Capítulo 9: Enfermedades pulmonares

EXPLORACIÓN FÍSICA

El estudio del enfermo en que se sospecha alguna neumopatía incluye inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax. La estrategia eficiente comienza con la observación de las características de la respiración, la auscultación del tórax, así como la inspección en busca de signos extrapulmonares de neumopatía. Después de las manifestaciones iniciales se emprenderán estudios y exámenes más detallados.

Las características de la respiración comprenden la frecuencia, el ritmo y la profundidad de la misma (volumen ventilatorio) y el tiempo relativo que ocupan en el ciclo la inspiración y la espiración. Las cifras normales incluyen 12 a 14 respiraciones por minuto, volúmenes ventilatorios de 5 ml/kg de peso y una razón de tiempo de inspiración/espiración de 2:3, aproximadamente. La taquipnea es la mayor frecuencia de la respiración y suele acompañarse de disminución del volumen respiratorio. El ritmo respiratorio por lo regular es normal y cerca de cada 90 respiraciones hay una inspiración profunda o "suspiro" (1.5-2 veces el volumen ventilatorio normal para evitar el colapso de alveolos y la atelectasia). Las alteraciones del ritmo incluyen respiraciones rápidas y superficiales que se observan en neumopatías restrictivas y que son precursoras de insuficiencia respiratoria. La llamada respiración de Kussmaul denota la entrada y salida rápidas de grandes volúmenes de aire; indica estimulación intensa del centro respiratorio y se observa en la acidosis metabólica; la respiración de Cheyne-Stokes, que incluye la alternancia rítmica de frecuencia y volúmenes ventilatorios con períodos regulares de apnea; este último cuadro se presenta en personas con insuficiencia terminal del ventrículo izquierdo o enfermedades neurológicas, y también en muchos residentes que viven a grandes alturas, y en particular durante el sueño.

Durante la respiración tranquila normal, el músculo principal que interviene en ella es el diafragma. El movimiento de la pared del tórax es mínimo. El uso de los músculos accesorios, que son los intercostales y los esternocleidomastoideos, denota un trabajo intenso de respiración. En el reposo, el uso de los músculos accesorios denota disfunción y deficiencia pulmonares importantes. Conforme se contrae el diafragma, empuja hacia abajo el contenido del abdomen y en consecuencia, la pared de tórax y abdomen se expanden de manera simultánea. La expansión del tórax pero con colapso del abdomen en la inspiración denota debilidad del diafragma. En circunstancias normales el tórax se expande en forma simétrica; cuando lo hace de manera asimétrica sugiere pérdida volumétrica unilateral como ocurre en casos de atelectasia o derrame pleural, obstrucción unilateral de vías respiratorias, fibrosis asimétrica pulmonar o pleural e inmovilización de la jaula torácica por dolor retroesternal.

El médico puede palpar el tórax en la forma siguiente:comienza con la tráquea a nivel de la horquilla supraesternal para detectar desplazamiento del mediastino; en la pared posterior del tórax para valorar el frémito y la transmisión a través de los pulmones, de vibraciones de palabras habladas, y en la pared anterior del tórax, para valorar el impulso cardiaco. Todas las maniobras anteriores se caracterizan por poca concordancia de un observador a otro.

Por medio de percusión del tórax se identifican zonas mate que corresponden a la consolidación pulmonar o a derrame pleural, o zonas hiperresonantes que sugieren enfisema o neumotórax. La percusión posee escasa sensibilidad (10 a 20% en algunos estudios), en comparación con las radiografías de tórax, para detectar anomalías. Sin embargo, su especificidad es grande (85 a 99%). Una prueba insensible es un estudio inadecuado de detección sistemática y por ello la percusión y la palpación no son necesarias en todos los pacientes; ambas pueden servir como métodos confirmatorios importantes en enfermos específicos cuando aumenta la probabilidad previa de detectar un signo. Por ejemplo, en caso de sospechar neumotórax a tensión, detectar el desplazamiento traqueal y la hiperresonancia, puede ser un recurso que salve la vida y permita la descompresión inmediata del lado afectado.

La auscultación del tórax depende de la clasificación fidedigna y congruente de manifestaciones auditivas. Los ruidos normales que se perciben en la periferia de los pulmones reciben el nombre de vesiculares (audio 9-1 y 9-2). Poseen una característica suave susurrante que se percibe en toda la inspiración, y que desaparece durante la espiración. Los ruidos normales que se captan sobre la horquilla supraesternal reciben el nombre de traqueales o bronquiales (audio 9-3); son más intensos, de tono más alto y con timbre hueco que tiende a intensificarse en la espiración. Los ruidos bronquiales que se captan sobre la periferia del pulmón son anormales y denotan consolidación. La disminución global de los ruidos constituye un signo importante que anticipa obstrucción grave del flujo respiratorio (audio 9-4).

Los ruidos anormales ("adventicios") pueden ser continuos (duran más de 80 milisegundos [ms]), o discontinuos (menos de 20 ms). Los primeros se subdividen en sibilancias (audio 9-5) que tienen tono alto y son musicales, así como una característica soplante peculiar, y los roncus (audio 9-6), de tono bajo, sonoros y con una característica "de gorgoteo". Las sibilancias surgen en casos de broncoespasmo, edema de mucosa o secreciones excesivas. En cada situación se angosta la vía respiratoria al punto en que las paredes adyacentes de dichas vías ondulan rápidamente o vibran como aleteo, conforme surge la limitación del flujo respiratorio. Los roncus nacen en vías de mayor calibre cuando el exceso de secreciones y la capacidad de colapso anormal de las vías en cuestión originan la rotura repetitiva de las películas de líquido. Los roncus a menudo desaparecen después de la tos.

Los ruidos discontinuos reciben el nombre de estertores (ruidos no musicales, circunscritos y breves con una característica "tronante". Los crepitantes finos tienen característica suave y tono alto y son"crujientes" (duran más de 10 ms) (audio 9-7). Se forman por la abertura explosiva de vías finas que habían estado cerradas por fuerzas superficiales, y aparecen en enfermedades intersticiales o en el edema pulmonar incipiente. Los crepitantes gruesos o subcrepitantes son más intensos, de tono más bajo y duran un poco más (menos de 20 ms), y quizá son consecuencia del burbujeo de gases a través del líquido (audio 9-8). Los crepitantes gruesos se perciben en la neumonía, las neumopatías obstructivas y la fase tardía del edema pulmonar.

La concordancia entre un observador y otro en lo que se refiere a manifestacioes auscultatorias es adecuada. También se ha confirmado con certeza la utilidad clínica de tales signos. La presencia de sibilancias en la exploración física es un elemento que anticipa potentemente la aparición de neumopatía obstructiva; la ausencia de las mismas no constituye un elemento útil, porque puede haber limitación notable del flujo respiratorio que impida las sibilancias. Los pacientes con tales características mostrarán disminución global de los ruidos respiratorios como una "pista" clínica que orienta hacia una neumopatía obstructiva. Los ruidos pulmones normales permiten descartar una obstrucción notable de las vías respiratorias. Por medio de su situación cronológica y el carácter de los estertores o crepitantes, es posible diferenciar con certeza diversas neumopatías. Los crepitantes teleinspiratorios finos sugieren fibrosis pulmonar, en tanto que los tempranos y gruesos indican neumonía o insuficiencia cardiaca.

Entre los signos extrapulmonares de alguna neumopatía intrínseca están hipocratismo digital, cianosis, elevación de las tensiones de vasos centrales y edema de extremidades pélvicas.

El hipocratismo digital o dedos en palillo de tambor (eFig. 9-1) denota los cambios estructurales en la base de las uñas que incluyen reblandecimiento del lecho ungueal y pérdida del ángulo normal de 150° entre la uña y su cutícula. La falange distal muestra convexidad y agrandamientoy su grosor es igual o mayor que el de la articulación interfalángica distal. El hipocratismo simétrico pude ser una variante normal, pero más a menudo es signo de algún trastorno primario. Surge en individuos con infecciones crónicas de pulmones y pleura (absceso pulmonar, empiema, bronquiectasia, fibrosis quística), cánceres de pulmones y pleura, neumopatía intersticial crónica (fibrosis pulmonar idiopática) y malformaciones arteriovenosas. Por lo regular no acompaña al asma o a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); cuando se observa en esta última entidad habrá que sopesar la posibilidad de un cáncer pulmonar concomitante. Se le detecta con menor frecuencia en el cáncer microcítico, que en otros tipos histológicos. El hipocratismo no es un signo específico de trastornos pulmonares, porque también aparece en cardiopatías congénitas cianóticas, endocarditis infecciosa, cirrosis y enteropatía inflamatoria. La osteoartropatía pulmonar hipertrófica es un síndrome del hipocratismo, de periostitis proliferativa crónica de huesos largos y sinovitis. Aparece en las mismas entidades en que lo hace el hipocratismo, pero es particularmente común en el carcinoma broncógeno. Se desconoce la causa del hipocratismo y de la osteoartropatía hipertrófica, aunque dicho cuadro pudiera reflejar la acumulación plaquetaria y la liberación local de un factor de crecimiento de origen trombocítico, en el lecho ungueal. El hipocratismo y la osteoartropatía pueden mostrar resolución con el tratamiento apropiado de la entidad primaria o subyacente. La cianosis es el tinte azuloso o gris azuloso de la piel y mucosas, causada por cantidades cada vez mayores (más de 5 g/100 ml) de hemoglobina insaturada en la sangre capilar. La saturación de oxígeno en la cual se manifiesta clínicamente la cianosis está en función de la concentración de la hemoglobina; por esa causa, la anemia puede hacer que no aparezca la cianosis, en tanto que la policitemia puede ocasionar cianosis en el marco de hipoxemia leve. Por esas razones, la cianosis no constituye un indicador fidedigno de hipoxemia, aunque debe obligar a la medición directa de PO₂ arterial o de la saturación de hemoglobina.

La estimación de la tensión venosa central (CVP, central venous pressure) (eFig. 10-8) y la valoración en busca de edema de extremidad pélvica son índices indirectos de la hipertensión de la pulmonar y constituye la principal complicación cardiovascular de alguna neumopatía crónica. La estimación de CVP debe realizarse con precisión en muchos de los enfermos. El incremento de dicha variable es un signo patológico que se acompaña de perturbación de la función ventricular, derrame o restricción pericárdicos, valvulopatía cardiaca y neumopatía obstructiva o restrictiva crónica. El edema periférico es un signo inespecífico que en el marco de alguna neumopatía crónica sugiere insuficiencia ventricular derecha.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

Las pruebas corrientes de función pulmonar miden la velocidad de flujo del aire, volúmenes pulmonares y la capacidad de los pulmones para transferir gases a uno y otro lados de la membrana alveolocapilar. Las indicaciones para realizarlas incluyen valoración del tipo y magnitud de la disfunción pulmonar; diagnóstico de causas de disnea y de tos; identificación de signos tempranos de disfunción pulmonar; vigilancia longitudinal en entornos laborales; vigilancia de la respuesta al tratamiento; valoración preoperatoria y valoración de discapacidad.

Entre las contraindicaciones para practicar las pruebas mencionadas están asma agudo e intenso, disnea, angina agravada por la práctica de las pruebas, neumotórax, hemoptisis en evolución y tuberculosis activa. Muchos de los resultados de las pruebas dependen del esfuerzo; algunos pacientes pueden mostrar tal discapacidad, que no pueden realizar un esfuerzo máximo. El esfuerzo subóptimo limita la validez y es causa frecuente de interpretación errónea de los resultados. Todas las pruebas de este tipo se miden al comparar los valores anticipados derivados de grandes estudios en sujetos sanos. En términos generales, los elementos de anticipación varían con la edad, el género, la talla y en menor magnitud, el peso y la etnia.

La espirometría (véase más adelante) y la medición de los volúmenes pulmonares permiten medir la presencia y gravedad de la disfunción pulmonar obstructiva y la restrictiva. La disfunción obstructiva se caracteriza por disminución en la velocidad del flujo respiratorio a juzgar por la reducción en la proporción de volumen espiratorio forzado, en un segundo (FEV₁, forced expiratory volumen in the first second), y la capacidad vital forzada (FVC, forced vital capaciy). Entre las causas están el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como bronquitis crónica y enfisema, bronquiectasia, bronquiolitis y obstrucción de la porción alta de vías respiratorias. La disfunción restrictiva se caracteriza por reducción de los volúmenes pulmonares con cifras normales o mayores de la proporción FEV₁/FVC. La intensidad es manifiesta por la disminución de la capacidad pulmonar total. La reducción de FVC sugiere restricción pulmonar, pero no es un elemento que confirme el diagnóstico. Entre sus causas están menor distensibilidad pulmonar por trastornos infiltrantes como fibrosis pulmonar; menor potencia muscular por daños del nervio frénico; disfunción del diafragma, o enfermedad neuromuscular; pleuropatías que incluyen gran derrame pleural con notable engrosamiento de la pleura, y ablación previa del pulmón. El rizo flujo/volumen combina las curvas de flujo/volumen espiratorias e inspiratorias máximas y es un elemento especialmente útil para conocer el sitio en que está la obstrucción de vías respiratorias (eFig. 9-2).

La espirometría es adecuada para valorar a casi todos los sujetos en quienes se sospecha alguna neumopatía. Si es evidente la obstrucción del flujo respiratorio, puede repetirse dicho método 10 a 20 min después de administrar un broncodilatador por inhalación. El hecho de que no mejore el sujeto con la espirometría después de inhalar el broncodilatador, en el laboratorio de función pulmonar, no impide que se obtenga una respuesta clínica satisfactoria a la administración del broncodilatador. Las mediciones de volúmenes pulmonares y capacidad de difusión son útiles en pacientes escogidos, pero son métodos costosos y será mejor no practicarlos de manera corriente junto con la espirometría.

La medición de capacidad de difusión con una sola respiración respecto al monóxido de carbono (DL_CO, diffusing capacity for carbon monoxide) que refleja la capacidad del pulmón para transferir gas a uno y otro lados de la interfaz alveolocapilar, es particularmente útil en el estudio de individuos con neumopatía infiltrante difusa o enfisema. La capacidad de difusión pulmonar total depende de las propiedades de difusión de la membrana alveolocapilar y la cantidad de hemoglobina que ocupa los capilares de pulmones. La capacidad de difusión, en consecuencia, debe ser corregida tomando en cuenta la concentración de hemoglobina.¹

en la que Hb es la concentración medida de hemoglobina (g/100 ml)

En caso de hemorragia pulmonar se observa incremento de DL_CO y también se puede detectar en la insuficiencia cardiaca aguda y el asma causada por un incremento del volumen de sangre capilar pulmonar. Señalar la proporción de la capacidad medida de difusión con el volumen alveolar (DL_CO/VA) es una medida útil, porque la disminución de la capacidad de difusión posiblemente refleja sólo una reducción de la respiración hecha durante la maniobra. En sujetos con enfisema, la capacidad de difusión es baja, característicamente; el volumen alveolar es normal o mayor y la proporción DL_CO/VA es pequeña. En individuos con neumopatía infiltrante difusa, hay una disminución característica de la capacidad de difusión y el volumen alveolar, y la proporción DL_CO/VA es normal o pequeña.

En sujetos de sida, DL_CO es un método de detección sistemática muy sensible para detectar la presencia de neumopatía, en particular la neumonía por Pneumocystis jirovecii, pero es inespecífica. DL_CO normal en un paciente de sida es una prueba de gran peso en contra de la existencia de neumonía por Pneumocystis.

El análisis de gases en sangre arterial está indicado siempre que se sospeche alguna perturbación acidobásica de importancia clínica, hipoxemia o hipercapnia. La oximetría constituye otro medio no invasor y económico de vigilar en forma seriada la saturación de hemoglobina con oxígeno. Los oxímetros miden de manera seriada la saturación de hemoglobina y no la tensión de oxígeno. La eFigura 9-3 muestra la relación normal entre la saturación de dicho pigmento y la presión parcial de oxígeno en la sangre; dicha relación no es lineal. La exactitud clínica de los oxímetros de pulso disminuye en entidades como la anemia intensa (menos de 5 g/100 ml de hemoglobina); la presencia de fracciones anormales de hemoglobina (carboxihemoglobina, metahemoglobina, hemoglobina fetal), la presencia de colorantes intravasculares, artefactos cinéticos y el hecho de que no haya flujo de sangre arterial pulsátil (hipotensión, hipotermia, paro cardiaco, uso simultáneo de un manguito de esfigmomanómetro, dispositivo de apoyo de ventrículo izquierdo y circulación extracorporal). Por medio de la cooximetría, forma de tal método que utiliza longitudes de ondas adicionales de luz para identificar la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina, se detectan las hemoglobinas anormales más comunes. El PO₂ arterial normal disminuye conforme aumenta las alturas de las poblaciones (eCuadro 9-1).

La prueba de provocación bronquial inespecífica puede facilitar la valoración en caso de sospecha de asma en que sea normal el dato de la espirometría basal o en caso de tos sin causa aparente. La persona inhala una solución nebulizada que contiene metacolina o histamina. Los fármacos anteriores originan constricción del músculo liso de bronquios en individuos asmáticos, con dosis mucho menores de las observadas en personas no asmáticas. Si FEV₁ disminuye más de 20% al recibir una dosis de 16 mg/ml o menor, se considerará a la prueba como positiva. Las pruebas de provocación bronquial tienen una sensibilidad de 95% para el diagnóstico de asma. En consecuencia, un resultado negativo hace que sea poco posible el asma. La especificidad es menor (alrededor de 70%), porque pueden surgir resultados positivos falsos en algunos trastornos comunes, incluidos EPOC, insuficiencia cardiaca, infección viral reciente de vías respiratorias, fibrosis quística y sarcoidosis.

Pruebas cardiopulmonares de esfuerzo (dinámicas)

Las pruebas cardiopulmonares de esfuerzo por lo común se realizan para valorar pacientes con disnea sin causa durante el ejercicio. Se utiliza un ergómetro de bicicleta o una banda sinfín. Se hacen mediciones seriadas de la ventilación por minuto, la tensión del oxígeno y el bióxido de carbono espirados, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria. El protocolo dinámico (ergométrico) es escogido por las indicaciones para practicar la prueba y la capacidad del paciente para hacer ejercicio. Algunos perfiles de captación o suministro anormal de oxígeno se identifican, y pueden ocasionar diagnósticos pulmonares y cardiacos específicos. El estudio también fue útil para cuantificar la capacidad cardiorrespiratoria. Las complicaciones son raras.

Broncoscopia

La broncoscopia con aparato flexible (eFiguras 9-4 y 9-5) es un medio esencial para el diagnóstico y el tratamiento de muchas neumopatías. Su práctica está indicada para valoración de vías respiratorias, diagnóstico y estadificación del carcinoma broncógeno, valoración de la hemoptisis y el diagnóstico de infecciones pulmonares. Permite la toma de material de biopsia transbronquial, la biopsia endobronquial (eFig. 9-6), el lavado bronquioalveolar y la eliminación de secreciones retenidas y cuerpos extraños, de vías respiratorias. El método mencionado está contraindicado en casos de broncoespasmo intenso o diátesis hemorrágica. Las publicaciones incluyen hemorragia, fiebre e hipoxemia transitoria. La cifra de complicaciones mayores es menor de 1%, pero aumenta y llega a cerca de 7% cuando se obtiene una muestra pulmonar de biopsia por vía transbronquial. Pocas veces los pacientes fallecen. No se necesita hospitalizar a la persona si se utiliza broncoscopio flexible.

La broncoscopia con aparato rígido se practica en casos de hemorragia masiva, extracción de grandes objetos obstructores (cuerpos extraños, coágulos sanguíneos, masas tumorales, broncolitos), obtención de material de biopsia de tumores de tráquea o bronquios, y carcinoides bronquiales, y para facilitar la terapia con láser. A diferencia de la broncoscopia con aparato flexible, que se puede realizar sólo con anestesia local y dosis pequeñas de sedantes con conservación de la conciencia del paciente (un opioide, una benzodiacepina o ambos fármacos), para la realización de la broncoscopia con aparato rígido se necesita anestesia general.

Los progresos en las técnicas incluyen láser endobronquial, electrocauterio, endoprótesis traqueobronquiales y orientación ecográfica endobronquial para identificar ganglios linfáticos antes de aspiración con aguja transbronquial para obtención de material de biopsia; son elementos promisorios para ampliar las posibilidades diagnósticas y terapéuticas para el broncoscopista, en grado significativo; el área anterior registra progresos tecnológicos rápidos y con estudios de investigación clínica cada vez más nuevos e importantes.

Los padecimientos de las vías respiratorias tienen causas diversas, si bien comparten ciertas características fisiopatológicas y clínicas. Es típica la limitación del flujo de aire y a menudo provoca disnea y tos. Hay otros síntomas frecuentes y en general son específicos de la enfermedad. Los trastornos de las vías respiratorias pueden clasificarse en los que afectan las vías respiratorias altas (que se definen en términos generales como las que están por arriba de las cuerdas vocales y que las incluyen) y los que afectan las vías respiratorias bajas.

TRASTORNOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS

La obstrucción aguda de las vías respiratorias altas puede poner de inmediato en peligro la vida y debe aliviarse con rapidez para evitar la asfixia. Algunas causas de obstrucción aguda de las vías respiratorias altas son traumatismo laríngeo o faríngeo, aspiración de un cuerpo extraño, laringoespasmo, edema laríngeo por lesión térmica o angioedema, infecciones (epiglotitis aguda, angina de Ludwig, absceso faríngeo o retrofaríngeo) y laringitis alérgica aguda.

La obstrucción crónica de las vías respiratorias altas puede deberse a un carcinoma de faringe o laringe, estenosis laríngea o subglótica, granulomas o membranas laríngeos o parálisis bilateral de las cuerdas vocales. La estenosis laríngea o subglótica puede hacerse evidente semanas o meses después de un periodo de intubación endotraqueal translaríngea. Los datos característicos son estridor inspiratorio, retracciones intercostales en la inspiración, un frémito inspiratorio palpable en la laringe y sibilancias localizadas en el cuello o la tráquea en la auscultación. Las asas de flujo para volumen pueden mostrar limitaciones del flujo típicas de obstrucción. Las radiografías de tejidos blandos del cuello suelen mostrar estenosis supraglótica o infraglótica. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) e imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) pueden revelar los sitios exactos de obstrucción. En ocasiones, la endoscopia flexible es diagnóstica, pero es necesario tener cautela para no exacerbar el edema de las vías respiratorias altas y precipitar un estrechamiento crítico de las mismas.

El síndrome de disfunción de las cuerdas vocales es una alteración que se caracteriza por aducción paradójica de las cuerdas vocales, que tiene como resultado obstrucción aguda y crónica de las vías respiratorias altas. Puede ocasionar disnea y sibilancias que se diferencian del asma solo y el inducido por ejercicio, porque no mejoran con los broncodilatadores, porque los datos de espirometría son normales inmediatamente después de una crisis, hay datos espirométricos de obstrucción de las vías respiratorias altas, la prueba de provocación bronquial es negativa o hay visualización directa de la aducción de las cuerdas vocales en la inspiración y la espiración. Al parecer, el trastorno es de naturaleza psicógena. Los broncodilatadores no aportan beneficio terapéutico. El tratamiento consiste en terapia del lenguaje con ejercicios de respiración, voz y relajación del cuello a fin de disipar los síntomas.

TRASTORNOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS

La obstrucción traqueal puede ser intratorácica (por debajo de la escotadura supraesternal) o extratorácica. La obstrucción traqueal fija puede ser consecuencia de estenosis traqueal adquirida o congénita, neoplasias traqueales primarias o secundarias, compresión extrínseca (tumores de pulmón, timo o tiroides; linfadenopatía; anillos vasculares congénitos; aneurismas, etc.), aspiración de cuerpo extraño, granulomas y papilomas traqueales y traumatismo de la tráquea. La traqueomalacia, la aspiración de cuerpos extraños y las secreciones retenidas pueden ocasionar obstrucción traqueal variable.

