Enfermedades infecciosas. Síndromes y etiología

El objetivo primario de Sherris. Microbiología médica es ayudar a los estudiantes de ciencias médicas a comprender cómo los microbios patógenos para los humanos causan enfermedades infecciosas. El método es un método biológico clásico que conecta la ciencia básica (estructura, metabolismo, genética) con la ciencia aplicada a enfermedad (epidemiología, patogenia, inmunidad) para cada categoría de microbio (virus, bacterias, hongos, parásitos) y, finalmente, los agentes patógenos individuales. Para cada uno de los principales agentes patógenos, también se presenta ciencia clínica (manifestaciones, diagnóstico, tratamiento, prevención) para facilitar el entendimiento de la enfermedad y como preparación para la aplicación clínica. Es bien sabido que, en clínica, las enfermedades infecciosas no se presentan como microbios, sino como pacientes con molestias, lesiones y datos de laboratorio. El desafío para su manejo eficaz comprende un proceso deductivo que empieza con los aspectos clínicos (fiebre, tos, edad, estación del año) y procede a la causa (virus de la gripe A, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Plasmodium falciparum). Este suplemento incluye listas de los síndromes infecciosos más comunes, seguidas por cuadros en los que se presenta cuáles agentes infecciosos producen más a menudo enfermedad en esas circunstancias. En algunos casos también se incluyen los datos de laboratorio cuando éstos son cruciales para el proceso de decisión.

I. INFECCIONES DE PIEL Y HERIDAS

Foliculitis

La foliculitis es una infección menor de los folículos pilosos. A menudo se asocia con áreas de fricción y con actividad de glándulas sudoríparas y, por tanto, se observa más a menudo en cuello, cara, axilas y nalgas. La obstrucción de los conductos por sebo espeso, como ocurre en el acné vulgar, predispone a esta enfermedad. El acné vulgar también se acompaña de inflamación de los folículos pilosos y se asocia con las glándulas sebáceas.

Furúnculos

Los furúnculos son abscesos estafilocócicos pequeños que se desarrollan en la región de un folículo piloso. Los furúnculos pueden ser solitarios o múltiples y pueden constituir una enfermedad recurrente y problemática. La diseminación de la infección a la dermis y a los tejidos subcutáneos puede dar origen a un absceso multitabicado más extenso, denominado ántrax.

Impétigo

La piodermia, también conocida como impétigo, es una lesión cutánea común y en ocasiones epidémica. La lesión inicial a menudo es una vesícula pequeña que se desarrolla en el sitio de invasión y se rompe con diseminación superficial, que se caracteriza por erosión cutánea y exudado seroso que más tarde se seca, dando origen a una costra melicérica.

Erisipelas

Las erisipelas son infecciones de rápida diseminación de las capas profundas de la dermis; se asocian con edema cutáneo, eritema marcado, dolor y manifestaciones sistémicas de infección, entre las que se encuentran fiebre y linfadenopatía.

Celulitis

La celulitis no es una infección cutánea como tal, pero puede desarrollarse por la extensión de infecciones cutáneas o de una herida. Por lo común se manifiesta como inflamación aguda del tejido conjuntivo subcutáneo con hinchazón y dolor, y a menudo con síntomas y signos generales evidentes.

Infecciones de las heridas

Las heridas que pueden sufrir infección son de origen quirúrgico, traumático o fisiológico; estas últimas incluyen la superficie endometrial después de la separación de la placenta y el muñón umbilical en el recién nacido. Las heridas traumáticas comprenden diversos daños como cortaduras profundas, fracturas expuestas, necrosis por congelamiento y quemaduras térmicas. Los orígenes de infecciones incluyen 1) flora normal del propio paciente, 2) material de individuos infectados o portadores que pueden entrar en contacto con heridas a través de fomites, manos o a través del aire y 3) patógenos del ambiente que pueden contaminar las heridas a través de la tierra, ropa y otros materiales extraños.

II. INFECCIONES ÓSEAS Y ARTICULARES

Osteomielitis

El inicio de la osteomielitis hematógena aguda suele ser súbito, pero en ocasiones puede ser insidioso; por lo común se caracteriza por dolor localizado, fiebre y dolor a la palpación en el sitio afectado. Puede haber afección de un hueso o articulación como consecuencia de la diseminación hematógena a múltiples sitios. Con la progresión pueden aparecer los signos clásicos de calor, eritema e hinchazón. La osteomielitis puede ser causada por focos contiguos de infección y por lo común se relaciona con la presencia de manifestaciones locales de infección de tejidos blandos, por ejemplo, abscesos cutáneos y heridas infectadas.

Artritis séptica

La característica clínica habitual de la artritis séptica incluye dolor, a menudo de inicio súbito, acompañado por fiebre; puede haber afección de una o de múltiples articulaciones. Suele haber dolor a la palpación e hinchazón de las articulaciones afectadas y con frecuencia hay otros signos de inflamación local. Los intentos para mover las articulaciones, ya sea de manera activa o pasiva, ocasionan dolor intenso.

