CAPÍTULO 43: Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas

La vía de acceso al abdomen constituye la primera fase de muchas intervenciones quirúrgicas ginecológicas. Cabe recurrir a las incisiones verticales o transversales; cada una posee ventajas particulares. Las primeras pueden situarse en la línea media o ser paramedianas, pero de las dos, a menudo se escoge a la de la línea media, que permite la penetración rápida, hemorragia mínima y un abordaje mejor a la mitad superior del vientre, con espacio operatorio amplio y la flexibilidad de extender fácilmente la incisión si se necesita mayor espacio o acceso. Esta incisión no atraviesa estructuras neurovasculares importantes, y por esa razón, pudiera ser la elegida en mujeres que utilizan fármacos anticoagulantes. A pesar de sus ventajas, las incisiones en la línea media a menudo se acompañan de mayor dolor en el posoperatorio, resultados estéticos más insatisfactorios y mayores riesgos de dehiscencia de la incisión o la llamada hernia insicional, en comparación con las incisiones transversales bajas. Por último, en casos en que se había practicado laparotomía, de forma típica se repite el tipo de incisión en las operaciones subsecuentes.

ETAPA PREOPERATORIA

Consentimiento informado

En lo que se refiere a la vía de acceso abdominal, hay que señalar a las pacientes los riesgos de infección o dehiscencia de la incisión. Como aspecto adicional, existe en esta vía de acceso la posibilidad de lesión de intestinos y vejiga, en particular cuando se encuentran adherencias.

Profilaxis

La laparotomía en sí misma no necesita de profilaxis con antibióticos o preparación de intestinos. Estas dos medidas dependen del método planeado. Están justificadas las medidas de prevención de tromboembolia venosa, y las opciones se describen en el capítulo 39 (pág. 835).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Después de obtener la anestesia regional o general adecuada, se coloca a la paciente en decúbito dorsal. Si es necesario, se recorta el vello en el trayecto de la incisión planeada; se coloca una sonda de Foley y se terminan las maniobras de preparación del campo quirúrgico abdominal.

② Piel y plano subcutáneo. El cirujano secciona la piel en sentido vertical en la línea media, 2 a 3 cm por arriba de la sínfisis del pubis y la extiende en sentido superior, hasta llegar a unos 2 cm del ombligo. Si no se necesita mucho espacio, puede ser más corta. En caso de que se requiera mayor espacio o acceso, la incisión alrededor del ombligo puede describir una curva y seguir hacia arriba, en la mitad superior del vientre, en la línea media. Dicha extensión se dirige a la izquierda del ombligo para no seccionar el ligamento redondo. Este vestigio de la vena umbilical sigue por el borde libre del ligamento falciforme. El propio ombligo contiene aponeurosis adelgazada. En consecuencia, la incisión periumbilical debe describir un círculo en sentido lateral lo suficientemente grande para que la aponeurosis posea buena calidad en uno y otro lados de la incisión, para al final lograr un cierre seguro.

Se seccionan con instrumento cortante y con movimientos uniformes y largos, las capas subcutáneas de Camper y Scarpa, o con un bisturí electroquirúrgico, hasta llegar a la aponeurosis de la línea blanca. En circunstancias óptimas, se llevará al mínimo el número de movimientos del bisturí para no dejar marcas en los tejidos, lo que agravaría el daño de los mismos y conllevaría el riesgo de infección de la incisión.

③ Aponeurosis. En la línea media del abdomen, se entrecruzan fibras tendinosas de las aponeurosis de la pared anterior del abdomen para formar la línea alba. Se penetra con instrumentos cortantes esta capa aponeurótica cerca del punto medio de la incisión (fig. 43-1.1), y se extiende en primer lugar hacia arriba y después hacia abajo, de modo que corresponda a la longitud de la incisión cutánea. Para llevar al mínimo la lesión a vísceras en esta ampliación, se eleva la línea alba con los dedos índices del cirujano o un asistente o con las puntas abiertas de una pinza de Pean (fig. 43-1.2).

Después de seccionar la aponeurosis, se separan de forma roma, en sentido lateral, los vientres de los músculos rectos mayores del abdomen, derecho e izquierdo. En sentido inferior se necesita a veces la incisión cortante para completar esta fase. Para impedir el daño de órganos en plano profundo, se elevan durante esta maniobra de corte los músculos rectos mencionados. Cada mitad del músculo piramidal del abdomen está encima del vientre del recto respectivo, y en forma similar se secciona en un corte dicho músculo en la línea media.

④ Peritoneo. Antes de la penetración en la cavidad abdominal, el cirujano identifica el peritoneo entre los vientres del músculo recto mayor del abdomen; lo toma con dos pinzas hemostáticas en el segmento superior de la incisión, para no perforar la vejiga (cistostomía). Es necesario palpar o explorar visualmente el peritoneo intercalado, para descartar la presencia de vísceras interpuestas. Sólo en ese momento se podrá emprender con seguridad una incisión cortante (fig. 43-1.3). El siguiente paso es el rastreo del plano posterior con el dedo índice, para identificar asas o epiplón adherido. En caso de que tales estructuras estén libres, el cirujano y el ayudante elevarán con sus dedos el peritoneo para proteger las vísceras en plano posterior. Conforme se amplía la incisión hacia arriba y se rebasa la línea arciforme, el cirujano identificará las fibras transversales de la vaina posterior del recto y las seccionará junto con el peritoneo. Conforme se extiende la incisión hacia abajo, se identificará la fascia transversal en sentido superficial al peritoneo. Para evitar cualquier lesión en la cúpula vesical se eleva esta fina capa aponeurótica al insinuar un dedo detrás de ella, se le secciona, y la incisión se amplía en sentido inferior. Como punto siguiente, también se secciona el peritoneo que está detrás de la fascia transversal (fig. 43-1.4). El cirujano identifica la cúpula vesical porque tiene mayor vascularización y grosor. Como aspecto destacable, se puede identificar el uraco, que es el vestigio de la alantoides, en la forma de un cordón blanquecino que va de la cúpula vesical hacia el ombligo en la línea media.

En la vía de acceso abdominal, las cicatrices de operaciones previas pueden “borrar” o fusionar planos hísticos que tenían contornos nítidos. Por ejemplo, se puede observar desviación de la línea media verdadera hacia fuera, y después de la incisión aponeurótica identificar solamente fibras del recto. Para detectar la línea media después de seccionar la aponeurosis se pueden seguir las fibras de los músculos piramidales del abdomen en el punto en que describen un ángulo hacia la línea media. También, recrear visualmente una línea entre la sínfisis del pubis del ombligo puede orientar esta maniobra. Para llegar a la línea media, el cirujano toma en sentidos superior e inferior en toda su longitud con pinzas de Kocher, la aponeurosis más cerca de la línea media “supuesta” para generar tensión ascendente (fig. 43-1.5). En forma simultánea, la presión manual descendente por encima del vientre del recto ipsolateral destaca las fibras de la aponeurosis y el vientre subyacente de dicho músculo. En este momento el cirujano secciona las fibras para permitir la disección lateral de la aponeurosis alejándola del vientre del recto; lo anterior se continúa en sentido externo hasta identificar la línea media. Si no se identifica dicha línea después de moderada disección en un lado, se repiten los mismos pasos en el lado contrario.

En caso de que se haya practicado cirugía anteriormente, es posible que haya muy poca “definición” o separación de los planos de la aponeurosis, el peritoneo y las vísceras. En tales situaciones se necesita una penetración gradual por capas, para no dañar órganos. En una técnica se utilizan tijeras de Metzenbaum. El cirujano insinúa la punta de las tijeras entre los planos hísticos, de manera que las pueda identificar cada vez que se intente algún corte, y con ello llevará al mínimo el riesgo de cortar la pared intestinal o vesical más gruesa. Si se detectan adherencias, se les seccionará. La disección se conserva cerca del borde aponeurótico o peritoneal para llevar al mínimo cualquier lesión a vísceras.

⑤ Campo quirúrgico. Una vez que se penetró en el abdomen, se suele colocar un separador autostático para retraer las asas intestinales, el epiplón y los músculos de la pared abdominal. Se colocan torundas húmedas de laparotomía alrededor de todas las asas intestinales y se las orienta y desplaza suavemente en sentido superior. A veces se necesitan lisis y adherencias para liberar de manera adecuada las asas intestinales y colocarlas de nuevo en su sitio. Las hojas superiores del separador son útiles para conservar las asas en sentido superior y lateral, y alejarlas de la pelvis y del campo operatorio. El aparato con las hojas más cortas es el preferible para la separación lateral, y con ello aminora el riesgo de confusión de los nervios crural o genitocrural, por una hoja que quede por arriba del músculo psoas mayor. Una vez que quedan al descubierto adecuadamente los órganos de la pelvis, se podrá proseguir la operación abdominal planeada.

⑥ Cierre de la incisión. No se necesita el cierre del peritoneo visceral y del parietal, y ello depende de una decisión individual, según cada caso (cap. 40, pág. 847). Desde el extremo de cada incisión se cierra la aponeurosis hasta su punto medio, y para ello se usa una sutura continua, con material de calibre cero, de absorción retardada. Como paso siguiente se anudan las suturas. Si la capa subcutánea tiene menos de 2 cm de espesor, típicamente no será necesario el cierre. En caso de incisiones más profundas se utilizan para cerrar dicha capa puntos separados de material absorbible o de absorción retardada de calibre 2-0, 4-0. La piel se cierra por medio de puntos subcuticulares con material de absorción retardada calibre 4-0, grapas u otro método adecuado (cap. 40, pág. 847).

ETAPA POSOPERATORIA

En el caso de muchas de las operaciones del aparato reproductor femenino, la recuperación después de la incisión abdominal constituye la fase de mayor importancia en la cicatrización posoperatoria. Las incisiones en la línea media originan intenso dolor durante la ambulación, la tos y la respiración profunda, y como consecuencia, después de laparotomía las pacientes están expuestas a un mayor riesgo de complicaciones trombóticas y pulmonares. Las medidas preventivas están justificadas y se describen en el capítulo 42 (pág. 911). Además, por lo regular la reaparición de la función intestinal normal es tardada, y hay que buscar signos de íleo adinámico. La hospitalización varía de uno a tres días, y este ciclo por lo general suele depender de la recuperación de la función defecatoria normal. La actividad posoperatoria, en términos generales, debe individualizarse, aunque será mejor diferir seis semanas la práctica de ejercicios intensivos del abdomen para que cicatricen las aponeurosis. La paciente puede conducir un vehículo de nuevo, cuando el dolor no limite la posibilidad de frenarlo inmediatamente y en un momento en que ya no use narcóticos. La reanudación de las labores profesionales es variable, aunque por lo común se citan lapsos de seis semanas.

Las incisiones de Pfannenstiel, Cherney y Maylard siguen un trayecto transversal en el abdomen; son las más usadas en operaciones del aparato reproductor femenino. De las tres anteriores, la incisión de Pfannenstiel es la más utilizada para laparotomía en Estados Unidos. La incisión transversal sigue las líneas de Langer de tensión de la piel, y con ello se tienen excelentes resultados de este tipo. Como aspectos adicionales, también son menores en el posoperatorio, la frecuencia de dolor, de dehiscencia de la incisión aponeurótica y eventración. A pesar de ello, a veces no se prefiere la incisión mencionada en casos en que se prevé que se necesitará mayor espacio quirúrgico o se requerirá el acceso a la mitad superior del abdomen. Por último, a causa de las capas generadas por cortes de las aponeurosis de los oblicuos mayores y menores, entre ambos puede acumularse líquido purulento. En consecuencia, los casos en que han aparecido abscesos o peritonitis, son lo que obligan a utilizar una incisión de la línea media que secciona la línea blanca fusionada.

ETAPA PREOPERATORIA

Consentimiento informado

En términos generales, los riesgos que surgen con las incisiones transversales de laparotomía son similares a los que se detectan con las incisiones verticales. Sin embargo, las transversales conllevan el riesgo de lesionar los nervios abdominogenitales mayor y menor. Las lesiones a menudo abarcan solamente pérdidas sensitivas transitorias, pero en contadas ocasiones originan dolor neuropático crónico y debilitante.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Una vez lograda la anestesia regional o general adecuada, se coloca a la paciente en decúbito dorsal. Si es necesario, se recorta el vello en el trayecto de la incisión planeada; se introduce una sonda de Foley y se completa la preparación del campo quirúrgico abdominal.

② Piel y plano subcutáneo. El cirujano hace una incisión transversal de 8 a 10 cm, a 2 a 3 cm por arriba de la sínfisis del pubis, y sus bordes laterales curvados un poco hacia arriba. Si no se necesita mucho espacio, la incisión puede ser más corta. Se profundiza con un instrumento cortante como el bisturí o un bisturí electroquirúrgico hasta que se llega a la vaina del músculo recto mayor del abdomen. Por lo común los vasos epigástricos en sentido superficial están a unos centímetros de la línea media, y en un punto que está a mitad de distancia entre la piel y la aponeurosis. La coagulación de ellos limitará la hemorragia por la incisión.

③ Aponeurosis. El cirujano secciona en sentido transversal en la línea media la vaina del recto mayor del abdomen (fig. 43-2.1). A nivel de la incisión la vaina mencionada está compuesta de dos capas visibles, que son las aponeurosis del músculo oblicuo mayor y la capa fusionada de las aponeurosis del oblicuo menor y el transverso del abdomen. Para la ampliación lateral de la incisión en la vaina del recto mayor, se necesita seccionar cada capa individualmente (fig. 43-2.2) en una maniobra que permitirá identificar, y en circunstancias optimas, dejar indemnes los nervios abdominogenitales menor y mayor, en su trayecto entre las dos capas aponeuróticas.

Como aspecto notable, a nivel de la incisión, por lo regular los vasos epigástricos están por fuera del borde externo del recto mayor del abdomen y detrás de las aponeurosis fusionadas del oblicuo menor y el transverso del abdomen. En consecuencia, alargar la incisión un poco más hacia afuera a veces secciona tales vasos. Si se necesita ampliar significativamente la incisión hacia fuera, habrá que identificar, pinzar y ligar los vasos mencionados, maniobra que evitará la hemorragia y la retracción de los vasos, con hemorragia ulterior. Además, también se agrava el riesgo de lesión de los nervios abdominogenitales mayor y menor conforme se amplía la incisión hacia afuera de los bordes del músculo recto mayor (Rahn, 2010).

El cirujano toma con una pinza de Kocher a cada lado de la línea media, el borde superior de la incisión aponeurótica y dirige la tracción hacia arriba y un poco hacia afuera. En el área por arriba de la incisión inicial podrá separar con sus dedos, es decir, en forma roma, o con un instrumento cortante, la vaina anterior del recto mayor, de la masa muscular subyacente (fig. 43-2.3). Con la disección roma, los dedos orientados hacia arriba en primer lugar ejercen presión en sentido superior para después rodar y dirigirla hacia los lados. Las aponeurosis se separan fácilmente del vientre del músculo recto mayor, pero pueden estar adheridas densamente en la línea media, y para ello se necesita la disección cortante (fig. 43-2.4). Algunas ramas finas de nervios perforantes y vasos atraviesan el espacio entre la vaina anterior del recto mayor y la masa muscular. Es necesario coagular tales vasos para evitar desgarros y pérdida sanguínea. Una vez terminada la disección, se habrá generado una zona semicircular con un radio de 6 a 8 cm. El cirujano practicará una separación similar en el área inferior respecto a la primera incisión de la aponeurosis.

Los vientres del músculo recto mayor del abdomen son separados hacia afuera desde la línea media, con los dedos o un instrumento cortante. Por lo regular se necesita el corte del músculo piramidal del abdomen que está en plano superficial al músculo recto mayor, y se hace en la línea media.

④ Peritoneo. La penetración de la cavidad abdominal se describe en detalle y se ilustra en la sección 43-1, pasos 3 y 4 (pág. 927). En resumen, una vez que se separan los vientres del músculo recto mayor, el cirujano identificará, tomará con dos pinzas hemostáticas y seccionará la capa delgada del peritoneo. La incisión de dicha capa se amplía en sentidos superior e inferior. Una vez dentro de la cavidad abdominal y con visualización clara, el cirujano seguirá con las demás fases de la operación planeada.

⑤ Cierre de la incisión. No es necesario el cierre del peritoneo visceral o el parietal, y tal maniobra se individualizará en cada caso. Desde cada extremo de la incisión se cierra la aponeurosis hasta su punto medio, y para ello se usa sutura continua, con material de absorción retardada calibre 0 (fig. 43-2.5); después se anudarán las hebras. La capa subcutánea y la piel se cierran en forma similar a como se hace con la incisión vertical de la línea media (sección 43-1, pág. 928).

ETAPA POSOPERATORIA

La evolución posoperatoria de las incisiones transversales bajas sigue el curso descrito para las incisiones en la línea media (pág. 928).

La incisión de Cherney se sitúa en sentido transversal en el abdomen y es semejante a la de Pfannenstiel en sus primeras fases. Sin embargo, una vez abierta la vaina anterior del recto mayor, se seccionan los tendones de dicho músculo y del piramidal a 1 a 2 cm por arriba de sus puntos de inserción de la sínfisis del pubis. Acto seguido, los músculos son llevados hacia arriba para tener acceso al peritoneo. En ese nivel, los vasos epigástricos inferiores transcurren por fuera del vientre de los músculos rectos mayores y por lo regular se dejan intactos. Sin embargo, si se necesita ampliar hacia afuera la incisión, habrá que ligar y seccionar los vasos mencionados.

La incisión de este tipo genera amplitud quirúrgica suficiente y acceso al espacio de Retzius. En consecuencia, puede ser la primera que se seleccione cuando se anticipen las necesidades operatorias. Como aspecto adicional, es posible transformar la incisión de Pfannenstiel en la de Cherney, si surge inesperadamente la necesidad de mayor espacio.

ETAPA PREOPERATORIA

La preparación y obtención del consentimiento antes de practicar la incisión de Cherney son similares a los que se hacen en la incisión de Pfannenstiel (pág. 929).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Etapas iniciales. Éstas son similares a las que se siguen en la incisión de Pfannenstiel (etapas 1a 3, pág. 929). La piel se secciona en sentido transversal, y se comienza a 2 a 3 cm por arriba de la sínfisis del pubis, se secciona en forma transversal la aponeurosis y se diseca la vaina del recto mayor, para separarla del vientre de los músculos mencionados. Sin embargo, después de estas fases, las técnicas muestran diferencias.

② Aponeurosis. La abertura de las aponeurosis permite observar directamente a los músculo recto mayor y piramidal. Por arriba de la sínfisis del pubis el cirujano insinúa sus dedos detrás de los tendones del músculo recto y esta disección roma comienza en sentido externo y se extiende hacia la línea media. Durante la maniobra de insinuación los dedos ejercen presión en sentido dorsal y contra la vejiga para proteger dicho órgano hueco durante el corte de los tendones. Después de esta fase, con los dedos se elevan los tendones de los músculos para después seccionarlos a 1 a 2 cm por arriba de la sínfisis del pubis (fig. 43-3.1). Hecho lo anterior, se sueltan los músculos y se dirigen hacia arriba.

Como paso siguiente se toma el peritoneo con dos pinzas hemostáticas en un nivel por arriba de la cúpula vesical, se le secciona con bisturí, y la incisión se amplía en sentido lateral. Una vez dentro de la cavidad abdominal se realizarán las maniobras quirúrgicas planeadas. Como aspecto importante, aumenta el riesgo de lesión, en particular de los nervios crural y genitocrural cuando se utilizan separadores autostáticos, con esta incisión mucho más amplia, situación que también se observa en el caso de la incisión de Maylard. En consecuencia, las hojas laterales del separador deben encajar exactamente debajo de los bordes de la incisión y no quedar encima y por arriba del músculo psoas.

③ Cierre de la incisión. Durante la maniobra de cierre, los cabos de los tendones del músculo recto quedan fijos por medio de puntos separados de material de absorción retardada calibre 0, en su cara posterior del borde aponeurótico inferior (fig. 43-3.2) y así se evita la osteítis púbica o la osteomielitis; es necesario no fijar directamente los tendones a la sínfisis del pubis.

El cirujano, a partir de cada extremo de la incisión, cierra la aponeurosis hasta su punto medio y para ello se vale de sutura continua con material de absorción tardía calibre 0. Después anuda cada hebra. En la capa subcutánea la piel se cierra como se hace con la incisión vertical de la línea media (pág. 928).

ETAPA POSOPERATORIA

En el caso de incisiones transversales bajas, el periodo posoperatorio es similar al que se describió después de practicar las incisiones de la línea media (pág. 928).

La incisión de Maylard difiere particularmente de la de Pfannenstiel en que no se diseca la vaina del recto mayor, separándola de los vientres de dicho músculo, y que se seccionan los vientres del mismo. El corte permite el acceso amplio a la pelvis. Sin embargo, es más difícil técnicamente, porque se necesitará aislar y ligar los vasos epigástricos. Todavía más, la incisión de Maylard se ha utilizado poco, por aspectos difíciles como son dolor más intenso en el posoperatorio, menor fuerza y resistencia de la pared abdominal, tiempo quirúrgico más largo, y mayor frecuencia de fiebre como complicación. Sin embargo, datos de estudio con asignación al azar no han corroborado estos aspectos dudosos (Ghanbari, 2009; Mathai, 2013). Será mejor no usar la incisión de Maylard en mujeres en que se han seccionado los vasos epigástricos, porque de este modo, el músculo recto mayor del abdomen quedaría con riego sanguíneo inadecuado. También las personas con vasculopatía periférica intensa tendrán que depender de los vasos epigástricos para recibir sangre por medio de vasos colaterales, a las extremidades inferiores (Salom, 2007).

ETAPA PREOPERATORIA

La preparación quirúrgica y la obtención del consentimiento antes de realizar una incisión de Maylard son semejantes a los que se siguen a la incisión de Pfannenstiel (pág. 929).

TRANSOPERATORIO

Pasos quirúrgicos

① Etapas iniciales. La fase inicial es similar a la que se sigue en la incisión de Pfannenstiel (etapas 1 y 2, pág. 929). En la misma forma se secciona en sentido transversal la piel, y se comienza 2 a 3 cm por arriba de la sínfisis del pubis para seccionar en forma transversal la aponeurosis. Realizadas estas fases, las técnicas son distintas, y a diferencia de lo que se realiza con la incisión de Pfannenstiel, no se diseca la vaina anterior del recto mayor para separarla de la masa subyacente de ese músculo.

Los vasos epigástricos están en sentido posteroexterno a los vientres del músculo recto mayor. En ambos lados el cirujano los identifica, liga y secciona, y con ello evita su desgarro y hemorragia cuando se secciona el músculo recto mayor.

② Músculo recto mayor. El cirujano con sus dedos diseca el recto mayor del abdomen y lo separa de la fascia transversal y el peritoneo subyacente. Estas dos últimas estructuras son las capas con que se topa ulteriormente, porque la vaina posterior del recto termina en el arco de Douglas y no aparece en sentido inferior a dicha línea. El cirujano desliza sus dedos detrás del vientre del músculo recto mayor para después seccionarlo con un bisturí electroquirúrgico (fig. 43-4.1).

③ Peritoneo. El cirujano toma el peritoneo con dos pinzas hemostáticas y lo secciona por arriba de la cúpula vesical, para después ampliar dicha extensión en sentido lateral (fig. 43-4.2). Una vez dentro de la cavidad abdominal se seguirán los demás pasos quirúrgicos planeados. Tal como se realiza en la incisión de Cherney, se necesita la colocación muy cuidadosa del separador autostático para aminorar el peligro del daño de los nervios crural o genitocrural.

④ Cierre de la incisión. Al cierre de la incisión se obtura la fascia con puntos continuos con material de absorción retardada y calibre 0. El cierre adecuado de la fascia reaproxima las fibras musculares cortadas, y en consecuencia los vientres seccionados, es decir, los muñones no se suturan en forma directa. Desde cada extremo de la incisión el cirujano comenzará a cerrar la fascia hasta su punto medio y para ello se vale de sutura continua, con material de absorción retardada y calibre 0. Anuda los filamentos. Cierra la capa subcutánea y la piel en la misma forma que se hace en la incisión vertical en la línea media (pág. 928).

ETAPA POSOPERATORIA

Las etapas del posoperatorio en el caso de incisiones transversales bajas son iguales a las descritas para las incisiones de la línea media (pág. 928).

En forma típica, la extirpación urgente de un quiste ovárico depende de los síntomas de la paciente, o de las particularidades de dicha glándula que no sugieren la presencia preocupante de un cáncer ovárico (cap. 9, pág. 215). La extirpación del quiste único puede brindar a personas con alteraciones ováricas una oportunidad para conservar la función hormonal y la capacidad reproductora. Sobre tal base, los objetivos de la extirpación del quiste incluyen la manipulación delicada de los tejidos para evitar el desarrollo de adherencias en el posoperatorio, y la reconstrucción de la anatomía normal para facilitar la transferencia ulterior de óvulos a la trompa de Falopio.

En algunas mujeres se puede realizar la cistectomía por vía laparoscópica y no por laparotomía. Los datos de algunos estudios refuerzan el uso inocuo y eficaz de la laparoscopia para este objetivo (cap. 9, pág. 216), aunque hay situaciones en que su utilidad es escasa. En términos generales, si el quiste es grande, y el cuadro de adherencias limita el acceso y la movilidad o si el riesgo de un cáncer es mayor, se preferirá la laparotomía.

ETAPA PREOPERATORIA

Consentimiento informado

Además de los riesgos quirúrgicos generales de la laparotomía, el peligro principal de la cistectomía lo constituye la hemorragia ovárica extensa por sí misma o por lesión del ovario, lo cual a su vez obligará a la extirpación de toda la glándula. También, con la cistectomía se puede perder en forma variable la reserva de folículos ováricos. Si se sospecha la presencia de un cáncer desde antes de la operación, habrá que asesorar a la paciente en cuanto a la posibilidad de estadificación operatoria, que incluirá la necesidad de histerectomía y la extracción de ambos ovarios (cap. 35, pág. 748).

Muchas mujeres a quienes se practica cistectomía por cuadros anormales del ovario tienen también dolor. En muchos casos, la cistectomía tendrá carácter curativo, pero en otros puede persistir el dolor a pesar de la extirpación del quiste, situación que se observa en particular en mujeres que también padecen endometriosis. Por la razón expuesta, se asesora a la paciente al señalarle que con la cistectomía posiblemente no se alivie el dolor crónico, en todos los casos.

Preparación del campo quirúrgico

No se necesita en el preoperatorio de forma típica la preparación intestinal ni la administración de antibióticos. Si se requiere la histerectomía durante las maniobras de estadificación ovárica, se pueden administrar durante la operación los antibióticos. La laparotomía obliga a emprender profilaxis de la tromboembolia venosa y las opciones se señalan en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Ante la posibilidad de que se realicen maniobras de estadificación oncológica en la mitad superior del vientre en caso de detectar un cáncer, en forma típica está indicada la anestesia general para este método intrahospitalario. Se coloca a la paciente en decúbito dorsal. Después de la inducción de la anestesia se recorta el vello en el trayecto de la incisión planeada, si es necesario; se introduce una sonda de Foley y se completa la preparación del campo quirúrgico en el abdomen. A veces se necesita histerectomía si se detecta cáncer y por este motivo se hace la preparación quirúrgica de la vagina.

② Penetración en la cavidad abdominal. Casi todos los quistes de ovario se extraen a través de la incisión de Pfannenstiel. Los de gran volumen o aquellos que tienen características que despiertan sospecha de cáncer, obligan a utilizar una incisión vertical; esta última permite contar con espacio quirúrgico amplio y un mayor acceso en la zona superior del abdomen para maniobras de estadificación oncológica.

Como se describe en el capítulo 35 (pág. 748) se reúne el material de lavado para identificar células provenientes de la pelvis y la mitad superior del abdomen antes de manipulación ovárica, y se conservan en caso de que se detecte el cáncer. El cirujano explorará la mitad superior del abdomen y la pelvis y obtendrá muestras de excrecencias o zonas sospechosas y las enviará al laboratorio para el análisis transoperatorio por medio de corte por congelación.

