Capítulo e4: Tecnología de la información en el cuidado del paciente

Después de un largo andar por otros sectores de la economía, el cuidado de la salud y la educación profesional de la salud acogieron la tecnología de la información como un recurso estratégico en los dos últimos decenios. Gran parte de la población utiliza computadoras e Internet en sus quehaceres diarios para atender numerosas necesidades de sus vidas, en tanto que los pacientes abrigan justificadas expectativas de un nivel comparable de complejidad y modernidad tecnológica y de servicios al consumidor en línea por parte del sistema de cuidados de la salud. El enorme potencial de la tecnología de la información en el cuidado de la salud apenas comienza a actualizarse.

Los detalles técnicos y teóricos que subyacen a la informática clínica están más allá del alcance de este capítulo. Lo que sigue es una introducción concisa a temas y recursos de interés general de este campo, que se presentan para apoyar a los médicos a usar la tecnología de la información de manera que beneficie el cuidado del paciente.

La antigua obligación ética de proteger la privacidad de los pacientes adquiere una nueva importancia en el contexto de la información de salud digital. El mismo poder de almacenar, transmitir y colocar la información de salud de una manera que sea accesible a todo el mundo que está en el centro del poder de la tecnología de la información de salud implica el compromiso con la privacidad del paciente de una forma nueva y más urgente. Desde la perspectiva legal, en Estados Unidos las reglas de seguridad y privacidad de las leyes de Portabilidad del seguro de salud y de Responsabilidad (HIPAA) y la ley de Tecnología de la información en salud para la salud económica y clínica (HITECH) establecen exigencias importantes sobre grupos e individuos médicos para garantizar la seguridad de la información de salud con protección electrónica, y varios estados han promulgado medidas más restrictivas.

El correo electrónico transmitido por Internet por muchos proveedores comerciales es por completo inseguro, y la intercepción del correo electrónico por terceras partes con malas intenciones se logra con facilidad mediante programas disponibles y accesibles para todo el mundo. A menudo, los médicos asumen por error que el intercambio por correo electrónico que contiene información de salud protegida iniciado por el paciente significa que éste "consintió" esta forma de comunicación insegura. Sin embargo, la HIPAA y sus reglamentos relacionados no contienen ninguna disposición que "disculpe" comunicaciones que violen sus normas de seguridad, y los pacientes carecen de poder para relevar a los médicos de sus obligaciones establecidas en la legislación federal. Más aún, el uso de un servicio de correo electrónico comercial para comunicarse con los pacientes representa una divulgación de dicha información al proveedor del servicio de correo electrónico, en sí misma una violación a la privacidad.

Además, la HIPAA requiere no sólo la transmisión segura de la información de salud protegida, sino también su almacenamiento seguro. La información de salud almacenada en una computadora, en especial del tipo portátil (laptop), es vulnerable a robos, ya sean físicos o en forma remota a través de redes. Las sanciones y costos que implica remediar la situación, como el avisar a los pacientes afectados, son significativos. Serios incidentes de robos electrónicos de información de salud difundidos en forma extensa continúan pese a la conciencia pública sobre estos hechos. Más aún, algunas jurisdicciones (de manera destacada la Veterans' Health Administration y el estado de California) han impuesto requerimientos más estrictos y multas más altas que los establecidos en la ley federal. Los reglamentos federales dejan claro que el médico individual es el responsable directo de sanciones civiles y criminales, incluso en el caso de que actúe como agente o empleado de un sistema de salud.

Los médicos deben realizar varias acciones para minimizar estos riesgos. En primer lugar, los médicos nunca deben usar un sistema de correo electrónico con escasa seguridad y sin codificar para intercambiar información de salud protegida, no obstante que el iniciador del intercambio haya sido el paciente. La mejor solución consiste en mantener el intercambio de mensajes por correo electrónico con pacientes dentro de un registro de salud seguro, que provea al paciente de un portal para enviar y recibir mensajes electrónicos. A falta de un registro de salud electrónico, están disponibles numerosos servicios comerciales desarrollados para el intercambio de mensajes por correo electrónico que garantizan un cuidado de la salud seguro y privado.

