CAPÍTULO 36: Tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales

Los tumores ováricos malignos se clasifican en tres categorías principales. La organización de estos grupos se basa en las estructuras anatómicas de las cuales se originan las neoplasias (fig. 36-1). Los cánceres ováricos epiteliales representan de 90 a 95% de los tumores malignos de las gónadas femeninas (cap. 35, pág. 735). Los tumores ováricos de células germinales y del estroma de los cordones sexuales constituyen de 5 a 10% restante y tienen cualidades únicas que necesitan una estrategia terapéutica especial (Quirk, 2005).

Los tumores de células germinales se originan en los elementos primordiales de las gónadas femeninas y comprenden un tercio de todas las neoplasias ováricas. El teratoma quístico maduro, también llamado quiste dermoide, es por mucho el subtipo más frecuente; representa 95% de todas las neoplasias de células germinales, su comportamiento clínico es benigno y se describe en el capítulo 9 (pág. 219). Por el contrario, en países occidentales éstas comprenden 2 a 3% de los cánceres ováricos malignos e incluyen disgerminomas, tumores del saco vitelino, teratomas inmaduros y otros tipos menos comunes.

Tres rasgos típicos distinguen a los tumores malignos de células germinales de los cánceres ováricos epiteliales. Primero, la patología de las pacientes casi siempre inicia a una edad menor, por lo común en la adolescencia o al principio del tercer decenio de la vida. Segundo, al momento del diagnóstico la mayoría de las mujeres presenta enfermedad en etapa I. Tercero, el pronóstico es excelente por la gran sensibilidad de los tumores a la quimioterapia, incluso para aquellas personas con enfermedad avanzada. Las cirugías que permiten conservar la fertilidad representan el tratamiento primario para las mujeres que desean embarazarse en el futuro, aunque la mayoría no requerirá quimioterapia posoperatoria.

Epidemiología

En Estados Unidos, la incidencia de los tumores ováricos malignos de células germinales, ajustada por edad, es mucho menor (0.4 por cada 100 000 mujeres) que la de los carcinomas ováricos epiteliales (15.5) (Quirk, 2005). Smith et al. (2006) analizaron 1 262 casos de células germinales ováricas malignas desde 1973 hasta 2002 y observaron que las tasas de incidencia habían disminuido 10% en los últimos 30 años. A diferencia de un pequeño porcentaje de carcinomas ováricos epiteliales, los tumores de células germinales malignas no suelen considerarse hereditarios, aunque hay informes de unos cuantos casos familiares (Galani, 2005; Stettner, 1999).

Dichas tumoraciones son las neoplasias malignas ováricas que se diagnostican con mayor frecuencia en la infancia y en la adolescencia, aunque sólo 1% de todos los cánceres ováricos se desarrolla en estos grupos de pacientes. Sin embargo, a los 20 años de edad la incidencia de carcinoma ovárico epitelial empieza a elevarse y rebasa a la de los tumores de células germinales (Young, 2003).

Diagnóstico

Cuadro clínico

Los signos y síntomas relacionados con estos tumores son diversos, pero en general la mayor parte se debe al crecimiento tumoral y a las hormonas que la neoplasia produce. El síntoma inicial en 85% de las pacientes es el dolor, y refleja el crecimiento rápido de un tumor unilateral grande cuya cápsula se distiende o experimenta hemorragia o necrosis. En 10% de los casos, la rotura de un quiste, su torsión o la presencia de hemorragia intraperitoneal causan un cuadro abdominal agudo (Gershenson, 2007a). En casos de enfermedad más avanzada puede ocurrir ascitis, la cual es capaz de provocar distensión abdominal. Por los cambios hormonales que a menudo acompañan a estos tumores, la menstruación puede tornarse abundante o irregular. Aunque la mayoría de las mujeres nota uno o más de estos síntomas, 25% permanece asintomática y se descubre una masa pélvica inesperada durante la exploración física o un estudio ecográfico (Curtin, 1994).

Las pacientes casi siempre buscan atención en el mes siguiente al inicio de las molestias abdominales, aunque algunas notan un sutil ir y venir de los síntomas durante más de un año. Son comunes los síntomas pélvicos inespecíficos durante la adolescencia por el inicio de la ovulación y por los cólicos menstruales. Como consecuencia, pueden pasarse por alto los síntomas iniciales. Además, las mujeres pueden cursar asintomáticas con respecto a los cambios en sus patrones normales y por el temor a su significado. La mayor parte de las mujeres jóvenes con estos tumores es nuligesta y tiene menstruaciones normales, pero como se revisa más adelante, la disgenesia gonadal es un factor de riesgo importante para el desarrollo de tales neoplasias (Brown, 2014b). Por tanto, es necesario descartar disgenesia gonadal en adolescentes que presentan una masa pélvica y menarquia retrasada (cap. 16, pág. 373).

Casi nunca hay datos físicos distintivos en personas con tumores malignos de células germinales; el más frecuente es una masa palpable en la exploración pélvica. Sin embargo, en niñas y adolescentes es difícil realizar un examen de este tipo o un estudio ecográfico transvaginal completo, lo cual a veces retrasa el diagnóstico. Por consiguiente, en ocasiones las pacientes que aún no presentan la menarquia requieren una exploración bajo anestesia para valorar en forma adecuada la sospecha de un tumor en los anexos. El resto de la exploración física debe enfocarse a buscar signos de ascitis, derrame pleural y organomegalia.

Pruebas de laboratorio

En pacientes con sospecha de un tumor maligno de células germinales debe solicitarse la medición de los marcadores tumorales de gonadotropina coriónica humana sérica (hCG) y α-fetoproteína (AFP), una biometría hemática completa y pruebas de función hepática antes del tratamiento. Una alternativa es cuantificar la concentración del marcador tumoral apropiado en el quirófano si el diagnóstico no se sospechó antes (cuadro 36-1). La identificación preoperatoria del cariotipo en mujeres jóvenes con amenorrea primaria y sospecha de tumor de células germinales permite aclarar si deben extirparse ambos ovarios, como en el caso de individuos con disgenesia gonadal (Hoepffner, 2005).

Imágenes

Los síntomas iniciales pueden confundirse con los de embarazo, y el dolor agudo puede confundirse con apendicitis. El primer paso en el diagnóstico es encontrar una tumoración anexial. En la mayor parte de los casos la ecografía puede mostrar adecuadamente las características que identifican a las tumoraciones ováricas benignas y malignas (cap. 9, pág. 217). Los quistes funcionales de ovario son mucho más comunes en mujeres jóvenes. Pueden observarse quistes hipoecoicos de pared lisa en la ecografía. Los teratomas quísticos maduros (quistes dermoides) casi siempre tienen rasgos característicos en las imágenes obtenidas por ecografía o tomografía computarizada (CT, computed tomography) (cap. 9, pág. 220). En cambio, la apariencia de los tumores malignos de células germinales difiere; es típico encontrar una masa ovárica compleja multilobulada (fig. 36-2). Además, es posible observar flujo sanguíneo prominente en los tabiques fibrovasculares con la ecografía Doppler de flujo a color, lo cual sugiere malignidad (Kim, 1995). Con base en la sospecha clínica, a veces se justifica realizar una CT o una MRI antes de la cirugía. Según el diagnóstico, se realiza una radiografía torácica en busca de metástasis tumorales en los pulmones y el mediastino.

Procedimientos diagnósticos

Es necesaria la resección quirúrgica para establecer el diagnóstico histológico definitivo, la estadificación y el tratamiento. El cirujano debe solicitar la valoración de un corte congelado para confirmar el diagnóstico, pero son frecuentes las discrepancias entre la interpretación de éste y de las imágenes histológicas de los cortes finales incluidos en parafina (Kusamura, 2000). Además, a menudo es necesaria la tinción específica con anticuerpos para resolver casos dudosos (Cheng, 2004; Ramalingam, 2004; Ulbright, 2005). Por el contrario, la biopsia percutánea guiada por ecografía o por CT tiene participación muy limitada en el tratamiento de mujeres seleccionadas con masas ováricas sospechosas de malignidad.

Participación del médico general

La mayoría de las pacientes es atendida primero por médicos generales. Los síntomas iniciales en ocasiones sugieren un quiste ovárico funcional, que es frecuente. Sin embargo, las molestias persistentes o una masa pélvica creciente obligan a realizar un estudio ecográfico. Si se encuentra una masa ovárica compleja con rasgos sólidos en este grupo de mujeres de menor edad, debe valorarse la concentración sérica de hCG y AFP, además de enviar a las pacientes con un ginecólogo oncólogo para el tratamiento quirúrgico primario.

Cuando no se cuenta con un especialista, o el diagnóstico no se anticipa, las decisiones intraoperatorias son cruciales para que el tratamiento sea adecuado y no se comprometa la fertilidad futura. Se realizan lavados peritoneales y el líquido se deja aparte antes de proceder con la disección de cualquier tumoración sospechosa en los anexos. El fluido puede desecharse después si se descarta la malignidad. En principio, la decisión de realizar una cistectomía o una ooforectomía depende de las circunstancias clínicas (cap. 9, pág. 216). En general, todo el anexo debe extirparse una vez que se diagnostica un tumor ovárico maligno de células germinales. El ginecoobstetra debe solicitar la asistencia intraoperatoria de un ginecólogo oncólogo para la estadificación o referir a la paciente después de la operación quirúrgica si no hay un especialista disponible de inmediato. Como mínimo, debe explorarse el abdomen. La palpación del epiplón y la parte superior del abdomen, y la inspección de la pelvis, sobre todo el ovario contralateral, son fáciles de realizar y documentar.

