CAPÍTULO 40: Consideraciones transoperatorias

La cirugía ginecológica se utiliza para el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades subyacentes. En consecuencia, la lista de procedimientos quirúrgicos es extensa pero, en términos generales, las técnicas conceden la máxima importancia a la cicatrización de los tejidos y la recuperación de las pacientes. Los resultados óptimos dependen de que la selección del paciente y del procedimiento sea correcta, de que la técnica transoperatoria sea adecuada y de que se esté preparado para posibles complicaciones.

Hay muchas opciones anestésicas para las pacientes que se someten a procedimientos ginecológicos, como anestesia general, analgesia regional o bloqueo paracervical local con o sin sedación consciente. Estas técnicas anestésicas deben llevarlas a cabo médicos expertos en su colocación y preparados para controlar los efectos secundarios. Los ginecólogos pueden aplicar el bloqueo paracervical y la sedación consciente. Las anestesias general, epidural y raquídea suelen ser aplicadas y supervisadas por personal de anestesiología.

La selección de la anestesia para cirugía ginecológica es compleja y se debe tener en cuenta el procedimiento que se piensa realizar, la extensión de la enfermedad, las enfermedades asociadas, así como las preferencias personales de la paciente, del anestesiólogo y del cirujano. Por último, la unidad médica puede definir las opciones con base en sus normas de práctica y la disponibilidad de personal o equipo. Por ejemplo, es probable que una clínica ginecológica ambulatoria tenga personal de apoyo y equipo suficiente para un bloqueo paracervical o sedación intravenosa consciente, pero tal vez carezca del equipo apropiado o la experiencia necesaria para la anestesia regional o general.

En todos los casos, el médico anestesiólogo y el cirujano deben mantener comunicación con respecto al progreso de la paciente y de la cirugía, y deben estar preparados para posibles problemas. Cuando la intubación de una paciente se dificulta, se puede complicar la anestesia general, y los procedimientos anestésicos regionales tal vez propicien bloqueos más altos de lo previsto, con disfunción de los músculos respiratorios. Los casos en los que se usa bloqueo paracervical pueden complicarse si los niveles de anestesia son insuficientes o, por el contrario, si alcanzan niveles tóxicos. También es posible que la sedación consciente no alcance la analgesia adecuada o produzca depresión respiratoria. Por tanto, ningún procedimiento está exento de riesgos y es preciso contar con planes para cada contingencia.

Bloqueo paracervical

El bloqueo paracervical se usa casi siempre durante la evacuación de un embarazo en el primer trimestre, pero también puede elegirse para algunos procedimientos de ablación o extirpación del cuello uterino, recuperación de ovocitos guiada por ecografía e histeroscopia en el consultorio. Algunos estudios también han informado de la analgesia preventiva con bloqueo paracervical para la histerectomía vaginal (Long, 2009; O’Neal, 2003). El bloqueo paracervical a menudo se combina con antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs), sedación consciente intravenosa, o ambos. La sedación consciente puede lograrse con varios fármacos, pero a menudo se usa midazolam intravenoso combinado con fentanilo (Lichtenberg, 2001).

Técnica

El cuello uterino, la vagina y el útero tienen abundante inervación del plexo uterovaginal (fig. 38-13, pág. 806), también conocido como plexo de Frankenhäuser, que se encuentra en el interior del tejido conjuntivo lateral a los ligamentos uterosacros. Por esta razón, las inyecciones paracervicales son más eficaces si se aplican a un lado de la inserción de los ligamentos uterosacros en el útero (Rogers, 1998). Por eso, se aplican dosis divididas en las posiciones 4 y 8 de la carátula del reloj en la base del cuello uterino (fig. 40-1).

En la mayor parte de los casos, puede aplicarse una dosis total de 10 mL de bupivacaína a 0.25%, mepivacaína a 1% o lidocaína a 1 o 2% (Cicinelli, 1998; Hong, 2006; Lau, 1999). Sin embargo, se recomienda el cálculo específico de la dosis máxima segura para cada paciente antes de la inyección (Dorian, 2015). La dosis tóxica de lidocaína se aproxima al 4.5 mg/kg (cuadro 40-1). Para una mujer de 50 kg, esto podría equivaler a 225 mg. Por tanto, si se usa una solución de lidocaína a 1% para una paciente de 50 kg, la cantidad permitida calculada sería: 225 mg ÷ 10 mg/mL = 22.5 mL. Hay que señalar que para cualquier solución farmacológica, la concentración a 1% equivale a 10 mg/mL.

Se presume que la anestesia se produce por el bloqueo farmacológico de la conducción nerviosa mediante el anestésico local (Chanrachakul, 2001). La inyección por sí misma puede tener efectos anestésicos inmediatos porque se hinchan los tejidos circundantes y se ejerce presión mecánica sobre los nervios, lo que altera la transmisión neural (Phair, 2002; Wiebe, 1995). La adición de epinefrina a estas soluciones ocasiona vasoconstricción local, que aumenta la calidad de la anestesia, prolonga la duración de acción y disminuye la toxicidad. Por eso, pueden utilizarse dosis máximas más altas. La función neural se restablece en forma espontánea conforme se metaboliza el fármaco.

En términos generales, el aumento de las dosis de anestésicos locales puede ocasionar bloqueo importante de la conducción dentro del sistema nervioso central (SNC) y el corazón. Los signos van de somnolencia, acúfenos, parestesias peribucales y trastornos visuales, hasta confusión, convulsiones, estado de coma y arritmia ventricular. Es importante vigilar a los pacientes en busca de síntomas sutiles de toxicidad del SNC porque la proporción entre dosis terapéuticas y dosis tóxicas a menudo es muy reducida con estos fármacos.

Cuando ocurre toxicidad, los efectos cardiacos pueden verse potenciados por la presencia de acidosis, hipercapnia e hipoxia. Por tanto, el tratamiento suele incluir acceso intravenoso, oxigenación adecuada y control de convulsiones. Una benzodiazepina como el diazepam administrado por vía IV constituye un tratamiento anticonvulsivo eficaz (Naguib, 1998). Para tratarlas se administra diazepam, 2 mg/min hasta que se interrumpen las convulsiones o hasta que se alcanza una dosis total de 20 mg.

Instilación intrauterina

Se ha notificado que la inyección de soluciones anestésicas locales mediante un catéter dentro de la cavidad uterina es un método seguro que reduce las calificaciones del dolor en las mujeres sometidas a histeroscopia en consultorio o biopsia endometrial (Cicinelli, 1997; Trolice, 2000). Se conjetura que el mecanismo es el bloqueo anestésico de las terminales nerviosas en la mucosa endometrial. En algunos estudios clínicos se han administrado dosis de 5 mL de lidocaína a 2% o de mepivacaína a 2%. Para procedimientos de aborto durante el primer trimestre, Edelman et al. (2004, 2006) valoraron la instilación de 5 mL de lidocaína a 4% en combinación con bloqueo paracervical. Sin embargo, con esta indicación un número significativo de mujeres informó síntomas atribuibles a toxicidad por lidocaína.

Dolor posoperatorio

Los anestesiólogos emplean múltiples modalidades transoperatorias para reducir el dolor posoperatorio. Hoy en día son de uso común la gabapentina y el cetorolaco (Alayed, 2014; De Oliveira, 2012). Se ha estudiado el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) en histerectomía abdominal y laparoscópica con resultados prometedores (Carney, 2008; De Oliveira, 2014). El cirujano también puede mejorar la analgesia posoperatoria si implanta catéteres supraaponeuróticos en la herida para administrar anestésico local (Iyer, 2010; Kushner, 2005). Además, el cirujano puede administrar anestésico local por infiltración con medicamentos de acción prolongada, por ejemplo, bupivacaína liposómica inyectada en la incisión (Barrington, 2013).

La comunicación entre todos los integrantes del equipo es fundamental para el éxito de una intervención quirúrgica y para evitar el daño a la paciente. La Joint Commission estableció el Universal Protocol for Preventign Wrong Site, Wrong Procedure, and Wrong Person Surgery (Joint Commission, 2009). Este protocolo tiene tres componentes: 1) verificación previa al procedimiento de todos los documentos relevantes, 2) marca del sitio quirúrgico y 3) realizar un “tiempo fuera” antes de iniciar la cirugía. El “tiempo fuera” exige la atención de todo el equipo para revisar la identificación correcta de la paciente, el sitio y el procedimiento. También es importante presentar a la paciente a los miembros del equipo, verificar los antibióticos profilácticos, prever la duración de los procedimientos, e informar de las complicaciones anticipadas, como posible hemorragia abundante. Además, deben elaborarse las solicitudes de instrumentación especial antes de la intervención quirúrgica para prevenir la posible afectación de la paciente, que implicaría la falta de un instrumento en el momento en que se necesite. Son frecuentes las fallas en la comunicación en las etapas preoperatoria, transoperatoria y posoperatoria de la atención, y se relacionan con acontecimientos adversos y daño a la paciente (Greenberg, 2007; Nagpal, 2010). En particular, el traslado de una enferma con un nuevo equipo de atención o a una nueva ubicación se identifica como un periodo de vulnerabilidad particular a las fallas de comunicación (Greenberg, 2007).

En ocasiones, el ginecólogo puede considerar que el ayudante es poco importante. Sin embargo, el cirujano experimentado conoce la diferencia sustancial que puede representar la asistencia adecuada. Los ayudantes deben anticipar las necesidades del cirujano y facilitar el progreso de la cirugía. El ayudante debe estar familiarizado con los pasos del procedimiento, la anatomía relevante y los detalles clínicos de la paciente.

El mantenimiento de la exposición mediante la separación adecuada y la conservación de un campo quirúrgico libre de obstrucciones son las funciones más importantes del asistente. El uso de la esponja o la succión durante la laparotomía debe hacerse en un momento que no interfiera con el cirujano, y la esponja ha de utilizarse más para absorber que para frotar. Debe aplicarse presión inmediata en las superficies sangrantes hasta que pueda llevarse a cabo una valoración sistemática de la situación. Las pinzas se liberan despacio para evitar el deslizamiento del tejido. Debe ponerse atención al procedimiento. Por consiguiente, si la música o la conversación resultan distractores, deben evitarse.

Las pacientes anestesiadas que se someten a procedimientos ginecológicos prolongados tienen riesgo de neuropatía periférica en las extremidades superiores o inferiores. Estas neuropatías son infrecuentes, las incidencias citadas se aproximan a 2% de los casos ginecológicos (Cardosi, 2002). Las deficiencias neurológicas casi siempre son leves, transitorias y desaparecen de forma espontánea. Sin embargo, en casos excepcionales puede haber discapacidad prolongada o permanente.

Durante la cirugía ginecológica, las lesiones de las extremidades inferiores pueden afectar nervios del plexo lumbosacro. Los mecanismos de lesión son lesión quirúrgica de un nervio, rotura después de estiramiento marcado o isquemia nerviosa. La isquemia puede ser resultado de la compresión de los vasos perineurales durante el estiramiento o la compresión nerviosa pronunciada o prolongada. Aunque cualquier paciente puede generar neuropatía posoperatoria, se observan tasas más altas en quienes fuman, tienen anomalías anatómicas, o que son delgadas, diabéticas o alcohólicas. El uso de separadores con mecanismo de autorretención y el tiempo quirúrgico prolongado son factores adicionales (Warner, 2000).

Los síntomas reflejan la pérdida funcional del nervio afectado. La pérdida motora casi siempre se manifiesta como debilidad muscular, mientras que la pérdida sensitiva puede manifestarse como anestesia, parestesia o dolor en la distribución del nervio (fig. 40-2 y cuadro 40-2). Por tanto, una exploración neurológica detallada permite la identificación clínica de la mayor parte de las neuropatías periféricas. La prueba electrodiagnóstica está indicada si la función motora disminuye (Knockaert, 1996). En general, la electromiografía es más útil después de un plazo de dos a tres semanas para permitir el surgimiento completo de los cambios por desnervación en los músculos afectados (Winfree, 2005).

El tratamiento varía si el daño es motor o sensitivo. Si se afecta la función motora, está indicada la consulta neurológica. La fisioterapia debe iniciarse de inmediato para reducir al mínimo la contractura y la atrofia muscular. Una alternativa razonable para aquellas que sólo tienen pérdidas sensitivas leves es la observación en espera del restablecimiento de la función. Para aquellas mujeres con dolor, el tratamiento puede consistir en analgésicos orales, gabapentina, biorretroalimentación e inyección seriada en puntos desencadenantes con anestésicos locales.

Laparotomía

Nervio femoral

Este nervio perfora el músculo psoas temprano en su trayecto, y pasa en sentido medial por debajo del ligamento inguinal antes de salir de la pelvis. Luego penetra en el triángulo femoral para ubicarse por fuera de la arteria y vena femorales. Este nervio puede comprimirse en cualquier parte de su trayecto, pero es muy susceptible dentro del cuerpo del músculo psoas y en el ligamento inguinal. La colocación inadecuada de un separador con mecanismo de autorretención es la causa más frecuente de lesión quirúrgica del nervio femoral; las tasas de dicha lesión después de histerectomía abdominal pueden llegar a 10% (fig. 40-3) (Goldman, 1985; Kvist-Poulsen, 1982). En mujeres afectadas, el reflejo rotuliano suele estar ausente además de verse afectada la función motora y sensitiva.

Como prevención, las hojas del separador lateral deben elegirse y colocarse de manera tal que sólo se separen los músculos rectos del abdomen y no el psoas (Chen, 1995). Las hojas del separador deben revisarse al momento de la colocación para confirmar que no descansen sobre el músculo psoas. En pacientes delgadas pueden colocarse compresas de laparotomía dobladas entre el borde del separador y la piel, a fin de elevar las hojas y separarlas del músculo psoas. Es importante señalar que un pequeño porcentaje de casos ocurre cuando no se ha utilizado separador.

Nervio genitofemoral y nervio cutáneo femoral lateral

El nervio genitofemoral perfora el borde interno del músculo psoas y atraviesa por debajo del peritoneo en su superficie muscular. Igual que el nervio femoral, el genitofemoral puede lesionarse durante la compresión del músculo psoas (Murovic, 2005). Además, este nervio puede lesionarse durante la extirpación de un tumor pélvico grande adherido a la pared lateral, y durante la disección de un ganglio linfático iliaco externo (Irvin, 2004).

El nervio cutáneo femoral lateral aparece en el borde lateral del músculo psoas mayor, justo por arriba de la cresta iliaca. Transcurre en dirección oblicua sobre la superficie anterior del músculo iliaco y se profundiza por debajo del ligamento inguinal en dirección externa mientras sale de la pelvis. Este nervio también puede sufrir compresión o lesionarse durante la disección (Aszmann, 1997). La neuropatía dolorosa que afecta en particular al nervio femorocutáneo lateral recibe el nombre específico de meralgia parestésica.

Incisiones transversales

Es frecuente la lesión nerviosa durante el ingreso al abdomen. Casi siempre afecta a los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico o, con menor frecuencia, ramas del nervio genitofemoral. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico emergen por el músculo oblicuo interno, a unos 2 o 3 cm en sentido inferomedial a la espina iliaca anterosuperior (Whiteside, 2003). El nervio iliohipogástrico extiende una rama lateral para inervar la piel de la región glútea externa. Una rama anterior llega en sentido horizontal hacia la línea media y transcurre en un plano profundo al músculo oblicuo externo. Cerca de la línea media, este nervio perfora el músculo oblicuo externo y se vuelve cutáneo para inervar los tejidos superficiales y la piel de la región superior a la sínfisis del pubis. El nervio ilioinguinal se extiende en dirección interna para entrar en el conducto inguinal e inerva la parte inferior del abdomen, los labios mayores y la parte superior del muslo.

Éstos son nervios sensitivos y, por fortuna, la anestesia o parestesia que surge cuando se lesionan se resuelve casi en su totalidad con el tiempo. Por consiguiente, es frecuente que ni las pacientes ni los médicos informen todas las lesiones. Menos a menudo, el dolor puede iniciar de inmediato o aparecer después de muchos años, y suele ser agudo y episódico, con irradiación a la porción superior del muslo, labios mayores o región alta de las nalgas. Después, la sensación se torna crónica y urente, como se describe en el cap. 11 (pág. 249). Para evitar la afectación de estos nervios, lo ideal es que el cirujano no extienda la incisión aponeurótica más allá del borde externo del músculo recto del abdomen (Rahn, 2010).

Disección de la pared pélvica lateral

El nervio obturador perfora el borde interno del músculo psoas y se extiende en sentido anterior a lo largo de la porción inferior de la pared de la pelvis. El nervio obturador sale a través del agujero obturador. La disección de ganglios linfáticos, la resección de un tumor o la ablación de endometriomas que se realiza en la pared lateral de la pelvis pueden lesionar los nervios obturador y genitofemoral. Además, el nervio obturador también puede dañarse durante la disección dentro del espacio de Retzius en algunos procedimientos ginecológicos.

