CAPÍTULO 31: Cáncer vulvar

Los cánceres de la vulva comprenden sólo cerca de 4% de todas las neoplasias malignas del aparato reproductor de la mujer. Muchas de las neoplasias en ese sitio se diagnostican en etapa temprana (I y II). La enfermedad avanzada se detecta más bien en ancianas, quizá por barreras clínicas y de conducta que llevan a un retraso del diagnóstico. Por tal razón, es indispensable tomar material de biopsia de cualquier zona anormal de la vulva para diagnosticar el cáncer en fase temprana.

En Estados Unidos, los cánceres de la vulva conllevan un pronóstico comparativamente satisfactorio, con una tasa de supervivencia relativa a cinco años de 79% (Stroup, 2008). En el caso de la neoplasia extirpable, el tratamiento tradicional consiste en la extirpación radical de la vulva junto con linfadenectomía inguinal o, además, la biopsia de ganglios linfáticos centinelas. En etapas avanzadas, se puede utilizar la quimiorradiación como método primario o como complemento de la cirugía para facilitar el control tumoral. Todos estos tratamientos pueden ocasionar complicaciones extensas a corto y largo plazo, así como deformidades anatómicas y funcionales impresionantes. Por esa razón, en fecha reciente el tratamiento del cáncer de la vulva se ha orientado más hacia la cirugía conservadora que protege el desenlace oncológico, aminora la morbilidad y mejora el bienestar psicosexual.

La vulva abarca el monte de Venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el vestíbulo, los bulbos vestibulares, las glándulas de Bartholin, las glándulas vestibulares menores y las parauretrales, así como los orificios uretral y vaginal. Los bordes laterales de la vulva son los pliegues labiocrurales (fig. 38-25. pág. 818). El cáncer de vulva puede afectar cualquiera de estas estructuras externas, y lo habitual es que surja en el interior del epitelio escamoso. A diferencia del cuello uterino, la vulva no posee una zona de transformación identificable, es decir, las neoplasias escamosas surgen de manera predominante en el vestíbulo, en el borde que limita el epitelio escamoso y estratificado y queratinizado de la vulva, que está en sentido lateral, y la mucosa escamosa no queratinizada en sentido medial; esta franja de demarcación se ha denominado línea de Hart.

En sentido profundo a la vulva están los triángulos urogenitales superficial y profundo. El primero se sitúa entre la aponeurosis perineal superficial o fascia de Colles y la membrana perineal (aponeurosis perineal profunda) (fig. 38-26, pág. 819). En este espacio están los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso y transverso del perineo, así como el bulbo vestibular muy vascularizado, y los cuerpos cavernosos del clítoris. Durante la vulvectomía radical el cirujano practica la disección hasta llegar a la membrana perineal. Como resultado, durante la escisión tumoral se extrae el contenido del triángulo urogenital superficial que está por detrás de la masa.

Los linfáticos de la vulva y el tercio distal de la vagina vacían su linfa en el grupo de ganglios inguinales superficiales (fig. 38-29, pág. 823). Desde aquí, los vasos linfáticos cursan hasta llegar a los linfáticos femorales profundos y el ganglio de Cloquet, hasta desembocar en los grupos ganglionares pélvicos. Es importante señalar que la linfa también drena directamente desde el clítoris y la mitad superior de los labios, hasta los ganglios femorales profundos (Way, 1948). Los linfáticos vulvares se cruzan en el monte de Venus y la comisura posterior de la vulva u horquilla, pero no cruzan los pliegues labiocrurales (Morley, 1976). Por esta razón, las lesiones situadas en un radio de 2 cm de la línea media pueden propagarse a los ganglios linfáticos en uno y otro lados. Por el contrario, muy pocas veces las lesiones laterales envían metástasis a los ganglios contralaterales. Dicha disposición anatómica influye en la decisión de disecar ganglios ipsolaterales o bilaterales, como se expone más adelante.

Los ganglios inguinales superficiales se sitúan dentro del triángulo femoral formado por: el ligamento inguinal, el músculo sartorio y el músculo aductor mediano o primer aductor. Los ganglios femorales profundos están dentro de los bordes de la fosa oval, exactamente por dentro de la vena femoral. El término linfadenectomía inguinofemoral por lo general denota la extirpación de los ganglios linfáticos femorales inguinales superficiales y profundos (Levenback, 1996).

En Estados Unidos, las mujeres en algún momento de su vida tienen una posibilidad de uno en 333 casos, de presentar este cáncer. En 2014 se diagnosticaron cerca de 4 850 cánceres nuevos de la vulva, y 1 030 mujeres fallecieron por esa causa (National Cancer Institute, 2014). La incidencia de tumores vulvares invasores ajustada por edades en dicho país ha tendido a aumentar en los últimos 30 años debido al envejecimiento de la población y a una mayor longevidad de las mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Dicho incremento persiste en todos los grupos de edad y áreas geográficas (Bodelon, 2009). De modo específico, la incidencia de carcinoma vulvar in situ (CIS, carcinoma in situ) ajustada por edades aumentó 3.5% por año, en tanto que la de neoplasias malignas invasoras se acrecentó 1% anualmente (Jemal, 2010).

De los tumores de la vulva, cerca de 90% son carcinomas epidermoides (fig. 31-1). Ocupa el segundo lugar en frecuencia el melanoma maligno, pero también se observan en raras ocasiones otros subtipos histológicos (cuadro 31-1).

La edad es un factor muy importante y guarda relación positiva con la frecuencia del cáncer. Menos de 20% de las mujeres afectadas tiene menos de 50 años y más de la mitad de los casos se observa en las que tienen más de 70 años. Las tasas de supervivencia también difieren con los grupos de edad. Kumar et al. (2009) describieron un cociente de riesgos instantáneos cercano a cuatro puntos de muerte de mujeres mayores de 50 años, en comparación con las de menor edad. Por último, las características patológicas del cáncer de vulva se dividen en dos perfiles diferentes, que dependen de la edad. Los cánceres que aparecen en mujeres con menos de 55 años de vida tienden a seguir el mismo perfil de riesgo que otros cánceres anogenitales. Por lo común, su estructura histológica se describe como basaloide o verrugosa, y están vinculados con el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus) en 50% de los casos. Por el contrario, las mujeres de mayor edad afectadas en general no fuman y no tienen antecedentes de infecciones de transmisión sexual. El cáncer en este grupo de edad es en gran medida queratinizante y se identifica DNA de HPV sólo en 15% de los casos (Canavan, 2002; Madeleine, 1997). Los cánceres vulvares independientes de HPV se han asociado a liquen escleroso y a alteraciones genéticas, como las mutaciones en p53. Dicho gen oncosupresor modula normalmente la muerte de las células, y su mutación resulta carcinógena.

