Capítulo 11: Hipertensión sistémica

Con base en los datos de la encuesta NHANES 2011-2012, casi 33% de los adultos estadounidenses son hipertensos. Alrededor de 50% de estos 71 millones de personas no tienen controlada la hipertensión y de aquellos con hipertensión descontrolada, casi 36% (que representa casi 13 millones de personas) desconocen el diagnóstico. Incluso en pacientes con hipertensión diagnosticada y tratada se obtiene el control en sólo 60% de los casos. Por convención, la hipertensión se clasifica con base en las mediciones realizadas en el consultorio: etapa 1 (140-159/90-99 mmHg), y etapa 2 (>160/100 mmHg). La morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares se incrementan con el aumento de las presiones arteriales sistólica y diastólica, pero en individuos >50 años, la presión sistólica y la presión del pulso son mejores indicadores de las complicaciones que la presión diastólica. La prevalencia de hipertensión se incrementa con la edad y es más común en pacientes de raza negra que en caucásicos. El control adecuado de la presión arterial reduce la incidencia de síndrome coronario agudo en 20 a 25%, de apoplejía en 30 a 35% y de insuficiencia cardiaca en 50 por ciento.

La presión arterial debe medirse con un esfigmomanómetro bien calibrado. La anchura de la hoja dentro del manguito debe abarcar cuando menos 80% de la circunferencia del brazo. Las lecturas deben obtenerse después de que el paciente haya descansado en forma cómoda al menos 5 min, con la espalda apoyada en posición sedente o en decúbito dorsal, y por lo menos 30 min después de haber fumado o bebido café. En la página electrónica http://www.abdn.ac.uk/medical/bhs/tutorial/tutorial.htm puede encontrarse la técnica correcta. Los dispositivos usados en el consultorio permiten hacer múltiples mediciones automatizadas después de un periodo de reposo programado y generar lecturas de presión arterial independientes del efecto de la bata blanca (en el cual ocurre aumento de la presión arterial en la clínica, pero no en el hogar) y sesgos por preferencia de dígitos. Las mediciones de la presión arterial realizadas fuera del consultorio, ya sea por autovigilancia intermitente (registro de la presión sanguínea en el domicilio) o con un dispositivo automático programado para hacer mediciones a intervalos regulares (registro ambulatorio de la presión arterial) son elementos predictivos de los resultados más potentes y se sugieren cada vez más en las guías clínicas. Los registros en el domicilio también son útiles para diferenciar la hipertensión "de bata blanca" de la hipertensión resistente al tratamiento y con el diagnóstico de "hipertensión enmascarada" (cuando la presión arterial es normal en la clínica, pero alta en casa). El riesgo cardiovascular relacionado con la hipertensión enmascarada es similar al de la hipertensión sostenida.

Una sola lectura de presión arterial elevada no es suficiente para establecer el diagnóstico de hipertensión. Las principales excepciones a esta regla son las manifestaciones de hipertensión con datos inequívocos de daño a órgano terminal como se observa en las urgencias hipertensivas en que la presión arterial es >220/125 mmHg, pero no se observan datos de daño a órgano terminal que pongan en riesgo la vida. En situaciones menos graves, el diagnóstico de hipertensión depende de una serie de mediciones de la presión arterial, porque las lecturas pueden variar y por lo común con el tiempo regresan a la media. Los individuos cuya presión arterial inicial se encuentra en los límites de la hipertensión muestran el mayor descenso hacia los límites normales entre la primera y segunda visitas. Sin embargo, es necesario equilibrar el interés en la precisión diagnóstica con la importancia de establecer el diagnóstico de hipertensión lo antes posible, ya que un retraso de tres meses en su tratamiento en sujetos de alto riesgo se acompaña de incremento al doble de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Las guías del Canadian Hypertension Education Program ofrecen un algoritmo para establecer a la brevedad el diagnóstico de hipertensión (fig. 11-1). Con este fin, dichas guías recomiendan intervalos cortos entre las visitas iniciales al consultorio y hacen énfasis en la importancia de la identificación inmediata del daño orgánico o de diabetes mellitus, que, en caso de existir, justifica la intervención farmacológica cuando la presión sanguínea se mantiene por arriba de 140/90 mmHg después de sólo dos visitas. Las guías canadienses sugieren el uso de los registros ambulatorios y domésticos de la presión sanguínea como parte de los realizados en el consultorio. Las guías del Reino Unido van más allá al sugerir que los registros ambulatorios o domésticos de la presión arterial deben preferirse a los obtenidos en el consultorio para el diagnóstico de hipertensión. Cuando la presión arterial se mide con dispositivos automáticos en el consultorio, manguitos manuales domésticos o con equipo ambulatorio durante el día, se diagnostica hipertensión en etapa 1 con cifras promedio >135/85 mmHg; para el registro ambulatorio por 24 h, el umbral diagnóstico para la hipertensión en etapa 1 <130/80 mmHg.

