CAPÍTULO 52: Sarcomastigophora. Amebas

Los Sarcomastigophora incluyen los grupos tanto de las amebas como de los flagelados. Debido a su organización divergente e importancia médica se consideran en capítulos separados. Las amebas se caracterizan por movimiento que comprende corriente citoplasmática dependiente de la formación de pseudópodos; estas proyecciones del ectoplasma relativamente sólido se forman por corriente del endoplasma interno, que es más líquido. Mueven la ameba hacia adelante e, incidentalmente, envuelven e internalizan fuentes de alimento que encuentran en su camino. Las amebas se multiplican mediante fusión binaria simple. Casi todas, cuando encaran un ambiente hostil, pueden producir una pared quística externa que las rodea y las protege. Estos quistes pueden sobrevivir durante periodos prolongados en condiciones que rápidamente destruirían el trofozoíto móvil. Casi todas las amebas pertenecen a géneros de vida libre. Se hallan ampliamente distribuidas en la Naturaleza y están presentes en todos los cuerpos de agua dulce estancados. Pocas amebas de vida libre producen enfermedad en humanos, aunque dos géneros: Naegleria y Acanthamoeba, en ocasiones han quedado implicados como causas de meningoencefalitis y queratitis.

Varios géneros de amebas, entre ellas Entamoeba, Endolimax e Iodamoeba, son parásitos comensales obligados del tracto alimentario humano y pasan como quistes de un hospedero a otro mediante la vía fecal oral. Casi todas las amebas son amitocondriadas, quizá debido a las condiciones anaeróbicas bajo las cuales existen en el colon. Sólo una, Entamoeba histolytica, produce enfermedad; hace poco se le subdividió en dos especies idénticas desde el punto de vista morfológico pero genéticamente distintas: un microorganismo patógeno que retiene la apelación de la especie “histolytica”, y un microorganismo comensal, ahora designado E. dispar. Las dos especies pueden diferenciarse mediante análisis de isoenzima, anticuerpos contra antígenos de superficie, y marcadores de DNA.

PARASITOLOGíA

Entamoeba histolytica se encuentra en todo el mundo, y es el agente causal de diarrea y disentería amebiana. Las infecciones pueden propagarse a sitios extraintestinales y hacerse peligrosas para la vida. Se cree que cerca de 500 millones de personas están infectadas en cualquier momento, pero casi todas estas infecciones pueden deberse a E. dispar, que es morfológicamente idéntica. Dado que ahora se dispone de métodos para distinguir entre E. histolytica y E. dispar, la cifra de 500 millones de personas infectadas por E. histolytica en realidad puede estar más cerca de 50 millones. La transmisión es fecal-oral, sea directa o por medio de agua contaminada.

CICLO DE VIDA, MORFOLOGÍA Y ASPECTOS FISIOLÓGICOS

Los humanos son los principales hospederos y reservorios de E. histolytica. La transmisión de una persona a otra ocurre cuando un quiste expulsado en las heces de un hospedero es ingerido directa o indirectamente por otro. Los hospederos humanos pueden expulsar hasta 45 millones de quistes al día. Si bien la dosis infecciosa promedio excede los 1 000 microorganismos, se ha sabido que la ingesta de un solo quiste produce infección. Después del paso por el estómago, el quiste llega a la parte distal del intestino delgado. Ahí, la pared del quiste se desintegra, y libera el parásito tetranucleado, que se divide para formar ocho trofozoítos pequeños que son transportados al colon. La colonización es más intensa en áreas de éxtasis fecal, como el ciego y el rectosigmoides, pero puede encontrarse en todo el intestinogrueso.

Entamoeba histolytica posee formas tanto de trofozoíto como de quiste (figura 52-1). Los trofozoítos son microaerofílicos, residen en la luz del colon o en la pared del mismo, se alimentan de bacterias y células tisulares, y se multiplican rápido en el ambiente anaeróbico del intestino. Aun cuando se llaman amitocondriados, poseen genes mitocondriales codificados por el núcleo y un orgánulo remanente. Tienen características poco comunes, entre ellas cromosomas poliploides, DNA repetitivo, múltiples orígenes de replicación de DNA, genes que carecen de intrones y vías endocíticas singulares. Los trofozoítos se expulsan sin cambios en las heces diarreicas líquidas. Aquí pueden reconocerse por su tamaño (12 a 20 μm de diámetro), motilidad direccional, endoplasma granular vacuolado y ectoplasma claro, bien demarcado, con pseudópodos digitiformes. Las cepas invasivas tienden a ser más grandes y pueden contener eritrocitos ingeridos dentro de su citoplasma (figura 52-2). Las cepas apropiadas revelan un núcleo de 3 a 5 μm con un cariosoma o nucleolo central pequeño, y gránulos regulares finos distribuidos uniformemente alrededor de la membrana nuclear (cromatina periférica). Estudios con microscopio electrónico demuestran microfilamentos, un glicocálix externo y proyecciones citoplasmáticas que se cree son importantes para la fijación.

