CAPÍTULO 44: Cirugía de mínima invasión

La laparoscopia diagnóstica constituye una opción de cirugía de invasión mínima (MIS, minimally invasive surgery) para la valoración minuciosa de la cavidad peritoneal y los órganos pélvicos. Por lo regular se la realiza para identificar causas del dolor pélvico o de infecundidad, para diagnosticar endometriosis o para valorar la magnitud o extensión de enfermedades por adherencias, o incluso para definir las características de alguna masa pélvica. Como aspecto importante, en toda laparoscopia con fin diagnóstico o quirúrgico, es necesario realizar la valoración sistemática de la cavidad abdominal.

PREOPERATORIO

Consentimiento informado

Durante la fase de consentimiento para la realización de la laparoscopia diagnóstica, el cirujano debe revisar los objetivos de tal técnica, que incluyen el diagnóstico y posiblemente el tratamiento de alguna alteración identificada; lo anterior obliga a solicitar permiso para realizar procedimientos que a veces son necesarios, con base en el cuadro patológico sospechado. Entre otros, se incluye la autorización para lisis de adherencias, biopsia peritoneal y ablación de endometriosis. Como aspecto importante, la paciente debe saber que con la laparoscopia diagnóstica no siempre se identifica algún trastorno aparente.

De manera típica, la laparoscopia se acompaña de pocas complicaciones; de ellas, las más importantes y comunes son las lesiones de órganos por perforación o por acción de herramientas electroquirúrgicas, mismas que se resumen en el capítulo 41 (pág. 877). También se orienta a las pacientes sobre la posible necesidad de una valoración completa de tipo diagnóstico a través de la laparotomía. Las razones para la conversión de laparoscopia diagnóstica en laparotomía incluyen la imposibilidad de penetrar en el abdomen, el daño de órganos durante la penetración o la presencia de adherencias extensas. En forma general, es pequeño el riesgo de conversión en laparotomía y es de 5%, aproximadamente.

Preparación de la paciente

En términos generales, la laparoscopia conlleva cifras menores de infección y tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism) en el posoperatorio que la laparotomía. En el caso de la laparoscopia diagnóstica, por lo regular no se necesitan antibióticos y se emprenden medidas profilácticas contra VTE en personas con factores de riesgo (cuadro 39-8, pág. 836). Además, en la mayor parte de los casos, tampoco se hace preparación intestinal. Sin embargo, si se anticipa la posibilidad de hacer lisis de adherencias extensas y aumenta con ello el riesgo de daño intestinal, puede considerarse la preparación intestinal.

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Algunos instrumentos suelen ser especialmente útiles en la laparoscopia diagnóstica y también son parte del instrumental que se usa en la laparoscopia estándar. Entre ellos, la sonda roma y el sujetador atraumático son útiles para la manipulación de órganos abdominales. También puede considerarse el uso de un movilizador uterino que permita la técnica de introducción de colorante hasta las trompas, si la laparoscopia diagnóstica se realiza como parte de una valoración en caso de infecundidad. Si se planea el método anterior, es preferible el índigo carmín, como colorante, en vez de azul de metileno, el cual puede diluirse y utilizarse. Sin embargo, la escasez de índigo carmín puede favorecer el uso de azul de metileno. Ambos colorantes se diluyen en 50 a 100 mL de solución salina estéril para su inyección a través de una cánula cervicouterina.

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. Casi todos los tipos de cirugía laparoscópica se realizan en el quirófano y para ello se necesita anestesia general. Con menos frecuencia, se realiza la microlaparoscopia en el consultorio, y se ha reportado el uso de microlaparoscopios de 2 a 3 mm como la segunda valoración en el tratamiento de cáncer, esterilización y estudios de dolor pélvico e infecundidad (Franchi, 2000; Mazdisnian, 2002; Merconio, 2008; Palter, 1999).

En casi todos los casos, después de inducir la anestesia se coloca a la persona en posición de litotomía dorsal para poder manipular el útero. Los brazos de la paciente se colocan a un lado del cuerpo. La posición precisa y adecuada de la paciente es de máxima importancia para evitar daño de nervios, y se expuso en el capítulo 41 (pág. 879). La exploración ginecológica bimanual se completa para valorar la inclinación del útero, pues este elemento orientará en la posición en que se coloque el movilizador uterino, si se utiliza. Se hace preparación preoperatoria de la vagina y el abdomen y se drena la vejiga. Si se anticipa que la técnica tomará más tiempo, a veces se necesita colocar una sonda de Foley, porque la vejiga llena obstruye el campo operatorio y su visión, o agrava el peligro de lesión vesical.

② Colocación del movilizador uterino. Aunque no es obligatorio, puede colocarse un movilizador uterino para desplazar el útero durante la valoración pélvica. En el capítulo 41 se muestran ejemplos (pág. 881). Para la colocación del movilizador, el cirujano utiliza bata y doble guante. Para observar el cuello uterino se utilizan un espéculo de Graves o separadores vaginales; para estabilizar el cuello se coloca una pinza erina de un diente en el labio cervical anterior. Después se introduce en el orificio externo el manipulador de Cohen o un instrumento similar. Otro método consiste en que después de la medición de la cavidad uterina con una sonda uterina, puede hacerse avanzar un movilizador a la cavidad endometrial con globo en la punta, con insuflación del globo. El cirujano se quita el par externo de guantes y se desplaza a uno u otro lado de la paciente.

③ Penetración del trocar primario. La penetración en el abdomen se puede realizar por alguna de las cuatro técnicas básicas descritas en el capítulo 41 (pág. 889); éstas incluyen la penetración de aguja de Veress, la introducción directa del trocar, la introducción por acceso óptico, y métodos de penetración abiertos. Para la laparoscopia diagnóstica ninguno es mejor que los demás. Por lo regular se selecciona al ombligo como sitio de penetración para la valoración diagnóstica. Sin embargo, si los antecedentes personales sugieren la presencia de adherencias periumbilicales, se probará la penetración en el punto de Palmer. El portal umbilical de 5 o 10 mm permite el paso de un laparoscopio idóneo para el estudio diagnóstico. En términos generales, comenzar con una incisión de 5 mm y un laparoscopio de igual diámetro, logrará la visualización adecuada de la cavidad abdominopélvica por parte del cirujano. En caso de que se desee mejorar la vista general, se puede cambiar la incisión (y el laparoscopio) a otra de 10 mm de diámetro. Una vez confirmada la penetración inicial segura se insufla el abdomen hasta llegar a una presión intraabdominal de 15 mmHg o menos.

④ Selección de un acceso adicional. Durante la laparoscopia diagnóstica se necesitan cánulas quirúrgicas adicionales. Si se requiere mínima manipulación de tejidos puede bastar un acceso suprapúbico. Sin embargo, a veces se necesitan accesos en ambos cuadrantes inferiores del vientre (izquierdo y derecho) si se piensa realizar la lisis de las adherencias o mejorar la manipulación hística. La práctica de los accesos se hace bajo visualización laparoscópica directa como se describió en el capítulo 41 (pág. 895).

⑤ Valoración de la mitad superior del abdomen. Todas las técnicas laparoscópicas comienzan con una valoración diagnóstica sistemática y minuciosa de toda la cavidad peritoneal, incluida la pelvis y la mitad superior del abdomen. Una vez confirmada la penetración inicial segura, se valora la zona directamente por debajo del trocar primario en busca de hemorragia u otros signos de penetración traumática. Antes de cambiar a la posición de Trendelenburg se valora la mitad superior del abdomen; se revisan específicamente la superficie del hígado, la vejiga, el ligamento falciforme, el estómago, el epiplón y los hemidiafragmas derecho e izquierdo. En esta fase también se observan los segmentos ascendente, transverso y descendente del colon; al inspeccionar el segmento ascendente también se identifica el apéndice. Después de adoptar la posición de Trendelenburg, el intestino y el epiplón se desplazan hacia la mitad superior del abdomen y dejan al descubierto estructuras retroperitoneales. Una vez que se han desplazado los intestinos, el cirujano explora de nuevo la zona, exactamente por debajo del sitio de penetración inicial. A veces en esta etapa se identifican traumatismos no detectados en la zona mencionada, producidos por la penetración abdominal inicial.

⑥ Exploración de la pelvis. Una vez valorados los órganos de la zona superior del abdomen, se presta atención a la pelvis. En primer lugar, se ejerce retroflexión del útero por medio de un movilizador uterino, para tener una visión nítida del fondo de saco anterior. Hecho lo anterior se gira el útero hacia arriba con el manipulador y a la derecha, para revisar la pared lateral izquierda de la pelvis. Como paso siguiente se coloca al útero en anteflexión para tener acceso al fondo de saco posterior. Por último, se gira el útero a la izquierda y se inspecciona la pared lateral derecha de la pelvis. Con tales maniobras se inspeccionan en forma seriada y metódica las superficies peritoneales. En esta etapa se buscan implantes de endometriosis, defectos o ventanas peritoneales, y se presionan algunas zonas en grado suficiente para detectar cánceres, adherencias o fibrosis.

Como paso siguiente, el cirujano visualiza ambos uréteres en su transcurso desde el estrecho pélvico superior, por la pared lateral de la pelvis y de ahí a un lado del cuello uterino; en ambos se identifican los movimientos peristálticos y su calibre. Otro aspecto por valorar es el tamaño, la forma y la textura del útero. Para explorar ambas trompas de Falopio y los ovarios, el cirujano puede introducir una sonda roma en el fondo de saco y rastrear el trayecto hacia adelante y hacia afuera. En tal maniobra se elevan las trompas y los ovarios desde el fondo de saco posterior o la fosa ovárica, para ser inspeccionados.

⑦ Procedimientos laparoscópicos indicados. Después de valoración visual de las alteraciones identificadas, se realizan los métodos indicados. En caso de detectar adherencias, se pueden seccionar como se describió en el capítulo 41 (pág. 900).

⑧ Desinflado del abdomen y extracción de instrumentos. Una vez terminada la laparoscopia se interrumpe la insuflación con dióxido de carbono (CO₂) y se desconectan los tubos de gas que van desde la cánula primaria. Los orificios de todas las cánulas que introducen gas se abren para desinflar la cavidad abdominal. Para evitar que el CO₂ retenido irrite el diafragma, se ejerce presión manual en el abdomen para completar la expulsión del gas residual. En esta fase, se extraen las cánulas secundarias por medio de visualización laparoscópica; ello permite valorar la zona en busca de sangre proveniente de vasos puncionados, que las cánulas hayan taponado. Como aspecto adicional, evita las hernias de intestino o epiplón a través del trayecto de la cánula y de ahí a la pared anterior del abdomen. Como aspecto por destacar, el neumoperitoneo también actúa como mecanismo de taponamiento transoperatorio; por esa razón, hay que inspeccionar de nuevo posibles sitios sangrantes conforme se elimina el gas en esta fase. A continuación, se extrae la cánula primaria, en tanto se deja el laparoscopio en el abdomen. Por último, el laparoscopio se retira lentamente para visualizar toda la zona y el sitio de penetración en busca de manifestaciones de hemorragia e impedir que las vísceras sean arrastradas hacia el sitio de acceso.

⑨ Cierre de la incisión. Las incisiones, según su tamaño, pueden necesitar de algunos puntos de sutura aponeuróticos profundos. Para evitar la formación de hernia incisional, se recomienda el cierre de la aponeurosis siempre que los trocares midan ≥10 mm (Lajer, 1997). Los trocares sin filo pueden disminuir este riesgo (Liu, 2000). Para el cierre se utilizan puntos separados o surgete continuo utilizando material de sutura de absorción tardía de calibre 0, según se considere apropiado. Si se realizó la penetración abierta, se retira del trocar el material de sutura colocado originalmente en la aponeurosis y cada uno de estos puntos de sutura es llevado hasta la línea media de la incisión y se anudan los puntos de cirujano, de modo que se cierre el defecto aponeurótico.

Las incisiones de la piel se cierran con puntos subcuticulares con material 4-0 de absorción lenta. Como otra posibilidad, la piel se cierra con adhesivo de cianoacrilato para tejidos o una cinta para piel (cap. 40, pág. 847).

Después del cierre de la incisión, se retira el movilizador uterino.

POSOPERATORIO

Según el método realizado es factible dar de alta a casi todas las mujeres para que regresen a su hogar el mismo día en que se realizó la cirugía. Con base en la comodidad de la persona, se reanudan las actividades físicas y la dieta.

En Estados Unidos cada año se practican, en promedio, 650 000 métodos de esterilización tubaria y aproximadamente la mitad de ellos sigue al parto o la terminación del embarazo, pero otros se realizan independientemente de la gestación y por ello reciben el nombre de esterilización de intervalo (Chan, 2010). Casi todos los métodos en el intervalo se realizan por laparoscopia y muy a menudo comprenden la oclusión tubaria por coagulación electroquirúrgica, por la colocación de clips mecánicos o bandas de silástico o por puntos de transficción (sutura/ligadura) (Pati, 2000).

La práctica de la esterilización posiblemente cambiará con las recomendaciones que hoy apoyan la salpingectomía profiláctica al momento de la esterilización, de la cirugía abdominal o pélvica o histerectomía para mujeres con riesgo promedio de cáncer ovárico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015). Las bases para esta práctica cambiarán para ayudar a disminuir las tasas de ciertos cánceres ováricos epiteliales que se describen en el capítulo 35 (pág. 738).

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Por medio de algunas medidas preventivas se pueden impedir los procedimientos de esterilización en mujeres en etapa inicial de un embarazo no diagnosticado. Entre los métodos eficaces tempranos para impedir o detectar el embarazo se incluyen los anticonceptivos mucho antes de la operación, programar la intervención operatoria en la fase folicular del ciclo menstrual y medir la concentración preoperatoria de gonadotropina coriónica humana β en suero (β-hCG) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a).

Las mujeres que necesitan ser tratadas por anomalías del epitelio cervicouterino en fase avanzada y que desean ser esterilizadas, pueden escoger la histerectomía y no la oclusión de trompas como una forma de lograr ambos objetivos. Por la razón anterior, antes de la operación es importante contar con los resultados de la técnica de Papanicolaou actual.

Consentimiento informado

Durante el proceso de consentimiento informado hay que orientar a la mujer sobre otros métodos anticonceptivos reversibles; otros métodos permanentes como la esterilización del varón, y la posibilidad de arrepentimiento futuro (American College of Obstetricians and Gynecologistss, 2009). La esterilización tubaria es eficaz y la mujer tiene que pensar en ella como un método permanente. Es inocua y son escasas sus complicaciones. En términos generales, los riesgos de la esterilización laparoscópica reflejan los de la laparoscopia (cap. 41, pág. 877).

El uso sistemático de clips y bandas logra la esterilización por la interrupción, al presentar los extremos ocluidos de las trompas necrosis y fibrosis (fig. 44-2.1). Los clips en sitios ectópicos son signos fortuitos sin efectos nocivos para la mujer, pero en contadas ocasiones desencadenan reacciones locales de cuerpo extraño. En situaciones ocasionales, se citan casos de migración de las grapas a sitios como la vejiga, la cavidad uterina y la pared anterior del abdomen (Gooden, 1993; Kesby, 1997; Tan, 2004).

Con las pacientes hay que comentar situaciones como la ineficacia de la técnica anticonceptiva y los índices de embarazo propios de cada método (cap. 5, pág. 116). En forma general, las cifras son pequeñas y la esterilización tubaria constituye un método anticonceptivo eficaz. Sin embargo, si la persona se embaraza, existe un mayor peligro de que la gestación sea ectópica. La coagulación bipolar conlleva el máximo riesgo de tal complicación, en comparación con la que ocasionan los clips o las bandas (Malacova, 2014; Peterson, 1996). Por la razón mencionada, la amenorrea después de cualquier técnica de esterilización será razón suficiente para cuantificar β-hCG en suero, para así facilitar la identificación del embarazo ectópico.

Preparación de la paciente

Para la realización de métodos de esterilización no se administran antibióticos ni se hace preparación intestinal. En las mujeres expuestas al mayor riesgo de tromboembolia venosa (VTE) se emprenden medidas para evitarla, como se señala en el cuadro 39-8 (pág. 836).

TRANSOPERATORIO

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. Casi todos los métodos de esterilización tubaria por laparoscopia se realizan con la mujer bajo anestesia general.

Para minimizar el dolor posoperatorio, investigaciones han valorado el uso auxiliar de solución de bupivacaína inyectada o goteada sobre la serosa tubaria o administrada al cuello uterino a través del globo del movilizador uterino hacia la luz de las trompas de Falopio. Aunque los resultados han variado, un metaanálisis sugiere cierto beneficio para disminuir el dolor posoperatorio inmediato con estas prácticas (Brennan, 2004; Harrison, 2014; Schytte, 2003; Wrigley, 2000).

Para iniciar, se coloca a la mujer en posición de litotomía dorsal baja y los brazos se colocan al lado del cuerpo. Se realiza una exploración ginecológica bimanual para conocer el tamaño y la inclinación del útero. El tamaño será un factor que influya en la colocación de un trocar accesorio, y la inclinación será el elemento que regirá la colocación del movilizador uterino, en caso de usarlo. Se inicia la preparación preoperatoria de la vagina y el abdomen y se drena la vejiga. Casi todas las técnicas de esterilización son breves y rara vez se necesita introducir una sonda de Foley. A menudo, se coloca un movilizador uterino o una pinza de anillos para obtener anteflexión o retroflexión uterina durante la valoración de la pelvis (cap. 41, pág. 881).

② Penetración en el abdomen y accesos adicionales. En lo que se refiere a todas las técnicas de esterilización descritas, las fases iniciales de la penetración laparoscópica del abdomen se realizan tal como se describieron en el capítulo 41 (pág. 889). En muchos casos se necesita un acceso adicional y se le sitúa en plano suprapúbico en la línea media para brindar una distancia igual para las dos trompas de Falopio. En el caso de un útero de tamaño normal dicho acceso se coloca a 2 a 3 cm por arriba de la sínfisis del pubis. Sin embargo, si el útero tiene mayor tamaño, el orificio en cuestión se realizará en un punto más alto, según se necesite, para tener acceso a las dos trompas. Una vez realizados los accesos, habrá que completar la inspección del abdomen y la pelvis antes del método planeado.

③ Clip de Filshie. El operador aplicará el clip de Filshie de titanio con el auxilio de un aplicador metálico que tiene el clip dentro de su bisagra de acción única. El aplicador requiere un trocar de 8 mm para su inserción en la cavidad abdominal. Conforme se cierra la bisagra, el borde superior más corto del clip es forzado a situarse detrás de la bisagra inferior más larga y con ello queda asegurado alrededor de la trompa de Falopio.

④ Manipulación de la trompa de Falopio. Para comenzar, se colocan a través del acceso adicional una sonda roma o una pinza atraumática de sujeción. Para facilitar la colocación del clip el cirujano rectifica la trompa de Falopio en sentido horizontal y lateral. De manera simultánea, utiliza un movilizador uterino para desplazar dicha víscera hacia afuera y en la dirección contraria. En este punto se extrae la sonda roma del acceso único para introducir el aplicador de clip.

⑤ Introducción del aplicador. En el comienzo de la aplicación del clip, se sostiene el clip de Filshie dentro del aplicador y se introduce por la cánula accesoria al interior del abdomen. Un cirujano cierra a medias la bisagra superior del aplicador para insertarlo, junto con el clip, a través de la cánula. Es importante no sujetar con demasiada fuerza el aplicador porque puede cerrarse anticipadamente y trabar el clip (Penfield, 2000).

Una vez que emerge el clip de Filshie a través de la cánula, se abre lentamente el aplicador. La bisagra de este instrumento tiene la posibilidad de abrirse con mayor rapidez de lo que ocurre con el clip, y como consecuencia, este último caerá del aplicador y de ahí al interior del abdomen. Es preferible recuperar los clips sueltos, pero si se pierde un clip abierto y queda escondido por asas intestinales, no se necesita una laparotomía para recuperarlo.

⑥ Colocación de un clip de Filshie. Una vez abierto del todo el clip, se colocan éste y el aplicador de modo que una bisagra esté por arriba y la otra por debajo de la trompa de Falopio en un punto de la zona ístmica de la trompa y a 2 a 3 cm del cuerno uterino (fig. 44-2.2). La trompa en todo su diámetro debe quedar acomodada en la base del clip. El operador debe identificar a través del mesosalpinge el extremo ganchoso distal de la bisagra inferior.

⑦ Aplicación del clip de Filshie. Una vez corroborada la posición exacta del clip, el cirujano con lentitud activa el mango con resorte de la barra digital hasta su límite total, y retrocede el mango. Con tal movimiento comprime lentamente el borde superior del clip y lo fija de modo que queda debajo del extremo ganchoso inferior del clip (fig. 44-2.3); tal maniobra aplana toda la trompa dentro del clip (fig. 44-2.4). Al abrir lentamente las bisagras del aplicador, éste libera automáticamente el clip y queda fijado en toda la circunferencia de la trompa. Las fases anteriores se repiten en la trompa contraria. Si surge alguna duda en cuanto a la colocación precisa del clip, se aplica otro con toda precisión en la misma trompa.

En raras ocasiones el clip secciona la trompa; esta situación por lo común surge en caso de una trompa grande, a la que se colocó el clip con demasiada rapidez. Para completar la esterilización se aplica el clip en ambos extremos de la trompa seccionada.

⑧ Coagulación electroquirúrgica bipolar. Para comenzar, se identifica la trompa de Falopio y se le toma en su región ístmica, a 2 a 3 cm por fuera del cuerno uterino (fig. 44-2.5). La colocación en ese sitio es importante porque la sangre menstrual retrógrada que ejerce presión contra un cabo coagulado situado demasiado cerca del cuerno puede agravar el peligro de recanalización del muñón y con ello formarse una fístula. Dejar un segmento de 2 a 3 cm permite contar con suficiente espacio para que se absorba el líquido intrauterino sin generar demasiada presión contra el muñón.

⑨ Electrocoagulación. Los segmentos coaguladores de la pinza bipolar deben abarcar todo el ancho de la trompa. Si la toma se extiende demasiado puede haber coagulación parcial de la mesosalpinge y coagular en forma incompleta el diámetro de la trompa. Antes de aplicar la corriente, se eleva un poco la trompa y se le aleja de otras estructuras cercanas, para evitar el daño térmico de ellas. Conforme se aplica la corriente la trompa se hincha y a menudo emite burbujas y ruidos, por el tejido coagulado. Se aplica la corriente hasta que está totalmente seca la trompa. Si no se cumple con esta maniobra se presenta un número mayor de casos de ineficacia anticonceptiva (Soderstrom, 1989). La inspección visual de la trompa de manera típica no basta para valorar la desecación completa, razón por la cual se incorpora un amperímetro, dentro de muchos generadores bipolares. El agua conduce la corriente por los tejidos; el tejido totalmente seco no puede conducirla, y por esa razón se conserva la corriente durante la coagulación hasta que el amperímetro señala que no pasa corriente alguna por la zona. Hecho lo anterior se abre la pinza y se separa la trompa.

El operador toma otro sitio por fuera y junto al primer segmento coagulado aplica la misma técnica. Emprende la coagulación seriada de tres sitios vecinos, con lo cual se ocluye un total de 3 cm de la longitud de la trompa (consúltese la fig. 44-2.5). La coagulación que se hace en tramos más cortos en dicho órgano permite a veces la recanalización y la ineficacia del método anticonceptivo (Peterson, 1999). El operador repite las maniobras mencionadas en la trompa del otro lado.

En ocasiones después de la coagulación la trompa se adhiere al segmento bipolar, y para liberarla el cirujano necesita poco a poco separar los dos segmentos del instrumento y con suavidad girar a la derecha y después a la izquierda. Como aspecto adicional, el lavado suave con líquido en la zona seca permitirá separar el segmento de la trompa de Falopio.

⑩ Anillo de Falope (banda de silástico). El operador aplica el anillo de Falope de silástico por medio de un aplicador metálico adecuado a la talla de la paciente. Para resumir el proceso, con pinzas/aplicadores se toma una parte de la trompa y se lleva al interior de la vaina interna, y con la vaina externa, separa la banda de silástico de la vaina interna y la coloca sobre la trompa de Falopio.

⑪ Carga del anillo. Antes de introducirlo en el abdomen, el operador estira el anillo de Falope alrededor del extremo distal de la vaina interna del aplicador, por medio de un cargador especial y un guía de anillos (fig. 44-2.6).

⑫ Colocación del anillo. Una vez introducido el aplicador a través del portal accesorio, el operador abre sus tenazas y las coloca de modo que rodeen completamente la trompa de Falopio a unos 3 cm del cuerno uterino. Las tenazas abarcarán directamente la mesosalpinge en el punto de unión con la trompa, para que así se evite que el exceso de tal tejido quede dentro de la vaina interna (fig. 44-2.7).

⑬ Aplicación del anillo. Un dispositivo activador en el aplicador retrae las tenazas y arrastra un asa de la trompa 1.5 cm dentro de la vaina interna. El total de la trompa que queda dentro de dicha vaina es de 3 cm (fig. 44-2.8).

Hecho lo anterior, se avanza la vaina externa hacia la base del asa tubaria. Esta vaina impulsará la banda de silástico de modo que salga de la vaina interna y quede sobre la base del asa tubaria (fig. 44-2.9). La base de la trompa palidecerá por la isquemia una vez colocada la banda (fig. 44-2.10). Las fases mencionadas se repetirán en la otra trompa.

⑭ Circunstancias especiales. El corte de la trompa es un hecho poco común, y se aplicará un anillo de Falope en cada uno de los segmentos separados. En ocasiones se desgarran y sangran los vasos de la mesosalpinge al arrastrar las tenazas que sujetan la trompa, dentro de la vaina interna. La banda de silástico, una vez aplicada a la base de las asas de la trompa cohibirá la hemorragia en casi todos los casos. Por consiguiente, muy pocas veces se necesita la electrocoagulación con fin hemostático.

