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La sacrocolpopexia abdominal (ASC) con material de injerto es una operación transabdominal que corrige el prolapso y es ampliamente aceptada; muchos autores la consideran el procedimiento preferido para la corrección del prolapso apical avanzado. Pueden utilizarse injertos autólogos, cadavéricos o materiales sintéticos, pero la malla permanente (sintética) ha tenido la mejor tasa de buenos resultados y suele elegirse a menos que haya contraindicaciones (Culligan, 2005). Los injertos aumentan el tejido original y suspenden el tercio superior de la vagina hacia los ligamentos longitudinales anteriores del sacro. Además de corregir el prolapso apical, los injertos también cubren porciones proximales de las paredes vaginales anteriores y posteriores. La ASC también corrige el prolapso del segmento apical de la pared vaginal anterior (cistoceles “apicales” o “transversos”) y de la pared vaginal posterior (enteroceles y “rectoceles altos”). Se utiliza una modificación del procedimiento de sacrocolpoperinopexia si se encuentra descenso perineal concomitante y se cree que contribuye a los síntomas de la paciente (Cundiff, 1997).
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Una ventaja de la ASC es su durabilidad y tasas de éxito a largo plazo para la suspensión apical cercanas a 90%. Puede utilizarse como procedimiento primario o como cirugía de repetición para pacientes con recurrencia después de fracasos en la reparación de otros prolapsos. Además, a menudo se elige la ASC para mujeres que se consideran en alto riesgo de recurrencia y para aquellas en quienes la malla podría aumentar sus propios tejidos. Entre los ejemplos están las mujeres con trastornos del tejido conjuntivo, antecedente de hernia recurrente, obesidad o incremento crónico de la presión intraabdominal, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica o estreñimiento crónico. La malla sintética abdominal mejora su durabilidad, pero su uso debe ponderarse frente a la posibilidad de complicaciones, como se revisa más adelante.
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Aunque el vértice vaginal también puede suspenderse de manera satisfactoria con procedimientos vaginales, como la fijación al ligamento sacroespinoso (pág. 1112) y la suspensión a los ligamentos uterosacros (pág. 1107), la ASC ofrece ventajas claras. Este procedimiento conserva la longitud o elonga la vagina, a diferencia de los métodos vaginales que podrían acortarla. En segundo lugar, el uso de una malla sintética “permanente” con múltiples sitios de inserción a la vagina tiene muy bajo riesgo de falla apical. Por último, a diferencia de los métodos vaginales en los cuales el vértice vaginal se fija de manera directa a una estructura como la de los ligamentos uterosacros o sacroespinosos, la ASC reubica el vértice vaginal cerca de su posición anatómica normal, utilizando material de injerto interpuesto. El vértice vaginal suele permanecer inmóvil, lo que podría disminuir las tasas de dispareunia.
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Puede realizarse la sacrocolpopexia por laparotomía, laparoscopia convencional y con asistencia robótica. Si se realiza cirugía de mínima invasión (MIS, minimally invasive surgery) de la misma forma que una operación abierta, pueden esperarse resultados similares (pág. 1103). Sin embargo, sólo se cuenta con datos escasos sobre la tasa de éxitos a largo plazo con estos métodos de MIS (Freeman, 2013; Maher, 2013; Paraiso, 2011).
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Valoración de la paciente
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El prolapso del vértice vaginal a menudo coexiste con prolapso en otros sitios a lo largo de la vagina. En consecuencia, se realiza una búsqueda preoperatoria de otros sitios de prolapso. Si es necesario, puede completarse un procedimiento de ASC en forma simultánea con reparación de defectos paravaginales, reparación posterior de otras cirugías de prolapso. Beer y Kuhn (2005) observaron que cerca de 70% de los procedimientos de ASC se realizaron con otras operaciones de reconstrucción pélvica. Con la técnica que se describe aquí, se repara un enterocele simultáneo por colpopexia y, por tanto, son innecesarios otros métodos para la reparación de enteroceles.
