CAPÍTULO 46: Cirugías por cáncer ginecológico

En el capítulo 30 (pág. 669) se definen los cinco “tipos” de histerectomía. De éstos, la histerectomía radical difiere de la histerectomía simple en que se realiza resección amplia de parámetros, tejido paravaginal y linfáticos para lograr márgenes negativos para tumor. Descrita en esta sección, la histerectomía tipo III (radical) está indicada principalmente para el cáncer cervicouterino en etapas IB1 a IIA o para recurrencias centrales pequeñas después de radioterapia o bien, para cáncer endometrial en etapa clínica II cuando el tumor se ha extendido al cuello uterino (Koh, 2015).

La histerectomía radical por accesos de mínima invasión se está realizando cada vez con mayor frecuencia (pág. 1142). Con estas técnicas, aún se aplican los principios de las operaciones abdominales. La histerectomía radical es una operación dinámica que requiere un método quirúrgico consistente, dirigido, pero también de toma de decisiones transoperatorias significativas. La familiaridad con sus conceptos es de importancia crítica para desarrollar experiencia en cirugía pélvica compleja.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

La histerectomía radical no es un procedimiento apropiado para las mujeres con cánceres en etapas avanzadas. La estadificación clínica precisa es de gran importancia para elegir este procedimiento quirúrgico. Es obligada la exploración pélvica bajo anestesia con cistoscopia y proctoscopia para los cánceres cervicouterinos pequeños; la estadificación clínica debe completarse antes de realizar el procedimiento quirúrgico, la cual se describe en el capítulo 30 (pág. 663). Para refinar la selección de pacientes, para la mayor parte de las pacientes con tumores cervicouterinos visibles de forma macroscópica debe realizarse una CT abdominopélvica o MRI para identificar metástasis a ganglios linfáticos o extensiones tumorales locales no detectadas. Se ha dicho que existen limitaciones en lo que puede detectarse con fiabilidad en la etapa preoperatoria (Chou, 2006).

Consentimiento informado

Las mujeres sometidas a histerectomía deben recibir asesoramiento específico con respecto a la pérdida de la fertilidad. En aquellas en quienes se considere realizar salpingooforectomía bilateral (BSO, salpingo-oophorectomy) debe tenerse una revisión detallada sobre la menopausia y tratamiento de sustitución hormonal, que se revisa con detalle en el capítulo 43 (pág. 951). El tono del proceso de consentimiento informado debe reflejar la extensión de la operación necesaria con la esperanza de curar la lesión o al menos, iniciar el tratamiento del cáncer. Además, debe informarse a la paciente que el procedimiento podría abortarse si se encuentra enfermedad metastásica o extensión del tumor pélvico (Leath, 2004).

La histerectomía abdominal radical puede acompañarse de morbilidad significativa por complicaciones a corto y largo plazos. Estas complicaciones pueden desarrollarse con mayor frecuencia en mujeres con obesidad, infección pélvica previa y cirugía abdominal previa, en quienes sería más difícil el procedimiento quirúrgico (Cohn, 2000). De las posibles complicaciones transoperatorias, la más común es la hemorragia aguda. La hemorragia puede alcanzar 500 a 1 000 mL y las tasas de transfusión son variables, pero suelen ser elevadas (Estape, 2009; Naik, 2010). Las complicaciones posoperatorias subagudas pueden incluir disfunción posoperatoria de vejiga o intestinal por desnervación quirúrgica (20%), formación de linfoquistes sintomáticos (3 a 5%) y fístula ureterovaginal o vesicovaginal (1 a 2%) (Franchi, 2007; Hazewinkel, 2010; Likic, 2008). Con cualquier cirugía para el tratamiento del cáncer, también se incrementa el riesgo de tromboembolia venosa. Además, los efectos a largo plazo sobre la función sexual y sobre otras funciones corporales se revisan con detalle en la página 1139 (Jensen, 2004; Serati, 2009).

Preparación de la paciente

Se obtiene una muestra de sangre para tipificación y pruebas cruzadas por la posibilidad de transfusión. Se planifica el uso de dispositivos de compresión neumática o la administración subcutánea de heparina porque la cirugía suele ser prolongada, por los tiempos de recuperación posoperatoria y por el incremento en el riesgo de tromboembolia venosa asociada con el cáncer (cuadro 39-8, pág. 836) (Martino, 2006).

Ya no se utiliza a menudo la preparación intestinal con solución electrolítica con polietilenglicol. La lesión intestinal inadvertida es poco común a menos que se identifiquen circunstancias extremas. Sin embargo, puede ser de utilidad vaciar el colon para limitar la contaminación fecal si se esperan adherencias pélvicas amplias por infección previa, endometriosis o radioterapia.

En el cuadro 39-6 se encuentra la profilaxis perioperatoria con antibióticos más apropiada para evitar la mayor parte de los casos de infección de sitio quirúrgico (pág. 835). Típicamente, se administra una cefalosporina de tercera generación a intervalos apropiados. En comparación con la histerectomía simple, la hemorragia de gran volumen durante la histerectomía radical elimina los antibióticos con mayor rapidez del sitio operatorio, aunado a una cirugía más prolongada que rebasa la semivida del antibiótico. Ambas situaciones hacen necesaria la administración de dosis adicionales (Bouma, 1993; Sevin, 1991).

Procedimientos quirúrgicos simultáneos

El cáncer cervicouterino en etapas tempranas más a menudo se disemina por vía linfática. La resección de los ganglios linfáticos tiene por objeto identificar metástasis ocultas. Por lo común se realiza la linfadenectomía pélvica justo antes o inmediatamente después de la histerectomía radical y en algunos casos también puede estar indicada la linfadenectomía paraaórtica (pág. 1169) (Angioli, 1999).

La diseminación hacia los anexos es mucho menos común que la diseminación por vía linfática. Así, la decisión de realizar BSO depende de la edad de la mujer y de la posibilidad de metástasis (Shimada, 2006). Si se conservan los ovarios, se recomienda la salpingectomía sola para reducir el riesgo a futuro de algunos cánceres ováricos epiteliales (Society of Gynecologic Oncology, 2013). En mujeres elegibles para la conservación de los ovarios, puede considerarse la transposición de los ovarios fuera de la cavidad pélvica si se espera que se aplique radioterapia posoperatoria. Sin embargo, la función ovárica puede tener corta duración. En los ovarios en los que se realiza transposición suelen ser comunes los quistes perianexiales (Buekers, 2001). Se ha avanzado en técnicas de criopreservación de ovocitos y de ovarios y podría ser posible que en breve sea una opción más común (cap. 20, pág. 466).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. Es obligada la anestesia general, pero puede considerarse la anestesia epidural para el control del dolor posoperatorio (Leon-Casasola, 1996). Se realizó exploración bimanual en la sala de operaciones antes de realizar el lavado quirúrgico para orientar al cirujano sobre la anatomía individual de la paciente. La paciente se coloca en decúbito dorsal. Una vez que se ha iniciado el procedimiento anestésico, se recorta el vello sobre el trayecto de la incisión planificada, si esto es necesario; se coloca un catéter de Foley y se completa la preparación abdominal.

② Acceso a la cavidad abdominal. Una incisión abdominal vertical en la línea media proporciona una excelente exposición, pero suele prolongar la estancia hospitalaria e incrementa el dolor posoperatorio. Las incisiones de Cherney y de Maylard ofrecen ventajas posoperatorias propias de las incisiones transversales y permiten el acceso a la porción lateral de la pelvis (cap. 43, pág. 931). Sin embargo, los ganglios linfáticos paraaórticos superiores no se encuentran fácilmente accesibles a través de estas incisiones transversas. La incisión de Pfannenstiel ofrece exposición limitada y se reserva sólo para pacientes selectas (Orr, 1995).

③ Exploración. Después del acceso abdominal, se realiza exploración meticulosa de la cavidad abdominal en busca de enfermedad metastásica evidente. Se resecan o se someten a biopsia a los ganglios linfáticos duros, aumentados de tamaño y cualquier otra lesión sospechosa. La confirmación de metástasis o la extensión del tumor a la cavidad pélvica puede llevar a la decisión de continuar con el procedimiento o interrumpir la operación con base en los hallazgos transoperatorios generales y de la situación clínica (Leath, 2004).

④ Acceso al espacio retroperitoneal. Se aplica tracción sobre el útero con pinzas de Kelly colocadas al nivel de los cuernos uterinos. Se sutura el ligamento redondo con material de sutura de absorción tardía de calibre 0, en una posición tan lateral como sea posible y se realiza el nudo manteniendo la tensión para favorecer el acceso al espacio retroperitoneal. La sección de la porción lateral del ligamento redondo, que se realiza más tarde, ayuda en la ablación del parametrio y a separarlo de la pared pélvica. Una vez que se divide el ligamento redondo, el ligamento ancho que se encuentra por debajo se separa en delgadas hojas anterior y posterior, las cuales contienen tejido conjuntivo areolar laxo interpuesto.

Similar a lo que ocurre en la histerectomía simple, se aplica tracción a la hoja anterior del ligamento ancho y se realiza disección cortante del pliegue vesicouterino. Se aplica tracción sobre la hoja posterior del ligamento ancho y se realiza disección cortante en un sentido paralelo a la pared pélvica lateral hacia el ligamento infundibulopélvico.

⑤ Aislamiento del uréter. Se realiza disección roma en un área lateral al ligamento infundibulopélvico hasta que se palpa la arteria iliaca externa, justo medial con respecto al músculo psoas mayor. Se colocan los dedos índice y medio a cada lado de la arteria y se realiza disección roma del tejido conjuntivo areolar hacia la cabeza de la paciente, utilizando un movimiento hacia atrás “de vaivén” (fig. 46-1.1).

Para permitir la inspección cefálica adicional, se eleva la porción interna de la hoja posterior del ligamento ancho. Esto permite la identificación directa de la bifurcación de la arteria iliaca común y los orígenes de las arterias iliacas interna y externa. En este sitio, el uréter cruza sobre la bifurcación. Para aislar el uréter en este sitio, el cirujano realiza disección roma con la punta del dedo o de una cánula de aspiración con un movimiento de barrido de arriba hacia abajo sobre la hoja peritoneal medial con el fin de identificar y movilizar suficientemente la superficie lateral del uréter.

Para liberar la superficie medial, se sujeta el uréter con una pinza de Babcock y con una pinza de Mixter en ángulo recto, se abren y se cierran las puntas de las pinzas en sentido paralelo al uréter para desarrollar un espacio vascular entre el uréter y sus inserciones peritoneales mediales. A través de este espacio, se hace avanzar la punta de las pinzas por debajo del uréter para sujetar un dren de Penrose de un cuarto de pulgada. El dren se hace pasar a través de este espacio para rodear y aislar el uréter. Esto ayuda en la identificación de la ubicación del uréter durante el resto de la cirugía.

⑥ Creación de espacios. El parametrio que se extirpará con la pieza quirúrgica de histerectomía se encuentra entre los espacios paravesical y pararrectal. Es necesaria la creación de estos espacios para aislar el parametrio durante la resección. El espacio pararrectal se crea al disecar con suavidad colocando el dedo índice derecho por fuera del ligamento infundibulopélvico y entre la arteria iliaca interna y el uréter. El dedo sigue un trayecto con un movimiento de torsión suave en un ángulo de 45° hacia abajo y hacia la línea media, dirigida hacia el coxis (fig. 46-1.2). Una vez formado, este espacio está limitado en dirección medial, por el recto y por el uréter, en sentido lateral por la arteria iliaca interna, en dirección anterior por el ligamento cardinal y por el sacro en sentido posterior.

El espacio paravesical está delimitado por el material de sutura colocado lateral sobre el ligamento redondo y se continúa con la arteria iliaca externa en sentido caudal hacia las ramas del pubis. Los dedos índice y medio de la mano derecha realizan un movimiento de barrido sobre el tejido areolar avascular interpuesto que se encuentra profundo y a la línea media. El espacio paravesical disecado está delimitado por la vejiga y por la arteria vesical superior a la línea media, por los vasos iliacos externos en sentido lateral, por la sínfisis del pubis en sentido anterior y por el ligamento cardinal en sentido posterior. Una vez que se han creado los espacios paravesical y pararrectal, se aísla el parametrio entre estas dos aberturas.

⑦ Anexos. Con la histerectomía, los ovarios pueden conservarse o extirparse. Si no están afectados con cáncer, las indicaciones son similares a las que se aplican para la histerectomía por enfermedad benigna (cap. 43, pág. 951). Si se planifica la conservación del ovario, el cirujano debe realizar salpingectomía mediante pinzamiento seriado, corte y ligadura del mesosálpinx (sección 43-6, pág. 939). El ligamento uteroovárico se pinza, corta y liga cerca del útero. El ovario se desplaza en sentido lateral hasta el término de la histerectomía. Si se planifica la BSO, se realiza pinzamiento doble, corte y ligadura del ligamento infundibulopélvico. El ligamento uteroovárico se deja intacto y finalmente se extirpan los anexos con la pieza quirúrgica uterina.

⑧ Ligadura de la arteria uterina. Para este paso, la reflexión lateral de la hoja lateral del ligamento ancho justo distal al ligamento redondo revelará una arteria vesical superior. Se realiza disección roma de este vaso sanguíneo para definir mejor su ubicación y se sujeta con una pinza de Babcock, sobre la cual se aplica tracción lateral. Se utiliza una pinza en ángulo recto para crear un espacio avascular por debajo del vaso sanguíneo, que debe dar cabida a un separador curvo de Deaver. La tracción lateral sobre la arteria vesical superior evita su ligadura inadvertida y es útil para identificar la arteria uterina (fig. 46-1.3).

A continuación, se introduce la mano izquierda del cirujano en la pelvis con el dedo medio colocado en el espacio paravesical, el dedo índice en el espacio pararrectal y en la palma se coloca el útero con las pinzas de Kelly. Se aplica tracción firme hacia la línea media del útero con el fin de exponer la pared lateral de la pelvis. Para visualizar la arteria uterina, el cirujano realiza disección cortante en las inserciones de los parametrios y del tejido conjuntivo areolar interpuesto, iniciando desde la arteria iliaca interna y continuando en sentido caudal hacia la arteria vesical superior. Se encuentra el origen de la arteria uterina durante esta disección caudal.

Se realiza disección roma de los tejidos que rodean la arteria uterina y se coloca una pinza en ángulo recto por debajo de esta arteria, para hacer pasar una hebra de material de sutura de seda de calibre 2.0. La arteria uterina se anuda, tan cerca como sea posible, de su origen de la arteria iliaca interna. Este proceso se repite para colocar material de sutura deseada lo suficientemente lejos hacia la línea media para permitir el corte del vaso sanguíneo. El empleo de seda negra ayuda a identificar los extremos proximal y distal de la arteria uterina durante el resto de la intervención quirúrgica. También puede colocarse una grapa vascular pequeña por fuera del nudo con seda sobre la arteria uterina proximal para seguridad adicional de la hemostasia. A continuación se cortan la arteria uterina; la vena uterina subyacente se aísla, se liga con material de sutura o se colocan grapas vasculares y a continuación se corta.

⑨ Comunicación de los espacios paravesical y pararrectal. Los tejidos parametriales se han mantenido unidos por el desarrollo de los espacios paravesical y pararrectal. La resección de los parametriales para unir la porción superior (ventral) de estos espacios inicia cerca de la pared lateral, se desplaza hacia la línea media y puede realizarse por diversos métodos. Éstos incluyen: 1) pinzamiento, corte y sutura; 2) aplicación de una línea de grapas con una grapadora de anastomosis gastrointestinal (guía); 3) disección con bisturí electroquirúrgico en el cual el tejido del parametrio se eleva y se aísla utilizando una pinza en ángulo recto, o 4) con el empleo de un coagulador bipolar electrotérmico (fig. 46-1.4). La disección se continúa hasta que el parametrio que se encuentra por encima del uréter se torna móvil.

⑩ Movilización del uréter. En esta misma área de la pelvis, se coloca la punta de una pinza en ángulo recto entre el uréter y la hoja peritoneal. Como se describe antes, mediante la abertura y cierre de las puntas de dicha pinza hacia abajo y en sentido paralelo con respecto al uréter se crea un plano avascular para la disección roma del uréter de la hoja peritoneal medial. Se aplica tracción suave al sujetar el dren de Penrose previamente colocado, sujetándolo con la mano izquierda. El dedo índice derecho realiza cuidadosamente un barrido de abajo y hacia fuera hasta la creación de un túnel de tejido paracervical que puede palparse en dirección ventromedial, conforme el uréter penetra en este tejido (fig. 46-1.5). A menudo se requiere disección adicional de los parametrios para asegurar que la arteria uterina y el tejido blanco circundante se han elevado en dirección medial y que se mantienen lejos del uréter.

⑪ Disección vesical. Se realiza disección electroquirúrgica para liberar la vejiga en sentido distal desde el cuello uterino y hacia la porción superior de la vagina. Podría ser necesario repetir esto en varias ocasiones conforme se destecha progresivamente el túnel y el uréter se hace más visible. Para permitir que se dejen bordes vaginales adecuados, será necesario disecar la vejiga de forma que se dejen varios centímetros distales con respecto a la porción cervicouterina y hacia la porción superior de la vagina.

⑫ Destechamiento del túnel ureteral. Se aplica tracción lateral sobre el útero y la porción proximal del uréter se mantiene en tracción para rectificar al uréter mediante la tracción suave sobre el dren de Penrose. Simultáneamente se introduce una pinza de ángulo recto con las puntas dirigidas hacia arriba mientras se confirma la visualización directa del uréter. La punta se dirige en dirección medial hacia el cuello uterino hasta que se percibe un chasquido al atravesar el tejido paracervical y al crear una nueva abertura distal (fig. 46-1.6). Se coloca la punta de una segunda pinza a través del túnel y después a través de la nueva abertura distal. La pinza se cierra alrededor del tejido paracervical que se encuentra por arriba y por fuera del uréter.

En el túnel, se realiza disección roma del uréter el cual se desplaza en sentido posterior hacia el piso del túnel. Debe ser visible antes de cortar el tejido paracervical suprayacente. Se utiliza material de sutura de absorción tardía de calibre 3-0 para asegurar los pedículos de tejido paracervical, que son sostenidos con pinza de ángulo recto, pero durante esta etapa de la intervención quirúrgica es común la aparición de hemorragias significativa. Puede repetirse el mismo procedimiento en varias ocasiones en sentido caudal para desechar por completo el túnel y exponer el uréter. La disección procede en sentido proximal distal con visualización directa del uréter en todo momento, con el fin de evitar lesiones. Después de iniciado el destechamiento, el uréter se retrae hacia arriba y se realiza disección cortante de las inserciones firmes entre el uréter y el túnel.

⑬ Resección uterosacra. La disección radical posterior a menudo se realiza mejor cerca del final de la operación porque los tejidos retroperitoneales expuestos por lo general presentan sangrado en capa hasta que se cierra el manguito vaginal. El orificio cervicouterino externo se palpa y en este nivel, se utiliza un bisturí electroquirúrgico para realizar una “marca” o realizar una incisión superficial sobre el peritoneo, entre los ligamentos uterosacros. Esta incisión superficial une las líneas de incisión de los cortes previos del peritoneo del ligamento ancho posterior.

Entre los ligamentos uterosacros, se crea un plano de disección por aplicación de presión suave con un dedo hacia la pared vaginal sin desplazar la pared vaginal hacia la cavidad vaginal. Se desarrolla un plano de disección rectovaginal mediante aplicación de presión suave hacia el sacro y ampliándolo en sentido lateral hasta que pueden introducirse con comodidad tres dedos. Esta maniobra libera el rectosigmoides de los ligamentos uterosacros y evita la lesión intestinal inadvertida. Se realiza disección cortante de las inserciones peritoneales residuales para exponer por completo el espacio rectovaginal. Los ligamentos uterosacros expuestos pueden visualizarse, palparse, pincharse al nivel de la pared pélvica lateral y después cortarse, ligándolos con material de sutura de absorción tardía y calibre 0 (fig. 46-1.7). Podría ser necesario repetir este procedimiento para completar la sección de los ligamentos uterosacros y de los tejidos de sostén adyacentes.

⑭ Resección vaginal. En este punto de la intervención quirúrgica, la pieza quirúrgica de histerectomía radical se encuentra fija sólo por el paracolpio y la vagina. Se realiza disección roma y cortante de la vejiga y los uréteres para liberarlos al menos 3 cm de la porción superior de la vagina, los cuales se incluirán con la pieza quirúrgica. Se colocan pinzas curvas sobre el paracolpio lateral. El uréter debe colocarse en posición lateral y debe ser visible directamente. El tejido se corta y se liga con material de sutura de absorción tardía, calibre 0.

La porción superior de la vagina puede ser: 1) pinzada, cortada y ligada con material de sutura; 2) cerrada con grapas o 3) realizar sección cortante con bisturí electroquirúrgico y ligarse con material de sutura (fig. 46-1.8). La pieza quirúrgica se explora cuidadosamente para asegurar que se incluya un segmento adecuado de la porción superior de la vagina y que macroscópicamente los bordes sean negativos.

⑮ Colocación de catéter suprapúbico. Este catéter puede favorecer la micción posoperatoria en las pacientes motivadas, cuidadosamente elegidas (Pikaart, 2007).

⑯ Transposición ovárica. Para aquellas mujeres en quienes es deseable la conservación de la función ovárica, una opción consiste en la transposición de los anexos fuera del campo en el que se espera se aplique la radioterapia. La porción distal del ovario se sujeta con una pinza de Babcock y utilizando tracción, se realiza disección para movilizar el ligamento infundibulopélvico de forma que el ovario pueda ser elevado hacia la porción superior del abdomen. Para futuras interpretaciones de CT o de otros procedimientos radiográficos, se coloca una pinza vascular grande sobre el muñón del ligamento uteroovárico, que actúa como marcador para ubicar el ovario. Para la transposición, se coloca material de sutura con seda de calibre 0 al nivel de este muñón, el cual se anuda. Se protege la aguja, pero el material de sutura se deja unido a su sitio.

Se utiliza un separador abdominal manual para exponer un área del peritoneo posterior lateral tan alto como sea posible en el abdomen. Se utiliza la aguja del material de sutura de seda que se pasa a través del peritoneo y se eleva el ovario utilizando este material de sutura y anudándolo. El defecto pélvico lateral se cierra con un punto continuo con material de sutura de absorción tardía de calibre 0 para prevenir la herniación interna, es decir, la retención de intestino en el defecto peritoneal. Se inspeccionan los ovarios antes del cierre de la cavidad abdominal para descartar compromiso vascular por la transposición del ovario.

⑰ Pasos finales. Debe controlarse de inmediato la hemorragia activa una vez que se ha retirado la pieza quirúrgica de histerectomía radical. Una compresa de laparotomía seca puede mantenerse con firmeza en la profundidad de la pelvis por varios minutos para controlar la hemorragia de las superficies expuestas. Pueden emplearse fármacos hemostáticos tópicos (cuadro 40-5, pág. 861). Una vez que se ha controlado la hemorragia, el cirujano valora la irrigación del uréter y de otras estructuras pélvicas. Para las estructuras que parecen particularmente desvascularizadas, un colgajo de epiplón en J puede proporcionar irrigación adicional (sección 46-14, pág. 1186) (Fujiwara, 2003; Patsner, 1997). No es necesario utilizar de manera sistemática drenajes de aspiración pélvica o el cierre del peritoneo (Charoenkwan, 2014; Franchi, 2007)

ETAPA POSOPERATORIA

La atención posoperatoria inmediata después de una histerectomía radical en general es la misma que para las laparotomías. Es de especial importancia la ambulación temprana después de la histerectomía radical a fin de evitar las complicaciones tromboembólicas (Stentella, 1997). Después de la laparotomía por cáncer, se continúan los anticoagulantes por dos a cuatro semanas después de la intervención quirúrgica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). El inicio rápido del consumo de alimentos, incluido iniciar con rapidez el consumo de dieta líquida, también acorta la estancia hospitalaria (Kraus, 2000).

El tono vesical se restablece con lentitud y una causa importante puede ser la simpatectomía parcial y desnervación parasimpática durante la disección radical (Chen, 2002). El drenaje con catéter de Foley suele continuarse hasta que la paciente canaliza flatos, porque la mejoría de la función intestinal típicamente se acompaña de resolución de la hipotonía vesical. El retiro del catéter o el pinzamiento de la sonda suprapúbica se realizan después de una micción exitosa (cap. 42, pág. 917). Puede intentarse una prueba de micción antes del alta hospitalaria o bien, en la primera consulta posoperatoria. Las pacientes con función adecuada son asesoradas para que presionen con suavidad la región suprapúbica por varios días después de la operación para favorecer el vaciamiento vesical durante la micción y prevenir la retención urinaria. Pueden requerirse varias semanas para que sea posible la micción. Además de la retención urinaria, el tenesmo y el estreñimiento son síntomas frecuentes inmediatos que suelen mejorar con el paso de los meses o de los años (Butler-Manuel, 1999; Sood, 2002). A menudo se prescriben ablandadores de heces en el periodo posoperatorio.

La histerectomía radical con conservación de estructuras nerviosas es un método que ha demostrado mejor función vesical posoperatoria (Raspagliesi, 2006). Sin embargo, muchas pacientes con hallazgos urodinámicos anormales simplemente sufren exacerbación después de la histerectomía radical (Lin, 1998, 2004). En 3% de las mujeres que desarrolla hipotonía vesical a largo plazo o con atonía, se prefiere el cateterismo intermitente realizado por la propia paciente al cateterismo urinario permanente (Chamberlain, 1991; Naik, 2005).

Para pacientes con cáncer cervicouterino sometidas a BSO, no hay contraindicaciones para el tratamiento de sustitución hormonal con estrógenos, el cual puede iniciarse en la estancia hospitalaria, a criterio del oncólogo tratante. Las mujeres que sobreviven al cáncer cervicouterino, tratadas con histerectomía radical, tienen una función sexual mucho mejor que aquellas que reciben radioterapia. Pese a esto, más de 50% de las pacientes sometidas a cirugía reporta en el posoperatorio deterioro de la vida sexual (Butler-Manuel, 1999). Problemas graves con el orgasmo, coito doloroso por disminución de la longitud vaginal y dispareunia grave son manifestaciones que pueden desarrollarse pero que a menudo se resuelven en seis a 12 meses. Sin embargo, la falta persistente de interés sexual y mala lubricación pueden ser cambios duraderos o permanentes (Jensen, 2004). La alteración de la respuesta al flujo sanguíneo vaginal durante la excitación sexual puede explicar gran parte de las manifestaciones clínicas reportadas (Maas, 2004). Finalmente, las pacientes tratadas sólo con cirugía pueden esperar una calidad de vida y función sexual general similares a las mujeres sin antecedente de cáncer (Frumovitz, 2005).

Cuatro diferencias de procedimiento distinguen la histerectomía radical modificada (tipo II) de la histerectomía más radical, de tipo III (sección 46-1, pág. 1134). En primer lugar, se realiza corte de la arteria uterina en el sitio donde cruza el uréter, más que a partir de su origen en la arteria iliaca interna). En segundo lugar, sólo se extirpa la mitad interna del ligamento cardinal (en lugar de dividirlo al nivel de la pared pélvica). Además, los ligamentos uterosacros se dividen a la mitad de la distancia entre el útero y el sacro (en lugar de realizarlo al nivel del sacro). Por último, se retira un margen pequeño de la porción superior de la vagina. Estas modificaciones reducen el tiempo quirúrgico y la morbilidad asociada, al tiempo que permiten una resección completa de tumores cervicouterinos más pequeños (Cai, 2009; Landoni, 2001).

Las indicaciones claras para histerectomía radical modificada son pocas y son motivo de controversia (Rose, 2001). El cáncer cervicouterino en etapa IA1 (con invasión del espacio linfovascular) o en etapa IA2 son los diagnósticos más comunes (Koh, 2015). También se realiza la histerectomía tipo II en ocasiones para: 1) enfermedad preinvasora o microinvasora cuando no puede excluirse una lesión más invasora; 2) enfermedad selecta en etapa I B1 con lesiones <2 cm, y 3) recurrencias centrales pequeñas después de radiación (Cai, 2009; Coleman, 1994; Eisenkop, 2005). Además, pueden realizarse variaciones de esta operación si se requiere una disección más extensa por enfermedad benigna conocida. Las referencias anatómicas que diferencian la histerectomía tipo II son un tanto vagas y por tanto permiten que el cirujano adapte el procedimiento a la situación específica de la paciente (Fedele, 2005). Similar al procedimiento radical tipo III, la histerectomía radical modificada se está realizando cada vez más a menudo utilizando accesos de mínima invasión.

ETAPA PREOPERATORIA

La preparación para la intervención quirúrgica debe llevarse a cabo con la misma atención y discreción que la que se aplica para la histerectomía abdominal radical (tipo III) (sección 46-1, pág. 1135).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y colocación de la paciente. La histerectomía radical modificada se realiza bajo anestesia general, con la paciente en decúbito dorsal. Se realiza exploración bimanual en la sala de operaciones antes del lavado quirúrgico para orientar al cirujano sobre la anatomía individual de la paciente. Se prepara el abdomen para el procedimiento quirúrgico y se coloca un catéter de Foley.

② Acceso a la cavidad abdominal. La histerectomía radical modificada puede realizarse con seguridad a través de una incisión vertical en la línea media o una incisión transversal baja (Faggoti, 2004).

③ Disección retroperitoneal. Los pasos iniciales de la histerectomía radical modificada (tipo II) son similares a los realizados en el procedimiento de tipo III. Se abre el retroperitoneo para identificar las estructuras, se moviliza el uréter y se desarrollan los espacios paravesical y pararrectal a fin de descartar extensión tumoral parametrial antes de continuar con una operación menos radical (Scambia, 2001). Al igual que con la histerectomía radical, pueden conservarse o eliminarse los anexos (pág. 1135).

④ Ligadura de la arteria uterina. En este momento de la intervención quirúrgica, la histerectomía tipo II difiere del procedimiento radical tipo III. No es necesaria la identificación de la arteria vesical superior ni es necesaria la disección completa de la arteria iliaca interna del tejido adventicio. Se palpa la abertura del túnel ureteral y en esta ubicación se divide la arteria uterina (fig. 46-2.1). La ligadura de la arteria uterina conforme cruza el uréter permite la conservación de la irrigación de la porción distal del uréter.

⑤ Resección del ligamento cardinal. La vejiga se moviliza en sentido distal separándola del cuello uterino y hacia la porción superior de la vagina. El tejido parametrial de la pared pélvica no requiere movilización sobre el uréter y lejos del mismo (como ocurre en la histerectomía tipo III). Las inserciones posterolaterales del uréter permanecen intactas y sólo se extirpa la mitad medial de los ligamentos cardinales mediante pinzamiento, corte y sutura sucesivos del tejido paracervical que se encuentra medial al uréter (fig. 46-2.2). A diferencia de la histerectomía tipo III, el uréter no se diseca fuera de su túnel, sino que se desplaza en sentido lateral para exponer el ligamento cardinal medial.

⑥ Resección de los ligamentos uterosacros. La disección en sentido posterior también se modifica. Los ligamentos uterosacros se pinzan a la mitad de la distancia con la pared pélvica (en lugar de realizar el corte al nivel de la pared pélvica) y se cortan (fig. 46-2.3). El útero y el parámetro adyacente pueden elevarse fuera de la pelvis y el tejido adicional se pinza, corta y liga.

⑦ Resección vaginal. En este momento de la intervención, la pieza quirúrgica de histerectomía radical modificada permanece fija sólo por el paracolpio y la vagina. Se realiza disección roma y cortante adicional de la vejiga y uréteres hasta liberarlos al menos 2 cm, incluyendo la pieza quirúrgica al menos 2 cm de la porción superior de la vagina (en lugar de 3 a 4 cm). Se colocan pinzas curvas en el paracolpio lateral, se corta y se sutura.

La porción superior de la vagina puede ser: 1) pinzada, cortada y ligada con material de sutura; 2) cerrada con grapas, o 3) se corta con bisturí electroquirúrgico y se liga con material de sutura. Se examina con gran cuidado la pieza quirúrgica para asegurar que se haya incluido un segmento de la porción superior de la vagina y que los bordes sean macroscópicamente negativos para tumor.