Otro factor de riesgo de que surja cáncer vulvar es la infección con serotipos de HPV de alto riesgo. Predomina el serotipo 16, aunque también se ha informado de los serotipos 18, 31, 33 y 45 de HPV. A pesar de que se dice que HPV interviene en muchos cánceres vulvares, se advierten relaciones de mayor peso entre la infección por dicho virus y las lesiones vulvares preinvasoras (Hildesheim, 1997). De modo específico, se detecta DNA de HPV en 50 a 70% de las lesiones invasoras, pero se observa en >90% de los casos de neoplasia intraepitelial vulvar (VIN, vulvar intraepitelial neoplasia) (Gargano, 2012). El HPV se vuelve un factor que contribuye más cuando se combina con otros elementos como el tabaquismo o la infección por el virus de herpes simple (HSV, herpes simplex virus) (Madeleine, 1997). Las mujeres que han fumado y que tienen el antecedentes de verrugas genitales por HPV tienen un riesgo 35 veces mayor de presentar cáncer vulvar que aquellas que no tienen dichos factores predisponentes (Brinton, 1990; Kirschner, 1995). Por las razones citadas, la vacunación profiláctica contra HPV de alto riesgo a la larga podría disminuir la incidencia de cáncer de vulva. En el capítulo 29 (pág. 646) se ofrece un análisis completo de HPV y VIN.

La infección por herpes simple también se vincula con cáncer vulvar en varios estudios (Hildesheim, 1997; Madeleine, 1997). Como se señaló, dicho vínculo es más importante cuando se combina con otros cofactores como el tabaquismo. Por tanto, no se considera concluyente el vínculo causal entre HSV solo y cáncer de vulva.

La inmunodepresión crónica predispone a la aparición de cáncer vulvar. Por ejemplo, las mujeres que han recibido un trasplante tienen una incidencia alta. En este grupo surge cáncer vulvar a una edad mucho menor de la que se observa en la población general y más de 50% de las pacientes tiene el antecedente de condilomas acuminados (Penn, 2002). En el caso de VIH también aumentan las cifras de cáncer vulvar (Elit, 2005; Frisch, 2000), y, de la incidencia más alta de VIN de alta malignidad y de carcinoma vulvar invasor observado en las mujeres más jóvenes, las pacientes infectadas por VIH componen la mayoría. Una posible explicación de esta situación es el vínculo entre VIH y subtipos de HPV de alto riesgo. Sin embargo, aún no se considera el cáncer vulvar como una neoplasia definitoria en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Ante tales vínculos con el cáncer vulvar, los autores recomiendan que se practique inspección minuciosa de la vulva a todas las mujeres con inmunodepresión, y si así conviene, se practique vulvoscopia y se tome material de biopsia.

El liquen escleroso es una enfermedad inflamatoria crónica de la vulva y guarda relación con la génesis del cáncer de dicho órgano. Los queratinocitos afectados por el liquen escleroso muestran un fenotipo proliferativo y pueden tener marcadores de evolución neoplásica. Por consiguiente, el liquen escleroso puede ser una lesión precursora de algunos cánceres escamosos invasores de la vulva (Rolfe, 2001). Los cánceres vulvares que coexisten con el liquen escleroso tienden a aparecer en mujeres ancianas, predominan cerca del clítoris y no hay una relación con VIN3.

Por último, se sospecha progresión de VIN3 a cáncer invasor. Varios informes indican que en un pequeño porcentaje de mujeres mayores de 30 años, las lesiones no tratadas evolucionan hasta llegar a ser cáncer invasor en un lapso medio de cuatro años (Jones, 2005; van Seters, 2005). A pesar de que no se puede validar de manera concluyente tal evolución, los autores recomiendan administrar tratamiento definitivo temprano a las personas con displasias vulvares moderadas y graves (cap. 29, pág. 649).

Síntomas

En general, las mujeres con VIN y cáncer vulvar acuden por primera vez con prurito y una lesión visible (fig. 31-2). Sin embargo, otros síntomas pueden ser dolor, hemorragia, úlceras o una masa inguinal (fig. 31-3). Las manifestaciones persisten semanas o meses antes de ser diagnosticadas, porque muchas mujeres sienten vergüenza o quizá no reconocen la importancia de sus síntomas.

Valoración inicial de la lesión

La lesión puede ser elevada, ulcerada, hiperpigmentada o verrugosa, pero en una mujer joven con enfermedad multifocal no siempre aparece una masa perfectamente definida. Es importante señalar que otras entidades clínicas se manifiestan de manera similar, e incluye neoplasia preinvasora (PIN, preinvasive neoplasia), infecciones, enfermedad inflamatoria crónica y trastornos granulomatosos. Por eso, el objetivo de la valoración inicial es llegar a un diagnóstico histopatológico exacto y definitivo.

En este sentido, la exploración colposcópica de la vulva, denominada vulvoscopia, puede orientar en la selección del sitio del que se obtendrá material de biopsia. Como medida inicial, se humedece la vulva con ácido acético a 3% durante 5 min para que penetre bien la capa de queratina, lo cual facilita la identificación de las áreas “acetoblanquecinas” y las estructuras vasculares anormales, que son características de la neoplasia vulvar. Es necesario explorar sistemáticamente toda la vulva y la piel perianal. Los autores recomiendan obtener fragmentos de tejidos múltiples, como se ilustra en la figura 4-2 (pág. 88), de la piel con una elevación o discromía fuertemente sospechosa. Las muestras obtenidas por medio de sacabocados de Keyes deben tener un espesor aproximado de 4 mm para abarcar la lesión epitelial superficial y el estroma subyacente, lo cual permitirá valorar la elevación y la profundidad de la misma. Se recomienda al mismo tiempo la colposcopia del cuello uterino y la vagina, así como la valoración minuciosa del área perianal para identificar cualquier lesión sincrónica u otras neoplasias coexistentes en la parte baja del aparato genital.

Valoración de la paciente con cáncer

Después del diagnóstico histopatológico se valora a la mujer con cáncer vulvar para conocer la extensión clínica de la enfermedad y la coexistencia de otros cuadros patológicos. Por tanto, la exploración física detallada comprende la medición del tumor primario y la valoración de la extensión del cáncer a otros compartimentos del aparato genitourinario, el conducto anal, la pelvis ósea y los ganglios linfáticos inguinales. En la institución en que trabajan los autores, si es imposible una exploración física minuciosa a causa de molestias de la mujer o extensión de la enfermedad, se realiza la exploración con la persona anestesiada; ello se puede combinar con cistouretroscopia, proctosigmoidoscopia, o ambos métodos, si es grande la sospecha de invasión tumoral en la uretra, la vejiga y el conducto anal (fig. 31-4).

Las mujeres con tumores pequeños y ausencia clínica de ganglios en la ingle necesitan unos cuantos estudios diagnósticos adicionales, además de los necesarios para la preparación quirúrgica (cap. 39, pág. 825). Si bien los estudios de imagen en el preoperatorio no constituyen parte formal de la estadificación tumoral quirúrgica, complementan la estadificación en personas con tumores de mayor tamaño o en quienes se sospecha metástasis. En ambas situaciones, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada (CT, computed tomography), la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) o las imágenes por resonancia magnética (MR) del abdomen y la pelvis, aportarán información sobre la extensión de la enfermedad y la presencia de metástasis, que pudieran modificar la planeación preoperatoria.