Por lo regular, la estenosis traqueal adquirida es secundaria a una traqueotomía o intubación endotraqueal previa. Se presentan disnea, tos e incapacidad para eliminar secreciones pulmonares semanas a meses después de la descanulación o extubación traqueal. Es posible que no haya datos físicos hasta que el diámetro traqueal se reduzca 50% o más; en ese momento se detectan sibilancias, un frémito traqueal palpable y respiración difícil (audio 9-9). El diagnóstico casi siempre se confirma con radiografías simples o CT de la tráquea. Las complicaciones son infección pulmonar recurrente e insuficiencia respiratoria que pone en peligro la vida. El tratamiento se centra en asegurar la respiración mecánica adecuada, suministrar oxigenación adecuada y evitar los procedimientos de manipulación que pueden incrementar el edema de la mucosa traqueal. En ocasiones se necesita reconstrucción quirúrgica, prótesis endotraqueal o fotorresección con láser.

La obstrucción bronquial puede ser causada por secreciones pulmonares retenidas, broncoaspiración, cuerpos extraños, broncomalacia, carcinoma broncógeno, compresión por masas extrínsecas y metástasis tumorales en las vías respiratorias. Los datos clínicos y radiográficos varían con la localización de la obstrucción y el grado de estenosis de las vías respiratorias. Los síntomas incluyen disnea, tos, sibilancias y, en presencia de infección, fiebre y escalofrío. Un antecedente de neumonía recurrente en el mismo lóbulo o segmento, o la resolución lenta (más de tres meses) de una neumonía en radiografías sucesivas, sugieren la posibilidad de obstrucción bronquial y la necesidad de broncoscopia.

Los datos radiográficos incluyen atelectasia (colapso local del parénquima), infiltrados posobstructivos y atrapamiento de aire por obstrucción espiratoria unidireccional. La CT demuestra la naturaleza y localización exacta de la obstrucción de los bronquios centrales. En ocasiones, la MRI define mejor que la CT la extensión de la enfermedad subyacente en el hilio, pero las más de las veces se reserva para los casos con signos dudosos en la CT. El estudio diagnóstico definitivo es la broncoscopia, en particular si se sospecha tumor o aspiración de cuerpo extraño. Reconocer ruidos respiratorios tubulares en la exploración física o un broncograma aéreo en la radiografía de tórax en un área de atelectasia descarta la obstrucción completa de las vías respiratorias (audio 9-10). No es probable que la broncoscopia tenga algún beneficio terapéutico en estos casos.

ASMA

Generalidades

El asma es una enfermedad frecuente que afecta a cerca de 8 a 10% de la población. Es más común en niños varones (<14 años de edad) y en mujeres adultas. Hay una predisposición genética al asma. La prevalencia, hospitalizaciones y asma letal han aumentado en Estados Unidos en los últimos 20 años. Cada año, cerca de 1.75 millones de visitas al servicio de urgencias, 480 000 hospitalizaciones y más de 3 000 fallecimientos en Estados Unidos se atribuyen al asma. Las tasas de hospitalización han sido más altas en personas de raza negra y niños, y las tasas de mortalidad por asma son consistentemente más altas en personas de raza negra de 15 a 24 años de edad.

Definición y patogenia

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. No hay un rasgo histopatológico particular que sea patognomónico, pero los datos frecuentes incluyen infiltración de células inflamatorias con eosinófilos, neutrófilos y linfocitos (sobre todo linfocitos T); hiperplasia de células caliciformes, a veces con taponamiento de las vías respiratorias pequeñas con moco espeso; depósito de colágena debajo de la membrana basal; hipertrofia del músculo liso bronquial; edema de las vías respiratorias; activación de mastocitos, y desnudamiento del epitelio de las vías respiratorias. Esta inflamación de las vías respiratorias es la que sustenta el carácter crónico de la enfermedad y contribuye a la hiperreactividad de dichas vías y a la limitación del flujo de aire.

El factor predisponente identificable principal para el desarrollo del asma es la atopia, pero la obesidad se reconoce cada vez más como un factor de riesgo. La exposición de los pacientes sensibles a alergenos inhalados aumenta la inflamación e hiperreactividad de las vías respiratorias y los síntomas. Estos últimos pueden aparecer de inmediato (reacción asmática inmediata) o 4 a 6 h después de la exposición al alergeno (reacción asmática tardía). Los alergenos aéreos comunes son los ácaros del polvo casero (que se encuentran en almohadas, colchones, recubrimientos de muebles, tapetes y cortinas), cucarachas, caspa del gato y pólenes estacionales. La disminución sustancial de la exposición reduce las manifestaciones patológicas y los síntomas clínicos.

Los factores desencadenantes inespecíficos del asma son ejercicio, infecciones de las vías respiratorias altas, rinosinusitis, goteo posnasal, broncoaspiración, reflujo gastroesofágico, cambios de clima y estrés. El contacto con los productos de la combustión (como humo de tabaco, humo de crack-cocaína, metanfetaminas y otras sustancias) intensifica los síntomas del asma, incrementa la necesidad de fármacos y disminuye la función pulmonar. La contaminación del aire (concentraciones más altas de partículas respirables en el aire, ozono, CO₂ y NO₂) desencadena manifestaciones del asma y aumenta el número de visitas al servicio de urgencias y de hospitalizaciones. En algunas personas seleccionadas pueden observarse síntomas de asma después de exponerse al ácido acetilsalicílico, fármacos antiinflamatorios no esteroideos o colorantes de la tartrazina. Otros fármacos también inducen síntomas de asma (cuadro 9-24). Varios agentes de los lugares de trabajo desencadenan el asma laboral y ésta puede aparecer semanas e incluso años después de la exposición y la sensibilización iniciales. Algunas mujeres experimentan asma catamenial en épocas predecibles durante el ciclo menstrual. La broncoconstricción inducida por el ejercicio suele iniciarse en el transcurso de éste o 3 min después de terminarlo, llega al máximo en 10 a 15 min y a continuación se resuelve en cerca de 1 h. Se piensa que este fenómeno es una consecuencia del intento de las vías respiratorias de calentar y humedecer un volumen mayor de aire espirado durante el ejercicio. El "asma cardiaca" consiste en sibilancias precipitadas por insuficiencia cardiaca congestiva descompensada.

Manifestaciones clínicas

Los signos y síntomas varían mucho entre un paciente y otro y también en cada persona con el transcurso del tiempo. En la figura 9-1 y en el cuadro 9-1 se enumeran las manifestaciones clínicas generales en pacientes con asma estable; en el cuadro 9-2 se presentan los datos que se observan durante las exacerbaciones del asma.

A. Síntomas y signos

El asma se caracteriza por sibilancia episódica, dificultad para respirar, sensación de constricción torácica y tos. A menudo hay una producción excesiva de esputo. La frecuencia de los síntomas asmáticos es muy variable. Algunos enfermos tienen crisis breves y aisladas y otros pueden sufrir síntomas casi continuos. Los síntomas de asma pueden aparecer de manera espontánea o precipitarse o exacerbarse por diversos estímulos, como ya se comentó. Los síntomas suelen empeorar por la noche; las variaciones circadianas en el tono broncomotor y la reactividad bronquial llegan al mínimo entre las 3 y 4 a.m. y los síntomas de broncoconstricción se incrementan.

Algunos datos de la exploración física aumentan la probabilidad de asma. En pacientes con asma alérgica se observan con frecuencia tumefacción de la mucosa nasal, aumento de las secreciones nasales y pólipos nasales. También pueden presentarse eccema, dermatitis atópica u otras manifestaciones de trastornos alérgicos de la piel. Las sibilancias (audio 9-5) durante la respiración normal o una fase espiratoria prolongada guardan relación con la presencia de obstrucción del flujo de aire. (No así las sibilancias durante la espiración forzada.) La exploración torácica puede tener resultados normales entre las exacerbaciones en pacientes con asma leve. Durante las exacerbaciones asmáticas graves es posible que el flujo de aire esté demasiado limitado para producir sibilancias y el único indicio diagnóstico en la auscultación sea la disminución global de los ruidos respiratorios con espiración prolongada (audio 9-4). Los hombros encorvados y el uso de músculos accesorios de la respiración sugieren aumento del trabajo respiratorio.

B. Datos de laboratorio

Las mediciones de gases en sangre arterial pueden arrojar resultados normales durante una exacerbación leve del asma, pero es frecuente que surjan alcalosis respiratoria y aumente la diferencia de oxígeno alveolo-arterial (A-a-DO₂). En las exacerbaciones intensas aparece hipoxemia y se normaliza la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO₂, partial pressure of carbon dioxide in arterial blood). La combinación del incremento de PaCO₂ y acidosis respiratoria puede denotar insuficiencia respiratoria inminente y la necesidad de respiración mecánica.

C. Pruebas de función pulmonar

En la exploración, los médicos pueden identificar una obstrucción del flujo de aire en las vías, pero su capacidad para valorarla o predecir su reversibilidad es reducida. En consecuencia, en la valoración del asma deben incluirse espirometría (volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV₁, forced expiratory volume], capacidad vital forzada [FVC, forced vital capacity], FEV₁/FVC) antes y después de administrar un broncodilatador de acción corta (eFig. 9-7). Estas mediciones ayudan a establecer la presencia y la extensión de la obstrucción del flujo de aire y la posibilidad de inducir una reversión inmediata. Una relación FEV₁/FVC reducida sugiere una obstrucción del flujo de aire. La reversibilidad significativa de la obstrucción del flujo de aire se define por un incremento 12% o más y 200 ml en FEV₁ o FVC después de inhalar un broncodilatador de acción corta. La respuesta positiva al broncodilatador confirma el diagnóstico de asma, pero la falta de respuesta en las pruebas de función pulmonar no descarta los buenos resultados en una prueba terapéutica con broncodilatador. La obstrucción grave del flujo de aire ocasiona atrapamiento significativo de éste, con aumento del volumen residual y la disminución consecuente de la FVC, lo que da por resultado un patrón que sugiere un defecto restrictivo en la respiración mecánica.

En ocasiones son útiles las pruebas de provocación bronquial con histamina o metacolina inhaladas cuando se sospecha asma y la espirometría no es diagnóstica. No se recomienda la provocación bronquial si el FEV₁ es <65% de lo esperado. Una prueba positiva se define como una disminución del FEV₁ de 20% o más con la exposición a una dosis de 16 mg/ml o menor. Una prueba negativa tiene un valor diagnóstico de un resultado negativo para asma de 95%. La prueba de esfuerzo puede ser útil en pacientes con broncoespasmo inducido por el ejercicio.

Los medidores de flujo máximo espiratorio (PEF, peak expiratory flow) son dispositivos manuales diseñados como instrumentos personales de vigilancia. La vigilancia del PEF permite determinar la variabilidad en el flujo máximo, cuantificar la gravedad del asma y proporcionar al paciente y al médico una medida objetiva en la cual basar las decisiones terapéuticas. Hay datos contradictorios acerca del mejoramiento del pronóstico de asma con la medición del PEF, pero se recomienda hacerla para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma, mejorar el control de la enfermedad en pacientes con poca percepción de la obstrucción del flujo de aire e identificar causas ambientales y laborales de los síntomas. Los valores esperados para el PEF varían con la edad, talla y género, pero no están bien estandarizados. La comparación con valores de referencia tiene menor utilidad que la comparación con los propios valores basales del paciente. El PEF tiene variación diurna. En general, es más bajo al despertar y más alto varias horas antes del punto intermedio de la vigilia del día. El PEF debe medirse en la mañana, antes de la administración de un broncodilatador, y por la tarde, después de tomar un broncodilatador. Un cambio de 20% en los valores de PEF entre la mañana y la tarde o de un día a otro sugiere control insuficiente del asma. Los valores de PEF <200 L/min indican obstrucción grave del flujo de aire.

D. Pruebas complementarias

Las radiografías de tórax sistemáticas en los pacientes asmáticos casi siempre son normales o muestran sólo hiperinsuflación. Otros datos posibles son engrosamiento de la pared bronquial y disminución de las sombras vasculares pulmonares periféricas. Los estudios de imagen de tórax están indicados cuando se sospecha neumonía, otro trastorno que simula asma o alguna complicación del asma, como neumotórax.

Las pruebas cutáneas o in vitro para valorar la sensibilidad a los alergenos ambientales permiten identificar la atopia en individuos con asma persistente que se beneficiarían de tratamientos dirigidos a la diátesis alérgica. En todo asmático con los síntomas pertinentes, con manifestaciones graves o resistentes al tratamiento hay que valorar la posibilidad de enfermedad de senos paranasales o reflujo gastroesofágico.

La valoración no penetrante de inflamación primaria de vías respiratorias por medio de la medición de la eosinofilia en esputo inducido o la concentración fraccionada de óxido nítrico en condensados expulsados de la respiración (FeNO, fractional nitric oxide), constituyen técnicas promisorias para mejorar el diagnóstico y las estrategias terapéuticas. Los ajustes de las dosis de corticoesteroides para llevar al mínimo la eosinofilia del esputo, al parecer aminoran la frecuencia de exacerbaciones, en comparación con el tratamiento clínico corriente, pero los datos son discordantes en relación con la trascendencia de FeNO en los puntos finales del asma.

Complicaciones

Las complicaciones del asma son agotamiento, deshidratación, infección de vías respiratorias y síncope tusivo. Es posible el neumotórax, pero es raro. En la enfermedad grave surgen insuficiencia respiratoria hipercápnica e hipoxémica aguda.

Diagnóstico diferencial

Los pacientes que muestran síntomas atípicos o una respuesta inadecuada al tratamiento pueden tener un trastorno que se asemeje al asma. Estos trastornos casi siempre se incluyen en una de cuatro categorías: trastornos de las vías respiratorias altas, trastornos de las vías respiratorias bajas, vasculitis sistémicas y trastornos psiquiátricos. Los trastornos de las vías respiratorias altas que simulan asma son parálisis de cuerdas vocales, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, aspiración de cuerpo extraño, masas laringotraqueales, estenosis traqueal, traqueomalacia y edema de las vías respiratorias (p. ej., angioedema o lesión por inhalación). Los trastornos de las vías respiratorias bajas comprenden enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no asmática (bronquitis crónica o enfisema), bronquiectasias, micosis broncopulmonar alérgica, fibrosis quística, neumonía eosinofílica y bronquiolitis obliterante. Las vasculitis sistémicas con afectación pulmonar pueden tener un componente asmático, como la granulomatosis eosinófila con poliangitis. Las causas psiquiátricas son trastornos de conversión (asma "funcional"), sibilancias laríngeas emocionales, disfunción de cuerdas vocales o discinesia laríngea episódica. En ocasiones excepcionales, el síndrome de Münchausen o simulación explica las molestias del paciente.

Guías diagnósticas y terapéuticas NAEPP 3

Las guías para el diagnóstico y el tratamiento del asma (NAEPP 3) (fig. 9-2) las proporciona el tercer National Asma Educational and Prevention Program (NAEPP), junto con la Global Iniciative for Asma (GINA), una colaboración entre los National Institutes of Health, el National Health Lung and Blood Institute y la Organización Mundial de la Salud (OMS). En este informe se identifican cuatro componentes del diagnóstico y tratamiento del asma crónico: 1) valoración y vigilancia de la gravedad del asma y el control asmático; 2) orientación al paciente con el fin de fomentar una atención conjunta; 3) control de factores ambientales y trastornos relacionados que afectan el asma, y 4) fármacos para el asma.

1. Valoración y vigilancia de la gravedad del asma y el control asmático

La gravedad es la intensidad intrínseca del proceso patológico. El control es el grado en el cual los síntomas y las limitaciones de la actividad se reducen al mínimo con el tratamiento. La capacidad de respuesta es la facilidad con la que se logra el control con el tratamiento. En las guías NAEPP 3 se concede más importancia ahora al control que a las clasificaciones de gravedad, ya que esta última varía con el tiempo y con la respuesta al tratamiento. Sin embargo, es conveniente medir la gravedad al momento de la presentación inicial (fig. 9-1) para guiar el inicio del tratamiento. El control del asma se valora en términos de daño (frecuencia e intensidad de los síntomas y limitaciones funcionales) y de riesgo (la probabilidad de exacerbaciones agudas o deterioro crónico de la función pulmonar). Es fundamental comprender que estos dos dominios de control pueden responder de manera diferente al tratamiento: algunos pacientes pueden tener un daño mínimo y aun así correr el riesgo de sufrir exacerbaciones graves, por ejemplo, en caso de una infección de vías respiratorias altas. En el cuadro 9-1 se presenta la valoración del control asmático y se usa junto con la figura 9-2 para guiar los ajustes terapéuticos de acuerdo con el nivel de control.

2. Orientación al paciente con el fin de fomentar una atención conjunta

El tratamiento activo administrado por el propio paciente disminuye las visitas para atención de urgencia y las hospitalizaciones, además de mejorar el control percibido del asma. Por lo tanto, una medida preventiva ambulatoria que incluya orientación para el tratamiento aplicado por el propio enfermo es parte integral de la atención eficaz del asma.

Todos los pacientes, pero en especial aquellos con síntomas mal controlados o con antecedentes de exacerbaciones graves, deben tener un plan de acción escrito para el asma que comprenda instrucciones para el tratamiento diario y medidas para aplicar como respuesta a cambios específicos en el estado. Debe enseñarse a los sujetos a reconocer los síntomas, sobre todo patrones que indiquen un control inadecuado del asma o que indiquen la necesidad de tratamiento complementario.

3. Control de factores ambientales y trastornos relacionados que afectan el asma

La reducción significativa de la exposición a irritantes inespecíficos de las vías respiratorias o a alergenos inhalados en individuos atópicos puede disminuir los síntomas y las necesidades de fármacos. Deben identificarse y tratarse los trastornos relacionados que afectan el control del asma, como la rinosinusitis, el reflujo gastroesofágico, la obesidad y la apnea obstructiva del sueño. Esta búsqueda de trastornos agregados es crucial en la valoración inicial de un diagnóstico nuevo, y en individuos con asma difícil de controlar o con exacerbaciones frecuentes.

4. Antiasmáticos.

Los fármacos para el asma pueden dividirse en dos categorías: fármacos para alivio rápido (remedios) que actúan sobre todo por relajación directa del músculo liso bronquial, lo que favorece la reversión rápida de la obstrucción del flujo de aire y alivia los síntomas adjuntos, y los fármacos para el control de largo plazo (controladores) que actúan sobre todo para atenuar la inflamación de las vías respiratorias y se toman todos los días sin importar los síntomas a fin de alcanzar y mantener el control del asma persistente.

Muchos fármacos para el asma se administran por vía oral o inhalada. La inhalación de los fármacos apropiados ofrece un inicio más rápido de los efectos pulmonares, así como menos efectos sistémicos en comparación con el fármaco oral en la misma dosis. La técnica correcta de inhalación y el uso de una cámara de inhalación con MDI mejoran el suministro del fármaco a los pulmones y disminuyen el depósito bucofaríngeo. El tratamiento con nebulizador se reserva para los cuadros agudos y para pacientes que no pueden usar los MDI por dificultades de coordinación o porque no están en condiciones de cooperar.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento del asma son reducir al mínimo los síntomas crónicos que interfieren en las actividades normales (como el ejercicio), evitar la recurrencia de exacerbaciones, reducir o eliminar la necesidad de realizar visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones y conservar una función pulmonar casi normal. Tales objetivos deben alcanzarse al tiempo que se emprende tratamiento farmacológico con los mínimos efectos secundarios y satisfacción de las expectativas del paciente y sus familiares. Las recomendaciones NAEPP 3 destacan la administración diaria de antiinflamatorios, que incluyen corticoesteroides inhalados como elemento básico del tratamiento del asma persistente.

A. Fármacos para el control de largo plazo

Los fármacos importantes para el control de largo plazo son antiinflamatorios, broncodilatadores de acción prolongada y modificadores de leucotrienos (cuadros 9-3 y 9-4). A continuación se mencionan en forma breve otros fármacos.

1. Antiinflamatorios

Los corticoesteroides son los antiinflamatorios más potentes y eficaces disponibles en la actualidad. Reducen la inflamación aguda y crónica, lo que ocasiona menos síntomas del asma, mejoría del flujo de aire, disminución de la hiperreactividad de las vías respiratorias y menos exacerbaciones. Estos fármacos también pueden potenciar la acción de los agonistas β-adrenérgicos.

Los corticoesteroides inhalados son los fármacos de primera línea en todos los pacientes con asma persistente. Los individuos con síntomas persistentes o exacerbaciones asmáticas que no reciben corticoesteroides inhalados deben iniciarlos. Los factores determinantes para la selección del fármaco y la dosificación adecuada son el estado del paciente y la respuesta al tratamiento. Las dosis de corticoesteroides inhalados varían de acuerdo con el tipo de fármaco y el dispositivo de administración. En la mayoría de los enfermos, la dosificación dos veces al día ofrece un control adecuado de la enfermedad. Puede ser suficiente la dosificación una vez al día en sujetos específicos. Es posible que durante meses no se observe la respuesta máxima a los corticoesteroides inhalados. El uso de una cámara de inhalación junto con un enjuague bucal después del uso de MDI reduce los efectos secundarios locales (tos, disfonía, candidosis bucofaríngea) y la absorción sistémica. Los DPI (dry powder inhalers) no se utilizan con una cámara de inhalación. El tratamiento con corticoesteroides inhalados en dosis altas puede causar efectos sistémicos (supresión suprarrenal, osteoporosis, adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y cataratas).

Con los corticoesteroides sistémicos (orales o parenterales) se logra mejor el control rápido del asma durante las exacerbaciones o cuando se inicia el tratamiento a largo plazo del asma en pacientes con síntomas intensos. En sujetos con asma persistente grave o no controlada se necesitan con frecuencia corticoesteroides sistémicos para eliminar los síntomas por tiempo prolongado. Es necesario repetir los esfuerzos a fin de reducir la dosis a la mínima necesaria para controlar los síntomas. Es preferible el tratamiento en días alternados que diario. En la administración de largo plazo debe iniciarse el tratamiento simultáneo con complementos de calcio y vitamina D para evitar la pérdida mineral ósea que inducen los corticoesteroides. Las pruebas de densidad mineral ósea después de tres meses o más de corticoesteroides sistémicos que se usarán de por vida puede orientar la administración de bisfosfonatos para el tratamiento de osteoporosis inducida por esteroides. La interrupción rápida de los corticoesteroides sistémicos después de su uso prolongado puede precipitar insuficiencia suprarrenal.

2. Broncodilatadores de acción prolongada

El cromolín sódico y el nedocromilo son fármacos para el control de largo plazo que evitan síntomas de asma y mejoran la función de las vías respiratorias en personas con asma leve persistente o síntomas inducidos por ejercicio. Estos fármacos modulan la liberación de mediadores de mastocitos y la incorporación de eosinófilos e inhiben las respuestas asmáticas tempranas y tardías a la estimulación con alergenos y el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Pueden ser eficaces cuando se toman antes de la exposición o el ejercicio, pero no alivian los síntomas asmáticos una vez que aparecen. La respuesta clínica a estos fármacos es menos predecible que la reacción a los corticoesteroides inhalados. El nedocromilo ayuda a reducir las necesidades posológicas de los corticoesteroides inhalados. Ambos fármacos tienen perfiles de seguridad excelentes.

Los agonistas β-2 de acción prolongada producen broncodilatación hasta por 12 h después de una sola dosis. El salmeterol y formoterol son los dos agonistas β-2 de acción prolongada disponibles para el asma en Estados Unidos. Se administran mediante dispositivos para polvo seco. Están indicados para prevenir a largo plazo los síntomas asmáticos, síntomas nocturnos y el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Los agonistas β-2 de acción prolongada, cuando se agregan a las dosis diarias bajas y medias de corticoesteroides inhalados (cuadro 9-4), permiten el control equivalente al que se alcanza cuando se duplica la dosis del esteroide inhalado. Los efectos secundarios son mínimos con las dosis habituales. Los agonistas β-2 de acción prolongada no deben usarse como fármacos únicos porque no tienen efecto antiinflamatorio y el tratamiento sólo con agonistas β-2 de acción prolongada se relacionó en dos estudios grandes con un incremento bajo del riesgo, pero de significación estadística, de crisis asmáticas graves o letales. Este incremento del riesgo no ha sido explicado del todo, pero pudiera provenir de la variación genética en el receptor β-adrenérgico, y persiste como punto de controversia. La eficacia del tratamiento con corticoesteroides inhalados combinado con un agonista β-2 de acción prolongada condujo a la comercialización de fármacos combinados que administran ambos fármacos al mismo tiempo (cuadro 9-3). Se ha demostrado la eficacia de los inhaladores de combinación que contienen formoterol y budesónido para el mantenimiento y el rescate, debido al efecto rápido del formoterol.

