Capítulo e9: Salud y prevención de enfermedades en individuos transgénero

Las personas transgénero tienen una identidad de género que difiere del sexo asignado al momento del nacimiento, lo que también se ha denominado como disforia de género. La identidad sexual describe el sentido de género interno de la persona. El término sexo se refiere al sexo asignado al nacimiento, con base en la valoración de los genitales externos, de los cromosomas y de las gónadas. En el lenguaje cotidiano sexo y género se utilizan de manera intercambiable; sin embargo, en el contexto de personas transgénero tienen significados diferentes. La expresión del género describe la manera en que un individuo se expresa al exterior o la forma en que despliega su género, incluidas las elecciones en cuanto a ropa y peinado, lenguaje y manierismos. La identidad de género y la expresión del género pueden diferir; por ejemplo, una mujer (transgénero o no transgénero) puede tener un aspecto andrógino o un varón (transgénero o no transgénero) puede tener una forma de expresión personal femenina.

Un varón transgénero es alguien con identidad de género masculino y con sexo femenino asignado al nacimiento; una mujer transgénero es alguien con identidad de género femenino y sexo masculino asignado al nacimiento. Una persona no transgénero puede referirse como cisgénero. Un individuo no binario sin conformidad de género describe una persona cuyo género de identidad difiere del asignado al nacimiento pero puede ser más complejo, multifacético o definirse con menor claridad que con los simples términos masculino o femenino. Las personas no binarias podrían preferir pronombres neutros. El término transexual es una denominación antigua que ha caído en el desuso y que hace referencia específicamente a una persona transgénero que desea una intervención médica. Otros términos relacionados incluyen travestismo, que hace referencia a una persona que utiliza ropa del género opuesto sin una clara identificación del género y trasvesti, que describe el uso de ropa del género opuesto con fines de realizar una actuación. Estas identidades comparten ciertos aspectos comunes con las personas transgénero pero son diferentes en el sentido de que no implican una disforia de género en el sentido estricto.

La orientación sexual describe la atracción sexual y las conductas y no tiene relación directa con la identidad de género. La orientación sexual de las personas transgénero deben inscribirse con base en el género que viven; una mujer transgénero atraída por otra mujer debería considerarse lesbiana y un varón transgénero atraído por otro varón debería considerarse homosexual.

Las personas transgénero pueden evitar la búsqueda de atención médica por antecedentes de discriminación o falta de respeto en el entorno clínico. Una de cada tres personas reporta retraso para buscar atención médica por antecedentes de discriminación y una de cada cinco personas reporta haber rechazado atención médica a causa de su identidad transgénero. Proporcionar un entorno clínico seguro, apropiado desde el punto de vista cultural y acogedor es esencial para asegurar que las personas transgénero no sólo reciban la atención médica, sino que también regresen para las valoraciones de seguimiento. Cada paciente debe ser abordado como un individuo, lo que incluye las preferencias de terminología, identidades de género complejas con novedosas y los diferentes deseos para los tratamientos de afirmación de género. No debe esperarse que los pacientes analicen su identidad de género o su transición a menos que sea relevante para la valoración que se lleva a cabo en ese momento. La capacitación sobre sensibilidad cultural transgénero y salud debe proporcionarse a todo el personal de la clínica y personal sanitario. Las áreas de espera deben incluir carteles, obras de arte y revistas con temas transgénero, para indicar un mensaje de inclusión. Si no se cuenta con sanitarios para género neutral, debe establecerse con claridad la política de permitir el uso de cualquier sanitario que el paciente considere apropiado.

Los sistemas de registro médico electrónico (EMR) deben incluir la funcionalidad para registrar la identidad de género, el sexo asignado al nacimiento así como el nombre y pronombre elegidos por el paciente en el caso de un individuo transgénero que no ha modificado sus documentos de identidad legal. El nombre y pronombre elegidos deben mostrarse en todos los encabezados, horarios, citas y otras pantallas de visualización. Las personas transgénero pueden identificarse en el expediente clínico electrónico para aquellos casos en que difiere la información sobre identidad de género y sexo al nacimiento.

