Capítulo 1: Prevención de enfermedades y promoción de la salud

La anamnesis desempeña varias funciones. Se usa para obtener información que auxilie en el diagnóstico ("la historia" de la enfermedad actual), para conocer los valores del paciente, analizar y transmitir el pronóstico, establecer una relación terapéutica y concordar con el paciente en lo referente a más métodos diagnósticos y opciones terapéuticas futuras. También permite influir en el comportamiento del enfermo, por ejemplo mediante conversaciones que lo motiven a suprimir el tabaquismo o a cumplir con el tratamiento farmacológico. Las técnicas de entrevista que evaden la posición autoritaria del médico aumentan la participación del sujeto tanto en su propia atención como en su satisfacción. La comunicación eficaz entre médico y paciente, así como la mayor participación de este último puede mejorar los resultados de salud.

Cumplimiento del paciente

En muchas enfermedades, el tratamiento depende de cambios conductuales fundamentales complejos, los cuales incluyen modificaciones en la dieta, práctica de ejercicio, abandono del tabaquismo, reducción de la ingestión de alcohol y el cumplimiento de regímenes farmacológicos que a menudo son complicados. El cumplimiento es problemático en cualquier práctica: hasta 50% de los pacientes no se apega por completo y un tercio nunca toma los medicamentos. Muchas personas con trastornos médicos (incluso aquellas que tienen acceso a servicios de salud) no buscan la atención apropiada o la abandonan de manera prematura. Las tasas de cumplimiento en tratamientos cortos y administrados por el propio sujeto son mayores que cuando son prolongados, y guardan una relación inversa con el número de intervenciones, su complejidad y costo, así como la percepción del enfermo sobre la medicación excesiva.

Como ejemplo, en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el apego al tratamiento antirretroviral es un factor determinante del éxito terapéutico. Los estudios han demostrado de manera inequívoca una relación cercana entre el cumplimiento del paciente y las concentraciones plasmáticas de VIH en el ácido ribonucleico (RNA), los recuentos de células CD4 y la mortalidad. Se necesitan grados de cumplimiento mayores de 95% para conservar la supresión viral; sin embargo, los estudios muestran que el apego de más de 60% de los pacientes es menor de 90%, el cual tiende a disminuir con el tiempo.

Las razones del enfermo para no cumplir incluyen simple olvido, permanencia fuera del hogar, múltiples ocupaciones y cambios en la rutina diaria. Otras causas abarcan trastornos psiquiátricos (depresión o toxicomanías), incertidumbre sobre la eficacia del tratamiento, falta de conocimiento sobre las consecuencias del cumplimiento inadecuado, complejidad del régimen y efectos secundarios de los planes terapéuticos.

Al parecer, los pacientes son más capaces de tomar los fármacos prescritos que cumplir con recomendaciones para cambiar su dieta, los hábitos de ejercicio o la ingestión alcohólica, o para realizar diversas actividades de cuidados personales (como vigilar las concentraciones de glucosa sanguínea en el hogar). El cumplimiento terapéutico se puede mejorar con instrucciones claras cuando se trata de regímenes de corto plazo. Resulta útil escribir las recomendaciones, incluidos los cambios en los fármacos. Como es frecuente que las personas tengan pocos conocimientos respecto de la salud (cerca de 50% de los sujetos de habla inglesa en Estados Unidos no puede leer ni comprender materiales estándar de educación para la salud), otras modalidades de comunicación quizá sean más eficaces, como textos sencillos ilustrados, videos o instrucciones habladas. A los pacientes que no hablan inglés, los médicos y los sistemas de atención de la salud pueden brindarles servicios de salud apropiados a su cultura y lengua.

Para ayudar a mejorar el cumplimiento de los regímenes a largo plazo, los médicos pueden llegar a un acuerdo con los enfermos sobre los objetivos terapéuticos; brindarles información sobre el régimen; verificar su grado de comprensión con el método de "enseñanza inversa"; proporcionarles asesoría sobre la importancia del cumplimiento y el modo de organizar la toma de medicamentos; reforzar la autovigilancia; brindarles atención más adecuada; prescribir un régimen de dosificación sencillo para todos los fármacos (de preferencia una o dos dosis al día); sugerir maneras de recordar las dosis (hora del día o de alguna comida, alarmas) y las citas, así como dar alternativas para simplificar la administración (cajas de medicamentos). Las dosis únicas dentro de sobres de papel de aluminio mejoran el cumplimiento terapéutico, pero es mejor no recurrir a ellas si el paciente tiene dificultad para abrirlos. Las cajas de fármacos con compartimientos para llenar de manera semanal quizá sean útiles. Hay dispositivos microelectrónicos que pueden mostrar a los pacientes si tomaron la dosis según lo programado o avisarles en el transcurso de un día si omitieron alguna dosis. Los recordatorios, como los mensajes de texto del teléfono móvil, son otro método eficaz de favorecer el cumplimiento terapéutico. El médico puede identificar la red de apoyo social de la familia y los amigos, incluir una persona que vigile el apego terapéutico, proporcionar un entorno de atención más conveniente y reconocer los esfuerzos del enfermo para cumplir con el régimen de tratamiento. También se ha demostrado la eficacia de los programas de colaboración en los que se pide el apoyo de farmacéuticos para que ayuden a asegurar el cumplimiento terapéutico.

El cumplimiento también mejora cuando se establece una relación de confianza entre médico y paciente, así como cuando los enfermos participan de manera activa en su propia atención. Los médicos pueden optimizar el cumplimiento si preguntan de manera específica acerca de este comportamiento, ya que muchos sujetos admiten su incumplimiento terapéutico, así como de las recomendaciones de suspender el consumo de tabaco o de participar sólo en prácticas sexuales "seguras". Aunque es difícil, debe destinarse el tiempo suficiente para comunicar los mensajes de salud.

En general, el cumplimiento farmacológico puede valorarse con una sola pregunta: "En el mes pasado, ¿con qué frecuencia tomó los medicamentos tal como se los prescribió el médico?" Otras maneras de indagar si el enfermo tomó los fármacos incluyen recuentos de pastillas y registros de surtido farmacológico; vigilancia de concentraciones séricas, urinarias o salivales de los medicamentos o sus metabolitos; observación de las faltas a consulta y la ausencia de respuesta al tratamiento, así como valoración de los efectos farmacológicos predecibles, como cambios en el peso con los diuréticos o bradicardia por los β bloqueadores. En algunos trastornos, incluso el cumplimiento parcial, como las medidas farmacológicas de la hipertensión y la diabetes mellitus, mejora los resultados en comparación con el incumplimiento absoluto; en otros casos, como el tratamiento antirretroviral para el VIH o contra la tuberculosis, el cumplimiento parcial puede ser peor que su incumplimiento total.

Principios que guían la atención

A menudo es necesario tomar decisiones éticas en la práctica médica, tanto a nivel "micro", en la relación individual médico-paciente, como a nivel "macro", para la distribución de recursos. Los principios éticos que guían el buen desempeño al establecer el diagnóstico y decidir el tratamiento son honestidad, beneficencia, justicia, prevención de conflictos de intereses y el compromiso de evitar el daño. Con frecuencia cada vez mayor, en la medicina occidental el paciente participa en decisiones importantes sobre su atención médica, por ejemplo, la práctica de un método de detección sistemática en la identificación de un cáncer de colon y recto; seguir alguna variante del tratamiento contra el cáncer mamario, o hasta qué punto avanzar con el tratamiento en personas que están en fase terminal de su enfermedad (cap. 5).

La función del médico no termina con el diagnóstico y el tratamiento. Nunca está de más destacar la importancia del médico empático que ayuda a los pacientes y a sus familias a soportar la pesada carga de una enfermedad grave y la muerte. "Curar a veces, aliviar a menudo y confortar siempre" es un dicho francés tan adecuado hoy como hace cinco siglos, al igual que la reconvención de Francis Peabody: "El secreto de la atención al paciente está en cuidarlo". La preparación por parte del médico para mejorar su conciencia de tal situación y también la comunicación centrada en el paciente, mejoran la satisfacción de ambas partes.

La medicina preventiva puede clasificarse como primaria, secundaria o terciaria. La prevención primaria se centra en la eliminación o la reducción de factores de riesgo de los trastornos (p. ej., inmunización, supresión del tabaquismo o disuasión de su inicio). Las técnicas de prevención secundaria promueven la detección temprana de padecimientos o estados precursores (como la práctica sistemática del estudio de Papanicolaou para reconocer el carcinoma o la displasia del cuello uterino). Las medidas de prevención terciaria tienen como objetivo limitar los efectos de la enfermedad establecida (p. ej., mastectomía parcial y radioterapia para eliminar y controlar un cáncer de glándula mamaria localizado).

Los cuadros 1-1 y 1-2 señalan las causas principales de fallecimiento en Estados Unidos y cálculos de muertes por causas que pudieron ser evitadas. Las tasas de mortalidad continúan disminuyendo en términos generales, pero datos recientes sugieren incremento en la tasa de muertes, principalmente por suicidio y abuso de sustancias tóxicas, sobre todo en individuos caucásicos, con bajo nivel educativo y de edad madura.

Muchos servicios preventivos eficaces no se utilizan con la frecuencia debida, y pocos adultos reciben todas las modalidades más recomendadas. Varios métodos que incluyen el uso de recordatorios por parte del proveedor de servicios o el paciente (que incluyen los registros interactivos sobre la salud del paciente); reorganización de entornos asistenciales y posiblemente uso de incentivos económicos para los médicos (aunque es un punto controvertido), mejoran la utilización de los servicios preventivos, pero los métodos en cuestión no han sido adoptados de modo amplio.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

La disminución de la incidencia y de las tasas de mortalidad de enfermedades infecciosas se atribuye a las disposiciones de salud pública, en especial inmunización, mejores condiciones de higiene y mejor nutrición.

Las inmunizaciones son aún el mejor medio para evitar muchas enfermedades infecciosas. Los programas de vacunación recomendados para niños y adolescentes se pueden consultar en la dirección electrónica http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html; el programa para adultos se muestra en el cuadro 30-7. Sin embargo, en adultos se registran aún morbilidad y mortalidad importantes susceptibles de prevención mediante vacunación, como hepatitis A y B, gripe (influenza) e infecciones neumocócicas.

Las estrategias para mejorar los casos de vacunación incluyen una mayor demanda de vacunaciones por la comunidad; mayor acceso a los servicios de vacunación; intervenciones basadas en el proveedor o el sistema, como los sistemas de recordatorio; asignación de responsabilidades al personal no médico, e intervenciones que activen a los pacientes a través del contacto personal.

