CAPÍTULO 55: Nematodos tisulares

Los nematodos que se comentan en este capítulo causan enfermedad por su presencia en los tejidos y en el sistema hemolinfático del cuerpo humano. Algunos migran a través del tracto gastrointestinal en su camino, pero dado que ésta es una parte temporal de su ciclo de vida, no se consideran nematodos “intestinales”.

Son un grupo heterogéneo. Cuatro de ellos —Toxocara canis, Baylisascaris procyonis, Trichinella spiralis y Ancylostoma braziliense— son parásitos naturales de carnívoros domésticos y salvajes. Si bien pueden infectar a personas, no pueden completar su ciclo de vida en el hospedero humano. Por ende, las personas sólo sirven como “hospederos accidentales”, expectadores lesionados más que participantes importantes en el ciclo de vida de estos parásitos.

Los cuatro nematodos tisulares importantes restantes —Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca volvulus y Loa loa— son miembros de una superfamilia única (Filarioidea). Todos usan al ser humano como su hospedero definitivo natural. Los adultos delgados, filiformes, viven años en tejidos subcutáneos y vasos linfáticos, donde descargan su descendencia que nace viva llamada “microfilarias”. Esta progenie circula en la sangre o migra en los tejidos subcutáneos hasta que son ingeridas por un insecto chupador de sangre específico. Dentro de este insecto se transforman en larvas filariformes capaces de infectar a otro ser humano cuando el vector vuelve a tomar una comida de sangre.

El cuadro 55-1 lista los nematodos considerados, las enfermedades causadas, el hospedero definitivo natural y las vías habituales de infección en humanos.

TOXOCARA CANIS: PARASITOLOGÍA Y CICLO DE VIDA (FIGURA 55-1)

Toxocara canis es un áscari intestinal grande de caninos, entre ellos perros, zorros y lobos. Ocasionalmente, un organismo relacionado que se encuentra en gatos (T. cati) puede comportarse de una manera similar. Cada gusano hembra descarga a diario alrededor de 200 000 huevos con una cubierta gruesa hacia el torrente fecal. Después de llegar al suelo, estos huevos embrionan durante un mínimo de dos a tres semanas. A partir de entonces, los huevos son infecciosos para caninos, seres humanos y otros mamíferos. Los huevos pueden permanecer infecciosos en el suelo durante meses a años. Cuando son ingeridas por un cachorro, las larvas salen de la cubierta del huevo, penetran en la mucosa intestinal, y migran a través del hígado y el lado derecho del corazón hacia el pulmón. Ahí, al igual que la descendencia de Ascaris lumbricoides, penetran hacia los espacios aéreos alveolares y son impulsadas hacia arriba con la tos, y deglutidas; a partir de entonces, maduran en el intestino delgado. Sin embargo, en perros adultos, el ciclo de vida es diferente: casi todas las larvas que están migrando pasan a través de los capilares pulmonares y llegan a la circulación sistémica. Por último, estas larvas son filtradas y se enquistan en los tejidos del perro, donde yacen latentes durante meses o más tiempo. Los cambios hormonales o la inmunidad disminuida en la hembra de camino preñada estimulan a las larvas para que reanuden el desarrollo, migren a través de la placenta e infecten a los cachorros que están por nacer. Las larvas también pueden pasar hacia los cachorros recién nacidos en la leche de la madre. Alrededor de cuatro semanas después del nacimiento, tanto los cachorros como la madre que está lactando empiezan a expulsar grandes números de huevos en las heces, depositados por los gusanos adultos que habitan su tracto intestinal. Estos huevos embrionan en el suelo durante dos a tres semanas antes de hacerse infecciosos. A continuación la madre puede quedar superinfectada al ingerir los huevos recién puestos desde el suelo, o comer quistes viscerales en un hospedero intermedio como un roedor.

Cuando las personas ingieren huevos infecciosos, las larvas liberadas son pequeñas como para pasar a través de los capilares pulmonares y llegar a la circulación sistémica. Sólo rara vez las larvas pasan hacia los alveolos, son impulsadas hacia arriba por la tos, son deglutidas, llegan al intestino y maduran hacia adultos. En lugar de eso, las larvas en la circulación sistémica siguen creciendo ahí. Cuando su tamaño excede el diámetro del vaso por el cual están pasando, penetran en su pared y entran al tejido. Las larvas inducen una respuesta de CD4+ tipo T_H2 que se caracteriza por eosinofilia y producción de IgE.

TOXOCARIASIS

EPIDEMIOLOGÍA

Toxocara canis es un parásito cosmopolita. La tasa de infección en los 50 millones de perros que habitan Estados Unidos es muy alta; más de 80% de los cachorros y 20% de los animales de mayor edad están parasitados. El “mejor amigo del hombre” deposita más de 3 500 toneladas de heces a diario en calles, patios y parques estadounidenses, lo que representa un verdadero riesgo para la salud. En algunas áreas, entre 10 y 30% de las muestras de suelo tomadas a partir de parques públicos ha contenido huevos de Toxocara viables. Más aún, estudios serológicos de humanos indican que alrededor de 4 a 20% de la población ha ingerido estos huevos en algún momento. La incidencia de infección parece ser más alta en el sudeste de Estados Unidos; quizá el clima húmedo y caliente prolonga la supervivencia de los huevos, lo que aumenta así la exposición. De hecho, en algunas naciones en desarrollo se han notado tasas de seroprevalencia de más de 50%. Los cachorros en el hogar aumentan el riesgo de infección. Las manifestaciones clínicas ocurren predominantemente entre niños de uno a seis años de edad; muchos tienen un antecedente de geofagia, lo que sugiere que la transmisión de la enfermedad depende de la ingestión directa de huevos que se encuentran en el suelo. Casi todas las infecciones son subclínicas, pero la incidencia de enfermedad manifiesta se reporta de manera insuficiente.