Las personas transgénero pueden buscar varias intervenciones médicas, quirúrgicas o relacionadas que afirmen su identidad de género. Con base en los efectos positivos que han demostrado las investigaciones sobre diversas mediciones psicosociales, tales intervenciones se reconocen como necesarias desde el punto de vista médico con base en lo recomendado por la World Professional Association for Transgender Health. No todas las personas transgénero buscan todas las intervenciones y algunos podrían no solicitar ninguna; el estándar actual de atención es permitir que cada persona transgénero busque sólo aquellas intervenciones que desee para afirmar su propia identidad de género.

La hormonoterapia para afirmar el género es una intervención médica primaria, buscada a menudo por las personas transgénero. Tales tratamientos permiten la adquisición de características sexuales secundarias que se alineen más con la identidad de género del individuo.

A. Hormonoterapia feminizante

El objetivo de la hormonoterapia feminizante es el desarrollo de características sexuales secundarias femeninas y la supresión o reducción de las características sexuales secundarias masculinas. El método terapéutico general es obtener concentraciones de estrógenos y testosterona en el intervalo fisiológico premenopáusico femenino a través del uso combinado de un estrógeno con un antagonista de los andrógenos y en algunos casos con un progestágeno. Los puntos de valoración clínica incluyen el desarrollo mamario (a menudo una etapa de Tanner máxima de 2/3), reducción del vello corporal, disminución de la masa muscular y distribución de la grasa corporal de tipo femenino.

El estrógeno utilizado más a menudo es el 17-beta estradiol en píldoras, parches o menos común, en forma inyectada. La vía de elección se basa en cierto grado en la preferencia de la paciente (eCuadro 9-1). El estradiol transdérmico tiene un perfil de seguridad bien establecido con base en estudios de mujeres menopáusicas no transgénero. El estradiol inyectado es la vía menos estudiada y puede asociarse con concentraciones supraterapéuticas así como concentraciones cíclicas por arriba del intervalo de la dosis. Los estrógenos deben continuarse después de la resección gonadal sin reducción de la dosis. No existen datos que apoyen la interrupción de los estrógenos una vez que el paciente alcanza la edad en que suele ocurrir la menopausia. Debe evitarse la administración de etinilestradiol por su tendencia a producir trombosis y la ausencia de necesidad de suprimir la ovulación.

El antiandrógeno utilizado más a menudo es la espironolactona, un diurético ahorrador de potasio que se utiliza a menudo para el hirsutismo femenino o el acné en adultos. La espironolactona inhibe la síntesis y la acción de la testosterona. En dosis elevadas (100 a 200 mg por VO al día), la espironolactona puede ocasionar supresión de las concentraciones de andrógenos en el intervalo fisiológico femenino. Efectos secundarios comunes incluyen ortostasis y poliuria. La vigilancia debe incluir la valoración periódica de la función renal y las concentraciones séricas de potasio. Otras opciones para aquellos individuos que no pueden tolerar la espironolactona incluyen inhibidores de la 5α-reductasa (finasterida, dutasterida), análogos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), orquiectomía o el uso de progestágenos. Después de la resección gonadal, debe interrumpirse la administración de antiandrógenos.

No se han realizado estudios sobre la participación de los progestágenos en las mujeres transgénero. Algunos autores creen que existen beneficios para el desarrollo mamario, el estado de ánimo o la libido y no existe evidencia que sugieran daños relacionados con la administración de progestágenos. Los progestágenos pueden ser antiandrógenos eficaces, en particular el acetato de ciproterona, que pueden utilizarse ampliamente fuera de Estados Unidos como antagonista primario de andrógenos en regímenes feminizantes. Si se utilizan, los progestágenos deben iniciarse después de al menos varios meses de administrar estrógenos más antiandrógenos.

