Capítulo 4: Trastornos geriátricos

Los adultos mayores, y en particular los ancianos, viven más años y llevan una existencia más sana que en épocas pasadas. El segmento con crecimiento más rápido en la población es el de personas de 85 años y mayores, y para el año 2030 el 20% de la población estará integrada por individuos de 65 años y mayores. Para esas fechas, casi todos los clínicos dedicarán la mitad, o más, de su tiempo activo, al cuidado de los adultos mayores y ancianos.

El grupo mencionadao muestra grandes variaciones en su estado de salud, pronósticos y preferencias asistenciales. Muchas personas que están en el decenio de los sesentas están sanas y tienen esperanza de vivir otros 30 años o más. A pesar de lo señalado, las enfermedades crónicas ocasionarán discapacidades, y la culminación será la muerte para casi todos los ancianos. Las variaciones en el estado de salud y el pronóstico se diversifican conforme envejecen las personas. Por esas razones, los clínicos que atienden ancianos deben tener las capacidades para tratar muchos cuadros intercurrentes y asesorar a los pacientes en todos los aspectos relacionados tanto con las medidas "curativas", como con las "paliativas".

Es importante tener en mente los siguientes principios cuando se atiende al paciente anciano:

1. Muchos trastornos son de origen multifactorial y se tratan mejor con intervenciones multifactoriales.

2. Las enfermedades a menudo se manifiestan de forma atípica.

3. No todas las anomalías precisan de valoración y tratamiento.

4. Los regímenes terapéuticos complejos, los problemas de cumplimiento terapéutico y la polifarmacia a menudo constituyen un problema.

5. Las enfermedades intercurrentes son frecuentes en ancianos, y en ellos no es válida la "ley de la simplificación" diagnóstica. Por ejemplo, en un paciente joven, la triada de fiebre, anemia y un soplo cardiaco sugiere endocarditis, en tanto que en un anciano, tres explicaciones distintas, como son una enfermedad viral, un cáncer de colon o la esclerosis aórtica, tienen las mismas posibilidades de constituir el diagnóstico unificador de endocarditis.

El cuadro inicial suele ser atípico en los pacientes ancianos. Un trastorno en un órgano o sistema puede ocasionar síntomas en otros, especialmente si resultaron afectados por alguna enfermedad preexistente. Sea cual sea la entidad primaria, predomina un corto número de manifestaciones iniciales, como confusion, caídas, incontinencia, mareos y deterioro functional. Por lo expuesto, independientemente de los primeros síntomas en los ancianos, las entidades que intervienen en el diagnóstico diferencial suelen ser similares. Una persona de 80 años que presenta caídas y confusión nuevas puede tener neumonía, un infarto agudo del miocardio, un accidente cerebrovascular o infección de las vías urinarias.

Muchos síndromes geriátricos tienen causas múltiples, y una estrategia más realista podrían ser múltiples intervenciones particularizadas, que buscar una sola "cura". Por ejemplo, los mareos pueden tener muchos factores causales en los adultos mayores. El clínico que se centra en elaborar un solo diagnóstico puede quedar frustrado, en tanto que otro que aborda múltiples problemas, como corrección de la visión, ordenar sesiones de fisioterapia orientadas a reforzar la potencia muscular y el equilibrio, y disminuir el número y las dosis de sedantes, logrará mejores resultados. Muchos hallazgos anormales son relativamente frecuentes en ancianos y quizá no sean la causa de un síntoma particular; tales manifestaciones pueden ser bacteriuria asintomática, contracciones ventriculares prematuras, y lentificación del tiempo de reacción. Además, muchos ancianos tienen varias enfermedades intercurrentes y anormalidades de estudios de laboratorio, que a pesar de ser patológicas, posiblemente no tengan gran importancia clínica.La realización de una "batería" completa de análisis para confirmar la existencia de anemia leve de alguna enfermedad crónica en una persona con otros muchos problemas, será una carga difícil para el paciente, y conllevará pocas posibilidades de mejorar su calidad de vida o prolongar su longevidad. Es necesario dejar constancia de las anormalidades en el expediente clínico, pero hay que abordarlas con un orden de prioridades, y la estrategia de evaluación inicial será el factor que rija los objetivos correspondientes y propios del paciente (independencia, corrección de los síntomas, deseo de vivir más tiempo).

Muchos ancianos tienen que enfrentar y cumplir complejos regímenes farmacoterapéuticos, en particular si tienen varias enfermedades coexistentes. Surgen reacciones adversas a medicamentos que por lo regular no aparecen en personas más jóvenes. Por ejemplo, el consumo de un anticolinérgico de mediana potencia (como la difenhidramina), puede ocasionar confusión; los diuréticos con acción en el asa de Henle inducen a veces incontinencia urinaria; en ocasiones la digoxina produce anorexia incluso si muestra concentraciones normales en suero, y los simpaticomiméticos que se obtienen sin receta pueden originar retención urinaria en varones ancianos con obstrucción prostática leve.

Con frecuencia cada vez mayor se ha identificado que muchas estrategias diagnósticas y terapéuticas comunes no benefician a los ancianos. La iniciativa Selección amplia de la American Board of Internal Medicine ha colaborado con sociedades profesionales para identificar las pruebas y las técnicas que son innecesarias y que causan más mal que bien http://choosinwiselyorg/doctor-patient-lists/). Por ejemplo, las recomendaciones de la American Geriatrics Society, la American Medical Directors Association y la American Academy of Hospice and Palliative Medicine, incluyen las siguientes:

• No introducir sondas de alimentación por vía percutánea a personas con demencia senil avanzada; en vez de ello, usar la alimentación oral asistida.

• No usar antipsicóticos como fármacos de primera línea para tratar síntomas conductuales y psicológicos de demencia senil.

• No usar benzodiacepinas u otros sedantes/hipnóticos como fármacos de primera línea contra el insomnio, la agitación o el delirio.

• No usara una escala móvil de insulina en el tratamiento permanente de la diabetes en personas que viven en asilos.

• No usar medicamentos para que el nivel de hemoglobina A_1c sea menor de 7.5% en casi todos los adultos de 65 años y mayores, y en ellos el control moderado es mejor.

• No administrar sistemáticamente productos hipolipemiantes a personas con esperanza de vida limitada.

• No dejar activado un cardioversor-desfibrilador implantado cuando no es compatible con los objetivos de cuidados planteados por la familia.

• No usar antimicrobianos para tratar la bacteriuria en ancianos, salvo que haya manifestaciones de afectación de vías urinarias.

Además de la valoración convencional de síntomas y enfermedades, la valoración completa se dirige a tres aspectos: pronóstico, valores y preferencias, y capacidad de función independiente.

Cada tema justifica una consideración beve en cada decision clínica. La valoración completa se garantiza antes de tomar las decisiones clínicas fundamentales (p. ej., si es necesario realizar cirugía mayor, o si es necesario hospitalizar al paciente); comprende tres aspectos además del análisis convencional de síntomas y enfermedades: pronóstico, valores y preferencias, y capacidad para realizar las actividades de manera independiente. Es indispensable una valoración completa antes de tomar decisiones clínicas importantes.

Valoración del pronóstico

Cuando la esperanza de vida de un anciano es >10 años (es decir, que 50% de las personas en condiciones similares viven más de 10 años), es razonable pensar en hacer pruebas y administrar tratamientos eficaces, al igual que se hace en sujetos más jóvenes. Cuando la esperanza de vida es <10 años (y sobre todo cuando es mucho menor), las pruebas y los tratamientos deben elegirse con base en la posibilidad de que mejoren el pronóstico y la calidad de vida de ese paciente específico en el plazo más corto. Los beneficios y los daños relativos de las pruebas y los tratamientos suelen cambiar a medida que empeora el pronóstico.

Cuando un solo proceso patológico (p. ej., cáncer pulmonar con metástasis en el cerebro) determina la situación clínica del enfermo geriátrico, puede realizarse una buena estimación del pronóstico con un instrumento específico para la enfermedad. Sin embargo, incluso en esta situación el pronóstico casi siempre se agrava con la edad (sobre todo en sujetos >90 años) y con la presencia de trastornos graves relacionados con ésta, como demencia, desnutrición o alteración de la capacidad de caminar.

Cuando la situación clínica de un anciano no se determina por un solo proceso patológico, el pronóstico inicial puede estimarse si se tienen en cuenta elementos demográficos básicos y de salud (fig. 4-1). Por ejemplo, <25% de los varones de 95 años de vida vivirá cinco años, mientras que cerca de 75% de las mujeres de 70 años vivirá un decenio más. El pronóstico de las personas ancianas que viven en un hogar puede establecerse con base en edad, género, trastornos concomitantes y capacidad funcional (cuadro 4-1). El pronóstico de las personas mayores con alta hospitalaria es peor que el de aquellos que viven en casa, y para estimarlo se tiene en cuenta el género, los trastornos concomitantes y la capacidad funcional al momento del alta hospitalaria (cuadro 4-2).

Valores y preferencias

Aunque los valores y preferencias de los pacientes varían, muchos de los ancianos débiles prefieren conservar su independencia que prolongar su supervivencia. Los valores y las preferencias se identifican en una plática directa con el paciente. Cuando éste no puede expresarlos de manera confiable, se busca a un pariente o persona cercana con el propósito de obtener la información. Los valores y las preferencias pueden ser valorados con mayor facilidad dentro del contexto de cada decisión médica específica. El médico podría preguntar a un sujeto en quien se piensa llevar a cabo la sustitución de cadera: "¿En qué le gustaría que cambiaran el dolor y el funcionamiento de su cadera? Dígame qué riesgo e incomodidad está dispuesto a aceptar para obtener esa mejoría".

Cuando se analizan los valores y las preferencias, es importante tener en cuenta lo siguiente:

1. Los pacientes conocen mejor que nadie sus preferencias por los resultados y las experiencias, pero a menudo carecen de la información necesaria para expresarlas en relación con las pruebas o los tratamientos específicos.

2. Las preferencias de los enfermos a menudo cambian con el tiempo. Por ejemplo, para algunos pacientes vivir con una discapacidad es más aceptable de lo que pensaban antes de padecerla.

Valoración de la función

Con frecuencia las personas pierden capacidad funcional en muchos dominios cuando envejecen, con el resultado de que tal vez no puedan realizar algunas actividades con rapidez y habilidad, y necesiten ayuda para otras actividades. La valoración de la capacidad funcional mejora las estimaciones pronósticas. Esta valoración es esencial para establecer las necesidades de un individuo en el contexto de sus valores y preferencias, así como los posibles efectos del tratamiento prescrito.

Casi 25% de los pacientes de más de 65 años de edad y casi 50% de las personas mayores de 85 años de edad tienen alteración en las actividades cotidianas (ADL): bañarse, vestirse, consumir alimentos, trasladarse de la cama a la silla, continencia, uso del retrete, o bien en las actividades cotidianas instrumentales (IADL): transporte, hacer las compras, cocinar, utilizar el teléfono, administrar dinero, tomar fármacos, limpieza doméstica, lavandería.

En términos generales, las personas que necesitan ser ayudadas solamente en las ADL, por lo común pueden vivir independientemente con apoyo mínimo, como el de servicios financieros (p. ej., el de un pagador representativo), o un auxiliar en tareas domésticas. Si se necesita atención en asilos u hospitales, por lo común basta asistencia en las situaciones diarias, como alojamiento. Muchos individuos que necesitan auxilio en las ADL necesitan un nivel profesional de enfermería en el hogar, y deben vivir con cuidadores y al amparo de otros servicios de la comunidad (como el de cuidados diurnos).

