Capítulo e8: Salud de lesbianas y mujeres bisexuales

En Estados Unidos, el National Institute of Medicine considera que la población de lesbianas y mujeres bisexuales recibe menos atención médica de la necesaria. Las organizaciones médicas profesionales, como el American College of Physicians, han publicado artículos de postura para orientación y recomendaciones con el propósito de lograr equidad entre lesbianas, mujeres homosexuales, bisexuales y transgénero (LGBT, lesbian, gay, bisexual and transgender) en el sistema de atención de la salud. Las barreras para obtener atención médica incluyen las de tipo personal y estructural. Las primeras pueden abarcar la experiencia de cada paciente en cuanto a comportamiento irrespetuoso por profesionales y miembros del personal de atención de la salud, donde se han sentido amenazadas o cuando les niegan tratamiento a causa de su orientación sexual, lo cual puede originar retraso en la asistencia o en definitiva no reciben tal servicio. Las barreras estructurales pueden incluir estigmas sociales, dificultades pecuniarias causadas por la reducida frecuencia con que se brinda cobertura de seguros (p. ej., muchos empleadores no auspician beneficios para la compañera del mismo género), así como el hecho de no contar con personal experto y especializado en la atención de lesbianas y mujeres bisexuales. Incluso cuando estos dos tipos de pacientes no solicitan atención médica, quizás esta última no se oriente de forma apropiada a temas y problemas peculiares de esta población, con menos servicios de los que se requieren y que, por ende, pueden ser menos eficaces. En Estados Unidos, se llevó a cabo un estudio en 2012 que analizó datos de gastos médicos y detectó que las mujeres en parejas del mismo género tenían menor probabilidad de obtener atención médica no urgente cuando la necesitaban, o acudir a un especialista, y pensaban que los médicos no les dedicaban tiempo suficiente. Un estudio en Israel indicó que en ese país también existen problemas de acceso a la atención de la salud; las lesbianas y los bisexuales utilizaron los servicios de salud con menor frecuencia que las mujeres heterosexuales, y con ello sus necesidades clínicas no resultaron satisfechas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció la falta de conocimientos médicos en la atención e incomprensión de lesbianas y bisexuales. En una publicación de 2011, dicho organismo planteó que la limitación de los datos publicados "destaca que las personas LGBT a menudo experimentan resultados más deficientes en su salud que la población general y afrontan barreras en la obtención de atención médica, lo cual afecta de manera sustancial su estado general de salud y bienestar".

Importancia de la anamnesis y los conocimientos sobre la orientación sexual de las pacientes

Se sabe que la orientación sexual origina diferencias en los cuidados de salud. También es un elemento fundamental en relación con la identidad de las personas, las estructuras sociales y los comportamientos. Por estas razones, preguntar y tener conocimientos de la orientación sexual de cada paciente favorece la obtención de mejores resultados de la atención clínica y de salud.

En un estudio, se comparó a las mujeres de minorías sexuales (aquéllas identificadas como lesbianas, homosexuales o bisexuales o "raras"), con las mujeres heterosexuales y en los resultados se observó que quienes pertenecían a la minoría sexual señalaron que se sentían más satisfechas con la atención del personal de salud que las cuidaba, cuando el médico valoraba o se enteraba de su orientación sexual. Incluso más, preguntar a las mujeres de minorías sexuales acerca de su orientación sexual permitió normalizar el estado de orientación sexual de grupos no mayoritarios y mejoró la percepción de la relación médico-paciente. Por lo contrario, cuando no se interroga a la paciente, situación que muchos clínicos prefieren para evitar ofenderla, condujo a una sensación de "silenciamiento". Muchos miembros del personal de atención de la salud no formulan preguntas y se sienten preocupados de que sus pacientes no reaccionen de manera favorable a la anamnesis sobre su orientación sexual, pero se ha observado una gran aceptación por parte de las mujeres. En un estudio efectuado en la ciudad de Nueva York, 13% de las lesbianas y 33% de las bisexuales no revelaron su orientación sexual o comportamientos homosexuales a quienes las atendieron en clínicas. No revelar la orientación sexual se vinculó con mayores deficiencias en el bienestar psicológico en la vigilancia al año, de forma independiente del bienestar psicosocial "básico". Era más probable que las personas lesbianas y las bisexuales no revelaran sus preferencias cuando pertenecían a alguna minoría étnica, tenían bajo nivel educativo, habían procreado hijos, tenían gran homonegatividad internalizada y cuando carecían de antecedentes de un trastorno médico. Las tasas de continuidad de la atención médica disminuyeron de modo notable si hubo una interacción negativa con el médico, según lo perciberon mujeres afroestadounidenses de minorías sexuales en un estudio: 34% de ellas no acudió al médico en la siguiente ocasión en que se enfermaron. La relación terapéutica sólida puede mitigar las dificultades para revelar la orientación sexual.

En Estados Unidos, el Institute of Medicine y la Joint Commission han recomendado asentar la identidad personal en los registros clínicos electrónicos. Sin embargo, surgen riesgos para lesbianas y bisexuales cuando se registra su orientación sexual en el expediente clínico. Entre los ejemplos de dichos problemas están el desempleo (en muchas entidades de Estados Unidos casi no hay protección laboral o es mínima, en caso de que tal información llegue al sitio de trabajo) y temor a la discriminación dentro del sistema de salud.

En dicho país, la orientación sexual se valora con frecuencia cada vez mayor en encuestas nacionales, incluidas la National Health Interview Survey y las Behavior Risk Factor Surveillance Surveys. En fecha reciente, se reconoció que la valoración de la orientación sexual es un componente trascendental y crítico de uso significativo, que permite el cobro máximo de servicios médicos. Dicha revelación va más allá del establecimiento de empatía y buena relación, ya que mejora directamente las interacciones clínicas. En un diseño experimental, los investigadores asignaron al azar a pacientes del grupo LGBT para leer e interpretar viñetas heteronormativas (en que el factor de suposición era la heterosexualidad) y no heteronormativas y solicitaron a las participantes que indicaran el nivel de información sobre atención médica que informarían. El uso de las viñetas de atención no heteronormativas guardaron relación positiva con una revelación más completa de información. Sin embargo, la revelación para el personal de atención de la salud, a pesar de generar resultados positivos, aún puede ser muy difícil y desafiante. Para facilitar la revelación significativa, habría que establecer una buena relación terapéutica firme con las pacientes y una autovaloración crítica, así como la modificación de los sistemas de valores heteronormativos que sean propios del personal de atención de la salud y estilos de comunicación. Los cambios en la cultura "médica" para aceptar a las lesbianas y las bisexuales en la práctica clínica de cada facultativo y aplicar los conocimientos de cada miembro del personal en cuanto a temas específicos de salud en esa población, que recibe un nivel menor de servicios asistenciales, es un punto esencial para lograr equidad en salud.