Patología

Clasificación

La clasificación modificada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los tumores ováricos de células germinales se presenta en el cuadro 36-2. Dichas neoplasias están compuestas por varios tipos tumorales histológicos distintos derivados de células germinales primordiales de las gónadas embrionarias. Hay dos categorías principales: tumores malignos primitivos de células germinales (disgerminomas) y teratomas, de los cuales casi todos son teratomas quísticos maduros (quistes dermoides).

Histogénesis

Las células germinales primitivas migran de la pared del saco vitelino a la cresta gonadal (fig. 18-1, pág. 405). Como resultado, la mayor parte de los tumores de células germinales se origina en la gónada. En casos raros, dichas tumoraciones se desarrollan en sitios ajenos a las gónadas, como el sistema nervioso central, el mediastino o la región retroperitoneal (Hsu, 2002).

Los tumores ováricos de células germinales tienen un patrón de diferenciación variable (fig. 36-3). Los disgerminomas son neoplasias primitivas que no tienen potencial para diferenciación adicional. Los carcinomas embrionarios están formados por células multipotenciales capaces de diferenciarse aún más. Dichas lesiones son precursoras de varios tipos adicionales de tumores de células germinales extraembrionarios (neoplasias del saco vitelino y coriocarcinomas) o embrionarios (teratomas). El proceso de diferenciación es dinámico y las tumoraciones resultantes pueden estar formadas por distintos elementos en varias etapas de desarrollo (Teilum, 1965).

Disgerminoma

Debido a que su incidencia ha disminuido en casi 30% en las últimas décadas, hoy en día los disgerminomas sólo representan cerca de un tercio de todos los tumores ováricos malignos de células germinales (Chan, 2008; Smith, 2006). De las neoplasias de esta categoría, los disgerminomas son los que se detectan con mayor frecuencia durante el embarazo. Se cree que es una coincidencia relacionada con la edad y no alguna característica particular de la gestación.

De los disgerminomas, 5% se descubre en pacientes con fenotipo femenino y con anomalías cariotípicas en las gónadas, en particular con la presencia de un cromosoma Y normal o anormal (Morimura, 1998). A menudo este grupo incluye a pacientes con mosaicismo del síndrome de Turner (45,X/46,XY), y síndrome de Swyer (46,XY, disgenesia gonadal pura) (cap. 16, pág. 373). Las gónadas disgenésicas de estas personas a menudo contienen gonadoblastomas, que son neoplasias benignas de células germinales. Dichos tumores pueden degenerarse o sufrir transformación maligna, casi siempre a disgerminomas. Como cerca de 40% de los gonadoblastomas en dichas pacientes sufre transformación maligna, deben extirparse ambos ovarios (Brown, 2014b; Hoepffner, 2005; Pena-Alonso, 2005).

Los disgerminomas son los únicos tumores malignos de células germinales con un índice significativo de compromiso ovárico bilateral, de 15 a 20%. La mitad de las pacientes con lesiones en ambos lados tiene compromiso macroscópico, mientras que en el otro 50% sólo se detecta el cáncer mediante microscopia. 5% de las mujeres tiene concentraciones altas de hCG a causa de la presencia de sincitiotrofoblastos intercalados. De igual manera, la deshidrogenasa láctica (LDH, lactate dehydrogenase) sérica; las isoenzimas LDH-1 y LDH-2 también son útiles para la vigilancia de pacientes y detectar casos de recurrencia (Pressley, 1992; Schwartz, 1988).

Los disgerminomas tienen una apariencia macroscópica variable, pero en general son masas sólidas, lobuladas y de color rosa, bronceado o crema (fig. 36-4). En el nivel microscópico se observa una proliferación monótona de grandes células claras, redondeadas, poliédricas, ricas en glucógeno citoplásmico y que contienen núcleos centrales con uno o pocos nucleolos prominentes. Las células tumorales se parecen mucho a las células germinales primordiales embrionarias y en el estudio histológico son idénticas a las de los seminomas testiculares.

El tratamiento estándar de los disgerminomas casi siempre incluye un procedimiento quirúrgico que conserva la fertilidad con salpingooforectomía unilateral (USO, unilateral salpingo-ooforectomy). En algunas circunstancias atenuantes puede considerarse la cistectomía ovárica (Vicus, 2010). La estadificación quirúrgica casi siempre se extrapola del cáncer ovárico epitelial (cap. 35, pág. 748), pero la linfadenectomía tiene gran importancia. De los tumores malignos de células germinales, el disgerminoma tiene la tasa más alta de metástasis ganglionares, cercana de 25 a 30% (Kumar, 2008). Aunque las desviaciones de la estadificación no afectan la supervivencia, determinar de manera precisa la fase de la enfermedad permite aplicar una estrategia de observación segura para los tumores en etapa IA (Billmire, 2004; Palenzuela, 2008).

La conservación del ovario contralateral da lugar a un disgerminoma “recurrente” en 5 a 10% de las gónadas conservadas durante los dos años siguientes. En muchos casos, este hallazgo se considera reflejo de la tasa elevada de enfermedad oculta en el ovario remanente, más que una recurrencia verdadera. En realidad, al menos 75% de las recurrencias se desarrolla en el primer año del diagnóstico (Vicus, 2010). Otros sitios frecuentes de reincidencia son la cavidad peritoneal y los ganglios linfáticos retroperitoneales. A pesar de esta recurrencia significativa, una técnica quirúrgica conservadora no afecta la supervivencia a largo plazo por la sensibilidad de este tipo de cáncer a la quimioterapia (Liu, 2013).

Los disgerminomas tienen el mejor pronóstico de todas las variantes de tumores ováricos malignos de células germinales. Dos tercios se encuentran en etapa I al momento del diagnóstico y la supervivencia a cinco años específica para dicha patología se aproxima a 99% (cuadro 36-3). Incluso en la enfermedad avanzada, las tasas de supervivencia son altas después de la quimioterapia. Por ejemplo, las pacientes con enfermedad en etapa II a IV pueden tener una tasa de supervivencia superior a 98% con fármacos hechos con base en platino (Chan, 2008).

Tumores del saco vitelino

Las neoplasias del saco vitelino representan de 10 a 20% de todos los tumores ováricos malignos de células germinales. Antes, dichas lesiones se llamaban tumores del seno endodérmico, pero hace poco se revisó la terminología. Un tercio de las pacientes aún no llega a la menarquia en el momento de la consulta. El compromiso de ambas gónadas es raro y el otro ovario casi siempre se invade sólo cuando existen otras metástasis en la cavidad peritoneal.

A simple vista, tales tumores forman masas sólidas más amarillas y friables que los disgerminomas. A menudo presentan necrosis y hemorragia focal, con degeneración quística y rotura. La apariencia microscópica de los tumores del saco vitelino a menudo es diversa. El aspecto más frecuente, el patrón reticular, refleja la diferenciación extraembrionaria con formación de una red de espacios irregulares recubiertos por células epiteliales primitivas. Los cuerpos de Schiller-Duval son patognomónicos cuando existen (fig. 36-5). Por lo general, tienen una papila única recubierta por células tumorales, que contiene un vaso central. Dichos tumores a menudo producen AFP; como resultado casi siempre contienen células reactivas a la tinción inmunitaria dirigida a dicha proteína. Las concentraciones séricas representan un marcador tumoral confiable en la vigilancia posterior al tratamiento.

Los tumores del saco vitelino son el tipo más mortal de las neoplasias ováricas malignas de células germinales. Como resultado, todas las pacientes reciben quimioterapia, cualquiera que sea la etapa de la enfermedad. Por fortuna, más de la mitad se presenta con enfermedad en etapa I, en la que se logra una supervivencia a cinco años específica para el padecimiento, cercana a 93% (Chan, 2008). Por desgracia, los tumores del saco vitelino tienden a crecer de forma rápida y a diseminarse al peritoneo y a los pulmones por vía hematógena. Por consiguiente, las personas con enfermedad en etapa II a IV tienen una tasa de supervivencia a cinco años de 64 a 91%. La mayoría de las recurrencias tumorales se presenta en el primer año y el tratamiento casi nunca es efectivo (Cicin, 2009).

Otros tumores primitivos de células germinales

Los subtipos más raros de tumores que no son disgerminomas casi siempre están mezclados con otras variantes más frecuentes y no suelen encontrarse en forma pura.

Carcinoma embrionario. Las pacientes con diagnóstico de carcinoma embrionario siempre son más jóvenes, con una edad promedio de 14 años, que aquellas con otros tipos de tumores de células germinales. Dichas neoplasias se forman de células epiteliales parecidas a las del disco embrionario. Son distintivas las hojas sólidas desorganizadas de grandes células anaplásicas, espacios semejantes a los glandulares y estructuras capilares. Dichas características permiten la fácil identificación de estos tumores raros (Ulbright, 2005). Aunque los disgerminomas son los tumores de células germinales más frecuentes derivados de la transformación maligna de los gonadoblastomas en mujeres con disgenesia gonadal, a veces también pueden formarse tumores embrionarios “testiculares” (LaPolla, 1990). Los carcinomas embrionarios casi siempre producen hCG; 75% también secreta AFP.

