Capítulo 3: Valoración preoperatoria y tratamiento perioperatorio

Cada año, decenas de millones de pacientes en Estados Unidos se someten a algún método quirúrgico en que son necesarias las anestesias general o regional (raquídea o epidural). Un número cada vez mayor de los pacientes tienen más de 65 años de edad o padecen enfermedades intercurrentes graves. No obstante, la mortalidad y la morbilidad quirúrgicas han disminuido gracias a los progresos en las técnicas operatorias, anestésicas y de vigilancia. La participación tradicional del consultor médico o del facultativo general en el preoperatorio incluyen valorar la gravedad y la estabilidad de entidades clínicas, cuantificar el riesgo de las complicaciones médicas, decidir si está indicada la estratificación más detallada de los riesgos desde el preoperatorio, y recomendar las medidas para disminuir el riesgo de las complicaciones en el perioperatorio. También se puede solicitar al consultor el control y la solución de aspectos médicos de la atención posoperatoria y el tratamiento de las complicaciones clínicas.

En términos generales, corresponde al anestesista tomar las decisiones respecto a técnicas y agentes anestésicos, a la vigilancia durante la cirugía y otros aspectos de la atención dentro del quirófano. No obstante, el consultor médico debe conocer los efectos de la anestesia y la cirugía en la fisiología del paciente. Los fármacos usados en la anestesia general y neuroaxil (raquídea o epidural) por lo regular causan vasodilatación periférica, y muchos de los regímenes también intensifican la contractilidad del miocardio. Los efectos anteriores suelen ocasionar hipotension leve y transitoria o, con menor frecuencia, el mismo problema pero más intenso y duradero. La disminución del volumen ventilatorio y de la capacidad residual functional causada por la anestesia general y la regional, ocasionan el cierre de las vías respiratorias finas, lo cual culmina en atelectasia. Las concentraciones de adrenalina, noradrenalina y de cortisol aumentan durante la cirugía y permanecen en ese estado durante uno a tres días. Pueden aumentar las concentraciones de hormona antidiurética en suero incluso durante una semana en el posoperatorio y originar hiponatremia. La anestesia y la cirugía pueden causar hipercoagulabilidad, mediada por incrementos del factor-1 de plasminógeno, el factor VIII y reactividad plaquetaria e inflamación debida a las mayores concentraciones del factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 6, y proteína C-reactiva.

Las personas sin problemas médicos graves, en particular las menores de 50 años, tienen un riesgo muy bajo de presentar complicaciones perioperatorias. Su valoración antes de alguna operación debe incluir anamnesis y exploración física. Es de importancia especial obtener cuidadosamente datos de los antecedentes farmacológicos y la cuantificación del estado funcional, tolerancia al ejercicio y síntomas y signos cardiopulmonares en un intento de identificar enfermedades que no habían sido detectadas y que obliguen a una valoración más detallada antes de la cirugía. Además, se deben conocer los antecedentes de hemorragias, en un intento por identificar alguna coagulopatía que pudiera contribuir a la pérdida sanguínea excesiva en la operación (cuadro 3-1). En el preoperatorio los estudios sistemáticos de laboratorio en personas sanas asintomáticas menores de 50 años no han sido útiles para anticipar o evitar complicaciones. Incluso los ancianos a quienes se practican métodos menores o con penetración mínima (como cirugía de cataratas), muy probablemente no se benefician de dichos estudios en el preoperatorio.

Las complicaciones más importantes en ese lapso son el infarto del miocardio (MI; myocardial infarction) y la muerte de origen cardiaco; otras incluyen la insuficiencia cardiaca (HF; heart failure), arritmias y angina de pecho inestable. El principal factor de riesgo específico del paciente es la presencia de alguna enfermedad cardiovascular en órgano terminal; ello incluye no sólo la arteriopatía coronaria e insuficiencia cardiaca, también la enfermedad cerebrovascular y la nefropatía crónica si proviene de ateroesclerosis. Se considera que la diabetes mellitus, en particular si es tratada con insulina, constituye un equivalente de enfermedad cardiovascular y se ha demostrado que incrementa el riesgo de complicaciones cardiacas. Las cirugías mayores en abdomen, tórax y vascular (en particular la reparación de un aneurisma en la aorta abdominal) conllevan un riesgo mayor de complicaciones cardiacas en el posoperatorio, posiblemente porque se acompañan de desplazamientos importantes de líquidos, hemorragia e hipoxemia. Estos factores de riesgo fueron identificados en un instrumento de anticipación de riesgos multifactorial y validado: el índice revisado de riesgo cardiaco (RCRI) (cuadro 3-2). Otro instrumento de anticipación de riesgos obtenido de la base de pacientes del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) identificó cinco variables que permitían la anticipación de MI y paro cardiaco en el posoperatorio; incluyeron: edad del paciente, sitio orgánico o tipo de operación, concentración de creatinina sérica >1.5 g/100 ml (132.6 mcmol/L); dependencia de terceros en actividades de la vida diaria, y la clasificación de predictores para infarto o paro cardiaco posoperatorio. Se puede obtener el cálculo del riesgo directamente, y para ello utilizar el instrumento de NSQIP de la American Society of Annesthesiologist en el portal http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/gupta-perioperative-cardiac-risk. La American College of Cardiology y la American Heart Association apoyan ambas herramientas de predicción. Los pacientes con dos o más factores pronósticos de RCRI o de riesgo cardiaco >1% calculado con la herramienta pronóstica de la NSQIP parecen encontrarse en alto riesgo para complicaciones cardiacas.

La capacidad disminuida para el ejercicio (p. ej., la imposibilidad de caminar dos cuadras con ritmo normal o subir un tramo de escalones sin reposo) también anticipa un mayor riesgo cardiaco. Las operaciones de urgencia también se acompañan de mayor riesgo cardiaco; sin embargo, no deben retrasarse para realizar una valoración cardiaca extensa; en su lugar, si se necesita cirugía de ese tipo, se debe optimizar el estado médico del paciente con la mayor rapidez posible y vigilarlo con toda minuciosidad en busca de complicaciones cardiacas en el periodo perioperatorio.

