CAPÍTULO 30: Cáncer cervicouterino

El cáncer cervicouterino es la enfermedad ginecológica neoplásica más común en todo el mundo. En la mayor parte de los casos, esta patología es provocada por infecciones por el virus del papiloma humano (HPV, human papiloma virus), aunque otras características del hospedador son capaces de afectar la progresión de las neoplasias después de la infección inicial. En comparación con otras enfermedades neoplásicas ginecológicas, el cáncer cervicouterino se desarrolla en una población más joven. En consecuencia, el cribado por lo general comienza en la edad adulta temprana.

La mayor parte de los cánceres en etapa inicial son asintomáticos. Por tanto, el diagnóstico se realiza después de la valoración histológica de biopsias tomadas durante la exploración colposcópica o de un cuello uterino de apariencia extremadamente anormal. Este cáncer se estadifica en términos clínicos, lo cual, en consecuencia, orienta el tratamiento. En general, la enfermedad en etapa temprana se erradica de manera efectiva a través de cirugía. Para manejar casos avanzados el tratamiento de primera elección es la quimiorradiación. Como es de esperarse, el pronóstico de la enfermedad varía con la etapa del tumor, la cual es el indicador más importante de la supervivencia a largo plazo.

La prevención radica, en primera instancia, en identificar y tratar a mujeres con displasia de alto grado, y en la vacunación contra el HPV. Por tanto, como se explica en el capítulo 29, se recomienda la monitorización regular y la vacunación contra el HPV para disminuir las tasas de cáncer cervicouterino en el futuro.

En todo el mundo, el cáncer cervicouterino es común y se encuentra en el cuarto lugar de todas las enfermedades neoplásicas femeninas (World Health Organization, 2012). En general la incidencia es elevada en países en desarrollo, los cuales contribuyen con 85% de los casos que se reportan cada año. Las tasas de mortalidad son similarmente elevadas en estas poblaciones (Torre, 2015). Esta incidencia y la disparidad de supervivencia resaltan el éxito logrado por los programas de cribado de cáncer cervicouterino a largo plazo.

En Estados Unidos esta patología es la tercera enfermedad neoplásica ginecológica más común y la onceava neoplasia maligna sólida más frecuente entre las mujeres. La probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer a lo largo de su vida es 1 en 132. En 2015 la American Cancer Society calculó que se presentaron 12 900 casos nuevos y 4 100 muertes por esta enfermedad (Siegel, 2015). De las mujeres estadounidenses, las de raza negra y aquellas en los grupos socioeconómicos más bajos tienen las tasas de muerte por cáncer cervicouterino, ajustadas a la edad, más altas y las de ascendencia hispana presentan la mayor incidencia (cuadro 30-1). Se cree que la causa de esta tendencia radica, en primera instancia, en características culturales y económicas que afectan el acceso a los programas de cribado y al tratamiento. La edad a la cual el cáncer cervicouterino se desarrolla es en general menor que la de otros procesos ginecológicos neoplásicos, y la mediana de edad a la que se realiza el diagnóstico es 49 años (Howlader, 2014).

Además de las diferencias demográficas, otros factores de riesgo influyen sobre el contagio o la acción del HPV. De manera notable, el mayor riesgo es la falta de monitorización regular del cáncer cervicouterino (Abed, 2006; Leyden, 2005). La mayor parte de las comunidades que adoptan dichos programas de cribado ha documentado una disminución de la incidencia de este cáncer (Jemal, 2006).

El HPV es la principal causa infecciosa relacionada con el cáncer cervicouterino (Ley, 1991; Schiffman, 1993). Aunque otros factores transmitidos por relaciones sexuales, incluyendo el virus del herpes simple 2, pueden tener cierto efecto causal, 99.7% de los cánceres cervicouterinos está vinculado con algún subtipo oncogénico del HPV (Walboomers, 1999). En un estudio, 57% de los casos de cáncer invasivo cervicouterino fue atribuible al serotipo 16 del HPV. El serotipo 18 estuvo vinculado con 16% de los casos de enfermedad invasiva (Li, 2010). Cada uno de estos serotipos puede provocar carcinoma epidermoide o adenocarcinoma cervicouterino. Sin embargo, el HPV 16 está relacionado con mayor frecuencia con carcinoma epidermoide cervicouterino, mientras que el HPV 18 es un factor de riesgo para el adenocarcinoma de la misma región (Bulk, 2006).

Entre otros riesgos se encuentran un nivel educativo bajo, edad avanzada, obesidad, tabaquismo y un bajo nivel económico, y están relacionados de manera independiente con tasas menores de monitorización de cáncer cervicouterino. De manera específica, las personas que viven en vecindarios pobres tienen acceso limitado a los exámenes clínicos y pueden beneficiarse de programas de cribado comunitario (Datta, 2006).

El tabaquismo, tanto activo como pasivo, incrementa el riesgo de desarrollar cáncer. Entre las mujeres infectadas por el HPV, aquellas que fuman o han fumado tienen una incidencia dos a tres veces mayor de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL, high-grade squamous intraepitelial lesion) o cáncer invasivo. El tabaquismo pasivo también está relacionado con un mayor riesgo, aunque en menor grado (Trimble, 2005). El mecanismo que subyace la vinculación entre el tabaquismo y este cáncer no es claro, sin embargo, fumar puede alterar la infección por el HPV. Por ejemplo, “fumar de manera constante” se ha relacionado con una eliminación reducida de HPV de alto riesgo (Koshiol, 2006; Plummer, 2003). Esta toxicomanía también puede alterar la expresión de oncoproteínas virales en células en las que el HPV no está integrado en el genoma del hospedador (Wei, 2014).

El número de hijos tiene una relación significativa con el cáncer cervicouterino. De manera específica, las mujeres que han tenido siete embarazos a término tienen un riesgo casi cuatro veces mayor, y aquellas que sólo han tenido uno o dos tienen una probabilidad dos veces más alta, en comparación con personas nulíparas (Muñoz, 2002).

El uso de anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptives) es otro factor de riesgo. En mujeres que portan DNA del HPV y que usan COC, las tasas de carcinoma cervicouterino incrementan hasta cuatro veces, en comparación con portadoras del virus que nunca han usado dicho método anticonceptivo (Moreno, 2002). Además, las usuarias de COC y las mujeres que han dejado de usarlos durante nueve años o menos tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar cáncer epidermoide y adenocarcinoma cervicouterino (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2006). Cabe mencionar que el riesgo relativo para usuarias de COC parece disminuir después de interrumpir su uso. Los datos de 24 estudios epidemiológicos mostraron que después de interrumpir el uso de COC durante 10 años o más, el riesgo de desarrollar cáncer cervicouterino fue equiparable al de mujeres que nunca los habían utilizado (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2007).

La actividad sexual está relacionada de manera evidente, puesto que el HPV se transmite por vía sexual. Haber tenido más de seis parejas sexuales durante toda la vida incrementa el riesgo relativo de padecer cáncer cervicouterino. De manera similar, iniciar las relaciones sexuales antes de los 20 años de edad incrementa el riesgo de desarrollar esta enfermedad. El inicio de la vida sexual después de los 21 años sólo muestra una tendencia hacia un riesgo elevado. Además, la abstinencia sexual y el uso de métodos anticonceptivos de barrera disminuyen la incidencia de cáncer cervicouterino (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2006).

Las mujeres inmunodeprimidas tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer cervicouterino. Esta enfermedad es definitoria del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El cociente de infección estandarizado (SIR, standarized incidence ratio) para desarrollar este tipo de cáncer en mujeres infectadas por el VIH es 5.82. En personas que reciben trasplantes, el SIR de este padecimiento es 2.013 (Grulich, 2007). Las mujeres con enfermedades autoinmunitarias que utilizan fármacos inmunosupresores no parecen tener un mayor riesgo de desarrollar cáncer cervicouterino, excepto por las usuarias de azatioprina (Dugue, 2015).

Tumorigénesis

La mayoría de las pacientes elimina con facilidad el HPV, sin embargo, aquellas con infecciones persistentes pueden desarrollar lesiones displásicas preinvasivas del cuello uterino. A partir de éstas surge el carcinoma epidermoide en la unión escamoso-cilíndrica (Bosch, 2002). En general, la progresión de displasia a cáncer invasivo requiere muchos años, aunque los lapsos varían en gran medida. Las alteraciones moleculares involucradas en la carcinogénesis cervicouterina son complejas y no se han comprendido del todo. En la actualidad se sospecha que la carcinogénesis es resultado de efectos interactivos entre agresiones ambientales, la inmunidad del hospedador y variaciones genómicas de células somáticas (Helt, 2002; Jones, 1997, 2006; Wentzensen, 2004).

Cada vez más evidencias sugieren que las oncoproteínas del HPV pueden ser un componente crítico de la proliferación continua de células neoplásicas (Mantovani, 1999; Munger, 2001). A diferencia de los serotipos de bajo riesgo, los serotipos oncogénicos del HPV pueden integrarse en el DNA humano (fig. 30-1). Como resultado, las proteínas oncogénicas de replicación temprana E1 y E2 del HPV le permiten al virus replicarse en las células del cuello uterino. Estas moléculas se producen de manera abundante en la etapa temprana de la infección por el HPV. Pueden provocar cambios que se detectan como hallazgos citológicos intraepiteliales escamosos de bajo grado (LSIL, low-grade squamous intraepithelial) en las pruebas de Papanicolaou.

En ocasiones, a este proceso siguen la amplificación de la replicación viral y la transformación subsiguiente de células normales en cancerígenas (Mantovani, 1999). De manera específica, las oncoproteínas E6 y E7 (productos de genes virales) están implicadas en esta transformación (fig. 30-2). La molécula E7 se une a la proteína supresora de tumores de retinoblastoma (Rb), mientras que E6 se adhiere a la proteína supresora de tumores p53. En ambos casos, la unión induce la degradación de estas proteínas supresoras. El efecto de E6 sobre la degradación de p53 está bien estudiado y se relaciona con la proliferación y la inmortalización de células del cuello uterino (Jones, 1997, 2006; Mantovani, 1999; Munger 2001).

