CAPÍTULO 45: Cirugías para trastornos del piso pélvico

Durante las operaciones ginecológicas, la parte baja del aparato urinario puede lesionarse. Por tanto, a menudo está indicada la cistoscopia diagnóstica después de intervenciones quirúrgicas donde se han puesto en riesgo la vejiga y los uréteres. Además, la cistoscopia quirúrgica entra dentro del campo de acción de muchos ginecólogos para el paso de endoprótesis ureterales, la biopsia de lesiones y la extracción de cuerpos extraños. De éstos, la colocación de endoprótesis ureterales puede estar indicada para definir el trayecto de los uréteres en casos de anatomía pélvica anómala o para valorar la permeabilidad de los uréteres después de cirugía ginecológica.

Se dispone de cistoscopios rígidos y flexibles, pero en ginecología por lo general se usa un instrumento rígido. El cistoscopio está constituido por una vaina, un puente, un endoscopio, y un obturador. La vaina contiene un orificio para la inyección de líquido y otro para su salida. Para la cistoscopia en el consultorio, una vaina de calibre 17F brinda más comodidad. Sin embargo, para los casos quirúrgicos se prefiere un cistoscopio de calibre 21F o más, que permita la iniciación rápida de líquidos y facilite el paso de instrumentos y endoprótesis. El extremo de la vaina tiene una reducción de diámetro y en mujeres con meato uretral estrecho puede colocarse un obturador en el interior de la vaina para crear una punta redondeada que se introduzca con suavidad. En casos selectos, es necesaria la dilatación suave de la abertura uretral externa con dilatadores cervicouterinos estrechos antes de la introducción de la vaina. La siguiente pieza, el puente, se sujeta a la porción proximal de la vaina y permite el acoplamiento entre el endoscopio y la vaina. Hay otros orificios en el puente y por lo general se utilizan para introducir endoprótesis o instrumentos.

Se dispone de varios ángulos de observación que incluyen imágenes ópticas a 0, 30 y 70° (fig. 45-1.1). Los endoscopios de 0° se utilizan para la uretroscopia. Para la cistoscopia lo mejor es un endoscopio de 70°, que provee la vista más amplia de las paredes laterales, anterior y posterior, el trígono y los orificios ureterales. Para lograr una imagen semejante, un endoscopio con ángulo de 30° requiere manipulación adicional. Sin embargo, este endoscopio sí tiene la ventaja de permitir a los cirujanos mayor flexibilidad, porque se puede usar tanto para uretroscopia como para cistoscopia. Para los casos de cistoscopia quirúrgica en los que se introducen los instrumentos por la vaina, se debe utilizar un endoscopio de 30° porque los instrumentos de 0 y 70° se encuentran fuera del campo de observación.

ETAPA PREOPERATORIA

Antes de la cistoscopia realizada en el consultorio, debe descartarse infección de vías urinarias (UTI) para evitar infección de vías urinarias altas. Si la cistoscopia diagnóstica se lleva a cabo de manera apropiada, las complicaciones son poco frecuentes. De éstas, las infecciones son las más comunes y son consecuencia de la aparición de bacteriuria significativa después de la cistoscopia.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. La cistoscopia se lleva a cabo en la posición de litotomía baja o estándar, con las piernas en los estribos. Para la cistoscopia en el consultorio, se introduce jalea de lidocaína a 2% en la uretra entre 5 y 10 min antes de introducir el cistoscopio. Para las operaciones, se introducen 50 mL de solución de lidocaína a 4% en la vejiga mediante un catéter. Se realiza la preparación quirúrgica del periné y meato uretral antes de la manipulación de la uretra.

② Medio de distensión. La vejiga tiene que distenderse lo suficiente para lograr la visión completa de todas las superficies, y para fines diagnósticos, la solución salina o el agua estéril son apropiadas. Para asegurar un flujo adecuado del medio, la bolsa de solución debe elevarse por arriba del nivel de la sínfisis del pubis. El volumen necesario variará, pero se alcanza cuando las paredes de la vejiga no están colapsadas hacia el interior. También se debe evitar la distensión excesiva de la vejiga, porque provoca retención urinaria temporal. Si la vejiga se distiende por encima de su capacidad, el exceso de líquido escurrirá por el meato uretral y alrededor del cistoscopio, más que producir una rotura vesical, que es rara.

③ Indigotindisulfonato sódico. Si se lleva a cabo una histeroscopia transoperatoria para comprobar la permeabilidad ureteral, se administra ½ a 1 ampolleta de indigotindisulfonato sódico por VI antes de la intervención para ayudar a visualizar los chorros de orina. Con menos frecuencia puede utilizarse azul de metileno, pero se acompaña del riesgo de metahemoglobinemia en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Sin embargo, es posible que su uso aumente dada la escasez de indigotindisulfonato sódico (American Urogynecologic Society, 2014a).

④ Cistoscopia. La pared anterior de la uretra es sensible y pueden producirse molestias si el extremo afilado de la vaina se dirige en sentido anterior. Por eso, la vaina se introduce en el meato urinario con el bisel dirigido en sentido posterior. Inmediatamente después de la inserción en la abertura uretral externa, se inicia el flujo del medio.

Se hace avanzar el cistoscopio hacia la vejiga bajo visualización directa. A menudo, en mujeres con prolapso de la pared anterior, la uretra se inclina hacia abajo y la punta del endoscopio debe dirigirse en el mismo sentido. Durante el procedimiento, el cistoscopio se mantiene fijo con una mano, y se sostiene la vaina cerca del meato uretral (fig. 45-1.2).

⑤ Inspección vesical. Después de entrar en el interior de la vejiga, el cistoscopio se saca con lentitud hasta que se identifica el cuello vesical. A continuación se avanza y gira el cistoscopio 180° de modo que el cable de la fuente de luz apunte hacia abajo. En esta posición, se observa una burbuja de aire en la cúpula, que sirve de orientación durante el resto de la cistoscopia. Cuando se utiliza un cistoscopio de 70 o 30°, el cistoscopio se dirige hacia arriba, para permitir la visualización de la burbuja. Para mantener la orientación durante la rotación, la cámara se sostiene en la misma posición mientras se gira el cordón de la luz y el cistoscopio (fig. 45-1.3).

Cuando la vejiga distendida adopta una forma esférica, se realiza una exploración sistemática en cada lado, desde el vértice hasta la abertura uretral interna. En primer lugar se observa todo el lado izquierdo de la vejiga, se hace girar el cistoscopio y el cable de luz unos 90° en el sentido de las manecillas del reloj. El cirujano utiliza la mano izquierda para evitar un inconveniente cruce de manos. Para explorar la pared vesical en la posición de las 12 a las 3 según la carátula del reloj, el cistoscopio se mueve primero en ángulo hacia arriba y luego se gira hacia la posición de las 3, en cuyo punto el cistoscopio se encuentra paralelo al piso. Luego, para la inspección de las 3 a la 6 según la carátula del reloj, es indispensable un movimiento gradual en ángulo del cistoscopio. El orificio ureteral izquierdo suele observarse en la posición de las 5, cerca de 3 a 4 cm en sentido proximal a la abertura uretral interna. Durante la inspección de la vejiga, en especial la base o la pared posterior, si hay prolapso de órganos pélvicos es conveniente realizar elevación digital de la pared vaginal anterior para levantar el piso pélvico y los orificios a una posición anatómica más correcta. Además, podría ser necesario acentuar la angulación. Una vez que se observa el orificio izquierdo, la rotación suave adicional del cistoscopio en el sentido de las manecillas del reloj por el borde que se forma entre los uréteres permite el aislamiento del orificio ureteral derecho.

El cistoscopio se hace girar de nuevo para que la fuente de luz apunte otra vez hacia abajo y se identifique una vez más la burbuja en la cúpula vesical. Para el lado derecho, mover el cistoscopio y la fuente de luz en el sentido contrario a las manecillas del reloj impide el cruce inconveniente de las manos. Se examina la pared vesical derecha de la misma forma.

Mientras permanece horizontal con respecto al piso, se retira el cistoscopio hasta el cuello de la vejiga y la porción angulada se apunta hacia abajo para obtener una segunda vista del trígono y de ambos orificios de los uréteres y documentar la permeabilidad de los uréteres. Se debe observar el flujo urinario rápido, con o sin indigotindisulfonato sódico, por cada orificio. La peristalsis del orificio ureteral sola, sin flujo, es insuficiente para demostrar la permeabilidad. Un flujo escaso puede indicar obstrucción parcial del uréter y requiere valoración adicional.

El tiempo promedio de expulsión es de casi 10 min, pero puede ser más largo. Después de 10 min, la ausencia de chorros bilaterales más a menudo refleja hipovolemia y se resuelve con la administración de líquidos. Después de que se han administrado, pueden añadirse 10 a 20 mg de furosemida para favorecer la diuresis. La nefropatía subyacente puede retrasar la salida de líquido. Durante la inspección, la presencia de un chorro unilateral es más indicativa de lesión del uréter. Con fines de valoración, el cirujano puede intentar hacer avanzar una endoprótesis por el orificio ureteral y al interior del uréter, como se describe en el paso 8. La reparación de la lesión de uréteres se describe en el capítulo 40 (pág. 868).

⑥ Cistoscopia quirúrgica. Para este procedimiento, el instrumento quirúrgico (pinzas de biopsia o sujeción, o tijeras) se introduce por el acceso quirúrgico hasta que se observa en el extremo del cistoscopio. Antes de la inserción del instrumento se coloca un tapón de caucho adaptado sobre el acceso quirúrgico para crear un sello hermético con dicho instrumento. Una vez en el campo de observación, ambos dispositivos se desplazan juntos hacia la región de interés.

⑦ Endoprótesis ureterales. Se pueden colocar endoprótesis ureterales en varias uniones durante la intervención quirúrgica. Se pueden colocar al inicio de la operación y dejarse durante ésta para definir la anatomía de la paciente que tiene un riesgo alto de lesión quirúrgica del uréter. Se pueden colocar durante el transoperatorio para demostrar la permeabilidad de los uréteres y descartar una lesión. Por último, las endoprótesis ureterales se pueden colocar y dejar en su sitio al concluir la intervención quirúrgica si se sospecha o identifica lesión ureteral. La duración de la endoprótesis en el posoperatorio es variable y depende de las indicaciones clínicas.

Hay endoprótesis ureterales de diversos tamaños, y las que van de 5 a 7F son las que se utilizan con mayor frecuencia. Las endoprótesis varían en longitud de 20 a 30 cm y es apropiada la de 24 cm para la mayoría de los adultos. En general, se usan endoprótesis de extremo abierto o punta de silbato para definir la anatomía o descartar su obstrucción. Se usan endoprótesis dobles o de una sola espiral o cola de cerdo en situaciones de drenaje ureteral prolongado.

⑧ Para descartar obstrucción ureteral. Se introduce una endoprótesis de calibre 4 a 6F en el extremo abierto o punta de silbato por el conducto quirúrgico de un cistoscopio de 30° y al interior del campo de observación. Mediante el avance de la endoprótesis y el cistoscopio a través del orificio, se hace pasar la endoprótesis dentro del orificio ureteral. Después de que la endoprótesis ha entrado por el orificio, se le hace pasar en forma manual. Se puede usar un puente de Albarrán, vaina especializada que permite la deflexión y guía de una endoprótesis hacia un orificio.

Una vez introducida, se coloca una endoprótesis por delante del nivel de obstrucción que se sospecha. Si la endoprótesis pasa con facilidad, se descarta la obstrucción. En la mayor parte de las cirugías ginecológicas, no debería representar una posición más elevada que el borde pélvico, el cual debe estar a unos 12 a 15 cm del orificio ureteral en las personas adultas. Cuando se hace avanzar una endoprótesis, se debe evitar la presión indebida durante el avance para no perforar los uréteres. Debe documentarse la salida de líquido después del retiro de la endoprótesis.

Si se sospecha corte transversal o estenosis del uréter después de haber realizado los pasos anteriores, se introduce un catéter ureteral con punta cónica y se inyecta colorante en la porción distal del uréter para ubicar la extravasación o el sitio de estenosis. Esto se realiza en el transoperatorio bajo guía fluoroscópica. Si el colorante fluye por la pelvis renal con facilidad y no se observa extravasación, es poco probable que haya ocurrido lesión ureteral.

Si surge sangre macroscópica a través de un orificio antes de la manipulación de los uréteres, pudo haber ocurrido lesión parcial. Incluso cuando se observa una buena salida de líquido, muchos autores recomiendan insertar una endoprótesis doble J y mantenerla casi cuatro semanas. En tales casos, en cuatro a 12 semanas se realiza urografía por CT o ecografía renal después del retiro de la endoprótesis con el fin de descartar estenosis.

Después de realizar las pruebas anteriores, la ausencia de salida de líquido por un orificio puede reflejar, en casos excepcionales, una insuficiencia renal unilateral de larga evolución. En estos casos, se puede pensar en realizar CT y gammagrafía posoperatorias.

⑨ Para definir la anatomía. Con este fin, la endoprótesis se introduce hasta que se encuentra resistencia, lo que indica que se ha llegado a la pelvis renal. Se anuda la endoprótesis firmemente a la sonda transuretral y se hace drenar hacia el conducto del cistoscopio. Cuando concluye la intervención quirúrgica, se retira la endoprótesis.

⑩ Endoprótesis ureteral. En pacientes en quienes se necesita una endoprótesis ureteral en la etapa posoperatoria, se usa la de doble espiral o cola de cerdo. Las asas proximal y distal de esta endoprótesis impiden la lesión de la pelvis renal y aseguran la colocación intravesical.

Para la colocación, primero se introduce un alambre guía en el orificio ureteral y se hace avanzar hasta la pelvis renal. Luego se coloca la endoprótesis de espiral o cola de cerdo sobre el alambre guía y se pasa por un dispositivo de avance hasta que su extremo distal entra en la vejiga. Se retira el alambre guía, lo que permite que los extremos se enrollen en la pelvis renal y la vejiga, respectivamente. Durante el transoperatorio mediante fluoroscopia o una radiografía simple se confirma que el asa esté en la posición correcta. Lo habitual es que las endoprótesis se dejen colocadas dos a ocho semanas, lo que depende de la lesión identificada o sospechada. Por lo general se retiran bajo guía cistoscópica.

⑪ Biopsia y extracción de un cuerpo extraño. Se puede obtener una muestra para biopsia de las lesiones de la mucosa, con riesgo y molestias mínimos para la paciente. Se introduce un instrumento de biopsia por el acceso quirúrgico del cistoscopio y se lleva hasta el campo quirúrgico. Con el instrumento directamente en el campo de observación, el cistoscopio se desplaza en forma directa hacia la lesión. Se toma el material para la biopsia y se retiran el cistoscopio y el instrumento juntos por la uretra. De esa forma, la pieza de biopsia no se extrae por la vaina, con la posibilidad de perderla. La hemorragia suele ser menor y se detendrá sola. En caso de hemorragia activa, se puede usar coagulación electroquirúrgica si se seleccionó una solución no electrolítica como medio de distensión. Como ya se describió en el capítulo 41 (pág. 903), no es posible utilizar soluciones electrolíticas, como la solución salina, con la electrocirugía monopolar. Estas soluciones conducen la corriente, lo que disipa la energía e inutiliza el instrumento.

Los cuerpos extraños, como los cálculos, se extraen con la misma técnica que para la biopsia. Se usa el instrumento para sujetar el cuerpo extraño y después se retira junto con el cistoscopio.

⑫ Teloscopia suprapúbica. Es una técnica que se utiliza para visualizar la vejiga por una vía de acceso abdominal. Los autores consideran que es de utilidad cuando se necesitan explorar los uréteres durante una cesárea difícil o una laparotomía en que la mujer no ha sido colocada de manera adecuada para facilitar la introducción del cistoscopio a la uretra.

Se distiende la vejiga con una sonda de Foley transuretral hasta que la pared vesical se tensa. Se coloca un punto de sutura amplio en jareta con material absorbible 2-0 en la cúpula vesical, con puntos en el interior de la capa muscular de la vejiga (fig. 45-1.4). Los dos extremos del material de sutura se elevan pero se mantienen sin tensión. Se hace una pequeña incisión puntiforme en el centro y se introduce el cistoscopio en la vejiga. Esta incisión se realiza de manera preferente en la porción retropúbica o extraperitoneal del domo vesical para reducir el riesgo de formación de fístulas. Para la teloscopia suprapúbica es más eficaz un cistoscopio de 30°. Los dos extremos del material de sutura se elevan y sujetan fuertemente para prevenir escapes del líquido de distensión. Para permitir la visión del trígono y los orificios uretrales se desinfla el globo de la sonda de Foley, pero se deja en su lugar. Se administra indigotindisulfonato sódico, de ser necesario, para demostrar la salida de líquido por los uréteres. Si todavía no se pueden observar los orificios ureterales, se amplía la incisión de la vejiga para permitir su visualización directa. Al concluir la teloscopia, se retira el cistoscopio y se anuda la sutura en jareta con cierre de la cistotomía.

ETAPA POSOPERATORIA

La cistoscopia realizada en el consultorio no necesita tratamiento posoperatorio específico, con excepción de la administración profiláctica de antibióticos contra los patógenos urinarios comunes. Los autores prescriben una sola dosis perioperatoria. Durante la cistoscopia quirúrgica puede surgir hematuria, pero en general desaparece en unos cuantos días y se considera significativa sólo cuando se relaciona con anemia sintomática.

Con la endoprótesis ureteral a largo plazo, las complicaciones adicionales pueden incluir espasmo ureteral, que por lo general se manifiesta como dolor de espalda. Son menos frecuentes la formación de cálculos y fragmentación de la endoprótesis, pero pueden presentarse cuando el catéter permanece más de ocho semanas.

Las operaciones contra la incontinencia urinaria con acceso abdominal pretenden corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress urinary incontinence) mediante la estabilización de la pared vaginal anterior y la unión uretrovesical en localización retropúbica. En específico, en la operación de Burch, también conocida como uretropexia retropúbica, se aprovecha la fortaleza del ligamento iliopectíneo (de Cooper) para estabilizar la pared vaginal anterior y anclarla a la estructura musculoesquelética de la pelvis (fig. 38-24, pág. 817).

La colposuspensión de Burch se hace por lo general a través de una incisión de Pfannenstiel o Cherney. En los últimos 20 años, algunos cirujanos han propuesto los accesos laparoscópicos donde se utiliza material de sutura o malla para fijar los tejidos paravaginales al ligamento de Cooper (Ankardal, 2004; Zullo, 2004). En comparación con la colposuspensión abierta de Burch, los accesos laparoscópicos ofrecen tasas posoperatorias similares de curación subjetiva, pese a cierta evidencia de malos resultados objetivos (Carey, 2006; Dean, 2006). Los resultados de largo plazo también definirán su utilidad.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Antes de la intervención quirúrgica, las pacientes se someten a una valoración uroginecológica completa. Si bien no se necesitan para SUI demostrada no complicada, las pruebas urodinámicas ayudan a distinguir entre la incontinencia urinaria de esfuerzo y la incontinencia de urgencia, y permiten valorar la capacidad vesical y los patrones de micción (cap. 23, pág. 526).

Muchas mujeres con SUI también pueden tener prolapso de órganos pélvicos. Por ese motivo, la colposuspensión de Burch suele realizarse junto con operaciones reconstructivas pélvicas cuando está indicado. Una histerectomía necesaria no parece mejorar o empeorar las tasas de éxito (Bai, 2004; Meltomaa, 2001).

Consentimiento informado

Para muchas mujeres con SUI, la colposuspensión de Burch ofrece un tratamiento de largo plazo seguro y eficaz para la incontinencia. En una revisión sistemática, las tasas generales de continencia variaron de 85 a 90% a un año y disminuyeron a 70% a cinco años (Lapitan, 2012). Los riesgos quirúrgicos se comparan con los de otras operaciones por SUI (Green, 2005; Lapitan, 2003). Las complicaciones transoperatorias son raras y pueden incluir lesión ureteral, o perforación vesical o de la uretra y hemorragia (Galloway, 1987; Ladwig, 2004).

No obstante, las complicaciones no son raras en la etapa posoperatoria y pueden consistir en infección de vías urinarias o de herida quirúrgica, disfunción miccional, urgencia urinaria de novo y prolapso de órganos pélvicos, sobre todo enterocele (Alcalay, 1995; Demirci, 2000, 2001; Norton, 2006). La sobrecorrección del ángulo uretrovesical se ha sugerido como causa de estas complicaciones urinarias y de prolapsos en el largo plazo.

Preparación de la paciente

El American College ob Obstetricians and Gynecologists (2014) recomienda administrar profilaxis antimicrobiana antes de la operación uroginecológica, y las mejores opciones son similares a las que se utilizan en la histerectomía (cuadro 39-6, pág. 835). También se recomienda administrar tromboprofilaxis en toda mujer sometida a una operación ginecológica mayor (cuadro 39-8, pág. 836). La preparación intestinal depende de la preferencia del cirujano y de los procedimientos quirúrgicos que se piensa realizar en forma simultánea.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. La colposuspensión de Burch puede realizarse bajo anestesia general o regional, como procedimiento ambulatorio. Se coloca a la paciente en decúbito dorsal con las piernas en estribos, en posición de litotomía. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina y se inserta una sonda de Foley.

② Incisión abdominal. Se hace una incisión de Pfannenstiel o Cherney baja (sección 43-2, pág. 929). La operación en el espacio de Retzius (espacio retropúbico) es más fácil de lograr si la incisión transversa se coloca en la porción baja del abdomen casi 1 cm por arriba del borde superior de la sínfisis del pubis. Si se piensa hacer histerectomía, culdoplastia u otro procedimiento intraperitoneal, se penetra en la cavidad peritoneal y se concluye la operación antes de iniciar la colposuspensión. Si sólo se realiza este procedimiento, se corta la aponeurosis de los músculos de la pared abdominal anterior y luego la fascia transversalis, pero no es necesario el acceso a la cavidad peritoneal para alcanzar el espacio retropúbico.

③ Acceso al espacio de Retzius. Entre el peritoneo de la porción inferior de la pared abdominal anterior y el hueso púbico se encuentra un plano avascular, conocido como espacio de Retzius. Para entrar en este espacio retropúbico, se diseca con suavidad con los dedos de una mano sobre la superficie cefálica del hueso púbico. También se puede usar disección suave con gasa para abrir este espacio (fig. 45-2.1). El tejido areolar laxo que se encuentra por detrás de la sínfisis del pubis se separa con facilidad del hueso. Sin embargo, si se entra en un plano hístico equivocado, hay riesgo de hemorragia y lesión vesical. La exposición directa del dorso del pubis confirma que se ha entrado en el espacio correcto. Se bajan con suavidad la vejiga y uretra para alejarlas del hueso del pubis, y se abre el espacio de Retzius.

En algunas pacientes con operaciones previas se necesita disección cortante, que se inicia con las puntas curvas de la tijera de Metzenbaum directamente sobre el hueso púbico y se avanza en dirección dorsal hasta exponer el espacio. Se puede usar material de sutura para controlar la hemorragia de los vasos paravaginales.

Durante la disección del espacio de Retzius debe identificarse desde el principio del procedimiento el conducto obturador para evitar la lesión de los vasos y nervios obturatrices. Lo habitual es que el conducto se encuentre 1.5 a 2.5 cm por debajo del borde superior del ligamento iliopectíneo y a unos 5 a 7 cm de la línea media del borde superior de la sínfisis del pubis (Drewes, 2005). También se identifican los vasos obturadores accesorios que a menudo pasan sobre el ligamento de Cooper para entrar en el canal obturador. Éstos pueden lesionarse durante una separación pronunciada para exponer el ligamento de Cooper.

④ Exposición de la pared vaginal anterior. Después de abrir este espacio, el dedo de la mano no dominante del cirujano se coloca en el interior de la vagina hasta su tercio medio y justo por detrás del hueso púbico. Con un dedo colocado a cada lado, se monta la uretra entre los dedos y se desplaza la vagina en sentido ventral. Trabajando en el interior del espacio retropúbico y comenzando en los bordes externos de la uretra, se aplica presión suave hacia abajo y hacia fuera, realizando disección roma de la grasa con los dedos. Esto expone el tejido periuretral de color blanco perlado entre el arco tendinoso de la fascia pélvica (ATFP), que se encuentra lateral, y la uretra, que se localiza en posición medial. Si es necesario, el cirujano puede utilizar una esponja de Kittner o una gasa montada en pinza de anillos. Es importante señalar que para proteger la musculatura uretral delicada, la disección se mantiene lateral respecto de la uretra.

La disección enérgica o la colocación de suturas de Burch puede lesionar los vasos en el interior del plexo de Santorini de las venas paravaginales, con riesgo de hemorragia significativa (fig. 38-24, pág. 817). Esto se controla con facilidad si se aplica presión hacia arriba con los dedos introducidos en la vagina. Los vasos que se identifiquen pueden, ahora, ligarse.

⑤ Unión uretrovesical. La identificación de este sitio ayuda a la colocación correcta del material de sutura. Para aislar este sitio, con la mano que el cirujano tiene en la vagina coloca el globo de la sonda de Foley en el cuello vesical. La aplicación de tensión indebida sobre el catéter de Foley pudiese llevar la vejiga al campo quirúrgico y aumentar el riesgo de que el material de sutura penetre en ella.

⑥ Colocación del material de sutura. Con fines de exposición, el dedo del cirujano introducido en la vagina hace presión hacia arriba y el ayudante desplaza el cuello vesical con suavidad con un separador estrecho. Para realizar la suspensión del tejido, se coloca material de sutura con aguja doble armada 2-0, no absorbible, colocado a cada lado de la uretra. El primer punto de sutura se coloca 1.5 a 2 cm por fuera del tercio proximal de la uretra. La punta de la aguja se dirige hacia el dedo vaginal; puede utilizarse un protector digital para evitar lesiones con la aguja. Para la aplicación de estos puntos de sutura, se utiliza un punto en “8”, que incorpora la pared vaginal al tiempo que excluye el epitelio. Se coloca un segundo punto de sutura 1.5 a 2 cm por fuera de la unión uretrovesical. Se colocan puntos idénticos en el lado contrario de la uretra (fig. 45-2.2).

Ambos extremos del material de sutura se colocan a continuación a través del punto más cercano del ligamento iliopectíneo ipsolateral. Se retira la aguja de cada sutura y se anuda por arriba del ligamento. Una vez hecho el nudo, invariablemente se forman puentes con sutura, que estabilizan pero no elevan la pared vaginal anterior y la unión uretrovesical. La pared vaginal se estabiliza aproximadamente en el nivel de la porción distal del ATFP y no en una posición significativamente más elevada. Si se eleva más el cuello vesical, hay riesgo de disfunción miccional posoperatoria.

⑦ Cistoscopia. Después de la ligadura del material de sutura, se hace cistoscopia, lo que permite la identificación y el retiro de cualquier punto de sutura que pudiese haber atravesado la mucosa vesical. Además, permite al cirujano revisar los orificios ureterales y confirmar que hay flujo a través de ellos.

⑧ Sondeo. Al concluir la colposuspensión, puede dejarse la sonda de Foley para drenar la vejiga; también se puede colocar una sonda suprapúbica. Los investigadores que han comparado los dos métodos no observaron diferencias en la tasa de buenos resultados de operaciones para la incontinencia, duración de la hospitalización o tasas de infección. Sin embargo, el sondeo uretral se vinculó con una duración más breve de su utilización, pero también con mayores molestias para las pacientes (Dunn, 2005; Theofrastous, 2002).

⑨ Cierre de la incisión. El peritoneo de la pared abdominal anterior por lo general se cierra para evitar el desplazamiento del intestino delgado hacia el espacio retropúbico. El resto de la incisión de la pared abdominal se cierra como se describe en la sección 43-2 (pág. 930).

ETAPA POSOPERATORIA

En general, la recuperación es similar a la de una laparotomía y varía de acuerdo con las operaciones concomitantes y el tamaño de la incisión. En el capítulo 42 se describe un intento de micción (pág. 917), que se lleva a cabo antes del alta hospitalaria.

La operación de cinta vaginal libre de tensión (TVT) es la intervención quirúrgica más frecuente en todo el mundo para la incontinencia urinaria de esfuerzo. El procedimiento es una de las cirugías para incontinencia más estudiadas, con tasas de curaciones de casi 80% a 17 años (Holmgren, 2005; Nilsson, 2013; Song, 2009). Esta operación también se ha vuelto el prototipo de otras múltiples contra la incontinencia, las cuales incluyen TOT (cinta transobturatriz), TVT-O (cinta vaginal transobturatriz sin tensión) y los cabestrillos mesouretrales de una sola incisión (“mini-cabestrillos”). Todas se consideran cabestrillos mesouretrales (MUS, midurethral slings) y se basan en el concepto de que el sostén de la porción media de la uretra es fundamental para el tratamiento de la incontinencia.

La colocación de la cinta vaginal sin tensión está indicada para la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) secundaria a hipermovilidad uretral o deficiencia intrínseca del esfínter (cap. 23 pág. 522). Se usa para casos primarios, así como para pacientes que han sido sometidas antes a operaciones contra la incontinencia.

Durante la TVT, se coloca un material de cabestrillo permanente por debajo de la porción media de la uretra, que atraviesa el tejido periuretral, pasa por detrás del hueso púbico a través del espacio de Retzius y sale por la pared abdominal anterior. Una vez en posición, el crecimiento del tejido finalmente sostendrá la red en su lugar. Durante su colocación, la aguja de TVT atraviesa en forma ciega el espacio de Retzius y puede lesionar los vasos sanguíneos y ocasionar una hemorragia significativa. Una modificación de la TVT, la TOT se perfeccionó para evitar la hemorragia en ese espacio y reducir los riesgos de perforación intestinal y vesical (pág. 1063). Sin embargo, la TVT sigue siendo la operación estándar primaria para la SUI.

El sistema de TVT consta de una malla de polipropileno permanente cubierta con una vaina de plástico que se retira después de colocar la primera. Se cree que la vaina de plástico evita la contaminación bacteriana de la malla a su paso por la vagina y la protege de daños durante ese procedimiento. Una vez que se retiran las vainas de plástico, la malla permanece fija en su posición. La malla está unida a una aguja de metal desechable que se conecta con un introductor metálico reutilizable durante la operación. Se usa una guía metálica para desplazar la uretra lejos de la aguja durante el procedimiento.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Antes de una operación de TVT, se establece el diagnóstico de SUI como se describe en el capítulo 23 (pág. 523). Es importante señalar que en algunas mujeres la SUI está oculta por el prolapso de los órganos pélvicos que ocasionan angulación u obstrucción parcial de la uretra. Por consiguiente, la corrección del prolapso para restablecer la anatomía normal puede ayudar a desenmascarar una posible SUI durante las pruebas urodinámicas. También hay que advertir que se debe tener precaución en las pacientes que utilizan la maniobra de Valsalva para orinar. Para orinar, estas mujeres realizan un esfuerzo abdominal en vez de contraer el músculo detrusor y relajar la uretra. Para evitar el escape de orina, la mayor parte de los procedimientos de incontinencia cierra la uretra durante la tos o la maniobra de Valsalva. Por tanto, estas cirugías, cuando se realizan en mujeres que dependen de la maniobra de Valsalva para orinar, a menudo sufrirán disfunción miccional. Este principio se aplica a todos los procedimientos de cabestrillo de la porción media de la uretra.

