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ASPECTOS VIROLÓGICOS
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En general, se conocen dos tipos de virus: variola mayor y variola menor (alastrim). Si bien los virus son indistinguibles desde el punto de vista antigénico, sus tasas de letalidad difieren considerablemente (<1% para la variola menor, 3 a 40% para la variola mayor). La alta fidelidad replicativa de la enzima DNA polimerasa de variola limitó su capacidad para mutar significativamente y adaptarse a los humanos, lo que preservó la reactividad cruzada antigénica con otros ortopoxvirus, como el virus vaccinia que se usó para vacunación. No hay reservorio animal conocido para virus variola.
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La variola mayor y la variola menor son difíciles de distinguir.
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VIRUELA
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CÁPSULA CLÍNICA
La viruela es una infección aguda cuya característica dominante es un exantema papulovesicular uniforme que evoluciona hacia pústulas en el transcurso de una a dos semanas. El potencial de diseminación y mortalidad es importante, particularmente en una población no inmune. En la actualidad se cree que las medidas de control epidemiológico mundiales intensivas, como la vacunación, han alcanzado la erradicación mundial de la enfermedad; sin embargo, es indispensable continuar la vigilancia cuidadosa para detectar algún posible resurgimiento inesperado del virus. Otros poxvirus, como el virus de la viruela de los monos, ocasionalmente se transmiten desde animales hacia humanos, y a veces pueden imitar viruela en una forma mucho más leve.
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La viruela ha desempeñado un papel importante en la historia mundial respecto a las epidemias graves registradas desde la antigüedad, y las a veces peligrosas medidas adoptadas para prevenir infección. El virus de la viruela es muy contagioso y puede sobrevivir bien en el ambiente extracelular. La adquisición de la infección mediante gotitas de saliva infectadas, o por exposición a lesiones cutáneas, artículos contaminados y fómites, se ha documentado bien. El virus variola causaba una enfermedad sistémica grave cuando se inhalaba, pero una enfermedad más leve cuando se inoculaba en la piel.
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La comunicabilidad de persona a persona mediante gotitas respiratorias y fómites es alta.
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En 1967, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó un ambicioso programa dirigido a la erradicación de la viruela. Este objetivo se consideró realista por dos razones principales: 1) no se sabía que existiera un reservorio extrahumano y 2) al parecer no ocurría estado de portador asintomático. El método básico incluyó vigilancia intensiva de casos clínicos de viruela, cuarentena expedita de esos pacientes y sus contactos, e inmunización de contactos con virus vaccinia (vacunación) a fin de prevenir propagación adicional. Esto implicó un tremendo esfuerzo, pero los resultados fueron asombrosos: el último caso registrado de viruela adquirida de manera natural ocurrió en Somalia en 1977. La erradicación mundial de la viruela se confirmó en 1979, y fue aceptada por la OMS en mayo de 1980. Desde entonces, el virus se ha asegurado únicamente en dos laboratorios restringidos por la OMS: uno en los United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en Atlanta, Georgia, y el otro en una instalación similar en Moscú, Rusia.
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La campaña de erradicación organizada por la OMS se basó en la falta de un reservorio no humano y de casos asintomáticos.
La inmunización y el rastreo de casos llevaron al éxito en 1980.
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Lamentablemente, los dramáticos acontecimientos mundiales que ocurrieron en 2001 han suscitado la escalofriante posibilidad de que pueda haber existencias clandestinas de virus de la viruela en otro lugar, y podrían usarse con eficacia para ataques bioterroristas importantes. Las razones para esa preocupación son: 1) el virus de la viruela es uno de los virus más estables; 2) puede permanecer estable durante mucho tiempo, si se liofiliza; 3) no es afectado por las condiciones ambientales; 4) las formas en costra son estables durante un año a temperatura ambiente, y en un caso se ha encontrado que fueron estables durante 13 años en un laboratorio; 5) tiene infectividad alta entre seres humanos; 6) se asocia con susceptibilidad alta entre poblaciones (la vacunación sistemática contra la viruela terminó en 1972, y el suministro actual de vacunas es limitado); 7) hay un riesgo de que los proveedores de atención médica puedan no reconocer casos tempranos, y responder a los mismos, con prontitud, y 8) no se cuenta con un tratamiento antiviral específico.
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Arma bioterrorista potencial.
Uno de los virus más estables no afectados por las condiciones ambientales.
La forma liofilizada del virus de la viruela y la forma en costras son muy estables durante un tiempo prolongado.
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En el sitio web de los CDC (www.cdc.gov/nip/smallpox) hay publicados un plan de respuesta y pautas para esas amenazas, y se actualiza periódicamente.
