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FÍSTULAS GENITOURINARIAS
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Las fístulas genitourinarias se definen como la comunicación anormal entre el aparato urinario (uréteres, vejiga, uretra) y el aparato genital (útero, cuello uterino, vagina). La frecuencia real de las fístulas genitourinarias se desconoce y varía según su causa obstétrica o ginecológica. En Asia y África, cada año se agregan hasta 100 000 casos nuevos de fístulas genitourinarias obstétricas al cúmulo calculado de dos millones de mujeres con fístulas no reparadas (Organización Mundial de la Salud, 2014). En los países industrializados, la mayor parte de las fístulas es de causa yatrógena durante una cirugía pélvica, y la frecuencia más aceptada se deriva de los datos obtenidos a partir de cirugías para corregir estas fístulas. Por ejemplo, las cifras del National Hospital Discharge Survey en mujeres hospitalizadas demuestran que cerca de 4.8 por 100 000 mujeres se sometieron a la reparación de una fístula de las vías urinarias bajas (Brown, 2012). Probablemente éste es un cálculo muy bajo, puesto que muchos casos no son notificados, diagnosticados o se tratan de forma conservadora. De las fístulas genitourinarias, la más frecuente es la fístula vesicovaginal, y es mucho más común que las fístulas uterovaginales (Goodwin, 1980; Shaw, 2014).
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Los principios y fases de la cicatrización de las heridas ayudan a comprender la patogenia de la fístula genitourinaria. Después de la lesión, el daño y la necrosis hísticas estimulan la inflamación y comienza el proceso de regeneración celular. (Kumar, 2015). Al principio se forman en el sitio de la lesión vasos nuevos, es decir, se lleva a cabo angiogénesis. Entre tres y cinco días después de la lesión, los fibroblastos proliferan y más tarde sintetizan y depositan matriz extracelular, principalmente colágeno. Esta fase de fibrosis determina la longitud final de la herida cicatrizada. El depósito de colágeno alcanza su punto máximo cerca de siete días después de la lesión y se prolonga durante varias semanas. La maduración ulterior de la cicatriz y su organización, llamadas remodelación, aumenta la fuerza de la herida. Estas fases son interdependientes y cualquier alteración de esta secuencia finalmente crea una fístula. La mayor parte de los defectos tiende a formarse entre una y tres semanas después de la lesión hística. Durante este intervalo, los tejidos son más vulnerables a las alteraciones en el ambiente de la cicatrización, como hipoxia, isquemia, desnutrición, radiaciones y quimioterapia. Finalmente los bordes de la herida se epitelizan y se forma un trayecto fistuloso crónico.
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Existen varios sistemas para clasificar las fístulas genitourinarias, pero ninguno se considera el estándar y ninguno es mejor para pronosticar el éxito quirúrgico. Las fístulas se forman en cualquier punto entre los aparatos genital y urinario, y un método de clasificación refleja la comunicación anatómica (cuadro 26-1).
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