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Antes de realizar ASC, las pacientes con síntomas de incontinencia urinaria son sometidas a pruebas urodinámicas simples o complejas para identificar el tipo de incontinencia y determinar si se obtendrían beneficios con la realización de un procedimiento contra la incontinencia. Para mujeres con SUI, por lo general se realiza de forma simultánea un procedimiento para corrección de la incontinencia. Como la corrección de un prolapso puede desenmascarar SUI oculta en algunas mujeres, los médicos también deben valorar a aquellas mujeres sin incontinencia mientras realizan la reducción manual del prolapso. Por último, la suspensión apical puede predisponer al desarrollo tardío de prolapso de la pared vaginal anterior y SUI. Las mujeres con incontinencia de esfuerzo sometidas a ASC pueden elegir un procedimiento profiláctico para corrección de SUI. A fin de valorar esta práctica, se realizó el estudio clínico CARE (Colpopexy After Reduction Efforts), el cual demostró que las mujeres con incontinencia sometidas a ASC más uretropexia profiláctica tenían una incidencia posoperatoria de SUI a dos años de 32%. Sin uretropexia preventiva, las tasas de SUI después de ASC fueron de 45% (Brubaker, 2006, 2008). Es importante señalar que la adición de un procedimiento para corrección de la incontinencia disminuye el riesgo de SUI de novo, pero no lo elimina. A la fecha no se sabe bien cuál es la mejor manera de extrapolar estos resultados a mujeres que eligen someterse a sacrocolpopexia y procedimientos de cabestrillo de la porción media de la uretra.
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Consentimiento informado
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El prolapso recurrente es común después de la cirugía correctiva. El cirujano debe conocer las tasas de recurrencia publicadas en la bibliografía médica y sus propias tasas. Aunque la recurrencia del prolapso apical es poco frecuente, es más común el prolapso tardío de las paredes vaginales anterior y posterior. Una extensión del estudio clínico CARE utilizó una definición clínica basada en insuficiencia anatómica. Se demostró que a cinco años, casi 33% de las mujeres satisfacía la definición compuesta de insuficiencia (Nygaard, 2013). Sin embargo, 95% de las pacientes no tuvo nuevo tratamiento para su prolapso.
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En 2 a 10% de las pacientes se desarrolla erosión por la malla. Ésta por lo general se encuentra en el vértice y ocurre más a menudo si se realizó histerectomía en combinación con ASC. Puede surgir erosión poco después de la cirugía o años más tarde (Beer, 2005; Nygaard, 2004, 2013). Muchos puntos técnicos se describen en los siguientes pasos con el fin de evitar esta complicación.
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Preparación de la paciente
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La preparación intestinal varia con las preferencias del cirujano. Se pide a las pacientes que tomen sólo líquidos claros el día previo a la cirugía y que se apliquen una o dos enemas la noche previa o el día de la cirugía. También pueden utilizarse fármacos para preparación intestinal mecánica, como aquellos que se enumeran en el capítulo 39 (pág. 835). Ballard et al. (2014) no observaron ventajas de este procedimiento para operaciones uroginecológicos. Se administran antibióticos y tromboprofilaxis como se describe en los cuadros 39-6 y 39-8 (pág. 835).
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En posmenopáusicas, se ha recomendado la aplicación de cremas vaginales con estrógenos durante seis a ocho semanas antes de la cirugía. El tratamiento con estrógenos parece aumentar la vascularidad y, por tanto, incrementa la fuerza de los tejidos y favorece la cicatrización. Aunque esto es lógico y se realiza con frecuencia, no hay datos que sugieran que la administración preoperatoria de crema vaginal con estrógenos disminuya la erosión por la malla o las tasas de recurrencia del prolapso.
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ETAPA TRANSOPERATORIA
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Instrumentos y materiales
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La porción superior de la vagina debe elevarse y distenderse con un movilizador vaginal para permitir la disección adecuada y para delimitar las capas fibromusculares de la pared vaginal para la colocación de la malla. El movilizador vaginal puede ser una varilla cilíndrica Lucite o un calibrador grande EEA (anastomosis término-terminal), el cual está presente en la mayor parte de las salas de operaciones y que se muestran en la figura 46-21.4 (pág. 1202).