Diseminación tumoral

Después de la tumorigénesis, el tipo de crecimiento local puede ser exofítico si el cáncer surge del ectocérvix, o endofítico si se genera en el conducto endocervical (fig. 30-3). Las lesiones que se presentan en una región más baja del conducto y en el ectocérvix, tienen más probabilidades de ser clínicamente visibles durante la exploración física. De manera alternativa, el crecimiento puede ser infiltrante, y en estos casos es común observar lesiones ulceradas si está acompañado de necrosis. Conforme crecen las lesiones primarias y progresa la implicación linfática, la invasión local aumenta y eventualmente se extiende.

Diseminación linfática

Grupos de ganglios linfáticos. El tipo de diseminación de los tumores por lo general sigue el drenaje linfático del cuello uterino. Por tanto, familiarizarse con este flujo ayuda a comprender los pasos quirúrgicos de la histerectomía radical que se realiza para tratar este cáncer (sección 46-1, pág. 1134). El cuello uterino tiene una red extensa de vasos linfáticos que siguen el curso de la arteria uterina (fig. 30-4). Estos conductos drenan primero en los ganglios linfáticos parametriales y paracervicales (estructuras muy importantes en términos clínicos que, por tanto, se retiran como parte de la resección parametrial durante la histerectomía radical). De éstos, la linfa fluye hacia los ganglios linfáticos obturadores y al interior de los ganglios linfáticos iliacos comunes internos y externos y después llega a los ganglios linfáticos paraaórticos. En consecuencia, por lo general también se extraen los ganglios pélvicos e iliacos comunes de forma concurrente con la histerectomía radical. En contraste, los vasos linfáticos de la región posterior del cuello uterino pasan a través de los pilares rectales y los ligamentos uterosacros hacia los ganglios linfáticos rectales. Éstos también se remueven durante la resección extendida de los ligamentos uterosacros, que es característica de la histerectomía radical.

Implicación del espacio linfovascular. Conforme un tumor invade la profundidad del estroma, irrumpe capilares sanguíneos y vasos linfáticos (fig. 30-5). La implicación del espacio linfovascular (LVSI, lymphovascular space involvement) es un tipo de crecimiento invasivo que no se incluye en la estadificación clínica del cáncer cervicouterino. Sin embargo, su presencia se considera un factor de mal pronóstico, en particular en cánceres cervicouterinos en etapa temprana. Por tanto, la presencia de LVSI a menudo requiere personalizar el procedimiento quirúrgico y la radioterapia adyuvante.

Extensión local y distante de los tumores

Con la extensión a través del parametrio de la pared lateral pélvica, a menudo ocurre bloqueo ureteral que provoca hidronefrosis (fig. 30-6). Además, la vejiga puede ser invadida por extensión directa del tumor a través de los ligamentos vesicouterinos (pilares de la vejiga). El recto es irrumpido con menor frecuencia, debido a que está separado anatómicamente del cuello uterino por el fondo de saco posterior. Cuando hay diseminación hematógena se producen metástasis distantes; los pulmones, los ovarios, el hígado y los huesos, son los órganos más afectados.

Carcinoma epidermoide

Los dos subtipos histológicos más comunes de cáncer cervicouterino son el epidermoide y el adenocarcinoma (cuadro 30-2). De éstos predomina el primero, representando cerca de 70% de todos los cánceres cervicouterinos y surge del ectocérvix. En los últimos 30 años ha disminuido la incidencia de los cánceres epidermoides, mientras que la de los adenocarcinomas ha aumentado. Estos cambios pueden atribuirse a un mejor método de cribado para detectar lesiones escamosas tempranas del cuello uterino y un incremento en la prevalencia de infecciones por el HPV (Vizcaino, 2000). Los carcinomas epidermoides pueden subdividirse en carcinomas queratinizantes y no queratinizantes (fig. 30-7).

Adenocarcinomas

Los adenocarcinomas son un grupo de cánceres cervicouterinos formado por los subtipos que se enlistan en el cuadro 30-2. A diferencia del carcinoma epidermoide cervicouterino, los adenocarcinomas representan hasta 25% de los cánceres cervicouterinos y surgen de las células columnares endocervicales productoras de moco. Debido a este origen dentro del endocérvix, los adenocarcinomas a menudo están ocultos y pueden estar en etapas avanzadas cuando se hacen clínicamente evidentes. Con frecuencia le dan al cuello uterino una palpable forma de barril durante la exploración pélvica.

Los adenocarcinomas exhiben diversas configuraciones histológicas formadas por diferentes tipos de células. Los adenocarcinomas mucinosos son los más comunes y se subdividen como se muestra en el cuadro 30-2. El tipo endocervical mucinoso se parece al tejido endocervical normal (fig. 30-8). El tipo intestinal se asemeja a las células del intestino y puede incluir células caliciformes. El adenocarcinoma de desviación mínima, también conocido como adenoma maligno, se caracteriza por la presencia de glándulas citológicamente blandas que tienen forma y tamaño anormales. Estos tumores contienen un número mayor de glándulas posicionadas en un nivel más profundo que las glándulas endocervicales normales. Las mujeres con síndrome de Peutz-Jeghers tienen un mayor riesgo de desarrollar adenoma maligno. Los carcinomas papilares están formados por papilas superficiales.

Los adenocarcinomas endometrioides ocupan el segundo lugar de frecuencia y ostentan glándulas que se asemejan a las endometriales. El carcinoma seroso es idéntico a los carcinomas serosos de los ovarios o del útero, y es poco común. El adenocarcinoma de células claras representa menos de 5% de los adenocarcinomas cervicouterinos, y se le llama así por el citoplasma claro de las células (Jarowski, 2009). Con poca frecuencia, los adenocarcinomas surgen en remanentes del mesonefros en el cuello uterino, y se les denomina adenocarcinomas mesonéfricos.

Comparación de pronósticos

Las evidencias que describen los pronósticos del carcinoma epidermoide y del adenocarcinoma son contradictorias. Un estudio demostró una tasa global de sobrevivencia más baja (estadísticamente significativa) para los cánceres cervicouterinos en etapas IB y IIA en mujeres con adenocarcinoma en comparación con mujeres con carcinoma epidermoide (Landoni, 1997). Sin embargo, el Gynecologic Oncology Group (GOG) encontró en un estudio subsiguiente que las tasas de supervivencia globales son similares en mujeres con cáncer epidermoide en etapa IB y adenocarcinomas cervicouterinos (Look, 1996).

En cuanto a cánceres en etapa avanzada (IIB a IVA), los indicios sugieren que los adenocarcinomas cervicouterinos tienen una tasa de supervivencia global más baja que los carcinomas epidermoides en etapas similares (Eifel, 1990; Lea, 2002). El informe anual de 2006 de la Federation of Obstetricians and Gynecologists (FIGO), que documentó más de 11 000 carcinomas epidermoides y 1 613 adenocarcinomas, demostró que las mujeres con adenocarcinomas tienen peores tasas de supervivencia global en todas las etapas que aquellas con carcinomas epidermoides (Quinn, 2006). En resumen, las evidencias sugieren que el adenocarcinoma cervicouterino es de un tipo celular de alto riesgo.

Otros tipos de tumores

Los carcinomas cervicouterinos mixtos son poco frecuentes. De ellos, los carcinomas adenoescamosos no difieren en gran medida de los adenocarcinomas cervicouterinos. El componente escamoso está poco diferenciado y exhibe poca queratinización. El carcinoma de células vítreas describe una forma de adenocarcinoma escamoso poco diferenciado en el cual las células exhiben un citoplasma con apariencia de vidrio molido.

Los tumores neuroendocrinos cervicouterinos incluyen los de células grandes y los de células pequeñas. Estas neoplasias poco usuales son muy agresivas e incluso los cánceres en etapa temprana tienen una tasa de supervivencia libre de enfermedad relativamente baja, a pesar del tratamiento con histerectomía radical y quimioterapia adyuvante (Albores-Saavedra, 1997; Viswanathan, 2004). A menudo se utilizan marcadores neuroendocrinos (incluyendo cromogranina, sinaptofisina y CD56) para confirmar el diagnóstico. Con poca frecuencia los tumores endocrinos y los paraendocrinos están vinculados con estos tumores neuroendocrinos.

El cuello uterino puede desarrollar otras neoplasias inusuales, como sarcomas, linfomas malignos y melanomas. Los leiomiosarcomas y los sarcomas estromales cervicouterinos tienen pronósticos desalentadores, similares a los de los sarcomas uterinos. Los melanomas a menudo se presentan como nódulos ulcerados de color azul o negro, y también tienen pronósticos negativos.

Síntomas

Algunas mujeres diagnosticadas con este cáncer no presentan síntomas. En otras personas, las neoplasias del cuello uterino en etapa temprana se caracterizan por la presencia de un flujo vaginal acuoso-sanguinolento. También puede presentarse sangrado vaginal intermitente después del coito o de realizar duchas vaginales. Conforme aumenta de tamaño una neoplasia, el sangrado por lo general se intensifica y, en ocasiones, las pacientes se presentan con hemorragias incontrolables provenientes del estroma tumoral. En dichos casos, el sangrado a menudo puede controlarse al combinar pasta de subsulfato férrico y taponamiento vaginal. La acetona tópica también se utiliza para lograr hemostasia, en particular en casos refractarios a la pasta de subsulfato férrico (Patsner, 1993). La acetona provoca quemaduras, por lo cual se prefiere la pasta de subsulfato. Cuando se aplica un taponamiento vaginal, la paciente por lo general debe permanecer en cama, y se inserta de manera concurrente una sonda de Foley para drenar la vejiga. El taponamiento puede interferir con el vaciado normal y el catéter también permite la monitorización precisa de la salida de orina durante la repleción de volumen. Si el sangrado continúa, es posible aplicar radiación emergente. En casos de hemorragia rebelde puede embolizarse o ligarse la arteria iliaca interna de manera alternativa. Sin embargo, hay que tener precaución con estas dos últimas opciones, puesto que se disminuye la oxigenación del tumor al ocluir estos aportes sanguíneos. La radioterapia es uno de los componentes primarios del tratamiento de cáncer en etapa avanzada y, como se mencionó en el capítulo 28 (pág. 613), los efectos de la radiación disminuyen en ambientes con poco oxígeno y pueden empeorar las tasas de supervivencia de enfermedades específicas (Kapp, 2005). Las medidas de soporte hemodinámico para personas con sangrado significativo se describen en el capítulo 40 (pág. 864).