Los trofozoítos son anaerobios facultativos que requieren medios complejos para crecer. Se han desarrollado técnicas de cultivo estériles (axénicas), y son esenciales para la preparación de los antígenos purificados que se requieren para la práctica de pruebas serológicas, tipificación de zimodemo y caracterización de factores de virulencia. Esas técnicas por lo general sólo están disponibles en laboratorios de investigación.

Con el tiempo de tránsito de heces normal, los trofozoítos se enquistan antes de salir del intestino. En un inicio, un quiste contiene un solo núcleo, una vacuola de glucógeno y una o más agrupaciones ribosomales en forma de puro, grandes, conocidas como cuerpos cromatoides. Con la maduración, el quiste se hace tetranucleado, y las inclusiones citoplasmáticas son absorbidas. En contraste con el trofozoíto frágil, los quistes maduros pueden sobrevivir a temperaturas ambientales de hasta 55 °C, las concentraciones de cloro que por lo regular se encuentran en abastos de agua municipales, y cifras normales de ácido gástrico. Entamoeba histolytica puede diferenciarse de las otras amebas del intestino por su tamaño, detalle nuclear e inclusiones citoplasmáticas (cuadro 52-1).

AMEBIASIS

EPIDEMIOLOGÍA

Las tasas de infección por Entamoeba histolytica son más altas en climas calurosos, sobre todo en áreas con poco saneamiento. Se cree que en todo el mundo este microorganismo produce más muertes que cualquier otro parásito, excepto los que causan el paludismo y la esquistosomiasis. Por ejemplo, los reportes de absceso hepático amebiano emanan principalmente de México, oeste de Sudamérica, sur de Asia, África Occidental y Sudáfrica. Por razones que al parecer no se relacionan con exposición, la enfermedad sintomática es mucho menos común en mujeres y niños que en varones.

Aunque estudios de heces en Estados Unidos indican que 1 a 5% de la población alberga Entamoeba, ahora se sabe que casi todos estos habitantes están colonizados por E. dispar que no es patógena. La incidencia de amebiasis invasiva en Estados Unidos disminuyó de manera aguda durante varias décadas, y alcanzó un punto más bajo en 1974. Desde entonces, los números han aumentado de manera constante. Ahora se observa en individuos institucionalizados, reservaciones indias, campamentos de trabajo de migrantes, víctimas de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y viajeros a áreas endémicas.

La amebiasis sintomática por lo general es esporádica, y se produce por propagación fecal-oral de una persona a otra, directa, en condiciones de mala higiene personal. Se observa transmisión venérea en varones homosexuales, probablemente como resultado de contacto sexual oral-anal. Ocurre propagación transmitida por alimentos y por agua, a veces en forma epidémica. Sin embargo, esos brotes rara vez son tan explosivos como los producidos por bacterias intestinales patógenas. Un brote de amebiasis intestinal se debió a irrigación del colon en una clínica quiropráctica.

PATOGENIA

Se han identificado varios factores de virulencia en E. histolytica. En un entorno experimental, la invasividad se correlaciona bien con la capacidad endocítica, la producción de proteinasas extracelulares capaces de activar complemento y degradar colágeno, la presencia de una lectina específica para galactosa (Gal/GalNAc) capaz de mediar la fijación del microorganismo a la mucosa del colon y —quizá lo que es más importante— la capacidad para lisar células hospedero en el momento del contacto. Esto se ha denominado citotoxicidad mediada por parásito o dependiente de contacto. Este último fenómeno es iniciado por la adherencia mediada por lectina, específica para galactosa, del trofozoíto a una célula blanco. Después de adherencia, la ameba libera una proteína formadora de poro que se polimeriza en la membrana de la célula blanco, lo cual forma lesiones tubulares grandes. Esto va seguido por citólisis. También se ha identificado como un factor de virulencia importante cisteína proteinasas, secretadas por las amebas. Pueden degradar porciones de la matriz extracelular, incluso fibronectina, laminina y colágeno tipo I, y pueden interferir con la vía del complemento y las respuestas de IgA e IgG humorales. Finalmente, esto puede llevar a propagación extraintestinal de los trofozoítos, que puede ocurrir en alrededor de 1% de las infecciones establecidas. No hay formación de quiste en sitios extraintestinales.

