++
Desde el decenio de 1990, se ha incrementado la experiencia con este procedimiento y han aumentado las tasas de histerectomía radical laparoscópica y robótica (Wright, 2012). En comparación con la laparotomía, la cirugía de mínima invasión (MIS, minimally invasive surgery) parece ofrecer tasas de supervivencia por cáncer comparables y tiene tasas similares de las principales complicaciones quirúrgicas (Lee, 2010; Yan, 2011). Con la MIS se observa menor hemorragia transoperatoria y menor estancia hospitalaria, pero los tiempos quirúrgicos pueden ser más prolongados dependiendo del nivel de capacitación del cirujano (Soliman, 2011).
++
Si la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica se completa por laparotomía o con MIS, las indicaciones por cáncer y las etapas quirúrgicas son las mismas. Así, en comparación con la histerectomía simple (tipo I), es esencial una resección más grande del tejido del parametrio y el paracolpio y de sus linfáticos, a fin de asegurar bordes quirúrgicos sin tumor. Este grado de resección requiere disección retroperitoneal más significativa, durante la cual deben identificarse los principales vasos sanguíneos y los ureteros con el fin de evitar la resección y evitar las lesiones.
+++
Valoración de la paciente
++
Mediante la exploración pélvica preoperatoria se revelan los factores que ayudan a determinar el acceso quirúrgico óptimo para una paciente dada. Por ejemplo, un útero ancho o voluminoso podría ser difícil de manipular durante la MIS, puede bloquear la visión y también puede ser demasiado grande para su extracción a través de la vagina. Debe evitarse la fragmentación para el tratamiento de cánceres ginecológicos.
++
En el capítulo 41 (pág. 874) se revisan las dificultades generales para la realización de MIS, como la obesidad. Tal vez la laparoscopia puede ser una opción exitosa para muchas pacientes obesas y ofrece tasas bajas de infección de la herida posoperatoria, que a menudo es la principal complicación después de la laparotomía en estas pacientes (Park, 2012). Una vez que la paciente se considera elegible para un acceso de MIS, se aplican los mismos principios de valoración preoperatoria que para los procedimientos abiertos (pág. 1135).
+++
Consentimiento informado
++
El riesgo de la histerectomía radical por MIS es similar al de la histerectomía abdominal radical antes mencionados (pág. 1135). Los factores de la paciente que contribuyen incluyen edad avanzada, cirugía abdominal previa y antecedente de radioterapia (Chi, 2004).
++
En el capítulo 41 (pág. 877) se revisan las complicaciones generales relacionadas con MIS. Con la histerectomía radical de mínima invasión en específico, existe una mayor preocupación por lesión nerviosa a causa de una operación más prolongada en posición de litotomía y en posición de Trendelenburg pronunciada. Además, debe revisarse con la paciente el riesgo de convertir a un procedimiento abierto. El riesgo puede aumentar si se limitan la exposición y la manipulación de los órganos.
+++
Preparación de la paciente
++
La preparación de la paciente es la misma que para los procedimientos abiertos (pág. 1135). Así, está indicada la profilaxis con antibióticos y para tromboembolia venosa (VTE) (cuadros 39-6 y 39-8, pág. 835). Pueden analizarse los beneficios de la preparación mecánica del colon y debe individualizarse para cada caso. Si se considera la preparación intestinal, la evacuación del rectosigmoides puede mejorar la manipulación del colon y la visualización de la anatomía pélvica. En el capítulo 39 (pág. 835) se revisan las opciones.
+++
Procedimientos quirúrgicos simultáneos
++
Por lo general se completa la linfadenectomía pélvica justo antes o inmediatamente después de la histerectomía radical; también podría estar indicada la linfadenectomía paraaórtica en algunas circunstancias. En la sección 46-12 (pág. 1176) se describe el acceso a la MIS para la eliminación de ganglios linfáticos.
++
La planificación de la ooforectomía depende de la edad de la paciente y de la posibilidad de metástasis (Hu, 2013). Las metástasis ováricas son poco comunes con el cáncer cervicouterino en etapas iniciales, en particular con el carcinoma epidermoide. Así, si se elige la conservación de los ovarios, éstos deben ser transpuestos con técnicas de MIS a la porción superior del abdomen. Esto se realiza para ayudar a prolongar la función ovárica si más tarde se requiere radioterapia. Sin embargo, la longevidad ovárica puede acortarse en el posoperatorio y son comunes los quistes ováricos sintomáticos. Además, los avances en la criopreservación de ovocitos y ovárica pueden proporcionar alternativas apropiadas.
