CAPÍTULO 41: Aspectos fundamentales de la cirugía de mínima invasión

De modo característico, la cirugía de mínima invasión (MIS, minimally invasive surgery), se realiza a través de una pequeña incisión o incluso sin ella, y por medio de endoscopios se logra la visualización. Dentro de esta categoría se encuentran la laparoscopia y a la histeroscopia. En el caso de la primera, por medio de pequeñas incisiones en el vientre es posible introducir un endoscopio e instrumentos quirúrgicos en la cavidad abdominal. Para ampliar el espacio operatorio se genera neumoperitoneo. La laparoscopia, como característica fundamental, permite contar con una opción mínimamente penetrante para mujeres a quienes se practicarán operaciones en el aparato reproductor, dentro del abdomen; con mejoras tecnológicas en la actualidad, prácticamente todos los grandes métodos en ese aparato en el interior del abdomen se realizan con MIS.

La histeroscopia utiliza un endoscopio y un medio para distender la cavidad uterina y así contar con una visión interna del endometrio; esta técnica permite el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de anormalidades y trastornos dentro del útero.

En teoría, la cirugía laparoscópica difiere de la laparotomía solamente en la forma de penetración en el campo operatorio. Sin embargo, algunas de sus características inherentes hacen que varios pasos quirúrgicos sean más difíciles; éstos incluyen palpación indirecta del tejido, movimiento contrario a lo intuitivo, un número finito de puertos para acceso abdominal, restricciones del movimiento, y sustitución de una imagen tridimensional normal (3-D) por otras imágenes bidimensionales de video (2-D). En pacientes escogidas, las ventajas obtenidas incluyen recuperación más rápida, mejoría en el aspecto de la zona, menor dolor en el posoperatorio, disminución en la formación de adherencias y resultados quirúrgicos equivalentes (cuando menos) (Ellström, 1998; Falcone, 1999; Lundorff, 1991; Mais, 1996; Nieboer, 2009). La decisión de practicar laparoscopia se basa en varios parámetros, entre los principales están los correspondientes a la paciente, la disponibilidad de contar con instrumentación apropiada, y la pericia del cirujano.

Factores de la paciente

La laparoscopia con empleo de neumoperitoneo está contraindicada en unos cuantos trastornos, en situaciones clínicas que incluyen glaucoma agudo, desprendimiento retiniano, hipertensión intracraneal y algunos tipos de derivaciones ventriculoperitoneales. Sobre tal base, dicha técnica es adecuada en muchas situaciones, aunque en algunas están justificadas modificaciones, de las cuales se expondrán unas cuantas más adelante.

Cirugías previas

En el caso de la laparoscopia, los trastornos por adherencias agravan el riesgo de daño visceral y vascular durante la penetración en el abdomen. Las adherencias también ocasionan mayores cifras de conversión de laparoscopia en laparotomía, porque con esta última algunos cirujanos pueden completar con mayor rapidez la lisis larga y tediosa de adherencias, y se valen de técnicas de incisión abierta. Sobre tal base, durante la exploración física en la etapa preoperatoria, el cirujano se percata del sitio en que están las cicatrices quirúrgicas, e identifica el riesgo posible de enfermedad por adherencias intraabdominales (cuadro 41-1). En forma semejante, los antecedentes de endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica o radioterapia, pueden predisponer a la formación de adherencias. Como aspecto adicional, se identifican hernias de la pared abdominal o anomalías reparadas de ese tipo y cualquier malla de reparación, y se tratará de esquivarlas durante la introducción del trocar. Si en la valoración preoperatoria se observan signos irregulares, habrá que considerar otro sitio de penetración (pág. 894).

Fisiología laparoscópica

En comparación con la laparotomía tradicional abierta, la laparoscopia genera varios cambios fisiológicos cardiovasculares y pulmonares peculiares, son consecuencia predominantemente de: 1) la absorción a través del peritoneo y de ahí a la circulación, del dióxido de carbono (CO₂) utilizado para la insuflación, 2) la mayor tensión intraabdominal creada por el neumoperitoneo y 3) la posición de Trendelenburg, con la cabeza en plano inferior. En forma típica, los cambios ulteriores se toleran sin mayores problemas en personas sanas, pero quizá la situación no sea tan adecuada en mujeres con trastornos cardiovasculares o pulmonares. Por tanto, para garantizar la seguridad de las pacientes, los cirujanos deben conocer en detalle tales alteraciones funcionales.

Durante la laparoscopia se genera un neumoperitoneo, en muchos casos a base de CO₂. La absorción de dicho gas a través de la capa peritoneal puede originar su acumulación sistémica y con ello hipercarpnia. A su vez, esta última origina estimulación simpática que intensifica la resistencia vascular sistémica y pulmonar, y con ello aumenta la presión arterial. Si no se elimina la hipercarpnia por medio de ventilación compensadora, se desarrollará acidemia y a partir de esta última, surgirá depresión directa de la contractilidad del miocardio y disminución del gasto cardiaco (Ho, 1995; Reynolds, 2003; Sharma, 1996). La hipercapnia también puede ocasionar taquicardia y arritmias. Con menor frecuencia, a veces surge bradicardia por estimulación vagal, puede producirse después de manipulación de órganos pélvicos, distensión del cuello uterino durante la colocación del manipulador uterino o distensión del peritoneo durante la creación del neumoperitoneo.

La insuflación de cualquier gas aumenta la tensión intraperitoneal; tal situación hace que disminuya la corriente que llega a la vena cava inferior, se acumule sangre en las extremidades pélvicas y aumente la resistencia venosa. En resumen, aminora el retorno venoso al corazón y como consecuencia, disminuye el gasto cardiaco. La mayor tensión intraabdominal aminora directamente también la corriente esplácnica.

Durante la laparoscopia puede ponerse a “prueba” la función pulmonar transoperatoria. En primer lugar, se desplaza el diafragma hacia arriba por acción de la tensión intraabdominal ocasionada por el neumoperitoneo, situación que puede intensificarse cuando los órganos son desplazados en sentido superior contra el diafragma durante la adopción de la posición de Trendelenburg. Aún más, las tensiones de insuflación tornan rígidos al diafragma y a la pared torácica. En conjunto, las alteraciones mencionadas hacen que aumenten las tensiones necesarias en las vías respiratorias, para alcanzar la respiración mecánica adecuada. Asimismo, al desplazarse el diafragma hacia arriba, disminuyen la capacidad residual funcional y el volumen pulmonar, lo cual a su vez reduce el volumen de reserva para oxigenación. Aún más, esta disminución del volumen pulmonar genera una tendencia al colapso, lo cual culminará en atelectasia, ello ocasionará desigualdad de ventilación y riego, e incremento del gradiente de oxígeno alveoloarterial. En resumen, todos los factores anteriores inducen deficiencia de la oxigenación.

Durante la laparoscopia por lo regular disminuye la producción de orina y puede ser consecuencia de la reducción del gasto cardiaco, de la corriente visceral, de compresión directa del parénquima renal o de la liberación de renina, aldosterona u hormona antidiurética. En conjunto, dichos factores disminuyen el torrente sanguíneo por riñones, reducen la filtración glomerular; con ello merman la producción de orina. Como aspecto importante, después que se descomprime el neumoperitoneo, se normaliza la función renal (Demyttenaere, 2007).

Cuadros patológicos

Algunos trastornos médicos coexistentes adquieren importancia particular cuando se considera la realización de la laparoscopia; éstos comprenden cardiopatías y neumopatías, obstrucción intestinal, hemoperitoneo, inestabilidad hemodinámica y embarazo. Como recién se mencionó, es posible que personas con cardiopatía o neumopatía graves no toleren las mayores tensiones intraabdominales y la posición muy inclinada de Trendelenburg, porque disminuyen el retorno venoso y con ello reducen la reserva pulmonar. Por desgracia, con la laparoscopia a menudo se necesitan tales técnicas para la visualización adecuada y la manipulación del instrumento. Como aspecto adicional, se utiliza CO₂ para distender el abdomen durante la laparoscopia. Como se ha observado, el gas mencionado se absorbe a través del peritoneo y de ahí pasa a la circulación, con la producción de hipercarpnia. Sobre tal base, en personas con limitaciones pulmonares o cardiovasculares entraña ventaja la disminución de las tensiones intraabdominales y la adopción de un ángulo menos inclinado de la posición de Trendelenburg.

En la persona clínicamente estable que tiene hemoperitoneo no está contraindicada la laparoscopia. Sobre tal base, procede utilizar MIS en caso de rotura de embarazo ectópico o de algún quiste ovárico sangrante. En el pasado se consideraba que la inestabilidad fisiológica de la paciente constituía una contraindicación para la cirugía laparoscópica, pero en la actualidad muchos cirujanos expertos penetran de manera segura y rápida en el abdomen por medio del laparoscopio; ello indica que intervienen como factores en la decisión para utilizar laparoscopia en las pacientes mencionadas, la disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco.

La obstrucción intestinal simultánea y la distensión de asas que la acompañan pueden agravar los riesgos de daño de intestino durante la penetración abdominal. En dichas situaciones, puede ser beneficiosa la penetración abierta para obtener el acceso inicial (pág. 893). Sin embargo, la disminución de la corriente por asas intestinales, agrega un factor lesivo más a la menor corriente esplácnica inducida por el neumoperitoneo.

Obesidad

Con anterioridad se consideraba a la obesidad como una contraindicación relativa para la laparoscopia ginecológica. En primer lugar, con ella puede ser difícil la ventilación adecuada. En términos generales, las obesas muestran menor distensibilidad pulmonar, que es proporcional a su índice de masa corporal (BMI, body mass index). Aún más, la capa de grasa en la pared abdominal disminuye la distensibilidad de dicha pared, lo cual a su vez aumenta la tensión del neumoperitoneo necesaria para la operación. De igual forma, el depósito de grasa en el epiplón y la existente en el mesenterio aumentan el volumen que comprime al diafragma en la posición de Trendelenburg. Otras limitaciones incluyen una capa subcutánea gruesa que entorpece el movimiento de los instrumentos laparoscópicos y también puede obstaculizar la penetración en el vientre, por la hechura frecuente de un túnel con el trocar durante la introducción. Así, la circunferencia abdominal de la paciente en proporción con la longitud del brazo en el cirujano, constituye un factor que limita la manipulación de instrumentos.

Como recurso posible para solucionar diversas situaciones, puede ser útil hacer un puerto auxiliar complementario para la manipulación adecuada del epiplón y los intestinos, y alejarlos del campo operatorio. La coordinación con el personal de anestesia permitirá contar con un ángulo cómodo de la posición de Trendelenburg para las manipulaciones satisfactorias de la cirugía y la ventilación adecuada, aspectos esenciales. Muchas de las limitaciones de longitud pueden ser superadas por medio de instrumentos “bariátricos” más largos.

Como resultado, si se cuenta con un cirujano hábil y experto, las obesas pueden beneficiarse de MIS. En algunos estudios, las obesas sanas presentan menor dolor, su recuperación es más rápida y es menor el número de complicaciones posoperatorias, como infecciones de heridas e íleo adinámico después de laparoscopia, en comparación con la laparotomía (Eltabbakh, 1999, 2000; Scribner, 2002). Lo anterior permite plantear que en las obesas a quienes se practica laparoscopia, en comparación con las pacientes de peso normal, pueden resultar afectados en manera adversa algunos parámetros quirúrgicos. Se han observado mayores cifras de conversión en laparotomía, tiempos quirúrgicos más largos, y hospitalizaciones más prolongadas (Chopin, 2009; Heinberg, 2004; Thomas, 2006). Sin embargo, todo lo anterior no ha sido corroborado por todos los investigadores, y los resultados en forma global posiblemente sean mejores que los de una técnica abdominal abierta (Camanni, 2010; O’Hanlan, 2003; Shah, 2015).

Embarazo

Los cuadros patológicos no urgentes identificados durante el embarazo pueden ser programados en fecha ulterior y resueltos en el puerperio. Sin embargo, es posible realizar la laparoscopia en cualquier trimestre. En consecuencia, el conocimiento detallado de los cambios fisiológicos adicionales que impone el embarazo, mejora la seguridad de madre y feto (O’Rourke, 2006; Reynolds, 2003).

En la etapa transoperatoria es posible colocar un cojín en forma de cuña detrás del dorso de la gestante, en el lado derecho, para producir un desnivel lateral izquierdo y desplazar el útero. En el segundo o el tercer trimestres, la situación anterior puede llevar al mínimo el menor retorno venoso que es consecuencia del neumoperitoneo, y también el útero de mayor tamaño que comprime las venas pélvicas y la vena cava inferior. Asimismo, durante el embarazo aumentan las cifras de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism), causada por hipercoagulabilidad gestacional. Este riesgo puede disminuir con la colocación seriada de medias de compresión elásticas.

Las precauciones de la etapa transoperatoria comprenden no colocar manipuladores dentro del cuello uterino, limitar las tensiones de insuflación a 10-15 mmHg, conservar las concentraciones televentilatorias de CO₂ de la gestante entre 32 y 34 mmHg, desplazar el sitio del trocar en sentido superior para no puncionar el útero con el feto, y limitar la manipulación de la matriz (Pearl, 2011). Como aspecto destacable, no se recomienda en tales casos el empleo sistemático de tocolíticos en la etapa perioperatoria, con fin profiláctico. Sin embargo, se emprenderá típicamente la valoración en la etapa preoperatoria y posoperatoria de la frecuencia cardiaca del feto, y se harán mediciones seriadas de las contracciones en etapas más avanzadas de la gestación.

Cuadros patológicos primarios

En el caso de masas en anexos, de la miomectomía y la histerectomía supracervical, los planes quirúrgicos deben comprender la extracción apropiada de la pieza operatoria. Como se expondrá adelante, entre las opciones están bolsas para endoscopia, fragmentación, colpotomía, e incisiones de minilaparotomía (pág. 896). Para orientar la selección, se valorarán el tamaño de la pieza y los riesgos de que haya algún cáncer o algún tumor abdominal oculto, para evitar la siembra de células neoplásicas. Como dato importante en el caso de masas en las que se confirma su carácter canceroso o en las que es sospecha irrefutablemente tal posibilidad, será mejor no emprender la laparoscopia si se imponen riesgos a los resultados para la mujer, por contingencias como rotura de la pieza, siembra de material neoplásico, fragmentación, y la extirpación o la estadificación incompletas.

Factores de la incisión

Además de los factores de la paciente, el cirujano debe considerar también los que son propios del entorno. La selección del método laparoscópico es influida por factores como la posibilidad de contar con anestesia adecuada, las atenciones de enfermería quirúrgica, personal de apoyo y la instrumentación apropiada. La laparoscopia operatoria avanzada constituye un esfuerzo coordinado en equipo y exige la simultaneidad de múltiples actividades, revisadas y dirigidas por el cirujano.

Profilaxis

Los datos de investigaciones clínicas con asignación al azar han demostrado que los antibióticos administrados con fin profiláctico disminuyen en grado significativo las cifras en la etapa posoperatoria de complicaciones infecciosas después de histerectomía por vía abdominal o vaginal. Durante la histerectomía laparoscópica se abre también la vagina. En estos casos se recomienda usar antibióticos desde el preoperatorio, la selección de ellos puede ser orientada por las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (2014) incluidas en el cuadro 39-6 (pág. 835). Los antibióticos por lo común se administran en el momento de inducción de la anestesia. En otros tipos de técnicas laparoscópicas, los datos no se orientan al uso de la profilaxis con antibióticos en caso de intervenciones quirúrgicas limpias, es decir, aquellas en que no hay penetración de la vagina, los intestinos o el aparato urinario (cap. 3, pág. 75).

En las maniobras para evitar trombos se aplican los mismos principios utilizados en otras intervenciones de abdomen, a los casos en que se utiliza laparoscopia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). Como un aspecto específico de la laparoscopia, la tensión creada por el neumoperitoneo puede disminuir el retorno venoso desde las extremidades pélvicas (Caprini, 1994; Ido, 1995). Por consiguiente, en situaciones en que se planea profilaxis contra VTE, se emprenderán las medidas preventivas en fecha temprana y antes de la inducción de la anestesia. En el cuadro 39-8 (pág. 836) se incluye una lista completa de elementos para la profilaxis contra la tromboembolia mencionada, y guías para su empleo.

Preparación intestinal

Son controversiales los beneficios de la preparación sistemática de los intestinos por medios mecánicos, por esa razón, será mejor individualizar los planes para tales maniobras (cap. 39, pág. 834). Si aumenta el riesgo de lesión intestinal y derramamiento de heces a causa de adherencias pélvicas o endometriosis avanzada, la preparación intestinal puede aminorar la contaminación fecal en el sitio de la operación. Aún más, si se planea la práctica de proctosigmoidoscopia, la preparación intestinal apropiada permitirá la visualización adecuada.

Selección de la anestesia

La laparoscopia se puede realizar por empleo de anestesia general o regional. En casi todos los casos se escoge la primera junto con intubación endotraqueal, por las siguientes causas: 1) se brinda comodidad adecuada a la paciente, 2) es posible la ventilación controlada para corregir la hipercapnia, 3) se obtiene relajación muscular, 4) es posible proteger las vías respiratorias para evitar el reflujo causado por mayores tensiones intraabdominales y 5) se puede colocar una sonda bucogástrica. Algunos estudios sugieren que la inyección de un anestésico local en los orificios de penetración puede disminuir el dolor en la etapa posoperatoria (Einarsson, 2044).

Consentimiento informado

La laparoscopia en sí por lo común conlleva muy poca morbilidad. Entre las complicaciones mayores, la más común es el daño de órganos por punción o por instrumentos electroquirúrgicos, misma que se describirá adelante. En caso de acaecer o si se entorpecen las maniobras operatorias por la presencia de hemorragia o adherencias, se necesita a veces la conversión hasta llegar a la laparotomía. En forma global, es pequeño el riesgo de conversión, como aspecto lógico, las cifras disminuyen conforme el cirujano tiene mayor experiencia.

Las complicaciones menores de la laparoscopia surgen más a menudo, éstas comprenden infección del orificio o presencia de un hematoma, enfisema subcutáneo por infiltración de CO₂, edema vulvar e irritación peritoneal en etapa posoperatoria por retención de CO₂ intraabdominal. La irritación proviene de la conversión de CO₂ en ácido carbónico, que puede ser un irritante directo.

Daño por punciones

Durante la penetración del laparoscopio se utilizan instrumentos punzocortantes y puede haber punción de vasos y órganos abdominales. Se han identificado factores de riesgo que comprenden adherencias intraabdominales, vaciamiento gástrico insuficiente, vejiga llena, neumoperitoneo insuficiente, deficiente miorrelajación, complexión delgada de la paciente, y un ángulo inadecuado para introducir el instrumento, o usar demasiada fuerza en tal maniobra. Como se expondrá adelante, algunos autores recomiendan usar un método abierto de penetración, para disminuir las cifras de daño por punción (Catarci, 2001; Hasson, 2000; Long, 2008).

Daño de órganos

El órgano lesionado más a menudo durante la laparoscopia es el intestino, se han publicado cifras de frecuencia de 0.6 y 1.6 punciones por cada 1 000 casos (Chapron, 1999; Harkki-Siren, 1997). Las mujeres en quienes se ha realizado una laparotomía tienen una mayor incidencia de adherencias abdominales y están expuestas a un mayor riesgo de presentar tal complicación.

Por desgracia, durante la operación el cirujano a menudo no se percata de que se produjo una lesión del intestino durante la laparoscopia. Por ejemplo, en un estudio por observación hecho por Chandler et al. (2001) no se identificaron durante 24 h (o más) cerca de 50% de lesiones de intestinos delgado y grueso. En forma típica, el cuadro inicial incluye fiebre, dolor abdominal, náusea y vómito, en término de 48 h de la operación (Li, 1997).

