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Los padecimientos de las vías respiratorias tienen causas diversas, si bien comparten ciertas características fisiopatológicas y clínicas. Es típica la limitación del flujo de aire y a menudo provoca disnea y tos. Hay otros síntomas frecuentes y en general son específicos de la enfermedad. Los trastornos de las vías respiratorias pueden clasificarse en los que afectan las vías respiratorias altas (que se definen en términos generales como las que están por arriba de las cuerdas vocales y que las incluyen) y los que afectan las vías respiratorias bajas.
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TRASTORNOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS
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La obstrucción aguda de las vías respiratorias altas puede poner de inmediato en peligro la vida y debe aliviarse con rapidez para evitar la asfixia. Algunas causas de obstrucción aguda de las vías respiratorias altas son traumatismo laríngeo o faríngeo, aspiración de un cuerpo extraño, laringoespasmo, edema laríngeo por lesión térmica o angioedema, infecciones (epiglotitis aguda, angina de Ludwig, absceso faríngeo o retrofaríngeo) y laringitis alérgica aguda.
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La obstrucción crónica de las vías respiratorias altas puede deberse a un carcinoma de faringe o laringe, estenosis laríngea o subglótica, granulomas o membranas laríngeos o parálisis bilateral de las cuerdas vocales. La estenosis laríngea o subglótica puede hacerse evidente semanas o meses después de un periodo de intubación endotraqueal translaríngea. Los datos característicos son estridor inspiratorio, retracciones intercostales en la inspiración, un frémito inspiratorio palpable en la laringe y sibilancias localizadas en el cuello o la tráquea en la auscultación. Las asas de flujo para volumen pueden mostrar limitaciones del flujo típicas de obstrucción. Las radiografías de tejidos blandos del cuello suelen mostrar estenosis supraglótica o infraglótica. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) e imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) pueden revelar los sitios exactos de obstrucción. En ocasiones, la endoscopia flexible es diagnóstica, pero es necesario tener cautela para no exacerbar el edema de las vías respiratorias altas y precipitar un estrechamiento crítico de las mismas.
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El síndrome de disfunción de las cuerdas vocales es una alteración que se caracteriza por aducción paradójica de las cuerdas vocales, que tiene como resultado obstrucción aguda y crónica de las vías respiratorias altas. Puede ocasionar disnea y sibilancias que se diferencian del asma solo y el inducido por ejercicio, porque no mejoran con los broncodilatadores, porque los datos de espirometría son normales inmediatamente después de una crisis, hay datos espirométricos de obstrucción de las vías respiratorias altas, la prueba de provocación bronquial es negativa o hay visualización directa de la aducción de las cuerdas vocales en la inspiración y la espiración. Al parecer, el trastorno es de naturaleza psicógena. Los broncodilatadores no aportan beneficio terapéutico. El tratamiento consiste en terapia del lenguaje con ejercicios de respiración, voz y relajación del cuello a fin de disipar los síntomas.
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Idrees
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et al. Vocal cord dysfunction in bronchial asthma. A review article. J Asthma. 2015 May;52(4):327–335.
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TRASTORNOS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS
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La obstrucción traqueal puede ser intratorácica (por debajo de la escotadura supraesternal) o extratorácica. La obstrucción traqueal fija puede ser consecuencia de estenosis traqueal adquirida o congénita, neoplasias traqueales primarias o secundarias, compresión extrínseca (tumores de pulmón, timo o tiroides; linfadenopatía; anillos vasculares congénitos; aneurismas, etc.), aspiración de cuerpo extraño, granulomas y papilomas traqueales y traumatismo de la tráquea. La traqueomalacia, la aspiración de cuerpos extraños y las secreciones retenidas pueden ocasionar obstrucción traqueal variable.
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Por lo regular, la estenosis traqueal adquirida es secundaria a una traqueotomía o intubación endotraqueal previa. Se presentan disnea, tos e incapacidad para eliminar secreciones pulmonares semanas a meses después de la descanulación o extubación traqueal. Es posible que no haya datos físicos hasta que el diámetro traqueal se reduzca 50% o más; en ese momento se detectan sibilancias, un frémito traqueal palpable y respiración difícil (audio 9-9). El diagnóstico casi siempre se confirma con radiografías simples o CT de la tráquea. Las complicaciones son infección pulmonar recurrente e insuficiencia respiratoria que pone en peligro la vida. El tratamiento se centra en asegurar la respiración mecánica adecuada, suministrar oxigenación adecuada y evitar los procedimientos de manipulación que pueden incrementar el edema de la mucosa traqueal. En ocasiones se necesita reconstrucción quirúrgica, prótesis endotraqueal o fotorresección con láser.
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La obstrucción bronquial puede ser causada por secreciones pulmonares retenidas, broncoaspiración, cuerpos extraños, broncomalacia, carcinoma broncógeno, compresión por masas extrínsecas y metástasis tumorales en las vías respiratorias. Los datos clínicos y radiográficos varían con la localización de la obstrucción y el grado de estenosis de las vías respiratorias. Los síntomas incluyen disnea, tos, sibilancias y, en presencia de infección, fiebre y escalofrío. Un antecedente de neumonía recurrente en el mismo lóbulo o segmento, o la resolución lenta (más de tres meses) de una neumonía en radiografías sucesivas, sugieren la posibilidad de obstrucción bronquial y la necesidad de broncoscopia.
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Los datos radiográficos incluyen atelectasia (colapso local del parénquima), infiltrados posobstructivos y atrapamiento de aire por obstrucción espiratoria unidireccional. La CT demuestra la naturaleza y localización exacta de la obstrucción de los bronquios centrales. En ocasiones, la MRI define mejor que la CT la extensión de la enfermedad subyacente en el hilio, pero las más de las veces se reserva para los casos con signos dudosos en la CT. El estudio diagnóstico definitivo es la broncoscopia, en particular si se sospecha tumor o aspiración de cuerpo extraño. Reconocer ruidos respiratorios tubulares en la exploración física o un broncograma aéreo en la radiografía de tórax en un área de atelectasia descarta la obstrucción completa de las vías respiratorias (audio 9-10). No es probable que la broncoscopia tenga algún beneficio terapéutico en estos casos.
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Al-Qadi
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Síntomas episódicos o crónicos de obstrucción del flujo de aire.
Obstrucción del flujo de aire, espontánea o después del tratamiento broncodilatador.
Con frecuencia los síntomas empeoran por la noche o temprano por la mañana.
Espiración prolongada y sibilancias difusas en la exploración física.
Limitación del flujo de aire en pruebas de función pulmonar o resultado positivo en la prueba de provocación bronquial.
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El asma es una enfermedad frecuente que afecta a cerca de 8 a 10% de la población. Es más común en niños varones (<14 años de edad) y en mujeres adultas. Hay una predisposición genética al asma. La prevalencia, hospitalizaciones y asma letal han aumentado en Estados Unidos en los últimos 20 años. Cada año, cerca de 1.75 millones de visitas al servicio de urgencias, 480 000 hospitalizaciones y más de 3 000 fallecimientos en Estados Unidos se atribuyen al asma. Las tasas de hospitalización han sido más altas en personas de raza negra y niños, y las tasas de mortalidad por asma son consistentemente más altas en personas de raza negra de 15 a 24 años de edad.
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Definición y patogenia
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El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. No hay un rasgo histopatológico particular que sea patognomónico, pero los datos frecuentes incluyen infiltración de células inflamatorias con eosinófilos, neutrófilos y linfocitos (sobre todo linfocitos T); hiperplasia de células caliciformes, a veces con taponamiento de las vías respiratorias pequeñas con moco espeso; depósito de colágena debajo de la membrana basal; hipertrofia del músculo liso bronquial; edema de las vías respiratorias; activación de mastocitos, y desnudamiento del epitelio de las vías respiratorias. Esta inflamación de las vías respiratorias es la que sustenta el carácter crónico de la enfermedad y contribuye a la hiperreactividad de dichas vías y a la limitación del flujo de aire.
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El factor predisponente identificable principal para el desarrollo del asma es la atopia, pero la obesidad se reconoce cada vez más como un factor de riesgo. La exposición de los pacientes sensibles a alergenos inhalados aumenta la inflamación e hiperreactividad de las vías respiratorias y los síntomas. Estos últimos pueden aparecer de inmediato (reacción asmática inmediata) o 4 a 6 h después de la exposición al alergeno (reacción asmática tardía). Los alergenos aéreos comunes son los ácaros del polvo casero (que se encuentran en almohadas, colchones, recubrimientos de muebles, tapetes y cortinas), cucarachas, caspa del gato y pólenes estacionales. La disminución sustancial de la exposición reduce las manifestaciones patológicas y los síntomas clínicos.
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Los factores desencadenantes inespecíficos del asma son ejercicio, infecciones de las vías respiratorias altas, rinosinusitis, goteo posnasal, broncoaspiración, reflujo gastroesofágico, cambios de clima y estrés. El contacto con los productos de la combustión (como humo de tabaco, humo de crack-cocaína, metanfetaminas y otras sustancias) intensifica los síntomas del asma, incrementa la necesidad de fármacos y disminuye la función pulmonar. La contaminación del aire (concentraciones más altas de partículas respirables en el aire, ozono, CO2 y NO2) desencadena manifestaciones del asma y aumenta el número de visitas al servicio de urgencias y de hospitalizaciones. En algunas personas seleccionadas pueden observarse síntomas de asma después de exponerse al ácido acetilsalicílico, fármacos antiinflamatorios no esteroideos o colorantes de la tartrazina. Otros fármacos también inducen síntomas de asma (cuadro 9-24). Varios agentes de los lugares de trabajo desencadenan el asma laboral y ésta puede aparecer semanas e incluso años después de la exposición y la sensibilización iniciales. Algunas mujeres experimentan asma catamenial en épocas predecibles durante el ciclo menstrual. La broncoconstricción inducida por el ejercicio suele iniciarse en el transcurso de éste o 3 min después de terminarlo, llega al máximo en 10 a 15 min y a continuación se resuelve en cerca de 1 h. Se piensa que este fenómeno es una consecuencia del intento de las vías respiratorias de calentar y humedecer un volumen mayor de aire espirado durante el ejercicio. El "asma cardiaca" consiste en sibilancias precipitadas por insuficiencia cardiaca congestiva descompensada.
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Manifestaciones clínicas
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Los signos y síntomas varían mucho entre un paciente y otro y también en cada persona con el transcurso del tiempo. En la figura 9-1 y en el cuadro 9-1 se enumeran las manifestaciones clínicas generales en pacientes con asma estable; en el cuadro 9-2 se presentan los datos que se observan durante las exacerbaciones del asma.
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El asma se caracteriza por sibilancia episódica, dificultad para respirar, sensación de constricción torácica y tos. A menudo hay una producción excesiva de esputo. La frecuencia de los síntomas asmáticos es muy variable. Algunos enfermos tienen crisis breves y aisladas y otros pueden sufrir síntomas casi continuos. Los síntomas de asma pueden aparecer de manera espontánea o precipitarse o exacerbarse por diversos estímulos, como ya se comentó. Los síntomas suelen empeorar por la noche; las variaciones circadianas en el tono broncomotor y la reactividad bronquial llegan al mínimo entre las 3 y 4 a.m. y los síntomas de broncoconstricción se incrementan.
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Algunos datos de la exploración física aumentan la probabilidad de asma. En pacientes con asma alérgica se observan con frecuencia tumefacción de la mucosa nasal, aumento de las secreciones nasales y pólipos nasales. También pueden presentarse eccema, dermatitis atópica u otras manifestaciones de trastornos alérgicos de la piel. Las sibilancias (audio 9-5) durante la respiración normal o una fase espiratoria prolongada guardan relación con la presencia de obstrucción del flujo de aire. (No así las sibilancias durante la espiración forzada.) La exploración torácica puede tener resultados normales entre las exacerbaciones en pacientes con asma leve. Durante las exacerbaciones asmáticas graves es posible que el flujo de aire esté demasiado limitado para producir sibilancias y el único indicio diagnóstico en la auscultación sea la disminución global de los ruidos respiratorios con espiración prolongada (audio 9-4). Los hombros encorvados y el uso de músculos accesorios de la respiración sugieren aumento del trabajo respiratorio.
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B. Datos de laboratorio
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Las mediciones de gases en sangre arterial pueden arrojar resultados normales durante una exacerbación leve del asma, pero es frecuente que surjan alcalosis respiratoria y aumente la diferencia de oxígeno alveolo-arterial (A-a-DO2). En las exacerbaciones intensas aparece hipoxemia y se normaliza la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2, partial pressure of carbon dioxide in arterial blood). La combinación del incremento de PaCO2 y acidosis respiratoria puede denotar insuficiencia respiratoria inminente y la necesidad de respiración mecánica.
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C. Pruebas de función pulmonar
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En la exploración, los médicos pueden identificar una obstrucción del flujo de aire en las vías, pero su capacidad para valorarla o predecir su reversibilidad es reducida. En consecuencia, en la valoración del asma deben incluirse espirometría (volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV1, forced expiratory volume], capacidad vital forzada [FVC, forced vital capacity], FEV1/FVC) antes y después de administrar un broncodilatador de acción corta (eFig. 9-7). Estas mediciones ayudan a establecer la presencia y la extensión de la obstrucción del flujo de aire y la posibilidad de inducir una reversión inmediata. Una relación FEV1/FVC reducida sugiere una obstrucción del flujo de aire. La reversibilidad significativa de la obstrucción del flujo de aire se define por un incremento 12% o más y 200 ml en FEV1 o FVC después de inhalar un broncodilatador de acción corta. La respuesta positiva al broncodilatador confirma el diagnóstico de asma, pero la falta de respuesta en las pruebas de función pulmonar no descarta los buenos resultados en una prueba terapéutica con broncodilatador. La obstrucción grave del flujo de aire ocasiona atrapamiento significativo de éste, con aumento del volumen residual y la disminución consecuente de la FVC, lo que da por resultado un patrón que sugiere un defecto restrictivo en la respiración mecánica.