Se ha estudiado al tiotropio, anticolinérgico de acción prolongada, como tratamiento complementario de personas que muestran respuesta a broncodilatadores o positividad a la estimulación con metacolina, que no mostraban control adecuado con dosis bajas de corticoesteroides inhalados. Después de 14 semanas de tratamiento la acción del tiotropio mejoró PEF, FEV₁ y el control sintomático; la mejoría fue mayor que la alcanzada al duplicar la dosis del corticoesteroide inhalado en el mismo periodo. La adición de tiotropio no arrojó resultados inferiores en comparación con la adición de salbuterol. En asmáticos que reciben corticoesteroides inhalados y agonistas β-2 de acción prolongada y que en los últimos 12 meses anteriores presentaron como mínimo una exacerbación, la adición del tiotropio logró una pequeña mejoría en el FEV₁ máximo y también un incremento leve en el lapso que medió hasta la siguiente exacerbación. La utilidad de los antagonistas muscarínicos en el asma sigue siendo un terreno de investigación activa.

La teofilina induce broncodilatación moderada en asmáticos; también tiene propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras, estimula la eliminación del moco por los cilios y refuerza la contractilidad del diafragma. Los preparados de liberación sostenida de tal fármaco son eficaces para controlar síntomas nocturnos y como tratamiento adicional en sujetos con asma persistente moderada o grave, cuyos síntomas no se controlan en forma adecuada con corticoesteroides inhalados. La teofilina, si se agrega a estos últimos, permite un control similar al que se obtiene con dosis menores de corticoesteroides.

Es importante vigilar en forma frecuente las concentraciones séricas de teofilina por el estrecho margen de toxicidad-terapéutico, las diferencias individuales en su metabolismo y los efectos de innumerables factores en su absorción y metabolismo. Con dosis terapéuticas, los posibles efectos secundarios son insomnio, agravación de la dispepsia y del reflujo gastroesofágico y dificultades para la micción en varones con hiperplasia prostática. Entre los efectos tóxicos relacionados con las dosis están náusea, vómito, taquiarritmias, cefaleas, convulsiones, hiperglucemia e hipopotasemia.

3. Modificadores de leucotrienos

Los leucotrienos son mediadores bioquímicos potentes que contribuyen a la obstrucción de las vías respiratorias y síntomas de asma porque contraen el músculo liso de estas vías, incrementan la permeabilidad vascular y la secreción de moco, y atraen y activan células inflamatorias de las vías respiratorias. El zileutón es un inhibidor de la 5-lipooxigenasa que disminuye la producción de leucotrienos, mientras que el zafirlukast y el montelukast son antagonistas del receptor cisteinil de leucotrienos. En estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo (RTC, randomized controlled trials) estos fármacos permitieron una mejoría modesta en la función pulmonar, disminuyeron los síntomas del asma y redujeron la necesidad de tratamiento de "rescate" con agonistas β-2. Tales fármacos pueden usarse en vez de las dosis bajas de corticoesteroides inhalados en sujetos con asma persistente poco intenso, aunque como fármacos únicos su efecto suele ser menor que el de corticoesteroides inhalados. En estudios comunitarios de la vida real, la eficacia de los antagonistas de los receptores de leucotrieno fue similar a la del corticoesteroide inhalado, como fármaco de primera línea para control a largo plazo o de un agonista β-2 de acción prolongada como fármaco complementario. El zileutón puede causar incremento reversible del nivel plasmático de aminotransferasa. Se ha diagnosticado granulomatosis eosinofílica con poliangitis en un pequeño número de personas que han recibido montelukast o zafilukast, tal vez por el efecto de abstinencia de corticoesteroides y no por acción directa de los medicamentos.

4. Desensibilización

Cabe pensar en el uso de inmunoterapia contra alergenos específicos en asmáticos escogidos que han tenido exacerbaciones cuando entraron en contacto con alergenos a los que eran sensibles o cuando no mejoraron con medidas de control ambiental u otras estrategias. Los estudios muestran una disminución de los síntomas de asma en pacientes tratados con inmunoterapia de un solo alergeno. En virtud del riesgo de la broncoconstricción que induce la inmunoterapia, sólo debe administrarse en ambientes o medios en los que es posible tratar de inmediato estas complicaciones.

5. Omalizumab y reslizumab

El omalizumab es un anticuerpo recombinante que se une a IgE sin activar los mastocitos. En estudios clínicos hechos en pacientes de asma moderada a intensa y concentraciones altas de IgE, el omalizumab disminuyó la necesidad de corticoesteroides. En 2016, en Estados Unidos la FDA aprobó el uso de reslizumab para tratar el asma grave en pacientes de 18 años y mayores.

6. Vacunación

Es importante que los asmáticos sean vacunados contra neumococos (Pneumovax) y cada año reciban las vacunaciones contra la gripe (influenza) (ambas, la de tipo estacional y la epidémica tipo A [H1N1]). Las vacunas inactivas (Pneumovax) se acompañan de pocos efectos secundarios, pero el uso de vacunas vivas atenuadas por vía intranasal puede relacionarse con aumento de las exacerbaciones asmáticas en niños pequeños.

7. Agonistas β-2 de liberación sostenida orales

Estos fármacos se reservan para personas con síntomas nocturnos molestos de asma o asma persistente moderada a grave que no responde a otros tratamientos.

B. Fármacos para el alivio rápido

Los fármacos importantes de alivio rápido son broncodilatadores de acción corta y corticoesteroides sistémicos (cuadro 9-5).

1. Agonistas β-adrenérgicos

Los agonistas β-2 inhalados de acción corta, como albuterol, levalbuterol, bitolterol, pirbuterol y terbutalina, son los broncodilatadores más eficaces durante las exacerbaciones. Todos los individuos con síntomas agudos deben tener acceso inmediato a estos fármacos. No hay datos convincentes que apoyen el uso de un fármaco sobre otro. Los agonistas β-2 relajan el músculo liso de las vías respiratorias y causan un aumento rápido del flujo del aire con disminución de los síntomas. La administración antes del ejercicio previene de manera eficaz la broncoconstricción inducida por la actividad física. Los fármacos selectivos β-2 ocasionan menor estimulación cardiaca que aquellos con actividad β-1 y β-2 mixta, aunque los estudios clínicos no confirman este dato de manera uniforme.

El tratamiento inhalado con agonistas β-adrenérgicos es tan eficaz como el oral o parenteral para relajar el músculo liso de las vías respiratorias y mejorar los síntomas del asma aguda, además de ofrecer las ventajas de un inicio de acción rápido (<5 min) con menos efectos secundarios sistémicos. La administración reiterada produce broncodilatación progresiva. Por lo general son suficientes una o dos inhalaciones de un agonista β-2 de acción breve con un MDI para síntomas leves a moderados. Las exacerbaciones graves exigen a menudo dosis más altas: se logra una broncodilatación equivalente con seis a 12 disparos cada 30 a 60 min de albuterol mediante MDI con cámara de inhalación, o con 2.5 mg por nebulizador. La administración por nebulización no ofrece un suministro más eficaz que los MDI utilizados en forma correcta, pero sí hace llegar dosis mayores. La dosis recomendada por nebulización para la mayor parte de los agonistas β-2 en el asma aguda (albuterol, 2.5 mg) es 25 a 30 veces la que se proporciona con una sola activación del MDI (albuterol, 0.09 mg). Esta diferencia sugiere que las dosis estándar de inhalaciones con un MDI a menudo son insuficientes en casos de una exacerbación aguda. Cualquiera que sea la dosis, el tratamiento con nebulizador puede ser más eficaz en sujetos incapaces de coordinar la inhalación del fármaco con un MDI por la edad, agitación o gravedad de la exacerbación.

No se recomienda el uso diario programado de agonistas β-2 de acción breve. Un mayor uso (más de una lata al mes) o la falta del efecto esperado indican que el control del asma ha disminuido y que es necesario un tratamiento complementario de control a largo plazo.

2. Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos revierten el broncoespasmo mediado por el nervio vago, pero no el inducido por alergenos o ejercicio. Pueden disminuir la hipersecreción de las glándulas de moco que se observa en el asma. El bromuro de ipratropio, un derivado cuaternario de la atropina, sin los efectos secundarios de ésta, es menos eficaz que los agonistas β-2 para aliviar el broncoespasmo agudo, pero es el fármaco inhalado de elección para pacientes con intolerancia a los agonistas β-2 y con broncoespasmo causado por β-bloqueadores. El bromuro de ipratropio reduce la tasa de hospitalizaciones cuando se agrega a los agonistas β-2 de acción breve en pacientes con exacerbaciones asmáticas moderadas a graves.

3. Corticoesteroides

La corticoterapia sistémica es un tratamiento primario eficaz en personas con exacerbaciones moderadas a graves y para aquellos que no responden con rapidez y en forma completa al tratamiento con un agonista β-2 inhalado. Estos fármacos aceleran la resolución de la obstrucción del flujo de aire y reducen la tasa de recaídas. La demora en la administración de los corticoesteroides puede retrasar los beneficios que se obtienen con estos importantes fármacos. En consecuencia, muchos individuos con asma moderada a grave deben disponer de dichos fármacos orales para la administración temprana en casa. Aún no se identifica la dosis mínima eficaz de los corticoesteroides sistémicos para pacientes con asma. El tratamiento ambulatorio con pulsos de prednisona es de 0.5 a 1 mg/kg/día (por lo general, 40 a 60 mg) en una sola dosis o dividida en dos tomas por tres a 10 días. En las exacerbaciones graves que exigen hospitalización, en general se necesita 1 mg/kg de prednisona o metilprednisolona cada 6 a 12 h durante 48 h o hasta que se recupera la FEV₁ (o la tasa del PEF) al 50% de lo esperado (o 50% del basal). Luego se reduce la dosis a 60 a 80 mg/día hasta que el PEF llega a 70% de lo esperado o el mejor resultado personal. No se ha observado una ventaja clara con dosis más altas de corticoesteroides. Puede ser prudente administrar por vía intravenosa corticoesteroides a sujetos en estado crítico, para no preocuparse por la alteración de la absorción gastrointestinal.

4. Antibióticos

Datos de innumerables estudios sugieren que la infección por virus (rinovirus) y bacterias (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) predisponen a las exacerbaciones agudas del asma y podrían ser el origen de la forma crónica grave de la enfermedad. Sin embargo, en las exacerbaciones habituales no se recomienda la antibioticoterapia empírica porque no hay evidencias uniformes que sustenten la obtención de mejores resultados clínicos. El médico considerará la necesidad de antibióticos si existe una gran posibilidad de que el cuadro corresponda a una infección aguda de vías respiratorias por bacterias, como ocurre en pacientes con fiebre o esputo purulento y manifestaciones de neumonía o sinusitis bacteriana.

5. Inhibidores de fosfodiesterasa

Las metilxantinas no son fármacos recomendados para tratar las exacerbaciones del asma. Se ha demostrado claramente que la aminofilina es menos eficaz que los agonistas β2 cuando se utiliza como fármaco único contra el asma aguda; es poca su utilidad adicional, salvo sus efectos tóxicos que se suman a los efectos broncodilatadores inmediatos logrados por el metaproterenol nebulizado solo. En los sujetos con exacerbación que en la actualidad reciben teofilina, deben medirse las concentraciones séricas de dicho fármaco para descartar su toxicidad.

Tratamiento de las exacerbaciones del asma

Los algoritmos para el tratamiento del asma de NAEPP 3 comienzan con una valoración de la gravedad del asma basal del paciente. Los ajustes a ese algoritmo son graduales con base en la valoración cuidadosa del control asmático. Casi todos los casos de asma no controlada son leves y los pacientes logran controlarla en casa con asistencia telefónica del médico (fig. 9-3). Las exacerbaciones más graves exigen valoración y tratamiento en una institución para atención de emergencia o en un servicio de urgencias (fig. 9-4).

A. Exacerbaciones leves

Las exacerbaciones asmáticas leves se caracterizan sólo por cambios menores en la función de las vías respiratorias (PEF >80%) y manifestaciones mínimas de disfunción de las vías respiratorias (cuadro 9-2). Muchos pacientes responden en forma rápida y completa a un agonista β-2 de acción breve inhalado solo. Sin embargo, tal vez sea necesario continuar un agonista β-2 de acción breve inhalado en dosis más altas, por ejemplo, cada 3 a 4 h por 24 a 48 h. En personas que no reciben un corticoesteroide por inhalación se considera el uso inicial de tal fármaco durante una exacerbación leve. En sujetos que ya usan un corticoesteroide inhalado, algunas veces es necesario un curso de siete días de corticoesteroides orales (0.5 a 1.0 mg/kg/día). La duplicación de la dosis del corticoesteroide inhalado no es eficaz y en las guías de NAEPP 3 no se recomienda.

B. Exacerbaciones moderadas

Los objetivos principales del tratamiento de las exacerbaciones moderadas del asma son la corrección de la hipoxemia, la reversión de la obstrucción del flujo de aire y la disminución de la probabilidad de obstrucción recurrente. La intervención oportuna disminuye la gravedad y acorta la duración de una exacerbación. Es indispensable corregir la hipoxemia con oxígeno complementario. La obstrucción del flujo de aire se trata con la administración continua de un agonista β-2 de acción breve y la administración oportuna de corticoesteroides sistémicos. Son convenientes las mediciones consecutivas de la función pulmonar para cuantificar la gravedad de la obstrucción del flujo de aire y su respuesta al tratamiento. La mejoría del FEV₁ después de 30 min de tratamiento guarda una relación muy cercana con la gravedad de la exacerbación del asma. La medición seriada del flujo de aire en el servicio de urgencias puede reducir la tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones del asma. El plan de atención posterior a las exacerbaciones es importante. Sin importar cuál sea la gravedad, todos los enfermos deben contar con los fármacos necesarios, así como las instrucciones para usarlos y realizar una autovaloración; además, se les debe programar una cita de seguimiento y dar indicaciones sobre un plan de acción para el tratamiento de la recurrencia.

C. Exacerbaciones graves

Las exacerbaciones graves del asma pueden poner en peligro la vida, por lo que es necesario iniciar el tratamiento expedito. Todos los pacientes con una exacerbación grave deben recibir de inmediato oxígeno, dosis altas de un agonista β-2 de acción breve inhalado y corticoesteroides sistémicos. En tanto se proporciona el tratamiento puede llevarse a cabo un interrogatorio breve relacionado con la crisis asmática. Los estudios más detallados, incluidos los de laboratorio, suelen contribuir poco en la fase inicial de la valoración y tratamiento y deben posponerse hasta después de iniciar el tratamiento.

La oxigenoterapia es de suma importancia porque la asfixia es una causa frecuente de muerte por asma. Debe suministrarse oxígeno complementario para conservar una Sao₂ >90% o una Pao₂ >60 mmHg. Es muy rara la hipoventilación inducida por oxígeno y nunca debe posponerse la corrección de la hipoxemia por la preocupación de la hipercapnia.

Está indicada la administración de dosis altas frecuentes de un agonista β-2 de acción breve inhalado, y se tolera bien en casos de obstrucción grave de las vías respiratorias. Algunos estudios sugieren que es más eficaz el tratamiento continuo que la administración intermitente de estos fármacos, pero no existe un consenso claro siempre y cuando se administren dosis similares. En la primera hora del tratamiento deben suministrarse cuando menos tres dosis con MDI o nebulizador. A continuación, la frecuencia de administración varía de acuerdo con la mejoría del flujo de aire, los síntomas relacionados y la aparición de efectos secundarios. El bromuro de ipratropio disminuye la tasa de hospitalizaciones cuando se agrega a los agonistas β-2 inhalados de acción breve en pacientes con exacerbaciones asmáticas moderadas a graves.

Los corticoesteroides sistémicos se administran como ya se comentó. Con el sulfato de magnesio intravenoso (2 g por vía intravenosa en un lapso de 20 min) se obtiene una mejoría detectable en el flujo de aire y puede disminuir las tasas de hospitalización en el asma grave y aguda (FEV₁, <25% de la cifra anticipada en la primera consulta, o falta de respuesta al tratamiento inicial).

Los mucolíticos (p. ej., acetilcisteína, yoduro de potasio) pueden empeorar la tos o la obstrucción del flujo de aire. En individuos con asma grave están contraindicados los ansiolíticos e hipnóticos porque pueden inducir depresión respiratoria.

En el servicio de urgencias, una vez que se administra la dosis inicial del broncodilatador inhalado debe repetirse la valoración de los pacientes con agudizaciones graves y de nuevo después de tres dosis de broncodilatadores inhalados (a los 60 a 90 min de iniciado el tratamiento). La respuesta al tratamiento inicial es un factor pronóstico más adecuado de la necesidad de hospitalización que la gravedad de una exacerbación cuando se presenta. La decisión de hospitalizar a un sujeto debe basarse en la duración y gravedad de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire, resultados de gases en sangre arterial (si están disponibles), evolución e intensidad de las agudizaciones previas, uso de fármacos durante la exacerbación, acceso a cuidado médico y fármacos, la disponibilidad de apoyo social, así como las condiciones de la casa y la presencia de una enfermedad psiquiátrica. En general, es apropiada el alta hospitalaria si el PEF o el FEV₁ son 60% o más de las cifras esperadas o de los mejores resultados personales y no existen síntomas o son mínimos. Los individuos con una respuesta rápida al tratamiento deben observarse durante 30 min después de la dosis más reciente del broncodilatador para comprobar la estabilidad de la respuesta antes de darse de alta.

En la unidad de cuidados intensivos, un subconjunto pequeño de pacientes no responde bien al tratamiento y muestra signos de insuficiencia respiratoria inminente por una combinación de empeoramiento de la obstrucción del flujo de aire y la fatiga de los músculos respiratorios (cuadro 9-2). Estos individuos pueden deteriorarse con rapidez y, en consecuencia, es necesario vigilarlos en una unidad de cuidados intensivos. La intubación de un sujeto con asma grave plantea dificultades técnicas y es mejor llevarla a cabo en forma selectiva, antes de la aparición del paro respiratorio. Durante la intubación es necesaria la vigilancia rigurosa para conservar el volumen intravascular, ya que a menudo surge hipotensión en personas deshidratadas con la administración de sedantes y el inicio de respiración mecánica con presión positiva debido a las deficiencias del consumo de líquidos por vía oral y el incremento de las pérdidas insensibles.

Los principales objetivos de la respiración mecánica son asegurar la oxigenación adecuada y evitar el barotraumatismo. Con frecuencia se necesita hipoventilación controlada e hipercapnia permisiva a fin de reducir las presiones en las vías respiratorias. Debe continuarse la administración frecuente de dosis altas de agonistas β-2 de acción breve inhalados y fármacos antiinflamatorios, según se indicó ya. Aún hay muchas preguntas sobre el suministro óptimo de agonistas β-2 inhalados a pacientes intubados con respiración mecánica.

Se necesitan más investigaciones para conocer la eficacia comparativa de los MDI y los nebulizadores, los controles óptimos del ventilador para utilizar durante la administración del fármaco; el sitio ideal en el circuito del ventilador para introducir el sistema de administración y las dosis máximas aceptables del fármaco. Los tratamientos poco convencionales como las mezclas de helio-oxígeno y anestésicos por inhalación brindan beneficio poco convincente, pero pudiera ser adecuado en pacientes escogidos.

Cuándo referir

• Presentación atípica o diagnóstico incierto, sobre todo si se necesitan más pruebas diagnósticas (prueba de provocación bronquial, pruebas cutáneas para alergias, rinoscopia, posibilidad de exposición laboral).

• Problemas relacionados agregados, como rinosinusitis, tabaquismo, múltiples alergias ambientales, sospecha de micosis broncopulmonar alérgica.

• Respuesta no óptima al tratamiento.

• El paciente no alcanza los objetivos terapéuticos para el asma después de tres a seis meses de tratamiento.

• Se necesitan dosis altas de corticoesteroides inhalados, para control.

• El paciente necesitó más de dos cursos terapéuticos de prednisona oral en los últimos 12 meses.

• Cualquier exacerbación de asma que puso en peligro la vida o que exigió hospitalización en los últimos 12 meses.

• Presencia de aspectos sociales o psicológicos que interfieren en el tratamiento del asma.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Generalidades

La American Thoracic Society define la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como un estado patológico caracterizado por la obstrucción del flujo de aire causada por bronquitis o enfisema crónicos; dicha obstrucción suele ser progresiva, se acompaña a veces de hiperreactividad de las vías respiratorias y puede ser parcialmente reversible. El National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) considera que hay 15 millones de estadounidenses con diagnóstico de EPOC; se piensa que una cifra igual está afectada pero no se ha diagnosticado. En conjunto, la EPOC y el asma representan en la actualidad la cuarta causa de muerte en Estados Unidos, con más de 140 000 muertes informadas cada año. La tasa de mortalidad por EPOC aumenta con rapidez, en especial en varones ancianos.

Muchos enfermos con EPOC tienen características tanto de enfisema como de bronquitis crónica. La bronquitis crónica es un diagnóstico clínico que se define por la secreción excesiva de moco bronquial y se manifiesta por tos diaria productiva durante tres meses o más cuando menos en dos años consecutivos. El enfisema es un diagnóstico patológico que indica el crecimiento anormal permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de sus paredes y sin fibrosis obvia (eFig. 9-8).

Está claro que la causa más importante de EPOC en Estados Unidos y Europa occidental es el tabaquismo. Casi todos los que fuman sufren una disminución acelerada de la función pulmonar que depende de la dosis y duración. Cerca de 15% tiene síntomas que causan incapacidad progresiva alrededor del cuarto y quinto decenios de la vida. Cerca de 80% de los enfermos que se atiende por EPOC tiene una exposición importante al humo del tabaco. El restante 20% muestra una combinación de exposiciones al humo del tabaco ambiental, polvos y sustancias químicas en su lugar de trabajo y contaminación aérea de interiores por combustible en biomasa utilizado para cocinar y calefacción en edificios mal ventilados. La bronquitis crónica se ha relacionado con la contaminación atmosférica exterior, infecciones de vías respiratorias, factores familiares y alergia, así como factores hereditarios (deficiencia de α₁-antiproteasa [α₁-antitripsina]). La atopia y la tendencia al desarrollo de broncoconstricción en respuesta a estímulos inespecíficos de las vías respiratorias pueden ser riesgos considerables.

La patogenia del enfisema puede abarcar lisis excesiva de la elastina y otras proteínas estructurales en la matriz pulmonar, por parte de la elastasa y otras proteasas derivadas de los neutrófilos, los macrófagos y mononucleares pulmonares.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

De manera característica, en el quinto o sexto decenio de la vida los individuos con EPOC presentan tos excesiva, producción de esputo y disnea. Por lo general, los síntomas han existido por 10 años o más. Al inicio, la disnea sólo se observa con esfuerzos intensos, pero a medida que progresa el padecimiento ocurre con actividades leves. En la enfermedad grave hay disnea en reposo. A medida que progresa la enfermedad tienden a presentarse dos patrones de síntomas, a menudo denominados "disneico acianótico" y "congestivo cianótico" (cuadro 9-6). Casi todos los individuos con EPOC tienen pruebas anatomopatológicas de ambos trastornos y su evolución clínica puede indicar otros factores relacionados, como alteración del control central de la ventilación y la respiración durante el sueño.

La etapa tardía de la EPOC se caracteriza por neumonía, hipertensión pulmonar, corazón pulmonar e insuficiencia respiratoria crónica. Una característica distintiva de la EPOC es la exacerbación de los síntomas que rebasa la variación cotidiana y a menudo incluye aumento de la disnea e incremento de la frecuencia o gravedad de la tos, mayor volumen de esputo o cambios en sus características. Muchas veces, estas exacerbaciones se desencadenan por infección (más a menudo virales que por bacterias) o factores ambientales. Las exarcerbaciones de la EPOC varían mucho en gravedad, pero casi siempre exigen un cambio en el tratamiento regular.