⑮ Aplicación del clip de Hulka. El clip de Hulka de plástico también se conoce genéricamente como clip con resorte, por el resorte metálico externo que fija dicho dispositivo en su sitio. El equipo necesario comprende los propios clips y un aplicador metálico a la medida que sostiene al clip durante su aplicación.

⑯ Manipulación de la trompa de Falopio. Para comenzar, el operador coloca a través del portal accesorio una sonda roma o una pinza atraumática de sujeción. Distiende horizontalmente la trompa y hacia fuera para rectificarla y facilitar la aplicación del clip. Junto con ello puede utilizar un movilizador uterino que gira al útero hacia fuera y también en la dirección contraria.

⑰ Carga del clip. Antes de introducir el aplicador y el clip a través del trocar accesorio, el cirujano con su pulgar comprime con suavidad el activador del aplicador; de ese modo, hace que descienda el cilindro externo del aplicador y que quede sobre el extremo del clip. La maniobra anterior cierra las bisagras del clip, hasta llegar a quedar a una distancia mutua de 1 mm; la anterior es una posición que todavía no está fija y que permite el montaje del clip y el aplicador a través de la cánula accesoria.

⑱ Aplicación del clip. Una vez dentro del abdomen, se desplaza hacia atrás el activador del aplicador, con lo cual se retrae la varilla exterior y se vuelve a abrir la bisagra superior del clip. El clip abierto, sostenido dentro de las bisagras del aplicador, se coloca a través de la porción ístmica angosta de la trompa de Falopio, a 2 a 3 cm del cuerno uterino y en sentido perpendicular al eje longitudinal de la trompa (fig. 44-2.11). El operador coloca las bisagras alrededor de la trompa de modo que quede en plano profundo dentro del punto de unión de las bisagras del clip, movimiento que facilita la oclusión total de la trompa conforme es aplanada por la base del clip que se cierra. Como aspecto adicional, el operador colocará el extremo distal del aplicador y el clip de tal forma que cuando éste se cierre el clip quedará incorporado en un segmento pequeño de la mesosalpinge vecina.

⑲ Cierre del clip. Una vez colocadas en la posición precisa las bisagras del aplicador, el operador con su pulgar comprime lentamente el activador para desplazar en sentido anterógrado la varilla externa del aplicador y cerrar el clip alrededor de la trompa (fig. 44-2.12). Como paso siguiente revisará la aplicación del clip para tener la seguridad de que abarcó por completo la trompa.

Si al parecer la colocación fue precisa, se oprime totalmente el activador y tal maniobra impulsará la varilla central del aplicador hacia adelante contra la parte posterior del resorte metálico del clip (fig. 44-2.13). La maniobra anterior desplaza el resorte hacia afuera y alrededor del marco de plástico del clip para comprimir y fijar en su sitio las bisagras superior e inferior del clip. Se coloca un clip en cada trompa; si la aplicación no fue adecuada, se podrá colocar un segundo clip al lado externo del primero.

⑳ Técnica de Pomeroy con asa endoscópica. La técnica en cuestión se utiliza como método de esterilización, pero más a menudo se usa para extraer un embarazo ectópico de la trompa de Falopio. En la sección 44-3 (pág. 1012) se le describe y se incluyen figuras.

Cierre de la herida. Los pasos siguientes para completar la cirugía son similares a los descritos para la laparoscopia diagnóstica (pág. 1005).

POSOPERATORIO

En el posoperatorio, la mujer recibe instrucciones semejantes a las que se le dan después de laparoscopia diagnóstica. La esterilización es inmediata y a discreción de la paciente puede reanudar sus actividades sexuales.

En el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico, los objetivos incluyen apoyo hemodinámico, eliminación de todo el tejido trofoblástico, reparación o ablación de la trompa de Falopio lesionada y conservación de la fertilidad en aquellas mujeres que desean embarazarse. Para la mayor parte de las mujeres, el método quirúrgico preferido para el tratamiento del embarazo ectópico es mediante acceso laparoscópico. Proporciona un tratamiento seguro y eficaz de la trompa de Falopio afectada, al tiempo que ofrece las ventajas de la laparoscopia. Para algunos autores, la salpingostomía laparoscópica es el método ideal para tratar y conservar la trompa de Falopio afectada. Sin embargo, si la fertilidad no es un aspecto a considerar o si el daño o hemorragia de la trompa de Falopio no permiten su rescate, entonces puede elegirse la salpingectomía laparoscópica por el riesgo bajo de tejido trofoblástico persistente.

La salpingectomía también puede utilizarse para eliminar hidrosalpinge en mujeres sometidas a fertilización in vitro. En tal caso, las tasas de embarazo mejoran si se realiza la ablación de dichas trompas de Falopio (cap. 9, pág. 224). La salpingectomía total puede utilizarse como método de esterilización. Esto podría parecer especialmente atractivo cuando han fallado las técnicas de esterilización primaria o si se adopta una estrategia para reducir el riesgo de cáncer ovárico (pág. 1006). Por último, en mujeres con mutación del gen BRCA, la salpingectomía bilateral temprana seguida de ooforectomía posmenopáusica es una estrategia para reducir el riesgo de cáncer ovárico epitelial pues proporciona la extensión de los beneficios de los estrógenos (cap. 35, pág. 738).

PREOPERATORIO

Consentimiento informado

Los riesgos generales de la cirugía laparoscópica se exponen en el capítulo 41 (pág. 877). Con la salpingectomía es posible lesionar el ovario ipsolateral; de este modo, se expone a la paciente la posibilidad de ovariectomía que afectará la fecundidad y la función hormonal. Antes de ofrecer tratamiento a las mujeres con embarazo ectópico, deben conocerse los deseos de la paciente en cuanto a fertilidad a futuro. Si ha completado su función reproductiva o haya sido ineficaz una técnica de esterilización anterior, para el momento de la cirugía pudiera ser aceptable la ligadura de la trompa contralateral o la salpingectomía de ambos lados.

Después de cualquier tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico puede persistir tejido trofoblástico. El riesgo de dicha persistencia es menor con la salpingectomía, en comparación con la salpingostomía, y se expone en mayor detalle en la página 1013.

Preparación de la paciente

Se practican de modo sistemático estudios como la biometría hemática completa (CBC, complete blood count) basal, la medición de la concentración de β-hCG y el estado de Rh. Si se practica la salpingectomía en caso de un embarazo ectópico, se puede anticipar hemorragia importante. Como estrategia anticipatoria, se identifica el tipo sanguíneo y se hacen pruebas cruzadas para usar concentrados eritrocíticos y otros hemoderivados, según convengan. La salpingectomía se acompaña de índices bajos de infección. Sobre tal base, por lo regular no se administran antibióticos en el preoperatorio. En el caso de mujeres a quienes se practicará salpingectomía laparoscópica para tratar un embarazo ectópico, está indicada típicamente la profilaxis contra la tromboembolia venosa (VTE) por la hipercoagulabilidad que es propia del embarazo (cuadro 39-8 pág. 836). Para la profilaxis en mujeres con hemorragia activa se prefieren dispositivos de compresión neumática intermitente.

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Casi todos los instrumentos que se necesitan para la salpingectomía están dentro del equipo para la laparoscopia estándar. Sin embargo, por lo regular se necesita durante la salpingectomía un sistema de irrigación/aspiración para extraer la sangre del embarazo ectópico roto. Según el tamaño del embarazo ectópico o de la hidrosalpinge, se necesita a veces una bolsa endoscópica para recuperación de tejido. En el caso de la salpingectomía se necesita ligadura y extirpación de la trompa de Falopio y la mesosalpinge; lo anterior se puede lograr con instrumentos eléctricos bipolares, bisturí armónico o un asa de sutura laparoscópica; es posible que no todos los quirófanos cuenten con los elementos anteriores y por ello hay que solicitarlos antes de la operación.

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. Se prepara a la paciente y se coloca para cirugía laparoscópica (cap. 41, pág. 879).

② Penetración del abdomen. Se penetra en el abdomen por medio de técnicas laparoscópicas y se agregan en forma típica dos o tres sitios para trocares accesorios (cap. 41, pág. 879). Según el volumen del embarazo ectópico, a veces se necesita, como mínimo, un acceso adicional de 10 mm o mayor para extraer la pieza al final de la cirugía. Una vez que los accesos están en su lugar, hay que completar la inspección del interior del abdomen y la pelvis antes de iniciar la técnica planeada.

③ Incisión de la mesosalpinge. El cirujano elevará la trompa afectada y la sostendrá con un sujetador atraumático. Colocará en el segmento proximal de la trompa de Falopio una pinza/electrodo bipolar de Kleppinger. Por lo regular basta una corriente de corte de 25 W (fig. 44-3.1). Cuando llega a cero el amperaje de la corriente, con las tijeras se podrá seccionar la trompa seca y blanquecina (fig. 44-3.2).

Hecho lo anterior, se avanzan las pinzas de Kleppinger en el segmento más proximal de la mesosalpinge. De modo similar, se aplica corriente y se secciona el tejido desecado; el proceso anterior se repite en forma seriada en el tramo que va de la zona proximal a la distal de la mesosalpinge, debajo de la ampolla tubaria. Conforme se secciona la mesosalpinge distal, la trompa quedará libre.

Otras fuentes de energía también funcionan bien. Las tijeras monopolares pueden unirse a la corriente. En esta técnica, los vasos en el mesosálpinx se coagulan con equipos de electrocirugía y después se realiza el corte. Opciones idóneas son las tecnologías bipolares avanzadas, energía de láser y el bisturí armónico. La selección de cada técnica depende de la experiencia que tenga con ella el cirujano. Una o más de ellas pueden ser las preferidas, con base en las alteraciones o adherencias pélvicas vecinas. El punto de mayor preocupación con cualquiera de estos instrumentos es el grado de propagación térmica a los tejidos vecinos.

④ Ligadura en asa por endoscopia. Como otra posibilidad, se pueden ligar los vasos que llevan sangre a la trompa de Falopio y que se encuentran dentro de la mesosalpinge. La figura 44-3.3 muestra una sutura endoscópica que rodea un asa de la trompa de Falopio que contiene el embarazo ectópico. Se cuenta con material de sutura absorbible y de absorción lenta; cualquiera de los dos es útil para las ligaduras. Se colocan en forma seriada dos o tres vueltas de sutura y después se corta con las tijeras el segmento distal de la trompa (fig. 44-3.4).

⑤ Eliminación de tejido. Muchos de los embarazos ectópicos en trompas son pequeños y distensibles. Así, es posible tomarlos con firmeza con pinzas de sujeción e introducirlos en algunas de las cánulas en sitios accesorios. Se extraen en conjunto la cánula, la pinza de sujeción y el tejido ectópico. Los embarazos tubarios de mayor tamaño se pueden colocar en un saco para endoscopia para evitar que se fragmenten durante las maniobras de extracción por el acceso laparoscópico. Como otra posibilidad, los embarazos ectópicos de mayor tamaño se fraccionan con tijeras en una bolsa cerrada. En la página 1019 se presentan las técnicas para eliminar el tejido y también se ilustran en el capítulo 41 (pág. 896).

⑥ Irrigación. Para extraer todo el tejido trofoblástico es necesario irrigar la pelvis y el abdomen y aspirar el líquido, para eliminar sangre y restos hísticos. El movimiento lento y sistemático de la mujer a partir de la posición de Trendelenburg para adoptar la posición inversa puede ser útil para desalojar tejido y líquido dispersos que se deben aspirar y eliminar de la cavidad peritoneal.

⑦ Cierre de la herida. Las fases para concluir la operación son muy similares a las que se siguen en la laparoscopia (pág. 1005).

POSOPERATORIO

Al igual que ocurre con casi todos las procedimientos laparoscópicos, la persona puede reanudar su alimentación y actividades como las acostumbraba antes de la operación, con base en su comodidad, en cuestión de días.

Si se realizó la salpingectomía para tratar un embarazo ectópico, las mujeres Rh negativas recibirán por vía intramuscular 50 a 300 μg (1 500 UI) de concentrado inmunitario Rh₀(D) dentro de las primeras 72 h. Para identificar a las pacientes en quienes puede persistir el tejido trofoblástico, hay que medir de manera seriada la concentración sérica de β-hCG hasta que no se detecte más (Seifer, 1997). Spandorfer et al. (1997) compararon las concentraciones séricas de β-hCG un día después de la operación con las cifras anteriores, e identificaron un porcentaje significativamente menor de tejido trofoblástico persistente si el valor de β-hCG disminuyó más de 50%, y no detectaron casos si la concentración disminuyó más de 77%. Mientras se detecten las concentraciones de dicha hormona habrá que recurrir a técnicas anticonceptivas para evitar la confusión entre el tejido trofoblástico persistente y un nuevo embarazo. La ovulación puede reaparecer incluso dos semanas después de terminar el embarazo temprano. En consecuencia, si la paciente no desea concebir, habrá que emprender los métodos anticonceptivos poco después de la operación. Por último, hay que señalar a la persona el mayor riesgo que existe de futuros embarazos ectópicos.

En caso de mujeres con embarazo ectópico, la salpingostomía lineal por laparoscopia posee las ventajas operatorias de la endoscopia y la oportunidad de conservar la fecundidad al no extirpar la trompa afectada. Las mujeres elegibles son aquellas con embarazo ectópico isquémico o en la ampolla, no roto y que desean embarazarse a futuro. Los buenos resultados dependen en gran medida del grado de hemorragia, la capacidad de cohibirla y el grado de daño tubario.

PREOPERATORIO

Consentimiento

Los riesgos de la salpingostomía laparoscópica son similares a los de la salpingectomía con la misma técnica (pág. 1011). Como aspecto importante, con la salpingostomía, se asesora a la paciente con respecto a la posible necesidad de salpingectomía si la trompa de Falopio tiene una lesión irreparable o si no puede controlarse una hemorragia de la trompa de Falopio. Las tasas de enfermedad trofoblástica persistente son más elevadas con la salpingostomía en comparación con la ablación de la totalidad del segmento tubario afectado.

Hemorragia

Como el tejido trofoblástico está vascularizado, la rotura durante la ablación del embarazo ectópico puede ocasionar hemorragia intensa. Es mínima la capacidad de la capa muscular de la trompa para contraerse y por esa razón, la hemorragia durante la salpingostomía debe ser cohibida con modalidades externas como la coagulación electroquirúrgica. Muchos dispositivos son apropiados y el microbipolar lo es para lograr hemostasia, con mínima propagación térmica. En ocasiones, la hemorragia puede ser extensa y persistente, y obligar a la salpingectomía.

Para mejorar la hemostasia se han valorado fármacos vasoconstrictores como la vasopresina. Son útiles las diluciones de 20 U de vasopresina en 30 a 100 mL de solución salina. Si se usa tal fármaco se infiltra la mesosalpinge con unos 10 mL de la solución. Ante la posibilidad de los efectos vasoconstrictores generalizados de la vasopresina será mejor no usar la vía intravascular. Otra estrategia es inyectar la solución en el segmento de la trompa por seccionar; lo anterior depende de la preferencia del cirujano. En la página 1023 se comentan las complicaciones y contraindicaciones adicionales del uso de la vasopresina. Los beneficios incluyen empleo menos frecuente de electrocirugía, acortamiento del tiempo quirúrgico y menores índices de conversión de laparoscopia en laparotomía para terminar la operación.

Para evitar las complicaciones cardiovasculares de la vasopresina, Fedele et al. (1998) diluyeron 20 U de oxitocina en 20 mL de solución salina y la inyectaron en el mesosálpinx. Se supone que la oxitocina contrae las fibras de músculo liso de la trompa y constriñe los vasos de la mesosalpinge. Estos investigadores observaron una enucleación más fácil del embarazo, menor hemorragia y uso menos frecuente de la electrocirugía.

Tejido trofoblástico persistente

En el tratamiento del embarazo ectópico puede persistir el tejido trofoblástico incluso en 3 a 20% de los casos. En forma típica, los implantes residuales se localizan en la trompa de Falopio, pero se han identificado también implantes extratubarios en el epiplón y en superficies del peritoneo pélvico y abdominal. Por lo regular los implantes en peritoneo miden 0.3 a 2.0 cm y tienen el aspecto de nódulos negros-rojizos (Doss, 1998). La complicación más grave del tejido mencionado persistente es la hemorragia posoperatoria intensa (Giuliani, 1998).

El riesgo de persistencia del tejido trofoblástico alcanza su máximo después de salpingostomía laparoscópica, en particular en mujeres en quienes se retiran embarazos ectópicos pequeños, tempranos y de poco volumen. En estos embarazos, se encuentra un plano de disección inapropiado entre el trofoblasto invasor y el sitio de implantación en la trompa de Falopio. Esto puede ocasionar una disección más difícil y dificultad para completar la eliminación de los productos de la concepción. En todos los casos, las recomendaciones preventivas incluyen irrigación y aspiración completa de la cavidad abdominal, limitar la posición de Trendelenburg para reducir el flujo de sangre y tejidos hacia la porción superior del abdomen y el uso de bolsas endoscópicas para la eliminación de embarazos ectópicos grandes (Ben-Arie, 2001).

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Los instrumentos específicos necesarios para la salpingostomía son muy similares a los necesarios para la salpingectomía, y es importante contar con ellos en caso de que sea necesario practicar esta última (pág. 1011).

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. Se emprende la preparación preoperatoria y se coloca a la paciente en la posición más idónea para cirugía laparoscópica, como se describió en el capítulo 41 (pág. 879).

② Penetración en el abdomen. El abdomen puede ser abordado con técnicas laparoscópicas y en particular se utilizan dos o tres accesos adicionales. Según el volumen del embarazo ectópico puede ser necesario cuando menos un acceso adicional de 10 mm o mayor para extraer la pieza al terminar la operación. Una vez que estén colocadas las cánulas, habrá que completar la inspección sistemática del abdomen y la pelvis antes del método planeado.

③ Salpingostomía. El operador toma y sostiene la trompa de Falopio con una pinza atraumática. Por medio de una aguja de calibre 22 a través de uno de los accesos adicionales u otro sitio de punción de la aguja en la pared abdominal se inyecta una solución de vasopresina en la mesosalpinge por debajo del embarazo ectópico. Si se inyecta la capa serosa que cubre el tejido ectópico se utiliza una aguja más pequeña de calibre 25.

Se escoge un voltaje de corte en un electrodo con aguja monopolar para crear una incisión longitudinal de 1 a 2 cm (fig. 44-4.1). La incisión debe estar en un punto contrario a la mesosalpinge y en el segmento de máxima distensión de la trompa que cubre el embarazo. Se han utilizado también tijeras laparoscópicas, láser de CO₂, aguja bipolar y un bisturí armónico.

④ Extracción del embarazo. Se utiliza una pinza atraumática para sostener un borde de la incisión en tanto que se introduce lentamente el extremo de la sonda de aspiración/irrigación en el plano hístico que está entre la pared de la trompa y el embarazo ectópico (fig. 44-4.2). La hidrodisección se realiza en un lado de la trompa y después en el otro. Se recurre a una combinación de hidrodisección a alta presión y disección roma suave con el irrigador/aspirador para extraer los productos de la concepción por completo, y separarlos de la trompa. Como otra posibilidad, el embarazo o sus fragmentos a veces se extraen con el auxilio de sujetadores lisos.

⑤ Hemostasia. Es posible controlar los puntos sangrantes con coagulación electroquirúrgica monopolar o bipolar (fig. 44-4.3). La incisión en la trompa se deja abierta para que cure por segunda intención. Tulandi y Guralnick (1991) no detectaron diferencias en el índice ulterior de fecundidad ni en la formación de adherencias entre la zona de salpingotomía, con suturas tubarias o sin ellas. El uso tópico de productos de fibrina para la hemostasia se ha estudiado y es un tema que justifica más investigaciones con respecto a la evitación de adherencias y las consecuencias para futuros embarazos (Mosesson, 1992).

⑥ Extracción de la pieza. Casi todos los embarazos ectópicos son pequeños y distensibles. Sobre tal base, es posible sostenerlos con firmeza con un sujetador e introducirlos en una de las cánulas accesorias. Se podrán extraer en conjunto la cánula, el sujetador y el tejido ectópico. Los embarazos de mayor volumen pueden ser colocados dentro del saco endoscópico para evitar que se fragmenten al pasar por el sitio del trocar laparoscópico.

⑦ Irrigación. Para evitar la persistencia del tejido trofoblástico en el posoperatorio, es importante irrigar la pelvis y el abdomen y aspirar tal líquido para limpiar la zona de sangre y restos hísticos.

⑧ Prevención de adherencias. Se cuenta con algunos complementos que se usan para evitar la formación de adherencias en el posoperatorio. Sin embargo, no hay pruebas de peso que corroboren que su empleo mejore la fecundidad, disminuya el dolor o evite la obstrucción intestinal (American Society for Reproductive Medicine, 2013).

⑨ Cierre de la incisión. La terminación de las fases de la operación es similar a la que se realiza en la laparoscopia (pág. 1005).

POSOPERATORIO

Al igual que ocurre con todas las operaciones laparoscópicas, la paciente puede reanudar sus concentraciones de actividad y alimentación anteriores a la cirugía según su comodidad, y ello ocurre típicamente en término de días. Entre los temas del posoperatorio que son específicos del embarazo ectópico están la administración de concentrado inmunoglobulínico Rh₀[D] a mujeres Rh negativas, vigilancia para buscar enfermedad trofoblástica persistente, emprender técnicas anticonceptivas, si así se desea, y aconsejar sobre futuros riesgos de embarazos ectópicos como se describe en la página 1012.

Muchas investigaciones han corroborado la eficacia y la seguridad de la quistectomía laparoscópica para tratar los quistes ováricos. Aún más, ante los beneficios que conlleva en la recuperación, muchos especialistas recomiendan la técnica laparoscópica como la preferida en mujeres con quistes ováricos y riesgo bajo de cáncer (cap. 9, pág. 216).

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

La ecografía es la principal técnica para diagnosticar alteraciones del ovario, y las características ecográficas de un quiste son útiles para valorar en el preoperatorio el potencial canceroso de una lesión particular (cap. 9, pág. 217). Aunque es una situación poco frecuente, en las mujeres con quistes ováricos indeterminados después de ecografía, la diferenciación puede mejorar por medio de imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging).

En forma típica antes de la operación, se realizan mediciones de marcadores tumorales en suero, incluido antígeno 125 del cáncer (CA125) en las posmenopáusicas y en muchas mujeres cuyos tumores conllevan otros factores de riesgo para cáncer del epitelio ovárico (cap. 35, pág. 742). Como aspecto adicional se pueden medir en el suero las concentraciones de fetoproteína α (AFP), deshidrogenasa láctica (LDH), inhibina y de β-hCG para descartar la presencia de alguna neoplasia de células germinales o del estroma ovárico/cordones sexuales en caso de sospecha (cap. 36, págs. 761 y 768).

Consentimiento informado

Antes de la operación hay que señalar a la paciente las complicaciones particulares propias de la laparoscopia (cap. 41, pág. 877). Habrá que exponer, como un aspecto específico de la quistectomía ovárica, los riesgos de la ovariectomía por la hemorragia o por daño extremo de dicho órgano. Dependiendo de la cantidad de estroma ovárico que contenga el ovocito que se expulsa con el quiste, también se encuentra en riesgo la disminución de la reserva ovárica. Obviamente, como se eliminan muchos quistes por la preocupación de posible malignidad, las pacientes deben estar familiarizadas con los pasos relacionados con la estadificación quirúrgica del cáncer ovárico.

Preparación de la paciente

Las cifras de infección pélvica y de la herida después de quistectomía ovárica y laparoscopia son pequeñas y no se necesita en forma típica la profilaxis con antibióticos. Tampoco se requiere la preparación intestinal preoperatoria, aunque muchos consideran practicarla en caso de posibles adherencias extensas. Para la realización de la quistectomía por laparoscopia, tampoco se recomienda la profilaxis contra la VTE; sin embargo, las medidas anteriores pueden ser beneficiosas en personas que están expuestas a un mayor peligro de cáncer, con riesgos de VTE o una mayor posibilidad de que la laparoscopia se transforme en laparotomía (cuadro 39-8, pág. 836).

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Muchos de los instrumentos necesarios para la quistectomía ovárica son parte del instrumental estándar de laparoscopia. Sin embargo, por lo común se necesita un sistema de aspiración/irrigación para extraer el contenido del quiste en caso de que se rompa. A menudo se utiliza una bolsa de recuperación endoscópica. Una vez dentro de dicha bolsa, a veces se puede descomprimir el quiste con una aguja de aspiración laparoscópica.

Si se necesita realizar resección del ovario se liga el ligamento infundibulopélvico, maniobra que se puede realizar con instrumento bipolar, bisturí armónico, asa de sutura por laparoscopia o una engrapadora. Es posible que en los quirófanos no se cuente fácilmente con el instrumental recién mencionado y por ello hay que solicitarlo antes de la operación.

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. En primer lugar se hace la preparación preoperatoria y se coloca a la paciente en la posición adecuada para cirugía laparoscópica (cap. 41, pág. 879). Se realiza una exploración ginecológica bimanual para conocer el tamaño y la posición del ovario y la inclinación del útero. Los datos sobre el ovario son un elemento básico para seleccionar los accesos adicionales, y la inclinación uterina es un factor que orientará la colocación del manipulador del útero, si se usa. Este manipulador puede ser útil en el manejo del útero y los anexos (pág. 881). Como un elemento anticipatorio de una posible histerectomía, como parte de la estadificación de cáncer ovárico hay que hacer preparación preoperatoria de la vagina y del abdomen, e introducir una sonda de Foley en la vejiga. Hecho lo anterior se colocan campos operatorios para tener un acceso estéril a la vagina y al abdomen.

