Capítulo e5: Medicina integrativa

La medicina integrativa comprende la integración de tratamientos complementarios (p. ej., terapias para mente-cuerpo, medicinas botánicas, suplementos, acupuntura) con la medicina convencional, y más. La medicina integrativa se basa en la evidencia y se centra en el paciente y la mayor parte de sus principios fundacionales son compartidos por la medicina convencional. La medicina integrativa ve la relación con el paciente, y ve en ello al elemento terapéutico central. Tiene un enfoque holístico, por lo cual valora las dimensiones mental, corporal, espiritual, social, comunitaria y ambiental de la salud. Destaca con fuerza las prácticas fundacionales de salud como la nutrición, ejercicio, sueño y manejo del estrés. Su objetivo principal es evitar la enfermedad. Reconoce que el ser humano tiene una capacidad poderosa, innata, espontánea, de curarse, y se enfoca en identificar y remover obstáculos para esta capacidad de curación natural. Primero selecciona los tratamientos más seguros. Para ello incorpora modalidades complementarias cuando está indicado desde el punto de vista clínico, en una forma que es segura y sinérgica con los tratamientos convencionales.

De acuerdo con un sistema útil de categorización los tratamientos complementarios pueden dividirse en cinco categorías:

1. Terapias con base biológica (p. ej., uso de productos naturales como el aceite de pescado, probióticos, medicinas botánicas).

2. Medicina para mente-cuerpo (p. ej., biorretroalimentación, meditación, hipnosis, imágenes guiadas).

3. Medicina manual (p. ej., osteopatías, quiropráctico, masajes).

4. Medicina energética (p. ej., Reiki, toques terapéuticos).

5. Sistemas integrales (p. ej., medicina tradicional china, Ayurveda, homeopatía).

Algunas de las terapias complementarias, en especial algunos de los sistemas integrales, tienen miles de años de existencia y como sistemas completos incluyen elementos de todas las otras categorías. Por ejemplo, la medicina tradicional china utiliza la acupuntura (la cual puede tomarse como una terapia de medicina energética), medicinas botánicas (terapias con base biológica), una técnica de masaje basada en la presión hídrica conocida como Tui Na (un ejemplo de medicina manual) y Qigong (un ejemplo de medicina para mente-cuerpo).

El uso de medicinas complementarias (CM) está muy difundido en Estados Unidos. Para mantener una comunicación efectiva médico-paciente y asegurar una práctica clínica responsable, es importante que los médicos aprendan algo de la teoría, práctica y evidencia científica relacionadas con estas terapias. En este capítulo se presenta una descripción general de cuatro categorías de medicinas complementarias: medicina botánica, suplementos dietéticos que no son botánicos, acupuntura y medicina para mente-cuerpo.

Consideraciones generales

Los resultados de la más reciente National Health Interview Survey (NHIS) conducida en 2012 por los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos, mostraron que 33.2% de los estadounidenses manifestó haber utilizado alguna forma de medicina complementaria en los 12 meses previos. Los tratamientos complementarios utilizados más a menudo de tipo no vitamínico, fueron productos naturales no minerales (17.7 %), aceite de pescado, glucosamina, condroitina o ambos y probióticos. Tratamientos utilizados a menudo incluyen yoga (9.5%), manipulación quiropráctica u osteopática (8.4%), meditación (8.%) y masaje (6.9%).

La mayor parte de la gente que usa medicaciones complementarias las combina con la medicina convencional porque supone que la combinación es superior que cualquiera de las dos sola. Casi toda la gente escoge tratamientos de una sola categoría (p. ej., medicinas para mente-cuerpo o medicinas botánicas o terapias manuales, etc.), pero 25% de los que deciden usarlas recurre al empleo de terapias de dos o más categorías. Las mujeres utilizan con mayor frecuencia productos de la medicina complementaria, son de edad media, tienen mayor nivel académico y padecen más de una afección médica. No se ha encontrado insatisfacción previa con la medicina convencional como motivo para predecir un uso mayor de los productos de la medicina complementaria. Resulta interesante comprobar que los profesionales de los cuidados de la salud tiendan a utilizar estos productos de forma personal más que la población general.

Aunque durante muchos años las encuestas muestran que la mayoría de los pacientes no revela a los médicos que usa productos de medicina complementaria, puede que no sea así. Es más probable que lo revelen los pacientes con seguro, una fuente regular de cuidado médico, relaciones con sus médicos percibidas como positivas, y aquellos que reciben medicinas complementarias de mano de los mismos profesionales que los atienden.

La encuesta NHIS también mostró que los servicios de salud pública de Estados Unidos gastan una gran cantidad de dinero en tratamientos complementarios, un estimado de 34 mil millones por año, mucho más de lo previsto. Las medicinas complementarias representan alrededor de 1.5% de los gastos de salud totales y 11.2% de los gastos directos destinados al cuidado de la salud en Estados Unidos. Un número creciente de estudios sugiere que el cuidado integrativo puede ser eficaz para el costo.

El Institute of Medicine de las National Academies recomienda que las "escuelas profesionales de salud incorporen suficiente información sobre las medicinas complementarias en el currículum estándar de todos los niveles educativos para permitir que los profesionales adquieran suficiente competencia para asesorar a sus pacientes sobre las mismas". Una encuesta de más de 1 700 estudiantes de medicina de la mitad de todas las escuelas de medicina de Estados Unidos encontró que 77% de los que respondieron estuvo de acuerdo en que en alguna medida los pacientes cuyos médicos conocen de medicinas complementarias además de la medicina convencional se benefician más que con aquellos médicos que sólo saben de medicina occidental. Además, 49% de los estudiantes de medicina que respondieron indicó que han usado tratamientos complementarios en ellos mismos. También, 61% de los estudiantes de medicina indicó que no se le dedicó tiempo suficiente a la educación relacionada con las medicinas complementarias en su currículum.

En el año 2010, Medicare inicio los pagos para su primer intervención de medicina integrativa, el Ornish Program for Reversing Heart Disease, un programa de rehabilitación cardiaca intensiva. Este programa incluía asesoramiento nutricional, tratamiento del estrés, actividad física supervisada y sesiones grupales de apoyo; en este programa se incluyó el tratamiento con yoga.

La oficina gubernamental para la investigación en medicinas complementarias es la National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH, antes conocida como the National Center for Complementary and Alternative Medicine or NCCAM) de la NIH. El presupuesto de NCCIH para el año fiscal 2016 fue de 127.5 millones, casi 0.4% del presupuesto total de la NIH. Alrededor del mundo, el número de publicaciones de ensayos con grupo testigo y con asignación al azar sobre terapias complementarias o terapias de medicina integrativa aumentó de manera inimaginable en los últimos 10 años.

Epidemiología

A lo largo de la historia de la civilización, las plantas han sido usadas para propósitos medicinales. En Estados Unidos, el uso de medicinas botánicas se incrementó de manera significativa en los últimos dos decenios. Uno de cada cinco estadounidenses utiliza productos botánicos, para acumular un gasto de más de 4 mil millones.

Asuntos regulatorios

En 1994, el Congreso de Estados Unidos aprobó de forma unánime la Dietary Supplement and Health Education Act. Esta disposición legislativa clasifica a las vitaminas, minerales, productos botánicos y aminoácidos como suplementos nutricionales o dietéticos. Bajo esta ley, los suplementos pueden comercializarse sin pruebas de seguridad o eficacia siempre y cuando no se haga ninguna aseveración para su uso en el diagnóstico, tratamiento, cura o prevención de la enfermedad. Pese a ello, los fabricantes pueden presentar afirmaciones de "estructura y función" acerca de que un producto mejora una función o estado corporal normal como pensar, el humor o la función inmunitaria. Por ejemplo, es posible comercializar el palmito como un producto que apoya la salud de las vías urinarias, pero no para tratar la hipertrofia benigna de la próstata. En contraste con los fármacos de prescripción, la oficina de alimentos y medicamentos de Estados Unidos (FDA) primero debe demostrar que una preparación botánica es insegura antes de poder ordenar que un producto se retire del mercado.

Seguro de calidad

En el pasado, los consumidores carecían de la garantía de calidad de los productos que compraban. Era imposible tener certeza de que las plantas contaban con una identificación exacta; que el producto estaba libre de contaminación microbiana, de pesticidas y de metales pesados, o de que todos los lotes contenían los mismos ingredientes en las mismas proporciones.

Esta falta de consistencia provocó que el Institute of Medicine exhortara al gobierno a implementar normas de control de calidad de fabricación mejoradas para los suplementos, requerimientos de etiquetamiento más exactos, y mayores protecciones para el consumidor. En 2007, la FDA anunció que los fabricantes de suplementos dietéticos deben valorar la identidad, pureza, firmeza y composición de sus productos y reportar todos los eventos adversos serios. En 2010, la FDA aumentó en gran medida las inspecciones a los vendedores de medicinas botánicas para asegurar el cumplimiento de las buenas prácticas de fabricación.

Los pacientes deben recibir asesoría para seguir ciertos lineamientos cuando consideren utilizar medicinas botánicas (cuadro e5-1).

Formulaciones y estandarización del producto

Las formulaciones botánicas incluyen líquidos (extractos, tinturas, infusiones y decocciones) y preparaciones frescas, secas y en polvo. La potencia de los productos botánicos puede variar muchas veces según la parte de la planta que se haya usado, dónde fue cultivada, y qué variaciones puede haber en las condiciones de crecimiento y métodos de preparación.

Para asegurar un porcentaje consistente de los ingredientes activos primarios con prescindencia de lotes y marcas, se desarrollaron extractos estandarizados de algunos productos botánicos. La comunidad científica europea ha desempeñado una fucnión significativa en la producción e investigación de extractos estandarizados de alta calidad que contengan cantidades consistentes de los compuestos marcadores (que pueden ser o no los ingredientes activos principales). Este trabajo sentó las bases para realizar ensayos clínicos de fase 2 y fase 3. La calidad de la investigación en este campo muestra una gran mejoría, aunque algunas medicinas botánicas no han sido evaluadas en ensayos clínicos con grupo testigo.

Seguridad de las medicinas botánicas

Aunque la mayor parte de la medicina botánica es segura, en unos cuantos casos existe toxicidad significativa, en especial cuando se utiliza en dosis mucho más elevadas que las utilizadas de forma tradicional. Un ejemplo es la efedra, un extracto de la planta Ephedra sinica (conocida en la medicina china como "ma huang"). Esta medicina botánica ha sido prohibida en Estados Unidos debido al reporte de casos de reacciones graves y fatales, como hipertensión, infartos del miocardio y accidentes vasculares cerebrales. La efedra contiene efedrina y seudoefedrina, las cuales son agonistas de los receptores α y β que pueden llevar a un estímulo marcado del sistema nervioso simpático y con ello al consecuente incremento de la presión sanguínea, vasoconstricción, esfuerzo miocárdico mayor y arritmias. Los reportes de caso de la toxicidad por efedra ocurrieron cuando la sustancia se tomó fuera del contexto de su sistema médico tradicional (medicina china) y usada en dosis muy altas, a menudo en combinación con cafeína, con el propósito de ofrecer suplementos para la pérdida de peso en el sistema de venta sin receta. En cambio, en la medicina china la efedra se usa en dosis muy bajas en combinación con otras múltiples hierbas para tratar el asma, así como otras afecciones y se la considera segura. De hecho, la mayor parte de de las visitas a los servicios de urgencias por efectos secundarios relacionados con complementos de venta sin receta son ocasionados por productos energetizantes o para perder peso.

Otros casos de toxicidad por medicinas botánicas han sucedido cuando una planta se usa de forma inapropiada, ya sea en exceso como un extracto o fuera del contexto medicinal en el que se desarrolló históricamente. Los productos botánicos también han sido adulterados con fármacos de prescripción o contaminados con sustancias peligrosas como los pesticidas o los metales pesados. Los fármacos de prescripción como la prednisona, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), antibióticos y la testosterona han sido detectados en medicinas de patente chinas importadas.

Veinte por ciento de los pacientes que toman medicamentos prescritos también toma un suplemento dietético no vitamínico como mínimo, lo cual genera un riesgo teórico de interacciones entre fármaco y medicina botánica o entre fármaco y suplemento. Esta cifra aumenta a 50% en los adultos estadounidenses mayores que toman medicamentos prescritos. Aunque la mayor parte de las interacciones potenciales es teórica, insignificante o no implica peligro, el riesgo de interacciones debe valorarse. Los recursos para que los médicos muy ocupados revisen las posibles interacciones entre los productos de prescripción y los suplementos o productos botánicos son la Natural Medicines Comprehensive Database (www.naturaldatabase.com) y la Natural Standard (www.naturalstandard.com). Un recurso para realizar pruebas independientes de terceros de pureza y seguridad de productos comerciales específicos es ConsumerLab.com (www.consumerlab.com). En el caso de sospecha de interacciones adversas, los profesionales de atención de la salud deben elaborar una historia clínica detallada del paciente y, si es posible, obtener una muestra del producto para facilitar análisis adicionales, si son necesarios. Todos los eventos adversos sospechosos deben informarse al FDA's Medwatch Program (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm), aunque se ha estimado que en realidad se reporta < 1 por ciento.

Revisión de la evidencia de medicinas botánicas seleccionadas

El cuadro e5-2 provee una descripción general de algunas medicinas botánicas seleccionadas.

A. Hierba de San Juan (Hypericum perforatum)

La hierba de San Juan es una planta perenne con una flor amarilla nativa de Europa y naturalizada en Norteamérica. Es una de las medicinas botánicas más viejas de Europa. La mayoría de las preparaciones se encuentra estandarizada para hipericina o hiperforina. La hierba de San Juan inhibe la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central y puede modular la reactividad del sistema autónomo. Se tolera muy bien. Los datos procedentes de 35 ensayos doble ciego, con asignación al azar, muestran que las tasas de abandono del tratamiento y de eventos adversos de pacientes que reciben extractos de Hypericum fue menor que con los antidepresivos tricíclicos o con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Los efectos colaterales incluyen molestias gastrointestinales, fotosensibilidad, cefalea leve e inquietud. Los casos de síntomas de abstención son similares a los de aquellos que han sido descritos con los farmacéuticos antidepresivos, de manera que se recomienda la reducción gradual de la dosis cuando el tratamiento concluye. Se les recomienda a los pacientes que eviten tomar la hierba de San Juan en combinación con los antidepresivos de prescripción debido a que se han reportado algunos casos de síndrome serotonínico. Otro hecho destacable es que la hierba de San Juan también produce una potente inducción del sistema del citocromo P450 (isozima CYP3A4), lo que puede reducir los valores sanguíneos de medicamentos que se metabolizan en ese sistema (p. ej., alprazolam, etinilestradiol, warfarina, ciclosporina, estatinas e indinavir). Asimismo, la hierba de San Juan puede disminuir los valores séricos de algunos fármacos al incrementar la actividad del sistema transportador de la P-glucoproteina, y con ello la excreción del fármaco a través de la mucosa gastrointestinal.

La hierba de San Juan ha sido estudiada en miles de pacientes para el tratamiento de la depresión. La mayor parte de más de 60 ensayos clínicos con grupo testigo y asignación al azar, revisiones sistemáticas y metaanálisis, incluida una revisión Cochrane en 2008, mostró que la hierba de San Juan es más efectiva que el placebo, tan efectiva como los antidepresivos de prescripción para el tratamiento de la depresión leve a moderada, y con menos efectos secundarios que los antidepresivos farmacéuticos. Un metaanálisis realizado en el año 2015 de 66 estudios que incluyó a más de 15 000 pacientes encontró que la hierba de San Juan era tan eficaz para el tratamiento de la depresión como otras clases farmacológicas (antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina, inhibidores de la recaptación de norepinefrina y antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos), con pocos casos de abandono terapéutico a causa de efectos secundarios. Además, en un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo que incluyó a 154 pacientes, la hierba de San Juan tuvo mejor desempeño que el citalopram para prevenir la recaída y la recurrencia de depresión. Evidencia preliminar sugiere que es eficaz para la depresión con características atípicas, pero se carece de estudios clínicos grandes. Un estudio farmacoeconómico de la hierba de San Juan mostró ahorros sustanciales en comparación con la venlafaxina ($359.66 dólares estadounidenses por paciente) y sertralina ($202.56 dólares estadounidenses por paciente) con mejoría en los años de calidad de vida (0.08 0.12 QALY en 72 semanas).

B. Ajo

El ajo es una de las hierbas medicinales más populares de Europa y Estados Unidos. Ha sido usado desde la antigüedad para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares e infecciosas. Se han propuesto varios mecanismos para explicar los efectos benéficos del ajo en la enfermedad cardiovascular: disminuye la agregación y adherencia plaquetarias, incrementa la fibrinólisis, muestra actividad antioxidante, disminuye la presión sanguínea y reduce la síntesis de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

El ajo está aprobado por la Comisión E de la German Federal Health Agency y la European Scientific Cooperative on Phytotherapy para el tratamiento de la hiperlipidemia y la ateroesclerosis. El ajo está disponible en muchas formulaciones diferentes (seco, en polvo, en aceites). La que ha sido más estudiada es el extracto de polvo de ajo deshidratado. Varios productos se hallan estandarizados a cierto porcentaje de alicina, el ingrediente en el que se cree desde siempre que determina su olor característico y gran parte de sus beneficios terapéuticos, aunque es probable que varias de las otras fracciones que contienen azufre y otros compuestos contribuyen a sus efectos terapéuticos.

El ajo es bien tolerado y parece que seguro para usar por largo tiempo. De manera adicional a sus bien conocidos efectos colaterales de olor corporal y en el aliento, también causa molestias gastrointestinales, náusea y flatulencia.

Se dispone de información inconsistente en relación con los efectos del ajo en las isoenzimas 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4). Algunas preparaciones de ajo que contienen alicina parecieran inducir la actividad de las CYP3A4. Esto se demostró en un pequeño ensayo que exhibió una reducción significativa de los niveles del saquinavir, un sustrato de las CYP3A4. A raíz de que el ajo tiene alguna actividad de activación antiplaquetaria, existe un riesgo teórico de una pérdida de sangre mayor, en especial si se toma con ácido acetilsalicílico, anticoagulantes, o NSAID. Pese a ello, un estudio de 2006 de 48 pacientes que tomaban warfarina aleatorizada con extracto de ajo añejo o placebo durante 12 semanas no produjo ningún incremento de hemorragias en quienes tomaron el ajo. Además, un estudio de 2008 no mostró ningún efecto del ajo en la farmacocinética de la warfarina en voluntarios sanos. Se desconoce el efecto del ajo en el riesgo de hemorragia en pacientes que reciben anticoagulantes nuevos (o novedosos). Tampoco se observaron cambios en la función plaquetaria en voluntarios sanos después de ingerir raíz y aceite de ajo, pero no obstante algunos médicos recomiendan detener el ajo una a dos semanas antes de someterse a una intervención quirúrgica electiva.

