CAPÍTULO 24: Estafilococos

Los miembros del género Staphylococcus (estafilococos) son cocos grampositivos que tienden a disponerse en racimos similares a uvas (figura 24-1). A nivel mundial, Staphylococcus aureus es una de las causas más comunes de infecciones purulentas agudas. Otras especies son comunes en la flora cutánea, pero producen enfermedades de baja intensidad, en forma típica en asociación con alguna intervención mecánica en el hospedador, como la implantación de un catéter permanente.

Aunque los estafilococos tienen una marcada tendencia a formar racimos (del griego staphyle, racimo de uvas), también se pueden observar células solas, en pares o en cadenas cortas. Los estafilococos tienen una estructura grampositiva típica en cuanto a su pared celular. Al igual que todos los cocos médicamente importantes, son no flagelados, no móviles y no forman esporas. Los estafilococos se desarrollan mejor en condiciones aeróbicas, pero son facultativamente anaeróbicos. En contraste con los estreptococos, los estafilococos producen catalasa. Más de una docena de especies de estafilococos colonizan a los seres humanos; de éstas, S. aureus es, con mucho, la más virulenta. La capacidad de S. aureus para formar coagulasa lo separa de otras especies menos virulentas (cuadro 24-1). Es común agrupar a las demás especies como estafilococos coagulasa-negativos (CoNS).

Staphylococcus aureus

BACTERIOLOGÍA

ESTRUCTURA

En los cultivos en desarrollo, las células de S. aureus son uniformemente grampositivas y de tamaño regular, y se unen en racimos con la precisión de bolas de billar. En cultivos más viejos, en lesiones en vías de resolución y en la presencia de ciertos antibióticos, es frecuente que las células demuestren una mayor variabilidad en tamaño y que muchas pierdan su grampositividad.

La pared celular de S. aureus consiste en un típico peptidoglucano grampositivo entreverado con cantidades considerables de ácido teicoico. El peptidoglucano de la pared celular por lo común se encuentra cubierto de polisacáridos y proteínas superficiales. Si bien frecuentemente hay cápsulas de polisacárido delgadas, se desconoce su importancia en infecciones de humanos, y no se comentarán más. Es probable que las proteínas superficiales como un factor de aglutinación (Clf) que se enlaza al fibrinógeno, así como las proteínas fijadoras de fibronectina (FnBP), representen un papel en las primeras etapas de la infección. Otra proteína, la proteína A, es única en cuanto a que enlaza la porción Fc de las moléculas de IgG, dejando la porción Fab de reacción al antígeno dirigida hacia el exterior (volteada). Está presente en casi todos los aislados clínicos de S. aureus. La proteína A también es capaz de estimular citocinas (TNF-α), plaquetas y células B.

Metabolismo

Después de incubación durante toda la noche en agar sangre, S. aureus produce colonias blancas que tienden a adquirir un color beige-oro con el tiempo, lo cual es la base del epíteto de la especie aureus (oro). Casi todas las cepas muestran un anillo de hemólisis β alrededor de la colonia. La prueba más importante que se usa para distinguir entre S. aureus y otros estafilococos es la producción de coagulasa, una enzima que se une a la protrombina de una manera que permite la división del fibrinógeno hacia fibrina. Se demuestra al incubar estafilococos en plasma; esto produce un coágulo de fibrina en algunas horas.

TOXINAS Y ENZIMAS EXTRACELULARES BIOLÓGICAMENTE ACTIVAS

Toxinas

Staphyolococcus aureus produce una variedad de toxinas citolíticas identificadas (α, β, δ, γ), de las que la toxina α es la más importante. La toxina α, a veces llamada α-hemolisina, es una proteína que secretan casi todas las cepas de S. aureus, pero no los estreptococos coagulasa-negativos. Es una citotoxina formadora de poros que lisa la membrana citoplásmica mediante inserción directa en la bicapa lipídica para formar poros transmembranales (figura 24-2). La salida resultante de moléculas vitales conduce a la muerte celular. Esta acción es similar a otras citolisinas biológicamente activas como estreptolisina O, complemento y las proteínas efectoras de los linfocitos T citotóxicos. La toxina α no es activa contra neutrófilos, pero produce lisis de una amplia variedad de otras células, incluso queratinocitos. Otra toxina formadora de poro es activa contra neutrófilos, y se conoce como una leucocidina (leucocidina de Panton-Valentine o PVL), causa necrosis de tejido pero sólo se encuentra en una pequeña porción de los aislados clínicos (<10%).