② Penetración del abdomen. Los trocares principal y secundario se colocan tal como se describió en el capítulo 41 (pág. 889). Para la introducción de muchos de los sacos endoscópicos se necesita a veces, como mínimo, un trocar accesorio de 10 mm o más, para permitir la extracción de la pieza al terminar la operación. En forma típica se necesitan dos o tres trocares accesorios para cistectomía.

Una vez dentro del abdomen, se realizará laparoscopia diagnóstica en la cual se inspeccionará la pelvis y la parte superior del abdomen en busca de signos de cáncer como ascitis e implantes peritoneales o de datos de endometriosis. Se toma biopsia de las áreas sospechosas y aquellas que son motivo de preocupación para cáncer son enviadas para estudio transoperatorio. Antes de la cistectomía ovárica, se dividen las adherencias para restablecer las relaciones anatómicas apropiadas.

③ Incisión del ovario. Debajo del ligamento uteroovárico y en la cara posterior del ovario se introduce una sonda roma para elevar el ovario. Como paso siguiente se sujeta el ovario con una pinza atraumática, y se extrae la sonda roma (fig. 44-5.1). El operador utilizará un electrodo en aguja monopolar, en el cual se seleccionó un voltaje de corte para seccionar la cápsula ovárica que cubre el quiste. Otros aparatos idóneos para la incisión son una hoja de bisturí monopolar o un bisturí armónico; en circunstancias óptimas dicha incisión se hará en la superficie antimesentérica del ovario para llevar al mínimo la disección, en una zona de gran vascularización en la base del hilio ovárico.

La incisión se amplía al estroma del ovario a nivel de la pared del quiste, pero es importante no romper este último.

④ Disección del quiste. El operador, por medio de una pinza roma o tijeras de disección (fig. 44-5.2), crea un espacio entre el ovario y la pared del quiste. Se utilizan sujetadores atraumáticos para sostener un borde de la incisión, en tanto se introduce lentamente la punta de la sonda roma o de la sonda de aspiración/lavado dentro del plano hístico entre la cápsula ovárica y la pared del quiste (fig. 44-5.3).

El operador emprende la disección roma o la hidrodisección en un lado del quiste y después en el otro. Dependiendo de la adherencia del quiste al tejido ovárico vecino, en ocasiones para la quistectomía se necesita disección cortante con tijeras. Durante la disección, coagulan los puntos sangrantes o se pueden tomar o coagular vasos aislados sangrantes (fig. 44-5.4).

⑤ Extracción del quiste. Una vez enucleado el ovario se coloca el quiste en un saco de endoscopia (fig. 44-5.5). Se cierra el orificio del saco y se exterioriza a través de la pared anterior del abdomen (fig. 44-5.6). Según su volumen, es posible extraer el quiste y el saco endoscópico en su totalidad por alguna de las cánulas accesorias. En dicha situación, en primer lugar se extrae la cánula laparoscópica, seguida del quiste que está dentro del saco.

Como otra posibilidad y en el caso de quistes de mayor tamaño, se extrae la cánula, y también se extrae todo el saco, a través de la incisión del trocar y se desliza hasta estar en la superficie de la piel. Los bordes abiertos del saco se llevan hacia arriba para alzar y presionar el quiste contra la incisión. Después se orienta dentro de la incisión la punta de una aguja para perforar el quiste dentro del saco de endoscopia. Se utiliza una jeringa unida a la aguja para aspirar su contenido. Como otra posibilidad, se puede romper el quiste con una pinza de Kocher dentada colocada a través de la incisión cutánea y hacia el interior del saco (fig. 44-5.7). En esta maniobra el líquido del quiste queda dentro del saco endoscópico; hecho lo anterior, dicho saco y el quiste descomprimido se extraen juntos a través de la incisión (fig. 44-5.8). En la maniobra de extracción se tendrá cuidado de que no se puncione o rompa inadvertidamente el saco endoscópico, y se recurre a todas las medidas para que el contenido del quiste no se desparrame en el abdomen o en el acceso laparoscópico.

⑥ Rotura del quiste. En las maniobras de disección del quiste para separarlo del ovario, puede romperse, situación que no es rara. En esta situación habrá que extraer la pared del quiste por una técnica de “denudación” (fig. 44-5.9). En tal situación, se tomará la pared y la cápsula del quiste cerca del plano de disección con pinzas atraumáticas. Con el uso de tracción y contratracción se puede separar el tejido conjuntivo que se encuentra entre las dos capas, para avanzar en el plano de disección.

Como consecuencia, el sujetador separará la pared del quiste del estroma ovárico subyacente. Para no dañar el ovario sano, es indispensable definir con toda nitidez el plano de disección entre el quiste y el estroma, por tracción en cada lado, para evitar desgarros. La inyección de vasopresina diluida a dicho espacio puede ser útil para definir el plano mencionado y llevar al mínimo la hemorragia. Desde el punto de vista histológico, Muzii et al. (2002) demostraron que esta técnica en el caso de lesiones no endometriósicas, permitía que el ovario quedara indemne y que no se desprendiera el tejido ovárico normal y sus folículos.

⑦ Cierre del ovario. Por el incremento en el riesgo de formación de adherencias, dificultades técnicas y tiempo relacionado con la sutura laparoscópica, en términos generales no se sutura la cápsula ovárica después de la ablación del quiste. Datos de algunos estudios han señalado que dejar abierta la cápsula no incrementa la formación de adherencias (Marana, 1991; Wiskind, 1990). Se considera la posibilidad de aplicar una barrera antiadhesiva, como sería la celulosa oxidada y regenerada, para impedir que se formen adherencias (Franklin, 1995; Wiseman 1999). Sin embargo, no hay pruebas de peso que corroboren que su uso mejorará la fecundidad, disminuirá el dolor o impedirá la obstrucción intestinal (American Society for Reproductive Medicine, 2013).

⑧ Cierre de la incisión. Si se sospecha malignidad, en casi todos los casos se envía la pieza para el análisis inmediato con corte por congelamiento. Si se identifican signos benignos, se comenzarán las medidas para el cierre quirúrgico, pero si se identifica un cáncer habrá que emprender la estadificación operatoria. Como aspecto por destacar, si se extrajo una gran masa y si es posible que se haya ampliado el acceso durante la extracción, el operador debe considerar el cierre de aponeurosis para evitar hernias en el sitio del acceso. La finalización del procedimiento laparoscópico sigue los mismos pasos mencionados para la laparoscopia diagnóstica (pág. 1005).

POSOPERATORIO

Después de la quistectomía ovárica por laparoscopia, se cumplirán las instrucciones semejantes a las que se hacen después de laparoscopia diagnóstica (pág. 1005).

La laparoscopia se puede usar para la extracción segura de anexos, y en diversos casos, permite una recuperación más rápida y genera menor dolor en el posoperatorio, que la laparotomía. Como se expuso en el capítulo 9 (pág. 202), las indicaciones para la anexectomía son variables, pero pueden incluir torsión, rotura de un quiste ovárico, sospecha de un cáncer en el ovario y restos ováricos sintomáticos. Además, cabe considerar la ovariectomía profiláctica en mujeres con cánceres que afectan las mamas, los ovarios y el colon o que están expuestas al riesgo de tenerlos (cap. 35, pág. 738).

La laparoscopia es la técnica preferida cuando es posible, y se puede realizar de manera inocua en embarazadas, de preferencia en los comienzos del segundo trimestre de la gestación. Sin embargo, en las demás pacientes es preferible la laparotomía en ciertas situaciones clínicas; entre ellas están la fuerte sospecha de cáncer, la anticipación de que habrá adherencias extensas en la pelvis, y un ovario de gran tamaño.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

En forma típica, la salpingoovariectomía se realiza para extraer los ovarios enfermos; el método primario utilizado para el diagnóstico es la ecografía. Si la anatomía de los órganos no es precisa, se puede obtener información adicional con la MRI. Como se expuso en la página 1015, habrá que identificar los marcadores tumorales en el suero antes de la operación, si se sospecha algún cáncer.

Consentimiento informado

Antes de la operación habrá que informar a la paciente de las complicaciones peculiares que conlleva la laparoscopia (cap. 41, pág. 877). Como un aspecto específico de la salpingoovariectomía, habrá que señalarle el riesgo de lesión de uréteres. Se extraen muchos anexos ante la posibilidad de cáncer, y la paciente debe conocer las fases que intervienen en la estadificación quirúrgica del cáncer de ovario.

Preparación de la paciente

A menos que se haya identificado un absceso ovárico, la salpingooforectomía laparoscópica no requiere la administración de antibióticos profilácticos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b). Si se requiere histerectomía durante la estadificación ovárica, pueden administrarse antibióticos en el transoperatorio. Tampoco se necesita la preparación intestinal, pero se puede realizar si se sospecha la presencia de adherencias extensas. En forma típica, la profilaxis contra VTE no se recomienda para la extirpación de quistes en ovario por laparoscopiaprofilaxis. Sin embargo, las pacientes expuestas a un mayor riesgo de cáncer, que tienen riesgo de VTE o la mayor posibilidad de que se transforme la laparoscopia en laparotomía pueden beneficiarse de las medidas antes señaladas (cuadro 39-8, pág. 836).

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Muchos de los instrumentos necesarios para la extirpación de quistes ováricos son parte del instrumental estándar para la laparoscopia. Sin embargo, a menudo se necesita un sistema de aspiración/irrigación para extraer el contenido del quiste en caso de que se rompa. También se usa a menudo una bolsa de recuperación endoscópica. Durante la ovariectomía se liga el ligamento infundibulopélvico, maniobra que se hace con instrumentos bipolares, bisturí armónico, asa de sutura por laparoscopia o engrapadora. No siempre se cuenta fácilmente con todos los instrumentos anteriores, y por ello el cirujano debe solicitar los que desee, antes de la operación.

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. Se hace la preparación preoperatoria y se coloca a la paciente en la posición para la cirugía laparoscópica, como se describió en el capítulo 41 (pág. 879). El operador completa una exploración ginecológica bimanual para conocer el tamaño del ovario y la posición e inclinación del útero. Los datos obtenidos del ovario modificarán la selección y elaboración de los portales accesorios, y la inclinación del útero será un dato que oriente en la colocación del movilizador uterino, en caso de que se use. Ante la posibilidad de que se haga histerectomía como parte de la estadificación del cáncer ovárico, se necesita la preparación preoperatoria de la vagina y el abdomen. Se introduce una sonda de Foley en la vejiga. Se puede colocar un movilizador uterino que auxilie en la manipulación del útero y los anexos (pág. 883).

② Penetración en el abdomen. Se colocan los trocares principal y secundario, como se describió en el capítulo 41 (pág. 889). En forma típica, se necesitan dos o tres accesos adicionales. Para la introducción de muchos sacos para endoscopia se necesita como mínimo un acceso de 10 mm u otro accesorio de mayor tamaño para la extracción de la pieza al finalizar la operación.

③ Inspección y lavado pélvicos. Una vez dentro del abdomen se realiza laparoscopia diagnóstica, se inspecciona la pelvis y la mitad superior del abdomen en busca de signos de cáncer, como ascitis e implantes peritoneales (pág. 1004). Hay que obtener material de lavado para el estudio de células de tales zonas que se conservarán después de que el análisis de cortes por congelación de la muestra haya descartado la presencia de cáncer. En forma similar, habrá que extraer fragmentos de los implantes peritoneales identificados de tales zonas y se enviarán para valoración transoperatoria. Antes de la resección del anexo, deben dividirse las adherencias para restablecer las relaciones anatómicas apropiadas.

④ Identificación del uréter. El uréter está cerca del ligamento infundibulopélvico (IP, infundibulopelvic ligament) y hay que identificar su trayecto. Si no hay certeza del sitio en que está el uréter, se secciona el peritoneo y se concluye el aislamiento retroperitoneal ureteral (fig. 44-6.1).

⑤ Coagulación del ligamento infundibulopélvico. La ligadura de los vasos ováricos dentro del ligamento IP se puede completar por medio de suturas en asa por endoscopia, un dispositivo de electrocoagulación electroquirúrgica, bisturí armónico o una engrapadora, según las preferencias del cirujano (fig. 44-6.1). Una vez ocluidos los vasos se secciona en sentido distal el ligamento infundibulopélvico.

⑥ Abertura del ligamento ancho. Una vez seccionado el IP, el operador eleva con suavidad la trompa de Falopio y el ovario con una pinza atraumática. Más tarde, la incisión se extiende hacia el ligamento redondo, hasta la capa posterior del ligamento ancho (fig. 44-6.2).

⑦ Coagulación del ligamento uteroovárico. El operador identifica por detrás del ligamento redondo el ligamento uteroovárico y la zona proximal de la trompa de Falopio. Como se hace también con el IP, se pueden coagular, colocar grapas o ligar (fig. 44-6.3). En sentido distal a la oclusión se seccionan el ligamento uteroovárico y la trompa de Falopio y se liberan los anexos.

⑧ Extracción de los anexos. Para la eliminación de tejidos se cuenta con varias bolsas endoscópicas (cap. 41, pág. 883). Se coloca la pieza operatoria dentro del saco, que se cierra, y es exteriorizado hasta la pared anterior del abdomen. Según el tamaño de los anexos y la bolsa endoscópica, puede ser extraída en bloque a través de uno de los accesos adicionales. En tal situación en primer lugar se extrae la cánula laparoscópica seguida por la pieza dentro del saco.

Como otra posibilidad, en caso de ovarios quísticos de mayor tamaño, se extrae la cánula y se exterioriza a través de la incisión toda bolsa, y de ahí a la superficie cutánea. Como se ilustra en la sección 44-5 (pág. 1017), se jalan bordes abiertos de la bolsa para elevar y comprimir el ovario contra la incisión. Se orienta la punta de una aguja a través de la incisión y hacia el saco. El ovario es perforado y se completa el drenaje por aspiración por medio de una jeringa unida. De modo alternativo, es posible romper el quiste con una pinza de Kocher con dientes colocada a través de la incisión de la piel y de ahí al interior del saco. De esta manera, el saco de endoscopia retiene el líquido del quiste. El saco y la pared descomprimida del quiste son extraídos juntos a través de la incisión. Durante la extracción se cuida no puncionar ni rasgar inadvertidamente la bolsa endoscópica, y se recurrirá a todas las medidas para evitar que se derrame el contenido del quiste en el interior del abdomen o en el acceso endoscópico. Como aspecto adicional, para evitar la dispersión o si existen grandes masas sólidas, el operador puede extraer los anexos a través de una incisión de minilaparotomía u otra de colpotomía como se describe en la página 1031 y se ilustra en el capítulo 41 (pág. 896).

⑨ Cierre de la incisión. En caso de sospechar la existencia de una neoplasia maligna se envía sin tardanza la pieza quirúrgica para el análisis inmediato, por medio de corte por congelación. En caso de detectar signos benignos comenzarán las maniobras para el cierre operatorio (pág. 1005), pero si se identifica un cáncer se emprenderán las medidas de estadificación quirúrgica. Como aspecto por destacar, si se extrajo una gran masa y hubo necesidad de ampliar el acceso durante esa maniobra, se debe considerar el cierre de la aponeurosis para impedir una hernia en el acceso laparoscópico.

POSOPERATORIO

Entre las ventajas de la laparoscopia están la normalización rápida de la alimentación y las actividades, y son pequeñas las cifras de complicaciones posoperatorias. Si se extrajeron ambos anexos se considerará la posibilidad de sustitución hormonal en candidatas apropiadas (cap. 22, pág. 494).

Las perforaciones del ovario constituyen una técnica para puncionar la cápsula ovárica con un rayo láser o una aguja electroquirúrgica, durante la laparoscopia. El objetivo de la técnica, en forma similar a lo que se busca con la ablación cuneiforme de ovario, es disminuir la cantidad de tejido productor de andrógeno en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome). Sin embargo, en la ablación cuneiforme se necesita una larga incisión capsular para extraer tal cantidad de tejido, y como consecuencia, algunas de las situaciones posoperatorias incluyen la infecundidad, que es secundaria a las adherencias (Buttram, 1975; Toaff, 1976). Para llevar al mínimo dicho riesgo y evitar la necesidad de laparotomía, en los comienzos del decenio de 1980 se empleó la técnica de perforaciones de ovario a través de laparoscopia.

Comparado con la estimulación con gonadotropinas para lograr el embarazo, la perforación ovárica tiene tasas más bajas de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS, ovarian hyperstimulation syndrome) y embarazo multifetal (Farquhar, 2012).

Entre las desventajas están los riesgos quirúrgicos de la laparoscopia, los peligros de formación de adherencias pélvicas, y aspectos de duda en cuanto a los efectos a largo plazo en la función ovárica (Doonesky, 1995; Farquhar, 2012). Por las razones anteriores, se considera a las perforaciones de ovario como tratamiento de segunda línea. Puede ser útil en mujeres que no ovulan con citrato de clomifeno, en las que están en peligro de presentar OHSS o que desean llevar al mínimo su riesgo de gestación multifetal.

PREOPERATORIO

Consentimiento informado

Al parecer son relativamente pocas las complicaciones que surgen inmediatamente después de las perforaciones de ovarios. Pocas veces aparecen hemorragia, infección y daño del intestino por calor. En forma semejante, es rara la atrofia del ovario después de la perforación, aunque se han señalado algunos casos (Dabirashrafi, 1989).

A pesar de lo comentado, es frecuente que se formen adherencias después de este método. Muchas de las adherencias en la nueva laparoscopia de revisión han sido clasificadas de manera típica de mínimas o leves (Gürgan, 1991). Además, los investigadores han descrito mínima o ninguna disminución de la fertilidad por estas adherencias (Gürgan, 1992; Naether, 1993). A pesar de lo mencionado, se comenta con la paciente antes de la operación el riesgo de infecundidad como consecuencia de las adherencias.

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

El instrumental para las perforaciones de ovario ha incluido, según se describen, dispositivos para energía electroquirúrgica monopolar o bipolar, o utilizando varios láseres, con el objetivo de generar solución de continuidad focal en el estroma y la corteza ovárica. No se han publicado estudios que confirmen la superioridad de una modalidad, en comparación con otra (Strowitzki, 2005).

Número de perforaciones

Las perforaciones en la cápsula ovárica típicamente tienen 2 a 4 mm de ancho y 4 a 10 mm de profundidad. Se han descrito técnicas en que se practican de cuatro a 40 punciones por cada ovario, son escasos los estudios que han investigado el número óptimo de ellas (Farquhar, 2004). Por ejemplo, Malkawi y Qublan (2005) señalaron que cinco perforaciones por ovario en comparación con 10 producían mejores índices de embarazo por igual y también, en forma semejante, cifras bajas de OHSS y gestación multifetal después de dicha técnica.

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. La colocación de la paciente en la posición idónea y la anestesia son similares a las que se siguen en otros métodos laparoscópicos (cap. 41, pág. 879).

② Penetración en el abdomen. Para esta técnica laparoscópica se realizan tres incisiones; además de la incisión umbilical se practica en ambos lados una incisión en la mitad inferior del abdomen. Estas incisiones constituyen un sitio de penetración de la punta de la aguja electroquirúrgica y del sujetador.

③ Perforaciones del ovario. Se eleva el ovario con un sujetador romo. Escoja la corriente de corte de 30 a 60 W, para la sección electroquirúrgica. Utilice una aguja monopolar de electrocirugía para puncionar el ovario en sentido perpendicular a la superficie capsular, y para perforar los quistes foliculares que son característicos de PCOS. Se practican cuatro o cinco punciones en forma simétrica en la cara antimesentérica del ovario (fig. 44-7.1). En las caras laterales de los ovarios no se realizan las perforaciones, para llevar al mínimo las adherencias en la pared lateral de la pelvis, y es mejor no realizarlas en el hilio ovárico, para disminuir los riesgos de hemorragia. La aguja se introduce 4 a 10 mm y se aplica la corriente eléctrica durante 3 a 4 s. La superficie del ovario puede ser irrigada con solución salina o de Ringer con lactato, para enfriar la superficie capsular (Strowitzki, 2005).

④ Barreras contra adherencias. Ante el riesgo de que se formen adherencias, algunos investigadores han utilizado productos de barrera después de realizar las perforaciones. Sin embargo, Greenblatt y Casper (1993) señalaron que no se lograba mejoría contra las adherencias después de este procedimiento con la utilización de una barrera antiadherencia. No se han publicado otros estudios que se ocupen de la eficacia de otros productos para evitar las adherencias.

⑤ Cierre de la incisión. Los pasos subsiguientes para completar la cirugía son similares a los descritos para la laparoscopia diagnóstica (pág. 1005).

POSOPERATORIO

En el posoperatorio las mujeres recibirán orientación similar a la que se da después de laparoscopia diagnóstica (pág. 1005).

La miomectomía comprende la extracción operatoria de leiomiomas del miometrio que los rodea; entre las indicaciones aceptadas están casos escogidos de metrorragia, dolor pélvico, infecundidad y abortos espontáneos recurrentes. Con anterioridad, en forma típica la eliminación de los tumores de serosa e intramurales obligaba a la laparotomía. Sin embargo, los especialistas que tienen capacidad avanzada en la realización de laparoscopia quirúrgica y suturas por medio de tal técnica, pueden valerse de ella para extirpar dichas masas anormales. Se ha difundido la práctica de miomectomía robótica para esta indicación (Visco, 2008).

En términos generales, las miomectomías para extirpar leiomiomas subserosos e intramurales son las más adecuadas para usar la vía laparoscópica. Los leiomiomas submucosos se tratan mejor por extirpación histeroscópica (pág. 1040). La decisión de escoger la vía abdominal o laparoscópica para la miomectomía se basa en factores que incluyen el número, el tamaño y el sitio de las masas anormales. También son importantes la experiencia quirúrgica y la comodidad del operador con la disección laparoscópica, fragmentación y sutura.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Dado el impacto que tienen en la planeación preoperatoria y transoperatoria factores como tamaño, número y sitio del leiomioma, se valorarán antes de la operación, y para ello se utilizan ecografía, MRI o histeroscopia, como se describió en el capítulo 9 (pág. 206). De manera específica, los leiomiomas son pequeños y se encuentran dentro de los planos miometriales. Por esa razón, la obtención de información precisa respecto al número y sitio de cada masa asegura su extirpación completa. Aún más, con la técnica laparoscópica o robótica puede disminuir la capacidad de palpar e identificar tumores profundos más pequeños. En tales casos, la MRI en el preoperatorio puede ser útil para definir el sitio del leiomioma y la planeación quirúrgica. Por último, las grandes masas múltiples o las que están en el ligamento ancho, cerca de los cuernos uterinos o que abarcan el cuello uterino, pueden aumentar el riesgo de transformación en histerectomía y hay que señalarlo a la paciente. Estudios clínicos han sugerido que existe incremento en el riesgo de complicaciones con lo siguiente: más de tres leiomiomas, tamaño del tumor >5 cm y ubicación intraligamentaria (Sizzi, 2007). Tomando en consideración estos factores, la experiencia del cirujano es el factor más importante para decidir la vía de acceso de la miomectomía.

Consentimiento informado

La miomectomía conlleva algunos riesgos que incluyen hemorragia importante y la necesidad de transfusión. Además, la hemorragia incoercible o la lesión extensa del miometrio durante la extracción del tumor obligan a veces a la extirpación del útero. Las mujeres deben recibir orientación respecto al riesgo de que se transforme la técnica laparoscópica en un método abierto, situación cuya frecuencia varía de 2 a 8% (American College of Obstetricians and Gynecologistss, 2014a).

En el posoperatorio, pueden formarse adherencias serosas y ocurrir recurrencia de los leiomiomas. En algunas series de casos, el riesgo de recurrencia de leiomiomas después de miomectomía laparoscópica parece ser más elevada que con la miomectomía tradicional (Dubuisson, 2000; Fauconnier, 2000). Como una explicación, con la miomectomía laparoscópica el operador quizá no identifique pequeños leiomiomas intramurales profundos, porque disminuye su percepción táctil.

El uso de energía electroquirúrgica en el útero y las dificultades para el cierre de la histerotomía en varias capas a través de laparoscopia también agravan las preocupaciones en cuanto a la rotura uterina durante un nuevo embarazo (Hurst 2005; Parker, 2010; Sizzi, 2007). Es necesario orientar a toda mujer a quien se practica miomectomía y que planea embarazarse en el futuro, al señalarle la posibilidad de que se necesite la extracción del producto por cesárea, con base en la magnitud de la alteración del miometrio durante la miomectomía.

Preparación de la paciente

Estado hematológico y tamaño del tumor. Muchos de los aspectos preparatorios que es necesario conocer antes de la miomectomía son la anemia de la paciente, la pérdida hemática prevista durante la operación y el tamaño del tumor. En primer lugar, muchas de las mujeres a quienes se practicará dicha técnica tienen a menudo anemia que es consecuencia de la menorragia propia de este cuadro. La corrección antes de la cirugía puede incluir la ingestión de productos con hierro, la administración de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o ambos recursos. En anticipación de la pérdida hemática, se realiza una biometría hemática completa, así como tipificación y pruebas cruzadas para el uso de eritrocitos concentrados. Puede considerarse la posibilidad de donar sangre autóloga o reservorios sanguíneos, si se prevé que habrá una gran hemorragia. Además, se puede realizar en la mañana de la cirugía embolización de la arteria uterina en caso de que el útero sea lo suficientemente grande, para así llevar al mínimo la hemorragia. Sin embargo, el recurso anterior se utiliza más a menudo antes de la laparotomía en el caso del útero voluminoso.