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No se dispone de tratamiento antiviral probado.
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La vigilancia continua también incluye estudios de poxvirus de animales (p. ej., virus de la viruela del búfalo, virus de la viruela de los monos), que son un poco similares al virus de la viruela desde el punto de vista antigénico. Algunos virólogos permanecen legítimamente preocupados respecto a que un poxvirus animal, como el virus de la viruela de los monos, podría mutar para hacerse altamente virulento para seres humanos —otro recordatorio de que la complacencia podría ser peligrosa—.
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Los poxvirus animales podrían ser una amenaza futura.
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El virus entra en las mucosas del tracto respiratorio superior por medio de inhalación, lo cual va seguido por replicación viral en el sitio de entrada, e infección de células fagocíticas mononucleares en los ganglios linfáticos regionales. La viremia permite que el virus sea transportado al hígado, el bazo y otros tejidos. Al final del periodo de incubación se liberan mediadores inflamatorios que causan fiebre y otros síntomas. En la variola se ha demostrado una fase virémica secundaria. El virus se propaga por medio de los capilares hacia la piel, lo cual va seguido por replicación viral y evolución de exantema. El virus se disemina de una célula a otra o por medio de las capas media y basal de la piel, y causa necrosis y vesículas. Los ortopoxvirus como grupo causan un efecto notorio sobre la función macromolecular de la célula hospedera, lo cual lleva a un cambio desde síntesis de proteína celular hacia síntesis de proteína viral, cambios de la permeabilidad de la membrana celular y citólisis. Pueden observarse inclusiones eosinofílicas, llamadas cuerpos de Guarnieri, en el citoplasma. El virus codifica para múltiples proteínas virales, como proteínas reguladoras del complemento y proteínas inmunomoduladoras, que pueden interferir con la inducción o las actividades de múltiples citocinas de células mononucleares del hospedero, quimiocinas y otros mediadores inmunitarios. Esto sirve para alterar las defensas innatas del hospedero que son importantes en el control temprano de infección. Algunas proteínas inmunomoduladoras interfieren con la respuesta TH1, y causan inmunidad mediada por células deprimida en el control de la infección primaria. Enormes respuestas inflamatorias también causaban características importantes de la enfermedad. En algunos pacientes, la concentración alta de virus en la circulación causaba enfermedad hemorrágica que semejaba choque séptico. Si bien se encontraba variola en varios tejidos de pacientes infectados, las lesiones se limitaban a la piel y la mucosa orofaríngea, porque el virus produce un homólogo del factor de crecimiento epidérmico que hace proliferar queratinocitos, lo cual va seguido por replicación del virus y propagación del mismo.
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Hay un efecto profundo sobre la síntesis de proteína de la célula hospedera.
Las proteínas virales socavan las defensas del hospedero.
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ASPECTOS CLÍNICOS
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MANIFESTACIONES Y DIAGNÓSTICO
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El periodo de incubación de la viruela por lo general es de 12 a 14 días, aunque en casos fulminantes ocasionales puede ser tan breve como de cuatro a cinco días. El inicio típico es repentino, con fiebre, escalofríos y mialgia, seguidos por un exantema tres a cuatro días más tarde. El exantema evoluciona hacia papulovesículas firmes que se tornan pustulares al cabo de 10 a 12 días, y después se cubren de costras y cicatrizan lentamente. Sólo hay una oleada de lesiones (todas en la misma etapa de evolución); estas lesiones son más prominentes en la cabeza y las extremidades (figura 11-4). Algunos casos son fulminantes, con un exantema hemorrágico (viruela “fulminante”). La muerte puede depender de infección viral primaria abrumadora, o de superinfección bacteriana. Como métodos diagnósticos se usan raspados vesiculares, e incluyen cultivo, microscopia electrónica, difusión en gel y reacción en cadena de polimerasa.
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Exantema de una sola etapa.
Se usan raspados vesiculares para el diagnóstico.
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El primer paso importante hacia la prevención moderna y la erradicación subsiguiente de la viruela puede atribuirse a Edward Jenner, quien notó que las lecheras que presentaban lesiones leves de viruela bovina en las manos parecían ser inmunes a la viruela. En 1798 publicó evidencia de que la inoculación deliberada de individuos con material de viruela bovina podía protegerlos contra infección subsiguiente por viruela. El concepto de vacunación evolucionó gradualmente, con el uso moderno de virus vaccinia vivo, un poxvirus de origen incierto que se comentará más adelante, que produjo inmunidad específica.
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Jenner vacunó con viruela bovina.