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La histerectomía constituye una de las técnicas ginecológicas realizadas con más frecuencia y cada año en Estados Unidos se practica en más de 500 000 mujeres (Jacoby, 2009). Entre las causas benignas, las más frecuentes son los leiomiomas sintomáticos y prolapsos de órganos pélvicos y de la reproducción, aunque también son relativamente frecuentes la adenomiosis, la endometriosis, el dolor crónico y trastornos uterinos o cervicouterinos premalignos.
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Valoración inicial de la paciente
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Para confirmar el diagnóstico en el preoperatorio, los estudios y pruebas varían con los signos y síntomas clínicos, situación que se expone en los capítulos respectivos que cubren causas específicas. Antes de la histerectomía es necesaria la detección sistemática de cáncer cervicouterino en todas las pacientes. Al haber signos anormales la valoración más detenida se concreta para descartar cáncer invasor, que es tratado en este caso por histerectomía radical o quimiorradiación. En forma similar, también se somete a estudios sistemáticos antes de la operación a todas las mujeres en peligro de mostrar cáncer endometrial y en aquellas cuyas indicaciones comprenden menorragia anormal (cap. 8, pág. 184). Por último, hay que buscar la infección cervicouterina o la vaginosis bacteriana coexistente para su erradicación en el preoperatorio, y así disminuir los riesgos de infección después de la operación.
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Decisiones para escoger la vía de acceso
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La histerectomía se puede completar por las vías abdominal, vaginal, laparoscópica o robótica y en la selección influyen muchos factores. Por ejemplo, una vez planeada la operación, se someten a valoración y comparación la forma y el tamaño del útero y la pelvis, las indicaciones operatorias, la presencia o ausencia de cuadros patológicos en anexos, las adherencias pélvicas extensas, los riesgos quirúrgicos, la duración de la hospitalización y la recuperación, los recursos del hospital y la experiencia del cirujano. Cada vía posee ventajas y desventajas que se expondrán más adelante.
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Histerectomía por vía vaginal
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Los cirujanos por lo común escogen esta vía de acceso si el útero es relativamente pequeño, no se prevé que haya adherencias extensas, no se esperan cuadros patológicos importantes en anexos y hay algún grado de prolapso de los órganos de la reproducción. Cuando se compara dicha técnica con la histerectomía por vía abdominal, las pacientes por lo regular se benefician de una recuperación más rápida, disminución de la permanencia y los costos intrahospitalarios, y alivio del dolor posoperatorio (Johnson, 2005; Nieboer, 2009).
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Histerectomía por vía abdominal
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A pesar de las ventajas de la histerectomía por vía vaginal, en Estados Unidos la extirpación del útero se hace muchas veces por una incisión abdominal (Jacoby, 2009). Se puede utilizar una incisión transversal o vertical según las circunstancias clínicas (pág. 926).
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La histerectomía abdominal permite contar con la máxima capacidad para manipular órganos de la pelvis y ginecológicos. De ese modo, ella podría ser preferible si el cirujano anticipa que existen grandes masas pélvicas o adherencias extensas. Como aspecto adicional, la vía abdominal permite el acceso a los ovarios si se desea extirparlos; al espacio de Retzius o al plano presacro si se planean simultáneamente métodos uroginecológicos o a la mitad superior del vientre, para procedimientos de estadificación de cáncer. Sin embargo, en el caso de un cirujano con gran experiencia y habilidad en operaciones mínimamente cruentas (MIS, minimally invasive surgery) muchas de las limitaciones mencionadas son superadas y pudieran ser escasas sus indicaciones para realizar la histerectomía por vía abdominal, es decir, para practicar esta técnica se necesita un tiempo operatorio más corto que en el caso de la histerectomía laparoscópica o robótica, y no se necesita experiencia o instrumentación avanzadas en MIS. Aún más, en Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) (2014) en fecha reciente se pronunció contra el empleo de fragmentadores de potencia por laparoscopia, por la posible dispersión de células cancerosas ocultas. Continúa la fase de reunión de datos en cuanto a dicho riesgo, pero muchos cirujanos y pacientes pueden emprender la histerectomía de tipo MIS si el útero es de mayor tamaño, y por consiguiente, pueden aumentar las cifras de esta técnica por vía abdominal.
