CAPÍTULO 45: Dermatofitos, Sporothrix y otros hongos superficiales y subcutáneos

Los hongos patógenos menos invasores son los dermatofitos y otros hongos superficiales que se encuentran adaptados a las capas externas queratinizadas de la piel. Los hongos subcutáneos van un paso más allá, al extenderse por debajo de los tejidos cutáneos, pero rara vez invaden tejidos más profundos. Ambos se revisan en este capítulo y se resumen en el cuadro 45-1.

Dermatofitos

Las dermatofitosis son infecciones superficiales de la piel y de los anexos cutáneos, por lo común conocidas como tiñas (figura 45-1), “pie de atleta” y tiña inguinal. Son causadas por hongos de tres géneros a los que en conjunto se conoce como dermatofitos. Estos hongos están muy adaptados a los tejidos no vivos, queratinizados, de uñas, pelo y estrato corneal de la piel. El origen de la infección puede ser humanos, animales o el suelo.

MICOLOGÍA

Los tres géneros de dermatofitos de importancia médica (que literalmente significa “plantas cutáneas”) son Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton. Se diferencian sobre todo con base en la morfología de sus macroconidias y la presencia de microconidias. Muchas especies causan infecciones por dermatofitos; las más comunes se muestran en el cuadro 45-1. Precisan de algunos días a una semana o más para iniciar su crecimiento. La mayor parte crece mejor a 25 °C en agar de Sabouraud, que es el que suele utilizarse para el cultivo. Si bien se han descubierto formas teleomorfas (sexuales), los dermatofitos de importancia médica se siguen identificando en su estado anamorfo (asexual) más familiar. Las hifas se encuentran tabicadas y sus conidias pueden originarse directo de las hifas o en conidióforos. Pueden o no formarse pequeñas microconidias; sin embargo, las macroconidias, que son más grandes y más distintivas, suelen ser la base para la identificación.

ENFERMEDADES POR DERMATOFITOS

EPIDEMIOLOGÍA

Hay diferencias ecológicas y geográficas en la aparición de varias especies de dermatofitos. Algunas están adaptadas principalmente a la piel de seres humanos (antropofílicas), otras a animales (zoofílicas) y varias más al ambiente (geofílicas). Si bien éstos son sus hábitats primarios, todas las especies que se comentan aquí pueden infectar a seres humanos a partir de estas fuentes. Muchos animales domésticos y silvestres, incluyendo perros y gatos, sufren infección con ciertos dermatofitos y constituyen un gran reservorio para la infección de seres humanos. Hay diferencias entre los climas tropicales y templados en cuanto al número de casos y aislamiento de orígenes diferentes a las personas. Muchas de estas diferencias cambian conforme se modifica la población.

La transmisión de persona a persona por lo común requiere contacto estrecho con un individuo o con un animal infectado, porque los dermatofitos tienen baja infectividad y virulencia. La transmisión tiene lugar en familias o en situaciones que permiten el contacto con piel o cabellos desprendidos, por ejemplo, en peluquerías o en vestidores. No se requieren precauciones especiales además del lavado de manos cuando personal sanitario tiene contacto con un paciente infectado.

PATOGENIA

Las dermatofitosis empiezan cuando lesiones cutáneas traumáticas menores entran en contacto con hifas o conidios de dermatofitos liberados desde otra infección. Estas formas pueden permanecer infecciosas durante meses en el ambiente. La susceptibilidad puede aumentar por factores locales, como la composición de los ácidos grasos de superficie. Una vez que el microorganismo penetra en el estrato córneo, puede proliferar en las capas queratinizadas de la piel, lo cual es auxiliado por digestión mediada por diversas proteinasas. Otra clase de proteínas (LysM) sugeridas por estudios genómicos pueden unirse a componentes de la pared celular y enmascarar el microorganismo de la respuesta inmunitaria del hospedero. La evolución de la infección depende de la ubicación anatómica, humedad y dinámica del crecimiento, así como de la descamación cutánea, velocidad y extensión de la respuesta inflamatoria y de la especie que causa la infección. Por ejemplo, si el organismo crece con gran lentitud en el estrato córneo y no hay retraso en el recambio cutáneo por descamación, la infección tendrá corta duración y causará pocos signos y síntomas. La inflamación tiende a incrementar el crecimiento cutáneo y las tasas de descamación y ayuda a limitar la infección, en tanto que los fármacos inmunodepresores como los corticosteroides disminuyen el desprendimiento de las capas queratinizadas y tienden a prolongar la infección. La invasión a estructuras profundas es muy rara.