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El material ideal para este procedimiento es permanente, no antigénico, que puede cortarse o adaptarse con facilidad y que se encuentre fácilmente disponible. La malla ideal tiene un tamaño grande de poros para permitir el crecimiento del tejido del hospedador, es monofilamentoso para disminuir la adherencia bacteriana y es flexible. A la fecha, la malla de polipropileno es el injerto sintético utilizado más a menudo (American Urogynecologic Society, 2013, 2014b).
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① Anestesia y colocación de la paciente. Después de la administración de anestesia general, la paciente se coloca en decúbito dorsal modificado con los muslos paralelos al piso y las piernas apoyadas en estribos. La posición correcta evita la lesión de los nervios y permite el acceso a la vagina para su manipulación y examen, a la vejiga para la realización de cistoscopia y al abdomen, para la colocación apropiada de separadores con mecanismo de autorretención. Las nalgas se colocan en el borde de la mesa o ligeramente distales a ella para lograr una amplia capacidad de manipulación de la endoprótesis vaginal. Se realiza preparación quirúrgica de la vagina y el abdomen y se inserta una sonda de Foley.
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② Incisión. Se puede usar una incisión abdominal vertical o transversa, y la selección de la incisión depende de la complexión de la mujer y la operación concomitante planeada. En general, una incisión de Pfannenstiel provee acceso adecuado al sacro y la parte profunda de la pelvis. Si se planea una colposuspensión de Burch, una reparación de defecto paravaginal u otra operación en el espacio de Retzius, se prefiere una incisión transversa baja, más cerca de la sínfisis.
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③ Empaquetamiento intestinal. Se coloca un separador de autorretención, preferentemente de tipo Balfour o Bookwalter, y se aísla el intestino hacia afuera y arriba de la pelvis con compresas de laparotomía. La colocación de compresas abdominales tiene por objeto desplazar el colon sigmoides hacia el lado izquierdo de la paciente, con lo que se permite el acceso a la línea media y a la cara derecha del sacro.
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④ Histerectomía simultánea. Algunos datos sugieren que la histerectomía al momento de ASC se acompaña de tasas más altas de erosión por la malla (Culligan, 2002; Griffis, 2006). Para reducir el riesgo de erosión al nivel del manguito, algunos cirujanos recomiendan la histerectomía supracervical, bajo la teoría de que el muñón cervicouterino puede actuar como barrera para prevenir la infección ascendente y la erosión (McDermott, 2009). Si se realiza histerectomía abdominal total, el vértice vaginal se cierra con material de sutura absorbible, por ejemplo poliglactina 910 del 0 (Vicryl) con puntos separados con surgete continuo. Se utiliza una segunda capa con imbricación de los tejidos utilizando el mismo material de sutura, con el fin de reducir la posibilidad de erosión por la malla. Otra medida preventiva es evitar la fijación de la malla cerca de la línea de sutura del manguito. Un borde de 1 cm a partir de esta línea de sutura puede evitar la erosión temprana por la malla durante la fase de cicatrización del manguito.
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⑤ Identificación de la anatomía pélvica. Se identifican referencias anatómicas importantes durante la disección del espacio presacro por debajo del peritoneo antes de la incisión peritoneal posterior. Éstas incluyen la bifurcación aórtica, vasos iliacos, uréter derecho, ligamento uterosacro derecho, borde interno del colon rectosigmoides y promontorio del sacro, que corresponde a la superficie anterosuperior de la vértebra S1. Recordar que el uréter derecho, la arteria iliaca común derecha y la vena iliaca común izquierda se encuentran a menos de 3 cm del promontorio del sacro en la línea media puede reducir las tasas de lesión durante la cirugía en el espacio presacro (Good, 2013b; Wieslander, 2006). Ambos uréteres se encuentran en riesgo durante la disección de la vejiga de la pared vaginal anterior y durante la sutura de la tira de malla anterior.