B. Datos de laboratorio

La espirometría proporciona información objetiva sobre la función pulmonar y valora los resultados del tratamiento. Las pruebas de función pulmonar al inicio de la evolución de la EPOC sólo revelan evidencias de volumen de cierre anormal y flujo espiratorio medio reducido. Después, se observan disminuciones del FEV₁ y la relación del volumen inspiratorio forzado con la capacidad vital (% de FEV₁ o relación FEV₁/FVC) (cuadro 9-6). En la enfermedad grave se encuentra muy reducida la FVC. Las mediciones del volumen pulmonar muestran un aumento notable del volumen residual (RV, residual volume), un incremento de la capacidad pulmonar total (TLC, total lung capacity) y una mayor relación RV/TLC, que indica atrapamiento de aire, en particular en el enfisema (eFig. 9-7).

De manera característica, al comienzo de la EPOC las mediciones de gases en sangre arterial no revelan anomalías, excepto por un incremento de la relación A-a-Do₂. En realidad, son innecesarias a menos que 1) se sospeche hipoxemia o hipercapnia, 2) el FEV₁ sea <40% del esperado o 3) haya signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha. En la enfermedad avanzada ocurre hipoxemia, en especial cuando predomina la bronquitis crónica. En sujetos con insuficiencia respiratoria crónica, sobre todo en la bronquitis crónica, se presenta acidosis respiratoria compensada con empeoramiento de la acidemia durante las exacerbaciones agudas. El estudio del esputo permite identificar Streptococcus pneumoniae, H. influenzae o Moraxella catarrhalis.

Los cultivos positivos del esputo guardan una mala relación con las exacerbaciones agudas y en la mayoría de los pacientes con estas últimas las técnicas de investigación muestran datos de una infección viral precedente. El ECG puede indicar taquicardia sinusal y, en la enfermedad avanzada, la hipertensión pulmonar crónica induce alteraciones electrocardiográficas típicas del corazón pulmonar (eFig. 9-9). También se reconocen arritmias supraventriculares (taquicardia auricular multifocal, flúter y fibrilación auriculares) e irritabilidad ventricular.

C. Estudios de imagen

Lo habitual es que las radiografías de los pacientes con bronquitis crónica sólo muestren marcas peribronquiales y perivasculares inespecíficas. Las radiografías simples no son sensibles para el diagnóstico de enfisema; en casi la mitad de los casos muestran hiperinsuflación con aplanamiento del diafragma o deficiencia arterial periférica (figuras e9-10 y e9-11). La CT de tórax, y en particular con la técnica de alta resolución, es más sensible y específica que las radiografías simples para su diagnóstico. En fase avanzada de la enfermedad, la hipertensión pulmonar puede entreverse por agrandamiento de las arterias pulmonares centrales en las radiografías, y con la ecocardiografía Doppler se puede lograr una estimación de la presión de la arteria pulmonar.

Diagnóstico diferencial

Los datos clínicos, radiográficos y de laboratorio deben permitir al médico distinguir entre EPOC y otros trastornos pulmonares obstructivos, como asma bronquial, bronquiectasias, fibrosis quística, micosis broncopulmonar y obstrucción central del flujo de aire. El asma se caracteriza por reversibilidad total o casi completa de la obstrucción del flujo de aire. Las bronquiectasias se distinguen de la EPOC por neumonía y hemoptisis recurrentes, hipocratismo digital y anomalías radiográficas. Las personas con deficiencia intensa de α-1-antitripsina tienen el antecedente familiar del trastorno y puede observarse enfisema bibasal panacinar en etapas tempranas de la vida, por lo común entre el tercero y el cuarto decenios; y también pueden aparecer cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. La fibrosis quística se observa en niños, adolescentes y adultos jóvenes. La obstrucción mecánica de las vías respiratorias centrales se puede diferenciar de EPOC por las asas de flujo/volumen.

Complicaciones

La bronquitis aguda, neumonía, tromboembolia pulmonar, arritmias auriculares (como fibrilación y flúter auriculares y taquicardia auricular multifocal) e insuficiencia ventricular izquierda concomitante pueden empeorar la EPOC por lo demás estable. En la EPOC avanzada son frecuentes la hipertensión pulmonar, el corazón pulmonar y la insuficiencia respiratoria crónica. En una fracción pequeña de sujetos con enfisema ocurre neumotórax espontáneo. La hemoptisis puede ser efecto de la bronquitis crónica o indicar carcinoma broncógeno.

Prevención

La EPOC puede prevenirse en gran medida si se elimina la exposición prolongada al humo del tabaco u otras toxinas inhaladas. Los fumadores con pruebas tempranas de limitación del flujo de aire pueden modificar su enfermedad si abandonan el tabaquismo. Esto último retrasa la disminución del FEV₁ en fumadores de edad madura con obstrucción leve de las vías respiratorias. También es beneficiosa la vacunación contra la gripe (influenza) estacional, la de tipo A epidémica (H1N1) y la infección por neumococos.

Tratamiento

El tratamiento de la EPOC depende de la gravedad de los síntomas o la confirmación de una exacerbación de síntomas estables. A las recomendaciones que se mencionan se incorporan las normas para el tratamiento de sujetos con EPOC estable y exacerbaciones de dicho cuadro, planteadas por la American Thoracic Society y la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), un comité conjunto de expertos de NHLBI y la Organización Mundial de la Salud. Para el caso de los enfermos con afectación pulmonar que viajan en avión véase el capítulo 37.

A. Pacientes ambulatorios

1. Abandono del tabaquismo

La intervención más importante en fumadores con EPOC consiste en recomendar la interrupción del tabaquismo (se revisa en el cap. 1). Con sólo decir al paciente que deje de fumar se obtienen buenos resultados en 5% de las veces. Las tasas de abandono del tabaquismo pueden mejorar con métodos conductuales que van desde consejo del médico hasta programas intensivos de grupos. La farmacoterapia comprende productos como bupropion, sustitución de nicotina (parche transdérmico, chicle, trociscos, inhaladores o nebulización nasal), vareniclina (agonista parcial de los receptores de acetilcolina nicotínicos) y citisina. Se han recomendado combinaciones de fármacos (dos formas de sustitución de nicotina o sustitución de nicotina más bupropion) con estrategias conductuales o sin ellas. La vareniclina es eficaz, pero su uso se ha restringido por sus posibles efectos secundarios neuropsiquiátricos. Los cigarrillos electrónicos se han comercializado de manera generalizada como auxiliar para dejar de fumar cigarrillos. En un RCT se demostró que dichos cigarrillos no eran inferiores a los parches transdérmicos de nicotina. La mayoría de los neumólogos no recomiendan los cigarrillos mencionados como un auxiliar para abandonar el tabaquismo y se basan en preocupaciones en cuanto a su seguridad (no están sometidos a regulación y contienen sustancias químicas diversas) y los datos escasos de estudios clínicos, aunque algunos médicos no disuadirán a fumadores motivados que rechazan las estrategias habituales, de probar los cigarrillos electrónicos.

2. Oxigenoterapia

El oxígeno complementario es el único tratamiento del cual hay evidencias que muestran mejora en la evolución natural de EPOC. En estos pacientes, los beneficios comprobados de la oxigenoterapia en casa son supervivencia más prolongada, reducción de hospitalizaciones y mejor calidad de vida. La supervivencia de pacientes hipoxémicos con EPOC tratada con oxigenoterapia complementaria es directamente proporcional al número de horas por día en que se administra oxígeno: en individuos hipoxémicos con EPOC tratados con oxígeno continuo durante 24 h al día, la supervivencia después de 36 meses se aproxima a 65%, mucho mejor que la tasa de supervivencia de casi 45% en quienes se tratan sólo con oxígeno nocturno. El oxígeno con sonda nasal debe administrarse cuando menos 15 h al día, a menos que el tratamiento sólo se centre en el ejercicio o el sueño. Sin embargo, en sujetos con EPOC, con niveles de dicho gas en límites más bajos de lo normal durante el reposo (PaO₂ entre 56 y 69 mmHg), varios estudios no mostraron beneficios en la supervivencia. Las pacientes con EPOC con niveles de oxígeno normales o en límites inferiores de lo normal, en reposo, y que mostraban desaturación de dicho gas con el ejercicio, mejoraron su tolerancia al ejercicio y acortaron la recuperación de disnea cuando se utilizó oxigenoterapia complementaria durante la actividad, pero no se obtuvieron evidencias de un beneficio en las tasas de mortalidad. En el cuadro 9-7 se incluyen los requisitos de Medicare para el uso del oxígeno y su equipo en casa del enfermo. Para guiar la oxigenoterapia inicial es preferible el análisis de gases en sangre arterial a la oximetría. Es en particular probable que se beneficien con la oxigenoterapia en casa los individuos hipoxémicos con hipertensión pulmonar, corazón pulmonar crónico, eritrocitosis, deterioro de la función cognitiva, intolerancia al ejercicio, inquietud nocturna o cefalea matutina.

El oxígeno en casa puede suministrarse mediante sistemas de oxígeno líquido (LOX, liquid oxygen systems), cilindros de gas comprimido o concentradores de oxígeno. La mayoría de los pacientes se beneficia de los sistemas fijos y portátiles. En casi todos los casos, con un flujo de 1 a 3 L/min se obtiene una Pao₂ >55 mmHg. El costo mensual de la oxigenoterapia en casa varía de 300 a 500 dólares estadounidenses o más y es mayor con sistemas de oxígeno líquido. Medicare cubre alrededor de 80% de los gastos de oxígeno en casa. El oxígeno transtraqueal es un método alternativo de suministro y puede ser útil en personas que necesitan flujos de oxígeno más altos de los que pueden administrarse por la nariz o en sujetos con efectos secundarios problemáticos por el suministro nasal, como resequedad nasal o epistaxis. A fin de conservar el oxígeno, también se dispone de cánulas nasales con receptáculo o sistemas de aporte de oxígeno "colgantes" y por demanda (intermitente).

3. Broncodilatadores inhalados

Los broncodilatadores no alteran la disminución inexorable de la función pulmonar, que es una característica distintiva de la EPOC, pero en algunos sujetos mejoran los síntomas, la tolerancia al ejercicio y el estado de salud general. La intensidad del tratamiento broncodilatador debe coincidir con la gravedad de la enfermedad del paciente. En enfermos que no muestran mejoría sintomática, deben interrumpirse estos fármacos.

Los broncodilatadores de acción breve que se prescriben con mayor frecuencia son el anticolinérgico bromuro de ipratropio y los agonistas β-2 (p. ej., albuterol, metaproterenol), suministrados con MDI o en solución para inhalación con nebulizador. Casi siempre se prefiere el bromuro de ipratropio a los agonistas β-2 de acción breve como fármaco de primera línea por su acción más prolongada y la ausencia de efectos secundarios simpaticomiméticos. Algunos estudios sugieren que el ipratropio ofrece mejor broncodilatación en personas con EPOC. Las dosis habituales son dos a cuatro inhalaciones (36 a 72 μg) cada 6 h. Los agonistas β-2 de acción breve son menos costosos y tienen una acción más rápida que suele proporcionar mayor satisfacción al individuo. Con las dosis máximas, los agonistas β-2 tienen una acción broncodilatadora similar a la del ipratropio, pero pueden causar taquicardia, temblor o hipopotasemia. Al parecer, no tiene ninguna ventaja el uso programado de agonistas β-2 de acción breve en comparación con la administración por razón necesaria. El uso simultáneo de agonistas β-2 de acción breve y anticolinérgicos en dosis submáximas ofrece mejor broncodilatación que cualquiera de los fármacos aislados, pero no mejora la disnea.

Al parecer, los agonistas β-2 de acción prolongada (p. ej., formoterol, salmeterol, indacaterol, arformoterol, vilanterol) y los anticolinérgicos (tiotropio, aclidinium y umeclidinium) suministran una broncodilatación equivalente o superior a la que se obtiene con el ipratropio, además de mejorías similares en el estado de salud. Aunque son más costosos que los fármacos de acción breve, los broncodilatadores de acción prolongada se recomiendan en personas con enfermedad avanzada. En un estudio clínico con asignación al azar sobre la administración prolongada del tiotropio como complemento del tratamiento tradicional se observaron menos exacerbaciones u hospitalizaciones y mejoró la puntuación de la disnea en el grupo que recibió tiotropio. Sin embargo, este fármaco no tuvo ningún efecto en el deterioro a largo plazo de la función pulmonar. En otro estudio en el que se compararon los efectos del tiotropio con los de salmeterol-fluticasona en la EPOC en dos años, no se observaron diferencias en cuanto al riesgo de padecer exacerbaciones. La incidencia de neumonía fue mayor en el grupo que recibió salmeterol-fluticasona, si bien la puntuación de la disnea fue menor y hubo un beneficio en relación con la mortalidad frente al tiotropio.

Los beneficios sintomáticos de los broncodilatadores de acción prolongada son un hecho probado. En personas con EPOC tratados con salmeterol no se ha observado un aumento de las exacerbaciones ni de la mortalidad, y en algunos estudios se señala una tendencia a que disminuya la frecuencia de muerte en pacientes tratados con dicho fármaco solo, en comparación con el placebo. Además, un estudio de cuatro años a base de tiotropio indicó un número menor de problemas cardiovasculares agudos en el grupo sometido a la intervención. Metaanálisis subsecuentes que incluyeron el estudio de cuatro años con tiotropio no detectaron un aumento de los episodios cardiovasculares en pacientes tratados, y muchos médicos piensan que los beneficios probados de los anticolinérgicos rebasan con mucho sus riesgos potenciales.

4. Corticoesteroides

Muchos estudios clínicos extensos comunicaron una pequeña disminución de la frecuencia de las exacerbaciones de EPOC y un aumento del estado funcional informado por el mismo sujeto entre los pacientes con EPOC tratados con corticoesteroides inhalados. Los mismos estudios muestran que no hay ningún efecto de los corticoesteroides inhalados en la mortalidad o el deterioro característico de la función pulmonar en pacientes con EPOC. Por lo tanto, los corticoesteroides inhalados no deben considerarse como tratamiento de primera línea en individuos con EPOC estable.

Sin embargo, el tratamiento combinado con un corticoesteroide inhalado y un agonista β-2 de acción prolongada reduce la frecuencia de las exacerbaciones y mejora el nivel funcional en personas con EPOC con respecto al placebo o con el uso exclusivo de corticoesteroides inhalados, agonistas β-2 de acción prolongada o anticolinérgicos. En un RCT, en estos mismos pacientes, la adición de un corticoesteroide inhalado o agonistas β-2 de acción prolongada al tratamiento con tiotropio no redujo la frecuencia de exacerbaciones, pero sí mejoró las tasas de hospitalización y el nivel funcional.

Aparte de las exacerbaciones agudas, la EPOC casi nunca responde a los corticoesteroides orales. En comparación con los que reciben placebo, sólo 10 a 20% de los pacientes ambulatorios estables con EPOC que recibe corticoesteroides orales tienen un aumento >20% en el FEV₁. Es posible que haya un subgrupo de individuos con EPOC que responden a los esteroides con más probabilidad de beneficiarse con los corticoesteroides orales o inhalados a largo plazo. Como no hay factores clínicos predictivos que permitan identificar a los sujetos con tal respuesta, a menudo se realizan pruebas empíricas con corticoesteroides orales. Si se inicia un estudio clínico empírico con corticoesteroides orales, debe realizarse una medición basal de FEV₁ cuando el paciente se encuentre estable (es decir, no se mide durante una exacerbación), con tratamiento broncodilatador máximo de largo plazo e inmediatamente después de la administración del broncodilatador. Después de un lapso de prueba de tres a cuatro semanas con 0.25 a 0.5 mg orales de prednisona/kg de peso, los corticoesteroides se continúan sólo si hay un incremento de 20% o más en FEV₁ en relación con la cifra inicial. En las personas que mejoran con los corticoesteroides orales por lo común se cambia a fármacos inhalados, pero hay pocos datos que orienten tal estrategia. Los corticoesteroides orales tienen efectos adversos muy bien identificados, de modo que es prudente llevar al mínimo la exposición acumulada. Muy pocas veces los pacientes son en verdad "corticodependientes" cuando se optimizan todos los demás tratamientos asequibles.

5. Teofilina

La teofilina oral es un fármaco de cuarta línea para el tratamiento de pacientes con EPOC que no logran el control sintomático adecuado con anticolinérgicos, agonistas β-2 y corticoesteroides inhalados. En personas con EPOC, la teofilina de liberación sostenida mejora la saturación de oxígeno arterial de la hemoglobina durante el sueño y es un fármaco de primera línea en quienes tienen trastornos respiratorios relacionados durante el sueño. En muchos enfermos con EPOC estable, la teofilina mejora las calificaciones de la disnea, el rendimiento corporal con el ejercicio y la función pulmonar. Sus beneficios son consecuencia de la broncodilatación, de sus propiedades antiinflamatorias y de los efectos extrapulmonares en la potencia del diafragma, la contractilidad del miocardio y la función renal. Los efectos tóxicos de la teofilina son motivo importante de preocupación por su ventana terapéutica estrecha, y la administración de largo plazo obliga a la vigilancia cuidadosa de sus concentraciones séricas (eCuadro 9-2). A pesar de sus posibles efectos adversos, la teofilina sigue siendo beneficiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados.

6. Antibióticos

Por lo regular se prescriben antibióticos a pacientes externos con EPOC por las indicaciones siguientes: 1) tratamiento de una exacerbación aguda, 2) tratamiento de la bronquitis aguda y 3) prevención de exacerbaciones agudas de bronquitis crónica (antibióticos profilácticos). En sujetos con EPOC, al parecer los antibióticos mejoran de forma moderada los resultados en las tres situaciones. Se piensa que se benefician al máximo con la antibioticoterapia los sujetos con una exacerbación de EPOC acompañada de mayor cantidad de esputo purulento, y de disnea o de un incremento en el volumen de esputo. La selección de estos fármacos depende de los patrones locales de resistencia bacteriana y el riesgo individual de infección por Pseudomonas aeruginosa (antecedente de haber aislado Pseudomonas, FEV₁<50% de la cifra anticipada; hospitalización reciente durante dos días o más en los últimos tres meses, más de tres ciclos de antibióticos en los últimos 12 meses y el uso de corticoesteroides sistémicos). Entre las opciones de antibióticos orales están doxiciclina (100 mg cada 12 h), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 h), una cefalosporina (como cefpodoxima, en dosis de 200 mg cada 12 h o cefprozil, 500 mg cada 12 h); un macrólido (como azitromicina, 500 mg seguidos de 250 mg diariamente por cinco días); una fluoroquinolona (como ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h) y amoxicilina-clavulanato (875/125 mg cada 12 h). La duración sugerida del tratamiento es de tres a siete días y depende de la respuesta al mismo; algunos estudios sugieren que la eficacia obtenida en cinco días es similar a la que se tiene con siete días, pero con menores reacciones adversas. Hay pocos estudios con grupo testigo de antibióticos en exacerbaciones graves de EPOC, pero la administración rápida es apropiada, en particular en individuos con factores de riesgo de que los resultados sean malos (edad >65 años, FEV₁ <50% de la cifra anticipada; tres o más exacerbaciones en los últimos 12 meses, antibioticoterapia en los últimos 90 días, y cuadros patológicos coexistentes, como alguna cardiopatía). En pacientes con EPOC que muestran exacerbaciones frecuentes a pesar de las medidas médicas óptimas, con azitromicina (todos los días o tres veces por semana) y moxifloxacina (ciclos de cinco días, en una semana, en un total de ocho ciclos en un lapso de 48 semanas) se observó una eficacia moderada en estudios clínicos para disminuir la frecuencia de las exacerbaciones.

7. Rehabilitación pulmonar

Los programas de ejercicio físico aeróbico graduado (p. ej., caminar 20 min tres veces a la semana o andar en bicicleta) ayudan a prevenir el deterioro de la condición física y a mejorar la capacidad de los pacientes para realizar las actividades cotidianas. El entrenamiento de los músculos inspiratorios mediante la inspiración contra cargas de resistencia cada vez mayores disminuye la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio, el estado de salud y la fuerza de los músculos respiratorios en algunos pacientes, si bien no en todos. Los ejercicios de inhalación por la nariz, sostener el aire dos tiempos y exhalar por la boca lentamente (en forma de soplido) para reducir la frecuencia respiratoria y los ejercicios de respiración abdominal para aliviar la fatiga de los músculos accesorios de la respiración disminuyen la disnea en algunos sujetos. Muchos pacientes se someten a estos ejercicios e intervenciones educativas en un programa estructurado de rehabilitación. En varios estudios se ha mostrado que la rehabilitación pulmonar mejora la capacidad para el ejercicio, disminuye las hospitalizaciones y mejora la calidad de vida. Se recomienda la referencia a un programa integral de rehabilitación a los pacientes con disnea grave, con mala calidad de vida o con hospitalizaciones frecuentes a pesar del tratamiento médico óptimo.

8. Otros tratamientos

En individuos con bronquitis crónica es posible incrementar la eliminación de secreciones mediante hidratación sistémica adecuada, métodos eficaces de entrenamiento para toser o el uso de dispositivos manuales de vibración y drenaje postural, en ocasiones con percusión o vibración torácica. Esto último sólo debe indicarse en personas con cantidades excesivas de secreciones retenidas que no pueden eliminarse con la tos y otros métodos; estas medidas no son de utilidad en el enfisema puro. En pacientes con bronquitis crónica se considera poco útil el tratamiento expectorante y mucolítico. Es necesario evitar como medidas regulares los antitusígenos y los sedantes.

Se encuentra disponible la α-1-antitripsina humana para el tratamiento de sustitución en el enfisema por deficiencia congénita (genotipo PiZZ o completo) de α-1-antiproteasa (α-1-antitripsina). Los pacientes >18 años de edad que muestran obstrucción del flujo de aire en la espirometría y una concentración sérica <11 μmol/L (~50 mg/100 ml) son individuos elegibles para recibir tratamiento de sustitución. La α-1-antitripsina se administra por vía intravenosa en dosis de 60 mg/kg de peso una vez a la semana. No hay pruebas de que la reposición sea beneficiosa en heterozigotos (como PiMZ) con concentraciones séricas más bajas de lo normal, aunque tales pacientes pueden estar expuestos a un riesgo levemente mayor de enfisema, particularmente en caso de exposición al humo del cigarro. La persistencia de disnea grave a pesar del tratamiento médico óptimo puede justificar la práctica de un lapso de prueba con un opioide (como morfina, 5 a 10 mg por VO cada 3 a 4 h; oxicodona, 5 a 10 mg por VO cada 4 a 6 h; morfina de liberación sostenida, 10 mg por VO una vez al día). Los fármacos sedantes e hipnóticos (p. ej., diazepam, 5 mg tres veces al día), mejoran un poco la disnea intratable, pero causan somnolencia; pueden beneficiar a pacientes con mucha ansiedad. La respiración mecánica transnasal con presión positiva en la casa para descansar los músculos respiratorios son métodos que mejoran la función de los músculos respiratorios y reducen la disnea en pacientes con EPOC grave.

B. Pacientes hospitalizados

El tratamiento del enfermo hospitalizado con una exacerbación aguda de EPOC consiste en 1) oxígeno complementario (el volumen se ajusta para conservar Sao₂ entre 90 y 94% o Pao₂ entre 60 mmHg y 70 mmHg); 2) bromuro de ipratropio inhalado (500 μg por nebulizador o 36 μg por medio de MDI con un espaciador, cada 4 h según se necesite) a lo que se agregan agonistas β-2 (como albuterol, 2.5 mg diluidos en solución salina hasta obtener un total de 3 ml por medio de nebulizador o MDI a razón de 90 μg por bocanada, y de ellas absorber cuatro a ocho bocanadas por medio del espaciador cada 1 a 4 h, según se necesite); 3) corticoesteroides (por lo común bastan 30 a 40 mg de prednisona oral diariamente por siete a 10 días y a veces puede ser suficiente con cinco días); 4) antibióticos de amplio espectro, y 5) en casos particulares escogidos, fisioterapia pulmonar.