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En ocasiones son útiles las pruebas de provocación bronquial con histamina o metacolina inhaladas cuando se sospecha asma y la espirometría no es diagnóstica. No se recomienda la provocación bronquial si el FEV1 es <65% de lo esperado. Una prueba positiva se define como una disminución del FEV1 de 20% o más con la exposición a una dosis de 16 mg/ml o menor. Una prueba negativa tiene un valor diagnóstico de un resultado negativo para asma de 95%. La prueba de esfuerzo puede ser útil en pacientes con broncoespasmo inducido por el ejercicio.
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Los medidores de flujo máximo espiratorio (PEF, peak expiratory flow) son dispositivos manuales diseñados como instrumentos personales de vigilancia. La vigilancia del PEF permite determinar la variabilidad en el flujo máximo, cuantificar la gravedad del asma y proporcionar al paciente y al médico una medida objetiva en la cual basar las decisiones terapéuticas. Hay datos contradictorios acerca del mejoramiento del pronóstico de asma con la medición del PEF, pero se recomienda hacerla para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma, mejorar el control de la enfermedad en pacientes con poca percepción de la obstrucción del flujo de aire e identificar causas ambientales y laborales de los síntomas. Los valores esperados para el PEF varían con la edad, talla y género, pero no están bien estandarizados. La comparación con valores de referencia tiene menor utilidad que la comparación con los propios valores basales del paciente. El PEF tiene variación diurna. En general, es más bajo al despertar y más alto varias horas antes del punto intermedio de la vigilia del día. El PEF debe medirse en la mañana, antes de la administración de un broncodilatador, y por la tarde, después de tomar un broncodilatador. Un cambio de 20% en los valores de PEF entre la mañana y la tarde o de un día a otro sugiere control insuficiente del asma. Los valores de PEF <200 L/min indican obstrucción grave del flujo de aire.
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D. Pruebas complementarias
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Las radiografías de tórax sistemáticas en los pacientes asmáticos casi siempre son normales o muestran sólo hiperinsuflación. Otros datos posibles son engrosamiento de la pared bronquial y disminución de las sombras vasculares pulmonares periféricas. Los estudios de imagen de tórax están indicados cuando se sospecha neumonía, otro trastorno que simula asma o alguna complicación del asma, como neumotórax.
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Las pruebas cutáneas o in vitro para valorar la sensibilidad a los alergenos ambientales permiten identificar la atopia en individuos con asma persistente que se beneficiarían de tratamientos dirigidos a la diátesis alérgica. En todo asmático con los síntomas pertinentes, con manifestaciones graves o resistentes al tratamiento hay que valorar la posibilidad de enfermedad de senos paranasales o reflujo gastroesofágico.
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La valoración no penetrante de inflamación primaria de vías respiratorias por medio de la medición de la eosinofilia en esputo inducido o la concentración fraccionada de óxido nítrico en condensados expulsados de la respiración (FeNO, fractional nitric oxide), constituyen técnicas promisorias para mejorar el diagnóstico y las estrategias terapéuticas. Los ajustes de las dosis de corticoesteroides para llevar al mínimo la eosinofilia del esputo, al parecer aminoran la frecuencia de exacerbaciones, en comparación con el tratamiento clínico corriente, pero los datos son discordantes en relación con la trascendencia de FeNO en los puntos finales del asma.
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Las complicaciones del asma son agotamiento, deshidratación, infección de vías respiratorias y síncope tusivo. Es posible el neumotórax, pero es raro. En la enfermedad grave surgen insuficiencia respiratoria hipercápnica e hipoxémica aguda.
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Diagnóstico diferencial
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Los pacientes que muestran síntomas atípicos o una respuesta inadecuada al tratamiento pueden tener un trastorno que se asemeje al asma. Estos trastornos casi siempre se incluyen en una de cuatro categorías: trastornos de las vías respiratorias altas, trastornos de las vías respiratorias bajas, vasculitis sistémicas y trastornos psiquiátricos. Los trastornos de las vías respiratorias altas que simulan asma son parálisis de cuerdas vocales, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, aspiración de cuerpo extraño, masas laringotraqueales, estenosis traqueal, traqueomalacia y edema de las vías respiratorias (p. ej., angioedema o lesión por inhalación). Los trastornos de las vías respiratorias bajas comprenden enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no asmática (bronquitis crónica o enfisema), bronquiectasias, micosis broncopulmonar alérgica, fibrosis quística, neumonía eosinofílica y bronquiolitis obliterante. Las vasculitis sistémicas con afectación pulmonar pueden tener un componente asmático, como la granulomatosis eosinófila con poliangitis. Las causas psiquiátricas son trastornos de conversión (asma "funcional"), sibilancias laríngeas emocionales, disfunción de cuerdas vocales o discinesia laríngea episódica. En ocasiones excepcionales, el síndrome de Münchausen o simulación explica las molestias del paciente.
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Guías diagnósticas y terapéuticas NAEPP 3
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Las guías para el diagnóstico y el tratamiento del asma (NAEPP 3) (fig. 9-2) las proporciona el tercer National Asma Educational and Prevention Program (NAEPP), junto con la Global Iniciative for Asma (GINA), una colaboración entre los National Institutes of Health, el National Health Lung and Blood Institute y la Organización Mundial de la Salud (OMS). En este informe se identifican cuatro componentes del diagnóstico y tratamiento del asma crónico: 1) valoración y vigilancia de la gravedad del asma y el control asmático; 2) orientación al paciente con el fin de fomentar una atención conjunta; 3) control de factores ambientales y trastornos relacionados que afectan el asma, y 4) fármacos para el asma.
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1. Valoración y vigilancia de la gravedad del asma y el control asmático
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La gravedad es la intensidad intrínseca del proceso patológico. El control es el grado en el cual los síntomas y las limitaciones de la actividad se reducen al mínimo con el tratamiento. La capacidad de respuesta es la facilidad con la que se logra el control con el tratamiento. En las guías NAEPP 3 se concede más importancia ahora al control que a las clasificaciones de gravedad, ya que esta última varía con el tiempo y con la respuesta al tratamiento. Sin embargo, es conveniente medir la gravedad al momento de la presentación inicial (fig. 9-1) para guiar el inicio del tratamiento. El control del asma se valora en términos de daño (frecuencia e intensidad de los síntomas y limitaciones funcionales) y de riesgo (la probabilidad de exacerbaciones agudas o deterioro crónico de la función pulmonar). Es fundamental comprender que estos dos dominios de control pueden responder de manera diferente al tratamiento: algunos pacientes pueden tener un daño mínimo y aun así correr el riesgo de sufrir exacerbaciones graves, por ejemplo, en caso de una infección de vías respiratorias altas. En el cuadro 9-1 se presenta la valoración del control asmático y se usa junto con la figura 9-2 para guiar los ajustes terapéuticos de acuerdo con el nivel de control.
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2. Orientación al paciente con el fin de fomentar una atención conjunta
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El tratamiento activo administrado por el propio paciente disminuye las visitas para atención de urgencia y las hospitalizaciones, además de mejorar el control percibido del asma. Por lo tanto, una medida preventiva ambulatoria que incluya orientación para el tratamiento aplicado por el propio enfermo es parte integral de la atención eficaz del asma.
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Todos los pacientes, pero en especial aquellos con síntomas mal controlados o con antecedentes de exacerbaciones graves, deben tener un plan de acción escrito para el asma que comprenda instrucciones para el tratamiento diario y medidas para aplicar como respuesta a cambios específicos en el estado. Debe enseñarse a los sujetos a reconocer los síntomas, sobre todo patrones que indiquen un control inadecuado del asma o que indiquen la necesidad de tratamiento complementario.
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3. Control de factores ambientales y trastornos relacionados que afectan el asma
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La reducción significativa de la exposición a irritantes inespecíficos de las vías respiratorias o a alergenos inhalados en individuos atópicos puede disminuir los síntomas y las necesidades de fármacos. Deben identificarse y tratarse los trastornos relacionados que afectan el control del asma, como la rinosinusitis, el reflujo gastroesofágico, la obesidad y la apnea obstructiva del sueño. Esta búsqueda de trastornos agregados es crucial en la valoración inicial de un diagnóstico nuevo, y en individuos con asma difícil de controlar o con exacerbaciones frecuentes.
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Los fármacos para el asma pueden dividirse en dos categorías: fármacos para alivio rápido (remedios) que actúan sobre todo por relajación directa del músculo liso bronquial, lo que favorece la reversión rápida de la obstrucción del flujo de aire y alivia los síntomas adjuntos, y los fármacos para el control de largo plazo (controladores) que actúan sobre todo para atenuar la inflamación de las vías respiratorias y se toman todos los días sin importar los síntomas a fin de alcanzar y mantener el control del asma persistente.
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Muchos fármacos para el asma se administran por vía oral o inhalada. La inhalación de los fármacos apropiados ofrece un inicio más rápido de los efectos pulmonares, así como menos efectos sistémicos en comparación con el fármaco oral en la misma dosis. La técnica correcta de inhalación y el uso de una cámara de inhalación con MDI mejoran el suministro del fármaco a los pulmones y disminuyen el depósito bucofaríngeo. El tratamiento con nebulizador se reserva para los cuadros agudos y para pacientes que no pueden usar los MDI por dificultades de coordinación o porque no están en condiciones de cooperar.
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Los objetivos del tratamiento del asma son reducir al mínimo los síntomas crónicos que interfieren en las actividades normales (como el ejercicio), evitar la recurrencia de exacerbaciones, reducir o eliminar la necesidad de realizar visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones y conservar una función pulmonar casi normal. Tales objetivos deben alcanzarse al tiempo que se emprende tratamiento farmacológico con los mínimos efectos secundarios y satisfacción de las expectativas del paciente y sus familiares. Las recomendaciones NAEPP 3 destacan la administración diaria de antiinflamatorios, que incluyen corticoesteroides inhalados como elemento básico del tratamiento del asma persistente.
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A. Fármacos para el control de largo plazo
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Los fármacos importantes para el control de largo plazo son antiinflamatorios, broncodilatadores de acción prolongada y modificadores de leucotrienos (cuadros 9-3 y 9-4). A continuación se mencionan en forma breve otros fármacos.
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Los corticoesteroides son los antiinflamatorios más potentes y eficaces disponibles en la actualidad. Reducen la inflamación aguda y crónica, lo que ocasiona menos síntomas del asma, mejoría del flujo de aire, disminución de la hiperreactividad de las vías respiratorias y menos exacerbaciones. Estos fármacos también pueden potenciar la acción de los agonistas β-adrenérgicos.
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Los corticoesteroides inhalados son los fármacos de primera línea en todos los pacientes con asma persistente. Los individuos con síntomas persistentes o exacerbaciones asmáticas que no reciben corticoesteroides inhalados deben iniciarlos. Los factores determinantes para la selección del fármaco y la dosificación adecuada son el estado del paciente y la respuesta al tratamiento. Las dosis de corticoesteroides inhalados varían de acuerdo con el tipo de fármaco y el dispositivo de administración. En la mayoría de los enfermos, la dosificación dos veces al día ofrece un control adecuado de la enfermedad. Puede ser suficiente la dosificación una vez al día en sujetos específicos. Es posible que durante meses no se observe la respuesta máxima a los corticoesteroides inhalados. El uso de una cámara de inhalación junto con un enjuague bucal después del uso de MDI reduce los efectos secundarios locales (tos, disfonía, candidosis bucofaríngea) y la absorción sistémica. Los DPI (dry powder inhalers) no se utilizan con una cámara de inhalación. El tratamiento con corticoesteroides inhalados en dosis altas puede causar efectos sistémicos (supresión suprarrenal, osteoporosis, adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y cataratas).
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Con los corticoesteroides sistémicos (orales o parenterales) se logra mejor el control rápido del asma durante las exacerbaciones o cuando se inicia el tratamiento a largo plazo del asma en pacientes con síntomas intensos. En sujetos con asma persistente grave o no controlada se necesitan con frecuencia corticoesteroides sistémicos para eliminar los síntomas por tiempo prolongado. Es necesario repetir los esfuerzos a fin de reducir la dosis a la mínima necesaria para controlar los síntomas. Es preferible el tratamiento en días alternados que diario. En la administración de largo plazo debe iniciarse el tratamiento simultáneo con complementos de calcio y vitamina D para evitar la pérdida mineral ósea que inducen los corticoesteroides. Las pruebas de densidad mineral ósea después de tres meses o más de corticoesteroides sistémicos que se usarán de por vida puede orientar la administración de bisfosfonatos para el tratamiento de osteoporosis inducida por esteroides. La interrupción rápida de los corticoesteroides sistémicos después de su uso prolongado puede precipitar insuficiencia suprarrenal.
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2. Broncodilatadores de acción prolongada
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a. Inhibidores de mediadores
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El cromolín sódico y el nedocromilo son fármacos para el control de largo plazo que evitan síntomas de asma y mejoran la función de las vías respiratorias en personas con asma leve persistente o síntomas inducidos por ejercicio. Estos fármacos modulan la liberación de mediadores de mastocitos y la incorporación de eosinófilos e inhiben las respuestas asmáticas tempranas y tardías a la estimulación con alergenos y el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Pueden ser eficaces cuando se toman antes de la exposición o el ejercicio, pero no alivian los síntomas asmáticos una vez que aparecen. La respuesta clínica a estos fármacos es menos predecible que la reacción a los corticoesteroides inhalados. El nedocromilo ayuda a reducir las necesidades posológicas de los corticoesteroides inhalados. Ambos fármacos tienen perfiles de seguridad excelentes.
