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Las complicaciones más importantes en ese lapso son el infarto del miocardio (MI; myocardial infarction) y la muerte de origen cardiaco; otras incluyen la insuficiencia cardiaca (HF; heart failure), arritmias y angina de pecho inestable. El principal factor de riesgo específico del paciente es la presencia de alguna enfermedad cardiovascular en órgano terminal; ello incluye no sólo la arteriopatía coronaria e insuficiencia cardiaca, también la enfermedad cerebrovascular y la nefropatía crónica si proviene de ateroesclerosis. Se considera que la diabetes mellitus, en particular si es tratada con insulina, constituye un equivalente de enfermedad cardiovascular y se ha demostrado que incrementa el riesgo de complicaciones cardiacas. Las cirugías mayores en abdomen, tórax y vascular (en particular la reparación de un aneurisma en la aorta abdominal) conllevan un riesgo mayor de complicaciones cardiacas en el posoperatorio, posiblemente porque se acompañan de desplazamientos importantes de líquidos, hemorragia e hipoxemia. Estos factores de riesgo fueron identificados en un instrumento de anticipación de riesgos multifactorial y validado: el índice revisado de riesgo cardiaco (RCRI) (cuadro 3-2). Otro instrumento de anticipación de riesgos obtenido de la base de pacientes del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) identificó cinco variables que permitían la anticipación de MI y paro cardiaco en el posoperatorio; incluyeron: edad del paciente, sitio orgánico o tipo de operación, concentración de creatinina sérica >1.5 g/100 ml (132.6 mcmol/L); dependencia de terceros en actividades de la vida diaria, y la clasificación de predictores para infarto o paro cardiaco posoperatorio. Se puede obtener el cálculo del riesgo directamente, y para ello utilizar el instrumento de NSQIP de la American Society of Annesthesiologist en el portal http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/gupta-perioperative-cardiac-risk. La American College of Cardiology y la American Heart Association apoyan ambas herramientas de predicción. Los pacientes con dos o más factores pronósticos de RCRI o de riesgo cardiaco >1% calculado con la herramienta pronóstica de la NSQIP parecen encontrarse en alto riesgo para complicaciones cardiacas.
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La capacidad disminuida para el ejercicio (p. ej., la imposibilidad de caminar dos cuadras con ritmo normal o subir un tramo de escalones sin reposo) también anticipa un mayor riesgo cardiaco. Las operaciones de urgencia también se acompañan de mayor riesgo cardiaco; sin embargo, no deben retrasarse para realizar una valoración cardiaca extensa; en su lugar, si se necesita cirugía de ese tipo, se debe optimizar el estado médico del paciente con la mayor rapidez posible y vigilarlo con toda minuciosidad en busca de complicaciones cardiacas en el periodo perioperatorio.
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Utilidad de las pruebas de isquemia, sin penetración corporal, en el preoperatorio
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Es posible la estratificación precisa de riesgos en casi todos los pacientes con base en los datos de la anamnesis y la exploración física. En personas que tienen al menos un elemento de anticipación de RCRI antes de una operación mayor, se realiza un electrocardiograma (ECG) con el sujeto en reposo. Otras pruebas de esfuerzo no penetrantes muy pocas veces mejoran la estratificación o el tratamiento de riesgos, en particular en sujetos sin enfermedad cardiovascular, que serán sometidos a operaciones menores o en aquellos que tienen, como mínimo, una capacidad funcional satisfactoria. Las personas cuya capacidad funcional es deficiente o su puntuación de RCRI es grande muestran una predisposición mucho mayor a presentar complicaciones cardiacas. Por medio de las pruebas de esfuerzo antes de la cirugía vascular en este grupo de personas será posible estratificarlas en subgrupos de bajo y alto riesgo. Es tranquilizante el hecho de no detectar isquemia en la gammagrafía con dipiridamol o la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina. A diferencia de ello, la isquemia extensa inducible en dicha población anticipa la posibilidad de un riesgo muy grande de que surjan complicaciones cardiacas que tal vez no sean modificables con medidas médicas o revascularización coronaria. No se ha definido con exactitud el valor predictivo de un resultado anormal en una prueba de esfuerzo en caso de pacientes quirúrgicos no vasculares. En la figura 3-1 se incluye una estrategia para la valoración y tratamiento perioperatorio de riesgos cardiacos en individuos con arteriopatía coronaria estable diagnosticada o sospechada.
