CAPÍTULO 3: Esterilización, desinfección y control de las infecciones

Desde la época de los debates acerca de la teoría de los gérmenes como causantes de enfermedad, la eliminación de los microbios antes de que lleguen a los pacientes ha sido una de las principales estrategias para prevenir la infección. De hecho, Ignaz Semmelweis aplicó con éxito los principios de la desinfección decenios antes de que las bacterias fueran aisladas por primera vez. Este capítulo analiza los métodos más importantes que se emplean para este fin en la práctica médica moderna. La comprensión de su funcionamiento tiene una importancia cada vez mayor en un entorno que incluye pacientes inmunocomprometidos, pacientes sometidos a trasplante, dispositivos médicos permanentes y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

DEFINICIONES

La muerte y destrucción de organismos microbianos se define en función de su detección en cultivo. En términos operacionales es la pérdida de la capacidad para multiplicarse en cualquier condición conocida. Esto se complica por el hecho de que los organismos que parecen estar inactivados de manera irreversible a veces se pueden recuperar al tratarlos en la forma adecuada; por ejemplo, irradiar rayos ultravioleta (UV) sobre las bacterias puede dar por resultado la formación de dímeros de timina en su DNA, con pérdida de la capacidad para replicarse. Un periodo de exposición a la luz visible puede activar una enzima que rompe los dímeros y restaura la viabilidad mediante un proceso conocido como fotorreactivación. También existen mecanismos que no requieren de energía lumínica para la reparación del daño. Tales consideraciones son de gran importancia para la preparación de vacunas seguras a partir de organismos virulentos desactivados.

La esterilización es la destrucción o eliminación completa de todos los organismos vivos en un sitio o materia particular. Puede realizarse por medio de incineración, tratamiento no destructivo con calor, con ciertos gases, exposición a radiación ionizante, con algunas sustancias químicas líquidas y por filtración.

La pasteurización es el uso del calor a una temperatura suficiente para inactivar los organismos patógenos importantes en líquidos como agua o leche, pero a una temperatura inferior a la que se necesita para garantizar la esterilización. Por ejemplo, calentar la leche a una temperatura de 74 °C durante tres a cinco segundos, o a 62 °C por 30 minutos, elimina las formas vegetativas de la mayoría de las bacterias patógenas que pudieran estar presentes sin alterar la calidad de este alimento. Como es obvio, las esporas no se destruyen con estas temperaturas.

La desinfección es la destrucción de microorganismos patógenos mediante procesos que no alcanzan los criterios de la esterilización. La pasteurización es una forma de desinfección, pero el término se aplica con más frecuencia al uso de agentes químicos en forma líquida conocidos como desinfectantes, los cuales casi siempre tienen un cierto grado de selectividad. Es posible que las esporas bacterianas, organismos con recubrimientos serosos (p. ej., micobacterias) y algunos virus muestren una considerable resistencia a los desinfectantes comunes. Los antisépticos son agentes desinfectantes que se pueden emplear sobre las superficies del cuerpo, como en la piel o en el tracto vaginal, para reducir la microbiota y los contaminantes patógenos. Tienen una toxicidad menor que los desinfectantes empleados a nivel ambiental, pero en general son menos activos en la eliminación de organismos vegetativos.

Sanitización es un término menos preciso que significa un punto intermedio entre desinfección y limpieza; se emplea principalmente en contextos relacionados con quehaceres domésticos y preparación de alimentos.

El término asepsia describe los procesos diseñados para prevenir que los microorganismos alcancen un ambiente protegido. Se aplica en muchos de los procedimientos que se utilizan en el quirófano, en la preparación de agentes terapéuticos y para las manipulaciones técnicas en laboratorios de microbiología. Un componente esencial de las técnicas de asepsia es la esterilización de todo el material y equipo utilizados.

DESTRUCCIÓN MICROBIANA

La destrucción o muerte de las bacterias por medio del calor, radiación o sustancias químicas suele ser exponencial de acuerdo con el tiempo; es decir, con cada incremento en tiempo se destruye una proporción fija de organismos sobrevivientes. De este modo, si durante cada cinco minutos de exposición a una solución débil de desinfectante se elimina a 90% de una población de bacterias, una población inicial de 10⁶/mL se reduce a 10⁵/mL después de cinco minutos, a 10³/mL después de 15 minutos y, en teoría, a un microorganismo (10⁰)/mL después de 30 minutos. La destrucción exponencial corresponde a una reacción de primer orden o hipótesis de “impacto único” en la que el cambio letal involucra un blanco único en el organismo y la probabilidad de destrucción es constante en el curso del tiempo. Por tanto, la gráfica del logaritmo del número de sobrevivientes contra el tiempo es lineal (figura 3-1A); no obstante, la pendiente de la curva varía dependiendo de la efectividad del proceso de muerte microbiana, el cual está bajo la influencia de la naturaleza del organismo, del agente letal, de la concentración (en el caso de desinfectantes) y de la temperatura. En general, la tasa de muerte aumenta de manera exponencial con incrementos aritméticos de la temperatura o de la concentración de desinfectante. Si la población microbiana incluye una proporción pequeña de formas más resistentes (esporas), el final de la curva está aplanado (figura 3-1B), y las extrapolaciones a partir de la fase exponencial de muerte pueden subestimar el tiempo necesario para alcanzar esterilidad completa.