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Las desventajas de la histerectomía por vía abdominal incluyen recuperación y estancias hospitalarias más largas; mayor dolor en la incisión, y un riesgo mayor de fiebre e infección de la incisión en el posoperatorio (Marana, 1999; Nieboer, 2009). Como aspecto adicional, en comparación con la vía vaginal, la histerectomía por vía abdominal se acompaña de un mayor riesgo de daño de uréteres, pero cifras menores de lesión de la vejiga (Frankman, 2010; Gilmour, 2006).
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Histerectomía laparoscópica
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Las histerectomías de este grupo que se practican con frecuencia cada vez mayor, utilizan técnicas laparoscópicas para completar algunos o todos los pasos de la histerectomía; en el capítulo 44 (pág. 1026) se señalan definiciones específicas (Turner, 2013). Los estudios varían con la capacidad y habilidad del cirujano, pero esta vía a menudo se practica si el útero no es demasiado grande, no se esperan adherencias extensas y algunas limitaciones impiden la práctica de la histerectomía vaginal sola. Factores como la recuperación de la paciente, permanencia en el hospital y cuantificaciones de dolor posoperatorio son similares a los que se observan con la histerectomía vaginal, pero la vía laparoscópica permite una mayor visualización y acceso al abdomen y la pelvis; todo lo anterior puede ser ventajoso si se planea la extirpación de ovarios o si el cirujano se topa con un cuadro de adherencias o hemorragia. Sin embargo, de forma típica, para la laparoscopia se necesitan tiempos quirúrgicos más largos, equipo costoso y experiencia en MIS. Además, en muchas investigaciones, la histerectomía laparoscópica se ha vinculado con cifras mayores de lesión de uréteres, en comparación con la histerectomía por vía abdominal o vaginal (Frankman, 2010; Gilmour, 2006; Mamik, 2014).
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A igualdad de todos los factores, hay que pensar en el empleo de la histerectomía por vía vaginal. Sin embargo, si las masas pélvicas del aparato reproductor o el útero son de gran tamaño, y existe el riesgo de cáncer del aparato reproductor, adherencias extensas o descenso uterino inadecuado, se puede necesitar la histerectomía abdominal o la laparoscópica. Como aspecto destacable, interviene la experiencia quirúrgica como un factor en la decisión, y rige definitivamente la vía de acceso escogida.
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Comparación entre histerectomía total y la variedad supracervical
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Antes de extirpar el útero, el cirujano comenta con la paciente la decisión de extirpar al mismo tiempo el cuello de dicha víscera. La histerectomía puede incluir la extirpación del útero y su cuello, técnica llamada histerectomía total, o puede abarcar únicamente el cuerpo de tal víscera, situación llamada histerectomía supracervical (SCH, supracervical hysterectomy) (fig. 43-12.1). El término histerectomía subtotal es ambiguo, y no es recomendable usarlo.
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Gran parte de las histerectomías practicadas son totales, pero puede escogerse en el preoperatorio la variedad supracervical (SCH). Por ejemplo, con esta última técnica se pretende disminuir el riesgo de erosión de la malla en el manguito, si se planean conjuntamente la histerectomía y la sacrocolpopexia (Osmundsen, 2012; Tan-Kim, 2011). En algún momento también se sugirió la práctica de SCH para mejorar las funciones urinarias, intestinales o sexuales, en comparación con la histerectomía abdominal total. No obstante, en algunos estudios no se han detectado diferencias a corto o largo plazo en las funciones mencionadas, entre la histerectomía abdominal o la supracervical (Learman, 2003; Lethaby, 2012; Thakar, 2002). A menudo, la realización de SCH puede constituir una decisión intraoperatoria en casos en que la extirpación del cuello uterino conlleve mayores riesgos de hemorragia, daños de órganos vecinos o prolongación del tiempo quirúrgico.
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Como una desventaja de esta técnica, 10 a 20% de las mujeres a las que se practicó SCH percibirán expulsión cíclica de sangre por la vagina, tal vez por el endometrio ístmico retenido en el muñón cervical. Métodos que eliminan o descortezan el conducto endocervical son útiles para evitar tal complicación (Schmidt, 2011). Asimismo, puede surgir prolapso de algún órgano pélvico (Hilger, 2005). En el caso de una u otra complicación, se necesita a veces la extirpación del muñón cervical, técnica denominada traquelectomía. Por último, los críticos destacan el riesgo persistente de cáncer en el muñón conservado. Sin embargo, el riesgo de cáncer cervicouterino es similar al observado en otras mujeres a las que no se les practicó histerectomía. Aún más, el pronóstico de cáncer en el muñón cervical refleja el que se detecta en mujeres con útero completo (Hannoun-Levi, 1997; Hellstrom, 2001).
