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BACTERIOLOGÍA
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Neisseria gonorrhoeae se desarrolla de manera adecuada únicamente en agar chocolate y en medios especializados enriquecidos que garantizan su crecimiento. Requiere de complementación con dióxido de carbono. Después de 18 a 24 horas aparecen colonias pequeñas lisas no pigmentadas que se desarrollan por completo (2 a 4 mm) después de 48 horas. Los gonococos contienen numerosos pelos (pili) estructuralmente similares a los de los meningococos y que se extienden a través y más allá de la membrana externa (figura 30-6) (cuadro 30-1). La membrana externa de los gonococos se compone de fosfolípidos, LPS, LOS y varias OMP distintivas. Las OMP incluyen porinas (Por1BA y Po1BB) y proteínas de adherencia conocidas como Opa. Las proteínas Opa son un conjunto de al menos 12 proteínas que obtienen su nombre de la apariencia opaca que les brindan a las colonias a causa de la adhesión entre las células gonocócicas. Un número variable de proteínas Opa puede expresarse en cualquier momento dado.
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Se requiere agar chocolate y CO2.
Los aislados frescos contienen pelos.
Se encuentran LOS y OMP en la membrana externa.
Las proteínas Opa son OMP de adherencia.
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Neisseria gonorrhoeae y N. meningitidis se encuentran entre los diversos microorganismos conocidos por el cambio antigénico que presentan sus estructuras superficiales de generación en generación durante el desarrollo de una sola cepa. Los mecanismos involucrados se han estudiado de manera más exhaustiva en los gonococos, pero parecen ser similares en ambas especies. Las estructuras gonocócicas principales que se sabe que pasan por una variación antigénica son los pelos, las proteínas Opa y los LOS. Los mecanismos genéticos se discuten después y se ilustran en la figura 22-5.
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Los pelos (pili), OMP y LOS varían en los gonococos y meningococos.
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Los pelos gonocócicos son antigénicamente variables en un grado extraordinario. Existen múltiples mecanismos genéticos, pero el más importante parece ser un intercambio recombinante entre los diversos genes de pilina presentes en el cromosoma de cada cepa. Algunos de estos genes son completos y pueden expresar la pilina (pilE). Otros no lo son a causa de la falta de un promotor efectivo, por lo que son silenciosos (pilS). Cuando la recombinación entre los locus de expresión y silenciosos resulta en la donación de nuevas secuencias a un locus de expresión, la consecuencia puede ser la expresión de una pilina con cambios en su composición de aminoácidos y, por ende, en su antigenicidad. También es posible que la recombinación involucre DNA exógeno de otra célula o cepa, porque los gonococos naturalmente captan el DNA específico de la especie mediante la transformación. El proceso es complejo e implica a otros genes que representan un papel en el ensamblaje de los pelos y de sus características funcionales, como la adhesión celular. Los numerosos resultados posibles incluyen ausencia de subunidades de pilina, subunidades de pilina incapaces de ensamblarse, pelos maduros con características funcionales alteradas y pelos totalmente funcionales con una nueva composición antigénica.
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Los genes para las subunidades de pilina pueden expresarse o ser silenciosos.
Sucede la recombinación entre múltiples genes.
El resultado quizá no sea funcional o sean pelos antigénicamente alterados.
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Las diversas proteínas Opa gonocócicas se codifican individualmente por genes separados dispersos en el genoma. Diversas combinaciones de estos genes pueden estar “encendidas” o “apagadas” en cualquier momento dado. El interruptor se fija durante la transcripción de cada gen Opa para la siguiente generación de células. A causa de un proceso denominado deslizamiento replicativo, puede variar el número de repeticiones de una secuencia genética particular. Cuando llega el momento de la traducción, el número de repeticiones determina si el gen se encontrará dentro o fuera del marco de lectura a fin de traducir su proteína Opa. Si se encuentra dentro del marco de lectura, el gen se encuentra “encendido”; de lo contrario, el interruptor se encuentra “apagado”. Se ha observado variación en los LOS gonocócicos en voluntarios con N. gonorrhoeae intrauretral, pero se desconoce el mecanismo genético.
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Diversos genes Opa pueden estar “encendidos” o “apagados”.
El cambio en el marco durante la traducción controla el interruptor.
Los LOS también varían antigénicamente.