En segundo lugar, cualquier información clínica almacenada de manera electrónica fuera de un sistema clínico empresarial, como puede ser una computadora individual, una computadora portátil, o un dispositivo móvil, debe disponer de seguridad electrónica y física. La seguridad electrónica incluye el uso correcto de contraseñas blindadas o de otros métodos de autenticación confiables (como los biométricos), extintores de redes, protección contra virus y software espías, así como encriptamiento de todos los datos del disco. La seguridad del hardware y de los sistemas operativos inherentes a la mayoría de las computadoras orientadas al consumidor es insuficiente, y una seguridad satisfactoria requiere considerable complejidad técnica. Casi todos los médicos deben apoyarse en servicios profesionales para garantizar la seguridad del hardware y los datos de sus computadoras.

La seguridad física incluye prevenir el acceso directo a las computadoras o a los dispositivos móviles que contienen información de salud a personas que no cuentan con autorización para hacerlo. Las computadoras portátiles son especialmente riesgosas a este respecto, y la pérdida o robo de una computadora de este tipo que contenga información clínica, incluso si sólo contiene esa información bajo la forma de mensajes electrónicos incidentales, puede conllevar importantes consecuencias legales y económicas para el médico que sufrió el hecho y para su empleador. Varias de las computadoras portátiles más nuevas tienen la capacidad de encriptar por medios físicos todo el disco duro y requieren autenticación biométrica, como la huella digital de un dedo, para acceder a las mismas. Ofrecen, por tanto, una mitigación del riesgo valiosa si se usan en actividades clínicas.

Por último, las redes inalámbricas del hogar o públicas suelen entrañar un riesgo alto, y la intercepción del tráfico inalámbrico es sencillo desde el punto de vista tecnológico, y cuenta con amplia disponibilidad. Los médicos nunca deben hacer ningún trabajo clínico mediante redes inalámbricas de acceso público, como las de los aeropuertos, hoteles o cafeterías, sin un recurso adicional de seguridad de la red, como una red privada virtual (VPN). En su hogar, los médicos deben tomar medidas apropiadas para asegurar la red inalámbrica que posean a fin de usarla para el trabajo clínico, lo que puede incluir la consulta profesional con el proveedor del servicio de Internet.

La comunicación electrónica puede extender y complementar los encuentros directos con el paciente, mejorar la adherencia y el acceso al cuidado, y aumentar el compromiso de los pacientes con este último. El correo electrónico es muy adecuado para comunicar información administrativa, instrucciones sobre la medicación, educar al paciente, enviar resultados de laboratorio de rutina, recordar citas y reforzar el tratamiento prescrito. Puede aumentar la vigilancia de los planes de tratamiento en el hogar, como las dietas del diabético o el dejar de fumar. Los médicos pueden hacer anuncios a una población de pacientes completa sobre cobertura en vacaciones, vacunación contra la influenza, cambios en los procedimientos de referencia, retiros de medicamentos del mercado, y otros temas (cuadro E4-1).

Pese a todo, el uso de un correo electrónico con fines clínicos genera problemas legales, éticos y prácticos. Un mensaje electrónico permanece más tiempo que una comunicación oral, aunque puede verse más informal que la correspondencia en papel. Ello responde a su naturaleza de autocomunicación. Un mensaje electrónico puede duplicarse o desviarse a otros destinatarios con propósitos aviesos y mediante la pulsión de unas pocas teclas, y las copias pueden persistir en los sistemas intermedios o de respaldo largo tiempo después de que el remitente y el destinatario han borrado los originales. La naturaleza casual de un mensaje electrónico en ausencia de señales sociales que no sean verbales suele conducir a malentendidos. Un mensaje electrónico puede ser alterado por el remitente, el destinatario o una tercera parte de forma retrospectiva y sin atribuciones. Es muy complicado identificar de manera positiva al remitente o destinatario al final de una dirección de correo electrónico, y con una experiencia técnica modesta resulta sencillo fabricar un correo electrónico con la mayoría de las direcciones.

A veces los médicos están preocupados porque una de sus direcciones de correo electrónico se vuelva popular y sea "inundada" por mensajes de individuos con quienes no tienen una relación previa. Los estudios no han encontrado que el volumen de mensajes electrónicos de pacientes desconocidos sea abrumador en la práctica. Sin embargo, en la actualidad no hay consenso sobre los deberes de los médicos que pasan por una situación de esta índole. Además, pueden haber consecuencias legales por proporcionar asesoría a pacientes que están fuera del estado o en el extranjero y, en consecuencia, más allá del alcance de la licencia del médico. Como mínimo, los médicos deben publicar las políticas de comunicación electrónica que se refieren a la comunicación no solicitada donde pueda encontrarse su dirección de correo electrónico. La American Academy of Family Physicians provee una política modelo en su sitio web que los médicos pueden descargar y adaptar.