Utilidad de las pruebas de isquemia, sin penetración corporal, en el preoperatorio

Es posible la estratificación precisa de riesgos en casi todos los pacientes con base en los datos de la anamnesis y la exploración física. En personas que tienen al menos un elemento de anticipación de RCRI antes de una operación mayor, se realiza un electrocardiograma (ECG) con el sujeto en reposo. Otras pruebas de esfuerzo no penetrantes muy pocas veces mejoran la estratificación o el tratamiento de riesgos, en particular en sujetos sin enfermedad cardiovascular, que serán sometidos a operaciones menores o en aquellos que tienen, como mínimo, una capacidad funcional satisfactoria. Las personas cuya capacidad funcional es deficiente o su puntuación de RCRI es grande muestran una predisposición mucho mayor a presentar complicaciones cardiacas. Por medio de las pruebas de esfuerzo antes de la cirugía vascular en este grupo de personas será posible estratificarlas en subgrupos de bajo y alto riesgo. Es tranquilizante el hecho de no detectar isquemia en la gammagrafía con dipiridamol o la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina. A diferencia de ello, la isquemia extensa inducible en dicha población anticipa la posibilidad de un riesgo muy grande de que surjan complicaciones cardiacas que tal vez no sean modificables con medidas médicas o revascularización coronaria. No se ha definido con exactitud el valor predictivo de un resultado anormal en una prueba de esfuerzo en caso de pacientes quirúrgicos no vasculares. En la figura 3-1 se incluye una estrategia para la valoración y tratamiento perioperatorio de riesgos cardiacos en individuos con arteriopatía coronaria estable diagnosticada o sospechada.

La medicion del péptido natriurético de tipo B (B-type natriuretic peptide) puede ser un instrumento útil para la cuantificación del riesgo preoperatorio en el corazón, y sus concentraciones guardan relación directa con el riesgo de complicaciones cardiacas. En personas en quienes se realizará cirugía vascular, agregar la medición de la concentración de BNP permitirá reclasificar con precisión a muchos pacientes de riesgo intermedio (según la puntuación de RCRI) como enfermos de alto o bajo riesgo.

Tratamiento perioperatorio de pacientes de arteriopatía coronaria

Las personas con síndromes coronarios agudos necesitan tratamiento inmediato de su cardiopatía antes de cualquier valoración preoperatoria (véase cap. 10). En un gran estudio de cohortes, en forma típica, el MI apareció en término de tres días de la operación, y se acompañó de una tasa de mortalidad de 11.6% a los 30 días. El MI en el posoperatorio suele manifestarse sin dolor torácico. Los síntomas y signos que deben obligar al cirujano a considerar que surgió dicha complicación incluyen hipotensión, hipoxemia o delirio inexplicados. La detección sistemática de pacientes asintomáticos para identificar MI en el posoperatorio por medio de ECG o la cuantificación seriada de enzimas cardiacas sigue siendo un punto controvertido, porque no se ha demostrado que mejore los criterios de valoración o resultados.

A. Fármacos

El uso de antianginosos en el preoperatorio, que incluye antagonistas beta y de conductos de calcio, así como nitratos, debe continuarse todo el perioperatorio. Numerosos estudios clínicos y metaanálisis han investigado si deben utilizarse β bloqueadores para la prevención de las complicaciones cardiacas perioperatorias. Estos fármacos parecen reducir el riesgo de infarto miocárdico no letal en pacientes con riesgo cardiaco elevado. Sin embargo, en estudios clínicos más grandes, una dosis fija y elevada de succinato de metoprolol incrementó la mortalidad total y el riesgo de apoplejía. Como se desconoce la razón de riesgo/beneficio de los β bloqueadores perioperatorios, dicho tratamiento debe considerarse sólo en pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiacas. Posibles indicaciones y dosis iniciales para la administración de β bloqueadores profilácticos se muestran en el cuadro 3-3. De manera ideal, deben iniciarse β bloqueadores mucho antes de intervención quirúrgica, para permitir el ajuste gradual de la dosis sin causar bradicardia o hipotensión excesivas; no debe iniciarse en el día de la operación. La dosis se ajusta para mantener la frecuencia cardiaca entre 50 y 70 latidos por minuto (lpm) mientras se mantiene la presión arterial sistólica >100 mmHg. Si se inician β bloqueadores, deben continuarse al menos tres a siete días después de la operación.

Un metaanálisis de estudios clínicos con asignación al azar encontró que el uso de inhibidores de la reductasa de HMG-CoA (estatinas) previene el infarto miocárdico en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. En esos estudios no se ha materializado la preocupación sobre seguridad, como insuficiencia hepática o rabdomiólisis. Debe considerarse la administración de estatinas en pacientes sometidos a cirugía vascular y en otros pacientes que se consideran de alto riesgo para complicaciones cardiacas, sin importar las concentraciones de lípidos. Los pacientes que ya están recibiendo estatinas deben continuar con estos fármacos durante el periodo perioperatorio. Un estudio clínico con ácido acetilsalicílico y clonidina encontró que ninguno de estos fármacos tuvo efectos preventivos en las complicaciones cardiacas. El ácido acetilsalicílico incrementa el riesgo de hemorragia, mientras que la clonidina se acompañó de hipotensión y bradicardia.

B. Revascularización coronaria

Los pacientes que han sido sometidos con anterioridad a injerto de derivación arterial coronaria (CABG) o intervenciones coronarias percutáneas (PCI) tienen un riesgo relativamente bajo de complicaciones cardiacas cuando se someten a cirugía no cardiaca subsiguiente. Sin embargo, un estudio clínico que asignó al azar a más de 500 pacientes con arteriopatía coronaria demostrada por medios angiográficos para la realización, ya sea de revascularización coronaria (con CABG o PCI), o el tratamiento médico sólo antes de la cirugía vascular no encontró diferencias en el MI posoperatorio, en la mortalidad a 30 días y en la mortalidad a largo plazo. Así, la CABG o PCI preoperatorias deben realizarse en pacientes que tienen indicaciones para el procedimiento, independientemente de la cirugía no cardiaca planificada. Además, la tasa de mortalidad cardiaca perioperatoria puede ser muy elevada en pacientes que en fecha reciente han sido sometidos a colocación de endoprótesis intracoronaria, en especial si se interrumpe de forma prematura el tratamiento antiplaquetario. Al parecer, el mecanismo de este incremento en la mortalidad es la trombosis aguda de la endoprótesis. Por tanto, debe diferirse la cirugía programada por al menos cuatro a seis semanas después de la colocación de endoprótesis de metal desnudo y por un año después de la colocación de endoprótesis con impregnación de fármaco. Un análisis retrospectivo demostró que las tasas de complicación cardiaca disminuyen seis meses después de la PCI. Así, debe considerarse la intervención quirúrgica seis meses después de la implantación de una endoprótesis impregnada con fármacos si el retraso adicional impone riesgos significativos, como en pacientes sometidos a cirugía para cáncer.

Insuficiencia cardiaca y disfunción del ventrículo izquierdo

La insuficiencia cardiaca descompensada, que se manifiesta por incremento de la presión venosa yugular, tercer ruido cardiaco audible o evidencia de edema pulmonar en la exploración física o radiografía de tórax incrementa de forma significativa el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias. Debe posponerse la cirugía programada en pacientes con insuficiencia crónica descompensada hasta que pueda valorarse y mantenerse en control.

El riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias es similar en pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica. La insuficiencia cardiaca (HF) con disminución de la fracción de expulsión probablemente confiera mayor riesgo que la HF con conservación de la fracción de expulsión. Los pacientes con antecedente de HF sintomática se encuentran en mayor riesgo que aquellos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo asintomática. Las guías actuales recomiendan ecocardiografía preoperatoria en individuos sin insuficiencia cardiaca identificada que tienen disnea no explicada y en pacientes con insuficiencia cardiaca identificada que tienen deterioro clínico. Los datos de un pequeño estudio por observación indicaron que la ecocardiografía sistemática en personas en quienes se sospecha cardiopatía o que son ≥65 años antes de la cirugía extracardiaca de urgencia, a menudo originaron un cambio en el diagnóstico o en el plan terapéutico. No constituye una práctica establecida, pero habrá que considerar la realización de ecocardiografía preoperatoria si no hay certeza del estado cardiaco del paciente.

En los pacientes que reciben diuréticos y digoxina se medirán las concentraciones de electrólitos y digoxina en suero antes de la cirugía, porque cualquier anomalía en la cuantificación de ellos puede agravar el riesgo de arritmias perioperatorias. Los clínicos deberán ser muy cautos y no administrarán dosis grandes de diuréticos porque en el paciente con merma volumétrica hay una susceptibilidad mucho mayor de que surja hipotensión transoperatoria. El cirujano y el anestesista también deben percatarse de la presencia e intensidad de la disfunción de ventrículo izquierdo para tomar decisiones apropiadas en cuanto a la fluidoterapia perioperatoria y la vigilancia transoperatoria.

Valvulopatía cardiaca

Si se desconoce la gravedad de la lesión valvular o si existen cambios recientes en el estado clínico, debe realizarse ecocardiografía antes de la cirugía no cardiaca. Los individuos elegibles para cirugía de sustitución valvular o valvulaplastia independiente de la cirugía no cardiaca planificada deben ser sometidos en primer lugar a procedimientos de corrección valvular. Los pacientes con estenosis aórtica grave o sintomática se encuentran en riesgo particularmente elevado de complicaciones cardiacas. Deben ser sometidos a cirugía cardiaca después de la valoración por el cardiólogo y el anestesiólogo. Los pacientes con estenosis aórtica asintomática parecen tener un riesgo más bajo que aquellos con estenosis aórtica asintomática y pueden ser elegibles para cirugía mayor con vigilancia apropiada transoperatoria y posoperatoria. Los sujetos con estenosis mitral necesitaron control de la frecuencia cardiaca para prolongar el tiempo de llenado diastólico. Las lesiones valvulares con insuficiencia por lo común generan menos problemas durante la cirugía, porque el efecto vasodilatador de los anestésicos estimula el flujo anterógrado. Los pacientes con reflujo o insuficiencia aórticos posiblemente se beneficien de la disminución de la poscarga y la atención cuidadosa que se preste al estado volumétrico.

Arritmias

La detección de una perturbación del ritmo en la valoración preoperatoria obliga a considerar una valoración cardiaca más detenida, en particular cuando el hallazgo de una cardiopatía estructural modificaría el tratamiento perioperatorio. Los individuos con arritmias sin manifestaciones de cardiopatía primaria están expuestos a un riesgo pequeño de complicaciones cardiacas perioperatorias. No existen datos de que el uso de antiarrítmicos para suprimir una arritmia asintomática modifique el riesgo perioperatorio.

Los pacientes con arritmias sintomáticas no deben someterse a cirugía planeada hasta que se haya conocido y corregido su trastorno cardiaco. En consecuencia, en sujetos con fibrilación auricular u otras arritmias supraventriculares, antes de la operación habrá que lograr el control adecuado de la frecuencia cardiaca. Se necesita valorar con gran minuciosidad y controlar antes de la cirugía la taquicardia ventricular sintomática. Si la persona tiene indicaciones independientes para que se le coloque un marcapaso permanente o se le implante un desfibrilador, tendrá que someterse a tales intervenciones antes de la cirugía no cardiaca. Es necesario avisar al anestesiólogo que el paciente porta un marcapaso o un desfibrilador, para que realice las medidas para evitar su disfunción causada por interferencia electromagnética, con el uso transoperatorio del electrocauterio.

Hipertensión

La hipertensión leve a moderada (presión arterial sistólica por debajo de 180 mmHg y presión arterial diastólica por debajo de 110 mmHg) no parecen ser un factor de riesgo independiente para infarto miocárdico posoperatorio o para muerte cardiaca. No se cuenta con datos que apoyen el diferimiento de la operación para controlar mejor la hipertensión leve o moderada. Es necesario continuar el uso de casi todos los fármacos contra la hipertensión crónica, incluso el mismo día de la cirugía. Se considera la posibilidad de interrumpir el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina el mismo día de la operación en caso de no haber insuficiencia cardiaca, porque estos fármacos agravan el riesgo de hipotensión en el transoperatorio y pueden empeorar la lesión renal aguda posoperatoria. También, en caso de no ser necesarios los diuréticos para controlar insuficiencia cardiaca, no se utilizarán el día de la operación para evitar la hipovolemia y los trastornos de electrólitos; sin embargo, se desconocen los beneficios de esta conducta.

La hipertensión grave, definida como la presión sistólica >180 mmHg o diastólica >110 mmHg, al parecer constituye un elemento de anticipación independiente de que surgirán complicaciones cardiacas en el perioperatorio, incluidas MI e insuficiencia cardiaca. En estos casos se considera diferir la operación en individuos con hipertensión grave, hasta controlar dicha variable, porque no se sabe si con esta estrategia disminuye el riesgo de complicaciones cardiacas.

Las complicaciones pulmonares posoperatorias más importantes son neumonía e insuficiencia respiratoria que obligan a respiración mecánica duradera. La aparición de tales complicaciones se ha vinculado con un incremento significativo de la mortalidad y el tiempo de hospitalización. La tromboembolia pulmonar es otra complicación grave; las medidas profilácticas contra la enfermedad tromboembólica venosa se exponen en el capítulo 14.

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares en el posoperatorio

El riesgo de que aparezca alguna complicación pulmonar alcanza el máximo en sujetos a quienes se practican operaciones cardiacas, torácicas y de mitad superior del abdomen, con tasas de complicaciones publicadas que varían de 9 a 19%. El riesgo en personas a quienes se realizan métodos en la mitad baja del abdomen o la pelvis varía de 2 a 5%, y en caso de técnicas en las extremidades es <1 a 3%. La tasa de complicaciones pulmonares con procedimientos laparoscópicos al parecer es mucho menor que la que se observa con técnicas abiertas. En una serie con más de 1 500 pacientes a quienes se realizó colecistectomía laparoscópica, la cifra de complicaciones pulmonares fue <1%. Otros factores de riesgo vinculados con la técnica operatoria comprenden tiempo duradero de anestesia, necesidad de anestesia general y operaciones de urgencia.