TOXOCARIASIS: ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES

Las larvas de Toxocara que llegan a la circulación sistémica pueden invadir cualquier tejido del cuerpo humano, donde pueden inducir necrosis, sangrado, granulomas eosinofílicos y fibrosis subsiguiente. Quedan afectados con mayor frecuencia el hígado, los pulmones, el corazón, músculo esquelético, cerebro y ojos. La gravedad de las manifestaciones clínicas se relaciona con el número de estas lesiones y la ubicación de las mismas, y con el grado al cual el hospedero ha quedado sensibilizado a antígenos larvarios. Los niños que tienen infección más intensa pueden presentar fiebre y tener hígado agrandado e hipersensible. Los pacientes muy graves pueden presentar un exantema cutáneo, agrandamiento del bazo, asma, infiltrados pulmonares recurrentes, dolor abdominal, cambios del sueño y de la conducta, defectos neurológicos focales y crisis convulsivas. Esta enfermedad, llamada “larva migrans visceral”, a menudo persiste durante semanas a meses; puede sobrevenir la muerte por insuficiencia respiratoria, arritmia cardiaca o daño cerebral. En niños de mayor edad y adultos, estas manifestaciones sistémicas son poco comunes, aunque la invasión del ojo por larvas (“larva migrans ocular”) es más común. Típicamente, el estrabismo (bizquera) o la agudeza visual disminuida, unilateral, hace que el paciente consulte a un oftalmólogo. El examen revela endoftalmitis granulomatosa, que es una reacción a una larva que ya está muerta; a veces se confunde con retinoblastoma maligno, y se han efectuado enucleaciones innecesarias.

DIAGNÓSTICO

El examen de las heces para buscar huevos no es útil, porque el parásito rara vez llega a la adultez en seres humanos. El diagnóstico definitivo requiere la demostración de la larva en un espécimen de biopsia hepática o en la autopsia. Puede hacerse un diagnóstico presuntivo con base en el cuadro clínico: leucocitosis eosinofílica, concentración sérica alta de IgE y títulos de anticuerpos altos contra antígenos del grupo sanguíneo, en particular el antígeno del grupo A. Se ha desarrollado una inmunovaloración enzimática (EIA) usando antígenos larvarios, y proporciona a los médicos una prueba serológica sensible (75%) y específica (90%). Un procedimiento de electrotransferencia Western es un poco más sensible, pero no se encuentra ampliamente disponible. Por desgracia, muchos pacientes con infecciones oculares relacionadas permanecen seronegativos; algunos demuestran títulos altos de anticuerpos dentro de los líquidos oculares.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

El principal objetivo del tratamiento es la reducción de la respuesta inmunitaria exuberante del hospedero. El tratamiento con corticosteroide puede salvar la vida en presencia de afección pulmonar, miocárdica o del sistema nervioso central (CNS) grave. A menudo se administra terapia antihelmíntica con albendazol, aunque la eficacia de este fármaco aún es incierta. La prevención requiere control de la defecación indiscriminada por perros, y desparasitación repetida de mascotas domésticas. La desparasitación debe empezar cuando el animal tiene tres semanas de edad, y debe repetirse cada tres meses durante el primer año de vida, y dos veces al año a partir de entonces.

Otro nematodo que comparte similitudes clínicas y epidemiológicas con Toxocara se ha reconocido cada vez más. Baylisascaris procyonis (gusano redondo del mapache) ha afectado de modo predominante a niños que juegan en áreas arboladas que son frecuentadas por mapaches. En “letrinas” de mapache pueden pulular huevos infecciosos, que, cuando se ingieren accidentalmente, pueden causar una enfermedad que imita toxocariasis. Por desgracia, este organismo tiene una predilección particular por tejido neural y ocular, y puede llevar a meningoencefalitis eosinofílica y retinitis devastadoras. Los métodos diagnóstico y terapéutico son similares a los que se utilizan para Toxocara, pero el resultado clínico puede ser mortal, en especial cuando se retrasa la terapia.

TRICHINELLA SPIRALIS: ASPECTOS PARASITOLÓGICOS Y CICLO DE VIDA

La Trichinella adulta vive en la mucosa duodenal y yeyunal de animales de todo el mundo que comen carne, en particular cerdos, roedores, osos, caninos, felinos y mamíferos marinos. En un principio se creyó que eran miembros de una especie única, pero ahora está claro que las cepas de Trichinella árticas, de clima templado y tropicales demuestran diferencias epidemiológicas y clínicas importantes, y se han reclasificado hacia ocho especies separadas. Sólo dos especies, T. spiralis y la especie ártica T. nativa, muestran patogenicidad alta para seres humanos. La presente exposición se enfoca en la primera, mientras que pone de relieve las características epidemiológicas y clínicas singulares de la segunda.

Dentro del tejido intestinal del hospedero, el macho pequeño (1.5 mm) copula con la hembra, que es más grande (3.5 mm) y, al parecer agotado por el esfuerzo, muere. En el transcurso de una semana, la hembra inseminada empieza a descargar descendencia. A diferencia de la de casi todos los nematodos, esta progenie pasa por embrionación intrauterina y es liberada como larvas en segunda etapa. El nacimiento de descendencia continúa durante las cuatro a seis semanas siguientes, lo cual da por resultado la generación de alrededor de 1 500 larvas, cada una de las cuales mide 6 por 100 μm.