Los registros de salud electrónicos continúan como una prioridad central de la política pública en Estados Unidos y alrededor del mundo. En Estados Unidos, el Acta de la HITECH de la American Recovery and Reinvestment Act de 2009 establece un programa federal multipartito de incentivos económicos y sanciones para promover la adopción de registros de salud electrónicos. El entusiasmo brotó a partir del potencial de los registros de salud electrónicos para proveer mejoras a gran escala en la eficiencia, seguridad y efectividad para el costo de los cuidados de la salud. Una vez que este nicho del mercado recibió la atención de desarrolladores de un software especializado, los registros de salud electrónicos se convirtieron en el campo de intensa competitividad que es hoy, con ofertas de proveedores de software de grandes multinacionales. Los productos maduros están disponibles para abastecer las necesidades individuales de médicos, prácticas grupales, y grandes redes integradas. La gama de sistemas incluye desde las soluciones a gran escala para operar cada aspecto de un sistema de administración integrado, a un software de un solo servicio que se ofrece a un practicante solitario, y a sistemas predeterminados para subespecialidades específicas.

Con frecuencia, los proveedores y los sistemas de salud se enfocan demasiado en la selección del software apropiado cuando planean adoptar un registro de salud electrónico. Aunque un buen software es crítico, el desafío de convertir lo existente en un registro de salud electrónico no es tanto un problema de implementación técnica como un problema de rediseñar el proceso, de comprender y brindar soporte al flujo de trabajo, y de los aspectos económicos y sociales del cambio organizacional. En parte, para ayudar a los compradores en la selección del software clínico que satisfaga un conjunto basal de requerimientos funcionales, el acta de la HITECH estableció un programa en tres fases de estándares federales para la certificación del "uso significativo" de registros de salud electrónicos para calificar con el propósito de obtener los incentivos económicos previstos en el acta. El programa contempla reducir los incentivos económicos por el uso significativo de un registro de salud electrónico durante la duración del programa, y de las sanciones que comienzan después de concluir la fase final. Cada etapa incrementa el estándar para los vendedores de programas informáticos y para la implementación de sistemas de salud o clínicos. La primera fase inició en el año 2011 y la segunda en 2014; sin embargo surgieron preocupaciones sobre los costos y la dificultad para satisfacer los requerimientos de la etapa 2, controversias sobre si el programa satisfacía los objetivos de las políticas y preocupaciones sobre el énfasis del programa sobre las medidas de proceso más que en la usabilidad práctica de los programas EHR o de sus beneficios en la atención del paciente. Un estudio ampliamente citado en 2005 por RAND calculó ahorros de 77.000 millones de dólares estadounidenses si Estados Unidos adoptaba ampliamente los expedientes de salud electrónicos, pero en el año 2013, la RAND reconoció que aun deberían verse los ahorros. En enero de 2016 los servicios de Medicaid y Medicare anunciaron que el programa Meaningful Use "tal como ha existido […] Se ha terminado y será reemplazado con un programa mejor" y anunciaron que ofrecerían más detalles en la primera mitad del año 2016.

El reto del análisis del flujo de trabajo y el cambio organizacional es un tema de interés continuo para la industria y los investigadores y es de interés local para cada situación de atención médica. Muchas firmas de consultores especializados en tecnología de información para la atención de los cuidados a la salud o han realizado prácticas de tecnología de la atención para los cuidados en la salud con el fin de proporcionar asistencia. La participación creciente de la Chief Medical Information Officer y participaciones similares en los sistemas de salud refleja la necesidad de liderazgo que abarca a las empresas clínicas, ya que los departamentos de tecnología de la información se encuentran entre los proveedores de servicio clínico con los servicios de radiología y de laboratorio. Algunos de los vendedores de programas informáticos clínicos más exitosos se diferencian a sí mismos en parte al proporcionar un modelo para liderar el cambio organizacional en forma de productos informáticos.