++
Sin importar la conservación ovárica, se favorece la salpingectomía para todas las mujeres sometidas a histerectomía (Society of Gynecologic Oncology, 2013). Como se mencionó en el capítulo 35 (pág. 738) se espera que esta práctica reduzca las tasas de carcinomas serosos peritoneales y ováricos de alta malignidad.
+++
ETAPA TRANSOPERATORIA
++
Se necesitan herramientas básicas para MIS para la cirugía laparoscópica o robótica. Los instrumentos importantes para la histerectomía radical incluyen trocares de 5 y 12 mm, un dispositivo combinado de irrigación/aspiración, sonda vaginal y dispositivos eléctricos para el corte y sellado de vasos sanguíneos. Para esto último, los dispositivos electroquirúrgicos y ultrasónicos selectos se adaptan para cirugía laparoscópica o robótica. Éstos incluyen el bisturí armónico, instrumentos electroquirúrgicos monopolares y dispositivos de coagulación bipolar electrotérmica. Para la laparoscopia, otra opción es el coagulador con haz de argón. Mientras se opera en la cavidad pélvica puede utilizarse un laparoscopio de 0 grados, aunque un sistema de lentes de 30° también puede tener ventajas en ciertas circunstancias para proporcionar una visión lateral superior.
++
① Anestesia y posición de la paciente. Al inicio la paciente se coloca en decúbito dorsal para la inducción de la anestesia endotraqueal. Para la profilaxis de VTE, se colocan dispositivos de compresión en las extremidades inferiores. Las piernas se colocan en estribos ajustables en posición de litotomía baja para permitir un acceso perineal adecuado. La posición debe permitir que un manipulador uterino transvaginal se desplace con facilidad en todas las direcciones. Como se describe en el capítulo 41 (pág. 879), con el fin de reducir los riesgos de lesión a nervios es crucial la posición apropiada de las piernas en los estribos y con los brazos colocados a los costados.
++
Se realiza exploración bimanual en la sala de operaciones antes del lavado quirúrgico para orientar al cirujano sobre la anatomía individual de la paciente. El abdomen, perineo y vagina se preparan quirúrgicamente y se coloca un catéter de Foley. Para evitar la punción del estómago con el trocar durante el acceso abdominal primario, se coloca una sonda orogástrica o nasogástrica para descomprimir el estómago.
++
Durante la histerectomía radical por MIS, a menudo se utiliza un manipulador para favorecer la posición uterina adecuada y para ayudar a mantener márgenes quirúrgicos vaginales adecuados. En el capítulo 44 se describen e ilustran varios manipuladores uterinos (pág. 1033). Las opciones más utilizadas incluyen una combinación de manipulador RUMI/anillo de KOH o un dispositivo de V-Care. Sin embargo, en casos de cáncer cervicouterino, si existe una lesión cervicouterina voluminosa puede insertarse una sonda vaginal roma en el techo vaginal.
++
② Colocación de trocares. En el capítulo 41 se presenta una descripción ilustrada del acceso para MIS a la cavidad abdominal (pág. 889). Los métodos apropiados para el acceso abdominal incluyen la técnica abierta, inserción directa de trocares o la inserción transumbilical de una aguja de Veress. Para los casos de ginecología oncológica, a menudo se utilizan las técnicas abiertas para reducir el riesgo de punción intestinal o vascular. Para el acceso inicial, se prefiere un sitio umbilical o supraumbilical. Después de la colocación del primer catéter, se coloca un trocar de 10 o 12 mm con un obturador como en la cavidad abdominal y se fija a la aponeurosis. A través del trocar, se retira el obturador y se introduce un laparoscopio de 10 mm.
++
Después de la insuflación del abdomen, se realiza una inspección meticulosa de la cavidad abdominal y pélvica para valorar la extensión de la enfermedad y la presencia de adherencias. En este punto de la intervención quirúrgica, la confirmación de enfermedad metastásica o de exención de tumor pélvico debe llevar al cirujano a decidir si continúa con la cirugía o la suspende con base en los hallazgos transoperatorios y la situación clínica. También podría tomarse la decisión de continuar con un procedimiento laparoscópico o convertirlo a cirugía abierta.