Posición de litotomía

Esta posición quirúrgica se usa para operaciones vaginales, laparoscópicas e histeroscópicas. Se modifica y describe como posición de litotomía estándar o baja (fig. 40-4). La litotomía dorsal puede relacionarse con lesión de varios nervios provenientes del plexo lumbosacro, como el femoral, el ciático y el peroneo. Por ejemplo, la compresión y la lesión isquémica del nervio femoral debajo del ligamento inguinal rígido pueden seguir a la flexión excesiva, la abducción y la rotación externa de la cadera en posición de litotomía dorsal prolongada (fig. 40-5) (Ducic, 2005; Hsieh, 1998). La posición ideal como se muestra permite reducir al mínimo estas lesiones.

El nervio ciático proviene del plexo sacro inferior y sale de la pelvis por el agujero ciático mayor. Desciende por la parte posterior del muslo y se ramifica en el nervio tibial y el peroneo común por arriba de la fosa poplítea. Los nervios ciático y peroneo común están fijos en la hendidura ciática y en la cabeza del peroné, respectivamente. Por esta razón, las lesiones del nervio ciático pueden reflejar alteración de la función de la totalidad del nervio ciático o sólo la división peronea común. Puede haber lesiones por estiramiento del nervio ciático si la cadera de la paciente se coloca en flexión intensa, en rotación externa pronunciada, o ambas. Además, incluso la persona en posición adecuada puede lesionarse si durante un procedimiento vaginal el asistente quirúrgico se inclina contra el muslo y produce flexión extrema de la cadera.

El nervio peroneo común, también denominado nervio ciático poplíteo externo, se origina por arriba de la fosa poplítea y cruza la cabeza lateral del peroné antes de descender por la parte externa de la pantorrilla. En la cabeza externa del peroné, este nervio se encuentra en riesgo de compresión contra los estribos para las piernas. Por consiguiente, es indispensable el acojinamiento, o que la posición de la paciente evite la presión en este punto (Philosophe, 2003).

Plexo braquial

Este plexo proviene de las ramas ventrales de C5 a T1. Cruza el cuello y la axila para inervar el hombro y la extremidad superior. Las lesiones posturales pueden surgir por la hiperextensión de la extremidad superior, por ejemplo, cuando la extremidad superior se coloca en un ángulo mayor de 90 grados con respecto al cuerpo. Además, incluso en situaciones en las cuales el brazo se ha colocado de manera apropiada, apoyarse de manera inadvertida contra el brazo o colocar a la paciente en posición de Trendelenburg puede desplazar la extremidad y colocarla en hiperextensión. Con la lesión puede perderse la función sensitiva motora (Warner, 1998). Las neuropatías cubitales periféricas también pueden ocurrir por compresión externa si la extremidad superior se coloca al lado de la paciente. El acojinamiento del codo ayuda a evitar esta complicación (Warner, 1998).

En mujeres en las que se elige una laparotomía, la incisión abdominal ideal es la que permite un acceso rápido, ofrece una exposición adecuada, hace posible la deambulación temprana, favorece la cicatrización de la herida, no afecta la función pulmonar, y brinda los mejores resultados estéticos. Estos criterios deben constituir la base para elegir la mejor incisión en cada paciente. En ginecología, el acceso al abdomen casi siempre se realiza mediante una incisión vertical medial o una de las tres incisiones transversales: la de Pfannenstiel, de Cherney o de Maylard.

Incisiones verticales mediales

Estas incisiones se usan a menudo cuando se necesita el acceso a la parte superior del abdomen o un campo quirúrgico amplio; pueden extenderse arriba de la cicatriz umbilical, por lo que se prefieren cuando el diagnóstico preoperatorio es incierto. Además, la anatomía sencilla de la línea media permite un acceso rápido al abdomen con tasas bajas de lesión neurovascular de la pared abdominal anterior (Greenall, 1980; Lacy, 1994). Asimismo, por la menor vascularidad de la línea media, Nygaard y Squatrito (1996) recomendaron esta incisión en pacientes con coagulopatía, que se niegan a la transfusión o que reciben anticoagulantes sistémicos.

Su principal desventaja se deriva de la mayor tensión en la incisión cuando se contraen los músculos abdominales. Por esta razón, comparadas con las incisiones transversales, las verticales en la línea media se acompañan de tasas más altas de dehiscencia aponeurótica y aparición de hernia, con peores resultados estéticos (Grantcharov, 2001; Kisielinski, 2004). Además, las pacientes en quienes se han efectuado incisiones verticales repetidas por indicaciones ginecológicas tienden a generar más trastornos de adherencias que con las incisiones transversales (Brill, 1995).

Incisiones transversales

Estas incisiones se usan a menudo en la cirugía ginecológica para trastornos benignos, tienen varias ventajas y se ilustran en el atlas (pág. 929). Siguen las líneas de Langer de tensión cutánea, por lo que ofrecen mejores resultados estéticos. También conllevan tasas reducidas de hernia incisional (Luijendijk, 1997). Además, su ubicación en la parte inferior del abdomen se relaciona con menor dolor posoperatorio y mejor función pulmonar que con las incisiones verticales mediales. De las incisiones transversales bajas, en general la de Pfannenstiel es la más fácil de realizar, y por esta razón se elige con mayor frecuencia.

A pesar de estas ventajas, las incisiones transversales tienen limitaciones. Estas incisiones limitan el acceso a la parte superior del abdomen y ofrecen un menor campo quirúrgico que las incisiones en la línea media. Esto es cierto sobre todo con la incisión de Pfannenstiel y se debe a lo reducido del campo quirúrgico, porque los bordes del músculo recto del abdomen permanecen intactos y cruzan la incisión.

Por consiguiente, se crearon las incisiones de Cherney y de Maylard para resolver esta restricción y, en cierta medida, sí mejoran la exposición. La incisión de Cherney libera el músculo recto del abdomen en su inserción tendinosa inferior. Este acceso brinda mayor exposición de los órganos pélvicos, así como el acceso al espacio de Retzius. También puede darse preferencia a la incisión de Cherney sobre la de Maylard si ya se inició una incisión de Pfannensietl, pero luego se necesita exposición adicional.

La incisión de Maylard corta el músculo recto del abdomen y brinda espacio quirúrgico importante. Sin embargo, tiene mayor dificultad técnica porque es necesario aislar y ligar las arterias epigástricas inferiores. La incisión se usa pocas veces por los problemas de dolor quirúrgico intenso, disminución de la fuerza de la pared abdominal, tiempo quirúrgico más prolongado y aumento de la frecuencia de fiebre posoperatoria. Sin embargo, los estudios con asignación al azar no respaldan estas preocupaciones (Ayers, 1987; Giacalone, 2002). Esta incisión se evita en pacientes cuyos vasos epigástricos superiores han sido interrumpidos y en aquellas con enfermedad vascular periférica importante, quienes pueden depender de las arterias epigástricas inferiores para el riego sanguíneo colateral a las extremidades inferiores.

Creación de la incisión

El acceso al abdomen comienza con la incisión de la piel con el bisturí; las cicatrices se extirpan para mejorar la cicatrización de la herida y los resultados estéticos. Aunque puede usarse una hoja electroquirúrgica para cortar la piel, en general se obtiene una cicatrización más rápida y de mejor aspecto cuando la incisión se lleva a cabo con bisturí (Hambley, 1988; Singer, 2002b).

Para las capas restantes puede elegirse bisturí u hoja electroquirúrgica, sin mostrar diferencias en la cicatrización a corto y largo plazos con cualquiera de ellos (Franchi, 2001). No obstante, en la valoración de la hemorragia quirúrgica y el dolor posoperatorio en dicha revisión, Jenkins (2003) observó una ventaja con el uso de la hoja electroquirúrgica. Cualquiera que sea el tipo de incisión o instrumento usado, debe subrayarse la importancia de seguir la técnica apropiada: obtener una homeostasis meticulosa, reducir el tejido desvitalizado y evitar la formación de un espacio muerto.

Después de la laparotomía, el cierre de la incisión debe abarcar peritoneo, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel. En general, el cierre de la herida puede clasificarse como primario o secundario. En el cierre primario, se usan materiales para aproximar las capas de tejido. En el cierre por segunda intención, las capas de la herida permanecen abiertas y cicatrizan por una combinación de contracción, granulación y epitelización. Pocas veces se utiliza el cierre secundario en la cirugía ginecológica, pero casi siempre está indicado cuando los tejidos que deben cerrarse están muy infectados. También se cuenta con la opción del cierre primario tardío para estas situaciones, una vez que se elimina la infección.

El cierre óptimo de la laparotomía es tema de gran debate. La mayor parte de los datos proviene de estudios de cirugía general y oncología ginecológica en cierre de incisiones en la línea media del abdomen y de investigaciones sobre las técnicas de cesáreas. Lo ideal es que el cierre evite la infección de la herida, la formación de adherencias, la dehiscencia y la formación de trayectos fistulosos o de hernias que reduzca al mínimo la incomodidad de la paciente y conserve, en la medida de lo posible, el aspecto estético.

Peritoneo y aponeurosis

El peritoneo no proporciona ninguna fuerza a la pared abdominal; se ha sugerido que el cierre de esta capa evita la formación de adherencias entre la pared abdominal anterior y los órganos adyacentes. No obstante, la evidencia es contradictoria y varios estudios han demostrado que no cerrar el peritoneo en comparación con el cierre del mismo, disminuye el tiempo quirúrgico sin aumentar la formación de adherencias, las complicaciones de la herida o las infecciones ((Franchi, 1997; Gupta, 1998; Tulandi, 1988). Sin embargo, algunos estudios clínicos bien realizados, con asignación al azar y grupo testigo, han valorado en el largo plazo la formación de adherencias. El cierre del peritoneo parietal o visceral depende del cirujano. Sin el cierre, lo habitual es que esta capa se regenere en unos días después de la intervención quirúrgica (Lipscomb, 1996).

Por eso, en muchos casos el primer tejido que se cierra es la aponeurosis. Muchos estudios apoyan el cierre de las aponeurosis con surgete continuo para las incisiones abdominales, en lugar del cierre con puntos separados de la aponeurosis (Colombo, 1997; Orr, 1990; Shepherd, 1983). Por lo general, el cierre continuo es más rápido y se asocia a tasas semejantes de dehiscencia, infección de la herida y aparición de hernia. La selección del material de sutura tiende a favorecer la de absorción tardía sobre la no absorbible. Las suturas de absorción tardía parece que brindan soporte adecuado a la herida, aunque causan menos dolor y tasas más bajas de formación de fístulas (Carlson, 1995; Leaper, 1977; Wissing, 1987). Sin embargo, debe considerarse el uso de sutura no absorbible en situaciones en las que se identifica una hernia o cuando la incisión se llevó a cabo a través de una malla colocada antes. Una sutura calibre 0 o 1 es adecuada para cerrar la mayoría de las incisiones aponeuróticas. Las suturas se colocan a una distancia aproximada de 1 cm entre sí y a 1.2 o 1.5 cm del borde de la aponeurosis. Es poco lo que se gana en seguridad adicional con más de 1.5 cm (Campbell, 1989). Las puntadas deben aponer los márgenes aponeuróticos y permitir que los tejidos se inflamen después de la intervención quirúrgica sin cortar la aponeurosis ni causar necrosis avascular.

Tejido celular subcutáneo y piel

Las acumulaciones de sangre y líquido sirven como aceleradores potenciales de la proliferación bacteriana. Por esta razón, para disminuir la formación de hematomas o seromas, los investigadores estudiaron el cierre del tejido celular subcutáneo con material de sutura o la colocación de drenes. Prácticamente en ningún estudio se observó alguna ventaja con estas dos prácticas en pacientes en las que esta capa mide menos de 2 cm de espesor. Sin embargo, la infección de la herida y el espesor de la grasa son los mayores factores de riesgo para la dehiscencia del estrato subcutáneo (Soper, 1971; Vermillion, 2000). En pacientes con tejido subcutáneo de 2 cm o más de espesor es eficaz, como método de prevención, el cierre de la capa subcutánea (Gallup, 1996; Guvenal, 2002; Naumann, 1995). Se desconoce cuáles sean la sutura y la técnica de cierre ideales para esta capa, pero deben hacerse esfuerzos por cerrar el espacio muerto y disminuir la cantidad de sutura y la reacción inflamatoria. Una sutura de catgut simple calibre 2-0 es una opción adecuada.

La piel puede cerrarse con grapas, puntos subdérmicos, cinta adhesiva para herida o adhesivo de tejidos. Por eso, en la mayor parte de los casos, las preferencias del cirujano influyen en el método de cierre. Desde el punto de vista técnico, la línea de incisión debe encontrarse a lo largo de las líneas de tensión cutánea; el cierre del tejido adiposo subcutáneo y de la capa dérmica puede colaborar a distribuir la carga.

Los puntos subdérmicos continuos se colocan con puntos horizontales a través de la dermis en lados alternos de la herida con material de sutura absorbible (fig. 40-6). El material adecuado es uno de absorción tardía, como la poliglactina o la poliglecaprona, en un calibre fino, 3-0 o 4-0. Las ventajas son menor costo, aproximación efectiva de la herida y no es necesario retirar el material de sutura. Sin embargo, este método casi siempre exige más tiempo y más experiencia técnica.

Las engrapadoras automáticas se prefieren por la rapidez de la aplicación y la seguridad para el cierre de la herida. No obstante, no permiten un cierre tan meticuloso como la sutura, y en las heridas que necesitan aproximación exacta del tejido no es conveniente el cierre con grapas (Singer, 1997). Las grapas pueden ser incómodas, causan molestia durante su retiro y obligan al paciente a regresar para retirarlas.

Antes de engrapar, los bordes de la herida deben evertirse, maniobra que de preferencia debe realizar un ayudante. Si los bordes de una herida se invierten o si un borde se enrolla bajo el lado contrario, se produce una cicatriz deficiente, profunda y notoria. Además, es indispensable evitar la presión excesiva de la engrapadora contra la superficie de la piel para no colocar la grapa a demasiada profundidad y causar isquemia en el interior del cuerpo de la grapa. Cuando se colocan de forma adecuada, la barra horizontal de la grapa se eleva unos cuantos milímetros sobre la superficie cutánea (Lammers, 2004). Por lo general, las grapas se retiran en cuatro a siete días. Su permanencia por más tiempo puede causar cicatrización con “marcas del trayecto”.

El octilo-2-cianoacrilato es un adhesivo tópico de tejidos que se aplica como líquido y se polimeriza en una película firme y flexible que se fija al epitelio y une los bordes de la herida (fig. 40-7). Es adecuado para cerrar incisiones cutáneas sometidas a tensión mínima, como las incisiones para trocares de laparoscopia o laparotomías transversales, o como una capa protectora adicional en incisiones grandes. Con los adhesivos hísticos se obtienen resultados similares a los de la sutura tradicional (Blondeel, 2004; Singer, 2002a).

Después de aproximar las capas más profundas de la incisión, se aplica el adhesivo en tres capas delgadas sobre los bordes cutáneos aproximados. El adhesivo se extiende al menos 0.5 cm a ambos lados de los bordes de la herida. Colocar el líquido entre los bordes de la herida, ya que el adhesivo retrasaría la cicatrización (Quinn, 1997). Aunque se necesitan 30 s entre las capas para que sequen, la aplicación es rápida. Además, los adhesivos crean su propio vendaje y parecen brindar cierta protección antibacteriana (Bhende, 2002). El adhesivo se desprende en siete a 10 días. Se permite el baño en regadera y el lavado suave del sitio, pero no nadar. La aplicación de productos con vaselina en la herida disminuye la fuerza de tensión del adhesivo y debe evitarse.

La principal indicación para el cierre con cinta es una herida recta superficial sometida a poca tensión. Por consiguiente, es apropiada para cerrar sitios de incisión para trocar de laparoscopia o incisiones de laparotomía en las que el cierre de los tejidos profundos aproximó mucho los márgenes cutáneos. Además, los bordes cutáneos deben permanecer secos para una adhesión apropiada. Por tanto, la cinta adhesiva podría no ser apropiada para heridas húmedas o con secreción, para superficies cóncavas, como la cicatriz umbilical, para áreas con tensión significativa o para áreas con mucha laxitud hística.

El cierre con cinta adhesiva es rápido, no es costoso y conlleva calificaciones altas de satisfacción por parte de la paciente. Lo habitual es que la enferma retire las cintas varios días después de la cirugía. También puede usarse después de retirar las grapas para brindar fortaleza adicional, ya que las heridas sólo han recuperado cerca de 3% de su fuerza final en la primera semana. Las tiras de cinta adhesiva se colocan de forma paralela, no superpuestas, después de cubrir toda el área de aplicación con un adyuvante del adhesivo, como tintura de benjuí (Katz, 1999). Un dato importante es que pueden aparecer vesículas cutáneas si la cinta se tensa demasiado sobre la herida (Lammers, 2004; Rodeheaver, 1983).