Casi todas las infecciones ceden en forma espontánea, pero aquellos casos en que las tasas de crecimiento micótico y la descamación se encuentran en equilibrio y aquellos donde la respuesta inflamatoria es mala, tienden a tornarse crónicos. La diseminación lateral de la infección y su inflamación asociada producen el borde característico, que en algún tiempo se creyó correspondía a túneles de gusanos. Esto explica el origen de su nombre común en inglés ringworm y de su término en latín tinea (gusano), que a menudo se aplica a las formas clínicas de la enfermedad (figura 45-1).

La infección puede diseminarse de la piel a otras estructuras queratinizadas, como cabello y uñas, o bien, estas estructuras pueden ser las invadidas al inicio. El tallo del cabello es penetrado por las hifas (figura 45-2), las cuales se extienden como artroconidias, ya sea exclusivamente en el tallo del cabello (endotrix) o tanto dentro como fuera del tallo (ectotrix). El resultado final es el daño a la estructura del cabello y a menudo se desprende. Puede aparecer pérdida de cabello en la base y la obstrucción del folículo piloso con elementos micóticos. La invasión del lecho ungueal causa una reacción de hiperqueratosis, que causa el desprendimiento o deformidad de la uña.

INMUNIDAD

La mayor parte de las infecciones por dermatofitos pasan a través de una etapa inflamatoria hasta la curación espontánea. Los fagocitos son capaces de utilizar vías oxidativas para destruir los hongos tanto intracelulares como extracelulares. Poco se sabe sobre los factores que median la respuesta del hospedador en estas infecciones que ceden en forma espontánea o si confieren inmunidad a exposiciones subsiguientes. Llegan a formarse anticuerpos durante la infección, pero no tienen una función inmunitaria conocida. La mayor parte de la evidencia clínica y experimental señala la importancia de la respuesta T_H1 mediada por linfocitos T, al igual que con otras infecciones micóticas. El momento de aparición de la respuesta inflamatoria respecto a la infección se correlaciona con la aparición de hipersensibilidad tardía, y la resolución de la infección se asocia a respuestas de linfocitos T blastógenos. El incremento de la descamación con la respuesta inflamatoria ayuda a eliminar la piel infectada.

En ocasiones las infecciones por dermatofitos pueden tornarse crónicas y diseminadas. Esta progresión se relaciona con factores del microorganismo y del hospedador. Casi 50% de estos pacientes tienen enfermedades subyacentes que afectan la respuesta inmunitaria, o bien, han recibido tratamientos recientes que comprometen la función de los linfocitos T. Estas infecciones crónicas se relacionan en particular con Trichophyton rubrum, al cual tanto las personas sanas como los individuos con inmunodepresión parecen presentar baja respuesta. Se han propuesto varios mecanismos para explicar cómo el microorganismo es capaz de crecer sin estimular una gran respuesta inflamatoria, lo cual aún no se dilucida.

DERMATOFITOSIS: ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES

Las infecciones por dermatofitos van desde la colonización inadvertida hasta las erupciones cutáneas progresivas crónicas que duran meses o años y que causan molestias y desfiguración considerables. Los dermatólogos a menudo dan un nombre propio para cada enfermedad, por ejemplo, tiña de la cabeza (cuero cabelludo; figura 45-3A), tiña de los pies (“pie de atleta”), tiña de las manos, tiña inguinal, tiña de la barba y tiña ungueal. Las infecciones cutáneas no incluidas en esta lista anatómica se denominan tiña del cuerpo. Hay algunas diferencias clínicas, etiológicas y epidemiológicas entre estas infecciones, pero representan la misma enfermedad en diferentes ubicaciones anatómicas. En el cuadro 45-1 se muestran las principales diferencias entre agentes causales que infectan distintos sitios.

La infección del cabello inicia con una pápula eritematosa alrededor del tallo del cabello, lo que progresa a descamación del cuero cabelludo, cambios de coloración y por último fractura del cabello. La diseminación a los folículos pilosos adyacentes progresa con un patrón anular, dejando cabellos rotos, con cambios de coloración y en ocasiones con puntos negros en el sitio donde se carece de cabello, pero en los cuales la infección ha alcanzado el folículo. El grado de respuesta inflamatoria afecta de manera notable el aspecto clínico y en ocasiones produce síntomas generales. En la mayor parte de los casos, los síntomas son mínimos, con excepción de prurito.