Se coloca un separador autostático dentro de la incisión y se colocan compresas en las asas intestinales y el epiplón desde el campo quirúrgico. El cirujano aísla el ovario y lo inspecciona y coloca torundas húmedas de laparotomía en el fondo de saco y detrás de dicha glándula, lo cual permite llevar al mínimo la contaminación de la pelvis en caso de que el quiste se rompa durante su extirpación.

③ Incisión del ovario. El cirujano con su pulgar y los dedos contrarios, sostiene el ovario. En este momento seccionará la cápsula que cubre la mitad superior del quiste, sea con un bisturí o con la punta de la aguja electroquirúrgica. En circunstancias óptimas, la incisión se realiza en la cara antimesentérica del ovario para llevar al mínimo la detección de los vasos del hilio. Se profundizará en forma óptima hasta llegar a la pared del quiste, y penetrarlo y romperlo (fig. 43-5.1). Hecho lo anterior se colocan pinzas de Allis en los bordes de la cápsula ovárica para facilitar la tracción y ejercer contratracción durante la disección.

④ Disección del quiste. El cirujano, con la yema del dedo o el mango del bisturí o por medio de disección cortante con las puntas de tijeras de Metzenbaum, hace disección roma para elaborar los planos de separación o disección entre la pared del quiste y el estroma del resto del ovario (fig. 43-5.2). Si las adherencias obliteran el plano de despegamiento, se preferirá la disección cortante. A medida que un asistente toma con suavidad las pinzas de Allis y las separa y aleja de la pared del quiste, el cirujano coloca sus dedos muy cerca del plano de despegamiento que elabora, y tira del quiste en la dirección contraria a las pinzas. La tracción y contratracción en el plano de despegamiento facilitan la disección. La superficie de la pared del quiste suele ser lisa y resbaladiza, y por tal razón el cirujano puede colocar una torunda de gasa fina, desplegada, entre sus dedos y la pared del quiste, para tener mayor adherencia.

Conforme se acerca la terminación de la disección, se llega al hilio vascular del ovario que posee abundantes vasos. Si es posible, se coloca una pinza hemostática o de Pean, que cruce el pequeño puente hístico residual entre el quiste y el ovario normal. La pinza se coloca más cerca del ovario para contar con el espacio en que las tijeras seccionen el pedículo hístico y liberen el quiste sin romperlo. Se colocan suturas/ligaduras en el pedículo con material absorbible fino. Hecho lo anterior se revisa el lecho ovárico y se coagulan o ligan los puntos sangrantes.

⑤ Resección del quiste. Una vez que se extrae el quiste se puede enviar al laboratorio de patología para la práctica de estudio histopatológico transoperatorio con la técnica de corte por congelación. Si el material es benigno, se puede recortar con el bisturí o las tijeras el exceso de tal cápsula, en el caso de que se hayan distendido los grandes quistes y adelgazado su superficie. Tal extirpación se realiza para recuperar la anatomía normal del ovario; sin embargo, dado que los folículos están dentro de cápsulas extraordinariamente delgadas se conservará dicho tejido en la medida de lo posible.

⑥ Cierre del ovario. Después de las maniobras anteriores se cierra el ovario con suturas de material de absorción retardada, calibre 3-0 o 4-0. Con las suturas se aproxima el tejido ovárico que rodeó al quiste en ambos lados (fig. 43-5.3). En el caso de la corteza adelgazada del ovario, la punta de la aguja no debe atravesar la cápsula. El material de sutura al descubierto en la superficie ovárica puede agravar la formación de adherencias. La incisión en el ovario se cierra con puntos continuos subcorticales (similares a los puntos subcuticulares) y para ello se utiliza material de absorción retardada calibre 5-0.

⑦ Cierre de la herida. Se extraen de los fondos de saco las torundas de laparotomía, y la pelvis se lava con abundante solución de lactato de Ringer. El lavado adquiere importancia todavía mayor si se rompe el quiste del ovario. Por ejemplo, en caso de no prestar atención al material de un teratoma quístico maduro (dermoide) se puede desencadenar peritonitis química. De acuerdo con las preferencias del cirujano y las características anatómicas de la paciente, habrá que colocar una barrera contra las adherencias alrededor del ovario (cap. 11, pág. 261). Se extraen las torundas restantes y el separador, y se cierra la incisión abdominal.

ETAPA POSOPERATORIA

Después de la cirugía, los cuidados, en términos generales, son similares a los descritos en la técnica de laparotomía (pág. 928).

La extirpación de los ovarios y la trompa de Falopio por lo regular se realiza por medio de laparoscopia. Sin embargo, en forma típica, la laparotomía está indicada si es grande la posibilidad de que exista un cáncer, si el ovario tiene más de 8 a 10 cm de diámetro, o si se anticipa la posibilidad de adherencias extensas. Con cualesquiera de las posibilidades anteriores, los objetivos esenciales de la salpingoovariectomía (SO, salpingo-oophorectomy) son: identificación preventiva del uréter ipsolateral; ligadura del ligamento infundibulopélvico (IP, infundibulopelvic), la ligadura combinada de la zona proximal de la trompa de Falopio y el ligamento uteroovárico y la sección del mesoovario y la mesosalpinge intercalar. Las indicaciones son diversas e incluyen las sospechas de que exista un cáncer de ovario, prevención de la neoplasia en mujeres de alto riesgo, grandes quistes sintomáticos del ovario en mujeres después de la edad reproductiva, y en el caso de mujeres después del periodo reproductivo, quistes grandes y sintomáticos en que no se puede practicar la cistectomía.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración inicial de la paciente

Por lo regular la cirugía se practica para extirpar irregularidades del ovario que han sido identificadas por ecografía. Si no hay certeza de las características anatómicas se puede obtener mayor información con imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging). Como se señala en los capítulos 35 y 36 (págs. 742 y 761), se identificarán de manera selectiva los marcadores tumorales antes de la operación quirúrgica, en caso de sospecha de cáncer.

Consentimiento informado

En términos generales, las complicaciones graves con la SO son poco comunes, pero incluyen daño de órganos, en particular el uréter; hemorragia; infección o dehiscencia de la incisión, y complicaciones de la anestesia. Los trastornos en el ovario constituyen la indicación más frecuente para practicar SO. En consecuencia, se explicarán a la paciente las posibilidades de maniobras de estadificación de cáncer y se le describirán. Aún más, la rotura de un quiste canceroso y el derrame del contenido son posibles riesgos, y se informa a la paciente todo lo anterior antes de la estadificación mencionada (cap. 35, pág. 748). Muchas mujeres a quienes se practica SO por alteraciones ováricas, tienen también dolor, y a pesar de que la extirpación de dichas glándulas en otros casos lo curará, en otros persistirá a pesar de la intervención quirúrgica. Por último, si la SO se hace en ambos lados, anulará por completo en forma impresionante la producción de estrógeno. Por consiguiente, desde el preoperatorio se recomienda comentar las consecuencias, como se indica en la página 951.

Preparación del campo quirúrgico

Por lo común no se necesitan en el preoperatorio las maniobras de preparación del campo quirúrgico y la antibioticoterapia. Si se requiere la histerectomía durante las maniobras de estadificación ovárica, se administrarán antibióticos en el transcurso de la operación quirúrgica. Con la laparotomía se torna necesaria la profilaxis contra la tromboembolia venosa, y sus opciones se indican en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. En forma típica, para la salpingoovariectomía que se realiza por laparoscopia se necesita anestesia general y así practicar las maniobras de estadificación en la mitad superior del abdomen en caso de identificar un cáncer. Se colocará a la paciente en decúbito dorsal. Una vez que se induce la anestesia, se puede recortar el vello en el trayecto de la incisión planeada, si es necesario; se coloca una sonda de Foley y se completa la preparación del campo quirúrgico en el abdomen. Ante la posibilidad de que se necesite la histerectomía en caso de detectar cáncer, también se hace preparación preoperatoria del campo vaginal.

② Penetración de la cavidad abdominal. Para SO se utiliza la incisión transversal o vertical. En dicha selección influyen factores clínicos como el tamaño de los ovarios, y el riesgo de cáncer, como se expone en la página 926.

Después de penetrar en la cavidad abdominal, el cirujano reúne antes de manipular el ovario, el material celular de lavado de la pelvis y la mitad superior del abdomen, para estudio histopatológico, en caso de confirmar la existencia del cáncer. En este punto se exploran la mitad superior del abdomen y la pelvis. Se obtienen muestras de implantes neoplásicos en peritoneo o epiplón, y se envían para el análisis por corte y congelación, en el intraoperatorio.

③ Exposición. El cirujano coloca un separador autostático como los de O’Connor-O`Sullivan o Balfour y tapa las asas intestinales con las torundas desde el campo operatorio. Toma los anexos afectados y los eleva desde la pelvis. Si se identifican adherencias extensas, se restaurarán las relaciones anatómicas normales.

④ Identificación del uréter. Ante su gran cercanía con el ligamento IP, se identifica el uréter antes de colocar cualquier pinza. En muchos casos se advierte que el uréter está detrás del peritoneo y la pared posterior de la pelvis. En este punto a menudo se le identifica en el sitio en que penetra en la pelvis y cruza sobre la bifurcación de la arteria iliaca primitiva por dentro de los vasos ováricos. En otros casos, se necesita el aislamiento retroperitoneal del uréter y para tal maniobra se eleva con pinzas anatómicas y se secciona el peritoneo dentro del área limitada por los ligamentos redondos e IP, y los vasos iliacos externos. Esta primera incisión del peritoneo se amplía hacia arriba, en sentido del estrecho pélvico superior (fig. 43-6.1). La incisión más adelante es útil para aislar el ligamento IP y ligarlo. Una vez que se abre la ventana peritoneal, la disección roma se dirige en sentido profundo, hacia arriba y un poco hacia adentro a través del tejido conjuntivo areolar fino (consúltese la etapa 6 de la histerectomía abdominal, p. 952). Por lo regular el uréter está unido a la hoja interna del peritoneo seccionado.

⑤ Ligamento infundibulopélvico. El cirujano alza los anexos desde la pelvis y los revisa. Para aislar el ligamento IP hace una segunda abertura peritoneal con tijeras de Metzenbaum o bisturí electroquirúrgico, misma que se realiza en la hoja posterior del ligamento ancho por debajo del ligamento IP, pero por arriba del uréter. Dicha incisión se amplía en sentido interno por detrás de la trompa de Falopio y el ligamento uteroovárico y en sentido del útero. A pesar de que sigue un trayecto paralelo al ligamento IP, también se amplía en sentido lateral y superior hacia el estrecho pélvico superior. En circunstancias óptimas, durante toda la incisión el cirujao no perderá de vista el uréter.

Como resultado de ambas incisiones peritoneales, se aísla el ligamento IP; dicha estructura vascular se toma con una pinza de Heaney u otra resistente, y la curva de la misma se dirige hacia arriba (fig. 43-6.2). Como aspecto por destacar, si se practica SO para disminuir el riesgo de cáncer, se desplaza la pinza a través de IP cerca de la pared lateral. El cirujano coloca una pinza de Kelly (Pean) por IP, en un punto medio respecto a la pinza de Heaney. Una vez que se termina la anexectomía, la pinza impide la “hemorragia retrógrada” y se le extrae junto con la pieza quirúrgica.

Como se demuestra en la figura, se secciona el ligamento entre las pinzas de Heaney y Kelly. Para ligar el pedículo de IP, se coloca un nudo solo de material de absorción retardada, calibre 0, alrededor de la pinza de Heaney. Conforme se asegura el nudo, se abre la pinza y se cierra rápidamente, es decir, se hace la maniobra muy rápida, y en segundo lugar se coloca el punto de transfixión alrededor de la pinza de Heaney (fig. 40-22, pág. 853). La sutura en cuestión se coloca por debajo de la pinza que aún está en sentido distal al primer nudo libre, para evitar que se forme un hematoma por la punción de los vasos ováricos con la aguja. Conforme se ajusta el nudo, se extrae la pinza de Heaney.

⑥ Trompa de Falopio y ligamento uteroovárico. Con los anexos en plano elevado se coloca una pinza de Heaney u otra similar a través del ligamento uteroovárico en su sección proximal y la trompa de Falopio. También podrá incorporar parte de la mesosalpinge y el mesoovario. La curva de la pinza estará orientada hacia el ovario. En siguiente término, se coloca otra pinza en sentido lateral y se orienta hacia adentro, para cerrarla alrededor de la mesosalpinge y el mesoovario restante, detrás del ovario (fig. 43-6.3). Una vez más, la curva de la pinza debe estar orientada hacia el ovario. En circunstancias óptimas, las puntas de las pinzas se tocan detrás de los anexos. Por arriba de las pinzas, están otras pinzas que elevarán a cierta distancia por arriba de sus homólogas y más cerca del ovario. El cirujano secciona con las tijeras curvas de Mayo el tejido entre las pinzas dispuestas en sus sitios, para liberar los anexos.

Los anexos libres se extraen en el sitio operado y se envían al laboratorio de patología para ser valorados. Si se sospecha la presencia de un cáncer, se solicita un corte por congelación, transoperatorio. El cirujano coloca un punto de transfixión con material de absorción retardada y calibre 0 en el tejido dentro de cada una de las dos pinzas restantes.

⑦ Cierre de la incisión. El cirujano extrae el separador y las torundas de taponamiento de la cavidad abdominal. Hecho lo anterior cierra la incisión en el abdomen, como se describió en el caso de la incisión vertical o la de Pfannenstiel (págs. 928 y 930).

ETAPA POSOPERATORIA

La recuperación de la paciente es semejante a la que se describió con la práctica de laparotomía (pág. 928). En las personas que están en la edad reproductiva y se extrajo solamente un ovario, se conserva la función hormonal y reproductora. Sin embargo, si se extirparon ambas glándulas aparecerá menopausia posquirúrgica, y se considerará la posibilidad de sustitución hormonal (cap. 22, pág. 494).

La salpingectomía parcial interválica es semejante a la salpingectomía del segmento medio en el puerperio, y difiere más bien en la fecha en que se hace dicha técnica y en el punto de penetración en el abdomen. A diferencia de la esterilización después del parto o de un aborto, el término interválica designa su realización sin vínculo con la fecha del embarazo. Sobre tal base, en casi todas las mujeres en quienes se practica la esterilización interválica, el útero es pequeño y está dentro de los confines de la pelvis. De este modo, el cirujano llega a las trompas de Falopio por vía laparoscópica o a través de una incisión transversal baja.

En términos generales, con la salpingectomía parcial interválica se extirpa un segmento mesotubario de la trompa de Falopio, y los cabos quedan ocluidos por acción de la fibrosis y la reperitonealización. Entre los métodos más usados para tal finalidad están los de Parkland y Pomeroy.

Entre las técnicas de esterilización tubaria pocas veces se escoge la salpingectomía parcial interválica para las estadounidenses que eligen esterilizarse (Peterson, 1996). Más a menudo se emplean técnicas laparoscópicas, más bien por las ventajas que brindan después de la cirugía (cap. 41, pág. 874). Sobre tales bases, se escoge típicamente la salpingectomía parcial interválica para casos en que no puede estar indicada la laparoscopia; entre los ejemplos están situaciones complicadas por adherencias extensas; en casos en que otras alteraciones simultáneas pélvicas obliguen a la laparotomía o situaciones en que no se cuenta con el equipo laparoscópico o la capacidad quirúrgica. Aún más, entre las nuevas recomendaciones están la salpingectomía total para disminuir riesgos, cuando es factible, como se describe en la página 939. Por consiguiente, pueden ser escasas las oportunidades para practicar la salpingectomía interválica por laparotomía.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración inicial de la paciente

Como cualquier técnica en ginecología, hay que descartar el embarazo antes de realizarla, y para ello se mide en orina o suero la gonadotropina coriónica β-humana (hCG, β human chorionic gonadotropin). En forma similar, para limitar la posibilidad de que existan productos de la concepción tempranos de fase luteínica no detectados, en forma óptima se realiza la esterilización durante la fase folicular del ciclo menstrual, y se utiliza un método anticonceptivo eficaz, hasta que se realiza la cirugía.

Consentimiento informado

La salpingectomía parcial constituye un método eficaz de esterilización. Son típicas las cifras de embarazos menores de 2%. Los casos de ineficacia pueden ser consecuencia de recanalización tubaria o errores técnicos como la ligadura de la estructura equivocada.

La esterilización tubaria es un método quirúrgico inocuo; sus índices de complicaciones son menores de 2% (Pati, 2000). De ellas, las más frecuentes son las complicaciones de la anestesia, lesiones de órganos e infección de la incisión. Además, a pesar de que muy pocas veces acaece un embarazo después de la esterilización, en caso de ocurrir, es grande el riesgo de que sea ectópico, problema cuya frecuencia se acerca a 30% (Peterson, 1996; Ryder, 1999). Sin embargo, dado que la esterilización tubaria es un método anticonceptivo eficaz, es pequeño el riesgo global de embarazo; en consecuencia, también el peligro de una gestación ectópica.

Además de los riesgos físicos, algunas mujeres se arrepienten después de la esterilización. Las cifras alcanzan su máximo en personas de 30 años o menores (Curtis, 2006; Hillis, 1999). Sobre tal base, antes de la cirugía se asesora a las mujeres al señalarles los riesgos del arrepentimiento, el carácter permanente del método, y la disponibilidad de otros métodos anticonceptivos eficaces a largo plazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente en posición idónea. La salpingectomía parcial interválica por lo regular es un método extrahospitalario que se realiza con anestesia general o regional. Una vez que se aplica el anestésico, se coloca a la paciente en decúbito dorsal, se hace preparación del campo quirúrgico en el abdomen, y se drena la vejiga.

② Minilaparotomía. En lo que se refiere a casi todas las pacientes, basta una incisión de Pfannenstiel de 4 a 6 cm. Con los separadores de Richardson pequeños o de la armada/ejército se logra visualización intraabdominal adecuada en casi todos los casos. Por medio de una torunda colocada en la vagina o un manipulador de útero se eleva esta víscera para que el cirujano pueda revisar las trompas de Falopio.

③ Identificación de las trompas. Una causa frecuente de la ineficacia de la esterilización es la ligadura de la estructura equivocada, por lo común el ligamento redondo. Es necesario e indispensable identificar y aislar la trompa de Falopio antes de ligarla y enviar sus segmentos para confirmación histopatológica. En algunos casos, en particular los que se acompañan de adherencias tubarias, este periodo puede ser muy complejo. A veces se necesita ampliar la incisión hacia los lados para mejorar la exposición.

En el comienzo se identifica el fondo del útero. En cada cuerno, la desembocadura de la trompa de Falopio está por detrás de la correspondiente al ligamento redondo, punto de referencia que puede orientar inicialmente al cirujano hacia la estructura exacta. Se utiliza una pinza de Babcock primaria para elevar en sentido proximal la trompa de Falopio, y con otra se toma dicha estructura en un punto más distal. Hecho lo anterior, se desplaza de nuevo la primera pinza y se coloca en sentido distal a la segunda. Después se quita la segunda y se coloca otra vez en sentido distal a la primera. De esta forma, el cirujano se “desplaza” a todo lo largo de la trompa hasta llegar a la ampolla e identificar las franjas.

④ Método de Parkland. En el punto medio de la trompa de Falopio se identifica un espacio avascular en la mesosalpinge y se coloca una pinza hemostática directamente detrás de la trompa. El sitio escogido permitirá la extirpación de un segmento de 2 cm de la trompa, que no incorpora franja alguna. La ligadura de la porción de la franja origina un mayor riesgo de recanalización tubaria y cifras más altas de ineficacia del método.

En forma roma se avanza la pinza hemostática a través de la mesosalpinge, conforme se aplica contrapresión con el dedo índice. Una vez avanzada a través del defecto, se abren con suavidad las puntas de la pinza hemostática para ampliar la abertura (fig. 43-7.1). El cirujano coloca en la punta de la pinza hemostática el extremo de una sutura crómica de calibre 0 y la lleva a través de la abertura. La maniobra anterior se repite y se lleva otra lazada a través de la incisión. El cirujano eleva el segmento medio y anuda el punto de sutura distal. Fija después una segunda ligadura alrededor de la zona proximal de la trompa de Falopio.

⑤ Extirpación de la trompa. El cirujano introduce las puntas de las tijeras de Metzenbaum a través del defecto en la mesosalpinge y secciona el segmento proximal de la trompa. Deja un pedículo de 0.5 cm para asegurar que la trompa no se deslizará a través de su ligadura (fig. 43-7.2). Hecho lo anterior, diseca en forma cortante la trompa y la separa de su mesosalpinge, en sentido de la ligadura distal, y con ello libera el segmento tubario de su mesosalpinge. El cirujano extirpa la zona distal del segmento para dejar un pedículo de 0.5 cm y con ello obtiene un segmento tubario adecuado de 2 cm. Hay que revisar con fines hemostáticos los pedículos y la mesosalpinge. Hecho lo anterior, se repite en el otro lado. El cirujano envía segmentos tubarios para confirmación histopatológica del corte completo.

⑥ Método de Pomeroy. La técnica en cuestión comprende tomar y elevar un segmento medio de 2 cm de la trompa, ligar el asa tubaria con un punto de catgut simple 2.0, y después extirpar la porción distal del asa (fig. 43-7.3). La absorción rápida de la sutura después de la operación quirúrgica hace que los extremos ligados se desprendan y surja así un hueco de 2 a 3 cm que separa los cabos.

⑦ Cierre de la incisión La incisión se cierra en la misma forma como se hace en cualquier incisión transversal del abdomen (pág. 930).

ETAPA POSOPERATORIA

En forma típica, la recuperación de la mujer después de la minilaparotomía es rápida y sin complicaciones, y ella puede reanudar su dieta común y actividades corrientes, según las tolere. La esterilización aparece inmediatamente después de la operación y es posible reanudar la vida sexual a discreción. Salvo el arrepentimiento, son pocos los riesgos de secuelas físicas o psicológicas a largo plazo. Peterson et al. (2000) observaron que las mujeres sometidas a esterilización tubaria no tenían una posibilidad mayor que las que no habían sido operadas, en cuanto a la posibilidad de irregularidades menstruales. Aún más, es poco probable que la ligadura tubaria interválica en forma negativa afecte los intereses o la satisfacción sexuales (Costello, 2002).

El término salpingostomía describe una incisión lineal a todo lo largo de la trompa de Falopio, y por lo común se utiliza para extraer el contenido intraluminal de un embarazo ectópico. A diferencia de ello, la expresión salpingectomía es la extracción de la trompa de Falopio con conservación del ovario. Son variadas las indicaciones, y es posible escoger dicha técnica para la extracción del contenido de un embarazo ectópico, para esterilización o para extracción de una hidrosalpinge, y así mejorar los índices de buenos resultados de la fecundación in vitro. También, para prevención del cáncer ovárico, la Society of Gynecologic Oncology (2013), recomienda considerar la salpingectomía en vez de la ligadura tubárica o en el momento de realizar otras operaciones pélvicas. La trompa de Falopio puede ser el origen de carcinomas serosos pélvicos (cap. 35, pág. 738).

La cirugía laparoscópica brinda a las pacientes las ventajas de hospitalización más breve, recuperación más rápida y menor dolor en el posoperatorio. Sobre tal base, suele preferirse el tratamiento laparoscópico del embarazo ectópico. Como consecuencia, en la actualidad se reservan típicamente las vías de acceso laparotómicas para la salpingectomía y la salpingostomía, para mujeres que tienen embarazo ectópico roto con inestabilidad hemodinámica o para aquellas con contraindicaciones para la laparoscopia. En el caso de hemoperitoneo, la laparotomía permite la penetración más rápida en el abdomen, para maniobras hemostáticas.

ETAPA PREOPERATORIA

Consentimiento informado

Muchas de las complicaciones que surgen con la salpingectomía y la salpingostomía acaecen en conjunción con embarazos ectópicos, y es notable el riesgo de hemorragia. Sin embargo, el daño al ovario ipsolateral es un riesgo acompañante, sea cual sea la indicación quirúrgica. En algunos casos, si son graves dichos daños, pueden obligar a realizar también ovariectomía. Como aspecto adicional, la afectación del ovario por alteraciones tubarias puede obligar a la extirpación de dicha glándula.

Si se realiza la salpingectomía para esterilización, el consentimiento por parte de la mujer suele ser similar al de la esterilización tubaria interválica que se señaló en la sección 43-7.

Tejido trofoblástico persistente

Después de cualquier tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico persiste a veces el tejido trofoblástico. Por lo regular los implantes residuales afectan la trompa de Falopio, pero se han observado implantes extratubarios en el epiplón y en el peritoneo pélvico y el abdominal. Por lo regular los implantes abdominales miden 0.3 a 2.0 cm y tienen aspecto de nódulos rojo-negruzcos. Como cabría esperar, el riesgo de que persista el tejido trofoblástico es menor en el caso de la salpingectomía, en comparación con el que se observa con la salpingostomía (Farquhar, 2005).

Conservación de la fecundidad

Muchos de los estudios, aunque no todos, señalan cifras similares de fecundidad ulterior, se realice salpingectomía o salpingostomía para tratar el embarazo ectópico, si la otra trompa de Falopio es normal. Los comentarios anteriores se exponen con mayor detalle en el capítulo 7 (pág. 172). Sobre tal base, si hay una trompa contralateral sana, la salpingostomía, al igual que la salpingectomía, no aporta una ventaja neta en la fecundidad. Sin embargo, se considera que la salpingostomía es una acción preferida en caso de embarazos ectópicos en la trompa, si existe afectación en la trompa contralateral y la mujer desea conservar su fecundidad. Por desgracia, en algunos casos de rotura, la magnitud del daño tubario o la hemorragia pueden indicar que es imposible salvar la trompa, y se necesita a veces la salpingectomía.

Preparación de la paciente

La salpingectomía y la salpingostomía, si se realizan para tratar embarazo ectópico, pueden acompañarse de hemorragia copiosa. Se practica una hematimetría completa inicial (basal) (CBC, complete blood count) y se mide la concentración de β-hCG. En las enfermas se identifica el tipo sanguíneo, y en caso de hemorragia intensa también se necesita conocer el tipo de la sangre y hacer pruebas cruzadas para que reciban concentrados eritrocíticos y hemoderivados, si así conviene. Si la técnica se realiza para esterilización interválica la preparación cumplirá con los lineamientos que se señalan en la sección 43-7.

La salpingectomía y la salpingostomía se acompañan de cifras pequeñas de infección. Sobre tal base, por lo regular no se necesita el uso de antibióticos en el preoperatorio. En caso de laparotomía, es indispensable la profilaxis contra la tromboembolia venosa, y las opciones se señalan en el cuadro 39-8, (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente en posición idónea. En casi todos los casos de embarazo ectópico tratados por laparotomía, ésta se realiza como un método intrahospitalario; se necesita anestesia general. En el caso de otras indicaciones una opción pudiera ser la de analgesia regional. La paciente está en decúbito dorsal. Una vez inducida la anestesia se recorta el vello del trayecto de la incisión planeada, si es necesario, se coloca una sonda de Foley y se completa la preparación del campo quirúrgico abdominal.

② Penetración de la cavidad abdominal. Casi todas las técnicas de salpingectomía o salpingostomía se pueden realizar a través de una incisión de Pfannenstiel (pág. 929). No obstante, si la mujer muestra inestabilidad hemodinámica y un gran hemoperitoneo, con la incisión vertical se puede lograr una penetración más rápida de la cavidad mencionada.

③ Salpingectomía. Una vez que se tiene acceso a los órganos pélvicos, el cirujano eleva los anexos. Coloca pinzas de Babcock en sentido distal y proximal alrededor de la trompa de Falopio y la orienta y separa del útero y el ovario, para que con esta maniobra se extienda la mesosalpinge (fig. 43-8.1).