LOS CUIDADORES Y SUS NECESIDADES

Muchos ancianos con deficiencias funcionales viven dentro de la comunidad con el auxilio de un cuidador "informal", a menudo el cónyuge o una hija. La salud y el bienestar de las dos partes (anciano/cuidador) están vinculados íntimamente. La dependencia funcional muy intensa impone cargas enormes en el cuidador y éste puede presentar el síndrome de "agotamiento", depresión, complicaciones e incluso un aumento en la frecuencia de mortalidad.

La necesidad que tiene un anciano de ser internado en una institución de asistencia a largo plazo o un asilo puede ser prevista por el cuidador capaz, y se prestará atención a su insistencia en que la persona tiene un cuadro grave. En consecuencia, parte de la asistencia de un anciano débil entraña prestar atención al bienestar del cuidador. El anciano que actúa como cuidador está expuesto al riesgo de presentar depresión y es necesario revisarlo en busca de tal problema. En el caso del cuidador agobiado, una trabajadora social puede aportar programas de ayuda como el de grupos el apoyo para el cuidador, programas de "vacaciones" ocasionales, cuidados diurnos de adultos y auxiliares de salud domiciliaria pagados.

Instrumento de detección funcional

Las pruebas de detección de la capacidad funcional comprenden la valoración de las actividades cotidianas y las actividades instrumentales de la vida diaria, así como preguntas para detectar pérdida de peso, caídas, incontinencia, depresión, falta de cuidado personal, temor por su seguridad personal y alteraciones graves y frecuentes (p. ej., de la audición, de la vista, habilidades cognitivas y movilidad) (eFig. 4-1). Es posible que con las medidas de detección funcional estándar no se reconozcan deterioros leves en ancianos independientes muy funcionales. Una técnica útil en estas personas consiste en identificar y preguntar con regularidad sobre una actividad específica, como jugar al boliche o emprender labores de jardinería. Si el individuo comienza a tener problemas con esta actividad "avanzada" de la vida diaria o la interrumpe, tal vez constituya un primer indicio de deterioro, como el inicio de deterioro cognitivo, incontinencia o empeoramiento de la hipoacusia, los cuales pueden identificarse con preguntas amables o una valoración complementaria cuidadosa. Para los proveedores ocupados puede ser más fácil realizar elementos de la valoración geriátrica funcional durante tres o cuatro visitas, o entrenar a personal del consultorio para ocuparse de algunos elementos de la valoración.

Fragilidad

La fragilidad es un síndrome que se caracteriza por pérdida de la regulación de múltiples sistemas orgánicos; por lo general incluye inflamación crónica, sarcopenia (pérdida de masa muscular, fuerza muscular o función muscular relacionada con la edad), alteraciones de la función neuroendocrina y pérdida de la reserva funcional. Las personas con fragilidad se encuentran en alto riesgo de disminución de la capacidad funcional y muerte. No existe un acuerdo universal sobre la definición de la herramienta de valoración para la fragilidad, aunque existen varias en uso. Entre los elementos del síndrome de fragilidad están lentitud locomotora, debilidad en la fuerza de prensión manual, pérdida de peso, poco gasto de energía y en algunos modelos deterioro cognitivo. Se desconocen las estrategias óptimas para evitar y tratar este síndrome. En la actualidad, las medidas terapéuticas suelen ser predominantemente de apoyo, multifactoriales e individualizadas de acuerdo con los objetivos de la persona, su esperanza de vida y otras enfermedades coexistentes. El ejercicio, en particular el entrenamiento de fuerza y resistencia, es la intervención que más beneficio ofrece según lo indican las pruebas. En ocasiones, la mejor intervención clínica cuando son ineficaces los intentos de evitar el deterioro funcional es colocar al anciano dentro de un programa de cuidados paliativos.

1. Demencia

Generalidades

La demencia es una alteración adquirida persistente y progresiva en la función intelectual, que afecta la memoria y al menos otro dominio cognitivo, más a menudo afasia (se define como dificultad para elegir palabras), apraxia (incapacidad para llevar a cabo actividades motoras, como cortar una hogaza, pese a tener intacta la función motora), agnosia (imposibilidad de identificar objetos) y alteración de las funciones de ejecución (mala abstracción, flexibilidad mental, planificación y juicio). El diagnóstico de demencia implica una disminución notoria de la función, tan grave que interfiere en el trabajo o la vida social.

La prevalencia de la demencia se duplica cada cinco años en los ancianos y llega de 30 a 50% a los 85 años.Las mujeres la padecen con una frecuencia desproporcionada como pacientes o cuidadoras. La enfermedad de Alzheimer representa cerca de dos tercios de los casos de demencia en Estados Unidos; con la demencia vascular (sola o combinada con dicho trastorno) y la demencia con cuerpos de Lewy completan componen gran parte del resto. Algunos de los factores de riesgo de que aparezca la enfermedad de Alzheimer son ancianidad, hiperlipidemia, hipertensión, antecedentes familiares, bajo nivel educativo y ser del génereo femnino. Pueden brindar protección factores como el nivel de educación, "ejercicios" cognitivos y apoyo social. Entre los factores de riesgo de presentar demencia de origen vascular están los que corresponden al accidente cerebrovascular, como vejez, hipertensión, tabaquismo, fibrilación auricular, diabetes mellitus e hiperlipidemia. Los datos epidemiológicos recogidos a nivel mundial sugieren que en algunos países desarrollados está en fase de disminución el riesgo de demencia específico de la vejez, tendencia alentadora que puede ser el resultado de mejoría en el tratamiento de factores de riesgo cardiovascular, y nivel educativo más alto.

La depresión y el delirio también son frecuentes en personas de edad avanzada; pueden coexistir con la demencia y también es factible que se presenten con daño cognitivo. La depresión es un elemento concomitante frecuente del inicio de la demencia. El paciente con depresión y deterioro cognitivo, cuya función intelectual mejora con el tratamiento del trastorno del estado de ánimo, tiene riesgo casi cinco veces mayor de sufrir demencia irreversible más adelante en la vida. El delirio se caracteriza por confusión aguda y es mucho más frecuente en sujetos con demencia subyacente.

Manifestaciones clínicas

A. Detección

1. Alteración cognitiva

En Estados Unidos, la Medicare Annual Wellness Visit del programa Medicare exige que los médicos valoren a sus pacientes en busca de deficiencias cognitivas. Sin embargo, según el Preventive Services Task Force no hay pruebas suficientes para pronunciarse a favor o en contra de someter a técnicas de detección sistemática a todos los ancianos para identificar alteraciones cognitivas. Si bien es lógico el argumento de que la detección temprana permitiría realizar mejores planes a futuro y tener mejores desenlaces para el paciente, no se cuenta todavía con datos empíricos que demuestren un beneficio neto para los enfermos o para quienes los cuidan.

Ante sospecha de alteración cognitiva, la combinación del recuerdo de tres palabras que hagan referencia a objetos con una actividad de dibujar un reloj (que también se conoce como prueba "minimental") es una prueba de detección simple y rápida. El médico debe pedir al paciente que repita tres objetos seguido de las instrucciones para dibujar la carátula de un reloj o que sobre un círculo previamente dibujado de 10 cm de diámetro en una hoja de papel se le pida al paciente que dibuje la carátula de un reloj señalando la hora 10 minutos después de las 11. Si la persona recuerda las tres palabras después de los 5 min se considera que la prueba es normal y no hay necesidad de calificar el reloj. Por el contrario, si no recuerda ninguna palabra, se considera que la prueba es anormal y tampoco habrá necesidad de dibujar el reloj. Cuando el paciente recuerda una o dos palabras, la prueba se considera normal si el paciente dibuja correctamente el reloj (los números en la posición exacta y la hora señalada con exactitud). Si el individuo no aprueba este método sencillo de detección, está justificada una valoración cognitiva más detallada con un instrumento estandarizado. La Valoración Cognitiva Montreal (MoCA©, The Montreal Cognitive Assessment) es una prueba de 30 reactivos, cuya realización tarda cerca de 10 min y que explora algunas áreas de la función cognitiva. Se considera anormal la calificación menor de 26. Se dispone de múltiples versiones en varios idiomas que se pueden conseguir en la página web http://www.mocatest.org

2. Capacidad de toma de decisiones

Los ancianos con deficiencia cognitiva muy a menudo tienen que tomar decisiones médicas importantes y los clínicos que intervienen en su cuidado deben saber si están en condiciones de tomarlas. No existe una prueba sola de capacidad, pero Hay que considerar los cinco elementos siguientes en una valoración minuciosa: 1) capacidad para expresar una elección; 2) comprensión de la información relativa a los riesgos y beneficios del tratamiento planeado y las alternativas, incluida la falta de tratamiento; 3) comprensión del problema y sus consecuencias; 4) capacidad para razonar, y 5) coherencia de la elección. La decisión del paciente debe ser racional y fruto del entendimiento de las consecuencias.

Es necesario mostrar sensibilidad cuando se aplican estos cinco criterios en personas con distintos entornos culturales. La capacidad para tomar decisiones varía con el tiempo; un paciente delirante puede recuperar su capaciad después del tratamiento de una infección y, por ello, son adecuadas las revaloraciones. Además, la capacidad para tomar una decisión está en función de ésta. Una mujer con demencia leve tal vez carezca de la capacidad para dar su consentimiento para una cirugía de derivación arterial coronaria con injerto, pero conserva la habilidad para designar a una persona que la sustituya en la toma de decisiones.

B. Signos y síntomas

El médico puede obtener información importante respecto al tipo de demencia si investiga sobre: 1) tasa de progresión de las deficiencias y de su naturaleza (lo cual incluye cualquier cambio en la personalidad o en la conducta); 2) presencia de otros síntomas neurológicos, en particular trastornos motores; 3) factores de riesgo para virus de inmunodeficiencia humana (VIH); 4) antecedentes familiares de demencia, y 5) fármacos, con particular atención a las modificaciones recientes.

El estudio diagnóstico se dirige a identificar causas potencialmente reversibles de demencia. Sin embargo, tales casos son poco comunes. Para una descripción detallada de síntomas y signos de las diversas formas de demencia, consúltese el capítulo 24.

De manera característica, la enfermedad de Alzheimer se manifiesta inicialmente por problemas de la memoria y de las capacidades visuoespaciales (como la desconocimiento de entornos conocidos y perderse en ellos), incapacidad de copiar un diseño geometrico en una hoja), pero se conservan las aptitudes de socialización a pesar del deterioro avanzado. Conforme evoluciona el trastorno, surgen cambios de la personalidad y deficiencias conductuales (vagabundeo, conducta sexual inapropiada y agresión). Al empeorar el cuadro demencial aparecen alucinaciones, delirios y síntomas de depresión. La fase terminal de la enfermedad se caracteriza por una situación cercana al mutismo,imposibilidad de levantarse,de sostener la cabeza o de rastrear objetos con la mirada, dificultad para ingerir alimentos y deglutir, adelgazamiento, incontinencia urinaria o rectal, e infecciones repetitivas de vías respiratorias o urinarias.

La demencia "subcortical" (como se observa en la demencia de la enfermedad de Parkinson y algunos casos de demencia de origen vascular) se caracteriza por lentificación psicomotora, disminución de la atención, pérdida temprana de las funciones ejecutivas y cambios de la personalidad.

La demencia con cuerpos de Lewy se confunde con el delirio, porque a menudo aparecen deficiencias cognitivas fluctuantes. Algunos de los síntomas primarios son la rigidez y la bradicinesia, y el temblor es raro. La respuesta a la administración de agonistas dopaminérgicos es inadecuada. Las alucinaciones visuales complejas (típicamente de personas o animales) pueden ser un signo temprano que facilita la diferenciación entre la demencia con cuerpos de Lewy y la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con esta forma de la enfermedad muestran sensibilidad excesiva a los neurolépticos, y los intentos de tratar las alucinaciones culminan a veces en empeoramiento de los síntomas extrapiramidales.