1. Hipertensión

Consistente con estudios previos, dos metaanálisis del año 2015 demostraron que el ajo tenía la capacidad de reducir la presión arterial en pacientes con hipertensión. Un estudio clínico previo, doble ciego, con grupo testigo con placebo, con asignación al azar, mostró que el extracto de ajo añejo actuó de manera sinérgica con el tratamiento antihipertensor para disminuir la presión sanguínea sistólica 10 mmHg y la presión sanguínea diastólica 4 mmHg en pacientes hipertensos. Dicho extracto fue muy bien tolerado por los pacientes. Una revisión Cochrane de 2012 que se basó en dos ensayos también reportó beneficios del ajo en la presión sanguínea, pero debido a preocupaciones estadísticas concluyó que el impacto verdadero del ajo en la reducción de la presión sanguínea es difícil de determinar. En 2013, un ensayo de 12 semanas, con asignación al azar, doble ciego, con grupo testigo con placebo de 79 pacientes mostró una reducción de la presión sanguínea sistólica media de 11.8 mmHg.

Un estudio interesante valoró los efectos vasculares del ajo en pacientes con síndrome hepatopulmonar.

En dicho estudio, 41 pacientes se asignaron al azar a un suplemento de ajo o a placebo y vigilados durante 18 meses. La PaO₂ inicial se incrementó y el gradiente A-a se redujo de forma significativa en el grupo experimental, en el que dos tercios experimentaron la resolución de su síndrome hepatopulmonar, y su mortalidad disminuyó de manera acentuada.

2. Hiperlipidemia

Hay evidencia contradictoria del efecto del ajo en los lípidos séricos. Por ejemplo, un metaanálisis de 29 ensayos que se publicó en 2009 concluyó que el ajo disminuyó de manera significativa el colesterol total y los triglicéridos, pero careció de efecto en el colesterol de las LDL o en el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), mientras que otro metaanálisis de 13 ensayos publicado el mismo año concluyó que el ajo no tiene efecto en ninguna fracción lipídica. El metaanálisis más extenso efectuado hasta la fecha concluyó que el ajo produjo un beneficio modesto pero significativo en la reducción del colesterol total y de las LDL. Una posible explicación para la inconsistencia de estos resultados es la falta de estandarización de las preparaciones de ajo. Entre las preparaciones en polvo, el contenido de alicina de las marcas usadas en los ensayos varía cuando menos 230 veces.

3. Ateroesclerosis

Antes de 2013, había unos pocos estudios de tamaño pequeño y mediano que mostraban una reducción en la progresión de la placa ateroesclerótica y una atenuación de la elasticidad vascular relacionada con la edad con el empleo del ajo; sin embargo, surgieron preocupaciones metodológicas de tales estudios (p. ej., exactitud del ultrasonido para la medición de la placa). Un ensayo con asignación al azar y grupo testigo de 65 bomberos (elegidos por el riesgo cardiovascular más alto que afronta este grupo ocupacional) mostró que el extracto de ajo añejo y la suplementación con coenzima Q10 beneficiaron de manera significativa la elasticidad vascular y la función endotelial y provocaron una reducción en la progresión de la ateroesclerosis de la arteria coronaria.

4. Cáncer

Numerosos estudios observacionales han sugerido que el consumo regular de ajo puede reducir el riesgo de desarrollar ciertas enfermedades malignas, pero las conclusiones de unos pocos ensayos prospectivos son inciertas. Un metaanálisis realizado en el año 2014 concluyó que parece existir una asociación entre el consumo del ajo y la reducción de cáncer gástrico pero se necesitan estudios adicionales. Otro metaanálisis realizado en el año 2015 de estudios con casos y testigos concluyó que el consumo de vegetales del género Allium probablemente disminuya el riesgo de cáncer gástrico. Sin embargo, dos metaanálisis realizados en el año 2014 no encontraron disminución en el riesgo de cáncer colorrectal con el consumo de ajo.

5. Enfermedades infecciosas

Un estudio bien diseñado con 146 sujetos mostró una reducción mayor de 50% en el número de infecciones respiratorias altas experimentado en el grupo que tomó ajo suplementario y, en aquellos que desarrollaron infecciones respiratorias altas, sólo un tercio padeció muchos días de enfermedad. Otro estudio con asignación al azar, doble ciego, con grupo testigo con placebo de episodios de catarro y gripe en 120 sujetos durante tres meses mostró una reducción de 58% en días de trabajo perdidos, 21% menos síntomas y mejoría en la función de las células T NK y γ-δ en el grupo experimental que ingirió un extracto de ajo añejo todos los días. Una revisión Cochrane del año 2014 del ajo para el resfriado común considera que existe evidencia insuficiente para apoyar su uso.

En la hepatitis viral crónica, un estudio con asignación al azar, doble ciego, con grupo testigo y con placebo de 88 pacientes observó el uso de aceite de ajo en adición a la terapia farmacológica y mostró reducciones significativas en los niveles de transaminasa de alanina (ALT). En forma similar, un extracto de ajo acuoso fue efectivo y bien tolerado para el tratamiento de la estomatitis por levaduras causada por el desgaste de la dentadura en un ensayo clínico con asignación al azar de 40 ancianos.

C. Ginkgo

Las hojas desecadas del árbol de ginkgo han sido usadas como medicina durante miles de años. Se han aislado del ginkgo múltiples compuestos farmacológicos activos. Los flavonoides tienen capacidad antioxidante y de eliminación de radicales libres y las lactonas de terpeno muestran actividad antagonista del factor activador de plaquetas. De manera adicional, los extractos de ginkgo incrementan la producción de óxido nítrico y activan ciertos neurotransmisores centrales, como el sistema colinérgico, lo cual puede contribuir a sus efectos benéficos sobre la memoria y la cognición. La EGb 761, la fórmula que se ha estudiado de manera más extensa, se halla estandarizada para contener 24% de glucósidos flavonoides y 6% de lactonas de terpeno.

En general, el ginkgo es bien tolerado en adultos sanos en las dosis recomendadas hasta por seis meses. Reacciones alérgicas en la piel, trastornos gastrointestinales y cefaleas se producen en menos de 2% de los pacientes. Existen preocupaciones teóricas acerca de un mayor riesgo de hemorragias debido a la actividad contra el factor de activación plaquetaria demostrada in vitro. Se han reportado cerca de 20 casos de incremento de hemorragias en pacientes que toman ginkgo, pero establecer una relación causal es un reto debido a que muchos de estos pacientes tienen otros factores de riesgo, como la edad y el uso de otros medicamentos del tipo del ácido acetilsalicílico, NSAID o la warfarina. Conviene destacar que en los ensayos clínicos no se han reportado complicaciones por hemorragias excesivas y que no se han informado diferencias en la coagulación, función plaquetaria o farmacocinética en voluntarios sanos que toman warfarina ni en varones que toman ticlopidina. Todavía, el ginkgo debe usarse con precaución en pacientes con trastornos de la coagulación o en quienes toman ácido acetilsalicílico, NSAID, warfarina u otros anticoagulantes, u otros productos botánicos que se sabe incrementan el riesgo de hemorragias.

Durante los pasados 30 años, más de 400 estudios han investigado la capacidad del ginkgo para mejorar el flujo sanguíneo en una diversidad de afecciones, como el deterioro de la memoria, la demencia, la enfermedad vascular periférica, el fenómeno de Raynaud, la migraña y la enfermedad aguda de la montaña. Una forma estandarizada de extracto de hojas de ginkgo (es decir, la EGb 761) está aprobada por la German Commission E para el tratamiento del deterioro cognitivo y la claudicación intermitente.

1. Función cognitiva

En los últimos decenios se han observado datos conflictivos con respecto al efecto de Ginkgo biloba en el estado cognitivo. Estudios iniciales que valoraron la eficacia del ginkgo en la función cognitiva del anciano mostraron una modesta mejoría cuando se comparó con placebo. El más prolongado de estos estudios (un año) mostró estabilización de las capacidades cognitiva y funcional en 309 pacientes dementes tratados con EGb 761 comparado con placebo, sin diferencias en los resultados adversos. Un ensayo doble ciego, con grupo testigo y asignación al azar de 118 ancianos mayores de 85 años (cuando el cumplimiento del plan terapéutico se tomó en cuenta), un gran ensayo (n = 400) en 2007 doble ciego, con grupo testigo y con asignación al azar, y un pequeño ensayo (n = 60) doble ciego, con grupo testigo y con asignación al azar concluyeron en todos los casos que la dosis baja de Ginkgo biloba fue igual a la dosis baja de donepezilo en pacientes de 50-80 años con demencia leve o moderada. Una revisión en 2009 encontró evidencia consistente de beneficio en funciones cognitivas específicas (p. ej., memoria verbal y no verbal de largo plazo, atención selectiva y algunos procesos ejecutivos). Por otro lado, una revisión sistemática de 2007 concluyó que el ginkgo no tiene beneficios predecibles y de significancia clínica en pacientes con demencia y un estudio bien diseñado patrocinado por los NIH también mostró que el ginkgo (p. ej., el EGb721, 120 mg dos veces por día por vía oral) no evitó la demencia en más de 3 000 ancianos con la función cognitiva normal o con un deterioro leve que fueron seguidos durante un periodo medio de seis años. Análisis adicionales de este mismo estudio también mostraron falta de prevención del deterioro cognitivo con el uso de ginkgo. Pese a todo, en 2010, se publicaron dos metaanálisis adicionales. Un metaanálisis bivariado de seis estudios calificados que aseveraban representar por completo los cambios cognitivos de referencia que podrían esperarse en cohortes de demencia de los pacientes con Alzheimer concluyó que hubo un beneficio significativo del Ginkgo biloba en sus síntomas. En 2012, dos de tres grandes ensayos con grupo testigo y con asignación al azar mostraron el beneficio del ginkgo en los síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos. De forma similar, un metaanálisis de nueve ensayos que observaron diversos tipos de demencia encontró un beneficio significativo del Ginkgo biloba en la demencia de Alzheimer. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo, realizados en el año 2014, que incluyó a 160 pacientes con afección cognitiva leve recibieron tratamiento con Egb721, 120 mg cada 12 h por vía oral; se encontró una reducción en los síntomas neuropsiquiátricos en comparación con el placebo después de 24 semanas de tratamiento. Un metaanálisis del año 2015 revisó nueve estudios clínicos con duración de 22 a 26 semanas y concluyó que el extracto de hojas de Ginkgo, Egb761, en dosis de 240 mg por vía oral por día fue capaz de estabilizar o disminuir el detrimento funcional en pacientes con demencia y afección cognitiva, en particular en aquellos pacientes con síntomas neuropsiquiátricos.

Por otra parte, una revisión sistemática previa (2007) concluyó que el Ginkgo no producía beneficios clínicos significativos predecibles en pacientes con demencia. Una revisión Cochrane del año 2009 concluyó que el uso de Ginkgo biloba parece seguro, pero fue inconsistente la evidencia de que proporcionara beneficios clínicamente significativos para personas con demencia o afección cognitiva. Un estudio bien diseñado, grande, patrocinado por los NIH publicado en el año 2012 mostró que el Ginkgo Egb 721, 120 mg cada 12 h por día) no evitó ni afecto el funcionamiento cognitivo en individuos con demencia en más de 3 000 personas de edad avanzada con función cognitiva normal o levemente afectada que fueron vigilados durante seis años.

Un ensayo doble ciego con grupo testigo con placebo y con asignación al azar con ginkgo de 2013 para la quimioterapia relacionada con la disfunción cognitiva en 166 mujeres no mostró beneficio en el grupo experimental. En sus 2014 Guidelines for Complementary and Alternative Medicine use in Multiple Sclerosis, la American Academy of Neurology mencionó al Ginkgo como ineficaz para mejorar la función cognitiva en casos de esclerosis múltiple.

En resumen, existen datos contradictorios del efecto del Ginkgo biloba en el estado cognitivo; se requieren estudios adicionales para dilucidar su eficacia para esta indicación.

2. Esquizofrenia

Un metaanálisis de seis ensayos que examinaron el uso del Ginkgo biloba como tratamiento adjunto de la esquizofrenia crónica concluyó que el ginkgo mejora de modo significativo los síntomas totales y negativos de la esquizofrenia crónica. También relevante para este grupo de pacientes es un ensayo con asignación al azar, doble ciego, con grupo testigo con placebo de 157 sujetos que mostró una reducción significativa de los síntomas de discinesia tardía.

3. Claudicación

El ginkgo también se ha valorado por sus efectos en la claudicación intermitente. Un metaanálisis de nueve ensayos con asignación al azar, grupo testigo con placebo, doble ciego, de pacientes tratados con EGb761 mostró un modesto efecto del tratamiento en el aumento de la distancia caminada libre de dolor a favor del ginkgo sobre el placebo. Una revisión Cochrane de 2013 de 14 ensayos con grupo testigo y con asignación al azar concluyó que el beneficio en la distancia caminada otorgado al ginkgo (64.5 metros en la banda sin fin) fue de una cuestionable significancia clínica. Más importante todavía, un análisis secundario del gran Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Study encontró menos acontecimientos relacionados con enfermedad vascular periférica (p. ej., cirugía vascular o amputación) en el brazo del ginkgo de forma significativa.

4. Otros trastornos

Se dispone de pocas investigaciones para extraer conclusiones con respecto a la eficacia del ginkgo para tratar la enfermedad aguda de la montaña, el tinnitus, el fenómeno de Raynaud o la migraña. Dos estudios con un total de 119 pacientes mostraron el beneficio del ginkgo en la degeneración macular relacionada con la edad; no obstante, una revisión Cochrane concluyó que se necesita investigación adicional. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo del año 2014 valoró el efecto del extracto de Ginkgo biloba en la enfermedad periodontal, y demostró una reducción significativa en los patógenos en el grupo tratado; esta puede ser un área de interés para estudios adicionales.

D. Echinacea

El género Echinacea se originó en el este de Norteamérica, donde estas plantas fueron un recurso de uso extendido entre los nativos americanos, y luego entre los primeros colonos estadounidenses y médicos eclécticos estadounidenses. Al día de hoy, conservan su popularidad, en especial por su uso en la prevención y tratamiento de las infecciones respiratorias altas. Con fines medicinales, se usan tres especies en particular (E. purpurea, E. angustifolia, y E. pallida). Las preparacions se elaboran a partir de las raíces, y también de las partes que se encuentran por encima del suelo (tallos, hojas y flores), o una combinación de ambas. Hay múltiples formas disponibles para adquirir sin receta, como cápsulas, jugo exprimido fresco, tinturas y tés. Las diferencias de especies, condiciones de crecimiento, partes usadas de la planta, y procedimientos de extracción pueden determinar la existencia de diferencias en la composición química y la actividad biológica. Se han identificado varios componentes activos, pero los más notables son las alcamidas. Docenas de estudios in vitro, en animales y en seres humanos muestran que la Echinacea estimula el sistema inmunitario. La Echinacea es muy bien tolerada, pero las personas con alergia a los miembros de la familia Asteraceae (p. ej., ambrosía, margarita, caléndula) no deben usarla, ya que pueden provocar una incidencia mayor de reacciones alérgicas en los pacientes atópicos. Algunos expertos consideran que la equinácea debe ser contraindicada en pacientes con una enfermedad autoinmunitaria a causa del riesgo teórico de estimulación inmunitaria.

Se han hecho dos metaanálisis y una revisión Cochrane para examinar las docenas de estudios que utilizaron preparaciones de equinácea para el tratamiento y prevención de infecciones respiratorias altas. Una revisión Cochrane (2006) concluyó que: 1) los beneficios de los preparados de Echinacea para la prevención se han estudiado en forma inadecuada; 2) existe alguna evidencia de que las preparaciones basadas en las partes aéreas de E. purpurea pueden ser efectivas para el tratamiento inicial del resfriado en adultos; sin embargo, las preparaciones de equinácea sometidas a pruebas en ensayos clínicos muestran grandes diferencias. Un metaanálisis posterior de 14 ensayos concluyó que las preparaciones de equinácea disminuyen las probabilidades de que un paciente contraiga un resfriado en 58% y reducen la duración de un catarro en 1.4 días. Un metaanálisis más chico que sólo incluyó los tres ensayos que investigaron la infección de las vías respiratorias altas inducida de forma experimental encontró que la probabilidad de desarrollar un resfriado clínico fue 55% más alta en pacientes tratados con placebo que en aquellos tratados con equinácea.

Uno de los estudios que se incluyó en este metaanálisis fue un ensayo de 2005 bien diseñado que estudió tres preparaciones diferentes de raíz de E. angustifolia para la prevención y tratamiento de infecciones por rinovirus inducidas en el laboratorio. Se aleatorizaron 437 voluntarios para recibir profilaxis (comenzaron siete días antes del reto con rinovirus) o tratamiento (comenzaron en el momento del reto viral) con una de las tres preparaciones de equinácea. No se observaron efectos con repercusión estadística en las tasas de infección o gravedad de los síntomas en los pacientes que tomaron los productos botánicos. La equinácea usada en este ensayo fue bien caracterizada; sin embargo, muchos médicos señalaron que la dosis usada fue mucho más baja que la que se usa en la práctica. No obstante, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de 2010 que usó las dosis más altas tradicionales también falló en lograr algún beneficio de la equinácea para reducir la gravedad o duración del resfriado común. Como hecho de interés, análisis adicionales de este gran ensayo, que también se diseñó para examinar un efecto placebo, mostraron que el subgrupo de pacientes que creyeron en la efectividad de la equinácea y recibió píldoras de placebo experimentó un curso más breve de la enfermedad de 2.58 días, comparado con aquellos que no recibieron píldoras. Por último, una revisión Cochrane del año 2014 valoró dos estudios para la prevención del resfriado común. Con resultados consistentes, ninguno de los estudios clínicos mostró de manera individual una reducción en los resfriados con el consumo de Echinacea. Sin embargo, como los autores consideraron que los estudios clínicos individuales tenían bajo poder estadístico, los datos se agruparon, sin importar el producto de Echinacea utilizado, y se observó una ligera reducción en la frecuencia de resfriados en el grupo que recibió tratamiento en comparación con el grupo que recibió placebo. La misma revisión no mostró beneficios en el uso de Echinacea para el tratamiento de resfriados.

E. Butterbur ("mantecona")

La mantecona (Petasites hybridus) es una planta perenne nativa de Europa con una historia de uso medicinal de hace 2 000 años en la antigua Grecia. Sus constituyentes activos clave son la petasina y la isopetasina y sus mecanismos de acción son el efecto antiespasmódico y antiinflamatorio (al inhibir la síntesis de leucotrieno). En la raíz de la planta sin procesar están presentes alcaloides de pirrolizidina hepatotóxicos, de manera que las preparaciones medicinales deben ir acompañadas de la certificación de que están libres de estos compuestos antes de que puedan usarse. Los efectos colaterales incluyen malestar estomacal, eructos y fatiga. Se debe ser precavido con los pacientes con alergias a otras plantas miembros de la familia Asteraceae (véase antes).

1. Migraña

Se han realizado tres ensayos con grupo testigo y asignación a azar y un estudio abierto sobre la mantecona para la prevención de la migraña en los que se incluyeron 473 pacientes en total. Todos los estudios se llevaron a cabo en 12-16 semanas y todos mostraron un beneficio sustancial. Entre 45 y 77% de los pacientes con migraña de estos estudios experimentó una reducción de 50% o mayor en la frecuencia de sus migrañas. La dosis de 75 mg dos veces por día demostró ser superior a la de 50 mg dos veces por día en un estudio (dosis estandarizadas a 15% de petasina más isopetasina). En 2012, la American Academy of Neurology incluyó a la mantecona en sus lineamientos para la prevención de la migraña.