La evidencia sugiere que la vacunación anual contra la gripe es inocua y eficaz, con la posibilidad de beneficiar a todos los grupos de edad; el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda la vacunación sistemática contra la gripe en todos los individuos de seis meses y mayores, incluidos todos los adultos. Cuando el suministro de vacunas es escaso, se debe dar prioridad a ciertos grupos, como los adultos de 50 años y mayores, los individuos con enfermedad crónica o inmunodepresión y las embarazadas. Está disponible una alternativa de vacuna inactivada de dosis alta para adultos de 65 años o mayores. Esta vacuna trivalente de virus inactivados contiene 60 (no 15 como en otras cepas) μg del antígeno de hemaglutinina por cepa del virus de la vacuna de influenza (Fluzone High–Dose [Sanofi Pasteur]). Éstos pueden recibir la dosis habitual o una vacuna de dosis alta, en tanto que los menores de 65 años deben recibir un preparado con dosis habitual.

La ACIP recomienda dos dosis de vacuna de sarampión, parotiditis y rubéola (MMR) en adultos con alto riesgo de exposición y transmisión (p. ej., universitarios, personal sanitario). Por lo demás, se recomienda una dosis para adultos de 18 años y mayores. La documentación médica de la enfermedad es aceptable como evidencia de inmunidad para MMR.

El uso sistemático de vacuna de conjugado neumocócico 13-valente (PCV13, 13-valent pneumococcal conjugate vaccine) se recomienda en adultos de 65 años de edad y mayores. Estos individuos deben recibir en primer lugar PCV13 seguida de una dosis de vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23, 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine) seis a 12 meses más tarde. Los individuos que han recibido más de una dosis de PPSV23 deben recibir una dosis de PCV13 más de un año después de la última dosis de PPSV23.

Notificaciones cada vez más frecuentes de casos de tos ferina en adolescentes, adultos y contactos pediátricos han estimulado el desarrollo galénico de la vacuna para grupos de mayor edad.

El ACIP recomienda utilizar sistemáticamente una sola dosis de la vacuna del tétanos, difteria y tos ferina acelular de cinco componentes (Tdap) para adultos de 19 a 64 años para reponer la siguiente dosis de los toxoides tetánico y diftérico (Td). Ante la notificación cada vez mayor de casos de tos ferina en Estados Unidos los médicos pueden decidirse por aplicar Tdap a personas de 65 años y mayores (en particular aquellas que podrían transmitir el trastorno a lactantes de riesgo que sean más susceptibles de complicaciones, incluida la muerte), a pesar de los escasos datos publicados en cuanto a inocuidad y eficacia de la vacuna en ese grupo de edad.

Tanto la vacuna contra hepatitis A como la inmunoglobulina ofrecen protección contra la hepatitis A; sin embargo, la administración de la inmunoglobulina puede ofrecer un beneficio moderado por encima de la vacunación en algunos entornos. Es recomendable aplicar la vacuna de hepatitis B en una serie de tres dosis a todos los niños de 0 a 18 años y personas expuestas a alto riesgo (como personal asistencial, usuarios de drogas intravenosas, personas con nefropatías terminales). Los adultos diabéticos también están expuestos a un mayor riesgo de infección por hepatitis B; en octubre de 2011 la ACIP recomendó la vacunación contra hepatitis B a diabéticos de 19 a 59 años. En diabéticos de 60 años y mayores hay que considerar la vacunación contra la hepatitis B.

Las vacunas contra el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus) con partículas similares al virus (VLP, virus-like particle) tienen eficacia comprobada para evitar infecciones persistentes por dicho virus; por ello, aquéllas pueden reducir la tasa de neoplasias intraepiteliales cervicouterinas (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) II-III. La ACIP recomienda la vacunación sistemática contra HPV (con tres dosis de vacuna 9-valente [9vHPV], 4-valente [4vHPV] o 2-valente [2vHPV]) para niñas de 11 a 12 años. La ACIP también recomienda que todas las niñas no vacunadas y las mujeres hasta los 26 años de edad reciban tres dosis de dicha vacuna. Los estudios sugieren que una dosis puede ser tan eficaz como tres. Se ha estimado que con el empleo sistemático de la vacunación de mujeres contra HPV entre los 11 y 12 años y la vacunación de reajuste entre 13 a 16 años (con vacunación de las de 9 a 10 años a discreción del médico), se pudieron evitar 95 a 100% de los casos de CIN y adenocarcinoma in situ, 99% de las verrugas en genitales y aproximadamente 70% de los casos de cáncer cervicouterino a nivel mundial; ante los hechos anteriores, será necesario redefinir la importancia de la detección de HPV. La ACIP recomienda la vacunación sistemática con tres dosis de vacunas 4vHPV o 9vHPV para varones de 11 o 12 años de edad, varones hasta los 21 años de edad y varones homosexuales, además de varones con inmunodepresión (lo que incluye aquellos con infección por VIH) hasta los 26 años de edad. La vacunación de varones con HPV puede ocasionar protección indirecta para la mujer al reducir la transmisión de HPV, además de prevenir la neoplasia intraepitelial anal y el carcinoma epidermoide en varones homosexuales. El uso de la vacuna HPV en Estados Unidos en mujeres de 18 a 26 años de edad se incrementó 22% entre 2008 y 2012; sin embargo, las tasas de vacunación son bajas, en especial en mujeres de origen hispano y aquellas con acceso limitado a los servicios médicos. La orientación sobre las creencias personales y barreras del sistema para la vacunación pueden ayudar a corregir esta lenta adaptación a las vacunas.

Las personas que viajan a países donde hay infecciones endémicas deben adoptar las precauciones descritas en el capítulo 30 y en http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list.htm. Podrían utilizarse registros de inmunización (sistemas de información computarizados y confidenciales de la población, que reúnan los datos de vacunación de todos los habitantes de un área geográfica determinada) para incrementar la protección y mantenerla en un nivel alto.

La frecuencia de tuberculosis en Estados Unidos ha disminuido desde 1992. En 2011, su frecuencia fue de 3.4 casos por 100 000 habitantes, que representó una disminución de 6.45% en relación con la frecuencia observada en 2010. Constituye la menor cifra registrada desde que comenzó en 1953 el programa de vigilancia nacional contra la tuberculosis. La cutirreacción de tuberculosis (consúltese el cuadro 9-14), y el tratamiento de pacientes escogidos aminoran el riesgo de reactivación de la enfermedad. Están disponibles dos pruebas sanguíneas que no se alteran con la vacunación previa con BCG (bacilo de Calmette-Guérin), cuya finalidad es detectar la infección tuberculosa al medir la liberación in vitro del interferón γ de linfocitos T como respuesta a dos antígenos: inmunotransferencia ligada a enzimas (ELISpot) y una prueba ELISA cuantitativa. Estos análisis basados en linfocitos T tienen una excelente especificidad que es más alta que la prueba cutánea de tuberculina en población vacunada con bacilo de Calmette-Guérin.

Las medidas terapéuticas contra la tuberculosis conllevan el riesgo de toxicidad hepática; por ello, es indispensable la vigilancia rigurosa de las transaminasas hepáticas. Se recomienda observar el comportamiento de la alanina aminotransferasa (ALT, alanine aminotransferase) durante el tratamiento de la infección tuberculosa latente en algunos individuos (hepatopatía preexistente, embarazo, consumo crónico de alcohol). Dicha enzima debe vigilarse en sujetos infectados con VIH durante el tratamiento antituberculoso y se debe considerar en personas mayores de 35 años de edad. Los sujetos sintomáticos con incremento de esta enzima a tres veces el límite normal alto (ULN, upper limit of normal) o los sujetos asintomáticos con aumento de cinco veces el ULN, deben tratarse con régimen modificado o alternativo.

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda el asesoramiento conductual para adolescentes y adultos con vida sexual activa con riesgo de infecciones de transmisión sexual. Las mujeres con vida sexual activa de 24 años de edad y menores, y las mujeres mayores que se encuentran en riesgo de infección deben ser estudiadas en busca de clamidia.

La infección por VIH continúa siendo el principal problema infeccioso del mundo. Las pruebas de detección sistemática de VIH son extraordinariamente exactas (más de 99%). Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos recomiendan la detección universal de VIH para todos los pacientes entre 13 a 64 años de edad; la USPSTF recomienda que los médicos realicen detecciones en adolescentes y adultos de 15 a 65 años de edad. Los médicos deben integrar los métodos biomédicos y conductuales para la prevención de VIH. Además de reducir la transmisión sexual de VIH, el inicio de tratamiento antirretroviral reduce el riesgo de desarrollar sida y, por consiguiente, la muerte, entre pacientes con enfermedad avanzada con menos afectación inmunitaria.

El contacto sexual es un mecanismo común de transmisión, por lo que la prevención primaria depende de la eliminación de las conductas sexuales de alto riesgo al favorecer la abstinencia, el inicio tardío de la actividad sexual, la disminución del número de parejas sexuales y el uso de preservativos de látex. Utilizado de manera adecuada, el condón disminuye casi 70% la frecuencia de transmisión de VIH. En un estudio, las parejas en que estaba infectado un miembro que usaba inconstantemente el preservativo, se enfrentó a un mayor riesgo de infección; se calculó que la frecuencia de seroconversión fue de 13% después de 24 meses. Con el empleo constante del condón no se observaron seroconversiones. La profilaxia diaria previa a la exposición con combinaciones en dosis fijas de tenofovir, 300 mg, y emtricitabina, 200 mg, debe considerarse para pacientes negativos para VIH pero con riesgo sustancial para infección por dicho virus. Los estudios en varones homosexuales sugieren que el tratamiento profiláctico antes de la exposición es muy eficaz para reducir el riesgo de contraer VIH. Los pacientes que toman profilaxia antes de la exposición deben ser alentados para que utilicen otras estrategias preventivas para reducir al máximo su riesgo, como el uso consistente del preservativo y elección de conductas sexuales de menos riesgo (p. ej., coito oral). La profilaxia después de la exposición se utiliza ampliamente después del contacto laboral y no laboral; se ha calculado que reduce el riesgo de transmisión en casi 80%. Este tipo de profilaxia debe iniciarse en las 72 h siguientes a la exposición potencial.

En pacientes inmunodeprimidos están contraindicadas las vacunas de virus vivos, pero muchas inmunizaciones con microorganismos muertos o componentes son inocuas y se recomiendan. Los sujetos con infección por VIH asintomáticos no manifiestan aún consecuencias adversas cuando reciben vacunas contra sarampión, parotiditis y rubéola (MMR), contra la gripe o el tétanos, hepatitis B, H. influenzae tipo b y vacunas neumocócicas, y todas deben administrarse. Sin embargo, si se necesita inmunización antipoliomielítica, está indicada la de poliovirus inactivado. En individuos con infección por VIH sintomáticos, por lo regular deben evitarse las vacunas con virus vivos como la MMR, pero es inocua la inmunización anual contra la gripe.

