Capítulo e6: Trastornos podiátricos

Generalidades

La deformidad en valgo o juanete del primer dedo del pie es uno de los problemas podiátricos más frecuentes que atienden los especialistas en el pie y el tarso. El juanete es una deformidad en la articulación del primer dedo, con abducción y rotación en valgo del mismo, en combinación con la desviación notable de la cabeza del primer metatarsiano hacia adentro. El juanete se forma cuando se pierde el equilibrio de fuerzas en los tendones que cruzan la articulación del primer dedo del pie. La cabeza del primer metatarsiano es susceptible a la acción de fuerzas externas, por el hecho de que no posee inserciones musculares. Conforme el primer dedo se desvía hacia afuera, los músculos abductores y flexor corto del primer dedo actúan como fuerzas deformantes, porque su acción desvía el eje longitudinal de la articulación de dicho dedo, hacia afuera. Al evolucionar la deformidad, las partes blandas laterales se contraen en tanto que se adelgazan y debilitan los tejidos de la zona medial o interna. Se considera que el trastorno es una deformidad progresiva.

Se conocen cinco tipo de entidades que culminan en la deformidad del primer dedo: 1) cuadros artríticos; 2) anormalidades biomecánicas; 3) enfermedades neuromusculares; 4) trastornos genéticos y 5) traumatismos. Entre las mecánicas anormales que contribuyen a la aparición del juanete están la contractura en equino y el pie plano. Las enfermedades neuromusculares que contribuyen a la deformidad mencionada incluyen la parálisis cerebral o una apoplejía. Los juanetes aparecen a veces con algunos tipos de cuadros artríticos inflamatorios como la artritis reumatoide. Entre los trastornos genéticos que ocasionan laxitud de ligamentos y más adelante inestabilidad que culmina en la deformidad propia del juanete están los síndromes de Ehlers-Danlos, el de Down y el de Marfan. La amputación del segundo dedo del pie agrava el riesgo de que surja el juanete, porque se pierde la zona de refuerzo lateral que brinda al primer dedo el segundo dedo.

Cualquier trastorno que ocasione un grado excesivo de pronación dispondrá a la aparición del juanete. En consecuencia, asume importancia particular en el preoperatorio y en el posoperatorio el control biomecánico del pie. Las personas con la deformidad mencionada suelen tener notables antecedentes familiares de ella. La aparición de juanetes tiende a observarse en los descendientes de grupos familiares, pero muchas veces no es precisamente tal anomalía la que surge, sino es la conformación y morfología del pie. La deformidad prevalece más en mujeres, causada posiblemente por el uso de calzado angosto. A pesar de ello subsiste la controversia en cuanto a los efectos de la herencia y el tipo de calzado como elementos precursores de la aparición de juanetes.

Manifestaciones clínicas

Síntomas y signos

Los juanetes pueden generar síntomas o no hacerlo. También el hecho de que aparezca dolor y coincida con la intensidad de la deformidad, es variable. Al haber síntomas las personas a menudo señalan que perciben un dolor sordo molesto, así como hinchazón y enrojecimiento en el punto del juanete exacerbado con la marcha y el uso de calzado angosto, aunque aliviado por el reposo. La sensación ardorosa es característica de la bolsa adventicia que se forma en la cara interna de la articulación del primer dedo del pie. La aplicación de presión por largo tiempo en la cara externa del primer dedo irritará la rama colateral nerviosa correspondiente, lo cual ocasionará parestesias o neuralgia en dicho dedo. La exploración clínica comprende la inspección para valorar el tipo de pie, la locomoción y el estudio del pie con apoyo ponderal y sin dicho apoyo. Hay una gran diversidad de cuadros iniciales de la deformidad, que van desde una leve protuberancia ósea hasta la luxación intensa de la articulación del dedo grueso. El movimiento doloroso o limitado de la articulación del dedo mencionado denota artrosis degenerativa. Otros signos acompañantes comprenden queratosis plantar resistente, debajo de la cabeza del segundo metatarsiano, neuromas interdigitales, deformidades de menor cuantía y callosidades.

Estudios de imagen

Se utilizan las radiografías simples para valorar la magnitud de la deformidad en valgo del primer dedo. Las más útiles son las de proyección lateral y la vista anteroposterior con apoyo ponderal.

Las proyecciones oblicuas, axiles o sesamoideas del pie pueden auxiliar en la identificación de otras deformidades. La radiografía simple junto con el cuadro clínico se utiliza para identificar relaciones angulares que permiten al clínico cuantificar la intensidad de la deformidad y dividirla en leve, moderada o grave. La clasificación anterior de los juanetes puede orientar en el tratamiento de la deformidad.

Tratamiento

Medidas conservadoras

En forma típica, las medidas conservadoras comprenden la orientación del paciente respecto a la evolución natural de la deformidad y el apoyo biomecánico, y por lo regular es útil para aliviar los síntomas. El apoyo biomecánico incluye la elaboración de ortesis a la medida o prefabricadas o calzado "ortopédico" o de apoyo. Las ortesis son útiles porque brindan apoyo y mejoran el movimiento de las deformidades en valgo del primer dedo, que aparecen junto con el pie plano o la laxitud ligamentosa. Las modificaciones del calzado como sería el encurvamiento del contrafuerte interno, el uso de materiales suaves (cuero) o simplemente el calzado más ancho, pueden brindar alivio sintomático de los puntos de presión sobre el juanete. Otras formas paliativas de medidas conservadoras comprenden "espaciadores", "cojincillos" y "entablillados" distribuidos en el comercio. En caso de la bursitis adventicia se puede obtener alivio sintomático con antiinflamatorios como el ibuprofeno. Con el tratamiento conservador se logra algún alivio sintomático, pero no corrige la deformidad anatómica.