Aún se desconoce cuáles de los factores de riesgo específicos identificados para muchos pacientes son factores pronósticos independientes. La edad avanzada parece conferir incremento en el riesgo. Los pacientes operatorios en el séptimo decenio de su vida tienen un riesgo de complicaciones pulmonares cuatro veces mayor que los de pacientes menores de 50 años. La presencia y la gravedad de enfermedades de índole general de cualquier tipo se vinculan con complicaciones pulmonares. En particular, los individuos con neumopatía obstructiva crónica (EPOC) o insuficiencia cardiaca tienen, como mínimo, dos veces el riesgo de complicaciones, en comparación con los pacientes sin tales problemas. El elemento del cálculo de riesgo para conocer el peligro de insuficiencia respiratoria en el posoperatorio se obtuvo de la base de datos de pacientes del NSQIP (http://www.qxmd.com/calculate-online/respirology/postoperative-respiratory-failu re-risk-calculator). Entre los elementos de anticipación del modelo están el tipo de cirugía, si la operación es de urgencia, infecciones o septicemia en el preoperatorio, dependencia de terceros en actividades de la vida diaria, y la clasificación del estado físico del paciente según los lineamientos de la American Society of Anesthesiologist.

Los pacientes con asma controlada para la fecha de la operación no están expuestos a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares. La obesidad causa restricciones en la fisiología pulmonar que pueden agravar el riesgo de complicaciones en tal órgano en pacientes operatorios. La apnea hípnica obstructiva se ha vinculado con diversas complicaciones posoperatorias, en particular en pacientes que se someterán a operaciones bariátricas. El cuestionario de detección sistemática STOP indaga si la persona ha roncado, tiene lapsos de cansancio durante el día, muestra apnea observada e hipertensión arterial. La presencia de dos o más de tales signos tiene un valor predictivo positivo de 78% de que surja apnea obstructiva del sueño y se vincula con un riesgo doble de que aparezcan complicaciones pulmonares en el posoperatorio. En el cuadro 3-4 se incluye un resumen de los factores de riesgo de complicaciones pulmonares.

Pruebas de función pulmonar y estudios de laboratorio

La utilidad fundamental de las pruebas de función pulmonar en el preoperatorio (PFT, pulmonary function testing) es identificar y definir las neumopatías en personas con síntomas inexplicados antes de operaciones mayores en abdomen o cardiotorácicas. En sujetos con neumopatía diagnosticada es poca la información adicional que aporta la PFT en relación con la valoración clínica. Además, no existe un grado nítido de anormalidad PFT que pueda utilizarse como contraindicación absoluta para la cirugía diferente de la ablación pulmonar. Las radiografías de tórax en pacientes no escogidos rara vez aportan más información clínicamente útil. En una investigación, sólo 0.1% de las radiografías de tórax realizadas sistemáticamente en el preoperatorio modificaron el tratamiento clínico; pueden ser más útiles en pacientes a quienes se realizarán operaciones de abdomen o tórax, que tienen más de 50 años de vida o enfermedad cardiopulmonar diagnosticada. Algunos expertos también han recomendado la polisomnografía para diagnosticar apnea obstructiva del sueño antes de cirugía bariátrica, pero no se han corroborado sus beneficios. Las concentraciones de nitrógeno ureico en sangre anormalmente bajas o altas (que denotan desnutrición o nefropatía, respectivamente) y la hipoalbuminemia anticipan un riesgo mayor de complicaciones y mortalidad pulmonares, aunque no hay certeza de la utilidad adicional que brindan los estudios de laboratorio, en comparación con la valoración clínica. No se recomienda cuantificar sistemáticamente los gases en sangre arterial, salvo en sujetos con neumopatía diagnosticada y entre quienes se sospeche hipoxemia o hipercapnia.

Atención perioperatoria

Estudios retrospectivos han indicado que la interrupción del tabaquismo disminuyó la incidencia de complicaciones pulmonares, pero sólo si comenzó al menos uno a dos meses antes de la operación. En el metaanálisis de investigaciones con asignación al azar se observó que los programas de interrupción del tabaquismo en el preoperatorio disminuyeron la frecuencia de complicaciones pulmonares y de la incisión operatoria, en particular si el tabaquismo se interrumpió cuatro semanas antes de la cirugía, como mínimo. El periodo preoperatorio puede ser un lapso óptimo para emprender los intentos de abandonar el tabaquismo. En una revisión sistemática se observó que los programas de interrupción del tabaquismo que comenzaron en una clínica de valoración preoperatoria incrementaron casi 60% las posibilidades de la abstinencia en tres a seis meses.

La incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias en personas con COPD o asma puede disminuir, gracias a la optimización preoperatoria de la función pulmonar. Los individuos con sibilancias deben recibir tratamiento preoperatorio a base de broncodilatadores y, en algunos casos, corticoesteroides. Los antibióticos pueden ser beneficiosos en personas con COPD con incremento de la producción de esputo o purulencia. Los pacientes que reciben teofilina por VO deben continuar con su régimen farmacológico en el perioperatorio. Es importante medir el nivel sérico de teofilina para descartar efectos tóxicos.

Las estrategias para disminuir riesgos en el posoperatorio se han orientado a impulsar la expansión pulmonar a través del uso de espirometría de incentivos, presión positiva continua de vías respiratorias (CPAP, continuous positive airway pressure); respiración con presión positiva intermitente (IPPB, intermittent positive-pressure breathing) y ejercicios de respiración profunda. Aunque los resultados de las pruebas han sido desiguales, todas las técnicas mencionadas aminoran la incidencia de atelectasia en el posoperatorio y, en pocos estudios, disminuyen la incidencia de complicaciones pulmonares después de la cirugía. En muchos de los estudios comparativos, dichos métodos tuvieron la misma eficacia. Ante el costo mayor de CPAP e IPPB, los métodos preferidos en casi todos los enfermos son la espirometría por incentivo y los ejercicios de respiración profunda.

La espirometría por incentivo debe practicarse durante 15 min cada 2 h. También se realizarán cada hora ejercicios de respiración profunda y consisten en interrumpir la respiración durante tres segundos, la respiración con labios fruncidos, y la tos. Las medidas anteriores deben comenzarse en el preoperatorio y se continuarán durante uno o dos días después de la operación. Los datos del estudio hecho en un centro señalaron que el programa neumológico para el posoperatorio I COUGH (en lengua inglesa "yo toso") (acrónimo de espirometría por Incentivo; Coughing (tos) y respiración profunda; cuidados Orales (bucales); Understanding (entender)(asesoría del paciente), Get out of bed (ambulación) y Head-of-bed elevation (elevación de la cabecera de la cama), disminuyen las cifras de neumonía y de intubación no planeada después de cirugía vascular y general, en comparación con controles históricos.