Los registros ambulatorios de la presión arterial por lo regular son menores por la noche, y la pérdida de este descenso nocturno es un factor predictivo dominante de riesgo cardiovascular, sobre todo riesgo de trombosis vascular cerebral. La acentuación del aumento matutino normal de la presión arterial conlleva mayor probabilidad de hemorragia cerebral. Además, la variabilidad de la presión arterial sistólica predice eventos cardiovasculares, sin importar cuál sea la presión arterial sistólica media. Cada vez queda más claro que el diagnóstico y vigilancia de la hipertensión debe darse fuera de las lecturas realizadas en el consultorio, y contemplar una visión más integral basada en mediciones repetidas en un ambiente del "mundo real".

Es importante reconocer que el diagnóstico de hipertensión no implica de manera automática un tratamiento farmacológico; dicha decisión depende de la situación clínica, como se describe a continuación.

Los datos del estudio Framingham de cohortes indican que la presión arterial guarda una relación lineal con el riesgo cardiovascular para una presión arterial sistólica de 115 mmHg; con base en estos datos se recomienda clasificar a las personas con presiones arteriales en el área gris de 120 a 139/80 a 89 mmHg como prehipertensos. Como la prehipertensión a menudo se transforma en hipertensión (50% de las personas en cuatro años), deben vigilarse cada año incluso los individuos prehipertensos de bajo riesgo.

Etiología y clasificación

A. Hipertensión primaria (esencial)

Hipertensión esencial es el término que se aplica a 95% de los pacientes hipertensos en que el incremento en la presión es consecuencia de interacciones complejas entre múltiples factores genéticos y ambientales. La proporción considerada como "primaria/esencial" disminuye conforme mejora la detección de las causas bien definidas de hipertensión secundaria y con la mejor comprensión de la fisiopatología. La hipertensión esencial se observa en 10 a 15% de los adultos caucásicos y en 20 a 30% de los adultos de raza negra en Estados Unidos. Suele iniciar entre los 25 y 50 años de edad; es poco común antes de los 20 años. Los determinantes endógenos y ambientales mejor conocidos de la presión arterial incluyen la activación excesiva del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que amortigua la relación presión-natriuresis; la variación en el desarrollo cardiovascular y renal, y el aumento en las concentraciones intracelulares de sodio y calcio.

1. Hiperactividad del sistema nervioso simpático

La hiperactividad mencionada se advierte con mayor nitidez en sujetos jóvenes con hipertensión, que pueden presentar taquicardia e incremento del gasto cardíaco. Sin embargo, son escasas las correlaciones entre las catecolaminas plasmáticas y la presión arterial. La insensibilidad de los barorreflejos puede intervenir en la génesis de la hiperactividad adrenérgica y se han vinculado polimorfismos en el gen de fosducina, con un mayor incremento de la presión arterial al estrés.

2. Desarrollo anormal del aparato cardiovascular o de los riñones

El aparato cardiovascular normal se desarrolla de modo que la elasticidad de las grandes arterias se equiparen con la resistencia en la periferia, para optimizar las ondas tensionales de grandes vasos. De ese modo, se lleva al mínimo el consumo de oxígeno por el miocardio y se lleva al máximo el flujo coronario. El incremento de la presión arterial en etapas posteriores de la vida podría surgir del desarrollo anormal de la elasticidad de la aorta o del menor desarrollo de la red microvascular. Lo anterior ha sido planteado como una situación de hecho en productos de bajo peso natal que están expuestos a un mayor riesgo de presentar hipertensión en la vida adulta. Otra hipótesis plantea que el vínculo entre el bajo peso natal y la hipertensión proviene de disminución en el número de nefronas.