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En resumen, la SCH sola no brinda ventajas netas a largo plazo en comparación con la histerectomía abdominal total (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). El riesgo de hemorragia persistente después de la operación puede hacer que muchas mujeres y médicos se abstengan de su uso. Aún más, a pesar de que los datos son escasos, la traquelectomía después de SCH puede ser muy difícil quirúrgicamente, por las cicatrices que se han formado entre las asas intestinales o la vejiga y el muñón. A pesar de las desventajas comentadas, si se planea la práctica simultánea de sacrocolpopexia, la SCH puede disminuir las cifras de erosión de la malla. A pesar de lo mencionado, son escasos los datos actuales y son retrospectivos, razón por la cual se necesitan investigaciones futuras.
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Consentimiento informado
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En el caso de muchas de las mujeres que tienen indicaciones precisas, la histerectomía es una técnica inocua y eficaz que culmina típicamente en mejoría de la calidad de vida en el posoperatorio, y de los resultados psicológicos (Hartmann, 2004; Kuppermann, 2013). Sin embargo, los órganos reproductores femeninos y pélvicos pueden ser lesionados durante la operación y los citados más a menudo incluyen vasos, vejiga, uréteres e intestinos. Sobre tal base, con la paciente se comentan antes de la operación los riesgos mencionados y otros más, como infección de la incisión, hemorragia y necesidad de transfusiones. En contadas ocasiones se necesita anexectomía no planeada, y si se hace en ambos lados, surgirá la menopausia yatrógena. Como dato importante, la mujer debe entender los efectos esterilizantes propios de la histerectomía.
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Cirugía simultánea de anexos
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A menudo se practica la histerectomía junto con otras intervenciones quirúrgicas; entre las más frecuentes están las de reconstrucción pélvica y la salpingoovariectomía bilateral (BSO, bilateral salpingo-oophorectomy), o la salpingectomía.
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En cerca de 40% de los casos de histerectomía realizados por indicaciones benignas en Estados Unidos (Asante, 2010), también se extraen con fin profiláctico ambas trompas de Falopio y los ovarios. En una mujer menor de 40 años, en forma típica, se conservan los ovarios porque se espera hasta finales del decenio de los 40, que continúe la producción de estrógeno. En personas que han rebasado los 50 años de vida es común la BSO. Sin embargo, en el caso de mujeres que tienen 40 a 49 años persiste la controversia en cuanto a la decisión de extirpar los ovarios con fin profiláctico.
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Los partidarios de la realización profiláctica de BSO en mujeres de 40 a 50 años plantean que dicho método disminuye el riesgo de cáncer ovárico futuro, y según cálculos, impide 1 000 casos nuevos de cáncer de dicha glándula, cada año (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). Además, las mujeres en quienes se conservan los ovarios, a veces necesitan alguna operación quirúrgica futura por algún trastorno benigno ulterior en ellos. Dicho riesgo se acerca a 3% a los 10 años después de la histerectomía (Casiano, 2013). De manera específica, las mujeres con endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica y dolor pélvico crónico están expuestas a un mayor riesgo de una nueva operación, y si más tarde se necesita ovariectomía, aumenta el riesgo de lesión de uréteres o asas intestinales por adherencias que rodean al ovario residual, en comparación con lo observado con BSO primaria. Por último, después de la histerectomía, se acortará notablemente la duración de la producción significativa de estrógeno por el ovario. Por ejemplo, Siddle et al. (1987) destacaron que la media de edad en los casos de insuficiencia ovárica en un grupo al que se practicó histerectomía, fue de 45 años; tal cifra fue significativamente menor que la media de 49 años en un grupo testigo que no fue operado.