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⑥ Incisión peritoneal. El colon rectosigmoides se separa con suavidad a la izquierda con un separador maleable o uno similar. El peritoneo que recubre el promontorio del sacro entre el borde interno del colon rectosigmoides y el uréter derecho se eleva con pinza de disección y se realiza disección cortante. La incisión se extiende en sentido caudal hacia el fondo de saco posterior de Douglas. Conforme la incisión se acerca a la porción profunda del fondo de saco, se mantiene entre el borde interno del recto y el ligamento uterosacro derecho. Un movilizador vaginal dirigido en sentido ventral favorece la disección al crear tensión. La incisión puede continuarse hacia la pared vaginal posterior y hacia el vértice vaginal.
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Es fundamental conservar una orientación apropiada durante este paso ya que una desviación inadvertida puede causar lesión ureteral o de los vasos iliacos, si se desvía la derecha, o bien del colon, si se desvía a la izquierda. De la misma forma, si la incisión peritoneal inicial se extiende por arriba del promontorio del sacro, debe identificarse la vena iliaca común izquierda y debe evitarse su lesión. Este vaso sanguíneo puede encontrarse a menos de 1 cm del promontorio y, en términos generales, es difícil observarlo o palparlo por la ausencia de pulso y su tono bajo. El cierre final de esta incisión peritoneal permite que la malla permanezca en el espacio retroperitoneal. Esto puede reducir el riesgo de adherencias de la malla al intestino y de la aparición de obstrucción intestinal por el atrapamiento de asas de intestino delgado por debajo de la malla.
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⑦ Identificación del ligamento longitudinal anterior. Después de la incisión peritoneal, se realiza disección roma y cortante del tejido conjuntivo laxo entre el peritoneo y el sacro para exponer el ligamento longitudinal anterior que se encuentra en la sección vertical media del sacro. En términos generales, esta disección del espacio presacro se inicia en el nivel del promontorio y continúa 3 a 4 cm por debajo de la extensión superior de la vértebra S2. En el tejido conjuntivo del espacio presacro, se encuentran embebidas las fibras del plexo nervioso hipogástrico inferior, los nervios hipogástricos derecho e izquierdo y las arterias y venas mesentérica inferior y rectal superior (fig. 38-23, pág. 816). De éstos, el nervio hipogástrico derecho es la estructura identificada más a menudo durante la disección. Por debajo de la bifurcación aórtica, este nervio con aspecto similar a un cordón corre en sentido lateral al nivel de las vértebras sacras inferiores y alcanza la pared pélvica lateral derecha. Lo ideal es no cortar este nervio.
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También es de importancia fundamental que los vasos sacros medios típicamente se adhieren a la superficie anterior del ligamento. Una vez que se encuentra en el área expuesta para la inserción de la malla, pueden evitarse los vasos sacros medios, los cuales se ligan o coagulan dependiendo de la preferencia del cirujano y de los hallazgos de la cirugía. La vena sacra media también forma anastomosis con las venas sacras laterales que contribuyen al plexo venoso sacro. Los vasos sanguíneos de este plexo pueden ser amplios, en especial en la porción inferior del sacro.
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⑧ Hemorragia del espacio presacro. La exposición cuidadosa de ligamento longitudinal anterior y de los vasos suprayacentes ayuda a evitar una hemorragia durante la colocación de las suturas. Pese a estos esfuerzos, la lesión del plexo venoso sacro puede ocasionar hemorragia rápida y abundante, y es necesario seguir varios pasos para detenerla. En primer término, se aplica presión de inmediato y se mantiene durante varios minutos. Esto puede ser en particular eficaz para la hemorragia venosa. Los puntos de sutura y grapas pueden ser útiles pero la lesión de venas de pequeño calibre con frecuencia empeora durante la ligadura. Además, conforme los vasos se retraen en el interior del hueso, se dificulta su aislamiento y ligadura. Las grapas quirúrgicas estériles dirigidas a través de los vasos lesionados e impulsadas hacia el sacro pueden comprimir con eficacia tales vasos. Por desgracia, no se encuentran de manera sistemática en muchos quirófanos.