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b. Agonistas βadrenÉrgicos
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Los agonistas β-2 de acción prolongada producen broncodilatación hasta por 12 h después de una sola dosis. El salmeterol y formoterol son los dos agonistas β-2 de acción prolongada disponibles para el asma en Estados Unidos. Se administran mediante dispositivos para polvo seco. Están indicados para prevenir a largo plazo los síntomas asmáticos, síntomas nocturnos y el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Los agonistas β-2 de acción prolongada, cuando se agregan a las dosis diarias bajas y medias de corticoesteroides inhalados (cuadro 9-4), permiten el control equivalente al que se alcanza cuando se duplica la dosis del esteroide inhalado. Los efectos secundarios son mínimos con las dosis habituales. Los agonistas β-2 de acción prolongada no deben usarse como fármacos únicos porque no tienen efecto antiinflamatorio y el tratamiento sólo con agonistas β-2 de acción prolongada se relacionó en dos estudios grandes con un incremento bajo del riesgo, pero de significación estadística, de crisis asmáticas graves o letales. Este incremento del riesgo no ha sido explicado del todo, pero pudiera provenir de la variación genética en el receptor β-adrenérgico, y persiste como punto de controversia. La eficacia del tratamiento con corticoesteroides inhalados combinado con un agonista β-2 de acción prolongada condujo a la comercialización de fármacos combinados que administran ambos fármacos al mismo tiempo (cuadro 9-3). Se ha demostrado la eficacia de los inhaladores de combinación que contienen formoterol y budesónido para el mantenimiento y el rescate, debido al efecto rápido del formoterol.
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Se ha estudiado al tiotropio, anticolinérgico de acción prolongada, como tratamiento complementario de personas que muestran respuesta a broncodilatadores o positividad a la estimulación con metacolina, que no mostraban control adecuado con dosis bajas de corticoesteroides inhalados. Después de 14 semanas de tratamiento la acción del tiotropio mejoró PEF, FEV1 y el control sintomático; la mejoría fue mayor que la alcanzada al duplicar la dosis del corticoesteroide inhalado en el mismo periodo. La adición de tiotropio no arrojó resultados inferiores en comparación con la adición de salbuterol. En asmáticos que reciben corticoesteroides inhalados y agonistas β-2 de acción prolongada y que en los últimos 12 meses anteriores presentaron como mínimo una exacerbación, la adición del tiotropio logró una pequeña mejoría en el FEV1 máximo y también un incremento leve en el lapso que medió hasta la siguiente exacerbación. La utilidad de los antagonistas muscarínicos en el asma sigue siendo un terreno de investigación activa.
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d. Inhibidores de fosfodiesterasa
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La teofilina induce broncodilatación moderada en asmáticos; también tiene propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras, estimula la eliminación del moco por los cilios y refuerza la contractilidad del diafragma. Los preparados de liberación sostenida de tal fármaco son eficaces para controlar síntomas nocturnos y como tratamiento adicional en sujetos con asma persistente moderada o grave, cuyos síntomas no se controlan en forma adecuada con corticoesteroides inhalados. La teofilina, si se agrega a estos últimos, permite un control similar al que se obtiene con dosis menores de corticoesteroides.
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Es importante vigilar en forma frecuente las concentraciones séricas de teofilina por el estrecho margen de toxicidad-terapéutico, las diferencias individuales en su metabolismo y los efectos de innumerables factores en su absorción y metabolismo. Con dosis terapéuticas, los posibles efectos secundarios son insomnio, agravación de la dispepsia y del reflujo gastroesofágico y dificultades para la micción en varones con hiperplasia prostática. Entre los efectos tóxicos relacionados con las dosis están náusea, vómito, taquiarritmias, cefaleas, convulsiones, hiperglucemia e hipopotasemia.
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3. Modificadores de leucotrienos
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Los leucotrienos son mediadores bioquímicos potentes que contribuyen a la obstrucción de las vías respiratorias y síntomas de asma porque contraen el músculo liso de estas vías, incrementan la permeabilidad vascular y la secreción de moco, y atraen y activan células inflamatorias de las vías respiratorias. El zileutón es un inhibidor de la 5-lipooxigenasa que disminuye la producción de leucotrienos, mientras que el zafirlukast y el montelukast son antagonistas del receptor cisteinil de leucotrienos. En estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo (RTC, randomized controlled trials) estos fármacos permitieron una mejoría modesta en la función pulmonar, disminuyeron los síntomas del asma y redujeron la necesidad de tratamiento de "rescate" con agonistas β-2. Tales fármacos pueden usarse en vez de las dosis bajas de corticoesteroides inhalados en sujetos con asma persistente poco intenso, aunque como fármacos únicos su efecto suele ser menor que el de corticoesteroides inhalados. En estudios comunitarios de la vida real, la eficacia de los antagonistas de los receptores de leucotrieno fue similar a la del corticoesteroide inhalado, como fármaco de primera línea para control a largo plazo o de un agonista β-2 de acción prolongada como fármaco complementario. El zileutón puede causar incremento reversible del nivel plasmático de aminotransferasa. Se ha diagnosticado granulomatosis eosinofílica con poliangitis en un pequeño número de personas que han recibido montelukast o zafilukast, tal vez por el efecto de abstinencia de corticoesteroides y no por acción directa de los medicamentos.
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Cabe pensar en el uso de inmunoterapia contra alergenos específicos en asmáticos escogidos que han tenido exacerbaciones cuando entraron en contacto con alergenos a los que eran sensibles o cuando no mejoraron con medidas de control ambiental u otras estrategias. Los estudios muestran una disminución de los síntomas de asma en pacientes tratados con inmunoterapia de un solo alergeno. En virtud del riesgo de la broncoconstricción que induce la inmunoterapia, sólo debe administrarse en ambientes o medios en los que es posible tratar de inmediato estas complicaciones.
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El omalizumab es un anticuerpo recombinante que se une a IgE sin activar los mastocitos. En estudios clínicos hechos en pacientes de asma moderada a intensa y concentraciones altas de IgE, el omalizumab disminuyó la necesidad de corticoesteroides. En 2016, en Estados Unidos la FDA aprobó el uso de reslizumab para tratar el asma grave en pacientes de 18 años y mayores.
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Es importante que los asmáticos sean vacunados contra neumococos (Pneumovax) y cada año reciban las vacunaciones contra la gripe (influenza) (ambas, la de tipo estacional y la epidémica tipo A [H1N1]). Las vacunas inactivas (Pneumovax) se acompañan de pocos efectos secundarios, pero el uso de vacunas vivas atenuadas por vía intranasal puede relacionarse con aumento de las exacerbaciones asmáticas en niños pequeños.
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7. Agonistas β-2 de liberación sostenida orales
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Estos fármacos se reservan para personas con síntomas nocturnos molestos de asma o asma persistente moderada a grave que no responde a otros tratamientos.
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B. Fármacos para el alivio rápido
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Los fármacos importantes de alivio rápido son broncodilatadores de acción corta y corticoesteroides sistémicos (cuadro 9-5).
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1. Agonistas β-adrenérgicos
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Los agonistas β-2 inhalados de acción corta, como albuterol, levalbuterol, bitolterol, pirbuterol y terbutalina, son los broncodilatadores más eficaces durante las exacerbaciones. Todos los individuos con síntomas agudos deben tener acceso inmediato a estos fármacos. No hay datos convincentes que apoyen el uso de un fármaco sobre otro. Los agonistas β-2 relajan el músculo liso de las vías respiratorias y causan un aumento rápido del flujo del aire con disminución de los síntomas. La administración antes del ejercicio previene de manera eficaz la broncoconstricción inducida por la actividad física. Los fármacos selectivos β-2 ocasionan menor estimulación cardiaca que aquellos con actividad β-1 y β-2 mixta, aunque los estudios clínicos no confirman este dato de manera uniforme.
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El tratamiento inhalado con agonistas β-adrenérgicos es tan eficaz como el oral o parenteral para relajar el músculo liso de las vías respiratorias y mejorar los síntomas del asma aguda, además de ofrecer las ventajas de un inicio de acción rápido (<5 min) con menos efectos secundarios sistémicos. La administración reiterada produce broncodilatación progresiva. Por lo general son suficientes una o dos inhalaciones de un agonista β-2 de acción breve con un MDI para síntomas leves a moderados. Las exacerbaciones graves exigen a menudo dosis más altas: se logra una broncodilatación equivalente con seis a 12 disparos cada 30 a 60 min de albuterol mediante MDI con cámara de inhalación, o con 2.5 mg por nebulizador. La administración por nebulización no ofrece un suministro más eficaz que los MDI utilizados en forma correcta, pero sí hace llegar dosis mayores. La dosis recomendada por nebulización para la mayor parte de los agonistas β-2 en el asma aguda (albuterol, 2.5 mg) es 25 a 30 veces la que se proporciona con una sola activación del MDI (albuterol, 0.09 mg). Esta diferencia sugiere que las dosis estándar de inhalaciones con un MDI a menudo son insuficientes en casos de una exacerbación aguda. Cualquiera que sea la dosis, el tratamiento con nebulizador puede ser más eficaz en sujetos incapaces de coordinar la inhalación del fármaco con un MDI por la edad, agitación o gravedad de la exacerbación.
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No se recomienda el uso diario programado de agonistas β-2 de acción breve. Un mayor uso (más de una lata al mes) o la falta del efecto esperado indican que el control del asma ha disminuido y que es necesario un tratamiento complementario de control a largo plazo.
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Los anticolinérgicos revierten el broncoespasmo mediado por el nervio vago, pero no el inducido por alergenos o ejercicio. Pueden disminuir la hipersecreción de las glándulas de moco que se observa en el asma. El bromuro de ipratropio, un derivado cuaternario de la atropina, sin los efectos secundarios de ésta, es menos eficaz que los agonistas β-2 para aliviar el broncoespasmo agudo, pero es el fármaco inhalado de elección para pacientes con intolerancia a los agonistas β-2 y con broncoespasmo causado por β-bloqueadores. El bromuro de ipratropio reduce la tasa de hospitalizaciones cuando se agrega a los agonistas β-2 de acción breve en pacientes con exacerbaciones asmáticas moderadas a graves.
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La corticoterapia sistémica es un tratamiento primario eficaz en personas con exacerbaciones moderadas a graves y para aquellos que no responden con rapidez y en forma completa al tratamiento con un agonista β-2 inhalado. Estos fármacos aceleran la resolución de la obstrucción del flujo de aire y reducen la tasa de recaídas. La demora en la administración de los corticoesteroides puede retrasar los beneficios que se obtienen con estos importantes fármacos. En consecuencia, muchos individuos con asma moderada a grave deben disponer de dichos fármacos orales para la administración temprana en casa. Aún no se identifica la dosis mínima eficaz de los corticoesteroides sistémicos para pacientes con asma. El tratamiento ambulatorio con pulsos de prednisona es de 0.5 a 1 mg/kg/día (por lo general, 40 a 60 mg) en una sola dosis o dividida en dos tomas por tres a 10 días. En las exacerbaciones graves que exigen hospitalización, en general se necesita 1 mg/kg de prednisona o metilprednisolona cada 6 a 12 h durante 48 h o hasta que se recupera la FEV1 (o la tasa del PEF) al 50% de lo esperado (o 50% del basal). Luego se reduce la dosis a 60 a 80 mg/día hasta que el PEF llega a 70% de lo esperado o el mejor resultado personal. No se ha observado una ventaja clara con dosis más altas de corticoesteroides. Puede ser prudente administrar por vía intravenosa corticoesteroides a sujetos en estado crítico, para no preocuparse por la alteración de la absorción gastrointestinal.
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Datos de innumerables estudios sugieren que la infección por virus (rinovirus) y bacterias (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) predisponen a las exacerbaciones agudas del asma y podrían ser el origen de la forma crónica grave de la enfermedad. Sin embargo, en las exacerbaciones habituales no se recomienda la antibioticoterapia empírica porque no hay evidencias uniformes que sustenten la obtención de mejores resultados clínicos. El médico considerará la necesidad de antibióticos si existe una gran posibilidad de que el cuadro corresponda a una infección aguda de vías respiratorias por bacterias, como ocurre en pacientes con fiebre o esputo purulento y manifestaciones de neumonía o sinusitis bacteriana.
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5. Inhibidores de fosfodiesterasa
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Las metilxantinas no son fármacos recomendados para tratar las exacerbaciones del asma. Se ha demostrado claramente que la aminofilina es menos eficaz que los agonistas β2 cuando se utiliza como fármaco único contra el asma aguda; es poca su utilidad adicional, salvo sus efectos tóxicos que se suman a los efectos broncodilatadores inmediatos logrados por el metaproterenol nebulizado solo. En los sujetos con exacerbación que en la actualidad reciben teofilina, deben medirse las concentraciones séricas de dicho fármaco para descartar su toxicidad.
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Tratamiento de las exacerbaciones del asma
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Los algoritmos para el tratamiento del asma de NAEPP 3 comienzan con una valoración de la gravedad del asma basal del paciente. Los ajustes a ese algoritmo son graduales con base en la valoración cuidadosa del control asmático. Casi todos los casos de asma no controlada son leves y los pacientes logran controlarla en casa con asistencia telefónica del médico (fig. 9-3). Las exacerbaciones más graves exigen valoración y tratamiento en una institución para atención de emergencia o en un servicio de urgencias (fig. 9-4).