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Sin embargo, también son convincentes los argumentos de conservación del ovario. Si durante la histerectomía se dejan indemnes ambas glándulas, el riesgo de cáncer en ellas disminuye 40 a 50% con la sola histerectomía (Chiaffarino, 2005; Rice, 2013). Como aspecto adicional, la conservación de los ovarios retrasa los efectos tardíos del hipoestrogenismo (cap. 21, pág. 474). Parker et al. (2013) señalaron cifras de cáncer ovárico mayores y de cáncer mamario levemente más altas, pero una cifra de mortalidad menor por todas las causas, en mujeres después de extirpación del útero, pero con conservación de los ovarios, en comparación con aquellas que escogieron BSO sin reposición de estrógeno (ERT, estrogen replacement therapy). Las cifras terminaron por ser casi iguales en personas que escogieron BSO, si después, en el posoperatorio, se practicó ERT, pero se han destacado dudas y preocupaciones en cuanto al cumplimiento de la terapéutica de ERT. Castelo-Branco et al., en 1999 observaron que después de cinco años de haber practicado la histerectomía y BSO, solamente 33% de las mujeres continuaba su consumo de ERT. Muchas interrumpieron tal tratamiento a causa de preocupaciones por la presencia de cáncer. Además de la pérdida de estrógeno, también se pierde la producción de andrógeno por ovarios, aunque no se ha definido del todo su importancia en etapa ulterior de la vida (Olive, 2005). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2014b) recomienda considerar con detenimiento la conservación del ovario en premenopáusicas que no están expuestas a un riesgo genético mayor de cáncer de dicha glándula. Las tendencias en Estados Unidos indican una disminución significativa en las cifras de BSO en el caso de mujeres menores de 55 años (Novetsky, 2011; Perera, 2013).
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Incluso si se conservan los ovarios, la Society of Gynecologic Oncology (2013) insta a considerar la posibilidad de practicar salpingectomía bilateral simultáneamente durante la histerectomía; con tal práctica se intenta disminuir la cifra de carcinomas serosos en la mitad inferior del peritoneo (cap. 35, pág. 738), es decir, no se conoce en detalle la magnitud de la disminución del torrente sanguíneo del ovario y de la función a largo plazo que conlleva dicha ablación; el comentario de este punto debe ser parte de la obtención del consentimiento en el preoperatorio.
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Preparación de la paciente
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Ante el riesgo de infección de la incisión y de vías urinarias después de la histerectomía, en forma típica se emprenderá la profilaxis con antibióticos, que incluye alguna de las cefalosporinas de primera o de segunda generación (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014a); estas alternativas idóneas y otras más se señalan en el cuadro 39-6 (pág. 835). Como se destacó en el capítulo 39 (pág. 834) puede emprenderse la preparación mecánica del intestino en el preoperatorio, de acuerdo con las circunstancias quirúrgicas previstas. Por fortuna, en términos generales, es pequeño el riesgo de lesión de intestino con la histerectomía, y de ese modo, muchos anticipan las medidas de evacuación, para sus pacientes. La laparotomía obliga a emplear medidas profilácticas contra la tromboembolia venosa, y en el cuadro 39-8 se incluyen opciones en este sentido (pág. 836).
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ETAPA TRANSOPERATORIA
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① Anestesia y colocación de la paciente. De forma típica, la histerectomía por vía abdominal se realiza con el uso de anestesia local o regional. La paciente se coloca en decúbito dorsal. Sin embargo, si se planean al mismo tiempo técnicas vaginales se le colocará en una posición baja de litotomía y sobre pierneras ajustables con apoyo de pies. Después de inducción de la anestesia, se recorta, si es necesario, el vello en el trayecto de la incisión planeada; se coloca una sonda de Foley y se completa la preparación del campo quirúrgico en el abdomen.
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② Penetración de la cavidad abdominal. El cirujano puede utilizar una incisión transversal o vertical para la histerectomía, y los factores clínicos son los que influyen en dicha decisión (pág. 926).
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③ Descubrimiento. Una vez dentro de la cavidad abdominal se coloca un separador autostático como los de O’Connor-O’Sullivan o Balfour. El cirujano revisa y explora manualmente la pelvis y el abdomen y desplaza del campo operatorio las asas intestinales, con torundas. Toma el útero y lo eleva desde la pelvis. Si detecta adherencias extensas será necesario restaurar las relaciones anatómicas normales. La histerectomía puede ser realizada por un solo cirujano, aunque por lo regular están presentes dos de ellos, y cada uno opera su lado del útero.