ESTERILIZACIÓN

La disponibilidad de métodos confiables de esterilización ha hecho posibles los grandes avances en la cirugía y las técnicas médicas invasivas que han ayudado a revolucionar la medicina en el último siglo. Además, los procedimientos de esterilización constituyen la base de muchos métodos para conservación de alimentos, en particular dentro de la industria de alimentos enlatados. El cuadro 3-1 resume los diversos modos de esterilización.

Calor

El método más simple de esterilización consiste en exponer directamente al fuego la superficie a esterilizar, como se hace con el asa bacteriológica que se emplea en los laboratorios de microbiología. Es posible utilizar este método de manera igualmente eficaz para la esterilización urgente de una navaja o una aguja; por supuesto, el material desechable se descontamina de manera rápida y eficiente por medio de la incineración. La carbonización del material orgánico y la destrucción de microorganismos, incluyendo esporas, ocurre luego de la exposición a calor seco de 160 °C durante dos horas en un horno para esterilización. Este método se puede aplicar a metales, cristalería y algunos aceites y ceras resistentes al calor que no se mezclan con el agua y que, por tanto, no se pueden esterilizar en autoclave. Una aplicación importante del horno de esterilización por calor seco es en la preparación de material de vidrio para laboratorio.

El calor húmedo en forma de agua o vapor es bastante más rápido y eficiente para la esterilización que el calor seco, debido a que las moléculas reactivas del agua desnaturalizan en forma irreversible las proteínas al alterar con temperaturas relativamente bajas los enlaces de hidrógeno entre los grupos peptídicos. La mayoría de las bacterias vegetativas se destruyen en unos cuantos minutos a 70 °C o menos, aunque muchas esporas bacterianas resisten la ebullición por periodos prolongados.

En efecto, el autoclave es una sofisticada olla de presión (figura 3-2). En su forma más simple consiste en una cámara en la que es posible sustituir el aire con vapor puro saturado, a presión. El aire se retira por medio de evacuación de la cámara antes de llenarla con vapor o desplazándolo por una válvula en la base del autoclave, la cual permanece abierta hasta que se extrae todo el aire. Este último tipo, llamado autoclave de desplazamiento descendente, aprovecha el peso del aire en comparación con el vapor saturado. Cuando se ha sacado el aire, la temperatura en la cámara es proporcional a la presión del vapor; los autoclaves por lo general se operan a 121 °C. En estas condiciones, las esporas expuestas directamente se eliminan en menos de 5 minutos, aunque el tiempo normal de esterilización es de 10 a 15 minutos para tomar en cuenta la variación en la capacidad del vapor para penetrar diferentes materiales y permitir un margen más amplio de seguridad.

La eficacia de los autoclaves depende de la ausencia de aire, del vapor puro saturado y del acceso del vapor al material que ha de esterilizarse. La presión en sí misma no tiene ninguna función en la esterilización, con excepción de ayudar al aumento en la temperatura del vapor. Los autoclaves “instantáneos”, que se utilizan ampliamente en los quirófanos, con frecuencia emplean vapor saturado a una temperatura de 134 °C durante tres minutos. El aire y el vapor se remueven por medios mecánicos antes y después del ciclo de esterilización, para asegurar que los instrumentos metálicos puedan estar disponibles en forma rápida.

Gas

Diversos artículos, en especial ciertos plásticos e instrumental óptico que se dañan o destruyen si se utiliza autoclave, pueden esterilizarse con gases. El óxido de etileno es un gas inflamable que es potencialmente explosivo; es un agente alquilante que inactiva los microorganismos al reemplazar los lábiles átomos de hidrógeno en los grupos hidroxilo, carboxilo y sulfhidrilo, en especial en la guanina y adenina del DNA. Los esterilizadores de óxido de etileno se parecen a los autoclaves y exponen la carga a una mezcla de 10% de óxido de etileno en dióxido de carbono, a una temperatura de 50 a 60 °C, en condiciones controladas de humedad. En general, los tiempos de exposición son aproximadamente de cuatro a seis horas y deben ir seguidos de un periodo prolongado de ventilación para permitir que se difunda el gas de las sustancias que lo han absorbido. La ventilación es indispensable porque el gas absorbido puede causar daño a los tejidos o a la piel. El óxido de etileno es un agente esterilizante eficaz para instrumentos sensibles al calor, como las válvulas cardiacas artificiales, que no pueden esterilizarse a la temperatura del autoclave. Otros agentes alquilantes, como el vapor de formaldehído, pueden usarse sin presión para descontaminar grandes áreas, como habitaciones.

Luz ultravioleta y radiación ionizante

La luz ultravioleta (UV) en el rango de longitud de onda de 240 a 280 nm es absorbida por ácidos nucleicos, y causa daño en el material genético, incluso la formación de dímeros de timina previamente comentada. El valor práctico de la esterilización con luz UV es limitado por su poca capacidad de penetración. Su principal aplicación ha sido en la irradiación de aire en la vecindad de sitios de hospital críticos, y como un auxiliar en la descontaminación de instalaciones usadas para el manejo de microorganismos en particular peligrosos.

