CAPÍTULO 26: Fístulas genitourinarias y divertículos uretrales

Las fístulas genitourinarias se definen como la comunicación anormal entre el aparato urinario (uréteres, vejiga, uretra) y el aparato genital (útero, cuello uterino, vagina). La frecuencia real de las fístulas genitourinarias se desconoce y varía según su causa obstétrica o ginecológica. En Asia y África, cada año se agregan hasta 100 000 casos nuevos de fístulas genitourinarias obstétricas al cúmulo calculado de dos millones de mujeres con fístulas no reparadas (Organización Mundial de la Salud, 2014). En los países industrializados, la mayor parte de las fístulas es de causa yatrógena durante una cirugía pélvica, y la frecuencia más aceptada se deriva de los datos obtenidos a partir de cirugías para corregir estas fístulas. Por ejemplo, las cifras del National Hospital Discharge Survey en mujeres hospitalizadas demuestran que cerca de 4.8 por 100 000 mujeres se sometieron a la reparación de una fístula de las vías urinarias bajas (Brown, 2012). Probablemente éste es un cálculo muy bajo, puesto que muchos casos no son notificados, diagnosticados o se tratan de forma conservadora. De las fístulas genitourinarias, la más frecuente es la fístula vesicovaginal, y es mucho más común que las fístulas uterovaginales (Goodwin, 1980; Shaw, 2014).

Los principios y fases de la cicatrización de las heridas ayudan a comprender la patogenia de la fístula genitourinaria. Después de la lesión, el daño y la necrosis hísticas estimulan la inflamación y comienza el proceso de regeneración celular. (Kumar, 2015). Al principio se forman en el sitio de la lesión vasos nuevos, es decir, se lleva a cabo angiogénesis. Entre tres y cinco días después de la lesión, los fibroblastos proliferan y más tarde sintetizan y depositan matriz extracelular, principalmente colágeno. Esta fase de fibrosis determina la longitud final de la herida cicatrizada. El depósito de colágeno alcanza su punto máximo cerca de siete días después de la lesión y se prolonga durante varias semanas. La maduración ulterior de la cicatriz y su organización, llamadas remodelación, aumenta la fuerza de la herida. Estas fases son interdependientes y cualquier alteración de esta secuencia finalmente crea una fístula. La mayor parte de los defectos tiende a formarse entre una y tres semanas después de la lesión hística. Durante este intervalo, los tejidos son más vulnerables a las alteraciones en el ambiente de la cicatrización, como hipoxia, isquemia, desnutrición, radiaciones y quimioterapia. Finalmente los bordes de la herida se epitelizan y se forma un trayecto fistuloso crónico.

Existen varios sistemas para clasificar las fístulas genitourinarias, pero ninguno se considera el estándar y ninguno es mejor para pronosticar el éxito quirúrgico. Las fístulas se forman en cualquier punto entre los aparatos genital y urinario, y un método de clasificación refleja la comunicación anatómica (cuadro 26-1).

Las fístulas vesicovaginales se pueden clasificar también según su tamaño y su ubicación en la vagina. Se denomina vaginal alta cuando se ubica en la porción proximal de la vagina; vaginal baja cuando se sitúa en la porción distal, o vaginal media cuando se identifica en la porción central. Por ejemplo, las fístulas vesicovaginales poshisterectomía a menudo son proximales o vaginales “altas” y se ubican a nivel de la cúpula vaginal.

Otros clasifican las fístulas vesicovaginales según su complejidad y extensión (cuadro 26-2) (Elkins, 1999). De acuerdo a este esquema, las fístulas vesicovaginales complicadas son aquellas que se forman en el contexto de un cáncer pélvico, radioterapia previa, vagina corta o trígono vesical; las que se ubican lejos de la cúpula vaginal; o las que miden más de 3 cm de diámetro.

En un sistema de clasificación obstétrica, las fístulas vesicovaginales de alto riesgo se describen según su tamaño (>4 a 5 cm de diámetro); si participan también la uretra, los uréteres o el recto; si tienen una ubicación yuxtacervical y es imposible observar el borde superior, y si se forman de nuevo después de una reparación fallida (Elkins, 1999).

También se ha introducido una clasificación quirúrgica para valorar de manera objetiva la reparación de una fístula urinaria (Waaldijk, 1995). En este sistema, las fístulas tipo I son aquellas que no dañan el mecanismo de cierre uretral, las fístulas tipo II sí lo hacen, y las tipo III abarcan el uréter e incluyen otras fístulas excepcionales. Las fístulas tipo II se dividen en: A) sin o B) con participación subtotal o total de la uretra. Las fístulas IIB se subdividen en: a) sin o b) con configuración circunferencial alrededor de la uretra.

Para ayudar a la comparación objetiva de los resultados quirúrgicos se creó un sistema de clasificación más completo y estandarizado (cuadro 26-3). Este sistema integra la longitud de la fístula desde el meato uretral externo, el tamaño de la misma, el grado de fibrosis en el tejido circundante y el grado de acortamiento vaginal (Goh, 2004). Este sistema tiene una buena reproducibilidad interobservable e intraobservable y se ha demostrado que es eficaz para pronosticar a las pacientes con riesgo de desarrollar incontinencia urinaria posfístula y cierre fallido (Goh, 2008, 2009). Pese a contar con todos estos sistemas de clasificación, la mayoría de los médicos utiliza a menudo, desde el punto de vista práctico, la comunicación anatómica y la posición relativa en la vagina (alta, media o baja) para la descripción inicial de la fístula.

Las fístulas genitourinarias congénitas son raras, pero cuando se diagnostican, casi siempre se acompañan de otras anomalías renales o urogenitales. Por tanto, la mayor parte de las fístulas vesicovaginales es adquirida, y típicamente es resultado de un trauma obstétrico o una cirugía pélvica.

Trauma obstétrico

En los países en desarrollo, más de 70% de las fístulas genitourinarias se origina por un traumatismo obstétrico, específicamente por un trabajo de parto prolongado u obstruido, o por una cesárea complicada (Arrowsmith, 1996; Kumar, 2009; Raassen, 2014). Su formación en estas circunstancias a menudo refleja ciertas prácticas sociales u obstétricas que son comunes en determinada comunidad o región geográfica. Por ejemplo, los embarazos en mujeres muy jóvenes, antes de que la pelvis se haya formado en su totalidad, y la circuncisión femenina, llamada más correctamente mutilación genital femenina, reducen de modo considerable el introito vaginal y obstaculizan el trabajo de parto. El trabajo de parto difícil y prolongado o una presentación anatómica anormal de las partes fetales ejercen presión y provocan necrosis isquémica de la pared vaginal anterior y la vejiga, lo que tiene como resultado ulterior la formación de una fístula. Otras veces la vagina se lesiona con los instrumentos utilizados durante el parto de un óbito o para la realización de un aborto. La desnutrición y la atención sanitaria deficiente en muchos de estos países dificultan aún más la cicatrización de las heridas.