Poliembrioma. Estos tumores poco counes, de manera característica, contienen muchos cuerpos semejantes a un embrión. Cada uno tiene un pequeño “disco germinal” central situado entre dos cavidades; uno simula la cavidad amniótica y el otro un saco vitelino. Es frecuente encontrar células gigantes sincitiotrofoblásticas. Sin embargo, para que pueda usarse la designación de poliembrioma, los elementos distintos a los cuerpos embrioides deben constituir menos de 10% del tumor. Por concepto, estas neoplasias pueden considerarse un puente entre los tipos primitivos (disgerminoma) y los diferenciados (teratoma) de los tumores de células germinales. Por tal razón, los poliembriomas a menudo se consideran los teratomas más inmaduros (Ulbright, 2005). Es posible que se encuentren elevadas las concentraciones séricas de AFP o de hCG en estas pacientes, debido a los componentes de saco vitelino y sincitio, respectivamente (Takemori, 1998).

Coriocarcinoma. El coriocarcinoma ovárico primario originado de una célula germinal es similar a un coriocarcinoma gestacional con metástasis ováricas, el cual se discute en el capítulo 37 (pág. 785). Es importante hacer la diferenciación, porque los tumores no gestacionales tienen peor pronóstico (Corakci, 2005). La detección de otros componentes de células germinales indica la presencia de un coriocarcinoma no gestacional, mientras que un embarazo concomitante o próximo sugiere una forma gestacional (Ulbright, 2005). Las manifestaciones clínicas son frecuentes y se deben a concentraciones altas de hCG, producida por dichas neoplasias. Tales concentraciones pueden inducir precocidad sexual en niñas prepuberales o menstruaciones abundantes e irregulares en mujeres en edad reproductiva (Oliva, 1993).

Tumores mixtos de células germinales

Los tumores ováricos de células germinales tienen un patrón mixto de diferenciación celular en 25 a 30% de los casos, aunque su incidencia también ha disminuido cerca de 30% en las décadas pasadas (Smith, 2006). El disgerminoma es el componente más frecuente y casi siempre se encuentra con tumor del saco vitelino, un teratoma inmaduro, o ambos. La frecuencia de compromiso ovárico bilateral depende de la presencia o la ausencia de un componente de disgerminoma, y aumenta cuando éste existe. Sin embargo, el tratamiento y el pronóstico dependen del componente no germinomatoso (Low, 2000). Por tal razón, las concentraciones séricas altas de hCG, y en especial las de AFP en una mujer con supuesto disgerminoma puro, obligan a buscar otros componentes de células germinales con un estudio histológico más extenso (Aoki, 2003).

Teratomas inmaduros

Debido a un aumento de 60% en la incidencia en las últimas décadas, ahora los teratomas inmaduros son la variante más frecuente y representan de 40 a 50% de todos los tumores ováricos malignos de células germinales (Chan, 2008; Smith, 2006). Están formados por tejidos que derivan de las tres capas germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo. Sin embargo, la presencia de estructuras inmaduras o embrionarias distingue a estas lesiones de los teratomas quísticos maduros benignos (quistes dermoides), que son mucho más comunes. El compromiso ovárico bilateral es raro, pero 10% de las pacientes tiene un teratoma maduro en el otro ovario. Los marcadores tumorales a menudo son negativos, a menos que el teratoma inmaduro esté mezclado con otros tipos tumorales de células germinales. La AFP, el antígeno canceroso 125 (CA125, cancer antigen 125), el CA19-9 y el antígeno carcinoembrionario (CEA, carcinoembryonic antigen) pueden ser útiles en algunos casos (Li, 2002).

Con la inspección a simple vista, tales tumores se ven como grandes masas redondeadas o lobuladas, blandas o firmes. A menudo perforan la cápsula ovárica y causan invasión local. El sitio de diseminación más frecuente es el peritoneo, y con mucho menor frecuencia los ganglios linfáticos retroperitoneales. Con la intrusión local a menudo se forman adherencias alrededor, las cuales se cree que explican los índices bajos de torsión en dichos tumores, en comparación con su contraparte madura benigna (Cass, 2001). En la superficie de corte, el interior casi siempre es sólido, con áreas quísticas intermitentes, pero a veces se encuentra lo contrario, con nódulos sólidos presentes sólo en la pared quística (fig. 36-6). Las partes sólidas pueden corresponder a elementos inmaduros, cartílago, hueso o una combinación de éstos. Por otra parte, las áreas quísticas están llenas de líquido seroso, mucinoso o sebo.

El examen microscópico revela una mezcla desordenada de tejidos. De los elementos inmaduros, casi siempre predominan los tejidos neuroectodérmicos y están dispuestos como túbulos primitivos y hojas de pequeñas células redondas malignas que pueden relacionarse con la formación de glía. El diagnóstico siempre es difícil de confirmar en un corte congelado; la mayoría de las neoplasias se confirma sólo en el examen patológico final (Pavlakis, 2009). Los tumores se clasifican del 1 al 3, sobre todo con base en la cantidad de tejido neural inmaduro que contienen. O’Connor y Norris (1994) analizaron 244 teratomas inmaduros y notaron inconsistencias importantes en la asignación del grado por parte de distintos observadores. Por tal razón, propusieron cambiar el sistema a dos valores: bajo (antes grados 1 y 2) y alto (antes grado 3). Sin embargo, esta práctica no tiene aceptación universal.

En general, la forma más precisa de pronosticar la supervivencia es con base en el grado histológico del tumor. Por ejemplo, casi tres cuartas partes de los teratomas inmaduros se encuentran en la etapa I cuando se diagnostican y tienen una tasa de supervivencia a cinco años de 98% (Chan, 2008). Las pacientes con teratomas inmaduros grado 1 en etapa IA tienen un pronóstico excelente y no requieren quimioterapia adyuvante (Bonazzi, 1994; Marina, 1999). Las mujeres con neoplasias en etapas II a IV tienen una tasa de supervivencia a cinco años de 73 a 88% (Chan, 2008).

La salpingooforectomía unilateral (USO, unilateral salpingo-oophorectomy) es el tratamiento de elección para éstos y otros tumores malignos de células germinales en mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, Beiner et al. (2004) trataron a ocho mujeres con teratoma inmaduro en etapa inicial mediante cistectomía ovárica y quimioterapia adyuvante, y no encontraron recurrencias.

Los teratomas inmaduros pueden relacionarse con implantes de tejido maduro que tachonan el peritoneo; no aumentan la etapa del tumor ni disminuyen la esperanza de vida. No obstante, estos injertos de elementos teratomatosos maduros, aunque sean benignos, son resistentes a la quimioterapia y pueden crecer durante o después de ésta. Se les conoce como síndrome de teratoma creciente, y requieren laparotomía de revisión y resección para descartar recurrencia de la malignidad (Zagame, 2006).

Transformación maligna de teratomas quísticos maduros (quistes dermoides)

Se trata de tumores poco comunes que son las únicas variantes de células germinales que suelen desarrollarse en posmenopáusicas. Las áreas malignas casi siempre se encuentran como pequeños nódulos en la pared quística o como una masa polipoide dentro de la luz después de extirpar todo el teratoma quístico maduro (Pins, 1996). El carcinoma epidermoide es el tipo más frecuente y se encuentra en casi 1% de los teratomas quísticos maduros (fig. 36-7). La quimioterapia basada en platino, con o sin radiación pélvica, es el tratamiento adyuvante más frecuente para la enfermedad en etapa temprana (Dos Santos, 2007). Sin embargo, sin importar el tratamiento recibido, las mujeres con enfermedad avanzada tienen un mal pronóstico (Gainford, 2010).

Otros tumores malignos identificados incluyen carcinomas basocelulares, tumores sebáceos, melanomas malignos, adenocarcinomas, sarcomas y tumores neuroectodérmicos. Además, en los teratomas quísticos maduros pueden encontrarse neoplasias de tipo endocrino como el estruma ovárico (teratoma formado sobre todo por tejido tiroideo) y carcinoide.

Tratamiento

Cirugía

Por lo general se recomienda una incisión abdominal vertical si se sospecha de una neoplasia ovárica maligna. Sin embargo, los investigadores con habilidades endoscópicas avanzadas han observado que la laparoscopia es una alternativa segura y eficaz para mujeres con pequeñas tumoraciones ováricas y enfermedad en etapa I aparente (Shim, 2013).

Si hay ascitis, ésta se evacua y se envía una muestra para su valoración citológica. De lo contrario, se hacen lavados de la pelvis y correderas parietocólicas para su estudio antes de manipular el contenido intraperitoneal. Toda la cavidad peritoneal se explora de manera sistemática. Los ovarios se valoran en cuanto a tamaño, compromiso tumoral, rotura capsular, excrecencias externas y adhesión a estructuras circundantes.

En todas las mujeres en edad reproductiva con diagnóstico de tumores ováricos malignos de células germinales debe practicarse una USO con conservación de la fertilidad. En general tal estrategia conservadora no afecta la supervivencia (Chan, 2008; Lee, 2009). Después de la USO no se recomienda tomar una biopsia a ciegas ni la resección en cuña del ovario contralateral de apariencia normal. Para mujeres que han completado su ciclo reproductivo es apropiado realizar una histerectomía con salpingooforectomía bilateral (BSO, bilateral salpingo-ooforectomy) (Brown, 2014b). En cualquier caso, después de extirpar el ovario afectado, procede la estadificación quirúrgica por laparotomía o laparoscopia, como se describió antes para el cáncer ovárico epitelial (cap. 35, pág. 748) (Gershenson, 2007a). Por los patrones de diseminación tumoral, la linfadenectomía es muy importante para los disgerminomas, mientras que las biopsias peritoneal y del epiplón para estadificación son muy valiosas en los tumores del saco vitelino y en los teratomas inmaduros (Kleppe, 2014).