III. INFECCIONES DEL OJO, OÍDO Y SENOS PARANASALES

Infecciones del ojo

La blefaritis es una enfermedad inflamatoria aguda o crónica del borde de los párpados; puede adquirir la forma de inflamación localizada en el borde externo (orzuelo) o una reacción granulomatosa a la infección con obstrucción de la glándula sebácea del párpado (chalazión).

La dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal. Por lo común es consecuencia de la obstrucción parcial o completa del saco o del conducto nasolagrimal, donde las bacterias quedan atrapadas e inician un proceso infeccioso agudo o crónico.

Conjuntivitis es un término utilizado para describir la inflamación de la conjuntiva; puede extenderse hasta afectar los párpados, córnea (queratitis) o esclerótica (epiescleritis). La enfermedad extensa afecta la conjuntiva y córnea, y a menudo se denomina queratoconjuntivitis. La queratitis progresiva puede conducir a ulceración, cicatrización y ceguera. La oftalmía neonatal es una conjuntivitis o queratoconjuntivitis aguda, en ocasiones grave, que ocurre en recién nacidos.

La endoftalmitis es un trastorno poco común pero que a menudo ocasiona ceguera incluso con el tratamiento intensivo. El término se refiere a la infección del humor vítreo o acuoso, por lo general por hongos o bacterias.

La uveítis consiste en la inflamación del aparato uveal, lo que incluye iris, cuerpos ciliares y coroides. La mayor parte de las inflamaciones del iris y cuerpo ciliar (iridociclitis) no son de origen infeccioso, pero se ha implicado a algunos microorganismos. La enfermedad aguda puede relacionarse con dolor ocular intenso, eritema y fotofobia; otros casos pueden progresar en forma asintomática, con disminución de la agudeza visual como el único síntoma en etapas tardías.

La afección de tipo infecciosa más común del aparato uveal es la coriorretinitis, en la cual se observa infiltrado inflamatorio en la retina; esta infección puede ocasionar destrucción de la coroides e inflamación del nervio óptico (neuritis óptica) que puede extenderse hacia el humor vítreo para dar origen a endoftalmitis.

Infecciones del oído

La otitis externa se caracteriza por inflamación del conducto auditivo con secreción purulenta; puede ser bastante dolorosa y la celulitis puede alcanzar estructuras adyacentes. Una forma común se asocia con la natación en aguas que pueden estar contaminadas por microorganismos gramnegativos aerobios, como bacterias del género Pseudomonas.

La otitis media se clasifica de manera arbitraria en aguda, crónica o serosa (secretora). La otitis media aguda casi siempre es causada por bacterias, y a menudo es una complicación de la enfermedad aguda de vías respiratorias altas de origen viral agudo. Son comunes manifestaciones como fiebre, irritabilidad y dolor agudo; la exploración otoscópica revela abombamiento de la membrana timpánica, reducción en la movilidad y pérdida de las referencias anatómicas habituales por la presencia de líquido y células inflamatorias bajo presión. En algunos casos, la membrana timpánica sufre inflamación aguda con aparición de ampollas en su superficie externa (miringitis).

La trompa de Eustaquio, que ventila el oído medio hacia la nasofaringe, parece desempeñar un papel importante en la predisposición de los pacientes a otitis media. La trompa desempeña tres funciones: ventilación, protección y limpieza por medio de transporte mucociliar. Las infecciones virales de las vías respiratorias superiores o las enfermedades alérgicas pueden causar inflamación y edema en la trompa de Eustaquio o en su orificio. Esto altera sus funciones, de las cuales la ventilación puede ser la más importante.

La otitis media crónica suele ser consecuencia de infecciones agudas que no se resolvieron de manera adecuada, ya sea por un tratamiento inadecuado en la fase aguda o por factores del hospedador que perpetúan el proceso inflamatorio (p. ej., disfunción continua de la trompa de Eustaquio causada por factores alérgicos o anatómicos, o bien por inmunodeficiencia).

Infección de senos paranasales

Los senos paranasales (etmoidales, frontales, esfenoidal y maxilar) comunican con la cavidad nasal. En personas sanas, dichos senos son cavidades llenas de aire recubiertas por epitelio ciliado y en condiciones normales son estériles. La patogenia de la infección de los senos paranasales puede incluir varios factores, la mayor parte de los cuales actúan al producir obstrucción o edema de la abertura del seno paranasal, evitando el drenaje normal. En consecuencia, se desarrolla infección bacteriana e inflamación de la mucosa.

IV. INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS

Infección de vías respiratorias altas

La rinitis es la manifestación más común del resfriado común. Se caracteriza por fiebre variable, edema inflamatorio de la mucosa nasal y aumento en la producción de secreciones mucosas. El resultado neto son grados variables de obstrucción nasal; la secreción nasal puede ser clara y acuosa al inicio de la enfermedad, tornándose más viscosa y en ocasiones purulenta conforme la infección progresa después de cinco a 10 días.