Exfoliatina

La exfoliatina es producida por una pequeña proporción de cepas de S. aureus. Se une a un gangliósido de membrana celular específico que sólo se encuentra en el estrato granuloso de la epidermis queratinizada. Ahí causa división intercelular de la epidermis entre el estrato espinoso y el estrato granuloso, probablemente por alteración de uniones intercelulares. La toxina en sí es una proteasa que actúa sobre desmosomas importantes para la adhesión interqueratinocito. Dos variantes de exfoliatina son antigénicas en seres humanos, y los anticuerpos circulantes confieren inmunidad a sus efectos.

Toxinas superantigénicas estafilocócicas

Los superantígenos (SAg) son una familia de proteínas secretadas que pueden estimular efectos sistémicos al absorberse del tracto intestinal después de su ingestión o a partir de una localización en la que se producen in vivo por multiplicación bacteriana. En la actualidad, se han descrito más de 15 toxinas superantigénicas estafilocócicas (StaphSAg), de entre las cuales las más importantes en cuanto a enfermedades humanas son las variantes antigénicas de las largamente conocidas enterotoxinas estafilocócicas (SEA, SEB, etc.) y la más recientemente descubierta toxina del síndrome del choque tóxico (TSST-1). Una cepa individual puede producir una o más toxinas, pero menos de 20% de las cepas de S. aureus producen StaphSAg. Como superantígenos son poderosamente mitogénicos para los linfocitos T y no requieren de procesamiento proteolítico antes de unirse con las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) clase II en células presentadoras de antígeno. Este proceso no sólo pasa por alto la especificidad del procesamiento de antígenos, sino que ocasiona una liberación masiva de citocinas. Las toxinas StaphSAg comparten semejanzas en cuanto a la actividad fisicoquímica y biológica entre sí y con los StrepSAg producidos por los estreptococos del grupo A.

Enterotoxinas estafilocócicas

Desde hace mucho tiempo se conoce la capacidad de las enterotoxinas de S. aureus para estimular síntomas gastrointestinales (principalmente vómitos) en humanos y animales. Una vez formadas, estas toxinas son considerablemente estables y retienen su actividad aún después de hervirse o exponerse a enzimas gástricas y del yeyuno. Además de sus acciones superantigénicas, parecen actuar mediante la estimulación de reflejos en las vísceras abdominales, que se transmiten a los centros eméticos bulbares en el tronco encefálico a través del nervio vago.

ENFERMEDAD ESTAFILOCÓCICA

En muchos sentidos S. aureus es el “campeón eterno” de los patógenos microbianos. Aunque la tuberculosis y el paludismo tienen una incidencia global más generalizada y la propagación del sida es más ominosa, la ferocidad de las infecciones estafilocócicas ha sido constante desde siempre. En El Rey Lear de Shakespeare (1606), citado al inicio del capítulo, no es que el rey mismo se encuentre infectado. Sencillamente ha elegido dos lesiones estafilocócicas características (furúnculo, divieso) como los símbolos más viles que caractericen a sus hijas ingratas y la forma en que lo han tratado. Hoy en día, en cualquier hospital del mundo, S. aureus aún sigue protagonizando la lista de patógenos aislados del torrente sanguíneo de pacientes gravemente enfermos.

EPIDEMIOLOGÍA

El hábitat humano básico de S. aureus son las narinas anteriores. Entre 10 y 30% de la población porta este organismo en dicha localización en cualquier momento dado, y las tasas entre pacientes y profesionales en hospitales pueden ser mucho mayores. A partir del sitio nasal, las bacterias se eliminan hacia la piel expuesta y la ropa del portador y de las demás personas con las que entra en contacto. La propagación se aumenta al tocarse la cara y, por supuesto, al picarse la nariz. Se bloquea mediante el lavado de manos. Una vez que se encuentra presente en la piel, aun de manera transitoria, S. aureus puede obtener un acceso más profundo ya sea a través de las faneras o por traumatismo (figura 24-3). Aunque las investigaciones epidemiológicas muestran que algunas cepas tienen una virulencia potenciada, aún no existen pruebas de laboratorio que puedan separarlas de la amplia reserva de individuos colonizados.

