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MYCOPLASMA PNEUMONIAE
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Además de las características generales de Mycoplasma, M. pneumoniae tiene un orgánulo terminal que es un abultamiento del citoplasma rodeado por membrana, cubierto por un botón. Esta estructura contiene varias proteínas (P1, P30) involucradas en la fijación a superficies celulares. También media una forma de movimiento llamada movilidad por deslizamiento, en la cual el microorganismo avanza sobre superficies lisas en la dirección del abultamiento. Mycoplasma pneumoniae también sintetiza una toxina que produce ribosilación de ADP llamada la toxina del síndrome de insuficiencia respiratoria asociado con la comunidad (CARDS; Community Associated Respiratory Distress Syndrome). En el laboratorio, las colonias de M. pneumoniae se unen a eritrocitos sobre la superficie de cultivos en placa de agar (hemadsorción). Esto se debe a unión por el micoplasma a oligosacáridos que contienen ácido siálico presentes sobre la superficie del eritrocito.
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El orgánulo terminal media la fijación y la movilidad por deslizamiento.
La toxina CARDS produce ribosilación de ADP.
Los eritrocitos se adsorben a colonias.
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MYCOPLASMA PNEUMONIAE
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CÁPSULA CLÍNICA
M. pneumoniae produce una forma común de neumonía que tiende a ocurrir en cualquier etapa del año sobre todo en personas jóvenes. La enfermedad se caracteriza por tos seca, fiebre y cefalea, con manifestaciones clínicas y radiológicas de áreas dispersas de neumonía. La evolución casi siempre es benigna, pero la mejoría se acelera con el tratamiento con antimicrobianos que no tienen actividad contra la pared celular.
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M. pneumoniae constituye casi 10% de todos los casos de neumonía. La infección se adquiere a través de gotas de secreciones respiratorias. Exposición experimental indica que la dosis infecciosa en humanos es muy baja, tal vez inferior a 100 microorganismos. Las infecciones por M. pneumoniae ocurren en todo el mundo, pero son especialmente prominentes en climas templados. Se han observado brotes epidémicos a intervalos de cuatro a seis años tanto en población civil como militar. El intervalo de edad más común para la infección sintomática por M. pneumoniae se encuentra entre los cinco y 15 años, y la enfermedad explica más de un tercio de los casos de neumonía en adolescentes (pero también se observa en personas de mayor edad). Las infecciones en niños menores de seis meses son poco comunes. La enfermedad a menudo aparece como esporádica, endémica en familias o comunidades cerradas porque su periodo de incubación es relativamente largo (dos a tres semanas) y porque la diseminación prolongada en secreciones nasofaríngeas puede causar infecciones que se diseminan con el paso del tiempo. En familias las tasas de ataque en personas susceptibles se acercan a 60%. Ocurren infecciones asintomáticas, pero la mayor parte de los estudios sugieren que más de dos terceras partes de los casos infectados desarrollan cierto grado de enfermedad respiratoria.
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La dosis infectante es muy baja.
Se encuentra a nivel mundial, en particular en adolescentes.
Los brotes ocurren en familias y en comunidades cerradas.
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La infección por Mycoplasma pneumoniae afecta la tráquea, bronquios, bronquiolos y tejidos bronquiales periféricos, y puede extenderse hasta los alveolos y las paredes alveolares. Al parecer, el microorganismo medra gracias a los fosfolípidos presentes en los epitelios pulmonares. Inicialmente, M. pneumoniae se fija a los cilios y las microvellosidades de las células que revisten el epitelio bronquial. Esta fijación está mediada por proteínas asociadas a protrusión (P1, P30) que se unen a oligosacáridos complejos que contienen ácido siálico que se encuentra en las regiones apicales de células epiteliales bronquiales (figura 38-2). Los receptores de oligosacárido son químicamente similares a antígenos sobre la superficie de los eritrocitos, y no se encuentran sobre las células caliciformes no ciliadas o el moco, a los cuales M. pneumoniae no se une. Otras proteínas se unen a elementos de la matriz extracelular, como la fibronectina. La toxina CARDS interfiere con la acción ciliar y causa vacuolización y fragmentación nucleares de células epiteliales traqueales. Esto provoca inflamación y descamación de la mucosa afectada (figura 38-3). La respuesta inflamatoria es al inicio más pronunciada en el tejido bronquial y peribronquial, y está compuesta por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos que pueden infiltrar y ocasionar engrosamiento de las paredes de bronquiolos y alveolos. Los microorganismos se diseminan en las secreciones de vías respiratorias altas por dos a ocho días antes del inicio de los síntomas y la diseminación continúa hasta por 14 semanas después de la infección.
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La adherencia está mediada por proteínas asociadas a protrusión.
La toxina CARDS interfiere con la acción ciliar y conduce a descamación.
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La inmunidad mediada por células T y B ocurre en respuestas inmunitarias específicas locales y sistémicas, las cuales parecen ser más eficaces en la prevención de la reinfección. Los títulos de anticuerpos séricos fijadores de complemento alcanzan su máximo dos a cuatro semanas después de la infección y desaparecen gradualmente después de seis a 12 meses. También, a menudo se desarrolla una respuesta inmunitaria inespecífica contra los glucolípidos de la membrana externa del microorganismo, lo cual puede ser nocivo para el hospedero. Por ejemplo, las hemaglutininas en frío son anticuerpos IgM que reaccionan con el antígeno I alterado en los eritrocitos humanos y se observan en casi dos terceras partes de los pacientes sintomáticos infectados con M. pneumoniae.