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A. Exacerbaciones leves
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Las exacerbaciones asmáticas leves se caracterizan sólo por cambios menores en la función de las vías respiratorias (PEF >80%) y manifestaciones mínimas de disfunción de las vías respiratorias (cuadro 9-2). Muchos pacientes responden en forma rápida y completa a un agonista β-2 de acción breve inhalado solo. Sin embargo, tal vez sea necesario continuar un agonista β-2 de acción breve inhalado en dosis más altas, por ejemplo, cada 3 a 4 h por 24 a 48 h. En personas que no reciben un corticoesteroide por inhalación se considera el uso inicial de tal fármaco durante una exacerbación leve. En sujetos que ya usan un corticoesteroide inhalado, algunas veces es necesario un curso de siete días de corticoesteroides orales (0.5 a 1.0 mg/kg/día). La duplicación de la dosis del corticoesteroide inhalado no es eficaz y en las guías de NAEPP 3 no se recomienda.
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B. Exacerbaciones moderadas
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Los objetivos principales del tratamiento de las exacerbaciones moderadas del asma son la corrección de la hipoxemia, la reversión de la obstrucción del flujo de aire y la disminución de la probabilidad de obstrucción recurrente. La intervención oportuna disminuye la gravedad y acorta la duración de una exacerbación. Es indispensable corregir la hipoxemia con oxígeno complementario. La obstrucción del flujo de aire se trata con la administración continua de un agonista β-2 de acción breve y la administración oportuna de corticoesteroides sistémicos. Son convenientes las mediciones consecutivas de la función pulmonar para cuantificar la gravedad de la obstrucción del flujo de aire y su respuesta al tratamiento. La mejoría del FEV1 después de 30 min de tratamiento guarda una relación muy cercana con la gravedad de la exacerbación del asma. La medición seriada del flujo de aire en el servicio de urgencias puede reducir la tasa de hospitalizaciones por exacerbaciones del asma. El plan de atención posterior a las exacerbaciones es importante. Sin importar cuál sea la gravedad, todos los enfermos deben contar con los fármacos necesarios, así como las instrucciones para usarlos y realizar una autovaloración; además, se les debe programar una cita de seguimiento y dar indicaciones sobre un plan de acción para el tratamiento de la recurrencia.
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C. Exacerbaciones graves
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Las exacerbaciones graves del asma pueden poner en peligro la vida, por lo que es necesario iniciar el tratamiento expedito. Todos los pacientes con una exacerbación grave deben recibir de inmediato oxígeno, dosis altas de un agonista β-2 de acción breve inhalado y corticoesteroides sistémicos. En tanto se proporciona el tratamiento puede llevarse a cabo un interrogatorio breve relacionado con la crisis asmática. Los estudios más detallados, incluidos los de laboratorio, suelen contribuir poco en la fase inicial de la valoración y tratamiento y deben posponerse hasta después de iniciar el tratamiento.
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La oxigenoterapia es de suma importancia porque la asfixia es una causa frecuente de muerte por asma. Debe suministrarse oxígeno complementario para conservar una Sao2 >90% o una Pao2 >60 mmHg. Es muy rara la hipoventilación inducida por oxígeno y nunca debe posponerse la corrección de la hipoxemia por la preocupación de la hipercapnia.
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Está indicada la administración de dosis altas frecuentes de un agonista β-2 de acción breve inhalado, y se tolera bien en casos de obstrucción grave de las vías respiratorias. Algunos estudios sugieren que es más eficaz el tratamiento continuo que la administración intermitente de estos fármacos, pero no existe un consenso claro siempre y cuando se administren dosis similares. En la primera hora del tratamiento deben suministrarse cuando menos tres dosis con MDI o nebulizador. A continuación, la frecuencia de administración varía de acuerdo con la mejoría del flujo de aire, los síntomas relacionados y la aparición de efectos secundarios. El bromuro de ipratropio disminuye la tasa de hospitalizaciones cuando se agrega a los agonistas β-2 inhalados de acción breve en pacientes con exacerbaciones asmáticas moderadas a graves.
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Los corticoesteroides sistémicos se administran como ya se comentó. Con el sulfato de magnesio intravenoso (2 g por vía intravenosa en un lapso de 20 min) se obtiene una mejoría detectable en el flujo de aire y puede disminuir las tasas de hospitalización en el asma grave y aguda (FEV1, <25% de la cifra anticipada en la primera consulta, o falta de respuesta al tratamiento inicial).
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Los mucolíticos (p. ej., acetilcisteína, yoduro de potasio) pueden empeorar la tos o la obstrucción del flujo de aire. En individuos con asma grave están contraindicados los ansiolíticos e hipnóticos porque pueden inducir depresión respiratoria.
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En el servicio de urgencias, una vez que se administra la dosis inicial del broncodilatador inhalado debe repetirse la valoración de los pacientes con agudizaciones graves y de nuevo después de tres dosis de broncodilatadores inhalados (a los 60 a 90 min de iniciado el tratamiento). La respuesta al tratamiento inicial es un factor pronóstico más adecuado de la necesidad de hospitalización que la gravedad de una exacerbación cuando se presenta. La decisión de hospitalizar a un sujeto debe basarse en la duración y gravedad de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire, resultados de gases en sangre arterial (si están disponibles), evolución e intensidad de las agudizaciones previas, uso de fármacos durante la exacerbación, acceso a cuidado médico y fármacos, la disponibilidad de apoyo social, así como las condiciones de la casa y la presencia de una enfermedad psiquiátrica. En general, es apropiada el alta hospitalaria si el PEF o el FEV1 son 60% o más de las cifras esperadas o de los mejores resultados personales y no existen síntomas o son mínimos. Los individuos con una respuesta rápida al tratamiento deben observarse durante 30 min después de la dosis más reciente del broncodilatador para comprobar la estabilidad de la respuesta antes de darse de alta.
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En la unidad de cuidados intensivos, un subconjunto pequeño de pacientes no responde bien al tratamiento y muestra signos de insuficiencia respiratoria inminente por una combinación de empeoramiento de la obstrucción del flujo de aire y la fatiga de los músculos respiratorios (cuadro 9-2). Estos individuos pueden deteriorarse con rapidez y, en consecuencia, es necesario vigilarlos en una unidad de cuidados intensivos. La intubación de un sujeto con asma grave plantea dificultades técnicas y es mejor llevarla a cabo en forma selectiva, antes de la aparición del paro respiratorio. Durante la intubación es necesaria la vigilancia rigurosa para conservar el volumen intravascular, ya que a menudo surge hipotensión en personas deshidratadas con la administración de sedantes y el inicio de respiración mecánica con presión positiva debido a las deficiencias del consumo de líquidos por vía oral y el incremento de las pérdidas insensibles.
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Los principales objetivos de la respiración mecánica son asegurar la oxigenación adecuada y evitar el barotraumatismo. Con frecuencia se necesita hipoventilación controlada e hipercapnia permisiva a fin de reducir las presiones en las vías respiratorias. Debe continuarse la administración frecuente de dosis altas de agonistas β-2 de acción breve inhalados y fármacos antiinflamatorios, según se indicó ya. Aún hay muchas preguntas sobre el suministro óptimo de agonistas β-2 inhalados a pacientes intubados con respiración mecánica.
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Se necesitan más investigaciones para conocer la eficacia comparativa de los MDI y los nebulizadores, los controles óptimos del ventilador para utilizar durante la administración del fármaco; el sitio ideal en el circuito del ventilador para introducir el sistema de administración y las dosis máximas aceptables del fármaco. Los tratamientos poco convencionales como las mezclas de helio-oxígeno y anestésicos por inhalación brindan beneficio poco convincente, pero pudiera ser adecuado en pacientes escogidos.
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Presentación atípica o diagnóstico incierto, sobre todo si se necesitan más pruebas diagnósticas (prueba de provocación bronquial, pruebas cutáneas para alergias, rinoscopia, posibilidad de exposición laboral).
Problemas relacionados agregados, como rinosinusitis, tabaquismo, múltiples alergias ambientales, sospecha de micosis broncopulmonar alérgica.
Respuesta no óptima al tratamiento.
El paciente no alcanza los objetivos terapéuticos para el asma después de tres a seis meses de tratamiento.
Se necesitan dosis altas de corticoesteroides inhalados, para control.
El paciente necesitó más de dos cursos terapéuticos de prednisona oral en los últimos 12 meses.
Cualquier exacerbación de asma que puso en peligro la vida o que exigió hospitalización en los últimos 12 meses.
Presencia de aspectos sociales o psicológicos que interfieren en el tratamiento del asma.
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[PubMed: 24337046]
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Antecedente de tabaquismo.
Tos crónica, disnea y producción de esputo.
Estertores graves, disminución de la intensidad de los ruidos respiratorios y espiración prolongada en la exploración física (audio 9-4 y 9-11).
Limitación del flujo de aire, casi siempre progresiva, en pruebas de función pulmonar que no puede revertirse por completo (eFig. 9-7).
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La American Thoracic Society define la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como un estado patológico caracterizado por la obstrucción del flujo de aire causada por bronquitis o enfisema crónicos; dicha obstrucción suele ser progresiva, se acompaña a veces de hiperreactividad de las vías respiratorias y puede ser parcialmente reversible. El National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) considera que hay 15 millones de estadounidenses con diagnóstico de EPOC; se piensa que una cifra igual está afectada pero no se ha diagnosticado. En conjunto, la EPOC y el asma representan en la actualidad la cuarta causa de muerte en Estados Unidos, con más de 140 000 muertes informadas cada año. La tasa de mortalidad por EPOC aumenta con rapidez, en especial en varones ancianos.
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Muchos enfermos con EPOC tienen características tanto de enfisema como de bronquitis crónica. La bronquitis crónica es un diagnóstico clínico que se define por la secreción excesiva de moco bronquial y se manifiesta por tos diaria productiva durante tres meses o más cuando menos en dos años consecutivos. El enfisema es un diagnóstico patológico que indica el crecimiento anormal permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de sus paredes y sin fibrosis obvia (eFig. 9-8).
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Está claro que la causa más importante de EPOC en Estados Unidos y Europa occidental es el tabaquismo. Casi todos los que fuman sufren una disminución acelerada de la función pulmonar que depende de la dosis y duración. Cerca de 15% tiene síntomas que causan incapacidad progresiva alrededor del cuarto y quinto decenios de la vida. Cerca de 80% de los enfermos que se atiende por EPOC tiene una exposición importante al humo del tabaco. El restante 20% muestra una combinación de exposiciones al humo del tabaco ambiental, polvos y sustancias químicas en su lugar de trabajo y contaminación aérea de interiores por combustible en biomasa utilizado para cocinar y calefacción en edificios mal ventilados. La bronquitis crónica se ha relacionado con la contaminación atmosférica exterior, infecciones de vías respiratorias, factores familiares y alergia, así como factores hereditarios (deficiencia de α1-antiproteasa [α1-antitripsina]). La atopia y la tendencia al desarrollo de broncoconstricción en respuesta a estímulos inespecíficos de las vías respiratorias pueden ser riesgos considerables.
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La patogenia del enfisema puede abarcar lisis excesiva de la elastina y otras proteínas estructurales en la matriz pulmonar, por parte de la elastasa y otras proteasas derivadas de los neutrófilos, los macrófagos y mononucleares pulmonares.
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Manifestaciones clínicas
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De manera característica, en el quinto o sexto decenio de la vida los individuos con EPOC presentan tos excesiva, producción de esputo y disnea. Por lo general, los síntomas han existido por 10 años o más. Al inicio, la disnea sólo se observa con esfuerzos intensos, pero a medida que progresa el padecimiento ocurre con actividades leves. En la enfermedad grave hay disnea en reposo. A medida que progresa la enfermedad tienden a presentarse dos patrones de síntomas, a menudo denominados "disneico acianótico" y "congestivo cianótico" (cuadro 9-6). Casi todos los individuos con EPOC tienen pruebas anatomopatológicas de ambos trastornos y su evolución clínica puede indicar otros factores relacionados, como alteración del control central de la ventilación y la respiración durante el sueño.
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La etapa tardía de la EPOC se caracteriza por neumonía, hipertensión pulmonar, corazón pulmonar e insuficiencia respiratoria crónica. Una característica distintiva de la EPOC es la exacerbación de los síntomas que rebasa la variación cotidiana y a menudo incluye aumento de la disnea e incremento de la frecuencia o gravedad de la tos, mayor volumen de esputo o cambios en sus características. Muchas veces, estas exacerbaciones se desencadenan por infección (más a menudo virales que por bacterias) o factores ambientales. Las exarcerbaciones de la EPOC varían mucho en gravedad, pero casi siempre exigen un cambio en el tratamiento regular.
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B. Datos de laboratorio
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La espirometría proporciona información objetiva sobre la función pulmonar y valora los resultados del tratamiento. Las pruebas de función pulmonar al inicio de la evolución de la EPOC sólo revelan evidencias de volumen de cierre anormal y flujo espiratorio medio reducido. Después, se observan disminuciones del FEV1 y la relación del volumen inspiratorio forzado con la capacidad vital (% de FEV1 o relación FEV1/FVC) (cuadro 9-6). En la enfermedad grave se encuentra muy reducida la FVC. Las mediciones del volumen pulmonar muestran un aumento notable del volumen residual (RV, residual volume), un incremento de la capacidad pulmonar total (TLC, total lung capacity) y una mayor relación RV/TLC, que indica atrapamiento de aire, en particular en el enfisema (eFig. 9-7).
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De manera característica, al comienzo de la EPOC las mediciones de gases en sangre arterial no revelan anomalías, excepto por un incremento de la relación A-a-Do2. En realidad, son innecesarias a menos que 1) se sospeche hipoxemia o hipercapnia, 2) el FEV1 sea <40% del esperado o 3) haya signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha. En la enfermedad avanzada ocurre hipoxemia, en especial cuando predomina la bronquitis crónica. En sujetos con insuficiencia respiratoria crónica, sobre todo en la bronquitis crónica, se presenta acidosis respiratoria compensada con empeoramiento de la acidemia durante las exacerbaciones agudas. El estudio del esputo permite identificar Streptococcus pneumoniae, H. influenzae o Moraxella catarrhalis.