Consentimiento informado

El proceso de consentimiento informado de TVT debe incluir un análisis honesto de los posibles desenlaces. En el mejor de los casos, la tasa de curación a cinco años es de 85%, con mejoría notoria en otro 10% de las pacientes. Sin embargo, algunas presentarán incontinencia de urgencia posoperatoria, y otras, una disfunción miccional molesta. Además, con el tiempo y el envejecimiento la incontinencia puede recurrir como consecuencia de factores no vinculados con el soporte uretral.

Como con todos los procedimientos para tratar la incontinencia, antes de la cirugía la paciente debe conocer las tasas de éxito publicadas en la literatura médica y las del propio cirujano. Además, la definición de “buenos resultados” varía de una mujer a otra. Por ejemplo, en una paciente con incontinencia grave y 20 episodios de escape de orina al día, reducir a un solo episodio de fuga de orina cada tercer día debe considerarse un excelente resultado. Sin embargo, en una mujer con un escaso número de escapes de orina, podría ser más difícil lograr un resultado que se considere satisfactorio. Por tanto, deben analizarse con la paciente las expectativas antes de la cirugía.

Las complicaciones del procedimiento a corto plazo son un vaciamiento vesical incompleto que exige drenaje con una sonda de Foley o sondeo intermitente realizado por la propia paciente durante varios días. Un pequeño porcentaje de pacientes presentará retención urinaria a largo plazo, que necesita una nueva intervención quirúrgica para división o retiro de la cinta (pág. 1072). En estas mujeres, las tasas de continencia disminuyen. El procedimiento de TVT se asocia a una curva de aprendizaje y las tasas de retención urinaria descienden conforme el número de pacientes que el médico opera aumenta. En la etapa posoperatoria, puede ocurrir erosión vaginal por la malla como complicación temprana o lenta, lo cual se trata con el simple retiro del pedazo de la cinta que la causó y la revisión de la pared vaginal. Es importante señalar que la American Urogynecologic Society (2014b) considera que la malla utilizada para este cabestrillo es segura y eficaz.

Las complicaciones transoperatorias son hemorragia, perforación vesical y lesión intestinal. Se lesionan los vasos mayores en <1% de las pacientes.

Preparación de la paciente

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2014) recomienda administrar profilaxis antimicrobiana antes de cualquier procedimiento uroginecológico y las mejores opciones son similares a las que se utilizan en la histerectomía (cuadro 39-6, pág. 835). Se recomienda administrar tromboprofilaxis a cualquier paciente sometida a una operación ginecológica mayor (cuadro 39-8, pág. 836). La preparación intestinal depende de la preferencia de cada cirujano y, sobre todo, de las operaciones simultáneas que se han planeado.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. El procedimiento se describió en un inicio como ambulatorio bajo anestesia local; sin embargo, también se puede hacer bajo anestesia regional o general. Si es el único procedimiento que se realiza, la TVT en casi todos los casos es una operación ambulatoria. El procedimiento se hace en la posición de litotomía. Se realiza preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley calibre 18F, que permite el paso de un catéter guía rígido, para facilitar la desviación de la uretra durante el paso de la aguja.

② Incisiones abdominales. Para comenzar, se realizan dos incisiones cutáneas de 0.5 cm al nivel del borde superior de la sínfisis del pubis; cada incisión está a no más de 2 cm de la línea media. Si se hace más lateral, hay riesgo de lesión de los nervios ilioinguinales (Geis, 2002).

③ Incisiones vaginales. Se hace una incisión media en el epitelio vaginal y en la muscular vaginal superficial, comenzando en la región proximal a 1 cm de distancia de la uretra externa, que se extiende 1.5 a 2 cm en dirección cefálica. Se colocan pinzas de Allis en los bordes de la incisión vaginal para tracción. Con tijeras de Metzenbaum se crean conductos submucosos bilaterales bajo el epitelio vaginal a cada lado de la uretra. Esos conductos se extienden varios centímetros en dirección de las ramas púbicas ipsolaterales para permitir la colocación de la aguja de TVT justo por detrás del hueso púbico.

④ Colocación de la guía del catéter. Se coloca una guía rígida a través de la sonda de Foley de 18F. Durante el paso de las agujas de TVT, un ayudante utiliza el catéter guía para desviar la uretra hacia el lado contralateral a fin de no lesionarla.

⑤ Colocación de la malla. Se adaptan la aguja y malla de TVT al introductor. La aguja se introduce por el conducto submucoso de manera que su punta toque la cara frontal de la rama púbica ipsolateral (fig. 45-3.1). Con una mano colocada en la vagina se guía cuidadosamente la aguja alrededor del dorso de la rama. La aguja se curva hacia arriba, hacia la incisión abdominal ipsolateral, perfora el tejido periuretral justo por debajo del hueso púbico y entra en el espacio retropúbico (Rahn, 2006). Durante este paso, la aguja siempre está directamente por debajo del hueso púbico. Se aplica presión al mango del introductor con la otra mano, pero la colocada en la vagina siempre controla la dirección de la aguja. El mango del introductor debe mantenerse paralelo al piso en todo momento para evitar el desplazamiento en dirección externa, hacia los vasos mayores y el nervio obturador (fig. 45-3.2). Asimismo, después de que se hace pasar la aguja alrededor de la rama del pubis y detrás de la sínfisis, su punta siempre debe dirigirse hacia la pared abdominal. Puede perforarse la vejiga si se aplica presión excesiva y si la aguja tiene dirección cefálica y no hacia la pared abdominal (fig. 45-3.3). Los pequeños cambios de posición de la mano que aplica presión al mango pueden llevar a una perforación vesical.

⑥ Cistouretroscopia. Después de que la aguja perfora la pared abdominal, se retiran la sonda de Foley y el catéter guía, Y se hace cistouretroscopia con un instrumento de 70°, para lo cual se distiende la vejiga con 200 a 300 mL de líquido y se concluye la inspección en busca de perforaciones. En general, la perforación será evidente y se observará que la aguja de TVT entra y sale de la vejiga. En esta situación, la aguja se retira y se redirige, y se confirma que su colocación es correcta con cistoscopia. La inspección de la uretra también es esencial y puede realizarse con el mismo endoscopio de 70°. También puede utilizarse un endoscopio de 0 o de 30°. La lesión vesical yatrógena con el trocar, si se identifica en el transoperatorio, no parece influir en los resultados de continencia ni aumentar la tasa de disfunción miccional posoperatoria o las tasas de infección (Zyczynski, 2014).

A diferencia de la perforación vesical, la perforación de uretra en teoría conlleva el riesgo de fístula uretrovaginal. Por eso, cuando se detecta una perforación uretral, muchos cirujanos interrumpen el procedimiento y lo posponen varios meses.

Después de la cistoscopia se desensambla el introductor de la aguja y ésta se pasa a través de la pared abdominal. Se corta la aguja de la malla y ésta se sujeta con un hemóstato. A continuación, la otra aguja de la TVT se fija al introductor y se coloca en el otro lado de la uretra de forma similar. Se repite la cistouretroscopia.

⑦ Ajuste de la tensión de la malla. Se coloca un hemóstato o un instrumento similar entre el tejido uretral y la cinta para que actúe como espaciador y se logre una distancia entre ambos (fig. 45-3.4). Ese espaciado evita la tensión excesiva de la malla y aminora el riesgo de retención urinaria posoperatoria, así como la disfunción miccional.

Antes de retirar la vaina, se revisa el surco vaginal para descartar perforación del epitelio vaginal al momento de guiar la aguja. Si se observa perforación de la malla, se retira la cinta y se hace pasar de nuevo la aguja de TVT por un túnel periuretral recién creado que yace un poco en sentido medial con respecto al punto original. La perforación vaginal se repara con uno o dos puntos de sutura separados con material de absorción lenta.

⑧ Retiro de la vaina. Una vez que la cinta se coloca de manera satisfactoria, el ayudante retira la cubierta plástica que la rodea, al tiempo que el cirujano sostiene la malla a la distancia deseada de la uretra con un instrumento espaciador. Se retira la cubierta plástica de ambos extremos con tensión mínima para evitar la tracción de la malla o la elevación uretral indebida. Lo ideal es que haya unos cuantos milímetros de espacio libre entre el tejido suburetral y la malla. Se recorta la malla justo por debajo de la piel en el sitio de incisión abdominal (fig. 45-3.5).

⑨ Cierre de la herida. La incisión vaginal se cierra con surgete continuo con material absorbible calibre 2-0. Las incisiones abdominales suelen cerrarse con adhesivo cutáneo o puntos separados de material de absorción lenta, calibre 4-0, en la piel.

ETAPA POSOPERATORIA

Antes de dar de alta a la paciente de la unidad de cirugía ambulatoria, se hace una prueba activa de micción (cap. 42, pág. 917). Si la paciente no pasa esta prueba, se coloca de nuevo una sonda de Foley y se mantiene uno a tres días antes de una segunda prueba miccional. También se puede enseñar a la mujer a efectuar el sondeo, que se continúa hasta que el volumen de orina residual posmiccional es inferior a 100 mililítros.

Se puede reiniciar la dieta y la actividad normal en los días siguientes a la operación. El coito debe retrasarse hasta que cicatrice la incisión vaginal, por lo general a las seis semanas. El tiempo que debe transcurrir antes de reiniciar el ejercicio y la actividad física extenuante es motivo de controversia. Una recomendación estándar ha sido retrasarla al menos dos meses, aunque no hay datos que respalden esta opinión. Sin embargo, la lógica sugiere que ése es un tiempo razonable para una cicatrización adecuada.

La operación de cabestrillo transobturatriz con cinta (TOT) es una variación de los procedimientos de cabestrillo mesouretrales, que comenzaron con la cinta vaginal libre de tensión (TVT) (pág. 1063). En la TOT, se coloca material no absorbible de cabestrillo a ambos lados a través del agujero obturador y se extiende debajo de la porción media de la uretra. Así se evita el espacio de Retzius, con lo que disminuye la posibilidad de lesión vesical e intestinal. La hemorragia en el espacio de Retzius es una de las principales complicaciones de la TVT, y una característica atractiva de la TOT es que lo esquiva. Además, en pacientes que se han sometido a operaciones previas contra la incontinencia, con cicatrización del espacio de Retzius, se puede prevenir la perforación vesical al evitar la disección de ese espacio.

El procedimiento tiene varias diferencias importantes respecto de la TVT y hay diversas modificaciones del procedimiento mismo de TOT. Varias compañías fabrican equipos que contienen la malla y las agujas de colocación necesarias para llevar a cabo el procedimiento de TOT. Los dos tipos principales de operaciones de TOT se caracterizan porque la aguja se coloca inicialmente dentro de la vagina y se dirige hacia fuera, el llamado acceso de dentro a afuera, o se inicia afuera y se dirige hacia el interior, el llamado acceso de fuera hacia adentro. Los escasos datos no muestran superioridad de un procedimiento sobre otro (Debodinance, 2007). En la actualidad, la técnica de fuera hacia adentro se hace más a menudo y se describe a continuación.

En general, la TOT está indicada para la incontinencia urinaria de esfuerzo primaria (SUI) por hipermovilidad uretral (cap. 23, pág. 525). En pacientes con SUI secundaria a deficiencia intrínseca del esfínter, es poco clara la utilidad del procedimiento de TOT, porque los resultados son contradictorios y los datos son limitados (Rechberger, 2009; Richter, 2010).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

La valoración y preparación antes del procedimiento de TOT es similar al de TVT (pág. 1063).

Consentimiento informado

Al igual que con otras cirugías para incontinencia, los principales riesgos del procedimiento son disfunción miccional, retención urinaria, incontinencia de urgencia e incapacidad para corregir SUI. El dolor inguinal y del muslo parece ser otro problema posoperatorio potencial. Las complicaciones de largo plazo pueden asociarse a la malla de sostén e incluyen erosión de la malla (Schimpf, 2014).

En el transoperatorio, hay un poco de riesgo de perforación vesical o uretral, aunque parece ser significativamente inferior en comparación con la TVT. La colocación inapropiada del trocar TOT rara vez puede ocasionar hemorragia importante o déficits neurológicos si el nervio obturador o las ramas vasculares se lesionan en el compartimento del muslo.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

Un equipo de TOT contiene dos agujas y una cinta de malla sintética. La aguja de TOT está diseñada para atravesar la vía desde el punto de ingreso alrededor de las ramas del pubis y hasta la incisión de la pared vaginal medio uretral. Una vaina de plástico rodea a la cinta de malla y permite jalarla a su posición con suavidad. Sin embargo, una vez que se retiran las vainas de plástico, la malla se mantiene fija en su posición.

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Si se hace sólo, un procedimiento de TOT en casi todos los casos es de tipo ambulatorio. Se realiza en posición de litotomía bajo anestesia general o local. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se coloca una sonda de Foley para ayudar a establecer la localización uretral.

② Incisiones vaginales. Se hace una incisión media en el epitelio vaginal y la capa muscular superficial iniciando en un sitio aproximadamente 1 cm proximal a la abertura uretral externa y se extiende de 2 a 3 cm en dirección cefálica. Se colocan pinzas de Allis en los bordes de la incisión vaginal para tracción. Con las tijeras de Metzenbaum y disección digital roma se crean conductos submucosos bilaterales bajo el epitelio vaginal a cada lado de la uretra. Esos conductos se extienden hacia arriba y atrás de las ramas isquiopúbicas.

③ Incisiones en el muslo. Se hace en ambos lados una incisión de 0.5 a 1 cm en la piel del muslo (pliegue genitocrural), en un punto de 4 a 6 cm por fuera del clítoris, y a ambos lados en el punto donde sea posible palpar la inserción del músculo aductor mediano. Este músculo se origina de la rama superior del pubis y se inserta en sentido medial a la mitad de la distancia del fémur.

Para resumir el trayecto de la aguja, la inserción inicia a lo largo del borde externo de la rama isquiopúbica justo por debajo de la inserción del tendón del aductor largo para seguir un trayecto en forma de arco alrededor de la rama del pubis. Durante este arco, la aguja penetra de manera secuencial los músculos grácil, aductor corto y obturador externo, la membrana del obturador, el músculo obturador interno y la fascia endopélvica periuretral, y sale por la incisión vaginal.

④ Colocación de la malla. Se sujeta la aguja de TOT y se coloca su punta en una de las incisiones del muslo (fig. 45-4.1). Se inserta en dirección cefálica hasta que se perfora la membrana obturatriz y se percibe una sensación “crepitante”. Se coloca un dedo dentro de la vagina en el conducto ipsolateral hasta la rama isquiopúbica y detrás de ella. Utilizando la curva de la aguja TOT, el cirujano dirige la punta hasta el final de su dedo y la hace pasar hacia la vagina (fig. 45-4.2). En este momento, se revisa el surco vaginal para descartar perforación. Si la aguja perfora el epitelio del surco, se retira y se reintroduce de manera correcta. A continuación, la malla que cubre la TOT se une al extremo de la aguja y la aguja se dirige en su trayecto original conforme se retira a través de la incisión del muslo. De esta manera la malla se coloca en su posición. Luego se retira la malla de la aguja. Este procedimiento se repite en el otro lado (fig. 45-4.3).

⑤ Ajuste de la tensión de la malla. Se coloca un hemóstato o un instrumento similar, y se abre entre la uretra y la malla para que actúe como espaciador y establezca una distancia entre la malla y la uretra (fig. 45-4.4). Ese espaciamiento impide la elevación excesiva de la uretra y aminora el riesgo de retención urinaria posoperatoria. Antes de retirar la vaina, el surco vaginal se revisa de nuevo para descartar perforación. Si se observa malla en el surco, se retira la cinta y se reintroduce en el lado afectado.

⑥ Retiro de la vaina. Luego, un ayudante retira la cubierta de plástico de la malla de cada una de las incisiones del muslo. En forma simultánea, el cirujano sujeta la malla a la distancia deseada respecto de la uretra con un instrumento espaciador. La cubierta plástica debe retirarse con una tracción mínima para no distender la malla. Se recorta la malla justo dentro de las incisiones del muslo.

⑦ Cierre de la herida. La incisión vaginal se cierra con surgete continuo con material de absorción lenta de calibre 2-0. Las incisiones del muslo pueden cerrarse sólo con un punto subcutáneo de material absorbible de calibre 4-0 u otro método de cierre cutáneo adecuado (cap. 40, pág. 847).

⑧ Cistouretroscopia. El procedimiento se comercializa como uno en el que la cistoscopia no es necesaria. Sin embargo, como pueden haber lesiones vesicales y uretrales, los autores recomiendan la cistoscopia después de este procedimiento.

ETAPA POSOPERATORIA

Antes de dar de alta a la paciente de la unidad de cirugía ambulatoria, se hace una prueba de micción activa (cap. 42, pág. 917). Si la paciente no pasa esa prueba, se deja colocada la sonda de Foley. Se puede repetir un segundo intento miccional en unos cuantos días a criterio del cirujano. Una alternativa es instruir a la propia paciente para que ella se realice el sondeo, y se continúa hasta que la orina residual desciende por debajo de 100 mililítros.

Se pueden reiniciar la actividad y dieta normales en los primeros días del posoperatorio. El coito debe retrasarse hasta que cicatrice la incisión vaginal. El tiempo transcurrido hasta el reinicio del ejercicio y la actividad física extenuantes es motivo de controversia. Una recomendación estándar ha sido retrasarlo al menos dos meses. Se carece de datos que respalden esta opinión; sin embargo, la lógica sugiere que ése es un tiempo razonable para una cicatrización adecuada.

El cabestrillo pubovaginal constituye un procedimiento estándar para la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI). Por lo general se ha usado para la SUI secundaria a una deficiencia intrínseca del esfínter (cap. 23, pág. 522). Además, esta operación también puede estar indicada para pacientes que se han sometido a operaciones fallidas contra la incontinencia. En general, no se emplea en una mujer como primera operación contra la incontinencia.

Antes se usaban diferentes materiales para el cabestrillo. Sin embargo, en la actualidad se prefiere la aponeurosis autóloga. En general, ésta se obtiene de la vaina de los rectos anteriores, aunque también se puede obtener la fascia lata del muslo. Con esta cirugía, se coloca una tira de aponeurosis en la uretra proximal a través del espacio de Retzius y fija a la aponeurosis de cada uno de los músculos rectos del abdomen.

A diferencia de los cabestrillos en la porción media de la uretra, que en términos generales utilizan equipos preelaborados y pasos estandarizados para la cirugía, los aspectos técnicos de los cabestrillos pubovaginales con aponeurosis autóloga son más variables. Éstos incluyen el tamaño y ubicación del tejido obtenido, los métodos de fijación del cabestrillo a la aponeurosis del músculo recto y la técnica para determinar la tensión de la malla a través de la porción proximal de la uretra. A continuación se describen los pasos para la colocación de un cabestrillo aponeurótico del músculo recto del abdomen.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Como con otras operaciones contra la incontinencia, las pacientes necesitan valoración uroginecológica que incluya pruebas urodinámicas para confirmar SUI y la deficiencia intrínseca del esfínter. Además, la SUI a menudo se acompaña del prolapso de órganos pélvicos. Por tanto, debe valorarse la necesidad de reparación concomitante del prolapso antes de la intervención quirúrgica (cap. 24, pág. 545).

Consentimiento informado

Además de los riesgos quirúrgicos generales, debe asesorarse a las pacientes en cuanto al riesgo de incontinencia recurrente y retención urinaria, así como de disfunción miccional posoperatoria (Albo, 2007). En general, los cabestrillos tradicionales parecen ser tan eficaces como los cabestrillos con mínima penetración corporal, pero tienen tasas más altas de efectos secundarios (Rehman, 2011).

Preparación de la paciente

Se administran antibióticos y tromboprofilaxis como se resume en los cuadros 39-6 y 39-8 (pág. 835). La preparación intestinal depende de la preferencia de cada cirujano y, sobre todo, de las operaciones simultáneas que se planea realizar.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. El cabestrillo pubovaginal se puede colocar bajo anestesia general o regional como procedimiento intrahospitalario. Se coloca a la paciente en posición de litotomía y se sujetan las piernas con estribos. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina, y se inserta una sonda de Foley.

② Obtención del injerto. Se hace una incisión cutánea transversa 2 a 4 cm por arriba de la sínfisis del pubis, de un tamaño que permita la obtención de una banda de aponeurosis que mida como mínimo 1.5 cm de ancho × 6 cm de largo. La incisión se realiza a través del tejido subcutáneo hasta la aponeurosis.

Se delimita la aponeurosis que se obtendrá y se realiza la incisión, luego se hace la disección cortante de los vientres del músculo recto subyacente y se retira el tejido. Después de su obtención, se retira la grasa y el tejido areolar de la banda. Se coloca después un punto helicoidal con sutura de polipropileno de calibre 0 a través de las fibras de la aponeurosis en cada extremo de la banda. Este punto se repite en el otro extremo. Las suturas no se anudan. Se cierra la incisión aponeurótica con un punto continuo con material de sutura de absorción tardía de calibre 0.

③ Incisión vaginal. En un punto 2 cm proximal al orificio uretral externo, se realiza una incisión vertical 3 a 5 cm de la línea media y se realiza disección cortante de la pared vaginal anterior, que se extiende en sentido cefálico. Otro método consiste en realizar una incisión al nivel del cuello vesical. Se utiliza disección roma y cortante para separar el epitelio vaginal de la capa fibromuscular subyacente. Para entrar en el espacio de Retzius con una combinación de disección roma y cortante bilateral, se penetra el tejido conjuntivo periuretral (fig. 45-5.1). Se confirma la entrada en este espacio cuando el dedo del cirujano palpa la superficie dorsal del hueso púbico (fig. 45-5.2). Durante la entrada, se puede lesionar el plexo de Santorini; la hemorragia se controla con compresión o con puntos de material de sutura absorbible de calibre 2-0.

④ Colocación de las aponeurosis. Se realiza una incisión aponeurótica larga de 0.5 a 1.0 cm, a no más de 2 cm de la línea media en cada lado. Éstas se colocan en sentido caudal al sitio donde antes se realizó la incisión de recolección y justo por encima de los huesos púbicos. En una de estas incisiones se coloca una pinza de Bozeman o un portaagujas y, desde arriba, se perfora el tendón del músculo recto del abdomen. Se coloca el instrumento contra el dorso del pubis y se avanza hacia la vagina. En forma simultánea, el cirujano guía el instrumento hacia su dedo dentro del espacio de Retzius y lo introduce dentro y a través de la incisión vaginal (fig. 45-5.3). En este momento, se realiza cistoscopia para descartar perforación vesical o uretral.

El material de sutura en un extremo de la banda de aponeurosis se sujeta con las pinzas perforadoras y se introduce por la incisión abdominal en un lado de la uretra. Con el otro extremo del cabestrillo, se repite este paso en el lado externo de la uretra. Como consecuencia, el cabestrillo aponeurótico se coloca por debajo del cuello vesical (fig. 45-5.4). Por lo general pueden utilizarse suturas de material de absorción tardía de calibre 2-0 para fijar los bordes proximales y distales del cabestrillo por debajo del cuello vesical con el fin de evitar el desplazamiento durante la colocación del cabestrillo. Se colocan puntos laterales con respecto a la uretra.

⑤ Cómo establecer la posición del cabestrillo. En la incisión de laparotomía, se fija el material de sutura a los extremos de los cabestrillos a cada lado y se anudan por arriba de la vaina del músculo recto del abdomen. Durante la creación del nudo, se deja espacio para dos o tres dedos entre el nudo y la aponeurosis para prevenir la obstrucción del cuello vesical y la retención urinaria. Además, se coloca una pinza hemostática entre el tejido uretral y el cabestrillo aponeurótico para crear distancia entre el cabestrillo y la uretra (fig. 45-4.4). Después que se ha fijado el nudo, no debe haber angulación de la uretra o del cuello vesical en sentido cefálico, y deben dejarse unos milímetros de espacio libre entre el cabestrillo y el cuello vesical.

⑥ Cistouretroscopia. La cistoscopia se realiza de nuevo para descartar perforación vesical o uretral. Además, se observa la presencia de resistencia excesiva durante el paso del cistoscopio a la vejiga, lo que puede sugerir tensión inapropiada del cabestrillo, que puede ocasionar síntomas obstructivos en la etapa posoperatoria. Si se observa tal resistencia, debe aflojarse el cabestrillo.

⑦ Incisión vaginal. La incisión vaginal se cierra con material de absorción lenta 2-0 con surgete continuo. Se deja colocada una sonda de Foley. Antes era común la inserción de una sonda suprapúbica. Sin embargo, con la tendencia a anudar el cabestrillo aponeurótico con menos tensión, el riesgo de retención urinaria prolongada disminuye y, por tanto, ya no suele necesitarse el drenaje suprapúbico.

⑧ Incisión abdominal. Las dos incisiones aponeuróticas de 1 cm se cierran con puntos separados de material de sutura de absorción tardía. El resto de la incisión abdominal se cierra como se describe en la sección 43-2 (pág. 930).

ETAPA POSOPERATORIA

En general, la recuperación es similar a la de la laparotomía y depende sobre todo del tamaño de la incisión. Se hace una prueba miccional como la descrita en el capítulo 42 (pág. 917) antes del alta hospitalaria.

Las inyecciones de agentes de aumento de volumen en la submucosa uretral constituyen un método para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) que se origina por la deficiencia del esfínter intrínseco (ISD, intrinsic sphincter deficiency) (cap. 23, pág. 522). Aunque los mecanismos no son por completo claros, puede haber eficacia por la expansión de las paredes uretrales, que les permite aproximarse mejor o coaptarse. Como resultado, aumenta la resistencia intraluminal al flujo y se restablece la continencia. Otra opción es aplicar inyecciones que son efectivas porque alargan la uretra funcional, y de esta manera se permite una distribución más uniforme de la presión abdominal por el tercio proximal de la uretra para evitar que se abra cuando se aplica tensión (Monga, 1997).

Aunque por lo general se recomiendan sólo para tratamiento de la SUI por ISD, algunas pruebas sugieren que pueden también usarse para tratar la SUI resultante de una combinación de ISD e hipermovilidad uretral (Bent, 2001; Herschorn, 1997; Steele, 2000).

La inyección uretral ofrece un tratamiento de la SUI con mínima invasión, asistido por cistoscopia. Se puede hacer en el consultorio bajo anestesia local y se acompaña de un bajo riesgo de complicaciones. Por esos motivos, a menudo se elige para mujeres que desean evitar la intervención quirúrgica o que no son elegibles por otras enfermedades asociadas. Las inyecciones uretrales se pueden hacer alrededor de la uretra o atravesándola. El acceso transuretral se usa más a menudo y permite una colocación más adecuada del agente de aumento de volumen (Faerber, 1998; Schulz, 2004). Los agentes disponibles en Estados Unidos, aprobados para su uso, son grasa autóloga y varios fármacos sintéticos descritos más adelante.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Deben hacerse pruebas urodinámicas complejas con valoración de la estructura y función uretrales. Para valorar ISD, se valora de manera específica la presión máxima de cierre uretral o punto de pérdida urinaria (cap. 23, pág. 527). Debe valorarse la movilidad uretral.

Consentimiento informado

Se analiza la eficacia del procedimiento y las tasas de éxito que en términos generales son inferiores a las de la cirugía. En específico, las tasas de curación o mejoría de SUI a un año van de 60 a 80% (Bent, 2001; Corcos, 2005; Lightner, 2002, 2009; Monga, 1995). Las tasas de continencia disminuyen con el tiempo, lo que se puede intuir por la degradación de colágena y grasa. Sin embargo, Chrouser (2004) observó tasas similares de declinación con el tiempo, incluso cuando se comparó el material sintético con la colágena. En consecuencia, estas inyecciones deben considerarse un tratamiento no permanente de la SUI, ya que se observa continencia sostenida en sólo 25% de las pacientes después de cinco años de la inyección (Gorton, 1999).

Una ventaja importante de la inyección uretral es su bajo riesgo de complicaciones. Los efectos secundarios de la inyección de colágena en general son transitorios y pueden incluir vaginitis, cistitis aguda y síntomas de disfunción miccional. De ellas, la retención urinaria durante unos cuantos días después de la operación es la más frecuente. La retención a largo plazo no constituye un riesgo significativo. Una complicación más grave es la urgencia persistente o nueva, que pudiese aparecer en incluso 10% de las mujeres después de la inyección (Corcos, 1999, 2005).

Preparación de la paciente

Antes de la inyección ureteral, se descartan infecciones de vías urinarias y trastornos anatomopatológicos, como divertículos uretrales. Los autores han observado que el fármaco para aumento de volumen migra al interior de los divertículos. Como se mencionó, a menudo surgen infecciones de vías urinarias después de inyecciones uretrales. Por tanto, se administra una dosis de antibiótico con actividad contra uropatógenos después de concluir el procedimiento. En general, no se necesita tromboprofilaxis para este procedimiento breve de consultorio.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Elección del fármaco para aumento del volumen

En Estados Unidos, los fármacos que se utilizan en la actualidad para inyecciones uretrales son microesferas sintéticas cubiertas con carbono, partículas de hidroxiapatita cálcica y polidimetilsiloxano. Los tres fármacos son eficaces. Sin embargo, no hay estudios clínicos con asignación al azar que comparen resultados entre estos tres ni datos de largo plazo (Shah, 2012; Zoorob, 2012).

De los fármacos que ya no se utilizan, la grasa autóloga proporciona pocos resultados satisfactorios para SUI por su rápida degradación y reabsorción (Haab, 1997; Lee, 2001). Antes solía optarse por un producto de colágeno bovino, pero se interrumpió su fabricación por el suministro insuficiente de colágeno de grado médico. El copolímero de alcohol etilenvinílico fue retirado del comercio por complicaciones relacionadas con erosión de la uretra.

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Se puede hacer la inyección uretral en la mayoría de las pacientes en el consultorio con recursos para cistoscopia. Se coloca a la paciente en posición de litotomía, se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vulva y se vacía la vejiga. Se inyecta jalea de lidocaína a 2% en la uretra 10 min antes de la operación. De ser necesario, se usa benzocaína tópica a 20% como analgésico en la vulva y se pueden inyectar 4 mL de lidocaína a 1% en dosis divididas en las posiciones de las 3 y 9 del cuadrante del reloj correspondiente con las zonas de la uretra.

② Acceso transuretral: colocación de la aguja. Se coloca un cistoscopio dentro de la uretra distal, de manera que se observen simultáneamente la porción media de la uretra, la uretra proximal y el cuello vesical. Por la vaina del cistoscopio, se introduce una aguja raquídea de calibre 22 adaptada a una jeringa con el agente de aumento de volumen. Se apunta con el bisel hacia la luz de la uretra y la aguja se dirige en un ángulo de 45° hacia la luz y se introduce a través de la pared uretral en una posición que correspondería a las 9 de la carátula del reloj en el nivel de la porción media de la uretra. Cuando la punta de la aguja ha penetrado en la pared uretral, ya no es posible observar el bisel. Se hace avanzar la aguja de 1 a 2 cm en forma paralela a la luz uretral. Esto coloca a la aguja en el nivel de la uretra proximal.

③ Inyección. Se inyecta el agente de aumento de volumen bajo presión constante y empieza a elevarse el revestimiento submucoso (fig. 45-6.1). Se retira la aguja en forma lenta para aumentar el volumen de la uretra en sus partes proximal y media. Se administra el agente de aumento de volumen hasta que se presenta coaptación de la mucosa (fig. 45-6.2). En general, se usan una o dos jeringas de colágena (2.5 a 5 mL) por procedimiento. Estos pasos se repiten después en la posición de las 3 correspondiente a la carátula del reloj.

