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El término cáncer microinvasivo cervicouterino identifica este subgrupo de tumores pequeños. Por definición, estas neoplasias no son visibles a simple vista. De manera específica, como se describe en el cuadro 30-4, los criterios para clasificar los tumores en etapa IA limitan la profundidad de la invasión a no más de 5 mm y la diseminación lateral a no más de 7 mm. El cáncer microinvasivo cervicouterino tiene un riesgo menor de implicación de ganglios linfáticos y un pronóstico excelente después del tratamiento. Un estudio retrospectivo comparó tumores con diseminación horizontal ≤7 mm y neoplasias con una dispersión mayor. Se observaron tasas de metástasis de ganglios linfáticos pélvicos e índices de recurrencia mayores conforme los tumores se extendían más allá de siete milímetros (Takeshima, 1999).
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Los tumores en etapa IA se dividen a su vez en las clases IA1 y IA2. Estos tipos de cáncer se subdividen para reflejar mayor profundidad y amplitud de invasión y riesgos crecientes de participación de ganglios linfáticos.
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Estos tumores microinvasivos no penetran más de 3 mm, no se diseminan más de 7 mm, y están relacionados con el menor riesgo de desarrollar metástasis en ganglios linfáticos. Los cánceres epidermoides cervicouterinos con una invasión de estroma <1 mm tienen un riesgo de 1% de desarrollar metástasis ganglionares, y aquellos con una invasión de uno a tres milímetros tienen un riesgo de 1.5%. De 4 098 mujeres con tumores en esta etapa incluidas en el estudio, menos de 1% murió por la enfermedad después de la cirugía (Ostor, 1995). Debido al bajo riesgo de diseminación hacia los ganglios parametriales o uterosacros, estas lesiones pueden tratarse de forma eficaz sólo con conización del cuello uterino (cuadro 30-6) (Keighley, 1968; Kolstad, 1989; Morris, 1993; Ostor, 1994). Sin embargo, se prefiere realizar una histerectomía extrafascial total (histerectomía de tipo I) a mujeres que han terminado de procrear. Los tipos de histerectomía se describen en el cuadro 30-7.
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En los cánceres microinvasivos en etapa IA1, la presencia de LVSI incrementa a cerca de 5% el riesgo de desarrollar metástasis en ganglios linfáticos y recurrencia de cáncer. Por tanto, en la institución de los autores de este libro, estos casos se manejan de manera tradicional con histerectomía radical modificada (histerectomía de tipo II) y linfadenectomía pélvica. Puede considerarse la traquelectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos en mujeres que deseen seguir siendo fértiles (Olawaiye, 2009), como se describe en la página 670.
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Los adenocarcinomas por lo general se diagnostican en etapas más avanzadas que los cánceres epidermoides cervicouterinos. Por tanto, los adenocarcinomas microinvasivos presentan un dilema terapéutico único, debido a la escasez de datos sobre esta etapa tumoral. Sin embargo, con base en la evaluación de los datos del programa Surveillance Epidemiology and End Result (SEER) proporcionados por el National Cancer Institute, la incidencia de implicación de ganglios linfáticos es similar a la de los cánceres epidermoides (Smith, 2002; Spoozak, 2012). En la literatura se han informado 59 casos de adenocarcinoma microinvasivo cervicouterino tratados con preservación uterina y conización (Baalbergen, 2011; Bisseling, 2007; Ceballos, 2006; McHale, 2001; Reynolds, 2010; Schorge, 2000; Yahata, 2010). En estas pacientes, después de la conización, no se identificaron recurrencias durante el seguimiento en mujeres sin LVSI. Según los datos del programa SEER, la sobrevida global en cinco años para mujeres con adenocarcinoma en etapa IA1, tratadas con conización, es 98% (Spoozak, 2012).
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Estas lesiones microinvasivas cervicouterinas invaden de 3 a 5 mm de estroma, tienen un riesgo de 7% para formar metástasis en ganglios linfáticos y un probabilidad de reincidencia >4%. En este grupo de mujeres aún tiene que demostrarse la seguridad de la terapia conservadora. Por tanto, para este grado de invasión se recomiendan la histerectomía radical y la linfadenectomía pélvica.
