+++
Anatomía instrumental
++
Para obtener buenos resultados en la cirugía laparoscópica son necesarios instrumentos quirúrgicos apropiados. Muchos cirujanos tienen preferencias definidas por algunos tipos de instrumentos de toma, disectores y de corte. Muchos de ellos han sido adaptados y modificados para operaciones laparoscópicas y experimentan adaptaciones frecuentes. Aún más, diseños nuevos facilitan la retracción y la disección, y con ello incrementan el número de procedimientos que se puede hacer por laparoscopia.
++
Los componentes de un instrumento laparoscópico incluyen el mango, el tallo, la quijada y la punta (fig. 41-3). En términos generales, el diámetro de la punta concuerda con el del tallo y los tamaños corrientes encajan con cánulas de 5 mm o 10 mm de diámetro. Como aspecto adicional, es posible contar para todos los tipos de punta, diámetros de 3 mm, 8 mm y 15 mm del instrumento. La punta es la que define la función del instrumento. Las quijadas pueden tener acción doble o única. Si la quijada es de una sola acción, un extremo estará fijo en el mismo eje del tallo, y así brindará mayor estabilidad durante la realización del acto. Las quijadas de doble acción tienen extremos que se mueven de modo sincrónico, y con ellas se obtiene un ángulo más amplio en el cual se puede realizar su tarea. En la actualidad se han modificado algunas quijadas por inclusión de un componente de compresión que permite fijar las hojas de todos los largos de tijeras en el tejido, en el punto de cruce de la punta, y así cortar el tejido con estabilidad y precisión mayores.
++
++
Las características importantes del instrumento son la comodidad y facilidad de empleo, que provienen más bien de la forma del mango, la longitud del instrumento y su capacidad de fijación. Muchos de los instrumentos laparoscópicos tienen una longitud estándar de 33 cm. Dada la aceptación de MIS bariátrica, en la actualidad se cuenta con instrumentos extendidos para utilizar en obesas. De manera específica, las agujas largas de Veress y trocares y tallos más largos han mejorado la manipulación a través del panículo adiposo más grueso. Los instrumentos más largos, a pesar de permitir un mejor acceso, suelen ser más difíciles de manipular, por sus ángulos de operación distintos, que provienen de la mayor longitud.
++
En lo que toca al mango, las características de fijación permiten al cirujano sostener y tomar tejidos sin mantener presión constante contra la toma, con ello disminuye la fatiga manual. En la actualidad se prefiere contar con la posibilidad de rotar 360° la punta del instrumento, esta característica permite el acceso a más espacios anatómicos y así es menor la incomodidad para la mano o para la rotación del brazo del cirujano.
+++
Instrumentos desechables o no desechables
++
En la actualidad se cuenta con muchos instrumentos laparoscópicos en formas no desechables y desechables, cada uno tiene sus ventajas. La principal, en el caso de los instrumentos no desechables, es su menor costo. Los análisis demuestran que los instrumentos desechables incrementan notablemente los costos, en comparación con los no desechables (Campbell, 2003; Morrison, 2004). La ventaja principal de los instrumentos desechables es el filo constante y el hecho de que no se pierden partes de cada instrumento. Por ejemplo, si las tijeras perdieran fijo se prolongaría el tiempo operatorio y la técnica quirúrgica sería difícil de realizar. Corson et al. (1989) indicaron que en los trocares no desechables, a pesar de que se les afilaba a intervalos regulares, se necesitaba usar con ellos el doble de la fuerza para la penetración, que con los trocares desechables. Como una situación intermedia, los sistemas modificados de trocares combinan las “fuerzas” o ventajas de estas dos situaciones. En particular, las cánulas no son desechables, en tanto que el trocar interno desechable permite que la punta siempre tenga mayor filo.
+++
Manipuladores atraumáticos
++
Durante la cirugía laparoscópica el operador puede elevar, retraer o poner a tensión a órganos abdominopélvicos (fig. 41-4). Muchos de los diseños de instrumentos actuales han incorporado aspectos de seguridad para llevar al mínimo el traumatismo de órganos, y a pesar de ello, permitir la manipulación eficaz. De los anteriores, la sonda roma tiene un extremo modificado para disminuir el riesgo de perforación de los tejidos retraídos. Se le utiliza para exploración y retracción, y es el instrumento preferido durante la laparoscopia diagnóstica. Muchas de las sondas romas son de acero inoxidable y conducen corriente eléctrica. Sin embargo, se cuenta con sondas desechables elaboradas de materiales no conductores.
++
++
Los instrumentos de toma se dividen en dos categorías, que son los atraumáticos y los que tienen puntas con dientes o sierra (traumáticos). Los atraumáticos se utilizan para exploración, tracción suave y manipulación delicada de tejidos. El tamaño más difundido es 5 mm de diámetro, aunque se cuenta con otros, como los de 3 mm y 10 mm. Muchos de estos dispositivos de toma tienen una quijada de doble acción y el mango típicamente no es capaz de fijación. La punta, cada vez más afilada y curva, permite al cirujano definir y separar los planos hísticos y es el instrumento preferible para la disección no penetrante o roma.
