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Lo ideal es que la detección del cáncer cervicouterino identifique lesiones preinvasivas que pueden erradicarse, o que revele cáncer cervicouterino en una etapa inicial que pueda tratarse con éxito. Antes, la detección de cáncer cervicouterino se limitaba a la citología cervical, pero en la década anterior la prueba para HPV HR también se convirtió en una herramienta de detección importante.
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En general, las lesiones preinvasivas del LGT sólo son visibles con inspección asistida. Una excepción es la VIN, que casi siempre es visible, palpable, o ambas. Sólo las lesiones cervicouterinas en alguno de los extremos del espectro de la enfermedad neoplásica son visibles a simple vista, es decir, los condilomas y los cánceres invasivos. Por consiguiente, todos los síntomas sospechosos de neoplasia cervicouterina y las lesiones visibles en el cuello uterino son indicación para una biopsia sin demora.
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Citología cervicouterina
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La detección mediante citología cervicouterina es una de las historias muy exitosas de la medicina moderna. Detecta la mayoría de las neoplasias del cuello uterino durante las fases premaligna o invasiva temprana oculta, casi siempre prolongadas, cuando los resultados terapéuticos son óptimos. Las laminillas convencionales en portaobjetos (por lo general llamadas frotis de Papanicolaou) y las pruebas de Papanicolaou en fase líquida se consideran aceptables por igual para la detección, según todas las guías actuales (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012b; Saslow, 2012; U.S. Preventive Services Task Force, 2012).
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La citología cervicouterina se introdujo en la década de 1940 y nunca se ha valorado en un estudio aleatorio, con grupos testigo o cegado (Koss, 1989). Sin embargo, los países con programas de detección organizados han tenido descensos drásticos en la incidencia de cáncer cervicouterino y en las tasas de mortalidad. La especificidad de la prueba de Papanicolaou es consistentemente alta; se aproxima a 98%. Sin embargo, los cálculos de su sensibilidad para la detección de CIN 2 o más grave son más bajos y más variables; van de 45 a 65% (Whitlock, 2011). Esta sensibilidad imperfecta se contrarresta por las recomendaciones de detección repetitiva durante la vida de la mujer. Aunque la incidencia de carcinoma epidermoide cervicouterino continúa en descenso, las incidencias relativa y absoluta de adenocarcinoma han aumentado, sobre todo en mujeres menores de 50 años (Herzog, 2007). El adenocarcinoma y el carcinoma adenoepidermoide ahora representan al menos 20% de los cánceres cervicouterinos. Este aumento podría deberse en parte a la menor sensibilidad del Papanicolaou para detectar un adenocarcinoma, que para detectar un cáncer epidermoide y sus lesiones precursoras.
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Los resultados negativos falsos del Papanicolaou pueden deberse a un error en la toma de muestra, con ausencia de células irregulares en el examen, o por error de detección, en cuyo caso las células están presentes, pero el examinador no las identifica o las clasifica mal (Wilkinson, 1990). Las medidas obligatorias para aseguramiento de calidad y las tecnologías para detección computarizada de laminillas corrigen los errores de detección. El tratamiento subóptimo de los resultados anómalos y la falta de seguimiento de la paciente también contribuyen a casos evitables de cáncer cervicouterino. Los médicos pueden maximizar el beneficio de la detección si obtienen una muestra citológica óptima y se apegan a las guías vigentes basadas en evidencia para el tratamiento de resultados irregulares en la prueba.
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Realización de una prueba de Papanicolaou
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Lo ideal es que la prueba de Papanicolaou se programe para evitar la menstruación. Las pacientes deben abstenerse de coito vaginal, duchas, uso de tampones vaginales y de cremas medicinales o anticonceptivas intravaginales durante un mínimo de 24 a 48 h antes de la prueba. Lo mejor es tratar cualquier cervicitis o vaginitis antes del Papanicolaou. Sin embargo, éste no se difiere por la presencia de una secreción inexplicable o hemorragia no programada, ya que éstos pueden ser signos de cáncer cervicouterino o de otras neoplasias malignas genitales.
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Como se muestra en la figura 21-9 (pág. 488), la apariencia de las células escamosas cervicales varía durante el ciclo menstrual y el estado hormonal. Por tanto, la información clínica ayuda a la interpretación exacta del Papanicolaou y a menudo incluye: fecha de última menstruación, embarazo actual, uso de hormonas exógenas, estado menopáusico, quejas de hemorragia irregular y resultados anómalos en un Papanicolaou anterior, CIN u otra neoplasia del aparato genital inferior (LGT). Además, los dispositivos intrauterinos (IUD, intrauterine devices) pueden causar cambios celulares reactivos, por lo que hay que señalar su presencia. Es esencial la visualización del cuello uterino completo para detectar lesiones macroscópicas e identificar la unión pavimentoso-cilíndrica (SCJ). La colocación del espéculo debe ser lo más cómoda posible. Puede usarse una pequeña cantidad de lubricante con base de agua en el exterior de las hojas del espéculo sin que esto afecte la calidad o interpretación del Papanicolaou (Griffith, 2005; Harmanli, 2010). Hay que evitar el contacto con el cuello uterino antes de realizar la prueba, ya que el epitelio displásico puede desprenderse de manera inadvertida con un traumatismo mínimo. La secreción que cubre el cuello uterino puede absorberse con cuidado con un aplicador grande, con cuidado de no tocar el cuello uterino. La limpieza vigorosa o el frotamiento puede hacer que haya pocas células en la muestra, o que el resultado sea negativo falso. Cuando está indicado, puede hacerse un muestreo adicional para detectar otra infección cervicouterina o vaginal después de obtener la muestra para el Papanicolaou.