Siempre que sea posible, es necesario completar las vacunaciones antes de métodos que requieran o induzcan inmunodepresión (trasplante de órganos o quimioterapia), o que disminuyan las respuestas inmunógenas (esplenectomía). No obstante, de no ser factible lo anterior, el paciente sólo inducirá una respuesta inmunitaria parcial, aunque aún así, puede ser beneficiosa. Si se emprenderá el trasplante de médula roja alógena, el paciente perderá la inmunidad preexistente, y será necesario revacunarlo. En muchas situaciones, habrá también que vacunar a los miembros de la familia para proteger al paciente inmunodeficiente, aunque sera major no administrar la vacuna oral de la poliomielitis, ante el riesgo de infectar al paciente.

El herpes zóster, causado por la reactivación de una infección previa por el virus de la varicela-zóster (VZV), afecta a muchos ancianos y personas con disfunción del sistema inmunitario; Las personas de raza blanca están expuestas a un riesgo mayor que otros grupos étnicos, y la incidencia en adultos de 65 años y mayores puede superar a la descrita previamente. puede causar neuralgia posherpética, un síndrome doloroso crónico debilitante en potencia. La vacuna de la varicela se encuentra disponible para la prevención del herpes zóster. Varios estudios clínicos han demostrado que esta vacuna es inocua, incrementa la inmunidad celular específica contra el virus de varicela-zóster y reduce de forma considerable la incidencia de herpes zóster y la neuralgia posherpética en personas mayores de 60 años de edad. En un estudio con asignación al azar, doble ciego, en que los testigos recibieron placebo realizado en más de 38 000 adultos mayores y ancianos, la vacuna indujo una incidencia de neuralgia posherpética de 66%, e incidencia de herpes zóster de 51%. El ACIP recomienda la vacunación sistemática contra el zóster, a través de una sola dosis subcutánea (0.65 ml) para toda persona de 60 años o mayor. Hay que vacunar a todo individuo que señala haber tenido un episodio de zóster; sin embargo, la medida está contraindicada en sujetos con inmunodeficiencia (primaria o adquirida). No hay certeza en cuanto a la duración de la respuesta a la vacuna y si se necesita una dosis de refuerzo. La rentabilidad de la vacuna varía sustancialmente, y entre las recomendaciones para aplicarla hay que considerar la edad del paciente. En un estudio, la rentabilidad señalada rebasó los 100 000 dólares US por año de vida salvado, ajustado a calidad. A pesar de su disponibilidad, el aprovechamiento de la vacuna sigue siendo bajo, de 2 a 7% a nivel nacional. Los obstáculos financieros (costo, desconocimiento de la forma de rembolso) han repercutido en su subutilización.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Las enfermedades cardiovasculares, incluidas la cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease) y la apoplejía, constituyen dos de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en países desarrollados. Algunos factores de riesgo agravan el peligro de las dos enfermedades mencionadas; se pueden dividir en los factores modificables (como lipidopatías, hipertensión, tabaquismo) y los no modificables (como el género sexual, la edad de la persona, los antecedentes familiares de coronariopatías tempranas). En Estados Unidos, en los últimos 20 años se ha obtenido en todos los grupos de edad una disminución impresionante de las cifras de mortalidad específicas de cada grupo de edad por cardiopatías y apoplejía, en gran parte como consecuencia de mejoría de los factores modificables mencionados: una menor cifra de casos de tabaquismo; mejoría en las concentraciones de lípidos, así como detección y tratamiento más intensivo de la hipertensión. Esta sección trata sobre la utilidad de la detección en busca de riesgos cardiovasculares y el empleo de tratamientos eficaces para aminorarlos. En el cuadro 1-3 se incluyen las recomendaciones básicas para prevención de problemas cardiovasculares. Las guías alientan la valoración del riesgo cardiovascular global hecha con regularidad en adultos de 40 a 79 años de vida aún sin enfermedad cardiovascular conocida.

Aneurisma de aorta abdominal

Un solo estudio de detección de un aneurisma en la aorta abdominal (AAA, abdominal aortic aneurysm) por ecografía en varones de 65 a 75 años, se acompaña de una disminución notable en la mortalidad causada por dicho trastorno de casi 50% y una posible disminución de la mortalidad por todas las causas (cociente de posibilidades [OR, odds ratio] = 0.98; intervalo de confianza [CI, confidence interval] de 95%, 0.95, 1.00). Las mujeres al parecer no se benefician de la detección y la mayor parte del beneficio en los varones parece concentrarse en el grupo de fumadores actuales o pasados. Los análisis recientes indican que los estudios de detección en varones de 65 años y más son muy rentables.

Tabaquismo

Fumar sigue siendo la causa más importante de morbilidad y mortalidad temprana evitable. Para el año 2010 se calculó que a nivel mundial se produjeron 6.3 millones de fallecimientos prematuros atribuibles al tabaquismo. El tabaquismo causa una de cada cinco muertes en Estados Unidos. De 2005 a 2009, más de 480 000 fallecimientos por año (más de 278 000 varones y 201 000 muertes en mujeres) se atribuyeron a tal adicción. En Estados Unidos los costos de medidas asistenciales emprendidas por el tabaquismo se aproximaron a los 130 mil millones de dólares al año; otros 150 mil millones correspondieron a pérdidas de productividad. Por fortuna, los índices de tabaquismo en dicho país están en fase de disminución y en 2014 sólo 16.8% de los adultos estadounidenses eran fumadores.

La nicotina es muy adictiva, incrementa las concentraciones cerebrales de dopamina y produce síntomas de abstinencia cuando se suspende. Los fumadores mueren cinco a ocho años antes que quienes nunca fumaron. Tienen riesgo dos veces mayor de cardiopatía letal, 10 veces mayor de cáncer de pulmón y varias veces mayor de neoplasias malignas de boca, faringe, esófago, páncreas, riñón, vejiga y cuello uterino; una incidencia dos a tres veces mayor de accidente cerebrovascular y de úlceras pépticas (cuya cicatrización no fue tan adecuada como la observada entre quienes no fumaban); un riesgo dos a cuatro veces mayor de fracturas de la cadera, el carpo y las vértebras; un riesgo cuatro veces mayor de enfermedad invasora por neumococo y un incremento del doble en la frecuencia de cataratas. En Estados Unidos, más de 90% de los casos de EPOC ocurre en fumadores actuales o pasados.

La inhalación activa y pasiva del humo de tabaco se acompaña de deterioro de las propiedades elásticas de la aorta (que aumenta el riesgo de aneurisma aórtico) y de evolución de ateroesclerosis de la arteria carótida. También se ha vinculado al tabaquismo con mayor riesgo de leucemia, de cánceres de colon y próstata, y de cáncer de mama en posmenopáusicas acetiladoras lentas de las enzimas N-acetiltransferasa-2, de osteoporosis y de enfermedad de Alzheimer. Los cánceres de cabeza y cuello, pulmón, esófago y vejiga han sido vinculados a mutaciones del gen P53, que son los cambios genéticos más comunes en los cánceres de humanos. Los enfermos de cáncer de cabeza y cuello que continúan fumando durante la radioterapia, tienen cifras más bajas de respuesta, que los que no fuman. Los fumadores muestran deficiencia del olfato y el gusto, y se intensifican las arrugas faciales. Los fumadores empedernidos tienen un riesgo 2.5 veces mayor de degeneración macular senil. Los hijos de fumadores tienen un menor peso neonatal, en ellos es mayor la posibilidad de mostrar retraso mental, tener una frecuencia mayor de infecciones de las vías respiratorias y función pulmonar menos eficiente, una mayor incidencia de infecciones óticas, que los hijos de personas que no fuman, y una mayor posibilidad intrínseca de ser fumadores, como sus padres. Además, se ha demostrado que el contacto con el humo de tabaco en el entorno aumenta el riesgo de cánceres cervicouterino, de pulmón, de enfermdad neumocócica invasora y de cardiopatías; induce el daño endotelial y la agregación plaquetaria, e incrementa la excreción de carcinógenos pulmonares específicos del tabaco, por la orina. También puede aumentar la incidencia de cáncer de mama.

Además, en Estados Unidos más de 41 000 muertes al año se atribuyeron a humo ambiental de tabaco.

En personas que sufren coronariopatía, la supresión del tabaquismo reduce los riesgos de muerte e infarto del miocardio; disminuye la tasa de muerte e infarto agudo del miocardio en pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea; aminora el peligro de apoplejía, y se acompaña de mejoría de los síntomas de la EPOC. En promedio, las fumadoras que suspenden el tabaquismo alrededor de los 35 años de edad añaden casi tres años a su esperanza de vida y los varones más de dos. La supresión del tabaquismo puede incrementar la esperanza de vida, incluso en quienes abandonan este hábito después de los 65 años de edad.

Aunque el tabaquismo es el problema médico más frecuente, no se trata lo suficiente. Cerca de 40% de los fumadores intenta dejar el hábito cada año, pero sólo 4% lo consigue. Las personas a quienes su médico les recomienda eliminar el tabaquismo tienen una probabilidad 1.6 más alta de intentarlo. Más de 70% de los fumadores visita al médico cada año, pero sólo 20% de ellos recibe alguna recomendación o asistencia médica para suspender el tabaquismo.

Los factores relacionados con la supresión exitosa incluyen el establecimiento de una regla de no fumar en el hogar, tener mayor edad y contar con grado educativo más alto. Hay varias intervenciones eficaces para promover el abandono del tabaquismo, las cuales incluyen asesoramiento, farmacoterapia y combinaciones de ambas. En el cuadro 1-4 se resumen los cinco pasos para ayudar a los fumadores a interrumpir el tabaquismo.

En el cuadro 1-5 se muestran los elementos comunes de los tratamientos de apoyo para abandonar el tabaquismo. Es necesario instituir un sistema para identificar a los fumadores y adaptar el asesoramiento a su grado de disposición para realizar el cambio. La farmacoterapia para reducir el consumo de cigarrillos es ineficaz en fumadores que no desean o no están preparados para dejar esa práctica. Por el contrario, es necesario ofrecer las alternativas de la farmacoterapia a quienes intentan renunciar, salvo en aquellos en que existen contraindicaciones médicas, en embarazadas (o que amamantan) y adolescentes. En la mayoría de los pacientes (80%) se observa aumento de peso después de abandonar el tabaquismo. El incremento ponderal es de 2 kg, pero en algunas personas (10-15%) puede haber aumento importante de peso (mayor a 13 kg). Para ayudar a que el individuo conserve la abstención hay que prever la posibilidad de aumento de peso y las formas de moderar tal incremento.