Sistemas de estadificación

La International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recomienda la estadificación quirúrgica en mujeres con cáncer vulvar basada en la clasificación conocida de Tumor, Ganglios, Metástasis (TNM, tumor, nodes, metastasis). Por consiguiente, la estadificación comprende: 1) escisión del tumor primario para conocer sus dimensiones y 2) disección de ganglios linfáticos inguinocrurales superficiales y profundos para valorar la propagación tumoral (Pecorelli, 2009). Este sistema se utiliza para dirigir el tratamiento y predecir el pronóstico (Van der Steen, 2010). El cuadro 31-2 y la figura 31-5 describen la estadificación con el sistema FIGO, y la del American Joint Committee on Cancer (AJCC), de todos los tipos de cánceres vulvares, salvo el melanoma. La estadificación del cáncer se expone por separado en la página 688. En el capítulo 30 (pág. 663) se incluyen las diferencias generales sutiles entre las clasificaciones FIGO y AJCC.

Las tasas de supervivencia global de mujeres con carcinoma epidermoide de la vulva son relativamente satisfactorias. Las tasas de supervivencia a cinco años, de 75 a 90%, se citan de manera sistemática en el caso de enfermedades en estadio I y II. Como se esperaba, las tasas de supervivencia a cinco años para estadios más altos son más bajas, y se señalan cifras de 54% para mujeres en el estadio III, y de 16% en las que están en el estadio IVB (American Cancer Society, 2015). Además de los componentes de la estadificación FIGO, otros factores pronósticos importantes son metástasis a ganglios linfáticos, tamaño de la lesión, profundidad de la invasión, estado del borde de extirpación y afectación del espacio vascular linfático (LVSI, lymphatic vascular space involvement) (cuadro 31-3).

De todo lo anterior, las metástasis en ganglios linfáticos constituyen el elemento pronóstico de mayor importancia en cuanto al cáncer vulvar, pues la presencia de metástasis en dichos ganglios de la ingle disminuye 50% las tasas de supervivencia a largo plazo (Farias-Eisner, 1994; Figge, 1985). El estado ganglionar se conoce por medio de la extirpación quirúrgica y la valoración histopatológica. En mujeres con metástasis ganglionares, los demás factores anticipan un mal pronóstico; entre éstos están un número grande de ganglios linfáticos afectados, tamaño grande de las metástasis ganglionares, invasión extracapsular y ganglios fijos o ulcerados (Homesley, 1991; Origoni, 1992).

El diámetro del tumor también influye en las tasas de supervivencia; pero esto proviene más bien de la relación positiva entre el tamaño de la lesión y el número de metástasis ganglionares (Homesley, 1993).

Otro elemento pronóstico es la profundidad de la invasión. Como se muestra en la figura 31-6, la profundidad se mide desde la membrana basal hasta el punto más profundo de invasión (Kurman, 2014). Las neoplasias con una profundidad de invasión <1 mm conllevan poco riesgo, o ninguno, de metástasis a ganglios linfáticos inguinales. Sin embargo, el mayor número de metástasis ganglionares guarda una relación positiva con tasas mayores de invasión.

Los bordes quirúrgicos que no tienen células tumorales disminuyen las tasas de recurrencia local, y por costumbre se busca que el margen sin neoplasia sea de 1 a 2 cm. De manera más específica, dos grandes series retrospectivas demostraron que el margen quirúrgico sin células tumorales ≥8 mm generaba una tasa alta de control local. Por el contrario, si había neoplasia dentro del margen de 8 mm, la tasa de recurrencia era de 23 a 48% (Chan, 2007; Heaps, 1990). En consecuencia, si las lesiones están cerca del clítoris, el ano, la uretra o la vagina, se puede elaborar un margen quirúrgico sin tumor de 1 cm para conservar las características anatómicas importantes, y a pesar de ello lograr extirpación óptima.

La invasión del espacio vascular linfático (LVSI, lymphatic vascular space invasion) describe la identificación histológica de células tumorales dentro de vasos linfáticos, y es un elemento que anticipa la reaparición temprana de la enfermedad (Preti, 2005). LVSI también se vincula con una mayor frecuencia de metástasis a ganglios linfáticos y una tasa de supervivencia global menor (Hoskins, 2000).

Cirugía

En lo que se refiere al tratamiento del cáncer de vulva, la cirugía suele ser parte integral del mismo. Los posibles métodos en orden creciente de carácter radical comprenden: extirpación local amplia (WLE, wide local excision), vulvectomía parcial radical y vulvectomía completa radical.

De estas técnicas, la extirpación local amplia es adecuada sólo para tumores microinvasores (estadio IA) de la vulva, y con esta técnica, denominada también vulvectomía parcial simple, se logran márgenes quirúrgicos de 1 cm alrededor de la lesión. También se prefieren márgenes operatorios profundos que miden 1 cm, y este tipo de margen suele corresponder a la aponeurosis de Colles (fig. 38-25, pág. 818).

En el caso de la vulvectomía parcial radical (sección 46-25, pág. 1210), se extirpan en su totalidad los segmentos de la vulva que contienen la neoplasia, sea cual sea el sitio en que esté. Los bordes cutáneos son de 1 a 2 cm y la extirpación llega a la membrana perineal (fig. 31-7). Lo habitual es reservar la vulvectomía parcial radical para lesiones unifocales circunscritas clínicamente a labios mayores y menores, monte de Venus, vestíbulo, perineo o estas dos últimas estructuras, y en las que es poca la afectación de la uretra, la vagina o el ano contiguos. Además, esta operación de conservación de la vulva se considera sólo en mujeres con un tumor solitario que no es demasiado grande ni extenso, y que tienen una vulva por lo demás normal.

La vulvectomía total radical (sección 46-26, pág. 1213) es la disección completa del tejido vulvar a nivel de la membrana perineal y periostio de las ramas del pubis o la sínfisis. Por lo regular, para obtener bordes adecuados se necesita que la incisión situada en el pliegue labiocrural se extienda hasta la horquilla en la zona inferior y en el monte de Venus en la zona superior. Se extirpa todo el tejido subcutáneo intermedio. En el caso de lesiones que afectan el clítoris o que están muy cerca del mismo, se necesitan a veces bordes más amplios en sentido superior al monte de Venus. Las ablaciones radicales de esa índole se realizan en caso de cánceres grandes en la línea media o multifocales en la vulva. En ocasiones se necesita reconstrucción con colgajos y se describe en la sección 46-28 (pág. 1219). Entre las contraindicaciones de la vulvectomía completa y radical están el riesgo quirúrgico alto, poca colaboración de la paciente y metástasis que rebasa los ganglios linfáticos regionales.