La mayoría de las infecciones por S. aureus adquiridas en la comunidad son autoinfecciones con cepas que el individuo ha estado transportando en las narinas anteriores, en la piel, o ambas. Por lo general, los brotes comunitarios se asocian con una higiene deficiente y la transmisión por fomites de individuo a individuo. A diferencia de muchas bacterias patógenas, S. aureus puede sobrevivir a periodos de secado; por ejemplo, las infecciones cutáneas recurrentes pueden ser el resultado de ropa contaminada con pus de una infección anterior.

De manera más común, los brotes hospitalarios ocasionados por una sola cepa de S. aureus implican a pacientes que se han sometido a procedimientos quirúrgicos o invasivos de otros tipos. Es posible que la fuente del brote sea un paciente con una infección estafilocócica franca o no evidente (p. ej., úlcera por decúbito), que después se transmite de manera directa a otros pacientes por medio de las manos del personal hospitalario. Un portador nasal o perineal entre el personal médico, de enfermería o de otro tipo dentro del hospital también puede ser la fuente de un brote, en especial cuando hay una elevada portación asintomática y se diseminan numerosos organismos. La fuente más peligrosa es un asistente médico que trabaja a pesar de tener una lesión estafilocócica como un furúnculo. Los brotes hospitalarios de infección por S. aureus pueden volverse permanentes: a menudo, los pacientes infectados y aquellos que los atienden se vuelven portadores y se aumenta la carga ambiental total del estafilococo causante.

La intoxicación alimenticia por estafilococo es una de las enfermedades transportadas por alimentos de mayor frecuencia en el mundo. Ha sido un desenlace triste y vergonzoso para un sinfín de días de campo grupales y banquetes de bodas en los que los exquisitos bocados se ven expuestos a temperaturas que permiten la proliferación bacteriana. De manera característica, la comida es húmeda y con un alto contenido graso (p. ej., carnes rojas, aves, platillos cremosos). La comida se contamina por un cocinero portador nasal o que tiene una lesión estafilocócica. Si la comida no permanece refrigerada durante horas entre su preparación y el momento en que se sirve, los estafilococos tienen la oportunidad de multiplicarse y producir enterotoxinas dentro de los alimentos. Debido a su resistencia al calor, la toxicidad persiste incluso si la comida vuelve a cocinarse antes de comerse.

PATOGÉNESIS

Infección primaria

Un furúnculo (o divieso) es un absceso y un prototipo de las lesiones purulentas ocasionadas por muchas otras bacterias. Las etapas iniciales de adherencia por S. aureus se encuentran mediadas por una variedad de proteínas superficiales que se enlazan a células hospedadoras o a elementos sobre sus superficies. Las proteínas que se enlazan con la fibronectina glucoproteica ubicua sobre las superficies mucosas tienen particular importancia en las primeras etapas de la infección. Estas proteínas fijadoras de fibronectina (FnBP) median la adhesión y posiblemente la invasión de células mamíferas. Esto permite que S. aureus persista y produzca toxina α y otras citolisinas que dañan las células (figura 24-4). A medida que las lesiones se vuelven destructivas y se extienden por debajo de la superficie, existe la posibilidad de que representen un papel otras proteínas que se enlazan con el colágeno y otros elementos de la matriz extracelular. En esta etapa, las acciones de la coagulasa y del Clf sobre la unión a fibrinógeno, y el efecto antifagocítico de la proteína A unida a IgG, se combinan para limitar la eficacia de los fagocitos del hospedero. Si la cepa produce la leucocidina PV, aumentaría la alteración de las defensas innatas. La producción continua de toxina α destruye queratinocitos y otras células, lo que permite que la lesión se expanda. Las células inflamatorias, la fibrina y otros componentes forman una pared, que se convierte en el conocido furúnculo (figura 24-5). Un ántrax (figura 24-6) es una extensión de este proceso en que, en lugar de descargarse hacia la superficie, el proceso forma una multitud de compartimientos. Hay evidencia de que S. aureus puede regular este proceso multifactorial desplegando adhesiones y productos extracelulares en las etapas necesarias.

El destino de las lesiones depende de la capacidad del hospedador para localizar el proceso, algo que difiere dependiendo del tejido implicado. En la piel, la regla es la resolución espontánea del divieso a través de granulación y fibrosis. En el pulmón, riñón, hueso y otros órganos, el proceso puede seguir extendiéndose con focos alternativos y compromiso de áreas amplias. En todos los casos, la acción de las citotoxinas es altamente destructiva y crea cavidades y necrosis masivas con poco respeto por los límites anatómicos. En el peor de los casos, los estafilococos no se contienen y se dispersan al torrente sanguíneo y a órganos distantes. Los estafilococos también pueden excretar peptidoglucanos de la pared celular, produciendo una activación masiva del complemento, leucopenia, trombocitopenia y un síndrome clínico de choque séptico.