En sesiones de laparoscopia, la descompresión del estómago por medio de una sonda bucogástrica antes del acceso laparoscópico, permitirá disminuir el riesgo de punción de dicha víscera hueca. Aún más, en personas en quienes se sospechan adherencias abdominales patológicas, algunas maniobras preventivas permitirán evitar la lesión de intestinos; éstas incluyen: 1) introducción de un microlaparoscopio en busca de adherencias, 2) ecografía en la etapa preoperatoria y para ello utilizar una prueba de deslizamiento visceral para descartar la adherencia de un asa intestinal a la pared anterior del abdomen y 3) buscar otro sitio para la penetración primaria del trocar, como sería el hipocondrio izquierdo (punto de Palmer) y no a la altura del ombligo.

La punción de la vejiga es poco común con la laparoscopia, muchas de las lesiones de tal órgano se evitarán con su descompresión antes de la intervención y durante ella, y con la colocación cuidadosa de trocares secundarios bajo visualización directa. Sin embargo, al haber cifras cada vez mayores de práctica de histerectomía por laparoscopia, han aumentado en forma concomitante los daños de vejiga y uréteres, aparecen en los mismos pasos quirúrgicos que se observan con la lesión del aparato urinario durante la histerectomía por vía abdominal.

Daño de vasos o nervios

El daño de grandes vasos que surge con la laparoscopia es raro y es consecuencia típica de la inserción del trocar primario. Se citan cifras de punción en el orden de 0.09 a 5 por 1 000 casos, y de manera característica puede haber daño de la aorta terminal, la vena cava inferior y los vasos iliacos, en particular la arteria iliaca primitiva derecha (Bergqvist, 1987; Catarci, 2001; Nordestgaard, 1995). En raras ocasiones surge embolia gaseosa por infiltración de gas después de punción de un vaso.

Es un incidente poco frecuente, pero la lesión de un gran vaso origina un número significativo de fallecimientos (Baadsgaard, 1989; Munro, 2002). La prevención puede incluir el uso de una técnica abierta para la penetración o el conocimiento del ángulo y la fuerza con que penetra el trocar. A pesar de estas precauciones, si se punciona un gran vaso será mejor no extraer el instrumento lesionante porque pudiera actuar como un tapón oclusor en dicha estructura. Aún más, se conservará estable el instrumento para que no se amplíe el desgarro. En muchos casos debe emprenderse en forma inmediata la laparotomía, la presión manual directa del vaso, las fases para la fluidoterapia hemodinámica, y la notificación a un cirujano vascular.

A diferencia de lo mencionado, si se lesiona la arteria epigástrica, por medio de algunas maniobras sencillas se puede lograr hemostasia. En primer lugar, en muchos casos puede bastar la coagulación electroquirúrgica bipolar del punto sangrante, y si no se logra la hemostasia a través de la cánula del trocar lesionante o por el defecto creado por este último, se introducirá una sonda de Foley 14F. Se infla el pequeño globo de la sonda y se le lleva en sentido superior para que ejerza presión directa contra la cara posterior de la pared anterior del abdomen. En la superficie de la piel, el operador coloca una pinza de Kelly en sentido perpendicular por la sonda de Foley y paralelo a la piel, para sostener con firmeza el globo. El globo y la sonda se extraen aproximadamente unas 12 h después. Como otra posibilidad se coloca un punto de sutura que atraviese la piel, la pared abdominal y el peritoneo, describirá un arco debajo del vaso sangrante, y saldrá por el abdomen para ligar de manera directa el vaso (fig. 41-1). De forma similar, cabe recurrir al instrumento de Carter-Thomason para ligar los dos extremos de dicho vaso.

Puede surgir daño de nervios en personas colocadas por largos periodos en posición de litotomía dorsal, con los brazos en abducción. A causa de tal posición, es posible que se produzca daño de los nervios ciático poplíteo, crural, femorocutáneo lateral, obturador, ciático y cubital e incluso el plexo braquial (Barnett, 2007). En el capítulo 40 se describen lesiones específicas y la forma de evitarlas (pág. 843). La atención que se preste a la posición de la paciente y la duración de la cirugía evitará muchas de las complicaciones mencionadas.

Daño por calor

Pueden producirse quemaduras accidentales por contacto directo de un instrumento o una corriente eléctrica errante. Por fortuna, es pequeño el riesgo de dicha complicación. Entre las medidas preventivas están conservar la punta del instrumento dentro del campo visual cuando se aplique la corriente eléctrica, medidas estrictas de mantenimiento del instrumento para identificar defectos de aislamiento, utilización de la coagulación bipolar o energía armónica para hemostasia cuando sea factible, y uso de corriente de menor voltaje (corte) siempre que sea posible, para disminuir el voltaje aplicado (Wu, 2000).

Hernia quirúrgica

Las hernias de este tipo constituyen una consecuencia posible a largo plazo, de la laparoscopia. Su incidencia se acerca a 1%, pero en lo futuro tal vez aumente, por el empleo cada vez más amplio de trocares de mayor tamaño para la laparoscopia operatoria, y técnicas umbilicales en un solo orificio. En promedio, 25% de las hernias son umbilicales, y el resto surge en sitios secundarios de colocación del trocar (Lajer, 1997).

Un riesgo importante de la hernia quirúrgica es el empleo de trocares que midan ≥10 mm de diámetro, o sitios del orificio en que se extraigan grandes piezas quirúrgicas. Como un aspecto preventivo, se recomienda utilizar trocares de menor tamaño, de ser posible, y el cierre aponeurótico de los sitios en que se les introduce. La incidencia en cuestión también disminuye con el uso de trocares con punta cónica y no piramidal (Leibl, 1999). Por último, el tejido peritoneal, en circunstancias óptimas, no debe ser extraído en las capas superficiales de la incisión, cuando se exterioricen las cánulas (Boughey, 2003; Montz, 1994).

Metástasis en el sitio del trocar

Las cifras de metástasis cancerosas en el sitio del trocar son pequeñas y complican la evolución clínica en 1% de las mujeres en quienes se identifica un cáncer del aparato genital. En forma similar, se han publicado situaciones de siembra en otros tejidos, como el de la endometriosis, en el punto de penetración del trocar. Las metástasis son más frecuentes con el cáncer ovárico que con otras neoplasias, y se observan cifras mayores conforme se torna más avanzada la enfermedad (Abu-Rustum, 2004; Childers, 1994; Zivanovic, 2008). Muchas de las metástasis en el sitio del trocar se producen en fases avanzadas de la enfermedad, pero tal complicación ha surgido después de operaciones por tumores de poca capacidad maligna. Como consecuencia, las fases de la laparoscopia en sí, han sido valoradas como un riesgo de propagar células tumorales en el sitio del trocar (Ramirez, 2004). En la actualidad no hay consenso basado en datos en sentido estadístico, que aborde la prevención de esta complicación. En consecuencia, es importante cumplir con las técnicas cuidadosas de extracción de tejido descritas en la página 896.

Equipo operatorio

En la laparoscopia, el movimiento de los instrumentos es limitado, en comparación con el que se tiene en la laparotomía, en consecuencia, hay restricción entre los ángulos de uso y los orificios fijos (Berguer, 2001). Por esas razones, es esencial la organización dentro del quirófano, y se colocará el equipo en su sitio antes de comenzar las técnicas por realizar. Antes de la operación también se revisarán y probarán todos los instrumentos, para confirmar que funcionan de modo adecuado.

La colocación de un instrumento en diversas posiciones puede variar con base en la preferencia del cirujano, pero se sugieren algunas para llevar a nivel óptimo la eficiencia y la seguridad. La mesa en el quirófano debe estar en el centro de la estancia, y la iluminación se situará directamente por arriba del campo quirúrgico. Antes de la intervención se revisa tal mueble para asegurar que se desplaza hacia arriba y abajo, y se puede colocar en la posición de Trendelenburg muy inclinada. En el caso de las obesas, a veces se necesita una mesa operatoria bariátrica de mayor tamaño.

Los monitores de video se pueden fijar en el techo con brazos articulados, o estar colocados en mesitas portátiles. No obstante, a veces basta un monitor para métodos sencillos, contar con dos de ellos permite la visión fácil por parte del cirujano y su asistente. Cuando se opere en la pelvis, el monitor se coloca directamente por delante del cirujano, así, este último, el eje antebrazo del instrumento y el monitor del video, están dispuestos en línea recta. Por consiguiente, el monitor de video en casi todos los métodos ginecológicos se colocará cerca de la mitad superior del muslo de la paciente (fig. 41-2). Para una mejor ergonomía del cirujano, el monitor debe estar 10 a 20° por debajo del nivel ocular, para evitar la tensión en el cuello (van Det, 2009). De igual forma, los cirujanos deben estar situados a distancia y altura apropiada respecto a la mesa del quirófano, de modo que sus brazos muestren abducción leve, los hombros estén rotados un poco hacia adentro, y los codos extendidos de 90 a 120°. La posición anterior puede llevar al mínimo la fatiga del operador. La técnica instrumentista y la mesita de Mayo por lo común se colocan a un lado del cirujano primario, cerca de las piernas de la paciente. En ese punto, es fácil que los dos cirujanos se pasen entre sí instrumentos. La mesa de Mayo se organiza con los instrumentos manuales de uso frecuente.

Un gabinete especializado o “torre” alberga la fuente luminosa del laparoscopio, el insuflador de gas y el equipo de captura de imagen. La torre se coloca en el lado contrario al del cirujano principal, de modo que tenga una visión total y sin interferencias de los conjuntos de pantallas del equipo. En circunstancias óptimas, todos los tubos de insuflación, cámaras y cordones de electricidad saldrán del campo operatorio desde la misma dirección, y se conectarán a la torre del equipo. En forma similar, el equipo electroquirúrgico y los pedales se organizan de modo que todos los cables estén alineados en una dirección hasta llegar a un carrito separado en que se alberguen tales unidades electroquirúrgicas. Los pedales se orientan en forma apropiada en relación con el cirujano primario para alcanzarlo cómodamente sin ajustar el cuerpo ni alejar los ojos del monitor.

Posición de la paciente

La posición de la paciente es otro componente esencial de la laparoscopia segura. Después de la inducción de la anestesia se coloca a la persona en posición de litotomía dorsal baja y se apoyan las piernas en los estribos (fig. 41-2). Para facilitar la colocación apropiada de las piernas en su posición, se unen a la mesa a nivel de las caderas, los dispositivos de fijación de los estribos. Para evitar la lesión del nervio crural se colocan las caderas sin flexión aguda ni abducción notable o en rotación externa de la cadera. Las rodillas se flexionan con un ángulo que no exceda 90° y se posicionan de manera adecuada y acojinan para evitar la compresión del nervio ciático poplíteo. Para impedir el deslizamiento cuando la persona está en posición de Trendelenburg inclinada y llevar al mínimo la tensión en la zona baja del dorso, se le coloca en forma directa sobre un material antideslizante, similar al de cartones de huevos o gel, con ellos, la piel de la paciente entra en contacto directo con el acojinamiento (Klauschie, 2010; Lamvu, 2004). De ser necesaria la manipulación uterina, se colocan los glúteos de modo que sobresalgan un poco del borde de la mesa.

El operador coloca los brazos de la paciente a los lados en posición militar, así se mejora el acceso y se evita la hiperextensión de extremidades escapulares, que podría ocasionar daño del plexo braquial. Los brazos también se pueden introducir en el lado inferior y para ello se utiliza una sábana extendida para arrastre que se coloca debajo del cojín con gel. Dicha relación limita el deslizamiento del brazo y así se evita la presión que se genere contra el plexo braquial. Incluso en obesas es útil usar el material antideslizante y colocar los brazos debajo del cuerpo para evitar que se resbalen si la persona está en la posición de Trendelenburg muy inclinada, por largo tiempo (Klauschie, 2010). Los brazos se acojinan para impedir la compresión de los nervios cubital y mediano. Las yemas de los dedos se colocan frente a los glúteos, se acojinan y se sitúan lejos del “pie” móvil del lecho, para evitar su amputación involuntaria. Durante la colocación del brazo de la paciente es importante que no se desalojen los monitores de oxígeno en dedos, además de los accesos intravenosos.

Los apoyos de hombro son refuerzos acojinados que se colocan en el lado cefálico o superior de la mesa quirúrgica y rodean el acromion de la paciente. Su función es apoyar el hombro y evitar que la cabeza se deslice y salga de la mesa cuando la persona esté en posición de Trendelenburg. Si se necesitan refuerzos de hombro, los autores sugieren recoger los brazos, además de utilizar apoyos acojinados. Sin embargo, ante el riesgo de lesión de un nervio hay que usar con precaución tales refuerzos, en términos generales. De manera específica, la lesión del plexo braquial complica 0.16% de las técnicas laparoscópicas en ginecología. Cuando se utilizan los apoyos de hombro, la compresión en el acromion puede ejercer presión que distienda el plexo. Aún más, la compresión lateral por parte de tales dispositivos puede comprimir el húmero contra el plexo, y ambas situaciones predisponen al daño de dicha estructura anatómica (Romanowski, 1993).

Anatomía instrumental

Para obtener buenos resultados en la cirugía laparoscópica son necesarios instrumentos quirúrgicos apropiados. Muchos cirujanos tienen preferencias definidas por algunos tipos de instrumentos de toma, disectores y de corte. Muchos de ellos han sido adaptados y modificados para operaciones laparoscópicas y experimentan adaptaciones frecuentes. Aún más, diseños nuevos facilitan la retracción y la disección, y con ello incrementan el número de procedimientos que se puede hacer por laparoscopia.

Los componentes de un instrumento laparoscópico incluyen el mango, el tallo, la quijada y la punta (fig. 41-3). En términos generales, el diámetro de la punta concuerda con el del tallo y los tamaños corrientes encajan con cánulas de 5 mm o 10 mm de diámetro. Como aspecto adicional, es posible contar para todos los tipos de punta, diámetros de 3 mm, 8 mm y 15 mm del instrumento. La punta es la que define la función del instrumento. Las quijadas pueden tener acción doble o única. Si la quijada es de una sola acción, un extremo estará fijo en el mismo eje del tallo, y así brindará mayor estabilidad durante la realización del acto. Las quijadas de doble acción tienen extremos que se mueven de modo sincrónico, y con ellas se obtiene un ángulo más amplio en el cual se puede realizar su tarea. En la actualidad se han modificado algunas quijadas por inclusión de un componente de compresión que permite fijar las hojas de todos los largos de tijeras en el tejido, en el punto de cruce de la punta, y así cortar el tejido con estabilidad y precisión mayores.

Las características importantes del instrumento son la comodidad y facilidad de empleo, que provienen más bien de la forma del mango, la longitud del instrumento y su capacidad de fijación. Muchos de los instrumentos laparoscópicos tienen una longitud estándar de 33 cm. Dada la aceptación de MIS bariátrica, en la actualidad se cuenta con instrumentos extendidos para utilizar en obesas. De manera específica, las agujas largas de Veress y trocares y tallos más largos han mejorado la manipulación a través del panículo adiposo más grueso. Los instrumentos más largos, a pesar de permitir un mejor acceso, suelen ser más difíciles de manipular, por sus ángulos de operación distintos, que provienen de la mayor longitud.

En lo que toca al mango, las características de fijación permiten al cirujano sostener y tomar tejidos sin mantener presión constante contra la toma, con ello disminuye la fatiga manual. En la actualidad se prefiere contar con la posibilidad de rotar 360° la punta del instrumento, esta característica permite el acceso a más espacios anatómicos y así es menor la incomodidad para la mano o para la rotación del brazo del cirujano.

Instrumentos desechables o no desechables

En la actualidad se cuenta con muchos instrumentos laparoscópicos en formas no desechables y desechables, cada uno tiene sus ventajas. La principal, en el caso de los instrumentos no desechables, es su menor costo. Los análisis demuestran que los instrumentos desechables incrementan notablemente los costos, en comparación con los no desechables (Campbell, 2003; Morrison, 2004). La ventaja principal de los instrumentos desechables es el filo constante y el hecho de que no se pierden partes de cada instrumento. Por ejemplo, si las tijeras perdieran fijo se prolongaría el tiempo operatorio y la técnica quirúrgica sería difícil de realizar. Corson et al. (1989) indicaron que en los trocares no desechables, a pesar de que se les afilaba a intervalos regulares, se necesitaba usar con ellos el doble de la fuerza para la penetración, que con los trocares desechables. Como una situación intermedia, los sistemas modificados de trocares combinan las “fuerzas” o ventajas de estas dos situaciones. En particular, las cánulas no son desechables, en tanto que el trocar interno desechable permite que la punta siempre tenga mayor filo.

Manipuladores

Manipuladores atraumáticos

Durante la cirugía laparoscópica el operador puede elevar, retraer o poner a tensión a órganos abdominopélvicos (fig. 41-4). Muchos de los diseños de instrumentos actuales han incorporado aspectos de seguridad para llevar al mínimo el traumatismo de órganos, y a pesar de ello, permitir la manipulación eficaz. De los anteriores, la sonda roma tiene un extremo modificado para disminuir el riesgo de perforación de los tejidos retraídos. Se le utiliza para exploración y retracción, y es el instrumento preferido durante la laparoscopia diagnóstica. Muchas de las sondas romas son de acero inoxidable y conducen corriente eléctrica. Sin embargo, se cuenta con sondas desechables elaboradas de materiales no conductores.

Los instrumentos de toma se dividen en dos categorías, que son los atraumáticos y los que tienen puntas con dientes o sierra (traumáticos). Los atraumáticos se utilizan para exploración, tracción suave y manipulación delicada de tejidos. El tamaño más difundido es 5 mm de diámetro, aunque se cuenta con otros, como los de 3 mm y 10 mm. Muchos de estos dispositivos de toma tienen una quijada de doble acción y el mango típicamente no es capaz de fijación. La punta, cada vez más afilada y curva, permite al cirujano definir y separar los planos hísticos y es el instrumento preferible para la disección no penetrante o roma.

La pinza Maryland es ejemplo de un instrumento con punta roma y curva que se utiliza para disección y toma. Tiene algunas similitudes con las pinzas de Pean, hemostáticas o de Munion, que se utilizan en cirugía abierta. Como aspecto adicional, puede actuar también como portaagujas si es necesario. La pinza en cuestión, a pesar de que se considera como atraumática desde el punto de vista técnico, puede aplastar tejidos delicados como la trompa de Falopio o las asas intestinales.

Las pinzas de cocodrilo son un instrumento romo de toma, con un extremo largo y ancho, con el cual se manipulan tejidos delicados con mínimo riesgo de daño por aplastamiento. Es útil para la manipulación de asas intestinales, vasos de grueso calibre u órganos de la reproducción, o para la exploración de compartimentos vasculares en que es fácil la punción o el desgarro. Sin embargo, es escasa su capacidad de retraer tejidos a tensión, por sus características atraumáticas.

La pinza de Babcock es otro instrumento con punta atraumática para la toma de tejidos delicados, con posibilidad mínima de aplastamiento. Su utilidad en cirugía es similar a la que tiene en técnicas abiertas. Sin embargo, al igual que sucede con la pinza de cocodrilo, es pequeña su capacidad de retraerse o de toma durante la tensión aplicada, porque se desliza con alguna facilidad.

En circunstancias óptimas, todas las pinzas mencionadas se incluyen en el equipo de cirugía general por laparoscopia, para casi todas las técnicas de este tipo. La figura 41-4 indica puntas adicionales con características similares. Como se puede observar, algunas tienen orificios a manera de retículo y se les describe como fenestradas. Son útiles para la elevación o la retracción de tejidos o para la colocación de puntos de sutura durante la ligadura de vasos.