2. Rinitis alérgica

Se han realizado varios ensayos y una revisión sistemática para examinar el efecto de la mantecona en la rinitis alérgica. Tres ensayos mostraron superioridad en relación con el placebo, dos ensayos mostraron falta de inferioridad comparados con los antihistamínicos (fexofenadina y cetirizina) y un ensayo fue negativo, lo que exhibió que su beneficio no superó al del placebo. La revisión concluyó que hay "evidencia alentadora" sobre la mantecona como un tratamiento para la rinitis alérgica estacional.

La ley del Dietary Supplement Health Education de 1994 hizo posible que los fabricantes vendieran suplementos dietéticos directamente al público sin el grado de aprobación de la FDA o el tipo de supervisión que se requiere en los productos farmacéuticos. Han ocurrido reportes de adulteración y contaminación, pero la magnitud de este problema sigue desconocida. También han habido casos en los que la dosis impresa en la etiqueta del producto es diferente de la dosis real. Sin embargo, existe información disponible de muchos productos que se han sometido a pruebas independientes de contenido y pureza. El cuadro e5-3 proporciona una descripción general de suplementos dietéticos seleccionados por su amplio uso en Estados Unidos al día de hoy.

Glucosamina y condroitina

La glucosamina y la condroitina han sido usadas en Europa solas y en combinación para tratar la osteoartritis desde 1980. En el año 2012, una encuesta de NIHS reportó que 2.6% de los adultos consumían glucosamina, condroitina o ambos, una ligera reducción en comparación con 3.2% reportado en la encuesta del año 2007.

La glucosamina es un aminomonosacárido que producen los condrocitos que sirve como un sustrato para la síntesis de cartílago. Existe una variedad comercial que se prepara con las conchas de los crustáceos. Además de proporcionar soporte estructural, también puede tener actividad antiinflamatoria. La glucosamina oral se tolera bien y no eleva los niveles de glucosa sérica en los seres humanos. Hay evidencia de que 1 200 mg de condroitina una vez por día son tan efectivos como 400 mg tres veces diarias. Se han reportado casos de un INR elevado en pacientes que toman warfarina y también glucosamina. Asimismo, existe un riesgo teórico de reacciones alérgicas entre pacientes con alergia a los crustáceos. Se recomienda dejar cuatro a seis meses para un ensayo terapéutico adecuado.

La condroitina es un glucosaminoglucano que de manera habitual forma parte de la matriz cartilaginosa que contribuye a mantener la viscosidad del líquido articular, inhibir las enzimas que destruyen el cartílago y estimular la reparación cartilaginosa. La condroitina se extrae de tejidos bovinos como la tráquea de la vaca. Es bien tolerada y no se sabe que tenga interacciones significativas con medicinas farmacéuticas, aunque debido a su similitud estructural con la heparina algunos autores puntualizan que existe un riesgo teórico de combinarla con la warfarina.

En la comunidad médica, la glucosamina y condroitina permanecen como motivo de controversia. Muchos estudios sobre sus beneficios reportados son negativos. Algunos autores apoyan su uso e incluso resaltan sus posibles atributos singulares.

El estudio clínico 2006 GAIT (Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention) fue un estudio doble ciego, con grupo testigo que recibió placebo, que asignó al azar a 1 583 personas para recibir clorhidrato de glucosamina, condroitin sulfato, clorhidrato de glucosamina más sulfato de condroitina, celecoxib o placebo. Éste es el estudio clínico más grande con asignación al azar y grupo testigo realizado hasta la fecha y concluyó que la glucosamina y condroitina solas o en combinación no eran eficaces excepto en un subgrupo de pacientes con dolor moderado a intenso. Después de un periodo de vigilancia de dos años, ninguno de los cuatro grupos de tratamiento fue superior al placebo. Un estudio de seguimiento no encontró diferencias en el estrechamiento del espacio articular en el subgrupo de pacientes que continuó recibiendo glucosamina y condroitina (sola o en combinación), celecoxib o placebo.

En el año 2015, un estudio examinó los cambios estructurales en la artritis de la rodilla durante 24 meses. El estudio utilizó datos de la NIH Osteoarthritis Initiative, un estudio longitudinal, multicéntrico, prospectivo sobre artritis de la rodilla (http://www.oai.ucsf.edu/). Se asignó al azar a 600 pacientes con dolor crónico de la rodilla para recibir sulfato de glucosamina, condroitin sulfato, glucosamina más condroitina o placebo doble por dos años. Al final del estudio, el análisis sin ajuste no mostró diferencias significativas entre los grupos que recibieron placebo o tratamiento y no hubo diferencia reportada en el dolor o función de la rodilla entre los grupos. Sin embargo, después de ajustar las diferencias basales entre los grupos, hubo una reducción pequeña pero estadísticamente significativa del estrechamiento del espacio articular para el tratamiento combinado en comparación con el placebo, de 0.1 mm. En el año 2016, un estudio clínico multicéntrico con asignación al azar y grupo testigo examinó el efecto del celecoxib en comparación con la combinación del clorhidrato de glucosamina y condroitin sulfato en 606 pacientes con osteoartritis de la rodilla y dolor moderado a intenso en la rodilla. Los resultados mostraron que la glucosamina más condroitina no fueron inferiores al tratamiento con celecoxib a seis meses para reducir el dolor, la rigidez, el derrame o hinchazón articulares y las limitaciones funcionales. Sin embargo, este estudio no tuvo un grupo testigo con placebo y la glucosamina y condroitina utilizadas fueron una fórmula de prescripción.

En términos de otras articulaciones, un estudio piloto realizado en el año 2010 de 36 pacientes con osteoartritis sintomática en al menos una articulación de la rodilla o de la cadera encontraron que la glucosamina en combinación con un programa de marcha progresiva redujo los síntomas y mejoró la función física. Además, un estudio con asignación al azar, doble ciego, con grupo testigo con placebo que incluyó a 162 pacientes con artritis de la mano demostraron que la condroitina sola reducía el dolor e incrementaba la función.

Así, hubo evidencia contradictoria de si la glucosamina sola, la condroitina sola o los dos fármacos en combinación podrían reducir la progresión de la osteoartritis, mientras que algunos estudios sugirieron que ciertos subgrupos podrían producir beneficios y otros sugirieron que se lograban mejores resultados con fórmulas estandarizadas. Para la osteoartritis de la rodilla, los estudios clínicos publicados tienen datos contradictorios con respecto la eficacia del sulfato de glucosamina, con o sin condroitina, para reducir el dolor. La glucosamina puede ser eficaz para reducir la osteoartritis sintomática de la cadera, pero se necesitan estudios adicionales. Por fortuna, pese a la falta de guía clara obtenida de las publicaciones médicas existentes, la glucosamina y condroitina son bien toleradas, seguras y tienen menos efectos secundarios que los NSAID.

Aceite de pescado

El interés en el aceite de pescado comenzó hace 30 años, cuando se supo que la población inuit de Groenlandia tenía tasas bajas de enfermedad coronaria (CHD), pese a que consume una dieta alta en grasas. Se descubrió que la protección dependía de los ácidos grasos ω-3, el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), de los peces que los inuit consumen. Es probable que múltiples mecanismos expliquen los efectos benéficos de los ácidos grasos ω-3 en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiaca. Entre ellos se incluyen reducciones de los niveles de triglicéridos, de inflamación, presión sanguínea, coagulación de la sangre, arritmias, formación de placa ateroesclerótica y mejoría en la función endotelial arterial. Los suplementos de aceite de pescado tienen pocos efectos colaterales, con síntomas gastrointestinales como los más comunes (náusea, molestias gastrointestinales, halitosis, deposiciones oleosas). Algunos individuos experimentan un leve incremento (hasta de 5%) en las cifras del colesterol de LDL; también se puede apreciar un aumento incluso menor del colesterol de HDL. Existe el riesgo teórico de un incremento de las hemorragias para los pacientes que toman fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes debido a los efectos antiplaquetarios del aceite de pescado; sin embargo, la investigación que examinó el efecto de la ingestión de suplemento de aceite de pescado en el INR de pacientes que toman warfarina es conflictiva. Es probable que la absorción de aceite de pescado esté reducida en pacientes que de manera concomitante toman orlistat. Los suplementos de aceite de pescado tienen una distribución muy amplia sin receta y deben dosificarse con base en su contenido en EPA y DHA.

1. Enfermedad coronaria

Evidencia proveniente de múltiples estudios observacionales a gran escala y de estudios con grupo testigo y con asignación al azar donde se incluyeron cientos de miles de pacientes indican que el consumo de pescado, en particular de especies ricas en grasa como el arenque, la anchoa, la caballa y el salmón, o los suplementos de aceite de pescado que contienen los ácidos grasos ω-3, EPA y DHA son efectivos para la prevención secundaria, y tal vez primaria, de CHD. Uno de los estudios de prevención secundaria más impresionantes se llevó a cabo en 1999 y se llamó estudio GISSI-Prevenzione, el cual demostró una gran reducción de muerte cardiaca súbita, mortalidad cardiovascular total y mortalidad en general. Revisiones adicionales sistemáticas y metaanálisis en la década siguiente arribaron a conclusiones similares: el aceite de pescado era benéfico para prevenir la CHD y para la mortalidad por dicha causa. Dos de los tres ensayos con asignación al azar que examinaron el efecto del aceite de pescado en la progresión de la ateroesclerosis mostraron un beneficio.

La American Heart Association recomienda 1 g/día de ácidos grasos ω-3 para aquellos con CHD y 500 mg/día para quienes no padecen una CHD. La dosis (suma total de EPA más DHA) puede ser crítica. Un estudio clínico grande realizado en el año 2010 valoró los resultados después del infarto miocárdico en pacientes que recibieron menos de 400 mg de DHA más EPA y encontró que no existían beneficios para las tasas de los principales eventos cardiovasculares.

Se desconoce si es beneficiosa la adición de aceite de pescado al tratamiento farmacéutico óptimo de pacientes que sufrieron infarto miocárdico. Sin embargo, algunos estudios sugieren que el aceite de pescado puede tratar de manera eficaz la resistencia al ácido acetilsalicílico y potenciar el efecto antiplaquetarios del clopidogrel en casos de intervención coronaria percutánea.

2. Hipertrigliceridemia

Docenas de ensayos clínicos han probado el beneficio del aceite de pescado en la reducción de los triglicéridos séricos, y un metaanálisis de 21 ensayos concluyó lo mismo. Casi todos los análisis también concuerdan en que hay una relación dosis-respuesta lineal. Los efectos benéficos pueden obtenerse a dosis tan bajas como de 2 g/día de ácidos grasos ω-3. Una dosis de 4 g/día puede hacer descender los valores de triglicéridos en 25-40%. Existen ensayos que también examinan la combinación de una estatina con aceite de pescado, la cual muestra agregar beneficios al perfil de lípidos. Una fórmula patentada de aceite de pescado que está aprobada por la FDA para usar en pacientes con hipertrigliceridemia. La American Heart Association recomienda que las personas con hipertrigliceridemia consuman 2-4 g de ácidos grasos ω-3 por día.

3. Insuficiencia cardiaca

Hay ensayos clínicos y epidemiológicos así como un metaanálisis de 2012 en los que se concluye que el aceite de pescado es benéfico para los pacientes con insuficiencia cardiaca. El estudio GISSI-HF (heart failure) fue un ensayo muy grande (n = 6 975), con asignación al azar, doble ciego, con grupo testigo con placebo, que investigó el efecto de la suplementación con dosis bajas de aceite de pescado en pacientes con insuficiencia cardiaca. Los resultados muestran que el tratamiento fue bien tolerado y que hubo una reducción significativa de todas las problemas de mortalidad y hospitalización debidas a problemas cardiovasculares en el grupo experimental. Otros tres ensayos clínicos con asignación al azar y con grupo testigo reportaron que la suplementación con aceite de pescado en pacientes con insuficiencia cardiaca incrementa el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo, reduce el factor de necrosis tumoral (TNF), ayuda a prevenir la caquexia cardiaca y mejora la vasodilatación dependiente del endotelio. De manera similar, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de 103 pacientes con una miocardiopatía dilatada de origen extraisquémico mostró un incremento en la función ventricular izquierda. A UK concluyó que la suplementación de ácidos grasos ω-3 es rentable en pacientes con insuficiencia cardiaca.

4. Fibrilación auricular

Los estudios de los efectos de la suplementación con ω-3 en la fibrilación auricular (crónica, posinjerto de revascularización de la arteria coronaria [CABG], poscardioversión) han arrojado en su mayor parte resultados negativos. Un metaanálisis realizado en el año 2013 de estudios que valoraron el uso de aceite de pescado para prevenir la fibrilación auricular posoperatoria concluyeron que no se encontraban beneficios. Un estudio en 2014 valoró el uso de dosis elevadas de aceite de pescado en pacientes con antecedente de fibrilación auricular que no recibían tratamiento antiarrítmico convencional; no se demostró reducción de la recurrencia de fibrilación. Un estudio en 2015 encontró que la administración preoperatoria de ácidos grasos omega-3 en pacientes sometidos a CABG aislada por infarto miocárdico en tres meses tenían una reducción significativa en el riesgo relativo de fibrilación auricular en el posoperatorio.

5. Hipertensión

Tres diferentes metaanálisis, el más largo de los cuales incluyó 36 ensayos con asignación al azar, y una revisión sistemática concluyeron que la suplementación con aceite de pescado, en especial a dosis más altas, redujo de manera significativa la presión sanguínea en pequeñas cantidades (presión sanguínea sistólica en 3-6 mmHg y presión sanguínea diastólica en 2-4 mmHg). Un ensayo con asignación al azar adicional mostró que la ingestión de aceite de pescado aumentó el beneficio de la presión sanguínea obtenido con la pérdida de peso.

6. Nutrición parenteral

En 2013, un metaanálisis y un gran ensayo multicéntrico concluyeron que el aceite de pescado intravenoso produjo beneficios clínicos en los pacientes posquirúrgicos y de la ICU, incluida reducciones en la estancia hospitalaria (o en la ICU), riesgo de infección y disfunciones hepáticas. Dos estudios clínicos pequeños realizados en el año 2015 demostraron que la nutrición parenteral que contenía ácidos grasos omega-3 mejoraba los perfiles de lípidos y reducía el riesgo de infecciones (aunque no produjo beneficios en la tasa de mortalidad).

7. Otras enfermedades

Un estudio realizado en el año 2015 valoró a 140 pacientes con artritis reumatoide diagnosticada en los últimos 12 meses, que no habían recibido fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD). Los pacientes fueron asignados al azar 2:1 para recibir dosis elevadas de aceite de pescado (5.5 g de EPA + DHA por día) o dosis bajas de pescado (400 mg de EPA + DHA por día) además de triple tratamiento con DMARD con metotrexato, hidroxicloroquina y sulfasalazina. Los resultados mostraron un tiempo significativamente más breve para la remisión y menos fallas en el tratamiento con DMARD en el grupo que recibió aceite de pescado en dosis altas.

El aceite de pescado también parece ser beneficioso para pacientes en quimioterapia contra el cáncer pulmonar de células no pequeñas, pero no para pacientes con lesión pulmonar aguda. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo, realizado en el año 2010, incluyó 81 pacientes con edades de 13 a 25 años que cumplieron factores de riesgo bien validados para psicosis, los cuales recibieron ácidos grasos omega-3 o placebo por 12 semanas. Los resultados mostraron una reducción en la tasa de conversión a psicosis a 12 meses en el grupo que recibió ácidos grasos omega-3. Un estudio de seguimiento del mismo grupo en el año 2015 (con una tasa de participantes de 80% y una mediana de vigilancia de 6.7 año) encontró una diferencia notable en la conversión a psicosis en 10% en el grupo que recibió ácidos grasos omega-3 en comparación con 40% en el grupo que recibió placebo. Además, el grupo de tratamiento con ácidos grasos omega-3 requirió menos fármacos antipsicóticos y tuvo mejores resultados generales.

Coenzima Q10

La coenzima Q10, también conocida como ubiquinona o "CoQ10", se produce en forma endógena y se encuentra en todo el cuerpo. La mayor parte de la coenzima Q10 está en la mitocondria, donde sirve como un cofactor crítico en la cadena de transporte de electrones y por consiguiente en la producción de ATP. La CoQ10 tiene muchas otras funciones, como la de protección y mantenimiento de la función de la membrana celular y la antioxidación. Como suplemento terapéutico, sus mecanismos de acción propuestos son la restitución en condiciones en que la CoQ10 se agota (insuficiencia cardiaca, miopatía inducida por estatinas), producción endotelial incrementada de prostaciclina (hipertensión) y mejoría de la función mitocondrial (migraña, insuficiencia cardiaca, miopatías mitocondriales). La CoQ10 se tolera bien, con efectos colaterales gastrointestinales menores excepcionales como náusea, dispepsia y pirosis. Un estudio de CoQ10 en 25 pacientes positivos al VIH con inhibidores de la transcriptasa inversa mostró mejoría del bienestar, pero tres de ellos reportaron empeoramiento del dolor de su neuropatía periférica. No hay interacciones conocidas ni significativas con los fármacos. La CoQ10 presenta una estructura similar a la de la vitamina K y se ha propuesto que en razón de ello puede antagonizar el efecto de la warfarina, pero un ensayo doble ciego, con asignación al azar, con grupo testigo con placebo en 25 sujetos que tomaban warfarina no mostró ningún efecto con la administración de CoQ10.

1. Insuficiencia cardiaca

Hay 12 ensayos con grupo testigo y asignación al azar que examinaron el efecto de la CoQ10 en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica. Siete de tales estudios reportaron algún beneficio de la CoQ10 y cuatro no reportaron ningún efecto. En 2013, un metaanálisis de cuatro ensayos concluyó que la CoQ10 mejora la fracción de expulsión y una revisión Cochrane de 2013 que incluyó siete ensayos concluyó del mismo modo que hubo una mejoría en el estado clínico de la NYHA, no obstante lo cual se necesitan estudios de más alta calidad. En el año 2014 el estudio clínico Q-SYMBIO, doble ciego con asignación al azar, incluyó 420 pacientes con insuficiencia cardiaca moderada a grave que fueron asignados al azar para recibir CoQ10, 100 mg cada 8 h o placebo, además del tratamiento estándar. Entre los 420 pacientes incluidos, no hubo cambios significativos en los puntos de valoración a corto plazo (16 semanas o cambios en la clasificación funcional de la NYHA, prueba de caminata durante 6 min y concentraciones de péptido natriurético tipo B) (BNP). Sin embargo, la vigilancia dos años más tarde mostró una reducción significativa de varios puntos de valoración secundaria importante en el grupo que recibió CoQ10 en comparación con el grupo que recibió placebo, lo que incluyó la mortalidad por causas cardiovasculares (9 en comparación con 16%), la mortalidad por todas las causas (10 en comparación con 18%) de hospitalización por insuficiencia cardiaca. Además, hubo mejoría significativa en la clase funcional de la NYHA en el grupo que recibió CoQ10. Los autores del estudio concluyeron que el tratamiento a largo plazo con CoQ10 de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica fue seguro y podría reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores.

2. Hipertensión

Hay cuatro ensayos con grupo testigo y con asignación al azar y otros múltiples ensayos que valoran la eficacia de la CoQ10 en la hipertensión. La revisión Cochrane de 2009, en la que se incluyeron tres estudios, concluyó que la CoQ10 disminuyó la presión sanguínea sistólica en 11 mmHg y la presión sanguínea diastólica en 7 mmHg, pero que otra vez las limitaciones metodológicas de algunos estudios ponen en entredicho cualquier conclusión definitiva. En 2007, en un metaanálisis de 12 ensayos encontró un efecto benéfico incluso mayor.