ETAPA POSOPERATORIA

En términos generales, el cuidado posoperatorio es similar al de la histerectomía radical, pero la incidencia de complicaciones es menor (Cai, 2009). La desnervación simpática parcial y parasimpática son de menor extensión cuando se realiza histerectomía radical modificada. Así, es menos probable la disfunción vesical que después de la histerectomía radical tipo III y la micción exitosa inicia en etapas mucho más tempranas (Landoni, 2001; Yang, 1999). En el segundo día posoperatorio se retira el catéter de Foley se vigila en espera de la micción espontánea (cap. 42, pág. 917). Además, la disfunción intestinal y sexual deben ser menos pronunciadas.

Desde el decenio de 1990, se ha incrementado la experiencia con este procedimiento y han aumentado las tasas de histerectomía radical laparoscópica y robótica (Wright, 2012). En comparación con la laparotomía, la cirugía de mínima invasión (MIS, minimally invasive surgery) parece ofrecer tasas de supervivencia por cáncer comparables y tiene tasas similares de las principales complicaciones quirúrgicas (Lee, 2010; Yan, 2011). Con la MIS se observa menor hemorragia transoperatoria y menor estancia hospitalaria, pero los tiempos quirúrgicos pueden ser más prolongados dependiendo del nivel de capacitación del cirujano (Soliman, 2011).

Si la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica se completa por laparotomía o con MIS, las indicaciones por cáncer y las etapas quirúrgicas son las mismas. Así, en comparación con la histerectomía simple (tipo I), es esencial una resección más grande del tejido del parametrio y el paracolpio y de sus linfáticos, a fin de asegurar bordes quirúrgicos sin tumor. Este grado de resección requiere disección retroperitoneal más significativa, durante la cual deben identificarse los principales vasos sanguíneos y los ureteros con el fin de evitar la resección y evitar las lesiones.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Mediante la exploración pélvica preoperatoria se revelan los factores que ayudan a determinar el acceso quirúrgico óptimo para una paciente dada. Por ejemplo, un útero ancho o voluminoso podría ser difícil de manipular durante la MIS, puede bloquear la visión y también puede ser demasiado grande para su extracción a través de la vagina. Debe evitarse la fragmentación para el tratamiento de cánceres ginecológicos.

En el capítulo 41 (pág. 874) se revisan las dificultades generales para la realización de MIS, como la obesidad. Tal vez la laparoscopia puede ser una opción exitosa para muchas pacientes obesas y ofrece tasas bajas de infección de la herida posoperatoria, que a menudo es la principal complicación después de la laparotomía en estas pacientes (Park, 2012). Una vez que la paciente se considera elegible para un acceso de MIS, se aplican los mismos principios de valoración preoperatoria que para los procedimientos abiertos (pág. 1135).

Consentimiento informado

El riesgo de la histerectomía radical por MIS es similar al de la histerectomía abdominal radical antes mencionados (pág. 1135). Los factores de la paciente que contribuyen incluyen edad avanzada, cirugía abdominal previa y antecedente de radioterapia (Chi, 2004).

En el capítulo 41 (pág. 877) se revisan las complicaciones generales relacionadas con MIS. Con la histerectomía radical de mínima invasión en específico, existe una mayor preocupación por lesión nerviosa a causa de una operación más prolongada en posición de litotomía y en posición de Trendelenburg pronunciada. Además, debe revisarse con la paciente el riesgo de convertir a un procedimiento abierto. El riesgo puede aumentar si se limitan la exposición y la manipulación de los órganos.

Preparación de la paciente

La preparación de la paciente es la misma que para los procedimientos abiertos (pág. 1135). Así, está indicada la profilaxis con antibióticos y para tromboembolia venosa (VTE) (cuadros 39-6 y 39-8, pág. 835). Pueden analizarse los beneficios de la preparación mecánica del colon y debe individualizarse para cada caso. Si se considera la preparación intestinal, la evacuación del rectosigmoides puede mejorar la manipulación del colon y la visualización de la anatomía pélvica. En el capítulo 39 (pág. 835) se revisan las opciones.

Procedimientos quirúrgicos simultáneos

Por lo general se completa la linfadenectomía pélvica justo antes o inmediatamente después de la histerectomía radical; también podría estar indicada la linfadenectomía paraaórtica en algunas circunstancias. En la sección 46-12 (pág. 1176) se describe el acceso a la MIS para la eliminación de ganglios linfáticos.

La planificación de la ooforectomía depende de la edad de la paciente y de la posibilidad de metástasis (Hu, 2013). Las metástasis ováricas son poco comunes con el cáncer cervicouterino en etapas iniciales, en particular con el carcinoma epidermoide. Así, si se elige la conservación de los ovarios, éstos deben ser transpuestos con técnicas de MIS a la porción superior del abdomen. Esto se realiza para ayudar a prolongar la función ovárica si más tarde se requiere radioterapia. Sin embargo, la longevidad ovárica puede acortarse en el posoperatorio y son comunes los quistes ováricos sintomáticos. Además, los avances en la criopreservación de ovocitos y ovárica pueden proporcionar alternativas apropiadas.

Sin importar la conservación ovárica, se favorece la salpingectomía para todas las mujeres sometidas a histerectomía (Society of Gynecologic Oncology, 2013). Como se mencionó en el capítulo 35 (pág. 738) se espera que esta práctica reduzca las tasas de carcinomas serosos peritoneales y ováricos de alta malignidad.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

Se necesitan herramientas básicas para MIS para la cirugía laparoscópica o robótica. Los instrumentos importantes para la histerectomía radical incluyen trocares de 5 y 12 mm, un dispositivo combinado de irrigación/aspiración, sonda vaginal y dispositivos eléctricos para el corte y sellado de vasos sanguíneos. Para esto último, los dispositivos electroquirúrgicos y ultrasónicos selectos se adaptan para cirugía laparoscópica o robótica. Éstos incluyen el bisturí armónico, instrumentos electroquirúrgicos monopolares y dispositivos de coagulación bipolar electrotérmica. Para la laparoscopia, otra opción es el coagulador con haz de argón. Mientras se opera en la cavidad pélvica puede utilizarse un laparoscopio de 0 grados, aunque un sistema de lentes de 30° también puede tener ventajas en ciertas circunstancias para proporcionar una visión lateral superior.

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Al inicio la paciente se coloca en decúbito dorsal para la inducción de la anestesia endotraqueal. Para la profilaxis de VTE, se colocan dispositivos de compresión en las extremidades inferiores. Las piernas se colocan en estribos ajustables en posición de litotomía baja para permitir un acceso perineal adecuado. La posición debe permitir que un manipulador uterino transvaginal se desplace con facilidad en todas las direcciones. Como se describe en el capítulo 41 (pág. 879), con el fin de reducir los riesgos de lesión a nervios es crucial la posición apropiada de las piernas en los estribos y con los brazos colocados a los costados.

Se realiza exploración bimanual en la sala de operaciones antes del lavado quirúrgico para orientar al cirujano sobre la anatomía individual de la paciente. El abdomen, perineo y vagina se preparan quirúrgicamente y se coloca un catéter de Foley. Para evitar la punción del estómago con el trocar durante el acceso abdominal primario, se coloca una sonda orogástrica o nasogástrica para descomprimir el estómago.

Durante la histerectomía radical por MIS, a menudo se utiliza un manipulador para favorecer la posición uterina adecuada y para ayudar a mantener márgenes quirúrgicos vaginales adecuados. En el capítulo 44 se describen e ilustran varios manipuladores uterinos (pág. 1033). Las opciones más utilizadas incluyen una combinación de manipulador RUMI/anillo de KOH o un dispositivo de V-Care. Sin embargo, en casos de cáncer cervicouterino, si existe una lesión cervicouterina voluminosa puede insertarse una sonda vaginal roma en el techo vaginal.

② Colocación de trocares. En el capítulo 41 se presenta una descripción ilustrada del acceso para MIS a la cavidad abdominal (pág. 889). Los métodos apropiados para el acceso abdominal incluyen la técnica abierta, inserción directa de trocares o la inserción transumbilical de una aguja de Veress. Para los casos de ginecología oncológica, a menudo se utilizan las técnicas abiertas para reducir el riesgo de punción intestinal o vascular. Para el acceso inicial, se prefiere un sitio umbilical o supraumbilical. Después de la colocación del primer catéter, se coloca un trocar de 10 o 12 mm con un obturador como en la cavidad abdominal y se fija a la aponeurosis. A través del trocar, se retira el obturador y se introduce un laparoscopio de 10 mm.

Después de la insuflación del abdomen, se realiza una inspección meticulosa de la cavidad abdominal y pélvica para valorar la extensión de la enfermedad y la presencia de adherencias. En este punto de la intervención quirúrgica, la confirmación de enfermedad metastásica o de exención de tumor pélvico debe llevar al cirujano a decidir si continúa con la cirugía o la suspende con base en los hallazgos transoperatorios y la situación clínica. También podría tomarse la decisión de continuar con un procedimiento laparoscópico o convertirlo a cirugía abierta.

En la laparoscopia, el cirujano se pone de pie a un lado de la paciente, mientras que el ayudante ocupa el lado opuesto y un segundo ayudante se coloca entre las piernas de la paciente. Se colocan los otros trocares bajo visión laparoscópica directa. Se identifican las referencias anatómicas para guiar la colocación de los trocares evitando las lesiones vasculares por punción. Para procedimientos ginecológicos complejos por MIS, se prefiere la colocación de cuatro trocares (fig. 46-3.1). De acuerdo a las preferencias del cirujano podrían colocarse trocares adicionales. De manera ideal debe existir un mínimo de 8 cm entre los trocares para permitir un arco de movimiento amplio y para la cirugía robótica, con el fin de evitar el choque de los instrumentos quirúrgicos.

③ Abertura del retroperitoneo. Éste es el paso inicial para abrir los espacios paravesical y pararrectal e identificar el uréter. El desarrollo de estos espacios permite el aislamiento del tejido parametrial y más tarde, su resección.

En primer lugar, el ayudante desplaza el útero al lado opuesto de la disección utilizando un manipulador uterino, una pinza de sujeción (grasper) o ambos, sosteniéndolos al nivel del cuerno uterino. Esto crea tensión a través del ligamento redondo, el cual se divide en un punto medio. Puede completarse el corte utilizando uno de los dispositivos eléctricos antes comentados.

Una vez que se ha cortado el ligamento redondo, se separan las hojas anterior y posterior del mismo, con el tejido conjuntivo areolar laxo interpuesto entre dichas hojas. La hoja anterior se fracciona hacia arriba con pinzas de sujeción y se realiza una incisión con tijeras monopolares o con otro dispositivo eléctrico. La incisión se extiende en sentido caudal y hacia la línea media hacia el pliegue vesicouterino y se detiene cerca de la línea media.

Para ampliar la abertura retroperitoneal, se eleva la cubierta de peritoneo que se encuentra entre el ligamento redondo dividido y el ligamento infundibulopélvico, utilizando pinzas de sujeción. Se amplía la incisión del peritoneo sometido a tensión en dirección cefálica hacia el borde pélvico, pero se permanece en sentido lateral y paralelo al ligamento infundibulopélvico (fig. 46-3.2). Esto expone los vasos iliacos externos y proporciona acceso al uréter.

④ Identificación del uréter. Esto se lleva a cabo por disección roma y cortante precisas justo por fuera de la hoja interna del peritoneo abierto. Para esto, puede elegirse una sonda roma o una pinza de sujeción con la punta cerrada. La disección se avanza hacia abajo, hacia la línea media y ligeramente en dirección cefálica con movimientos suaves hacia adelante y hacia atrás en dirección cefálica y caudal hacia el tejido retroperitoneal y sobre el presunto trayecto del uréter (fig. 46-3.3). El uréter se identifica y se sigue a lo largo de la hoja interna del peritoneo.

⑤ Creación de espacios. El útero se mantiene desviado hacia el lado opuesto para desarrollar el espacio pararrectal. Este espacio vascular está delimitado por el recto y el uréter de modo medial, por la arteria iliaca interna en sentido lateral, por el ligamento cardinal y la arteria uterina en sentido caudal y por el sacro en sentido cefálico. En estos límites, la punta de unas tijeras cerradas o de un disector de punta roma se desplaza hacia abajo y hacia la línea media a través del tejido conjuntivo laxo (fig. 46-3.4). El cirujano dirige la disección hacia abajo hacia la línea media, con dirección al piso pélvico y se detiene una vez que se alcanzan los músculos elevadores del ano.

Para el espacio paravesical, los límites son los vasos iliacos externos en sentido lateral, la vejiga y el ligamento umbilical obliterado en sentido medial, la sínfisis del pubis en sentido caudal y el ligamento cardinal en dirección cefálica. Para abrir este espacio, la hoja anterior del borde del ligamento ancho previamente incidido se eleva hasta un punto entre la vejiga y la pared pélvica. El tejido conjuntivo laxo superficial se encuentra medial a los vasos iliacos externos y puede realizarse disección roma con una pinza de sujeción o con unas tijeras cerradas (fig. 46-3.5). Permaneciendo medial con respecto a la vena iliaca externa y lateral a la arteria umbilical obliterada vesical superior, la disección se dirige en sentido caudal hasta alcanzar la zona curva de la rama del pubis.

Una vez que se han abierto los espacios paravesical y pararrectal, se aíslan los parámetros entre estos dos espacios para su corte ulterior. Esta disección también ayuda a movilizar la vejiga, como se menciona más adelante, y expone los vasos iliacos externos, lo cual facilita la linfadenectomía pélvica realizada más adelante.

⑥ Movilización de la vejiga. Durante la histerectomía radical, se diseca la vejiga del cuello uterino y la porción superior de la vagina. La porción móvil de la vejiga se moviliza en sentido caudal y se protege durante el corte final de la vagina. Para movilizar la vejiga, se sujeta el peritoneo al nivel del pliegue vesicouterino con pinzas atraumáticas y se eleva para crear tensión entre dicho pliegue del cuello uterino subyacente (fig. 46-3.6). El espacio vesicouterino, el espacio potencial entre la vejiga y el cuello uterino, se abre utilizando disección roma y cortante. En este espacio sólo se encuentran fibras de tejido conjuntivo laxo, las cuales se cortan con facilidad. La disección de estas bandas se mantiene cerca del cuello uterino para evitar una cistotomía. La disección en la línea media reduce la lesión de los vasos que transcurren en los ligamentos vesicocervicales, que en términos coloquiales se conocen como pilares vesicales. Una vez que se ha entrado en el plano de disección correcto, el cuello uterino de aspecto blanco perlado y la pared vaginal anterior que se encuentran por debajo se diferencian con claridad de la vejiga, que tiene un tono más opaco.

Por último, la vejiga se desplaza lo suficiente en sentido caudal para permitir la ablación de hasta 3 cm de la porción proximal de la vagina al final del procedimiento. Esto ayuda a lograr bordes quirúrgicos sin tumor. La disección amplia también evita la incorporación de fibras vesicales en el manguito que se cerrará, lo cual puede ocasionar lesión vesical o una fístula genitourinaria tardía.

⑦ Ligadura de la arteria uterina para este paso, se exponen los vasos sanguíneos en la pared lateral de la pelvis. Mediante la movilización bajo visión directa de la arteria iliaca común al nivel de su bifurcación, el cirujano puede identificarla. La primera rama anterior de la arteria iliaca interna es la arteria umbilical. La arteria uterina es la segunda rama y transcurre hacia la línea media y sobre el uréter.

Otro método para aislar la arteria uterina, es la identificación de la arteria vesical superior por disección roma sobre el borde interno del espacio paravesical. Este vaso sanguíneo se sigue en dirección cefálica para identificar el origen de la arteria uterina. En la mayor parte de los casos, la arteria uterina se origina de la arteria iliaca interna y se identifica por su trayecto hacia la línea media y sobre el uréter.

Para aislar la arteria uterina para ligadura al nivel de su origen de la arteria iliaca interna, las puntas de una pinza de sujeción se colocan por debajo del vaso sanguíneo. El abrir y cerrar la punta de la pinza mientras se continúa con la disección hacia abajo crea un plano avascular alrededor de la arteria. La vena uterina se encuentra justo por debajo de la arteria, y su lesión puede comprometer la visibilidad por hemorragia considerable. Una vez aislada la arteria uterina, se coagula utilizando un dispositivo de sellado vascular y más tarde se divide (fig. 46-3.7). Los extremos de la arteria se elevan para identificar la vena uterina, que se aísla de la misma forma, se coagula y se divide.

⑧ Movilización ureteral y disección del parametrio. Finalmente, durante un procedimiento radical, el uréter se libera del tejido circundante (en etapas) hasta que se alcanza su punto de inserción en la vejiga. Esta disección permite que el uréter se desplace en sentido lateral y se proteja durante la ablación amplia de los parametrios que son necesarios para la histerectomía radical.

Durante la disección temprana, con pinzas atraumáticas se sujeta la hoja peritoneal medial posterior a la cual está unida el uréter. La punta de las pinzas de sujeción en ángulo recto se coloca entre el uréter y el peritoneo. La abertura y cierre de las puntas hacia abajo y paralelo con respecto al uréter crea un plano de disección avascular para la disección del uréter.

Tal disección continúa en sentido caudal hasta que se encuentra el tejido parametrial que rodea al uréter. Este tejido está limitado entre los espacios paravesical y pararrectal, contiene los vasos uterinos divididos, y se disecará en sentido medial hacia arriba y hacia fuera del uréter. Para esto, el tejido conjuntivo que rodea el extremo medial coagulado de la arteria uterina se sujeta en sentido lateral y eleva hacia arriba y hacia la línea media (fig. 46-3.8). Las bandas de tejido conjuntivo laxo que sostienen la arteria y la vena y el tejido parametrial circundante con el piso pélvico se coagulan y se cortan con tijera. La disección se continúa en sentido medial hasta alcanzar el borde lateral del uréter.

Para la ureterólisis, las puntas de una pinza de Maryland se dirigen en sentido caudal y se introducen suavemente y se abren en el espacio avascular sobre el uréter. Esto ocasiona la exposición de los pedículos hísticos de la cara lateral del uréter, el cual se coagula y corta. Los vasos uterinos y el parametrio se desplazan en sentido medial y se separan del uréter; éstos serán eliminados con la pieza quirúrgica final.

Durante la ureterólisis caudal el uréter parece entrar en un “túnel” en el ligamento tubocervical (fig. 46-3.9). Para abrir este túnel y liberar el uréter, este último se separa hacia abajo y hacia fuera. En el túnel, la punta de la pinza dirigida en sentido caudal se insinúa y abre en el espacio que recubre el uréter. La punta de una herramienta eléctrica eleva el túnel por arriba y separándolo del uréter. Se realiza el corte del techo del ligamento pubocervical y las venas que contiene. El techo se divide en pequeños incrementos en sentido caudal hasta completar la abertura. En este punto de la intervención quirúrgica, puede identificarse la inserción del uréter en la vejiga. El uréter puede sacarse del “piso del túnel” y desplazarlo en sentido lateral con una herramienta atraumática para permitir el corte del ligamento cardinal sin ocasionar lesión del uréter.

⑨ Resección de los anexos o conservación del ovario. El ligamento infundibulopélvico o el ligamento uteroovárico se cortan dependiendo de si se extirpará o se conservará el ovario, respectivamente. Los pasos para este procedimiento son similares a los que se llevan a cabo en la histerectomía por patología benigna y se ilustran en la sección 43-12 (pág. 953). Para estos pasos, se crea una ventana en la hoja posterior del ligamento ancho, por debajo del ligamento infundibulopélvico. Esta ventana puede crearse por disección roma o con una herramienta eléctrica y más tarde dicha ventana se aumenta de tamaño. La incisión se abre en sentido paralelo con el ligamento infundibulopélvico y se extiende en dirección cefálica hacia el borde pélvico y hacia la línea media, hacia los ligamentos uterosacros. El uréter debe identificarse con claridad para evitar su lesión.

Para realizar la resección de los anexos, se divide el ligamento infundibulopélvico con un dispositivo de sellado vascular seguido de su corte. Si se va a conservar el ovario, en primer lugar se completa la salpingectomía sola. Para esto, se divide el mesosálpinx con un dispositivo de corte y sellado de vasos y la resección progresa desde la fimbria hasta su unión con el útero. A continuación, el ligamento uteroovárico se corta con el mismo dispositivo y el ovario se suspende sobre la pared pélvica hasta que se completa la histerectomía.

Si se elige conservar el ovario, éste puede transponerse por acceso laparoscópico. Con esto, el ligamento infundibulopélvico se diseca en sentido cefálico mediante prolongación de la incisión peritoneal en los bordes interno y externo del ligamento infundibulopélvico. Esto moviliza el ovario, con sutura del muñón del ligamento uteroovárico con la superficie lateral del peritoneo en la porción superior del abdomen, como se describe en la página 1138. Después de la transposición, se inspecciona el ovario para confirmar que la irrigación sanguínea sea adecuada. Se coloca una grapa al nivel del muñón del ligamento uteroovárico de forma que pueda delimitarse en estudios ulteriores de imagen.

En este momento de la intervención quirúrgica, se completan los pasos 3 a 9 en el lado opuesto del útero.

⑩ Espacio rectovaginal. Desarrollar este espacio potencial desplaza el recto hacia arriba para aislar el ligamento uterosacro para su resección amplia. Esto también permite la ablación adecuada de la porción proximal de la vagina para obtener bordes vaginales exentos de células tumorales sin ocasionar lesión rectal. En primer lugar, se retrae el útero hacia arriba en la línea media y el peritoneo entre los ligamentos uterosacros e inciden al nivel del orificio cervical externo (fig. 46-3.10). El borde peritoneal cercano al resto se sujeta y se fracciona hacia afuera con pinzas de sujeción atraumáticas y se abre el espacio rectovaginal con un disector romo desplazado de un lado al otro. Esto expone las bandas de tejido conjuntivo y vasos de pequeño calibre entre el recto y la vagina. Estas bandas se caracterizan y se cortan cerca de la vagina con un dispositivo eléctrico (fig. 46-3.11). La disección continúa 4 cm en sentido caudal para finalmente permitir una resección vaginal de 3 centímetros.

⑪ Sección del ligamento uterosacro. Los ligamentos uterosacros, que ahora se encuentran aislados, pueden ligarse tan cerca del sacro como sea posible con un instrumento eléctrico (fig. 46-3.12). Antes de la división del ligamento, se separa el uréter en sentido lateral para su protección.

⑫ División del ligamento cardinal. A continuación, las inserciones laterales del cuello uterino con la pared lateral de la pelvis se coagulan y se cortan con un dispositivo eléctrico y en dirección caudal (fig. 46-3.13). Durante este paso, suele encontrarse la vena uterina profunda y debe sellarse y dividirse de forma adecuada. El plano de corte debe permanecer al nivel o ligeramente por debajo del uréter. Esto evita el daño amplio al plexo pélvico del sistema nervioso autónomo, lo cual podría exacerbar la posible disfunción intestinal, vesical y sexual.

⑬ Resección vaginal. Con la movilización completa de la vejiga y el recto, debe identificarse con facilidad la cara anterior y posterior de la vagina. La pieza quirúrgica de histerectomía radical se mantiene fija sólo por el paracolpio y la vejiga. El objetivo de la histerectomía radical es extirpar casi 3 cm de la porción superior de la vagina. Para este fin, se realizan incisiones transversales anterior y posterior de colpotomía, que se extienden en sentido circunferencial alrededor del cuello uterino (fig. 46-3.14). Estas marcas sobre el manipulador uterino pueden ayudar a dirigir la colpotomía.

Se liberan el útero, cuello uterino, bordes vaginales y el tejido parametrial. La pieza quirúrgica se retira intacta a través de la vagina. La pieza quirúrgica final se etiqueta como “pieza quirúrgica de histerectomía radical” y se incluye el cuello uterino, útero, borde vaginal y tejido del parametrio (fig. 46-3.15).

⑭ Cierre del manguito vaginal. El cierre del manguito vaginal puede realizarse por varios métodos. Como se mencionó antes, una opción es el cierre del manguito a través de un acceso vaginal, como se realiza durante la histerectomía vaginal simple (sección 43-13, pág. 961). Otro método consiste en las técnicas de cierre endoscópico que se describen con detalle en la sección 44-11 (pág. 1034). Después del cierre del manguito vaginal, se inicia la linfadenectomía según se describe en la sección 46-12 (pág. 1176).

Durante estos procedimientos puede ocurrir lesión de la vejiga o los ureteros. Si se sospecha este tipo de lesión, la realización de cistoscopia al final del procedimiento puede facilitar el reconocimiento de la lesión (sección 45-1, pág. 1057).

⑮ Retiro de los trocares y cierre de la aponeurosis. Una vez que se completa el procedimiento, se inspecciona para realizar hemostasia. Se retiran los trocares bajo visión directa. Todos los defectos aponeuróticos >10 mm se cierran con material de sutura absorbible de resorción tardía de calibre 0 para evitar el desarrollo de hernias en el sitio de punción. En el capítulo 40 (pág. 847) se describen varios métodos para el cierre de la piel.

ETAPA POSOPERATORIA

El cuidado posoperatorio inmediato después de la histerectomía radical de mínima invasión en términos generales es similar al de otros procedimientos con mínima invasión. El consumo de alimentos se avanza con mayor rapidez y la mayor parte de las pacientes tolera el consumo de una dieta normal en el primer día posoperatorio. Las pacientes a menudo son dadas de alta en el primero o segundo día posoperatorio una vez que se ha controlado bien el dolor. Al igual que con los procedimientos radicales abiertos, se aplican los mismos principios al retiro de los catéteres de Foley. Por tanto, muchas pacientes serían enviadas a su domicilio con un catéter de Foley colocado y regresarán a la clínica para realizar una prueba de micción (cap. 42, pág. 917).

Después de una histerectomía radical de mínima invasión, las pacientes pueden encontrarse en alto riesgo para dehiscencia del manguito vaginal en comparación con los accesos abiertos. En una serie de casos clínicos, la tasa fue de 1.7% y fue similar ya sea que la cirugía se hubiera completado por acceso laparoscópico o robótico (Nick, 2011). La técnica de cierre del manguito vaginal es la causa sugerida. Así, muchos autores recomiendan el cierre vaginal más que endoscópico para reducir este riesgo (Fanning, 2013; Uccella, 2011).

En la exenteración pélvica total se extirpa la vejiga, recto, útero (si está presente) y tejidos circundantes. En términos generales está indicada para situaciones curativas cuando se han agotado opciones terapéuticas como cirugía menos radical, quimioterapia o radioterapia. La indicación más común es el cáncer cervicouterino persistente o recurrente después de la radioterapia. Indicaciones menos frecuentes incluyen algunos casos de adenocarcinoma endometrial recurrente, sarcoma uterino o cáncer vulvar; carcinoma localmente avanzado del cuello uterino, vagina o endometrio cuando está contraindicada la radiación, como en el antecedente de radioterapia o fístula maligna y en el melanoma de la vagina o de la uretra (Berek, 2005; Goldberg, 2006; Maggioni, 2009). La exenteración paliativa puede ser beneficiosa en pocas ocasiones cuando se seleccionan pacientes con síntomas intensos, que no ceden (Guimarães, 2011).

Como la exenteración a menudo ocurre después de radioterapia, el útero y el cuello uterino suelen perder su estructura quística distintiva y sus límites anatómicos. Como consecuencia, no suele ser posible seguir los pasos de la histerectomía tradicional y es difícil la identificación de las referencias anatómicas. Se han reportado los procedimientos de exenteración pélvica de mínima invasión y rara vez están indicados en pacientes muy selectas (Martinez, 2011; Puntambekar, 2006).

La exenteración pélvica total se subclasifica con base en la extensión de la resección de los músculos del piso pélvico y de la vulva (cuadro 46-4J) (Magrina, 1997). La exenteración por arriba de los músculos elevadores del ano (tipo I) puede estar indicada cuando una lesión es relativamente pequeña y no afecta la mitad inferior de la vagina. La mayor parte de las exenteraciones pélvicas totales suelen ser por debajo de los músculos elevadores del ano (tipo II). Se elige este tipo si hay contractura vaginal, antes de la histerectomía o si existe incapacidad para lograr bordes adecuados por otro método. Rara vez la extensión de los tumores es indicación para exenteración por debajo de los músculos elevadores del ano con vulvectomía (tipo III).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Al inicio, se realiza biopsia para confirmar la recurrencia de enfermedad invasora. Con la confirmación, el reto preoperatorio más importante es la búsqueda de enfermedad metastásica, que podría abortar los planes para cirugía. Es obligada la radiografía de tórax. También está indicada la CT abdominopélvica de manera sistemática, pero puede ser de particular utilidad la CT por emisión de positrones (Pep) (Chung, 2006; Husain, 2007). El hidrouréter y la hidronefrosis no son contraindicaciones absolutas a menos que exista enfermedad evidente de la pared pélvica.

Las pacientes a menudo rechazan inicialmente el concepto total de esta operación, incluso cuando se enfrentan con el conocimiento de que representa su única posibilidad de curación. Es esencial el asesoramiento; superar la etapa de negación puede requerir varias visitas al consultorio. Sin embargo, no todas las mujeres elegibles para este procedimiento aceptarán continuar con el mismo.

Consentimiento informado

El proceso de consentimiento informado es el momento ideal para finalizar los planes para el tipo y ubicación del conducto urinario, los planes para la colostomía o la anastomosis rectal baja y para la necesidad de reconstrucción vaginal o de otros procesos auxiliares. También podría informarse a la paciente que el procedimiento podría aportarse con base en los hallazgos transoperatorios.

Para aquellas mujeres sometidas a exenteración, la tasa de mortalidad perioperatoria se acerca a 5% (Marnitz, 2006; Sharma, 2005). Sin embargo, la tasa de mortalidad por cáncer progresivo sería de otra forma de 100%. Las pacientes son preparadas para la hospitalización a una unidad de cuidados intensivos (ICU) durante el posoperatorio. Complicaciones comunes a corto plazo incluyen infección, dehiscencia de la herida, obstrucción intestinal y eventos tromboembólicos venosos. Además, pueden desarrollarse fístulas intestinales dehiscencias o estenosis en los sitios de anastomosis. Puede ser necesaria la intervención quirúrgica. La mayor parte de las mujeres experimenta morbilidad significativa y complicaciones indeseables (Berek, 2005; Goldberg, 2006; Maggioni, 2009). Las enfermedades preexistentes, obesidad mórbida y desnutrición incrementan estos riesgos.

Los efectos a largo plazo sobre la función sexual y otras funciones corporales se revisan ampliamente. Las pacientes con dos estomas tienen una calidad de vida e imagen corporal malas. Sin embargo, en aquellas que conservan la capacidad vaginal, se reporta mejor calidad de vida y función sexual en comparación con aquellas sin reconstrucción. Así, el asesoramiento con respecto a la reconstrucción vaginal es parte de la revisión preoperatoria con la paciente (sección 46-9, pág. 1165). En términos generales, una mujer regresa a su funcionamiento basal un año después de la intervención quirúrgica, pero la calidad de vida a menudo se ve afectada por preocupaciones con respecto a la progresión del tumor (Hawighorst-Knapstein, 1997; Resk, 2013). Las pacientes deben estar conscientes de que en más de la mitad de los casos se desarrolla enfermedad recurrente pese a la cirugía de exenteración (Benn, 2011; Westin, 2014).

Preparación de la paciente

Antes de la cirugía, se marcan los sitios para colocación de los estomas, se revisa el consentimiento informado y se responden las preguntas finales. Para reducir la contaminación fecal durante la resección intestinal, es obligada la preparación intestinal enérgica, por ejemplo con solución de polietilenglicol con electrólitos. El íleo es común después de la exenteración pélvica y ocurre incremento en las demandas nutricionales. Así, a menudo se inicia nutrición parenteral total (TPN) tan pronto como sea posible cuando esto sea necesario. Además, se ha demostrado que la profilaxis antibiótica disminuye las complicaciones infecciosas (Goldberg, 1998). Es de particular importancia el uso de dispositivos de compresión neumática o la administración de heparina subcutánea porque la intervención quirúrgica suele ser prolongada, al igual que la recuperación posoperatoria. Se obtiene una muestra de sangre para verificar el tipo sanguíneo y realizar pruebas cruzadas para posible administración de hemoderivados. Puede estar indicada la valoración por el equipo de unidades de cuidados intensivos y se solicita cama en la ICU.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

Como preparación para resecciones complicadas, el cirujano debe tener acceso a todos los tipos y tamaños de grapadora. Éstas incluyen las grapadoras de anastomosis gastrointestinal término-terminal (EEA, end-to-end anastomosis), anastomosis gastrointestinal (GIA, gastrointestinal anastomosis) y grapadora de anastomosis transversal (TA, transverse anastomosis). Además, contar con un coagulador bipolar electrotérmico puede acelerar la ligadura de los pedículos con disminución de la hemorragia (Slomovitz, 2006).