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④ Corte del ligamento redondo. El cirujano coloca pinzas de Kelly curvas (Pean) inmediatamente por fuera de cada cuerno uterino, para manipular la matriz. La histerectomía comienza por el corte de un ligamento redondo en su punto medio (fig. 43-12.2), y así se logra la penetración en el espacio retroperitoneal para la identificación del uréter y el acceso a la arteria uterina y el ligamento cardinal, que más tarde será seccionado. Toma el ligamento redondo con pinzas anatómicas [atraumáticas] y lo eleva. Coloca un punto de transfixión con material de absorción retardada calibre 0, a 1 cm, aproximadamente, por fuera del sitio del corte planeado. La primera toma del punto pasa por el sitio vascular del mesorredondo detrás del ligamento redondo, en tanto que la toma de transfixión perfora el ligamento redondo por dentro de la primera toma y así se evita la formación de hematoma entre el punto de transfixión y la pared pélvica lateral. El cirujano coloca un segundo punto sencillo de una sutura similar a 1 a 2 cm por dentro del primero y a través de un sitio avascular en el mesorredondo y detrás del ligamento redondo. Las dos suturas impiden la hemorragia que puede surgir de la arteria de Sampson y facilitan la manipulación de tejido. Una vez fijas, las suturas son sostenidas por pinzas hemostáticas y dirigidas hacia fuera, para generar tensión en el ligamento interpuesto. En este momento se secciona el ligamento redondo, y la línea de incisión se dirige en plano profundo a los primeros 1 a 2 cm de ligamento ancho.
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⑤ Hoja anterior del ligamento ancho. Con esta maniobra, el ligamento ancho se separa para que se despeguen sus hojas anterior y posterior. Entre las dos se encuentra tejido conjuntivo areolar laxo. Para seccionar la hoja anterior se colocan a tensión las suturas en el ligamento redondo. Entre la hoja anterior y el tejido conjuntivo laxo subyacente se introducen tijeras de Metzenbaum. Las puntas de ese instrumento se dirigen hacia arriba, de modo que se las pueda observar a través del peritoneo conforme avanzan. Durante la fase de avance, el abrir y cerrar suavemente las puntas de las hojas de la aguja permite separar el peritoneo, del tejido conjuntivo subyacente. La hoja anterior levantada en ángulo semirrecto es seccionada. La línea de incisión describe una curva en sentido inferoexterno hasta el nivel del repliegue vesicouterino, que por lo común está exactamente por debajo del istmo del útero (fig. 43-12.3).
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En siguiente término, para ampliar todavía más el espacio retroperitoneal, el cirujano toma con pinzas atraumáticas el segmento de peritoneo que está entre los ligamentos redondo e infundibulopélvico, y le impone tensión. Dicho peritoneo es seccionado con tijeras de Metzenbaum, y se usa la misma técnica de “despegamiento” utilizada para la hoja anterior (fig. 43-12.4). En sentido lateral y paralelo al IP se amplía la incisión hacia arriba, dirigida hacia la pared lateral de la pelvis.
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⑥ Identificación del uréter. Esta fase se realiza por medio de disección no penetrante y localizada, que se avanza hacia abajo con maniobras suaves hacia arriba y hacia abajo, dentro del tejido retroperitoneal delgado por arriba de la supuesta trayectoria del uréter (fig. 43-12.5). El cirujano dirige su disección hacia abajo, adentro y un poco hacia arriba, hacia la cara interna de la hoja posterior del peritoneo, a lo largo de la cual transcurre el uréter. Los vasos finos se coagulan conforme se les identifica.
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⑦ Hoja posterior de ligamento ancho. El cirujano visualizará directamente el uréter, y en este momento seccionará la hoja posterior del peritoneo, para crear una ventana. Si se planea conservar el ovario, la ventana se sitúa por debajo del ligamento uteroovárico solo. Si se planea extirpar el ovario se secciona la hoja posterior del ligamento ancho en sentido paralelo al ligamento IP. La incisión se extiende hacia el estrecho pélvico superior y en sentido interno hacia el útero, exactamente debajo del ligamento uteroovárico, para así definir al IP para su ligadura (fig. 43-12.6).
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⑧ Anexectomía. Si se piensa extirpar los anexos, se toman la trompa de Falopio y el ovario con una pinza de Babcock y se elevan en sentido interno, para impartir una tensión pequeña en el ligamento IP y mejorar la identificación (fig. 43-12.7). Una vez visualizado el uréter, el cirujano coloca una pinza curva de Heaney alrededor de dicho ligamento, de modo que su arco se dirija hacia arriba. Las puntas de las pinzas se llevan a través de la ventana peritoneal recién elaborada. Se coloca una pinza de Kelly por dentro de ella y otra más cerca de los anexos.
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Una vez aseguradas las pinzas, se secciona con instrumento cortante el ligamento IP por arriba de la pinza de Heaney. El cirujano coloca alrededor de esta última pinza una lazada libre de material de sutura de absorción retardada y calibre 0. Conforme asegura el nudo de la sutura, abre y cierra rápidamente la pinza mencionada en un movimiento llamado de “destello”. Hecho lo anterior, coloca un punto de transfixión por debajo de la pinza, pero por arriba y en sentido distal al primer nudo. Conforme se ajusta el nudo se extrae la pinza de Heaney.