Se recomienda la cirugía de citorreducción de los tumores ováricos malignos de células germinales en etapas avanzadas, si con ello se logra un mínimo tejido residual (Bafna, 2001; Nawa, 2001; Suita, 2002). Se aplican los mismos principios generales de citorreducción descritos para el cáncer ovárico epitelial. Por la extrema quimiosensibilidad de la mayor parte de los tumores de células germinales malignos, una opción razonable es la quimioterapia neoadyuvante para mujeres consideradas no elegibles para resección (Talukdar, 2014).

Muchas mujeres acuden con el oncólogo después de una USO por un tumor confinado al ovario extirpado, según criterios clínicos. En estas pacientes, si la estadificación quirúrgica inicial fue incompleta, las opciones incluyen una segunda operación quirúrgica para estadificación primaria, vigilancia regular o quimioterapia adyuvante. Por desgracia, hay pocos datos que apoyen una estrategia como preferible. Por sus cualidades de mínima invasión, la laparoscopia es una alternativa muy atractiva para la estadificación quirúrgica tardía luego de la resección primaria; está demostrado que permite la detección precisa de las mujeres que necesitan quimioterapia (Leblanc, 2004). Sin embargo, la estadificación quirúrgica después de esta resección es menos importante para situaciones en las que se aplicará quimioterapia, cualesquiera que sean los datos quirúrgicos, como en el caso de tumores del saco vitelino en etapa I y de teratomas inmaduros en etapa I de alta malignidad (Stier, 1996). En tales pacientes, la tranquilidad de que no hay hallazgos anómalos en las imágenes por CT a menudo es suficiente antes de proceder con la quimioterapia adyuvante (Gershenson, 2007a).

Vigilancia

Las pacientes con tumores ováricos malignos de células germinales deben vigilarse con cuidadosas valoraciones clínicas, radiológicas y serológicas cada tres meses durante los primeros dos años después de completar el tratamiento (Dark, 1997). 90% de las recurrencias se presenta en este intervalo (Messing, 1992). No es necesaria la laparotomía de revisión al final del tratamiento en mujeres en las que se extirpó el tumor completo ni en aquellas con tumor avanzado que no contiene teratoma. No obstante, el teratoma inmaduro extirpado incompleto es una circunstancia entre todos los tipos de cáncer ovárico en la que las pacientes obtienen un beneficio definitivo con dicha laparotomía y con la resección de un tumor resistente a la quimioterapia (Culine, 1996; Rezk, 2005; Williams, 1994).

Quimioterapia

Los disgerminomas en etapa IA y los teratomas inmaduros de grado 1 en etapa IA no requieren quimioterapia adicional. Por otro lado, la enfermedad más avanzada y todos los demás tipos histológicos de tumores ováricos malignos de células germinales requieren quimioterapia combinada (Suita, 2002; Tewari, 2000). Sin embargo, existe una marcada tendencia hacia la exploración de la factibilidad de la cirugía seguida de vigilancia estrecha en niñas y adolescentes (Billmire, 2014). Como la quimioterapia conserva su efectividad cuando se usa en una recidiva, algunos investigadores intentan identificar subgrupos en etapa inicial y con bajo riesgo que puedan mantenerse en observación posoperatoria y así evitar la toxicidad que causa el tratamiento (Bonazzi, 1994; Cushing, 1999; Dark, 1997). Sin embargo, antes de poder incorporar esta estrategia en la práctica general, se necesitan más estudios extensos.

El régimen estándar es un ciclo de cinco días con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) administrado cada tres semanas (Gershenson, 1990; Williams, 1987). Las combinaciones modificadas de BEP de tres días también son inocuas y eficaces (Chen, 2014; Dimopoulos, 2004). El carboplatino y etopósido, administrados en tres ciclos, han demostrado ser una alternativa promisoria para pacientes selectos (Williams, 2004). Para mujeres con enfermedad extirpada de manera incompleta, por lo general se recomiendan al menos cuatro ciclos de BEP (Williams, 1991).

Radiación

La quimioterapia sustituyó a la radiación como tratamiento adyuvante de elección para todos los tipos de tumores ováricos malignos de células germinales. Esta transición se impulsó sobre todo por la marcada sensibilidad de tales neoplasias a cualquiera de las dos modalidades, pero con mayor probabilidad de conservar la función ovárica con la quimioterapia (Solheim, 2015). Las pacientes tratadas con radioterapia tienen mayores probabilidades de desarrollar un segundo cáncer en los 10 años siguientes (Solheim, 2014). En ocasiones pueden presentarse situaciones en las que se considere la radioterapia, como paliativo para los tumores de células germinales resistentes a la quimioterapia.

Recaída

La quimioterapia con BEP es la alternativa de elección para los tumores ováricos de células germinales recurrentes en mujeres que sólo se trataron con cirugía al inicio. Quienes alcanzaron una remisión clínica sostenida mayor de seis meses después de completar el régimen de BEP, u otro esquema de quimioterapia basada en platino, pueden tratarse de nuevo con BEP. Dichos tumores casi siempre tienen más capacidad de respuesta, por tanto, las pacientes “sensibles al platino” tienen un pronóstico mejor. Sin embargo, las mujeres que no logran la remisión con quimioterapia con BEP, o que recaen unos cuantos meses después (menos de seis) se consideran “resistentes al platino” y sus opciones terapéuticas son limitadas. Los casos de disgerminoma o teratoma inmaduro resistentes a la quimioterapia parecen tener un mejor pronóstico que otros subtipos; algunas pacientes podrían beneficiarse con el salvamento quirúrgico dirigido a eliminar cualquier enfermedad residual. (Li, 2007). Otra opción para este grupo es el régimen con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) (Gershenson, 1985). Otros fármacos con posible actividad incluyen al paclitaxel, a la gemcitabina y al oxaliplatino (Hinton, 2002; Kollmannsberger, 2006).

La laparotomía de revisión con reducción quirúrgica de volumen tiene una función limitada por la sensibilidad inherente de los tumores recurrentes a la quimioterapia. Los teratomas inmaduros resistentes a la quimioterapia son excepciones notables (Munkarah, 1994). El crecimiento o la persistencia de una neoplasia después de tratamiento con quimioterapia no siempre implica progresión de la enfermedad maligna, pero es preciso extirpar dicha masa (Geisler, 1994).

Pronóstico

Los tumores ováricos malignos de células germinales tienen un pronóstico excelente (cuadro 36-3) (Solheim, 2013, 2014). Además, el número de casos con enfermedad a distancia y no estadificada ha tenido un descenso drástico, lo cual sugiere que los tumores de células germinales se diagnostican de modo más oportuno. Además, las tasas de supervivencia han mejorado mucho para todos los subtipos, sobre todo con la eficacia demostrada de los regímenes combinados basados en platino (Smith, 2006). El tipo celular histológico, el incremento de los marcadores séricos, la etapa quirúrgica y la cantidad de tumor residual en la operación inicial son las variables que más influyen en el pronóstico (Murugaesu, 2006; Smith, 2006). Por lo general, los disgerminomas puros recurren antes de dos años y son muy susceptibles al tratamiento (Vicus, 2010). Sin embargo, para los tumores no disgerminomatosos, el pronóstico después de la recidiva es malo; menos de 10% de las pacientes sobrevive un lapso prolongado (Murugaesu, 2006).

La mayoría de las mujeres tratadas con medios quirúrgicos que permiten conservar la fertilidad, con o sin quimioterapia, reanuda la menstruación normal y puede concebir (Gershenson, 2007b; Zanetta, 2001). Además, ninguno de los estudios publicados ha notado un aumento en el índice de defectos congénitos o aborto espontáneo en quienes recibieron quimioterapia (Brewer, 1999; Low, 2000; Tangir, 2003; Zanetta, 2001).

Tratamiento durante el embarazo

Se detectan tumoraciones persistentes en los anexos en 1 a 2% de todos los embarazos. Por lo general, tales neoplasias se observan durante procedimientos de ecografía obstétrica sistemática, pero a veces un aumento espectacular en las concentraciones séricas maternas de AFP (MSAFP, maternal serum alpha-fetoprotein) es el signo de presentación de un tumor maligno de células germinales (Horbelt, 1994; Montz, 1989). Los teratomas quísticos maduros (quistes dermoides) comprenden un tercio de las neoplasias extirpadas durante el embarazo. Por el contrario, los disgerminomas representan sólo 1 a 2% de tales tumoraciones, pero aún son la neoplasia maligna más frecuente durante el embarazo. El desarrollo de otros tumores de células germinales es raro (Shimizu, 2003).

El tratamiento quirúrgico inicial que incluye estadificación es el mismo que para no embarazadas (Horbelt, 1994; Zhao, 2006). Por fortuna, muy pocas pacientes tienen enfermedad avanzada que amerite disección radical para citorreducción. La decisión de administrar quimioterapia durante el embarazo es causa de controversia. Los tumores ováricos malignos de células germinales tienden a crecer con rapidez y es peligroso retrasar el tratamiento hasta el parto. Parece que el régimen con BEP es inocuo durante la gravidez, pero en algunos informes se especula la posibilidad de complicaciones fetales (Elit, 1999; Horbelt, 1994). Por tal razón, algunos sugieren retrasar el tratamiento hasta el puerperio (Shimizu, 2003). Por desgracia, no hay resultados de estudios a gran escala para resolver este dilema. En caso de disgerminomas extirpados completos, sin embargo, se retrasa la administración de dicha terapia hasta el puerperio. No obstante, las neoplasias distintas a los disgerminomas (sobre todo los tumores del saco vitelino y los teratomas inmaduros) y las que no se extirpan completas, ameritan una consideración seria de quimioterapia durante el embarazo.