Enfermedad mediada por toxinas

Si la cepa de S. aureus que ocasiona cualquiera de los efectos descritos antes también produce una o más exotoxinas, tales acciones se añaden a las de la infección primaria. Esta última funciona como sitio de absorción para la toxina y no es necesario que sea extensa o siquiera clínicamente evidente para que se presente la acción de la toxina. En la intoxicación alimenticia por estafilococo, no hay infección alguna. Las bacterias contaminantes producen StaphSAg en los alimentos y pueden iniciar su acción enterotóxica dentro del intestino horas después de su ingestión.

La producción de toxina exfoliante in vivo se lleva al menos unos cuantos días y puede ejercer su efecto a nivel local o sistémico. La toxina absorbida del sitio de infección alcanza su sitio de unión en el estrato granuloso del lactante a través de la circulación y ocasiona una descamación generalizada a causa de su acción sobre la epidermis queratinizada, como en el caso del síndrome estafilocócico de la piel escaldada (figura 24-7A y B). En niños de mayor edad, cepas productoras de toxina exfoliante también pueden ocasionar una lesión localizada tipo ampolla llamada impétigo buloso o bulloso.

En el TSS estafilocócico, la exotoxina pirógena TSST-1 se produce durante el curso de una infección estafilocócica con enfermedad sistémica a causa de la absorción de la toxina a partir del sitio local. En comparación con otras StaphSAgs, la TSST-1 se absorbe más fácilmente a través de mucosas. El TSS asociado con la menstruación requiere de una combinación de sucesos improbables. En cualquier momento dado, menos de 15% de las mujeres son portadoras de cepas de S. aureus en su flora vaginal y menos de 20% de éstas tiene el potencial de producir TSST-1. Durante la menstruación, el nivel relativamente elevado de proteínas y pH en la vagina favorecen el crecimiento acelerado de estos estafilococos. En presencia de ese tipo de cepa, la combinación de la menstruación y la combinación de tampones de alta absorbencia proporcionan las condiciones iónicas y de pH que facilitan tanto el crecimiento de los estafilococos como la producción de TSST-1. Entonces, la toxina absorbida desde la vagina puede circular y producir los múltiples efectos de una liberación masiva de citocinas mediadas por superantígenos (figura 24-8A y B).

Algunos casos de TSS estafilocócico plenamente desarrollado se asocian con cepas que no producen TSST-1. Esto es particularmente cierto en casos no menstruales. En estas cepas se han detectado otros StaphSAg y se ha mostrado que producen choque tóxico experimental. Es posible que el TSS sea el resultado de la producción in vivo de cualquiera de los superantígenos SpahSAgs y que, sencillamente, TSST-1 sea el transgresor más frecuente. Se desconocen los mecanismos mediante los cuales las exotoxinas pirógenas producen las diversas manifestaciones renales, cutáneas, intestinales y cardiovasculares del TSS.

INMUNIDAD

La historia natural de las infecciones estafilocócicas indica que la inmunidad es corta e incompleta. Por ejemplo, la furunculosis crónica puede recurrir a lo largo de años. No quedan claros los papeles relativos de los mecanismos inmunes humorales y celulares, y los intentos por inducir una inmunidad de forma artificial con productos estafilocócicos han resultado decepcionantes en el mejor de los casos. En el TSS asociado con la menstruación, muchas pacientes tienen niveles bajos o ausentes de anticuerpos anti-TSST-1 y a menudo no logran montar una respuesta inmune significativa durante la enfermedad. Esto puede deberse a la estimulación superantigénica de la respuesta T_H1 con un mínimo componente T_H2.

INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS: ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES: INFECCIÓN PRIMARIA

Furúnculo y ántrax

El furúnculo o absceso (figura 24-5) es una infección superficial cutánea que de manera característica se desarrolla en un folículo piloso, glándula sebácea o glándula sudorípara. El bloqueo del conducto glandular con la condensación de su contenido ocasiona una predisposición a la infección. A menudo, la furunculosis es una complicación del acné juvenil o vulgar. La infección de la base de una pestaña ocasiona el orzuelo común. A menudo, el paciente infectado es portador de Staphylococcus lesivo, normalmente en las narinas anteriores. Por lo general, el curso de la infección es benigno y la infección se resuelve ante el drenaje espontáneo de pus. No se requiere de tratamiento quirúrgico o antimicrobiano. La infección puede extenderse a partir del furúnculo a través de uno o más abscesos en los tejidos subcutáneos adjuntos. Esta lesión, conocida como ántrax, sucede con mayor frecuencia en la parte trasera del cuello (figura 24-6), pero puede comprometer otras localizaciones cutáneas. Los ántrax son lesiones graves que pueden dar por resultado la invasión del torrente sanguíneo (bacteriemia).

Furunculosis crónica

Algunos individuos son sujetos a la furunculosis crónica, en que una misma cepa de S. aureus provoca ataques repetidos de abscesos. Existe poca, si es que alguna, evidencia de inmunidad adquirida en contra de la enfermedad; de hecho, una hipersensibilidad demorada a los productos estafilocócicos parece ser responsable de gran parte de la inflamación y necrosis que se desarrollan. La enfermedad estafilocócica crónica puede asociarse con factores que depriman la inmunidad del hospedador, en especial en pacientes que padecen diabetes o defectos congénitos de la función leucocitaria polimorfonuclear. No obstante, en la mayoría de los casos, no hay una enfermedad predisponente a excepción del acné.

Impétigo

Con mayor frecuencia, S. aureus se observa como invasor secundario en el impétigo pustular por estreptococos del grupo A (véase el capítulo 25), pero a menudo se le ha visto como agente causal de pústulas cutáneas de impétigo por sí solo. Las cepas de S. aureus que producen exfoliatina ocasionan una forma característica denominada impétigo buloso, que se caracteriza por ampollas que contienen muchos estafilococos en las capas superficiales de la piel. El impétigo buloso es una forma localizada de síndrome estafilocócico de la piel escaldada.

Lesiones profundas

S. aureus puede ocasionar una amplia variedad de infecciones en tejidos profundos a partir de una propagación bacteriémica proveniente de alguna lesión cutánea posiblemente no advertida. Éstas incluyen infecciones de los huesos, articulaciones, órganos profundos y tejidos blandos, incluyendo heridas quirúrgicas. Más de 90% de los casos de osteomielitis aguda en niños son ocasionados por S. aureus. De manera típica, la pulmonía estafilocócica es secundaria a algún otro trastorno del pulmón, como influenza, aspiración o edema pulmonar. En localizaciones profundas, el organismo tiene la misma tendencia a producir abscesos destructivos localizados como lo hace en la piel. Con demasiada frecuencia, la contención es menos eficaz y se presenta una extensión con múltiples lesiones metastásicas. Pueden desarrollarse bacteriemia y endocarditis. Todas son infecciones graves que constituyen urgencias médicas agudas. En todas estas situaciones, diabetes, defectos leucocitarios o una reducción generalizada de las defensas del hospedador a causa de alcoholismo, malignidad, edad avanzada o terapia esteroide o citotóxica pueden ser factores predisponentes. Las infecciones graves por S. aureus, incluyendo endocarditis, son en particular comunes en los farmacodependientes que utilizan métodos de inyección.

MANIFESTACIONES PROVOCADAS POR TOXINAS ESTAFILOCÓCICAS

Síndrome de la piel escaldada

El síndrome estafilocócico de la piel escaldada es el resultado de la producción de exfoliatina en una lesión estafilocócica, que puede ser menor (p. ej., conjuntivitis). Se presentan eritema y descamación intraepidérmica en sitios remotos a partir de los que no se puede aislar S. aureus (figura 24-7). La enfermedad es más común en neonatos y niños menores de cinco años de edad. La cara, axilas e ingles son las primeras afectadas, pero el eritema, formaciones bulosas y descamación subsiguiente de capas epiteliales pueden extenderse a todo el cuerpo. Esta enfermedad de manera ocasional se presenta en adultos, en especial aquellos inmunocomprometidos. Versiones más leves de lo que probablemente sea la misma enfermedad son la escarlatina estafilocócica, en la que se presenta eritema sin descamación, e impétigo buloso, en que ocurre una descamación localizada.