Métodos quirúrgicos

El dolor y las molestias constituyen los elementos principales para pensar en la corrección operatoria. Se han descrito más de 100 tratamientos operatorios en las publicaciones, para corregir las deformidades en valgo del primer dedo.

Como norma general, la gravedad o intensidad del trastorno es el elemento que rige el tipo de cirugía que se escoge. Las deformidades leves o moderadas por lo común se corrigen con osteotomías distales del metatarsiano. Las deformidades graves típicamente se tratan con osteotomías más proximales. La fusión de la primera articulación metatarsofalángica (MTP; metatarsophalangeal) por lo común se reserva para deformidades que se acompañan de artrosis notable de la articulación del primer dedo, deformidades intensas y el "salvamiento" después de que técnicas anteriores resultaron ineficaces en el tratamiento del juanete.

Cuándo referir

• Si la persona no ha mejorado con medidas conservadores

• Si hay deformidad intensa (superposición de dedos)

• Si hay dolor intenso en la articulación MTP o el juanete

Generalidades

El dedo en martillo es la contractura dolorosa del segundo, tercero, cuarto o quinto dedos del pie, y puede ser consecuencia de calzado demasiado corto o angosto, es decir, inadecuado, traumatismo o un desequilibrio musculotendinoso.

El desequilibrio recién mencionado es la causa más común del dedo en martillo. Cambios estructurales en el pie pueden ocasionar tal afectación, y con ella, contractura de los dedos del pie. De manera más específica, el desequilibrio mencionado puede subdividirse en tres categorías mayores: estabilización flexora, sustitución flexora y sustitución extensora. La estabilización flexora por lo común se observa en el pie planovalgo conforme los músculos flexores obtienen una ventaja mecánica por encima de los músculos interóseos. La sustitución flexora por lo común se detecta en el pie cavovaro, por debilidad del tríceps sural, con lo cual hay sustitución de los grupos musculares posterior profundo y lateral. La sustitución extensora aparece durante la fase de oscilación de la marcha, conforme el tendón del extensor largo de los dedos del pie excede en potencia a los lumbricales. Los dedos en martillo a veces aparecen junto con un juanete o los agrava este último. El calzado angosto o con talón alto puede impulsar a los dedos para que asuman una posición de flexión, y si alguno de ellos está en esa posición por largo tiempo, el músculo se tensa y no puede distenderse después. Hay mayor posibilidad de que las mujeres presenten los dedos en martillo por usar calzado mal adaptados.

El dedo en martillo es una deformidad progresiva; comienza como un cuadro flexible en sus primeras fases, pero empeora con el paso del tiempo hasta convertirse en una deformidad rígida, que en sus cuadros más intensos a veces presenta úlceras.

Manifestaciones clínicas

Síntomas y signos

Las manifestaciones iniciales del dedo en martillo incluyen contractura del dedo a nivel de la articulación interfalángica proximal (PIP; proximal interphalangeal joint) que ocasiona dolor e irritación con los componentes del calzado. También pueden observarse como signos acompañantes, callos o callosidades en el punto de la contractura. El síntoma que con mayor frecuencia señala el enfermo es el enrojecimiento o la sensación ardorosa.

La deformidad del dedo en martillo se puede dividir en flexible o rígida. En el caso de la primera hay movilidad a nivel de la articulación PIP, en tanto que en la segunda no hay movilidad en ella.

Estudios imagenológicos

La radiografía simple se usa para valorar el grado de deformidad del dedo en martillo. Las proyecciones anteroposterior y lateral con apoyo ponderal son las más útiles. En las imágenes radiográficas se identifica dorsiflexión de la falange proximal, con flexión plantar de la falange intermedia. En casos más graves, en la articulación surgen signos de adaptación que incluyen degeneración de la articulación PIP o incluso luxación de la articulación MTP.

Tratamiento

Medidas conservadoras

El tratamiento inicial comprende el uso de calzado que tenga el interior de la punta amplio, suave y profundo. Es importante que el paciente no use calzado angosto o muy ajustado, como el que tiene tacón alto. En un taller de zapatería o reparación se puede ampliar la zona delantera de algunos zapatos y con ello eliminar la irritación que ejerce en los dedos del pie. Una ortesis hecha a la medida en el zapato también es útil para controlar el desequilibrio musculotendinoso.

Es posible utilizar un dispositivo Budin o un cojincillo que protejan el dedo en martillo, y obliguen a la distensión de los músculos del dedo mencionado. Además, se pueden colocar sobre las callosidades, parches protectores que se obtienen en el comercio, para aminorar el grado de irritación.

La inyección de corticoesteroides o antiinflamatorios no esteroides puede disminuir la hinchazón y el dolor.

Métodos quirúrgicos

Es recomendable la cirugía en personas cuyo trastorno ha evolucionado o que no obtienen alivio del dolor con medidas conservadoras. El tipo del tratamiento operatorio depende de la gravedad de la deformidad.