Se ha demostrado la eficacia de varios tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. El tratamiento de sustitución de nicotina duplica la posibilidad de éxito en el abandono del hábito. Los parches, el chicle y las tabletas de nicotina se encuentran disponibles como fármacos de venta sin receta médica, mientras que los pulverizadores e inhaladores nasales de nicotina están a la venta mediante prescripción médica. El fármaco antidepresivo de liberación sostenida bupropión (150 a 300 mg/día VO) es eficaz para suprimir el tabaquismo y se acompaña de aumento mínimo de peso, aunque las crisis convulsivas son una contraindicación para su uso. Este fármaco refuerza las concentraciones cerebrales de dopamina y noradrenalina, y simula el efecto de la nicotina. En fecha reciente se ha demostrado que las tasas de abstención de fumar mejoran con la vareniclina, un agonista parcial de los receptores acetilcolínicos nicotínicos; sin embargo, sus efectos secundarios, y en particular los que ejerce en el ánimo, no se conocen en detalle y ello obliga a tener cuidado en su empleo. Ninguna farmacoterapia es claramente más eficaz que otra, de modo que las preferencias de los pacientes y los datos sobre los efectos secundarios se deben tener en cuenta al elegir el tratamiento. El tratamiento combinado es más eficaz que la monoterapia. En fecha reciente se han vuelto populares los cigarros electrónicos. Sin embargo, no ha sido bien valorada su eficacia para interrumpir el tabaquismo y algunos usuarios han mostrado adicción a los mismos.

Los médicos no deben reprender a las personas que no pueden interrumpir el tabaquismo o no están preparadas para hacerlo. El consejo prudente que insiste en los beneficios de la supresión y reconoce los obstáculos comunes para lograrlo, puede incrementar la motivación para suspenderlo y las tasas de renuncia. Una enfermedad intercurrente u hospitalización puede llevar al abandono del hábito, incluso en el fumador más adicto.

El asesoramiento individualizado o grupal es muy rentable, incluso más que el tratamiento de la hipertensión. La asesoría telefónica para dejar de fumar y la intervención basada en enviar mensajes de texto por teléfono móvil son eficaces. Otra estrategia consiste en recomendar que el consumo de cigarros se efectúe en el exterior, para limitar los efectos del tabaquismo pasivo en familiares y compañeros de trabajo. Esto puede ayudar al decremento y el abandono del tabaquismo.

En los cuadros 1-4 y 1-5 se resume la función de los médicos en la suspensión del hábito. Las políticas públicas (que incluyen impuestos más altos a los cigarros y leyes más restrictivas para fumar en sitios públicos) también pueden favorecer la supresión del tabaquismo porque constituyen incentivos financieros para los pacientes.

Trastornos de lípidos

Las concentraciones altas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) y las menores concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) se acompañan de un mayor peligro de cardiopatía coronaria (cap. 28). El tratamiento para reducir el colesterol disminuye el riesgo relativo de cardiopatía coronaria, y el grado de disminución del riesgo es proporcional a la reducción de la concentración de colesterol de LDL que se alcance. Los beneficios absolutos de la detección y el tratamiento de las concentraciones anormales de lípidos dependen de la presencia y el número de otros factores de riesgo cardiovascular; en caso de estar presentes estos últimos es mayor dicho riesgo y mayores los beneficios del tratamiento. Los sujetos con diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular detectada aún siguen teniendo mayor riesgo y obtienen beneficios más grandes con la disminución del colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

Las pruebas de la eficacia de los productos estatínicos son mayores que las de otras clases de productos hipolipemiantes o cambios de la alimentación, específicamente para mejorar las concentraciones de lípidos. Los datos de múltiples estudios de gran magnitud, con asignación al azar y en que los testigos recibieron placebo, demostraron disminuciones importantes de las tasas de mortalidad total, episodios coronarios graves y apoplejías con la reducción de las concentraciones de colesterol de LDL por medio de los estatínicos en sujetos con enfermedad cardiovascular diagnosticada. Los fármacos de esa categoría también aminoran los cuadros cardiovasculares agudos en sujetos con diabetes mellitus. En el caso de pacientes sin el antecedente de episodios cardiovasculares o de diabetes, un metaanálisis mostró reducciones importantes de episodios cardiovasculares.

En el capítulo 28 se exponen las guías del tratamiento.

Hipertensión

Más de 67 millones de adultos en Estados Unidos sufren hipertensión, lo que representa 29% de la población adulta estadounidense (cap. 11). La hipertensión en casi 50% de estos adultos no está bien controlada (cifras inferiores a 140/90). Entre los individuos con hipertensión mal controlada, casi 40% no están conscientes de sus cifras elevadas de presión arterial; casi 16% están informados pero no reciben tratamiento y 45% reciben tratamiento pero la hipertensión no está controlada. En todos los grupos de edad de los adultos, cifras más elevadas de presión arterial sistólica y diastólica conllevan mayor riesgo de apoplejía e insuficiencia cardiaca. La presión arterial sistólica es un mejor factor pronóstico de eventos patológicos que la presión diastólica. La vigilancia en el hogar se correlaciona mejor con el daño a órganos terminales que las cifras obtenidas por medios clínicos. Los médicos deben aplicar criterios específicos para la presión arterial, como los publicados por el Joint National Committee, en consideración con los factores de riesgo cardiovascular y personal del individuo para decidir qué intensidad de tratamiento debe considerarse en cada caso particular. Un nuevo estudio clínico sugirió beneficios adicionales del control más estricto de la presión arterial (cifras ideales de presión arterial sistólica de 120 mmHg) en pacientes de alto riesgo.

La prevención primaria de la hipertensión puede llevarse a cabo mediante estrategias dirigidas tanto a la población general como a la de alto riesgo. Esta última incluye a personas con presión arterial normal alta o antecedentes familiares de hipertensión, raza negra e individuos con diversos factores conductuales de riesgo, como inactividad física, consumo excesivo de sal, alcohol o calorías, e ingestión deficiente de potasio. Las intervenciones eficaces para la prevención primaria de la hipertensión incluyen disminución del consumo de sodio y alcohol, pérdida de peso y ejercicio regular. Los complementos de potasio disminuyen en grado moderado la presión arterial; asimismo, una dieta abundante en frutas y verduras frescas, y con poco contenido de grasas, carnes rojas y bebidas con azúcar, también reduce la presión arterial. Las intervenciones de eficacia no comprobada incluyen tabletas con complementos de potasio, calcio, magnesio, aceite de pescado o fibra, además de modificación de macronutrientes y tratamiento del estrés.

La mejoría del diagnóstico y del tratamiento de la hipertensión es una causa notoria del reciente descenso de la mortalidad por apoplejías, así como la incidencia de hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardiaca. La hipertensión suele ser asintomática; por tanto, se recomienda de manera enérgica la detección para identificar a pacientes que necesiten medidas terapéuticas. Pese a las fuertes recomendaciones a favor de la detección y tratamiento de la hipertensión, su control es aún subóptimo. Una intervención que incluyó instrucción del paciente y capacitación del profesional de salud fue más eficaz que esta última sola para conseguir el control de la hipertensión, lo cual sugiere que es conveniente la participación del paciente en el tratamiento de la hipertensión; en otro estudio clínico se observó que la vigilancia en casa combinada con el apoyo de la enfermera a través de llamadas telefónicas era más eficaz que la vigilancia en casa sola para el control de la presión arterial. En el capítulo 11 se describen las medidas terapéuticas farmacológicas de esta enfermedad.

Quimioprevención

El uso sistemático de ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas (81-325 mg) aminora la incidencia de infarto del miocardio en varones (cap. 10). En mujeres de edad madura, las dosis bajas de ácido acetilsalicílico disminuyen la apoplejía, pero no los infartos del miocardio (cap. 24). El empleo de ácido acetilsalicílico, por su capacidad de evitar problemas cardiovasculares agudos, parece rentable en varones y mujeres expuestos a un mayor riesgo cardiovascular, que puede definirse como el riesgo mayor de 10% a 10 años. Los resultados de un metaanálisis sugieren que el ácido acetilsalicílico también puede reducir el riesgo de muerte por varios tipos frecuentes de cáncer (colorrectal, esofágico, gástrico, mamario, próstata y quizá pulmonar).

Los antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir la incidencia de adenomas y pólipos colorrectales, pero pueden incrementar la cardiopatía y la hemorragia de tubo digestivo; por ello, no se recomiendan para la prevención de cáncer de colon en personas con riesgo promedio.

Los complementos de vitaminas antioxidantes (E, C y caroteno β) no disminuyen de manera considerable la incidencia a cinco años de vasculopatía, cáncer u otros resultados finales importantes en sujetos de alto riesgo con coronariopatía, enfermedades arteriales oclusivas o diabetes mellitus, ni la mortalidad por estas causas.

PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS

Véanse capítulos 26 y 42.

La osteoporosis se caracteriza por densidad mineral ósea baja; es un trastorno frecuente y se acompaña de mayor riesgo de fracturas. La probabilidad de sufrir una fractura por osteoporosis a lo largo de la vida se aproxima a 50% en las mujeres y 30% en varones. Estas fracturas pueden causar dolor e incapacidad considerables; por tanto, la investigación se ha centrado en los medios para evitar la osteoporosis y las fracturas vinculadas con ella. Las estrategias de prevención primaria incluyen complementos de calcio y vitamina D, así como ejercicio. La eficacia del calcio y la vitamina D para la prevención de las fracturas es todavía motivo de controversia, en particular en individuos que no se encuentran en residencias de ancianos.

Asimismo, se recomienda la detección de osteoporosis con base en la densidad mineral ósea baja en mujeres mayores de 65 años de edad; esto se fundamenta en la evidencia indirecta de que la detección hace posible identificar a las mujeres con baja densidad mineral ósea y que el tratamiento de estas pacientes con bisfosfonatos es eficaz para disminuir las fracturas. Sin embargo, en la práctica, el cumplimiento del tratamiento farmacológico para la osteoporosis es bajo: de un tercio a la mitad de los pacientes no toma sus fármacos como está indicado. La eficacia de los estudios de detección de osteoporosis en mujeres y varones más jóvenes no se ha establecido. Ha surgido la preocupación de que los bisfosfonatos incrementen el riesgo de ciertos tipos de fracturas y osteonecrosis del maxilar inferior, por lo que es importante tener en cuenta los beneficios y riesgos del tratamiento cuando se consideran los estudios de detección.