En pacientes sin factores de riesgo de contagio de Pseudomonas, las opciones terapéuticas son fluoroquinolona (como levofloxacina, 750 mg por VO o intravenosa al día, o moxifloxacina, 400 mg por VO o intravenosa cada 24 h), o una cefalosporina de tercera generación (como ceftriaxona, en dosis de 1 g por vía intravenosa al día o cefotaxima, 1 g por vía intravenosa cada 8 h).

Para personas con factores de riesgo de contagio por Pseudomonas, las opciones terapéuticas son piperacilina-tazobactam (4.5 g por vía intravenosa cada 6 h); ceftazidima (1 g por vía intravenosa cada 8 h); cefepima (1 g por vía intravenosa cada 12 h), o levofloxacina (750 mg por VO o IV al día durante tres a siete días).

No debe iniciarse teofilina en casos agudos, pero en pacientes que ya la reciben antes de la hospitalización aguda deben medirse sus concentraciones séricas y conservarse en los límites terapéuticos. No debe interrumpirse la oxigenoterapia por temor a empeorar la acidemia respiratoria; es más perjudicial la hipoxemia que la hipercapnia. El corazón pulmonar suele responder a medidas que reducen la presión en la arteria pulmonar, como oxígeno complementario y corrección de acidemia; el reposo en cama, la restricción de sal y los diuréticos pueden ofrecer cierto beneficio adicional. Las arritmias cardiacas, en particular la taquicardia auricular multifocal, responden al tratamiento enérgico de la EPOC. En el flúter auricular quizá se necesite cardioversión DC después de iniciar el tratamiento anterior. Si se presenta insuficiencia respiratoria progresiva son necesarias la intubación traqueal y la respiración mecánica. En estudios clínicos de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica, la ventilación con presión positiva, sin penetración corporal (NIPPV, noninvasive positive-pressure ventilation) por medio de una mascarilla facial redujo la necesidad de intubación y acortó el tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit). Los datos de otros estudios han sugerido un menor riesgo de infecciones hospitalarias y menor uso de antibióticos en sujetos con EPOC tratados con NIPPV. Al parecer, estos beneficios no se extienden a la insuficiencia respiratoria hipoxémica ni a pacientes con una lesión pulmonar aguda o síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome).

C. Tratamiento quirúrgico para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

1. Trasplante de pulmón

La experiencia acumulada con el trasplante seriado de uno o ambos pulmones en caso de EPOC intensa, es muy amplia. Las necesidades de trasplante de pulmón son neumopatía grave, limitación de las actividades cotidianas, agotamiento del tratamiento médico, estado ambulatorio, posibilidad de rehabilitación pulmonar, reducción de la esperanza de vida sin el trasplante, función adecuada de otros sistemas orgánicos y un buen sistema de apoyo social. Los costos totales promedio del trasplante de pulmón hasta el final del primer año del posoperatorio son superiores a los 250 000 dólares estadounidenses. La tasa de supervivencia a dos años después del trasplante de pulmón por EPOC es de 75%. Las complicaciones son rechazo agudo, infección oportunista y bronquiolitis obliterante. Después del trasplante se ha observado una mejoría notoria de la función pulmonar y el rendimiento durante el ejercicio.

2. Cirugía de reducción del volumen pulmonar

La cirugía de reducción del volumen pulmonar (LVRS, lung volume reduction surgery), o neumoplastia de reducción, es un método quirúrgico que alivia la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfisema difuso avanzado e hiperinsuflación pulmonar. En casos selectos, la resección bilateral de 20 a 30% del volumen pulmonar mejora en forma moderada la función pulmonar, el rendimiento durante el ejercicio y la disnea. Aún es incierta la duración de cualquier mejoría y también de algún beneficio en la mortalidad. Hasta en 50% de los casos se observan fugas prolongadas de aire en el posoperatorio. Las tasas de mortalidad en centros con la mayor experiencia con LVRS van de 4 a 10 por ciento.

El National Emphysema Treatment Trial comparó la LVRS con el tratamiento médico en un estudio clínico multicéntrico y con asignación al azar de 1 218 pacientes con enfisema grave. En total, la cirugía mejoró la capacidad para el ejercicio, pero no la mortalidad en comparación con el tratamiento médico. Aún es necesario definir la persistencia de este beneficio. Los análisis de subgrupo sugirieron que en ciertos pacientes con enfisema predominante en el lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio podría mejorar la supervivencia, en tanto que otros sufrirían una mortalidad excesiva cuando se programaran en forma aleatoria para un procedimiento quirúrgico.

3. Bulectomía

Este es un procedimiento quirúrgico antiguo para la paliación de la disnea grave en personas con enfisema ampolloso grave. Por lo general, la bulectomía se realiza cuando una sola bula ocupa por lo menos 30 a 50% del hemitórax. En esta técnica, el cirujano extrae una gran ampolla enfisematosa que no tiene ventilación o riego en el gammagrama pulmonar, y comprime el pulmón vecino, con función intacta. La extirpación de la ampolla se realiza con láser de CO₂ por medio de toracoscopia.

Pronóstico

El panorama para los pacientes con EPOC de importancia clínica es malo. El grado de disfunción pulmonar al momento de la primera valoración es un factor pronóstico importante de la supervivencia: la mediana de supervivencia de los sujetos con FEV₁ grave, 1 L o menos, es de unos cuatro años. Un índice multidimensional (el índice BODE), que incluye el índice de masa corporal (BMI, body mass index), la obstrucción de las vías respiratorias (FEV₁), la disnea (calificación de la disnea según el Medical Research Council) y la capacidad de ejercicio, es un recurso que permite predecir la muerte y la hospitalización mejor que el FEV₁ solo. Los programas de atención integral, la supresión del tabaquismo y el oxígeno complementario pueden reducir la velocidad de deterioro de la función pulmonar, pero es probable que el tratamiento con broncodilatadores y otros métodos tengan poco efecto, si acaso lo tienen, en la evolución de la EPOC.

La disnea al final de la vida puede ser muy molesta y angustiosa para el paciente y su familia. Al igual que todo individuo en la etapa final de la vida, son esenciales la atención meticulosa que se preste a las medidas paliativas para tratar eficazmente la disnea (cap. 5).

Cuándo referir

• La EPOC inicia antes de los 40 años de edad.

• Exacerbaciones frecuentes (dos o más al año) a pesar del tratamiento óptimo.

• EPOC grave o de progresión rápida.

• Síntomas que no guardan proporción con la gravedad de la obstrucción del flujo de aire.

• Necesidad de tratamiento con oxígeno a largo plazo.

• Inicio de enfermedades relacionadas (como bronquiectasias, insuficiencia cardiaca o cáncer pulmonar).

Cuándo hospitalizar

• Síntomas graves o agravación aguda que no responde al tratamiento ambulatorio.

• Hipoxemia aguda o creciente, hipercapnia, edema periférico o cambios del estado mental.

• Atención inadecuada en casa, imposibilidad de dormir o mantener la nutrición y la hidratación debido a los síntomas.

• Presencia de enfermedades relacionadas de alto riesgo.

BRONQUIECTASIAS

Generalidades

Las bronquiectasias son un trastorno congénito o adquirido de los bronquios de grueso calibre que se caracteriza por dilatación y destrucción anormal permanente de las paredes bronquiales. Puede deberse a inflamación o infección recurrente de las vías respiratorias y ser localizadas o difusas. La fibrosis quística causa alrededor de la mitad de los casos de bronquiectasia. Otras causas son infección pulmonar (tuberculosis, infecciones micóticas, absceso de pulmón, neumonía), mecanismos pulmonares de defensa anormales (inmunodeficiencia humoral, deficiencia de α-1-antiproteasa [α-1-antitripsina] con tabaquismo, trastorno de la eliminación mucociliar, enfermedades reumáticas) y obstrucción localizada de las vías respiratorias (cuerpo extraño, tumor, retención de moco en las vías respiratorias). Los estados de inmunodeficiencia que suelen provocar bronquiectasias son panhipogammaglobulinemia congénita o adquirida, inmunodeficiencia variable común, deficiencias selectivas de subclase de IgA, IgM e IgG, e inmunodeficiencia adquirida por tratamiento citotóxico, sida, linfoma, mieloma múltiple, leucemia y nefropatías y hepatopatías crónicas. Sin embargo, casi todos los pacientes con bronquiectasias tienen panhipergammaglobulinemia, tal vez indicativa de una reacción del sistema inmunitario a una infección crónica de las vías respiratorias. En la actualidad, en Estados Unidos es poco común la bronquiectasia primaria adquirida por los adelantos en el control de las infecciones broncopulmonares.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas de la bronquiectasia son tos crónica con producción de cantidades abundantes de esputo purulento, hemoptisis y dolor torácico pleurítico. En 75% de los pacientes hay disnea y sibilancias. Son frecuentes la pérdida de peso, la anemia y otras manifestaciones sistémicas. Los datos en la exploración física son inespecíficos, pero a menudo se auscultan estertores subcrepitantes persistentes en las bases pulmonares. Rara vez hay hipocratismo digital en casos leves, pero es común en la enfermedad grave (fig. 6-40). Es característico un esputo purulento abundante y fétido. En la enfermedad moderada o grave se observa disfunción pulmonar obstructiva con hipoxemia.

B. Estudios de imagen

Las anomalías radiográficas incluyen bronquios dilatados y engrosados que pueden presentarse como "rieles" o contornos de tipo anular (eFiguras 9-12 y 9-13). En ocasiones hay opacidades irregulares dispersas, atelectasia y consolidación focal. El estudio diagnóstico de elección es la CT de alta resolución.

C. Microbiología

Haemophilus influenzae es el microorganismo que se identifica con mayor frecuencia en sujetos sin fibrosis quística que tienen bronquiectasia. A menudo se identifican Pseudomonas aeruginosa, S. pneumoniae y Staphylococcus aureus. Con menor frecuencia se identifican micobacterias no tuberculosas. Los individuos con infección por Pseudomonas siguen una evolución acelerada, con exacerbaciones más frecuentes y un deterioro más rápido de la función pulmonar.

Tratamiento

El tratamiento de las exacerbaciones agudas consiste en antibióticos, fisioterapia torácica diaria con drenaje postural y percusión torácica, y broncodilatadores inhalados. Los dispositivos manuales de válvulas vibratorias pueden tener la misma eficacia que la fisioterapia de tórax para eliminar secreciones. La selección de antibióticos se basa en los datos de frotis y cultivos de esputo. Si no se aísla una bacteria patógena específica, es apropiada la antibioticoterapia empírica oral, 10 a 14 días. Los regímenes comunes comprenden amoxicilina o amoxicilina-clavulanato (500 mg cada 8 h), ampicilina o tetraciclina (250 a 500 mg cada 6 h), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 h), o ciprofloxacina (500 a 750 mg cada 12 h). En estos pacientes es importante buscar una infección por micobacteria no tuberculosa puesto que tales microorganismos constituyen en ocasiones la causa de que el enfermo no responda al tratamiento. En algunos individuos estables con bronquiectasia y esputo purulento abundante se puede instituir tratamiento preventivo o supresor. Se ha observado que el uso duradero de macrólidos (azitromicina, 500 mg tres veces por semana por seis meses o 250 mg al día por 12 meses) disminuye la frecuencia de exacerbaciones, en comparación con el placebo. También se puede administrar amoxicilina en dosis altas (3 g/día) o ciclos alternos de los antibióticos incluidos en párrafos anteriores, por VO, dos a cuatro semanas, aunque no hay datos de estudios clínicos que refuercen esta estrategia. En los pacientes con fibrosis quística de fondo, los aminoglucósidos inhalados reducen la colonización por especies de Pseudomonas, mejoran el FEV₁ y disminuyen las hospitalizaciones; en la bronquiectasia que no depende de fibrosis quística no se obtiene beneficio alguno con la astreonama, en tanto que la adición de tobramicina inhalada al ciprofloxacino oral contra exacerbaciones agudas causadas por Pseudomonas, disminuye el número de microbios en el esputo pero sin beneficio clínico manifiesto. Las complicaciones de la bronquiectasia son hemoptisis, corazón pulmonar, amiloidosis y abscesos viscerales secundarios en sitios distantes (p. ej., encéfalo). En ocasiones se necesita broncoscopia para valorar una hemoptisis, eliminar secreciones retenidas y descartar lesiones obstructoras de las vías respiratorias. La hemoptisis masiva tal vez exija embolización de arterias bronquiales o resección quirúrgica. Esta última se reserva, de otra manera, para los pocos pacientes con bronquiectasia localizada y función pulmonar adecuada en quienes fracasa el tratamiento conservador.

MICOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

La micosis broncopulmonar alérgica es un trastorno pulmonar de hipersensibilidad causado por alergia a antígenos micóticos que forman colonias en el árbol traqueobronquial. Por lo regular aparece en personas con asma atópica de 20 a 40 años de edad, en respuesta a antígenos de Aspergillus. Por esta razón, el trastorno se denomina muchas veces aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA, allergic bronchopulmonary aspergillosis). Los principales criterios para el diagnóstico de ABPA son: 1) antecedente clínico de asma, 2) eosinofilia periférica, 3) reactividad cutánea inmediata al antígeno de Aspergillus, 4) anticuerpos precipitantes contra el antígeno de Aspergillus, 5) concentraciones séricas altas de IgE, 6) infiltrados pulmonares (transitorios o fijos) y 7) bronquiectasia central. Cuando existen los seis primeros de estos siete criterios principales, el diagnóstico es casi seguro. Los criterios diagnósticos secundarios son identificación de Aspergillus en el esputo, un antecedente de esputo con rasgos pardos y reactividad cutánea tardía a antígenos de Aspergillus. El tratamiento de elección consiste en dosis altas de prednisona (0.5 a 1 mg/kg por VO diario) por al menos dos meses; la respuesta al inicio de la enfermedad es casi siempre excelente. La prednisona puede disminuirse en forma gradual con cautela, según sea la situación clínica general. Son frecuentes las recaídas y no es raro el tratamiento prolongado o repetido con corticoesteroides. Los individuos cuya enfermedad depende de los corticoesteroides podrían beneficiarse del itraconazol (200 mg por VO, tres veces al día con los alimentos por tres días, seguido de un esquema de dos veces al día por 16 semanas, como mínimo) sin toxicidad adicional. También son útiles los broncodilatadores (cuadro 9-5). Las complicaciones son hemoptisis, bronquiectasia grave y fibrosis pulmonar.

FIBROSIS QUÍSTICA

Generalidades

La fibrosis quística es la causa más frecuente de neumopatía crónica grave en adultos jóvenes y el trastorno hereditario letal más frecuente de individuos caucásicos en Estados Unidos. Es un trastorno autosómico recesivo que afecta a uno de cada 3 200 caucásicos; uno de 25 es portador. La fibrosis quística es consecuencia de anomalías en un conducto del cloro de membrana (la proteína reguladora de la conductancia transmembranaria de la fibrosis quística [CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator]), que altera el transporte de cloruro y el flujo de agua a través de la superficie apical de células epiteliales. Casi todas las glándulas exocrinas producen moco anormal que las obstruye y abarca a sus conductos, lo cual daña los tejidos. En las vías respiratorias, la hidratación insuficiente del epitelio traqueobronquial deteriora la función mucociliar. Una concentración alta de DNA extracelular en secreciones de las vías respiratorias (por inflamación crónica de las vías respiratorias y autólisis de neutrófilos) incrementa la viscosidad del esputo. Se han descrito más de 1 000 mutaciones en el gen que codifica CFTR y saben que, como mínimo, 230 de ellas se vinculan con anormalidades clínicas. La mutación conocida como DF508 explica aproximadamente 60% de los casos de fibrosis quística.

En Estados Unidos, más de una tercera parte de los cerca de 30 000 pacientes con fibrosis quística son adultos. Ante la gran variedad de alteraciones que se observan en la estructura y la función de la proteína CFTR, la fibrosis quística en adultos puede surgir con diversas manifestaciones pulmonares y extrapulmonares. Los enfermos con fibrosis quística poseen un riesgo mayor de neoplasias malignas del tubo digestivo, osteopenia y artropatías.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Debe sospecharse fibrosis quística en un adulto joven con antecedente de neumopatía crónica (en especial bronquiectasia), pancreatitis o infecundidad. Entre las molestias típicas figuran tos, producción de esputo, disminución de la tolerancia al ejercicio y hemoptisis recurrente. Los enfermos suelen señalar síntomas de rinosinusitis crónica, esteatorrea, diarrea y dolor abdominal. Los individuos con fibrosis quística a menudo muestran malnutrición y su índice de masa corporal es bajo. En la exploración física se identifican hipocratismo digital (eFig. 9-1), aumento del diámetro anteroposterior del tórax, hiperresonancia a la percusión y crepitaciones apicales (audio 9-7). También ocurre dolor de los senos paranasales a la palpación, secreción purulenta y pólipos de vías nasales. Casi todos los varones con fibrosis quística muestran ausencia bilateral congénita del conducto deferente y azoospermia. Son probables la cirrosis de vías biliares y los cálculos vesiculares.

B. Datos de laboratorio

Los estudios de gases en sangre arterial revelan hipoxemia y, en la enfermedad avanzada, acidosis respiratoria compensada crónica. Los estudios de función pulmonar muestran un patrón mixto obstructivo y restrictivo. Se observa una disminución de la FVC, las tasas de flujo de aire y la capacidad pulmonar total (TLC, total lung capacity). A menudo hay atrapamiento de aire (relación alta de RV con TLC) y la atenuación de la capacidad de difusión pulmonar.

C. Estudios de imagen

Al inicio del cuadro patológico se observa hiperinflación. Signos frecuentes son el manguito peribronquial de linfocitos, los taponamientos de moco, bronquiectasias (sombras anulares y quistes), la intensificación de la trama intersticial, opacidades periféricas pequeñas y redondas, y atelectasia focal (eFig. 9-14). También puede observarse neumotórax. La CT de cortes finos confirma la presencia de bronquiectasias.

D. Diagnóstico

La prueba de iontoforesis cuantitativa con pilocarpina para valorar el sudor indica mayores cantidades de sodio y cloruro (>60 mEq/L) en el sudor de personas con fibrosis quística. El diagnóstico exacto implica practicar dos pruebas en días diferentes, llevadas a cabo en laboratorios especializados. La normalidad de un estudio de cloruro en sudor no descarta el diagnóstico, y en este caso deben realizarse otros estudios diagnósticos, como la genotipificación u otros (como la medición de la diferencia del potencial en membrana nasal, el análisis de semen o la valoración de la función pancreática), en especial si el médico sospecha decididamente la posibilidad de fibrosis quística. La genotipificación corriente es un instrumento diagnóstico de utilidad limitada, porque detecta una fracción de las mutaciones conocidas de la fibrosis quística, aunque se cuenta con métodos genéticos completos.

Tratamiento

La identificación oportuna y el tratamiento multidisciplinario integral mejoran el control de los síntomas y las posibilidades de supervivencia. Se recomienda con firmeza referir a los pacientes a un centro regional de fibrosis quística. Los programas terapéuticos convencionales se centran en las áreas siguientes: eliminación y reducción de secreciones de vías respiratorias bajas, reversión de la broncoconstricción, tratamiento de infecciones de las vías respiratorias y la carga bacteriana de éstas, sustitución de enzimas pancreáticas y apoyo nutricional y psicosocial (incluida la asesoría genética y laboral). El Pulmonary Therapies Committee, establecido por la Cystic Fibrosis Foundation, emitió recomendaciones basadas en evidencias acerca del uso prolongado de fármacos para el mantenimiento de la función pulmonar y la disminución de las exacerbaciones en pacientes con fibrosis quística.

Debe recomendarse la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias bajas mediante drenaje postural, técnicas de percusión o vibración torácica, presión espiratoria positiva (PEP, positive expiratory pressure) o dispositivos respiratorios de válvula de vibración, tos dirigida y otras técnicas respiratorias; estos métodos exigen que personal experimentado instruya de manera detallada a los pacientes. La desoxirribonucleasa humana recombinante inhalada (rhDN-asa, dornasa α) segmenta el DNA extracelular en el esputo; cuando se administra por tiempo prolongado en dosis nebulizada diaria de 2.5 mg, este tratamiento mejora el FEV₁ y reduce el riesgo de exacerbaciones respiratorias relacionadas con la fibrosis quística y la necesidad de antibióticos intravenosos. La inhalación de solución salina hipertónica dos veces al día ha producido mejorías pequeñas en la función pulmonar y menos exacerbaciones neumológicas. Es probable que los efectos beneficiosos de la solución salina hipertónica en la fibrosis quística se deban a la mejor eliminación mucosa de las vías respiratorias.

Se administran antibióticos a corto plazo para tratar infecciones activas de las vías respiratorias con base en los resultados de pruebas de cultivo y sensibilidad del esputo. A menudo se observa S. aureus (incluidas las cepas resistentes a la meticilina) y una variante mucoide de Pseudomonas aeruginosa. En ocasiones se aíslan H. influenzae, Stenotrophomonas maltophilia y B. cepacia (que es un microorganismo con gran resistencia farmacológica). La administración de antibióticos a largo plazo ayuda a desacelerar la evolución de la enfermedad y disminuir las exacerbaciones en sujetos con cultivos de esputo positivos para P. aeruginosa. Tales fármacos incluyen azitromicina, en dosis de 500 mg por vía oral tres veces por semana, que tiene propiedades inmunomoduladoras, y algunos antibióticos inhalados (como tobramicina, aztreonam, colistina y levofloxacina), administrados cada 8 h o cada 12 h. La duración del tratamiento depende de la persistencia de P. aeruginosa en el esputo. La incidencia de colonización por micobacterias atípicas es mayor en sujetos con fibrosis quística y se recomienda un tratamiento particularizado con antibióticos para exacerbaciones frecuentes, deterioro progresivo de la función pulmonar o retraso del crecimiento. Es recomendable cada año practicar como métodos de detección, cultivos de esputo en busca de bacilos acidorresistentes.

En individuos que muestran un aumento cuando menos de 12% del FEV₁ después de la administración de un broncodilatador inhalado debe considerarse su uso (p. ej., albuterol, dos inhalaciones cada 4 h según sea necesario). Se agrega un corticoesteroide inhalado al régimen terapéutico de personas con fibrosis quística, que tienen asma persistente o micosis broncopulmonar alérgica.

El ivacaftor, un nuevo fármaco oral, puede ser usado por el 5% de sujetos con fibrosis quística con una mutación de G551D. El producto es un potenciador del conducto de CFTR que actúa al incrementar el tiempo que dicho conducto permanece abierto después de ser activado; se ha observado que mejora 10% la función pulmonar con dos semanas de tratamiento, disminuye 55% el número de exacerbaciones pulmonares y reduce la concentración de cloruro en sudor, en límites indeterminados. En la actualidad está en investigación el tratamiento con corrector de CFTR para la mutación más frecuente (ΔF508).

Hoy en día, el trasplante de pulmón es el único tratamiento definitivo para la fibrosis quística avanzada. Se necesita trasplante doble de pulmón o de corazón y pulmón. Algunos centros de trasplante ofrecen el trasplante lobular pulmonar de donador vivo a pacientes específicos. La tasa de supervivencia a tres años después del trasplante por fibrosis quística se aproxima a 55 por ciento.

Es recomendable vacunar contra la infección neumocócica y cada año aplicar la vacuna contra la gripe. Se sugiere la detección de miembros de la familia y asesoría genética.

Pronóstico

En los individuos con fibrosis quística ha aumentado la longevidad y la mediana de edad de supervivencia es >36 años. La muerte ocurre por complicaciones pulmonares (p. ej., neumonía, neumotórax o hemoptisis) o como resultado de insuficiencia respiratoria crónica terminal y corazón pulmonar.

BRONQUIOLITIS

Generalidades

Bronquiolitis es el término genérico que se aplica a diversos cuadros inflamatorios que afectan los bronquiolos, que son los conductos finos de las vías respiratorias que tienen <2 mm de diámetro. En lactantes y en niños es un trastorno frecuente y suele ser causada por infecciones del virus sincitial respiratorio o un adenovirus. En los adultos, la bronquiolitis es menos frecuente, pero se detecta en muy diversas situaciones clínicas. Las situaciones anómalas que se acompañan de ésta incluyen trasplantes de órganos, enfermedades del tejido conjuntivo y neumonitis por hipersensibilidad. Se identifican lesiones por inhalación y también causas posinfecciosas y farmacoinducidas, por su vínculo con la exposición o enfermedad identificada antes del comienzo de los síntomas. Los casos idiopáticos se caracterizan por disnea o tos de inicio gradual e incluyen neumonía organizativa criptógena (COP, cryptogenic organizing pneumonitis).