Bisturí y hojas de bisturí

Los instrumentos quirúrgicos se diseñaron para extender la capacidad de las manos del cirujano, por lo que están hechos para separar, cortar, sujetar y limpiar el campo quirúrgico. Los tipos de tejido que se encuentran en la cirugía ginecológica varían y, por consiguiente, también varían el tamaño, lo fino y la fuerza de las herramientas utilizadas.

De estas herramientas, las hojas quirúrgicas típicas empleadas en cirugía ginecológica se muestran en la figura 40-8 e incluyen hojas de los números 10, 11, 15 y 20. La función obedece a la forma, y las hojas más grandes se utilizan para tejidos más duros o incisiones más grandes, en tanto que la hoja número 15 se elige para incisiones más finas. El ángulo agudo y la punta afilada de la hoja número 11 permiten cortar con facilidad abscesos de paredes gruesas para drenarlos, como los de la glándula de Bartholin.

Con la sujeción correcta del bisturí, un cirujano puede dirigir el movimiento de la hoja. Los dedos pueden colocarse a ambos lados del bisturí, lo cual se conoce como “sujeción de poder”, “sujeción de violín” o sujeción de arco” y aumenta al máximo el aprovechamiento del filo de la hoja. Otra opción es sujetar el bisturí a manera de lápiz, lo cual se llama “sujeción de lápiz” o “sujeción de precisión” (fig. 40-9). Con las hojas números 10 y 20, el bisturí se sujeta en un ángulo de 20 a 30 grados respecto de la piel y se desplaza con firmeza sobre ella usando el brazo con un movimiento mínimo de la muñeca y los dedos. Este desplazamiento ayuda a cortar con toda la longitud del filo del bisturí y evita que se clave la punta. La incisión inicial debe penetrar la dermis, mientras el bisturí se mantiene perpendicular a la superficie para evitar el biselado del borde cutáneo. La tracción firme y simétrica sobre la parte lateral de la incisión mantiene la incisión recta y ayuda a evitar la creación de varios trayectos y bordes cutáneos irregulares.

Por el contrario, las hojas números 15 y 11 casi siempre se sujetan a manera de lápiz para llevar a cabo incisiones finas y precisas. Con la hoja número 15, el bisturí se mantiene a unos 45 grados con respecto a la superficie cutánea. La disección fina con bisturí se controla mejor con los dedos mientras la base de la mano puede estabilizarse sobre el tejido adyacente. La hoja de bisturí número 11 es ideal para incisiones por punción y se mantiene vertical, casi a 90 grados respecto de la superficie. Es importante crear tensión en la piel a fin de reducir la cantidad de fuerza necesaria para penetrar. La omisión de esta maniobra puede hacer que se penetren sin control estructuras subyacentes. Para prolongar la incisión se utiliza un movimiento de vaivén suave.

Tijeras

Las tijeras se utilizan a menudo para separar tejidos; la modificación de la forma y el tamaño de las hojas permite usarlas en tejidos de distintas texturas (fig. 40-10). Para lograr la posición correcta, el pulgar y el cuarto dedo se colocan en los anillos del instrumento; el índice se sitúa contra la cruceta de las tijeras para tener más control. Esta sujeción en “trípode” permite la aplicación de la máxima fuerza de cizalla, torque y cierre y brinda más estabilidad y control. En general, los cirujanos cortan desde sí mismos hacia el frente y del lado dominante al no dominante.

Las hojas finas de las tijeras de Metzembaum y las tijeras para iris suelen usarse para disecar o definir los planos histicos naturales, como la división de adherencias finas o el corte del peritoneo o el epitelio vaginal. Durante la disección, la tracción en los polos opuestos del tejido que se va a disecar casi siempre simplifica el proceso; a menudo es necesaria una pequeña muesca para entrar en el plano hístico correcto. Las hojas se cierran e insertan entre los planos mientras se siguen las curvaturas naturales de los tejidos que van a disecarse (fig. 40-11). Las hojas se abren y luego se retiran. Después de girar la muñeca y las hojas 90 grados, el cirujano introduce de nuevo la hoja inferior y se cortan los tejidos. Cuando se diseca alrededor de una curvatura, las tijeras deben seguir el contorno natural de la estructura. La disección avanza en el mismo plano para evitar la penetración en la estructura y la desviación no intencional hacia tejidos adyacentes.

Para tejidos más gruesos pueden utilizarse tijeras más fuertes, como las tijeras de Mayo curvas. Las tijeras de Jorgenson también tienen hojas y puntas gruesas curveadas en un ángulo de 90 grados. Éstas se usan a menudo para separar la vagina y el útero durante los pasos finales de la histerectomía. Las tijeras para cortar suturas tienen hojas planas y romas y se reservan sólo para esta función, así las tijeras utilizadas en los tejidos no pierden el filo.

Portaagujas

Éstos pueden ser rectos o curvos; a menudo se elige uno con hojas rectas y romas durante la aproximación habitual del tejido y la ligadura de pedículos. Lo ideal es que las agujas perforen los tejidos en sentido perpendicular, por lo que en la mayor parte de los casos el portaagujas sujeta la aguja en ángulo recto y en un punto ubicado a dos terceras partes de la punta de la aguja.

También, algunos portaagujas, como el de Heaney, están curvados y ayudan a colocar la aguja en áreas confinadas o anguladas. Si se usa un portaagujas curvo, la aguja se sujeta de modo similar y la curvatura interna del portaagujas hacia el ojo de la aguja (fig. 40-12).

Por lo general, el portaagujas se sujeta con el pulgar y el cuarto dedo en los anillos. La principal ventaja de esta sujeción es la precisión que se obtiene. Puede liberarse la tensión de resorte del seguro en los mangos de manera controlada, con lo cual se libera y se sujeta de nuevo la aguja con más precisión. También se puede usar la “sujeción palmar”; en ésta, el portaagujas se mantiene entre la región tenar y el resto de los dedos, y ningún dedo entra en los anillos del instrumento. Esta forma de sujeción permite un movimiento giratorio sencillo para empujar las agujas curvas en un movimiento de arco. Su principal ventaja es el tiempo que se ahorra para las suturas continuas, ya que la aguja puede liberarse, sujetarse de nuevo y cambiar de dirección de manera eficaz sin colocar de nuevo los dedos en los anillos del instrumento. La desventaja es que con esta modalidad de sujeción puede perderse precisión durante la liberación de la aguja. Cuando se desbloquea el portaagujas, la liberación del seguro debe ser suave y gradual. Esto evita el desbloqueo súbito, que puede separar los mangos, con posibilidad de generar torpeza, pérdida del control de la aguja y lesión del tejido.

Pinzas para tejido

Las pinzas sirven para sujetar el tejido durante el corte, separar el tejido durante la exposición, estabilizar el tejido cuando se sutura, extraer agujas, sujetar vasos para la coagulación electroquirúrgica, pasar ligaduras alrededor de los hemostatos e introducir esponjas. Las pinzas se sujetan de tal forma que una hoja funcione como extensión del pulgar y la otra como extensión de los dedos opositores. Las sujeciones alternadas pueden parecer incómodas y limitan la amplitud de movimiento de la muñeca, lo cual propicia el uso subóptimo del instrumento.

Las pinzas dentadas fuertes, como las pinzas de un solo diente de Potts-Smith, las pinzas de Bonney y las de Ferriss-Smith se usan cuando es más importante la sujeción fuerte que el manejo delicado del tejido (fig. 40-13A). Estos instrumentos se utilizan más a menudo para sujetar la aponeurosis durante el cierre de la herida abdominal.

Las pinzas dentadas delgadas, como la pinza de Adson con un solo diente, concentran la fuerza en una superficie diminuta y brindan más poder de sujeción con menos destrucción del tejido. Se emplean para trabajo más delicado en tejido de densidad media, como la piel. Las pinzas no dentadas, también llamadas pinzas lisas, sujetan mediante la textura aserrada en la zona de oposición en las puntas (fig. 40-13B). Casi siempre se usan para manejar tejido delicado y brindan cierto poder de sujeción con lesión mínima. Las pinzas de DeBakey son otro tipo de pinzas lisas diseñadas en un principio como pinzas vasculares, aunque en ocasiones se utilizan para otros tejidos delicados. Por el contrario, a veces se prefieren las puntas más anchas y de hendiduras poco profundas de las pinzas rusas y las pinzas de Singley cuando se manipula una zona más gruesa de tejido.

Separadores

Separadores para cirugía abdominal

La visualización clara es esencial durante la cirugía y los separadores se adaptan a los ángulos del cuerpo y los órganos para poder jalar los tejidos fuera del campo quirúrgico. En ginecología, los separadores pueden agruparse en manuales y con mecanismo de autorretención, así como en vaginales o abdominales.

Durante la cirugía abdominal, a menudo se utilizan dispositivos que separan por sí solos los músculos de la pared abdominal, llamados separadores con mecanismos de autorretención. Los estilos como el de Kirschner y O’Connor-O’Sullivan contienen cuatro hojas anchas un poco curvadas, y separan en cuatro direcciones. Las hojas tiran de la vejiga en sentido caudal, y los músculos de la pared abdominal anterior hacia los lados y en sentido cefálico. El separador de Balfour retrae en tres direcciones, pero puede disponerse para que separe en cuatro si se agrega una rama superior. Por otra parte, los separadores anulares, como los de Bookwalter y Denis Browne, ofrecen mayor variabilidad en la cantidad y la posición de las hojas separadoras. Sin embargo, casi siempre se necesita más tiempo para ensamblar y colocar estas modalidades. Con casi todos estos tipos es factible ensamblar las hojas profundas o superficiales a un marco metálico externo, según la profundidad de la cavidad abdominal. Como se explicó antes, las hojas deben ser poco profundas para evitar la compresión del nervio femoral.

Además de estos separadores de hojas metálicas, varios separadores desechables consisten en dos anillos de plástico del mismo tamaño conectados por una vaina de plástico cilíndrico. Un anillo sufre colapso y adquiere forma de canoa que puede ser pasado a través de la incisión y hacia la cavidad abdominal. Una vez en el interior del abdomen, el anillo recupera su forma circular. El segundo anillo permanece en el exterior. Entre estos anillos, la vaina de plástico abarca el grosor de la pared abdominal y crea un separador de 360°. Como se muestra en la figura 44-8.7, las marcas Alexis o Mobius pueden ser ideales para minilaparotomía, pero también están disponibles tamaños para laparotomía.

Los separadores manuales pueden usarse además o en lugar de aquellos con mecanismo de autorretención. Estos instrumentos permiten separar sólo en una dirección, pero pueden colocarse y cambiarse de posición con rapidez. El separador de Richardson tiene una hoja fuerte, poco profunda, en ángulo recto que puede enganchar el borde de la incisión para separar la pared abdominal (fig. 40-14). Por otra parte, los separadores de Deaver presentan una forma arqueada suave que se adapta con facilidad a la curva de la pared abdominal anterior. En comparación con los separadores de Richardson, ofrecen mayor profundidad de la hoja y se usan a menudo para apartar intestino, vejiga o músculos de la pared abdominal anterior. Un separador de Harrington, también llamado separador en corazón, tiene una punta más ancha que aparta el intestino de manera eficaz.

En ciertos casos, como durante la sutura del manguito vaginal, se necesita un separador profundo de hoja delgada, un separador maleable, para apartar o proteger órganos circundantes. Este instrumento es una tira metálica larga y flexible que puede doblarse para adaptarse a varios ángulos del cuerpo con el propósito de lograr la separación efectiva. Los hay en tamaños más anchos y más angostos. También pueden emplearse para cubrir y proteger al intestino subyacente de la lesión con una aguja durante el cierre de la pared abdominal.

Para incisiones más pequeñas, los separadores mencionados son demasiado grandes; por ello, se eligen los de hojas más pequeñas, como el separador Army-Navy o el separador en S. Los separadores en S a menudo tienen hojas más delgadas y profundas, mientras que las hojas más robustas del separador Army-Navy permiten una separación más fuerte (fig. 40-15). El separador automático metálico de Weitlaner también puede usarse en incisiones de minilaparotomía.

Separadores para cirugía vaginal

Las paredes vaginales pueden separarse si se utilizan varios modelos con mecanismo de autorretención. El separador de Gelpi tiene dos dientes angostos que se colocan contra las paredes vaginales opuestas en la parte distal y es el más apropiado para los procedimientos perineales (fig. 40-16A). El separador de Rigby, con sus hojas más largas, es eficaz para separar las paredes vaginales laterales, mientras que el espéculo de Graves, que se muestra en la figura 1-6 (pág. 5), mantiene apartadas las paredes anterior y posterior. El espéculo de Auvard con peso contiene una sola hoja larga y un lastre en el extremo, con lo que se aprovecha la gravedad para desplazar la pared vaginal posterior hacia abajo (fig. 40-16B).

Sin embargo, el grado de separación que ofrecen los separadores con mecanismo de autorretención a veces es limitado. Por tanto, a menudo se necesitan separadores manuales para aumentar o reemplazar estos instrumentos. Los separadores manuales usados en la cirugía vaginal son el separador de Heaney en ángulo recto, el separador angosto de Deaver y el separador de Breitsky-Navaratil (figs. 40-17). Además, durante los procedimientos vaginales muchas veces debe manipularse el cuello uterino. Las pinzas de Lahey ofrecen una sujeción segura durante la histerectomía vaginal, pero los diversos dientes afilados pueden producir traumatismo importante. Por consiguiente, no son ideales para pacientes que conservarán el cuello uterino. En estos casos, cuando se lleva a cabo un legrado o laparoscopia, una pinza con un solo diente permite una sujeción firme con menor daño al cuello uterino (fig. 40-18).

Pinzas para tejido

La separación es una necesidad fundamental durante la mayor parte de la intervención quirúrgica ginecológica. Por consiguiente, se han creado pinzas de forma, tamaño y fuerza diversos para manipular los distintos tejidos. Por ejemplo, las ramas lisas y cóncavas de una pinza de Babcock son ideales para elevar con suavidad las trompas de Falopio, mientras que las ramas aserradas de las pinzas de Allis y Allis-Adair brindan una sujeción fina y firme de los epitelios o serosas durante la disección (fig. 40-19).

Las pinzas también sirven para ocluir pedículos vasculares e hísticos durante la extirpación de órganos. Las pinzas hemostáticas y las de Mixter en ángulo recto tienen ramas pequeñas y delgadas con finas crestas transversales internas para sujetar sin dañar el tejido delicado, en particular vasos (fig. 40-20).

Se necesitan pinzas más fuertes para sujetar y manipular tejidos más rígidos, como la aponeurosis o el miometrio; éstas incluyen las de Pean (también llamadas de Kelly) y las pinzas Kocher (también denominadas Oschner). Estas pinzas tienen hendiduras transversales muy próximas en la parte interna de las ramas para que el tejido no se resbale. Pueden ser rectas o curvas con objeto de adaptarse a los contornos del tejido y, en el caso de las pinzas de Kocher, contienen dientes intercalados en la punta para brindar mayor seguridad de sujeción. Otra opción, la pinza de anillos, tiene ramas grandes circulares con finas hendiduras transversales. Pueden usarse para sujetar superficies planas y anchas. Además, es posible colocar una compresa de gasa doblada entre sus ramas para absorber sangre del campo quirúrgico o separar tejidos con suavidad.

Los ligamentos que sostienen el útero y la vagina son fibrosos y vasculares. Por tanto, durante la histerectomía se necesita una pinza fuerte que resista el deslizamiento del tejido entre sus ramas. Varias pinzas, como las tipo Heaney, Ballantine, Rogers, Zepplin y Masterson, entre otras, son eficaces (fig. 40-21). Las ramas gruesas y durables de estas pinzas tienen hendiduras profundas muy próximas entre sí o poseen una superficie aserrada transversal o longitudinal para asegurar la sujeción del tejido. Asimismo, algunas contienen varios dientes intercalados en la punta, en el talón, o en ambos sitios. Aunque esta modificación mejora el agarre, también aumenta el traumatismo al tejido. Casi siempre se eligen las pinzas con ángulo más agudo cuando el espacio quirúrgico es muy estrecho.

El aseguramiento de los pedículos hísticos puede llevarse a cabo con diversas técnicas de sutura (fig. 40-22). Puede colocarse un solo punto alrededor del pedículo. Además, puede colocarse un segundo punto distal por transfixión para reducir al mínimo el desplazamiento del material de sutura por las presiones del pulso vascular o por la manipulación del pedículo.

Puntas de aspiración

Durante la cirugía ginecológica, la hemorragia, los líquidos peritoneales, el pus, el contenido de quistes ováricos y las soluciones para irrigación pueden obstaculizar la visión del campo quirúrgico. Por consiguiente, la elección de una punta para aspiración casi siempre depende del tipo y la cantidad de líquido encontrado. Las puntas de aspiración de Adson y Frazier son de calibre pequeño, útiles en sitios poco profundos o confinados y cuando la hemorragia es leve (fig. 40-23).