3. Miopatía inducida por estatinas

Los medicamentos que contienen estatinas reducen los valores séricos de CoQ10 y algunos han postulado que esto forma parte de la patogenia de la miopatía inducida por estatinas. Un metaanálisis del año 2015 examinó si la administración de complementos con CoQ10 podría prevenir o tratar la miopatía inducida por estatinas y encontró beneficio en casos de miopatía inducida por estatinas con la administración de CoQ10.

4. Migraña

Se han efectuado dos estudios con grupo testigo y asignación al azar y cuatro estudios abiertos. Todos muestran un beneficio significativo desde el punto de vista estadístico en la reducción de la frecuencia de migraña del orden de 30-50%, aunque en un estudio el beneficio desapareció a los siete meses de seguimiento.

Melatonina

La melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) es una hormona que sintetiza la glándula pineal (epífisis) a partir del aminoácido triptófano y que se libera a la circulación en un ritmo circadiano influenciado por la luz ambiental. Los niveles séricos en los seres humanos varían de 10 a 20 veces en el transcurso de 24 horas, desde una cifra baja de 2-10 pg/ml durante las horas de luz diurna a valores tan altos como 100-200 pg/ml en la noche. Se ha evidenciado que las pequeñas dosis fisiológicas de melatonina (0.1-0.5 mg) disminuyen el tiempo para conseguir dormirse, incrementan la duración del sueño y reducen la fatiga durante el día. Algunos expertos consideran que las dosis de melatonina disponibles para la venta sin receta (1-10 mg) son más altas que las necesarias y elevan las concentraciones plasmáticas a niveles 3-60 veces mayores que los niveles máximos normales. Por tanto, las dosis iniciales recomendadas de melatonina son de 0.1-0.5 mg. En general, la melatonina se considera segura. Pese a ello, se recomienda precaución con el uso a largo plazo en pacientes deprimidos y un estudio mostró la exacerbación leve de síntomas depresivos en ancianos. Existen reportes aislados de efectos variables de la melatonina en el INR de pacientes que toman warfarina, pero la validez de esta relación se desconoce. Los efectos colaterales de fatiga, somnolencia, cefalea, mareos e irritabilidad no son más frecuentes que con placebo.

1. Insomnio

Un NIH State-of-the-Science Panel Report del año 2005 concluyó que la melatonina era eficaz en el tratamiento del insomnio crónico en subgrupos de población adulta. Han habido cuando menos cinco metaanálisis de varios ensayos clínicos de melatonina. Las conclusiones son mixtas, pero en general sugieren eficacia. Un metaanálisis de 17 ensayos clínicos que involucró 284 sujetos concluyó que la melatonina fue efectiva en reducir el tiempo que tardaron en dormirse y aumentó la cantidad de tiempo que permanecieron dormidos. Los autores concluyeron que la melatonina exógena resultó de ayuda para tratar el insomnio, en particular en individuos mayores y en aquellos con valores bajos de melatonina nocturna.

Otro metaanálisis que sólo incluyó estudios sobre trastornos primarios del sueño (es decir, con exclusión del jet lag y de los trastornos del sueño del trabajo por turnos) reportó resultados mixtos. La melatonina causa un acortamiento de la latencia del inicio del sueño con significancia estadística, pero los autores no creen que tenga significancia clínica. El análisis secundario de una subpoblación con síndrome de retraso de la fase de sueño reveló, sin embargo, una reducción en la latencia del inicio del sueño que alcanzó significancia clínica y estadística. En 2009, un metaanálisis de nueve ensayos que incluyeron 183 sujetos con discapacidad intelectual mostró que la melatonina reduce la latencia del sueño, incrementa el tiempo total de sueño y disminuye el número de despertares por la noche. De forma similar, en 2010 un ensayo de 49 personas con discapacidad intelectual e insomnio crónico mostró un comportamiento desafiante diurno reducido y parámetros de sueño mejorados. Un interesante estudio en 189 ancianos holandeses residentes de 12 instalaciones para el cuidado de grupos mostró que la melatonina nocturna (2.5 mg) combinada con el brillo de la luz diurna mejoró en grado modesto la función cognitiva y no cognitiva. Se observó que la melatonina sola tenía efectos secundarios leves sobre el estado de ánimo, pero no cuando se utilizaba en combinación con luz brillante. De manera similar, un estudio italiano en residentes de cuidados de largo plazo con insomnio primario mostró calidad y cantidad de sueño mejoradas, así como una mejoría de la calidad de vida. Un gran ensayo con asignación al azar y con grupo testigo que examinó el efecto de la liberación prolongada de melatonina para el insomnio encontró un beneficio significativo, en especial en los mayores de 55 años.

2. Otros trastornos del sueño

Un metaanálisis de cinco ensayos que usaron melatonina para el trastorno de fase de sueño retrasada concluyó que la melatonina es efectiva. Una revisión sistemática del efecto de la melatonina en los trastornos del ritmo circadiano en la demencia incluyó cuatro ensayos con grupo testigo y con asignación al azar y cinco series de casos y concluyó que el estado "crepuscular" y el comportamiento agitado mejoraron. En 2012, un ensayo en pacientes con Parkinson sin demencia mostró que la melatonina comparada con el clonazepam resultó muy favorable. Un ensayo pequeño, doble ciego, con grupo testigo con placebo también mostró el beneficio de la melatonina para el trastorno de comportamiento por sueño REM. Otro ensayo pequeño, con asignación al azar, con grupo testigo con placebo, de melatonina en pacientes en hemodiálisis mostró mejoría en los parámetros del sueño múltiple. En forma similar, un pequeño ensayo con asignación al azar y con grupo testigo con placebo de melatonina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica mostró beneficios para el sueño, sin ningún incremento en la somnolencia diurna.

3. Jet lag

Una revisión Cochrane de 10 ensayos con asignación al azar y con grupo testigo con placebo examinó la eficacia de la melatonina para el jet lag y concluyó que es muy efectiva para prevenir o reducir el jet lag. La American Academy of Sleep Medicine también concluyó que la evidencia para la eficacia de la melatonina en el jet lag es de mucho apoyo.

4. Cáncer

A causa de su actividad inmunomoduladora y antioxidante, se ha utilizado a la melatonina como tratamiento auxiliar para pacientes con cáncer. Dos metaanálisis de 2012, de 21 y ocho ensayos con grupo testigo y con asignación al azar, respectivamente, concluyeron de forma notable que la melatonina no sólo reduce muchos efectos colaterales del tratamiento del cáncer (fatiga, neurotoxicidad, náusea, vómito, trombocitopenia) sino que también redujo la mortalidad un año e incrementó las tasas de remisión completa y parcial. Pese a ello, en los pacientes caquécticos con cáncer avanzado, la melatonina no mejoró el apetito o el peso.

5. Uso perioperatorio

Hay 10 estudios que examinan el uso preoperatorio de la melatonina para reducir la ansiedad, y nueve estudios han mostrado un beneficio con significancia estadística comparado con placebo. La evidencia para el beneficio analgésico perioperatorio es mixta.

6. Otras afecciones

Un ensayo, con asignación al azar, con grupo testigo con placebo, de 145 ancianos admitidos a un hospital de cuidados terciarios mostró una incidencia reducida de delirio en aquellos pacientes con asignación al azar para recibir 0.5 mg de melatonina por vía oral en las noches. Sin embargo, un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo de pacientes de 65 años de edad y mayores programados para cirugía de cadera por enfermedad aguda no mostraron disminución en la incidencia de delirio.

La melatonina también puede beneficiar a pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (NASH), según las evaluaciones realizadas por medio de los niveles de las enzimas hepáticas y la resistencia a la insulina.

Por último, en un estudio realizado en el año 2014, 44 pacientes que recibían antipsicóticos atípicos de segunda generación fueron asignados al azar para recibir melatonina (5 mg por la noche) o placebo; los resultados mostraron una reducción estadísticamente significativa en la presión arterial diastólica y menos incremento de peso en el grupo de melatonina, con algunos beneficios adicionales potenciales en pacientes bipolares en comparación con pacientes con esquizofrenia.

Una teoría de la medicina oriental describe una energía vital llamada chi que circula por el cuerpo a través de 12 vías llamadas meridianos. La enfermedad se produce cuando el flujo de chi en el cuerpo es perturbado o se desequilibra. La acupuntura usa agujas para estimular puntos anatómicos a lo largo de los meridianos para promover el flujo correcto de chi y de esa manera tratar la enfermedad y promover la salud. Existen muchos estilos y se practican como parte de los miles de años de las viejas tradiciones médicas de China, Japón, Corea y otras naciones. Además de la descripción de la estructura y función del propio órgano, la denominación de cada meridiano también refleja una función energética más amplia en la medicina china. Resulta crítico destacar que la práctica de la medicina china incluye mucho más que la acupuntura (p. ej., hierbas, ventosas, consejo dietético, una forma de masajes llamada "tui na", etc.). Sin embargo, el reduccionismo de la investigación científica favoreció el estudio de esta dimensión de la medicina china de forma aislada; en consecuencia, la mayoría de los estudios publicados sólo investiga la acupuntura.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción de la acupuntura dista de comprenderse, pero sus efectos fisiológicos pueden medirse cuando se estimulan los puntos de la acupuntura, como la liberación de endorfinas y encefalinas. Estudios funcionales mediante MRI revelan que diferentes áreas del cerebro se activan y desactivan durante las punciones. Un estudio realizado en el año 2014 valoró la respuesta de pacientes con cáncer mamario a la acupuntura fingida en comparación con acupuntura real (con estimulación eléctrica de los puntos) en relación con su escala de expectativa para la acupuntura (AES, una herramienta validada para cuantificar la respuesta esperada del paciente a la acupuntura), la cual proporcionó información intrigante sobre la posibilidad de múltiples tipos de efecto de la acupuntura. El estudio encontró que los pacientes que recibían acupuntura fingida tenían una correlación clara entre sus expectativas y los beneficios por el tratamiento. El grupo de acupuntura real no tuvo correlación entre la expectativa y los resultados. Los autores concluyeron que puede haber mecanismos divergentes sobre la forma en que la acupuntura fingida y la electroacupuntura afectan los resultados del dolor.

Entrenamiento, autorización para ejercerla y reglamentación

En Estados Unidos, el entrenamiento típico de la acupuntura para sujetos que no son médicos incluye completar un programa de entrenamiento de cuatro años (2 500 horas) con grado de maestría acreditado por la Accreditation Commission for Acupunture and Oriental Medicine (ACAOM). Con el fin de convertirse en un acupunturista licenciado (LAc), debe aprobarse un examen nacional y, con frecuencia, otro de un consejo estatal. Aunque muchos estados no requieren ser médico para obtener el entrenamiento adicional, muchos alientan un mínimo de 200 horas de entrenamiento en un programa acreditado. En la actualidad, hay alrededor de 18 000 graduados practicantes de la acupuntura y más de 3 500 médicos acupunturistas en Estados Unidos. En la mayor parte de los estados que autorizan, registran o certifican acupunturistas, se permite a los practicantes trabajar de forma independiente.

Práctica clínica

En Estados Unidos y Europa, los practicantes entrenados en medicina oriental llevan a cabo un interrogatorio completo y multisistémico, observan al paciente, y le practican un examen físico durante la consulta inicial. De manera primaria, el examen consiste en la inspección de la lengua para valorar color, forma y recubrimiento, y la palpación del pulso en la muñeca en tres localizaciones en ambos brazos para valorar su calidad, ritmo y fuerza. En la acupuntura clásica, cada paciente se ve bajo la perspectiva de que tiene una constelación única de signos síntomas. El significado de esto es que diez pacientes que se presentan con migraña pueden recibir diez diagnósticos de la medicina china diferentes así como diez tratamientos distintos. Debido a que la acupuntura es sólo una parte de un sistema integral, los pacientes también reciben frecuentes prescripciones de medicinas botánicas chinas, se someten a tratamiento con moxibustión (la quema de Artemisia spp. en puntos clave de acupuntura), electroacupuntura (corriente eléctrica leve aplicada a través de las agujas de acupuntura), reciben consejos nutricionales, consejos para realizar ejercicios físicos y otros consejos adecuados al estilo de vida. Los practicantes con el estilo occidental conducen un examen convencional donde incluyen componentes variables desde el enfoque de la medicina oriental, de acuerdo con la profundidad del entrenamiento individual. A menudo, el tratamiento utiliza una combinación fija de puntos de acupuntura para un diagnóstico médico determinado, de manera que una cohorte de pacientes migrañosos recibirá un tratamiento similar.

Como hecho típico, el tratamiento incluye la inserción de cuatro a quince agujas en puntos de acupuntura seleccionados durante 10-30 minutos, aunque algunas escuelas dejan las agujas en su lugar durante sólo unos pocos segundos a minutos. De manera virtual, toda la acupuntura se practica con agujas delgadas, sólidas, de acero inoxidable, estériles y desechables que se estimulan de forma manual o, en ocasiones, con electricidad o calor. Las consultas de seguimiento duran 20-45 minutos. Un curso de tratamiento suele consistir en visitas semanales o bisemanales por cuatro a 10 semanas, seguidas de visitas menos frecuentes a medida que el problema mejora.

Eventos adversos

La práctica actual de la acupuntura en Estados Unidos y Europa se acompaña de una incidencia muy baja de eventos adversos (tanto como de 1 en 10 000 a 1 en 100 000 inserciones de agujas). Reacciones como el presíncope, síncope y modorra pueden prevenirse con facilidad si se coloca al paciente recostado sobre la mesa de exploración, se lo vigila durante su visita inicial, y se lo mantiene en el consultorio hasta que recupere su estado de conciencia normal. Durante los pasados 30 años, las complicaciones serias publicadas en la bibliografía han sido raras.

Usos clínicos de la acupuntura

Desde la década de los años setenta, se han revisado varias más de 1 000 publicaciones en inglés sobre el uso clínico de la acupuntura en seres humanos, muchas de ellas para puntualizar el reto que implica el diseño de ensayos de alta calidad con controles con placebo efectivos. Se han probado numerosos tipos de placebos: insertar las agujar en puntos inespecíficos de la acupuntura, usar una aguja retráctil falsa que no penetra la piel, e insertar agujas en puntos de acupuntura verdaderos e inapropiados para la afección que se trata. El análisis de los datos es complicado porque los tratamientos fingidos pueden ejercer efectos fisiológicos. Se ha demostrado que la acupuntura es más efectiva para tratar el dolor, la náusea y el vómito, aunque se han estudiado muchas otras afecciones. Más adelante se citan algunas de las afecciones más comunes para las cuales los pacientes buscan la atención de la acupuntura.

A. Dolor posoperatorio

En una revisión sistemática de 2008 de 15 ensayos clínicos con asignación al azar que compararon la acupuntura con controles simulados para el dolor posoperatorio, la acupuntura fue de ayuda para reducir la intensidad del dolor, el consumo de opioides, y los efectos secundarios que acompañan a estos últimos. Múltiples ensayos con grupo testigo y con asignación al azar publicados desde 2010 encontraron que la acupuntura mejora la función posoperatoria y reduce el dolor de manera significativa después de una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos. Por ejemplo, un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo realizado en el año 2015 valoró la acupresión posoperatoria en pacientes con cáncer gástrico y encontró mejoría significativa en el dolor posoperatorio.

B. Náusea y vómito

Basados en múltiples ensayos con grupo testigo y con asignación al azar en los que se incluyeron más de 6 500 pacientes, hay una evidencia fuerte de que la acupuntura es efectiva en el tratamiento de la náusea y el vómito inducidos por el embarazo, la quimioterapia y posoperatorios. En 2006, una revisión sistemática identificó 43 ensayos que usaron un punto de acupuntura particular (P6) para el tratamiento de la náusea y el vómito. El P6 se localiza en la superficie anterior del antebrazo, alrededor de 2 cm proximal al pliegue de la muñeca, entre los tendones del palmar largo y el flexor radial del carpo. En los resultados de los ensayos, resultó el más consistente para la náusea y el vómito posoperatorios. Comparado con los procedimientos simulados, la estimulación del P6 fue más efectiva que la comparación en la prevención de náusea (RR 0.72, IC al 95% 0.59-0.89) y vómito (RR 0.71, IC al 95% 0.56-0.91). En los nueve ensayos que compararon la estimulación del P6 con medicamentos antieméticos, el P6 fue superior en la prevención de la náusea y equivalente en la prevención del vómito. Se ha informado que la electroacupuntura es efectiva en el vómito del primer día después de una quimioterapia. También ha demostrado ser efectiva en pacientes posoperados. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo realizado en el año 2012 mostró la eficacia de la acupuntura en pacientes con náusea y vómito inducidos por radioterapia, pero sin mejores resultados en comparación con la acupuntura fingida, aunque la investigación utilizó un método testigo motivo de controversia.

Un estudio pequeño realizado en el año 2015 de pacientes con cáncer ginecológico encontró que la acupuntura P6 en comparación con la administración de 8 mg de ondansetrón por vía intravenosa, 30 min antes de la quimioterapia, mejoró la náusea y evitó el inicio tardío de náusea y vómito inducidos por quimioterapia y evitó los efectos secundarios relacionados con los fármacos como estreñimiento e insomnio.

C. Cefalea

Revisiones sistemáticas concluyeron que la acupuntura es una opción segura y efectiva en el tratamiento y prevención de la migraña y asimismo en la prevención de la cefalea de tipo tensional. En 2012, un estudio multicéntrico de 480 migrañosos mostró el beneficio profiláctico de la acupuntura, aunque sólo ligeramente mejor que la acupuntura simulada. Una revisión del año 2015 concluyó que la acupuntura era al menos tan eficaz como el tratamiento farmacológico convencional, además de ser seguro y rentable.

D. Osteoartritis

En 2006, una revisión sistemática y un metaanálisis de 18 ensayos con grupo testigo y con asignación al azar concluyeron que "los ensayos con grupo testigo con acupuntura simulada sugieren la eficacia específica de la acupuntura para el control del dolor en pacientes con osteoartritis periférica. El perfil de seguridad favorable hace de la acupuntura una opción digna de tomarse en cuenta, en particular para la osteoartritis de rodilla". En 2007 un metaanálisis de nueve ensayos clínicos reveló mejoría de relevancia clínica a corto plazo (pero no a largo plazo) del dolor y la función comparada con grupos control en lista de espera. Un estudio clínico de rentabilidad realizado en el año 2007, que incluyó a casi 500 pacientes alemanes, asignó al azar a pacientes para la atención médica habitual o el tratamiento médico habitual más acupuntura; se concluyó que la acupuntura era un tratamiento rentable para la osteoartritis.

En 2010, una revisión Cochrane de 16 ensayos de acupuntura para la artritis periférica que incluyó 3 498 pacientes; concluyó que se consigue un beneficio estadístico significativo con la acupuntura, aunque también aumentó la inquietud de que la expectativa y el efecto placebo pudieron contribuir al beneficio total. Sin embargo, las recomendaciones de 2010 de la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) reafirmaron el uso de la acupuntura para reducir el dolor de la osteoartritis y para mejorar la función. En 2011, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de pacientes internados geriátricos encontró que la acupuntura mejoró de forma significativa el desempeño de la marcha durante la rehabilitación. En el año 2012 se realizó un estudio clínico de 120 pacientes con osteoartritis de la rodilla, que mostraron beneficio estadísticamente significativo de la acupuntura más etoricoxib (el cual no recibió aprobación en Estados Unidos por la FDA) en comparación con etoricoxib o etoricoxib más acupuntura fingida.