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Los picos de los títulos de anticuerpos de fijación a complemento se alcanzan de dos a cuatro semanas.
Las aglutininas frías son IgM.
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La inmunidad no es completa y puede ocurrir reinfección con M. pneumoniae. La enfermedad clínica parece ser más intensa en personas de edad avanzada en comparación con niños pequeños, lo que ha llevado a sugerir que muchas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad son consecuencia de la respuesta inmunitaria más que de la invasión por el microorganismo. Títulos elevados de aglutininas en frío pueden estar relacionados con hemólisis y fenómeno de Raynaud.
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La inmunidad es incompleta, y puede ocurrir reinfección.
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NEUMONÍA POR MYCOPLASMA: ASPECTOS CLÍNICOS
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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El síndrome clínico más común asociado con la infección por M. pneumoniae consiste en traqueobronquitis leve con fiebre, tos, cefalea y malestar general. La neumonía por lo común es menos grave que con otras neumonías bacterianas. Se le ha descrito como una “neumonía ambulatoria” porque la mayor parte de los casos no requiere hospitalización. La enfermedad es de inicio insidioso, con fiebre, cefalea y malestar general por dos a cuatro días antes del inicio de síntomas respiratorios. Los síntomas pulmonares por lo general se limitan a tos no productiva o con mínima producción de esputo. La radiografía revela neumonía unilateral en placas, por lo general en el lóbulo inferior, aunque en ocasiones se afectan varios lóbulos. Se observan derrames pleurales pequeños hasta en 25% de los casos. La duración promedio de la enfermedad no tratada es de tres semanas. La gravedad de la afección pulmonar es particularmente grande en pacientes con deficiencias inmunitarias, drepanocitosis o síndrome de Down. No se comprende la razón para este último caso.
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La neumonía “ambulatoria” tiene inicio insidioso.
Es común la tos.
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También puede manifestarse como faringitis con fiebre y faringodinia. Pueden aparecer de manera simultánea otitis media no purulenta o miringitis hasta en 15% de los pacientes con neumonitis por M. pneumoniae, pero es poco común la miringitis ampollosa. Se han descrito diversas complicaciones extrapulmonares con afección de piel (eritema multiforme), vasoespasmo periférico (fenómeno de Raynaud), sistema nervioso central (encefalitis, mielitis), articulaciones (artralgias) y otros sitios.
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La faringitis y la otitis son frecuentes.
A veces ocurren otras complicaciones extrapulmonares.
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El diagnóstico clínico de infección por M. pneumoniae puede ser difícil porque las manifestaciones se superponen con las de otras infecciones respiratorias. La tinción de Gram del esputo suele mostrar algunas células mononucleares, pero como carecen de pared celular, M. pneumoniae no es visible. La ausencia de bacteria sugiere etiología viral o por Mycoplasma. El microorganismo puede aislarse de exudados faríngeos o de cultivos de esputo de pacientes infectados utilizando medios y métodos de cultivo especiales, pero como crece con lentitud, el aislamiento requiere incubación por una semana o más. Así, las pruebas serológicas, más que los cultivos, se utilizan a menudo para el diagnóstico específico. Un incremento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos séricos o la seroconversión aguda y en la etapa de convalecencia indica infección por M. pneumoniae. El método serológico más utilizado es la fijación de complemento. Con periodos de incubación relativamente largos y el inicio insidioso de la enfermedad, muchos pacientes ya presentan títulos elevados de anticuerpos cuando son valorados por primera ocasión. En tales situaciones, una elevación en los títulos, por ejemplo prueba de fijación de complemento mayor de 1:128 o anticuerpos IgM-específicos (medidos por inmunoanálisis enzimático o inmunofluorescencia) indican infección reciente o actual, porque estos anticuerpos por lo general son de corta duración.
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El diagnóstico usualmente es serológico.
Los títulos de anticuerpos IgM-específicos, o de fijación de complemento elevados, apoyan el diagnóstico.
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Más de dos terceras partes de los pacientes con infección sintomática de vías respiratorias bajas por M. pneumoniae desarrollan títulos elevados de hemaglutininas en frío, y por tanto su demostración puede ser útil en algunas situaciones clínicas. Cabe recordar que las hemaglutininas en frío son inespecíficas y se han observado en infecciones por adenovirus, mononucleosis infecciosa y en algunas otras enfermedades. Sin embargo, la prueba es simple y puede realizarse con rapidez en cualquier laboratorio clínico o incluso a la cabecera del paciente. Se han desarrollado pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAA), y ofrecen la mejor esperanza para diagnóstico rápido y específico. La sensibilidad y especificidad de los métodos de NAA ahora son aceptables, pero problemas prácticos (costos) obstaculizan su implementación amplia.
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Las aglutininas frías son inespecíficas, pero son útiles si están presentes.
Las pruebas de NAA son rápidas y específicas.
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Los macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina) o la doxiciclina son los fármacos que se usan habitualmente para tratar neumonía por M. pneumoniae. Las fluoroquinolonas son alternativas eficaces. Los β-lactámicos son ineficaces porque M. pneumoniae carece de una pared celular. La mayoría de los pacientes con neumonía por M. pneumoniae se recupera, pero el tratamiento acorta de manera significativa la evolución de la enfermedad.
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Los macrólidos y las fluoroquinolonas son eficaces.