Métodos de identificación de la orientación sexual en la práctica clínica

¿De qué forma el clínico identifica a una lesbiana o bisexual durante la visita al consultorio? Algunas mujeres revelan de forma espontánea su orientación sexual sin necesidad de apremiarlas; otras responden a formas (documentos) de ingreso, en tanto algunas responden al interrogatorio directo y otras más no revelan su identidad. La manera en que el médico valora la orientación sexual depende del tipo de práctica, especialidad, sitio en que se brinda la atención y aspectos poblacionales. Un procedimiento es valorar por medio de cuestionarios o portales para la paciente en un registro electrónico clínico, antes del encuentro "de primera vez". En la figura E8-1, se señala una técnica multimodal multifásica. Se pueden presentar los temas de interés en los cuestionarios de "ingreso" y, después, confirmarlos en la conversación. Esta investigación multifásica es un instrumento útil en el intercambio verbal. En relación con la orientación sexual, una pregunta adecuada por incorporar en la anamnesis es:

"¿Se considera usted como lesbiana, homosexual o gay? ¿Heterosexual o bisexual? Sea cual sea, por favor descríbala".En la cédula escrita se pueden incluir respuestas a opciones como "no sé" y "prefiero no contestar". En el Fenway Institute, que se especializa en la atención clínica y de la salud de LGBT, se plantea el uso de las siguientes declaraciones y preguntas de vigilancia:

"Le plantearé algunas de las preguntas sobre su salud sexual y sexualidad que yo hago a todas mis pacientes. Las respuestas que dé a ellas son importantes para que saber la forma de ayudarla para que esté sana. Como ocurrirá con el resto de esta visita, tal información es estrictamente confidencial".

Las pruebas sugieren que casi todos los individuos están dispuestos y prestos a revelar a los proveedores sensibles que dejan en claro la intención detrás de sus preguntas. Las preguntas adicionales incluyen:

"¿Tiene algún compañero o cónyuge?" u "¿Hoy día tiene alguna relación?"

"¿Es sexualmente activa?"

"¿Cuándo fue la última vez que tuvo relaciones sexuales?"

"Cuando tiene relaciones sexuales, ¿las realiza con varones, mujeres o ambos?"

"¿Cuántos compañeros sexuales ha tenido usted en los últimos 12 meses?"

"¿Tiene algún deseo de intimidad sexual que le agradaría comentar?"

En vez de considerar esta intervención como única, habría que pensar en ella como parte de un proceso (fig. E8-1).

Una parte de la identificación de lesbianas y bisexuales es crear un espacio de aceptación en que cada persona sea atendida y respetada en todos los aspectos de su persona, incluida su orientación sexual; esto entraña la seguridad de que: 1) participa un "líderazgo" superior; 2) están vigentes normas activas sin discriminación; 3) los "espacios" clínicos aceptan y apoyan a personas y tienen políticas de apoyo de visitas; 4) los intentos de promoción y compromiso incluyen a las personas de grupos LGBT; 5) todo el personal recibe preparación sobre afirmación cultural en la atención de personas del grupo mencionado; 6) los procesos y las formas reflejan la diversidad de la comunidad LGBT y sus relaciones; 7) el entorno físico es incluyente (p. ej., por medio de íconos, folletines, sitios de reposo y materiales en salas de espera); 8) se recopilan datos en cuanto a la orientación sexual e identidad de género; 9) el expediente de las pacientes incluye de manera sistemática datos de salud sexual; 10) la atención y los servicios clínicos comprenden prevención y medidas de bienestar, servicios de planificación familiar y de salud conductual, y 11) se recluta y conserva el personal LGBT. Un ejercicio es analizar los materiales clínicos y advertir si se ocupan de género, planificación familiar, concepción, embarazo y nacimientos, y si se basan en las suposiciones de interacciones heterosexuales y, si es esa situación, detectar materiales más incluyentes para sustituirlos.

La Association of American Medical Colleges (AAMT) ha elaborado diversos videos en línea que destacan la anamnesis que incluye valoraciones de la orientación sexual, la identidad de género y prácticas sexuales (http://www.aamc.org/initiatives/diversity/axis/educaionalresources/450606/clinicalvignettes.html); la orientación y la integración de la familia (http://www.aamc.org/initiatives/diversity/axis/educationalresources/450466/family-counseling.html), así como sobre anamnesis acerca de género y antecedentes sexuales (http://www.aamc.org/initiatives/diversity/axis/educationalresources/450470/gender-and-sexual-history2.html), y anamnesis ineficaz (http://www.aamc.org/initiatives/diversity/axis/educationalresources/450472/ineffective-history-taking.html).

La Serie de Aprendizaje de la Diversidad 3.0, sección sobre salud de LGBT, géneros que no se adaptan al habitual, y diferencias en el desarrollo sexual (DSD, differences in sex development) comprende más de 20 videos que se orientan al conocimiento y los comentarios sobre LGBT, personas que no concuerdan con géneros, y DSD en un currículo académico y también experiencias clínicas en que se ha tenido apoyo (https://aamc.org/initiatives/diversity/learningseries/).

Para la preparación del personal de atención de la salud: www.aamc.org/axis.

Identificación de la diferencia entre orientación, identidad y comportamiento

En principio, habría que definir lo que constituye una mujer lesbiana y otra bisexual. La primera siente una atracción romántica, emocional y sexual para vincularse de forma sexual con otras mujeres. Las bisexuales muestran atracción romántica, emocional y sexual para tener relaciones íntimas con varones y mujeres. A pesar de lo expresado, estas definiciones pueden "confundir las diferencias entre lo que constituye la orientación y el comportamiento sexual".

Asimismo, para muchas personas, las suposiciones de dichos planteamientos se refieren a las mujeres con género cis, es decir, cuya identidad de género como mujeres es congruente con su sexo femenino asignado al nacer. Sin embargo, tales consideraciones también son válidas para las transgénero o para personas en quienes su identidad de género como mujeres es distinta de la del sexo masculino que le fue asignado al nacer. Son escasas o nulas las investigaciones en cuanto a las experiencias de mujeres transgénero que son lesbianas y bisexuales, de modo que casi todos los datos que se exponen más adelante supuestamente se refieren a lesbianas y bisexuales de género cis.