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También se han usado varios agentes hemostáticos locales para controlar la hemorragia resistente al tratamiento inicial (cuadro 40-6, pág. 861). De éstos, los selladores de la fibrina permiten la conformación de heridas irregulares, la cual es una ventaja distintiva de la hemorragia del espacio presacro. En casos resistentes al tratamiento, puede ser prudente consultar con un cirujano vascular. La lesión de los vasos iliacos o aorta requiere valoración inmediata.
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⑨ Elección del sitio de sutura sacra. Para fijar las tiras de malla suspendidas en sentido proximal, el cirujano debe decidir si coloca las suturas a través del ligamento longitudinal anterior a un nivel más alto o más bajo en el sacro. La colocación de suturas en los cuerpos vertebrales S3 o S4 aumenta el riesgo de lesión del plexo venoso sacro, esta práctica ha sido abandonada en gran medida. La colocación de material de sutura por arriba del promontorio del sacro se acompaña de riesgo de lesión de la vena iliaca común izquierda y penetración en el disco L5-S1, lo que puede ocasionar discitis dolorosa u osteomielitis (Good, 2013a; Wieslander, 2006). Sin embargo, este disco es la estructura más prominente en el espacio presacro y la malla a menudo se fija en ese sitio, en especial durante la fase de aprendizaje de ASC (Abernathy, 2012).
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Para la identificación correcta del promontorio del sacro, puede utilizarse el ángulo pronunciado entre L5 y S1. No obstante, incluso la colocación correcta en S1 y en el promontorio del sacro se acompaña de riesgo de lesión de los vasos sacros medios. Sin embargo, en S1, los vasos sacros medios son visibles y pueden aislarse con facilidad y evitarse o, cuando sea necesario, colocarles grapas o coagularlos. Además, al nivel de S1, el ligamento longitudinal anterior es más grueso y más fuerte que a niveles sacros más bajos (White, 2009). La fijación de las suturas reduce al mínimo el riesgo de avulsión del material de sutura. Por último, la fijación de la malla a S1 puede ocasionar una suspensión más anatómica del vértice vaginal (Balgobin, 2013).
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Por estas razones, los autores prefieren fijar la malla a la superficie anterior de S1, que es la sutura fijada en posición más cefálica justo por debajo del promontorio del sacro. Si no es posible la colocación con seguridad del material de sutura sobre la vértebra S1, entonces la alternativa es colocarla al nivel del disco L5-S1. Se necesitan “puntos superficiales” para evitar la lesión al disco ya que el ligamento longitudinal anterior tiene un grosor de sólo 1 a 2 centímetros.
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⑩ Colocación de material de sutura en el sacro. Por lo general se utiliza una serie de tres o cuatro puntos de sutura permanente para fijar la porción sacra de la malla al ligamento longitudinal anterior. Estos puntos se colocan primero, como se describe aquí, o después de la fijación de la malla vaginal. La aguja pasa de derecha a izquierda y cada punto del material de sutura se alinea en dirección vertical. Iniciando con el punto de sutura más bajo, se separan alrededor de 0.5 a 1 cm. Se utiliza aguja doble armada con material de sutura no absorbible, con agujas SH, a través del espesor total del ligamento longitudinal anterior (fig. 45-17.1). Durante este procedimiento, basado en los hallazgos quirúrgicos, los puntos de sutura deben evitar o incluir los vasos sanguíneos. Una vez que se ha completado, el material de sutura se refiere con un hemóstato y no se anuda. Las agujas se cubren con una compresa quirúrgica para evitar lesiones por punción.
