Capítulo e7: Aspectos de la salud femenina

El campo de la salud femenina abarca más que los aspectos de salud reproductiva que a menudo tratan los obstetras y ginecólogos; valora enfermedades y trastornos que sólo se observan en mujeres, o que las mujeres experimentan de manera distinta a los varones; así como la evidencia basada en la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo y enfermedades en las mujeres. De ahí que todos los médicos de atención primaria, incluidos internistas y médicos familiares, deben conocer bien los aspectos de la salud femenina. Mientras que este capítulo se refiere a otros más basados en enfermedades de este libro, también insiste en el conocimiento de situaciones desde la perspectiva particular de las mujeres.

La prevención de la enfermedad puede ser primaria (prevenir la enfermedad antes que se produzca, además de identificar y modificar los factores de riesgo), secundaria (identificación de la enfermedad inicial) o terciaria (tratamiento de las complicaciones de la enfermedad o limitación del impacto de la enfermedad establecida). Las áreas importantes para la prevención primaria incluyen la recomendación a las mujeres para realizar ejercicio regular a fin de disminuir el riesgo de cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease) y el cáncer mamario, además de aconsejar a las pacientes para que suspendan el tabaquismo y así reduzcan el riesgo de enfermedades cardiacas y pulmonares. La detección del cáncer en las mujeres se enfoca en la prevención secundaria, de manera que la enfermedad se identifique de una manera oportuna, cuando el tratamiento expedito mejora el resultado.

Aunque la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en las mujeres, a menudo están más preocupadas por el desarrollo del cáncer mamario (véase más adelante) que sobre la enfermedad cardiaca. Aunque algunos factores de riesgo para la enfermedad cardiaca, como la edad y los antecedentes familiares, no son modificables, igual que en los varones, otros factores de riesgo como la hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad y diabetes pueden modificarse (cap. 1). La calculadora de riesgo Framingham (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/) puede usarse para calcular el riesgo de una mujer a 10 años para desarrollar CHD con base en su edad, estado de tabaquismo, presión sanguínea y concentración de colesterol. A la fecha se están utilizando ecuaciones para valorar el riesgo de cohorte agrupado para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD) a 10 años. Además del riesgo calculado con base en los criterios Framingham, las ecuaciones de cohorte agrupada incluyen grupo étnico (caucásicos, estadounidenses de raza negra u otros) y diabetes (http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx).

Factores de riesgo modificables

A. Hipertensión

La hipertensión es un factor de riesgo para la CHD y apoplejía en varones y mujeres (cap. 1). Cerca del 70 a 80% de las mujeres mayores de 70 años tiene hipertensión. Una mujer con presión sanguínea elevada tiene menor riesgo de CHD que un varón de edad similar. En muchas mujeres jóvenes y por lo demás saludables, el tratamiento farmacológico puede retrasarse, ya que es probable que su riesgo absoluto de CHD en los siguientes 10 años sea bajo. Cuando se inicia la farmacoterapia, la elección del medicamento es igual a la que se emplea en los varones (cap. 11).

B. Hiperlipidemia

La hiperlipidemia es un factor de riesgo para CHD en varones y mujeres, pero las concentraciones bajas de lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) tienen mayor valor predictivo de CHD en las mujeres. La US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda la detección de hiperlipidemia en todas las mujeres de 45 años de edad o más, mientras que el National Cholesterol Education Program (NCEP) recomienda la detección en todas las personas de 20 años y más. Antes de la detección de hiperlipidemia en una mujer, una consideración importante es si las recomendaciones terapéuticas cambiarán o no con base en los resultados. Como se recomiendan algunos cambios terapéuticos en el estilo de vida para todas las mujeres, la pregunta es en qué punto debe considerarse el tratamiento farmacológico.

Hay evidencia clara de que la farmacoterapia de la hiperlipidemia reduce los episodios de CHD en las mujeres que ya son cardiópatas, pero cuando se usan fármacos para reducir los lípidos en mujeres que no tienen CHD, la evidencia del beneficio es menos clara (cap. 28). Las decisiones sobre cuándo iniciar el tratamiento farmacológico deben incluir una valoración del riesgo absoluto individual de CHD en los siguientes 10 años. Los medicamentos deben dirigirse a las mujeres con CHD y riesgo elevado, que tienen la mayor probabilidad de beneficiarse. Las guías de ASCVD/AHA recomiendan el inicio del tratamiento en mujeres con riesgo estimado de ASCVD en los siguientes 10 años de 7.5% o mayor.

C. Diabetes

La diabetes es un factor de riesgo para CHD en varones y mujeres. Los estudios llegaron a conclusiones contradictorias sobre el efecto del control estricto de la diabetes en los resultados de la CHD en pacientes de ambos sexos, aunque está claro que la reducción de los lípidos se acompaña de un descenso en los episodios de CHD en las mujeres diabéticas. Todas las mujeres deben enfocarse en la prevención primaria de la diabetes mediante la prevención de la obesidad y el ejercicio regular. Las diabéticas también deben centrarse en el tratamiento de la hipertensión, ante la trascendencia que tiene la CHD (cap. 27).

D. Obesidad

La obesidad es un factor de riesgo independiente confirmado para CHD en mujeres. No se sabe si la pérdida de peso reduce o no el riesgo de CHD. Como la mayoría de las mujeres obesas que pierden peso lo recuperan, el objetivo general debe ser la prevención del aumento de peso por arriba del límite normal (caps. 1 y 29).

E. Migraña con aura

Las mujeres con migraña con aura se encuentran en alto riesgo para enfermedad cerebrovascular o apoplejías. Además de alentar a estas mujeres a que eviten el consumo de píldoras anticonceptivas, reducir la frecuencia de cefalea puede ser una posible estrategia para la reducción de la apoplejía.

F. Biomarcadores y pruebas clínicas predictivos

El uso de la prueba para proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP, high-sensitivity C-reactive protein) ha aumentado en los últimos años. La CRP es un biomarcador inflamatorio que predice eventos cardiovasculares. Sin embargo, por ahora no hay evidencia de que la detección mediante hsCRP mejore los resultados cardiacos. Se ha sugerido que la medición de la hsCRP puede ser útil en mujeres en las que el resultado cambiaría el esquema terapéutico, pero por ahora no hay evidencia que apoye esto. En fecha reciente, la USPSTF publicó guías que esbozan el uso de los factores de riesgo no usuales en la valoración de la CHD. Los factores de riesgo incluidos en la recomendación fueron hsCRP, índice tobillo-brazo, recuento de leucocitos, glucemia en ayuno, enfermedad periodontal, grosor de la íntima y media carotídea, calificación de calcificación coronaria, CT con haz de electrones, homocisteína y lipoproteína (a). La USPSTF concluyó que no hay evidencia suficiente para balancear los beneficios y daños que causaría la detección de varones y mujeres asintomáticos sin antecedente de CHD para predecir incidentes de CHD, y no recomendó la detección sistemática con cualquiera de estas mediciones.

Opciones terapéuticas para disminuir los factores de riesgo

A. Ácido acetilsalicílico

Está claro que el ácido acetilsalicílico es útil en la prevención secundaria de CHD en las mujeres. Entre las pacientes sin CHD, este fármaco reduce el riesgo de apoplejía, mientras que en los varones disminuye el riesgo de CHD. Antes de iniciar un régimen con ácido acetilsalicílico para reducir el riesgo de apoplejía, debe valorarse a las pacientes para conocer el riesgo de hemorragia gastrointestinal, que es el efecto secundario más frecuente del uso de ácido acetilsalicílico. La USPSTF recomienda ácido acetilsalicílico en mujeres de 55 a 79 años de edad cuando el beneficio potencial de una apoplejía isquémica rebasa el daño potencial de una hemorragia gastrointestinal. Para las mujeres sanas o con riesgo, la dosis sugerida es 81 mg/d o 100 mg en días alternos. Para las mujeres con riesgo alto se recomienda una dosis de 75 a 325 mg al día.