El cirujano, al comenzar en el extremo distal franjeado de la trompa, colocará una pinza de Kelly u otra hemostática en un segmento de 2 cm de largo de la mesosalpinge, y cerca de la trompa de Falopio. La curva de la pinza se orienta hacia la trompa. Coloca en forma semejante otra pinza, pero más cerca del ovario. Con ambas pinzas se ocluyen vasos que atraviesan la mesosalpinge. Hecho lo anterior, con tijeras secciona la mesosalpinge intercalada.

El pedículo hístico seccionado que está más cerca del ovario, se cierra con un nudo de material de absorción retardada, calibre 2-0 o 3-0, y se extrae la pinza. Se deja la pinza cercana a la trompa para que quede con la pieza final. Las maniobras de pinzado, corte y ligadura se repiten en forma seriada, y cada pinza incorpora en promedio, 2 cm de mesosalpinge. La sucesión de maniobras se orienta desde el extremo ampollar de la trompa, hacia el útero.

La última pinza se coloca a través de la mesosalpinge en su área proximal, y la trompa de Falopio. Como paso siguiente, con las tijeras se seccionan la mesosalpinge y la trompa y se liberan del útero. El pedículo en cuestión se liga en forma similar.

④ Salpingostomía. Las etapas operatorias de la salpingostomía son similares a las que se practican en la salpingostomía laparoscópica y se revisan en la sección 44-5 (pág. 1013). En resumen, el cirujano eleva con pinzas de Babcock la trompa de Falopio afectada. En el sitio del embarazo ectópico se secciona con instrumento cortante la trompa en toda su longitud en su borde antimesentérico. La incisión suele tener 1 a 2 cm de largo y varía con base en el volumen del embarazo. El cirujano toma los productos de la concepción y los extrae con suavidad o los exterioriza por medio de hidrodisección. En los sitios sangrantes se emprende la hemostasia con coagulación electroquirúrgica, y se deja a la incisión tubaria que cicatrice por segunda intención.

⑤ Cierre de la incisión. El cirujano lava la pelvis y elimina restos de sangre y tejido. La incisión se cierra como se describió en el caso de las incisiones verticales o de Pfannenstiel (págs. 928 y 930).

ETAPA POSOPERATORIA

Si las maniobras se realizaron para tratar un embarazo ectópico, la salpingectomía y la salpingostomía representan la terminación de la gestación. Sobre tal base, habrá que valorar el estado del Rh de la paciente. La administración de 50 o 300 μg (1 500 UI) de concentrado inmunoglobulínico anti-D por vía intramuscular en término de 72 h de haber terminado la gestación en una mujer Rh negativa, impresionantemente disminuirá el riesgo de aloinmunización en futuros embarazos.

Ante el mayor riesgo de que persista tejido trofoblástico en mujeres a quienes se practica salpingostomía, habrá que cuantificar en forma seriada cada semana las concentraciones de β-hCG hasta que ya no se detecten. En este lapso deben utilizarse medidas anticonceptivas para evitar la confusión entre la persistencia del tejido trofoblástico, y un nuevo embarazo.

En el caso de esterilización planeada, las instrucciones para el posoperatorio son las que se plantean para la esterilización tubaria interválica de la sección 43-7. En lo que respecta a todas las indicaciones, la reanudación de actividades y de alimentación son similares a las que se siguen después de laparotomía (pág. 928).

El embarazo intersticial se sitúa en la porción distensible de la trompa de Falopio, rodeada de miometrio (fig. 43-9.1). El sitio mencionado suele permitir que los embarazos alcancen un tamaño grande en comparación con el observado con el embarazo ectópico en otro sitio. Asimismo, la rotura del útero a nivel de los cuernos, sitio en que se anastomosan las arterias uterinas y ováricas, puede originar hemorragia rápida y copiosa. Por fortuna, con empleo de la ecografía de alta resolución, la cuantificación de β-hCG y el uso de criterios diagnósticos establecidos, es posible el diagnóstico más temprano del embarazo intersticial, y con ello se impide la rotura en esas circunstancias.

En casos escogidos, este tipo poco común de embarazo puede ser tratado con medidas médicas, pero más a menudo es resuelto por medio de varias técnicas quirúrgicas. La cornuostomía es análoga a la salpingostomía lineal que se usa en el embarazo ectópico tubario, en tanto que la ablación cuneiforme de cuernos elimina el embarazo intersticial con el miometrio que lo rodea y la trompa de Falopio (Moawad, 2010). La ablación cuneiforme de cuernos, que a menudo se realiza por medio de laparotomía, sigue siendo un elemento básico del tratamiento. A pesar de ello, en la actualidad, muchos casos de este tipo de embarazos se tratan por medio de laparoscopia (Hwang, 2011). Entre los factores por considerar para escoger la vía quirúrgica y la técnica específica, están la edad gestacional, la presencia de rotura, la estabilidad hemodinámica, el deseo de la mujer de conservar su fecundidad futura y la preferencia y experiencia del cirujano.

El comentario presente describe la vía laparotómica. Sin embargo, los principios y los periodos quirúrgicos descritos en este apartado son aplicables al tratamiento laparoscópico, con mínimas modificaciones.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración inicial de la paciente

En algunos casos, en particular en aquellos en que se rompió el cuerno uterino y hay inestabilidad hemodinámica, se emprenden en el preoperatorio la reanimación con soluciones idóneas y la transfusión de sangre. Aún más, ante el riesgo de que haya una hemorragia excesiva durante la operación, se identifica el tipo de la sangre y se hacen pruebas cruzadas para que la paciente reciba el concentrado eritrocítico y otros hemoderivados, según estén indicados. Se asesora a la paciente en cuanto a la posible necesidad de hemoderivados que incluyen concentrado inmunoglobulínico anti-D para personas con sangre Rh negativa. También se practica CBC de base y se miden las concentraciones de β-hCG.

Entre los riesgos adicionales están la extracción del ovario ipsolateral y la posibilidad de hacer histerectomía, cuando es imposible la hemostasia. En el caso de que la paciente haya completado el número deseado de hijos, puede ser aceptable en el momento de la operación la ligadura de trompas o la salpingectomía bilateral, o en contadas ocasiones incluso la histerectomía.

Preparación de la paciente

Salvo la necesidad de llevar a nivel óptimo la estabilidad hemodinámica de la paciente y asegurar sangre disponible, no se necesita de preparación especial. Por lo común tampoco se requieren antibióticos con fines profilácticos, ni la preparación intestinal. La laparotomía obliga a emprender medidas profilácticas contra la tromboembolia venosa, y las opciones se señalan en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente en posición idónea. La ablación cuneiforme de cuernos uterinos y la cornuostomía por lo común se realizan bajo anestesia general, en particular si se sospecha rotura de cuernos. Se coloca a la paciente en decúbito dorsal. Después de inducción de la anestesia, se recorta el vello en el trayecto de la incisión planeada, si es necesario, se coloca una sonda de Foley y se completa la preparación del campo quirúrgico en abdomen.

② Penetración de la cavidad abdominal. Se pueden utilizar las incisiones transversal o vertical, según la situación clínica, tal como se comenta en la sección 43-1 (pág. 926).

③ Exposición. En caso de que no haya rotura de cuernos ni hemorragia activa, el cirujano tapona y desplaza las asas intestinales para obtener exposición adecuada de la pelvis. En ese momento puede colocar un separador autostático. Si se topa con hemoperitoneo notable una vez dentro de la cavidad abdominal, podrá intentar la extracción de la sangre que disimula y oculta puntos anatómicos, por medio de aspiración y torundas de laparotomía. De ser ineficaces tales medidas, el cirujano puede considerar la elevación manual del útero para sacarlo de la pelvis, en donde lo podrá inspeccionar en busca de roturas y hemorragias. Él podrá comprimir dicha víscera entre sus dedos pulgares y los otros de la mano, para taponar la pérdida hemática. En ese momento puede colocar dos pinzas fuertes, por la base de los cuernos uterinos. En casos raros suele ser útil la compresión temporal de la aorta si la hemorragia es torrencial y es casi imposible la hemostasia.

④ Revisión de la pelvis. El cirujano identifica el sitio en que está el embarazo ectópico. Se necesita más información que incluye la presencia o ausencia de rotura, volumen del embarazo, grado de hemorragia y aspecto de los anexos contralaterales (indemnes), antes de escoger el método exacto por realizar.

⑤ Inyección de vasopresina. Para la cornuostomía o la ablación cuneiforme de cuernos, se pueden inyectar en el miometrio que rodea el embarazo intersticial 20 unidades de vasopresina diluida en 30 a 100 mL de solución salina normal, para facilitar la hemostasia. Es indispensable la aspiración con aguja antes de la inyección, para evitar la inyección intravascular de dicho vasoconstrictor potente. Se informa de manera simultánea al anestesiólogo de la inyección de vasopresina, porque después de tal maniobra puede haber un incremento repentino en la presión arterial de la paciente. Se espera que en el sitio de la inyección haya palidez.

⑥ Cornuostomía: incisión. El cirujano hace una incisión lineal a través de la serosa uterina y el miometrio que cubre el embarazo intersticial (fig. 43-9.2). Conforme se amplía la incisión hacia abajo, pueden sobresalir a través de ella algunos productos de la concepción (fig. 43-9.3), que pueden ser extraídos por medio de maniobras romas, cortantes, aspiración o hidrodisección (fig. 43-9.4). A pesar del uso de vasopresina, es frecuente que persistan hemorragias desde el miometrio, y tal situación se trata mejor con la coagulación electroquirúrgica, o puntos en forma de ocho con material absorbible o de absorción retardada de calibre 2-0.

⑦ Cornuostomía: cierre de la herida. La incisión del miometrio por lo común se cierra por material absorbible o de absorción retardada, con puntos separados o continuos (fig. 43-9.5). El cirujano escoge material de calibre con potencia suficiente para evitar que se rompa durante la aproximación de músculos, y en forma típica de calibre 2-0 o 0. Para tal finalidad, se prefiere el material crómico, por su elasticidad mínima que confiere suficiente potencia tensil, y llevar al mínimo el corte del tejido. El cierre se completa con una hilera de puntos, o a veces se necesitan dos o tres hileras para facilitar la hemostasia, impedir la formación de hematomas, y reaproximar el miometrio. Como aspecto adicional, algunos operadores prefieren el cierre subseroso semejante al de los puntos subcuticulares continuos como capa final y ello, en teoría, lleva el mínimo de grado de suturas expuestas y limita la formación de adherencias.

⑧ Ablación cuneiforme de cuernos: salpingectomía. Con esta técnica, se extirpan en bloque el embarazo, el miometrio que lo rodea y la trompa de Falopio ipsolateral. Esta última se extrae para evitar futuros embarazos ectópicos en ella. Tales gestaciones se forman cuando los óvulos del ovario ipsolateral son fecundados por espermatozoides que cursan a través de la trompa contralateral y son transportados por el líquido peritoneal hasta la trompa aislada y ligada.

Al inicio, la salpingectomía se completa como se describió en la sección 43-8.1 (pág. 939). En resumen, el cirujano pinza en forma seriada y liga en toda su longitud la mesosalpinge (fig. 43-9.6), y esta maniobra separa a la trompa de su mesosalpinge y del ovario del mismo lado (fig. 43-9.7).

⑨ Ablación cuneiforme de cuernos: incisión del miometrio. Después de inyectar vasopresina, el cirujano secciona con un bisturí electroquirúrgico la serosa de cuernos que rodean al embarazo ectópico (fig. 43-9.8). La incisión sigue un ángulo hacia adentro conforme se profundiza, y así se genera una sección cuneiforme en el miometrio (fig. 43-9.9). La hemostasia se logra con la coagulación con el bisturí electroquirúrgico o con puntos de sutura.

⑩ Ablación cuneiforme de cuernos: cierre de la incisión. El cirujano por lo común cierra la incisión del miometrio con dos o tres hileras de material absorbible o de absorción retardada, con puntos separados o continuos. Al igual que se hace en la cornuostomía, algunos operadores recomiendan el cierre final con una capa (hilera) subserosa. Sin embargo, según el grado de tensión de la incisión creado por el miometrio al contraerse, dicha hilera de suturas puede tirar a través de la serosa, y se necesita a veces para aproximar a estos últimos, puntos separados simples o una sutura continua (fig. 43-9.10).

Como se señaló en párrafos anteriores, a veces el cirujano atiende mujeres con rotura y hemorragia intensa y rápida, en que hay que colocar rápidamente dos pinzas en la base de los cuernos para hemostasia; en estos casos se completa de forma similar a la de la salpingectomía. Como paso siguiente, se extrae después de corte, el miometrio de los cuernos, por arriba de las pinzas. Hecho lo anterior, se colocan puntos de transfixión en el miometrio dentro de cada pinza.

ETAPA POSOPERATORIA

Después de la cirugía, el cuidado de la paciente sigue los lineamientos descritos en la laparotomía (pág. 928). Al igual que se hace con la salpingostomía para tratar embarazos tubarios, surge mayor riesgo de que persista tejido trofoblástico después de la cornuostomía. Por tal razón, en el posoperatorio se hacen mediciones seriadas de los orígenes de β-hCG hasta que se tienen resultados negativos. En el caso de mujeres Rh negativas, la aplicación intramuscular de 50 o 300 μg (1 500 UI) del concentrado inmunoglobulínico anti-D en término de 72 h de haber terminado el embarazo, permitirá disminuir el riesgo de aloinmunización en gestaciones futuras. Habrá que asesorar a la paciente y señalarle que hay un mayor riesgo de un embarazo ectópico en lo futuro en la trompa restante, después de un embarazo intersticial. Por último, al igual que ocurre con otros tipos de cirugía uterina como la cesárea clásica o la miomectomía, aumenta la posibilidad de rotura del útero en nuevos embarazos y particularmente durante el parto. Por las razones mencionadas, por lo común se recomienda el nacimiento por cesárea en el término de la gestación, antes de comenzar la primera fase del parto.

La miomectomía constituye la extirpación quirúrgica de leiomiomas del miometrio en que están situados. Entre las indicaciones están la metrorragia anormal, dolor pélvico, infecundidad y abortos espontáneos repetidos. La histerectomía se escoge para tratar muchas de las indicaciones anteriores. No obstante, a veces se recurre a la miomectomía en el caso de mujeres que desean conservar órganos para la procreación, o para quienes no desean que se les extirpe la matriz.

Para la miomectomía suele ser necesaria la laparotomía. Sin embargo, es posible que realicen la extirpación por vía laparoscópica especialistas capaces de realizar suturas por medio de esta técnica, aspecto que se describe en la sección 44-8 (pág. 1022) (Seracchioli, 2000; Sizzi, 2007).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración inicial de la paciente

Dada su influencia en la planificación preoperatoria e intraoperatoria, antes de la intervención quirúrgica se valoran el tamaño y el número de los leiomiomas y su sitio, por medio de ecografía, MRI o histeroscopia (cap. 9, pág. 206). Por ejemplo, las masas submucosas se extirpan con mayor facilidad por medio de histeroscopia (sección 44-14, pág. 1040), en tanto que los miomas intramurales y serosos necesitan por lo común de laparotomía o laparoscopia. Los leiomiomas pueden ser pequeños y estar en plano muy profundo del miometrio. Por esa razón, la información precisa en relación con el número y sitio de tales masas, facilita la extirpación completa. Por último, tumores de gran tamaño y múltiples o los que están situados en el ligamento ancho, comprimen los orificios tubarios o afectan el cuello uterino, y pueden agravar el riesgo de que la técnica inicial se transforme en una histerectomía. También se asesora a las pacientes al respecto.

Consentimiento informado

La miomectomía conlleva algunos riesgos, que incluyen hemorragia copiosa y necesidad de transfusiones. Aún más, a veces habrá que recurrir a la histerectomía en casos de hemorragia incoercible por daño extenso del miometrio durante la extirpación del tumor. Por fortuna son bajas las cifras de conversión a histerectomía durante la miomectomía y van de 0 a 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). En el posoperatorio es grande el riesgo de que se formen adherencias pélvicas y también pueden reaparecer los leiomiomas.

Preparación de la paciente

Estado hematológico. La metrorragia irregular constituye una indicación frecuente para realizar miomectomía. Una consecuencia de dicha situación es que muchas mujeres que aceptan que se les practique la operación quirúrgica, son anémicas. Además, es posible que durante la extirpación de los miomas haya abundante pérdida de sangre. Sobre tal base, habrá que realizar intentos para corregir la anemia y evitar la hemorragia antes de la cirugía. En este sentido, brindan beneficios algunas medidas como la administración de preparados de hierro, el uso de agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina (GnRH, gonadotropin releasing hormone), y antagonistas de progesterona (cap. 9, pág. 208).

Agonistas de GnRH. Además de cohibir en el preoperatorio la metrorragia irregular, se ha demostrado que los agonistas de GnRH disminuyen significativamente el volumen del útero después de varios meses de empleo (Benagiano, 1996; Friedman, 1991). Al disminuir el tamaño del útero después del tratamiento mencionado, el procedimiento quirúrgico se torna menos cruento. Por ejemplo, es posible completar la miomectomía a través de una incisión de laparotomía más pequeña o por laparoscopia o histeroscopia (Lethaby, 2002; Mencaglia, 1993). Se ha observado también que los agentes en cuestión disminuyen la vascularización de los leiomiomas y también el torrente sanguíneo por el útero (Matta, 1988; Reinsch, 1994). En lo que respecta a esta operación quirúrgica, hay datos desiguales en cuanto al beneficio final de que no surjan adherencias (Coddington, 2009; Imai, 2003).

A pesar de lo expuesto, el empleo de agonistas de GnRH en el preoperatorio conlleva también desventajas. En el interior de los leiomiomas los agonistas mencionados inducen degeneración hialina o hidrópica, la cual puede obliterar las fronteras de la seudocápsula de tejido conjuntivo que está entre el tumor y el miometrio. La obliteración de los planos de despegamiento puede hacer que la enucleación de la masa sea tediosa y larga (Deligdisch, 1997). Aún más, algunos estudios han indicado una frecuencia mayor de reaparición de los leiomiomas en mujeres tratadas con agonistas de GnRH antes de la miomectomía (Fedele, 1990; Vercellini, 2003). Los leiomiomas tratados con dichos agentes pueden disminuir su volumen y con ello, pasar inadvertidos durante la extirpación operatoria.

Por todas las razones señaladas, no se utilizan sistemáticamente los agonistas de GnRH en todas las mujeres a quienes se extirparán los miomas. Es posible recomendar su uso en el preoperatorio a mujeres con notable agrandamiento del útero o anemia preoperatoria, o en casos en que la disminución del volumen de dicha víscera permitiría una técnica menos penetrante para la extracción del leiomioma.

En forma similar a lo que ocurre con los agonistas de GnRH, los agonistas orales de progesterona en el preoperatorio disminuyen el volumen de los miomas y aplacan la metrorragia (Donez, 2012a,b). El acetato de ulipristal se puede obtener fuera de Estados Unidos en dosis de 5 o 10 mg al día y se puede utilizar 90 días antes de la operación.

Otros métodos preoperatorios. El riesgo que conllevan las transfusiones de sangre varía de un estudio a otro, y va de menos de 5 a casi 40% (Darwish, 2005; LaMorte, 1993; Sawin, 2000; Smith 1990). Sobre esa base, en mujeres con uteromegalia, y en particular las que tienen múltiples leiomiomas, cabe escoger algún producto que recupere células hemáticas y técnicas de reutilización de la sangre (Son, 2013; Yamada, 1997). Las indicaciones, los beneficios y las limitaciones se exponen en detalle en el capítulo 40 (pág. 859).

También en el caso de grandes leiomiomas, es posible que el uso de torniquetes o vasopresina no frene de manera adecuada la hemorragia. En esos casos, el incremento eficaz para frenar la hemorragia es la embolización de la arteria uterina en el preoperatorio (UAE, uterine artery embolization) en la misma mañana de la operación quirúrgica; a diferencia del uso de agonistas de GnRH, la UAE permite conservar los planos de despegamiento hístico (Chua, 2005; Ngeh, 2004; Ravina, 1995).

Algunas de las desventajas de la UAE incluyen los riesgos de complicaciones en embarazos futuros, infarto colateral del ovario y la formación de sinequias uterinas, entre otros que se exponen en el capítulo 9 (pág. 209). Por lo comentado, será mejor que la UAE en el posoperatorio se use exclusivamente en pacientes con gran útero, en quienes se anticipa intensa hemorragia o en mujeres que no desean embarazarse en lo futuro.

Profilaxis. Pocos estudios se ocupan de los beneficios de los antibióticos en el preoperatorio. Iverson et al. (1996) en su análisis de 101 casos de miomectomía, observaron que a pesar de que en 54% de las mujeres se hizo profilaxis, no disminuyeron los casos de morbilidad por infecciones, en comparación con otros en los que no se utilizaron antibióticos. Sin embargo, en operaciones quirúrgicas realizadas para tratar la esterilidad, ante la posibilidad de adherencias tubarias vinculadas con la infección del aparato genital de la mujer, se ha recomendado la profilaxis con antibióticos (Milton, 2013). Para personas en quienes se planea hacer profilaxis, la selección puede seguir el esquema que se practica con la histerectomía (cuadro 39-6, pág. 835). En todos los casos, ante la posibilidad de que surja el riesgo de conversión a histerectomía, está justificada la preparación operatoria de la vagina inmediatamente antes de colocar la lencería quirúrgica.

En el caso de la miomectomía, es pequeño el riesgo de lesión de intestinos. Por esa razón, por lo regular no se necesita la preparación quirúrgica de dichos órganos, salvo que se prevea la posibilidad de adherencias extensas. Por último, en el caso de la laparotomía, es necesaria la profilaxis contra la tromboembolia venosa, y las opciones en ese sentido se incluyen en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. De forma típica, la miomectomía realizada a través de una incisión de laparotomía es una técnica intrahospitalaria y se practica con el uso de anestesia general o regional con la paciente en decúbito dorsal. Después de la inducción de la anestesia, se recorta el vello en el trayecto de la incisión planeada, si es necesario; se coloca una sonda de Foley y se completa la preparación del campo quirúrgico abdominal.

② Penetración de la cavidad abdominal. Por lo común, escoger la incisión de Pfannenstiel es una decisión adecuada si el útero tiene el tamaño correspondiente a 14 semanas de la gestación, o un volumen menor (sección 43-2, pág. 929). En el caso del útero de mayor tamaño suele ser necesaria la incisión vertical en la línea media del abdomen.

③ Identificación de los leiomiomas. Una vez dentro de la cavidad abdominal, el cirujano revisa la superficie de la serosa para identificar los leiomiomas por extirpar. Como aspecto adicional, la palpación del miometrio antes de la cirugía y durante la misma, permitirá identificar las masas firmes que están en el interior del miometrio o en el plano submucoso.

④ Empleo de torniquete uterino. Los torniquetes se han utilizado durante años para la oclusión temporal del torrente sanguíneo a través de las arterias uterinas, y por ello algunas técnicas de torniquete comprenden la oclusión de los vasos uterinos y ováricos por igual. En primer lugar, se crean ventanas bilaterales en las hojas de ligamento ancho a nivel del orificio cervical interno. El cirujano introduce a través del orificio un tubo de drenaje de Penrose o una sonda de Foley para rodear el istmo uterino. El tubo de drenaje de Penrose, una vez colocado, se anuda, o también se pinzan los extremos de la sonda de Foley para comprimir los vasos uterinos. Como otra posibilidad, se pueden ligar en ambos lados las arterias uterinas (Helal, 2010; Sapmaz, 2003). En combinación con la compresión de las arterias uterinas, se ha descrito la oclusión de los ligamentos uteroováricos o los infundibulopélvicos para comprimir las arterias ováricas (Al-Shabibi, 2009; Taylor, 2005). A pesar de lo expuesto, grandes leiomiomas ístmicos o en el ligamento ancho pueden limitar en algunos casos el uso de los torniquetes.

⑤ Uso de vasopresina. La vasopresina (8-arginina) es una solución estéril de vasopresina sintética. Es eficaz para cohibir la hemorragia uterina durante la miomectomía, por su capacidad de causar espasmo vascular y contraer el músculo uterino. En comparación con el placebo, la inyección de vasopresina disminuye en grado significativo la hemorragia durante la miomectomía (Frederick, 1994). En comparación con las técnicas de torniquete, la inyección de vasopresina se ha vinculado con hemorragia transoperatoria similar o menor, morbilidad igualmente baja, y una cifra menor de formación de hematomas en el miometrio (Darwish, 2005; Fletcher, 1996; Ginsburg, 1993).

Cada vial de vasopresina es estandarizado de modo que contenga 20 unidades presoras/mL, y las dosis usadas en la miomectomía son 20 U diluidas en 30 a 100 mL de solución salina (Frishman, 2009). Por lo regular se inyecta la vasopresina siguiendo las incisiones planeadas en la serosa. La semivida plasmática de dicho fármaco es de 10 a 20 min, y por tal causa, de modo óptimo se interrumpe la inyección de ese producto 20 min antes de la reparación del útero, para emprender la valoración en busca de hemorragia de las incisiones miometriales (Hutchins, 1996).

Los principales riesgos que conlleva la inyección local de vasopresina son consecuencia de la infiltración intravascular inadvertida y comprenden incrementos transitorios de la presión arterial, bradicardia, bloqueo auriculoventricular y edema pulmonar (Deschamps, 2005; Tulandi, 1996). Por las causas anteriores, es posible que las mujeres con el antecedente de enfermedades cardiovasculares, miocardiopatía, insuficiencia congestiva cardiaca, hipertensión no controlada, migrañas (jaquecas), asma y enfermedad pulmonar obstructiva grave no sean elegibles para el uso de vasopresina. Además de este fármaco, el trabajo de Kongnyuy y Wiysonge (2014) ha revisado el uso de otros agentes menos investigados para evitar la hemorragia.

⑥ Incisión de la serosa. Ante los riesgos de que se formen adherencias en el posoperatorio, en forma óptima los cirujanos llevan al mínimo el número de incisiones de la serosa, e intentan situarlas en la pared anterior del útero. Tulandi et al. (1993) observaron que las incisiones en la pared posterior originan una cifra de 94% de formación de adherencias, en comparación con 55% en el caso de las incisiones en la pared anterior.

En lo que respecta a muchas pacientes, por medio de la incisión vertical en la línea media, es posible extraer el mayor número de leiomiomas a través del menor número de incisiones. La longitud de la incisión permitirá acomodar el diámetro aproximado del tumor de mayor volumen. La profundidad de la incisión debe permitir el acceso a todos los leiomiomas (fig. 43-10.1). Para abordar los tumores laterales el cirujano puede crear incisiones miometriales laterales dentro de la primera incisión central. Sin embargo, en ocasiones se necesita alguna incisión separada para extirpar los tumores. En tales situaciones, con una incisión horizontal disminuye el número de vasos arciformes seccionados.

⑦ Enucleación de la masa. El primer leiomioma es tomado con una pinza erina de Lahey o de un solo diente (fig. 43-10.2). El cirujano, al aplicar tracción en el leiomioma hacia afuera y lejos de la incisión miometrial, permite que se cree un plano hístico entre el miometrio y la masa anormal. Por medio de disección cortante y roma de la pseudocápsula que rodea el leiomioma, se libera al tumor del miometrio vecino.

⑧ Hemorragia. La hemorragia durante la miomectomía surge principalmente durante la enucleación de la masa, y guarda relación positiva con el tamaño del útero en el preoperatorio, el peso total de los leiomiomas extraídos, y el tiempo quirúrgico (Ginsburg, 1993). Cada leiomioma posee dos a cuatro arterias que aportan sangre y penetran en sitios impredecibles. Por esa razón, el cirujano debe revisar tales vasos, ligarlos antes del corte, cuando sea posible, y estar listo para tomarlos inmediatamente con pinzas hemostáticas para ligadura o fulguración si se desgarran durante la extirpación del tumor (fig. 43-10.3).