En lo que se refiere a lesbianas y bisexuales, son frecuentes las diferencias entre la identidad y el comportamiento. Por ejemplo, entre personas que se identifican como lesbianas, 70% es activo sexualmente de manera exclusiva con otras mujeres (en idioma inglés, mujeres que tienen sexo con mujeres [WSW, women who have sex with women], y 30% muestra actividad sexual con mujeres y varones [WSWM, women who have sex with women and men]). Es de máxima importancia la valoración del comportamiento, además de la identidad, para decidir perfiles de riesgo y oportunidades de intervención, como la asesoría para evitar un embarazo no deseado. En Estados Unidos, alrededor de 9% de las mujeres, de forma general, señala haber tenido un compañero del mismo género, en tanto 15% señaló dicha actividad dentro de la cohorte de 20 a 24 años. Se observó que 10% de las lesbianas autoidentificadas nunca tuvo relaciones sexuales activas con varones (lesbianas permanentes) y 90% de ellas tuvo actividad sexual con varones en épocas pasadas (lesbianas adultas). La edad, los grupos étnicos, el sitio, y los ingresos y niveles profesionales de lesbianas y bisexuales son muy heterogéneos. De las mujeres que se identifican de modo habitual como bisexuales en su orientación, algunas pueden llevar hoy día una relación sexual con un varón, pero poseen antecedentes de haberla tenido con mujeres o pueden tener de forma simultánea los dos tipos de compañeros, es decir, mujeres y varones. En promedio, 70% de las lesbianas sostiene una relación de pareja(estable).

Parte de la apreciación y la valoración precisa de la orientación sexual incluye definirlas a partir de la identidad de género (la percepción interna de una persona como varón, mujer u otro género) y por la expresión de género (p. ej., la forma en que el género se manifiesta por el uso de ropas y manierismos) y, una vez más, el modo en que tal expresión difiere del sexo asignado al nacer.

El "unicornio de género" contextualiza la orientación sexual de lesbianas y bisexuales debajo de la "sombrilla de arcoiris" (fig. E8-2). Muchas mujeres transgénero son lesbianas en su orientación sexual. Es importante saber que la sexualidad (que incluye identidad, atracción y comportamientos), a semejanza de la identidad y la expresión de género, muestra una amplia gama y puede variar de forma cronológica con la edad, el contexto cultural y la región.

Las barreras estructurales entre las comunidades también contribuyen a las diferencias asistenciales en cuanto a salud (como normas comunitarias y políticas institucionales). Vivir en comunidades en que hay muy fuertes prejuicios contra los homosexuales agrava el riesgo de muerte prematura en todas las minorías sexuales, porque las personas LGBT que viven en comunidades con tal nivel de prejuicio tienen 12 años menos de esperanza de vida, por las contribuciones que hacen el suicidio, el homicidio y la violencia y las enfermedades cardiovasculares (CVD, cardiovascular disease). Para que disminuyan estas tasas de mortalidad de todas las causas entre lesbianas y mujeres bisexuales es importante que los médicos busquen información y conozcan los problemas de salud en tal población y se orienten a la prevención, y que se constituyan en defensores que propugnen por los cambios comunitarios e institucionales en la población mencionada.

Diferencias en la atención de la salud que afectan a lesbianas y bisexuales

Durante toda la vida de lesbianas y bisexuales, en comparación con las mujeres heterosexuales, persisten diferencias en cuanto a salud y atención clínica. Estos dos tipos de mujeres muestran mayor frecuencia de maltrato físico en la infancia en su hogar, así como de abuso sexual en la niñez, menores cifras de vacunación contra el virus de papiloma humano (HPV, human papilloma virus), mayor consumo de estupefacientes, drogas, alcohol y tabaco; riesgo aumentado de padecer infecciones por clamidias en la adolescencia y en la etapa de adulta joven, así como de violación; mayor prevalencia de depresión y discapacidades, así como índice de masa corporal (BMI, body mass index) aumentado, mayor número de amenazas y violencia fuera del hogar, y riesgo más alto de asma y CVD. La disfunción sexual en uno y otro tipo de mujeres muestra una tasa menor o igual a la de las mujeres heterosexuales. Es posible detectar el gran riesgo de dicha disfunción con una simple pregunta que "se ocupe" de la función sexual. Los estudios de mujeres de edad avanzada en las comunidades de LGBT irlandesas indicaron preocupaciones por la atención "residencial" (asilos e instituciones a largo plazo) fuera del propio hogar, así como lo tocante a profesionales de la atención de la salud; en Canadá, también hay preocupación por los servicios domiciliarios. Las lesbianas y las bisexuales tienen menos hijos que las auxilien conforme envejecen, en comparación con las heterosexuales. Es de máxima importancia que el personal de atención de la salud identifique a las personas encargadas de las decisiones de cuidados en todas las pacientes, incluidas lesbianas y bisexuales que pueden tener más miembros de "familia de elección" que miembros de la "familia de origen" que pueden estar alejados, situación especialmente importante porque en muchos países no se permite el matrimonio entre personas del mismo género y en gran parte de Estados Unidos aún se les considera inaceptables en su entorno social. Para evitar conflictos durante los momentos críticos para tomar decisiones, quien se encargue de decidir los cuidados tiene que quedar identificada en el expediente médico, después de una conversación privada con la paciente. En una encuesta, sólo casi 50% de las parejas del mismo género que deseaban que su compañero o compañera fuera quien se encargara de tomar las decisiones de atención de la salud llenó los documentos apropiados, e incluso, si estaban casadas, tendrían que completar las "voluntades anticipadas" en esta población vulnerable a cuyas parejas en el pasado se les negaban las visitas. Muchos casos legales notables, que incluyen el de Sharon Kowalski y Karen Thompson, han corroborado las luchas de las parejas del mismo género en cuanto a las visitas y el reconocimiento apropiado en las medidas asistenciales al final de la vida y las decisiones médicas críticas cuando no se completaron y llenaron tales documentos. La detección de abuso de personas de edad avanzada también es un trámite por realizar porque se desconoce su incidencia, pero sin duda acaece en dicha población.

Prevención de enfermedades cardiovasculares

El riesgo de CVD es mayor en mujeres que pertenecen a minorías sexuales. En un estudio, lesbianas y bisexuales tuvieron una edad 14% mayor en cuanto a factores vasculares en comparación con su edad cronológica, y esta última fue 6% mayor que la de sus equivalentes heterosexuales. Tal riesgo no se puede explicar del todo por el consumo excesivo de bebidas alcohólicas o tabaco. Cuando se compararon los efectos de cinco situaciones estresantes de la vida (abuso físico o sexual, sexo a la fuerza, no tener hogar, expulsión escolar y muerte de un progenitor) entre lesbianas y bisexuales, y heterosexuales, en las dos primeras se observaron mayores tasas de riesgo cardiometabólico, incluso después de controlar los múltiples factores de confusión que incluyeron variantes demográficas, estado socioeconómico, comportamiento de salud y enfermedades autonotificadas. La prevalencia de hipertensión es similar entre lesbianas, mujeres bisexuales y heterosexuales.

Los cinco factores de riesgo modificables de mayor importancia para la aparición de CVD son tabaquismo, inactividad física, obesidad, mayores concentraciones de lípidos y diabetes. De dichos factores, tres (tabaquismo, inactividad física y obesidad) prevalecían más en lesbianas y mujeres bisexuales.

