CAPÍTULO 45: Cirugías para trastornos del piso pélvico

45-1 Cistoscopia y uretroscopia diagnósticas y quirúrgicas

Durante las operaciones ginecológicas, la parte baja del aparato urinario puede lesionarse. Por tanto, a menudo está indicada la cistoscopia diagnóstica después de intervenciones quirúrgicas donde se han puesto en riesgo la vejiga y los uréteres. Además, la cistoscopia quirúrgica entra dentro del campo de acción de muchos ginecólogos para el paso de endoprótesis ureterales, la biopsia de lesiones y la extracción de cuerpos extraños. De éstos, la colocación de endoprótesis ureterales puede estar indicada para definir el trayecto de los uréteres en casos de anatomía pélvica anómala o para valorar la permeabilidad de los uréteres después de cirugía ginecológica.

Se dispone de cistoscopios rígidos y flexibles, pero en ginecología por lo general se usa un instrumento rígido. El cistoscopio está constituido por una vaina, un puente, un endoscopio, y un obturador. La vaina contiene un orificio para la inyección de líquido y otro para su salida. Para la cistoscopia en el consultorio, una vaina de calibre 17F brinda más comodidad. Sin embargo, para los casos quirúrgicos se prefiere un cistoscopio de calibre 21F o más, que permita la iniciación rápida de líquidos y facilite el paso de instrumentos y endoprótesis. El extremo de la vaina tiene una reducción de diámetro y en mujeres con meato uretral estrecho puede colocarse un obturador en el interior de la vaina para crear una punta redondeada que se introduzca con suavidad. En casos selectos, es necesaria la dilatación suave de la abertura uretral externa con dilatadores cervicouterinos estrechos antes de la introducción de la vaina. La siguiente pieza, el puente, se sujeta a la porción proximal de la vaina y permite el acoplamiento entre el endoscopio y la vaina. Hay otros orificios en el puente y por lo general se utilizan para introducir endoprótesis o instrumentos.

Se dispone de varios ángulos de observación que incluyen imágenes ópticas a 0, 30 y 70° (fig. 45-1.1). Los endoscopios de 0° se utilizan para la uretroscopia. Para la cistoscopia lo mejor es un endoscopio de 70°, que provee la vista más amplia de las paredes laterales, anterior y posterior, el trígono y los orificios ureterales. Para lograr una imagen semejante, un endoscopio con ángulo de 30° requiere manipulación adicional. Sin embargo, este endoscopio sí tiene la ventaja de permitir a los cirujanos mayor flexibilidad, porque se puede usar tanto para uretroscopia como para cistoscopia. Para los casos de cistoscopia quirúrgica en los que se introducen los instrumentos por la vaina, se debe utilizar un endoscopio de 30° porque los instrumentos de 0 y 70° se encuentran fuera del campo de observación.