++
En la laparoscopia, el cirujano se pone de pie a un lado de la paciente, mientras que el ayudante ocupa el lado opuesto y un segundo ayudante se coloca entre las piernas de la paciente. Se colocan los otros trocares bajo visión laparoscópica directa. Se identifican las referencias anatómicas para guiar la colocación de los trocares evitando las lesiones vasculares por punción. Para procedimientos ginecológicos complejos por MIS, se prefiere la colocación de cuatro trocares (fig. 46-3.1). De acuerdo a las preferencias del cirujano podrían colocarse trocares adicionales. De manera ideal debe existir un mínimo de 8 cm entre los trocares para permitir un arco de movimiento amplio y para la cirugía robótica, con el fin de evitar el choque de los instrumentos quirúrgicos.
++
++
③ Abertura del retroperitoneo. Éste es el paso inicial para abrir los espacios paravesical y pararrectal e identificar el uréter. El desarrollo de estos espacios permite el aislamiento del tejido parametrial y más tarde, su resección.
++
En primer lugar, el ayudante desplaza el útero al lado opuesto de la disección utilizando un manipulador uterino, una pinza de sujeción (grasper) o ambos, sosteniéndolos al nivel del cuerno uterino. Esto crea tensión a través del ligamento redondo, el cual se divide en un punto medio. Puede completarse el corte utilizando uno de los dispositivos eléctricos antes comentados.
++
Una vez que se ha cortado el ligamento redondo, se separan las hojas anterior y posterior del mismo, con el tejido conjuntivo areolar laxo interpuesto entre dichas hojas. La hoja anterior se fracciona hacia arriba con pinzas de sujeción y se realiza una incisión con tijeras monopolares o con otro dispositivo eléctrico. La incisión se extiende en sentido caudal y hacia la línea media hacia el pliegue vesicouterino y se detiene cerca de la línea media.
++
Para ampliar la abertura retroperitoneal, se eleva la cubierta de peritoneo que se encuentra entre el ligamento redondo dividido y el ligamento infundibulopélvico, utilizando pinzas de sujeción. Se amplía la incisión del peritoneo sometido a tensión en dirección cefálica hacia el borde pélvico, pero se permanece en sentido lateral y paralelo al ligamento infundibulopélvico (fig. 46-3.2). Esto expone los vasos iliacos externos y proporciona acceso al uréter.
++
++
④ Identificación del uréter. Esto se lleva a cabo por disección roma y cortante precisas justo por fuera de la hoja interna del peritoneo abierto. Para esto, puede elegirse una sonda roma o una pinza de sujeción con la punta cerrada. La disección se avanza hacia abajo, hacia la línea media y ligeramente en dirección cefálica con movimientos suaves hacia adelante y hacia atrás en dirección cefálica y caudal hacia el tejido retroperitoneal y sobre el presunto trayecto del uréter (fig. 46-3.3). El uréter se identifica y se sigue a lo largo de la hoja interna del peritoneo.
++
++
⑤ Creación de espacios. El útero se mantiene desviado hacia el lado opuesto para desarrollar el espacio pararrectal. Este espacio vascular está delimitado por el recto y el uréter de modo medial, por la arteria iliaca interna en sentido lateral, por el ligamento cardinal y la arteria uterina en sentido caudal y por el sacro en sentido cefálico. En estos límites, la punta de unas tijeras cerradas o de un disector de punta roma se desplaza hacia abajo y hacia la línea media a través del tejido conjuntivo laxo (fig. 46-3.4). El cirujano dirige la disección hacia abajo hacia la línea media, con dirección al piso pélvico y se detiene una vez que se alcanzan los músculos elevadores del ano.
++
++
Para el espacio paravesical, los límites son los vasos iliacos externos en sentido lateral, la vejiga y el ligamento umbilical obliterado en sentido medial, la sínfisis del pubis en sentido caudal y el ligamento cardinal en dirección cefálica. Para abrir este espacio, la hoja anterior del borde del ligamento ancho previamente incidido se eleva hasta un punto entre la vejiga y la pared pélvica. El tejido conjuntivo laxo superficial se encuentra medial a los vasos iliacos externos y puede realizarse disección roma con una pinza de sujeción o con unas tijeras cerradas (fig. 46-3.5). Permaneciendo medial con respecto a la vena iliaca externa y lateral a la arteria umbilical obliterada vesical superior, la disección se dirige en sentido caudal hasta alcanzar la zona curva de la rama del pubis.
++
++
Una vez que se han abierto los espacios paravesical y pararrectal, se aíslan los parámetros entre estos dos espacios para su corte ulterior. Esta disección también ayuda a movilizar la vejiga, como se menciona más adelante, y expone los vasos iliacos externos, lo cual facilita la linfadenectomía pélvica realizada más adelante.