Los tumores del estroma de los cordones sexuales (SCST, sex cord-stromal tumors) son un grupo heterogéneo de neoplasias poco comunes que se originan en la matriz ovárica. Las células en esta matriz tienen la capacidad de producir hormonas; casi 90% de las neoplasias ováricas que producen dichas moléculas son SCST. Como resultado, las mujeres con estos tumores por lo general se presentan con signos y síntomas que incluyen exceso de estrógenos y andrógenos.

El tratamiento primario es la resección quirúrgica; por lo general, los SCST están confinados al ovario al momento del diagnóstico. Además, la mayor parte tiene un patrón de crecimiento indolente y bajo potencial maligno. Por tales razones, pocos pacientes requieren quimioterapia basada en platino. Aunque la enfermedad recurrente a menudo responde de manera deficiente al tratamiento, las pacientes pueden vivir muchos años por la progresión lenta que caracteriza a estas neoplasias.

El pronóstico general de los SCST ováricos es excelente, sobre todo por la etapa inicial de la enfermedad al momento del diagnóstico y la cirugía curativa. No obstante, la rareza de estas neoplasias limita la comprensión de su historia natural, su tratamiento y el pronóstico.

Epidemiología

Los SCST representan 3 a 5% de los cánceres ováricos (Ray-Coquard, 2014). Estos tumores tienen una probabilidad de más de dos veces de desarrollarse en mujeres de raza negra por razones que son poco claras (Quirk, 2005). A diferencia de los cánceres ováricos epiteliales o los tumores malignos de células germinales, los SCST típicamente afectan a mujeres de todas las edades. El intervalo contiene una distribución bimodal que refleja la heterogeneidad inherente a los tumores. Por ejemplo, los tumores de células de la granulosa de tipo juvenil, los tumores de las células de Sertoli-Leydig y los tumores estromales esclerosantes se encuentran predominantemente en mujeres prepúberes y en mujeres en las primeras tres décadas de la vida (Schneider, 2005). Los tumores de células de la granulosa de tipo adulto a menudo se desarrollan en mujeres de edad avanzada, en promedio a mediados de la sexta década de la vida (van Meurs, 2013).

No hay factores de riesgo comprobados para los SCST. Sin embargo, en un estudio que incluyó casos y testigos para generar una hipótesis, Boyce et al. (2009) observaron que la obesidad como estado hiperestrogénico tenía una relación independiente, mientras que la paridad, el tabaquismo y el uso de anticonceptivos orales tenían un efecto protector.

Se desconoce la causa de estas neoplasias. Sin embargo, se observó que una mutación particular recurrente en el gen FOXL2 (402C>G) se encuentra en todos los tumores de células de la granulosa de tipo adulto, pero no en una gran variedad de otras neoplasias sólidas. Por tanto, dicho alelo mutante parece ser un fenómeno muy específico en la patogenia de estos tumores raros (Schrader, 2009; Shah, 2009). Otras de las manifestaciones importantes incluyen a mujeres con mutaciones DICER1 de la línea germinativa, predispuestas a desarrollar SCST (Heravi-Moussavi, 2012). Por el contrario, no existe predisposición hereditaria conocida para el desarrollo de estos tumores, y los casos familiares son raros (Stevens, 2005), aunque los SCST ováricos se relacionan con varios trastornos hereditarios definidos con una frecuencia que rebasa la mera casualidad. Las patologías relacionadas incluyen la enfermedad de Ollier (que se caracteriza por múltiples neoplasias cartilaginosas benignas, pero que producen desfiguración) y el síndrome de Peutz-Jeghers (que se distingue por la presencia de pólipos hamartomatosos intestinales) (Stevens, 2005).

Diagnóstico

Datos de la paciente

La pubertad precoz isosexual es el signo de presentación en más de 80% de las niñas prepuberales en las que al final se diagnostica un SCST ovárico (Kalfa, 2005). Las adolescentes a menudo refieren amenorrea secundaria. Como resultado, estas jóvenes que presentan síntomas endocrinos tienden a diagnosticarse en etapas más tempranas. El dolor abdominal y la distensión son otras quejas frecuentes en este grupo de edad (Schneider, 2003a).

En mujeres adultas, los síntomas más frecuentes son menstruaciones abundantes e irregulares y hemorragia posmenopáusica. Además, el hirsutismo leve que progresa en poco tiempo a la virilización franca obliga a realizar una valoración para descartar tales tumores. La presentación típica es una posmenopáusica con estigmas de exceso androgénico que avanzan con rapidez, y una tumoración compleja en algún anexo; otros signos y síntomas notificados son dolor abdominal y una masa que palpa la misma paciente (Chan, 2005).

El tamaño del SCST es muy variable, pero por lo común se identifica una masa abdominal o pélvica en la exploración, cualquiera que sea la edad de la paciente. Sin embargo, son raros el signo de onda líquida y otros hallazgos físicos sugestivos de enfermedad avanzada.

Pruebas de laboratorio

Las concentraciones altas de testosterona, androstenediona, o ambas, son muy sugestivas de un SCST ovárico en una mujer con signos y síntomas de virilización. Es más probable que el hiperandrogenismo clínico se deba a síndrome de ovarios poliquísticos, pero las concentraciones séricas de testosterona mayores de 150 g/100 mL, o las concentraciones de sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS, dehydroepiandrosterone) >8 000 μg/L sugieren una probabilidad muy alta de presentar un tumor secretor de andrógenos (Carmina, 2006). En la mayor parte de los casos no se solicitan pruebas de marcadores tumorales, porque muchas veces no se sospecha el diagnóstico de SCST ovárico. Cuando éste se confirma, pueden medirse los marcadores tumorales apropiados durante o después de la intervención quirúrgica (cuadro 36-4).

Imágenes

La apariencia macroscópica de un SCST varía desde una neoplasia poliquística grande hasta tumoraciones sólidas pequeñas, lo que impide realizar un diagnóstico radiológico específico. Los tumores de células de la granulosa a menudo presentan rasgos semisólidos en la ecografía, pero no es posible distinguirlos en forma confiable de los tumores epiteliales (fig. 36-8) (Sharony, 2001). Además, es posible que el endometrio esté engrosado por el aumento en la producción de estrógenos. Aunque se ha utilizado la CT o la MRI para aclarar las ecografías inespecíficas, no existe un estudio radiológico definitivo para diagnosticar estas lesiones (Jung, 2005).

Procedimientos diagnósticos

Las pacientes con una tumoración ovárica sospechosa de malignidad con base en las manifestaciones clínicas y ecográficas requieren resección quirúrgica para lograr hacer el diagnóstico histopatológico definitivo, la estadificación de la patología y la elección del tratamiento. No hay lugar para la biopsia bajo guía ecográfica o tomográfica. Además, son inadecuadas la laparoscopia y la laparotomía diagnósticas con valoración visual de la masa en algún anexo. Por tanto, se necesita extraer las tumoraciones y realizar estudios de patología. Después de extirparlos, los SCST ováricos casi siempre pueden distinguirse en el estudio histopatológico de los tumores de células germinales, de los cánceres ováricos epiteliales y de otras neoplasias de células fusiformes mediante la tinción con anticuerpos contra inhibina (Cathro, 2005; Schneider, 2005).

Participación del médico general

Antes de la operación, las pacientes con un SCST ovárico potencialmente maligno deben referirse a un ginecólogo oncólogo para su valoración. Sin embargo, a menudo los ginecoobstetras diagnostican la mayor parte de los SCST ováricos después de la resección de una masa de apariencia benigna, pero compleja, en mujeres con concentraciones normales de CA125, si es que se midió de antemano. La operación quirúrgica inicial por lo común se realiza en un hospital general y sin la estadificación adecuada. En tal situación, un patólogo con experiencia debe revisar y confirmar los resultados histopatológicos. Después de la consulta con un ginecólogo oncólogo, a veces está indicada la estadificación quirúrgica.

Patología

Clasificación

Los SCST ováricos se originan de los cordones sexuales y de las células mesenquimáticas de las gónadas embrionarias (cap. 18, pág. 407). Las células de la granulosa y de Sertoli se desarrollan a partir de los cordones sexuales y por consiguiente, del epitelio celómico. En cambio, las células de la teca, las de Leydig y los fibroblastos provienen del mesénquima. Este estroma gonadal primitivo tiene doble potencial sexual. Por lo tanto, los tumores que se desarrollan pueden estar formados por un tipo celular dirigido al sexo masculino (células de Sertoli o de Leydig) o uno dirigido al sexo femenino (células de la granulosa o de la teca). Aunque se han definido distintas categorías de SCST, los tumores mixtos son relativamente frecuentes (cuadro 36-5). Por ejemplo, tumores de células de la granulosa ovárica pueden tener componentes de Sertoli mezclados. De igual manera, es posible que las neoplasias con predominio celular de Sertoli o de Leydig contengan elementos menores de la granulosa. Se cree que tales tumoraciones mixtas surgen de un linaje común con diferenciación variable y no representan dos entidades separadas concurrentes (McKenna, 2005; Vang, 2004).

Gradación histológica

Se considera que todos los tumores ováricos de células de la granulosa tienen potencial maligno. Sin embargo, no hay un criterio definido para establecer con claridad la malignidad o benignidad de la mayor parte de los otros subtipos de SCST. Los intentos de la gradación de estos tumores mediante las características nucleares o la actividad mitótica han tenido resultados inconsistentes (Chen, 2003).

Patrones de crecimiento y diseminación

En general, la historia natural de los SCST difiere mucho de la de los carcinomas ováricos epiteliales. Por ejemplo, la mayor parte de estos tumores tiene bajo potencial maligno. Casi siempre son unilaterales y permanecen localizados, conservan funciones secretoras hormonales y pocas veces causan recaídas. Las recurrencias tienden a ser tardías y casi siempre aparecen en el abdomen o la pelvis (Abu-Rustum, 2006). Las metástasis óseas son raras (Dubuc-Lissoir, 2001).