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En este momento se liberan los anexos de la pared lateral de la pelvis y su gran movilidad puede obstruir el campo de visión de los cirujanos. Por esa razón, se pueden anudar los anexos a la pinza de Kelly que aún está situada en el cuerno. Como otra posibilidad, simplemente se seccionan y extraen los anexos.
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⑨ Conservación del ovario. Con las hojas del ligamento ancho abiertas, si se busca conservar el ovario, se completará en este punto la sola salpingectomía, técnica que se ha descrito en detalle en la sección 43-8 (pág. 939). En resumen, el cirujano coloca pinzas en forma seriada, corta y liga la mesosalpinge, de modo que cada pinza incorpore unos 2 cm de dicha estructura, y la ablación evoluciona desde las franjas, hasta su unión con el útero.
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Para conservar el ovario, de antemano se coloca una pinza de Kelly en el cuerno y a través del ligamento uteroovárico. Por fuera de tal pinza se coloca otra de Heaney, de modo que su curvatura se oriente hacia el útero (fig. 43-12.8).
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El cirujano secciona el segmento interpuesto del ligamento uteroovárico entre las pinzas de Heaney y Kelly. La ligadura del ligamento se realiza al igual que se hace en la etapa 8, es decir, se coloca alrededor de la pinza de Heaney un lazo libre de material de absorción retardada calibre 0. Conforme se asegura el lazo, se hacen maniobras rápidas de abertura y cierre de la pinza. Hecho lo anterior, se coloca alrededor de la misma pinza un punto de transfixión en sentido distal a la primera lazada libre. Conforme se ajusta el nudo se extrae la pinza de Heaney. En este momento se separa el ovario del útero y se puede colocar en sentido lateral cerca de la pared pélvica. Se deja en su sitio en el cuerno la pinza de Kelly, para evitar hemorragia y permitir la manipulación uterina.
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⑩ Colgajo de vejiga. El cirujano completa en ambos lados las etapas 4 a 9, y dirige su atención a la vejiga. Para impedir la infección de vías urinarias se desplaza dicha víscera hueca hacia abajo y lejos del cuello uterino, maniobra que se logra al abrir en primer término el espacio vesicouterino, que es el plano potencial entre la vejiga y el cuello del útero. Cabe utilizar varias técnicas y en la institución en que trabajan los autores se prefiere la disección con instrumento cortante (fig. 43-12.9), método particularmente beneficioso en mujeres a quienes se hizo cesárea y que pueden tener cicatrices entre la vejiga y el cuello del útero. Como otra posibilidad, se puede aplicar presión suave con los dedos o el portatorundas; la presión se orienta a un punto detrás de la vejiga, contra el cuello uterino y en sentido inferior. Con uno y otro métodos de disección, la elevación tensa del útero origina tensión útil a través de los planos hísticos por separar. La tensión se genera al llevar hacia arriba las pinzas de Kelly colocadas previamente en los cuernos.
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El cirujano secciona en ambos lados el peritoneo en el repliegue vesicouterino, como se hizo en la etapa 5. Durante la disección del espacio vesicouterino toma el peritoneo con pinzas atraumáticas y lo eleva para generar tensión entre él y el cuello uterino subyacente. En este espacio están únicamente filamentos de bandas de tejido conjuntivo laxo que se pueden seccionar fácilmente con tijeras de Metzenbaum. La incisión de tales bandas se hace muy cerca del cuello uterino para evitar el corte de la vejiga. La disección en la línea media lleva al mínimo el desgarro de vasos que transcurren dentro de los ligamentos vesicocervicales, que han sido denominados coloquialmente pilares de la vejiga. Una vez que el cirujano penetra en el plano exacto, se pueden diferenciar con nitidez el cuello uterino y la pared anterior de la vagina, ambos de color blanco perlino, y las fibras rojizas de la vejiga.
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En circunstancias óptimas la vejiga es disecada y separada de la pared anterior de la vagina, cuando menos a 1 cm por debajo del borde inferior del cuello uterino, para así impedir que se incorpore tejido vesical dentro de las suturas o pinzas colocadas durante el cierre del manguito. Como consecuencia, se evitarán lesiones de vejiga y zona distal de uréter, y ulteriormente el desarrollo de fístulas genitourinarias.
