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La filariasis linfática abarca un grupo de enfermedades producidas por ciertos miembros de la superfamilia Filarioidea que habitan en el sistema linfático del humano. Su presencia induce una reacción inflamatoria aguda, bloqueo linfático crónico y, en algunos casos, hinchazón linfedematosa grotesca de las extremidades y los genitales. Cuando la piel se torna áspera y engrosada con el tiempo, esto se llama elefantiasis.
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WUCHERERIA Y BRUGIA: PARASITOLOGíA Y CICLO DE VIDA
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Los dos microorganismos que más causan filariasis linfática son W. bancrofti y B. malayi. Ambos son gusanos filiformes que yacen enrollados en vasos linfáticos, macho y hembra juntos, durante todo su lapso de vida de una década. La hembra de W. bancrofti mide 100 mm de longitud y el macho 40 mm. Los adultos de Brugia malayi tienen casi la mitad de estos tamaños. Las hembras grávidas producen grandes números de huevos embrionados. En el momento de la oviposición, los embriones se desenrollan hasta su longitud completa (200 a 300 μm) para convertirse en microfilarias. La cubierta del huevo se alarga para dar cabida al embrión, y se retiene como una vaina delgada y flexible. Si bien la descendencia de las dos especies se parece entre sí, pueden diferenciarse con base en la longitud, las características de tinción y la estructura interna (cuadro 55-2). Por último, las microfilarias llegan a la sangre (figura 55-5). En casi todas las infecciones por W. bancrofti y B. malayi se acumulan en los vasos pulmonares durante el día. Por la noche, quizás en respuesta a cambios de la tensión de oxígeno, se diseminan hacia la circulación periférica, donde se encuentran en números más grandes entre las 9 p.m. y las 2 a.m. Una cepa polinesia de W. bancrofti muestra una periodicidad diferente; la concentración máxima de microorganismos ocurre al principio de la tarde. La periodicidad tiene una consecuencia epidemiológica importante, porque sucede en respuesta a las especies de mosquitos que sirven como vector y hospedero intermedio: para mejorar sus probabilidades de ser captadas durante la comida de sangre de un mosquito, las diferentes especies de filarias entran al torrente sanguíneo durante la noche cuando es más probable que pique ese mosquito. Posiblemente no pasan todo su tiempo en la sangre periférica porque hacerlo aumentaría sus probabilidades de ser eliminados por medio del bazo y el hígado.
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Los gusanos adultos viven en vasos linfáticos durante una década.
Se desarrollan microfilarias a partir de huevos.
Las microfilarias circulan en la sangre periférica una vez cada noche.
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Una vez ingeridas por un mosquito durante la comida de sangre, las microfilarias entran en sus músculos torácicos, y se transforman primero en larvas rabditiformes y después en larvas filariformes. Estas últimas penetran de manera activa en la piel del humano en el sitio de alimentación cuando el mosquito toma su siguiente comida. Dentro del nuevo hospedero, el parásito migra a los vasos linfáticos, pasa por una serie de mudas y llega a la adultez en seis a 12 meses (figura 55-6). La filariasis por W. bancrofti es exclusiva de seres humanos, mientras que ciertas cepas de filariasis por Brugia también pueden infectar animales domésticos y salvajes. El ciclo de vida se ilustra en la figura 55-7.
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El mosquito es un vector, y un hospedero intermedio, esencial.
Los humanos son los únicos hospederos vertebrados para W. bancrofti.
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Los gusanos filariales adultos tienen una característica fascinante: portan bacterias endosimbióticas del género Wolbachia en su intestino. Estas bacterias son beneficiosas para el gusano de maneras que todavía no se entienden por completo; sin embargo, los gusanos adultos parecen mucho más sanos cuando sus Wolbachia están sanas, y cuando no hay Wolbachia tienen menor capacidad de reproducirse. Esta observación tiene implicaciones para el tratamiento de la enfermedad y el control de la misma (véase más adelante).
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FILARIASIS LINFÁTICA
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La filariasis linfática en la actualidad infecta a alrededor de 120 millones de personas en África, Latinoamérica, las islas del Pacífico y Asia; casi todos estos casos están concentrados en Asia. Wuchereria bancrofti, transmitida principalmente por mosquitos del género Anopheles o Culex, es la más cosmopolita de las dos especies; se encuentra en distribución irregular en la totalidad de las áreas urbanas muy pobladas, con saneamiento inadecuado, de los tres continentes.
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Principalmente en Asia y otras áreas tropicales.