Lo ideal es reducir al mínimo el número de punciones realizadas con la aguja en la pared uretral para evitar el escurrimiento de los agentes de aumento de volumen. Por tanto, si se necesita una segunda jeringa de agente para lograr la coaptación, se mantiene en su lugar la aguja que se colocó originalmente y se adapta una segunda jeringa con el agente.

④ Retiro del cistoscopio. Una vez que se logra la coaptación de la mucosa, se retira el cistoscopio con cuidado para no hacerlo avanzar en sentido proximal al sitio de inyección. Esto evita la compresión forzada del agente depositado por la punta del cistoscopio, así como la pérdida de coaptación.

ETAPA POSOPERATORIA

Se da de alta a la paciente después de la primera micción y se prescribe una sola dosis de antibióticos orales profilácticos. Las pacientes deben abstenerse del coito durante 10 días después de la inyección, pero podrán reanudar sus otras actividades habituales.

Si aparece retención urinaria, se inicia el sondeo por la propia paciente (ISC) y se continúa hasta que se resuelve la retención. Para mujeres en quienes no es posible realizar un ISC, se coloca una sonda de Foley en forma temporal. Sin embargo, la aplicación de la sonda puede comprimir la colágena de aumento de volumen y disminuir la coaptación uretral.

Dos semanas después de la inyección, se valoran los resultados del tratamiento. Si las pacientes no pueden alcanzar grados deseables de continencia, se planean inyecciones adicionales para mejorar la coaptación de la uretra.

La uretrólisis es la liberación de una reparación de suspensión uretral previa, que se usa en mujeres con síntomas de obstrucción uretral, como retención urinaria y disfunción miccional después de una suspensión. Se puede hacer por vía abdominal o vaginal. Se utiliza predominantemente la vía vaginal. Sin embargo, es más probable que un acceso abdominal permita desplazar la vejiga de la sínfisis del pubis, y también se puede elegir en casos donde la operación inicial se hizo por laparotomía.

Hay controversia en cuanto a la necesidad de una operación concomitante contra la incontinencia para compensar la pérdida del sostén uretral por la uretrólisis. Sin embargo, en muchos casos la cicatrización residual impide la incontinencia de esfuerzo y a criterio de los autores es mejor no repetir un procedimiento potencialmente obstructivo. Por consiguiente, esta decisión debe ser individualizada.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

En mujeres con obstrucción del cuello vesical, los síntomas suelen comenzar poco después de la cirugía. Se hace valoración objetiva con pruebas urodinámicas para determinar la causa de la disfunción miccional y distinguir entre una vejiga hipotónica y la obstrucción. La obstrucción puede ser producto de oclusión del cuello vesical o prolapso de órganos pélvicos. Por eso, se realiza una exploración exhaustiva en busca de posibles prolapsos.

Consentimiento informado

Además de los riesgos quirúrgicos habituales, la hemorragia puede ser una complicación significativa por la vascularidad del espacio de Retzius. La disección de cicatrices densas alrededor de la uretra y la vejiga puede colocar a esas estructuras en riesgo de laceración.

Por la formación de nuevo tejido de cicatrización, la mejoría inicial de la obstrucción puede empeorar con el paso del tiempo, ya que el crecimiento del tejido cicatricial puede ser variable. Por el contrario, puede observarse incontinencia posoperatoria después de procedimientos de desmantelamiento de medidas terapéuticas para la corrección de la incontinencia o por lesión por desnervación durante disección periuretral extensa.

Preparación de la paciente

Como con todos los procedimientos genitourinarios, se descarta infección de vías urinarias antes del procedimiento quirúrgico. Se administra profilaxis con antibióticos antes de la intervención quirúrgica para disminuir el riesgo de infección posoperatoria de la herida quirúrgica y de vías urinarias (cuadro 39-6, pág. 835). La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos. Acceso vaginal

① Anestesia y posición de la paciente. La uretrólisis se puede hacer bajo anestesia general o regional. La paciente se coloca en posición de litotomía con estribos. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley en la vejiga.

② Incisión vaginal. Se hace tracción sobre la sonda de Foley para identificar el cuello vesical y valorar el grado de cicatrización. Se realiza una incisión de 2 a 3 cm de longitud, ya sea media vertical o en forma de U en la pared vaginal anterior. El sitio de incisión depende de la longitud vaginal y de la ubicación original del cabestrillo o del material de sutura (fig. 45-7.1). Se usa disección cortante para separar el epitelio vaginal de los tejidos subyacentes y se extiende a ambos lados, hacia el borde inferior de cada rama púbica.

La disección libera la uretra porque corta el tejido cicatricial o el material de cabestrillo previo entre ésta y las ramas del pubis (fig. 45-7.2). Si se identifica material de cabestrillo previo, puede cortarse o extirparse, según se necesite. Se encuentra hemorragia a menudo y se puede detener con compresión directa o ligadura vascular.

Después de esa disección lateral, la membrana perineal es perforada, y se entra en el espacio de Retzius. La disección roma cuidadosa dentro de este espacio y en el dorso de la sínfisis del pubis ayudará adicionalmente a movilizar la uretra proximal. La disección se mantiene cercana a la superficie dorsal del hueso púbico para evitar la cistotomía, ya que la vejiga suele presentar adherencias densas al hueso púbico.

③ Cierre de la incisión. Después de la movilización adecuada de la uretra, la incisión vaginal se cierra con material de absorción lenta 2-0 con surgete continuo.

Pasos quirúrgicos. Acceso abdominal

① Anestesia y posición de la paciente. Como con el acceso vaginal, se puede concluir la uretrólisis bajo anestesia general o regional. Para un acceso abdominal se prefiere usar la posición de litotomía baja y con las piernas en los estribos, lo que permite el acceso vaginal a los cirujanos durante la disección y la cistoscopia. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina y se inserta una sonda de Foley en la vejiga.

② Incisión abdominal. Se prefiere una incisión transversa baja para este procedimiento, que permita el fácil acceso al espacio de Retzius. Por lo general se elige una incisión de Pfannenstiel o una de Cherney (secciones 43-2 y 43-3, pág. 929). Si es el único procedimiento que se va a realizar, se hace una incisión de la aponeurosis de los músculos de la pared abdominal anterior y de la fascia transversalis, pero no es necesario el acceso a la cavidad peritoneal para llegar al espacio de Retzius.

③ Ingreso al espacio de Retzius. El plano correcto de disección para entrar en el espacio de Retzius yace directamente detrás del pubis. Se diseca con suavidad el tejido areolar laxo hacia abajo y en dirección medial a lateral con los dedos o una gasa, iniciando inmediatamente detrás del pubis. Si se ingresa en el plano correcto, este espacio virtual se abre con facilidad. Sin embargo, las mujeres que necesitan uretrólisis por lo general han sido intervenidas quirúrgicamente antes en ese espacio. Por consiguiente, puede haber tejido muy adherido y quizás se necesite disección cortante descendente sobre el borde posterior de la sínfisis del pubis (fig. 45-7.3).

④ Disección vesical y uretrólisis. La vejiga también por lo general está densamente adherida al dorso de la sínfisis. La disección curva con la superficie cóncava de las tijeras frente a la sínfisis se dirige hacia ella para disminuir el riesgo de cistotomía. Sin embargo, a veces se necesita una cistotomía intencional para poder colocar un dedo dentro de la vejiga y ayudar a la disección (fig. 45-7.4).

Se continúa la disección cortante hacia abajo y a los lados hasta la cara interna de la sínfisis del pubis para liberar la vejiga, y en un momento dado, también la uretra proximal. La hemorragia es frecuente durante la disección y se puede controlar con material de sutura absorbible.

⑤ Cierre abdominal. El abdomen se cierra de forma acostumbrada (sección 43-2 o 43-3, pág. 930).

ETAPA POSOPERATORIA

Se hace una prueba vesical activa después del retiro de la sonda. Si se encuentra un gran volumen residual, se necesita sondeo intermitente por la propia paciente o la colocación de una sonda de Foley. Si se hizo cistotomía, la duración del sondeo depende del tamaño de la cistotomía y la ubicación. Por ejemplo, las cistotomías pequeñas en la cúpula vaginal necesitan drenaje durante siete días o menos. Sin embargo, para una cistostomía más grande en la base de la vejiga, se necesita drenaje durante varias semanas. No es necesario suprimir los antibióticos si se utiliza este catéter.

La paciente reanuda su alimentación y actividad normal durante los primeros días de la etapa posoperatoria. Sin embargo, con un acceso vaginal se pospone el coito hasta que cicatrice por completo la incisión vaginal. La recuperación en el caso de accesos abdominales es similar al de la laparotomía (sección 43-1, pág. 928).

Pueden aparecer síntomas de obstrucción después de las operaciones de colocación de cabestrillo uretral, específicamente la de cinta vaginal libre de tensión (TVT) y la del cabestrillo transobturatriz con cinta (TOT). En la mayoría de las pacientes, la retención urinaria posoperatoria se resuelve en unos cuantos días o en una o dos semanas. Sin embargo, se observa disfunción miccional que requiere cirugía en hasta 3% de las pacientes, y por lo general se identifica días a semanas después de la intervención quirúrgica (Jonsson Funk, 2013; Nguyen, 2012; Richter, 2010). Si se diagnostica obstrucción poco después del procedimiento índice, se realiza la liberación quirúrgica, que consiste en el simple corte del material con el que se elaboró el cabestrillo.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

La imposibilidad de vaciar por completo la vejiga puede deberse a obstrucción uretral o una vejiga hipotónica. La retención urinaria de reciente inicio después de una operación de cabestrillo mesouretral (TVT o TOT) por lo general se debe a lo apretado del cabestrillo. Sin embargo, puede haber otros factores involucrados, como una hipotonía vesical previa o reciente. Antes de la uretrólisis de una TVT es prudente hacer pruebas urodinámicas para comprobar que los síntomas se deben a obstrucción y no a una hipotonía vesical. Además, la cinta puede erosionar la vejiga o la uretra en casos de obstrucción y la cistoscopia permite descartar esa complicación.

En el perioperatorio, no es necesaria una preparación específica de la paciente, ya que la liberación de un cabestrillo de la porción media de la uretra es un procedimiento quirúrgico menor.

Consentimiento informado

En el consentimiento informado deben analizarse el riesgo de recurrencia de la incontinencia, la imposibilidad de remediar de manera adecuada la retención, la formación de fístulas y la lesión vesical o uretral transoperatoria.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Esta operación se puede hacer bajo anestesia local, regional o general, en forma externa. Se coloca a la paciente en posición de litotomía alta con estribos simples o con botas. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley.

② Incisión vaginal e identificación de la cinta. Se hace un corte suburetral en la línea media que sigue la incisión quirúrgica primaria previa. Se hace una disección cuidadosa para exponer el material del cabestrillo y definir los bordes de la uretra. También, con el antecedente de un procedimiento de TOT pueden palparse bandas de tejido firme en el surco. En tal caso, puede realizarse una incisión sobre un surco, con corte transversal de la cinta o un corte parcial.

A menudo, por la mayor tensión del cabestrillo, el material se estira y mide sólo la mitad del ancho esperado. Además, suele haber crecimiento extenso de tejidos hacia el material del cabestrillo y eso dificulta la identificación y disección. En ocasiones un cabestrillo puede migrar a la uretra proximal, y en esos casos, la incisión vaginal necesita una extensión más cefálica.

③ Incisión del material del cabestrillo. Después de la liberación del material, se abre un hemóstato entre el cabestrillo y la uretra. Se usan tijeras de Metzenbaum para cortar el material del cabestrillo. En general, la incisión causa la retracción inmediata de los extremos del cabestrillo (fig. 45-8.1, parte superior). Si no ocurre retracción, debe extirparse un segmento de 1 cm del material (fig. 45-8.1, parte inferior). Si el cabestrillo se encuentra ubicado en posición profunda y cerca de la luz de la uretra, se colocan una o dos capas imbricadas a través de la muscular vaginal después del corte del cabestrillo utilizando material de sutura de absorción lenta de calibre 2-0 o 3-0.

④ Cierre de la incisión. Después de una irrigación vigorosa, se cierra el epitelio vaginal con surgete continuo con material de sutura de absorción lenta 2-0.

ETAPA POSOPERATORIA

Antes del alta se hace una prueba miccional activa (cap. 42, pág. 917). Si se tiene que dejar la sonda de Foley se puede repetir un segundo intento de micción unos cuantos días después, o a criterio del cirujano. Si el sondeo lo realiza la propia paciente, éste se continúa hasta que el volumen de orina residual se encuentre por debajo de unos 100 mL. La paciente reanuda su alimentación y actividad normal durante los primeros días del posoperatorio. Sin embargo, el coito se pospone hasta que la incisión vaginal cicatriza.

El método para la reparación del divertículo uretral varía y depende de la ubicación del divertículo, su tamaño y configuración. Para aquellos cercanos al cuello vesical, se elige a menudo la ablación parcial a fin de evitar el daño del cuello vesical y el mecanismo de la continencia. Para el divertículo uretral medio por lo general se realiza la diverticulectomía simple. Para los divertículos ubicados en el orificio uretral externo se prefiere la diverticulectomía simple a un procedimiento de Spence. Este último se realiza muy pocas veces y puede alterar la anatomía final del orificio uretral. Por último, para las pacientes con divertículos complejos que pueden circundar la uretra, a veces se necesita una combinación de técnicas. De todas estas opciones, se prefiere la ablación completa del divertículo uretral (Antosh, 2011).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Como se describe en el capítulo 26 (pág. 585), los divertículos uretrales pueden ser difíciles de diagnosticar por su presentación inespecífica y a menudo variable. Una vez identificados, es esencial la información precisa de la anatomía diverticular para planificar la cirugía y asesorar a la paciente. En comparación con la ecografía transvaginal o el cistouretrograma miccional, la resonancia magnética es mejor que los estudios radiográficos para determinar la configuración del divertículo, en especial de los divertículos complejos (Ockrim, 2009).

Además, la cistoscopia ayuda a ubicar las aberturas del saco diverticular a lo largo de la uretra y muestra gran especificidad, ya que la visualización transuretral del orificio del divertículo es poco probable que se asocie a otros diagnósticos. A pesar de esto, la frecuencia de detección de divertículos uretrales (sensibilidad) fue de sólo 39% (Pathi, 2013).

Las mujeres con divertículos pueden presentarse con incontinencia urinaria. En tales casos, los autores recomiendan la realización de pruebas urodinámicas basales, pero en términos generales se difieren los procedimientos contra la incontinencia hasta después de la revaloración posoperatoria.

Consentimiento informado

En la reparación de divertículos, el daño a los mecanismos de la continencia uretral puede llevar a una incontinencia posoperatoria. También puede haber estrechez o estenosis uretral o retención urinaria, según la extensión y localización de la intervención quirúrgica. Además, pueden surgir fístulas uretrovaginales y lesiones vesicales. Se han notificado tasas de recurrencia de 10 a 25%, en especial con intervenciones quirúrgicas con configuración en herradura o circunferenciales, o bien, con intervenciones quirúrgicas previas (Antosh, 2011; Ingber, 2011). Se cree que los fracasos son consecuencia de una ablación incompleta del divertículo. Además, puede persistir dolor uretral o bien, surgir después de la diverticulectomía (Ockrim, 2009). También puede persistir la recurrencia de infecciones de vías urinarias. Por último, con la técnica de marsupialización de Spence se realiza un corte entre la porción distal del divertículo y el orificio uretral para formar un sólo meato grande. Por tanto, la anatomía externa del orificio uretral suele alterarse, lo que puede dar origen a un patrón de micción en espray.

Preparación de la paciente

Cualquier infección diverticular aguda o cistitis se trata antes de la cirugía. En forma preventiva, se administran antibióticos y profilaxis contra tromboembolia venosa como se describe en los cuadros 39-6 y 39-8 (pág. 835).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos. Diverticulectomía

① Anestesia y posición de la paciente. Por lo general, se hace ablación de divertículos como procedimiento intrahospitalario bajo anestesia general o regional. Se coloca a la paciente en la posición de litotomía alta o con apoyo en los estribos. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta en la vejiga una sonda de Foley con globo de 10 mL para ayudar a identificar el cuello vesical.

② Cistouretroscopia. Este procedimiento se hace al inicio para localizar la abertura diverticular y descartar otras anomalías.

③ Incisión vaginal. Se hace una incisión en la línea media o una incisión en forma de U sobre la pared vaginal anterior que cubre al divertículo y se diseca en forma cortante el epitelio de la vagina separándolo de la capa fibromuscular vaginal (fig. 45-9.1). Se libera un amplio margen de epitelio que permita la exposición adecuada y la unión de los tejidos sin tensión excesiva.

④ Exposición del divertículo. A continuación se realiza una incisión sobre la capa fibromuscular de la vagina y se incide la uretra con una incisión longitudinal o transversal para alcanzar el saco diverticular. Desde el punto de vista anatómico, ocurre fusión de la porción vaginal distal y las paredes uretrales y puede ser difícil o imposible separar los planos hísticos. Se requiere de disección cortante para completar la movilización del saco diverticular de la capa fibromuscular uretral y vaginal y hasta el nivel del cuello del saco diverticular (fig. 45-9.2). Durante la disección, el saco puede perforarse de manera inadvertida o intencional. De esta forma, puede sujetarse la pared diverticular con pinzas de Allis para crear tensión a través de las fibras de tejido conjuntivo entre las paredes diverticulares y la capa fibromuscular vaginal y facilitar la disección. Del mismo modo, un dedo índice colocado en el saco puede reproducir la forma de un saco ocupado y distender las mismas fibras de tejido conjuntivo. Se continúa la disección hasta que se aísla la comunicación entre el divertículo y la uretra. Es indispensable tener precaución y conocer la localización de la uretra para no lesionarla.

⑤ Ablación del divertículo. El divertículo se separa de la uretra en su cuello (fig. 45-9.3).

⑥ Cierre de la uretra. El defecto por la incisión uretral se cierra con puntos separados con material de absorción lenta de calibre 4-0 sobre la sonda de Foley (fig. 45-9.4). Las capas fibromusculares de la uretra y la vagina se unen sin tensión en dos o más planos. Para este cierre, cuando es posible se prefiere un método con sutura imbricada de Mayo (vest-over-pants), con material de sutura de absorción lenta de calibre 2-0, para evitar líneas de sutura superpuestas (fig. 45-9.5). El epitelio vaginal redundante se recorta y se cierra con surgete continuo con un material de absorción lenta calibre 2-0.

Pasos quirúrgicos. Ablación parcial del divertículo

Si se necesita una disección extensa alrededor del trígono, debe pensarse en dejar la porción proximal del saco en su sitio para evitar lesión directa o lesiones por desnervación. Además, puede ser conveniente la colocación de endoprótesis uretrales durante la disección.

① Incisión vaginal. De nuevo, se hace una incisión en la línea media o en forma de U en la pared vaginal anterior sobre el divertículo y se diseca en forma cortante el epitelio de la capa fibromuscular de la pared de la vagina. Se libera el epitelio suficiente que permita la exposición adecuada y el cierre posterior del defecto sin tensión. Se pueden colocar la sonda de Foley y su globo bajo tensión suave, para ayudar a identificar la vejiga y evitar el daño de su cuello.

② Exposición del divertículo. Se hace una incisión longitudinal a través de la capa fibromuscular del saco del divertículo. Se utiliza disección cortante para liberar y exponer por completo el saco. Se abre el divertículo y se identifica su comunicación con la uretra. Para no lesionar la uretra proximal y el cuello vesical, se extirpa en forma cortante el saco del divertículo, no así su cuello. Se retira la mayor parte del saco a la que se pueda tener acceso.

③ Cierre del saco. Se sutura la base del saco en forma laterolateral con material de absorción lenta calibre 3-0 para cubrir el defecto uretral. Se crea un segundo o tal vez un tercer plano, imbricado utilizando la muscular vaginal con una sutura similar. Se extirpa el epitelio vaginal excesivo que antes cubría al divertículo. Se cierra el epitelio vaginal con surgete continuo con material calibre 2-0 de absorción lenta.

Pasos quirúrgicos.Marsupialización de Spence

① Incisión del meato. Se insertan las puntas de unas tijeras de Metzenbaum en el meato uretral y la vagina. Se hace una incisión que al mismo tiempo corte la pared uretral posterior, el espesor completo del divertículo y la pared vaginal anterior distal. Con esta incisión, se abre el anillo del orificio ureteral externo y se aumenta de tamaño la comunicación hacia el saco diverticular.

② Marsupialización. Para la marsupialización, se cortan los bordes del saco diverticular y se aproxima el epitelio vaginal con un punto continuo utilizando material de sutura de absorción lenta 4-0. Por último, se amplía el orificio uretral con la incorporación del diámetro del saco diverticular.

ETAPA POSOPERATORIA

Los cuidados de la sonda son la parte más importante de la atención posoperatoria. Si bien no hay pautas consensadas, casi todos los expertos recomiendan colocar una sonda durante cinco a siete días. Algunas operaciones más complejas necesitan una duración más prolongada de la sonda. No es necesario administrar antibióticos con este catéter. La paciente reanuda su alimentación y actividad normal durante los primeros días de la etapa posoperatoria. Sin embargo, el coito se pospone hasta que cicatrice bien la incisión vaginal.

Las fístulas vesicovaginales se pueden reparar por vía vaginal o abdominal. En Estados Unidos, se prefiere un acceso vaginal para casi todas las fístulas, que corresponden a fístulas apicales poshisterectomía. Emplear este método ofrece tasas de buenos resultados semejantes, menor morbilidad y recuperación más rápida de la paciente. De los métodos vaginales, el que los ginecólogos realizan más a menudo es la técnica de Latzko. Con esta técnica, el epitelio vaginal circundante se separa del trayecto fistuloso. Se extirpa el trayecto fistuloso, pero no la porción vesical. Esto evita un gran defecto vesical, que puede desarrollarse con resección de fístulas relativamente pequeñas. Después de la ablación, el cierre en capas de la incisión vaginal sella la fuga. Si se realiza para fístulas en el vértice vaginal, el epitelio de la pared vaginal anterior y posterior se separa para tener acceso al trayecto fistuloso. En esta ubicación, el cierre final en capas se parece a los pasos de la colpocleisis y, por este motivo, la técnica de Latzko para fístulas apicales a menudo se compara con la colpocleisis parcial proximal (pág. 1120).

En algunos casos, el trayecto fistuloso puede extirparse en su totalidad por vía vaginal y luego se continúa con la reparación en capas de la vejiga y después de la pared vaginal. Este método es el preferido por varios autores cuando las aberturas fistulosas tienen menos de 5 mm de diámetro y se encuentran distantes de los orificios ureterales.

Algunas veces se necesita el acceso abdominal para mujeres en quienes la ubicación de la fístula impide el acceso quirúrgico o en quienes la reparación vaginal previa no dio buenos resultados. El acceso abdominal descrito más a menudo, conocido como técnica de O’Conor, se describe a continuación y consiste en la disección de la pared vesical para alcanzar el trayecto fistuloso. Se han descrito modificaciones a esta técnica, así como un acceso extra vesical, en especial durante accesos laparoscópicos o robóticos para la reparación de las fístulas (Miklos, 2015). Con cualquier acceso abdominal se puede desplazar el epiplón o peritoneo e interponerse entre vejiga y vagina para prevenir recurrencias.

Un principio de la reparación de la fístula dicta que debe hacerse en tejidos no infectados o inflamados. Un segundo principio establece que los tejidos deben unirse sin tensión excesiva. Por último, se realiza un cierre en múltiples capas, hermético, lo que ayuda a restablecer la integridad vesical. Cuando se siguen estas guías, las tasas de éxito por lo general son buenas y se acercan a 95% (Rovner, 2012). En Estados Unidos casi todas las fístulas son consecutivas a histerectomías por causas benignas y se asocian a tasas altas de curación. Por el contrario, algunas fístulas vinculadas con cáncer ginecológico y con radioterapia necesitan procedimientos quirúrgicos adyuvantes, como los colgajos vascularizados o miocutáneos. Estos colgajos proporcionan irrigación a estos defectos que forman tejido poco vascularizado o fibrótico. Incluso con estas medidas, las tasas de buenos resultados son bajas.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Antes de la reparación deberá definirse bien la fístula y se deben identificar aquellas fístulas complejas con múltiples trayectorias o ureterovaginales. La valoración apropiada suele consistir en cistoscopia y estudios de imagen que muestren las vías urinarias altas y bajas, como una urografía por CT (pielografía) o pielografía intravenosa (IVP) (fig. 26-2, pág. 580). Las fístulas ureterovaginales por lo general se vinculan con anomalías de la parte alta del aparato urinario, como hidrouréter e hidronefrosis. Por tanto, los hallazgos normales de una IVP o CT confirman que no hay afectación ureteral. Además, estos estudios de imagen complementan la cistoscopia porque proporcionan información sobre la proximidad de los uréteres con respecto a la fístula, para la planificación quirúrgica. En términos generales, las fístulas vesicovaginales después de histerectomías se desarrollan en la línea media, en el vértice vaginal, y suelen encontrarse distantes de los uréteres, los cuales entran en la vejiga en el tercio medio de la vagina. Sin embargo, las fístulas laterales despiertan la preocupación de una posible afectación ureteral o proximidad a los uréteres.

El que se haga o no intervención quirúrgica por vía vaginal depende en gran medida de la posibilidad de exponer adecuadamente la fístula. Durante la exploración física, los cirujanos deben valorar si se puede llevar a la fístula hasta el campo quirúrgico y si la pelvis de la paciente brinda suficiente espacio para la operación vaginal. Para la reparación de las fístulas, un determinado grado de prolapso del vértice vaginal resulta útil. Sin embargo, la decisión final de la vía de reparación en ocasiones se toma durante la etapa transoperatoria, cuando la relajación muscular por la anestesia permite una mejor valoración del acceso.

Además, debe descartarse la infección e inflamación de los tejidos. En caso de identificarlas, se retrasará la reparación de la fístula hasta su resolución. Si se detecta una fístula en los días que siguen a una histerectomía, puede repararse de inmediato, antes de que ocurra una respuesta inflamatoria brusca. No obstante, si no se hace la reparación quirúrgica en los días que siguen a la operación inicial, se recomienda un retraso de casi seis semanas para permitir que la inflamación de los tejidos ceda.

Consentimiento informado

Las fístulas pueden reaparecer después de la reparación, y debe informarse a la paciente que la cirugía inicial podría no ser curativa. Con el procedimiento de Latzko, la vagina se acorta de forma moderada en la mayor parte de los casos. Por tanto, el riesgo de dispareunia posoperatoria se analiza durante el consentimiento informado para la cirugía. Un estudio reciente mostró que la reparación de la fístula mejora la función sexual y la calidad de vida, sin diferencias atribuibles entre las vías de acceso vaginal y abdominal (Mohr, 2014).

Preparación de la paciente

Inmediatamente antes de la cirugía, se administran antibióticos intravenosos y profilaxis contra tromboembolia (cuadros 39-6 y 39-8, pág. 835). Es poco claro si es necesario realizar preparación intestinal para este procedimiento y la decisión dependerá de cada caso.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos. Reparación vaginal

① Anestesia y posición de la paciente. En la mayor parte de los casos se hace reparación con anestesia general o regional y se individualiza la necesidad de hospitalización posoperatoria. La paciente es colocada en posición de litotomía dorsal estándar con preparación quirúrgica de la vagina. Si los uréteres yacen cerca de una fístula, se colocan endoprótesis ureterales (pág. 1059). Se necesita cistoscopia durante el procedimiento para documentar la permeabilidad ureteral y valorar la integridad de la vejiga.

② Definición de un trayecto fistuloso. En un principio, se debe identificar la trayectoria de una vía fistulosa. Si el defecto es tan grande que permite la inserción de una sonda pediátrica, se introduce ésta por la abertura fistulosa y se infla el globo dentro de la vejiga. Si no se puede definir una trayectoria de esta manera, se pueden usar sondas de conducto lagrimal u otros dilatadores estrechos adecuados para trazar la trayectoria y dirección del defecto. Luego, se intenta dilatar el trayecto y colocar una sonda pediátrica.

③ Exposición. Para la reparación, se debe llevar la fístula hacia el campo quirúrgico. Si se puede sondear el trayecto fistuloso, la tensión sobre el catéter lo permitirá. Una alternativa es colocar cuatro suturas en la pared vaginal que circunda la fístula y usarse para traccionarla hacia el campo quirúrgico (fig. 45-10.1). Algunos autores recomiendan hacer una episiotomía mediolateral para lograr la exposición, si bien ésta no es la práctica de los autores.

④ Incisión vaginal. Se hace una incisión vaginal circunferencial de 1 a 2 cm alrededor del trayecto fistuloso (fig. 45-10.2). El epitelio vaginal que circunda el trayecto fistuloso se moviliza con disección cortante y se separa de la pared fibromuscular vaginal para posteriormente extirparlo con tijeras de Metzenbaum.

⑤ Ablación del trayecto fistuloso. El trayecto fistuloso puede o no extirparse por completo al nivel de la vejiga. Como se mencionó antes, la ablación completa del trayecto fistuloso crea un defecto vesical grande que debe repararse. Los autores prefieren no extirpar el trayecto fistuloso que se encuentra cerca del orificio ureteral para evitar la posible lesión ureteral y la necesidad de una reimplantación (Blaivas, 1995).

⑥ Cierre de la fístula. Si el trayecto fistuloso se extirpa por completo, la mucosa vaginal se aproxima con material de sutura de absorción tardía de calibre 3-0 con puntos separados o con surgete continuo. Después del cierre, se realiza llenado retrógrado de la vejiga con al menos 200 mL de líquido a fin de detectar fugas. Si se encuentra un defecto, se colocan más puntos de sutura de refuerzo hasta que se logra una reparación hermética.

Sin importar si el trayecto fistuloso se extirpa en forma parcial o por completo, se aproximan las capas musculares vaginal y vesical sobre el sitio de la fístula. Para esto, se crea una línea de sutura con surgete continuo o con puntos separados, con material de sutura de absorción lenta 3-0 o 2-0 (fig. 45-10.3). Iniciando en sentido proximal y continuando en sentido distal, se colocan líneas de sutura secuenciales en capas (fig. 45-10.4).

Después de que se cierran las capas vesicales y fibromusculares de la pared vaginal, se hace lo propio con el epitelio mediante surgete continuo con material de absorción lenta de calibre 3-0 o 2-0.

⑦ Cistoscopia. Se hace cistoscopia para demostrar la permeabilidad ureteral e inspeccionar el sitio de incisión.

Pasos quirúrgicos. Reparación abdominal

① Anestesia y posición de la paciente. En casi todos los casos se hace la reparación abdominal bajo anestesia general. Se coloca a la paciente en posición de litotomía baja con estribos. Con los muslos de la paciente paralelos al piso y las piernas separadas se obtiene el máximo acceso a la vagina. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina, y se introduce una sonda de Foley.

② Incisión abdominal y acceso a la vejiga. Puede utilizarse una incisión transversa baja o abdominal en la línea media para el acceso. Si se espera la movilización del epiplón, una incisión vertical en la línea media puede proporcionar un mejor acceso a la porción superior del abdomen. Se puede seleccionar una incisión de Maylard o Cherney (sección 43-3, pág. 931). Después de ingresar al peritoneo y explorar la parte alta del abdomen, se empaqueta el intestino lejos del campo quirúrgico y se coloca un separador con mecanismo de autorretención en la pared abdominal. Se abre el espacio de Retzius con la técnica descrita en la página 1061. A continuación, se hace una incisión vertical extraperitoneal en la cúpula vesical. Antes de esta incisión, desplazar el globo de la sonda de Foley hacia arriba o llenar la vejiga ayuda a no sujetar y luego cortar la pared vesical posterior.