Cabe pensar en el uso de agonistas de GnRH para disminuir el tamaño de los leiomiomas, la pérdida transoperatoria de sangre y los índices de adherencia. Sin embargo, el precio es la desaparición de los planos de la pseudocápsula alrededor de las tumoraciones y el mayor riesgo de que reaparezcan porque no se extirparon leiomiomas pequeños. En la sección 43-10 (pág. 945) se expone un comentario de las mismas opciones preoperatorias, basado en pruebas científicas.

Profilaxis

Son pocos los estudios que han analizado los beneficios del uso de antibióticos en el preoperatorio. Iverson et al. (1996), en el análisis de 101 casos de miomectomía con técnica abierta observaron que a pesar de que en 54% de las mujeres se hizo profilaxis, no disminuyeron las complicaciones infecciosas, en comparación con casos en que no se utilizaron los antibióticos.

En las miomectomías realizadas para tratar la infecundidad, ante la posibilidad de adherencias tubarias que surgen con la infección del aparato genital y la pelvis suelen utilizarse antibióticos con fin profiláctico. Para casos en que se planea la profilaxis, conviene administrar 1 g de una cefalosporina de primera o segunda generación (Iverson, 1996; Periti, 1988; Sawin, 2000).

El riesgo de lesión de intestinos con esta técnica es pequeño, y en forma típica no se necesita la preparación intestinal preoperatoria, salvo que se prevea la presencia de adherencias extensas. Ante el riesgo de que el método laparoscópico se transforme en una histerectomía, se realiza la preparación vaginal inmediatamente antes de la colocación de campos quirúrgicos. Con la cirugía ginecológica laparoscópica, la decisión de emprender o no la profilaxis se hará con base en factores propios de la paciente y riesgos de VTE (Gould, 2012). De ese modo, si se prevé que el tiempo quirúrgico será más largo, se transformará en laparotomía o existen desde antes riesgos de VTE, es razonable emprender la profilaxis como se señala en el cuadro 39-8 (pág. 836).

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Muchos de los instrumentos necesarios para la miomectomía laparoscópica son parte del instrumental estándar de laparoscopia. Sin embargo, a veces se necesita una aguja para inyección laparoscópica para administrar vasopresina y un sistema de aspiración/irrigación para extraer sangre después de enuclear la tumoración. Son útiles la pinza erina o el tornillo de leiomioma para generar la tensión hística y la contratensión necesaria para la enucleación. Después de la ablación del tumor, la extirpación puede llevarse a cabo por diversas técnicas descritas en la página 1031. En el preoperatorio se preparan las bolsas endoscópicas o los fragmentadores necesarios.

Etapas operatorias

① Anestesia y posición de la paciente. Tal como ocurre en muchos de los métodos laparoscópicos, hay que colocar a la paciente en posición de litotomía dorsal después de practicar la anestesia general adecuada. El operador realizará una exploración ginecológica bimanual para conocer el tamaño del útero para guiar la colocación del acceso laparoscópico. Ante el riesgo de histerectomía y la posibilidad de que se use la colpotomía para extraer el tumor, se hace preparación preoperatoria de la vagina y el abdomen. Se introduce una sonda de Foley en la vejiga. También se puede colocar un movilizador uterino que incluya algún instrumento que permita la introducción de un colorante para delinear las trompas al final del método (pág. 881). Para tal técnica se mezcla una ampolleta de índigo carmín con 50 a 100 mL de solución salina estéril y se inyecta a través de la cánula endocervical.

② Colocación del trocar y del laparoscopio. Los trocares principal y accesorio se sitúan como se describió en el capítulo 41 (pág. 889). Se individualiza la ubicación del acceso de modo que sea adecuado para la manipulación uterina, la extirpación del leiomioma y la reparación de la histerotomía. Según la altura del útero, se necesita a veces un acceso principal en situación supraumbilical. En términos generales, la distancia de 4 cm por arriba del nivel del fondo del útero es una medida útil para tener una visión general del útero. Por lo general, se requieren al menos tres trocares accesorios. Si se planifica la utilización de un fragmentador eléctrico, una de las cánulas debe tener al menos 12 mm para dar cabida al fragmentador. Después de la penetración abdominal segura se realiza laparoscopia diagnóstica y el operador debe revisar la superficie serosa del útero para identificar los leiomiomas por extirpar. Al correlacionar con los estudios de imágenes realizados antes de la operación, el cirujano, escoge la incisión uterina óptima, para reducir al mínimo las perturbaciones del endometrio y extraer el número máximo de tumoraciones a través de una incisión.

③ Uso de vasopresina. La 8-arginina vasopresina es una solución acuosa estéril de vasopresina sintética y es eficaz para limitar la hemorragia durante la miomectomía, porque es capaz de lograr el espasmo vascular y la contracción del miometrio. En comparación con el placebo, se ha demostrado que la inyección de vasopresina disminuye de modo significativo la pérdida de sangre durante la miomectomía (Frederick, 1994).

Cada vial de vasopresina se estandariza para contener 20 U presoras/mL. Las dosis apropiadas para la miomectomía incluyen 20 U diluidas en una cantidad que varía de 30 a 100 mL de solución salina (Fletcher, 1996; Iverson, 1996). Por lo general, se inyecta la vasopresina en la incisión o incisiones planeadas en la serosa, entre el miometrio y la cápsula del leiomioma (fig. 44-8.1). Para la inyección conviene colocar una aguja laparoscópica a través de uno de los portales accesorios o una aguja para bloqueo raquídeo de calibre 22 directamente a través de la pared abdominal. Es indispensable aspirar con la aguja antes de inyectar la solución, para evitar la introducción de este vasoconstrictor potente en algún vaso. Es necesario señalar al anestesiólogo que se inyectó vasopresina, porque después de tal maniobra puede haber un incremento repentino en la presión arterial de la paciente. Es frecuente que se produzca palidez en el sitio de la inyección. La semivida plasmática del fármaco es de 10 a 20 min, y por tal razón hay que interrumpir la inyección de vasopresina 20 min antes de la reparación del útero, para valorar la presencia de hemorragia por las incisiones miometriales (Hutchins, 1996).

Los principales riesgos que conlleva la inyección local de vasopresina son consecuencia de la infiltración intravascular inadvertida e incluyen incremento transitorio de la presión arterial, bradicardia, bloqueo auriculoventricular y edema pulmonar (Hobo, 2009; Tulandi, 1996). Por estas razones, las pacientes con antecedentes de enfermedad cardiaca o pulmonar podrían no ser elegibles para la administración de vasopresina.

④ Incisión de la serosa. Ante los riesgos de que en el posoperatorio se formen adherencias, los cirujanos deben llevar al mínimo el número de incisiones en la serosa y situarlas en la pared anterior del útero. Tulandi et al. (1993) observaron que las incisiones en la pared posterior originaban un índice de 94% de adherencias, en comparación con 55% en el caso de las incisiones en la pared anterior.

Después de la inyección de vasopresina, se puede realizar histerotomía con un bisturí armónico, un electrodo monopolar o láser. En el casi todas las enfermas, por medio de una incisión vertical en la línea media de la pared anterior del útero es posible extraer el mayor número de leiomiomas, a través del menor número de incisiones. La longitud de la incisión debe ser suficiente para que en ella se acomode el diámetro aproximado del tumor más grande. La profundidad de la incisión debe permitir el acceso a todos los leiomiomas (fig. 44-8.2).

⑤ Enucleación del tumor. Una vez hecha la histerotomía, por lo regular se retraen los bordes del miometrio y es posible tomar el primer leiomioma con una pinza erina de un solo diente por laparoscopia. Como otra posibilidad, se puede utilizar un tornillo de leiomioma para traccionar y crear tensión en los tejidos entre el miometrio y la masa (fig. 44-8.3). Con una sonda roma o la punta del aspirador/irrigador, se realiza disección roma de la pseudocápsula que rodea al leiomioma y se libera del miometrio vecino. Las áreas en que se necesita la disección cortante en relación con el miometrio pueden ser liberadas con cualquiera de los instrumentos electroquirúrgicos que se han utilizado para la incisión uterina.

⑥ Hemorragia. La hemorragia durante la miomectomía surge más bien durante la enucleación de la tumoración, y guarda relación directa con el tamaño del útero en el preoperatorio, el peso total de los leiomiomas extraídos y el tiempo operatorio (Ginsburg, 1993). Cada leiomioma recibe sangre a través de dos o cuatro arterias importantes que penetran en él en sitios impredecibles. Por esa razón, es importante identificar tales vasos, coagularlos antes del corte, en la medida de lo posible, y fulgurar inmediatamente los vasos sangrantes restantes (fig. 44-8.4). Para evitar el daño del miometrio, el cirujano debe aplicar energía electroquirúrgica sólo cuando sea necesaria.

⑦ Cierre miometrial. Después de extraer todas las masas anormales se podrá extirpar la serosa redundante. Durante la reaproximación de los bordes de la incisión se utilizan técnicas de sutura laparoscópica descritas en el capítulo 41 (pág. 897). Los mismos principios generales del cierre del miometrio utilizados en la miomectomía por vía abdominal se utilizan durante la miomectomía por vía laparoscópica. En un método, cabe utilizar un portaagujas con sutura de calibre 0 de absorción lenta en una aguja CT-2 en sutura continua para el cierre de planos profundos del miometrio. En primer lugar, se cierran las pequeñas incisiones internas del miometrio. Hecho lo anterior se cierran las incisiones primarias en capas para mejorar la hemostasia y evitar que se formen hematomas (fig. 44-8.5). Se escoge un calibre de potencia suficiente para que no se rompa durante la aproximación de músculo (típicamente el calibre 0 o 2-0). Como otra posibilidad es útil el material de sutura con púas para cerrar defectos endometriales durante la miomectomía laparoscópica y con él no es necesario anudar el material de sutura, y el margen de distensión es compatible con la aposición de los bordes de la herida (Einarsson, 2010; Greenberg, 2008).

⑧ Cierre de la serosa. El cierre de la incisión en la serosa por medio de sutura continua tipo pelota de beisbol con material de monofilamento calibre 4-0 o 5-0, de absorción lenta, es útil para limitar la formación de adherencias (fig. 44-8.6). Además, se ha demostrado que la colocación de barreras absorbibles contra adherencias disminuye la incidencia de formación de tales bridas después de la miomectomía, y se pueden introducir a través de los accesos laparoscópicos (Ahmad, 2008). Sin embargo, ninguna prueba de peso corrobora que el uso de una barrera a las adherencias mejore la fecundidad, disminuya el dolor o impida la obstrucción intestinal (American Society for Reproductive Medicine, 2013).

⑨ Extracción del tejido. Una vez amputados, los miomas deben ser extirpados y las opciones incluyen minilaparotomía, colpotomía y fragmentación del tejido. Estos métodos se describen ampliamente en la sección 44-10 (pág. 1031) y se ilustran en el capítulo 41 (pág. 896).

⑩ Miomectomía asistida laparoscópicamente (LAM). Otra técnica con penetración mínima que permite a veces la miomectomía segura y eficaz es la miomectomía asistida laparoscópicamente (LAM, laparoscopically assisted myomectomy). El método se comienza como se describió en párrafos anteriores, y a través del laparoscopio el operador hace una valoración de la cavidad abdominal, revisa el útero y secciona la serosa y el miometrio. Para facilitar las fases laparoscópicamente difíciles de la miomectomía, la LAM constituye un procedimiento híbrido. De manera específica, se completan la enucleación del tumor y cierre uterino a través de una incisión de minilaparotomía de 2 a 4 cm en un punto suprapúbico. Al utilizar dicha vía se pierden el neumoperitoneo y la visualización a través del laparoscopio. En vez de ello, el sistema de retracción de la incisión, como el que se logra con los separadores de Alexis o Mobius, permite el acceso visual a todo el campo quirúrgico. El operador acerca el útero y el leiomioma a la superficie de la pared anterior del abdomen a través de la incisión de laparotomía. Como paso siguiente lo enuclea y fragmenta a través de la incisión (fig. 44-8.7); la incisión abierta también permite las técnicas tradicionales de sutura y es útil para suturar grandes defectos en que se necesita el cierre de múltiples capas (fig. 44-8.8). Entre sus ventajas están el acortamiento del tiempo operatorio, su sencillez técnica, la mejoría de la percepción táctil para detectar leiomiomas intramurales profundos y una extracción más fácil de las masas muy grandes (Prapas, 2009; Wen, 2010). Entre sus desventajas están principalmente la mayor incisión en la pared del abdomen.

POSOPERATORIO

Después de la miomectomía por vía abdominal, la atención posoperatoria es similar a la que se hace en cualquier cirugía laparoscópica mayor. La hospitalización varía típicamente de cero a un días, y los elementos que rigen tal decisión son la normalización de la función intestinal y la presencia de fiebre (Barakat, 2011). La actividad posoperatoria, en términos generales, se puede individualizar, aunque se pide a la mujer que durante cuatro semanas después de la cirugía no haga ejercicios agotadores.

Fiebre

La fiebre mayor de 38.0 °C como complicación es frecuente después de la miomectomía (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Rybak, 2008). Entre sus supuestas causas están atelectasia, hematomas en la incisión miometrial y los factores liberados durante la lisis del miometrio. La fiebre es frecuente después de la miomectomía, pero no lo es la infección pélvica. LaMorte et al. (1993) detectaron únicamente una cifra de 2% de infección pélvica en su análisis de 128 casos de miomectomía abierta.

Embarazos ulteriores

No se han planteado guías claras en cuanto al momento de intentar un embarazo después de la miomectomía. Darwish et al. (2005) realizaron estudios ecográficos en 169 mujeres después de miomectomía abierta. Según los indicadores miometriales, concluyeron que la cicatrización de la incisión por lo común se completa en término de 90 días. No se han hecho estudios clínicos que se ocupen del problema de la rotura uterina, y por ende, la vía de terminación en los embarazos que se producen después de la miomectomía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014a). El tratamiento de tales casos obliga a criterios clínicos firmes e individualización de la atención. En términos generales, las incisiones grandes o aquellas que penetran a la cavidad endometrial favorecen la terminación del embarazo por cesárea.

Se han creado algunas técnicas laparoscópicas para la extracción del útero y varían con el grado de disección por esa vía, en comparación con la cirugía por vía vaginal necesaria para extraer el útero (Garry, 1994); incluyen:

• Laparoscopia diagnóstica antes de histerectomía por vía vaginal (VH, vaginal hysterectomy).

• Histerectomía vaginal auxiliada por laparoscopia, es decir, lisis de adherencias, extirpación de endometriosis o ambas técnicas, antes de VH.

• Histerectomía vaginal auxiliada por laparoscopia (LAVH, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy); disección laparoscópica hasta la sección de la arteria uterina (pero sin incluirla).

• Histerectomía por laparoscopia (LH, laparoscopic hysterectomy): disección laparoscópica que incluye la sección de la arteria uterina, pero la histerectomía se completa por vía vaginal.

• Histerectomía laparoscópica total (TLH, total laparoscopic hysterectomy): extirpación completa del útero por laparoscopia.

La técnica laparoscópica posee ventajas en comparación con la histerectomía abdominal total (TAH, total abdominal hysterectomy) tradicional; incluye disminución notable de las necesidades de analgésicos, hospitalizaciones más breves, recuperación rápida, mayor satisfacción de la paciente y cifras menores de infección de incisiones y formación de hematoma en ellas (Kluivers, 2007; Schindlbeck, 2008). Entre sus desventajas están la prolongación del tiempo quirúrgico, aunque en este sentido la curva de aprendizaje pudiera intervenir en tal situación. La TLH brinda menos ventajas que la VH; de este modo, en muchos casos en vez de TAH puede recurrirse a TLH (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011; 2009; Marana, 1999; Nieboer, 2009).

Para todos los tipos de histerectomía descritos en las siguientes secciones, se individualizan los planes para salpingoovariectomía bilateral (BSO, bilateral salpingo-oophorectomy) simultánea o para salpingoovariectomía profiláctica. En el capítulo 43 (pág. 951) se presenta un análisis detallado de la BSO quirúrgica, mientras que en el capítulo 35 (pág. 738) se definen las ventajas de la salpingectomía para reducir el riesgo.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

La anamnesis y exploración pélvica meticulosa ayudan a determinar el acceso quirúrgico óptimo. Las pacientes que son poco elegibles para un acceso vaginal incluyen aquellas con descenso uterino mínimo, adherencias pélvicas o abdominales extensas y útero grande no susceptibles de métodos de extracción de tejidos, patologías de los anexos, restricción del espacio vaginal o pelvis estrecha. Las pacientes con estos datos en términos generales son elegibles para TAH y para TLH (Schindlbeck, 2008).

Son importantes factores como el tamaño y la movilidad del útero. No hay consenso en cuanto al tamaño que impida la práctica de LH. Sin embargo, el útero amplio y voluminoso con muy poca movilidad dificulta la visualización de estructuras vitales; la manipulación uterina durante la cirugía, y su extracción por vía vaginal. Una vez que se considera que la mujer es elegible para usar en ella la vía laparoscópica, se siguen los mismos pasos de la valoración preoperatoria que se hacen en la histerectomía por vía abdominal (sección 43-12, pág. 950).

Consentimiento informado

A semejanza de la vía abierta, entre los posibles riesgos de esta técnica están mayor pérdida sanguínea y necesidad de transfusión; anexectomía no planeada, y lesión a otros órganos pélvicos, en particular vejiga, uréteres e intestino. Los uréteres también están expuestos a un mayor riesgo durante LH en comparación con otras vías de histerectomía (Harkki-Siren, 1997, 1998). Kuno et al. (1998) valoraron el uso del sondeo ureteral para evitar las lesiones mencionadas, pero no detectaron beneficio alguno. Las complicaciones que surgen específicamente con la laparoscopia incluyen daño de grandes vasos, de la vejiga, y de intestinos durante la colocación del trocar (cap. 41, pág. 877).

Es necesario comentar con la paciente el riesgo de transformar una técnica laparoscópica en otra abierta. En términos generales, se necesita a veces tal situación, es decir, práctica de laparotomía, si hay limitaciones para el descubrimiento y la manipulación de órganos o si surge hemorragia que no se puede controlar por vía laparoscópica.

La salpingectomía durante la histerectomía puede considerarse para reducir las tasas a futuro de algunos cánceres ováricos epiteliales. Es el motivo por el que se prefiere la salpingectomía completa más que la parcial. El tiempo quirúrgico se prolonga poco y no se incrementan las tasas de complicaciones. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2015) ha hecho énfasis en que la vía planificada de histerectomía no debe modificarse para completar una salpingectomía profiláctica.

Preparación de la paciente

La muestra sanguínea se tipifica y se realizan pruebas cruzadas para una posible transfusión. También si se considera adecuada, la preparación preoperatoria intestinal antes de la laparoscopia puede ser útil con la manipulación del colon y la visualización anatómica pélvica al evacuar el rectosigmoide. Como otra posibilidad, para este objetivo pueden ser eficaces las enemas preoperatorias. Se emprende la profilaxis con antibióticos en el lapso de 60 min antes de seccionar la piel; entre las opciones de antibióticos adecuados están los señalados en el cuadro 39-6 (pág. 835). La probabilidad de VTE durante la histerectomía laparoscópica se reduce de manera significativa en comparación con la histerectomía abdominal (Barber, 2015). La decisión de proporcionar profilaxis contra VTE debe considerar los factores de riesgo relacionados con la paciente y con el procedimiento (Gould, 2012). Si se esperan tiempos quirúrgicos prolongados, si es motivo de preocupación una posible conversión a laparotomía o si existen factores de riesgo preexistentes para VTE, es razonable aplicar la profilaxis como se muestra en el cuadro 39-8 (pág. 836).

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Un componente importante de cualquier histerectomía es la oclusión de vasos; para tal fin se utilizan instrumentos apropiados; éstos incluyen a los instrumentos monopolares o bipolares, bisturí armónico, engrapadoras, suturas tradicionales y dispositivos para sutura. Algunos de éstos pueden utilizarse para disección y para hemostasia. El bisturí armónico suele utilizarse porque es capaz de seccionar con la generación mínima de la pluma de humo y escaso daño térmico al tejido vecino, aunque debe utilizarse solamente para sellar vasos incluso de 5 mm. Algunos aparatos bipolares avanzados también mejoran el sellado de los vasos. Con diversos instrumentos, es posible coagular con mínima propagación térmica vasos que miden incluso 5 y 7 mm (Lamberton, 2008; Landman, 2003; Smaldone, 2008).

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. En casi todas las pacientes los métodos de esta índole se realizan estando hospitalizadas y bajo anestesia general. La persona se coloca en una posición baja de litotomía dorsal en estribos con soporte. Se completa la exploración ginecológica bimanual para conocer el tamaño y la forma del útero, factor que determinará el tamaño y la forma del acceso laparoscópico. Se realiza la preparación quirúrgica del abdomen y vagina, se coloca un catéter de Foley y se coloca una sonda orogástrica o nasogástrica. Los movilizadores uterinos son útiles en la visualización; su uso debe ser considerado en casos en que se prevea distorsión anatómica o la persona tenga un gran útero.

② Etapas iniciales. Las etapas introductorias de la LH son equivalentes a las de otros métodos laparoscópicos (sección 41, pág. 889). El número de trocares y su calibre pueden variar, pero en términos generales para la histerectomía laparoscópica se requiere un trocar para colocación de un telescopio de 5 a 12 mm, colocado a nivel de la cicatriz umbilical o bien, un trocar más grande para úteros de gran tamaño. En caso de que se sospeche la presencia de adherencias periumbilicales, se considerará la penetración en el punto de Palmer o en el cuadrante superior izquierdo. Si el útero tiene gran tamaño y su fondo está cerca del nivel del ombligo o por arriba del mismo, el acceso óptico debe colocarse a unos 3 a 4 cm por arriba del fondo uterino, para una inspección óptima.

Dos de los tres accesos se colocan a través de la pared abdominal inferior. De manera específica, dos trocares se colocan más allá de los bordes externos del músculo recto del abdomen, mientras que el tercero puede colocarse en posición central y cefálica con respecto al fondo uterino.

③ Valoración pélvica. Una vez elaborados los accesos y con la introducción del laparoscopio en la paciente en posición de Trendelenburg, se puede facilitar la manipulación de órganos con una sonda roma. El operador inspecciona la pelvis y el abdomen. En ese punto el operador decide si continúa con la LH o la transforma en laparotomía. Si es necesario, se hará lisis de las adherencias para restaurar la anatomía normal. Los intestinos se desplazan de la pelvis al abdomen para ampliar el espacio operatorio disponible y la visualización.

④ Identificación de uréteres. Las soluciones de irrigación y el CO₂ utilizado para la insuflación, con el tiempo pueden ocasionar edema del peritoneo y entorpecer la inspección de estructuras retroperitoneales. Por la razón anterior, hay que identificar desde el comienzo los uréteres. A menudo pueden observarse los uréteres con facilidad por debajo del peritoneo pélvico o bien, puede abrirse el peritoneo para identificarlos. En las situaciones mencionadas, el operador toma el peritoneo que está por dentro del ligamento infundibulopélvico (IP, infundibulopelvic) y tira de él con pinzas atraumáticas y lo secciona con tijeras. Cabe utilizar también técnicas de hidrodisección. Como paso siguiente se prolonga el orificio del peritoneo en sentido inferior y superior a lo largo del uréter, y por medio de esta ventana peritoneal se identifican y se corroboran los movimientos peristálticos que tiene (fig. 44-9.1) (Parker, 2004).

⑤ Sección del ligamento redondo. El paso siguiente es la toma y sección del ligamento redondo en su segmento proximal.

⑥ Conservación de ovarios. Si se planea conservar los ovarios también se secan y seccionan las zonas proximales de la trompa de Falopio y del ligamento uteroovárico (figs. 44-9.1 y 44-9.2). Con tal maniobra se separan del útero la trompa y el ovario y se les puede colocar en la fosa ovárica.

⑦ Ovariectomía. Si se desea extirpar los ovarios se toma el ligamento infundibulopélvico (IP), se tracciona hacia arriba y se separa de las estructuras retroperitoneales. Se identifica la presencia y el trayecto del uréter. El paso siguiente es aislar el ligamento IP y disecarlo de modo que se aleje del trayecto del uréter. El pedículo es coagulado, secado o en él se colocan grapas para después seccionarlo (fig. 44-9.3).

⑧ Incisión del ligamento ancho. Después de seccionar el ligamento redondo, quedan abiertas las hojas del ligamento ancho y entre ambas se identifica el tejido conjuntivo laxo y fino. Se hace incisión cortante de la hoja anterior (fig. 44-9.4), misma que se prolonga hacia abajo y al centro hasta la línea media, por arriba del pliegue vesicouterino. Se necesita seccionar la hoja posterior en sentido caudal hasta el nivel del ligamento uterosacro. También se diseca el tejido areolar laxo que separa las hojas anterior y posterior. Por último, al abrir el ligamento ancho se tiene acceso a la anatomía lateral del útero, paso importante para la ligadura subsecuente de la arteria uterina.

⑨ Creación del colgajo vesical. Después de seccionar en ambos lados los ligamentos anchos, el operador toma con una pinza atraumática el pliegue vesicouterino, lo eleva y separa de la vejiga subyacente y lo secciona (fig. 44-9.5); la maniobra anterior deja al descubierto el tejido conjuntivo entre la vejiga y el útero subyacente, en el espacio vesicouterino. Es posible seccionar en forma roma las conexiones laxas, por el desplazamiento suave contra el cuello uterino y hacia abajo, y así desplazar la vejiga en sentido caudal (fig. 44-9.6). Es mejor seccionar en forma cortante el tejido más denso del espacio vesicouterino; con dicha maniobra se eleva el tejido y se conservan las tijeras cerca de la superficie del cuello uterino para llevar al mínimo el riesgo de cistotomía inadvertida. A medida que se diseca dicho tejido se abre el espacio vesicouterino. A veces se necesita electrocoagulación de pequeños vasos sangrantes. La tracción ascendente en el útero con el movilizador uterino también es útil en la disección mencionada. La creación de dicho espacio permite desplazar la vejiga hacia abajo y alejarla de la mitad inferior del útero y superior de la vagina; dicha movilización de la vejiga es necesaria para la colpotomía final y la extracción del útero. Entre los tipos de histerectomía las técnicas de invasión mínima tienen el mayor riesgo de lesionar la vejiga, y el daño surge más a menudo en la cúpula durante la disección cortante o roma (Harkki, 2001). El riesgo anterior aumenta si existen cicatrices de alguna cesárea previa o de endometriosis.