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Es obligada la anestesia general con o sin colocación de catéter epidural para el tratamiento del dolor posoperatorio. Por lo general se coloca un catéter arterial para vigilancia, como una precaución necesaria. Se realiza exploración bimanual para orientar al cirujano sobre la anatomía individual de la paciente. El abdomen, perineo y vagina se preparan para cirugía y se introduce un catéter de Foley. Las piernas se colocan en posición de litotomía baja con las piernas en estribos para permitir un acceso adecuado al perineo.

② Acceso a la cavidad abdominal. El tipo de acceso a la cavidad abdominal depende del colgajo planificado del recto abdominal, lo cual requiere la incisión transversal baja. Por lo demás, es ideal una incisión vertical en la línea media. Una opción empleada con menor frecuencia es el acceso inicial por laparoscopia para establecer si la paciente es adecuada para exenteración. Este método de mínima invasión corporal puede evitar una laparotomía innecesaria hasta en 50% de las pacientes elegibles para el procedimiento (Kohler, 2002; Plante, 1998).

③ Exploración. La razón más común para abortar una exenteración pélvica es la presencia de enfermedad metastásica peritoneal (Miller, 1993). Así, después de la colocación de un separador abdominal con mecanismo de autorretención, el cirujano realiza exploración amplia en busca de enfermedad diseminada que podría no haberse sospechado en el preoperatorio. Por lo general se cortan las numerosas adherencias con el fin de inspeccionar y palpar el contenido abdominal. Las lesiones sospechosas se extirpan o se someten a biopsia.

④ Disección de ganglios linfáticos. Un número significativo de exenteraciones se suspende durante el transoperatorio por la identificación de metástasis a ganglios linfáticos (Miller, 1993). Por esta razón, se realiza análisis de muestras de los ganglios pélvicos y paraaórticos con corte por congelamiento con el fin de descartar enfermedad metastásica antes de realizar el procedimiento. Además, la disección retroperitoneal proporciona al cirujano información sobre el grado de fibrosis de la pared pélvica, lo cual puede hacer que los vasos sanguíneos, uréteres y otras estructuras importantes sean prácticamente indistinguibles de los tejidos blandos circundantes.

⑤ Exploración de la pared pélvica. Como se describe en la sección 46-1 (pág. 1135), el acceso retroperitoneo se realiza a través de la bifurcación de las arterias iliacas interna y externa mediante disección roma sobre el tejido conjuntivo areolar suprayacente. Se coloca un dren de Penrose alrededor del uréter para su identificación. Se desarrollan los espacios paravesical y pararrectal.

La extensión parametrial del tumor es la tercera razón más común para interrumpir una exenteración pélvica (Miller, 1993). Debe verificarse la pared pélvica, para confirmar que se encuentre clínicamente sin enfermedad; se introduce un dedo en el espacio paravesical, otro en el espacio pararrectal y palpando el tejido interpuesto hacia el plano de los músculos elevadores. Deben encontrarse bordes quirúrgicos negativos al nivel de la pared pélvica para continuar con el procedimiento. Puede realizarse biopsia de los tejidos y análisis por congelamiento para confirmar esta impresión. A menudo es difícil saber con certeza absoluta si los bordes están exentos de células tumorales por la extensión variable de fibrosis retroperitoneal que pueden encontrarse.

⑥ Movilización vesical. La hoja vesical se retira del separador con mecanismo de autorretención para permitir la entrada al espacio de Retzius y movilizar, mediante disección roma, la vejiga de la porción posterior de la sínfisis del pubis. Para lograr esto, la tracción hacia abajo sobre la vejiga y la uretra expondrá las inserciones que pueden ser cortadas por medios quirúrgicos (fig. 46-4.1). Se dividen los falsos ligamentos vesicales ubicados en posición lateral entre pinzas o se cortan con coagulador bipolar electrotérmico. Estos falsos ligamentos unen los espacios retropúbico y paravesical. La vejiga debe encontrarse laxa sobre la pelvis por la pérdida de sus ligamentos de inserción pélvica y se libera completamente en su cara ventral. Sin embargo, la uretra aún permanecerá unida a la vejiga.

⑦ Movilización rectal. Después de la movilización de la vejiga, los uréteres permanecen en posición lateral y el peritoneo suprayacente al nivel del borde pélvico se divide a cada lado en dirección hacia la línea media hasta el mesenterio del colon sigmoides. Mediante la introducción de un dedo en cada espacio pararrectal y realizando movimientos de barrido en dirección medial, es posible desarrollar un plano avascular entre el rectosigmoides y el sacro (espacio retrorrectal).

El cirujano debe asegurarse de que no exista invasión tumoral al sacro y que será posible separar el rectosigmoides de la pelvis para lograr un borde posterior sin tumor. Esta última decisión puede tomarse antes de dividir el intestino e iniciar la etapa de la operación que es irreversible.

Una vez que se han valorado todos los límites tumorales, se continúa con la exenteración al dividir el rectosigmoides con una grapadora GIA con división del tejido mesentérico interpuesto (sección 46-21, pág. 1201). El colon sigmoides proximal se empaca en la porción superior del abdomen. La porción distal del rectosigmoides se mantiene en posición ventral y cefálica mientras se introduce una mano en la cara posterior para realizar disección roma del tejido adventicio entre el recto y el sacro al nivel de la línea media (fig. 46-4.2). Esta maniobra se continúa en sentido distal hasta el coxis para desarrollar el espacio retrorrectal y aislar los pilares rectales ubicados en sentido lateral.

⑧ División de los ligamentos cardinales. La vejiga movilizada y la porción distal del recto junto con el útero (si está presente) se mantienen unidos mediante tracción hacia el lado opuesto, mientras se coloca una mano con un dedo en el espacio paravesical y otro dedo en el espacio pararrectal para aislar las inserciones pélvicas laterales. Los ligamentos cardinales, los vasos iliacos internos y el uréter a menudo no pueden distinguirse en un campo radiado típico, pero se encuentran en ese tejido. Iniciando en sentido anterior, se realiza división seriada de las inserciones fibrosas al nivel de la pared pélvica (fig. 46-4.3). Debe contarse con grapas vasculares en caso de deslizamiento del tejido o hemorragia inadvertida.

⑨ División del uréter y de los vasos iliacos internos. Conforme la disección de la pared pélvica continúa en sentido dorsal, las ramas anteriores de la arteria iliaca interna, los conductos venosos y la porción distal del uréter de manera ideal se ubican de forma individual y se ligan para lograr una hemostasia óptima (fig. 46-4.4). Sin embargo, los vasos sanguíneos y los uréteres con frecuencia se encuentran en el tejido fibroso y pueden ser relativamente indistinguibles. Así, las pinzas o el coagulador bipolar electrotérmico se colocan alrededor de pequeños pedículos para reducir la posibilidad de hemorragia inadvertida. Como mínimo, se ubica el uréter y se divide tan distal como sea posible para proporcionar longitud adicional para alcanzar el conducto urinario. Más adelante, cualquier daño a la porción distal puede recortarse según sea necesario para asegurar que se utilice tejido sano para la creación del conducto urinario. Se coloca una pinza vascular grande en el extremo proximal del uréter para distender la luz y facilitar la anastomosis en el conducto planificado. La disección se repite en el lado opuesto y cualquier inserción lateral residual a lo largo de los músculos elevadores del ano se divide conforme el piso pélvico se curva hacia el perineo.

⑩ División de los pilares rectales. La pieza de exenteración se encuentra fija principalmente por inserciones rectales y por inserciones mesentéricas distales en sentido posterior. Éstas pueden esquematizarse con una pinza de ángulo recto y se dividen a lo largo del piso pélvico (fig. 46-4.5). Dicha maniobra se continúa en sentido distal para exponer la totalidad del piso pélvico posterior. La pieza de exenteración se inspecciona en sentido circunferencial y se realiza disección adicional para liberarse por completo de sus inserciones alcanzando el espacio a través de los músculos elevadores del ano. En este punto, los pasos quirúrgicos se modifican dependiendo de si se planifica la exenteración por arriba o por debajo de los músculos elevadores del ano.

⑪ Exenteración por arriba de los músculos elevadores del ano: pasos finales. El retiro de la pieza quirúrgica por arriba de los músculos elevadores del ano inicia con la tracción en sentido posterior sobre la vejiga. Debe palparse el catéter de Foley en la uretra y se diseca todo el tejido circundante. Se utiliza un bisturí electroquirúrgico para cortar la uretra distal (fig. 46-4.6). La abertura distal no requiere el cierre y puede funcionar como orificio natural para drenaje posoperatorio. A continuación, la vagina se corta y después se cierra con material de sutura de absorción tardía de calibre 0 con surgete continuo. Se coloca una grapadora de anastomosis transversa (TA) o una grapadora curva con mecanismo de corte a través de la porción distal del recto y se activa (fig. 46-4.7). Esto completa la liberación de la pieza quirúrgica, que incluye vejiga, útero, recto y tejidos circundantes. Se valora cuidadosamente el piso pélvico para identificar puntos de hemorragia (fig. 46-4.8). Se aplica con firmeza una compresa de laparotomía en la pelvis para crear un taponamiento de cualquier superficie con sangrado en capa, mientras que se analiza la pieza de exenteración para confirmar bordes macroscópicamente negativos.

⑫ Exenteración por debajo de los músculos elevadores del ano: fase perineal. Con la exenteración por debajo de los músculos elevadores del ano, una vez que la disección abdominal alcanza los músculos elevadores del ano, un segundo equipo quirúrgico inicia la etapa perineal. El uso de dos equipos quirúrgicos típicamente acorta el tiempo quirúrgico y reduce la hemorragia. Se limita la resección perineal planificada para incluir el tumor. Como se muestra en la figura 46-4.9, la resección puede requerir exenteración por debajo de los músculos elevadores del ano con o sin vulvectomía.

La incisión perineal típicamente inicia de manera simultánea con la división de los músculos elevadores del ano por el equipo abdominal. Al nivel del perineo, se realiza en primer lugar la incisión cutánea, seguida del uso de un bisturí electroquirúrgico para la disección a través del tejido subcutáneo rodando la uretra, la abertura vaginal y el ano.

⑬ Exenteración por debajo de los músculos elevadores del ano: resección parcial de los músculos elevadores del ano. En el abdomen, el equipo quirúrgico primario coloca la pieza quirúrgica bajo tracción. Se utiliza disección con bisturí electroquirúrgico para realizar una incisión circunferencial en los músculos elevadores del ano por fuera del área de la extensión tumoral (fig. 46-4.10). La disección continúa en sentido distal hacia el perineo.

⑭ Exenteración por debajo de los músculos elevadores del ano: conexión de los espacios perineal y abdominal. Después que la incisión perineal ha alcanzado el plano aponeurótico, se desarrollan cuatro espacios: el espacio subpúbico, los espacios vaginales derecho e izquierdo y el espacio retrorrectal. Es útil que el cirujano abdominal coloque la mano profunda en la pelvis para guiar la disección electroquirúrgica que realiza el equipo perineal (fig. 46-4.11). Se identifican cinco pedículos que separan estos espacios avasculares: dos pedículos pubouretrales, dos pedículos de los pilares rectales y un pedículo anococcígeo posterior al nivel de la línea media. La disección electroquirúrgica se dirige por medio del dedo del cirujano abdominal para abrir los espacios interpuestos. Desde abajo, se dividen los cinco pedículos vasculares y se ligan utilizando coagulador bipolar electrotérmico.

⑮ Exenteración por debajo de los músculos elevadores del ano: resección de la pieza quirúrgica. La disección circunferencial puede resultar en desprendimiento completo de la pieza quirúrgica, la cual puede extraerse por vía vaginal o abdominal (fig. 46-4.12). Se logra la hemostasia con una serie de puntos de sutura, grapas vasculares o pinzas y nudos. Por último, se inspecciona cuidadosamente el piso pélvico y el sitio de los pedículos (fig. 46-4.13).

⑯ Exenteración por debajo de los músculos elevadores del ano: cierre simple. Si no se planifica la reconstrucción vaginal, la forma más sencilla y rápida de cerrar el perineo es que el segundo equipo realice un cierre por planos de los tejidos profundos con material de sutura de absorción tardía de calibre 0 (fig. 46-4.14). Se cierra la piel del perineo con el mismo tipo de material de sutura de absorción tardía con surgete continuo.

⑰ Pasos finales. Se mantiene con firmeza una compresa de laparotomía seca en la pelvis para ocasionar taponamiento de los sitios con sangrado en capa, mientras se realizan otros procedimientos como la creación del conducto urinario, la colostomía, la anastomosis intestinal u otros procedimientos quirúrgicos, incluida la reconstrucción vaginal. En algunos casos, puede ser de utilidad la radioterapia transoperatoria como una medida auxiliar útil para bordes de resección sospechosos o francamente positivos (Backes, 2014; Foley, 2014; Koh, 2015). Un colgajo de epiplón en J puede proporcionar irrigación adicional al piso pélvico radiado, desnudado (sección 46-14, pág. 1186). El tipo de dren de succión posoperatoria depende de los procedimientos auxiliares realizados, pero debe utilizarse de manera juiciosa (Goldberg, 2006).

ETAPA POSOPERATORIA

La morbilidad de la exenteración pélvica total depende de diferentes factores, que incluyen salud preoperatoria de la paciente, eventos transoperatorios, extensión del procedimiento, procedimientos auxiliares realizados y la vigilancia posoperatoria. Los hospitales que tratan un volumen relativamente elevado de tales pacientes reportan tasas bajas de mortalidad intrahospitalaria después de la cirugía (Maggioni, 2009). Sin embargo, desde hace unos cuantos decenios pocas instituciones hospitalarias realizan estos procedimientos en forma regular.

Las preocupaciones inmediatas que podrían poner en riesgo la vida incluyen hemorragia masiva, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, embolia pulmonar e infarto miocárdico (Fotopoulou, 2010). Deben realizarse esfuerzos para alentar la ambulación temprana, tan pronto como la paciente se encuentra estable. El íleo prolongado o la obstrucción intestinal parcial suelen responder al tratamiento conservador, pero podría requerir nutrición parenteral total por semanas. Son comunes las fístulas intestinales y lo son más cuando se utilizan mallas para cubrir el piso pélvico o cuando se realizan anastomosis rectales bajas. La creación de colgajos pediculados de epiplón con los colgajos miocutáneos del músculo grácil o del recto abdominal pueden evitar tales complicaciones. El absceso pélvico y la septicemia son complicaciones subagudas adicionales que se desarrollan a menudo (Berek, 2005; Goldberg, 2006; Maggioni, 2009).

La resección del útero, vagina, vejiga, uretra, porción distal de los uréteres y tejidos parametriales con conservación del recto representan una operación con menor morbilidad en comparación con la exenteración pélvica total (sección 46-4, pág. 1149). Se elige de forma cuidadosa a las pacientes para este procedimiento más limitado a fin de lograr bordes quirúrgicos negativos para células cancerosas. Las mujeres que con anterioridad habían sido sometidas a histerectomía no suelen ser elegibles para este procedimiento, porque la resección completa de una recurrencia central que incluye el manguito vaginal suele requerir la ablación de la vejiga y el colon rectosigmoides. Las indicaciones más comunes incluyen recurrencias pequeñas confinadas al cuello uterino o a la cara anterior de la vagina después de radiación pélvica. En ginecología oncológica, hasta 50% de todas las exenteraciones realizadas son anteriores (Berek, 2005; Maggioni, 2009).

ETAPA PREOPERATORIA

Esta valoración preoperatoria es similar a la descrita para la exenteración pélvica total (sección 46-4, pág. 1149). Aunque se planifique la conservación del recto, se informa a las pacientes que posibles circunstancias clínicas indeseables podrían obligar a la resección intestinal con creación de colostomía o bien, a la realización de una anastomosis rectal baja. En consecuencia, es obligada la preparación intestinal completa.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Pasos iniciales. La exenteración pélvica anterior es técnicamente similar a la exenteración pélvica total, descrita antes. Las pacientes se colocan en posición de litotomía baja con las piernas apoyadas en estribos; se realiza la incisión cutánea apropiada, se explora el abdomen y se extirpan los ganglios linfáticos; se crean los espacios para descartar enfermedad metastásica o enfermedad no susceptible de resección. El procedimiento difiere después de realizada la movilización de la vejiga. El cirujano toma la decisión final de dejar el recto intacto y proceder con la exenteración pélvica anterior.

② Creación del espacio rectovaginal. En lugar de movilizar el recto y dividir el colon sigmoides, se desarrolla el espacio rectovaginal como ocurre en la histerectomía radical tipo III. Se dividen los ligamentos uterosacros y la totalidad de los pilares rectales para liberar la pieza quirúrgica de exenteración en sentido posterior.

③ Inserciones pélvicas laterales. El útero y vejiga movilizados se mantienen en dirección medial para ayudar en el aislamiento de los ligamentos cardinales, los vasos iliacos internos y el uréter. Estas estructuras se dividen sucesivamente con un coagulador bipolar electrotérmico o bien, se pinzan, cortan y se ligan de forma individual.

④ Resección de la pieza quirúrgica. Después de que se ha movilizado por completo la pieza quirúrgica de exenteración pélvica anterior se dividen la uretra y la vagina (figs. 46-5.1 y 46-5.2). La uretra se deja abierta y se cierra el manguito vaginal con material de sutura de absorción tardía de calibre 0 con un surgete continuo.

⑤ Pasos finales. Típicamente, la lesión es pequeña y se encuentra por arriba de los músculos elevadores del ano, de forma que no se requiere la fase perineal. Por esta razón, la colocación de un colgajo miocutáneo para reconstrucción vaginal podría ser más problemática en estas pacientes por el espacio limitado en la pelvis.

ETAPA POSOPERATORIA

La morbilidad de la exenteración pélvica anterior es comparable con la exenteración pélvica total (sección 46-4, pág. 1149) (Sharma, 2005). De manera ideal, la operación suele ser más breve y se restablece con mayor rapidez la función intestinal. Algunas pacientes experimentan tenesmo o síntomas rectales a largo plazo, que probablemente se originen de la interrupción de la inervación del sistema nervioso autónomo en los tejidos circundantes.

La resección del útero, vagina, recto y tejidos del parametrio con conservación de uréteres y vejiga representa una operación con menor morbilidad en comparación con la exenteración pélvica total (sección 46-4, pág. 1149). Se elige cuidadosamente a las pacientes para este procedimiento más limitado con el fin de lograr bordes quirúrgicos negativos. Por esta razón, las mujeres sometidas previamente a histerectomía no suelen ser elegibles para este procedimiento. La mayoría de las indicaciones comunes incluyen recurrencias pequeñas después de la radiación, sobre todo aquellas que afectan la pared vaginal posterior o que coexisten con fístula rectovaginal. En ginecología oncológica, menos de 10% de las exenteraciones son posteriores (Berek, 2005; Maggioni, 2009).

ETAPA PREOPERATORIA

La valoración preoperatoria es idéntica en gran medida a la descrita para la exenteración pélvica total sección 46-4, pág. 1149). El juicio y la experiencia del cirujano son críticos para decidir cómo proceder con una operación más limitada. Sin embargo, se informa a las pacientes que existe la posibilidad de circunstancias clínicas indeseadas que podrían obligar a la resección de los uréteres y la vejiga con formación de un conducto urinario.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Pasos iniciales. La exenteración pélvica posterior es técnicamente similar a la histerectomía radical tipo III, con la adición de resección del rectosigmoides y una vaginectomía más amplia (sección 46-1, pág. 1134). La operación inicia de la misma forma que la exenteración pélvica total. Las pacientes se colocan en posición de litotomía baja con las extremidades inferiores apoyadas en estribos; se realiza la incisión apropiada sobre la piel, se extirpan los ganglios linfáticos y se desarrollan los espacios para descartar enfermedad metastásica o no susceptible de resección (sección 46-4, pág. 1150). El cirujano toma la decisión final de dejar la vejiga intacta y proceder con la exenteración pélvica posterior.

② Disección de los uréteres. Al igual que la histerectomía radical tipo III, se tiene acceso al retroperitoneo, se movilizan los uréteres y se ligan las arterias uterinas al nivel de su origen en la arteria iliaca interna; se divide el tejido del parametrio al nivel de la pared pélvica. La vejiga se moviliza separándola del cuello uterino y de la vagina y se disecan los uréteres de los túneles paracervicales. Las inserciones laterales se dividen en todo el trayecto hasta los músculos elevadores del ano. Sin embargo, estos pasos son mucho más tediosos en un campo previamente radiado, por la fibrosis y cicatrización de los tejidos.

③ Movilización del recto. El colon sigmoides se divide con el mesenterio y sus inserciones peritoneales, como se describe para la resección anterior baja (pág. 1201). Se realiza disección roma del espacio retrorrectal para movilizar el recto y permitir el corte de los pilares rectales y de los ligamentos uterosacros.

④ Resección de la pieza quirúrgica. La totalidad de la pieza quirúrgica se coloca bajo tracción para facilitar la colocación de una grapadora de anastomosis transversa (T) o una grapadora curva con mecanismo de corte y de esta forma dividir el recto. El recto se divide por debajo del tumor para dejar márgenes macroscópicamente negativos.

Para incluir el tumor en la resección, se continúa la disección en sentido circunferencial hasta (o a través de) los músculos elevadores del ano (fig. 46-6.1). Se realiza corte de la porción distal de la vagina y se cierra con material de sutura con surgete continuo con material de sutura de absorción tardía de calibre 0. Se retira la pieza quirúrgica.

⑤ Pasos finales. Típicamente, la lesión es pequeña y se encuentra por debajo de los músculos elevadores del ano y de esta forma, no suele ser necesaria la fase perineal. Como consecuencia, la colocación de un colgajo miocutáneo para reconstrucción vaginal podría ser más problemática en tales pacientes por el espacio limitado en la pelvis.

ETAPA POSOPERATORIA

La morbilidad de la exenteración pélvica posterior es similar a la de la exenteración pélvica total (sección 46-4, pág. 1149) (Sharma, 2005). De manera ideal, la operación suele ser más breve y las complicaciones urinarias son menos frecuentes. Sin embargo, la exenteración posterior en una paciente con antecedente de radiación a menudo ocasiona contracción vesical e incontinencia urinaria intratable.

La ablación de la vejiga durante la exenteración total o anterior es la principal indicación para la creación de un conducto urinario incontinente. Con menor frecuencia, una fístula vesicovaginal irreparable después de radioterapia puede ser la indicación para el procedimiento de derivación urinaria. Después de la cistectomía, se utiliza un segmento aislado de intestino que conserve su conexión mesentérica e irrigación para crear un nuevo reservorio urinario. Se elabora un estoma utilizando un extremo del segmento intestinal y una abertura en la pared abdominal anterior. Los uréteres se reimplantan en el extremo opuesto de este segmento intestinal aislado.

Existen varias técnicas para la creación de tales conductos urinarios, las cuales se clasifican como derivaciones urinarias continentes o derivaciones urinarias incontinentes. Es simple la creación de una derivación urinaria incontinente, pero la paciente en el posoperatorio debe utilizar de forma continua una bolsa de urostomía. Estos conductos a menudo son preferibles para pacientes con enfermedades asociadas, personas de edad avanzada y cualquier otra con esperanza breve de vida. Otro método consiste en la creación de un reservorio urinario continente que se vacía de forma intermitente por cateterismo del estoma intestinal realizado por la propia paciente en forma intermitente.

De las derivaciones incontinentes, el conducto ileal es históricamente el método de derivación urinaria utilizado más a menudo en ginecología oncológica (Goldberg, 2006). Sin embargo, este segmento intestinal y la porción distal de los uréteres invariablemente se encuentran en un campo previamente radiado. La construcción del conducto con intestino dañado por la radiación puede ocasionar tasas más elevadas de estenosis o fuga al nivel de los sitios de anastomosis de los uréteres (Pycha, 2008). En fecha más reciente, el conducto de colon transverso ha demostrado ser una alternativa muy exitosa para pacientes con radiación previa (Segreti, 1996b; Soper, 1989). Los conductos de sigmoides en general son menos deseables por el daño preexistente por la radiación y la proximidad con el sitio de la colostomía realizada en forma simultánea. El conducto yeyunal es otra opción utilizada con poca frecuencia que típicamente se encuentra fuera del campo de radiación.

Los principios básicos de construcción de un conducto urinario incontinente son los mismos, sin importar el segmento de intestino utilizado. En primer lugar, se elige un segmento de intestino con aspecto saludable, con buena irrigación. En segundo lugar, se crean anastomosis ureterointestinales y es esencial la colocación de endoprótesis para reducir el riesgo de estenosis de la anastomosis. En tercer lugar, es importante contar con suficiente movilidad de los uréteres y del segmento intestinal para evitar la tensión que podría ocasionar fístulas anastomóticas. En cuarto lugar, la creación de un túnel recto a través de la pared abdominal ayuda a evitar la angulación y obstrucción intestinales.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

La valoración preoperatoria suele depender del procedimiento previo de exenteración. La decisión específica radica en planificar un conducto urinario continente o incontinente. Se ofrece asesoría amplia a las pacientes con respecto a las diferencias. El tipo de conducto seleccionado debe considerarse como permanente, aunque es posible realizar conversiones más adelante (Benezra, 2004).

Consentimiento informado

Se informa a las pacientes que los hallazgos transoperatorios pueden obligar a una revisión del plan quirúrgico original. Con cualquier tipo de conducto creado, son muy comunes las infecciones urinarias con o sin pielonefritis en el periodo posoperatorio. Las fístulas anastomóticas son menos frecuentes con la colocación de endoprótesis ureterales, pero pueden contribuir al íleo prolongado, a la necesidad de drenaje guiado por CT o posibles exploraciones quirúrgicas con revisión. Es posible que ocurran episodios de obstrucción de intestino delgado en el sitio donde se obtuvo el segmento intestinal y donde los extremos intestinales fueron anastomosados. A largo plazo, la estenosis de los uréteres puede comprometer la función renal. Con poca frecuencia es necesaria la recuperación para aquellas complicaciones que no responden al tratamiento conservador (Houvenaeghel, 2004).

Preparación de la paciente

Es obligada la preparación intestinal, pero la preparación típicamente depende del procedimiento previo de exenteración (sección 46-4, pág. 1149). De forma ideal, debe contarse con un terapeuta de enterostomía para marcar el sitio del estoma del conducto, típicamente en el lado derecho de la paciente, que no sufra obstrucción en decúbito dorsal, en la posición sentada y de pie.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Pasos iniciales. Para evitar la tracción innecesaria sobre las anastomosis, el conducto urinario incontinente se construye como el último paso de la cirugía intraabdominal mayor durante la exenteración. Se logra la hemostasia previo a la creación del conducto. La anestesia, posición de la paciente e incisiones cutáneas típicamente dependen de la operación precedente.

② Exploración. Se inspecciona cuidadosamente el conducto intestinal para el conducto planificado. Debe tener un aspecto saludable, no encontrarse fijo y tener cercanía estrecha con la porción distal de los uréteres. La decisión final consiste en decidir si es mejor crear un conducto incontinente para las circunstancias de la paciente. Si el íleon distal tiene una consistencia correosa, tiene un aspecto pálido o marmóreo por lesión por radiación, debe prepararse el conducto a partir del colon transverso. Subestimar la importancia de esta decisión puede ocasionar complicaciones transoperatorias o posoperatorias por lo demás prevenibles.

③ Conducto ileal: preparación del segmento intestinal. Se ubica la unión ileocecal y se eleva el íleon para identificar el segmento intestinal con la mayor movilidad para alcanzar el lado derecho de la pared abdominal anterior, donde se ubicará el estoma. De forma ideal, el extremo proximal del segmento suele encontrarse a 25 a 30 cm a partir de la válvula ileocecal. En el sitio selecto, se marca el mesenterio en cada lado con un bisturí electroquirúrgico para ayudar en la inserción de una pinza de hemostasia directamente por debajo del asa intestinal. Se coloca un dren de Penrose a través de esta marca con este extremo proximal del íleon, que más tarde se volverá la parte distal del conducto y dará origen al estoma de la pared abdominal.

La longitud del conducto depende de la profundidad del tejido subcutáneo y de la movilidad del íleon, pero debe medir alrededor de 15 cm. El extremo posterior del conducto dará cabida a la anastomosis ureteral y se elige al medir el íleon que se encuentra distal al dren de Penrose y nuevamente se realiza una marca sobre el mesenterio. Se introduce una grapadora de anastomosis gastrointestinal (GIA) para dividir el segmento intestinal distal (fig. 46-7.1). El punto de división debe encontrarse al menos a 12 cm de la válvula ileocecal. Se mide nuevamente el conducto antes de dividir el íleon proximal, tomando en consideración una posible reducción de longitud del segmento interpuesto y para asegurar suficiente longitud.

Una vez que se ha aplicado la línea de grapas sobre el intestino y éste se ha dividido, también se divide con gran cuidado el conducto mesentérico en cada extremo del segmento. El tejido dividido se angula hacia adentro y hacia la base del mesenterio, cerca de su inserción a la pared abdominal posterior. Esto proporciona movilidad adecuada. La vasculatura puede estar comprometida si se divide demasiado mesenterio, mientras que la división de muy poco mesenterio puede ocasionar tensión sobre el conducto. Se requiere un equilibrio perfecto.

Cuando sea conveniente, se restablece la continuidad intestinal lo que se lleva a cabo con anastomosis intestinal término-terminal utilizando grapadoras para GIA y TA, como se describe en la sección 46-20 (pág. 1198).

④ Conducto ileal: preparación de los uréteres. Se extirpa la línea de grapado del extremo del estoma del conducto y se irriga el conducto en un contenedor. Los uréteres deben encontrarse ingurgitados por la colocación de grapas vasculares en etapa temprana durante la exenteración. El extremo distal de los uréteres debe tener colocado material de sutura para tracción. Con el fin de prevenir la necrosis focal que puede impedir una anastomosis exitosa, los uréteres nunca deben ser sujetados directamente con pinzas o manipulados con rudeza. Se liberan de sus inserciones retroperitoneales por medios cortantes, de forma que puedan alcanzar con facilidad el punto planificado para la anastomosis en el conducto. El uréter izquierdo se deja por debajo de la arteria mesentérica inferior (IMA) para prevenir la angulación aguda y la torsión. Este uréter finalmente sale por debajo de la base del mesenterio del colon sigmoides para alcanzar el conducto.

⑤ Conducto ileal: anastomosis ureteral. Se utilizan pinzas de acción para sujetar una pequeña sección de serosa ileal, en el cual se insertará el uréter izquierdo. El sitio ideal es aproximadamente a 2 cm del extremo posterior del conducto sobre el lado anterior en la superficie antimesentérica. Con tijeras MT aún se extirpa una pequeña sección de espesor total de la pared intestinal (fig. 46-7.2). La mucosa ileal debe ser fácilmente visible.

La punta distal del uréter izquierdo se corta en un ángulo de 45° justo por debajo de la capa vascular colocada durante la exenteración. Si los extremos distales de los uréteres muestran fibrosis, se recortan para alcanzar tejido de aspecto saludable. Durante este recorte se elimina el material de sutura colocado en la porción distal. Se verterá orina hacia la cavidad abdominal mientras se coloca un punto de referencia con material de sutura de absorción tardía de calibre 4-0 de afuera hacia adentro a través de la punta distal del uréter. Se aplica tracción sobre el material de sutura el cual corresponde al punto final en la anastomosis. Se utilizan tijeras finas para crear una superficie angulada del uréter por aproximadamente 1 cm, pero la longitud se adapta dependiendo del calibre de la luz ureteral (fig. 46-7.3). Esta maniobra ayuda reducir la posibilidad de futuras estenosis ureterales.