Síndrome de choque tóxico

El síndrome de choque tóxico (TSS) se describió por primera vez en niños, pero llegó a la luz pública durante el inicio del decenio de 1980-1989 cuando se informó de cientos de casos de mujeres jóvenes que utilizaban tampones intravaginales. La enfermedad se caracteriza por fiebres elevadas, vómitos, diarrea, irritación faríngea y dolores musculares. Dentro de las siguientes 48 horas puede progresar a un choque grave con evidencia de daños hepáticos y renales. Es posible que se desarrolle una erupción cutánea seguida de descamación a un nivel más profundo que en el síndrome de la piel escaldada. Por lo general, los cultivos de sangre resultan negativos. El brote disminuyó con la eliminación de ciertas marcas de tampones altamente absorbentes.

Intoxicación alimenticia por estafilococo

La ingesta de alimentos contaminados con enterotoxinas estafilocócicas ocasiona vómitos y diarrea agudos dentro de una a cinco horas después. Hay postración pero por lo general no hay fiebre. La recuperación es veloz a excepción de ocasiones en que afecta a los ancianos y en personas que padecen de alguna otra enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Los procedimientos de laboratorio que auxilian en el diagnóstico de infecciones por estafilococo son considerablemente sencillos. Las lesiones más agudas sin tratamiento contienen numerosos leucocitos polimorfonucleares y grandes números de cocos grampositivos en racimos. Los estafilococos crecen a lo largo de una noche en agar sangre incubado en forma aerobia. Las pruebas de catalasa y coagulasa que se llevan a cabo directamente a partir de las colonias son suficientes para su identificación. En laboratorios clínicos, la prueba de coagulasa (coagulasa en tubo) sólo se usa para confirmar pruebas en laminilla rápidas más convenientes que tienen una correlación alta con la prueba clásica. Las pruebas rápidas se basan en la detección de Clf, proteína A y otras estructuras singulares para S. aureus. Los aislados de S. aureus pueden subdividirse mediante diversos sistemas de tipificación, y por su patrón de lisis por bacteriófagos (fagotipificación). En investigaciones epidemiológicas ahora se usan métodos moleculares, como la electroforesis en gel de campo pulsado, para “tomar las huellas dactilares” de la propagación de clonas virulentas. Están indicadas pruebas de susceptibilidad a antibióticos a causa de la resistencia emergente a diversos antimicrobianos, en especial S. aureus resistente a meticilina (MRSA). Las infecciones estafilocócicas profundas, como la osteomielitis y los abscesos profundos, representan problemas diagnósticos especiales en los casos en que no es posible aspirar o tomar muestras quirúrgicas de la lesión en forma directa. Por lo general, los cultivos de sangre son positivos en condiciones como artritis estafilocócica aguda, osteomielitis y endocarditis, pero lo son con menos frecuencia en el caso de infecciones localizadas como abscesos profundos.

TRATAMIENTO

La mayoría de los furúnculos y abscesos estafilocócicos superficiales se resuelven de manera espontánea sin terapias antimicrobianas. Aquellos más extensos, profundos o en órganos vitales requieren de una combinación de drenado quirúrgico y antimicrobianos para un desenlace óptimo. Las penicilinas y cefalosporinas son activas en contra de peptidoglucanos de la pared de S. aureus y varían en su susceptibilidad de inactivación por betalactamasas estafilocócicas. Aunque la penicilina G es el tratamiento de elección para las cepas susceptibles, las penicilinas resistentes a la penicilinasa (meticilina, nafcilina, oxacilina) y las cefalosporinas de primera generación se utilizan más comúnmente debido a la elevada resistencia a la penicilina (más de 80%). Para las cepas MRSA resistentes a estos medicamentos o en pacientes con hipersensibilidad a los betalactámicos, las alternativas son vancomicina, clindamicina o eritromicina. La sinergia entre antibióticos que afectan la pared celular y los aminoglucósidos se encuentra presente cuando el estafilococo es sensible a ambos tipos de sustancias. Estas combinaciones se utilizan con frecuencia en infecciones sistémicas extremas donde se necesita una acción bactericida efectiva y rápida, en particular en hospedadores comprometidos.

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

Cuando la penicilina se introdujo al público general después de la Segunda Guerra Mundial, prácticamente todas las cepas de S. aureus eran altamente susceptibles. Desde entonces, la selección de cepas preexistentes capaces de producir una penicilinasa ha cambiado estas proporciones, al grado que 80 a 90% de los aislados actuales son resistentes a la penicilina. Los genes plásmidos codifican la penicilinasa, que actúa al abrir el anillo betalactámico, lo que hace que el fármaco sea incapaz de enlazarse con su blanco.

