CAPÍTULO 49: Patogenia y diagnóstico de infección parasitaria

PATOGENIA

La patogenia de la enfermedad tanto por protozoarios como por helmintos es muy variable. Muchos factores contribuyen a esta variabilidad, como el tamaño del parásito, la lesión inducida, el potencial reproductivo, los requerimientos nutricionales (incluso metabolitos o toxinas producidos), selección de nicho (a menudo influida por ciclos de vida individuales y patrones de migración en el hospedero) y por último, pero no de menor importancia, las consecuencias inmunitarias de la infección.

El tamaño del parásito puede ser o no un factor predictivo de la patogenia. Muchos de los protozoarios parásitos, incluso los que causan el paludismo (Plasmodium), la enfermedad del sueño africana (subespecies de Trypanosoma brucei), la enfermedad de Chagas (T. cruzi) y la leishmaniasis (Leishmania), figuran entre los más patogénicos. El cestodo gigante, Diphyllobothrium latum, puede alcanzar tamaños que exceden los 10 m; aun así, en menos de 1% de los individuos infectados produce una anemia perniciosa debido a competencia por la vitamina B12 con el hospedero. Ascaris lumbricoides, que puede crecer hasta 30 cm de longitud, puede causar bloqueo intestinal grave en presencia de suficientes gusanos. El quiste hidatídico larvario de la tenia Echinococcus granulosus puede alcanzar tamaño considerable si tiene suficiente tiempo para crecer, y puede ejercer una fuerte presión sobre los órganos dentro de los cuales se encuentre.

La lesión inducida por parásito con frecuencia se produce por invasión de tejidos hospederos por el parásito. Las uncinarias, Strongyloides y Trichuris, sondean repetidas veces el revestimiento del intestino o del colon, y promueven e inducen respuestas inflamatorias extensas, mediadas por mecanismos inmunitarios. En estos casos, la carga de gusanos determina la extensión de la patogenia. El depósito de huevos de parásitos esquistosomas determina la patología de esta infección, porque muchos huevos quedan atrapados en tejidos en su intento por abandonar el hospedero. El resultado es inflamación extensa y fibrosis final de los tejidos afectados.

El potencial reproductor de los parásitos varía de manera considerable. Los protozoarios tienen tiempos generacionales muy breves. Esto se debe en gran parte a la naturaleza asexual de su reproducción durante gran parte de sus ciclos de vida. Las tasas varían desde horas (tripanosomas africanos) hasta varios días (paludismo). Esto puede imponer una gran presión sobre los recursos del hospedero, con las consecuencias acompañantes. Sin embargo, los helmintos por lo general son incapaces de reproducirse dentro de sus hospederos definitivos, de modo que la carga general de gusanos se convierte en un mayor determinante de la patogenia. Esto, a su vez, dependerá de cuántos huevos, o larvas, iniciaron la infección. Una excepción se encuentra en Trichinella, en la cual la hembra fértil que reside dentro del revestimiento intestinal da a luz larvas que migran a la musculatura.

Los requerimientos nutricionales entre los parásitos varían en gran medida, aunque casi todos tienden a hacer anaerobios facultativos. Todos los Trypanosoma spp. metabolizan carbohidratos provenientes de su hospedero, pero los metabolitos son productos terminales del piruvato tipo fermentación que pueden afectar los revestimientos endoteliales dentro del hospedero. Los parásitos del género Plasmodium que producen paludismo generan infecciones más bien sincrónicas y producen subproductos del metabolismo, incluso hemozoína insoluble, que cuando se libera a partir de células infectadas desencadena un aumento de citocinas proinflamatorias que causan fiebre y alteran el funcionamiento de los macrófagos. Las uncinarias, debido a su apetito voraz y métodos digestivos que generan mucho desperdicio, agotan el hierro en el hospedero, lo que da por resultado anemia grave si la carga de gusanos es suficientemente grande. Las uncinarias, y muchos de sus microorganismos asociados también producen enzimas poderosas para ayudar a predigerir lo que ingieren. Estas enzimas ayudan a producir respuestas inflamatorias. Entamoeba histolytica y Trichomonas vaginalis producen enzimas que ayudan a mediar reacciones de citotoxicidad dependiente de contacto. En el caso de E. histolytica, esto ayuda al parásito a establecer sitios de infección extraintestinales. La muerte de parásitos filarias o de sus larvas en un hospedero definitivo también libera endosimbiontes mutualistas. Se considera que éstos contribuyen a las respuestas inflamatorias que se observan en infecciones como las causadas por Onchocerca volvulus y que dan por resultado ceguera del río.