En cambio, en la mayor parte de los países industrializados, es poco común observar una fístula después de un procedimiento obstétrico o parto. Es raro observar una fístula urinaria compleja después de una cesárea, y ésta casi siempre se acompaña de una complicación obstétrica (Billmeyer, 2001). Asimismo, se han publicado algunos casos raros después de un cerclaje cervical (Massengill, 2012).

Cirugía pélvica

En los países industrializados, la lesión yatrógena durante una cirugía pélvica es causa de 90% de las fístulas vesicovaginales, y la frecuencia aceptada de fístulas después de una cirugía pélvica es de 0.1 a 2% (Harris, 1995; Hilton, 2012a,b; Tancer, 1992). Las fístulas restantes son resultado de procedimientos llevados a cabo por urólogos y cirujanos colorrectales, vasculares y generales. En los países industrializados, el precursor quirúrgico más frecuente de la fístula vesicovaginal es la histerectomía, y ésta causa 75% de las fístulas (Symmonds, 1984). Si se consideran todos los tipos de histerectomía, se calcula que la fístula vesicovaginal complica aproximadamente a 0.8 por 1 000 procedimientos (Harkki-Siren, 1998). En su revisión de más de 62 000 casos de histerectomía, las del tipo laparoscópico tuvieron la mayor frecuencia (2 por 1 000), seguidas de histerectomía abdominal (1 por 1 000), vaginal (0.2 por 1 000) y supracervical (0 por 1 000). En la histerectomía por alguna enfermedad benigna, Duong et al. (2009) observaron que la laceración de la pared vesical que se extiende hasta el cuello vesical o un orificio ureteral (trígono), aumenta de modo considerable el riesgo de que se forme posteriormente una fístula vesicovaginal.

Puesto que la mayor parte de las fístulas genitourinarias es secundaria a una cirugía pélvica, es fundamental prevenir y diagnosticar durante la cirugía cualquier lesión de las vías urinarias bajas. Como se describe extensamente en el capítulo 40 (pág. 869), se ha demostrado que la cistoscopia transoperatoria mejora la tasa de detección de lesiones de las vías urinarias bajas. Esto a su vez, finalmente puede significar una menor frecuencia de fístulas genitourinarias. Por consiguiente, la cistoscopia transoperatoria es en ocasiones un complemento útil, especialmente cuando se sospecha la posibilidad de haber lesionado los uréteres y la vejiga.

Otras causas

Otras causas de fístulas de vías urinarias comprenden radioterapia, cáncer, traumatismos, cuerpos extraños, infecciones, inflamación pélvica y enfermedad inflamatoria intestinal. De éstas, la radioterapia induce una endarteritis que provoca necrosis hística y la formación de una fístula. Esta modalidad es una causa frecuente, y algunas series publican que hasta 6% de las fístulas genitourinarias es resultado de radiaciones (Lee, 1988). Aunque la mayor parte del daño que provoca la radioterapia aparece dentro de las primeras semanas y meses, se han observado fístulas que se manifiestan hasta 20 años después de la agresión original (Graham, 1967; Zoubek, 1989).

El cáncer se acompaña a menudo de necrosis hística, y en ocasiones provoca la formación de una fístula urinaria. Emmert y Kohler (1996) observaron una frecuencia de 1.8% de fístulas vesicovaginales y rectovaginales en su análisis de casi 2 100 mujeres con cáncer cervicouterino. Por tanto, durante la valoración diagnóstica de las mujeres con una fístula y antecedente de cáncer, se debe considerar la posibilidad de obtener una biopsia.

Los traumatismos secundarios a la actividad, o agresión sexual, provocan en ocasiones la formación de una fístula genitourinaria y se calcula que esto sucede en 4% de los casos (Kallol, 2002; Lee, 1988). Los cuerpos extraños, como un pesario olvidado, o cálculos vesicales, también son causas documentadas (Arias, 2008; Dalela, 2003). Puesto que también se ha vinculado la colocación de una sonda transuretral con una fístula uretrovaginal, este dispositivo de uso frecuente debe ser insertado, mantenido y extraído con gran cuidado (Dakhil, 2014). El material extraño que se introduce durante una cirugía, como colágeno inyectado por vía transuretral, y las complicaciones secundarias a la colocación de una malla sintética por incontinencia urinaria o prolapso de órganos pélvicos, constituyen otros factores incitadores (Blaivas, 2014; Firoozi, 2012; Pruthi, 2000). Asimismo, durante las cirugías en las que se utilizan bandas, la tensión excesiva de la banda incrementa la tensión de los tejidos y provoca necrosis. Por tanto, dos pasos importantes en la prevención de estas lesiones son la selección inicial del material y la valoración de la paciente en busca de factores de riesgo para la cicatrización de las heridas (Giles, 2005). El material ideal reduce al mínimo la reacción a cuerpo extraño, no es tóxico ni antigénico, y es lo suficientemente poroso como para admitir a las células inmunitarias y fagocitos, además de fomentar el crecimiento del tejido inherente (Birch, 2002). En el capítulo 24 se describe con mayor detalle la selección de las mallas (pág. 556).

Otras causas raras para la formación de fístulas son infecciones como linfogranuloma venéreo, tuberculosis urinaria, inflamación pélvica, y sífilis; enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedades autoinmunitarias (Ba-Thike, 1992; Monteiro, 1995). También constituyen riesgos potenciales las enfermedades que interfieren con la cicatrización, como la diabetes mellitus no controlada, el tabaquismo, las infecciones circunscritas, la enfermedad vascular periférica y el uso crónico de corticoesteroides.

La fístula vesicovaginal se manifiesta de modo típico por salida continua e inexplicable de orina a través de la vagina, debido a una cirugía reciente. La cantidad de orina varía dependiendo del tamaño y ubicación de la fístula. Algunas veces la salida intermitente de un pequeño volumen de orina se confunde con incontinencia de esfuerzo posoperatoria. Por esta razón, cualquier paciente con salida de orina de nueva aparición, especialmente en caso de una cirugía pélvica reciente, se debe valorar con detalle para excluir la formación de una fístula. Otros síntomas menos específicos de fístula genitourinaria son fiebre, dolor, íleo e irritabilidad vesical.