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La medicion del péptido natriurético de tipo B (B-type natriuretic peptide) puede ser un instrumento útil para la cuantificación del riesgo preoperatorio en el corazón, y sus concentraciones guardan relación directa con el riesgo de complicaciones cardiacas. En personas en quienes se realizará cirugía vascular, agregar la medición de la concentración de BNP permitirá reclasificar con precisión a muchos pacientes de riesgo intermedio (según la puntuación de RCRI) como enfermos de alto o bajo riesgo.
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Tratamiento perioperatorio de pacientes de arteriopatía coronaria
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Las personas con síndromes coronarios agudos necesitan tratamiento inmediato de su cardiopatía antes de cualquier valoración preoperatoria (véase cap. 10). En un gran estudio de cohortes, en forma típica, el MI apareció en término de tres días de la operación, y se acompañó de una tasa de mortalidad de 11.6% a los 30 días. El MI en el posoperatorio suele manifestarse sin dolor torácico. Los síntomas y signos que deben obligar al cirujano a considerar que surgió dicha complicación incluyen hipotensión, hipoxemia o delirio inexplicados. La detección sistemática de pacientes asintomáticos para identificar MI en el posoperatorio por medio de ECG o la cuantificación seriada de enzimas cardiacas sigue siendo un punto controvertido, porque no se ha demostrado que mejore los criterios de valoración o resultados.
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El uso de antianginosos en el preoperatorio, que incluye antagonistas beta y de conductos de calcio, así como nitratos, debe continuarse todo el perioperatorio. Numerosos estudios clínicos y metaanálisis han investigado si deben utilizarse β bloqueadores para la prevención de las complicaciones cardiacas perioperatorias. Estos fármacos parecen reducir el riesgo de infarto miocárdico no letal en pacientes con riesgo cardiaco elevado. Sin embargo, en estudios clínicos más grandes, una dosis fija y elevada de succinato de metoprolol incrementó la mortalidad total y el riesgo de apoplejía. Como se desconoce la razón de riesgo/beneficio de los β bloqueadores perioperatorios, dicho tratamiento debe considerarse sólo en pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiacas. Posibles indicaciones y dosis iniciales para la administración de β bloqueadores profilácticos se muestran en el cuadro 3-3. De manera ideal, deben iniciarse β bloqueadores mucho antes de intervención quirúrgica, para permitir el ajuste gradual de la dosis sin causar bradicardia o hipotensión excesivas; no debe iniciarse en el día de la operación. La dosis se ajusta para mantener la frecuencia cardiaca entre 50 y 70 latidos por minuto (lpm) mientras se mantiene la presión arterial sistólica >100 mmHg. Si se inician β bloqueadores, deben continuarse al menos tres a siete días después de la operación.
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Un metaanálisis de estudios clínicos con asignación al azar encontró que el uso de inhibidores de la reductasa de HMG-CoA (estatinas) previene el infarto miocárdico en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. En esos estudios no se ha materializado la preocupación sobre seguridad, como insuficiencia hepática o rabdomiólisis. Debe considerarse la administración de estatinas en pacientes sometidos a cirugía vascular y en otros pacientes que se consideran de alto riesgo para complicaciones cardiacas, sin importar las concentraciones de lípidos. Los pacientes que ya están recibiendo estatinas deben continuar con estos fármacos durante el periodo perioperatorio. Un estudio clínico con ácido acetilsalicílico y clonidina encontró que ninguno de estos fármacos tuvo efectos preventivos en las complicaciones cardiacas. El ácido acetilsalicílico incrementa el riesgo de hemorragia, mientras que la clonidina se acompañó de hipotensión y bradicardia.