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La obtención de una muestra de la zona de la SCJ es crucial para la sensibilidad de la prueba de Papanicolaou. Se adaptan las técnicas y se eligen los dispositivos para muestreo según la localización de la SCJ, que varía mucho con la edad, traumatismo obstétrico y estado hormonal. Las mujeres con certeza o sospecha de exposición intrauterina a DES también pueden beneficiarse de una prueba de Papanicolaou separada de la parte superior de la vagina, ya que estas pacientes tienen un riesgo adicional de cáncer vaginal.
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A menudo se usan tres dispositivos plásticos para obtener la muestra del cuello uterino: espátula, escobilla y cepillo endocervical (también llamado cepillo citológico) (fig. 29-8). La espátula obtiene una muestra predominante del ectocérvix, mientras que el cepillo endocervical obtiene una del conducto endocervical y se usa junto con una espátula; la escobilla obtiene muestras simultáneas del epitelio endocervical y ectocervical, pero puede complementarse con el uso del cepillo endocervical. Ya no se recomiendan los dispositivos de recolección de madera y los aplicadores de algodón, porque la recolección y liberación de células son inferiores.
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La espátula se orienta para adaptarse mejor al contorno cervical, a horcajadas sobre la SCJ y obtener una muestra del conducto endocervical distal. El médico raspa con firmeza la superficie cervical; acaba al menos una rotación completa. Después de obtener la muestra con la espátula, el cepillo endocervical, con su forma cónica y cerdas plásticas, se inserta en el conducto endocervical sólo hasta que las cerdas más externas queden visibles apenas dentro del orificio externo. Esto impide el muestreo inadvertido de células del segmento uterino inferior, que pueden confundirse con células cervicales atípicas. Para evitar la presencia de sangre que oculte las células, el cepillo se rota sólo un cuarto a media vuelta y se usa después de obtener la muestra del ectocérvix. Si el conducto cervical es muy amplio, el cepillo se mueve para que haga contacto con todas las superficies del conducto endocervical.
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Los dispositivos en escobilla tienen cerdas centrales más largas que ingresan al conducto endocervical. Estas cerdas más largas están flanqueadas por cerdas más cortas que se extienden sobre el ectocérvix durante la rotación. Se recomienda hacer cinco rotaciones en la misma dirección. La inversión del sentido puede hacer que se pierda material celular. Se favorece el uso de dispositivos en escoba en el Papanicolaou con base líquida.
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Recolección para citología
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La recolección convencional en portaobjetos requiere mucho cuidado para evitar artefactos por secado al aire, una causa frecuente de mala calidad en la preparación. La muestra con espátula se conserva mientras se realiza de inmediato el muestreo con cepillo endocervical. A continuación, la muestra con espátula se extiende de la manera más uniforme posible sobre la mitad o dos tercios de un portaobjetos (fig. 29-8). El cepillo endocervical se gira con firmeza sobre el área restante del portaobjetos, después de lo cual se realiza pronto la fijación con aplicación de un fijador en aerosol a una distancia de 25 a 30 cm, o por inmersión.
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En la actualidad hay dos pruebas de Papanicolaou con citología en base líquida (LBC, liquid-based cytology) aprobadas por la FDA. El muestreo y la transferencia de las células a un medio líquido se realizan según las especificaciones del fabricante. Una de esas pruebas permite el uso de los tres tipos de dispositivos, pero emplea puntas modificadas que se desprenden y se envían al laboratorio en el medio líquido. Otra de dichas pruebas requiere agitación inmediata y vigorosa del (los) dispositivo(s) de recolección elegido en el medio líquido, después de lo cual el dispositivo se desecha.
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La función de la prueba de HPV HR en la detección de cáncer cervicouterino es atractivo por su mejor sensibilidad para CIN 3 o cáncer cervicouterino y la objetividad de sus resultados. Sin embargo, las estrategias para incorporar la prueba de HPV deben compensar el decremento en la especificidad, sobre todo en mujeres jóvenes.
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Citología con prueba concurrente para HPV
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En 2003, la FDA aprobó por primera vez una prueba para HPV que se usa con la citología para detección de cáncer cervicouterino en mujeres de 30 años de edad o más. La combinación de la prueba para HPV HR con citología se refiere como prueba concurrente. Por ahora, esta estrategia no tiene el respaldo en mujeres menores de 30 años por la elevada prevalencia de infección por HPV HR en este grupo de edad y la falta consecuente de especificidad de la prueba. Por lo general, la prueba para HPV se realiza en la prueba residual para LBC después de preparar el portaobjetos para citología. Una alternativa es enviar la muestra para HPV en un dispositivo de recolección específico, separado de la muestra para citología. La prueba se realiza sólo para los tipos HR de HPV. Como se indicó antes, no hay sitio clínico para la prueba de HPV LR (Castle, 2014; Thomsen, 2014).
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La combinación de prueba para HPV con citología aumenta la sensibilidad de una prueba de detección individual para neoplasia de grado alto casi hasta 100%, y permite la detección y tratamiento más tempranos de la lesiones intraepiteliales epidermoides de alta malignidad (HSIL) (Ronco, 2010). La falta de sensibilidad para adenocarcinoma cervicouterino que se observa con la prueba citológica usual también respalda el uso de la prueba para HPV en la detección primaria (Castellsagué, 2006).