Exploración física

En la mayoría de las mujeres con este tipo de cáncer la exploración física es normal. En quienes se sospecha la presencia de cáncer se debe realizar una exploración genital externa y vaginal exhaustiva. Debido a que el VPH es un factor de riesgo compartido para los cánceres vaginal, vulvar, anal y del cuello uterino, se tienen que buscar lesiones concomitantes. En una exploración con espéculo, el cuello puede tener una apariencia casi normal si el cáncer es microinvasivo. La enfermedad visible exhibe una apariencia variable. Las lesiones pueden desarrollarse de forma exofítica o endofítica, darle al cuello uterino forma de barril, o crecer como masas polipoides, tejido papilar, ulceraciones, masas granulares o tejido necrótico. Asimismo, es posible observar flujo acuoso, purulento o sanguinolento. En consecuencia, el cáncer cervicouterino puede parecerse a un leiomioma o a un pólipo de dicha región o confundirse con vaginitis, eversión del cuello uterino, cervicitis, amenaza de aborto, placenta previa, embarazo ectópico cervical, condilomas acuminados, úlceras herpéticas, chancro o con leiomiomas uterinos, pólipos o sarcoma prolapsados.

Durante la exploración bimanual es posible palpar un útero agrandado por la invasión y el crecimiento de un tumor. De manera alternativa, la presencia de hematómetra o piómetra es capaz de expandir la cavidad endometrial si hay obstrucción de la salida de fluidos por un cáncer primario cervicouterino. En este caso, el útero se palpa agrandado y blando. Los cánceres cervicouterinos avanzados se pueden extender al interior de la vagina, y es posible apreciar su extensión durante la palpación de la pared vaginal anterior o durante la exploración rectovaginal. Con la diseminación posterior, es posible palpar con los dedos índice y cordial un tabique rectovaginal engrosado, duro e irregular. La pared vaginal posterior proximal es la que se invade con mayor frecuencia. Además, durante la exploración digital del recto es posible apreciar la implicación del parametrio, los ligamentos uterosacros y la pared pélvica. Pueden invadirse uno o dos parametrios, y los tejidos involucrados se sienten gruesos, irregulares, firmes, y son menos movibles. Una masa fija indica que el tumor se ha expandido quizá a las paredes pélvicas. Sin embargo, una lesión central logra crecer hasta 8 a 10 cm de diámetro antes de llegar a la pared pélvica.

Conforme avanza la enfermedad, la presencia de linfadenopatía inguinal o supraclavicular sugiere diseminación tumoral por vía linfática. El edema de las extremidades inferiores y el dolor lumbar, que a menudo se irradia a la región posterior de las piernas, pueden reflejar compresión de la raíz del nervio ciático, los vasos linfáticos, las venas o los uréteres, por un tumor que se expande. Cuando se presenta obstrucción uretral es posible observar hidronefrosis y uremia, que en ocasiones son los hallazgos iniciales. En estos casos a menudo se requiere colocar una endoprótesis ureteral o insertar un tubo de nefrostomía percutáneo. Es ideal preservar la función renal para la quimioterapia. Además, si el tumor invade la vejiga o el recto, es posible encontrar hematuria, fístulas vesicovaginales o rectovaginales, o ambos.

Examen de Papanicolaou y biopsias del cuello uterino

La valoración histológica de las biopsias del cuello uterino es la herramienta primaria para diagnosticar el cáncer de dicha región. Aunque el examen de Papanicolaou (Pap) se realiza de manera extensa para detectar esta patología, no detecta todos los casos. De manera específica, el examen de Pap sólo tiene una sensibilidad de 53 a 80% para detectar lesiones de alto grado en una sola prueba (Agorastos, 2015; Benoit, 1984; Soost, 1991). Por tanto, el poder preventivo de esta prueba radica en la ejecución de pruebas regulares y seriadas (fig. 30-9). Además, en mujeres que padecen cáncer cervicouterino en etapa I, sólo de 30 a 50% de las extensiones histológicas individuales obtenidas da resultados positivos para cáncer (Benoit, 1984). Por tanto, no se recomienda realizar sólo pruebas de Pap para evaluar una lesión sospechosa. En cambio, se toma una biopsia directamente de estas lesiones con fórceps de Tischler o una legra de Kevorkian (fig. 29-16, pág. 641). Cuando es posible, las biopsias se toman de la periferia del tumor, puesto que las porciones centrales a menudo contienen sólo tejido necrótico que no permite realizar un diagnóstico. Además, de forma ideal, las biopsias tienen que incluir estroma subyacente, de tal manera que pueda evaluarse la invasión, si es que existe.

Si hay hallazgos anormales en la prueba de Pap, a menudo es necesario realizar una colposcopia y obtener biopsias adecuadas del cuello uterino y de su interior. En algunos de estos casos se necesita realizar conización con bisturí. Las indicaciones para realizar una colposcopia con conización se describen en el capítulo 29. Las biopsias del cuello uterino tomadas con sacabocados o mediante conización, son las más precisas para evaluar la invasión del cáncer cervicouterino. Los dos tipos de muestras por lo general contienen estroma subyacente y permiten la diferenciación entre carcinomas invasivos e in situ. Las biopsias por conización proporcionan muestras de tejido más grandes y son las más útiles para realizar esta determinación.

Los cánceres cervicouterinos se estadifican en términos clínicos. Los componentes que permiten la estadificación incluyen conización con bisturí, exploración pélvica bajo anestesia, cistoscopia, proctoscopia, radiografía de tórax y pielograma intravenoso (es posible utilizar esta porción de la CT). El cuadro 30-3 enlista a dichos componentes y también contiene herramientas radiológicas y de laboratorio que no se incluyen en la estadificación formal, pero que son capaces de proporcionar información adicional. La presencia de edema buloso no es suficiente para determinar la implicación de la vejiga, la cual se debe comprobar mediante una biopsia. Las metástasis de los ganglios linfáticos no cambian la etapa clínica. La FIGO, en colaboración con la World Health Organization (WHO) y la International Union Against Cancer (UICC), desarrolló el ampliamente utilizado sistema de estadificación para el cáncer cervicouterino. Esta estadificación se actualizó en 2009 y se detalla en el cuadro 30-4 y la figura 30-10. En este capítulo, la enfermedad en etapa temprana se refiere a las etapas I a IIA de la FIGO. El términoenfermedad en etapa avanzada describe las etapas IIB y posteriores.

En cada capítulo sobre oncología de este texto, se presentará la estadificación de cada tipo de cáncer (cervicouterino, de la vulva, la vagina, el útero y los ovarios). La clasificación de la FIGO se utiliza para los cánceres ginecológicos. En contraste, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) desarrolló el TNM staging System, el cual se basa en la extensión del tumor (T), la magnitud de la dispersión a los ganglios linfáticos (N) y la presencia de metástasis (M). El cáncer de mama se estadifica con este último sistema, como se muestra en el cuadro 12-5 (pág. 290).

Como se revisa antes, el cáncer cervicouterino se estadifica en términos clínicos y la evaluación precisa es fundamental para planificar un tratamiento apropiado. Por ejemplo, los tumores en etapas tempranas pueden tratarse por medios quirúrgicos, mientras que tumores más avanzados requieren radiación, quimioterapia, o ambos. Aunque los estudios de imagen no afectan la estadificación (excepto las metástasis pulmonares observadas en radiografías del tórax e hidronefrosis aparente en CT), los resultados pueden personalizar el tratamiento de un individuo. Además, las metástasis de los ganglios linfáticos, aunque no están incluidas en el sistema de la FIGO, perjudican el pronóstico y pueden identificarse mediante estudios radiológicos. En consecuencia, es común utilizar herramientas radiológicas como la CT, las imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) o la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) como estudios adjuntos en la evaluación inicial del cáncer cervicouterino. Sin embargo, no se ha desarrollado un abordaje uniforme para su uso.

Imágenes por resonancia magnética

Para la definición anatómica, esta herramienta de alta resolución ofrece una resolución con un contraste superior en interfaces de tejidos blandos. Por tanto, mide con efectividad el tamaño de los tumores, delinea las fronteras de las neoplasias del cuello uterino, e identifica invasión circundante de la vejiga, el recto o el parametrio. Desafortunadamente, esta herramienta es menos precisa para diagnosticar invasión profunda o microscópica del estroma del cuello uterino, o para identificar extensión parametrial mínima (Mitchell, 2006). Estas distinciones particulares son importantes, puesto que la invasión del estroma o del parametrio puede afectar la adecuación para un tratamiento planeado específico. Además, se obtienen en ocasiones resultados negativos falsos cuando el volumen de las neoplasias es pequeño y cuando hay focos de tejido en los que el cáncer no puede diferenciarse de cicatrización o necrosis. En estos casos, la PET identifica cambios metabólicos en vez de anatómicos y puede ser una herramienta complementaria.

En casos de cáncer primario cervicouterino, la MR es mejor que la CT para determinar el tamaño del carcinoma, la extensión local del tumor y la implicación de ganglios linfáticos (Bipat, 2003; Mitchell, 2006; Subak, 1995). A menudo se prefiere utilizar MR en pacientes considerados para traquelectomía radical que quieren conservar la fertilidad (Abu-Rustum, 2008; Olawaiye, 2009). En general, sin embargo, la MR y la CT son igual de eficaces en casos de cáncer cervicouterino (Hricak, 2005).