Instrumentos de toma traumática

Los instrumentos con puntas aserradas o con dientes se utilizan en técnicas en las que se practica ablación y aproximación de tejidos (fig. 41-5). En términos generales, el cirujano impone tensión a los tejidos y se necesita firmeza en la toma. Además, se prefiere un mango con fijación o traba para mantener los tejidos sujetados. Muchos de los instrumentos tienen quijadas de doble acción, para la captación amplia de tejidos. Sin embargo, en situaciones en que se necesita toma y tensión mayores, se prefiere a veces una punta con quijada de una sola acción y un mango de “toma” y fijación.

Los instrumentos de toma con dientes en estos dispositivos en su extremo, son mejores para la manipulación de tejidos, pero es poca su utilidad como instrumentos de toma de material de sutura o agujas. Un ejemplo es la pinza erina para laparoscopia. Se cuenta con pinzas erinas de uno y dos dientes, para tomar con eficacia y retraer tejidos densos y fuertes. La pinza de un diente por lo regular tiene una quijada de doble acción, en tanto que la que tiene dos, puede estar dentro de una quijada de acción sola o doble. Con ambas se tiene un mango fijador o de cierre. La pinza erina es traumática y por lo común se usa solamente en tejido por extirpar o reparar. Un uso común es la toma y extracción de tejidos durante la fragmentación.

El instrumento cobra tiene dientes y una quijada de doble acción. Son cortos sus dientes en cada lado y es excelente para la retracción de tejidos, por su gran potencia de toma. Se le considera un instrumento traumático y no se le utiliza en tejidos delicados.

Algunos de los instrumentos con dientes están diseñados de modo que sean menos traumáticos, y se les escoge si se intenta aminorar el aplastamiento hístico. Por ejemplo, con la pinza para material de biopsia de ovario se obtiene toma adecuada con mínimo aplastamiento hístico. En una situación adecuada podría usarse en la ablación de un quiste de ovario, y la reparación ulterior de tal glándula. La pinza de Allis tiene dientes menos agudos para la toma y conservación de tejido durante la ablación. Sin embargo, es menor su potencia de toma en comparación con la pinza cobra.

Los instrumentos aserrados son traumáticos, pero causan menor lesión que los que tienen dientes. Con ello se obtiene una toma segura con daño mínimo de tejidos, y en términos generales, se les utiliza para reparación o aproximación de tejidos. Son variados en sus características, y por esta razón el cirujano debe familiarizarse con su capacidad de toma y efectos en los tejidos, para escoger aquel que se adapte mejor a una técnica planeada. Los instrumentos aserrados pueden ser fenestrados o no, y tener un mango de fijación y quijadas de una o dos acciones.

A menudo se utiliza una sonda con punta en espiral para la retracción intensa de masas más sólidas, como los leiomiomas. Su toma y potencia son mejores, pero tienen como limitación el traumatismo que genera, conforme penetran en el tejido por fijar. Como aspecto adicional, es importante que los cirujanos estén conscientes del sitio de la punta cuando se penetra, porque la fuerza descendente necesaria para que penetre la punta en espiral de manera inadvertida puede perforar tejidos vecinos. A pesar de tal riesgo, el instrumento puede ser muy útil cuando se manipulen leiomiomas o úteros sólidos y voluminosos.

Los nuevos manipuladores pequeños accesorios de 2 mm y 3 mm tienen un trocar integrado alrededor del tallo, se les puede introducir en forma percutánea para mejorar la manipulación operatoria, pero dejan sólo una mínima cicatriz en la pared abdominal. De los dos diseños con que se cuenta, uno es totalmente desechable y el otro no lo es.

Manipuladores uterinos

Los instrumentos en cuestión fueron diseñados originalmente para manipular el útero y crear tensión, ampliar el espacio quirúrgico o mejorar el acceso a zonas específicas de la pelvis. Los manipuladores uterinos Hulka y Sargis son instrumentos de acero inoxidable y no desechables que contienen los siguientes componentes: una punta rígida roma para introducir en el conducto endocervical, otra punta con dientes que se fija en el labio del cuello uterino para estabilización, y un mango para la colocación en la vagina (fig. 41-6). En el caso de estos instrumentos, es necesario que el cuello uterino tenga libre tránsito para que ellos penetren en la zona baja de la cavidad uterina.

Los manipuladores uterinos se han vuelto instrumentos de múltiples aplicaciones y funciones adicionales. El manipulador con cánula de Cohen posee una punta cónica de caucho duro con una cánula hueca para la inyección de colorantes en el útero, como en el caso de la cromotubación (fig. 41-7). El operador, para colocarlo, sitúa una pinza erina de un diente en el labio anterior del cuello uterino. La punta cónica del instrumento se sitúa contra el cuello uterino, y de ese modo, lleva al mínimo la salida retrógrada del colorante a través del orificio cervical. En este punto, el extremo distal del manipulador de Cohen se articula con la barra que va de uno a otro anillos digitales de la pinza erina. A pesar de que se le utiliza a menudo, su rango de movimiento es limitado, por su tallo recto, y de ese modo, es escasa la posibilidad de flexionar intensamente en sentido anterior o posterior respecto a la matriz. El manipulador con cánula de Rubin es semejante, pero tiene las mismas desventajas. Los manipuladores de Hayden y Valtchev permiten una mayor flexión, muestran opciones en la punta, tienen sondas intrauterinas romas cónicas o de mayor tamaño, que se adaptan a una articulación “intermedia” en el extremo distal del tallo del instrumento, y una articulación que permite anteflexión y retroflexión mayores. Los manipuladores descritos hasta este momento se fijan al labio del cuello uterino para lograr estabilidad, el riesgo de traumatismo cervicouterino, a pesar de ser mínimo, es un rasgo desventajoso.

Los manipuladores desechables como el Harris-Kronner Uterine Manipulator Injector (HUMI)) o el Zinnati Uterine Manipulator Injector (ZUMI tienen una cánula para introducir colorante y valorar así el libre tránsito por el útero y las trompas (fig. 41-6). En vez de fijarse al cuello uterino, se expande un globo intracavitario en el extremo uterino del aparato, a semejanza del globo de la sonda de Foley una vez colocado el manipulador, lo cual evita que se salga de su sitio. Los dispositivos en cuestión, por su longitud y la firmeza del material de que están hechos, son ventajosos para úteros de muy gran tamaño.

En ocasiones se utiliza una pinza para esponjas en la vagina, como manipulador práctico, para elevar e identificar estructuras pélvicas; un cirujano avanzado los puede escoger si desea eliminar el manipulador, y los seleccionará en casos en que no exista fondo uterino. Por último, han surgido nuevos diseños de manipuladores como complemento en la histerectomía laparoscópica que se ilustran en el capítulo 44 (pág. 1034).

Tijeras

Las tijeras son parte integral de muchas de las técnicas laparoscópicas, y se les dispone en modelos no desechables y variantes desechables. La punta de estos instrumentos varía con el tipo de disección o ablación necesarias (fig. 41-5). Las que se prefieren para disección suelen tener una punta curva un poco roma que disminuye de ancho en forma similar a la que se observa en las tijeras de Metzenbaum. La forma comentada permite al cirujano utilizar técnicas corrientes para la separación y ablación de tejidos, con traumatismo mínimo a las estructuras vecinas (cap. 40, pág. 489). Las tijeras curvas mencionadas pueden ser lisas o con sierras pequeñas. El borde con sierra tiende a sostener el tejido y llevar al mínimo el deslizamiento antes del corte. Para disección lineal se prefiere la hoja lisa, como el caso de lisis de adherencias.

Las tijeras rectas también tienen hojas lisas o con sierra. Se utilizan más bien para corte, aunque no tanto para disección. Muchas de las tijeras rectas están diseñadas con una quijada de una sola acción y algunos cirujanos piensan que con tal característica se tiene un mayor control.

Las tijeras en gancho tienen punta redondeada y roma y hojas “en gancho”; cuando se aproximan inicialmente, las hojas se cierran alrededor del tejido sin cortarlo para después seccionar desde la punta hacia la bisagra, de ese modo, se tiene un corte controlado, lo cual es útil para la sección parcial de los tejidos. Aún más, su diseño permite al cirujano confirmar la colocación óptima antes del corte. Las tijeras de este tipo suelen utilizarse para el corte de material de sutura.

Aparato de aspiración y lavado

Para que la laparoscopia genere buenos resultados se necesita que el campo visual esté limpio. De tal suerte, como parte de métodos que necesitan extracción de líquidos o de humos (fig. 41-8) se necesita un sistema eficaz y eficiente de aspiración y lavado (irrigación). Los antiguos sistemas eran muy lentos, y por ello se prolongaba el tiempo quirúrgico, o no limpiaban adecuadamente en caso de que hubiera sangre en abundancia. Los nuevos sistemas motorizados permiten la irrigación y la evacuación más rápidas, y se cuenta con motores de dos velocidades que se pueden ajustar de modo manual. Las puntas de aspiración se expenden en diámetros de 3, 5 y 10 mm, lo cual hace que adapte la capacidad de su instrumento al entorno clínico. Los sistemas de nueva generación también permiten la colocación de instrumentos adicionales a través del extremo hueco de aspiración para técnicas electroquirúrgicas monopolares simultáneas. Los modelos nuevos tienen dispositivos complementarios para el sistema de eliminación de líquidos, y así vigilar y cuantificar los volúmenes introducidos y los extraídos.

Al utilizar un sistema de irrigación y aspiración en circunstancias óptimas, todos los orificios de aspiración deben quedar por debajo del nivel de líquido por extraer, y así evitar la extracción inadvertida del gas usado para la insuflación; en tal caso se puede lograr el colapso del campo operatorio. Como aspecto adicional, la sonda a veces puede dañar las vísceras a causa de la aspiración, en particular las delicadas, como las franjas de las trompas y los epiplones intestinales. Para evitar el daño, se utiliza aspiración cuando existe una distancia segura desde estructuras vulnerables y con el auxilio de otro instrumento, para alejar tales estructuras del extremo del dispositivo de aspiración.

Extracción de tejidos

Fragmentadores

Los instrumentos en cuestión cortan los tejidos extirpados en fragmentos más pequeños para poderlos extraer. Los aparatos con que se cuenta utilizan hojas finas o energía cinética pulsátil. Los que tienen hojas comprenden un tallo hueco de grueso calibre que contiene hojas iguales a las usadas para rasurar y así cortar los tejidos en tiras finas. Uno de ellos, el llamado Storz Rotocut es reusable, pero posee hojas de acero inoxidable desechable, eficaces para cortar masas densas. Es un aparato voluminoso más pesado que otros, pero hace con mayor rapidez y eficacia su tarea. El llamado Morcellator Lina tiene un conjunto de baterías integrado, es más lento, pero más ergonómico, es desechable. El aparato MOREsolution tiene una hoja de 2 cm de diámetro que en la actualidad es la de mayor tamaño, y puede ser útil en el caso de grandes masas. Otro aparato, el Gynecare Morcellex, no está disponible en Estados Unidos, por la suspensión voluntaria de distribución mundial. Cada aparato mecánico tiene sus ventajas, y el conocimiento de ellas permitirá escoger el más adecuado para un tejido particular.

Otro fragmentador, el bipolar PKA PlasmaSORD Bipolar Morcellator, no tiene hojas, y en vez de ellas usa energía plasmática cinética, que es una forma de energía bipolar pulsátil. Es adecuado para fragmentación de piezas de histerectomía y miomectomía. Sin embargo, uno de sus inconvenientes es que genera una gran columna de humo, que aminora la visibilidad, y con ello prolonga el tiempo quirúrgico. Por esa razón, con el uso de ese instrumento, en el caso de grandes piezas, será más prolongado el tiempo de extracción, que con los que tienen hojas cortantes. Sin embargo, no se cuenta con datos de estudios con asignación al azar que afirmen la superioridad de un fragmentador, en comparación con otro.

Bolsas de reunión endoscópicas

Las bolsas endoscópicas para reunión de tejidos tienen tamaño variable y están hechas de material de vinilo resistente. Algunas son sacos libres diseñados para introducción manual en la cavidad abdominal a través de cánulas, y son los preferidos para masas de mayor tamaño y densidad. Una vez cargadas, simplemente se eleva el saco a través de una incisión de tamaño apropiado en la pared abdominal.

Otros tipos se elaboran en la forma de bolsas unidas a brazos de apoyo al final del tallo laparoscópico, para crear una unidad autocontenida. Como se muestra en la figura 41-9, los brazos mencionados abren el saco. Una vez que la masa está dentro del saco, se retraen los brazos y la bolsa, para ser extraídos a través de la cánula, que a su vez es exteriorizada, de modo que lleva a la bolsa a la incisión a través de la cual la extraerá. Con uno u otro tipos de saco, si no se comprime la pieza o no se puede drenar, a veces se necesitará agrandar la incisión.

Separadores autostáticos

Los separadores autostáticos no metálicos, diseñados para complementar MIS, consisten en dos anillos de plástico de igual tamaño conectados por una hoja de plástico cilíndrico. Un anillo se colapsa en una forma de canoa que se puede introducir a través de la incisión y de ahí al abdomen. Dentro de la cavidad abdominal se envuelve hasta asumir su forma circular. El segundo anillo permanece exteriorizado. Entre los dos anillos la vaina de plástico abarca todo el espesor de la pared abdominal. Para fijar en su sitio el separador, el cirujano hace eversión del anillo exterior múltiples veces hasta que se tensa la tapa de plástico contra la piel y planos subcutáneos; con ello se crea una retracción de 360°. Los separadores desechables mencionados aprovechan al máximo el tamaño de la incisión por su forma circular y porque eliminan las hojas de metal grueso del separador dentro del orificio de la incisión. Entre las marcas están los separadores Alexis y Mobius y sus tamaños varían desde muy pequeños a muy grandes (extra). En algunos estudios, los separadores permiten protección de la incisión y disminuyen las cifras de infección de la misma (Horiuchi, 2007; Reid, 2010).

En casos de MIS, los aparatos tienen varias funciones. En primer lugar, retraen las incisiones de minilaparotomía para facilitar la extracción de grandes piezas. Aún más, algunos métodos como la miomectomía laparoscópica también se completan a través de las incisiones comentadas (sección 44-8, pág. 1025). En segundo lugar, la preocupación por la diseminación de tejido neoplásico ha generado la creación de bolsas de reunión acopladas a tales separadores autostáticos. En esta situación, se coloca inicialmente dentro del abdomen la bolsa de reunión. Ella contiene la pieza extirpada que se exterioriza a la superficie y se abre afuera y alrededor de la incisión de minilaparotomía. Hecho lo anterior, el separador hístico autostático se coloca en el interior de la bolsa y se abre simultáneamente dentro de la incisión, para así generar un entorno cerrado en que es posible fragmentar en forma cortante la pieza manualmente con una tijera o un bisturí. No se dispone de datos a largo plazo de la seguridad y eficacia de esta técnica cerrada.

Sistemas de energía en cirugía laparoscópica

Para lograr una laparoscopia segura es esencial conocer los principios de esta técnica y el uso correcto de los instrumentos electroquirúrgicos. Los mismos principios de electrocirugía en técnicas abiertas son válidos para los que se hacen por laparoscopia (cap. 40, pág. 857). Sin embargo, privan consideraciones especiales en un entorno cerrado con penetración mínima. Por ejemplo, el instrumento en toda su longitud puede rebasar el campo visual del cirujano y corre el riesgo de una quemadura electroquirúrgica involuntaria. Por fortuna, los progresos en instrumentación aplacan mucha de estas limitaciones físicas inherentes de MIS.

Electrocirugía monopolar

Los instrumentos monopolares pueden ser útiles para el corte, la disección, la vaporización y el secado de tejidos. La aplicación de la energía por lo común se hace con tijeras o la punta de una aguja. De las dos mencionadas, las tijeras monopolares coagulan tejidos dentro de sus quijadas antes de la incisión, y este instrumento se utiliza típicamente para tejidos delgados y vasos finos. Además, las puntas cerradas y las hojas actúan de modo simultáneo para cortar tejido y alcanzar la hemostasia. La energía monopolar suministrada a través de la punta de una aguja se utiliza para funciones que van desde la penetración del ovario hasta la creación de planos peritoneales durante la hidrodisección.

El riesgo principal con este tipo de energía son las lesiones térmicas involuntarias. En el caso de los instrumentos monopolares, deficiencias del aislamiento, acoplamiento directo o por capacitación, pueden ocasionar quemaduras electroquirúrgicas involuntarias que pueden ser graves. En primer lugar, las deficiencias de aislamiento son transgresiones en el mecanismo de aislamiento del instrumento, y tal pérdida de continuidad brinda una vía alterna para el flujo de la corriente eléctrica. Cuando se activa un instrumento monopolar, la corriente puede viajar desde el electrodo a través del punto de rotura del aislamiento y descargar en cualquier espécimen de tejido en contacto con él. Este flujo de corriente puede ocasionar daño térmico a vísceras y estructuras vasculares vecinas, sin que se percate el cirujano. Sobre tal base, antes de utilizar instrumentos electroquirúrgicos, por medio de inspección sistemática hay que identificar grietas o pérdida de continuidad del aislamiento, en toda su longitud, y también conexiones irregulares o laxas del cordón, y asegurar que está situado de modo correcto en el paciente el cojincillo de descarga a tierra.

Otro efecto monopolar es el acoplamiento directo que se produce cuando un electrodo activado entra en contacto con otro objeto metálico, de manera intencional o involuntaria. La técnica anterior se utiliza a menudo durante la cirugía abierta para obtener hemostasia de vasos finos o cuando la punta de la hoja electroquirúrgica es tocada con una pinza hemostática alrededor de un vaso fino. Sin embargo, en la laparoscopia a veces surge el acoplamiento involuntario directo cuando un instrumento u objeto metálico (como una cánula metálica) entra en contacto con un instrumento monopolar activo y así se crea otra corriente no deseada a vísceras vecinas.

Otro peligro con los instrumentos monopolares es el del acoplamiento por capacitación. Se define al capacitador como dos conductores separados por un medio no conductor. Durante la laparoscopia se puede crear un “capacitador inadvertido” cuando un electrodo activo conductor (como las tijeras monopolares) queda rodeado por un medio no conductor (el aislante alrededor de las tijeras) y se coloca a través de otro medio conductor (una cánula metálica) y el capacitador crea un campo electrostático entre los dos conductores. Si se activa la corriente a través de uno de los conductores, tal situación inducirá a la vez el paso de una corriente al segundo conductor. Surge el acoplamiento por capacitación cuando el sistema descarga la corriente en otro material conductor vecino. En el caso de una cánula totalmente metálica, la corriente se puede disipar a través de la pared abdominal. Si se tienen sistemas híbridos de cánula en los cuales la cánula metálica está fijada a un manguito o collar de plástico, el capacitador creado no tiene un sitio para descargar. En este caso la corriente errante puede salir al tejido vecino que está en contacto con la zona metálica de la cánula y dañar estructuras vasculares o viscerales. El riesgo en cuestión se puede disminuir si no se utilizan cánulas híbridas y el operador usa instrumentos bipolares. Además, la adición de un protector integrado al tallo del electrodo de algunos instrumentos monopolares que monitoree la corriente errante evitará tal complicación.

Electrocirugía bipolar

La energía bipolar se utiliza principalmente en la laparoscopia para secar tejidos y para hemostasia. Se dispone de varios tipos de pinzas bipolares de uso diverso (fig. 41-10). La pinza anatómica de paleta se utiliza para coagulación de trompas durante técnicas de esterilización. Con las pinzas de punta plana se secan vasos de mayor calibre y pedículos hísticos. La pinza microbipolar de punta fina facilita la hemostasia en estructuras vulnerables como el uréter, las asas intestinales y trompas de Falopio o en puntos cercanos. No existe tanta preocupación por las quemaduras si se usa energía bipolar, porque en forma típica son menos intensas las corrientes utilizadas. En su mayor parte, dichas corrientes permanecen circunscritas entre los dos electrodos muy cercanos.