Es posible considerar la realización de una tenotomía de flexores en caso de un dedo reducible en martillo en el anciano o en el paciente cuyo estado clínico se ha deteriorado; en ella se practica una incisión mínima, con recuperación posoperatoria muy breve.

Cabe pensar en la artroplastia de la articulación PIP si la deformidad es rígida o semirreducible en la articulación mencionada. Con esta técnica se corrige la deformidad al acortar la falange.

Se considera en la práctica de artrodesis (fusión) de la articulación PIP si esta tiene una deformidad semirrígida o rígida. Es el método más indicado cuando también coexiste una disfunción neurológica.

Cuándo referir

• Se podrá referir al paciente si no ha mejorado con medidas conservadoras.

• Si hay deformidad es intensa.

• Es válido referir al paciente si el dolor o las úlceras que son consecuencia de la deformidad, son graves.

Generalidades

El hallux limitus es un cuadro artrítico progresivo, adquirido y doloroso de la primera articulación metatarsofalángica (MTP; metatarsophalangeal). Se subdivide en tres grupos: congénito, de adolescentes y de adultos. El trastorno puede afectar uno o ambos pies, pero los dos pies no siempre están en la misma fase de la artritis.

Se han planteado múltiples causas directas o indirectas del hallux limitus del adulto. Entre los mecanismos directos están traumatismos, fracturas o distensiones por hiperextensión del dedo grueso. Entre las fuerzas indirectas están las deformidades biomecánicas de la columna medial del pie. Se ha establecido que diversos factores coexistentes pueden ser la causa del hallux limitus, pero el más aceptado es el traumatismo repetitivo a la articulación.

El hallux limitus es una entidad que empeora con el tiempo y puede culminar con el hallux rígido; se considera que este último es la fase terminal del trastorno mencionado, pues en él desaparece o es casi nulo el movimiento de la articulación del dedo grueso.

Manifestaciones clínicas

Síntomas y signos

Las manifestaciones iniciales del hallux limitus son variables y por lo regular comprenden dolor, rigidez o limitación del movimiento del dedo grueso. Los síntomas surgen poco a poco y el señalamiento más frecuente inicial es el dolor profundo y molesto. El grado de molestia por lo común guarda relación, y corresponde al nivel de actividad, como serían flexionar algunas zonas del cuerpo, caminar y estar de pie y tiende a aumentar progresivamente en el transcurso del día.

A menudo las temperaturas bajas exacerban el dolor y la rigidez. Los síntomas varían con la etapa del trastorno y son agravados por la actividad y el uso del calzado. Muy a menudo la formación de un espolón dorsal alrededor de la articulación del dedo grueso ejercerá presión directa contra el calzado y exacerbará el dolor o culminará en la formación de una callosidad. Además, pueden surgir parestesias o neuralgias del dedo grueso como consecuencia de la presión que proviene de la exostosis dorsal ejercida largo tiempo. El dolor es exacerbado por la forma del calzado en que no hay apoyo o que impulsa la articulación del dedo grueso más allá de su arco limitado de movimiento (p. ej., usar tacones altos o las volteretas hacia atrás). Se observan dolor, hinchazón y crepitaciones en la articulación MTP con la actividad y la marcha. Con el transcurso del tiempo disminuye la movilidad del dedo grueso y se torna limitada su dorsiflexión.

Casi todos los pacientes presentan dolor que irradia a otras zonas del cuerpo como consecuencia de la alteración del perfil de la locomoción.

Estudios de imagen

Se utilizan radiografías simples para identificar el tipo y la gravedad de la artritis, pero es posible que el dolor no coincida con los signos radiográficos. Las proyecciones anteroposterior y lateral con apoyo ponderal, son las más útiles. Se puede clasificar la magnitud de la afectación en tres fases. La fase I entraña afectación leve con mínimos cambios de adaptación, pero los pacientes pueden sentir dolor al final del arco del movimiento. La fase II se define por hallux limitus moderado y surgen osteofitos que presentan signos de adaptación articular. La fase III, que es el hallux limitus intenso, conlleva el deterioro articular y el dolor en todo el arco del movimiento. En esta etapa se advierte intensa pérdida de cartílago en los estudios radiográficos. La fase IV, conocida mejor como anquilosis, denota obliteración del espacio articular. Los pacientes en esta etapa muestran limitación intensa o inmovilidad de la articulación del dedo grueso.

Tratamiento

Medidas conservadoras

El tratamiento de los casos leves o moderados puede incluir medidas con material que se obtiene sin receta, pero no detienen la evolución del trastorno. El uso de antiinflamatorios no esteroides como el ibuprofeno es útil para reducir la hinchazón y aliviar el dolor. La aplicación de compresas heladas o "baños de contraste" (en que se alterne la inmersión en agua muy caliente o muy fría) disminuye los síntomas de inflamación. El uso de calzado con la punta amplia aminora la presión que se ejerce en el primer dedo. El calzado de suela rígida o levemente curva es útil para disminuir la presión que se impone al dedo gordo durante la marcha. Por medio de las ortesis hechas a la medida con extensiones de Morton inversa o de Morton, se puede eliminar el grado de flexión que se impone al primer dedo. La inyección de corticoesteroides puede aplacar la hinchazón y el dolor. La aplicación del ultrasonido o la práctica de fisioterapia pueden disminuir los síntomas de inflamación y permitir mayor movimiento en la articulación del primer dedo.