B. Ejercicio

El ejercicio se relaciona con la disminución de la mortalidad por todas las causas cardiovasculares. Las mujeres a menudo desean saber cuánto ejercicio es necesario para beneficiar su salud. Los estudios muestran que caminar 2.5 a 3 h a la semana se acompaña de un descenso en la enfermedad cardiovascular. Los Centers for Disease Control and Prevention y el American College of Sports Medicine recomiendan que todas las mujeres acumulen al menos 30 min al día de actividad física moderada la mayoría, si no todos los días de la semana. El Institute of Medicine recomienda una hora al día como objetivo para mantener la salud y el peso corporal ideal. El USPSTF recomienda que los médicos de atención primaria proporcionen recomendaciones a los adultos con sobrepeso u obesidad y factores de riesgo cardiovascular conocidos. Recomienda que los médicos ofrezcan a estos individuos referirlos a asesoramiento conductual intensivo para favorecer una dieta saludable y la actividad física.

Véase también capítulo 1.

1. Cáncer mamario

Factores de riesgo y valoración de riesgo

El cáncer mamario es el tumor maligno que se detecta con mayor frecuencia en las mujeres y la segunda causa de muerte por cáncer (cap. 17). El riesgo de cáncer mamario aumenta con la edad y con el antecedente familiar de cáncer mamario. Las mujeres que consumen más de dos bebidas alcohólicas al día tienen mayor riesgo de cáncer mamario, y el ejercicio se relaciona con un descenso del mismo. No se ha establecido una relación concluyente entre la dieta y el riesgo de esta neoplasia maligna. La densidad mamaria es un factor de riesgo identificado para el cáncer de mama; las mujeres con mamas más densas, tal como se miden en la mamografía, están expuestas a un mayor riesgo de cáncer de esa glándula. En algunas jurisdicciones se exige notificar a la mujer que tiene una mayor densidad de la glándula mamaria identificada en la mamografía, aunque no se sabe las acciones que las mujeres pueden realizar para disminuir tal riesgo.

Se han usado varios modelos para predecir el riesgo de cáncer mamario en mujeres. El National Cancer Institute desarrolló la Breast Cancer Risk Assessment Tool (http://www.cancer.gov/bcrisktool/), que se basa en el Modelo Gail y calcula el riesgo de una mujer para desarrollar cáncer mamario en los cinco años siguientes mediante la consideración de estos factores: 1) edad; 2) edad al momento de la menarquia; 3) edad al momento de parto del primer niño vivo; 4) número de familiares en primer grado con cáncer mamario; 5) antecedente de cualquier biopsia mamaria; y 6) antecedente de hiperplasia atípica. El modelo se validó en mujeres caucásicas y se ha valorado en las de raza negra, en las que se encontró una precisión relativa, aunque es probable que subestime el riesgo en pacientes de raza negra con antecedente de biopsias mamarias previas. Todavía debe validarse en mujeres de otros grupos étnicos.

Prevención primaria

Además de las modificaciones en el estilo de vida, como el ejercicio y la moderación en el consumo de alcohol, la quimioprevención del cáncer mamario es una alternativa para algunas mujeres. Los modificadores selectivos del receptor de estrógenos (SERM, selective estrogen receptor modifiers) tamoxifeno y raloxifeno reducen el cáncer mamario invasivo en mujeres de alto riesgo. Sin embargo, el tratamiento con SERM conlleva riesgos. El tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer endometrial y trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis). Aunque el raloxifeno no se relaciona con un aumento en el riesgo de cáncer endometrial, el riesgo de DVT permanece. Los inhibidores de la aromatasa, como el exemestano, son promisorios para impedir el cáncer mamario, pero en Estados Unidos no han recibido la aprobación de la FDA para tal indicación. La USPSTF recomienda a los médicos discutir la quimioprevención con las mujeres que tienen riesgo alto de cáncer mamario y riesgo bajo de los efectos secundarios de estos fármacos. Los médicos deben informar a las pacientes sobre los beneficios y daños potenciales de la quimioprevención. El riesgo de cáncer mamario aumenta con la edad, pero también la tasa de efectos secundarios. Como los estudios clínicos de tamoxifeno y raloxifeno para prevención de cáncer mamario usaron un riesgo de 1.66% a cinco años, éste es el nivel de riesgo que se usa a menudo como guía para el tratamiento.

Detección de cáncer mamario

Las modalidades usuales para detección de cáncer mamario incluyen mamografía de detección, exploración mamaria clínica y autoexploración mamaria (cap. 17). No se ha demostrado que la enseñanza para que las mujeres realicen la autoexploración mamaria habitual disminuya la mortalidad por cáncer mamario. La USPSTF desaconseja la enseñanza de la autoexploración mamaria a las mujeres. La American Cancer Society señala que es aceptable no hacerla, pero que si las mujeres practican la autoexploración mamaria, es importante asegurar que la hagan de forma correcta. La combinación de la exploración mamaria realizada por un médico y la mamografía se relaciona con un descenso en la mortalidad por cáncer mamario, pero no hay evidencia suficiente para recomendar la exploración clínica mamaria sola. La ACS no recomienda la exploración mamaria clínica para la detección de cáncer mamario en mujeres con riesgo de cualquier edad.

La mamografía disminuye la mortalidad por cáncer mamario en mujeres de 50 a 74 años de edad y se recomienda la detección mamográfica habitual para las pacientes de este grupo de edad. Para mujeres de 40 a 49 años, la detección ha generado más controversia. Las guías publicadas por la USPSTF recomiendan a los médicos no solicitar una mamografía sistemática entre las mujeres de 40 a 49 años, sino individualizar la decisión para comenzar la detección, ya que el número necesario de mujeres en la detección para evitar una muerte por cáncer mamario es mucho más alto en mujeres jóvenes; la cantidad de resultados falsos, tanto positivos como negativos, también es mucho mayor. Como las mujeres mayores de 75 años no se han incluido en estudios clínicos y como es mayor la probabilidad de enfermedades concomitantes que limiten su esperanza de vida, no se recomienda la detección habitual en las mujeres de este grupo de edad, sino la decisión individualizada. El ACS recomienda que las mujeres con riesgo promedio para cáncer mamario se sometan a mamografía de detección regular a partir de los 45 años de edad. Las mujeres con edades de 45 a 54 años deben someterse detección de forma anual. Las mujeres de 55 años de edad y mayores deben realizarse la detección cada dos años o deben tener la oportunidad de continuar con la detección anual. Las mujeres tienen la oportunidad de iniciar la detección anual entre los 40 y los 44 años de edad. Las mujeres deben continuar con la mamografía de detección en tanto tengan un buen estado de salud general y tengan una esperanza de vida de 10 años o mayor.

Las mujeres con mamas densas se encuentran en mayor riesgo para cáncer mamario y aún es una duda importante si debería realizarse detección complementaria o no en estas mujeres. La adición de tomosíntesis (mamografía tridimensional) a la mamografía digital se asoció con reducción en la repetición de estudios e incremento en la tasa de detección de cáncer; las guías de USPSTF concluyen que la evidencia actual es insuficiente para valorar los beneficios y riesgos de la tomosíntesis como modalidad de detección para el cáncer mamario. Además, las guías de la USPSTF concluyen que la evidencia actual es insuficiente para valorar el equilibrio entre riesgos y beneficios de la detección para cáncer mamario utilizando ecografía mamaria, resonancia magnética nuclear, tomosíntesis u otras modalidades en mujeres identificadas con mamas densas o con mamografías por lo demás normales.

2. Cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal es la tercera causa de muerte por cáncer en varones y mujeres. Se calcula que en 2013, 9% de las muertes por cáncer en mujeres se debió a cáncer colorrectal. Como el riesgo de este tumor maligno aumenta con la edad, debe hacerse la detección en todas las mujeres a partir de los 50 años. La USPSTF recomienda la detección habitual en varones y mujeres de 50 a 75 años, la toma de decisión individualizada en personas de 76 a 85 y omitir la detección después de los 85 años de edad. Los detalles sobre las opciones para detección y los intervalos sugeridos se describen en el capítulo 1.

3. Cáncer cervicouterino

Al contrario de la mayoría de los demás cánceres para los que se recomienda la detección habitual, la incidencia de cáncer cervicouterino es más alta entre las jóvenes y disminuye con la edad. El principal factor de riesgo para el cáncer cervicouterino es la exposición al virus del papiloma humano (HPV). La prevención primaria del cáncer cervicouterino incluye omisión del tabaquismo, retraso del inicio de la actividad sexual y limitación del número de parejas sexuales. El uso del condón también tiene función protectora.

