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La hormonoterapia para afirmar el género es una intervención médica primaria, buscada a menudo por las personas transgénero. Tales tratamientos permiten la adquisición de características sexuales secundarias que se alineen más con la identidad de género del individuo.
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A. Hormonoterapia feminizante
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El objetivo de la hormonoterapia feminizante es el desarrollo de características sexuales secundarias femeninas y la supresión o reducción de las características sexuales secundarias masculinas. El método terapéutico general es obtener concentraciones de estrógenos y testosterona en el intervalo fisiológico premenopáusico femenino a través del uso combinado de un estrógeno con un antagonista de los andrógenos y en algunos casos con un progestágeno. Los puntos de valoración clínica incluyen el desarrollo mamario (a menudo una etapa de Tanner máxima de 2/3), reducción del vello corporal, disminución de la masa muscular y distribución de la grasa corporal de tipo femenino.
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El estrógeno utilizado más a menudo es el 17-beta estradiol en píldoras, parches o menos común, en forma inyectada. La vía de elección se basa en cierto grado en la preferencia de la paciente (eCuadro 9-1). El estradiol transdérmico tiene un perfil de seguridad bien establecido con base en estudios de mujeres menopáusicas no transgénero. El estradiol inyectado es la vía menos estudiada y puede asociarse con concentraciones supraterapéuticas así como concentraciones cíclicas por arriba del intervalo de la dosis. Los estrógenos deben continuarse después de la resección gonadal sin reducción de la dosis. No existen datos que apoyen la interrupción de los estrógenos una vez que el paciente alcanza la edad en que suele ocurrir la menopausia. Debe evitarse la administración de etinilestradiol por su tendencia a producir trombosis y la ausencia de necesidad de suprimir la ovulación.
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El antiandrógeno utilizado más a menudo es la espironolactona, un diurético ahorrador de potasio que se utiliza a menudo para el hirsutismo femenino o el acné en adultos. La espironolactona inhibe la síntesis y la acción de la testosterona. En dosis elevadas (100 a 200 mg por VO al día), la espironolactona puede ocasionar supresión de las concentraciones de andrógenos en el intervalo fisiológico femenino. Efectos secundarios comunes incluyen ortostasis y poliuria. La vigilancia debe incluir la valoración periódica de la función renal y las concentraciones séricas de potasio. Otras opciones para aquellos individuos que no pueden tolerar la espironolactona incluyen inhibidores de la 5α-reductasa (finasterida, dutasterida), análogos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), orquiectomía o el uso de progestágenos. Después de la resección gonadal, debe interrumpirse la administración de antiandrógenos.
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No se han realizado estudios sobre la participación de los progestágenos en las mujeres transgénero. Algunos autores creen que existen beneficios para el desarrollo mamario, el estado de ánimo o la libido y no existe evidencia que sugieran daños relacionados con la administración de progestágenos. Los progestágenos pueden ser antiandrógenos eficaces, en particular el acetato de ciproterona, que pueden utilizarse ampliamente fuera de Estados Unidos como antagonista primario de andrógenos en regímenes feminizantes. Si se utilizan, los progestágenos deben iniciarse después de al menos varios meses de administrar estrógenos más antiandrógenos.
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El riesgo primario relacionado con el tratamiento con estrógenos es la tromboembolia venosa (VTE). Sin embargo, cuando se utiliza 17-beta estradiol en dosificación fisiológica de estrógenos, el riesgo es mínimo. Estudios previos demostraron un incremento de 20 a 40 veces en el riesgo de tromboembolia venosa con el uso de etinilestradiol a dosis de hasta 200 μg/día y sin control en el consumo de tabaco. Actos más recientes no encontraron incremento en el riesgo de tromboembolia venosa en mujeres transgénero que utilizaban 17-beta estradiol en parche transdérmico. Así, se prefiere el estradiol transdérmico para fumadoras o con factores de riesgo o bien, otros antecedentes personales para tromboembolia venosa.