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Cuando se desee preservar la fertilidad, las lesiones escamosas cervicouterinas en etapa IA2 pueden tratarse con traquelectomía radical y linfadenectomía. Es posible colocar un cerclaje no absorbible conjuntamente con dicha traquelectomía radical para mejorar la competencia del cuello uterino durante el embarazo. Estos procedimientos tienen índices de curación elevados y se han informado embarazos exitosos. Si se seleccionan con cuidado mujeres menores a 45 años de edad, con tumores menores a 2 cm y ausencia de implicación de ganglios linfáticos, las tasas de recurrencia reportadas son similares a las de la histerectomía radical (Burnett, 2003; Covens, 1999a,b; Gien, 2010; Olawaiye, 2009). Algunos expertos ofrecen traquelectomía radical a pacientes con tumores de hasta 4 cm (etapa IB1). Sin embargo, antes de la cirugía, cerca de un tercio de las pacientes con tumores en esta etapa necesitará en cambio histerectomía radical o quimiorradiación adyuvante, por presentar características de riesgo intermedio o elevado (Abu-Rustum, 2008; Gien, 2010). En estos casos se recomienda realizar MR preoperatorias para evaluar el parametrio, CT, o ambas, para valorar la presencia de enfermedad fuera del cuello uterino. Si el tumor se ha extendido en dirección proximal a través del orificio interno del cuello uterino, entonces está contraindicada la traquelectomía. Aunque esta técnica es prometedora, tiene una curva de aprendizaje y se necesitan más estudios para validar su eficacia.
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Además de los tumores en etapa IA1, algunos centros están evaluando la seguridad de la conización o la histerectomía extrafascial en un grupo más amplio de mujeres con cáncer cervicouterino en etapa temprana, puesto que la implicación parametrial en el cáncer microinvasivo cervicouterino es inusual (Hou, 2011). Un estudio que incluyó a 51 mujeres con cáncer cervicouterino en etapas IA1 a IB1 no demostró recurrencias durante una mediana de vigilancia de 21 meses en mujeres tratadas con conización o histerectomía extrafascial sin disección ganglionar (Bouchard-Fortier, 2014). Dos mujeres recibieron quimioterapia adyuvante con base en los resultados de los análisis histológicos de sus biopsias. Además, los datos del programa SEER que incluyeron a 3 987 mujeres con cáncer microinvasivo cervicouterino mostraron tasas de supervivencia similares en mujeres con adenocarcinoma tratadas con conización, y en personas manejadas con histerectomía. Sin embargo, en las mujeres con carcinoma epidermoide sometidas a histerectomía han mejorado las tasas de supervivencia, en contraste con mujeres sometidas a conización (Spoozak, 2012).
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De manera alternativa, pacientes con carcinoma microinvasivo (en etapas IA1 y IA2) pueden ser tratadas sólo con braquiterapia intracavitaria con excelentes resultados (Grigsby, 1991; Hamberger, 1978). Las candidatas potenciales para braquiterapia vaginal incluyen a mujeres en edad avanzada, o que no sean aptas para cirugía debido a alguna comorbilidad médica.
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Las mujeres con cáncer cervicouterino en las etapas IA2 a IIA de la FIGO, es decir, aquellas sin implicación parametrial evidente, pueden ser seleccionadas para histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos con o sin disección de ganglios linfáticos paraaórticos. La cirugía es apropiada para pacientes físicamente capaces de tolerar un procedimiento quirúrgico agresivo, para quienes deseen evitar los efectos a largo plazo de la radioterapia y/o aquellos que tengan contraindicaciones para recibir radioterapia pélvica. Las candidatas típicas incluyen a pacientes jóvenes que deseen preservar sus ovarios y retener una vagina funcional no radiada.
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Existen cinco tipos de histerectomía, como lo describen Piver et al. (1974). Sin embargo, las técnicas de histerectomía utilizadas en la clínica en la actualidad varían con el grado de tejido circundante que se elimina y se categorizan como de tipos I, II o III (véase el cuadro 30-7).