El 1 de octubre de 2015, Estados Unidos cambio de utilizar la novena a la 10^a edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades o CIE-10 para documentación codificada y comunicación del diagnóstico clínico. La transición requiere preparación extensa, un retraso de un año para preparar por completo los sistemas de registro electrónico de salud, los sistemas de facturación y financieros relacionados y el resto de los procesos basados en papel. La preocupación sobre el impacto importante a las transacciones de pago de los servicios de salud se han comparado con la amenaza previa del "error del milenio" (Y2K), al igual que el periodo de transición de dicha amenaza ocurrió con lentitud en los primeros meses. Permanece la preocupación sobre si los pagadores gubernamentales y privados en realidad apoyarán el cumplimiento de la CIE-10 y si la afectación será mayor cuando se exija el cumplimiento más estricto para los pagadores. Se encuentra disponible un traductor de código CIE-10 en su versión 2016 en la página electrónica de la American Academy of Professional Coders en la dirección https://www.aapc.com/icd-10/codes/.

De los múltiples componentes que conforman un sistema de información clínica, tal vez la mayor promesa se atribuye a la orden de entrada computarizada del proveedor (CPOE). En esencia, la CPOE elimina los problemas de legibilidad, las abreviaturas y siglas ambiguas, y los retrasos en la comunicación de órdenes, al mismo tiempo que puede ofrecer la revisión automatizada de las dosis, la revisión de las interacciones farmacológicas, la revisión de alergias a un fármaco, lineamientos para la estandarización y promoción de los cuidados, y otras formas más elaboradas de apoyo a las decisiones clínicas en tiempo real. La evidencia del beneficio de la CPOE se considera sólido, además de la mejora del valor nominal de la calidad de la orden y de la velocidad de la comunicación. California incluso especifica en su estatuto "la implementación de una tecnología con orden de entrada computarizada del proveedor, sin que se limite a ésta,… para eliminar o reducir de forma sustancial los errores relacionados con la medicación en las instalaciones" de todos los hospitales del estado. La primera fase del programa de incentivos del acta de la HITECH incluye a la CPOE como un criterio central para calificar a los fines de los pagos del incentivo, y establece que más de 30% de todos los pacientes que se vean en la consulta externa o que se admitan para hospitalización o para el departamento de urgencias reciba cuando menos una orden de medicación mediante la CPOE. Los objetivos de uso significativo de la Etapa 2 de 2014 requieren que 60% de todas las órdenes de medicación, 30% de todas las solicitudes de estudios de laboratorio y 30% de todas las solicitudes de estudios radiológicos se hagan mediante la CPOE.

Los sistemas CPOE han disfrutado muchos sucesos bien estudiados y la mayoría de los hospitales han instalado CPOE en respuesta a los incentivos y sanciones del acta de la HITECH. La instalación y adopción de la CPOE es un reto sustancial y se ha producido un puñado de fallas espectaculares. Como sucede con los registros de salud electrónicos en general, la falla casi nunca obedece a la tecnología, sino al soporte inexacto e incompleto del flujo de trabajo clínico, a la atención puesta en los recursos del sistema, a factores sociales y organizacionales, y a un inadecuado entrenamiento y soporte. Más todavía, han habido reportes controversiales sobre la degradación de indicadores de la seguridad del paciente tras la instalación de sistemas CPOE. Estos reportes subrayan que cualquier cambio de transformación en el proceso de generar cuidado contiene riesgos de manera forzosa. El hecho de que la CPOE haya demostrado beneficios a lo largo de muchos contextos diferentes no garantiza que lo hará en todas las implementaciones que se verifiquen en todos los lugares. Los sistemas de software que dan cuenta del flujo de trabajo y de los retos de su empleo, así como los proveedores que no sólo suministran a los consumidores un software sino también lineamientos para la implementación y soporte relevantes habrán de prosperar.

En contraste con el material de referencia clínico, como el de las revistas y textos médicos en línea que se actualizan de forma continua, los sistemas computarizados de soporte de las decisiones clínicas ayudan al médico directamente en la toma de decisiones relacionadas con un paciente específico. Los sistemas que apoyan las decisiones clínicas no requieren demasiada complejidad para ejercer un impacto significativo. Por ejemplo, la revisión de los límites de una dosis simple de los medicamentos, la revisión de las interacciones farmacológicas y la revisión de la alergia a un fármaco, son sencillas desde el punto de vista conceptual, pero pueden implicar una fuente de error humano crítica que ninguna cantidad de entrenamiento o de vigilancia del personal puede eliminar por completo. Un poco más avanzados son los sistemas que analizan los datos clínicos (como calcular la depuración de la creatinina) y presentan guías basadas en esos datos. Los más elaborados los representan los sistemas que determinan las tendencias en los valores, como la tasa de caída del hematócrito o el aumento de peso de un paciente de la ICU a raíz de la acumulación de líquido extracelular, donde se pueden pasar por alto un número absoluto, pero en los cuales una alerta a la tendencia puede motivar una acción importante y pronta.