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Debido al elevado valor predictivo para neoplasia de grado alto, la progresión lenta de una nueva infección por HPV hasta la neoplasia y el costo elevado, la prueba concurrente se repite a intervalos de cinco años, si los resultados citológicos y de HPV son negativos. Ya se desarrollaron guías clínicas para el tratamiento de resultados anómalos en la prueba concurrente (Saslow, 2012). Si la citología es anormal, se siguen las guías terapéuticas actuales para citología (pág. 636). Se obtienen resultados citológicos negativos y positivos para HPV en menos de 10% de las pacientes valoradas (Castle, 2009a; Datta, 2008). En tales casos, la prueba concurrente se repite 12 meses después. Esto se debe a que el riesgo de neoplasia de grado alto es menor que con una prueba de Papanicolaou con resultado de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US, atypical squamous cell of undetermined significance), y la mayoría de las infecciones por HPV se resuelve durante este tiempo (Saslow, 2012). Se recomienda la colposcopia en caso de resultados positivos persistentes para DNA de HPV. Un resultado citológico repetido anormal se trata según las guías vigentes, al margen del estado concurrente de HPV.
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Ahora hay una estrategia alternativa para el tratamiento de un resultado citológico positivo, pero con resultado positivo en la prueba para HPV HR. Puede realizarse prueba refleja específica para HPV 16 y 18, llamada genotipificación. Si es positiva, se recomienda la colposcopia inmediata (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012b; Saslow, 2012). Esta estrategia se dirige a aquellas con riesgo más alto de enfermedad importante, y la evidencia proporciona una base sólida para esta estrategia (Khan, 2005; Wright, 2015).
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Pruebas primarias para HPV
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Cada vez hay más evidencia que apoya la prueba para HPV HR sola sin citología inicial como opción para la detección primaria de cáncer cervicouterino (Castle, 2011; Cuzick, 2006; Dillner, 2013). A finales de 2014, la FDA autorizó la primera prueba para HPV para detección primaria de cáncer cervicouterino en mujeres de 25 años de edad o más. Esta prueba proporciona resultados simultáneos sobre la presencia o ausencia de HPV 16 y 18, y para un grupo de 12 tipos más de HPV oncógenos. Esto representa un profundo cambio en el paradigma para la detección de cáncer cervicouterino en la que la prueba de Papanicolaou asume una función secundaria para la clasificación de resultados positivos para HPV.
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La prueba para HPV sola es casi dos veces más sensible (>90%) que una prueba individual de Papanicolaou y permite la detección más temprana de neoplasias de grado alto. El valor predictivo negativo tan alto de una sola prueba negativa para HPV fue demostrado por Sankaranarayanan (2009). Durante su estudio de ocho años, una sola ronda de pruebas para HPV superó a la citología, sin muertes por cáncer cervicouterino en los ocho años siguientes a una prueba negativa para HPV HR. Las valoraciones recientes muestran que la prueba concurrente no tiene mejores resultados que la prueba para HPV sola (Dillner, 2013; Whitlock, 2011). Sin embargo, la especificidad disminuye con la prueba para HPV, sobre todo en mujeres más jóvenes (Mayrand, 2007; Ronco, 2006, 2010). Esto podría derivar en un número excesivo de colposcopias, biopsias y tratamientos. La derivación de mujeres con resultados positivos en la prueba de HPV para HPV distintos a los tipos 16/18 para realizar prueba de citología refleja es una medida viable para contrarrestar la baja especificidad. En general, se espera que esta estrategia derive en más referencias para colposcopia, pero con tasas más altas y tempranas de detección de HSIL.
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En fecha reciente se publicaron las guías provisionales sugeridas para la detección primaria con prueba de HPV y no hay duda que se someterán a debate y a revisión en los próximos años (Huh, 2015). Proponen que la detección con una prueba para HPV HR puede usarse como alternativa a la citología sola o la prueba concurrente en mujeres de 25 años de edad o más, y a intervalos no menores de tres años. Se recomienda la colposcopia inmediata si se identifica HPV 16/18. Si se encuentran otros tipos de HPV HR, se propone la derivación a citología refleja. Se recomienda la colposcopia para cualquier anomalía citológica. Es importante señalar que hasta mediados de 2015, las principales guías para detección de cáncer cervicouterino no incluían esta opción para detección.
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Guías para detección de cáncer cervicouterino
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Perspectiva sobre las guías
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Resulta notable que todas las estrategias para detección de cáncer cervicouterino, incluido el uso de citología periódica sola, reducen mucho el riesgo de por vida de una mujer para desarrollar o morir por cáncer cervicouterino. Como la mayoría de las mujeres con resultado positivo para HPV HR no desarrollará enfermedad significativa, la elección de la estrategia de selección debe ser una decisión compartida por el médico y la paciente. El National Cancer Institute (2015a) revisó el balance entre los beneficios y daños de cada estrategia de detección, el cual amerita una consideración cuidadosa de los médicos y las agencias de políticas para atención médica. Con esa perspectiva, se presentan las guías.
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Las guías para detección de cáncer cervicouterino basadas en evidencia continúan en evolución. En 2012 las principales sociedades profesionales los actualizaron. La American Cancer Society, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology y la American Society for Clinical Pathology (ACS/ASCCP/ACP) publicaron en conjunto las guías (Saslow, 2012). La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) (Moyer, 2012) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012b) también publicaron guías. Estos tres conjuntos de guías concuerdan, con pocas excepciones, y sólo se refieren a mujeres con riesgo promedio, es decir, mujeres inmunocompetentes sin antecedente de HSIL o cáncer cervicouterino. Todos concuerdan en la aceptabilidad del Papanicolaou convencional y el de base líquida, en la edad de inicio y cese de la detección, en los intervalos de detección y en la detección continuada después de la vacunación contra HPV. La observancia de las guías vigentes no debe impedir o retrasar cualquier otra atención ginecológica indicada. En particular, el suministro de anticoncepción nunca está supeditado al cumplimiento de las recomendaciones para detección de cáncer cervicouterino o la valoración de anomalías citológicas.