La radiación ionizante tiene bastante más energía que la luz UV. También causa daño directo al DNA y produce radicales libres tóxicos y peróxido de hidrógeno a partir del agua que está en el interior de las células microbianas. Los rayos catódicos y los rayos gamma, provenientes de cobalto-60, se utilizan de manera amplia en los procesos industriales, incluyendo la esterilización de muchos artículos quirúrgicos desechables, como guantes, jeringas de plástico, recipientes para muestras, algunos alimentos y similares, porque pueden empacarse antes de la exposición a la radiación penetrante. La radiación ionizante no siempre produce la desintegración física de los microbios muertos. Como consecuencia, los artículos de plástico esterilizados de esta manera pueden tener cantidades significativas de bacterias muertas, pero susceptibles a tinción. Los recientes brotes asociados con alimentos (Escherichia coli) y el bioterrorismo (carbunco) han ampliado el uso de la radiación ionizante.

DESINFECCIÓN

Métodos físicos

Filtración

Microorganismos tanto vivos como muertos pueden eliminarse de líquidos mediante filtración con presión positiva o negativa. Se dispone en el comercio de filtros de membrana, por lo general compuestos de ésteres de celulosa (p. ej., acetato de celulosa), con tamaños de poro variables (0.005 a 1 μm). Para la eliminación de bacterias, un tamaño de poro de 0.2 μm es eficaz para desinfección de grandes volúmenes de líquido, en especial líquido que contiene componentes lábiles al calor, como el suero. La filtración no se considera eficaz para eliminar virus.

Pasteurización

La pasteurización implica la exposición de líquidos a temperaturas de 55 a 75 °C para eliminar todas las bacterias; este proceso no afecta las esporas. La pasteurización se emplea comercialmente para hacer que la leche sea segura y ampliar su calidad en almacenamiento. Con los brotes de infección debidos a contaminación por E. coli enterohemorrágica (véase el capítulo 33), este método se ha ampliado (de manera renuente) a las bebidas frutales. Para consternación de algunos de sus compatriotas, Pasteur propuso la aplicación de este método a la fabricación de vinos para impedir la descomposición por microbios y la formación de vinagre. La pasteurización en agua a 70 °C durante 30 minutos es un método eficaz y poco costoso para eliminar de los plásticos, como los usados en los equipos utilizados en terapia de inhalación, los microorganismos que podrían multiplicarse en el moco y en el agua de humidificación.

Microondas

El uso de microondas en forma de hornos o unidades especialmente diseñadas es otro método de desinfección. Estos sistemas no trabajan a presión, pero es factible alcanzar temperaturas cercanas a la ebullición si existe humedad en ellos. En algunas situaciones se les está usando como alternativa práctica a la incineración para desinfección de desechos hospitalarios. Estos procedimientos no se pueden considerar como esterilización porque las esporas resistentes al calor pueden sobrevivir al proceso.

Métodos químicos

Si se cuenta con el acceso y el tiempo suficientes, los desinfectantes químicos causan la muerte de las bacterias vegetativas patógenas. La mayoría de las sustancias son venenos protoplásmicos generales y no se utilizan en el tratamiento de infecciones aparte de las lesiones muy superficiales y se les ha reemplazado por antimicrobianos. Algunos desinfectantes, como los compuestos de amonio cuaternario, alcohol y yodóforos, reducen la flora superficial y pueden eliminar las bacterias patógenas que contaminan la superficie de la piel. Otros agentes, como los fenoles, son valiosos sólo para el tratamiento de superficies inanimadas o para desinfección de materiales contaminados. Todos están limitados e inactivados a diversos grados por la proteína y la suciedad, y pierden considerable actividad al aplicarlos a otra cosa que no sean superficies limpias.

Los desinfectantes químicos están clasificados según su capacidad de esterilización: los de alto nivel eliminan todos los agentes, excepto las esporas bacterianas más resistentes; los del nivel intermedio eliminan a todos los agentes, pero no las esporas; los de bajo nivel son activos contra la mayoría de las bacterias vegetativas y virus con envoltura lipídica.

Alcohol

Los alcoholes son desnaturalizantes de proteínas que eliminan con rapidez las bacterias vegetativas cuando se aplican como soluciones acuosas en el rango de 70 a 95% de alcohol. Son inactivos contra esporas bacterianas y muchos virus. Las soluciones de 100% de alcohol deshidratan con rapidez a los organismos, pero no pueden eliminarlos, porque el proceso letal requiere moléculas de agua. El etanol (70-90%) y el alcohol isopropílico (90-95%) se emplean de manera general como descontaminantes cutáneos antes de procedimientos invasivos sencillos, como la punción venosa. Su efecto no es instantáneo y la tradicional torunda con alcohol, en particular cuando le sigue un dedo que busca la vena, es más simbólica que eficaz, porque no se da el tiempo suficiente para eliminar de manera significativa a los microorganismos. El alcohol isopropílico ha reemplazado en gran medida al etanol en los hospitales, ya que es un poco más activo y no está sujeto a mal uso en fiestas entre el personal o en el hogar.