Tomografía computarizada

Ésta es la herramienta de imagen más utilizada para evaluar la participación de ganglios linfáticos y la presencia de enfermedad metastásica distante. Permite observar la anatomía con alta resolución, en particular cuando se utiliza medio de contraste. La CT no es un componente de la estadificación de la FIGO. Sin embargo, se realiza en muchas mujeres con cáncer cervicouterino para evaluar el tamaño de los tumores y extensiones voluminosas presentes que van más allá del cuello uterino. La CT también ayudar a detectar ganglios linfáticos hipertróficos, obstrucción ureteral o metástasis distantes (Follen, 2003).

Sin embargo, la CT tiene limitaciones similares a las de la MR. La primera no detecta con precisión invasión parametrial sutil o invasión profunda del estroma del cuello uterino, debido a su baja resolución de contraste en tejidos blandos. También está limitada por su incapacidad para detectar metástasis pequeñas en ganglios linfáticos de tamaño normal. Además, la definición de la arquitectura interna de los ganglios a menudo es deficiente. Esto dificulta la distinción entre hiperplasia reactiva de ganglios y enfermedad metastásica verdadera.

Tomografía por emisión de positrones

Esta técnica de medicina nuclear crea una imagen de procesos funcionales dentro del cuerpo. En la PET con FDG (FDG-PET) se inyecta por vía intravenosa un análogo de la glucosa marcado con radiación, fluorodesoxiglucosa (FDG), que es captado por células metabólicamente activas, como las tumorales. La PET proporciona una imagen anatómica poco detallada, por tanto, las imágenes se observan junto con las de CT. La combinación permite correlacionar datos anatómicos y metabólicos. Como resultado, por lo general los escáneres de PET actuales tienen integrados escáneres de CT, y los dos estudios pueden realizarse durante la misma sesión (fig. 2-33, pág. 46).

La FDG-PET es mejor que la CT o la MR para identificar metástasis de los ganglios linfáticos (Belhocine, 2002; Havrilesky, 2005; Selman, 2008). Sin embargo, la PET no detecta metástasis linfáticas menores a 5 mm. Además, su función es limitada en tumores más pequeños y disecables en etapa temprana (Sironi, 2006; Wright, 2005). Las imágenes obtenidas por PET pueden ser útiles para determinar campos de tratamiento radiológico e identificar pacientes con enfermedad metastásica distante que sean candidatos para quimioterapia paliativa en vez de quimiorradioterapia con intenciones curativas.

Como se mencionó antes, el cáncer cervicouterino se estadifica en términos clínicos y no quirúrgicos. No obstante, la evaluación quirúrgica de los ganglios linfáticos retroperitoneales pélvicos y paraaórticos permite detectar metástasis de forma más precisa que las imágenes radiológicas (Goff, 1999). En consecuencia, la disección de ganglios linfáticos es capaz de modificar la estrategia terapéutica primaria de un paciente con base en el nivel de afectación ganglionar. Por ejemplo, las áreas de radiación pueden modificarse para garantizar que los pacientes con ganglios linfáticos paraaórticos negativos no sean tratados de manera excesiva con radiación de áreas extensas, y que pacientes con ganglios linfáticos paraaórticos positivos no sean tratados de forma insuficiente. Entre los candidatos potenciales se encuentran pacientes con ganglios pélvicos positivos (o con sospecha de serlo) sometidos a quimiorradiación. Ciertos estudios señalan que si se identifican ganglios pélvicos/paraaórticos positivos, la quimioterapia extendida, la terapia de radiación de campo extendido, o ambas, pueden mejorar de forma significativa la sobrevida (Hacker, 1995; Holcomb, 1999; Leblanc, 2007).

Además, es posible disminuir el volumen de los ganglios invadidos por tumores. Numerosos estudios informan tasas de supervivencia sin enfermedad, similares en pacientes en quienes se remueve la enfermedad ganglionar macroscópica, en comparación con mujeres con enfermedad ganglionar microscópica (Cosin, 1998; Downey, 1989; Hacker, 1995). Así, los pacientes con ganglios linfáticos voluminosos paraaórticos no extirpables virtualmente no sobreviven a largo plazo.

Durante la linfadenectomía, la mayoría de los expertos recomiendan la disección de ganglios linfáticos en la región iliaca común y paraaórtica, y la resección de ganglios linfáticos macroscópicos (Querleu, 2000). Se han comparado la laparotomía tradicional y la cirugía mínimamente invasiva (MIS, minimally invasive surgery). Aunque son equivalentes en términos diagnósticos, los métodos laparoscópicos ofrecen las ventajas posoperatorias de la MIS. Además, la disección laparoscópica de ganglios linfáticos se ha vinculado con una morbilidad por radiación mucho menor que la observada con radiación aplicada después de procedimientos de laparotomía (Vasilev, 1995).

A pesar de estas ventajas, algunos expertos argumentan que los beneficios de la estadificación quirúrgica, si es que existen, son mínimos. Estos estudios calculan un beneficio sobre la supervivencia de 4 a 6% después de la disminución agresiva del volumen de ganglios linfáticos retroperitoneales por medios quirúrgicos (Kupets, 2002; Petereit, 1998).

La significancia de la invasión tumoral sobre la supervivencia está bien demostrada, sea que se mida mediante las etapas de la FIGO, por su tamaño en centímetros, o con estadificación quirúrgica (Stehman, 1991). De estos elementos definitorios, las etapas de la FIGO son el factor de pronóstico más significativo (cuadro 30-5). Sin embargo, dentro de la distribución de cada etapa, la implicación de los ganglios linfáticos también modifica de forma importante la determinación del pronóstico. Por ejemplo, en casos de cáncer cervicouterino en etapa temprana (etapas I a IIA), las metástasis ganglionares son un pronosticador independiente de supervivencia (Delgado, 1990; Tinga, 1990). Un estudio del GOG demostró una tasa de supervivencia de 86% en tres años para mujeres con cáncer cervicouterino en etapa temprana y ganglios linfáticos pélvicos negativos, en comparación con una de 74% en tres años para pacientes que tuvieron uno o más ganglios linfáticos positivos (Delgado, 1990).

Además, el número de metástasis ganglionares es predictivo. Ciertos estudios demuestran tasas de supervivencia en cinco años mucho más altas en pacientes con un ganglio linfático positivo, que en mujeres con múltiples ganglios involucrados (Tinga, 1990). En casos de cáncer cervicouterino en etapa avanzada (etapas IIB a IV), la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos también empeora el pronóstico. En general, la implicación ganglionar microscópica tiene un pronóstico mejor que la enfermedad ganglionar macroscópica (Cosin, 1998; Hacker, 1995).

Etapa IA

El término cáncer microinvasivo cervicouterino identifica este subgrupo de tumores pequeños. Por definición, estas neoplasias no son visibles a simple vista. De manera específica, como se describe en el cuadro 30-4, los criterios para clasificar los tumores en etapa IA limitan la profundidad de la invasión a no más de 5 mm y la diseminación lateral a no más de 7 mm. El cáncer microinvasivo cervicouterino tiene un riesgo menor de implicación de ganglios linfáticos y un pronóstico excelente después del tratamiento. Un estudio retrospectivo comparó tumores con diseminación horizontal ≤7 mm y neoplasias con una dispersión mayor. Se observaron tasas de metástasis de ganglios linfáticos pélvicos e índices de recurrencia mayores conforme los tumores se extendían más allá de siete milímetros (Takeshima, 1999).

Los tumores en etapa IA se dividen a su vez en las clases IA1 y IA2. Estos tipos de cáncer se subdividen para reflejar mayor profundidad y amplitud de invasión y riesgos crecientes de participación de ganglios linfáticos.

Etapa IA1

Estos tumores microinvasivos no penetran más de 3 mm, no se diseminan más de 7 mm, y están relacionados con el menor riesgo de desarrollar metástasis en ganglios linfáticos. Los cánceres epidermoides cervicouterinos con una invasión de estroma <1 mm tienen un riesgo de 1% de desarrollar metástasis ganglionares, y aquellos con una invasión de uno a tres milímetros tienen un riesgo de 1.5%. De 4 098 mujeres con tumores en esta etapa incluidas en el estudio, menos de 1% murió por la enfermedad después de la cirugía (Ostor, 1995). Debido al bajo riesgo de diseminación hacia los ganglios parametriales o uterosacros, estas lesiones pueden tratarse de forma eficaz sólo con conización del cuello uterino (cuadro 30-6) (Keighley, 1968; Kolstad, 1989; Morris, 1993; Ostor, 1994). Sin embargo, se prefiere realizar una histerectomía extrafascial total (histerectomía de tipo I) a mujeres que han terminado de procrear. Los tipos de histerectomía se describen en el cuadro 30-7.

En los cánceres microinvasivos en etapa IA1, la presencia de LVSI incrementa a cerca de 5% el riesgo de desarrollar metástasis en ganglios linfáticos y recurrencia de cáncer. Por tanto, en la institución de los autores de este libro, estos casos se manejan de manera tradicional con histerectomía radical modificada (histerectomía de tipo II) y linfadenectomía pélvica. Puede considerarse la traquelectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos en mujeres que deseen seguir siendo fértiles (Olawaiye, 2009), como se describe en la página 670.

Los adenocarcinomas por lo general se diagnostican en etapas más avanzadas que los cánceres epidermoides cervicouterinos. Por tanto, los adenocarcinomas microinvasivos presentan un dilema terapéutico único, debido a la escasez de datos sobre esta etapa tumoral. Sin embargo, con base en la evaluación de los datos del programa Surveillance Epidemiology and End Result (SEER) proporcionados por el National Cancer Institute, la incidencia de implicación de ganglios linfáticos es similar a la de los cánceres epidermoides (Smith, 2002; Spoozak, 2012). En la literatura se han informado 59 casos de adenocarcinoma microinvasivo cervicouterino tratados con preservación uterina y conización (Baalbergen, 2011; Bisseling, 2007; Ceballos, 2006; McHale, 2001; Reynolds, 2010; Schorge, 2000; Yahata, 2010). En estas pacientes, después de la conización, no se identificaron recurrencias durante el seguimiento en mujeres sin LVSI. Según los datos del programa SEER, la sobrevida global en cinco años para mujeres con adenocarcinoma en etapa IA1, tratadas con conización, es 98% (Spoozak, 2012).