Para lograr hemostasia se aplica energía para desnaturalizar el colágeno y la elastina en paredes de vasos y así se logra obturarlos o sellarlos. En este proceso el dispositivo bipolar comprime uniformemente el tejido y permite la vigilancia interna para ajustar la energía aplicada. Al valorar estos aparatos, entre sus consideraciones importantes están la propagación térmica, posibilidad de obtener los efectos buscados en los tejidos; congruencia y constancia de resultados, tiempo necesario para alcanzar las metas, columna producida y diámetro máximo del vaso que es posible sellar con toda seguridad (Lamberton, 2008; Newcomb, 2009).

Los dispositivos bipolares más avanzados como LigaSure, Plasmakinetic (PK) Gyrus y Enseal, son multifuncionales y se utilizan para secar y disecar tejidos. Cada uno de ellos utiliza voltaje bajo para aplicar energía al tejido y transportar la retroalimentación de impedancia a la unidad electroquirúrgica y así regular localmente los efectos térmicos en los tejidos. Las adaptaciones en cuestión permiten disminuir daños colaterales como los causados por dispersión o propagación térmica, un sello hístico mayor, menor producción de columna y adherencias menores de tejido. El aparato LigaSure genera una onda de radiofrecuencia bipolar continua, en tanto que PK genera energía en pulsos ondulatorios. El sistema Enseal tiene un mecanismo de retroalimentación con control térmico en su punta, que modula “localmente”, el aporte de energía.

Energía ultrasónica

El bisturí armónico, conocido también como ultrasonoro, utiliza ecografía que es transformada en energía mecánica en la hoja activa. En la hoja inferior que se muestra en la figura 41-10F, la hoja activa vibra para descargar una fuerza friccional generada ultrasonoramente, de alta frecuencia, en tanto que el brazo inactivo superior sostiene los tejidos y los conserva en aposición contra la hoja activa. Como otra posibilidad, se puede utilizar la hoja activa sola. De ese modo, es posible lograr efectos de corte o coagulación y se logra un equilibrio entre tales modalidades al controlar algunos factores: niveles de fuerza, tensión hística, filo de la hoja y tiempo de aplicación. Un mayor nivel de fuerza, tensión hística más grande y la hoja cortante, permitirán que se obtenga el corte. Menor potencia, disminución de la tensión hística y una hoja roma lentificarán el corte y será mayor la necesidad de hemostasia. Las limitaciones del bisturí armónico incluyen poca capacidad de coagular vasos que tengan más de 5 mm de diámetro, y el cirujano se ve obligado a equilibrar los factores mencionados (Bubenik, 2005; Lamberton, 2008).

Energía de láser

Los láseres fueron usados ampliamente en la laparoscopia en los decenios de 1980 y 1990 e incluyeron los de CO₂, argón, KTP (fosfato de titanilo y potasio), y de Nd-YAG (neodimio:itrio-aluminio-granate). Por lo común se utilizaron en el conducto quirúrgico del laparoscopio o por un orificio separado. Con ellos es posible cortar, coagular y vaporizar tejidos y se utilizan para lisis de adherencias, cirugía de trompas y fulguración o ablación de endometriosis. En manos de cirujanos hábiles, con los láseres se logra precisión y control de las maniobras, con efecto mínimo en el tejido vecino. Por consiguiente, con esta forma de energía se puede trabajar en estructuras sensibles como los intestinos, la vejiga, los uréteres y vasos o cerca de ellos. Entre sus desventajas están el largo lapso de aprendizaje, gastos, equipo que no es portátil y producción de humo.

Ablación laparoscópica de leiomiomas

Miólisis es el término para describir la punción de un leiomioma con sondas de energía que desencadenan la necrosis hística y la disminución ulterior de volumen. De los mencionados, se han utilizado con grados diversos de buenos resultados, la energía bipolar y la crioablación, aunque no han tenido demasiada aceptación entre los cirujanos ginecológicos.

El método Acessa, en vez de las modalidades anteriores, utiliza energía monopolar combinada con orientación ecográfica por medio de instrumentación laparoscópica (fig. 41-11). Para tal finalidad se coloca una sonda ecográfica especial durante la laparoscopia a través de un orificio de 10 mm en la mitad inferior del abdomen, para entrar en contacto directo con el útero y localizar los miomas. Lo anterior permite una mayor visualización de tales masas anormales y su inspección desde varios ángulos. Se introduce una aguja gruesa de radiofrecuencia a través de otro orificio en la pared abdominal, y se hacen en forma seriada punciones de cada tumor bajo orientación ecográfica. Una vez introducida la aguja en el mioma, se expande dentro de él para aplicar la energía histolítica, con un conjunto de electrodos que se abren de modo automático dentro de la aguja. Por medio de vigilancia laparoscópica y ecográfica de tiempo real se confirma que los electrodos permanecen dentro de la masa. En forma típica, el método extrahospitalario con Acessa se hace en la unidad quirúrgica con anestesia general. En casi todas las mujeres se logra analgesia suficiente en la etapa posoperatoria con el uso de narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos orales (NSAID) (Galen, 20103).

Con la técnica anterior, las pruebas iniciales indicaron mejoría de los síntomas y una cifra de nueva intervención de 11% a los tres años (Berman, 2014). No se cuenta con otros datos a largo plazo de los puntos finales, pero están en marcha estudios que aportarán mayor información sobre este punto.

Componentes ópticos del laparoscopio

Construcción del laparoscopio

Para lograr buenos resultados con MIS se necesita agudeza visual excelente que se obtiene por medio de luces de gran intensidad y laparoscopios con lentes enfocados. El sistema actual de lentes cilíndricos incluye una serie de lentes que tienen el diámetro del cilindro del laparoscopio. En la periferia de cada lente hay finos surcos festoneados que permiten a la fibras fotoconductoras llegar al extremo del endoscopio. Con ello se logra una imagen iluminada y nítida con mínima distorsión. Como aspecto peculiar, el espacio entre las lentes se llena de pequeños cilindros finos de cristal apiñados densamente y ellos se adaptan exactamente, lo cual hace que se alineen por sí solos y no necesiten otro apoyo estructural. Poseer una curva adecuada y recubrimientos a los extremos de la varilla y un tipo óptimo de cristal, permite una calidad suprema de imagen incluso con tubos cilíndricos de únicamente 1 mm de diámetro.

Además del cilindro principal, un laparoscopio contiene un ocular en el cual se fija una cámara; esta última por lo regular es una cubierta de plástico con resortes agregados que se puede unir al ocular. El cilindro principal también tiene un adaptador en su exterior para unirse al cable de energía luminosa. Los diámetros del laparoscopio varían de 0.8 a 15 mm. En términos generales, con diámetros mayores se obtiene imágenes superiores, pero obligan a hacer una incisión de mayor tamaño en el vientre; para este diseño intermedio típicamente se requiere usar un laparoscopio especial para cada técnica.

De manera diferente de los endoscopios tradicionales con tallo recto, los laparoscopios quirúrgicos tienen un ocular que se desdobla con un ángulo de 45° o 90° desde el tallo recto quirúrgico, lo cual permite colocar instrumentos a través de dicho tallo que son percibidos por el endoscopio. En términos generales, los instrumentos usados son más largos que aquellos que se colocan típicamente en los orificios accesorios. Muchos instrumentos tienen 45 cm de largo, lo cual se considera como una longitud adecuada para operaciones bariátricas. A menudo se colocan láseres a través del tallo quirúrgico para permitir la aplicación precisa de la energía.

Ángulos de visión

En forma similar a lo que se observa con los histeroscopios y los cistoscopios, los laparoscopios varían en su ángulo de visión. Los más comunes tienen ángulos de 0, 30 y 45°, y con ello se obtiene una visión diferente de la cavidad peritoneal. Con el endoscopio de 0° se obtiene una imagen anterógrada y es preferido por casi todos los ginecólogos. Se usa en muchos de los métodos diagnósticos u operaciones sencillas que comprenden la toma de material de biopsia, lisis sencilla de adherencias y extirpación de masas pequeñas u órganos como un ovario, una trompa de Falopio o el apéndice.

A diferencia de ellos, con los endoscopios de visión angular se logra una imagen de campo lateral y más amplia. Son útiles en situaciones en que las anormalidades más complejas, como las adherencias densas, obstruyen la visión tradicional anterógrada. Por ejemplo, durante las disecciones difíciles en que entran en acción múltiples instrumentos, con un laparoscopio de vista angular se obtiene una visión panorámica a alguna distancia y así el cirujano cuenta con un campo operatorio en que puede identificar todos los instrumentos que usa.

Los endoscopios con visión angular también permiten una imagen lateral de la anomalía. Por ejemplo, si se coloca un laparoscopio con visión angular en un lado de la pared pélvica y se orienta hacia el contrario, el cirujano contará con un espacio lateral visual de mayor magnitud para operar. Aún más, las visiones de ángulos son útiles a los lados de órganos. En el caso de un gran útero miomatoso, puede ser muy difícil identificar la arteria uterina y los ligamentos cardinales. El laparoscopio con visión angular permite al cirujano “deslizarse” por el borde lateral del útero para abordar tales estructuras. Se obtienen beneficios similares cuando se opera en espacios reducidos, como el plano profundo de la pelvis o el espacio de Retzius.

Sin duda, el manejo del laparoscopio de 0 grados es más fácil de dominar. Sin embargo, las ventajas en el caso de métodos avanzados justifican el tiempo necesario para operar con un dispositivo de visión oblicua. Como dato importante, durante la orientación con un laparoscopio de vista angular, si el campo de visión está dirigido hacia abajo, habrá que colocar hacia arriba el cordón de corriente unido al endoscopio. Por lo contrario, si la visión es hacia arriba habrá que colocar en sentido inferior el cordón mencionado. Para conservar la orientación cuando se cambia la polaridad de visión, los botones de la cámara seguirán mirando hacia arriba, en tanto que el cordón de corriente rotará en relación con ellos.

Laparoscopios flexibles

Las puntas de estos laparoscopios especiales pueden angularse en grado mayor. Tal como son, pueden transcurrir por espacios de mayor tamaño o alrededor de esquinas. Los laparoscopios fibroópticos tradicionales contienen haces de fibras a todo lo largo del aparato, pero los endoscopios flexibles albergan un chip de cámara en su extremo para transmitir imágenes en la forma de señales eléctricas y con ello disminuye la distorsión visual. Con este concepto también se tiene la opción de tecnología de doble cámara que utiliza dos chips de cámara en la punta. En la forma de beneficios mejoran los aspectos ópticos y las oportunidades de hacer métodos más avanzados. Con algunos modelos nuevos se obtiene una visión tridimensional y se utiliza para vías laparoscópicas de un solo orificio en el cual por costumbre es menor la capacidad de maniobra (pág. 894).

Iluminación

La luz llega al laparoscopio desde una fuente lumínica y un cable con estas características. En el principio, se obtenía luz en el endoscopio por medio de bulbos incandescentes que generaban poca luz, pero transmitían mayor calor. En la actualidad se utiliza luz fría, y así se logra un rayo o haz más intenso. El término “luz fría” describe la disipación de calor a todo lo largo del cable, y sus fuentes incluyen modalidades de halógeno, xenón o haluros. A pesar de que el calor se disipa, la fuente luminosa genera calor en la punta del estetoscopio en su sección distal. En consecuencia habrá que evitar el contacto prolongado de la punta con los paños quirúrgicos, la piel de la paciente u órganos internos, pues, como consecuencia de tal situación, se han producido lesiones térmicas.

Los cables de corriente conectan la fuente luminosa del endoscopio; se dispone de dos de ellos: llenos de material fibroóptico o de líquido. El cable fibróptico contiene múltiples fibras de cuarzo coaxiles que transmiten luz con una conducción calórica relativamente pequeña. Sin embargo, a veces se rompen las fibras y se necesita frecuente mantenimiento. A diferencia de ello, los cables llenos de líquido transmiten más luz y conducen más calor que los hechos de fibra. Son más rígidos y es menor su capacidad de maniobra; ello, aunado a la dificultad de la esterilización, hace que no sean los preferidos en la práctica.

Una vez unidos a la cámara y la fuente luminosa, casi todos los laparoscopios deben ser ajustados a una prueba de “blanco real” para asegurar que son exactos los colores en el campo de visión; a la maniobra anterior se denomina equilibrio de blanco y se realiza al comenzar la sesión operatoria.

Una estrategia actual para realizar MIS aprovecha la asistencia robótica, con ella es posible completar muchos métodos ginecológicos por vía abdominal. En forma similar a lo observado con la laparoscopia, la cirugía robótica utiliza orificios de acceso en abdomen para introducir los instrumentos, y neumoperitoneo para expandir el campo operatorio. Una diferencia positiva es la punta de los instrumentos y la articulación miniaturizados y con diversos ángulos, y permite terminar con todo éxito métodos complejos en espacios quirúrgicos estrechos. Las puntas de los instrumentos remedan a las utilizadas en la cirugía abierta y en la laparoscopia, e incluye los dedicados a la toma, impulsores de agujas e instrumentos de corte. La tecnología de video avanzada dentro del laparoscopio de 8 mm permite una gran definición y una visión amplificada.

Entre las desventajas de esta técnica se incluyen que con la cirugía robótica se pierde la retroalimentación del tacto y obliga al cirujano a optimizar señales visuales, se trata de una habilidad aprendida y conlleva un aprendizaje largo y lento. Sin embargo, se adaptan con mayor rapidez los cirujanos con experiencia en técnicas laparoscópicas avanzadas. Otras desventajas comprenden el mayor tiempo inicial de preparación del equipo en cada sesión, costos del aprendizaje del médico, y gastos del robot y de los instrumentos.

Robot

El único robot que se puede adquirir en el comercio es el sistema da Vinci. Como se muestra en la figura 41-12, se utilizan una o dos consolas para el cirujano que controle el movimiento del brazo robótico. Un carrito independiente está en la cabecera quirúrgica y actúa como base de los cuatro brazos del robot. De ellos, uno controla el laparoscopio, en tanto que los demás sostienen los instrumentos robóticos. Las técnicas se realizan con dos o tres de los brazos instrumentales, según las necesidades de cada técnica y la preferencia del cirujano. La segunda consola por lo común se utiliza para aprendizaje. Si se necesitan sitios de penetración además de los cuatro sitios básicos, un cirujano asistente también intervendrá directamente en el paciente por medio de uno o dos orificios laparoscópicos accesorios tradicionales, que por lo regular se sitúan en los cuadrantes superiores derecho o izquierdo. En forma típica, se utilizan trocares de 5 a 15 mm en los orificios accesorios, según los instrumentos requeridos para un procedimiento particular.

En la elaboración de orificios de penetración se insertan los trocares de entrada en el abdomen, y los accesorios ulteriores en forma similar a como se hace en laparoscopia (pág. 889). La hechura del orificio para la cirugía robótica tiene la peculiaridad de que debe situarse con un mínimo de distancia intermedia, de 8 cm, lo cual hace que se eviten las colisiones de los brazos entre sí y con cualquiera de los orificios accesorios. Como se muestra en la figura 41-13, el nivel de los orificios para el laparoscopio depende de cada técnica, la complejidad del cuadro patológico y las cirugías pasadas. Como dato importante, un anillo negro alrededor de la cánula marca la profundidad a la que debe insertarse el trocar. La inserción a tal profundidad es esencial para que los brazos del robot asuman el fulcro preciso, funcionen de manera óptima, y aminoren el trauma hístico en el orificio mencionado.

Entre las modificaciones nuevas, la cirugía robótica por medio de orificios de menor tamaño utiliza instrumentos percutáneos de micropuntas, para llevar al mínimo el número de orificios de 8 mm. No se ha corroborado sus ventajas en investigaciones con asignación al azar. Como otra modificación, en Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado la instrumentación para la cirugía robótica de un solo sitio, en algunos métodos ginecológicos. En la página 894 se incluyen comentarios más detenidos de la laparoscopia de sitio único.

Selección de la paciente

Cuando se escoja una técnica robótica habrá que considerar las características de la paciente y de dicho procedimiento. En primer lugar, aquellos que se realizan de manera eficiente por laparoscopia corriente no deben ser sustituidos por la cirugía robótica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015), más bien, la modalidad robótica es una alternativa de la laparotomía, y por ello debe brindar a la paciente una recuperación más rápida y disminución en el número de complicaciones en la etapa posoperatoria. En segundo lugar, las personas escogidas para la práctica de esta técnica deben soportar los cambios fisiológicos con la laparoscopia corriente que se expuso en párrafos anteriores (pág. 874). Al igual que ocurre con la laparoscopia, el índice de masa corporal grande de la paciente puede limitar el uso de la técnica robótica, pero no constituye una contraindicación, y para ello se necesita el esfuerzo conjunto con el anestesiólogo.

Pared anterior del abdomen

La imagen de la anatomía pélvica (del aparato reproductor femenino) en la laparoscopia puede diferir un poco de la que se tiene con la laparotomía, y se debe a los efectos del neumoperitoneo, de la posición de Trendelenburg y de la traducción de la realidad tridimensional en una imagen bidimensional en la pantalla del monitor.

Cuando se planea entrar en el abdomen, habrá que considerar las estructuras fundamentales de la pared anterior de dicho órgano para evitar las complicaciones neurovasculares. Los puntos básicos de referencia comprenden el ombligo, la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. En particular en la obesa, en que una capa grasa gruesa puede alterar las relaciones anatómicas, se utilizan los puntos óseos de referencia para calcular la hechura segura del orificio.

En términos generales, el ombligo está situado a la altura de las vértebras L3-L4, aunque puede estar por arriba o por debajo de tales puntos, según la complexión de la mujer. En casi todas las pacientes, la bifurcación de la aorta se sitúa en la unión de las vértebras L4-L5 (Nezhat, 1998). No obstante, en las obesas el ombligo tiene a estar en situación inferior a la bifurcación comentada. En todas las pacientes la vena iliaca primitiva izquierda cruza la línea media a 3-6 cm en sentido caudal a la bifurcación aórtica, y el ombligo siempre está en sentido superior a dicho punto. El ombligo está en plano más inferior en mujeres con mayor peso. En la persona de peso normal, en decúbito dorsal, se considera la situación que guardan tales estructuras durante la penetración inicial del trocar en el ombligo, porque están situadas a unos 6 cm por abajo de la base del ombligo y pudiera estar a una distancia menor, es decir, más cerca, en mujeres más delgadas (Hurd, 1992).

El operador elabora orificios accesorios bajo visualización directa de estructuras anatómicas importantes como la vejiga, los intestinos y los vasos epigástricos. La arteria epigástrica cruza por el tercio lateral de la cara posterior del músculo recto anterior del abdomen, y es necesario identificarla dentro de la cavidad peritoneal en su trayecto por fuera del cordón fibroso de la arteria umbilical o ligamento umbilical externo (fig. 41-13). La arteria epigástrica, rama de la arteria femoral, transcurre en el tejido subcutáneo en un trayecto semejante al de los vasos epigástricos. El operador puede identificar la arteria epigástrica por transiluminación de la pared anterior del abdomen con el laparoscopio. El operador, a pesar de que no visualiza las fibras nerviosas que se distribuyen en la pared anterior del abdomen, también piensa en ellas para evitar su traumatismo durante la colocación del trocar. Durante la elaboración de algún orificio auxiliar es posible desgarrar los nervios abdominogenitales mayor y menor. Las medidas para limitar la lesión de tales estructuras y vasos se describen en la página 895.