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Los cultivos positivos del esputo guardan una mala relación con las exacerbaciones agudas y en la mayoría de los pacientes con estas últimas las técnicas de investigación muestran datos de una infección viral precedente. El ECG puede indicar taquicardia sinusal y, en la enfermedad avanzada, la hipertensión pulmonar crónica induce alteraciones electrocardiográficas típicas del corazón pulmonar (eFig. 9-9). También se reconocen arritmias supraventriculares (taquicardia auricular multifocal, flúter y fibrilación auriculares) e irritabilidad ventricular.
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C. Estudios de imagen
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Lo habitual es que las radiografías de los pacientes con bronquitis crónica sólo muestren marcas peribronquiales y perivasculares inespecíficas. Las radiografías simples no son sensibles para el diagnóstico de enfisema; en casi la mitad de los casos muestran hiperinsuflación con aplanamiento del diafragma o deficiencia arterial periférica (figuras e9-10 y e9-11). La CT de tórax, y en particular con la técnica de alta resolución, es más sensible y específica que las radiografías simples para su diagnóstico. En fase avanzada de la enfermedad, la hipertensión pulmonar puede entreverse por agrandamiento de las arterias pulmonares centrales en las radiografías, y con la ecocardiografía Doppler se puede lograr una estimación de la presión de la arteria pulmonar.
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Diagnóstico diferencial
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Los datos clínicos, radiográficos y de laboratorio deben permitir al médico distinguir entre EPOC y otros trastornos pulmonares obstructivos, como asma bronquial, bronquiectasias, fibrosis quística, micosis broncopulmonar y obstrucción central del flujo de aire. El asma se caracteriza por reversibilidad total o casi completa de la obstrucción del flujo de aire. Las bronquiectasias se distinguen de la EPOC por neumonía y hemoptisis recurrentes, hipocratismo digital y anomalías radiográficas. Las personas con deficiencia intensa de α-1-antitripsina tienen el antecedente familiar del trastorno y puede observarse enfisema bibasal panacinar en etapas tempranas de la vida, por lo común entre el tercero y el cuarto decenios; y también pueden aparecer cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. La fibrosis quística se observa en niños, adolescentes y adultos jóvenes. La obstrucción mecánica de las vías respiratorias centrales se puede diferenciar de EPOC por las asas de flujo/volumen.
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La bronquitis aguda, neumonía, tromboembolia pulmonar, arritmias auriculares (como fibrilación y flúter auriculares y taquicardia auricular multifocal) e insuficiencia ventricular izquierda concomitante pueden empeorar la EPOC por lo demás estable. En la EPOC avanzada son frecuentes la hipertensión pulmonar, el corazón pulmonar y la insuficiencia respiratoria crónica. En una fracción pequeña de sujetos con enfisema ocurre neumotórax espontáneo. La hemoptisis puede ser efecto de la bronquitis crónica o indicar carcinoma broncógeno.
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La EPOC puede prevenirse en gran medida si se elimina la exposición prolongada al humo del tabaco u otras toxinas inhaladas. Los fumadores con pruebas tempranas de limitación del flujo de aire pueden modificar su enfermedad si abandonan el tabaquismo. Esto último retrasa la disminución del FEV1 en fumadores de edad madura con obstrucción leve de las vías respiratorias. También es beneficiosa la vacunación contra la gripe (influenza) estacional, la de tipo A epidémica (H1N1) y la infección por neumococos.
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El tratamiento de la EPOC depende de la gravedad de los síntomas o la confirmación de una exacerbación de síntomas estables. A las recomendaciones que se mencionan se incorporan las normas para el tratamiento de sujetos con EPOC estable y exacerbaciones de dicho cuadro, planteadas por la American Thoracic Society y la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD), un comité conjunto de expertos de NHLBI y la Organización Mundial de la Salud. Para el caso de los enfermos con afectación pulmonar que viajan en avión véase el capítulo 37.
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A. Pacientes ambulatorios
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1. Abandono del tabaquismo
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La intervención más importante en fumadores con EPOC consiste en recomendar la interrupción del tabaquismo (se revisa en el cap. 1). Con sólo decir al paciente que deje de fumar se obtienen buenos resultados en 5% de las veces. Las tasas de abandono del tabaquismo pueden mejorar con métodos conductuales que van desde consejo del médico hasta programas intensivos de grupos. La farmacoterapia comprende productos como bupropion, sustitución de nicotina (parche transdérmico, chicle, trociscos, inhaladores o nebulización nasal), vareniclina (agonista parcial de los receptores de acetilcolina nicotínicos) y citisina. Se han recomendado combinaciones de fármacos (dos formas de sustitución de nicotina o sustitución de nicotina más bupropion) con estrategias conductuales o sin ellas. La vareniclina es eficaz, pero su uso se ha restringido por sus posibles efectos secundarios neuropsiquiátricos. Los cigarrillos electrónicos se han comercializado de manera generalizada como auxiliar para dejar de fumar cigarrillos. En un RCT se demostró que dichos cigarrillos no eran inferiores a los parches transdérmicos de nicotina. La mayoría de los neumólogos no recomiendan los cigarrillos mencionados como un auxiliar para abandonar el tabaquismo y se basan en preocupaciones en cuanto a su seguridad (no están sometidos a regulación y contienen sustancias químicas diversas) y los datos escasos de estudios clínicos, aunque algunos médicos no disuadirán a fumadores motivados que rechazan las estrategias habituales, de probar los cigarrillos electrónicos.
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El oxígeno complementario es el único tratamiento del cual hay evidencias que muestran mejora en la evolución natural de EPOC. En estos pacientes, los beneficios comprobados de la oxigenoterapia en casa son supervivencia más prolongada, reducción de hospitalizaciones y mejor calidad de vida. La supervivencia de pacientes hipoxémicos con EPOC tratada con oxigenoterapia complementaria es directamente proporcional al número de horas por día en que se administra oxígeno: en individuos hipoxémicos con EPOC tratados con oxígeno continuo durante 24 h al día, la supervivencia después de 36 meses se aproxima a 65%, mucho mejor que la tasa de supervivencia de casi 45% en quienes se tratan sólo con oxígeno nocturno. El oxígeno con sonda nasal debe administrarse cuando menos 15 h al día, a menos que el tratamiento sólo se centre en el ejercicio o el sueño. Sin embargo, en sujetos con EPOC, con niveles de dicho gas en límites más bajos de lo normal durante el reposo (PaO2 entre 56 y 69 mmHg), varios estudios no mostraron beneficios en la supervivencia. Las pacientes con EPOC con niveles de oxígeno normales o en límites inferiores de lo normal, en reposo, y que mostraban desaturación de dicho gas con el ejercicio, mejoraron su tolerancia al ejercicio y acortaron la recuperación de disnea cuando se utilizó oxigenoterapia complementaria durante la actividad, pero no se obtuvieron evidencias de un beneficio en las tasas de mortalidad. En el cuadro 9-7 se incluyen los requisitos de Medicare para el uso del oxígeno y su equipo en casa del enfermo. Para guiar la oxigenoterapia inicial es preferible el análisis de gases en sangre arterial a la oximetría. Es en particular probable que se beneficien con la oxigenoterapia en casa los individuos hipoxémicos con hipertensión pulmonar, corazón pulmonar crónico, eritrocitosis, deterioro de la función cognitiva, intolerancia al ejercicio, inquietud nocturna o cefalea matutina.
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El oxígeno en casa puede suministrarse mediante sistemas de oxígeno líquido (LOX, liquid oxygen systems), cilindros de gas comprimido o concentradores de oxígeno. La mayoría de los pacientes se beneficia de los sistemas fijos y portátiles. En casi todos los casos, con un flujo de 1 a 3 L/min se obtiene una Pao2 >55 mmHg. El costo mensual de la oxigenoterapia en casa varía de 300 a 500 dólares estadounidenses o más y es mayor con sistemas de oxígeno líquido. Medicare cubre alrededor de 80% de los gastos de oxígeno en casa. El oxígeno transtraqueal es un método alternativo de suministro y puede ser útil en personas que necesitan flujos de oxígeno más altos de los que pueden administrarse por la nariz o en sujetos con efectos secundarios problemáticos por el suministro nasal, como resequedad nasal o epistaxis. A fin de conservar el oxígeno, también se dispone de cánulas nasales con receptáculo o sistemas de aporte de oxígeno "colgantes" y por demanda (intermitente).
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3. Broncodilatadores inhalados
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Los broncodilatadores no alteran la disminución inexorable de la función pulmonar, que es una característica distintiva de la EPOC, pero en algunos sujetos mejoran los síntomas, la tolerancia al ejercicio y el estado de salud general. La intensidad del tratamiento broncodilatador debe coincidir con la gravedad de la enfermedad del paciente. En enfermos que no muestran mejoría sintomática, deben interrumpirse estos fármacos.
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Los broncodilatadores de acción breve que se prescriben con mayor frecuencia son el anticolinérgico bromuro de ipratropio y los agonistas β-2 (p. ej., albuterol, metaproterenol), suministrados con MDI o en solución para inhalación con nebulizador. Casi siempre se prefiere el bromuro de ipratropio a los agonistas β-2 de acción breve como fármaco de primera línea por su acción más prolongada y la ausencia de efectos secundarios simpaticomiméticos. Algunos estudios sugieren que el ipratropio ofrece mejor broncodilatación en personas con EPOC. Las dosis habituales son dos a cuatro inhalaciones (36 a 72 μg) cada 6 h. Los agonistas β-2 de acción breve son menos costosos y tienen una acción más rápida que suele proporcionar mayor satisfacción al individuo. Con las dosis máximas, los agonistas β-2 tienen una acción broncodilatadora similar a la del ipratropio, pero pueden causar taquicardia, temblor o hipopotasemia. Al parecer, no tiene ninguna ventaja el uso programado de agonistas β-2 de acción breve en comparación con la administración por razón necesaria. El uso simultáneo de agonistas β-2 de acción breve y anticolinérgicos en dosis submáximas ofrece mejor broncodilatación que cualquiera de los fármacos aislados, pero no mejora la disnea.
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Al parecer, los agonistas β-2 de acción prolongada (p. ej., formoterol, salmeterol, indacaterol, arformoterol, vilanterol) y los anticolinérgicos (tiotropio, aclidinium y umeclidinium) suministran una broncodilatación equivalente o superior a la que se obtiene con el ipratropio, además de mejorías similares en el estado de salud. Aunque son más costosos que los fármacos de acción breve, los broncodilatadores de acción prolongada se recomiendan en personas con enfermedad avanzada. En un estudio clínico con asignación al azar sobre la administración prolongada del tiotropio como complemento del tratamiento tradicional se observaron menos exacerbaciones u hospitalizaciones y mejoró la puntuación de la disnea en el grupo que recibió tiotropio. Sin embargo, este fármaco no tuvo ningún efecto en el deterioro a largo plazo de la función pulmonar. En otro estudio en el que se compararon los efectos del tiotropio con los de salmeterol-fluticasona en la EPOC en dos años, no se observaron diferencias en cuanto al riesgo de padecer exacerbaciones. La incidencia de neumonía fue mayor en el grupo que recibió salmeterol-fluticasona, si bien la puntuación de la disnea fue menor y hubo un beneficio en relación con la mortalidad frente al tiotropio.
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Los beneficios sintomáticos de los broncodilatadores de acción prolongada son un hecho probado. En personas con EPOC tratados con salmeterol no se ha observado un aumento de las exacerbaciones ni de la mortalidad, y en algunos estudios se señala una tendencia a que disminuya la frecuencia de muerte en pacientes tratados con dicho fármaco solo, en comparación con el placebo. Además, un estudio de cuatro años a base de tiotropio indicó un número menor de problemas cardiovasculares agudos en el grupo sometido a la intervención. Metaanálisis subsecuentes que incluyeron el estudio de cuatro años con tiotropio no detectaron un aumento de los episodios cardiovasculares en pacientes tratados, y muchos médicos piensan que los beneficios probados de los anticolinérgicos rebasan con mucho sus riesgos potenciales.
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Muchos estudios clínicos extensos comunicaron una pequeña disminución de la frecuencia de las exacerbaciones de EPOC y un aumento del estado funcional informado por el mismo sujeto entre los pacientes con EPOC tratados con corticoesteroides inhalados. Los mismos estudios muestran que no hay ningún efecto de los corticoesteroides inhalados en la mortalidad o el deterioro característico de la función pulmonar en pacientes con EPOC. Por lo tanto, los corticoesteroides inhalados no deben considerarse como tratamiento de primera línea en individuos con EPOC estable.
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Sin embargo, el tratamiento combinado con un corticoesteroide inhalado y un agonista β-2 de acción prolongada reduce la frecuencia de las exacerbaciones y mejora el nivel funcional en personas con EPOC con respecto al placebo o con el uso exclusivo de corticoesteroides inhalados, agonistas β-2 de acción prolongada o anticolinérgicos. En un RCT, en estos mismos pacientes, la adición de un corticoesteroide inhalado o agonistas β-2 de acción prolongada al tratamiento con tiotropio no redujo la frecuencia de exacerbaciones, pero sí mejoró las tasas de hospitalización y el nivel funcional.