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Inicio de la detección
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Lo ideal es que la detección de cáncer cervicouterino inicie a los 21 años de edad en las mujeres con riesgo promedio. Esto es válido al margen de los antecedentes sexuales, orientación sexual u otros riesgos. En mujeres jóvenes, la mayoría de las anomalías en el Papanicolaou representa una infección transitoria por HPV y es frecuente la regresión espontánea, incluso de lesiones de grado alto (Moscicki, 2005). La mayoría de las lesiones de grado alto son CIN 2, en lugar de CIN 3 en mujeres jóvenes (Moscicki, 2008). El cáncer cervicouterino es en extremo raro en adolescentes y no es prevenible con la detección, como en mujeres de mayor edad (Saslow, 2012). Además, el tratamiento de CIN de grado alto en adolescentes a menudo va seguido por la persistencia de irregularidades en el Papanicolaou y, en teoría, puede tener consecuencias reproductivas adversas (Case, 2006; Moore, 2007).
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No se tiene certeza acerca del inicio más temprano de la detección cuando existe compromiso inmunitario significativo, como en la infección por VIH, el uso de fármacos inmunosupresores y trasplante de órgano, y no se considera en las guías actuales. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015) recomiendan iniciar la detección poco después del diagnóstico del VIH, incluso si es antes de los 21 años, y repetir la prueba de Papanicolaou a los seis meses. Como en caso de otros trastornos de este tipo, el médico aplica su criterio con consideración de la edad y la gravedad del compromiso inmunitario. En general, la detección inicial a los 21 años parece razonable (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012a).
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Intervalo y estrategia de detección
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Entre los 21 y 29 años, todas las guías recomiendan la detección con citología sola a intervalos de tres años. Las mujeres de 30 a 65 años de edad pueden continuar la detección con citología sola a intervalos de tres años o con prueba concurrente a intervalos de cinco años. El riesgo de cáncer es casi el mismo con cualquiera de las dos estrategias. La USPSTF considera ambas estrategias igual de efectivas, y se cuenta con la prueba concurrente para las mujeres que desean ampliar el intervalo de detección. Sin embargo, tanto ACS/ASCCP/ACP (Saslow, 2012) como el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012b) consideran que la prueba concurrente es la estrategia de detección preferible en mujeres de 30 años de edad o más. Las mujeres infectadas con VIH y otras formas de inmunosupresión deben practicarse detección citológica anual (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012a).
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Suspensión de la detección
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La detección puede suspenderse en mujeres mayores de 65 años si tienen riesgo promedio de cáncer cervicouterino y se practicaron la detección adecuada, al margen de los antecedentes sexuales. La detección adecuada implica tres resultados de Papanicolaou negativos consecutivos, o dos resultados negativos consecutivos de la prueba concurrente en los 10 años anteriores, con el resultado más reciente en los cinco años precedentes. Las mujeres con tratamiento anterior para CIN 2, CIN 3, AIS o cáncer cervicouterino deben continuar la detección habitual durante al menos 20 años, ya que conservan el riesgo elevado de cáncer cervicouterino en el largo plazo (Saslow, 2012; Strander, 2007). No se sabe si las mujeres positivas para VIH pueden suspender la detección o si ésta debe continuarse cada año y por tiempo indefinido mientras la esperanza de vida sea razonable.
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Posterior a histerectomía
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Los cánceres vaginales son raros y representan menos de 2% de las neoplasias malignas en las mujeres. Todas las guías desaconsejan la detección por Papanicolaou en mujeres que se sometieron a histerectomía total por enfermedad benigna si no tienen antecedentes de CIN de grado alto o cáncer cervicouterino. La ausencia de cuello uterino debe confirmarse mediante exploración o por el informe de patología, ya que muchas mujeres dan informes inexactos sobre el tipo de histerectomía practicada. Las mujeres en las que se practicó histerectomía supracervical deben continuar la detección habitual. Las recomendaciones para citología vaginal después de la histerectomía en mujeres con antecedente de neoplasia cervicouterina de grado alto o cáncer son menos claras, ya que el cáncer vaginal es raro y la detección aporta un beneficio incierto (Saslow, 2012). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012b) recomienda la citología del manguito vaginal cada tres años durante 20 años después de la vigilancia posterior al tratamiento inicial, lo que implica casi siempre un programa de tres pruebas de Papanicolaou en los primeros dos años posteriores a la histerectomía. La prueba para HPV no está aprobada por la FDA en ausencia de cuello uterino, pero aún es frecuente. No existen recomendaciones basadas en evidencia sobre la conducta posterior a los resultados de pruebas para HPV vaginal (Chapell, 2010). Tales pruebas deben evitarse.
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Los resultados de la citología cervicouterina están estandarizados con la nomenclatura del Sistema Bethesda (National Cancer Institute Workshop, 1989; Nayar, 2015; Solomon, 2002). Desde el punto de vista clínico, los elementos clave informados son la calidad de la muestra y las anomalías de las células epiteliales (cuadros 29-3 y 29-4). En los siguientes párrafos se presentan las generalidades de las guías basadas en evidencia para el tratamiento inicial de las anormalidades en la citología cervical para mujeres no embarazadas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013; Massad, 2013). Las guías completas deben revisarse y aplicarse en forma individualizada. Las guías no pueden considerar todas las situaciones clínicas ni prevenir todos los cánceres cervicouterinos.