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⑪ Disección de la pared vaginal anterior. Antes de la fijación de la malla, debe realizarse disección del peritoneo y vejiga, separándolo de la vagina proximal. Para ayudar en la disección de la vejiga del tercio superior de la pared vaginal anterior se coloca un movilizador vaginal. El muñón cervicouterino o el vértice vaginal se desplazan en dirección cefálica y dorsal y su cubierta peritoneal se incide en sentido transverso y proximal hacia el borde cefálico de la vejiga. En casos de histerectomía previa, es fundamental la identificación cuidadosa del vértice vaginal y el límite superior de la vejiga para evitar la cistotomía. Esto es de especial importancia en mujeres con vaginas cortas o con adherencias vesicovaginales. En tales casos, el llenado retrógrado de la vejiga y la identificación del globo de la sonda de Foley pueden ayudar a delimitar el borde vesical superior. Con la cistotomía hay varias opciones disponibles. Si la cistotomía es pequeña y se encuentra cerca de la cúpula vesical, podría considerarse la realización de un cierre vesical en dos o tres capas, seguido por un colgajo de interposición (epiplón o peritoneo). Sin embargo, si la cistotomía es grande o se encuentra cerca del trígono, podría pensarse en otro método, como la suspensión de la bóveda utilizando tejido original de la paciente, con el fin de reducir al mínimo la erosión inducida por la malla en la vejiga o la formación de fístulas. Otro método consiste en reparar la cistotomía y diferir el procedimiento de ASC para un momento posterior.
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Una vez que se ha alcanzado el espacio vesicovaginal correcto, se realiza disección cortante de la vagina de la pared vaginal anterior por una distancia de casi 4 a 6 cm en sentido caudal para crear una superficie amplia para la fijación de la malla. Sin embargo, la extensión de esta fijación depende de la anatomía transoperatoria. Se prefiere la disección cortante más que la disección roma en el espacio vesicovaginal (fig. 45-17.2). Reducir el uso de electrocirugía disminuye el riesgo de lesión vesical térmica tardía. La disección progresa hacia la profundidad de la capa fibromuscular de la pared vaginal. La entrada en el plano de disección apropiado reduce la tasa de incidencia de penetración hacia la vagina, lo que podría aumentar el riesgo a futuro de erosión inducida por la malla. Si se penetra la luz vaginal, el orificio se irriga copiosamente y se cierra con dos capas imbricadas utilizando material de sutura de absorción lenta 2-0 o 3-0.
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⑫ Disección de la pared vaginal posterior. Para exponer un área de tamaño adecuado para la fijación de la malla, se penetra en el espacio rectovaginal y se separa el recto de la vagina posterior. Para este fin, el movilizador vaginal desplaza el vértice vaginal en dirección ventral. Se identifica la reflexión del recto contra la pared vaginal posterior y se realiza una incisión en el peritoneo de 2 o 3 cm proximal a la línea de reflexión. Se utilizan los ligamentos uterosacros izquierdo y derecho como límites laterales para la disección. Con tracción suave sobre el peritoneo hacia afuera, se realiza la disección del espacio rectovaginal con combinación de disección roma y cortante. En ausencia de adherencias o fibrosis, el espacio rectovaginal se abre con facilidad en sentido inferior hasta el borde superior del cuerpo perineal, que se encuentra 3 a 4 cm por arriba del himen. La identificación de fibras de tejido conjuntivo laxo por lo general indica que la disección se encuentra en el plano correcto. La pared vaginal posterior, de color blanquecino perlado, proporciona otro indicio visual, y la disección se mantiene cerca de ese tejido para evitar la perforación rectal inadvertida. Por el contrario, la presencia de tejido adiposo o la hemorragia excesiva por lo general indican un plano de disección incorrecto y la posibilidad de encontrarse cerca del recto.