Las demencias frontotemporales son un grupo de enfermedades que incluyen la de Pick, la demencia que aparece con la esclerosis lateral amiotrófica, y otras entidades. Los pacientes presentan cambios de la personalidad (euforia, desinhibición, apatía) y conductas compulsivas (a veces hábitos inusuales de alimentación o hiperoralidad). A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, hay conservación relativa de la function visuoespacial.

La demencia acompañada de trastornos motores, como la que muestra signos extrapiramidales o la ataxia, puede representar un trastorno poco común (p. ej., parálisis supranuclear progresiva, degeneración de ganglios corticobasales o atrofia olivopontocerebelosa).

C. Exploración física

En la exploración neurológica se insiste en la valoración del estado mental, pero también se deben buscar deficiencias sensoriales, apoplejías previas, parkinsonismo o neuropatías periféricas. El resto de la exploración física debe dirigirse a identificar enfermedades que pueden agravar la discapacidad de la persona. Para una descripción más detallada de la valoración neuropsicológica consúltese el capítulo 24.

D. Datos de laboratorio

Los estudios de laboratorio incluyen biometría hemática completa, electrólitos séricos, calcio, creatinina, glucosa, hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone) y concentraciones de vitamina B₁₂. Si bien el hipotiroidismo y la deficiencia de vitamina B₁₂ pueden contribuir al deterioro cognitivo, generalmente el tratamiento de tales trastornos no revierte del todo la demencia. Las pruebas para VIH, estudio de reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin), detección de metales pesados y pruebas de función hepática pueden ofrecer información en algunos pacientes, pero no deben considerarse parte de las pruebas regulares. Para una descripción detallada de los datos de laboratorio, consúltese el capítulo 24.

E. Estudios de imagen

En la mayoría de los pacientes se deben practicar estudios de neuroimagen dentro de la valoración diagnóstica para descartar hematoma subdural, tumor, apoplejía previa e hidrocefalia (casi siempre de presión normal). En individuos más jóvenes y en aquellos que presentan signos o síntomas neurológicos, convulsiones, alteraciones de la marcha e inicio agudo o subagudo, hay mayor probabilidad de que los hallazgos sean positivos y las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance image) aporten beneficios. En personas de mayor edad con cuadros clínicos característicos de enfermedad de Alzheimer, así como en quienes se desea un estudio de neuroimagen, basta con una tomografía computarizada (CT, computer tomography) sin medio de contraste. Para una descripción detallada de los estudios de imagen, consúltese el capítulo 24.

Diagnóstico diferencial

Los pacientes ancianos experimentan dificultades ocasionales para recordar ciertas cosas (por lo general, esto se manifiesta como imposibilidad de encontrar la palabra apropiada) y experimentan una reducción de la velocidad con la que procesan la información. En el daño cognitivo leve, el paciente informa problemas de memoria y presenta deficiencias leves (casi siempre en la memoria de corto plazo) en las pruebas formales, pero no cumple los criterios de demencia. La tasa de conversión anual de demencia varía entre menos de 5 a 20%. No se ha demostrado que medicamento alguno retrase la progresión de alteración cognitiva leve para la enfermedad de Alzheimer. Un paciente de edad avanzada con estado cognitivo intacto pero con alteración visual o auditiva grave a menudo sufre confusión en un entorno médico poco familiar y, en consecuencia, puede ser falsamente catalogado como demente. Las pruebas de la function cognitiva se realizan mejor después de la corrección optima de los deficit sensoriales.

Puede diferenciarse el delirio de la demencia por su inicio agudo, evolución fluctuante y déficit en la atención más que en la memoria. Como a menudo coexisten el delirio y la demencia, podría no ser posible determinar qué tanta alteración es atribuible a cada una de estas alteraciones hasta que se resuelva el delirio del paciente y alcance su estado habitual. Muchos fármacos se vinculan con delirio y otros tipos de deterioro cognitivo en pacientes geriátricos. Anticolinérgicos, hipnóticos, neurolépticos, opioides, antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), antihistamínicos (incluidos antagonistas H₁ y H₂) y corticosteroides son sólo algunos de los fármacos relacionados con daño cognitivo en ancianos.

Tratamiento

Poco después del diagnóstico es necesario informar a los pacientes y sus familias de la existencia de la Alzheimer Association (http://www.alz.org), así como de los recursos que ofrece la comunidad y que se encuentran en la red, y de las publicaciones disponibles. El apoyo de un cuidador, la enseñanza y la asesoría pueden prevenir o retrasar el internamiento en un asilo. La enseñanza incluye explicar las manifestaciones y la evolución de la demencia, así como la disponibilidad de servicios locales de apoyo, como cuidadores temporales para que quien cuida al paciente de manera permanente tome un descanso. Incluso en las mejores circunstancias, el estrés del cuidador puede ser abrumador. Los modelos de atención por colaboración y los programas de tratamiento de enfermedades al parecer mejoran la calidad de los cuidados de pacientes de demencia senil.

A. Deterioro cognitivo

Los pacientes de demencia senil muestran disminución extraordinaria de su reserva cognitiva, y están expuestos al gran riesgo de presentar deterioro cognitivo o funcional agudo en caso de aparecer nuevas enfermedades clínicas. Como consecuencia, el delicado estado de su cognición puede conservarse mejor si se detectan y corrigen los cuadros intercurrentes como la insuficiencia cardiaca y las infecciones.

1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa

La mayoría de los expertos recomienda una prueba con inhibidores de la acetilcolinesterasa (p. ej., donepezilo, galantamina, rivastigmina) en casi todos los individuos con enfermedad de Alzheimer leve a moderada. Estos fármacos producen mejoría leve en la función cognitiva cuando es probable que no se realicen estudios de detección en los contactos clínicos sistemáticos. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa generan, en forma similar, pequeños beneficios en la esfera cognitiva en los pacientes de demencia de origen vascular o en la demencia con cuerpoos de Lewy. Sin embargo, no se ha demostrado que los inhibidores de la acetilcolinesterasa retrasen el internamiento en una institución ni el deterioro funcional. No hay datos suficientes que permitan recomendar su administración en caso de deficiencia cognitiva leve para retrasar la evolución a la demencia o para mejorar las calificaciones de las pruebas cognitivas.

La dosis inicial (y máxima) de donepezilo es de 5 mg VO una vez al día (dosis máxima, 10 mg una vez al día); la galantamina, 4 mg VO cada 12 h (dosis máxima de 12 mg cada 12 h) y rivastigmina, 1.5 mg cada 12 h (dosis máxima de 6 mg cada 12 h). Las dosis se incrementan gradualmente según se toleren. Los efectos secundarios molestos incluyen diarrea, náusea, anorexia, pérdida de peso y síncope. Algunos pacientes con alteración cognitiva moderada a grave experimentan beneficios por inhibidores de la acetilcolinesterasa, pero los fármacos deben interrumpirse en aquellos pacientes que no tienen beneficios aparentes, los que experimentan efectos secundarios o en quienes el costo económico es una carga. No hay guías publicadas en que se describa que constituye un ciclo terapéutico apropiado y parece razonable la valoración después de dos meses a las dosis más altas toleradas.

2. Memantina

En estudios clínicos, los pacientes con enfermedad más avanzada han mostrado beneficio estadístico con el uso de memantina (5 mg PO al día hasta 10 mg cada 12 h), un antagonista de N-metil-D-aspartato (NMDA) con o sin uso simultáneo de inhibidores de acetilcolinesterasa. No se han demostrado resultados funcionales significativos a largo plazo.

B. Problemas conductuales

1. Métodos no farmacológicos

Los problemas conductuales en pacientes con demencia a menudo se tratan mejor por medios no farmacológicos. Al inicio, debe establecerse que el problema es delirio no reconocido, dolor, obstrucción urinaria o retención fecal. También es de utilidad saber si el cuidador o el personal sanitario puede tolerar la conducta, ya que a menudo es más fácil encontrar formas de atender la conducta que modificarla. De no ser así, el cuidador debe mantener un periodo breve en el cual la conducta se describe junto con los antecedentes y consecuencias de los episodios. A menudo se identifican factores precipitantes recurrentes o quizá sea recompensada dicha conducta. Por ejemplo, por una mayor atención. Se enseña a los cuidadores a utilizar un lenguaje sencillo cuando se comuniquen con el paciente, dividir las actividades en tareas sencillas y adoptar una postura de "distracción, no de confrontación" cuando el sujeto parezca turbado por algún problema. Otras medidas para abordar los problemas de conducta consisten en aportar estructura y establecer rutinas, interrumpir todos los fármacos, salvo los considerados como absolutamente indispensables, y corregir las deficiencias sensoriales, en la medida de lo posible.

2. Estrategias farmacológicas

No hay un consenso claro sobre la farmacoterapia para los problemas de conducta en personas que no se beneficiaron con los tratamientos no farmacológicos. Los síntomas principales (depresión, ansiedad, psicosis, labilidad, dolor) pueden sugerir la clase de fármacos que podría ser más útil, por ejemplo, tratamiento con antidepresivos para los síntomas de depresión. Los individuos que padecen demencia con cuerpos de Lewy muestran mejoría clínica notable en lo que se refiere a los síntomas conductuales cuando reciben rivastigmina (3 a 6 mg PO dos veces al día).

A pesar de que no se cuenta con pruebas de peso, los antipsicóticos siguen siendo un elemento fundamental para tratar las perturbaciones conductuales, particularmente la agitación y la agresión, en gran medida porque no se cuenta con otras alternativas. Los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, clozapina y ziprasidona) son mejor tolerados que los antiguos ("típicos", p. ej. haloperidol), pero deben evitarse en sujetos con factores de riesgo vasculares porque incrementan la posibilidad de apoplejía y de aumento de peso; también originan hiperglucemia en diabéticos y son mucho más costosos. En varios estudios clínicos de corta duración y en algunos estudios a largo plazo, los antipsicóticos típicos y atípicos incrementaron la mortalidad en comparación con el placebo cuando se utilizaron para el tratamiento de pacientes con demencia temprana con trastornos conductuales. Una vez seleccionados los fármacos mencionados, es necesario que los pacientes y quienes los cuidan estén perfectamente enterados de sus riesgos. Las dosis de inicio y diana deben ser mucho más bajas que las usadas en el tratamiento de la esquizofrenia (p. ej., haloperidol, 0.5 a 2 mg VO; risperidona, 0.25 a 2 mg PO).

Las normas federales estadounidenses exigen que si se usan los antipsicóticos para tratar a un paciente dentro de un asilo o institución de cuidados a largo plazo, se harán cuando menos cada seis meses, intentos de disminuir sus dosis. Sin embargo, es fecuente que surjan recidivas después de interrumpir la administración de dichos fármacos.

Un estudio clínico aleatorizado, con grupo testigo que recibió placebo en pacientes con enfermedad de Alzheimer, mostró que el citalopram (30 mg PO al día) mejora los síntomas de agitación. Sin embargo, durante este estudio, la U.S. Food and Drug Administration publicó una alerta contra el uso de dosis superiores a 40 mg al día por el riesgo de arritmias por prolongación del intervalo QT. Para pacientes mayores de 60 años, la dosis máxima recomendada es de 20 mg/día (una dosis que no fue valorada específicamente en el estudio). Además, pese a que no se observaron episodios cardiacos graves, ocurrió prolongación del intervalo QT como una disminución pequeña, pero mensurable en la función cognitiva. Así, mientras que el citalopram puede utilizarse para el tratamiento de la agitación, no se ha establecido la dosificación segura y eficaz para pacientes mayores de 60 años.