Las alteraciones en el blanco betalactámico, las transpeptidasas del peptidoglucano (a menudo llamadas proteínas fijadoras de penicilina o PBP), son la base para la resistencia a la meticilina. Estas cepas MRSA también son resistentes a otras penicilinas resistentes a la penicilinasa como la oxacilina. El mecanismo más común es la adquisición de un gen (mecA) que codifica para una nueva transpeptidasa que tiene una afinidad reducida por los antibióticos betalactámicos, pero que aún puede llevar a cabo su función enzimática de entrecruzamiento del peptidoglucano.

La incidencia de MRSA tiene una enorme variación geográfica. La mayoría de los hospitales estadounidenses informan de frecuencias de MRSA de 5 a 25%, pero están aumentando los brotes y se han informado tasas de resistencia de 50% en otros países. En general, se llevan a cabo pruebas con meticilina u oxacilina bajo condiciones técnicas que facilitan la detección de lo que pueda ser una pequeña subpoblación resistente y los resultados se extrapolan a otros fármacos relevantes. Por ejemplo, la resistencia a la oxacilina se considera prueba de resistencia a la meticilina, nafcilina, dicloxacilina y a todas las cefalosporinas. Se han desarrollado métodos para la detección directa del gen mecA pero aún no resultan prácticos para uso generalizado. A menudo se utiliza la vancomicina para tratar infecciones graves con MRSA. La reciente emergencia de un S. aureus con una susceptibilidad disminuida a la vancomicina aún no es usual, pero provoca gran preocupación. Para cepas resistentes tanto a meticilina como a vancomicina, la daptomicina, el linezolid y la ceftarolina son nuevas alternativas.

El MRSA originalmente asociado de manera principal contra cepas adquiridas en hospitales ha surgido cada vez más en la comunidad (CA-MRSA). Al menos una clona de CA-MRSA que está surgiendo en Estados Unidos (USA 300) tiene características distintivas más allá de resistencia a la meticilina. Estas cepas producen infecciones cutáneas y de tejidos blandos en particular agresivas. Esto puede deberse a la presencia casi universal de la leucocidina PV en estos aislados.

PREVENCIÓN

En pacientes sujetos a infecciones recurrentes como furunculosis crónica, las medidas de prevención están dirigidas a controlar la reinfección y, de ser posible, eliminar el estado de portación. Las prendas o la ropa de cama que puedan ocasionar reinfección se deben lavar en seco o a temperaturas lo bastante altas (70 °C o más) como para destruir el estafilococo. En los adultos, el uso de jabones de clorhexidina o hexaclorofeno para bañarse y lavarse aumenta la actividad bactericida de la piel. En tales individuos, o en personas que se ha encontrado son fuentes de un brote, la portación de las narinas anteriores se puede reducir y a menudo eliminar mediante la combinación de cremas nasales que contengan antimicrobianos tópicos (mupirocina, neomicina y bacitracina) y terapia oral con antimicrobianos que se concentran en los fagocitos y en las secreciones nasales (p. ej., rifampicina o ciprofloxacino). Normalmente, los intentos por reducir la portación nasal de forma más general entre el personal médico de alguna institución resultan infructuosos y alientan el reemplazo de cepas susceptibles con cepas multirresistentes.

La quimioprofilaxis es eficaz en procedimientos quirúrgicos como reemplazos de cadera y de válvulas cardiacas, en que una infección por estafilococos puede tener consecuencias devastadoras. La meticilina, una cefalosporina o vancomicina administradas durante la cirugía y hasta poco tiempo después de la misma pueden reducir la posibilidad de infección intraoperatoria al tiempo que minimizan el riesgo de sobreinfección asociada con periodos más prolongados de administración de antibióticos.