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Estos cambios en la superficie gonocócica son sucesos aleatorios que pueden o no tener un valor para la supervivencia, según las circunstancias. Durante las primeras etapas de la infección, podría haber una selección positiva para la expresión de los pelos y las Opas que median la adherencia. Si el hospedador tuviese anticuerpos en contra de una o más de estas proteínas, se eliminarían y la población infectante cambiaría a células que expresaran pelos u Opas para los cuales no existiera experiencia inmunológica. Un ejemplo de cómo se podrían seleccionar estas variantes antigénicas se muestra en la figura 30-7. En conjunto, estas variaciones antigénicas multifactoriales de la superficie gonocócica pueden servir para el propósito dual de escapar de la vigilancia inmunológica y de proveer de manera oportuna los ligandos requeridos para adherirse a los receptores celulares humanos.
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GONORREA
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CÁPSULA CLÍNICA
En contraste con la enfermedad meningocócica, la gonorrea se localiza sobre todo en las superficies mucosas con una propagación relativamente infrecuente al torrente sanguíneo o a órganos profundos. La infección se adquiere por vía sexual mediante el contacto genital directo y la manifestación principal es dolor y una secreción purulenta en el sitio de infección. En los varones, esto suele referirse a la uretra y, en las mujeres, al cuello uterino. La extensión directa de la infección por las trompas de Falopio produce fiebre y dolor en la parte baja del abdomen, síndrome denominado enfermedad inflamatoria pélvica (PID). En las mujeres, las consecuencias de la gonorrea a largo plazo pueden ser esterilidad o embarazos extrauterinos.
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La gonorrea es uno de los principales problemas de salud pública. Se cree que los más de 300 000 casos reportados en Estados Unidos cada año representan menos de 50% de la cifra verdadera; las tasas en adolescentes son elevadas en forma alarmante y aumentan en 10% cada año. Las tasas máximas se presentan en mujeres entre los 15 y 19 años de edad y en varones entre los 20 y 24 años de edad. Aún no se avista ningún método de control verdaderamente eficaz. La capacidad para detener la ola del cambio en las costumbres sexuales sigue viéndose obstaculizada por la falta de medios efectivos para detectar los casos asintomáticos, la resistencia de N. gonorrhoeae a los antibióticos (véase Tratamiento) y, hasta cierto grado, la falta de valoración de la importancia de la enfermedad. Esto último se evidencia en la resistencia de los pacientes a buscar atención médica y la renuencia a reportar los casos a las autoridades de salud pública por cuestiones de privacidad. En la mente de demasiadas personas, la sífilis es temible y “sucia”, mientras que la gonorrea es tan sólo la “gota militar” (nombre vulgar que se le da a la gonorrea, precisamente por su común aparición entre los reclutas militares).
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Las tasas entre adolescentes son elevadas y están en aumento.
La incapacidad para detectar los casos asintomáticos obstaculiza su control.
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La gonorrea se adquiere mediante contacto genital con una persona infectada. El reservorio principal del contagio continuo es el paciente asintomático. Los programas de detección y los estudios de casos de contacto han mostrado que casi 50% de las mujeres infectadas son asintomáticas o, al menos, no presentan los síntomas normalmente asociados con una infección venérea. La mayoría de los varones (95%) exhiben síntomas agudos con la infección. Muchos de quienes no reciben tratamiento se vuelven asintomáticos, pero siguen siendo infecciosos. Los pacientes masculinos y femeninos asintomáticos pueden seguir siendo infecciosos por meses. Se estima que las tasas de ataque para aquellos que entablan relaciones sexuales con una persona infectada son de 20 a 50%. El organismo también puede propagarse por contacto oral-genital o por coito rectal. Cuando todos estos factores operan en una población sexualmente activa, es fácil explicar la elevada incidencia de gonorrea. Aunque el gonococo puede sobrevivir durante periodos breves en los asientos de los excusados, la transmisión no sexual es muy inusual. Virtualmente todos los gonococos aislados de niños pueden rastrearse al abuso sexual por parte de un adulto infectado.
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El riesgo por contacto sexual es de hasta 50 por ciento.
Hay un mayor índice de casos asintomáticos entre mujeres.
La transmisión no sexual es inusual.
