualidad, ya que el generador de pulsos no está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) (Cera, 2005).

La implantación de un esfínter anal artificial es otra opción para simular la función del esfínter, pero también se realiza pocas veces en Estados Unidos. En este procedimiento se implanta un manguito inflado con líquido alrededor del ano, se coloca un globo reservorio dentro de la pared abdominal y se inserta una bomba de control en el labio mayor. Cuando está inflado por completo, el manguito ocluye el conducto anal. Cuando se desea la defecación, se oprime la bomba de control en el labio para desplazar el líquido del manguito anal al globo reservorio. Cuando se vacía de líquido, la presión del manguito disminuye alrededor del ano y permite la defecación. El líquido dentro del reservorio regresa al manguito anal para restaurar la presión circunferencial y la continencia (Christiansen, 1987).

Un tercer procedimiento, la reparación del piso pélvico, ya casi se abandonó. El procedimiento está diseñado para restablecer el ángulo anorrectal y alargar y estrechar el conducto anal. A través de un abordaje interesfintérico, se colocan suturas entre los extremos de los músculos iliococcígeo, pubococcígeo, puborrectal y esfínter anal externo. Aunque al principio se informó que mejoraba la continencia hasta en 80% de las pacientes, no se han replicado resultados similares (Browing, 1983; Deen, 1993; Parks, 1975).

Procedimientos de mínima invasión

Estimulación del nervio sacro. En 2011, la FDA aprobó la estimulación del nervio sacro (SNS, sacral nerve stimulation) para el tratamiento de la FI. También se conoce como neuromodulación sacra; esta intervención casi siempre se ofrece a mujeres que no obtuvieron una mejoría adecuada con muchos otros tratamientos conservadores, y la descripción completa del procedimiento del InterStim System aparece en la sección 45-12 (pág. 1085). En resumen, se coloca un electrodo cerca de la raíz nerviosa S3 y se conecta con un generador de pulsos temporal.

Las descargas eléctricas a esta raíz nerviosa pueden modular los impulsos aferentes anormales, aunque todavía se desconoce el mecanismo exacto de la acción de la SNS en la FI (Gourcerol, 2011). Las pacientes con mejoría ≥50% durante la fase de prueba temporal son elegibles para un generador de pulsos permanente.

En un estudio prospectivo, 90% de 133 pacientes pasó de la estimulación a la permanente (Wexner, 2010). En este estudio, el éxito terapéutico se definió como una reducción de 50% o más en los episodios de incontinencia por semana con respecto a la basal. A los 12 meses, 83% de los sujetos alcanzó el éxito terapéutico, y 41% alcanzó una continencia fecal de 100%. A los 24 meses, el éxito terapéutico era de 85%. A los cinco años, se consideró que 89% tenía éxito terapéutico y 36% informó continencia completa (Hull, 2013). Hay pocos datos de pacientes con un defecto subyacente del EAS, pero sugieren que la SNS también es efectiva para este grupo (Chan, 2008; Matzel, 2011).

Estimulación percutánea del nervio tibial y el nervio pudendo. El nervio tibial posterior contiene fibras de los nervios sacros. El estímulo de estas fibras periféricas que llegan al tobillo transmite los impulsos a los nervios sacros, y de manera refleja neuromodula al recto y los esfínteres anales (Shafik, 2003). La estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS, percutanoeus tibial nerve stimulation) se realiza con una aguja insertada a través de la piel del tobillo, en un punto posterior y superior al maléolo medial. Esta aguja se conecta con un generador de pulsos eléctricos. Las sesiones de estimulación ambulatorias casi siempre duran 30 min y se aplican una a tres veces a la semana. Las pacientes que son prospectos adecuados tienen criterios similares a los de la SNS.

Una revisión de 13 estudios mostró que 62 a 82% de las pacientes informó una reducción de al menos 50% en la frecuencia de episodios de FI (Thomas, 2013). En comparación con el InterStim System, la PTNS requiere tratamientos repetidos para mantener la efectividad. Sin embargo, la PTNS es una técnica ambulatoria de penetración mínima, casi sin morbilidad relacionada (Thin, 2013). Hay un estudio aleatorio controlado en curso que compara la SNS con la PTNS en el tratamiento de la FI (Marti, 2015).