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Brugia malayi, transmitida por mosquitos del género Mansonia, está confinada a las áreas costeras rurales de Asia y Pacífico Sur. Se han encontrado cepas con una periodicidad poco común en animales. En el archipiélago indonesio oriental, una especie muy relacionada, B. timori, es transmitida por mosquitos anofelinos que se alimentan por la noche.
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PATOLOGÍA Y PATOGENIA
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Los cambios patológicos, que están confinados al sistema linfático, pueden dividirse en lesiones agudas y crónicas. En la enfermedad aguda, la presencia de gusanos adolescentes que están mudando, y de adultos muertos o moribundos, estimula la dilatación de los linfáticos, cambios hiperplásicos en el endotelio vascular, infiltración linfática por linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos, y formación de trombo (esto es, linfangitis aguda). Estos desarrollos van seguidos por la formación de granulomas, fibrosis y obstrucción linfática permanente. Las infecciones repetidas causan bloqueo linfático masivo. La piel y los tejidos subcutáneos se tornan edematosos, engrosados y fibróticos. Los linfáticos dilatados pueden romperse y derramar linfa hacia los tejidos o las cavidades corporales, incluso los uréteres. A menudo sobrevienen superinfecciones bacterianas y micóticas de la piel, y contribuyen al daño tisular.
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Bloqueo linfático con infecciones repetidas.
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FILARIASIS LINFÁTICA: ASPECTOS CLÍNICOS
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Los individuos que entran a áreas endémicas como adultos y residen ahí durante meses a años a menudo se presentan con linfadenitis aguda, urticaria, eosinofilia y concentración sérica alta de IgE; rara vez se observa evolución hacia obstrucción linfática. Una proporción importante de las poblaciones nativas se presenta con microfilaremia asintomática. Algunas de éstas eliminan de forma espontánea la infección, mientras que otras evolucionan para experimentar “fiebres filariales” y linfadenitis ocho a 12 meses después de la exposición. Por lo general, la fiebre es baja; no obstante, en casos más graves pueden observarse temperaturas de hasta 40 °C, escalofríos, dolores musculares y otras manifestaciones sistémicas. La linfadenitis se nota por vez primera en el área femoral como una masa hipersensible, roja y agrandada. La inflamación se disemina de manera centrífuga por los canales linfáticos de la pierna. Los vasos linfáticos se agrandan y se hacen hipersensibles, y la piel suprayacente está caliente, roja y edematosa. En la filariasis por W. bancrofti, suele haber afección de los vasos linfáticos del testículo, el epidídimo y el cordón espermático, lo cual produce una orquitis, epididimitis y funiculitis dolorosas; los vasos retroperitoneales inflamados pueden simular un abdomen agudo. Los vasos linfáticos epitrocleares, axilares y otros quedan afectados con menor frecuencia. Estas manifestaciones agudas duran algunos días y se resuelven de manera espontánea, sólo para recurrir periódicamente durante un periodo de semanas a meses.
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Los datos tempranos son linfadenitis, urticaria y eosinofilia.
Las manifestaciones agudas pueden recurrir.
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Con la infección repetida aparece obstrucción linfática permanente en las áreas afectadas. Puede haber edema, ascitis, derrame pleural, hidrocele y derrame articular. La linfadenopatía persiste, y los canales linfáticos hinchados palpables pueden romperse, lo que produce un absceso o una fístula con drenaje. La rotura de vasos intraabdominales puede dar lugar a ascitis u orina quilosas. En pacientes con infección intensa y repetida durante décadas puede aparecer elefantiasis. Esos pacientes pueden seguir experimentando episodios inflamatorios agudos. Las infecciones cutáneas estreptocócicas y estafilocócicas recurrentes son una secuela común de esta enfermedad que, a su vez, llevan a más daño linfático, lo cual perpetúa un ciclo de dolor y sufrimiento.
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En el sur de India, Pakistán, Sri Lanka, Indonesia, sudeste de Asia y África Oriental se observa una forma aberrante de filariasis. Esta forma, llamada síndrome de eosinofilia tropical o eosinofilia pulmonar tropical, se caracteriza por una eosinofilia intensa, concentración alta de IgE, títulos altos de anticuerpos contra filarias, ausencia de microfilarias en la sangre circulante, y una evolución clínica crónica caracterizada por agrandamiento masivo de los ganglios linfáticos y el bazo en niños, o tos crónica, broncospasmo nocturno e infiltrados pulmonares en adultos; sin tratamiento puede progresar a fibrosis pulmonar intersticial. Se han encontrado microfilarias en los tejidos de esos pacientes, y las manifestaciones clínicas pueden terminarse con tratamiento antifilarial. Se cree que este síndrome es precipitado por la eliminación de microfilarias circulantes por una reacción inmunitaria mediada por células, dependiente de IgG. Las microfilarias quedan atrapadas en diversos sitios tisulares, donde incitan una respuesta inflamatoria eosinofílica, formación de granulomas y fibrosis.