3. Actividad del sistema de renina-angiotensina

La renina, enzima proteolítica, es secretada por células que rodean las arteriolas aferentes glomerulares en respuesta a diversos estímulos que incluyen menor tensión de riego de riñones, disminución del volumen intravascular, catecolaminas circulantes, mayor actividad del sistema nervioso simpático, incremento de la distensión arteriolar e hipopotasemia. La renina actúa en el angiotensinógeno para desdoblar la angiotensina I, péptido de 10 aminoácidos; este último, recibe la acción de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) para generar la angiotensina II, péptido de ocho aminoácidos, vasoconstrictor potente y estimulante de la secreción de aldosterona. A pesar de la participación de la renina en la regulación de la presión arterial, probablemente no tiene una acción fundamental en la patogenia de muchos de los casos de hipertensión primaria (esencial); solamente 10% de los pacientes tienen hiperreninemia, en tanto que 60% tienen concentraciones normales de renina y 30%, concentraciones bajas. Las personas de raza negra con hipertensión y los ancianos tienden a mostrar menor actividad de renina plasmática que puede vincularse con expansión del volumen intravascular.

4. Defecto en la natriuresis

Según la clásica hipótesis de Guyton, el incremento de la ingesta de cloruro de sodio desencadena un aumento de la presión arterial que a su vez induce la natriuresis mayor y con ello hace que dicha tensión vuelva a concentraciones basales. Desde hace mucho se ha achacado al cloruro de sodio participar en la génesis de la hipertensión y la llamada hipertensión natriosensible probablemente surge de un defecto de este bucle de retroalimentación de natriuresis/autorregulación de la tensión.

5. Sodio y calcio intracelulares

El Na⁺ intracelular aumenta en la hipertensión primaria (esencial). El incremento en dicho ión en el interior de la célula puede hacer que aumente la concentración intracelular de Ca²⁺ como consecuencia del intercambio facilitado, y podría explicar el incremento del tono del músculo liso en vasos, que es una característica de la hipertensión establecida.

Los factores exacerbantes incluyen obesidad, apnea del sueño, aumento del consumo de sal, consumo excesivo de alcohol, tabaquismo, policitemia, uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory-drugs) y consumo bajo de potasio. La obesidad se acompaña de aumento en el volumen intravascular, incremento del gasto cardiaco, activación del sistema renina-angiotensina y tal vez aumento del estímulo simpático. La reducción de peso produce disminución modesta en la presión arterial. En pacientes con apnea del sueño, el tratamiento con presión positiva continua de la vía respiratoria (CPAP, continuous positive airway pressure) se relaciona con una mejoría modesta en la presión arterial. El mayor consumo de sal de mesa probablemente incrementa la presión arterial en algunos individuos, al grado de que se recomienda a los hipertensos restringir el consumo de sodio en los alimentos. El consumo excesivo de alcohol también aumenta la presión arterial, tal vez al incrementar las catecolaminas en plasma. Puede dificultarse el control de la hipertensión en individuos que consumen más de 40 g de alcohol (dos bebidas) al día o lo ingieren en "borracheras". El tabaquismo incrementa la presión arterial, también al aumentar la noradrenalina en plasma. Aunque es menos claro el efecto del tabaquismo en la presión arterial a largo plazo se conocen bien los efectos sinérgicos del tabaquismo y la presión arterial alta en el riesgo cardiovascular. La relación entre el ejercicio y la hipertensión es variable. El ejercicio aeróbico disminuye la presión arterial en personas que antes eran sedentarias, pero el ejercicio cada vez más enérgico tiene menos efecto en personas ya activas. Aún no se establece la relación entre estrés e hipertensión. La policitemia, ya sea primaria o por disminución del volumen plasmático, aumenta la viscosidad sanguínea y puede elevar la presión arterial. Los NSAID incrementan la presión arterial 5 mmHg en promedio y es mejor evitarlos en sujetos con presiones arteriales altas o inconstantes. El bajo consumo de potasio se acompaña de mayor presión arterial en algunas personas; se recomienda consumir 90 mmol/día.