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Calidad del espécimen
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Esto se informa como satisfactoria o insatisfactoria para valoración y se basa sobre todo en criterios sobre la cantidad de células en el portaobjetos y la presencia de sangre que oculte las células o inflamación. También se informa la presencia o ausencia de componentes de la TZ, es decir, células endocervicales o metaplásicas epidermoides. Aunque su presencia se relaciona con un aumento en la detección de anormalidades citológicas, su ausencia no se vincula con incapacidad para diagnosticar CIN. Las pruebas de Papanicolaou que carecen de componentes de la TZ se repiten en tres años. Para mujeres de 30 años de edad o más, es preferible la prueba de HPV y las pruebas adicionales dependen de los resultados.
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Las pruebas de Papanicolaou insatisfactorias son poco confiables para la detección de neoplasia cervicouterina y también para HPV HR en algunas pruebas para HPV. Los resultados insatisfactorios del Papanicolaou se repiten en dos a cuatro meses. Si existe atrofia o una infección específica, puede ser útil el tratamiento antes de repetir la citología. Si el resultado es insatisfactorio de nuevo, se recomienda la colposcopia, ya que este resultado persistente confiere un riesgo más alto de CIN. En casos raros, la presencia de sangre o inflamación en la citología cervicouterina indican cáncer invasivo. Por tanto, la secreción vaginal inexplicable, la hemorragia anormal o los resultados anómalos en la exploración física son indicación para una valoración inmediata, sin esperar una nueva prueba de Papanicolaou.
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Tratamiento de anomalías en células epiteliales
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Un resultado de citología es una consulta médica que interpreta una prueba de detección y no proporciona un diagnóstico. El diagnóstico final se confirma por medios clínicos, a menudo con los resultados del examen histológico. Las pruebas de Papanicolaou se interpretan como negativas para lesión intraepitelial o malignidad (NILM, negative for intraepithelial lesion or malignancy), o que demuestra una o más anormalidades epiteliales.
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Células escamosas atípicas de significado indeterminado. La anomalía citológica más frecuente es la ASC-US. Este término indica células sugestivas de lesión intraepitelial epidermoide (SIL), pero que no cumplen todos los criterios. Un resultado ASC-US a menudo precede al diagnóstico de CIN 2 o 3, pero este riresgo es de sólo 5 a 10%. Sólo se encuentra cáncer en 1 o 2 por cada mil (Solomon, 2002).
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El tratamiento de ASC-US sin prueba concurrente para HPV es la citología repetida después de un año y ésta es la conducta preferida para mujeres de 21 a 24 años. Si el resultado del Papanicolaou repetido es anómalo, se recomienda la colposcopia. La prueba HPV refleja es preferible en mujeres de 25 años o más, y aceptable en las mujeres de 21 a 24 años. La prueba refleja se refiere a la prueba para HPV como respuesta a un resultado específico y no se realiza si la citología es negativa. Con un resultado de ASC-US en el Papanicolaou, la prueba para HPV refleja es una buena herramienta para discriminar entre las mujeres con CIN de grado alto y las que no tienen esta lesión. Los resultados ASC-US positivos para HPV tienen un perfil de riesgo similar a un resultado de LSIL, por lo que debe procederse a la colposcopia. Los resultados ASC-US negativos para HPV se vigilan con una prueba concurrente tres años después o con citología sola en mujeres menores de 25 años.
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Lesión intraepitelial epidermoide de baja malignidad (LSIL). La LSIL abarca las características citológicas de la infección por HPV y CIN 1, pero conlleva un riesgo de 15 a 30% de CIN 2 o 3, similar al de ASC-US positivo para HPV. Por tanto, en caso de LSIL casi siempre está indicada la colposcopia.
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En particular, para la LSIL sin prueba para HPV o con resultados positivos para HPV, está indicada la colposcopia en pacientes de 25 años o más. Si se obtiene un resultado negativo para HPV en una prueba concurrente, es preferible repetir la prueba concurrente un año después, pero la colposcopia es aceptable. La prueba para HPV refleja con un resultado de LSIL no es útil en mujeres en edad reproductiva, ya que 75 a 85% tendrá resultado positivo para HPV HR. En mujeres de 21 a 24 años con LSIL es preferible el seguimiento con citología a la colposcopia inmediata, debido a las altas tasas de resolución. Para mujeres posmenopáusicas con LSIL y sin prueba concurrente para HPV, las opciones incluyen repetir la citología en seis a 12 meses, prueba para HPV, o colposcopia.
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Células epidermoiodes atípicas, sin descartar HSIL. Entre 5 y 10% de los casos de células escamosas atípicas (ASC) no pueden descartar la HSIL (ASC-H). Este resultado no debe confundirse con ASC-US. ASC-H describe cambios celulares que no cumplen los criterios citológicos para HSIL, pero que tampoco permiten descartar una lesión de grado alto. La HSIL histológica se encuentra hasta en 25% de estos casos, una tasa superior a la observada con ASC-US o LSIL. Por tanto, está indicada la colposcopia, al margen de la edad o del resultado de la prueba concurrente para HPV. La prueba para HPV refleja no es útil debido a la tasa elevada de positividad para HPV. Si la colposcopia es inadecuada, se recomienda un procedimiento de escisión diagnóstica.
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Lesión intraepitelial epidermoide de alta malignidad (HSIL). La citología de HSIL abarca rasgos de CIN 2 y CIN 3 (fig. 29-9). Conlleva un alto riesgo de HSIL histológica subyacente (al menos 70%) o cáncer invasivo (1 a 2%) (Kinney, 1998). El examen colposcópico está indicado para todos los casos con citología HSIL, al margen de la edad y el estado de HPV. El tratamiento alternativo de HSIL en mujeres de 25 años o más incluye procedimiento de escisión con asa electroquirúrgica (LEEP, loop elecrosurgical excision procedure) inmediato, lo que se conoce como estrategia de ver y LEEP. Esta conducta es razonable porque en la colposcopia puede pasarse por alto una lesión de grado alto y la mayoría de los cuadros citológicos de HSIL al final terminan en la escisión para diagnóstico o tratamiento. El resultado inadecuado de la colposcopia obliga a la escisión rápida, a menos que las biopsias iniciales muestren cáncer invasivo.
