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La miomectomía comprende la extracción operatoria de leiomiomas del miometrio que los rodea; entre las indicaciones aceptadas están casos escogidos de metrorragia, dolor pélvico, infecundidad y abortos espontáneos recurrentes. Con anterioridad, en forma típica la eliminación de los tumores de serosa e intramurales obligaba a la laparotomía. Sin embargo, los especialistas que tienen capacidad avanzada en la realización de laparoscopia quirúrgica y suturas por medio de tal técnica, pueden valerse de ella para extirpar dichas masas anormales. Se ha difundido la práctica de miomectomía robótica para esta indicación (Visco, 2008).
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En términos generales, las miomectomías para extirpar leiomiomas subserosos e intramurales son las más adecuadas para usar la vía laparoscópica. Los leiomiomas submucosos se tratan mejor por extirpación histeroscópica (pág. 1040). La decisión de escoger la vía abdominal o laparoscópica para la miomectomía se basa en factores que incluyen el número, el tamaño y el sitio de las masas anormales. También son importantes la experiencia quirúrgica y la comodidad del operador con la disección laparoscópica, fragmentación y sutura.
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Valoración de la paciente
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Dado el impacto que tienen en la planeación preoperatoria y transoperatoria factores como tamaño, número y sitio del leiomioma, se valorarán antes de la operación, y para ello se utilizan ecografía, MRI o histeroscopia, como se describió en el capítulo 9 (pág. 206). De manera específica, los leiomiomas son pequeños y se encuentran dentro de los planos miometriales. Por esa razón, la obtención de información precisa respecto al número y sitio de cada masa asegura su extirpación completa. Aún más, con la técnica laparoscópica o robótica puede disminuir la capacidad de palpar e identificar tumores profundos más pequeños. En tales casos, la MRI en el preoperatorio puede ser útil para definir el sitio del leiomioma y la planeación quirúrgica. Por último, las grandes masas múltiples o las que están en el ligamento ancho, cerca de los cuernos uterinos o que abarcan el cuello uterino, pueden aumentar el riesgo de transformación en histerectomía y hay que señalarlo a la paciente. Estudios clínicos han sugerido que existe incremento en el riesgo de complicaciones con lo siguiente: más de tres leiomiomas, tamaño del tumor >5 cm y ubicación intraligamentaria (Sizzi, 2007). Tomando en consideración estos factores, la experiencia del cirujano es el factor más importante para decidir la vía de acceso de la miomectomía.
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Consentimiento informado
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La miomectomía conlleva algunos riesgos que incluyen hemorragia importante y la necesidad de transfusión. Además, la hemorragia incoercible o la lesión extensa del miometrio durante la extracción del tumor obligan a veces a la extirpación del útero. Las mujeres deben recibir orientación respecto al riesgo de que se transforme la técnica laparoscópica en un método abierto, situación cuya frecuencia varía de 2 a 8% (American College of Obstetricians and Gynecologistss, 2014a).
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En el posoperatorio, pueden formarse adherencias serosas y ocurrir recurrencia de los leiomiomas. En algunas series de casos, el riesgo de recurrencia de leiomiomas después de miomectomía laparoscópica parece ser más elevada que con la miomectomía tradicional (Dubuisson, 2000; Fauconnier, 2000). Como una explicación, con la miomectomía laparoscópica el operador quizá no identifique pequeños leiomiomas intramurales profundos, porque disminuye su percepción táctil.
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El uso de energía electroquirúrgica en el útero y las dificultades para el cierre de la histerotomía en varias capas a través de laparoscopia también agravan las preocupaciones en cuanto a la rotura uterina durante un nuevo embarazo (Hurst 2005; Parker, 2010; Sizzi, 2007). Es necesario orientar a toda mujer a quien se practica miomectomía y que planea embarazarse en el futuro, al señalarle la posibilidad de que se necesite la extracción del producto por cesárea, con base en la magnitud de la alteración del miometrio durante la miomectomía.