③ Delineación y ablación del trayecto fistuloso. La fístula y los orificios ureterales se visualizan desde adentro de la vejiga. Si la trayectoria de la fístula está cerca de los orificios, se colocan endoprótesis ureterales. Desde la cúpula vesical, se extiende la incisión de cistotomía sobre la porción superior y después de regreso a la vejiga para alcanzar la abertura circular del trayecto fistuloso (fig. 45-10.5). Pueden colocarse catéteres o sondas lagrimales en el trayecto fistuloso para definir su trayecto, y más tarde se extirpa el trayecto fistuloso.

Por el contrario, y con menor frecuencia, si el trayecto fistuloso se encuentra en el trígono vesical, tal vez no sea conveniente la extensión de la incisión vesical hacia el trayecto fistuloso, ya que ocasionaría un defecto vesical extenso. En tales casos, se realiza ablación directa del trayecto fistuloso con sólo la incisión de la cúpula vesical. Sin embargo, la interposición de un colgajo vascularizado con este método es limitada, ya que no hay una disección significativa de la pared vesical que la separe de la pared vaginal.

④ Separación de vejiga y vagina. En casos con disección vesical, se usa disección cortante para separar la vagina de la vejiga en la zona de la fístula (fig. 45-10.6). La cicatrización puede ser extensa y debe usarse disección cortante y no roma. Para ayudar a la disección se puede colocar un calibrador de EEA en la vagina para manipular y hacer más visible el plano de disección (fig. 46-21.4, pág. 1202). La vagina debe separarse ampliamente de la vejiga para permitir la colocación de epiplón entre las dos.

⑤ Cierre de la vagina. La vagina se cierra en dos planos con material de sutura de absorción lenta calibre 2-0 y con surgete continuo o con puntos separados (fig. 45-10.7). El calibrador de EEA o los dedos en el interior de la vagina pueden acentuar los bordes de la vaginotomía y facilitar el cierre.

⑥ Cierre de la vejiga. Se cierra la totalidad de la incisión vesical con dos o tres capas utilizando surgete continuo con material de sutura absorbible 3-0 (fig. 45-10.8). Al igual que con el acceso vaginal, después de la primera capa, se realiza llenado retrógrado de la vejiga con al menos 200 mL de líquido, y se buscan fugas de líquido en la incisión. Si se observan defectos, se coloca material de sutura adicional de refuerzo para lograr una reparación hermética. Durante el cierre de la vejiga, cada capa subsecuente se imbrica de modo que se cubra la línea de sutura precedente y se libere la tensión (fig. 45-10.9).

Si no se realizó disección vesical y el trayecto fistuloso se extirpó directamente sólo a través de la cistotomía de la cúpula vesical, entonces se repara primero la pared vaginal en una o dos capas, como se muestra en el paso 5. A continuación, la pared vesical en el sitio de ablación de la fístula se cierra en una o dos capas por medio de surgete continuo con material de sutura absorbible 3-0. A continuación, se aproxima la mucosa vesical con surgete continuo con material de sutura absorbible 3-0. Por último, se cierra la incisión en la cúpula vesical de forma similar, con excepción de que la mucosa vesical se aproxima primero y se continúa con el cierre en capas de la vejiga.

⑦ Interposición de peritoneo o epiplón. Como ya se describió en la sección 46-14 (pág. 1186), el epiplón se puede movilizar para crear un colgajo en J. Se diseca el epiplón y se sutura a la pared vaginal anterior para cubrir la línea de incisión (fig. 45-10.10), lo que provee un plano hístico entre vagina y vejiga, aumenta el riego vascular a la zona y puede mejorar la cicatrización hística. Si no se puede disecar el epiplón, se puede incorporar peritoneo entre la vejiga y la vagina (fig. 45-10.11).

⑧ Cistoscopia. Se hace cistoscopia para demostrar la permeabilidad ureteral e inspeccionar el sitio de incisión.

⑨ Cierre de la incisión. Se cierra la incisión abdominal como se describe en el capítulo 43 (pág. 931).

ETAPA POSOPERATORIA

La vejiga debe drenarse en el posoperatorio para prevenir su sobredistensión y la dehiscencia de la línea de sutura. La colocación de una sonda transuretral o suprapúbica asegura la evacuación adecuada durante el periodo posoperatorio inmediato. En el hospital de los autores, por lo general se deja la sonda cuando menos durante dos semanas después de reparar una fístula vesicovaginal. No es necesario administrar antibióticos para esta sonda.

Este injerto vascularizado contiene un cojinete adiposo que cubre al músculo bulboesponjoso (antes conocido como bulbocavernoso) y que da irrigación para reparaciones que involucran tejido fibroso o avascular. Este injerto se utiliza a menudo para ablaciones complejas de divertículos uretrales o para reparaciones complejas de fístulas rectovaginales o vesicovaginales. Sin embargo, para estas indicaciones, hay cierta evidencia que respalda los buenos resultados de la reparación de ciertas fístulas recurrentes sin interposición de injerto vascularizado (Miklos, 2015; Pshak, 2013).

Durante la colocación del injerto, un extremo del cojinete graso bulbocavernoso se diseca y luego se lleva al sitio de la reparación por la incisión vaginal primaria. Por eso, debido a su origen anatómico y su longitud limitada, este cojinete adiposo, cuando está indicado, se elige para defectos que afectan la porción baja y media de la vagina.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

En casi todos los casos se prevé la colocación de un injerto en aquellas pacientes sometidas antes a radiación o con recurrencia de fístula. La planeación preoperatoria consiste en la valoración de la irrigación del tejido, la fortaleza del tejido conjuntivo y la capacidad de desplazar el tejido vaginal adecuadamente para crear un cierre de la fístula en planos múltiples. Para este procedimiento, la mujer debe tener grasa labial suficiente y esto se valorará antes de la intervención quirúrgica.

Consentimiento informado

Durante el consentimiento informado, se advierte a las mujeres de la posibilidad de que se presente disestesia vulvar posoperatoria, dolor o hematomas. Como uno de los labios mayores se coloca como injerto, se informa a la paciente de las consecuencias estéticas.

Preparación de la paciente

Por el riesgo de mala cicatrización de las heridas en estas reparaciones complejas, está indicada la profilaxis con antibióticos, como se muestra en el cuadro 39-6 (pág. 835). Se administra tromboprofilaxis como se describe en el cuadro 39-8 (pág. 836). Es poco clara la necesidad de preparación intestinal para este procedimiento y su administración debe individualizarse con base en los procedimientos que se realizarán en forma simultánea.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. En casi todos los casos se puede hacer un injerto con colgajo de Martius y la reparación de la fístula bajo anestesia general o regional, y suele individualizarse la necesidad de hospitalización posoperatoria. Se coloca a la paciente en posición de litotomía, se realiza la preparación quirúrgica de la vagina y se introduce una sonda de Foley.

② Reparación de la fístula o divertículo. Se repara el defecto específico, como se describe en su respectiva sección en este capítulo.

③ Incisión labial. Después de concluida la reparación de la fístula, se efectúa una incisión en el borde lateral de uno de los labios mayores (fig. 45-11.1). Se ajusta la longitud de la incisión a la anatomía específica del labio y el tamaño necesario del injerto. En casi todos los casos se hace una incisión de 6 a 8 cm por debajo del clítoris y se extiende hacia abajo.

④ Movilización del cojinete adiposo. Los bordes vulvares de la incisión se separan a los lados y se hace disección cortante del cojinete adiposo bulbocavernoso (fig. 45-11.2). Este tejido es vascular y lo ideal es que los vasos se liguen antes de su corte. Para las fístulas rectovaginales, se deja una base amplia en sentido inferior y se desprende el cojinete adiposo en sentido superior. Para las fístulas vesicovaginales y uretrovaginales, o para los divertículos uretrales, se mantiene un cojinete de base amplia en sentido superior mientras se desprende el cojinete adiposo en sentido inferior. En cada caso, la liberación del cojinete con su polaridad anatómica específica permite un injerto más grande que cubra el sitio de reparación. En ocasiones se necesitan cojinetes adiposos bilaterales.

⑤ Colocación del injerto. Después de la movilización, se crea un conducto por disección roma con un hemóstato desde la incisión vulvar bajo el epitelio vaginal, y hacia la incisión vaginal en el sitio de reparación. El conducto debe ser de un ancho suficiente que impida la compresión vascular y la necrosis resultante del injerto. Se coloca una sutura en la punta del injerto y se usa para llevarlo a través del conducto en dirección a la vagina (fig. 45-11.3).

⑥ Fijación del injerto. El injerto se fija a la capa muscular de la vagina que cubre la reparación de la fístula mediante varios puntos separados con material de absorción lenta calibre 3-0 (fig. 45-11.4).

⑦ Cierre de la incisión. Una vez que se ha logrado la hemostasia, se cierra la incisión vulvar con puntos separados o con surgete continuo con material de sutura de absorción lenta 3-0. Para una cavidad profunda en el sitio de obtención de tejido, puede aproximarse el tejido adiposo en capas para cerrar el espacio con varios puntos de sutura separados con material de sutura de absorción lenta 2-0 o 3-0. Puede colocarse un dren en la cavidad. El epitelio vaginal se cierra con un punto continuo utilizando material de sutura de absorción lenta 3-0.

ETAPA POSOPERATORIA

Los cuidados posoperatorios dependen sobre todo del defecto relacionado con la reparación. Lo ideal es que la región vaginal y perineal se mantengan secas más que húmedas y deben evitarse los baños de asiento durante las primeras seis semanas. Después de cada micción o evacuación la paciente debe limpiarse con el chorro de una botella de agua y secar con suavidad.

La neurorregulación sacra o estimulación de nervios sacros (SNS) ocasiona estimulación eléctrica de los nervios sacros para modular los reflejos que influyen en la vejiga, esfínteres y piso pélvico (Noblett, 2014). A la fecha, el sistema InterStim es el único dispositivo implantable para SNS aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para las siguientes indicaciones primarias: incontinencia urinaria de urgencia, urgencia-polaquiuria, retención urinaria no obstructiva e incontinencia fecal. Si bien no ha recibido la aprobación de la FDA para el tratamiento del dolor pélvico crónico, en ocasiones puede utilizarse este dispositivo para la cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa o para el estreñimiento idiopático crónico, sobre todo si estos síntomas coexisten con las indicaciones antes mencionadas. La cirugía suele ofrecerse a las mujeres que no han mejorado con diversos tratamientos conservadores. Es poco claro el mecanismo de acción, pero una explicación describe la modulación de las vías neurales reflejas que participan en el almacenamiento y vaciamiento vesicales, con la inervación del piso pélvico. De éstos, se cree que las fibras somáticas aferentes pudendas desempeñan una función importante (DeGroat, 1981; Gourcerol, 2011).

La SNS por lo general se lleva a cabo en dos fases. Primero, durante la fase de prueba, se coloca un electrodo delgado, de 30 cm de longitud, que conduce impulsos eléctricos a su punta, en el interior de un agujero sacro posterior o una raíz nerviosa sacra adyacente, más a menudo S3. Los cables se conectan con un generador de pulsos externos transitorio para permitir un periodo de prueba de eficacia de una a dos semanas. Si los síntomas disminuyen en al menos 50%, la paciente se considera elegible para la colocación de un generador implantable permanente. Durante la segunda fase, o fase de implantación, la derivación se conecta a un generador de pulsos implantable (IPG) permanente, el cual se introduce en una cavidad subcutánea creada en la región de las nalgas. Este método se ilustra en las páginas del atlas.

Una variación de estos pasos clásicos, denominada valoración percutánea de nervios (PNE), consiste en insertar un electrodo transitorio por el agujero S3, bajo anestesia local y por lo general sin guía fluoroscópica, en el consultorio. Sin embargo, pese a las ventajas, el periodo de prueba con PNE es breve (tres a siete días) y el electrodo fijado de manera transitoria y con menos seguridad migra con facilidad y se aleja del nervio en el que ejercerá sus efectos.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Las pruebas preoperatorias variarán con la indicación. Para los síntomas urinarios, las mujeres serán sometidas a valoración completa, lo que incluye pruebas urodinámicas, diario de micciones, cistoscopia y otras pruebas selectas descritas en el capítulo 23 (pág. 523). Durante la valoración de la incontinencia fecal, se lleva a cabo colonoscopia, ecografía endoanal, manometría y quizá pruebas de nervios pudendos, estudios que se describen en el capítulo 25 (pág. 564).

Consentimiento informado

Después de cualquier fase de SNS, existe la posibilidad de que los síntomas no mejoren de manera significativa. Sin embargo, cerca de 70% de las mujeres sometidas a implantación permanente del IPG logran una mejoría de los síntomas superior a 50% (Van Kerrebroeck, 2012). Esta fase también puede complicarse con dolor en el sitio de colocación del IPG e infección superficial de la herida. Los efectos secundarios de largo plazo son alteración de la función intestinal o vesical, sensaciones indeseables, parestesias en el sitio de colocación de la neuroestimulación, migración del electrodo y necesidad de revisión, recolocación o retiro del dispositivo mediante intervención quirúrgica. El dispositivo del IPG es una contraindicación relativa para la realización de estudios de imagen, aunque ciertos modelos del IPG permiten la obtención de estudios de imagen de cráneo.

Preparación de la paciente

Puede administrarse una dosis de antibiótico profiláctico, o no hacerlo, según las preferencias del cirujano. Aunque no hay estudios con rigor científico, se recomienda la profilaxis con antibióticos porque la aguja pasa de la piel al tejido perineural en la región presacra. No se necesita la tromboprofilaxis dado que el procedimiento es de corta duración.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Si bien el procedimiento puede realizarse con anestesia local y sedación intravenosa, los autores prefieren la anestesia general para esta fase de prueba. El bloqueo neuromuscular impide la valoración adecuada de la respuesta motora y está contraindicado. La paciente se coloca en decúbito dorsal en un marco de Wilson o con una almohada bajo la porción inferior del abdomen para producir flexión de la cadera a 30°, para facilitar el acceso al sacro. Se colocan cojines al nivel de la pierna para permitir el movimiento de los dedos de los pies durante las pruebas de estimulación. Los campos estériles se colocan de modo que permitan la inspección del piso pélvico y las plantas de los pies para determinar la respuesta muscular. Se realiza preparación quirúrgica del área de la porción baja del perineo. No suele ser necesario colocar una sonda de Foley por la brevedad del procedimiento quirúrgico.

② Identificación del agujero S3. Las referencias anatómicas para la colocación del electrodo se ubican unos 9 cm por arriba del coxis y 1 o 2 cm por fuera de la línea media (fig. 45-12.1). La fluoroscopia es el método más utilizado para la identificación transoperatoria de las referencias óseas necesarias. El brazo en C de fluoroscopia, cubierto con campos estériles, se desplaza hacia la posición anteroposterior (AP) para permitir el mapeo de la región sacra, incluidos los orificios. Se delimita la piel que recubre el agujero S3 con un marcador quirúrgico.

③ Inserción de la aguja en el agujero. Se introduce una aguja con aislamiento eléctrico al agujero a través de la piel en un sitio ubicado unos 2 cm por fuera de la línea media, 2 cm por arriba de la escotadura ciática y en dirección cefálica respecto del agujero que se marcó en la piel. La aguja se hace avanzar en un ángulo de 60° en sentido caudal hasta que se penetra en el agujero S3. La colocación óptima de la aguja es en el aspecto medial y superior del agujero S3. Bajo guía fluoroscópica y con el arco en C, se confirma y se ajusta la penetración de la aguja, que suele ser de 2.5 a 4.0 centímetros.

Una vez en su sitio, la aguja se utiliza para conducir impulsos eléctricos de prueba al nervio S3. Este nervio ocasiona contracción de los músculos elevadores del ano para crear una retracción o movimiento “en fuelle”. La estimulación S3 también ocasiona flexión del primer dedo del pie, es decir, flexión plantar. En pacientes anestesiadas no se puede desencadenar una respuesta sensitiva, pero las evidencias sugieren que la respuesta motora podría tener un mejor valor pronóstico, o al menos el mismo, de buenos resultados (Cohen, 2006; Govaert, 2009; Peters, 2011). La sensación típica de la paciente con estimulación S3 es una sensación de golpeteo o vibración en la vagina, recto o perineo. Una vez que se han obtenido los reflejos motores deseados en S3 (“movimiento de fuelle y flexión de los dedos de los pies”), se inicia la colocación de los electrodos. Si éstos están ausentes, se ajusta la profundidad o el ángulo de la aguja para lograr la respuesta deseada. Puede intentarse la colocación de una aguja en el agujero contralateral o un espacio vertebral arriba o abajo.

④ Colocación del electrodo. Una vez colocados, el estilete que se encuentra en el interior de la aguja se retira y se sustituye con un alambre guía hasta la profundidad apropiada. Se retira la aguja del orificio mientras se sostiene la guía de alambre, y se mantiene colocada. Se realiza una incisión pequeña en el otro extremo de la guía de alambre y se desliza una combinación de introductor/dilatador hueco sobre la guía de alambre para ocupar la posición que antes tenía el orificio de la aguja. El dilatador hueco se separa de la vaina introductora y se retiran el dilatador y la guía de alambre juntos. Esto deja sólo la vaina del introductor en su sitio.

A continuación, mediante fluoroscopia, un electrodo largo y flexible se pasa por la vaina del introductor hacia el agujero S3. Para facilitar el avance, el electrodo contiene un estilete interno que lo hace más rígido de manera transitoria. Un estilete curvo lanzado al mercado en fecha reciente sigue el contorno anatómico para colocar el electrodo cerca de la raíz nerviosa (Jacobs, 2014). El alambre también contiene cuatro bandas de electrodos dispuestas en forma circunferencial en su punta, y los extremos proximales de éstas se encuentran con cuatro púas de plástico para fijar el cable en los tejidos blandos (fig. 45-12.2).

Con el cable colocado en posición correcta, como se muestra, la más proximal de las cuatro bandas de electrodos es visible por fluoroscopia justo en el sacro anterior. Los cuatro electrodos conducen pulsos y desencadenan respuestas motoras en la raíz S3. Si es necesario, el electrodo puede reubicarse en el agujero. Una vez que se ha colocado en la posición correcta, la vaina introductora y el estilete curvo se retiran. A medida que se retira la vaina introductora, las cuatro púas de plástico fijan el electrodo en su sitio. Por consiguiente, no puede moverse el cable de este punto. Los cuatro electrodos se prueban de nuevo para confirmar la respuesta antes observada.

Si es necesario el avance del electrodo, el estilete se sustituye y se hace avanzar el cable. El retiro plantea más dificultades. Para retirar el cable, se hace una tracción suave y se repiten los pasos 3 y 4. El rango deseado de amplitud del estimulador para lograr la respuesta motora deseada es de 1 a 2 miliamperes. Las respuestas con amplitudes más bajas pueden indicar que la derivación se encuentra muy cerca del nervio, mientras que la necesidad de utilizar amplitudes más grandes puede disminuir la duración de la batería.

⑤ Incisión para el generador de pulsos y paso de los cables. Varios centímetros por debajo de la cresta iliaca se realiza una incisión transversa de 4 cm sobre la porción externa de la nalga, que se encuentra ipsolateral con respecto al orificio seleccionado. Se utiliza disección roma y cortante para crear cavidades profundas que puedan alojar el dispositivo para la introducción de un generador de pulsos externo transitorio y, finalmente, para un IPG permanente. La cavidad debe permanecer por arriba de la aponeurosis de los músculos glúteos, pero con la profundidad suficiente para dar cabida al IPG final.

Una vez que se ha creado la cavidad, se utiliza un dispositivo con punta para crear un túnel estrecho entre los cables y la cavidad (fig. 45-12.3). Se retira el dispositivo para pasar los cables y se deja un tubo hueco en el conducto (fig. 45-12.3, recuadro); el cable se pasa manualmente por este conducto hacia la cavidad y se retira el conducto mediante tracción hacia afuera.

⑥ Colocación del dispositivo de extensión (primera fase). En la cavidad subcutánea, el cable se conecta después a un cable de extensión que sirve para unir el cable con el generador de pulsos transitorio (fig. 45-12.4). Se crea una incisión de contraabertura lateral con respecto a la cavidad y se pasa de nuevo el dispositivo además de pasar la guía del cable de extensión por el segundo túnel entre la cavidad y la contraabertura. El tejido subcutáneo se cierra sobre el conector en la cavidad con material de sutura de absorción lenta 2-0 con un punto continuo o con puntos separados. Para cerrar la piel se hacen puntos subdérmicos con material de sutura de absorción lenta 4-0 o con otros métodos adecuados para el cierre de la piel. De la misma forma, se cierra la incisión de contraabertura y por último se une el cable con el generador de pulsos externos transitorio, el cual se utilizará por una a dos semanas (fig. 45-12.4).

⑦ Colocación del generador de pulsos implantable (segunda etapa). Si se obtiene alivio significativo de los síntomas, se coloca el IPG permanente una a dos semanas después de la operación inicial. La intervención se realiza con la paciente en decúbito ventral y por lo general bajo anestesia general para el control de las vías respiratorias. La incisión del glúteo se abre hacia el conector. Se retira el conector y el alambre de extensión externa y el IPG permanente se conecta al conductor, y se coloca en la cavidad subcutánea (fig. 45-12.5). La incisión se cierra igual que en el paso 6.

ETAPA POSOPERATORIA

El dolor o eritema en el sitio de la incisión sugiere celulitis, absceso o seroma, manifestaciones que deben tratarse tan pronto como sea posible, y los antibióticos son instituidos de ser necesario. El dolor inusual también debe valorarse de inmediato, porque pudiese sugerir una disfunción del conductor. La paciente puede apagar el aparato si es necesario. Se verifican continuamente los síntomas en la etapa posoperatoria y se reprograma el IPG según se necesite. La reprogramación del dispositivo o el cambio de conductores a menudo puede mejorar síntomas resistentes al tratamiento.

La pared vaginal anterior es el sitio más frecuente de prolapso identificado en la clínica (Brincat, 2010). Un método para corregir este trastorno es la colporrafia anterior, que reaproxima el tejido fibromuscular debilitado entre la vagina y la vejiga para elevar la vejiga a una posición anatómica más normal. Las tasas de éxito anatómico después de este procedimiento son bajas a un año (Altman, 2011; Weber, 2001). Por eso, las estrategias para mejorar las tasas de buenos resultados de la colporrafia son: 1) reparación de defectos vaginales y paravaginales concurrentes (PVDR), 2) cirugía para apoyo apical simultáneo o 3) colocación de malla biológica o sintética además de la realización de la colporrafia.

De éstos, la PVDR tiene por objeto proporcionar soporte lateral a la pared anterior de la vagina. Sin embargo, la PVDR vaginal ha recibido menos aceptación ya que necesita una disección que crea un defecto grande en los tejidos y que se acompaña de riesgo significativo de lesión de nervios y vasos. Se carece de datos sobre eficacia.

La colocación de malla sintética se asocia a mejoría de los resultados anatómicos para el prolapso anterior (61 y 35%) (Altman, 2011). Pero esta disparidad en el éxito anatómico no siempre refleja la tasa de éxito de la mejoría de los síntomas (Chmielweski, 2011). La tasa de mejoría de los síntomas para la malla van de 75 a 96% en comparación con 62 a 100% con tejidos propios de la paciente (Lee, 2012). Además, el uso de la malla aumenta de manera significativa el riesgo de erosión por la malla, estrechamiento de luz vaginal y absceso pélvico (Maher, 2013). Esto puede asociarse a dispareunia, síntomas urinarios y dolor pélvico crónico (Food and Drug Administration, 2011). A la fecha, pocos datos guían la selección de pacientes para colocación de malla, la cual podría reservarse para aquéllas con prolapso recurrente o para mujeres con enfermedades asociadas que impiden realizar otros procedimientos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). Además, los cirujanos que utilizan malla necesitan capacitación adecuada y experiencia, y las pacientes deben estar enteradas de los riesgos y beneficios. También se ha utilizado aponeurosis de cadáver, pero la tasa de éxitos con este tipo de tejidos no es mejor que con la colporrafia sola (Gandhi, 2005).

Por último, los datos sugieren que el vértice vaginal desempeña una función determinante en la suspensión de la pared vaginal anterior (Lowder, 2008; Summers, 2006). La colporrafia anterior a menudo se complementa con procedimientos de apoyo apical.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Como se mencionó, las mujeres con prolapso de la pared anterior a menudo tienen defectos de compartimento y el examen POP-Q completo mencionado en el capítulo 24 (pág. 540) ayuda a planear la operación. Además, el prolapso de la pared vaginal anterior se asocia a menudo con incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress urinary incontinence) asociada (Borstad, 1989). Incluso las pacientes continentes, pueden tener manifestaciones de SUI después de la corrección del prolapso de la pared vaginal anterior. Por ello, se recomienda la valoración urodinámica en el periodo preoperatorio. Durante dicho estudio se reduce el prolapso hasta su posición posoperatoria prevista para simular la dinámica del piso pélvico después de la intervención quirúrgica (Chaikin, 2000; Yamada, 2001). La decisión de realizar una operación profiláctica concomitante contra la incontinencia depende de los resultados del estudio urodinámico y del asesoramiento adecuado para la paciente.

Consentimiento informado

Para casi todas las mujeres, la colporrafia anterior conlleva tasas bajas de complicaciones. De ellas, la recurrencia del defecto de la pared vaginal anterior es una de las más frecuentes. La SUI de novo, descrita antes, el uso prolongado de catéteres por retención urinaria y la disfunción miccional también son puntos que deben revisarse. Aunque poco frecuente, la dispareunia posoperatoria es otra complicación que se ha mencionado. Sin embargo, los síntomas preoperatorios relacionados con la función sexual en términos generales mejoran con la colporrafia anterior (Weber, 2001). Pocas veces, en el transoperatorio puede ocurrir hemorragia grave, lesión vesical o lesión de los uréteres.

Si se utiliza una malla, pueden aumentar estos riesgos y es posible que ocurra lesión ureteral o intestinal. Por consiguiente, se recomienda la cistoscopia transoperatoria. Complicaciones posoperatorias menos frecuentes a corto plazo son infección de la herida o hematoma. Los datos a largo plazo obtenidos de estudios clínicos con asignación al azar muestran tasas de erosión por la malla que varían de 5 a 19%, dolor crónico hasta en 10% de las pacientes y dispareunia en 8 a 28% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011).

Preparación de la paciente

No suele estar indicada la preparación intestinal para la colporrafia anterior aislada, pero puede recomendarse a criterio del cirujano si se piensa reparar otros compartimentos. Se recomiendan la profilaxis con antibióticos con cefalosporinas de primera o segunda generación antes de realizar la cistoscopia o la intervención quirúrgica. La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Después de que se administra anestesia general o regional adecuada, se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal, se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley. Se coloca un espejo con peso de Auvard para hacer tracción de la pared vaginal posterior.

② Operación concomitante. Se puede hacer la colporrafia anterior con el útero en su lugar, o puede concluirse después de la histerectomía. Si se requieren otras operaciones reconstructivas, pueden preceder a la colporrafia anterior o ser consecutivas a ella.

③ Incisión vaginal. En mujeres con antecedente de histerectomía y apoyo apical adecuado, se colocan dos pinzas de Allis a cada lado de la línea media, 1 a 2 cm distal al vértice de la vagina en el extremo superior del prolapso de la pared vaginal anterior (fig. 45-13.1). Las pinzas se colocan con suavidad en sentido lateral para crear tensión y se realiza una incisión transversa entre las paredes vaginales. Si la histerectomía precede a la reparación, se colocan dos pinzas de Allis en el borde abierto del manguito a cada lado de la línea media.

Se coloca una tercera pinza en la pared vaginal al nivel de la línea media, 3 a 4 cm distal a la incisión apical transversa. Las tres pinzas se sostienen creando una tracción suave hacia arriba. Se introduce la punta de una tijera Metzenbaum por debajo del epitelio en la línea media de la incisión transversa realizada antes y se dirige al vértice vaginal. Las hojas de la tijera se abren y cierran mientras el cirujano ejerce presión anterógrada delicada que es paralela al plano por debajo del epitelio vaginal. Esta técnica permite separar la mucosa de la capa fibromuscular. Esta disección se continúa distalmente hasta alcanzar la pinza de Allis de la línea media. La pared vaginal debilitada se incide en forma longitudinal. Las pinzas de Allis en la línea media se cambian a una posición más distal y el proceso continúa hasta que se ha dividido el epitelio vaginal 2 a 3 cm de la abertura uretral externa (fig. 45-13.2). Este punto final corresponde al punto medio a lo largo de la longitud de la uretra. Si el prolapso de la pared anterior no rebasa el cuello vesical, entonces la incisión del epitelio distal termina al nivel del cuello. Además, si se piensa colocar un cabestrillo en la porción media de la uretra, la incisión de colporrafia termina justo proximal al cuello vesical para permitir una incisión separada para la colocación del cabestrillo.

④ Disección lateral. A lo largo de los bordes epiteliales liberados, se colocan pinzas adicionales de Allis o de Allis-Adair para crear tensión suave hacia arriba, mientras se realiza la disección del epitelio vaginal de la pared fibromuscular vaginal (fig. 45-13.3). Esto se lleva a cabo con un dedo colocado por debajo del epitelio para acentuar el plano de disección, mientras se sostienen las agujas paralelas con respecto a la vagina y se cortan las fibras de tejido conjuntivo entre el epitelio y la capa fibromuscular. Una vez que se ha entrado en el plano hístico deseado, con una combinación de disección roma y cortante se separan con facilidad las capas. La contratracción simultánea de la capa fibromuscular por un ayudante con una pinza de tejidos o un dedo cubierto con grasa pueden facilitar la disección. Esta separación se amplía hacia las paredes pélvicas hasta que se expone una cantidad sustancial de tejido fibromuscular que permita la plicatura en la línea media. Estos pasos se repiten en el lado opuesto.

⑤ Colporrafia anterior tradicional. En este momento inicia la plicatura de la capa fibromuscular hacia la línea media. Se coloca un punto de sutura de absorción lenta 2-0 a un lado de la línea media iniciando cerca del vértice. La misma aguja y material de sutura pueden llevarse al otro lado de la línea media y se coloca un punto similar a la misma distancia del vértice. Para la plicatura del tejido, se aplica tracción para unir el espacio entre el tejido debilitado. Sin embargo, no se aplica tensión excesiva para evitar que el punto de sutura desgarre el tejido fibromuscular o que ocasione estrechamiento significativo de la vagina. Conforme se anuda el material de sutura, el cirujano eleva la vejiga en la línea media y la separa con suavidad de la línea de incisión. Dicha plicatura crea una capa fibromuscular firme que da soporte a la vejiga y, cuando está indicado, a la uretra (fig. 45-13.4).