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Anomalías de células glandulares. Este grupo incluye células glandulares atípicas (AGC, atypical glandular cells), AGC que favorecen neoplasia y AIS. Esta categoría conlleva un mayor riesgo de neoplasia (Zhao, 2009). Aunque resulta paradójico, la neoplasia epidermoide se diagnostica más a menudo que la neoplasia glandular en la valoración de la citología de las AGC (Schnatz, 2006). También hay un riesgo alto de cáncer endometrial y de otro tipo del aparato reproductivo, así como neoplasias malignas en otros sitios, como mama y colon. Casi la mitad de las neoplasias diagnosticadas después de un Papanicolaou que muestra AGC es endometrial.
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Por consiguiente, la valoración inicial de una anomalía glandular incluye colposcopia y muestreo endocervical. También incluye muestreo endometrial en pacientes de 35 años o más, o en mujeres más jóvenes con factores de riesgo para enfermedad endometrial, que incluyen sangrado irregular o antecedente sugestivo de anovulación crónica. Si en el informe se especifican células endometriales atípicas, el muestreo endometrial y endocervical es aceptable, con colposcopia subsiguiente si los resultados son negativos.
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La prueba para HPV refleja no se recomienda para la clasificación de las anomalías citológicas glandulares. En realidad, un resultado negativo en la prueba refleja de HPV puede disuadir para la valoración apropiada de un resultado de AGC en la citología. Sin embargo, una prueba de HPV en la valoración inicial de AGC ayuda a distinguir la enfermedad cervicouterina de la endometrial (Castle, 2010; de Oliveira, 2006).
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Si la valoración inicial de las anomalías citológicas glandulares es negativa, el tratamiento y vigilancia casi siempre son decisivos debido al riesgo sustancial de enfermedad oculta. Deben seguirse las guías vigentes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013; Massad, 2013). La escisión diagnóstica está indicada después de los resultados AGC, favorece neoplasia y AIS en el Papanicolaou, si la valoración inicial no indica diagnóstico de cáncer.
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Carcinoma. Los resultados citológicos sospechosos de carcinoma de células epidermoides o adenocarcinoma conllevan el mayor riesgo de cáncer invasivo y deben valorarse pronto. Si la valoración inicial no revela cáncer invasivo, está indicado el procedimiento de escisión diagnóstica.
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Embarazo. En las pacientes embarazadas de 21 años o más se realiza la detección, y los resultados citológicos anormales se tratan según las guías para la población general. Sin embargo, es aceptable posponer la valoración de resultados citológicos ASC-US y LSIL hasta al menos seis semanas después del parto (Massad, 2013). Cuando esté indicada, el objetivo de la colposcopia es descartar el cáncer invasivo. La colposcopia y la biopsia ectocervical son inocuas y exactas durante el embarazo (Economos, 1993). El muestreo endocervical y endometrial no se realizan durante el embarazo para evitar la rotura de la membrana amniótica y la infección. La neoplasia preinvasiva no se trata, sino que se valora de nuevo después del parto. Esto se debe a que la progresión de la lesión casi siempre es baja y el grado de la lesión puede cambiar durante la remodelación por el parto y el puerperio (Yost, 1999). Aunque la conización cervicouterina pocas veces se realiza durante el embarazo, las indicaciones para este procedimiento se describen en el capítulo 30 (pág. 675).
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Resultados no neoplásicos
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A veces se informan ciertos resultados no neoplásicos; éstos son consistentes con ciertos organismos, pero no son concluyentes. Estos resultados incluyen Trichomonas vaginalis, Candida spp, Actinomyces spp, virus herpes simple o cambio en la flora consistente con vaginosis bacteriana. Por lo general, la sensibilidad es limitada y la exactitud del diagnóstico varía (Fitzhugh, 2008). Por esta razón, las medidas que se tomen dependen de las pruebas confirmatorias o la correlación clínica. Otros resultados no neoplásicos son cambios reactivos relacionados con inflamación o reparación, cambios por radiación, atrofia y células glandulares benignas posteriores a histerectomía. Ninguno de éstos amerita una respuesta clínica.
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Las células endometriales benignas identificadas en la citología cervicouterina de una mujer posmenopáusica confieren un mayor riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. Como el citólogo a menudo desconoce los antecedentes menstruales y el estado menopáusico, las células endometriales benignas se informan en la citología cervicouterina de todas las mujeres de 45 años o más (Nayar, 2015). Las premenopáusicas no requieren valoración endometrial en ausencia de hemorragia irregular.
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Este procedimiento ambulatorio examina la región anogenital inferior con un microscopio binocular fijo a un soporte y requiere habilidades que abarcan terminología colposcópica, identificación y graduación de lesiones, y técnicas de biopsia. Su objetivo principal es identificar lesiones neoplásicas invasivas o preinvasivas para realizar biopsia dirigida y decidir el tratamiento subsiguiente. Se mantiene como estudio estándar de referencia en pacientes con resultados anómalos en la citología cervicouterina. Sin embargo, su sensibilidad, concordancia entre observadores y reproducibilidad son menores a lo que se pensaba antes. Los cálculos de sensibilidad varían entre 50 y 80% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013; Ferris, 2005; Jeronimo, 2007). Esto subraya la necesidad de una valoración adicional o vigilancia cuando la colposcopia inicial no revela una neoplasia de grado alto.