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Adherencia e invasión
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Los gonococos no son habitantes normales de la flora respiratoria o genital. Cuando se introducen en una superficie mucosa por medio del contacto sexual con un individuo infectado, los ligandos de adherencia como pelos y proteínas Opa permiten la adhesión inicial de las bacterias a los receptores (CD46, CD66, integrinas) que se encuentran sobre las células epiteliales no ciliadas (figura 30-2). La adherencia inicial se encuentra mediada por los pelos (pili), que se ha mostrado generan una fuerza activa mediante el movimiento de las microcolonias a lo largo de la superficie celular (figura 30-6). Esto se sigue de una fijación más cercana a causa de las proteínas Opa. Esta adherencia estrecha permite que otras PME (Por1BA) desencadenen cascadas de señalización que activan múltiples sistemas enzimáticos dentro de la célula hospedadora. Estas reacciones conducen a la inducción de la fagocitosis de los gonococos en un proceso que involucra los microfilamentos y microtúbulos de la célula invadida. Las microvellosidades rodean a la bacteria y parecen atraerla al interior de la célula hospedadora de la misma manera que los meningococos. Así, después de la fijación inicial, el gonococo parece inducir a la célula hospedadora a que la incorpore en su interior de manera activa (figura 30-2). Una vez adentro, la bacteria realiza la transcitosis de la célula y sale de la misma a través de la membrana basal para ingresar en la submucosa.
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Los pelos y las proteínas Opa median la fijación al epitelio no ciliado.
Los gonococos inducen su propia fagocitosis.
Las bacterias rápidamente pasan a la submucosa.
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Supervivencia en la submucosa
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Una vez dentro de la submucosa, la bacteria debe sobrevivir y resistir las defensas innatas del hospedador, así como las respuestas inmunitarias adaptativas que éste puede haber adquirido de una infección anterior. Como en el caso de los meningococos, los sideróforos sobre la superficie gonocócica permiten que el organismo capture el hierro que necesita para crecer a partir de las proteínas humanas de transporte de hierro. Aunque los gonococos carecen de la cápsula de polisacárido de los meningococos, siguen contando con diversos mecanismos que los protegen en contra del complemento y los anticuerpos en el suero. Uno de éstos es la sialilación de LOS en que el gonococo es capaz de incorporar el ácido siálico del hospedador en su propia superficie. Esto proporciona un mecanismo para bloquear el depósito de C3b de superficie mediante unión directa a LOS/ácido siálico de factor H o al facilitar su unión a porinas de superficie.
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Los receptores secuestran el hierro.
El LOS sialilado se une al factor H.
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Aun cuando los fagocitos encuentran a los gonococos, los factores de la superficie, como los pelos y proteínas Opa, interfieren con la fagocitosis efectiva. Los organismos también pueden defenderse de la muerte por oxidación dentro del fagocito al estimular la producción de catalasa y de un efectivo sistema de defensa antioxidante. En conjunto, estos factores proporcionan evidencia amplia de que la destrucción por parte de los neutrófilos se retrasa lo suficiente como para permitir la supervivencia prolongada de los gonococos en localizaciones mucosas y submucosas.
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Los gonococos fagocitados se resisten a su destrucción.
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Propagación y diseminación
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En contraste con los meningococos, las bacterias de N. gonorrhoeae tienden a permanecer localizadas en las estructuras genitales, ocasionando inflamación y daños locales lo que, sin duda, facilita su continua transmisión venérea. La unidad infecciosa principal podría ser la secreción purulenta que contiene agrupaciones “pegajosas” de gonococos unidos por proteínas Opa. Es posible que la infección se disemine a estructuras más profundas mediante la extensión progresiva a las células mucosas y epiteliales glandulares adyacentes. Esto incluye la próstata y el epidídimo en los varones y las glándulas paracervicales y las trompas de Falopio en las mujeres (figura 30-8). La propagación a las trompas de Falopio se ve facilitada por la fijación mediada por los pelos a los espermatozoides y después a las microvellosidades de las células no ciliadas en las trompas. El daño al epitelio de las trompas de Falopio se encuentra mediado por el efecto local de los LPS de membrana externa. También se sabe que los gonococos recambian su peptidoglucano con rapidez durante el crecimiento, liberando fragmentos de peptidoglucano que también son tóxicos para el epitelio ciliado de las trompas de Falopio.
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Diseminación local al epidídimo y a las trompas de Falopio.