Tumores de células de la granulosa

Tumores de células de la granulosa de tipo adulto. De los SCST ováricos, 70% es de células de la granulosa (Colombo, 2007). Dichos tumores se forman por células que al parecer provienen de las que rodean a las células germinales dentro de los folículos ováricos. Hay dos tipos con diferencias histológicas y clínicas: la forma adulta, que comprende 95% de los casos, y la juvenil, que representa 5 por ciento.

En el caso de los tumores de células de la granulosa de tipo adulto, la mayoría de las mujeres se diagnostica después de los 30 años de edad; el promedio de edad se acerca a los 55 años. Son comunes la metrorragia irregular y el sangrado posmenopáusico, lo que refleja exposición endometrial prolongada a estrógenos. En relación con este exceso de hormonas, se han identificado alteraciones concomitantes (como hiperplasia endometrial o adenocarcinoma) en 25 a 30% de las pacientes con tumores de células de la granulosa de tipo adulto (van Meurs, 2013). De igual manera, el crecimiento y la hipersensibilidad mamarios son quejas frecuentes relacionadas, y hay informes de amenorrea secundaria (Kurihara, 2004). Otra posibilidad es que los síntomas se deban a las tumoraciones ováricas y no a las hormonas que producen (Ray-Coquard, 2014). Un tumor creciente y con potencial hemorrágico puede causar molestia y distensión abdominales. El dolor pélvico agudo sugiere torsión del anexo; la rotura del tumor con hemoperitoneo puede simular un embarazo ectópico.

Si durante la intervención quirúrgica se confirma un tumor de células de la granulosa de tipo adulto, puede solicitarse la valoración de marcadores tumorales. De éstos, la inhibina B (que parece ser más específica que la inhibina A) a menudo se eleva meses antes de la detección clínica de la recurrencia (Mom, 2007). Sin embargo, el valor diagnóstico de este marcador disminuye por su amplio intervalo fisiológico normal (Schneider, 2005). El estradiol tiene uso limitado en la vigilancia. Esto es verdadero sobre todo en una mujer joven que desea conservar la fertilidad y en la que queda in situ el ovario contralateral.

A simple vista, los tumores de células de la granulosa de tipo adulto son grandes, poliquísticos y a menudo tienen más de 10 a 15 cm de diámetro (fig. 36-8). La superficie a menudo es edematosa y muy adherente a otros órganos pélvicos. Por tal razón, casi siempre se necesita una disección más extensa que para los cánceres ováricos epiteliales o los tumores malignos de células germinales. Durante la escisión, también son frecuentes la rotura inadvertida y la hemorragia intraoperatoria del tumor mismo.

El interior del tumor es muy variable. Es probable que predominen los componentes sólidos, con grandes áreas de hemorragia y necrosis. Otra posibilidad es que sea quístico, con muchas cámaras llenas de líquido seroso-sanguinolento o gelatinoso (Colombo, 2007). El estudio microscópico muestra sobre todo células de la granulosa con núcleos pálidos y hendidos, en forma de “granos de café”. El rasgo histológico característico es el cuerpo de Call-Exner, una roseta formada por células alrededor de un espacio lleno de líquido eosinofílico (fig. 36-9).

Los tumores de células de la granulosa de tipo adulto son neoplasias de baja malignidad, casi siempre con crecimiento indolente. 95% de los casos es unilateral y de 70 a 90% está en etapa I al momento del diagnóstico (cuadro 36-6). La supervivencia a cinco años para pacientes con enfermedad en etapa I es de 90 a 95% (Colombo, 2007; Zhang, 2007). Sin embargo, 15 a 25% de las pacientes en etapa I recae al final. La mediana de tiempo hasta la recurrencia es de cinco a seis años, pero el periodo puede ser de varios decenios (Abu-Rustum, 2006; East, 2005). Por fortuna, estos tumores indolentes casi siempre progresan despacio y la mediana de supervivencia después de la recaída es de otros seis años. Un tumor en etapa avanzada y la presencia de enfermedad residual son factores de mal pronóstico (Al Badawi, 2002; Sehouli, 2004). Los tumores en etapas II a IV conllevan una supervivencia de 30 a 50% a los cinco años (Malmstrom, 1994; Miller, 1997; Piura, 1994). La atipia celular y la cuenta mitótica ayudan a corroborar el pronóstico, pero son difíciles de cuantificar (Miller, 2001).

Tumores de células de la granulosa de tipo juvenil. Estas neoplasias poco comunes se desarrollan sobre todo en niñas y mujeres adultas jóvenes; 90% se diagnostica antes de la pubertad (Colombo 2007). La edad promedio al momento del diagnóstico es de 13 años, pero la edad de las pacientes varía desde el nacimiento hasta los 67 años (Young, 1984). Dichos tumores a veces se relacionan con la enfermedad de Ollier o el síndrome de Maffucci, caracterizado por la presencia de endocondromas y hemangiomas (Young, 1984; Yuan, 2004).

Es probable que las mujeres afectadas tengan concentraciones elevadas de estrógenos, progesterona y testosterona, con supresión de gonadotropinas. Como resultado, son frecuentes las irregularidades menstruales y la amenorrea. Las niñas prepuberales casi siempre presentan pubertad precoz periférica isosexual, que se caracteriza por crecimiento mamario y aparición de vello púbico, de secreciones vaginales y de otros caracteres sexuales secundarios. Tales tumores pocas veces secretan andrógenos, lo cual induce virilización. A pesar de estos signos endocrinos, es frecuente el diagnóstico tardío de los tumores de células de la granulosa de tipo juvenil en niñas prepuberales y pospuberales, y se acompaña de un riesgo alto de diseminación tumoral al peritoneo (Kalfa, 2005).

Además de cambios hormonales, las mujeres pueden presentar efectos del tumor. Por ejemplo, las pacientes mayores casi siempre buscan atención médica por dolor o inflamación abdominales. La rotura preoperatoria con hemoperitoneo puede causar síntomas abdominales agudos en 5 a 10% de las pacientes; también se observa ascitis en 10% de los casos (Young, 1984).

A simple vista, los tumores de células de la granulosa de tipo juvenil se parecen a los de tipo adulto, con componentes variables sólidos y quísticos. Pueden alcanzar un tamaño considerable; el diámetro promedio es de 12 cm. Al microscopio, las características citológicas que distinguen a estos tumores de los de tipo adulto son sus núcleos redondeados hipercromáticos sin hendiduras en forma de “grano de café”. Los cuerpos de Call-Exner son raros, pero a menudo existe un componente de células de la teca (Young, 1984).

El pronóstico es excelente; el índice de supervivencia a cinco años es de 95%. Ambos tipos de tumores son unilaterales y se encuentran en etapa I al momento del diagnóstico (Young, 1984). Sin embargo, el tipo juvenil es más agresivo en etapas avanzadas y el tiempo entre la recaída y la muerte es mucho menor. Por lo general, las recurrencias aparecen en tres años. Las reincidencias más tardías son inusuales (Frausto, 2004).

Grupo tecoma-fibroma

Tecomas. Se trata de SCST relativamente frecuentes y rara vez malignos. Dichas neoplasias son únicas debido a que casi siempre se desarrollan en posmenopáusicas de 60 a 70 años de edad; son infrecuentes antes de los 30 años. Estos tumores sólidos están entre los SCST de mayor actividad hormonal y casi siempre producen exceso de estrógenos. Como resultado, los signos y síntomas primarios son metrorragia anormal, masa pélvica, o ambas. Muchas mujeres también presentan hiperplasia endometrial o adenocarcinoma concurrente (Aboud, 1997). Tales tumores están formados por células de estroma cargadas con lípidos, a veces luteinizadas. La mitad de estos tecomas luteinizados carece de actividad hormonal o produce andrógenos, con capacidad para generar masculinización.

Los tecomas son tumores sólidos cuyas células se asemejan a las de la teca que rodean los folículos ováricos normales (Chen, 2003). Por su textura, en la ecocardiografía se ven como tumoraciones sólidas en los anexos y pueden simular leiomiomas extrauterinos.

El compromiso de ambos ovarios y la diseminación fuera de éstos son eventos raros. Por fortuna, los tecomas ováricos tienen rasgos clínicos benignos y la resección quirúrgica es curativa.

Fibromas-fibrosarcomas. Los fibromas son variantes de SCST relativamente frecuentes, sin actividad hormonal y que casi siempre se desarrollan en perimenopáusicas y menopáusicas (Chechia, 2008). Estas neoplasias ováricas sólidas, por lo general benignas, se originan en las células fusiformes productoras de colágeno del estroma. La mayoría de los fibromas se encuentra de manera incidental en la exploración o en la ecografía pélvicas. Son tumores sólidos, redondos, ovales o lobulados, relacionados con líquido libre o, menos a menudo, con ascitis franca; su vascularidad es de mínima a moderada (Paladini, 2009).

Quizá 1% de las mujeres se presenta con síndrome de Meigs, una tríada que incluye derrame pleural, ascitis y un tumor ovárico sólido (Siddiqui, 1995). Los derrames pleurales casi siempre son del lado derecho; por lo general el líquido pleural y el fluido de ascitis que lo acompañan es un trasudado que se resuelve después de extirpar el tumor (Majzlin, 1964). A pesar de la relación que hay entre la ascitis y los fibromas benignos, cuando la primera y una masa pélvica coexisten, se debe suponer malignidad al realizar la valoración.