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Preparación de la paciente
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Estado hematológico y tamaño del tumor. Muchos de los aspectos preparatorios que es necesario conocer antes de la miomectomía son la anemia de la paciente, la pérdida hemática prevista durante la operación y el tamaño del tumor. En primer lugar, muchas de las mujeres a quienes se practicará dicha técnica tienen a menudo anemia que es consecuencia de la menorragia propia de este cuadro. La corrección antes de la cirugía puede incluir la ingestión de productos con hierro, la administración de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o ambos recursos. En anticipación de la pérdida hemática, se realiza una biometría hemática completa, así como tipificación y pruebas cruzadas para el uso de eritrocitos concentrados. Puede considerarse la posibilidad de donar sangre autóloga o reservorios sanguíneos, si se prevé que habrá una gran hemorragia. Además, se puede realizar en la mañana de la cirugía embolización de la arteria uterina en caso de que el útero sea lo suficientemente grande, para así llevar al mínimo la hemorragia. Sin embargo, el recurso anterior se utiliza más a menudo antes de la laparotomía en el caso del útero voluminoso.
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Cabe pensar en el uso de agonistas de GnRH para disminuir el tamaño de los leiomiomas, la pérdida transoperatoria de sangre y los índices de adherencia. Sin embargo, el precio es la desaparición de los planos de la pseudocápsula alrededor de las tumoraciones y el mayor riesgo de que reaparezcan porque no se extirparon leiomiomas pequeños. En la sección 43-10 (pág. 945) se expone un comentario de las mismas opciones preoperatorias, basado en pruebas científicas.
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Son pocos los estudios que han analizado los beneficios del uso de antibióticos en el preoperatorio. Iverson et al. (1996), en el análisis de 101 casos de miomectomía con técnica abierta observaron que a pesar de que en 54% de las mujeres se hizo profilaxis, no disminuyeron las complicaciones infecciosas, en comparación con casos en que no se utilizaron los antibióticos.
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En las miomectomías realizadas para tratar la infecundidad, ante la posibilidad de adherencias tubarias que surgen con la infección del aparato genital y la pelvis suelen utilizarse antibióticos con fin profiláctico. Para casos en que se planea la profilaxis, conviene administrar 1 g de una cefalosporina de primera o segunda generación (Iverson, 1996; Periti, 1988; Sawin, 2000).
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El riesgo de lesión de intestinos con esta técnica es pequeño, y en forma típica no se necesita la preparación intestinal preoperatoria, salvo que se prevea la presencia de adherencias extensas. Ante el riesgo de que el método laparoscópico se transforme en una histerectomía, se realiza la preparación vaginal inmediatamente antes de la colocación de campos quirúrgicos. Con la cirugía ginecológica laparoscópica, la decisión de emprender o no la profilaxis se hará con base en factores propios de la paciente y riesgos de VTE (Gould, 2012). De ese modo, si se prevé que el tiempo quirúrgico será más largo, se transformará en laparotomía o existen desde antes riesgos de VTE, es razonable emprender la profilaxis como se señala en el cuadro 39-8 (pág. 836).
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Muchos de los instrumentos necesarios para la miomectomía laparoscópica son parte del instrumental estándar de laparoscopia. Sin embargo, a veces se necesita una aguja para inyección laparoscópica para administrar vasopresina y un sistema de aspiración/irrigación para extraer sangre después de enuclear la tumoración. Son útiles la pinza erina o el tornillo de leiomioma para generar la tensión hística y la contratensión necesaria para la enucleación. Después de la ablación del tumor, la extirpación puede llevarse a cabo por diversas técnicas descritas en la página 1031. En el preoperatorio se preparan las bolsas endoscópicas o los fragmentadores necesarios.