El sitio donde el parásito reside o hacia donde migra durante el establecimiento en el hospedero también puede ser un fuerte determinante de la patogenia. Muchos parásitos helmintos realizan una migración obligatoria por el torrente sanguíneo, que los pone en contacto con tejido pulmonar. Esta migración requerida a menudo da por resultado síndrome de Loeffler, que se manifiesta como una respuesta inflamatoria eosinofílica. Frecuentemente se encuentran etapas larvarias de Taenia solium en tejido cerebral, lo cual provoca neurocisticercosis. Los parásitos como Toxocara canis pueden ser incapaces de completar desarrollo completo en seres humanos, pero las larvas tratan de migrar por los tejidos, y causan larva migrans visceral. Se explicarán más ejemplos en los capítulos siguientes.

Por último, la infección puede tener muchas consecuencias inmunitarias que ayudan a promover la patogenia. Los complejos de antígeno, anticuerpo y complemento se combinan para causar anemia y glomerulonefritis en pacientes con tripanosomiasis africana. Las reacciones alérgicas desempeñan una función importante en las reacciones cutáneas a larvas de uncinarias, Strongyloides y esquistosomas invasoras (prurito del campo, prurito del nadador). Las neumonías transitorias inducidas por la migración pulmonar de ascaris y otras larvas de nematodos (síndrome de Loeffler), los paroxismos nocturnos de asma en algunos pacientes con filariasis (eosinofilia pulmonar tropical), y el choque, asma y urticaria que siguen a la rotura de un quiste hidatídico, están mediados por mecanismos inmunitarios. Esto último con frecuencia causa anafilaxia. Se cree que el daño cardiaco que se observa en pacientes con enfermedad de Chagas refleja, al menos en parte, respuestas inflamatorias inducidas por mecanismos inmunitarios, o quizá fenómenos relacionados con autoinmunidad. Se observan enfermedades por inmunocomplejos en pacientes con esquistosomiasis (síndrome de Katayama) y paludismo (nefrosis). La reacción granulomatosa a huevos de esquistosomas es el resultado de respuestas citotóxicas mediadas por células, dependientes de anticuerpos (ADCC). Todo el espectro clinicopatológico de manifestaciones que surgen por infecciones por Leishmania parece ser causado por diferencias de la capacidad de las respuestas inmunitarias mediadas por células para funcionar de manera apropiada.

INMUNIDAD Y EVASIÓN DE LA MISMA

El gran tamaño, la estructura compleja, la actividad metabólica variada y la habilidad sintética de casi todos los parásitos proporcionan a su hospedero humano un intenso desafío antigénico. En general, la respuesta inmunitaria resultante es vigorosa, pero su función en la modulación de la invasión parasitaria difiere significativamente de la que se observa en infecciones virales y bacterianas. A partir de la evolución crónica y las recurrencias frecuentes típicas de muchas enfermedades parasitarias, queda de manifiesto que no hay resistencia adquirida completa que dé por resultado inmunidad estéril. Empero, la inmunidad suele servir para moderar la intensidad de la infección y sus manifestaciones clínicas asociadas. De hecho, la recuperación clínica y la resistencia a la reinfección en algunos casos requieren la persistencia de organismos viables a concentración baja dentro del cuerpo del hospedero (premunición = inmunidad contra infección). Un excelente ejemplo de esto se observa en pacientes con infección por Toxoplasma gondii.

Se ha mostrado que todas las respuestas inmunitarias, por lo general ejercidas contra los virus y las bacterias más primitivos, incluso respuestas innatas, impulsadas por el sistema de complemento, células dendríticas y células asesinas naturales, y respuestas adaptativas (adquiridas), impulsadas por anticuerpos, citocinas (linfocinas), linfocitos T citotóxicos, macrófagos activados, células de memoria, y mecanismos de ADCC, están implicadas en la modulación de la infección parasitaria.