++
La pinza Maryland es ejemplo de un instrumento con punta roma y curva que se utiliza para disección y toma. Tiene algunas similitudes con las pinzas de Pean, hemostáticas o de Munion, que se utilizan en cirugía abierta. Como aspecto adicional, puede actuar también como portaagujas si es necesario. La pinza en cuestión, a pesar de que se considera como atraumática desde el punto de vista técnico, puede aplastar tejidos delicados como la trompa de Falopio o las asas intestinales.
++
Las pinzas de cocodrilo son un instrumento romo de toma, con un extremo largo y ancho, con el cual se manipulan tejidos delicados con mínimo riesgo de daño por aplastamiento. Es útil para la manipulación de asas intestinales, vasos de grueso calibre u órganos de la reproducción, o para la exploración de compartimentos vasculares en que es fácil la punción o el desgarro. Sin embargo, es escasa su capacidad de retraer tejidos a tensión, por sus características atraumáticas.
++
La pinza de Babcock es otro instrumento con punta atraumática para la toma de tejidos delicados, con posibilidad mínima de aplastamiento. Su utilidad en cirugía es similar a la que tiene en técnicas abiertas. Sin embargo, al igual que sucede con la pinza de cocodrilo, es pequeña su capacidad de retraerse o de toma durante la tensión aplicada, porque se desliza con alguna facilidad.
++
En circunstancias óptimas, todas las pinzas mencionadas se incluyen en el equipo de cirugía general por laparoscopia, para casi todas las técnicas de este tipo. La figura 41-4 indica puntas adicionales con características similares. Como se puede observar, algunas tienen orificios a manera de retículo y se les describe como fenestradas. Son útiles para la elevación o la retracción de tejidos o para la colocación de puntos de sutura durante la ligadura de vasos.
+++
Instrumentos de toma traumática
++
Los instrumentos con puntas aserradas o con dientes se utilizan en técnicas en las que se practica ablación y aproximación de tejidos (fig. 41-5). En términos generales, el cirujano impone tensión a los tejidos y se necesita firmeza en la toma. Además, se prefiere un mango con fijación o traba para mantener los tejidos sujetados. Muchos de los instrumentos tienen quijadas de doble acción, para la captación amplia de tejidos. Sin embargo, en situaciones en que se necesita toma y tensión mayores, se prefiere a veces una punta con quijada de una sola acción y un mango de “toma” y fijación.
++
++
Los instrumentos de toma con dientes en estos dispositivos en su extremo, son mejores para la manipulación de tejidos, pero es poca su utilidad como instrumentos de toma de material de sutura o agujas. Un ejemplo es la pinza erina para laparoscopia. Se cuenta con pinzas erinas de uno y dos dientes, para tomar con eficacia y retraer tejidos densos y fuertes. La pinza de un diente por lo regular tiene una quijada de doble acción, en tanto que la que tiene dos, puede estar dentro de una quijada de acción sola o doble. Con ambas se tiene un mango fijador o de cierre. La pinza erina es traumática y por lo común se usa solamente en tejido por extirpar o reparar. Un uso común es la toma y extracción de tejidos durante la fragmentación.
++
El instrumento cobra tiene dientes y una quijada de doble acción. Son cortos sus dientes en cada lado y es excelente para la retracción de tejidos, por su gran potencia de toma. Se le considera un instrumento traumático y no se le utiliza en tejidos delicados.
++
Algunos de los instrumentos con dientes están diseñados de modo que sean menos traumáticos, y se les escoge si se intenta aminorar el aplastamiento hístico. Por ejemplo, con la pinza para material de biopsia de ovario se obtiene toma adecuada con mínimo aplastamiento hístico. En una situación adecuada podría usarse en la ablación de un quiste de ovario, y la reparación ulterior de tal glándula. La pinza de Allis tiene dientes menos agudos para la toma y conservación de tejido durante la ablación. Sin embargo, es menor su potencia de toma en comparación con la pinza cobra.
++
Los instrumentos aserrados son traumáticos, pero causan menor lesión que los que tienen dientes. Con ello se obtiene una toma segura con daño mínimo de tejidos, y en términos generales, se les utiliza para reparación o aproximación de tejidos. Son variados en sus características, y por esta razón el cirujano debe familiarizarse con su capacidad de toma y efectos en los tejidos, para escoger aquel que se adapte mejor a una técnica planeada. Los instrumentos aserrados pueden ser fenestrados o no, y tener un mango de fijación y quijadas de una o dos acciones.
++
A menudo se utiliza una sonda con punta en espiral para la retracción intensa de masas más sólidas, como los leiomiomas. Su toma y potencia son mejores, pero tienen como limitación el traumatismo que genera, conforme penetran en el tejido por fijar. Como aspecto adicional, es importante que los cirujanos estén conscientes del sitio de la punta cuando se penetra, porque la fuerza descendente necesaria para que penetre la punta en espiral de manera inadvertida puede perforar tejidos vecinos. A pesar de tal riesgo, el instrumento puede ser muy útil cuando se manipulen leiomiomas o úteros sólidos y voluminosos.