++
⑥ Movilización de la vejiga. Durante la histerectomía radical, se diseca la vejiga del cuello uterino y la porción superior de la vagina. La porción móvil de la vejiga se moviliza en sentido caudal y se protege durante el corte final de la vagina. Para movilizar la vejiga, se sujeta el peritoneo al nivel del pliegue vesicouterino con pinzas atraumáticas y se eleva para crear tensión entre dicho pliegue del cuello uterino subyacente (fig. 46-3.6). El espacio vesicouterino, el espacio potencial entre la vejiga y el cuello uterino, se abre utilizando disección roma y cortante. En este espacio sólo se encuentran fibras de tejido conjuntivo laxo, las cuales se cortan con facilidad. La disección de estas bandas se mantiene cerca del cuello uterino para evitar una cistotomía. La disección en la línea media reduce la lesión de los vasos que transcurren en los ligamentos vesicocervicales, que en términos coloquiales se conocen como pilares vesicales. Una vez que se ha entrado en el plano de disección correcto, el cuello uterino de aspecto blanco perlado y la pared vaginal anterior que se encuentran por debajo se diferencian con claridad de la vejiga, que tiene un tono más opaco.
++
++
Por último, la vejiga se desplaza lo suficiente en sentido caudal para permitir la ablación de hasta 3 cm de la porción proximal de la vagina al final del procedimiento. Esto ayuda a lograr bordes quirúrgicos sin tumor. La disección amplia también evita la incorporación de fibras vesicales en el manguito que se cerrará, lo cual puede ocasionar lesión vesical o una fístula genitourinaria tardía.
++
⑦ Ligadura de la arteria uterina para este paso, se exponen los vasos sanguíneos en la pared lateral de la pelvis. Mediante la movilización bajo visión directa de la arteria iliaca común al nivel de su bifurcación, el cirujano puede identificarla. La primera rama anterior de la arteria iliaca interna es la arteria umbilical. La arteria uterina es la segunda rama y transcurre hacia la línea media y sobre el uréter.
++
Otro método para aislar la arteria uterina, es la identificación de la arteria vesical superior por disección roma sobre el borde interno del espacio paravesical. Este vaso sanguíneo se sigue en dirección cefálica para identificar el origen de la arteria uterina. En la mayor parte de los casos, la arteria uterina se origina de la arteria iliaca interna y se identifica por su trayecto hacia la línea media y sobre el uréter.
++
Para aislar la arteria uterina para ligadura al nivel de su origen de la arteria iliaca interna, las puntas de una pinza de sujeción se colocan por debajo del vaso sanguíneo. El abrir y cerrar la punta de la pinza mientras se continúa con la disección hacia abajo crea un plano avascular alrededor de la arteria. La vena uterina se encuentra justo por debajo de la arteria, y su lesión puede comprometer la visibilidad por hemorragia considerable. Una vez aislada la arteria uterina, se coagula utilizando un dispositivo de sellado vascular y más tarde se divide (fig. 46-3.7). Los extremos de la arteria se elevan para identificar la vena uterina, que se aísla de la misma forma, se coagula y se divide.
++
++
⑧ Movilización ureteral y disección del parametrio. Finalmente, durante un procedimiento radical, el uréter se libera del tejido circundante (en etapas) hasta que se alcanza su punto de inserción en la vejiga. Esta disección permite que el uréter se desplace en sentido lateral y se proteja durante la ablación amplia de los parametrios que son necesarios para la histerectomía radical.
++
Durante la disección temprana, con pinzas atraumáticas se sujeta la hoja peritoneal medial posterior a la cual está unida el uréter. La punta de las pinzas de sujeción en ángulo recto se coloca entre el uréter y el peritoneo. La abertura y cierre de las puntas hacia abajo y paralelo con respecto al uréter crea un plano de disección avascular para la disección del uréter.
++
Tal disección continúa en sentido caudal hasta que se encuentra el tejido parametrial que rodea al uréter. Este tejido está limitado entre los espacios paravesical y pararrectal, contiene los vasos uterinos divididos, y se disecará en sentido medial hacia arriba y hacia fuera del uréter. Para esto, el tejido conjuntivo que rodea el extremo medial coagulado de la arteria uterina se sujeta en sentido lateral y eleva hacia arriba y hacia la línea media (fig. 46-3.8). Las bandas de tejido conjuntivo laxo que sostienen la arteria y la vena y el tejido parametrial circundante con el piso pélvico se coagulan y se cortan con tijera. La disección se continúa en sentido medial hasta alcanzar el borde lateral del uréter.