⑨ Incisión del miometrio. Para la extirpación de todos los leiomiomas se necesitan a veces incisiones internas de menor tamaño en el miometrio. Si se penetra en la cavidad endometrial, habrá que cerrarla con sutura continua de material 4-0 o 5-0 de absorción retardada (fig. 43-10.4).

⑩ Cierre del miometrio. Una vez extirpados los tumores, se elimina la serosa redundante. En primer lugar se cierran las incisiones menores del interior del miometrio con material de absorción retardada (fig. 43-10.4). Después se cierra el miometrio en varias capas, para mejorar la hemostasia e impedir que se formen hematomas. Se escoge el material de suficiente resistencia para evitar que se rompa durante la aproximación de los bordes circulares, y es típicamente de calibre 2-0 o 0.

⑪ Cierre de la serosa. El cierre de la incisión en la serosa por medio de puntos continuos (en “pelota de béisbol”) o el mismo tipo de sutura en la subserosa similar al cierre subcuticular con puntos continuos, es útil para impedir la formación de adherencias. En estos casos se escoge el material de absorción retardada, 4-0 o 5-0, monofilamento. Aún más, las barreras absorbibles contra las adherencias permiten aminorar la incidencia de esta complicación después de la miomectomía (Ahmad, 2015; Canis, 2014; Tinelli, 2011).

ETAPA POSOPERATORIA

Después de la operación, los cuidados, en términos generales, se asemejan a los que se siguen en la laparotomía (pág. 928). Un problema frecuente después de la extirpación de miomas (Iverson, 1996; Rybak, 2008) es la fiebre mayor de 38.0 °C. Entre sus causas supuestas están atelectasia, hematomas en el punto de incisión del miometrio, y factores liberados con la destrucción de las fibras musculares de dichas capas. La fiebre es frecuente después de la miomectomía, pero no lo es el problema de la infección. Por ejemplo, LaMorte et al. (1993) detectaron únicamente una cifra de 2% de infección pélvica, en su análisis de 128 casos de miomectomía.

Después de la miomectomía, no hay guías claras en cuanto a la fecha en que se intente el embarazo. Darwish et al. (2005) hicieron exploraciones ecográficas en 169 mujeres después de la miomectomía. Después de cumplir con los indicadores miometriales, llegaron a la conclusión que la cicatrización por lo regular se completa en término de 90 días. No se han publicado investigaciones clínicas que se ocupen del tema de la rotura del útero, y en consecuencia, la vía del parto en fase de embarazos que se produjeron después de la miomectomía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). El tratamiento de tales pacientes obliga a tener criterio clínico firme e individualizar las medidas asistenciales.

El prolapso de un leiomioma submucoso pediculado es una situación poco común, pero no es rara, indudablemente. La miomectomía por vía vaginal por lo regular es una técnica relativamente sencilla y a menudo cura el problema de la paciente. Las variables más importantes en el tratamiento son el tamaño del mioma y su pedículo, y las molestias de la persona. Si el pedículo es delgado, basta con girar lentamente el leiomioma hasta separarlo del mismo, para extirparlo. Si el diámetro del pedículo es mayor o el dolor es más intenso, se prefiere típicamente la extirpación en el quirófano. Por último, en el caso de un gran mioma obstructivo con un pedículo grueso y corto puede ser necesaria la histerectomía (Caglar, 2005; Golan, 2005).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración inicial de la paciente

En muchos casos no hay duda alguna de la presencia de un leiomioma submucoso pediculado que muestra prolapso, al igual que el tamaño del leiomioma exteriorizado. Sin embargo, muchas de las pacientes acuden en el comienzo por metrorragia irregular, razón por la cual la búsqueda de otras causas menos patentes de la pérdida hemática es una medida apropiada. En otros casos más, el prolapso solamente parcial del leiomioma a través del cuello uterino, posiblemente no permita valorar el tamaño total del leiomioma y su pedículo o la masa pudiera tener un origen incierto. En estas situaciones, se puede obtener información adicional además del tacto ginecológico, con la ecografía transvaginal o transabdominal (o ambas) particularmente. De manera específica, hay que conocer el tamaño, la forma del útero y el grado de afectación por parte de leiomiomas adicionales u otras alteraciones. Aún más, se puede pensar en obtención de un fragmento de biopsia de cualquier masa de origen desconocido y se escoge para tal situación la pinza de biopsia de Tischler (fig. 29-16, pág. 641). Si es necesario se aplica la solución de Monsel con fin hemostático en el sitio de obtención de material de biopsia, en forma semejante a lo que se hace después de la toma de material por colposcopia.

Consentimiento informado

Los riesgos que conlleva la miomectomía por vía vaginal son pocos. Entre las posibles complicaciones están la hemorragia incoercible y la ineficacia técnica. En contadas ocasiones, la sección de un pedículo a gran tensión puede arrastrar la pared uterina en que está, y dañar órganos intraabdominales. Con antelación hay que comentar con la paciente que se puede necesitar la histerectomía y sus consecuencias. La repetición del prolapso del leiomioma es poco común, pero a veces acaece si están presentes más leiomiomas submucosos, o se desarrollan en el interior del útero.

Preparación de la paciente

En la mujer por lo demás sana se necesitan pocos preparativos para la miomectomía por vía vaginal. Sin embargo, es común la hemorragia uterina con el prolapso de leiomioma, y se corrigen la hipovolemia y la anemia por hemorragia aguda, según sea necesario, con soluciones de cristaloides y hemoderivados (cap. 40, pág. 864). Si la persona tiene fiebre e infección del leiomioma exteriorizado o se sospecha la infección de la zona inferior del aparato genital, se emprende la administración de antibióticos de amplio espectro antes de la miomectomía por vía vaginal. Entre las opciones idóneas están las señaladas en el cuadro 39-6 (pág. 835). La necesidad de medidas profilácticas contra la tromboembolia varían con la edad de la paciente y la duración prevista de la operación quirúrgica, como se señala en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. La paciente se coloca en posición corriente dorsal de litotomía. Se puede realizar la miomectomía por vía vaginal bajo anestesia general o regional, bloqueo intracervical o paracervical, sedación con la persona consciente o analgesia intramuscular. En caso de ser necesario el quirófano, en las mujeres atendidas en la institución en que trabajan los autores, se prefiere para ellas la anestesia general, por varias razones. En primer lugar, la histeroscopia suele realizarse después de la miomectomía por vía vaginal, para valorar con mayor detalle la cavidad uterina y el estado del pedículo. En segundo lugar, muchos leiomiomas son voluminosos y necesitan, como mínimo, un grado moderado de manipulación y retracción vaginal para su extracción.

El cirujano realiza una exploración una vez que se logró relajación general de la mujer para valorar el tamaño del leiomioma exteriorizado; sitio, longitud y espesor del pedículo y aspectos generales de la anatomía del aparato reproductor y la pelvis. Hecho lo anterior, se hace preparación quirúrgica de la vagina y se drena la vejiga.

② Ligadura del pedículo del leiomioma. Para retraer la pared posterior de la vagina se coloca en posición un espéculo vaginal (Auvard) con peso. Se utiliza un separador Heaney, según se necesite, para retracción de las paredes lateral y anterior de la vagina. El cirujano toma con una pinza erina el leiomioma prolapsado y aplica tracción en dicha masa para tener acceso al pedículo (fig. 43-11.1). Es importante no ejercer tracción excesiva en el leiomioma porque si se realiza, podrá arrastrar la pared uterina junto con el pedículo y se corre el riesgo de rotura de la pared y no de la zona proximal del pedículo. Además, la tracción excesiva puede originar avulsión del tumor antes de que se pueda ligar su pedículo.

El cirujano coloca doble ligadura en el pedículo y usa material de absorción retardada. En esta situación son útiles las asas con nudos prefabricados y un introductor (como se utiliza en casos de laparoscopia) (fig. 41-35, pág. 900). En este momento se extrae la pinza erina para colocar un asa y se vuelve a pinzar. A diferencia de ello, puede ser técnicamente difícil anudar manualmente el asa, ante el tamaño del leiomioma obstructor, la longitud del pedículo (o su ausencia) y el menor espacio quirúrgico vaginal. En tales situaciones, se puede maniobrar en la punta de una pinza Heaney en ángulo recto más allá del mioma y en sentido transversal al pedículo.

③ Extracción del leiomioma. Con las maniobras anteriores se secciona en forma cortante el pedículo en un punto adecuado en sentido distal a la ligadura, para impedir que ésta se deslice y deshaga (fig. 43-11.2). Una vez seccionado por completo el pedículo, se liga el leiomioma prolapsado para extraerlo, y el pedículo ligado se retrae al interior de la cavidad uterina (fig. 43-11.3). Si se colocó una pinza de Heaney, se seccionará el pedículo, se extraerá la masa y se colocará la ligadura alrededor de la zona proximal de dicho tallo. Conforme se anuda la sutura se extrae la pinza.

Una alternativa es seccionar el pedículo con instrumentos electroquirúrgicos sin colocar ligaduras o también se puede girar el leiomioma de su pedículo, si no es excesivamente grueso. Una vez extraído el leiomioma, se puede realizar opcionalmente la histeroscopia para valorar la hemostasia y la cavidad uterina.

ETAPA POSOPERATORIA

No se necesitan cuidados especiales, salvo la vigilancia posoperatoria corriente después de miomectomía por vía vaginal, para extraer un leiomioma pediculado, que mostró prolapso. Se reanudan rápidamente la dieta y las actividades habituales; tal decisión se debe individualizar.

La histerectomía constituye una de las técnicas ginecológicas realizadas con más frecuencia y cada año en Estados Unidos se practica en más de 500 000 mujeres (Jacoby, 2009). Entre las causas benignas, las más frecuentes son los leiomiomas sintomáticos y prolapsos de órganos pélvicos y de la reproducción, aunque también son relativamente frecuentes la adenomiosis, la endometriosis, el dolor crónico y trastornos uterinos o cervicouterinos premalignos.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración inicial de la paciente

Para confirmar el diagnóstico en el preoperatorio, los estudios y pruebas varían con los signos y síntomas clínicos, situación que se expone en los capítulos respectivos que cubren causas específicas. Antes de la histerectomía es necesaria la detección sistemática de cáncer cervicouterino en todas las pacientes. Al haber signos anormales la valoración más detenida se concreta para descartar cáncer invasor, que es tratado en este caso por histerectomía radical o quimiorradiación. En forma similar, también se somete a estudios sistemáticos antes de la operación a todas las mujeres en peligro de mostrar cáncer endometrial y en aquellas cuyas indicaciones comprenden menorragia anormal (cap. 8, pág. 184). Por último, hay que buscar la infección cervicouterina o la vaginosis bacteriana coexistente para su erradicación en el preoperatorio, y así disminuir los riesgos de infección después de la operación.

Decisiones para escoger la vía de acceso

La histerectomía se puede completar por las vías abdominal, vaginal, laparoscópica o robótica y en la selección influyen muchos factores. Por ejemplo, una vez planeada la operación, se someten a valoración y comparación la forma y el tamaño del útero y la pelvis, las indicaciones operatorias, la presencia o ausencia de cuadros patológicos en anexos, las adherencias pélvicas extensas, los riesgos quirúrgicos, la duración de la hospitalización y la recuperación, los recursos del hospital y la experiencia del cirujano. Cada vía posee ventajas y desventajas que se expondrán más adelante.

Histerectomía por vía vaginal

Los cirujanos por lo común escogen esta vía de acceso si el útero es relativamente pequeño, no se prevé que haya adherencias extensas, no se esperan cuadros patológicos importantes en anexos y hay algún grado de prolapso de los órganos de la reproducción. Cuando se compara dicha técnica con la histerectomía por vía abdominal, las pacientes por lo regular se benefician de una recuperación más rápida, disminución de la permanencia y los costos intrahospitalarios, y alivio del dolor posoperatorio (Johnson, 2005; Nieboer, 2009).

Histerectomía por vía abdominal

A pesar de las ventajas de la histerectomía por vía vaginal, en Estados Unidos la extirpación del útero se hace muchas veces por una incisión abdominal (Jacoby, 2009). Se puede utilizar una incisión transversal o vertical según las circunstancias clínicas (pág. 926).

La histerectomía abdominal permite contar con la máxima capacidad para manipular órganos de la pelvis y ginecológicos. De ese modo, ella podría ser preferible si el cirujano anticipa que existen grandes masas pélvicas o adherencias extensas. Como aspecto adicional, la vía abdominal permite el acceso a los ovarios si se desea extirparlos; al espacio de Retzius o al plano presacro si se planean simultáneamente métodos uroginecológicos o a la mitad superior del vientre, para procedimientos de estadificación de cáncer. Sin embargo, en el caso de un cirujano con gran experiencia y habilidad en operaciones mínimamente cruentas (MIS, minimally invasive surgery) muchas de las limitaciones mencionadas son superadas y pudieran ser escasas sus indicaciones para realizar la histerectomía por vía abdominal, es decir, para practicar esta técnica se necesita un tiempo operatorio más corto que en el caso de la histerectomía laparoscópica o robótica, y no se necesita experiencia o instrumentación avanzadas en MIS. Aún más, en Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) (2014) en fecha reciente se pronunció contra el empleo de fragmentadores de potencia por laparoscopia, por la posible dispersión de células cancerosas ocultas. Continúa la fase de reunión de datos en cuanto a dicho riesgo, pero muchos cirujanos y pacientes pueden emprender la histerectomía de tipo MIS si el útero es de mayor tamaño, y por consiguiente, pueden aumentar las cifras de esta técnica por vía abdominal.

Las desventajas de la histerectomía por vía abdominal incluyen recuperación y estancias hospitalarias más largas; mayor dolor en la incisión, y un riesgo mayor de fiebre e infección de la incisión en el posoperatorio (Marana, 1999; Nieboer, 2009). Como aspecto adicional, en comparación con la vía vaginal, la histerectomía por vía abdominal se acompaña de un mayor riesgo de daño de uréteres, pero cifras menores de lesión de la vejiga (Frankman, 2010; Gilmour, 2006).

Histerectomía laparoscópica

Las histerectomías de este grupo que se practican con frecuencia cada vez mayor, utilizan técnicas laparoscópicas para completar algunos o todos los pasos de la histerectomía; en el capítulo 44 (pág. 1026) se señalan definiciones específicas (Turner, 2013). Los estudios varían con la capacidad y habilidad del cirujano, pero esta vía a menudo se practica si el útero no es demasiado grande, no se esperan adherencias extensas y algunas limitaciones impiden la práctica de la histerectomía vaginal sola. Factores como la recuperación de la paciente, permanencia en el hospital y cuantificaciones de dolor posoperatorio son similares a los que se observan con la histerectomía vaginal, pero la vía laparoscópica permite una mayor visualización y acceso al abdomen y la pelvis; todo lo anterior puede ser ventajoso si se planea la extirpación de ovarios o si el cirujano se topa con un cuadro de adherencias o hemorragia. Sin embargo, de forma típica, para la laparoscopia se necesitan tiempos quirúrgicos más largos, equipo costoso y experiencia en MIS. Además, en muchas investigaciones, la histerectomía laparoscópica se ha vinculado con cifras mayores de lesión de uréteres, en comparación con la histerectomía por vía abdominal o vaginal (Frankman, 2010; Gilmour, 2006; Mamik, 2014).

Selección de la vía

A igualdad de todos los factores, hay que pensar en el empleo de la histerectomía por vía vaginal. Sin embargo, si las masas pélvicas del aparato reproductor o el útero son de gran tamaño, y existe el riesgo de cáncer del aparato reproductor, adherencias extensas o descenso uterino inadecuado, se puede necesitar la histerectomía abdominal o la laparoscópica. Como aspecto destacable, interviene la experiencia quirúrgica como un factor en la decisión, y rige definitivamente la vía de acceso escogida.

Comparación entre histerectomía total y la variedad supracervical

Antes de extirpar el útero, el cirujano comenta con la paciente la decisión de extirpar al mismo tiempo el cuello de dicha víscera. La histerectomía puede incluir la extirpación del útero y su cuello, técnica llamada histerectomía total, o puede abarcar únicamente el cuerpo de tal víscera, situación llamada histerectomía supracervical (SCH, supracervical hysterectomy) (fig. 43-12.1). El término histerectomía subtotal es ambiguo, y no es recomendable usarlo.

Gran parte de las histerectomías practicadas son totales, pero puede escogerse en el preoperatorio la variedad supracervical (SCH). Por ejemplo, con esta última técnica se pretende disminuir el riesgo de erosión de la malla en el manguito, si se planean conjuntamente la histerectomía y la sacrocolpopexia (Osmundsen, 2012; Tan-Kim, 2011). En algún momento también se sugirió la práctica de SCH para mejorar las funciones urinarias, intestinales o sexuales, en comparación con la histerectomía abdominal total. No obstante, en algunos estudios no se han detectado diferencias a corto o largo plazo en las funciones mencionadas, entre la histerectomía abdominal o la supracervical (Learman, 2003; Lethaby, 2012; Thakar, 2002). A menudo, la realización de SCH puede constituir una decisión intraoperatoria en casos en que la extirpación del cuello uterino conlleve mayores riesgos de hemorragia, daños de órganos vecinos o prolongación del tiempo quirúrgico.

Como una desventaja de esta técnica, 10 a 20% de las mujeres a las que se practicó SCH percibirán expulsión cíclica de sangre por la vagina, tal vez por el endometrio ístmico retenido en el muñón cervical. Métodos que eliminan o descortezan el conducto endocervical son útiles para evitar tal complicación (Schmidt, 2011). Asimismo, puede surgir prolapso de algún órgano pélvico (Hilger, 2005). En el caso de una u otra complicación, se necesita a veces la extirpación del muñón cervical, técnica denominada traquelectomía. Por último, los críticos destacan el riesgo persistente de cáncer en el muñón conservado. Sin embargo, el riesgo de cáncer cervicouterino es similar al observado en otras mujeres a las que no se les practicó histerectomía. Aún más, el pronóstico de cáncer en el muñón cervical refleja el que se detecta en mujeres con útero completo (Hannoun-Levi, 1997; Hellstrom, 2001).

En resumen, la SCH sola no brinda ventajas netas a largo plazo en comparación con la histerectomía abdominal total (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). El riesgo de hemorragia persistente después de la operación puede hacer que muchas mujeres y médicos se abstengan de su uso. Aún más, a pesar de que los datos son escasos, la traquelectomía después de SCH puede ser muy difícil quirúrgicamente, por las cicatrices que se han formado entre las asas intestinales o la vejiga y el muñón. A pesar de las desventajas comentadas, si se planea la práctica simultánea de sacrocolpopexia, la SCH puede disminuir las cifras de erosión de la malla. A pesar de lo mencionado, son escasos los datos actuales y son retrospectivos, razón por la cual se necesitan investigaciones futuras.

Consentimiento informado

En el caso de muchas de las mujeres que tienen indicaciones precisas, la histerectomía es una técnica inocua y eficaz que culmina típicamente en mejoría de la calidad de vida en el posoperatorio, y de los resultados psicológicos (Hartmann, 2004; Kuppermann, 2013). Sin embargo, los órganos reproductores femeninos y pélvicos pueden ser lesionados durante la operación y los citados más a menudo incluyen vasos, vejiga, uréteres e intestinos. Sobre tal base, con la paciente se comentan antes de la operación los riesgos mencionados y otros más, como infección de la incisión, hemorragia y necesidad de transfusiones. En contadas ocasiones se necesita anexectomía no planeada, y si se hace en ambos lados, surgirá la menopausia yatrógena. Como dato importante, la mujer debe entender los efectos esterilizantes propios de la histerectomía.

Cirugía simultánea de anexos

A menudo se practica la histerectomía junto con otras intervenciones quirúrgicas; entre las más frecuentes están las de reconstrucción pélvica y la salpingoovariectomía bilateral (BSO, bilateral salpingo-oophorectomy), o la salpingectomía.

En cerca de 40% de los casos de histerectomía realizados por indicaciones benignas en Estados Unidos (Asante, 2010), también se extraen con fin profiláctico ambas trompas de Falopio y los ovarios. En una mujer menor de 40 años, en forma típica, se conservan los ovarios porque se espera hasta finales del decenio de los 40, que continúe la producción de estrógeno. En personas que han rebasado los 50 años de vida es común la BSO. Sin embargo, en el caso de mujeres que tienen 40 a 49 años persiste la controversia en cuanto a la decisión de extirpar los ovarios con fin profiláctico.

Los partidarios de la realización profiláctica de BSO en mujeres de 40 a 50 años plantean que dicho método disminuye el riesgo de cáncer ovárico futuro, y según cálculos, impide 1 000 casos nuevos de cáncer de dicha glándula, cada año (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). Además, las mujeres en quienes se conservan los ovarios, a veces necesitan alguna operación quirúrgica futura por algún trastorno benigno ulterior en ellos. Dicho riesgo se acerca a 3% a los 10 años después de la histerectomía (Casiano, 2013). De manera específica, las mujeres con endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica y dolor pélvico crónico están expuestas a un mayor riesgo de una nueva operación, y si más tarde se necesita ovariectomía, aumenta el riesgo de lesión de uréteres o asas intestinales por adherencias que rodean al ovario residual, en comparación con lo observado con BSO primaria. Por último, después de la histerectomía, se acortará notablemente la duración de la producción significativa de estrógeno por el ovario. Por ejemplo, Siddle et al. (1987) destacaron que la media de edad en los casos de insuficiencia ovárica en un grupo al que se practicó histerectomía, fue de 45 años; tal cifra fue significativamente menor que la media de 49 años en un grupo testigo que no fue operado.

Sin embargo, también son convincentes los argumentos de conservación del ovario. Si durante la histerectomía se dejan indemnes ambas glándulas, el riesgo de cáncer en ellas disminuye 40 a 50% con la sola histerectomía (Chiaffarino, 2005; Rice, 2013). Como aspecto adicional, la conservación de los ovarios retrasa los efectos tardíos del hipoestrogenismo (cap. 21, pág. 474). Parker et al. (2013) señalaron cifras de cáncer ovárico mayores y de cáncer mamario levemente más altas, pero una cifra de mortalidad menor por todas las causas, en mujeres después de extirpación del útero, pero con conservación de los ovarios, en comparación con aquellas que escogieron BSO sin reposición de estrógeno (ERT, estrogen replacement therapy). Las cifras terminaron por ser casi iguales en personas que escogieron BSO, si después, en el posoperatorio, se practicó ERT, pero se han destacado dudas y preocupaciones en cuanto al cumplimiento de la terapéutica de ERT. Castelo-Branco et al., en 1999 observaron que después de cinco años de haber practicado la histerectomía y BSO, solamente 33% de las mujeres continuaba su consumo de ERT. Muchas interrumpieron tal tratamiento a causa de preocupaciones por la presencia de cáncer. Además de la pérdida de estrógeno, también se pierde la producción de andrógeno por ovarios, aunque no se ha definido del todo su importancia en etapa ulterior de la vida (Olive, 2005). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2014b) recomienda considerar con detenimiento la conservación del ovario en premenopáusicas que no están expuestas a un riesgo genético mayor de cáncer de dicha glándula. Las tendencias en Estados Unidos indican una disminución significativa en las cifras de BSO en el caso de mujeres menores de 55 años (Novetsky, 2011; Perera, 2013).

Incluso si se conservan los ovarios, la Society of Gynecologic Oncology (2013) insta a considerar la posibilidad de practicar salpingectomía bilateral simultáneamente durante la histerectomía; con tal práctica se intenta disminuir la cifra de carcinomas serosos en la mitad inferior del peritoneo (cap. 35, pág. 738), es decir, no se conoce en detalle la magnitud de la disminución del torrente sanguíneo del ovario y de la función a largo plazo que conlleva dicha ablación; el comentario de este punto debe ser parte de la obtención del consentimiento en el preoperatorio.

Preparación de la paciente

Ante el riesgo de infección de la incisión y de vías urinarias después de la histerectomía, en forma típica se emprenderá la profilaxis con antibióticos, que incluye alguna de las cefalosporinas de primera o de segunda generación (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014a); estas alternativas idóneas y otras más se señalan en el cuadro 39-6 (pág. 835). Como se destacó en el capítulo 39 (pág. 834) puede emprenderse la preparación mecánica del intestino en el preoperatorio, de acuerdo con las circunstancias quirúrgicas previstas. Por fortuna, en términos generales, es pequeño el riesgo de lesión de intestino con la histerectomía, y de ese modo, muchos anticipan las medidas de evacuación, para sus pacientes. La laparotomía obliga a emplear medidas profilácticas contra la tromboembolia venosa, y en el cuadro 39-8 se incluyen opciones en este sentido (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. De forma típica, la histerectomía por vía abdominal se realiza con el uso de anestesia local o regional. La paciente se coloca en decúbito dorsal. Sin embargo, si se planean al mismo tiempo técnicas vaginales se le colocará en una posición baja de litotomía y sobre pierneras ajustables con apoyo de pies. Después de inducción de la anestesia, se recorta, si es necesario, el vello en el trayecto de la incisión planeada; se coloca una sonda de Foley y se completa la preparación del campo quirúrgico en el abdomen.

② Penetración de la cavidad abdominal. El cirujano puede utilizar una incisión transversal o vertical para la histerectomía, y los factores clínicos son los que influyen en dicha decisión (pág. 926).

③ Descubrimiento. Una vez dentro de la cavidad abdominal se coloca un separador autostático como los de O’Connor-O’Sullivan o Balfour. El cirujano revisa y explora manualmente la pelvis y el abdomen y desplaza del campo operatorio las asas intestinales, con torundas. Toma el útero y lo eleva desde la pelvis. Si detecta adherencias extensas será necesario restaurar las relaciones anatómicas normales. La histerectomía puede ser realizada por un solo cirujano, aunque por lo regular están presentes dos de ellos, y cada uno opera su lado del útero.

④ Corte del ligamento redondo. El cirujano coloca pinzas de Kelly curvas (Pean) inmediatamente por fuera de cada cuerno uterino, para manipular la matriz. La histerectomía comienza por el corte de un ligamento redondo en su punto medio (fig. 43-12.2), y así se logra la penetración en el espacio retroperitoneal para la identificación del uréter y el acceso a la arteria uterina y el ligamento cardinal, que más tarde será seccionado. Toma el ligamento redondo con pinzas anatómicas [atraumáticas] y lo eleva. Coloca un punto de transfixión con material de absorción retardada calibre 0, a 1 cm, aproximadamente, por fuera del sitio del corte planeado. La primera toma del punto pasa por el sitio vascular del mesorredondo detrás del ligamento redondo, en tanto que la toma de transfixión perfora el ligamento redondo por dentro de la primera toma y así se evita la formación de hematoma entre el punto de transfixión y la pared pélvica lateral. El cirujano coloca un segundo punto sencillo de una sutura similar a 1 a 2 cm por dentro del primero y a través de un sitio avascular en el mesorredondo y detrás del ligamento redondo. Las dos suturas impiden la hemorragia que puede surgir de la arteria de Sampson y facilitan la manipulación de tejido. Una vez fijas, las suturas son sostenidas por pinzas hemostáticas y dirigidas hacia fuera, para generar tensión en el ligamento interpuesto. En este momento se secciona el ligamento redondo, y la línea de incisión se dirige en plano profundo a los primeros 1 a 2 cm de ligamento ancho.

⑤ Hoja anterior del ligamento ancho. Con esta maniobra, el ligamento ancho se separa para que se despeguen sus hojas anterior y posterior. Entre las dos se encuentra tejido conjuntivo areolar laxo. Para seccionar la hoja anterior se colocan a tensión las suturas en el ligamento redondo. Entre la hoja anterior y el tejido conjuntivo laxo subyacente se introducen tijeras de Metzenbaum. Las puntas de ese instrumento se dirigen hacia arriba, de modo que se las pueda observar a través del peritoneo conforme avanzan. Durante la fase de avance, el abrir y cerrar suavemente las puntas de las hojas de la aguja permite separar el peritoneo, del tejido conjuntivo subyacente. La hoja anterior levantada en ángulo semirrecto es seccionada. La línea de incisión describe una curva en sentido inferoexterno hasta el nivel del repliegue vesicouterino, que por lo común está exactamente por debajo del istmo del útero (fig. 43-12.3).