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En la histerectomía tipo I, también conocida como histerectomía extrafascial o histerectomía simple, se retiran el útero y el cuello uterino, pero no requiere escisión del parametrio o del paracolpos. Es apropiada en casos de patologías ginecológicas benignas, enfermedad preinvasiva del cuello uterino y cáncer cervicouterino en etapa IA1.
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En la histerectomía tipo II, también llamada histerectomía radical modificada, se extirpan el cuello uterino, la vagina proximal y el tejido parametrial y paracervical. Este procedimiento es muy adecuado para tumores del cuello uterino en etapa IA1 que tengan márgenes positivos después de la conización, y cuello uterino insuficiente para repetir dicho procedimiento. Esta cirugía también es apropiada para pacientes con cáncer cervicouterino en etapa IA1 con LVSI. Algunas instituciones realizan histerectomías de tipo II en mujeres con tumores en etapa IA2 y tumores más pequeños en etapa IB con buenos resultados (Landoni, 2001).
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La histerectomía tipo III, también conocida como histerectomía radical, requiere resección amplia del parametrio. Su finalidad es eliminar enfermedad microscópica que se ha extendido al parametrio, al paracolpos y alrededor de los ligamentos uterosacros. Para resumir los pasos quirúrgicos, las arterias uterinas se ligan en donde surgen de las arterias iliacas internas, cerca de la pared pélvica, y se extrae todo el tejido medial con respecto a este origen, es decir, se elimina el parametrio (fig. 30-11) (sección 46-1, pág. 1134). Los uréteres se disecan por completo de sus lechos y se mueven a los lados para protegerlos durante la escisión amplia del parametrio y el paracolpos. La vejiga y el recto se movilizan en dirección caudal lejos de la vagina para permitir la resección de ≥2 cm de vagina proximal. Los ligamentos uterosacros se pinzan en el punto medio. El procedimiento se realiza cuando hay lesiones en las etapas IA2, IB1, IIA1, y en ocasiones IB2, y en pacientes con contraindicaciones relativas para recibir radioterapia. Éstas incluyen diabetes, enfermedad pélvica inflamatoria, hipertensión arterial, colagenopatías, enfermedad intestinal inflamatoria o masas en los anexos.
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El abordaje de las histerectomías de los tipos I, II y III puede ser abdominal, laparoscópico, asistido por robots, o vaginal, dependiendo de las características de la paciente y de la experiencia del cirujano. Las ventajas de la MIS incluyen menor pérdida de sangre y un periodo más corto de estancia hospitalaria. Las complicaciones durante y después de la cirugía son similares sin importar el método utilizado (Ramirez, 2008). El seguimiento a largo plazo de las pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica radical demuestra tasas de supervivencia global excelentes (Lee, 2010).
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Traquelectomía radical
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Esta opción quirúrgica puede preservar la fertilidad en mujeres jóvenes seleccionadas con cáncer cervicouterino. Las etapas de cáncer adecuadas para traquelectomía radical son iguales a las de la histerectomía radical. En comparación con ésta, la traquelectomía radical se realiza con menos frecuencia.
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Este último procedimiento se realizaba por vía vaginal, como lo describió Dargent (2000), pero en la actualidad se utiliza con mayor frecuencia un abordaje abdominal (Abu-Rustum, 2006). Esta vía permite una resección más amplia del parametrio, y es adecuada para pacientes con tumores grandes (>2 cm). En la traquelectomía radical se realizan los procedimientos de la histerectomía radical y, por tanto, se ligan los vasos uterinos, se extrae el parametrio, se completa la ureterólisis, se movilizan el recto y la vejiga, y se extirpa la porción superior de la vagina. Para extraer el cuello uterino se hace una incisión en el útero en el nivel del orificio interno, o justo debajo de él, con el objetivo de dejar 5 mm de endocérvix unidos al útero. En este margen de endocérvix restante se escinde una muestra delgada de tejido, llamada rasurado marginal, que se envía a patología para congelarla y cortarla en secciones. Si no se encuentra cáncer en la muestra, se puede proceder a realizar la reconstrucción. Para ésta, se coloca un cerclaje utilizando una sutura permanente y se ata el nudo en situación posterior. A continuación se sutura el útero a la vagina con hilo absorbible. De cada lado, el cuerpo retiene el abastecimiento de sangre a través de la rama uterina de la arteria ovárica.