Las respuestas inmunitarias innatas casi siempre son inmediatas, menos específicas y se consideran más antiguas desde el punto de vista evolutivo que las respuestas adaptativas. Las respuestas innatas a menudo dependen de moléculas de reconocimiento de patrón que llevan a la destrucción de organismos unidos, mediante activación de complemento y fagocitosis. El acoplamiento al receptor y la activación de este último a menudo son cruciales para la mayor participación de respuestas adaptativas. Un ejemplo de respuestas innatas se manifiesta contra infecciones por parásitos, incluso las que se observan contra el paludismo. La respuesta inmunitaria innata al paludismo comprende múltiples mecanismos, pero rara vez elimina el parásito. De modo similar a otros parásitos protozoarios, P. falciparum induce la producción de IFN-γ por células NK, y fagocitosis subsiguiente de parásitos libres por macrófagos. Las células NK mismas también pueden lisar eritrocitos infectados por parásitos. Complica el cuadro el hecho de que la activación inadecuada de mecanismos inmunitarios innatos durante paludismo en realidad puede contribuir a la enfermedad. Por ejemplo, la activación del sistema de complemento es un dato muy común en el paludismo de humanos, pero la activación excesiva del complemento parece asociarse con incremento del riesgo de paludismo cerebral y anemia palúdica grave en niños. De igual modo, el secuestro de hierro mediado por la hepcidina, otra respuesta inmunitaria innata contra el paludismo, también puede empeorar la anemia al disminuir la eritropoyesis.

En general, los parásitos están bien adaptados a resistir las defensas innatas del hospedero; por ende, las respuestas adaptativas son cruciales en los intentos de éste por controlar esas infecciones, e incluyen respuestas tanto humorales como mediadas por células. Como se mencionó, por lo general no son perfectas.

Los anticuerpos son una línea de defensa contra parásitos. Desempeñan funciones en la opsonización, neutralización, activación de complemento y respuestas adaptativas ADCC. Los anticuerpos se encargan en su mayor parte de eliminar poblaciones de tripanosomas a partir de individuos infectados. Despierta interés que estos anticuerpos no se forman como resultado de estimulación inmunitaria clásica, sino porque la señal antigénica que proviene de los tripanosomas consta de antígenos tipo independiente de T que pueden estimular directamente las células B para que formen anticuerpos. En este caso, el anticuerpo no es la IgG clásica, sino IgM. Si bien esto es útil para eliminar la población dominante de tripanosomas presente, surge otra ola de parásitos como resultado de variación antigénica. Los anticuerpos, si están presentes en concentración alta, pueden neutralizar esporozoítos y merozoítos de Plasmodium, lo que evita que invadan sus células hospederas blanco, hepatocitos y eritrocitos. La activación del complemento no ocasiona la muerte directa del parásito. De hecho, muchos parásitos protozoarios han adquirido por evolución mecanismos para evitar la muerte mediada por complemento. En lugar de eso, el complemento parece desempeñar una función en las respuestas mediadas por células y en especial ADCC contra parásitos.

En el momento de la invasión de tejido, muchos helmintos, y los esquistosomas en particular, estimulan la producción de IgE, cuya porción Fc se une a mastocitos y basófilos. La interacción del anticuerpo con el antígeno parasitario desencadena la liberación de histamina y otros mediadores desde las células a las cuales está fijo. Éstos pueden lesionar directamente el gusano o, al aumentar la permeabilidad vascular y estimular la liberación de factores quimiotácticos, pueden llevar a la acumulación de otras células y anticuerpos IgE capaces de iniciar destrucción del parásito mediada por células, dependiente de anticuerpos; esto es aumentado por el complemento. La célula asesina específica involucrada a menudo es el eosinófilo. Estas células se fijan mediante su sitio receptor Fc a parásitos cubiertos con anticuerpos IgE y se desgranulan, con liberación de una proteína básica mayor que es tóxica para el gusano.

De igual modo, la inmunidad celular es importante como una respuesta adaptativa. Es un dato característico de infecciones por Leishmania tropica. Las biopsias de lesión cutánea muestran la presencia de linfocitos y macrófagos que trabajan en sinergia para refrenar parásitos. Los macrófagos activados son capaces de destruir parásitos de Leishmania fagocitados. No obstante, pueden observarse defectos de este tipo de cooperación en infecciones por Leishmania que causan leishmaniasis mucocutánea. Las lesiones que contienen estos parásitos contienen abundantes macrófagos, pero pocos linfocitos o ninguno.

Las células T citotóxicas, o células T CD8+, desempeñan una parte muy importante en respuesta a muchas infecciones por protozoarios. Estas células no sólo producen IFN-γ, sino también TNF-α, y recién se ha mostrado que producen IL-17. En conjunto, todas las citocinas tienen funciones variables para respuestas protectoras en la toxoplasmosis, el paludismo, la enfermedad de Chagas y la leishmaniasis.