Los pacientes de hepatopatías graves están expuestos a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en el perioperatorio. Para la valoración preoperatoria apropiada se deben considerar los efectos de la anestesia y la cirugía en la función del hígado en el posoperatorio, y las complicaciones que surgen con la anestesia y la cirugía en personas que de antemano tienen hepatopatías.

Efectos de la anestesia y la cirugía en la función del hígado

El incremento posoperatorio de las concentraciones séricas de aminotransferasa es una situación relativamente frecuente después de cirugía mayor. Muchos de estos aumentos son pasajeros y no se vinculan con disfunción hepática. La hepatotoxicidad directa es rara con los anestésicos modernos, pero éstos pueden deteriorar la función del hígado al disminuir durante la operación el flujo sanguíneo por este órgano, hasta llegar al daño isquémico. También pueden contribuir al cuadro lesivo la hipotensión, la hemorragia y la hipoxemia que tienen lugar en el transcurso de la operación.

Valoración de riesgos en pacientes quirúrgicos con hepatopatía

La aplicación de métodos de detección para valorar la función hepática en personas no escogidas conlleva un índice bajo de confirmación diagnóstica y no es recomendable. Sin embargo, hay que medir las concentraciones de enzimas hepáticas y practicar estudios de función sintética de la glándula antes de la operación en individuos en quienes se sospecha o corrobora la presencia de hepatopatía, con base en los datos de la anamnesis o la exploración física.

La hepatitis aguda agrava el riesgo de mortalidad operatoria. En tres series pequeñas de pacientes con hepatitis viral aguda a quienes se practicaron operaciones en abdomen, la tasa de mortalidad fue de casi 10%. En forma similar, los individuos que tenían hepatitis alcohólica no diagnosticada mostraron cifras grandes de mortalidad cuando se les practicó alguna cirugía de abdomen. De este modo, habrá que diferir la cirugía planificada en individuos con hepatitis viral o alcohólica aguda hasta que se resuelva el episodio agudo. En caso de no haber cirrosis ni disfunción sintética, es poco probable que la hepatitis viral crónica agrave significativamente el riesgo. Un gran estudio de cohortes de sujetos con hepatitis C seropositivos a quienes se les practicó alguna operación, detectó un índice de mortalidad menor de 1%. En forma similar, la esteatosis grasa no alcohólica sin cirrosis en sí misma probablemente no conlleve un riesgo grave en los pacientes operatorios.

En sujetos con cirrosis las tasas de complicaciones posoperatorias guardan relación con la gravedad de la disfunción del hígado. Por costumbre, la intensidad de la disfunción se ha valorado con la calificación de Child-Turcotte-Pugh (cap. 16). Los pacientes que tuvieron cirrosis clase C, según dicha calificación, a quienes se les practicaron derivaciones portosistémicas, cirugía de vías biliares u operaciones por traumatismos en los decenios de 1970 y 1980, tuvieron una tasa de mortalidad de 50 a 85%. Sin embargo, los pacientes de cirrosis clase A o B de la clasificación de Child-Turcotte-Pugh a quienes se practicó cirugía abdominal en el decenio de 1990, tuvieron tasas relativamente bajas de mortalidad (hepatectomía, 0 a 8%; colecistectomía abierta, 0 a 1%; colecistectomía laparoscópica, 0 a 1%). Un criterio conservador sería no realizar la cirugía planeada en sujetos con cirrosis clase C de la clasificación de Child-Turcotte-Pugh y realizar tal operación con gran cautela en pacientes clase B. También se puede conocer anticipadamente la mortalidad operatoria con la puntuación del Modelo de Hepatopatía Terminal (MELD, Model for End-stage Liver Disease) que se basa en las concentraciones séricas de bilirrubina y creatinina y el tiempo de protrombina expresado en la razón internacional normalizada y ha dejado atrás a la clasificación de Child-Turcotte-Pugh en algunas investigaciones. Por medio de un elemento de cálculo de valoración del riesgo basado en datos de la red que incorporó la edad y la calificación MELD, ha sido posible anticipar la mortalidad perioperatoria y a largo plazo (http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-liver-disease/post-operative-mortality-risk-pa tients-cirrhosis).

Además, si la cirugía es electiva, es prudente intentar la disminución de la intensidad de la ascitis, la encefalopatía y la coagulopatía en el preoperatorio. La ascitis constituye un problema particular en operaciones del abdomen, pues a veces desemboca en dehiscencia de la incisión o hernia. Hay que tener gran cuidado cuando se utilicen analgésicos y sedantes, porque pueden agravar la encefalopatía de origen hepático. En términos generales, se deben utilizar fármacos de acción corta y dosis menores. Los individuos con coagulopatía deben recibir vitamina K (si hay la preocupación de desnutrición coexistente) y pueden necesitar una transfusión de plasma fresco congelado en el momento de la operación.

Tres de las situaciones clínicas más comunes que afronta el consultor médico incluyen al paciente con anemia, la valoración de riesgo de hemorragia y el tratamiento perioperatorio con anticoagulantes orales.

La anemia en el preoperatorio es un problema frecuente y tuvo una prevalencia de 43% en una gran cohorte de ex combatientes ancianos a quienes se practicó cirugía. Los objetivos principales de la valoración preoperatoria en el paciente anémico son conocer la necesidad de valoración diagnóstica antes de la operación, y la necesidad de transfusión. Si es factible, antes de la cirugía se realiza valoración diagnóstica del individuo que tiene anemia que no se había identificado, porque algunos tipos de la enfermedad (en particular la causada por enfermedad drepanocítica, hemólisis y pérdida hemática aguda) tienen consecuencias en el tratamiento perioperatorio. Los tipos mencionados de anemia se vinculan típicamente con un incremento en el número de reticulocitos. La anemia preoperatoria puede causar tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias más altas, pero no se sabe si al corregir tal trastorno antes de la operación a base de transfusiones o fármacos que estimulan la eritropoyesis mejorarán los criterios de valoración en el posoperatorio. Para conocer la necesidad de transfusión preoperatoria en un paciente individual se deben considerar factores diferentes de la concentración de hemoglobina absoluta o que incluye la presencia de enfermedad cardiopulmonar, el tipo de cirugía y la posible intensidad de la pérdida hemática en la operación. En los escasos estudios en que se compararon los diferentes umbrales o cifras límite para la transfusión en el posoperatorio, no se demostró mejoría en los resultados con una estrategia transfusional más intensiva. En un estudio con asignación al azar de pacientes con fractura de cadera, muchos de los cuales tuvieron enfermedad cardiovascular, de modo que se transfundió sangre para conservar el nivel de hemoglobina >10 g/100 ml (100 g/L) o transfusión por anemia sintomática, se observó que los enfermos a los que se les administró sangre con base en los síntomas, recibieron menos unidades de concentrados eritrocíticos sin que aumentaran las tasas de mortalidad ni de complicaciones.