La liberación de LOS y peptidoglucanos ocasiona daños locales.
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En una pequeña proporción de infecciones, los organismos llegan al torrente sanguíneo y ocasionan una infección gonocócica diseminada (DGI). Cuando esto sucede, los hallazgos sistémicos tienen un patrón propio (véase Manifestaciones) y rara vez presentan el cuadro de choque endotóxico de la meningococemia. Aunque se han señalado diferencias entre las cepas de N. gonorrhoeae que permanecen localizadas y aquellas que producen DGI, se desconoce su conexión con la patogénesis. Tanto la DGI como la salpingitis tienden a iniciarse durante o poco después del final de la menstruación. Es posible que esto se relacione con los cambios en la mucosa cervical y el reflujo al interior de las trompas de Falopio que se presenta durante la menstruación.
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La DGI difiere del choque endotóxico meningocócico.
El reflujo durante la menstruación puede facilitar su diseminación.
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Regulación genética de la virulencia
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Durante todas las etapas de la gonorrea, los gonococos pueden utilizar una variedad particularmente amplia de mecanismos genéticos para el despliegue puntual de los factores de virulencia antes descritos. Algunos son respuestas reguladoras ante señales ambientales, como el hierro en relación con las proteínas fijadoras de hierro, mientras que otros implican cambios en el genoma. Se han demostrado cambios antigénicos tanto en los pelos como en las proteínas Opa en la infección humana, incluyendo el aislamiento de variantes antigénicas de distintas localizaciones en un mismo paciente. En teoría, éstos se llevan a cabo mediante los mecanismos de recombinación y traducción descritos antes (véase Variación antigénica), a medida que el organismo se replica dentro del paciente.
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Los cambios de regulación, recombinación y traducción despliegan los factores de virulencia.
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Desde hace mucho tiempo, la aparente falta de inmunidad a la infección gonocócica ha permanecido en misterio. Entre las personas sexualmente activas con múltiples parejas, las infecciones repetidas son la regla más que la excepción. Durante la infección natural se generan anticuerpos tanto séricos como secretorios, pero casi siempre sus niveles son bajos, incluso después de infecciones repetidas. Otro aspecto es que aun cuando se forman anticuerpos, la variación antigénica anula su efectividad y permite que el gonococo escape a la vigilancia inmunitaria. La variación antigénica de los pelos, proteínas Opa y LOS tiene altas probabilidades de ser significativa. Se han rastreado brotes a una sola cepa que demostraba múltiples variaciones de pilina y tipos Opa en aislados repetidos del mismo individuo o parejas sexuales. En los modelos experimentales, la administración pasiva de anticuerpos dirigidos en contra de un tipo de pilina se ha seguido de la emergencia de nuevas variantes de pilina presumiblemente a través de la secuencia que se ilustra en la figura 30-7. Parecería que, aunque hay cierta inmunidad a la infección gonocócica, su efectividad se ve comprometida por la capacidad del organismo para cambiar estructuras clave durante el curso de la infección.
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La respuesta de los anticuerpos es débil.
El gonococo altera diversas de sus estructuras a fin de eludir la vigilancia inmunológica.
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GONORREA: ASPECTOS CLÍNICOS
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El espectro clínico de la gonorrea difiere de manera sustancial entre varones y mujeres (figura 30-8). En los varones, el sitio primario de infección es la uretra. Los síntomas inician de dos a siete días después de la infección y consisten principalmente en secreción uretral y disuria. Aunque es poco común, la extensión local puede conducir a epididimitis o prostatitis. En las mujeres, el endocérvix es el sitio principal y los síntomas incluyen secreción vaginal, frecuencia urinaria, disuria, dolores abdominales y anormalidades en la menstruación. Como ya se mencionó, los síntomas pueden ser leves o estar ausentes en ambos sexos, en particular en las mujeres.
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La uretritis y endocervicitis son las infecciones primarias.
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Otras infecciones locales
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La gonorrea rectal se presenta después del coito rectal o, en el caso de las mujeres, después de la contaminación con las secreciones vaginales. Este padecimiento suele ser asintomático, pero puede ocasionar tenesmo, supuración y sangrados rectales. La gonorrea faríngea se transmite a través del sexo oral-genital y, de nuevo, suele ser asintomática; pueden presentarse irritación faríngea y adenitis cervical. La infección de otras estructuras cercanas a los sitios primarios de infección, como las glándulas de Bartholin en las mujeres, puede llevar a la formación de abscesos.