Sin embargo, en la mayor parte de las infecciones por E. histolytica, el daño tisular es mínimo y el hospedero permanece libre de síntomas, lo que sugiere que factores del hospedero pueden modular la invasividad de cepas virulentas. Estos factores aún se entienden poco, pero cambios de la resistencia del hospedero, el medio del colon, o el parásito en sí, pueden amplificar el daño tisular y las manifestaciones clínicas. La malnutrición proteínica, las dietas altas en carbohidratos, la administración de corticosteroides, la niñez y el embarazo parecen hacer al hospedero más susceptible a la invasión. Ciertas bacterias del colon parecen aumentar la invasividad, quizás al proporcionar un potencial de oxidación-reducción más favorable para la supervivencia y multiplicación, o al facilitar la adherencia del parásito a la mucosa del colon. Se sabe que las cepas patógenas en los trópicos son más invasivas que las aisladas en áreas templadas, tal vez porque el saneamiento inadecuado da lugar a paso más frecuente a través de seres humanos.

PATOLOGÍA

La interacción de las amebas con la barrera epitelial intestinal origina una respuesta inflamatoria que se caracteriza por la secreción de citocinas. Esto, a su vez, da por resultado activación del neutrófilo, que puede ser protectora o dar lugar a destrucción tisular aumentada. Este tipo de respuesta es característico de la amebiasis invasiva temprana, y contrasta con lo que se observa en infecciones bien establecidas que se manifiestan por úlceras en el colon. En este último caso hay poca respuesta inflamatoria además de edema e hiperemia, y la mucosa entre las úlceras parece normal. Hay grandes números de trofozoítos en la unión entre tejido necrótico y viable. Una vez que la lesión penetra por debajo del epitelio superficial, se encuentra con la resistencia de la musculatura del colon y se disemina en dirección lateral en la submucosa, lo que produce una lesión tipo matraz, con un cuello de mucosa estrecho y un cuerpo submucoso grande. Por último, altera el riego sanguíneo de la mucosa suprayacente, lo cual da por resultado desprendimiento y una úlcera necrótica grande. La ulceración extensa causa infección bacteriana secundaria, formación de tejido, degranulación y engrosamiento fibrótico del colon. En alrededor de 1% de los pacientes, el tejido de granulación está organizado hacia masas grandes, tipo tumor, conocidas como amebomas. Los principales sitios de afección, en orden de frecuencia, son el ciego, colon ascendente, recto, sigmoides, apéndice e íleon terminal. Las amebas también pueden entrar en la circulación portal y ser transportadas al hígado o, rara vez, a los pulmones, cerebro o bazo. En estos órganos, la necrosis por licuefacción forma cavidades de absceso en las cuales sólo se encuentran trofozoítos.

INMUNIDAD

Aunque E. histolytica desencadena respuestas inmunitarias tanto humoral como celular en humanos, aún no está claro cuáles de estas respuestas son capaces de modular la infección inicial o impedir reinfección, y hasta qué grado pueden hacerlo. En áreas endémicas, la prevalencia de colonización gastrointestinal aumenta con la edad, lo que sugiere que el hospedero es incapaz de eliminar E. histolytica del intestino. No obstante, la poca frecuencia con la cual las poblaciones que viven en estas áreas sufren brotes repetidos de colitis amebiana o absceso hepático grave indica que quienes experimentan esas infecciones tienen protección contra enfermedad recurrente.

La defensa innata contra E. histolytica empieza con el revestimiento mucoso del epitelio intestinal. Aunque esto puede restringir el contacto de las amebas con células epiteliales, también proporciona un medio para la colonización debido a las mucinas presentes. Lo que está claro es que los hospederos infectados producen una respuesta de IgA de mucosa más bien fuerte, y gran parte de esto se dirige contra el dominio de carbohidrato de la lectina Gal/GalNAc presente sobre la superficie de la ameba. Niños con este tipo de respuesta en Bangladesh tuvieron 86% menos infecciones nuevas que los niños sin ella.