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B. Hormonoterapia masculinizante
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El objetivo de la hormonoterapia masculinizante es el desarrollo de características sexuales masculinas y la supresión o reducción de las características sexuales secundarias femeninas. El tratamiento general implica el uso de una de varias formas de testosterona parenteral utilizando un método similar al utilizado en varones no transgénero con hipogonadismo o agonadismo (eCuadro 9-2). No es necesario el antagonismo de los estrógenos.
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La testosterona puede inyectarse o aplicarse como gel tópico o en forma de parche. Dos estudios apoyan el uso de inyecciones subcutáneas (más que intramusculares), lo que permite el uso de una aguja más pequeña. El uso de testosterona tópica o utilizar inyecciones semanales (en comparación con inyecciones quincenales) puede ayudar a conservar las concentraciones hormonales estables en individuos con síntomas psíquicos del estado de ánimo o con cólicos pélvicos. Los puntos de valoración clínica incluyen el desarrollo de vello facial, aparición de voz grave, crecimiento del clítoris, redistribución de grasa corporal con patrón masculino y crecimiento muscular, así como inducción de amenorrea después de seis meses.
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Las preocupaciones previas sobre hepatotoxicidad inducida por testosterona se basaron en el uso de metiltestosterona oral. No hay evidencia que apoye la hepatotoxicidad en varones transgénero utilizando testosterona parenteral.
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Efectos secundarios comunes del tratamiento con testosterona en varones transgénero incluyen acné y calvicie con patrón masculino, las cuales pueden tratarse de la misma forma que en varones no transgénero. Deben vigilarse las concentraciones de hemoglobina y el hematócrito si ocurre aumento de sus niveles, considerando la reducción de la dosis de testosterona o cambiando a una forma transdérmica o con inyecciones semanales para conservar concentraciones incluso más estables. El síndrome de ovarios poliquísticos y la obesidad se han encontrado con mayor prevalencia en varones transgénero antes de iniciar el tratamiento con testosterona. No está contraindicada la administración de testosterona en la presencia de estas enfermedades; más bien deben tratarse de forma simultánea los trastornos metabólicos relacionados.
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C. Vigilancia del tratamiento
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Los efectos hormonales deben vigilarse mediante los resultados clínicos y por medio de las concentraciones hormonales, si están disponibles. Debe recordarse a los pacientes que los resultados pueden variar y pueden tardar hasta cinco años para alcanzar su efecto máximo; es poco probable que concentraciones hormonales suprafisiológicas incrementen los resultados, pero pueden acompañarse de riesgos. Obsérvese que los intervalos de referencia de laboratorio pueden diferir dependiendo del sexo registrado para cada paciente; en términos generales los médicos deben utilizar intervalos de referencia para el sexo hormonal cuando se interpretan los estudios de laboratorio. En los cuadros electrónicos E9–3, E9–4 y E9–5 se describen las recomendaciones generales para vigilancia, sus bases y las cifras de laboratorio "específicas para el sexo" que podrían requerir interpretación individualizada.
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D. Resultados en la salud a largo plazo
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Se carecen de estudios bien diseñados, grandes, a largo plazo sobre los resultados para la salud en personas transgénero. El estudio más grande que existe sobre mortalidad es un estudio retrospectivo de cohorte que incluyó a 966 mujeres transgénero y 365 varones transgénero que recibieron tratamiento con hormonas para el sexo opuesto, estudio que se realizó en los países bajos y que no contó con un grupo testigo para diversos factores de riesgo. La mortalidad por todas las causas y por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y por otras enfermedades en varones transgénero no difirió de la población holandesa general, utilizando un grupo testigo para el sexo asignado. Entre las mujeres transgénero, la mortalidad por todas las causas fue 51% más elevada que en la población holandesa general, con una diferencia abrumadora a causa de VIH, sobredosis farmacológica y suicidio; se observó incremento en el riesgo de mortalidad cardiovascular (intervalo de confianza de 95% de 43 a 87); sin embargo, no se observaron diferencias significativas para la mortalidad por causas cerebrovasculares.
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