De los tres métodos que se muestran en la figura 31-8, se ha dejado de practicar la incisión en bloque, denominada coloquialmente en mariposa o cuerno largo. Sus tasas de supervivencia equivalían a las de la vulvectomía radical completa, pero conllevaba complicaciones mucho más graves.

Linfadenectomía inguinofemoral

Este método suele ser parte integral de la estadificación quirúrgica del cáncer y acompaña a la vulvectomía radical parcial o completa. Se recomienda en todos los carcinomas epidermoides de la vulva que invadan a una profundidad mayor de 1 mm en la primera biopsia, o que tengan un diámetro >2 cm, sea cual sea la profundidad de la invasión (estadios IB-IVA). Para llevar al máximo la detección de enfermedad metastásica y la exactitud de la estadificación, se recomienda la valoración quirúrgica de los ganglios inguinales. Por costumbre, para valorar la metástasis se han extirpado los ganglios inguinales superficiales y femorales profundos (Gordinier, 2003). Además, se pueden extirpar los ganglios de un lado o ambos lados. Por lo regular se realiza una linfadenectomía inguinofemoral ipsolateral en caso de una lesión vulvar “lateralizada”, es decir, una que rebase >2 cm la línea media. La extirpación ganglionar en ambos lados se recomienda en todas las lesiones que están en un radio de 2 cm de la línea media. Además de obtener información de la estadificación, puede también aprovecharse la linfadenectomía inguinofemoral para la citorreducción de grandes ganglios linfáticos cancerosos.

En la sección 46-27 (pág. 1216) se describen e ilustran todas las etapas de la linfadenectomía. En resumen, los ganglios inguinales superficiales están dentro del tejido graso en sentido inferior al ligamento inguinal y en sentido superficial a la fascia lata del muslo. Dicho tejido que contiene ganglios, se diseca hasta llegar a la fosa oval, y en este punto se extirpan los ganglios femorales profundos de su sitio, en sentido interno a la vena femoral y a un lado de ella. En el caso de estos ganglios profundos, una vía modificada conserva la fascia cribosa (sección de la fascia lata que está sobre la fosa oval) porque los ganglios femorales profundos se extraen a través de las perforaciones de la fascia cribosa. Esta modificación hace que las tasas de recurrencia del cáncer sean similares a las que se obtienen después de la clásica disección de ganglios inguinofemorales (Bell, 2000; Hacker, 1983). Un beneficio importante es que se obtiene una disminución significativa de las tasas de complicaciones, como dehiscencia de la incisión, infecciones y linfedema (cuadro 31-4). Sin embargo, a veces se necesita una disección clásica de ganglios inguinofemorales para llegar a los ganglios profundos de estas zonas. En esos casos se secciona la fascia cribosa, se extraen los ganglios linfáticos y luego se podrá transponer el músculo sartorio sobre los vasos femorales; dicha transposición puede aminorar el riesgo de erosión posoperatoria en los vasos femorales aislados, en caso de ocurrir una dehiscencia superficial de la incisión. Sin embargo, dicha transposición no disminuye las tasas generales de complicaciones posoperatorias en la incisión (Judson, 2004; Rouzier, 2003).

Según informes, la valoración quirúrgica de los ganglios inguinales permite obtener un pronóstico superior en comparación con la radiación primaria de dichas estructuras. En una investigación con grupo testigo y asignación al azar en fase III realizada por el Gynecologic Oncology Group (GOG), se observó que las mujeres en quienes se hizo la disección primaria de ganglios presentaron mucho menos recurrencias inguinales y un mejor pronóstico que las que recibieron radiación de la ingle (Stehman, 1992b). Además, la disección ganglionar limitada sólo a los ganglios inguinales superficiales también confiere una tasa de recurrencia inguinal mayor que en las testigos históricas a quienes se extirpan tanto los ganglios superficiales como los profundos (Stehman, 1992a). También se han descrito en mujeres en quienes se practicó la radiación primaria de la ingle, tasas de recurrencia mayores de las aceptables (Manavi, 1997; Perez, 1993). Por eso, en términos generales, se recomienda la extirpación de los ganglios inguinales profundos y superficiales para permitir una valoración exhaustiva en busca de metástasis ganglionares. Sin embargo, ante las complicaciones de la disección inguinal, dicha ventaja ha sido puesta en duda en el caso de enfermedad en etapa temprana y ganglios clínicamente negativos. En particular, datos recientes respaldan el uso de la biopsia del ganglio linfático centinela en lesiones vulvares <4 cm de diámetro y asegura una tasa baja de resultados negativos falsos en caso de metástasis ganglionares no detectadas.

Biopsia del ganglio linfático centinela

Otra opción menos agresiva, la disección selectiva de un ganglio o ganglios solitarios denominada biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB, sentinel lymph node biopsy), disminuye de manera impresionante el número de complicaciones quirúrgicas y, aun así, permite la valoración adecuada de la afectación ganglionar. En términos fisiológicos, el primer ganglio que recibe linfa del tumor se califica como ganglio centinela; por eso, un ganglio de este tipo sin enfermedad denota que no hay metástasis en ganglios linfáticos dentro de toda la cuenca de dichas estructuras. La SLNB no se realiza si se sospecha sobre bases clínicas que hay metástasis de ganglios inguinales.

En la actualidad se recomiendan las técnicas de linfogammagrafía y azul de isosulfano cuando se realiza SLNB para cáncer vulvar (Levenback, 2008). Primero, a fin de hacer el mapeo linfático transoperatorio, se inyecta por vía intradérmica un radionúclido en el borde tumoral que está más cerca de la ingle ipsolateral. En el caso de tumores de la línea media, se inyectan los dos lados de la masa. El uso de un contador gamma manual permite identificar en plano subcutáneo el ganglio centinela y se marca la piel con tinta sobre la señal más intensa. Después se inyecta el colorante azul de isosulfano en el mismo borde tumoral. Por último, se secciona la piel inguinal sobre la marca de tinta unos 5 min después (fig. 31-9). El ganglio en el cual desemboca en primer lugar la linfa del tumor, capta el marcador y el colorante. La señal del contador gamma manual facilita la localización del ganglio centinela, y puede identificarse por su color azul. Una vez identificados, se les separa y extirpa de los demás ganglios dentro del grupo regional.

Varios estudios han confirmado la exactitud de SLNB para pronosticar la presencia de metástasis de cáncer vulvar en los ganglios inguinales. En una investigación multicéntrica hecha por el GOG se señaló que la sensibilidad de la técnica era >90%, y la tasa de resultados negativos falsos, 2% para tumores que medían <4 cm. Se incluyeron en el estudio a pacientes con neoplasias que median ≥2 cm y que invadían hasta >1 mm de profundidad, pero que no afectaban los ganglios clínicamente (Levenback, 2012). Es atractivo el uso de SLBN para mujeres con una lesión vulvar que no abarca las estructuras de la línea media, pero que no cumplen con la definición de una lesión lateralizada, porque puede evitar la exploración inguinal innecesaria en un lado (Coleman, 2013).