Estafilococos coagulasa-negativos

Aparte de S. aureus hay más de 40 especies de estafilococos. En la práctica médica, las menos de 20 especies que se han aislado a partir de infecciones humanas en forma típica se agrupan juntas por una característica negativa: la incapacidad para producir coagulasa. Estos estafilococos coagulasa-negativos (CoNS) tampoco producen toxina α, exfoliatina ni ninguna de las toxinas StaphSAg. Se ha mostrado que tienen adhesinas superficiales y la capacidad de producir biopelículas polisacáridas extracelulares. Con mucho, la especie más común de CoNS aislada a partir de infecciones humanas es S. epidermidis, y S. saprophyticus es una importante causa de infecciones del tracto urinario. Los laboratorios clínicos rara vez diferencian nuevas especies a partir de aislados CoNS, aunque a menudo se utiliza una prueba sencilla (resistencia a la novobiocina) para distinguir entre S. saprophyticus y otros aislados urinarios.

ENFERMEDAD POR CoNS

Staphylococcus epidermidis y muchas otras especies de CoNS son comensales normales de la piel, narinas anteriores y conductos auditivos de los humanos. Sus grandes cantidades y distribución generalizada provocan la contaminación frecuente de muestras recolectadas de la piel o a través de la misma. En el pasado, rara vez producían infecciones significativas, pero con el creciente uso de catéteres y dispositivos protésicos implantados han surgido como agentes importantes de infecciones adquiridas en entornos hospitalarios. Los pacientes inmunosuprimidos o neutropénicos, así como los neonatos prematuros, se han visto especialmente afectados.

Estos organismos pueden contaminar los dispositivos protésicos durante su implantación, colonizarlos durante una bacteriemia subsiguiente o acceder a la luz de derivaciones y catéteres al desconectarlos o manipularlos de manera temporal. El desenlace de la contaminación bacteriana se determinará por la capacidad del microbio para adherirse a la superficie del cuerpo extraño y multiplicarse sobre el mismo. Resulta esencial para este proceso la capacidad de estas especies para formar una biopelícula polisacárida extracelular viscosa. La adherencia inicial es facilitada por la naturaleza hidrofóbica de los polímeros sintéticos que se usan en dispositivos médicos, y la capacidad de los polisacáridos producidos por el microorganismo para mediar fijación al plástico y entre células CoNS. A medida que se expande, esta biopelícula proporciona adhesión adicional, engloba a la totalidad de la población bacteriana (figura 24-9) y funge como barrera en contra de los fármacos antimicrobianos y los mecanismos de defensa del hospedador.

Las circunstancias ya mencionadas se encuentran de manera casi exclusiva en hospitales y otras instalaciones médicas. El dispositivo más comúnmente colonizado es el catéter intravenoso, pero el mismo mecanismo se aplica a cualquier dispositivo implantado como derivaciones para líquido cefalorraquídeo y válvulas cardiacas artificiales. De manera típica, la enfermedad resultante es de baja intensidad con poco más que levante sospecha que una fiebre que sube lentamente. S. aureus también puede producir biopelículas y, aunque es un colonizador menos frecuente de dispositivos médicos, es probable que produzca un curso más agresivo e infecciones metastásicas. La extirpación del dispositivo contaminado es la única manera segura de evitar este tipo de complicaciones.

La biología de la infección por S. saprophyticus es completamente distinta. Su hábitat usual es el tracto gastrointestinal y, a partir de dicha localización, el organismo obtiene acceso al tracto urinario. Entre mujeres sexualmente activas, S. saprophyticus es secundario únicamente a Escherichia coli como causa de infección aguda del tracto urinario. Es posible que este proceso se vea auxiliado por las adhesinas superficiales a las células del epitelio urinario, así como por la producción de ureasa. Así, aunque otros CoNS ocasionan infecciones entre pacientes hospitalizados comprometidos, S. saprophyticus produce infecciones adquiridas dentro de la comunidad en mujeres por lo demás sanas.

La interpretación de cultivos en los que se desarrolla S. saprophyticus es difícil. En la mayoría de los casos, el hallazgo se puede atribuir a la contaminación cutánea durante la recolección de la muestra. La presencia de cantidades al menos moderadas de organismos o de aislados repetidos de un mismo sitio sustenta la probabilidad de infección más que de contaminación cutánea. Las muestras recolectadas en forma directa de catéteres y derivaciones típicamente exhiben grandes cantidades de estafilococos. La mayoría de los CoNS que se encuentran en la actualidad son resistentes a la penicilina y muchos también a la meticilina. La resistencia a múltiples antimicrobianos normalmente activos en contra de cocos gramnegativos es más común que en el caso de S. aureus. Es muy difícil erradicar los CoNS de dispositivos protésicos y tejidos asociados por medio de quimioterapia sola a menos de que también se retire el dispositivo.