Medidas quirúrgicas

Es recomendable la cirugía en personas cuyo cuadro ha evolucionado o que no obtienen alivio del dolor con métodos conservadores. El tipo de operación se basa en la etapa del hallux limitus. Típicamente la etapa I se trata con medidas conservadoras. Por lo regular se recomienda la práctica de queilectomía si el daño es leve o moderado, como el que se observa en la etapa II. Entraña la eliminación de los espolones óseos y la remodelación de la cabeza del primer metatarsiano para que haya mayor espacio para la flexión del dedo. La etapa III del hallux limitus se puede tratar con osteotomía para devolver la posición del cartílago restante de la cabeza del primer metatarsiano, un hemiimplante o ambos procedimientos. La etapa IV se puede tratar con artrodesis (fusión) o artroplastia. La primera entraña la fusión de los huesos cuando es muy intenso el daño del cartílago. Una vez que se extrae el cartílago dañado se hace fusión permanente, con un implante. En este caso la persona no podrá flexionar absolutamente el primer dedo. La segunda técnica (artroplastia) comprende la eliminación de hueso de la articulación (ablación) con colocación del implante o sin él. La extirpación articular es el método más indicado en individuos ancianos o con escasas exigencias funcionales.

Cuándo referir

• Se refiere al paciente si no ha mejorado con medidas conservadoras

• Se toma tal decisión en caso de haber dolor intenso de la articulación MTP o un juanete

Generalidades

El quinto metatarsiano es el hueso que con mayor frecuencia sufre fractura. Su estructura anatómica se divide en: tuberosidad, base, diáfisis, cabeza y cuello. Las fracturas en la zona distal de dicho hueso abarcan la porción distal de la diáfisis y el cuello; las fracturas de la base son más frecuentes que las de tipo distal. Las fracturas proximales se subdividen en tres zonas: zona 1) fractura por avulsión de la tuberosidad; zona 2) fractura de Jones, y zona 3) fracturas por fatiga o sobrecarga diafisaria.

La fractura por avulsión de la tuberosidad del quinto metatarsiano se conoce también como fractura de "tenista". Es el tipo más común de este trastorno en la zona proximal del hueso. No hay certidumbre del mecanismo con el cual surge este tipo de fractura; puede ser causado por la contractura violenta del músculo peroneo corto durante la inversión repentina o por avulsión de la lengüeta lateral de la aponeurosis plantar.

El mecanismo de la fractura de Jones es una fuerza en aducción aplicada al pie mientras está en flexión plantar la articulación tarsiana o del tobillo. La fractura en cuestión aparece en una zona vascular "limítrofe" en que hay un mayor riesgo de seudoartrosis de la fractura en la zona 1. La fractura de Jones muestra una mayor incidencia en la población de deportistas (como quienes juegan fútbol o basquetball), o activa. El cuadro inicial suele ser agudo y muestra un perfil de fractura no desplazada.

Las fracturas diafisarias del quinto metatarsiano son las más comunes inducidas por fatiga o sobrecarga. El mecanismo de la lesión incluye fuerzas de acción contraria (distractivas) repetidas, intensificación de la actividad o práctica intensa de deportes. Las anormalidades estructurales o las biomecánicas pueden originar concentración repetitiva de cargas. Las fracturas por sobrecarga diafisaria también muestran un mayor riesgo de seudoartrosis, por la gran cercanía con la zona limítrofe de riego del quinto metatarsiano. Se observa una mayor incidencia de este tipo de trastornos en personas con pie cavo, metatarsus adductus, pie de Charcot o enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

Manifestaciones clínicas

Síntomas y signos

El cuadro inicial de la fractura del quinto metatarsiano incluye dolor en el borde externo del antepié y dificultad en el apoyo ponderal (bipediación). Si la fractura es aguda aparecerán también hinchazón y equimosis.

Las manifestaciones de la fractura por sobrecarga difieren de las correspondientes a la fractura de Jones; la primera presenta una etapa prodrómica de dolor que acompaña a la actividad.

Estudios de imagen

Es necesario practicar radiografías simples para diagnosticar la fractura del quinto metatarsiano, que incluya proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua del pie.

El tipo de fractura de la zona 1 es extraarticular y afecta la tuberosidad o la apófisis estiloides, y esta configuración por lo común provienen de un esguince lateral del tarso. En consecuencia, hay que cumplir las reglas de Ottowa que incluye la práctica de radiografías en personas con lesiones por inversión tarsiana que se acompañan de dolor en el mesopié y adolorimiento óseo, del escafoides, la base del quinto metatarsiano y también en personas que no pueden descargar peso (bipediación).

La fractura de la zona 2 es transversal y está en la unión diafisaria/metafisaria a 1.5 cm, aproximadamente, de la tuberosidad. Por lo común abarca las carillas articulares intermetatarsianas cuarta y quinta.

La fractura de la zona 3 está en la zona proximal de la diáfisis del quinto metatarsiano y en sentido distal a la articulación del cuarto y quinto metatarsiano. Sin embargo, las radiografías simples a veces no detectan la fractura en los comienzos del proceso, y es posible que ésta no se manifieste antes de 90 días. Otras modalidades imagenológicas como la resonancia magnética en imágenes y la gammagrafía ósea, son útiles en la detección temprana de la fractura por sobrecarga.