Prevención primaria

Ya se aprobó el uso de una vacuna tetravalente para HPV que incluye proteínas de la cápside dirigida contra cuatro tipos del virus (6, 11, 16 y 18) para niñas y mujeres de nueve a 26 años de edad para evitar la enfermedad relacionada con estos tipos de HPV (cap. 18). También existe una vacuna bivalente. También está disponible una vacuna de HPV contra nueve serotipos; cualquiera de estas tres vacunas puede administrarse, con base en las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Los estudios publicados, que se basan en resultados preliminares, muestran una elevada eficacia en la prevención de verrugas genitales relacionadas con la vacuna, infecciones persistentes y neoplasia intraepitelial cervicouterina. No se encontró protección contra cepas que no están disponibles en la vacuna o cepas que estaban presentes antes de la vacunación.

El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda la vacunación habitual para las niñas de 11 o 12 años y hasta los 26 años, mientras que la American Cancer Society recomienda la vacuna para niñas de 11 a 18 años, pero señala que no hay evidencia suficiente para recomendar o desalentar la vacunación de mujeres entre 19 y 26 años. La ACIP también recomienda que los niños de 11 y 12 años de edad reciban la vacuna contra HPV. Las preguntas no resueltas sobre la vacuna incluyen los efectos de largo plazo y la duración de la protección. La recepción de la vacuna no debe modificar los intervalos de detección de cáncer en las mujeres.

Prevención secundaria

Un objetivo importante de la prevención del cáncer cervicouterino es la detección mediante el frotis de Papanicolaou. La detección de cáncer cervicouterino es el mayor éxito en la historia de la detección de tumores malignos. La mortalidad causada por esta neoplasia se ha reducido casi en 70% con la detección habitual de cáncer cervicouterino. Una de las razones por las que ha tenido tanto éxito es que existe una fase preclínica en la que es posible detectar y tratar cambios iniciales para evitar el desarrollo del cáncer. En 2012, la USPSTF actualizó sus recomendaciones respecto a detección sistemática inicial, (cap. 18). La USPSTF recomienda la detección de cáncer cervicouterino en mujeres de 21 a 65 años de edad mediante la realización de estudios citológicos (Papanicolaou) cada tres años o en mujeres de 30 a 65 años que desean prolongar los intervalos de detección, realizar la detección con citología y realizar pruebas contra HPV cada cinco años. La detección puede realizarse con citología convencional o líquida. La USPSTF recomienda realizar la detección de cáncer cervicouterino en combinación con pruebas para HPV, solas o en combinación con citología en mujeres menores de 30 años de edad. También recomendó que no se realice la detección de cáncer cervicouterino en mujeres mayores de 65 años que han sido sometidas previamente a detección adecuada y que no se tienen riesgo de cáncer cervicouterino. Las mujeres con factores de riesgo elevado para neoplasia intraepitelial cervicouterina pueden requerir detecciones más frecuentes. Un trabajo multidisciplinario entre la ICS, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology y la American Society for Clinical Pathology también desarrollaron guías que en general son compatibles con las de la USPSTF. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) actualizó sus guías para ser compatibles con las de los integrantes del equipo multidisciplinario.

Dado que la mayor parte de cáncer cervicouterinos ocurre en mujeres que nunca han sido sometidas a detección o que no han sido sometidas a detección en los últimos cinco años, los esfuerzos para la prevención del cáncer cervicouterino deben dirigirse principalmente a tales mujeres.

4. Cáncer pulmonar

Aunque el cáncer pulmonar no suele considerarse una "enfermedad femenina", es la principal causa de mortalidad por cáncer en varones y mujeres. La prevención primaria del cáncer pulmonar debe ser prioritaria, con estímulos para suspender el tabaquismo entre las mujeres que fuman (caps. 1 y 39). El uso de la radiografía de tórax y citología de esputo para la detección de cáncer no ha demostrado reducir la tasa de mortalidad por cáncer pulmonar. El National Lung Screening Trial (NLST) comparó la detección con CT en dosis bajas con la radiografía torácica. Los participantes de alto riesgo (fumadores o exfumadores) fueron sometidos cada año a CT o radiografía torácica por tres años y fueron vigilados por 6.5 años. Hubo una reducción significativa en la mortalidad por cáncer pulmonar y en la mortalidad total con la detección con CT. Sin embargo, hubo un gran número de resultados positivos falsos, muchos de los cuales ocasionaron la realización de pruebas adicionales.

La USPSTF recomendaba la "detección anual sistemática en busca de cáncer pulmonar, con la tomografía computarizada de baja dosis en mujeres de 55 a 80 años, con antecedente de haber fumado 30 cajetillas de cigarrillos por año y que todavía lo hacían o que habían abandonado tal costumbre en los últimos 15 años".

5. Cáncer ovárico

El cáncer ovárico es un tumor maligno relativamente raro, pero temido, con una incidencia general de 1.2% entre las mujeres sin antecedente familiar de la enfermedad. Como a menudo se detecta tarde, es probable que las opciones terapéuticas sean limitadas.

Muchos de los factores de riesgo para el cáncer ovárico, como la edad y los antecedentes familiares, no son modificables, pero existen factores protectores, como el completar más de un embarazo, la lactancia y el uso de anticonceptivos orales. Las mujeres con riesgo elevado de cáncer ovárico deben considerar el uso de anticonceptivos orales, siempre que sea factible.

Aunque en teoría resulta atractiva la detección de este tumor maligno mediante el marcador sérico CA-125 o ecografía transvaginal, la rareza de la enfermedad limita la utilidad y tiende a generar muchos resultados positivos falsos (cap. 18). El Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial un estudio clínico en el cual se realizó detección de cáncer ovárico con medición anual de CA-125, ecografía transvaginal y vigilancia por 12.4 años; dicho estudio no mostró reducción en la mortalidad por cáncer ovárico. Además, hubo un gran número de resultados positivos falsos en las pruebas, algunas de las cuales fueron indicación para revisión quirúrgica, con las complicaciones resultantes. La USPSTF no recomienda la detección de cáncer ovárico.

Las fracturas osteoporóticas van en aumento conforme la población envejece. La edad y el sexo femenino son factores de riesgo principales para las fracturas osteoporóticas. Las fracturas de cadera y vértebras se relacionan con mortalidad prematura. El riesgo de osteoporosis puede valorarse con la medición de la densidad mineral ósea (BMD, bone mineral density). Véase también el capítulo 26. Una cifra normal de BMD no es inferior a una desviación estándar por debajo del valor de la media para mujeres adultas jóvenes (calificación T). La osteopenia se define como un BMD -entre 1.0 y 2.5 desviaciones estándar por debajo del valor de la media para mujeres adultas jóvenes (calificación T de - 1.0 a - 2.5) y la osteoporosis se define como una BMD de más de 2.5 desviaciones estándar por debajo del valor de la media de mujeres adultas jóvenes (calificación T inferior a - 2.5).

La Organización Mundial de la Salud fracture, una herramienta para valoración del riesgo de fractura (FRAX, disponible en http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp) permite predecir el riesgo de una mujer a 10 años de sufrir una fractura osteoporótica y el riesgo a 10 años de sufrir una fractura de cadera. Los factores de riesgo usados en la herramienta FRAX incluyen edad, género, antecedente personal de fractura, antecedente de fractura en los padres, índice de masa corporal bajo, uso de corticosteroides orales, osteoporosis secundaria, tabaquismo vigente y consumo de tres o más bebidas alcohólicas al día. Puede usarse con o sin la BMD. Esta herramienta es muy útil para determinar cuáles mujeres con osteopenia se beneficiarían más con el tratamiento. Con base en el algoritmo de la Organización Mundial de la Salud adoptado para Estados Unidos, el tratamiento se recomienda cuando el riesgo de fractura a 10 años es ≥3%, o con un riesgo a 10 años de fractura osteoporótica ≥20%.