⑩ Sección de la arteria uterina. Una vez identificadas las arterias uterinas, se toma, se tensa y secciona el tejido conjuntivo areolar que las rodea; este desnudamiento de los vasos permite una mejor oclusión de la arteria y la vena uterinas. Hecho lo anterior se coagulan y seccionan las arterias (fig. 44-9.7). Como otra opción, los cirujanos a veces deciden terminar el segmento laparoscópico antes de seccionar la arteria uterina y completar su ligadura desde la vía de acceso vaginal (LAVH).

⑪ Histerectomía por vía vaginal. En el caso de LH, una vez seccionadas las arterias uterinas, el método quirúrgico se transforma en el necesario para la histerectomía por vía vaginal y se completa como se señaló en la sección 43-13 (pág. 957). En dicha transición, se cambia la posición de la mujer, de litotomía dorsal baja, a las posiciones estándar o altas de litotomía.

⑫ Inspección abdominal. Una vez que se completó la fase vaginal de la histerectomía, el cirujano dirige su atención de nuevo a la inspección laparoscópica de la pelvis en busca de signos de hemorragia. Los cirujanos, antes de volver al abdomen, deben cambiarse sus guantes quirúrgicos. Se hace lavado con abundantes soluciones en la cavidad abdominopélvica y se confirma la hemostasia. Durante la inspección se disminuyen las presiones intraabdominales para identificar mejor los puntos sangrantes. El método laparoscópico se termina como se señaló en la sección 44-1 (pág. 1005).

POSOPERATORIO

Después de la histerectomía laparoscópica la recuperación de la paciente es similar a la que se observa en la histerectomía por vía vaginal. En términos generales, las mujeres, en comparación con las que se someten a histerectomía abdominal, tienen una recuperación más rápida de la función intestinal, ambulación más fácil y disminución de las dosis y necesidades de analgésicos. El día de la operación se puede administrar una dieta con líquidos claros y progresar rápidamente, según lo tolere la paciente. Las complicaciones posoperatorias, en términos generales, son similares a las que surgen en la histerectomía abdominal, con excepción de que son menores las cifras de infección en sitios quirúrgicos superficiales.

La técnica recién mencionada (LSH, laparoscopic supracervical hysterectomy) difiere de la histerectomía laparoscópica total (TLH, total laparoscopic hysterectomy) en que se amputa el cuerpo del útero, pero se conserva el cuello. Una vez liberado, el cuerpo uterino se extrae a través de una colpotomía posterior, a través de una incisión de minilaparotomía o se realiza fragmentación cerrada. Como un aspecto ventajoso se conservan los ligamentos uterosacros y cardinales que son importantes para el sostén pélvico. la LSH constituye también una alternativa excelente en casos complicados por cicatrices extensas. De manera específica, pueden dificultar la extracción del cuello uterino las adherencias entre la vejiga y el segmento uterino inferior en el espacio vesicouterino o las que están en el fondo de saco. En relación con tal factor, los índices de lesión de uréteres y vejiga disminuyen si se evita la disección difícil.

Antes de practicar la histerectomía supracervical es necesario descartar algunas contraindicaciones para conservar el cuello del útero. Los ejemplos incluyen resultados de la prueba de Papanicolaou con displasias cervicouterinas de alta malignidad, hiperplasia endometrial con atipia o con cáncer de endometrio, o una paciente con riesgo por falta de apego con la detección habitual para cáncer cervicouterino.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

La anamnesis y exploración pélvica meticulosa revelan factores que ayudan a determinar la vía óptima para el acceso quirúrgico. Entre ellos están el tamaño y la movilidad del útero. No existe algún tamaño especificado que impida la práctica de LSH. Sin embargo, puede ser difícil de manipular adecuadamente un útero grande y voluminoso con mínima movilidad, pues puede limitar su descubrimiento durante la operación y puede ser difícil de extraer. Una vez que se considera que la paciente es elegible para usar en ella la vía laparoscópica, es válida la misma valoración preoperatoria que se hace en el caso de una histerectomía por vía abdominal (sección 43-12, pág. 950).

Consentimiento informado

En forma similar a lo que ocurre con la técnica abierta, entre los posibles riesgos de este procedimiento están la hemorragia y la necesidad de transfusión, la anexectomía no planeada y la lesión a otros órganos pélvicos, en particular la vejiga, los uréteres y el intestino. Entre las complicaciones vinculadas específicamente con la laparoscopia están el daño de grandes vasos, de la vejiga y el intestino, durante la colocación del trocar (cap. 41, pág. 877).

En el posoperatorio, puede retenerse el endometrio en el segmento uterino bajo después de LSH. Una posible consecuencia de lo anterior es el riesgo de hemorragia cíclica a largo plazo. Las cifras citadas en los primeros estudios llegaron a 24%, pero son menores en investigaciones más recientes y varían de 5 a 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; Van der Stege, 1999). Al parecer las técnicas que eliminan más del segmento uterino inferior y el tejido endocervical proximal disminuyen dicho riesgo de hemorragia a largo plazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2005).

En algunos casos se necesita más adelante la extirpación secundaria del muñón cervicouterino. La llamada traquelectomía pudiera estar indicada si la hemorragia es resistente o acaece por largo tiempo, o si surge en el posoperatorio una notable neoplasia cervicouterina ulterior. La traquelectomía tiene la indicación adicional para infección persistente y residual, aunque es una indicación más esporádica y no se le cita con incidencia constante. Los índices generales de traquelectomía al parecer remedan las cifras de hemorragia mencionadas y presentan una tendencia descendente.

También hay que comentar con la paciente el riesgo de transformar una técnica laparoscópica en otra abierta. En términos generales, la conversión a laparotomía puede ser necesaria si son limitadas la exposición y la manipulación de órganos o si surge hemorragia imposible de controlar con los instrumentos y las técnicas laparoscópicas.

Preparación de la paciente

En primer lugar, se debe definir el tipo de sangre de una muestra y hacer pruebas cruzadas, ante la posibilidad de una transfusión. Si se considera, la preparación intestinal antes de la laparoscopia puede ser útil en caso de manipulación del colon y visualización de la anatomía pélvica al evacuar el rectosigmoide. Pueden tener la misma eficacia para lograr tal objetivo las enemas preoperatorias. La profilaxis con antibióticos se emprende en término de los 60 min antes de la incisión de la piel y las opciones de antibióticos adecuados se incluyen en el cuadro 39-6 (pág. 835). Con la cirugía ginecológica laparoscópica, la decisión de proporcionar profilaxis contra VTE debe tomar en consideración los factores de riesgo relacionados con el procedimiento y con la paciente (Gould, 2012). De este modo, si se prevé que los tiempos quirúrgicos se prolongarán, si persiste la posibilidad de conversión de la técnica en laparotomía o se conocen riesgos preexistentes de VTE, es razonable la profilaxis tal como se señala en el cuadro 39-8 (pág. 836).

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Durante la amputación del cuello uterino, para separar el cuerpo se pueden utilizar tijeras romas, bisturí armónico, láser, aguja monopolar o tijeras. La oclusión de vasos es un componente importante de cualquier histerectomía. Para esto, instrumentos apropiados incluyen los monopolares o bipolares, bisturí armónico, dispositivos de grapado, suturas tradicionales y dispositivos de sutura. Muchos de esos instrumentos podrían no estar fácilmente disponibles en todas las salas de operaciones y las herramientas deseadas deben solicitarse antes de la intervención quirúrgica. Después de la ablación del tumor, puede completarse la extracción con varias técnicas descritas en los pasos 3, 4 y 5. En el preoperatorio se preparan las bolsas endoscópicas o fragmentadores necesarios.

Etapas quirúrgicas

① Fases iniciales. Las fases quirúrgicas iniciales de LSH son similares a las necesarias para LH; incluyen coagulación de los vasos uterinos como se describe en la sección 44-9, fases 1 a 10 (pág. 1026).

② Amputación del útero. El cirujano amputa el cuerpo y lo separa del cuello del útero en un punto exactamente por debajo del orificio cervical interno y por arriba de los ligamentos uterosacros (fig. 44-10.1). Para limitar la posibilidad de endometrio residual, la incisión es cónica y se lleva hasta abajo al interior del cuello uterino (figs. 44-10.2 a 44-10.4). Después de la amputación también se puede realizar enucleación complementaria o ablación del conducto endocervical, para disminuir el riesgo de hemorragia posoperatoria a largo plazo (fig. 44-10.5).

③ Extracción del tejido. Una vez amputado, el cuerpo uterino debe extirparse y las opciones incluyen minilaparotomía, colpotomía y fragmentación cerrada. Aunque en este capítulo se describe para el cuerpo uterino, estos métodos pueden aplicarse a la ablación de otras piezas quirúrgicas.

En primer lugar, para muestras pequeñas puede realizarse una minilaparotomía de 1 a 4 cm para la extracción del cuerpo uterino. Por lo general se realiza una pequeña incisión de Pfannenstiel a través de una incisión en la línea media. Ambas incisiones se ilustran en el capítulo 43 (pág. 927).

Para otros más grandes, la adición de una bolsa de recuperación de tejidos y un separador con mecanismo de autorretención pueden crear un entorno cerrado para la fragmentación manual. Es por esto que la bolsa de recuperación debe colocarse desde un inicio en el interior del abdomen. La bolsa que contiene la muestra extirpada se lleva a la superficie y se abre fuera de la incisión a través de la minilaparotomía. Se coloca un separador circular con mecanismo de autorretención en el interior de la bolsa y simultáneamente se abre en la incisión (fig. 44-8.7). Lo anterior crea un entorno cerrado en que la muestra puede dividirse de modo manual con tijeras o bisturí. No se cuentan con datos sobre la seguridad y eficacia de este método.

④ Colpotomía. Como otra opción, puede crearse una colpotomía posterior de manera similar a la histerectomía vaginal, la cual se muestra en la figura 41-27 (pág. 896). Para entrar en el fondo de saco posterior, se pone atención a la vagina y se colocan separadores manuales para exponer el cuello uterino y parte posterior del techo uterino. Se utiliza un movilizador uterino para ocasionar anteflexión del útero y se colocan pinzas de Allis en la pared vaginal posterior, 2 a 3 cm a partir de la unión cervicovaginal posterior. La pinza de Allis se presiona hacia abajo para crear tensión a través de la pared vaginal posterior. Se corta la pared vaginal posterior con tijeras curvas de Mayo y se penetra al fondo de saco de Douglas.

Otro método consiste en la creación de una colpotomía laparoscópica mediante la incisión del fondo de saco posterior con un instrumento monopolar, con bisturí armónico o con tijeras endoscópicas cerca de la unión cervicovaginal. El movilizador uterino se utiliza para mover el útero en sentido anterior y crear espacio para la colpotomía; puede utilizarse una gasa montada en una pinza de anillos, introducida por vía vaginal, para ayudar a delimitar este espacio. Como se ilustra en la figura 41-28, debe tenerse cuidado de evitar la lesión del rectosigmoides y del útero, que se encuentran en posición lateral con respecto a la colpotomía planificada.

Con la colpotomía, se pierde el neumoperitoneo de inmediato. Si el instrumento laparoscópico ya sostiene la pieza quirúrgica, ésta puede pasarse a través de la colpotomía y extraerse por vía vaginal.

Para uréteres más grandes, la adición de una bolsa de recuperación de piezas quirúrgicas durante la extracción puede crear un entorno cerrado para la fragmentación con tijeras (fig. 41-29). Esto reduce el riesgo de diseminación inadvertida de tejidos durante la fragmentación, aunque se requieren datos a largo plazo sobre seguridad (Cohen, 2014; Einarsson, 2014).

Después de la extracción, se cierra la incisión vaginal con puntos separados o con un punto de sutura continua utilizando material de sutura de absorción lenta de calibre 0. Si se utiliza una colpotomía para la eliminación de la pieza quirúrgica, se administra una dosis profiláctica de antibióticos. En el cuadro 39-6 se enumeran los fármacos apropiados (pág. 835).

⑤ Fragmentación. Se encuentra en estudio un tercer método, la fragmentación cerrada con dispositivos eléctricos. Para esto, puede introducirse en el abdomen una bolsa de contención grande que pueda dar cabida al gas de insuflación, que pueda distender la cavidad abdominal y desplazar los órganos intraperitoneales. Una vez en el interior del abdomen, la bolsa se despliega para contener el gas y la pieza quirúrgica. Dependiendo del trastorno patológico, la bolsa puede exteriorizarse a través de un sitio de acceso de un trocar abdominal o de una incisión, o bien, puede funcionar simplemente como un recubrimiento para la retención del tejido durante la fragmentación eléctrica o manual (Einarsson, 2014).

Durante la fragmentación eléctrica, la pieza quirúrgica del cuerpo uterino se sujeta con un instrumento con dientes, como una pinza erina y es desplazada hacia la pared abdominal anterior. Ante la posibilidad de dañar órganos vecinos es importante que los instrumentos de fragmentación no sean desplazados hacia el tejido fijado, sino más bien los tejidos en cuestión sean acercados a ellos (fig. 44-10.6) (Milad, 2003). Como aspecto importante, el extremo del fragmentador debe siempre estar dentro del campo de visión del laparoscopio. Se utiliza una técnica de descorticación y no de extracción de material central, para disminuir el volumen de la masa. Durante tal maniobra, la pinza erina que fija el cuerpo es llevada al interior del cilindro del instrumento de fragmentación, de modo que rebase el borde de la hoja de este último; así se evitará el contacto de metal con metal que hace que la hoja pierda filo. En caso de fragmentación duradera como ocurre con grandes leiomiomas, la hoja puede estar desafilada. Contra tal situación el generador permite una inversión en la dirección rotatoria de la hoja. Con este paso suele restablecerse la mejora en el corte y por lo general la hoja sirve lo suficiente para completar el procedimiento.

Después de la fragmentación, se libera el gas y se retiran la bolsa y los fragmentos de tejido. Las limitaciones de las actuales bolsas de recuperación incluyen el tamaño de la bolsa, el diámetro de abertura para trabajo, la fuerza tensil de la bolsa y la permeabilidad de esta última.

⑥ Hemostasia. El cirujano coagula los puntos sangrantes y puede escoger la reaproximación del peritoneo del fondo de saco posterior y el vesical anterior para cubrir el muñón cervical; para ello se utilizan puntos de sutura de absorción lenta, calibre 2-0. Como otra posibilidad, se colocan barreras absorbibles contra las adherencias en el muñón quirúrgico.

⑦ Etapas finales de la laparoscopia. La terminación de la técnica es similar a la que se hace para métodos laparoscópicos generales (pág. 1005).

POSOPERATORIO

Entre las ventajas de la laparoscopia están la recuperación normal de las actividades y la alimentación. En el caso de la histerectomía supracervical no existe manguito vaginal que obligue a una etapa duradera de cicatrización. Sin embargo, se difiere la actividad sexual durante dos semanas después de la operación, para permitir la curación interna adecuada.

La histerectomía laparoscópica total (TLH, total laparoscopic hysterectomy) es similar a la LAVH, la LSH y la LH, con la excepción de que se completa totalmente por la vía de acceso laparoscópica. Después del desprendimiento, la pieza quirúrgica se extrae por vía vaginal o con las técnicas de extracción descritas en la página 1031.

Si todos los factores son iguales, habrá que considerar la práctica de histerectomía vaginal en mujeres a quienes se practica la extracción uterina. Las elegibles ideales para TLH son mujeres en quienes no conviene la histerectomía por vía vaginal (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). Como tal, se considera a la TLH como una alternativa de menor invasión que la histerectomía abdominal total (TAH, total abdominal hysterectomy). En comparación con esta última técnica, la TLH tiene como beneficios la recuperación rápida, hospitalizaciones más breves, menos complicaciones de la incisión o de poca monta en la pared abdominal, y hemorragia menor (Nieboer, 2009; Walsh, 2009). Los beneficios anteriores dependen del periodo de preparación y entrenamiento del cirujano y a veces no se advierten con facilidad (Schindlbeck, 2008). Además, entre los factores negativos en la balanza están tiempos quirúrgicos más largos y cifras mayores de lesiones del aparato urinario.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

La exploración ginecológica y la anamnesis minuciosas permiten detectar factores que a su vez auxiliarán en la selección de la vía quirúrgica óptima. El tamaño del útero y su movilidad son factores importantes, aunque no existe un acuerdo sobre el tamaño que constituye una contraindicación para TLH. Así, un útero voluminoso con mínima movilidad puede ser difícil para realizar una manipulación adecuada y puede limitar la exposición durante la cirugía, además de constituir un reto para la extracción. Una vez que se considera que la paciente es elegible para usar la técnica laparoscópica, es válida la misma valoración preoperatoria que se realiza en la histerectomía abdominal (sección 43-12, pág. 950).

Consentimiento informado

En forma similar a como se hace en la vía abierta, entre los posibles riesgos de este método están mayor hemorragia y la necesidad de transfusión, anexectomía no planeada y la lesión de otros órganos pélvicos, en particular la vejiga, los uréteres y el intestino. Las complicaciones propias de la laparoscopia incluyen lesión de grandes vasos, vejiga e intestinos, en la penetración con instrumentos (capítulo 41, pág. 877). Los uréteres también están expuestos a un mayor riesgo durante la histerectomía laparoscópica, en comparación con otras técnicas similares (Harkki-Siren, 1998). Kuno et al. (1998) valoraron el uso del sondeo ureteral para evitar dicha lesión, pero no detectaron beneficio alguno.

También hay que comentar con la paciente el riesgo de transformar la técnica laparoscópica en una técnica abierta. En términos generales, se necesita a veces la conversión a la laparotomía si hay limitación del descubrimiento y la manipulación de órganos o si surge hemorragia que no se puede cohibir con los instrumentos y las técnicas laparoscópicas.

Preparación de la paciente

En primer lugar hay que obtener una muestra de sangre para tipificación y pruebas cruzadas, ante la posibilidad de una transfusión. Si así se considera, la preparación del intestino antes de la laparoscopia puede ser útil en caso de manipulación del colon y para la visualización de la anatomía pélvica, al evacuar el rectosigmoide. Como otra posibilidad, para este objetivo pueden tener la misma eficacia las enemas preoperatorias. La profilaxis con antibióticos se realiza en término de 60 min antes de la incisión de la piel; en el cuadro 39-6 (pág. 835) se señalan las opciones adecuadas de antibióticos. En la cirugía ginecológica por laparoscopia, la decisión de emprender profilaxis para VTE debe ser un riesgo relacionado con la paciente y la técnica utilizada, de que surja tromboembolia venosa (Gould, 2012). En consecuencia, si se prevé que los tiempos operatorios serán prolongados o surge la posibilidad de conversión a laparotomía, o están presentes ya los riesgos de VTE preexistentes, está indicada dicha profilaxis como se describe en el cuadro 39-8 (pág. 836).

PREOPERATORIO

Instrumentos

Los mismos instrumentos utilizados en LH o LSH se pueden usar para este procedimiento. Además, es útil para la colpotomía y también para la extracción final de tejido, un movilizador uterino que posea un dispositivo en copa para definir la unión cervicovaginal. Si no se cuenta con él, una alternativa rentable de poco costo es utilizar un separador en ángulo recto para definir los fondos de saco anterior y posterior para la colpotomía.

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. En casi todas las pacientes, la TLH se realiza como un método intrahospitalario, bajo anestesia general. La mujer se coloca en posición de litotomía dorsal baja y se completa una exploración ginecológica bimanual para conocer el tamaño y la forma del útero, dato que será útil para el acceso laparoscópico. Se realiza la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina, se introduce un catéter de Foley y se coloca una sonda orogástrica o nasogástrica.

② Movilizador uterino. Se coloca por vía vaginal un movilizador uterino con su cúpula cervical para facilitar la manipulación del útero y definir la unión cervicovaginal para colpotomía. En las maniobras de colocación se valoran el diámetro cervicouterino y su espesor. A partir de tales datos, se escoge el tamaño de la cúpula de colpotomía del manipulador, que tiene tamaños pequeño, mediano o grande. Para permitir la colocación del manipulador se dilata el orificio cervical de modo que por él pase un dilatador cervical número 8. También se sondea el útero para valorar la profundidad de su cavidad y así colocar de manera precisa el manipulador. El cirujano valora el globo del extremo del manipulador en cuanto a su libre tránsito, al llenarlo con aire a través de un portal en el extremo opuesto. Una vez desinflado, de nuevo se pasa por el orificio cervical hasta el fondo del útero para inflarlo otra vez y sostener el manipulador (fig. 44-11.1A). En los puntos que corresponden a las 6 y 12 h de la carátula del reloj o a las 3 y 9 h, según la preferencia del cirujano, se colocan dos puntos de fijación de material de sutura de absorción lenta, calibre 0. Para fijar con exactitud la cúpula de colpotomía y el cuello uterino, los puntos penetran el ectocérvix y salen exactamente por fuera del endocérvix. Cada extremo del material de sutura se pasa a través de los orificios en la base de la cúpula (fig. 44-11.1B). El paso siguiente es anudarlos con firmeza al cuello uterino en la cara externa de la cúpula (fig. 44-11.1C). Una vez colocados, el borde proximal de la cúpula de colpotomía permitirá delinear la unión cervicovaginal. Con el uso de un movilizador uterino, se introduce en este momento la cúpula vaginal azul para unirse a la cúpula de colpotomía y se conserva en su sitio con un nudo de fijación en el extremo distal del manipulador (fig. 44-11.1D). Si se usa la cúpula KOH, se colocará el globo de oclusión del neumoperitoneo por detrás de la cúpula de colpotomía.

③ Etapas laparoscópicas iniciales. Las fases introductorias de LH son similares a las de otros métodos laparoscópicos (cap. 41, pág. 889). El número de trocares y su calibre pueden variar pero, en términos generales, para TLH se necesita un acceso óptico de 5 a 12 mm, por lo común en el ombligo, y dos o tres accesos adicionales, a través de la pared abdominal en su zona inferior. De manera específica se colocan dos trocares más allá de los bordes externos del músculo recto anterior del abdomen y un tercer trocar se puede colocar en sentido central y superior respecto al fondo uterino. Se considera usar el acceso en el cuadrante superior izquierdo o el punto de Palmer en casos en que se sospeche la presencia de adherencias periumbilicales.

④ Valoración pélvica. Con las cánulas y el laparoscopio introducidos y la paciente en posición de Trendelenburg, la introducción de una sonda roma facilita el desplazamiento de órganos y asas intestinales. Se realiza exploración meticulosa de la pelvis y el abdomen. En este punto se decidirá si continúa con TLH o si se transforma el procedimiento en una laparotomía. Si es necesario, se cortan las adherencias para recuperar la anatomía normal.

⑤ Identificación de uréteres. Las soluciones de irrigación y el CO₂ utilizado para la insuflación, con el tiempo pueden desencadenar edema del peritoneo y entorpecer la visualización de las estructuras que se encuentran debajo. Por tal razón, es importante identificar desde el comienzo a los uréteres. Éstos a menudo se observan con facilidad en el espacio retroperitoneal o bien, puede abrirse el peritono para ubicarlos. En tales situaciones, se toma y distiende con una pinza atraumática el peritoneo que está en la zona medial al ligamento infundibulopélvico (IP) y se secciona con tijeras. Se utiliza una sonda de irrigación para introducir agua a presión por debajo del peritoneo y elevarlo, para facilitar la incisión. En este punto se amplía el orificio del peritoneo un tramo corto hacia abajo y hacia arriba a todo lo largo del uréter, y a través de la ventana peritoneal se identifica dicho órgano tubular (fig. 44-9.1, pág. 1027) (Parker, 2004).

⑥ Ligamento redondo, anexos y arteria uterina. Los pasos iniciales para TLH son similares a los descritos para LH, descritos en la sección 44-9, pasos 5 a 10 (pág. 1027). Estos pasos incluyen el corte de los ligamentos redondos, la conservación o ablación de los anexos, el desplazamiento caudal de la vejiga y la coagulación de los vasos uterinos.

⑦ Corte del ligamento cardinal. Después de la coagulación de la arteria uterina, se realiza corte de los ligamentos cardinales a cada lado para alcanzar el nivel de las inserciones uterosacras (fig. 44-11.2).

⑧ Colpotomía. La incisión en la unión cervicovaginal se puede realizar con un bisturí armónico, tijeras monopolares, gancho monopolar o una aguja cinética plasmática. Antes de la incisión se desplaza hacia arriba el movilizador uterino, para permitir que la cúpula de colpotomía desplace los uréteres hacia afuera y descubra el sitio óptimo para la colpotomía. Como un aspecto adicional, la disección dentro del espacio vesicouterino debe bastar para la movilización de la vejiga hacia abajo y así alejarla del sitio planeado de colpotomía.