La estrategia clínica para el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis divide a los pacientes en grupos basados en las causas del trastorno, pero síndromes clínicos diferentes pueden tener signos histopatológicos idénticos; como consecuencia, no se ha adoptado ampliamente sistema alguno de clasificación, pues existe traslape de términos para describir tales trastornos desde el criterio del clínico, del patólogo y del radiólogo.

Datos histopatológicas

La bronquiolitis aguda, entre sus manifestaciones, incluye una infiltración de neutrófilos y mononucleares,sin que exista proliferación de fibroblastos ni depósito de colágeno. La bronquiolitis constrictiva (conocida también como bronquiolitis obliterante) se caracteriza por inflamación crónica, y se subdivide en formas irregulares, fibrosis submucosa y peribronquiolar concéntrica e hipertrofia de músculo liso que obstruye el interior de los bronquiolos (obliteración).

A diferencia del perfil mínimamente celular de la bronquiolitis constrictiva, la bronquiolitis proliferativa surge cuando aparece exudado intraluminal organizado compuesto de fibroblastos, macrófagos llenos de lípidos ("espumosos") y otras células que obstruyen el interior bronquiolar. Los signos anteriores son más frecuentes que el carácter constrictivo del trastorno. Cuando el exudado intraluminal organizador se extiende por todo el bronquiolo y llega al espacio alveolar, en que hay notables "yemas" intraluminales de fibroblastos dentro de colágeno inmaduro, se conoce a dicho perfil proliferativo como neumonitis organizada criptógena (COP, cryptogenic organizing pneumonitis) denominada formalmente bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP, bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia) (consúltese el cuadro 9-17). La bronquiolitis folicular se caracteriza por inflamación peribronquiolar crónica, con folículos linfoides hiperplásicos y centros germinativos reactivos que provienen de tejido linfoide propio del bronquio (BALT, bronchus-associated lymphoid tissue). La bronquiolitis respiratoria es un trastorno de vías finas en fumadores, que se caracteriza por acumulación de macrófagos alveolares pigmentados, dentro de los bronquiolos respiratorios, y se acompaña de mínima fibrosis intersticial e inflamación crónica. Sin embargo, en algunos enfermos, dicha forma de bronquiolitis origina filtrados difusos del parénquima, síndrome conocido como neumopatía intersticial y se vincula con bronquiolitis respiratoria (RB-ILD, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease) y, considerado junto la neumonía intersticial descamativa (DIP, desquamative interstitial pneumonia), representa parte del espectro de neumonías intersticiales vinculadas con el tabaquismo.

La panbronquiolitis difusa es un trastorno idiopático de los bronquiolos respiratorios, caracterizada por una inflamación mixta peribronquiolar con infiltrado celular y acumulación de macrófagos llenos de lípido ("espumosos") dentro del plano intersticial y espacios alveolares.

Manifestaciones clínicas

La bronquiolitis aguda se observa con mucha frecuencia después de una infección viral en niños.

La bronquiolitis constrictiva (denominada también bronquiolitis obliterante) es relativamente infrecuente, aunque constituye el signo más frecuente después de lesiones por inhalación. También se ha observado con la artritis reumatoide, con reacciones farmacológicas y con rechazo crónico después de trasplantes de corazón-pulmón, pulmón o médula ósea. Los sujetos con dicha forma de bronquiolitis muestran obstrucción del flujo aéreo en la espirometría, anomalías radiográficas mínimas y una evolución clínica de deterioro progresivo.

La bronquiolitis proliferativa acompaña a muy diversos trastornos pulmonares, que incluyen infección, aspiración, ARDS, neumonitis por hipersensibilidad, trastornos del tejido conjuntivo y trasplantes de órgano. En comparación con la variante constrictiva, es más probable que la bronquiolitis proliferativa muestre anomalías en las radiografías de tórax.

La neumonía criptógena organizativa (COP, cryptogenic organizing pneumonia) conocida antes como bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BOOP, bronchiolitis obliterans organising pneumonia) afecta a varones y a mujeres entre los 50 y los 70 años y se manifiesta típicamente por tos seca, disnea y síntomas generales que pueden persistir durante semanas o meses antes de que la persona solicite atención médica. En la mitad de los enfermos existe el antecedente de una enfermedad viral. En general, las pruebas de función pulmonar revelan un defecto restrictivo ventilatorio y disminución de la oxigenación. En las radiografías de tórax a menudo se identifican en ambos lados infiltrados irregulares "opacos" o alveolares, si bien se han descrito otros patrones.

La bronquiolitis folicular muy a menudo se asocia a trastornos del tejido conjuntivo, en particular artritis reumatoide y síndrome de Sjögren, y a estados de inmunodeficiencia.

La bronquiolitis respiratoria suele aparecer sin síntomas ni manifestaciones funcionales de deficiencia pulmonar.

La panbronquiolitis difusa se diagnostica más a menudo en Japón. Los varones la presentan dos veces más que las mujeres; 66% no son fumadores y muchos sujetos tienen el antecedente de pansinusitis crónica. Los pacientes señalan la presencia de disnea, tos y producción de esputo, y en la exploración del tórax se perciben estertores y roncus. En las pruebas de función pulmonar se advierten anomalías obstructivas y en la radiografía de tórax se identifica un cuadro peculiar de sombras nodulares pequeñas y difusas, con hiperinflación.

Tratamiento

La bronquiolitis constrictiva muestra una falta de respuesta relativa a la corticoterapia y suele ser progresiva. En 66% de las personas con bronquiolitis proliferativa son eficaces los corticoesteroides y la mejoría puede ser inmediata. El tratamiento se inicia con prednisona oral, 1 mg/kg de peso/día, por uno a tres meses. Al final de ese lapso se disminuye la dosis en forma gradual hasta llegar a 20 a 40 mg/día, según la respuesta y en los tres a seis meses siguientes se disminuye todavía más, según lo tolere el enfermo. A menudo hay recidivas si se interrumpe la corticoterapia en fase prematura o si se disminuye con demasiada rapidez. Muchos individuos con COP se recuperan después de la corticoterapia. La panbronquiolitis difusa se trata de manera eficaz con azitromicina.

NEUMONÍA

Las infecciones de la zona inferior de las vías respiratorias siguen siendo un grave problema de salud a pesar de los progresos en los tratamientos antimicrobianos. Persiste la controversia en cuanto a las técnicas diagnósticas óptimas y las posibilidades terapéuticas que se seleccionan contra la neumonía.

Lo clásico es considerar la neumonía en términos del microorganismo infectante (cuadro 9-8), (efigs. e9-15, e9-16, e9-17, e9-18 y e9-19) estrategia que facilita el análisis de sus manifestaciones clínicas características, pero es una guía limitada en cuanto al tratamiento del paciente porque rara vez se dispone en la primera visita del enfermo, de información microbiológica específica. Los esquemas de clasificación más recientes ponen énfasis en los factores epidemiológicos que pronostican las causas y orientan el tratamiento inicial. La neumonía se puede clasificar en las de origen extrahospitalario (CAP, community-acquired pneumonia) o la hospitalaria, y dentro de este último está la neumonía vinculada con la atención de la salud (HCAP, health care-associated pneumonia); la hospitalaria (HAP, hospital-acquired pneumonia) y la neumonía por uso de respirador mecánico (VAP, ventilator-associated pneumonia). Estas categorías se basan en entornos distintos y microorganismos infecciosos diversos y exigen intevenciones diagnósticas y terapéuticas diferentes. La neumonía y los abscesos pulmonares por anaerobios pueden ser tanto de origen hospitalario como extrahospitalario, y justifican un análisis independiente.

Esta sección se ocupa de la valoración inicial y tratamiento de infiltrados pulmonares en personas con buena respuesta inmunitaria, independientemente de la estrategia de las personas inmunodeprimidas, que se define como las que tienen enfermedad por VIH, recuento absoluto de neutrófilos <1 000 cel/μl (1.0 × 10⁹/L) contacto actual o reciente con fármacos mielosupresores o inmunodepresores y las que toman en la actualidad prednisona en una dosis >5 mg/día.

1. Neumonía extrahospitalaria

Generalidades

La neumonía extrahospitalaria (CAP, community aquired pneumonia) es un trastorno frecuente, y en Estados Unidos cada año se diagnostican de cuatro a cinco millones de casos, de los cuales 25% necesitan hospitalización. Es la enfermedad infecciosa más temible en dicho país y ocupa el octavo lugar como causa de muerte. La mortalidad en pacientes ambulatorios no graves es <1%. Entre los sujetos hospitalizados por CAP, la mortalidad intrahospitalaria se acerca al 10 a 12% y la mortalidad anual (en personas >65 años) es >40%. Entre los factores de riesgo para que ocurra y evolucione CAP están edad avanzada, alcoholismo, tabaquismo, otros cuadros clínicos relacionados, en particular asma o EPOC e inmunodepresión.

Para establecer el diagnóstico de CAP son esenciales los datos de anamnesis, exploración física y estudios de imagen. Sin embargo, con ninguno de ellos se identifica la causa microbiológica específica. El estudio del esputo puede ser útil en pacientes escogidos, pero 40% de los enfermos no pueden generar una muestra de esputo valorable y la tinción de Gram y el cultivo no poseen sensibilidad para detectar las causas más comunes de neumonía. Dado que los resultados en el paciente mejoran cuando el antibiótico inicial contra el microorganismo infectante es el adecuado, la American Thoracic Society y la Infectious Disease Society of America recomiendan el tratamiento empírico, basado en datos epidemiológicos (cuadro 9-9). Dicho tratamiento mejora la protección inicial con antibióticos, reduce la hospitalización innecesaria y al parecer mejora la supervivencia a 30 días.

Las decisiones respecto de la hospitalización y la atención en ICU deben basarse en criterios pronósticos.

Definición y patogenia

La CAP se diagnostica fuera del hospital en pacientes ambulatorios que no residen en asilos ni en otras instituciones de atención por tiempo prolongado. También puede ser diagnosticada en individuos previamente ambulatorios, en término de 48 h de haber sido hospitalizados.

Los mecanismos de defensa pulmonares (reflejo tusígeno, sistema de limpieza mucociliar, respuestas inmunitarias) evitan la aparición y evolución de infecciones en las vías respiratorias bajas después de aspiración de secreciones orofaríngeas que contienen bacterias o la inhalación de aerosoles infectados. La CAP surge cuando existe algún defecto en uno o más de los mecanismos de defensa antes citados o cuando un gran inóculo infectante o un patógeno virulento terminan por doblegar la respuesta inmunitaria.

En estudios prospectivos, en 40 a 60% de los casos no se establece la causa de la CAP; hasta en 5% de ellos se reconocen dos o más causas. Por lo regular se identifican más bacterias que virus. El patógeno bacteriano observado con más frecuencia en la mayor parte de los estudios de CAP es S. pneumoniae, que constituye casi dos tercios de los microorganismos aislados. Otros patógenos bacterianos comunes son H. influenzae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. aureus, Neisseria meningitidis, M. catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, otros bacilos gramnegativos y Legionella sp. Las causas virales comunes de CAP son virus de la gripe, sincicial respiratorio, adenovirus y virus de la parainfluenza. La valoración detallada de los factores epidemiológicos de riesgo puede facilitar el diagnóstico de neumonías por los siguientes patógenos poco comunes: Chlamydophila psittaci (psitacosis), Coxiella burnetii (fiebre Q), Francisella tularensis (tularemia), hongos endémicos (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma) y el virus sin nombre (síndrome pulmonar por hantavirus).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La mayoría de los pacientes con CAP presenta cuadro de inicio agudo o subagudo con fiebre, tos con producción de esputo o seca y disnea. Otros síntomas frecuentes son sudor, sensación de frío, escalofríos violentos, dolor torácico, pleuresía, hemoptisis, fatiga, mialgias, anorexia, cefalea y dolor abdominal.

En la exploración física, los datos comunes incluyen fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia y desaturación leve de oxígeno arterial. Muchos individuos parecen muy enfermos. En la exploración del tórax se detectan, a menudo, crepitantes inspiratorios y ruidos bronquiales (audio 9-8). La matidez a la percusión se puede observar en caso de consolidación lobar o la presencia de derrame pleural paraneumónico. La valoración clínica tiene sensibilidad <50%, en comparación con los estudios de imagen del tórax para el diagnóstico de CAP (véase la sección de Estudios de imagen más adelante). Por tal razón, en muchos pacientes es esencial la radiografía de tórax para valorar al sujeto en quien se sospecha CAP.

B. Estudios diagnósticos

En términos generales, no están indicados estudios diagnósticos para identificar una causa infecciosa específica de CAP en sujetos ambulatorios tratados como externos, porque la antibioticoterapia empírica casi siempre es eficaz en tal población. En pacientes ambulatorios cuyo cuadro inicial (antecedente de viajes o exposiciones) sugiere una causa que no corrige el tratamiento habitual (p. ej., Coccidioides) o problemas de salud pública (como infección por Mycobacterium tuberculosis, gripe), es adecuada la realización de estudios diagnósticos. Estos últimos se recomiendan en enfermos con CAP hospitalizados, por múltiples razones: la posibilidad de una causa infecciosa que no se corrige con el tratamiento habitual es mayor en casos de enfermedad más grave, el medio intrahospitalario permite particularizar la protección de antibióticos al contar con información diagnóstica específica, y el valor confirmatorio de las pruebas mejora en individuos con un cuadro más agudo.

Los resultados de los métodos diagnósticos ayudan a orientar la administración inicial de antibióticos, permite el ajuste de la farmacoterapia empírica elegida contra una causa infecciosa específica o un perfil de resistencia y facilita el análisis epidemiológico. Se cuenta con tres métodos diagnósticos rápidos que se practican de manera generalizada y que pueden orientar el tratamiento inicial: la tinción de Gram en esputo, la identificación de antígenos de especies de S. pneumonia y Legionella en orina, y métodos de detección rápida de antígeno para gripe (influenza). La tinción de Gram en esputo no es sensible ni específica para S. pneumonia, la causa más frecuente de CAP. La utilidad de la tinción de Gram en esputo radica en ampliar la protección inicial en sujetos que serán hospitalizados por CAP, muy a menudo porque tiene actividad contra S. aureus (incluidas las cepas resistentes a meticilina de origen extrahospitalario, CA-MRSA [community acquired methicillin-resistant strains]) o bacilos gramnegativos. Las cuantificaciones de antígenos de Legionella pneumophilia y S. pneumonia en orina tienen como mínimo la misma sensibilidad y especificidad que la tinción de Gram del esputo y los cultivos. Los resultados se obtienen de inmediato y no se alteran por el inicio temprano de la antibioticoterapia. Las pruebas positivas permiten particularizar la protección inicial con el antibiótico. Conviene practicar la cuantificación del antígeno de S. pneumoniae en orina en pacientes que tienen leucopenia, asplenia, consumo activo de alcohol, hepatopatía crónica grave, derrame pleural y los que necesitan ser atendidos en la ICU. La cuantificación del antígeno de L. pneumophilia en orina debe practicarse en personas con consumo activo de alcohol, aquellas que viajarán en un plazo no mayor de dos semanas, las que tienen derrame pleural y las que tienen que ser atendidas en la ICU. Los métodos rápidos para identificar influenza tienen sensibilidad intermedia, pero gran especificidad, y si son positivos disminuye a veces el uso de antibacterianos innecesarios y el aislamiento directo de pacientes hospitalizados.

Los estudios microbiológicos adicionales, incluidos los cultivos de esputo y de sangre antes de administrar antibióticos (como mínimo dos juegos con piquetes de aguja en sitios diferentes), han sido la práctica habital en sujetos con CAP que necesitan hospitalización. La confirmación diagnóstica de los cultivos de sangre y esputo es baja. Sin embargo, son frecuentes los resultados falsos-positivos y los resultados del cultivo repercuten poco en los efectos del tratamiento. Como consecuencia, se recomienda practicar estudios específicos con base en indicaciones concretas. No se cuenta con resultados de cultivo antes de comenzar la antibioticoterapia. Su utilidad reside en estrechar la protección de los antibióticos empíricos iniciales, ajustar el espectro de protección con base en perfiles específicos de resistencia a antibióticos, identificar patógenos no sospechados no cubiertos por el tratamiento inicial y aportar datos para análisis epidemiológicos.

Además de los estudios microbiológicos, en los pacientes hospitalizados se indica biometría hemática completa con recuento diferencial y química sanguínea (que incluye glucosa sérica, electrólitos, nitrógeno ureico, creatinina, bilirrubina y enzimas hepáticas). También en individuos hipoxémicos se obtendrán muestras de gases en sangre arterial. Los resultados de las pruebas permiten determinar la gravedad de la enfermedad y orientar en la valoración y el tratamiento. Las pruebas de VIH deben considerarse en todos los adultos y realizarse en los que tienen factores de riesgo.

C. Estudios de imagen

Para confirmar el diagnóstico de CAP es necesario que haya una opacidad pulmonar en las radiografías de tórax o CT. CT es más sensible y específica que la radiografía de tórax y puede estar indicada en casos escogidos. Los datos radiográficos varían desde opacidades irregulares de espacios aéreos hasta la consolidación lobar con neumobroncogramas, hasta opacidades intersticiales alveolares o difusas (eFig. 9-20). Otros datos son derrames pleurales y cavitación (eFig. 9-21). No obstante, con las imágenes de tórax es imposible identificar una causa microbiológica específica. No existe un perfil de anomalías con tales estudios que sea patognomónico de alguna causa infecciosa.

Las imágenes de tórax permiten valorar la gravedad y la respuesta al tratamiento con el transcurso del tiempo. La progresión de las opacidades pulmonares durante la antibioticoterapia o el hecho de que no haya mejoría radiográfica con el transcurso de las semanas, constituyen signos de mal pronóstico y también deben plantear dudas y preocupaciones en cuanto a cuadros pulmonares secundarios o de otra índole. La desaparición de las opacidades pulmonares en personas con CAP puede tardar seis semanas o más. Tal fenómeno suele ser más rápido en personas más jóvenes, individuos que no fuman y en aquellos que tienen afectación de un solo lóbulo.

D. Estudios especiales

Los individuos con CAP que tienen acumulaciones importantes de líquido pleural pueden necesitar toracocentesis diagnóstica (glucosa, lactato deshidrogenasa [LD, lactate dehidrogenase] y cantidad de proteína total, recuento leucocítico con recuento diferencial, cuantificación de pH), y además tinción de Gram y cultivo del líquido pleural. Los cultivos pleurales positivos indican la necesidad de drenaje por toracostomía con sonda.

En los pacientes con opacidades cavitadas se realizan cultivos de esputo en busca de hongos y micobacterias.

La inducción de esputo y la fibrobroncoscopia para obtener muestras de secreciones de las vías respiratorias bajas están indicadas en personas que no pueden expectorar esputo para obtener muestras o que pudieran tener neumonía por Pneumocystis jirovecii o M. tuberculosis.

La procalcitonina es un precursor de la calcitonina liberado en respuesta a toxinas bacterianas, e inhibido por infecciones virales. Esta respuesta divergente a las infecciones por bacterias y por virus sienta las bases para las técnicas de laboratorio en que se plantee un juicio clínico de procesos virales en el sujeto con síntomas de la zona inferior de las vías respiratorias. Innumerables investigaciones clínicas han demostrado que la medición de la procalcitonina permite a los médicos disminuir la administración inicial de antibióticos y la duración de la antibioticoterapia en CAP, sin poner en riesgo los puntos finales para el paciente.

Pueden realizarse pruebas serológicas, métodos de reacción en cadena de polimerasa, cultivos especializados y otros estudios diagnósticos en busca de microorganismos como virus, Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae, cuando se sospechen estos diagnósticos.

Diagnóstico diferencial

Las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial en caso de infección de vías respiratorias bajas son muchas e incluyen infecciones de la zona superior de dichas vías, enfermedades reactivas de las vías respiratorias, insuficiencia cardiaca, neumonitis criptógena organizada, cáncer de pulmón, vasculitis pulmonar, enfermedad tromboembólica pulmonar y atelectasias.

Tratamiento

Dos principios generales orientan la antibioticoterapia una vez que se ha corroborado el diagnóstico de CAP: comienzo rápido de la administración de un fármaco al cual el patógeno etiológico sea susceptible.

En el caso de sujetos que necesitan una valoración diagnóstica específica, se obtienen muestras de esputo para cultivo antes de comenzar el uso de antibióticos. En vista de que la administración temprana de tales fármacos en sujetos graves se acompaña de mejores resultados, la obtención de otras muestras para diagnóstico o de los resultados de las pruebas no debe retrasar la dosis inicial de antibióticos.

La antibioticoterapia óptima se orienta al patógeno, pero rara vez se dispone de un diagnóstico microbiológico definitivo en el momento de la atención inicial, o en término de 6 h. La estrategia sindrómica para el tratamiento con base en el cuadro inicial y estudios de imágenes de tórax no permite anticipar con certeza el perfil microbiológico de CAP. Por esa razón, por lo general la antibioticoterapia es empírica y se basa en el carácter agudo del cuadro (tratamiento hecho en forma extrahospitalaria, intrahospitalaria o en la unidad de cuidados intensivos), factores de riesgo en cuanto a patógenos específicos y perfiles locales de resistencia a antibióticos (cuadro 9-9).

S. pneumoniae sigue siendo una causa frecuente de CAP en todos los grupos de pacientes, y por tal razón, la prevalencia local de S. pneumoniae resistente a fármacos modifica de forma significativa la selección inicial de antibióticos. El tratamiento previo con un antibiótico dentro de una clase farmacológica (como β-lactámicos, macrólidos, fluoroquinolonas) predispone al surgimiento de una especie de S. pneumoniae farmacorresistente, y la resistencia aparecerá contra esa clase de antibióticos a la cual fue expuesto el patógeno. Las definiciones de resistencia se han modificado con base en observaciones de eficacia clínica ininterrumpida en las concentraciones séricas alcanzables. En el caso de CAP, para la penicilina G parenteral o amoxicilina oral, las cepas susceptibles tienen una concentración inhibitoria mínima (MIC, minimum inhibitory concentration) 2 μg/ml o menos; la resistencia intermedia se define como MIC entre 2 μg/ml y 4 μg/ml, porque los casos de ineficacia terapéutica son raros si MIC es 4 μg/ml o menos. La resistencia a macrólidos es cada vez más frecuente y cerca de 33% de las cepas de S. pneumoniae muestran hoy resistencia in vitro a ese tipo de fármacos. Se ha señalado ineficacia terapéutica pero aún es rara en comparación con el número de pacientes tratados; la eficacia in vivo actual al parecer justifica que los macrólidos sean los fármacos de primera línea, excepto en zonas en que hay una prevalencia alta de cepas resistentes. En Estados Unidos es poco común la resistencia de S. pneumoniae a las fluoroquinolonas (1% a levofloxacina, 2% a ciprofloxacina), pero va en aumento.

En términos genético y fenotípico, S. aureus resistente a meticilina de origen extrahospitalario (CA-MRSA) es diferente de las cepas de MRSA de origen hospitalario. Muchos producen leucocidina Panton-Valentine, citotoxina vinculada con la necrosis tisular. CA-MRSA es una causa rara de neumonía necrosante, empiema, insuficiencia respiratoria y choque; al parecer guarda relación con alguna infección previa de gripe. Puede ser preferible utilizar linezolida y no vancomicina para el tratamiento de la infección pulmonar por CA-MRSA porque la linezolida puede disminuir la producción de la toxina leucocidina Panton-Valentine. Véase el capítulo 30 para conocer más datos de antibióticos específicos.

A. Tratamiento de pacientes ambulatorios

En el cuadro 9-9 se muestran las posologías específicas de fármacos. Las causas más frecuentes de CAP en pacientes ambulatorios que no necesitan ser hospitalizados son S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y virus respiratorios, incluidos el de la gripe. Para individuos sanos previamente sin uso de antibióticos reciente (90 días), el tratamiento recomendado es un macrólido (claritromicina o azitromicina) o doxiciclina.