Etapa IA2

Estas lesiones microinvasivas cervicouterinas invaden de 3 a 5 mm de estroma, tienen un riesgo de 7% para formar metástasis en ganglios linfáticos y un probabilidad de reincidencia >4%. En este grupo de mujeres aún tiene que demostrarse la seguridad de la terapia conservadora. Por tanto, para este grado de invasión se recomiendan la histerectomía radical y la linfadenectomía pélvica.

Cuando se desee preservar la fertilidad, las lesiones escamosas cervicouterinas en etapa IA2 pueden tratarse con traquelectomía radical y linfadenectomía. Es posible colocar un cerclaje no absorbible conjuntamente con dicha traquelectomía radical para mejorar la competencia del cuello uterino durante el embarazo. Estos procedimientos tienen índices de curación elevados y se han informado embarazos exitosos. Si se seleccionan con cuidado mujeres menores a 45 años de edad, con tumores menores a 2 cm y ausencia de implicación de ganglios linfáticos, las tasas de recurrencia reportadas son similares a las de la histerectomía radical (Burnett, 2003; Covens, 1999a,b; Gien, 2010; Olawaiye, 2009). Algunos expertos ofrecen traquelectomía radical a pacientes con tumores de hasta 4 cm (etapa IB1). Sin embargo, antes de la cirugía, cerca de un tercio de las pacientes con tumores en esta etapa necesitará en cambio histerectomía radical o quimiorradiación adyuvante, por presentar características de riesgo intermedio o elevado (Abu-Rustum, 2008; Gien, 2010). En estos casos se recomienda realizar MR preoperatorias para evaluar el parametrio, CT, o ambas, para valorar la presencia de enfermedad fuera del cuello uterino. Si el tumor se ha extendido en dirección proximal a través del orificio interno del cuello uterino, entonces está contraindicada la traquelectomía. Aunque esta técnica es prometedora, tiene una curva de aprendizaje y se necesitan más estudios para validar su eficacia.

Además de los tumores en etapa IA1, algunos centros están evaluando la seguridad de la conización o la histerectomía extrafascial en un grupo más amplio de mujeres con cáncer cervicouterino en etapa temprana, puesto que la implicación parametrial en el cáncer microinvasivo cervicouterino es inusual (Hou, 2011). Un estudio que incluyó a 51 mujeres con cáncer cervicouterino en etapas IA1 a IB1 no demostró recurrencias durante una mediana de vigilancia de 21 meses en mujeres tratadas con conización o histerectomía extrafascial sin disección ganglionar (Bouchard-Fortier, 2014). Dos mujeres recibieron quimioterapia adyuvante con base en los resultados de los análisis histológicos de sus biopsias. Además, los datos del programa SEER que incluyeron a 3 987 mujeres con cáncer microinvasivo cervicouterino mostraron tasas de supervivencia similares en mujeres con adenocarcinoma tratadas con conización, y en personas manejadas con histerectomía. Sin embargo, en las mujeres con carcinoma epidermoide sometidas a histerectomía han mejorado las tasas de supervivencia, en contraste con mujeres sometidas a conización (Spoozak, 2012).

De manera alternativa, pacientes con carcinoma microinvasivo (en etapas IA1 y IA2) pueden ser tratadas sólo con braquiterapia intracavitaria con excelentes resultados (Grigsby, 1991; Hamberger, 1978). Las candidatas potenciales para braquiterapia vaginal incluyen a mujeres en edad avanzada, o que no sean aptas para cirugía debido a alguna comorbilidad médica.

Histerectomía

Las mujeres con cáncer cervicouterino en las etapas IA2 a IIA de la FIGO, es decir, aquellas sin implicación parametrial evidente, pueden ser seleccionadas para histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos con o sin disección de ganglios linfáticos paraaórticos. La cirugía es apropiada para pacientes físicamente capaces de tolerar un procedimiento quirúrgico agresivo, para quienes deseen evitar los efectos a largo plazo de la radioterapia y/o aquellos que tengan contraindicaciones para recibir radioterapia pélvica. Las candidatas típicas incluyen a pacientes jóvenes que deseen preservar sus ovarios y retener una vagina funcional no radiada.

Existen cinco tipos de histerectomía, como lo describen Piver et al. (1974). Sin embargo, las técnicas de histerectomía utilizadas en la clínica en la actualidad varían con el grado de tejido circundante que se elimina y se categorizan como de tipos I, II o III (véase el cuadro 30-7).

En la histerectomía tipo I, también conocida como histerectomía extrafascial o histerectomía simple, se retiran el útero y el cuello uterino, pero no requiere escisión del parametrio o del paracolpos. Es apropiada en casos de patologías ginecológicas benignas, enfermedad preinvasiva del cuello uterino y cáncer cervicouterino en etapa IA1.

En la histerectomía tipo II, también llamada histerectomía radical modificada, se extirpan el cuello uterino, la vagina proximal y el tejido parametrial y paracervical. Este procedimiento es muy adecuado para tumores del cuello uterino en etapa IA1 que tengan márgenes positivos después de la conización, y cuello uterino insuficiente para repetir dicho procedimiento. Esta cirugía también es apropiada para pacientes con cáncer cervicouterino en etapa IA1 con LVSI. Algunas instituciones realizan histerectomías de tipo II en mujeres con tumores en etapa IA2 y tumores más pequeños en etapa IB con buenos resultados (Landoni, 2001).

La histerectomía tipo III, también conocida como histerectomía radical, requiere resección amplia del parametrio. Su finalidad es eliminar enfermedad microscópica que se ha extendido al parametrio, al paracolpos y alrededor de los ligamentos uterosacros. Para resumir los pasos quirúrgicos, las arterias uterinas se ligan en donde surgen de las arterias iliacas internas, cerca de la pared pélvica, y se extrae todo el tejido medial con respecto a este origen, es decir, se elimina el parametrio (fig. 30-11) (sección 46-1, pág. 1134). Los uréteres se disecan por completo de sus lechos y se mueven a los lados para protegerlos durante la escisión amplia del parametrio y el paracolpos. La vejiga y el recto se movilizan en dirección caudal lejos de la vagina para permitir la resección de ≥2 cm de vagina proximal. Los ligamentos uterosacros se pinzan en el punto medio. El procedimiento se realiza cuando hay lesiones en las etapas IA2, IB1, IIA1, y en ocasiones IB2, y en pacientes con contraindicaciones relativas para recibir radioterapia. Éstas incluyen diabetes, enfermedad pélvica inflamatoria, hipertensión arterial, colagenopatías, enfermedad intestinal inflamatoria o masas en los anexos.

El abordaje de las histerectomías de los tipos I, II y III puede ser abdominal, laparoscópico, asistido por robots, o vaginal, dependiendo de las características de la paciente y de la experiencia del cirujano. Las ventajas de la MIS incluyen menor pérdida de sangre y un periodo más corto de estancia hospitalaria. Las complicaciones durante y después de la cirugía son similares sin importar el método utilizado (Ramirez, 2008). El seguimiento a largo plazo de las pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica radical demuestra tasas de supervivencia global excelentes (Lee, 2010).

Traquelectomía radical

Esta opción quirúrgica puede preservar la fertilidad en mujeres jóvenes seleccionadas con cáncer cervicouterino. Las etapas de cáncer adecuadas para traquelectomía radical son iguales a las de la histerectomía radical. En comparación con ésta, la traquelectomía radical se realiza con menos frecuencia.

Este último procedimiento se realizaba por vía vaginal, como lo describió Dargent (2000), pero en la actualidad se utiliza con mayor frecuencia un abordaje abdominal (Abu-Rustum, 2006). Esta vía permite una resección más amplia del parametrio, y es adecuada para pacientes con tumores grandes (>2 cm). En la traquelectomía radical se realizan los procedimientos de la histerectomía radical y, por tanto, se ligan los vasos uterinos, se extrae el parametrio, se completa la ureterólisis, se movilizan el recto y la vejiga, y se extirpa la porción superior de la vagina. Para extraer el cuello uterino se hace una incisión en el útero en el nivel del orificio interno, o justo debajo de él, con el objetivo de dejar 5 mm de endocérvix unidos al útero. En este margen de endocérvix restante se escinde una muestra delgada de tejido, llamada rasurado marginal, que se envía a patología para congelarla y cortarla en secciones. Si no se encuentra cáncer en la muestra, se puede proceder a realizar la reconstrucción. Para ésta, se coloca un cerclaje utilizando una sutura permanente y se ata el nudo en situación posterior. A continuación se sutura el útero a la vagina con hilo absorbible. De cada lado, el cuerpo retiene el abastecimiento de sangre a través de la rama uterina de la arteria ovárica.

Después de la traquelectomía radical, las mujeres continúan menstruando y les es posible concebir de manera natural. Sin embargo, se puede desarrollar estenosis del cuello uterino y, en consecuencia, a menudo se requiere de fertilización in vitro o inseminación intrauterina. Los embarazos con frecuencia se complican por pérdida del producto en el segundo trimestre y tasas más altas de nacimientos pretérmino (Plante, 2005; Shepherd, 2008). En un estudio que incluyó a 485 mujeres en quienes se planeó traquelectomía radical abdominal, en 47 casos (10%) se cambió el procedimiento por histerectomía radical. Veinticinco mujeres más requirieron terapia adyuvante basada en los hallazgos patológicos finales de la muestra. Por tanto, 413 mujeres (85%) conservaron su fertilidad. En esta cohorte de fertilidad, hubo 75 embarazos, 18 abortos, 47 nacimientos (19 a término, 12 antes de término y en 16 se desconocen las características cronológicas del parto), y 10 mujeres estuvieron embarazadas en el momento de la publicación (Pareja, 2013). Se recomienda realizar una cesárea con una incisión clásica.