El pronóstico después de la escisión de los fibromas es el de cualquier tumor benigno. Sin embargo, 10% presenta aumento de la celularidad y grados variables de pleomorfismo y actividad mitótica, indicativos de un tumor mejor caracterizado como de bajo potencial maligno. En 1% de los casos se encuentra transformación maligna a un fibrosarcoma.

Tumores estromales esclerosantes. Éstos son neoplasias raras y representan menos de 5% de los SCST. La edad promedio de las pacientes es de 20 años y 80% de los casos se desarrolla antes de los 30 años. Los tumores estromales esclerosantes tienen un comportamiento clínico benigno y por lo general son unilaterales. Las irregularidades menstruales y el dolor pélvico son síntomas frecuentes (Marelli, 1998). Pocas veces hay ascitis (a diferencia de los fibromas). El tamaño de las tumoraciones varía; puede ser microscópico o llegar hasta a 20 cm. En el estudio histopatológico, los rasgos distintivos son la presencia de seudolobulación de áreas celulares separadas por tejido conjuntivo edematoso, aumento de la vascularidad y áreas prominentes de esclerosis.

Tumores de células estromales y de Sertoli

Tumores de células de Sertoli. Los tumores ováricos de células de Sertoli se observan con poca frecuencia; representan menos de 5% de todos los SCST. La edad promedio de las pacientes al momento del diagnóstico es de 30 años, pero varía de dos a 76 años. La cuarta parte de las pacientes se presenta con manifestaciones estrogénicas o androgénicas, sin embargo, la mayoría de las neoplasias carece de funcionalidad en términos clínicos.

Estas tumoraciones casi siempre son unilaterales, sólidas, amarillas, y miden entre 4 y 12 cm. Provienen del tipo celular que da origen a los túbulos seminíferos y a menudo se organizan en túbulos que son característicos en términos histopatológicos (Young, 2005). Sin embargo, los tumores de células de Sertoli pueden simular a muchas neoplasias distintas; en estos casos, la tinción con anticuerpos específicos es invaluable para confirmar el diagnóstico.

Más de 80% de los casos se encuentra en etapa I al momento del diagnóstico, y casi todos son benignos. La atipia celular moderada, la actividad mitótica enérgica y la necrosis de las células tumorales son indicadores de mayor potencial maligno. Tales datos se encuentran en 10% de las personas con enfermedad en etapa I y en la mayoría de aquellas con tumores en las fases II a IV. El riesgo de recidiva es mayor cuando se observan dichas características (Oliva, 2005).

Tumores de células de Sertoli-Leydig. Estos tumores representa sólo 5 a 10% de los SCST ováricos (Zhang, 2007). Su incidencia es semejante a la de los tumores de células de Sertoli, y la edad promedio es de 25 años. Aunque se han identificado en niñas y mujeres posmenopáusicas, más de 90% se desarrolla durante la edad reproductiva.

Con frecuencia, dichos tumores producen hormonas esteroideas sexuales, más a menudo andrógenos. Como resultado, hay virilización franca en un tercio de las pacientes y otro 10% tiene manifestaciones clínicas de exceso de andrógenos (Young, 1985). También son frecuentes los trastornos menstruales. Por consiguiente, debe sospecharse un tumor de células de Sertoli-Leydig antes de una operación quirúrgica en pacientes con una masa palpable unilateral en algún anexo y manifestaciones androgénicas. En estas mujeres el aumento del índice sérico de testosterona-androstenediona es muy sugestivo del diagnóstico.

Aunque tales efectos hormonales son frecuentes, la mitad de las pacientes tiene síntomas inespecíficos de una masa abdominal como única molestia de presentación. Pocas veces hay ascitis (Outwater, 2000). Las anomalías tiroideas también coexisten con los tumores de células de Sertoli-Leydig, con una frecuencia que rebasa la casualidad.

Dichos tumores tienden a ser grandes al momento de la extirpación, con un diámetro mayor a 10 cm, aunque se han publicado dimensiones desde 1 a 50 cm. En la mayor parte de los casos, los tumores de células de Sertoli-Leydig son amarillos y lobulados; pueden ser sólidos, parcial o totalmente quísticos, y tener o no estructuras polipoides o vesiculares en su interior (fig. 36-10). En el nivel microscópico, estos tumores de morfología diversa contienen proporciones variables de células parecidas a las células del epitelio o del estroma testicular. Existe una superposición considerable entre los cinco subtipos de diferenciación (clara, intermedia, deficiente, retiforme y heteróloga). Los tumores bien diferenciados tienen un comportamiento clínico benigno (Chen, 2003; Young, 2005).

En general, 15 a 20% de los tumores de células de Sertoli-Leydig tiene un comportamiento clínico maligno. El pronóstico depende sobre todo de la etapa y del grado de diferenciación tumoral en estas variantes malignas. Por ejemplo, Young y Scully (1985) hicieron un análisis clinicopatológico de 207 pacientes e identificaron enfermedad en etapa I en 97% de ellos. La supervivencia a cinco años para las pacientes en etapa I es mayor de 90% (Zaloudek, 1984). Se observaron características malignas en cerca de 10% de los tumores con diferenciación intermedia y en 60% de las neoplasias poco distinguibles. Los elementos retiformes y heterólogos sólo se observan en tumores de células de Sertoli-Leydig con diferenciación intermedia o escasa, y casi siempre conllevan un mal pronóstico. En general, 2 a 3% de los pacientes con enfermedad en etapas II a IV tienen un pronóstico sombrío (Young, 1985).

Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares

Estos tumores representan 5% de los SCST y se caracterizan por túbulos con forma de anillo y elementos celulares distintivos con rasgos histológicos intermedios entre los tumores de células de Sertoli y los de células de la granulosa. Existen dos tipos clínicos distintos. Primero, un tercio tiene características clínicas benignas y se desarrolla en pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers (PJS, Peutz-Jeghers syndrome). Por lo general, dichas neoplasias son pequeñas, multifocales, calcificadas, bilaterales y se diagnostican en forma incidental. De las pacientes con PJS, 15% también desarrolla adenoma maligno del cuello uterino, un adenocarcinoma raro y muy bien diferenciado. En cambio, dos tercios de los tumores no se relacionan con PJS. Estas masas son más grandes, unilaterales, sintomáticas y tienen un índice de malignidad clínica de 15 a 20% (Young, 1982).

Tumores de células esteroideas

Menos de 5% de los SCST son tumores de células esteroideas. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 20 años, pero el padecimiento puede ocurrir a cualquier edad. Tales neoplasias están compuestas en su mayor parte o en su totalidad por células parecidas a las secretoras de hormonas esteroideas y se clasifican de acuerdo con la composición histológica de estas células.

Los luteomas estromales son tumores con comportamiento clínico benigno, que por definición se encuentran por completo dentro del estroma ovárico. Por lo general se observan en posmenopáusicas. Los efectos estrogénicos son comunes, sin embargo algunas personas experimentan manifestaciones androgénicas.

Los tumores de células de Leydig también son benignos y de forma similar casi siempre se encuentran en posmenopáusicas. En el examen microscópico se distinguen por inclusiones citoplasmáticas rectangulares parecidas a cristales, llamadas cristales de Reinke. Las células de Leydig secretan testosterona y estos tumores por lo general tienen efectos androgénicos.

Los tumores de células esteroideas no especificados (NOS, not otherwise specified) son el subtipo más frecuente de este grupo y casi siempre se presentan en mujeres más jóvenes, en edad reproductiva. Algunos son grandes luteomas estromales que crecieron hasta llegar a la superficie ovárica o tumores de células de Leydig en los que no pueden identificarse los cristales de Reinke. Estas neoplasias casi siempre se acompañan de exceso de andrógenos, aunque también hay informes de producción excesiva de estrógenos o de cortisol (síndrome de Cushing). Un tercio de los tumores de células esteroideas NOS tiene comportamiento clínico maligno y un pronóstico sombrío (Oliva, 2005).

Tumores no clasificados del estroma de los cordones sexuales

Los tumores no clasificados representan 5% de los SCST y no tienen un patrón predominante claro de diferenciación testicular (células de Sertoli) u ovárica (células de la granulosa). Estas neoplasias mal definidas son muy frecuentes durante el embarazo debido a las alteraciones de sus características clínicas y patológicas usuales (Young, 2005). Pueden producir estrógenos, andrógenos, o carecer de función. El pronóstico es similar al de los tumores de células de la granulosa y de células de Leydig con grados similares de diferenciación.

Ginandroblastomas

Los ginandroblastomas son el tipo más raro de SCST ovárico. Se presentan a una edad promedio de 30 años y las pacientes por lo común tienen irregularidades menstruales o evidencias de exceso hormonal. Los tumores se caracterizan por células de la granulosa entremezcladas con túbulos formados por células de Sertoli. Puede haber células de la teca, células de Leydig o ambas en proporciones variables. Los ginandroblastomas tienen bajo potencial maligno y sólo se ha informado una muerte (Martin-Jimenez, 1994).