En siguiente término, para ampliar todavía más el espacio retroperitoneal, el cirujano toma con pinzas atraumáticas el segmento de peritoneo que está entre los ligamentos redondo e infundibulopélvico, y le impone tensión. Dicho peritoneo es seccionado con tijeras de Metzenbaum, y se usa la misma técnica de “despegamiento” utilizada para la hoja anterior (fig. 43-12.4). En sentido lateral y paralelo al IP se amplía la incisión hacia arriba, dirigida hacia la pared lateral de la pelvis.

⑥ Identificación del uréter. Esta fase se realiza por medio de disección no penetrante y localizada, que se avanza hacia abajo con maniobras suaves hacia arriba y hacia abajo, dentro del tejido retroperitoneal delgado por arriba de la supuesta trayectoria del uréter (fig. 43-12.5). El cirujano dirige su disección hacia abajo, adentro y un poco hacia arriba, hacia la cara interna de la hoja posterior del peritoneo, a lo largo de la cual transcurre el uréter. Los vasos finos se coagulan conforme se les identifica.

⑦ Hoja posterior de ligamento ancho. El cirujano visualizará directamente el uréter, y en este momento seccionará la hoja posterior del peritoneo, para crear una ventana. Si se planea conservar el ovario, la ventana se sitúa por debajo del ligamento uteroovárico solo. Si se planea extirpar el ovario se secciona la hoja posterior del ligamento ancho en sentido paralelo al ligamento IP. La incisión se extiende hacia el estrecho pélvico superior y en sentido interno hacia el útero, exactamente debajo del ligamento uteroovárico, para así definir al IP para su ligadura (fig. 43-12.6).

⑧ Anexectomía. Si se piensa extirpar los anexos, se toman la trompa de Falopio y el ovario con una pinza de Babcock y se elevan en sentido interno, para impartir una tensión pequeña en el ligamento IP y mejorar la identificación (fig. 43-12.7). Una vez visualizado el uréter, el cirujano coloca una pinza curva de Heaney alrededor de dicho ligamento, de modo que su arco se dirija hacia arriba. Las puntas de las pinzas se llevan a través de la ventana peritoneal recién elaborada. Se coloca una pinza de Kelly por dentro de ella y otra más cerca de los anexos.

Una vez aseguradas las pinzas, se secciona con instrumento cortante el ligamento IP por arriba de la pinza de Heaney. El cirujano coloca alrededor de esta última pinza una lazada libre de material de sutura de absorción retardada y calibre 0. Conforme asegura el nudo de la sutura, abre y cierra rápidamente la pinza mencionada en un movimiento llamado de “destello”. Hecho lo anterior, coloca un punto de transfixión por debajo de la pinza, pero por arriba y en sentido distal al primer nudo. Conforme se ajusta el nudo se extrae la pinza de Heaney.

En este momento se liberan los anexos de la pared lateral de la pelvis y su gran movilidad puede obstruir el campo de visión de los cirujanos. Por esa razón, se pueden anudar los anexos a la pinza de Kelly que aún está situada en el cuerno. Como otra posibilidad, simplemente se seccionan y extraen los anexos.

⑨ Conservación del ovario. Con las hojas del ligamento ancho abiertas, si se busca conservar el ovario, se completará en este punto la sola salpingectomía, técnica que se ha descrito en detalle en la sección 43-8 (pág. 939). En resumen, el cirujano coloca pinzas en forma seriada, corta y liga la mesosalpinge, de modo que cada pinza incorpore unos 2 cm de dicha estructura, y la ablación evoluciona desde las franjas, hasta su unión con el útero.

Para conservar el ovario, de antemano se coloca una pinza de Kelly en el cuerno y a través del ligamento uteroovárico. Por fuera de tal pinza se coloca otra de Heaney, de modo que su curvatura se oriente hacia el útero (fig. 43-12.8).

El cirujano secciona el segmento interpuesto del ligamento uteroovárico entre las pinzas de Heaney y Kelly. La ligadura del ligamento se realiza al igual que se hace en la etapa 8, es decir, se coloca alrededor de la pinza de Heaney un lazo libre de material de absorción retardada calibre 0. Conforme se asegura el lazo, se hacen maniobras rápidas de abertura y cierre de la pinza. Hecho lo anterior, se coloca alrededor de la misma pinza un punto de transfixión en sentido distal a la primera lazada libre. Conforme se ajusta el nudo se extrae la pinza de Heaney. En este momento se separa el ovario del útero y se puede colocar en sentido lateral cerca de la pared pélvica. Se deja en su sitio en el cuerno la pinza de Kelly, para evitar hemorragia y permitir la manipulación uterina.

⑩ Colgajo de vejiga. El cirujano completa en ambos lados las etapas 4 a 9, y dirige su atención a la vejiga. Para impedir la infección de vías urinarias se desplaza dicha víscera hueca hacia abajo y lejos del cuello uterino, maniobra que se logra al abrir en primer término el espacio vesicouterino, que es el plano potencial entre la vejiga y el cuello del útero. Cabe utilizar varias técnicas y en la institución en que trabajan los autores se prefiere la disección con instrumento cortante (fig. 43-12.9), método particularmente beneficioso en mujeres a quienes se hizo cesárea y que pueden tener cicatrices entre la vejiga y el cuello del útero. Como otra posibilidad, se puede aplicar presión suave con los dedos o el portatorundas; la presión se orienta a un punto detrás de la vejiga, contra el cuello uterino y en sentido inferior. Con uno y otro métodos de disección, la elevación tensa del útero origina tensión útil a través de los planos hísticos por separar. La tensión se genera al llevar hacia arriba las pinzas de Kelly colocadas previamente en los cuernos.

El cirujano secciona en ambos lados el peritoneo en el repliegue vesicouterino, como se hizo en la etapa 5. Durante la disección del espacio vesicouterino toma el peritoneo con pinzas atraumáticas y lo eleva para generar tensión entre él y el cuello uterino subyacente. En este espacio están únicamente filamentos de bandas de tejido conjuntivo laxo que se pueden seccionar fácilmente con tijeras de Metzenbaum. La incisión de tales bandas se hace muy cerca del cuello uterino para evitar el corte de la vejiga. La disección en la línea media lleva al mínimo el desgarro de vasos que transcurren dentro de los ligamentos vesicocervicales, que han sido denominados coloquialmente pilares de la vejiga. Una vez que el cirujano penetra en el plano exacto, se pueden diferenciar con nitidez el cuello uterino y la pared anterior de la vagina, ambos de color blanco perlino, y las fibras rojizas de la vejiga.

En circunstancias óptimas la vejiga es disecada y separada de la pared anterior de la vagina, cuando menos a 1 cm por debajo del borde inferior del cuello uterino, para así impedir que se incorpore tejido vesical dentro de las suturas o pinzas colocadas durante el cierre del manguito. Como consecuencia, se evitarán lesiones de vejiga y zona distal de uréter, y ulteriormente el desarrollo de fístulas genitourinarias.

⑪ Arterias uterinas. El cirujano identifica en ambos lados a lo largo de la matriz, las arterias y venas uterinas. A nivel del istmo, dichos vasos están rodeados por un segmento de peritoneo posterior y tejido alveolar laxo. El corte y la eliminación de dicho tejido desde la zona que rodea a cualquier vaso, recibe el nombre de “desnudamiento” (o remoción) para así crear un pequeño pedículo vascular y llevar al mínimo los riesgos de retraer o incluir un vaso durante la ligadura.

Para el “desnudamiento” el cirujano de manera individual toma las franjas redundantes de tejido conjuntivo perivascular con pinzas finas lisas (anatómicas) y con suavidad las lleva hacia los lados y lejos de la arteria o la vena uterina. Con tijeras de Metzenbaum secciona dichos tejidos cerca de cada vaso y en sentido paralelo a él y comienza en sentido superior, para proseguir en sentido inferior. En este proceso, también se secciona en forma similar, en sentido paralelo y cerca del útero (fig. 43-12.10), el resto del peritoneo del ligamento ancho posterior. Como aspecto importante, con esta maniobra “desciende” todavía más el uréter y se separa del trayecto de las pinzas por colocar.

Una vez “desnudados” los vasos uterinos, se toman con una pinza curva de Heaney a nivel del istmo del útero. El cirujano coloca la punta de las pinzas en sentido horizontal a través de los vasos uterinos verticales (fig. 43-12.11), dispondrá una pinza de Kelly por dentro en forma más vertical a la primera pinza y rodeará la porción lateral del útero para evitar hemorragia de los vasos seccionados. En este momento cortará el tejido que está entre las pinzas.

El cirujano coloca por debajo de la punta de la pinza de Heaney un simple punto de material de sutura de absorción retardada de calibre 0 y con los extremos del material de sutura, rodea la base de la pinza. Conforme ajusta el nudo, abre lentamente la pinza de Heaney y la extrae. Deja en su sitio la pinza de Kelly.

⑫ Amputación del fondo uterino. Después de ligar las arterias uterinas en ambos lados, si el útero es grande y voluminoso, se puede seccionar y separar su fondo, de su cuello uterino. Una vez que se extrae el cuerpo se colocan pinzas de Kocher en las paredes anterior y posterior del cuello uterino, para su manipulación.

Si se planea realizar la histerectomía supracervical, no se necesitan más cortes. En las premenopáusicas el cirujano coagula la mitad superior del conducto endocervical o lo extirpa por ablación cuneiforme para evitar hemorragias cíclicas en el posoperatorio. Cierra el muñón cervical y emprende la hemostasia con puntos en forma de ocho, y para ello usa material de absorción retardada y calibre 0. Cada punto pasa a través de la capa posterior del peritoneo, la pared posterior del cuello uterino y después, la pared anterior del mismo órgano antes de ligarlo. Por lo contrario, si la hemostasia abarca al estroma cervicouterino, no se necesitarán posiblemente tales suturas.

⑬ Cortes de los ligamentos cardinal y uterosacro. Los ligamentos mencionados están por fuera del útero y en sentido inferior a los vasos uterinos. El cirujano coloca a través del ligamento cardinal, junto al cuello uterino, y por dentro del pedículo de la arteria uterina, una pinza de Heaney recta (fig. 43-12.12). La pinza inicialmente toma el ligamento y por ello queda orientada en sentido paralelo a la cara lateral del útero. Conforme el cirujano cierra lentamente dicha pinza, se le separa un poco del eje vertical del cuello uterino, angulada. En este momento se utiliza un bisturí para cortar la porción del ligamento cardinal que está en sentido interno a la pinza. Se coloca por debajo de la pinza un punto de transfixión de material de absorción retardada y calibre 0; se extrae la pinza y se ajusta la lazada. En caso de tomas hísticas de mayor tamaño a través del ligamento cardinal, puede bastar una sola lazada o punto sin transfixión.

Con base en la longitud del ligamento, se pueden repetir varias veces las maniobras de los párrafos anteriores, y de esa manera, se secciona y liga el ligamento cardinal de arriba abajo hasta la cara lateral o externa del cuello uterino, a nivel de la mitad superior de la vagina. Cuando la maniobra anterior está por terminarse, los ligamentos uterosacros quedan como estructuras de apoyo final, unidas al cuello uterino. El cirujano puede palpar con mayor facilidad e inspeccionar tales ligamentos al ejercer tracción ascendente en el útero. En casi todos los casos benignos, los ligamentos mencionados quedan incorporados entre los instrumentos utilizados para pinzarlos en sentido transversal al ligamento cardinal en su porción inferior y la zona proximal de la vagina.

⑭ Corte de la vagina. Para realizar esta etapa, el cirujano con su mano palpa a través de las paredes anterior y posterior de la vagina en un intento de identificar el nivel más bajo del cuello uterino. En este nivel incorpora una pinza de Heaney curva al ligamento uterosacro y la coloca a través de las paredes anterior y posterior de la vagina, exactamente por debajo del cuello uterino, en un lado; la maniobra anterior se repite en el lado contrario y las puntas de las pinzas suelen encontrarse en la línea media (fig. 43-12.13). Como dato importante, es necesario que se movilice suficientemente y aleje la vejiga de este punto, para impedir su lesión.

Como maniobra siguiente, se secciona el tejido vaginal por arriba del nivel de las pinzas. Con este método se libera al útero de la pelvis. Por debajo de las pinzas de Heaney se colocan puntos de transfixión y se extraen las pinzas (fig. 43-12.14).

⑮ Penetración en la vagina. En el curso de algunas maniobras, el cirujano a veces no identifica con nitidez el cuello uterino, entre las paredes vaginales. Para impedir el acortamiento de la vagina o dejar al cuello uterino en sentido posterior, el cirujano puede penetrar en la vagina para identificar el cuello del útero. Para ese fin, hace una pequeña incisión longitudinal en la línea media de la zona superior de la pared vaginal anterior. El cirujano introduce un dedo para palpar el borde cervicouterino y una vez que identifica dicho nivel, introducirá una hoja de las tijeras de Jorgensen en la vagina y las colocará exactamente debajo del cuello uterino (fig. 43-12.15). En el nivel mencionado, se hace un corte circular de la vagina. Se colocan en los bordes vaginales libres ya seccionados, pinzas de Kocher o Allis, a medida que se elaboran.

⑯ Cierre del manguito vaginal. Para apoyo, se pueden colocar puntos de material de absorción retardada de calibre 0, para suspender el vértice vaginal al pedículo del ligamento uterosacro, en uno y otro lados (fig. 43-12.16). En la toma o punto se incorporan las paredes anterior y posterior de la vagina, con la porción distal de ligamento uterosacro, y con ello se evita el prolapso del manguito vaginal después de la operación.

El cirujano debe dejar largas las suturas, sostenidas por pinzas hemostáticas. Con tracción ascendente y lateral eleva el manguito vaginal. Hecho lo anterior, reaproxima de nuevo todas las capas de las paredes anterior y posterior de la vagina seccionadas, y para ello se vale de una sutura continua con material de absorción retardada, calibre 0, o con algunas suturas en forma de ocho. Es necesario incluir en el cierre al peritoneo que cubre el borde posterior de la vagina, para aminorar el riesgo de que líquido y sangre se transvasen en el posoperatorio. En sentido anterior, hay que alejar con toda nitidez a la vejiga de la línea de sutura. Una vez que se ha logrado hemostasia del manguito vaginal, se seccionan los materiales de sutura laterales que lo suspenden.

⑰ Cierre de la herida. La incisión abdominal se cierra como se describió en la sección 43-1 o 43-2, (pág. 928).

ETAPA POSOPERATORIA

Los cuidados posoperatorios son similares a los que se siguen en la laparotomía, aunque por lo regular se pide a la paciente que no tenga relaciones sexuales durante seis semanas después de la operación, para permitir la cicatrización satisfactoria del manguito vaginal (pág. 928).

Después de la histerectomía abdominal, frecuentemente la morbilidad se manifiesta por fiebre, que rebasa a la que surge con la técnica por vía vaginal o la laparoscopia (Peipert, 2004). A menudo la fiebre no se puede explicar; sin embargo, son comunes las infecciones del aparato genital y pélvicas, y hay que revisar a la paciente en busca de otros puntos de origen de la fiebre en el posoperatorio (cap. 42, pág. 919). Ante la elevada frecuencia de fiebre inexplicada que muestra resolución espontánea, es razonable observar a la paciente 24 a 48 h en busca de incrementos leves de la temperatura. Como otra posibilidad, cabe emprender la antibioticoterapia; los fármacos más adecuados se identifican en el cuadro 3-20 (pág. 79). Si se forma un hematoma o un absceso pélvico en el aparato reproductor, pudiera estar indicada la práctica de más estudios, que incluyen ecografía transvaginal o tomografía computarizada (CT, computed tomography).

En términos generales, el cirujano escoge esta vía y esta técnica, si el útero es relativamente pequeño, no se anticipa el desarrollo de adherencias extensas, se espera que no existan notables alteraciones de anexos, y se advierte un grado moderado de descenso de órganos de la pelvis (prolapso). En comparación con la histerectomía por vía abdominal, las mujeres a quienes se practicará la técnica por vía vaginal por lo común se benefician de algunos aspectos como recuperación más rápida y permanencia más corta, costos intrahospitalarios menores, y alivio más rápido del dolor posoperatorio. Durante la selección de la vía para la histerectomía descrita en la página 950, a igualdad de factores, se preferirá la que se realiza por vía vaginal.

ETAPA PREOPERATORIA

La valoración inicial, el consentimiento y la preparación de la paciente son semejantes a los que se hacen antes de la histerectomía abdominal (pág. 950).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Después de realizar anestesia general o regional adecuada, se coloca a la persona en posición de litotomía dorsal corriente (fig. 40-4, pág. 845). El cirujano se encarga de la preparación del campo quirúrgico en la vagina y drena la vejiga. Algunos cirujanos prefieren esperar hasta que se haya penetrado en el peritoneo anterior, para introducir una sonda de Foley, y si con ello se expulsa un chorro de orina, demuestra que hubo desgarro inadvertido de la vejiga. En la pared vaginal posterior el cirujano coloca un pequeño espéculo Auvard vaginal con peso, y en sentido anterior ajusta un separador en ángulo recto u otro adecuado.

② Incisión de la pared vaginal. Como maniobra inicial, el cirujano utiliza una pinza de Lahey para tiroides para tomar el labio anterior del cuello uterino, en tanto que con otra sostiene el labio posterior. Si el cuello uterino es de menor tamaño, con una sola pinza se pueden tomar los dos labios. El cirujano puede identificar la unión entre el cuello uterino y las paredes anterior y posterior de la vagina y palparlas gracias al desplazamiento alterno (adentro y afuera) del cuello uterino. En sentido proximal a tal unión se hace una incisión circunferencial alrededor del cuello uterino, guiada por puntos anatómicos definitorios (fig. 43-13.1). Por ejemplo, si el cuello uterino está a ras de la vagina, la incisión debería estar cerca de la zona restante del cuello uterino, para no lesionar el recto. En términos generales, la incisión se conserva en un plano bastante superficial en relación con el estroma cervical, para impedir la disección de dicha víscera. Para llevar al mínimo la hemorragia durante la disección, se inyectan en sentido circular en el trayecto de la incisión 10 a 15 mL de solución salina en la que se diluyen 20 U de vasopresina (diluida en 30 a 100 mL de solución salina) o lidocaína a 0.5% y adrenalina (dilución al 1:200 000).

③ Penetración en sentido posterior. A pesar de que se describió en primer lugar en este apartado, la sucesión de entrada o penetración anterior y posterior se basa en la preferencia del cirujano y los signos intraoperatorios. El cirujano alza en sentido anterior la pinza Lahey de tiroides y el cuello uterino para dejar al descubierto la cúpula vaginal posterior y coloca una pinza de Allis por debajo del borde circuncidado de la pared vaginal posterior. La tracción descendente en la pinza de Allis genera tensión en toda la incisión. Con tijeras curvas de Mayo colocadas a través de la línea de incisión se secciona y penetra en el fondo de saco de Douglas (fig. 43-13.2). Se puede fijar en sentido central el peritoneo posterior a la incisión de la pared posterior de la vagina, con un solo punto de material de absorción retardada. La aproximación hecha facilitará el cierre del peritoneo al terminar el procedimiento. El espéculo corto de Auvard es sustituido por otro de hoja más larga que penetra en el fondo de saco.

④ Penetración en el peritoneo anterior. La maniobra en cuestión suele ser considerada como una de las más difíciles en la histerectomía vaginal. En primer lugar, el cirujano toma la pared anterior de la vagina cerca de la incisión circunferencial en la línea media y la eleva con una pinza de Allis. De modo simultáneo genera tensión por tracción externa en las pinzas de Lahey de tiroides, colocadas en el cuello uterino, y esta tracción permite identificar las bandas de tejido conjuntivo fibroso que conectan la vejiga y el cuello uterino, bandas que llenan el espacio vesicocervical, que en forma típica tiene 3 cm de largo (Balgobin, datos inéditos). A pesar de que la porción proximal de dicho espacio contiene tejido areolar laxo, la porción distal tiene fibras más gruesas, y este conocimiento permite hacer una disección persistente tranquila a través de ese tejido denso y no reorientar prematuramente la disección, lo que conlleva el riesgo de “excavar” en el cuello uterino.

En la institución en que trabajan los autores se prefiere la disección con instrumento cortante (fig. 43-13.3), método particularmente beneficioso en personas que han dado a luz por medio de alguna cesárea, pues pueden tener cicatrices entre la vejiga y el cuello uterino. Una vez establecida la tracción se seccionan las fibras en la línea media, con tijeras de Metzenbaum. Las puntas de dicho instrumento se conservan cerca y en forma casi paralela al cuello uterino, conforme se amplía la disección en sentido superior. Durante la disección inicial el cirujano a menudo se topa con vasos sangrantes que deben ser coagulados. Una vez seccionadas las fibras iniciales, por medio de palpación suave con el índice se sabrá si se ha llegado a la porción superior del espacio vesicocervical. En caso de no haber tejido cicatrizal, las fibras anteriores se rompen con facilidad y la disección roma suave se dirige en sentido superior hasta que el cirujano palpa el repliegue vesicouterino. Como otra posibilidad, se completa la disección de todo el espacio vesicocervical por presión suave con el dedo índice cubierto con una gasa operatoria. La presión mencionada se orienta contra el cuello uterino y hacia arriba, en el sentido del repliegue vesicouterino.

El repliegue es un pliegue peritoneal transverso fino y transparente en el borde superior del cuello uterino. Con la palpación, dicha capa lisa se desliza contra la serosa uterina. El cirujano toma dicho peritoneo con pinzas anatómicas atraumáticas, le impone tensión y lo corta (fig. 43-13.3). En casos de penetración difícil por vía anterior, el cirujano puede penetrar en el fondo de saco posterior y rodear con el índice en sentido anterior, para palpar y destacar el repliegue vesicouterino en busca de la entrada anterior.

Después de la incisión del pliegue vesicouterino, el cirujano con su índice explora la abertura para confirmar que ha penetrado en la cavidad peritoneal, descartar la posibilidad de un corte en la vejiga e identificar alteraciones o cambios imprevistos en el aparato genital; con este dedo orienta a un separador curvo de Beaver al interior del orificio para elevar la vejiga y la pared anterior de la vagina.

⑤ Corte de los ligamentos uterosacro y cardinal. El cirujano, con tracción hacia afuera en las pinzas de Lahey para tiroides, tira de los ligamentos uterinos de sostén, y los lleva a la zona de visión. La tracción mencionada, junto con el desplazamiento superior de la vagina, evita la lesión de uréteres. El cirujano identifica los ligamentos uterosacro y cardinal, los toma con una pinza de Heaney curva, los secciona y liga con material de absorción retardada de calibre 0; para ello utiliza un punto de transfixión (fig. 43-13.4). Una vez que ajusta el nudo en el pedículo, no se seccionan los cabos de la sutura sino que se dejan largos para identificación ulterior. Se repite esta etapa en el lado contrario.

De acuerdo con la longitud del ligamento cardinal, es posible repetir en el lado contrario la colocación de pinzas, el corte y la sutura. El cirujano avanza hacia arriba, y en cada lado y en sentido paralelo al cuello uterino. Cada pinza en serie se coloca por dentro del pedículo previo, para aminorar el riesgo de daño de uréteres.

⑥ Arterias uterinas. El cirujano identifica en un lado la arteria uterina y la toma con una pinza curva de Heaney. Dicha pinza se coloca en sentido casi perpendicular al eje longitudinal del útero y por dentro del pedículo del ligamento cardinal (fig. 43-13.5). Las puntas deben comprimir con firmeza el útero para asegurar el cierre total de la arteria y las venas dentro de las ramas. Es posible que si se sitúa una pinza en un punto más lateral, tal vez no abarque del todo la arteria. Después de seccionar el pedículo, se coloca un simple punto alrededor de la pinza y se fija en la base de la misma conforme se extrae el instrumento. En ambos lados se ligan las arterias uterinas.

⑦ Cuernos. En sentido cada vez más superior, como paso siguiente, se colocan las pinzas curvas de Heaney de modo que crucen los ligamentos redondo y uteroovárico y la trompa de Falopio (fig. 43-13.6). Practicado el corte, se coloca un punto sencillo de material de absorción retardada de calibre 0 en sentido proximal alrededor de la pinza. Conforme se ajusta el nudo, rápidamente se hacen movimientos de abrir y cerrar, la pinza de Heaney. En este momento se coloca un punto de transfixión alrededor de la pinza y se sitúa en sentido distal al primer punto. A medida que se ajusta el nudo se extrae la pinza de Heaney. El corte recién practicado se repite en los dos lados. Si se conservan los ovarios, los puntos de sutura se seccionan en un tramo corto después de confirmar la hemostasia del pedículo. No obstante, en caso de la anexectomía, las colas del material de transfixión pueden ser largas para una tracción suave en ellas, y así llevar los anexos hacia la vagina.

En lo que toca a la fase siguiente, si el útero es de gran tamaño, es difícil a veces alcanzar y pinzar el ligamento uteroovárico y la trompa. Para realizar dicha maniobra el cirujano hace pasar el cuerpo uterino a través de la incisión de colpotomía posterior, para descubrir mejor tales zonas. Para hacer pasar el fondo, se coloca una pinza erina en la zona superior de la pared uterina posterior y suavemente se retrae el fondo a la vagina. Es importante no ejercer tracción excesiva, porque puede ocasionar avulsión hística y hemorragia. Por lo contrario, si el útero es pequeño y su descenso es adecuado, se pueden combinar en una sola toma de una pinza curva de Heaney los ligamentos uteroováricos, el redondo y la trompa de Falopio (fig. 43-13.7). El cirujano coloca doble ligadura en el pedículo con una sutura sencilla colocada en primer lugar en sentido proximal y después, seguirá en sentido distal con otro punto de transfixión.

Si se desea conservar el ovario, algunos autores recomiendan pensar en la práctica de salpingectomía bilateral para disminuir la cifra de carcinoma seroso ovárico y peritoneal de alta gradación. Sin embargo, durante la histerectomía vaginal, típicamente la ablación completa de la trompa es más difícil que por vía abdominal, y la hemorragia yatrógena puede culminar en ovariectomía o conversión en laparotomía. Si se desea extirpar la trompa, entonces cabe pensar como técnica complementaria, en la salpingectomía laparoscópica, para facilitar la extracción segura de ese órgano tubario.

⑧ Fragmentación. En algunos casos es demasiado grande el fondo del útero para hacerlo pasar a través de incisiones y se necesita disminuir su volumen, es decir, hacer maniobras de citorreducción antes de ligar los puntos de fijación de los cuernos; todo lo anterior se realiza sólo después de haber fijado los pedículos de las arterias uterinas.

Una técnica incluye bisección del útero y para ello se usan tijeras curvas de Mayo; se comienza en el cuello uterino y se desplaza el corte hacia el fondo. Casi al completar la maniobra, la colocación de los dedos a través de la incisión de colpotomía anterior y detrás del fondo permitirá que no lesionen tal órgano las tijeras, y se proteja también a tejidos adyacentes (fig. 43-13.8). Una vez terminada la maniobra, la mitad se eleva y se aparta del campo quirúrgico y se lleva a la cavidad pélvica, en tanto que la otra mitad es desplazada para revisarla y colocar una pinza a través de los ligamentos uteroováricos, redondo y la trompa de Falopio (fig. 43-13.9). En otros métodos se enuclean grandes leiomiomas individuales o se practica una extracción central del cuello/fondo para eliminar volumen de tejido (fig. 43-13.10). Una vez que se tiene un menor volumen se puede colocar una pinza de Heaney alrededor de las estructuras del cuerno como se describió en la etapa 7.