Halógenos

El yodo es un desinfectante eficaz que actúa por yodación u oxidación de componentes esenciales de la célula microbiana. Su empleo original fue como tintura de yodo al 2% en alcohol al 50%, que elimina con mucha más rapidez y eficiencia que el alcohol solo. En la actualidad, la tinción de yodo se ha reemplazado en gran medida con preparados en los que el yodo se combina con portadores (povidona) o detergentes no iónicos; estos agentes, llamados yodóforos, liberan en forma gradual pequeñas cantidades de yodo. Causan menos manchas y deshidratación de la piel que las tinturas y se utilizan en general en la preparación cutánea previa a una cirugía.

El cloro existe como ácido hipocloroso en soluciones acuosas que se disocian para producir cloro libre a través de un amplio rango de pH, en particular en condiciones ligeramente ácidas. En concentraciones de menos de una parte por millón, el cloro es letal en segundos para la mayoría de las bacterias vegetativas e inactiva la mayoría de los virus; su eficacia explica que se le utilice para lograr que el agua sea potable y en la cloración del agua de las albercas. El cloro es la sustancia a elegir para descontaminar superficies y artículos de vidrio que se han contaminado con virus o esporas de bacterias patógenas. Para estos propósitos, en general se aplica como una solución al 5% llamada hipoclorito.

Peróxido de hidrógeno

Es un poderoso agente oxidante que ataca la membrana lipídica y otros componentes celulares. A pesar de que actúa con rapidez contra muchas bacterias y virus, elimina con menos rapidez las bacterias que producen catalasa y las esporas. El peróxido de hidrógeno ha sido útil en la desinfección de artículos como lentes de contacto, los cuales no son susceptibles a sus efectos corrosivos.

Compuestos activos de superficie

Los surfactantes son compuestos con grupos hidrófobos e hidrofílicos que se adhieren y disuelven diversos compuestos o que alteran sus propiedades. Los detergentes aniónicos, como los jabones, son limpiadores muy eficaces, pero tienen poco efecto antibacteriano directo, quizá debido a que su carga es similar a la de la mayoría de los microorganismos. Los detergentes catiónicos, en particular los compuestos de amonio cuaternario como el cloruro de benzalconio, son altamente bactericidas en ausencia de materia orgánica contaminante. Sus grupos hidrófobos y lipofílicos reaccionan con el lípido de la membrana celular de las bacterias, alteran las propiedades de superficie de la membrana y su permeabilidad y conducen a la pérdida de componentes esenciales y muerte de la célula. Estos compuestos tienen poca toxicidad para la piel y membranas mucosas y, en consecuencia, se han utilizado ampliamente por sus efectos antibacterianos en una concentración de 0.1%. Son inactivos contra las esporas y la mayoría de los virus. Cuando se utilizan compuestos de amonio cuaternario es necesario tener el mayor cuidado porque se adsorben a la mayoría de las superficies con las que entran en contacto, como el algodón, corcho e incluso polvo. Como resultado, es posible que sus concentraciones se reduzcan a un punto en el que ciertas bacterias, en particular Pseudomonas aeruginosa, pueden crecer en las soluciones de estos compuestos y luego causar infecciones.

Fenoles

El fenol es un potente desnaturalizante proteínico y agente bactericida. Las sustituciones en la estructura del anillo del fenol han mejorado en forma sustancial su actividad y han proporcionado diversos fenoles y cresoles que son los descontaminantes ambientales más eficaces para utilizarse en la higiene hospitalaria. Las dudas sobre su liberación al ambiente en los desechos y drenajes de los hospitales han creado ciertas presiones para limitar su uso. Las proteínas “disipan” menos al fenol que a la mayoría de los otros desinfectantes y estos compuestos tienen un efecto similar al de los detergentes sobre la membrana celular y con más frecuencia se formulan junto con jabones para aumentar sus propiedades limpiadoras. Son demasiado tóxicos para la piel y los tejidos como para utilizarlos como antisépticos, aunque es posible tolerar exposiciones breves. Son el ingrediente activo en muchos preparados para enjuague bucal y garganta irritada.

La clorhexidina se usa como desinfectante rutinario para manos y piel, así como para otras aplicaciones tópicas. Tiene la capacidad de adherirse a la piel y producir un efecto antibacteriano persistente. Actúa alterando la permeabilidad de membrana de las bacterias tanto grampositivas como gramnegativas. Es una sustancia catiónica y, por ende, su acción se neutraliza con jabones y detergentes aniónicos.

Glutaraldehído y formaldehído

El glutaraldehído y el formaldehído son agentes alquilantes muy letales para virtualmente todos los microorganismos (figura 3-3). El gas de formaldehído tiene propiedades irritantes, alérgicas y desagradables que limitan su empleo como solución o gas. El glutaraldehído es un eficaz agente desinfectante de alto nivel para aparatos que no pueden someterse al calor, como algunos instrumentos ópticos y equipo para terapia respiratoria. El vapor de formaldehído, un descontaminante ambiental eficiente en condiciones de elevada humedad, a veces se utiliza para limpiar los laboratorios que se han contaminado de manera accidental y extensamente con bacterias patógenas.