Etapas IB a IIA

Las lesiones en etapa IB se definen como aquellas que se extienden más allá de los límites de la microinvasión pero que aún están confinadas en el cuello uterino. Esta etapa se subcategoriza como IB1 si los tumores miden ≤4 cm o como IB2 si miden >4 cm (fig. 30-12).

Los cánceres en etapa II se extienden fuera del cuello uterino. Pueden invadir la vagina superior y el parametrio, pero no alcanzan las paredes pélvicas. Los tumores en etapa IIA no invaden el parametrio, pero se extienden por la vagina hasta los dos tercios proximales de ésta. La etapa IIA se subdivide en IIA1 (tumores ≤4 cm) y IIA2 (tumores >4 cm). El cáncer en etapa IIB puede invadir la vagina con una extensión similar y también penetrar el parametrio.

Tratamiento

Los cánceres en las etapas IB y IIA no se extienden al parametrio y, por tanto, pueden tratarse con cirugía o quimiorradiación. En un estudio prospectivo de terapia primaria, 393 mujeres fueron asignadas de manera aleatoria a ser sometidas a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica, o a recibir radioterapia primaria. Las tasas de supervivencia en cinco años, y de supervivencia sin enfermedad, fueron equivalentes en términos estadísticos (83 y 74%, en dicho orden). Las pacientes sometidas a cirugía radical seguida de radiación tuvieron la peor morbilidad (Landoni, 1997).

Puesto que la quimiorradiación y la cirugía son ambas opciones viables, el tratamiento óptimo para cada mujer considera, de manera ideal, factores clínicos como el estatus menopáusico, la edad, enfermedades concomitantes, histología del tumor, y el diámetro del cuello uterino. Para los cánceres cervicouterinos en las etapas IB1 y IIA1, la modalidad de tratamiento se deja a discreción del médico, considerando también la preferencia de la paciente. El abordaje general que prefieren los autores de este libro para manejar pacientes con cánceres voluminosos cervicouterinos en etapas IB2 o II (es decir, con tumores que miden >4 cm), consiste en iniciar con quimiorradiación, de manera similar a los cánceres cervicouterinos en etapa avanzada.

En mujeres que desean preservar la función ovárica y en personas preocupadas sobre el funcionamiento sexual después de la radioterapia, por lo general se selecciona la histerectomía radical para tratar tumores en las etapas IB a IIA. La edad y el peso no son contraindicaciones para realizar la cirugía. Sin embargo, de manera típica, las mujeres con mayor edad pueden permanecer más tiempo en el hospital y las pacientes más pesadas pueden tener operaciones más largas, mayor pérdida de sangre y tasas más altas de complicaciones de las heridas. La cirugía está contraindicada en pacientes con cardiopatías o neumopatías graves.

Cuando se elige la cirugía, la ooforectomía puede aplazarse en mujeres más jóvenes. Un estudio del GOG evaluó la dispersión de neoplasias en personas con tumores IB sometidas a histerectomía radical sin resección de los órganos anexos. Se identificaron metástasis en los ovarios en sólo 0.5% de 770 mujeres con cánceres epidermoides en etapa IB y en 2% de aquellas con adenocarcinomas (Sutton, 1992). En las personas que eligen conservar los ovarios, éstos se pueden transponer (mediante ooforopexia de dichas gónadas en el abdomen superior) durante un procedimiento de histerectomía radical. Este reposicionamiento ayuda a preservar la función ovárica, en caso de que se indique aplicar radiación pélvica posoperatoria. Además, para reducir complicaciones por radioterapia que llegue a ser necesaria después de una histerectomía radical, el cirujano puede realizar colgajo de epiplón en forma de J. Después de la cirugía, el intestino delgado llega a fijarse a la pelvis por la formación de adherencias, lo cual lo hace vulnerable a sufrir daño por radiación. El colgajo de epiplón en forma de J puede llenar la pelvis para reducir este riesgo de desarrollar adhesiones, y se describe en la sección 46-14 (pág. 1186).

La linfadenectomía sistemática es capaz de provocar complicaciones como linfoquistes y linfedema. Por tanto, en mujeres con cáncer cervicouterino es recomendable hacer un mapeo de ganglios linfáticos centinela para valorar la diseminación linfática mientras se evita la resección ganglionar extensa. De manera general, el ganglio centinela es el primer ganglio (o el primer conjunto de estos) que recibe drenaje linfático de un tumor en particular. Para encontrarlo se inyecta tinte azul o un rastreador de tecnecio radiactivo (o ambos) en el cuello uterino antes de la cirugía. Durante el procedimiento quirúrgico, el ganglio centinela se colorea de azul y emite radiactividad discernible mediante un contador Geiger. A partir de un metaanálisis que incluyó 67 estudios, la tasa combinada de detección del ganglio centinela fue 89% y la sensibilidad fue 90%. Ambos parámetros fueron más altos en las mujeres a quienes se les inyectó tinte azul y rastreador radiactivo. Los tumores más pequeños (<2 cm) y los padecimientos en etapas tempranas estuvieron relacionados con la mayor sensibilidad y la tasa de detección más alta. En la actualidad, el uso del ganglio centinela para el cáncer cervicouterino sigue siendo experimental (Kadkhodayan, 2015).

Sopesando las complicaciones quirúrgicas y por radioterapia

Las complicaciones de la cirugía radical para tratar cáncer cervicouterino en etapa temprana incluyen estenosis ureteral, fístulas ureterovaginales, fístulas vesicovaginales, disfunción vesical, estreñimiento, apertura de heridas, linfoquistes y linfedema. El riesgo de tromboembolismo venoso justifica la quimioprofilaxis y/o la aplicación de dispositivos de compresión secuencial, como se describe en el cuadro 39-8 (pág. 836). Si a la cirugía se agrega radioterapia como medida adyuvante, aumenta el riesgo de experimentar muchos de estos sucesos.

Por otra parte, la radioterapia también genera complicaciones a largo plazo, las cuales se describen en el capítulo 28 (pág. 619). Entre ellas, algunas complicaciones comunes son alteraciones del funcionamiento sexual secundarias a una vagina acortada, dispareunia, factores psicológicos y estenosis vaginal. También pueden presentarse complicaciones intestinales y urinarias tardías después de procedimientos de radioterapia, como la formación de fístulas, enteritis, proctitis y obstrucción intestinal.

Ganglios linfáticos pélvicos positivos

Cerca de 15% de las pacientes con cáncer cervicouterino en etapas I a IIA tendrá ganglios pélvicos positivos. Los factores de riesgo para la invasión de ganglios linfáticos se enlistan en el cuadro 30-8. De las personas con implicación de dichas estructuras, 50% presentará ganglios pélvicos claramente positivos durante la operación. En la mayor parte de los casos que involucran ganglios francamente positivos, se abandona la histerectomía radical. Después de la recuperación de la cirugía se aplica radiación a toda la pelvis y se administra braquiterapia con quimioterapia concomitante. Se considera que 50% de las pacientes con ganglios linfáticos involucrados no identificados durante la operación tiene un alto riesgo de recurrencia después de la histerectomía radical. Como se describe a continuación, estas mujeres requieren quimiorradiación adyuvante posoperatoria.

Riesgo de recurrencia

Para las mujeres que se han sometido a cirugía radical para el tratamiento de cáncer cervicouterino en etapa temprana, el GOG ha definido factores de riesgo para ayudar a identificar tumores recurrentes. Las personas con riesgo intermedio tendrán, en promedio, una probabilidad de 30% de recurrencia de cáncer en tres años. Los factores incluidos en este modelo son la profundidad de la invasión del tumor, el diámetro clínico de la neoplasia, e LVSI.

Las pacientes con estos factores de riesgo intermedio se han estudiado para determinar el tratamiento apropiado. En un ensayo se asignaron mujeres de manera aleatoria a recibir radioterapia pélvica después de histerectomía radical o a ser sometidas a histerectomía radical y observación. El riesgo de recurrencia disminuyó casi la mitad en las personas que recibieron radioterapia posoperatoria coadyuvante (Sedlis, 1999). Sin embargo, dicha medida no prolonga la supervivencia global. Cabe destacar que estas pacientes no recibieron quimioterapia. Los autores de este capítulo orientan a las pacientes con riesgo intermedio sobre la probabilidad de experimentar recurrencias, y les ofrecen la opción de recibir quimiorradiación adyuvante. En la actualidad el GOG está llevando a cabo un estudio clínico (GOG #263) que evalúa los efectos de la quimiorradiación en esta población de pacientes.

También se ha descrito una categoría de pacientes de alto riesgo con cáncer cervicouterino en etapa temprana sometidas a cirugía radical. Un riesgo alto se define como una probabilidad de 50 a 70% de experimentar recurrencias en un lapso de cinco años. Estas mujeres tienen ganglios linfáticos positivos, márgenes quirúrgicos positivos o parametrio microscópicamente positivo (Peters, 2000). A este grupo de personas se le ofrece de manera rutinaria radioterapia adyuvante. Además, el GOG demostró que la adición de quimioterapia concurrente prolonga de manera significativa la tasa de supervivencia global y la expectativa de vida sin enfermedad en este grupo de mujeres con cáncer en etapa temprana y riesgo elevado.

Histerectomía adyuvante posterior a radiación primaria

Se ha evaluado el tratamiento de cánceres voluminosos cervicouterinos en etapa I (IB2) con histerectomía adyuvante después de la administración de radioterapia. La histerectomía adyuvante reduce la reincidencia en regiones localizadas, pero no mejora de manera general las tasas de supervivencia. No obstante, el tamaño inicial de la lesión puede afectar la eficacia. En un estudio, las personas con tumores que medían menos de 7 cm y que fueron sometidas a histerectomía después de la radiación, sobrevivieron más tiempo que las mujeres con tumores equivalentes en el grupo sólo expuesto al régimen de radiación. En contraste, las pacientes con lesiones ≥7 cm sometidas a histerectomía después de la radioterapia empeoraron más que las personas que recibieron sólo radioterapia (Keys, 2003).