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⑪ Arterias uterinas. El cirujano identifica en ambos lados a lo largo de la matriz, las arterias y venas uterinas. A nivel del istmo, dichos vasos están rodeados por un segmento de peritoneo posterior y tejido alveolar laxo. El corte y la eliminación de dicho tejido desde la zona que rodea a cualquier vaso, recibe el nombre de “desnudamiento” (o remoción) para así crear un pequeño pedículo vascular y llevar al mínimo los riesgos de retraer o incluir un vaso durante la ligadura.
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Para el “desnudamiento” el cirujano de manera individual toma las franjas redundantes de tejido conjuntivo perivascular con pinzas finas lisas (anatómicas) y con suavidad las lleva hacia los lados y lejos de la arteria o la vena uterina. Con tijeras de Metzenbaum secciona dichos tejidos cerca de cada vaso y en sentido paralelo a él y comienza en sentido superior, para proseguir en sentido inferior. En este proceso, también se secciona en forma similar, en sentido paralelo y cerca del útero (fig. 43-12.10), el resto del peritoneo del ligamento ancho posterior. Como aspecto importante, con esta maniobra “desciende” todavía más el uréter y se separa del trayecto de las pinzas por colocar.
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Una vez “desnudados” los vasos uterinos, se toman con una pinza curva de Heaney a nivel del istmo del útero. El cirujano coloca la punta de las pinzas en sentido horizontal a través de los vasos uterinos verticales (fig. 43-12.11), dispondrá una pinza de Kelly por dentro en forma más vertical a la primera pinza y rodeará la porción lateral del útero para evitar hemorragia de los vasos seccionados. En este momento cortará el tejido que está entre las pinzas.
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El cirujano coloca por debajo de la punta de la pinza de Heaney un simple punto de material de sutura de absorción retardada de calibre 0 y con los extremos del material de sutura, rodea la base de la pinza. Conforme ajusta el nudo, abre lentamente la pinza de Heaney y la extrae. Deja en su sitio la pinza de Kelly.
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⑫ Amputación del fondo uterino. Después de ligar las arterias uterinas en ambos lados, si el útero es grande y voluminoso, se puede seccionar y separar su fondo, de su cuello uterino. Una vez que se extrae el cuerpo se colocan pinzas de Kocher en las paredes anterior y posterior del cuello uterino, para su manipulación.
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Si se planea realizar la histerectomía supracervical, no se necesitan más cortes. En las premenopáusicas el cirujano coagula la mitad superior del conducto endocervical o lo extirpa por ablación cuneiforme para evitar hemorragias cíclicas en el posoperatorio. Cierra el muñón cervical y emprende la hemostasia con puntos en forma de ocho, y para ello usa material de absorción retardada y calibre 0. Cada punto pasa a través de la capa posterior del peritoneo, la pared posterior del cuello uterino y después, la pared anterior del mismo órgano antes de ligarlo. Por lo contrario, si la hemostasia abarca al estroma cervicouterino, no se necesitarán posiblemente tales suturas.
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⑬ Cortes de los ligamentos cardinal y uterosacro. Los ligamentos mencionados están por fuera del útero y en sentido inferior a los vasos uterinos. El cirujano coloca a través del ligamento cardinal, junto al cuello uterino, y por dentro del pedículo de la arteria uterina, una pinza de Heaney recta (fig. 43-12.12). La pinza inicialmente toma el ligamento y por ello queda orientada en sentido paralelo a la cara lateral del útero. Conforme el cirujano cierra lentamente dicha pinza, se le separa un poco del eje vertical del cuello uterino, angulada. En este momento se utiliza un bisturí para cortar la porción del ligamento cardinal que está en sentido interno a la pinza. Se coloca por debajo de la pinza un punto de transfixión de material de absorción retardada y calibre 0; se extrae la pinza y se ajusta la lazada. En caso de tomas hísticas de mayor tamaño a través del ligamento cardinal, puede bastar una sola lazada o punto sin transfixión.
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Con base en la longitud del ligamento, se pueden repetir varias veces las maniobras de los párrafos anteriores, y de esa manera, se secciona y liga el ligamento cardinal de arriba abajo hasta la cara lateral o externa del cuello uterino, a nivel de la mitad superior de la vagina. Cuando la maniobra anterior está por terminarse, los ligamentos uterosacros quedan como estructuras de apoyo final, unidas al cuello uterino. El cirujano puede palpar con mayor facilidad e inspeccionar tales ligamentos al ejercer tracción ascendente en el útero. En casi todos los casos benignos, los ligamentos mencionados quedan incorporados entre los instrumentos utilizados para pinzarlos en sentido transversal al ligamento cardinal en su porción inferior y la zona proximal de la vagina.