++
Los nuevos manipuladores pequeños accesorios de 2 mm y 3 mm tienen un trocar integrado alrededor del tallo, se les puede introducir en forma percutánea para mejorar la manipulación operatoria, pero dejan sólo una mínima cicatriz en la pared abdominal. De los dos diseños con que se cuenta, uno es totalmente desechable y el otro no lo es.
+++
Manipuladores uterinos
++
Los instrumentos en cuestión fueron diseñados originalmente para manipular el útero y crear tensión, ampliar el espacio quirúrgico o mejorar el acceso a zonas específicas de la pelvis. Los manipuladores uterinos Hulka y Sargis son instrumentos de acero inoxidable y no desechables que contienen los siguientes componentes: una punta rígida roma para introducir en el conducto endocervical, otra punta con dientes que se fija en el labio del cuello uterino para estabilización, y un mango para la colocación en la vagina (fig. 41-6). En el caso de estos instrumentos, es necesario que el cuello uterino tenga libre tránsito para que ellos penetren en la zona baja de la cavidad uterina.
++
++
Los manipuladores uterinos se han vuelto instrumentos de múltiples aplicaciones y funciones adicionales. El manipulador con cánula de Cohen posee una punta cónica de caucho duro con una cánula hueca para la inyección de colorantes en el útero, como en el caso de la cromotubación (fig. 41-7). El operador, para colocarlo, sitúa una pinza erina de un diente en el labio anterior del cuello uterino. La punta cónica del instrumento se sitúa contra el cuello uterino, y de ese modo, lleva al mínimo la salida retrógrada del colorante a través del orificio cervical. En este punto, el extremo distal del manipulador de Cohen se articula con la barra que va de uno a otro anillos digitales de la pinza erina. A pesar de que se le utiliza a menudo, su rango de movimiento es limitado, por su tallo recto, y de ese modo, es escasa la posibilidad de flexionar intensamente en sentido anterior o posterior respecto a la matriz. El manipulador con cánula de Rubin es semejante, pero tiene las mismas desventajas. Los manipuladores de Hayden y Valtchev permiten una mayor flexión, muestran opciones en la punta, tienen sondas intrauterinas romas cónicas o de mayor tamaño, que se adaptan a una articulación “intermedia” en el extremo distal del tallo del instrumento, y una articulación que permite anteflexión y retroflexión mayores. Los manipuladores descritos hasta este momento se fijan al labio del cuello uterino para lograr estabilidad, el riesgo de traumatismo cervicouterino, a pesar de ser mínimo, es un rasgo desventajoso.
++
++
Los manipuladores desechables como el Harris-Kronner Uterine Manipulator Injector (HUMI)) o el Zinnati Uterine Manipulator Injector (ZUMI tienen una cánula para introducir colorante y valorar así el libre tránsito por el útero y las trompas (fig. 41-6). En vez de fijarse al cuello uterino, se expande un globo intracavitario en el extremo uterino del aparato, a semejanza del globo de la sonda de Foley una vez colocado el manipulador, lo cual evita que se salga de su sitio. Los dispositivos en cuestión, por su longitud y la firmeza del material de que están hechos, son ventajosos para úteros de muy gran tamaño.
++
En ocasiones se utiliza una pinza para esponjas en la vagina, como manipulador práctico, para elevar e identificar estructuras pélvicas; un cirujano avanzado los puede escoger si desea eliminar el manipulador, y los seleccionará en casos en que no exista fondo uterino. Por último, han surgido nuevos diseños de manipuladores como complemento en la histerectomía laparoscópica que se ilustran en el capítulo 44 (pág. 1034).
++
Las tijeras son parte integral de muchas de las técnicas laparoscópicas, y se les dispone en modelos no desechables y variantes desechables. La punta de estos instrumentos varía con el tipo de disección o ablación necesarias (fig. 41-5). Las que se prefieren para disección suelen tener una punta curva un poco roma que disminuye de ancho en forma similar a la que se observa en las tijeras de Metzenbaum. La forma comentada permite al cirujano utilizar técnicas corrientes para la separación y ablación de tejidos, con traumatismo mínimo a las estructuras vecinas (cap. 40, pág. 489). Las tijeras curvas mencionadas pueden ser lisas o con sierras pequeñas. El borde con sierra tiende a sostener el tejido y llevar al mínimo el deslizamiento antes del corte. Para disección lineal se prefiere la hoja lisa, como el caso de lisis de adherencias.
++
Las tijeras rectas también tienen hojas lisas o con sierra. Se utilizan más bien para corte, aunque no tanto para disección. Muchas de las tijeras rectas están diseñadas con una quijada de una sola acción y algunos cirujanos piensan que con tal característica se tiene un mayor control.