Adenocarcinoma del cuello uterino en etapa temprana

Estos cánceres pueden ser mucho más resistentes a la radioterapia que los carcinomas epidermoides cervicouterinos. Aunque algunas personas prefieren la histerectomía radical sobre la radioterapia, ciertos estudios sugieren tasas de supervivencia equivalentes en ambos casos (Eifel, 1991, 1995; Hopkins, 1988; Nakano, 1995). Sin embargo, lesiones grandes en ocasiones no experimentan regresión si se manejan sólo con radiación (Leveque, 1998; Silver, 1998). Los centros de tumores voluminosos pueden ser menos sensibles a la radiación, debido a hipoxia celular relativa. Este efecto sustenta las ventajas de la histerectomía radical en mujeres con adenocarcinoma del cuello uterino en etapa I.

Etapas IIB a IVA

Los cánceres cervicouterinos en etapa avanzada se extienden más allá del confinamiento del cuello uterino y a menudo involucran órganos adyacentes y ganglios linfáticos retroperitoneales. Estas neoplasias progresan con rapidez si no se tratan. El tratamiento es individualizado, sin embargo, la mayor parte de los tumores en etapa avanzada tiene un pronóstico poco alentador y las tasas de sobrevida en cinco años son menores a 50 por ciento.

Radioterapia

Esta modalidad es la piedra angular del manejo del cáncer cervicouterino en etapa avanzada. A menudo se administran radiación pélvica con un haz externo, y braquiterapia (cap. 28, pág. 615). De estas opciones, la primera a menudo precede a la radiación intracavitaria, que es una forma de braquiterapia. La radiación con haz externo se administra por lo general en 25 fracciones durante cinco semanas (de 40 a 50 Gy). Durante la evaluación, si se encuentran metástasis ganglionares paraaórticas, es posible agregar radiación de campo extendido para tratar a estos ganglios linfáticos afectados.

Durante la braquiterapia, el intestino y la vejiga se alejan de la fuente intracavitaria utilizando empaquetamiento vaginal durante la inserción de un tándem intrauterino para limitar la radiación a estos órganos. A menudo se prescribe tratamiento al punto A (es decir, un punto ubicado 2 cm al lado y 2 cm arriba del orificio externo del cuello uterino), y al punto B (que es un punto localizado 3 cm al lado del punto A). Es común experimentar efectos colaterales durante y después de la radioterapia. Éstos se discuten en el capítulo 28 (pág. 619).

Quimiorradiación

Las evidencias actuales indican que la quimioterapia administrada de forma concomitante con terapia de radiación mejora de forma significativa la tasa de supervivencia global y el tiempo de vida sin enfermedad en las mujeres con cáncer cervicouterino. La quimiorradiación también está vinculada con mayores tasas de supervivencia, en comparación con sólo la administración de radiación pélvica y de campo extendido de la región paraaórtica (Morris, 1999). Después de que cinco estudios demostraron mejores tasas de supervivencia, ahora se recomienda considerar la quimioterapia basada en cisplatino en mujeres sometidas a radiación para tratar cáncer cervicouterino (Keys, 1999; Morris, 1999; Peters, 2000; Rose, 1999; Whitney, 1999).

De los regímenes quimioterapéuticos, los que contienen cisplatino se han relacionado con las mejores tasas de supervivencia (Rose, 1999; Whitney, 1999). Las características de este agente se describen en el capítulo 27 (pág. 602) y la figura 30-13 ilustra la forma en la que elimina tumores. Los regímenes que no incluyen platino también tienen actividad, pero no se han comparado de manera directa con protocolos que contengan cisplatino (Vale, 2008). En la institución de los autores de este capítulo, el cisplatino se administra cada siete días durante cinco semanas. Se aplica junto con radiación de haz externo y braquiterapia. Desafortunadamente, el riesgo de recurrencia sigue siendo de 40% después de la quimiorradiación con propósitos curativos (Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration, 2009). Por tanto, en la actualidad un gran ensayo internacional de asignación aleatoria en fase III está evaluando si la adición de quimioterapia adyuvante después de completar la quimiorradiación mejora las tasas globales de sobrevida para mujeres con cáncer en etapa IB1 y ganglios linfáticos positivos, y para aquellas con enfermedad en etapas IB2 a IVA.

Exenteración pélvica para tratar la enfermedad primaria

Esta cirugía ultrarradical comprende la extracción de la vejiga, el recto, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios (si están presentes), la vagina y los tejidos circundantes (sección 46-4, pág. 1149). Es posible considerar la exenteración primaria en mujeres con cáncer en etapa IVA, es decir, con invasión directa del tumor sobre la vejiga, el intestino o ambos, pero sin diseminación distante. Este procedimiento se practica con muy poca frecuencia para esta indicación, aunque en candidatas apropiadas la tasa de supervivencia llega a alcanzar 30% (Million, 1972; Upadhyay, 1988).

Etapa IVB

Las pacientes con cáncer en etapa IVB tienen un pronóstico malo y se tratan con objetivos paliativos. Se administra radiación pélvica para controlar el sangrado vaginal y el dolor. Se ofrece quimioterapia sistémica para paliar los síntomas y prolongar la sobrevida. Los regímenes quimioterapéuticos utilizados en este grupo de mujeres son similares a los empleados en casos de cáncer recurrente.

Después de la radioterapia

Las mujeres que reciben radioterapia se monitorizan de manera estrecha para evaluar su respuesta. Puede esperarse que los tumores experimenten regresión hasta tres meses después de la terapia. El encogimiento progresivo de la masa del cuello uterino tiene que documentarse mediante exploración pélvica, un escaneo radiológico, o ambos. La exploración rectovaginal se utiliza para detectar la presencia de nódulos en los ligamentos y el parametrio. Si la enfermedad progresa localmente después de este intervalo, el pronóstico es desalentador. En ocasiones puede indicarse la exenteración pélvica en este escenario clínico.

En general, las pacientes se citan cada tres meses durante dos años, después cada seis meses hasta que hayan pasado cinco años de tratamiento, y después cada año. En cada consulta, además de una exploración pélvica, tiene que realizarse una exhaustiva examinación manual de ganglios que incluya la valoración de los ganglios del cuello, supraclaviculares, axilares e inguinales. Se realiza un estudio de Papanicolaou de la cúpula vaginal o del cuello uterino cada año durante 20 años después de culminar el tratamiento. Si hay hallazgos de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado se tiene que hacer una evaluación colposcópica y tomar biopsias de las lesiones sospechosas. Si se diagnostica cáncer recurrente a partir de estas biopsias, entonces se debe realizar una CT.

Una vez terminada la radioterapia, se exhorta a las pacientes a que usen un dilatador vaginal o a que tengan relaciones sexuales vaginales tres veces a la semana. Esto ayuda a conservar la permeabilidad de la vagina, facilita la exploración pélvica y la realización de estudios de Papanicolaou en el futuro, y garantiza la capacidad de tener relaciones sexuales, si es que así se desea. De otra manera, la radiación puede provocar fibrosis vaginal, la cual acorta la vagina y la hace disfuncional. También se recomienda el uso de lubricantes hechos con base en agua.

Después de la cirugía

Después de una histerectomía radical, 80% de las recurrencias se detecta en los dos años subsiguientes. Durante la monitorización de las pacientes, la presencia de una masa pélvica o una exploración física anormal por lo general requiere de una CT del abdomen y la pelvis. Los hallazgos incluyen lesiones vaginales o del cuello uterino, nódulos rectovaginales, dolor que se irradia hacia la región posterior de los muslos o edema de aparición reciente de extremidades inferiores. Las recurrencias pélvicas después de una histerectomía radical, si se diagnostican de manera oportuna, pueden tratarse con radioterapia. A continuación se recomienda el mismo esquema de visitas y evaluaciones de Papanicolaou que se describió para la monitorización posterior a la radioterapia.

Tratamiento de sustitución hormonal

El cáncer cervicouterino no depende de estrógenos y, por tanto, la terapia hormonal no está contraindicada para tratar síntomas menopáusicos, considerando los riesgos y los beneficios que se discuten en el capítulo 22 (pág. 494). Además, se considera ampliamente la terapia hormonal para cualquier paciente premenopáusica sometida a radioterapia para tratar cáncer cervicouterino, hasta la edad promedio de la menopausia. Esto se debe a que las dosis de radiación administradas para tratar cáncer cervicouterino provocan menopausia. Los ovarios antes transpuestos fuera del campo pélvico de radiación pueden ser excepciones. Las formas sistémica o vaginal son apropiadas. Los estrógenos solos se utilizan si el útero se ha removido por medios quirúrgicos, mientras que se administra terapia hormonal combinada si el útero prevalece.

A esta condición se le define como cáncer persistente o recurrente. La enfermedad persistente es cáncer cervicouterino que no ha desparecido por completo después de tres meses de terminar la radioterapia. Una enfermedad recurrente es aquella en la que surge una lesión nueva después de la culminación de la terapia primaria y la regresión inicial.

El tratamiento de la enfermedad persistente o de la recurrente depende de su localización y su extensión. El objetivo en estos casos es por lo general paliativo. Sin embargo, en ciertas instancias una mujer puede calificar para ser tratada con radiación pélvica si no ha recibido antes dicho tratamiento. De manera alternativa, una paciente puede ser candidata para cirugía con propósitos curativos. El cáncer metastásico cervicouterino no es curable. En este escenario, la finalidad de la quimioterapia es maximizar la calidad de vida de la paciente y prolongar su sobrevida.