Desde su posición submucosa, las larvas encuentran su camino hacia el sistema vascular y pasan desde el lado derecho del corazón a través del lecho capilar pulmonar hacia la circulación sistémica, donde son distribuidas en todo el cuerpo. Las larvas que penetran en tejido que no es músculo esquelético se desintegran y mueren. Las que encuentran su camino al músculo estriado siguen creciendo, mudan y poco a poco se encapsulan al cabo de un periodo de varias semanas. La calcificación de la pared del quiste empieza seis a 18 meses más tarde, pero las larvas contenidas pueden permanecer viables durante cinco a 10 años (figura 55-2). Los músculos más invadidos son los músculos extraoculares; la lengua; los músculos deltoides, pectorales e intercostales; el diafragma, y el músculo gastrocnemio. Si un segundo animal se alimenta de la carne infectada del hospedero original, las larvas enquistadas son liberadas por digestión gástrica, penetran en el epitelio cilíndrico del intestino, y maduran justo por arriba de la lámina propia, este ciclo se resume en la figura 55-3.

TRIQUINOSIS

EPIDEMIOLOGÍA

La triquinosis, también llamada triquinelosis, está difundida en carnívoros de todo el mundo. Entre los animales domésticos, los cerdos quedan afectados con mayor frecuencia. Adquieren la infección al comer ratas muertas o desperdicios que contienen restos de carne no cocinada cargados de quistes. A su vez, la infección de humanos depende en su mayor parte del consumo de productos de cerdo preparados de manera inapropiada. En Estados Unidos, los reglamentos de agricultura han reducido mucho la incidencia de triquinosis, y casi todos los brotes asociados con carne de cerdo se han rastreado a embutidos de cerdo preparados en el hogar o en carnicerías pequeñas que carecen de licencia. También han aparecido agrupaciones después de festines de carne de jabalí en California y Hawai. Empero, en la actualidad, la mayor parte de los casos en personas en Estados Unidos, en particular los que se observan en Alaska y en otros estados del oeste, se han atribuido al consumo de carne de animal salvaje, en especial carne de oso. Brotes entre poblaciones esquimales de Alaska y Canadá han aparecido después de la ingestión de carne cruda de morsa infectada por T. nativa. Varios brotes recientes en Europa han comprendido carne de caballo o de jabalí. En otras áreas del mundo, la infección se adquiere a partir de animales salvajes (“fuentes silvestres”), incluso jabalí, potamoquero de río (Potamochoerus larvatus) y jabalí verrugoso.

Las infecciones de humanos ocurren en todo el mundo. En Estados Unidos, la prevalencia de quistes encontrados en el diafragma de pacientes en el momento de la autopsia ha declinado considerablemente. Esta declinación se ha atribuido al consumo disminuido de carne de cerdo y de productos de la misma; pautas federales para la preparación comercial de esos alimentos; la práctica difundida de congelar la carne de cerdo, lo cual mata todas las cepas de T. nativa excepto la ártica, y legislación que exige el cocinado a fondo de cualesquier restos de carne que vayan a usarse como alimento de cerdos. No obstante, se estima que muchos estadounidenses portan Trichinella viva en su musculatura, y cada año más individuos la adquieren; por fortuna, la abrumadora mayoría tiene un número pequeño de larvas y es asintomática. Cada año sólo se reportan a funcionarios federales alrededor de 12 casos reconocidos clínicamente.

PATOGENIA E INMUNIDAD

Las lesiones patológicas de triquinosis se relacionan de manera casi exclusiva con la presencia de larvas en el músculo estriado, el corazón y el CNS. Las células musculares invadidas se agrandan, pierden sus estriaciones transversales y muestran degeneración basófila. El área afectada queda rodeada por inflamación intensa, que consta de neutrófilos, linfocitos y eosinófilos. Con el desarrollo de anticuerpos IgG e IgM específicos, empieza la destrucción de larvas circulantes mediada por eosinófilo, la producción de nuevas larvas se lentifica y se acelera la expulsión de gusanos adultos. Una vasculitis demostrada en algunos pacientes se ha atribuido al depósito de inmunocomplejos circulantes en las paredes de los vasos.

TRIQUINOSIS: ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES

Uno o dos días después de que el hospedero ha ingerido carne contaminada, los adultos que acaban de madurar penetran en la mucosa intestinal, y producen náuseas, dolor abdominal y diarrea. En infecciones leves, estos síntomas pueden pasarse por alto, excepto en un análisis retrospectivo cuidadoso; en infecciones más graves, pueden persistir durante varios días y hacer que el paciente esté postrado. La diarrea que persiste durante un periodo de semanas ha sido característica de brotes de T. nativa después de ingestión de carne de morsa por la población esquimal del norte de Canadá. La invasión larvaria de músculo estriado empieza alrededor de una semana más tarde, y comienza la fase más característica de la enfermedad, que puede durar alrededor de seis semanas. Los pacientes en quienes se depositan 10 o menos larvas por gramo de tejido por lo general son asintomáticos; aquellos con 100 o más presentan enfermedad importante, y aquellos con 1 000 a 5 000 tienen una evolución muy desfavorable que a veces termina en la muerte. Las manifestaciones más notorias de la triquinosis son fiebre, dolor muscular, hipersensibilidad muscular y debilidad. Los pacientes también pueden mostrar hinchazón del párpado, un exantema cutáneo maculopapular, y hemorragias pequeñas por debajo de la conjuntiva y por debajo de las uñas de la mano. La hemoptisis y la consolidación pulmonar son comunes en infecciones graves. Si hay afección miocárdica, pueden observarse anormalidades electrocardiográficas, taquicardia o insuficiencia cardiaca congestiva. La invasión del sistema nervioso central se caracteriza por encefalitis, meningitis y polineuritis; puede ir seguida por delirio, psicosis, paresia y coma.