Tabaquismo

Entre lesbianas y mujeres bisexuales, el tabaquismo fue la costumbre más prevalente que entre las mujeres heterosexuales. Las estimaciones varían, pero en Estados Unidos, la National Adult Tobacco Survey indicó que 22% de las lesbianas y 32% de las bisexuales fumaban, en comparación con 13% de las heterosexuales. Entre los factores que quizás inciden en esta mayor prevalencia están "el mercadeo" perfectamente orientado de la industria tabacalera hacia el grupo de LGBT, y el consumo de cigarrillos para aplacar las tensiones sociales. En la etapa de bachillerato, las adolescentes LGBT indicaron mayor incidencia del consumo diario de cigarrillos (22%) en comparación con jóvenes heterosexuales (11%). Los factores de protección en relación con los comportamientos tabáquicos en mujeres jóvenes de minorías sexuales fueron las conexiones dentro de la comunidad LGBT, así como las amistades con otras minorías sexuales. No se observaron diferencias en el deseo de dejar de fumar entre mujeres de minorías sexuales y las heterosexuales.

Los problemas tradicionales de abandono del tabaquismo y otros orientados a LGBT son eficaces en este grupo minoritario. Los resultados del programa "Last Drag" en los servicios de salud Lyon-Martin en San Francisco, Estados Unidos, indicaron que prácticamente 60% de personas del grupo de LGBT no fumaba al final de la intervención, y 36% siguió en tal situación, es decir, sin fumar seis meses después de la intervención. La comunidad irlandesa de LGBT consumió abundante tabaco y estuvo expuesta al tabaquismo indirecto. Habrá que alentar a las mujeres a identificar en su comunidad o en los recursos de internet de programas para abandonar al tabaquismo, en lo referente a lesbianas y bisexuales.

Inactividad y peso corporal

El incremento de la prevalencia de inactividad comienza en etapa temprana de la vida en lesbianas y bisexuales: un estudio efectuado en 22 escuelas de enseñanza media (grados 9 a 12) en Wisconsin indicó que las jovencitas de minorías sexuales, en comparación con sus equivalentes heterosexuales, propendían menos a participar en deportes de "equipo" y, en la etapa universitaria, sólo una de cada tres lesbianas, bisexuales y mujeres "raras" cumplieron con las directrices nacionales de actividad física. En un estudio efectuado en 847 lesbianas de 18 a 74 años de edad, las participantes obesas mostraron una razón de probabilidades 55% menor que las participantes de peso sano en cuanto a intervenir en actividad física moderada y vigorosa suficiente. Las participantes con un estado de salud excelente, en comparación con aquéllas con un estado inadecuado tuvieron una razón de probabilidades 12.7 veces mayor de participar en actividad física moderada y vigorosa, de suficiente magnitud. Los datos de prevalencia de obesidad y sobrepeso en lesbianas y bisexuales son desiguales, pero en los estudios se advirtió que la pertenencia a una minoría sexual de mujeres se acompañaba de un incremento del BMI, en comparación con las heterosexuales. En adolescentes que participaron en la Massachusetts Youth Risk Behavior Survey, hubo mayor posibilidad de que lesbianas y bisexuales se percibieran a sí mismas como personas con peso correcto o deficiente, a pesar de tener sobrepeso o ser obesas, y 33% tenía comportamientos de control de peso peligrosos. No se cuenta con estudios de programas exitosos (en que se alcanzaron las metas fijadas) de intervención en el control de peso en los dos tipos de mujeres, pero algunos grupos han identificado seis temas clave: envejecimiento, salud física y psíquica, normas comunitarias, diferencias de subgrupos, apoyo de la familia y la compañera, y percepción y vigilancia de dietas y actividad física. Las participantes expresaron que no se sentían preparadas para cambios propios de la edad en su salud e indicaron interés por intervenciones que se ocupaban de tales problemas. Entre los datos que surgieron de los grupos enfocados estuvieron: 1) preferencias por intervenciones que se orientaron a promover la salud y la posibilidad de participar plenamente en la vida y no sólo en la pérdida de peso; 2) normas culturales dentro de la comunidad lésbica que aceptaban tipos corporales más corpulentos; 3) mayor percepción en la vejez de que tener mayor volumen corporal puede exacerbar problemas clínicos crónicos, como el dolor de rodillas, y 4) la importancia del apoyo social y las estructuras de grupo para comenzar y perpetuar comportamientos sanos.

Prevención de neumopatías

Se carece de estudios rigurosos de las neumopatías en lesbianas o bisexuales. Sin embargo, con la mayor prevalencia del tabaquismo en dichas comunidades, en comparación con las mujeres heterosexuales, quizás haya una frecuencia mayor de trastornos respiratorios agudos y crónicos, y cáncer de pulmón, sobre todo conforme aumenta la edad de la persona. Las lesbianas tienen mayor prevalencia de asma permanente y actual, incluso cuando se utilizan modelos estadísticos que incluían corrección del tabaquismo actual y pasado, factores que aumentaron en los dos tipos de mujeres. Las lesbianas y bisexuales con sobrepeso y obesas tuvieron una posibilidad siete veces mayor de manifestar asma actual y una frecuencia tres veces mayor de indicar asma permanente, que los dos mismos tipos de mujeres sin sobrepeso ni obesas.

Prevención de infecciones de transmisión sexual

Las infecciones de transmisión sexual (STI) se observan en lesbianas y bisexuales en todos los países, pero son escasos los datos poblacionales para definir riesgos precisos. La anamnesis de los comportamientos sexuales y no sólo la identidad sexual es un elemento clave para identificar el riesgo de STI y recomendar la práctica de estudios apropiados, porque dicho riesgo puede variar con arreglo a la práctica sexual específica (p. ej., digital-vaginal, vaginal-vaginal, digital-anal, bucal-vaginal, contacto bucal-anal) y el microorganismo patógeno específico. En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) observaron prácticas sexuales diversas en WSW, y en casi todos los grupos fue muy baja la frecuencia de uso de protección con métodos de barrera en los estudios analizados (como el empleo de guantes o "diques" dentales). Las clamidiosis mostraron una frecuencia mayor en mujeres de 14 a 24 años que señalaron comportamientos con el mismo género, cuando acudían a las clínicas de planificación familiar en los estados noroccidentales del Pacífico estadounidense, en comparación con mujeres que señalaron únicamente comportamiento heterosexual. Entre las posibles explicaciones para esta observación, se encuentran las diferencias en el uso de servicios de salud reproductiva por tales grupos, utilización poco frecuente de métodos de barrera para evitar la transmisión de STI con sus compañeras, tendencias a practicar comportamientos de riesgo mayor, y características diferentes de sus "redes" sexuales. La clamidiosis sin tratamiento expone a riesgos a la fecundidad futura de la mujer, debido a la posibilidad de oclusión de trompas uterinas. Algunas mujeres que tienen tal enfermedad no muestran síntomas. Entre las secuelas de la clamidiosis están abscesos intraabdominales, dolor crónico y necesidad de múltiples cirugías. Sea cual sea la orientación sexual, los CDC recomiendan detección sistemática anual de Chlamydia trachomatis (y Neisseria gonorrheae) desde la edad de la primera relación sexual hasta los 25 años de vida en todas las mujeres.