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⑬ Principios del injerto. Ya sea que se usen dos tiras separadas de malla cortada por el cirujano o malla en forma de Y obtenida en el comercio, en términos generales se siguen varios principios quirúrgicos. En primer lugar, de acuerdo con la extensión de la disección, se colocan seis a 12 puntos de sutura sobre la pared vaginal anterior y un número similar en la pared vaginal posterior, a través de la malla y de la muscular vaginal. Lo ideal es que los puntos de sutura no penetren la luz vaginal porque la cicatrización epitelial sobre los puntos puede ser incompleta, en especial con material de sutura trenzado. Sin embargo, si la capa fibromuscular es delgada, esto podría no ser posible. En tal caso, podrían utilizarse algunos materiales monofilamentosos selectos de absorción lenta, que tienen mayor propensión para la epitelización en la etapa posoperatoria.
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En segundo lugar, el material de sutura se anuda no muy apretado para evitar el estrangulamiento de los tejidos y la necrosis de la pared vaginal, lo que puede ocasionar erosión por la malla o por el material de sutura. En tercer lugar, la extensión inferior de la malla no debe abarcar hasta la reflexión rectal o vesical con el fin de reducir el riesgo de disfunción de órganos pélvicos o erosión de la malla en estos órganos. Por último, la malla se coloca simétricamente a todo lo ancho de las paredes vaginales anterior y posterior.
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En la institución de los autores, se colocan dos tiras de malla una vez que se ha hecho la disección vaginal. El área ancha de cada tira se cubre con la superficie disecada de la pared vaginal anterior y la superficie vaginal posterior, respectivamente. Cada tira tiene una porción estrecha que se extiende hasta el sacro y se fija al ligamento longitudinal anterior. Esta porción estrecha reduce el riesgo de protrusión de la malla, en especial cerca del recto sobre los vasos iliacos izquierdos y sobre el uréter en el lado derecho, con el fin de reducir las tasas de erosión por la malla. Sin embargo, el estrechamiento excesivo puede comprometer la fuerza general de la reparación (Balgobin, 2011). En términos generales, la porción estrecha de la malla mide unos 2 cm. El extremo proximal de la malla inicialmente se deja largo para permitir la posición correcta hacia el sacro y luego se recorta.
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⑭ Colocación de la malla. Para iniciar, el movilizador vaginal se presiona en sentido cefálico y ventral para exponer la pared vaginal posterior disecada y estabilizar la vagina para la sutura. La malla suele unirse a la pared vaginal posterior con dos a cuatro hileras de material de sutura no absorbible o de absorción lenta 2-0 y las hileras de puntos se colocan con una separación de casi 1.5 cm (fig. 45-17.3). Dependiendo de la amplitud vaginal y de la extensión lateral de la disección, cada hilera consiste en dos a tres puntos de sutura separados 1 a 1.5 cm. La extensión inferior y lateral de la vagina disecada se expone adecuadamente antes de la colocación del material de sutura para evitar la incorporación del recto en un punto de sutura.
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Para la pared vaginal anterior, la malla se sutura exactamente de la misma forma como se realizó en la pared posterior (fig. 45-17.4).
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⑮ Ajuste del tamaño de la malla y fijación al sacro. Para esta etapa, la disección previa del sacro se expone de nuevo y las dos porciones proximales de cada tira de malla se mantienen unidas con una pinza en ángulo recto para las maniobras. Se retira el movilizador vaginal y es sustituido por los dedos del cirujano. La presión digital se dirige en dirección cefálica y el manguito se eleva con suavidad; la porción proximal de la malla se extiende hacia los puntos de sutura del sacro previamente colocados. Otro método consiste en la elevación suave del manguito mediante el uso de un movilizador vaginal. Con la posición correcta, la suspensión apical reduce el prolapso del vértice y el segmento apical de las paredes vaginales anterior y posterior. Además, el segmento de malla entre la vagina y el sacro debe mantenerse sin tensión. Una vez que se ha decidido la posición y longitud ideales de la malla, se recorta el exceso de malla por arriba del punto más cefálico sobre el sacro. Esto evita el contacto de la malla con el uréter derecho, con la vena iliaca y con otras estructuras vasculares que se encuentran a menos de 1 o 2 cm del sitio de fijación (Kohli, 1998; Nygaard, 2004).