C. Conducción de automóviles

Un problema frecuente y difícil que se plantea a menudo a los proveedores, es decidir si el paciente demente puede seguir conduciendo vehículos. Las consecuencias de dicha decisión (abandonar o seguir con la conducción) pueden tener consecuencias trascendentales para el enfermo y el publico en general, y se necesita consideración exhaustiva y cuidadosa en cada caso. Los conductores con demencia están expuestos a un mayor riesgo de presentar accidentes automovilísticos, pero muchos pacientes siguen conduciendo con bastante seguridad mucho después de la fecha del diagnóstico, de tal forma que es muy difícil escoger una fecha para que la persona interrumpa tal actividad.

No existen pruebas tajantes que indiquen que una sola estrategia es la mejor para valorar el riesgo de cada persona, ni hay una prueba de referencia aceptada. En consecuencia, los médicos deben considerar por igual varios factores al fundamentar su decisión. Por ejemplo, puede ser conveniente valorar la intensidad de la demencia. Los pacientes que tienen niveles bajos o muy bajos de ella según la escala de calificación clínica de la demencia, pueden aprobar las pruebas formales de conducción en carreteras con tasas de 88 y 69%, respectivamente. Los expertos aceptan que es necesario recomendar a todo individuo con demencia moderadamente intensa o más avanzada, que deje de conducir automóviles. A pesar de que es un asunto no estudiado de modo adecuado, los médicos también deben considerar los efectos de otros cuadros coexistentes y fármacos, así como el grado en que cada uno contribuye al riesgo que significa para un sujeto con demencia conducir un vehículo. La valoración de la capacidad de desempeñar las tareas de la vida cotidiana también constituye un elemento que se puede sumar a la cuantificación del riesgo. Hubo mayor posibilidad de que los cuidadores de pacientes que tenían una disminución mínima de 30% en su calificación de IADL,los consideraran incapaces de conducir en forma segura, en comparación con otros pacientes menos afectados. Por último, en algunos casos de demencia moderada se necesita referir al sujeto a un especialista en rehabilitación de conductores para que sea valorado. A pesar de no estar estandarizada, la valoración suele consistir en métodos que se aplican en la conducción dentro de carreteras y fuera de ellas. El costo de la valoración puede ser alto, y en general no lo cubren las compañías de seguros médicos. Los expertos recomiendan esta valoración en personas con demencia leve, en aquellas con demencia en las cuales se observa alguna deficiencia nueva en la capacidad de conducción de vehículos, y en aquellas que tienen déficit graves en el área cognitiva como atención, función ejecutiva y capacidades visuoespaciales.

En la acualidad no se cuenta con pruebas convincentes en favor del uso de intevenciones que mejoren la capacidad de conducir, y la seguridad del conductor.

El médico también debe saber si las leyes en su propia jurisdicción lo obligan a notificar si un conductor no es seguro. En algunas entidades de Estados Unidos privan leyes que obligan a los médicos a informar si un conductor con demencia no es seguro, pero en otros dicha decisión es voluntaria. Cuando el médico ha decidido notificar el caso de un conductor inseguro al Departament of Motor Vehicles, debe considerar el efecto que tendrá el posible quebrantamiento de la confidencialidad y debe sopesar y abordar, con anterioridad si es posible, las consecuencias en términos de independencia que tendrá para el paciente dejar de conducir.

D. Planificación económica

Los problemas sobre la administración de los aspectos financieros suelen aparecer desde los comienzos de la demencia. El cuidador del paciente puede solicitar asesoramienrto del clinico familiar o general que lo atiende. Si bien no se espera que el clínico tenga experiencia en el asunto, debe contar con alguna habilidad para abordar las inquietudes financieras. De la misma forma que los médicos aconsejan a los pacientes y a su familia sobre los planes de atención anticipada, se podrá seguir la misma táctica para orientar en la necesidad de planear asuntos económicos de forma anticipada y recomendar a los enfermos que analicen y manifiesten su conformidad con algún poder notarial permanente para asuntos económicos (DPOAF) cuando todavía se tiene la capacidad de realizar tales trámites. En muchos estados es posible llenar y firmar un DPOAF con el auxilio de un abogado o sin él. Otras opciones que ayudan en la administración y la vigilancia de las finanzas comprenden el uso de la banca electrónica, pagos automáticos de facturas, depósitos directos y cuentas bancarias mancomunadas. Un riesgo posible de las cuentas compartidas es que el segundo titular no tiene obligación de velar por los mejores intereses del paciente.

No se cuenta con una prueba de referencia para identificar el momento en que el sujeto con demencia ha perdido su capacidad financiera. Sin embargo, el médico siempre buscará signos que indiquen que el enfermo está en riesgo de perderla o que ya la ha perdido. Como la incapacidad financiera puede ocurrir cuando la demencia es leve, el solo establecimiento de dicho diagnóstico debe bastar para justificar más estudios. El interrogatorio de los pacientes y de quienes lo cuidan en relación con pagos retrasados, omitidos o repetidos, adquisiciones o regalos poco comunes o raros, estados de cuenta sobregirados y señalamiento de falta de fondos, aportan datos de que puede haber una deficiencia en la administración de los aspectos financieros. Los individuos con demencia también están expuestos a un mayor riesgo de ser víctimas de abusos financieros, y algunas respuestas a las mismas preguntas también pueden ser signos de un posible abuso de ese tipo. Si se sospecha tal situación anómala, el médico debe saber si en su jurisdicción local se exige notificar esto a las autoridades. Los trabajadores sociales pueden auxiliar con tales notificaciones.

Pronóstico

La esperanza de vida después del diagnóstico de enfermedad de Alzheimer es casi siempre de tres a 15 años; puede ser más corta de lo que se notificaba en el pasado. Otras demencias neurodegenerativas, como la de los cuerpos de Lewy, tienen una degeneración más rápida. A menudo, las instituciones de cuidados paliativos son apropiadas para individuos con demencia en etapa terminal.

En el caso de pacientes de enfermedad de Alzheimer, en los Estados Unidos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han publicado directrices para decidir si el enfermo está calificado para ser internado en un asilo o una institución para cuidados a largo plazo. Para que se considere que el paciente está en la etapa terminal de la demencia, debe demostrar que posee todas las características siguientes: 1) estar en la etapa 7 o mayor puntuación, según la Escala de Cuantificación Funcional (FAST; Functional Assessment Staging Scale); 2-4) imposibilidad de caminar, vestirse o bañarse sin ayuda; 5) tener incontinencia fecal y urinaria, intermitente o constante y 6) carecer constantemente de comunicación verbal significativa (emitir solamente frases estereotípicas, o su capacidad verbal se limita a seis o menos palabras inteligibles). Además,en los doce meses previos, el paciente debió mostrar cuando menos uno de los siguientes problemas: 1) neumonía por broncoaspiración; 2) pielonefritis u otras infecciones de la zona superior de las vías urinarias; 3) septicemia; 4)úlceras de decúbito; en multiples ocasiones los elementos de las etapas 3-4; 5)fiebre recurrente después de antibioticoterapia, o 6) imposibilidad de conservar la ingesta calórica o de líquidos suficiente, con pérdida ponderal de 10% en los seis meses anteriores o un nivel de albúmina sérica menor de 2.5 g/100 ml.

Cuándo referir

La referencia para pruebas neuropsicológicas es conveniente para distinguir entre demencia y depresión; para diagnosticar demencia en personas con muy poca instrucción o con intelecto muy alto antes de la enfermedad, y para ayudar al diagnóstico cuando la alteración es leve.

2. Depresión

Generalidades

Los trastornos depresivos mayores ocurren hasta en 5% de los adultos mayores que residen en la comunidad, mientras que los síntomas de depresión de importancia clínica (a menudo relacionados con pérdidas, enfermedad y cambios en el estilo de vida) están presentes en 16% de los adultos mayores. Las tasas de depresión se incrementan conforme lo hace la carga de la enfermedad. La depresión es en particular común en individuos hospitalizados o internados en instituciones de cuidado a largo plazo. Los varones adultos mayores tienen una tasa de suicidios más elevada que cualquier otro grupo demográfico.

Los pacientes de edad avanzada con depresión tienen más probabilidad de presentar síntomas somáticos, menos probabilidad de reportar depresión del estado de ánimo y mayor probabilidad de experimentar manifestaciones psicóticas en comparación con individuos más jóvenes. Además, la depresión puede ser un síntoma temprano de demencia. Los pacientes con depresión que padecen enfermedades asociadas (p. ej., insuficiencia cardiaca) se encuentran en mayor riesgo de hospitalización, tienden a tener estancia hospitalaria más prolongada y muestran peores resultados que los individuos sin depresión.

Manifestaciones clínicas

Una detección simple por dos preguntas ("¿durante los últimos dos meses se ha sentido triste, deprimido o con desesperanza? y "¿durante los últimos dos meses ha sentido poco interés o placer al realizar sus actividades?") es altamente sensible para detectar depresión mayor en personas de más de 65 años de edad. Las respuestas positivas deben continuarse con entrevistas más amplias, estructuradas, como la escala de depresión geriátrica (http://www.stanford.edu/~yesavage/GDS.htm) o el cuestionario de depresión de nueve reactivos del Patient Health Questionnaire (PHQ-9).

Los pacientes de edad avanzada con síntomas de depresión deben ser interrogados sobre el consumo de alcohol y fármacos (p. ej., benzodiazepinas, corticosteroide), porque éstos pueden contribuir a las manifestaciones clínicas. De la misma forma, muchas enfermedades pueden causar fatiga, letargo o delirio hipoactivo, todos los cuales pueden confundirse con depresión.

Tratamiento

El tratamiento puede incluir intervenciones psicosociales, aumento de la actividad física, tratamiento de resolución de los problemas, tratamiento cognitivo-conductual, reducción del consumo de alcohol o fármacos, antidepresivos o métodos combinados. En pacientes de edad avanzada con síntomas de depresión que no satisfacen los criterios de trastorno depresivo mayor, deben utilizarse métodos terapéuticos no farmacológicos.

La elección de un antidepresivo por lo general se basa en el perfil de efectos secundarios, costos y factores específicos del paciente, como los síntomas de presentación y enfermedades asociadas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI), en particular la sertralina, a menudo se utilizan como fármaco de primera línea por su perfil de efectos secundarios relativamente benigno (cuadro 25-7). A menudo se utiliza mirtazapina para pacientes con pérdida de peso, anorexia o insomnio. La duloxetina es útil en pacientes con dolor neuropático y los adultos mayores la toleran mejor que la venlafaxina. La adición de metilfenidato a un SSRI parece incrementar las tasas de respuesta clínica. Sin importar el fármaco elegido, muchos expertos recomiendan iniciar en personas de edad avanzada con dosis relativamente bajas, ajustando la dosis al alza con lentitud y continuando por periodos prolongados (al menos ocho semanas) antes de intentar la administración de un fármaco diferente. Para pacientes que experimentan su primer episodio de depresión, debe continuar el tratamiento farmacológico por al menos seis meses después de la remisión de la depresión. La recurrencia de la depresión mayor es lo suficientemente común en personas de edad avanzada, por lo que debe considerarse el tratamiento a largo plazo.