También, la punta de aspiración de Yankauer ofrece un tamaño intermedio y se usa con frecuencia en los casos de ginecología general. Sin embargo, si se espera un mayor volumen de sangre o líquido, tal vez sea conveniente una punta de aspiración de Poole. Sus múltiples poros permiten la aspiración continua, aun si algunos se obstruyen con coágulos o tejidos. Además de extraer grandes volúmenes de líquido con rapidez, se le puede retirar la cubierta perforada. De esta manera, puede utilizarse la cánula de aspiración interna de calibre menor para aspiración más fina. Las cánulas de aspiración de Karman, de calibre más grande, se usan para evacuación de los productos de la concepción y se describen en la sección 43-16 (pág. 966).

Hay instrumentos básicos para la aproximación de tejidos, la ligadura de vasos y el cierre de heridas. Se fabrican en varios calibres, formas y tamaños para satisfacer las necesidades quirúrgicas. La cicatrización de las heridas y la recuperación de la paciente dependen mucho de la elección correcta. Por tanto, los cirujanos deben conocer sus características y aplicación más adecuadas.

Agujas

La aguja quirúrgica ideal perfora el tejido con facilidad, con daño hístico mínimo y sin hemorragia ni roturas. Los tejidos difieren en su densidad y localización, por lo cual las agujas se diseñaron en tamaños, formas y puntas diversos. La estructura de una aguja es simple, tiene una punta, un cuerpo y un sitio para unión con el material de sutura (fig. 40-24). En la mayor parte de los casos ginecológicos, el material de sutura y la aguja están acoplados en una unidad continua, lo cual se describe como forjado, a diferencia de las agujas que tienen ojo para ensartar la hebra. Las agujas forjadas pueden sujetarse con firmeza para suturar y es necesario cortarlas cuando se termina de suturar. Hay otras agujas forjadas de liberación controlada o “desprendibles”, que se desprenden de la sutura con un tirón enérgico. Las agujas de liberación controlada se usan a menudo para asegurar los pedículos vasculares o para colocar puntos continuos. Para el surgete continuo, casi siempre se necesita una aguja forjada sin liberación controlada.

En algunos procedimientos ginecológicos, como la sacrocolpopexia abdominal, con frecuencia se elige material de sutura doble armada. Esta sutura contiene agujas forjadas idénticas en ambos extremos. Este diseño permite a los cirujanos suturar tejidos distantes con los dos extremos de la hebra antes de aproximarlos.

Los elementos para describir el tamaño y la forma de las agujas se muestran en la figura 40-24. De éstos, el radio de la aguja, la configuración circular y el calibre son los que influyen más a menudo en la selección. Por ejemplo, una aguja debe ser lo bastante grande para atravesar por completo el tejido y salir lo suficientemente lejos para permitir colocar de nuevo el portaagujas en el extremo de la aguja, a una distancia segura de la punta. La sujeción repetida de la aguja por su punta disminuye su filo, lo cual dificulta luego la penetración del tejido y causa mayor traumatismo al mismo.

Para tejidos más gruesos, está indicada una aguja de mayor radio y calibre. En espacios quirúrgicos confinados, casi siempre se necesita una aguja con menor radio y mayor configuración circular. Por tanto, en muchos procedimientos ginecológicos se emplea una configuración de tres octavos a medio círculo. Para algunas operaciones uroginecológicas es preferible una configuración de cinco octavos de círculo.

La punta debe permitir el paso de la aguja a través del tejido con el menor grado de daño hístico. Las que tienen puntas adelgazadas se usan para suturar tejidos delgados, como el peritoneo (fig. 40-25). Por otro lado, las agujas cortantes se prefieren para tejidos más densos, como las aponeurosis y los ligamentos. Las puntas cortantes tienen bordes laterales afilados y un tercer borde que se extiende por la curvatura interna o por la externa de la aguja. Una aguja cortante convencional tiene el tercer borde cortante en la curvatura interna y permite obtenciones más superficiales de tejido. Por el contrario, las agujas cortantes invertidas tienen el tercer borde cortante en el lado contrario a la curvatura interna y se usan para tejidos muy duros.

Suturas

Las suturas deben aumentar al máximo la cicatrización de la herida y se clasifican según su origen biológico o sintético, su estructura filamentosa y su capacidad para degradarse y reabsorberse (cuadro 40-3). Otras características se describen en los párrafos siguientes.

Las suturas, como catgut, seda, lino y algodón, provienen de fuentes biológicas. En conjunto, las suturas biológicas producen mayor reacción hística y tienen menor fuerza de tensión. Por consiguiente, casi todos los materiales de sutura utilizados en la cirugía ginecológica son sintéticos.

De los materiales sintéticos, el número de hebras que constituyen un material de sutura dado lo definen como monofilamentoso o multifilamentoso. El material de sutura monofilamentoso se construye con una sola hebra, en tanto que el material de sutura multifilamentoso contiene múltiples hebras trenzadas o retorcidas. El material de sutura monofilamentoso tiene menores coeficientes de fricción y, por tanto, se desplaza con mayor facilidad a través de los tejidos y, por consiguiente, crea lesión hística. En conjunto, tienden a desencadenar menos reacción hística. Además, no presentan las hendiduras del tejido, por lo que es menos probable que se adhieran las bacterias (Bucknall, 1983; Sharp, 1982). Sin embargo, en general, las suturas de monofilamento son menos flexibles para atar los nudos y si se tuercen con los instrumentos son más proclives a romperse.

El diámetro de una sutura refleja su tamaño y se mide en décimas de milímetro (cuadro 40-4). Un diámetro intermedio se designa como 0 y conforme el diámetro aumenta con respecto a éste, se le asignan números arábigos. Por ejemplo, el catgut número 1 es más grueso que el catgut 0. Conforme disminuye el diámetro de la sutura desde este punto intermedio, se agregan ceros. Por convención, también puede usarse un número arábigo seguido de un 0 para reflejar la cantidad total de ceros. Por ejemplo, la sutura 3-0 también puede representarse como 000. Además, la sutura 3-0 tiene mayor diámetro que la sutura 4-0 (0000).

Lo ideal es que el calibre de la sutura apropiado sea lo bastante pequeño para limitar el daño del tejido durante la colocación y disminuir la reacción hística subsiguiente, al tiempo que proporciona la fuerza de tensión suficiente para sostener y aproximar los tejidos implicados. La fuerza tensil se define como la cantidad de peso necesaria para romper una hebra de material de sutura dividida entre su área transversal y es una característica importante para la selección del material. Lo ideal es que la fuerza de tensión del material elegido se aproxime a la fuerza de los tejidos que se suturan.

La fuerza tensil se pierde a diferentes velocidades entre los diferentes tipos de sutura. Los materiales que pierden la mayor parte de su fuerza tensil en los 60 días siguientes a la cirugía se consideran absorbibles (Bennett, 1988). El material de sutura absorbible sufre destrucción enzimática o hidrólisis, en tanto que el material de sutura no absorbible permanece en los tejidos y al final es encapsulado. Lo ideal es que el material de sutura absorbible permanezca en los tejidos durante la cicatrización de la herida, pero no más. Lógicamente, las características de cicatrización de cada tejido dictan si se necesita material absorbible de corta o de larga duración. Por consiguiente, el material de sutura no absorbible es muy importante en los procedimientos de reconstrucción del piso pélvico, mientras que el material de sutura absorbible se utiliza de manera sistemática en la cirugía ginecológica general.

Todo el material de sutura, cuando se coloca en los tejidos, desencadena inflamación. Esta respuesta es proporcional a la cantidad total de material de sutura colocado y la composición química del material de sutura (Edlich, 1973). En términos generales, se desencadena menos reacción inflamatoria con el material monofilamentoso que con el multifilamentoso, y con los materiales sintéticos que con las fibras naturales (Sharp, 1982).

La facilidad con la que un líquido asciende del extremo húmedo del material de sutura a su extremo seco define su capilaridad. La capacidad de absorción de líquido del material de sutura describe la cantidad de líquido que el material de sutura absorbe cuando se sumerge en líquido. Se supone que ambas propiedades repercuten en el acceso de bacterias contaminantes. El aumento de la capilaridad y la capacidad de absorción de líquidos incrementan en gran medida la cantidad de bacterias que se absorben (Blomstedt, 1977). En términos generales, el material de sutura multifilamentoso, incluso aquel con cubiertas, muestra mayor capilaridad en comparación con el material de sutura monofilamentoso sintético (Geiger, 2005).

La capacidad del material para regresar a su longitud original después de estirarlo define su elasticidad. Para los tejidos en los que se espera inflamación o movimiento después del procedimiento quirúrgico, es preferible una sutura con mayor elasticidad porque se estira en lugar de cortar los tejidos aproximados. La memoria define la capacidad del material para regresar a su forma original después de la deformación. Las suturas con mayor memoria tienden a desatarse con más facilidad durante el anudado.

Nudos

El nudo quirúrgico es el punto de unión más débil de un asa de sutura y la fuerza necesaria para romper un nudo de sutura es menor que el necesario para romper una tira individual de sutura. Un nudo fallido puede ocasionar complicaciones graves, como hemorragia, hernias y dehiscencia de la herida (Batra, 1993; Trimbos, 1984). Por eso, es esencial saber de nudos.

Un nudo quirúrgico está formado por: un asa, que mantiene la aposición de los tejidos, y por un nudo, compuesto de varias lazadas ajustadas una con otra. Se forma una lazada cuando un extremo del material de sutura se envuelve alrededor de sí misma y cuando se realiza una doble lazada, se crea un nudo doble (Zimmer, 1991). Este trenzado doble es la base de un nudo de cirujano. Para describir los nudos, cada lazada recibe una descripción numérica, así las lazadas sencillas se designan como número 1 y unas lazadas dobles como 2. Si las lazadas sucesivas son idénticas, se coloca un signo de multiplicación entre los números. Cundo las lazadas son reflejo una de otra, se usa un signo de igual. Por tanto, un nudo cuadrado se describe como 1 = 1; un “nudo de abuelita”, 1 × 1, y un nudo cuadrado de cirujano, 2 = 1 (fig. 40-26). Hay otros esquemas de nomenclatura, pero conocer los principios básicos de la formación de nudos tiene mayor importancia clínica que estas definiciones descriptivas (Dinsmore, 1995).

Nudos planos y nudos deslizantes

Los nudos quirúrgicos pueden tener configuración plana o deslizante. Las configuraciones planas incluyen los nudos cuadrado, “de abuela” y de cirujano. Para hacer un nudo cuadrado plano, se alternan las lazadas a la derecha y a la izquierda y se tira de las hebras de la sutura con la misma tensión en sentidos opuestos sobre el mismo plano. Además, quizá los hilos de sutura o las manos deban cruzarse con cada lazada para asegurar que el nudo quede plano.

En cambio, los nudos deslizantes, también llamados corredizos, se describen como idénticos, no idénticos y paralelos. Se forman cuando se aplica tensión desigual a los hilos, como durante la formación de un nudo con una sola mano. Los nudos corredizos son útiles en las situaciones en que es difícil o incómodo elaborar un nudo cuadrado plano, como en la profundidad de la pelvis o la vagina (Ivy, 2004b). En general, está demostrado que los nudos deslizantes tienen mayor tasa de falla que los nudos planos (Hurt, 2005; Schubert, 2002).

Para formar los nudos deslizantes idénticos, se sujeta una hebra a tensión constante y se repiten maniobras de atado idénticas con la otra mano. Por desgracia, estos nudos deslizantes idénticos conllevan una tasa alta de falla y no se recomienda su uso general (Schubert, 2002; Trimbos, 1984, 1986). Los nudos deslizantes no idénticos se forman cuando una hebra de la sutura se mantiene con tensión constante y una mano alterna el atado hacia la derecha y a la izquierda alrededor de esta hebra (Trimbos, 1986). Este nudo es el más frecuente y práctico en la cirugía vaginal. Aunque estos nudos pueden desatarse, las lazadas adicionales mejoran mucho su seguridad (Ivy, 2004a; Trimbos, 1984; van Rijssel, 1990). Para realizar una variación entre asa y hebra en el nudo corredizo no idéntico, el asa final de una línea de sutura se mantiene bajo tracción y se elaboran lazadas alternadas alrededor del asa con la hebra sobrante. Son pocos los datos que apoyan la seguridad de este tipo de nudo en la cirugía ginecológica. Cuando se realizan con material de sutura monofilamentoso, estos nudos se acompañan de tasas más altas de falla (Hurt, 2005).

Por último, en un nudo deslizante paralelo, la hebra de sutura a tensión se alterna en cada lazada, con lo que se generan lazadas alternadas que descienden por la otra hebra en cada ocasión. Los estudios existentes demuestran que este nudo tiene fuerza y confiabilidad excepcionales (Ivy, 2004b; Trimbos, 1986).

Eficacia del nudo quirúrgico

La eficacia de los nudos quirúrgicos depende sobre todo de dos parámetros: la seguridad del asa inicial y la seguridad del anudado. La seguridad del asa describe la capacidad para mantener una puntada de sutura alrededor del tejido mientras se forman las lazadas para anudar (Lo, 2004). Las asas de sutura que al principio están flojas no aseguran los tejidos, sin importar la fuerza con la que se ate el nudo, y esto produce nudos inútiles, que de forma coloquial se llaman “nudos al aire” (Burkhart, 1998). Hay tres maneras de aumentar la seguridad del asa: conservación de la tensión en ambas puntas de la sutura durante el atado, uso de una lazada de cirujano inicial y nudos corredizos (Anderson, 1980). Si los nudos corredizos se colocan al principio, pueden convertirse en nudos cuadrados o reforzarse con un nudo cuadrado una vez que se asegure el pedículo o el vaso. Un dato importante es que debe limitarse la tensión hacia arriba en ambas puntas de la sutura en la profundidad de una cavidad corporal. La fuerza excesiva puede arrancar el pedículo o causar arrancamiento completo del asa de sutura.

Respecto de la seguridad del nudo, lo más importante es la tensión con la que se realice una lazada determinada. Es menos probable que un nudo formado a gran tensión se deslice, que uno con más lazadas atadas flojas con la misma configuración (Gunderson, 1987).

El número y el tipo de nudos necesarios para asegurar los distintos tipos de material varían. Estas recomendaciones dependen de cualidades como la elasticidad, la plasticidad y la memoria del material. En general, las suturas de varios filamentos son más fáciles de manejar y tienen menor memoria, mientras que las suturas sintéticas de monofilamento o multifilamento con cubierta tienen mayor memoria y preservan menos el nudo. Para casi todas las suturas, cuatro a seis lazadas parecen adecuadas, pero el número exacto depende del tipo de sutura y del que se forme un nudo plano o uno deslizante. Hasta cierto punto, las lazadas adicionales brindan más seguridad a los nudos, pero este beneficio debe equilibrarse con el correspondiente aumento del riesgo de infección por el mayor volumen del nudo (van Rijssel, 1990).

Desde el punto de vista semántico, electrocirugía difiere de electrocauterio, aunque los términos a menudo se utilizan equivocadamente de manera indistinta. Con electrocauterio, la corriente eléctrica pasa por un objeto metálico, como un asa de alambre, con una resistencia interna. El paso de la corriente por la resistencia calienta el asa, que puede usarse en la intervención quirúrgica. El flujo de corriente se limita al metal que se calienta y no penetra al paciente. En cambio, con la electrocirugía, se dirige el flujo de corriente a los tejidos mismos, donde produce calentamiento y destrucción localizada. Como resultado, la corriente eléctrica debe pasar por los tejidos para generar el efecto deseado (Amaral, 2005). El circuito electroquirúrgico contiene cuatro partes principales: el generador, el electrodo activo, el paciente y el electrodo de retorno. La electrocirugía puede clasificarse, en términos generales, como monopolar o bipolar, dependiendo de la proximidad de estos dos electrodos.

Electrocirugía monopolar

La corriente eléctrica es el flujo de electrones a través de un circuito (fig. 40-27). El voltaje es la fuerza que impulsa esas cargas alrededor del circuito. La impedancia es la combinación de la resistencia, la inductancia y la capacitancia de una corriente alterna en su trayecto (Morris, 2006). En la electrocirugía monopolar, el electrodo de retorno, en la aplicación clínica, es la placa de tierra. La corriente, por tanto, fluye: 1) del generador, que es la fuente de voltaje, 2) a través de la punta electroquirúrgica al paciente, la fuente de impedancia y luego 3) a la placa de tierra, donde se dispersa. La corriente sale de la placa para regresar al generador y el circuito se completa (Deatrick, 2015). En la electrocirugía, la impedancia del tejido convierte la corriente eléctrica en energía térmica que aumenta la temperatura hística. Este calentamiento produce los efectos electroquirúrgicos en el tejido.

