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Tratamiento conservador
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Algunas fístulas genitourinarias se cierran de manera espontánea durante el drenaje vesical continuo con una sonda a permanencia. En alrededor de 12% de las mujeres tratadas sólo con sonda a permanencia, las fístulas cicatrizaron espontáneamente (Oakley, 2014; Waaldijk, 1994). Romics et al. (2002) observaron que en 10% de los casos las fístulas urinarias cierran de modo espontáneo después de dos a ocho semanas de haber colocado una sonda transuretral, en especial si las fístulas son pequeñas (2 a 3 mm de diámetro). En otra serie se observó que las fístulas de hasta 2 cm de diámetro cierran espontáneamente en 50 a 60% de las pacientes tratadas con una sonda a permanencia (Waaldijk, 1989).
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A pesar de estas series, los datos que correlacionan el tamaño de la fístula y el éxito del tratamiento conservador son limitados. Muchas de las publicaciones sobre el cierre espontáneo únicamente con una sonda se limitan a fístulas de 1 cm o menos (Lentz, 2005; Ou, 2004). Muchos estudios son poco precisos en cuanto a la manera como se mide la fístula, y en todas las series existe la posibilidad de un sesgo considerable en cuanto a los criterios de selección. Sin embargo, en general, entre más grande sea una fístula, menos probable es que cicatrice sin cirugía.
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La evidencia en cuanto a la duración de la sonda a permanencia también varía. Sin embargo, muchos autores concuerdan en que si la fístula no ha cerrado en cuatro semanas es muy poco probable que lo haga. Una razón es la epitelización del trayecto fistuloso (Davits, 1991; Tancer, 1992). Además, la presencia permanente de la sonda provoca mayor inflamación e irritación vesical (Zimmern, 1991). Es importante señalar que al intentar el tratamiento conservador de una fístula vesicovaginal con una sonda y drenaje continuo, el drenaje urinario debe empezar poco después del evento incitador.
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Los selladores de fibrina, también llamados cotidianamente pegamento de fibrina, se forman al combinar fibrinógeno concentrado con trombina, para simular las últimas etapas de la secuencia de la coagulación. En la cirugía ginecológica se utilizan principalmente para contener la hemorragia en forma de escurrimiento. Si bien se les ha descrito para el tratamiento de las fístulas vesicovaginales a menudo se les selecciona como complemento quirúrgico y no como tratamiento quirúrgico principal (Evans, 2003). La información sobre la eficacia del sellador de fibrina es escasa y no existen estudios clínicos bien diseñados. Por tanto, no se recomienda la monoterapia inicial con sellador de fibrina en la mayor parte de los casos de fístulas vesicovaginales, por su posible falta de permanencia y, por tanto, el riesgo de recurrencias. Sin embargo, ofrece una alternativa viable en pacientes con otras enfermedades que contraindican la cirugía prolongada para reparar una fístula.
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En resumen, casi siempre es justificado y razonable probar el tratamiento conservador, especialmente si se instituye poco después del evento incitador y si la fístula es pequeña. Sin embargo, es importante comparar los logros que se obtienen con el método conservador frente al deseo de la paciente de una reparación rápida para resolver la salida de orina. De esta manera, la elección del momento oportuno para la intervención debe lograr el equilibrio entre el tratamiento conservador razonable, el bienestar de la paciente y la calidad de vida. Como ya se dijo, la mayor parte de las fístulas urinarias al final requiere de una cirugía.
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Tratamiento quirúrgico
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Para una resolución satisfactoria es necesario incorporar los fundamentos de la reparación de una fístula genitourinaria. Estos incluyen delinear con precisión la fístula, valorar de modo correcto la vascularidad del tejido circundante; una reparación oportuna; cerrar el defecto en varias capas, sin tensión y hermético; y drenaje vesical posoperatorio.
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La reparación quirúrgica primaria de una fístula genitourinaria tiene una tasa alta de curación (75 a 100%) (Rovner, 2012b). Los factores que facilitan esta tasa son la vascularidad adecuada del tejido circundante, la longitud corta del trayecto fistuloso, la ausencia de radioterapia previa, una técnica quirúrgica meticulosa, y la experiencia del cirujano. El primer intento de reparación quirúrgica casi siempre es el que ofrece la mayor probabilidad de una cicatrización satisfactoria. La tasa de éxito de la reparación quirúrgica, específicamente de las fístulas obstétricas, también es elevada; de éstas, 81% se corrige en el primer intento y 65% en el segundo (Elkins, 1994; Hilton, 1998).
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Elección del momento ideal para la reparación
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Un principio para reparar una fístula dice que la reparación se debe llevar a cabo en tejidos no infectados y no inflamados. Por tanto, es posible llevar a cabo la reparación quirúrgica de una fístula no complicada en las primeras 24 a 48 h después de la cirugía causal, puesto que de esta manera se evita la respuesta inflamatoria posoperatoria inmediata. Este cierre tan temprano no modifica la tasa de éxito y al parecer reduce tanto el malestar social como psicológico de la paciente (Blaivas, 1995; Persky, 1979).
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En caso de inflamación intensa y notable, los autores recomiendan diferir la reparación quirúrgica durante seis semanas hasta que la inflamación ceda. Durante este intervalo vale la pena intentar el drenaje con sonda mientras se permite cicatrizar a los tejidos circundantes.