++
Las tijeras en gancho tienen punta redondeada y roma y hojas “en gancho”; cuando se aproximan inicialmente, las hojas se cierran alrededor del tejido sin cortarlo para después seccionar desde la punta hacia la bisagra, de ese modo, se tiene un corte controlado, lo cual es útil para la sección parcial de los tejidos. Aún más, su diseño permite al cirujano confirmar la colocación óptima antes del corte. Las tijeras de este tipo suelen utilizarse para el corte de material de sutura.
+++
Aparato de aspiración y lavado
++
Para que la laparoscopia genere buenos resultados se necesita que el campo visual esté limpio. De tal suerte, como parte de métodos que necesitan extracción de líquidos o de humos (fig. 41-8) se necesita un sistema eficaz y eficiente de aspiración y lavado (irrigación). Los antiguos sistemas eran muy lentos, y por ello se prolongaba el tiempo quirúrgico, o no limpiaban adecuadamente en caso de que hubiera sangre en abundancia. Los nuevos sistemas motorizados permiten la irrigación y la evacuación más rápidas, y se cuenta con motores de dos velocidades que se pueden ajustar de modo manual. Las puntas de aspiración se expenden en diámetros de 3, 5 y 10 mm, lo cual hace que adapte la capacidad de su instrumento al entorno clínico. Los sistemas de nueva generación también permiten la colocación de instrumentos adicionales a través del extremo hueco de aspiración para técnicas electroquirúrgicas monopolares simultáneas. Los modelos nuevos tienen dispositivos complementarios para el sistema de eliminación de líquidos, y así vigilar y cuantificar los volúmenes introducidos y los extraídos.
++
++
Al utilizar un sistema de irrigación y aspiración en circunstancias óptimas, todos los orificios de aspiración deben quedar por debajo del nivel de líquido por extraer, y así evitar la extracción inadvertida del gas usado para la insuflación; en tal caso se puede lograr el colapso del campo operatorio. Como aspecto adicional, la sonda a veces puede dañar las vísceras a causa de la aspiración, en particular las delicadas, como las franjas de las trompas y los epiplones intestinales. Para evitar el daño, se utiliza aspiración cuando existe una distancia segura desde estructuras vulnerables y con el auxilio de otro instrumento, para alejar tales estructuras del extremo del dispositivo de aspiración.
+++
Extracción de tejidos
++
Los instrumentos en cuestión cortan los tejidos extirpados en fragmentos más pequeños para poderlos extraer. Los aparatos con que se cuenta utilizan hojas finas o energía cinética pulsátil. Los que tienen hojas comprenden un tallo hueco de grueso calibre que contiene hojas iguales a las usadas para rasurar y así cortar los tejidos en tiras finas. Uno de ellos, el llamado Storz Rotocut es reusable, pero posee hojas de acero inoxidable desechable, eficaces para cortar masas densas. Es un aparato voluminoso más pesado que otros, pero hace con mayor rapidez y eficacia su tarea. El llamado Morcellator Lina tiene un conjunto de baterías integrado, es más lento, pero más ergonómico, es desechable. El aparato MOREsolution tiene una hoja de 2 cm de diámetro que en la actualidad es la de mayor tamaño, y puede ser útil en el caso de grandes masas. Otro aparato, el Gynecare Morcellex, no está disponible en Estados Unidos, por la suspensión voluntaria de distribución mundial. Cada aparato mecánico tiene sus ventajas, y el conocimiento de ellas permitirá escoger el más adecuado para un tejido particular.
++
Otro fragmentador, el bipolar PKA PlasmaSORD Bipolar Morcellator, no tiene hojas, y en vez de ellas usa energía plasmática cinética, que es una forma de energía bipolar pulsátil. Es adecuado para fragmentación de piezas de histerectomía y miomectomía. Sin embargo, uno de sus inconvenientes es que genera una gran columna de humo, que aminora la visibilidad, y con ello prolonga el tiempo quirúrgico. Por esa razón, con el uso de ese instrumento, en el caso de grandes piezas, será más prolongado el tiempo de extracción, que con los que tienen hojas cortantes. Sin embargo, no se cuenta con datos de estudios con asignación al azar que afirmen la superioridad de un fragmentador, en comparación con otro.
+++
Bolsas de reunión endoscópicas
++
Las bolsas endoscópicas para reunión de tejidos tienen tamaño variable y están hechas de material de vinilo resistente. Algunas son sacos libres diseñados para introducción manual en la cavidad abdominal a través de cánulas, y son los preferidos para masas de mayor tamaño y densidad. Una vez cargadas, simplemente se eleva el saco a través de una incisión de tamaño apropiado en la pared abdominal.
++
Otros tipos se elaboran en la forma de bolsas unidas a brazos de apoyo al final del tallo laparoscópico, para crear una unidad autocontenida. Como se muestra en la figura 41-9, los brazos mencionados abren el saco. Una vez que la masa está dentro del saco, se retraen los brazos y la bolsa, para ser extraídos a través de la cánula, que a su vez es exteriorizada, de modo que lleva a la bolsa a la incisión a través de la cual la extraerá. Con uno u otro tipos de saco, si no se comprime la pieza o no se puede drenar, a veces se necesitará agrandar la incisión.