Prevención primaria

Aunque se recomienda la complementación con calcio como medida habitual, la evidencia de la Women's Health Initiative mostró que esto no reduce el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas sanas, y otras investigaciones han destacado los riesgos posibles de usar el calcio de esa forma. Las recomendaciones de USTSTF plantean que son insuficientes las pruebas para valorar el balance de beneficios y daños con la combinación de vitamina D y calcio para la prevención primaria de fracturas en varones o en premenopáusicas; recomiendan no administrar complementos con menos de 400 UI de vitamina D₃ y 1 000 mg de calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas no hospitalizadas, además de mencionar que existe evidencia suficiente para la administración diaria de complementos con más de 400 UI de vitamina D₃ y 1 000 mg de calcio para la prevención de fracturas. El consumo recomendado de calcio para mujeres menores de 50 años de edad es de 1 000 mg/día y para mujeres de 51 años de edad y mayores, de 1 200 mg/día. Se prefiere el calcio dietético para el consumo de calcio porque los complementos de calcio se han asociado con incremento en el riesgo de infarto miocárdico. Pero estos últimos se pueden administrar en la forma de citrato o carbonato de calcio y se utilizarán junto con la vitamina D. El ejercicio regular con carga de peso también se relaciona con un aumento de la densidad ósea, aunque el efecto se pierde cuando el ejercicio no se continúa.

La vitamina D complementaria se relaciona con un descenso en el riesgo de fractura. La vitamina D puede administrarse en formulaciones D₂ o D₃. Las recomendaciones son que las mujeres de 70 años de edad o menos deben consumir 600 unidades internacionales de vitamina D al día, mientras que las de 71 años o más deben consumir 800 UI/d. Es probable que las personas con deficiencia de esta vitamina (25-OH vitamina D < 20 mg/ml) necesiten dosis más altas, aunque la mayoría de las recomendaciones de complementación vitamínica buscan alcanzar una concentración sérica de 25-OH vitamina D determinada, no un resultado clínico. Todavía se cuestiona si debe hacerse una detección habitual de deficiencia de vitamina D en las mujeres, pero dada la relación entre este compuesto y las fracturas, es apropiado medir la concentración de 25-OH vitamina D en las mujeres con osteoporosis.

Detección de densidad mineral ósea

El principal factor de riesgo para la osteoporosis es el aumento de la edad. Aunque muchas mujeres esperan que se les realice una detección alrededor de la menopausia, la detección habitual de la BMD no se recomienda sino hasta los 65 años. La National Osteoporosis Foundation recomienda la detección de todas las mujeres de 65 años o más, y en mujeres más jóvenes posmenopáusicas si sus factores de riesgo causan preocupación al respecto. La USPSTF recomienda practicar estudios de detección sistemática a mujeres de 65 años y mayores, y sólo realizar detección a las de menor edad cuyo riesgo de fracturas sea igual o mayor que el de mujeres caucásicas de 65 años sin más factores de riesgo. La herramienta FRAX se puede usar para calcular el riesgo decenal de fracturas por osteoporosis. Casi todas las guías no se ocupan de manera específica de la frecuencia con que deben practicarse las pruebas de BMD en mujeres. Sin embargo, las decisiones en cuanto a la repetición de tal cribado probablemente deban basarse en los resultados de la detección sistemática inicial. Es importante someter a dicha detección a las mujeres con BMD normal u osteopenia leve en la primera medición; en ellas las valoraciones se harán con menor frecuencia que en aquellas que están cerca del límite respecto a la osteoporosis.

Por lo general, el tratamiento se recomienda en mujeres con una calificación t por debajo de -2.5, que ya tuvieron una fractura o que tienen una calificación t en el intervalo osteopénico, pero su riesgo de fractura es alto. Las opciones terapéuticas para la osteoporosis se describen en el capítulo 26.

Muchas infecciones de transmisión sexual son asintomáticas en las mujeres y algunas tienen consecuencias graves. La prevención primaria de las infecciones transmitidas por contacto sexual incluye el retraso del inicio de la actividad sexual, limitación del número de parejas sexuales y el uso regular del condón.

La USPSTF y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan la detección anual de Chlamydia trachomatis y gonorrea en mujeres de 25 años de edad y menos, con actividad sexual (cap. 30). La detección debe continuarse en mujeres mayores de 25 años con conductas sexuales de alto riesgo. En Estados Unidos, la USPSTF recomienda la detección sistemática de VIH en toda mujer; se incluyen adolescentes y mujeres de 15 a 65 años, otras expuestas a riesgo elevado, así como las embarazadas. Se plantea la práctica de la prueba de detección de VIH a toda mujer que tenga alguna infección de transmisión sexual o que solicite algún estudio para identificar una infección de ese tipo. En la actualidad, los CDC recomiendan practicar estudios de detección sistemática a toda mujer nacida entre 1945 y 1965 en busca de infección por virus de hepatitis C.

Como la depresión es casi dos veces más frecuente en mujeres que en varones, los médicos deben estar alerta ante los síntomas sugestivos de depresión en las mujeres. Los síntomas incluyen estado de ánimo abatido, pérdida de interés en las actividades, trastorno del sueño, cambio en el apetito o el peso, retraso psicomotor, dificultad para concentrarse, sentimientos de poca valía e ideas suicidas (cap. 25). La energía baja o fatiga es un síntoma muy frecuente en las mujeres.

Existen varias encuestas clínicas disponibles para detección de la depresión. El tamiz de dos preguntas parece efectivo. Se pregunta a las pacientes "en las últimas dos semanas, ¿se ha sentido desanimada, deprimida o desesperanzada?" y "¿en las últimas dos semanas ha sentido poco interés o placer en sus actividades?" No hay evidencia indicativa de que alguna herramienta de detección sea superior. Un resultado positivo de una prueba de detección debe dar lugar a una valoración más extensa.

La USPSTF recomienda la detección de depresión si se cuenta con el apoyo para la atención del trastorno con asistencia del personal a fin de garantizar el diagnóstico preciso, el tratamiento efectivo y el seguimiento. Si no se cuenta con estos apoyos, no es recomendable la detección.

La violencia de pareja (IPV, intimate partner violence) es un patrón de comportamiento abusivo ejercido por una persona que mantiene alguna forma de relación íntima con la víctima. El maltrato puede ser físico, sexual o emocional e incluye la privación económica. Aunque cualquiera puede ser víctima de IPV, es mucho más probable que las víctimas sean mujeres. Cualquiera que sea el tipo de abuso, el objetivo del perpetrador es obtener el control sobre la otra persona. La IPV es frecuente, pero muchas veces no se diagnostica, en parte porque las pacientes tratan de ocultar el maltrato.

Las estimaciones de la prevalencia de IPV varían según la institución. Las tasas son más altas en el servicio de urgencias que cuando se miden en la población general. En un estudio con asignación al azar de un grupo testigo para detección de IPV en el servicio de urgencias, la prevalencia en 12 meses varió entre 4 y 18%.

Los factores de riesgo para ser víctima de maltrato incluyen juventud (edad menor de 35 años), embarazo, ser soltera, divorciada o separada, abuso de alcohol o drogas por parte de la víctima o la pareja, tabaquismo; y pobreza.

Valoración

Como es frecuente que las pacientes no expresen de manera voluntaria que fueron víctimas de maltrato, los médicos deben estar alertas ante los indicios que sugieren abuso, como una explicación que no se ajusta a las lesiones encontradas, visitas frecuentes al servicio de urgencias, y molestias somáticas como cefalea, crónica, dolor abdominal y fatiga. Es posible que la paciente haga descripciones vagas sobre sus síntomas y que evite el contacto visual. Si la pareja abusadora está presente, es posible que responda todas las preguntas en lugar de la paciente o que se rehúse a salir de la habitación. Es crucial que la mujer tenga oportunidad de hablar con el médico a solas. Es preciso detallar con cuidado la descripción de los eventos que haga la paciente en caso que existan procesos legales posteriores.

La exploración física a menudo revela lesiones en la zona central del cuerpo. Es posible que también haya lesiones en los antebrazos, si la paciente intentó defenderse. Como se anticipa en cualquier situación de maltrato, las equimosis que se encuentran en varias fases de curación son indicios importantes. Todos los signos de la exploración física deben documentarse de forma adecuada.

Además de las consecuencias físicas, el maltrato tiene consecuencias psicológicas. Las víctimas pueden desarrollar trastorno por estrés postraumático, depresión, ansiedad y abuso de alcohol u otras sustancias; también es muy frecuente la somatización.

Se han desarrollado varios instrumentos para detectar la IPV. Éstos incluyen la herramienta HITS (Hurt, Insult, Threaten, Screamed at), la herramienta Women Abuse Screening (WAST), la Partner Violence Screen (PVS), la Abuse Assessment Screen (AAS) y la escala Women's Experience with Battering (WEB). Una revisión sistemática de estas herramientas mostró que la mayoría sólo se había valorado en un número relativamente pequeño de estudios, y que su sensibilidad y especificidad eran muy variables, tanto para cada herramienta como entre ellas.