Inyección de fármacos generadores de volumen. La inyección de sustancias inertes alrededor del conducto anal en pacientes con FI busca aumentar la presión del conducto anal en reposo (Shafik, 1993). Aunque muchas pacientes con FI pueden ser elegibles para los fármacos inyectables, la paciente ideal es la que tiene fugas o FI leve a moderada, que no mejoró con el tratamiento médico, pero que aún no está lista para someterse a cirugía (Van Koughnett, 2013b).

Los resultados de un extenso estudio multicéntrico aleatorio controlado, respaldan la eficacia de las inyecciones de dextranómero, en comparación con las inyecciones falsas (Graf, 2011). A los tres meses, 52% de las pacientes a las que se inyectó dextranómero tenía una reducción de 50% en la frecuencia de FI, mientras que sólo 31% de las pacientes tratadas con inyecciones falsas alcanzó esta disminución. Un estudio de vigilancia mostró que los beneficios persistieron por 36 meses (Mellgren, 2014).

Técnica de Secca. Esta técnica ambulatoria se utiliza en la actualidad en Estados Unidos para el tratamiento de la FI en pacientes sin evidencia de defectos del esfínter o neuropatía pudenda. Aplica energía de radiofrecuencia controlada por temperatura al IAS mediante un anoscopio de diseño especial. Se cree que el calentamiento del tejido induce contracción del colágeno, seguido de cicatrización focal de la herida, remodelación y estrechamiento. Hasta ahora, los estudios sólo incluyeron cohortes pequeñas. Efron et al. (2003) mostraron una mediana de 70% en la resolución de síntomas en 50 pacientes. Sin embargo, una serie retrospectiva sólo mostró beneficio de largo plazo en 22%, y la mayoría de las pacientes se sometió a tratamientos adicionales (Abbas, 2012).

Otros tratamientos. En la actualidad hay varias opciones terapéuticas más en investigación. Primero, puede insertarse un cabestrillo de malla por medios quirúrgicos a través de pequeñas incisiones laterales al ano. Con una técnica transobturador, la malla se dispone en un túnel debajo del músculo puborrectal para aumentar el soporte. Ya se completó un estudio que valoró esta técnica, pero todavía no se tienen los resultados de largo plazo.

Segundo, un dispositivo de control intestinal colocado por vía vaginal ofrece una opción no quirúrgica. El inserto vaginal contiene una base de acero inoxidable cubierto con silicona y un globo dirigido hacia atrás. Mediante una bomba, dicho dispositivo se infla para ocluir el recto de manera colateral. Por tanto, su limitación principal es la misma que la de los pesarios, esto es, no en todas las mujeres puede adaptarse con éxito. En un estudio, este dispositivo mejoró de manera considerable y subjetiva las mediciones objetivas y subjetivas de la FI (Richter, 2015). Cerca de 86% de las pacientes consideró que los síntomas intestinales estaban “muchísimo mejor” o “mucho mejor”. Además, no se informaron eventos adversos graves. Sin embargo, se requieren datos de resultados en el largo plazo.

Los tapones anales son otra opción terapéutica, pero la mayoría de los dispositivos actuales son incómodos y poco tolerables. Sin embargo, hay modelos nuevos hechos con material más blando en investigación (Meyer, 2014).

Por último, las cuentas magnéticas colocadas en una banda elástica pueden insertarse de manera quirúrgica alrededor del conducto anal para aumentar la presión de reposo. Estudios pequeños mostraron resultados de continencia comparables al esfínter anal artificial y a la SNS, pero con menos complicaciones (Whitehead, 2015). Sin embargo, este dispositivo aún no está aprobado en Estados Unidos.