++
+++
Separadores autostáticos
++
Los separadores autostáticos no metálicos, diseñados para complementar MIS, consisten en dos anillos de plástico de igual tamaño conectados por una hoja de plástico cilíndrico. Un anillo se colapsa en una forma de canoa que se puede introducir a través de la incisión y de ahí al abdomen. Dentro de la cavidad abdominal se envuelve hasta asumir su forma circular. El segundo anillo permanece exteriorizado. Entre los dos anillos la vaina de plástico abarca todo el espesor de la pared abdominal. Para fijar en su sitio el separador, el cirujano hace eversión del anillo exterior múltiples veces hasta que se tensa la tapa de plástico contra la piel y planos subcutáneos; con ello se crea una retracción de 360°. Los separadores desechables mencionados aprovechan al máximo el tamaño de la incisión por su forma circular y porque eliminan las hojas de metal grueso del separador dentro del orificio de la incisión. Entre las marcas están los separadores Alexis y Mobius y sus tamaños varían desde muy pequeños a muy grandes (extra). En algunos estudios, los separadores permiten protección de la incisión y disminuyen las cifras de infección de la misma (Horiuchi, 2007; Reid, 2010).
++
En casos de MIS, los aparatos tienen varias funciones. En primer lugar, retraen las incisiones de minilaparotomía para facilitar la extracción de grandes piezas. Aún más, algunos métodos como la miomectomía laparoscópica también se completan a través de las incisiones comentadas (sección 44-8, pág. 1025). En segundo lugar, la preocupación por la diseminación de tejido neoplásico ha generado la creación de bolsas de reunión acopladas a tales separadores autostáticos. En esta situación, se coloca inicialmente dentro del abdomen la bolsa de reunión. Ella contiene la pieza extirpada que se exterioriza a la superficie y se abre afuera y alrededor de la incisión de minilaparotomía. Hecho lo anterior, el separador hístico autostático se coloca en el interior de la bolsa y se abre simultáneamente dentro de la incisión, para así generar un entorno cerrado en que es posible fragmentar en forma cortante la pieza manualmente con una tijera o un bisturí. No se dispone de datos a largo plazo de la seguridad y eficacia de esta técnica cerrada.
+++
Sistemas de energía en cirugía laparoscópica
++
Para lograr una laparoscopia segura es esencial conocer los principios de esta técnica y el uso correcto de los instrumentos electroquirúrgicos. Los mismos principios de electrocirugía en técnicas abiertas son válidos para los que se hacen por laparoscopia (cap. 40, pág. 857). Sin embargo, privan consideraciones especiales en un entorno cerrado con penetración mínima. Por ejemplo, el instrumento en toda su longitud puede rebasar el campo visual del cirujano y corre el riesgo de una quemadura electroquirúrgica involuntaria. Por fortuna, los progresos en instrumentación aplacan mucha de estas limitaciones físicas inherentes de MIS.
+++
Electrocirugía monopolar
++
Los instrumentos monopolares pueden ser útiles para el corte, la disección, la vaporización y el secado de tejidos. La aplicación de la energía por lo común se hace con tijeras o la punta de una aguja. De las dos mencionadas, las tijeras monopolares coagulan tejidos dentro de sus quijadas antes de la incisión, y este instrumento se utiliza típicamente para tejidos delgados y vasos finos. Además, las puntas cerradas y las hojas actúan de modo simultáneo para cortar tejido y alcanzar la hemostasia. La energía monopolar suministrada a través de la punta de una aguja se utiliza para funciones que van desde la penetración del ovario hasta la creación de planos peritoneales durante la hidrodisección.
++
El riesgo principal con este tipo de energía son las lesiones térmicas involuntarias. En el caso de los instrumentos monopolares, deficiencias del aislamiento, acoplamiento directo o por capacitación, pueden ocasionar quemaduras electroquirúrgicas involuntarias que pueden ser graves. En primer lugar, las deficiencias de aislamiento son transgresiones en el mecanismo de aislamiento del instrumento, y tal pérdida de continuidad brinda una vía alterna para el flujo de la corriente eléctrica. Cuando se activa un instrumento monopolar, la corriente puede viajar desde el electrodo a través del punto de rotura del aislamiento y descargar en cualquier espécimen de tejido en contacto con él. Este flujo de corriente puede ocasionar daño térmico a vísceras y estructuras vasculares vecinas, sin que se percate el cirujano. Sobre tal base, antes de utilizar instrumentos electroquirúrgicos, por medio de inspección sistemática hay que identificar grietas o pérdida de continuidad del aislamiento, en toda su longitud, y también conexiones irregulares o laxas del cordón, y asegurar que está situado de modo correcto en el paciente el cojincillo de descarga a tierra.
++
Otro efecto monopolar es el acoplamiento directo que se produce cuando un electrodo activado entra en contacto con otro objeto metálico, de manera intencional o involuntaria. La técnica anterior se utiliza a menudo durante la cirugía abierta para obtener hemostasia de vasos finos o cuando la punta de la hoja electroquirúrgica es tocada con una pinza hemostática alrededor de un vaso fino. Sin embargo, en la laparoscopia a veces surge el acoplamiento involuntario directo cuando un instrumento u objeto metálico (como una cánula metálica) entra en contacto con un instrumento monopolar activo y así se crea otra corriente no deseada a vísceras vecinas.