CONTROL DE LA INFECCIÓN E INFECCIONES NOSOCOMIALES

En todos los ambientes de atención a la salud existe cierto riesgo de infección. Los pacientes hospitalizados son particularmente vulnerables y los entornos hospitalarios son complejos. El control de la infección es el tema que corresponde en este punto para los principios y procedimientos que se describen aquí en relación con situaciones generales y especializadas, junto con las prácticas de asepsia para reducir estos riesgos. “Nosocomial” es un término médico que se aplica a todo aquello que se asocia con los hospitales. También se usa el término “intrahospitalario”. Las infecciones nosocomiales son complicaciones que surgen durante las hospitalizaciones. La morbilidad, mortalidad y los costos asociados con estas infecciones se pueden prevenir en un grado sustancial. El propósito del control de las infecciones hospitalarias es la prevención de infecciones nosocomiales por medio de la aplicación de los conceptos y métodos de la epidemiología.

Antecedentes: Semmelweis y la fiebre puerperal

El principal ejemplo de la importancia fundamental de la epidemiología para la detección y control de las infecciones nosocomiales es el trabajo de Ignaz Semmelweis, el cual precedió por una década a los descubrimientos microbiológicos de Pasteur y Koch. Semmelweis era asistente de obstetricia en el Hospital General de Viena, donde nacían más de 7,000 niños cada año. La fiebre de las parturientas (endometritis puerperal), que ahora se sabe es causada principalmente por estreptococos del grupo A, era uno de los principales problemas al causar de 600 a 800 muertes maternas por año. Al revisar con mucha atención las estadísticas del hospital entre 1846 y 1849, Semmelweis mostró claramente que la tasa de mortalidad en una de las dos divisiones del hospital era 10 veces mayor que en la otra. La división I, que tenía la mayor tasa de mortalidad, era la unidad de enseñanza en la que todos los partos eran atendidos por obstetras y alumnos. En la división II, la atención de todos los partos estaba en manos de parteras. No existía epidemia similar en ningún otro sitio de la ciudad de Viena, y la tasa de mortalidad era muy baja entre las madres que parían en casa.

Semmelweis postuló que la diferencia esencial entre las divisiones I y II era la participación de médicos y estudiantes en las autopsias. A diario se realizaba la disección de uno o más cadáveres, algunos provenientes de los casos de fiebre puerperal y de otras infecciones. El lavado de manos era superficial y Semmelweis creía que esto permitía la transmisión de “partículas cadavéricas invisibles” por medio del contacto directo entre la madre y las manos del médico durante la exploración y el parto. Como contramedida, en 1847 demandó el lavado de manos con una solución de cloro hasta que las manos se sintieran resbalosas y hubiese desaparecido el olor a cadáver. Los resultados fueron espectaculares. El efecto completo del lavado de manos con cloro se observó al comparar las tasas de mortalidad en las dos divisiones en 1846 y 1848 (cuadro 3-2). La tasa de mortalidad en la división I se redujo al mismo nivel que en la división II y ambas fueron menores al 2 por ciento.

Por desgracia, debido a su personalidad y al hecho de que no publicó su trabajo sino hasta 1860, la contribución de Semmelweis no se apreció en general durante su época. A medida que fue aumentando su frustración por la falta de aceptación de sus ideas, se volvió agresivo e irracional, alejando finalmente a sus primeros seguidores; algunos creen que también sufrió de la enfermedad de Alzheimer. Murió en un manicomio en 1865, sin saber que con el tiempo su concepto de propagación a través del contacto directo se reconocería como el mecanismo más importante en las infecciones nosocomiales y que el lavado de manos seguiría siendo el medio más importante para el control de infecciones en los hospitales.

INFECCIONES NOSOCOMIALES Y SUS FUENTES

Las infecciones que ocurren durante cualquier hospitalización se adquieren ya sea en la comunidad o dentro del nosocomio. Las infecciones adquiridas en la comunidad se definen como aquellas presentes o que se están incubando al momento del ingreso al hospital. Todas las demás se consideran nosocomiales; por ejemplo, un caso de varicela dentro del hospital puede haberse adquirido en la comunidad si inició al quinto día de hospitalización (por estar en incubación) o nosocomial si el ingreso al hospital está más allá de los límites del periodo de incubación conocido (20 días). Las infecciones que aparecen poco después del alta (dos semanas) se consideran nosocomiales, aunque sea posible que algunas se hayan adquirido en casa. Los peligros infecciosos son inherentes al ambiente hospitalario; es allí donde se alberga a los pacientes con infecciones más graves y que son más susceptibles, y donde con frecuencia les atiende el mismo personal.

Los agentes infecciosos responsables de las infecciones nosocomiales provienen de diversas fuentes, incluyendo la propia microbiota de los pacientes. Además de cualquier inmunocompromiso o tratamiento, es posible que la hospitalización conlleve riesgos adicionales por tratamientos que atraviesan las barreras de defensa normales. La cirugía, el uso de catéteres urinarios o intravenosos, y los procedimientos diagnósticos invasivos pueden hacer que los microbios oportunistas tengan acceso a sitios que en general son estériles. Las infecciones en las que la fuente de los organismos es el hospital más que el paciente, incluyen aquellas derivadas del personal, el ambiente y el equipo médico.