⑥ Reparación del defecto paravaginal. Si debe realizarse una PVDR vaginal, la disección vaginal antes descrita se amplía en sentido lateral hacia las paredes pélvicas al nivel del arco tendinoso de la aponeurosis pélvica (ATFP) (cap. 38, pág. 808). La disección suele extenderse de la superficie dorsal de los huesos púbicos a las espinas isquiáticas. Se usa disección roma para entrar al espacio de Retzius. Si hay un defecto paravaginal, se tiene acceso al espacio con facilidad. La visión se facilita con el uso de separadores de Breisky-Navratil y separadores con iluminación. Si está presente, el ATFP tiene el aspecto de una línea blanquecina que corre de la superficie dorsal de los huesos púbicos a la espina isquiática. En algunos casos el ATFP se encuentra debilitado y poco diferenciado, y los músculos se fijan a la aponeurosis que recubre el músculo obturador interno. Con fines de reparación, se colocan cuatro a seis puntos con material de sutura no absorbible 2-0 en el ATFP o en la aponeurosis del músculo obturador y se unen al tejido conjuntivo paravaginal (fig. 45-13.5).

⑦ Cierre de la incisión. Dependiendo del tamaño del cistocele original, es probable que se encuentra pared vaginal redundante y que ésta requiera ser recortada (fig. 45-13.4). El recorte liberal puede poner a la incisión de la pared vaginal en tensión excesiva, afectar la cicatrización de la herida y causar estenosis de la vagina. Para unir la mucosa vaginal se utiliza un surgete continuo con material de absorción lenta 2-0.

⑧ Colocación de la malla. En el comercio están disponibles varios tipos de mallas y los fabricantes ofrecen descripciones completas para su colocación. En términos generales, los cabestrillos de malla ancha dan sostén a la pared vaginal anterior proximal y tienen extensiones de la malla que se fijan al ligamento sacroespinoso (SSL) para proporcionar soporte apical. La extensión distal de la malla termina al nivel del cuello vesical.

Para la colocación de la malla anterior y apical, se penetra en el espacio paravesical por disección lateral similar a los pasos para PVDR vaginal (paso 6). Se palpan las espinas isquiáticas y el ATFP. Se desliza un dedo en sentido medial sobre la SSL. El punto de fijación recomendado es sobre este ligamento, 2 a 3 cm en sentido medial con respecto a la espina isquiática, que es similar al punto de fijación para el procedimiento tradicional de fijación al SSL (pág. 1112).

⑨ Cistoscopia. Kwon et al. (2002) hicieron cistoscopia a las pacientes después de 346 operaciones de colporrafia anterior y observaron lesiones inesperadas en 2% de ellas, que necesitaron el retiro del material de sutura y su recolocación. En consecuencia, puede estar indicada una cistoscopia para demostrar la integridad de los orificios uretrales, la vejiga y la luz uretral.

ETAPA POSOPERATORIA

La recuperación después de la colporrafia anterior en la mayoría de las mujeres es rápida y se relaciona con pocas complicaciones. Sin embargo, son frecuentes la retención urinaria y la infección de vías urinarias. Antes del alta, se realiza una prueba de micción activa. Si todavía permanece colocada la sonda de Foley, puede repetirse una segunda prueba de micción unos cuantos días después o a criterio del cirujano.

Como con otras operaciones vaginales, se puede avanzar en la dieta y en las actividades según se toleren. Sin embargo, las pacientes deben evitar el coito hasta la cicatrización completa de la herida quirúrgica, por lo general de seis a ocho semanas después de la reparación.

La reparación del defecto paravaginal (PVDR, paravaginal defect repair) es un procedimiento quirúrgico para el prolapso que corrige los defectos laterales en la pared vaginal anterior. La operación implica unir la pared vaginal lateral al arco tendinoso de la aponeurosis pélvica (fig. 38-24, pág. 817). Este procedimiento rara vez se realiza sólo y más a menudo se combina con otros procedimientos para prolapso, en especial con la sacrocolpopexia abdominal. La PVDR es un tratamiento ineficaz para la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI). Se ha mencionado que la PVDR abdominal puede realizarse en combinación con una colposuspensión de Burch para corrección de la incontinencia si coexiste un defecto de la pared anterior lateral y prolapso con SUI.

La reparación del defecto paravaginal también la pueden hacer por laparoscopia los cirujanos con destrezas laparoscópicas avanzadas. Si se pueden colocar las suturas igual que en el acceso vaginal, es de esperar que los resultados sean similares, pero los datos son limitados.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Se necesita la demostración de defectos de la pared vaginal lateral a la exploración física antes de la intervención quirúrgica. Si se identifica un prolapso significativo de la pared vaginal anterior, deberá hacerse la valoración en busca de SUI o un caso potencial. En mujeres con un defecto paravaginal aislado, a menudo se observan otros defectos de sostén pélvico, como el prolapso vaginal posterior o el apical. Por eso, antes de la intervención quirúrgica se debe tratar de identificar estos defectos potenciales.

Consentimiento informado

La reparación del defecto paravaginal provee sostén eficaz a las paredes laterales de la vagina, pero como con otras operaciones para el prolapso, las tasas de éxito a largo plazo disminuyen con el tiempo. El procedimiento implica intervención en el espacio de Retzius, que conlleva el potencial de una hemorragia significativa. En particular, el riesgo de hemorragia y lesión vesical suelen ser mayores en pacientes con antecedente de cirugía en el espacio de Retzius porque es común la formación de adherencias densas entre la vejiga y el pubis. La colocación imprecisa del material de sutura puede causar lesiones vesicales, de uréteres, o ambas, aunque esto es poco frecuente.

Preparación de la paciente

Como en la mayor parte de las operaciones uroginecológicas abdominales, se administra profilaxis antimicrobiana para prevenir la infección de la herida (cuadro 39-6, pág. 835). Puede llevarse a cabo la preparación intestinal a criterio del cirujano si se piensa realizar otros procedimientos. En el cuadro 39-8 se describe la tromboprofilaxis (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Cuando se realiza en combinación con reparaciones apicales o de otro tipo, esta cirugía suele realizarse como procedimiento hospitalario bajo anestesia general. Después de la aplicación de la anestesia, la paciente se coloca en posición de litotomía baja con las piernas apoyadas en estribos. Es vital la exposición adecuada de la vagina, porque se usa una mano en su interior para elevar el espacio paravaginal. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina y se inserta una sonda de Foley con globo de 10 mililítros.

② Incisión abdominal. Una incisión transversa baja, 1 a 2 cm en posición cefálica por arriba de la sínfisis del pubis, brinda la mejor exposición del espacio de Retzius. Lo habitual es realizar este procedimiento en combinación con la sacrocolpopexia abdominal, y se tiene acceso a la cavidad abdominal (sección 43-2, pág. 929). Si se realiza como procedimiento aislado o en combinación con colposuspensión de Burch, no es necesario el acceso a la cavidad peritoneal para alcanzar el espacio de Retzius.

③ Acceso al espacio de Retzius. Después de la incisión de la aponeurosis, los músculos rectos se separan en la línea media y se utilizan separadores para mantenerlos alejados de la línea media. Para abrir el espacio de Retzius, el plano de disección correcto se encuentra directamente por detrás del pubis, profundo con respecto a la fascia transversalis, pero superficial con respecto al peritoneo. El tejido areolar laxo se diseca con suavidad en sentido lateral a medial con pinzas atraumáticas o con tijeras, iniciando inmediatamente por detrás del pubis (fig. 45-14.1). Si se penetra en el plano correcto, este espacio potencialmente avascular se abre con facilidad sin hemorragia significativa. Los vasos sanguíneos pequeños en el tejido areolar laxo se coagulan conforme se encuentran. Si existe hemorragia importante, es probable que se haya entrado en el plano hístico incorrecto. Antes de la cirugía en este espacio, la vejiga a menudo se adhiere al pubis y está indicada la disección cortante de la pared abdominal anterior.

Después de la abertura de la porción medial del espacio de Retzius, el conducto obturador se identifica en ambos lados para no lesionar los vasos sanguíneos y los nervios asociados. El conducto por lo general se encuentra 5 a 6 cm laterales con respecto a la sínfisis del pubis en la línea media y 1 a 2 cm por debajo de la línea iliopectínea. Se palpa la espina isquiática 4 a 6 cm por debajo y por detrás con respecto al conducto obturador. Se abre el resto del espacio paravaginal con disección roma suave utilizando gasa. Esta disección por lo general se dirige en sentido lateromedial, es decir, de la fascia obturatriz al borde vesical externo para exponer el ATFP y el tejido paravaginal. La colocación y elevación de una mano en la vagina crea una superficie firme para la disección. Además, un separador maleable desplaza con suavidad la vejiga hacia el lado opuesto.

Se observan los grandes vasos sanguíneos paravaginales a lo largo de la pared vaginal lateral. La hemorragia de esos vasos se controla con facilidad mediante presión ascendente con la mano colocada en la vagina, mientras se aplican puntos de sutura para hemostasia.

④ Identificación del arco tendinoso de la aponeurosis pélvica. El ATFP transcurre a lo largo de la pared pélvica lateral entre los huesos púbicos y la espina isquiática en forma de una condensación blanquecina de tejido conjuntivo. En mujeres con defectos, la pared lateral puede encontrarse debilitada, desgarrada en la línea media o avulsionada por completo. Incluso en tales casos, el tercio distal del ATFP suele preservarse e identificarse con facilidad.

⑤ Colocación de material de sutura en el espacio paravaginal. Uno o dos dedos de la mano no dominante del cirujano se colocan en la vagina para elevar la pared vaginal lateral sobre el lado donde se planea la reparación del defecto. Al mismo tiempo, con un separador maleable de tamaño mediano se separa la vejiga en dirección hacia la línea media y se protege a ésta y al uréter de la colocación inadvertida de material de sutura o atrapamiento.

Por lo general se colocan cuatro a seis puntos de sutura de material no absorbible 2-0, separados casi 1 cm para obliterar el defecto paravaginal. La línea final de sutura se extiende de las espinas isquiáticas al nivel del cuello vesical o a la porción proximal de la uretra (fig. 45-14.2). Cada punto de sutura pasa través del tejido paravaginal justo por fuera de la pared vesical y a través del ATFP o de la aponeurosis del músculo obturador interno y se anudan. Un dedo vaginal cubierto con un protector presiona contra la pared vaginal lateral para ayudar a aislar el tejido paravaginal y valorar la penetración del punto de sutura. Si el material de sutura punciona la luz vaginal, se retira, se desecha el material de sutura y se coloca un punto más superficial. Si hay hemorragia, se anuda el material de sutura para comprimir los vasos involucrados. Antes de la colocación del mismo, se identifica el conducto obturatriz y el haz neurovascular con el fin de evitarlo. Después de que se colocan todas las suturas, se anudan, y se repite el procedimiento en el otro lado de la vagina (fig. 45-14.3).

⑥ Cistoscopia. Debe observarse su salida a través de ambos orificios uretrales. Además, se hará inspección de las superficies vesicales en busca de suturas. Pudiese observarse un punto de sutura mal colocado como una depresión en la pared vesical. En caso de encontrarse, debe retirarse y aplicarse de nuevo en forma propia.

⑦ Cierre de la incisión. Después de la irrigación vigorosa del espacio de Retzius, se cierra el abdomen de la forma acostumbrada (sección 43-2, pág. 930). Si se abrió el peritoneo, se recomienda su cierre para evitar adherencias del intestino delgado en el espacio de Retzius.

ETAPA POSOPERATORIA

En general, la recuperación es parecida a la consecutiva a la laparotomía y varía dependiendo de las operaciones concomitantes y el tamaño de la incisión. Se hace un intento de micción, como se describe en el capítulo 42 (pág. 917), antes del alta hospitalaria.

La colporrafia posterior, también conocida como reparación posterior, se utiliza para la reparación del prolapso del compartimento vaginal posterior. En específico, las técnicas de colporrafia posterior intentan reforzar la capa de tejido fibromuscular que se encuentra entre la vagina y el recto con el fin de prevenir el prolapso rectal hacia la luz vaginal. El tejido suturado en la línea media a menudo se aproxima en sentido distal hasta el nivel del himen e incluye la aproximación del tejido del cuerpo perineal. Esto es de especial importancia para mujeres que muestran “descenso perineal” durante la valoración preoperatoria. Las mujeres con mala fuerza perineal a menudo necesitan reforzamiento (o ferulización) del cuerpo perineal para facilitar la defecación. En estas mujeres, con frecuencia se lleva a cabo la perineorrafia simultánea. A menudo debe suspenderse el vértice de la pared vaginal posterior para obtener una reparación exitosa y evitar las recurrencias. El vértice puede suspenderse por vía vaginal a los ligamentos uterosacros o sacroespinosos, o por vía abdominal, al ligamento longitudinal anterior del sacro. Por eso, es esencial la valoración preoperatoria exhaustiva para restablecer la anatomía.

Hay tres reparaciones transvaginales para el prolapso de la pared posterior. La primera, la plicatura del músculo elevador del ano en la línea media, también conocida como miorrafia del elevador o plastia de los músculos elevadores, produce plicatura de los músculos puborrectales en la línea media (Francis, 1961). El segundo procedimiento, la plicatura de la pared vaginal en la línea media sin miorrafia de los elevadores, une la muscular de la pared vaginal y la capa adventicia en la línea media. El tejido antes conocido como “fascia rectovaginal”, de hecho corresponde a las capas muscular y adventicia, ya que estudios histológicos de anatomía normal ilustran la falta de una verdadera fascia entre la vagina y el recto. Por último, la reparación dirigida por el defecto, también denominada reparación de sitio específico, aproxima la pared vaginal debilitada en sitios específicos en lugar de tomar toda la línea media. La evidencia sugiere que la plicatura en la línea media sin miorrafia de los músculos elevadores tiene mejores resultados objetivos que la reparación de sitio específico, y tiene tasas más bajas de dispareunia que la miorrafia de los músculos elevadores (Karram, 2013). Por estas razones, la plicatura en la línea media sin miorrafia de los músculos elevadores es el procedimiento preferido para el prolapso del compartimento posterior, excepto quizá en casos selectos, como en mujeres con hiato genital grande que son sometidas a colpocleisis.

En comparación con estos métodos, los injertos sintéticos o biológicos en el compartimento posterior no mejoran los resultados anatómicos o funcionales (Maher, 2013; Paraiso, 2006; Sung, 2012). Se necesitan estudios bien diseñados que demuestren la eficacia y seguridad de los injertos desarrollados en fecha reciente antes de que los cirujanos incorporen estos materiales en su práctica.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Antes de la colporrafia se debe obtener una descripción detallada de los síntomas con las pacientes. A menudo ellas relacionan todos sus síntomas intestinales con la presencia de una protrusión de la pared vaginal posterior, pero quizá no haya tal relación. De manera específica, si el estreñimiento es una manifestación importante, puede estar indicado el tratamiento no quirúrgico (cap. 25, pág. 569). Los síntomas que con mayor probabilidad se curarán o mejorarán con la reparación posterior son la sensación de protrusión vaginal y la necesidad de realizar compresión digital en la cavidad rectal para la defecación. También conocida como ferulación vaginal, la compresión incluye colocar los dedos en la vagina y realizar presión sobre el defecto o impulsar la materia fecal en sentido distal para favorecer la defecación. Otra acción compensadora puede consistir en insertar un dedo en el recto para sacar las heces.

El prolapso de la pared vaginal posterior suele acompañar a otros defectos de sostén y las mujeres deberán someterse a una exploración completa de órganos pélvicos. Si hay prolapso concomitante de la pared anterior o el vértice vaginal, también deberán repararse.

Consentimiento informado

Además de los estudios quirúrgicos estándar, esta operación puede vincularse con la falta de corrección de los síntomas o de la anatomía. Paciente y cirujano deberán identificar los propósitos del tratamiento y analizar las expectativas. En los pocos estudios con asignación al azar, las técnicas actuales proveen una reparación anatómica menos óptima y las tasas de éxito se aproximan a 70%. Otro riesgo posoperatorio frecuente es la dispareunia, que es mucho más común después de la plicatura de los músculos elevadores del ano, como se mencionó antes. No se recomienda la plicatura de los músculos elevadores en mujeres que desean conservar la función coital. La lesión del recto o la fístula rectovaginal son otra complicación poco común, pero posible.

Preparación de la paciente

De acuerdo con la preferencia del cirujano, puede pedirse a las pacientes que tomen sólo líquidos claros el día previo a la intervención quirúrgica y que se apliquen una o dos enemas la noche anterior o el día de la cirugía. Ballard et al. (2014) observaron que no había ventajas con este procedimiento. En los cuadros 39-6 y 39-8 se describe la administración profiláctica de antibióticos y la tromboprofilaxis (pág. 835).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Si es el único procedimiento que se realiza, la colporrafia posterior suele ser un procedimiento ambulatorio para una mujer sana, y el procedimiento se lleva a cabo con anestesia general o regional. La paciente se coloca en posición estándar de litotomía con las piernas apoyadas en estribos. Se realiza preparación quirúrgica de la vagina y se introduce una sonda de Foley.

② Cirugías realizadas de manera simultánea. La colporrafia posterior puede realizarse con el útero in situ o después de histerectomía. Si se necesitan otras cirugías reconstructivas, pueden realizarse antes o después de la colporrafia posterior. Notablemente, completar la reparación posterior antes de la suspensión del vértice vaginal permite la aplicación de cantidades más sustanciales de tejido que puedan fijarse a los ligamentos elegidos durante la suspensión apical.

③ Incisión y disección vaginales. Se colocan dos pinzas de Allis en la pared posterolateral de la porción distal de la vagina a cada lado de la línea media. Las pinzas se someten a tracción con suavidad en sentido lateral para crear tensión y la pared vaginal entre ellas se incide de manera transversal o justo proximal al nivel del himen y superficial respecto del cuerpo perineal. Se coloca una tercera pinza de Allis en la línea media y 3 a 4 cm proximal respecto del introito. Se sostienen las tres pinzas y se crea una tensión suave hacia arriba. Se insinúa la punta de unas tijeras de Metzenbaum por debajo del epitelio en la línea media de la incisión transversal realizada antes y se dirige en sentido cefálico (fig. 45-15.1). Se abren y se cierran las tijeras, al tiempo que el cirujano ejerce presión suave que es paralela y se encuentra en el plano por debajo del epitelio vaginal. Esta técnica permite la separación del epitelio de la capa fibromuscular. Esta disección continúa en sentido cefálico para alcanzar la pinza de Allis ubicada en la línea media en sentido proximal. El epitelio vaginal disecado se incide en sentido longitudinal al nivel de la línea media.

La pinza de Allis en la línea media se coloca en posición más cefálica y se continúa el proceso hasta que se ha dividido el epitelio vaginal al nivel del vértice de la vagina. Si se realizó histerectomía simultánea, la incisión de colporrafia por lo general se extiende a la incisión del manguito. Si sólo se encuentra un defecto pequeño en la porción distal o media de la vagina, la incisión de colporrafia en la línea media se detiene justo cefálico con respecto al borde proximal del defecto.

④ Disección lateral. A lo largo de los bordes epiteliales libres, se colocan más pinzas de Allis o de Allis-Adair para crear una tensión suave hacia arriba, mientras se realiza la disección del epitelio en sentido lateral y se separa de la pared fibromuscular de la vagina. Esto se logra con un dedo colocado por debajo del epitelio para acentuar el plano de disección. Las tijeras se mantienen paralelas con respecto a la vagina y se cortan las fibras de tejido conjuntivo entre el epitelio y la capa fibromuscular.

Durante esta disección lateral temprana, el cuerpo perineal se fusiona con la capa fibromuscular de la pared vaginal y puede encontrarse la cicatriz de una episiotomía previa. No suelen observarse los planos hísticos claros y en ocasiones se necesita la disección cortante. Cefálico con respecto al cuerpo perineal, una vez que se ha entrado en el plano de disección deseado, la disección roma y cortante separa con facilidad las capas. La contratracción simultánea del tejido fibromuscular por un ayudante con pinzas de tejidos o un dedo cubierto con gasa facilitan la disección. La separación en el plano hístico correcto es esencial. La disección profunda puede penetrar en el recto, mientras que una disección superficial puede crear orificios en el epitelio vaginal, que a menudo se conocen como “ojales”.

Esta separación de tejidos se extiende en sentido lateral hacia las paredes pélvicas hasta que se exponen cantidades sustanciales de tejido fibromuscular que permiten la plicatura de la línea media. Los pasos se repiten en el lado opuesto.

⑤ Examen rectal. Se realiza examen rectal para descartar lesión rectal y para ayudar a identificar los bordes de las paredes fibromusculares que serán sometidas a plicatura (fig. 45-15.2).

⑥ Plicatura en la línea media. Se utiliza una serie de puntos de sutura de material de absorción lenta 2-0 para producir la plicatura de la muscular vaginal y el tejido del cuerpo perineal a lo largo de la pared vaginal posterior (figs. 45-15.3 y 45-15.4). Como se mencionó, la plicatura de los músculos elevadores se evita en pacientes que desean conservar la función coital ya que aumenta el riesgo de estrechamiento de la luz vaginal y dispareunia. Para realizar la plicatura del tejido, se colocan puntos de sutura 2-0 con material de absorción lenta a un lado de la línea media, iniciando cerca del vértice. La misma aguja y material de sutura son llevados al otro lado de la línea media y se colocan puntos a la misma distancia del vértice. Se deja un espacio suficiente entre cada punto de sutura para unir el tejido lateral debilitado. Dicha plicatura crea una capa fibromuscular firme que da soporte al recto y, si está indicado, al cuerpo perineal. Sin embargo, se evita la tensión excesiva para que las suturas no desgarren el tejido fibromuscular ni produzcan estenosis significativa de la vagina. Conforme se anuda el material de sutura, el cirujano desplaza la protrusión rectal en la línea media con suavidad hacia abajo y la separa de la línea de incisión.

Se realiza un nuevo examen rectal después de que se han colocado todos los puntos de sutura para descartar la colocación inadvertida de material de sutura en el recto. Si se identifican, dichos puntos se retiran y se completa la colocación correcta de los puntos de sutura.

⑦ Valoración del defecto. En algunos casos se identifica un defecto pequeño en la capa fibromuscular posterior después de la disección inicial. Los defectos pueden ser laterales, en la línea media, apicales o perineales (figs. 45-15.5 y 45-15.6). La reparación se centra sólo en el defecto, que se cierra con puntos separados con material de sutura de absorción lenta 2-0. Esta reparación puede llevarse a cabo con una plicatura en la línea media si se observa debilitamiento importante del tejido.

⑧ Suspensión apical, si está indicada. Cuando esté indicado, se realiza suspensión apical después de la plicatura de la pared vaginal. La cara posterior y proximal de la vagina se fija a los ligamentos uterosacros o sacroespinosos, como se describe en la página 1107. Si se piensa hacer la perineorrafia, ésta se lleva a cabo antes del cierre de la incisión.

⑨ Cierre de la incisión. Después del plegamiento, se tiene una pared vaginal redundante que necesita recorte. Sin embargo, cuando dicho recorte es liberal se puede causar estenosis de la vagina y colocar la incisión de la pared vaginal bajo tensión excesiva con alteración resultante de la cicatrización de la herida. Se aproxima la mucosa vaginal en forma continua con material de sutura de absorción lenta 2-0. Esto se evita ya que puede crear una acumulación del epitelio vaginal en forma de acordeón y acortamiento posterior de la vagina cuando se anudan al final.

ETAPA POSOPERATORIA

Se asesora a las pacientes con respecto a la higiene perineal. Se evitan el estreñimiento y la maniobra de Valsalva, y por lo general se prescriben ablandadores de heces. Al igual que con otras cirugías vaginales, la dieta y la actividad pueden aumentarse según se tolere. Las mujeres deben abstenerse del coito hasta la cicatrización completa de la herida, por lo general en seis a ocho semanas después de la reparación. Algunas mujeres tienen retención urinaria después de las reparaciones posteriores, incluso cuando no se realizan procedimientos para corrección de la incontinencia. Si la paciente no puede orinar de manera espontánea al momento del alta, puede irse a casa con un catéter urinario, con cita en una semana para valorar su retiro.

El cuerpo perineal sirve como soporte central de la porción distal de la vagina, el recto y el piso pélvico. Por tanto, un cuerpo perineal dañado o debilitado puede contribuir al prolapso distal. El reforzamiento de esta estructura, esto es, la perineorrafia, a menudo se realiza junto con procedimientos de reconstrucción, como la colporrafia posterior. Para restablecer el apoyo distal, la perineorrafia prolonga la dimensión anteroposterior del cuerpo perineal acortado, mientras se estrecha de manera concomitante el hiato genital.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Se mide la longitud del hiato genital en centímetros, tanto en reposo como durante la maniobra de Valsalva, desde la abertura uretral externa, en la posición de las 12 con base en la carátula del reloj hasta el anillo himenal en la posición de las 6. El cuerpo perineal se mide del anillo himenal en la posición de las 6 hasta el ano.

Con la planeación de la perineorrafia, el grado en el cual se elonga el cuerpo perineal puede ajustarse de acuerdo con los síntomas de la paciente, objetivos quirúrgicos y manifestaciones clínicas. Con la perineorrafia típica, el grado de elongación del cuerpo perineal se reduce para crear o mantener un hiato genital lo suficientemente amplio para conservar un coito indoloro. Además, en las posmenopáusicas con vida sexual activa con parejas en quienes ha disminuido el tono eréctil, la entrada en la vagina puede ser difícil si el introito es demasiado estrecho. Después de la perineorrafia, deben pasar con comodidad dos a tres dedos por el introito.

Para mujeres con “descenso perineal” que necesitan presionar el perineo para defecar o en aquellas con defectos distales y debilitamiento del tejido del cuerpo perineal, la perineorrafia puede combinarse con colporrafia posterior. Como se describe en la página 1093, la extensión distal de la pared rectovaginal apical puede unirse de nuevo al cuerpo perineal. Esto restablece la continuidad del tejido conjuntivo de sostén en el compartimento vaginal posterior.

En algunas mujeres, tiene mayor importancia el apoyo pélvico y podrían no desear la función coital. Con la perineorrafia “alta”, se elonga la extensión superior-inferior del cuerpo perineal, que por lo general se acompaña de plicatura de la aponeurosis de los músculos elevadores del ano en la cara superior del cuerpo perineal. El resultado de esta perineorrafia extensa es un hiato genital más corto y un introito y luz vaginal más pequeños. Esto puede ser un complemento valioso de la colpocleisis. Sin embargo, son pocos los datos que sugieren que la adición de la miorrafia de los músculos elevadores mejore los resultados de la colpocleisis (Gutman, 2009).

Consentimiento informado

Se informa a la paciente programada para perineorrafia de las posibles complicaciones como dispareunia posoperatoria, recurrencia del prolapso o complicaciones de la herida quirúrgica, como los abscesos en los puntos de sutura. La hemorragia por desgarros cutáneos perineales durante el coito puede necesitar revisión quirúrgica menor.

Preparación de la paciente

Por la proximidad del sitio quirúrgico con el ano y porque es posible una lesión intestinal, se administra profilaxis con antibióticos antes de la operación (cuadro 39-6, pág. 835). La preparación intestinal, que puede consistir en dieta con líquidos claros y enemas, es similar a la de la reparación posterior (pág. 1093). La tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Por lo general se hace perineorrafia bajo anestesia general o regional y esa elección suele estar dictada por las operaciones concomitantes que se planean. La paciente se coloca en posición estándar de litotomía con las piernas apoyadas en estribos. Se hace una exploración vaginal y rectal bajo anestesia para valorar de nuevo el tamaño del cuerpo perineal y los defectos de la pared vaginal posterior que también pueden requerir reparación. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley.

② Operación concomitante. Si se han incluido operaciones concomitantes, en la mayor parte de los casos la perineorrafia es la última que se realiza.

③ Incisión. Para determinar el aspecto aproximado de la reparación final, se colocan pinzas de Allis en las paredes posterolaterales de la vagina al nivel del himen o justo proximal al mismo. Se desplazan hasta unirse en la línea media, y dos o tres dedos deben pasar con facilidad por el hiato genital previsto. Si la abertura es muy estrecha, las dos pinzas de Allis se acercan más a la línea media y se repiten los pasos anteriores. Con esta técnica el cirujano puede juzgar el tamaño final previsto del introito y el cuerpo perineal al concluir dicho procedimiento. Puede haber cicatrización y retracción después de la intervención quirúrgica, por tanto es prudente dejar un hiato genital más amplio en lugar de uno reducido. Se hace una incisión romboidal con la punta cefálica extendida 2 a 3 cm en el interior de la vagina y la caudal hasta un punto casi 2 cm por arriba del ano.

④ Resección de piel y mucosa. Para la tracción, se coloca una pinza de Allis en el labio más inferior del rombo. Se usan tijeras de Metzenbaum para extirpar la piel perineal y la mucosa vaginal dentro del romboide, respecto de los tejidos subyacentes. Durante la disección, las puntas de las tijeras se mantienen paralelas a los tejidos vaginal y perineal, respectivamente.

Debe hacerse disección cortante sobre el cuerpo perineal, región que contiene una condensación normal de tejido y tal vez presente cicatrización adicional. Como resultado, quizá no siempre sea posible lograr planos hísticos adecuados. Puede inyectarse solución diluida de vasopresina para disminuir la hemorragia de los amplios senos venosos que típicamente se encuentran en esta región por cicatrices obstétricas o vaginales. A veces es necesario realizar exploración rectal frecuente para valorar la cantidad de tejido presente en el epitelio anal y vaginal con el fin de evitar la penetración en el recto.

⑤ Colocación del material de sutura. Un centímetro caudal al anillo del himen, se utiliza material de sutura de absorción tardía 0 con aguja CT-1 para aproximar el tejido conjuntivo que rodea a los músculos perineales (músculos perineales transversos superficiales y bulbo esponjoso) en la línea media. En la sutura de esos músculos se toma un punto amplio en dirección externa y se dirige la sutura primero en dirección de dentro a fuera y después, de fuera a dentro (fig. 45-16.1). Esta técnica de sutura oculta los nudos debajo de los músculos plegados; el primer punto no se anuda y se refiere con un hemóstato.

Se hace tracción descendente y se coloca un segundo punto de sutura casi 1 cm en dirección cefálica. Lo ideal es que esta sutura aproxime los extremos separados de la membrana perineal. Como la primera, la sutura no se anuda. Se puede aplicar un tercer punto de sutura 1 cm en dirección más cefálica a la segunda de ser necesario. En forma similar, se colocan uno o dos puntos con 1 cm de separación y caudales a la primera sutura. Estos puntos bajos ocasionan plicatura del tejido conjuntivo que rodea los músculos perineales transversos superficiales y la porción superior del músculo del esfínter anal externo en la línea media. Se anudan las suturas de manera progresiva a partir de la más baja. En algunos casos se coloca un segundo plano de surgete continuo en los músculos perineales superficiales para sostén adicional.

⑥ Cierre perineal y vaginal. A partir del vértice vaginal, la mucosa se cierra en forma continua con material de sutura de absorción lenta calibre 2-0 (fig. 45-16.2). Cuando las suturas crean una línea continua en la vagina, los puntos se colocan muy cercanos. Si se colocan puntos con espacios bastante separados durante el cierre de la mucosa se puede acortar la vagina.

El surgete continuo une nuevamente el anillo himenal y después, se lleva hacia la región perineal. Se utiliza a continuación el mismo material de sutura con puntos de colchonero para unir el tejido subcutáneo al final de la incisión, cerca del ano. La piel se le aproxima con puntos separados o surgete continuo con material de sutura de absorción lenta 3-0.