El componente más importante de la valoración del riesgo de hemorragia es el antecedente directo de hemorragia (cuadro 3-1). Los pacientes que proporcionen información fiable durante la anamnesis sin referir hemorragia anormal al interrogatorio dirigido sobre antecedentes hemorrágicos y que durante la exploración física no se detectaron datos de hemorragia anormal se encuentran en bajo riesgo de padecer un trastorno hemorrágico oculto. Por lo general no es necesario realizar pruebas de laboratorio de parámetros hemostáticos en estos pacientes. Cuando la anamnesis sobre antecedentes hemorrágicos es poco fiable o incompleta, o cuando se sugieren cuadros de hemorragia anormal, debe realizarse una valoración formal de la hemostasia antes de la cirugía, lo que incluye la medición de tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada y recuento plaquetario (cap. 13).

Los pacientes que reciben anticoagulación oral a largo plazo se encuentran en riesgo para complicaciones tromboembólicas cuando la intervención quirúrgica requiere la interrupción del tratamiento. La anticoagulación transitoria con heparina de bajo peso molecular o no fraccionada, administrada por vía parenteral mientras se suspenden los anticoagulantes orales, es una práctica común pero no posee beneficio demostrado y existe la posibilidad de que sea nociva. En un metaanálisis de estudios de cohortes se observó que en casi 1%, de pacientes en que hubo necesidad de interrumpir el uso de anticoagulantes debido a algún método por practicar, se presentó alguna complicación trombótica y que la anticoagulación "provisional" o en espera no disminuyó dicho riesgo. Además,los pacientes dentro de la modalidad "provisional" mostraron una incidencia de 3.7% de hemorragias graves, en comparación con 0.9% de pacientes que no fueron sometidos a dicha modalidad de "espera". Un estudio clínico con asignación al azar de tratamiento anticoagulante transitorio en pacientes quirúrgicos que recibían warfarina por fibrilación auricular demostró que no existe diferencia en la tromboembolia. Las complicaciones hemorrágicas ocurrieron con la frecuencia del doble en pacientes que recibieron anticoagulación transitoria. La mayor parte de los expertos recomienda el tratamiento transitorio sólo en pacientes con alto riesgo de tromboembolia. En el cuadro 3-5 se muestra un método para la anticoagulación perioperatoria, pero deben tomarse en cuenta las recomendaciones en el contexto de preferencia del paciente y riesgo de hemorragia. Los nuevos anticoagulantes orales deben suspenderse varios días antes de la intervención quirúrgica, con base en la función renal del paciente (cuadro 3-6). Existen sólo opciones limitadas para corregir el efecto anticoagulante de estos fármacos, de forma que deben reiniciarse después de la cirugía cuando se asegure una hemostasia adecuada. Estos fármacos tienen efecto de inmediato, y no se requiere tratamiento temporal cuando se reinician (cap. 14).

El delirio puede ocurrir después de cualquier cirugía mayor, pero es en particular frecuente después de reparación de la fractura de cadera y cirugía cardiovascular, en donde su incidencia es de 30 a 60%. El delirio en el posoperatorio se ha vinculado con mayores tasas de complicaciones cardiacas y pulmonares graves, deficiente recuperación funcional, prolongación de la permanencia hospitalaria, mayor riesgo ulterior de demencia y deterioro funcional, y mayor mortalidad. Algunos factores preoperatorios y posoperatorios se han vinculado con la aparición del delirio después de cirugía. Este trastorno apareció en la mitad de los individuos que tenían como mínimo tres de los factores de riesgo incluidos en el cuadro 3-7.

Se han valorado dos tipos de intervenciones para evitar el delirio: atención geriátrica personalizada y psicotrópicos. En una investigación comparativa y con asignación al azar, los pacientes operados de fractura de cadera, quienes recibieron visitas diarias y recomendaciones particularizadas por un geriatra, tuvieron un menor riesgo de delirio en el posoperatorio (32%) que los pacientes del grupo testigo (50%). Entre las intervenciones comunes para evitar el delirio estuvieron conservar el valor hematócrito en >30%; llevar al mínimo el uso de benzodiazepinas y anticolinérgicos; conservar la función intestinal regular, e interrumpir temprano el uso de sondas en vejiga. Otros estudios que compararon la atención posoperatoria en unidades geriátricas especializadas, y la suministrada en pabellones corrientes, señalaron disminuciones similares en la incidencia de delirio. Son escasos los datos que apoyan la eficacia de utilizar dosis pequeñas de neurolépticos para impedir el delirio en el posoperatorio, pero tal práctica es poco común.

El delirio clínicamente manifiesto por lo común muestra resolución en el término de días, pero algunos pacientes pueden presentar disfunción cognitiva más sutil en el posoperatorio, que dure semanas o meses. Los enfermos que presentan el delirio después de alguna cirugía muestran mayor propensión a la disfunción mencionada, en fecha ulterior

Sólo una pequeña proporción de pacientes con delirio posoperatorio tiene una causa reversible, aislada, para su alteración. La evolución de pacientes con delirio debe descartar trastornos electrolíticos, infección de vías urinarias oculta y efectos secundarios por fármacos psicotrópicos. Los opioides, benzodiazepinas, anticolinérgicos y antiespasmódicos a menudo se implican en el delirio posoperatorio. El tratamiento conservador incluye tranquilizar al paciente y orientarlo, eliminar la necesidad de fármacos psicotrópicos, de catéteres intravenosos y urinarios y mantener al paciente activo durante el día, lo que permite el sueño ininterrumpido por la noche. En situaciones donde el delirio pone en riesgo al paciente o al personal de salud, se prefiere el uso de neurolépticos en dosis bajas sobre el uso de benzodiazepinas.

Un modelo predictivo de apoplejía después de cirugía CABG incluye los factores de riesgo siguientes: tener más de 60 años de edad; ser del género femenino; necesidad de someterse a cirugía de urgencia, tener diabetes mellitus, nefropatía crónica, enfermedad vascular periférica y disfunción sistólica.