Es importante preguntar a lesbianas y bisexuales en lo referente a prácticas sexuales específicas, porque algunas de ellas quizá conlleven un riesgo mayor de STI que otras, aunque se han realizado pocas investigaciones en dicho tema, y el riesgo de tales enfermedades en esta población. Por consiguiente, se han realizado deducciones de la prevención de tales infecciones, a partir de las experiencias en heterosexuales. En ocasiones, se han distribuido a WSW y WSWM "estuches de sexo seguro" para disminuir el riesgo de STI, pero no se ha estudiado la eficacia de esta medida profiláctica. Los estuches suelen incluir "diques" dentales para evitar la transmisión de bacterias y virus por el sexo por vía bucal, pero no se han investigado la eficacia de tales diques con respecto a dicha función. Los preservativos para mujeres y los guantes de látex pueden proporcionar mayor protección contra la transmisión de infecciones en el sexo bucal (oral), porque se ha estudiado al látex como barrera para evitar el contagio de VIH.

Es importante evitar, en la medida de lo posible, el intercambio de sangre, en especial en parejas de lesbianas con discordancia de VIH. Es posible la transmisión sexual de VIH entre mujeres, situación que fue confirmada por el análisis del genotipo viral. El médico debe instar a las dos personas en una nueva relación de pareja lésbica a que se sometan a detección sistemática en busca de VIH antes del contacto sexual, recomendar el uso de barreras protectoras durante seis meses hasta practicar de nuevo la detección sistemática a la pareja y verificar que su estado de VIH sigue siendo negativo. Si la pareja es monógama, no es necesario continuar con las barreras protectoras. Sin embargo, muy pocas personas de uno y otro grupo cumplen esta recomendación, porque muchas piensan que están expuestas a un riesgo pequeño de contagio de VIH (que pudiera ser una situación real), pero no se cuenta con datos satisfactorios en la investigación precisa en cuanto a prácticas y orientación sexuales. En promedio, 20 a 50% de las lesbianas utilizan dispositivos sexuales (vibradores, consoladores u otros "juguetes" eróticos); es importante que no los compartan con su compañera, y deben limpiarlos después de usarlos. El HPV puede permanecer en dichos dispositivos eróticos incluso 24 h después de utilizarlos, a pesar de la limpieza corriente. Algunas lesbianas y bisexuales son sexoservidoras o han tenido relaciones sexuales con varones de alto riesgo (a veces con varones homosexuales), y están expuestas a mayor riesgo de STI. Las guías actuales de los CDC recomiendan estudiar a todas las mujeres una vez en la vida para detectar VIH, y repetir el estudio con arreglo a los factores de riesgo.

El virus de herpes simple (HSV, herpes simplex virus) se transmite por mecanismos sexuales de una mujer a otra. Es importante que lesbianas, bisexuales y heterosexuales sigan las mismas precauciones en cuanto a la transmisión de dicho virus; es necesario que no haya contacto sexual durante cualquier lapso prodrómico que antecede al brote de herpes genital o la fase de vesículas del mismo. La supresión de las lesiones por lo regular se logra con fármacos antivirales como el aciclovir o el valaciclovir, si ellas son recurrentes (cap. 6).

Hay pruebas de transmisión del HPV de una mujer a otra por contacto sexual. Se sabe que 10% de las lesbianas nunca ha tenido relación sexual con varones, y aun así, en algunas de ellas a veces surge displasia y cáncer cervicouterino. Se necesita practicar la citología de Papanicolaou en todas ellas, incluidas las lesbianas, con arreglo a calendarios que señalan las guías de sociedades profesionales. La frecuencia de vacunación contra el HPV en ellas (8.5%) es menor que la observada en mujeres heterosexuales (28.4%) y en bisexuales (33.2%), lo cual contribuye a diferencias en los servicios de salud recibidos. La aplicación de la vacuna contra HPV es de máxima trascendencia para evitar el cáncer cervicouterino.

Es posible la transmisión fácil de Trichomonas vaginalis de una mujer a su compañera. En un estudio de mujeres afroamericanas que acudían a una clínica de STI en Estados Unidos, se observó que T. vaginalis constituía el microorganismo de STI más habitual y curable en dicha población, con una frecuencia de 17% en WSW y de 24% en WSWM. En el tratamiento de la tricomonosis es importante la valoración médica temprana cuando surgen por primera vez las manifestaciones de secreción vaginal excesiva o fétida, para así evitar transmitirla, pues el microorganismo sobrevive en toallas y en tinas de agua caliente.

La vaginosis bacteriana es frecuente en mujeres y, según datos de los CDC, lo es más entre WSW. No se sabe si dicha enfermedad se transmite de una mujer a otra. En una investigación hecha en Australia, se detectó una prevalencia de vaginosis de 27% en mujeres y sus compañeras sexuales. Los factores de riesgo de que surgiera tal trastorno fueron cuatro veces mayores o más en las compañeras permanentes de la mujer, en una pareja femenina con síntomas de vaginosis bacteriana y con el hecho de fumar, como mínimo, 30 cigarrillos a la semana. A pesar de lo anterior, no se recomienda la detección sistemática de la vaginosis mencionada y hay que practicar las pruebas en respuesta a la aparición de síntomas. Una estrategia en cuanto a WSW que presentan síntomas y la existencia de vaginosis bacteriana corroborada es tratar a la paciente y no a su compañera sexual. En caso de reaparecer los síntomas, habrá que valorar a dicha compañera y tratarla, y pensar en repetir el tratamiento de la paciente índice. La estrategia anterior también puede aplicarse para tratar la candidosis vulvovaginal repetitiva o resistente que, desde el punto de vista técnico, no se transmite por mecanismos sexuales, pero que en ocasiones se ha logrado la mejoría con el tratamiento de la pariente original y su compañera sexual.

Prevención del consumo de estupefacientes

El consumo de drogas o estupefacientes es mayor en lesbianas y bisexuales, en comparación con las heterosexuales, y se ha corroborado con especial certeza en lo que toca al tabaquismo y el consumo de alcohol. El análisis secundario del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas de lesbianas y bisexuales, según el American College Health Association y el National College Health Assessment, indicó que las bisexuales tienen mayor posibilidades de consumir, alcohol, tabaco y marihuana que las heterosexuales y lesbianas. Además, las bisexuales tuvieron mayor posibilidad de consumir todas las drogas ilícitas, excepto esteroides, y utilizar de forma incorrecta los fármacos que se obtienen con prescripción, en comparación con las heterosexuales. Además, las bisexuales usaban con mayor frecuencia anfetaminas diferentes de la metanfetamina, sedantes y el "éxtasis", cuando se compararon con lesbianas. Por otra parte, estas últimas tuvieron mayor posibilidad de consumir tabaco, marihuana, sedantes, alucinógenos y otras drogas ilegales, y usar de manera incorrecta los fármacos que se obtienen con prescripción, en comparación con las heterosexuales.