El riesgo primario relacionado con el tratamiento con estrógenos es la tromboembolia venosa (VTE). Sin embargo, cuando se utiliza 17-beta estradiol en dosificación fisiológica de estrógenos, el riesgo es mínimo. Estudios previos demostraron un incremento de 20 a 40 veces en el riesgo de tromboembolia venosa con el uso de etinilestradiol a dosis de hasta 200 μg/día y sin control en el consumo de tabaco. Actos más recientes no encontraron incremento en el riesgo de tromboembolia venosa en mujeres transgénero que utilizaban 17-beta estradiol en parche transdérmico. Así, se prefiere el estradiol transdérmico para fumadoras o con factores de riesgo o bien, otros antecedentes personales para tromboembolia venosa.

B. Hormonoterapia masculinizante

El objetivo de la hormonoterapia masculinizante es el desarrollo de características sexuales masculinas y la supresión o reducción de las características sexuales secundarias femeninas. El tratamiento general implica el uso de una de varias formas de testosterona parenteral utilizando un método similar al utilizado en varones no transgénero con hipogonadismo o agonadismo (eCuadro 9-2). No es necesario el antagonismo de los estrógenos.

La testosterona puede inyectarse o aplicarse como gel tópico o en forma de parche. Dos estudios apoyan el uso de inyecciones subcutáneas (más que intramusculares), lo que permite el uso de una aguja más pequeña. El uso de testosterona tópica o utilizar inyecciones semanales (en comparación con inyecciones quincenales) puede ayudar a conservar las concentraciones hormonales estables en individuos con síntomas psíquicos del estado de ánimo o con cólicos pélvicos. Los puntos de valoración clínica incluyen el desarrollo de vello facial, aparición de voz grave, crecimiento del clítoris, redistribución de grasa corporal con patrón masculino y crecimiento muscular, así como inducción de amenorrea después de seis meses.

Las preocupaciones previas sobre hepatotoxicidad inducida por testosterona se basaron en el uso de metiltestosterona oral. No hay evidencia que apoye la hepatotoxicidad en varones transgénero utilizando testosterona parenteral.

Efectos secundarios comunes del tratamiento con testosterona en varones transgénero incluyen acné y calvicie con patrón masculino, las cuales pueden tratarse de la misma forma que en varones no transgénero. Deben vigilarse las concentraciones de hemoglobina y el hematócrito si ocurre aumento de sus niveles, considerando la reducción de la dosis de testosterona o cambiando a una forma transdérmica o con inyecciones semanales para conservar concentraciones incluso más estables. El síndrome de ovarios poliquísticos y la obesidad se han encontrado con mayor prevalencia en varones transgénero antes de iniciar el tratamiento con testosterona. No está contraindicada la administración de testosterona en la presencia de estas enfermedades; más bien deben tratarse de forma simultánea los trastornos metabólicos relacionados.

C. Vigilancia del tratamiento

Los efectos hormonales deben vigilarse mediante los resultados clínicos y por medio de las concentraciones hormonales, si están disponibles. Debe recordarse a los pacientes que los resultados pueden variar y pueden tardar hasta cinco años para alcanzar su efecto máximo; es poco probable que concentraciones hormonales suprafisiológicas incrementen los resultados, pero pueden acompañarse de riesgos. Obsérvese que los intervalos de referencia de laboratorio pueden diferir dependiendo del sexo registrado para cada paciente; en términos generales los médicos deben utilizar intervalos de referencia para el sexo hormonal cuando se interpretan los estudios de laboratorio. En los cuadros electrónicos E9–3, E9–4 y E9–5 se describen las recomendaciones generales para vigilancia, sus bases y las cifras de laboratorio "específicas para el sexo" que podrían requerir interpretación individualizada.