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Para síndrome de eosinofilia tropical, no se encuentran microfilarias en la sangre.
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Por lo general hay eosinofilia durante los episodios inflamatorios agudos, pero el diagnóstico definitivo requiere la presencia de microfilarias en la sangre o en el líquido linfático, ascítico o pleural. Se buscan en frotis gruesos y delgados teñidos con Giemsa o Wright. En el cuadro 55-2 se listan las principales características distintivas de estas microfilarias y otras. Dado que la aparición de microfilarias generalmente es periódica, la recolección de muestras debe efectuarse en el momento apropiado. Si la parasitemia está por debajo del umbral de detección, el espécimen puede concentrarse antes de examinarlo. Si este procedimiento resulta infructuoso, se puede repetir la prueba en el paciente después de administración del fármaco antifilarial dietilcarbamazina (DEC). Este medicamento estimula la migración de las microfilarias desde la circulación pulmonar hacia la sistémica, y aumenta la posibilidad de su aislamiento. Una vez que se encuentran, las microfilarias pueden diferenciarse de las producidas por otras especies de filarias. Se han usado varias pruebas serológicas para el diagnóstico de enfermedad microfilarémica, pero hasta hace poco han carecido de sensibilidad y especificidad adecuadas; la prueba de IgG4 es la más específica para infección filarial, aunque se encuentra bien descrita la reactividad cruzada con otros parásitos tisulares, y estas pruebas tienen poca importancia diagnóstica en individuos nativos del área endémica, porque muchas personas han experimentado una infección filarial previa. Pueden encontrarse antígenos filariales circulantes en la mayoría de los pacientes microfilarémicos y en algunos individuos no microfilarémicos seropositivos. De este modo, la detección de antígeno puede resultar ser un indicador específico de enfermedad activa, aunque la prueba no está ampliamente disponible. La eosinofilia tropical se diagnostica como se describió antes.
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Eosinofilia durante episodios agudos.
Es necesario que la búsqueda de microfilarias en la sangre se efectúe en el momento adecuado.
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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
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La dietilcarbamazina elimina las microfilarias de la sangre, y puede lesionar o incluso matar algunos de los gusanos adultos, lo cual da por resultado supresión a largo plazo de la infección, o cura parasitológica en algunos pacientes. Con frecuencia, las microfilarias que están muriendo estimulan una reacción alérgica en el hospedero. Esta respuesta a veces es grave, y requiere antihistamínicos y corticosteroides. Este fenómeno es aún más común entre pacientes con oncocercosis coexistente (véase más adelante) y, así, la coinfección con esta enfermedad debe excluirse antes de dosificar DEC en áreas endémicas. Sin embargo, el uso de DEC en el tratamiento de filariasis linfática por lo general es seguro, tanto que a veces se añade a la sal de cocina en áreas altamente endémicas, o se dosifica de manera intermitente a una escala masiva; la idea es suprimir la microfilaremia, lo que beneficia al paciente individual y a toda la comunidad al reducir la transmisión. La ivermectina tiene un efecto similar sobre microfilarias, y puede eliminar por un tiempo la microfilaremia tras la administración de una dosis única. El albendazol parece tener efectos beneficiosos en pacientes tanto con microfilarias como con gusanos adultos. Se ha demostrado que el antibiótico doxiciclina produce la muerte de Wolbachia, y con la administración prolongada, sólo o en combinación con otros fármacos como el albendazol, finalmente puede ayudar a matar los gusanos adultos. Los cambios tisulares propios de la elefantiasis a menudo son irreversibles, pero el agrandamiento de las extremidades puede aminorarse con vendajes de presión o cirugía plástica. Es esencial el tratamiento de superinfección bacteriana y la prevención de la misma, y se puede potenciar mediante acceso a calzado apropiado, jabón y agua. Los programas de control combinan el control de mosquitos con tratamiento masivo de la población entera.
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La muerte de microfilarias con DEC puede estimular respuesta alérgica.
Matar Wolbachia endosimbiótica de gusanos adultos puede proporcionar curación completa.