Una vez terminadas estas etapas preparatorias, se comienza la colpotomía al colocar el instrumento cortante en la unión cervicovaginal posterior, que es definida por la cúpula cervical. Si no se utiliza dicha copa, se puede usar un instrumento sencillo como un separador en ángulo recto o una torunda en una varilla colocada en sentido vaginal en el fondo de saco posterior, para facilitar la definición de la unión cervicovaginal. En primer lugar se abre la pared vaginal posterior (fig. 44-11.3) y al ampliar dicha incisión en siguiente lugar se secciona el ligamento uterosacro (fig. 44-11.4). Como paso siguiente se secciona el ligamento uterosacro del lado contrario, cerca del cuello uterino. Por último, se realiza la incisión de colpotomía anterior (fig. 44-11.5). Para llevar al mínimo la posibilidad de torcedura y desorientación de la pieza, se seccionan al final los puntos del manguito vaginal lateral (fig. 44-11.6). La hemostasia por lo común se conserva si se usa esta técnica. Para impedir el daño térmico a los tejidos vaginales y la dehiscencia ulterior del manguito los cirujanos deben utilizar la mínima cantidad de electrocirugía en el manguito vaginal.

⑨ Extracción del útero. El útero se extrae intacto a través de la bóveda vaginal y para ello se utiliza el manipulador, salvo que el tamaño de la víscera impida tal maniobra (fig. 44-11.7). En el caso de uréteres grandes, el útero se extrae utilizando técnicas de extracción de tejidos, como se describe en la página 1031.

⑩ Reparación del manguito vaginal. El manguito vaginal se cierra por acceso laparoscópico con puntos de sutura continuos utilizando material de sutura absorbible, con puntos separados en “8” o con un dispositivo de sutura. Para este fin, se prefiere el material de sutura de absorción tardía y los ligamentos uterosacros se incorporan en el cierre para el sostén del manguito vaginal (fig. 44-11.8). Si se utiliza la sutura tradicional, el operador debe conservar la tensión para cerrar en grado suficiente el espacio del manguito vaginal. En caso de utilizar sutura con púas, el método se modifica según las recomendaciones del fabricante, para aflojar la tensión de los puntos entre los tejidos aproximados del manguito. Aún más, si se utiliza material de sutura con púas se recomienda colocar cuando menos dos puntos como complemento del cierre del manguito en la dirección contraria a la dirección original del cierre, para así conservar la tensión de los tejidos. Por ejemplo, si el cierre se hace de derecha a izquierda, el cirujano llegará al punto más lejano de la izquierda y después colocará dos puntos adicionales de izquierda a derecha antes de cortar la línea final del material de sutura. Es recomendable cortar el material a ras con el tejido, para disminuir el riesgo de daño intestinal por el material de sutura con púas. Se necesita la confirmación del cierre de todas las capas, para evitar más adelante la dehiscencia del manguito. Como otra posibilidad, en el caso del operador no muy experto en la colocación de suturas laparoscópicas, se puede cerrar el manguito por vía vaginal después de extraer el útero como se describe en la sección 43-13 (pág. 961).

Después del cierre del manguito se irriga la zona y se confirma la hemostasia. Las tensiones intraabdominales se disminuyen durante la inspección, para identificar mejor los puntos sangrantes.

⑪ Etapas finales de la laparoscopia. Las maniobras para completar la operación son similares a las que se siguen en la laparoscopia diagnóstica (pág. 1005).

POSOPERATORIO

Las ventajas de la técnica laparoscópica incluyen la normalización rápida de la alimentación y de las actividades. En términos generales, la noche de la cirugía se extrae la sonda de Foley y se pasa a la dieta general para que la mujer pueda caminar pronto. Se administran a muy corto plazo analgésicos por vía oral (VO) en vez de las opciones parenterales. Se cumplen las precauciones usuales que corresponden a la histerectomía por vía abdominal en lo que toca a la limitación de grandes tensiones de la cavidad abdominal, al levantar objetos pesados. Diferir la actividad sexual es una medida que corresponde a la histerectomía por vía abdominal y es típicamente durante seis semanas.

La dehiscencia del manguito vaginal es una complicación posoperatoria grave que surge con mayor frecuencia después de técnicas de histerectomía laparoscópica, en comparación con VH o TAH (Agdi, 2009; Walsh, 2007). En casi todos los casos, el hecho desencadenante es la actividad sexual en una mujer premenopáusica, y aumento de la presión intraabdominal, sumados a una vagina atrófica y débil en las posmenopáusicas (Lee, 2009). El cuadro inicial incluye hemorragia vaginal o evisceración. El tratamiento comprende el desbridamiento de los bordes del manguito vaginal, la reaproximación con material de sutura de absorción lenta y profilaxis con antibióticos. Sin embargo, a veces las asas intestinales afectadas obligan a la reparación quirúrgica extensa.

Como elemento preventivo, se procurará que la técnica quirúrgica inicial sea la más sensata, para llevar al mínimo el daño por el calor durante la colpotomía y limitar la desecación excesiva del manguito vaginal. Hay que asegurar la aproximación de todos los planos hísticos, en particular el cierre de todos ellos en la pared vaginal. La reaproximación debe incluir una cantidad adecuada de tejido viable que esté libre del efecto térmico. Además, el cierre en dos capas o hileras puede ser más ventajoso que el cierre de una capa en forma de ocho (Jeung, 2010).

La histeroscopia logra la visión endoscópica de la cavidad endometrial y de los orificios tubarios. Sus indicaciones son diversas e incluyen valoración de metrorragia, infecundidad o una masa en la cavidad uterina identificada por ecografía. Las contraindicaciones para la cirugía incluyen embarazo e infección del aparato reproductor al momento de la intervención.

PREOPERATORIO

Consentimiento informado

Son poco frecuentes los riesgos relacionados con la histeroscopia diagnóstica. Los descritos en el capítulo 41 (pág. 903) incluyen perforación uterina y sobrecarga de volumen. Es poco común la embolia gaseosa.

Preparación de la paciente

Las complicaciones infecciosas y la tromboembolia venosa (VTE) después de cirugía histeroscópica son raras. Sobre tal base, no se necesita la profilaxis (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013c, 2014b).

TRANSOPERATORIO

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. La histeroscopia con fin diagnóstico se realiza de manera ambulatoria, con anestesia local, y sedación intravenosa o sin ella. Como otra posibilidad se puede recurrir a centros de cirugía ambulatoria y anestesia general.

Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal, se hace preparación preoperatoria de la vagina y se evacua la vejiga. La histeroscopia diagnóstica es una técnica breve con escasa hemorragia (si es que la hay) y por ello se escoge en forma típica para la distensión del útero, CO₂ o solución salina. Es importante no colocar a la paciente en posición de Trendelenburg, para evitar la embolia gaseosa.

② Ensamblado del histeroscopio. Durante el ensamblado se coloca el histeroscopio dentro de su vaina externa y se le deja fijo en su sitio. Hecho lo anterior se coloca la fuente luminosa al endoscopio. Por costumbre, durante la introducción del histeroscopio se procura que la fuente luminosa se dirija hacia el suelo. Se conecta el acceso de los tubos con el medio para distensión a otro acceso que está típicamente a 180° de la conexión para la fuente de luz.

③ Introducción del histeroscopio. En casi todos los métodos histeroscópicos diagnósticos se necesita dilatación cervical para que se introduzca el histeroscopio de 4 a 5 mm de diámetro. Muchos ginecólogos no recomiendan la introducción de sondas en el útero, porque la visualización directa durante la introducción del histeroscopio aporta los datos en cuanto a profundidad uterina e inclinación de su cavidad. Aún más, la sonda puede distorsionar el endometrio y con ello alterar la anatomía de tal capa antes de la inspección, y de esa forma, ocultar la hemorragia.

El histeroscopio equipado para fines diagnósticos cuenta con una lente con visión oblicua anterógrada de 0, 12 o 30°, como la disposición más idónea. Se coloca una pinza erina de un solo diente en el labio cervical anterior, se comienza la introducción del medio de distensión y se introduce el histeroscopio en el conducto endocervical. La presión que ejerce el medio abre el conducto mencionado y permite la entrada del instrumento.

Si se utiliza una lente angulada, el cirujano debe recordar que no es correcta la imagen panorámica con un orificio oscuro directamente en la mitad de la imagen. Ésta debe tener el conducto cervical en la parte baja del monitor si se dirige en sentido descendente el cordón de energía lumínica; ello denota que de hecho el histeroscopio está en el centro del conducto endocervical (fig. 41-37, pág. 902).

④ Valoración por histeroscopio. Conforme se introduce el histeroscopio, el explorador revisa el conducto endocervical en busca de anormalidades. Al penetrar en la cavidad se sostiene el histeroscopio en la porción distal de la cavidad, para hacer una valoración panorámica. De manera sistemática, el aparato se desplaza al fondo del útero y después a la izquierda y a la derecha para revisar los orificios tubarios (fig. 44-12.1). Si se utiliza una lente angulada, el aparato puede estar exactamente por detrás del orificio cervical interno y el cordón para energía luminosa desplazado en un arco de rotación de 180° para tener una valoración global de la cavidad endometrial. Algunos cirujanos también recomiendan conservar el instrumento dentro de la cavidad, evacuar el medio para distensión y revisar la cavidad en esta fase sin descompresión, maniobra que permite identificar lesiones que tal vez quedaron obliteradas o aplanadas por la mayor tensión del medio para distensión.

⑤ Procedimientos específicos. Después de la revisión completa de la cavidad, si se identifican lesiones específicas, en forma típica se extraen muestras de biopsia bajo visión directa, con la pinza histeroscópica. Si se intenta extraer un dispositivo intrauterino, se le toma con la cuerda o vástago con una pinza histeroscópica para ese fin y se le extrae fácilmente conforme se retira todo el instrumento. Sin embargo, en ocasiones si los dispositivos están incrustados o fragmentados puede ser necesario extraerlos en partes. En tales situaciones, el operador toma con fuerza la porción gruesa del dispositivo y ejerce tracción con la pinza en dirección a la vagina. Si el dispositivo penetró en plano profundo del miometrio por medio de laparoscopia se puede identificar la perforación del útero y decidir si se le extrae mejor por histeroscopia o laparoscopia.

⑥ Terminación del procedimiento. Al finalizar el procedimiento se interrumpe la introducción del medio de distensión y se extraen el histeroscopio y la pinza erina. Una fase muy importante del procedimiento en toda la sesión es llevar un registro del volumen del líquido de distensión utilizado y la cantidad recuperada, cifras que se utilizan para calcular el déficit final de líquido que debe incluirse en la notificación operatoria.

POSOPERATORIO

En forma típica la recuperación de la paciente es rápida y sin complicaciones, y es muy similar a la que se observa después de dilatación y legrado. La dieta y las actividades se reanudarán según lo desee la paciente. En ocasiones se observan manchas pequeñas de sangre o menorragia mínima que cesan típicamente en cuestión de días.

Entre las indicaciones para la extirpación de pólipos endometriales están la metrorragia, la infecundidad y riesgo de transformación cancerosa (cap. 8, pág. 188). La extirpación de tales neoplasias por histeroscopia se puede completar al seccionar la base del pólipo con tijeras propias para esta técnica o un asa de resectoscopio, avulsión del pólipo con pinzas histeroscópicas o fragmentación. De todas ellas, las que mejor se adaptan para tratar las lesiones grandes o pequeñas son las que se realizan con el resectoscopio y el fragmentador.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

En muchas de las mujeres a quienes se practicará polipectomía, se realiza en el preoperatorio la ecografía transvaginal o con solución salina en goteo. Hay que revisar antes de la técnica quirúrgica los datos sobre el tamaño, el número y sitio de los pólipos. Rara vez, puede ser indicada la realización de MRI para diferenciar plenamente un supuesto pólipo de un leiomioma subcutáneo. Esto a menudo ayuda a determinar si se requiere una miomectomía.

Consentimiento informado

Las tasas de complicación para ese procedimiento son bajas y en términos generales son similares a las mencionadas para la histeroscopia (cap. 41, pág. 903). Se han descrito hemorragia, infección, perforación uterina y en raras ocasiones, sobrecarga de líquidos y embolia gaseosa.

Preparación de la paciente

Al igual que con la mayor parte de procedimientos histeroscópicos, de manera ideal se realiza la polipectomía durante la fase folicular del ciclo menstrual, cuando el endometrio es más delgado y pueden identificarse con mayor facilidad los pólipos. La biopsia endometrial preoperatoria es opcional, pero en términos generales se considera parte de la valoración de la hemorragia uterina anormal para aquellos casos con riesgo de cáncer endometrial (cap. 8, pág. 184). Por lo regular no se necesitan antibióticos ni profilaxis contra VTE en el preoperatorio (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013c, 2014b).

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Para la extirpación de pólipos es muy útil el resectoscopio con un electrodo en asa de 90°. Como otra posibilidad, también se pueden extirpar neoplasias pequeñas o grandes rápidamente con un fragmentador intrauterino con una cánula hueca unida a un mecanismo de aspiración. En el caso de pólipos de menor tamaño, cabe también usar una pinza para pólipos a través de un conducto 5 F del acceso operatorio.

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. Se ha descrito la realización de técnicas de polipectomía simple en el consultorio, pero casi todos los casos son ambulatorios y se realizan bajo anestesia general o regional. La complejidad de la selección de medios, en particular con el uso de soluciones hipotónicas, justifica la seguridad que debe procurarse en el quirófano o sala operatoria. Después de realizar la anestesia adecuada, se coloca a la mujer en posición de litotomía dorsal, se hace preparación preoperatoria de tipo quirúrgico en la vagina y se introduce una sonda de Foley.

② Selección de medios. La fragmentación por histeroscopia se realiza a veces con solución salina fisiológica. Sin embargo, si se utiliza el resectoscopio monopolar se necesita una solución no electrolítica. Ante los riesgos de que surja hiponatremia con el sorbitol y la glicina, muchos prefieren el manitol a 5%. Como otra posibilidad, el uso del sistema de resección bipolar permite las maniobras dentro del medio isotónico. Las bases para la selección del medio se describen con detalle en el capítulo 41 (pág. 903). Al igual que ocurre con cualquier técnica histeroscópica, se calculan los déficits de volumen de soluciones y se registran regularmente durante la intervención.

③ Dilatación del cuello uterino. A causa del diámetro de un resectoscopio o un fragmentador (8 a 10 mm) se necesita dilatación con instrumentos de 9 mm de Pratt o similares (cap. 43, pág. 967).

④ Extirpación. El operador comienza la introducción del medio líquido e introduce el resectoscopio en el conducto endocervical bajo visualización histeroscópica. Una vez dentro de la cavidad se hace una revisión panorámica para identificar el sitio y el número de los pólipos. Hecho lo anterior se extiende el asa del resectoscopio para llegar en un plano por detrás del pólipo. Se aplica corriente electroquirúrgica en la medida en que se retrae el asa hacia el cuello uterino hasta seccionar la base del pólipo. Hecho lo anterior se toma el pólipo libre y se extrae a través del orificio cervical. Durante la resección, el asa debe permanecer a la vista. El pólipo libre se sujeta y se extrae a través del orificio cervicouterino. Esto se realiza de manera similar a la ablación de un mioma, como se muestra en la página 1041.

En casos de pólipos grandes, pueden ser necesarios varios pases del asa del electrodo para completar la ablación. Los cortes inician en la punta del pólipo y avanzan hasta alcanzar la base. No se vacía el útero después de cada corte. Esta práctica mantiene la visualización del pólipo, reduce la embolia gaseosa y el riesgo de perforación asociado con múltiples introducciones y reintroducciones del instrumento a la cavidad uterina. Se permite que los segmentos extirpados floten en la cavidad conforme continúa la resección. Una vez extirpado todo el pólipo se reúnen los fragmentos en una hoja de Telfa en el momento en que salen de la cavidad junto con el medio de distensión. En el caso de pólipos de mayor tamaño es importante llevar un registro del número de fragmentos flotantes; en este caso habrá necesidad de vaciar la cavidad antes de la resección completa para tener una visión cabal durante la extirpación.

⑤ Fragmentación. Al igual que se hace con la extirpación con asa, se comienza la introducción del medio de distensión y se inserta la unidad de fragmentación. Durante esta maniobra es importante actuar desde la punta del pólipo hasta su base (fig. 44-13.1). Además, la masa debe conservarse entre el orificio del fragmentador y el sistema óptico de la cámara.

El fragmentador también tiene función de aspiración y se puede utilizar, además de sus efectos cortantes, para eliminar sangre, restos hísticos y coágulos durante la extirpación de grandes tumoraciones. Dos de las ventajas de esta técnica son una mayor precisión visual y la recuperación ininterrumpida de tejido.

⑥ Hemostasia. Los sitios sangrantes pueden ser coagulados con la misma asa de extirpación y para ello se utiliza una corriente coagulante. Como otra posibilidad, si la hemorragia es copiosa se puede inflar un globo de la sonda de Foley para obstruir los vasos sanguíneos. Dicha sonda puede dejarse colocada por varias horas, dependiendo de la intensidad de la hemorragia. Más tarde se retira y revalora la hemorragia transvaginal.

⑦ Extracción del instrumento. El operador extrae el resectoscopio o el fragmentador y envía la muestra operatoria para valoración histopatológica. Al final de la técnica se interrumpe la introducción del medio de distensión y se extraen el histeroscopio y la pinza erina. Un elemento crítico en este momento y durante todo el procedimiento es tomar en cuenta el volumen de líquido de distensión utilizado y recuperado, para calcular el déficit de líquido.

POSOPERATORIO

La recuperación después de la polipectomía es rápida y sin complicaciones y es similar a la observada en otras técnicas histeroscópicas (pág. 1037).

En el caso de mujeres con leiomiomas submucosos sintomáticos, la extirpación de tales masas por histeroscopia permite aliviar las manifestaciones en muchos de los casos. Las mujeres elegibles incluyen aquellas con metrorragia, dismenorrea o las infecundas en quienes se sospecha la contribución de los leiomiomas a tal problema. Las masas escogidas para extirpación deben ser submucosas o intramurales con un componente submucoso importante. Durante la operación, se pueden extirpar los leiomiomas submucosos pediculados en forma similar a como se hace con los pólipos (pág. 1038). Sin embargo, las masas con un componente intramural obligan a extirparlas con un resectoscopio, un fragmentador o con láser.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

La miomectomía histeroscópica es una opción segura y eficaz para muchas mujeres. Sin embargo, entre las contraindicaciones para realizarla están embarazo, posible cáncer endometrial, infección coexistente del aparato reproductor de la mujer, y cualquier cuadro médico que sea sensible a la sobrecarga volumétrica de líquidos.

Las características específicas de los leiomiomas, como mayor tamaño, número importante y grado de penetración intramural pueden aumentar las dificultades técnicas, la cifra de complicaciones y el índice de ineficacia clínica del método (Di Spiezio Sardo, 2008). Por tal razón, antes de la miomectomía la paciente debe ser sometida a ecografía transvaginal, ecografía con solución salina en infusión (SIS, saline infusion sonography) o histeroscopia, para valorar las características del leiomioma. Como otra posibilidad, la MRI también puede corroborar con precisión la anatomía del útero, pero su uso sistemático está limitado por su costo elevado y el hecho de que no se le practique en muchas instituciones.

Durante la valoración por medio de SIS o histeroscopia, es posible agrupar los leiomiomas con base en los criterios creados por Wamsteker et al. (1993) y adoptados por la European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE):

• Tipo 0: situación submucosa completa

• Tipo I: componente submucoso mayor de 50%

• Tipo II: moderada afectación submucosa pero un componente miometrial mayor de 50%.

Por medio de los criterios anteriores es posible anticipar si el leiomioma de la paciente puede ser elegible para extirpación por histeroscopia. Lasmar et al. (2005, 2011), también han planteado una clasificación más reciente. En forma similar a lo que señala el sistema ESGE, su valoración permite clasificar el grado de penetración tumoral en el miometrio. Además, no obstante, se conceden calificaciones mayores a factores como un tumor de mayor tamaño, una masa de base más amplia, masas en la porción superior de la cavidad y las que se sitúan en la pared lateral del útero. En el caso de que la calificación sea alta las técnicas no histeroscópicas posiblemente sean las más seguras y más fructíferas.

Las masas grandes o predominantemente intramurales disminuyen los índices de buenos resultados clínicos, agravan los riesgos quirúrgicos e incrementan la necesidad de que se necesite más de una sesión operatoria para completar la extirpación. Por las razones comentadas muchos especialistas deciden extirpar solamente masas de tipo 0 o I o las que miden menos de 3 cm (Vercellini, 1999; Wamsteker, 1993). Estudios más recientes han señalado la extirpación de leiomiomas de mayor tamaño, aunque en muchos casos se necesita un método en dos sesiones y con ellos la recuperación tarda más tiempo (Camanni, 2010).

Consentimiento informado

Las cifras de complicaciones con esta técnica son similares a las que genera la histeroscopia, en términos generales. Se han señalado índices de 2 a 3%. La miomectomía histeroscópica se acompaña de un mayor peligro de perforación del útero; dicha complicación puede aparecer después de la dilatación cervicouterina, pero más a menudo es consecuencia de la extirpación demasiado intensa, que daña el miometrio. Ante este riesgo habrá que pedir a la paciente también su autorización para la laparoscopia, y así valorar y tratar este problema en caso de aparecer.

Como aspecto adicional, las pacientes que desean embarazarse en el futuro deben saber la posibilidad de que se formen adherencias intrauterinas después de la extirpación y también en raras ocasiones que el útero se rompa durante embarazos subsiguientes (Batra, 2004; Howe, 1993).

Durante la miomectomía histeroscópica, se absorbe el medio de distensión a través de las vénulas que permanecen abiertas durante la resección del miometrio. El medio de distensión se absorbe a través del peritoneo conforme el líquido fluye en sentido retrógrado a través de las trompas de Falopio. Por tal razón, a veces se interrumpe la extirpación de los tumores tipo I o II o de grandes leiomiomas a causa de los déficits volumétricos en aumento. Hay que señalar a la paciente que puede ser necesaria una segunda operación para terminar las extirpaciones en estos casos. Por fortuna, gracias a los nuevos aparatos de fragmentación a través de histeroscopia, han disminuido los tiempos quirúrgicos y los déficits de líquido incluso con grandes tumoraciones.

Por último, a pesar de que la miomectomía es un tratamiento eficaz, 15 a 20% de las pacientes terminarán por necesitar otra operación, la cual puede ser una histerectomía o repetir la extirpación histeroscópica en una fecha ulterior, a causa de manifestaciones persistentes o repetitivas (Derman, 1991; Hart, 1999).

Preparación de la paciente

En el preoperatorio con los agonistas de GnRH se puede disminuir el volumen de los leiomiomas para así extirpar los de gran tamaño o permitir a la paciente recuperar su masa eritrocítica antes de la operación (cap. 9, pág. 208). Sin embargo, entre las desventajas del uso de dichos agonistas están los bochornos en el preoperatorio, la dificultad para la dilatación cervicouterina, el mayor riesgo de desgarros o perforaciones y la disminución del volumen intracavitario, factor que limita la movilidad de los instrumentos. Así, se individualiza el uso de agonistas de GnRH.

Para facilitar la dilatación cervicouterina y la inserción del resectoscopio, la aplicación de misoprostol puede ocasionar reblandecimiento del cuello uterino. Esta práctica se fundamenta en algunos estudios clínicos, pero no en todos; las mujeres posmenopáusicas se beneficien menos de este tratamiento previo (Ngai, 1997, 2001; Oppegaard, 2008; Preutthipan, 2000). Entre las opciones posológicas más usadas están 200 a 400 μg por vía vaginal o 400 μg VO una vez cada 12 a 24 h antes de la operación. Las reacciones adversas frecuentes incluyen cólicos, metrorragia o náusea. Otra alternativa para la preparación cervical antes de la dilatación es el uso de vasopresina diluida (0.05 unidades/mL). Pueden inyectarse 20 mL de solución diluida de vasopresina en dosis divididas en el cuello uterino a las 4 y 8 h de la carátula del reloj. Este método tiene la ventaja de funcionar con rapidez al momento de la cirugía si no se esperaba la necesidad de preparación preoperatoria (Phillips, 1997). En el paso 3, en la página 1023, se describen las precauciones con este potente vasoconstrictor.

A pesar de que el riesgo de infección posoperatoria es pequeño, las infecciones del aparato genital de la mujer (pélvicas) tienen un efecto devastador en la fecundidad futura, razón por la cual muchos especialistas requieren emprender la profilaxis con antibióticos antes de las extirpaciones histeroscópicas extensas como la miomectomía. En el cuadro 39-6 (pág. 835) se señalan fármacos adecuados.

Ablación coexistente

En mujeres con menorragia y que no desean embarazarse en lo futuro, puede realizarse de manera simultánea la ablación endometrial (pág. 1043) (Loffer, 2005). Sin embargo, dado que la extirpación del leiomioma sola corrige la metrorragia en muchas mujeres, los autores de este texto no realizan de modo sistemático la ablación endometrial concomitante, salvo que la mujer desee que se le provoque hipomenorrea.

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

La miomectomía histeroscópica se realiza por medio de un resectoscopio o un fragmentador por histeroscopia. Se describirán los dos métodos.

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. En la mayor parte de los casos, la miomectomía histeroscópica se practica como procedimiento ambulatorio, bajo anestesia general. Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal, se hace preparación preoperatoria de la vagina y se introduce una sonda de Foley en la vejiga.

② Selección del medio de distensión. El medio de distensión que se escoja depende del instrumento de extirpación utilizado. La extirpación con un fragmentador, un asa electroquirúrgica bipolar o un láser se puede realizar con solución salina. Como otra posibilidad, los casos en que se utilice el asa electroquirúrgica monopolar obligan a usar una solución sin electrólitos. En el capítulo 41 se analizan las diferencias entre las soluciones (pág. 903).

③ Dilatación cervical. El cirujano dilata el cuello uterino con el dilatador de Pratt u otro instrumento adecuado como se muestra en el capítulo 43 (pág. 967).