DIAGNÓSTICO

La triquinosis se presenta de una manera variada en clínica, lo cual puede retrasar el diagnóstico y tener repercusiones sobre los resultados clínicos. La anormalidad de laboratorio más consistente es una leucocitosis eosinofílica durante la segunda semana de enfermedad, que persiste durante el resto de la evolución clínica. Los eosinófilos varían de 15 a 50% del recuento leucocitario, y en algunos pacientes esto puede inducir daño extenso del endotelio cardiaco. En casos graves o terminales, la eosinofilia puede desaparecer del todo. Las concentraciones séricas de IgE y de enzimas musculares están altas en la mayoría de los pacientes que tienen enfermedad clínica.

Hay varias pruebas serológicas valiosas, entre ellas los anticuerpos fluorescentes indirectos, la floculación de bentonita, y la valoración inmunosorbente ligada a enzima. Por lo general no hay títulos importantes de anticuerpos antes de la tercera semana de enfermedad, pero después pueden persistir por tiempo indefinido.

La biopsia del músculo deltoides o gastrocnemio durante la tercera semana de enfermedad a menudo revela larvas enquistadas (figura 55-2B).

TRATAMIENTO

Los pacientes con edema, manifestaciones pulmonares, afección miocárdica o enfermedad del CNS, graves, se tratan con corticosteroides; persisten las controversias respecto al valor de la terapia antihelmíntica específica. La tasa de mortalidad de pacientes sintomáticos es de 1% y aumenta a 10% si hay afección del CNS. El mebendazol y el albendazol suspenden la producción de nuevas larvas, pero en presencia de infección grave, la destrucción de las larvas tisulares puede provocar una respuesta de hipersensibilidad peligrosa en el hospedero. Esto puede moderarse con corticosteroides.

PREVENCIÓN

El control de la triquinosis requiere apego a los reglamentos de alimentación para cerdos, y limitación del contacto entre cerdos domésticos y animales salvajes, en particular roedores, que podrían estar portando larvas de Trichinella en los tejidos. En entornos domésticos es necesario tener cuidado de cocinar la carne de cerdo hasta una temperatura interna de al menos 76.6 °C, congelarla a –15 °C durante tres semanas antes de cocinarla o ahumarla a fondo antes de ingerirla. Trichinella nativa en la carne de animales árticos puede sobrevivir a la congelación durante un año o más. Todas las cepas pueden sobrevivir a cocinado que pareciera adecuado en hornos de microondas debido a la variabilidad de las temperaturas internas que se alcanzan.

La larva migrans cutánea, o “erupción reptante”, es una infección de la piel causada por las larvas de varios parásitos de animales y de seres humanos, más la uncinaria del perro y el gato A. braziliense. Los huevos descargados en las heces de animales infectados sobre suelo caliente, húmedo y arenoso después se desarrollan hacia larvas filariformes capaces de penetrar en la piel de mamíferos en el momento de contacto, del mismo modo que con la infección por uncinarias en las personas. Estos parásitos son comunes en áreas tropicales de todo el mundo; en Estados Unidos, la transmisión de parásitos es en particular común en las áreas de playa de los estados del sur del Atlántico y del Golfo.

Sin embargo, estas especies no están bien adaptadas a hospederos humanos y las larvas rara vez logran cruzar los pulmones para llegar a los intestinos de la persona o desarrollarse más dentro de ellos. Más bien, pueden migrar dentro de la piel durante un periodo de semanas a meses. En clínica, el paciente nota una lesión irregularmente lineal, roja, elevada y pruriginosa, de 10 a 20 cm de largo. La excoriación de la piel por rascado aumenta la probabilidad de infección bacteriana secundaria. La mitad de los pacientes infectados presenta síndrome de Löeffler con infiltrados pulmonares migratorios, transitorios, asociados con eosinofilia periférica. Lo más probable es que el síndrome refleje migración pulmonar de larvas. Las larvas rara vez se encuentran en el esputo o en biopsias de piel, y el diagnóstico debe establecerse con base en los datos clínicos (figura 55-4).

La larva migrans cutánea muestra buena respuesta al albendazol, la ivermectina o el tiabendazol por vía tópica. Los antihistamínicos y los antibióticos pueden ser útiles para controlar el prurito y la infección bacteriana secundaria, respectivamente.

La filariasis linfática abarca un grupo de enfermedades producidas por ciertos miembros de la superfamilia Filarioidea que habitan en el sistema linfático del humano. Su presencia induce una reacción inflamatoria aguda, bloqueo linfático crónico y, en algunos casos, hinchazón linfedematosa grotesca de las extremidades y los genitales. Cuando la piel se torna áspera y engrosada con el tiempo, esto se llama elefantiasis.

WUCHERERIA Y BRUGIA: PARASITOLOGíA Y CICLO DE VIDA

Los dos microorganismos que más causan filariasis linfática son W. bancrofti y B. malayi. Ambos son gusanos filiformes que yacen enrollados en vasos linfáticos, macho y hembra juntos, durante todo su lapso de vida de una década. La hembra de W. bancrofti mide 100 mm de longitud y el macho 40 mm. Los adultos de Brugia malayi tienen casi la mitad de estos tamaños. Las hembras grávidas producen grandes números de huevos embrionados. En el momento de la oviposición, los embriones se desenrollan hasta su longitud completa (200 a 300 μm) para convertirse en microfilarias. La cubierta del huevo se alarga para dar cabida al embrión, y se retiene como una vaina delgada y flexible. Si bien la descendencia de las dos especies se parece entre sí, pueden diferenciarse con base en la longitud, las características de tinción y la estructura interna (cuadro 55-2). Por último, las microfilarias llegan a la sangre (figura 55-5). En casi todas las infecciones por W. bancrofti y B. malayi se acumulan en los vasos pulmonares durante el día. Por la noche, quizás en respuesta a cambios de la tensión de oxígeno, se diseminan hacia la circulación periférica, donde se encuentran en números más grandes entre las 9 p.m. y las 2 a.m. Una cepa polinesia de W. bancrofti muestra una periodicidad diferente; la concentración máxima de microorganismos ocurre al principio de la tarde. La periodicidad tiene una consecuencia epidemiológica importante, porque sucede en respuesta a las especies de mosquitos que sirven como vector y hospedero intermedio: para mejorar sus probabilidades de ser captadas durante la comida de sangre de un mosquito, las diferentes especies de filarias entran al torrente sanguíneo durante la noche cuando es más probable que pique ese mosquito. Posiblemente no pasan todo su tiempo en la sangre periférica porque hacerlo aumentaría sus probabilidades de ser eliminados por medio del bazo y el hígado.