La apoplejía complica <1% de los procedimientos quirúrgicos, pero puede ocurrir en 1 a 6% de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca o carotídea. La mayor parte de las apoplejías en pacientes de cirugía cardiaca son de origen embólico y casi 50% ocurre en el primer día posoperatorio. La apoplejía después de cirugía cardiaca se asocia con incremento significativo en la mortalidad, de hasta 22% en algunos estudios. Un análisis retrospectivo encontró que los pacientes que habían sufrido previamente una apoplejía tenían un riesgo de 18% de MI, apoplejía recurrente o muertes de origen cardiaco si se sometían a cirugía no cardiaca en los tres meses siguientes al cuadro de apoplejía. Este riesgo disminuyó con el paso del tiempo y alcanzó una meseta nueve meses después del cuadro de apoplejía, lo que sugiere beneficio por retrasar la cirugía programada.

La estenosis sintomática de la arteria carótida conlleva un grave riesgo de apoplejía en pacientes a quienes se practican operaciones del corazón. En términos generales, las lesiones sintomáticas de la carótida deben ser tratadas antes de practicar la cirugía electiva de corazón. A diferencia de ello, casi todos los estudios sugieren que los soplos y la estenosis asintomáticos de la carótida conllevan escaso o nulo incremento en el riesgo de apoplejía en pacientes quirúrgicos. Es posible que no se obtengan grandes beneficios en muchos pacientes con la endarterectomía o la endoprótesis en carótidas, con fin profiláctico, en sujetos con arteriopatía carotídea asintomática y el riesgo de enfermedad cerebrovascular con las técnicas en carótidas probablemente rebasa cualquier disminución del mismo en una operación ulterior. Por otra parte, es probable que los individuos con indicaciones independientes de tales métodos (cap. 12) sean operados de la carótida antes de la cirugía planeada.

Diabetes mellitus

El punto más difícil en los diabéticos es la conservación del control de la glucemia en el perioperatorio. La mayor secreción de cortisol, adrenalina, glucagón y hormona de crecimiento durante la cirugía se acompaña de resistencia a la insulina e hiperglucemia en diabéticos. El tratamiento se orienta a evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia intensas durante el perioperatorio.

Estudios de cohorte demostraron que el control glucémico preoperatorio inadecuado, indicado por aumento de las concentraciones de hemoglobina A_1c, se asocia con mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, en particular de tipo infeccioso. Sin embargo, no se han realizado estudios rigurosos sobre estrategias de retrasar intervención quirúrgica hasta que mejore el control glucémico. No se conoce la cifra ideal de glucemia en el posoperatorio. Las investigaciones han demostrado que el control glucémico muy ajustado en el perioperatorio genera mejores resultados clínicos en enfermos operados del corazón y atendidos en una unidad de cuidados intensivos; sin embargo, tal dato no es aplicable, en términos generales, a otros pacientes quirúrgicos, porque investigaciones ulteriores demostraron incremento de la mortalidad con un control demasiado estricto en pacientes quirúrgicos en una unidad de cuidados intensivos. No se cuenta con datos de riesgos y beneficios del control estricto en pacientes fuera de las unidades de cuidados intensivos. En Estados Unidos, el American Collage of Physicians recomendó conservar la glucemia entre 140 mg/100 ml y 200 mg/100 ml (7.8 a 11.1 mmol/L), en tanto que las guías del British National Health Service recomendaron límites de 108 a 180 mg/100 ml (6 a 10 mmol/L).

Incluso en pacientes que se someterán a derivación coronaria, la Sociedad de Cirujanos de Tórax recomienda que la glucemia esté en límites de 121-180 mg/100 ml (6.7-10 mmol/L).

El tratamiento farmacológico específico de la diabetes en el periodo perioperatorio depende del tipo de la enfermedad (insulinodependiente o no); el nivel de control glucémico, y el tipo y duración de la operación. Los hipoglucemiantes orales deben suspenderse el día de la operación. No deben reiniciarse después de la cirugía hasta que haya un consumo oral de alimentos adecuado y existan pocas probabilidades de suspensión. Para pacientes que reciben insulina, una práctica común es reducir la dosis preoperatoria de insulina basal de acción prolongada en 50% y administrar insulina de acción corta con los alimentos. La mayor parte de los pacientes con diabetes tipo 1 y algunos con diabetes tipo 2 necesitarán la administración de insulina intravenosa en goteo, en el perioperatorio. Debe considerarse la valoración por un endocrinólogo cuando los pacientes con diabetes tipo 1 se someterán a cirugía mayor. Todos los pacientes diabéticos requieren vigilancia frecuente de la glucemia para evitar la hipoglucemia y asegurar el tratamiento rápido de la hipoglucemia. El uso perioperatorio de corticosteroides es común en procedimientos neuroquirúrgicos y de trasplante de órganos e incrementa la intolerancia a la glucosa. Los pacientes que reciben corticosteroides a menudo requieren insulina de acción corta adicional con los alimentos, mientras que las concentraciones de glucosa en ayuno y las necesidades de insulina basal pueden permanecer relativamente sin cambios.

Corticoterapia de sustitución

Son raras las complicaciones perioperatorias (predominantemente hipotensión) que son consecuencia de insuficiencia corticosuprarrenal primaria o secundaria. No se ha estudiado rigurosamente la práctica frecuente de administrar corticosteroides en dosis grandes durante el perioperatorio en personas expuestas al riesgo de insuficiencia corticosuprarrenal. Datos escasos sugieren que la continuación simple del tratamiento de sostén con corticoesteroides por largo tiempo, sin dosis adicionales de ellos para situaciones de estrés, basta para evitar complicaciones perioperatorias en pacientes con supresión suprarrenal secundaria. No se pueden plantear recomendaciones definitivas en cuanto a la corticoterapia en el perioperatorio, pero una estrategia conservadora es considerar que está en peligro de mostrar insuficiencia corticosuprarrenal todo paciente que ha recibido el equivalente mínimo de 7.5 mg de prednisona al día, durante tres semanas en los últimos 12 meses. Los pacientes que han recibido <5 mg de prednisona al día y los que reciben dosis de corticosteroides en días alternos (48 h) posiblemente no necesiten complementos de protección. Un régimen usado a menudo incluye la administración IV diaria de 100 mg de hidrocortisona, en fracciones, aplicadas cada 8 h, e iniciar antes de inducir la anestesia y continuar tal dosis durante 24 a 48 h. No es necesario disminuir gradualmente la dosis. Los individuos que reciben corticosteroides por largo tiempo como forma de sostén deben continuar con su dosis usual durante todo el periodo perioperatorio.