La fístula vesicovaginal se manifiesta varios días o semanas después de la cirugía incitadora, y cuando se trata de una histerectomía se manifiesta entre una y tres semanas después. No obstante, algunas fístulas tienen un periodo de latencia más prolongado y los síntomas aparecen varios años después.

La mayor parte de las fístulas vesicovaginales se identifica a través de una anamnesis y exploración física detalladas. Para este fin es necesario obtener información sobre los partos, cirugías previas, tratamiento de fístulas previas y tratamiento de cáncer, especialmente cirugía y radioterapia pélvica.

La exploración física es igual de esclarecedora y a menudo la inspección vaginal permite identificar el defecto. Es importante buscar en forma meticulosa otros trayectos fistulosos, anotando su ubicación y tamaño. Algunas veces es útil ayudarse con un lente endoscópico y un espejo vaginal translúcido para identificar una fístula en la cúpula vaginal, que es más difícil de detectar.

Es fundamental distinguir entre una salida de orina “extrauretral”, como sucede con una fístula, y una salida “transuretral”, es decir, a través de la uretra, como sucede en la incontinencia urinaria de esfuerzo. En ocasiones se desconoce el origen del líquido vaginal y es fácil confundir una pequeña secreción de orina con secreción vaginal. En estos casos es posible medir el contenido de creatinina en el líquido vaginal para confirmar su origen. La concentración de creatinina en la orina varía, pero la concentración media es de 113.5 mg/100 mL, de manera que una cifra mayor de 17 mg/100 mL concuerda con orina (Barr, 2005). Por el contrario, un líquido con una concentración <5 mg/100 mL es poco probable que se trate de orina humana.

La mejor manera de observar una fístula genitourinaria es directamente, pero a veces la inspección no revela datos positivos. En estas circunstancias, la instilación vesical retrógrada de alguna solución visible, como leche estéril, azul de metileno o índigo carmín diluidos, permite observar la fístula y ayuda a ubicarla.

Si la presencia de una fístula urinaria es incierta o no se identifica su ubicación vaginal, se recomienda llevar a cabo la prueba de los tres hisopos, comúnmente conocida como “prueba del tampón” (Moir, 1973). Esta prueba casi siempre se lleva a cabo con un tampón vaginal. Sin embargo, se recomienda utilizar entre dos y cuatro gasas que se introducen de manera secuencial en la vagina. A continuación se introduce una solución a base de azul de metileno o carmín índigo en la vejiga a través de una sonda transuretral. Es importante señalar que en la actualidad quizá se utiliza más el primero a falta de carmín índigo. Después de 15 a 30 min de actividad habitual, las gasas se extraen de la vagina una a una y se inspeccionan en busca de colorante. La gasa específica que contiene el colorante sugiere la ubicación de la fístula (una ubicación proximal o alta en la vagina cuando se trata de la gasa más interna y una fístula baja o distal si se trata de la más externa). Cuando se tiñe la gasa más distal es necesario confirmar que no se haya contaminado por la salida de orina a través de la uretra, como sucede en la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Otra herramienta diagnóstica muy útil es la cistouretroscopia (fig. 26-1). Permite ubicar la fístula, establecer su proximidad con los orificios ureterales, buscar fístulas múltiples y valorar la viabilidad de la mucosa vesical circundante. Además, se ha descrito el uso simultáneo de cistouretroscopia y vaginoscopia para identificar fístulas vesicovaginales (Andreoni, 2003).

Se calcula que entre 10 y 15% de las fístulas vesicovaginales se acompaña de daño ureteral concomitante, por lo que se debe buscar esta anomalía durante cualquier valoración diagnóstica (Goodwin, 1980). En el hospital en el que laboran los autores, el método que se prefiere una vez que concluye la inspección cisuretroscópica es la tomografía computarizada (CT, computed tomography) con medio de contraste intravenoso en la fase excretora (fig. 26-2). Dependiendo del costo o la disponibilidad, es posible seleccionar otro método distinto de la CT para identificar el trayecto fistuloso. En primer lugar, la pielografía intravenosa (IVP, intravenous pyelography) permite confirmar la integridad del sistema colector superior y excluir la participación de los uréteres en una fístula. En segundo lugar, se puede utilizar la pielogragía retrógrada. Con frecuencia se realiza en conjunto con una cistoscopia y se lleva a cabo colocando una sonda pequeña en el tercio distal del uréter. Posteriormente se inyecta medio de contraste a través de la sonda hasta uno o ambos uréteres. Luego se obtienen radiografías fluoroscópicas o convencionales. Se ha publicado que la pielografía retrógrada tiene la misma utilidad diagnóstica que la IVP.

En algunos casos los recursos son limitados, el costo es otra restricción y el acceso a los estudios de imágenes es un reto. Si se planea con tiempo, es posible utilizar clorhidrato de fenazopiridina combinado con la prueba de las tres gasas para establecer la participación del uréter, como alternativa rudimentaria de los métodos sofisticados antes mencionados. La tableta se administra por vía oral, se excreta por vía renal, actúa como analgésico vesical tópico y tiñe la orina de color naranja como efecto secundario. Cuando se sospecha la presencia de una comunicación con el uréter, la mujer debe tomar una dosis de 200 mg pocas horas antes de su consulta. A continuación se lleva a cabo la prueba con tres gasas, como ya se describió. Si la gasa más proximal (interna) se tiñe de color naranja significa la posibilidad de una comunicación con el uréter. Si se observan colorante naranja y azul, entonces se sospecha que hay comunicación con la vejiga y el uréter.

La cistouretrografía miccional (VCUG, voiding cystourethrography) ayuda a confirmar la presencia, ubicación y número de trayectos fistulosos. En este estudio, la vejiga se llena a través de una sonda con medio de contraste, y se obtienen imágenes fluoroscópicas de las vías urinarias bajas durante la micción de la paciente. Sin embargo, la CT ha sustituido en gran parte este método. Otra opción diagnóstica es la ecografía transabdominal con Doppler de color para identificar el flujo a través de la fístula (Volkmer, 2000). No obstante, sin Doppler de color, la ecografía no permitió identificar 29% de las fístulas vesicovaginales en un estudio (Adetiloye, 2000).