Los sistemas de soporte de la decisión clínica constituyen un desafío para su implementación y mantenimiento. El problema más desconcertante es la "fatiga de la alerta". Estudios dentro y fuera del cuidado de la salud exhiben cómo el beneficio de una alerta, como una interacción emergente en un sistema de software, desaparece con rapidez si la alerta se convierte en una rutina al usar el sistema. Un ejemplo clínico familiar lo representa la mínima atención que se les presta a las alertas audibles que producen los sistemas de telemetría cardiacos. Si un sistema de soporte de la decisión clínica suministra un "alerta" para la interacción farmacológica de dos medicamentos usados de manera habitual juntos con total seguridad, como la enoxaparina y la warfarina, de la misma forma como lo hace con interacciones poco comunes y peligrosas, como la de la teofilina y las fluoroquinolonas, los médicos se desensibilizan a las alertas y se reduce una orientación de importancia clínica cuando se activa. La fatiga de la alerta es un hecho de la cognición humana y no puede eliminarse mediante entrenamiento, educación o vigilancia. Los mejores sistemas clínicos ofrecen una sintonía fina del comportamiento del sistema, como la alteración de la respuesta del sistema por especialidad de fármacos y proveedor, y ofrecen una gama de mecanismos de apoyo interruptores y que no interrumpen. El precio de esta flexibilidad es el esfuerzo institucional requerido para diseñar y mantener el sistema. Sin embargo, incluso estas medidas todavía tienen que demostrar una mejoría consistente en la efectividad de las alertas.

Los sistemas de soporte de la decisión más complejos intentan colaborar en el diagnóstico clínico. La aplicación de inteligencia artificial a la medicina tiene una larga historia, pese a ello, la mayor parte de los sistemas expertos en diagnóstico ha sido independiente, lo que ha exigido el esfuerzo del médico por fuera de su flujo de trabajo normal y por consiguiente tienen una limitada implementación clínica. Son pocos los ejemplos de sistemas de diagnóstico clínico integrados en los registros de salud electrónicos, pero representan un área de creciente interés comercial (cuadro E4-2).

Muchos médicos, ya sea en forma individual o a través de los grupos que integran, mantienen un sitio web o una presencia en los medios sociales como un servicio para sus pacientes. Para el practicante individual o los grupos pequeños, son accesibles de forma comercial la creación de sitios web y los servicios de hospedaje. Los grupos grandes y las instituciones mantienen sus propios sitios web y proveedores individuales que los representan los asisten de una forma estandarizada. La oferta de información clínica a los pacientes o la comunicación de información de salud relacionada con el paciente por Internet exige la consideración de aspectos éticos y legales. El suministro de contenido médico puede interpretarse como una asesoría médica formal. Como siempre, el material para la educación general del paciente y las recomendaciones en línea deben ir seguidas de instrucciones dirigidas a los pacientes para que en primer lugar se abra la posibilidad de discutir con un médico cualquier cambio sugerido en el estilo de vida o en la medicación antes de su adopción.

Muchos médicos usan recursos en línea para dar referencias y para obtener una educación médica continua. Están disponibles numerosos sitios web nuevos de gran calidad médica y la mayoría de las revistas médicas ofrece acceso directo a números actuales o archivados a suscriptores individuales y a instituciones. Los sitios web dirigidos a los médicos de manera específica proporcionan una reposición de información en constante expansión, y numerosos sitios web han conseguido una reputación de marca favorable.

Las consultas informales entre médicos son habituales, pero como una costumbre ancestral se han limitado a las oficinas y salas de conferencias en el ámbito de los cuidados de la salud o a reuniones académicas periódicas. Internet y su extraordinaria reducción de las barreras a la comunicación han vuelto estas actividades continuas y de largo alcance. Están disponibles muchos foros de discusión de profesionales del cuidado de la salud de similar interés. Un ejemplo elocuente es el de Pacientes como yo, http://www.patientslikeme.com/, el cual se destina al público y proporciona foros para una diversidad de enfermedades crónicas, en tanto que Sermo, http://www.sermo.com/, se dirige a médicos. Algunas requieren registrarse con credenciales (p. ej., número de la licencia médica), y los moderadores pueden supervisar algunas publicaciones para asegurarse la precisión y relevancia del candidato.