Las lesiones cutáneas inician con un patrón similar y aumentan de tamaño para formar bordes eritematosos bien delimitados con piel de aspecto casi normal en el centro. Pueden fusionarse múltiples lesiones para dar origen a patrones geométricos inusuales en la piel. Las lesiones aparecen en cualquier ubicación, pero son particularmente comunes en pliegues cutáneos húmedos. La obesidad y el uso de ropa ajustada incrementan la susceptibilidad a la infección en la región inguinal y en los pliegues submamarios. Otra forma de infección que se manifiesta por descamación y formación de fisuras en los espacios interdigitales de los pies se conoce como pie de atleta. La humedad y maceración de la piel proporcionan el modo de entrada.

Las infecciones del lecho ungueal primero causan cambios de coloración del tejido subungueal; más tarde hiperqueratosis con cambio aparente del color de la placa ungueal a causa de la infección subyacente. La infección directa de la placa ungueal es poco común. La progresión de la hiperqueratosis y la inflamación relacionada causan alteración de la forma de la uña, pero con la aparición de pocos síntomas hasta que se desprende o deforma la uña con exposición del tejido blando adyacente.

DIAGNÓSTICO

El objetivo de los procedimientos diagnósticos es diferenciar las dermatofitosis de otras causas de inflamación cutánea. Las infecciones causadas por bacterias, otros hongos y trastornos no infecciosos (p. ej., psoriasis y dermatitis de contacto) pueden tener manifestaciones clínicas similares. El paso más importante es la revisión microscópica de material obtenido de las lesiones para detectar la presencia de hongos. Las preparaciones con hidróxido de potasio (KOH) o fluoruro de calcio blanco del tejido descamado obtenido por raspado del borde activo de la lesión muestra la presencia de hifas tabicadas. El examen de los cabellos infectados revela hifas y artroconidias que penetran en el tallo del cabello. Los cabellos rotos proporcionan los mejores resultados. Algunas variantes de dermatofitos presentan fluorescencia, y la selección de cabellos para estudio puede facilitarse con el uso de una lámpara de luz ultravioleta (lámpara de Wood) (figura 45-3B).

El mismo material utilizado para examen directo puede cultivarse para el aislamiento del dermatofito causal y demostración de las conidias típicas (figura 45-4), las cuales no se producen en las lesiones clínicas. Las infecciones leves con datos clínicos típicos y preparaciones positivas con KOH a menudo no son cultivadas porque el tratamiento clínico no se modifica de manera significativa con la identificación del hongo causal. Las infecciones clínicas típicas con preparaciones con KOH negativas requieren cultivo. La principal razón para los resultados falsos negativos en la prueba con KOH es que no es posible obtener muestras de raspado o de cabellos en forma apropiada; se han utilizado con éxito técnicas de amplificación de ácidos nucleicos de muestras obtenidas de la piel y de uñas por medio de raspado, pero su uso es limitado.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Muchas infecciones cutáneas locales se resuelven en forma espontánea sin quimioterapia. Las que no ceden de manera espontánea pueden tratarse con terbinafina o compuestos azólicos tópicos (miconazol, ketoconazol). Las infecciones del lecho ungueal y las cutáneas más extensas requieren tratamiento sistémico con griseofulvina o itraconazol y terbinafina vía oral, a menudo combinadas con tratamiento tópico. El tratamiento debe continuarse por semanas o meses y pueden ocurrir recaídas. Los fármacos queratolíticos (ungüento de Whitfield) pueden ser de utilidad para reducir el tamaño de las lesiones de hiperqueratosis. Las infecciones por dermatofitos por lo común se previenen con medidas de higiene general. No existen medidas preventivas específicas, como el uso de vacunas.

Otras micosis superficiales

La tiña versicolor ocurre en climas tropicales y templados; se caracteriza por áreas aisladas de hipopigmentación o hiperpigmentación asociadas con induración y descamación. Las lesiones se encuentran en el tronco y brazos con coloraciones que van desde el rosado hasta el amarillento-pardusco, de donde adquiere su nombre de versicolor. Hongos del género Malassezia, de los cuales el más común es M. furfur, son la causa de pitiriasis versicolor; estos microorganismos pueden observarse en muestras de raspado cutáneo como grupos de células de levaduras en gemación mezcladas con hifas. Crecen en forma de hifas en medios de cultivo enriquecidos con lípidos.

La tiña negra es otra infección tropical que se caracteriza por lesiones maculares pardas-negruzcas, por lo común ubicadas en palmas de las manos o plantas de los pies. Hay poca inflamación o descamación y la infección se limita al estrato córneo. La causa es Hortaea werneckii, un hongo con pigmento negruzco que se encuentra en la tierra y en otros sitios del ambiente. Las muestras obtenidas por raspado de las lesiones muestran hifas tabicadas, pigmentadas de color negruzco. En cultivo, el crecimiento inicial ocurre en forma de levadura, con desarrollo lento de los elementos en forma de hifas.