Tratamiento conservador

Algunas fístulas genitourinarias se cierran de manera espontánea durante el drenaje vesical continuo con una sonda a permanencia. En alrededor de 12% de las mujeres tratadas sólo con sonda a permanencia, las fístulas cicatrizaron espontáneamente (Oakley, 2014; Waaldijk, 1994). Romics et al. (2002) observaron que en 10% de los casos las fístulas urinarias cierran de modo espontáneo después de dos a ocho semanas de haber colocado una sonda transuretral, en especial si las fístulas son pequeñas (2 a 3 mm de diámetro). En otra serie se observó que las fístulas de hasta 2 cm de diámetro cierran espontáneamente en 50 a 60% de las pacientes tratadas con una sonda a permanencia (Waaldijk, 1989).

A pesar de estas series, los datos que correlacionan el tamaño de la fístula y el éxito del tratamiento conservador son limitados. Muchas de las publicaciones sobre el cierre espontáneo únicamente con una sonda se limitan a fístulas de 1 cm o menos (Lentz, 2005; Ou, 2004). Muchos estudios son poco precisos en cuanto a la manera como se mide la fístula, y en todas las series existe la posibilidad de un sesgo considerable en cuanto a los criterios de selección. Sin embargo, en general, entre más grande sea una fístula, menos probable es que cicatrice sin cirugía.

La evidencia en cuanto a la duración de la sonda a permanencia también varía. Sin embargo, muchos autores concuerdan en que si la fístula no ha cerrado en cuatro semanas es muy poco probable que lo haga. Una razón es la epitelización del trayecto fistuloso (Davits, 1991; Tancer, 1992). Además, la presencia permanente de la sonda provoca mayor inflamación e irritación vesical (Zimmern, 1991). Es importante señalar que al intentar el tratamiento conservador de una fístula vesicovaginal con una sonda y drenaje continuo, el drenaje urinario debe empezar poco después del evento incitador.

Los selladores de fibrina, también llamados cotidianamente pegamento de fibrina, se forman al combinar fibrinógeno concentrado con trombina, para simular las últimas etapas de la secuencia de la coagulación. En la cirugía ginecológica se utilizan principalmente para contener la hemorragia en forma de escurrimiento. Si bien se les ha descrito para el tratamiento de las fístulas vesicovaginales a menudo se les selecciona como complemento quirúrgico y no como tratamiento quirúrgico principal (Evans, 2003). La información sobre la eficacia del sellador de fibrina es escasa y no existen estudios clínicos bien diseñados. Por tanto, no se recomienda la monoterapia inicial con sellador de fibrina en la mayor parte de los casos de fístulas vesicovaginales, por su posible falta de permanencia y, por tanto, el riesgo de recurrencias. Sin embargo, ofrece una alternativa viable en pacientes con otras enfermedades que contraindican la cirugía prolongada para reparar una fístula.

En resumen, casi siempre es justificado y razonable probar el tratamiento conservador, especialmente si se instituye poco después del evento incitador y si la fístula es pequeña. Sin embargo, es importante comparar los logros que se obtienen con el método conservador frente al deseo de la paciente de una reparación rápida para resolver la salida de orina. De esta manera, la elección del momento oportuno para la intervención debe lograr el equilibrio entre el tratamiento conservador razonable, el bienestar de la paciente y la calidad de vida. Como ya se dijo, la mayor parte de las fístulas urinarias al final requiere de una cirugía.

Tratamiento quirúrgico

Para una resolución satisfactoria es necesario incorporar los fundamentos de la reparación de una fístula genitourinaria. Estos incluyen delinear con precisión la fístula, valorar de modo correcto la vascularidad del tejido circundante; una reparación oportuna; cerrar el defecto en varias capas, sin tensión y hermético; y drenaje vesical posoperatorio.

La reparación quirúrgica primaria de una fístula genitourinaria tiene una tasa alta de curación (75 a 100%) (Rovner, 2012b). Los factores que facilitan esta tasa son la vascularidad adecuada del tejido circundante, la longitud corta del trayecto fistuloso, la ausencia de radioterapia previa, una técnica quirúrgica meticulosa, y la experiencia del cirujano. El primer intento de reparación quirúrgica casi siempre es el que ofrece la mayor probabilidad de una cicatrización satisfactoria. La tasa de éxito de la reparación quirúrgica, específicamente de las fístulas obstétricas, también es elevada; de éstas, 81% se corrige en el primer intento y 65% en el segundo (Elkins, 1994; Hilton, 1998).

Elección del momento ideal para la reparación

Un principio para reparar una fístula dice que la reparación se debe llevar a cabo en tejidos no infectados y no inflamados. Por tanto, es posible llevar a cabo la reparación quirúrgica de una fístula no complicada en las primeras 24 a 48 h después de la cirugía causal, puesto que de esta manera se evita la respuesta inflamatoria posoperatoria inmediata. Este cierre tan temprano no modifica la tasa de éxito y al parecer reduce tanto el malestar social como psicológico de la paciente (Blaivas, 1995; Persky, 1979).

En caso de inflamación intensa y notable, los autores recomiendan diferir la reparación quirúrgica durante seis semanas hasta que la inflamación ceda. Durante este intervalo vale la pena intentar el drenaje con sonda mientras se permite cicatrizar a los tejidos circundantes.

Abordaje para la reparación quirúrgica

Existen varias opciones quirúrgicas para reparar una fístula vesicovaginal. Sin embargo, no existe suficiente información que respalde la mejor ruta; quizá esta falta de consenso refleja las variaciones en la experiencia y preferencia de los cirujanos. Entre las consideraciones quirúrgicas más importantes, es indispensable llegar hasta la fístula y esto es lo que define el abordaje quirúrgico. Por fortuna, las tasas de éxito son elevadas, ya sea que la reparación se lleve a cabo por vía transvaginal o transabdominal.

Vaginal. El abordaje transvaginal para reparar una fístula genitourinaria es sencillo y directo. Frente a la técnica abdominal, el tiempo quirúrgico es más corto, la hemorragia es menos abundante, la morbilidad es menor y la estancia hospitalaria es más corta (Wang, 1990). Además, la vía transvaginal permite un acceso fácil para el equipo complementario, como endoprótesis ureterales. Esto es especialmente útil cuando la fístula se ubica cerca de los orificios ureterales.

Una técnica transvaginal muy utilizada por los ginecólogos es la técnica de Latzko, ilustrada en la sección 45-10 (pág. 1078). En esta técnica, similar a una colpocleisis parcial, las porciones más proximales de las paredes vaginales anterior y posterior se yuxtaponen para cerrar el defecto y eliminar en su totalidad el trayecto fistuloso. Esta obturación parcial del tercio superior de la vagina es similar a la que se logra con la colpocleisis. Esta técnica no es la ideal cuando la longitud de la vagina no es suficiente, o cuando hay disfunción sexual previa, puesto que existe la posibilidad de acortar la vagina. Cuando se va a utilizar esta técnica es importante advertir a la paciente sus secuelas. Sin embargo, los estudios más recientes en los que se valora la función sexual demuestran una puntuación similar o incluso más elevada, en los que utilizan la vía vaginal frente a la vía abdominal (Lee, 2014; Mohr, 2014).