En 2013, una revisión sistemática y un metaanálisis de la acupuntura para la osteoartritis de la rodilla concluyó que la acupuntura ofrece alivio del dolor y mejoría de la función significativos. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo realizado en el año 2014 incluyó a 282 pacientes de más de 50 años de edad con dolor de rodilla moderado a intenso de más de tres meses de duración; se comparó la acupuntura, la acupuntura láser, acupuntura fingida con láser y un grupo no recibió acupuntura. La acupuntura, acupuntura láser y acupuntura con láser fingida tuvieron un beneficio de corta duración a 12 semanas; sin embargo, ningún grupo demostró beneficios a un año.

E. Dolor de cintura

La American Pain Society y el American College of Physicians revisaron más de 50 ensayos clínicos de acupuntura para el tratamiento del dolor de cintura como parte de las guías de la práctica clínica que se publicaron en 2007. Concluyeron que hubo un buen nivel de evidencia que apoyó un beneficio moderado de la acupuntura en el tratamiento del dolor de cintura subagudo (4-8 semanas) o crónico. En casi todos los estudios, la acupuntura no mostró ser más efectiva cuando se comparó con otros tratamientos activos, pero proveyó beneficio adicional cuando se agregó a las terapias convencionales. En 2008, una revisión sistemática de 23 ensayos con grupo testigo y con asignación al azar que incluyó más de 6 000 pacientes concluyó que la acupuntura comparada con ningún tratamiento y como un recurso adjunto al cuidado convencional debe propugnarse en las guías para el tratamiento del dolor de cintura crónico. En 2011, una revisión sistemática de tratamientos efectivos para el costo del dolor de cintura concluyó que la acupuntura es efectiva para el costo. En 2012, un ensayo multicéntrico con grupo testigo y con asignación al azar de pacientes con dolor de cintura agudo mostró que la acupuntura redujo los niveles de discapacidad comparada con el cuidado usual, pero no significativamente más que la acupuntura simulada. En los últimos tres años, se verificaron tres ensayos mayores con grupo testigo y con asignación al azar, dos revisiones sistemáticas y un metaanálisis sobre el uso de la acupuntura para el tratamiento del dolor de cintura. Todos ellos concluyeron que la acupuntura brinda un alivio del dolor significativo, pero sus conclusiones entraron en conflicto con la cuestión de si la acupuntura verdadera es más efectiva que la acupuntura simulada.

F. Otras afecciones dolorosas

La acupuntura parece efectiva para el dolor de la TMJ, otros dolores orofaciales, dolor de cuello crónico, dolor de hombro crónico, dismenorrea primaria, neuropatía periférica, dolor por herpes zóster agudo, dolor plantar del talón, y artralgias por inhibidores de la aromatasa en mujeres con cáncer de mama. Un excelente metaanálisis de 2013 sobre la acupuntura para el dolor crónico en el que se incluyeron 29 ensayos concluyó que la acupuntura es efectiva para el tratamiento del dolor crónico y hay una diferencia significativa entre la acupuntura verdadera y la simulada; empero, estas diferencias son relativamente modestas, lo cual sugiere que otros factores, además de los efectos específicos de las agujas, son contribuyentes importantes de los efectos terapéuticos. Un metaanálisis realizado en el año 2014, que incluyó a casi 18 000 pacientes con cefalea crónica, dolor de hombro, osteoartritis y dolor musculoesquelético inespecífico tuvieron mayor mejoría en los que fueron sometidos a acupuntura en comparación con aquellos que recibieron acupuntura fingida o no recibieron acupuntura; las tasas de respuesta fueron de 50, 42 y 30%, respectivamente.

Un estudio realizado en 2015 mostró resultados favorables para la acupuntura en el tratamiento del cólico renal. El estudio clínico asignó al azar a 120 pacientes para recibir acupuntura, paracetamol intravenoso o diclofenaco intramuscular para el cólico renal, con uso de una escala visual análoga para el dolor con mediciones a 10, 30, 60 y 120 min después del tratamiento. Los resultados mostraron una reducción sostenida más rápida en el dolor a 10 min con acupuntura, pero menor nivel de dolor a los 120 min con el fármaco.

G. Adicción a la nicotina, heroína y cocaína

En 2012, un metaanálisis de un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de terapias complementarias para dejar de fumar incluyó seis ensayos de acupuntura y concluyó que la acupuntura produce un beneficio significativo en quienes buscan dejar de fumar. Una revisión sistemática Cochrane del año 2014, de 38 estudios clínicos concluyó que "aunque las estimaciones agrupadas sugieren posibles efectos a corto plazo, no existe evidencia consistente, sin sesgo, de que la acupuntura o la acupresión… hayan proporcionado beneficios sostenidos en la interrupción del tabaquismo por seis meses o más. La falta de evidencia y los problemas metodológicos significan que no es posible extraer conclusiones firmes al respecto".

En 2006, una revisión sistemática Cochrane de siete estudios en los que 1 433 pacientes fueron tratados con acupuntura auricular para la dependencia de la cocaína concluyó que en la actualidad no se cuenta con evidencia que apoye su uso para ese propósito. Un metaanálisis del año 2009 y un estudio clínico de 2010 con asignación al azar y grupo testigo sugirieron que la acupuntura podría tener beneficios en el tratamiento de la dependencia a opioides, aunque la evidencia en estos estudios es mixta.

En un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo realizado en el año 2014 se valoró la eficacia clínica de la acupuntura como tratamiento auxiliar al mantenimiento con metadona, en el cual se asignaron al azar a 60 adictos a la heroína para recibir acupuntura o acupuntura fingida dos veces por semana por cuatro semanas. Desde la segunda semana y en lo sucesivo, los requerimientos diarios de metadona se redujeron en una cantidad significativamente mayor en el grupo que recibió acupuntura verdadera en comparación con aquel que recibió acupuntura fingida. En la vigilancia subsiguiente en el grupo que recibió acupuntura verdadera hubo una asociación con mayor mejoría en la latencia del sueño. Los autores concluyeron que "la acupuntura parece ser útil como tratamiento auxiliar al tratamiento de mantenimiento con metadona en individuos con adicción a la heroína".

Pese a la escasa evidencia disponible para apoyar su uso, la acupuntura tiene uso amplio en las instituciones estadounidenses de tratamiento de adicciones.

H. Otras enfermedades.

Se ha estudiado la acupuntura en varias enfermedades con resultados interesantes, poniendo en duda la idea de que la acupuntura tiene capacidades terapéuticas limitadas. Un estudio clínico realizado en el año 2012, con asignación al azar y grupo testigo, que incluyó a 68 pacientes con EPOC utilizando agujas de acupuntura fingida de diseño especial, encontraron una mejoría estadísticamente significativa en la distancia y en la escala de calificación Borg con la prueba de marcha de 6 min a 12 semanas.

La acupuntura también demostró beneficios en pacientes con enfermedades mentales. Un estudio clínico con asignación al azar realizado en el año 2013, de 755 pacientes de atención primaria con depresión moderada a grave fueron asignados en proporción 2:2:1 para recibir acupuntura, asesoramiento y la atención habitual. Los investigadores encontraron mejoría en las calificaciones de depresión con la herramienta PHQ-9 en comparación con el placebo 3 y 12 meses, para acupuntura y asesoramiento, sin diferencia significativa entre ambos grupos. Investigación adicional con acupuntura en pacientes con cáncer han mostrado beneficios en el tratamiento sintomático. En el año 2013 un estudio valoró la fatiga en supervivientes de cáncer mamario; se asignó al azar a 302 pacientes en proporción 3:1 para recibir acupuntura en comparación con el tratamiento habitual. Se encontraron mejorías estadísticamente significativas en el grupo que recibió acupuntura con respecto a la fatiga general, fatiga física, fatiga mental, ansiedad, depresión y calificación de calidad de vida.

La acupuntura se ha utilizado para asistir en el trabajo de parto y parto. Un estudio del año 2015 comparó dos tratamientos diferentes de acupuntura y un grupo testigo, y se encontró que el uso de electroacupuntura disminuía de manera significativa el dolor durante el trabajo de parto y acortaba la duración de la fase activa del trabajo de parto.

Un estudio clínico del año 2015, con asignación al azar y grupo testigo valoró el uso de la acupuntura para los bochornos menopáusicos; se estudió 327 mujeres con al menos siete episodios de bochorno por día y no encontró beneficios de la acupuntura en comparación con la acupuntura fingida sin introducción de agujas.

Definición

De manera habitual, la medicina para mente-cuerpo se describe como el campo de la medicina que recurre a procesos de la mente para influenciar la salud del cuerpo. No obstante que representa un concepto inicial útil, contribuye a perpetuar la noción de que mente y cuerpo son entidades separadas, y falla en incorporar la relación recíproca de mente y cuerpo (p. ej., el ejercicio mejora el humor). Es más preciso pensar en mente/cuerpo como una sola entidad, con la salud de una parte influenciando de manera forzosa la salud de la otra. Los NIH definen la medicina para mente-cuerpo como un "enfoque conductual, psicológico, social y espiritual de la medicina que no es común". Esta definición distingue las terapias de la medicina para mente-cuerpo de las terapias que se hallan más establecidas o que son más dominantes, pero que pueden tener mecanismos de acción similares (p. ej., psicoterapias, entrenamiento de la conducta, grupos de apoyo, educación). Definidas de modo tradicional, las terapias para mente-cuerpo incluyen a la biorretroalimentación, hipnosis, meditación, imágenes guiadas, técnicas de relajación, yoga, tai chi y qigong.

Historia

La relación entre mente y cuerpo y su importancia en la salud han sido reconocidas durante miles de años por las principales tradiciones curativas de la humanidad, como el antiguo sistema griego del que nació la moderna medicina occidental. Sin embargo, con la ascendencia en el mundo occidental del método científico y del modelo biomédico de enfermedad, la relación entre mente y cuerpo ha sido descuidada con bastante frecuencia. En el siglo xix comenzó el interés en la hipnosis y más tarde Freud expuso la teoría del inconsciente, la cual ayudó a establecer el paradigma de que los procesos de la mente afectan la salud de manera profunda. A principios del siglo xx, el fisiólogo estadounidense Walter Cannon comenzó a explorar los efectos fisiológicos de los estímulos emocionales. En el decenio de 1930, el Dr. Clark Hull inició los estudios de la hipnosis, y la investigación sobre ésta se expandió mucho en la década de los años 1950. Los primeros experimentos sobre biorretroalimentación también ocurrieron en el decenio de los años 1950. Desde entonces, se realizó considerable investigación para evaluar los fenómenos y las terapias para mentecuerpo. Así se estableció que, por ejemplo, ciertas emociones como la ira, ansiedad y depresión afectan los resultados clínicos (como la mortalidad) de afecciones como la enfermedad cardiovascular, el cáncer y la infección por el VIH. El campo de la psiconeuroinmunología ha documentado, a nivel fisiológico, el efecto poderoso de la mente en los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario, y viceversa. Los estudios han demostrado que ciertas formas de entrenamiento mental, además de afectar la salud, pueden afectar la función e incluso la estructura cerebral, a tal punto que han forzado la reevaluación de las creencias previas sobre la neuroplasticidad.

Aplicaciones clínicas de la medicina para mente-cuerpo

La medicina para mente-cuerpo es popular. Más de 20% de los adultos estadounidenses ha utilizado tratamientos de mente-cuerpo en el año previo y entre los usuarios de tratamientos complementarios e integrativos fue de 21.8 % de población adulta (18 años de edad o mayores) se reportó exclusivamente el uso de tratamientos de mente-cuerpo. Los datos de la National Health Interview Survey de 2012 muestran que el uso de la mayor parte de las terapias para mente-cuerpo se incrementó desde 2002. Las terapias para mente-cuerpo más convencionales ya están establecidas, acreditadas por la evidencia y disponibles en todas partes. Por ejemplo, las intervenciones multimodales para mente-cuerpo que usan alguna combinación de terapias de la conducta cognitivas (CBT), grupos de apoyo, educación, relajación y entrenamiento de habilidades han demostrado ser efectivas para la enfermedad coronaria, el cáncer, y diversas afecciones con dolor crónico. Las terapias para mente-cuerpo también son útiles como tratamientos adjuntos con cirugía, tratamiento del cáncer, y afecciones que exacerban con el estrés (cuadro e5-4). También ofrecen el beneficio psicológico de incrementar la sensación de control para el paciente. Por último, las terapias para mente-cuerpo pueden recomendarse porque ostentan un perfil de seguridad muy favorable.

Definición

La definición más amplia de meditación la refiere como la autorregulación de la atención. Hay dos tipos generales de meditación: meditación de atención plena y meditación concentrada. En el contexto de los cuidados de la salud, la forma de meditación más difundida y disponible es la del programa de reducción del estrés basado en la meditación de atención plena (MBSR). Este programa se diseñó de manera específica con la mente puesta en las poblaciones que requieren atención médica.

El ejercicio esencial de la meditación consiste en enfocar la atención total de la persona en un objeto de meditación designado, como la respiración propia. Cuando se advierte que la mente se desconcentra y aleja de dicho objeto, la atención vuelve a dirigirse al objeto. El entrenamiento de la mente, que comienza con este ejercicio básico, tiene muchos efectos, como la relajación, metacognición y revelación de contenidos que estaban en el inconsciente. En la meditación de atención plena, después del entrenamiento inicial con la respiración, los objetos de meditación pueden incluir otros aspectos de la experiencia humana, como sensaciones físicas (p. ej., dolor) o estados mentales y emocionales (p. ej., ansiedad).

Historia

La meditación de atención plena se originó hace 2 500 años en el noreste de la India por la tradición del budismo. Se trata de una forma deliberada, sostenida, desprejuicida de poner atención en una experiencia personal que se dice aumenta la autoconciencia, cambia los pensamientos desadaptados, incrementa la capacidad de respuesta diestra a los desafíos y reduce el sufrimiento. En 1979, la práctica de la meditación de atención plena se introdujo por primera vez en el ámbito médico estadounidense con el desarrollo del programa MBSR por el doctor Jon Kabat-Zinn. El MBSR es un programa intensivo de ocho semanas que introduce la experiencia de la atención plena en una forma secular y práctica a todos los participantes en el contexto de sus circunstancias de vida. En estos momentos cientos de programas MBSR en Estados Unidos y otros países. Un derivado cercano del MBSR, la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT), se desarrolló casi de forma exclusiva para gente con depresión mayor recurrente y en el presente ha sido aplicada de forma más amplia a otras poblaciones psiquiátricas. La atención plena también se adaptó para usar en programas de trastornos de personalidad fronteriza (terapia de conducta dialéctica), trastornos de la alimentación, abuso de sustancias y preparación para el parto.

Mecanismo de acción

Se han efectuado extensos estudios funcionales cardiacos, respiratorios, metabólicos, endocrinos y del sistema nervioso central a individuos durante la meditación. Aunque en gran medida permanece desconocida, parece claro que la meditación actúa en parte a través de la modulación del sistema nervioso autónomo, y que sus efectos son diferentes y más complejos que una simple relajación. Desde una perspectiva psicológica, se supone que la meditación permite a la mente establecer una plataforma estable desde la cual pueden ser vistos todos los acontecimientos del campo de la conciencia (p. ej., emociones, pensamientos, sensaciones físicas) sin reactividad. A nivel psicológico, los mecanismos propuestos de la meditación de atención plena incluyen la metacognición, exposición, desacoplamiento de los pensamientos maladaptativos de los estímulos físicos (p. ej., dolor), aumento de la flexibilidad cognitiva, relajación, autorregulación y repercepción. A nivel fisiológico, los estudios de meditación de atención plena han encontrado que tiene efectos en el sistema inmunitario (mayor respuesta de anticuerpos a la vacunación, reducción de citocinas proinflamatorias, posible lentificación de la declinación de los linfocitos CD4+ en la enfermedad por el VIH), en el sistema nervioso (aumento del grosor cortical en regiones cerebrales específicas, incremento de la activación prefrontal izquierda en el EEG, cambios neuroplásticos en la corteza cingulada anterior, la ínsula, la unión temporoparietal y la red frontolímbica, hallazgos con la MRI de características funcionales), y en el sistema endocrino (cortisol reducido, niveles más altos de melatonina).

Entrenamiento y certificación

No se necesita una certificación para enseñar MBSR, pero el Centro para meditación enfocada en la University of Massachusetts Medical School, donde comenzó el MBSR, estableció un programa de certificación profesional. Un maestro MBSR debe tener una experiencia diaria de meditación de atención plena de larga data, antecedentes de retiros de meditación silenciosa, experiencia con una práctica de movimiento consciente (p. ej., yoga, qigong), experiencia en liderar grupos, y experiencia en ámbitos de cuidados de la salud.

Práctica clínica

El mejor candidato para un programa MBSR es alguien que está motivado para incrementar su autoconciencia y tiene una afección médica, quirúrgica o psiquiátrica. La motivación es esencial por dos razones. Primero, la participación en un programa MBSR requiere 28 h de clases como mínimo durante ocho semanas (incluido un retiro de silencio de un día) y 30-45 min de prácticas de meditación con atención plena guiadas cada día. Segundo, una parte importante de la práctica de la meditación con atención plena consiste en realizar la exploración directa de cualquier experiencia física o mental desagradable que pueda surgir. A menudo, los programas de MBSR ofrecen sesiones informativas libres que preceden a las series de ocho semanas, de modo que los pacientes tengan oportunidad de evaluar el programa antes de decidir enrolarse.

Eventos adversos

No se conocen efectos adversos en los ensayos experimentales de meditación de atención plena reportados como tales, pero la meditación puede permitir que el contenido psíquico previamente subconsciente y angustiante se vuelva consciente. Los pacientes con trastornos psiquiátricos deben consultar a un profesional de cuidados de la salud mental antes de iniciar un programa de meditación.

Contraindicaciones

La psicosis sin tratar, la manía y la intoxicación por abuso de sustancias activas son contraindicaciones relativas debido a que estas afecciones pueden impedir el ejercicio fundamental que se requiere para el entrenamiento de atención plena (p. ej., volver la atención de forma repetida hacia un objeto deseado por la conciencia).

Usos clínicos de la meditación de atención plena

Existen más de 200 ensayos experimentales que valoran las intervenciones basadas en la atención plena. Casi todas las investigaciones examinan la eficacia de los programas de MBSR, pero también hay estudios de MBCT, otros programas derivados de los MBSR, e intervenciones de atención plena más breves. Dos metaanálisis de MBSR muestran los tamaños del efecto promedio de 0.5-0.6. El metaanálisis más exhaustivo encontró que los tratamientos basados en la atención plena mostraron especial efectividad en la reducción de la ansiedad, depresión y los síntomas de estrés.