La faringitis y amigdalitis se relacionan con dolor faríngeo y con la aparición de eritema e hinchazón de los tejidos afectados. Puede haber exudados, que consisten sobre todo en células inflamatorias en la mucosa suprayacente y hemorragias petequiales; estas últimas pueden observarse en infecciones virales, pero tienden a ser más prominentes en infecciones bacterianas. Las infecciones virales, en particular por herpes simple, también pueden conducir a la formación de vesículas en las mucosas, que con rapidez se rompen para dar origen a úlceras.

Los abscesos periamigdalinos o retroamigdalinos son complicaciones habituales de la amigdalitis. Se manifiestan por dolor local, y la exploración de la faringe muestra asimetría amigdalina con el desplazamiento de una amígdala hacia la línea media por la presencia del absceso. Esta infección es más común en niños mayores de cinco años de edad y en adultos jóvenes.

Los abscesos retrofaríngeos o faríngeos bilaterales ocurren más a menudo en lactantes y niños menores de cinco años de edad. Pueden ser consecuencia de faringitis o de perforación accidental de la pared faríngea por un cuerpo extraño. La infección se caracteriza por dolor, incapacidad para deglutir y, si se desplaza la pared faríngea en sentido anterior cerca del paladar, cambios en la fonación (lenguaje nasal).

Infecciones de vías respiratorias medias

La epiglotitis a menudo se caracteriza por un cuadro de inicio súbito con dolor faríngeo y en el cuello, fiebre y estridor inspiratorio (dificultad para desplazar cantidades adecuadas de aire a través de la laringe). Por la inflamación y edema en la epiglotis y en otros tejidos blandos proximales a las cuerdas vocales (región supraglótica), la fonación se torna difícil (amortiguamiento de la fonación o afonía) y el dolor asociado ocasiona dificultad para deglutir.

La laringitis o su forma más grave, el crup, puede tener un inicio súbito (crup espasmódico) o puede desarrollarse con mayor lentitud a lo largo de horas o unos cuantos días como consecuencia de la diseminación de la infección desde las vías respiratorias altas. La enfermedad se caracteriza por fiebre variable, estridor inspiratorio, disfonía y tos seca, en accesos. A diferencia de la epiglotitis, la inflamación se localiza a las estructuras laríngeas subglóticas, lo que incluye las cuerdas vocales. En ocasiones se extiende hacia la tráquea (laringotraqueítis) y bronquios (laringotraqueobronquitis), donde se asocia con tos más intensa y profunda que puede provocar dolor torácico y grados variables de producción de esputo.

La bronquitis o traqueobronquitis puede ser una manifestación primaria de infección o ser consecuencia de la diseminación desde tejidos de vías respiratorias altas. Se caracteriza por tos, fiebre variable y producción de esputo, que a menudo es claro al inicio, pero más tarde se torna purulento conforme persiste la enfermedad. La auscultación del tórax con estetoscopio a menudo revela estertores gruesos que son consecuencia de la inflamación e incremento de la producción del líquido en las vías respiratorias de grueso calibre.

La bronquitis crónica es resultado del daño duradero del epitelio bronquial. Una causa común es el tabaquismo, pero las causas pueden incluir diversos contaminantes ambientales, infecciones crónicas (p. ej., tuberculosis) y defectos que obstaculizan la eliminación normal de secreciones traqueobronquiales y bacterias (p. ej., fibrosis quística). Por la falta de integridad funcional de las vías respiratorias de grueso calibre, tales pacientes son susceptibles a infecciones crónicas por bacterias de la flora orofaríngea y también a las recurrencias, con la aparición de exacerbaciones agudas de los síntomas cuando sufren colonización e infección por virus y bacterias.

Infecciones de vías respiratorias bajas

La neumonía aguda es una infección del parénquima pulmonar que se desarrolla en horas o días y, sin tratamiento, sigue su evolución natural con duración de días o semanas. El inicio puede ser gradual, con malestar general y fiebre que se incrementa con lentitud o en forma súbita, así como escalofríos relacionados con el inicio de la neumonía neumocócica. El único síntoma inicial temprano que parece estar relacionado con el pulmón es la tos, que puede ser ocasionada por irritación bronquial. En adultos la tos se acompaña de esputo, que es material purulento producido en los alveolos y en las vías respiratorias de pequeño calibre. En algunos casos el esputo puede tener estrías de sangre, es herrumbroso o fétido.