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B. Revascularización coronaria
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Los pacientes que han sido sometidos con anterioridad a injerto de derivación arterial coronaria (CABG) o intervenciones coronarias percutáneas (PCI) tienen un riesgo relativamente bajo de complicaciones cardiacas cuando se someten a cirugía no cardiaca subsiguiente. Sin embargo, un estudio clínico que asignó al azar a más de 500 pacientes con arteriopatía coronaria demostrada por medios angiográficos para la realización, ya sea de revascularización coronaria (con CABG o PCI), o el tratamiento médico sólo antes de la cirugía vascular no encontró diferencias en el MI posoperatorio, en la mortalidad a 30 días y en la mortalidad a largo plazo. Así, la CABG o PCI preoperatorias deben realizarse en pacientes que tienen indicaciones para el procedimiento, independientemente de la cirugía no cardiaca planificada. Además, la tasa de mortalidad cardiaca perioperatoria puede ser muy elevada en pacientes que en fecha reciente han sido sometidos a colocación de endoprótesis intracoronaria, en especial si se interrumpe de forma prematura el tratamiento antiplaquetario. Al parecer, el mecanismo de este incremento en la mortalidad es la trombosis aguda de la endoprótesis. Por tanto, debe diferirse la cirugía programada por al menos cuatro a seis semanas después de la colocación de endoprótesis de metal desnudo y por un año después de la colocación de endoprótesis con impregnación de fármaco. Un análisis retrospectivo demostró que las tasas de complicación cardiaca disminuyen seis meses después de la PCI. Así, debe considerarse la intervención quirúrgica seis meses después de la implantación de una endoprótesis impregnada con fármacos si el retraso adicional impone riesgos significativos, como en pacientes sometidos a cirugía para cáncer.
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Insuficiencia cardiaca y disfunción del ventrículo izquierdo
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La insuficiencia cardiaca descompensada, que se manifiesta por incremento de la presión venosa yugular, tercer ruido cardiaco audible o evidencia de edema pulmonar en la exploración física o radiografía de tórax incrementa de forma significativa el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias. Debe posponerse la cirugía programada en pacientes con insuficiencia crónica descompensada hasta que pueda valorarse y mantenerse en control.
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El riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias es similar en pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica. La insuficiencia cardiaca (HF) con disminución de la fracción de expulsión probablemente confiera mayor riesgo que la HF con conservación de la fracción de expulsión. Los pacientes con antecedente de HF sintomática se encuentran en mayor riesgo que aquellos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo asintomática. Las guías actuales recomiendan ecocardiografía preoperatoria en individuos sin insuficiencia cardiaca identificada que tienen disnea no explicada y en pacientes con insuficiencia cardiaca identificada que tienen deterioro clínico. Los datos de un pequeño estudio por observación indicaron que la ecocardiografía sistemática en personas en quienes se sospecha cardiopatía o que son ≥65 años antes de la cirugía extracardiaca de urgencia, a menudo originaron un cambio en el diagnóstico o en el plan terapéutico. No constituye una práctica establecida, pero habrá que considerar la realización de ecocardiografía preoperatoria si no hay certeza del estado cardiaco del paciente.
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En los pacientes que reciben diuréticos y digoxina se medirán las concentraciones de electrólitos y digoxina en suero antes de la cirugía, porque cualquier anomalía en la cuantificación de ellos puede agravar el riesgo de arritmias perioperatorias. Los clínicos deberán ser muy cautos y no administrarán dosis grandes de diuréticos porque en el paciente con merma volumétrica hay una susceptibilidad mucho mayor de que surja hipotensión transoperatoria. El cirujano y el anestesista también deben percatarse de la presencia e intensidad de la disfunción de ventrículo izquierdo para tomar decisiones apropiadas en cuanto a la fluidoterapia perioperatoria y la vigilancia transoperatoria.