El primer punto de sutura se coloca en el vértice del bisel con un punto de espesor total a través de la pared del uréter y de la mucosa intestinal (fig. 46-7.4). Se colocan dos o tres puntos de sutura de mucosa a mucosa, adyacentes. Se coloca una endoprótesis ureteral de calibre 7F a través del extremo del estoma del conducto y se hace avanzar a través de la anastomosis hacia la pelvis renal izquierda. La endoprótesis se mantiene contra la pared de la sección media del conducto con una mano y se fija con un punto de sutura con catgut crómico de calibre 3-0 o 4-0 a través de la totalidad de la pared intestinal y alrededor de la endoprótesis con el fin de mantenerla en su sitio. Se completa la anastomosis ureteral izquierda con puntos de sutura circunferenciales adicionales para lograr un cierre impermeable (fig. 46-7.5).

El sitio de la anastomosis para el uréter derecho se elige al menos 2 a 3 cm distal al del lado izquierdo a lo largo del conducto. Se repite la totalidad del procedimiento y se utiliza un colorante con azul de metileno para llenar el conducto y observar la integridad de la anastomosis. Cualquier fuga anastomótica debe reforzarse con material de sutura adicional y debe repetirse la prueba. Si persiste la fuga o si existe preocupación sobre la aposición de mucosa con mucosa, debe repetirse la totalidad de la anastomosis.

El extremo posterior del conducto se fija al promontorio del sacro, al músculo iliopsoas o al peritoneo posterior con dos o tres puntos de material de sutura de absorción tardía a través de la capa seromuscular del conducto. La estabilización del conducto de esta forma evita la tensión indebida sobre las anastomosis ureterales cuando la paciente se encuentra en posición erecta y se permite que el intestino se deslice hacia la cavidad pélvica.

⑥ Conducto ileal: creación del estoma. La piel en el sitio propuesto del estoma se eleva con una pinza de Kocher. Se utiliza una hoja de bisturí electroquirúrgico en modo de corte para extirpar un pequeño círculo de piel. La grasa subcutánea se separa por disección roma hasta que es visible la fascia. Se realiza una incisión en cruz con el bisturí electroquirúrgico (fig. 46-7.6). El músculo recto del abdomen se divide en sentido longitudinal y se crea otra incisión en cruz en el peritoneo. La abertura se amplía por disección roma hasta que da cabida con facilidad a dos dedos.

El estoma y las endoprótesis se desplazan con gran cuidado a través de la incisión hasta que el íleon protruye al menos 2 cm a través de la piel. Podría ser necesario recortar el mesenterio o realizar disección adicional de la abertura de la pared abdominal para dar cabida al conducto. Se revierte el borde de la mucosa intestinal. El estoma se completa con puntos de sutura con material de absorción tardía de calibre 3-0 con puntos de eversión que incluyen la mucosa ileal, la serosa intestinal interpuesta y la dermis (fig. 46-7.7). Se colocan puntos circunferenciales y se recortan ambas endoprótesis para ajustarlas a la bolsa del estoma. Para permitir la correcta identificación en el posoperatorio, la endoprótesis ureteral derecha se corta en “ángulo recto”. Se colocan puntos de seda individuales a través de cada endoprótesis para fijarla a la piel con el fin de evitar el desalojamiento de la endoprótesis en los primeros días de posoperatorio.

⑦ Conducto de colon transverso. Para este tipo de conducto, se movilizan por completo los ángulos hepático y esplénico del colon transverso. Además, se desprende el epiplón. Se marcan los puntos de división con drenes de Penrose y se realiza el corte intestinal (fig. 46-7.8). El mesocolon transverso se divide, como se señala con las líneas punteadas para proporcionar movilidad suficiente al tiempo que se conserva la arteria cólica media. Cuando se realiza en la situación habitual de exenteración con colostomía en el cuadrante inferior izquierdo, el segmento intestinal debe medir aproximadamente 20 cm para que alcance el cuadrante inferior derecho. A menudo, esto requiere la incorporación del ángulo hepático en el conducto y aplicar una orientación antiperistáltica, es decir, que la orina finalmente fluya a través del conducto en la dirección opuesta a la que normalmente sería impulsada la materia fecal. Así, el segmento intestinal proximal (cerca del ciego) será el extremo del conducto que finalmente tendrá salida a través de la pared abdominal.

Los uréteres se movilizan lo suficiente en el espacio retroperitoneal y ambos son llevados a través de una amplia abertura peritoneal para alcanzar el conducto. Será necesario llevar el uréter izquierdo a través de la aorta, proximal a la IMA (a diferencia del conducto biliar). Se completan las anastomosis de los uréteres, idealmente al nivel de la tenia colónica, sobre las endoprótesis. Para prevenir el deslizamiento posoperatorio y la tensión sobre la anastomosis, el extremo distal del conducto se fija al sacro, al músculo iliopsoas o al peritoneo posterior con puntos separados con material de sutura de absorción tardía. Se restablece la continuidad intestinal mediante una anastomosis funcional término-terminal utilizando grapadora EEA y TA, como se describe en la sección 46-18 (pág. 1195). El estoma puede elaborarse en el sitio previamente elegido, pero puede reubicarse casi en cualquier parte para que el conducto pueda alcanzar la pared abdominal con facilidad. El extremo del estoma del conducto es llevado a través de la pared abdominal y se fija (fig. 46-7.9).

⑧ Pasos finales. El defecto mesentérico requiere cierre para evitar la formación de hernias internas, pero no se cierra tan estrechamente que pudiera comprometer el flujo sanguíneo. Se coloca un dren por aspiración si hay motivo de preocupación con respecto a la integridad de la anastomosis y la formación de fístulas. Si el estoma tiene un color oscuro, es probable que el túnel de la pared abdominal se encuentre demasiado estrecho, que deba corregirse la torsión del mesenterio o que se encuentre bajo gran tensión o bien, que la irrigación sanguínea podría no ser suficiente. Esta última circunstancia es la peor, ya que por lo general requiere recortar el extremo distal del intestino o en ocasiones elaborar de nuevo el conducto. Es preferible evitar las retracciones, estenosis o necrosis que pudieran causar problemas.

ETAPA POSOPERATORIA

El estoma se revisa en forma regular para verificar la viabilidad durante el periodo posoperatorio inmediato. Ambas endoprótesis deben ser funcionales. Una endoprótesis sin drenaje que no responde a la irrigación es indicación para realización de estudios de imagen para descartar obstrucción ureteral. Las fístulas urinarias y la obstrucción ureteral son poco comunes pero podrían poner en riesgo la vida si no se atienden con drenaje percutáneo o reoperación. La disfunción intestinal prolongada puede indicar fístula urinaria al nivel de la anastomosis u obstrucción de intestino delgado.

Las pacientes a menudo son hospitalizadas nuevamente en unas cuantas semanas después de la cirugía por obstrucción intestinal parcial de intestino delgado, por infección urinaria, dehiscencia de la herida o por otras complicaciones relativamente menores de la exenteración. Éstas típicamente se resuelven con tratamiento de sostén. Las complicaciones a largo plazo incluyen estenosis ureteral y pérdida renal. La función renal puede deteriorarse por infección crónica y reflujo. Cuando las pacientes no pueden ser tratadas de otra forma, podrían requerir nefrostomía percutánea por periodos prolongados, colocación de endoprótesis a permanencia o reoperación con revisión del estoma o del conducto.

La mortalidad general de los conductos incontinentes es mucho más elevada en aquellas pacientes con antecedentes de radioterapia (Houvenaeghel, 2004). En estas pacientes son de especial importancia la calidad y la movilidad de los tejidos.

La resección de la vejiga durante la exenteración anterior o total es la principal indicación para la creación de un conducto urinario continente. Las fístulas vesicovaginales así como la incontinencia urinaria incapacitante después de la radioterapia son otras razones menos comunes. Después de la cistectomía, la orina se desvía a un reservorio creado a partir de un segmento intestinal extirpado. Dependiendo del tipo de construcción, estas derivaciones uterinas pueden hacer a la mujer continente o incontinente. Un conducto incontinente drena de manera crónica en un reservorio en una bolsa de estoma, mientras que el conducto continente no permite la fuga de orina. Las pacientes pueden vaciar el reservorio con cateterismo intermitente realizado por ellas mismas.

Sin embargo, los conductos continentes podrían no ser apropiados para todas las pacientes. La operación es más compleja que la derivación urinaria incontinente y puede ocasionar más complicaciones posoperatorias (Karsentry, 2005). También requiere pacientes muy motivadas que sean capaces de cateterizarse a sí mismas a largo plazo. La mujer ideal elegible para un conducto continente es la mujer joven, por lo demás sana, sin una colostomía.

Existen varios métodos de derivación urinaria continente. En la ginecología oncológica, una opción más favorecida ha sido el reservorio urinario ileocolónico continente (bolsa de Miami) (Salom, 2004). Esta bolsa es técnicamente más fácil de construir y utiliza tejidos que característicamente se encuentran en regiones no radiadas (Penalver, 1998).

La bolsa de Miami incluye un segmento de íleon distal, colon ascendente y la porción de colon transverso. Los pasos básicos involucran la abertura del segmento de colon a lo largo de la tenia y su plegamiento sobre sí misma. Las paredes del colon ascendente y transverso se suturan juntas para lograr un reservorio con baja presión intraabdominal. El segmento ileal se reduce de diámetro y se colocan puntos de sutura en forma de jareta al nivel de la válvula ileocecal para lograr la continencia. El segmento libre del íleon se exterioriza en forma de estoma para permitir el cateterismo (Penalver, 1989).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

La valoración preoperatoria suele depender del procedimiento de exenteración precedente. La decisión específica radica en si debe planificarse un conducto urinario continente o incontinente. Las pacientes reciben asesoría amplia con respecto a las diferencias. La presencia de una colostomía permanente elimina la ventaja aparente de un conducto continente y la pared abdominal sin estomas que drenen en forma continua. El cateterismo puede ser más problemático en mujeres muy obesas. Además, algunas pacientes con antecedente de radioterapia con dosis altas podrían no ser elegibles por la mala calidad de los tejidos y por incremento en los riesgos relacionados con fugas anastomóticas, estenosis ureteral o fístulas.

Consentimiento informado

Se debe informar a las pacientes que los hallazgos transoperatorios, como el mal aspecto del intestino o la presencia de adherencias densas pueden indicar un cambio en los planes quirúrgicos. Además, son comunes las complicaciones y éstas deben revisarse. Incluso en centros con gran experiencia, casi 50% de las pacientes tendrá una o más complicaciones tempranas relacionadas con la bolsa: estenosis ureteral con obstrucción, fuga anastomótica, fístula, cateterismo difícil, pielonefritis o procesos infecciosos. Casi 33% de las pacientes desarrolla complicaciones tardías después de seis semanas. Alrededor de 10% de las pacientes finalmente requerirá reoperación para revisión de la bolsa de Miami (Penalver, 1998). Como consecuencia, muchas pacientes podrían no elegir la creación de un nuevo conducto urinario continente (Goldberg, 2006).

Preparación de la paciente

La preparación intestinal es obligatoria, pero en general depende del procedimiento de exenteración precedente. De forma ideal, debe contarse con un terapeuta en estomas intestinales para marcar el sitio del estoma del conducto urinario en el cuadrante inferior derecho del abdomen, de forma que no sufra obstrucción con el decúbito dorsal, con la posición sentada o al ponerse de pie.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Pasos iniciales. Para evitar retracción innecesaria sobre las anastomosis, el conducto urinario continente se construye como el último procedimiento intraabdominal mayor durante la cirugía de exenteración. Antes de iniciar la creación del conducto, debe lograrse la hemostasia. La anestesia, posición de la paciente e incisiones cutáneas típicamente dependen de la cirugía previa.

② Exploración. Se inspecciona cuidadosamente el segmento intestinal. Debe tener un aspecto saludable y carecer de lesiones graves producidas por la radioterapia. En este momento de la intervención quirúrgica, se toma la decisión final de proceder con la creación de una bolsa de Miami.

③ Preparación del segmento intestinal. El colon derecho se libera a lo largo de la línea blanca de Toldt desde el ciego, alrededor del ángulo hepático hasta el colon transverso proximal. La línea blanca de Toldt marca la inserción lateral del peritoneo del colon ascendente y descendente con el peritoneo parietal de la porción posterior del abdomen. El conducto requerirá aproximadamente 25 a 30 cm de colon y al menos 10 cm de íleon. Teniendo esto en mente, el cirujano elige los sitios para la división del intestino.

El mesenterio se marca con un bisturí electroquirúrgico y se coloca un dren de Penrose alrededor de las secciones que serán divididas. En el mesenterio, la vasculatura subyacente se revisa para asegurar una irrigación suficiente al conducto. Se utiliza una grapadora de anastomosis gastrointestinal (GIA) para dividir el intestino en ambos sitios marcados con un dren de Penrose (fig. 46-8.1).

Se realizan incisiones sobre el mesenterio a través de áreas avasculares hasta el peritoneo posterior. En ese momento de la intervención quirúrgica se restablece la continuidad intestinal con una enterocolostomía íleo transversa término-terminal con grapadora GIA y TA. El defecto mesentérico se cierra con material de sutura de absorción tardía de calibre 0 con surgete continuo para prevenir la formación de hernias internas.

④ Destubularización intestinal. Se eliminan las líneas de grapado en ambos extremos del conducto utilizando tijeras de Metzenbaum y se irriga el intestino en un contenedor. De este segmento intestinal, la totalidad de la porción colónica se abre con bisturí electroquirúrgico a lo largo de la tenia del borde antimesentérico para “destubularizar” el intestino (fig. 46-8.2). Esto se prolonga hasta la eliminación del apéndice cecal.

⑤ Creación de la bolsa. El segmento de colon se dobla a la mitad y se colocan cuatro puntos de sutura de material de absorción tardía en las esquinas para iniciar la creación de la bolsa. El borde lateral se cierra en dos capas con material de sutura de absorción tardía de calibres 2-0 y 3-0 con surgetes continuos (fig. 46-8.3).

⑥ Disminución del diámetro del íleon. Se introduce un catéter de goma rojo de calibre 14F a través del segmento del íleon terminal hacia la bolsa. Se colocan dos puntos de sutura de material de absorción tardía de calibre 0 con una separación de 1 cm al nivel de la unión ileocecal. El íleon se eleva con pinzas de Babcock y se utiliza una grapadora GIA para disminuir el diámetro del íleon terminal sobre su borde antimesentérico sobre el catéter (fig. 46-8.4). Se crea una abertura en la pared abdominal anterior en el cuadrante inferior derecho, de forma que el segmento ileal del conducto pueda desplazarse hacia su posición final.

⑦ Anastomosis ureteral. Ambos uréteres se movilizan de sus inserciones retroperitoneales y se llevan a una posición por debajo del mesocolon ascendente utilizando material de sutura de absorción tardía de calibre 4-0 colocado en la punta. La manipulación con este material de sutura evita la lesión por aplastamiento por el uso de pinzas y la necrosis subsiguiente. Al igual que en el conducto de colon transverso, el uréter izquierdo es llevado sobre la aorta y por arriba del origen de la arteria mesentérica inferior (IMA).

Los sitios de anastomosis ureteral sobre la bolsa se eligen con base en la longitud del uréter y la posibilidad de seguir un trayecto recto hacia la bolsa. Por lo general se lleva un uréter en alguno de los lados de la línea de sutura de la bolsa. Los uréteres se recortan y se disecan (fig. 46-7.3, pág. 1158). Para crear las aberturas de los uréteres, se incide la mucosa intestinal en sitios lejanos de la línea de sutura. Se hace presión sobre la pared intestinal con una pinza de hemostasia, se sujeta el punto de sutura de referencia del uréter y se desplaza 2 cm de cada uréter al interior de la bolsa quirúrgica.

Cada uréter se fija a la mucosa intestinal con puntos de sutura separados de calibre 4-0 con material de sutura de absorción tardía de calibre 4-0 (fig. 46-8.5). Se introducen endoprótesis ureterales con un extremo en J (7 F y se suturan a la pared intestinal con catgut crómico de calibre 3-0 para estabilizar su ubicación. Para permitir la identificación correcta en el posoperatorio, la endoprótesis del uréter derecho se corta en “ángulo recto”.

⑧ Cierre de la bolsa. Se coloca un catéter grande de Malecot al interior de la bolsa a través de una incisión creada lejos de la válvula ileocecal. Las endoprótesis ureterales se extraen a través de la bolsa, cerca del catéter de Malecot (fig. 46-8.6). En el sitio donde los catéteres salen de la bolsa, se coloca un punto de sutura impermeable utilizando catgut simple de calibre 3-0. Se utiliza material de sutura absorbible para esta jareta conforme el catéter de Malecot se retira dos o tres semanas después, en el periodo posoperatorio.

Los bordes restantes de la bolsa se cierran en dos capas con material de sutura de absorción tardía de calibres 2-0 y 3-0 con surgete continuo. Puede valorarse la continencia al introducir un catéter de goma rojo a través de la plicatura del íleon, después de llenar la bolsa con 250 a 300 mL de solución salina y retirando el catéter, haciendo presión suave sobre la bolsa. Pueden colocarse puntos adicionales en jareta al nivel de la válvula ileocecal si se demuestra incontinencia. Una vez que se ha completado la creación de la bolsa (fig. 46-8.7), está lista para ser llevada a la pared abdominal.

⑨ Pasos finales. Las dos endoprótesis y el dren de Malecot se extraen a través de contraaberturas separadas sobre la pared abdominal, lejos del sitio del estoma. El dren de Malecot se fija de manera individual a la piel con puntos de sutura de nailon. El segmento ileal se desplaza a través de la pared abdominal y podría ser necesario realizar recortes para nivelarlo con la piel. La bolsa se estabiliza con material de sutura a la superficie interna de la pared abdominal y se crea el estoma al colocar puntos separados de material de sutura de absorción tardía de calibre 3-0 entre la dermis y la mucosa ileal, como se describió en la sección 46-7, paso 6 (pág. 1159). Se introduce un catéter de goma rojo y luego se retira para asegurar que se tiene fácil acceso a la bolsa. Se coloca un dren de Jackson-Pratt (JP) cerca de la bolsa para vigilar la presencia de fugas urinarias, el cual se extrae a través de una contraabertura separada, lejos del estoma.

ETAPA POSOPERATORIA

La bolsa de Miami requiere al inicio más cuidados que el conducto urinario incontinente. Se produce moco en el segmento colónico. Por tanto, el catéter de Malecot se irriga cada pocas horas para permitir el drenaje de orina. Las endoprótesis ureterales se irrigan sólo si ocurre obstrucción de los catéteres. Dos a tres semanas después de la intervención quirúrgica se realiza una pielografía intravenosa (IVP) y la radiografía de la bolsa continente llenada por gravedad con material de contraste. La IVP descarta fugas anastomóticas, estenosis de los uréteres y fístulas. La radiografía de la bolsa informa sobre el llenado retrógrado de los conductos para la búsqueda de fugas. Si estas pruebas son normales, las endoprótesis ureterales, el catéter de Malecot y el tubo de drenaje por succión JP se retiran. El orificio en el conducto que alojó estos tubos presentará cicatrización secundaria.

Se enseña a la paciente la técnica de cateterismo para que vacíe por sí misma la bolsa con un catéter de goma roja de calibre 18 a 22F. El intervalo entre los cateterismos se incrementa progresivamente a lo largo de semanas para alcanzar 6 h durante el día y toda la noche durante el sueño. Además, la bolsa requiere irrigación periódica para la eliminación del moco. En el posoperatorio cada tres meses se realizan IVP, radiografía de la bolsa y medición en suero de electrólitos y creatinina y más tarde, cada seis meses para valorar el estado de la bolsa, la función renal y las vías urinarias altas.

Más de la mitad de las pacientes tendrá complicaciones relacionadas con el conducto en el posoperatorio. Por fortuna, la mayor parte de ellas se tratará de manera exitosa, en forma conservadora sin la necesidad de una reintervención quirúrgica (Ramirez, 2002). La complicación ordinaria más común incluye la estenosis u obstrucción ureteral, dificultad para el cateterismo y pielonefritis (Angioli, 1998; Goldberg, 2006). Las complicaciones gastrointestinales atribuibles a la bolsa de Miami representan <10% e incluyen fístulas (Mirhashemi, 2004).

Las pacientes sometidas a exenteración pélvica típicamente son elegibles para la creación de una nueva vagina. Otras indicaciones menos comunes incluyen ausencia congénita de la vagina, estenosis después de radiación y vaginectomía total. Existen innumerables formas de realizar el procedimiento y el tipo de reconstrucción típicamente depende de la experiencia personal del cirujano y de las circunstancias clínicas de la paciente.

La reconstrucción vaginal en el momento de la exenteración es una elección personal. No todas las mujeres desearán la creación de una nueva vagina en tanto que otras mujeres estarán en desacuerdo con los resultados funcionales (Gleeson, 1994a). La reconstrucción vaginal puede prolongar significativamente una operación de por sí ya larga y ocasionar morbilidad perioperatoria adicional (Mirhashemi, 2002). Sin embargo, los autores que apoyan este procedimiento sugieren que el llenado de un defecto pélvico grande y la obtención de una nueva fuente de irrigación pueden en realidad prevenir la formación de fístula posoperatoria o la formación de abscesos (Goldberg, 2006; Jurado, 2000).

Para crear una neovagina funcional, se realiza uno de los siguientes procedimientos: 1) se moviliza la piel y tejido subcutáneo circundantes y se colocan en el defecto (colgajo cutáneo), 2) se obtiene piel de otra parte del cuerpo y se transfiere para sustituir la mucosa vaginal (injerto cutáneo de espesor parcial) o 3) la piel y el tejido subyacente fuera del campo radiado se movilizan sobre una sección del músculo unida junto con su irrigación dominante (colgajos miocutáneos). De las tres opciones para la reconstrucción vaginal, los colgajos cutáneos como los colgajos del romboides, los colgajos aponeurotico cutáneos pudendos del muslo y los colgajos de avance o por rotación son técnicas fáciles de realizar (Burke, 1994; Gleeson, 1994b; Lee, 2006). Los injertos cutáneos de espesor parcial (STSG, split thikcness skin graft) tienen la capacidad para cubrir grandes superficies, si no es posible el cierre primario. Sin embargo, éstos requieren que la mayor parte del tejido subcutáneo original se haya retenido en el sitio de la neovagina y requieren meses de ferulamiento con moldes vaginales para prevenir la estenosis (Kusiak, 1996). Los colgajos miocutáneos del recto del abdomen (RAM, rectus abdominis mycutaneous) y los colgajos miocutáneos del grácil son más difíciles desde el punto de vista técnico y requieren más tiempo para su realización, pero demuestran resultados funcionales más satisfactorios (Lacey, 1988; Smith, 1998). Los colgajos RAM pueden ser inapropiados en mujeres con incisión de Maylard previa o si algún otro procedimiento ocasionó ligadura de la arteria epigástrica inferior, que es la irrigación sanguínea dominante de este tipo de colgajo.

Con independencia de la técnica de construcción, a menudo se afecta de manera significativa la función sexual en mujeres después de la exenteración pélvica (Hockel, 2008; Ratliff, 1996). Otras técnicas se utilizan menos a menudo y no se revisan en esta sección.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

El cirujano debe tener una revisión amplia con las pacientes respecto a los riesgos y beneficios de la reconstrucción vaginal. Algunas mujeres tienen expectativas poco realistas que son importantes en el preoperatorio. Otras podrían no desear incurrir en morbilidad adicional. La paciente debe estar consciente que las complicaciones transoperatorias pueden modificar los planes y podría ser necesario suspender la reconstrucción.

Consentimiento informado

La morbilidad potencial de la neovagina depende del tipo de reconstrucción. Complicaciones como necrosis del colgajo, prolapso, dehiscencia de la herida u otras complicaciones pueden requerir reoperación, ocasionar resultados poco satisfactorios o ambos. Es de esperarse que en el posoperatorio la paciente tenga preocupaciones lo que incluye su imagen personal sobre cómo se verá desnuda ante su pareja y la posibilidad de padecer resequedad o secreción vaginales (Ratliff, 1996).

Preparación de la paciente

La cirugía de exenteración previa dicta la preparación preoperatoria. Podrían ser necesarias modificaciones dependiendo del tipo de reconstrucción de la neovagina. Por ejemplo, podría ser necesario realizar preparación quirúrgica de las extremidades inferiores más allá de las rodillas para la creación de un colgajo del grácil o para la identificación del sitio donador adecuado para STSG.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y colocación de la paciente. Es necesaria la anestesia general para la reconstrucción vaginal. Se realiza preparación quirúrgica del abdomen, perineo y vagina y se introduce un catéter de Foley. Las piernas se colocan en posición de litotomía estándar con las piernas apoyadas en estribos para permitir el acceso perineal adecuado.

② Colgajos aponeuroticocutáneos pudendos del muslo. Desde un acceso perineal, las incisiones planificadas se marcan a lo largo de la piel iniciando en áreas lampiñas justo lateral a los labios mayores. En términos generales, los colgajos son de 15 × 6 cm. El borde cutáneo más inferior debe nivelarse con la porción inferior del defecto perineal. La incisión cutánea inicia en el borde superior del colgajo y se diseca para incluir el tejido subcutáneo subyacente y la fascia lata (fig. 46-9.1). La arteria labial posterior, una rama de la arteria pudenda interna, proporciona irrigación (fig. 38-28, pág. 822).

Los bordes del colgajo se aproximan con un punto continuo, subdérmico con material de sutura de absorción tardía 4-0. Los bordes que se marcan con la letra “A” en la figura se unen, al igual que los bordes marcados con la letra “B”. La neovagina tubular se introduce en el defecto perineal de forma que los extremos marcados con letras se convierten en el nuevo vértice vaginal. Los sitios de incisión se cierran con puntos separados con material de sutura de absorción tardía 3-0 y se colocan drenes JP bilaterales por debajo de la línea de sutura. Los defectos perineales requieren ajustes de los pliegues hísticos y se sutura para formar la estructura funcional final (fig. 46-9.2). El vértice de la neovagina puede suturarse en el interior del abdomen al sacro, como ocurre en la sacrocolpopexia tradicional (sección 45-17, pág. 1098). En el abdomen, la neovagina se encuentra cubierta por un colgajo en J del epiplón para proporcionar neovascularización adicional.

③ Injerto cutáneo de espesor parcial con colgajo del epiplón en J. La modificación del colgajo del epiplón, que en condiciones normales se utiliza para cerrar la cavidad pélvica después de la exenteración, puede crear un cilindro para la nueva vagina. En pacientes delgadas, el epiplón poco vascularizado o muy delgado puede ser inadecuado para formar un cilindro sustancial y cubrir el molde.

Desde un acceso abdominal, se desprende el epiplón del estómago con una grapadora con mecanismo de división o con coagulador bipolar electrotérmico. La resección suele llevarse cabo de derecha a izquierda hasta que alcanza con comodidad el hueco pélvico en forma de un colgajo en J (sección 46-14, pág. 1186). Se dividen sólo tres cuartas partes del epiplón, de forma que se conserve la arteria gastroepiploica izquierda para proporcionar irrigación. La porción distal del epiplón se enrolla para formar un cilindro y se sutura con puntos separados con material de sutura de absorción tardía 3-0 (fig. 46-9.3).

El extremo proximal puede cerrarse a través de la vía abdominal con puntos separados similares o con una grapadora de anastomosis transversal (TA) sin dividirlo en su totalidad. Desde el borde perineal, el cilindro de epiplón se sutura al introito vaginal.

A continuación, se obtiene un STSG del sitio donador y se sutura sobre un molde vaginal con material de sutura de absorción tardía calibre 4-0 en una forma similar al procedimiento de McIndoe descrito en la sección 43-25 (pág. 985). El molde se coloca en el espacio neovaginal y se sutura al introito (fig. 46-9.4). Cada uno de los pequeños defectos perineales, que se encuentra por arriba y por abajo de la neovagina, se cierran en la línea media con puntos separados con material de sutura de absorción tardía 3-0.

④ Colgajo miocutáneos del grácil. Desde un acceso perineal, se dibuja una línea de referencia en la cara interna del muslo, del tubérculo púbico a la meseta tibial medial siguiendo el trayecto del músculo aductor largo. Por debajo de esta línea, un segmento de piel, tejido subcutáneo asociado y el músculo grácil sirven como colgajo. Se marca la incisión elíptica planificada y se realiza una incisión cutánea de espesor total a través de la línea de referencia, que se continúa a través del tejido subcutáneo y la fascia lata. El vientre del músculo grácil se aísla en su borde distal y se divide. El resto de la incisión se completa alrededor del borde cutáneo marcado. El músculo grácil se moviliza por completo con disección roma y cortante desde el extremo distal a proximal. Esto conserva el pedículo vascular dominante (una rama de la arteria femoral circunfleja medial) conforme entra en el vientre anterior profundo del músculo a 6 a 8 cm del tubérculo púbico.

A través del sitio quirúrgico en el muslo, se desarrolla un túnel subaponeurótico en sentido medial con respecto al defecto perineal abierto. Se rota el colgajo del músculo grácil izquierdo en el sentido de las manecillas del reloj contra el muslo, es decir, se rota primero en sentido posterior y después en sentido medial. Se coloca a través del túnel y se permite que se ubique libremente entre las piernas de la paciente. El colgajo derecho se rota en el sentido contrario a las manecillas del reloj y se coloca de la misma forma (fig. 46-9.5).

Iniciando desde la punta distal, la neovagina tubular del músculo grácil se construye al suturar los bordes cutáneos de las islas cutáneas derecha e izquierda, uniéndolas con puntos separados con material de sutura de absorción tardía 4-0. Las aberturas proximales deben dar cabida a dos o tres dedos. La neovagina se rota en sentido cefálico hacia la pelvis y se fija en sentido posterior a la placa de los elevadores por vía abdominal con puntos separados con material de sutura de absorción tardía, calibre 0 para evitar el prolapso vaginal. El colgajo cutáneo redundante se recorta y se sutura la piel proximal al introito con puntos separados de material de sutura de absorción tardía 3-0.

Cada defecto perineal residual pequeño por arriba y por debajo de la neovagina se cierra con puntos separados con material de sutura de absorción tardía 3-0 al nivel de la línea media. Las incisiones en los muslos se cierran de forma similar.

⑤ Colgajos miocutáneos de los músculos rectos del abdomen. Puede obtenerse músculo y piel de cualquier ubicación de la pared abdominal en tanto su base se ubique al nivel de la cicatriz umbilical. Típicamente se marca un fragmento de piel de 10 × 15 cm. En el borde superior del colgajo, que finalmente dará forma a la abertura vaginal, se realiza una incisión en la piel, tejido subcutáneo y vaina del músculo recto anterior. Se libera un vientre del músculo recto abdominal con disección roma desde la vaina posterior. El vientre se divide en sentido proximal y se ligan sus anastomosis con el sistema epigástrico superior.

Los bordes restantes del colgajo cutáneo se inciden a través de la vaina del músculo recto anterior hasta la línea arqueada. La grasa subcutánea se moviliza junto con los bordes laterales e internos del vientre del músculo recto. El músculo recto se somete a disección roma desde la vaina posterior hasta alcanzar la línea arqueada, la cual corresponde al borde caudal de esta vaina. A continuación, el peritoneo posterior se corta en sentido inferior a lo largo de toda su longitud sobre la línea media, más allá del colgajo. El colgajo RAM se desprende por completo pero es necesario movilizar su pedículo vascular para desplazarlo hacia la pelvis. En porción distal de la isla cutánea, se realiza disección roma del músculo recto en sentido inferior desde la vaina anterior hasta su inserción en el hueso púbico.

El colgajo, formado por piel, tejido subcutáneo, vaina anterior y vientre del músculo recto, se enreda sobre una jeringa para formar un tubo (fig. 46-9.6). Los bordes cutáneos se aproximan con material de sutura de absorción tardía 4-0. Se retira la jeringa y el tubo se coloca en la pelvis. Se cierra el extremo pélvico del tubo. El colgajo RAM debe colocarse en la pelvis sin tensión para evitar la obstrucción de su irrigación dominante proveniente de la arteria epigástrica inferior.

El extremo abierto de la neovagina se lleva por debajo de la sínfisis del pubis al perineo, donde se une al defecto vulvar utilizando puntos de sutura separados, verticales, de colchonero, con material de sutura de absorción tardía 0. Puede prepararse un colgajo en J de epiplón para proporcionar irrigación adicional.