A. Síntomas relacionados con el cáncer

Hay cuando menos 30 estudios de meditación de atención plena en pacientes con cáncer, entre los cuales figuran 20 ensayos con asignación al azar y con grupo testigo que examinaron más de 2 000 pacientes. Los 25 estudios que midieron las variables psicológicas mostraron mejoría significativa (trastornos del humor, ansiedad, síntomas de estrés, calidad de vida). Cuatro estudios valoraron los problemas del sueño y todos encontraron mejoría, aunque uno encontró que la mejoría de la CBT enfocada en el sueño fue superior y otro encontró que el beneficio se perdió al año de seguimiento. Un estudio examinó de manera específica la fatiga relacionada con cáncer y encontró beneficios por MBSR. Tres metaanálisis corroboraron el efecto benéfico en la salud mental de la atención plena en los pacientes con cáncer. En una comparación que no se aleatorizó del MBSR y un programa de curación por medio de las artes creativas, la intervención de atención plena fue superior en la reducción de los síntomas de estrés, ansiedad, trastornos del humor y en el incremento de la sensibilidad espiritual. Los dos grupos obtuvieron resultados iguales en incrementar una medición del crecimiento postraumático. Un estudio observó parejas que pasaron por el programa MBSR juntos, donde uno de los miembros de la pareja tenía cáncer, y encontró mejoría del funcionamiento psicológico en ambos miembros de la pareja. Otros dos estudios de cáncer mostraron que los beneficios psicológicos del MBSR fueron sostenidos a los seis y 12 meses de seguimiento, respectivamente.

B. Depresión

Ocho estudios, cinco de los cuales son ensayos con grupo testigo y con asignación al azar, examinaron de forma específica el efecto de la MBCT en pacientes con depresión mayor y demostraron reducción de las recaídas de casi 50% en pacientes que tenían antecedentes de más de dos recaídas. Un estudio comparó la MBCT con la CBT estándar y encontró que son igual de efectivas. La MBCT se recomienda como tratamiento para la depresión recurrente en las United Kingdom's National Institute for Clinical Guidelines.

Se han realizado tres ensayos con grupo testigo y asignación al azar de MBCT para el trastorno bipolar afectivo. Uno de ellos mostró mejoría en la depresión y la ansiedad en los pacientes bipolares con ideación o conducta suicida, uno no mostró beneficio en el humor a causa de la MBCT, y otro mostró beneficio con la condición de que los participantes llevaran a cabo la meditación de atención plena tres o más días por semana. Un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de MBSR en mujeres con fibromialgia mostró mejoría de la depresión, que se mantuvo a los dos meses de seguimiento. Un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de 76 pacientes con lesión cerebral traumática y depresión encontró que los pacientes con asignación al azar a la atención plena tienen una mejoría del humor con significancia estadística comparados con los del grupo control en lista de espera. Otros múltiples estudios MBSR muestran mejoría del humor en varias poblaciones; pese a ello, dos estudios encontraron que las intervenciones de atención plena son iguales a las de los grupos de comparación (CBT y terapia de relajación).

C. Trastornos de ansiedad

Se han conducido numerosos ensayos con grupo testigo y con asignación al azar, todos los cuales mostraron beneficios. Un ensayo con grupo testigo de pacientes con trastorno de ansiedad generalizada o trastorno de pánico, todos los cuales estaban recibiendo farmacoterapia, comparó la MBCT con un programa de educación de la ansiedad y encontró que la MBCT fue superior para aliviar los síntomas de ansiedad y depresión. En 2013, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar que observó al MBSR, en lugar de la MBCT, en 93 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada mostró una mejoría en los síntomas de ansiedad. Un ensayo con asignación al azar y con grupo testigo de 31 mujeres embarazadas mostró reducción de la ansiedad, del estrés observado y una mejoría del humor. Otras poblaciones donde un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar ha mostrado la efectividad de la atención plena para reducir la ansiedad incluyen pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos, con discapacidades intelectuales, pacientes con desfibriladores cardiacos implantados, y los que padecen una enfermedad coronaria. Un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar que estudiaba pacientes con trastorno de ansiedad social categorizó a los pacientes en tres grupos: de atención plena, CBT y control; los resultados mostraron que el grupo con intervención basada en la atención plena y el grupo CBT fueron superiores al grupo control pero iguales entre sí. Han sido publicados tres estudios con grupo testigo sobre el trastorno de estrés postraumático. Uno mostró beneficios indudables de los síntomas de PTSD, otro mostró resultados mixtos y el último mostró beneficios en el estado de ánimo. Una revisión sistemática realizada en el año 2014 de 17 estudios de MBSR publicada desde el año 2008 concluyó que ésta es una modalidad eficaz para el tratamiento del estrés en individuos por lo demás sanos.

D. Fibromialgia

En 2013, una revisión sistemática y un metaanálisis del MBSR para la fibromialgia identificó seis ensayos que totalizaban 674 pacientes y concluyó que hay evidencia favorable pero de baja calidad que apoya su uso y que en este punto "sólo puede emitirse una recomendación débil". Dos estudios efectuados en 2013 sobre una intervención de atención plena en línea para fibromialgia, mostraron una mejoría del funcionamiento social, afecto positivo y eficacia para hacer frente al dolor y el estrés.

E. Otros dolores crónicos

Se han conducido 19 estudios, en los que se incluyeron más de 1 200 pacientes, que aplicaron el MBSR en poblaciones con dolor crónico. Todos los estudios mostraron mejoría significativa en los parámetros de la salud mental, como calidad de vida, aceptación, tolerancia al dolor y humor. Aunque muchos estudios se han enfocado en el efecto de la atención plena en el estado psicológico y funcional de los pacientes con dolor crónico, una revisión de 2013 escogió de forma deliberada responder la pregunta específica de si la atención plena lleva a una reducción significativa de la intensidad del dolor en sí. La conclusión fue que en 10 de los 16 estudios revisados se produjo una reducción significativa del dolor. Un estudio de seguimiento mostró que la mejoría se mantuvo hasta por los cuatro años siguientes. Un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de MBSR para pacientes con artritis reumatoide mostró mejoría en el sufrimiento psicológico y en el bienestar a los seis meses de seguimiento, pero no un cambio favorable en la actividad de la enfermedad. Un segundo estudio con grupo testigo y con asignación al azar de pacientes con artritis reumatoide comparó una intervención basada en la atención plena (que fue mucho menos intensiva que el MBSR estándar) con una intervención CBT y la educación del grupo control. Ambos grupos experimentales fueron significativamente superiores al grupo control, aunque en general el grupo CBT mostró la mayor reducción del dolor y de los niveles de IL-6. No obstante, en el subgrupo de pacientes con antecedentes de depresión recurrente, la atención basada en la intervención de atención plena produjo la reducción más grande del dolor y en la mejoría del humor. El beneficio de la atención plena quedó demostrado en dos ensayos con grupo testigo y con asignación al azar en pacientes con cefalea, uno en 2013 y uno en 2014.

F. Otras afecciones

Se han efectuado otros estudios en receptores de trasplantes de órganos, en pacientes que sufren de insomnio crónico, psoriasis, tinnitus, síndrome de intestino irritable, artritis inflamatoria, diabetes mellitus tipo 2, trastornos de la alimentación, sofocos, mujeres con trastornos de la excitación sexual, residentes de centros urbanos, residentes de hogares de ancianos, individuos presos en cárceles, fumadores, médicos de atención primaria, enfermeras y estudiantes de enfermería, estudiantes de medicina, y estudiantes universitarios. Casi todos estos estudios arrojaron beneficios en la salud mental a causa de la meditación de atención plena y casi todos presentaron una reducción en el índice de síntomas. Otro hecho destacable fue que un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de psicoterapeutas en entrenamiento mostró mejorías en los pacientes de aquellos terapeutas que recibieron instrucción sobre la atención plena, y un estudio multicéntrico de médicos mostró mayor satisfacción del paciente con los médicos que obtuvieron las calificaciones más altas con la atención plena.

Definición

Las imágenes guiadas usan la capacidad imaginativa de la mente para afectar el estado físico, emocional, o espiritual de cada persona. Como en el caso de las técnicas psicoterapéuticas, las imágenes guiadas pueden aplicarse en una variedad de formas. Pueden ser directivas, con el terapeuta como proveedor de imágenes específicas, o pueden ser más receptivas, en las que se invita al paciente a encontrar sus propias imágenes. Asimismo, pueden ser de apoyo, con la intención de crear un sentimiento relajado, agradable o positivo (p. ej., de confianza o de paciencia) o se puede intentar trabajar de forma directa con un área de reto activo (p. ej., ansiedad o dolor). De manera clásica, en las imágenes guiadas, el terapeuta es menos directivo y el paciente desempeña una función más activa que en la hipnosis; no obstante, esta distinción no siempre es cierta en la práctica clínica y las imágenes guiadas pueden semejarse mucho a la hipnosis, en especial si se usa la sugestión. Las imágenes guiadas pueden conducirse en vivo con un terapeuta y un paciente, en un contexto grupal (menos común), o a través de una grabación sonora.

Historia

Las imágenes han sido usadas a lo largo de la historia y pueden encontrarse en los orígenes de todos los sistemas de curación antiguos todavía vigentes. En la medicina occidental contemporánea, el psiquiatra Dr. Carl Jung reconoció la importancia de las imágenes como una expresión del subconsciente y en 1915 desarrolló una técnica psicoterapéutica llamada "imaginación activa". Con una intención similar de contribuir a la exploración psicoanalítica, el psicoterapeuta francés Dr. Robert Desoille, a fines de la década de los años 1930, creó un método por él llamado "soñar despierto en forma dirigida", y en la década de los años 1950 el Dr. Hanscarl Leuner introdujo las "imágenes afectivas guiadas". La investigación médica de las imágenes guiadas comenzó en la década de los años 1970 y se incrementó en gran medida en la década de los años 1980. En 1989, el médico Dr. Martin Rossman y el psicólogo Dr. David Bresler fundaron la Academy for Guided Imagery, que comenzó la certificación de los profesionales de la salud. En años recientes, algunas compañías de seguros de la salud y de programas quirúrgicos han suministrado grabaciones guiadas de imágenes gratuitas a los pacientes programados para cirugía.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción de las imágenes guiadas no se conoce bien, pero han podido demostrarse algunos efectos fisiológicos. Tres de los cinco estudios que examinan los niveles del cortisol en relación con las imágenes guiadas encontraron que los niveles séricos disminuyen después de la intervención. Los estudios del efecto de las imágenes guiadas en la función inmunitaria muestran resultados mixtos. Sin embargo, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de 2009 en una mujer con cáncer de mama mostró citotoxicidad mejorada de las células NK y actividad incrementada de la IL-2 y de la célula NK activada. Un estudio documentó excitación fisiológica reducida en las sesiones de quimioterapia, según las mediciones de la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea sistólica. Algunos mecanismos psicológicos propuestos para explicar los efectos de las imágenes guiadas incluyen la reestructuración cognitiva, la sensación incrementada de control, aumento del afrontamiento adaptativo, del descanso y la relajación.

Entrenamiento y certificación

La principal organización que certifica, la Academy for Guided Imagery, en general limita la certificación a profesionales de cuidados de la salud graduados o a estudiantes para profesionales de la salud, aunque se permiten excepciones. Para obtener la certificación conocida como "imágenes guiadas interactivas" se requieren 150 horas totales de entrenamiento, entre las que se incluyen 52 horas del pequeño grupo de supervisión. También se requiere a los aplicantes que se adhieran al código de ética de la American Psychological Association. Otra organización que otorga la certificación es la Beyond Ordinary Nursing, la cual exige 110 horas totales de entrenamiento, incluidas diez sesiones documentadas de imágenes.

Práctica clínica

La extensión típica de una sesión de imágenes guiadas con un terapeuta es de 50 min, con 20 a 30 min destinados a las imágenes activas. A menudo, la porción de imágenes de la cita comienza con imágenes de un lugar confortable y seguro, y luego se pasa al área deseada de atención clínica específica. Con frecuencia se utiliza el reclutamiento polisensorial (es decir, se le pide al paciente que imagine señales visuales, auditivas, táctiles y olfatorias para imaginar un lugar seguro y después que enfoque la atención). Los ejemplos de técnicas clínicas específicas usadas por el terapeuta pueden incluir dialogar con el síntoma ("Si el dolor de su espalda tuviera una voz, ¿qué diría?"), consultar a una figura sabia o a un consejero interno ("¿Qué dice su figura sabia acerca de la mejor forma de afrontar este tratamiento del cáncer?"), y visualizar un resultado deseado ("Imagínese usted mismo despertando después de la cirugía con una sensación de calma y confortable"). Las imágenes guiadas interactivas son un tipo de imágenes que de una manera más deliberada contribuyen a mejorar el conocimiento del contenido subconsciente.

Los predictores de resultados favorables de las imágenes guiadas, basados en tres estudios, son las experiencias previas con imágenes guiadas, la capacidad imaginativa del paciente, la credibilidad percibida del terapeuta, y la compenetración del paciente con el terapeuta. La edad, el género y el nivel de educación no han mostrado una correlación significativa con los resultados, lo cual sugiere que esta técnica puede aplicarse con amplitud.

Eventos adversos

No se han reportado eventos adversos con las imágenes guiadas. Empero, como es el caso con cualquier técnica psicoterapéutica, pueden originarse contenidos psicológicos angustiantes.

Contraindicaciones

No hay contraindicaciones basadas en los resultados de los estudios. Pese a ello, debido al riesgo potencial de reexperimentar el trauma original, se recomienda ser cauto cuando se usen imágenes guiadas en pacientes con trastorno de estrés postraumático o antecedentes de traumas o maltrato graves.

Usos clínicos de las imágenes guiadas

A. Cirugía

Hay muchos estudios que examinan el uso de las imágenes guiadas en los resultados relacionados con la cirugía y con procedimientos como la cirugía cardiaca, cirugía colorrectal, cirugía abdominal, cirugía ginecológica laparoscópica en adultos, aspiración de médula ósea, punción lumbar, el desbridamiento de las heridas por quemaduras y la administración de inmunizaciones en niños. Aunque muchos de los estudios exhiben limitaciones metodológicas, varias revisiones y metaanálisis han encontrado beneficios generales de pequeño a moderado tamaño del efecto en la reducción del sufrimiento psicológico y el dolor posoperatorio. En 2013, una revisión sistemática del efecto de las terapias para mente-cuerpo en los resultados posoperatorios concluyó que hubo fuerte evidencia de que las imágenes guiadas mejoran las mediciones del bienestar psicológico y evidencia moderada de que reducen el consumo de analgésicos. Dos de los tres ensayos con grupo testigo y con asignación al azar que valoraron el efecto en la duración promedio de la estadía hospitalaria encontraron una reducción significativa de la misma con la intervención de imágenes guiadas. Otros estudios mostraron una disminución significativa en el uso total de opioides y en los costos promedio de farmacia. En 2012, un interesante ensayo con asignación al azar y con grupo testigo sobre el efecto de las imágenes guiadas en la cicatrización de heridas encontró que esta intervención redujo el estrés percibido y aumentó el depósito de hidroxiprolina en la herida quirúrgica, una medición de la respuesta de cicatrización. El más significativo de los ensayos negativos acerca del uso perioperatorio de imágenes guiadas fue un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de imágenes guiadas para el dolor y la ansiedad que rodean al procedimiento conducido en 170 mujeres que se sometieron a una colposcopia, la cual no mostró un efecto significativo en el grupo experimental.

B. Síntomas relacionados con el cáncer

La mayoría de los estudios en pacientes con cáncer que usan imágenes guiadas se hacen en combinación con otra modalidad, como la relajación muscular progresiva, meditación, hipnosis, biorretroalimentación o musicoterapia. Tales estudios varían en la calidad metodológica. Hay cuando menos 20 ensayos con grupo testigo y con asignación al azar en esta categoría y todos muestran beneficios en los resultados psicológicos, como calidad de vida, ansiedad y depresión. Estudios que valoraron el efecto de las imágenes guiadas en combinación con otras modalidades en la náusea y el vómito también mostraron un beneficio uniforme. Con respecto al dolor que no se relaciona con procedimientos sino con el cáncer, como mínimo existen seis ensayos con grupo testigo y con asignación al azar que usaron las imágenes guiadas como parte de una intervención combinada. Tres estudios mostraron reducción significativa del dolor con la intervención de imágenes guiadas, en dos no hubo reducción del dolor, y uno mostró beneficio significativo en pacientes que autorreportaron capacidad para reducir el dolor pero no para medir su intensidad.

Hay también numerosos ensayos con grupo testigo y con asignación al azar de imágenes guiadas usadas solas, como único tratamiento adjunto para los pacientes con cáncer. Otra vez, todos estos estudios mostraron que las imágenes guiadas conducen a mejorías en los resultados psicológicos, y en alrededor de la mitad de los estudios la mejoría fue superior a las otras intervenciones de comparación, como la relajación muscular progresiva o la hipnosis. La evidencia de las imágenes guiadas solas para prevenir la náusea y el vómito relacionados con la quimioterapia es mixta.

Un solo estudio examinó el efecto de las imágenes guiadas en la regresión de la enfermedad cancerosa por intermedio de mediciones clínicas (criterios de la UICC) y patológicas (biopsias) y no encontró efecto.

C. Dolor crónico

Hay varios estudios de imágenes guiadas para diversas afecciones que cursan con dolor crónico, como la osteoartritis, cefalea, dolor de cintura, fibromialgia y cistitis intersticial. Algunos de los estudios son con grupo testigo y todos menos uno mostraron beneficios ya sea en el dolor, el sufrimiento psicológico o en ambos. Una revisión sistemática rigurosa encontró que ocho de nueve ensayos con asignación al azar y con grupo testigo mostraron el beneficio de las imágenes guiadas para el dolor musculoesquelético, pero, debido a la calidad variable de estos estudios, la revisión concluyó que la evidencia es alentadora pero no concluyente. Una revisión sistemática del año 2012 y estudios de metaanálisis de fibromialgia concluyeron que la baja calidad metodológica de los estudios existentes impedía llegar a una conclusión definitiva sobre cualquier beneficio de la imaginación guiada para enfermedades que cursan con dolor; sin embargo, un estudio clínico de 2014, con grupo testigo y asignación al azar que incluyó 72 mujeres con fibromialgia mostró disminución significativa en el estrés, fatiga, dolor y depresión. Un estudio clínico realizado en el año 2014, con asignación al azar y grupo testigo de tratamiento de relajación con imaginación guiada con asesoramiento por una enfermera en 60 mujeres con fibromialgia, reportó que el grupo de tratamiento presentó disminución significativamente estadística en los niveles de dolor y depresión en comparación con el grupo testigo a las cuatro semanas de haber iniciado la intervención (pero el beneficio en cuanto al dolor no se presentó ocho semanas después de la intervención).

D. Rehabilitación de apoplejía

En al menos dos docenas de estudios clínicos, diversas técnicas de imaginación guiada han mostrado eficacia para la rehabilitación de la apoplejía. De manera habitual, estas técnicas implican que el paciente practique con imágenes sobre el movimiento o la función que desea ejecutar, en un ensayo de tipo cognitivo. Hay estudios positivos sobre la función de la mano, la función de la extremidad superior, la marcha y la función de la extremidad inferior, y el equilibrio.