PREVENCIÓN DE LA INACTIVIDAD FÍSICA

La falta de actividad física es el segundo factor más importante que contribuye a muertes evitables sólo comparable con el tabaquismo. La vida sedentaria se ha vinculado con 28% de los fallecimientos por las principales enfermedades crónicas. En el mundo, en promedio, 30% de los adultos es inactivo físicamente. Las cifras de inactividad son mayores en mujeres en países con ingresos altos (como Estados Unidos) y aumenta con la edad. Entre los jóvenes de 13 a 15 años, 80% señala hacer menos de 60 min diarios de ejercicios de intensidad moderada o alta; además, los niños son más activos que las niñas.

En Estados Unidos, el Department of Health and Human Services y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que los adultos y los ancianos realicen cada semana actividad aeróbica de intensidad moderada durante 150 min (como caminar con rapidez) o 75 min de actividad vigorosa (como el trote o la carrera) o una combinación equivalente de ambos tipos de actividad aeróbica. Además de las actividades recomendadas, los CDC aconsejan actividades para fortalecer todos los grupos musculares importantes (abdomen, brazos, espalda, tórax, caderas, piernas y hombros) por lo menos dos veces a la semana.

Los pacientes que hacen ejercicio moderado a enérgico de manera regular tienen menor riesgo de infarto del miocardio, apoplejía, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad diverticular y osteoporosis. La evidencia más reciente avala las guías recomendadas de 30 min de actividad física moderada casi todos los días de la semana, tanto en la prevención primaria como en la secundaria de la cardiopatía coronaria.

En varones ancianos que no fuman, caminar 3.2 km o más al día, disminuye casi en 50% la mortalidad vinculada con la vejez. Se ha demostrado que la dieta adecuada y la mayor actividad física impiden el comienzo de la diabetes mellitus, que ha alcanzado proporciones epidémicas en Estados Unidos. En personas sedentarias con dislipidemia los grados importantes de ejercicio de gran intensidad generan efectos beneficiosos en los perfiles de lipoproteínas séricas. La actividad física se acompaña de un menor riesgo de cáncer de colon (aunque no del cáncer rectal) en los varones, y del cáncer de mama y del aparato reproductor en mujeres. Por último, el ejercicio con carga de pesos (especialmente el de resistencia y el de alto impacto) incrementa el contenido de minerales en huesos, retarda la aparición de osteoporosis en mujeres, y contribuye a que disminuya el riesgo de caídas en ancianos. Se ha demostrado que el entrenamiento de resistencia mejora la potencia muscular, la capacidad funcional y la calidad de vida de varones y de mujeres sin cardiopatías, y dichas recomendaciones han sido respaldadas por la American Heart Association.

El ejercicio también puede brindar beneficios a personas con enfermedades crónicas. Los varones y las mujeres con osteoartritis crónica sintomática de una o las dos rodillas beneficiaron de un programa de marcha supervisada y en ellos hubo un mejor autoseñalamiento del estado funcional y disminución del dolor, y un menor consumo de analgésicos. El ejercicio disminuye en forma sostenida las tensiones sistólica y diastólica en personas con hipertensión leve. La actividad física aplaca la depresión y la ansiedad; mejora la adaptación a sobrecargas (estrés); mejora la calidad del sueño y estimula el ánimo, la autoestima y el rendimiento global.

En estudios longitudinales de cohortes fue menos probable que aumentaran de peso las personas que refirieron grados más altos de actividad física durante las horas de ocio. Por el contrario, es menos probable que permanezcan activos los individuos con sobrepeso. Sin embargo, quizá se necesiten por lo menos 60 min de ejercicio moderado a intenso diario para aumentar al máximo la pérdida de peso y evitar la recuperación considerable del mismo. Más aún, al parecer es importante realizar una actividad física suficiente para prevenir el aumento de peso y la obesidad. También parece que el ejercicio tiene un efecto independiente en los resultados finales relacionados con la salud, como el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en sujetos con tolerancia inadecuada a la glucosa, cuando se compara con el peso corporal, lo cual sugiere que grados apropiados de actividad pueden contrarrestar la influencia negativa del peso corporal en los resultados finales de la salud.

La actividad más intensa incrementa el riesgo de lesiones musculoesqueléticas, que se puede disminuir con calentamiento y estiramiento adecuados y por incremento gradual [no repentino] de la actividad. En diabéticos que necesitan insulina y que realizan ejercicio vigoroso, disminuye la necesidad de dicha hormona; la consecuencia puede ser la hipoglucemia. El ejercicio físico raras veces desencadena el infarto agudo del miocardio, sobre todo en personas habitualmente sedentarias. Otras complicaciones posibles del ejercicio incluyen la angina de pecho, arritmias, muerte repentina y asma.

Sigue siendo punto de controversia la utilidad de la electrocardiografía sistemática de esfuerzo antes de comenzar un programa de ejercicios en personas en la etapa media de la vida, o en adultos mayores. Los pacientes de cardiopatías isquémicas u otras enfermedades cardiovasculares necesitan realizar programas de ejercicios graduados bajo supervisión médica, y estos últimos prolongan la vida en personas con insuficiencia cardiaca. No debe prescribirse ejercicio a pacientes de insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias ventriculares complejas, angina inestable de pecho, estenosis aórtica hemodinámicamente importante o un aneurisma aórtico grave. Medidas que impiden complicaciones musculoesqueléticas y cardiovasculares son: un lapso de 5 a 10 min de calentamiento y enfriamiento, ejercicios de estiramiento e incremento gradual en la intensidad de los ejercicios.

En la rutina diaria de cualquier persona es posible incorporar la actividad física. Por ejemplo, el médico puede aconsejar a un paciente que suba las escaleras en lugar de utilizar el elevador, camine o monte en bicicleta en vez de conducir, lleve a cabo labores del hogar o trabajos en el jardín, descienda del autobús una o dos paradas antes y camine el resto del camino, estacione el automóvil al final del área de estacionamiento o camine durante las horas del almuerzo. El mensaje básico debe ser: "cuanto más, mejor, y un poco es mejor que nada".

Para que la asesoría sobre el ejercicio sea más eficaz, los médicos también pueden incorporar técnicas de entrevistas motivacionales, adoptar un método integral (p. ej., utilizar enfermeras en capacitación para ayudar) y establecer vínculos con oficinas de la comunidad. Los médicos pueden incorporar la conducta de las "cinco letras A":

1. Preguntar (ask) (identificar a los que pueden beneficiarse).

2. Valorar (assess) (grado actual de actividad).

3. Asesorar (individualizar el plan).

4. Ayudar (proporcionar una prescripción de ejercicio por escrito y material de apoyo).

5. Organizar (arrange) (referencia y seguimiento apropiados).

Estas intervenciones tienen un efecto moderado en la actividad física informada por el propio paciente y en el acondicionamiento cardiorrespiratorio, incluso si no ayudan a lograr un grado predeterminado de actividad física. En su asesoramiento, los médicos deben orientar a los pacientes sobre los beneficios y los riesgos del ejercicio, prescribir un programa de ejercicios apropiado para cada enfermo y proporcionar consejo para evitar lesiones o complicaciones cardiovasculares.

Se ha demostrado que las intervenciones que tienen que ver con cambios de conducta logran incrementar la actividad física en las mujeres ancianas sedentarias, si bien se carece de evidencias que respalden el uso de podómetros para aumentar la actividad física en esta población. Por lo general, el personal de salud de atención primaria interroga con regularidad a los individuos con respecto a su actividad física y les proporciona asesoría, pero en pocos casos se dan prescripciones escritas o se realiza una valoración del estado físico. Las intervenciones personalizadas quizá contribuyan al incremento de la actividad física individual. La asesoría acerca del ejercicio con una prescripción (p. ej., caminar de manera enérgica o con intensidad moderada y mucha frecuencia) puede llevar a mejorías importantes a largo plazo en el estado cardiorrespiratorio. Para ser eficaces, las indicaciones deben incluir recomendaciones sobre tipo, frecuencia, intensidad, tiempo y progresión del ejercicio; además, han de apegarse a guías específicas.

Además, según investigaciones publicadas, conseguir que los pacientes cambien los niveles de actividad física exige el uso de estrategias de motivación más allá de la simple instrucción sobre ejercicio, que comprendan enseñanzas sobre el establecimiento de metas, autovigilancia y solución de problemas. Por ejemplo, mejorarán el índice de perseverancia en el ejercicio factores como auxiliar a los pacientes a identificar actividades que les brindarán recompensas emocionales y físicas, a superar contingencias y encontrar apoyo social.

Varios factores influyen la actitud hacia la actividad física; éstos incluyen factores personales, sociales (p. ej., familia y trabajo) y factores ambientales (p. ej., acceso a instalaciones para realizar ejercicio y parques bien iluminados). Los vecindarios cercanos a las oficinas con áreas abiertas favorecen actividades físicas como caminar y andar en bicicleta. Las intervenciones amplias dirigidas a varios factores a menudo son más exitosas y las intervenciones para favorecer la actividad física son más eficaces cuando las instituciones de salud trabajan en conjunto con miembros de la comunidad, como escuelas, negocios y organizaciones de salud. El incremento en el nivel de concientización entre la comunidad a través de campañas en medios masivos, estrategias en escuelas y políticas son estrategias demostradas para incrementar la actividad física.

Un poco de actividad física siempre es preferible a la vida totalmente sedentaria. En el caso de ancianos encerrados en su hogar que tienen escasa movilidad y fuerza, la actividad física podría centrarse en "estar en buena forma funcional", como los intentos de movilidad, transferencias, y la realización de actividades de la vida diaria. La rehabilitación basada en el ejercicio protege de caídas y lesiones por ellas causadas, y mejora el rendimiento funcional.

PREVENCIÓN DEL SOBREPESO Y OBESIDAD

La obesidad representa una verdadera crisis epidémica y de salud pública que deben enfrentar tanto los médicos como los pacientes. El peso corporal normal se define como el índice de masa corporal (BMI, body mass index), que se calcula por el peso en kilogramos dividido entre la talla en metros elevada al cuadrado, con cifras inferiores a 25; el sobrepeso se define como un BMI = 25 a 29.9 y la obesidad como una BMI mayor a 30. Entre 1980 y 2013 ocurrió un incremento a nivel mundial de 8% en la proporción de varones y mujeres con BMI superior a 25. Datos nacionales más recientes de Estados Unidos revelaron que 33% de los adultos en dicho país sufre obesidad y las tasas de prevalencia son más elevadas en individuos de raza negra e hispanos en comparación con caucásicos no hispanos.

Esta tendencia se ha vinculado con disminución de la actividad física y una mayor ingesta calórica de alimentos con grasas y carbohidratos abundantes.

La valoración del riesgo de pacientes con obesidad y sobrepeso inicia con la determinación del BMI, la circunferencia abdominal para aquellos con BMI de 35 o menor, la presencia de enfermedades asociadas, las concentraciones de glucosa en sangre en ayuno y la medición de lípidos. La obesidad claramente se relaciona con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, hiperlipidemia, cáncer, osteoartritis, enfermedades cardiovasculares, apnea obstructiva del sueño y asma. Además, casi 25% de la población estadounidense sufre síndrome metabólico.