Cada defecto perineal pequeño residual por arriba y por debajo de la neovagina se cierra en la línea media con puntos separados con material de sutura de absorción tardía 3-0. La aponeurosis de los músculos rectos posteriores de la pared abdominal se aproxima con monofilamento de polidioxanona (PDS) 1 y la piel se cierra con grapas.

ETAPA POSOPERATORIA

La presencia de una vagina mejora significativamente la calidad de vida para muchas mujeres, al tiempo que reduce los problemas sexuales después de la exenteración (Hawighorst-Knapstein, 1997). La reconstrucción puede ser beneficiosa para la imagen personal de la mujer y saber que es posible el coito puede tranquilizarla incluso si elige no tener vida sexual activa en el posoperatorio. La morbilidad por el procedimiento depende en gran medida del tipo de neovagina.

Los colgajos pudendos de los músculos son fiables y fáciles de obtener, pero son los que tienen mayor probabilidad de no ser funcionales. Las secuelas a largo plazo incluyen dolor vulvar, secreción vaginal crónica, crecimiento del vello y protrusión de los colgajos. Estos síntomas pueden ser desalentadores para las pacientes y para sus parejas sexuales cuando intentan tener actividad sexual (Gleeson, 1994b).

Las neovaginas de STSG pueden infectarse en el sitio donador correceptor. El desprendimiento del injerto por compromiso vascular o por desarrollo de seroma es otra complicación común. En el posoperatorio las pacientes deben inmovilizarse al inicio para favorecer la cicatrización y se requiere la colocación de un molde vaginal por meses para prevenir la estenosis vaginal o la contractura (Fowler, 2009).

El colgajo miocutáneos del grácil puede ser difícil de pasar a través de la pelvis durante el procedimiento y tiene el riesgo de pérdida hística parcial o completa por necrosis de la irrigación inherente (Cain, 1989). La pérdida del colgajo es significativamente más común si se realiza una anastomosis rectosigmoides de manera simultánea durante la exenteración (Soper, 1995). El prolapso a largo plazo es otra complicación relativamente común. La cicatrización residual de las extremidades inferiores es frecuente, aunque es una complicación relativamente menor en el posoperatorio.

Los colgajo del músculo recto abdominal son quizá la mejor opción para la reconstrucción vaginal al momento de la exenteración pélvica (Jurado, 2009). De manera ideal, llenar el espacio muerto pélvico reduce el riesgo de fístulas y proporciona una mejor actividad sexual (Goldberg, 2006). Sin embargo, puede ser difícil cerrar el sitio donador primario o puede ocasionar hernia o dehiscencia posoperatoria. El tiempo quirúrgico también se incrementa, a diferencia del colgajo del músculo grácil, en el cual el equipo abdominal puede continuar con la exenteración mientras el equipo perineal inicia la reconstrucción. En el colgajo RAM no es posible que participen dos equipos quirúrgicos. Otras complicaciones frecuentes incluyen la necrosis del colgajo, fístulas enterocutáneas y estenosis vaginal (Soper, 2005).

La ablación y estudio de los ganglios linfáticos pélvicos es una herramienta fundamental para la estadificación precisa del cáncer. A menudo está indicada en las mujeres sometidas a cirugía por cáncer uterino, ovárico o cervicouterino. En aquellas con afección evidente de los ganglios linfáticos, la linfadenectomía pélvica puede servir como tratamiento de citorreducción para reducir la carga tumoral.

El objetivo de la linfadenectomía es la eliminación bilateral y completa de todo el tejido linfático de áreas que podrían estar afectadas por metástasis ganglionares (Cibula, 2010). Estos ganglios linfáticos se encuentran en límites anatómicos bien definidos que incluyen: la porción media de la arteria iliaca común (en sentido cefálico), la vena iliaca circunfleja profunda (en dirección caudal), los músculos psoas (en sentido lateral), los uréteres (en sentido medial) y el nervio obturador (en sentido dorsal) (Whitney, 2010). De manera ideal, el procedimiento recupera numerosos ganglios linfáticos pélvicos de varios sitios entre estos límites anatómicos (Huang, 2010). Los grupos específicos de los que se obtienen muestras son la arteria iliaca externa, de la arteria iliaca interna, los grupos ganglionares obturatrices y de la arteria iliaca común. La eliminación de al menos cuatro ganglios linfáticos de cada lado (derecho e izquierdo) es el requerimiento mínimo para validar una linfadenectomía como “adecuada” (Whitney, 2010). En términos generales, la extensión de la linfadenectomía pélvica depende de las circunstancias clínicas y el grado de cicatrización asociado así como el hábito exterior de la paciente.

A menudo se utilizan definiciones adicionales con la linfadenectomía. Por ejemplo, la obtención de muestras de ganglios linfáticos pélvicos es un procedimiento más limitado, con los mismos límites anatómicos y que tiene por objeto eliminar cualquier ganglio linfático sospechoso o que está aumentado de tamaño (Whitney, 2010). La obtención de muestras se limita a las regiones pélvicas fácilmente accesibles y no toma en consideración todos los grupos de ganglios linfáticos (Cibula, 2010). La disección de ganglios linfáticos pélvicos es un término vago que puede variar de la obtención de muestras a la linfadenectomía.

La linfadenectomía pélvica puede realizarse por acceso laparoscópico o por cirugía abdominal de mínima invasión (pág. 1176). En cambio, aunque los ganglios linfáticos pélvicos se encuentren en el espacio retroperitoneal, puede realizarse un acceso lateral a través de la pared abdominal para alcanzar dichos ganglios sin penetrar a la cavidad peritoneal, es decir, una linfadenectomía pélvica extraperitoneal, procedimiento que no se realiza muy a menudo (Larciprete, 2006). Por último, el surgimiento de avances en el mapeo linfático y las técnicas de ganglio linfático centinela se han diseñado con el objeto de limitar las complicaciones a corto y largo plazos relacionadas con las restricciones extensas de ganglios linfáticos.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Los estudios de imagen como CT, MRI o PET pueden sugerir linfadenopatía pélvica y ayudan a guiar al cirujano a las regiones sospechosas. Sin embargo, aún es limitada la capacidad de detección de metástasis microscópicas en el preoperatorio.

Consentimiento informado

Con la técnica apropiada, la linfadenectomía pélvica es un procedimiento relativamente simple con pocas complicaciones. Éstas incluyen linfocele posoperatorios, lesión vascular o a nervios, hemorragia aguda, infecciones y linfedema crónico.

Preparación de la paciente

La hemorragia es un problema común con la linfadenectomía pélvica y puede ser más grave en pacientes con obesidad, con ganglios linfáticos muy aumentados de tamaño o con adherencias densas y con variantes anatómicas de los vasos pélvicos. En consecuencia, deben realizarse pruebas cruzadas de concentrados de eritrocitos. Los fármacos hemostáticos tópicos han demostrado ser de utilidad.

No es necesaria la preparación intestinal sistemática o la profilaxis con antibióticos, pero puede ser indicada para otras cirugías realizadas de manera simultánea. Está indicada la prevención de la trombosis venosa profunda y las opciones se numeran en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Esta cirugía se realiza bajo anestesia general o regional con la paciente en decúbito dorsal. Se coloca un catéter de Foley y se lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen.

② Acceso a la cavidad abdominal. Para este procedimiento es apropiado un acceso a través de una incisión vertical en la línea media o una incisión abdominal transversa baja, que permita el acceso a los límites anatómicos antes mencionados. La incisión de Pfannenstiel ofrece exposición limitada y se reserva para casos selectos.

③ Exploración abdominal. Los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos se inspeccionan de manera sistemática durante la exploración abdominal inicial. La presencia de ganglios linfáticos positivos macroscópicos inesperados puede indicar que debe abandonarse el plan quirúrgico propuesto (pág. ej., histerectomía radical para cáncer cervicouterino) o bien, que éste debe revisarse (Whitney, 2000).

④ Exploración retroperitoneal. Por lo general ya se ha tenido acceso al espacio retroperitoneal a través del ligamento redondo durante los procedimientos quirúrgicos previos. Sin embargo, para ampliar el acceso al espacio retroperitoneal el cirujano puede incidir sobre las hojas anterior y posterior del ligamento ancho.

La palpación del pulso de la arteria iliaca externa justo medial al músculo psoas mayor es el punto de inicio. Su identificación permite que el cirujano ubique estructuras anatómicas relevantes, ya que a menudo se encuentran anomalías vasculares. Se realiza disección roma en dirección cefálica para observar la bifurcación de la arteria iliaca común en las arterias iliacas externa e interna. Se aísla el uréter como se describió antes (pág. 1135). El resto de las estructuras de la pared pélvica lateral se encuentra cubierto con tejido adiposo-linfoide y no es visible con facilidad.

Para resumir la ablación planificada en bloque de la pieza quirúrgica, la disección inicia en sentido proximal sobre el músculo psoas mayor y de la arteria iliaca externa y se continúa en sentido distal para alcanzar el anillo inguinal, donde la pieza quirúrgica de ganglios linfáticos se refleja en sentido medial y se separa de la vena iliaca externa. A continuación, se inicia la disección a lo largo de la arteria iliaca interna en dirección cefálica y se desplaza en sentido caudal y por último se penetra al espacio obturador para la disección de los ganglios linfáticos en este sitio. La totalidad del haz ganglionar se eleva y se extirpa. De forma separada, los ganglios linfáticos extirpados a lo largo de la arteria iliaca común distal pueden incluirse en la pieza quirúrgica final.

⑤ Ganglios iliacos externos. Para este grupo ganglionar, se coloca el dedo índice por arriba del músculo psoas mayor y por fuera de la arteria iliaca externa en un punto distal a la bifurcación de la arteria iliaca común. Se realiza disección roma con el dedo en sentido caudal y paralelo de la arteria iliaca externa para separar la grasa preperitoneal lateral del tejido adiposo-linfoide que cubre los vasos iliacos externos (fig. 46-10.1). La ausencia general de las ramas laterales de estos vasos sanguíneos permite la separación roma más intensiva que debe realizarse a menos que exista fibrosis significativa. El nervio genitofemoral, que es visible paralelo con respecto de la arteria iliaca externa, a menudo puede conservarse con la disección cuidadosa. La lesión de este nervio ocasiona parestesias en el labio mayor ipsolateral y en la región proximal del muslo.

A continuación, se aplica tracción con pinzas para elevar el tejido adventicio y separarlo de la arteria iliaca externa, iniciando al nivel de la bifurcación de la arteria iliaca común. La contratracción ayuda a mantener el plano de disección correcto desplazándose en sentido distal conforme se dividen las bandas de tejido entre los ganglios linfáticos y la arteria y se dividen utilizando bisturí electroquirúrgico (fig. 46-10.2).

Conforme la disección continúa en sentido caudal, la hoja con mecanismo de autorretención puede permitir la resección de todos los ganglios linfáticos pélvicos hacia el conducto inguinal. Para este fin, el tejido ganglionar adiposo que recubre las porciones caudales del músculo psoas mayor y la arteria iliaca externa se sujetan con pinzas. Con una incisión paralela superficial a la arteria, se libera el tejido ganglionar distal. La movilización de este tejido expone la vena iliaca circunfleja profunda, que cruza en sentido lateral sobre la arteria iliaca externa distal. La vena iliaca circunfleja profunda se origina de la porción distal de la vena iliaca externa y sirve como límite caudal para este grupo ganglionar.

El tejido ganglionar movilizado se desplaza en sentido medial para revelar la totalidad de la arteria iliaca externa. Se aplica tracción medial con pinzas y las bandas adventicias finas que conectan los ganglios a la vena iliaca externa se cortan utilizando electrocauterio o tijeras de Metzenbaum. Una vez que se ha completado la disección del grupo ganglionar iliaco externo permite la entrada segura al espacio obturador, como se menciona en la etapa 7.

⑥ Ganglios iliacos internos. A continuación, se completa la ureterólisis, si no se había realizado previamente (sección 46-1, paso 5, pág. 1135). El uréter se desplaza y se sostiene en dirección medial con un dren de Penrose o con un separador estrecho para protegerlo y para mejorar la visualización de la pared pélvica lateral. Los ganglios que han sido disecados de los vasos iliacos externos y el tejido ganglionar adiposo que se encuentra entre la vena iliaca externa y la arteria iliaca interna se encuentran en el mismo plano. Comenzando en la bifurcación de la arteria iliaca común, se eleva el haz ganglionar y se coloca bajo tensión. Se continúa la disección cortante inicial del grupo ganglionar iliaco interno en sentido caudal a lo largo de los vasos iliacos internos y después a lo largo de la arteria vesical superior. Conforme la disección avanza hacia la porción distal de la arteria vesical superior, las uniones ganglionares son finas y permiten la disección con electrocauterio sin la necesidad de grapas o ligaduras. En ese momento de la intervención quirúrgica, los ganglios linfáticos iliacos internos y externos se han disecado por completo y pueden enviarse como pieza quirúrgica o bien, se combinan con los ganglios linfáticos de la fosa obturatriz, dependiendo de las preferencias del cirujano.

⑦ Grupo ganglionar de la fosa obturatriz. Para alcanzar este grupo ganglionar, el dedo índice del cirujano se introduce con suavidad entre el músculo psoas mayor y la arteria iliaca externa y se continúa con disección roma hacia la fosa obturatriz. Podría ser necesario colocar grapas vasculares en las ramas arteriales o venosas laterales y cortarlas. Durante esta disección, puede identificarse el tejido ganglionar por debajo de los vasos iliacos externos y añadirse a la pieza quirúrgica.

Como consecuencia, la vena iliaca externa se moviliza y se separa hacia arriba y en sentido lateral con un separador vascular para exponer la fosa obturatriz (fig. 46-10.3). Si está presente, el tejido ganglionar a lo largo de la pared inferomedial de la vena iliaca externa, se corta con disección roma o con bisturí electroquirúrgico. También pueden identificarse las ramas venosas accesorias, a las cuales se aplican grapas vasculares.

Con el separador venoso colocado, se sujeta el tejido ganglionar obturatriz con pinzas. El haz ganglionar se encuentra profundo con respecto a la vena iliaca externa pero superficial al nervio obturador. Aplicando tracción hacia arriba, unas pinzas de punta roma o la punta de una cánula de aspiración se desplazan con suavidad de un lado al otro para romper las inserciones del tejido ganglionar al nervio obturador. Esta disección roma se realiza en el centro de la fosa para reducir la lesión a los vasos pélvicos profundos circundantes. Esto elimina el tejido redundante para permitir la identificación del nervio obturador.

Una vez que se localiza este nervio, la disección debe permanecer superficial con respecto al mismo. Las inserciones fibrosas firmes pueden cortarse con electrocirugía bajo visión directa. Conforme se alcanza el extremo distal de este haz ganglionar, suele permanecer fijo a la pared lateral. Para liberarlo, se coloca una grapa vascular en sentido distal al haz ganglionar y se dividen las inserciones en sentido proximal a la grapa. En el extremo cefálico del haz ganglionar, los ganglios se separan por disección cortante del borde inferior de la vena iliaca externa evitando la lesión del nervio obturador.

El tejido ganglionar profundo con respecto al nervio obturador no se elimina de manera sistemática porque en esta región anatómica se encuentran la arteria y vena obturatrices. La lesión de cualesquiera de estos vasos puede ocasionar su retracción y una hemorragia catastrófica difícil de controlar.

⑧ Ganglios linfáticos iliacos comunes distales. Para eliminar este grupo ganglionar, la hoja superior del separador se ajusta para exponer la mitad distal de la arteria iliaca común. Puede ser necesario movilizar el colon utilizando disección electroquirúrgica sobre la línea de Toldt. Una vez que se ha cortado esta línea, el intestino puede separarse lo suficiente para permitir el acceso a los ganglios iliacos comunes. El uréter se moviliza en sentido medial antes del inicio de la disección ganglionar.

El tejido adiposo-linfoide lateral puede eliminarse al sujetarlo y elevarlo con pinzas y con disección electroquirúrgica para la creación del plano. Se continúa con disección roma para separar el tejido ganglionar de la arteria en sentido cefálico. Para desprender estos ganglios se utiliza coagulación electroquirúrgica o grapas más disección cortante (fig. 46-10.4). En sentido lateral, los ganglios linfáticos se separan del músculo psoas mayor. En el lado derecho de las pacientes la vena iliaca común y la vena cava inferior (IVC) se encuentran por debajo del borde externo de la arteria iliaca común y por tanto, está indicada la disección cuidadosa. Se realiza disección adicional por arriba de la arteria iliaca común distal, lo que sirve como límite interno de la disección para este grupo ganglionar.

⑨ Pasos finales. Pueden colocarse piezas de gasa en la fosa obturatriz y medial con respecto a la vena iliaca externa para presionar cualquier hemorragia superficial mientras se realizan procedimientos adicionales. Se emplean fármacos hemostáticos tópicos según sea necesario (cuadro 40-5, pág. 861). Se cierra el espacio retroperitoneal y la aplicación de drenajes de succión no reduce la formación de hematomas o linfoceles (Charoenkwan, 2014).

ETAPA POSOPERATORIA

Las lesiones neurológicas que afectan los nervios obturador, ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral o femoral pueden ocasionar traumatismo quirúrgico directo, lesiones por tracción, atrapamiento con material de sutura o lesiones por la colocación del separador (Cardosi, 2002). En el capítulo 40 (pág. 843) se describen los déficits neurológicos específicos y su tratamiento. De manera ideal, debe identificarse de inmediato la sección del nervio obturador en el transoperatorio, con realización de reparación epineural (Vasilev, 1994).

Las técnicas de disección roma disminuyen el riesgo de lesiones inadvertidas a vasos o nervios; también pueden incrementar la posibilidad de formación de linfocele posoperatorio. También conocidos como linfoquistes, éstos suelen cursar asintomáticos y las acumulaciones transitorias de linfa pueden formar una pared fibrosa gruesa. Con cierta frecuencia aparecen hematomas pélvicos posoperatorios.

La eliminación de ganglios linfáticos paraaórticos típicamente se lleva a cabo después de linfadenectomía pélvica para realizar la estadificación quirúrgica de mujeres con cánceres ováricos y uterinos, porque estos cánceres presentan patrones de diseminación linfática impredecibles (Burke, 1996; Negishi, 2004). La eliminación de los ganglios paraaórticos aumentados de tamaño puede proporcionar una cirugía de citorreducción óptima para el cáncer ovárico y también puede conferir beneficios en la supervivencia en pacientes selectas con cánceres endometriales y cervicouterinos (Cosin, 1998; Havrilesky, 2005).

La linfadenectomía paraaórtica implica la eliminación completa y bilateral de todo el tejido ganglionar en un área con límites anatómicos bien definidos: arteria mesentérica inferior (en dirección cefálica), la porción media de la arteria iliaca común (en sentido caudal), uréter (en sentido lateral) y aorta (en dirección medial). Completar este procedimiento varía dependiendo de la situación clínica, pero una disección adecuada requiere que se demuestre la presencia de tejido linfático por medios histopatológicos tanto del lado derecho como del izquierdo (Whitney, 2010).

La linfadenectomía paraaórtica puede realizarse a través de laparotomía o un acceso de mínima invasión (pág. 1176). La disección proximal suele extenderse hasta la arteria mesentérica inferior (IMA), a menos que esté indicada una linfadenectomía “alta” (Whitney, 2010). Con esta modificación, el cirujano amplía la disección para alcanzar las venas renales. Más a menudo esto se realiza durante la estadificación del cáncer ovárico o en casos de cáncer endometrial de alto riesgo para realizar cirugía de citorreducción y estadificar con mayor precisión los cánceres (Mariani, 2008; Morice, 2003).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Como se describió antes (pág. 1169), los estudios de imagen pueden guiar al cirujano a los ganglios linfáticos más sospechosos, pero esto no es fiable por completo para la identificación de metástasis en ganglios linfáticos pequeños.

Consentimiento informado

La linfadenectomía paraaórtica no se realiza de manera sistemática en todo el mundo porque el procedimiento es difícil desde el punto de vista técnico y se acompaña de posibles complicaciones (Fujita, 2005). De éstas, más a menudo ocurren la hemorragia aguda y el íleo posoperatorio. Otras complicaciones ocurren con menor frecuencia. En mujeres obesas, se dificulta la visibilidad transoperatoria y por tanto, la complejidad del procedimiento y los tiempos quirúrgicos son considerablemente mayores.

Preparación de la paciente

La hemorragia es un problema común con este tipo de linfadenectomía. Se realizan pruebas cruzadas de unidades de eritrocitos. También pueden ser de utilidad los fármacos hemostáticos tópicos. No suele ser necesaria la preparación intestinal sistemática ni la profilaxis con antibióticos. Sin embargo, otra cirugía realizada de forma simultánea puede indicar su uso. Está indicada la prevención de la VTE y las opciones se mencionan en el cuadro 39-8 (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgcos

① Anestesia y posición de la paciente. La linfadenectomía puede realizarse bajo anestesia general o regional con la paciente en decúbito dorsal. Se coloca un catéter de Foley y se realiza preparación quirúrgica del abdomen.

② Acceso a la cavidad abdominal. Una incisión vertical en la línea media del abdomen permite el acceso a los límites anatómicos antes mencionados y se considera apropiada para el procedimiento. Las incisiones transversales bajas ofrecen exposición limitada y se reservan para pacientes selectas.

③ Exploración abdominal. Se realiza palpación sistemática de los ganglios linfáticos paraaórticos durante la exploración abdominal inicial. Se coloca una mano por debajo del mesenterio del intestino delgado para palpar la aorta. Los dedos índice y medio se utilizan para cabalgarlos sobre la aorta y realizar palpación en busca de una linfadenopatía. Los ganglios linfáticos paraaórticos macroscópicamente positivos o sospechosos de manera típica se eliminan como paso inicial. La presencia de ganglios linfáticos positivos inesperados puede indicar que debe abandonarse el plan quirúrgico propuesto o bien, que éste debe revisarse (Whitney, 2000). Para la mayor parte de los casos, en las que no se observa adenopatía, la disección suele realizarse al final por la posibilidad de desencadenar una hemorragia catastrófica que podría limitar la realización de procedimientos quirúrgicos adicionales.

④ Visualización. La exposición y posición adecuada de los separadores quizá sea la parte más importante del procedimiento. Se coloca un separador con mecanismo de autorretención a fin de permitir el acceso a la aorta. Se separan con suavidad del colon sigmoides y el colon descendente en dirección caudal y hacia la izquierda, mientras que el intestino delgado y el colon transverso se desplazan hacia la porción superior del abdomen utilizando compresas de laparotomía. También es de utilidad la posición de Trendelenburg modificada para desplazar el intestino, alejándolo del campo quirúrgico. Puede ser necesaria la disección cortante adicional a lo largo de la corredera paracólica derecha (línea blanca de Toldt) para realizar una movilización suficiente y desplazar el ciego del campo de disección. Una vez que se ha desplazado el intestino, el peritoneo que recubre la aorta y de la arteria iliaca común derecha deberían ser visibles. Ambos vasos sanguíneos se palpan antes de continuar con el procedimiento quirúrgico. Como se describe en la página 1135, se aísla el uréter y se mantiene en dirección lateral sobre un dren de Penrose para evitar su lesión.

⑤ Abertura del espacio retroperitoneal. Iniciando en la porción media de la arteria iliaca común derecha, se utiliza una pinza en ángulo recto para guiar la incisión con bisturí electroquirúrgico sobre el peritoneo parietal posterior. Se sigue el trayecto de cada vaso sanguíneo y la incisión se continúa en posición más cefálica y medial sobre la arteria iliaca común derecha y después en dirección cefálica sobre la aorta (fig. 46-11.1). Se recomienda que se permanezca directamente por arriba de estas arterias para evitar la lesión inadvertida de la vena iliaca común derecha o de la vena cava inferior. Se continúa en dirección cefálica al nivel de la línea media, con una incisión cortante del peritoneo que se extiende en sentido caudal y después en sentido lateral izquierdo sobre la reflexión peritoneal duodenal para movilizar el duodeno en dirección cefálica. Se coloca la hoja de un separador con mecanismo de autorretención en la línea media, en su porción superior, para retraer el duodeno.

⑥ Ganglios paraaórticos derechos. Con el uréter sostenido en dirección lateral, el cirujano identifica primero el borde interno del grupo ganglionar paraaórtico derecho. Por encima de la porción media de la arteria iliaca común derecha, se eleva el haz de ganglios linfáticos con pinzas para revelar las bandas fibrosas que conectan a los ganglios linfáticos con la arteria. Se coloca una pinza en ángulo recto por debajo de estas bandas y se realiza disección cortante para liberar el gas distal de la arteria. Utilizando un bisturí electroquirúrgico por encima de la arteria iliaca común derecha, se continúa la disección en sentido cefálico y ligeramente medial siguiendo el trayecto del vaso sanguíneo. Una vez que se alcanza la bifurcación aórtica se continúa la disección en sentido cefálico por encima del borde lateral derecho de la aorta para alcanzar el nivel de la IMA. Pueden encontrarse pequeños vasos perforantes, los cuales se coagulan.

Para identificar el borde lateral de este grupo ganglionar, el uréter se sostiene en sentido lateral. La disección roma con la punta de una cánula de aspiración por encima del músculo psoas separa la grasa retroperitoneal del borde derecho de la IVC. Podría ser necesario colocar la hoja de un separador abdominal en el cuadrante superior derecho del abdomen para mejorar la visibilidad.

En este momento de la intervención quirúrgica, los ganglios linfáticos paraaórticos derechos han sido desprendidos en gran medida en sentidos medial, distal y lateral. A continuación se sujeta en sentido distal con pinzas y se eleva conforme continúa la disección cortante suave de este haz en la línea media y se dirige en dirección cefálica. Las venas perforantes delicadas a lo largo de la IVC requieren disección meticulosa para reducir la hemorragia. Uno de estos vasos sanguíneos, la “vena acompañante” se encuentra de manera habitual cerca del nivel de la bifurcación aórtica y se obstruye con una grapa vascular con fines de hemostasis (fig. 46-11.2). Al alcanzar el nivel de la IMA, puede extirparse el haz ganglionar al colocar grapas vasculares grandes a través del extremo cefálico y cortándolo justo distal a la grapa. Una vez que se ha extirpado, este haz ganglionar derecho se envía como una pieza quirúrgica separada.

⑦ Corrección de una hemorragia venosa. El cirujano debe estar preparado para laceraciones pequeñas en la pared de la IVC o las venas iliacas comunes, causadas por avulsión inadvertida de las tributarias venosas perforantes. La hemorragia puede ser copiosa e inmediata. Al inicio se aplica presión con una gasa montada en una pinza o con el dedo; se informa al personal de anestesia de la posibilidad de incremento de la hemorragia. En segundo lugar, se valora la exposición. Se aspira la sangre de la cavidad abdominal, se reubican los separadores y se amplía la incisión, si esto es necesario. Por último, se obtienen los instrumentos vasculares apropiados. Por lo general las lesiones venosas pueden repararse de manera simple con el uso de grapas vasculares (fig. 46-11.3).

⑧ Ganglios paraaórticos izquierdos. El borde interno de este grupo ganglionar se diseca utilizando equipos de electrocirugía, iniciando en la IMA. Para avanzar, el borde interno del haz ganglionar se eleva con pinzas para crear tensión a través de las bandas fibrosas que la conectan con la aorta. Se realiza disección cortante de estas fibras y se libera la porción proximal del haz ganglionar. Desplazándose en sentido caudal, progresa la disección de forma similar por encima del borde izquierdo de la aorta hacia su bifurcación. Al alcanzar la bifurcación, la disección avanza en sentido caudal ligeramente lateral para continuar por encima del trayecto de la arteria iliaca común izquierda. La mitad de la distancia de esta arteria marca el borde caudal.

Una vez que se ha completado la disección medial, se cortan las inserciones fibrovasculares entre el mesenterio del colon sigmoides y el lado izquierdo de la aorta distal. Esto facilita el acceso a los ganglios paraaórticos ubicados en sentido lateral.

Para disecar el borde lateral de este grupo ganglionar, se separa con cuidado el tejido adiposo-linfoide lateral utilizando la punta de un aspirador o los dedos desde el mesenterio del colon sigmoides suprayacente y hacia los vasos ováricos y uréter. La abertura de este espacio potencial permite la identificación clara del uréter y de los vasos ováricos, que se encuentran en posición medial con respecto al uréter. Se coloca un separador venoso manual para elevar con suavidad el mesenterio del colon sigmoides, sus vasos sanguíneos y el uréter.

Se identifican los bordes interno y externo del haz ganglionar paraaórtico izquierdo para su eliminación. Para liberar este haz en sentido caudal, el tejido ganglionar sobre de la arteria iliaca común se eleva mediante la aplicación de tracción con pinzas. Se coloca una grapa vascular a través del extremo caudal del haz que se corta en un sitio distal a la colocación de la grapa y se libera. El haz ganglionar distal se eleva a continuación y se moviliza en posición cefálica (fig. 46-11.4). Las inserciones fibrovasculares entre el haz y la porción medial de la aorta y el músculo iliopsoas lateral se cortan con bisturí electroquirúrgico o con grapas vasculares y tijeras de Metzenbaum conforme la disección se desplaza de manera progresiva en sentido cefálico hasta el nivel de la IMA. Se evita la disección hacia los vasos sanguíneos lumbares, que se originan en la cara posteromedial de la aorta. Al nivel de la IMA, se coloca una grapa en el extremo cefálico de los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos y a continuación se corta en sentido distal a la grapa. Se retira la totalidad del grupo ganglionar y se envía como pieza quirúrgica individual.

⑨ Ganglios interiliacos. De manera opcional, pueden eliminarse ganglios linfáticos adicionales al extirpar el tejido adiposo ubicado entre los vasos iliacos comunes. Para este fin, se sujeta el peritoneo posterior al nivel de la bifurcación aórtica y se extiende en sentido caudal la incisión electroquirúrgica, por encima del borde interno de las arterias iliacas comunes. El punto de cruce de la vena iliaca común izquierda es visible directamente por debajo.

El peritoneo se desplaza en sentido caudal y el tejido adiposo se sujeta y se coloca bajo tensión. Se realiza disección cortante sobre la superficie de ambas venas iliacas comunes, las cuales tienen muy pocos vasos perforantes. Una vez que se ha realizado la movilización entre los vasos iliacos comunes, el área de forma triangular de tejido adiposo-linfoide se libera por disección electroquirúrgica de las bandas que lo conectan al sacro.

⑩ Linfadenectomía paraaórtica alta. Para esta ablación extensa de ganglios linfáticos, los límites anatómicos inician en sentido caudal al nivel de la IMA y en sentido cefálico alcanzan la entrada de la vena ovárica derecha y de la vena renal izquierda (Whitney, 2010). Para iniciar, se amplía en sentido cefálico la antigua incisión peritoneal en la línea media por encima de la aorta y se separa el asa duodenal de la aorta. La reubicación de las hojas de los separadores para desplazarlos en posición más cefálica facilita la exposición.

En el lado derecho de la aorta, el extremo caudal de los ganglios paraaórticos se sujeta con pinzas y se continúa la disección por encima del borde lateral derecho de la aorta en dirección cefálica hasta la vena ovárica, antes de su inserción con la IVC. En este sitio se coloca una grapa en el haz ganglionar y se incorpora en la pieza quirúrgica.

En el lado izquierdo, la disección de los ganglios paraaórticos inicia con la identificación, grapado y corte de la IMA entre las alas de sutura, lo que permite el acceso al tejido ganglionar superior. La circulación mesentérica tiene una amplia red colateral que permite la ligadura de la IMA sin isquemia intestinal subsiguiente. También podría conservarse la IMA si se cuenta con exposición adecuada. Esto evita la posibilidad de isquemia intestinal en mujeres con desarrollo de mala circulación colateral.

La disección continúa en sentido cefálico por encima del borde izquierdo de la aorta y alcanza la vena renal izquierda, que se expone mediante el desplazamiento cefálico del duodeno. La eliminación de los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos incluye la elevación del haz ganglionar distal y disección cortante para aislar las inserciones linfáticas y dividirlas con dispositivos de electrocirugía. Al nivel de la vena renal izquierda, se coloca una grapa sobre el haz linfático y se corta en sentido distal a la grapa (fig. 46-11.5).