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Después de la traquelectomía radical, las mujeres continúan menstruando y les es posible concebir de manera natural. Sin embargo, se puede desarrollar estenosis del cuello uterino y, en consecuencia, a menudo se requiere de fertilización in vitro o inseminación intrauterina. Los embarazos con frecuencia se complican por pérdida del producto en el segundo trimestre y tasas más altas de nacimientos pretérmino (Plante, 2005; Shepherd, 2008). En un estudio que incluyó a 485 mujeres en quienes se planeó traquelectomía radical abdominal, en 47 casos (10%) se cambió el procedimiento por histerectomía radical. Veinticinco mujeres más requirieron terapia adyuvante basada en los hallazgos patológicos finales de la muestra. Por tanto, 413 mujeres (85%) conservaron su fertilidad. En esta cohorte de fertilidad, hubo 75 embarazos, 18 abortos, 47 nacimientos (19 a término, 12 antes de término y en 16 se desconocen las características cronológicas del parto), y 10 mujeres estuvieron embarazadas en el momento de la publicación (Pareja, 2013). Se recomienda realizar una cesárea con una incisión clásica.
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Las lesiones en etapa IB se definen como aquellas que se extienden más allá de los límites de la microinvasión pero que aún están confinadas en el cuello uterino. Esta etapa se subcategoriza como IB1 si los tumores miden ≤4 cm o como IB2 si miden >4 cm (fig. 30-12).
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Los cánceres en etapa II se extienden fuera del cuello uterino. Pueden invadir la vagina superior y el parametrio, pero no alcanzan las paredes pélvicas. Los tumores en etapa IIA no invaden el parametrio, pero se extienden por la vagina hasta los dos tercios proximales de ésta. La etapa IIA se subdivide en IIA1 (tumores ≤4 cm) y IIA2 (tumores >4 cm). El cáncer en etapa IIB puede invadir la vagina con una extensión similar y también penetrar el parametrio.
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Los cánceres en las etapas IB y IIA no se extienden al parametrio y, por tanto, pueden tratarse con cirugía o quimiorradiación. En un estudio prospectivo de terapia primaria, 393 mujeres fueron asignadas de manera aleatoria a ser sometidas a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica, o a recibir radioterapia primaria. Las tasas de supervivencia en cinco años, y de supervivencia sin enfermedad, fueron equivalentes en términos estadísticos (83 y 74%, en dicho orden). Las pacientes sometidas a cirugía radical seguida de radiación tuvieron la peor morbilidad (Landoni, 1997).
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Puesto que la quimiorradiación y la cirugía son ambas opciones viables, el tratamiento óptimo para cada mujer considera, de manera ideal, factores clínicos como el estatus menopáusico, la edad, enfermedades concomitantes, histología del tumor, y el diámetro del cuello uterino. Para los cánceres cervicouterinos en las etapas IB1 y IIA1, la modalidad de tratamiento se deja a discreción del médico, considerando también la preferencia de la paciente. El abordaje general que prefieren los autores de este libro para manejar pacientes con cánceres voluminosos cervicouterinos en etapas IB2 o II (es decir, con tumores que miden >4 cm), consiste en iniciar con quimiorradiación, de manera similar a los cánceres cervicouterinos en etapa avanzada.
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En mujeres que desean preservar la función ovárica y en personas preocupadas sobre el funcionamiento sexual después de la radioterapia, por lo general se selecciona la histerectomía radical para tratar tumores en las etapas IB a IIA. La edad y el peso no son contraindicaciones para realizar la cirugía. Sin embargo, de manera típica, las mujeres con mayor edad pueden permanecer más tiempo en el hospital y las pacientes más pesadas pueden tener operaciones más largas, mayor pérdida de sangre y tasas más altas de complicaciones de las heridas. La cirugía está contraindicada en pacientes con cardiopatías o neumopatías graves.