⑨ Anexectomía. Para realizar esta maniobra, el cirujano toma los anexos con una pinza de Babcock y los lleva suavemente hacia abajo y hacia el lado contralateral de la incisión, y así genera tensión leve en el ligamento infundibulopélvico (IP, infundibulopelvic) lo cual mejora la definición. Para ampliar el campo quirúrgico se coloca en plano profundo dentro de la incisión un separador en ángulo recto o un modelo semejante, para retracción de la vagina hacia la pared lateral, maniobra que se acopla con tracción ascendente del separador colocado originalmente para apartar la pared anterior.

El cirujano coloca alrededor del ligamento IP una pinza curva de Heaney, de modo que sus hojas cubran el pedículo en toda su anchura. En el caso de ángulos difíciles, el cirujano con su mano contraria puede llevar tal ligamento a la posición precisa en el interior de la pinza. Antes de cerrar la pinza, el cirujano confirma si no incorporó algún asa de intestino o parte del epiplón, y que todo el ovario está en sentido distal a la pinza. Por medio de una torunda húmeda tomada con pinzas y el cambio a la posición mínima de Trendelenburg se puede desplazar el intestino y alejarlo del campo quirúrgico.

En este momento se pinza y secciona el ligamento IP (fig. 43-13.11). En primer lugar se coloca una lazada libre de material de absorción retardada de calibre 0 alrededor de la pinza de Heaney. Conforme se asegura el nudo, se desplaza hacia adentro y hacia fuera, rápidamente, la pinza. Hecho lo anterior se coloca un punto de transfixión alrededor de la misma pinza, pero en sentido distal a la primera lazada libre. Conforme se ajusta el nudo se extrae la pinza de Heaney. Es importante no ejercer tracción excesiva en dicho pedículo para así evitar la avulsión o la retracción del ligamento desde la pinza. En tales casos, es difícil de cohibir por vía vaginal la hemorragia retroperitoneal. Una vez lograda la hemostasia, se secciona el material se sutura. En forma similar, el ligamento IP contralateral se pinza y corta.

⑩ Valoración de la hemostasia. Una vez extraído el útero, el cirujano revisa los pedículos operados en busca de hemorragia. Por lo regular se pueden cohibir exactamente los puntos circunscritos sangrantes por electrocoagulación o colocación de suturas en forma de ocho. Si está indicada o el cirujano lo prefiere, se realiza a veces culdoplastia de McCall (sección 45-22, pág. 1116).

⑪ Cierre del manguito vaginal. Por lo regular se reaproximan las paredes anterior y posterior de la vagina por medio de una hilera de puntos horizontales, en la forma de puntos separados o continuos de material de absorción retardada y calibre 0. Si uno de los aspectos de preocupación es la vagina corta, se pueden cerrar las paredes por medio de una hilera de suturas verticales.

Para evitar el prolapso de la punta de la vagina que puede acaecer ulteriormente, se incorporan dentro del cierre del manguito los pedículos del ligamento uterosacro. Para realizar tal maniobra, en el comienzo se pasan los puntos separados o continuos de cierre a través de la pared anterior de la vagina, a través del ligamento y del peritoneo posterior y por último a través de la pared posterior de la vagina en un lado (fig. 43-13.12), maniobra que se repite en el otro lado. En ese momento las suturas transcurren desde cada lado hasta la línea media, o toda la línea del manguito se cierra con una sola sutura continua. Durante el cierre del manguito el cirujano practica amplias tomas de todos los planos hísticos a través de la pared vaginal. También se incorpora el peritoneo posterior en el cierre, para llevar al mínimo el riesgo de hemorragia y hematoma del manguito.

ETAPA POSOPERATORIA

En términos generales, las mujeres a quienes se practica histerectomía por vía vaginal, en comparación con la que se hace por vía abdominal, típicamente reanudan a plazo más breve la función intestinal normal, su ambulación es más fácil y son menores el número y las dosis de analgésicos necesarios. La dieta y muchas actividades se recomienzan a muy breve plazo, pero habrá que diferir las relaciones sexuales al menos seis semanas, para que cicatrice el manguito vaginal. La valoración y el tratamiento de las complicaciones posoperatorias son similares a los que se hacen en la histerectomía abdominal.

En el caso de muchas mujeres a quienes se practicó histerectomía supracervical, suele estar indicada la extirpación quirúrgica ulterior del cuello uterino, técnica denominada traquelectomía en caso de prolapso de la cúpula, hemorragia cíclica persistente o lesiones cervicouterinas preinvasoras (Pasley, 1988). Hilger et al. (2005) publicaron los casos de 335 mujeres a quienes se practicó la técnica mencionada, entre 1974 y 2003. En la mitad de ellas, la traquelectomía se realizó, en promedio, 26 años después de la histerectomía supracervical. Entre las indicaciones operatorias más frecuentes estuvieron el prolapso y una masa pélvica. La hemorragia se observó en cerca de 10% de los casos (Hilger, 2005; Kho, 2011).

El cuello uterino se puede extirpar por vía vaginal o abdominal, pero en el caso de muchas mujeres que no tienen alteraciones coexistentes en su aparato reproductor, se prefiere la traquelectomía vaginal (Pratt, 1976). Al reavivarse el interés por la histerectomía supracervical que se realiza actualmente por medio de laparoscopia, han comenzado a aumentar las cifras de traquelectomía por causas benignas.

La traquelectomía por indicaciones benignas es la que se describe en este apartado. Cada vez tiene mayor aceptación la técnica radical para cáncer cervicouterino invasor y se describe en el capítulo 30 (pág. 670).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Al igual que se hace en el caso de la histerectomía, se necesita la práctica del frotis de Papanicolaou en el preoperatorio, para descartar la existencia de un cáncer cervicouterino. El estudio microscópico de las secreciones cervicovaginales permitirá identificar infecciones que exijan tratamiento antes de la operación.

Consentimiento informado

Al igual que se hace con la histerectomía vaginal, las pacientes están expuestas al riesgo de lesiones de las vías urinarias y el intestino. En forma similar, las complicaciones posoperatorias del manguito vaginal pueden abarcar hematomas, abscesos y celulitis. Por fortuna, en el mejor de los casos son más bien raras las complicaciones. Pratt y Jeffries (1976) señalaron complicaciones en 91 de 262 pacientes, pero las cifras de complicaciones en varias series estuvieron en concentraciones <10% (Riva, 1961; Welch, 1959).

Preparación de la paciente

La penetración de la cavidad peritoneal es frecuente durante la traquelectomía. Por esa razón, al igual que se hace en la histerectomía vaginal, están justificadas las medidas profilácticas contra la infección y la tromboembolia venosa en el posoperatorio. Las opciones adecuadas se sitúan en los cuadros 39-6 y 39-8 (pág. 835). Las enemas la noche anterior a la operación facilitan la evacuación del recto.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de una paciente en posición idónea. La traquelectomía se realiza como método intrahospitalario y para ello se utiliza anestesia general o regional. Se coloca a la paciente en posición corriente de litotomía dorsal, se hace preparación operatoria de la vagina y se coloca una sonda de Foley.

② Incisión y disección extraperitoneal. Las etapas iniciales de la traquelectomía son similares a las que se hacen en la histerectomía vaginal (etapa 2, pág. 957). Sin embargo, a diferencia de la histerectomía por vía vaginal, ante el hecho que el manguito cervical queda por fuera del peritoneo, para la traquelectomía no se necesita penetrar en la cavidad abdominal. Sobre tal base, una vez que se termina la circuncisión de la pared vaginal alrededor del cuello uterino, se prosigue la disección hacia el repliegue vesicouterino, pero sin penetración en el peritoneo.

En muchos casos hay adherencia densa de la vejiga a la mitad anterior del cuello uterino, y no existen los planos nítidos de despegamiento que suelen observarse durante la histerectomía vaginal. Aún más, si al terminar la histerectomía original se reaproximó el peritoneo para cubrir el muñón cervical, se podrá “cubrir” la vejiga e incluirla en la punta del muñón. Por esta razón, se necesita la disección con instrumentos cortantes y no la de tipo romo, para disecar la pared vaginal, la vejiga y el recto, y separarla de la superficie del cuello uterino (fig. 43-14.1). Como se realiza en la histerectomía por vía vaginal, la disección se facilita por la tracción del cuello uterino hacia fuera, en combinación con la contratracción de la pared vaginal. Para no cortar la vejiga ni el recto, se dirigen contra el cuello uterino las hojas de las tijeras y también la presión de la disección.

③ Corte de los ligamentos uterosacro y cardinales. Una vez disecados y separados de la pared vaginal, se pinzan y ligan los ligamentos uterosacros y cardinales como se hizo en el caso de la histerectomía vaginal (fig. 43-14.2). Por lo regular se pinzan y ligan en el ligamento cardinal las ramas cervicales de la arteria uterina. Según la longitud del cuello uterino, se continúan en sentido superior el corte y la ligadura seriados del ligamento cardinal, hasta que se llega a la punta del muñón.

④ Ablación del muñón y cierre del manguito. Una vez que se llega a la punta, con la disección quirúrgica a través de la punta del muñón se le liberará de la vagina (fig. 43-14.3). Como paso siguiente, la incorporación de los ligamentos uterosacros y la reaproximación de las paredes vaginales se asemeja a la que se hace en la histerectomía vaginal (etapa 11, pág. 961).

ETAPA POSOPERATORIA

Al igual que ocurre en la histerectomía, un número importante de mujeres tendrá fiebre inexplicada como complicación después de la traquelectomía. Pasley (1988) en su serie de 55 pacientes, señaló un índice de 9%. En forma similar a lo observado en la histerectomía, las pacientes con fiebres persistentes o altas necesitarán valoración y posible antibioticoterapia (cap. 42, pág. 919).

El método mencionado es un recurso primario para la valoración diagnóstica y el tratamiento de metrorragia anormal. Sin embargo, han disminuido las indicaciones para la dilatación y el legrado operatorio (D & C, dilatation and sharp curettage), con el desarrollo de métodos menos penetrantes como los muestreadores endometriales de plástico y la ecografía transvaginal (cap. 8, pág. 184).

Para valorar cualquier metrorragia anormal cabe utilizar el legrado operatorio solo, o con mayor frecuencia, combinado con histeroscopia en mujeres que muestran expulsión persistente de sangre, a pesar de mostrar signos normales en la ecografía y la biopsia de endometrio. En algunas se necesita la dilatación mecánica del cuello uterino, seguida de legrado, para penetrar en la cavidad de la matriz, si un orificio cervical estenótico impide la obtención de muestras de endometrio en el consultorio. Asimismo, si se sospecha un cáncer uterino y es incompleta la biopsia inicial, con D & C se puede lograr la extracción y el estudio más minuciosos del tejido endometrial.

En el tratamiento de la metrorragia intensa y aguda cabe utilizar D & C para extraer el endometrio hipertrófico si hay que cohibir la pérdida de sangre a muy breve plazo o si la hemorragia no cede con medidas médicas. El legrado por aspiración se utiliza más a menudo para extraer productos del embarazo del primer trimestre, pero también puede ser una opción la D & C operatoria (cap. 6, pág. 152). Por último, si se sospecha embarazo ectópico, a veces se recurre a D & C para corroborar la ausencia de tejido trofoblástico en el interior del útero (cap. 7, pág. 167).

ETAPA PREOPERATORIA

Consentimiento informado

En la mayor parte de los casos, la dilatación y el legrado quirúrgicos conllevan un riesgo pequeño de complicaciones, y las cifras por lo común son menores de 1% (Radman, 1963; Tabata, 2001). Las más frecuentes son la infección y perforación del útero, y en este último caso, el interés y la preocupación porque se haya dañado algún órgano vecino puede obligar a la práctica de laparoscopia o laparotomía con fin diagnóstico, y reparación de la lesión. También se comenta la posibilidad de histerectomía, a pesar de ser un hecho raro.

Preparación de la paciente

Las indicaciones para practicar D & C quirúrgicos son heterogéneas y por ello son variados los métodos diagnósticos antes de la evacuación. Un método de valoración inicial frecuente es la ecografía. Las imágenes se revisan en el preoperatorio, y ello servirá para aportar datos que reorienten al cirujano en cuanto a la inclinación y las alteraciones del útero.

De forma típica, no se necesita con D & C quirúrgicos la administración de antibióticos con fin profiláctico, si se realiza por indicaciones ginecológicas. Sin embargo, en ocasiones después de este procedimiento puede aparecer infección pélvica y de órganos de la reproducción cuando se practica en un entorno obstétrico, y por ello se administran los antibióticos en el posoperatorio. Uno de los fármacos escogido con mayor frecuencia es la doxiciclina por vía oral en dosis de 100 mg dos veces al día durante 10 días (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014a). Pocas veces surge el riesgo de daño de intestinos o de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism) con este esquema. Por esa razón, no es indispensable la enema o la profilaxis de VTE en el preoperatorio, si no existen los dos factores de riesgo adicionales comentados.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente en posición idónea. Por lo regular la dilatación y el legrado (D & C) se realizan como una técnica extrahospitalaria, con el uso de anestesia general o regional, o con bloqueo nervioso local en combinación con sedación intravenosa. Se coloca a la paciente en la posición corriente dorsal de litotomía; se hace preparación del campo quirúrgico de la vagina y se drena la vejiga.

Antes de introducir instrumentos en la vagina, el cirujano hace un tacto ginecológico bimanual para conocer el tamaño y la inclinación del útero, y la información obtenida de tal exploración es útil para evitar la perforación de dicha víscera. Con la introducción de instrumentos que sigan el eje longitudinal del útero, habrá menor posibilidad de daño.

② Sondeo en el útero. Se puede obtener descubrimiento vaginal adecuado con el espéculo de Graves o con separadores vaginales individuales. El cirujano toma el labio anterior del cuello uterino con una pinza erina de un diente para estabilizar el útero durante la dilatación y el legrado. Como paso siguiente se sostendrá una sonda uterina de Sims como se toma un lápiz, con el pulgar y los dos primeros dedos (fig. 43-15.1). La sonda es introducida lentamente a través del orificio cervical y de ahí a la cavidad y al fondo del útero. Para llevar al mínimo los riesgos de perforación, los instrumentos se introducirán en forma suave sin fuerza, y siempre en la línea media.

Una vez que el cirujano se topa con resistencia suave en el fondo, mide la distancia entre este punto y el orificio externo del cuello uterino, por medio de marcas cuantitativas, en toda la longitud de la sonda. Al conocer la profundidad en la cual se pueden introducir con seguridad los dilatadores y las legras, también aminora el riesgo de perforación.

En ocasiones, la estenosis cervicouterina impide el acceso fácil al conducto endocervical, y en tales casos, se podrán introducir en el orificio externo instrumentos de menor calibre como una sonda para conductos lagrimales y así definir la trayectoria del mismo. Cuando se practica simultáneamente con D & C en tales situaciones, la ecografía puede ser útil. La visualización ecográfica de los instrumentos conforme son introducidos puede ser útil para asegurar la colocación exacta (Christianson, 2008). Además, la administración previa de misoprostol, análogo de prostaglandina E₁ permite el ablandamiento adecuado del cuello uterino para la introducción de instrumentos. Entre las opciones posológicas más utilizadas están 200 o 400 μg por vía vaginal o 400 μg por vía oral o en plano sublingual, una vez cada 12 a 24 h antes de la operación. Song et al. (2014) detectaron igual eficacia, pero existe preferencia de la paciente por la administración oral. Entre los efectos secundarios frecuentes están cólicos, hemorragia uterina o náusea.

③ Dilatación del útero. Después de sondear el útero, el cirujano introduce dilatadores de calibre cada vez mayor para abrir el conducto endocervical y el orificio cervical interno. El cirujano, con su dedo pulgar y los otros dos dedos, sostiene un dilatador de Hegar, Hank o Pratt, como se muestra en la página 967, en tanto que con el cuarto y el quinto dedos y la base de la mano se apoya en el perineo y el glúteo. Cada dilatador es introducido en forma suave y gradual a través del orificio cervical interno. La dilatación seriada continúa hasta que el cuello uterino permite la penetración de la legra precisa (fig. 43-15.2).

Durante el sondeo o la dilatación puede haber perforación del útero, y se sospecha que ocurrió cuando el instrumento se desplaza más rápidamente de lo que se había percibido. Dada la forma angosta y roma de los instrumentos, es pequeño el riesgo de daño grave de útero u órganos abdominales. En tales casos, si no se advierte hemorragia intensa, es razonable valorar de nuevo la inclinación del útero y completar la D & C. Como otra posibilidad, se puede terminar la cirugía y repetirla en fecha ulterior para que el miometrio cicatrice. Como aspecto importante, la perforación lateral puede originar un hematoma en el ligamento ancho, y si se sospecha esta complicación, será necesaria la valoración laparoscópica o la vigilancia posoperatoria del estado hemodinámico.

④ Legrado uterino. Antes del legrado, el cirujano distribuye en la vagina por detrás del cuello uterino una hoja de material de protección de la herida, no adherente (cojincillo Telfa). En este punto introduce la legra en el útero y la avanza hasta el fondo, y para ello sigue el eje longitudinal del cuerpo. La curva cóncava del asa de la legra tiene un borde cortante, y él efectúa el raspado. Al llegar al fondo se coloca la superficie cortante en contacto con el endometrio vecino (fig. 43-15.3). El cirujano ejerce presión contra el endometrio, conforme desplaza la legra hacia el orificio cervical interno.

Una vez que llegó al orificio mencionado, se cambia la dirección de la legra hacia el fondo y se le coloca muy junto a la vía de la primera pasada. Después de varias pasadas, el cirujano deposita en el cojincillo de Telfa el tejido acumulado en la región ístmica. En esta forma se legra o raspa en forma seriada y circular toda la cavidad uterina. La muestra reunida se envía para valoración histopatológica.

Al igual que ocurre con la dilatación, es posible perforar el útero durante el legrado. Como una característica no observada con la sonda o el dilatador metálico, la legra cortante puede desgarrar los intestinos, los vasos u otros órganos del abdomen. Por esa razón, se considera que la laparoscopia diagnóstica puede valorar el desarrollo de tales lesiones.

⑤ Exploración del útero. El cirujano puede pasar por alto con el legrado cortante pólipos del útero, grandes o pequeños. Como se describió en el capítulo 8 (pág. 187), la histeroscopia es un método más preciso para diagnosticar y extraer lesiones focales, y a menudo se practica junto con D & C. En zonas que no tienen tales recursos o experiencia, cabe recurrir a la exploración del útero con una pinza de Randall para cálculos renales para obtener y extraer pólipos. En esta situación se introducen pinzas cerradas en la cavidad endometrial y al llegar al fondo se abren contra la pared uterina, se cierran y se desplazan al alejarlas del endometrio. Con esta técnica se exploran los segmentos anterior, posterior proximal y distal de la cavidad. Si se toma un pólipo con las quijadas, se percibe un pequeño tirón con la pinza cerrada en el momento en que se le desplaza desde la cavidad uterina. En forma típica, la tracción firme libera el pólipo. El tejido extraído se envía para valoración histopatológica.

ETAPA POSOPERATORIA

Por lo regular es rápido el periodo de recuperación de la dilatación y el legrado quirúrgicos y sin complicaciones. Cabe esperar la expulsión mínima de sangre o de algunas gotas; las pacientes pueden reanudar sus actividades normales a su propio ritmo.

La técnica mencionada es la más utilizada para extraer productos del primer trimestre de la concepción. Para la aspiración por vacío, que es la forma más común de legrado por aspiración, se necesita una cánula rígida de plástico unida a una fuente de vacío, impulsada por electricidad. Como otra posibilidad, para la aspiración por vacío manual se usa una cánula semejante unida a una jeringa manual como fuente del vacío (Lichtenburg, 2013).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración inicial de la paciente

En lo que se refiere a casi todas las mujeres, antes de la dilatación y el legrado se practica ecografía transvaginal. Como se comentó en el capítulo 6 (pág. 141), dicha modalidad imagenológica facilita la corroboración de falta de viabilidad, sitio o tamaño del embarazo, así como la inclinación del útero. En el preoperatorio se revisan las imágenes para reorientar al cirujano con dicha información. Como aspecto adicional, también se revisan la hematimetría completa y los resultados de la tipificación de sangre. En el caso de mujeres con hemorragia preoperatoria importante, se les describen en detalle las maniobras de reanimación, como se señalan en el capítulo 40 (pág. 864). Casi todos los embarazos molares se tratan con evacuación, y la preparación especial se describe en el capítulo 37 (pág. 783). En el caso de mujeres Rh negativas, la aplicación intramuscular de concentrado inmunoglobulínico anti-D en término de 72 h de haber terminado el embarazo, disminuirá el riesgo de aloinmunización en gestaciones futuras. Se pueden administrar dosis de 300 μg (1 500 UI) en todas las edades gestacionales. Como otra posibilidad, es posible graduar las dosis y 50 μg se administran por vía IM con embarazos ≤12 semanas y aplicar 300 μg para los que exceden ≥13 semanas.

Consentimiento informado

La D & C por aspiración es una técnica segura y eficaz para evacuar el útero (Tunçalp, 2010). Las cifras de complicaciones a corto plazo son pequeñas y según las fuentes, de 1 a 5% (Hakim-Elahi, 1990; Zhou, 2002). Entre las complicaciones están la perforación uterina, retención de productos de la concepción, infección y hemorragia; las cifras aumentan después del primer trimestre. Sobre tal base, en circunstancias óptimas se realiza el legrado quirúrgico o por aspiración antes de las 14 a 15 semanas de la gestación.

Es variable la incidencia de perforación del útero que acompaña a su evacuación. Entre los factores determinantes están la habilidad y experiencia del cirujano, la posición del útero y su tamaño. Las cifras de perforación aumentan si el útero es grande o en retroversión, y si interviene un cirujano con poca experiencia. Por lo regular, la perforación accidental de la matriz se identifica cuando el instrumento se introduce sin topar con resistencia en plano profundo de la pelvis. La observación puede bastar si la perforación es pequeña, como la que es producida por una sonda uterina o un dilatador romo angosto. Sin embargo, algunos instrumentos pueden dañar considerablemente estructuras del interior del abdomen (en particular cánulas de aspiración y las legras cortantes) que se pasen a través de un defecto uterino, y de ahí a la cavidad peritoneal. El daño no identificado a los intestinos ocasiona peritonitis grave y septicemia, razón por la cual las medidas más seguras en estos casos son la laparoscopia o la laparotomía para explorar el contenido intraabdominal.

En contadas ocasiones algunas mujeres tienen insuficiencia cervicouterina o adherencias del interior del útero después de D & C. Las pacientes que se someterán a este método deben conocer la posibilidad de que surjan dichas complicaciones raras pero graves.

Preparación de la paciente

La D & C por aspiración se practica a veces en casos de aborto incompleto o inevitable y no necesita de dilatación cervical para completarlo. Sin embargo, en otras situaciones se requiere la dilatación física del orificio cervical con instrumentos metálicos, una etapa técnica vinculada íntimamente con perforación uterina y molestias para la paciente. En consecuencia, para impedir tal situación, se pueden colocar dilatadores higroscópicos en el conducto endocervical a nivel del orificio interno, mismos que extraen agua de los complejos de proteoglucanos en el cuello de la matriz, que se disocian y en consecuencia permiten a dicho órgano ablandarse y dilatarse.

En Estados Unidos se dispone de dos tipos de dilatadores. El primero nace de los tallos de Laminaria digitata o Laminaria japonica, un alga marina. Los tallos se cortan, pelan, modelan, secan, esterilizan y empacan según su tamaño en la hidratación, es decir, delgados, 3 a 5 mm de diámetro; medianos, 6 a 8 mm y gruesos, 8 a 10 mm (fig. 43-16.1). Otro tipo, el llamado Dilapan-S, es una varilla de hidrogel con base acrílica.

Para colocar el dilatador se limpia el cuello uterino con yodopovidona o una solución similar y se toma en sentido anterior con una pinza erina. Hecho lo anterior, se introduce un tallo de laminaria de calibre adecuado y para ello se utiliza una pinza de taponamiento uterino, de tal forma que el extremo quede a nivel del orificio interno del cuello uterino (fig. 43-16.2). Transcurridas 4 a 6 h, el tallo mencionado se habrá hinchado al grado de dilatar el cuello uterino en forma suficiente y permitir la práctica fácil de D & C. La expansión del dispositivo a menudo se acompaña de dolor cólico.

Además de los dispositivos mecánicos se han investigado algunos preparados de prostaglandinas como productos para “ablandar” el cuello uterino. Se ha usado eficazmente el misoprostol para la evacuación del útero en mujeres escogidas de manera apropiada. Sin embargo, los estudios de su empleo preoperatorio para facilitar la dilatación cervicouterina antes de evacuar el producto de la concepción arrojan resultados inconstantes (Mittal, 2011; Sharma, 2005). Aún más, los tallos de laminaria resultaron ser más eficaces que el misoprostol para tal fenómeno de ablandamiento (Burnett, 2005; Firouzabadi, 2011).

La profilaxis con antibióticos se realiza en el momento de evacuar el embarazo por vía quirúrgica transcervical. Con base en una revisión de 11 investigaciones con asignación al azar, Sawaya et al. (1996) concluyeron que el uso perioperatorio de antibióticos disminuyó 40% el riesgo de infección. Al parecer, ningún régimen es superior a otro, pero uno de los más cómodos, menos costosos y eficaces es el que incluye la administración de 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante 10 días. En el cuadro 39-6 (pág. 835) se incluyen otros fármacos.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

Para la práctica de D & C por aspiración se necesita un aparato de aspiración impulsado por electricidad; tubos rígidos, translúcidos de grueso calibre y estériles para la aspiración, y cánulas Karman estériles para tal función (fig. 43-16.3). Se cuenta con cánulas de material plástico de diversos diámetros para la aspiración; tienen un tallo recto o levemente angulado y se puede conformar según la inclinación de la cavidad uterina. La selección de la cánula del diámetro más adecuado equilibra factores competitivos. Las cánulas delgadas conllevan el riesgo de retención de tejido intrauterino después de la intervención, en tanto que las de grueso calibre conllevan el peligro de lesión del cuello uterino y mayores molestias. En el caso de muchas de las evacuaciones de embarazos del primer trimestre basta una cánula de Karman número 8 a 12.

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente en posición idónea. En caso de no haber alguna enfermedad sistémica de la gestante, no se necesita hospitalización para el aborto. Si estas maniobras se realizan fuera de un hospital, es necesario contar con material y experiencia para la reanimación cardiopulmonar y para la transferencia inmediata a un hospital. Los anestésicos o analgésicos utilizados varían e incluyen fármacos para anestesia general, para bloqueo paracervical y además sedación intravenosa, o la sola sedación intravenosa. Una vez que se realiza la anestesia o la analgesia, se coloca a la paciente en la posición corriente dorsal de litotomía. El cirujano practica el tacto ginecológico bimanual para conocer el tamaño y la inclinación del útero antes de introducir en él instrumentos. La información obtenida de dicha exploración permite evitar su perforación. Hecho lo anterior, se hace preparación del campo quirúrgico de la vulva y la vagina y se drena la vejiga.

② Sondeo uterino y dilatación cervical. El cirujano coloca en la vagina un espéculo de Graves u otro separador vaginal idóneo para el acceso al cuello y el útero. Coloca una pinza erina de un diente en el labio cervical para ejercer contratensión suave durante el paso de la sonda. En primer lugar, coloca a través del orificio cervical una sonda uterina de Sims (fig. 43-15.1, pág. 964) y de ahí, a la cavidad del útero, para medir su profundidad e inclinación antes de usar dilatadores.

Si el orificio cervical está cerrado o muestra dilatación incompleta, se colocan en forma seriada dilatadores metálicos de Pratt, Hegar o Hank (fig. 43-16.4) de diámetros cada vez mayores a través de los orificios externo e interno, para abrir con suavidad el cuello uterino. El útero es especialmente vulnerable a ser perforado en esta etapa. Por esta causa, el cirujano toma el dilatador mecánico como lo haría con un lápiz. La base de la mano y el cuarto y el quinto dedos se apoyan en el perineo y el glúteo. Se utiliza presión suave sólo con el pulgar y los primeros dos dedos para impulsar el dilatador a través del orificio cervical (fig. 43-16.5).