La técnica clásica, a diferencia de la de Latzko, comprende la escisión total del trayecto fistuloso y la movilización del epitelio de la pared vaginal anterior. Después de la resección del trayecto fistuloso, primero se cierra la mucosa vesical y se confirma el cierre hermético. A continuación se cierran una o dos capas de tejido fibromuscular y, por último, se reaproxima el epitelio vaginal.

De las dos técnicas, algunos médicos prefieren la escisión incompleta del trayecto fistuloso (técnica de Latzko) para evitar debilitar el tejido circundante, con lo que crece el defecto que pone en peligro la reparación. Si se conserva el tejido cicatricial supuestamente alrededor de la fístula, en teoría se permite una reaproximación más segura del tejido circundante.

Abdominal (transperitoneal). Con esta vía se accede a la fístula y se extirpa a través de una cistotomía intencional en el lado preperitoneal de la vejiga, como se muestra en la sección 45-10 (pág. 1081). Esta vía se utiliza en situaciones donde la fístula: 1) es proximal en una vagina estrecha, 2) yace cerca de los orificios ureterales, 3) se complica con una fístula ureteral concomitante, 4) persiste después de otros intentos para repararla, 5) es grande o de configuración compleja o 6) requiere de un injerto interposicional abdominal descrito en la siguiente sección.

El respaldo basado en evidencias de la reparación laparoscópica de las fístulas genitourinarias se limita a la publicación de algunos casos y la opinión de los expertos (Miklos, 2015; Nezhat, 1994). Esta técnica requiere de experiencia en cirugía laparoscópica. Por tanto, el éxito con esta técnica depende en gran parte de la experiencia del cirujano.

Colgajos interposicionales. Para que una fístula genitourinaria cicatrice después de la reparación, es fundamental la vascularidad del tejido circundante. Cuando los tejidos que se utilizan para cerrar la fístula, son delgados y poco vascularizados, es posible obtener colgajos de tejido que se colocan por vía vaginal o abdominal entre la vejiga y la vagina para mejorar la reparación y ofrecer soporte e irrigación (Eisen, 1974; Martius, 1928). En las secciones 45-10 y 45-11 (pág. 1081) se ilustra el colgajo en J de epiplón, que es una opción abdominal, mientras que en las técnicas vaginales se utiliza el colgajo de grasa bulbocavernosa de Martius. Si bien los colgajos interposicionales son útiles cuando la viabilidad de los tejidos es incierta, su utilidad en los casos no complicados de fístulas vesicovaginales es incierta.

Otras fístulas genitourinarias

Si bien las fístulas vesicovaginales son las fístulas genitourinarias más frecuentes, existen otras que se describen con base en su comunicación entre estructuras anatómicas. Las fístulas uretrovaginales son resultado de una cirugía en la pared vaginal anterior, especialmente la colporrafia anterior y la diverticulectomia uretral (Blaivas, 1989; Ganabathi, 1994a). En los países en desarrollo, al igual que con la fístula vesicovaginal, el traumatismo obstétrico sigue siendo la causa más frecuente de fístulas uretrovaginales. Muchas pacientes manifiestan salida continua de orina a través de la vagina, o incontinencia urinaria de esfuerzo. Los principios de la reparación son similares, es decir, cierre por planos, reparación sin tensión y drenaje vesical posoperatorio. También existen otras fístulas genitourinarias (cuadro 26-1).

Las glándulas parauretrales se sitúan a lo largo de la pared vaginal anterior y se comunican directamente con la uretra. El divertículo uretral se forma por el crecimiento quístico de una de estas glándulas. Esta excrecencia aislada puede ser asintomática, y a menudo se diagnostica de forma inesperada durante una exploración habitual. No obstante, muchas manifiestan síntomas, e incluso requieren de una escisión quirúrgica.

Se dice que el divertículo uretral tiene una frecuencia de 1 a 6% de la población femenina general. El índice de diagnóstico está aumentando gracias a la mayor concientización y a los avances radiográficos (Rovner, 2012a). Sin embargo, su verdadera frecuencia quizá se subestima, puesto que estos divertículos a menudo son asintomáticos y, por tanto, no se notifican. En las mujeres con síntomas de las vías urinarias bajas, su frecuencia aumenta de manera dramática y alcanza hasta 40% (Stewart, 1981).

El divertículo uretral se diagnostica con mayor frecuencia entre el tercero y sexto decenios de la vida y es más frecuente en mujeres que en varones (Aldridge, 1978). Se ha publicado un predomino de 6 a 1 de divertículo uretral entre individuos de raza negra frente a individuos caucásicos, pero en otras publicaciones no se ha observado esta predisposición racial (Davis, 1970; Leach, 1987).

La causa de los divertículos se desconoce. Se cree que la mayor parte es de origen adquirido, pero se han publicado unos cuantos casos de divertículos congénitos. Las causas congénitas comprenden persistencia de vestigios embrionarios, cierre defectuoso de la porción ventral de la uretra y dilatación quística congénita de las glándulas parauretrales (Ratner, 1949). La embriología del aparato genital femenino, descrita en el capítulo 18 (pág. 404) contribuye al conocimiento sobre el divertículo uretral congénito. Durante la embriogénesis femenina, los conductos de Müller forman el tercio superior de la vagina, y el seno urogenital origina el tercio distal de la vagina, el vestíbulo y la uretra (fig. 18-4, pág. 408). En la vagina, el epitelio cilíndrico mucinoso mülleriano es sustituido por el epitelio escamoso del seno urogenital. Si se detiene este proceso de sustitución epitelial, varios focos pequeños de epitelio mülleriano persisten y forman quistes o divertículos.

Por lo general, los divertículos son adquiridos y resultado de infecciones, traumatismo obstétrico o instrumentación traumática. La teoría más popular en cuanto a la formación de divertículos uretrales viene de Routh (1890), y comprende a las glándulas parauretrales y sus conductos. Estas glándulas rodean y se aglutinan con mayor densidad alrededor del borde inferolateral de la uretra (fig. 26-3). De éstas, las más distales y grandes son las glándulas de Skene. Las glándulas parauretrales se conectan con el conducto uretral por medio de una red de conductos ramificados. El patrón arborizado en ciertas porciones de la red ayuda a explicar la complejidad de algunos divertículos uretrales (Vakili, 2003).