Para pacientes con depresión mayor, el tratamiento de resolución de problemas y el tratamiento cognitivo-conductual puede ser eficaz solo o en combinación con antidepresivos. Las personas de edad avanzada con depresión pueden responder mejor con un modelo de atención colaborativo o multidisciplinario que incluya socialización y otros elementos de apoyo, además de la atención habitual.

Cuándo referir

Considérese el envío a valoración por psiquiatría si el paciente tiene manía o psicosis o si no responde al tratamiento inicial.

Cuándo hospitalizar

Considérese la valoración psiquiátrica y la hospitalización para pacientes psicóticos, con ideación suicida, homicida, catatónicos o con incapacidad grave.

3. Delirio

Generalidades

El delirio es una alteración fluctuante y aguda de la conciencia que se acompaña de un cambio cognitivo o de la aparición de trastornos de la percepción (cap. 25). Es la consecuencia fisiopatológica de una enfermedad general subyacente, como infección, isquemia coronaria, hipoxemia o alteración metabólica. El delirio persiste hasta en 25% de los casos y se acompaña de malos resultados clínicos (incremento de la mortalidad intrahospitalaria y posterior al alta hospitalaria, tiempo de hospitalización más prolongado y más probabilidades de internamiento en un centro de atención especializada).

Si bien cuando se piensa en delirio muchas veces viene a la mente la imagen del anciano con agitación aguda, muchos episodios son más leves. Este delirio tranquilo o hipoactivo sólo puede sospecharse si se observa lentitud cognitiva o falta de atención de inicio reciente.

El deterioro cognitivo es un factor de riesgo importante de delirio. Otros factores de riesgo son enfermedad grave, uso de múltiples fármacos y consumo de psicoactivos, deterioro sensorial, depresión y alcoholismo.

Manifestaciones clínicas

Se cuenta con varios instrumentos para la valoración del delirio a lado de la cama del paciente (http://www.hospitalelderlifeprogram.org/delirium-instruments/). El método de valoración de confusión (CAM), que se encuentra disponible como CAM largo, corto y 3D (CAM diagnóstico de tres minutos), requiere 1) inicio agudo y evolución fluctuante y 2) falta de atención y sea 3) pensamiento desorganizado o 4) alteración del nivel de conciencia. Los tres instrumentos funcionan bien; el CAM corto y el CAM 3D son de particular utilidad para la valoración clínica del delirio. Dos variaciones, CAM-ICU y CAM-S, son de utilidad en la unidad de cuidados intensivos y en la valoración de la gravedad del delirio, respectivamente.

Un componente fundamental de la metodología diagnóstica sobre delirio es la revisión de fármacos, porque la administración de gran número de ellos, la adición de uno nuevo o la interrupción de una sustancia que causa síntomas de abstinencia puede asociarse a la aparición de dicho trastorno. Entre los fármacos que muestran propensión particular a agravar el riesgo de delirio se encuentran sedantes/hipnóticos, anticolinérgicos, opioides, benzodiazepinas, así como antihistamínicos H₁ y H₂.

En la mayoría de los individuos, la valoración de laboratorio debe incluir biometría hemática completa; nitrógeno ureico sanguíneo (BUN); electrólitos séricos y creatinina sérica, glucosa, calcio, albúmina, estudios de función hepática; examen general de orina, y electrocardiografía. En algunos casos suelen ser útiles magnesio sérico, concentraciones de fármacos, mediciones de gases en sangre arterial, hemocultivos, radiografía de tórax, búsqueda de toxinas en orina, CT craneal y punción lumbar.

Prevención

La mejor manera de controlar el delirio es prevenirlo. Las medidas consisten en mejorar el estado cognitivo (reorientación frecuente, actividades, socialización con parientes y amigos, cuando sea posible), el sueño (masajes, reducción del ruido, disminución de las interrupciones por la noche), la movilidad, la vista (auxiliares visuales y equipo de adaptación), la audición (amplificadores portátiles, eliminación del tapón de cerumen) y el estado de hidratación (restitución de líquidos). No se ha demostrado en forma irrebatible cuáles fármacos evitan el delirio.

Tratamiento

El tratamiento de episodios establecidos de delirio consiste en gran medida en brindar apoyo e incluye corregir la causa subyacente, eliminar fármacos innecesarios y evitar el uso de sondas permanentes y dispositivos de restricción. Los antipsicóticos (como haloperidol, 0.5 a 1 mg, o quetiapina, 25 mg, al acostarse o dos veces al día) se consideran los fármacos de elección. Al igual que con la demencia, se tendrá mucho cuidado al prescribir antipsicóticos, y entre las medidas están revisar el intervalo QT con el ECG, eliminar otros fármacos que lo prolongan y corregir cualquier anomalía de electrólitos. Será mejor no administrar benzodiazepinas, salvo en casos de abstinencia de bebidas alcohólicas o de benzodiazepinas. En sujetos ventilados en la unidad de cuidados intensivos, otros fármacos útiles o complementos de los antipsicóticos entre quienes tienen delirio son la dexmetomidina o el propofol (o ambos).

Casi todos los episodios de delirio desaparecen días después de corregir el factor desencadenante, si bien algunos pacientes presentan episodios más prolongados y unos cuantos nunca recuperan su nivel original de funcionamiento.

Cuándo referir

Si la valoración inicial no revela la causa del delirio o si el diagnóstico diferencial incluye otros trastornos diferentes a éste, debe pensarse en consultar con un neuropsicólogo, neurólogo o gerontopsiquiatra.

Cuándo hospitalizar

Los pacientes con delirio de causa desconocida deben ser hospitalizados para un estudio diagnóstico inmediato, si es compatible con los objetivos terapéuticos para el paciente.

4. Inmovilidad

La limitación de la movilidad es común en adultos de edad avanzada y se asocia con incremento en las tasas de morbilidad, hospitalización, incapacidad y mortalidad. Los programas de actividad física estructurada pueden ayudar a reducir la incapacidad relacionada con movilidad en individuos de edad avanzada residentes en la comunidad. El reposo en cama relacionado con la hospitalización es un precipitante común de inmovilidad y disminución de la capacidad funcional. Entre los pacientes hospitalizados por enfermedades de más de 70 años, casi 10% experimenta disminución de la función y aquellos que experimentan enfermedades críticas se encuentran en riesgo particularmente alto.

Los riesgos de reposo en cama en adultos de edad avanzada son múltiples, graves y se desarrollan con rapidez y se corrigen con lentitud. En el intervalo de días después del confinamiento en cama tienen lugar pérdida del condicionamiento del aparato cardiovascular y desplazamiento de líquidos, disminuye el gasto cardiaco, disminuye la captación máxima de oxígeno y se incrementa la frecuencia cardiaca en reposo y ocurre hipotensión postural. Los cambios más notables se dan en el músculo estriado con pérdida de la velocidad de contracción y fuerza. Riesgos adicionales graves incluyen úlceras por presión, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y caídas. La recuperación por estos cambios suele tomar semanas a meses.

Prevención y tratamiento

Debe alentarse la actividad física en todos los individuos de edad avanzada, en particular para aquellos sedentarios. Los protocolos para individuos de edad avanzada hospitalizados que favorecen la marcha dos a tres veces al día y la posición erecta la mayor parte del día pueden reducir la inmovilidad innecesaria. Cuando es imposible evitar la inmovilización, puede recurrirse a varias medidas para llevar al mínimo sus consecuencias. Es necesario revisar, cuando menos una vez al día, la piel y en particular la que cubre zonas de presión. Si el paciente no puede cambiar de posición, el personal asistencial debe hacerlo cada 2 h. Con el propósito de disminuir los riesgos de contractura y debilidad, es necesario iniciar de inmediato ejercicios de amplitud de movimiento y de fortalecimiento cuando el individuo está en cama. Siempre que sea possible, el paciente debe auxiliar en sus cambios de posición, transferencias y maniobras de cuidado personal. Si la persona está expuesta a un gran riesgo de tromboembolia venosa, habrá que recurrir a medidas antitrombóticas, si son compatibles con los objetivos asistenciales formulados (véase el cap. 14). Habrá más oportunidades de movilidad temprana si no se utilizan medios de sujeción física y si se interrumpe el uso de catéteres intravenosos y sondas vesicales. La deambulación gradual debe iniciarse lo antes posible. Antes de esta última, el fisioterapeuta puede recomendar ejercicios apropiados y dispositivos de apoyo; después del egreso, es posible indicar modificaciones de seguridad y ejercicios de mantenimiento.

5. Caídas y trastornos de la marcha

Cerca de 33% de las personas mayores de 65 años sufre caídas cada año y la frecuencia aumenta mucho con la edad. Alrededor de 10% de las caídas culmina en lesiones graves como fracturas, daño de partes blandas y traumatismos craneoencefálicos. Las complicaciones de las caídas constituyen la causa principal de fallecimiento por lesiones en personas mayores de 65 años. Las fracturas de la cadera son precursoras frecuentes de las deficiencias funcionales, del internamiento en asilos y la muerte. Aún más, el temor a las caídas puede hacer que algunos ancianos restrinjan sus actividades.

A todos los pacientes ancianos se les debe preguntar si se han caído; muchos no aportan dicha información voluntariamente. La valoración de aquellos que sí se han caído debe incluir la presión arterial postural y el pulso, la exploración cardiovascular minuciosa, valoraciones de la potencia muscular, amplitud de movimiento, función cognitiva y propiocepción, así como la revisión de pies y calzado. Es preciso realizar una valoración minuciosa de la marcha en todos los pacientes geriátricos. La marcha y el equilibrio son fáciles de valorar con la "Prueba levántese y ande", en la cual se pide al individuo que se incorpore de donde está sentado sin usar las manos, camine tres metros, regrese y se siente. Los individuos que tardan <10 s casi siempre son normales; los que requieren más de 30 s tienden a necesitar asistencia para muchas tareas de movilidad, y los que se encuentran entre ambos extremos son proclives a variar mucho respecto de la marcha, el equilibrio y la función. La capacidad para reconocer tipos frecuentes de trastornos de la marcha es una habilidad clínica muy útil. En el cuadro 4-3 se presentan ejemplos de alteraciones de la marcha y sus causas.

Causas de las caídas

El equilibrio y la deambulación exigen una interrelación compleja de las funciones cognitiva, neuromuscular y cardiovascular. Con la edad se deteriora el equilibrio y aumenta la oscilación postural. Ello predispone a los ancianos a sufrir caídas cuando se enfrentan a un deterioro adicional en cualquiera de estas funciones.

Una caída puede ser la manifestación clínica de un trastorno oculto, como neumonía o infarto del miocardio, pero con mayor frecuencia se debe a la interacción de un paciente con deterioro y un factor de riesgo ambiental. Las caídas en ancianos rara vez se deben a una sola razón, y una intervención eficaz supone la valoración completa de las deficiencias intrínsecas del paciente (p. ej., enfermedades y fármacos), la actividad que llevaba a cabo en el momento de la caída y los obstáculos del entorno.

Las deficiencias intrínsecas son aquellas que deterioran los impulsos sensoriales, el juicio, la regulación de la presión arterial, el tiempo de reacción, el equilibrio y la marcha. El mareo puede relacionarse de manera cercana con las deficiencias vinculadas con las caídas y anomalías de la marcha. Si bien puede resultar imposible determinar una sola "causa" o "remedio" para las caídas, las anomalías de la marcha o el mareo, casi siempre es posible identificar y mejorar algunos padecimientos y de este modo favorecer e incrementar la función total del paciente.