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Aparte de las exacerbaciones agudas, la EPOC casi nunca responde a los corticoesteroides orales. En comparación con los que reciben placebo, sólo 10 a 20% de los pacientes ambulatorios estables con EPOC que recibe corticoesteroides orales tienen un aumento >20% en el FEV1. Es posible que haya un subgrupo de individuos con EPOC que responden a los esteroides con más probabilidad de beneficiarse con los corticoesteroides orales o inhalados a largo plazo. Como no hay factores clínicos predictivos que permitan identificar a los sujetos con tal respuesta, a menudo se realizan pruebas empíricas con corticoesteroides orales. Si se inicia un estudio clínico empírico con corticoesteroides orales, debe realizarse una medición basal de FEV1 cuando el paciente se encuentre estable (es decir, no se mide durante una exacerbación), con tratamiento broncodilatador máximo de largo plazo e inmediatamente después de la administración del broncodilatador. Después de un lapso de prueba de tres a cuatro semanas con 0.25 a 0.5 mg orales de prednisona/kg de peso, los corticoesteroides se continúan sólo si hay un incremento de 20% o más en FEV1 en relación con la cifra inicial. En las personas que mejoran con los corticoesteroides orales por lo común se cambia a fármacos inhalados, pero hay pocos datos que orienten tal estrategia. Los corticoesteroides orales tienen efectos adversos muy bien identificados, de modo que es prudente llevar al mínimo la exposición acumulada. Muy pocas veces los pacientes son en verdad "corticodependientes" cuando se optimizan todos los demás tratamientos asequibles.
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La teofilina oral es un fármaco de cuarta línea para el tratamiento de pacientes con EPOC que no logran el control sintomático adecuado con anticolinérgicos, agonistas β-2 y corticoesteroides inhalados. En personas con EPOC, la teofilina de liberación sostenida mejora la saturación de oxígeno arterial de la hemoglobina durante el sueño y es un fármaco de primera línea en quienes tienen trastornos respiratorios relacionados durante el sueño. En muchos enfermos con EPOC estable, la teofilina mejora las calificaciones de la disnea, el rendimiento corporal con el ejercicio y la función pulmonar. Sus beneficios son consecuencia de la broncodilatación, de sus propiedades antiinflamatorias y de los efectos extrapulmonares en la potencia del diafragma, la contractilidad del miocardio y la función renal. Los efectos tóxicos de la teofilina son motivo importante de preocupación por su ventana terapéutica estrecha, y la administración de largo plazo obliga a la vigilancia cuidadosa de sus concentraciones séricas (eCuadro 9-2). A pesar de sus posibles efectos adversos, la teofilina sigue siendo beneficiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados.
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Por lo regular se prescriben antibióticos a pacientes externos con EPOC por las indicaciones siguientes: 1) tratamiento de una exacerbación aguda, 2) tratamiento de la bronquitis aguda y 3) prevención de exacerbaciones agudas de bronquitis crónica (antibióticos profilácticos). En sujetos con EPOC, al parecer los antibióticos mejoran de forma moderada los resultados en las tres situaciones. Se piensa que se benefician al máximo con la antibioticoterapia los sujetos con una exacerbación de EPOC acompañada de mayor cantidad de esputo purulento, y de disnea o de un incremento en el volumen de esputo. La selección de estos fármacos depende de los patrones locales de resistencia bacteriana y el riesgo individual de infección por Pseudomonas aeruginosa (antecedente de haber aislado Pseudomonas, FEV1<50% de la cifra anticipada; hospitalización reciente durante dos días o más en los últimos tres meses, más de tres ciclos de antibióticos en los últimos 12 meses y el uso de corticoesteroides sistémicos). Entre las opciones de antibióticos orales están doxiciclina (100 mg cada 12 h), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 h), una cefalosporina (como cefpodoxima, en dosis de 200 mg cada 12 h o cefprozil, 500 mg cada 12 h); un macrólido (como azitromicina, 500 mg seguidos de 250 mg diariamente por cinco días); una fluoroquinolona (como ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h) y amoxicilina-clavulanato (875/125 mg cada 12 h). La duración sugerida del tratamiento es de tres a siete días y depende de la respuesta al mismo; algunos estudios sugieren que la eficacia obtenida en cinco días es similar a la que se tiene con siete días, pero con menores reacciones adversas. Hay pocos estudios con grupo testigo de antibióticos en exacerbaciones graves de EPOC, pero la administración rápida es apropiada, en particular en individuos con factores de riesgo de que los resultados sean malos (edad >65 años, FEV1 <50% de la cifra anticipada; tres o más exacerbaciones en los últimos 12 meses, antibioticoterapia en los últimos 90 días, y cuadros patológicos coexistentes, como alguna cardiopatía). En pacientes con EPOC que muestran exacerbaciones frecuentes a pesar de las medidas médicas óptimas, con azitromicina (todos los días o tres veces por semana) y moxifloxacina (ciclos de cinco días, en una semana, en un total de ocho ciclos en un lapso de 48 semanas) se observó una eficacia moderada en estudios clínicos para disminuir la frecuencia de las exacerbaciones.
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7. Rehabilitación pulmonar
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Los programas de ejercicio físico aeróbico graduado (p. ej., caminar 20 min tres veces a la semana o andar en bicicleta) ayudan a prevenir el deterioro de la condición física y a mejorar la capacidad de los pacientes para realizar las actividades cotidianas. El entrenamiento de los músculos inspiratorios mediante la inspiración contra cargas de resistencia cada vez mayores disminuye la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio, el estado de salud y la fuerza de los músculos respiratorios en algunos pacientes, si bien no en todos. Los ejercicios de inhalación por la nariz, sostener el aire dos tiempos y exhalar por la boca lentamente (en forma de soplido) para reducir la frecuencia respiratoria y los ejercicios de respiración abdominal para aliviar la fatiga de los músculos accesorios de la respiración disminuyen la disnea en algunos sujetos. Muchos pacientes se someten a estos ejercicios e intervenciones educativas en un programa estructurado de rehabilitación. En varios estudios se ha mostrado que la rehabilitación pulmonar mejora la capacidad para el ejercicio, disminuye las hospitalizaciones y mejora la calidad de vida. Se recomienda la referencia a un programa integral de rehabilitación a los pacientes con disnea grave, con mala calidad de vida o con hospitalizaciones frecuentes a pesar del tratamiento médico óptimo.
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8. Otros tratamientos
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En individuos con bronquitis crónica es posible incrementar la eliminación de secreciones mediante hidratación sistémica adecuada, métodos eficaces de entrenamiento para toser o el uso de dispositivos manuales de vibración y drenaje postural, en ocasiones con percusión o vibración torácica. Esto último sólo debe indicarse en personas con cantidades excesivas de secreciones retenidas que no pueden eliminarse con la tos y otros métodos; estas medidas no son de utilidad en el enfisema puro. En pacientes con bronquitis crónica se considera poco útil el tratamiento expectorante y mucolítico. Es necesario evitar como medidas regulares los antitusígenos y los sedantes.
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Se encuentra disponible la α-1-antitripsina humana para el tratamiento de sustitución en el enfisema por deficiencia congénita (genotipo PiZZ o completo) de α-1-antiproteasa (α-1-antitripsina). Los pacientes >18 años de edad que muestran obstrucción del flujo de aire en la espirometría y una concentración sérica <11 μmol/L (~50 mg/100 ml) son individuos elegibles para recibir tratamiento de sustitución. La α-1-antitripsina se administra por vía intravenosa en dosis de 60 mg/kg de peso una vez a la semana. No hay pruebas de que la reposición sea beneficiosa en heterozigotos (como PiMZ) con concentraciones séricas más bajas de lo normal, aunque tales pacientes pueden estar expuestos a un riesgo levemente mayor de enfisema, particularmente en caso de exposición al humo del cigarro. La persistencia de disnea grave a pesar del tratamiento médico óptimo puede justificar la práctica de un lapso de prueba con un opioide (como morfina, 5 a 10 mg por VO cada 3 a 4 h; oxicodona, 5 a 10 mg por VO cada 4 a 6 h; morfina de liberación sostenida, 10 mg por VO una vez al día). Los fármacos sedantes e hipnóticos (p. ej., diazepam, 5 mg tres veces al día), mejoran un poco la disnea intratable, pero causan somnolencia; pueden beneficiar a pacientes con mucha ansiedad. La respiración mecánica transnasal con presión positiva en la casa para descansar los músculos respiratorios son métodos que mejoran la función de los músculos respiratorios y reducen la disnea en pacientes con EPOC grave.
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B. Pacientes hospitalizados
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El tratamiento del enfermo hospitalizado con una exacerbación aguda de EPOC consiste en 1) oxígeno complementario (el volumen se ajusta para conservar Sao2 entre 90 y 94% o Pao2 entre 60 mmHg y 70 mmHg); 2) bromuro de ipratropio inhalado (500 μg por nebulizador o 36 μg por medio de MDI con un espaciador, cada 4 h según se necesite) a lo que se agregan agonistas β-2 (como albuterol, 2.5 mg diluidos en solución salina hasta obtener un total de 3 ml por medio de nebulizador o MDI a razón de 90 μg por bocanada, y de ellas absorber cuatro a ocho bocanadas por medio del espaciador cada 1 a 4 h, según se necesite); 3) corticoesteroides (por lo común bastan 30 a 40 mg de prednisona oral diariamente por siete a 10 días y a veces puede ser suficiente con cinco días); 4) antibióticos de amplio espectro, y 5) en casos particulares escogidos, fisioterapia pulmonar.
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En pacientes sin factores de riesgo de contagio de Pseudomonas, las opciones terapéuticas son fluoroquinolona (como levofloxacina, 750 mg por VO o intravenosa al día, o moxifloxacina, 400 mg por VO o intravenosa cada 24 h), o una cefalosporina de tercera generación (como ceftriaxona, en dosis de 1 g por vía intravenosa al día o cefotaxima, 1 g por vía intravenosa cada 8 h).
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Para personas con factores de riesgo de contagio por Pseudomonas, las opciones terapéuticas son piperacilina-tazobactam (4.5 g por vía intravenosa cada 6 h); ceftazidima (1 g por vía intravenosa cada 8 h); cefepima (1 g por vía intravenosa cada 12 h), o levofloxacina (750 mg por VO o IV al día durante tres a siete días).
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No debe iniciarse teofilina en casos agudos, pero en pacientes que ya la reciben antes de la hospitalización aguda deben medirse sus concentraciones séricas y conservarse en los límites terapéuticos. No debe interrumpirse la oxigenoterapia por temor a empeorar la acidemia respiratoria; es más perjudicial la hipoxemia que la hipercapnia. El corazón pulmonar suele responder a medidas que reducen la presión en la arteria pulmonar, como oxígeno complementario y corrección de acidemia; el reposo en cama, la restricción de sal y los diuréticos pueden ofrecer cierto beneficio adicional. Las arritmias cardiacas, en particular la taquicardia auricular multifocal, responden al tratamiento enérgico de la EPOC. En el flúter auricular quizá se necesite cardioversión DC después de iniciar el tratamiento anterior. Si se presenta insuficiencia respiratoria progresiva son necesarias la intubación traqueal y la respiración mecánica. En estudios clínicos de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica, la ventilación con presión positiva, sin penetración corporal (NIPPV, noninvasive positive-pressure ventilation) por medio de una mascarilla facial redujo la necesidad de intubación y acortó el tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit). Los datos de otros estudios han sugerido un menor riesgo de infecciones hospitalarias y menor uso de antibióticos en sujetos con EPOC tratados con NIPPV. Al parecer, estos beneficios no se extienden a la insuficiencia respiratoria hipoxémica ni a pacientes con una lesión pulmonar aguda o síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome).
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C. Tratamiento quirúrgico para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
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1. Trasplante de pulmón
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La experiencia acumulada con el trasplante seriado de uno o ambos pulmones en caso de EPOC intensa, es muy amplia. Las necesidades de trasplante de pulmón son neumopatía grave, limitación de las actividades cotidianas, agotamiento del tratamiento médico, estado ambulatorio, posibilidad de rehabilitación pulmonar, reducción de la esperanza de vida sin el trasplante, función adecuada de otros sistemas orgánicos y un buen sistema de apoyo social. Los costos totales promedio del trasplante de pulmón hasta el final del primer año del posoperatorio son superiores a los 250 000 dólares estadounidenses. La tasa de supervivencia a dos años después del trasplante de pulmón por EPOC es de 75%. Las complicaciones son rechazo agudo, infección oportunista y bronquiolitis obliterante. Después del trasplante se ha observado una mejoría notoria de la función pulmonar y el rendimiento durante el ejercicio.
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2. Cirugía de reducción del volumen pulmonar
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La cirugía de reducción del volumen pulmonar (LVRS, lung volume reduction surgery), o neumoplastia de reducción, es un método quirúrgico que alivia la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfisema difuso avanzado e hiperinsuflación pulmonar. En casos selectos, la resección bilateral de 20 a 30% del volumen pulmonar mejora en forma moderada la función pulmonar, el rendimiento durante el ejercicio y la disnea. Aún es incierta la duración de cualquier mejoría y también de algún beneficio en la mortalidad. Hasta en 50% de los casos se observan fugas prolongadas de aire en el posoperatorio. Las tasas de mortalidad en centros con la mayor experiencia con LVRS van de 4 a 10 por ciento.
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El National Emphysema Treatment Trial comparó la LVRS con el tratamiento médico en un estudio clínico multicéntrico y con asignación al azar de 1 218 pacientes con enfisema grave. En total, la cirugía mejoró la capacidad para el ejercicio, pero no la mortalidad en comparación con el tratamiento médico. Aún es necesario definir la persistencia de este beneficio. Los análisis de subgrupo sugirieron que en ciertos pacientes con enfisema predominante en el lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio podría mejorar la supervivencia, en tanto que otros sufrirían una mortalidad excesiva cuando se programaran en forma aleatoria para un procedimiento quirúrgico.