Se ha definido al síndrome metabólico como la presencia de cualquiera de al menos tres de los factores siguientes: 100 cm o más de circunferencia abdominal en varones, y 87.5 cm o más en las mujeres; concentraciones de triglicéridos de 150 mg/100 ml (1.70 mmol/L) o más; concentración de colesterol de HDL menor de 40 mg/100 ml (menor de 1.44 mmol/L) en varones, y menor de 50 mg/100 ml (menor de 1.80 mmol/L) en las mujeres; tensión arterial de 130/85 mmHg o más, y glucemia en ayunas de 100 mg/100 ml (5.55 mmol/L) o más. Según se piensa, la relación entre sobrepeso, obesidad y diabetes, hipertensión y coronariopatías, depende de la resistencia a la insulina y a la hiperinsulinemia compensadora.

La obesidad se acompaña de una cifra mayor de mortalidad de todas las causas. Los datos sugieren un incremento entre las personas que tienen obesidad de grados II y III (BMI > 35); sin embargo, es cuestionable el impacto en la mortalidad de todas las causas, de factores como sobrepeso (BMI, 25 a 30) y obesidad de grado I (BMI, 30 a 35). Las personas con índice de masa corporal de 40 o más tienen tasas de mortalidad por cáncer 52% mayores en varones y 62% en mujeres, en comparación con las tasas de peso normal. Con índices de masa corporal más altos se observan tendencias importantes a incrementos del riesgo de muerte por tumoraciones de estómago y próstata en varones y de mama, útero, cuello uterino y ovario en mujeres, además de tumores de esófago, colon y recto, hígado, vesícula biliar, páncreas y riñones, linfoma no Hodgkin y mieloma múltiple en ambos géneros.

Según datos del Estudio Framingham, el sobrepeso y la obesidad ocasionaron un acortamiento grande de la esperanza de vida. Por ejemplo, las mujeres de 40 años que no fumaban perdieron 3.3 años, y los varones de 40 años que no fumaban, 3.1 años de esperanza de vida, a causa del sobrepeso, y 7.1 años y 5. 8 años de esperanza de vida, respectivamente, a causa de la obesidad. Las fumadoras obesas perdieron 7.2 años y los fumadores obesos perdieron 6.7 años de esperanza de vida, en comparación con fumadores de peso normal, y 13.3 años y 13.7 años, respectivamente, en comparación con quienes no fumaban y tenían peso normal.

La prevención del sobrepeso y la obesidad incluye incremento de la actividad física y modificaciones dietéticas para reducir el consumo calórico. Los niveles adecuados de actividad física al parecer son importantes para evitar el incremento ponderal y la obesidad. A pesar de tal situación, sólo 49% de los estadounidenses tiene actividad física moderada, y 20% más vigoroso. Además, solamente 3% de dichas personas cumple con cuatro de las cinco recomendaciones de USDA respecto al consumo de granos, frutas, verduras, productos lácteos y carnes. Solamente uno de cada cuatro estadounidenses come las cinco o más raciones de frutas y verduras recomendadas al día.

Los médicos pueden ayudar a los pacientes a elaborar planes de alimentación personalizados que reduzcan el consumo energético, en especial mediante la identificación de las calorías que aportan las grasas, los carbohidratos concentrados y las raciones grandes (cap. 29). Las personas casi siempre subestiman su consumo calórico, en especial cuando comen fuera del hogar. Proporcionar a los pacientes información nutricional acerca del valor calórico de los alimentos puede ayudar a corregir la epidemia actual de obesidad. Para evitar las secuelas patológicas crónicas a largo plazo del sobrepeso y la obesidad, los médicos deben trabajar con los pacientes para modificar otros factores de riesgo, por ejemplo, mediante la supresión del tabaquismo (véase antes) y el control estricto de la glucosa y la presión arterial (caps. 11 y 27).

Se ha demostrado que la modificación del estilo de vida (lo cual incluye dieta, actividad física y terapia conductual) induce pérdida de peso de importancia clínica. Otras opciones terapéuticas para la obesidad abarcan tratamiento farmacológico y cirugía (cap. 29). En sujetos con sobrepeso u obesidad se necesitan al menos 60 min por día de actividad física de intensidad moderada a alta para aumentar al máximo la pérdida de peso y evitar la recuperación significativa del peso perdido. Las intervenciones de asesoramiento o farmacoterapia pueden inducir pérdida de peso moderada (3 a 5 kg) sostenida a lo largo de seis a 12 meses. Al parecer, el asesoramiento es más eficaz cuando es intensivo y se combina con terapia conductual. El tratamiento farmacológico parece confiable a corto plazo, pero aún no se establece su inocuidad a largo plazo. Se ha demostrado que el lorcaserin, un agonista selectivo de los receptores 5-hidroxitriptamina (5-HT) (2C), reduce el peso corporal al disminuir el consumo calórico sin influir en el gasto energético. En Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) aprobó este fármaco en junio de 2012 para adultos con BMI ≥30 o adultos con BMI ≥27 que tuvieran cuando menos un trastorno vinculado con la obesidad, como hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia.

Los programas comerciales de adelgazamiento son eficaces para inducir la pérdida ponderal y la forma de controlarla. En un estudio con asignación al azar y comparativo hecho en más de 400 mujeres con sobrepeso u obesas se demostró la eficacia de una comida preparada libremente y un programa estructurado con incentivos para el adelgazamiento, en comparación con las medidas corrientes.

Las estrategias de adelgazamiento que se valen de dietas, actividad física o intervenciones conductuales generan mejorías notables en la pérdida ponderal en prediabéticos, y una disminución significativa en la incidencia de diabetes. Las intervenciones en el modo de vida con participación de la dieta en combinación con actividad física han sido eficaces para lograr la pérdida ponderal y aminorar los factores de riesgo metabólico en personas con obesidad grave.

Las técnicas quirúrgicas bariátricas, como la gastroplastia con banda vertical y la derivación gástrica en Y de Roux, se reservan para pacientes con obesidad morbosa cuyo índice de masa corporal (BMI, body mass index) excede de 40 puntos, o para pacientes con obesidad menos grave (con BMI entre 35 y 40) con cuadros coexistentes de alto riesgo, como problemas cardiopulmonares letales (p. ej., apnea hípnica intensa, síndrome de Pickwick, miocardiopatía causada por la obesidad), o diabetes mellitus grave. En pacientes escogidos, con la cirugía se obtiene disminución sustancial de peso (10 a 159 kg) en un plazo de 1 a 5 años, con complicaciones raras pero a veces graves. Una de las complicaciones de los métodos quirúrgicos bariátricos son las deficiencias nutricionales, y es esencial la vigilancia minuciosa del estado metabólico y nutricional del paciente.

Por último, los médicos parecen tener una percepción generalizada de que casi nadie logra conservar la disminución de peso en el largo plazo. Sin embargo, diversas investigaciones han hallado que cerca de 20% de las personas con sobrepeso logra conservar la pérdida de peso a largo plazo (definida como reducción de 10% o más del peso corporal inicial con conservación del decremento por un año o más). Los integrantes del National Weight Control Registry que redujeron un promedio de 33 kg y mantuvieron la pérdida por más de cinco años aportan información importante sobre la manera de mantener el peso. Estos sujetos comunican que sostienen un nivel alto de actividad física (cerca de 60 min al día), llevan una dieta con bajo contenido de calorías y grasa, desayunan de forma regular, vigilan su propio peso y observan un patrón de alimentación uniforme entre los días laborales y los fines de semana.

Los médicos deben identificar y proporcionar las mejores medidas de prevención y tratamiento a sujetos con sobrepeso y obesidad. La recomendación médica sobre la pérdida de peso puede tener un impacto significativo en los intentos del paciente para ajustar conductas relacionadas con el peso. Por desgracia, muchos médicos tienen mala preparación con respecto al tratamiento de la obesidad. Los sesgos clínicos y la falta de capacitación sobre estrategias para los cambios conductuales afectan la atención de los pacientes con obesidad. Deben incorporarse estrategias para estos aspectos en tratamientos innovadores y estrategias para la atención de la salud.

PREVENCIÓN DEL CÁNCER

Prevención primaria

En Estados Unidos, las tasas de mortalidad por cáncer empezaron a descender en los últimos dos años, en parte gracias a la reducción del tabaquismo, ya que este hábito es la principal causa prevenible de esta enfermedad. La prevención primaria del cáncer de piel consiste en restringir la exposición a la luz ultravioleta y utilizar ropa apropiada y filtros solares. En las dos décadas pasadas, en Estados Unidos se ha observado un incremento de tres veces la incidencia de carcinoma espinocelular y de cuatro veces en relación con el melanoma. Las personas que realizan ejercicio físico de manera regular y evitan la obesidad tienen tasas más bajas de cáncer de mama y colon. La prevención de neoplasias malignas de origen laboral incluye llevar al mínimo la exposición a sustancias carcinógenas, como asbesto, radiación ionizante y compuestos del benceno. Se ha estudiado de manera amplia la participación de la quimioprevención en la profilaxia primaria del cáncer (véase la sección sobre quimioprevención en páginas previas y en el cap. 39). El uso de tamoxifeno, raloxifeno e inhibidores de la aromatasa para prevenir el cáncer de mama se describe en los capítulos 17 y 39. La vacunación contra hepatitis B puede prevenir el carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma); los programas de detección y vacunación pueden ser rentables y útiles para la profilaxia de dicho carcinoma en grupos de alto riesgo, como los asiáticos y los originarios de las islas del Pacífico. El uso de la vacuna contra HPV para prevenir el cáncer cervicouterino se describió anteriormente. Las vacunas contra HPV, además de evitar los cánceres anogenitales, pueden ser útiles para prevenir los cánceres de cabeza y cuello relacionados con este virus.

Están en marcha estudios para valorar la eficacia a largo plazo de la vacuna contra cánceres no anogenitales.

Vigilancia y detección temprana

Se ha comprobado que la detección previene la muerte por cáncer cervicouterino, de mama y de colon. En el cuadro 1-6 se muestran las recomendaciones actuales para la detección de neoplasias malignas de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF). A pesar de un aumento en los índices de detección inicial de cánceres mamario, cervicouterino y de colon en los últimos 10 años, las medidas de detección global de tales neoplasias son subóptimas. Para inducir el cribado recomendado en busca de cáncer son eficaces intervenciones que incluyen enseñanza de grupos, enseñanza personal, recordatorios a pacientes, disminución de las barreras estructurales, reducción de los costos adicionales, y valoración y retroalimentación del proveedor.