Se han emprendido múltiples intervenciones para disminuir el consumo de alcohol y otras drogas en jóvenes lesbianas y bisexuales. En Canadá, se observó una disminución importante en las posibilidades de "borracheras" en los dos tipos de mujeres mencionadas en las escuelas que tenían establecidas desde tiempo atrás alianzas de homosexuales y heterosexuales. Las recomendaciones para mejorar el tratamiento en cuanto a toxicomanías en personas pertenecientes a minorías sexuales incluyen contar con "intervencionistas" con entrenamiento en aspectos de sensibilidad cultural hacia LGBT. Sin embargo, no hay investigaciones de resultados específicos, al comparar los materiales adaptados en LGBT, con los materiales sistemáticos utilizados en programas intervencionistas. Para algunas usuarias LGBT en los programas mencionados, ha sido muy difícil "salirse" de un grupo que puede incluir miembros que a veces son homonegativos. Las mujeres de minorías sexuales, en comparación con las heterosexuales, con trastornos del consumo inveterado de alcohol, están en el máximo nivel de riesgo de que también tengan trastornos psiquiátricos y toxicomanías. Es importante que los programas para combatir las toxicomanías en lesbianas y bisexuales cuenten con acceso a los consejos individuales por parte de profesionales en salud mental.

Prevención del cáncer

Son pocos los conocimientos en cuanto a la incidencia de cánceres en lesbianas y mujeres bisexuales, excepto la densidad geográfica, porque no se ha incluido de forma sistemática la orientación sexual en los registros oncológicos. Las lesbianas y las bisexuales tienen factores sabidos de riesgo, como el consumo de tabaco, que agravan la posibilidad de generar algunos cánceres, lo cual destaca la necesidad de realizar detecciones vigilantes en tal población. Los dos tipos de pacientes se enfrentan a barreras para contar con asistencia clínica y quizá no acudan a un facultativo cada año. Cada visita a un miembro de personal de atención de la salud es una oportunidad para corroborar los intentos de detección sistemática de cáncer, como colonoscopia y mamografía.

A. Cáncer de mama

Las publicaciones presentan datos desiguales en cuanto a si las lesbianas y las bisexuales tienen un riesgo levemente mayor de padecer cáncer mamario, en comparación con las heterosexuales. Las revisión sistemática de 2013 detectó que no eran fiables los escasos estudios de prevalencia de cáncer mamario de lesbianas; sin embargo, en estas últimas no hubo mayor incidencia de factores de riesgo de tal neoplasia, que incluyeran nuliparidad, consumo de alcohol, obesidad y tabaquismo. Las publicaciones también son incongruentes en cuanto a la frecuencia de mamografía como técnica de detección sistemática en lesbianas. A pesar de ello, un estudio realizado en Massachusetts indicó que había una menor posibilidad entre las bisexuales, que entre las heterosexuales y las lesbianas, de cumplir las guías sobre el uso de la mamografía como técnica de detección sistemática. Las lesbianas y las bisexuales que tuvieron cáncer mamario tal vez no deseaban la reconstrucción plástica con la misma rapidez que las heterosexuales y, a menudo, observaron que los grupos de apoyo en cáncer de mama se orientaban a temas y problemas de las heterosexuales (como ser atractivas al compañero varón).

B. Cáncer cervicouterino

La prevención primaria del cáncer cervicouterino es esencial. Es importante que se aplique una serie de vacunas contra HPV a todas las mujeres de 12 a 26 años, incluso si nunca han tenido actividad sexual con varones o planean tenerla. El HPV se transmite por relaciones sexuales entre compañeras lesbianas o heterosexuales. La frecuencia de vacunación contra HPV en lesbianas es notablemente menor que la observada en las heterosexuales, lo cual origina una diferencia en cuanto a la protección de salud, que es necesario corregir. Los análisis de la citología exfoliativa de Papanicolaou deben ser parte de la atención clínica de lesbianas y mujeres bisexuales, que se realizarán a los mismos intervalos que se siguen en las mujeres heterosexuales. Sin embargo, la práctica de dicho análisis en los dos tipos de mujeres, se hace con una frecuencia menor que la que se sigue en mujeres heterosexuales con actividad sexual, y ello se debe, en parte, a que muchas citologías con esa técnica se llevan a cabo en clínicas de salud reproductiva; las lesbianas sin actividad sexual con varones casi nunca tienen acceso a dichas instituciones. Además, muchas de las lesbianas y el personal que las atiende piensan de modo equivocado que en este grupo de mujeres no se necesitan los análisis citológicos mencionados. Es necesario que se practiquen citologías de Papanicolaou en todas las lesbianas a partir de los 21 años, y es la edad en que se recomienda efectuar dicha técnica en todas las mujeres.

C. Cáncer de pulmón

La frecuencia de cáncer de pulmón, en comparación con las mujeres heterosexuales, posiblemente sea mayor en lesbianas y bisexuales, por la frecuencia cada vez mayor del tabaquismo en ellas. Sin embargo, no se ha cuantificado la incidencia en esta población de minoría sexual.

D. Cáncer de endometrio y ovario

Los cánceres de endometrio y ovario están vinculados con la nuliparidad, que es una situación más probable en mujeres de minorías sexuales. La obesidad, factor de riesgo conocido de que surjan los dos cánceres, también puede ser más prevalente en integrantes de minorías sexuales. Por lo contrario, el consumo de anticonceptivos orales que protegen contra la aparición de las dos neoplasias mencionadas, es menor en lesbianas que en mujeres heterosexuales. Factores importantes para detectar lo más pronto posible los dos cánceres abarcan la vigilancia en busca de la aparición de signos y síntomas, y la enseñanza de tal procedimiento (p. ej., detectar sangrado vaginal en posmenopáusicas, saciedad temprana, pérdida de peso involuntaria). La incidencia de cánceres endometrial y ovárico no se ha cuantificado en la población de dicha minoría sexual.

Prevención de la violencia

En comparación con las mujeres heterosexuales, las lesbianas y las bisexuales tienen "exposición" más frecuente a la violencia durante toda su vida. Esta prevalencia permanente en cuanto a violación puede ser hasta de 85%. En un estudio de cuatro países en el Sur de África, prácticamente 33% de las lesbianas y las bisexuales fue objeto de sexo a la fuerza, que incluía el forzado por varones, en un intento por modificar la orientación sexual de ellas. Las mujeres que señalaron abuso sexual y físico en la infancia mostraron una posibilidad de 44% de tener problemas de salud. Las que mencionaron los cuatro tipos de victimización (como abuso sexual y físico cuando eran niñas, violación y agresión física en la vida adulta) mostraron una posibilidad 240% mayor de señalar problemas físicos de salud, lo cual no fue distinto en lo referente a la identidad sexual.