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Cuando se elige la cirugía, la ooforectomía puede aplazarse en mujeres más jóvenes. Un estudio del GOG evaluó la dispersión de neoplasias en personas con tumores IB sometidas a histerectomía radical sin resección de los órganos anexos. Se identificaron metástasis en los ovarios en sólo 0.5% de 770 mujeres con cánceres epidermoides en etapa IB y en 2% de aquellas con adenocarcinomas (Sutton, 1992). En las personas que eligen conservar los ovarios, éstos se pueden transponer (mediante ooforopexia de dichas gónadas en el abdomen superior) durante un procedimiento de histerectomía radical. Este reposicionamiento ayuda a preservar la función ovárica, en caso de que se indique aplicar radiación pélvica posoperatoria. Además, para reducir complicaciones por radioterapia que llegue a ser necesaria después de una histerectomía radical, el cirujano puede realizar colgajo de epiplón en forma de J. Después de la cirugía, el intestino delgado llega a fijarse a la pelvis por la formación de adherencias, lo cual lo hace vulnerable a sufrir daño por radiación. El colgajo de epiplón en forma de J puede llenar la pelvis para reducir este riesgo de desarrollar adhesiones, y se describe en la sección 46-14 (pág. 1186).
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La linfadenectomía sistemática es capaz de provocar complicaciones como linfoquistes y linfedema. Por tanto, en mujeres con cáncer cervicouterino es recomendable hacer un mapeo de ganglios linfáticos centinela para valorar la diseminación linfática mientras se evita la resección ganglionar extensa. De manera general, el ganglio centinela es el primer ganglio (o el primer conjunto de estos) que recibe drenaje linfático de un tumor en particular. Para encontrarlo se inyecta tinte azul o un rastreador de tecnecio radiactivo (o ambos) en el cuello uterino antes de la cirugía. Durante el procedimiento quirúrgico, el ganglio centinela se colorea de azul y emite radiactividad discernible mediante un contador Geiger. A partir de un metaanálisis que incluyó 67 estudios, la tasa combinada de detección del ganglio centinela fue 89% y la sensibilidad fue 90%. Ambos parámetros fueron más altos en las mujeres a quienes se les inyectó tinte azul y rastreador radiactivo. Los tumores más pequeños (<2 cm) y los padecimientos en etapas tempranas estuvieron relacionados con la mayor sensibilidad y la tasa de detección más alta. En la actualidad, el uso del ganglio centinela para el cáncer cervicouterino sigue siendo experimental (Kadkhodayan, 2015).
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Sopesando las complicaciones quirúrgicas y por radioterapia
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Las complicaciones de la cirugía radical para tratar cáncer cervicouterino en etapa temprana incluyen estenosis ureteral, fístulas ureterovaginales, fístulas vesicovaginales, disfunción vesical, estreñimiento, apertura de heridas, linfoquistes y linfedema. El riesgo de tromboembolismo venoso justifica la quimioprofilaxis y/o la aplicación de dispositivos de compresión secuencial, como se describe en el cuadro 39-8 (pág. 836). Si a la cirugía se agrega radioterapia como medida adyuvante, aumenta el riesgo de experimentar muchos de estos sucesos.
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Por otra parte, la radioterapia también genera complicaciones a largo plazo, las cuales se describen en el capítulo 28 (pág. 619). Entre ellas, algunas complicaciones comunes son alteraciones del funcionamiento sexual secundarias a una vagina acortada, dispareunia, factores psicológicos y estenosis vaginal. También pueden presentarse complicaciones intestinales y urinarias tardías después de procedimientos de radioterapia, como la formación de fístulas, enteritis, proctitis y obstrucción intestinal.
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Ganglios linfáticos pélvicos positivos
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Cerca de 15% de las pacientes con cáncer cervicouterino en etapas I a IIA tendrá ganglios pélvicos positivos. Los factores de riesgo para la invasión de ganglios linfáticos se enlistan en el cuadro 30-8. De las personas con implicación de dichas estructuras, 50% presentará ganglios pélvicos claramente positivos durante la operación. En la mayor parte de los casos que involucran ganglios francamente positivos, se abandona la histerectomía radical. Después de la recuperación de la cirugía se aplica radiación a toda la pelvis y se administra braquiterapia con quimioterapia concomitante. Se considera que 50% de las pacientes con ganglios linfáticos involucrados no identificados durante la operación tiene un alto riesgo de recurrencia después de la histerectomía radical. Como se describe a continuación, estas mujeres requieren quimiorradiación adyuvante posoperatoria.