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Este es un procedimiento quirúrgico antiguo para la paliación de la disnea grave en personas con enfisema ampolloso grave. Por lo general, la bulectomía se realiza cuando una sola bula ocupa por lo menos 30 a 50% del hemitórax. En esta técnica, el cirujano extrae una gran ampolla enfisematosa que no tiene ventilación o riego en el gammagrama pulmonar, y comprime el pulmón vecino, con función intacta. La extirpación de la ampolla se realiza con láser de CO2 por medio de toracoscopia.
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El panorama para los pacientes con EPOC de importancia clínica es malo. El grado de disfunción pulmonar al momento de la primera valoración es un factor pronóstico importante de la supervivencia: la mediana de supervivencia de los sujetos con FEV1 grave, 1 L o menos, es de unos cuatro años. Un índice multidimensional (el índice BODE), que incluye el índice de masa corporal (BMI, body mass index), la obstrucción de las vías respiratorias (FEV1), la disnea (calificación de la disnea según el Medical Research Council) y la capacidad de ejercicio, es un recurso que permite predecir la muerte y la hospitalización mejor que el FEV1 solo. Los programas de atención integral, la supresión del tabaquismo y el oxígeno complementario pueden reducir la velocidad de deterioro de la función pulmonar, pero es probable que el tratamiento con broncodilatadores y otros métodos tengan poco efecto, si acaso lo tienen, en la evolución de la EPOC.
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La disnea al final de la vida puede ser muy molesta y angustiosa para el paciente y su familia. Al igual que todo individuo en la etapa final de la vida, son esenciales la atención meticulosa que se preste a las medidas paliativas para tratar eficazmente la disnea (cap. 5).
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La EPOC inicia antes de los 40 años de edad.
Exacerbaciones frecuentes (dos o más al año) a pesar del tratamiento óptimo.
EPOC grave o de progresión rápida.
Síntomas que no guardan proporción con la gravedad de la obstrucción del flujo de aire.
Necesidad de tratamiento con oxígeno a largo plazo.
Inicio de enfermedades relacionadas (como bronquiectasias, insuficiencia cardiaca o cáncer pulmonar).
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Síntomas graves o agravación aguda que no responde al tratamiento ambulatorio.
Hipoxemia aguda o creciente, hipercapnia, edema periférico o cambios del estado mental.
Atención inadecuada en casa, imposibilidad de dormir o mantener la nutrición y la hidratación debido a los síntomas.
Presencia de enfermedades relacionadas de alto riesgo.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Tos productiva crónica con disnea y sibilancias.
Datos radiográficos de dilatación, engrosamiento y opacidades irregulares dispersas de las vías respiratorias.
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Las bronquiectasias son un trastorno congénito o adquirido de los bronquios de grueso calibre que se caracteriza por dilatación y destrucción anormal permanente de las paredes bronquiales. Puede deberse a inflamación o infección recurrente de las vías respiratorias y ser localizadas o difusas. La fibrosis quística causa alrededor de la mitad de los casos de bronquiectasia. Otras causas son infección pulmonar (tuberculosis, infecciones micóticas, absceso de pulmón, neumonía), mecanismos pulmonares de defensa anormales (inmunodeficiencia humoral, deficiencia de α-1-antiproteasa [α-1-antitripsina] con tabaquismo, trastorno de la eliminación mucociliar, enfermedades reumáticas) y obstrucción localizada de las vías respiratorias (cuerpo extraño, tumor, retención de moco en las vías respiratorias). Los estados de inmunodeficiencia que suelen provocar bronquiectasias son panhipogammaglobulinemia congénita o adquirida, inmunodeficiencia variable común, deficiencias selectivas de subclase de IgA, IgM e IgG, e inmunodeficiencia adquirida por tratamiento citotóxico, sida, linfoma, mieloma múltiple, leucemia y nefropatías y hepatopatías crónicas. Sin embargo, casi todos los pacientes con bronquiectasias tienen panhipergammaglobulinemia, tal vez indicativa de una reacción del sistema inmunitario a una infección crónica de las vías respiratorias. En la actualidad, en Estados Unidos es poco común la bronquiectasia primaria adquirida por los adelantos en el control de las infecciones broncopulmonares.
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Manifestaciones clínicas
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Los síntomas de la bronquiectasia son tos crónica con producción de cantidades abundantes de esputo purulento, hemoptisis y dolor torácico pleurítico. En 75% de los pacientes hay disnea y sibilancias. Son frecuentes la pérdida de peso, la anemia y otras manifestaciones sistémicas. Los datos en la exploración física son inespecíficos, pero a menudo se auscultan estertores subcrepitantes persistentes en las bases pulmonares. Rara vez hay hipocratismo digital en casos leves, pero es común en la enfermedad grave (fig. 6-40). Es característico un esputo purulento abundante y fétido. En la enfermedad moderada o grave se observa disfunción pulmonar obstructiva con hipoxemia.
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B. Estudios de imagen
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Las anomalías radiográficas incluyen bronquios dilatados y engrosados que pueden presentarse como "rieles" o contornos de tipo anular (eFiguras 9-12 y 9-13). En ocasiones hay opacidades irregulares dispersas, atelectasia y consolidación focal. El estudio diagnóstico de elección es la CT de alta resolución.
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Haemophilus influenzae es el microorganismo que se identifica con mayor frecuencia en sujetos sin fibrosis quística que tienen bronquiectasia. A menudo se identifican Pseudomonas aeruginosa, S. pneumoniae y Staphylococcus aureus. Con menor frecuencia se identifican micobacterias no tuberculosas. Los individuos con infección por Pseudomonas siguen una evolución acelerada, con exacerbaciones más frecuentes y un deterioro más rápido de la función pulmonar.
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El tratamiento de las exacerbaciones agudas consiste en antibióticos, fisioterapia torácica diaria con drenaje postural y percusión torácica, y broncodilatadores inhalados. Los dispositivos manuales de válvulas vibratorias pueden tener la misma eficacia que la fisioterapia de tórax para eliminar secreciones. La selección de antibióticos se basa en los datos de frotis y cultivos de esputo. Si no se aísla una bacteria patógena específica, es apropiada la antibioticoterapia empírica oral, 10 a 14 días. Los regímenes comunes comprenden amoxicilina o amoxicilina-clavulanato (500 mg cada 8 h), ampicilina o tetraciclina (250 a 500 mg cada 6 h), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 h), o ciprofloxacina (500 a 750 mg cada 12 h). En estos pacientes es importante buscar una infección por micobacteria no tuberculosa puesto que tales microorganismos constituyen en ocasiones la causa de que el enfermo no responda al tratamiento. En algunos individuos estables con bronquiectasia y esputo purulento abundante se puede instituir tratamiento preventivo o supresor. Se ha observado que el uso duradero de macrólidos (azitromicina, 500 mg tres veces por semana por seis meses o 250 mg al día por 12 meses) disminuye la frecuencia de exacerbaciones, en comparación con el placebo. También se puede administrar amoxicilina en dosis altas (3 g/día) o ciclos alternos de los antibióticos incluidos en párrafos anteriores, por VO, dos a cuatro semanas, aunque no hay datos de estudios clínicos que refuercen esta estrategia. En los pacientes con fibrosis quística de fondo, los aminoglucósidos inhalados reducen la colonización por especies de Pseudomonas, mejoran el FEV1 y disminuyen las hospitalizaciones; en la bronquiectasia que no depende de fibrosis quística no se obtiene beneficio alguno con la astreonama, en tanto que la adición de tobramicina inhalada al ciprofloxacino oral contra exacerbaciones agudas causadas por Pseudomonas, disminuye el número de microbios en el esputo pero sin beneficio clínico manifiesto. Las complicaciones de la bronquiectasia son hemoptisis, corazón pulmonar, amiloidosis y abscesos viscerales secundarios en sitios distantes (p. ej., encéfalo). En ocasiones se necesita broncoscopia para valorar una hemoptisis, eliminar secreciones retenidas y descartar lesiones obstructoras de las vías respiratorias. La hemoptisis masiva tal vez exija embolización de arterias bronquiales o resección quirúrgica. Esta última se reserva, de otra manera, para los pocos pacientes con bronquiectasia localizada y función pulmonar adecuada en quienes fracasa el tratamiento conservador.
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MICOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
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La micosis broncopulmonar alérgica es un trastorno pulmonar de hipersensibilidad causado por alergia a antígenos micóticos que forman colonias en el árbol traqueobronquial. Por lo regular aparece en personas con asma atópica de 20 a 40 años de edad, en respuesta a antígenos de Aspergillus. Por esta razón, el trastorno se denomina muchas veces aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA, allergic bronchopulmonary aspergillosis). Los principales criterios para el diagnóstico de ABPA son: 1) antecedente clínico de asma, 2) eosinofilia periférica, 3) reactividad cutánea inmediata al antígeno de Aspergillus, 4) anticuerpos precipitantes contra el antígeno de Aspergillus, 5) concentraciones séricas altas de IgE, 6) infiltrados pulmonares (transitorios o fijos) y 7) bronquiectasia central. Cuando existen los seis primeros de estos siete criterios principales, el diagnóstico es casi seguro. Los criterios diagnósticos secundarios son identificación de Aspergillus en el esputo, un antecedente de esputo con rasgos pardos y reactividad cutánea tardía a antígenos de Aspergillus. El tratamiento de elección consiste en dosis altas de prednisona (0.5 a 1 mg/kg por VO diario) por al menos dos meses; la respuesta al inicio de la enfermedad es casi siempre excelente. La prednisona puede disminuirse en forma gradual con cautela, según sea la situación clínica general. Son frecuentes las recaídas y no es raro el tratamiento prolongado o repetido con corticoesteroides. Los individuos cuya enfermedad depende de los corticoesteroides podrían beneficiarse del itraconazol (200 mg por VO, tres veces al día con los alimentos por tres días, seguido de un esquema de dos veces al día por 16 semanas, como mínimo) sin toxicidad adicional. También son útiles los broncodilatadores (cuadro 9-5). Las complicaciones son hemoptisis, bronquiectasia grave y fibrosis pulmonar.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Tos productiva crónica o recurrente, disnea y sibilancias.
Infecciones recurrentes de vías respiratorias o colonización crónica de dichas vías por H. influenzae, P. aeruginosa, S. aureus o Burkholderia cepacia. Bronquiectasia y cicatrices en las radiografías de tórax.
Obstrucción del flujo aéreo, detectada en la espirometría.
Insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente, síndrome de obstrucción de la porción distal de intestino, hepatopatía crónica, deficiencias nutricionales o anomalías urogenitales del varón.
Concentraciones >60 mEq/L de cloruro en sudor en dos ocasiones o mutación génica identificada como causa de la fibrosis quística.
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La fibrosis quística es la causa más frecuente de neumopatía crónica grave en adultos jóvenes y el trastorno hereditario letal más frecuente de individuos caucásicos en Estados Unidos. Es un trastorno autosómico recesivo que afecta a uno de cada 3 200 caucásicos; uno de 25 es portador. La fibrosis quística es consecuencia de anomalías en un conducto del cloro de membrana (la proteína reguladora de la conductancia transmembranaria de la fibrosis quística [CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator]), que altera el transporte de cloruro y el flujo de agua a través de la superficie apical de células epiteliales. Casi todas las glándulas exocrinas producen moco anormal que las obstruye y abarca a sus conductos, lo cual daña los tejidos. En las vías respiratorias, la hidratación insuficiente del epitelio traqueobronquial deteriora la función mucociliar. Una concentración alta de DNA extracelular en secreciones de las vías respiratorias (por inflamación crónica de las vías respiratorias y autólisis de neutrófilos) incrementa la viscosidad del esputo. Se han descrito más de 1 000 mutaciones en el gen que codifica CFTR y saben que, como mínimo, 230 de ellas se vinculan con anormalidades clínicas. La mutación conocida como DF508 explica aproximadamente 60% de los casos de fibrosis quística.
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En Estados Unidos, más de una tercera parte de los cerca de 30 000 pacientes con fibrosis quística son adultos. Ante la gran variedad de alteraciones que se observan en la estructura y la función de la proteína CFTR, la fibrosis quística en adultos puede surgir con diversas manifestaciones pulmonares y extrapulmonares. Los enfermos con fibrosis quística poseen un riesgo mayor de neoplasias malignas del tubo digestivo, osteopenia y artropatías.
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Manifestaciones clínicas
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Debe sospecharse fibrosis quística en un adulto joven con antecedente de neumopatía crónica (en especial bronquiectasia), pancreatitis o infecundidad. Entre las molestias típicas figuran tos, producción de esputo, disminución de la tolerancia al ejercicio y hemoptisis recurrente. Los enfermos suelen señalar síntomas de rinosinusitis crónica, esteatorrea, diarrea y dolor abdominal. Los individuos con fibrosis quística a menudo muestran malnutrición y su índice de masa corporal es bajo. En la exploración física se identifican hipocratismo digital (eFig. 9-1), aumento del diámetro anteroposterior del tórax, hiperresonancia a la percusión y crepitaciones apicales (audio 9-7). También ocurre dolor de los senos paranasales a la palpación, secreción purulenta y pólipos de vías nasales. Casi todos los varones con fibrosis quística muestran ausencia bilateral congénita del conducto deferente y azoospermia. Son probables la cirrosis de vías biliares y los cálculos vesiculares.
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B. Datos de laboratorio
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Los estudios de gases en sangre arterial revelan hipoxemia y, en la enfermedad avanzada, acidosis respiratoria compensada crónica. Los estudios de función pulmonar muestran un patrón mixto obstructivo y restrictivo. Se observa una disminución de la FVC, las tasas de flujo de aire y la capacidad pulmonar total (TLC, total lung capacity). A menudo hay atrapamiento de aire (relación alta de RV con TLC) y la atenuación de la capacidad de difusión pulmonar.