Efectos quirúrgicos

Se obtienen efectos diferentes cuando se altera la forma en que se produce y aplica la corriente. Primero, la alteración del patrón de onda de la corriente afecta las temperaturas del tejido. Por ejemplo, la onda sinusoidal continua de alta frecuencia producida en el modo de corte origina temperaturas más altas en el tejido que la corriente para coagulación (fig. 40-28). Segundo, la extensión en la que se dispersa la corriente en un área, también llamada densidad de corriente, altera el ritmo de generación de calor (fig. 40-29). Por tanto, si la corriente se concentra en un área pequeña, como un electrodo con punta de aguja, se generan mayores temperaturas hísticas que si se aplica en un área más amplia, como una hoja electroquirúrgica. Además de la densidad de corriente, el voltaje modifica los efectos en el tejido. Conforme el voltaje aumenta, el grado de daño hístico se incrementa en forma similar. Por último, las cualidades e impedancia de los tejidos mismos afectan la transferencia de energía y la disipación del calor. Por ejemplo, el agua tiene baja impedancia eléctrica y libera poco calor, mientras que la piel con su mayor impedancia genera temperaturas hísticas mucho más altas (Amaral, 2005).

Con el corte electroquirúrgico se produce una onda sinusoidal de corriente continua. El flujo de corriente de alta frecuencia casi siempre se concentra a través de una aguja u hoja electroquirúrgica y cubre la impedancia del tejido. Se generan chispas entre el tejido y el electrodo, se crea un calor intenso, el agua celular se vaporiza y las células próximas estallan. El corte en el tejido es limpio y la formación de coágulo es mínima. Como resultado, pocos vasos se sellan y el corte electroquirúrgico se acompaña de hemostasia mínima.

En cambio, la corriente de coagulación no produce una forma de onda constante. Se genera menos calor que con la corriente de corte. Sin embargo, la temperatura del tejido aumenta lo suficiente para desnaturalizar las proteínas y alterar la estructura normal de las células. Las células no se vaporizan al instante y permanecen detritos celulares en los bordes de la herida. Este coágulo sella los vasos sanguíneos más pequeños y controla la hemorragia local (Singh, 2006).

Las variaciones en el porcentaje de tiempo que la corriente fluye pueden crear efectos electroquirúrgicos que contienen características de corte y de coagulación. Estas corrientes combinadas se usan con frecuencia en la cirugía ginecológica. En la mayor parte de los casos, la selección de porcentajes específicos de corriente de corte y coagulación depende de la preferencia del cirujano y el tipo de tejidos que se encuentren. El tejido vascular más delgado es más adecuado para una combinación con menor tiempo de corriente activa, mientras que los tejidos avasculares más densos necesitan mayor porcentaje de corriente activa.

Conexión de la paciente a tierra

Como se explicó antes, la corriente se concentra en la punta del electrodo y entra en el paciente por un sitio pequeño. La corriente sigue el trayecto de menor resistencia y sale del cuerpo por una placa de conexión a tierra diseñada para tener una superficie amplia, alta conductividad y baja resistencia. La disipación por esta superficie extensa permite que la corriente salga del cuerpo sin generar temperaturas hísticas significativas en el sitio de salida.

Sin embargo, la paciente puede sufrir quemaduras si la corriente se concentra de nuevo por un electrodo de retorno. En clínica, esto puede ocurrir si el cojinete de tierra se desplaza de forma parcial. En estos casos, la superficie disminuye y la concentración de corriente en la salida aumenta la temperatura en el punto de salida. Además, la joyería de la paciente, los estribos cilíndricos metálicos u otras superficies con alta conductividad y baja resistencia pueden servir como electrodo de retorno. En tales casos, la paciente puede quemarse con la corriente concentrada que sale por estos pequeños sitios de contacto. Lo ideal es que las placas de conexión a tierra se adhieran con firmeza a una superficie relativamente plana del cuerpo cercana al sitio quirúrgico. Por tanto, en casi todos los procedimientos ginecológicos el cojinete se coloca en la parte superior externa del muslo.

Las pacientes con marcapasos, desfibriladores cardioversores implantables (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) u otros implantes eléctricos necesitan precauciones especiales. El dispositivo implantado podría interpretar la corriente electroquirúrgica del equipo como una señal intracardiaca e inducir cambios en el ritmo del corazón. Además, pueden ocasionarse quemaduras eléctricas miocárdicas por la conducción de la corriente a través del electrodo regulador del ritmo y no por la placa de conexión a tierra (Pinski, 2002). Por consiguiente, en las pacientes con estos dispositivos, las recomendaciones preventivas consisten en la valoración cardiológica preoperatoria y posoperatoria, el uso de mínima corriente electroquirúrgica monopolar o la sustitución con electrocirugía bipolar o bisturí armónico, vigilancia cardiaca continua, planes de contingencia en caso de arritmias y estrecha proximidad de los electrodos activo y de retorno (Crossley, 2011).

Electrocirugía bipolar

Esta forma de electrocirugía difiere de la monopolar, en que la punta del dispositivo bipolar contiene tanto el electrodo activo como el de retorno. Por esta razón, no es necesaria una placa conectada a tierra. La corriente de coagulación se concentra en los tejidos sujetados entre los electrodos y el tejido debe permanecer entre ellos. Si el tejido se desliza del espacio entre las puntas, los electrodos activo y de retorno entran en contacto y crean un cortocircuito. No se produce la coagulación (Michelassi, 1997). La electrocirugía bipolar utiliza sólo corriente de coagulación y carece de capacidad de corte. Sin embargo, es útil para coagulación de vasos y también se emplea durante la esterilización laparoscópica para coagular las trompas de Falopio (sección 44-2, pág. 1007).

Coagulación con rayo de argón

Mediante la coagulación con un rayo de argón (ABC, argon beam coagulation), se transfiere energía de radiofrecuencia a través de un chorro de gas argón inerte para producir coagulación electrotérmica monopolar sin contacto. Además, el chorro de gas elimina la sangre y los detritos hísticos durante la coagulación. Dentro de las ventajas de la ABC está la capacidad para coagular grandes superficies y vasos mayores (Beckley, 2004). En la cirugía ginecológica, la ABC se emplea más a menudo en casos de estadificación ovárica en los que tal vez se necesite una reducción extensa de volumen.

Las ondas sonoras son ondas mecánicas que transportan energía a través de un medio. Las que están por encima del intervalo audible se describen como ultrasonido o ultrasónicas. En medicina, las ondas de ultrasonido que se aplican a niveles bajos, como las utilizadas en la ecografía diagnóstica, son inocuas. Sin embargo, si se utilizan niveles más altos, entonces la energía mecánica que se transfiere a los tejidos afectados es lo suficientemente fuerte para producir corte, coagulación o cavitación hística.

De los instrumentos, el bisturí ultrasónico, también conocido como bisturí electrónico, tiene una punta que vibra a una frecuencia alta. Esto permite que el dispositivo sea eficaz para cortar y coagular durante la laparotomía o laparoscopia (Gyr, 2001; Wang, 2000). La punta vibratoria transfiere la energía mecánica a los tejidos. Dicha energía rompe los enlaces de hidrógeno y genera calor dentro de los tejidos para desnaturalizar proteínas y formar un coágulo adherente que produce hemostasia. El equilibrio entre corte y coagulación se obtiene con el control de tres factores: niveles de potencia, tensión del tejido y filo de la hoja. Con la potencia más alta, la mayor tensión del tejido y el mejor filo de la hoja se obtiene un corte; mientras que una potencia más baja, menor tensión del tejido y una hoja roma producen menos corte y mayor hemostasia (Sinha, 2003).

Usado más a menudo en la cirugía laparoscópica, el bisturí ultrasónico sirve como alternativa a la ligadura de suturas, la coagulación electroquirúrgica, la engrapadora y los aparatos para aplicar grapas. Sin embargo, sólo se han publicado unos cuantos estudios que comparen la eficacia clínica de este método con otras técnicas hemostáticas (Kauko, 1998).

Aspiración quirúrgica ultrasónica con cavitación (CUSA, cavitational ultrasonic surgical aspiration) es otro método con ultrasonido. El aspirador manual quirúrgico ultrasónico tiene tres componentes principales: un vibrador de alta frecuencia que transfiere la energía ultrasónica a los tejidos; manguera para irrigación que dirige la solución salina enfriadora a la punta y un sistema de succión que atrae al tejido a la punta para que entre en contacto con el vibrador y que también elimine los fragmentos de tejido y la solución de irrigación. La energía ultrasónica puede usarse para aumentar mucho la temperatura del tejido, y así interrumpir la estructura hística en un proceso denominado cavitación. Por esta última, una CUSA que oscila con rapidez produce calor y bolsas de vapor alrededor de las células en los tejidos con alto contenido de agua, como el adiposo, el muscular y el tejido de carcinoma. El colapso de estas bolsas interrumpe la estructura celular (Jallo, 2001). Los tejidos afectados se eliminan luego por succión. Sin embargo, los que contienen menos agua, con mayor proporción de colágena y fibras elásticas, como vasos sanguíneos, nervios, uréteres y serosa, son más resistentes al daño (van Dam, 1996).

En ginecología, la CUSA tiene utilidad limitada en cirugía; se ha usado en el tratamiento de la neoplasia intraepitelial vulvar y los condilomas acuminados voluminosos (sección 43-28, pág. 996). También puede acelerar la cirugía de citorreducción para cáncer ovárico (Aletti, 2006; Deppe, 1988; Robinson, 2000; van Dam, 1996).

Donación autóloga y recuperación celular

El riesgo de hemorragia acompaña a la mayor parte de los procedimientos ginecológicos, pero algunos factores se relacionan con tasas más altas de hemorragia y se valoran antes del procedimiento. En particular, la obesidad, la presencia de una masa pélvica, las adherencias como las causadas por endometriosis o la enfermedad pélvica inflamatoria, cáncer o radiación previa, y las anomalías en la coagulación, guardan relación con mayor riesgo de hemorragia. Para las pacientes identificadas con riesgo, puede valorarse el empleo de recuperadores de eritrocitos en el transoperatorio o la donación de sangre autóloga en el preoperatorio.

Las máquinas para recuperación de eritrocitos recolectan, filtran y centrifugan la sangre perdida durante la intervención quirúrgica. Los eritrocitos son más pesados y, por medio de centrifugación, se separan del plasma y de los componentes sanguíneos más pequeños; luego se administran de nuevo a la paciente. Se agregan anticoagulantes, como heparina o citrato, para prevenir la coagulación (Karger, 2005). La eficiencia de la recuperación se acerca a 60% con una buena técnica. Sin embargo, la presión de aspiración, el tamaño de la punta de succión y la minuciosidad de los esfuerzos de recuperación pueden modificar esta cifra. Por ejemplo, la turbulencia destruye los eritrocitos, por lo que las puntas de succión con mayor diámetro y menor fuerza de succión reducen la hemólisis (Waters, 2005). Además, las compresas quirúrgicas pueden enjuagarse en solución salina para aumentar la extracción de eritrocitos. Después, la solución salina con los eritrocitos se succiona con el dispositivo de recuperación para iniciar el procesamiento. Los sistemas de filtración de estos dispositivos tienen limitaciones. Por consiguiente, la recuperación de eritrocitos no es apropiada para casos con contaminación ni para aquellos en los que pueda haber neoplasia maligna, agentes hemostáticos o líquido amniótico (Waters, 2004).

Otro método para casos en los que se anticipa hemorragia es la donación autóloga preoperatoria. Para evitar la reacción potencial a la transfusión o la infección transmitida por sangre, una paciente puede optar por la donación de su propia sangre para uso personal una vez a la semana durante tres a cinco semanas antes de la intervención quirúrgica. Las concentraciones de hemoglobina deben ser mayores de 11.0 g/100 mL antes de cada donación. Además, las unidades no deben obtenerse en las 72 h previas a la cirugía. Esto permite la recuperación del volumen intravascular y el procesamiento de las unidades en el banco de sangre (Goodnough, 2005). La desventaja es que este proceso se relaciona a veces con anemia preoperatoria causada por la donación, transfusión más liberal, reacción a la transfusión por algún error administrativo, sobrecarga de volumen y contaminación bacteriana de los hemoderivados durante el procesamiento (Henry, 2002; Kanter, 1996, 1999).

Gracias a que los bancos de sangre son más seguros, ha disminuido la donación autóloga preoperatoria (Brecher, 2002). Además, en la mayor parte de los casos ginecológicos, el riesgo de transfusión es bajo. Por estas razones, la donación autóloga casi siempre se reserva para casos selectos en los que el riesgo de transfusión es importante, como la histerectomía radical o la intervención quirúrgica en pacientes con coagulopatías. Asimismo, las mujeres con fenotipos sanguíneos raros, en las que es difícil la adquisición de sangre compatible, pueden beneficiarse con la donación autóloga.

Método quirúrgico apropiado

En muchos casos, la técnica quirúrgica apropiada reduce la lesión vascular y la hemorragia. Por tanto, antes de la ligadura, hay que retirar el exceso de tejido areolar laxo de los vasos con tijeras finas en un proceso llamado disección completa. Además, las pinzas elegidas para sujetar un pedículo vascular deben ser lo bastante grandes para contener el pedículo completo en la parte distal de la pinza. Los pedículos grandes que empujan el exceso de tejido hacia el talón de la pinza conllevan mayor riesgo de deslizamiento del tejido del talón y hemorragia consecuente. Una vez colocado, el material de sutura aplicado a los pedículos vasculares, no debe usarse para tracción porque aumenta el riesgo de arrancar la sutura o el vaso.

En algunas situaciones debe considerarse el anudado de un vaso intacto en dos sitios separados antes de cortar el tejido. Esta técnica es adecuada cuando el vaso está a tensión o el espacio para colocar una pinza es limitado, como cuando el uréter o el intestino están muy próximos. Se crea una ventana debajo del vaso y la sutura se pasa debajo del mismo antes de hacer la doble ligadura y el corte (fig. 40-30).

Pasos para el control de la hemorragia

Es crucial el control metódico de la hemorragia transoperatoria para disminuir la lesión a la paciente. Si se identifica con claridad un vaso aislado, la sujeción con un hemóstato, una pinza vascular o alguna pinza fina permite la ligadura, la coagulación electroquirúrgica o la colocación de una grapa vascular.

Por el contrario, la hemorragia venosa en la pelvis casi siempre proviene de un plexo venoso y rara vez de un solo vaso. Los plexos venosos pélvicos contienen venas de paredes delgadas. Por consiguiente, la aplicación indiscriminada de pinzas, suturas, grapas quirúrgicas y coagulación electroquirúrgica puede causar mayor laceración y hemorragia. Sin embargo, si otras estructuras vulnerables se separaron y protegieron, pueden aplicarse unas cuantas puntadas poco profundas que incorporen el área hemorrágica con material de sutura absorbible.

Si estos esfuerzos iniciales no tienen éxito y continúa la hemorragia considerable, se comprime el sitio sangrante con la punta de un dedo, esponja hemostática o esponjas para laparotomía. Debe informarse al personal de anestesia sobre los sucesos para permitir la vigilancia adicional. El personal de enfermería también debe estar informado, ya que quizá se necesiten otros recursos, como instrumentos especializados, suturas, grapas y hemoderivados. La reanimación con líquidos se individualiza según el grado de hemorragia y otros factores descritos más adelante.

Por lo general, es necesaria la exposición adecuada del sitio sangrante para controlar la hemorragia. El campo quirúrgico se valora y aumenta en caso necesario mediante la extensión de una incisión vertical en sentido cefálico, conversión de una incisión de Pfannenstiel a una de Cherney, colocación de separadores adicionales o conversión de una técnica vaginal o laparoscópica en laparotomía. En ocasiones se requiere un segundo sistema de aspiración y deben tenerse disponibles las grapas o las suturas adecuadas antes de retirar la presión. La disección adicional de los planos vasculares alrededor del sitio sangrante permite mejorar el aislamiento y la ligadura del vaso lacerado. Además, deben identificarse y protegerse las estructuras cercanas vulnerables, como la vejiga, el uréter u otros vasos. Después de estos pasos, el cirujano puede retirar el taponamiento a presión para valorar la ubicación, intensidad y características de la hemorragia y preparar la técnica más apropiada para controlarla.

Ligadura de un vaso sanguíneo

Como se mencionó, los vasos sangrantes deben ligarse con material de sutura, colocarles grapas o ser coagulados. Las ventajas de la ligadura con sutura son el costo bajo y la eficacia en vasos de diámetros muy diversos. Sin embargo, casi siempre toma tiempo atar un nudo, es difícil en espacios estrechos, y la sutura se resbala o rompe. Los vasos pequeños pueden ligarse con material de sutura libre colocado alrededor de la punta de una pinza vascular para luego asegurarla con nudos (fig. 40-23A). También, los cirujanos a menudo prefieren asegurar los grandes pedículos vasculares con dos hebras separadas de material de sutura. La primera es un nudo libre que se coloca alrededor de la punta de una pinza vascular y se ata. La segunda ligadura es distal a la primera y casi siempre incorpora una porción del pedículo del tejido (fig. 40-23 B,C). Dichas ligaduras por transfixión de los pedículos disminuyen el riesgo de deslizamiento del extremo del pedículo. Es importante señalar que esta segunda ligadura se coloca distal a la primera para evitar la formación de un hematoma si se perfora el vaso durante la transfixión.