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Riesgo de recurrencia
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Para las mujeres que se han sometido a cirugía radical para el tratamiento de cáncer cervicouterino en etapa temprana, el GOG ha definido factores de riesgo para ayudar a identificar tumores recurrentes. Las personas con riesgo intermedio tendrán, en promedio, una probabilidad de 30% de recurrencia de cáncer en tres años. Los factores incluidos en este modelo son la profundidad de la invasión del tumor, el diámetro clínico de la neoplasia, e LVSI.
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Las pacientes con estos factores de riesgo intermedio se han estudiado para determinar el tratamiento apropiado. En un ensayo se asignaron mujeres de manera aleatoria a recibir radioterapia pélvica después de histerectomía radical o a ser sometidas a histerectomía radical y observación. El riesgo de recurrencia disminuyó casi la mitad en las personas que recibieron radioterapia posoperatoria coadyuvante (Sedlis, 1999). Sin embargo, dicha medida no prolonga la supervivencia global. Cabe destacar que estas pacientes no recibieron quimioterapia. Los autores de este capítulo orientan a las pacientes con riesgo intermedio sobre la probabilidad de experimentar recurrencias, y les ofrecen la opción de recibir quimiorradiación adyuvante. En la actualidad el GOG está llevando a cabo un estudio clínico (GOG #263) que evalúa los efectos de la quimiorradiación en esta población de pacientes.
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También se ha descrito una categoría de pacientes de alto riesgo con cáncer cervicouterino en etapa temprana sometidas a cirugía radical. Un riesgo alto se define como una probabilidad de 50 a 70% de experimentar recurrencias en un lapso de cinco años. Estas mujeres tienen ganglios linfáticos positivos, márgenes quirúrgicos positivos o parametrio microscópicamente positivo (Peters, 2000). A este grupo de personas se le ofrece de manera rutinaria radioterapia adyuvante. Además, el GOG demostró que la adición de quimioterapia concurrente prolonga de manera significativa la tasa de supervivencia global y la expectativa de vida sin enfermedad en este grupo de mujeres con cáncer en etapa temprana y riesgo elevado.
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Histerectomía adyuvante posterior a radiación primaria
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Se ha evaluado el tratamiento de cánceres voluminosos cervicouterinos en etapa I (IB2) con histerectomía adyuvante después de la administración de radioterapia. La histerectomía adyuvante reduce la reincidencia en regiones localizadas, pero no mejora de manera general las tasas de supervivencia. No obstante, el tamaño inicial de la lesión puede afectar la eficacia. En un estudio, las personas con tumores que medían menos de 7 cm y que fueron sometidas a histerectomía después de la radiación, sobrevivieron más tiempo que las mujeres con tumores equivalentes en el grupo sólo expuesto al régimen de radiación. En contraste, las pacientes con lesiones ≥7 cm sometidas a histerectomía después de la radioterapia empeoraron más que las personas que recibieron sólo radioterapia (Keys, 2003).
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Adenocarcinoma del cuello uterino en etapa temprana
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Estos cánceres pueden ser mucho más resistentes a la radioterapia que los carcinomas epidermoides cervicouterinos. Aunque algunas personas prefieren la histerectomía radical sobre la radioterapia, ciertos estudios sugieren tasas de supervivencia equivalentes en ambos casos (Eifel, 1991, 1995; Hopkins, 1988; Nakano, 1995). Sin embargo, lesiones grandes en ocasiones no experimentan regresión si se manejan sólo con radiación (Leveque, 1998; Silver, 1998). Los centros de tumores voluminosos pueden ser menos sensibles a la radiación, debido a hipoxia celular relativa. Este efecto sustenta las ventajas de la histerectomía radical en mujeres con adenocarcinoma del cuello uterino en etapa I.