Una vez ingeridas por un mosquito durante la comida de sangre, las microfilarias entran en sus músculos torácicos, y se transforman primero en larvas rabditiformes y después en larvas filariformes. Estas últimas penetran de manera activa en la piel del humano en el sitio de alimentación cuando el mosquito toma su siguiente comida. Dentro del nuevo hospedero, el parásito migra a los vasos linfáticos, pasa por una serie de mudas y llega a la adultez en seis a 12 meses (figura 55-6). La filariasis por W. bancrofti es exclusiva de seres humanos, mientras que ciertas cepas de filariasis por Brugia también pueden infectar animales domésticos y salvajes. El ciclo de vida se ilustra en la figura 55-7.

Los gusanos filariales adultos tienen una característica fascinante: portan bacterias endosimbióticas del género Wolbachia en su intestino. Estas bacterias son beneficiosas para el gusano de maneras que todavía no se entienden por completo; sin embargo, los gusanos adultos parecen mucho más sanos cuando sus Wolbachia están sanas, y cuando no hay Wolbachia tienen menor capacidad de reproducirse. Esta observación tiene implicaciones para el tratamiento de la enfermedad y el control de la misma (véase más adelante).

FILARIASIS LINFÁTICA

EPIDEMIOLOGÍA

La filariasis linfática en la actualidad infecta a alrededor de 120 millones de personas en África, Latinoamérica, las islas del Pacífico y Asia; casi todos estos casos están concentrados en Asia. Wuchereria bancrofti, transmitida principalmente por mosquitos del género Anopheles o Culex, es la más cosmopolita de las dos especies; se encuentra en distribución irregular en la totalidad de las áreas urbanas muy pobladas, con saneamiento inadecuado, de los tres continentes.

Brugia malayi, transmitida por mosquitos del género Mansonia, está confinada a las áreas costeras rurales de Asia y Pacífico Sur. Se han encontrado cepas con una periodicidad poco común en animales. En el archipiélago indonesio oriental, una especie muy relacionada, B. timori, es transmitida por mosquitos anofelinos que se alimentan por la noche.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

Los cambios patológicos, que están confinados al sistema linfático, pueden dividirse en lesiones agudas y crónicas. En la enfermedad aguda, la presencia de gusanos adolescentes que están mudando, y de adultos muertos o moribundos, estimula la dilatación de los linfáticos, cambios hiperplásicos en el endotelio vascular, infiltración linfática por linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos, y formación de trombo (esto es, linfangitis aguda). Estos desarrollos van seguidos por la formación de granulomas, fibrosis y obstrucción linfática permanente. Las infecciones repetidas causan bloqueo linfático masivo. La piel y los tejidos subcutáneos se tornan edematosos, engrosados y fibróticos. Los linfáticos dilatados pueden romperse y derramar linfa hacia los tejidos o las cavidades corporales, incluso los uréteres. A menudo sobrevienen superinfecciones bacterianas y micóticas de la piel, y contribuyen al daño tisular.

FILARIASIS LINFÁTICA: ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES

Los individuos que entran a áreas endémicas como adultos y residen ahí durante meses a años a menudo se presentan con linfadenitis aguda, urticaria, eosinofilia y concentración sérica alta de IgE; rara vez se observa evolución hacia obstrucción linfática. Una proporción importante de las poblaciones nativas se presenta con microfilaremia asintomática. Algunas de éstas eliminan de forma espontánea la infección, mientras que otras evolucionan para experimentar “fiebres filariales” y linfadenitis ocho a 12 meses después de la exposición. Por lo general, la fiebre es baja; no obstante, en casos más graves pueden observarse temperaturas de hasta 40 °C, escalofríos, dolores musculares y otras manifestaciones sistémicas. La linfadenitis se nota por vez primera en el área femoral como una masa hipersensible, roja y agrandada. La inflamación se disemina de manera centrífuga por los canales linfáticos de la pierna. Los vasos linfáticos se agrandan y se hacen hipersensibles, y la piel suprayacente está caliente, roja y edematosa. En la filariasis por W. bancrofti, suele haber afección de los vasos linfáticos del testículo, el epidídimo y el cordón espermático, lo cual produce una orquitis, epididimitis y funiculitis dolorosas; los vasos retroperitoneales inflamados pueden simular un abdomen agudo. Los vasos linfáticos epitrocleares, axilares y otros quedan afectados con menor frecuencia. Estas manifestaciones agudas duran algunos días y se resuelven de manera espontánea, sólo para recurrir periódicamente durante un periodo de semanas a meses.

Con la infección repetida aparece obstrucción linfática permanente en las áreas afectadas. Puede haber edema, ascitis, derrame pleural, hidrocele y derrame articular. La linfadenopatía persiste, y los canales linfáticos hinchados palpables pueden romperse, lo que produce un absceso o una fístula con drenaje. La rotura de vasos intraabdominales puede dar lugar a ascitis u orina quilosas. En pacientes con infección intensa y repetida durante décadas puede aparecer elefantiasis. Esos pacientes pueden seguir experimentando episodios inflamatorios agudos. Las infecciones cutáneas estreptocócicas y estafilocócicas recurrentes son una secuela común de esta enfermedad que, a su vez, llevan a más daño linfático, lo cual perpetúa un ciclo de dolor y sufrimiento.