Enfermedades de tiroides

El hipotiroidismo sintomático intenso se ha vinculado a complicaciones en el perioperatorio que incluye la hipotensión transoperatoria, insuficiencia cardiaca, paro cardiaco y muerte. Será mejor diferir la cirugía planeada en personas con hipotiroidismo grave hasta que se logre restitución adecuada con hormona tiroidea. En forma similar, los individuos con hipertiroidismo sintomático están expuestos al riesgo de una crisis tiroidea en el perioperatorio, y es mejor no realizar en ellos cirugía planeada hasta controlar su tirotoxicosis. Si es necesaria la cirugía de urgencia, se debe consultar a un endocrinólogo. En cambio, las personas con hipotiroidismo asintomático y leve por lo común toleran satisfactoriamente la operación y sólo se advierte un incremento mínimo en la incidencia de hipotensión transoperatoria; no es necesario diferir un mes o más la cirugía, lapso requerido para asegurar la restitución adecuada con hormona tiroidea.

Alrededor de 1% de los pacientes presenta disminución significativa de la función renal después de cirugía mayor. Sin embargo, dicho riesgo es mucho más grande en quienes son operados del corazón, situación en la cual 10 a 30% de los pacientes termina por mostrar lesión aguda de riñones; la aparición de este tipo grave de lesión es un elemento independiente de anticipación de muerte, incluso si muestra resolución la disfunción renal. La mortalidad que acompaña a la aparición del daño agudo de riñones en el perioperatorio que obliga a diálisis rebasa 50%. Los factores de riesgo del deterioro posoperatorio de la función renal se incluyen en el cuadro 3-9. Se han valorado algunos fármacos que incluyen "dosis renales" como dopamina, mannitol, N-acetilcisteína y clonidina, en un intento de proteger la función durante el periodo perioperatorio, pero ninguno ha sido eficaz en estudios clínicos y, en términos generales, no deben utilizarse para tal indicación. Es posible que el procedimiento más eficaz para aminorar el riesgo de deterioro perioperatorio de la función renal sea conservar el volumen intravascular adecuado. Se debe llevar al mínimo o evitar la exposición a tóxicos en los riñones, como los antiinflamatorios no esteroideos y los medios de contraste intravenosos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina disminuyen el riego por riñones y pueden agravarles el riesgo de lesión aguda perioperatoria. No se cuenta con pruebas firmes, pero puede ser útil interrumpir temporalmente el uso de dichos fármacos en individuos expuestos al peligro de lesión renal aguda en el perioperatorio.

La tasa de mortalidad en casos de cirugía mayor electiva es baja (1 a 4%) en personas con nefropatía crónica que dependen de diálisis, pero aumenta sustancialmente el riesgo de complicaciones perioperatorias, que incluyen en el posoperatorio hipercalemia, neumonía, sobrecarga hídrica y hemorragia. La hipercalemia en el posoperatorio que obliga a hemodiálisis de urgencia, según señalamientos, aparece en 20 a 30% de los pacientes. Los pacientes deben someterse a diálisis en el preoperatorio en término de 24 h antes de la cirugía, y se medirán sus concentraciones séricas de electrólitos poco antes de la cirugía, lo mismo que a intervalos muy cercanos durante el posoperatorio).

La infección en ese sitio, según cálculos, se observa en casi 4% de las operaciones generales o vasculares. El tipo de cirugía constituye el factor principal que rige el riesgo de que ocurra infección en el sitio operado, pero algunos factores del paciente se han vinculado con incremento de tal riesgo, e incluyen diabetes mellitus, senectud, obesidad, abuso de alcohol, internamiento proveniente de una institución de cuidados a largo plazo y múltiples entidades patológicas coexistentes. En casi todas las cirugías mayores se ha demostrado que el uso de antibióticos con fin profiláctico disminuye significativamente la incidencia de infecciones en el sitio operado. Por ejemplo, la profilaxia con antibióticos en la cirugía colorrectal disminuye la incidencia de infección en el sitio operado que es de 25 a 50%, a menos de 20%. Además,en un estudio de casos y testigos en beneficiarios del sistema nortemericano Medicare, el empleo de antibióticos en el preoperatorio, en término de 2 h de haber realizado la operación, produjo una disminución del doble en la mortalidad a los 60 días. Múltiples estudios han valorado la eficacia de diferentes regímenes con antibióticos en diversos métodos operatorios. Se han podido extraer algunas conclusiones generales de los datos en cuestión. En primer lugar, pruebas sustanciales sugieren que una sola dosis de un antibiótico intravenoso apropiado (o combinación de antibióticos) tiene la misma eficacia que regímenes con múltiples dosis que se extienden al periodo posoperatorio. En el caso de métodos de mayor duración habrá que repetir la dosis cada 3 a 4 h para conservar el nivel terapéutico en suero. En segundo lugar, en el caso de casi todos los métodos, una cefalosporina de primera generación tiene la misma eficacia que las de generaciones ulteriores. En tercer lugar, los antibióticos con fin profiláctico se administran por vía IV en la etapa de inducción de la anestesia o 30 a 60 min antes de la incisión de la piel.

Otras estrategias para evitar las infecciones en el sitio operado han generado resultados controvertidos. Las pruebas sugieren que el estado de portador nasal de Staphylococcus aureus se acompaña de un incremento dos a nueve veces mayor de infección del sitio operado y del sitio de sondas o catéteres en pacientes quirúrgicos. El tratamiento de los portadores nasales de S. aureus con pomada de mupirocina (dos veces al día por vía intranasal por tres días) antes de la cirugía del corazón, disminuye el riesgo de infecciones en el sitio operado. Sin embargo, en un estudio de cohorte, la aplicación universal de métodos de cribado para identificar S. aureus resistente a meticilina en pacientes quirúrgicos no disminuyó la tasa de infección por dicho patógeno. El oxígeno en grandes concentraciones aplicado en el posoperatorio inmediato puede disminuir la frecuencia de infecciones en el sitio operado en personas a quienes se realizaron operaciones colorrectales o que necesitaron anestesia general. El baño con antisépticos y la eliminación del cabello preoperatorios son prácticas comunes, pero en investigaciones con asignación al azar no se ha demostrado que disminuyan las infecciones en el sitio operado. El uso de navajas para corte del cabello en realidad parece agravar el riesgo de infecciones en el sitio operado y, en consecuencia, no es recomendable. Si conviene eliminar el cabello en el preoperatorio será mejor utilizar máquina cortadora de pelo.

En el capítulo 33 se señalan las guías de la profilaxis con antibióticos contra endocarditis infecciosa en personas a quienes se practicarán métodos penetrantes. En Estados Unidos la American Association of Orthopaedic recomienda considerar el uso de antibióticos con fin profiláctico en personas con prótesis articulares, en una forma independiente e individual. No se cuenta con guías más definitivas o basadas en pruebas que apoyen la profilaxia con antibióticos contra las infecciones en prótesis articulares.