El riesgo de violencia interpersonal en lesbianas y bisexuales es casi el mismo que el observado en las relaciones heterosexuales. Las sobrevivientes en los dos tipos de pacientes en cuanto a violencia interpersonal pudieron experimentar dificultades singulares cuando solicitaron auxilio. Los problemas en cuestión incluyeron el conocimiento escaso de los asuntos de la violencia interpersonal de las relaciones de lesbianas y bisexuales, estigmas y desigualdades sistemáticas (como ser mal recibidas en refugios las integrantes de esta población y que el personal no tenía la sensibilidad cultural ni la preparación apropiada para atender lesbianas y mujeres bisexuales).

Las personas LGBT experimentan violencia de origen comunitario con mayor frecuencia. Las entrevistas muy detalladas de 19 víctimas flamencas pertenecientes a minorías sexuales en cuanto a violencia recomendó el uso de cuatro estrategias: 1) evitación; 2) decisión conductual firme y confrontación; 3) cambios cognitivos, y 4) apoyo social. La aplicación de tales recursos de afrontamiento y conceder un significado activo a experiencias negativas fue útil para que las víctimas de la violencia contra homosexuales superaran los efectos negativos, como miedo, vergüenza o sentimiento de depresión. El hecho de contar con una red de apoyo fue importante para facilitar la obtención de resultados positivos.

Prevención de trastornos mentales

Las lesbianas y las bisexuales, en particular si son afroamericanos tienen mayor riesgo de padecer depresión. Muchas de las diferencias en la atención de la salud y los riesgos para la misma que enfrentan los dos tipos de mujeres, como depresión y riesgos cardiovasculares, se han atribuido al estrés de personas pertenecientes a minorías en la teoría de Meyer. Esta teoría plantea que los individuos que se identifican como miembros de minorías sexuales presentan tensión emocional crónica, aditiva y única que nace de las condiciones de vida en la sociedad que se caracterizan por prejuicios y discriminación. Por tanto, en vez de identificar problemas de salud mental como equivalente a una minoría sexual o que provienen de un vínculo innato con la orientación sexual de la minoría, el estrés por pertenecer a la minoría origina grandes problemas en la salud mental, que nacen de discriminación y estigmas que impone la sociedad a personas con la identidad (y comportamientos) que priva en las minorías. Los datos de la encuesta efectuada en 2013 en Irlanda en cuanto a personas LGBT de 55 a más de 80 años de edad, indicaron que 33% de tal grupo señaló haber tenido algún problema de salud mental en algún momento de su vida. Casi 11% recibía fármacos prescritos. En la valoración de veteranas lesbianas y bisexuales, hecho por el Behavioral Risk Factor Surveillance System, se observó que las veteranas de minorías sexuales tenían una posibilidad tres veces mayor que las heterosexuales de presentar "sufrimiento o angustia psíquica". El riesgo de muerte por suicidio es grande en mujeres con compañeras del mismo género.

Los factores de "fortaleza" (resiliencia) que protegen de tribulaciones mentales y de una salud mental más débil entre jóvenes y adultas lesbianas, homosexuales, bisexuales y "raras" y "cuestionantes" en Israel incluyeron apoyo familiar para jóvenes y adultas, así como otros factores, como la solidaridad de amistades, grado de conexión con los demás LGBT, y tener una compañera constante. La forma en que los progenitores reaccionaron a la "revelación" de la preferencia sexual por parte de la adolescente ejerció un profundo efecto en la salud de la hija. Cuando los padres mostraron una actitud de apoyo, disminuyó la indigencia o falta de techo, las depresiones, los problemas de toxicomanías y relaciones sexuales sin protección. La gran muestra en el estudio australiano "Vidas privadas 2" permitió explorar diferencias demográficas en la "fortaleza" de una selección de lesbianas y varones homosexuales. Los dos tipos de personas señalaron mayor resistencia moral, si eran más jóvenes, tenían un grado universitario, así como empleo de tiempo completo e ingresos altos. Las lesbianas también señalaron mayor fortaleza si habían nacido en Australia y no en otros países. Las intervenciones para forjar la fortaleza pueden ser importantes para menguar la ansiedad y la depresión. Se poseen algunos datos de que los amigos directos (en línea) pueden actuar como un factor paliativo y de apoyo social, sobre todo para jóvenes LGBT, aunque el apoyo social e intrínseco al parecer brinda mayor protección contra la victimización.

Han surgido datos que cuando se tiene una relación homosexual con reconocimiento legal, en particular a través del matrimonio, al parecer disminuyen las diferencias de salud mental entre heterosexuales y lesbianas, homosexuales y bisexuales. A diferencia de ello, los trastornos psiquiátricos aumentaron entre lesbianas, homosexuales y bisexuales en algunas entidades de Estados Unidos que aprobaron enmiendas constitucionales para proscribir el matrimonio de personas del mismo género, en comparación con los estados que no aplicaron tal legislación. En un estudio, se exploró la salud mental de personas que vivían en entidades estatales de dicho país antes (primera etapa de 2001 a 2002) y después (segunda etapa de 2004 a 2005) de la aplicación de prohibiciones al matrimonio de personas del mismo género en 2004 a 2005. Entre las personas LGB que respondieron a cuestionarios y que vivían en estados en que se efectuaron en la práctica tales matrimonios, la National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (N = 34 653) reveló que hubo un incremento notable en la prevalencia de cualquier anomalía del estado de ánimo (aumento de 36%), en la del trastorno de ansiedad generalizada (incremento de 248%), cualquier trastorno de origen alcohólico (42% de aumento), padecimientos psiquiátricos coexistentes (36.3%) entre la etapa 1 y la etapa 2 de la encuesta, y ello sugirió que vivir en medios sociopolíticos en que no se reconocían de forma legal las relaciones entre personas del mismo género tenía efectos nocivos en la salud mental.