Como se mencionó, la interacción de las amebas con el epitelio intestinal origina una respuesta inflamatoria que causa activación de citocinas. Quedan involucrados neutrófilos, lo cual puede ayudar a promover daño adicional debido a su destrucción por cisteína proteasas liberadas por las amebas, y que dan por resultado la liberación de radicales superóxido, o pueden ayudar a mediar la protección después de activación por medio de TNF-α.

Se sabe que los pacientes con enfermedad invasiva producen cifras altas de anticuerpos circulantes. Sin embargo, no hay correlación entre la presencia de esos anticuerpos o la concentración de los mismos e inmunidad protectora, posiblemente porque los trofozoítos de E. histolytica patógenos tienen la capacidad de agregarse y de hacer que se desprendan anticuerpos fijos, y son resistentes a la acción lítica del complemento. Se han descrito respuestas mediadas por células en pacientes con absceso hepático amebiano, y se asocian con proliferación de linfocitos y secreción de citocina. Los macrófagos activados también tienen la capacidad de matar amebas, quizá mediante producción de óxido nítrico o peroxidasa. La susceptibilidad a amebiasis invasiva de poblaciones desnutridas, embarazadas e individuos o pacientes tratados con esteroides indica que mecanismos de inmunidad mediada por células pueden estar involucrados en el control de la invasión de tejidos. El cuadro es menos claro en pacientes con sida y requiere más estudio.

Las cepas de E. histolytica patógenas producen una sustancia tipo lectina que es mitogénica para los linfocitos. Se ha sugerido que esta sustancia podría estimular la replicación viral de linfocitos infectados por virus de la inmunodeficiencia humana, como lo hace otro mitógeno, la fitohemaglutinina.

AMEBIASIS: ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES

Los individuos que albergan E. histolytica por lo general están bien clínicamente. El microorganismo casi siempre es avirulento, sobre todo en las zonas templadas; vive en el intestino como un habitante comensal normal. Entre esos pacientes es común la desaparición espontánea de amebas al cabo de un periodo de semanas a meses. Sin embargo, los datos serológicos sugieren que algunos portadores asintomáticos poseen cepas virulentas e incurren en invasión tisular mínima. En esta población, la infección puede progresar para producir enfermedad manifiesta.

La diarrea, la flatulencia y dolor abdominal tipo cólico son las molestias más comunes de los pacientes sintomáticos. La diarrea es intermitente y alterna con episodios de normalidad o de estreñimiento durante un periodo de meses a años. Por lo general, las heces constan de una a cuatro evacuaciones fétidas, entre aguadas y acuosas, que contienen moco y sangre. Los datos físicos se limitan a hipersensibilidad abdominal localizada a las áreas hepática, del colon ascendente y del ciego. La sigmoidoscopia revela las ulceraciones típicas, con mucosa normal entre ellas.

La disentería amebiana fulminante es menos común. Puede ocurrir de manera espontánea en individuos debilitados o en presencia de embarazo, o puede ser precipitada por terapia con corticosteroides. Su inicio a menudo es repentino, con fiebre alta, cólicos abdominales de gran intensidad y diarrea profusa. Los abscesos son únicos y están situados en el cuadrante superior externo del lóbulo derecho del hígado. Esta localización da lugar a la aparición de hipersensibilidad de punto sobre la cavidad y elevación del hemidiafragma derecho. La función hepática por lo general está bien preservada. El estudio isotópico o la ecografía confirman la presencia de la lesión. La aspiración con aguja extrae líquido de color café-rojizo, inodoro, libre de bacterias y leucocitos polimorfonucleares; pueden demostrarse trofozoítos en la porción terminal del aspirado, porque es probable que estén colonizando el tejido intacto en la periferia del absceso.