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Abordaje para la reparación quirúrgica
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Existen varias opciones quirúrgicas para reparar una fístula vesicovaginal. Sin embargo, no existe suficiente información que respalde la mejor ruta; quizá esta falta de consenso refleja las variaciones en la experiencia y preferencia de los cirujanos. Entre las consideraciones quirúrgicas más importantes, es indispensable llegar hasta la fístula y esto es lo que define el abordaje quirúrgico. Por fortuna, las tasas de éxito son elevadas, ya sea que la reparación se lleve a cabo por vía transvaginal o transabdominal.
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Vaginal. El abordaje transvaginal para reparar una fístula genitourinaria es sencillo y directo. Frente a la técnica abdominal, el tiempo quirúrgico es más corto, la hemorragia es menos abundante, la morbilidad es menor y la estancia hospitalaria es más corta (Wang, 1990). Además, la vía transvaginal permite un acceso fácil para el equipo complementario, como endoprótesis ureterales. Esto es especialmente útil cuando la fístula se ubica cerca de los orificios ureterales.
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Una técnica transvaginal muy utilizada por los ginecólogos es la técnica de Latzko, ilustrada en la sección 45-10 (pág. 1078). En esta técnica, similar a una colpocleisis parcial, las porciones más proximales de las paredes vaginales anterior y posterior se yuxtaponen para cerrar el defecto y eliminar en su totalidad el trayecto fistuloso. Esta obturación parcial del tercio superior de la vagina es similar a la que se logra con la colpocleisis. Esta técnica no es la ideal cuando la longitud de la vagina no es suficiente, o cuando hay disfunción sexual previa, puesto que existe la posibilidad de acortar la vagina. Cuando se va a utilizar esta técnica es importante advertir a la paciente sus secuelas. Sin embargo, los estudios más recientes en los que se valora la función sexual demuestran una puntuación similar o incluso más elevada, en los que utilizan la vía vaginal frente a la vía abdominal (Lee, 2014; Mohr, 2014).
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La técnica clásica, a diferencia de la de Latzko, comprende la escisión total del trayecto fistuloso y la movilización del epitelio de la pared vaginal anterior. Después de la resección del trayecto fistuloso, primero se cierra la mucosa vesical y se confirma el cierre hermético. A continuación se cierran una o dos capas de tejido fibromuscular y, por último, se reaproxima el epitelio vaginal.
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De las dos técnicas, algunos médicos prefieren la escisión incompleta del trayecto fistuloso (técnica de Latzko) para evitar debilitar el tejido circundante, con lo que crece el defecto que pone en peligro la reparación. Si se conserva el tejido cicatricial supuestamente alrededor de la fístula, en teoría se permite una reaproximación más segura del tejido circundante.
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Abdominal (transperitoneal). Con esta vía se accede a la fístula y se extirpa a través de una cistotomía intencional en el lado preperitoneal de la vejiga, como se muestra en la sección 45-10 (pág. 1081). Esta vía se utiliza en situaciones donde la fístula: 1) es proximal en una vagina estrecha, 2) yace cerca de los orificios ureterales, 3) se complica con una fístula ureteral concomitante, 4) persiste después de otros intentos para repararla, 5) es grande o de configuración compleja o 6) requiere de un injerto interposicional abdominal descrito en la siguiente sección.
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El respaldo basado en evidencias de la reparación laparoscópica de las fístulas genitourinarias se limita a la publicación de algunos casos y la opinión de los expertos (Miklos, 2015; Nezhat, 1994). Esta técnica requiere de experiencia en cirugía laparoscópica. Por tanto, el éxito con esta técnica depende en gran parte de la experiencia del cirujano.
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Colgajos interposicionales. Para que una fístula genitourinaria cicatrice después de la reparación, es fundamental la vascularidad del tejido circundante. Cuando los tejidos que se utilizan para cerrar la fístula, son delgados y poco vascularizados, es posible obtener colgajos de tejido que se colocan por vía vaginal o abdominal entre la vejiga y la vagina para mejorar la reparación y ofrecer soporte e irrigación (Eisen, 1974; Martius, 1928). En las secciones 45-10 y 45-11 (pág. 1081) se ilustra el colgajo en J de epiplón, que es una opción abdominal, mientras que en las técnicas vaginales se utiliza el colgajo de grasa bulbocavernosa de Martius. Si bien los colgajos interposicionales son útiles cuando la viabilidad de los tejidos es incierta, su utilidad en los casos no complicados de fístulas vesicovaginales es incierta.
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Otras fístulas genitourinarias
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Si bien las fístulas vesicovaginales son las fístulas genitourinarias más frecuentes, existen otras que se describen con base en su comunicación entre estructuras anatómicas. Las fístulas uretrovaginales son resultado de una cirugía en la pared vaginal anterior, especialmente la colporrafia anterior y la diverticulectomia uretral (Blaivas, 1989; Ganabathi, 1994a). En los países en desarrollo, al igual que con la fístula vesicovaginal, el traumatismo obstétrico sigue siendo la causa más frecuente de fístulas uretrovaginales. Muchas pacientes manifiestan salida continua de orina a través de la vagina, o incontinencia urinaria de esfuerzo. Los principios de la reparación son similares, es decir, cierre por planos, reparación sin tensión y drenaje vesical posoperatorio. También existen otras fístulas genitourinarias (cuadro 26-1).