Tratamiento

En las publicaciones se observa enorme variación respecto al tratamiento óptimo de las fracturas del quinto metatarsiano. El riego sanguíneo interviene importantemente en la capacidad de regeneración de ese tipo de fracturas. El riego sanguíneo del quinto metatarsiano proviene de las arterias metafisarias en la base del metatarso. La arteria nutricia también penetra en la zona proximal de la diáfisis y cruza el área "limítrofe"; esta última está situada en la unión metafisaria/diafisaria. Casi todas las fracturas del hueso mencionado que aparecen fuera de la región "limítrofe" tienden a consolidarse con la inmovilización o el apoyo ponderal protegido.

Las fracturas del quinto metatarsiano en su zona distal sin desplazamiento o con mínimo desplazamiento se tratan con inmovilización y apoyo ponderal (enyesado corto de pierna en comparación con bota) por cuatro a seis semanas. El tratamiento de la fractura no desplazada de la zona 1 comprende usar calzado de suela firme o inmovilización con apoyo ponderal (enyesado corto de pierna en comparación con bota) por seis a ocho semanas. Los fragmentos pequeños, desplazados y sintomáticos de una fractura de la tuberosidad obligan a veces a extirparlos. Las fracturas desplazadas o intraarticulares que abarcan más de 30% de la superficie articular o con un "escalón" articular de 2 mm, pueden ser sometidas a fijación quirúrgica.

El tratamiento de las fracturas agudas no desplazadas de la zona 2 incluye la inmovilización sin apoyo ponderal durante seis a ocho semanas. Puede ser necesario ampliar la inmovilización incluso a 12 semanas si persiste el dolor a la palpación. En caso de los deportistas de alto rendimiento o con configuraciones sintomáticas de fracturas con seudoartrosis/esclerosis, habrá que pensar en el tratamiento operatorio.

El tratamiento de las fracturas agudas no desplazadas de la zona 3 es la inmovilización sin apoyo ponderal por seis a ocho semanas. En caso de que el dolor a la palpación persista, puede requerirse ampliar la movilización para que llegue a 12 semanas o más. En el caso de deportistas de alto rendimiento o si la configuración de la fractura es sintomática y surge seudoartrosis/esclerosis, habrá que pensar en el tratamiento quirúrgico. La fijación quirúrgica temprana de las fracturas agudas de Jones acortará el lapso que media para la consolidación, habrá una menor incidencia de repetición de la fractura y se reanudarán las actividades deportivas en fecha más temprana, en comparación con lo observado con un tratamiento conservador.

Cuándo referir

• Cuando el paciente tenga signos radiográficos de una fractura

• Si hay dolor persistente en la mitad del pie que no mejora con medidas conservadoras

Generalidades

El neuroma de Morton es un trastorno podiátrico común que afecta el antepié. Se observa con una frecuencia 10 veces mayor en mujeres que en varones y se le diagnóstica por lo común entre los 40 y los 60 años de vida. Afecta principalmente el tercer espacio intermetatarsiano, aunque puede surgir en otros espacios similares.

Desde el punto de vista anatómico el neuroma de Morton es el engrosamiento de la tercera rama interdigital o común del nervio plantar interno. La tercera rama digital común recibe una ramilla comunicante del nervio plantar externo que transcurre hasta el ligamento transverso profundo metatarsiano en el tercer espacio intermetatarsiano. Es una proliferación benigna de las cubiertas fibrosas del nervio.

Se han identificado muchas causas que incluyen traumatismos, isquemia, pronación excesiva, pie equino, bursitis intermetatarsiana y atrapamiento del nervio por compresión mecánica del ligamento transverso profundo del metatarso.

Manifestaciones clínicas

Síntomas y signos

El síntoma más frecuente es el dolor fulgurante que se acompaña de insensibilidad o ardor en el tercer espacio intermetatarsiano o en el tercero o cuarto dedos del pie, que empeora con el apoyo ponderal (bipediación). Los síntomas se exacerban con el uso de calzado ajustado, y típicamente mejoran con masaje y reposo. El diagnóstico se basa principalmente en hallazgos clínicos y debe incluir atención a la estructura del calzado, la marcha y anormalidades neurológicas. Se puede palpar el chasquido de Mulder al comprimir el pie de adentro afuera, con presión simultánea dorsal a la planta en el tercer espacio metatarsiano. Los dedos afectados también parecerán extenderse en sentido lateral, cuadro conocido como signo de Sullivan.

Estudios de imagen

Las radiografías simples pueden auxiliar para descartar otras causas de dolor en el antepié, como artritis, necrosis avascular y fractura. No es necesaria la MRI para el diagnóstico, aunque se puede utilizar para descartar masas en partes blandas y visualizar un neuroma. La ecografía es menos cara y se utiliza como una técnica diagnóstica complementaria.

Tratamiento

Medidas conservadoras

Las medidas iniciales no quirúrgicas en el caso de un neuroma de Morton comprenden el uso de calzado que tenga la punta más amplia y no usar zapatos con una estructura muy angosta o tacón alto que agraven los síntomas. También se utilizan partes de protección de metatarsianos, ortesis, fármacos orales e inyecciones locales con un corticoesteroide, así como anestésicos locales o alcohol con fármacos esclerosantes.