La neumonía crónica tiene inicio insidioso que se desarrolla a lo largo de semanas o meses y puede durar semanas o incluso años. Los síntomas iniciales son los mismos que para la neumonía aguda (fiebre, escalofríos, malestar general), pero se desarrollan con mayor lentitud. La tos puede desarrollarse en etapas iniciales o tardías de la enfermedad. Conforme progresa la enfermedad, son más comunes la pérdida de apetito y de peso, insomnio y diaforesis nocturna. La tos y producción de esputo puede ser la primera indicación de una enfermedad general inespecífica referida al pulmón. El esputo sanguinolento (hemoptisis), disnea y dolor torácico aparecen conforme progresa la enfermedad. Puede haber destrucción del parénquima y formación de abscesos o cavidades que se comunican con el árbol bronquial.

El derrame pleural es un trasudado de líquido hacia la cavidad pleural en respuesta a un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar adyacente. Puede ser consecuencia de una amplia gama de causas, tanto infecciosas como no infecciosas.

El empiema es una infección purulenta de la cavidad pleural que se desarrolla cuando el agente infeccioso tiene acceso por contigüidad desde un pulmón infectado a través de una fístula broncopleural o, menos a menudo, por la extensión de una infección abdominal a través del diafragma. Los síntomas suelen ser insidiosos y están relacionados con la infección primaria hasta que se forma suficiente exudado para producir síntomas referidos a la pared torácica o a la afectación de la función del pulmón.

El absceso pulmonar por lo común es una complicación de neumonía aguda o crónica causada por microorganismos que ocasionan destrucción localizada del parénquima pulmonar. Puede ocurrir como parte de un proceso crónico o como extensión de una neumonía aguda, destructiva, a menudo después de aspiración de contenido bucal o gástrico. Los síntomas de absceso pulmonar por lo común son inespecíficos y son similares a los que se observan en una neumonía crónica o bien en una neumonía aguda que no se ha resuelto. La fiebre persistente, tos y la producción de esputo fétido son manifestaciones típicas.

Esputo

El examen del esputo ha sido el método primario para el diagnóstico de neumonía de causas bacterianas, pero este método tiene varias ventajas y desventajas. Las ventajas son la facilidad de recolección y la ausencia de riesgo para el paciente. La principal desventaja es la confusión de los resultados por contaminación de esputo con flora orofaríngea en el proceso de expectoración y contaminación excesiva con saliva. El examen microscópico con tinción de Gram de una muestra antes de realizar el cultivo, de lo que parece ser esputo, ha probado ser un método útil. Hallazgos típicos incluyen la presencia de leucocitos polimorfonucleares y grandes números de un solo tipo de microorganismo en el esputo de pacientes con neumonía bacteriana. Las células epiteliales escamosas de la orofaringe y la población bacteriana mixta son características de la saliva. Otro método es intentar una recolección más directa desde el pulmón utilizando métodos que evitan el paso a través de la flora orofaríngea. Este método puede utilizarse en pacientes que no producen esputo o en los casos donde el análisis del esputo expectorado no ha sido concluyente. Las principales técnicas incluyen aspiración transtraqueal, lavado broncoalveolar (BAL), aspiración directa y biopsia de pulmón abierto.

V. INFECCIONES ENTÉRICAS E INTOXICACIÓN ALIMENTARIA

Síndromes diarreicos

Diarrea acuosa

La forma más común de infección gastrointestinal consiste en el desarrollo rápido de evacuaciones intestinales frecuentes más o menos líquidas, conocidas como diarrea (derivado del griego dia, que significa “a través” y rhein, “flujo con aspecto de chorro”). También pueden estar presentes náuseas, vómito, fiebre y dolor abdominal; la característica dominante es la pérdida de líquidos a través del intestino. La diarrea es producida por mecanismos patógenos que afectan la porción proximal del intestino delgado, donde ocurre más de 90% de la absorción neta de líquido.

Disentería

La disentería inicia con evacuaciones intestinales frecuentes, de inicio rápido, pero las heces son de volumen más pequeño que la diarrea acuosa y contienen sangre y pus. La fiebre, dolor abdominal, cólicos y tenesmo son síntomas comunes; con menos frecuencia ocurre vómito. El sitio donde ocurre la lesión es el colon. Los microorganismos que causan disentería pueden producir cambios inflamatorios, destructivos o ambos en la mucosa colónica, ya sea por invasión directa o por producción de citotoxinas. Este daño produce el pus y sangre que se observan en las heces, pero no ocasiona pérdida sustancial de líquidos porque la capacidad de absorción y secreción del colon es mucho menor que la del intestino delgado.

Fiebre tifoidea

La fiebre tifoidea es una infección sistémica que se origina y centra en el tubo digestivo. Las características más sobresalientes son la fiebre y dolor abdominal, que se desarrollan de manera gradual a lo largo de unos cuantos días, a diferencia del inicio súbito de otros síndromes. Suele haber diarrea, pero puede ser leve y no aparece hasta etapas avanzadas en la evolución de la enfermedad. La patogenia de la fiebre tifoidea es más compleja que la de la diarrea acuosa o de la disentería. En términos generales, implica la penetración por microorganismos a las células del intestino delgado distal con diseminación subsiguiente fuera del intestino hacia las vías biliares, hígado, mesenterio u órganos reticuloendoteliales. Es común la bacteriemia y en ocasiones causa infección metastásica en otros órganos.