Alrededor de 5% de los pacientes con amebiasis sintomática se presenta con un absceso hepático; menos de la mitad puede recordar enfermedad diarreica importante. Si bien puede demostrarse E. histolytica en las heces de 72% de los pacientes con absceso hepático amebiano cuando se usa una combinación de exámenes al microscopio y cultivos seriados, el examen de las heces sistemático al microscopio la detecta en menos de 50%. Las complicaciones se relacionan con la extensión del absceso hacia tejido circundante, lo cual produce neumonía, empiema o peritonitis. La extensión de un absceso desde el lóbulo izquierdo del hígado hacia el pericardio es la complicación única más peligrosa. Puede producir compresión cardiaca (taponamiento cardiaco) rápida y muerte o una enfermedad pericárdica crónica que puede confundirse con miocardiopatía congestiva o pericarditis tuberculosa.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico microscópico de amebiasis intestinal depende de la identificación del microorganismo en las heces o en aspirados sigmoidoscópicos. Dado que los trofozoítos aparecen de manera predominante en heces líquidas o en aspirados, una porción de esos especímenes debe fijarse de inmediato a fin de asegurar la preservación de estos microorganismos frágiles para preparaciones teñidas. La muestra se puede examinar en un montaje en fresco para evaluar la motilidad típica, concentrar para detectar quistes y teñir para identificación definitiva. Si se observan trofozoítos o quistes, deben diferenciarse de los de parásitos comensales, en particular E. hartmanni y E. coli (cuadro 52-1). Los trofozoítos de E. histolytica pueden diferenciarse de los de E. dispar sólo por la presencia de eritrocitos ingeridos en los primeros, y mediante métodos moleculares; los quistes tienen aspecto idéntico.

Ahora se dispone de pruebas de antígenos en heces sensibles y específicas para E. histolytica; está clara su utilidad en el diagnóstico clínico de amebiasis, en comparación con el examen al microscopio. Si bien las técnicas de cultivo y de reacción en cadena de la polimerasa son un poco más sensibles, no tienen amplia disponibilidad en muchos laboratorios clínicos en países en desarrollo donde la amebiasis es endémica.

El diagnóstico de amebiasis extraintestinal es más difícil, porque el parásito no puede aislarse a partir de heces o de tejido. Por ende, las pruebas serológicas tienen importancia trascendental. Los resultados son negativos en pacientes asintomáticos, lo que sugiere que se requiere invasión de tejido para que haya producción de anticuerpos. La mayoría de los pacientes con enfermedad intestinal sintomática y más de 90% de aquellos con absceso hepático tienen cifras altas de anticuerpos antiamebianos. Por desgracia, estos títulos pueden persistir durante meses o años después de una infección aguda, lo que dificulta la interpretación de una prueba con resultados positivos en áreas endémicas. En la actualidad, la prueba de hemaglutinación indirecta y las inmunovaloraciones enzimáticas usando antígenos derivados de microorganismos cultivados con técnica axénica parecen ser las más sensibles. Hay varias pruebas rápidas, incluso aglutinación de látex, difusión en agar y contrainmunoelectroforesis, disponibles para laboratorios más pequeños.

TRATAMIENTO

El tratamiento para infección no invasiva difiere del que se usa para infección invasiva. La paromomicina es útil para infección no invasiva, y probablemente debe usarse si es seguro que es E. histolytica y no E. dispar. El tratamiento se dirige al alivio de los síntomas, el reemplazo de sangre y líquido, y la erradicación del microorganismo. El mejor fármaco para la erradicación en el caso de amebiasis invasiva es el metronidazol. Ese medicamento y sus derivados son eficaces contra muchas formas de amebiasis, pero deben combinarse con un segundo fármaco, como diloxanida, para mejorar las tasas de curación en presencia de enfermedad intestinal, y disminuir la probabilidad de enfermedad recrudescente en amebiasis hepática. Quizá sea prudente administrar también un antibiótico de amplio espectro en casos graves de amebiasis intestinal, para tratar bacterias intestinales que pueden derramarse hacia el peritoneo. En presencia de infecciones extraintestinales graves, puede considerarse el tratamiento con dehidroemetina por vía parenteral.

PREVENCIÓN

Dado que la enfermedad se transmite mediante la vía fecal-oral, deben dirigirse esfuerzos hacia la eliminación sanitaria de heces del ser humano, la mejoría de las prácticas de higiene personal y el suministro de agua potable segura. En Estados Unidos esto se aplica en particular a pacientes institucionalizados y campamentos para trabajadores agrícolas migrantes. Los varones homosexuales deben saber que ciertas prácticas sexuales aumentan considerablemente su riesgo de amebiasis y otras infecciones.