Exenteración pélvica para tratar la enfermedad secundaria

Cuando se contempla realizar una cirugía con propósitos curativos, es necesario demostrar la presencia local de la enfermedad mediante una biopsia. En términos clínicos, una paciente puede considerarse como candidata para exenteración pélvica si no se presenta la tríada que incluye edema de extremidades inferiores, dolor lumbar e hidronefrosis. Estos hallazgos, si ocurren, sugieren extensión de la enfermedad a las paredes pélvicas, lo cual es una contraindicación para realizar la cirugía. Además, es necesario excluir la presencia de metástasis regionales y metástasis distantes mediante exploración física y estudios de imagen, por lo general una PET/CT.

La exenteración pélvica comienza con una laparotomía exploradora, toma de biopsias de lesiones sospechosas y evaluación de los ganglios linfáticos paraaórticos. La exenteración se completa sólo si no se encuentra la enfermedad en cortes congelados de biopsias tomadas al principio de la cirugía. En la sección 46-4 se encuentra una descripción quirúrgica completa de este procedimiento (pág. 1149).

En pacientes seleccionadas de forma minuciosa puede considerarse histerectomía radical como alternativa a la exenteración pélvica (Coleman, 1994). En estas circunstancias, las pacientes deben tener recurrencias pequeñas en el cuello uterino que midan menos de 2 cm y ganglios sanos antes y durante la cirugía.

Con cualquier operación, las complicaciones durante o después de la cirugía pueden ser significativas. Las tasas de sobrevida en cinco años se acercan a 50%. La mayor parte de las recurrencias ocurre en los primeros dos años posteriores a la cirugía (Berek, 2005; Goldberg, 2006).

Radioterapia o quimioterapia para tratar la enfermedad secundaria

Las pacientes con recurrencias periféricas limitadas o centrales que no han recibido radioterapia son candidatas para quimiorradiación con propósitos curativos. En estos grupos, las tasas de sobrevida reportadas son de 30 a 70% (Ijaz, 1998; Ito, 1997; Lanciano, 1996; Potter, 1990).

Para paliar la enfermedad y los síntomas de cáncer cervicouterino avanzado, persistente o recurrente, se utilizan medicamentos antineoplásicos (cuadro 30-9). El cisplatino se considera como el agente citotóxico más activo en este escenario (Thigpen, 1995). En general, la duración de la respuesta al cisplatino es de cuatro a seis meses, y la sobrevida de dichas mujeres sólo se acerca a los siete meses (Vermorken, 1993). Un estudio prospectivo, de asignación aleatoria y de cuatro variables demostró que las combinaciones de cisplatino con topotecán, vinorelbina o gemcitabina no son superiores a la combinación de cisplatino y paclitaxel (Monk, 2009). En fecha más reciente, otro estudio de asignación aleatoria evaluó la adición de bevacizumab a la quimioterapia combinada. Este fármaco es un anticuerpo monoclonal cuyo objetivo es el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor). Esta adición incrementó 3.7 meses la mediana de sobrevida global (véase el cuadro 30-9) (Tewari, 2014).

La quimioterapia paliativa se administra sólo si no reduce de manera significativa la calidad de vida de las pacientes y se balancea con los beneficios de los cuidados de apoyo. Las mujeres con náusea y vómito persistentes por íleo relacionado con tumores, pueden beneficiarse de la colocación de un tubo de gastrostomía. Es posible manejar la obstrucción intestinal por medios quirúrgicos, dado que la paciente sea una candidata apropiada. Los tubos de nefrostomía percutáneos pueden colocarse en casos de fístulas urinarias u obstrucción de las vías urinarias.

El manejo del dolor es la base de la paliación, y en el cuadro 42-2 aparece una lista extensa de medicamentos analgésicos (pág. 910). Las pacientes con cáncer cervicouterino en ocasiones experimentan dolor significativo, el cual se tiene que evaluar en cada consulta. Muchas de ellas requieren narcóticos. Si una mujer ha estado utilizando opiáceos y es hospitalizada por control inadecuado del dolor, entonces se considera la analgesia controlada por el propio paciente mismo. Se determina la dosis total que controla el dolor en un periodo de 24 h. Ésta después puede convertirse en una dosis equivalente de opiáceos de efecto prolongado. Para permitir la tolerancia cruzada incompleta entre narcóticos, la dosis debe disminuirse de 25 a 50%. Se debe disponer de un opioide suplementario de acción corta para tratar dolor intenso de inicio rápido. Este fármaco por lo general se prescribe a una dosis de 10 a 20% de la dosis diaria total de acción prolongada y se administra en intervalos adecuados. Los narcóticos pueden provocar estreñimiento y a los pacientes que los consumen se les prescribe un régimen intestinal. Éste puede individualizarse y los agentes apropiados se enlistan en el cuadro 25-6 (pág. 570). En particular, a menudo es eficaz una combinación de ablandadores de heces fecales (docusato sódico) más un laxante (senna) y polietilenglicol.

Se recomienda discutir las directrices médicas si una paciente tiene una capacidad mental adecuada. A menudo, dicha discusión se desarrolla con el paso del tiempo, lo cual le da a la mujer una oportunidad de comprender la gravedad y la progresión de su enfermedad. La atención domiciliaria de cuidados paliativos es una parte invaluable del cuidado terminal para la mayoría de estas mujeres, que requieren manejo intensivo del dolor y asistencia considerable con las actividades de la vida diaria.

Las tasas de sobrevida entre mujeres embarazadas y no grávidas con cáncer cervicouterino no difieren cuando se emparejan según la edad, la etapa de la enfermedad y el año en el que se realizó el diagnóstico. Las tasas de sobrevida global son un poco mejores para cáncer cervicouterino en mujeres embarazadas, debido a una mayor proporción de pacientes en etapa I.

Diagnóstico

Se recomienda realizar una prueba de Papanicolaou a todas las pacientes embarazadas con más de 21 años de edad, en la consulta prenatal inicial. Además, se deben tomar biopsias directas de las lesiones clínicamente sospechosas. Si el examen revela HSIL, adenocarcinoma in situ (AIS) o un proceso cancerígeno sospechoso, se tiene que realizar una colposcopia con toma de biopsias. Sin embargo, no se recomienda realizar un legrado endocervical para prevenir rotura del saco amniótico.

Si el Papanicolaou indica presencia de células cancerígenas y la biopsia no confirma el diagnóstico, entonces en necesario hacer una conización diagnóstica. Muchos expertos recomiendan realizar este último procedimiento hasta el segundo trimestre de gestación por la posible interrupción del embarazo, sin embargo, la mediana de pérdida de sangre durante los procedimientos de escisión incrementa con la edad gestacional, en particular en el tercer trimestre. En pacientes embarazadas los procedimientos de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) no parecen ofrecer ninguna ventaja en comparación con la conización con bisturí. Además, un estudio encontró una tasa de complicaciones quirúrgicas de 25% con LEEP en mujeres embarazadas y 47% de las participantes tuvo enfermedad recurrente o persistente (Robinson, 1997).

Cáncer en las etapas I y II durante el embarazo

Las mujeres con carcinoma epidermoide cervicouterino encontrado durante la conización, que mide ≤3 mm y no presenta LVSI (etapa IA1) pueden parir por vía vaginal y ser reevaluadas seis semanas después del parto. Además, numerosos estudios no han encontrado incremento del riesgo materno en pacientes con enfermedad en etapa IA o IB cuando se retrasa el tratamiento de manera intencional para optimizar la madurez del feto, sin importar en trimestre en el que se diagnostica el cáncer. Dados los resultados, un retraso planeado del tratamiento es por lo común aceptable para mujeres en la semana de gestación número 20, o más, en el momento en el que se realiza el diagnóstico de enfermedad en etapa I y que desean continuar con su embarazo. No obstante, una paciente debe ser capaz de retrasar el tratamiento en etapas gestacionales previas si así lo desea. En mujeres que quieren continuar con el embarazo, es posible disecar los ganglios linfáticos pélvicos en los dos primeros trimestres mediante MSI (Vercellino, 2014). Las personas con ganglios linfáticos positivos tienen la opción de elegir entre ser manejadas con tratamiento definitivo (en vez de retrasar el tratamiento) o ser sometidas a quimioterapia neoadyuvante durante el embarazo o para el parto temprano. En las mujeres que tienen una gestación viable y desean tratamiento definitivo para la enfermedad en etapa temprana puede realizarse una histerectomía radical con el feto in situ y linfadenectomía. A las pacientes con cáncer en etapas IA2 a IIA1 se les puede hacer una cesárea mediante una incisión uterina clásica al término del embarazo, seguida inmediatamente de histerectomía radical y disección de ganglios linfáticos. De manera notable, una cesárea a través de una incisión clásica minimiza el riesgo de cortar el tumor en el segmento uterino inferior, lo cual puede provocar hemorragia significativa y diseminar el tumor.

Cáncer cervicouterino avanzado durante el embarazo

A las mujeres con cáncer avanzado cervicouterino diagnosticado antes de la viabilidad del feto se les ofrece quimiorradiación primaria. Después de la radioterapia de toda la pelvis, por lo general ocurre un aborto espontáneo del feto. A las mujeres que no aceptan la terminación del embarazo se les puede administrar quimioterapia sistémica. Es posible administrar cisplatino con vincristina o paclitaxel durante el embarazo. La incidencia de anomalías congénitas, restricción del crecimiento y antelación del parto no parece incrementar en los fetos de mujeres que reciben quimioterapia después del primer trimestre (Cardonick, 2010). Si se diagnostica cáncer después de alcanzar a viabilidad del feto y se elige retrasar el tratamiento hasta que se alcance la madurez pulmonar del producto, entonces se realiza una cesárea clásica. La quimiorradiación se administra después de la involución uterina. En pacientes con enfermedad avanzada y retraso del tratamiento, el embarazo puede deteriorar el pronóstico. Una mujer que elige retrasar la terapia para proporcionar beneficios cuantificables a su feto, tendrá que aceptar un riesgo indefinido de progresión de la enfermedad.