Aspectos epidemiológicos

Infecciones endémicas

Las diarreas endémicas por definición son aquellas que ocurren de manera esporádica en las circunstancias habituales del paciente (del griego endemos, “vivir en un lugar”). Algunos microorganismos son endémicos en todo el mundo, en tanto que otros presentan limitaciones geográficas. Existen también variaciones estacionales y tasas de ataque relacionadas con la edad en los focos endémicos.

Infecciones epidémicas

Bajo ciertas condiciones epidemiológicas, algunos de los microorganismos causantes de infecciones endémicas pueden diseminarse más allá del núcleo familiar para causar epidemias que afectan poblaciones regionales, nacionales e incluso internacionales. Las enfermedades diarreicas que más a menudo se asocian con brotes epidémicos son la fiebre tifoidea, cólera y shigellosis. Para las tres infecciones, las epidemias están relacionadas con la incapacidad para proporcionar medidas básicas de salud pública.

Diarrea del viajero

De 20 a 50% de los viajeros de países desarrollados que se transportaron a países menos desarrollados experimentaron una enfermedad diarreica en la primera semana, por lo común de corta duración pero que en ocasiones puede ser grave. Los nombres comunes aplicados a este síndrome, como “vientre de Delhi” y “la venganza de Moctezuma”, reflejan las asociaciones geográficas y la frustración acumulada de aquellos que se ven forzados a consumir parte de sus vacaciones cerca de un retrete en lugar de permanecer en una piscina.

Intoxicación alimentaria

Muchas infecciones gastrointestinales incluyen alimentos como vehículos de transmisión. El término “intoxicación alimentaria” suele reservarse para casos en los cuales un solo alimento puede ser la causa. Esta situación por lo común se origina cuando se desarrollan múltiples casos del mismo síndrome gastrointestinal al mismo tiempo en personas cuya única experiencia común es haber consumido alimentos compartidos en eventos sociales o en un restaurante. El agente causal probable por lo general puede valorarse con base en el periodo de incubación, el alimento que actuó como vehículo y las manifestaciones clínicas. Los cambios en la importación, procesamiento y distribución de alimentos han incrementado la complejidad y la posibilidad de transmisión de patógenos entéricos a través de los alimentos. Los brotes epidémicos que en el pasado pudieron haber sido limitados, ahora presentan distribución amplia en las cadenas de comida rápida o en los servicios de alimentación en líneas aéreas.

Infecciones del tracto urinario

Cistitis

Los síntomas de cistitis incluyen disuria (micción dolorosa), polaquiuria (micción frecuente) y urgencia (la necesidad imperiosa de acudir al baño). Estos datos son similares a los encontrados en la uretritis causada por enfermedades de transmisión sexual. Las manifestaciones clínicas de la cistitis son producidas por irritación de la superficie mucosa de la uretra y de la vejiga. Se diferencia clínicamente de la uretritis pura por su inicio más agudo, síntomas más intensos, presencia de bacteriuria y hematuria en casi 50% de los casos. La orina a menudo es turbia y fétida y en ocasiones francamente hemorrágica. Los pacientes con cistitis también experimentan dolor espontáneo y a la palpación en la región suprapúbica. No suelen encontrarse manifestaciones sistémicas y fiebre a menos que la infección se disemine para afectar el riñón.

Pielonefritis

La presentación típica de las infecciones urinarias superiores consiste en dolor en el flanco y fiebre que exceda 38.3 °C; tales manifestaciones pueden ser precedidas o acompañarse de manifestaciones de cistitis. En pacientes con enfermedad más grave se observan escalofríos, vómito, diarrea y taquicardia. La exploración física revela dolor a la palpación en la región costovertebral y en ocasiones manifestaciones de choque séptico.

Prostatitis

La infección de la próstata por lo común se manifiesta con dolor en la región lumbar, región perirrectal y testículos; participa la misma bacteria que causa cistitis y pielonefritis. En la infección aguda, el dolor puede ser intenso y acompañarse de fiebre elevada, escalofríos y signos y síntomas de cistitis. El aumento de volumen por la inflamación puede ocasionar obstrucción de la uretra cercana con retención de orina. Al tacto rectal la próstata se percibe con consistencia gomosa y muy dolorosa.

Microorganismos causales

Más de 95% de las infecciones de las vías urinarias (UTI) se origina por bacilos gramnegativos y 90% de ellos son E. coli. Otras Enterobacteriaceae, Pseudomonas y bacterias grampositivas se hacen cada vez más comunes con pacientes crónicos, complicados y hospitalizados. De las bacterias grampositivas, los enterococos son los más importantes. Staphylococcus saprophyticus, un estafilococo negativo para coagulasa, ahora se reconoce como la causa en una minoría importante de infecciones sintomáticas en mujeres jóvenes que tienen actividad sexual. Las levaduras, en particular especies de Candida, pueden aislarse a partir de pacientes que tienen una sonda y están recibiendo terapia antibacteriana, y a partir de individuos diabéticos, pero rara vez producen enfermedad sintomática.