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① Anestesia y posición de la paciente. Tal como ocurre en muchos de los métodos laparoscópicos, hay que colocar a la paciente en posición de litotomía dorsal después de practicar la anestesia general adecuada. El operador realizará una exploración ginecológica bimanual para conocer el tamaño del útero para guiar la colocación del acceso laparoscópico. Ante el riesgo de histerectomía y la posibilidad de que se use la colpotomía para extraer el tumor, se hace preparación preoperatoria de la vagina y el abdomen. Se introduce una sonda de Foley en la vejiga. También se puede colocar un movilizador uterino que incluya algún instrumento que permita la introducción de un colorante para delinear las trompas al final del método (pág. 881). Para tal técnica se mezcla una ampolleta de índigo carmín con 50 a 100 mL de solución salina estéril y se inyecta a través de la cánula endocervical.
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② Colocación del trocar y del laparoscopio. Los trocares principal y accesorio se sitúan como se describió en el capítulo 41 (pág. 889). Se individualiza la ubicación del acceso de modo que sea adecuado para la manipulación uterina, la extirpación del leiomioma y la reparación de la histerotomía. Según la altura del útero, se necesita a veces un acceso principal en situación supraumbilical. En términos generales, la distancia de 4 cm por arriba del nivel del fondo del útero es una medida útil para tener una visión general del útero. Por lo general, se requieren al menos tres trocares accesorios. Si se planifica la utilización de un fragmentador eléctrico, una de las cánulas debe tener al menos 12 mm para dar cabida al fragmentador. Después de la penetración abdominal segura se realiza laparoscopia diagnóstica y el operador debe revisar la superficie serosa del útero para identificar los leiomiomas por extirpar. Al correlacionar con los estudios de imágenes realizados antes de la operación, el cirujano, escoge la incisión uterina óptima, para reducir al mínimo las perturbaciones del endometrio y extraer el número máximo de tumoraciones a través de una incisión.
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③ Uso de vasopresina. La 8-arginina vasopresina es una solución acuosa estéril de vasopresina sintética y es eficaz para limitar la hemorragia durante la miomectomía, porque es capaz de lograr el espasmo vascular y la contracción del miometrio. En comparación con el placebo, se ha demostrado que la inyección de vasopresina disminuye de modo significativo la pérdida de sangre durante la miomectomía (Frederick, 1994).
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Cada vial de vasopresina se estandariza para contener 20 U presoras/mL. Las dosis apropiadas para la miomectomía incluyen 20 U diluidas en una cantidad que varía de 30 a 100 mL de solución salina (Fletcher, 1996; Iverson, 1996). Por lo general, se inyecta la vasopresina en la incisión o incisiones planeadas en la serosa, entre el miometrio y la cápsula del leiomioma (fig. 44-8.1). Para la inyección conviene colocar una aguja laparoscópica a través de uno de los portales accesorios o una aguja para bloqueo raquídeo de calibre 22 directamente a través de la pared abdominal. Es indispensable aspirar con la aguja antes de inyectar la solución, para evitar la introducción de este vasoconstrictor potente en algún vaso. Es necesario señalar al anestesiólogo que se inyectó vasopresina, porque después de tal maniobra puede haber un incremento repentino en la presión arterial de la paciente. Es frecuente que se produzca palidez en el sitio de la inyección. La semivida plasmática del fármaco es de 10 a 20 min, y por tal razón hay que interrumpir la inyección de vasopresina 20 min antes de la reparación del útero, para valorar la presencia de hemorragia por las incisiones miometriales (Hutchins, 1996).
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Los principales riesgos que conlleva la inyección local de vasopresina son consecuencia de la infiltración intravascular inadvertida e incluyen incremento transitorio de la presión arterial, bradicardia, bloqueo auriculoventricular y edema pulmonar (Hobo, 2009; Tulandi, 1996). Por estas razones, las pacientes con antecedentes de enfermedad cardiaca o pulmonar podrían no ser elegibles para la administración de vasopresina.