Planificación familiar

A. Prevención del embarazo

La planificación integral de la familia en lesbianas y bisexuales es importante para abordar durante los decenios potenciales de vida reproductiva, desde adolescentes hasta personas menores de 55 años. La mayoría de las lesbianas ha tenido actividad sexual con varones en algún momento de su vida (85 a 90%), y 30% de las que se identifican a sí mismas como tales tiene actividad sexual actual con varones. Menos jóvenes lesbianas utilizan anticonceptivos hormonales que las jóvenes heterosexuales. Sin embargo, en múltiples encuestas, una de las razones por las que las lesbianas no utilizaban en épocas ulteriores la atención ginecológica era la suposición de que el médico era un varón heterosexual partidario (insensible) del control de la natalidad en una atmósfera de prejuicios en cuanto a la sexualidad. Sin embargo, un problema de las lesbianas es evitar un embarazo no deseado. Como resultado de múltiples estudios, la tasa de embarazos no deseados en jóvenes lesbianas fue mayor que la de jóvenes heterosexuales. Las razones de las tasas desproporcionadamente grandes de embarazos no deseados continúan sin dilucidarse del todo, pero pueden abarcar discriminación y rechazo familiar que culminen en comportamientos de alto riesgo, mayor frecuencia del consumo de alcohol y otras drogas, menor uso de medidas de control de la natalidad y tener múltiples compañeros sexuales. Otra razón quizá sea el intento de probar la "heterosexualidad" por medio del embarazo. Si se ha corroborado que se autoidentifica como lesbiana y tiene relaciones con varones en que hay penetración del pene en la vagina, una pregunta sugerida podría ser: "¿planea embarazarse este año?". Si la respuesta es negativa, constituye una buena oportunidad para explicar a la paciente que los estudios indican mayor tasa de embarazos no deseados en lesbianas, y revisar las opciones de anticoncepción eficaz. También es un momento adecuado para exponer todo lo referente a protección contra STI en relaciones sexuales con varones (p. ej., comentar lo referente al uso de preservativos). En el caso de adultas jóvenes, lesbianas y bisexuales, el riesgo de clamidiosis es mayor que el de sus equivalentes heterosexuales. Al igual que cualquier persona que practica penetración del pene en la vagina, los expertos recomiendan medidas anticonceptivas además de los preservativos, que tienen una fiabilidad o seguridad de sólo 80% para evitar el embarazo (uso más frecuente). Es importante considerar la utilización de anticonceptivos reversibles de larga acción, que no dependen de la paciente ni del acto sexual, y que actuarán de manera eficaz a pesar del consumo de alcohol u otros fármacos. Los métodos reversibles antes mencionados, como el implante subdérmico de etonorgestrel en el brazo (ineficacia anual de 0.05%), los dispositivos intrauterinos de cobre (ineficacia anual de 0.8%) o los dispositivos de levonogestrel (ineficacia anual de 0.2%), pueden generar tasas muy altas de eficacia y su uso típico por lo regular equivale al óptimo.

B. Instauración de la familia

El tema de la formación de una familia debe comentarse con todas las pacientes, sin importar la orientación sexual o el género. Entre las opciones están la "adopción" (en algunos países las personas LGBT no cuentan con esa alternativa), criar de manera conjunta un hijo o los hijos de la compañera, el embarazo biológico o actuar como madrastra. Muchos embarazos no son deseados (51% en Estados Unidos), y por ello es importante que todas las mujeres en la etapa reproductiva ingieran algún preparado multivitamínico que contenga 0.4% de ácido fólico, que protege de malformaciones congénitas. Antes de cualquier embarazo deseado, hay que pensar en una medición basal de los títulos de anticuerpos contra rubéola y varicela, y así conocer la necesidad de vacunaciones. Para la salud óptima de madre y feto, es importante optimizar el nivel de trastornos clínicos coexistentes, como diabetes, hipertensión, obesidad y problemas psiquiátricos, hemáticos o reumáticos (entre otros). Lesbianas y bisexuales tienen muchas opciones por considerar si intentan concebir y pueden solicitar al médico su opinión y orientación en cuanto a los recursos. Muchas de ellas deciden la inseminación con semen de un donante desconocido (algunos donantes firman un documento de relevo de obligación para que el hijo pueda conocer al donante cuando cumpla 18 años de edad) y otras deciden que participe un donador conocido de espermatozoides. Muchos de los bancos de semen tienen regulaciones en aspectos como la aplicación de formas de registro clínico, la detección de infecciones de transmisión sexual (en el semen) y la realización de estudios de detección genética. Los donantes identificados pueden tener factores de riesgo, pero no se practican pruebas sistemáticas para identificarlos. Para la paciente es importante tener la información necesaria respecto de las consecuencias legales de tal opción.

En algunas entidades y países, salvo que la inseminación se lleve a cabo en el consultorio del médico con material de un donante conocido, este último tiene derechos legales totales y también responsabilidad pecuniaria en cuanto a los hijos procreados. Habrá que instar a la paciente que planea embarazarse, consultar con el abogado de la familia y, en caso de que tenga una compañera, necesita conocer a la perfección sus derechos y responsabilidades legales. Incluso si están casadas, en algunas jurisdicciones no se acepta el matrimonio de personas del mismo género. En algunas entidades de Estados Unidos, las dos mujeres casadas que han concebido hijos con el uso de semen de donante deben cumplir con todos los requisitos de adopción para que se reconozcan a plenitud sus derechos parentales. No todos los estados de dicho país apoyan los derechos de adopción por parte de parejas del mismo género. En un estudio de 129 madres lesbianas con 77 hijos "índice", 77.5% de ellas sintió satisfacción con el tipo de donante que eligieron (36% seleccionó donadores conocidos; 25%, donadores con identidad abierta y 39%, donantes desconocidos). Los temas prioritarios mencionados por madres lesbianas en cuanto a estar o no satisfechas con el tipo de donador de semen que eligieron fueron: el acceso al donante y aspectos problemáticos de la custodia.

Las lesbianas que decidieron "salir del grupo minoritario" no siempre pudieron tener acceso a bancos de semen y tratamientos de fecundidad. Incluso en países con leyes que permiten el acceso de ellas a técnicas de reproducción, las interacciones con profesionales de salud pueden culminar en experiencias homonegativas, como se ha señalado públicamente en el Reino Unido. En un estudio longitudinal de lesbianas en Suecia, se observó que la mayor parte de las parejas no manifestaron síntomas de ansiedad ni depresión durante el proceso de inseminación y prácticamente 65% de las parejas había tenido hijos dos a cinco años después de comenzar el tratamiento con donación de semen. Los comentarios "abiertos" ilustraron la alegría y la satisfacción en cuanto a la formación de una familia. Algunas lesbianas que sostuvieron una relación de pareja decidieron "participar en la inseminación in vitro (IVF, in vitro fertilization)", situación conocida como "IVF recíproca", en la cual una de las participantes dona un óvulo, el cual se fecunda en el laboratorio con espermatozoides de un donante identificado o desconocido y después la otra mujer es la que lleva y concluye el embarazo. Muchas lesbianas retrasan la procreación hasta etapas finales de la vida, situación en que se agravan los problemas de fecundidad, pérdida de embarazos y defectos congénitos. Se han realizado muchos estudios sobre los resultados en cuanto a hijos de lesbianas, todos los cuales han sido positivos cuando se les comparó con hijos criados por padres heterosexuales, a pesar del estigma que los niños presentan al tener padres del mismo género. Con el uso del conjunto de datos de la National Survey of Children's Health practicada de 2011 a 2012 en Estados Unidos, los hijos de mujeres "pareja" y de padres de diferente género no mostraron diferencias en sus resultados (relaciones de cónyuge-compañera; dificultades emocionales; comportamiento de afrontamiento y conductas de aprendizaje). Se sabe muy poco de las experiencias parentales de mujeres que se identifican como bisexuales, y la forma en que tales hallazgos difieren de las experiencias que muestran las lesbianas.