Muchas respuestas celulares también trabajan junto con respuestas de anticuerpos para ayudar a modular infecciones parasitarias. Un excelente ejemplo de esto se observa en el caso de muchas infecciones por nematodos, como Trichinella, Ancylostoma, Necator y Strongyloides, donde la asociación íntima con el tejido intestinal es una parte integral del ciclo de vida. Esas interacciones originan respuestas inflamatorias que son el resultado de señalización de antígeno por medio de las placas de Peyer, movimiento de células hacia ganglios linfáticos mesentéricos, y expansión clonal de células tanto T como B que migran de regreso al epitelio intestinal para promover respuestas inflamatorias que dependen de constituyentes mediados tanto por anticuerpos como por células. La idea completa de inflamación en este caso es producir un ambiente hostil para los gusanos, o inducir expulsión del gusano como en el caso de Trichinella.

Muchos parásitos son capaces de evadir respuestas inmunitarias del hospedero. Las estrategias que se usan varían de manera considerable, y permiten que el parásito se propague y se disemine a otros hospederos. Si las respuestas inmunitarias fueran completamente exitosas en la eliminación de parásitos, éstos ya no serían un problema. Sin embargo, si todos los parásitos mataran a sus hospederos, la transmisión se interrumpiría. ¿Qué tan buena es la muerte de un hospedero para un parásito? Las técnicas mediante las cuales se ha mostrado que los parásitos evaden las consecuencias de las respuestas adaptativas específicas del hospedero son numerosas. Incluyen el aislamiento dentro de áreas del cuerpo protegidas de la inmunidad, alteración continua de antígenos de superficie (variación antigénica), mimetismo molecular, y evasión activa o supresión de los mecanismos efectores del hospedero. Varios protozoarios están protegidos contra las defensas del hospedero en virtud de su ubicación intracelular. Algunos incluso han encontrado maneras de evitar el, o de sobrevivir al, ambiente mortal del macrófago, una célula de defensa de primera línea que en circunstancias normales trata de destruir los agentes patógenos que encuentra. Por ejemplo, Trypanosoma cruzi escapa de los fagosomas hacia el citoplasma en etapas tempranas de la evolución de la infección del hospedero. Toxoplasma gondii inhibe la fusión de fagosomas con lisosomas, lo que evita así la formación del fagolisosoma. Las especies de Leishmania, que carecen de estas capacidades, son resistentes a la acción de enzimas lisosomales y sobreviven en fagolisosomas de macrófago. Empero, una vez que los macrófagos han sido suficientemente activados, estos parásitos están en desventaja.

En los ejemplos anteriores, T. cruzi y T. gondii tienen mecanismos alternos para escapar a las respuestas del hospedero, lo logran mediante hacerse intracelulares en tipos de células normalmente no involucradas en la capacidad de respuesta inmunitaria. La luz intestinal quizá es el mayor santuario inmunológico dentro del cuerpo porque, a menos que se rompa la integridad de la mucosa intestinal por lesión o inflamación, esta barrera protege parásitos que residen en la luz, muchos de los cuales están rodeados por un tegumento protector, o cutícula, contra casi todos los mecanismos inmunitarios humorales y celulares eficaces del hospedero, lo que permite la supervivencia y les brinda la oportunidad de reproducirse.

Casi todos los mecanismos efectores inmunitarios se dirigen contra los antígenos de superficie del parásito, y la alteración de estos antígenos puede embotar el ataque inmunitario. Muchos parásitos pasan por cambios vinculados con el desarrollo dentro de sus hospederos, que por lo general se acompañan de alteraciones de antígenos de superficie. Las respuestas inmunitarias dirigidas a una etapa del desarrollo temprano pueden ser ineficaces contra una etapa más tardía del mismo parásito. Esa inmunidad específica para etapa es muy evidente en el paludismo, porque en diferentes etapas del ciclo de vida se expresan diferentes antígenos, e incluso dan lugar a diferentes tipos de respuestas. El tema de la inmunidad específica para etapa en el paludismo se complica más por la inmunidad específica para especie. No es de extrañar que aún se carezca de una vacuna eficaz contra esta enfermedad. Es aún más interesante la capacidad de algunos parásitos para variar las características antigénicas de una etapa de desarrollo única. Los tripanosomas que causan la enfermedad del sueño africana circulan en el torrente sanguíneo protegidos con una cubierta de superficie de glucoproteína gruesa. El desarrollo de anticuerpos humerales contra esta cubierta elimina parásitos desde la sangre que expresan la cubierta de superficie dominante. No obstante, dentro de esta población de parásitos dominante hay algunos que han presentado variación antigénica y producido una nueva cubierta de glucoproteína de superficie variante. Esta población menos dominante da lugar a la siguiente población dominante, y este proceso se repite por sí mismo una y otra vez. Mediante este proceso pueden surgir más de 1 000 tipos de variantes. El proceso es impulsado por mecanismos genéticos, y no por mecanismos inmunitarios. La expresión de genes individuales a partir de este repertorio genético grande es controlada por la transferencia secuencial de una copia duplicada de cada gen a un área del genoma del parásito de la cual depende la expresión de gen. Por desgracia, la variación antigénica continua causa inmunosupresión del hospedero, con las consecuencias acompañantes.