También, las grapas de titanio sellan los vasos por compresión directa. Se usan más a menudo durante casos de oncología ginecológica y ofrecen la ventaja de su velocidad. Sin embargo, son costosas, necesitan disección quirúrgica del vaso antes de colocarlas y pueden desprenderse del vaso. Su empleo sistemático en cirugía ginecológica se ve limitado por estos factores y la preferencia del cirujano.

La energía eléctrica y ultrasónica también puede usarse para sellar vasos. Los dispositivos con coagulación ultrasónica y las pinzas bipolares para sellado vascular electroquirúrgico transfieren energía que desnaturaliza la colágena y elastina vasculares. Algunos de estos dispositivos sellan vasos sanguíneos de hasta 7 mm de diámetro (Heniford, 2001). La extensión térmica para estos dispositivos es similar y promedia 2.5 mm (Harold, 2003). Estos instrumentos son de particular utilidad para la cirugía laparoscópica, en la que no se consume tiempo en la creación de un nudo.

Productos hemostáticos tópicos locales

Estos productos tópicos pueden colocarse en sitios hemorrágicos donde la ligadura o coagulación de vasos sanguíneos es imposible o ineficaz. Son más útiles para controlar hemorragia de baja presión, como la venosa, capilar y de pequeñas arterias. Los materiales disponibles en el comercio se clasifican como hemostáticos mecánicos, hemostáticos activos, hemostáticos fluidos y selladores de fibrina (cuadro 40-5). Algunos hemostáticos líquidos actúan por aplicación tópica de trombina o de ésta más fibrinógeno, por lo cual inducen la formación de un coágulo. Otros proporcionan efectos combinados que, en suma, producen presión directa contra las superficies de la herida, atrapan plaquetas, fomentan la agregación plaquetaria y sirven como andamiaje en el cual puede organizarse un coágulo.

Aunque son eficaces, estas sustancias tienen desventajas. No deben introducirse a los vasos ni usarse con máquinas de recuperación celular. Debe evitarse la colocación a presión de estas sustancias en agujeros óseos porque es posible que estos productos se hinchen, lo cual causaría disfunción neurológica o necrosis por presión. Además, no deben aplicarse en los bordes de la herida porque retrasan la cicatrización. Pueden servir como nido de infección, por lo que tal vez no sean adecuados para tejido infectado (Baxter Healthcare, 2014; Pfizer, 2014). Hay pocos datos que apoyen un agente sobre otro. La selección casi siempre depende de la preferencia del cirujano y de la disponibilidad en el quirófano.

Ácido tranexámico

La administración intravenosa de ácido tranexámico, un antifibrinolítico eficaz, se ha estudiado de manera exhaustiva en cirugía traumatológica (Hunt, 2015). Es un derivado sintético de la lisina, que antagoniza la conversión de plasminógeno a plasmina, como se ilustra en la figura 8-12 (pág. 196). La hemorragia masiva puede complicarse con coagulopatía y con hemorragia microvascular incontrolable. El ácido tranexámico, 1 g administrado por vía IV, puede ser beneficioso cuando se combina con presión pélvica y administración de hemoderivados.

Embolización de la arteria pélvica o empaquetamiento pélvico

Como se describe en el capítulo 9 (pág. 209), la embolización similar a la que se utiliza para el tratamiento de leiomiomas sintomáticos puede utilizarse para obstruir la arteria iliaca interna o la arteria uterina. Esta técnica se ha descrito en el tratamiento de la hemorragia en casos obstétricos y ginecológicos.

En otros casos, para pacientes con hemorragia intensa persistente de difícil control, puede estar indicado el empaquetamiento pélvico con gasa y la terminación de la intervención quirúrgica. Se aplican compresas de gasa contra el sitio hemorrágico para proporcionar presión local constante. Por lo general, después de 24 a 48 h, si la paciente se encuentra estable y clínicamente parece que se detuvo la hemorragia, se retiran las compresas. Algunos cirujanos recomiendan dejar un extremo de la compresa fuera de la herida. Después de la administración de anestesia general se aplica tracción suave sobre la compresa para extraerla por una pequeña abertura dejada en la herida quirúrgica. Otro método consiste en colocar compresas completas en el abdomen y retirarlas durante una segunda laparotomía (Newton, 1988).

Ligadura de la arteria iliaca interna

La arteria iliaca interna, también conocida como arteria hipogástrica, contiene las divisiones anterior y posterior. Su división anterior da irrigación a las vísceras de la región central de la pelvis (fig. 38-12, pág. 805). La oclusión de la arteria iliaca interna disminuye el flujo sanguíneo en 48% en puntos distales al sitio de la ligadura, lo que en muchos casos reduce la hemorragia lo suficiente para permitir la identificación de los sitios hemorrágicos específicos (Burchell, 1968). Por fortuna, la pelvis femenina tiene una circulación colateral extensa y la arteria iliaca interna comparte anastomosis arteriales con ramas de la aorta, de la arteria iliaca externa y de la arteria femoral. Por esta razón, la ligadura de la división anterior de la iliaca interna puede realizarse sin afectar la viabilidad de los órganos pélvicos. Varios estudios han descrito fecundidad normal después de la ligadura en estas mujeres (Demirci, 2005; Nizard, 2003).

Para realizar la ligadura, se divide el ligamento redondo y se realiza una incisión en sentido cefálico sobre el peritoneo de la pared lateral de la pelvis hacia el ligamento infundibulopélvico. Es esencial la identificación de la arteria iliaca interna, porque la ligadura de las arterias iliacas común o externa tiene consecuencias vasculares para la extremidad inferior. Una vez que se ha localizado la arteria iliaca interna, se coloca una pinza de Mixter de ángulo recto bajo el vaso sanguíneo en un punto 2 o 3 cm distal a la bifurcación de la arteria iliaca común. Se pasan dos hebras de material de sutura absorbible de calibre 1 o 0 por debajo de la arteria y se anudan (fig. 40-31). Se liga la arteria, pero no se corta. Si se liga la arteria iliaca interna en este sitio, en teoría se respeta su rama posterior (Bleich, 2007). Debe tenerse cuidado cuando se pasan instrumentos por debajo de la arteria porque la vena iliaca es una estructura de pared delgada que se lesiona con facilidad.

Sitios específicos de hemorragia

Ligamento infundibulopélvico

Durante o después de la ligadura de este pedículo vascular, un vaso ovárico lacerado en el ligamento infundivulopélvico puede retraerse hacia el retroperitoneo y formar un hematoma. En la mayor parte de los casos es necesario aislar el vaso sangrante para detener la expansión del hematoma. Se abre el peritoneo de la pared lateral de la pelvis, lateral al hematoma y al uréter, la incisión se extiende en sentido cefálico con una tijera fina hasta el polo superior del hematoma. La incisión en el peritoneo puede ampliarse hasta la línea blanca de Toldt. Esta línea, que se encuentra en los lados derecho e izquierdo, es la reflexión del peritoneo posterior sobre el sitio de inserción mesentérica del colon ascendente o descendente a la pared abdominal posterior. El polo superior del hematoma se identifica por la normalización de los vasos por arriba del hematoma. Los vasos ováricos se identifican y se coloca una pinza de Mixter en ángulo recto cerrada debajo de ellos. Después se ensarta una hebra de sutura por debajo y se usa para ligar estos vasos. Si el hematoma es grande, se evacua para reducir todo lo posible el riesgo de infección (Tomacruz, 2001). En casos raros en los que no está clara la anatomía vascular o ureteral, es necesario ligar la arteria ovárica en un punto tan proximal como su origen aórtico, debajo de las arterias renales (Masterson, 1995).

Espacio de Retzius y plexo venoso presacro

A menudo, durante procedimientos quirúrgicos ginecológicos se penetra al espacio de Retzius, también conocido como espacio retropúbico, que contiene estructuras vasculares importantes, como el plexo venoso de Santorini, los vasos obturadores y los vasos obturadores aberrantes (fig. 38-24, pág. 817). Casi 2% de los procedimientos con cinta vaginal sin tensión se complican por hemorragia en este espacio (Kolle, 2005; Kuuva, 2002). En la mayor parte de los casos, la hemorragia se controla con presión o con material de sutura.

Por el contrario, el plexo venoso presacro puede lesionarse con la disección o sutura durante la sacrocolpopexia (fig. 38-23, pág. 816). Los vasos sanguíneos seccionados pueden retraerse hacia los huesos vertebrales y surgir una hemorragia de difícil control. El tratamiento se describe ampliamente en la sección 45-17 (pág. 1099).

Vasos pélvicos mayores

Los vasos de alto flujo dentro de la pared lateral de la pelvis incluyen las venas iliacas interna, externa y primitiva; la vena cava inferior y la aorta. Estos vasos pueden lesionarse durante la extirpación de un tumor, la escisión de endometriosis o la colocación de un trocar laparoscópico.

Al principio, después de la lesión de un vaso grande, se aplica presión durante varios minutos. Aunque los ginecólogos pueden intentar la reparación de estas lesiones, el retraso excesivo para obtener asistencia del cirujano vascular a menudo conduce a mayor hemorragia (Oderich, 2004). Por consiguiente, en muchos casos se aplica presión y se consulta a un cirujano vascular para la reparación, se consiguen los hemoderivados disponibles y la exposición se lleva al máximo. Si se perforó un vaso grande con un trocar o aguja durante el acceso laparoscópico, el instrumento debe permanecer en su sitio para actuar como tapón, mientras se hacen los preparativos para la reparación.

Como se explica antes, la ligadura de la arteria iliaca interna no causa isquemia. Sin embargo, la lesión de las arterias iliacas externa o primitiva exige reparación para preservar el riego sanguíneo de la extremidad inferior. A veces está indicada la consulta con un cirujano vascular, según el grado de laceración y la habilidad del cirujano. Es preciso evitar las maniobras que pueden extender la lesión hasta que se cuente con la asistencia apropiada.

Si se emprende la reparación, es indispensable conocer la anatomía vascular de la zona. Del lado izquierdo, las arterias iliacas primitiva y externa mantienen una posición lateral a las venas respectivas. Sin embargo, la arteria iliaca primitiva derecha transcurre medial a la vena.

Para reparar estas arterias, se colocan pinzas vasculares 2 a 3 cm proximal y distal al desgarro, luego se cierra el defecto con una línea de sutura continua con material sintético monofilamento del número 5-0 (Gostout, 2002; Tomacruz, 2001). La pinza proximal debe retirarse primero para permitir que el aire y los detritos salgan por la línea de sutura, luego se retira la pinza distal.

Vasos parametriales y paravaginales

Durante las cirugías obstétrica y ginecológica, los vasos del útero y la vagina, sobre todo de los plexos venosos, pueden ser lacerados. Tal vez se origine una hemorragia que no es fácil de identificar y controlar con la presión directa, la colocación de material de sutura o grapas quirúrgicas. En estas situaciones extremas, la ligadura de la arteria iliaca interna, que es la principal fuente de riego a la pelvis, puede disminuir la acumulación de sangre y brindar una mejor oportunidad para encontrar la fuente de la hemorragia. Como alternativa, si se cuenta con los recursos, el embolismo arterial pélvico ha sido eficaz para controlar la hemorragia pélvica. A pesar de estas técnicas, en situaciones raras persistentes, están indicados el empaque pélvico y la terminación del procedimiento.

Los periodos transoperatorio y posoperatorio inmediato se perciben como fases de reanimación, con el objetivo de lograr una euvolemia relativa. En caso de hemorragia aguda, las prioridades incluyen control de pérdidas adicionales y sustitución del volumen intravascular suficiente para perfusión y oxigenación de los tejidos. En áreas con hipoperfusión, la falla progresiva del metabolismo oxidativo con producción de lactato conduce a la agravación de la acidosis metabólica sistémica y al daño orgánico final. Para evitar estos efectos, la reanimación debe iniciar con una valoración del estado clínico de la paciente, cálculo del volumen sanguíneo total y estimación de la pérdida sanguínea.

Valoración clínica

El volumen sanguíneo total de un adulto es de cerca de 70 mL/kg, por lo que el volumen de sangre calculado de una mujer de 50 kg es 3 500 mL. De este volumen, la mayoría de las personas puede perder 15% sin presentar cambios en la presión arterial ni en la frecuencia cardiaca. Una pérdida sanguínea de 15% puede calcularse en general con la multiplicación por 10 del peso en kilogramos de una paciente. Por consiguiente, para una mujer de 50 kg, una pérdida de 15% se aproxima a 500 mL.

Con pérdidas de 15 a 30% (500 a 1 000 mL para una mujer de 50 kg), se observan taquicardia y reducción de la presión del pulso (cuadro 40-6). La vasoconstricción periférica causa palidez y frialdad de las extremidades, con retraso en el llenado capilar. En las pacientes no anestesiadas puede haber confusión o letargo. En la mayoría de las mujeres con concentraciones preoperatorias normales de hemoglobina, una hemorragia de esta magnitud exige sustitución de volumen, pero casi nunca es necesaria la transfusión de eritrocitos. Sin embargo, las pérdidas mayores originan hipoperfusión más grave, hipotensión y taquicardia. En estos casos están indicadas la transfusión sanguínea combinada y reanimación con líquidos (Murphy, 2001).

Durante la operación, la sangre se acumula en los recipientes de aspiración y las compresas de laparotomía. Aunque los cálculos de estas fuentes brindan una aproximación a los cirujanos, las estimaciones de la pérdida sanguínea casi siempre son bajas y la imprecisión aumenta con la duración y la magnitud del procedimiento (Bose, 2006; Santoso, 2001). Además, puede medirse el hematocrito para valorar la hemorragia, pero las modificaciones del hematocrito son tardías con respecto a las pérdidas reales y la imprecisión en las estimaciones es más pronunciada conforme se prolonga el procedimiento quirúrgico. Por ejemplo, después de una hemorragia de 1 000 mL, el hematocrito casi siempre desciende sólo 3% en la primera hora, pero refleja un decremento de 8% a las 72 h (Schwartz, 2006). La hemorragia ocasiona hipoxia hística global, metabolismo anaerobio y producción de lactato. Por eso, el incremento de las concentraciones de lactato sérico puede ser un marcador útil. Los análisis de gases en sangre pueden ofrecer una estimación rápida del déficit de base en suero. Para predecir la gravedad de la hemorragia se utiliza la siguiente estratificación de estos déficits de base: 2 a −5 (hemorragia leve), −6 a −14 (hemorragia moderada y −15 o menos (hemorragia grave). Si el déficit de base sigue descendiendo pese a la reanimación intensiva, debe sospecharse que la hemorragia persiste (Davis, 1988).

Reanimación con líquidos

Si se identifica hipovolemia, la reanimación con líquidos debe iniciarse con soluciones cristaloides. En presencia de hipotensión y taquicardia está indicada la reposición rápida; pueden administrarse 1 o 2 L en varios minutos, según estén indicados. La solución salina normal y la solución de Ringer con lactato son dos cristaloides que se utilizan a menudo, y su composición se describe en el capítulo 42 (pág. 908). Para una hemorragia moderada, ambas funcionan bien para la sustitución de líquido (Healey, 1998).

Aunque las soluciones cristaloides tienen un efecto inmediato para expandir el volumen intravascular, una parte sale de los vasos a los tejidos extracelulares. Por consiguiente, en caso de hemorragia, el volumen de solución cristaloide debe administrarse en proporción 3:1 con respecto a la hemorragia (Moore, 2004). En la práctica clínica, un gasto urinario de 0.5 mL/kg/h o 30 mL o más por hora, frecuencia cardiaca <100 latidos por minuto (lpm) y presión arterial sistólica >90 mmHg pueden usarse como indicadores generales de mejoría del volumen. Si la administración rápida de soluciones cristaloides no corrige la hipotensión o la taquicardia, casi siempre es prudente la transfusión de eritrocitos.

Además de las soluciones cristaloides, pueden usarse las coloides para expandir el volumen. Estos líquidos tienen mayor peso molecular que los cristaloides. Como resultado, un mayor porcentaje permanece dentro de los vasos sanguíneos y no se pierde por extravasación extracelular. A pesar de esta ventaja percibida, los estudios que comparan las tasas de supervivencia con administración de cristaloides o coloides no detectaron mejores resultados con las soluciones coloides, sólo un mayor costo (Perel, 2013).

Las estrategias para el tratamiento con líquidos en el transoperatorio se clasifica en términos generales como tratamiento liberal (en ocasiones con la administración de un volumen fijo), restrictivo o dirigido a objetivos terapéuticos. De éstos, los datos obtenidos de cirugía colorrectal y traumatológica dan más apoyo al tratamiento restrictivo. Con el menor edema intestinal se obtienen los beneficios pretendidos de restablecer más rápido la función intestinal y tener menos complicaciones pulmonares (Chappell, 2008; Joshi, 2005). Las estrategias restrictivas en general utilizan coloides para sustituir la pérdida de sangre en una proporción 1:1, a menos que esté indicada la transfusión de eritrocitos. Los cristaloides se utilizan para sustituir las pérdidas urinarias y las pérdidas insensibles en volumen 1:1. Por el contrario, las estrategias liberales dependen de grandes volúmenes de cristaloides. Por último, el tratamiento dirigido a objetivos terapéuticos se refiere a utilizar un dispositivo de vigilancia (como un catéter arterial) con administración de líquidos hasta lograr objetivos terapéuticos (como aumentar al máximo el volumen de expulsión). En pacientes con enfermedades asociadas graves que se someten a procedimientos quirúrgicos mayores puede ser conveniente esta estrategia (Chappell, 2008).