En el sur de India, Pakistán, Sri Lanka, Indonesia, sudeste de Asia y África Oriental se observa una forma aberrante de filariasis. Esta forma, llamada síndrome de eosinofilia tropical o eosinofilia pulmonar tropical, se caracteriza por una eosinofilia intensa, concentración alta de IgE, títulos altos de anticuerpos contra filarias, ausencia de microfilarias en la sangre circulante, y una evolución clínica crónica caracterizada por agrandamiento masivo de los ganglios linfáticos y el bazo en niños, o tos crónica, broncospasmo nocturno e infiltrados pulmonares en adultos; sin tratamiento puede progresar a fibrosis pulmonar intersticial. Se han encontrado microfilarias en los tejidos de esos pacientes, y las manifestaciones clínicas pueden terminarse con tratamiento antifilarial. Se cree que este síndrome es precipitado por la eliminación de microfilarias circulantes por una reacción inmunitaria mediada por células, dependiente de IgG. Las microfilarias quedan atrapadas en diversos sitios tisulares, donde incitan una respuesta inflamatoria eosinofílica, formación de granulomas y fibrosis.

DIAGNÓSTICO

Por lo general hay eosinofilia durante los episodios inflamatorios agudos, pero el diagnóstico definitivo requiere la presencia de microfilarias en la sangre o en el líquido linfático, ascítico o pleural. Se buscan en frotis gruesos y delgados teñidos con Giemsa o Wright. En el cuadro 55-2 se listan las principales características distintivas de estas microfilarias y otras. Dado que la aparición de microfilarias generalmente es periódica, la recolección de muestras debe efectuarse en el momento apropiado. Si la parasitemia está por debajo del umbral de detección, el espécimen puede concentrarse antes de examinarlo. Si este procedimiento resulta infructuoso, se puede repetir la prueba en el paciente después de administración del fármaco antifilarial dietilcarbamazina (DEC). Este medicamento estimula la migración de las microfilarias desde la circulación pulmonar hacia la sistémica, y aumenta la posibilidad de su aislamiento. Una vez que se encuentran, las microfilarias pueden diferenciarse de las producidas por otras especies de filarias. Se han usado varias pruebas serológicas para el diagnóstico de enfermedad microfilarémica, pero hasta hace poco han carecido de sensibilidad y especificidad adecuadas; la prueba de IgG4 es la más específica para infección filarial, aunque se encuentra bien descrita la reactividad cruzada con otros parásitos tisulares, y estas pruebas tienen poca importancia diagnóstica en individuos nativos del área endémica, porque muchas personas han experimentado una infección filarial previa. Pueden encontrarse antígenos filariales circulantes en la mayoría de los pacientes microfilarémicos y en algunos individuos no microfilarémicos seropositivos. De este modo, la detección de antígeno puede resultar ser un indicador específico de enfermedad activa, aunque la prueba no está ampliamente disponible. La eosinofilia tropical se diagnostica como se describió antes.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

La dietilcarbamazina elimina las microfilarias de la sangre, y puede lesionar o incluso matar algunos de los gusanos adultos, lo cual da por resultado supresión a largo plazo de la infección, o cura parasitológica en algunos pacientes. Con frecuencia, las microfilarias que están muriendo estimulan una reacción alérgica en el hospedero. Esta respuesta a veces es grave, y requiere antihistamínicos y corticosteroides. Este fenómeno es aún más común entre pacientes con oncocercosis coexistente (véase más adelante) y, así, la coinfección con esta enfermedad debe excluirse antes de dosificar DEC en áreas endémicas. Sin embargo, el uso de DEC en el tratamiento de filariasis linfática por lo general es seguro, tanto que a veces se añade a la sal de cocina en áreas altamente endémicas, o se dosifica de manera intermitente a una escala masiva; la idea es suprimir la microfilaremia, lo que beneficia al paciente individual y a toda la comunidad al reducir la transmisión. La ivermectina tiene un efecto similar sobre microfilarias, y puede eliminar por un tiempo la microfilaremia tras la administración de una dosis única. El albendazol parece tener efectos beneficiosos en pacientes tanto con microfilarias como con gusanos adultos. Se ha demostrado que el antibiótico doxiciclina produce la muerte de Wolbachia, y con la administración prolongada, sólo o en combinación con otros fármacos como el albendazol, finalmente puede ayudar a matar los gusanos adultos. Los cambios tisulares propios de la elefantiasis a menudo son irreversibles, pero el agrandamiento de las extremidades puede aminorarse con vendajes de presión o cirugía plástica. Es esencial el tratamiento de superinfección bacteriana y la prevención de la misma, y se puede potenciar mediante acceso a calzado apropiado, jabón y agua. Los programas de control combinan el control de mosquitos con tratamiento masivo de la población entera.

La oncocercosis, o “ceguera del río”, se produce por la filaria cutánea O. volvulus. La enfermedad se caracteriza por nódulos subcutáneos, piel pruriginosa engrosada y ceguera.

ONCHOCERCA VOLVULUS: PARASITOLOGÍA Y CICLO DE VIDA

Los adultos hembra filiformes de 40 a 60 cm yacen, junto con sus diminutas parejas macho, en masas enrolladas dentro de nódulos subcutáneos fibrosos y nódulos tisulares profundos. La hembra da a luz a más de 2 000 microfilarias cada día de su lapso de vida de 15 años. Esa progenie pierde sus cubiertas poco después de salir del útero, sale de la cápsula fibrosa, y migra durante hasta dos años en los tejidos subcutáneos, la piel (figura 55-8) y los ojos. En contraste con las microfilarias de la filariasis linfática que viajan en el torrente sanguíneo, las microfilarias de la oncocercosis migran a través de los tejidos subcutáneos, donde mueren o son ingeridas por moscas negras del género Simulium. Después de transformación en larvas filariformes son transmitidas a otro hospedero humano. Ahí mudan repetidas veces durante seis a 12 meses antes de alcanzar la adultez y quedar encapsuladas. Al igual que los gusanos de la filariasis linfática, los parásitos O. volvulus adultos parecen albergar bacterias Wolbachia endosimbióticas. El nombre “ceguera del río” se deriva de la asociación de la infección con arroyos turbulentos, de movimiento rápido, donde la mosca Simulium vector se reproduce. La figura 55-9 ilustra el ciclo de vida de Onchocerca.