En un segundo estudio, el llamado Estudio internacional GROningen sobre ganglios centinelas de cáncer vulvar (GROINSS-V, GROningen International Study on Sentinel Nodes in Vulvar cancer), se valoró SLBN en mujeres con cánceres epidermoides de la vulva que medían <4 cm. Confirmó el valor predictivo de SLNB. Además, en dicha investigación se concluyó que el riesgo de metástasis a más ganglios inguinales aumentaba con el tamaño de las metástasis en el ganglio centinela (Oonk, 2010; Van der Zec, 2008). Por último, en un estudio prospectivo aún en marcha (GROINSS-V-II) están en observación mujeres con cáncer vulvar en etapa incipiente y metástasis en el ganglio centinela de ≤2 mm para saber si es posible practicar en vez de la linfadenectomía inguinofemoral completa, la radioterapia complementaria después de la vulvectomía.

Tumores microinvasores (estadio IA)

Dentro del sistema FIGO, los cánceres vulvares en estadio I se dividen en dos categorías. Los del estadio IA miden ≤2 cm de diámetro, están circunscritos a la vulva o el perineo y muestran invasión del estroma ≤1 mm. Estas lesiones, denominadas microinvasoras, reflejan una subpoblación en que es insignificante el riesgo de metástasis inguinales (Binder, 1990; Donaldson, 1981; Hacker, 1984). Las pacientes con tumores microinvasores en el estadio IA tienden a ser más jóvenes y mostrar enfermedad multifocal vinculada con HPV. En lo que se refiere a la curación probable, dichas pacientes pueden ser sometidas a escisión local amplia con un margen de 1 cm. La linfadenectomía no está indicada, porque rara vez coexisten las metástasis en ganglios linfáticos.

Estadio IB-II

Lo habitual es que las mujeres con cáncer vulvar en etapa temprana muestren en el comienzo lesiones tipo TIB y T2 (estadios IB y II) de la vulva y ganglios inguinales clínicamente negativos. En el caso de lesiones en estadio IB, se recomiendan la extirpación radical del tumor primario y la linfadenectomía inguinofemoral. Si se obtienen bordes adecuados y disección de las membranas perineales, con la vulvectomía parcial radical se logran tasas similares de recurrencia, pero una frecuencia menor de complicaciones, que con la vulvectomía completa radical (Tantipalakorn, 2009). En 20 a 30% de las mujeres con enfermedad en fase T1 y T2 hay metástasis ganglionares, y por esa razón se practica SLNB, linfadenectomía inguinofemoral, o ambas técnicas. Como se describió en la página 685, la decisión de realizar disección inguinal ipsolateral o bilateral depende de la lateralidad de la lesión y de la impresión clínica respecto de la afectación de las estructuras de la ingle.

Los cánceres en estadio II muy a menudo se tratan con extirpación parcial radical de mayor magnitud. Por ejemplo, la lesión de 4 cm que abarca el prepucio del clítoris se puede tratar con una hemivulvectomía anterior y linfadenectomía inguinofemoral bilateral. Una vez más, la experiencia publicada con la cirugía conservadora sugiere tasas idénticas de recurrencia local si se logran bordes quirúrgicos de 1 a 2 cm (Burke, 1995; Farias-Eisner, 1994; Tantipalakorn, 2009). En ocasiones se necesita una vulvectomía radical completa, según el tamaño y el sitio de la neoplasia.

Estadio III

Por definición, los cánceres vulvares en estadio III comprenden los que han enviado metástasis a ganglios. Las pacientes tienen lesiones vulvares tipo T1 o T2 con propagación a ganglios regionales, pero no están fijos ni ulcerados. Muchas de las mujeres que no muestran afectación de ganglios linfáticos, según la impresión clínica, por lo regular han sido sometidas a vulvectomía radical parcial o completa y linfadenectomía inguinofemoral. Sin embargo, en el caso de que haya metástasis manifiestas en ganglios inguinales y sean extirpables, se practica “citorreducción ganglionar”, pero el cirujano no emprende una nueva disección ganglionar; de este modo se permite que la radioterapia complementaria trate cualquier afectación microscópica residual, al tiempo que se reduce al mínimo la morbilidad de una disección inguinal adicional. En la práctica, muchas de las pacientes con cáncer vulvar en el estadio III son tratadas con radioterapia complementaria dirigida a las dos ingles y la pelvis.

La eficacia de este procedimiento se demostró en la investigación de GOG con asignación al azar en 114 mujeres con carcinoma escamoso invasor de la vulva y afectación de ganglios inguinales. La radiación coadyuvante de las dos ingles y el plano medio pélvico tuvo eficacia mucho mayor que la extirpación extendida de ganglios pélvicos; a pesar de ello, en 12% de las mujeres que completaron la radioterapia todavía se observó recurrencia, con afectación de la ingle y la pelvis, y en 8.5%, en sitios distantes (Homesley, 1986; Kunos, 2009).

Las metástasis ganglionares no agravan el riesgo de recurrencia en la vulva. Por tanto, es decisión del médico tratante emplear la radiación complementaria de la vulva de acuerdo con el estado de los bordes quirúrgicos, el tamaño del tumor y la LVSI.

La adición de quimioterapia a base de platino a la radioterapia se deriva del tratamiento del cáncer cervicouterino. Asimismo, la extrapolación de la eficacia aparente en estudios en fase II en el caso de cáncer vulvar más avanzado localmente sugiere su utilidad en estas pacientes recién operadas y que tienen metástasis en ganglios linfáticos (Moore, 1998, 2012). Para mejorar el control en ganglios inguinales y pélvicos y las tasas de supervivencia, en la actualidad una investigación fase III con asignación al azar (protocolo #185 de GOG) compara la radioterapia complementaria y la combinación de radiación y quimioterapia semanal con cisplatino en mujeres con cáncer vulvar y afectación metastásica de ganglios.

Estadio IVA

Los cánceres vulvares avanzados localmente abarcan la zona proximal de la uretra y de la vagina, la mucosa de la vejiga o del recto, o huesos pélvicos, y a veces afectan ganglios inguinales. En el caso de los cánceres vulvares en estadio IVA en ocasiones se trata a la mujer con cirugía primaria radical. Con frecuencia mucho mayor, el tamaño y el sitio de la neoplasia obliga a emprender alguna forma de exenteración quirúrgica, o eliminar toda la lesión con bordes adecuados. Los cánceres vulvares avanzados localmente pero no extirpables, pueden ser tratados de modo eficaz con quimiorradioterapia prequirúrgica para reducir drásticamente la extirpación quirúrgica necesaria. Los dos estudios en fase II realizados por GOG han demostrado la factibilidad de esta estrategia con el uso de regímenes a base de cisplatino (Moore, 1998, 2012). Una investigación fase II aún en marcha, estudia la eficacia de cisplatino, gemcitabina y radioterapia modulada por intensidad (IMRT, intensity-modulated radiation theraphy) para el tratamiento primario de carcinoma vulvar epidermoide avanzado localmente. Como se describió en el capítulo 28 (pág. 616), la IMRT permite una mayor eficacia de la radiación suministrada para llevar al mínimo los efectos tóxicos.