Por último, aplicaciones de mensajes instantáneos permiten chatear textos sincrónicos en tiempo real y el intercambio de archivos con otros usuarios en línea como los pacientes y otros médicos. Los médicos deben tener en mente que aunque los mensajes instantáneos dan la apariencia de una conversación privada, estos sistemas son inseguros y no proveen adecuada privacidad para la discusión de información confidencial.

Hay disponible una notable variedad de dispositivos de computación móviles, que van desde teléfonos celulares avanzados, computadoras personales tipo tableta y computadoras portátiles ligeras. Cada mes se produce la aparición de dispositivos mejores, más rápidos y más baratos.

Entre la mayoría de los dispositivos de mayor uso están los teléfonos celulares avanzados, que combinan las funciones de una computadora tipo tableta con las de un teléfono celular. Las actividades realizables con un tamaño de la pantalla pequeño incluyen aplicaciones de referencias diseñadas para esta forma como una farmacopea electrónica, y aplicaciones para la captura de información, toma de notas limitada, y correo electrónico. Las formas livianas de soporte de la decisión, como las calculadoras médicas, los convertidores de las dosis equivalentes de opiáceos y los revisores de las interacciones farmacológicas tienen un uso extenso. Las actividades que requieren muchos datos como la documentación clínica o la redacción de indicaciones y recetas a gran escala no es realista con estos dispositivos. Los proveedores de sistemas de información clínica ofrecen cada vez más interfaces de usuario reducidas al mínimo para dispositivos pequeños.

La telemedicina es el uso combinado de información y tecnologías de la comunicación para brindar y dar apoyo de cuidados de la salud cuando la distancia separa a los involucrados. Los médicos han practicado la telemedicina vía telefónica desde que el teléfono estuvo a su alcance. El primer video aplicado a la telemedicina fue puesto a prueba en la década de 1960-1969 por neurólogos y psiquiatras de Nebraska, Estados Unidos.

Las aplicaciones de la telemedicina en los pasados 20 años se han centrado en videos interactivos que comunican a pacientes y médicos de cabecera ubicados en sitios remotos con especialistas en centros de salud urbanos. La generación actual de aplicaciones de la telemedicina permite expandir las capacidades del médico a distancia más allá del diagnóstico y las intervenciones terapéuticas. La cirugía a distancia, psicoterapia remota y visitas virtuales al hogar del paciente para dar manejo y seguimiento a enfermedades crónicas han sido ya una realidad, aunque su uso aún es limitado.

La vigilancia a distancia de enfermedades crónicas utilizando dispositivos médicos conectados a redes informáticas, por ejemplo esfigmomanómetros o glucómetros, han ganado aceptación creciente, en particular ya que las Accountable Care Organizations (ACO) han brindado incentivos para proporcionar tratamiento de enfermedades a largo plazo de una forma tan rentable como sea posible. Múltiples sitios en línea describen estos y otros usos innovadores de la telemedicina para todo médico interesado en explorar esta disciplina (cuadro E4-3).

Aunque la transferencia de información ignora las fronteras geográficas, las licencias médicas no, en especial en Estados Unidos, donde varios estados han limitado de manera explícita las prácticas interestatales de telemedicina. La responsabilidad y la negligencia son asuntos delicados, ya que la práctica de la telemedicina presenta una nueva forma de relación médico-paciente y de riesgos inherentes, como las fallas técnicas que llevan a resultados subóptimos.

Las prácticas de los pagadores de cuidados de la salud van a la zaga de la tecnología. Medicare y otros aseguradores reembolsan las visitas de telemedicina que llenen un conjunto de criterios restrictivos. La telerradiología de consulta suele reembolsarse, como también ciertas consultas, visitas al consultorio, psicoterapia individual, y sesiones de manejo farmacológico cuando las mismas incluyen vídeos y audios interactivos. El triage, el diagnóstico y las asesorías rara vez se cubren con videos, del mismo modo que se excluyen de cobertura en gran medida cuando se realizan por teléfono.