Estructuras retroperitoneales

En la pared anterior del abdomen, cinco ligamentos notables existen por detrás del peritoneo y es posible verificarlos por medio del laparoscopio. Estos puntos de identificación superficiales e intraperitoneales se dirigen de arriba a abajo y pueden utilizarse para identificar estructuras anatómicas fundamentales en el plano retroperitoneal (fig. 41-14). En la línea media, el cordón fibroso del ligamento umbilical transcurre desde la cúpula vesical hasta el ombligo y es el uraco obliterado.

Por fuera de la estructura mencionada están los cordones fibrosos que cubren las arterias umbilicales u obliteradas. Es esencial identificar el uraco en el caso de la llamada pelvis congelada, y permitirá penetrar a la arteria iliaca interna. En el caso de este vaso, el uraco es rastreado por debajo del ligamento redondo, a través del ligamento ancho y hasta la arteria vesical superior, y por último en la arteria iliaca interna.

Por fuera del uraco y las arterias umbilicales obliteradas y por fuera de los ligamentos redondos están los relieves de los cordones fibrosos, pliegues formados por el peritoneo que cubre los vasos epigástricos antes de que penetren en la vaina de los rectos. La visualización intraperitoneal directa de los cordones fibrosos evitará la lesión a dichos vasos antes de elaboración del orificio de penetración.

En el retroperitoneo pélvico, por medio de la laparoscopia se puede identificar de manera directa y fácil el uréter y los vasos de la pared lateral de la pelvis. De igual forma, el operador debe identificar de modo sistemático en todas sus laparoscopias el trayecto del uréter en su tramo pélvico, desde la escotadura pélvica superior por la pared lateral y por fuera del cuello uterino, para asegurar su peristaltismo y calibre normales. Para impedir la lesión del uréter, el operador confirmará con frecuencia su trayectoria durante las operaciones de anexos, la histerectomía y casos con enfermedad por adherencias.

La selección del sitio de penetración y el método de su hechura recibe la influencia de factores que incluyen la complexión corporal, cirugías practicadas, el riesgo de toparse con enfermedad por adherencias, el método planeado, la pericia del cirujano, así como el sitio, el tamaño y el tipo de entidad patológica. Prácticamente la mitad de todas las complicaciones en la laparoscopia suceden durante la penetración del abdomen; cerca de 25% son detectadas en la etapa posoperatoria (Bhoyrul, 2001; Chandler, 2001). Por consiguiente, las variables mencionadas se incluyen entre los factores de cuidado en la penetración. Cada uno de los métodos que se expondrán puede ser beneficioso en situaciones diferentes, aunque todos conllevan riesgos posibles. No se ha definido cuál es el método más inocuo.

Penetración a la altura de la cicatriz umbilical

La cicatriz umbilical es el sitio de penetración más utilizado, aunque otros más son el cuadrante superior izquierdo y la zona subxifoidea. Se prefiere al ombligo para la colocación del trocar primario, porque las capas subcutáneas y de tejidos preperitoneales son las más delgadas a nivel de la lámina umbilical fusionada. Por consiguiente, la vía transumbilical es la más corta para llegar a la cavidad abdominal, incluso en obesas. Desde el punto de vista estético, la fosa umbilical también oculta la cicatriz en que estuvo el orificio de entrada.

La penetración por laparoscopia se realiza por una técnica abierta o cerrada. En esta última se utilizan una aguja de Veress o un trocar de laparoscopia para perforar la aponeurosis y el peritoneo, y con ello entrar en la cavidad abdominal. Las técnicas cerradas de penetración permiten el acceso rápido a la cavidad abdominal con un pequeño riesgo de lesión (Bonjer, 1997; Catarci, 2001). En la penetración abierta, el operador toma la aponeurosis con pinzas de Allis o de Pean y la secciona quirúrgicamente. Hecho lo anterior, toma y abre el peritoneo. Algunos autores recomiendan un método abierto de entrada como una forma de disminuir las cifras de lesiones por punción. Sin embargo, en los metaanálisis no se demuestra que cualquiera de las técnicas que se presentarán sea mejor que las demás (Ahmad, 2008; Vilos, 2007).

Penetración cerrada

Durante la penetración por medio de laparoscopia, los cirujanos valoran de manera apropiada la talla de la paciente y su relación física con su cuerpo en decúbito dorsal. Para aplacar el “impulso descendente” cuando se coloque la aguja de Veress y los trocares, el cirujano ajusta la altura de la mesa y utiliza un taburete bajo si es necesario. La aorta y su bifurcación están detrás del ombligo. Para llevar al máximo la distancia entre el instrumento punzante y dichos vasos y evitar su lesión, será mejor no adoptar prematuramente la posición de Trendelenburg y la mujer debe estar en decúbito horizontal. Aún más, para llevar al mínimo la posibilidad de punción de vísceras durante la penetración en el abdomen, el cirujano procurará que la vejiga de la paciente esté vacía y confirmará con el anestesiólogo que se vació el estómago por medio de una sonda bucogástrica. La palpación en tales zonas confirmará que se logró la descompresión adecuada. El cirujano también palpa el promontorio sacro y la aorta y escoge una aguja de Veress o un trocar de longitud suficiente para llegar a la cavidad peritoneal. Por último, una vez probado todo el equipo y conectado con toda exactitud, el cirujano confirmará con el anestesiólogo que se logró la parálisis total de la paciente, para evitar cualquier movimiento involuntario durante la fase de entrada en el abdomen.

Penetración con aguja de Veress. Con esta técnica cerrada se intenta crear en primer lugar un neumoperitoneo con una aguja de Veress de calibre 14. Una vez alcanzado tal objetivo, el operador punciona en forma secundaria con un trocar la aponeurosis y el peritoneo. El neumoperitoneo ejerce tensión en el peritoneo e incrementa la distancia de las vísceras y las estructuras retroperitoneales a partir del trocar que penetró en la pared abdominal. En circunstancias óptimas, tal situación disminuiría el riesgo de lesión por punción durante la introducción del trocar.

En todos los métodos cerrados se practica una incisión cutánea adecuada para el calibre del trocar, por lo común a la altura del ombligo. La incisión puede ser horizontal o vertical, de situación central dentro del ombligo, o elaborarse con una hoja de bisturí número 11 o 15. Para la eversión del ombligo se pueden utilizar ganchos cutáneos o pinzas de Allis.

Como maniobra inicial, la punta de la aguja de Veress atraviesa la aponeurosis y el peritoneo, para penetrar en la cavidad abdominal y con ello permitir la insuflación con CO₂. Muchos cirujanos, durante la colocación de la aguja mencionada y el trocar, recomiendan elevar la pared abdominal, ya sea en forma manual o con instrumentos como clips quirúrgicos (fig. 41-15). En un estudio en que se utilizaron imágenes de tomografía computarizada se observó que es posible agregar incluso 8 cm entre la incisión y el retroperitoneo y para ello valerse de la elevación de los clips de paño de campo quirúrgico (Shamiyeh, 2009). Con la elevación de la pared abdominal se obtiene una contratensión controlada que se opone al impulso descendente ejercido en la aguja de Veress y el trocar durante la introducción mencionada.

La aguja de Veress tiene un obturador con un resorte (fig. 41-16); conforme el dispositivo se pone en contacto con la aponeurosis, el obturador se sitúa hacia atrás y la aguja perfora la aponeurosis y el peritoneo. Tan pronto la punta está dentro de la cavidad abdominal, el resorte del obturador se dirige hacia adelante para evitar que la aguja lesione las vísceras del abdomen.

Antes de su colocación, se revisa la libre circulación de la aguja de Veress al purgarla con solución salina. También se confirma la función apropiada del mecanismo de resorte. La paciente y la mesa de operaciones estarán en plano horizontal, y se elevará la pared abdominal anterior. La aguja de Veress se introduce con un ángulo de 45 a 90°, según la complexión de la paciente y el espesor de su pared abdominal. En mujeres con BMI normal, el ángulo de la aguja a 45° permite la penetración abdominal, y a pesar de ello, lleva al mínimo el riesgo de lesionar un gran vaso (fig. 41-17). Con la aguja de Veress angulada hacia el cuenco de la pelvis en la línea media, el operador percibe dos “tronidos” conforme la punta de la aguja penetra en la aponeurosis y después en el peritoneo. Como se muestra en la figura, en mujeres con sobrepeso y obesas se necesitan ángulos de introducción menores para penetrar plenamente en el abdomen.

Los fracasos de penetración con este método suelen ser producto de la colocación de la aguja de Veress en el espacio preperitoneal (fig. 41-18). El flujo de gas por la aguja causa insuflación extraperitoneal; tal disección gaseosa del peritoneo lejos de la pared anterior entorpece el paso del trocar y su función de perforar el peritoneo. En vez de ello, el trocar distiende todavía más y desplaza el peritoneo hacia adentro. Por fortuna, es posible superar este problema en un segundo intento con la aguja de Veress por arriba del ombligo o al cambiar a una técnica abierta de entrada (fig. 41-19).

Es frecuente la colocación preperitoneal de la aguja de Veress y a veces hace que el operador abandone el método laparoscópico. Por esa razón, es esencial confirmar la colocación precisa de la aguja en la cavidad peritoneal, para este fin, se une al cubo de la aguja una jeringa de 10 mL que contenga 5 mL de solución salina. Con la aspiración se advierten burbujas de aire dentro de la jeringa. Si se aspira sangre o contenido intestinal habrá que tener una gran sospecha de que se produjo daño visceral. En tales casos, se deja la aguja en su sitio para localizar el punto de punción y que actúe como un tapón vascular como se expuso en la página 877.

Después de la aspiración se inyecta fácilmente la solución salina sin resistencia alguna. El cirujano no podrá aspirar de nuevo la solución porque se dispersó dentro de la cavidad abdominal. En forma similar, también se puede utilizar la prueba de la gota colgante, en ella se colocan unas cuantas gotas de solución salina en el extremo externo abierto de la aguja de Veress y si está introducida en el sitio correcto, desaparecen las gotas de solución dentro de la tensión negativa que priva dentro de la cavidad abdominal. Si se sospecha que la penetración se hizo en un sitio equivocado, se extrae la aguja y se revisa su libre tránsito. En esta etapa es mejor no desplazar la aguja de un lado a otro, porque tal movimiento origina desgarros en el epiplón o daña las asas intestinales.

Una vez que con los métodos mencionados se confirmó que la aguja está en el sitio correcto, se unen a ella los tubos de insuflación de CO₂. Se escoge en primer lugar un volumen pequeño de dicho gas, los registros de tensión iniciales dentro del abdomen deben ser <8 mmHg en tanto que en forma manual se eleva la pared del abdomen. Si la presión es alta, se extraerá de manera inmediata la aguja. La presión inicial es la medición más sensible de que la aguja de Veress se colocó en forma precisa dentro del peritoneo (Vilos, 2007), y si se cubre este requisito se podrá aumentar la presión y el flujo de gas. De manera simultánea, se vigilan con gran cuidado los parámetros electrónicos del insuflador, para asegurar que la presión y el flujo ininterrumpido muestren incremento uniforme. Si la presión intraperitoneal aumenta rápidamente antes de la insuflación de 1.5 a 2 L de gas, habrá que sospechar de nuevo que se introdujo el gas en plano preperitoneal.

Durante la insuflación, el cirujano observará el abdomen en busca de distensión uniforme y matidez a la percusión sobre el área hepática. El volumen total necesario para la insuflación apropiada del abdomen varía de acuerdo con la complexión corporal, por ello, la presión intraperitoneal, más que el volumen total de gas, se usa para confirmar que la insuflación peritoneal fue adecuada. Durante la insuflación normal, las presiones no deben rebasar los 20 mmHg, y dicho incremento tensional puede ocasionar deterioro hemodinámico y de la función pulmonar. Cuando se alcanza la presión intraperitoneal de 20 mm Hg se podrá extraer la aguja de Veress y el neumoperitoneo ayudará a la introducción segura del trocar primario. Este aumento transitorio de la presión intraabdominal genera la contratensión volumétrica para la introducción del trocar primario. Sin embargo, una vez introducido este último, la tensión de insuflación disminuye a <15 mmHg o la presión más pequeña que permita la visualización adecuada y la práctica segura del método planeado.

Datos de múltiples estudios son desiguales, pero se ha propuesto que el uso de CO₂ humidificado para la insuflación con un caso de prueba, puede tener ventajas que incluyen disminución del dolor en la etapa posoperatoria, mejor visualización y menor empañamiento de la lente, y en estudios de animales, una frecuencia menor de formación de adherencias de novo (Farley, 2004, Ott, 1998; Peng, 2009; Sammour, 2008).

Colocación del trocar primario. Una vez que se logró la insuflación adecuada, podrá colocar el operador el trocar primario. Los trocares utilizados pueden ser introducidos en la cavidad abdominal. Los de la primera generación están compuestos de una cánula fina, larga y hueca, que resguarda un obturador interno. En forma típica, el diámetro de los trocares va de 5 a 12 mm y su punta puede ser cónica, piramidal o roma (fig. 41-20).

Los trocares cónicos son lisos, salvo la punta más aguda, y no tienen bordes cortantes. Producen dehiscencia de la aponeurosis, pero no la cortan, y por ello algunos cirujanos los prefieren porque disminuyen los riesgos de formación de una hernia o eventración en la etapa posoperatoria y de daño de vasos (Hurd, 1995; Leibl, 1999). Sin embargo, se necesita una mayor fuerza para la penetración. A diferencia de ello, los trocares piramidales tienen bordes y punta cortantes, como consecuencia, seccionan la aponeurosis al introducirse en el vientre.

En el decenio de 1980 se introdujeron los trocares con protectores retraíbles. En forma similar al concepto utilizado con la aguja de Veress, la punta de un trocar está cubierta de un protector retraíble y hueco de plástico, antes de que el instrumento perfore la pared abdominal y después de tal intento. De esa forma, el borde cortante está expuesto sólo durante su introducción por la aponeurosis. A pesar de las ventajas teóricas de estos trocares con protector para evitar el daño de órganos en los estudios, no se ha demostrado superioridad de este diseño (Fuller, 2003).

La penetración inicial del trocar es una técnica a ciegas y se termina con la mujer en decúbito dorsal y en posición horizontal. Se extrae la aguja de Veress y se coloca la punta del trocar en la incisión abdominal. El mango del trocar se alberga en la palma de la mano dominante y con el índice de la misma mano se extiende a lo largo del tallo del instrumento para protegerlo como tope que evite la introducción muy profunda. El ángulo de inserción del trocar debe ser equivalente al que se obtiene con la aguja de Veress. El operador eleva la pared anterior del abdomen. Con control y mínima fuerza descendente el trocar puncionará la aponeurosis y el peritoneo subyacente y penetrará en la cavidad abdominal. Después de la inserción se elimina el obturador del trocar y se puede avanzar la cánula un poco para asegurar que está en la posición precisa en la cavidad abdominal. En este punto se introduce el laparoscopio a través de la cánula umbilical, para confirmar visualmente que la penetración se hizo en forma segura y atraumática.

Sistema VersaStep. En forma similar al método con aguja de Veress, cabe recurrir al sistema VersaStep; éste consiste en una camisa distensible de nailon sobre una aguja de Veress desechable (fig. 41-21). La primera fase de introducción es idéntica a la que se sigue con la aguja de Veress y la insuflación peritoneal. Una vez terminada esta última, se extrae la aguja y deja in situ la camisa de nailon. Dentro de tal camisa se introduce el trocar con un obturador interno romo. La tensión continua, gradual y descendente ejercida por el trocar hace que se distienda la camisa de nailon y se acomode conforme se avanza el trocar. Como paso siguiente, se extrae el obturador y queda sólo la camisa de nailon y la cánula como orificio de entrada para la operación. El aspecto beneficioso de dicho sistema es que se utiliza un trocar romo, lo cual puede disminuir la posibilidad de lesiones traumáticas causadas por una hoja cortante. Así, el dilatador cónico puede ocasionar un defecto aponeurótico menor.

Penetración del trocar por acceso óptico. Para disminuir el riesgo de lesión de intestinos en el momento de la introducción del trocar primario se crearon los trocares ópticos que son, en esencia, instrumentos que combinan el laparoscopio y el trocar en una sola unidad. Como dato importante, es necesario enfocar el laparoscopio una vez que esté dentro del trocar y antes de su introducción. Durante su empleo, el trocar óptico transmite imágenes de las capas de la pared abdominal al monitor de televisión; el operador perfora tales capas bajo visualización directa, con avance de la punta del trocar. Si se prefiere la penetración umbilical, se visualizan las capas y en sucesión deben ser: grasa subcutánea, línea alba (aponeurosis), grasa preperitoneal y peritoneo.

Los métodos de penetración óptica se pueden utilizar con la hechura previa de neumoperitoneo o sin ella. A pesar de la ventaja teórica de este tipo de trocar, se han señalado casos de lesión de grandes órganos. Aún más, ningún estudio de gran magnitud ha confirmado su superioridad clínica respecto a otras técnicas de penetración (Sharp, 2002).

Penetración directa del trocar. A causa de los fracasos de penetración que acompañan a la insuflación preperitoneal, posiblemente el operador prefiera un método de penetración directa del trocar (Copeland, 1983; Dingfelder, 1978). En esta técnica, se eleva la pared abdominal y se perfora directamente con un trocar, sin que previamente se haga insuflación. Los estudios comparativos entre las técnicas con aguja de Veress y con la colocación directa del trocar han señalado cifras menores de fracaso de la entrada con el método directo (Byron, 1993; Clayman, 2005; Gunenc, 2005). Además, los investigadores destacan cifras similares o menores que acompañan a complicaciones de poca importancia con el método de penetración directa.

Penetración umbilical abierta

Para disminuir las cifras de lesión por punción con métodos de penetración cerrada, Hasson describió una técnica de penetración abierta (1971, 1974). En este procedimiento, el operador hace una incisión cutánea transversal de 1-2 cm en el borde inferior del ombligo, en tanto hace tensión con la aguja de dientes finos en sus bordes laterales. El operador separa hacia los lados los bordes de la piel y secciona la capa subcutánea, para dejar al descubierto la línea blanca. La aponeurosis en cuestión se eleva y se hace eversión ascendente con dos pinzas de Allis (fig. 41-22). Como paso siguiente, la aponeurosis se secciona con una incisión de 0.5 a 1 cm con un bisturí o tijeras. Se cambia la posición de las pinzas de Allis, de modo que cada una esté en un borde aponeurótico libre.

El cirujano utiliza una pinza hemostática o un dedo para abrir en forma roma el peritoneo y coloca el extremo de un separador en S dentro del abdomen. El segmento abdominal del separador se utiliza para elevar la pared abdominal y proteger los órganos subyacentes, conforme se coloca un punto de sutura de absorción tardía, calibre 0, en sentido paralelo a uno de los lados de la abertura aponeurótica (fig. 41-23). El operador no ata la sutura y este paso se repite en el borde contrario de la aponeurosis.

En este momento, el cirujano introduce dentro de la incisión el extremo romo distal del trocar de Hassan, lleva firmemente hacia arriba las suturas que constituyen puntos de referencia de la aponeurosis y las introduce en portasuturas que están en uno y otro lados del extremo proximal de la cánula (fig. 41-24). Extrae el obturador romo e introduce el laparoscopio a través de la cánula.