++
++
Para la ureterólisis, las puntas de una pinza de Maryland se dirigen en sentido caudal y se introducen suavemente y se abren en el espacio avascular sobre el uréter. Esto ocasiona la exposición de los pedículos hísticos de la cara lateral del uréter, el cual se coagula y corta. Los vasos uterinos y el parametrio se desplazan en sentido medial y se separan del uréter; éstos serán eliminados con la pieza quirúrgica final.
++
Durante la ureterólisis caudal el uréter parece entrar en un “túnel” en el ligamento tubocervical (fig. 46-3.9). Para abrir este túnel y liberar el uréter, este último se separa hacia abajo y hacia fuera. En el túnel, la punta de la pinza dirigida en sentido caudal se insinúa y abre en el espacio que recubre el uréter. La punta de una herramienta eléctrica eleva el túnel por arriba y separándolo del uréter. Se realiza el corte del techo del ligamento pubocervical y las venas que contiene. El techo se divide en pequeños incrementos en sentido caudal hasta completar la abertura. En este punto de la intervención quirúrgica, puede identificarse la inserción del uréter en la vejiga. El uréter puede sacarse del “piso del túnel” y desplazarlo en sentido lateral con una herramienta atraumática para permitir el corte del ligamento cardinal sin ocasionar lesión del uréter.
++
++
⑨ Resección de los anexos o conservación del ovario. El ligamento infundibulopélvico o el ligamento uteroovárico se cortan dependiendo de si se extirpará o se conservará el ovario, respectivamente. Los pasos para este procedimiento son similares a los que se llevan a cabo en la histerectomía por patología benigna y se ilustran en la sección 43-12 (pág. 953). Para estos pasos, se crea una ventana en la hoja posterior del ligamento ancho, por debajo del ligamento infundibulopélvico. Esta ventana puede crearse por disección roma o con una herramienta eléctrica y más tarde dicha ventana se aumenta de tamaño. La incisión se abre en sentido paralelo con el ligamento infundibulopélvico y se extiende en dirección cefálica hacia el borde pélvico y hacia la línea media, hacia los ligamentos uterosacros. El uréter debe identificarse con claridad para evitar su lesión.
++
Para realizar la resección de los anexos, se divide el ligamento infundibulopélvico con un dispositivo de sellado vascular seguido de su corte. Si se va a conservar el ovario, en primer lugar se completa la salpingectomía sola. Para esto, se divide el mesosálpinx con un dispositivo de corte y sellado de vasos y la resección progresa desde la fimbria hasta su unión con el útero. A continuación, el ligamento uteroovárico se corta con el mismo dispositivo y el ovario se suspende sobre la pared pélvica hasta que se completa la histerectomía.
++
Si se elige conservar el ovario, éste puede transponerse por acceso laparoscópico. Con esto, el ligamento infundibulopélvico se diseca en sentido cefálico mediante prolongación de la incisión peritoneal en los bordes interno y externo del ligamento infundibulopélvico. Esto moviliza el ovario, con sutura del muñón del ligamento uteroovárico con la superficie lateral del peritoneo en la porción superior del abdomen, como se describe en la página 1138. Después de la transposición, se inspecciona el ovario para confirmar que la irrigación sanguínea sea adecuada. Se coloca una grapa al nivel del muñón del ligamento uteroovárico de forma que pueda delimitarse en estudios ulteriores de imagen.
++
En este momento de la intervención quirúrgica, se completan los pasos 3 a 9 en el lado opuesto del útero.
++
⑩ Espacio rectovaginal. Desarrollar este espacio potencial desplaza el recto hacia arriba para aislar el ligamento uterosacro para su resección amplia. Esto también permite la ablación adecuada de la porción proximal de la vagina para obtener bordes vaginales exentos de células tumorales sin ocasionar lesión rectal. En primer lugar, se retrae el útero hacia arriba en la línea media y el peritoneo entre los ligamentos uterosacros e inciden al nivel del orificio cervical externo (fig. 46-3.10). El borde peritoneal cercano al resto se sujeta y se fracciona hacia afuera con pinzas de sujeción atraumáticas y se abre el espacio rectovaginal con un disector romo desplazado de un lado al otro. Esto expone las bandas de tejido conjuntivo y vasos de pequeño calibre entre el recto y la vagina. Estas bandas se caracterizan y se cortan cerca de la vagina con un dispositivo eléctrico (fig. 46-3.11). La disección continúa 4 cm en sentido caudal para finalmente permitir una resección vaginal de 3 centímetros.