Métodos quirúrgicos

Si el paciente no mejora con medidas conservadoras, se recomienda la extirpación quirúrgica o la descompresión del neuroma. Esta última comprende la liberación de ligamento transverso profundo del metatarsiano para que tenga más espacio el nervio. Si se extirpa un segmento del nervio, la complicación posoperatoria más frecuente es el neuroma en el muñón que a veces es más doloroso que el problema original.

Cuándo referir

• Si no hay mejoríacon medidas conservadoras y persisten los síntomas

• Si el diagnóstico es incierto o si se sospecha que el dolor del antepié tiene otro origen.

Generalidades

La onicocriptosis es el trastorno frecuente que surge cuando la lámina ungueal ocasiona traumatismo de la piel periungueal y origina de ese modo inflamación, que culmina a veces en infección. Afecta a menudo la uña del dedo grueso aunque también puede aparecer en uñas de los demás dedos del pie. El trastorno aparece más a menudo en adolescentes y su prevalencia aumenta en el transcurso de la vida. Las mujeres están más expuestas al riesgo de padecer una uña encarnada como consecuencia de usar calzado angosto.

La uña encarnada es causada por una combinación de factores que incluyen descuido de la uña y falta de higiene, predisposición genética, traumatismo crónico, anatomía ungueal aberrante, calzado desajustado, anormalidades de partes blandas e hiperhidrosis. La causa más frecuente es el recorte inapropiado, que puede dejar una espícula de uña que penetra en la zona blanda, lo cual causa inflamación local, un granuloma, hipertrofia del pliegue ungueal e infección.

Manifestaciones clínicas

Síntomas y signos

La uña encarnada se clasifica en tres fases: leve, moderada y grave. En el caso leve se advierte dolor con la presión, edema del pliegue ungueal, hinchazón y eritema. En los casos moderados hay edema cada vez más intenso, eritema, calor, drenaje seropurulento y úlceras del pliegue ungueal. En los casos graves, hay inflamación crónica y formación de tejido de granulación con hipertrofia del pliegue ungueal.

Tratamiento

En términos generales, la uña encarnada no cede por sí sola y necesita tratamiento adecuado para que muestre resolución.

Medidas conservadoras

En términos generales, la onicocriptosis es un problema que no cede por sí solo y obliga a emprender tratamiento apropiado para su resolución.

La intervención no operatoria logra su mayor beneficio si la uña encarnada es leve o moderada; comprende remojar el dedo en agua tibia por 10 a 20 min; aplicar una pomada de antibióticos o una pequeña "mecha" de algodón debajo del borde de la uña afectada.

Métodos quirúrgicos

Las intervenciones quirúrgicas son más eficaces que las conservadoras para evitar que reaparezca la uña encarnada. El método operatorio más común para combatir este trastorno en caso de haber infección local es la avulsión parcial de la uña afectada junto con una matricectomía química (la destrucción de toda la base o la matriz ungueal o parte de ella) por medio de fenol al 89% o hidróxido de sodio 10%. Otras técnicas operatorias incluyen ablación radical del pliegue ungueal, extirpación cuneiforme y avulsión total de la uña. Procedimientos alternativos incluyen matricectomía parcial con electrocauterio, radiofrecuencia y ablación con láser de bióxido de carbono, aunque se les usa con menor frecuencia y son más costosos.

Complicaciones

Entre las posibles complicaciones están proliferación repetida de la espícula ungueal, infección y daño de la matriz de la uña. No hay pruebas de que la administración de antibióticos evite las infecciones en el posoperatorio.

Cuándo referir

Es importante referir al paciente a un podólogo para evitar que se propague la infección, en particular en diabéticos y sujetos inmunodeprimidos.

Generalidades

El tendón de Aquiles es la estructura tendinosa más gruesa y potente del cuerpo; la componen fibras de los músculos gemelos y sóleos. Comienza en la mitad de la pantorrilla y gira en sentido interno 90° de tal forma de tal forma que el segmento del sóleo queda en sentido interno y distal. La inserción del tendón se hace en el tercio medio de la cara posterior de la tuberosidad del calcáneo.

El tendón de Aquiles no posee la vaina sinovial que es típica de casi todos los tendones; sin embargo, tiene un paratendón que permite el deslizamiento durante la actividad. La estructura que señalamos en gran medida permanece hipovascular, particularmente en la zona "limítrofe" clásica (3 a 6 cm en sentido proximal a su inserción), pero el paratendón está fuertemente vascularizado.

El tendón de Aquiles, junto con el conjunto de los gemelos y el sóleo, cruza tres articulaciones en las extremidades pélvicas. Participa en la flexión de la rodilla y del tarso y en la inversión subastragalina. Según informes, la carga que registra el tendón es 12.7 veces el peso de la persona durante la marcha y ello hace que esté expuesto al riesgo de sufrir lesiones.

Las alteraciones del tendón de Aquiles a menudo aparecen en deportistas y en personas que tienen menor actividad, aunque el principal factor contribuyente es la obesidad. Los trastornos de dicha estructura incluyen una combinación de inflamación, degeneración, como la tendinopatía en la inserción del tendón, la paratendinitis aquílea y la bursitis retrocalcánea.

Manifestaciones clínicas

Síntomas y signos

El dolor de dicho tendón suele comenzar con una sensación molesta leve en la porción posterior del talón o el tercio inferior de la pierna. Puede intensificarse con el ejercicio o algunas actividades como ascender escaleras o carreras cortas. La lesión por abuso también desencadena síntomas como lo hace el calzado mal ajustado.

