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Datos para el diagnóstico
Dolor en el borde externo del pie
Hinchazón y equimosis en la porción lateral del pie
Dificultad para la bipediación (apoyo ponderal)
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El quinto metatarsiano es el hueso que con mayor frecuencia sufre fractura. Su estructura anatómica se divide en: tuberosidad, base, diáfisis, cabeza y cuello. Las fracturas en la zona distal de dicho hueso abarcan la porción distal de la diáfisis y el cuello; las fracturas de la base son más frecuentes que las de tipo distal. Las fracturas proximales se subdividen en tres zonas: zona 1) fractura por avulsión de la tuberosidad; zona 2) fractura de Jones, y zona 3) fracturas por fatiga o sobrecarga diafisaria.
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La fractura por avulsión de la tuberosidad del quinto metatarsiano se conoce también como fractura de "tenista". Es el tipo más común de este trastorno en la zona proximal del hueso. No hay certidumbre del mecanismo con el cual surge este tipo de fractura; puede ser causado por la contractura violenta del músculo peroneo corto durante la inversión repentina o por avulsión de la lengüeta lateral de la aponeurosis plantar.
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El mecanismo de la fractura de Jones es una fuerza en aducción aplicada al pie mientras está en flexión plantar la articulación tarsiana o del tobillo. La fractura en cuestión aparece en una zona vascular "limítrofe" en que hay un mayor riesgo de seudoartrosis de la fractura en la zona 1. La fractura de Jones muestra una mayor incidencia en la población de deportistas (como quienes juegan fútbol o basquetball), o activa. El cuadro inicial suele ser agudo y muestra un perfil de fractura no desplazada.
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Las fracturas diafisarias del quinto metatarsiano son las más comunes inducidas por fatiga o sobrecarga. El mecanismo de la lesión incluye fuerzas de acción contraria (distractivas) repetidas, intensificación de la actividad o práctica intensa de deportes. Las anormalidades estructurales o las biomecánicas pueden originar concentración repetitiva de cargas. Las fracturas por sobrecarga diafisaria también muestran un mayor riesgo de seudoartrosis, por la gran cercanía con la zona limítrofe de riego del quinto metatarsiano. Se observa una mayor incidencia de este tipo de trastornos en personas con pie cavo, metatarsus adductus, pie de Charcot o enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
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Manifestaciones clínicas
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El cuadro inicial de la fractura del quinto metatarsiano incluye dolor en el borde externo del antepié y dificultad en el apoyo ponderal (bipediación). Si la fractura es aguda aparecerán también hinchazón y equimosis.
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Las manifestaciones de la fractura por sobrecarga difieren de las correspondientes a la fractura de Jones; la primera presenta una etapa prodrómica de dolor que acompaña a la actividad.
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Es necesario practicar radiografías simples para diagnosticar la fractura del quinto metatarsiano, que incluya proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua del pie.
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El tipo de fractura de la zona 1 es extraarticular y afecta la tuberosidad o la apófisis estiloides, y esta configuración por lo común provienen de un esguince lateral del tarso. En consecuencia, hay que cumplir las reglas de Ottowa que incluye la práctica de radiografías en personas con lesiones por inversión tarsiana que se acompañan de dolor en el mesopié y adolorimiento óseo, del escafoides, la base del quinto metatarsiano y también en personas que no pueden descargar peso (bipediación).
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La fractura de la zona 2 es transversal y está en la unión diafisaria/metafisaria a 1.5 cm, aproximadamente, de la tuberosidad. Por lo común abarca las carillas articulares intermetatarsianas cuarta y quinta.
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La fractura de la zona 3 está en la zona proximal de la diáfisis del quinto metatarsiano y en sentido distal a la articulación del cuarto y quinto metatarsiano. Sin embargo, las radiografías simples a veces no detectan la fractura en los comienzos del proceso, y es posible que ésta no se manifieste antes de 90 días. Otras modalidades imagenológicas como la resonancia magnética en imágenes y la gammagrafía ósea, son útiles en la detección temprana de la fractura por sobrecarga.
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En las publicaciones se observa enorme variación respecto al tratamiento óptimo de las fracturas del quinto metatarsiano. El riego sanguíneo interviene importantemente en la capacidad de regeneración de ese tipo de fracturas. El riego sanguíneo del quinto metatarsiano proviene de las arterias metafisarias en la base del metatarso. La arteria nutricia también penetra en la zona proximal de la diáfisis y cruza el área "limítrofe"; esta última está situada en la unión metafisaria/diafisaria. Casi todas las fracturas del hueso mencionado que aparecen fuera de la región "limítrofe" tienden a consolidarse con la inmovilización o el apoyo ponderal protegido.
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Las fracturas del quinto metatarsiano en su zona distal sin desplazamiento o con mínimo desplazamiento se tratan con inmovilización y apoyo ponderal (enyesado corto de pierna en comparación con bota) por cuatro a seis semanas. El tratamiento de la fractura no desplazada de la zona 1 comprende usar calzado de suela firme o inmovilización con apoyo ponderal (enyesado corto de pierna en comparación con bota) por seis a ocho semanas. Los fragmentos pequeños, desplazados y sintomáticos de una fractura de la tuberosidad obligan a veces a extirparlos. Las fracturas desplazadas o intraarticulares que abarcan más de 30% de la superficie articular o con un "escalón" articular de 2 mm, pueden ser sometidas a fijación quirúrgica.
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El tratamiento de las fracturas agudas no desplazadas de la zona 2 incluye la inmovilización sin apoyo ponderal durante seis a ocho semanas. Puede ser necesario ampliar la inmovilización incluso a 12 semanas si persiste el dolor a la palpación. En caso de los deportistas de alto rendimiento o con configuraciones sintomáticas de fracturas con seudoartrosis/esclerosis, habrá que pensar en el tratamiento operatorio.
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El tratamiento de las fracturas agudas no desplazadas de la zona 3 es la inmovilización sin apoyo ponderal por seis a ocho semanas. En caso de que el dolor a la palpación persista, puede requerirse ampliar la movilización para que llegue a 12 semanas o más. En el caso de deportistas de alto rendimiento o si la configuración de la fractura es sintomática y surge seudoartrosis/esclerosis, habrá que pensar en el tratamiento quirúrgico. La fijación quirúrgica temprana de las fracturas agudas de Jones acortará el lapso que media para la consolidación, habrá una menor incidencia de repetición de la fractura y se reanudarán las actividades deportivas en fecha más temprana, en comparación con lo observado con un tratamiento conservador.
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