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④ Incisión de la serosa. Ante los riesgos de que en el posoperatorio se formen adherencias, los cirujanos deben llevar al mínimo el número de incisiones en la serosa y situarlas en la pared anterior del útero. Tulandi et al. (1993) observaron que las incisiones en la pared posterior originaban un índice de 94% de adherencias, en comparación con 55% en el caso de las incisiones en la pared anterior.
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Después de la inyección de vasopresina, se puede realizar histerotomía con un bisturí armónico, un electrodo monopolar o láser. En el casi todas las enfermas, por medio de una incisión vertical en la línea media de la pared anterior del útero es posible extraer el mayor número de leiomiomas, a través del menor número de incisiones. La longitud de la incisión debe ser suficiente para que en ella se acomode el diámetro aproximado del tumor más grande. La profundidad de la incisión debe permitir el acceso a todos los leiomiomas (fig. 44-8.2).
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⑤ Enucleación del tumor. Una vez hecha la histerotomía, por lo regular se retraen los bordes del miometrio y es posible tomar el primer leiomioma con una pinza erina de un solo diente por laparoscopia. Como otra posibilidad, se puede utilizar un tornillo de leiomioma para traccionar y crear tensión en los tejidos entre el miometrio y la masa (fig. 44-8.3). Con una sonda roma o la punta del aspirador/irrigador, se realiza disección roma de la pseudocápsula que rodea al leiomioma y se libera del miometrio vecino. Las áreas en que se necesita la disección cortante en relación con el miometrio pueden ser liberadas con cualquiera de los instrumentos electroquirúrgicos que se han utilizado para la incisión uterina.
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⑥ Hemorragia. La hemorragia durante la miomectomía surge más bien durante la enucleación de la tumoración, y guarda relación directa con el tamaño del útero en el preoperatorio, el peso total de los leiomiomas extraídos y el tiempo operatorio (Ginsburg, 1993). Cada leiomioma recibe sangre a través de dos o cuatro arterias importantes que penetran en él en sitios impredecibles. Por esa razón, es importante identificar tales vasos, coagularlos antes del corte, en la medida de lo posible, y fulgurar inmediatamente los vasos sangrantes restantes (fig. 44-8.4). Para evitar el daño del miometrio, el cirujano debe aplicar energía electroquirúrgica sólo cuando sea necesaria.
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⑦ Cierre miometrial. Después de extraer todas las masas anormales se podrá extirpar la serosa redundante. Durante la reaproximación de los bordes de la incisión se utilizan técnicas de sutura laparoscópica descritas en el capítulo 41 (pág. 897). Los mismos principios generales del cierre del miometrio utilizados en la miomectomía por vía abdominal se utilizan durante la miomectomía por vía laparoscópica. En un método, cabe utilizar un portaagujas con sutura de calibre 0 de absorción lenta en una aguja CT-2 en sutura continua para el cierre de planos profundos del miometrio. En primer lugar, se cierran las pequeñas incisiones internas del miometrio. Hecho lo anterior se cierran las incisiones primarias en capas para mejorar la hemostasia y evitar que se formen hematomas (fig. 44-8.5). Se escoge un calibre de potencia suficiente para que no se rompa durante la aproximación de músculo (típicamente el calibre 0 o 2-0). Como otra posibilidad es útil el material de sutura con púas para cerrar defectos endometriales durante la miomectomía laparoscópica y con él no es necesario anudar el material de sutura, y el margen de distensión es compatible con la aposición de los bordes de la herida (Einarsson, 2010; Greenberg, 2008).
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⑧ Cierre de la serosa. El cierre de la incisión en la serosa por medio de sutura continua tipo pelota de beisbol con material de monofilamento calibre 4-0 o 5-0, de absorción lenta, es útil para limitar la formación de adherencias (fig. 44-8.6). Además, se ha demostrado que la colocación de barreras absorbibles contra adherencias disminuye la incidencia de formación de tales bridas después de la miomectomía, y se pueden introducir a través de los accesos laparoscópicos (Ahmad, 2008). Sin embargo, ninguna prueba de peso corrobora que el uso de una barrera a las adherencias mejore la fecundidad, disminuya el dolor o impida la obstrucción intestinal (American Society for Reproductive Medicine, 2013).