Las variantes de glucoproteínas antigénicas de los tripanosomas se eligen de un repertorio genético preexistente. Se cree que varios protozoarios y helmintos patógenos son capaces de neutralizar el ataque mediado por anticuerpos al desprender y, más tarde, regenerar, antígenos de superficie específicos. Además, los esquistosomas adultos pueden ocultarse inmunológicamente del hospedero al enmascararse a sí mismos con antígenos de grupo sanguíneo e inmunoglobulinas del hospedero, y por medio de un proceso conocido como mimetismo molecular mediante el cual producen sustancias que son transportadas a su tegumento, las cuales imitan sustancias que se encuentran naturalmente dentro del hospedero.

Varios parásitos pueden destruir mediadores inmunitarios o inactivarlos. Las larvas de gusanos planos producen sustancias químicas anticomplementarias, y T. cruzi divide el componente Fc de anticuerpos fijos, lo que los hace incapaces de activar complemento. Varios protozoarios, entre los que destacan especies de T. brucei que causan la enfermedad del sueño africana, inducen activación de células B policlonales, que lleva a la producción de inmunoglobulinas inespecíficas y agotamiento final de la capacidad del hospedero para producir anticuerpos. Este protozoo y otros pueden producir supresión inespecífica de mecanismos efectores tanto celulares como humorales, lo que también aumenta la susceptibilidad del hospedero a diversas infecciones secundarias no relacionadas. Los pacientes con leishmaniasis diseminada muestran una incapacidad específica para montar una respuesta inmunitaria celular contra antígenos parasitarios en ausencia de evidencia de inmunosupresión generalizada.

Por último, la cutícula gruesa y dura de muchos helmintos adultos los hace resistentes a los mecanismos efectores inmunitarios diseñados para lidiar con los microorganismos menos robustos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de infecciones parasitarias puede probar los límites de los mejores médicos y laboratorios diagnósticos. Muchas de estas infecciones no se encuentran en el mundo industrializado como en otros sitios, y en muchos laboratorios no se manejan de manera sistemática solicitudes de diagnosticar esas infecciones; además, el personal puede estar poco capacitado para diagnosticarlas de manera adecuada.

La llegada continua de viajeros e inmigrantes que provienen de áreas endémicas, y el hecho de que las infecciones parasitarias en ocasiones pueden poner en peligro la vida, hacen necesaria la consideración de estas enfermedades en diagnósticos diferenciales. Lamentablemente, las manifestaciones clínicas de infecciones parasitarias son muy variadas, a menudo imitan otros trastornos, y rara vez son características como para suscitar esta posibilidad en la mente del médico. Compete al médico hacer preguntas relacionadas con antecedentes de viaje, ingestión de alimento y líquido, actividades, exposición a insectos picadores, etc., para abrir la posibilidad de que el individuo podría haber adquirido una enfermedad parasitaria.

Una vez considerada, debe solicitarse una prueba diagnóstica apropiada. El diagnóstico se fundamenta en la demostración e identificación morfológica del parásito o su progenie en las heces, orina, esputo, sangre o tejidos del hospedero humano.

Una biometría hemática con recuento diferencial sistemática puede orientar hacia una infección de ese tipo. La eosinofilia se ha reconocido como un indicio importante para el diagnóstico de enfermedad parasitaria. Sin embargo, este fenómeno sólo es característico de la infección por helmintos, e incluso en estos casos suele ser variable. La eosinofilia, que quizá refleja una respuesta inmunitaria a las proteínas extrañas complejas poseídas por los gusanos, es más notoria durante la migración por los tejidos. Una vez que cesa la migración, la eosinofilia puede disminuir o desaparecer por completo.