Routh suponía que la infección e inflamación obstruyen ciertos conductos provocando su dilatación quística. En ausencia de una resolución espontánea, o si la infección no se trata inmediato, se forma un absceso.

La expansión ulterior del absceso y la inflamación persistente rompen a la glándula hacia el interior de la luz uretral creando una fístula entre ambas (fig. 26-4). Aunque la infección ceda, persisten el saco diverticular dilatado y el orificio nuevo que comunica con la uretra. De los microorganismos infecciosos, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son las que causaban uretritis e inflamación notable de las glándulas parauretrales en el pasado. Sin embargo, no es necesario identificar a estos microorganismos para establecer el diagnóstico y con frecuencia el cultivo uretral de las mujeres con divertículos ofrece un resultado polimicrobiano, que no suele requerir de tratamiento.

Además de infección, el tejido uretral lesionado se edematiza y obstruye los conductos parauretrales. Por lógica, otras causas sugeridas son el traumatismo que sostiene la uretra durante el parto, o la instrumentación uretral (McNally, 1935). Además, como ya se describió, diversas costumbres sociales y prácticas obstétricas en los países en desarrollo contribuyen potencialmente al traumatismo uretral (pág. 578). Asimismo, la mutilación genital femenina o las dilataciones uretrales repetidas traumatizan la uretra.

Los primeros sistemas de clasificación dividían a los divertículos uretrales según su complejidad radiográfica; los describieron como: 1) saculares simples, 2) múltiples o 3) compuestos o complejos con senos ramificados (Lang, 1959). Para ayudar a estandarizar el tratamiento quirúrgico, Ginsburg y Genadry (1983) crearon un sistema preoperatorio de clasificación basado en la ubicación del divertículo en la uretra y los describieron como tipo 1 (tercio proximal), tipo 2 (tercio medio) y tipo 3 (tercio distal).

Con el fin de incorporar todas las características necesarias para asignar de modo correcto el tratamiento, Leach et al. (1993) idearon el sistema de clasificación L/N/S/C3. En dicho sistema, las características del divertículo se describen según su ubicación (location) (L), número (N), tamaño (size) (S), y configuración, comunicación y continencia de la paciente (C3). De éstos, la ubicación se describe en relación con la uretra y se define como distal, media o proximal uretral, y con o sin extensión por debajo del cuello vesical. En la serie de Leach de 61 pacientes, los investigadores observaron que la mayor parte de los divertículos se sitúa en la porción media de la uretra. Por lógica, esta distribución refleja el predominio de las glándulas parauretrales a lo largo del tercio medio de la uretra. Es importante establecer el número de divertículos para evitar una escisión incompleta de lesiones múltiples y, por tanto, la persistencia de los síntomas. También el tamaño del divertículo repercute en el tratamiento. Por ejemplo, algunos recomiendan los colgajos interposicionales de tejido concomitantes para los divertículos grandes. Además, ante un divertículo muy grande que abarca los mecanismos de continencia del esfínter, a menudo surge o empeora la incontinencia urinaria.

De las tres “C”, la configuración del divertículo se describe como solitaria o multiloculada, y como simple, con forma de silla de montar o circunferencial (fig. 26-5). La delineación preoperatoria ayuda a la escisión quirúrgica completa y a preparar para un colgajo interposicional en los casos que necesitan una resección uretral extensa (Rovner, 2003).

Obviamente, la reparación satisfactoria del defecto de la pared uretral está sujeta, en gran parte, a la identificación del orificio diverticular en el conducto uretral. Por consiguiente, el sitio de la comunicación se busca antes de la cirugía y se le clasifica como proximal, medio o distal. En el estudio clínico antes citado, las comunicaciones más frecuentes fueron las medias (60%), seguidas de las proximales (25%) y distales (15%).

Por último, en este sistema de clasificación se valoran la continencia e hipermotilidad uretral de la paciente. Casi 50% de los casos en la serie de Leach padecía incontinencia urinaria de esfuerzo, y estos autores sugieren que la hipermotilidad uretral es indicación para realizar una cirugía concomitante para incontinencia. En varios estudios se ha demostrado la inocuidad de la suspensión simultánea del cuello vesical, pero algunos autores la consideran controversial a causa de la erosión uretral (Bass, 1991; Ganabathi, 1994b; Leng, 1998; Swierzewski, 1993). Todavía no hay consenso a este respecto, pero una estrategia razonable es reparar el divertículo en primer lugar, y luego considerar la posibilidad de una cirugía contra incontinencia en caso de incontinencia persistente. Este método en dos etapas constituye una opción especialmente realista por la variedad de técnicas mínimamente invasivas, como los cabestrillos mesouretrales. Para fines comparativos posoperatorios, los autores realizan pruebas urodinámicas preoperatorias, si bien este paso no es universal. Es importante señalar que esta información y las expectativas posoperatorias se deben discutir con la paciente durante el asesoramiento preoperatorio.

Los divertículos uretrales a menudo son asintomáticos y se descubren por accidente durante la exploración ginecológica o urológica. No obstante, los síntomas varían y reflejan las características del divertículo, en especial su tamaño, ubicación y extensión. Si bien el goteo posmiccional, la disuria y la salida de orina a partir de la uretra al comprimir con un dedo un abultamiento suburetral son patognomónicos, no todas las mujeres manifiestan estos datos típicos (fig. 26-6). En la mayor parte de los casos, los síntomas son inespecíficos, como dolor, dispareunia y diversos síntomas urinarios. Romanzi et al. (2000) observaron dolor en 48% de las pacientes. El dolor seguramente proviene de la dilatación quística y quizá también de la inflamación concomitante. La dispareunia puede ser durante la penetración o profunda, dependiendo de la ubicación distal o proximal del divertículo, de manera respectiva.

Algunos divertículos grandes se confunden con prolapso incipiente de los órganos pélvicos, en especial cuando la molestia principal consiste en plenitud, abultamiento o presión vaginales. En estos casos, el abultamiento vaginal palpable que ocasiona el divertículo simula un cistocele o rectocele. Sin embargo, la palpación sistemática y minuciosa de la pared vaginal permite distinguir casi siempre al prolapso de un quiste o divertículo de la pared vaginal.