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Las infecciones rectales y faríngeas se relacionan con las prácticas sexuales.
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La inoculación de gonococos en la conjuntiva produce una conjuntivitis grave, aguda y purulenta. Aunque esta infección puede ocurrir a cualquier edad, la forma más seria es la oftalmía neonatal gonocócica, enfermedad adquirida por el recién nacido a partir de la madre infectada. Antes, esta enfermedad era causa común de ceguera, pero ahora se previene mediante el uso profiláctico de gotas o ungüentos oftalmológicos tópicos (nitrato de plata, eritromicina o tetraciclina) al momento del nacimiento.
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La transmisión durante el parto provoca oftalmía neonatal.
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Enfermedad inflamatoria pélvica
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El síndrome clínico de la enfermedad inflamatoria pélvica (PID) se desarrolla en 10 a 20% de las mujeres con gonorrea. Los signos incluyen fiebre, dolor del bajo vientre (normalmente bilateral), sensibilidad anexial y leucocitosis con o sin signos de infección local. Estas características son el producto de la propagación del organismo a lo largo de las trompas de Falopio, donde produce salpingitis, y a la cavidad pélvica, donde produce peritonitis y abscesos pélvicos (figura 30-9). También se sabe que la PID se desarrolla cuando otros patógenos genitales ascienden por la misma ruta. Estos organismos incluyen anaerobios y Chlamydia trachomatis, que puede aparecer por sí sola o mezclada con gonococos. Las complicaciones más serias de la PID son la infertilidad y el embarazo ectópico secundario a la cicatrización de las trompas de Falopio.
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La salpingitis y la peritonitis pélvica producen cicatrización e infertilidad.
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Infección gonocócica diseminada
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Cualquiera de las formas locales de gonorrea o sus extensiones, como PID, pueden conducir a una bacteriemia. En la fase bacteriémica de la DGI, las características principales son fiebre; poliartralgia migratoria, y una erupción cutánea petequial, maculopapular o pustular. Algunas de estas características pueden estar inmunológicamente mediadas; rara vez se aíslan gonococos a partir de la piel o las articulaciones durante esta etapa a pesar de su presencia en la sangre. La bacteriemia puede conducir a infecciones metastáticas como endocarditis y meningitis, pero la más común es la artritis purulenta. Por lo normal, la artritis sucede a la bacteriemia y compromete a las articulaciones de mayor tamaño, como los codos y las rodillas. Los gonococos se cultivan con facilidad a partir del pus.
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Las erupciones cutáneas, la artralgia y la artritis se asocian con la bacteriemia.
La artritis purulenta afecta a las articulaciones de gran tamaño.
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La presencia de pares múltiples de diplococos gramnegativos en forma de granos de café dentro de un neutrófilo es característica de la gonorrea cuando el frotis se toma de un sitio genital (figura 30-1). El frotis directo de Gram es más de 95% sensible y específico en varones sintomáticos. Por desgracia, sólo es 50 a 70% sensible en mujeres y su especificidad se ve complicada por la presencia de otras bacterias en la flora genital femenina que pueden tener una morfología similar. Se requiere de experiencia en la interpretación de los frotis, en especial en pacientes femeninas. Un frotis de Gram positivo suele aceptarse como diagnóstico para los varones. No se debería utilizar como fuente única para el diagnóstico en mujeres o cuando los hallazgos tienen implicaciones sociales (divorcio) o legales (violación, abuso infantil).
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El frotis directo es de utilidad en los varones.
La flora interferente complica la interpretación en las mujeres.
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Se necesita prestar atención a los detalles para el asilamiento del gonococo porque es un organismo frágil que a menudo se mezcla con miembros más resistentes de la flora genital. El éxito requiere de la adecuada selección de sitios de cultivo, de la protección de las muestras de la exposición al ambiente, del cultivo en medios apropiados y de una identificación definitiva por parte del laboratorio. En los varones, la mejor muestra es el exudado uretral o el raspado uretral (obtenido con un asa o hisopo especial). En el caso de las mujeres se prefieren los frotis cervicales a las muestras uretrales o vaginales. El mejor resultado diagnóstico en las mujeres se obtiene a partir de una combinación de cultivos del cuello uterino y del ano, esto se debe a que algunas pacientes con gonorrea rectal arrojan cultivos cervicales negativos. Los cultivos rectales o faríngeos en los varones únicamente se necesitan cuando es pertinente en función de sus prácticas sexuales.
