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43-1 Incisión vertical en la línea media
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La vía de acceso al abdomen constituye la primera fase de muchas intervenciones quirúrgicas ginecológicas. Cabe recurrir a las incisiones verticales o transversales; cada una posee ventajas particulares. Las primeras pueden situarse en la línea media o ser paramedianas, pero de las dos, a menudo se escoge a la de la línea media, que permite la penetración rápida, hemorragia mínima y un abordaje mejor a la mitad superior del vientre, con espacio operatorio amplio y la flexibilidad de extender fácilmente la incisión si se necesita mayor espacio o acceso. Esta incisión no atraviesa estructuras neurovasculares importantes, y por esa razón, pudiera ser la elegida en mujeres que utilizan fármacos anticoagulantes. A pesar de sus ventajas, las incisiones en la línea media a menudo se acompañan de mayor dolor en el posoperatorio, resultados estéticos más insatisfactorios y mayores riesgos de dehiscencia de la incisión o la llamada hernia insicional, en comparación con las incisiones transversales bajas. Por último, en casos en que se había practicado laparotomía, de forma típica se repite el tipo de incisión en las operaciones subsecuentes.
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Consentimiento informado
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En lo que se refiere a la vía de acceso abdominal, hay que señalar a las pacientes los riesgos de infección o dehiscencia de la incisión. Como aspecto adicional, existe en esta vía de acceso la posibilidad de lesión de intestinos y vejiga, en particular cuando se encuentran adherencias.
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La laparotomía en sí misma no necesita de profilaxis con antibióticos o preparación de intestinos. Estas dos medidas dependen del método planeado. Están justificadas las medidas de prevención de tromboembolia venosa, y las opciones se describen en el capítulo 39 (pág. 835).
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① Anestesia y colocación de la paciente. Después de obtener la anestesia regional o general adecuada, se coloca a la paciente en decúbito dorsal. Si es necesario, se recorta el vello en el trayecto de la incisión planeada; se coloca una sonda de Foley y se terminan las maniobras de preparación del campo quirúrgico abdominal.
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② Piel y plano subcutáneo. El cirujano secciona la piel en sentido vertical en la línea media, 2 a 3 cm por arriba de la sínfisis del pubis y la extiende en sentido superior, hasta llegar a unos 2 cm del ombligo. Si no se necesita mucho espacio, puede ser más corta. En caso de que se requiera mayor espacio o acceso, la incisión alrededor del ombligo puede describir una curva y seguir hacia arriba, en la mitad superior del vientre, en la línea media. Dicha extensión se dirige a la izquierda del ombligo para no seccionar el ligamento redondo. Este vestigio de la vena umbilical sigue por el borde libre del ligamento falciforme. El propio ombligo contiene aponeurosis adelgazada. En ...