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Valvulopatía cardiaca
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Si se desconoce la gravedad de la lesión valvular o si existen cambios recientes en el estado clínico, debe realizarse ecocardiografía antes de la cirugía no cardiaca. Los individuos elegibles para cirugía de sustitución valvular o valvulaplastia independiente de la cirugía no cardiaca planificada deben ser sometidos en primer lugar a procedimientos de corrección valvular. Los pacientes con estenosis aórtica grave o sintomática se encuentran en riesgo particularmente elevado de complicaciones cardiacas. Deben ser sometidos a cirugía cardiaca después de la valoración por el cardiólogo y el anestesiólogo. Los pacientes con estenosis aórtica asintomática parecen tener un riesgo más bajo que aquellos con estenosis aórtica asintomática y pueden ser elegibles para cirugía mayor con vigilancia apropiada transoperatoria y posoperatoria. Los sujetos con estenosis mitral necesitaron control de la frecuencia cardiaca para prolongar el tiempo de llenado diastólico. Las lesiones valvulares con insuficiencia por lo común generan menos problemas durante la cirugía, porque el efecto vasodilatador de los anestésicos estimula el flujo anterógrado. Los pacientes con reflujo o insuficiencia aórticos posiblemente se beneficien de la disminución de la poscarga y la atención cuidadosa que se preste al estado volumétrico.
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La detección de una perturbación del ritmo en la valoración preoperatoria obliga a considerar una valoración cardiaca más detenida, en particular cuando el hallazgo de una cardiopatía estructural modificaría el tratamiento perioperatorio. Los individuos con arritmias sin manifestaciones de cardiopatía primaria están expuestos a un riesgo pequeño de complicaciones cardiacas perioperatorias. No existen datos de que el uso de antiarrítmicos para suprimir una arritmia asintomática modifique el riesgo perioperatorio.
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Los pacientes con arritmias sintomáticas no deben someterse a cirugía planeada hasta que se haya conocido y corregido su trastorno cardiaco. En consecuencia, en sujetos con fibrilación auricular u otras arritmias supraventriculares, antes de la operación habrá que lograr el control adecuado de la frecuencia cardiaca. Se necesita valorar con gran minuciosidad y controlar antes de la cirugía la taquicardia ventricular sintomática. Si la persona tiene indicaciones independientes para que se le coloque un marcapaso permanente o se le implante un desfibrilador, tendrá que someterse a tales intervenciones antes de la cirugía no cardiaca. Es necesario avisar al anestesiólogo que el paciente porta un marcapaso o un desfibrilador, para que realice las medidas para evitar su disfunción causada por interferencia electromagnética, con el uso transoperatorio del electrocauterio.
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La hipertensión leve a moderada (presión arterial sistólica por debajo de 180 mmHg y presión arterial diastólica por debajo de 110 mmHg) no parecen ser un factor de riesgo independiente para infarto miocárdico posoperatorio o para muerte cardiaca. No se cuenta con datos que apoyen el diferimiento de la operación para controlar mejor la hipertensión leve o moderada. Es necesario continuar el uso de casi todos los fármacos contra la hipertensión crónica, incluso el mismo día de la cirugía. Se considera la posibilidad de interrumpir el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina el mismo día de la operación en caso de no haber insuficiencia cardiaca, porque estos fármacos agravan el riesgo de hipotensión en el transoperatorio y pueden empeorar la lesión renal aguda posoperatoria. También, en caso de no ser necesarios los diuréticos para controlar insuficiencia cardiaca, no se utilizarán el día de la operación para evitar la hipovolemia y los trastornos de electrólitos; sin embargo, se desconocen los beneficios de esta conducta.
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La hipertensión grave, definida como la presión sistólica >180 mmHg o diastólica >110 mmHg, al parecer constituye un elemento de anticipación independiente de que surgirán complicaciones cardiacas en el perioperatorio, incluidas MI e insuficiencia cardiaca. En estos casos se considera diferir la operación en individuos con hipertensión grave, hasta controlar dicha variable, porque no se sabe si con esta estrategia disminuye el riesgo de complicaciones cardiacas.
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