La piedra es una infección del cabello que se manifiesta con nódulos negruzcos o blanquecinos unidos al tallo del cabello. La piedra blanca (causada por Trichosporon cutaneum) infecta el tallo del cabello en las formas de hifa, las cuales se fragmentan para dar origen a yemas ocasionales. La piedra negra (causada por Piedraia hortae) muestra hifas ramificadas en secciones de cabello (figura 45-2).

HONGOS SUBCUTÁNEOS

La asignación de hongos a la categoría de hongos subcutáneos es un tanto arbitraria, porque los hongos patógenos pueden producir muchas manifestaciones subcutáneas como parte de su espectro patológico. En esta sección se estudian los que se introducen por medios traumáticos a través de la piel y se limitan a los tejidos subcutáneos, vasos linfáticos y tejidos contiguos. Rara vez se diseminan a órganos distantes. Las enfermedades que pueden causar incluyen esporotricosis, cromoblastomicosis y micetoma. Sólo la esporotricosis tiene un agente causal único, Sporothrix schenckii. La cromoblastomicosis y el micetoma son síndromes clínicos con múltiples causas de origen micótico.

Sporothrix

SPOROTHRIX SCHENCKII

S. schenckii es un hongo dimórfico que crece como una levadura cilíndrica de 3 a 5 mm en tejidos y en cultivo a 37 °C. El moho, que crece en cultivo a 25 °C, quizá es la forma infecciosa. Las hifas son delgadas y tabicadas y producen grupos de conidias en el extremo de conidióforos delicados. S. schenckii es capaz de sintetizar melanina, la cual está presente en las paredes celulares oscuras de las conidias.

ESPOROTRICOSIS

EPIDEMIOLOGÍA

S. schenckii es un saprofito ubicuo que se encuentra en particular en el heno, musgo, tierra (incluso tierra para macetas) y material vegetal en descomposición, así como en las superficies de varias plantas. La infección se adquiere por inoculación traumática a través de la piel por medio de material que contiene el microorganismo. La exposición es en gran medida ocupacional o relacionada con actividades recreativas. La piel de los jardineros, granjeros y trabajadores rurales con frecuencia sufre traumatismos por punción con espinas o con otros materiales que pueden estar contaminados con conidias de S. schenckii. Un brote epidémico inusual de esporotricosis afectó a casi 3 000 mineros y se detectó S. schenckii en la madera utilizada para dar sostén a las paredes de la mina. En 1988 un brote epidémico afectó a 15 estados de Estados Unidos, y se detectó su origen en el musgo Sphagnum. La infección en ocasiones se adquiere por contacto directo con pus infectado o a través del aparato respiratorio; sin embargo, estos modos de infección son mucho menos comunes que la vía cutánea. También se ha observado transmisión zoonótica asociada con gatos infectados.

PATOGENIA

Las conidias y las células de levadura de S. schenckii son capaces de unirse a la matriz de proteínas extracelulares, como la fibronectina, laminina y colágena. La multiplicación local de los organismos estimula reacciones inflamatorias granulomatosa y piógena aguda. La presencia de melanina en las conidias infecciosas puede facilitar la supervivencia en etapas iniciales de la infección, porque se sabe que protege al hongo contra la destrucción oxidativa en tejidos y en el interior de los macrófagos. Están presentes proteinasas similares a las observadas en otros patógenos micóticos, pero no se ha establecido conexión con la virulencia. La infección se disemina sobre los trayectos de los vasos linfáticos y reproduce las lesiones inflamatorias originales a intervalos. Los microorganismos son escasos en las lesiones en humanos.

INMUNIDAD

Algunos estudios indican que la exposición a S. schenckii es bastante común y que existe un alto nivel de inmunidad innata. La respuesta celular a la infección es mixta. El incremento en la frecuencia y gravedad de la enfermedad diseminada en pacientes con trastornos de los linfocitos T apunta a respuestas T_H1 como el mecanismo inmunitario primario. Los anticuerpos no participan en la respuesta inmunitaria.

ESPOROTRICOSIS: ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las lesiones cutáneas inician como pápulas indoloras que se desarrollan semanas a meses después de la inoculación. Su localización por lo común se explica de acuerdo con la exposición ocupacional; más a menudo se ven afectadas las manos. Las pápulas aumentan de tamaño con lentitud y finalmente sufren ulceración, dejando una úlcera. Por lo común hay engrosamiento de los vasos linfáticos y pueden aparecer lesiones pustulosas o nodulares firmes alrededor del sitio primario de infección o en otros sitios a lo largo de los vasos linfáticos (figura 45-5). Una vez que se presenta la ulceración, las lesiones suelen tornarse crónicas. A menudo se desarrollan múltiples úlceras si no se inicia tratamiento para la enfermedad. Los síntomas están relacionados con las áreas locales de infección. Es poco común la presencia de síntomas y signos generales.