④ Introducción del instrumento. El paso siguiente es comenzar el flujo del medio de distensión; se introduce el resectoscopio o el fragmentador en el conducto endocervical bajo visualización directa. Al llegar a la cavidad endometrial, lo primero que se hace es una revisión panorámica para identificar y valorar los leiomiomas.

⑤ Extirpación. El operador ajusta la unidad electroquirúrgica para que actúe en la modalidad de onda continua (corte). El asa del resectoscopio se avanza de modo que quede detrás del leiomioma; se aplica corriente eléctrica antes de que el asa se ponga en contacto con el tejido. Para llevar al mínimo la lesión térmica y la perforación, se aplicará la corriente eléctrica solamente en el momento en que se retrae el asa y no cuando se le extiende. La ablación global del endometrio ofrece un tratamiento similar en el caso de múltiples sitios de hemorragia, pero no es adecuada para pacientes que desean la fertilidad. Con el contacto, el electrodo en asa se retrae hacia el resectoscopio (fig. 44-14.1). Para asegurar que el corte fue limpio y hubo extirpación total de la franja seccionada, no se interrumpe la corriente hasta que se ha retraído toda el asa. La franja seccionada del músculo liso flota dentro de la cavidad endometrial.

El proceso de rasurado se repite en forma seriada hacia la base del mioma hasta que se extirpa toda la masa. Es posible extirpar las franjas desde la cavidad después de cada pase, aunque tal maniobra hace que se pierda en forma repetitiva la distensión del útero. La extracción y la reintroducción repetidas del resectoscopio aumentan el peligro de perforación, de embolia aérea y de intravasación de líquidos; ante tal situación en muchos casos, desplazar las franjas seccionadas hacia el fondo uterino permitirá despejar de manera adecuada el campo operatorio. Sin embargo, en caso de obstrucción de la visión a veces se necesita hacer una pausa en las maniobras de resección para extraer las franjas.

⑥ Fragmentación. Los fragmentadores disponibles incluyen los sistemas Hologic’s Myosure y Smith & Nephew’s TruClear y el Boston Scientific’s Symphion. En términos generales, las hojas cortantes móviles están dentro de un tubo rígido hueco. Por medio de una fuente de vacío unida al tubo mencionado se aspira el tejido al orificio de la ventana en la punta del dispositivo y la hoja en movimiento corta el tejido (fig. 44-14.2). Con la aspiración también se extrae el tejido fragmentado a través del cilindro del aparato y ello permite reunir ese material para análisis histopatológico. En las comparaciones retrospectivas, la fragmentación histeroscópica ha sido más rápida que la resectoscopia y al parecer más fácil de realizar.

Se acompaña de menos complicaciones por la solución de distensión y tiene una curva de aprendizaje más corta, en comparación con la resectoscopia tradicional (Emanuel, 2005).

⑦ Leiomiomas intramurales. Durante la extracción de leiomiomas con un componente intramural, aumentan los riesgos de perforación del útero si la extirpación va más allá del nivel del miometrio normal. Por esa razón, cuando la extirpación llega a dicho nivel, el cirujano debe interrumpir su tarea y esperar que se contraiga el miometrio aledaño alrededor del nuevo tumor más pequeño, y de este modo pasarán segmentos más profundos del leiomioma a la cavidad uterina. La disminución de tensión intrauterina al reducir la tensión de penetración de la solución, también es útil para desplazar el mioma.

⑧ Déficit del volumen de líquido. Ante el riesgo de hipervolemia durante la miomectomía histeroscópica, hay que cuantificar con gran cuidado el déficit de volumen de soluciones durante todo el procedimiento. El operador calcula el déficit final y lo señala en la notificación operatoria en el expediente.

⑨ Hemostasia. La hemorragia es frecuente durante la miomectomía y a menudo cesa cuando las fibras del miometrio se contraen al disminuir el volumen de la cavidad uterina. Es posible coagular los vasos que sangran activamente, y para ello usar el borde del asa cortante y fijar el mando de la unidad electroquirúrgica de modo que expulse una corriente moduladora (coagulante). En ocasiones se necesita un electrodo esférico para incrementar la superficie por la cual se expulsa la corriente. La ablación global del endometrio ofrece un tratamiento similar en el caso de múltiples sitios de hemorragia, pero no es adecuada para pacientes que desean la fertilidad. En contadas ocasiones la hemorragia no se cohíbe con instrumental electroquirúrgico; en tales casos, se necesita a veces aplicar presión mecánica a los vasos sangrantes con un globo de la sonda de Foley inflada con 5 a 10 mL de solución salina. Lo anterior puede dejarse varias horas de acuerdo con la intensidad de la hemorragia. El catéter se retira más tarde; se revalora la hemorragia vaginal.

POSOPERATORIO

La recuperación después de la miomectomía es rápida y sin complicaciones. La paciente reanuda su alimentación y sus actividades, según las tolere. En el lapso de una a dos semanas desde la operación, la mujer puede expulsar gotas de sangre o un líquido sanguinolento.

Las pacientes que desean embarazarse pueden intentar concebir en el siguiente ciclo menstrual después de la extirpación, salvo que el leiomioma tuviera base ancha o un componente intramural importante. En ellas, durante tres ciclos se recomienda el uso de técnicas anticonceptivas de barrera. En mujeres que no conciben o en quienes persiste la metrorragia normal después de la extirpación, se recomienda la histerosalpingografía o la histeroscopia posoperatoria para valorar la situación en busca de sinequias.

La ablación endometrial es el término que describe de manera amplia un grupo de técnicas histeroscópicas en las que se destruye o extirpa el endometrio y que tienen como finalidad recuperar la eumenorrea. En el caso de muchas mujeres, la ablación constituye un tratamiento eficaz con invasión mínima para la metrorragia. Dentro del grupo de las ablaciones se definen las técnicas como de primera o segunda generación, según su introducción cronológica en la práctica y la necesidad de adiestramiento histeroscópico. Los instrumentos de primera generación requieren conocimientos histeroscópicos y tiempos operatorios más largos; en ocasiones se acompañan de complicaciones por el medio de distensión, como sobrecarga volumétrica. Las técnicas en cuestión comprenden la vaporización endometrial con el láser de neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd-YAG), la desecación electroquirúrgica con esfera rodante y la extirpación endometrial por resectoscopio.

En comparación, los métodos de la primera generación generan resultados similares en términos de hemorragia y satisfacción de la paciente. Sin embargo, los métodos de extirpación se han vinculado con más complicaciones operatorias y por esta razón a veces se prefieren las técnicas de desecación en mujeres sin lesiones intracavitarias (Lethaby, 202; Overton, 1997).

Para disminuir los riesgos y la preparación especializada necesaria para el uso de esos primeros instrumentos de ablación, en los últimos 10 años se introdujeron métodos de la segunda generación diferentes de los resectoscopios; éstos utilizaron varias modalidades para extirpar el endometrio pero no necesitaron orientación histeroscópica directa. Entre las modalidades están las que usan energía térmica, la criocirugía, la electrocirugía y las microondas.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de la ablación, hay que realizar una valoración completa de la metrorragia. Sobre tal base, hay que descartar las posibilidades de embarazo, hiperplasia o cáncer de endometrio e infección pélvica activa. Durante la valoración de la hemorragia se pueden utilizar solos o en combinación métodos como la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography); la ecografía con infusión de solución salina (SIS, saline infusion sonography), y la histeroscopia (cap. 8, pág. 188). Sin embargo, ante el hecho de que muchas técnicas de ablación de segunda generación necesitan que la cavidad endometrial sea normal y ante la posibilidad de que si se identifican alteraciones endometriales puedan ser tratadas en conjunto por varios de los métodos de ablación. Así, la SIS y la histeroscopia son más sensibles que la TSV para lesiones focales y se prefieren para la valoración preoperatoria. Además, algunas técnicas de segunda generación no son apropiadas para grandes cavidades endometriales; de este modo, también en el preoperatorio se valora la profundidad del útero por sondeo o ecografía uterina.

El adelgazamiento del miometrio causado por una operación anterior puede aumentar el riesgo de daño de vísceras aledañas durante la ablación. De esta manera, hay que valorar a toda mujer en quien se hizo cirugía transmural del útero, en busca del tipo y sitio de la cicatriz uterina. Cabe considerar como contraindicación relativa para la ablación el antecedente de cesárea clásica o de miomectomía abdominal o laparoscópica. Algunos expertos recomiendan la valoración ecográfica del espesor del miometrio para saber si la mujer es elegible para la ablación, aunque no se ha definido un espesor específico de dicha capa (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b).

Consentimiento informado

Las mujeres que escogen la ablación deben saber los índices de buenos resultados en relación con otras opciones terapéuticas contra la metrorragia, (cap. 8, pág. 197). En términos generales, los índices de disminución del flujo menstrual varían de 70 a 80% y de amenorrea, de 15 a 35% (Sharp, 2006). El objetivo del tratamiento es la eumenorrea y no la amenorrea. Por esta razón, será mejor que la paciente no se someta a la ablación si desea tener amenorrea garantizada. Además, la ablación endometrial destruye de modo eficaz esta capa, y constituye una contraindicación para mujeres que desean procrear en lo futuro.

El tejido endometrial tiene extraordinarias capacidades de regeneración. Por esa razón, hay que orientar a las premenopáusicas antes de la operación al señalarles la necesidad de un método anticonceptivo adecuado en el posoperatorio. En caso de que la mujer se embarace, entre las complicaciones que surgen después de la ablación pueden estar premadurez, placenta anormal y complicaciones perinatales. Por las razones anteriores, muchos profesionales recomiendan al mismo tiempo realizar la esterilización tubaria y la ablación endometrial (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b).

Sin embargo, en mujeres con esterilización tubaria, hematómetra de los cuernos o síndrome posterior a esterilización por ablación tubaria (PATSS, postablation tubal sterilization syndrome) puede desarrollarse hemorragia por regeneración del endometrio o por endometrio residual. Con la hematómetra de los cuernos, se retiene sangre entre las sinequias que se forman en los cuernos después de un procedimiento quirúrgico. En el caso de PATSS, la sangre se acumula entre el muñón ocluido proximal de la trompa y una sinequia para causar un hematosalpinge. Ambos trastornos se asocian con dolor cíclico. La histerectomía se requiere a menudo para resolver la enfermedad (McCausland, 2002).

Después de la ablación, puede ser difícil la valoración ulterior del endometrio por hemorragia anormal recurrente. Una cánula Pipelle podría no alcanzar el endometrio residual y las mediciones del endometrio residual podrían ser menos precisas. La American Society for Reproductive Medicine (2008) recomienda no realizar la ablación endometrial en posmenopáusicas porque podría ser más difícil descartar malignidad. Las mujeres con riesgo para cáncer endometrial tienen riesgos similares para la toma de muestras.

Las complicaciones propias de la ablación son similares a las de la histeroscopia operatoria, aunque con los instrumentos de segunda generación por lo regular no surge el riesgo de sobrecarga volumétrica de soluciones.

Preparación de la paciente

Durante las operaciones histeroscópicas pueden penetrar bacterias de la vagina al segmento superior del aparato reproductor y la cavidad abdominal. Sin embargo, rara vez surge alguna infección después de la ablación, y en términos generales, no están indicados los antibióticos con fin profiláctico en el preoperatorio. El endometrio se engruesa unos milímetros en la fase proliferativa temprana, a más de 10 mm en la fase secretora, razón por la cual todas las técnicas de primera generación y algunas de la segunda deben realizarse en la fase proliferativa temprana. Por lo demás, se pueden utilizar durante uno o dos meses antes de la operación medicamentos que inducen la atrofia endometrial como los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone), anticonceptivos orales combinados o progestágenos. Como otra posibilidad se puede realizar legrado inmediatamente antes de la ablación.

TRANSOPERATORIO

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. En forma típica, la ablación endometrial es una operación ambulatoria y se realiza bajo anestesia general. Datos de algunos estudios indican que es posible realizar satisfactoriamente las técnicas de segunda generación de manera extrahospitalaria y para ello usar sedación intravenosa, bloqueo anestésico local o ambas técnicas (Sambrook, 2010; Varma, 2010). Se coloca a la persona en posición de litotomía dorsal y se hace preparación preoperatoria del perineo y la vagina.

② Selección del medio para distensión. En el caso de los métodos de primera generación se necesita un medio para distensión y se escoge con base en la energía para lisis utilizada tal como se describió en el capítulo 41 (pág. 903). En términos generales, cabe utilizar solución salina si se emplea corriente eléctrica bipolar o láser, en tanto que los instrumentos monopolares necesitan soluciones no electrolíticas.

③ Láser de neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd:YAG). El láser recién mencionado, introducido en la práctica en el decenio de 1980, fue el primer instrumento usado para ablación. Bajo observación histeroscópica directa y distensión del útero con solución salina, la fibra de láser Nd-YAG toca el endometrio y el operador la arrastra por la superficie endometrial, lo cual genera surcos de tejido fotocoagulado de 5 a 6 mm de profundidad (Garry, 1995; Goldrath, 1981).

④ Extirpación transcervical del endometrio (TCRE). Además de ser menos costoso, porque el diámetro del asa es más grande, la extirpación transcervical del endometrio (TCRE, transcervical resection of the endometrium) puede completarse con mayor rapidez que la ablación con fibra láser. La duración más breve de este procedimiento puede reducir el riesgo de absorción excesiva del líquido para distensión de la cavidad uterina.

El procedimiento en cuestión utiliza un resectoscopio con corriente eléctrica monopolar o bipolar para extirpar franjas de endometrio. La técnica de extirpación es semejante a la de la miomectomía histeroscópica (pág. 1040). Las franjas extirpadas de tejido se envían para valoración histopatológica. En caso de que coexistan otras alteraciones intrauterinas como pólipos endometriales o leiomiomas submucosos con TCRE se pueden extirpar las lesiones mencionadas además del endometrio.

Sin embargo, la TCRE ha ocasionado cifras más altas de perforación, en particular en las zonas de los cuernos del útero, en que es más delgado el miometrio. Por la causa anterior, muchos operadores utilizan el electrodo electroquirúrgico rodante (esférico) en combinación con TCRE, y la esfera rodante se utiliza en los cuernos del útero (Oehler, 2003).

⑤ Esfera rodante. El electrodo electroquirúrgico en forma de esfera o de barril puede ser desplazado sobre el endometrio como una forma eficaz de vaporizarlo (Vancallie, 1989). Las ventajas de la ablación con esfera rodante en comparación con TCRE incluyen acortamiento del tiempo operatorio, menor absorción de líquidos y una menor cifra de perforaciones. Por desgracia, no tiene tanta eficacia en el tratamiento de lesiones intracavitarias y con esta técnica no se obtienen piezas patológicas.

⑥ Ablación con glóbo térmico. En la actualidad se usan en el mundo varios sistemas de ablación con globo térmico (fig. 44-15.1). De ellos, en Estados Unidos se ha aprobado únicamente el llamado ThermaChoice III (Sistema de Tratamiento con Globo Uterino). Otros sistemas de globo disponibles en otros países incluyen el llamado Cavaterm Plus y el Thermablate Endometrial Ablation System.

El sistema ThermaChoice III es un dispositivo controlado por programas de computación diseñados para destruir tejido endometrial con energía térmica. Después de dilatar hasta 5.5 mm el diámetro del cuello uterino se introduce en la cavidad del útero el aparato ThermaChoice. Una vez en la cavidad, se instilan solución glucosada a 5% y solución acuosa en un globo desechable de silicona en la punta, calentado para coagular el endometrio. Durante el tratamiento, se hace circular el líquido dentro del globo para conservar una temperatura de 87 °C durante 8 min. El globo se puede introducir sin auxilio histeroscópico en la cavidad uterina y cuando está inflado se adapta al contorno de la misma.

Todos los aparatos con globo y líquido caliente no necesitan capacitación avanzada en histeroscopia, y los índices para complicaciones son bajos (Gurtcheff, 2003; Vilos, 2004). Una de las desventajas es la condición de que la cavidad uterina sea anatómicamente normal. Sin embargo, algunos estudios han demostrado el uso satisfactorio en mujeres con pequeños leiomiomas submucosos (Soysal, 2001). Otra limitación es que se requiere adelgazamiento farmacológico antes de la ablación térmica. Como otra posibilidad, es posible el adelgazamiento mecánico de dicha capa con dilatación y legrado antes de la ablación térmica.

⑦ Ablación térmica histeroscópica. Algunos métodos de ablación de segunda generación necesitan que la cavidad uterina sea normal. Sin embargo, el sistema HydroThermAblator (HTA) permite tratar el endometrio simultáneamente con los leiomiomas submucosos, los pólipos o con rasgos anatómicos anormales del útero. Otra ventaja del sistema es que se realiza bajo visualización histeroscópica directa y el cirujano puede observar el endometrio que busca destruir. Sin embargo, el riesgo de quemaduras externas por agua caliente circulante al parecer es mayor con este método, que en otros de segunda generación (Della Badia, 2007).

El instrumento anterior está diseñado para la eliminación del endometrio uterino al calentar una solución salina no contenida, a temperatura de 90 °C y recircular la solución por todo el útero durante 10 min (fig. 44-15.2). Se evita el derrame por las trompas de Falopio al procurar que la tensión hidrostática durante el método sea menor de 55 mmHg, cifra que es mucho menor de las presiones necesarias para abrir las trompas y llegar a la cavidad peritoneal. En forma similar, el sello hídrico creado entre el histeroscopio y el orificio cervical interno impide la salida de líquido y su paso a la vagina. Por tal causa, habrá que tener gran cuidado de no dilatar el cuello uterino a un diámetro mayor de 8 milímetros.

En el comienzo, se introduce un histeroscopio con una vaina de HTA desechable de 7.8 mm de diámetro; tal combinación se introduce en la cavidad endometrial para visualizar si se instila la solución salina a temperatura ambiente en la cavidad uterina. En este caso poco a poco se le calienta y se le hace circular para tratar el endometrio. Al terminar la fase de tratamiento en vez de líquido caliente se usa solución salina fría y se extrae el instrumento (Glasser, 2003).

⑧ Electrocoagulación controlada por impedancia. El sistema de ablación endometrial NovaSure consiste en un generador electroquirúrgico bipolar de alta frecuencia (radiofrecuencia) y un dispositivo en forma de abanico metálico para usar una vez, hecho de un material similar a malla. El abanico de malla está diseñado para adaptarse a la forma de la cavidad endometrial. Durante el tratamiento, con un dispositivo se aspira de modo que arrastre el endometrio y el miometrio contra el electrodo de malla, para mejorar el contacto entre ellos y eliminar el vapor generado (fig. 44-15.3). El tiempo de tratamiento de 2 min ocasiona desecación del endometrio. Una ventaja del sistema es que no necesita preparación preoperatoria de dicha capa. A pesar de que los estudios de aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) valoraron dicho sistema en cavidades uterinas normales, se le ha utilizado con buenos resultados en mujeres con pequeños leiomiomas submucosos y pólipos (Sabbah, 2006).

⑨ Crioablación. Además de la lisis térmica se puede lograr la ablación endometrial con frío extremo usando el sistema de crioablación Her Option. En forma similar a los principios físicos de la crioterapia cervicouterina, los gases comprimidos a presión con esta unidad pueden generar temperaturas de −100 a −120 °C en la punta de la criosonda para producir una esfera de hielo. Al aumentar de volumen esta última su borde frontal avanza a través del tejido y aparece crionecrosis en los tejidos en que las temperaturas son menores de −20 °C (cap. 43, pág. 989).

El sistema de crioablación Her Option contiene una sonda metálica cubierta por una criosonda desechable de 5.5 mm. Después de dilatado el cuello uterino se coloca la punta criógena de 1.4 pulgadas de la criosonda contra un lado de la cavidad endometrial y se introduce hasta llegar a un cuerno uterino (fig. 44-15.4). Se necesita al mismo tiempo la ecografía transabdominal para asegurar que la punta criógena está en el sitio adecuado y también vigilar el diámetro cada vez mayor de la esfera de hielo que se advierte como una zona hipoecoica cada vez mayor. La primera congelación se termina después de 4 min o antes si la esfera de hielo que avanza queda en una franja de 3 mm de la serosa uterina. Se permite el calentamiento de la punta criógena, se la extrae desde los cuernos uterinos y se reorienta al cuerno contralateral. Se realiza un segundo congelamiento por 6 min o menos con base en el avance del dispositivo de congelamiento.

⑩ Ablación con microondas. La técnica de Ablación Endometrial con Microondas (MEA, Microwave Endometrial Ablation) utiliza la energía de microondas para destruir el endometrio. En tal procedimiento se introduce una sonda de microondas hasta que su extremo llega al fondo uterino. La punta de la sonda, una vez en su sitio, se conserva con una temperatura de 75 a 80 °C y se desplaza lentamente de un lado al otro. La energía de este tipo se propaga con una penetración máxima de 6 mm en toda la superficie de la cavidad uterina. Uno de los aspectos ventajosos es la rapidez, pues todo el tratamiento se completa en cuestión de 2 a 3 min (Cooper, 1999). Ante las complicaciones de quemaduras intestinales en mujeres sin signos de perforación uterina, los fabricantes del sistema MEA, para obtener la aprobación de la FDA en Estados Unidos, recomiendan valorar antes de la operación el espesor del miometrio para corroborar que tiene 10 mm de grueso en todo el útero (Glasser, 2009; Iliodromiti, 2011). En 2003 el método MEA recibió la aprobación de la FDA en Estados Unidos. Sin embargo, la empresa Microsulis interrumpió las ventas a nivel mundial de tal dispositivo en 2011.

POSOPERATORIO

Las ventajas de la ablación endometrial incluyen la recuperación rápida de la paciente y la pequeña incidencia de complicaciones. La persona puede reanudar su alimentación y actividades normales según las tolere. Se puede esperar la expulsión de líquido sanguinolento o gotas de sangre en los primeros días del posoperatorio, conforme es expulsado el tejido endometrial necrótico. Durante una semana se expulsa material serosanguinolento, para ser sustituido por otro material profuso y acuoso, durante una o dos semanas más.

La esterilización histeroscópica es un método transcervical con invasión mínima, para conseguir la esterilidad operatoria. En la actualidad en Estados Unidos la FDA ha aprobado dos formas de esterilización transcervical: el sistema anticonceptivo permanente Essure y el sistema anticonceptivo permanente Adiana (cap. 5, pág. 117). Sin embargo, dicho sistema ya no se fabrica, aunque eso no tiene relación con preocupaciones sobre seguridad o eficacia.

El sistema Essure posee un dispositivo en espiral denominado microinserto que se introduce por medio de una técnica histeroscópica en la sección proximal de cada trompa de Falopio. El dispositivo, una vez en su sitio y separado del catéter que lo transporta, se expande para autofijarse dentro de la trompa de Falopio (fig. 44-16.1). Con el paso del tiempo, las fibras sintéticas dentro del microinserto inducen una respuesta inflamatoria crónica y la penetración local de tejido de la trompa que lo rodea. Dicha penetración hace que se ocluya del todo el diámetro interior de la trompa, situación corroborada por histerosalpingografía (HSG) a los 90 días de realizada la intervención.

Al igual que ocurre con cualquier método anticonceptivo permanente, las personas elegibles deben estar seguras de su decisión de ser esterilizadas. Las contraindicaciones incluyen embarazo, término del embarazo en las seis semanas previas, infección pélvica reciente, oclusión tubaria conocida y en el caso de Essure, alergia al medio de contraste radiográfico o al níquel.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de la esterilización es importante descartar la existencia de embarazo y para ello se practicará medición de β-hCG en suero u orina.

Consentimiento informado

Para muchas mujeres, la esterilización histeroscópica es un método anticonceptivo seguro y eficaz. Los índices de eficacia son similares a los actuales de esterilización laparoscópica, aunque son escasos los datos a largo plazo (Magos, 2004). Con una colocación correcta, al parecer el sistema Essure tiene una eficacia anticonceptiva similar o mayor en comparación con otros métodos de esterilización (Levy, 2007).

Es posible que no todos los casos de oclusión de ambas trompas o colocación del inserto sean eficaces en todas las mujeres, a causa de la estenosis o del espasmo del orificio tubario, o de la imposibilidad de visualizarlo (Cooper, 2003). Los índices de colocación exitosa son de 88 a 95%, en promedio (Kerin, 2003; Ubeda, 2004).

En términos generales, las complicaciones de la esterilización transcervical son similares a las observadas con la histeroscopia. Sin embargo, son pequeñas las cifras de sobrecarga del volumen de soluciones, porque en muchos casos la realización de la técnica es breve (15 a 30 min) y es mínima la posibilidad de abrir los conductos vasculares del endometrio. Se ha señalado perforación uterina o tubaria; las cifras van de 1 a 2%, y en muchos casos tales complicaciones son clínicamente insignificantes (Cooper, 2003; Kerin, 2003). A veces se necesita extraer de la cavidad peritoneal un inserto Essure que perforó ambas vísceras, para evitar complicaciones. También se ha observado a veces erosión o migración del inserto.

Preparación de la paciente

Elementos como la expulsión de sangre menstrual y el endometrio grueso pueden dificultar la identificación de los orificios tubarios; por esa razón, el método señalado se realiza típicamente durante la fase proliferativa temprana del ciclo menstrual, precaución que también disminuye la posibilidad de un embarazo no identificado que ocurra en la fase luteínica. Cabe considerar la analgesia en el preoperatorio y consiste, por lo regular, en un antiinflamatorio no esteroideo que se administra 30 a 60 min antes del procedimiento. No se necesitan antibióticos con fin profiláctico.

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

El sistema Essure es desechable y posee una envoltura individual. Posee también un mango, un catéter para transporte y otro para expulsión, un alambre de transporte y microinsertos. Cada uno de estos últimos está unido al extremo del alambre de transporte que está dentro del catéter de liberación. A su vez este último catéter está rodeado del catéter de transporte.