En la clasificación actual de trastornos gastrointestinales funcionales se reconocen tres trastornos anorrectales: 1) FI funcional, 2) dolor anorrectal funcional y 3) trastornos funcionales de la defecación (cuadro 11-6, pág. 266) (Drossman, 2006). Los criterios para éstos y otros trastornos gastrointestinales funcionales fueron definidos por el consenso de expertos de la Fundación Roma III. Estos trastornos se diagnostican sobre todo con base en los síntomas referidos por el paciente. Como con otros trastornos funcionales, debe descartarse la enfermedad orgánica antes de asignar estos diagnósticos.

Incontinencia fecal funcional

Según los criterios Roma III, la FI funcional se define como la salida descontrolada de materia fecal durante más de tres meses, en un individuo con anatomía normal de los músculos de la defecación, que funcionan de manera anormal. Como resultado, es frecuente la retención fecal o la diarrea, que puede relacionarse con trastornos psicológicos. Las causas son diversas y pueden incluir alteración de la motilidad intestinal, escasa distensibilidad rectal, sensibilidad rectal anormal y debilitamiento muscular del piso pélvico (Whitehead, 2001). Una vez que se diagnostica, la FI funcional se trata sobre todo con medicamentos o retroalimentación, como se describió antes.

Dolor anorrectal funcional

Las categorías de este grupo se diferencian entre sí por la duración del dolor y la presencia o falta de sensibilidad relacionada del músculo puborrectal. El síndrome del elevador del ano, también conocido como espasmo del elevador del ano, casi siempre se presenta como una sensación dolorosa, o dolor en la parte superior del recto (cap. 11, pág. 269). Los criterios Roma III requieren que los síntomas estén presentes durante más de tres meses; que los episodios deban durar al menos 20 min, y que los síntomas se acompañen de sensibilidad del músculo puborrectal a la palpación. Por el contrario, la proctalgia fugaz se presenta como dolor anal o rectal bajo, intenso y súbito, que dura unos cuantos segundos a unos pocos minutos. El dolor puede interrumpir las actividades normales, pero los episodios rara vez ocurren más de cinco veces al año.

Los tratamientos para el síndrome del elevador del ano son variados e incluyen, entre otros, maniobras para desensibilización del punto desencadenante, biorretroalimentación, calor local y fármacos, como antiinflamatorios no esteroides, otros analgésicos, relajantes musculares, y tranquilizantes. Para la proctalgia fugaz el tratamiento casi siempre consiste en tranquilizar a la paciente.

Trastornos funcionales de la defecación

Este grupo de trastornos incluye defecación disinérgica y trastornos por propulsión inadecuada en la defecación. La defecación disinérgica también se denomina disinergia del piso pélvico, anismo, estreñimiento por obstrucción para la salida, o síndrome de espasmo del piso pélvico. Se caracteriza por falta de relajación del músculo puborectal y el EAS, lo cual es necesario para la defecación normal. Este trastorno es frecuente y se cree que representa 25 a 50% de los casos de estreñimiento crónico (Bharucha, 2014, Wald, 1990). Los síntomas incluyen pujo crónico y evacuación anormal o incompleta. El diagnóstico requiere confirmación por EMG, manometría, o pruebas radiológicas de la contracción persistente de estos músculos durante el intento de defecación. También deben excluirse otras causas de estreñimiento.

El tratamiento del estreñimiento es desafiante y a menudo ineficaz. Schiller et al. (1984) demostraron que sólo 53% de las pacientes manifestaba satisfacción con el tratamiento médico tradicional. La biorretroalimentación para la defecación disinérgica enseña a los pacientes a relajar los músculos del piso pélvico y el esfínter anal aumentando de modo simultáneo la presión intrabdominal/intrarrectal (maniobra de Valsalva). La eficacia de la biorretroalimentación frente a los laxantes en el tratamiento de la defecación disinérgica se demostró en un estudio clínico controlado de Chiaroni et al. (2006). Además, los beneficios de la biorretroalimentación se mantuvieron en el seguimiento del primer año. En un estudio prospectivo aleatorio de Rao et al. (2007), la eficacia de la biorretroalimentación se comparó con la terapia de retroalimentación falsa y con el tratamiento corriente (dieta, ejercicio, laxantes) en 77 personas con estreñimiento crónico y defecación disinérgica. Quienes estaban en el grupo de biorretroalimentación demostraron un mayor número de movimientos intestinales espontáneos completos, y mayor satisfacción con la función intestinal, además de mayores probabilidades de suspender las maniobras digitales, que aquellos individuos que recibieron tratamiento tradicional o retroalimentación falsa. Asimismo, el tránsito del colon mejoró considerablemente en los individuos sometidos a biorretroalimentación y tratamiento tradicional, pero no en los sujetos que recibieron biorretroalimentación falsa, lo que sugiere que la lentitud del tránsito del colon es secundaria a disinergia. Estos datos subrayan la importancia de llevar a cabo un acondicionamiento muscular y modificar la conducta fisiológica de fondo para corregir la disinergia y mejorar la función intestinal. Con base en la información actual, la biorretroalimentación es el método de elección para los pacientes con defecación disinérgica y estreñimiento crónico, principalmente en quienes ha fracasado la alimentación, el ejercicio, o los laxantes.