El uso de fármacos es una de las causas más frecuente, notoria y reversible de caídas. En un metaanálisis se observó que las categorías de fármacos que muy a menudo originaban caídas incluían los sedantes-hipnóticos, los antidepresivos y las benzodiazepinas. El consumo de múltiples fármacos de manera simultánea también se ha vinculado con mayor riesgo de caídas. Otros elementos que contribuyen y se pueden tratar, pero a los que se concedió poca importancia, fueron la hipotensión postural (incluida la posprandial que alcanza su máximo 30 a 60 min después de consumir un alimento), insomnio, uso de lentes multifocales y urgencia de la micción.

Si se tiene en cuenta que la mayor parte de las caídas ocurre en el hogar o los alrededores, la visita de una enfermera, un fisioterapeuta o alguien que proporcione atención de la salud para que evalúe la seguridad de la casa sería muy conveniente porque ayudaría a identificar los obstáculos ambientales; además, los seguros médicos (incluido Medicare) suelen rembolsar estos servicios.

Complicaciones de las caídas

Las fracturas más comunes que resultan de caídas son las de muñeca, cadera y vértebras. Hay una tasa de mortalidad alta (casi 20% en un año) en mujeres ancianas con fracturas de cadera, en particular si estaban débiles antes de la caída.

Cuando el paciente anciano pierde la confianza e independencia, a menudo teme volver a caer; este temor es importante, pero puede tratarse. Con frecuencia, lo único que se necesita es la referencia a un fisioterapeuta para entrenamiento de la marcha con dispositivos especiales.

El hematoma subdural crónico es una complicación de las caídas que no se reconoce con facilidad y debe considerarse en cualquier persona que presente nuevos signos o síntomas neurológicos. En ocasiones, no hay cefalea ni antecedente conocido de traumatismo.

Los individuos que no pueden recuperarse de una caída tienen el riesgo de sufrir deshidratación, desequilibrio electrolítico, úlceras por decúbito, rabdomiólisis e hipotermia.

Prevención y tratamiento

Es posible reducir el riesgo de caídas y lesión, incapacidad y posible internamiento si se modifican los factores indicados en el cuadro 4-4. Se pone énfasis en el tratamiento de todos los problemas médicos contribuyentes (p. ej., cataratas), máxima disminución de los peligros ambientales y reducción del número de fármacos en los que los efectos secundarios pueden superar los beneficios, sobre todo los que inducen parkinsonismo y ortostasis (p. ej., bloqueadores α, nitratos, antipsicóticos). También es importante el entrenamiento de fuerza, equilibrio y marcha, así como la detección y el tratamiento de osteoporosis, si la hay. Cierta evidencia sugiere que las caídas pueden evitarse al prescribir vitamina D en dosis de 800 UI por día o dosis más elevadas.

Los dispositivos de ayuda, como bastones y andaderas, son útiles para muchas personas de edad avanzada, pero no los utilizan de manera correcta. Los bastones han de emplearse en el lado "sano". Por lo general, la altura de las andaderas y los bastones debe coincidir con el plano de la muñeca. Los fisioterapeutas son los más indicados para evaluar la necesidad de un dispositivo de ayuda, seleccionar el mejor y entrenar al paciente para su uso correcto.

La cirugía oportuna en sujetos con cataratas puede disminuir la frecuencia de las caídas, pero el uso de anteojos, en particular los bifocales o los graduados, en realidad puede incrementar el peligro de que sucedan, particularmente en las primeras semanas de su uso. Hay que orientar a los pacientes respecto de la necesidad de atenciones adicionales cuando están en fase de adaptación a los nuevos anteojos.

Los individuos que sufren caídas frecuentes se tranquilizan con la disponibilidad de teléfonos en el piso, un teléfono portátil o un sistema sencillo de llamadas por radio. Su tratamiento también debe incluir entrenamiento en técnicas para levantarse después de una caída.

Cuándo referir

Las personas con antecedentes recientes de caídas deben ser enviadas a fisioterapia, revisión oftalmológica y valoración de la seguridad en su hogar.

Cuándo hospitalizar

Si el paciente sufre nuevas caídas sin ninguna explicación, en particular cuando se advierte algún cambio en la exploración física, debe pensarse en la hospitalización.

6. Incontinencia urinaria

Generalidades

La incontinencia urinaria es frecuente en los ancianos y las intervenciones producen mejoría en casi todos los pacientes. Muchos individuos no informan a sus médicos al respecto. Una simple pregunta sobre el escape involuntario de orina constituye una medida de detección razonable anual: "¿Tiene problemas por fugas de orina o accidentes?"

Clasificación

Dado que la continencia require de la participación de factores como movilidad, funciones psíquicas, motivación y destreza manual, los problemas extravesicales pueden culminar en incontinencia. En esta situación puede ser útil diferenciar entre "incontinencia urinaria transitoria" (causada por factores que pueden ser reversibles), e "incontinencia establecida" (producto de factores fisiopatológicos de las vías urinarias y de cambios propios del envejecimiento).

A. Causas pasajeras

Las siguientes son categorías de la incontinencia urinaria pasajera:

1. Delirio

La obnubilación impide reconocer tanto la necesidad de orinar como el sitio del sanitario más cercano. El delirio es la causa más frecuente de incontinencia en individuos hospitalizados; una vez que desaparece, se resuelve la incontinencia.

2. Infección

La infección sintomática de las vías urinarias causa o contribuye con frecuencia a la urgencia e incontinencia. No es el caso de la bacteriuria asintomática.

3. Uretritis o vaginitis atróficas

Casi siempre puede establecerse el diagnóstico provisional de uretritis atrófica por la presencia de telangiectasias, petequias, erosiones, eritema o fragilidad en la mucosa vaginal. Si la inflamación uretral es sintomática contribuye a la incontinencia en algunas mujeres. En estos casos es conveniente un tratamiento de prueba con estrógeno tópico.

4. Fármacos

Los fármacos constituyen una de las causas más frecuentes de incontinencia pasajera. Los fármacos agresores típicos incluyen diuréticos potentes, anticolinérgicos, psicotrópicos, analgésicos opioides, bloqueadores α (en mujeres), agonistas α (en varones) y antagonistas de los conductos del calcio.

5. Factores psicológicos

La depresión grave con retraso psicomotor altera la capacidad o la motivación para llegar a un sanitario.

6. Diuresis excesiva

La producción excesiva de orina también puede rebasar la capacidad de un anciano de llegar a tiempo al sanitario. Además de los diuréticos, las causas habituales incluyen consumo excesivo de líquidos, anomalías metabólicas (p. ej., hiperglucemia, hipercalcemia, diabetes insípida) y trastornos que se acompañan de edema periférico, con nicturia intensa concurrente cuando las piernas adoptan una posición horizontal en la cama después de haber estado en declive.

7. Restricción de la movilidad

(véase en páginas anteriores la sección Inmovilidad). Si es imposible mejorar la movilidad, el acceso a un orinal o cómodo (p. ej., en la cabecera) mejora la continencia.

8. Retención fecal

Es una causa frecuente de incontinencia urinaria en pacientes hospitalizados o inmóviles. Aunque todavía se desconoce el mecanismo; un indicio clínico sobre su presencia es el comienzo de incontinencia tanto urinaria como fecal. La corrección de la retención fecal restablece la continencia urinaria.

B. Causas establecidas

Es necesario tratar las causas de la incontinencia establecida una vez que se descubren y prevenir de manera apropiada las pasajeras.

Entre los factores que influyen en la incontinencia "establecida" están senectud, ser mujer, mayor índice de masa corporal y poca actividad física.

1. Hiperactividad del detrusor (incontinencia de urgencia)

El término hiperactividad del detrusor se refiere a la falta de inhibición de las contracciones vesicales que provoca fuga de orina. Es la causa más frecuente de incontinencia geriátrica establecida, ocasiona alrededor de 66% de los casos y muchas veces es idiopática. Las mujeres informan fuga urinaria después de una urgencia intensa por orinar que no puede anticiparse. En varones son similares los síntomas, pero la hiperactividad del detrusor coexiste con obstrucción uretral por hiperplasia prostática benigna. Como la hiperactividad del detrusor también puede ser consecuencia de cálculos o tumor vesicales, el inicio súbito de la incontinencia de urgencia que no tiene otra explicación (en especial si se acompaña de molestia perineal o suprapúbica, o hematuria estéril) debe investigarse mediante cistoscopia y citología de una muestra de orina.

2. Insuficiencia uretral (incontinencia por esfuerzo)

La insuficiencia uretral es la segunda causa más frecuente de incontinencia urinaria establecida en mujeres ancianas. La incontinencia por esfuerzo es frecuente en varones después de una prostatectomía total. La incontinencia por esfuerzo se caracteriza por fuga instantánea de orina en respuesta a una maniobra de esfuerzo. A menudo coexiste con hiperactividad del detrusor. En general, la pérdida de orina ocurre con la risa, la tos o el levantamiento de objetos pesados. La fuga es mayor o se presenta sólo durante el día, a menos que también esté presente otra anomalía (p. ej., hiperactividad del detrusor). Para valorar la incontinencia por esfuerzo, se pide al paciente que relaje el perineo y tosa de manera enérgica (una sola vez), mientras se encuentra de pie con la vejiga llena. La fuga instantánea indica incontinencia por esfuerzo si se excluyó retención urinaria mediante el cálculo de orina residual con ecografía después de la micción. Un retraso de varios segundos o una fuga persistente sugieren que el problema se debe más bien a contracción vesical sin inhibición inducida por la tos.

3. Obstrucción uretral

La obstrucción de la uretra (por crecimiento de la próstata, estenosis uretral, contractura del cuello vesical o cáncer de próstata) es causa frecuente de incontinencia establecida en varones ancianos, pero rara vez se observa en mujeres de este grupo de edad. Puede manifestarse como incontinencia con goteo después de orinar, incontinencia por urgencia a causa de hiperactividad del detrusor (que es concomitante en 66% de los casos) o incontinencia por rebosamiento debido a retención de orina.

4. Hipoactividad del detrusor (incontinencia por rebosamiento)

La hipoactividad del detrusor es la causa menos frecuente de incontinencia. Puede ser idiopática o deberse a disfunción de los nervios motores sacros inferiores. Cuando la hipoactividad del detrusor ocasiona incontinencia, se acompaña de polaquiuria, nicturia y fuga frecuente de cantidades pequeñas. Los volúmenes altos de orina residual posmiccional (por lo general, más de 450 ml) diferencian este padecimiento de la hiperactividad del detrusor y la incontinencia por esfuerzo, pero sólo los estudios urodinámicos la distinguen de la obstrucción uretral en varones. Estos estudios son innecesarios en mujeres, en quienes rara vez se presenta obstrucción.

Tratamiento

A. Causas pasajeras

Es necesario tratar cada causa pasajera identificada, sin importar si coexiste un origen establecido. En sujetos con retención urinaria inducida por un fármaco anticolinérgico, debe considerarse primero la interrupción del uso de dicho fármaco. Si esto no es factible, tal vez sea útil sustituirlo por un fármaco con menor actividad anticolinérgica.

B. Causas establecidas

1. Actividad excesiva del detrusor

La piedra angular del tratamiento es el entrenamiento vesical. Los pacientes empiezan a orinar con un horario que se basa en el intervalo más corto inscrito en un registro vesical. Luego se prolonga de manera gradual el intervalo entre evacuaciones 30 min cada semana, con técnicas de relajación para posponer la urgencia urinaria. Las modificaciones del estilo de vida que incluyen pérdida de peso y disminución de la cantidad de cafeína ingerida también pueden mejorar los síntomas de la incontinencia. En personas con deficiencias cognitivas y en quienes viven en asilos y que no pueden cuidarse por sí mismas, es eficaz la micción cronometrada y estimulada, vigilada por los cuidadores. Los ejercicios de la musculatura del piso pélvico ("de Kegel"), con retroalimentación o sin ella, pueden disminuir la frecuencia de episodios de incontinencia cuando se realizan de forma correcta y sostenida.