El divertículo uretral se acompaña de distintos síntomas de las vías urinarias bajas. Específicamente, entre 35 y 60% de las pacientes advierte incontinencia urinaria (Gabanathi, 1994b; Romanzi, 2000). Además, durante la micción, la orina penetra en el saco diverticular, y más tarde se derrama en forma de goteo posmiccional o incontinencia urinaria. También se han publicado casos de retención urinaria (Nitti, 1999), al contrario de salida de orina. La retención es frecuente en el cáncer periuretral o diverticular, descrito más adelante en esta sección. Los divertículos uretrales a menudo se complican con infecciones urinarias. En su revisión de 60 mujeres con divertículos, Pathi et al. (2013) encontraron que las infecciones urinarias recurrentes son altamente específicas para divertículos uretrales.

Con menos frecuencia se forman cálculos por el estancamiento de orina con precipitación de sales dentro del saco diverticular. Como tales, los cálculos pueden ser aislados o múltiples, y por lo general están formados de oxalato o fosfato de calcio. Su frecuencia es de aproximadamente 10% (Perlmutter, 1993).

La transformación maligna dentro de un divertículo uretral es rara y sólo corresponde a 5% de los cánceres uretrales. La mayor parte de estos tumores consiste de adenocarcinomas, pero también se han identificado carcinomas de células de transición y carcinomas escamosos (Clayton, 1992). Estos tumores se manifiestan de forma típica en el sexto o séptimo decenios de la vida, y a menudo se acompañan de hematuria, molestias durante la micción y retención urinaria. Por tanto, la palpación de un abultamiento periuretral duro o fijo acompañado de síntomas urinarios obstructivos obliga a realizar una valoración diagnóstica detallada con biopsia (von Pechmann, 2003). Puesto que los cánceres dentro de estos divertículos son tan raros, no existen estrategias terapéuticas sistematizadas. En la actualidad se tratan por medio de exenteración anterior o diverticulotomía, sola o combinada con radioterapia adyuvante (Shalev, 2002).

En muchas mujeres es posible diagnosticar divertículos uretrales con base en la anamnesis minuciosa, exploración física y un alto índice de sospecha. La valoración de la paciente se enfoca en las características y síntomas antes mencionados. Sin embargo, no obstante las herramientas médicas disponibles, en muchas mujeres el diagnóstico se retrasa al tratarlas inicialmente por incontinencia de esfuerzo o urgencia urinaria, cistitis crónica, trigonitis, síndrome uretral, vulvovestibulitis, prolapso de órganos pélvicos y dolor pélvico crónico idiopático. Además, el divertículo a veces simula un quiste del conducto de Gartner, quiste vaginal de un vestigio mülleriano, quiste de inclusión epidermoide vaginal, uretrocele ectópico o endometrioma.

Exploración física

El dato físico más frecuente, un abultamiento vaginal anterior bajo la uretra, se detecta en 50 a 90% de las pacientes sintomáticas (Ganabathi, 1994b; Gerrard, 2003; Romanzi, 2000). A menudo es posible obtener material purulento transuretral al comprimir el abultamiento con un dedo, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. En estos casos es probable que la estenosis de conducto diverticular impida su vaciamiento. Es por esta razón que es importante examinar y palpar en forma meticulosa a lo largo de toda la uretra. Una vez que se identifican divertículos se establece su número, tamaño, consistencia y configuración.

No obstante, la exploración física aislada no basta para clasificar plenamente un abultamiento. De los estudios complementarios existentes, cada uno ofrece ventajas y desventajas, y la elección primaria de los investigadores difiere. Por tanto, es importante conocer la solidez de cada método para poder elegir el idóneo en cada caso.

Cistouretroscopia

De las técnicas diagnósticas utilizadas para detectar divertículos uretrales, la cistouretroscopia es la única que permite observar directamente la uretra y vejiga. Durante la endoscopia, la compresión con los dedos de la pared vaginal anterior proximal en sentido superior ayuda a obstruir el cuello vesical y permite distender el medio para crear presión positiva y abrir el orificio diverticular (fig. 26-7). El lente del cistoscopio de cero grados ayuda a identificar el orificio de los divertículos y en ocasiones la secreción purulenta que brota de ellos.

Una de las ventajas principales de la cistouretroscopia es su precisión para detectar divertículos (Summitt, 1992). Además, en pacientes con síntomas inespecíficos de las vías urinarias bajas, permite excluir otras causas como uretritis, cistitis, litiasis o estenosis. A pesar de estas ventajas y de que los uroginecólogos la utilizan con frecuencia, los ginecólogos no la usan tanto, por una serie de obstáculos, como la falta de experiencia al valorar la anatomía de la mucosa vesical y uretral, la impericia cistoscópica, los costos de la instrumentación y dificultades para la acreditación. Incluso para los médicos que tienen experiencia con esta técnica, no siempre se exhiben todos los divertículos. Por ejemplo, el sello deficiente entre el cistoscopio y la mucosa del tercio distal de la uretra evita la distensión adecuada del saco lo que evita la identificación de los divertículos más distales. Asimismo, los divertículos con orificios estenóticos no se comunican con la luz uretral y tampoco se observan. Si bien esta endoscopia es mínimamente invasiva, el dolor y el riesgo de una infección ulterior constituyen inquietudes razonables. Por último, esta herramienta no siempre ofrece información sobre el tamaño y configuración de los divertículos.

Resonancia magnética

Esta técnica se ha convertido lentamente en el modelo diagnóstico para clasificar los abultamientos periuretrales por su mayor resolución en las interfaces de tejidos blandos. De modo específico, para detectar divertículos uretrales, la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) posee una sensibilidad comparable o superior a la de otras técnicas radiográficas (Lorenzo, 2003; Neitlich, 1998). Para mejorar la resolución de la imagen con la MR se introduce una bobina en el recto o vagina. Esta bobina, alojada dentro de una sonda, mejora la calidad de la imagen de las estructuras que rodean al recto o vagina. Otra opción para disminuir las molestias ocasionadas a la paciente, es utilizar una placa o bobina externa para mejorar la resolución de la imagen. En varios hospitales se ha optado por este método, en gran parte por el bienestar de la paciente, y porque no se pierde la precisión diagnóstica. A pesar de las ventajas que ofrece la MR, es necesario equiparar los costos frente a la necesidad de obtener más información anatómica. En caso de un divertículo solitario con bordes bien definidos y sin datos de extensión, no es necesario recurrir a los estudios de imágenes costosos y exhaustivos.