El complejo de anormalidades conocido como "síndrome metabólico" (obesidad de la parte superior del cuerpo, resistencia a la insulina e hipertrigliceridemia) se ha vinculado con la génesis de la hipertensión y con un mayor riesgo de resultados cardiovasculares adversos. Las personas afectadas también suelen tener concentraciones bajas de lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) y se ha observado que tienen incremento de catecolaminas y marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva.

B. Hipertensión secundaria

Alrededor de 5% de los pacientes hipertensos tiene causas específicas identificables (cuadro 11-1). Debe sospecharse hipertensión secundaria en personas en las que el incremento de la presión arterial aparece a edad temprana, los que presentan hipertensión por primera vez después de los 50 años de edad y los que mantenían un buen control y se vuelven resistentes al tratamiento. La hipertensión resistente a tres fármacos es otro indicio, aunque casi siempre se requieren múltiples compuestos para controlar la hipertensión en personas con diabetes. Las causas de la hipertensión secundaria incluyen síndromes genéticos, enfermedad renal, hipertensión vascular renal, hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma, coartación aórtica, hipertensión relacionada con el embarazo, consumo de estrógenos, hipercalcemia y fármacos.

1. Causas genéticas

La hipertensión puede deberse a mutaciones en genes aislados, heredadas en forma mendeliana. Aunque poco comunes, estos trastornos proporcionan información importante sobre la regulación de la presión arterial y, quizá, la base genética de la hipertensión esencial. El hiperaldosteronismo que responde a glucocorticoides (GRA, glucocorticoid-remediable aldosteronism) es una causa autosómica dominante de hipertensión de inicio inmediato con concentraciones normales o altas de aldosterona y bajas de renina. Se debe a la formación de un gen quimérico que codifica tanto la enzima que sintetiza a la aldosterona (regulada de manera transcripcional por la angiotensina II) como la enzima que da lugar a la síntesis del cortisol (regulada de forma transcripcional por ACTH). En consecuencia, la síntesis de aldosterona se estimula por la ACTH y puede suprimirse mediante cortisol exógeno. En el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides (SAME, syndrome of apparent mineralocorticoid excess), la hipertensión de inicio inmediato con alcalosis metabólica hipopotasémica se hereda con carácter autosómico recesivo. Aunque en estos pacientes las concentraciones de renina plasmática son bajas y las de la aldosterona plasmática muy bajas, son eficaces los antagonistas de la aldosterona para controlar la hipertensión. La enfermedad se debe a pérdida de la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, que en condiciones normales protege al receptor de mineralocorticoides en la nefrona distal (de otro modo "promiscuo") de la activación inapropiada por glucocorticoides. De igual forma, el ácido glicirretínico, que se encuentra en el regaliz, aumenta la presión arterial al inhibir la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. El síndrome de exacerbación de la hipertensión en el embarazo se hereda con carácter autosómico dominante. En estas pacientes, una mutación en el receptor mineralocorticoide determina que responda de manera anormal a la progesterona y, de modo paradójico, a la espironolactona. El síndrome de Liddle es un padecimiento autosómico dominante caracterizado por hipertensión de inicio inmediato, alcalosis hipopotasémica y concentraciones bajas de renina y aldosterona. Se debe a una mutación que tiene como resultado la activación constitutiva del conducto epitelial del sodio de la nefrona distal, con la resultante resorción no regulada de sodio y expansión del volumen.

2. Nefropatía

La enfermedad del parénquima renal es la causa más frecuente de hipertensión secundaria. La mayor parte de los casos se relaciona con aumento del volumen intravascular o incremento en la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

3. Hipertensión vascular renal

En 1 a 2% de los pacientes hipertensos se identifica estenosis de la arteria renal. La causa más común es la ateroesclerosis, pero debe sospecharse displasia fibromuscular en mujeres <50 años de edad. Los mecanismos de hipertensión se relacionan con liberación excesiva de renina por reducción en la presión de perfusión renal, mientras que la disminución de la presión de natriuresis contribuye a la hipertensión en pacientes con riñón único o con lesiones bilaterales. También puede ser importante la activación de los nervios simpáticos renales.