Urocultivo

El diagnóstico de UTI se basa en el examen de la orina normalmente estéril para buscar evidencia de bacterias o de una reacción inflamatoria acompañante. Para este examen es crucial el uso de técnicas apropiadas para la recolección de espécimen. Lamentablemente, la orina que se expulsa durante la micción siempre está contaminada con flora uretral y, en mujeres, con flora perineal y vaginal, que puede desorientar la interpretación de los resultados del cultivo. Los contaminantes pueden disminuirse mediante limpieza cuidadosa de la zona periuretral antes de la micción, y al permitir que la parte inicial del chorro lave la uretra antes de recolectar un espécimen para examen. Este procedimiento de recolección de orina a la mitad del chorro, con toma limpia, se prefiere en lugar del sondeo para propósitos rutinarios, porque evita la introducción de microorganismos a la vejiga. Dado que el número de bacterias en la orina infectada típicamente es grande, la bacteriología cuantitativa ha sido el estándar diagnóstico para UTI. En la figura EI-1 se ilustran los resultados de urocultivos cuantitativos (bacterias/mL) para diversos especímenes y situaciones clínicas.

VI. INFECCIONES GENITALES

Úlceras genitales

Las lesiones ulcerosas únicas o múltiples en los genitales constituyen una de las manifestaciones más comunes de las infecciones de transmisión sexual (STD). Las infecciones pueden iniciar como pápulas o pústulas y evolucionar a la formación de úlceras. La naturaleza de la úlcera y si son o no dolorosas son características significativas para el diagnóstico diferencial.

Verrugas genitales

Las verrugas genitales pueden ser causadas ya sea por virus o bacterias. Aquellas cuya causa son ciertos tipos de virus del papiloma humano se asocian estrechamente con cáncer cérvico-uterino y son una causa menos común de verrugas. Los condilomas planos son erosiones mucosas indoloras, verrugosas, que se desarrollan en sitios calientes, húmedos, como los genitales y perineo en casi una tercera parte de los casos de sífilis secundaria.

Uretritis

La uretritis por lo común se manifiesta con disuria, secreción ureteral o ambas. La secreción puede ser lo suficientemente intensa para ser el síntoma principal, o bien puede exprimirse de la uretra. La infección con más de un microorganismo es común, en particular las infecciones combinadas por clamidia y gonococo.

Epididimitis

La hinchazón unilateral del epidídimo es una enfermedad clínica común en varones con vida sexual activa; por lo general es dolorosa, con fiebre e hinchazón aguda unilateral del testículo, que en ocasiones se confunde con torsión testicular.

Cervicitis

La manifestación clínica principal de cervicitis es la secreción vaginal mucopurulenta. El cuello uterino se encuentra friable e inflamado y hay leucocitos polimorfonucleares en el exudado.

Vaginitis

La secreción vaginal sintomática puede ocurrir sola o en combinación con salpingitis, endometritis o cervicitis. La exploración pélvica es eficaz para establecer si existe dolor a la palpación en el útero, anexos o cuello uterino y si el origen de la secreción es este último o la vagina.

Enfermedad inflamatoria pélvica

Las manifestaciones clínicas de enfermedad inflamatoria pélvica (PID) varían, pero en términos generales incluyen dolor hipogástrico desencadenado por el movimiento del cuello uterino o por la palpación de los anexos o del área endometrial. La incidencia de PID es cinco a 10 veces más frecuente en mujeres con dispositivos intrauterinos que en aquellas que no utilizan este método anticonceptivo.

Linfadenitis

La linfadenitis inguinal puede observarse en varias ITS, sobre todo en la infección primaria por virus del herpes simple y en el linfogranuloma venéreo. Esta última es causada por una cepa específica de C. trachomatis. Puede iniciar como una úlcera genital pequeña, que con frecuencia es pasada por alto.

VII. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La mayor parte de las infecciones del sistema nervioso central (CNS) parece ser consecuencia de diseminación hematógena; por ejemplo, la bacteriemia o viremia ocasionadas por infección de tejidos en sitios distantes al CNS pueden ocasionar penetración de la barrera hematoencefálica. En ocasiones la ruta de infección proviene de un foco cercano o contiguo al CNS. Las posibles fuentes incluyen infección del oído medio (otitis media), mastoiditis, sinusitis o infecciones piógenas de piel o hueso. La infección puede extenderse directamente al CNS, indirectamente a través de vías venosas o por las vainas de los nervios espinales y de los pares craneales.