Si las estrategias conductuales son insuficientes, los antimuscarínicos pueden aportar un beneficio adicional. Los dos fármacos orales con los que se tiene más experiencia son tolterodina y oxibutinina. Los regímenes disponibles son los siguientes: tolterodina de acción corta, 1 a 2 mg dos veces al día; de acción prolongada, 2 a 4 mg/día. Oxibutinina de acción corta, 2.5 a 5 mg dos o tres veces al día; de acción prolongada, 5 a 15 mg/día, y en parche transdérmico, 3.9 mg/día aplicado dos veces por semana. Todos estos fármacos pueden ocasionar delirio, xerostomía o retención urinaria; las preparaciones de acción prolongada son más tolerables. Fármacos como la fesoterodina (4 a 8 mg VO cada 24 h), clorhidrato de trospio (20 mg VO una o dos veces al día), clorhidrato de trospio de acción prolongada (60 mg/día oral al día), darifenacina (7.5 a 15 mg diarios VO) y solifenacina (5 a 10 mg PO por día) parecen tener eficacia similar y sólo la fesoterodina ha demostrado tener tolerabilidad en adultos mayores con trastornos médicos complejos, que es comparable con la de adultos jóvenes.

El mirabegrón, ß-3-agonista, en dosis de 25 a 50 mg VO al día está aprobado contra los síntomas de hiperactividad vesical, lo que incluye incontinencia de urgencia. En investigaciones en que se compararon el mirabegrón y los antimuscarínicos, sus perfiles de eficacia y de seguridad fueron similares y hubo menos casos de xerostomía en personas que recibieron el mirabegrón. Sin embargo, la utilidad de dicho fármaco en el tratamiento de incontinencia urinaria de urgencia en ancianos débiles o en quienes tienen hipertensión o cardiopatías no se ha determinado por la posibilidad de que ejerza efectos en el corazón y por el número relativamente bajo de personas de 70 años que han sido incluidos en las investigaciones.

Otra posibilidad en vez de los fármacos VO sería la inyección de toxina A de onabotulinum en el músculo detrusor. En una comparación interpersonal de dicho producto con los antimuscarínicos, se obtuvieron cifras similares de disminución de los episodios de incontinencia. Las personas que recibieron la toxina referida presentaron tasas más altas de resolución completa de la incontinencia y frecuencia menor de xerostomía, pero también tuvieron una mayor posibilidad de presentar retención de orina e infecciones del aparato urinario que quienes no la recibieron.

Al parecer, la combinación de terapia conductual y antimuscarínicos es más eficaz que una y otros por separado, aunque un estudio en un grupo de mujeres jóvenes mostró que la adición de terapia conductual a las dosis ajustadas individualmente de oxibutinina de liberación prolongada no era mejor que el tratamiento farmacológico por sí mismo.

En varones con hiperplasia prostática benigna y también hiperactividad del detrusor cuyos volúmenes residuales después de la micción son de 150 ml o menos, se puede tener mayor alivio de los síntomas de la zona baja del aparato genitourinario si se agrega un antimuscarínico a un bloqueador α.

2. Disfunción uretral (incontinencia por esfuerzo)

Las modificaciones en el estilo de vida (como la reducción del consumo de cafeína y la micción programada) pueden ser útiles para algunas mujeres, sobre todo si padecen incontinencia mixta por esfuerzo y urgencia. Los ejercicios de los músculos del piso pélvico son eficaces en mujeres con incontinencia leve o moderada por esfuerzo; es posible combinar los ejercicios, si es necesario, con técnicas como biorretroalimentación, estimulación eléctrica o la aplicación de conos vaginales. Se pedirá a la mujer que ejerza tensión en los músculos del suelo pélvico y la conserve durante 6 a 10 s y que ejecute tres grupos de ocho a 12 contracciones al día. Es posible que no se observen beneficios sino hasta después de seis semanas. En algunas personas, tal vez sean útiles los pesarios o conos vaginales, pero éstos debe prescribirlos un médico con experiencia en el uso de estas modalidades.

El tratamiento farmacológico es limitado y las guías de práctica clínica publicadas por la American College Physicians no recomiendan el tratamiento farmacológico. Aunque es el último recurso, la cirugía es el tratamiento más eficaz para la incontinencia de esfuerzo; pueden producirse tasas de curación de hasta 96%, incluso en mujeres de edad avanzada.

3. Obstrucción uretral

La descompresión quirúrgica es el tratamiento más eficaz para la obstrucción, sobre todo en caso de retención urinaria por hiperplasia prostática benigna. Una variedad de técnicas recientes, con menor penetración corporal, posibilita la descompresión incluso en varones frágiles. En pacientes con retención urinaria que no son elegibles para la técnica quirúrgica, se usa cateterismo intermitente o permanente. En varones con obstrucción prostática que no necesitan ni desean intervención quirúrgica inmediata, el tratamiento con bloqueadores α (p. ej., terazosina, 1 a 10 mg diarios; prazosina, 1 a 5 mg VO dos veces al día, o tamsulosina, 0.4 a 0.8 mg/día) mejora los síntomas y retrasa la obstrucción. La finasterida, administrada en dosis de 5 mg/día, puede proporcionar beneficios adicionales a un fármaco bloqueador α en varones con hipertrofia prostática.

4. Hipoactividad del detrusor

En individuos con vejiga que se contrae de forma inadecuada pueden ser eficaces las técnicas de aumento de la micción (p. ej., doble micción, presión suprapúbica). Si se necesita mayor vaciamiento, la única opción es el cateterismo intermitente o permanente. Los antibióticos sólo deben administrarse para infecciones sintomáticas de la parte alta del aparato genitourinario o como profilaxia de infecciones sintomáticas recurrentes en sujetos que se someten a cateterismo intermitente; nunca deben prescribirse como profilaxia con una sonda permanente.

Cuándo referir

• Los varones con obstrucción urinaria que no responden al tratamiento médico deben ser referidos al urólogo.

• Las mujeres que no responden al tratamiento médico ni a la terapia conductual deben consultar al uroginecólogo o al urólogo.

7. Pérdida de peso

Generalidades

La pérdida de peso afecta a un número importante de ancianos. No hay unanimidad sobre el grado de pérdida de peso no intencional que amerita valoración, aunque un umbral razonable es 5% del peso corporal en un mes o 10% en seis meses.

Manifestaciones clínicas

Los estudios de laboratorio y radiográficos de utilidad para sujetos con pérdida de peso incluyen biometría hemática completa, química sanguínea (que incluye glucosa, hormona estimulante de la tiroides, creatinina, calcio y testosterona en varones), examen general de orina y radiografía de tórax. Estas pruebas tienen como finalidad descubrir una causa metabólica o neoplásica oculta, pero no son exhaustivas. Es tan importante explorar la situación social, la función cognitiva, el estado de ánimo y la salud odontológica del paciente, como identificar una causa totalmente médica de la pérdida de peso.

Tratamiento

Los complementos nutricionales por VO de 200 a 1 000 kcal/día pueden aumentar el peso y mejorar los resultados finales en ancianos desnutridos hospitalizados. Los saborizantes que contienen sodio (p. ej., sal yodada) pueden mejorar el consumo de alimentos sin efectos adversos para la salud cuando no existen contraindicaciones para su uso. El acetato de megestrol es un estimulante del apetito que no ha demostrado incremento en la masa corporal o en la prolongación de la vida en adultos de edad avanzada y que tiene efectos secundarios significativos. Para aquellos que han perdido la capacidad de alimentarse por sí mismos, la alimentación cuidadosa por una tercera persona puede favorecer la conservación del peso corporal. Aunque la nutrición e hidratación con líquidos artificiales ("alimentación por sonda") puede parecer una alternativa conveniente, priva al paciente del placer relacionado con el consumo de alimentos y el entorno social asociado; antes de elegir esta opción, el paciente o su representante deben ofrecer la oportunidad de revisar los beneficios y la carga del tratamiento a la luz de los objetivos generales de tratamiento. Si se inicia la nutrición con líquidos artificiales y el paciente hace intentos repetidos por retirarse la sonda, debe valorarse nuevamente la utilidad del procedimiento. No se recomienda la nutrición con líquidos artificiales para pacientes con demencia en etapa terminal.

8. Úlceras por presión

Generalidades

La mayor parte de las úlceras por presión se desarrollan durante la hospitalización por una enfermedad aguda. Las tasas de incidencia varían de 12 a 16% y varía con las características del paciente. El principal factor de riesgo para las úlceras de presión es la inmovilidad. Otros factores de riesgo que contribuyen incluyen disminución de la sensibilidad, humedad (incontinencia fecal y urinaria), mal estado nutricional y fuerzas de fricción o de corte.

Las "lesiones sospechadas de tejidos profundos" y las lesiones "no clasificables" se incluyen en las seis categorías de úlceras por presión. Un área con coloración violácea o parda en piel intacta o bien, la piel con vesículas llenas de sangre son características de posibles lesiones de tejidos blandos profundos. El área puede ser precedida por tejido que previamente era doloroso, de consistencia firme o blanda, caliente o frío en comparación con el tejido adyacente. Las úlceras cuya base está cubierta por tejido que se esfacela (amarillento, pardo, grisáceo o verdoso) o por una escara (oscura, parda o negruzca), se consideran inclasificables.

Es posible utilizar varios instrumentos de valoración del riesgo, entre ellos la escala de Braden y el sistema de calificación de Norton para evaluar el riesgo de desarrollar úlceras de decúbito; ambos funcionan muy bien. Estos instrumentos permiten identificar a individuos en riesgo alto que se beneficiarían con recursos mínimos, como colchones de aire con presión alternante para reducir o aliviar la presión.

En Estados Unidos, el programa Medicare no reembolsa los gastos de úlceras de decúbito que se produjeron dentro de hospitales, pero hay un reembolso mayor en los casos en que las úlceras existían al momento de la hospitalización. Por esa razón, los médicos deben incluir un estudio minucioso de la piel en cada valoración de hospitalización porque se necesitan los codificadores para usar la documentación clínica en los registros medicos como base de la codificación y notificación.

Prevención

Se ha demostrado que el uso de superficies de soporte especializadas (colchones, camas y cojines), los cambios frecuentes de posición, la optimización del estado nutricional y la humectación de la piel de la región sacra reduce las úlceras de decúbito. En pacientes con riesgo moderado o alto, los colchones o las cubiertas para reducir la presión en los tejidos que se colocan por debajo de los colchones estándar parecen ser mejores que los colchones habituales. Las publicaciones que comparan productos específicos son escasas y no ofrecen información concluyente.

Valoración

La valoración de úlceras de decúbito debe incluir factores de riesgo del paciente y objetivos de la atención; etapa, tamaño y profundidad de la herida; presencia o ausencia de exudado y su tipo; apariencia del fondo de la herida, así como posibilidad de que surja infección circundante, trayectos fistulosos o celulitis.

Tratamiento

Éste se dirige a la eliminación de desechos necróticos y la conservación de un lecho de herida húmedo que favorezca la cicatrización y la formación de tejido de granulación. El tipo de apósito que se recomienda depende de la localización y la profundidad de la herida, presencia de tejido necrótico o espacio muerto y cantidad de exudado (cuadro 4-5). Los dispositivos que reducen la presión (p. ej., camas de aire y líquido, y colchones de aire de presiones bajas) se acompañan de mejores tasas de cicatrización. Aunque la desnutrición es un factor de riesgo para el desarrollo de úlceras de decúbito, los resultados de estudios clínicos sobre complementos nutricionales en el tratamiento de dichas úlceras han sido desalentadores.