La estimulación del nervio sacro, descrita en la página 571, es una opción terapéutica prometedora para las pacientes con estreñimiento intratable. Aunque no ha sido aprobada en Estados Unidos para esta indicación, un estudio prospectivo reciente en cinco regiones europeas demostró que la estimulación del nervio sacro es efectiva para el tratamiento del estreñimiento idiopático con tránsito lento o normal que no responde al tratamiento conservador (Kamm, 2010). En este estudio clínico, los criterios de valoración principales fueron aumento de la frecuencia de la defecación, menor esfuerzo y menor sensación de evacuación incompleta. De las 62 pacientes sometidas a la prueba de estimulación, 73% procedió a la estimulación crónica. En 39 de estas pacientes (87%) se obtuvo éxito con el tratamiento.

Definición y clasificación

Las fístulas rectovaginales (RVF, rectovaginal fistulas) son trayectos recubiertos con epitelio, congénitos o adquiridos, entre la vagina y el recto. Se clasifican con base en su localización, tamaño y causa. Todas estas características ayudan a elegir el tratamiento apropiado y a predecir el pronóstico de la reparación quirúrgica. Se cree que la causa subyacente de una fístula es el factor pronóstico más importante de un resultado exitoso, ya que toma en cuenta el tejido y la salud general de la paciente (cuadro 25-7).

La mayor parte de las RVF se relaciona con fenómenos obstétricos y ocurre en el tercio distal de la vagina, justo por arriba del himen (cuadro 25-8) (Greenwald, 1978; Lowry, 1988; Tsang, 1998). Los defectos varían desde menos de 1 mm hasta varios centímetros de diámetro y la mayoría se comunica con el recto al nivel, o por arriba de la línea pectínea (fig. 38-21, pág. 815). Por el contrario, las fístulas con una abertura debajo de la línea pectínea también reciben el nombre adecuado de fístulas anovaginales. El tratamiento quirúrgico de estas RVF “bajas” depende de la condición del EAS, pero casi siempre se realiza a través de un acceso perineal (transvaginal o transanal). Las RVF de nivel medio se encuentran en el tercio medio de la vagina, mientras que las fístulas rectovaginales altas tienen la comunicación vaginal cerca del cuello uterino o cúpula vaginal. En casos de RVF altas, es posible que la fístula se abra en el colon sigmoides. Estos defectos no son fáciles de observar a la exploración, a menudo requieren estudios con medio de contraste, o endoscópicos, para el diagnóstico y para la reparación por vía abdominal.

Diagnóstico

Las pacientes con RVF casi siempre se quejan de salida de flatos o heces por la vagina. También pueden presentarse con infección vesical o vaginal recurrente, hemorragia rectal o vaginal, y dolor. Los síntomas de presentación a menudo sugieren la causa subyacente. Por ejemplo, las pacientes con lesión obstétrica y defectos grandes en la porción anterior de los esfínteres anales pueden presentarse con incontinencia fecal importante. En cambio, las que tienen un proceso infeccioso o inflamatorio pueden quejarse de diarrea, cólico abdominal y fiebre, además de la salida de heces por la vagina.