En algunos casos, un foco infeccioso contiguo o distante podría no ser necesario para producir la infección del CNS. Si existe un defecto anatómico en las estructuras que rodean el CNS, los agentes infecciosos pueden lograr el acceso con facilidad a sitios vulnerables y establecerse. Tales defectos pueden ser inducidos por situaciones traumáticas o quirúrgicas, o bien, como consecuencia de malformaciones congénitas. Los abscesos del CNS pueden estar dentro de los tejidos del CNS (p. ej., absceso cerebral) o están situados en el espacio subdural o epidural. A veces se forman como una complicación de meningitis piógena, o por embolización de bacterias u hongos desde un foco distante.

La meningitis purulenta se refiere las infecciones de las meninges relacionadas con exudado inflamatorio agudo, intenso y suele ser causada por infección bacteriana. Tales infecciones con frecuencia afectan el tejido del CNS en grados variables y a menudo el sistema ventricular también está involucrado (ventriculitis). La mayor parte de los casos de meningitis purulenta son de inicio agudo y progresivo, y se caracteriza por fiebre, rigidez de cuello, irritabilidad y grados variables de disfunción neurológica que, sin tratamiento, por lo común progresan a resultados letales. Hay grandes cantidades de leucocitos polimorfonucleares en el líquido cefalorraquídeo (CSF) de casos con infección establecida.

La meningitis crónica tiene un inicio más insidioso con progresión de los signos y síntomas a lo largo de semanas. Suele ser causada por micobacterias u hongos que producen cambios inflamatorios granulomatosos, pero en ocasiones los causantes son protozoarios. La respuesta celular en el CSF refleja la naturaleza inflamatoria crónica de la enfermedad.

Meningitis aséptica es un término utilizado para describir un síndrome de inflamación meníngea relacionado más a menudo con incremento de las células (pleocitosis), sobre todo linfocitos y otras células mononucleares en el CSF y la ausencia de bacterias u hongos fácilmente cultivables. Se asocia más a menudo con infecciones virales y con frecuencia cede en forma espontánea. El sitio primario de inflamación es en las meninges, sin evidencia clínica de afección de los tejidos neurales. Los pacientes pueden tener fiebre, cefalea y rigidez de cuello o espalda, náuseas y vómito.

La encefalitis también implica una causa principalmente viral; sin embargo, las enfermedades desmielinizantes agudas o crónicas con o sin inflamación también deben considerarse en el diagnóstico. Este último grupo incluye los síndromes de encefalomielitis alérgica o posinfecciosa, de los cuales la causa y patogenia no siempre se definen con claridad. Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de encefalitis se aplica a pacientes que pueden o no mostrar en el CSF signos compatibles con meningitis aséptica, pero también muestran evidencia objetiva de disfunción del CNS (p. ej., convulsiones, parálisis y trastornos mentales).

Muchos médicos utilizan el término meningoencefalitis para describir situaciones del paciente en el cual hay manifestaciones meníngeas y encefálicas.

VIII. INFECCIONES INTRAVASCULARES, BACTERIEMIA Y ENDOTOXEMIA

Infección intravascular

Endocarditis infecciosa

El término “endocarditis infecciosa” se utiliza más a menudo para referirse a la endocarditis bacteriana, simplemente porque no todas las infecciones de la superficie endocárdica del corazón son causadas por bacterias. La mayor parte de las infecciones ocurren en válvulas cardiacas naturales o protésicas, pero también se pueden desarrollar en defectos del tabique, cortocircuitos (p. ej., persistencia del conducto arterioso) o en la pared del endocardio. Las infecciones que incluyen coartación de la aorta también se clasifican como endocarditis infecciosa porque las manifestaciones clínicas y complicaciones son similares.

La endocarditis aguda por lo común es fulminante, con fiebre elevada y toxicidad, y puede ocurrir la muerte en términos de días o semanas. La endocarditis subaguda progresa a la muerte en semanas o meses con febrícula, diaforesis nocturna, pérdida de peso y síntomas generales inespecíficos. La evolución clínica está relacionada de manera sustancial con la virulencia del microorganismo infectante; por ejemplo, S. aureus por lo común produce enfermedad aguda, en tanto que infecciones con Streptococcus viridans menos virulento tienen más probabilidades de ser subagudas. Antes del advenimiento del tratamiento antimicrobiano, la muerte se consideraba inevitable en todos los casos de endocarditis infecciosa. Las manifestaciones físicas a menudo incluyen un soplo nuevo o modificación de uno preexistente, esplenomegalia, diversas lesiones cutáneas (petequias, hemorragias fusiformes, nódulos de Osler, lesiones de Janeway) y lesiones de la retina.

Tromboflebitis supurativa

La tromboflebitis supurativa (o séptica) es la inflamación de la pared venosa que con frecuencia se asocia con trombosis y bacteriemia. Existen cuatro formas básicas: superficial, pélvica, de los senos venosos intracraneales y de la vena porta (pileflebitis). Con el uso cada vez más frecuente de los catéteres intravenosos, la incidencia de tromboflebitis superficial se ha incrementado y constituye una complicación importante en pacientes hospitalizados. La patogenia incluye la formación de un trombo, que puede ser consecuencia de traumatismo a la vena, inflamación extrínseca, estados de hipercoagulabilidad, estasis del flujo sanguíneo o combinación de estos factores. Los sitios trombosados siembran microorganismos y se establece un foco de infección.