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Existen muchos estilos de colposcopios, pero todos operan de manera similar. El colposcopio contiene una lente estereoscópica o un sistema de imagen digital con ajustes para magnificación, que van de tres a 20 veces. Su soporte permite posicionarlo y la iluminación se obtiene con una luz de alta intensidad. Un filtro de luz verde (sin rojo) mejora el contraste como auxiliar en la valoración de patrones vasculares (fig. 29-10).
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Antes del examen colposcópico se revisan los antecedentes y expedientes médicos de la paciente, y se confirman las indicaciones para la colposcopia (cuadro 29-5). Se realiza una prueba urinaria de embarazo, si hay indicación clínica. Lo ideal es programar el examen colposcópico a fin de evitar la menstruación. Sin embargo, no se pospone en la paciente con una lesión visible, con hemorragia irregular o con bajo cumplimiento de las citas. En casos de cervicitis y otra infección pélvica, a veces el tratamiento está indicado antes de realizar biopsias o legrado endocervical. Un dato notable es que la secreción cervical anormal en ausencia de un patógeno identificado puede ser un indicador de cáncer. Una prueba de Papanicolaou realizada al momento de la colposcopia tiene valor dudoso, puede interferir con los resultados colposcópicos y debe decidirse de forma individualizada.
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Algunas soluciones ayudan al examen colposcópico y se aplican con un hisopo o esponja saturados en ellas o con un frasco para aerosol a fin de no causar traumatismo al epitelio cervicouterino. Las lesiones cervicouterinas de grado alto son muy frágiles. Para comenzar, la solución salina normal ayuda a eliminar moco cervical y permite la valoración inicial de patrones vasculares y contornos superficiales. Los vasos anormales, sobre todo cuando se observan con la luz verde filtrada, pueden ser más prominentes antes de la aplicación de ácido acético.
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El ácido acético en solución de 3 a 5% es un fármaco mucolítico y se cree que ejerce su efecto al aglomerar de manera reversible la cromatina nuclear. Esto hace que las lesiones neoplásicas asuman una densidad más espesa y se tiñan de blanco, según el grado de densidad nuclear anormal. La aplicación de ácido acético al epitelio anormal produce un cambio acetoblanco característico de las lesiones neoplásicas y de algunos trastornos benignos. Es posible que se requieran varios minutos para que este efecto se desarrolle del todo.
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La solución de Lugol diluida tiñe las células epiteliales pavimentosas maduras de color púrpura-café oscuro en mujeres con efectos estrogénicos debido al elevado contenido celular de glucógeno. Debido a la diferenciación celular incompleta, las células displásicas tienen menor contenido de glucógeno, no se tiñen por completo y adquieren varios tonos de amarillo (fig. 29-11). Esta solución es muy útil cuando no puede encontrarse tejido anormal sólo con el ácido acético. También se usa para definir los límites de la TZ activa, ya que la metaplasia escamosa inmadura no se tiñe con tanta intensidad como el epitelio pavimentoso maduro (bien diferenciado). La solución de Lugol no debe usarse en pacientes alérgicas al yodo, a medios de contraste radiográfico o a mariscos.
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Dos componentes principales del examen colposcópico son la valoración general y los resultados colposcópicos específicos. La descripción cuidadosa de éstos ayuda al diagnóstico y al tratamiento de las irregularidades. Para esto, la terminología colposcópica estándar usada en Estados Unidos difiere un poco de la propuesta por la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) (Bornstein, 2012).
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La valoración colposcópica general tiene tres componentes: visualización cervicouterina, visibilidad de la unión pavimentoso-cilíndrica (SCJ) y clasificación de la TZ. Primero, cualquier examen se caracteriza con base en la visualización completa del cuello uterino o si ésta se limita por inflamación, hemorragia, cicatrización u otras causas. El IFCPC etiqueta la visualización completa del cuello uterino como “adecuada”, y cualquier otra como “inadecuada”. Sin embargo, las guías actuales para el tratamiento de resultados citológicos anormales y lesiones precancerosas emitidos por el ASCCP y que son la práctica estándar en Estados Unidos, reservan estos términos para la visibilidad de la SCJ y cualquier lesión presente (Massad, 2013).
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Segundo, la visibilidad de la SCJ es importante, ya que casi todas las neoplasias cervicouterinas se localizan dentro de la TZ en, o junto a la SCJ. Dentro de la lesión neoplásica, el compromiso más grave tiende a estar en el límite proximal (cefálico o superior) de la lesión. Por tanto, la capacidad para ver toda las SCJ y los límites superiores de todas las lesiones es esencial para descartar el cáncer invasivo y conocer la gravedad de la enfermedad. La terminología del IFCPC caracteriza la SCJ por separado como completamente, parcialmente o no visible. Las guías actuales del ASCCP definen la visualización completa de la SCJ y los límites superiores de todas las lesiones presentes como “adecuada”. En cualquier otro caso, el examen es “inadecuado” (fig. 29-12). Por último, el IFCPC clasifica la localización de la TZ como tipos 1, 2 o 3. Una TZ tipo 1 es por completo ectocervical y visible; una de tipo 2 tiene un componente endocervical del todo visible; y la TZ tipo 3 tiene un componente endocervical que no puede visualizarse por completo. Los tipos 2 y 3 pueden tener componentes de TZ ectocervical de extensión variable. Si está indicado el tratamiento, el tamaño y localización de la ACJ, TZ y lesiones visibles, son factores importantes para decidir la modalidad terapéutica.