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. La esterilización transcervical se puede realizar en un entorno ambulatorio, con analgesia local y sedación intravenosa o sin ella. Como otra posibilidad, se realiza en el entorno de cirugía de un día, con anestesia general. Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal y se hace preparación preoperatoria de la vagina.

② Selección de medios de distensión. En el caso del sistema Essure no se necesita electrocirugía; por esta razón, suele utilizarse solución salina a 0.9% para no aumentar los gastos ni afrontar el riesgo de hiponatremia que conlleva el uso de soluciones no electrolíticas. Al igual que ocurre con cualquier técnica histeroscópica, es esencial el cálculo preciso de los déficits de volumen de soluciones durante la técnica. El déficit final se registra en las anotaciones operatorias del expediente clínico.

③ Introducción del histeroscopio. Por medio de un separador vaginal o un espéculo, se puede llegar al cuello uterino y se utiliza una pinza erina para la tracción adecuada de dicho órgano e introducir el histeroscopio. Según el diámetro del histeroscopio se necesita a veces la dilatación estándar del cuello. Se necesita un histeroscopio con ángulo de 12 a 30° para la visualización fácil de los cuernos del útero, y un conducto operatorio de calibre 5 F.

④ Aplicación del microinserto Essure. El requisito para completar el procedimiento es la visualización de ambos orificios del ovario. Para iniciar la aplicación, el catéter más externo del sistema, el catéter de aplicación, se hace avanzar a través del conducto de trabajo del histeroscopio. A través de él, se coloca un inserto colapsado y perfectamente comprimido, en el orificio. Hecho lo anterior se retrae el catéter de transporte y se coloca dentro del mango del dispositivo Essure. En este momento se observa una cánula interna que es la del catéter de liberación; a medida que se retrae dicho catéter comienza a expandirse el microinserto. Si está en el sitio preciso en circunstancias óptimas, dentro de la cavidad endometrial quedan cuatro a ocho espiras del microinserto (fig. 44-16.2). Como etapa final, se desprende y retrae un alambre guía que estaba unido al extremo distal del microinserto. Las fases anteriores se repiten en el orificio contrario.

POSOPERATORIO

Por lo regular la paciente reanuda su dieta y actividad normales en término de las primeras 24 h de haber realizado la operación. Los cólicos son frecuentes en los primeros días; durante la semana que sigue a la intervención surgen unas cuantas manchas de sangre o material hemorrágico.

Para corroborar la oclusión completa de las trompas se practica HSG a los 90 días después de la inserción (fig. 44-16.3). Mientras llega tal fecha, es importante recurrir a otro método anticonceptivo. En contadas ocasiones, con una colocación exacta, es probable que en 90 días no se complete la oclusión de la trompa y a veces se necesita repetir HSG a los seis meses, para corroborar la esterilización. Como aspecto por destacar, a pesar de que en la fluoroscopia son radioopacos los microinsertos Essure, no es visible el implante de silicona Adiana. Los microinsertos pueden ser expulsados, y de ese modo, si se usó el sistema Essure y si no se identifica el dispositivo durante HSG, o dentro de la cavidad uterina se identifican 18 de sus espiras o más, habrá que devolver a su sitio el microinserto o utilizar otro método anticonceptivo (Magos, 2004).

Los microinsertos Essure conducen energía térmica y esto debe tomarse en consideración para futuros procedimientos quirúrgicos a través de la porción proximal de las trompas de Falopio. De igual forma, las sinequias después de la ablación de endometrio pueden dificultar la visión HSG de Essure. Por tanto, no se realiza a menudo la ablación de dicho inserto. Sin embargo, después de la confirmación de HSG, Novasure, HTA y Thermachoice III son métodos térmicos que pueden realizarse con el inserto Essure colocado (Aldape, 2013). Por último, pueden realizarse con seguridad estudios de MRI en mujeres a quienes se les ha colocado el inserto Essure.

La mayor parte de los tabiques uterinos son consecuencia de la regresión incompleta del segmento medial o interno de los conductos de Müller durante su fusión (fig. 44-17.1) (cap. 18, pág. 406). Dichos tabiques ocasionan deficientes presentaciones fetales y cifras mayores de aborto espontáneo en el primero y el segundo trimestres. Lo anterior constituye la indicación principal para realizar la septoplastia.

Antes de la gran aceptación de la histeroscopia operatoria, la septoplastia se realizaba por vía abdominal y con una incisión de histerotomía. Por fortuna, la septoplastia histeroscópica constituye una técnica de invasión mínima, y disminución de las complicaciones para la paciente y el útero. El término septoplastia denota el corte central del tabique en dirección cefalocaudal o superior/inferior, por lo común con el uso de tijeras histeroscópicas. Es muy poca la hemorragia, por la avascularidad relativa del tejido fibroelástico del tabique que muestra retracción al ser seccionado. La extirpación del tabique se realiza en el caso de tabiques más anchos y grandes con bases más amplias. Con este fin podría preferirse el asa de un resectoscopio o un fragmentador.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

El diagnóstico de la mujer con el útero tabicado sigue las guías señaladas en el capítulo 18 (pág. 422) e incluye histerosalpingografía, ecografía con infusión de solución salina (SIS) y ecografía transvaginal. Ante la coexistencia frecuente de anomalías renales y de conductos de Müller, también se realiza pielografía intravenosa. Por último, a pesar de que el útero tabicado se acompaña de infecundidad y pérdida de embarazos, hay que completar la búsqueda de otras causas de los dos trastornos mencionados antes de extirpar el tabique. Entre las contraindicaciones de la septoplastia están el embarazo e infección activa del aparato reproductor y es necesario descartarlas.

Consentimiento informado

La septoplastia histeroscópica es un tratamiento inocuo y eficaz para la pérdida recurrente del embarazo; en el posoperatorio el índice de productos vivos es de 85% (Fayez, 1987). En términos generales, las complicaciones son similares a las que ocurren en la histeroscopia operatoria, aunque al parecer aumenta el riesgo de perforación uterina. Por la razón mencionada, se recomienda realizar de modo simultáneo laparoscopia para que el cirujano cuente con información de la proximidad de la serosa del útero. Al acercarse el histeroscopio a la serosa del fondo uterino, la transiluminación con la luz histeroscópica denotará la posibilidad de perforación del útero. Sobre tal base, la paciente debe dar su consentimiento para que también se realice laparoscopia diagnóstica como se señaló en la página 1003.

Preparación de la paciente

Las complicaciones infecciosas y la tromboembolia venosa (VTE) después de cirugía histeroscópica son raras. Por esa razón, por lo común no se necesitan los antibióticos ni la profilaxis de VTE en el preoperatorio (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013c, 2014b). Antes de la operación cabe utilizar misoprostol para facilitar la dilatación cervicouterina (pág. 901).

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

La sección o extirpación del tabique se completa con tijeras histeroscópicas, asa del resectoscopio, láser de neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd-YAG) o fragmentadores mecánicos. La selección se realiza con base en las dimensiones del tabique y las preferencias del cirujano.

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y colocación de la paciente. La septoplastia por acceso histeroscópico típicamente es un procedimiento ambulatorio que se realiza bajo anestesia general. Se coloca a la mujer en posición estándar de litotomía, se realiza reparación quirúrgica de la vagina y se introduce un catéter de Foley. Si se planifica un posible acceso laparoscópico, también se prepara el abdomen.

② Selección del medio de distensión. El medio de distensión escogido depende de los instrumentos para la sección requeridos. La incisión con tijera, láser de Nd:YAG o instrumento bipolar suele ser la maniobra escogida más a menudo y se realiza con cualquier medio líquido. Para la tecnología monopolar se requerirá un medio hipotónico no conductor.

③ Laparoscopia simultánea. Si se planifica, la colocación del laparoscopio se hace según las etapas descritas en el capítulo 41 (pág. 889).

④ Dilatación cervicouterina. El operador coloca una pinza erina en el labio anterior del cuello. Con el dilatador de Pratt u otro instrumento adecuado el operador dilata el cuello uterino.

⑤ Introducción del instrumento. Se comienza la introducción del medio de distensión y se introduce un histeroscopio operatorio dentro del conducto endocervical bajo visualización directa. Una vez dentro de la cavidad endometrial, en primer lugar el cirujano hace una revisión panorámica para identificar el tabique.

⑥ Incisión del tabique. El cirujano, al utilizar las tijeras, intentará que la línea de incisión corresponda a la línea media anteroposterior. El corte o sección comienza en sentido caudal en el extremo del tabique y continúa en sentido ascendente hacia el fondo uterino. Los cortes con la tijera se hacen en ambos lados y se orientan hacia la línea media horizontal (fig. 44-17.2). Durante la incisión del tabique, es frecuente que la incisión se separe un poco de la línea media vertical. Las incisiones por lo común se desvían en sentido posterior en el útero en anteversión y en sentido anterior en el que está en retroversión. Por esta razón, será mejor que el cirujano detenga sus maniobras y se reoriente periódicamente.

Durante la septoplastia, por lo común basta la incisión y no la ablación completa del tabique. Los muñones del tabique se retraen al interior del miometrio conforme dicho tejido es seccionado. En muchos casos el tabique es relativamente avascular y ocasiona escasa hemorragia el corte en su punto medio. Entre los signos que señalan que el corte fue completo están la mayor vascularidad del tejido, transiluminación de la serosa con el histeroscopio en el fondo del útero y llegar a un nivel que concuerde con los orificios tubarios.

⑦ Resección del tabique. En algunos casos el tabique es ancho, y difícil de seccionar de modo sencillo; por esta razón, para remodelar la cavidad uterina buscada el cirujano debe extirpar del todo o eliminar el tabique. En términos generales, pueden utilizarse tijeras para ese fin, pero en algunos casos son más útiles electrodos de vaporización o de asa, o los fragmentadores. Los instrumentos se escogen con base en la experiencia y preferencias del cirujano.

⑧ Terminación del método. Después de la incisión se extraen el histeroscopio y la pinza erina. El déficit final de soluciones debe calcularse y se le señalará por escrito en la notificación operatoria. La terminación de la laparoscopia sigue las fases señaladas en el capítulo 41 (pág. 1005).

POSOPERATORIO

De manera característica, la recuperación después de la septoplastia es rápida y sin complicaciones. La expulsión de material sanguinolento o manchas de sangre puede durar una semana o más. La paciente puede reanudar su alimentación y actividades normales, según lo desee. Después de la extirpación del tabique, disminuyen enormemente manifestaciones como la dismenorrea.

Para estimular la proliferación endometrial y evitar la reaparición de adherencias ha sido eficaz la administración de estrógenos orales. Cabe utilizar algunos regímenes, pero los autores de este libro administran 2 mg de estradiol VO durante 30 días.

Será mejor que los intentos para concebir se difieran durante dos o tres meses después de la operación. Si en el momento de la operación pareció que la extirpación del tabique fue incompleta o si surge aborto espontáneo o amenorrea repetitivas, habrá que realizar HSG o una segunda histeroscopia. Puede ser necesaria la extirpación completa del tabique o la lisis de adherencias (pág. 1052). En el nuevo embarazo, si no se perforó el miometrio, se necesitará el parto por cesárea sólo por indicaciones obstétricas.

La obstrucción de la zona proximal de la trompa de Falopio puede ser consecuencia de enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease), restos intratubarios, malformaciones congénitas, espasmo de las trompas, endometriosis, pólipos en las trompas o salpingitis ístmica nudosa (SIN, salpingitis isthmica nodosa). Por lo regular se le identifica durante la valoración de las pacientes por infecundidad, cuando se busca corroborar el libre tránsito por las trompas. Las opciones terapéuticas tienen como objetivo llevar a buen final el embarazo. Por esa razón, entre las estrategias para corregir la oclusión en este segmento de las trompas están la canulación de dicho órgano, la anastomosis quirúrgica entre la trompa y el cuerno uterino, y la fecundación in vitro (IVF) (Kodaman, 2004). Durante la canulación se hacen intentos de lavar con líquido los restos celulares del interior de las trompas e introducir colorante a través de ellas.

La canulación en el segmento proximal de la trompa de Falopio se puede utilizar para tratar incluso 85% de las obstrucciones tubarias proximales, pero dicha oclusión puede reaparecer después de la operación. Puede realizarse como una técnica radiológica ambulatoria con empleo de fluoroscopia (Papaioannou, 2003). Como otra posibilidad, puede completarse la colocación de una cánula bajo orientación histeroscópica (Confino, 2003). Si se escoge la estrategia histeroscópica en forma típica se utiliza de manera simultánea la laparoscopia; ello permitirá la valoración y el tratamiento de la afectación de la zona proximal y la distal de la trompa y también se tendrá una imagen de la perforación tubaria por el alambre guía de canulación en caso que esto ocurra.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

En forma típica, la oclusión del segmento proximal de la trompa se identifica por medio de HSG durante la valoración de la mujer para tratar la infecundidad. Para no perturbar un embarazo en su fase temprana está justificada la medición de β-hCG en el preoperatorio antes de la canulación tubaria por histeroscopia en casi todas las pacientes. El método anterior puede realizarse en cualquier fecha durante el ciclo menstrual, pero la fase proliferativa temprana tiene la ventaja de que en ella el endometrio es más delgado y por consiguiente, es más fácil identificar los orificios tubarios y se evita cualquier perturbación de un embarazo que acaeció en la fase luteínica temprana.

Consentimiento informado

Además de las complicaciones generales que surgen con la histeroscopia y la laparoscopia, hay que informar a la paciente a quien se practicará canulación del segmento proximal de la trompa, del riesgo pequeño de perforación tubaria. Por fortuna, las guías de alambre miden sólo 0.5 mm de diámetro y por esta razón, rara vez es importante la lesión de la trompa y se le puede identificar por la revisión laparoscópica simultánea de la trompa perforada.

En casi todos los casos, las pacientes con una combinación de afectación de los segmentos proximal y distal de las trompas se tratan mejor con IVF. Como se expuso en el capítulo 9 (pág. 224), cuando están presentes, las hidrosalpinges pueden disminuir los índices de buenos resultados de la IVF y habrá que extirparlas. Sobre tal base, los planes de canulación del segmento proximal de la trompa se acompañarán del consentimiento de la mujer para que se le practique salpingectomía si se planea la laparoscopia simultánea.

Preparación de la paciente

El riesgo de infección del aparato reproductor es pequeño. Sin embargo, las adherencias después de las infecciones pueden tener efectos lesivos en la fisiología de la trompa de Falopio y por ello, será mejor administrar a la paciente una cefalosporina de primera o la segunda generación antes de la operación. Además, en el preoperatorio se pueden utilizar tallos de laminaria o misoprostol para facilitar la introducción del histeroscopio.

TRANSOPERATORIO

Instrumentos

Las trompas de Falopio se pueden canular con un sistema de sondas o catéteres que se señala en la figura 44-18.1; contiene una cánula externa, otra interna y una guía de alambre interna. La flexión previa de la cánula externa facilita su colocación en la cánula interna y la guía de alambre en el orificio tubario. Una vez que se ha introducido la cánula interna en el segmento proximal de las trompas de Falopio, se extrae la guía de alambre. Se puede utilizar la cánula interna, de la que se ha separado el alambre guía, para eliminar restos de la trompa de Falopio y permitir la introducción de colorante en dicho órgano, el cual se visualiza en la laparoscopia (fig. 19-9, pág. 441).

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. En forma típica, la canulación de trompas por histeroscopia con laparoscopia simultánea es un método ambulatorio que se realiza bajo anestesia general. Se coloca a la persona en posición de litotomía dorsal y se hace preparación preoperatoria del abdomen y la vagina y también se introduce una sonda de Foley en la vejiga.

② Selección del medio de distensión. Para la canulación tubaria no se necesita electrocirugía y por ello el medio preferido para distensión es la solución salina.

③ Laparoscopia. El histeroscopio se introduce como se describió en el capítulo 41 (pág. 889).

④ Dilatación cervicouterina. Para la canulación tubaria se necesita un histeroscopio operatorio de menor diámetro, razón por la cual no se necesitará dilatar el cuello uterino; de ser necesaria la dilatación, se realizará como se describió en el capítulo 43 (pág. 967).

⑤ Introducción del histeroscopio. El operador comienza la introducción de solución salina e inserta un histeroscopio con ángulo de 0 o 30°. Procurará hacer una revisión panorámica de toda la cavidad e identificará los orificios tubarios.

⑥ Canulación tubaria. El operador introduce el sistema de catéteres a través del portal quirúrgico del histeroscopio. Bajo orientación visual directa avanza el catéter externo y lo sitúa en uno de los orificios tubarios. Hecho lo anterior introduce el catéter interno a unos 2 cm en el interior del segmento proximal de la trompa de Falopio (fig. 44-18.2), y extraerá la guía de alambre.

⑦ Lavado de la trompa. El interior del catéter se lava con colorante hidrosoluble. Puede diluirse y utilizarse índigo carmín o azul de metileno. Sin embargo, la escasez de índigo carmín puede favorecer el uso de azul de metileno. Cualquiera de estos colorantes se diluye en 50 a 100 mL de solución salina estéril para su inyección. Es importante colocar el laparoscopio de modo que se pueda revisar la zona distal de la trompa para percibir si el colorante se derramó, o no.

⑧ Procedimientos concurrentes. Si se identifican adherencias en la zona distal de la trompa, el operador realizará de manera simultánea lisis laparoscópica de tales anomalías.

⑨ Terminación del procedimiento. Después de la canulación, se extraen el histeroscopio y la pinza erina en el cuello uterino. La histeroscopia se completa como se describe en el capítulo 41 (pág. 901).

POSOPERATORIO

La recuperación después de la canulación histeroscópica de las trompas y la laparoscopia por lo regular es rápida y sin complicaciones. La paciente puede reanudar su alimentación, actividad e intentos para concebir, según lo desee.

Las adherencias intrauterinas, llamadas también sinequias, pueden aparecer después de legrado del útero (fig. 44-19.1). Con menor frecuencia pueden ser consecuencia de radiación pélvica, endometritis tuberculosa o ablación endometrial. La presencia de dichas adherencias recibe el nombre también de síndrome de Asherman, y puede ocasionar hipomenorrea, amenorrea, dolor pélvico, e infecundidad o abortos.

Los objetivos del tratamiento comprenden la remodelación quirúrgica de la anatomía intrauterina normal y medidas para evitar que se formen de nuevo las adherencias. La cirugía comprende la sección histeroscópica y no la extirpación de las adherencias. Sobre tal base, las adherencias delgadas por lo común se someten a lisis y para ello se usa sólo una fuerza suave roma con la vaina del histeroscopio. Sin embargo, las adherencias densas por lo regular requieren corte por histeroscopia con tijeras o láser.

Resultados que indican que se lograron los objetivos quirúrgicos son el embarazo después de la cirugía y los índices de nacimiento de productos vivos; tales cifras varían con el espesor de las adherencias y la magnitud de la obliteración de la cavidad. Por las razones anteriores, algunos sistemas de clasificación son útiles para anticipar los buenos resultados de la lisis de adherencias en una mujer particular (Al-Inany, 2001).

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Con la histeroscopia y la ecografía con infusión de solución salina (SIS) es posible identificar con precisión las adherencias, pero en el comienzo se prefiere a la HSG porque permite la valoración simultánea del libre tránsito por las trompas. Sin embargo, después de identificar las adherencias se recomienda la histeroscopia diagnóstica para cuantificar el espesor y la densidad de tales bandas (Fayez, 1987). Como aspecto adicional, también se recomienda antes de la operación terminar la valoración de fecundidad, que incluye el análisis de semen y el estudio de la ovulación, para así predecir las posibilidades de concepción después de tal procedimiento.

Consentimiento informado

En términos generales, la lisis de adherencias por histeroscopia es un medio eficaz para corregir trastornos menstruales y mejorar la fecundidad de mujeres que tienen tales complicaciones en el interior del útero (Valle, 2003). Los índices acumulativos totales de partos en mujeres sin otros factores de fecundidad varían de 60 a 70%, pero por lo común cifras menores son propias de formas más graves de la enfermedad (Pabuccu, 1997; Zikopoulos, 2004). Además, el embarazo después de la cirugía puede ser complicado por anormalidades en la implantación placentaria o por parto prematuro (Dmowski, 1969; Pabuccu, 2008).

Las complicaciones en estos casos son similares a las observadas con la histeroscopia operatoria. A pesar de ello, puede haber un incremento en el riesgo de perforación uterina. Por tal razón, también hay que obtener la autorización de la mujer para la práctica de laparoscopia diagnóstica.

Preparación de la paciente

Las complicaciones infecciosas y la tromboembolia venosa (VTE) después de cirugía histeroscópica son raras. Sobre tal base, no se necesita la profilaxis preoperatoria con antibióticos o contra VTE (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013c, 2014b). En el transoperatorio puede utilizarse vasopresina intracervical diluida o bien, aplicarse misoprostol en el preoperatorio para reblandecer el cuello uterino y facilitar la dilatación (cap. 41, pág. 901).

TRANSOPERATORIO

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. La lisis de adherencias por histeroscopia en forma típica es un método de cirugía de un día que se realiza bajo anestesia general. Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal, se hace preparación preoperatoria de la vagina y se introduce una sonda de Foley en la vejiga.

② Selección del medio de distensión. El medio de distensión que se escoja depende de los instrumentos utilizados. Se pueden realizar en cualquier medio líquido maniobras de sección con tijeras, láser de Nd:YAG (neodinio:itrio-aluminio-granate) o un instrumento bipolar. Sin embargo, las adherencias gruesas obligan a veces a la extirpación y no al corte y son seccionadas cerca del miometrio. Por la razón anterior, es grande la posibilidad de crear grandes zonas denudadas y la intravasación de líquidos. Según muchos cirujanos, es preferible la solución salina a 0.9% porque con ella se evita la hiponatremia en caso de que surja la sobrecarga de líquidos.

③ Laparoscopia concomitante. Existe mayor riesgo de perforación uterina en casos en que hay obliteración más intensa de la cavidad. La laparoscopia complementaria puede orientar a los cirujanos en cuanto a la proximidad del instrumento a la serosa uterina. El cirujano individualiza la decisión de utilizar un laparoscopio y su colocación se hace según las fases descritas en el capítulo 41 (pág. 889).

④ Dilatación cervicouterina. El cirujano dilata el cuello uterino por medio de dilatadores de Pratt u otros que sean adecuados como se describe en el capítulo 43 (pág. 967).

⑤ Introducción de instrumentos. Como paso siguiente comienza la introducción del medio de distensión y se inserta el histeroscopio operatorio en el conducto endocervical bajo visualización directa. Una vez dentro de la cavidad endometrial, en primer lugar se hace una revisión panorámica para identificar adherencias.

⑥ Técnicas para la lisis. En términos generales, la estrategia sistemática para la lisis de las adherencias comienza con la rotura cortante o roma de las más centrales, para desplazarse poco a poco y llegar a las más laterales. Pueden variar el diámetro y las características de las adherencias. Las endometriales finas por lo común se pueden romper con fuerza roma pequeña, con la sola vaina del histeroscopio. Más a menudo, las adherencias miofibrosas y fibrosas son más densas y obligan a veces a la extirpación completa.

La lisis de adherencias se continúa hasta que se devuelve a sus características normales a la cavidad endometrial y se identifican los orificios tubarios. Como aspecto importante, en caso de que se produzcan déficits notables en el volumen del líquido, puede ser necesario dar por terminado el método.

⑦ Introducción de colorante en las trompas. Al terminar la lisis de adherencias, se realiza la introducción transcervical de colorante en las trompas, para corroborar el libre tránsito por ellas. La técnica con el colorante se puede realizar al inyectarlo en la cavidad uterina con un movilizador uterino durante la laparoscopia simultáneamente. Como otra posibilidad, es factible realizar, para corroborar el libre tránsito por las trompas, la canulación de estos órganos como ya se describió (pág. 1050).

⑧ Distensión mecánica uterina. Esta opción se ha utilizado para evitar que las áreas tratadas presenten adherencias después de la cirugía. Se puede escoger la colocación de un dispositivo intrauterino de cobre durante 90 días o un globo de la sonda de Foley 8F (para niños) que se utilizará durante 10 días. Orhue et al. (2003), en la comparación de los dos procedimientos, observaron que surgía un número menor de nuevas adherencias e índices mayores de embarazos en mujeres que habían sido tratadas con el globo. Si se coloca el globo de la sonda de Foley, se recomienda la profilaxis con antibióticos como doxiciclina a razón de 100 mg VO dos veces al día, u otros antibióticos apropiados.

POSOPERATORIO

La recuperación después de la extirpación por histeroscopia es rápida y típicamente sin complicaciones. Las pacientes pueden reanudar sus actividades y su alimentación normal, según las toleren.

Para estimular la proliferación endometrial y evitar que se formen de nuevo adherencias, ha sido eficaz la administración de estrógenos. Cabe el uso de varios regímenes con tales productos, pero los autores de este libro administran 2 mg de estradiol VO durante 30 días después de la lisis de adherencias. También se puede usar estrógeno equino conjugado en dosis de 1.25 mg. Posterior a la colocación de un dispositivo intrauterino, la administración complementaria de estrógeno VO se realiza durante seis a ocho semanas.

Después de la lisis de adherencias se pueden formar otras nuevas. En sus fases incipientes tales bandas son más delgadas y es más fácil su extirpación plena. Por la razón anterior, en forma típica a los 90 días de haber hecho la extirpación inicial se realiza otra histeroscopia o HSG. Si se identifican nuevas adherencias importantes se planea una nueva lisis operatoria. Para permitir la curación uterina adecuada habrá que diferir dos o tres meses los intentos de la mujer por embarazarse.