Hasson et al. (2000), en una revisión retrospectiva de más de 5 000 métodos de penetración abierta, observaron que surgieron complicaciones de riesgo menor y mediano con una cifra de 0.5%. Además, en estudios en que se compararon las técnicas abierta y cerrada, se observaron cifras menores de “fracaso” de penetración y de lesión de órganos con la técnica abierta (Bonjer, 1997; Merlin, 2003). Muchos cirujanos recomiendan la penetración abierta en mujeres a quienes se ha practicado cirugía abdominal, en aquellas en las que se fracasó con la técnica cerrada de penetración; en otras con una gran masa quística, y para niñas o embarazadas (Madeb, 2004). Sin embargo, la técnica mencionada no es absolutamente segura, y se ha descrito daño de órganos, en particular de asas intestinales (Magrina, 2002). En forma típica, la realización del método de penetración tarda más que la técnica cerrada, y es difícil conservar en algunos casos el neumoperitoneo, porque el aire se fuga alrededor de la cánula.

Otros sitios de penetración

Pared anterior del abdomen

En ocasiones no es adecuado el ombligo para la penetración abdominal inicial y el cirujano debe sentirse cómodo para realizarla en otro sitio. Entre los aspectos de preocupación, las adherencias patológicas pueden comprimir un asa intestinal detrás del ombligo, situación que se sospecha en mujeres a quienes se hizo previamente alguna cirugía intraabdominal, que han tenido infecciones, endometriosis o un cáncer (cuadro 42-1). En forma similar, la malla quirúrgica colocada durante la herniorrafia umbilical, puede ocasionar adherencias patológicas; la penetración en ese sitio puede obstaculizar la reparación de la hernia. Penetrar en un sitio distinto del mencionado evitará traumatismos inadvertidos, la rotura de una gran masa intraabdominal o el útero con el feto.

Se ha descrito la penetración de la pared abdominal en sitios lejos del ombligo. De ellos, el más común es el cuadrante superior izquierdo; otro es el área subxifoidea. Con ambos, se tiene la ventaja de contar con orificios para manipulación operatoria, una vez lograda la entrada inocua.

El orificio en el cuadrante superior izquierdo del abdomen es sencillo, conlleva un riesgo pequeño de complicaciones y por lo regular no induce la formación de adherencias (Agarwala, 2005; Howard, 1997; Palmer, 1974). La penetración en el sitio mencionado se puede realizar a través del punto de Palmer o del noveno espacio intercostal, pero por su facilidad, se prefiere el punto recién mencionado. Está situado a 3 cm por debajo del borde costal izquierdo, a la altura de la línea mesoclavicular. Algunos de los órganos en gran cercanía con ese punto son el estómago, el lóbulo izquierdo del hígado, el bazo y estructuras retroperitoneales, dentro de un radio de 1.5 cm de distancia (Giannios, 2009; Tulikangas, 2000).

Para penetrar a través del punto de Palmer, hay que asegurar que el estómago está vacío, y para ello se usa aspiración con sonda bucogástrica o nasogástrica. La palpación de esa zona asegurará que se cumplió con ese requisito, que el vaciamiento es adecuado y que se descarta una esplenomegalia fortuita. En el punto comentado, se hace una incisión cutánea para la introducción del trocar, y después de elevar la pared anterior del abdomen, se inserta a través de la incisión cutánea la aguja de Veress, con un ángulo cercano a los 90º, y se orienta hacia abajo, para no lesionar el hígado. La tensión intraabdominal inicial <10 mmHg, indica que el instrumento está en un sitio intraperitoneal correcto. Una vez lograda la insuflación adecuada, se puede extraer la aguja de Veress e insertar el trocar. Como otra posibilidad, en el punto señalado se puede introducir el trocar en forma directa. Los autores se inclinan por el trocar con acceso óptico, para identificar cada plano de la pared anterior del abdomen, en el momento de su penetración (Vellinga, 2009). Para ese fin, se eleva la pared anterior mencionada, y a través de la incisión de introduce el trocar con el laparoscopio. El trocar debe seguir un ángulo de 90º. Durante la introducción, el operador debe identificar las estructuras siguientes, en ese orden: grasa subcutánea, capa aponeurótica externa, músculos, capa aponeurótica interna, peritoneo, y por último, los órganos abdominales. No se olvidará que por arriba del arco de Douglas, está la vaina posterior de los rectos del abdomen, y constituye la capa aponeurótica interna.

Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales

El método recién mencionado utiliza orificios de órganos naturales como la vagina, el estómago, la vejiga y el recto, para llegar al peritoneo. Además, se ha descrito una vía transuterina. Tales puntos de abordaje se usan pocas veces hoy día en la práctica corriente, pero se ha renovado el interés por la vía de acceso laparoscópico por el fondo de saco posterior, y entre sus supuestas ventajas están la mejor penetración a diversos órganos, mejor aspecto posquirúrgico al ser eliminada una cicatriz externa, hospitalización más breve y posiblemente dolor y menos complicaciones en la etapa posoperatoria.

Laparoscopia a través de un solo puerto

La llamada operación a través de una incisión es una vía laparoscópica en que a través de un orificio de 2 a 3 cm se pueden introducir múltiples instrumentos. Se le conoce también como cirugía laparoscópica de un solo sitio (SILS, single-incision laparoscopic surgery); cirugía laparoendoscópica en un solo sitio (LESS, laparoendoscopic single-site surgery), y acceso a través de un solo orificio (SPA, single-port access). Entre las ventajas propuestas de ese método están mejor aspecto externo al usar un solo orificio, que por lo regular queda oculto en el ombligo, y posiblemente reanudación más rápida de la actividad normal. Elementos que se oponen a los anteriores son la incisión más larga, entre cuyos riesgos potenciales están dolor en la etapa posoperatoria, infección o dehiscencia de la incisión, y más tarde, hernia operatoria. Aún más, la operación por una sola incisión es técnicamente más laboriosa que la laparoscopia corriente; ello se debe al apiñamiento de instrumentos en un solo punto, visualización limitada y la pérdida de la triangulación instrumental (Uppal, 2011), esta última describe a la convergencia de instrumentos en un punto focal desde los ángulos laterales de origen, ángulos que crean fuerzas opuestas, esenciales para la retracción eficaz de los tejidos, su disección y la ablación. Sin embargo, SPA ha tenido gran aceptación gracias a los progresos habidos en los instrumentos articulados y los endoscopios de punta flexible, que ayudan a superar tales inconvenientes.

En el caso de SPA laparoscópica, han tenido gran aceptación algunos orificios de entrada. El orificio de tipo SILS tiene como aspecto limitante su ubicación umbilical y tal vez no sea adecuado para grandes masas patológicas que comprimen el ombligo. El llamado Gelpoint (Applied Medical) puede introducirse prácticamente en cualquier punto de la pared abdominal, por la profundidad variable de la camisa autocontenida que suele fijarse entre dos asas rígidas (fig. 41-25). Aún más, la cúpula de gel no tiene silos prefijados para los trocares y con ello se puede introducir en algunos grupos individualizados los trocares de cualquier tamaño.

En el caso de SPA robótica, el orificio Sitio Único (da Vinci) se ubica en el ombligo y contiene cánulas para los trocares curvos que se utilizan en esta técnica. El sistema anterior tiene como limitación el sitio escogido y necesario de entrada, pero constituye una alternativa para “candidatas” idóneas. La selección y el movimiento de instrumentos también presentan más limitaciones. Por ejemplo, en este caso no se pueden utilizar los modelos tradicionales acodados, pero los trocares curvos de mayor tamaño pueden brindar triangulación suficiente.

Laparoscopia sin gas

La variación de la laparoscopia tradicional corrige las desventajas fisiológicas y el neumoperitoneo descrito. Con dicha técnica, un dispositivo de elevación de la pared abdominal logra tal objetivo, para así contar con un espacio de acción laparoscópica; en consecuencia, no se necesita gas. Otra ventaja más incluye la visualización sostenida después de colpotomía o con activación continua. A pesar de ella, entre sus inconvenientes están el espacio operatorio “a manera de tienda de campaña”, es decir, triangular, incisiones adicionales necesarias y el tiempo que se requiere para el ensamblado del dispositivo de elevación. Los factores anteriores por lo regular limitan su empleo sistemático, pero la laparoscopia sin gas posee alguna utilidad en pacientes de alto riesgo con enfermedades cardiorrespiratorias (Cravello, 1999; Goldberg, 1997; Negrin Perez, 1999).

Elaboración de un orificio accesorio

Una vez elaborado el acceso abdominal primario, se necesitan más orificios quirúrgicos para introducir los instrumentos. El número, el sitio y el tamaño y calibre de las cánulas varían con base en los instrumentos necesarios y la técnica laparoscópica, en caso de la elaboración de un orificio adicional se coloca a la paciente en posición de Trendelenburg para que las asas intestinales se desplacen desde la pelvis, y de este modo, se cuente con una visión sin obstáculos. Siempre se colocan los trocares complementarios bajo visualización laparoscópica directa, con ello, se lleva al mínimo el riesgo de puncionar los vasos de la pared anterior del abdomen o vísceras del interior de esta zona. Por lo regular el primer asistente impulsa la cámara o en algunos casos el segundo, para que las dos manos del cirujano estén libres para ocuparse de las tareas operatorias reales.

La selección del sitio en que se elaborarán orificios complementarios apropiados es una fase fundamental en los planes quirúrgicos. La selección del sitio exacto permite la triangulación. Los puertos mal situados pueden generar ángulos de instrumentos que culminen en movimientos ineficaces, fatiga del cirujano y complicaciones yatrógenas. De los sitios, el que está en la línea media en posición suprapúbica es el más utilizado. Antes de la colocación de un trocar, el cirujano debe preocuparse porque esté vacía la vejiga, el trocar se colocará después de identificar dicho órgano y el uraco. En el caso de la laparoscopia quirúrgica, es frecuente elaborar los dos orificios en el cuadrante inferior, por fuera de los vasos epigástricos, y la ubicación por lo común se individualiza con base en la anatomía de la mujer y las alteraciones por tratar. En términos generales, masas pélvicas de mayor tamaño obligan a elaborar el orificio en un punto más arriba o superior.

Durante la elaboración de un orificio accesorio, es útil la transiluminación de la pared anterior del abdomen para no puncionar los vasos epigástricos, en dicho proceso se coloca directamente el laparoscopio dentro de la cavidad abdominal contra la superficie peritoneal de la pared anterior. El cirujano percibe la luz por fuera de la pared y tiene una imagen de destello circular rojo, y las arterias epigástricas tienen un tono oscuro, y la atraviesan.

Por desgracia, las arterias epigástricas están en plano profundo del recto anterior del abdomen y casi no se perciben con la transiluminación. Sin embargo, con ella se pueden identificar por visualización laparoscópica directa en casi todos los casos (fig. 41-26) (Hurd, 2003). También se pueden identificar puntos anatómicos de referencia y así limitar los riesgos de punción de vasos. Por ejemplo, Epstein et al. (2004) observaron que el tronco de la arteria epigástrica podía esquivarse si se introducían los trocares dentro del tercio lateral de la distancia que existe entre la línea media y la espina iliaca anterosuperior (ASIS, anterior superior iliac spine). Rahn et al. (2010) advirtieron que los vasos epigástricos estaban situados a 3.7 cm desde la línea media a nivel de ASIS y siempre estaban por fuera del recto anterior del abdomen, a 2 cm por arriba de la sínfisis del pubis.

En circunstancias ideales, la selección del punto en que se elaborará el orificio también debe llevar al mínimo el riesgo de daño de los nervios abdominogenitales mayor y menor. Muchas de las lesiones de tales nervios y a los vasos epigástricos se pueden evitar si se elaboran los orificios accesorios por arriba de ASIS y >6 cm desde la línea media del abdomen (Rahn, 2010). Una vez elaborados los orificios, se comienza el método planeado.

Extracción de tejido

Casi al finalizar muchos métodos MIS, una fase esencial es la extracción inocua de tejidos. Sin embargo, entre los riesgos a que se enfrenta el operador están la siembra de células anormales en el orificio de entrada y la diseminación inadvertida de tejido benigno y maligno durante la fragmentación de la pieza y su extracción. Algunos estudios han descrito leiomiomatosis peritoneal, miomas parásitos y endometriosis de novo después de la fragmentación potente del útero y de miomas (Kho, 2009; Milad, 1013; Sepilian, 2003). Así, la fragmentación de algún cáncer oculto empeora el pronóstico para la paciente, situación que puede presentarse en el caso de un sarcoma uterino, situación que ha sido un tema controversial (Park, 2011; Pritts, 2015).

Son varias las alternativas en vez de la fragmentación potente. En primer lugar, por medio de las incisiones de minilaparotomía que tienen 1 a 4 cm de longitud es posible exteriorizar los miomas y el útero desde la pared anterior del abdomen (fig. 44-8, pág. 1025). En este caso la fragmentación manual se hace con un bisturí o tijeras y se extraen las piezas (Alessandri, 2006; Panici, 2005).

En segundo lugar, la colpotomía posterior es una variante segura y eficaz para abrir el fondo de saco del Douglas y con ella extraer tejidos voluminosos (Ghezzi, 2012). Como se muestra en la figura 41-27, el operador practica una colpotomía posterior en forma similar a como hace con la histerectomía vaginal, es decir, eleva el cuello uterino y distiende la vagina del fondo de saco posterior hacia afuera y hacia abajo para crear tensión. Hecho lo anterior, con tijeras curvas de Mayo secciona la pared vaginal interpuesta y el peritoneo, para entrar en el abdomen a través del fondo de saco posterior. Una vez confirmada la penetración, se colocan separadores vaginales para descubrimiento. Como otra posibilidad, se puede completar la colpotomía posterior durante la laparoscopia. Tal como lo ilustra la figura 41-28, se identifican en primer lugar los ligamentos uterosacros y los uréteres. El operador introduce una sonda vaginal roma y ancha para elevar, destacar y distender el fondo de saco vaginal posterior y hacer una incisión. Con un dispositivo accionado por algún tipo de energía, secciona la pared vaginal por debajo del nivel del cuello uterino y entre los ligamentos uterosacros, para crear la incisión de colpotomía posterior. A través del orificio hecho o de una minilaparotomía, la adición de un receptáculo para reunión de tejido durante la extracción del mismo creará un entorno cerrado para la fragmentación (fig. 41-29) y así disminuirá el riesgo de diseminación inadvertida de tejido durante tal maniobra, aunque se necesitan más datos de inocuidad a largo plazo.

Está en estudio un tercer método, la fragmentación “fina” cerrada, y en este caso se introduce a través del orificio de laparoscopia un receptáculo grande endoscópico que incluya el gas de insuflación, se adapte a la cavidad abdominal y se aplane contra los órganos intraperitoneales. En el abdomen es desdoblado para que estén contenidos la pieza y el gas. Según la pieza patológica, el receptáculo se puede exteriorizar a través de un orificio o incisión abdominal o actuar durante la fragmentación simplemente como un recurso que capte cualquier tejido diseminado (Einarsson, 2014). Después de la fragmentación se libera el gas y se extraen el receptáculo y los fragmentos de tejido. Entre las limitaciones de los receptáculos actuales de reunión están el tamaño de la bolsa, el diámetro de abertura funcional, la potencia tensil y la permeabilidad (Cohen, 2014).

Cierre del orificio abdominal

La presión intraabdominal producida por el neumoperitoneo ejerce un excelente efecto hemostático. Al final de las técnicas se valoran bajo menor presión los sitios de posibles hemorragias. Se permite que escape parte del gas del neumoperitoneo y se ajusta el manómetro de presión intraabdominal en 7 u 8 mmHg. Se identificarán y tratarán los vasos que necesitan ser obturados, antes de terminar la sesión operatoria.

Una vez terminada la cirugía, se interrumpe la insuflación de CO₂ y se desconectan de la cánula primaria los tubos de gas. Los orificios de gases de todas las cánulas se abren para desinflar la cavidad abdominal y para evitar la irritación diafragmática por CO₂ retenido. El operador aplica presión manual en el abdomen para expulsar el gas residual. En siguiente término, se extraen las cánulas bajo visualización laparoscópica, ello permite una valoración en busca de hemorragia de vasos puncionados que posiblemente no se manifestó por el efecto de taponamiento de la cánula o el neumoperitoneo. Dicho sitio y otros más de posible hemorragia se revisan de nuevo conforme disminuye el neumoperitoneo. Como aspecto adicional, la revisión visual evita la hernia de intestino o epiplón a través del trayecto de la cánula y al interior de la pared abdominal. Una vez exteriorizadas las cánulas secundarias también se extrae el laparoscopio y con él la cánula primaria.

Muchos cirujanos recomiendan la reaproximación de los defectos aponeuróticos en los orificios de penetración, para evitar que se formen hernias en la pared anterior del abdomen. El cierre de los defectos aponeuróticos no impide el riesgo de que se forme una hernia, pero, en términos generales, muchos cirujanos obliteran los orificios complementarios si tienen ≥10 mm de diámetro. La aponeurosis se cierra por visualización directa con el auxilio de separadores en S. El operador toma la aponeurosis con pinzas de Allis y reaproxima dichos planos con puntos separados de material de absorción tardía, calibre 0. También se cuenta con varios dispositivos de cierre laparoscópico. Con los dispositivos anteriores, se reaproximan los defectos aponeuróticos durante la visualización laparoscópica directa.

Las incisiones en la piel se cierran con puntos subcuticulares de material de absorción tardía de calibre 4-0. Como otra posibilidad, la piel se puede cerrar con un adhesivo hístico de cianoacrilato, o con una cinta cutánea y además, tintura de benjuí (cap. 40, pág. 847).

Cierre de la incisión abierta de entrada

Durante la extracción del trocar de Hasson, el operador desata las suturas colocadas originalmente en la aponeurosis, desde la cánula. Hecho lo anterior, lleva las suturas hasta la línea media de la incisión y practica nudos sencillos para cerrar el defecto aponeurótico. Se aproxima la piel en la forma semejante a la descrita en la penetración abdominal cerrada.

Aproximación de tejidos

Instrumentos de sutura

Una vez que se extrajo el tejido anormal o de otro tipo, se necesita a menudo la reaproximación de los planos con material de sutura. Se puede emprender como paso siguiente la práctica y ajuste de nudos, sea dentro del cuerpo o técnica intracorporal, o fuera del mismo, o extracorporal. En lo que toca a estas habilidades, el periodo de aprendizaje obliga a inversión de tiempo no sólo dentro del quirófano, sino también en capacitadores “de caja” o simuladores. Algunos dispositivos nuevos pueden disminuir el grado de dificultad de tales fases esenciales de la cirugía. En forma típica, la selección se basa en el procedimiento planeado, la preferencia del cirujano y los objetivos de reaproximación.

Las agujas para MIS de sutura deben pasar a través de los orificios operatorios; en este caso el operador toma el material de sutura aproximadamente a 1 cm del cuerpo de la aguja y lo pasa a través de una cánula de calibre adecuado. En consecuencia, el tipo de aguja escogido dependerá del calibre de las cánulas que se utilizan. Una opción es la aguja ski, que pasa a través de cánulas angostas (fig. 41-30). Las agujas rectas de Keith también se pueden pasar con facilidad a través de cánulas de cualquier diámetro. Sin embargo, su arco amplio y aplanado impide usarlas en espacios anatómicos estrechos en los cuales se necesita una aguja con un arco más completo. Las formas y tamaños de las agujas corrientes necesitan orificios de entrada de diámetro mayor.