Estudios de imagen

Si se sospecha tendinitis en la inserción del tendón de Aquiles, en la radiografía lateral del pie se advierten espolones en sentido posterior que nacen del calcáneo o calcificaciones dentro del tendón mencionado. Por medio de MRI y ecografía se obtiene más información en relación al nivel de la enfermedad dentro del parénquima tendinoso.

Tratamiento

Medidas conservadoras

Las medidas conservadoras iniciales deben abarcar el uso de antiinflamatorios no esteroideos, aplicación de hielo, reposo o modificación de actividades. En combinación con los cambios en el modelo y estructura del calzado, el paciente puede beneficiarse de una ortesis para controlar la hiperpronación, que suele ser un factor contribuyente. En caso de tendinopatía en la inserción del tendón, son útiles para aplacar los síntomas los zapatos que no causan dolor por fricción. La fisioterapia es beneficiosa, en particular las modalidades de distensión, elongación, propiocepción y antiinflamatorios, si se usan en combinación. Las "alzas" en el talón son útiles para aminorar la carga que se impone a este tendón durante las actividades diarias. Las personas que no mejoran adecuadamente con las opciones anteriores o que no cumplen con las recomendaciones médicas, pueden beneficiarse de la inmovilización con una bota o un enyesado por un lapso breve.

Los corticoesteroides inyectados en el tendón constituyen un procedimiento controvertido ante el riesgo de rotura, en particular sin inmovilización. Algunos estudios sugieren que la inyección de plasma con abundantes plaquetas o fármacos esclerosantes aplaca el dolor y mejora la función, pero no hay suficientes datos a favor de dicho tratamiento.

Medidas quirúrgicas

Las operaciones en pacientes con tendinopatía de inserción exigen la eliminación de la prominencia ósea o la deformidad de Hagland y el desbridamiento del tendón de Aquiles. En ocasiones, las intervenciones anteriores entrañan extirpar una porción grande de las zonas de inserción del tendón, para tener acceso a la deformidad ósea o la tendinosis calcificada. En esta última se necesita unir de nuevo los cabos del tendón.

Si el dolor no nace del sitio de inserción, los síntomas disminuyen con el desbridamiento tendinoso. Otras opciones comprenden transferencia o aumento tendinoso, en particular del flexor largo común de los dedos. Las nuevas opciones percutáneas (técnica de Tenex y Topaz) disgregan el tejido cicatrizal y estimulan la aparición de vasos para reducir los síntomas. Sin embargo, no se han realizado estudios importantes para validar tales modalidades terapéuticas.

Cuándo referir

• Si no hay mejoría con la modificación del calzado.

• Si la persona tiene dificultades en las actividades diarias o con un régimen de ejercicios.

Generalidades

La fascitis plantar es el trastorno más frecuente que tratan los podólogos y la causa más común de dolor en el calcáneo (talón). Se estima que cada año afecta a 2 millones de norteamericanos y origina más de 1 millón de visitas al clínico. El costo anual estimado del tratamiento de esa entidad se sitúa entre 192 y 376 millones de dólares.

La aponeurosis plantar es una estructura gruesa y fibrosa que apoya el arco longitudinal interno del pie a través de un efecto de cabria o malacate. Se origina en la tuberosidad interna del calcáneo y forma tres bandas: una gruesa central, una interna y externa más delgada. La aponeurosis plantar se divide en sentido distal en bandas digitales que se insertan en la base de la falange proximal de cada dedo y cabeza de metatarsiano; dichas fibras también se fusionan con el ligamento transverso del metatarso y la vaina de flexores.

Se piensa que la fascitis plantar es causada por microtraumatismos repetitivos y abuso biomecánico. Entre los factores de riesgo están el pie plano y también las variaciones de pie cavo, la obesidad, diferencia en la longitud de las extremidades pélvicas, gran tensión del tendón de Aquiles, y ocupaciones que obligan a la bipediación o la marcha duradera.

Manifestaciones clínicas

Síntomas y signos

La manifestación principal es un dolor típico transfictivo y punzante en el talón, que se agrava por la mañana o en la posición de bipediación después de reposo. La molestia por lo común mejora con la ambulación, pero a veces empeora con la actividad o en las últimas horas del día. En la exploración física se advierte dolor localizado al tacto y la palpación de la tuberosidad interna del calcáneo. La dorsiflexión pasiva del primer dedo puede ocasionar dolor o molestias en la aponeurosis plantar. La valoración de la articulación del tarso puede indicar disminución de la dorsiflexión, lo cual denota gran presión del tendón de Aquiles.

Estudios de imagen

Rara vez se necesitan estudios de imagen, porque el diagnóstico de la fascitis plantar suele ser de tipo clínico. Se realizan estudios de imagen sólo si no hay certeza del diagnóstico o el paciente no ha mejorado con el tratamiento. Por medio de las proyecciones anteroposterior, oblicua interna y lateral con apoyo ponderal del pie, se podrá identificar las causas biomecánicas de la fascitis plantar. El espolón infracalcáneo, si se identifica en las radiografías, puede ocasionar síntomas de la fascitis plantar e indicar que el trastorno ha sido crónico. Sin embargo, el espolón calcáneo no necesariamente se relaciona con síntomas, y a veces se le detecta en personas asintomáticas (15 a 25% de la población general); muchas personas con fascitis plantar no tienen los espolones mencionados.

