Capítulo 3: Valoración preoperatoria y tratamiento perioperatorio

INTRODUCCIÓN

Cada año, decenas de millones de pacientes en Estados Unidos se someten a algún método quirúrgico en que son necesarias las anestesias general o regional (raquídea o epidural). Un número cada vez mayor de los pacientes tienen más de 65 años de edad o padecen enfermedades intercurrentes graves. No obstante, la mortalidad y la morbilidad quirúrgicas han disminuido gracias a los progresos en las técnicas operatorias, anestésicas y de vigilancia. La participación tradicional del consultor médico o del facultativo general en el preoperatorio incluyen valorar la gravedad y la estabilidad de entidades clínicas, cuantificar el riesgo de las complicaciones médicas, decidir si está indicada la estratificación más detallada de los riesgos desde el preoperatorio, y recomendar las medidas para disminuir el riesgo de las complicaciones en el perioperatorio. También se puede solicitar al consultor el control y la solución de aspectos médicos de la atención posoperatoria y el tratamiento de las complicaciones clínicas.

EFECTOS DE LA ANESTESIA Y LA CIRUGÍA EN LAS FUNCIONES FISIOLÓGICAS

En términos generales, corresponde al anestesista tomar las decisiones respecto a técnicas y agentes anestésicos, a la vigilancia durante la cirugía y otros aspectos de la atención dentro del quirófano. No obstante, el consultor médico debe conocer los efectos de la anestesia y la cirugía en la fisiología del paciente. Los fármacos usados en la anestesia general y neuroaxil (raquídea o epidural) por lo regular causan vasodilatación periférica, y muchos de los regímenes también intensifican la contractilidad del miocardio. Los efectos anteriores suelen ocasionar hipotension leve y transitoria o, con menor frecuencia, el mismo problema pero más intenso y duradero. La disminución del volumen ventilatorio y de la capacidad residual functional causada por la anestesia general y la regional, ocasionan el cierre de las vías respiratorias finas, lo cual culmina en atelectasia. Las concentraciones de adrenalina, noradrenalina y de cortisol aumentan durante la cirugía y permanecen en ese estado durante uno a tres días. Pueden aumentar las concentraciones de hormona antidiurética en suero incluso durante una semana en el posoperatorio y originar hiponatremia. La anestesia y la cirugía pueden causar hipercoagulabilidad, mediada por incrementos del factor-1 de plasminógeno, el factor VIII y reactividad plaquetaria e inflamación debida a las mayores concentraciones del factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6, y proteína C-reactiva.

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE ASINTOMÁTICO

Las personas sin problemas médicos graves, en particular las menores de 50 ...