La identificación de la IPV aumenta si se incluye una pregunta en el contexto de los antecedentes médicos, "¿alguna vez la han golpeado, pateado u lastimado de alguna otra manera en el último año? De ser así, ¿quién lo hizo?".

Muchos estudios indican cómo deben hacerse las preguntas sobre IPV. En un estudio con asignación al azar, las mujeres preferían cuestionarios escritos a la entrevista frente a frente.

La USPSTF recomienda que el médico practique detección sistemática a toda mujer en edad reproductiva, en busca de IPV, que incluya violencia hogareña, y brinde servicios de intervención a toda mujer con el problema mencionado o la refiera a servicios especializados.

Intervenciones para IPV

Las intervenciones incluyen el instar a la mujer a salir de la situación de abuso, asegurar que tenga un sitio seguro a dónde ir y asesoría para que sea capaz de valorar de forma adecuada el peligro en el que se encuentra y diseñar un plan de seguridad. No hay evidencia de que el tratamiento del abusador cambie su comportamiento.

Cuándo referir

• Las víctimas deben referirse a servicios sociales para que puedan recibir información sobre los recursos locales. Existe una línea de emergencias para violencia intrafamiliar nacional (en EUA) (1-800-799-SAFE) que proporciona información sobre los recursos locales.

• En general, en la mayoría de los estados de EUA no es obligado el informe de IPV o la sospecha de ésta para las mujeres adultas competentes. Sin embargo, los médicos están obligados a informarlo en California, Colorado, Kentucky, Mississippi, Ohio y Rhode Island.

Los trastornos alimentarios son frecuentes en las mujeres. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se describen con detalle en el capítulo 29. La tríada de la mujer atleta, la alimentación alterada en diabéticas y el consumo compulsivo son otros trastornos de la alimentación que deben considerarse en las mujeres de características adecuadas.

1. Tríada de la mujer deportista

Generalidades

Las mujeres que practican deportes y actividades en las que se valora la delgadez tienen mayor riesgo de desarrollar la tríada de la mujer deportista. La definición incluye alimentación alterada (un espectro de patrones anormales de alimentación que incluyen comilonas, purgas, restricciones alimentarias, ayuno prolongado, y el uso de fármacos para perder peso, diuréticos o laxantes), trastornos menstruales y BMD baja. La mitad de las deportistas con amenorrea tienen densidad ósea al menos 1.0 desviación estándar por debajo de la media. La densidad ósea se reduce incluso en las zonas sometidas a estrés durante el ejercicio. El diagnóstico se establece cuando la persona cumple los tres criterios mencionados.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las personas con tríada de la mujer deportista presentan cierto patrón alterado de alimentación y tienen algunas irregularidades menstruales. Muchas mujeres tienen amenorrea, pero otras tienen menstruación irregular. Por lo general, la paciente se preocupa por el peso y su imagen corporal. El antecedente de fractura por esfuerzo también debe despertar la sospecha del médico.

B. Datos de laboratorio

Con base en la gravedad de los síntomas y en la presencia de comilonas y purgas, las alteraciones de laboratorio pueden ser similares a las observadas en la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. Si se mide, la BMD está disminuida.

Diagnóstico diferencial

Los principales diagnósticos diferenciales incluyen anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos endocrinos como el hipertiroidismo y la diabetes mellitus.

Tratamiento

Por ahora hay poca evidencia sobre el tratamiento para la tríada de la mujer deportista. Pueden ser útiles estrategias como la terapia psicológica, terapia cognitiva conductual y quizá restricción del ejercicio. La valoración multidisciplinaria, que incluye consulta con un nutriólogo y comunicación con los entrenadores, permite establecer objetivos comunes. El deseo de participar en deportes y el atractivo de una dieta que mejore el desempeño pueden motivar a algunas pacientes a buscar tratamiento.

2. Alimentación alterada en diabéticas

Generalidades

Se calcula que hasta un tercio de las mujeres jóvenes con diabetes tiene trastornos en la alimentación. Éstos son más frecuentes en adolescentes diabéticas que en sus coetáneas no diabéticas. La mortalidad es muy alta en personas con diabetes y trastornos alimentarios.

El régimen alimentario de la diabetes subraya los horarios estrictos y una gran consistencia en las comidas. Además, el hambre causada por la hipoglucemia favorece la ingestión compulsiva. Los diabéticos con alimentación anormal tienen mayor riesgo de retinopatía. Debido al énfasis que las mujeres jóvenes ponen a menudo en el peso corporal, el mantenimiento óptimo del control diabético representa un desafío particular. El diagnóstico casi siempre se hace en una paciente diabética con deterioro en el control de la glucemia cuando ya se descartaron otras causas de agravación en el control.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Es probable que las diabéticas refieran polidipsia, poliuria o pérdida de peso. Además, es posible que cuando se les pregunte refieran que sus patrones de alimentación no son adecuados. También es probable que haya otros síntomas relacionados con los trastornos de la alimentación, como la alteración de la imagen corporal e irregularidades menstruales.

B. Datos de laboratorio

El principal dato de laboratorio es una tendencia al aumento de la concentración de hemoglobina A_1C.

Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial incluye otras causas de deterioro en el control de la glucemia, como una infección subyacente o una enfermedad metabólica como hipertiroidismo.

Tratamiento

En la actualidad no hay evidencia que apoye alguna estrategia particular para el tratamiento del trastorno alimentario en pacientes diabéticas. Las modalidades propuestas para las diabéticas con riesgo incluyen asesoría nutricional para favorecer la alimentación saludable, en lugar de la restricción dietética, horarios regulares (en lugar de fijos) para las comidas y refrigerios, tratamiento menos intensivo con insulina para disminuir la ganancia de peso y terapia familiar para mejorar la comunicación.

No hay estudios que valoren el tratamiento óptimo de las diabéticas con trastornos alimentarios establecidos. Se supone que las estrategias efectivas para las pacientes sin diabetes, como la terapia conductual cognitiva y los fármacos, lo sean también para las diabéticas. Además, pueden ser provechosas las alternativas terapéuticas para la diabetes que no obliguen a la paciente a pensar en la comida de manera constante.

3. Trastorno por ingestión compulsiva

Generalidades

El trastorno por ingestión compulsiva es más frecuente que el de anorexia o bulimia nerviosas, es reconocida como un trastorno de la alimentación en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5^a edición (DSM-V).

El trastorno por ingestión compulsiva es mucho más frecuente en las mujeres y se relaciona con obesidad, aunque no todas las personas con trastorno por ingestión compulsiva son obesas. Es probable que haya complicaciones de la obesidad y este trastorno es más frecuente en pacientes que tienen ciclos (ascensos y descensos) ponderales.

Manifestaciones clínicas

Es probable que la paciente tenga aumento de peso o describa patrones de alimentación anormales y episodios de ingestión compulsiva. No existen datos de laboratorio específicos para este trastorno.

Diagnóstico diferencial

El principal diagnóstico diferencial incluye otros trastornos psiquiátricos y de la alimentación. Otras posibilidades son hipotiroidismo y síndrome de Prader-Willi.

Tratamiento

El objetivo terapéutico principal es disminuir los episodios de ingestión compulsiva, y pueden incluir la pérdida de peso y el tratamiento de trastornos psiquiátricos concomitantes. Como en la bulimia nerviosa, la terapia cognitiva conductual es la base del tratamiento. La terapia interpersonal también ha demostrado ser eficaz. También es útil la farmacoterapia, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pero no parecen mejores que la terapia cognitiva conductual. No está claro si la interrupción del trastorno por ingestión compulsiva tiene impacto en la pérdida de peso subsiguiente o con otras complicaciones relacionadas con la obesidad.

La disfunción sexual es común en mujeres y puede causar angustia significativa. Las estimaciones más recientes indican que casi 12% de las mujeres tiene algún trastorno sexual, que incluyen trastornos del interés sexual femenino, trastorno de aversión sexual, trastornos orgásmico femenino y trastorno por dolor genital o pélvico durante la penetración (los cuales se revisan con detalle en los caps. 18 y 25). La pérdida de interés sexual es el trastorno más prevalente de los trastornos sexuales femeninos.