La cantidad de productos disponibles para el tratamiento de úlceras de decúbito establecidas puede abrumar a los médicos. Casi todas las instituciones deben designar a una persona o un grupo experto en el tema para elegir una línea de productos de eficacia comprobada e indicaciones sencillas para la atención de heridas. En un individuo con enfermedad terminal que recibe cuidados paliativos, el tratamiento apropiado podría orientarse a mejorar su tratamiento paliativo (como llevar al mínimo los cambios de vendajes y los olores), en lugar de centrar los esfuerzos en la cicatrización.

Complicaciones

Las úlceras de decúbito se acompañan de mayores tasas de mortalidad, aunque aún no se ha demostrado una relación causal. Las complicaciones incluyen dolor, celulitis, osteomielitis, septicemia y prolongación de la estancia en el hospital o en el asilo.

Cuándo referir

Las úlceras grandes o que no cicatrizan deben ser atendidas por el cirujano general o el cirujano plástico, o bien por un dermatólogo para la realización de biopsia, desbridamiento y tal vez colocación de injerto cutáneo.

Cuándo hospitalizar

Los pacientes con úlceras de decúbito deben ser hospitalizados si en el lugar donde viven es imposible proporcionar cuidados adecuados a la herida o reducir la presión, cuando hay infección de la herida o ésta necesita cuidados complejos o quirúrgicos.

9. Tratamiento farmacológico y polifarmacia

Diversas razones explican la alta incidencia de reacciones farmacológicas yatrógenas en la población de ancianos. La más importante es el gran número de fármacos que ingieren las personas de edad avanzada, en especial quienes padecen múltiples enfermedades. Con frecuencia, en este grupo de edad se encuentra deteriorado el metabolismo de los fármacos, debido a la disminución del índice de filtración glomerular y la menor depuración hepática. Este último factor depende de la menor actividad de las enzimas microsómicas y de disminución del riego sanguíneo, con la vejez. También se altera el volumen de distribución de los medicamentos. En los adultos mayores disminuye el agua corporal total y hay un incremento relativo en la cantidad de grasa corporal, razones por las cuales los fármacos hidrosolubles se concentran más, y los liposolubles muestran prologación de su semivida. Los ancianos tienen casi siempre respuestas variables a la concentración sérica de un fármaco particular. Como consecuencia, son más sensibles a ciertos fármacos (p. ej., opioides) y menos a otros (como los bloqueadores β). Muchas de las hospitalizaciones de urgencia por reacciones adversas a fármacos identificadas en ancianos son consecuencia del uso de unos cuantos fármacos solos o en combinación; entre los ejemplos se encuentran la warfarina, antiplaquetarios, insulinas, hipoglucemiantes y, en menor medida, analgésicos opioides y digoxina.

Precauciones en la administración de fármacos

Con frecuencia, las intervenciones no farmacológicas son el tratamiento de primera elección en sustitución de los fármacos (p. ej., dieta para la hipertensión leve o diabetes mellitus de tipo 2). El tratamiento se inicia con dosis menores que las habituales para adultos y se incrementa con lentitud, de acuerdo con su farmacocinética en adultos de edad avanzada. Sin embargo, las alteraciones en la distribución y la eliminación de fármacos relacionadas con la edad son variables y algunos sujetos necesitan dosis completas. Una vez que se determinan las medidas aceptables de éxito y toxicidad, se aumenta la dosis hasta alcanzar uno u otra.

Pese a la importancia de iniciar nuevos fármacos con lentitud y gran cuidado, muy a menudo se efectúan pruebas inadecuadas de tratamiento (en lo que se refiere a la duración o la dosis) antes de su interrupción. En particular, con frecuencia se interrumpe la administración de antidepresivos antes de conseguir las dosis terapéuticas.

Varias intervenciones sencillas pueden mejorar el cumplimiento del régimen prescrito. Cuando es posible, el personal de salud debe mantener un esquema de dosificación simple, un número reducido de píldoras y modificaciones mínimas de los fármacos, así como fomentar el uso de un solo medicamento. Los pastilleros ayudan a algunos pacientes a mejorar el cumplimiento terapéutico.

Es conveniente que el paciente o un cuidador lleve todos los fármacos a cada consulta para que el médico los revise y refuerce los motivos para el uso del fármaco, su dosificación, la frecuencia de administración y posibles efectos adversos. La revisión de fármacos es de particular importancia si el paciente consulta a varios médicos.

Conocer las concentraciones en suero de los fármacos puede ser útil en la vigilancia seriada del comportamiento de algunos medicamentos con ventanas terapéuticas angostas (como la digoxina), pero pueden surgir, a pesar de ello, reacciones tóxicas incluso bajo concentraciones terapéuticas "normales" de muchos productos. El riesgo de toxicidad se incrementa con el número de fármacos prescritos. Ciertas combinaciones de medicamentos (p. ej., warfarina y muchos tipos de antibióticos, digoxina y claritromicina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y NSAID) se acompañan de mayor probabilidad de interacciones farmacológicas y es necesario vigilarlas con cuidado.

Deben considerarse periodos de interrupción de fármacos individuales (como los sedantes e hipnóticos, la digoxina, los inhibidores de la bomba de protones, los antiinflamatorios no esteroideos) cuando la indicación original no es clara, los objetivos de la atención cambiaron o el paciente experimenta efectos secundarios.

Cuándo referir

Los pacientes con mal cumplimiento terapéutico o cuando éste no puede asegurarse, pueden beneficiarse si una enfermera o farmacéutico acude a su hogar.

10. Deterioro de la vista

El deterioro visual por errores de la refracción relacionados con la edad ("presbicia"), degeneración macular, cataratas, glaucoma y retinopatía diabética se asocian con enfermedades físicas y mentales significativas, caídas, alteración de la movilidad y disminución de la calidad de vida. La prevalencia de trastornos visuales graves y susceptibles de corrección en personas de edad avanzada es suficiente para indicar una exploración ocular completa por un oftalmólogo o por un optometrista cada año o cada dos años para la mayor parte de personas de edad avanzada. Muchos pacientes con pérdida visual se benefician del envío a programas que atienden disminución de la agudeza visual.

11. Deterioro auditivo

Más de una tercera parte de las personas de 65 años o más y casi la mitad de los individuos mayores de 85 años de edad tienen hipoacusia. La hipoacusia se asocia con aislamiento social, depresión, incapacidad, alteración cognitiva y riesgo excesivo de hospitalización y de internamiento en instituciones de cuidado a largo plazo. Un método razonable de detección es preguntar al paciente si tiene trastornos de la audición. Aquellos que responden de manera afirmativa deben ser enviados a audiometría. Quienes responden de forma negativa, aun así pueden tener trastornos de la audición, por lo que es conveniente realizar una exploración con un audioscopio portátil o hacer la prueba de voz susurrada. Esta última consiste en colocarse a 60 cm por detrás del paciente y susurrar tres números de manera aleatoria al tiempo que se frota el conducto auditivo externo contralateral para ocultar el sonido. Si el paciente es incapaz de identificar los tres números, se repite la prueba con números diferentes y si persiste el resultado anormal, se envía al sujeto a audiometría. Para establecer en qué medida interfiere el deterioro en el funcionamiento, el médico puede preguntar si el individuo se frustra cuando conversa con los parientes, se avergüenza cuando conoce gente, tiene dificultad para ver la televisión o le cuesta trabajo entender conversaciones. Tanto los cuidadores como los miembros de la familia suelen tener información importante sobre el efecto de la hipoacusia en las interacciones sociales del paciente.

En personas con hipoacusia la amplificación de la audición mejora la calidad de vida. Sin embargo, puede ser muy difícil utilizar la amplificación por el estigma que acompaña al uso de prótesis auditivas y el costo de las mismas, que en algunos países no es cubierta por los planes de seguridad social. Los nuevos dispositivos digitales pueden funcionar mejor, pero son bastante más caros. Para muchos pacientes son útiles los teléfonos especiales, los amplificadores para el televisor y otros dispositivos más. Los amplificadores portátiles son unidades pequeñas del tamaño de una radio que cuentan con audífonos; pueden adquirirse a precios bajos en tiendas de electrónica y son útiles en las instituciones de salud para mejorar la comunicación con pacientes que padecen hipoacusia. En general, colocarse de frente al paciente y hablar despacio con un tono bajo, es una forma de comunicación más eficaz que gritar.

12. Maltrato del anciano y dejadez senil

El maltrato del anciano se define como el conjunto de "acciones y actos que ocasionan daño o generan el riesgo grave de que éste ocurra en un anciano, por parte de un cuidador u otra persona con quien el individuo tenga una relación de confianza, o el hecho de que el cuidador o miembro del equipo asistencial no satisfaga las necesidades básicas del anciano y no lo proteja de daños". La dejadez senil es la forma más frecuente de abuso y aparece en todos los estratos de la población de ancianos. Con base en las mejores estimaciones disponibles, la prevalencia del maltrato, así como del abuso psicológico y financiero, son de aproximadamente 5% cada uno; otras formas de abuso son menos frecuentes.

Los indicios sobre la posibilidad de que el sujeto de edad avanzada sufra maltrato incluyen cambios en el comportamiento ante la presencia del cuidador; retrasos entre la aparición de las lesiones y la búsqueda de tratamiento; incongruencia entre la lesión observada y la explicación presentada; falta de ropa o higiene adecuadas, y falta de fármacos. Muchos ancianos con daño cognitivo se vuelven blanco de abuso financiero. El maltrato de ancianos y la dejadez personal se acompañan de mayor riesgo de mortalidad.

Es conveniente observar a todos los pacientes geriátricos y hablar con ellos a solas, al menos durante una parte de la consulta, para preguntarles de forma directa sobre el posible maltrato y desatención (cuadro 4-6). Si se sospecha maltrato, es de máxima importancia definir si el anciano tiene suficiente capacidad de decisión para determinar y escoger las acciones que debe realizar. El individuo que tiene la capacidad íntegra de tomar decisiones debe recibir auxilio y apoyo, pero a veces decide vivir en situaciones de dejadez senil, siempre y cuando sus actos no pongan en peligro a terceros. Por lo contrario, la persona incapaz de tomar decisiones, que vive en una situación de dejadez senil, necesitará una intervención más intensiva que puede incluir la presencia de tutelaje, auxilio en instituciones de asilo o estar en un entorno supervisado. Las calificaciones del estado psíquico como el MoCA pueden aportar algunos datos que orienten sobre el estado cognitivo de la persona, pero no han sido diseñados para valorar la capacidad de decisión. Un instrumento estandarizado como la "Ayuda para la valoración de la capacidad" es fácil de aplicar, posee características adecuadas de realización para valorar la capacidad de decisión y se encuentra disponible de manera gratuita en la página web www.jointcentreforbioethics.ca/tools/ace.download.shtml.

Cuándo referir

• Los adultos de edad avanzada con sospecha de ser víctimas de abuso deben enviarse a los Servicios de Protección del Adulto Mayor, según establece la ley en la mayor parte de los estados (consúltese la página electrónica del National Center on Elder Abuse en http://www.ncea.aoa.gov).

• Referir a los adultos mayores a profesionales de la salud mental cuando sea poco claro si poseen capacidad para la toma de decisiones después de una valoración inicial o si un trastorno de salud mental no tratado contribuye a su problema.

Cuándo hospitalizar

Hospitalizar a los pacientes que podrían estar inseguros en la comunidad cuando no pueda aplicarse un plan alternativo en forma oportuna.