Otros métodos de imagen

Los autores utilizan principalmente las dos técnicas mencionadas, pero en otros hospitales se emplean otros métodos. De éstos, la cistouretrografía miccional (VCUG, voiding cystourethrogram) se utiliza en ocasiones como herramienta inicial en la valoración de los divertículos uretrales. El medio de contraste que se introduce en la vejiga llena el saco diverticular durante la micción, y las radiografías que se obtienen después resaltan el volumen del divertículo. Esta prueba sencilla e indolora tiene una precisión aproximada de 85%. Sin embargo, algunos médicos prefieren la uretrografía con presión positiva como herramienta diagnóstica primaria, puesto que la VCUG requiere de una comunicación diverticular permeable (Blander, 2001). Además, en la VCUG la paciente recibe radiaciones, si bien son mínimas.

En la uretrografía con presión positiva (PPUG, positive pressure urethrography) también se utilizan medio de contraste y rayos X. Con la PPUG se introduce una sonda con luz triple y globo doble (sonda de Trattner) a través de la uretra y la punta se coloca en la vejiga (fig. 26-8).

Una vez inflado el globo se tira de éste hasta obstruir la uretra a nivel de la unión uretrovesical. El globo distal obstruye el tercio distal de la uretra. La sonda de una sola vía entre ambos globos permite introducir medio de contraste radioopaco, distender posteriormente la uretra y expandir el divertículo bajo presión positiva. Para identificar con precisión los divertículos, la PPUG tiene una sensibilidad mayor que la de la VCUG (Golomb, 2003). Por desgracia, la PPUG es tardada, difícil desde el punto de vista técnico, molesto para las pacientes y con riesgo de infección ulterior. Además, al igual que con la VCUG, es posible pasar por alto algunos divertículos cuando la presencia de pus espesa o de restos impide el llenado adecuado con medio de contraste, o cuando el orificio del divertículo es estrecho. Por tanto, si bien la PPUG constituye una herramienta primaria para muchos médicos para diagnosticar divertículos uretrales, cada vez hay menos radiólogos con experiencia en esta técnica que ha sido sustituida de modo gradual por otros métodos.

La ecografía es una herramienta relativamente nueva para valorar los divertículos uretrales, y al parecer es eficaz (Gerrard, 2003). Algunas de sus ventajas incluyen permitir observar los divertículos que no llenan en los estudios radiográficos con medio de contraste y clasificar el espesor, tamaño y estructura interna de la pared diverticular (Yang, 2005). Se han descrito técnicas ecográficas transabdominal, transvaginal, transrectal, transperineal y transuretral (Keefe, 1991; Vargas- Serrano, 1997). Se dice que la técnica endouretral posee una especificidad excelente, pero es costosa y más penetrante que otras vías ecográficas (Chancellor, 1995). Algunas de sus ventajas son que no produce molestias en la paciente, que no hay contacto con radiaciones ni medio de contraste, es relativamente económica y menos penetrante que otras. Sin embargo, además de su curva de aprendizaje, todavía no se establece la función de la ecografía en el diagnóstico de los divertículos uretrales. En la actualidad sigue siendo una técnica académica o complementaria.

Puesto que todavía no existe consenso sobre la mejor técnica, es razonable empezar con una cistouretroscopia seguida de una VCUG. En el hospital donde laboran los autores, si la valoración inicial no ofrece respuestas, pero la sospecha diagnóstica sigue siendo elevada, o la lesión al parecer es más compleja, se recurre a una resonancia magnética combinada con una bovina endorrectal o una placa externa para mejorar la resolución de las imágenes y obtener más información.

Tratamiento inmediato

Muchas mujeres con divertículos uretrales manifiestan de manera repentina, dolor, síntomas urinarios o hipersensibilidad circunscrita durante la exploración física. En ellas se recomienda un tratamiento conservador a base de baños de asiento, antibióticos por vía oral de amplio espectro, como cefalosporina o fluoroquinolona y analgésicos por vía oral.

Divertículos crónicos

En el caso de divertículos crónicos, algunas mujeres con pocos síntomas prefieren una estrategia conservadora en lugar de una cirugía, por el riesgo que conlleva de fístula uretrovaginal o incontinencia esfinteriana. Sin embargo, en las mujeres que prefieren la observación no existe información a largo plazo sobre el índice de síntomas ulteriores, el crecimiento de los divertículos, ni la necesidad de una escisión quirúrgica finalmente.

Muchos médicos dudan si la conexión quística inflamada e hipertrófica con la uretra se denomina “quiste de una glándula de Skene” o “divertículo uretral”. Desde el punto de vista pragmático, cuando los síntomas son persistentes y molestos, el tratamiento es el mismo a base de cirugía. Las técnicas existentes comprenden diverticulectomía, ablación parcial transvaginal y marsupialización, que se describen con detalle en la sección 45-9 (pág. 1075) del atlas.

De éstas, la que con mayor frecuencia se elige como tratamiento de los divertículos en cualquier sitio de la uretra es la diverticulectomia. La escisión del divertículo completo ofrece corrección permanente del defecto uretral, chorro urinario normal y un índice elevado de continencia posoperatoria. No obstante, algunas desventajas son el riesgo de estenosis uretral posoperatoria, fístula uretrovaginal, lesión potencial del esfínter urinario con incontinencia ulterior, y posible recurrencia. En las pacientes que además padecen incontinencia urinaria de esfuerzo, algunos médicos recomiendan la colocación simultánea de un cabestrillo, ya sea medio uretral o pubovaginal. Como ya se mencionó, aunque algunos estudios respaldan esta práctica, los autores prefieren hacerlo en etapas. Inicialmente reparan el defecto y más adelante valoran nuevamente la necesidad de realizar una técnica para controlar la incontinencia.

Para los divertículos proximales algunas veces se prefiere otra cirugía, la ablación parcial del saco diverticular, para evitar penetrar en la vejiga o lesionar el cuello vesical. Tancer et al. (1983) describieron esta técnica durante la cual se extirpa el exceso de pared diverticular, no se toca el cuello diverticular, y el resto del tejido de la pared del divertículo se reaproxima para cerrar el defecto.

Por último, y con menos frecuencia, se ha utilizado la marsupialización del divertículo, también conocida como técnica de Spence, para los divertículos distales (Spence, 1970). Esta técnica es una meatotomía que cuando cicatriza forma un nuevo meato uretral más amplio. Aunque es sencilla de llevar a cabo, altera la forma y función del meato uretral, y muchas pacientes advierten que rocían su chorro urinario.

Otras técnicas descritas en algunos casos publicados, son la fulguración electroquirúrgica transuretral uretroscópica del divertículo, y la incisión transuretral para aumentar la amplitud del orificio diverticular (Miskowiak, 1989; Saito, 2000; Vergunst, 1996). Sin embargo, no existe suficiente información sobre su eficacia a largo plazo y las complicaciones con esta técnica.