Los datos obtenidos de investigaciones con asignación al azar sugieren que la detección sistemática por medio de mamografía tiene por igual beneficios y aspectos inciertos. La revisión de Cochrane de 2011 estimó que la detección sistemática por medio de mamografía permitió disminuir 15% la mortalidad por cáncer de mama, pero produjo una cifra de 30% de diagnósticos y tratamientos excesivos. En la actualidad, la forma y frecuencia correctas de detección de cáncer de mama sigue siendo motivo de controversia y las guías de detección varían. Los médicos deben analizar los riesgos y beneficios con cada paciente y considerar las preferencias individuales de cada una para decidir cuándo iniciar la detección (caps. 17 y 42).

La mamografía digital es más sensible en las pacientes con glándulas mamarias densas y en mujeres jóvenes. Sin embargo, no hay estudios que exploren los desenlaces. En la actualidad no se recomienda el uso de imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) para la detección sistemática general y no se conoce la trascendencia que tiene en la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, en Estados Unidos la American Cancer Society recomienda su práctica en mujeres expuestas a riesgo elevado (≥20 a 25% o más), incluidas las que tienen antecedentes importantes familiares de cáncer de mama u ovario. La detección con MRI junto con mamografía quizá sea mejor que esta última sola para descartar lesiones cancerosas en mujeres con predisposición hereditaria al cáncer de mama.

Todas las recomendaciones actuales incluyen detección para cáncer cervicouterino y colorrectal. La USPSTF no recomienda la detección de neoplasias malignas testiculares entre varones adolescentes o adultos asintomáticos. Sin embargo, es controvertida la búsqueda del cáncer de próstata, ya que ninguno de los estudios completos ha establecido si la detección oportuna y el tratamiento posterior al diagnóstico proporcionan beneficios suficientes que superen los riesgos terapéuticos. Una revisión sistemática Cochrane realizada en 2013 reveló que la detección de cáncer de próstata con la medición del PSA no disminuyó de manera significativa la mortalidad por cualquier causa ni específicamente por cáncer de próstata. Cualquier beneficio en la tendencia de disminuir la mortalidad por cáncer de próstata llevaría más de 10 años en materializarse. Los varones que tienen una esperanza de vida menor de 10 a 15 años deben recibir información de que la detección sistemática del cáncer de próstata posiblemente no sea beneficiosa. En mayo del 2002 en Estados Unidos, la USPSTF recomendó que no se practicara la detección sistemática basada en el antígeno prostático (PSA) en busca del cáncer de ese órgano (recomendación grado D).

La prueba de sangre oculta en heces anual o bienal reduce la mortalidad por cáncer colorrectal en 16 a 33%. Las pruebas inmunoquímicas de sangre oculta en heces (FIT, fecal immunochemical test) son superiores a las pruebas de sangre oculta en heces con guayaco (gFOBT, guaiac-based fecal occult blood test) para detectar pólipos adenomatosos avanzados y cáncer colorrectal, y es más probable que los pacientes prefieran FIT que gFOBT. Los estudios clínicos con asignación al azar que utilizaron sigmoidoscopia como método de detección encontraron reducciones en la tasa de mortalidad de 20 a 30% para cáncer colorrectal. Se ha recomendado el uso de colonoscopia como método de detección; ésta es más precisa que la sigmoidoscopia flexible para la detección de cáncer y pólipos, pero su utilidad para reducir el cáncer de colon no se ha estudiado de manera directa. La colonografía por CT (colonoscopia virtual) es una opción sin penetración corporal para la detección de cáncer colorrectal. Se ha demostrado que tiene un alto perfil de seguridad y un desempeño similar al de la colonoscopia. La American College of Physicians (ACP) recomienda que los médicos interrumpan la detección de cáncer colorrectal en individuos de más de 75 años de edad o con esperanza de vida menor a 10 años.

En Estados Unidos, la USPSTF recomienda practicar la detección sistemática de cáncer cervicouterino en mujeres de 21 a 65 años, a través de frotis de Papanicolaou (citología) cada tres años o en mujeres de 30 a 65 años que desean intervalos más largos, practicar estudios citológicos y búsqueda de HPV cada cinco años. La USPSTF recomienda no practicar sistemáticamente la detección en mujeres menores de 21 años de edad y en mujeres con riesgo promedio mayores de 65 años que en ocasiones anteriores generaron datos satisfactorios. La vacunación contra HPV no tiene influencia alguna en los intervalos de las técnicas de cribado.

En el año 2012 en Estados Unidos, la American Cancer Society, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, y la American Society for Clinical Pathology publicaron guías actualizadas sobre la estrategia por seguir en caso de resultados anormales. Si en los estudios de muestras cervicouterinas se identificó HPV, pero los resultados de la citología fueron negativos, en estas pacientes habría que repetir los dos estudios en un lapso de 12 meses (opción 1), o someterse a estudios específicos de genotipo de HPV en el caso de tipos 16 o 16/18 (opción 2). Se recomienda practicar colposcopia en mujeres que muestran positividad, es decir, en quienes se identifican los tipos 16 o 16/18 del virus. Las mujeres con positividad de ASCUS (células escamosas atípicas de importancia indeterminada) en la citología y negatividad en los resultados de detección de HPV deben seguir la práctica de detección sistemática con base en guías específicas para cada grupo de edad.

En un estudio con asignación al azar y con grupo tetigo hecho con la combinación de ecografía transvaginal y la medición del antígeno canceroso en suero 125 (CA-125) como medios de detección sistemática para identificar cáncer de ovario, no disminuyó la mortalidad. Aún más, surgieron complicaciones de valoraciones diagnósticas para vigilancia de los resultados positivos falsos de las técnicas de detección sistemática. Por las razones anteriores, no es recomendable la detección mencionada del cáncer ovárico con la combinación de las dos técnicas mencionadas.

Las pruebas sugieren que la tomografía computarizada (CT, computed tomography) de tórax es mucho más sensible que la radiografía de esa zona para identificar pequeños cánceres pulmonares asintomáticos; sin embargo, subsiste la controversia en cuanto a eficacia y rentabilidad de la detección por CT en bajas dosis en personas de riesgo alto. El National Lung Screening Trial (NLST), un estudio clínico con asignación al azar de más de 53 000 individuos con riesgo alto de cáncer pulmonar, reveló una reducción relativa de 20% y una reducción absoluta de 6.7% en la mortalidad por cáncer pulmonar en aquellos que se sometieron a detección con CT anual de dosis baja durante tres años en comparación con aquellos que se realizaron radiografías torácicas. Hubo un número mayor de resultados positivos falsos en el grupo de CT de dosis baja que en el grupo sometido a radiografía (23.3 frente a 6.5%) (cap. 39). El estudio Multicentric Italian Lung Detection (MILD), una investigación con asignación al azar en que participaron más de 4 000 personas y en que se compararon la práctica anual o bienal de CT en bajas dosis con la estrategia por observación, no se obtuvieron pruebas de un efecto protector con la detección anual o bienal con la CT de ese tipo.

La USPSTF recomienda la detección anual de cáncer pulmonar con CT en dosis pequeña en fumadores activos de los 55 a los 80 años de edad con antecedente de tabaquismo de más de 30 cajetillas por año o en fumadores que interrumpieron el tabaquismo en los últimos 15 años. La detección puede dejar de realizarse en personas que no han fumado durante los últimos 15 años o en individuos con problemas de salud que limita de manera significativa la esperanza de vida. No debe percibirse la detección como una alternativa a la interrupción del tabaquismo.

PREVENCIÓN DE LESIONES Y VIOLENCIA

Las lesiones siguen siendo la causa más importante de pérdida de potencial de años de vida antes de los 65 años de edad. El homicidio y los accidentes por vehículos motorizados son la principal causa de muerte de lesiones entre adultos jóvenes; las caídas accidentales son las causas más comunes de muerte relacionada con lesiones en los ancianos. Cerca de un tercio de todas las muertes por lesiones incluyen un diagnóstico de daño cerebral por traumatismo. Otras causas de muerte relacionadas con lesiones incluyen el suicidio y la exposición accidental al humo, fuego y llamas.

En Estados Unidos, las muertes por vehículos motorizados por millas recorridas continúan disminuyendo. A pesar de esto, los datos sugieren que el uso de medicamentos para dormir (como el zolpidem), duplica el riesgo de accidentes de tránsito. Los médicos deben revisar este riesgo con el paciente al seleccionar este tipo de fármacos. En Estados Unidos, cada año sufren lesiones no letales más de 500 000 personas que conducen bicicletas. La tasa de uso de casco en ciclistas y motociclistas es bastante mayor en los estados que reglamentan esa actividad. Es más probable que se resistan a utilizar el casco los varones jóvenes. Los médicos deben instruir a sus pacientes respecto al uso de cinturones y cascos de seguridad; los riesgos de utilizar teléfonos móviles, consumir bebidas alcohólicas o usar otras sustancias tóxicas o benzodiazepinas de acción prolongada cuando se conduce, y los peligros inherentes a tener armas de fuego en el hogar.

El abuso prolongado del alcohol afecta de modo adverso el resultado final por traumatismo e incrementa el riesgo de reingreso por nuevo traumatismo. El consumo de alcohol y de drogas ilícitas se acompaña de riesgo mayor de muerte violenta.

Los varones de 16 a 35 años de edad presentan riesgo alto de lesión grave y muerte por accidentes y violencia, y el mayor peligro se observa en personas de raza negra y latinos. En conductores de 16 y 17 años de edad, el riesgo de colisiones letales es proporcional al número de pasajeros. En Estados Unidos, los fallecimientos por armas de fuego han alcanzado niveles epidémicos y en poco tiempo sobrepasarán el número de muertes por accidentes de tránsito. Si se guarda un arma de fuego en el hogar, se incrementa la posibilidad de homicidio en casi tres veces y el de suicidio en cinco. Enseñar a los médicos a identificar y tratar la depresión, así como disminuir el acceso a métodos letales ha disminuido las tasas de suicidio.

Los médicos tienen una función importante en la detección, la prevención y el tratamiento del maltrato físico o violencia de pareja (cap. 42). La USPSTF recomienda la detección de violencia intrafamiliar en mujeres en edad fértil y, en su caso, proporcionar o enviar a la mujer a servicios de intervención, cuando esto sea necesario. La incorporación de una sola pregunta en el interrogatorio médico ("¿En algún momento su pareja la ha golpeado, pateado o lastimado físicamente de alguna otra manera?") puede aumentar la identificación de este problema frecuente. La valoración en busca de maltrato y el ofrecimiento de referencia a los recursos comunitarios permiten interrumpir y prevenir la recurrencia de la violencia de pareja y el traumatismo vinculado. Los médicos deben adoptar una función activa en la vigilancia de pacientes siempre que sea posible, en vista de que la detección de violencia de pareja con referencias pasivas a los servicios comunitarios tal vez no sea suficiente. Un estudio con testigos y asignación al azar para valorar el efecto de la detección de violencia de pareja en la reducción de la violencia y los desenlaces de salud en mujeres no reveló ninguna diferencia en la violencia sufrida entre mujeres en quienes se aplicó la detección y en quienes no se aplicó. La valoración de los servicios para pacientes después de la identificación de violencia de pareja debe ser una prioridad.