Si la persona está expuesta al riesgo de mostrar resistencia a fármacos (recibió antibióticos en los últimos 90 días; tiene más de 65 años de edad, muestra cuadros clínicos coexistentes, inmunodepresión y estuvo expuesta a algún niño de una guardería), el tratamiento recomendado es una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina) o un macrólido junto con un β-lactámico (amoxicilina en dosis altas y amoxicilina-clavulanato, en vez de cefpodoxima y cefuroxima).

En regiones donde la incidencia de S. pneumoniae resistente a macrólidos es alta, el tratamiento inicial en pacientes sin otras patologías coexistentes puede incluir una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias o la combinación de un β-lactámico que se agregue a un macrólido.

Hay pocos datos que orienten las recomendaciones en cuanto a duración del tratamiento. En la decisión deben influir factores como la gravedad de la enfermedad, el patógeno causal, la respuesta al tratamiento, otros problemas médicos y complicaciones. Casi todos los expertos recomiendan que el tratamiento dure al menos cinco días y que los antibióticos se continúen hasta que la persona esté afebril durante 48 a 72 h. Al parecer no brinda ventaja alguna la extensión sistemática de la antibioticoterapia para persistir durante tres días después de que hubo mejoría clínica con defervescencia.

B. Tratamiento de pacientes hospitalizados y en ICU

Los microorganismos patógenos más frecuentes que causan CAP en sujetos que necesitan hospitalización pero no atención en la unidad de cuidados intensivos son S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenza, Legionella sp. y virus respiratorios. En algunos pacientes existe el antecedente inmediato de broncoaspiración, antes de CAP, sin que exista una bacteria específica como microorganismo causal. El tratamiento de primera línea en individuos hospitalizados es una fluoroquinolona con actividad en vías respiratorias (como moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina), o la combinación de un macrólido (claritromicina o azitromicina) al que se agrega un β-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina) (cuadro 9-9).

Casi todos los pacientes hospitalizados que van a ser tratados por CAP reciben antibióticos por vía intravenosa (IV). Sin embargo, ningún estudio ha demostrado resultados superiores en pacientes hospitalizados a los que se administraron antibióticos IV, comparados con aquellos que recibieron dichos fármacos por VO, en la medida en que los pacientes pudieran tolerar el tratamiento oral y se absorbiera satisfactoriamente el fármaco. La duración de la antibioticoterapia es la misma en el caso de pacientes ambulatorios.

Los microorganismos causales más frecuentes en el caso de CAP en sujetos que necesitan internarse en la unidad de cuidados intensivos son S. pneumoniae, Legionella sp., H. influenza, Enterobacteriaceae sp., S. aureus y Pseudomonas sp. Los fármacos de primera línea en sujetos atendidos en la ICU con CAP son azitromicina o una fluoroquinolona con actividad en vías respiratorias (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina) en combinación con un β-lactámico antineumocócico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactama). En personas expuestas al riesgo de infección por Pseudomonas puede utilizarse alguno de dos regímenes como: un β-lactámico contra neumococos y seudomonas (piperacilina/tazobactama, cefepima, imipenem o meropenem), al que se agregue ciprofloxacina o levofloxacina, o el β-lactámico antes mencionado, contra neumococos al que se le agrega un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina, amikacina) y se agregue azitromicina o una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina).

Prevención

Las vacunas hechas a base de neumococos tienen la posibilidad de prevenir o aminorar la gravedad de las infecciones por dichos microorganismos en personas con buena respuesta inmunitaria. En Estados Unidos se distribuyen dos vacunas de este tipo para adultos y se ha aprobado su uso: una que contiene los antígenos polisacáridos capsulares de 23 cepas comunes de S. pneumoniae, que se ha usado durante muchos años (Pneumovax 23) y otra de conjugado que contiene 13 cepas comunes y que en 2011 fue aprobada para su administración en adultos (Prevnar 13). Las recomendaciones actuales consisten en la administración seriada de las dos vacunas en personas de 65 años o mayores y en individuos inmunodeprimidos. Los adultos con enfermedades crónicas que agravan el riesgo de CAP (cap. 30) deben recibir la vacuna de 23 valencias, sea cual sea su edad. Los pacientes con inmunodepresión y los expuestos a un mayor riesgo de infecciones letales por neumococos deben recibir una sola revacunación con el producto de 23 valencias, seis años después de la primera vacunacion, sea cual sea su edad. Las personas de 65 años o mayores con buena respuesta inmunitaria deben recibir una segunda dosis de la vacuna de 23 valencias si recibieron la primera seis años antes (o más) y tenían menos de 65 años en el momento de la primera vacunación.

La vacuna contra la gripe (influenza) estacional es eficaz para prevenir la enfermedad grave por este virus y tiene un efecto positivo en la neumonía por influenza primaria y las neumonías bacterianas secundarias; se administra cada año a personas con riesgo de complicaciones de infección por gripe (edad de 65 años o más, residentes de instalaciones de cuidados de salud de largo plazo, sujetos con trastornos pulmonares o cardiovasculares, enfermos recién hospitalizados con trastornos metabólicos crónicos) y también el personal de salud y otros empleados que estén en condiciones de transmitir el virus a pacientes de alto riesgo.

Debe vacunarse durante su hospitalización a enfermos que se benefician de las vacunas neumocócica y contra la gripe. Las inmunizaciones pueden administrarse de manera simultánea y no hay contraindicaciones para utilizarlas justo después de un episodio de neumonía.

Cuándo hospitalizar

Una vez confirmado el diagnóstico de CAP, la primera decisión terapéutica es escoger el sitio de atención: ¿es seguro tratar al enfermo en su hogar o necesita hospitalización o atención en una unidad de cuidados intensivos? Hay dos normas de predicción clínica muy utilizadas para orientar en las decisiones de admisión y selección que es el índice de gravedad de neumonía (PSI, Pneumonia Severity Index), y CURB-65.

A. Decisión de hospitalizar

El PSI es un modelo de predicción validado que utiliza 20 puntos obtenidos de datos demográficos, anamnesis, exploración física, estudios de laboratorio y de imagen para estratificar a los pacientes en cinco grupos de riesgo. El PSI es ponderado hacia la discriminación de la mortalidad anticipada baja. Junto con el criterio clínico, éste facilita decisiones seguras para tratar CAP en pacientes ambulatorios. El calculador de riesgo de PSI on-line está disponible en http://internalmedicine.osu.edu/pulmonary/cap/10849.cfm. Por medio de CURB-65 se pueden valorar cinco factores predisponentes independientes y sencillos de incremento de la mortalidad (confusión, uremia, frecuencia respiratoria, presión arterial [blood] y edad >65 años) para calcular la anticipación de mortalidad a 30 días (http://www.mdcalc.com/curb-65-severity-score-community-acquired-pneumonia/). En comparación con el PSI, CURB-65 es más sencilla y no permite una discriminación tan precisa de la mortalidad baja, pero es excelente para identificar pacientes con mortalidad alta que podrían beneficiarse de la atención en la ICU. Una versión modificada (CRB-65) incluye la medición de nitrógeno ureico sanguíneo y elimina la necesidad de estudios de laboratorio. Las dos versiones tienen la ventaja de ser sencillas: los individuos con ningún factor predisponente de CRB-65 tienen una mortalidad anticipada menor (<1%) y por lo regular no necesitan hospitalización; hay que considerar tal decisión para los que tienen uno o dos factores predisponentes, porque en ellos aumenta el riesgo de muerte y se necesita hospitalización urgente (con consideración de ingresar a la UCI) para quienes tienen tres o cuatro factores predisponentes.

B. Decisión de internar en la unidad de cuidados intensivos

La opinión de expertos ha definido criterios mayores y menores para identificar a pacientes expuestos a riesgo alto de morir. Los criterios mayores incluyen el choque septicémico o necesidad de vasopresores de apoyo en insuficiencia respiratoria que exige un respirador mecánico. Los criterios menores incluyen frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto o más; hipoxemia (definida como PaO₂/FIO₂ 250 o menos); hipotermia (temperatura central <36.0°C); hipotensión que obligue a la administración de líquidos intensiva; confusión/desorientación; opacidades multilobares en pulmones; leucopenia por infección, con <4 000 leucocitos/ml (<4.0 × 10⁹/L); trombocitopenia con recuento de plaquetas <100 000/ml (menos de 100 × 10⁹/L); uremia con nitrógeno ureico sanguíneo ≥20 mg/10 ml (7.1 mmol/L o más), acidosis metabólica o mayor nivel de lactato. En términos generales está justificada la atención en la ICU si se cumplen un criterio mayor o tres o más criterios menores en cuanto a gravedad de la enfermedad.

Además de los problemas específicos de la neumonía, la buena práctica clínica siempre consiste en decir la hospitalización con base en los datos del paciente en su totalidad. Otros factores que sugieren la necesidad de hospitalización son:

• Exacerbaciones de la enfermedad primaria que podría beneficiarse de la hospitalización.

• Otras necesidades médicas o psicosociales (como disfunción cognitiva, enfermedad psiquiátrica, indigencia, abuso de drogas, falta de recursos extrahospitalarios o mal estado funcional general).

• Ineficacia del tratamiento ambulatorio, que incluye incapacidad de ingerir alimentos y fármacos.

2. Neumonía de origen nosocomial (hospitalaria, por uso de respirador mecánico y vinculada con la atención de la salud)

Generalidades

Los pacientes hospitalizados portan floras diversas con patrones diferentes de resistencia en comparación con sujetos sanos de la comunidad, y su estado de salud los expone a un riesgo mayor de padecer una infección más grave. Por consiguiente, la estrategia diagnóstica y el tratamiento con antibióticos de personas con neumonía hospitalaria son diferentes de los que se siguen en pacientes con CAP. En forma semejante, el tratamiento de pacientes en quienes aparece neumonía después de intubación endotraqueal y respiración mecánica (neumonía por uso de respirador mecánico o VAP [ventilator-acquired pneumonia]) debe abordar problemas específicos de ese grupo de pacientes. Algunos miembros de la comunidad tienen contacto extenso con el sistema de salud y tienen flora que se asemeja mucho a la de pacientes hospitalizados, en comparación con residentes sanos de la comunidad. Cuando surge neumonía en dichas personas se denomina neumonía vinculada con la atención de la salud. El tratamiento inicial y la antibioticoterapia se orientan a la flora común y a los factores específicos de riesgo de enfermedad grave.

Consideradas en conjunto, las neumonías de origen hospitalario mencionadas (HAP/VAP/HCAP) representan una causa importante de morbilidad y mortalidad pese al empleo muy amplio de medidas preventivas, progresos en los métodos diagnósticos y nuevos y potentes fármacos antimicrobianos. La HAP ocupa el segundo lugar en frecuencia como causa de infección en sujetos hospitalizados y es la causa principal de muerte por infección, con tasas de mortalidad que varían de 20 a 50%. Si bien un reducido número de casos aparecen en sujetos atendidos en la ICU, los pacientes expuestos al máximo riesgo son los atendidos en la ICU y los que reciben respiración mecánica; estos individuos también tienen tasas más altas de morbilidad y mortalidad por HAP. A medida que el tratamiento de más enfermedades crónicas se hace ahora en el entorno ambulatorio, un número mayor de casos de HCAP se debe a microorganismos poco comunes y hay una frecuencia alta de resistencia a fármacos. Por estas razones, en la consulta inicial rara vez se cuenta con la identificación definitiva de la causa infecciosa de las vías respiratorias bajas y en vez de antibioticoterapia dirigida contra un patógeno, el tratamiento empírico se basa en datos epidemiológicos y del paciente.

Definición y patogenia

La HAP se desarrolla después de 48 h de la admisión hospitalaria y la VAP lo hace en un sujeto con respirador mecánico después de 48 h de la intubación endotraqueal. Se define a HCAP como la neumonía que aparece en un sujeto no hospitalizado con contacto extenso con medidas de atención de la salud (cuadro 9-10).

Tres factores diferencian la neumonía de origen hospitalario, de CAP: 1) causas infecciosas diferentes, 2) patrones distintos de susceptibilidad a antibióticos, de modo específico, una mayor incidencia de resistencia a fármacos, y 3) estado básico de salud afectado que hace que la persona esté en riesgo de padecer infecciones más graves. El acceso a las vías respiratorias bajas se hace más bien por microaspiración, razón por la cual la neumonía hospitalaria inicia con un cambio en la flora de las vías respiratorias altas. La fase más importante en la patogenia de la neumonía hospitalaria es la colonización de la faringe y posiblemente el estómago, con bacterias. La colonización faríngea es propiciada por factores exógenos (como la instrumentación de las vías respiratorias altas, con colocación de sondas nasogástrica y endotraqueal, contaminación por manos y equipo sucios y aerosoles contaminados y tratamiento con antibióticos de amplio espectro que inducen la aparición de microorganismos farmacorresistentes), así como factores propios del paciente (como malnutrición, edad avanzada, alteración de la conciencia, trastornos de la deglución y enfermedades pulmonares y sistémicas primarias). En término de 48 h de la hospitalización, 75% de sujetos en estado muy grave presenta colonización de las vías respiratorias altas por microorganismos propios del entorno nosocomial.

El deterioro de los mecanismos de defensa celular y mecánica en los pulmones de sujetos hospitalizados incrementa el riesgo de infección después de ocurrir la aspiración. La intubación traqueal agrava el riesgo de infección en la zona inferior de vías respiratorias, al generar obstrucción mecánica de la tráquea, perturbar el mecanismo de eliminación o limpieza mucociliar, al causar traumatismo del sistema de "ascenso" mucociliar e interferir en la tos. La adherencia ávida de bacterias como Pseudomonas al epitelio traqueal y la biopelícula que recubre la sonda endotraqueal, dificulta la eliminación de tales microorganismos desde la zona inferior de las vías mencionadas.

El ácido gástrico podría ser protector contra las neumonitis hospitalarias. Estudios de observación han sugerido que el incremento del pH gástrico por antiácidos, antagonistas de los receptores de H₂, inhibidores de la bomba de protones (PPI, proton pump inhibitors) o la alimentación entérica se acompañan de proliferación microbiana en el estómago, colonización traqueobronquial y de HAP-VAP. El sucralfato, citoprotector que no modifica el pH gástrico, genera una tendencia a la menor incidencia de VAP. En Estados Unidos la Infectious Disease Society of America y otras organizaciones recomiendan el uso de fármacos supresores de ácido (antagonistas de los receptores H₂ y PPI) sólo en sujetos con alto riesgo de gastritis por estrés.

Los aspectos microbiológicos de las neumonías hospitalarias difieren de CAP, pero son sustancialmente los mismos en HAP, VAP y HCAP (cuadro 9-11). Los microorganismos que con mayor frecuencia ocasionan HAP son S. aureus (S. aureus sensibles a la meticilina y resistentes a ella [MRSA, methacillin resistant S. aureus]), P. aeruginosa, bacilos gramnegativos que incluyen los que producen β-lactamasa, de espectro no extendido (non-ESBL, non-extended spectrum beta-lactamases) y los que producen ESBL (especies de Enterobacter, K. pneumoniae y Escherichia coli). Los pacientes con VAP pueden ser infectados por Acinetobacter sp. y Stenotrophomonas maltophilia. Los individuos con HCAP pueden tener microorganismos de distribución común (S. pneumonia, H. influenzae) que muy probablemente son farmacorresistentes, o tener flora similar a la de HAP. Los microorganismos anaerobios (bacteroides, estreptococos anaeróbicos, fusobacterias) también pueden ocasionar neumonía en el paciente hospitalizado; una vez aislados se advierte que son con frecuencia parte de una flora polimicrobiana. Causas poco frecuentes de neumonías de origen hospitalario son micobacterias, hongos, clamidias, virus, rickettsias y protozoos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas y los signos que surgen en las neumonías hospitalarias son inespecíficos; sin embargo, dos o más signos clínicos (fiebre, leucocitosis, esputo purulento) en el contexto de una opacidad pulmonar nueva o progresiva en la radiografía de tórax tienen una sensibilidad aproximada de 70% y especificidad de 75% para diagnosticar VAP, según un estudio. Otros datos son los incluidos en párrafos anteriores respecto de CAP.

El diagnóstico diferencial de síntomas y signos nuevos de vías respiratorias bajas en personas hospitalizadas son insuficiencia cardiaca congestiva, atelectasia, broncoaspiración, ARDS, tromboembolia pulmonar, hemorragia pulmonar y reacciones farmacológicas.

B. Datos de laboratorio

La valoración diagnóstica de sujetos en quienes se sospecha neumonía de origen hospitalario incluye cultivos de sangre obtenida de dos sitios diferentes. Por medio de tales cultivos se identifica el patógeno incluso en 20% de todos los individuos con neumonías de ese tipo; la positividad se acompaña de un mayor riesgo de complicaciones y la existencia de otros sitios de infección. Los datos de la biometría hemática y química sanguínea no permiten definir un diagnóstico específico de HCAP; sin embargo, ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad e identificar complicaciones. La valoración de la oxigenación por mediciones de gases en sangre arterial u oximetría de pulsos permite definir la gravedad de la enfermedad y es el elemento que rige la necesidad de respiración asistida. En sujetos con derrames pleurales también se considera la toracentesis para análisis de líquido pleural.

El estudio del esputo conlleva las mismas desventajas que en CAP. Los datos de tinción de Gram y cultivo de esputo no son sensibles ni específicos para el diagnóstico de neumonías de origen hospitalario. Identificar un microorganismo bacteriano por cultivo de esputo no es una prueba de que éste constituye un patógeno de vías respiratorias bajas. Sin embargo, tal método puede servir para identificar los perfiles de sensibilidad de la bacteria a antibióticos y como guía para ajustar el tratamiento empírico.

C. Estudios de imagen

Los signos radiográficos en HAP/VAP son inespecíficos y suelen confundirse con otros cuadros patológicos que inicialmente culminaron en la hospitalización o la admisión en ICU (véase también la sección de CAP en párrafos anteriores).

D. Estudios especiales

La aspiración endotraqueal por medio de una sonda estéril para ese fin y la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar o un escobillón para muestra protegida permiten obtener secreciones de vías respiratorias bajas para análisis, más a menudo en individuos con VAP. Los cultivos del material obtenido por aspiración endotraqueal tienen un importante valor pronóstico si el resultado es negativo, pero escaso valor pronóstico si el resultado es positivo en el diagnóstico de causas infecciosas específicas de HAP/VAP. Un método diagnóstico con penetración corporal que utilice el cultivo cuantitativo de muestras de lavado broncoalveolar o de muestras protegidas (con cepillo) en sujetos en quienes se sospecha VAP conduce a una disminución importante del uso de antibióticos, atenuación más temprana de la disfunción de órganos y un número menor de fallecimientos a los 14 días. La medición de las concentraciones de procalcitonina es una estrategia sin penetración corporal promisoria, para diferenciar la neumonía bacteriana de causas no infecciosas de fiebre con infiltrados pulmonares en personas hospitalizadas.

Tratamiento

El tratamiento de las neumonías hospitalarias, igual que el de CAP, suele ser empírico (cuadro 9-12). Ante la tasa alta de mortalidad, es importante iniciarlo en cuanto se sospecha neumonía. No existe consenso en cuanto a los mejores regímenes porque la población de pacientes de esta categoría es heterogénea, y también hay que tener en cuenta la flora local y los patrones de resistencia.

Después de los resultados de los cultivos de esputo, sangre y líquido pleural será posible restringir la amplitud del tratamiento inicial. Es necesario individualizar la duración de la antibioticoterapia con base en el patógeno, la gravedad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y otros cuadros clínicos coexistentes. Los datos de un estudio grande en que se analizaron los resultados del tratamiento en VAP sugieren que ocho días de antibióticos tiene la misma eficacia que 15 días, excepto en los casos ocasionados por P. aeruginosa.

Si se desean mayores datos sobre la utilidad de antibióticos específicos, véase el capítulo 30.

3. Neumonía por anaerobios y absceso pulmonar

Generalidades

Las personas sanas aspiran durante el sueño cantidades pequeñas de secreciones bucofaríngeas, pero rara vez causan una afectación. Las secuelas de aspiración de cantidades mayores de material incluyen asma nocturna, neumonitis química, obstrucción mecánica de las vías respiratorias por material particulado, bronquiectasia e infección pleuropulmonar. Entre las personas predispuestas a una enfermedad inducida por aspiración están los pacientes con alteración del estado de conciencia por fármacos o consumo de alcohol, convulsiones, anestesia general o enfermedad del sistema nervioso central, sujetos que manifiestan deterioro de la deglución por enfermedad esofágica o trastornos neurológicos e individuos con sondas traqueales o nasogástricas, que alteran las defensas mecánicas de las vías respiratorias.

La enfermedad periodontal y la mala higiene dental, que aumentan el número de bacterias anaerobias en el material aspirado, se acompañan de mayor probabilidad de infección pleuropulmonar anaerobia. La aspiración de contenido bucofaríngeo infectado da lugar al inicio de neumonía en zonas en declive del pulmón, como los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los segmentos superior y basal de los lóbulos inferiores. La posición del cuerpo durante la aspiración determina las zonas en declive del pulmón. El inicio de los síntomas es gradual. Para el momento en que el sujeto busca atención médica es posible que sean evidentes neumonía necrosante, absceso pulmonar o empiema.

En casi todos los pacientes con aspiración y neumonía necrosante, absceso pulmonar y empiema son múltiples especies de bacterias anaerobias las que ocasionan la infección. Muchos de los casos restantes están infectados con bacterias anaerobias y aerobias. Las especies de bacterias anaerobias que suelen aislarse son Prevotella melaninogenica, Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum y Bacteroides sp.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los pacientes con infección pleuropulmonar anaerobia tienen síntomas generales, como fiebre, pérdida de peso y malestar. La tos con expectoración de esputo purulento fétido sugiere infección por anaerobios, aunque la ausencia de tos productiva no descarta esta infección. La dentición suele ser mala. Los individuos rara vez están desdentados; en estos casos casi siempre hay una lesión bronquial obstructora.

B. Datos de laboratorio

El esputo expectorado no es apropiado para cultivo de microorganismos anaerobios por la contaminación con la flora bucal. Sólo es posible obtener material representativo para cultivo con aspiración transtorácica, toracocentesis o broncoscopia con cepillado protegido. Rara vez está indicada la aspiración transtorácica, ya que el drenaje ocurre a través del bronquio, y las infecciones pleuropulmonares anaerobias responden bien al tratamiento empírico.

C. Estudios de imagen

Los diferentes tipos de infección pleuropulmonar anaerobia se distinguen por su aspecto radiológico. El absceso pulmonar se presenta en la forma de una cavidad solitaria de pared gruesa rodeada por consolidación (eFigs. 9-22, 9-23 y 9-24). Casi siempre hay un nivel de aire y líquido. Es necesario descartar otras causas de enfermedad pulmonar cavitada (tuberculosis, micosis, cáncer, infarto, granulomatosis con poliangitis [antes llamada granulomatosis de Wegener]). La neumonía necrosante se distingue por múltiples áreas de cavitación dentro de un área de consolidación. El empiema se caracteriza por la presencia de líquido pleural purulento y puede acompañar a cualquiera de los otros dos datos radiográficos (eFig. 9-25). La ecografía permite localizar líquido y también puede revelar tabiques pleurales.

Tratamiento

Los fármacos más indicados son clindamicina (600 mg por vía IV cada 8 h hasta obtener mejoría, y continuar con 300 mg por VO cada 6 h) o amoxicilina-clavulanato (875 mg/125 mg orales cada 12 h). Otra opción es alguna penicilina (amoxicilina, 500 mg cada 8 h o penicilina G, 1.2 millones de unidades IV cada 4 a 6 h) a la que se agregaría metronidazol (500 mg por VO o IV cada 8 a 12 h). La penicilina sola es un fármaco inadecuado contra las infecciones pleuropulmonares por anaerobios, ante el número cada vez mayor de anaerobios que producen β-lactamasa y porque incluso 20% de los pacientes no reacciona a este tipo de fármaco. La antibioticoterapia en la neumonía por anaerobios debe continuarse hasta que mejoren los signos radiográficos de tórax, situación que puede tardar un mes o más; los individuos con abscesos pulmonares deben seguir siendo tratados hasta que la cavidad abscedada demuestre resolución radiográfica. La afectación pleuropulmonar anaerobia exige drenaje adecuado mediante toracostomía con sonda para el tratamiento del empiema. En ocasiones es necesario el drenaje pleural abierto por la propensión de estas infecciones a producir lóculos en el espacio pleural.