En ocasiones, la diseminación ocurre por otras vías. Los huesos, ojos, pulmones y sistema nervioso central son susceptibles a la infección progresiva si el microorganismo alcanza estos órganos; sin embargo, tal diseminación ocurre en menos de 1% de los casos. Se presenta esporotricosis pulmonar primaria, pero es bastante rara.

DIAGNÓSTICO

El examen microscópico directo de S. schenckii suele dar malos resultados porque por lo común hay muy pocos microorganismos para detectarlos con facilidad en las preparaciones con KOH. Incluso, las muestras con tinción especial y cortes seriados suelen ser negativas, aunque la presencia de una estructura histopatológica, el cuerpo asteroide, suele sugerir la enfermedad. Esta estructura se compone de levaduras de S. schenckii rodeadas por material eosinofílico amorfo en disposición radial. El diagnóstico definitivo depende del cultivo del pus o tejido infectados. El microorganismo crece en dos a cinco días en todos los medios utilizados con frecuencia en micología médica. La identificación requiere de la demostración de las conidias típicas y de dimorfismo.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

La esporotricosis cutánea durante mucho tiempo se trató con una solución saturada de yoduro de potasio (SSKI) administrada por vía oral. Ahora se prefiere el itraconazol para todas las formas de enfermedad; las alternativas son la terbinafina y la SSKI. Las infecciones pulmonares y sistémicas pueden requerir el uso adicional de anfotericina B. La erradicación del reservorio ambiental de S. schenckii por lo general no es práctica, aunque el brote mencionado en una mina se suspendió al aplicar antimicóticos en las vigas del pozo de la misma.

La cromoblastomicosis es una enfermedad tropical causada por múltiples especies de hongos saprófitos pigmentados. La enfermedad causada por Fonsecaea, Phialophora y Cladophialophora (Cladosporium) ocurre típicamente en el pie o la pierna. Aparece como pápulas que evolucionan hacia estructuras tipo verruga, con descamación, por lo general en las plantas. Las lesiones desarrolladas por completo se han comparado con las cabezuelas de una coliflor. La extensión es mediante lesiones satélite; es lenta e indolora y no afecta los vasos linfáticos. Los microorganismos se encuentran en el suelo de áreas endémicas, y casi todas las infecciones ocurren en individuos que trabajan descalzos. Otro moho saprófito pigmentado, Exserohilum rostratum, fue el aislado más común en el brote de meningitis en Estados Unidos, causado por productos contaminados infundidos en el líquido cefalorraquídeo.

Una característica micológica sobresaliente es la presencia de estructuras de color café, de pared gruesa, multitabicadas, de 5 a 12 mm, denominadas cuerpos muriformes en los cortes histológicos. Puede demostrarse la presencia de hifas tabicadas ramificadas en las preparaciones con KOH obtenidas por raspado. En cultivo crecen mohos de color oscuro, pero pueden tardar semanas para aparecer y pasar periodos más prolongados aún para que se observen las conidias características. Se han utilizado la cirugía y el tratamiento antimicótico para la cromoblastomicosis, pero los resultados en la enfermedad avanzada son desalentadores. La flucitosina o itraconazol han sido los antimicóticos más utilizados .

Micetoma es el término clínico utilizado para la infección relacionada con traumatismo del pie que causa inoculación de cualquiera de una docena de hongos diferentes. Los actinomicetos como Nocardia pueden producir enfermedad similar (capítulo 28). El aspecto clínico es de induración masiva con senos que drenan material purulento. Algunos de los hongos que causan micetoma tienen distribución geográfica amplia; sin embargo, la mayor parte de los casos ocurre en regiones tropicales, tal vez por la presencia de piel con humedad y maceración crónicas que predispone a la aparición del micetoma, más a menudo en aquellos que caminan descalzos en climas tropicales. Esto se ilustra con el caso de un remero en Seattle que desarrolló un micetoma; fue el único miembro de la tripulación que insistió en remar descalzo. Una vez que se ha establecido la micosis, el tratamiento del micetoma es difícil, y depende del agente específico. Las características microbiológicas precisas dependen del microorganismo involucrado. Por lo común hay hifas en los tejidos, pero puede ser difícil demostrar su presencia por la tendencia a formar gránulos de microcolonias.