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Graduación de lesiones
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En la colposcopia, el epitelio pavimentoso normal del cuello uterino se ve como una superficie de color rosa pálido, lisa y uniforme. Los vasos sanguíneos se encuentran debajo de esta capa, por lo que no son visibles o se ven sólo como una fina red capilar. El epitelio cilíndrico secretor de mucina se ve rojo debido a su delgadez y la proximidad de los vasos sanguíneos con la superficie. Tiene una apariencia polipoide por sus pliegues que forman picos y hendiduras (fig. 29-3). Contra este panorama colposcópico normal, los colposcopistas distinguen el tejido anómalo y eligen para obtener biopsias los sitios con mayor probabilidad de alojar la neoplasia más grave. Varios sistemas de graduación colposcópica cuantifican la calidad de las lesiones para mejorar la exactitud diagnóstica (Coppleson, 1993; Reid, 1985). El más conocido, el Índice Colposcópico de Reid, se basa en cuatro características de la lesión: margen, color, patrón vascular y tinción con solución de Lugol. Cada categoría se califica de 0 a 2 y la suma produce un índice numérico que se relaciona con los rasgos histológicos (cuadro 29-6).
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El IFCPC propuso una nomenclatura estandarizada para graduar las lesiones, y recomienda que sustituya a las terminologías anteriores (Bornstein, 2012). Las lesiones con características de grado bajo se etiquetan como lesiones grado 1 (menores), mientras que aquellas con características de grado alto son resultados de grado 2 (mayores).
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De las características del índice de Reid, los márgenes y color de la lesión se valoran mejor luego de la aplicación de ácido acético. Se observan el color o el grado de blancura obtenido, la rapidez y la duración del acetoblanqueamiento, así como la nitidez de los bordes de la lesión. Las lesiones grado 2 (mayores de o grado alto) muestran un tono más persistente y mate de blanco, mientras que las de grado 1 (menores o de grado bajo) son traslúcidas o de color blanco brillante y se desvanecen con rapidez. Por lo general, las lesiones grado 1 tienen márgenes plumosos o “geográficos” irregulares, mientras que las de grado 2 tienen bordes más rectos y definidos (figs. 29-13 y 29-14). Otras características de las lesiones sugestivas de grado alto son: bordes internos (signo de borde interno), una protuberancia opaca dentro de una lesión (signo de cresta) y criptas con aberturas rodeadas.
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Los patrones vasculares anormales incluyen puntuación, mosaicismo y vasos atípicos. Los patrones punteados y en mosaico se gradúan con base en el calibre vascular, la distancia intercapilar y la uniformidad de éstos. El punteado fino y el mosaicismo, producidos por vasos estrechos y cortos, y las distancias intercapilares uniformes son típicos de las lesiones de grado bajo (grado 1). Un patrón grueso se debe a vasos con diámetros mayores y más variables y espaciados, e indica anormalidades de grado alto (grado 2). Los vasos atípicos son de calibre, forma, trayecto y disposición irregulares, y generan sospecha de cáncer invasivo (fig. 29-15).
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Bajo visualización colposcópica directa, las biopsias de las lesiones sospechosas se obtienen con pinzas cervicales (fig. 29-16). Por lo general, la biopsia cervicouterina no requiere anestésico. Se aplica solución de Monsel espesa (subsulfato férrico) o un aplicador de nitrato de plata con presión al sitio de la biopsia, lo que produce hemostasis en caso necesario. La hemorragia abundante es rara y puede controlarse con presión directa o taponamiento vaginal temporal.
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Por lo general, las biopsias se limitan a las lesiones con apariencia más grave. Sin embargo, dos estudios mostraron que las biopsias dirigidas por colposcopia sólo detectan 60 a 70% de las lesiones de grado alto. Las tasas de detección de enfermedad aumentan con la adición de biopsias aleatorias de epitelio de apariencia normal y con el número total de biopsias obtenidas (Gage, 2006; Pretorius, 2004; Zuchna, 2010). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) recomienda realizar biopsia de todas las lesiones acetoblancas, al margen de la impresión colposcópica, y repetir la colposcopia si así lo sugieren anomalías citológicas persistentes de grado bajo o resultados positivos para HPV a fin de contrarrestar la detección imperfecta de HSIL mediante la colposcopia.
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Muestreo endocervical
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Para pacientes no embarazadas, el muestreo endocervical por legrado o cepillado permite valorar el epitelio del conducto endocervical que queda fuera de la visión del colposcopio. Hoy en día, el muestreo endocervical se recomienda durante la colposcopia en las situaciones siguientes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013; Massad, 2013):
La colposcopia es inadecuada, o la colposcopia es adecuada pero no se identificó una lesión. El muestreo endocervical es aceptable en otros casos a criterio del profesional.
Valoración inicial de resultados citológicos con ASC-H, HSIL, AGC o AIS.
Vigilancia cuatro a seis meses después de una escisión terapéutica, si los márgenes del espécimen son positivos para HSIL.
Vigilancia después de la conización por AIS en mujeres que desean conservar la fertilidad. Los resultados negativos del legrado endocervical aumentan la confianza en este tratamiento (Schorge, 2003).
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El muestreo endocervical puede realizarse por legrado o cepillado. El legrado endocervical se realiza mediante la introducción de una cureta endocervical 1 a 2 cm en el conducto cervical (fig. 29-16). Se realiza un legrado firme de todo lo largo y la circunferencia del conducto, con cuidado de evitar el muestreo del ectocérvix o el segmento uterino inferior. Luego se retiran los raspados endocervicales mezclados con moco cervical con una pinza de anillos o cepillo citológico y se incluye con la muestra del legrado. Una alternativa es un cepillado vigoroso con un cepillo citológico para obtener una muestra de tejido endocervical. El cepillado endocervical es más sensible que el legrado, pero es más difícil graduar cualquier displasia presente. El muestreo endocervical a menudo es la parte más incómoda de la valoración colposcópica, con frecuencia causa cólico.