++
Otro peligro con los instrumentos monopolares es el del acoplamiento por capacitación. Se define al capacitador como dos conductores separados por un medio no conductor. Durante la laparoscopia se puede crear un “capacitador inadvertido” cuando un electrodo activo conductor (como las tijeras monopolares) queda rodeado por un medio no conductor (el aislante alrededor de las tijeras) y se coloca a través de otro medio conductor (una cánula metálica) y el capacitador crea un campo electrostático entre los dos conductores. Si se activa la corriente a través de uno de los conductores, tal situación inducirá a la vez el paso de una corriente al segundo conductor. Surge el acoplamiento por capacitación cuando el sistema descarga la corriente en otro material conductor vecino. En el caso de una cánula totalmente metálica, la corriente se puede disipar a través de la pared abdominal. Si se tienen sistemas híbridos de cánula en los cuales la cánula metálica está fijada a un manguito o collar de plástico, el capacitador creado no tiene un sitio para descargar. En este caso la corriente errante puede salir al tejido vecino que está en contacto con la zona metálica de la cánula y dañar estructuras vasculares o viscerales. El riesgo en cuestión se puede disminuir si no se utilizan cánulas híbridas y el operador usa instrumentos bipolares. Además, la adición de un protector integrado al tallo del electrodo de algunos instrumentos monopolares que monitoree la corriente errante evitará tal complicación.
+++
Electrocirugía bipolar
++
La energía bipolar se utiliza principalmente en la laparoscopia para secar tejidos y para hemostasia. Se dispone de varios tipos de pinzas bipolares de uso diverso (fig. 41-10). La pinza anatómica de paleta se utiliza para coagulación de trompas durante técnicas de esterilización. Con las pinzas de punta plana se secan vasos de mayor calibre y pedículos hísticos. La pinza microbipolar de punta fina facilita la hemostasia en estructuras vulnerables como el uréter, las asas intestinales y trompas de Falopio o en puntos cercanos. No existe tanta preocupación por las quemaduras si se usa energía bipolar, porque en forma típica son menos intensas las corrientes utilizadas. En su mayor parte, dichas corrientes permanecen circunscritas entre los dos electrodos muy cercanos.
++
++
Para lograr hemostasia se aplica energía para desnaturalizar el colágeno y la elastina en paredes de vasos y así se logra obturarlos o sellarlos. En este proceso el dispositivo bipolar comprime uniformemente el tejido y permite la vigilancia interna para ajustar la energía aplicada. Al valorar estos aparatos, entre sus consideraciones importantes están la propagación térmica, posibilidad de obtener los efectos buscados en los tejidos; congruencia y constancia de resultados, tiempo necesario para alcanzar las metas, columna producida y diámetro máximo del vaso que es posible sellar con toda seguridad (Lamberton, 2008; Newcomb, 2009).
++
Los dispositivos bipolares más avanzados como LigaSure, Plasmakinetic (PK) Gyrus y Enseal, son multifuncionales y se utilizan para secar y disecar tejidos. Cada uno de ellos utiliza voltaje bajo para aplicar energía al tejido y transportar la retroalimentación de impedancia a la unidad electroquirúrgica y así regular localmente los efectos térmicos en los tejidos. Las adaptaciones en cuestión permiten disminuir daños colaterales como los causados por dispersión o propagación térmica, un sello hístico mayor, menor producción de columna y adherencias menores de tejido. El aparato LigaSure genera una onda de radiofrecuencia bipolar continua, en tanto que PK genera energía en pulsos ondulatorios. El sistema Enseal tiene un mecanismo de retroalimentación con control térmico en su punta, que modula “localmente”, el aporte de energía.
++
El bisturí armónico, conocido también como ultrasonoro, utiliza ecografía que es transformada en energía mecánica en la hoja activa. En la hoja inferior que se muestra en la figura 41-10F, la hoja activa vibra para descargar una fuerza friccional generada ultrasonoramente, de alta frecuencia, en tanto que el brazo inactivo superior sostiene los tejidos y los conserva en aposición contra la hoja activa. Como otra posibilidad, se puede utilizar la hoja activa sola. De ese modo, es posible lograr efectos de corte o coagulación y se logra un equilibrio entre tales modalidades al controlar algunos factores: niveles de fuerza, tensión hística, filo de la hoja y tiempo de aplicación. Un mayor nivel de fuerza, tensión hística más grande y la hoja cortante, permitirán que se obtenga el corte. Menor potencia, disminución de la tensión hística y una hoja roma lentificarán el corte y será mayor la necesidad de hemostasia. Las limitaciones del bisturí armónico incluyen poca capacidad de coagular vasos que tengan más de 5 mm de diámetro, y el cirujano se ve obligado a equilibrar los factores mencionados (Bubenik, 2005; Lamberton, 2008).