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La uretra y el cuello de la matriz son los sitios preferidos para el cultivo.
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Los frotis pueden sembrarse directamente sobre el medio de cultivo o trasladarse de manera puntual (en menos de cuatro horas) al laboratorio en un medio de transporte adecuado. Las órdenes al laboratorio deben incluir la sospecha de gonorrea a fin de que puedan utilizarse los medios que satisfagan las necesidades nutricionales de los gonococos y que inhiban a la flora normal que compite con los mismos. El medio selectivo (p. ej., agar Martin-Lewis) es un agar chocolate enriquecido selectivo que contiene antibióticos. La formulación exacta ha cambiado al paso de los años, pero incluye sustancias activas en contra tanto de bacterias grampositivas (vancomicina), como gramnegativas (colistina, trimetoprim) y antifúngicas (nistatina, anisomicina) en concentraciones que no inhiben el crecimiento de N. gonorrhoeae.
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Se requieren medios de transporte a menos que la siembra sea inmediata.
El medio selectivo inhibe la flora competidora.
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Las colonias aparecen después de uno a dos días de incubación en dióxido de carbono a 35 °C. Se pueden identificar como Neisseria mediante la demostración de la morfología característica en tinción de Gram y por un resultado positivo de la prueba de oxidasa. Desde el punto de vista clásico, la diferenciación entre especies se lleva a cabo mediante el patrón de degradación de hidratos de carbono, pero este abordaje se ha visto sustituido por procedimientos inmunológicos (inmunofluorescencia, coaglutinación, inmunoensayo enzimático) mediante el uso de anticuerpos monoclonales contra antígenos únicos. Las especies de Neisseria distintas de N. gonorrhoeae son inusuales en las muestras genitales, pero la diferenciación entre especies es la única manera de tener un diagnóstico certero.
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Los aislados se identifican por medio de fermentación o inmunoensayo.
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Se ha hecho mucho esfuerzo por desarrollar métodos de inmunovaloración y de amplificación de ácido nucleico (NAA) que detectan gonococos en especímenes genitales y de orina sin cultivo. Esos métodos tienen particular importancia para investigar a poblaciones en las cuales el cultivo es impráctico. Después de una serie de mejoras, los métodos de NAA ahora se consideran al menos tan sensibles como el cultivo para el diagnóstico de gonorrea. También son altamente específicos cuando se efectúan en especímenes genitales, pero menos para muestras provenientes de sitios no genitales. Los especímenes de garganta tienen más probabilidades de generar resultados positivos falsos debido a la presencia regular de Neisseria comensal, y a la probabilidad de alrededor de 10% de colonización por N. meningitidis estrechamente relacionada. De este modo, los resultados de la NAA se consideran diagnósticos a partir de sitios genitales (incluso orina) pero deben confirmarse mediante cultivo de otros sitios. La proporción de costo/beneficio de las pruebas de NAA ha mejorado al combinarlas con detección de Chlamydia (capítulo 39), que se dirige a la misma población clínica.
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Los métodos de NAA son sensibles y específicos a partir de sitios genitales.
Los gonococos y Chlamydia se combinan en la práctica de pruebas.
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Los intentos por desarrollar una prueba serológica para la gonorrea aún no han logrado la sensibilidad y especificidad necesarias. Una prueba que detectara la enfermedad en pacientes asintomáticos sería de gran utilidad para controlarla.
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No existen pruebas serológicas.
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El tratamiento de la gonorrea, como en el caso de otras enfermedades de transmisión sexual, incluye cuestiones relacionadas con el paciente individual y con la salud pública. Los pacientes que no terminan su curso de tratamiento una vez que empiezan a sentir una mejoría, representan un riesgo de transmisión continua y de la selección de cepas resistentes. Por esta razón, el tratamiento definitivo al momento de la visita inicial se ha convertido en el abordaje preferido. Por décadas, esto se lograba con facilidad mediante una inyección intramuscular de penicilina G.
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La falta de cumplimiento obliga que el tratamiento se lleve a cabo en la primera visita.