En ancianos, el maltrato físico y psicológico, así como la explotación, el descuido o la negligencia constituyen problemas importantes menos reconocidos; eso puede presentarse hasta en 10% de los individuos de edad avanzada. El abuso en ancianos se relaciona con aumento de hospitalización. Entre los factores de riesgo de que exista abuso de ancianos están prácticas acostumbradas de violencia en la familia, una víctima con deterioro psíquico (demencia), debilidad general, depresión y con aislamiento social y un perfil de trastornos psíquicos de perpetrador, abuso de alcohol y drogas y dependencias emocionales, económicas o de ambos tipos de la víctima. Los indicios de maltrato en este grupo de edad incluyen aspecto del paciente, visitas recurrentes a cuidados de urgencia, inasistencia a consultas, datos físicos sospechosos y explicaciones inverosímiles sobre lesiones.

PREVENCIÓN DE TOXICOMANÍAS: ALCOHOL Y DROGAS ILÍCITAS

El abuso de alcohol y sustancias prohibidas es un problema importante de salud pública en Estados Unidos. En dicho país, cerca de 51% de los adultos de 18 años y mayores bebe de manera habitual en la actualidad (por lo menos 12 bebidas en el año pasado). El consumo máximo recomendado para mujeres adultas y mayores de 65 años es de tres copas o menos por día (siete por semana) y en el caso de los varones adultos, cuatro copas o menos al día (14 por semana). El espectro de uso indebido de alcohol incluye el consumo riesgoso (o consumo de bebidas alcohólicas mayor de las cantidades diarias, semanales u ocasionales recomendadas); el uso dañino (un perfil que daña la salud); el abuso de alcohol (un perfil que ocasiona perturbación o peligro clínicamente importante), y la dependencia del alcohol (que incluye tres o más de los siguientes elementos: tolerancia, abstinencia, mayor consumo, deseo de disminuir o interrumpir el consumo; abandono de actividades sociales, lapsos cada vez mayores de consumo de alcohol o etapa de recuperación ulterior; consumo persistente a pesar de los sabidos efectos secundarios). Es muy grande la frecuencia del subdiagnóstico y el tratamiento insuficiente del abuso del alcohol, situaciones ambas causadas por negación por parte del paciente y por la falta de detección de los indicios clínicos reveladores. Las cifras de tratamiento de la dependencia alcohólica han disminuido mínimamente en los últimos años. Sólo 25% de los pacientes dependientes del alcohol han sido tratados alguna vez.

Al igual que con el tabaquismo, la identificación y las recomendaciones del médico centradas en el asesoramiento en el uso del alcohol es esencial. Se considera que 15 a 30% de los enfermos hospitalizados presenta dificultades con el uso excesivo o la dependencia del alcohol, pero con frecuencia se pasa por alto la relación entre sus molestias y este trastorno. La USPSTF recomienda la detección de abuso de alcohol en adultos de 18 años de edad y mayores. Los médicos deben proporcionar asesoría a aquellos individuos positivos para consumo riesgoso de alcohol con breves periodos de asesoramiento conductual para reducir el consumo inadecuado de alcohol.

El uso de procedimientos de detección y los métodos de intervenciones breves (cap. 25) puede producir reducciones de 10 a 30% en el consumo de alcohol a largo plazo y en los problemas relacionados con el mismo. La prueba de identificación de trastorno de consumo de alcohol (AUDIT, Alcohol Use Disorder Identification Test) incluye preguntas sobre la cantidad y la frecuencia del consumo de alcohol, síntomas de dependencia a esta sustancia y problemas relacionados (cuadro 1-7). Este cuestionario es un método rentable y eficaz para la detección sistemática de trastornos en el consumo de alcohol en la atención médica primaria. Con el asesoramiento y la orientación breves, pero sin seguimiento ni refuerzos periódicos, no se pueden sostener en el largo plazo los cambios importantes en las conductas perjudiciales de consumo alcohólico.

Las limitaciones de tiempo pueden impedir que los médicos realicen una detección en pacientes, y las pruebas de detección que consisten en una sola pregunta para el consumo perjudicial de alcohol pueden ayudar a aumentar la frecuencia de detección en el entorno de atención primaria. Los estudios clínicos aportan datos en favor de la práctica de cribado e intervención breve en casos de consumo perjudicial de alcohol en adultos. El National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism recomienda formular la siguiente pregunta como mecanismo de detección: "¿Cuántas veces en el año pasado tomó X o más bebidas en el día?" (X es cinco para varones y cuatro para mujeres, y una respuesta de >1 se considera positiva). Esta prueba de detección de una sola pregunta ha sido convalidada en el entorno de la atención primaria.

Varios fármacos son eficaces para reducir el consumo de alcohol. En la desintoxicación aguda del alcoholismo, los regímenes terapéuticos estándar incluyen benzodiazepinas de acción prolongada, porque son los medicamentos preferidos para ello, ya que se pueden administrar en un horario fijo o mediante regímenes de "carga previa" o "estimulada por síntomas". También se prescriben simpaticolíticos coadyuvantes para tratar síntomas hiperadrenérgicos que persisten a pesar de la sedación adecuada. Tres fármacos cuentan con la aprobación de la FDA para el tratamiento del alcoholismo: disulfiram, naltrexona y acamprosato. El disulfiram es un fármaco generador de aversión con efectos importantes; en virtud de las dificultades para su vigilancia, no se cuenta con indicios claros de que aumente las tasas de abstinencia, reduzca las de recurrencia o atenúe el deseo compulsivo por el alcohol. Las personas que han recibido naltrexona como tratamiento a corto plazo han tenido una menor posibilidad de recaer en el consumo de alcohol. En comparación con el placebo, la naltrexona disminuye el riesgo de abandono del tratamiento en sujetos alcohólicos; la naltrexona intramuscular de acción prolongada se tolera bien y reduce en grado notable el consumo de alcohol en un periodo de seis meses en alcohólicos que buscan tratamiento. En un estudio con grupo testigo y asignación al azar, los individuos que recibieron medidas terapéuticas de tipo médico con naltrexona, intervención conductual combinada o ambas, mostraron mejores resultados, en tanto el acamprosato no generó pruebas de eficacia, con o sin intervención conductual combinada. El topiramato es un tratamiento prometedor para la dependencia del alcohol. Un estudio de seis meses con asignación al azar de topiramato y naltrexona reveló una disminución mayor del consumo de alcohol y deseo compulsivo en participantes que recibieron topiramato. El perfil de efectos secundarios de dicho fármaco es satisfactorio y los beneficios al parecer aumentan con el paso del tiempo. Los médicos deben saber que si bien el topiramato al parecer es eficaz para tratar la dependencia alcohólica, el fabricante no ha solicitado la aprobación de la FDA para tal indicación.

En el último decenio ha aumentado impresionantemente la cifra de abuso de fármacos que se obtienen con prescripción médica, particularmente entre personas muy jóvenes o muy ancianas; entre las clases de fármacos de los que más se abusa están analgésicos, tranquilizantes, estimulantes y sedantes. El abuso de opioides que se obtienen sólo con receta, el uso incorrecto y las dosis excesivas han alcanzado proporciones epidémicas en Estados Unidos. Las muertes por sobredosis de opioides de prescripción se han incrementado de forma espectacular. Las estrategias para mitigar el riesgo del consumo de opioides incluyen el uso de herramientas de valoración, acuerdos (contrato) de tratamiento y pruebas de detección de fármacos en orina. Estrategias adicionales incluyen el establecimiento y fortalecimiento de programas para la vigilancia de la prescripción de fármacos, instalaciones para regular la analgesia del establecimiento de umbrales de dosificación que requieren consulta con especialistas en algología. Es necesario contar con métodos adicionales de valoración para establecer el impacto de estas estrategias sobre el abuso y uso inapropiado de opioides (cap. 5).

El uso esporádico o episódico de drogas ilegales (entre ellas cocaína, metanfetaminas y las llamadas "drogas de laboratorio") constituye un problema importante hoy en día. La prevalencia del uso excesivo de sustancias ilegales a lo largo de la vida se aproxima a 8%, y casi siempre es más alta en varones, jóvenes, solteros, estadounidenses nativos y sujetos con nivel socioeconómico bajo. Como ocurre con el alcohol, los trastornos por toxicomanía a menudo coexisten con trastornos de la personalidad, por ansiedad y utilización excesiva de otras sustancias. El consumo excesivo de esteroides anabólicos androgénicos se ha vinculado con el uso de otras drogas ilícitas, alcohol y cigarros, además de violencia y conducta delictiva.

Tal como sucede con el consumo excesivo de alcohol, la tasa de tratamiento para la drogadicción es baja (8%). La identificación del problema plantea dificultades especiales y es indispensable que el médico considere el diagnóstico de manera activa. Los aspectos clínicos de la toxicomanía se describen en el capítulo 25.

La buprenorfina tiene potencial como fármaco para aminorar los síntomas y los signos de abstinencia de opioides, y se ha comprobado su utilidad para disminuir el consumo excesivo concomitante de cocaína y opiáceos. El riesgo de sobredosis es menor con buprenorfina que con metadona y se prefiere para pacientes con riesgo alto de toxicidad por metadona. Las pruebas no sustentan el uso de naltrexona en el tratamiento de apoyo para la adicción a opioides. Se ha propuesto la desintoxicación rápida de estos últimos con inducción de sus antagonistas mediante anestesia general como método para tratar la dependencia a estas sustancias. Sin embargo, en una comparación al azar de desintoxicación rápida de opioides asistida con buprenorfina, mediante inducción con naltrexona y desintoxicación de opioides asistida con clonidina e inducción tardía con naltrexona, no se observaron diferencias considerables en las tasas de finalización de las desintoxicaciones en individuos hospitalizados, conservación del tratamiento o proporciones de muestras de orina positivos a opioides. Además, el procedimiento anestésico se acompañó de efectos secundarios que podrían amenazar más aún la vida. Por último, la terapia cognitiva conductual, el control de las exacerbaciones, la terapia de pareja y familiar, y otros tipos de terapias conductuales son intervenciones con eficacia demostrada para la toxicomanía.