ONCOCERCOSIS

EPIDEMIOLOGÍA

La oncocercosis infecta alrededor de 37 millones de personas y ha causado ceguera en alrededor de 500 000. La mayoría de las personas afectadas vive en África tropical, más de la mitad de éstas en Nigeria y el Congo. También se encuentran focos de infección en Yemen, Arabia Saudita y Latinoamérica desde el sur de México hasta la mitad norte de Sudamérica. Se ha sugerido que la enfermedad fue introducida en Sudamérica por habitantes de África Occidental esclavizados y transportados al Nuevo Mundo para que trabajaran en minas de oro en los arroyos de las montañas de Venezuela y Colombia. Los focos centroamericanos datan del uso de tropas sudanesas por Napoleón III para apoyar su invasión de México en 1862. La oncocercosis persiste en las pendientes altas de la Sierra, donde los cafetales se encuentran a lo largo de los arroyos de flujo rápido que sirven como sitios de reproducción de especies de Simulium.

ONCOCERCOSIS: ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES

Los nódulos subcutáneos que albergan los gusanos adultos pueden localizarse en cualquier lugar del cuerpo, por lo general sobre prominencias óseas. En México y Guatemala, donde las moscas pican la parte superior del cuerpo, se concentran en la cabeza; en Sudamérica y África se encuentran principalmente en el tronco y las piernas. Si bien el número de nódulos puede ascender a cientos, la mayoría de las personas infectadas tiene menos de 10. Los nódulos son firmes, movibles y miden 1 a 3 cm de diámetro. A menos que el nódulo esté situado sobre una articulación, es poco común que haya dolor e hipersensibilidad.

Generan mayores consecuencias para el paciente los efectos de la presencia de microfilarias en los tejidos. Una reacción de hipersensibilidad inmediata a antígenos liberados por parásitos muertos o moribundos da por resultado reacción inflamatoria aguda y crónica. En la piel, esta reacción se manifiesta como un exantema papular o tipo erisipela, con prurito intenso. Con el tiempo, debido al traumatismo del rascado repetido, la piel se engruesa y se liquenifica. A medida que se pierde tejido elástico subepidérmico, pueden formarse arrugas y pliegues grandes de piel o “ingles colgantes”. En partes de África, la linfadenitis fibrosante, obstructiva, puede dar lugar a elefantiasis. Empero, las lesiones más devastadoras se originan por invasión de los ojos. La iritis y la coriorretinitis pueden llevar a un decremento de la agudeza visual y, con el tiempo, a ceguera total. Incluso si sólo hay infección de la parte anterior del ojo, la formación de tejido cicatrizal en la córnea y la opacificación de la misma pueden causar ceguera irreversible cuando el disco óptico se atrofia debido a falta de percepción de luz. En Centroamérica pueden observarse lesiones oculares en hasta 30% de los pacientes infectados. En ciertas comunidades de África Occidental, 85% de la población tiene lesiones oculares y 50% de la población masculina adulta sufre ceguera.

DIAGNÓSTICO

En pacientes de áreas endémicas que se presentan con nódulos subcutáneos, prurito inexplicable o cambios oculares, debe excluirse oncocercosis. El diagnóstico se confirma al demostrar las microfilarias en biopsias de piel delgadas obtenidas a partir de un área afectada (figura 55-10). Cuando hay afección del ojo, el microorganismo a veces puede observarse en la cámara anterior con la ayuda de una lámpara de hendidura. Antes se efectuaba una técnica llamada la “prueba de Mazzotti”, en la cual se administraba DEC en una dosis baja a pacientes, quienes a continuación eran observados por si aparecía una exacerbación del prurito debido a la muerte rápida de microfilarias y reacciones inflamatorias resultantes. No obstante, esta práctica en general se desalienta por preocupaciones en cuanto a seguridad, en especial cuando pueden obtenerse biopsias de piel.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Siempre se ha usado DEC para matar las microfilarias. El tratamiento se empezaba con dosis muy pequeñas a fin de evitar la destrucción rápida de parásitos y las consecuencias alérgicas acompañantes. Esta consideración era en particular importante cuando había afección del ojo, porque una reacción inflamatoria inducida por tratamiento puede dañarlo más. Esta reacción de hipersensibilidad, a veces llamada una “reacción de Mazzotti”, puede tener graves consecuencias para el paciente.

Se ha demostrado que la ivermectina es más segura que la DEC y un microfilaricida eficaz, y no parece inducir las manifestaciones alérgicas graves que se observan con este último fármaco. Sin embargo, dado que no mata el gusano adulto, se necesita retratamiento periódico. El tratamiento o quimioprofilaxis masivo con ivermectina ha sido un importante logro. El fabricante de este fármaco ha prometido un aporte libre de costo, casi ilimitado, de ivermectina a gobiernos que la administran a una escala masiva a poblaciones endémicas. Esto disminuye los síntomas, y puede reducir el parasitismo en moscas Simulium picadoras, lo que en potencia ayuda a interrumpir el ciclo de transmisión. Empero, dado que la ivermectina no cura por completo al paciente individual, se necesita repetición del tratamiento. Además, la ivermectina conlleva un riesgo de facilitar la entrada de gusanos L. loa (véase más adelante) al CNS de pacientes coinfectados con ese parásito, lo que plantea desafíos para la administración masiva de fármaco en áreas endémicas para ambas infecciones.