Definición

La biorretroalimentación es un método terapéutico de la conducta que enseña al paciente a lograr más conciencia y control sobre las funciones fisiológicas, incluidas algunas que de manera habitual no se encuentran bajo control consciente. Esto se alcanza mediante el uso de una tecnología que presenta al paciente en forma visual o auditiva el nivel de actividad de un parámetro fisiológico como la tensión muscular, la temperatura cutánea, la actividad de una glándula sudorípara, la actividad muscular respiratoria, la PCO₂, la variabilidad de la frecuencia cardiaca o el patrón de las ondas cerebrales.

Historia

La biorretroalimentación comenzó en la década de los años 1950 con el trabajo de un psicólogo experimental, el Dr. Neil Miller. Él demostró que las ratas podrían aprender a regular las funciones autónomas cuando se las motiva mediante estímulos dolorosos o placenteros. La idea de que la función autónoma podría controlarse de manera voluntaria fue contraria al dogma científico del tiempo. En la década de los años 1960, otros investigadores comenzaron a examinar la capacidad humana de alterar de forma voluntaria una función fisiológica.

Entrenamiento y certificación

La certificación se obtiene a través de la Biofeedback Certification International Alliance (BCIA) y está abierta a los profesionales de las diferentes áreas de cuidados clínicos de la salud como, sin limitarse a ellas, psicología, enfermería y asesoramiento. Los requerimientos para la certificación son: 1) 48 horas de educación didáctica; 2) 20 h de contacto con un mentor aprobado por la BCIA, 50 sesiones con pacientes/clientes y presentaciones de conferencias sobre casos, y 3) presentación con éxito de un examen de certificación escrito. También hay un requerimiento de educación continua.

Para poder tratar un trastorno médico o psicológico, los practicantes de la biorretroalimentación deben obtener una licencia del estado donde se desempeñan en un campo de cuidados de la salud aprobado por la BCIA, y si carecen de dicha licencia, trabajar bajo la supervisión de un profesional de cuidados de la salud acreditado de manera fehaciente. Se requieren certificados separados y adicionales para la biorretroalimentación electroencefalográfica (EEG) (neurorretroalimentación), y para trabajar con la disfunción de la musculatura pélvica.

Práctica clínica

En vista de que la biorretroalimentación es una destreza de enseñanza autorregulatoria, el paciente se debe motivar; prepararse para tomar un papel activo en su tratamiento; responder bien a la información visible y cuantificable, o tener aptitud o familiaridad con la tecnología. Las sesiones típicas de biorretroalimentación duran 50 min, con la mitad o más de ese tiempo destinado a la vigilancia activa. Para comenzar una sesión de biorretroalimentación, el terapeuta aplica sensores al paciente que monitorizan los parámetros fisiológicos de interés. Por ejemplo, en un caso de cefalea tensional crónica, puede aplicarse un sensor electromiográfico (EMG) a la piel de la frente. La información del sensor alimenta la espalda del paciente como un sonido o como una imagen en la pantalla de una computadora en tiempo real, de modo que él o ella puedan comenzar a aprender a reducir la tensión en el músculo de la frente. Por lo regular, se necesitan múltiples sesiones y se le pide al paciente que practique las habilidades aprendidas entre las sesiones. El objetivo de la biorretroalimentación es ayudarle al paciente a entrenarse solo para producir la respuesta deseada en otros momentos. Algunos programas y sensores de software de biorretroalimentación están disponibles para usar en una computadora del hogar o con dispositivos electrónicos portátiles.

Eventos adversos y contraindicaciones

No se han reportado efectos adversos de la terapia de biorretroalimentación. Las benzodiazepinas, opioides, otros sedantes e incluso la cafeína pueden causar efectos indeseables en el entrenamiento de biorretroalimentación.

Usos clínicos de la biorretroalimentación

A. Hipertensión

El documento de la American Heart Association 2013 Scientific Statement sobre terapias complementarias para disminuir la presión sanguínea otorgó la designación "Clase IIB, nivel de evidencia B" a la eficacia de la biorretroalimentación para el tratamiento de la hipertensión, y declaró que la "biorretroalimentación puede considerarse para reducir la presión sanguínea en la práctica clínica". Durante más de 40 años, han sido publicados estudios sobre el efecto reductor de la presión sanguínea de la biorretroalimentación. Los metaanálisis muestran de manera consistente que, comparada con las listas de espera u otros grupos de control inactivos, la biorretroalimentación puede reducir de manera significativa los valores de presión sanguínea sistólica y diastólica (alrededor de 5-8 mmHg de sistólica y 3-5 mmHg de diastólica) de los pacientes. En muchos de los estudios más viejos, cuando la biorretroalimentación se comparaba con un grupo control activo (p. ej., biorretroalimentación fingida o control de la conducta inespecífico), de manera habitual no mostraba superioridad estadística en sus efectos sobre la presión sanguínea, excepto cuando se acoplaba con entrenamiento de relajación o una terapia cognitiva. Por otro lado, estudios más recientes sugieren que la biorretroalimentación es en realidad superior a los controles activos. Por ejemplo, en 2012, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de 43 individuos prehipertensos comparó la variabilidad de la frecuencia cardiaca que se consigue con la biorretroalimentación con la respiración abdominal lenta y con el tratamiento usual. El grupo de la biorretroalimentación experimentó reducciones de la presión sanguínea significativamente mayores que cualquier grupo control, así como un incremento en la sensibilidad del barorreceptor. En general, el grado de reducción de la presión sanguínea con biorretroalimentación correlaciona con firmeza con la presión sanguínea previa a la prueba. Las personas con presiones sanguíneas iniciales más altas muestran los efectos benéficos más grandes de la biorretroalimentación.

A raíz de que la mayoría de los pacientes de los estudios de tratamiento no farmacológico de la hipertensión sólo tienen hipertensión leve, el efecto de tratamientos como la biorretroalimentación es más difícil de detectar. También, vale la pena señalar que, como en el caso de todas las terapias antihipertensoras, pequeñas reducciones en la presión sanguínea producen importantes beneficios clínicos.

También se hace investigación alrededor del entrenamiento en biorretroalimentación respiratoria, en contraste con los métodos tradicionales de biorretroalimentación térmica o electrodérmica para la reducción de la presión sanguínea. Un patrón particular de respiración apoyada con un dispositivo de 15 minutos diarios ha mostrado que reduce la presión sanguínea ambulatoria en siete de nueve pequeños estudios. Sin embargo, en 2012, un minucioso metaanálisis concluyó que tanto la presión sanguínea diastólica como la sistólica pueden reducirse con el uso a corto plazo de la respiración apoyada con un dispositivo. No obstante, como cinco de los ocho ensayos fueron patrocinados por los fabricantes del dispositivo o por gente vinculada con ellos, se los excluyó. Con su exclusión, no se encontró un efecto general. Se requieren ensayos independientes a largo plazo. En 2013, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar que incluyó 48 pacientes con diabetes tipo 2 encontró que la técnica respiratoria apoyada con un dispositivo no causó ningún beneficio en la presión sanguínea.

B. Enfermedad de la arteria coronaria

Se han efectuado estudios clínicos de los efectos de la biorretroalimentación sobre la variabilidad de la frecuencia cardiaca. La variabilidad de la frecuencia cardiaca se considera un indicador del tono autonómico y se ha postulado como el mediador de los efectos de las terapias cognitiva y para mente-cuerpo en las afecciones cardiovasculares. Los estudios de electrofisiología cardiaca muestran que una escasa variabilidad de la frecuencia cardiaca es predictiva de mortalidad a corto y a largo plazos tras un infarto del miocardio. Un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de 154 pacientes con enfermedad coronaria establecida mostró que la biorretroalimentación incrementó de forma significativa la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Otro ensayo con grupo testigo y con asignación al azar mostró un 86% de reducción en la mortalidad a dos años que sigue a un infarto del miocardio a partir de una intervención psicosocial que incluyó el entrenamiento de biorretroalimentación para la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, dicho estudio no mostró un cambio significativo en la variabilidad de la frecuencia cardiaca con la intervención, a menos que se excluyeran los individuos con alta variabilidad de la frecuencia cardiaca en el momento inicial. Por consiguiente, permanece sin respuesta si la variabilidad de la frecuencia cardiaca mejorada a raíz del entrenamiento de biorretroalimentación significó en realidad resultados cardiovasculares importantes.

C. Fenómeno de Raynaud

Se han realizado ocho ensayos con grupo testigo y con asignación al azar de la eficacia de la biorretroalimentación en el fenómeno de Raynaud. Tres de ellos mostraron que la biorretroalimentación es superior al control activo (p. ej., el entrenamiento autogénico), y cuatro mostraron un beneficio de la biorretroalimentación, aunque resultó igual que el del control activo. Un gran estudio mostró que la biorretroalimentación térmica es equivalente al tratamiento de biorretroalimentación EMG y al tratamiento con nifedipina de liberación sostenida.

D. Cefalea

La biorretroalimentación y otras técnicas de la conducta se han estudiado en forma extensa en la prevención de la migraña recurrente y las cefaleas tensionales con más de 50 estudios, entre los cuales se cuentan varios ensayos con grupo testigo y con asignación al azar. Varios metaanálisis coinciden en que hay una reducción significativa (30-55%) en la frecuencia de cefaleas con biorretroalimentación y otras intervenciones de la conducta. Otros resultados con mejoría significativa en numerosos estudios de cefalea son la ansiedad, depresión, autoeficacia y empleo de medicamentos. Las guías prácticas de la American Academy of Neurology establecen que hay evidencia de grado "A" para el uso de biorretroalimentación térmica con relajación o biorretroalimentación EMG para la prevención de la migraña. La comparación de la biorretroalimentación es favorable con respecto a los tratamientos farmacéuticos en diversos estudios. También hay estudios que exhiben la eficacia mayor de añadir medicamentos a la terapia de biorretroalimentación. Las guías prácticas de la American Academy of Neurology establecen que hay evidencia grado "B" para la terapia de la conducta (p. ej., biorretroalimentación y técnicas de relajación) cuando se combina con un tratamiento farmacológico profiláctico (p. ej., propranolol y amitriptilina) para lograr mejoría clínica adicional en el alivio de la migraña.

E. Incontinencia urinaria

El entrenamiento muscular del piso pélvico es un tratamiento efectivo para la incontinencia de la mujer. En 2011, de acuerdo con una revisión Cochrane de 24 ensayos, el entrenamiento de la musculatura del piso pélvico asistido por biorretroalimentación produjo incluso mayores beneficios para la incontinencia de la mujer, pero una revisión llevada a cabo en 2012 consideró que el efecto observado podría deberse a otra variable, como la cantidad de contacto con un profesional de la salud. En 2013, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar soportó el uso de la biorretroalimentación para la incontinencia urinaria también en mujeres premenopáusicas. En varones con incontinencia urinaria después de prostatectomía, hubo 14 estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo, pero es poco claro si el entrenamiento de los músculos del piso pélvico asistido por biorretroalimentación es más eficaz que el entrenamiento de los músculos del piso pélvico como única medida terapéutica.

Por ejemplo, mientras que un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de 2010 sobre la biorretroalimentación pélvica en varones que se habían sometido a una prostatectomía radical mostró mucha mejoría en la continencia, otro exhibió que el entrenamiento pélvico solo resultó igual que el entrenamiento pélvico con biorretroalimentación en la reducción de la incontinencia. En 2013, un ensayo que utilizó biorretroalimentación pélvica preoperatoria no demostró eficacia para evitar la incontinencia urinaria por estrés tras una prostatectomía laparoscópica radical. En 2012, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de 52 varones prostatectomizados mostró que la biorretroalimentación del piso pélvico mejoró de forma significativa la función eréctil.

F. Incontinencia fecal

Existen más de 40 ensayos experimentales de biorretroalimentación para la incontinencia fecal en adultos y todos menos dos reportaron un beneficio moderado a grande. Sin embargo, la calidad metodológica de algunos de estos estudios es baja. En 2012, una revisión Cochrane de biorretroalimentación y ejercicios del esfínter para la incontinencia fecal incluyó 21 ensayos con asignación al azar y concluyó que hubo evidencia de que la biorretroalimentación mejoró los resultados del tratamiento; pese a ello, debido al "limitado número de ensayos y debilidad metodológica de varios de los ensayos", no fue posible extraer una conclusión definitiva. En 2013, una revisión sistemática de 13 ensayos fue más positiva, señaló que la biorretroalimentación más la estimulación eléctrica fue bastante efectiva. Un reporte de 513 pacientes consecutivos vistos en una clínica terciaria de referencia colorrectal mostró que más de 70% de los pacientes obtuvo beneficio. Los escépticos han señalado que la mayoría de los estudios de biorretroalimentación para la incontinencia fecal se practicaron en centros de referencia de tercer nivel con especialización en esta modalidad. En 2013, un estudio importante del "mundo actual" mostró que menos de la mitad de los pacientes con incontinencia fecal referidos para biorretroalimentación pélvica recibió en realidad esta terapia debido a la falta de cobertura de los seguros o la distancia geográfica a las instalaciones, pero que aquellos que en última instancia recibieron la terapia de biorretroalimentación la tasa exitosa fue alta (80%) y consistente con los reportes de estudios positivos previos. Otro ensayo de 2013 encontró un beneficio significativo en la calidad de vida para los pacientes con incontinencia fecal que se someten a terapia de biorretroalimentación. Muchos autores y médicos de este campo consideran que la biorretroalimentación pélvica es la primera o segunda línea de terapia para la incontinencia fecal. Las guías prácticas del American College of Gastroenterology consideran que la biorretroalimentación es segura y efectiva y la recomiendan para el tratamiento de la incontinencia fecal.

G. Estreñimiento crónico

Algunos de los 30-50% casos de estreñimiento crónico se deben a disinergia del piso pélvico, una falla del piso pélvico y de los músculos del ano para relajarse durante el esfuerzo defecatorio. La disinergia del piso pélvico puede ser menos susceptible al tratamiento con laxantes y fibra, pero parece que su tratamiento con biorretroalimentación es exitoso. Esta indicación ha sido estudiada en adultos en cuando menos 10 ensayos con grupo testigo y con asignación al azar. En cinco ensayos, la biorretroalimentación fue superior a la biorretroalimentación fingida, el polietilenglicol, diacepam, el cuidado usual y el placebo. Debido a su tasa de éxitos (70-80%) y seguridad, la biorretroalimentación se recomienda en forma extensa como tratamiento de primera línea sola o combinada con otras medidas. En 2012, un reporte de 226 pacientes referidos a un centro de cuidados terciarios también mostró que más de dos terceras partes de los pacientes con defecación disinérgica mejoraron de sus síntomas con la terapia de biorretroalimentación pélvica. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo de 157 pacientes con un fenómeno relacionado, el síndrome de los músculos elevadores del ano, mostró resultados similares; los pacientes respondieron más a menudo a la biorretroalimentación que al masaje o a la electroestimulación.

H. Rehabilitación de un accidente vascular cerebral

La biorretroalimentación para la rehabilitación de un accidente vascular cerebral tiene una base teórica sólida, pero ha sido difícil de evaluar por muy diversas razones, entre las cuales están las mediciones de los resultados no estandarizados, múltiples versiones de diferentes terapias de biorretroalimentación y la variabilidad en la etapa que sigue al accidente vascular cerebral en la cual se ofrece la biorretroalimentación. Hay más de 25 ensayos con grupo testigo y con asignación al azar, todos con tamaños de la muestra pequeños, pero la mayoría de los estudios muestra beneficios como mejoría de la fuerza motora, calidad de la marcha, y recuperación funcional. Una revisión Cochrane concluyó que la biorretroalimentación EMG no puede recomendarse como tratamiento de rutina, pero debido a su seguridad y posible eficacia su empleo puede considerarse razonable. En 2009, una revisión exhaustiva sobre la recuperación motora después de un accidente vascular cerebral, puntualizó de manera similar las limitaciones de la bibliografía de biorretroalimentación, pero concluyó que constan resultados positivos de la recuperación funcional del brazo y del equilibrio al pararse, pero no de la capacidad de pararse desde la posición sentada. En cuando menos cuatro ensayos, la conclusión fue que hay un beneficio significativo de la biorretroalimentación para el entrenamiento de la marcha después de un accidente vascular cerebral. En 2013, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar mostró mejoría en la función de la mano con biorretroalimentación y, en 2014, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar mostró mejoría en la función de la extremidad inferior.

I. Trastornos psiquiátricos

La biorretroalimentación EEG, también conocida como neurorretroalimentación, se usó por primera vez para reducir la frecuencia de convulsiones en la epilepsia, en la década de los años 1970. Desde entonces, ha sido aplicada en los trastornos de hiperactividad con déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos por uso de sustancias ilícitas, otras afecciones psiquiátricas y lesiones cerebrales traumáticas. Still, sin embargo, todavía hay unos pocos ensayos con rigor metodológico que investigaron esta forma de biorretroalimentación en los adultos. En 2010, un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de la biorretroalimentación como tratamiento adjunto falló en ayudar a militares veteranos con trastorno de estrés postraumático. En 2012, un reporte de una serie de casos de esquizofrenia de 51 pacientes mostró que la neurorretroalimentación llevó a mejoras en la puntuación de la PANSS (Escala del Síndrome Positivo y Negativo) en la vasta mayoría de los pacientes. Y un pequeño ensayo con asignación al azar de 2013 en 20 personas con adicción a los opiáceos que se sometieron a neurorretroalimentación mostró mejoría en los síntomas somáticos, salud mental, alivio de los síntomas de abstinencia y deseo reducido de usar opioides.

J. Asma

La evidencia de la eficacia de la biorretroalimentación en el asma es, en principio, favorable. De los 11 ensayos pequeños, con asignación al azar y con grupo testigo, cinco mostraron un beneficio claro y significativo en los parámetros clínicos (p. ej., frecuencia de ataques, uso de medicación) y fisiológicos (p. ej., flujo espiratorio máximo, resistencia respiratoria), tres fallaron en mostrar beneficio y tres presentaron resultados mixtos utilizando diversos métodos de biorretroalimentación.

Definición

La hipnosis es un procedimiento que induce un estado alterado de la conciencia en el cual la mente del paciente es más proclive a la sugestión. Se cree que, durante la hipnosis, la función usual evaluativa, crítica de la mente consciente es sobrepasada y se establece una comunicación más directa con la mente subconsciente.

Historia

Los fenómenos hipnóticos, incluidos los estados de trance para propósitos médicos, se han practicado alrededor del mundo a todo lo largo de la historia humana. Sin embargo, fue el cirujano escocés James Braid, en 1843, quien acuñó el término "hipnosis" y sentó las bases para el uso de la hipnosis en la medicina moderna. Braid pensaba que los efectos de la hipnosis eran mediados por la mente del paciente. El Dr. Clark Hull y su estudiante, el Dr. Milton Erickson, condujeron importantes investigaciones iniciales en la década de los años 1930. A mediados de la década de los años 1950, la British Medical Association y la American Medical Association sugirieron que la hipnosis se incorporara en el currículum médico. En 1960, la American Psychological Association aprobó a la hipnosis como una rama de la psicología. En 1996, un NIH Technology Assessment Panel juzgó a la hipnosis como una intervención efectiva para aliviar el dolor.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción de la hipnosis no ha sido dilucidado por completo, pero sus efectos se ven a múltiples niveles, como la corteza somatosensorial, la corteza del cíngulo anterior (la modulación del dolor afecta la vía del sistema límbico), la médula espinal y el sistema nervioso autónomo (p. ej., la hipnosis puede reducir la motilidad colónica en el síndrome de intestino irritable). Evidencia adicional acerca del mecanismo incluye la regulación al alza de la expresión de genes relacionados con la inmunidad (p. ej., efectos en el TNF) y reducción de la respuesta inflamatoria mucosa en la colitis ulcerosa. El trance hipnótico es un estado diferente al sueño y la relajación, y la analgesia hipnótica es distinta de la analgesia placebo.