En la génesis de los trastornos sexuales de la mujer intervienen algunas entidades clínicas (depresión, diabetes, incontinencia urinaria y esclerosis múltiple) y uso de fármacos (antidepresivos, hormonoterapia y antihipertensores). Los médicos deben valorar sistemáticamente la salud sexual de las pacientes durante las consultas utilizando preguntas de detección como "¿está satisfecha con su vida sexual?" y ¿"existen problemas en su vida sexual?" Una respuesta afirmativa es indicación para exploración adicional con una valoración sexual más completa, que incluya detalles sobre problemas médicos, quirúrgicos y psiquiátricos, así como los fármacos y antecedentes reproductivos. El tratamiento depende del trastorno diagnosticado y puede incluir tratamiento psicosexual y hormonal (cap. 18). La flibanserina, un agonista pleno de los receptores 5-HT_1A y, con menor afinidad, antagonistas de los receptores 5-HT_2A, ha demostrado mejorar el deseo sexual e incrementar el número de encuentros sexuales satisfactorios en mujeres posmenopáusicas con bajo interés sexual. El efecto secundario más común es el mareo, que ocurre hasta en 10% de las pacientes tratadas.

Generalidades

El dolor pélvico crónico (CPP, chronic pelvic pain) se define como el dolor no cíclico que dura como mínimo seis meses y que se localiza en la región de la cintura pélvica; debe tener intensidad suficiente para ocasionar discapacidad funcional o solicitar atención médica. El CPP puede ser consecuencia de trastornos ginecológicos, urológicos, del tubo digestivo, osteomusculares o neurológicos. Aunque la endometriosis es la entidad ginecológica más común que con mayor frecuencia ocasiona CPP, también hay que pensar en otros trastornos como las adherencias en el posoperatorio, la congestión pélvica y la enfermedad inflamatoria pélvica crónica. La cistitis intersticial, el síndrome de colon irritable y el síndrome de dolor miofascial que surge de puntos desencadenantes en los músculos de abdomen o del suelo pélvico, se han vinculado con CPP. Los impulsos sensitivos de la pelvis cursan por nervios que nacen de las raíces toracolumbares y sacras. De este modo, cualquier alteración medular o una lesión directa a los nervios pudendos puede ocasionar CPP. Es importante no olvidar que muchas de las mujeres con CPP tienen múltiples entidades diagnósticas que contribuyen a su dolor.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Ciertos datos de la anamnesis y la exploración física aportan indicios sobre el diagnóstico subyacente. Debe preguntarse a las pacientes sobre la localización, calidad e intensidad del dolor, así como la relación que tiene con el ciclo menstrual, actividad sexual, micción y defecación. La dismenorrea y dispareunia son frecuentes en mujeres con endometriosis, mientras que la disuria, urgencia urinaria y polaquiuria en presencia de dolor pélvico son características de la cistitis intersticial. Las pacientes con IBS a menudo refieren dolor abdominal, distensión y diarrea o estreñimiento. El médico debe interrogar a la paciente respecto a operaciones o traumatismos directos en la columna o la pelvis que pudieran sugerir que el dolor es de origen musculoesquelético. En la exploración física, incluido el tacto ginecológico, por lo común surge dolor intenso en la mujer con CPP, por lo que tal procedimiento debe realizarse con gran cuidado. En la palpación de la columna torácica y la lumbar, la cintura pélvica y el abdomen se pueden identificar áreas de molestias que irradian a la zona pélvica. La positividad de la maniobra de Carnett (se intensifica el dolor a la palpación cuando se someten a presión los músculos del abdomen), es útil para identificar puntos desencadenantes de la pared abdominal. Debe realizarse la exploración vaginal interna con un solo dedo para localizar el área exacta del dolor y buscar puntos desencadenantes en los músculos del suelo pélvico. La palpación de las vísceras pélvicas también permite identificar áreas localizadas de hipersensibilidad y dolor en mujeres con endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica crónica. También deben examinarse con cuidado los genitales externos para identificarse zonas de incomodidad vulvar, ya que la vulvodinia a menudo coexiste con el dolor pélvico crónico. Un hecho importante es que la ausencia de signos en la exploración física no descarta una patología sustancial.

B. Datos de laboratorio

Todas las mujeres deben ser sometidas a detección con estudios citológicos vaginales o cervicouterinos en busca de Chlamydia y gonorrea; la citología cervicouterina puede considerarse en el contexto clínico apropiado.

C. Métodos diagnósticos y de imagen

La ecografía pélvica es útil para valorar la anatomía del aparato reproductor e investigar áreas localizadas de hipersensibilidad, e identificar alteraciones. La laparoscopia se considera el método diagnóstico ideal para trastornos ginecológicos, como endometriosis o adherencias pélvicas.

Diagnóstico diferencial

El CPP suele ser una manifestación de otra enfermedad, como se señaló en párrafos anteriores. Al considerar diversas entidades diagnósticas es importante diferenciar los orígenes extrapélvicos del dolor, de los intrapélvicos. Los cuadros osteomusculares que afectan la columna, las caderas y las articulaciones sacroiliacas pueden ocasionar dolor pélvico referido, en tanto que la endometriosis, la enfermedad inflamatoria pélvica crónica y la congestión pélvica típicamente se acompañan de dolor a la palpación de las vísceras pélvicas. De forma similar, es posible diferenciar fácilmente puntos desencadenantes de la pared abdominal o de la cintura pélvica que causan CPP, de los que se localizan en el elevador del ano y músculos del perineo.

Tratamiento

A. Médico

Los objetivos principales del tratamiento del dolor pélvico crónico son mejorar la calidad de vida de la paciente y su estado funcional al tiempo que se reducen los efectos secundarios. Al inicio deben ofrecerse opciones terapéuticas específicas para el diagnóstico reservando los tratamientos más generales (analgésicos, lo que incluye fármacos analgésicos antiinflamatorios no esteroideos [NSAID]) para situaciones en las cuales permanece poco clara la causa. Sin embargo, el uso a largo plazo de NSAID puede causar toxicidad gastrointestinal significativa. Los antidepresivos (p. ej., amitriptilina) y anticonvulsivos (p. ej., gabapentina) (cuadro 5-4) que tienen eficacia demostrada en otros síndromes dolorosos también pueden ser útiles en el dolor pélvico crónico. Los fármacos opioides alivian el dolor, pero no los resultados funcionales o psicológicos, y en general deben evitarse.

Los tratamientos hormonales se usan sobre todo para causas ginecológicas del dolor pélvico crónico. Las mujeres con sospecha de endometriosis pueden ser sometidas a tratamiento empírico con tratamiento hormonal por un periodo de al menos tres a seis meses antes de que se realice la laparoscopia diagnóstica. Los anticonceptivos orales, análogos de GnRH, progestágenos y danazol tienen eficacia demostrada, aunque los efectos secundarios con estos tratamientos difieren de forma significativa. Los efectos sobre la densidad mineral ósea relacionados con el tratamiento con análogos de GnRH pueden mitigarse al añadir tratamiento con dosis bajas de estrógenos, que también mejoran los bochornos relacionados con el tratamiento. El acetato de medroxiprogesterona y los análogos de GnRH también han demostrado ser eficaces en el tratamiento de pacientes con dolor pélvico crónico secundario a síndrome de congestión pélvica o adherencias pélvicas.

Los tratamientos médicos dirigidos a las causas no ginecológicas del dolor pélvico crónico, como la cistitis intersticial y el IBS se describen en los capítulos 15 y 23. La terapia física y la inyección de los puntos desencadenantes identificados producen un alivio significativo del dolor en las pacientes con dolor de origen musculoesquelético. También hay que considerar decididamente realizar la valoración y el tratamiento psicológico porque muchas mujeres con CPP presentan ansiedad y depresión.

B. Quirúrgico

Cabe plantear la práctica de destrucción quirúrgica laparoscópica de implantes o de ablación de nervios uterosacros (LUNA, laparoscopic uterosacral nerve ablation) para aliviar el dolor crónico a mujeres con endometriosis. De acuerdo con una revisión sistemática, la ablación laparoscópica de los nervios uterosacros no fue más eficaz que la laparoscopia diagnóstica para la mejoría en la calificación del dolor. La lisis laparoscópica de adherencias no mejora el dolor en comparación con la laparoscopia diagnóstica sola. Las mujeres con endometriosis que tienen enfermedad persistente después de tratamientos médicos y quirúrgicos pueden beneficiarse de la histerectomía.