++
Los láseres fueron usados ampliamente en la laparoscopia en los decenios de 1980 y 1990 e incluyeron los de CO2, argón, KTP (fosfato de titanilo y potasio), y de Nd-YAG (neodimio:itrio-aluminio-granate). Por lo común se utilizaron en el conducto quirúrgico del laparoscopio o por un orificio separado. Con ellos es posible cortar, coagular y vaporizar tejidos y se utilizan para lisis de adherencias, cirugía de trompas y fulguración o ablación de endometriosis. En manos de cirujanos hábiles, con los láseres se logra precisión y control de las maniobras, con efecto mínimo en el tejido vecino. Por consiguiente, con esta forma de energía se puede trabajar en estructuras sensibles como los intestinos, la vejiga, los uréteres y vasos o cerca de ellos. Entre sus desventajas están el largo lapso de aprendizaje, gastos, equipo que no es portátil y producción de humo.
+++
Ablación laparoscópica de leiomiomas
++
Miólisis es el término para describir la punción de un leiomioma con sondas de energía que desencadenan la necrosis hística y la disminución ulterior de volumen. De los mencionados, se han utilizado con grados diversos de buenos resultados, la energía bipolar y la crioablación, aunque no han tenido demasiada aceptación entre los cirujanos ginecológicos.
++
El método Acessa, en vez de las modalidades anteriores, utiliza energía monopolar combinada con orientación ecográfica por medio de instrumentación laparoscópica (fig. 41-11). Para tal finalidad se coloca una sonda ecográfica especial durante la laparoscopia a través de un orificio de 10 mm en la mitad inferior del abdomen, para entrar en contacto directo con el útero y localizar los miomas. Lo anterior permite una mayor visualización de tales masas anormales y su inspección desde varios ángulos. Se introduce una aguja gruesa de radiofrecuencia a través de otro orificio en la pared abdominal, y se hacen en forma seriada punciones de cada tumor bajo orientación ecográfica. Una vez introducida la aguja en el mioma, se expande dentro de él para aplicar la energía histolítica, con un conjunto de electrodos que se abren de modo automático dentro de la aguja. Por medio de vigilancia laparoscópica y ecográfica de tiempo real se confirma que los electrodos permanecen dentro de la masa. En forma típica, el método extrahospitalario con Acessa se hace en la unidad quirúrgica con anestesia general. En casi todas las mujeres se logra analgesia suficiente en la etapa posoperatoria con el uso de narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos orales (NSAID) (Galen, 20103).
++
++
Con la técnica anterior, las pruebas iniciales indicaron mejoría de los síntomas y una cifra de nueva intervención de 11% a los tres años (Berman, 2014). No se cuenta con otros datos a largo plazo de los puntos finales, pero están en marcha estudios que aportarán mayor información sobre este punto.
+++
Componentes ópticos del laparoscopio
+++
Construcción del laparoscopio
++
Para lograr buenos resultados con MIS se necesita agudeza visual excelente que se obtiene por medio de luces de gran intensidad y laparoscopios con lentes enfocados. El sistema actual de lentes cilíndricos incluye una serie de lentes que tienen el diámetro del cilindro del laparoscopio. En la periferia de cada lente hay finos surcos festoneados que permiten a la fibras fotoconductoras llegar al extremo del endoscopio. Con ello se logra una imagen iluminada y nítida con mínima distorsión. Como aspecto peculiar, el espacio entre las lentes se llena de pequeños cilindros finos de cristal apiñados densamente y ellos se adaptan exactamente, lo cual hace que se alineen por sí solos y no necesiten otro apoyo estructural. Poseer una curva adecuada y recubrimientos a los extremos de la varilla y un tipo óptimo de cristal, permite una calidad suprema de imagen incluso con tubos cilíndricos de únicamente 1 mm de diámetro.
++
Además del cilindro principal, un laparoscopio contiene un ocular en el cual se fija una cámara; esta última por lo regular es una cubierta de plástico con resortes agregados que se puede unir al ocular. El cilindro principal también tiene un adaptador en su exterior para unirse al cable de energía luminosa. Los diámetros del laparoscopio varían de 0.8 a 15 mm. En términos generales, con diámetros mayores se obtiene imágenes superiores, pero obligan a hacer una incisión de mayor tamaño en el vientre; para este diseño intermedio típicamente se requiere usar un laparoscopio especial para cada técnica.
++
De manera diferente de los endoscopios tradicionales con tallo recto, los laparoscopios quirúrgicos tienen un ocular que se desdobla con un ángulo de 45° o 90° desde el tallo recto quirúrgico, lo cual permite colocar instrumentos a través de dicho tallo que son percibidos por el endoscopio. En términos generales, los instrumentos usados son más largos que aquellos que se colocan típicamente en los orificios accesorios. Muchos instrumentos tienen 45 cm de largo, lo cual se considera como una longitud adecuada para operaciones bariátricas. A menudo se colocan láseres a través del tallo quirúrgico para permitir la aplicación precisa de la energía.