Los estilos de portaagujas son diversos, curvos o rectos y tienen una superficie interna lisa o con dientes finos (fig. 41-31). Las puntas de los portaagujas tienen una forma cónica, es decir, disminuye progresivamente su anchura para limitar el traumatismo a los tejidos. Tienen una quijada de una acción con lo que la toma de la aguja es estable. Para facilitar la toma de la aguja, algunas de las puntas del portaagujas tienen un diseño que permite orientar la aguja en la posición precisa de arrastre. Tales instrumentos, denominados autoenderezadores, quizá no sean tan útiles para suturar espacios anatómicos difíciles. En este caso, a veces se necesita tomar la aguja con el portaagujas con un ángulo oblicuo para así colocar la sutura precisa. Las características de otros portaagujas incluyen un mango coaxil (rotatorio) y un dispositivo de sujeción a presión, para que sostengan a la aguja en su sitio y así disminuya la fatiga de la mano del operador. Al suturar, el operador sostiene el portaagujas con la mano dominante en tanto que con la no dominante sostiene el dispositivo de toma de tejido. Como otra posibilidad, algunos cirujanos prefieren utilizar un segundo portaagujas en la mano no dominante, para facilitar la toma del tejido, recuperar la aguja o los puntos de sutura desde la mano dominante y hacer tracción contraria cuando sea necesario.

Los dispositivos desechables de sutura hacen que no sean necesarios los portaagujas para la aproximación de tejidos. El instrumento Endo Stitch tiene un diámetro de 10 mm con una quijada de doble acción. Una aguja corta y recta se coloca en ángulo recto desde la superficie interna de una punta. Conforme se cierran las puntas del instrumento la aguja pasa a través del tejido escogido. En ese momento con las puntas aún cerradas y con un pequeño impulso en el retenedor manual, se libera la aguja desechable de la primera punta y se le vuelve a fijar en ángulo recto con la punta contraria. Se dispone de instrumentos que contienen material de sutura no absorbible, con barbillas o de absorción tardía. También el dispositivo de sutura para LSI tiene unos 5 mm con una punta en gancho por la que pasa una aguja recta por el tejido. Los instrumentos de sutura mencionados tienen beneficios y limitaciones; es importante que el operador los conozca en detalle.

El material de sutura se subdivide ampliamente en: 1) absorbible, de absorción tardía y permanente, 2) de monofilamento o entretejido, 3) natural o sintético y 4) con barbillas o sin ellas. La selección de dicho material depende fundamentalmente de las características de los tejidos por aproximar y los objetivos funcionales de tal situación. Como dato importante y en comparación con lo usado en la cirugía tradicional, anudar nudos a través del laparoscopio intensifica la fricción y deshilachamiento, y es más largo el lapso entre la hechura de un nudo y el otro. De ese modo, algunas de las características más útiles en la colocación de suturas es una mayor potencia tensil y mejor memoria del operador. Por ejemplo, el material de absorción tardía, sintético, tiene gran potencia tensil, menor reactividad hística, mayor seguridad en el nudo y una manipulación fácil al anudarlo dentro o fuera del cuerpo. De los tipos con filamento, a pesar de que la sutura monofilamento pasa con mayor uniformidad por los tejidos, los materiales entretejidos se anudan con más facilidad y pocas veces se rompen. Por último, el material absorbible de mayor uso es el catgut. Sin embargo, en comparación con el material de absorción tardía, se advierte que es menor su potencia tensil y también disminuye la seguridad de su nudo. Por esa razón, el catgut no tiene tanta aceptación en MIS y en caso de utilizarlo, por lo común se prefiere anudarlo dentro del cuerpo porque al hacerlo fuera genera deshilachamiento notable.

En el caso de la laparoscopia, se prefieren materiales angostos dentro de los calibres 2-0 y 3-0; este diámetro provee suficiente potencia tensil como para evitar que se rompa la sutura. Así, tiene la finura suficiente para limitar la formación de cicatrices proveniente de la reacción de cuerpo extraño, y albergar menos bacterias en comparación con material más grueso. Sin embargo, en el caso de algunas técnicas como el cierre del manguito vaginal, se necesita una mayor potencia tensil que se obtiene con el material de calibre 0.

Los materiales con barbillas tienen la capacidad peculiar de conservar la tensión tensil en la línea de sutura continua. En el caso de este material sintético, están espaciadas en forma pareja múltiples barbillas en toda la superficie externa (fig. 41-32), mismas que se aplanan al pasar por los tejidos por aproximar, pero se enderezan cuando están en el otro lado. Las barbillas enderezadas evitan el deslizamiento del material, a través de los tejidos aproximados, como consecuencia, ellos permanecen unidos con una tensión hística de distribución uniforme (Greenberg, 2008). Gracias a su diseño, tal material de sutura torna innecesario el ajustar nudos. Están disponibles en el comercio varios de estos productos.

Las barbillas pueden tener una o ambas direcciones, y difieren en las suturas que con ellas se realizan. Para la sutura unidireccional se necesita una pequeña asa preformada en la cola, y actúa como nudo para ese extremo de la línea de sutura. Las maniobras se desplazan del extremo con asa hacia la otra dirección. La sutura bidireccional tiene agujas en cada extremo. La maniobra de sutura comienza en el punto medio de la incisión, para evolucionar en ambas direcciones respecto a la incisión. Con uno y otro tipo de suturas, el tejido se aproxima al ajustar estrechamente la línea final de sutura o colocar el asa en la dirección contraria. No se necesita un nudo final para afianzar la línea de sutura, que es sostenida en su sitio gracias a las barbillas. Como otra posibilidad, puede colocarse un clip hemostático de fijación para asegurar el extremo de la línea de sutura. En términos generales, el material con barbillas puede ser ventajoso para la reaproximación del miometrio durante la miomectomía laparoscópica o para cierre del manguito vaginal durante la histerectomía laparoscópica total. Al terminar la colocación de una línea de sutura continua, el material se corta dejando un pequeño cabo para no puncionar con la barbilla el tejido vecino.

Nudos

La longitud del material de sutura dependerá del procedimiento planeado para tal fin y la hechura de nudos. En términos generales, se necesitan 6 a 8 cm para los nudos intracorporales, pero 24 a 36 cm para los extracorporales. Se necesitan tramos más largos para suturas continuas y para nudos complejos, en comparación con los necesarios en los puntos separados simples.

Una vez aproximados los tejidos, el material se anuda con técnica intracorporal o extracorporal y se recorta. El cirujano, en relación con los dos tipos de sutura, necesita más tiempo para dominar los nudos intracorporales porque debe utilizar instrumentos laparoscópicos y no sus dedos para manejar el material y el nudo (fig. 41-33). Ajustar los nudos en plano extracorporal es más sencillo para muchos cirujanos, porque los dedos maniobran el material en la forma tradicional. Cada nudo formado es guiado a través de una cánula laparoscópica y ajustado con un impulsor para crear el nudo (fig. 41-34). De los tipos de suturas, se prefiere la entretejida, que es más resistente si el impulsor se utiliza, porque un efecto adverso de esta técnica es el deshilachamiento de ese material. Otra desventaja de anudar nudos en el plano extracorporal en comparación con el intracorporal, es que suele ocasionar mayor tensión hística y con ello desgarrar tejidos delicados.

En vez de las maniobras manuales para ajustar nudos, se pueden colocar clips desechables en el extremo de la línea de sutura, en aras de la seguridad. En forma específica, el llamado hemoclip es un clip de V de titanio con brazos que pueden ser aproximados y comprimidos durante la aplicación. Los clips mencionados fueron diseñados en un principio para comprimir vasos con fin hemostático y se les distribuye en diversos tamaños. Al final de la colocación de una línea de sutura continua se colocan también los hemoclips por la cola de la sutura, para evitar que ésta se deshaga. Si se utiliza con tal fin, es recomendable usar dos clips. Adelantos más recientes incluyen los que tienen un clip de fijación hecho de polidioxanona de absorción tardía, que también se utiliza en la marca PDS de sutura. Entre sus ventajas están su capacidad de ser absorbida y su fijación, en tanto que otras desventajas en algunas situaciones es la necesidad de que el orificio de penetración tenga 11 a 12 mm. También, estos materiales y nudos han sido aprobados únicamente para trabajo con diámetros de sutura mayores que el calibre 4-0. Otra opción sería el instrumento de 5 mm Ti-KNOT y con este aparato desechable se coloca un clip especial de titanio alrededor de una línea o dos líneas de material de sutura. Con cualquiera de estas alternativas en vez de los nudos hechos a través de laparoscopia, se puede justificar su costo, por el tiempo ahorrado dentro del quirófano.

Colocación de grapas

En cirugía ginecológica, de forma típica se ligan en primer lugar los vasos para ser seccionados después. La ligadura se practica con los instrumentos electroquirúrgicos descritos, con engrapadoras o con asas de sutura. Las engrapadoras lineales se utilizan más bien para lograr la anastomosis como es necesaria en la cirugía intestinal, pero no se les utiliza a menudo en técnicas ginecológicas. Si se les escoge para la cirugía laparoscópica en la mujer, se utilizan más bien para ligar pedículos vasculares como el ligamento infundibulopélvico. Una vez activada, la engrapadora coloca tres filas dobles programadas de grapas, en tanto secciona el tejido intermedio.

Se dispone de engrapadoras de 35 o 45 cm de longitud y contienen un extremo denominado yunque, en que están cartuchos. Los cartuchos vasculares incluyen grapas que después de cerradas tienen 1 mm de alto. Los cartuchos hísticos son los que tienen grapas de 1.5 mm cuando se cierran, y son útiles para pedículos más gruesos. Con la colocación de grapas se logra hemostasia y manipulación suave de los tejidos, lo que originará una frecuencia menor de necrosis, y una cicatrización mejor.

Los modelos nuevos tienen como adiciones, dispositivos de articulación y rotación a nivel de la quijada, que permiten la colocación de las grapas en algún ángulo. Muchas de estas últimas son de titanio. Sin embargo, las nuevas engrapadoras anguladas para el manguito vaginal utilizan material de absorción tardía como Polyglatin 910 para las grapas. Una limitación importante del uso de la engrapadora es el precio de ella y de los cartuchos, que pueden ser caros, en comparación con el material de sutura. Sin embargo, si acortan el tiempo operatorio, tales costos se compensan con las ventajas obtenidas.

Asas de sutura

También se pueden utilizar para ligar pedículos hísticos (fig. 41-35) asas de sutura preformadas, tienen una longitud de suturas dentro de una varilla rígida, de 5 mm de diámetro y en su extremo un asa preanudada. El asa es guiada alrededor del pedículo que se busca obturar, por un cilindro rígido y después se le ajusta como se haría con un lazo corredizo. La punta del cilindro o varilla, en forma similar a lo que haría un dedo índice durante el anudamiento manual, agrega presión para fijar el nudo en su sitio. Se cuenta con asas de sutura absorbibles, otras de absorción tardía, y otras más, permanentes. Otros tipos que incluyen asas preajustadas incluyen el nudo Roeder, el Meltzer y el Tayside, que no tienen la misma aceptación que el nudo común.

Técnicas de disección laparoscópicas

El cirujano suele lograr la lisis de las adherencias pélvicas y así restablecer la anatomía normal del aparato reproductor femenino y completar la cirugía planeada. Algunas situaciones obligan a recurrir a la disección con un instrumento cortante, en particular si las adherencias no pueden ser separadas en forma roma. Para cortar las adherencias finas se ejerce tensión suave en la banda de tejido, por medio de un fijador atraumático o una sonda roma. A menudo se utilizan tijeras curvas con una punta disecante, o alguna modalidad de energía (monopolar, bipolar o armónica).

En el caso de adherencias más densas, se les secciona en capas para no lesionar órganos vecinos adheridos. La tracción y la contratracción facilitan la identificación de planos hísticos. Conforme el cirujano comienza a separar los tejidos a los que impone tensión, se podrá identificar el plano de inserción; con la punta de las tijeras se hace una pequeña incisión (fig. 40-11, pág. 850). En este momento se abre la punta entre las capas de tejido para hacer un orificio al separar hacia afuera las hojas. El corte inicial conlleva riesgo de lesionar las vísceras subyacentes o algún vaso, y por eso se le hace lo más superficialmente posible. Es mejor no alentar el uso de fuentes de energía en tales situaciones, porque la lesión térmica puede tener un efecto más amplio que no se manifiesta con facilidad. Por lo contrario, es más fácil identificar el corte de un instrumento filoso y se puede reparar durante la operación. Las tijeras pueden ser curvas o rectas, según el contorno de los órganos pélvicos. Una vez creado un plano, se utilizan movimientos más anchos y profundos para completar la disección hística.

La hidrodisección es otra técnica usada a menudo en MIS. En estos casos se inyecta a presión solución salina normal u otro líquido de lavado, para separar los planos hísticos. Por ejemplo, el operador puede elevar la zona de endometriosis peritoneal y extirparla con mayor facilidad y menor traumatismo a estructuras retroperitoneales. Otros usos incluyen la ablación de quistes de un ovario, extracción de productos de embarazo ectópico, de una trompa de Falopio, o la separación de planos hísticos que podrían interponerse en posición poco precisa, o estar muy cerca de espacios vasculares o de intestinos. Como se muestra en la figura 41-36, un aparato de toma atraumática eleva el tejido en el punto de unión y se introduce la punta de una aguja con el bisel lejos de la estructura por proteger. Se inyecta algún líquido de irrigación y así se genera un efecto de globo. Según el sitio, se instilan 5 a 30 mL de líquido. En esta técnica también es útil contar con un sistema de aspiración-irrigación. Con este instrumento, una vez seccionado el peritoneo, se insinúa en el orificio la punta de aspiración. Se introduce a fuerza la solución para separar con suavidad los planos hísticos (fig. 44-4.2, pág. 1014). A menudo, con la hidrodisección el cirujano puede identificar planos naturales que no podría definir en otras situaciones.

Hemostasia

Conforme se desplegan los planos hísticos, invariablemente hay rotura de vasos y hemorragia. Las condiciones para la obturación de vasos difieren con base en el diámetro de los mismos. En el caso de vasos finos es idónea la coagulación directa y satisfactorio el instrumento monopolar, y remeda la hoja electroquirúrgica (Bovie) que se utiliza en métodos abiertos. En vasos de mayor diámetro se prefieren las tecnologías bipolar o armónica. De las anteriores el instrumento de toma armónica coagula o desnaturaliza el tejido vascular y obtura vasos incluso de 5 mm de diámetro. Con las técnicas bipolares avanzadas se logra la obturación de vasos por secación, y pueden sellar eficazmente vasos de 5 a 7 mm de diámetro. Cuando se escoge alguna modalidad, hay que pensar en la dispersión térmica del aparato. Por último, son útiles las sondas microbipolares y las monopolares con punta fina o en aguja, para tejidos delicados como las trompas de Falopio. La dispersión térmica es mínima y el tamaño de las puntas es óptimo para vasos finos, pero delicados o friables.

Han tenido gran aceptación los productos hemostáticos tópicos líquidos han sido adaptados para usar en laparoscopia (cuadro 40-5, pág. 851). Cuando se utiliza un adaptador laparoscópico, parte de la matriz puede persistir en la cánula del aplicador. En consecuencia, para que no quede sellador retenido y desperdiciado, el cirujano purga la cánula después de la aplicación inicial de la matriz. Para esta finalidad se incluye un émbolo en muchos equipos de sellado, o puede utilizarse una jeringa llena de aire para impulsar la matriz a través de la cánula y de ahí al tejido escogido. Como otra posibilidad, se puede utilizar una hoja de celulosa regenerada y oxidada en entramado.

Valoración inicial de la paciente

La histeroscopia es una técnica con la cual es posible la revisión endoscópica de la cavidad endometrial y los orificios tubarios para el diagnóstico y tratamiento operatorio de anormalidades intrauterinas. La aplicación de esta técnica en la ginecología moderna se ha ampliado con rapidez gracias a la creación de instrumentos más eficaces y endoscopios de tamaño y calibre menores, al grado de que muchas de las técnicas se pueden hacer en el consultorio. Son varias las indicaciones para practicar la histeroscopia e incluyen valoración inicial, y en algunos casos tratamiento de la infecundidad, aborto espontáneo repetido, menorragia anormal, amenorrea y cuerpos extraños retenidos. Con las técnicas histeroscópicas se puede tratar la hemorragia anormal por medio de ablación endometrial, polipectomía o miomectomía submucosa. Las deficiencias en la fecundidad pueden mejorar con la ablación de adherencias o tabiques intrauterinos. El operador, como técnica adicional, puede eliminar el bloqueo de orificios tubarios obstruidos, o dilatarlos. Como otra posibilidad para personas que solicitan esterilización, la oclusión tubaria por histeroscopia puede constituir un método anticonceptivo eficaz y seguro.

Las indicaciones de la histeroscopia son diversas, pero la valoración de las pacientes para identificar trastornos específicos se expone en los capítulos respectivos. De manera más general, la continuación del embarazo es una contraindicación absoluta para realizar histeroscopia y hay que descartar tal posibilidad por medio de la medición de gonadotropina coriónica humana b en suero u orina antes de la cirugía. Además, hay que tratar la cervicitis o las infecciones pélvicas (del aparato reproductor) antes de la histeroscopia y es prudente la detección sistemática de microorganismos como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis en personas con factores de riesgo (cuadro 1-1, pág. 6). En el caso de mujeres con hemorragia anormal y riesgo significativo de cáncer endometrial, es razonable la obtención de muestras de endometrio en el preoperatorio con el dispositivo Pipelle, porque después de la histeroscopia se ha detectado siembra de la cavidad peritoneal, de células cancerosas (cap. 8, pág. 187).

Si se planea la histeroscopia con fin diagnóstico para localizar y extraer un cuerpo extraño, se recomienda en el preoperatorio realizar estudios de imágenes, por lo común ecografía transvaginal. Por ejemplo, en algunos casos la pared uterina ha sido perforada por algún dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device) o algún hueso fetal retenido, que están más bien fuera del útero, y se les extrae mejor por medio de laparoscopia.

Consentimiento informado

Es pequeño el riesgo de complicaciones en mujeres a quienes se practicará histeroscopia, y según señalamientos, es menor de 1 a 3% (Hulka, 1993; Jansen, 2000; Propst, 2000). Las complicaciones son similares a las que acompañan a la dilatación y el legrado, e incluyen perforación uterina, imposibilidad de dilatar en grado suficiente el cuello uterino, hemorragia, desgarro cervical y endometritis posoperatoria. Además, ante el hecho de que se necesita un medio gaseoso o líquido para distender la cavidad endometrial durante la histeroscopia, otros riesgos que se expondrán son la embolia gaseosa en sangre venosa y absorción intravascular del exceso de líquido. En términos generales, la frecuencia de complicaciones aumenta con la duración y la complejidad del método planeado.

En el caso de que se produzca alguna perforación uterina durante la histeroscopia, pudiera convenir la laparoscopia con fin diagnóstico para la valoración de los órganos pélvicos vecinos. De ese modo, habrá que agregar el inciso de consentimiento y señalar a la paciente la necesidad posible de laparoscopia.

Preparación de la paciente

Son raras las complicaciones infecciosas y tromboembólicas venosas después de cirugía histeroscópica. Sobre tal base, no se necesitan de modo típico antibióticos en el preoperatorio ni profilaxia en caso de VTE (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013, 2014).

Espesor del endometrio

En premenopáusicas, la histeroscopia se realiza, en circunstancias óptimas, en la fase proliferativa temprana del ciclo menstrual, en la que el endometrio es relativamente delgado; en tal circunstancia, el operador podrá identificar masas pequeñas y extraerlas con facilidad. Como otra posibilidad, se han administrado de modo individual antes de la operación planeada productos que inducen la atrofia endometrial como progestágenos, anticonceptivos orales por combinación y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin releasing hormone). Los fármacos anteriores adelgazan de modo eficaz el endometrio, pero muchos tienen desventajas como son su costo, los efectos adversos y el retraso en la cirugía mientras se obtiene la atrofia.