Entrenamiento y certificación

La certificación para hipnosis, otorgada a través de la American Society of Clinical Hypnosis, tiene los siguientes requerimientos: 1) grado del profesional de la salud; 2) 40 horas del taller de capacitación, 3) 20 horas de entrenamiento clínico supervisado, y 4) dos años de práctica independiente de la hipnosis clínica.

Existen otros programas de certificación. Pacientes y médicos deben inquirir acerca del entrenamiento y certificación de cualquier practicante de la hipnosis porque no hay restricciones que limiten su uso a profesionales licenciados de cuidados de la salud.

Práctica clínica

Los procedimientos de hipnosis pueden divirse en tres fases: inducción (o presugestión), sugestión y postsugestión. La inducción de un trance se consigue de diferentes formas con la intención de desarrollar un estado de relajación y enfocar la atención. Una vez que se induce el trance, se ofrecen sugerencias terapéuticas. En la fase postsugestión, el paciente recupera su estado usual de conciencia y las sugerencias pueden discutirse y reforzarse. La autohipnosis puede enseñarse para reforzamientos adicionales de las sugerencias terapéuticas entre las sesiones.

Aunque casi todos los individuos pueden responder a la hipnosis, existe una gran variabilidad en la susceptibilidad hipnótica ("sugestibilidad") de la población. Esto puede medirse mediante instrumentos estándar como la Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility y la Stanford Hypnotic Susceptibility Scale. Los estudios han mostrado una correlación positiva entre la susceptibilidad hipnótica y su eficacia.

El candidato ideal para la hipnosis es un paciente con alta sugestibilidad y motivación, con una afección para la cual la hipnosis haya demostrado beneficio. El curso del tratamiento puede variar de una sesión a varias. Las sesiones suelen ser de 45-60 minutos, con la primera de ellas con una duración típica de 90-120 minutos. Esto es de ayuda cuando se refieren pacientes para que disipen mitos comunes sobre la hipnosis. Por ejemplo, no es cierto que cuando alguien pierde la conciencia en el estado de trance cede el control propio al hipnotizador. El estado de trance puede describirse mejor como un estado voluntario de la mente que no se diferencia mucho del estado absorto en que puede caerse durante la lectura de un libro o cuando se sueña despierto. Ello puede ser útil para explicar a los pacientes que el propósito de la referencia a la hipnosis es para aprender destrezas para utilizar la conexión mente-cuerpo.

Eventos adversos

Los eventos adversos de la hipnosis no han sido bien estudiados. Como con cualquier terapia psicológica, puede provocar emociones o pensamientos angustiantes, que pueden manifestarse como síntomas somáticos del tipo de un mareo, cefalea o náusea. En ocasiones, descubrir el contenido psíquico reprimido puede causar una respuesta emocional fuerte conocida como catarsis. Una minoría de los practicantes de la hipnosis cree que la catarsis es terapéutica. También, como sucede con otras modalidades de la medicina para mente-cuerpo que incluyen la relajación deliberada, en algunas ocasiones pueden suceder las reacciones de ansiedad paradójica.

Contraindicaciones

No hay consenso sobre las contraindicaciones para la hipnosis; sin embargo, el uso de la hipnosis en individuos con una enfermedad psiquiátrica grave es controversial. También, es menos probable que los pacientes que tienen una calificación muy baja en las escalas de susceptibilidad hipnótica reciban un beneficio terapéutico.

Usos clínicos de la hipnosis

A. Dolor

Existen cuando menos 40 estudios con grupo testigo de calidad metodológica variable sobre el uso de la hipnosis para el tratamiento del dolor agudo en poblaciones adultas y pediátricas. Todos, pero sobre todo tres estudios, muestran la superioridad de la hipnosis en más de un tipo de control (atención usual, ningún tratamiento, o control de la atención). La hipnosis ha mostrado efectividad para el dolor que se deriva de un procedimiento o de una intervención quirúrgica en pacientes que se someten a una lumpectomía mamaria, una biopsia mamaria escisional y con aguja de corte, aspiración de médula ósea, reparación del pectus excavatum (procedimiento de Nuss), angioplastia coronaria transluminal percutánea y otros procedimientos percutáneos vasculares y renales, cuidados de la herida por quemadura, procedimientos dentales y cirugía plástica. Muchos estudios también reportan menos ansiedad relacionada con los procedimientos y requerimientos más bajos de analgésicos. De acuerdo con un metaanálisis de 2013, entre los beneficios adicionales documentados se incluyen tiempos de los procedimientos quirúrgicos y de recuperación reducidos. En 2014, un metaanálisis concluyó que la hipnosis es superior a algunas otras intervenciones psicológicas para el tratamiento del dolor crónico. En 2013, un pequeño ensayo con grupo testigo y con asignación al azar de tres brazos sugirió que la hipnosis en vivo es superior a la hipnosis grabada y al placebo para reducir la ansiedad durante los procedimientos dermatológicos.

Para el dolor crónico, los estudios individuales han mostrado eficacia para la cefalea, dolor orofacial, dispepsia, dolor de cintura, vulvodinia, crisis drepanocítica, fibromialgia, esclerosis múltiple y lesión de la médula espinal.

B. Síntomas relacionados con el cáncer

Hay un mínimo de 14 ensayos con grupo testigo y con asignación al azar que evaluaron en forma específica la eficacia de la hipnosis para el dolor, angustia, fatiga, náusea y bochornos relacionados con el cáncer en adultos. Todos los ensayos mostraron beneficio comparados con ningún tratamiento o con el cuidado usual. De manera adicional, tres de cuatro ensayos mostraron un beneficio significativo de la hipnosis en la reducción de la náusea y el vómito anticipatorios de la quimioterapia. Otro ensayo con grupo testigo y con asignación al azar concluyó que: 1) la hipnosis reduce las calificaciones de los sofocos en 68% en las sobrevivientes del cáncer de mama; 2) la autohipnosis más la atención empática fue superior a la atención empática sola en la reducción del dolor, la ansiedad y el uso de medicación en 201 pacientes que se sometieron a un tratamiento tumoral percutáneo; 3) la hipnosis preoperatoria redujo los costos institucionales de las pacientes con cáncer de mama; 4) la hipnosis redujo las dosis de medicación anestésica requerida y disminuyó el dolor, fatiga, náusea y los trastornos emocionales en las pacientes con cáncer de mama, y 5) una intervención combinada de hipnosis con CBT redujo la fatiga en un estudio de cáncer de mama a las pacientes que recibieron radioterapia y en otro estudio redujo el afecto negativo e incrementó el afecto positivo en una población de pacientes similar.

C. Síndrome de intestino irritable

Hay 17 estudios de hipnosis para el síndrome de intestino irritable, siete de los cuales son con grupo testigo (píldora placebo, CBT, o control en lista de espera). Los siete estudios con grupo testigo mostraron reducción del dolor y de los síntomas intestinales y alguno mostró mejoría en la calidad de vida y ansiedad reducida. También se hicieron cinco estudios de seguimiento que mostraron el mantenimiento de los beneficios por uno a siete años. Dos grandes estudios (un ensayo con grupo testigo y con asignación al azar prospectivo y un ensayo retrospectivo) examinaron pacientes con IBS refractario y encontraron eficacia por parte de la hipnosis. El American College of Gastroenterology recomienda terapias de la conducta que incluyan la hipnosis para el tratamiento del síndrome de intestino irritable.

D. Dejar de fumar

Una revisión Cochrane de 11 ensayos concluyó que, debido a los resultados conflictivos y a la debilidad estadística en los ensayos de cabeza a cabeza, no puede establecerse si la hipnosis es superior a otras intervenciones o a ningún tratamiento para la interrupción del tabaquismo. De manera similar, en 2012, un metaanálisis encontró la posibilidad de que la hipnosis pueda resultar de ayuda para dejar de fumar, pero un gran intervalo de confianza de este análisis, evitó que los autores emitieran una conclusión definitiva.

Definición

El yoga es una práctica ancestral integrada de posturas físicas, ejercicios respiratorios y meditación que puede tener efectos físicos, mentales y espirituales.

Historia

El yoga probablemente se originó en el valle del río Indo en la región que hoy en día corresponde al norte de la india, o cerca de esta ubicación. La primera descripción escrita coherente del yoga tiene 2 500 años de antigüedad; sin embargo, existe evidencia arqueológica que sugiere que el yoga puede tener más de 5 000 años de antigüedad. Con base en los datos de la encuesta de 2012 de los NHIS, el porcentaje de adultos que practicaban yoga en Estados Unidos incrementó en manera sustancial, de 5.1% en el año 2002, 6.1% en el año 2007 a 9.5% en 2012.

Capacitación y certificación

Existen muchos programas de capacitación para el yoga. Con el fin de estandarizar las técnicas de capacitación del yoga en Estados Unidos, la Yoga Alliance es una asociación sin fines de lucro que proporciona estándares educativos para las escuelas de yoga. Un profesor capacitado en una escuela certificada por la Yoga Alliance recibe un "RYT" ("profesor registrado de yoga") después de su nombre, con base la siguiente jerarquía:

1. RYT 200 (este es el nivel mínimo de capacitación del profesor, que significa que tiene capacitación de 200 h, aprobada por la Yoga Alliance).

2. RYT 500 (este nivel significa que el graduado recibió capacitación por 500 h y que tiene 100 h de experiencia en la enseñanza del yoga).

3. E-RYT 200 ("E" hace referencia a "experiencia". Esta designación significa que el profesor tiene 100 h de experiencia en la enseñanza del yoga y que ha sido profesor por al menos dos años).

4. E-RYT 500 (2000 h de experiencia en enseñanza y ha sido profesor de yoga por al menos cinco años).

Existen dos designaciones especiales, RCYT ("profesor registrado en yoga infantil") y RPYT ("profesor registrado en yoga prenatal"), con requerimientos específicos de capacitación. Todos los RYT deben completar un programa de educación continua cada tres años.

Práctica clínica

Existen diferentes estilos de yoga (Iyengar, Ashtanga, Viniyoga, Bikram, Sivananda, Integral, Kripalu, Integrative Yoga Therapy, Yin, etc.). Algunos de estos son tipos clásicos y otros son contemporáneos. Cuando se refiere a un paciente que se encuentra en un programa de yoga, las palabras clave que sugieren que la clase de yoga puede ser segura para los pacientes sometidos a tratamiento médico o quirúrgico son "yoga de restauración", "yoga terapéutica" y "yoga suave". Los estilos específicos que probablemente serán apropiados para pacientes que han recibido tratamientos médicos y quirúrgicos son Iyengar, Viniyoga, Kripalu, tratamiento de yoga integrativa y Yin. Otros estilos pueden ser apropiados, pero dependen más de los profesores. Para las personas sanas que buscan una buena condición física, los estilos Ashtanga y Bikram son más enérgicos. El término "hatha yoga" no es descriptivo. "Hatha" se refiere al yoga clásico que denota posturas ("asanas") que son elementos centrales de la mayor parte de la práctica del yoga. Cuando se refiera pacientes en un programa identificado como "hatha yoga", a menudo la connotación "hatha" hace referencia a que es un método clásico, apropiado para principiantes, no muy extenuante; sin embargo esto debe verificarse antes de la participación.

Efectos secundarios

Al igual que cualquier actividad física, existe riesgo de lesión con la práctica del yoga. No se han realizado investigaciones cuantitativas para valorar el riesgo exacto de practicar yoga (p. ej., por cada 1000 h de práctica el riesgo de lesión es de X%); sin embargo una revisión amplia de la bibliografía médica compiló datos de dos series de casos con casos en 35 reportes para un total de 76 incidentes. El tipo más común de efecto secundario fueron de tipo musculoesquelético (esguinces y lesiones menores), seguido de trastornos neurológicos (principalmente parestesias transitorias y cefalea). La mayor parte de los casos es causada por postura parado de cabeza (10), seguido de lesiones por apoyarse en los hombros (3) y posición de loto (3).

Usos clínicos

A. Cáncer

Existen 25 estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que han examinado los efectos del yoga en pacientes con cáncer. La mayor parte de estos estudios incluyó exclusivamente a pacientes con cáncer mamario. Los estudios iniciales son heterogéneos y tienen varios inconvenientes metodológicos; sin embargo, han existido estudios con mayor calidad en los últimos cinco años. En términos generales, los resultados psicológicos en estos estudios son muy consistentes, beneficiosos y tienen un gran efecto. Los resultados físicos son menos consistentes y demuestran efectos más pequeños. En particular se ha estudiado la fatiga en 14 estudios con asignación al azar y grupo testigo de una revisión sistemática concluyó: "el yoga puede ser beneficioso para reducir la fatiga relacionada con cáncer en mujeres con cáncer mamario; sin embargo, las conclusiones deben interpretarse con precaución ya que hubo sesgo en los resultados y se utilizaron métodos inconsistentes a lo largo del estudio".

B. Hipertensión

Existen 17 estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que mostraron reducción significativa de la presión arterial sistólica de 4.17 mmHg y una reducción significativa en la presión arterial diastólica de 3.62 mmHg. Cuando sólo se incluyen estudios en los cuales la intervención del yoga contiene los tres elementos básicos de la práctica del yoga (posturas, meditación y respiración), la reducción de la presión arterial casi se duplicó. El yoga ha sido consistentemente superior a la ausencia de tratamiento, pero no ha demostrado ser claramente superior al ejercicio aeróbico.

C. Dolor lumbar

Existen 10 estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo del uso de yoga para dolor lumbar, que incluyó un total de 965 pacientes con dolor lumbar crónico. La mayor parte de estos estudios tienen riesgo bajo de sesgo. Una revisión sistemática y metaanálisis concluyeron que existen evidencias fuertes de beneficios a corto plazo sobre el dolor, beneficios a largo plazo sobre el dolor, disminución de la incapacidad específica para la región lumbar e incremento de la mejoría global y evidencia moderada de beneficios a largo plazo sobre la incapacidad específica para la región lumbar. Estudios clínicos adicionales con asignación al azar y grupo testigo concluyeron que intervenciones de yoga de seis semanas de duración son un método rentable para el tratamiento temprano del dolor lumbar. En ninguno de estos estudios se observaron efectos secundarios graves.

D. EPOC

Una revisión sistemática de metaanálisis de cinco estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo, que incluyó un total de 233 pacientes con EPOC, encontró que el entrenamiento de yoga mejora significativamente el FEV₁, porcentaje de FEV₁ esperado y distancia de marcha durante 6 min. Sin embargo, el entrenamiento con yoga no tuvo efectos significativos en la PaO2 y PaCO2.

El tai-chi chuan es un arte marcial que puede practicarse de manera suave, como ejercicios de meditación que consiste en movimientos del flujo, equilibrio y desplazamiento de peso y de conciencia corporal y de la respiración.

Antecedentes históricos

Es poco claro el origen exacto del tai-chi, pero probablemente inició 300 y 800 años y se desarrolló en monasterios chinos.

Entrenamiento y certificación

No existe un entrenamiento estandarizado y bien reconocido o una certificación para tai-chi. Los profesores se crean a través de tradiciones de transmisión de maestro a estudiante. Cuando se refiere a los pacientes en programas de tai-chi, es útil preguntar sobre las características de la línea entrenamiento y cuantos años de experiencia tiene en la enseñanza del método.

Práctica clínica

Existen cuatro estilos principales de tai-chi, pero la mayor parte de clases disponibles públicamente en Estados Unidos corresponde al estilo Yang; utiliza movimientos de flujo suaves, lentos, de amplitud media. El estilo Wu utiliza movimientos más pequeños y más compactos. El estilo Chen es el más demandante desde el punto de vista físico, en especial sobre las rodillas y región lumbar. Algunos de los movimientos del estilo Chen son rápidos y forzados. El estilo Hao hace énfasis en el movimiento interno del chi más que los movimientos visibles externos.

Efectos secundarios

La práctica del tai-chi parece ser muy segura. En el año 2014 se realizó una revisión sistemática de efectos secundarios en las publicaciones de tai-chi y se encontró que 50 de 153 estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo eran elegibles y que éstos no reportaban efectos secundarios. La mayor parte de tales estudios no encontró efectos secundarios. De los eventos que ocurrieron, ninguno fue grave. El evento más común fue dolor musculoesquelético leve (rodillas, tobillos, región lumbar). Se reportaron nueve caídas pero de un total de miles de pacientes, muchos de los cuales fueron enviados a realizar tai-chi por problemas con el equilibrio, lo que probablemente no es de sorprender ni es motivo de alarma.

Usos clínicos

A. Equilibro/caídas

El tai-chi parece mejorar el equilibrio y reducir las caídas. Hubo tres estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo con 2 151 pacientes. De los 11 estudios que examinaron el efecto del tai-chi en el equilibrio, nueve mostraron beneficios significativos, mientras que dos no. En estos estudios, el tai-chi siempre fue superior a la falta de tratamiento, pero en ocasiones fue superior al control activo. De los 10 estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo, cinco examinaron el efecto de las caídas; cuatro mostraron beneficios significativos y uno no mostró efectos. La intensidad del efecto en los cuatro estudios mostró que el beneficio era grande. Al menos en un estudio los beneficios desaparecieron con el paso del tiempo y no se observaron efectos a las 52 semanas en aquellos individuos que habían interrumpido el entrenamiento de tai-chi.

B. Función cognitiva en individuos de edad avanzada

Hay 20 estudios (lo que incluye 11 estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo) de tai-chi en ancianos, los cuales examinaron el impacto en la función cognitiva. Un metaanálisis demostró un efecto grande (0.9) cuando se comparó el tai-chi con testigos sin intervenciones en efecto moderado en el tamaño (0.5) cuando se comparó con testigos que realizaron ejercicio. Los estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo en adultos con alteración cognitiva (alteración cognitiva leve y demencia) mostraron un efecto más pequeño pero estadísticamente significativa (0.3) cuando se comparó el tai-chi con otras intervenciones activas.

C. Enfermedad de Parkinson

Un metaanálisis de siete estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo y un estudio clínico con grupo testigo sin asignación al azar concluyeron que había efectos beneficiosos del tai-chi para mejorar la función motora, el equilibrio y la movilidad funcional en pacientes con enfermedad de Parkinson. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo con tres grupos de estudio, incluyó a 195 pacientes con enfermedad de Parkinson y encontró una reducción significativa en las caídas en el grupo que había recibido entrenamiento en tai-chi en comparación con el grupo que recibió estiramientos.

D. Insuficiencia cardiaca

Existen cinco estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo y cuatro estudios clínicos con grupo testigo sin asignación al azar de 364 pacientes sometidos a tai-chi con insuficiencia cardiaca sistólica (fracción de expulsión <45%). Se observaron efectos positivos en los estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo, incluido el incremento de la capacidad de ejercicio, disminución de la calificación de síntomas globales, mejoría del sueño, incremento de la fracción de expulsión, cambios favorables en la presión arterial sistólica y diastólica, reducción de BNP y mejoría en la sensibilidad de los barorreceptores. No se observaron beneficios por caminar distancias o en la variabilidad de la frecuencia cardiaca.