El descubrimiento de que la doxiciclina es tóxica para Wolbachia endosimbiótica ha llevado a interés por un método similar al que se está adoptando en la filariasis linfática, en la cual se combina doxiciclina con ivermectina o albendazol. El objetivo es matar microfilarias con el antihelmíntico mientras se mata de manera gradual —o al menos se hacen estériles— a los gusanos adultos con el antibiótico. Por desgracia, es impráctico administrar periodos de tratamiento prolongados con doxiciclina a escala masiva y, así, este método por lo general se reserva para pacientes individuales.

Todavía no se han desarrollado métodos de control por completo satisfactorios. No se dispone de una vacuna eficaz. La aplicación de insecticidas en las aguas donde se reproduce el vector debe sostenerse durante décadas para alterar permanentemente la transmisión, debido a la vida tan prolongada del parásito dentro de seres humanos. Un programa de control de larvas de Simulium patrocinado por la Organización Mundial de la Salud, con el uso de insecticidas aéreos, ha tenido éxito en la interrupción de la transmisión de oncocercosis en partes de las regiones de la sabana de África Occidental.

La loiasis es una enfermedad de África Occidental, producida por el gusano del ojo, L. loa. Los vectores son moscas del siervo picadoras del género Chrysops. La hembra produce microfilarias con cubierta, que se encuentran en el torrente sanguíneo durante las horas diurnas —porque ése es el tiempo en que las moscas pican a sus víctimas (figura 55-11)—. A diferencia de la oncocercosis, y más similar a la filariasis linfática, es el gusano adulto más que las microfilarias el que causa enfermedad clínica. Los adultos de vida prolongada migran a través de los tejidos subcutáneos de humanos a una tasa máxima de alrededor de 1 cm/hora. Durante la migración producen áreas localizadas de inflamación alérgica llamadas “tumefacciones de Calabar”. Éstas pueden aparecer como lesiones del tamaño de un huevo sobre extremidades hinchadas, que persisten durante dos a tres días, y pueden acompañarse de fiebre, picazón, urticaria y dolor, antes de resolverse por completo y de manera espontánea. En ocasiones, los gusanos adultos pueden cruzar bajo la conjuntiva del ojo, y producir lagrimeo, dolor y alarma (figura 55-12). No obstante, en contraste con la oncocercosis, este fenómeno es inocuo y no amenaza la visión. En raros casos, la hipereosinofilia sostenida puede llevar a secuelas graves, entre ellas fibrosis endomiocárdica.

El diagnóstico se efectúa al recuperar el gusano adulto a partir del ojo, o al aislar las microfilarias características a partir de la sangre o de tumefacciones de Calabar. La eosinofilia es común. La dietilcarbamazina destruye microfilarias, pero es menos eficaz para matar los adultos, y debe administrarse con precaución a fin de evitar reacciones alérgicas notorias. El albendazol disminuye poco a poco las cifras de microfilarias, sin producir reacciones alérgicas, tal vez por acción preferente sobre los gusanos adultos. En algunos casos, los síntomas persisten durante años, a pesar de tratamiento, hasta que los adultos son extraídos mientras cruzan el ojo, o hasta que mueren por edad avanzada. Como se describió, la ivermectina está contraindicada en pacientes con loiasis. Por razones desconocidas, irónicamente la ivermectina puede empeorar las cosas al facilitar la entrada de L. loa adulto al CNS, lo que causa así meningoencefalopatía peligrosa.

Se han detectado otros parásitos microfilariales en humanos, incluso especies de Mansonella. Esto se transmite a personas durante la picadura del jején Culicoides. Durante generaciones se consideró que estos gusanos eran inocuos para los pacientes, y su importancia en parasitología se limitó a distinguirlos de microfilarias “patógenas” que se encuentran en la sangre. Sin embargo, esta opinión puede estar cambiando. Ahora se cree que M. perstans puede causar una amplia variedad de problemas, entre ellos fiebre, fatiga, cefalea, artralgias, alteraciones del CNS y, en potencia, fibrosis endomiocárdica. Al igual que casi todas las otras infecciones por microfilarias, sus adultos contienen Wolbachia endosimbiótica, y el tratamiento con doxiciclina puede acelerar la eliminación de los parásitos adultos; no está claro si esto llevará a beneficio clínico difundido.

El gusano de Guinea, Dracunculus mediensis, merece inclusión aquí como un ejemplo del control exitoso de una infección parasitaria. Los gusanos de Guinea se transmiten cuando las personas beben agua contaminada con copépodos pequeños infectados de la familia Cyclops. Los gusanos Dracunculus larvarios salen de Cyclops en el intestino del humano, migran hacia los tejidos conjuntivos laxos y se aparean. La hembra puede crecer hasta más de 60 cm de longitud. Por último, migran a la piel, donde su útero sobresale hacia el ambiente, y libera parásitos jóvenes hacia el agua cuando el paciente se baña. Estos sitios de salida son en extremo dolorosos, y a menudo quedan infectados de manera secundaria, y pueden causar lesión ortopédica si hay afección de una articulación del tobillo o de la rodilla. Tirar del útero con mucha rapidez lleva a lesión del gusano y muerte del mismo, lo que empeora la situación; sólo la extracción gradual y cuidadosa con el tiempo puede tener éxito. La prevención de esta enfermedad dolorosa y que causa desfiguración se ha alcanzado a un grado muy alto simplemente al filtrar el agua antes de su consumo, así como al aplicar larvicidas al abasto de agua. En la actualidad, se cree que sólo en Sudán hay transmisión continua.