③ Evacuación del útero. Una vez canalizado el cuello del útero se introduce a la cavidad endometrial una cánula de Karman (fig. 43-16.6). En ese momento el cirujano activa la unidad de aspiración. La cánula se desplaza hacia el fondo y después se retrocede hasta el orificio cervical para girarla de manera circular lentamente de modo que abarque toda la superficie de la cavidad de la matriz (fig. 43-16.7). Un chorro de líquido transparente que pasa por los tubos suele indicar que la cánula penetró en el saco gestacional; ello hace que éste se colapse y arrastra a la placenta y las membranas más cerca de la cánula para su extracción más expedita. En ese momento se extrae el contenido uterino (fig. 43-16.8).

El cirujano reúne tejido en un recipiente complementario, que está unido en el extremo distal del tubo y lo envía para valoración histopatológica. En ocasiones la cánula de Karman se obstruye por exceso de tejido, y en tal situación habrá que interrumpir el funcionamiento de la unidad de aspiración antes de extraer la cánula. Una vez que tiene libre tránsito el orificio de la cánula, sin tejido obstructor, se le introducirá de nuevo, se reanudará la aspiración y se completará el legrado.

④ Legrado quirúrgico. A pesar de que no se aspira más tejido, el cirujano suele completar un legrado suave con instrumento cortante para extraer los restos y fragmentos de la placenta o el feto (fig. 43-16.9), maniobra que se describe en detalle en la sección 43-15 (p. 964).

ETAPA POSOPERATORIA

Por lo regular la recuperación después de la D & C por aspiración es rápida y sin complicaciones. Las pacientes pueden reanudar actividades normales según lo deseen, pero en la primera semana después de la intervención es mejor no tener relaciones sexuales. La ovulación se puede reanudar casi dos semanas después en que terminó el embarazo precoz. Por esa razón, si se desea algún tipo de medida anticonceptiva, ésta se emprenderá un poco después del aborto inducido.

El himen imperforado es consecuencia de que no hubo canalización de dicha membrana en el periodo perinatal. Después de la menarquia se acumula el menstruo detrás del tejido himenal que obstruye la vagina. La distensión de la vagina y el útero con sangre constituye el llamado hematocolpos y hematometra, respectivamente. Por dichas causas se diagnostican muchos de los casos después de que comienzan a aparecer síntomas por lo común durante la adolescencia. Sobre tal base, las indicaciones para la himenectomía pueden incluir señalamientos de amenorrea, dolor, presencia de una masa abdominal y disfunción urinaria y para la defecación (cap. 18, pág. 415).

En la niñez también se puede identificar un himen imperforado asintomático. Si no se acompaña de un mucocele, las lesiones pueden ser tratadas con una estrategia a la expectativa. Durante la pubertad se podrá realizar la himenectomía planeada cuando los tejidos están estrogenizados, aunque antes de la menarquia, para evitar que surjan hematometra o hematocolpos. La presencia de estrógeno facilita la reparación y la cicatrización operatorias.

PREOPERATORIO

Consentimiento

La himenectomía es un método ginecológico sencillo y muchas de las pacientes se restablecen sin complicaciones a corto o largo plazo. En contadas ocasiones, los bordes himenales se epitelializan de nuevo y a veces se necesita repetir dicho procedimiento (Liang, 2003).

Preparación de la paciente

Para esta cirugía breve no se necesita la preparación intestinal, el uso de antibióticos y la profilaxis contra la tromboembolia venosa.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente en posición idónea. Por lo regular se practica la himenectomía en un día y se utiliza anestesia general. Se coloca a la paciente en la posición corriente de litotomía en decúbito dorsal. Se drena la vejiga y se hace la preparación estéril del perineo.

② Incisión del himen. El cirujano, para evitar la lesión de la uretra en sentido anterior y del recto en sentido posterior, no practica incisiones verticales y horizontales puras y en vez de ello realiza una incisión en cruz en sentido anteroposterior, de 10 a 4 y de 2 a 8 h en la carátula del reloj, en la membrana himenal (fig. 43-17.1). Inmediatamente saldrá un chorro de menstruo oscuro en el caso del hematocolpos, o líquido mucoso con el mucocolpos. Los segmentos triangulares así creados se eliminan con un instrumento cortante, desde el anillo himenal. No se les extirpa demasiado cerca del epitelio de la vagina, para no intensificar la cicatrización que abarque el anillo mencionado.

③ Lavado. El cirujano lava con abundante solución salina estéril la vagina, con una sonda de caucho rojo o una jeringa con bulbo. Es mejor no hacer alguna valoración o manipulación transoperatoria de la zona superior de la vagina, el cuello uterino y el útero, porque el hematocolpos o el hematometra probablemente adelgazaron excesivamente la pared de tales órganos y con ello surge el riesgo de perforación.

④ Colocación de suturas. El cirujano sobrehila con puntos separados, y material de absorción retardada de calibre 3-0 o 4-0 los bordes de los triángulos en su base, para crear un anillo de suturas (fig. 43-17.2). Es mejor no utilizar suturas continuas entreligadas para no angostar en forma circular el introito.

Algunos cirujanos utilizan otra técnica para el recorte quirúrgico y colocación de las suturas en los triángulos de tejido himenal. En vez de ello, colocan las pinzas hemostáticas a través de la base de cada triángulo un minuto, aproximadamente, para aplastar y sellar vasos finos. Después de extraer la pinza, se hace una incisión con bisturí electroquirúrgico o tijeras a través de la línea de aplastamiento, se elimina el tejido distal del triángulo, y con ello no es necesario colocar suturas.

ETAPA POSOPERATORIA

Después de la operación, la paciente puede tomar analgésicos por VO o se aplican anestésicos como la pomada de lidocaína. Los cuidados locales de la herida incluyen baño de asiento dos veces al día. Se informa a la paciente que puede persistir el goteo de líquido retenido desde el útero y la vagina, varios días después de esta técnica. Se le revisa de nuevo una a dos semanas después de la intervención y para esa fecha se inspecciona el introito para corroborar el libre tránsito y estimar la cicatrización.

Los quistes y los abscesos del conducto de la glándula de Bartholin son masas vulvares que se identifican muy a menudo en la práctica ginecológica diaria (cap. 4, pág. 97). Por lo común, los quistes en el conducto de la glándula miden 1 a 4 cm de diámetro y a menudo son asintomáticos. No obstante, las pacientes con quistes de mayor tamaño pueden señalar sensación de presión en la vagina o dispareunia. A diferencia de ello, aquellas que tienen abscesos en el conducto mencionado típicamente señalan agrandamiento rápido en un lado de la vulva y dolor intenso. En forma clásica se identifica una masa fluctuante en un lado del introito, por fuera del anillo himenal y en las porciones inferiores de la vulva.

Los quistes o los abscesos en el conducto de la glándula de Bartholin son consecuencia de la obstrucción de dicho conducto, seguida de acumulación de moco o pus en su interior. Los abscesos dependen de infecciones polimicrobianas y a menudo se identifican en el cultivo del drenaje purulento especies de Bacteroides, Peptostreptococcus, Escherichia coli y Neisseria gonorrhoeae. Con menor frecuencia puede identificarse Chlamydia trachomatis (Bleker, 1990; Kessous, 2013).

Con la incisión y el drenaje solos (I & D, incision and drainage) se obtiene alivio inmediato, aunque a veces temporal. Sin embargo, salvo que se realice un nuevo orificio del conducto, se sellarán los bordes hechos después de I & D y se acumularán de nuevo moco o pus. En consecuencia, los objetivos quirúrgicos son la práctica de I & D y más adelante, generar un nuevo orificio.

Después de la marsupialización o de la colocación de una sonda Word, junto con la I & D, habrá una resolución permanente del quiste o el absceso, como norma. Sin embargo, al reaparecer la obstrucción es preferible repetir cualquiera de los métodos comentados, en vez de la extirpación de la glándula, en muchos casos. La bartholinectomía descrita en la página 975, conlleva morbilidad notablemente mayor que cualquiera de los dos métodos mencionados menos cruentos.

ETAPA PREOPERATORIA

Consentimiento informado

Semanas y meses después del drenaje del conducto de la glándula de Bartholin no es raro que se repita la obstrucción después de la incisión inicial y la expulsión de secreciones (I & D). Se indicará a la paciente la posible necesidad de repetir el método en caso de que reaparezca la obstrucción del conducto. Una de las secuelas poco comunes a largo plazo es la dispareunia, aunque se asesora a la paciente al respecto. En contadas ocasiones en el posoperatorio a veces hay infección de tejidos profundos o una fístula rectovaginal.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

El objetivo de la I & D del conducto de la glándula de Bartholin es vaciar la cavidad quística y crear un nuevo conducto accesorio con su epitelio, para el drenaje de la glándula. En este último caso se utiliza la sonda Word (Word, 1964), que es un vástago con un tubo de caucho de 2.5 cm de largo que posee un globo inflable en un extremo y un tubo pequeño y delgado para inyección salina en el otro (fig. 43-18.1).

Pasos quirúrgicos

① Analgesia y colocación de la paciente. Casi todos los métodos de este tipo se realizan fuera del hospital en un consultorio o una sala de urgencias. En contadas ocasiones, si el absceso es grande o no se obtiene la analgesia adecuada, se podrá necesitar la práctica de I & D en el quirófano. Se coloca a la persona en la posición corriente de litotomía, en decúbito dorsal y se limpia la piel del labio de la vagina del mismo lado, con una solución de yodopovidona u otro antiséptico adecuado. Para casi todos los casos basta la analgesia local, y se logra al infiltrar la piel que cubre el sitio de incisión planeada y la zona vecina, con una solución de lidocaína a 1%; a veces se puede reforzar con un analgésico intramuscular o intravenoso de acción media.

② Drenaje. El cirujano hace una incisión de 1 cm con un bisturí con hoja núm. 11 para perforar la piel, así como la pared del quiste o el absceso subyacente (fig. 43-18.2). La incisión se hace por arriba del quiste y se sitúa por fuera y en sentido paralelo al himen, en la posición de 5 a 7 h de la carátula del reloj (según el sitio afectado) y se sitúa por dentro de la línea de Hart. La posición remeda la anatomía normal del orificio del conducto de la glándula, e impide que se forme una fístula con el labio mayor más externo (Hill, 1998). Para llevar al mínimo las lesiones por el bisturí, algunos autores recomiendan utilizar una pequeña pinza de Keyes en sacabocado para biopsia y así generar un orificio en forma simultánea a través de la piel y la pared del quiste.

Con el pus que mana espontáneamente se hace un cultivo general para identificar bacterias y también se extraen muestras para detectar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

No es necesario cultivar el moco expulsado del quiste de Bartholin. Después del drenaje se explora la cavidad con un aplicador pequeño con punta de algodón para abrir posibles loculaciones que tengan pus o moco. El cirujano debe hacer movimientos suaves para no perforar la pared del conducto y de ahí pasar al bulbo vestibular cercano, muy vascularizado (fig. 38-26, pág. 819). Se pensará en la posibilidad de extraer un fragmento de la pared del quiste para biopsia después del drenaje de la cavidad, y así descartar los raros carcinomas de la glándula de Bartholin en mujeres mayores de 40 años, en busca de quistes con componentes sólidos o recidiva múltiple de los quistes.

③ Colocación de la sonda Word. El cirujano coloca en la cavidad vacía del quiste la punta de una sonda Word desinflada. Emplea una jeringa para inyectar 2 a 3 mL de solución salina estéril a través del casquillo de la sonda y así inflar el globo. Esta última maniobra debe ser llevada hasta un diámetro suficiente para que la sonda no se salga de la incisión (fig. 43-18.3). Como otra posibilidad, un sustituto para personas alérgicas al caucho o en situaciones en que no se cuenta con una sonda de Word, es el uso de una sonda de Foley de material distinto del caucho, número 14F. En uno y otros casos se prefiere la inflación con solución salina y no con aire, porque en este último caso es fácil que se desinfle el globo prematuramente. En este punto se colocará dentro de la vagina el casquillo de la sonda Word para evitar que se desaloje por tracción, nacida del movimiento normal del perineo.

ETAPA POSOPERATORIA

Para el drenaje de un quiste en el conducto de la glándula de Bartholin no se necesitan antibióticos con fin terapéutico. A diferencia de ello en forma típica, los abscesos están rodeados de una capa de celulitis notable; en esos casos sí está justificado el uso de tales fármacos. Entre los fármacos adecuados que se pueden usar están la trimetoprima-sulfametoxazol, la doxiciclina o la cefalexina administrados durante siete a 10 días. En la institución en que trabajan los autores se internan a mujeres inmunodeficientes afectadas, para antibioticoterapia intravenosa hasta que mejora la fiebre o el eritema.

Se insta a las mujeres a tomar dos veces al día baños de asiento con agua tibia y no tener relaciones sexuales para comodidad personal, y para evitar el desplazamiento de la sonda Word. En circunstancias óptimas permanecerá la sonda en el sitio en que fue colocada, cuatro a seis semanas. Sin embargo, a menudo se desaloja antes de esa fecha. No son necesarios intentos para devolver la sonda a su sitio si se desplazó, pues es imposible a causa del cierre de la cavidad.

Como se destacó en la sección anterior, el cirujano debe elaborar un nuevo orificio del conducto después de I & D del absceso del conducto de la glándula de Bartholin, para evitar que se adhieran los bordes seccionados y se reacumule el pus. Por la razón anterior, se creó la marsupialización como una forma de crear un nuevo conducto accesorio para el drenaje de la glándula.

A pesar de lo anterior, con el uso de la sonda de Word disminuyó la práctica de marsupialización del quiste o el absceso. La colocación de la sonda Word posee varias ventajas respecto a la marsupialización, y sus cifras de recidiva son iguales (Blakely, 1966; Jacobson, 1960). Para realizar la marsupialización se necesita analgesia muy intensa, una incisión de mayor tamaño, colocación de puntos de sutura y un tiempo quirúrgico más largo, es decir el método mencionado se puede practicar en situaciones en que hay abscesos o quistes de gran tamaño, en las recidivas después de ineficacia de la sonda de Word y para personas con alergia al caucho.

ETAPA PREOPERATORIA

Consentimiento informado

El comentario para obtener el consentimiento de la paciente para realizar la marsupialización es muy similar al que se hace para I & D del conducto de la glándula mencionada. Sobre tal base, se señala a la persona la posible reaparición del absceso o el quiste. Complicaciones posoperatorias poco comunes son dispareunia, infección de planos profundos o fístula rectovaginal.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. La marsupialización es una técnica extrahospitalaria que se practica por lo común en una sala quirúrgica y para ello se utiliza bloqueo del nervio pudendo en un lado o anestesia general. Sin embargo, algunos autores han descrito la realización del método en una sala de urgencias (Downs, 1989). Se coloca a la paciente en la posición corriente de litotomía con decúbito dorsal, y se hace preparación del campo quirúrgico de la vulva y la vagina.

② Incisión de la piel. El cirujano hace una incisión vertical o elíptica que mida 2 cm a través de la piel que cubre la masa quística, y para ello se vale de un bisturí con hoja núm. 10 o 15. La incisión se hace exactamente por arriba del quiste fuera del himen y en paralelo a este órgano, a las 5 o 7 h de la carátula del reloj (según el sitio afectado), y en sentido medio a la línea de Hart. La posición remeda la de la anatomía del orificio del conducto de la glándula normal e impide que se genere una fístula en el labio mayor situado externamente (fig. 43-19.1).

③ Incisión del quiste. El cirujano, con una segunda incisión vertical, abre la pared subyacente del quiste y a presión son expulsados el pus o el moco. Hay que obtener una fracción del pus para cultivo, como se describió en la página 971. Hecho lo anterior se colocan las pinzas de Allis en los bordes de las paredes laterales superior, inferior, derecha e izquierda del quiste y se las separa.

Después del drenaje el cirujano explora la cavidad con un aplicador con punta de algodón para abrir posibles loculaciones con líquido. El sondeo es suave para no perforar la pared del conducto y con ello no afectar el bulbo vestibular fuertemente vascularizado (fig. 38-26, p. 819). Además, se puede obtener un fragmento de la pared del quiste para biopsia después del drenaje de la cavidad, y descartar el raro adenocarcinoma de la glándula de Bartholin si la persona tiene más de 40 años o si el quiste se acompaña de componentes sólidos.

④ Cierre de la incisión. El cirujano sutura los bordes de la pared del quiste con los de la piel vecina y para ello usa puntos separados de material de absorción retardada calibre 2-0 o 3-0 (fig. 43-19.2).

ETAPA POSOPERATORIA

El drenaje del quiste de la glándula de Bartholin no obliga a usar antibióticos. A diferencia de ello, de manera típica los abscesos están rodeados de celulitis notable y en estas situaciones está justificado el uso de los antibióticos. Fármacos idóneos incluyen a la trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina o cefalexina, administrados durante siete a 10 días. En la institución en que trabajan los autores, las mujeres inmunodeficientes afectadas son hospitalizadas para antibioticoterapia intravenosa, hasta que cedan la fiebre o el eritema.

La aplicación de compresas frías durante las primeras 24 h de la cirugía puede aliviar el dolor, la hinchazón y la formación de hematomas. Después de dicho lapso, se sugiere que la persona se aplique baños de asiento con agua tibia una o dos veces al día, para aliviar el dolor y para higiene de la incisión. Reanudará a muy breve plazo sus actividades, aunque habrá que diferir las relaciones sexuales hasta que se haya completado la cicatrización.

Es posible atender a la paciente en término de la primera semana de operada, para asegurar que no se han adherido los bordes del orificio, entre sí (Novak, 1978). En término de dos a tres semanas se contrae la incisión para crear un orificio del conducto que tiene por lo común 5 mm o menos. Es pequeña la frecuencia de recidivas después de marsupialización. Jacobson (1960) señaló sólo cuatro recidivas en su serie de 152 casos.

Muchos de los quistes del conducto de la glándula de Bartholin se tratan por medio de incisión y drenaje (I & D) y la colocación de la sonda Word, o con marsupialización. No obstante, los quistes sintomáticos que reaparecen repetidas veces y se llenan de nuevo después de I & D o la marsupialización, son elegibles para la extirpación de tal estructura. Otras mujeres que se benefician de la extirpación son las que tienen quistes con componentes sólidos que despiertan la preocupación de la posibilidad de un cáncer y quistes masivos o multiloculados que pueden ser drenados en forma incompleta por medio de I & D. Los abscesos del conducto de la glándula mencionada no son adecuados para extirpación, y en estos casos se seccionan y drenan (pág. 971).

En épocas pasadas muchos autores sugirieron extirpar todos los quistes de la glándula de Bartholin en mujeres mayores de 40 años, para descartar cáncer. Sin embargo, los datos de un estudio de Visco y Del Priore (1996) sugieren que quizá no estén justificadas las cifras de morbilidad de la extirpación de la glándula en relación con dicho cáncer raro (cap. 4, pág. 97). En vez de ello los dos autores recomiendan I & D con obtención de un fragmento de la pared del quiste para biopsia.

ETAPA PREOPERATORIA

Consentimiento informado

Por lo común no surgen complicaciones durante la bartholinectomía, pero si el cirujano penetra en el plexo venoso abundante del bulbo vestibular cercano, la pérdida hemática puede ser intensa (fig. 38-26, pág. 819). Además, la extirpación de la glándula puede acompañarse de otras complicaciones como celulitis de la incisión en el posoperatorio, formación de hematoma o dolor por la cicatriz después de la operación. En contadas ocasiones, se ha descrito incapacidad de eliminar toda la pared del quiste, lesión del recto o fístula rectovaginal.

Preparación de la paciente

No se necesita típicamente ningún antibiótico especial ni profilaxis contra la tromboembolia venosa, porque es cirugía de un solo día.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Analgesia y colocación de la paciente. La extirpación de casi todos los casos de quistes del conducto de la glándula de Bartholin se hace fuera del hospital, en una sala quirúrgica y bajo anestesia general. Se coloca a la paciente en la posición corriente de litotomía, en decúbito dorsal, y se hace preparación del campo quirúrgico de la vagina y el perineo.

② Incisión de la piel. Un ayudante colocará en el interior de la vagina una torunda de gasa tomada con una pinza de anillos, y aplicará presión hacia afuera, en la pared posterior del quiste; esta maniobra distiende totalmente el quiste hacia adelante. El cirujano, con sus dedos, separa en sentido lateral los labios menores para dejar al descubierto la superficie interna del quiste.

En este momento hace una incisión vertical que abarca todo lo largo del quiste, en la superficie interna del labio menor. Se tendrá enorme cuidado en la sección de la piel, para no puncionar la pared subyacente del quiste. Colocará pinzas de Allis en el borde interno de la incisión, y las pinzas se distribuirán en sentido interno y hacia el labio contralateral.

③ Disección del quiste. Para resumir los periodos en una revisión, la disección comenzará a todo lo largo del borde interno del quiste para seguir en el borde externo y por último ligar los vasos profundos y seccionar y así liberar el quiste. Los vasos de mayor calibre que aportan sangre a los quistes están en la cara posterosuperior. Sobre tal base, la disección de cada borde comenzará en el polo inferior del quiste y se dirigirá hacia arriba.

Para comenzar, la tracción que se ejerce con las pinzas de Allis hacia adentro y la que ejerce la yema del dedo hacia afuera contra el quiste, genera tensión a través de las bandas de tejido conjuntivo entre la pared quística y los tejidos vecinos. El cirujano secciona dichas bandas, y de ese modo, diseca con un procedimiento romo la pared inferomedial del quiste y con instrumento cortante la libera. Se conservan los planos de disección lo más cerca de la pared quística para evitar la hemorragia desde el bulbo vestibular, e impedir algún corte en el recto (fig. 43-20.1). El polo más inferior del quiste de la glándula de Bartholin se puede extender hasta quedar muy cerca del recto, razón por la cual se le puede penetrar accidentalmente durante la disección. Colocar un dedo en ocasiones dentro de dicha víscera permitirá al cirujano orientarse en la relación espacial entre las dos estructuras.

Después de la disección del borde interno o medial se colocan pinzas de Allis en el borde externo de la piel, y dichas pinzas se distribuyen a manera de abanico en sentido lateral. En este punto comienza la disección cerca de la pared inferolateral del quiste y con maniobras en sentido superior.

Durante la disección a veces es muy incómoda la pérdida de sangre proveniente del bulbo vestibular. Muchos casos pueden ser cohibidos con ligadura de vasos individuales (si se le identifica), colocación de suturas hemostáticas dentro del área sangrante general, cierre del espacio muerto o una combinación de las maniobras anteriores.

④ Ligadura de vasos. Después de completar en sentido superior la disección, el cirujano identifica y ocluye con una pinza hemostática el principal “paquete” vascular profundo que llega al quiste (fig. 43-20.2). El paquete es seccionado y ligado con material crómico o de absorción retardada calibre 3-0.

⑤ Cierre de la incisión. El resto del lecho del quiste se cierra en capas o hileras con puntos separados o continuos de material de absorción retardada calibre 3-0. En forma típica, se necesitan dos hileras o capas antes del cierre de la piel. Sin embargo, en el caso de lechos grandes o vascularizados del quiste se necesitarán más capas. La piel se aproxima con una línea subcuticular continua de material de absorción retardada calibre 4-0.

ETAPA POSOPERATORIA

La aplicación de compresas frías en las primeras 24 h después de la operación aplacará el dolor, la hinchazón y llevará al mínimo la formación de un hematoma. Después de tal lapso, se sugiere para aliviar el dolor y para la higiene de la incisión, baños de asiento tibios, una o dos veces al día. Es preferible no tener relaciones sexuales durante varias semanas para que cicatrice la incisión, y después la fecha de reanudar dicha actividad dependerá de la comodidad de la paciente.

El cuadro típico inicial de un absceso en la vulva incluye dolor, edema y eritema en dicho órgano y una masa fluctuante que debe ser diferenciada de un absceso del conducto de la glándula de Bartholin (fig. 43-21.1). En algunos casos el absceso drena espontáneamente y el tratamiento comprende antibióticos para que muestre resolución la celulitis periférica. En otros casos, los abscesos pequeños que miden 1 cm o menos, pueden ser tratados con compresas o baños tibios locales y antibióticos por vía oral. Los abscesos de mayor tamaño obligan a su incisión y drenaje (I & D), para la resolución de la infección.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

En casi todos los casos, el diagnóstico se confirma visualmente, y en situaciones en que no hay otras entidades patológicas, no se necesitan métodos de laboratorio o imagenológicos específicos. En las obesas, habrá que pensar en la medición de la glucemia. Los casos evidentes de fascitis necrosante obligan al desbridamiento inmediato. Sin embargo, en situaciones de sospecha pero no convincentes, puede ser útil la CT hecha de manera expedita (cap. 3, pág. 81).

Consentimiento

El drenaje incompleto y la persistencia del absceso a veces surgen después de la incisión y el drenaje originales, en particular si el absceso contiene cavidades o loculaciones. El absceso también puede reaparecer después del drenaje. Se trata de una situación poco común, pero la evolución hasta llegar a la fascitis necrosante o si esta última ya estaba presente, pueden complicar el curso de la infección.

Preparación de la paciente

En el caso de grandes abscesos o en la paciente inmunodeprimida, se administran en el preoperatorio antibióticos intravenosos y se piensa en la protección contra el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Thurman (2008) y Kilpatrick (2010) et al., identificaron que MRSA constituía el patógeno más común en los abscesos vulvares (43 y 64%, de manera respectiva).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. En muchas mujeres con abscesos de menor tamaño es posible practicar la incisión y el drenaje en el entorno ambulatorio. A diferencia de ello, para lograr analgesia adecuada en el caso de abscesos más grandes, se necesita a menudo drenaje en el quirófano, con el uso de anestesia regional o general.

Se coloca a la paciente en la posición corriente de litotomía, en decúbito dorsal, y se limpia con solución de yodopovidona u otro antiséptico adecuado la zona afectada de la vulva. Si se completa el drenaje con analgesia local, el cirujano inyectará una solución de lidocaína a 1% en la piel que cubre el absceso, para obtener un efecto de campo.

② Drenaje. Se hace una incisión de 1 a 2 cm con una hoja de bisturí núm. 11 en el sitio indicado, aquel en que es más delgada la pared del absceso y posiblemente pueda drenar de manera espontánea. La incisión penetrará en la cavidad del absceso con la salida resultante de abundante pus. En este momento se obtienen muestras para cultivos en busca de microorganismos aerobios y anaerobios. El cirujano explora la cavidad del absceso con su dedo, para disecar celdillas en el interior de la misma (fig. 43-21.2). Es preferible la exploración digital o suave con un aplicador de algodón, en vez de la que se hace con la punta de un instrumento quirúrgico, pues puede desgarrar las venas del bulbo vestibular y generar hemorragia intensa o un hematoma.

③ Terminación del método. Según la preferencia del cirujano, se puede colocar un drenaje en la cavidad del absceso y exteriorizarlo a través de una incisión independiente. Hecho lo anterior, se reaproximan con material de absorción retardada los bordes de la incisión primaria (fig. 43-21.3). Como otra posibilidad, el cirujano puede taponar la incisión con gasa yodoformada. En el caso de un absceso pequeño, se deja simplemente abierta la incisión para que cicatrice de manera espontánea.

ETAPA POSOPERATORIA

En el caso de abscesos pequeños es posible dar de alta a la paciente después de I & D, y en cuestión de 48 a 72 h será razonable una revaloración, o se taponará de nuevo la incisión. Se continúa la protección con antibióticos adecuados, durante varios días, y el primer fármaco oral contra MRSA es la combinación de trimetoprima-sulfametoxazol. En el caso de grandes abscesos o notable celulitis periférica, a menudo es necesaria la hospitalización para lograr analgesia y administrar antibióticos por vía intravenosa. Contra MRSA, una selección intravenosa eficaz la constituyen la clindamicina o la vancomicina. Muchas de las mujeres con inmunodepresión notable o diabetes también necesitarán ser hospitalizadas para antibioticoterapia y tratamiento de entidades patológicas coexistentes. De manera específica, Kilpatrick et al. (2010) señalaron que la diabetes coexistente guardaba una relación significativa con la hospitalización que excedía de siete días, nuevas operaciones y evolución hasta llegar a la fascitis necrosante.