D. Resultados en la salud a largo plazo

Se carecen de estudios bien diseñados, grandes, a largo plazo sobre los resultados para la salud en personas transgénero. El estudio más grande que existe sobre mortalidad es un estudio retrospectivo de cohorte que incluyó a 966 mujeres transgénero y 365 varones transgénero que recibieron tratamiento con hormonas para el sexo opuesto, estudio que se realizó en los países bajos y que no contó con un grupo testigo para diversos factores de riesgo. La mortalidad por todas las causas y por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y por otras enfermedades en varones transgénero no difirió de la población holandesa general, utilizando un grupo testigo para el sexo asignado. Entre las mujeres transgénero, la mortalidad por todas las causas fue 51% más elevada que en la población holandesa general, con una diferencia abrumadora a causa de VIH, sobredosis farmacológica y suicidio; se observó incremento en el riesgo de mortalidad cardiovascular (intervalo de confianza de 95% de 43 a 87); sin embargo, no se observaron diferencias significativas para la mortalidad por causas cerebrovasculares.

Se dispone de una amplia variedad de cirugías para afirmar el género de individuos transgénero. Estas incluyen cirugías específicas para la afirmación del género así como procedimientos realizados a menudo en poblaciones no transgénero (eCuadro E9-6).

Varios estudios retrospectivos no han identificado incremento en el riesgo de cáncer en personas transgénero en comparación con grupos testigo utilizando a individuos testigo con el mismo sexo presentado al nacimiento. Sin embargo, por las numerosas barreras para la atención y para la identificación de personas transgénero en las bases de datos clínicas, es poco probable que exista subregistro y detección insuficiente. En términos generales debe realizarse una detección basada en el órgano afectado. No existen modificaciones para las recomendaciones de detección (o para las detecciones que no deben realizarse) para cáncer ovárico, uterino o cervicouterino en varones transgénero. La detección de cáncer mamario para varones transgénero que no han sido sometidos a mastectomía debe realizarse con base en las guías para mujeres no transgénero. Se desconoce la utilidad de la detección para el cáncer mamario en varones transgénero sometidos a mastectomía y esto depende de la técnica utilizada así como de las limitaciones técnicas de realizar la detección en el escaso tejido mamario residual. En mujeres transgénero, se recomienda la detección de cáncer mamario utilizando las guías para mujeres no transgénero, con modificaciones al iniciar a partir de los 50 años y sólo después de un mínimo de cinco años de exposición de por vida a los estrógenos. La detección de cáncer de próstata en mujeres transgénero es complicada más allá del debate de la utilidad de la detección del cáncer prostático en varones no transgénero por los efectos atróficos de las hormonas feminizantes.

Mientras que se ha realizado detección de adenoma hipofisario para mujeres transgénero con medición de las concentraciones de prolactina, no se recomienda esta conducta en pacientes asintomáticos porque las guías actuales para el tratamiento de los prolactinomas incidentales es la observación. Debe realizarse detección de prolactina en mujeres transgénero con galactorrea, trastornos visuales o cefalea con un patrón nuevo.

Las mujeres transgénero en Estados Unidos tienen 34 veces más probabilidad de sufrir infección por VIH que la población general. Esta disparidad se origina de diversos factores, incluye la falta de oportunidades de empleo y protección legal en el sitio de trabajo, todo lo cual puede ocasionar supervivencia mediante el intercambio con sexo y realizar actividades como trabajadores sexuales así como una asociación entre la identidad de género no reafirmada y las conductas sexuales de alto riesgo. Con base en un estudio de anticoncepción hormonal, el tratamiento hormonal para afirmación del género no parece tener interacciones negativas con los fármacos antirretrovirales, aunque se carece de estudios directos. Un subanálisis de mujeres transgénero en un estudio grande de profilaxis antes de la exposición (PrEP) con dosis fijas de fumarato de tenofovir disoproxilo, 300 mg y emtricitabina, 200 mg, sugirió eficacia cuando se prescribía, pero ocurrió mal apego terapéutico en comparación con el grupo testigo de varones que tenían relaciones sexuales con varones. Tales datos apoyan la idea de que los servicios de VIH y los programas dirigidos a poblaciones transgénero deben desarrollarse e implementarse de manera distinta de los dirigidos a los varones que tienen relaciones sexuales con varones y que la organización de la atención de VIH durante la atención para afirmar el género puede mejorar los resultados en el tratamiento de VIH.