AMEBAS DE VIDA LIBRE PATÓGENAS Y OPORTUNISTAS

Las amebas de vida libre patógenas y oportunistas pertenecen a los géneros Acanthamoeba, Balamuthia, Naegleria y Sappinia. Estos microorganismos están difundidos en la naturaleza, y se han encontrado en el suelo, agua potable, piscinas, aguas negras, zanjas de drenaje, baños termales, soluciones para el lavado de los ojos, e incluso unidades de diálisis. Acanthamoeba y Balamuthia se consideran oportunistas porque ocurren principalmente en pacientes con alteraciones inmunitarias. Por otro lado, se han descrito infecciones por Naegleria y Sappinia en pacientes sanos y, por ende, se consideran oportunistas.

MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA

La meningoencefalitis amebiana primaria se origina por la ameba de vida libre Naegleria fowleri. Este parásito afecta en su mayor parte a niños y adultos jóvenes por contacto de todo el cuerpo con agua dulce tibia, y casi siempre es mortal. Las especies de Naegleria se encuentran en grandes números en agua dulce poco profunda, en particular durante clima caluroso. El microorganismo existe en formas de trofozoíto, flagelado y quiste. El trofozoíto es una forma que se alimenta de bacterias y materia orgánica. Se transforma en una forma biflagelada cuando queda privado de nutrientes, pero puede revertirse hacia un trofozoíto si las condiciones se tornan favorables. En condiciones ambientales adversas se enquistará.

Se han reportado alrededor de 300 casos de meningoencefalitis por Naegleria, en su mayor parte en Estados Unidos, Australia y Europa. Estudios serológicos sugieren que las infecciones subclínicas son mucho más comunes. La mayor parte de los casos en Estados Unidos ha ocurrido en los estados del sur. Es característico que los pacientes hayan caído enfermos durante el verano después de nadar o en lagos de agua dulce tibia superficiales pequeños. Un caso en la otrora Checoslovaquia apareció después de nadar en agua clorada en una piscina cubierta y varios casos en todo el mundo han ocurrido después de bañarse en agua mineral caliente.

La infección se produce por contacto de todo el cuerpo con agua que contiene la forma parasitaria biflagelada. El parásito entra al cuerpo a través de las vías nasales, y cruza la mucosa nasal y la placa cribiforme como una forma ameboide a los nervios olfatorios del sistema nervioso central. Ahí, las amebas, que son la única forma que se encuentra en tejido, producen una reacción inflamatoria hemorrágica y purulenta grave, que se extiende por planos perivasculares desde los bulbos olfatorios hacia otras regiones del cerebro. La infección se caracteriza por el inicio rápido de cefalea bifrontal grave, crisis convulsivas, y en ocasiones anormalidades del gusto o el olfato. La enfermedad tiene una evolución de empeoramiento inexorable hasta coma y termina con la muerte en el transcurso de algunos días.

Una característica notoria de esta infección es el inicio rápido de síntomas después de exposición. Dado que no hay datos clínicos distintivos para diferenciar entre esta infección y meningoencefalitis bacteriana piógena o meningoencefalitis viral, aguda, es indispensable que el médico obtenga información respecto al contacto del paciente con agua pocos días antes. Un examen cuidadoso del líquido cefalorraquídeo a menudo puede proporcionar un diagnóstico presuntivo de infección por Naegleria. El líquido por lo general es sanguinolento y demuestra una intensa respuesta neutrofílica. La concentración de proteína está alta y la de glucosa disminuida. No pueden demostrarse bacterias en la tinción o el cultivo. El examen temprano de una preparación en fresco de líquido cefalorraquídeo no centrifugado revela trofozoítos típicos. La tinción con anticuerpo fluorescente específico confirma la identificación. El microorganismo por lo general se puede aislar sobre placas de agar sembradas con un bacilo gramnegativo (para alimentar las amebas), o hacer crecer con técnica axénica en cultivo de tejido. Hasta la fecha, hay reportes de sólo cuatro pacientes que han sobrevivido a una infección por Naegleria. Todos fueron diagnosticados en etapas tempranas y tratados con anfotericina B junto con rifampina, en dosis altas.