ETAPA POSOPERATORIA

Se informa a la paciente sobre la higiene perineal. Se evita el estreñimiento y suelen prescribirse ablandadores de heces. Al igual que con otros procedimientos quirúrgicos vaginales, puede aumentarse la actividad y la dieta según se tolere. Sin embargo, las mujeres deben abstenerse del coito hasta que ocurra la cicatrización completa, por lo general en seis a ocho semanas después de la reparación. Algunas mujeres tienen retención urinaria después de la perineorrafia, incluso aunque no se realicen procedimientos para corrección de la incontinencia. Si no es posible la micción espontánea al momento del alta, la paciente debe ser enviada a su domicilio con una sonda de Foley y debe ser citada en una semana para valorar su retiro.

La sacrocolpopexia abdominal (ASC) con material de injerto es una operación transabdominal que corrige el prolapso y es ampliamente aceptada; muchos autores la consideran el procedimiento preferido para la corrección del prolapso apical avanzado. Pueden utilizarse injertos autólogos, cadavéricos o materiales sintéticos, pero la malla permanente (sintética) ha tenido la mejor tasa de buenos resultados y suele elegirse a menos que haya contraindicaciones (Culligan, 2005). Los injertos aumentan el tejido original y suspenden el tercio superior de la vagina hacia los ligamentos longitudinales anteriores del sacro. Además de corregir el prolapso apical, los injertos también cubren porciones proximales de las paredes vaginales anteriores y posteriores. La ASC también corrige el prolapso del segmento apical de la pared vaginal anterior (cistoceles “apicales” o “transversos”) y de la pared vaginal posterior (enteroceles y “rectoceles altos”). Se utiliza una modificación del procedimiento de sacrocolpoperinopexia si se encuentra descenso perineal concomitante y se cree que contribuye a los síntomas de la paciente (Cundiff, 1997).

Una ventaja de la ASC es su durabilidad y tasas de éxito a largo plazo para la suspensión apical cercanas a 90%. Puede utilizarse como procedimiento primario o como cirugía de repetición para pacientes con recurrencia después de fracasos en la reparación de otros prolapsos. Además, a menudo se elige la ASC para mujeres que se consideran en alto riesgo de recurrencia y para aquellas en quienes la malla podría aumentar sus propios tejidos. Entre los ejemplos están las mujeres con trastornos del tejido conjuntivo, antecedente de hernia recurrente, obesidad o incremento crónico de la presión intraabdominal, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica o estreñimiento crónico. La malla sintética abdominal mejora su durabilidad, pero su uso debe ponderarse frente a la posibilidad de complicaciones, como se revisa más adelante.

Aunque el vértice vaginal también puede suspenderse de manera satisfactoria con procedimientos vaginales, como la fijación al ligamento sacroespinoso (pág. 1112) y la suspensión a los ligamentos uterosacros (pág. 1107), la ASC ofrece ventajas claras. Este procedimiento conserva la longitud o elonga la vagina, a diferencia de los métodos vaginales que podrían acortarla. En segundo lugar, el uso de una malla sintética “permanente” con múltiples sitios de inserción a la vagina tiene muy bajo riesgo de falla apical. Por último, a diferencia de los métodos vaginales en los cuales el vértice vaginal se fija de manera directa a una estructura como la de los ligamentos uterosacros o sacroespinosos, la ASC reubica el vértice vaginal cerca de su posición anatómica normal, utilizando material de injerto interpuesto. El vértice vaginal suele permanecer inmóvil, lo que podría disminuir las tasas de dispareunia.

Puede realizarse la sacrocolpopexia por laparotomía, laparoscopia convencional y con asistencia robótica. Si se realiza cirugía de mínima invasión (MIS, minimally invasive surgery) de la misma forma que una operación abierta, pueden esperarse resultados similares (pág. 1103). Sin embargo, sólo se cuenta con datos escasos sobre la tasa de éxitos a largo plazo con estos métodos de MIS (Freeman, 2013; Maher, 2013; Paraiso, 2011).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

El prolapso del vértice vaginal a menudo coexiste con prolapso en otros sitios a lo largo de la vagina. En consecuencia, se realiza una búsqueda preoperatoria de otros sitios de prolapso. Si es necesario, puede completarse un procedimiento de ASC en forma simultánea con reparación de defectos paravaginales, reparación posterior de otras cirugías de prolapso. Beer y Kuhn (2005) observaron que cerca de 70% de los procedimientos de ASC se realizaron con otras operaciones de reconstrucción pélvica. Con la técnica que se describe aquí, se repara un enterocele simultáneo por colpopexia y, por tanto, son innecesarios otros métodos para la reparación de enteroceles.

Antes de realizar ASC, las pacientes con síntomas de incontinencia urinaria son sometidas a pruebas urodinámicas simples o complejas para identificar el tipo de incontinencia y determinar si se obtendrían beneficios con la realización de un procedimiento contra la incontinencia. Para mujeres con SUI, por lo general se realiza de forma simultánea un procedimiento para corrección de la incontinencia. Como la corrección de un prolapso puede desenmascarar SUI oculta en algunas mujeres, los médicos también deben valorar a aquellas mujeres sin incontinencia mientras realizan la reducción manual del prolapso. Por último, la suspensión apical puede predisponer al desarrollo tardío de prolapso de la pared vaginal anterior y SUI. Las mujeres con incontinencia de esfuerzo sometidas a ASC pueden elegir un procedimiento profiláctico para corrección de SUI. A fin de valorar esta práctica, se realizó el estudio clínico CARE (Colpopexy After Reduction Efforts), el cual demostró que las mujeres con incontinencia sometidas a ASC más uretropexia profiláctica tenían una incidencia posoperatoria de SUI a dos años de 32%. Sin uretropexia preventiva, las tasas de SUI después de ASC fueron de 45% (Brubaker, 2006, 2008). Es importante señalar que la adición de un procedimiento para corrección de la incontinencia disminuye el riesgo de SUI de novo, pero no lo elimina. A la fecha no se sabe bien cuál es la mejor manera de extrapolar estos resultados a mujeres que eligen someterse a sacrocolpopexia y procedimientos de cabestrillo de la porción media de la uretra.

Consentimiento informado

El prolapso recurrente es común después de la cirugía correctiva. El cirujano debe conocer las tasas de recurrencia publicadas en la bibliografía médica y sus propias tasas. Aunque la recurrencia del prolapso apical es poco frecuente, es más común el prolapso tardío de las paredes vaginales anterior y posterior. Una extensión del estudio clínico CARE utilizó una definición clínica basada en insuficiencia anatómica. Se demostró que a cinco años, casi 33% de las mujeres satisfacía la definición compuesta de insuficiencia (Nygaard, 2013). Sin embargo, 95% de las pacientes no tuvo nuevo tratamiento para su prolapso.

En 2 a 10% de las pacientes se desarrolla erosión por la malla. Ésta por lo general se encuentra en el vértice y ocurre más a menudo si se realizó histerectomía en combinación con ASC. Puede surgir erosión poco después de la cirugía o años más tarde (Beer, 2005; Nygaard, 2004, 2013). Muchos puntos técnicos se describen en los siguientes pasos con el fin de evitar esta complicación.

Preparación de la paciente

La preparación intestinal varia con las preferencias del cirujano. Se pide a las pacientes que tomen sólo líquidos claros el día previo a la cirugía y que se apliquen una o dos enemas la noche previa o el día de la cirugía. También pueden utilizarse fármacos para preparación intestinal mecánica, como aquellos que se enumeran en el capítulo 39 (pág. 835). Ballard et al. (2014) no observaron ventajas de este procedimiento para operaciones uroginecológicos. Se administran antibióticos y tromboprofilaxis como se describe en los cuadros 39-6 y 39-8 (pág. 835).

En posmenopáusicas, se ha recomendado la aplicación de cremas vaginales con estrógenos durante seis a ocho semanas antes de la cirugía. El tratamiento con estrógenos parece aumentar la vascularidad y, por tanto, incrementa la fuerza de los tejidos y favorece la cicatrización. Aunque esto es lógico y se realiza con frecuencia, no hay datos que sugieran que la administración preoperatoria de crema vaginal con estrógenos disminuya la erosión por la malla o las tasas de recurrencia del prolapso.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos y materiales

La porción superior de la vagina debe elevarse y distenderse con un movilizador vaginal para permitir la disección adecuada y para delimitar las capas fibromusculares de la pared vaginal para la colocación de la malla. El movilizador vaginal puede ser una varilla cilíndrica Lucite o un calibrador grande EEA (anastomosis término-terminal), el cual está presente en la mayor parte de las salas de operaciones y que se muestran en la figura 46-21.4 (pág. 1202).

El material ideal para este procedimiento es permanente, no antigénico, que puede cortarse o adaptarse con facilidad y que se encuentre fácilmente disponible. La malla ideal tiene un tamaño grande de poros para permitir el crecimiento del tejido del hospedador, es monofilamentoso para disminuir la adherencia bacteriana y es flexible. A la fecha, la malla de polipropileno es el injerto sintético utilizado más a menudo (American Urogynecologic Society, 2013, 2014b).

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Después de la administración de anestesia general, la paciente se coloca en decúbito dorsal modificado con los muslos paralelos al piso y las piernas apoyadas en estribos. La posición correcta evita la lesión de los nervios y permite el acceso a la vagina para su manipulación y examen, a la vejiga para la realización de cistoscopia y al abdomen, para la colocación apropiada de separadores con mecanismo de autorretención. Las nalgas se colocan en el borde de la mesa o ligeramente distales a ella para lograr una amplia capacidad de manipulación de la endoprótesis vaginal. Se realiza preparación quirúrgica de la vagina y el abdomen y se inserta una sonda de Foley.

② Incisión. Se puede usar una incisión abdominal vertical o transversa, y la selección de la incisión depende de la complexión de la mujer y la operación concomitante planeada. En general, una incisión de Pfannenstiel provee acceso adecuado al sacro y la parte profunda de la pelvis. Si se planea una colposuspensión de Burch, una reparación de defecto paravaginal u otra operación en el espacio de Retzius, se prefiere una incisión transversa baja, más cerca de la sínfisis.

③ Empaquetamiento intestinal. Se coloca un separador de autorretención, preferentemente de tipo Balfour o Bookwalter, y se aísla el intestino hacia afuera y arriba de la pelvis con compresas de laparotomía. La colocación de compresas abdominales tiene por objeto desplazar el colon sigmoides hacia el lado izquierdo de la paciente, con lo que se permite el acceso a la línea media y a la cara derecha del sacro.

④ Histerectomía simultánea. Algunos datos sugieren que la histerectomía al momento de ASC se acompaña de tasas más altas de erosión por la malla (Culligan, 2002; Griffis, 2006). Para reducir el riesgo de erosión al nivel del manguito, algunos cirujanos recomiendan la histerectomía supracervical, bajo la teoría de que el muñón cervicouterino puede actuar como barrera para prevenir la infección ascendente y la erosión (McDermott, 2009). Si se realiza histerectomía abdominal total, el vértice vaginal se cierra con material de sutura absorbible, por ejemplo poliglactina 910 del 0 (Vicryl) con puntos separados con surgete continuo. Se utiliza una segunda capa con imbricación de los tejidos utilizando el mismo material de sutura, con el fin de reducir la posibilidad de erosión por la malla. Otra medida preventiva es evitar la fijación de la malla cerca de la línea de sutura del manguito. Un borde de 1 cm a partir de esta línea de sutura puede evitar la erosión temprana por la malla durante la fase de cicatrización del manguito.

⑤ Identificación de la anatomía pélvica. Se identifican referencias anatómicas importantes durante la disección del espacio presacro por debajo del peritoneo antes de la incisión peritoneal posterior. Éstas incluyen la bifurcación aórtica, vasos iliacos, uréter derecho, ligamento uterosacro derecho, borde interno del colon rectosigmoides y promontorio del sacro, que corresponde a la superficie anterosuperior de la vértebra S1. Recordar que el uréter derecho, la arteria iliaca común derecha y la vena iliaca común izquierda se encuentran a menos de 3 cm del promontorio del sacro en la línea media puede reducir las tasas de lesión durante la cirugía en el espacio presacro (Good, 2013b; Wieslander, 2006). Ambos uréteres se encuentran en riesgo durante la disección de la vejiga de la pared vaginal anterior y durante la sutura de la tira de malla anterior.

⑥ Incisión peritoneal. El colon rectosigmoides se separa con suavidad a la izquierda con un separador maleable o uno similar. El peritoneo que recubre el promontorio del sacro entre el borde interno del colon rectosigmoides y el uréter derecho se eleva con pinza de disección y se realiza disección cortante. La incisión se extiende en sentido caudal hacia el fondo de saco posterior de Douglas. Conforme la incisión se acerca a la porción profunda del fondo de saco, se mantiene entre el borde interno del recto y el ligamento uterosacro derecho. Un movilizador vaginal dirigido en sentido ventral favorece la disección al crear tensión. La incisión puede continuarse hacia la pared vaginal posterior y hacia el vértice vaginal.

Es fundamental conservar una orientación apropiada durante este paso ya que una desviación inadvertida puede causar lesión ureteral o de los vasos iliacos, si se desvía la derecha, o bien del colon, si se desvía a la izquierda. De la misma forma, si la incisión peritoneal inicial se extiende por arriba del promontorio del sacro, debe identificarse la vena iliaca común izquierda y debe evitarse su lesión. Este vaso sanguíneo puede encontrarse a menos de 1 cm del promontorio y, en términos generales, es difícil observarlo o palparlo por la ausencia de pulso y su tono bajo. El cierre final de esta incisión peritoneal permite que la malla permanezca en el espacio retroperitoneal. Esto puede reducir el riesgo de adherencias de la malla al intestino y de la aparición de obstrucción intestinal por el atrapamiento de asas de intestino delgado por debajo de la malla.

⑦ Identificación del ligamento longitudinal anterior. Después de la incisión peritoneal, se realiza disección roma y cortante del tejido conjuntivo laxo entre el peritoneo y el sacro para exponer el ligamento longitudinal anterior que se encuentra en la sección vertical media del sacro. En términos generales, esta disección del espacio presacro se inicia en el nivel del promontorio y continúa 3 a 4 cm por debajo de la extensión superior de la vértebra S2. En el tejido conjuntivo del espacio presacro, se encuentran embebidas las fibras del plexo nervioso hipogástrico inferior, los nervios hipogástricos derecho e izquierdo y las arterias y venas mesentérica inferior y rectal superior (fig. 38-23, pág. 816). De éstos, el nervio hipogástrico derecho es la estructura identificada más a menudo durante la disección. Por debajo de la bifurcación aórtica, este nervio con aspecto similar a un cordón corre en sentido lateral al nivel de las vértebras sacras inferiores y alcanza la pared pélvica lateral derecha. Lo ideal es no cortar este nervio.

También es de importancia fundamental que los vasos sacros medios típicamente se adhieren a la superficie anterior del ligamento. Una vez que se encuentra en el área expuesta para la inserción de la malla, pueden evitarse los vasos sacros medios, los cuales se ligan o coagulan dependiendo de la preferencia del cirujano y de los hallazgos de la cirugía. La vena sacra media también forma anastomosis con las venas sacras laterales que contribuyen al plexo venoso sacro. Los vasos sanguíneos de este plexo pueden ser amplios, en especial en la porción inferior del sacro.

⑧ Hemorragia del espacio presacro. La exposición cuidadosa de ligamento longitudinal anterior y de los vasos suprayacentes ayuda a evitar una hemorragia durante la colocación de las suturas. Pese a estos esfuerzos, la lesión del plexo venoso sacro puede ocasionar hemorragia rápida y abundante, y es necesario seguir varios pasos para detenerla. En primer término, se aplica presión de inmediato y se mantiene durante varios minutos. Esto puede ser en particular eficaz para la hemorragia venosa. Los puntos de sutura y grapas pueden ser útiles pero la lesión de venas de pequeño calibre con frecuencia empeora durante la ligadura. Además, conforme los vasos se retraen en el interior del hueso, se dificulta su aislamiento y ligadura. Las grapas quirúrgicas estériles dirigidas a través de los vasos lesionados e impulsadas hacia el sacro pueden comprimir con eficacia tales vasos. Por desgracia, no se encuentran de manera sistemática en muchos quirófanos.

También se han usado varios agentes hemostáticos locales para controlar la hemorragia resistente al tratamiento inicial (cuadro 40-6, pág. 861). De éstos, los selladores de la fibrina permiten la conformación de heridas irregulares, la cual es una ventaja distintiva de la hemorragia del espacio presacro. En casos resistentes al tratamiento, puede ser prudente consultar con un cirujano vascular. La lesión de los vasos iliacos o aorta requiere valoración inmediata.

⑨ Elección del sitio de sutura sacra. Para fijar las tiras de malla suspendidas en sentido proximal, el cirujano debe decidir si coloca las suturas a través del ligamento longitudinal anterior a un nivel más alto o más bajo en el sacro. La colocación de suturas en los cuerpos vertebrales S3 o S4 aumenta el riesgo de lesión del plexo venoso sacro, esta práctica ha sido abandonada en gran medida. La colocación de material de sutura por arriba del promontorio del sacro se acompaña de riesgo de lesión de la vena iliaca común izquierda y penetración en el disco L5-S1, lo que puede ocasionar discitis dolorosa u osteomielitis (Good, 2013a; Wieslander, 2006). Sin embargo, este disco es la estructura más prominente en el espacio presacro y la malla a menudo se fija en ese sitio, en especial durante la fase de aprendizaje de ASC (Abernathy, 2012).

Para la identificación correcta del promontorio del sacro, puede utilizarse el ángulo pronunciado entre L5 y S1. No obstante, incluso la colocación correcta en S1 y en el promontorio del sacro se acompaña de riesgo de lesión de los vasos sacros medios. Sin embargo, en S1, los vasos sacros medios son visibles y pueden aislarse con facilidad y evitarse o, cuando sea necesario, colocarles grapas o coagularlos. Además, al nivel de S1, el ligamento longitudinal anterior es más grueso y más fuerte que a niveles sacros más bajos (White, 2009). La fijación de las suturas reduce al mínimo el riesgo de avulsión del material de sutura. Por último, la fijación de la malla a S1 puede ocasionar una suspensión más anatómica del vértice vaginal (Balgobin, 2013).

Por estas razones, los autores prefieren fijar la malla a la superficie anterior de S1, que es la sutura fijada en posición más cefálica justo por debajo del promontorio del sacro. Si no es posible la colocación con seguridad del material de sutura sobre la vértebra S1, entonces la alternativa es colocarla al nivel del disco L5-S1. Se necesitan “puntos superficiales” para evitar la lesión al disco ya que el ligamento longitudinal anterior tiene un grosor de sólo 1 a 2 centímetros.

⑩ Colocación de material de sutura en el sacro. Por lo general se utiliza una serie de tres o cuatro puntos de sutura permanente para fijar la porción sacra de la malla al ligamento longitudinal anterior. Estos puntos se colocan primero, como se describe aquí, o después de la fijación de la malla vaginal. La aguja pasa de derecha a izquierda y cada punto del material de sutura se alinea en dirección vertical. Iniciando con el punto de sutura más bajo, se separan alrededor de 0.5 a 1 cm. Se utiliza aguja doble armada con material de sutura no absorbible, con agujas SH, a través del espesor total del ligamento longitudinal anterior (fig. 45-17.1). Durante este procedimiento, basado en los hallazgos quirúrgicos, los puntos de sutura deben evitar o incluir los vasos sanguíneos. Una vez que se ha completado, el material de sutura se refiere con un hemóstato y no se anuda. Las agujas se cubren con una compresa quirúrgica para evitar lesiones por punción.

⑪ Disección de la pared vaginal anterior. Antes de la fijación de la malla, debe realizarse disección del peritoneo y vejiga, separándolo de la vagina proximal. Para ayudar en la disección de la vejiga del tercio superior de la pared vaginal anterior se coloca un movilizador vaginal. El muñón cervicouterino o el vértice vaginal se desplazan en dirección cefálica y dorsal y su cubierta peritoneal se incide en sentido transverso y proximal hacia el borde cefálico de la vejiga. En casos de histerectomía previa, es fundamental la identificación cuidadosa del vértice vaginal y el límite superior de la vejiga para evitar la cistotomía. Esto es de especial importancia en mujeres con vaginas cortas o con adherencias vesicovaginales. En tales casos, el llenado retrógrado de la vejiga y la identificación del globo de la sonda de Foley pueden ayudar a delimitar el borde vesical superior. Con la cistotomía hay varias opciones disponibles. Si la cistotomía es pequeña y se encuentra cerca de la cúpula vesical, podría considerarse la realización de un cierre vesical en dos o tres capas, seguido por un colgajo de interposición (epiplón o peritoneo). Sin embargo, si la cistotomía es grande o se encuentra cerca del trígono, podría pensarse en otro método, como la suspensión de la bóveda utilizando tejido original de la paciente, con el fin de reducir al mínimo la erosión inducida por la malla en la vejiga o la formación de fístulas. Otro método consiste en reparar la cistotomía y diferir el procedimiento de ASC para un momento posterior.

Una vez que se ha alcanzado el espacio vesicovaginal correcto, se realiza disección cortante de la vagina de la pared vaginal anterior por una distancia de casi 4 a 6 cm en sentido caudal para crear una superficie amplia para la fijación de la malla. Sin embargo, la extensión de esta fijación depende de la anatomía transoperatoria. Se prefiere la disección cortante más que la disección roma en el espacio vesicovaginal (fig. 45-17.2). Reducir el uso de electrocirugía disminuye el riesgo de lesión vesical térmica tardía. La disección progresa hacia la profundidad de la capa fibromuscular de la pared vaginal. La entrada en el plano de disección apropiado reduce la tasa de incidencia de penetración hacia la vagina, lo que podría aumentar el riesgo a futuro de erosión inducida por la malla. Si se penetra la luz vaginal, el orificio se irriga copiosamente y se cierra con dos capas imbricadas utilizando material de sutura de absorción lenta 2-0 o 3-0.

⑫ Disección de la pared vaginal posterior. Para exponer un área de tamaño adecuado para la fijación de la malla, se penetra en el espacio rectovaginal y se separa el recto de la vagina posterior. Para este fin, el movilizador vaginal desplaza el vértice vaginal en dirección ventral. Se identifica la reflexión del recto contra la pared vaginal posterior y se realiza una incisión en el peritoneo de 2 o 3 cm proximal a la línea de reflexión. Se utilizan los ligamentos uterosacros izquierdo y derecho como límites laterales para la disección. Con tracción suave sobre el peritoneo hacia afuera, se realiza la disección del espacio rectovaginal con combinación de disección roma y cortante. En ausencia de adherencias o fibrosis, el espacio rectovaginal se abre con facilidad en sentido inferior hasta el borde superior del cuerpo perineal, que se encuentra 3 a 4 cm por arriba del himen. La identificación de fibras de tejido conjuntivo laxo por lo general indica que la disección se encuentra en el plano correcto. La pared vaginal posterior, de color blanquecino perlado, proporciona otro indicio visual, y la disección se mantiene cerca de ese tejido para evitar la perforación rectal inadvertida. Por el contrario, la presencia de tejido adiposo o la hemorragia excesiva por lo general indican un plano de disección incorrecto y la posibilidad de encontrarse cerca del recto.

⑬ Principios del injerto. Ya sea que se usen dos tiras separadas de malla cortada por el cirujano o malla en forma de Y obtenida en el comercio, en términos generales se siguen varios principios quirúrgicos. En primer lugar, de acuerdo con la extensión de la disección, se colocan seis a 12 puntos de sutura sobre la pared vaginal anterior y un número similar en la pared vaginal posterior, a través de la malla y de la muscular vaginal. Lo ideal es que los puntos de sutura no penetren la luz vaginal porque la cicatrización epitelial sobre los puntos puede ser incompleta, en especial con material de sutura trenzado. Sin embargo, si la capa fibromuscular es delgada, esto podría no ser posible. En tal caso, podrían utilizarse algunos materiales monofilamentosos selectos de absorción lenta, que tienen mayor propensión para la epitelización en la etapa posoperatoria.

En segundo lugar, el material de sutura se anuda no muy apretado para evitar el estrangulamiento de los tejidos y la necrosis de la pared vaginal, lo que puede ocasionar erosión por la malla o por el material de sutura. En tercer lugar, la extensión inferior de la malla no debe abarcar hasta la reflexión rectal o vesical con el fin de reducir el riesgo de disfunción de órganos pélvicos o erosión de la malla en estos órganos. Por último, la malla se coloca simétricamente a todo lo ancho de las paredes vaginales anterior y posterior.

En la institución de los autores, se colocan dos tiras de malla una vez que se ha hecho la disección vaginal. El área ancha de cada tira se cubre con la superficie disecada de la pared vaginal anterior y la superficie vaginal posterior, respectivamente. Cada tira tiene una porción estrecha que se extiende hasta el sacro y se fija al ligamento longitudinal anterior. Esta porción estrecha reduce el riesgo de protrusión de la malla, en especial cerca del recto sobre los vasos iliacos izquierdos y sobre el uréter en el lado derecho, con el fin de reducir las tasas de erosión por la malla. Sin embargo, el estrechamiento excesivo puede comprometer la fuerza general de la reparación (Balgobin, 2011). En términos generales, la porción estrecha de la malla mide unos 2 cm. El extremo proximal de la malla inicialmente se deja largo para permitir la posición correcta hacia el sacro y luego se recorta.

⑭ Colocación de la malla. Para iniciar, el movilizador vaginal se presiona en sentido cefálico y ventral para exponer la pared vaginal posterior disecada y estabilizar la vagina para la sutura. La malla suele unirse a la pared vaginal posterior con dos a cuatro hileras de material de sutura no absorbible o de absorción lenta 2-0 y las hileras de puntos se colocan con una separación de casi 1.5 cm (fig. 45-17.3). Dependiendo de la amplitud vaginal y de la extensión lateral de la disección, cada hilera consiste en dos a tres puntos de sutura separados 1 a 1.5 cm. La extensión inferior y lateral de la vagina disecada se expone adecuadamente antes de la colocación del material de sutura para evitar la incorporación del recto en un punto de sutura.

Para la pared vaginal anterior, la malla se sutura exactamente de la misma forma como se realizó en la pared posterior (fig. 45-17.4).

⑮ Ajuste del tamaño de la malla y fijación al sacro. Para esta etapa, la disección previa del sacro se expone de nuevo y las dos porciones proximales de cada tira de malla se mantienen unidas con una pinza en ángulo recto para las maniobras. Se retira el movilizador vaginal y es sustituido por los dedos del cirujano. La presión digital se dirige en dirección cefálica y el manguito se eleva con suavidad; la porción proximal de la malla se extiende hacia los puntos de sutura del sacro previamente colocados. Otro método consiste en la elevación suave del manguito mediante el uso de un movilizador vaginal. Con la posición correcta, la suspensión apical reduce el prolapso del vértice y el segmento apical de las paredes vaginales anterior y posterior. Además, el segmento de malla entre la vagina y el sacro debe mantenerse sin tensión. Una vez que se ha decidido la posición y longitud ideales de la malla, se recorta el exceso de malla por arriba del punto más cefálico sobre el sacro. Esto evita el contacto de la malla con el uréter derecho, con la vena iliaca y con otras estructuras vasculares que se encuentran a menos de 1 o 2 cm del sitio de fijación (Kohli, 1998; Nygaard, 2004).

Las seis agujas de las dos hileras del material de sutura colocado sobre el sacro se hacen pasar por el extremo proximal de ambas tiras de malla (fig. 45-17.5). Se anudan a continuación cada uno de los tres pares de suturas para asegurar la malla al ligamento longitudinal anterior (fig. 45-17.6). Para prevenir la formación de nudos flojos mientras se fijan los puntos de sutura sacros más distales, el cirujano presiona con suavidad el vértice vaginal contra la porción inferior del sacro con el movilizador vaginal.

⑯ Cierre peritoneal. La aproximación del peritoneo sobre la malla puede llevarse a cabo con puntos separados o surgete continuo con material de sutura absorbible 3-0 o 2-0 (fig. 45-17.7). La colocación de esta malla en el retroperitoneo en teoría puede disminuir el riesgo de obstrucción intestinal, pero esta complicación se ha notificado pese al cierre del peritoneo (Pilsgaard, 1999). Durante el cierre, el uréter derecho se mantiene bajo visión constante para evitar el acodamiento o la lesión directa.

⑰ Cistoscopia. Se realiza de manera sistemática la cistoscopia antes del cierre de la laparotomía para documentar la integridad de los uréteres y la ausencia de lesiones vesicales o material de sutura en su interior. Es importante examinar la uretra si se realizan procedimientos para corregir la incontinencia.

⑱ Cierre abdominal. El abdomen se cierra en la forma acostumbrada (sección 43-1 o 43-2, pág. 928).

ETAPA POSOPERATORIA

Cuidados de la paciente

El tratamiento posoperatorio intrahospitalario es similar al de otras operaciones intraabdominales. En específico para ASC, puede realizarse una prueba de micción activa o pasiva en el primero o segundo días después de la intervención quirúrgica, de acuerdo con el estado de la paciente y la extensión de la disección. Algunas mujeres cursan con retención urinaria después de la suspensión apical, aun cuando no se realicen procedimientos para corrección de la incontinencia. Si la paciente es incapaz de orinar de manera espontánea al momento del alta, la paciente se envía a su domicilio con un catéter urinario y se cita de nuevo en una semana para valorar el retiro del catéter. Se prescriben ablandadores de heces cuando se tolera la dieta normal y lo ideal es evitar el estreñimiento y la maniobra de Valsalva.

En las consultas posoperatorias sistemáticas debe hacerse valoración de recurrencias del prolapso y erosiones por la malla o sutura. También se investigan síntomas de disfunción del piso pélvico. El éxito anatómico no siempre se correlaciona con el éxito funcional y viceversa. Por eso, la valoración continua de los resultados de la operación se basa en la anatomía y las manifestaciones, como la incontinencia urinaria, disfunción defecatoria, dolor pélvico y disfunción sexual.

Complicaciones

Después de la sacrocolpopexia, el material de injerto o las suturas que lo sujetan pueden erosionarse a través del epitelio vaginal. En promedio, aparecen síntomas 14 meses después de la operación y suelen constar de hemorragia y secreción vaginales (Kohli, 1998). El diagnóstico es evidente porque se pueden observar la malla o las suturas directamente a la exploración con espejo.

La erosión por la malla a través de la mucosa vaginal se puede tratar con un ciclo de seis semanas o más de crema de estrógenos por vía vaginal. Para pacientes en quienes el epitelio no cubre la malla, ésta se retira por vía vaginal. Se realiza disección cortante alrededor del epitelio, separándolo de la malla y disecándola. La malla se sujeta, se aplica tensión suave y se separa del tejido suprayacente; se retira toda la malla que se identifique. Los bordes del epitelio vaginal se recortan para avivar los bordes y se aproximan con material de sutura de absorción lenta 2-0, con puntos separados o surgete continuo. La falta de cicatrización de estas heridas se interpreta como signo de infección hística o del injerto, y en tal caso puede considerarse un retiro más extenso o completo del injerto. Los puntos de sutura que erosionan la vagina pueden cortarse y retirarse en el consultorio. Por fortuna, la eliminación de material de sutura o de porciones de la malla que produce erosión no suele comprometer la corrección del prolapso.

La sacrocolpopexia (SC) se realiza cada vez más a menudo por cirugía de mínima invasión utilizando laparoscopia convencional o laparoscopia asistida por robot. Los pasos básicos del procedimiento son los mismos que para la ASC por laparotomía y difiere sólo en el método de acceso abdominal y en los instrumentos utilizados. A continuación se describen los pasos, pero el análisis completo se encuentra en la sección 45-17.