⑪ Linfadenectomía retroaórtica. Esta disección más amplia es opcional e inicia después que se ha completado la linfadenectomía paraaórtica izquierda. Las arterias lumbares izquierdas pueden observarse conforme se ramifican directamente a partir de la aorta. Estos vasos pueden ser construidos con grapas y después seccionados para permitir el desplazamiento manual de la aorta de izquierda a derecha, lo que proporciona acceso a la cadena ganglionar retroaórtica. Este procedimiento suele realizarse cuando los estudios de imagen han demostrado ganglios linfáticos sospechosos en la región.

⑫ Etapas finales. Pueden colocarse gasas en las regiones en que se realizó disección de ganglios linfáticos para controlar cualquier hemorragia en capa. El cierre del espacio retroperitoneal con la colocación de drenes de aspiración no suele disminuir el desarrollo de hematomas o de linfoceles (Morice, 2001).

ETAPA POSOPERATORIA

La evolución posoperatoria después de linfadenectomía paraaórtica suele ser similar a la de la laparotomía. Sin embargo, se incrementa la frecuencia de íleo posoperatorio por tiempo quirúrgico más prolongado, mayor manipulación intestinal, extensión de la incisión y hemorragia adicional. Al igual que con la linfadenectomía pélvica, pueden desarrollarse linfoceles y hematomas.

La cirugía de mínima invasión (MIS) a menudo puede utilizarse para la estadificación quirúrgica, lo que incluye la ablación de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos y en ocasiones omentectomía y biopsia peritoneal. Para aquellos casos en los cuales no se realizó estadificación amplia en la cirugía primaria, la MIS permite completar la estadificación del cáncer con menor morbilidad. Las cualidades específicas de la MIS que son apropiadas para la linfadenectomía incluyen vista ampliada en espacios profundos o estrechos y la capacidad de realizar disección fina. En términos de referencias anatómicas y campos de disección, los pasos de la linfadenectomía por MIS son los mismos a los que se ocupan en el acceso abdominal abierto, descrito en las páginas 1169 y 1172. Sin embargo, con un acceso de MIS para la estadificación del cáncer, típicamente se completa en primer lugar la linfadenectomía paraaórtica. El neumoperitoneo necesario para el procedimiento ocasiona distensión gradual del intestino y por tanto esta cirugía se realiza primero en las porciones altas del abdomen para permitir la manipulación y desplazamiento adecuados.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

La exploración pélvica y anamnesis meticulosa son útiles para determinar la vía quirúrgica óptima para una paciente dada. Como se describe en el capítulo 41 (pág. 874), cuando se considera la realización de MIS, las pacientes con sospecha de adherencias intraabdominales extensas, obesidad mórbida o enfermedad cardiopulmonar significativa pueden ser pacientes elegibles para este procedimiento. Sin importar la vía de acceso quirúrgico, los estudios de imagen preoperatorios antes de la linfadenectomía pueden guiar al cirujano hacia ganglios linfáticos sospechosos.

Consentimiento informado

En el capítulo 41 (pág. 877) se relacionan las complicaciones generales de la MIS, entre las que se incluyen lesión a vasos sanguíneos de grueso calibre, vejiga, uréteres e intestino. Más específico para la estadificación con MIS, la complicación asociada más a menudo es la hemorragia aguda. También puede ocurrir daño a los uréteres, linfocele posoperatorio y lesiones en nervios, en particular los nervios obturador y genitofemoral. Además, debe comentarse con la paciente el riesgo de conversión a cirugía abierta si la exposición o la manipulación de los órganos se encuentra limitada o si ocurre hemorragia aguda que no puede controlarse con técnicas de MIS. Por último, una complicación posible pero poco común es la aparición de metástasis en los sitios de introducción de los trocares.

Preparación de la paciente

Como se mencionó, la hemorragia es un problema frecuente con la linfadenectomía pélvica y puede exacerbarse con fibrosis retroperitoneal. En consecuencia, se realizan pruebas cruzadas de concentrados de eritrocitos. Los fármacos hemostáticos tópicos pueden ser de gran utilidad. La preparación intestinal sistemática y la profilaxis con antibióticos no suelen ser necesarias para la linfadenectomía, pero pueden estar indicadas por otros procedimientos quirúrgicos simultáneos. La profilaxis contra la tromboembolia está indicada por el riesgo de VTE asociada con cáncer. En el cuadro 39-8 se enumeran las opciones (pág. 836).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

Herramientas básicas importantes para MIS por laparoscopia incluyen pinzas romas de sujeción y tijeras, mientras que las tijeras monopolares y las pinzas Maryland bipolares son utilizadas con la cirugía robótica. Los instrumentos adicionales necesarios para la linfadenectomía incluyen dispositivo de irrigación/succión combinado, que elimina el líquido y facilita la disección, bolsa endoscópica para retiro de piezas quirúrgicas, dos o tres instrumentos de 5 mm de diámetro, un trocar para laparoscopia de 10 mm un trocar de 12 mm para la bolsa de endoscopia y equipos de electrocirugía para el corte y sellado de los vasos sanguíneos. Por último, varios dispositivos para electrocirugía y equipos basados en ultrasonido se adaptan para los casos de cirugía laparoscópica o robótica. Éstos incluyen el bisturí armónico, instrumentos electroquirúrgicos monopolares y dispositivos electrotérmicos de coagulación bipolar. Para la laparoscopia, el coagulador de argón es otra opción. La selección del laparoscopio varía de acuerdo con el cirujano y a menudo se utilizan telescopios de 0 grados. Otros prefieren los telescopios de 30°, que permiten mayor visibilidad en espacios estrechos o angulados.

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. La linfadenectomía laparoscópica se realiza bajo anestesia general. Se realiza profilaxis para VTE y se colocan dispositivos de compresión para las extremidades inferiores y más tarde, las piernas se colocan en estribos ajustables. Típicamente, se elige la posición de litotomía baja para la histerectomía concurrente, aunque podría ser apropiado el decúbito dorsal para los procedimientos de estadificación. Como se describe en el capítulo 41 (pág. 879), la posición apropiada de las extremidades inferiores en estribos y de los brazos de la paciente a los costados son aspectos fundamentales para reducir el riesgo de lesión a los nervios. Las pacientes también se fijan a la mesa quirúrgica por medio de bolsas con gel o bolsas de arena con amortiguación apropiada. Esto evita que la paciente se deslice cuando se coloque en una posición de Trendelenburg muy marcada, posición que es necesaria para desplazar el intestino durante el acceso retroperitoneal.

Para evitar la punción del estómago con el trocar durante la entrada abdominal primaria, se coloca una sonda orogástrica o nasogástrica para descomprimir el estómago; se introduce un catéter de Foley para evitar lesiones vesicales similares. Se realiza preparación quirúrgica del abdomen y si se planifica la histerectomía, también se realiza preparación vaginal.

② Colocación de los trocares. Como se describe en la sección 46-3 (pág. 1142), se coloca un trocar de 10 mm al nivel de la cicatriz umbilical o 1 2 cm por arriba de esta cicatriz, utilizando el método abierto para colocación del trocar. Para la disección paraaórtica, el trocar se coloca en posición muy cefálica para permitir la visualización de la porción inferior de la aorta. Los trocares accesorios incluyen uno colocado en las porciones inferiores laterales derecha e izquierda y uno por arriba de la espina iliaca anterosuperior, como se muestra en la figura 46-3.1 (pág. 1143).

Se colocan trocares adicionales de acuerdo con las preferencias del cirujano o con la circunstancia clínica. Todos los trocares deben tener un mínimo de 8 cm de distancia entre ellos para permitir un arco amplio de movimientos para los procedimientos robóticos, con el fin de evitar que se crucen los brazos del cirujano.

③ Inspección visual. Después de la introducción del laparoscopio, se inspeccionan los ganglios linfáticos durante la exploración abdominal inicial. Los ganglios linfáticos positivos inesperados pueden alertar sobre la modificación del plan quirúrgico propuesto, en particular en casos de cáncer cervicouterino. Además, se toma la decisión de proceder con un acceso de MIS o convertir a laparotomía.

④ Linfadenectomía paraaórtica: abertura del espacio retroperitoneal. Con la paciente en posición de Trendelenburg marcada, se desplaza con suavidad del intestino delgado hacia los cuadrantes superiores derecho e izquierdo. La primera referencia anatómica identificada es la bifurcación aórtica y la arteria iliaca común derecha. El peritoneo que se encuentra sobre la mitad de la distancia de la arteria iliaca común derecha se sujeta, se eleva y se corta. Esta incisión peritoneal se extiende en sentido cefálico sobre la arteria iliaca común derecha y después sobre la aorta. Siguiendo el trayecto vascular, la incisión progresa siguiendo la curva del duodeno, estructura que se encuentra por arriba de la aorta (fig. 46-12.1). Una vez que se ha abierto el peritoneo a este nivel, el ayudante lo sostiene en sentido anterior y cefálico utilizando una pinza de sujeción. El cirujano realiza disección roma y cortante para llevar y desplazar el duodeno en dirección cefálica con el fin de exponer la aorta. Se eleva progresivamente el intestino delgado hasta que se alcanza la arteria mesentérica inferior (IMA) conforme sale de la aorta en el lado izquierdo.

⑤ Identificación del uréter. Para esta etapa, se sujeta y se eleva el borde peritoneal lateral que se encuentra sobre la arteria iliaca común derecha. La disección roma por debajo de esta capa peritoneal progresa en sentido lateral hasta que se ubica el uréter derecho conforme cruza en la arteria iliaca común. Una vez que se identifica, el uréter se moviliza en sentido lateral con tracción suave. Esto reduce el riesgo de lesión ureteral durante la disección de los ganglios linfáticos restantes.

⑥ Ganglios linfáticos paraaórticos derechos. Para resumir la linfadenectomía en esta región anatómica, primero se libera el extremo caudal del haz adiposo-linfático. El cirujano continúa la disección hacia los bordes medial, lateral y profundo y por último, libera la punta cefálica para permitir la eliminación de la pieza quirúrgica.

Para iniciar, con el uréter sostenido en sentido lateral elevando el borde peritoneal inferior lateral, el cirujano primero continúa la disección sobre el borde caudal de este grupo ganglionar. La disección inicia a la mitad de la distancia de la arteria iliaca común y sobre el borde lateral de la arteria. En el tejido adiposo suprayacente, se continúa la disección del espacio pequeño para crear un pedículo fibroso que puede cortarse o coagularse y dividirse. Al hacerlo de esta forma, el extremo distal del haz ganglionar se libera de forma progresiva de la arteria y puede elevarse y desplazarse en dirección cefálica.

La disección continúa sobre el trayecto de la arteria y continúa en sentido medial sobre su borde externo. Durante esta disección, las pequeñas bandas fibrosas que se encuentran entre el haz ganglionar y la arteria iliaca común derecha se cortan de manera secuencial. Al cruzar la IVC y alcanzar la porción inferior de la aorta, la disección continúa por arriba del borde lateral derecho de la aorta hasta alcanzar el nivel de la IMA.

Para identificar el borde lateral de este grupo ganglionar, el cirujano reinicia la disección a partir de la mitad de la longitud de la arteria iliaca común derecha. En este sitio, se desarrolla un plano de disección roma entre el borde externo de la IVC y el músculo psoas mayor. La disección roma en este plano libera la grasa retroperitoneal y se extiende en sentido cefálico hasta el nivel de la IMA.

En ese momento de la intervención quirúrgica, el haz de ganglios paraaórticos derechos se ha desprendido en gran medida en sentido medial, distal y lateral y puede llevarse a cabo la división de las inserciones del haz profundo. El tejido ganglionar se eleva y se separa de la IVC subyacente con disección roma suave progresando en sentido cefálico. Esta disección se desplaza en sentido proximal por arriba de la IVC para alcanzar el nivel de la IMA (fig. 46-12.2). Durante su progresión, los pedículos pequeños a menudo contienen vasos sanguíneos. Estos pedículos y sus múltiples vasos perforantes se aíslan de manera secuencial, se ligan con grapas o se coagulan y se dividen. Ésta suele ser la parte más difícil de la disección, porque los vasos que sufrieron avulsión pueden presentar hemorragia intensa. Con fines de control, pueden utilizarse grapas hemostáticas o coagulación. Además, pueden colocarse pequeñas gasas en el abdomen para proporcionar taponamiento rápido si es necesario.

Al nivel de la IMA, puede extirparse el haz ganglionar al colocar una grapa vascular grande a través del extremo cefálico y cortándolo en sentido distal a la grapa. Se extraen los ganglios linfáticos utilizando una bolsa endoscópica a través del trocar de 12 mm. Una vez que se ha retirado, el haz ganglionar se envía como pieza quirúrgica para estudio.

⑦ Ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos. La disección de los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos inicia por arriba de la aorta al nivel de la IMA. Al igual que en el lado derecho, después de que se libera la punta inicial del haz ganglionar, se continúa la disección de los bordes medial, lateral y profundo. Sin embargo, la disección continúa en sentido caudal más que cefálico y termina a la mitad de la longitud de la arteria iliaca común izquierda.

El extremo cefálico de este grupo ganglionar se diseca en primer lugar utilizando disección cortante o electroquirúrgica que inicia justo al nivel de la IMA (fig. 46-12.3). Se abren pequeños espacios en el tejido adiposo con disección roma para crear pedículos fibrosos que pueden cortarse o coagularse. Esto libera el extremo proximal del haz ganglionar.

A continuación se eleva el borde peritoneal lateral y el mesenterio colónico en el lado izquierdo con la aplicación de tensión y se realiza disección cortante de las inserciones y neurovasculares al lado izquierdo de la aorta distal. Esto permite la separación del mesenterio colónico para exposición. El lado medial del haz se eleva a continuación con pinzas para crear tensión a través de las bandas fibrosas que conectan el haz ganglionar con la aorta. Estas fibras se cortan y se continúa con la disección similar por arriba del borde izquierdo de la aorta, hacia su bifurcación. Al alcanzar la bifurcación, la disección se desplaza en sentido caudal y ligeramente lateral por encima del borde lateral de la arteria iliaca común izquierda para finalizar a la mitad de la longitud de esta arteria.

Para obtener acceso al borde lateral de este grupo ganglionar, se introduce con suavidad la punta de una pinza para realizar disección roma en sentido lateral, con el fin de separar el tejido adiposo linfoide lateral del mesenterio suprayacente del colon sigmoides y de la arteria subyacente. El uréter sirve como límite lateral de este grupo ganglionar. La abertura de este espacio potencial permite que el uréter y los vasos ováricos, que se encuentran mediales al uréter, se identifiquen con claridad. Una sonda roma se reubica para elevar el mesenterio colónico adyacente a los vasos sanguíneos del uréter. Ahora que se ha desarrollado este borde lateral, la disección de las inserciones ganglionares continúa en sentido caudal, permaneciendo medial al uréter y alcanzando la mitad de la distancia de la arteria iliaca común izquierda.

Después de establecer los límites medial y lateral de este grupo ganglionar paraaórtico izquierdo, la punta caudal de este haz ganglionar se sujeta nuevamente y se eleva. Desde la mitad de la distancia de la arteria iliaca común izquierda, la disección por debajo del haz ganglionar se mueve en sentido cefálico mientras se cortan las inserciones profundas entre la cara lateral de la aorta y el músculo psoas mayor (fig. 46-12.4). Al alcanzar el nivel de la IMA, el extremo cefálico del tejido adiposo se controla con grapas y se corta. Se retira la totalidad del grupo ganglionar utilizando una bolsa endoscópica que se extrae a través del trocar de 12 mm. Se envía como muestra individual.

⑧ Linfadenectomía paraaórtica alta. En algunos casos, un cirujano puede elegir una disección laparoscópica ampliada. Los límites anatómicos de esta linfadenectomía paraaórtica alta inician en punto distal a la IMA y alcanzan en sentido proximal la entrada de la vena ovárica derecha y la vena renal izquierda hacia la IVC, de manera respectiva (Whitney, 2010). Típicamente, esta extensión es posible sólo en pacientes selectas con anatomía favorable, como aquellas con hábito corporal delgado. En términos generales resulta problemática la exposición abdominal alta. Otras maniobras útiles incluyen tener un segundo ayudante y colocar trocares adicionales en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo. En cambio, en la linfadenectomía paraaórtica robótica se interrumpe el procedimiento al nivel de la IMA. La disección paraaórtica alta hasta el nivel de la vena renal es técnicamente difícil y se realiza con poca frecuencia. Las razones incluyen a la visualización, limitaciones en la distancia que alcanzan los brazos robóticos y la incapacidad para girar a la paciente sin desconectar los equipos o colocar trocares adicionales.

Para iniciar el procedimiento laparoscópico, el peritoneo que recubre la aorta al nivel de la IMA se sujeta y se eleva en sentido cefálico para desplazar el intestino delgado hacia la porción superior del abdomen y para proporcionar exposición a la aorta. El cirujano continúa la disección retroperitoneal por encima de la aorta para movilizar el duodeno y desplazarlo en sentido cefálico. A menudo, la colocación de un separador laparoscópico en abanico en el espacio retroperitoneal facilita la exposición de la porción superior de la aorta.

Para desarrollar el borde interno del grupo ganglionar paraaórtico alto derecho, el haz ganglionar que recubre la IVC se sujeta nuevamente y se mantiene con tracción para continuar la disección y dividir las inserciones fibrosas de la superficie exterior de la aorta y el borde derecho. Esto inicia en sentido caudal al nivel de la IMA y termina en sentido cefálico al nivel de la vena ovárica derecha.

Para el borde lateral de este grupo ganglionar, se identifica el uréter derecho y nuevamente se separa hacia el lado derecho. La porción lateral de este haz ganglionar se separa del músculo psoas en dirección proximal. Se encontrará la vena ovárica, la cual se sellará y dividirá de manera individual, dependiendo de su proximidad a los ganglios linfáticos seleccionados para su eliminación.

Una vez que se han definido los bordes lateral y medial, las inserciones profundas de este haz ganglionar se liberan por disección cefálica suave sobre la IVC hasta que se alcanza el nivel de la vena ovárica derecha. Por último, el borde proximal del haz ganglionar se desprende y se retira como se describió antes.

La disección del grupo ganglionar paraaórtico izquierdo alto, inicia al colocar grapas de laparoscopia en la IMA y dividir entre dichas grapas utilizando un dispositivo de sellado vascular. Otro método consiste en preservar la IMA si se cuenta con exposición adecuada. Esto evita la posibilidad de isquemia intestinal en mujeres con mala circulación colateral. El uréter izquierdo se identifica nuevamente al nivel del borde externo de este grupo ganglionar alto, se desplaza en sentido natural con la ayuda de un asistente.

El cirujano realiza disección roma con coagulación intermitente y división de los pedículos fibrosos o vasculares para desprender el haz ganglionar en dirección cefálica. La disección continúa hasta que alcanza la vena renal izquierda, donde el haz ganglionar se desprende y se elimina.

⑨ Linfadenectomía pélvica: acceso retroperitoneal. Para esta resección ganglionar, se elimina el tejido linfoide en el área delimitada por el músculo psoas mayor (en sentido lateral), la arteria vesical superior (en sentido medial) y la mitad de la longitud de la arteria iliaca común (en sentido cefálico y la vena iliaca circunfleja profunda (en sentido caudal). Para iniciar, se corta el ligamento redondo y la hoja peritoneal entre los ligamentos redondo e infundibulopélvico (IP) se sujeta, se eleva y se corta en sentido paralelo con respecto al ligamento IP. Se aplica tracción suave hacia el ligamento redondo y la hoja peritoneal anterior del ligamento ancho se abre para alcanzar el pliegue vesicouterino en la línea media. Si se planifica una histerectomía radical después de la linfadenectomía pélvica, entonces se desarrollan por completo los espacios pararrectal y paravesical como se describe en la página 1144 antes de la ablación de los ganglios linfáticos pélvicos.

⑩ Linfadenectomía pélvica: ganglios iliacos comunes distales. El intestino se separa lo suficiente para permitir el acceso a la mitad distal de la arteria iliaca común. Para extirpar todo este grupo ganglionar, se amplía la incisión peritoneal previa por encima de la arteria iliaca común desde la mitad de su longitud en sentido caudal para exponer la arteria. La uretrólisis, si no se realizó antes, se completa como se describe en la sección 46-3, paso 4 (pág. 1143). El uréter se separa en sentido medial antes de iniciar la disección ganglionar.

El tejido adiposo linfoide lateral puede extirparse al elevar con una pinza de sujeción roma y con disección electroquirúrgica por encima del borde lateral de la arteria iliaca común para establecer el plano de disección entre el haz ganglionar y la arteria. La disección roma para separar el tejido ganglionar de la arteria se continúa en sentido caudal. Para desprender estos ganglios linfáticos se utiliza coagulación electroquirúrgica y disección cortante. En el lado derecho de la paciente, la vena iliaca común y la vena cava inferior se encuentran por debajo del borde lateral de la arteria iliaca común y por tanto, es prudente realizar una ablación cuidadosa de los ganglios linfáticos distales de la arteria iliaca común, lo que sirve como borde interno para este grupo ganglionar. Al alcanzar la bifurcación de la arteria iliaca común, la ablación del tejido linfático continúa en sentido caudal para incorporar el grupo ganglionar iliaco externo.

⑪ Ganglios iliacos externos. La ablación de este grupo ganglionar inicia al liberar su borde externo. El tejido previamente extirpado a lo largo de la arteria iliaca común se eleva y se coloca bajo tensión. La disección se continúa en sentido caudal a lo largo del borde externo de la arteria iliaca externa hasta alcanzar la vena circunfleja profunda. Esta vena cruza de la arteria iliaca externa distal y actúa como límite anatómico caudal de este grupo ganglionar. A lo largo de su trayecto, se continúa con disección roma en un plano que se encuentra en dirección medial al tejido linfoide lateral a la grasa preperitoneal que se encuentra por arriba del músculo psoas mayor (fig. 46-12.5). Durante la disección, el nervio genitofemoral que transcurre por arriba del músculo psoas mayor debe identificarse y protegerse.

A continuación, suele requerirse tracción con pinza de sujeción para elevar el haz ganglionar por arriba de la arteria iliaca externa al inicio de la bifurcación de la arteria iliaca común. Durante la disección caudal, un disector romo desplaza con suavidad el tejido fibroadiposo para crear pedículos del haz ganglionar que se encuentren unidos a la arteria. Estos pedículos pueden coagularse y dividirse. Puede utilizarse electrocirugía para obtener hemostasia conforme se extirpa progresivamente el paquete de ganglios linfáticos.

Los ganglios linfáticos movilizados se desplazan en sentido medial para revelar toda la extensión de la arteria iliaca externa (fig. 46-12.6). Se aplica tracción medial con las pinzas y se cortan las bandas adventicias finas que conectan los ganglios linfáticos con la vena iliaca externa subyacente, utilizando un bisturí electroquirúrgico. A diferencia de la cirugía abierta, el neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg utilizadas durante la laparoscopia ocasionan colapso venoso. Como consecuencia, es difícil diferenciar la vena iliaca externa y pueden ocurrir lesiones con facilidad. Una vez que se ha completado, esta disección del grupo ganglionar iliaco externo permite con seguridad la entrada al espacio obturador, como se describe en el paso 13.

⑫ Ganglios iliacos internos. El uréter se desplaza y se sostiene en dirección medial con un instrumento romo para protección y para mejorar la visualización de la pared pélvica lateral. Iniciando en el borde distal de la arteria vesical superior, el haz ganglionar se eleva y se coloca bajo tensión. La disección cortante inicial del grupo ganglionar iliaco interno continúa en dirección cefálica a lo largo de la arteria vesical superior y después a lo largo de los vasos iliacos internos (fig. 46-12.7). Conforme la disección se acerca a la bifurcación de la arteria común, las inserciones ganglionares son finas y permiten su corte por disección roma. En ese momento de la intervención quirúrgica, se disecan por completo los ganglios iliacos internos y externos y pueden enviarse como pieza quirúrgica o en combinación con los ganglios linfáticos de la fosa obturatriz, lo que depende de la preferencia del cirujano.

⑬ Ganglios linfáticos de la fosa obturatriz. Mientras el ayudante del cirujano aplica tracción medial sobre la arteria vesical superior, puede exponerse la fosa obturatriz. El acceso a esta fosa puede llevarse a cabo por vía medial, entre la arteria externa y el músculo psoas mayor. Los vasos iliacos externos se separan en dirección medial de forma que puede tenerse acceso al espacio obturador a través de un acceso lateral. Puede tenerse acceso al espacio obturador por vía medial.

Si está presente, el tejido ganglionar a lo largo de la pared inferomedial de la vena iliaca externa se corta con disección roma o con electrocirugía. También pueden identificarse las ramas venosas accesorias y coagularse.

En la fosa expuesta, se sujeta el tejido ganglionar obturatriz con pinzas. Este haz ganglionar se ubica profundo con respecto a la vena iliaca externa pero superficial al nervio obturador. Con aplicación de tracción hacia arriba, se realiza disección roma con las pinzas o con dispositivos de succión/irrigación desplazados suavemente de un lado a otro para romper las inserciones hísticas de los ganglios linfáticos al nervio obturador (fig. 46-12.8). Esta disección roma se realiza en el centro de la fosa para reducir la lesión a las estructuras circundantes a la vasculatura pélvica profunda. Esto elimina el tejido para permitir la identificación del nervio obturador.

Una vez que se ha ubicado el nervio, la disección debe permanecer superficial a él. Las inserciones fibrosas firmes pueden cortarse con dispositivos de electrocirugía bajo visión directa. Conforme se alcanza el extremo caudal del haz ganglionar, suele permanecer fijo a la pared lateral y liberarse con disección cortante. En el extremo cefálico del haz ganglionar, los ganglios linfáticos se separan con disección cortante de la cara inferior de la vena iliaca externa mientras evita la lesión del nervio obturador. El tejido ganglionar profundo al nervio obturador se retira de manera sistemática porque la arteria y vena obturatrices atraviesan esta área. La lesión o la retracción vasculares causan hemorragia intensa que es difícil de controlar.

Los ganglios linfáticos pélvicos se retiran en el interior de una bolsa endoscópica. Se realiza un procedimiento idéntico en el lado opuesto.

⑭ Finalización de la estadificación laparoscópica y omentectomía. El procedimiento de estadificación para cáncer ovárico incluye obtener múltiples biopsias peritoneales de los fondos de saco, de las paredes pélvicas laterales y de las correderas pélvicas, así como del diafragma, en ambos lados. Esto puede realizarse con una pinza de sujeción roma y con tijeras laparoscópicas, con o sin coagulación electroquirúrgica. La estadificación quirúrgica para el cáncer ovárico y para ciertos subtipos histológicos de cáncer endometrial (carcinoma papilar seroso y carcinoma de células claras) también incluyen la resección del epiplón.

Se realiza omentectomía laparoscópica al identificar y elevar el epiplón separándolo del colon transverso. Se crea un espacio avascular en la porción proximal del epiplón. Las inserciones vasculares interpuestas se ligan con un dispositivo para sellado de vasos o con una grapadora endoscópica. Una vez que se ha completado la disección, el epiplón se coloca en una bolsa endoscópica y se retira a través del trocar de 12 mm. En muchas mujeres, el epiplón es grande y por tanto se puede extraer a través de la vagina si se realiza histerectomía laparoscópica. Todas las muestras son sometidas a manipulación mínima y se extraen a través de una bolsa endoscópica para ayudar a disminuir el riesgo de implantación de tumor intraabdominal o en el sitio de colocación del trocar.

⑮ Retiro de los trocares y cierre de la aponeurosis. Cuando se ha completado el procedimiento, se inspeccionan las áreas en busca de hemorragia. Pueden utilizarse fármacos hemostáticos tópicos como se muestra en el cuadro 41-5 (pág. 861). Si se logra la hemostasia, se retiran los trocares y se cierran las incisiones. Los defectos aponeuróticos de más de 10 mm deben cerrarse para disminuir el riesgo de formación de hernias en dichos sitios. Se colocan puntos separados con material de sutura de absorción tardía 0 para aproximar la aponeurosis. También puede utilizarse un dispositivo para el cierre de las incisiones aponeuróticas para introducir los trocares, como se describe en el capítulo 41 (pág. 897). Sin importar la técnica, se palpa el defecto para verificar el cierre adecuado.

POSOPERATORIO

La evolución posoperatoria después de la linfadenectomía de estadificación con MIS por lo general es similar a la de otros procedimientos quirúrgicos laparoscópicos mayores. Por lo general la paciente puede tolerar líquidos claros con rapidez, seguido del consumo de una dieta regular y alta a su domicilio en el primer día posoperatorio. El dolor suele controlarse con analgésicos orales; la paciente puede caminar con rapidez.

Las complicaciones posoperatorias incluyen formación de linfocele pélvico, lesiones neurológicas o herniación en el sitio de colocación de los trocares. Una de las complicaciones potenciales a largo plazo de la linfadenectomía pélvica es el linfedema. Se desconoce cuál es la incidencia exacta, pero se estima que es de 1 a 27% después de la estadificación quirúrgica por cáncer endometrial (Todo, 2010). El riesgo se incrementa si se retiran más ganglios linfáticos o si se administra radiación pélvica después de la cirugía. El tratamiento, que puede o no ser exitoso, a menudo incluye medios de compresión, vendaje de las extremidades inferiores y masaje para manipular los conductos linfáticos. Aunque en términos generales no se asocia con resultados adversos, esta complicación puede afectar de manera significativa la calidad de vida de la paciente en el posoperatorio.

El cáncer ovárico que envuelve los órganos reproductivos contiguos, el peritoneo pélvico, fondos de saco y colon sigmoides es la principal indicación para resección pélvica en bloque. También conocida como ooforectomía radical, esta técnica efectiva ofrece citorreducción máxima. Como consecuencia de la eliminación de todo el tumor peritoneal microscópico e infiltrativo en la pelvis, pueden esperarse mejorías en las tasas de supervivencia en pacientes con cáncer ovárico epitelial avanzado (Aletti, 2006b). Además, las tasas de recurrencia pélvica son bajas y reflejan la erradicación completa del tumor pélvico (Hertel, 2001). Muchos de los principios de la resección pélvica en bloque son similares a las de otros procedimientos en Oncología ginecológica.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

La exploración pélvica puede revelar tumoración relativamente inmóvil y la CT abdominopélvica por lo general demuestra una tumoración pélvica y ascitis. Con el diagnóstico presuncional de cáncer ovárico avanzado, se prepara a las pacientes para cirugía anticipada de citorreducción. Sin embargo, la necesidad de resección en bloque suele depender de los hallazgos transoperatorios más que de pruebas preoperatorias.

Consentimiento informado

En términos generales, las mujeres con cáncer ovárico avanzado que son sometidas a cirugía de citorreducción se encuentran en riesgo significativo de complicaciones. Los problemas posoperatorios menores como la celulitis incisional, dehiscencia de heridas superficiales, infección de vías urinarias o íleo son comunes. Las principales complicaciones posoperatorias de la resección en bloque incluyen dehiscencia de anastomosis y varias fístulas (Bristow, 2003; Park, 2006).

Preparación de la paciente

Para la mayor parte de las pacientes suele realizarse anastomosis primaria sin colostomía. La preparación intestinal es habitual para cualquier tipo de cirugía de cáncer ovárico de citorreducción, pero en particular si existe la posibilidad de realizar resección pélvica en bloque. Podrían ser necesarias una o más resecciones intestinales para lograr una citorreducción óptima y con frecuencia la determinación preoperatoria de la ubicación exacta de la infiltración tumoral no es precisa por completo. La combinación de dispositivos de compresión neumática y heparina subcutánea son en especial importantes por la duración prolongada esperada de la cirugía, los riesgos de coagulabilidad relacionados con el cáncer y la posibilidad de recuperación posoperatoria prolongada. Las pacientes deben ser sometidas a pruebas cruzadas de concentrados de eritrocitos, ya que con frecuencia están indicadas las transfusiones (Bristow, 2003).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

La resección en bloque requiere el acceso a grapadoras intestinales de múltiples tamaños, lo que incluye equipos para anastomosis gastrointestinal (GIA), anastomosis transversa (TA) y grapadora de anastomosis término-terminal (EEA). Además, pueden utilizarse dispositivos para ligadura-división-grapado o como reguladores bipolares electrotérmicos para dividir los pedículos vasculares.