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C. Estudios de imagen
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Al inicio del cuadro patológico se observa hiperinflación. Signos frecuentes son el manguito peribronquial de linfocitos, los taponamientos de moco, bronquiectasias (sombras anulares y quistes), la intensificación de la trama intersticial, opacidades periféricas pequeñas y redondas, y atelectasia focal (eFig. 9-14). También puede observarse neumotórax. La CT de cortes finos confirma la presencia de bronquiectasias.
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La prueba de iontoforesis cuantitativa con pilocarpina para valorar el sudor indica mayores cantidades de sodio y cloruro (>60 mEq/L) en el sudor de personas con fibrosis quística. El diagnóstico exacto implica practicar dos pruebas en días diferentes, llevadas a cabo en laboratorios especializados. La normalidad de un estudio de cloruro en sudor no descarta el diagnóstico, y en este caso deben realizarse otros estudios diagnósticos, como la genotipificación u otros (como la medición de la diferencia del potencial en membrana nasal, el análisis de semen o la valoración de la función pancreática), en especial si el médico sospecha decididamente la posibilidad de fibrosis quística. La genotipificación corriente es un instrumento diagnóstico de utilidad limitada, porque detecta una fracción de las mutaciones conocidas de la fibrosis quística, aunque se cuenta con métodos genéticos completos.
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La identificación oportuna y el tratamiento multidisciplinario integral mejoran el control de los síntomas y las posibilidades de supervivencia. Se recomienda con firmeza referir a los pacientes a un centro regional de fibrosis quística. Los programas terapéuticos convencionales se centran en las áreas siguientes: eliminación y reducción de secreciones de vías respiratorias bajas, reversión de la broncoconstricción, tratamiento de infecciones de las vías respiratorias y la carga bacteriana de éstas, sustitución de enzimas pancreáticas y apoyo nutricional y psicosocial (incluida la asesoría genética y laboral). El Pulmonary Therapies Committee, establecido por la Cystic Fibrosis Foundation, emitió recomendaciones basadas en evidencias acerca del uso prolongado de fármacos para el mantenimiento de la función pulmonar y la disminución de las exacerbaciones en pacientes con fibrosis quística.
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Debe recomendarse la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias bajas mediante drenaje postural, técnicas de percusión o vibración torácica, presión espiratoria positiva (PEP, positive expiratory pressure) o dispositivos respiratorios de válvula de vibración, tos dirigida y otras técnicas respiratorias; estos métodos exigen que personal experimentado instruya de manera detallada a los pacientes. La desoxirribonucleasa humana recombinante inhalada (rhDN-asa, dornasa α) segmenta el DNA extracelular en el esputo; cuando se administra por tiempo prolongado en dosis nebulizada diaria de 2.5 mg, este tratamiento mejora el FEV1 y reduce el riesgo de exacerbaciones respiratorias relacionadas con la fibrosis quística y la necesidad de antibióticos intravenosos. La inhalación de solución salina hipertónica dos veces al día ha producido mejorías pequeñas en la función pulmonar y menos exacerbaciones neumológicas. Es probable que los efectos beneficiosos de la solución salina hipertónica en la fibrosis quística se deban a la mejor eliminación mucosa de las vías respiratorias.
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Se administran antibióticos a corto plazo para tratar infecciones activas de las vías respiratorias con base en los resultados de pruebas de cultivo y sensibilidad del esputo. A menudo se observa S. aureus (incluidas las cepas resistentes a la meticilina) y una variante mucoide de Pseudomonas aeruginosa. En ocasiones se aíslan H. influenzae, Stenotrophomonas maltophilia y B. cepacia (que es un microorganismo con gran resistencia farmacológica). La administración de antibióticos a largo plazo ayuda a desacelerar la evolución de la enfermedad y disminuir las exacerbaciones en sujetos con cultivos de esputo positivos para P. aeruginosa. Tales fármacos incluyen azitromicina, en dosis de 500 mg por vía oral tres veces por semana, que tiene propiedades inmunomoduladoras, y algunos antibióticos inhalados (como tobramicina, aztreonam, colistina y levofloxacina), administrados cada 8 h o cada 12 h. La duración del tratamiento depende de la persistencia de P. aeruginosa en el esputo. La incidencia de colonización por micobacterias atípicas es mayor en sujetos con fibrosis quística y se recomienda un tratamiento particularizado con antibióticos para exacerbaciones frecuentes, deterioro progresivo de la función pulmonar o retraso del crecimiento. Es recomendable cada año practicar como métodos de detección, cultivos de esputo en busca de bacilos acidorresistentes.
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En individuos que muestran un aumento cuando menos de 12% del FEV1 después de la administración de un broncodilatador inhalado debe considerarse su uso (p. ej., albuterol, dos inhalaciones cada 4 h según sea necesario). Se agrega un corticoesteroide inhalado al régimen terapéutico de personas con fibrosis quística, que tienen asma persistente o micosis broncopulmonar alérgica.
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El ivacaftor, un nuevo fármaco oral, puede ser usado por el 5% de sujetos con fibrosis quística con una mutación de G551D. El producto es un potenciador del conducto de CFTR que actúa al incrementar el tiempo que dicho conducto permanece abierto después de ser activado; se ha observado que mejora 10% la función pulmonar con dos semanas de tratamiento, disminuye 55% el número de exacerbaciones pulmonares y reduce la concentración de cloruro en sudor, en límites indeterminados. En la actualidad está en investigación el tratamiento con corrector de CFTR para la mutación más frecuente (ΔF508).
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Hoy en día, el trasplante de pulmón es el único tratamiento definitivo para la fibrosis quística avanzada. Se necesita trasplante doble de pulmón o de corazón y pulmón. Algunos centros de trasplante ofrecen el trasplante lobular pulmonar de donador vivo a pacientes específicos. La tasa de supervivencia a tres años después del trasplante por fibrosis quística se aproxima a 55 por ciento.
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Es recomendable vacunar contra la infección neumocócica y cada año aplicar la vacuna contra la gripe. Se sugiere la detección de miembros de la familia y asesoría genética.
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En los individuos con fibrosis quística ha aumentado la longevidad y la mediana de edad de supervivencia es >36 años. La muerte ocurre por complicaciones pulmonares (p. ej., neumonía, neumotórax o hemoptisis) o como resultado de insuficiencia respiratoria crónica terminal y corazón pulmonar.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Tos y disnea de inicio gradual.
Obstrucción irreversible del flujo de aire en las pruebas de función pulmonar.
Signos mínimos en la radiografía de tórax.
Exposición o factores de riesgo importantes: humos tóxicos, infecciones virales, trasplantes de órganos y trastornos del tejido conjuntivo.
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Bronquiolitis es el término genérico que se aplica a diversos cuadros inflamatorios que afectan los bronquiolos, que son los conductos finos de las vías respiratorias que tienen <2 mm de diámetro. En lactantes y en niños es un trastorno frecuente y suele ser causada por infecciones del virus sincitial respiratorio o un adenovirus. En los adultos, la bronquiolitis es menos frecuente, pero se detecta en muy diversas situaciones clínicas. Las situaciones anómalas que se acompañan de ésta incluyen trasplantes de órganos, enfermedades del tejido conjuntivo y neumonitis por hipersensibilidad. Se identifican lesiones por inhalación y también causas posinfecciosas y farmacoinducidas, por su vínculo con la exposición o enfermedad identificada antes del comienzo de los síntomas. Los casos idiopáticos se caracterizan por disnea o tos de inicio gradual e incluyen neumonía organizativa criptógena (COP, cryptogenic organizing pneumonitis).
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La estrategia clínica para el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis divide a los pacientes en grupos basados en las causas del trastorno, pero síndromes clínicos diferentes pueden tener signos histopatológicos idénticos; como consecuencia, no se ha adoptado ampliamente sistema alguno de clasificación, pues existe traslape de términos para describir tales trastornos desde el criterio del clínico, del patólogo y del radiólogo.
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Datos histopatológicas
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La bronquiolitis aguda, entre sus manifestaciones, incluye una infiltración de neutrófilos y mononucleares,sin que exista proliferación de fibroblastos ni depósito de colágeno. La bronquiolitis constrictiva (conocida también como bronquiolitis obliterante) se caracteriza por inflamación crónica, y se subdivide en formas irregulares, fibrosis submucosa y peribronquiolar concéntrica e hipertrofia de músculo liso que obstruye el interior de los bronquiolos (obliteración).
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A diferencia del perfil mínimamente celular de la bronquiolitis constrictiva, la bronquiolitis proliferativa surge cuando aparece exudado intraluminal organizado compuesto de fibroblastos, macrófagos llenos de lípidos ("espumosos") y otras células que obstruyen el interior bronquiolar. Los signos anteriores son más frecuentes que el carácter constrictivo del trastorno. Cuando el exudado intraluminal organizador se extiende por todo el bronquiolo y llega al espacio alveolar, en que hay notables "yemas" intraluminales de fibroblastos dentro de colágeno inmaduro, se conoce a dicho perfil proliferativo como neumonitis organizada criptógena (COP, cryptogenic organizing pneumonitis) denominada formalmente bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP, bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia) (consúltese el cuadro 9-17). La bronquiolitis folicular se caracteriza por inflamación peribronquiolar crónica, con folículos linfoides hiperplásicos y centros germinativos reactivos que provienen de tejido linfoide propio del bronquio (BALT, bronchus-associated lymphoid tissue). La bronquiolitis respiratoria es un trastorno de vías finas en fumadores, que se caracteriza por acumulación de macrófagos alveolares pigmentados, dentro de los bronquiolos respiratorios, y se acompaña de mínima fibrosis intersticial e inflamación crónica. Sin embargo, en algunos enfermos, dicha forma de bronquiolitis origina filtrados difusos del parénquima, síndrome conocido como neumopatía intersticial y se vincula con bronquiolitis respiratoria (RB-ILD, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease) y, considerado junto la neumonía intersticial descamativa (DIP, desquamative interstitial pneumonia), representa parte del espectro de neumonías intersticiales vinculadas con el tabaquismo.
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La panbronquiolitis difusa es un trastorno idiopático de los bronquiolos respiratorios, caracterizada por una inflamación mixta peribronquiolar con infiltrado celular y acumulación de macrófagos llenos de lípido ("espumosos") dentro del plano intersticial y espacios alveolares.
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Manifestaciones clínicas
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La bronquiolitis aguda se observa con mucha frecuencia después de una infección viral en niños.
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La bronquiolitis constrictiva (denominada también bronquiolitis obliterante) es relativamente infrecuente, aunque constituye el signo más frecuente después de lesiones por inhalación. También se ha observado con la artritis reumatoide, con reacciones farmacológicas y con rechazo crónico después de trasplantes de corazón-pulmón, pulmón o médula ósea. Los sujetos con dicha forma de bronquiolitis muestran obstrucción del flujo aéreo en la espirometría, anomalías radiográficas mínimas y una evolución clínica de deterioro progresivo.
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La bronquiolitis proliferativa acompaña a muy diversos trastornos pulmonares, que incluyen infección, aspiración, ARDS, neumonitis por hipersensibilidad, trastornos del tejido conjuntivo y trasplantes de órgano. En comparación con la variante constrictiva, es más probable que la bronquiolitis proliferativa muestre anomalías en las radiografías de tórax.
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La neumonía criptógena organizativa (COP, cryptogenic organizing pneumonia) conocida antes como bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BOOP, bronchiolitis obliterans organising pneumonia) afecta a varones y a mujeres entre los 50 y los 70 años y se manifiesta típicamente por tos seca, disnea y síntomas generales que pueden persistir durante semanas o meses antes de que la persona solicite atención médica. En la mitad de los enfermos existe el antecedente de una enfermedad viral. En general, las pruebas de función pulmonar revelan un defecto restrictivo ventilatorio y disminución de la oxigenación. En las radiografías de tórax a menudo se identifican en ambos lados infiltrados irregulares "opacos" o alveolares, si bien se han descrito otros patrones.
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La bronquiolitis folicular muy a menudo se asocia a trastornos del tejido conjuntivo, en particular artritis reumatoide y síndrome de Sjögren, y a estados de inmunodeficiencia.
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La bronquiolitis respiratoria suele aparecer sin síntomas ni manifestaciones funcionales de deficiencia pulmonar.
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La panbronquiolitis difusa se diagnostica más a menudo en Japón. Los varones la presentan dos veces más que las mujeres; 66% no son fumadores y muchos sujetos tienen el antecedente de pansinusitis crónica. Los pacientes señalan la presencia de disnea, tos y producción de esputo, y en la exploración del tórax se perciben estertores y roncus. En las pruebas de función pulmonar se advierten anomalías obstructivas y en la radiografía de tórax se identifica un cuadro peculiar de sombras nodulares pequeñas y difusas, con hiperinflación.
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La bronquiolitis constrictiva muestra una falta de respuesta relativa a la corticoterapia y suele ser progresiva. En 66% de las personas con bronquiolitis proliferativa son eficaces los corticoesteroides y la mejoría puede ser inmediata. El tratamiento se inicia con prednisona oral, 1 mg/kg de peso/día, por uno a tres meses. Al final de ese lapso se disminuye la dosis en forma gradual hasta llegar a 20 a 40 mg/día, según la respuesta y en los tres a seis meses siguientes se disminuye todavía más, según lo tolere el enfermo. A menudo hay recidivas si se interrumpe la corticoterapia en fase prematura o si se disminuye con demasiada rapidez. Muchos individuos con COP se recuperan después de la corticoterapia. La panbronquiolitis difusa se trata de manera eficaz con azitromicina.
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