++
++
++
⑪ Sección del ligamento uterosacro. Los ligamentos uterosacros, que ahora se encuentran aislados, pueden ligarse tan cerca del sacro como sea posible con un instrumento eléctrico (fig. 46-3.12). Antes de la división del ligamento, se separa el uréter en sentido lateral para su protección.
++
++
⑫ División del ligamento cardinal. A continuación, las inserciones laterales del cuello uterino con la pared lateral de la pelvis se coagulan y se cortan con un dispositivo eléctrico y en dirección caudal (fig. 46-3.13). Durante este paso, suele encontrarse la vena uterina profunda y debe sellarse y dividirse de forma adecuada. El plano de corte debe permanecer al nivel o ligeramente por debajo del uréter. Esto evita el daño amplio al plexo pélvico del sistema nervioso autónomo, lo cual podría exacerbar la posible disfunción intestinal, vesical y sexual.
++
++
⑬ Resección vaginal. Con la movilización completa de la vejiga y el recto, debe identificarse con facilidad la cara anterior y posterior de la vagina. La pieza quirúrgica de histerectomía radical se mantiene fija sólo por el paracolpio y la vejiga. El objetivo de la histerectomía radical es extirpar casi 3 cm de la porción superior de la vagina. Para este fin, se realizan incisiones transversales anterior y posterior de colpotomía, que se extienden en sentido circunferencial alrededor del cuello uterino (fig. 46-3.14). Estas marcas sobre el manipulador uterino pueden ayudar a dirigir la colpotomía.
++
++
Se liberan el útero, cuello uterino, bordes vaginales y el tejido parametrial. La pieza quirúrgica se retira intacta a través de la vagina. La pieza quirúrgica final se etiqueta como “pieza quirúrgica de histerectomía radical” y se incluye el cuello uterino, útero, borde vaginal y tejido del parametrio (fig. 46-3.15).
++
++
⑭ Cierre del manguito vaginal. El cierre del manguito vaginal puede realizarse por varios métodos. Como se mencionó antes, una opción es el cierre del manguito a través de un acceso vaginal, como se realiza durante la histerectomía vaginal simple (sección 43-13, pág. 961). Otro método consiste en las técnicas de cierre endoscópico que se describen con detalle en la sección 44-11 (pág. 1034). Después del cierre del manguito vaginal, se inicia la linfadenectomía según se describe en la sección 46-12 (pág. 1176).
++
Durante estos procedimientos puede ocurrir lesión de la vejiga o los ureteros. Si se sospecha este tipo de lesión, la realización de cistoscopia al final del procedimiento puede facilitar el reconocimiento de la lesión (sección 45-1, pág. 1057).
++
⑮ Retiro de los trocares y cierre de la aponeurosis. Una vez que se completa el procedimiento, se inspecciona para realizar hemostasia. Se retiran los trocares bajo visión directa. Todos los defectos aponeuróticos >10 mm se cierran con material de sutura absorbible de resorción tardía de calibre 0 para evitar el desarrollo de hernias en el sitio de punción. En el capítulo 40 (pág. 847) se describen varios métodos para el cierre de la piel.
++
El cuidado posoperatorio inmediato después de la histerectomía radical de mínima invasión en términos generales es similar al de otros procedimientos con mínima invasión. El consumo de alimentos se avanza con mayor rapidez y la mayor parte de las pacientes tolera el consumo de una dieta normal en el primer día posoperatorio. Las pacientes a menudo son dadas de alta en el primero o segundo día posoperatorio una vez que se ha controlado bien el dolor. Al igual que con los procedimientos radicales abiertos, se aplican los mismos principios al retiro de los catéteres de Foley. Por tanto, muchas pacientes serían enviadas a su domicilio con un catéter de Foley colocado y regresarán a la clínica para realizar una prueba de micción (cap. 42, pág. 917).
++
Después de una histerectomía radical de mínima invasión, las pacientes pueden encontrarse en alto riesgo para dehiscencia del manguito vaginal en comparación con los accesos abiertos. En una serie de casos clínicos, la tasa fue de 1.7% y fue similar ya sea que la cirugía se hubiera completado por acceso laparoscópico o robótico (Nick, 2011). La técnica de cierre del manguito vaginal es la causa sugerida. Así, muchos autores recomiendan el cierre vaginal más que endoscópico para reducir este riesgo (Fanning, 2013; Uccella, 2011).