En la tromboflebitis superficial un catéter intravenoso puede causar traumatismo local a la pared venosa y actuar como cuerpo extraño que es el nido para la formación de trombos. Se desarrolla infección si se introducen bacterias por medio de soluciones intravenosas, contaminación local de la herida o siembra de bacterias desde un sitio infectado distante. La tromboflebitis de los sistemas venosos pélvico, portal o intracraneal más a menudo ocurre como extensión directa de un proceso infeccioso por estructuras adyacentes o por vías venosa y linfática cerca del sitio de la infección.

Bacteriemia por catéteres intravenosos

Surge una variante de infección intravascular cuando un dispositivo médico, por ejemplo un catéter intravenoso o cualquier tipo de dispositivo para vigilancia, se coloca en el torrente sanguíneo y sufre colonización con microorganismos. El evento por sí mismo no tiene importancia clínica de inmediato, pero a diferencia de la bacteriemia transitoria que se observa por la manipulación de sitios con flora normal, la bacteriemia continúa. La persistencia incrementa en gran medida la posibilidad de complicaciones secundarias como endocarditis infecciosa e infección metastásica, lo que depende de la enfermedad subyacente y de la virulencia del microorganismo involucrado.

Infección extravascular

La bacteriemia es una característica integral de la infección intravascular, pero la mayor parte de los casos de bacteriemia de importancia clínica son consecuencia de una infección extravascular. En estos casos, los microorganismos eliminados a través de los vasos linfáticos o que escapan por otro medio del foco de infección alcanzan la circulación capilar y venosa a través de los vasos linfáticos. Dependiendo de la magnitud de la infección y del grado de control local, los microorganismos pueden filtrarse en el sistema reticuloendotelial o circular de manera más amplia, produciendo bacteriemia o fungemia. Este proceso depende del momento y de múltiples interacciones y es mucho menos predecible que la infección intravascular. Los microorganismos causales y la frecuencia con la cual producen bacteriemia (o fungemia) se listan en el cuadro EI-22. Existe superposición considerable y la probabilidad de bacteriemia depende del sitio y del microorganismo.

Hemocultivo

El método principal para establecer el diagnóstico de septicemia es el hemocultivo. Los principios microbiológicos son los mismos que para cualquier cultivo. Debe obtenerse una muestra de sangre del paciente por punción venosa aséptica y sembrar en un caldo de cultivo enriquecido o, después de procesamiento especial, en placas de agar. Se detecta crecimiento y aísla el microorganismo, es identificado y se realizan pruebas para susceptibilidad antimicrobiana.

Obtención de muestras para hemocultivo

Antes de la punción venosa, la piel sobre la vena debe ser desinfectada con gran cuidado para reducir la probabilidad de contaminación de la muestra de sangre con bacterias cutáneas. No es posible esterilizar la piel, pero pueden reducirse en forma notable las cantidades de bacterias con una combinación de alcohol al 70% de antiséptico con yodo.

Volumen sanguíneo

El número de microorganismos presentes en la sangre a menudo es bajo (<1 microorganismo/mL) y no puede predecirse con anticipación. Así, muestras pequeñas de sangre dan menos cultivos positivos en comparación con muestras grandes. Deben obtenerse muestras de al menos 10 mL de pacientes adultos. Los mismos principios aplican a lactantes y niños pequeños, pero el tamaño de la muestra debe tomar en consideración el menor volumen sanguíneo total de un niño.

Número de cultivos

Si el volumen es adecuado, rara vez es necesario tener más de dos o tres cultivos para obtener un resultado positivo. En infecciones intravasculares (p. ej., endocarditis infecciosa), un solo hemocultivo es positivo en más de 95% de los casos. Los estudios de hemocultivo secuenciales en pacientes con bacteriemia sin endocarditis han dado resultados positivos en 80 a 90% de los casos en el primer cultivo y 99% en al menos uno de tres cultivos en una serie de tres.

Tiempo para obtener la muestra

En la figura EI-2 se ilustran algunos patrones típicos de bacteriemia que pueden relacionarse con la probabilidad de obtener un hemocultivo positivo.

La bacteriemia transitoria no suele detectarse porque los microorganismos se eliminan antes de la aparición de manifestaciones clínicas que sugieran septicemia. La bacteriemia continua de la endocarditis infecciosa suele detectarse con rapidez, y el momento no es decisivo.

La bacteriemia intermitente constituye un reto mayor porque los picos febriles por lo general ocurren después y no durante la bacteriemia. Las muestras obtenidas con intervalos breves tienen menos probabilidad de detectar el microorganismo que aquellas espaciadas por una hora o más.