La práctica actual de los autores es ofrecer la quimiorradioterapia preoperatoria a base de cisplatino a mujeres con tumores primarios inoperables o con lesiones extensas que obligarían a la exenteración pélvica. En casos sin ganglios inguinales fijos se practica la linfadenectomía inguinofemoral previa al tratamiento, para saber si será necesaria la radiación de la ingle.

Si los ganglios en esta zona están fijos o ulcerados, entonces se aplicará quimiorradiacion primaria. Si en la vulva subsiste enfermedad residual después de quimiorradiacion, estará indicada en este caso la escisión local. Si se advierte una respuesta clínica completa, en el sitio del tumor primario, se extraerá tejido para biopsia a fin de confirmar la respuesta histopatológica. Cuando en la ingle en que no se hizo extirpación se detectan metástasis por medios clínicos o radiográficos ocho semanas después de la cirugía, se obtendrá una muestra de ambas por medio de aspiración con aguja fina (FNA, fine-needle aspiration). Si los resultados son positivos, se realiza una escisión particularizada de la ingle.

Por el contrario, en el caso del cáncer vulvar en estadio IVB, el tratamiento se individualiza. Se utiliza una estrategia multimodal para lograr paliación.

Una vez terminado el tratamiento primario, en todas las mujeres se practicará una exploración física minuciosa que incluya palpación en busca de ganglios inguinales y exploración ginecológica cada tres meses en los primeros dos a tres años. Luego se programan exploraciones de vigilancia cada seis meses hasta completar un total de cinco años. A partir de ese momento se puede vigilar cada año a las mujeres sin enfermedad. Se practican vulvoscopia y biopsias si durante la anamnesis o la exploración física se identifican áreas sospechosas. Se realizan, según convengan, estudios radiológicos y biopsias para identificar la posible recurrencia del tumor.

Recidivas vulvares

En mujeres en quienes se sospecha recurrencia, se lleva a cabo una valoración cuidadosa para conocer la extensión de la enfermedad. Son muy comunes las recurrencias locales de la vulva, y la mejor opción suele ser una nueva extirpación quirúrgica. En el caso de lesiones de menor tamaño es apropiada la vulvectomía radical parcial. En recurrencias centrales grandes que abarcan la uretra, la vagina y el recto, se necesita en ocasiones la exenteración pélvica total con cirugía reconstructiva (sección 46-4, pág.1149); con la exenteración, para conservar la función sexual se puede realizar la reconstrucción vaginal en el momento de la operación o después de un lapso posoperatorio breve (sección 43-9, pág. 1165). Con frecuencia el tejido sometido a radiación muestra circulación sanguínea deficiente, por lo que las recidivas vulvares en un campo que fue radiado suelen obligar a la colocación de colgajos miocutáneos para reconstrucción después de la extirpación quirúrgica. Por último, en el caso de mujeres que no son elegibles quirúrgicamente y que no han recibido radiación de la vulva, una opción es la radiación con haz externo en combinación con braquiterapia intersticial.

Recidivas a distancia

Las recidivas de ganglios linfáticos inguinales casi siempre se acompañan de una enfermedad que al final resulta ser letal, y pocas mujeres están vivas al terminar el primer año después del diagnóstico. Las pacientes con metástasis pélvicas o a distancia pueden ser sometidas a quimioterapia paliativa. La quimioterapia con platino en combinación muestra actividad moderada en el caso de cánceres vulvares recurrentes (Cunningham, 1997; Moore, 1998). Los regímenes basados en fármacos con platino (p. ej., cisplatino/paclitaxel), tal como se recomiendan en caso de cáncer cervicouterino avanzado, pueden utilizarse contra el cáncer vulvar si está indicada la quimioterapia paliativa.

Es raro el cáncer epidermoide diagnosticado y tratado quirúrgicamente durante el embarazo, y se ha informado una incidencia de un caso por 20 000 partos (DiSaia, 1997). A pesar de ello, se valora toda lesión sospechosa incluso durante el embarazo.

Cuando esté indicado, después del primer trimestre de la gestación se realizarán vulvectomía radical completa o parcial y linfadenectomía inguinofemoral. En el tercer trimestre, la abundancia extraordinaria de vasos en los genitales puede incrementar la frecuencia de complicaciones operatorias. En términos generales, si se establece el diagnóstico a finales del tercer trimestre, habrá que extirpar las lesiones mediante una escisión local amplia, y en el posparto llevar a cabo la cirugía definitiva. En los casos que se diagnostican durante el parto, la operación definitiva suele realizarse a las dos o tres semanas en el puerperio.

El mecanismo del parto después de cirugía oncológica depende en gran medida del estado de la vulva después de la operación. En situaciones de estenosis vaginal, fibrosis notable o afectación tumoral, se recomienda la cesárea; de lo contrario, el parto vaginal es adecuado.

Esta variante rara del carcinoma epidermoide compone menos de 1% de todos los cánceres vulvares. Se desconoce su origen, pero se ha observado un genoma de HPV en uno de los tumores. Los carcinomas verrugosos muestran invasión local y rara vez envían metástasis. Muchas de las mujeres tienen una masa en forma de coliflor en la vulva, que ocasiona prurito y dolor. Se prefiere la cirugía, y muchos tumores son extirpados por medio de escisión local amplia, lo que asegura un margen periférico de 1 cm. Con los márgenes inadecuados se corre el riesgo de recurrencia local. Los carcinomas verrugosos son resistentes a la radioterapia y pueden mostrar transformación anaplásica hasta tornarse más malignos e invasores. La linfadenomegalia inguinal se valora en el preoperatorio por medio de FNA, porque casi siempre el tejido está inflamado.

Cuadro inicial y estadificación clínica

El melanoma ocupa el segundo lugar en frecuencia entre los cánceres vulvares, y comprende 10% de todas las neoplasias de dicho órgano. El melanoma en ese sitio afecta de manera desproporcionada a ancianas, y aparece más a menudo en personas caucásicas que en las de otras razas. Conlleva en forma global un mal pronóstico, y las tasas de supervivencia a cinco años varían de 8 a 55% (Evans, 1994; Piura, 1992).

Los melanomas malignos de la vulva surgen más a menudo en los labios mayores y menores o el clítoris (fig. 31-10) (Moore, 1998; Woolcott, 1988). En ese sitio también se pueden identificar algunas lesiones hiperpigmentadas benignas, como el lentigo simple, el melanoma vulvar, la acantosis negricans, la queratosis seborreica y nevos (cap. 4, pág. 95). Por último, una neoplasia vulvar pigmentada puede ser VIM, carcinoma epidermoide o enfermedad de Paget. En consecuencia, es indispensable la obtención de muestras hísticas y la práctica de estudios inmunohistoquímicos o con microscopia electrónica para esclarecer el diagnóstico (fig. 31-11). Se han descrito tres subtipos histológicos del melanoma vulvar, que son el de propagación superficial (SS, superficial spreading melanoma), el nodular (NM, nodular melanoma); y el lentiginoso acral (AL, acral lentiginous melanoma).