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Es importante realizar exploración bimanual bajo anestesia general para confirmar la necesidad de litotomía baja con las piernas colocadas en estribos. El acceso al perineo es crucial en cualquier momento ya que podría ser necesario colocar un dispositivo de EEA en el recto. Se realiza preparación quirúrgica del abdomen, perineo y vagina y se coloca un catéter de Foley.

② Acceso a la cavidad abdominal. Por lo general se elige una incisión vertical para la cirugía de citorreducción de cáncer ovárico, ya que no puede conocerse con precisión la extensión de la enfermedad antes del procedimiento y la enfermedad de la porción superior del abdomen requiere ablación. En primer lugar, se extiende la incisión hasta la cicatriz umbilical. Después de explorar la cavidad abdominal y determinar que el tumor es susceptible de resección, puede prolongarse la incisión tanto como sea necesario.

③ Exploración. El abdomen se explora meticulosamente para determinar si puede extirparse con seguridad la enfermedad macroscópica. Por ejemplo, un tumor abdominal no susceptible de resección en la porción superior del abdomen hace menos atractiva una operación pélvica radical.

Con frecuencia durante la exploración es difícil diferenciar el útero, los anexos y las estructuras adyacentes al tumor. Como se muestra en la figura 46-13.1, puede haber aumento de tamaño de ambos ovarios con fijación densa del tumor a los fondos de saco con afección de estructuras contiguas como útero, rectosigmoides y paredes pélvicas laterales. Los implantes superficiales a menudo recubren las trompas de Falopio, pliegue vesicouterino y gran parte del peritoneo pélvico circundante. La resección pélvica en bloque también permitirá la ablación de esta enfermedad macroscópica.

④ Disección pélvica lateral. Para casos en los cuales no pueden ubicarse los ligamentos redondos con certeza, se sujeta el peritoneo lateral con pinzas de Allis y se utiliza un bisturí electroquirúrgico para tener acceso al retroperitoneo (fig. 46-13.2). Se realiza disección roma del tejido conjuntivo areolar laxo de este espacio y se corta el peritoneo suprayacente para crear una abertura a través de la cual pueda palparse la arteria iliaca externa. Se continúa con disección roma sobre el trayecto de esta arteria hasta la bifurcación de la arteria iliaca interna. La hoja peritoneal medial del ligamento ancho se eleva para identificar el uréter, alrededor del cual se coloca un dren de Penrose de un cuarto de pulgada.

No suele ser posible diferenciar el ligamento infundibulopélvico (IP) por la induración y la distorsión anatómica ocasionada por el tumor. Se continúa la disección roma en este espacio justo por arriba del uréter conforme cruza el borde pélvico para aislar el pedículo hístico que incluirá el ligamento IP. El ligamento se aísla, se pinza, se anuda y se corta con material de sutura de absorción tardía 0. Se repite la secuencia en el lado opuesto. El uréter se moviliza en dirección distal y la porción anterior del ligamento ancho se incide hacia el pliegue vesicouterino con bisturí electroquirúrgico. Se identifica el ligamento redondo durante esta disección y se divide por separado.

⑤ Disección vesicouterina. La disección del ligamento ancho anterior se continúa con bisturí electroquirúrgico guiado con una pinza en ángulo recto (fig. 46-13.3). El peritoneo suele encontrarse edematoso y rosado. La ablación en bloque de los implantes tumorales en el pliegue vesicouterino por lo general requiere ablación amplia del peritoneo sobre el domo vesical. El extremo proximal del pliegue vesicouterino puede mantenerse bajo tracción y se utiliza bisturí electroquirúrgico para la disección cortante en dirección caudal hacia el cuello uterino al tiempo que se incluye el tumor. No suele penetrarse la mucosa vesical, pero si ocurre cistotomía inadvertida puede realizarse una reparación simple (cap. 40, pág. 867). Después de la ablación de este peritoneo, la vejiga puede movilizarse en sentido distal, en la forma habitual en que se realiza para la histerectomía simple. A través de la pared vaginal anterior puede visualizarse el cuello uterino con su aspecto blanquecino. Los uréteres se mantienen en sentido lateral mientras los vasos uterinos se liberan del tejido conjuntivo circundante (esquematización), se pinzan, se cortan y se ligan.

⑥ División del colon sigmoides. Esta etapa es similar a la que se muestra en los pasos 5 y 6 de la resección anterior baja y que se ilustra en la página 1201. En primer lugar, los uréteres se desplazan en dirección lateral, mientras una pinza de ángulo recto guía un bisturí electroquirúrgico durante la incisión del peritoneo posterior. La incisión continúa en sentido medial a cada lado para alcanzar el mesenterio del colon sigmoides en la línea media. Se elige el segmento de colon sigmoides que yace proximal al tumor y el mesenterio suprayacente se incide de manera superficial a cada lado con el bisturí electroquirúrgico. Se introduce una grapadora de GIA para dividir el intestino.

Después de la división del colon, el mesenterio restante se marca de manera superficial con un bisturí electroquirúrgico y se divide con un coagulador bipolar electrotérmico. Los pedículos grandes, como aquellos incluidos en los vasos mesentéricos inferiores, deben pincharse, cortarse y ligarse por separado. Al igual que ocurre durante la exenteración pélvica total, el espacio retrorrectal avascular entre el recto y el sacro se somete a disección roma para movilizar por completo el rectosigmoides hasta el cuello uterino (fig. 46-13.4).

⑦ Histerectomía retrógrada. La vejiga se separa de la porción superior de la vagina con disección cortante con bisturí electroquirúrgico. La pared vaginal anterior distal al borde del tumor se sujeta con una pinza de Kocher. Se incide la pared vaginal anterior en una posición a las 12 según la carátula del reloj utilizando un bisturí electroquirúrgico y la incisión se extiende en sentido lateral hacia la derecha y hacia la izquierda. El cuello uterino se sujeta con una pinza de Kocher y se separa para exponer la pared vaginal posterior. Se utiliza un bisturí electroquirúrgico para incidir esta pared en sentido transverso y tener acceso al espacio rectovaginal. Se colocan dos pinzas de Allis para sujetar la porción superior de la vagina aplicando tracción caudal y para facilitar la disección. Se coloca una mano retrorrectal para valorar si el tumor se extiende hacia el tabique rectovaginal más allá del cuello uterino. Con tumoraciones grandes, podría ser necesaria la disección distal hacia el tabique rectovaginal para alcanzar un punto distal al borde del tumor. De ser así, podría requerirse la ablación de la pared vaginal distal para alcanzar bordes sin tumor. Los tumores pequeños pueden permitir la disección proximal en el tabique rectovaginal. Esto incrementa la longitud rectal distal al tumor y permite la creación de una anastomosis colónica más alta. Por último, los restos de los ligamentos uterosacro y cardinal se pinzan de una forma similar a la que se utiliza durante la histerectomía radical, pero en forma retrógrada. De esta forma, la porción distal del ligamento cardinal se corta primero y después se pinzan, cortan y ligan las porciones más cefálicas. Con fines de protección, los uréteres se mantienen desplazados en sentido lateral (fig. 46-13.5).

⑧ División rectal distal. La mucosa del segmento rectal distal al tumor se diseca de manera circunferencial liberando las inserciones mesentéricas y los pilares rectales por tracción constante sobre la pieza quirúrgica en bloque. Se introduce una grapadora de TA o una grapadora de contorno con mecanismo de corte (Contour) en la pelvis y se activa para cortar el recto (fig. 46-13.6, línea punteada). La pieza quirúrgica, que contiene el útero, anexos, rectosigmoides y peritoneo circundante se eleva para sacarla de la pelvis. La abertura vaginal se cierra con surgete continuo con material de sutura de absorción tardía 0. En la figura 46-13.7 se muestra el aspecto final con la anastomosis rectosigmoidea completada, como se describe en la sección 46-21 (pág. 1200).

⑨ Pasos finales. El cirujano continúa con los procedimientos adicionales necesarios para completar la cirugía de citorreducción por cáncer ovárico. Una colostomía o la anastomosis rectosigmoidea puede requerir movilización del ángulo esplénico y se realiza cerca del final de la cirugía. Pueden colocarse drenes posoperatorios, a criterio del cirujano. En ocasiones puede realizarse llenado retrógrado de la vejiga para descartar cistotomía durante la disección vesicouterina. Todos los pedículos se exploran para verificar la hemostasia.

ETAPA POSOPERATORIA

La resección pélvica en bloque de cáncer ovárico primario recurrente permite una tasa elevada de citorreducción completa con tasas de morbilidad y mortalidad aceptables (Park, 2006). Las infecciones de vías urinarias, neumonía, trombosis venosa profunda, celulitis de la herida posoperatoria son eventos relativamente comunes después de cirugía abdominal mayor por cáncer ovárico. Es poco común la reoperación por dehiscencia de anastomosis o hemorragia posoperatoria específica para la resección pélvica en bloque (Bristow, 2003; Clayton, 2002).

Típicamente se realiza resección del epiplón por dos razones: 1) cirugía de citorreducción o 2) estadificación del cáncer. Las pacientes que acuden con cáncer ovárico avanzado casi de manera invariable tienen metástasis al epiplón. La extensión de esta afección al epiplón puede ser masiva y afectar el ligamento gastrocólico superior, la pared abdominal anterior, hilio esplénico y colon transverso (fig. 35-14, pág. 748). El cirujano debe estar preparado para extirpar la totalidad del tumor con una resección adecuada. La omentectomía está indicada de manera sistemática para la estadificación de mujeres con cáncer ovárico o con carcinoma uterino papilar seroso sin enfermedad metastásica evidente (Boruta, 2009; Koh, 2014; Whitney, 2010).

Como un recordatorio, el epiplón proximal tiene dos hojas. La hoja anterior se une a la curvatura mayor del estómago a través del ligamento gastrocólico. Su hoja posterior se une al borde caudal del colon transverso. Entre estas dos hojas proximales se encuentra la retrocavidad de los epiplones. La omentectomía infracólica describe el corte de la hoja anterior (ligamento gastrocólico) por debajo del colon transverso. Esto suele ser suficiente en la mayor parte de las circunstancias clínicas. La omentectomía supracólica (total) describe el corte de la hoja anterior (ligamento gastrocólico) a un nivel por arriba del colon transverso y cerca de la curvatura mayor del estómago. Puede estar indicada en casos de afección grave del epiplón mayor.

La omentectomía puede completarse por laparotomía, como se describe en esta sección, pero también puede llevarse a cabo con un acceso de MIS, como se describe en la sección 46-12, paso 14 (pág. 1180).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Los estudios de imagen pueden sugerir afección del epiplón, pero es difícil conocer su extensión hasta que se realice la exploración en la sala de operaciones.

Consentimiento informado

Aunque puede ocurrir hemorragia después de una ligadura inadecuada, son poco comunes las complicaciones por la omentectomía. Estos riesgos se incrementan con la obesidad y con la presencia de adherencias intraabdominales. La obesidad ocasiona engrosamiento del epiplón, con pedículos vasculares más gruesos, lo que puede ocasionar deslizamiento de las pinzas o de las ligaduras. El antecedente de cirugía en la porción alta del abdomen (en particular la derivación gástrica) puede causar adherencias y dificultar la resección. Además de estos riesgos, las mujeres con afección del epiplón deben ser informadas de la posibilidad de resección intestinal, esplenectomía o de otros procedimientos de citorreducción para eliminar la totalidad del tumor.

Preparación de la paciente

El riesgo de infección después de la omentectomía es bajo, sin embargo esta cirugía típicamente se realiza con otros procedimientos ginecológicos que indican la administración de antibióticos y la profilaxis para VTE, como se menciona en los cuadros 39-6 y 39-8 (pág. 835). La decisión de realizar preparación intestinal se individualiza, según las preferencias del cirujano y la situación clínica. En el capítulo 39 se encuentran las opciones apropiadas (pág. 835).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Etapas quirúrgicas

① Anestesia y posición de la paciente. Típicamente se realiza omentectomía como procedimiento hospitalario bajo anestesia general. La paciente se coloca en decúbito dorsal, se coloca un catéter de Foley y se realiza preparación quirúrgica del abdomen.

② Acceso a la cavidad abdominal. Puede realizarse una omentectomía infracólica a través de cualquier tipo de incisión. Sin embargo, por la falta de certeza de la extensión de la enfermedad que acompañe estos casos, más a menudo se elige una incisión en la línea media. Si sólo debe extraerse una porción del epiplón con fines de estadificación, no suele ser necesario extender la incisión por arriba de la cicatriz umbilical, ya que a menudo el epiplón se encuentra accesible. En todas las demás situaciones, la incisión se amplía en sentido cefálico para proporcionar exposición suficiente.

③ Exploración. La palpación del epiplón a menudo es el primer paso en la exploración del abdomen. Este órgano se encuentra directamente por debajo de la incisión media vertical y debe ser fácilmente visible. La omentectomía suele ser el primer procedimiento realizado en mujeres con afección del epiplón y sospecha de cáncer ovárico. El epiplón suele eliminarse con rapidez y se envía para análisis en cortes por congelamiento mientras el cirujano coloca un separador con mecanismo de autorretención y procede con el resto de la operación planificada.

④ Visualización. El cirujano sujeta con suavidad el epiplón infracólico y lo desplaza fuera del abdomen a través de la incisión. Los bordes de cualquier afección del epiplón pueden observarse o palparse de manera directa. En este momento puede determinarse la extensión de la resección y ampliarse la incisión de la pared abdominal, si se considera necesario.

⑤ Acceso a la retrocavidad de los epiplones. El acceso a la hoja posterior del epiplón es más fácil al girar el epiplón en sentido cefálico. El tejido adventicio con algunas venas tributarias pequeñas se unen a esta hoja y al colon y estas inserciones se cortan con medios electroquirúrgicos y los vasos se dividen con grapadora con mecanismo de corte o con un coagulador bipolar electrotérmico. La disección por lo general inicia tanto a la derecha como sea posible y continúa a la izquierda tanto como sea posible. Se abre una pinza en ángulo recto por debajo del epiplón para guiar la dirección del bisturí electroquirúrgico (fig. 46-14.1). Una vez que se ha realizado el corte de la hoja posterior, se penetra a la retrocavidad de los epiplones.

La entrada a la retrocavidad de los epiplones permite la movilización del colon y proporciona acceso al ligamento gastrocólico proximal que suele estar libre de tumor.

⑥ División del ligamento gastrocólico. A continuación, se pone atención a la hoja epiploica anterior y el epiplón se gira en sentido caudal. Para una omentectomía infracólica, se realiza la disección del epiplón por debajo del nivel del colon transverso. La disección por lo general inicia en la extrema derecha y se desplaza hacia el lado izquierdo. Pueden observarse numerosos vasos sanguíneos que transcurren en sentido vertical, pero otros suelen estar cubiertos por tejido adiposo y son difíciles de apreciar. Se utiliza una pinza en ángulo recto para perforar la porción avascular del ligamento gastrocólico que se encuentra cercano al colon, pero a una distancia segura de éste. La pinza se abre en sentido vertical (paralela al trayecto de los vasos sanguíneos) y se mantiene colocada para guiar una grapadora con mecanismo de corte o un coagulador bipolar electrotérmico con seguridad y dividir con rapidez el tejido (fig. 46-14.2).

El procedimento se continúa a través de la totalidad del ligamento gastrocólico y se extrae la pieza quirúrgica del epiplón. Sin embargo, si se planifica un colgajo en J en lugar de la omentectomía, sólo se divide en tres cuartas partes del epiplón de derecha a izquierda. Esto conserva la arteria gastroepiploica izquierda para proporcionar irrigación. La punta distal del colgajo se lleva a la pelvis y se fija al peritoneo adyacente con material de sutura de absorción tardía 2-0 o 3-0 para proporcionar irrigación adicional siempre que esto se desee. Sin importar si se extirpa el epiplón infracólico o se crea un colgajo en J, se evita la rotación intermitente del epiplón para asegurar que la disección permanezca alejada del colon.

⑦ Omentectomía supracólica. En casos en los que la afección del epiplón se ha extendido en sentido proximal, está indicada una omentectomía supracólica (total). El procedimiento requiere una incisión vertical en la línea media para proporcionar una mejor exposición a la porción superior del abdomen. La resección puede consistir en el corte del epiplón a un nivel más alto en el ligamento gastrocólico. Podría ser necesario ampliar los límites de la resección al ángulo hepático, el estómago y el ángulo esplénico para abarcar la totalidad del tumor.

La disección continúa de derecha a izquierda, desprendiendo la hoja posterior del epiplón de sus inserciones al colon transverso. La movilización del colon ascendente alrededor del ángulo hepático puede ser necesaria para realizar la omentectomía gastrocólica. Se liga la arteria gastroepiploica derecha y se continúa la disección hacia la izquierda para dividir los vasos gástricos cortos hasta que la porción más lateral del tumor se ha alcanzado. La movilización del colon descendente y desmantelamiento del ángulo esplénico pueden ser maniobras necesarias si el tumor se extiende en sentido demasiado lateral.

⑧ Cierre de la incisión. El epiplón residual se explora al completar la cirugía antes de cerrar el abdomen. En ocasiones es necesario controlar pequeños puntos hemorrágicos con la aplicación de ligaduras adicionales. El acceso a la cavidad abdominal se cierra como se describe en la sección 43-1 (pág. 928).

ETAPA POSOPERATORIA

Si se realizó omentectomía total, es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica. La descompresión del estómago por 48 h protege a los vasos gástricos ligados del desalojamiento posoperatorio por dilatación gástrica. El resto de la evolución posoperatoria es similar a la que se realiza para cualquier otro tipo de laparotomía o para los procedimientos quirúrgicos específicos realizados en forma simultánea.

En la oncología ginecológica en ocasiones es necesaria la extirpación del bazo para lograr una citorreducción quirúrgica óptima del cáncer ovárico metastásico. Más a menudo, el tumor se encuentra directamente desde el epiplón al hilio esplénico durante la cirugía de citorreducción primaria. La esplenectomía y otras técnicas de resección extensa de la porción superior del abdomen han mostrado mejoría en la supervivencia con morbilidad aceptable (Chi, 2010; Eisenhauer, 2006). Sin embargo, el número de pacientes que en realidad requerirán esplenectomía durante la operación inicial varía de 1 a 14% (Eisenkop, 2006; Goff, 2006). La esplenectomía también está indicada para pacientes selectas con recurrencias parenquimatosas aisladas, con el fin de colaborar con la citorreducción quirúrgica secundaria del cáncer ovárico (Manci, 2006). En algunos casos, puede ser posible un acceso laparoscópico o asistido con la mano (Chi, 2006). Por último, el traumatismo esplénico transoperatorio es una indicación menos común y suele ser una complicación no esperada (Magtibay, 2006).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

El diagnóstico preoperatorio de afección esplénica a menudo es difícil de predecir con ciertos procedimientos previos para la citorreducción primaria. En tales casos suele observarse afección epiploica en las imágenes de CT, pero su proximidad con el bazo es difícil de asegurar. La afección esplénica se identifica más a menudo al momento de la cirugía de citorreducción secundaria. De manera ideal, las pacientes con recaída tienen enfermedad aislada y han tenido supervivencia sin progresión extendida al menos 12 meses antes de que se considere la esplenectomía.

Consentimiento informado

Las pacientes con presunto cáncer ovárico avanzado deben dar su consentimiento informado para una posible esplenectomía, pero la decisión de realizar el procedimiento sólo podrá tomarse en el transoperatorio. Aunque la esplenectomía puede prolongar el tiempo quirúrgico, incrementar la hemorragia transoperatoria e incrementar la estancia hospitalaria, al final, la decisión dependerá de si es posible o no la citorreducción óptima del tumor (Eisenkop, 2006). Posibles complicaciones graves incluyen hemorragia, infección y pancreatitis.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. La esplenectomía se realiza bajo anestesia general y con la paciente en decúbito dorsal. Se realiza preparación quirúrgica del abdomen y se coloca un catéter de Foley.

② Acceso y exploración de la cavidad abdominal. Durante la laparotomía, la esplenectomía requiere una incisión vertical para una exposición adecuada. Después del acceso a la cavidad abdominal, el cirujano valora cuidadosamente la totalidad del abdomen y la pelvis para confirmar que es posible extirpar la totalidad de la enfermedad macroscópica. De manera ideal, se realiza la esplenectomía sólo si puede lograrse la citorreducción tumoral. El bazo se sujeta para valorar su movilidad, el grado de afección tumoral y las posibles dificultades en su extirpación. En forma de una breve revisión, el bazo tiene inserciones ligamentosas a los órganos circundantes. Éstos incluyen los ligamentos gastroesplénico, esplenocólico y esplenofrénico. Todos éstos se cortan durante la esplenectomía.

③ Acceso a la retrocavidad de los epiplones. El ligamento gastrocólico, que se encuentra entre la curvatura mayor del estómago y el colon transverso se abre a la izquierda de la línea media al dividir los pedículos vasculares, como se describe en la sección 46-14, paso 6 (pág. 1186). Se continúa la disección en dos direcciones (fig. 46-15.1). Para algunos autores, la disección debe continuar a lo largo de la porción superior del colon transverso con movilización de la totalidad del ángulo esplénico del colon para alcanzar el ligamento esplenocólico. Para otros autores, la disección progresa en dirección cefálica hacia la curvatura mayor del estómago hacia el ligamento gastroesplénico. Se extirpan las porciones interpuestas de epiplón que a menudo están afectadas por el tumor.

④ Movilización del bazo. Se sujeta el bazo, se eleva y se desplaza en sentido medial para exponer el ligamento esplenofrénico. El cirujano utiliza disección alternante con bisturí electroquirúrgico o disección roma con el dedo para movilizar aún más el bazo. La disección adicional roma y cortante se realiza en sentido circunferencial para liberar al bazo de los ligamentos gastroesplénico y esplenocólico. El ligamento gastroesplénico es el más vascularizado y contiene las arterias gástricas cortas. Éstas se ligan y se dividen cuidadosamente. Para evitar la lesión pancreática, es importante revisar de manera continua la anatomía.

⑤ Ligadura de los vasos esplénicos. El bazo se eleva hacia la incisión, y el peritoneo que recubre el hilio esplénico se incide de manera cuidadosa. Para facilitar este acceso, se sostiene un dedo índice contra el bazo y la cola del páncreas, la cual se encuentra cercana al hilio esplénico (a menudo a <1 cm), se desplaza en sentido medial con el dedo pulgar izquierdo.

La disección roma paralela al trayecto esperado de la arteria y vena esplénicas facilita la identificación de estos vasos. La arteria, vena y tributarias vasculares se ligan de manera individual. En primer lugar se aísla la arteria para prevenir la ingurgitación esplénica (fig. 46-15.2). Se coloca una pinza en ángulo recto por debajo de la arteria y se hace pasar una sutura de seda 2-0, la cual se anuda. El extremo proximal de la arteria se cierra con material de sutura o se ocluye con una grapa vascular. La arteria se divide y el procedimiento se repite para la vena esplénica. Las tributarias vasculares se dividen de la misma forma y el resto de las inserciones peritoneales se cortan con bisturí electroquirúrgico para extirpar el bazo.

⑥ Etapas finales. El páncreas distal se inspecciona de manera cuidadosa para descartar lesiones. Los vasos esplénicos se exploran antes del cierre de la cavidad abdominal. Si se sospecha traumatismo o hemorragia pancreática está indicada la colocación de un dren por aspiración en el lecho esplénico. De otra forma, no suele necesitarse la colocación de drenes. Se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y evitar el desalojo de las grapas colocadas sobre los vasos esplénicos.

ETAPA POSOPERATORIA

La hemorragia es la complicación inmediata más grave y por lo general se origina de los vasos gástricos cortos o los vasos esplénicos. La hemorragia puede ser intensa y por tanto las primeras 12 a 24 h requieren una vigilancia particular (Magtibay, 2006).

La complicación posoperatoria más común es la atelectasia pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo. Ésta por lo general se resuelve con ambulación, fisioterapia respiratoria y con el paso del tiempo. El desarrollo de abscesos intraabdominales posoperatorios suele ser consecuencia de una lesión inadvertida del estómago, ángulo esplénico o la porción distal del páncreas.

La manipulación pancreática excesiva o la lesión del páncreas puede ocasionar pancreatitis y fístulas. Cuando se requiere una pancreatectomía distal por adherencia por lesiones pancreáticas o por adherencia a los tumores, casi 25% de las pacientes desarrolla fístula pancreática. Con base en un grupo de criterios, está fístula se define por acumulación de líquido en el cuadrante superior izquierdo que se observa en los estudios de imagen en el tercer día posoperatorio y este líquido contiene concentraciones de amilasa tres veces por arriba de la amilasa sérica. Si se ha colocado un dren, el líquido puede enviarse al laboratorio si se sospecha esta complicación. La fístula pancreática suele manifestarse en etapas tempranas del periodo posoperatorio y puede tratarse en forma conservadora con drenaje percutáneo (Kehoe, 2009).

Las pacientes sometidas a esplenectomía tendrán riesgo de por vida para episodios graves de septicemia. En consecuencia, se recomienda la administración de vacuna meningocócica y neumocócica y debe considerarse la administración de la vacuna contra H. influenzae tipo b (Kim, 2015). Estas vacunas pueden administrarse juntas pero no deben administrarse durante los primeros 14 días después de la esplenectomía. Se pide a las pacientes que busquen atención médica inmediata en caso de fiebre, que puede progresar con rapidez a enfermedad grave.

Las pacientes con cáncer ovárico avanzado a menudo tienen implantes tumorales o placas confluentes que afectan al diafragma. Más a menudo se afecta el hemidiafragma derecho. Los implantes típicamente son superficiales, pero la enfermedad invasora puede extenderse a través del peritoneo a todo el músculo subyacente. En consecuencia, los ginecólogos oncólogos deben estar preparados para realizar ablación diafragmática, desnudamiento peritoneal o resección de espesor total. Estos procedimientos quirúrgicos incrementan la tasa de citorreducción tumoral y se correlacionan con mejor supervivencia (Aletti, 2006a; Tsolakidis, 2010).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

Los estudios de imagen pueden sugerir modularidad diafragmática, pero es difícil establecer la extensión de la enfermedad hasta que se realice la exploración en la sala de operaciones.

Consentimiento informado

Las pacientes con presunto cáncer ovárico avanzado son informadas de la posible necesidad de cirugía abdominal amplia de la porción superior del abdomen para lograr una citorreducción óptima. Las complicaciones pulmonares después de cirugía diafragmática más a menudo incluyen atelectasia, derrame pleural o ambos. Sin embargo, también es posible que ocurra empiema, absceso subfrénico y neumotórax (Chereau, 2011; Cliby, 2004).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

Por lo general se recomienda contar con equipo para realizar aspiración quirúrgica ultrasónica cavitacional (CUSA) o coagulación con haz de argón para los procedimientos de citorreducción por cáncer ovárico, ya que uno de estos métodos o ambos pueden ser útiles para erradicar la enfermedad diafragmática. Estas herramientas se revisan con mayor detalle en el capítulo 40 (pág. 859).

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Como en otras cirugías intraabdominales mayores, la cirugía diafragmática requiere anestesia general. La paciente se coloca en decúbito dorsal y se realiza preparación quirúrgica del abdomen para realizar una incisión hasta el esternón y se coloca un catéter de Foley.

② Acceso a la cavidad abdominal. La cirugía diafragmática requiere una incisión vertical en la línea media que se extienda hasta el esternón, pasando por el lado derecho del apéndice xifoides para lograr una exposición máxima. Después del acceso a la cavidad abdominal, el cirujano valora la totalidad de la cavidad abdominal y pelvis para confirmar la capacidad de extirpar toda la enfermedad macroscópica. De manera ideal, la cirugía diafragmática se realiza sólo si puede lograrse cirugía de citorreducción óptima.

③ Ablación diafragmática. Unos cuantos implantes tumorales pequeños en la superficie del hemidiafragma derecho o izquierdo pueden ser extirpados con facilidad con CUSA o ABC. Esta técnica simple puede ser todo lo que requiera la paciente.

④ Desnudamiento diafragmático. Las placas confluentes de tumor con los implantes extensos indican la necesidad de resección del peritoneo. Para este fin, el lado derecho de la caja torácica anterior se separa hacia arriba. El hígado se separa de manera manual hacia abajo y en sentido medial para facilitar la división del ligamento falciforme, ligamento coronario derecho y del ligamento triangular derecho del hígado con disección cortante utilizando bisturí electroquirúrgico. Esta maniobra moviliza de manera significativa el hígado y permite que se mantenga en sentido medial alejado del diafragma.

La disección inicia en el lado derecho del diafragma, donde el peritoneo diafragmático se une con la pared abdominal anterior. Se utilizan pinzas de Allis para sujetar el peritoneo por arriba de la placa tumoral y se aplica tensión. Se realiza una incisión peritoneal en sentido transverso sobre el tumor con un bisturí electroquirúrgico y se crea un plano de disección, que se continúa con disección roma para separar el peritoneo de las fibras musculares subyacentes del diafragma. El borde peritoneal libre se coloca bajo tensión con pinzas de Allis para mantener la tracción. La incisión se extiende en sentido medial y lateral para abarcar los implantes (fig. 46-16.1). La pieza quirúrgica finalmente se torna lo suficientemente grande para sujetarla con la mano izquierda, lo que facilita el desnudamiento peritoneal del diafragma. La disección con bisturí electroquirúrgico continúa en sentido dorsal hasta que la pieza quirúrgica contiene todos los implantes. En este momento de la cirugía puede desprenderse la pieza quirúrgica.

⑤ Resección diafragmática. En ocasiones el tumor ha penetrado a través del peritoneo y no puede separarse del plano de disección para desnudar el diafragma. En tales circunstancias, se requiere la resección diafragmática de espesor total. Se coloca un separador con mecanismo de autorretención y se moviliza el hígado. Se realiza una incisión peritoneal transversa sobre la placa tumoral y en este punto de la intervención quirúrgica se determina si el desnudamiento es inadecuado.

El ventilador se apaga de manera transitoria para evitar la lesión del parénquima pulmonar y se utiliza un bisturí electroquirúrgico para cortar a través del músculo diafragmático hacia la cavidad pleural por arriba del tumor. Puede reanudarse el uso de respirador mecánico mientras se colocan pinzas de Allis para desplazar la muestra hacia la cavidad peritoneal. Las superficies pleural y peritoneal deben ser visibles para ayudar en la resección completa de la enfermedad. Después de la resección, el cierre primario en bloque del defecto diafragmático se realiza con surgete continuó utilizando material de sutura monofilamentoso de polidioxanona 0 (PDS) o puntos separados con seda.

Para evacuar el neumotórax, se coloca un catéter de goma roja a través del defecto hacia la cavidad pleural antes realizar el nudo final. El respirador mecánico se apaga al final de la inspiración para producir inflación máxima de los pulmones mientras se aplica succión a través del catéter. El catéter se retira de manera simultánea con el último nudo y se reanuda el funcionamiento del respirador mecánico (Bashir, 2010). No suele ser necesario colocar injertos, incluso con defectos grandes (Silver, 2004).

⑥ Pasos finales. La paciente se coloca en posición de Trendelenburg al finalizar el desnudamiento o resección para verificar la integridad del cierre diafragmático. La porción superior del abdomen se llena con solución salina y se observa en busca de fugas de aire conforme se ventilan los campos pulmonares de la paciente. La presencia de burbujas de aire indica la necesidad de reintroducir un catéter de goma a través del orificio, suturar nuevamente el defecto y repetir la prueba. No suelen colocarse sondas pleurales.

ETAPA POSOPERATORIA

La atelectasia es común con cualquier cirugía diafragmática y son apropiadas las técnicas posoperatorias de expansión pulmonar (cap. 39, pág. 827). El desnudamiento diafragmático se asocia con incremento en la incidencia de derrame pleural, en especial cuando se tiene acceso al espacio pleural. Por fortuna, la mayor parte de los casos se resuelve en forma espontánea y sólo en unos cuantos casos se requiere de una toracocentesis posoperatoria (Dowdy, 2008). Las pacientes sometidas a resección diafragmática de espesor total son vigiladas cuidadosamente con radiografía torácica en busca de neumotórax o hemotórax. Unos cuantos casos no se resuelven con tratamiento de sostén y podrían requerir drenaje con sonda endopleural para facilitar la reexpansión pulmonar (Bashir, 2010).