Personal del hospital

Los médicos, enfermeras, estudiantes, terapistas y cualquier otra persona que entre en contacto con el paciente puede transmitir una infección. La transmisión de un paciente a otro se denomina infección cruzada. Con más frecuencia, el vehículo de transmisión es la falta del adecuado lavado de manos del médico o enfermera. Otra fuente es el personal médico infectado. El origen de muchos brotes en hospitales se ha localizado entre el personal, en particular los médicos, que continúan atendiendo a los pacientes a pesar de tener una infección evidente. En general, la transmisión es por contacto directo, aunque la transmisión aérea es también posible. Una tercera fuente es aquella persona que no está enferma, pero que es portadora de una cepa virulenta. Para Staphylococcus aureus y los estreptococos del grupo A, la carga nasal es la más importante, pero también se ha descubierto que en algunos brotes han estado implicados sitios como el perineo. Un portador oculto como fuente de infección nosocomial es menos frecuente que un médico que oculta un furúnculo o una enfermera que minimiza “la gripe”.

Ambiente

El aire, las paredes, pisos, ropa de cama y cosas similares en los hospitales no son estériles y, en consecuencia, pueden ser fuente de organismos que provocan infecciones nosocomiales, pero en general se ha exagerado la importancia de esta vía. Con excepción de la cercanía inmediata de un individuo infectado o de un portador, la transmisión por aire o fómites es mucho menos importante que la causada por el personal o el equipo. Algunas excepciones notables suceden cuando el ambiente se contamina con Mycobacterium tuberculosis de un paciente o Legionella pneumophila en el suministro de agua. Es más probable que estos casos provoquen enfermedades cuando los organismos son numerosos o cuando el paciente se encuentra particularmente vulnerable (p. ej., después de cirugía cardiaca o trasplante de médula ósea).

Instrumental médico

Gran parte del éxito de la medicina moderna se relaciona con los dispositivos médicos que apoyan o monitorean funciones corporales básicas. Por su propia naturaleza, el instrumental como catéteres, implantes y respiradores conlleva un riesgo de infección nosocomial debido a que atraviesan las defensas normales, dando acceso a los microorganismos a líquidos y tejidos que normalmente son estériles. La mayoría de las causas reconocidas son bacterianas o fúngicas. El riesgo de infección se relaciona con el grado de vulnerabilidad del paciente, así como con diversos factores relacionados con el diseño y manejo de los dispositivos médicos. Cualquier instrumental que atraviesa la piel o la barrera mucosa permite que los microbios en el paciente o ambiente accedan a sitios más profundos alrededor de la superficie exterior. El posible acceso dentro del instrumental (p. ej., en el lumen) añade otro riesgo que en ocasiones es mayor. En algunos dispositivos, como los catéteres urinarios, es posible evitar la contaminación; en otros, como los respiradores, la esterilidad completa es imposible o impráctica.

El riesgo de contaminación que conduce a infección aumenta si los organismos que obtienen acceso pueden multiplicarse dentro del sistema. La disponibilidad de agua, nutrientes y temperatura adecuada determinan en gran medida cuáles organismos sobrevivirán y se multiplicarán. Muchos bacilos gramnegativos, como Pseudomonas, Acinetobacter y miembros de Enterobacteriaceae, pueden multiplicarse en ambientes que contienen agua y apenas cualquier otra cosa adicional. Por otra parte, las bacterias grampositivas por lo general requieren de condiciones más cercanas a las fisiológicas.

Incluso con las condiciones adecuadas para el crecimiento se requieren muchas horas para que los organismos contaminantes se vuelvan lo bastante numerosos como para causar enfermedad. Estudios detallados de catéteres y dispositivos similares muestran que el riesgo de infección comienza a aumentar luego de 24 a 48 horas y es acumulativo incluso si el dispositivo se cambia o desinfecta a intervalos. En consecuencia, es importante discontinuar los procedimientos transcutáneos en cuanto sea posible según las indicaciones médicas. El instrumental médico que se asocia con mayor frecuencia a infecciones nosocomiales se enlista en el siguiente texto. El riesgo de infección para los demás puede estimarse a partir de los principios ya analizados. Constantemente se introducen nuevos dispositivos dentro de los servicios de atención médica, en ocasiones sin considerar de manera adecuada su potencial para provocar infecciones nosocomiales.

Catéteres urinarios

Las infecciones de las vías urinarias (UTI) representan de 40 a 50% de todas las infecciones nosocomiales y cuando menos 80% de éstas se asocian con cateterización. El riesgo infeccioso de una sola cateterización urinaria se ha estimado en 1% y las sondas permanentes tienen un riesgo que puede ser de hasta 10%. La principal medida preventiva es el mantenimiento de un sistema completamente cerrado a través del uso de válvulas y reservorios de aspiración diseñados para prevenir el acceso de las bacterias dentro del catéter o bolsa colectora. Por desgracia, en última instancia ocurren roturas en los sistemas cerrados cuando el sistema es colocado por más de 30 días. La orina por sí misma sirve como un excelente medio de cultivo una vez que las bacterias han tenido acceso.