INFILTRADOS PULMONARES EN HOSPEDADORES INMUNODEPRIMIDOS

Los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos (afectados de enfermedad por VIH, con un recuento absoluto de neutrófilos <1 000 células/μL [<1.0 × 10⁹/L], exposición actual o reciente a fármacos mielosupresores o inmunodepresores o los que reciben actualmente más de 5 mg de prednisona/día) pueden provenir de causas infecciosas o no infecciosas. La infección puede depender del ataque de bacterias, micobacterias, hongos, protozoos, helmintos o virus patógenos. Los cuadros no infecciosos como edema pulmonar, hemorragia alveolar, reacciones farmacológicas, enfermedad pulmonar tromboembólica, neoplasia maligna y neumonitis por radiación pueden imitar la infección.

Aunque casi cualquier patógeno puede ocasionar neumonía en un hospedador inmunodeprimido, dos métodos clínicos ayudan al médico a reducir el diagnóstico diferencial. El primero es conocer el defecto inmunitario subyacente. Defectos inmunitarios específicos se acompañan de infecciones particulares. Los defectos de la inmunidad humoral predisponen a las infecciones bacterianas; los defectos de la inmunidad celular conducen a infecciones con virus, hongos, micobacterias y protozoarios. La neutropenia y el deterioro de la función de los granulocitos predisponen a las infecciones por S. aureus, Aspergillus, bacilos gramnegativos y Candida. El segundo es el tiempo de evolución de la infección, que también ofrece indicios sobre la causa de neumonía en sujetos inmunodeprimidos. Por lo regular, una neumonía fulminante es efecto de una infección bacteriana, en tanto que una neumonía gradual se debe las más de las veces a una infección viral, micótica, protozoárica o micobacteriana. Las neumonías que aparecen en el transcurso de dos a cuatro semanas tras el trasplante de un órgano suelen ser bacterianas, en tanto que varios meses o más después del trasplante se encuentran con mayor frecuencia P. jirovecii, virus (p. ej., citomegalovirus) y hongos (como Aspergillus).

Manifestaciones clínicas

Rara vez es útil la radiografía de tórax para el diagnóstico diferencial. Es importante examinar el esputo expectorado en busca de bacterias, hongos, micobacterias, Legionella y P. jirovecii y puede evitar la necesidad de procedimientos diagnósticos con penetración corporal y costosos. A menudo es necesario inducir el esputo para el diagnóstico. La sensibilidad del esputo inducido para reconocer P. jirovecii depende de la experiencia de la institución, el número de muestras analizadas y los métodos de detección.

Con frecuencia, la valoración sistemática no identifica un microorganismo causal. El médico puede iniciar la antibioticoterapia empírica antes de realizar procedimientos con penetración corporal como broncoscopia, aspiración transtorácica con aguja o biopsia de pulmón con técnica abierta. El tratamiento debe basarse en la gravedad de la infección pulmonar, la enfermedad subyacente, los riesgos del tratamiento empírico y la experiencia local y con procedimientos diagnósticos. El lavado broncoalveolar con un broncoscopio flexible es un método seguro y eficaz para obtener secreciones pulmonares representativas para estudios microbiológicos. Supone menor riesgo de hemorragia y otras complicaciones que el cepillado bronquial y la biopsia transbronquial. El lavado broncoalveolar es en especial adecuado para el diagnóstico de neumonía por P. jirovecii en individuos con sida cuando el análisis del esputo inducido es negativo. La biopsia de pulmón abierto, que en la actualidad se practica con mayor frecuencia mediante toracoscopia asistida por video, ofrece la mejor oportunidad para el diagnóstico de infiltrados pulmonares en un hospedador con inmunodepresión. Sin embargo, sólo en casi dos tercios de los casos se obtiene un diagnóstico específico y la información obtenida muy pocas veces repercute en el resultado final.

TUBERCULOSIS PULMONAR

Generalidades

La tuberculosis es una de las enfermedades más difundidas y letales a nivel mundial. M. tuberculosis, microorganismo que causa la infección y la enfermedad del mismo nombre, infecta la tercera parte de la población mundial. En 2013, hubo 9 millones de casos nuevos de tuberculosis en todo el mundo y 1.5 millones de personas fallecieron por esa causa. En Estados Unidos se estima que 11 millones de personas están infectadas por M. tuberculosis y que en 2013 se produjeron 9 582 casos activos. Para 2015, el número de casos de la enfermedad aumentó por primera vez en 23 años en 29 estados de la Unión Americana, en particular en Texas, California, Florida y Nueva York. La tuberculosis ocurre en forma desproporcionada en poblaciones en circunstancias desventajosas, como individuos desnutridos, indigentes y quienes viven en alojamientos inadecuados y en hacinamiento. La frecuencia de tuberculosis es mayor en personas positivas al VIH.

La infección por M. tuberculosis se inicia cuando una persona susceptible inhala núcleos de gotitas aéreas que contienen microrganismos viables. Los bacilos de la tuberculosis que llegan a los alvéolos son fagocitados por macrófagos alveolares y, si el inóculo escapa a la actividad microbicida de estas células, se desarrolla la infección. Una vez que se establece esta última, por lo general tiene lugar la diseminación linfática y hematógena de la tuberculosis antes de la activación de una reacción inmunitaria eficaz. Esta etapa de infección, tuberculosis primaria, suele cursar asintomática y sin manifestaciones radiográficas. En la mayoría de las personas con inmunidad de mediación celular intacta, los linfocitos T y los macrófagos rodean a los microorganismos en granulomas que limitan su multiplicación y diseminación. La infección está contenida pero no erradicada, ya que pueden permanecer microorganismos viables latentes dentro de los granulomas durante años a décadas.

Las personas con infección tuberculosa latente no tienen la enfermedad activa y no pueden transmitir el microorganismo a los demás. Sin embargo, la enfermedad puede reactivarse si se deterioran las defensas inmunitarias del hospedador. En casi 6% de las personas con infección tuberculosa latente que no reciben tratamiento preventivo se presenta tuberculosis activa; la mitad de estos casos se registra en los dos años siguientes a la infección primaria. Algunos cuadros patológicos como gastrectomía, silicosis, diabetes mellitus o deterioro de la respuesta inmunitaria (como el caso de la infección por VIH, corticoterapia, inhibidores del factor de necrosis tumoral u otros inmunodepresores) se acompañan de un mayor riesgo de reactivación.

En casi 5% de los casos la respuesta inmunitaria no es adecuada para frenar la infección primaria y se desarrolla tuberculosis primaria progresiva acompañada de manifestaciones pulmonares y de orden general, como se describirá adelante. El cuadro clínico inicial no permite distinguir de manera definitiva entre la enfermedad primaria y la reactivación de infección tuberculosa latente. La enseñanza estándar ha señalado que 90% de los casos de tuberculosis en adultos representa activación de enfermedad latente. Sin embargo, las técnicas de identificación genética de DNA del bacilo sugieren que incluso 33% de los casos nuevos de tuberculosis en poblaciones urbanas son infecciones primarias, resultantes de la transmisión de una persona a otra.

La prevalencia de cepas resistentes a fármacos va en aumento en todo el mundo; sin embargo, en Estados Unidos la tasa de cepas farmacorresistentes ha disminuido a <1%. Entre los factores de riesgo de que surja resistencia a fármacos están la migración proveniente de países con una prevalencia alta de tuberculosis farmacorresistente, contacto cercano y duradero con personas que tienen tuberculosis farmacorresistente, ineficacia de tratamientos previos e incumplimiento de las medidas terapéuticas. La resistencia puede surgir a uno o múltiples fármacos. La tuberculosis farmacorresistente es resistente a uno de los antituberculosos de primera línea, ya sea isoniazida o rifampicina. La tuberculosis resistente a múltiples fármacos es resistente a la isoniazida y la rifampicina y posiblemente a más fármacos. La tuberculosis con resistencia farmacológica extensa es resistente a isoniazida, rifampicina, fluoroquinolonas y aminoglucósidos o capreomicina o ambas. Los resultados del tratamiento de la enfermedad farmacorresistente son peores que cuando la cepa es sensible a fármacos, pero dichos resultados al parecer varían si hay VIH. Un estudio retrospectivo realizado en Estados Unidos indicó que 97% de pacientes VIH negativos se curaron de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos, en tanto que 11 pacientes VIH-positivos fallecieron. En una revisión de la tuberculosis con resistencia farmacológica extensa en Estados Unidos, la mortalidad fue de 10 y 68% en pacientes VIH-negativos y VIH-positivos, respectivamente. En un estudio realizado en Sudáfrica, 52 de 53 pacientes VIH-positivos con tuberculosis farmacorresistente fallecieron (la mediana de supervivencia fue de 16 días desde la fecha de diagnóstico) (eFig. 9-26).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Lo habitual es que los pacientes con tuberculosis pulmonar presenten los síntomas generales de evolución lenta de malestar, anorexia, pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna. El síntoma pulmonar más frecuente es tos crónica. Puede ser seca al inicio, pero de manera característica se torna productiva con esputo purulento a medida que progresa la enfermedad. A menudo el esputo tiene rasgos sanguinolentos, pero rara vez el síntoma de presentación es una hemoptisis de consideración; en la enfermedad avanzada son posibles hemoptisis que ponen en peligro la vida. Rara vez hay disnea a menos que la enfermedad sea extensa. Muy pocas veces el paciente es asintomático. En la exploración física, el sujeto se presenta con enfermedad crónica y desnutrido. En la exploración del tórax no hay datos específicos de infección tuberculosa; puede ser normal o revelar datos típicos, como estertores apicales postusivos.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico definitivo depende de la recuperación de M. tuberculosis en cultivos o la identificación del microorganismo con técnicas de amplificación de DNA o RNA. Se aconseja el análisis de tres muestras de esputo matutinos consecutivos. Al inicio se lleva a cabo como método de detección una tinción de fluorocromo con rodamina-auramina de muestras de esputo digerido y concentrado, con confirmación mediante tinciones de Kinyoun o Ziehl-Neelsen. La presencia de bacilos acidorresistentes en el frotis de esputo no confirma el diagnóstico de M. tuberculosis porque las micobacterias no tuberculosas pueden colonizar las vías respiratorias y cada vez más se reconoce que ocasionan enfermedad clínica en personas que tienen una neumopatía estructural primaria.

En los sujetos que tienen tuberculosis, que no pueden generar muestras satisfactorias o si el frotis del esputo expectorado en forma espontánea no indica la presencia de bacilos acidorresistentes, se procura inducir la expulsión de esputo con solución salina hipertónica al 3%. La broncoscopia con aparato flexible (eFig. 9-27) y lavado bronquial posee un índice similar de confirmación diagnóstica a la del esputo inducido; las biopsias transbronquiales de pulmón no aumentan de grado significativo el índice de confirmación diagnóstica, pero a veces permiten establecer el diagnóstico más temprano al identificar granulomas hísticos. Es necesario reunir muestras de esputo expectorado después de broncoscopia. La aspiración en las primeras horas de la mañana del contenido gástrico después de ayuno nocturno es un recurso idóneo sólo para cultivo y no para un frotis teñido, porque puede haber micobacterias no tuberculosas en el estómago incluso sin que exista infección tuberculosa. Los cultivos de sangre en donde se detecta M. tuberculosis son raros en individuos con recuentos de linfocitos CD4 normales, pero el microorganismo se puede cultivar de sangre en la mitad de sujetos VIH-seropositivos con tuberculosis cuyo recuento linfocitico CD4 es <100 células/μL (<0.1 × 10⁹/L).

La microscopia tradicional de luz de esputo teñido para identificar bacilos acidorresistentes y cultivo de muestras del mismo material es aún el elemento fundamental para el diagnóstico de la tuberculosis. La lentitud de la proliferación de micobacterias, la urgencia para iniciar tratamiento oportuno y apropiado en sujetos que mejoren sus resultados y limiten la propagación comunitaria, y las preocupaciones en cuanto a la posibilidad de reacciones tóxicas a fármacos en pacientes tratados de forma empírica que no tienen infección tuberculosa, han reavivado el interés por técnicas diagnósticas rápidas (cuadro 9-13). El diagnóstico molecular brinda innumerables opciones y muchas ventajas, con costos notablemente mayores. Los métodos de amplificación de ácido nucleico además de detectar M. tuberculosis (NAAT-TB, nucleic acid amplication testing) identifican también marcadores de resistencia (NAAT-R). Por medio de NAAT-TB es posible identificar M. tuberculosis en término de horas de haber preparado el esputo y permite el aislamiento y el tratamiento tempranos, pero el valor diagnóstico de un resultado negativo es bajo en pacientes sin microorganismos en el frotis. NAAT-R permite la identificación rápida de resistencia a fármacos primarios y está indicada en los siguientes pacientes: 1) los tratados antes contra la tuberculosis, 2) los nacidos (o que han residido por más de un año) en un país con incidencia moderada de tuberculosis o incidencia alta de microorganismos resistentes a múltiples fármacos, 3) contactos de pacientes con tuberculosis resistentes a múltiples fármacos o 4) pacientes que son VIH-seropositivos. La sospecha clínica sigue siendo el factor determinante al interpretar todos estos estudios. Estudiar la susceptibilidad estándar a fármacos de los microorganismos en cultivo se considera lo habitual para la primera cepa de M. tuberculosis aislada, cuando un régimen terapéutico no está dando buenos resultados y cuando los cultivos de esputo siguen siendo positivos después de dos meses de tratamiento.

La biopsia pleural con aguja revela inflamación granulomatosa en casi 60% de pacientes con derrames pleurales por M. tuberculosis. Los cultivos del líquido pleural para M. tuberculosis son positivos en menos de 23 a 58% de los casos de tuberculosis pleural. El cultivo de tres muestras de biopsia pleural combinado con el examen microscópico de una biopsia de pleura determina el diagnóstico hasta en 90% de los pacientes con tuberculosis pleural. Las pruebas de adenosina desaminasa en líquido pleural (sensibilidad y especificidad cercana al 90% en el caso de tuberculosis pleural, en niveles >70 unidades/L) e interferón-gamma (sensibilidad, 89%, y especificidad, 97% en un metaanálisis reciente) son auxiliares diagnósticos muy valiosos, en particular cuando se trata de decidir si se emprenderán métodos con penetración corporal en casos complejos.

C. Estudios de imagen

En forma contraria a las enseñanzas tradicionales, por medio del análisis molecular se demuestra que las anomalías radiográficas en el caso de tuberculosis pulmonar no permiten diferenciar entre la enfermedad primaria y la reactivación de tuberculosis latente (fig. 9-5). El único elemento independiente que anticipa algún patrón atípico en las radiografías de tórax (es decir, que no está vinculado con enfermedad del lóbulo superior o cavitada) es el deterioro de la respuesta inmunitaria. La imagen del tórax vinculada por costumbre a enfermedad primaria incluye pequeños infiltrados unilaterales, linfadenomegalia hiliar y paratraqueal, y atelectasia segmentaria (eFig. 9-28). En 30 a 40% de los pacientes hubo derrame pleural, a veces como única anomalía radiográfica. Por costumbre, la reactivación de la tuberculosis se ha vinculado con enfermedad apical fibrocavitaria (eFig. 9-29); nódulos circunscritos e infiltrados neumónicos (eFig. 9-30), por lo común en los segmentos apical o posterior de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de los inferiores. Pueden aparecer signos radiográficos de enfermedad en otros sitios incluso en 30% de los pacientes. En ancianos, a menudo se identifican infiltrados de lóbulos inferiores con derrame pleural o sin él. La tuberculosis de zonas inferiores de pulmones puede disimularse en la forma de neumonía o cáncer pulmonar. Con la diseminación hematológica o linfática del microorganismo puede observarse un perfil "miliar" (pequeños nódulos difusos). Los individuos inmunodeprimidos (en particular aquellos con infección por VIH en etapa final) suelen mostrar infiltrados en las porciones inferiores del pulmón, difusos o miliares, derrames pleurales y afectación de ganglios linfáticos del hilio, y en particular del mediastino (eFig. 9-31).

La resolución de la tuberculosis activa deja signos radiográficos característicos. Entre los datos frecuentes están nódulos densos en los hilios pulmonares con calcificación evidente o sin ella, cicatrices fibronodulares del lóbulo superior y bronquiectasia con pérdida volumétrica. En pocos pacientes se detectan los complejos de Ghon (foco primario calcificado) y de Ranke (calcificación del foco primario y del ganglio linfático hiliar).

D. Estudios especiales

Se utilizan pruebas para detectar infección tuberculosa latente en la valoración de personas asintomáticas en quienes se sospecha infección por M. tuberculosis (como después de exposición a un contacto) o para definir la prevalencia de infección tuberculosa en una población. Tales pruebas se pueden utilizar en una persona con manifestaciones de tuberculosis activa, pero la positividad de una prueba no permite distinguir entre la infección activa y la latente. No se recomienda la práctica sistemática de estos métodos en personas con poco riesgo de tuberculosis.

El método tradicional para detectar la infección tuberculosa latente es la prueba cutánea de tuberculina (TST, tuberculin skin test). El método preferible es la prueba de Mantoux: 0.1 ml de derivado proteínico purificado (PPD) que contiene cinco unidades de tuberculina, inyectado por vía intradérmica en la superficie palmar del antebrazo con una aguja calibre 27 en una jeringa de tuberculina. Debe medirse en milímetros la anchura transversal de la infiltración en el sitio de la prueba cutánea después de 48 a 72 h. Para llevar a nivel óptimo el rendimiento de la prueba, los criterios para corroborar la aparición de una reacción positiva varían según la probabilidad de infección. En el cuadro 9-14 se resumen los criterios establecidos por los Centers for Disease Control and Prevention para interpretar la prueba cutánea de Mantoux. La sensibilidad y la especificidad de esta prueba son altas: 77 y 97%, respectivamente. La especificidad disminuye a 59% en poblaciones vacunadas antes con bacilo de Calmette-Guérin ([BCG], extracto de Mycobacterium bovis). Las reacciones falsas-negativas de TST pueden ser consecuencia de una técnica impropia de análisis, de infecciones concomitantes que incluyen tuberculosis fulminante, malnutrición, edad avanzada, trastornos inmunitarios, cáncer, corticoterapia, nefropatías crónicas e infección por VIH. Algunas personas con infección tuberculosa latente pueden mostrar negatividad en la TST cuando son sometidas a la prueba muchos años después de la exposición. No se recomienda la aplicación sistemática de la prueba de anergia para diferenciar un resultado verdadero-negativo de la anergia. La estandarización inadecuada de la prueba en caso de anergia y el hecho de no contar con datos de resultados limitan la valoración de su eficacia. La interpretación de la TST en personas a quienes se ha aplicado BCG antes es la misma que en personas a las que no se aplicó BCG.

Los estudios de liberación de interferón gamma (que incluyen los métodos de QuantiFERON y T-SPOT) son técnicas in vitro de liberación de interferón gamma mediada por linfocitos T CD4+ en respuesta a la estimulación por antígenos específicos de M. tuberculosis. Los antígenos no se identifican en ninguna cepa de BCG ni en casi ninguna de las micobacterias no tuberculosas; por tanto, en la sangre entera, la especificidad de los estudios de liberación del interferón mencionado es mejor que la de la TST en personas vacunadas con BCG. Su sensibilidad es similar a la de la TST: 60 a 90% según la técnica específica y la población en estudio. Dicha variable disminuye en caso de infección por VIH, en particular en sujetos con escaso número de linfocitos CD4. La especificidad es alta, >95%. Entre las posibles ventajas de la técnica de liberación de interferón gamma están menos resultados falsos-positivos por vacunación previa con BCG, mayor discriminación de respuestas positivas causadas por micobacterias no tuberculosas y el hecho de que se necesite sólo una entrevista con el paciente (es decir, no hay necesidad de que regrese para la lectura de TST 48 a 72 h después). Entre sus desventajas están la necesidad de equipo y personal especializados de laboratorio y el costo muchísimo mayor, en comparación con TST.

En áreas endémicas, la cuantificación de la liberación de interferón gamma no es más sensible que la observada con TST en casos de tuberculosis activa (tasa de 20 a 40% de resultados falsos-negativos) y es imposible distinguir con dicha prueba, entre la enfermedad activa y latente. La técnica del interferón no debe utilizarse para descartar tuberculosis activa.

Las guías establecidas en Estados Unidos por los Centers for Disease Control and Prevention permiten que se utilicen indistintamente la técnica de liberación de interferón gamma y la TST en el diagnóstico de infección tuberculosa latente. La técnica con interferón es la preferida en sujetos que han sido vacunados con BCG, en tanto que la TST se prefiere en niños menores de cinco años. No se recomienda el empleo sistemático de las dos pruebas. En personas con positividad de TST, pero con poca probabilidad previa de una infección latente de tuberculosis y escaso riesgo de evolución hasta llegar a la enfermedad activa, la técnica de liberación de interferón gamma puede ser útil como método confirmatorio para descartar una TST positiva falsa.

Tratamiento

A. Medidas generales

Los objetivos terapéuticos son eliminar todos los bacilos tuberculosos de un sujeto infectado, al tiempo que se evita la aparición de resistencia farmacológica de importancia clínica. Los principios básicos del tratamiento de la tuberculosis son: 1) administrar múltiples fármacos a los que son sensibles los microorganismos, 2) añadir cuando menos dos nuevos fármacos antituberculosos a un régimen cuando se sospecha fracaso terapéutico, 3) administrar el tratamiento más seguro y eficaz en el tiempo más corto y 4) asegurar que el enfermo cumpla con el régimen terapéutico.

Todos los casos de tuberculosis sospechada y confirmada deben notificarse con rapidez a las autoridades de salud pública locales y estatales. Los departamentos de salud pública investigarán las fuentes y contactos del paciente para determinar si existen en la comunidad otras personas con tuberculosis infecciosa no tratada. Pueden identificarse contactos infectados elegibles para tratamiento de infección tuberculosa latente y asegurar que se establezca para cada individuo con tuberculosis un plan de vigilancia del cumplimiento terapéutico. A los pacientes con tuberculosis deben tratarlos médicos capacitados en esta infección. Es en particular importante la experiencia clínica en casos de tuberculosis resistente a fármacos.

El incumplimiento del tratamiento antituberculoso es una causa importante de fracaso terapéutico, continuación de la transmisión de la tuberculosis y desarrollo de resistencia farmacológica. Es posible mejorar el apego terapéutico si se ofrece información detallada de la tuberculosis y su tratamiento a los pacientes y si hay un administrador de casos que vigile todos los aspectos de la atención de cada paciente. El tratamiento bajo observación directa (DOT, directly observed therapy), que exige que un empleado del departamento de salud constate personalmente que el paciente toma los antituberculosos en la casa, la clínica o el hospital, o en alguna otra parte, también mejora la observancia terapéutica. No se exagera al insistir en la importancia de la observación directa del tratamiento. Los CDC recomiendan DOT en todos los individuos con tuberculosis resistente a fármacos y en quienes reciben tratamiento intermitente (dos o tres veces a la semana).

En la mayoría de los enfermos no es necesaria la hospitalización para el tratamiento inicial de la tuberculosis. Debe considerarse si el sujeto no está en condiciones de cuidarse solo o si es probable que exponga a otros individuos susceptibles a la tuberculosis. Los pacientes hospitalizados con enfermedad activa necesitan una habitación privada con respiración mecánica apropiada hasta que no se encuentren más los bacilos de tuberculosis en su esputo ("frotis negativo") en tres estudios consecutivos obtenidos en días distintos.

Las características de los fármacos antituberculosos se presentan en el cuadro 9-15. En el capítulo 33 se ofrecen algunas consideraciones más sobre el tratamiento. Puede obtenerse información más completa en la página electrónica de la Division of Tuberculosis Elimination de los CDC en http://www.cdc.gov/tb/.