Los melanomas vulvares se han subdividido en varios sistemas de microestadificación que incluyen los de Chung, Clark y Breslow, y los sistemas macroscópicos publicados por FIGO y AJCC (cuadro 31-5). De todos ellos, la etapa según AJCC y el espesor de Breslow son los principales factores pronósticos de supervivencia global, y se utilizan muy a menudo. El espesor de Breslow valora en milímetros la zona más gruesa de la lesión, desde el plano más superficial del epitelio intacto hasta el punto más profundo de invasión (Mosley, 2011; Verschraegen, 2001).

Tratamiento

Cirugía

El melanoma vulvar muestra poca respuesta a la quimioterapia y la radioterapia, por lo que la medida definitiva es su extirpación. Se prefiere la cirugía conservadora, como la extirpación local amplia o la vulvectomía parcial radical, dado que la cirugía radical al parecer no brinda una mayor ventaja en la supervivencia (Irvin, 2001; Verschraegen, 2001).

Las metástasis ganglionares constituyen el elemento que mejor anticipa el pronóstico. La incidencia de metástasis oculta en ganglios inguinales es de <5% en el caso de melanomas delgados que tienen <1 mm de espesor, pero >70% en las lesiones >4 mm (Hoskins, 2000). Las mujeres que tienen metástasis clínicas en ganglios inguinales deben ser sometidas a linfadenectomía inguinofemoral, de ser posible, porque la extirpación operatoria de la enfermedad regional constituye el método de control más eficaz. En personas que no tienen metástasis en los ganglios inguinales, la decisión de realizar linfadenectomía inguinofemoral o SLNB depende del espesor de la lesión. Las lesiones primarias que justifican la valoración de ganglios inguinofemorales son las que tienen un espesor de Breslow >1 mm. Otras lesiones de alto riesgo son las que tienen <1 mm de espesor, pero presentan úlceras, una tasa mitótica >1 por mm² o afectación del espacio vascular linfático, y las lesiones de espesor ambiguo por la presencia de células cancerosas en el borde profundo del material de biopsia (Lens, 2002b). En la institución en que laboran los autores se recomienda a las mujeres sin metástasis en ganglios inguinales que, en primer lugar, se sometan a SLNB, y si se detectan células cancerosas en los ganglios, entonces se considera la práctica de linfadenectomía inguinofemoral.

Tratamiento complementario

Cabe considerar el tratamiento complementario cuando el melanoma vulvar primario conlleva un mayor riesgo de recurrencia. Entre los factores están las lesiones que tienen 2 a 4 mm de espesor y úlceras, tumores primarios profundos, metástasis en ganglios, u otros signos de alto riesgo.

Entre las opciones en algunas mujeres con melanoma cutáneo regional que afecta a otras superficies corporales, el interferón alfa como complemento (IFN-α, alfa interferon) mejora las tasas de supervivencia global y de enfermedad sin evolución (Lens, 2002a). A pesar de ello, en la instituciones en que laboran los autores se recomienda decididamente la incorporación de dichas pacientes en una investigación, en el entendido de que los regímenes con interferón muestran efectos tóxicos importantes y ofrecen poco beneficio.

La radioterapia complementaria también es promisoria para disminuir las tasas de recurrencia local/regional (Ballo, 2005). Las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para el tratamiento de los bordes de escisión con células cancerosas o cuencos ganglionares totalmente extirpados pero con persistencia macroscópica de células cancerosas, señalan radioterapia de las áreas afectadas.

Enfermedad metastásica

Las metástasis del melanoma constituyen un cuadro muy difícil de tratar, y las tasas de supervivencia a cinco años son <20% (Sugiyama, 2007). Se puede pensar en la extirpación de metástasis a distancia en pacientes escogidas en quienes podría esperarse un beneficio en la supervivencia, en comparación con el tratamiento médico.

En el caso del tratamiento sistémico, se dispone de varias opciones. Los regímenes preferidos son ipilimumab, vemurafenib o dosis altas de interleucina-2 (HD IL-2). De los anteriores, este último producto (Proleukin) ha sido aprobado en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) en 1998 contra el melanoma metastásico, y brinda beneficio a un subgrupo pequeño de pacientes. Con base en estos datos, están en fase de investigación otras estrategias de inmunoterapia novedosas.

Una estrategia nueva comprende los mecanismos de linfocitos T que autorregulan la activación de tales linfocitos por medio de la expresión del antígeno 4 vinculado con linfocitos T citotóxicos (CTLA-4, cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4). El ipilimumab es un anticuerpo monoclonal humano integral que bloquea CTLA-4 y con ello incrementa la actividad de linfocitos T e induce las acciones antitumorales. Dicho producto (Yervoy) recibió en Estados Unidos la aprobación de la FDA para tratar el melanoma metastásico en marzo de 2011. Si bien las tasas de respuesta y de supervivencia global con ipilimumab son bajas, los efectos tóxicos, como enterocolitis, hepatitis y dermatitis, todas de índole inmunitaria, pueden controlarse.

Además, la identificación de otras mutaciones moleculares esenciales que impulsan la tumorigénesis del melanoma ha permitido que se sinteticen productos promisorios que inhiben de manera selectiva las acciones de tales mutaciones. En particular, en estos tumores se pueden identificar mutaciones de BRAF y cKIT, y en las mujeres con melanomas a menudo se aplican técnicas para identificar tales mutaciones en sus tumores. En Estados Unidos, la FDA aprobó el vemurafenib (Zelboraf), inhibidor de BRAF, para tratar el melanoma metastásico o no extirpable que presenta la mutación BRAF (Robert, 2011). También se puede utilizar imatanib (Gleevec) contra tumores con la mutación cKIT.

Por último, el término bioquimioterapia se refiere a los regímenes que combinan fármacos citotóxicos con α-IFN y HD IL-2. La bioquimioterapia puede brindar beneficio paliativo en mujeres sintomáticas o que muestran evolución rápida de la enfermedad. Sin embargo, la falta de beneficio en la supervivencia con la bioquimioterapia sugiere que habrá que considerar otros tratamientos.

Este carcinoma (BCC, basal cell carcinoma) compone <2% de todos los cánceres vulvares y suele detectarse más a menudo en ancianas (DiSaia, 1997). En forma típica, las lesiones aparecen en los labios mayores, se caracterizan por hipopigmentacion y prurito, y a menudo simulan eccema, psoriasis o intertrigo. Como consecuencia, con frecuencia el diagnóstico se retrasa por el tratamiento de otras supuestas dermatosis inflamatorias o infecciosas.