En caso de que no sea necesario el taponamiento con gasa, la práctica de baños de asiento tibios una o dos veces al día puede acelerar el alivio del dolor y también la higiene de la herida. Una vez que la fiebre y la celulitis vecina muestren resolución, se extraerá el dren. En pacientes que tienen taponamiento de gasa, ésta se puede cambiar una o dos veces al día hasta que se cierre con toda nitidez la cavidad. En casi todos los casos, se insiste en la higiene perineal y no rasurarse los labios de la vulva.

Desde el punto de vista anatómico, el vestíbulo se extiende por la cara interna de los labios menores desde el clítoris hasta la horquilla (fig. 38-25, pág. 818). Los límites adicionales comprenden el anillo himenal y la línea de Hart, que sigue la cara interna de los labios menores y demarca la frontera entre el epitelio queratinizado y el no queratinizado. En el caso de algunas mujeres, la infección de la región mencionada ocasiona vulvodinia y dispareunia.

Muchos de los casos de vulvodinia son tratados con medidas tradicionales, pero en situaciones de resistencia farmacológica cabe utilizar tres operaciones quirúrgicas: vestibuloplastia, vestibulectomía y perineoplastia (Edwards, 2003). La primera incluye la desnervación del vestíbulo por corte, despegamiento y después cierre de la piel vulvar, pero sin extirpar el epitelio doloroso. En términos generales constituye una técnica ineficaz (Bornstein, 1995).

Como otra posibilidad, la vestibulectomía incorpora la extirpación del tejido vestibular (fig. 43-22.1). Las incisiones se extienden desde el área periuretral hasta el borde superior del perineo e incluyen a la horquilla. El cirujano amplía las incisiones laterales, a lo largo de la línea de Hart, y sitúa las incisiones internas o mediales, de modo que extirpen el himen. En resumen, se eliminan la membrana mucosa, el himen, las glándulas vestibulares menores y se cortan los conductos de Bartholin. Después de la extirpación se moviliza la mucosa vaginal y desplaza en sentido distal para cubrir el defecto hecho quirúrgicamente. En algunos casos basta la vestibulectomía modificada con extensión parcial hasta la cara interna de los labios menores y llegar al área periuretral (Lavy, 2005).

La perineoplastia es el más extenso de los tres métodos mencionados y va desde un punto por debajo de la uretra hasta el núcleo central del perineo, y por lo común termina por arriba del orificio anal (fig. 43-22.1). En forma similar, después de extirpación de tejido, el cirujano avanzará el epitelio vaginal para cubrir el defecto. La perineoplastia, a pesar de que se utilizó para tratar la vulvodinia, también puede utilizarse para combatir grietas y el dolor que ocasiona el liquen escleroso (Kennedy, 2005; Rouzier, 2002).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

El principal factor para obtener buenos resultados en el tratamiento quirúrgico del dolor vulvar es identificar a la mujer que sea elegible de manera más adecuada (cap. 4, pág. 99). Por ejemplo, el vaginismo coexiste en la mitad, aproximadamente, de las pacientes, con la vulvodinia, y se acompaña de cifras menores de alivio del dolor después de la cirugía (Goldstein, 2005).

Antes de administrar el anestésico se valora a la paciente con un aplicador de algodón para identificar con precisión las áreas dolorosas; se identifican con un marcador permanente antes de la operación, para delinear la magnitud de la ablación (Haefner, 2005). Como dato importante, se eliminan todas las zonas sensibles, incluso las que están junto a la uretra, pues si no se hace tal maniobra, pueden persistir focos dolorosos que debieron haber sido eliminados como parte de la operación primaria u original (Bornstein, 1999).

Consentimiento informado

Los tratamientos quirúrgicos son eficaces para combatir la vulvodinia, y el dolor muestra resolución o mejora significativamente en 65 a 80% de las pacientes, respectivamente (Tommola, 2010). Son poco frecuentes las complicaciones, pero a veces incluyen hemorragia, infección, dehiscencia de la incisión, formación de un quiste en el conducto de la glándula de Bartholin, debilidad del esfínter anal, vaginismo, estenosis vaginal e imposibilidad de aliviar el dolor (Goetsch, 2009; Haefner, 2000).

Preparación de la paciente

Por lo regular no se necesita la profilaxis con antibióticos para realizar este método. A veces se requieren profilaxis contra la tromboembolia venosa, con base en la duración anticipada de la cirugía, y los factores de riesgo coexistentes (cuadros 39-7 y 39-8, pág. 836). Se puede utilizar una enema en el preoperatorio, para evitar la expulsión inmediata de heces en el posoperatorio y también para mejorar la higiene de la incisión.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente en posición idónea. En muchos casos la vestibulectomía se hace como un método extrahospitalario y con anestesia general o regional. Se coloca a la paciente en la posición corriente de decúbito dorsal para litotomía y se hace preparación del campo quirúrgico del área vulvovaginal.

② Extirpación quirúrgica. La incisión primaria, que constituye el borde lateral, se elabora hasta una profundidad de 2 a 5 mm, a lo largo de la línea de Hart, y se extiende en sentido inferior hasta la horquilla. La incisión media se efectúa proximal al anillo himenal. La cantidad de tejido extirpado en sentido anteroposterior varía con el mapa de las zonas elegibles. Por costumbre comienza con el área periuretral y se extiende desde los orificios de los conductos de Skene hasta la horquilla. Por esa causa, se tendrá gran cuidado para evitar la lesión de la uretra.

③ Avance de mucosa vaginal. Después de la extirpación de tejido, se despega el borde seccionado de la mucosa vaginal, 1 a 2 cm en sentido superior y se desplaza en sentido distal para cubrir el defecto (fig. 43-22.1). Para evitar la formación de hematoma y la dehiscencia de la herida, se logra hemostasia antes de colocar las suturas finales.

④ Cierre de la incisión. Una hilera profunda de cierre con puntos separados de material de absorción retardada de calibre 3-0 aproximará la pared vaginal al nuevo sitio que cubre el defecto vestibular. La incisión superficial entre la piel y el epitelio vaginal se cierra con puntos separados de material de absorción retardada, calibre 4-0.

ETAPA POSOPERATORIA

Se aplican compresas frías para el alivio inmediato de las molestias y se emprenden baños de asiento después de las primeras 24 h. Por lo común la recuperación es rápida y sin complicaciones, y en cuatro a ocho semanas la incisión cicatriza. Las pacientes por lo común se reúnen con su cirujano en ese lapso y se les asesora para reanudar poco a poco las relaciones sexuales seis a ocho semanas después de la operación (Bergeron, 2001).

Si se los distiende, casi todos los labios menores miden 5 cm o menos, desde su base hasta el borde lateral o externo. En algunas mujeres tal distancia puede ser mayor y a veces ocasiona insatisfacción estética, molestias con ropas ajustadas, dolor en el ejercicio y dispareunia durante la inserción. Como consecuencia algunas intentan que quirúrgicamente haya una reducción de los labios menores. Como aspecto destacable, algunas pacientes que solicitan esta operación lo hacen únicamente para obtener una mejor estética, y tienen labios que están exactamente dentro de las dimensiones normales (Crouch, 2011).

En el caso de mujeres que sean elegibles de forma adecuada, con la operación se intenta reducir el tamaño de los labios y mantener la anatomía normal de la vulva. Los métodos de reducción originales incluían la extirpación anteroposterior a lo largo de la base de dichos labios, y la reaproximación de los bordes quirúrgicos. Entre sus inconvenientes estaba un notable contraste de color a nivel de la línea de sutura, en que la superficie más oscura de los labios menores, comprimía la superficie interna más clara. Aún más, el borde labial suele ser sustituido por una línea de sutura rígida. Para aminorar tales efectos otras técnicas han incorporado incisiones de plastia en V-, S-, Z- o W- y los cirujanos plásticos practican con frecuencia cada vez mayor este tipo de intervención (Mirzabeigi, 2012).

ETAPA PREOPERATORIA

Consentimiento informado

La cirugía reductiva de labios menores es una técnica inocua y eficaz para eliminar el exceso de tejidos en tales estructuras. Al igual que ocurre con cualquier técnica que tiene una finalidad estética, las mujeres que solicitan la corrección con esa finalidad, deben tener expectativas reales en cuanto al tamaño, la forma y el color definitivos de los labios. Las complicaciones de la incisión, como hematomas, celulitis o dehiscencia son raras, pero es necesario comentarlas durante el asesoramiento. En forma similar, es poco común la dispareunia después de la operación, pero hay que destacarla en el proceso de obtener el consentimiento.

Preparación de la paciente

No se necesitan estudios radiológicos o de imagen específicos en esta situación u operación. Tampoco se necesitan antibióticos o profilaxis de la tromboembolia venosa para este método breve, en mujeres sin riesgos específicos.

ETAPA POSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. La operación de reducción de labios menores se realiza a veces como técnica extrahospitalaria; se usa para ello anestesia general o regional. Una vez realizada la anestesia se coloca a la paciente en la posición corriente de litotomía, en decúbito dorsal, y se hace preparación del campo quirúrgico de la vulva.

② Marcas en los labios. Es importante impedir la eliminación excesiva de tejidos, porque en estos casos se puede angostar en sentido anteroposterior esta zona y haber molestias durante los coitos futuros. Por la razón anterior, durante la colocación de marcas para la operación, el cirujano puede decidirse por colocar algunos de sus dedos en el interior de la vagina, para distenderla en todo su calibre. En ese momento se distienden en sentido lateral los labios menores.

El tramo lateral buscado de cada labio variará de una mujer a otra, y casi todos los cirujanos intentan crear un tramo final de 1 a 2 cm. Es frecuente la asimetría entre labios, y las marcas quirúrgicas son útiles, incluso si existe tal diferencia. El cirujano, con un marcador quirúrgico, traza un contorno cuneiforme en forma de V en las caras ventral y dorsal de los labios menores, y con él señala el tejido por extirpar (fig. 43-23.1, izquierda). En otros casos, basta a veces una incisión curva sencilla (derecha).

③ Extirpación cuneiforme. Los labios menores tienen abundante riego sanguíneo, y para disminuir la posibilidad de hemorragia se puede infiltrar la zona de la incisión con una solución de lidocaína al 1% y adrenalina en dilución al 1:200 000. Hecho lo anterior es posible extirpar la zona triangular o la línea de tejido. El cirujano puede alcanzar la hemostasia por medio de coagulación electroquirúrgica, y es un paso importante para evitar que se formen hematomas.

④ Cierre de la incisión. En el caso de incisiones cuneiformes se reaproximan las capas subcutáneas de los labios y se comienza en sentido proximal en el vértice de la cuña (fig. 43-23.2, izquierda). En este momento se colocan puntos separados de material de absorción retardada calibre 4-0, en sentido externo, hacia la mitad lateral de la base, para cerrar el resto de la herida. En el caso de incisiones lineales, se cierra el espacio muerto entre los bordes cutáneos con puntos separados de sutura, similares. En una u otra incisión se reaproxima la piel con suturas continuas o separadas de material de absorción retardada calibre 5-0 (fig. 43-23.2, derecha).

ETAPA POSOPERATORIA

Se utilizan compresas frías para aplacar molestias inmediatas y se realizan baños de asiento después de las primeras 24 h. Se insiste en la higiene perineal en las primeras semanas después de la operación. El ejercicio y las relaciones sexuales se pueden reanudar después de que cicatrizó la herida.

Como se describió en el capítulo 18 (pág. 404), el desarrollo embrionario anómalo puede originar el desarrollo de tabiques transversales o longitudinales en diversas concentraciones de la vagina. Algunos tienen pequeñas fenestraciones o el extremo está abierto para permitir la salida del menstruo. Los que no tienen orificios pueden ocasionar hematocolpos y hematometra.

A semejanza del método McIndoe, la extirpación del tabique vaginal se realiza mejor en la adolescente madura o la adulta joven y no en una niña. En primer lugar, la producción de estrógeno después de la pubertad mejora la cicatrización. Aún más, la extirpación del tabique transversal necesita un grado moderado de dilatación vaginal en el posoperatorio, para evitar estenosis, y en niñas de corta edad puede ser insuficiente el cumplimiento de regímenes propuestos. Por desgracia, no se pueden retrasar todos los casos. Las pacientes pueden mostrar dolor persistente por el hematocolpos y el hematometra y se acompañan de un mayor riesgo de endometriosis.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Los tabiques a menudo se acompañan de otros defectos provenientes de los cuerpos de Müller. De este modo, hay que definir por medio de ecografía o más comúnmente por MRI, los contornos anatómicos y las anomalías (cap. 18, pág. 416).

Consentimiento informado

Los riesgos de extirpación del tabique son similares a los que surgen con el método de McIndoe. Sin embargo, por lo común se evitan los de la colocación de injertos de piel y problemas acompañantes en casos en que hay un tabique vaginal grueso. La estenosis vaginal después de la extirpación constituye un riesgo notable. Joki-Erkkilä y Heinonen (2003) en su serie pequeña observaron que dos de tres adolescentes necesitaron una nueva extirpación del tejido cicatrizal después de la eliminación inicial del tabique anómalo.

Preparación de la paciente

Por lo regular se emprende la profilaxis con antibióticos semejante a la que se hace en la histerectomía (cuadro 39-6, pág. 835). Pudiera estar justificada la profilaxis de la tromboembolia venosa en casos en que la longitud y la complejidad son mayores de las previstas (cuadro 39-8, pág. 836). La preparación intestinal facilita la descompresión rectal, para permitir una distensión vaginal mayor para visualización. Asimismo, se necesita a veces el tacto rectal durante la cirugía, para orientar en la extirpación del tabique y evitar el desgarro del recto. Sobre tal base, la bóveda rectal vacía pudiera llevar al mínimo la contaminación de la herida.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Después de obtenida la anestesia general se coloca a la paciente en posición corriente de litotomía, en decúbito dorsal, y se hace preparación del campo quirúrgico del perineo y la vagina. La sonda de Foley constituye una guía para no lesionar la uretra, durante la extirpación del tabique vaginal.

② Incisión transversal del tabique. En primer lugar, el cirujano coloca separadores para dejar al descubierto el tramo superior de la vagina. En el caso de tabiques de nivel alto la aspiración del hematocolpos sospechado, con aguja, para diagnóstico, permite localizar la mitad superior de la vagina y así conocer la dirección en que se hará la disección (fig. 43-24.1). Hecho lo anterior, se secciona en sentido transversal el tabique en su centro, para no desgarrar la uretra, la vejiga o el recto.

El cirujano coloca un dedo a través de la incisión transversal y lo dirige hacia arriba para definir las paredes de la mitad superior de la vagina y los bordes circulares del tabique anormal. En forma similar, la sonda de Foley o el dedo en el recto pueden auxiliar en cuanto a la orientación de las incisiones.

③ Resección. Una vez que el cirujano definió el perímetro del tabique anormal, la incisión transversal inicial se amplía hacia afuera, hacia los bordes de la pared vaginal. El tabique se extirpa ampliamente en sentido circular, a lo largo de su base para llevar al mínimo la estenosis en el posoperatorio (fig. 43-24.2).

④ Cierre de la incisión. Si el tabique es delgado, se coloca un círculo sencillo de puntos separados con material de absorción retardada de calibre 2-0, para reaproximar los bordes de la mucosa vaginal (fig. 43-24.3). Si el tabique es más grueso, será mayor el espacio entre los bordes de la mucosa vaginal en sentidos superior e inferior. En estos casos se puede despegar la mucosa en sentidos superior e inferior para permitir la reaproximación de los bordes de la mucosa, sin que se ejerza tensión en la línea de suturas. Si el tabique vaginal es grueso o es imposible la reaproximación de la mucosa, se puede obtener un injerto de piel y colocarlo en forma similar a como se hace en el procedimiento de McIndoe (pág. 985). Por último, en todos los casos se coloca una endoprótesis cilíndrica suave en el interior de la vagina, para evitar la estenosis.

⑤ Tabique longitudinal sin obstrucción. En este tipo de tabique, una capa de tejido blando se une a las paredes anterior y posterior de la vagina, y se extiende entre esos dos puntos de referencia. De este modo se divide la vagina en cilindros derecho e izquierdo. Para eliminar la zona de inserción en la pared anterior, se practica el corte con material quirúrgico o electroquirúrgico cerca de la línea de unión del tabique y la pared vaginal. La incisión se amplía en sentido superior hasta que se libera la zona de inserción, o se llega al cuello uterino. La incisión se interrumpe antes del cuello uterino, para no lesionarlo. La zona de inserción de la pared posterior se secciona en forma similar. En el caso de un tabique parcial inferior, se le liberará con las maniobras anteriores. Si los tabiques están en nivel alto y se extienden entre las dos mitades del cuello uterino, una incisión anteroposterior final a través del tabique y por delante de los dos hemicérvix, los liberará en sentido proximal.

⑥ Tabique longitudinal obstruido. En el caso del tabique obstruido oblicuo, su extremo proximal suele nacer entre los dos hemicérvix de los úteros didélficos. El extremo inferior o caudal se fija a la pared vaginal lateral, para bloquear la expulsión de material vaginal y distender la hemivagina. En este caso la incisión longitudinal se hace en sentido central a lo largo del tabique. En forma típica, con esta maniobra se libera sangre vieja. Hecho lo anterior, el cirujano coloca un dedo a través de la incisión, para conocer los límites de la pared vaginal e identificar el cuello uterino oculto. En esta orientación puede ser útil la presencia de una sonda de Foley en la uretra o la introducción de un dedo en el recto. Una vez que se definió el perímetro septal, se amplía la incisión longitudinal inicial hacia afuera en una forma elíptica a los bordes de la pared vaginal.

⑦ Cierre de la incisión. En el caso de uno u otro tipo de tabique longitudinal, se coloca una línea sencilla de puntos separados de material de absorción retardada calibre 2-0 para reaproximar los bordes seccionados de la mucosa vaginal.

ETAPA POSOPERATORIA

En el primer día después de la operación se puede extraer la sonda de Foley. El resto de las medidas de cuidado posoperatorio es similar a las que se siguen en el método de McIndoe que se describirá más adelante.

La elaboración de una vagina funcional es el objetivo terapéutico en el caso de muchas mujeres con agenesia vaginal congénita. Se han utilizado diversas técnicas operatorias y no quirúrgicas, pero la de McIndoe es la más utilizada en Estados Unidos (cap. 18, pág. 420). Con ella, se elabora un conducto entre la uretra y la vejiga en sentido anterior y el recto en sentido posterior (McIndoe, 1938). Hecho lo anterior, se cubre un molde blando con un injerto de piel obtenida del glúteo o el muslo de la paciente y se coloca en la vagina recién creada, para permitir que se cubra de epitelio. Como otra posibilidad, se han utilizado otros materiales para recubrir la neovagina, e incluyen mucosa de la cavidad vestibular en la boca, colgajos mucocutáneos y miocutáneos, membrana amniótica y barreras de adherencia absorbibles (Creatsas, 2010; Fotopoulou, 2010; Li, 2014; Motoyama, 2003).

La estenosis vaginal constituye una complicación notable después de practicar el método de McIndoe; por esta razón, es indispensable cumplir el régimen posoperatorio de la dilatación vaginal. Por tal causa, se puede diferir la operación hasta que la paciente haya alcanzado el nivel de madurez necesario para cumplir órdenes médicas y quirúrgicas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

La agenesia vaginal puede constituir una anomalía aislada, pero a menudo se acompaña de otros defectos provenientes de los conductos de Müller. Por esa razón, por medio de ecografía o por MRI más comúnmente se definen en el preoperatorio las características anatómicas y las anomalías (cap. 18, pág. 418).

Consentimiento informado

Antes de la cirugía el cirujano transmite a la paciente las cifras de los resultados globales con este método. En la serie de 225 pacientes de la Clínica Mayo, con la técnica de McIndoe se obtuvo una vagina funcional que permitió el coito “satisfactorio” en 85% de mujeres operadas. En dicha revisión, la cifra de complicaciones acumuladas fue de 10% e incluyó estenosis vaginal, prolapso de órganos pélvicos, ineficacia del injerto, hemorragia después del coito y fístulas que abarcaron la vejiga o el recto (Klingele, 2003). Como aspecto adicional, las complicaciones en el sitio en que se obtuvo piel para injerto comprenden la formación de queloides, infección de la herida y disestesias en el posoperatorio.

Preparación de la paciente

Por lo común se emprende la profilaxis con antibióticos similar a la que se hace en caso de histerectomía, y también se planea la prevención de la tromboembolia venosa (cuadros 39-6 y 39-8, pág. 835). La preparación intestinal facilita la descompresión del recto y permite contar con espacio mayor para crear por medios romos la neovagina. Asímismo, se necesita a veces el tacto del recto durante la cirugía para orientar la disección y evitar el desgarro de dicha víscera. Si la bóveda rectal está vacía, es posible llevar al mínimo la contaminación de la incisión.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

Electrodermátomo

El cirujano obtiene los injertos de piel utilizados para recubrir la neovagina, del sitio donante, con el auxilio de un electrodermátomo con el cual despega injertos de tamaño y profundidad variables. En el método de McIndoe se han utilizado injertos cutáneos de espesor parcial o total, y los controles del aparato se ajustan para rasurar a la profundidad buscada.

Molde vaginal

Una vez que se ha obtenido piel para injertar y para la formación de la neovagina, se necesita una endoprótesis para aplicar el injerto a las paredes vaginales, y fijarlo. Se han utilizado formas blandas o rígidas. Por desgracia, las endoprótesis rígidas o semirrígidas han ocasionado desprendimiento del injerto, fibrosis, contracturas y fístulas vesicales o rectales vinculadas con la presión.

El uso de endoprótesis blandas ha disminuido el número de las complicaciones mencionadas. Ejemplo de lo anterior son las endoprótesis de caucho inflables o preservativos llenos de espuma de caucho u otro material blando compresible (Adamson, 2004; Barutcu, 1998). El injerto de la vagina genera abundante exudado, y si el drenaje es insuficiente, puede surgir maceración, esfacelo y desprendimiento del injerto. Por tales razones, se aplica aspiración a las endoprótesis blandas para facilitar el drenaje de la neovagina (Yu, 2004).

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Se realiza la anestesia general y se coloca inicialmente a la paciente en decúbito ventral para la obtención de injertos de piel del glúteo. Como otra opción, se puede obtener la piel del muslo o la cadera. Se busca escoger un sitio con mínima proliferación de vello, y que sea discreto en su aspecto. El auxilio de un cirujano plástico puede ser útil para la obtención del injerto de piel.

② Injerto cutáneo. En primer lugar, el cirujano marca los bordes de la herida en la zona donante que aportará la piel, y agregará 3 a 5% adicionales, que será el margen que compense la contracción de ella inmediatamente después de obtenida. El cirujano utiliza un electrodermátomo para obtener una franja única de piel que tiene típicamente un espesor de 0.018 pulgadas, 8 a 9 cm de ancho y 18 a 20 cm de largo (fig. 43-25.1). Como otra posibilidad, es factible obtener de cada glúteo dos tiras de menor tamaño, de 5 × 10 centímetros.

Una vez extraído el injerto, se coloca en una vasija o lebrillo con solución salina estéril. Se rocía un agente hemostático tópico en los sitios donantes de los glúteos, y se los cubre con apósitos oclusivos transparentes.

③ Incisión perineal. Hecho lo anterior se coloca a la paciente en la posición corriente de litotomía, en decúbito dorsal, se limpia el perineo y se introduce una sonda de Foley.

El cirujano toma el borde inferior de cada labio menor con una pinza de Allis y la extiende en sentido lateral. Coloca una tercera pinza igual en la piel del vestíbulo por debajo de la uretra, y la eleva en sentido superior. En forma típica identifica por debajo de la uretra una depresión en el vestíbulo, y hace una incisión transversal de 2 a 3 cm a través de dicha depresión. Como paso siguiente se colocan las pinzas de Allis en los bordes superior e inferior de la incisión, y se retraen.

④ Disección de la neovagina. Con la elaboración de la neovagina el objetivo es crear un conducto delimitado en sentido anterior por la fascia pubovesical, que apoye la uretra y la vejiga; en sentido posterior, por la fascia rectovaginal y el recto, y en sentido lateral, por los músculos puborrectales. En el comienzo, se elaboran dos conductos en uno y otro lados del rafe medio de la pelvis, que es un cúmulo de bandas de tejido conjuntivo denso, que se sitúa entre la uretra y la vejiga por arriba, y el recto por debajo (fig. 43-25.2). En el comienzo, el cirujano elabora los conductos y para ello utiliza un movimiento de abertura y empuje suave con tijeras de punta roma. Hecho lo anterior, insinúa los dedos en los túneles en formación y ejerce tensión hacia arriba, para extender la profundidad del túnel. Para ensanchar los conductos, el cirujano con la yema de sus dedos los rueda hacia afuera y aplica presión lateral. Es importante no ejercer demasiada tensión hacia atrás, para no penetrar en el recto. Cada conducto es elaborado hasta llegar a una profundidad de 12 cm, en promedio. También es importante no penetrar en el fondo de saco de Douglas.

Durante la disección hay que destacar algunos puntos. En primer lugar, en la disección inicial hacia abajo el cirujano puede toparse con mayor resistencia que la que ofrecen tejidos en sentido superior. En segundo lugar, es difícil permanecer en el plano exacto de disección. Por esa razón, el dedo del cirujano puede colocarse en el recto para identificar su sitio y no perforarlo. En forma similar, la sonda de Foley puede servir como un instrumento de orientación en plano anterior.

Para ampliar el espacio se colocan separadores en las paredes laterales de los túneles en formación, y ellas se distienden hacia afuera. Aún más, la sección de las fibras internas de los músculos puborrectales puede ensanchar un poco más tal espacio. Los músculos son seccionados siguiendo la cara externa de cada conducto y a un nivel que está en un punto medio de todo el tramo anteroposterior de tales estructuras.

En sentido superior, el túnel se extiende hasta un radio de 2 cm del fondo de saco de Douglas, lo cual deja una capa de tejido conjuntivo fija al peritoneo. El injerto cutáneo se adosará con mayor eficacia a dicho tejido conjuntivo, que a la superficie peritoneal lisa. Con esta técnica disminuyen las cifras de que ulteriormente se forme un enterocele.

⑤ Corte del rafe medio del perineo. Una vez que se completa la elaboración de los dos túneles, se secciona el rafe medio del perineo. El conducto final único mide 10 a 12 cm de profundidad y tres dedos de anchura.

⑥ Hemostasia. A veces se depositan cúmulos de sangre que desprenden el injerto de piel desde el lecho del conducto; por ello se necesita hemostasia antes de colocar el molde.

⑦ Preparación del molde. En este momento se puede cubrir el molde vaginal con la piel obtenida. El injerto se extrae del baño salino. Un extremo de dicho tejido se coloca en la base de un lado del molde, con la superficie queratinizada de la piel frente a dicho instrumento. El eje longitudinal del injerto queda en sentido paralelo al mismo eje, pero del molde. En este momento se cubre el molde con el injerto sobre el extremo del dispositivo (fig. 43-25.3). Por último, se aproximan los bordes laterales del injerto y piel en uno y otro lados del molde, y para ello se utilizan puntos separados de catgut 3-0.

⑧ Adaptación individual del molde. Es esencial que el cirujano adapte el molde al tamaño del conducto neovaginal creado, pues si el molde es demasiado ancho, puede haber necrosis tensional o drenaje inadecuado. Aún más, en el momento de extraer el molde en el posoperatorio, si es demasiado grande y no se adaptó con precisión a la neovagina, puede arrastrar el injerto. El molde, una vez ajustado y elaborado de manera adecuada, se inserta en la neovagina (fig. 43-25.4).