Catéteres vasculares

Las agujas y catéteres plásticos colocados en las venas para la administración de líquidos, monitoreo de funciones vitales o procedimientos diagnósticos son una de las causas principales de bacteriemia intrahospitalaria. Siempre debería sospecharse de ellos como fuente de organismos cuando los cultivos sanguíneos sean positivos, sin un sitio primario aparente para la bacteriemia. En general, la contaminación en el sitio de inserción es por estafilococos, con un crecimiento continuado en la punta del catéter. Es posible que los organismos tengan acceso en algún punto en las vías, válvulas, bolsas o botellas de soluciones intravenosas próximas al sitio de inserción. Esta última circunstancia involucra en general bacilos gramnegativos. Las medidas preventivas incluyen asepsia en la técnica de inserción y atención apropiada de las vías, incluyendo cambios a intervalos regulares.

Respiradores

Las máquinas que asisten o controlan la respiración al insuflar aire directamente en la tráquea tienen un gran potencial para causar neumonía intrahospitalaria si el aerosol que utilizan llega a contaminarse. El crecimiento de bacterias es significativo sólo en las partes del sistema que contienen agua; en los sistemas que emplean nebulizadores, las bacterias pueden estar suspendidas en las gotas de agua que son lo suficientemente pequeñas como para llegar a los alveolos. Los organismos involucrados incluyen Pseudomonas, Enterobacteriaceae y una amplia variedad de bacterias ambientales como Acinetobacter. La principal medida de control es el cambio y desinfección periódicos de los tubos, reservorios y boquillas de los nebulizadores.

Sangre y productos sanguíneos

Las infecciones relacionadas con el contacto con sangre y sus productos por lo general son más un riesgo para los trabajadores de la salud que para los pacientes. Las manipulaciones que abarcan desde la flebotomía y la hemodiálisis hasta la cirugía conllevan un cierto riesgo de que la sangre que contiene un agente infeccioso pueda llegar a las membranas mucosas o piel de los trabajadores de la salud. Los principales agentes transmitidos de este modo son la hepatitis B, hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). El control requiere atención meticulosa a los procedimientos que previenen el contacto directo con la sangre, como el uso de guantes, gafas protectoras y batas. El riesgo de cortes y pinchazos con jeringas entre los trabajadores de la salud se acerca a 2%. La identificación de portadores del virus de la hepatitis y HIV es una parte de las medidas de protección que debe equilibrarse con las consideraciones acerca de la privacidad del paciente. Todas las instituciones de salud tienen políticas establecidas acerca de la vigilancia serológica de los pacientes y de los procedimientos que se seguirán (p. ej., pruebas, profilaxis) cuando ocurren accidentes relacionados con la sangre. De manera similar, los productos sanguíneos para transfusión se someten a detecciones generales para proteger a los receptores.

CONTROL DE INFECCIONES

El control de las infecciones es la suma de todos los medios utilizados para prevenir las infecciones nosocomiales. En términos históricos, dichos métodos se han desarrollado como una parte integral del estudio de las enfermedades infecciosas y a menudo cumplen una función como elementos esenciales en la demostración de la etiología infecciosa. El lavado de manos de Semmelweis es el primer ejemplo. Posteriormente, en el siglo XIX, Joseph Lister logró una reducción notable en las infecciones de heridas quirúrgicas mediante la infusión de un antiséptico fenólico en las incisiones. Esta destrucción local de los organismos se denominó antisepsia y a veces incluía la aplicación liberal de desinfectantes, como aerosoles, en el ambiente. A medida que se fue reconociendo que la infección en las heridas no era inevitable, el énfasis cambió en forma gradual hacia prevenir el contacto entre los microorganismos y los sitios susceptibles, concepto llamado asepsia. La asepsia, que combina la contención con los métodos de esterilización y desinfección que se analizaron antes, es el concepto central en el control de infecciones. Las medidas que se toman para lograr la asepsia son diversas, dependiendo de si las circunstancias y el ambiente son más similares a los del quirófano, pabellón hospitalario o clínica para pacientes ambulatorios.

Asepsia

Quirófano

El área de cirugía y el quirófano representan las aplicaciones más controladas y rígidas de los principios de la asepsia. El procedimiento comienza con un lavado quirúrgico de la piel sobre el área quirúrgica y las manos y antebrazos de todas las personas que tendrán contacto con el paciente. El uso de campos estériles, batas e instrumental sirve para prevenir la transmisión por contacto directo, y los gorros y mascarillas reducen la transmisión aérea del personal a las heridas quirúrgicas. El nivel de bacterias en el aire se relaciona más con el número de personas y la cantidad de movimiento en el quirófano que con el aire que ingresa. El efecto final de estos procedimientos es establecer una cortina estéril alrededor del sitio de la operación, con lo cual se minimiza el contacto con los microorganismos. Las medidas asépticas quirúrgicas también se emplean en otras áreas donde se realizan procedimientos invasivos especiales, como la cateterización cardiaca.

Pabellones hospitalarios

Aunque en teoría es deseable, los procedimientos asépticos estrictos de los quirófanos resultan imprácticos en el ambiente de un pabellón hospitalario. La asepsia se practica mediante el uso de jeringas, medicamentos, vendajes y otros artículos estériles que podrían servir como vehículos de transmisión si se contaminaran. La técnica de “no tocar” al examinar las heridas y cambiar los vendajes elimina el contacto directo con cualquier objeto no estéril. Procedimientos invasivos como la inserción de sondas y punciones lumbares se realizan utilizando precauciones asépticas similares a las empleadas en la sala de operaciones. En todas las circunstancias, el lavado apropiado de manos entre los contactos con los pacientes es la precaución aséptica más importante.