Aunque no se ha estudiado tan ampliamente como la sacrocolpopexia abdominal (ASC), los escasos datos sugieren que la SC de mínima invasión tiene resultados anatómicos y funcionales similares a corto plazo, estancia hospitalaria más breve pero tiempos quirúrgicos más prolongados y mayor costo (Judd, 2010; Siddiqui, 2012). Varios estudios clínicos con asignación al azar han comparado los resultados y los costos de la sacrocolpopexia laparoscópica (LSC) con la sacrocolpopexia robótica (RSC) (Anger, 2014; Paraiso, 2011). Comparada con la LSC, la RSC conlleva aumento de los costos, del tiempo quirúrgico y calificaciones de dolor más altas, pero los resultados anatómicos y funcionales a corto plazo y las complicaciones son similares. Los datos también muestran una curva de aprendizaje más prolongada con los métodos robóticos para lograr eficiencia. No obstante, conforme continúe perfeccionándose la tecnología robótica y la capacitación, probablemente disminuirán los tiempos quirúrgicos, costos y complicaciones.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Las candidatas a una sacrocolpopexia de mínima invasión se someten a la misma valoración del prolapso e incontinencia que las mujeres programadas para ASC (pág. 1098). Como ya se describió en el capítulo 41 (pág. 874), algunos de los factores que influyen en la vía de acceso son salud general de la paciente, restricciones para una anestesia prolongada, su constitución física, la presencia de adherencias intraabdominales y la habilidad del cirujano.

Consentimiento informado

Las consideraciones relacionadas con el consentimiento son similares a las de la sacrocolpopexia abdominal. Además, con la técnica de mínima invasión, las pacientes se informan y firman un consentimiento para realizar una laparotomía en caso de que no sea posible terminar la operación con MIS. También es importante explicar las complicaciones más frecuentes de la laparoscopia (cap. 41, pág. 877). Éstas incluyen lesiones por punción a órganos y vasos sanguíneos durante el acceso abdominal, neuropatías por posición y lesión térmica tardía a órganos intraabdominales por el uso del instrumental electroquirúrgico.

Preparación de la paciente

La preparación es similar a la de las pacientes con ASC y consiste en el uso de antibióticos y profilaxis para la tromboembolia, así como las opciones para preparación intestinal (pág. 1098).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Después de la administración de anestesia general, la paciente se coloca en posición para laparoscopia con apoyo en estribos, como se describe en el capítulo 41 (pág. 879). Las nalgas se colocan en una posición un poco distal al borde de la tabla para compensar la migración leve de la paciente hacia arriba, que a menudo ocurre con la posición de Trendelenburg necesaria para la laparoscopia. La posición correcta disminuye las tasas de lesiones nerviosas, proporciona acceso a la vagina y permite la rotación plena del movilizador vaginal y los instrumentos de laparoscopia. Se realiza preparación quirúrgica de la vagina y el abdomen y se introduce una sonda de Foley.

② Incisión y colocación de los trocares. En el capítulo 41 (pág. 889) se presenta una descripción completa del acceso para cirugía de mínima invasión. Para LSC por lo general se utilizan cuatro trocares (fig. 45-18.1). Se introduce un trocar umbilical de 10 mm que se utilizará para introducir el laparoscopio; se colocan trocares de 5 mm en la región subcostal y lateral con respecto a los músculos rectos del abdomen a cada lado para la manipulación de los tejidos y se colocan dos trocares de 10 mm en cada cuadrante inferior del abdomen, los cuales permitirán el acceso a material de sutura con púas, que se reanudarán en el interior del abdomen. Los nudos se crean con técnicas extracorpóreas, que se ilustran en el capítulo 41 (pág. 899).

Para la RSC, se colocan cinco trocares con disposición en “W”. Se coloca un trocar de 12 mm que se utilizará para introducir el laparoscopio; un trocar de 8 o 10 mm colocado en la región subcostal, por fuera del músculo recto del abdomen en el lado derecho y tres trocares de 8 mm para el equipo robótico, que se colocan en ambos cuadrantes inferiores del abdomen, con dos trocares en el lado izquierdo y uno en el lado derecho. Se fija el carro del equipo robótico a la izquierda de la paciente para permitir la manipulación de la vagina. Los nudos se elaboran con técnicas intracorpóreas.

③ Histerectomía simultánea. Las mismas consideraciones descritas para ASC se aplican a la SC de mínima invasión. Una preocupación adicional con la histerectomía total de mínima invasión es el uso de electrocirugía para amputar el útero, que es una potencial causa de dehiscencia del manguito e incremento de las tasas de erosión por la malla (cap. 44, pág. 1036). Datos limitados disponibles a la fecha sugieren que la histerectomía total al momento de la sacrocolpopexia de mínima invasión incrementa de manera significativa el riesgo de erosión por la malla (Tan-Kim, 2011). En pacientes seleccionadas de manera apropiada, se prefiere la histerectomía supracervical (SCH). Durante los pasos finales de la SCH, para la preparación de la sacrocolpopexia subsiguiente, pueden aproximarse los bordes de serosa del cuello uterino sobre el conducto endocervical expuesto utilizando tres a cinco puntos de sutura separados con poliglactina 910 (Vicryl) 2-0 o 0.

④ Delimitación de la anatomía pélvica. Para iniciar la sacrocolpopexia, el intestino se desplaza con suavidad fuera de la pelvis y por arriba del borde pélvico. En la LSC, los apéndices epiploicos del rectosigmoides pueden suturarse a la pared pélvica izquierda para favorecer la visualización del espacio presacro. En el caso de RSC, para lograr el mismo objetivo, con una pinza atraumática que se utiliza a través de un tercer trocar robótico, se desplaza con suavidad el rectosigmoides en sentido lateral. A continuación, se identifica la bifurcación aórtica y los vasos iliacos y el promontorio del sacro se visualizan y se palpa con una sonda al nivel de la línea media. En el caso de RSC, es importante la palpación del promontorio con instrumentos laparoscópicos convencionales antes de utilizar el equipo robótico. Esto proporciona información anatómica táctil que no puede obtenerse con el uso del robot. Por último, se identifican otras estructuras y límites anatómicos, como se describe para ASC.

⑤ Incisión peritoneal. El peritoneo que recubre el promontorio del sacro en la línea media se eleva con pinzas de tejidos y se realiza una incisión con tijeras endoscópicas (fig. 45-18.2). La incisión se amplía en sentido caudal hacia el fondo de saco posterior de Douglas y después hacia el vértice vaginal (fig. 45-18.3). La tracción hacia arriba y hacia fuera en los bordes peritoneales derecho e izquierdo facilita la disección. La energía monopolar suministrada a través de las tijeras se utiliza de manera intermitente para la disección peritoneal y para controlar la hemorragia de vasos de pequeño calibre.

⑥ Identificación de ligamento longitudinal anterior. Después de la incisión peritoneal, se realiza disección roma y cortante del tejido conjuntivo laxo que se encuentra entre el peritoneo y el sacro con el fin de exponer el espacio presacro, similar a como se realiza para ASC. La disección suave con tijeras o con pinzas atraumáticas de tejidos elimina la grasa y el tejido areolar del sacro. Por debajo de estos tejidos, se observa el ligamento longitudinal anterior de color blanco perlado que recubre los huesos en la línea media. Se introduce una gasa por el trocar del ayudante, o bien, un disector laparoscópico de Kittner puede ayudar en la disección.

Durante la disección puede ocurrir hemorragia importante. Para aplicar presión al sitio de sangrado, puede introducirse una gasa o una pinza atraumática a través del trocar del ayudante. El tratamiento de la hemorragia es similar al que se utiliza durante ASC (paso 8, pág. 1099).

⑦ Selección del sitio de sutura en el sacro. Se realiza de forma similar a la descrita para ASC. La superficie anterior de S1 puede observarse mal con un laparoscopio de 0 grados por su ángulo agudo de descenso sobre la superficie vertebral. En tales casos, se mejora la visión si se cambia a un telescopio de 30°, el cual se dirige al área de trabajo.

⑧ Disección de la pared vaginal anterior. Se coloca una endoprótesis vaginal para elevar la cúpula vaginal y el peritoneo que la cubre se corta en sentido transversal. Por medio de disección cortante y roma se separa el peritoneo y la vejiga de la pared vaginal anterior (fig. 45-18.4). El uso de electrocirugía durante la disección se limita en un esfuerzo por reducir la lesión térmica tardía a la vejiga o los uréteres.

⑨ Disección de la pared vaginal posterior. El muñón del cuello uterino o el vértice vaginal se dirigen a continuación en sentido cefálico y ventral. La cubierta peritoneal de la pared vaginal posterior se incide en sentido transverso a un nivel proximal a la reflexión del recto contra la pared vaginal posterior (fig. 45-18.5). Los ligamentos uterosacros derecho e izquierdo se utilizan como límites anatómicos para la disección lateral. Con la tracción suave hacia fuera del peritoneo, se penetra en el espacio rectovaginal y se realiza la disección por métodos romos y cortantes, de manera similar a la utilizada con ASC.

Durante los procedimientos de mínima invasión, con las pacientes colocadas en posición de Trendelenburg, puede ser difícil el uso de un movilizador vesical y, por tanto, puede limitar la exposición de la pared posterior. Puede mejorarse el acceso si se utiliza un separador de Deaver de tamaño mediano en la vagina con la punta dirigida en sentido anterior.

⑩ Colocación de la malla. La aplicación de la malla a la porción proximal de la vagina es similar a la mencionada en la ASC. Se introduce una tira de malla a la cavidad peritoneal a través de uno de los trocares de 8 o 10 mm. Con las pinzas de sujeción colocadas a través del trocar contralateral, se guía la malla a su sitio y se sostiene contra la porción disecada de la pared vaginal posterior. Se utilizan los mismos principios de sutura y el mismo material utilizado para ASC para la sacrocolpopexia de mínima invasión (fig. 45-18.6). Se colocan puntos de sutura través de la malla y de la pared vaginal con portaagujas laparoscópico o robótico. Sin embargo, en el caso de LSC, los nudos se aseguran con técnicas extracorpóreas, pero en la RSC se utilizan técnicas intracorpóreas. Se utilizan suturas largas de 75 a 90 cm de longitud para la ASC, pero se utilizan suturas cortas, de casi 15 cm para RSC.

Con el movilizador vaginal como punto de apoyo, se sutura una segunda tira de malla a la pared vaginal anterior en la misma forma que se hizo para la pared vaginal posterior (figs. 45-18.7 y 45-18.8).

⑪ Ajuste del tamaño de la malla y fijación al sacro. Para este último paso, de nuevo se expone la disección del sacro, y las dos porciones proximales de la malla se mantienen unidas con una pinza atraumática para movilizarla. Con el movilizador vaginal, se eleva con suavidad el manguito vaginal y las porciones proximales de la malla se extienden sobre el ligamento recién expuesto al nivel de la vértebra S1. Con la posición correcta, la suspensión apical reduce el prolapso del vértice y de los segmentos apicales de las paredes vaginales anterior y posterior. El segmento de malla entre la vagina y el sacro debe mantenerse sin tensión.

⑫ Colocación de suturas en el sacro. Una vez que se ha determinado la posición y longitud deseada de la malla, se recorta el exceso de malla por arriba del punto más cefálico de suturas del sacro. La porción sacra de la malla se fija al ligamento longitudinal anterior con tres a cuatro puntos que finalmente permanecerán alineados en sentido vertical a lo largo de la vértebra S1. Para esto, la porción proximal de ambas tiras de malla se mantienen contra el ligamento y cada punto se coloca de derecha a izquierda. Primero se coloca la porción más baja del punto y la aguja entra en el lado derecho de la malla, atraviesa el ligamento longitudinal bajo visión directa y sale en el lado izquierdo de la malla. Para prevenir la formación de nudos flojos conforme se anuda el punto de sutura más bajo en el sacro, el cirujano eleva el movilizador vaginal para desplazar con suavidad el vértice de la vagina más cercano y contra la porción inferior del sacro.

A continuación se colocan dos o tres puntos de sutura adicionales en la misma forma, cada uno en posición más cefálica. Lo ideal es que cada punto de sutura se encuentre aproximadamente a 0.5 cm del punto previo y los puntos más cefálicos justo por debajo del promontorio (fig. 45-18.9).

⑬ Cierre del peritoneo. El peritoneo se cierra sobre las porciones sacra e interpuestas de la malla, con material de sutura de absorción lenta 2-0 con un surgete continuo (fig. 45-18.10). Si se desea, el peritoneo sobre el vértice vaginal se cierra sobre la malla expuesta en forma similar.

⑭ Restablecimiento de la posición en decúbito dorsal. Con RSC, el equipo robótico se separa en ese momento. Tanto con RSC como con LSC, la paciente se coloca en decúbito dorsal y se libera el gas intraabdominal antes de realizar la cistoscopia.

⑮ Cistoscopia. Se realiza cistoscopia de manera sistemática antes del cierre de las incisiones para colocación de los trocares, con el fin de documentar la integridad de los uréteres y descartar lesiones vesicales o puntos de sutura en el interior de la vejiga. Es importante el examen de la uretra si también se realizaron procedimientos para corrección de la incontinencia.

⑯ Cierre de la herida. Los siguientes pasos quirúrgicos corresponden a los de la laparoscopia (cap. 41, pág. 897).

ETAPA POSOPERATORIA

Estas pacientes casi siempre se dan de alta hospitalaria el primer día de la etapa posoperatoria. Al igual que con otros procedimientos quirúrgicos de mínima invasión, la dieta se avanza según se tolere y se favorece la ambulación temprana. Otras medidas terapéuticas posoperatorias específicas para la sacrocolpopexia, son similares a las utilizadas para ASC.

El vértice vaginal puede suspenderse de manera eficaz con varias cirugías vaginales abdominales. De éstas, la sutura del vértice a la porción alta de los ligamentos uterosacros (porción proximal) es decir, la suspensión a los ligamentos uterosacros (USLS), se realiza más a menudo por acceso vaginal, aunque también son apropiados los accesos abdominal y laparoscópico. Aunque se modifica a menudo, el objetivo final de la USLS es el restablecimiento del soporte del vértice vaginal con la fijación de las paredes vaginales anterior y posterior a los ligamentos uterosacros que se encuentran al nivel o por arriba de las espinas isquiáticas. Los pasos que se mencionan a continuación describen el método preferido del autor, que es una modificación del procedimiento de USLS descrito por Shull et al. (2000).

Otro procedimiento de suspensión apical vaginal, la fijación a los ligamentos sacroespinosos (SSLF), también se dirige a la corrección del prolapso apical. Sin embargo, si se comparan USLS y SSLF, el primer procedimiento mantiene la orientación normal del eje vaginal y se acompaña de tasas más bajas de dispareunia y de prolapso de la pared vaginal anterior. No obstante, los autores del estudio clínico Operations and Pelvic Muscle Training in the Management of Apical Support Loss (OPTIMAL) compararon los resultados de estos procedimientos y observaron que después de dos años, ambos mostraron calificaciones de éxito compuestas cercanas a 60% (Barber, 2014). Estas tasas son inferiores a las tasas de éxito de 70 a 90% que suelen notificarse para estos procedimientos de suspensión apical, pero las tasas de nuevo tratamiento permanecen por debajo de 5% (Margulies, 2010). De las complicaciones en el estudio clínico OPTIMAL, persistió el dolor neurológico en 4% de las pacientes con SSLF, pero la obstrucción de los uréteres fue más frecuente después de USLS, con cifras cercanas a 3%.

Además de la corrección del prolapso apical, la USLS vaginal repara de manera eficaz los enteroceles apicales y, por tanto, es innecesaria la reparación de otros enteroceles. Sin embargo, a menudo se desarrolla prolapso apical en combinación con prolapso del compartimento anterior y posterior. Por eso, con frecuencia se realiza USLS vaginal con otras cirugías, como colporrafia y perineorrafia, para la corrección de estos defectos.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Como se mencionó, el prolapso apical a menudo coexiste con otros sitios de prolapso, y se realiza una valoración preoperatoria cuidadosa.

Antes de la USLS vaginal, las pacientes con síntomas de incontinencia urinaria son sometidas a pruebas urodinámicas simples o complejas para verificar el tipo de incontinencia. En aquellas con SUI, por lo general se realiza un procedimiento para la corrección de la incontinencia. Como la corrección del prolapso puede desenmascarar incontinencia oculta, los médicos también valoran a mujeres continentes al tiempo que reducen de manera manual el prolapso con una vejiga moderadamente llena. Las mujeres con SUI oculta reciben asesoría cuidadosa y también podrían ser elegibles para procedimientos de corrección de la incontinencia. Por último, las mujeres con incontinencia urinaria sometidas a cirugía de prolapso vaginal se encuentran en riesgo de SUI posoperatoria.

Para valorar si la colocación de un cabestrillo profiláctico en la porción media de la uretra (MUS) durante la cirugía de prolapso vaginal apical y anterior reduce el riesgo de incontinencia de esfuerzo en mujeres, se llevó a cabo el estudio clínico OPUS (Outcomes Following Vaginal Prolapse Repair and Midurethral Sling). Los investigadores concluyeron que la MUS profiláctica en estas mujeres asintomáticas ocasionó una incidencia de 27% de SUI posoperatoria a un año en comparación con 43% sin la realización de MUS profiláctica concomitante (Wei, 2012). Estos resultados apoyan los hallazgos iniciales del estudio clínico CARE (pág. 1098). Es importante señalar que la adición de procedimientos para corrección de la incontinencia disminuyen el riesgo de SUI de novo, pero no lo eliminan.

Al igual que con otros procedimientos quirúrgicos, algunos autores sugieren que los estrógenos pueden aumentar el grosor de la pared vaginal para facilitar su disección y la colocación del material de sutura. Sin embargo, se carece de estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que analicen este tratamiento para reducir la erosión por las suturas o el riesgo de recurrencia de prolapso.

Consentimiento informado

El prolapso recurrente es común después de cualquier cirugía correctiva. El cirujano debe conocer las tasas de recurrencia publicadas en la literatura médica y sus tasas personales. Como se mencionó en la sección previa, la incontinencia urinaria o la disfunción miccional o fecal pueden ocurrir después de USLS. Este procedimiento fija la porción superior de la vagina a los ligamentos uterosacros y tiene la posibilidad de acortar el conducto vaginal. En consecuencia, otro riesgo posoperatorio es la dispareunia. Hasta en 7% de las mujeres sometidas a USLS vaginal ocurre lesión del plexo nervioso sacro con neuropatía subsiguiente (Barber, 2014; Montoya, 2012). Se informa a las pacientes de la posible necesidad de retirar el material de sutura si en la etapa posoperatoria ocurre dolor intenso en la región de las nalgas que se irradia a la cara posterior de los muslos. El dolor leve en la región de las nalgas sin irradiación asociada y sin déficit motor por lo general se resuelve en el transcurso de varias semanas de tratamiento expectante que incluya analgésicos. Por último, algunas complicaciones notificadas a menudo son erosión de los puntos de sutura de suspensión apical y formación de tejido de granulación vaginal (Barber, 2014).

Preparación de la paciente

La preparación intestinal variará con las preferencias del cirujano. Se informa a las pacientes que el día previo a la intervención quirúrgica debe consumir sólo líquidos claros y realizarse una o dos enemas la noche previa o el día de la cirugía. También podría preferirse la preparación intestinal mecánica, como se menciona en el capítulo 39 (pág. 835). Ballard et al. (214) observaron que no había ventaja con la preparación intestinal para operaciones uroginecológicas. La profilaxis con antibióticos y la tromboprofilaxis se administran como se describe en los cuadros 39-6 y 39-8 (pág. 835).

① Anestesia y posición de la paciente. Suele hacerse la USLS vaginal bajo anestesia general o regional. Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal utilizando estribos. Se hace exploración bajo anestesia para valorar el grado de prolapso y confirmar la necesidad de las intervenciones quirúrgicas planeadas. Se realiza preparación quirúrgica de la vagina y el abdomen y se inserta una sonda de Foley.

② Incisión en el vértice vaginal. La incisión inicial se puede hacer en varias formas. Si en el contexto de una histerectomía vaginal ya está abierto el manguito, y ya se encuentra colocado un punto de sutura transfictivo, sostenidos por un hemóstato. Sin embargo, si la paciente había sido sometida antes a histerectomía, el vértice vaginal se sujeta con pinzas de Allis y se realiza una incisión vertical u horizontal sobre el epitelio suprayacente, de acuerdo con las circunstancias. Por ejemplo, cuando se realizará de manera simultánea una colporrafia, se prefiere realizar una incisión apical vertical en la línea media que se extiende en sentido distal a lo largo de las paredes vaginales anterior, posterior o ambas.

En pacientes con enteroceles apicales grandes y tejido apical redundante, puede extirparse una porción romboidal de epitelio con la creación de un nuevo vértice. Sin embargo, debe evitarse la ablación excesiva de tejido que podría ocasionar acortamiento vaginal. Los puntos pueden colocarse en los límites del nuevo vértice para una identificación posterior. Con el enterocele, la disección epitelial al nivel del vértice suele revelar un saco peritoneal, que puede incidirse para permitir el acceso a la cavidad peritoneal. Por último, si no se identifica un plano claro de disección, puede realizarse USLS por un acceso extraperitoneal o bien, puede realizarse una SSLF.

③ Empaquetamiento, separación e identificación. Debe realizarse un empaquetamiento adecuado para alejar de manera apropiada el intestino del campo de visión para USL con el fin de evitar la lesión intestinal cuando se coloquen los puntos de sutura uterosacros altos. En primer lugar, un separador de Deaver desplaza la vejiga hacia arriba. A continuación, con un separador en ángulo recto o con dos dedos en el fondo de saco posterior se desplaza con suavidad el peritoneo posterior y recto suprayacente hacia abajo, con el fin de evitar el desgarro peritoneal, que crea hemorragia y dificulta la identificación de USL. Dos compresas húmedas de laparotomía se anudan y se colocan con suavidad en el fondo de saco posterior para el empaquetamiento intestinal hacia la pelvis superior. El separador de Deaver se reubica para cubrir las compresas de laparotomía. La separación suave en dirección cefálica expone las porciones media y proximal de los ligamentos uterosacros y la parte posterior profunda del fondo de saco, cerca del sacro.

Se colocan dos pinzas de Allis en las posiciones aproximadamente de las 5 y 7 según la carátula del reloj en la pared vaginal posterior y se incorpora el peritoneo posterior. La tracción suave hacia abajo con pinzas de Allis tensa los ligamentos uterosacros, que se siguen con el dedo índice contralateral. Los ligamentos fibrosos fuertes pueden seguirse a partir de sus inserciones distales en la vagina hacia su inserción proximal en el sacro. Se palpan las espinas isquiáticas, que protruyen de las paredes pélvicas laterales y yacen en posición anterolateral con respecto a los ligamentos uterosacros. Un separador ligero de Breisky-Navratil ayuda a separar el recto en sentido medial para mejorar la exposición de los ligamentos uterosacros. A menudo se coloca un segundo separador similar en el lado opuesto para mejorar la visualización de la porción proximal de los ligamentos uterosacros.

④ Colocación de material de sutura en el ligamento uterosacro. Después de la exposición adecuada, se colocan dos a tres puntos de sutura a través de uno de los ligamentos uterosacros. El material de sutura tiene una distancia similar a lo largo de la longitud media a proximal de cada ligamento. Es de utilidad una aguja recta, larga, para este fin. Se marcan de manera individual los puntos de sutura conforme se colocan, de preferencia con pinzas marcadas del número 1 al 3 para un lado y del 4 al 6 para el otro. El material de sutura se fija en forma laxa al campo quirúrgico ipsolateral. Para puntos más distales, se utiliza material de sutura de absorción lenta 2-0 (negro) SH. Para los puntos más proximales, se utiliza material permanente de un calibre similar (azul) (fig. 45-19.1).

Para iniciar, el material de sutura absorbible distal perfora el ligamento uterosacro a la mitad de su longitud, que se encuentra casi al nivel de la espina isquiática. El siguiente punto, más proximal, se coloca aproximadamente a 0.5 a 1 cm en posición cefálica a cada punto de sutura previo. A cada lado se colocan dos o tres puntos de sutura y el número se guía por la preferencia del cirujano, la extensión del ligamento uterosacro expuesto y el ancho del manguito vaginal.

Con la colocación de cada punto, lo ideal es que la punta de la aguja pase a través de la porción más interna del ligamento en dirección lateral a medial. Este orden tiene por objeto reducir el riesgo de atrapamiento o angulación ureteral. Además, para reducir las tasas de lesión rectal, un ayudante separa el recto al lado opuesto y el material de sutura no se extiende tanto en sentido medial, es decir, más allá de la amplitud del ligamento. De la misma forma, los puntos de sutura que se colocan demasiado profundos conllevan el riesgo de lesión de los vasos iliacos internos o de los nervios sacros (Wieslander, 2007). Una vez colocado el material de sutura, la tracción suave de éste debe confirmar la correcta colocación y la incorporación de tejido adecuado de los ligamentos uterosacros. La laxitud excesiva durante la tracción de los ligamentos uterosacros por lo general indica que se tomó tejido insuficiente para proporcionar apoyo apical adecuado y en tal caso, deberá reubicarse el punto de sutura.

En ocasiones se forman hematomas después de la lesión inadvertida de las venas de la pared pélvica lateral. La aplicación de presión con una compresa suele detener la hemorragia.

⑤ Otros procedimientos. Una vez que se han colocado los puntos de suspensión a través de cada ligamento uterosacro, se realiza la colporrafia, si está indicada. Si se piensa realizar un procedimiento de perineorrafia o de cabestrillo mesouretral, el procedimiento se difiere hasta que se realice la operación de USLS.

⑥ Colocación de material de sutura en la pared vaginal. En primer lugar se retira el empaquetamiento vaginal y, por último, se colocan cuatro a seis puntos de sutura (dos o tres a partir de cada ligamento uterosacro) a lo largo del manguito vaginal. Si el cirujano inicia en el lado izquierdo de la paciente, el extremo libre del punto de sutura distal izquierdo de la USLS (punto de sutura 1) se monta en una aguja de Mayo. La aguja y el material de sutura perforan la pared vaginal anterior lateral izquierda en su vértice. El otro punto de sutura con aguja penetra de forma similar la pared posterior (fig. 45-19.1). Cada punto de sutura atraviesa todo el grosor de la pared vaginal, incluido el epitelio.

A continuación, el punto de sutura de USLS proximal (permanente) se pasa de la misma forma a través de las paredes vaginales anterior y posterior, cada uno en sentido medial con respecto al punto de sutura previo. Para disminuir las tasas de erosión, el material de sutura permanente atraviesa el espesor total de la capa fibromuscular, pero no el epitelio. Sin embargo, se incorpora una cantidad sustancial de pared fibromuscular para prevenir el desgarro del tejido, lo que puede crear espacios entre las suturas que se acompañan de riesgo de obstrucción intestinal. Se repiten los mismos pasos en el lado derecho.

Por último, en cada lado, los puntos de sutura de USLS más cefálicos (puntos de sutura 3 y 6) se colocan en posición más medial sobre el manguito vaginal. Los puntos de sutura para USLS más distales (puntos de sutura 1 y 4) se colocan en posición más lateral sobre el manguito vaginal. Con fines de organización, todo el material de sutura se sostiene con las pinzas numeradas en sus lados respectivos.

En ese momento de la intervención quirúrgica, se administra por vía intravenosa indigotindisulfonato sódico o azul de metileno, en preparación para la cistoscopia que se realizará después de anudar el material de sutura. Los nudos se fijan iniciando con el punto de sutura más medial del manguito (puntos de sutura 3 y 6) y se termina con los puntos más externos (puntos de sutura 1 y 4) (fig. 45-19.2). Se confirma que la pared vaginal se aproxime a los ligamentos uterosacros. Esta aproximación y el orden en el que se anuden las suturas pueden evitar espacios entre los puntos. Todo el material de sutura se sostiene con su pinza numerada correspondiente después de haberla anudado, hasta que se complete la cistoscopia.

⑦ Cistoscopia. Ésta se realiza para documentar la permeabilidad de los uréteres y descartar una lesión vesical o presencia de material de sutura en el interior de la vejiga. Los uréteres se encuentran cercanos a la porción inferior del ligamento uterosacro. Por eso, si se sospecha obstrucción ureteral, se libera el punto de sutura más distal de la USLS ipsolateral y se repite la cistoscopia. Si no se observa flujo, se libera el siguiente punto de sutura más proximal y se continúa en sentido cefálico hasta que se observa flujo de orina.

⑧ Examen rectal. El recto se explora con tacto rectal para confirmar la aproximación del manguito contra los ligamentos uterosacros y para descartar que el material de sutura haya penetrado en el recto.

⑨ Cierre del manguito vaginal. La colocación de los puntos de sutura para suspensión se concluye una vez que se corta el material de sutura; el manguito vaginal se aproxima con surgete continuo con material de sutura absorbible 2-0. También pueden colocarse cuatro puntos separados 2-0 a través del espesor total del manguito vaginal anterior y posterior antes de intentar anudar el material de sutura en los ligamentos uterosacros y éstos se sostienen para un cierre ulterior. Esta práctica facilita el cierre del manguito con suspensión alta, en la cual los bordes vaginales pueden ser inaccesibles sin afectar la reparación.

ETAPA POSOPERATORIA

Después de la USLS vaginal, el cuidado posoperatorio es similar al que se lleva a cabo para la cirugía vaginal. La actividad en la etapa posoperatoria debe individualizarse, aunque el coito debe interrumpirse hasta seis semanas después de la intervención quirúrgica. Puede realizarse una prueba de micción en el primer día posoperatorio, de acuerdo con el estado de la paciente y su progreso general. Algunas pacientes tienen retención urinaria después de la suspensión apical, incluso sin procedimiento para corrección de la incontinencia. Si la paciente no puede orinar de manera espontánea al momento del alta, se le da de de alta con un catéter urinario colocado, con cita una semana después para valorar su retiro. Se busca neuropatía de las extremidades inferiores antes del alta. La erosión por el material de sutura con formación de tejido de granulación puede ser una complicación que aparezca a corto o largo plazo y se trata como se describe en la página 1102.

La suspensión de los ligamentos uterosacros (USLS) se realiza más a menudo por vía vaginal (pág. 1107). Pero, en algunas situaciones, el acceso abdominal, ya sea por laparotomía o por laparoscopia, ofrece ventajas. Por ejemplo, con el prolapso apical avanzado, muchos autores consideran que la sacrocolpopexia abdominal (ASC) es el procedimiento preferido. Sin embargo, algunos datos sugieren que la histerectomía total simultánea con ASC ocasiona tasas más altas de erosión por la malla. Con la histerectomía abdominal total, la USLS abdominal representa una ASC alternativa para reducir la erosión por el injerto. Una segunda posible indicación es el caso de la cistotomía yatrógena durante ASC. En tal caso, para reducir la erosión de la malla en la vejiga o la formación de fístulas, puede interrumpirse una ASC y realizarse en su lugar un procedimiento de USLS (pág. 1102). Por último, aunque no hay pruebas que lo confirmen, para mujeres con cáncer pélvico simultáneo, la colocación de una malla podría no ser el procedimiento ideal y, por tanto, podría preferirse la USLS.