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⑭ Corte de la vagina. Para realizar esta etapa, el cirujano con su mano palpa a través de las paredes anterior y posterior de la vagina en un intento de identificar el nivel más bajo del cuello uterino. En este nivel incorpora una pinza de Heaney curva al ligamento uterosacro y la coloca a través de las paredes anterior y posterior de la vagina, exactamente por debajo del cuello uterino, en un lado; la maniobra anterior se repite en el lado contrario y las puntas de las pinzas suelen encontrarse en la línea media (fig. 43-12.13). Como dato importante, es necesario que se movilice suficientemente y aleje la vejiga de este punto, para impedir su lesión.
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Como maniobra siguiente, se secciona el tejido vaginal por arriba del nivel de las pinzas. Con este método se libera al útero de la pelvis. Por debajo de las pinzas de Heaney se colocan puntos de transfixión y se extraen las pinzas (fig. 43-12.14).
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⑮ Penetración en la vagina. En el curso de algunas maniobras, el cirujano a veces no identifica con nitidez el cuello uterino, entre las paredes vaginales. Para impedir el acortamiento de la vagina o dejar al cuello uterino en sentido posterior, el cirujano puede penetrar en la vagina para identificar el cuello del útero. Para ese fin, hace una pequeña incisión longitudinal en la línea media de la zona superior de la pared vaginal anterior. El cirujano introduce un dedo para palpar el borde cervicouterino y una vez que identifica dicho nivel, introducirá una hoja de las tijeras de Jorgensen en la vagina y las colocará exactamente debajo del cuello uterino (fig. 43-12.15). En el nivel mencionado, se hace un corte circular de la vagina. Se colocan en los bordes vaginales libres ya seccionados, pinzas de Kocher o Allis, a medida que se elaboran.
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⑯ Cierre del manguito vaginal. Para apoyo, se pueden colocar puntos de material de absorción retardada de calibre 0, para suspender el vértice vaginal al pedículo del ligamento uterosacro, en uno y otro lados (fig. 43-12.16). En la toma o punto se incorporan las paredes anterior y posterior de la vagina, con la porción distal de ligamento uterosacro, y con ello se evita el prolapso del manguito vaginal después de la operación.
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El cirujano debe dejar largas las suturas, sostenidas por pinzas hemostáticas. Con tracción ascendente y lateral eleva el manguito vaginal. Hecho lo anterior, reaproxima de nuevo todas las capas de las paredes anterior y posterior de la vagina seccionadas, y para ello se vale de una sutura continua con material de absorción retardada, calibre 0, o con algunas suturas en forma de ocho. Es necesario incluir en el cierre al peritoneo que cubre el borde posterior de la vagina, para aminorar el riesgo de que líquido y sangre se transvasen en el posoperatorio. En sentido anterior, hay que alejar con toda nitidez a la vejiga de la línea de sutura. Una vez que se ha logrado hemostasia del manguito vaginal, se seccionan los materiales de sutura laterales que lo suspenden.
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⑰ Cierre de la herida. La incisión abdominal se cierra como se describió en la sección 43-1 o 43-2, (pág. 928).
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Los cuidados posoperatorios son similares a los que se siguen en la laparotomía, aunque por lo regular se pide a la paciente que no tenga relaciones sexuales durante seis semanas después de la operación, para permitir la cicatrización satisfactoria del manguito vaginal (pág. 928).
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Después de la histerectomía abdominal, frecuentemente la morbilidad se manifiesta por fiebre, que rebasa a la que surge con la técnica por vía vaginal o la laparoscopia (Peipert, 2004). A menudo la fiebre no se puede explicar; sin embargo, son comunes las infecciones del aparato genital y pélvicas, y hay que revisar a la paciente en busca de otros puntos de origen de la fiebre en el posoperatorio (cap. 42, pág. 919). Ante la elevada frecuencia de fiebre inexplicada que muestra resolución espontánea, es razonable observar a la paciente 24 a 48 h en busca de incrementos leves de la temperatura. Como otra posibilidad, cabe emprender la antibioticoterapia; los fármacos más adecuados se identifican en el cuadro 3-20 (pág. 79). Si se forma un hematoma o un absceso pélvico en el aparato reproductor, pudiera estar indicada la práctica de más estudios, que incluyen ecografía transvaginal o tomografía computarizada (CT, computed tomography).