++
En forma similar a lo que se observa con los histeroscopios y los cistoscopios, los laparoscopios varían en su ángulo de visión. Los más comunes tienen ángulos de 0, 30 y 45°, y con ello se obtiene una visión diferente de la cavidad peritoneal. Con el endoscopio de 0° se obtiene una imagen anterógrada y es preferido por casi todos los ginecólogos. Se usa en muchos de los métodos diagnósticos u operaciones sencillas que comprenden la toma de material de biopsia, lisis sencilla de adherencias y extirpación de masas pequeñas u órganos como un ovario, una trompa de Falopio o el apéndice.
++
A diferencia de ellos, con los endoscopios de visión angular se logra una imagen de campo lateral y más amplia. Son útiles en situaciones en que las anormalidades más complejas, como las adherencias densas, obstruyen la visión tradicional anterógrada. Por ejemplo, durante las disecciones difíciles en que entran en acción múltiples instrumentos, con un laparoscopio de vista angular se obtiene una visión panorámica a alguna distancia y así el cirujano cuenta con un campo operatorio en que puede identificar todos los instrumentos que usa.
++
Los endoscopios con visión angular también permiten una imagen lateral de la anomalía. Por ejemplo, si se coloca un laparoscopio con visión angular en un lado de la pared pélvica y se orienta hacia el contrario, el cirujano contará con un espacio lateral visual de mayor magnitud para operar. Aún más, las visiones de ángulos son útiles a los lados de órganos. En el caso de un gran útero miomatoso, puede ser muy difícil identificar la arteria uterina y los ligamentos cardinales. El laparoscopio con visión angular permite al cirujano “deslizarse” por el borde lateral del útero para abordar tales estructuras. Se obtienen beneficios similares cuando se opera en espacios reducidos, como el plano profundo de la pelvis o el espacio de Retzius.
++
Sin duda, el manejo del laparoscopio de 0 grados es más fácil de dominar. Sin embargo, las ventajas en el caso de métodos avanzados justifican el tiempo necesario para operar con un dispositivo de visión oblicua. Como dato importante, durante la orientación con un laparoscopio de vista angular, si el campo de visión está dirigido hacia abajo, habrá que colocar hacia arriba el cordón de corriente unido al endoscopio. Por lo contrario, si la visión es hacia arriba habrá que colocar en sentido inferior el cordón mencionado. Para conservar la orientación cuando se cambia la polaridad de visión, los botones de la cámara seguirán mirando hacia arriba, en tanto que el cordón de corriente rotará en relación con ellos.
+++
Laparoscopios flexibles
++
Las puntas de estos laparoscopios especiales pueden angularse en grado mayor. Tal como son, pueden transcurrir por espacios de mayor tamaño o alrededor de esquinas. Los laparoscopios fibroópticos tradicionales contienen haces de fibras a todo lo largo del aparato, pero los endoscopios flexibles albergan un chip de cámara en su extremo para transmitir imágenes en la forma de señales eléctricas y con ello disminuye la distorsión visual. Con este concepto también se tiene la opción de tecnología de doble cámara que utiliza dos chips de cámara en la punta. En la forma de beneficios mejoran los aspectos ópticos y las oportunidades de hacer métodos más avanzados. Con algunos modelos nuevos se obtiene una visión tridimensional y se utiliza para vías laparoscópicas de un solo orificio en el cual por costumbre es menor la capacidad de maniobra (pág. 894).
++
La luz llega al laparoscopio desde una fuente lumínica y un cable con estas características. En el principio, se obtenía luz en el endoscopio por medio de bulbos incandescentes que generaban poca luz, pero transmitían mayor calor. En la actualidad se utiliza luz fría, y así se logra un rayo o haz más intenso. El término “luz fría” describe la disipación de calor a todo lo largo del cable, y sus fuentes incluyen modalidades de halógeno, xenón o haluros. A pesar de que el calor se disipa, la fuente luminosa genera calor en la punta del estetoscopio en su sección distal. En consecuencia habrá que evitar el contacto prolongado de la punta con los paños quirúrgicos, la piel de la paciente u órganos internos, pues, como consecuencia de tal situación, se han producido lesiones térmicas.
++
Los cables de corriente conectan la fuente luminosa del endoscopio; se dispone de dos de ellos: llenos de material fibroóptico o de líquido. El cable fibróptico contiene múltiples fibras de cuarzo coaxiles que transmiten luz con una conducción calórica relativamente pequeña. Sin embargo, a veces se rompen las fibras y se necesita frecuente mantenimiento. A diferencia de ello, los cables llenos de líquido transmiten más luz y conducen más calor que los hechos de fibra. Son más rígidos y es menor su capacidad de maniobra; ello, aunado a la dificultad de la esterilización, hace que no sean los preferidos en la práctica.
++
Una vez unidos a la cámara y la fuente luminosa, casi todos los laparoscopios deben ser ajustados a una prueba de “blanco real” para asegurar que son exactos los colores en el campo de visión; a la maniobra anterior se denomina equilibrio de blanco y se realiza al comenzar la sesión operatoria.