Si bien se considera que la radiación ultravioleta es el principal factor de riesgo de que surja BCC en zonas del cuerpo expuestas a la luz solar, su aparición en áreas protegidas de los rayos solares plantea la posibilidad de otras causas aún no definidas. Algunos autores sugieren que el traumatismo local y el envejecimiento pueden contribuir a la aparición de la neoplasia en estos sitios (LeSueur, 2003; Wermuth 1970).

El carcinoma de células basales se extirpa por vulvectomía parcial radical, y para ello se utiliza un borde quirúrgico mínimo de 1 cm. Pocas veces hay propagación por linfáticos o a distancia, pero en caso de ganglios clínicamente sospechosos, se considera la posibilidad de linfadenectomía inguinofemoral o SLNB. Sin embargo, la enfermedad puede reaparecer en el mismo sitio local, particularmente en tumores extirpados con bordes subóptimos. Muchos de los carcinomas de células basales de la vulva son de escasa malignidad e invaden localmente, pero rara vez envían metástasis. Si la cirugía está contraindicada, se puede pensar en la radioterapia primaria. Los inmunomoduladores locales, como el imiquimod, se eligen a veces para mujeres que no son aptas para tratamiento quirúrgico. Debido a que la cirugía constituye el tratamiento recomendado, cualquier otra modalidad terapéutica exige la observación cuidadosa para detectar la evolución del cáncer.

El sarcoma de la vulva es raro, y algunos de los tipos histológicos que aparecen con mayor frecuencia son leiomiosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, sarcoma epitelioide y tumor rabdoide maligno. De todos los anteriores, al parecer el más frecuente es el leiomiosarcoma. Las neoplasias surgen típicamente en la forma de masas aisladas en labios mayores, clítoris o glándulas de Bartholin (fig. 31-12). A diferencia del carcinoma epidermoide, los límites de edad de las mujeres afectadas son muchísimo más amplios y varían con el tipo histológico.

Los desenlaces de los sarcomas en la vulva dependen del tamaño, el grado de actividad mitótica y el nivel de infiltración de las neoplasias, es decir, las enfermedades que tienen lesiones >5 cm de diámetro, con bordes infiltrantes, necrosis extensa y más de cinco mitosis por 10 campos de alta amplificación, muy probablemente reaparecerán después de la resección quirúrgica (Magné, 2011).

Las metástasis hematógenas constituyen la vía más frecuente de diseminación del tumor. Se recomienda la vulvectomía radical, parcial o completa, o la exenteración pélvica, si es posible, la extirpación quirúrgica total. La extirpación de los ganglios inguinofemorales se realiza si dichas estructuras son grandes o sintomáticas. Puede considerarse la radiación complementaria o la quimioterapia, según los factores de riesgo de recurrencia. Otras consideraciones en caso de sarcomas vulvares y extirpables son la quimioterapia neoadyuvante y la radioterapia.

Los tumores malignos primarios que nacen de la glándula de Bartholin pueden ser adenocarcinomas, carcinomas epidermoides o carcinomas de células de transición. La incidencia de carcinomas en esta glándula alcanza su máximo en mujeres en la mitad del sexto decenio de vida. Las glándulas normalmente están rodeadas de tejido distensible y blando, por lo que las neoplasias pueden alcanzar un tamaño grande antes de que la paciente tenga síntomas. Una molestia frecuente en primer lugar es la dispareunia. El agrandamiento de la glándula de Bartholin en una mujer que tiene más de 40 años y quistes o abscesos recurrentes justifica una biopsia o extirpación. De forma similar, todas las masas sólidas obligan a FNA o biopsia para establecer el diagnóstico definitivo.

Los carcinomas de la glándula de Bartholin tienden a propagarse al interior de la fosa isquiorrectal y muestran propensión a la propagación linfática al interior de los ganglios inguinales y de la pelvis. EL tratamiento de muchos de los cánceres en etapas tempranas consiste en vulvectomía parcial radical, con linfadenectomía inguinofemoral. Las decisiones de realizar disección ipsolateral y bilateral en la ingle deben cumplir los mismos criterios que se siguen en tumores epidermoides. Se ha demostrado que la quimiorradiación posoperatoria disminuye la posibilidad de recidiva local en todas las etapas. Si la lesión inicial abarca el recto o el esfínter anal, se puede utilizar la quimiorradiación preoperatoria para evitar una operación muy extensa.

La enfermedad de Paget extramamaria es un grupo heterogéneo de neoplasias intraepiteliales, y cuando está en la vulva aparece en la forma de un área eccematoide, enrojecida y húmeda (fig. 31-13). Las lesiones por lo común están localizadas en los labios mayores, el núcleo central del perineo o el clítoris. El trastorno casi siempre surge en ancianas caucásicas y compone cerca de 2% de todos los tumores de la vulva. La enfermedad de Paget en dicho órgano se acompaña de enfermedad de Paget invasora o adenocarcinoma de la vulva en 10 a 20% de los casos (Hoskins, 2000). Además, 20% de las mujeres con enfermedad de Paget extramamaria mostrará un carcinoma en otro sitio extravulvar (Pang, 2010; Wilkinson, 2002).

La clasificación histológica propuesta por Wilkinson y Brown (2002) comprende: 1) enfermedad de Paget cutánea de la vulva, 2) enfermedad de Paget con extensión del carcinoma de células transicionales de la vejiga o la uretra y 3) enfermedad de Paget con extensión de cáncer primario vecino asociado, como los de la vulva, el ano o el recto. Es importante la diferenciación histológica de estos tipos de enfermedad de Paget, porque el diagnóstico específico influye mucho en la elección del tratamiento.

De los trastornos anteriores, la enfermedad de Paget cutánea y primaria de la vulva muestra proliferación lenta. Lo ideal es que las zonas afectadas sean extirpadas en la escisión local amplia con un borde de 1 a 2 cm. A diferencia del tratamiento en VIN3, a menudo se detectan células cancerosas en los bordes y la recurrencia de la enfermedad es frecuente, sea cual sea el estado de los bordes operatorios (Black, 2007). Si se sospecha enfermedad invasora, está justificada la vulvectomía parcial radical con la extensión de los bordes profundos hasta la membrana perineal; esto último a menudo se acompaña de linfadenectomía inguinofemoral de uno o ambos lados.

La enfermedad de Paget recurrente es frecuente, y es prudente la vigilancia a largo plazo, porque a menudo se necesita repetir la extirpación operatoria. Además, habrá que considerar la detección sistemática y la vigilancia en casos de tumores en sitios fuera del aparato genital, y comprende la valoración de las mamas y los aparatos digestivo y genitourinario. En el capítulo 12, página 285, se incluye un análisis detallado de la enfermedad de Paget de las mamas.

Las metástasis tumorales componen cerca de 8% de todos los cánceres vulvares y pueden ser extensiones de neoplasias primarias de la vejiga, la uretra, la vagina o el recto. Entre los cánceres más lejanos están los de las mamas, riñones, pulmones, estómago y el coriocarcinoma gestacional (Wilkinson, 2011).