Dilatación del cuello uterino

Para la histeroscopia quirúrgica se necesita típicamente la dilatación del cuello uterino, para que por él se introduzca un histeroscopio de 8 a 10 mm o un resectoscopio. Se piensa en la preparación cervical para facilitar la dilatación y disminuir el riesgo de perforación del útero. La paciente puede ingerir la noche anterior a esta técnica, misoprostol, análogo sintético de prostaglandina E₁ y repetir la dosis la mañana de la cirugía, para facilitar el reblandecimiento cervical. Entre las opciones posológicas más usadas están 200 o 400 μg por vía vaginal o 400 μg por vía oral (VO) cada 12 a 24 h antes de la operación. Entre los efectos adversos frecuentes están cólicos, expulsión de sangre uterina o náusea. En esta situación hay que comparar la necesidad de reblandecer el cuello, con los efectos adversos mencionados, en particular la hemorragia que podría limitar la visualización endoscópica.

Si durante la operación se topa el operador con alguna estenosis cervicouterina, puede guiar en el orificio cervical externo instrumentos de calibre más fino como una sonda lagrimal y así definir la vía de dicho conducto. En tales situaciones, puede ser útil la ecografía transabdominal cuando se practica de manera simultánea con la dilatación, con ello se asegura la colocación apropiada (Christianson, 2008). También, la inyección de vasopresina diluida, en el interior del cuello uterino, disminuirá la fuerza necesaria para su dilatación (Phillips, 1997). El comienzo de acción es rápido, lo cual es especialmente útil si no se anticipaba en el preoperatorio la existencia de estenosis. Sin embargo, por ser un vasoconstrictor potente, será mejor no utilizar la vasopresina en mujeres con hipertensión y enfermedad cardiovascular grave.

Histeroscopio rígido

Para la histeroscopia se necesita un histeroscopio, una fuente luminosa, un medio para distensión del útero y en muchos casos, un sistema de cámaras de video. Casi todos los instrumentos consisten en un endoscopio de 3 a 4 mm de diámetro rodeado de una camisa. Han sido creados histeroscopios de menor diámetro, aunque su uso padece la limitación de que su campo de visión es menor y también lo es su intensidad luminosa. Los histeroscopios se han clasificado, en términos generales, en los de tipo diagnóstico o los quirúrgicos. Los primeros tienen un diámetro pequeño con el cual se obtiene una imagen adecuada de la cavidad endometrial, aunque con ellos es mínima la dilatación del cuello uterino (si es que se necesita). Los segundos o quirúrgicos tienen camisas que aumenta el diámetro global, y en casi todos los casos se necesita dilatación cervical. Por tal razón, en mujeres que necesitan la histeroscopia quirúrgica, el tratamiento se hace mejor con anestesia general o regional en el quirófano, para comodidad y seguridad de ellas.

Los endoscopios individuales permiten contar con ángulos de visión específicos. Se dispone de instrumentos con ángulos de 0 a 70° (0, 12, 25, 30 y 70°) pero el histeroscopio de 0 o 12° permite la orientación más fácil dentro de la cavidad uterina en casi todas las técnicas (fig. 41-37). Con los ángulos de 12, 25, 30 y 70°, se obtienen imágenes laterales adicionales que a menudo se requieren en técnicas operatorias complejas. También se cuenta con dispositivos cuyos ángulos de visión son de 90 a 110°, aunque se les utiliza muy pocas veces.

En términos generales, la fuente luminosa que se utiliza en la histeroscopia es igual a la que se usa en laparoscopia. Sin embargo, su intensidad es menor de la necesaria para muchos métodos laparoscópicos. Durante el ensamblado del histeroscopio al comenzar la técnica, la fuente lumínica se une de modo directo al endoscopio.

Una camisa exterior rodea el endoscopio y dirige los líquidos, en algunos casos los instrumentos, a la cavidad endometrial. Las camisas que dirigen el flujo de soluciones están elaboradas para permitir el flujo unidireccional o bidireccional de los medios de distensión. En casos en que se espera hemorragia o déficit de grandes volúmenes de líquidos, son muy útiles las camisas que permiten el flujo continuo, es decir, la circulación bidireccional de entrada y salida del medio de distensión (fig. 41-38). Esta circulación doble permite eliminar la sangre del campo operatorio y facilita el cálculo del déficit de volumen de líquidos. El tipo de tubos unidos a la camisa del histeroscopio depende del sistema de “manejo” de líquidos.

En el caso de los histeroscopios operatorios, la camisa exterior también permite el uso de instrumentos semirrígidos, rígidos y flexibles. El equipo básico, que por lo regular basta en casi todos los casos, incluye pinzas para biopsia, para toma de tejidos y tijeras. De todas ellas, las pinzas para biopsia son cortantes y en forma de copa. Las pinzas de toma de tejidos permiten extraer tejidos o cuerpos extraños y pueden tener dientes. Por último, las tijeras pueden seccionar adherencias, masas o un tabique intrauterino. Estos instrumentos, que por lo común tienen 5F de diámetro y 35 a 40 cm de largo, son mucho más pequeños que los utilizados con el resectoscopio. Ninguno de ellos necesita medios especiales de distensión ni energía. A través de la camisa también se pueden pasar electrodos flexibles utilizados para vaporizar tejidos.

Histeroscopio de Bettochi

El instrumento en cuestión es un histeroscopio quirúrgico rígido pequeño de 4 mm de diámetro con un conducto quirúrgico 5F (1.67 mm) por el cual se pueden hacer técnicas diagnósticas y quirúrgicas. Como aspecto adicional, la forma del histeroscopio es oblonga y no circular, lo cual se adapta a la configuración del conducto cervical (Bradley, 2009). A través del conducto de trabajo del aparato fácilmente pasan pinzas de biopsia, tijeras electroquirúrgicas monopolares y bipolares, la punta similar a una aguja bipolar y dispositivos de realización de la esterilización transcervical. La camisa de flujo tiene un diámetro pequeño; así permite que se introduzca un flujo suficiente para no disminuir la calidad óptica. Los histeroscopios de este tipo se expenden con 0° de visión o visión en ángulo.

Histeroscopio flexible

Los histeroscopios de este tipo tienen puntas que muestran deflexión en límites de 120 a 160°. Su imagen óptica es menos clara que la que se obtiene con los histeroscopios rígidos, pero su capacidad de maniobra es grande dentro de la cavidad endometrial de forma irregular. Esta situación que puede ser beneficiosa cuando se necesita acceso a las trompas o durante la lisis de adherencias. Como aspecto adicional, con los histeroscopios flexibles aparece menor dolor transoperatorio que con los rígidos, y pueden ser beneficiosos en técnicas en el consultorio (Unfried, 2001).

Resectoscopio

Si se planea la resección de tejidos intrauterinos es posible utilizar a un resectoscopio, que consiste en camisas interna y externa. La primera alberga un endoscopio de 3 a 4 mm diámetro y un conducto para el ingreso del medio líquido. La camisa externa, de 8 a 10 mm, contiene un asa de resección electroquírurgica que permite la salida de líquido desde el útero a través de pequeños orificios en el extremo distal de la camisa. Por medio de una cánula de resorte se puede extender el asa de resección y se pueda retraer para que rasure los tejidos contactados. A través de su cánula central se pueden pasar también instrumentos de mayor tamaño que están impulsados por energía para la resección circular; incluyen una barra de cojinetes y otro globo igual, electrodos y vaporizador (monopolares, bipolares y láser), termobisturí y un fragmentador motorizado.

Fragmentadores histeroscópicos

Para la extirpación de pólipos, leiomiomas submucosos, tabiques o sinequias, se puede utilizar un fragmentador histeroscópico. Estos aparatos tienen puntas diferentes según el tejido que se intente trabajar. En el caso de ablación de un pólipo, se utiliza una punta en forma de rastrillo. Para la resección de tejido más firme se escoge una punta cortante. Las dos puntas contienen una hoja mecanizada que fragmenta los tejidos; ambas están unidas a una cánula hueca que evacúa los fragmentos por aspiración, hasta llegar a un receptáculo de reunión. El fragmentador se adapta al conducto de trabajo de una cánula histeroscópica quirúrgica de 9 mm o más.

Las paredes anterior y posterior del útero están en aposición, razón por la que se necesita un medio para distenderlas y expandir la cavidad endometrial y así lograr visión funcional. Los medios líquidos comprenden solución salina y soluciones de poca viscosidad como sorbitol, manitol y glicina (cuadro 41-2). Desde el punto de vista histórico, se utilizó dióxido de carbono para la histeroscopia diagnóstica, aunque se le usa poco hoy en día. Cada grupo posee ventajas y propiedades peculiares. Para expandir las cavidades, las presiones intrauterinas de tales medios deben alcanzar los 45 a 80 mmHg, y rara vez se necesita más de 100 mmHg. Aún más, en casi todas las pacientes, la presión arterial media se aproximada a 100 mmHg y por ello presiones mayores pueden originar intravasación más intensa de los medios y paso a la circulación general, para crear una sobrecarga volumétrica de líquido.

Dióxido de carbono

Es un medio gaseoso de distensión y cuando se utiliza a presión tiende a aplanar el endometrio y con él se logra visibilidad excelente. Se necesita introducirlo con flujo continuo para sustituir cualquier gas que se pierda a través de las trompas; por lo regular son adecuados índices de flujo de 40 a 50 mL/min. Flujos mayores de 100 mL/min se acompañan de mayores riesgos de embolia gaseosa y por ello no se utilizan. Habrá que usar aparatos histeroscópicos especializados que limitan la velocidad máxima de flujo. Como aspecto importante, los aparatos de insuflación laparoscópicos permiten velocidades de flujo >1 000 mL/min pero no deben utilizarse para la histeroscopia.

Entre las desventajas del uso de CO₂ están su tendencia, cuando se mezcla con sangre o moco, a formar burbujas gaseosas que obstruyen la visión. Por tal razón, antes de la introducción de histeroscopio se eliminarán cuidadosamente la sangre y el moco del orificio cervical, con una torunda seca (Sutton, 2006). En forma similar, es mejor no utilizar CO₂ con alguna fuente de energía térmica, porque la producción de humo impide la visión adecuada. Dadas las limitaciones comentadas, se utiliza mejor CO₂ en casos en que se anticipa que será mínima la hemorragia, como en la histeroscopia diagnóstica. La complicación más grave con el uso de CO₂ es la embolia gaseosa en venas, y se expone en la página 905.

Medios líquidos

La hemorragia es frecuente en técnicas de histeroscopia quirúrgica. Por eso, en vez de CO₂ se escogen típicamente medios líquidos, por su claridad óptima y posibilidad de que se mezclen con la sangre. A pesar de ello, los principales riesgos de los medios para distensión, comprenden la mayor absorción de líquidos y la sobrecarga volumétrica circulatoria. Dicha sobrecarga puede surgir con cualquiera de los medios líquidos, y en consecuencia, por varios mecanismos. Por ejemplo, la absorción por el endometrio, la extravasación por conductos venosos abiertos en la cirugía y la dispersión a partir de las trompas de Falopio y absorción en el peritoneo, han sido sugeridos como problemas. En consecuencia, conllevan un riesgo mayor en situaciones clínicas en que los procedimientos duran mayor tiempo, se utilizan mayores tensiones de distensión o se extirpan grandes áreas hísticas.

Los medios líquidos para distensión se dividen con base en su viscosidad y estado electrolítico. En términos generales, en la histeroscopia actual se utilizan líquidos de poca viscosidad. Se escoge un medio apropiado con base en su compatibilidad con la instrumentación electroquirúrgica.

Soluciones de electrólitos poco viscosas

Las soluciones salina normal y de Ringer con lactato son isotónicas y electrolíticas. Se dispone de ellas con facilidad en el quirófano y a menudo se utilizan en la histeroscopia diagnóstica. Sin embargo, las soluciones mencionadas no se pueden utilizar con electrocirugía monopolar; específicamente conducen corriente, y en consecuencia, disipan la energía e inutilizan los instrumentos.

Los líquidos isotónicos con electrólitos tienen menor riesgo de hiponatremia en comparación con los líquidos hipoosmolares que se describirán en la sección siguiente. Así, la absorción rápida puede culminar en edema pulmonar. En términos generales, cuando se utiliza un medio isotónico en una persona sana, el cirujano debe pensar en terminar el método si el déficit de líquido se acerca a los 2 500 mL (American Association of Gynecologic Laparoscopists, 2013; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011).

Soluciones con pocos electrólitos y baja viscosidad

De los demás medios disponibles, tienen poca viscosidad y mínimos electrólitos la glicina a 1.5%; el sorbitol a 3% y el manitol a 5%. Son medios no conductores y por ello se utilizan para electrocirugía con instrumentos monopolares. Por desgracia, tales soluciones generan sobrecarga volumétrica, con el desarrollo simultáneo de hiponatremia e hipoosmolalidad y la posibilidad de edema cerebral y muerte (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). Desde el punto de vista mecánico, el sorbitol es un azúcar cono seis carbonos que se metabolizan después de su absorción, y ello eficazmente deja como producto secundario agua libre en el espacio intravascular. Las concentraciones séricas normales de sodio son 135 a 145 meq/L, y las cifras mucho menores pueden culminar en una convulsión seguida de paro respiratorio. Además, a menudo surgen hipopotasemia e hipocalcemia concomitante. El manitol a 5%, que es un alcohol de seis carbonos, es isoosmolar y por ello posee propiedades diuréticas, pero no origina cambios en la osmolalidad sérica (American Association of Gynecologic Laparoscopists, 2013).

En casos en que se calculen grandes déficits volumétricos, está justificada la medición de las concentraciones de electrólitos séricos. Si se llega a una concentración sérica de sodio <125 meq/L habrá que continuar la atención posoperatoria en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento comprende estimulación de la diuresis con furosemida, en dosis de 20 a 40 mg por vía intravenosa. La hiponatremia se corrige con solución de cloruro de sodio a 3%, aplicada con un ritmo de 0.5 a 2 mL/kg/hora. En personas con síntomas neurológicos agudos, el esquema anterior se puede aplicar con el goteo de 100 mL de solución salina a 3% en un lapso de 30 min y repetirla dos veces más, si es necesario (Nagler, 2014; Verbalis, 2013). El tratamiento se orienta a alcanzar una concentración sérica de sodio de 135 meq/L, en término de 24 h. Se evita la corrección excesiva para que no se produzcan más efectos cerebrales (Nagler, 2013; Verbalis, 2013). En estos casos puede ser útil la consulta con un especialista en medicina interna.

Para auxiliar en el cálculo volumétrico en la etapa transoperatoria, muchos de los histeroscopios quirúrgicos contienen sistemas de flujo continuo que permiten la cuantificación de los déficits de líquidos. Esta maniobra se realiza cada 15 min durante la técnica operatoria. Si esta última conlleva la posibilidad de generar déficits de mayor magnitud, también está justificada la colocación de una sonda de Foley para cuantificar en forma periódica la orina producida. Es prudente la comunicación constante con el personal de la anestesia que participa, en operaciones con grandes déficits de líquidos. Si el déficit de una solución hipotónica alcanza 1 000 mL, el cirujano debe considerar la terminación del procedimiento que realiza, medir los electrólitos, y administrar diuréticos si están indicados (American Association of Gynecologic Laparoscopists, 2013). Al concluir toda técnica histeroscópica, se calcula el déficit final y se registra en la nota operatoria.

Electrocirugía histeroscópica

Muchas de las resecciones o técnicas de desecación hística por histeroscopia, se practican con corriente monopolar. La corriente se disipa, y por ello es ineficaz si se usan soluciones de electrólitos, razón por la cual para realizar los procedimientos mencionados, se necesitan soluciones no electrolíticas como las de sorbitol, manitol y glicina. Sin embargo, como se comentó, los medios expuestos pueden ocasionar hiponatremia en caso de que surja sobrecarga volumétrica.

Como otra posibilidad, los sistemas electroquirúrgicos bipolares (Sistema Electroquirúrgico Bipolar Versapoint y resectoscopio bipolar Karl Storz) permiten el uso de instrumentos histeroscópicos tradicionales, que emplean solución salina. El sistema Versapoint tiene dispositivos adjuntos que incluyen un electrodo de resección en asa y otro electrodo vaporizador de múltiples bordes. También posee puntas esféricas, de resorte y de torsión que se utilizan para vaporizar, secar y cortar. El resectoscopio Karl Storz tiene aditamentos como un asa cortante, una punta esférica y electrodos en punta para coagulación.

Perforación uterina

Además de la sobrecarga hídrica, la histeroscopia se puede complicar por contingencias como perforación o hemorragia del útero. Dicha víscera puede ser perforada durante el sondeo, la dilatación cervical o en métodos histeroscópicos. Las perforaciones del fondo uterino causadas por sondas, dilatadores o histeroscopios se pueden tratar con medios conservadores, porque típicamente el miometrio se contraerá alrededor de los defectos. A diferencia de ello, la perforación lateral puede traspasar el ligamento ancho o dañar vasos pélvicos de mayor calibre; la perforación posterior daña el recto y las causadas por instrumentos electroquirúrgicos producen desgarros o quemaduras de órganos. La laparoscopia diagnóstica está indicada en tales casos. En forma semejante, las perforaciones anteriores deben obligar a la práctica expedita de cistoscopia, para identificar las posibles lesiones coexistentes de la vejiga.

Embolia gaseosa

Si los vasos se abren durante la dilatación cervical o se produce la pérdida de continuidad del endometrio o del miometrio, es posible que en forma forzada pase gas a tensión dentro de tales estructuras. Cualquier porción sin disolver alcanzará los pulmones. El CO₂ es mucho más soluble en el plasma que en el aire ambiental, y se disuelve en forma típica en grado suficiente durante su tránsito desde el aparato reproductor y la pelvis (Corson, 1988). Como consecuencia, es rara la embolia pulmonar en sesiones de histeroscopia diagnóstica en que se utiliza CO₂ (Brandner, 1999). A diferencia de ello, el aire ambiental casi no es soluble en sangre y la embolización puede originar en forma rápida colapso cardiovascular. Entre sus signos y síntomas están dolor retroesternal, disnea e hipotensión. El personal de anestesia puede detectar menores concentraciones de CO₂ televentilatorias, desaturación de oxígeno, disritmias y un soplo en “rueda de molino” (Groenman, 2008). Para resolver tal situación de urgencia se coloca a la paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza girada hacia abajo. Tal posición facilita el desplazamiento de aire desde la vía de salida derecha a la punta del ventrículo derecho, sitio en el cual se puede aspirar el émbolo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011).

Los cirujanos pueden llevar al mínimo el riesgo de embolia gaseosa al no colocar a la paciente en posición de Trendelenburg durante la histeroscopia, al asegurar de que son purgadas de todos los tubos las burbujas de aire antes de introducir el histeroscopio en el útero, y conservar presiones intrauterinas <100 mmHg, llevando al mínimo el esfuerzo necesario para dilatar el cuello uterino, impedir las resecciones miometrales profundas y limitar la extracción y la inserción múltiples del histeroscopio, de la cavidad uterina.

Hemorragia

La hemorragia abundante puede surgir durante métodos de resección. A pesar de que se pueden usar electrodos en métodos electroquirúrgicos en histeroscopia para entrar en contacto con vasos más finos y coagularlos, pueden ser menos eficaces si los vasos tienen mayor calibre. Si surge una hemorragia muy copiosa que no cede con la coagulación electroquirúrgica, puede estar indicada la terminación de esta técnica. Dentro de la cavidad endometrial se puede colocar un globo de la sonda de Foley e inflarlo en incrementos de 5 a 10 mL con solución salina hasta que se perciba resistencia moderada, a la tensión de la sonda. Puede utilizarse un recipiente de reunión unido, para corroborar el volumen de sangre perdida y la interrupción de la hemorragia. Después de varias horas se puede extraer la sonda.