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La penicilina, que alguna vez fue activa en contra de todos los gonococos conocidos a concentraciones extremadamente bajas (menos de 0.1 μg/mL), ya no se utiliza. Esto se debe al desarrollo de múltiples mecanismos de resistencia. Las primeras en reconocerse fueron las mutaciones que alteraron la afinidad de la penicilina por su transpeptidasa (o proteína fijadora de la penicilina [PBP]) blanco. También se han descubierto otras mutaciones en las porinas —que o bien limitan el transporte de la penicilina al interior de la célula o utilizan sistemas efluentes que la bombean fuera—, ya sea solas o en combinación con alteraciones en las transpeptidasas. Al paso de las décadas, poco a poco surgió una subpoblación de gonococos que requería concentraciones mínimas inhibitorias aún mayores (hasta 8.0 mg/mL). Durante un tiempo esto se manejó mediante el aumento de las dosis de penicilina, que para el tratamiento de inyección única se acercaba al volumen máximo posible que podía administrarse (aun inyectando ambas nalgas). Por último, el mecanismo de resistencia más poderoso, la producción de penicilinasa, apareció durante la Guerra de Vietnam y se difundió por el mundo entero. Estas cepas producen una betalactamasa codificada por plásmidos que es idéntica a la de miembros de Enterobacteriaceae y son resistentes a un nivel que excede, con mucho, los niveles terapéuticos que pueden alcanzarse. Éste fue el fin de la penicilina como solución para la gonorrea.
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Las alteraciones en PBP ocasionaron resistencia creciente.
Las cepas productoras de betalactamasa son altamente resistentes.
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Esta situación ha causado un cambio en el tratamiento de la gonorrea genital a cefalosporinas de tercera generación debido a su resistencia a las β-lactamasas prevalentes en gonococos. Además, ahora se recomienda que todos los pacientes que reciben tratamiento para gonorrea también lo reciban para infección por Chlamydia. Para la gonorrea, la ceftriaxona se administra en una inyección intramuscular grande única. Las cefalosporinas orales ya no se consideran el tratamiento preferido. Para Chlamydia, se añade azitromicina o doxiciclina (ambas por vía oral). Las tasas de resistencia de hasta 25% han hecho que dejen de usarse las fluoroquinolonas. Otras opciones están disponibles para quienes no pueden tomar cefalosporinas, o para las formas diseminadas de infección gonocócica. Los pacientes reciben tratamiento tanto para gonorrea como para infección por Chlamydia.
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Los condones proporcionan un alto grado de protección tanto en contra de infecciones por N. gonorrhoeae como en contra de la transmisión a una pareja sexual. Los espermicidas y otras espumas y lavados vaginales no son confiables como protección. Los métodos clásicos de salud pública del rastreo de casos-contactos y tratamiento son importantes, pero resultan difíciles a causa de la magnitud de la población infectada. La disponibilidad de una buena prueba serológica sería de gran utilidad para el control de la enfermedad, como lo ha sido en el caso de la sífilis. El desarrollo de una vacuna es una meta elevada, pero distante. Lograrlo requiere de una mayor comprensión de la inmunidad y de su relación con el blanco móvil que representa el gonococo.
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Los condones bloquean la transmisión.
Las estrategias de vacunación requieren de una mejor comprensión de la inmunidad.
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ESTUDIO DE CASO RECLUTA CON FIEBRE, DOLOR DE ESPALDA Y ERUPCIÓN CUTÁNEA
Un varón de 20 años de edad acudió a la sala de urgencias a causa de fiebre y dolor de espalda. Era un recluta novato fuera de servicio de la estación de entrenamiento naval y se sentía perfectamente bien hasta el día de su ingreso, cuando despertó con fiebre, malestar y dolor de espalda a nivel lumbar, lo que empeoró de manera gradual a lo largo de las siguientes seis horas.
La exploración reveló que era un hombre gravemente enfermo con presión arterial de 105/65 mmHg, pulso de 120/min y temperatura de 40 °C. Se encontraron algunas petequias de tamaño pequeño en las superficies volares de cada antebrazo. Los músculos de la espalda, brazos y piernas presentaban dolor ante la palpación. El resto del examen fue normal. Una punción lumbar reveló 1 500 leucocitos/mL, 95% de los cuales eran PMN. Se obtuvieron cultivos de CSF.