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Las seis agujas de las dos hileras del material de sutura colocado sobre el sacro se hacen pasar por el extremo proximal de ambas tiras de malla (fig. 45-17.5). Se anudan a continuación cada uno de los tres pares de suturas para asegurar la malla al ligamento longitudinal anterior (fig. 45-17.6). Para prevenir la formación de nudos flojos mientras se fijan los puntos de sutura sacros más distales, el cirujano presiona con suavidad el vértice vaginal contra la porción inferior del sacro con el movilizador vaginal.
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⑯ Cierre peritoneal. La aproximación del peritoneo sobre la malla puede llevarse a cabo con puntos separados o surgete continuo con material de sutura absorbible 3-0 o 2-0 (fig. 45-17.7). La colocación de esta malla en el retroperitoneo en teoría puede disminuir el riesgo de obstrucción intestinal, pero esta complicación se ha notificado pese al cierre del peritoneo (Pilsgaard, 1999). Durante el cierre, el uréter derecho se mantiene bajo visión constante para evitar el acodamiento o la lesión directa.
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⑰ Cistoscopia. Se realiza de manera sistemática la cistoscopia antes del cierre de la laparotomía para documentar la integridad de los uréteres y la ausencia de lesiones vesicales o material de sutura en su interior. Es importante examinar la uretra si se realizan procedimientos para corregir la incontinencia.
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⑱ Cierre abdominal. El abdomen se cierra en la forma acostumbrada (sección 43-1 o 43-2, pág. 928).
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Cuidados de la paciente
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El tratamiento posoperatorio intrahospitalario es similar al de otras operaciones intraabdominales. En específico para ASC, puede realizarse una prueba de micción activa o pasiva en el primero o segundo días después de la intervención quirúrgica, de acuerdo con el estado de la paciente y la extensión de la disección. Algunas mujeres cursan con retención urinaria después de la suspensión apical, aun cuando no se realicen procedimientos para corrección de la incontinencia. Si la paciente es incapaz de orinar de manera espontánea al momento del alta, la paciente se envía a su domicilio con un catéter urinario y se cita de nuevo en una semana para valorar el retiro del catéter. Se prescriben ablandadores de heces cuando se tolera la dieta normal y lo ideal es evitar el estreñimiento y la maniobra de Valsalva.
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En las consultas posoperatorias sistemáticas debe hacerse valoración de recurrencias del prolapso y erosiones por la malla o sutura. También se investigan síntomas de disfunción del piso pélvico. El éxito anatómico no siempre se correlaciona con el éxito funcional y viceversa. Por eso, la valoración continua de los resultados de la operación se basa en la anatomía y las manifestaciones, como la incontinencia urinaria, disfunción defecatoria, dolor pélvico y disfunción sexual.
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Después de la sacrocolpopexia, el material de injerto o las suturas que lo sujetan pueden erosionarse a través del epitelio vaginal. En promedio, aparecen síntomas 14 meses después de la operación y suelen constar de hemorragia y secreción vaginales (Kohli, 1998). El diagnóstico es evidente porque se pueden observar la malla o las suturas directamente a la exploración con espejo.
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La erosión por la malla a través de la mucosa vaginal se puede tratar con un ciclo de seis semanas o más de crema de estrógenos por vía vaginal. Para pacientes en quienes el epitelio no cubre la malla, ésta se retira por vía vaginal. Se realiza disección cortante alrededor del epitelio, separándolo de la malla y disecándola. La malla se sujeta, se aplica tensión suave y se separa del tejido suprayacente; se retira toda la malla que se identifique. Los bordes del epitelio vaginal se recortan para avivar los bordes y se aproximan con material de sutura de absorción lenta 2-0, con puntos separados o surgete continuo. La falta de cicatrización de estas heridas se interpreta como signo de infección hística o del injerto, y en tal caso puede considerarse un retiro más extenso o completo del injerto. Los puntos de sutura que erosionan la vagina pueden cortarse y retirarse en el consultorio. Por fortuna, la eliminación de material de sutura o de porciones de la malla que produce erosión no suele comprometer la corrección del prolapso.