Se han observado cambios en la consistencia y grosor de la aponeurosis plantar en los estudios de MRI y ecografía en personas con fascitis plantar; sin embargo, tales métodos diagnósticos se reservan para confirmar que ha habido rotura de la aponeurosis mencionada.

Diagnóstico diferencial

El origen neurológico del dolor en el calcáneo se podrá valorar al hacer la exploración en busca de parestesias, signo de Tinel o debilidad motora. La valoración en busca de causas traumáticas del dolor comentado se realiza al comprimir el calcáneo y al revisar el talón en busca de efectos de traumatismos y heridas.

Tratamiento

Medidas conservadoras

El tratamiento inicial de la fascitis plantar consiste en el estiramiento del tendón de Aquiles y la aponeurosis plantar, el acojinamiento y el soporte con bandas del arco, el uso de calzado de apoyo, reposo y evitar las actividades de alto impacto, ortesis, antiinflamatorios no esteroides orales, prótesis en la noche e inyecciones de corticoesteroides. De forma típica los pacientes mejoran con el tratamiento en término de seis meses, y en estos casos habrá que continuarlo hasta que el cuadro muestre resolución. El tratamiento a base de ondas de choque extracorporales, iontoforesis, inyecciones de toxica botulínica y de plasma con abundantes plaquetas, ha generado resultados promisorios, aunque no han sido reforzados con pruebas de buena calidad.

Métodos quirúrgicos

La fasciotomía plantar que se realiza mediante una técnica abierta o endoscópica puede ser eficaz en caso de fascitis plantar que no mejora con medidas conservadoras, después de un año.

Cuándo referir

• Se referirá al paciente si no mejoró durante seis meses con medidas conservadoras.

• Si el diagnóstico es incierto o se sospecha que el dolor del calcáneo tiene otro origen.

Generalidades

El dolor en caso de lesión de la lámina o ligamento plantar se percibe debajo del dedo que está junto al dedo grueso y puede comenzar de modo repentino con carácter transfictivo, o intensificarse poco a poco con el paso del tiempo. En uno y otro casos, de no ser tratados, el paciente tiende a mostrar dolor constante debajo de la zona inferior de la cabeza de los metatarsianos.

La lamina o gran ligamento plantar es una estructura de apoyo entre los metatarsianos y el resto del pie. Está situada a nivel de la articulación metatarsofalángica, y está compuesta de fibrocartílago y lengüetas fibrosas. La lámina, como extensión de la aponeurosis plantar, soporta cargas compresivas de los metatarsianos. Muestra zonas de inserción en la falange proximal, la aponeurosis plantar y los ligamentos laterales. La lámina mencionada muestra su punto más débil en el cuello de los metatarsianos, por la delgada fijación sinovial. El segundo metatarsiano es el que soporta las mayores cargas durante la bipediación, y en consecuencia la lámina que corresponde a él muestra la mayor predisposición a presentar lesiones.

Manifestaciones clínicas

Síntomas y signos

El paciente por lo común percibe dolor moderado, localizado en la lámina plantar afectada, que más a menudo corresponde al segundo dedo. También puede aparecer edema moderado o una sensación de que algo está "atrapado" debajo de la cabeza del metatarsiano. En caso de rotura aguda o síntomas crónicos, el dedo se desvía en sentido interno (con mayor frecuencia) o externo y termina por mostrar una deformidad de martillo. En este proceso el dedo no toca el suelo.

Estudios de imagen

Las radiografías del pie son útiles para detectar la luxación dorsal de la falange proximal a nivel de la articulación metatarsofalángica. La práctica de MRI suele estar indicada para valorar la magnitud del adelgazamiento de la lámina y su degeneración. Se pueden realizar artrogramas junto con la MRI.

Tratamiento

Medidas conservadoras

Si la deformidad no es grande, se puede inmovilizar el dedo al unirlo con cinta adhesiva al vecino, o con una férula. En forma típica se utilizan las férulas de Budin para fijar el dedo en alineación apropiada y con ello permitir que toque el suelo. La colocación de ortesis que se expenden en el comercio y las fabricadas sobre medida, también es útil para conservar una mecánica más normal y aliviar el dolor. En caso de que exista un componente equino (ausencia de dorsiflexión del tarso por gran tensión de los gemelos o el sóleo), respecto al origen del daño de la lámina plantar, también puede ser útil el estiramiento del tendón de Aquiles para disminuir el dolor. En algunos pacientes cuyos síntomas comenzaron en forma aguda, puede ser útil la inmovilización.

Métodos quirúrgicos

Se han descrito muchas técnicas quirúrgicas para reparar la inestabilidad de la segunda articulación MTP con afectación de la lámina plantar. Se han descrito vías de acceso dorsal y plantar para reparar las lesiones y los desgarros de la lámina mencionada. Se han realizado en forma concomitante, la fusión de la articulación PIP y la osteotomía con acortamiento de Weil del metatarso. Los desgarros de la lámina plantar se reparan con una técnica primaria o se pueden fijar a la base de la falange proximal. Las opciones terapéuticas anteriores han producido mejoría en la función y el dolor del paciente, y al final mejoraron la deformidad que tenía.

Cuándo referir

• Si hay dolor en el antepie, junto con deformidad del segundo dedo.

• Si el paciente tiene dificultad con el uso de calzado, por deformidad del segundo dedo del pie.