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⑨ Extracción del tejido. Una vez amputados, los miomas deben ser extirpados y las opciones incluyen minilaparotomía, colpotomía y fragmentación del tejido. Estos métodos se describen ampliamente en la sección 44-10 (pág. 1031) y se ilustran en el capítulo 41 (pág. 896).
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⑩ Miomectomía asistida laparoscópicamente (LAM). Otra técnica con penetración mínima que permite a veces la miomectomía segura y eficaz es la miomectomía asistida laparoscópicamente (LAM, laparoscopically assisted myomectomy). El método se comienza como se describió en párrafos anteriores, y a través del laparoscopio el operador hace una valoración de la cavidad abdominal, revisa el útero y secciona la serosa y el miometrio. Para facilitar las fases laparoscópicamente difíciles de la miomectomía, la LAM constituye un procedimiento híbrido. De manera específica, se completan la enucleación del tumor y cierre uterino a través de una incisión de minilaparotomía de 2 a 4 cm en un punto suprapúbico. Al utilizar dicha vía se pierden el neumoperitoneo y la visualización a través del laparoscopio. En vez de ello, el sistema de retracción de la incisión, como el que se logra con los separadores de Alexis o Mobius, permite el acceso visual a todo el campo quirúrgico. El operador acerca el útero y el leiomioma a la superficie de la pared anterior del abdomen a través de la incisión de laparotomía. Como paso siguiente lo enuclea y fragmenta a través de la incisión (fig. 44-8.7); la incisión abierta también permite las técnicas tradicionales de sutura y es útil para suturar grandes defectos en que se necesita el cierre de múltiples capas (fig. 44-8.8). Entre sus ventajas están el acortamiento del tiempo operatorio, su sencillez técnica, la mejoría de la percepción táctil para detectar leiomiomas intramurales profundos y una extracción más fácil de las masas muy grandes (Prapas, 2009; Wen, 2010). Entre sus desventajas están principalmente la mayor incisión en la pared del abdomen.
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Después de la miomectomía por vía abdominal, la atención posoperatoria es similar a la que se hace en cualquier cirugía laparoscópica mayor. La hospitalización varía típicamente de cero a un días, y los elementos que rigen tal decisión son la normalización de la función intestinal y la presencia de fiebre (Barakat, 2011). La actividad posoperatoria, en términos generales, se puede individualizar, aunque se pide a la mujer que durante cuatro semanas después de la cirugía no haga ejercicios agotadores.
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La fiebre mayor de 38.0 °C como complicación es frecuente después de la miomectomía (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Rybak, 2008). Entre sus supuestas causas están atelectasia, hematomas en la incisión miometrial y los factores liberados durante la lisis del miometrio. La fiebre es frecuente después de la miomectomía, pero no lo es la infección pélvica. LaMorte et al. (1993) detectaron únicamente una cifra de 2% de infección pélvica en su análisis de 128 casos de miomectomía abierta.
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No se han planteado guías claras en cuanto al momento de intentar un embarazo después de la miomectomía. Darwish et al. (2005) realizaron estudios ecográficos en 169 mujeres después de miomectomía abierta. Según los indicadores miometriales, concluyeron que la cicatrización de la incisión por lo común se completa en término de 90 días. No se han hecho estudios clínicos que se ocupen del problema de la rotura uterina, y por ende, la vía de terminación en los embarazos que se producen después de la miomectomía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014a). El tratamiento de tales casos obliga a criterios clínicos firmes e individualización de la atención. En términos generales, las incisiones grandes o aquellas que penetran a la cavidad endometrial favorecen la terminación del embarazo por cesárea.