ENCEFALITIS AMEBIANA GRANULOMATOSA

La encefalitis amebiana granulomatosa (GAE) se origina por una de siete especies de amebas de vida libre que pertenecen al género Acanthamoeba; estas amebas son ubicuas en todo el mundo y se han descrito en el suelo; en aguas dulces y semisaladas; en torres de enfriamiento de plantas de energía eléctrica y nuclear; unidades de calefacción, ventilación y aire acondicionado; humidificadores; jacuzzis; tinas de hidroterapia; unidades de irrigación dental; aparatos de diálisis; polvo; cultivos celulares, y diversas muestras clínicas. También han recibido atención porque pueden servir como hospederos para una amplia variedad de bacterias patógenas.

Acanthamoeba spp. existe en dos formas: trofozoíto y quiste. El trofozoíto se alimenta de bacterias y restos en el ambiente, y se divide mediante fisión binaria. Si las condiciones ambientales se tornan desfavorables, el trofozoíto se enquista. Se ha sabido que los quistes sobreviven hasta 20 años in vitro.

No se han identificado con claridad los datos epidemiológicos de la encefalitis por Acanthamoeba. Las infecciones suelen afectar a personas de mayor edad que tienen alteraciones inmunitarias y por lo general no hay un antecedente de nado en agua dulce. La ameba probablemente llega al cerebro mediante diseminación hematógena desde un sitio primario desconocido, quizá el tracto respiratorio, la piel o los ojos. Se han reportado lesiones metastásicas. Desde el punto de vista histológico, las infecciones por Acanthamoeba producen una encefalitis granulomatosa, necrosante, difusa (figura 52-3), con afección frecuente del mesencéfalo; pueden encontrarse tanto quistes como trofozoítos en las lesiones. En pacientes con sida se han detectado úlceras y nódulos duros cutáneos que contienen amebas.

La evolución clínica de la enfermedad por Acanthamoeba es más prolongada que la de la infección por Naegleria y en ocasiones termina en recuperación espontánea; la enfermedad en hospederos que tienen alteraciones inmunitarias es mortal. El líquido cefalorraquídeo por lo general demuestra una respuesta mononuclear. En ocasiones pueden visualizarse amebas en el líquido cefalorraquídeo o en biopsias, o cultivarse a partir de los mismos. Se dispone de antisuero marcado con fluoresceína a partir de los Centers for Disease Control and Prevention. El diagnóstico definitivo por lo general se efectúa con estudio histológico post mortem. Se ha intentado el tratamiento de GAE usando una amplia variedad de fármacos terapéuticos, pero sólo rara vez ha conducido a un pronóstico exitoso. Recién se ha mostrado que la miltefosina tiene actividad amebicida, y se usó con éxito para tratar a un paciente que presentaba acantoamebiasis diseminada.

OTRAS INFECCIONES POR ACANTHAMOEBA

También se han reportado lesiones cutáneas, uveítis y ulceraciones corneales con enfermedad por Acanthamoeba. Las ulceraciones corneales son graves, y producen una lesión ulcerosa progresiva crónica que puede dar lugar a ceguera. En años recientes se ha observado un incremento de esas infecciones, correlacionado con el incremento del número de usuarios de lentes de contacto. La infección aparece después de traumatismo corneal leve; los casos reportados se han observado en usuarios de lentes de contacto blandos. El dolor ocular de gran intensidad, un infiltrado en anillo paracentral de la córnea y desintegración epitelial recurrente, son útiles para distinguir entre esta entidad y la más común queratitis por herpes simple. Debe haber trofozoítos para unirse al epitelio corneal. El diagnóstico puede confirmarse mediante examen de raspado corneal, biopsia corneal o técnicas de anticuerpos fluorescentes. El cultivo de tejido corneal y de lentes de contacto es exitoso cuando se da tiempo al personal de laboratorio para que prepare medios satisfactorios. Se ha encontrado que los métodos de amplificación de ácido nucleico son más sensibles que el cultivo. La quimioterapia en general ha resultado ineficaz a menos que se administre en etapas muy tempranas de la evolución de la infección. Si bien una combinación de trasplante corneal y quimioterapia puede ser útil en etapas más avanzadas de la evolución de la enfermedad, puede ser necesaria la enucleación del ojo para curar infecciones avanzadas. Los mejores fármacos son la propamidina y la neomicina en gotas oculares administradas de manera alternativa durante un periodo de varios meses. Se ha reportado el uso exitoso de clotrimazol. Por lo común se aplica esteroide tópico para aliviar el dolor y disminuir la inflamación.