Sustitución de eritrocitos

Valoración clínica

La decisión de administrar eritrocitos es compleja y deben equilibrarse los riesgos de la transfusión con la necesidad de una oxigenación hística adecuada. La valoración comprende concentraciones de hemoglobina, signos vitales, edad de la paciente, riesgo de hemorragia adicional y enfermedades subyacentes, en especial cardiopatía. Estas necesidades varían con la situación clínica. Por consiguiente, no hay un umbral de hemoglobina específico que dicte cuándo deben administrarse los concentrados de eritrocitos. Los lineamientos de consenso sugieren que en aquellos con cardiopatías importantes, rara vez está indicada la transfusión con concentraciones de hemoglobina mayores de 10 g/100 mL (Carless, 2010). Si las cifras de hemoglobina llegan a 6 g/100 mL, casi siempre es necesaria la transfusión (Madjdpour, 2006). Las concentraciones de hemoglobina entre 6 y 10 g/100 mL son más problemáticas; los factores de la paciente y el riesgo de hemorragia continua deben dirigir el tratamiento (American Society of Anestesiologists, 1996). En un estudio con asignación al azar de 838 pacientes graves, un grupo de sujetos normovolémicos recibió transfusión cuando la concentración de hemoglobina disminuyó a menos de 7 g/100 mL. Estas personas evolucionaron mucho mejor que aquellas a las que se transfundió al llegar a un umbral más pronto (hemoglobina menor de 10 g/100 mL), salvo por los pacientes con cardiopatía notable (Hébert, 1999).

Transfusión

Cuando existe la posible necesidad de transfusión, una solicitud de tipo y detección informa al personal del banco de sangre que tal vez se requieran hemoderivados y se inician dos pruebas para caracterizar los eritrocitos de la paciente. La primera valoración, el tipo, mezcla controles estandarizados disponibles en el comercio con una muestra sanguínea de la paciente para identificar su tipo ABO y fenotipo Rh. La segunda prueba, la detección, combina una muestra plasmática de la paciente con eritrocitos de control con expresión considerable de antígenos eritrocíticos de importancia clínica. Si una paciente produjo un anticuerpo contra cualquiera de estos antígenos superficiales específicos de los eritrocitos, se observa aglutinación o hemólisis en la muestra. Sin embargo si la sangre se necesita de inmediato y es imposible hacer una detección completa, puede usarse sangre del tipo ABO específico o sangre O negativo. La identificación del tipo y la detección tardan cerca de 45 min y son válidas durante tres días en pacientes que reciben una transfusión. En las que no reciben la transfusión, la validez es mucho más prolongada y cada banco de sangre la establece. Otra posibilidad es una solicitud de tipo y pruebas cruzadas para hemoderivados, que alerta al personal del banco de sangre a fin de designar unidades específicas de sangre sólo para el uso de un individuo. Esas unidades específicas son probadas contra reacciones con antígenos específicos de la paciente.

Antes, a menudo se usaba la transfusión de sangre entera para aportar eritrocitos, factores de coagulación y proteínas plasmáticas. Los concentrados de eritrocitos son el principal hemoderivado usado en la mayoría de las situaciones clínicas; las suspensiones concentradas de eritrocitos pueden prepararse si se retira la mayor parte del plasma sobrenadante después de la centrifugación. Una unidad de concentrado de eritrocitos contiene la misma masa eritrocítica que una unidad de sangre entera en la mitad de volumen y con un hematocrito dos veces mayor (70 a 80%). Una unidad de concentrado de eritrocitos eleva el hematocrito en cerca de 3% en un adulto y la concentración de hemoglobina de una persona de 70 kg en 1 g/100 mL (cuadro 40-7) (Gorgas, 2004). Cuando se anticipa una hemorragia abundante que exija más de 10 concentrados de eritrocitos, son eficaces los protocolos de transfusión masiva que combinan unidades de concentrados de eritrocitos, plaquetas y plasma en proporción 1:1:1 (McDaniel, 2014).

Complicaciones

Pese a las numerosas pruebas de compatibilidad, pueden aparecer reacciones adversas a los hemoderivados. Entre éstas se encuentran: reacción transfusional hemolítica aguda o tardía, reacción transfusional febril no hemolítica, reacciones alérgicas, infecciones o lesiones pulmonares asociadas.

En primer lugar, la reacción hemolítica aguda a la transfusión consiste en hemólisis aguda mediada por mecanismos inmunitarios casi siempre por destrucción de los eritrocitos transfundidos por los anticuerpos de la paciente. Esto por lo general se debe a incompatibilidad ABO. Los síntomas comienzan minutos u horas después de la transfusión y pueden incluir escalofrío, fiebre, urticaria, taquicardia, disnea, náusea y vómito, hipotensión, dolor torácico y dolor de espalda. Además, estas reacciones pueden causar necrosis tubular aguda o coagulación intravascular diseminada; el tratamiento se centra en estas complicaciones graves.

Si se sospecha hemólisis aguda, la transfusión debe detenerse de inmediato. Hay que enviar una muestra sanguínea de la paciente con el resto de la unidad donante para su valoración en el banco de sangre. En pacientes con hemólisis considerable, los análisis de laboratorio se alteran. En específico, las concentraciones séricas de haptoglobina disminuirán, y aumentarán las concentraciones séricas de lactato deshidrogenasa y bilirrubina, así como las concentraciones de hemoglobina en suero y en orina. Además, deben medirse los valores de creatinina sérica y electrólitos y han de efectuarse pruebas de coagulación. Para prevenir la toxicidad renal, se induce diuresis con soluciones cristaloides intravenosas y furosemida o manitol. La alcalinización de la orina previene la precipitación de la hemoglobina dentro de los túbulos renales, por lo cual también puede administrarse bicarbonato intravenoso.

A diferencia de la reacción hemolítica aguda a la transfusión, las reacciones hemolíticas tardías pueden aparecer días o semanas más tarde. Las pacientes a menudo carecen de síntomas agudos, pero es posible observar concentraciones bajas de hemoglobina, fiebre, ictericia y hemoglobinemia. Casi nunca se necesita intervención clínica alguna en estos casos.

La reacción febril sin hemólisis a la transfusión se caracteriza por escalofrío y un aumento mayor de 1°C de la temperatura; es la reacción más frecuente a la transfusión. Por lo general, la transfusión sanguínea se detiene para descartar una reacción hemolítica y el tratamiento es de sostén. En pacientes con antecedente de una reacción febril previa, es razonable proporcionar la medicación preliminar con un antipirético, como paracetamol, antes de la transfusión.

Por último, una reacción alérgica puede aparecer después de una respuesta mediada por anticuerpos a proteínas plasmáticas del donante. Es posible que se genere urticaria como único síntoma durante la transfusión y casi nunca se relaciona con secuelas graves. No es necesario detener la transfusión, casi siempre es suficiente el tratamiento con un antihistamínico, como difenhidramina 50 mg por VO o intramuscular. En casos raros, una reacción anafiláctica complica la transfusión; el tratamiento es el habitual para la anafilaxia (cuadro 27-2, pág. 596).

Las complicaciones infecciosas relacionadas con la transfusión de concentrados de eritrocitos son infrecuentes. El riesgo de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y de los virus de la hepatitis B y C ha disminuido en los últimos 10 años; ahora la contaminación bacteriana representa un mayor riesgo infeccioso. Además, la preocupación por infecciones emergentes incluye la transmisión del virus del Nilo occidental, virus transmitido por transfusión (TTV), hepatitis G, virus de Epstein Barr y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (Luban, 2005).

La lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones (TRALI) es una complicación infrecuente, pero grave, del tratamiento con hemoderivados y tiene un cuadro clínico similar al del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS). Los síntomas aparecen en las 6 h siguientes a la transfusión e incluyen dificultad respiratoria extrema, esputo espumoso, hipotensión, fiebre y taquicardia. Es característico el edema pulmonar no cardiógeno con infiltrados pulmonares bilaterales difusos en la radiografía torácica (Toy, 2005). El tratamiento de la lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión es de apoyo y se enfoca en la oxigenación y a la conservación de la presión arterial (Silliman, 2005; Swanson, 2006).

Sustitución de plaquetas

Para pacientes con hemorragia moderada, casi siempre es suficiente la transfusión de eritrocitos, pero para mujeres con hemorragia grave, a veces está indicada también la transfusión de plaquetas. Las plaquetas pueden adquirirse de un solo sujeto mediante la aféresis de plaquetas, lo cual se conoce como plaquetas de donante único. Otra alternativa es que aquellas provengan de diversas unidades de sangre entera y se conocen como plaquetas de donante elegido al azar.

Se obtienen menos plaquetas de cada unidad de sangre entera que las conseguidas durante la aféresis de plaquetas de un solo donante. En particular, la dosis plaquetaria de donante único contiene al menos 3 × 10¹¹ plaquetas en 250 a 300 mL de plasma, y esto se aproxima a la dosis de seis concentrados plaquetarios de donantes elegidos al azar. Cada concentrado plaquetario de donante elegido al azar contiene 5.5 × 10¹⁰ plaquetas suspendidas en cerca de 50 mL de plasma. Cada concentrado transfundido debe elevar el recuento de plaquetas en 5 a 10 × 10⁹/L, y la dosis terapéutica habitual es un concentrado plaquetario por cada 10 kg de peso corporal. Una dosis típica de adulto incluye cinco o seis concentrados.

Las pacientes quirúrgicas con hemorragia por lo general necesitan transfusión plaquetaria si el recuento de plaquetas es <50 × 10⁹/L y rara vez necesitan tratamiento si es >100 × 10⁹/L (American Society of Anesthesiologists, 2015). Con recuentos entre 50 y 100 × 10⁹/L, la decisión de transfundir plaquetas depende del riesgo de que la paciente tenga hemorragia significativa adicional.

Sustitución de factores

El plasma fresco congelado (FFP) es una opción para la sustitución de factores y se prepara con sangre entera o por plasmaféresis. Se almacena en congelamiento y se necesitan casi 30 min para su descongelamiento. Una unidad contiene todos los factores de coagulación, lo que incluye 2 a 5 mg/mL de fibrinógeno en un volumen de 250 mL. La dosis recomendada de plasma fresco congelado es de 15 mL/kg. A menudo se utiliza plasma fresco congelado como tratamiento de primera línea en hemorragia masiva, porque sustituye múltiples factores de coagulación. Se considera su uso en mujeres con hemorragia con concentraciones de fibrinógeno inferiores a 1.0 g/L, o con tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial anormales.

Otra opción es el crioprecipitado, que se prepara con plasma fresco congelado, contiene fibrinógeno, factor VIII, factor de von Willebrand, factor XIII y fibronectina. El crioprecipitado se creó y usó originalmente en el tratamiento de la hemofilia A y la enfermedad de von Willebrand. Sin embargo, ahora hay concentrados de factores específicos para estos trastornos, por lo que las indicaciones clínicas para el crioprecipitado son limitadas. El plasma fresco congelado proporciona todos los factores de coagulación y se le favorece sobre el crioprecipitado en caso de hemorragia grave. Sin embargo, el crioprecipitado es una fuente excelente de fibrinógeno y está indicado cuando las concentraciones de fibrinógeno persisten por debajo de 100 mg/100 mL a pesar de la administración de plasma fresco congelado, como en la coagulación intravascular diseminada (DIC). La dosis de crioprecipitado suele ser de 2 mL/kg de peso corporal y cada unidad contiene cerca de 15 mL de volumen. Lo habitual es que una unidad aumente las concentraciones de fibrinógeno en 10 mg/100 mL (Erber, 2006).

Vías urinarias bajas

El conocimiento anatómico adecuado, la exposición quirúrgica correcta, la técnica meticulosa y la experiencia quirúrgica, son esenciales para evitar la lesión de órganos durante la cirugía pélvica. La parte baja del tubo digestivo y de las vías urinarias está muy relacionada con los órganos reproductores femeninos, y los procesos patológicos, la distorsión anatómica y las condiciones quirúrgicas adversas pueden aumentar el riesgo de lesión.

Es frecuente el daño yatrógeno de las vías urinarias bajas y hasta 75% de las lesiones de uréter o vejiga sufridas durante la cirugía ginecológica ocurren durante la histerectomía (Walters, 2007). Muchas lesiones no tienen factores de riesgo que las antecedan, pero lo ideal es que en el preoperatorio se busquen elementos de alto riesgo. Éstos incluyen alteración de la visibilidad por tumores pélvicos grandes, hemorragia, embarazo, obesidad, incisiones inadecuadas, separación subóptima y mala iluminación. Además, la cicatrización o la distorsión anatómica por leiomiomas del cuello uterino y de ligamento ancho, cánceres, endometriosis, prolapso de órganos pélvicos y antecedente de infecciones pélvicas, cirugías o radiación, son factores de riesgo (Brandes, 2004; Francis, 2002).

Las pacientes que sufren lesión quirúrgica de la vejiga o el uréter padecen morbilidad mucho mayor. En un estudio de casos y testigos, las mujeres con lesión de las vías urinarias bajas durante histerectomía abdominal tuvieron un tiempo quirúrgico significativamente más prolongado, mayor hemorragia, tasas más altas de transfusión, morbilidad febril y mayor estancia posoperatoria que las testigos (Carley, 2002).

Lesión vesical

La cistostomía es común y complica casi 0.3 a 11 × 1 000 cirugías ginecológicas benignas, en especial en procedimientos uroginecológicos e histerectomía (Gilmour, 2006; Mathevet, 2001). En suma, de acuerdo con el procedimiento, la vejiga puede encontrarse en mayor riesgo durante: 1) el acceso inicial al abdomen cuando se realiza la incisión del peritoneo parietal anterior, 2) durante la disección en el espacio de Retzius, 3) la disección del epitelio vaginal durante la colporrafia anterior o 4) durante la histerectomía cuando se realiza la disección en el espacio vesicocervical, cuando se penetra en la cara anterior de la vagina o se sutura el manguito vaginal. Con la histerectomía, la lesión vesical tradicionalmente se ha asociado más a menudo a la histerectomía vaginal, pero algunos datos sugieren que los procedimientos laparoscópicos plantean mayor riesgo (Francis, 2002; Frankman, 2010; Harris, 1997). Como método preventivo, los principios estándar consisten en la identificación clara de la vejiga, la separación suave, la técnica quirúrgica meticulosa, la disección precisa, y que la vejiga se mantenga vacía durante el procedimiento quirúrgico.

Se sospecha que ocurrió una cistotomía cuando se observa el globo de la sonda de Foley, con la presencia de hematuria o con la fuga de orina hacia el campo quirúrgico. Durante la laparoscopia, la bolsa recolectora de orina también puede distenderse con gas del neumoperitoneo. Con fines diagnósticos, la instilación retrógrada de leche estéril por el catéter confirma la lesión y determina la totalidad de la lesión. Este método es mejor que la administración de azul de metileno o índigo carmín, ya que la fórmula láctea no tiñe los tejidos circundantes y se dispone de ella con facilidad. Además, los pequeños defectos pueden ser difíciles de identificar y reparar si se tiñen los tejidos circundantes al defecto. Antes de la reparación está indicada la cistoscopia para cualquier lesión de la base de la vejiga con el fin de valorar la permeabilidad ureteral. Además, puede determinarse la extensión total de la lesión y la vejiga puede valorarse en busca de otras lesiones o de material de sutura intravesical. Si no puede mantenerse la distensión de la vejiga durante la cistoscopia o si la paciente no se encuentra en posición de litotomía dorsal, pueden valorarse los orificios de los uréteres a través del sitio de la cistostomía. Si la cistostomía es pequeña, puede utilizarse un telescopio suprapúbico, que se describe en el capítulo 45, o bien, puede extenderse la cistostomía para permitir la valoración.

Se prefiere la reparación durante la cirugía primaria, ya que se acompaña de menos riesgo de formación de fístula vesicovaginal tardía. Los principios de reparación consisten en la delimitación de la lesión, la movilización amplia de los tejidos circundantes, el cierre hermético, en múltiples capas y sin tensión, y el drenaje vesical posoperatorio adecuado (Utrie, 1998). El material de sutura identificado en la vejiga se corta, ya que su persistencia puede ocasionar cistitis, formación de cálculos o ambas complicaciones. Las lesiones con aguja y aquellas que miden menos de 1 cm pueden tratarse de manera conservadora. Los defectos más grandes pueden cerrarse en dos o tres capas con surgete continuo utilizando material de sutura de absorción tardía o absorbible de calibre 3-0 (fig. 40-32). La primera capa invierte la mucosa hacia la vejiga y las capas subsiguientes aproximan la muscular de la vejiga y serosa. En el área del trígono, lo habitual es colocar primero endoprótesis en los uréteres, y la reparación puede realizarse con puntos de sutura separados para evitar la angulación de los uréteres (Popert, 2004). El drenaje vesical continuo posoperatorio se mantiene siete a 10 días (Utrie, 1998). La evidencia es contradictoria con respecto al uso de antibióticos profilácticos para la duración esperada del cateterismo, por lo que queda a criterio del cirujano.