Durante la exploración física, la mayoría de las RVF se visualiza durante la inspección del perineo y la parte distal de la pared vaginal posterior. La exploración rectovaginal permite valorar el grosor del cuerpo perineal y la pared anovaginal, y podría permitir la palpación y visualización del defecto real. Algunas RVF que no son fáciles de observar en la exploración inicial pueden identificarse cuando se encuentran burbujas de aire en la abertura vaginal de la fístula después de llenar la vagina con agua. Una alternativa es instilar azul de metileno en el recto después de colocar un tampón en la vagina. Es posible identificar la fístula y hacer una valoración general de su localización si se inspecciona el nivel de la mancha azul en el tampón después de retirarlo.

Si no se identifica el sitio de la fístula con las maniobras previas, está indicado un estudio con medio de contraste. Éstos incluyen enema con bario y tomografía computarizada (CT, computed tomography).

A menos que sea evidente que las RVF se deban a un incidente obstétrico previo, está indicada la biopsia del trayecto fistuloso para investigar la posibilidad de malignidad y trastornos inflamatorios. Además, está indicada la proctoscopia o colonoscopia si no puede, descartarse enfermedad intestinal inflamatoria, malignidad o infección.

Tratamiento

El tratamiento de la RVF depende de la causa subyacente, así como del tamaño y localización del defecto. Algunas mujeres con RVF pequeñas después de traumatismo obstétrico pueden vigilarse de forma conservadora en espera de la cicatrización espontánea del trayecto fistuloso (Goldaber, 1993; Rahman, 2003). En caso de requerir tratamiento quirúrgico, éste debe postergarse hasta que los tejidos circundantes se encuentren libres de edema, induración e infección (Wiskind, 1992).

Los defectos más grandes por causas obstétricas y otras fístulas bajas casi siempre se corrigen por métodos quirúrgicos (fig. 25-9). Estas técnicas quirúrgicas comprenden: 1) una vía transvaginal o transanal a través de la episioproctotomía (conversión del defecto en una laceración perineal completa, es decir, una laceración de cuarto grado), 2) una fístulotomía con cierre por capas sin tensión y sin episioproctotomía o 3) una fistulotomía con sutura transvaginal de jareta sin episioproctotomía. En la sección 45-26 del atlas (pág. 1128) se presenta una descripción más completa de esta última operación. Además, los cirujanos colorrectales utilizan un avance con colgajo endorrectal principalmente para el tratamiento de las fístulas perianales complejas como las que tienen un diámetro >2.5 cm, o las que son secundarias a un traumatismo o infección (MacRae, 1995). Gracias al avance con colgajo, el trayecto fistuloso se extirpa, se coloca un colgajo de base ancha de la pared rectal para cerrar el origen de la fístula y se evita seccionar el músculo del esfínter. De estos métodos, los mejores resultados se obtienen con reparación RVF y esfinteroplastia anal, más que con el colgajo endorrectal (Tsang, 1998). En los pacientes con una RVF baja, la ecografía endoanal preoperatoria del EAS es importante. Por ejemplo, es necesario evitar una episioproctotomía cuando el esfínter se encuentra íntegro (Hull, 2007).

Las fístulas vaginales de nivel medio a menudo también se deben a traumatismo obstétrico y se reparan por vía transvaginal o transanal con un cierre en capas sin tensión, o un colgajo de avance endorrectal. Las fístulas altas casi siempre se reparan por vía transabdominal, con resección intestinal del segmento afectado, seguida de reanastomosis intestinal primaria.

Los índices de éxito varían según la causa subyacente y el método de reparación. Las reparaciones exitosas después de lesiones obstétricas varían de 78 a 100% (Khanduja, 1999; Tsang, 1998). En fechas recientes se han publicado índices de éxito de 40 a 50% para los colgajos de avance rectales, y de 74% para la episioproctotomía (Mizrahi, 2002; Sonoda, 2002). Las fístulas por otras causas, como radiación, cáncer o enfermedad intestinal inflamatoria activa, son más difíciles de tratar con éxito. En general, los índices de éxito son más altos en el primer intento de reparación quirúrgica (Lowry, 1988).