Durante la USLS abdominal, la porción proximal a media de ambos ligamentos uterosacros se sutura a las paredes vaginales anterior y posterior en el vértice vaginal. Esta suspensión cierra de manera eficaz los enteroceles. La USLS abdominal es eficaz y algunos datos muestran tasas de éxito para la suspensión apical cercanas a 90% (Lowenstein, 2009; Rardin, 2009). Sin embargo, al igual que con otros procedimientos apicales, los defectos subsiguientes en los compartimentos anterior o posterior son un riesgo tardío.

ETAPA PREOPERATORIA

Antes de la cirugía, se hace una exploración para identificar otros sitios de prolapso, que podrían repararse de manera simultánea. De igual manera, hay que descartar SUI evidente u oculta. Además, el consentimiento incluye revisar los procedimientos quirúrgicos profilácticos para la corrección de la incontinencia. Al igual que con otros procedimientos de suspensión apical, que se describen con detalle en la página 1098, incluso las mujeres sin incontinencia de esfuerzo pueden beneficiarse en muchos casos de un procedimiento simultáneo para la corrección de la incontinencia. Sin embargo, para la USLS abdominal, no hay datos sobre esta práctica profiláctica y deben extrapolarse de estudios por ASCVD y USLS vaginal. Por último, como otro paso preoperatorio, algunos autores sugieren que los estrógenos favorecen la disección y la colocación del material de sutura ya que se incrementa el grosor de la pared vaginal (Rahn, 2014, 2015). Sin embargo, ningún estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo ha analizado la posibilidad de que este procedimiento mejore la disección o reduzca la erosión por suturas o el riesgo de prolapso recurrente.

El consentimiento informado es similar al aplicado para USLS vaginal (pág. 1107). Los antibióticos y la tromboprofilaxis se describen en los cuadros 39-6 y 39-8 (pág. 835). Se elige la preparación intestinal con base en las preferencias del cirujano, como se mencionó para USLS vaginal.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Después de la administración de anestesia general, la paciente se coloca en posición de litotomía baja con los muslos paralelos al piso y las piernas apoyadas en estribos. Se realiza preparación quirúrgica de la vagina y el abdomen y se coloca una sonda de Foley.

② Incisión. Una incisión vertical en la línea media o una incisión abdominal transversa baja es conveniente; la colocación de un separador con mecanismo de autorretención y el empaquetamiento intestinal mejora la visión del campo quirúrgico. Con el acceso laparoscópico, la colocación de los trocares es similar a la descrita para la sacrocolpopexia laparoscópica (pág. 1103).

③ Identificación de los uréteres. Los uréteres se identifican en etapas tempranas de la cirugía, ya que pueden ser retenidos durante la colocación del material de sutura a través de los ligamentos uterosacros. Pasos esenciales durante este procedimiento son la confirmación de la ubicación de los uréteres y la cistoscopia después de la colocación de los puntos de sutura de suspensión.

④ Identificación de los ligamentos uterosacros. Antes de la histerectomía, para identificar cada ligamento uterosacro el cirujano aplica tracción uterina y hacia el lado opuesto. Con esta técnica, se tensan los ligamentos uterosacros y se observan o palpan con mayor facilidad. En mujeres con antecedente de histerectomía, el manguito vaginal se eleva de la misma forma y se desvía con el empleo de un movilizador vaginal. Los ligamentos uterosacros corren en una posición medial y posterior con respecto a los uréteres y su proximidad explica la tasa significativa de lesiones de los uréteres, que puede alcanzar 11% en la USLS vaginal (Barber, 2000). El punto medio de los ligamentos uterosacros por lo general se encuentra al nivel de las espinas isquiáticas, que se ubican en posición anterolateral con respecto a los ligamentos uterosacros. En mujeres con sostén pélvico normal, el cuello uterino y la porción superior de la vagina se ubican al nivel de las espinas isquiáticas. Por eso, esta referencia anatómica ósea se elige en términos generales como sitio para la colocación del punto de sutura más distal en los ligamentos uterosacros. Sin embargo, este sitio puede modificarse con base en la longitud vaginal y en los hallazgos en la etapa transoperatoria.

⑤ Colocación de material de sutura en los ligamentos uterosacros. Después de la exposición adecuada, se colocan dos a tres puntos de sutura a través de uno de los ligamentos uterosacros. El material de sutura se coloca a distancias similares a lo largo de la porción media aproximada de cada ligamento. Durante la colocación del material de sutura, se eleva el manguito vaginal para acentuar la visión de los ligamentos uterosacros. Para el punto más distal, los autores recomiendan utilizar material de sutura de absorción lenta 2-0 (negro) montado en una aguja SH. Para los puntos más proximales, se elige material de sutura no absorbible (azul) (fig. 45-20.1).Para iniciar, el material de sutura distal, absorbible, perfora el ligamento uterosacro a la mitad de su longitud, que se encuentra casi al nivel de las espinas isquiáticas. Los puntos de sutura subsiguientes, más proximales, se colocan a casi 0.5 a 1 cm en dirección cefálica a cada punto de sutura previo. Se colocan dos o tres puntos de sutura a cada lado, y este número depende de la preferencia del cirujano, la extensión del ligamento uterosacro expuesto y la amplitud del manguito vaginal.

Con la colocación de cada punto, lo ideal es que la punta de la aguja pase a través de la porción más interna del ligamento en dirección lateral a medial. El ayudante separa el recto hacia el lado opuesto y el punto de sutura no se extiende demasiado medial, es decir, más allá del ligamento. De la misma forma, los puntos de sutura que se colocan demasiado profundos se acompañan de riesgo de lesión de los vasos iliacos internos o de los nervios sacros (Wieslander, 2007). Al completar este paso, la tracción suave de cada punto de sutura confirma la colocación correcta y la incorporación adecuada de tejido de los ligamentos uterosacros. De no ser así, se coloca de nuevo el material de sutura.

Después de cada colocación, el material de sutura junto con la aguja aún unida se marcan de manera individual, de preferencia con pinzas numeradas y se fijan al campo quirúrgico ipsolateral. Este paso se repite en el lado opuesto.

⑥ Histerectomía. Los puntos de sutura para suspensión pueden colocarse a través de los ligamentos uterosacros antes o después de la histerectomía, con base en las preferencias del cirujano y de los hallazgos transoperatorios (fig. 45-20.2). Si se coloca el material de sutura antes de la histerectomía, se fijan con hemóstatos numerados y no se anudan. Las agujas se cubren con una compresa quirúrgica para evitar las lesiones por punción. Se completa la histerectomía y se cierra el manguito vaginal.

⑦ Colocación de puntos de sutura en la pared vaginal. Por último, se colocan cuatro a seis puntos de sutura (dos en cada ligamento uterosacro) a lo largo del manguito vaginal. Se coloca un calibrador EEA o un movilizador romo similar en la vagina para la movilización del manguito vaginal. Si el cirujano inicia en el lado izquierdo de la paciente, el extremo libre del punto de sutura de USLS distal izquierdo de material absorbible (punto de sutura 1) se monta en una aguja de Mayo. La aguja y el material de sutura perforan la pared vaginal anterior lateral izquierda en su vértice. El otro extremo del material de sutura montado sobre una aguja penetra de la misma forma la pared posterior (fig. 45-20.1). Cada punto de sutura puede atravesar el espesor total de la pared vaginal, incluido el epitelio.

A continuación, se pasan puntos de sutura proximales (sutura no absorbible) a través de las paredes vaginales anterior y posterior, cada una medial con respecto al punto de sutura previo sobre el manguito. Para reducir las tasas de erosión por sutura, el material de sutura permanente atraviesa el espesor total de las paredes fibromusculares, pero no el epitelio. Sin embargo, debe incorporarse una porción sustancial de la pared fibromuscular para evitar el desgarro de los tejidos, que puede crear espacios entre los puntos de sutura y aumentar el riesgo de obstrucción intestinal. Los mismos pasos se repiten en el lado derecho del manguito.

Por último, a cada lado, el material de sutura más cefálico para USLS (puntos de sutura 3 o 6) se coloca en posición más medial a lo largo del manguito vaginal. El punto de sutura más distal para USLS (puntos de sutura 1 o 4) se coloca en posición más lateral sobre el manguito vaginal. Con fines de organización, todo el material de sutura se sostiene con pinzas numeradas en sus lados respectivos.

En este momento de la intervención quirúrgica, los nudos se fijan iniciando desde el material de sutura más medial (puntos de sutura 3 y 6) y se termina con el material de sutura más externo (puntos de sutura 1 y 4). Se confirma que la pared vaginal se aproxime a los ligamentos uterosacros (fig. 45-20.3). Esta aproximación y el orden en el cual se anuda el material de sutura pueden prevenir la formación de brechas en la línea de sutura. Todo el material de sutura se sostiene con su pinza numerada correspondiente hasta que se realiza la cistoscopia.

⑧ Cistoscopia. Para documentar la permeabilidad de los uréteres y descartar la presencia de material de sutura en el interior de la vejiga o una lesión vesical, se realiza la cistoscopia después de que se han anudado todos los puntos de sutura para la suspensión. El uréter se encuentra cerca de la porción inferior del ligamento uterosacro. Si se sospecha obstrucción del uréter, el punto de sutura más distal para USLS en el lado ipsolateral se libera primero y se repite la cistoscopia. Si no se observa flujo, se libera el punto de sutura más proximal siguiente y se continúa en dirección cefálica en forma escalonada hasta que se observa flujo.

⑨ Tacto rectal. Se realiza para confirmar la aproximación del manguito a los ligamentos uterosacros y para descartar que el material de sutura haya perforado el recto.

⑩ Cierre de la incisión. Se cierra el abdomen en la forma acostumbrada (cap. 43, pág. 928).

⑪ Procedimientos concomitantes. De ser necesario, antes del cierre de la incisión se hace la reparación de un defecto paravaginal o una operación abdominal contra la incontinencia. Si se necesita colporrafia posterior o una operación vaginal contra la incontinencia, se realizará después del cierre de la incisión.

ETAPA POSOPERATORIA

Después de la USLS abdominal, los cuidados posoperatorios son similares a los utilizados para la sacrocolpopexia abdominal (pág. 1102).

El ligamento sacroespinoso (SSL) se extiende de la espina isquiática a la porción inferior del sacro, profundo con respecto al músculo coccígeo y añade estabilidad significativa a la pelvis ósea. Para la reparación del prolapso apical a menudo se elige la fijación del vértice vaginal a este complejo ligamentario coccígeo-sacroespinoso (C-SSL) (de donde proviene el nombre de fijación al ligamento sacroespinoso [SSLF]). Aunque existen varias modificaciones para SSLF, la fijación del vértice al ligamento derecho se ha descrito a menudo, probablemente por la ubicación izquierda del rectosigmoides (Goldberg, 2001; Kearney, 2003).

El acceso al SSL también varía. En el acceso más tradicional, el espacio pararrectal y el SSL se abordan a través de una incisión de colporrafia posterior y sólo el borde derecho de la pared vaginal posterior apical se fija al ligamento. En la modificación de Michigan de cuatro paredes, el acceso al SSL se realiza a través de una incisión apical, la disección al SSL permanece extraperitoneal y las paredes vaginales anterior y posterior se fijan directamente al SSL mediante la colocación de cuatro puntos de sutura que abarcan el vértice vaginal. Esta técnica puede evitar el enterocele anterior, el descenso de la pared vaginal contralateral y la necesidad de suspensión bilateral (Larson, 2013). En esta sección se describirá una modificación del método original de Michigan (Morley, 1988).

Las tasas de éxito son semejantes a las de otros accesos vaginales para la suspensión de la bóveda vaginal (Barber, 2014; Maher, 2013). Sin embargo, la SSLF se compara menos favorablemente con la sacrocolpopexia abdominal. La SSLF evita la cirugía abdominal y se asocia a tiempos quirúrgicos más breves y una recuperación más rápida. Por estas razones, a menudo se prefiere este método para mujeres con enfermedades asociadas. Además, este método permite que se reparen otros defectos vaginales.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Antes de la cirugía, se explora a la paciente para identificar otros sitios de prolapso, los cuales podrían repararse de forma simultánea. Se descarta SUI evidente o asintomática. En el consentimiento informado se incluye el análisis de la realización de procedimientos quirúrgicos profilácticos contra la incontinencia urinaria. Al igual que con otros procedimientos de suspensión apical, que se describen de forma amplia en la página 1098, las mujeres sin incontinencia de esfuerzo podrían beneficiarse en muchos casos de la realización profiláctica de procedimientos para corrección de la incontinencia urinaria. Por último, al igual que en otros procedimientos quirúrgicos, en el preoperatorio algunos autores sugieren que la administración de estrógenos favorece la disección y la colocación de material de sutura y que incrementa el grosor de la pared vaginal (Rahn, 2014, 2015). Sin embargo, ningún estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo ha analizado la posibilidad de que este tratamiento mejore la disección o reduzca la erosión por material de sutura o el riesgo de recurrencia del prolapso.

Consentimiento informado

Como la vagina se fija y permanece desviada en sentido lateral hacia la SSLF, existe el riesgo de dispareunia en el posoperatorio. El prolapso recurrente es común después de cualquier cirugía correctiva. Aunque la tasa de prolapso apical después de SSLF es inferior a 10%, las tasas de prolapso de la pared vaginal anterior pueden acercarse a 30% (Barber, 2009). Este prolapso anterior se atribuye a la reflexión posterior exagerada del eje vaginal, que expone la pared vaginal anterior a mayor carga intraabdominal en comparación con otros procedimientos de suspensión apical (Weber, 2005). Pese a esta vulnerabilidad teórica, el estudio clínico OPTIMAL antes citado (pág. 1107) comparó los resultados a dos años de SSLF con USLS vaginal y observó calificaciones de éxito compuesto cercanas a 60% (Barber, 2014). Estos porcentajes son inferiores a las tasas de éxito de 70 a 90% que suelen notificarse para estos procedimientos. Se ha mencionado que las tasas reales por nuevos tratamientos permanecen cercanas a 5% (Margulies, 2010).

Para la mayor parte de las mujeres, la SSLF se ha asociado a cifras bajas de complicaciones graves, pero puede haber lesiones neurovasculares. En primer lugar, la hemorragia proveniente de vasos sanguíneos de baja presión que se encuentran durante la disección de exposición del espacio pararrectal por lo general se atribuye a lesiones con el separador o con aguja del extenso plexo venoso que rodea el recto y la vagina. Esta hemorragia por lo general se controla con presión sostenida por empaquetamiento en el espacio pararrectal. En segundo lugar, puede ocurrir hemorragia arterial después de la separación enérgica y avulsión o lesión de la arteria rectal media. La arteria pudenda interna y la arteria glútea inferior se encuentran en riesgo si la aguja rebasa de manera inadvertida el borde proximal del SSL. La hemorragia arterial se controla mejor por ligadura o grapado de los vasos sanguíneos. La ligadura de la arteria iliaca interna para estas hemorragias es ineficaz por la amplia circulación colateral en la pelvis.

El nervio pudendo y los nervios sacros inferiores, como S3 y S4 pueden sufrir lesión si la aguja sale o entra más allá del borde proximal (superior) ligamento. El material de sutura que se coloca demasiado cerca del sacro se acompaña de riesgo de lesión a S4 o los nervios quedan inervados a los músculos elevadores del ano (Roshanravan, 2007). Incluso el material de sutura que se coloca en el borde medio e inferior recomendado del SSL puede atrapar o lesionar los nervios que dan inervación a los músculos elevadores del ano. Manifestaciones de esta lesión son espasmos de los músculos del piso pélvico, dolor en la región de las nalgas y dispareunia.

Además, después de SSLF vaginal ha ocurrido la lesión de los nervios del plexo sacro con neuropatía subsiguiente. Como se describe en la página 1107, se observa dolor neurológico persistente en 4% de los casos de SSLF en el estudio clínico OPTIMAL. En consecuencia, las mujeres deben recibir asesoramiento sobre la posible necesidad de cirugía adicional para liberación del material de sutura si ocurre dolor intenso en las nalgas que se irradia a la cara posterior de los músculos y que persiste en el posoperatorio. El dolor leve en la región de las nalgas sin irradiación asociada o sin déficits motores por lo general se resuelve en término de varias semanas con tratamiento expectante que incluya analgésicos. Este dolor en la región de las nalgas suele atribuirse a atrapamiento del nervio que da inervación a los músculos elevadores del ano.

De las complicaciones restantes, son poco comunes las lesiones ureterales y rectales, principalmente porque el procedimiento se realiza por acceso extraperitoneal. Además, al igual que con cualquier procedimiento de suspensión apical, puede desarrollarse disfunción miccional o de la defecación.

Preparación de la paciente

La preparación intestinal variará de acuerdo con las preferencias del cirujano. Puede pedirse a las pacientes que consuman sólo líquidos claros el día previo a la cirugía y que se realicen una o dos enemas la noche anterior o el día de la cirugía. Podría preferirse la preparación intestinal mecánica utilizando los fármacos mencionados en el capítulo 39 (pág. 835). Ballard et al. (2014) no observaron ventajas de esta conducta para operaciones uroginecológicas. Como con casi todas las operaciones vaginales, por el riesgo de celulitis posoperatoria de la herida quirúrgica y absceso, a causa de la flora vaginal normal, están indicados los antibióticos en la etapa preoperatoria. Los fármacos habituales están establecidos en el cuadro 39-6 (pág. 835). Además, la tromboprofilaxis se administra según se indica en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos quirúrgicos

La colocación de material de sutura en el ligamento sacrociático mayor se puede hacer con diversas agujas con mango, lo que incluye la aguja de Deschamps, el gancho de Miya, aguja Capio y material de sutura para cirugía laparoscópica. También se puede utilizar una aguja de Mayo y un portaagujas recto largo. Con una aguja de Deschamps, el cirujano monta el material de sutura a través de la aguja de Deschamps. Los arcos y las curvas incluidos en el instrumento facilitan la colocación del material de sutura. Una vez que la punta de la aguja de Deschamps pasa a través del ligamento, el material de sutura se recupera con un gancho para nervios, como se muestra en el paso 4 en el Atlas. Sin embargo, las desventajas de este dispositivo incluyen el grosor relativo de la punta de la aguja, que puede ser difícil de dirigir a través del ligamento. Se ha favorecido el uso de dispositivos desechables, en particular la aguja de Capio. Este dispositivo es más fácil de manipular que el gancho de Miya. También se han diseñado auxiliares para la colocación de material de sutura, lo que incluye la palpación de ligamento, con lo que se evita la necesidad de disección amplia. Para la exposición de ligamento, a menudo se utilizan separadores de Deaver y de Breisky-Navratil.

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Después de que se ha administrado anestesia general se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal. Se lleva a cabo la preparación quirúrgica de la vagina y se inserta una sonda de Foley. Al inicio, se reduce el prolapso de la cúpula vaginal para colocar la vagina en una posición anatómica normal.

② Incisión de la pared vaginal. En el caso de prolapso del manguito vaginal, se sujeta el vértice y se lleva al nivel del ligamento para confirmar la longitud vaginal adecuada o la necesidad de ablación del tejido redundante. Con el prolapso avanzado se necesita un nuevo sitio para el vértice que a menudo se encuentra posterior a la antigua cicatriz de histerectomía (Kearney, 2003). Cuando esté indicado, se extirpa el exceso de tejido vaginal. En el vértice planificado, con pinza de Allis se sujetan cuatro puntos con configuración romboidal, y se dirigen hacia adentro y se llevan individualmente contra el SSL. Esto asegura la fijación sin tensión y la corrección de cualquier redundancia de las paredes vaginales anterior y posterior. Estos puntos incluyen uno anterior de la línea media, uno posterior en la línea media y dos laterales. Una vez que se ha completado esta maniobra, la pared vaginal redundante de forma romboidal entre estas cuatro pinzas de Allis se corta hasta una profundidad que alcance el tejido conjuntivo preperitoneal laxo subyacente (fig. 45-21.1). Si ese tejido romboidal se encuentra posterior a la cicatriz del manguito vaginal previo, el peritoneo por lo general se identifica con facilidad y se puede penetrar de manera intencional o inadvertida. Si el tejido romboidal se encuentra anterior al manguito previo, entonces la disección se continúa de manera más superficial para evitar la penetración a la vejiga.

Si existe la preocupación de acortamiento vaginal, entonces se realiza una incisión transversa en el nuevo sitio del vértice sin ablación de tejido. A continuación, se crea una incisión vertical que se extiende varios centímetros en sentido posterior a partir del punto medio de esta incisión transversa, creando una incisión en “T” que facilita el acceso al espacio pararrectal (fig. 43-21.1, línea punteada). Con cualquier configuración de la incisión, el sitio deseado del vértice se marca con material de sutura o con pinzas para mantener la orientación adecuada durante la fijación.

En caso de una histerectomía vaginal concomitante, después de haber completado la histerectomía, los bordes laterales de las paredes vaginales anterior y posterior se sujetan con pinzas de Allis y se elevan para establecer contacto directo con el SSL para valorar de la misma forma la atención excesiva o la redundancia de tejido. Se realiza una incisión vertical a través de la pared vaginal posterior en la línea media al nivel del manguito abierto, que se extiende 2 o 3 cm distal. Se entra en el espacio extraperitoneal entre la pared vaginal y el peritoneo. A continuación se penetra en el espacio pararrectal, como se describe a continuación.

③ Acceso al ligamento sacroespinoso derecho. Ya sea que se tenga acceso al SSL a través del vértice (modificación de Michigan) o a través de la pared vaginal posterior (acceso tradicional), se penetran los mismos espacios retroperitoneales. El espacio rectovaginal y más tarde el espacio pararrectal se penetra de manera secuencial para alcanzar el SSL (fig. 45-21.2). Después de la entrada al espacio rectovaginal, se aplica tracción sobre el epitelio vaginal con las pinzas de Allis y la contratracción sobre el peritoneo con pinzas de tejido, al tiempo que se realiza disección roma o cortante a través de la espina isquiática derecha. Estructuras anatómicas importantes durante la entrada en el espacio pararrectal derecho incluyen el recto, que se encuentra medial y se separa hacia la izquierda para evitar lesiones; los vasos sanguíneos y el peritoneo, que se encuentran en posición ventral y superior, y los músculos elevadores del ano, que se encuentran en sentido dorsal lateral. Para entrar en el espacio pararrectal, los pilares rectales, también conocidos como fibras ligamentosas uterosacras profundas, se perforan como se muestra con la flecha en la figura 45-21.2. Este tejido típicamente se encuentra debilitado en mujeres con prolapso avanzado y, por tanto, es fácil de perforar. En algunos casos, es necesaria la perforación con un hemóstato. Una vez en el espacio pararrectal, se palpa la punta de la espina isquiática y el dedo índice se desplaza con suavidad en sentido medial hacia el borde lateral inferior del sacro para delimitar el complejo C-SSL (fig. 45-21.3). Este paso también permite la disección digital roma de tejido conjuntivo laxo de la porción media del ligamento.

④ Posición de los separadores. Se colocan dos a tres separadores para la exposición adecuada del complejo C-SSL (fig. 45-21.4). Se prefiere la colocación de un separador de Deaver pequeño para desplazar el peritoneo y los vasos sanguíneos en sentido superior, un separador de Breisky-Navratil para desplazar el recto en sentido medial y un segundo separador de Breisky-Navratil para desplazar los músculos elevadores del ano en sentido inferior y para mejorar la exposición de la porción inferior del ligamento. La separación se realiza con suavidad para evitar la lesión rectal o de vasos sanguíneos. Un tacto rectal en este momento de la intervención quirúrgica ayuda a descartar lesión rectal. Durante la disección y colocación de los separadores, podría ocurrir lesión de un vaso sanguíneo en la región y, en tal caso, se obtiene hemostasia con presión directa, con coagulación electroquirúrgica o con aplicación de material de sutura.

⑤ Colocación de material de sutura. Una vez que se ha delimitado el complejo C-SSL, se coloca material de sutura aproximadamente dos traveses de dedo o 2 a 3 cm medial con respecto a la espina isquiática, lo que en términos generales corresponde a la porción media del SSL (Roshanravan, 2007; Walters, 2007). El material de sutura que se coloca muy cerca de la columna vertebral aumenta el riesgo de lesión a los vasos o nervios pudendos. Lo ideal es que los puntos de entrada o de salida de la aguja permanezcan en la porción media o baja del ligamento. Esto reduce el riesgo de lesión de los vasos glúteos inferiores y de los nervios sacros o pudendos, que transcurren en estrecha cercanía al borde superior del SSL.

Los autores utilizan una aguja de Deschamps o una aguja de Mayo con radio de medio círculo para el paso final del material de sutura (dos puntos absorbibles y dos permanentes) a través del ligamento (fig. 45-21.4). Para iniciar, se colocan dos puntos de sutura largos, uno de absorción lenta (negro) y un punto de material de sutura no absorbible (azul) a través del ojo de la aguja. Para el material de sutura absorbible, los autores prefieren polidioxanona 2-0 o 0 y para el material de sutura no absorbible, utilizan polipropileno de un calibre similar. De esta manera, con sólo una penetración del ligamento se cuenta con cuatro extremos del material de sutura. También es posible utilizar cuatro puntos de sutura de absorción lenta utilizando polidioxanona 0.

Una vez que se ha utilizado la aguja de Deschamps, las suturas se recuperan utilizando un gancho para nervios, como se muestra. Una vez que se han recuperado los extremos del material de sutura, se aplica tracción al material de sutura para valorar su fijación. La presencia de resistencia firme durante la tracción confirma la colocación adecuada. La laxitud indica colocación superficial a través del músculo coccígeo o de la aponeurosis suprayacente y es necesario recolocar el material de sutura más profundo, en el C-SSL. En este momento de la intervención quirúrgica, los cuatro extremos del material de sutura se parean con base en el color, se marcan de manera individual con hemóstatos marcados y se fijan al campo quirúrgico.

Se hace pasar una segunda aguja, aproximadamente 1 cm medial respecto del primer punto. Con base en los hallazgos transoperatorios, pueden invertirse los pasos en que se coloca la aguja, es decir, pudiera colocarse el material de sutura lateral en segundo lugar. Se confirma de manera similar la fijación adecuada y estas suturas se parean y marcan. Por último, este doble paso de la aguja da origen a la colocación de cuatro pares de suturas que finalmente se anudarán con las paredes vaginales anterior, posterior y laterales.

El marcado adecuado del material de sutura (de 1 a 4) evita que el material de sutura se enrede y que queden huecos a través de la línea de sutura. El material de sutura de absorción lenta (negro), que se coloca en posición más lateral sobre el ligamento se etiqueta como “1” y se colocará a través de la cara lateral derecha del manguito vaginal. El punto de sutura de absorción lenta (negro) colocado en posición más medial sobre ligamento se etiqueta como “4” y se colocará a través de la cara lateral izquierda del manguito vaginal. Los puntos de sutura 3 y 4 corresponden a material de sutura no absorbible (azul) y serán colocados a través de la porción medial del manguito.

Si está indicado, se realiza colporrafia anterior para este momento. Si se realiza, la pared vaginal anterior se aproxima con material de sutura absorbible 2-0 o 3-0 hasta el nivel del manguito vaginal. Los rectoceles a menudo se corrigen con SSLF y la colporrafia posterior no se necesita con tanta frecuencia. Si se planifica la plicatura posterior en la línea media, la perineorrafia o un cabestrillo en la porción media de la uretra, los autores prefieren completar este procedimiento después de la suspensión apical.

⑥ Sutura del vértice vaginal. El material de sutura en el SSL se fija de manera secuencial a las paredes neuromusculares anterior y posterior del vértice vaginal a lo largo del manguito vaginal. Para iniciar, los dos extremos del punto de sutura “1” se sujetan. El extremo que se encuentra más cefálico sobre el ligamento se monta en una aguja de Mayo. Esta aguja pasa a través de todo el espesor de la pared vaginal anterior derecha en su cara lateral, incluido el epitelio, en el sitio en que se marcó el vértice planificado. El otro extremo de la sutura “1” se hace pasar a través de la pared posterior lateral derecha. Se repiten pasos similares de manera subsecuente en el lado izquierdo con el punto de sutura 4 de material de sutura de absorción lenta (fig. 45-21.5). Los extremos no se anudan sino que se sostienen en su lado respectivo con un hemóstato.

Se dirige la atención al material de sutura permanente (2 y 3). En primer lugar y medial con respecto al punto de sutura 1, el extremo de la sutura 2 se lleva a través de las paredes vaginales fibromusculares anterior y posterior en un punto a la derecha de la línea media del manguito vaginal. Para reducir las tasas de erosión por el material de sutura, se atraviesa el espesor total de las paredes neuromusculares, pero no del epitelio. Sin embargo, se incorpora una cantidad sustancial de pared fibromuscular para prevenir el desgarro de los tejidos, que puede crear orificios y cicatrización incompleta de la pared vaginal con el ligamento. En segundo lugar, y medial al punto de sutura 4, los extremos del punto de sutura 3 se pasan a través de las paredes vaginales fibromusculares anterior y posterior en un punto ubicado a la izquierda de la línea media del manguito.

⑦ Suspensión de la bóveda vaginal. En este momento de la intervención quirúrgica, se realizan los nudos iniciando con el punto 4 y terminando con el punto 1. Puede utilizarse un punto de colchonero para el material de sutura no absorbible. Con este punto, se fija el nudo en la pared vaginal (pared vaginal posterior en este caso) (fig. 45-21.6). Como se muestra en la figura 45-21.7, la tracción sobre el otro extremo de la sutura (línea punteada anterior) desplaza la pared anudada (posterior) hacia el SSL. Sin embargo, con esta modificación de cuatro paredes, este tipo de nudo no suele ser necesario. Cada punto de sutura se anuda para asegurar la posición directa de la pared vaginal al SSL (fig. 45-21.8). La aproximación ajustada y el orden en el cual se anudan las suturas pueden evitar la colocación de suturas flojas. Todos los puntos de sutura se mantienen con su pinza numerada correspondiente hasta que se haya completado la cistoscopia. El examen rectal confirma la posición del manguito vaginal al SSL y descarta una posible lesión rectal.

⑧ Cierre del manguito vaginal. De ser necesario, puede cerrarse el resto del manguito vaginal con surgete continuo con material de sutura de absorción lenta 2-0.

ETAPA POSOPERATORIA

Después de SSLF, los cuidados posoperatorios son similares a los aplicados para la cirugía vaginal. La actividad posoperatoria en general puede individualizarse, aunque debe diferirse el coito hasta después de seis semanas de la intervención quirúrgica. Puede realizarse una prueba de micción en el primer día posoperatorio, dependiendo del estado de la paciente y su progreso general. Algunas pacientes tienen retención urinaria después de la suspensión apical, incluso aunque no se realicen procedimientos para la corrección de la incontinencia. Si es incapaz de orinar de manera espontánea al momento del alta, la paciente puede ser enviada a su domicilio con una sonda de Foley y citada una semana más tarde para valorar el retiro.

Se interroga a la paciente sobre neuropatía de las extremidades inferiores antes del alta. Es común el dolor en la porción glútea media, que por lo general se resuelve en término de varias semanas. El dolor glúteo intenso que se irradia hacia la cara posterior del muslo y la pierna es un signo de atrapamiento de nervios sacros y por lo general se trata con liberación del material de sutura. La dispareunia a menudo se atribuye a la deflexión posterolateral del eje vaginal. Sin embargo, dada la posición anatómica de los nervios con los músculos coccígeos y elevadores del ano, el atrapamiento de estos nervios puede ocasionar espasmo muscular transitorio o sostenido y disfunción de los mismos (Roshanravan, 2007). Si se identifica dolor a la palpación en los músculos elevadores del ano, puede ser de utilidad la fisioterapia.