Clínica para pacientes ambulatorios

Las prácticas generales de asepsia utilizadas en el pabellón hospitalario también son apropiadas como medidas preventivas en el trato con pacientes ambulatorios. El potencial de infección cruzada en la clínica o en la sala de espera es obvio, pero poco se ha estudiado acerca de las medidas de prevención. Siempre que sea posible, debería aislarse a los pacientes en quienes se sospeche infección utilizando técnicas similares al aislamiento que se emplea en los pabellones hospitalarios. Los consultorios médicos pueden utilizarse en forma análoga a las habitaciones privadas en un pabellón hospitalario. Aunque este método es difícil debido a la continua rotación de pacientes, debe intentarse en caso de infecciones que requieran aislamiento estricto o respiratorio en el hospital.

Procedimientos de aislamiento

Los pacientes con infecciones plantean dificultades especiales porque pueden transmitir sus infecciones a otros pacientes, ya sea de manera directa o por contacto con un miembro del personal médico. Este riesgo adicional se controla a través de técnicas de aislamiento que establecen barreras entre el paciente infectado y otras personas en el pabellón. Debido a que no todos los pacientes infectados muestran signos o síntomas, que provoquen sospecha, deben tomarse algunas precauciones generales con todos los pacientes. En el sistema recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, estas medidas se conocen como precauciones estándar e incluyen el uso de batas y guantes cuando se esté en contacto con la sangre o secreciones del paciente. Se dirigen en particular a proteger a los trabajadores de la salud del HIV y de la infección por los virus de la hepatitis. Para aquellos en los que existen sospechas o confirmación de una infección, se toman precauciones adicionales, cuya naturaleza está determinada por el modo conocido de transmisión del organismo. Estas precauciones basadas en la transmisión se dividen en aquellas dirigidas a la vía aérea, por gotas y por contacto. Las precauciones para la transmisión aérea se utilizan para infecciones que, según se sabe, se transmiten por medio de partículas extremadamente pequeñas (<5 μm) suspendidas en el aire. Esto requiere que la circulación del aire en la habitación se mantenga con una presión negativa en relación con el área circundante y con extracción al exterior. Aquellos que ingresen a la habitación deben usar mascarillas quirúrgicas y, en el caso de la tuberculosis, respiradores especialmente diseñados. Las precauciones para la transmisión por gotas son para infecciones en las que los organismos están suspendidos en gotas más grandes, que pueden ser aéreas, pero que en general no viajan más de un metro con respecto al paciente que las genera; por otra parte, pueden contenerse empleando batas, guantes y mascarillas cuando se trabaja cerca del paciente. Las precauciones para la transmisión por contacto se utilizan en infecciones que requieren contacto directo con los organismos o que se transmiten por medio de las secreciones del paciente. Las infecciones diarreicas son de especial cuidado debido al grado en que contaminan el ambiente. Los detalles de las precauciones y los ejemplos de agentes infecciosos típicos se resumen en el cuadro 3-3.

Organización

Los hospitales modernos están obligados a tener programas formales para el control de infecciones que incluyen un comité de control de infecciones, un servicio de epidemiología y actividades educativas. El comité de control de infecciones está formado por representantes de diversos servicios médicos, administrativos, de enfermería, de mantenimiento y de apoyo. El comité establece los procedimientos de control de infecciones de la institución y revisa con regularidad la información sobre el nivel de las infecciones intrahospitalarias en el nosocomio. Cuando las circunstancias así lo justifican, el comité debe contar con autoridad para tomar acciones drásticas, como la clausura de una unidad hospitalaria o la suspensión de los privilegios de un médico.

El servicio de epidemiología es el brazo derecho del comité de control de infecciones. Uno o más epidemiólogos que en general tienen formación en enfermería llevan a cabo sus funciones. Este trabajo requiere familiarización con microbiología clínica, epidemiología, enfermedades infecciosas y procedimientos hospitalarios, al igual que una inmensa diplomacia. Las actividades principales son vigilancia e investigación de brotes. La vigilancia se refiere a la obtención de datos en los que se documente la frecuencia y naturaleza de las infecciones nosocomiales para detectar las desviaciones con respecto a las normas institucionales o nacionales. Aunque el muestreo microbiológico rutinario del ambiente del hospital no tiene ningún valor, pueden ser útiles los programas en los que se toman muestras de algunos de los instrumentos médicos de los que se sabe representan peligros intrahospitalarios. La investigación inmediata de brotes potenciales permite la temprana implementación de medidas preventivas. Es probable que esta actividad sea la función más importante del servicio de epidemiología. La sospecha del aumento en las infecciones conduce a una investigación para verificar los hechos, establecer asociaciones epidemiológicas básicas y relacionarlas con medidas de prevención. La principal preocupación es la infección cruzada, en la que un organismo virulento se transmite de un paciente a otro.

Prevención

La prevención de infecciones nosocomiales se basa en el conocimiento esencial y aplicado que se obtiene de este libro. Aplicados con sentido común, estos principios pueden prevenir enfermedades y reducir los costos de la atención médica.