Cuándo referir

Las pacientes deben referirse a un ginecólogo para procedimientos diagnósticos o terapéuticos, cuando el diagnóstico subyacente no es claro o cuando se requiere experiencia para el tratamiento de los efectos colaterales de los tratamientos médicos (p. ej., agonistas de GnRH).

Generalidades

El dolor mamario, o mastalgia, se clasifica como cíclico, no cíclico o extramamario. La mastalgia cíclica sólo puede diagnosticarse en mujeres en edad reproductiva que experimentan dolor como consecuencia de la proliferación tisular mamaria mediada por las hormonas que ocurre durante la ovulación. En contraste, la mastalgia no cíclica no tiene relación con el ciclo menstrual y puede ocurrir en mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas. Las causas de la mastalgia no cíclica incluyen tamaño mamario grande (con estiramiento de los ligamentos de Cooper), fármacos, embarazo, tromboflebitis y cáncer mamario inflamatorio. La mastalgia extramamaria es el dolor referido desde otros sitios anatómicos, como la pared torácica, corazón, vesícula biliar o columna vertebral. El traumatismo o una cirugía previa también pueden causar dolor extramamario.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La mastalgia cíclica a menudo se describe como un dolor sordo, profundo, con sensación de pesadez, por lo general difuso y bilateral, y con una relación clara con el ciclo menstrual. Por el contrario, el dolor no cíclico, que puede ser constante o intermitente, a menudo es localizado y afecta a una o ambas mamas. El dolor de la pared torácica, causa frecuente de mastalgia extramamaria, casi siempre casusa dolor unilateral ardoroso, localizado o difuso.

Por lo que es indispensable una exploración física cuidadosa en todas las mujeres que refieren dolor mamario. En las pacientes con dolor no cíclico causado por estiramiento de los ligamentos de Cooper se observan grandes mamas péndulas. El dolor de la pared torácica casi siempre se relaciona con inflamación o lesión del músculo pectoral mayor; puede desencadenarse con la palpación o al pedir a la paciente que coloque la mano en la cadera y ejerza presión contra ésta.

B. Estudios de imágenes

Es importante practicar una ecografía, una mamografía o ambos métodos, en las mujeres que tienen una masa palpable en las mamas o dolor mamario localizado, o que están expuestas a un mayor riesgo de cánceres en dicha glándula. Las mujeres con dolor mamario difuso que están expuestas a riesgo promedio de cáncer mamario y cuyos datos en la exploración física son normales, no necesitan más estudios de imagen y se les tranquiliza de forma verbal. Sin embargo, los médicos también deben asegurar que las pacientes con mastalgia tengan un programa de mamografía de detección al día, según sea adecuado a su edad y factores de riesgo personales.

Diagnóstico diferencial

Es preciso descartar una neoplasia maligna en todas las pacientes con mastalgia, y esto casi siempre se hace mediante la anamnesis cuidadosa, exploración física y obtención de imágenes diagnósticas en pacientes con anomalías clínicas, como una tumoración mamaria palpable. Las causas no mamarias de mastalgia incluyen dolor en la pared torácica, trastorno medular, colecistopatia, enfermedad vesicular e isquemia miocárdica. La diferenciación entre mastalgia cíclica y no cíclica se realiza con facilidad al valorar la relación temporal entre el dolor de la paciente y su ciclo menstrual.

Tratamiento

A las mujeres con mastalgia cíclica, con resultados normales en la exploración física y con detección mamográfica habitual actualizada se les tranquiliza sobre la naturaleza benigna de sus síntomas, y se mantienen bajo vigilancia estrecha. La mastalgia cíclica y no cíclica a menudo mejoran con el uso de un sostén con soporte adecuado. Los NSAID tópicos, como el diclofenaco en gel o parches, mejoran el dolor mamario localizado.

A las mujeres con mastalgia cíclica intensa y persistente a pesar de cumplir con las medidas conservadoras se les puede ofrecer tratamiento hormonal. El danazol es un andrógeno sintético que inhibe la ovulación, es el único fármaco aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la mastalgia cíclica. Sin embargo, son frecuentes los efectos secundarios, que incluyen aumento de peso, irregularidades menstruales, profundización de la voz y bochornos. El tratamiento con tamoxifeno es bien tolerado por la mayoría de las mujeres y muchos expertos lo recomiendan como tratamiento de primera línea para la mastalgia cíclica. Las mujeres que reciben tamoxifeno deben estar informadas sobre la posibilidad de bochornos e irregularidades menstruales (que experimentan hasta 10% de las pacientes), además del riesgo de efectos secundarios más graves, como enfermedad tromboembólica y cáncer endometrial.

Pronóstico

Los síntomas de la mastalgia cíclica y no cíclica mejoran sin tratamiento farmacológico en la mayoría de los casos.

Cuándo referir

Las pacientes con mastalgia y una tumoración palpable en la mama deben referirse a un cirujano especializado, incluso si los resultados de las imágenes diagnósticas son normales.

Generalidades

Las tumoraciones mamarias palpables las detecta la paciente durante la autoexploración mamaria o el médico durante una exploración física sistemática. Una masa en las mamas puede ser un síntoma de cáncer mamario, por lo que es indispensable un estudio minucioso de cualquier tumoración palpable, sin importar la edad ni los factores de riesgo personales para cáncer mamario (cap. 17). Las causas benignas frecuentes de una tumoración palpable incluyen trastorno fibroadenomas, quistes y hamartomas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los médicos deben preguntar a la paciente sobre cambios temporales en el tamaño y forma, así como los síntomas asociados, que incluyen dolor, engrosamiento de la piel y secreción a través del pezón. Debe valorarse el riesgo individual de la paciente para cáncer mamario, lo que incluye edad, biopsias mamarias previas, antecedentes familiares y edad a la que ocurrieron la menarquia y el primer embarazo.

La ubicación de la tumoración debe describirse utilizando la posición según la carátula del reloj y la distancia desde el pezón, ya que esto facilita la valoración diagnóstica del radiólogo. El médico también debe conservar el tamaño, sitio, movilidad y textura de la tumoración así como áreas de retracción cutánea o eritema. Las tumoraciones benignas típicamente son móviles con bordes bien definidos; en cambio, las lesiones malignas pueden ser fijas y tener bordes mal delimitados. Algunas mujeres pueden tener áreas de grosor indeterminado en ausencia de una tumoración palpable aislada, bien definida; si la tumoración es asimétrica debe ser valorada con estudios adicionales de imagen.

B. Pruebas diagnósticas y de imagen

Como se mencionó antes, toda mujer con tumoración mamaria palpable dominante requiere estudios diagnósticos de imagen. Las técnicas de imagen aprobadas incluyen mamografía y ecografía diagnósticas. La mamografía diagnóstica consiste de proyecciones estándar que se utilizan en la mamografía de detección más proyecciones adicionales, como la compresión y magnificación en un punto en el área de interés. La ecografía mamaria es la prueba más sensible para diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas y también proporciona información detallada con respecto a la forma, bordes y propiedades acústicas de la tumoración identificada. Además, puede utilizarse la ecografía para guiar la biopsia de lesiones sospechosas.

Para mujeres menores de 30 años de edad, la ecografía es la prueba diagnóstica inicial preferida porque la densidad del tejido mamario en mujeres jóvenes limita la sensibilidad de la mamografía. La mamografía diagnóstica debe realizarse en mujeres de 30 años de edad o mayores con tumoración mamaria palpable. La combinación de ecografía con mamografía diagnóstica puede incrementar la sensibilidad de las pruebas; algunas tumoraciones palpables benignas pueden visualizarse sólo durante la ecografía.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de una tumoración palpable incluye causas benignas como quistes simples, fibroadenomas, hamartomas y tumor filoides. El cáncer mamario, lo que incluye carcinoma ductal in situ, carcinoma lobulillar invasor y carcinoma ductal invasor, también pueden manifestarse al inicio con tumoración mamaria palpable. Ciertas características de la anamnesis y exploración física pueden sugerir un diagnóstico particular. Los fibroadenomas típicamente se diagnostican en mujeres en edad fértil entre 20 y 40 años de edad y se presentan en la exploración física como tumoraciones firmes, no dolorosas, móviles. Los hamartomas se detectan en la exploración física como tumoraciones indoloras y bien delimitadas, que son más comunes en mujeres de 30 a 50 años de edad.