En infecciones intestinales puede bastar con un examen para huevos y parásitos. Esto puede comprender procedimientos de concentración, como flotación o sedimentación, seguidos por un montaje en fresco o un frotis teñido, o ambos, de la muestra de heces. Empero, algunos parásitos, como Giardia, pueden expulsarse en las heces de manera intermitente o en números fluctuantes, y se necesitan muestras repetidas para confirmar la infección. En ocasiones deben examinarse especímenes que no son heces. En el caso de infecciones del intestino delgado, como giardiasis y estrongiloidiasis, pueden requerirse aspirados del duodeno o una biopsia del intestino delgado para establecer el diagnóstico. De modo similar, el aislamiento de parásitos del intestino grueso, como E. histolytica y Schistosoma mansoni, puede requerir proctoscopia o sigmoidoscopia, con aspiración o biopsia de lesiones sospechosas. Los huevos de oxiuros (Enterobius) pueden encontrarse en la piel perianal y requieren aislamiento usando una técnica especializada con aplicación de cinta scotch.

Los parásitos que residen dentro del tejido y la sangre del hospedero son más difíciles de identificar. El examen directo de la sangre es útil para la detección de parásitos del paludismo, Leishmania, tripanosomas y progenie de filarias (microfilarias). No obstante, la concentración de microorganismos en el torrente sanguíneo puede fluctuar, y requerir la recolección de múltiples muestras durante varios días. Se usan tanto montajes en fresco como preparaciones teñidas de frotis de sangre delgados y gruesos (capítulo 51). La cronología de la recolección de sangre tiene importancia en el diagnóstico de infecciones por filarias, porque pueden mostrar periodicidad notoria. Las duelas pulmonares, y en ocasiones otros helmintos, descargan su descendencia en el esputo, en el cual pueden encontrarse con técnicas de concentración apropiadas. En otras infecciones, las larvas pueden aislarse con biopsia de piel (oncocercosis) o músculo (triquinosis).

En algunas infecciones, el aislamiento del parásito es poco común. Técnicas inmunodiagnósticas y de hibridación de ácido nucleico proporcionan alternativas diagnósticas para estas situaciones. Si bien desde hace mucho tiempo han estado disponibles pruebas para anticuerpos circulantes para diversas enfermedades parasitarias, a menudo han carecido de sensibilidad y especificidad. El reemplazo de extractos parasitarios brutos, antigénicamente complejos, con antígenos homólogos purificados, junto con la adaptación de sistemas de prueba altamente reactivos, ha aumentado significativamente la sensibilidad y especificidad de esas pruebas. En la actualidad se dispone de procedimientos serológicos fiables para amebiasis, cisticercosis, equinococosis, paragonimiasis, esquistosomiasis, estrongiloidiasis, toxocariasis, toxoplasmosis y triquinosis. En el futuro cercano sin duda habrá más.

También se han desarrollado técnicas para la detección de antígenos parasitarios en la sangre, los líquidos corporales, los tejidos y las excretas. En la actualidad se encuentran en laboratorios clínicos kits inmunofluorescentes e inmunosorbentes comerciales para T. vaginalis (líquidos genitourinarios), E. histolytica, Giardia y Cryptosporidium (heces). La disponibilidad de sistemas para la detección de antígenos de Plasmodium en sangre, y de T. gondii en tejido es menos general.

Incluso con muchos avances recientes, las limitaciones reconocidas de las técnicas tanto microscópicas como serológicas en el diagnóstico de infecciones parasitarias han estimulado un interés difundido por recurrir a técnicas de amplificación de gen para efectuar un diagnóstico más sensible y específico de estas infecciones. El advenimiento de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sus diversos formatos ha tenido repercusiones sobre la detección de muchas infecciones parasitarias. Se dispone de sondas altamente específicas para la detección de paludismo, enfermedad de Chagas, los tripanosomas africanos, leishmaniasis, toxoplasmosis, criptosporidiosis, esquistosomiasis, cisticercosis, y los agentes causales de la filariasis linfática. En algunos casos, la PCR puede ser multiplexada y efectuarse en tiempo real (RT-CPR). Esto permite la detección simultánea de varios parásitos a partir de una muestra. Las sondas para muchos de estos parásitos han demostrado sensibilidades que coinciden con las de técnicas tradicionales o las exceden. Las principales limitaciones de las sondas de PCR como herramientas diagnósticas se relacionan en gran parte con los aspectos técnicos del procedimiento de hibridación y, con el tiempo, sin duda se superarán.