Una colostomía es una anastomosis quirúrgica entre un orificio creado en el colon y la pared abdominal anterior para desviar el contenido intestinal hacia una bolsa recolectora externa. Las colostomías tienen varios objetivos y pueden ser utilizadas para: 1) proteger una reparación intestinal distal de dehiscencia o contaminación con heces, 2) descomprimir un colon obstruido y 3) evacuar heces si se extirpa el colon o recto distales. En ginecología oncológica, las indicaciones específicas para realizar una colostomía son innumerables. Algunas de las más comunes incluyen fístula rectovaginal, proctosigmoiditis grave por radiación, perforación intestinal y resección del rectosigmoides en la cual no es factible una anastomosis.

La colostomía puede ser transitoria o permanente y su duración depende de las circunstancias clínicas. Por ejemplo, el cáncer cervicouterino recurrente en etapa terminal con obstrucción puede ser indicación para colostomía permanente. En cambio, sólo se requiere una derivación transitoria para permitir la cicatrización de una lesión intestinal que ocurrió durante una cirugía ginecológica por enfermedad benigna.

La ubicación del estoma y la decisión de realizar una colostomía terminal o en asa deben basarse en aspectos clínicos. Una colostomía en asa se elabora al crear un orificio en asa de colon y llevar ambos extremos a través del estoma. El extremo distal se cierra con grapas y se deja en el abdomen.

Sin importar la circunstancia clínica, aplican los mismos principios quirúrgicos durante una colostomía: movilización intestinal adecuada, irrigación suficiente y creación de un túnel sin tensión a través de la pared abdominal sin ocasionar compresión intestinal. La atención estricta a estos sencillos pasos asegura el mejor resultado posible. En algunas circunstancias, puede ser posible la colostomía laparoscópica (Jandial, 2008).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

En el preoperatorio suele marcarse el sitio de la colostomía, típicamente a la izquierda de la paciente, actividad realizada por un terapeuta de enterostomías, con el fin de asegurar que el estoma posoperatorio se ubicará en un área fácilmente accesible cuando la paciente se ponga de pie o se siente.

Consentimiento informado

Con este procedimiento son comunes las preocupaciones con respecto a los cambios en la calidad de vida en el posoperatorio. En consecuencia, el cirujano describe con cuidado el objetivo de la colostomía y la duración esperada para una colostomía transitoria o permanente. Gran parte del temor con respecto a “utilizar una bolsa de colostomía” se mitiga con asesoramiento y educación preoperatorios. Muchas veces los resultados posoperatorios mejoran los síntomas y calidad de vida de la paciente.

Las complicaciones perioperatorias incluyen fístula fecal hacia el abdomen o retracción del estoma. Las complicaciones a largo plazo incluyen hernia paraestomal, estenosis y la posibilidad de cirugía de revisión.

Preparación de la paciente

Para minimizar la contaminación fecal durante la incisión intestinal, puede considerarse la preparación intestinal intensiva, por ejemplo con polietilenglicol con solución de electrólitos, el día previo a la cirugía, a menos que esté contraindicado, por ejemplo en casos de perforación u obstrucción intestinal. En el preoperatorio pueden administrarse antibióticos de amplio espectro por la posibilidad de contaminación con heces en el sitio quirúrgico. Con la contaminación fecal, es razonable la administración de antibióticos pososperatorios por 24 a 48 h y la colocación de un dren cerca de la anastomosis.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. La colostomía se realiza bajo anestesia general con la paciente en decúbito dorsal. Antes de la cirugía se realiza preparación quirúrgica del abdomen y se introduce un catéter de Foley.

② Acceso a la cavidad abdominal y exploración del abdomen. Aunque las cirugías realizadas de manera simultánea pueden dictar el acceso quirúrgico, suele preferirse una incisión vertical de la línea media por su mejor exposición, cuando existe la posibilidad de realizar una colostomía. Se elige el segmento intestinal tan distal como sea posible para conservar el intestino normal. Se realiza disección y lisis de adherencias según sea necesario para movilizar el intestino una longitud suficiente antes de realizar el orificio en la pared abdominal para la creación del estoma. El colon se eleva para asegurar que se alcanzará el sitio del estoma seleccionado sin tensión. Si el intestino no alcanzara el sitio elegido sin tensión pese a la movilización máxima, entonces se modifica el sitio propuesto para creación del estoma con el fin de adaptarse a la longitud disponible del intestino.

③ Colostomía terminal. Este tipo de derivación se utiliza a menudo para las fístulas rectovaginales y para la proctosigmoiditis grave después de radiación. De manera ideal, se utiliza un sitio más distal del colon, ya que el contenido intestinal se torna progresivamente más sólido y menos voluminoso conforme se desplaza del ciego hacia el recto. Como consecuencia, la bolsa de estoma no necesita cambiarse tan a menudo y se reduce el riesgo de deshidratación o de anomalías de electrólitos. Si se realiza una colostomía terminal al nivel del sigmoides, la porción distal del intestino puede graparse y dejarse en el interior de la pelvis (bolsa de Hartmann). Por el contrario, se realiza una colostomía terminal más proximal para obstrucción crónica distal que requerirá que se lleve la porción distal del intestino a la pared abdominal y que se abra a través del mismo sitio o a través de un segundo estoma. Este estoma en asa distal sirve como “fístula mucosa” para prevenir la obstrucción de asa cerrada y la perforación colónica subsiguiente por acumulación de moco o gas.

El sitio del estoma para una colostomía de sigmoides se selecciona con base en una línea imaginaria trazada de la cicatriz umbilical a la espina iliaca anterosuperior izquierda. El sitio se coloca en una posición suficientemente lateral con respecto a la línea media para permitir la aplicación del dispositivo de estoma. Si se ubica en una posición demasiado medial disminuye el riesgo de herniación en el sitio del estoma porque se recibe el sostén de los músculos rectos que se encuentran por debajo.

Para iniciar, se utiliza la pinza de Kocher para elevar la piel y se utiliza un bisturí electroquirúrgico en modo de corte para retirar un círculo de 3 cm de piel. Se abre la aponeurosis con disección roma. En pacientes obesas podría ser necesario crear un cono con la grasa subcutánea, con su vértice al nivel de la aponeurosis para eliminar o prevenir la construcción intestinal. Se realiza una incisión en cruz sobre la vaina anterior del recto. Las fibras del músculo recto del abdomen se separan por disección roma y mediante otra incisión en cruz se abre la vaina posterior. Esta abertura se amplía con disección roma para dar cabida a dos o tres dedos.

Después que se ha dividido el colon, como se describe en la sección 46-21, paso 5 (pág. 1201), se moviliza el intestino proximal al realizar una incisión peritoneal hacia el ángulo periesplénico a lo largo de la línea blanca de Toldt, que es una reflexión del peritoneo parietal abdominal posterior sobre el mesenterio del colon descendente. Se coloca una pinza de Babcock a través de la piel sujetando el extremo engrapado del intestino y se desplaza a través de la abertura abdominal (fig. 46-17.1). El intestino debe tener un aspecto rosado y no debe ocurrir torsión del mesenterio y se cierra la incisión abdominal vertical primaria.

El estoma no se “madura” hasta que se ha cerrado la pared abdominal y la piel y después de haber colocado un apósito sobre la herida. En primer lugar, se inclina la mesa quirúrgica hacia la izquierda para reducir la contaminación fecal en el sitio de la incisión, y después se extirpa la línea cerrada con grapas. Se colocan puntos separados circunferenciales con material de sutura de absorción tardía 3-0 y 4-0 a través de la mucosa intestinal y dermis cutánea (fig. 46-17.2). En ese momento de la intervención quirúrgica puede fijarse la bolsa de colostomía.

④ Principios de la colostomía en asa. Las indicaciones típicas para este tipo de procedimiento incluyen protección de una anastomosis distal, alivio de una obstrucción colónica y perforación de colon. La colostomía en asa puede realizarse en cualquier sitio a lo largo del colon, cuando así esté indicado. La colostomía en asa en términos generales se intenta como un procedimiento transitorio paliativo. Es fácil de desmantelar, a menudo muy fácil de realizar y no necesariamente requiere la designación de un asa como proximal o distal. Sin embargo, la materia fecal finalmente pasará a través del segmento distal. Como consecuencia, este tipo de colostomía no es una solución permanente a una fístula o a una proctosigmoiditis.

⑤ Colostomía en asa en colon transverso. Como procedimiento aislado, la colostomía en asa sobre el colon transverso a menudo se realiza para aliviar una obstrucción distal y puede utilizarse como procedimiento paliativo o urgencia. Esta colostomía se realiza en el cuadrante superior izquierdo al crear una incisión transversa de 5 cm sobre el músculo recto del abdomen a la mitad de la distancia entre el borde costal y la cicatriz umbilical. Las aponeurosis anterior y posterior, el músculo recto del abdomen y el peritoneo se abren en sentido longitudinal por disección roma y cortante. El epiplón se separa del colon transverso subyacente a lo largo de una longitud suficiente para permitir que el segmento intestinal se desplace a través de la incisión. A continuación, se coloca un dren de Penrose de un cuarto de pulgada a través del mesocolon para la aplicación de tracción y el intestino se lleva a través de dicha incisión (fig. 46-17.3). Un puente de Hollister o un dispositivo similar se pasa través de la incisión del mesenterio para sustituir al dren de Penrose. La incisión cutánea se cierra alrededor del asa intestinal sin comprimirla.

El intestino se “madura” al abrir el extremo antimesentérico del intestino a lo largo de la tenia colónica con un bisturí electroquirúrgico, dejando un borde de 1 cm a cada extremo (fig. 46-17.4). Los bordes de la colostomía se suturan a la piel con puntos separados de material de sutura de absorción tardía 3-0.

⑥ Pasos finales. El estoma se inspecciona con cuidado y de manera ideal debe tener un aspecto rosado y debe estar ubicado en posición cómoda. Un color oscuro o violáceo puede indicar isquemia intestinal, que podría ocasionar excarcelación, necrosis y retracción del estoma. La atención en el intestino puede mejorar con la movilización adicional del colon. La construcción del asa de colostomía en la pared abdominal puede mejorar al ensanchar la incisión aponeurótica o al retirar grasa subcutánea adicional. Con la colostomía terminal en ocasiones podría ser necesario cortar la punta del intestino para alcanzar un segmento intestinal distal viable. Todos estos pasos son incómodos pero mucho más fáciles de realizar durante la operación que en el posoperatorio, una vez que las complicaciones son evidentes.

ETAPA POSOPERATORIA

La morbilidad es comparable para las colostomías terminales y en asa (Segreti, 1996a). Las complicaciones pueden ser inmediatas o no evidentes por varios meses. Complicaciones comunes específicas para la colostomía pueden incluir infección de la herida quirúrgica, necrosis, obstrucción intestinal, hematomas, retracción del estoma, fístulas, contaminación fecal, procesos infecciosos, estenosis y formación de hernias paraestomales (Hoffman, 1992). Muchas de estas complicaciones pueden tratarse con medidas de sostén y tratamientos locales. Son poco comunes los síntomas espectaculares, pero pueden requerir la revisión quirúrgica. La atención cuidadosa durante la cirugía evitará la mayor parte de estas complicaciones.

La colectomía parcial a menudo se realiza como parte de la cirugía de citorreducción por cáncer ovárico, aunque otras indicaciones incluyen lesión por radiación y fístula colónica. Los principios quirúrgicos son similares, ya sea que se extirpe un segmento intestinal de colon ascendente, transverso o descendente. La resección rectosigmoidea (resección anterior baja) es un tanto más compleja y se revisa en la sección 46-21 (pág. 1200).

Idealmente, durante la colectomía, el cirujano debe obtener una hemostasia meticulosa, de colon, evitar la contaminación fecal y confirmar la continuidad intestinal al descartar sitios posibles de obstrucción intestinal proximal o distal. Además, debe movilizarse suficiente intestino para crear una anastomosis hermética sin intención, de gran calibre y con irrigación adecuada. Durante la planificación de la cirugía, puede encontrarse que la longitud intestinal es insuficiente para la anastomosis, para pacientes con desnutrición, irrigación cuestionable o anastomosis bajo tensión; todo esto puede requerir una colostomía permanente o transitoria.

Es importante que el cirujano esté familiarizado con la irrigación colónica para la realización de la colectomía parcial. El colon ascendente transverso recibe irrigación de la arteria mesentérica superior a través de las ramas ileocólica, cólica derecha y cólica media. El colon sigmoides y descendente recibe irrigación de la arteria cólica izquierda y de la rama sigmoidea de la arteria mesentérica inferior. Como consecuencia, estos vasos forman una red vascular anastomótica eficaz que permite la resección colónica prácticamente en cualquier segmento del colon.

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

En el transoperatorio suele decidirse la necesidad de una colectomía parcial durante una cirugía de citorreducción por cáncer ovárico y se basa en las circunstancias clínicas. Por ejemplo, aunque las imágenes de CT preoperatorias pueden sugerir tumor en múltiples sitios cercanos al colon, estas lesiones a menudo son superficiales y pueden extirparse sin colectomía. Típicamente, la necesidad de colectomía es más evidente en el preoperatorio para aquellos casos con daño por radiación o con fístula. Sin embargo, la extensión de la resección no suele conocerse hasta el momento de la intervención quirúrgica.

Consentimiento informado

Las pacientes reciben información sobre la posibilidad de que sea necesario realizar una colostomía, fugas en el sitio de la anastomosis y formación de abscesos. Es de esperarse que aparezca íleo posoperatorio.

Preparación de la paciente

Para reducir la contaminación fecal durante la incisión intestinal, la mayor parte de los cirujanos recomienda la preparación intestinal intensiva. Puede considerarse la administración de una solución de polietilenglicol con electrólitos el día previo a la cirugía a menos que esté contraindicada la cirugía, como en el caso de obstrucción intestinal o perforación. Sin embargo, no existe evidencia que las pacientes obtengan beneficio con esta práctica y la preparación intestinal podría no reducir el riesgo de complicaciones posoperatorias (Guenaga, 2009; Zhu, 2010). Si hay obstrucción intestinal, una opción secundaria es sólo la limpieza del colon distal por medio de enemas. Se marca la pared abdominal de la paciente en el sitio donde se ubicará la colostomía si esto es posible. Si se espera una resección complicada una recuperación prolongada puede considerarse la administración de nutrición parenteral total en el posoperatorio. Está indicada la administración de antibióticos preoperatorios, profilaxis preoperatoria para VTE y las opciones se mencionan en los cuadros 39-6 y 39-8 (pág. 835).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

Para la preparación de resecciones complicadas, el cirujano debe tener acceso a todos los tipos y todos los tamaños de grapadoras intestinales. Éstas incluyen las grapadoras de anastomosis término-terminal (EEA), anastomosis gastrointestinal (GIA) y anastomosis transversa (TA). Además, una grapadora con mecanismo de corte o un coagulador bipolar electrotérmico pueden ayudar en la ligadura de los vasos.

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Es obligado el examen rectovaginal bajo anestesia antes de colocar a la paciente para cirugía abdominal por cáncer ginecológico. Una tumoración palpable con compresión del recto con el tabique rectovaginal indica la necesidad de litotomía baja con las piernas cómodamente colocadas en estribos para preparar una posible resección anterior baja y anastomosis. De lo contrario, suele ser adecuada la posición en decúbito dorsal. Se completa la preparación quirúrgica del abdomen, perineo y vagina y se introduce un catéter de Foley.

② Acceso a la cavidad abdominal. Se prefiere una incisión vertical en la línea media si se programa una colectomía parcial, ya que esta incisión proporciona acceso a la totalidad del abdomen. La disección necesaria, análisis de adherencias u otros hallazgos no esperados pueden hacer que una incisión transversa sea inadecuada.

③ Exploración. El cirujano explora la totalidad del abdomen para cortar las adherencias, para “liberar las asas intestinales” y para valorar su aspecto del duodeno al recto, para descartar otros sitios potenciales de obstrucción proximal o distal y para determinar la extensión de la resección intestinal. La irrigación sanguínea del colon al nivel del ángulo esplénico, ángulo hepático y válvula ileocecal puede ser escasa. Como consecuencia, los límites de la resección deben encontrarse de manera ideal lejos de estas áreas, en la medida de lo posible. Por ejemplo, en la figura 46-18.1, a causa de la escasa irrigación al nivel del ángulo hepático, la línea proximal de corte incluye varios centímetros de colon transverso. De la misma forma, la línea distal de corte incluye 8 a 10 cm de íleon terminal porque se sacrifica la arteria ileocecal. La conservación de este íleon terminal podría hacer que dicho segmento intestinal sea vulnerable a la necrosis por irrigación insuficiente.

Una vez que se ha elegido el segmento, se crea un orificio en el mesocolon, en sitios proximal y distal a la lesión. Se hace pasar un dren de Penrose de un cuarto de pulgada a través de cada orificio para aplicar tracción.

④ Movilización del colon. El intestino se moviliza al realizar una incisión peritoneal a lo largo de la línea blanca de Toldt, a lo largo del ángulo hepático o esplénico o ambos, lo que depende del sitio de la resección. Para el caso que se muestra en la figura 46-18.1, se tiene acceso al espacio retroperitoneal derecho a la mitad de la distancia del colon ascendente, continuando a lo largo de la línea blanca de Toldt y extendiéndose hasta el ciego y alrededor de éste, en un punto distal al dren de Penrose. Se crea un acceso con bisturí electroquirúrgico justo por fuera del colon. Este espacio se amplía con disección roma y la disección electroquirúrgica se continúa en sentido cefálico, más allá del dren de Penrose al tiempo que se aplica contratracción sobre el colon. Puede realizarse movilización roma del segmento intestinal en sentido tan medial como sea necesario. Puede ser necesaria la omentectomía infracólica parcial para resecciones que involucran el colon transverso.

⑤ Resección. Se introduce una grapadora guía para sustituir un dren de Penrose, que abarca la totalidad del diámetro del colon y se activa la grapadora, la cual aplica dos hileras de grapas y corta el intestino interpuesto. Se repite la maniobra con una segunda grapadora en el otro sitio en que se colocó el dren de Penrose. Permaneciendo cerca de la pared del segmento intestinal, el segmento de intestino puede desprenderse de su mesenterio subyacente utilizando un dispositivo de grapado y corte, con coagulador bipolar electrotérmico o con pinzas individuales y ligadura con material de sutura de absorción tardía 0. Durante este proceso, se conserva tanto mesenterio como sea posible para proporcionar irrigación adecuada a la anastomosis. Se retira la pieza quirúrgica.

⑥ Anastomosis laterolateral. Los extremos proximal y distal del intestino se mantienen paralelos uno con respecto al otro para estimar la posición de la anastomosis. Típicamente se requiere la movilización adicional del intestino al cortar las adherencias y el peritoneo con bisturí electroquirúrgico y disección roma. Los dos segmentos deben aproximar con facilidad el borde antimesentérico sin tensión. Para resecciones más grandes, podría ser necesario disecar el mesenterio de cada segmento para lograr movilidad suficiente. Los extremos intestinales proximal y distal cerrados con grapas se esquematizan eliminando el tejido adiposo para crear una anastomosis con contacto máximo de mucosa con mucosa. Para lograr esto, la línea proximal de grapas se eleva con dos pinzas de Allis el nivel de sus bordes laterales. Con pinzas de DeBakey se sujeta el tejido adiposo circundante y se aplica tracción, mientras se utiliza un bisturí electroquirúrgico para disecar el tejido de la serosa intestinal. La disección se continúa en el segmento rectal distal en forma similar.

La punta antimesentérica de cada línea de grapas se corta con tijeras y el intestino se mantiene vertical con pinzas de Allis para prevenir la contaminación fecal. Uno o dos puntos de sutura con seda se colocan en sentido distal a cada extremo intestinal para ayudar a alinear la posición correcta y evitar el deslizamiento. Se introduce una de las ramas de la grapadora guía tan profundo como sea posible en el interior de cada luz intestinal (fig. 46-18.2). Los segmentos intestinales se alinean y el dispositivo se activa sobre el borde antimesentérico y a continuación se retira el dispositivo. Con esto se colocan dos hileras de grapas de titanio y se corta de manera simultánea el tejido interpuesto.

Se explora el interior del intestino en busca de sitios de hemorragia, la cual puede controlarse con coagulación electroquirúrgica. Las aberturas restantes se cierran con grapas utilizando una grapadora de TA y se extirpa el resto del tejido intestinal por arriba de la línea de grapas. El defecto mesentérico se cierra con surgete continuo o puntos separados con material de sutura de absorción tardía del 0 para evitar la formación de hernias internas.

⑦ Pasos finales. El abdomen se irriga con abundante solución salina tibia al final de cualquier resección intestinal, en especial si hubo contaminación con heces durante el procedimiento. No se requiere de manera sistemática la colocación de drenes, ya que éstos pueden afectar la cicatrización.

ETAPA POSOPERATORIA

La morbilidad después de resección de colon se incrementa de manera significativa por varios factores, pero en especial por la obstrucción preexistente, cáncer, obesidad, daño por radiación o septicemia. Las pacientes sometidas a múltiples resecciones intestinales tienen mayor hemorragia y mayor estancia hospitalaria (Salani, 2007). Las fugas anastomóticas son la complicación más específica y típicamente se manifiestan como absceso o fístulas o bien, como peritonitis en los primeros días o semanas después de la cirugía. Algunas fugas localizadas pueden tratarse con nutrición parenteral total, drenaje guiado por CT, administración de antibióticos y reposo intestinal por unas cuantas semanas. Sin embargo, está indicada la reoperación urgente para perforación intraperitoneal no localizada y peritonitis subsiguiente. Esto suele requerir la creación de colostomía transitoria (Kingham, 2009).

Puede surgir un absceso pélvico por contaminación fecal transoperatoria o infección de un hematoma. Por lo general esto se resuelve con drenaje guiado por CT y antibióticos. La hemorragia gastrointestinal debe ser poco común con los procedimientos que utilizan grapas. Además, los síntomas de estenosis anastomóticas son poco frecuentes y a menudo se manifiestan como obstrucción colónica. Algunas estenosis pueden tratarse con endoprótesis endoscópicas, pero a menudo requieren reoperación. También puede ocurrir obstrucción de intestino delgado o colon por adherencias posoperatorias o por progresión tumoral. Por último, puede desarrollarse un íleo prolongado de lenta resolución. La mayor parte de estas complicaciones dependerá principalmente de la nutrición previa de la paciente y de las circunstancias clínicas que indicaron la cirugía primaria.

Relativamente pocas pacientes requieren ileostomía para el tratamiento de un cáncer ginecológico. Para aquellas que lo necesitan, la ileostomía en asa suele ser un procedimiento transitorio que se realiza para proteger una anastomosis distal (Nunoo-Mensah, 2004). La paliación de una obstrucción colónica o desviación del contenido fecal para el tratamiento de una fístula colónica puede ser otra indicación (Tsai, 2006). En ocasiones, el cáncer ovárico afecta la totalidad del colon, requiriendo una colectomía con ileostomía terminal permanente y formación de una bolsa de Hartmann (Song, 2009).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

La ubicación del estroma es de particular importancia para la ileostomía, ya que el contenido intestinal será más corrosivo que el de la colostomía. De manera ideal, un terapeuta de estomas marca el sitio ideal de la enterostomía.

Consentimiento informado

En términos generales, muchas de las complicaciones por este procedimiento son similares a las de la colostomía: retracción del estroma, estenosis, obstrucción y herniación. Se informa a las pacientes que las ileostomías transitorias en asa pueden desmontarse más tarde sin realizar una laparotomía.

Preparación de la paciente

Se prefiere la preparación intestinal siempre que exista la posibilidad de una resección intestinal más extensa. Sin embargo, la ileostomía puede realizarse con seguridad en prácticamente todas las circunstancias sin preparación intestinal. Está indicada la administración de antibióticos y la profilaxis contra VTE y las opciones se enumeran en los cuadros 39-6 y 39-8 (pág. 835).

ETAPA TRANSOPERATORIA

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. La ileostomía se realiza bajo anestesia general. Las pacientes por lo general se colocan en decúbito dorsal, pero es aceptable la posición de litotomía baja.

② Acceso a la cavidad abdominal. Se prefiere la incisión vertical en la línea media para la mayor parte de las situaciones en las cuales se considera la creación de una ileostomía.

③ Exploración. Después del acceso a la cavidad abdominal, el cirujano explora primero el abdomen, corta las adherencias y “recorre” toda la longitud del intestino para identificar sitios de obstrucción y determinar la necesidad de la ileostomía. Se elige un asa de íleon que alcance varios centímetros por arriba de la piel. Además, para reducir el gasto a través del estroma, el asa elegida se ubica tan distal como sea posible en el intestino delgado. En ocasiones, la fijación del intestino delgado por carcinomatosis o lesiones por radiación reducen de manera significativa la movilidad y requieren una derivación intestinal más proximal.

④ Ileostomía en asa. Se coloca un dren de Penrose de un cuarto de pulgada a través del mesenterio en el vértice del asa elegida. El asa puede aproximarse al sitio del estoma, que se crea para dar cabida a dos dedos como se describe para el conducto ileal (sección 46-7, pág. 1159). El asa se desplaza a través de la abertura de la pared abdominal de forma que protruye a varios centímetros sobre la superficie cutánea. Se retira el dren de Penrose y se sustituye con el extremo cortado de un catéter de goma roja o con otro dispositivo que se sutura a la piel para elevar el asa. El asa no debe encontrarse bajo tensión y debe estar permeable. El extremo proximal del asa se ubica en la porción inferior para reducir el flujo fecal hacia la luz intestinal. La piel de la pared abdominal se cierra alrededor del estoma.

La ileostomía se “madura” mediante una incisión longitudinal sobre el asa intestinal con eversión de sus paredes con pinzas de Allis. Se colocan puntos separados circunferenciales con material de sutura de absorción tardía 3-0 y 4-0 a través de la dermis y la mucosa intestinal (fig. 46-19.1). Después puede aplicarse una bolsa de ileostomía.

⑤ Ileostomía terminal. Si se realiza una colectomía total o si el intestino se encuentra demasiado tenso o si la paciente es demasiado obesa para que un asa intestinal alcance la pared abdominal, podría ser necesario dividir el íleon distal en lugar de exteriorizar el asa. Se elige un segmento intestinal y se realiza corte del mesenterio y se corta el intestino con una grapadora de GIA. Se identifica el sitio apropiado para la creación del estoma y con pocas modificaciones, el extremo de la ileostomía se madura como una colostomía (sección 46-17, pág. 1192). Por lo general la abertura de la pared abdominal tendrá un diámetro más pequeño. A menos que exista obstrucción colónica distal que requiera la creación de una fístula mucosa, el segmento distal del intestino puede dejarse en el interior de la cavidad peritoneal.

En un intento por evertir el estoma, se hacen girar las paredes intestinales sobre sí mismas utilizando pinzas de Allis. En cada cuadrante del estoma se colocan puntos separados con material de sutura de absorción tardía 3-0 que pasan a través de la dermis, de la capa seromuscular del intestino al nivel de la piel y abarcan el espesor total del borde intestinal cortado.

ETAPA POSOPERATORIA

El estoma se examina cuidadosamente en el posoperatorio para valorar su aspecto y función. Puede retirarse el dispositivo de apoyo (catéter de goma roja u otros) en una a dos semanas, pero potencialmente antes si el estoma adquiere un color pardo o el asa intestinal tiene aspecto de sufrir constricción u obstrucción.

La ileostomía puede asociarse con complicaciones posoperatorias significativas. El gasto alto a través del estoma puede ocasionar anomalías electrolíticas de difícil corrección. Además, casi 10% de las pacientes requerirá reparación temprana por obstrucción del intestino delgado o absceso intraabdominal (Hallbook, 2002). Si está indicada la ileostomía en asa para proteger una anastomosis anterior baja, esto más a menudo se asocia con obstrucción intestinal y con íleo que la colostomía en asa (Law, 2002). También es posible que ocurran complicaciones a largo plazo como la hernia periestomal o retracción.

Las indicaciones para resección de intestino delgado en oncología ginecológica son numerosas e incluyen obstrucción, invasión tumoral, perforación, lesiones transoperatorias, fístulas o daño por radiación. A diferencia del colon, donde se requiere mayor atención para asegurar una buena irrigación sanguínea al sitio de la anastomosis, el intestino delgado posee numerosos vasos sanguíneos que se originan de la arteria mesentérica superior. Sin embargo, las situaciones singulares como el daño por radiación, dilatación por obstrucción y el edema pueden comprometer de manera espectacular la vasculatura. En tales situaciones, la disección meticulosa es crucial para prevenir la ablación inadvertida de la serosa intestinal, las enterotomías o el daño intestinal, lo que podría afectar la cicatrización de la anastomosis. En términos generales, los principios quirúrgicos con este procedimiento son muy similares a la resección colónica (sección 46-18, pág. 1195).

ETAPA PREOPERATORIA

Valoración de la paciente

La obstrucción del intestino delgado que no se resuelve con aspiración nasogástrica y reposo intestinal puede ser consecuencia de adherencias posoperatorias o progresión tumoral. Las pacientes con cáncer ginecológico recurrente, en particular aquellas con cáncer ovárico, son sometidas a estudios de imagen en el preoperatorio con CT abdominopélvica con la administración de medio de contraste. Pueden sospecharse numerosos sitios de obstrucción que indicarían que una mujer se encuentra con enfermedad en etapa terminal y que sería mejor ofrecer un tratamiento paliativo como una gastrostomía percutánea con sonda. Las pacientes con obstrucción de intestino delgado después de radiación pélvica a menudo tienen estenosis al nivel del íleon terminal. Esta vulnerabilidad se origina de su proximidad con el campo de radiación de muchos cánceres ginecológicos y por su movilidad limitada en comparación con otros segmentos de intestino delgado.

Consentimiento informado

Dependiendo de las circunstancias, las pacientes reciben asesoría con respecto al proceso de toma de decisiones transoperatorias para decidir sobre una anastomosis, derivación o ileostomía. Las posibles complicaciones incluyen fuga a través de la anastomosis, obstrucción o formación de fístulas o bien, combinación de éstas. Los resultados menos comunes incluyen el síndrome de intestino corto y deficiencia de vitamina B₁₂, ambas complicaciones descritas más adelante.

Preparación de la paciente

A menudo está contraindicada la preparación intestinal intensiva en pacientes con obstrucción. Se administran antibióticos y profilaxis contra VTE (cap. 39, pág. 835). Si se encuentra una fístula compleja o se espera una resección extensa por daño por radiación, se recomienda la administración de TPMT posoperatoria.

ETAPA TRANSOPERATORIA

Instrumentos

El cirujano debe tener acceso a todos los tipos y tamaños de grapadoras intestinales, como aquellas de anastomosis término-terminal (EEA), de anastomosis gastrointestinal (GIA) y de anastomosis transversa (T) para estar preparados para resecciones complicadas.

Pasos quirúrgicos

① Anestesia y posición de la paciente. Las resecciones de intestino delgado se realizan bajo anestesia general. Las pacientes por lo general se colocan en decúbito dorsal, pero es aceptable una posición de litotomía baja u otras posiciones con acceso a la pared abdominal anterior.

② Acceso a la cavidad abdominal. En la mayor parte de las situaciones es preferible una incisión vertical en la línea media, para los casos en los cuales se considera una resección de intestino delgado.

③ Exploración. El cirujano explora el abdomen al inicio para identificar la obstrucción. Con poca frecuencia pueden encontrarse adherencias y su corte podría aliviar con rapidez una obstrucción, con lo que se evita la resección intestinal. Más a menudo se descubre un área que obliga a la resección. El resto del intestino debe explorarse para descartar otros sitios de obstrucción.

Se disecan el peritoneo y las adherencias a la porción afectada del intestino delgado para movilizar a éste. El intestino delgado puede relacionarse con facilidad por la manipulación ruda y por la disección roma extensa, en particular si el intestino se encuentra edematoso, con adherencias densas o previamente fue sometido a radiación. El traumatismo se reduce al evitar que el contenido intestinal se fugue de manera inadvertida a través de una enterostomía. De manera ideal, se identifica la serosa de aspecto saludable para la creación de la anastomosis en sitios proximal y distal a la lesión, al tiempo que se conserva tanto intestino como sea posible.