Lesión uretral

La uretra femenina rara vez se lesiona durante la cirugía ginecológica, pero la cistoscopia, la reparación de divertículos de la uretra, las operaciones para corregir la incontinencia y posiblemente la colporrafia anterior son procedimientos de alto riesgo. La reparación se completa con material de sutura absorbible de calibre 3-0 o 4-0. Similar a la cistostomía, lo habitual es colocar un catéter de Foley en el posoperatorio durante siete a 10 días, con la administración de antibióticos profilácticos a criterio del cirujano (Francis, 2002).

Lesión del uréter

Es poco común en cirugía ginecológica benigna, y la incidencia es de cerca de 0.2 a 7.3 × 1 000 cirugías. Para la histerectomía, la tasa más alta de lesión del uréter se asocia a la histerectomía laparoscópica, y la más baja, a la histerectomía vaginal (Gilmour, 2006). Otros procedimientos asociados son las operaciones para prolapso de órganos pélvicos, incontinencia, cáncer o endometriosis (Patel, 2009; Utrie, 1998).

El uréter tiene 25 a 30 cm de longitud y su anatomía se describe en el capítulo 38 (pág. 816). La lesión ginecológica del uréter suele ocurrir en el tercio distal y consiste en el corte transversal, ligadura, aseguramiento y aplastamiento (Brandes, 2004; Utrie, 1998). El traumatismo de la vaina externa puede alterar la irrigación sanguínea del uréter. De éstos, el uréter más a menudo sufre corte transversal o angulamiento, y cada una de estas lesiones representa casi 40% de los casos. Durante la histerectomía, el sitio más común de traumatismo ocurre al nivel de la arteria uterina y representa 80% de las lesiones (Ibeanau, 2009). El uréter también es vulnerable cerca del borde pélvico durante la resección de anexos y en la porción distal de los ligamentos uterosacros. El mecanismo de lesión consiste en pinzamiento o colocación de sutura en un área con mala visualización. La lesión térmica o la desvascularización pueden ocasionar fístula o estenosis.

Las medidas de prevención de lesiones incluyen valoración del riesgo preoperatorio y, si está indicado, realizar pielografía intravenosa (IVP) o CT. Las endoprótesis ureterales favorecen el reconocimiento transoperatorio, pero no necesariamente previenen la lesión. Al igual que con las lesiones vesicales, la mejor prevención es un apego a la técnica quirúrgica y visualización directa de la peristalsis del uréter. También puede percibirse cómo se desliza el uréter si se palpa y se presiona a lo largo de su trayecto sobre la hoja medial del ligamento ancho. Sin embargo, los vasos sanguíneos, el tejido adiposo y los pliegues peritoneales pueden simular este comportamiento.

Diagnóstico

Lo ideal es que la lesión yatrógena se diagnostique en etapa temprana, ya que la reparación inmediata se asocia a mejores resultados y menor morbilidad para la paciente (Neuman, 1991; Sakellariou, 2002). El daño puede observarse directamente o identificarse durante la cistoscopia transoperatoria. La administración intravenosa de índigo carmín o de azul de metileno puede ayudar a la valoración cistoscópica, con observación de orina teñida de color azul procedente de los orificios de los uréteres. Esto se describe de manera exhaustiva en la sección 45-1 del atlas (pág. 1057). Sin embargo, el uso de este último método puede incrementarse dada la escasez de índigo carmín. Con esos colorantes, suele observarse la eliminación del colorante en 5 a 10 min. La imposibilidad de observar el colorante después de 30 40 min es indicación para una valoración más amplia con IVP o cateterismo de los uréteres. Por desgracia, un resultado que parece normal en la cistoscopia no garantiza la integridad de los uréteres, ya que podrían no identificarse lesiones no obstructivas, parcialmente obstructivas o lesiones ureterales tardías.

Diagnosticar una lesión poco después de la cirugía es difícil, ya que los síntomas de la paciente pueden atribuirse a otras causas. Por eso, es crucial la valoración meticulosa de la paciente y tener un alto nivel de sospecha clínica. La lesión renal puede ocurrir 24 h después de una obstrucción y puede ser irreversible en unas seis semanas (Walter, 2002). Por lo general surgen síntomas después de 48 h de la cirugía, y entre éstos pueden observarse fiebre, dolor abdominal, dolor en el flanco y secreción acuosa. Entre las manifestaciones se incluyen leucocitosis, aumento de las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo e íleo. El drenaje vaginal o cutáneo prolongado sugieren fístula urinaria, y una tasa alta de creatinina en estos líquidos es diagnóstico de una fístula urinaria. En un estudio retrospectivo de 187 pacientes, un cambio posoperatorio 24 h <0.3 mg/100 mL respecto de las concentraciones preoperatorias tiene una especificidad de 98% y un valor predictivo negativo de 100% para confirmar permeabilidad bilateral de los uréteres. Debido a que un incremento >0.2 mg/100 mL se ha asociado a obstrucción, los autores recomiendan repetir las mediciones de creatinina y los estudios de imagen renal en busca de aumento persistente de esta cifra (Walter, 2002). Con la elevación de las concentraciones séricas de creatinina, el cálculo de la fracción de excreción de sodio (FENa) o la valoración de las concentraciones de sodio en orina pueden ayudar a determinar el origen de la lesión renal como prerrenal, intrarrenal o posrenal, como se describe en el capítulo 42 (pág. 916).

La ecografía, CT o MRI ayudarán a identificar hidronefrosis, urinoma o absceso. La falta de medio de contraste en la porción distal del uréter en las imágenes tardías en la CT confirman obstrucción total (Armenakas, 1999). La IVP también puede ayudar a localizar la lesión. Sin embargo, el medio de contraste IV puede ser nefrotóxico y, por tanto, la CT con medio de contraste puede ser un método no ideal para aquellos que ya presentan aumento de las concentraciones de creatinina. La pielografía retrógrada con guía fluoroscópica y el intento de colocación de endoprótesis ureterales retrógradas pueden considerarse en casos en los cuales permanece una sospecha alta de lesión y está contraindicada la IVP, o bien, sus resultados son dudosos. Todas estas modalidades de imagen pueden utilizarse para diagnosticar la lesión en el periodo posoperatorio temprano y tardío.

Tratamiento

El mejor método de reparación depende de la ubicación, extensión, tiempo desde la cirugía y mecanismo de lesión. Puede ser prudente la ayuda experta de un uroginecólogo, ginecólogo oncólogo, o urólogo. El uréter puede repararse con endoprótesis, reimplante o anastomosis término-terminal. Para las lesiones leves de la vaina del uréter por pinzamiento o sutura puede ser suficiente la eliminación de la causa de la lesión y la colocación de endoprótesis. Para la obstrucción incompleta o para lesiones identificadas en el posoperatorio, la colocación de endoprótesis puede resolver lesiones hasta en 80% de los casos. Para lesiones más extensas, se realiza reimplantación o reanastomosis del uréter (Utrie, 1998).

La reimplantación, conocida como ureteroneocistostomía, se prefiere para lesiones que se encuentran a menos de 6 cm de la vejiga. En ocasiones excepcionales, cuando el uréter es corto, la fijación al psoas (la movilización de la vejiga y su fijación al tendón del músculo psoas) puede ser necesaria para disminuir la distancia y aliviar la tensión en el sitio de reparación. Una alternativa a la fijación al psoas es la creación de un colgajo de Boari. En este procedimiento, la vejiga ipsolateral a la lesión se moviliza y se crea un pedículo de la pared anterior de la vejiga hacia el uréter.

Para lesiones ubicadas a más de 7 cm de la vejiga, se prefiere la reanastomosis ureteral, también conocida como ureteroureterostomía. Muy pocas veces es necesaria la transureteroureterostomía para lesiones más proximales o para casos en los cuales no puede movilizarse la vejiga. Con este procedimiento, el uréter lesionado se pasa por un túnel y se conecta con el uréter sano.

Hay pocos datos que orienten las decisiones para la reparación en el periodo posoperatorio temprano. En el transoperatorio, los tejidos se encuentran en mejores condiciones y es más alta la probabilidad de reparación exitosa. Sin embargo, la mayor parte de las lesiones yatrógenas se reconocen de forma tardía y tienden a ser complejas (Brandes, 2004). En términos generales, parece que la reexploración en los primeros días se tolera bien, ocasiona mejores resultados y no es técnicamente difícil (Preston, 2000; Stanhope, 1991). Se carece de recomendaciones firmes con respecto a la recuperación después de este periodo posoperatorio temprano, pero la reexploración dos a tres semanas después de la cirugía inicial es difícil por la inflamación, fibrosis, adherencias, hematomas y por la distorsión de la anatomía (Brandes, 2004).

Para los diagnósticos tardíos, la colocación retrógrada de endoprótesis no suele tener éxito en 50 a 95% de los casos, y se recomienda sólo para ciertas lesiones leves (Brandes, 2004). En ocasiones se coloca una endoprótesis anterógrada por vía percutánea, lo que evita la necesidad de laparotomía, en el supuesto caso en que no existan fístulas o estenosis ureterales. Las lesiones más extensas, como la sección transversal completa, no pueden tratarse con facilidad mediante la colocación de endoprótesis, y es más apropiado repararlas con cirugía definitiva. Cuando el diagnóstico se retrasa de manera significativa, se prefiere la derivación urinaria con nefrostomía percutánea (PCN) y la reparación tardía. Para algunas lesiones leves, como la ligadura con material de sutura absorbible, la derivación urinaria proximal con nefrostomía percutánea permite la curación espontánea sin cirugía adicional. Además, la derivación con PCN puede utilizarse como medida transitoria para pacientes que de manera temporal no se encuentran en buenas condiciones para intervención quirúrgica (Preston, 2000).

Cistoscopia universal

La lesión de vías urinarias bajas no se detecta bien con la visualización directa y las tasas van de 7 a 12% para traumatismo de uréter y de casi 35% para lesiones vesicales (Vakili, 2005). Para mejorar el diagnóstico temprano, se ha recomendado la cistoscopia transoperatoria universal, con tasas de detección cercanas a 96% (Ibeanu, 2009; Vakili, 2005; Visco, 2001). Los autores a favor argumentan que este procedimiento es rentable, conlleva mínimo riesgo y previene la morbilidad posoperatoria y la responsabilidad legal. Los autores que no apoyan este procedimiento citan las tasas bajas de lesión, detección imperfecta, incremento de los costos, problemas de certificación y la necesidad de capacitación especial (Patel, 2009). Con un modelo de análisis de toma de decisiones, un estudio estimó que la cistoscopia sistemática era un procedimiento rentable cuando las tasas de lesión del uréter se encontraban por debajo de 1.5% para la histerectomía abdominal, y de 2% para la histerectomía vaginal y asistida por laparoscopia (Visco, 2001).

En la actualidad, la cistoscopia está indicada para procedimientos uroginecológicos, pero no existen recomendaciones estrictas para otros procedimientos ginecológicos habituales, como la histerectomía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013; Patel, 2009). A la fecha, la decisión queda a criterio del cirujano. Algunos cirujanos han elegido la cistoscopia selectiva o la cistoscopia restringida a pacientes con factores de riesgo o cuando episodios transoperatorios hacen más probable la lesión.

Lesión intestinal

Las lesiones intestinales complican pocas veces la cirugía ginecológica, con tasas <1% (Harris, 1997; Makinen, 2001). Una perforación traumática durante la disección es lo más común, en particular si existen fijaciones anómalas por adherencias (Mathevet, 2001; Maxwell, 2004). Otros riesgos son la disminución de la movilidad de los órganos por enfermedad de Crohn o diverticulitis, inserción de trocares de laparoscopia o de aguja de Veress, uso de diatermia y el acceso a través de la pared abdominal anterior durante la laparotomía.

Para el cirujano ginecológico, la prevención y el reconocimiento de las lesiones ayuda a evitar secuelas posoperatorias graves. El apego estricto a los principios quirúrgicos con disección cortante para las adherencias, manipulación suave de los tejidos, exposición adecuada, separación suave, así como evitar el uso de diatermia cerca de órganos huecos, son aspectos fundamentales. El acceso a través de incisiones abdominales previas debe llevarse a cabo con disección metódica en capas. También puede considerarse la realización de una incisión separada o la ampliación de una incisión existente a una región que previamente no había sido abierta. Después de una disección pélvica extensa, se realiza inspección sistemática del intestino a lo largo de toda su longitud para detectar defectos de la serosa y perforaciones no reconocidas. En los sitios sospechosos, el intestino se analiza en busca de eversión de la mucosa y la presencia de fugas de contenido intestinal. La valoración suave evita el daño adicional.

El tratamiento de la enterotomía depende del sitio y del tamaño de la lesión, de la habilidad del cirujano, grado de compromiso de la irrigación sanguínea y el tiempo de reconocimiento. En el intestino delgado, los defectos de la serosa pueden no tratarse o reforzarse con material de sutura absorbible de pequeño calibre (Maxwell, 2004). Las enterotomías pequeñas de intestino delgado deben repararse en capas con material de sutura absorbible fino. Durante la reparación se colocan pinzas recubiertas con goma a través de la luz intestinal en ambos lados de la lesión para evitar la contaminación continua. Para evitar el estrechamiento de la luz intestinal, la línea de sutura debe tener un sentido transversal con respecto al eje intestinal normal (Stanton, 1987). Lo habitual es que no se necesiten antibióticos posoperatorios.

Las lesiones de colon aumentan el riesgo de peritonitis fecal, septicemia y mala cicatrización de las heridas. Los defectos de la serosa y las laceraciones pequeñas pueden tratarse de manera similar a las del intestino delgado. Para lesiones más extensas o para contaminación fecal que podría necesitar resección, cuando está indicado realizar procedimientos de derivación intestinal o en casos de reparación complicada, a menudo está indicada la participación de un ginecólogo oncólogo o un cirujano colorrectal. En todos los casos se administra profilaxis con antibióticos de amplio espectro durante las siguientes 24 h. En términos generales, para lesiones tanto del intestino delgado como del colon es aceptable la alimentación temprana y no se asocia a complicaciones en el sitio de reparación (Fanning, 2001).

Las lesiones rectales ocurren más a menudo durante la cirugía vaginal, en especial durante la colpotomía posterior o la colporrafia posterior. Estas lesiones suelen ocurrir en la línea media, extraperitoneales y miden menos de 2 cm. En mujeres posmenopáusicas, en aquellas con antecedente de colporrafia posterior o con enfermedades que causan obliteración del fondo de saco, se limita la movilización de los órganos, lo que aumenta el riesgo de lesión (Hoffman, 1999; Mathevet, 2001). La prevención se centra en el examen cuidadoso bajo anestesia para detectar la ocupación del fondo de saco o la inmovilidad uterina, en el uso de disección cortante con la colocación de un dedo rectal para guiar la disección y el uso de fármacos vasoconstrictores para disminuir la hemorragia que dificulte la visibilidad en el campo quirúrgico.

Las lesiones rectales pueden ser extraperitoneales o intraperitoneales y la exploración rectal típicamente detecta la lesión y delimita sus bordes. Las lesiones intraperitoneales menores con mínima o ninguna contaminación pueden repararse de manera primaria en capas, como se describió antes. Las lesiones grandes con contaminación evidente podrían necesitar la participación del cirujano experto. En todos los casos se administra profilaxis con antibióticos de amplio espectro durante las siguientes 24 horas.

Las lesiones rectales extraperitoneales bajas durante cirugía vaginal en pacientes sanas pueden repararse de manera primaria y rara vez se necesita colostomía de derivación o reparación abdominal. La reparación se lleva a cabo por vía transvaginal utilizando dos o tres capas de material de sutura absorbible fino. El peritoneo puede utilizarse como capa adicional para lesiones cercanas a la reflexión peritoneal. Durante la reparación, la colocación de un dedo en el recto expone el defecto y se moviliza el tejido circundante a la lesión, el sitio se irriga de manera copiosa y se proporciona profilaxis antibiótica apropiada durante 24 h (Hoffman, 1999). En términos generales, las lesiones rectales pequeñas (<2 cm) que se reconocen y se reparan al momento de la cirugía vaginal tienden a cicatrizar bien sin complicaciones ni formación de fístula (Mathevet, 2001). La dieta puede ampliarse según se tolere, pero se recomienda la administración de ablandadores de heces una vez que la paciente toma alimentos sólidos (Hoffman, 1999).