Tratamiento

El tratamiento de una tumoración mamaria palpable depende de los resultados en los estudios de imagen. Si la ecografía o mamografía sugieren una lesión benigna y esto es compatible con los antecedentes y exploración física de la paciente, la vigilancia clínica estrecha y los estudios radiológicos e intervalo corto suelen ser suficientes.

La biopsia por sacabocado proporciona muestras de tejido para diagnóstico histológico, y típicamente se utilizan para valorar las tumoraciones mamarias que tienen aspecto sospechoso en los estudios diagnósticos de imagen. La ecografía, mamografía o MRI pueden utilizarse para guiar la biopsia, lo que ocasiona menos complicaciones y traumatismo mínimo al tejido mamario. Puede ser necesaria la biopsia excisional si la tumoración es susceptible de biopsia por sacabocado (por su ubicación o características en los estudios de imagen) o si se requiere estudio adicional para confirmar el diagnóstico de un trastorno benigno.

Las mujeres con una tumoración palpable persistente con ecografía o mamografía normales deben ser enviadas al cirujano de mama, con la idea de que se tome una biopsia por sacabocado. La "prueba triple" se compone de los hallazgos en la exploración física, los resultados del estudio de imagen y el diagnóstico histopatológico obtenido por la biopsia, lo que ayuda a los médicos a determinar la probabilidad de que una tumoración palpable sea maligna. En todos los casos, los resultados de estas pruebas deben ser concordantes. Por ejemplo, los estudios diagnósticos de imagen deben identificar el área palpable de preocupación y si se detectan características benignas, el resultado de la biopsia confirma un diagnóstico benigno, como fibroadenoma. Si los resultados de cualquiera de estas pruebas son discordantes, está indicada la valoración adicional.

Pronóstico

Ciertos diagnósticos patológicos aumentan el riesgo de cáncer mamario, incluidas las lesiones papilares, cicatrices radiales, hiperplasia ductal o lobulillar atípica y carcinoma lobulillar in situ. Los resultados de la biopsia por FNA o con aguja gruesa que indican uno de estos diagnósticos ameritan referencia a un cirujano de mama para valoración adicional y tratamiento.

Cuándo referir

• Las mujeres con una tumoración mamaria palpable deben referirse al cirujano de mama en las siguientes situaciones:

  • - Si la imagen diagnóstica indica que la tumoración tiene rasgos sospechosos.

  • - Si la tumoración persiste y la imagen diagnóstica es normal.

  • - Si la tumoración se clasifica como probablemente benigna en las imágenes diagnósticas, pero tiene características preocupantes en la exploración física, o existe un alto grado de sospecha clínica de malignidad.

  • - Si la biopsia demuestra una lesión con riesgo elevado de cáncer mamario (lesiones papilares, cicatrices radiales, hiperplasia atípica, carcinoma lobulillar in situ).

  • - Si los resultados de la biopsia son discordantes con la exploración física y los datos radiográficos.

La secreción por el pezón es una molestia mamaria frecuente, pero rara vez es indicativa de malignidad. La secreción proveniente de múltiples conductos, bilateral y que se obtiene sólo con la expresión, se considera fisiológica, por lo que no es necesario el estudio adicional. La expulsión de líquido lácteo en ambas mamas, ya sea espontánea y que no esté vinculada con el embarazo o el amamantamiento, recibe el nombre de "galactorrea fuera de la lactancia". La causa más común de la galactorrea es un aumento del nivel de prolactina que a veces es consecuencia de lesiones hipofisarias o hipotalámicas, enfermedades de índole general (hipotiroidismo, nefropatía), o fármacos. Las mujeres con secreción sanguinolenta o secreción unilateral espontánea persistente de un solo conducto deben referirse para mamografía y consulta quirúrgica. Estas características sugieren un diagnóstico patológico, como papiloma, ectasia ductal o un tumor maligno. El más común es el papiloma intraductal, que representa el 57% de los casos y el cáncer es el menos común, que ocurre en sólo 5 a 15% de los casos de secreción patológica a través del pezón. La escisión quirúrgica del conducto afectado es el estudio de referencia para el diagnóstico. Véase también el capítulo 17.

La alopecia de patrón femenino es el tipo más común en las mujeres. Más de 55% de las mujeres de más de 70 años de edad experimentan alopecia con patrón femenino, que se caracteriza por reducción progresiva en el número de terminales pilosas e incremento en el número de vellos más cortos (lo que se conoce como miniaturización folicular). Desde el punto de vista clínico los signos incluyen adelgazamiento difuso sobre la porción central de la piel cabelluda y una parte prominente en la línea media, aunque también puede ocurrir alopecia en las regiones parietal y occipital. A pesar de que a veces la FPHL es signo de hiperandrogenismo vinculado con hiperplasia suprarrenal congénita, tumores que secretan andrógeno o síndrome de ovario poliquístico, muchas de las mujeres con este cuadro tienen niveles normales de testosterona sérica.

El objetivo del tratamiento es hacer más lenta la pérdida de cabello y estimular el crecimiento de cabello nuevo. A la fecha el minoxidilo tópico es el único fármaco que recibió aprobación por la FDA para el tratamiento de la alopecia de patrón femenino. La aplicación tópica una vez al día de minoxidilo al 5% incrementa el crecimiento piloso y es bien tolerado; ocurren mejorías detectables después de tres a seis meses de tratamiento. La espironolactona y el acetato de ciproterona son antiandrógenos orales que se han utilizado para tratar la FTHL, aunque son escasos los datos a favor de esta práctica. Como aspecto importante, el medicamento en ambas presentaciones ocasiona feminización del feto varón y debe utilizarse con cautela en mujeres en edad de reproducción. El tratamiento luminoso de baja intensidad (en forma de un peine con láser) induce el crecimiento piloso por mecanismos poco claros y puede utilizarse como tratamiento auxiliar.

Ahora son frecuentes los procedimientos estéticos con mínima invasión para tratar los cambios faciales leves o moderados causados por el envejecimiento. En general, estos procedimientos son seguros y se acompañan de resultados duraderos y naturales.

Los signos visibles de envejecimiento facial son consecuencia de cambios en el tono y el equilibrio muscular, pérdida de volumen, menor elasticidad de la piel y cambios en el color y la contextura de dicho órgano. Las técnicas de rejuvenecimiento facial se agrupan en tres categorías con base en su mecanismo de acción. Los neuromoduladores se utilizan para ocasionar quimiodesnervación temporal de músculos faciales hiperactivos, y con ello se alisan las arrugas faciales. Los rellenos de partes blandas restauran la pérdida volumétrica y los dispositivos de láser y de energía lumínica mejoran la laxitud y la reflectancia cutánea. Las dermoabrasiones químicas y los fármacos tópicos se consideran recursos complementarios para mejorar el aspecto de la piel.

Se dispone de varias opciones terapéuticas. Los neuromoduladores inyectables aprobados en Estados Unidos por la FDA incluyen la toxina botulínica A en diversas presentaciones. Estos tratamientos son ideales para el tercio superior de la cara y trabajan mejor sobre las arrugas dinámicas que se forman por la contracción de los músculos faciales. Las contraindicaciones incluyen trastornos neuromusculares, antecedentes de cicatrices queloides y embarazo o lactancia. Los rellenos dérmicos comprenden colágeno, hidroxilapatita, ácido hialurónico y acido poli-L-láctico inyectable, y la diferencia entre ellos reside en la cantidad de enlaces cruzados, consistencia del gel y capacidad de resistir la dilución. Entre estos, los rellenos de ácido hialurónico han tenido aceptación cada vez mayor y han sido aprobados por la FDA para tratar pliegues nasolabiales y aumento de labios; también se han utilizado fuera de las indicaciones oficiales, para tratar arrugas y mejorar el volumen de la cara. Las combinaciones que incluyen toxina botulínica A y ácido hialurónico a menudo se usan en regiones de las cejas y los párpados para obtener resultados estéticos más satisfactorios. Las luminoterapias que incluyen laser, radiofrecuencia y dispositivos infrarrojos se utilizan de forma típica para mejorar la elasticidad en la zona superior del ojo.