Tratamiento

Cirugía

La base del tratamiento para pacientes con SCST ovárico es la ablación quirúrgica completa. Este grupo muestra insensibilidad relativa a la quimioterapia adyuvante o a la radiación. Así, los objetivos terapéuticos son establecer un diagnóstico hístico definitivo, determinar la extensión de la enfermedad y eliminar cualquier tumor macroscópico en pacientes, poco frecuentes, con enfermedad en etapas avanzadas. Además, durante la planificación preoperatoria, los médicos deben considerar la edad de la paciente y su deseo de fertilidad a futuro. Para las mujeres que ya no desean tener hijos se realiza histerectomía con BSO, mientras que en aquellas mujeres que aún desean tener hijos puede ser apropiado el USO con conservación del útero, en cuyo caso el ovario residual puede ser apropiado en ausencia de diseminación evidente de la enfermedad hacia este órgano (Zanagnolo, 2004). Se realiza obtención de muestras endometriales, en especial si se planifica la cirugía con conservación de la fertilidad en mujeres con tumores de las células de la granulosa o con tecomas. Esto ocurre porque muchas de los pacientes pueden tener hiperplasia endometrial o adenocarcinoma coexistentes, lo que afectan la decisión de la histerectomía.

La cirugía laparoscópica de mínima invasión tiene varias aplicaciones relevantes. En algunos casos, el diagnóstico de SCST no puede establecerse hasta que se extirpa la masa por vía laparoscópica y se envía para valoración de corte congelado. Entonces puede proceder la estadificación quirúrgica laparoscópica. Cuando no se hace el diagnóstico hasta que se confirma el informe final de patología después de la operación quirúrgica, puede proponerse la estadificación laparoscópica para determinar si existe enfermedad metastásica. Esto puede reducir la morbilidad de una segunda cirugía (Shim, 2013).

La estadificación quirúrgica es esencial para determinar la extensión de la enfermedad y la necesidad de tratamiento adyuvante en la mayor parte de las mujeres con subtipos potencialmente malignos de SCST (fig. 36-11). Se ha mencionado que en sólo 20% de los casos se completa la estadificación (Abu-Rustum, 2006; Brown, 2009). Los datos más recientes sugieren que debido a las vías de diseminación superficial y hematógena, puede modificarse el procedimiento estándar para cáncer ovárico. Los lavados pélvicos, la exploración abdominal, las biopsias peritoneales y la omentectomía parcial conservan su importancia, pero cada vez se cuestiona más la utilidad de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica como medida sistemática. En un estudio de 262 SCST ováricos, ninguna de las 58 pacientes sometidas a disección ganglionar tuvo ganglios positivos (Brown, 2009). Además, no se ha demostrado que la práctica de la linfadenectomía mejore la supervivencia en caso de SCST (Chan, 2007).

La extirpación quirúrgica de SCST productores de hormonas sexuales causa una caída inmediata de las altas concentraciones preoperatorias de dichas moléculas. Sin embargo, la resolución parcial o completa de las manifestaciones físicas de dichas concentraciones se alcanza en forma gradual.

Vigilancia

En general, las mujeres con SCST ováricos en etapa I tienen un pronóstico posquirúrgico excelente y casi siempre se vigilan en intervalos regulares sin necesidad de tratamiento adicional (Schneider, 2003a). La vigilancia incluye un examen físico general, valoración pélvica, el análisis de marcadores séricos y estudios de imagen según lo indiquen las manifestaciones clínicas.

Quimioterapia

La decisión de administrar tratamiento posoperatorio depende de diversos factores (fig. 36-12). Aunque casi siempre se tratan sólo con cirugía, los SCST ováricos en etapa I a veces necesitan quimioterapia adyuvante cuando el tumor es grande, el índice mitótico es elevado, el tumor se rompe, la estadificación es incompleta, los resultados de patología son dudosos o si hay excrecencias capsulares. Se cree que las mujeres con una o más de estas características sospechosas tienen mayor riesgo de recaer y deben considerarse como candidatas para recibir quimioterapia basada en platino (Schneider, 2003b). Además, la enfermedad en etapas II a IV amerita tratamiento posquirúrgico. En general, los SCST tienen menor sensibilidad a la quimioterapia que otras neoplasias malignas ováricas, sin embargo, los fármacos adyuvantes con base de platino son exitosos en la mayoría de las mujeres con riesgo alto de progresión (van Meurs, 2014).

El régimen de cinco días de tratamiento con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) es la quimioterapia combinada de primera línea más utilizada (Gershenson, 1996; Homesley, 1999). Para aquellas pacientes en las que se extirpó el tumor completo, son suficientes tres cursos administrados cada tres semanas. Se recomiendan cuatro ciclos para mujeres con resección incompleta del tumor (Homesley, 1999). Además de la combinación de BEP, los taxanos tienen actividad demostrada contra los SCST ováricos. Asimismo, la quimioterapia combinada de paclitaxel con carboplatino tiene resultados alentadores (Brown, 2004, 2005). Para determinar el régimen más efectivo se está llevando a cabo un estudio aleatorio prospectivo que compara el paclitaxel y el carboplatino con la combinación de BEP en pacientes con diagnóstico reciente de SCST ovárico (GOG, protocolo #264). Por desgracia, la rareza relativa de las mujeres con SCST ovárico que reciben quimioterapia limita la capacidad para conducir estudios con asignación al azar a gran escala.

Radiación

Hoy en día, la radioterapia posoperatoria está limitada en el tratamiento de los SCST ováricos. Existe evidencia que indica una mayor supervivencia al menos en algunas mujeres con enfermedad recién diagnosticada que recibieron radioterapia abdominal total (Wolf, 1999). Sin embargo, la quimioterapia suele ser el tratamiento posoperatorio primario porque casi siempre es más tolerable, más accesible y más fácil de administrar. Es mejor reservar la radioterapia para paliar síntomas locales (Dubuc-Lissoir, 2001).

Recurrencia

El tratamiento del SCST ovárico recidivante depende de las circunstancias clínicas. La reducción quirúrgica secundaria de volumen debe considerarse con seriedad por el patrón de crecimiento indolente, el intervalo libre de enfermedad casi siempre prolongado después del tratamiento inicial y la insensibilidad inherente a la quimioterapia (Crew, 2005; Powell, 2001). La quimioterapia combinada de fármacos basados en platino es el tratamiento de primera elección para tratar la enfermedad recidivante, con o sin reducción quirúrgica de volumen (Uygun, 2003). De los regímenes disponibles, la combinación de BEP es la que se usa con mayor frecuencia porque tiene el índice de respuesta más alto conocido (Homesley, 1999). El paclitaxel es otro fármaco promisorio que se ha valorado como fármaco único en la fase II del estudio clínico Gynecologic Oncology Group (GOG, protocolo #187).

No existe un tratamiento estándar para mujeres que sufran enfermedad progresiva pese a la cirugía intensiva y quimioterapia con platino. El bevacizumab mostró una tasa de respuesta de 17% en un estudio clínico de fase II (GOG, protocolo #251) (Brown, 2014a). El régimen terapéutico con vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida tiene actividad limitada (Ayhan, 1996; Zanagnolo, 2004). El tratamiento hormonal tiene mínima toxicidad, pero la experiencia clínica con este método es extremadamente limitada (Hardy, 2005). El acetato de medroxiprogesterona y la leuprorelina, un agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-releasing hormone), tienen actividad demostrada para detener el crecimiento de los SCST ováricos recidivantes (Fishman, 1996; Homesley, 1999). Sin embargo, es probable que los antagonistas de GnRH no sean tan efectivos (Ameryckx, 2005).

Además de los fármacos habituales, el descubrimiento de la mutación FOXL2 402C>G (exclusiva de todos los tumores de células de la granulosa de tipo adulto) podría conducir al desarrollo de tratamientos dirigidos para las mujeres con enfermedad avanzada o recidivante. Hoy en día, FOXL2 no es un objetivo farmacológico como factor de transcripción; el conocimiento sobre su función y sus efectos subsiguientes podrían identificar alteraciones moleculares en estos tumores (Kobel, 2009).

Pronóstico

En general, los SCST ováricos tienen un pronóstico mucho mejor que los carcinomas ováricos epiteliales, sobre todo porque la mayoría de las mujeres con SCST se diagnostican en la etapa I de la enfermedad. Los tumores en etapas II a IV son raros, pero las pacientes con estos cánceres tienen un mal pronóstico, similar al de sus contrapartes con enfermedad epitelial. Por desgracia no se han observado mejorías en la supervivencia en los SCST ováricos en las últimas décadas (Chan, 2006).

De los factores clínicos que afectan el pronóstico, la etapa quirúrgica y la enfermedad residual son los más importantes (Lee, 2008; Zanagnolo, 2004). Además, en un estudio de la base de datos Suveillance, Epidemiology and End Results (SEER), Zhang et al. (2007) realizaron un análisis de variables múltiples en 376 mujeres con SCST y concluyeron que la edad menor de 50 años también era un factor predictivo independiente de mayor supervivencia.

Tratamiento durante el embarazo

Raras veces se detectan SCST ováricos durante el embarazo (Okada, 2004). En un estudio basado en la población de California que incluyó a más de cuatro millones de pacientes obstétricas, se diagnosticó un tumor de células de la granulosa entre 202 mujeres con una neoplasia maligna ovárica (Leiserowitz, 2006). Los tumores de células de la granulosa son los SCST más frecuentes, pero sólo 10% se diagnostica durante el embarazo (Hasiakos, 2006). La presencian de SCST se diagnostica en un tercio de las embarazadas en forma incidental en la operación cesárea, un tercio presenta dolor o inflamación abdominal y el resto puede presentarse con hemoperitoneo, virilización o hemorragia vaginal (Young, 1984). El tratamiento quirúrgico debe ser el mismo que para una paciente no embarazada. En la mayor parte de los casos, el procedimiento primario es conservador con USO y estadificación quirúrgica, aunque la histerectomía y la BSO están indicadas en algunas circunstancias (Young, 1984). En la institución donde ejercen los autores, la quimioterapia posoperatoria casi siempre se pospone hasta después del parto porque los SCST tienen un patrón de crecimiento indolente.