Debe sospecharse hipertensión renovascular cuando: 1) se comprueba el inicio antes de los 20 o después de los 50 años de edad; 2) la hipertensión es resistente a tres o más fármacos; 3) hay soplos epigástricos o en la arteria renal; 4) se presenta afección ateroesclerótica de la aorta o arterias periféricas (15 a 25% de los pacientes con vasculopatía ateroesclerótica sintomática de las extremidades inferiores tiene estenosis de la arteria renal); 5) si hay un incremento súbito (>25%) en la concentración sérica de creatinina después de administrar inhibidores de la ACE, o 6) si los episodios de edema pulmonar se vinculan con incrementos súbitos de la presión arterial. No se cuenta con una prueba de detección ideal para la hipertensión renovascular. Cuando la sospecha de este trastorno es alta y la intervención endovascular es viable, el mejor procedimiento es la arteriografía renal, que es la prueba diagnóstica definitiva. No se recomienda este estudio como complemento de las valoraciones coronarias. Cuando la sospecha es moderada a baja, la angiografía sin penetración corporal con resonancia magnética (MRI) o tomografía computarizada (CT) es una medida razonable. La ecografía Doppler tiene buena especificidad pero carece de sensibilidad y depende del operador. El gadolinio es un medio de contraste utilizado para la angiografía por resonancia magnética, que está contraindicado en pacientes con tasa de filtración glomerular calculada (eGFR) <30 ml/min, porque podría precipitar fibrosis sistémica nefrógena en pacientes con nefropatía avanzada. En pacientes jóvenes con enfermedad fibromuscular es muy eficaz la angioplastia, pero existe controversia con respecto al mejor método terapéutico de la estenosis ateromatosa de las arterias renales. La corrección de la estenosis en pacientes selectos podría reducir el número de fármacos necesarios para el control de la presión arterial y podría proteger la función renal, pero la extensión del daño preexistente del parénquima del riñón afectado y del contralateral tiene influencia significativa en los resultados tanto en la función renal como en la presión arterial después de la revascularización. La angioplastia y colocación de endoprótesis pueden ser superiores al tratamiento médico en subgrupos de pacientes, pero aún es difícil identificar a este grupo. Una medida razonable es proporcionar tratamiento médico siempre que la hipertensión pueda controlarse bien y no haya avance de la nefropatía. Debe tenerse en cuenta la adición de una estatina. La intervención endovascular podría considerarse en personas con hipertensión no controlable, nefropatía progresiva o edema pulmonar episódico atribuible a la lesión. La angioplastia también está indicada cuando se demuestra o se anticipa la progresión de la estenosis con base en un conjunto de factores de riesgo que incluyen presión sistólica >160 mmHg, edad avanzada, diabetes y alto grado de estenosis (>60%) al momento del diagnóstico. Sin embargo, muchos estudios no pudieron identificar una ventaja general de la endoprótesis sobre el tratamiento médico en pacientes con estenosis ateroesclerótica de la arteria renal. El estudio CORAL usó un dispositivo de captura distal para evitar la embolización hacia el riñón, pero la conclusión de nuevo fue que la colocación de endoprótesis no es mejor que el tratamiento farmacológico (que incluye una estatina) en el tratamiento de la estenosis ateroesclerótica de la arteria renal. Aunque los fármacos que modulan el sistema renina-angiotensina han mejorado la tasa de éxito del tratamiento farmacológico de la hipertensión causada por estenosis arterial renal, pueden causar hipotensión y disfunción renal (casi siempre reversible) en personas con compromiso bilateral.

4. Hiperaldosteronismo primario

Se sospecha hiperaldosteronismo cuando la concentración plasmática de aldosterona es alta (normal: 1 a 16 ng/100 ml) en presencia de supresión de la actividad plasmática de la renina (normal: 1 a 2.5 ng/ml/h). Sin embargo, el índice plasmático de aldosterona/renina (normal <30) no es muy específico como prueba de detección. Esto ocurre porque la disminución de las concentraciones de renina en los análisis clínicos da origen a un incremento exponencial en la razón de aldosterona/renina en plasma, aunque las concentraciones de aldosterona sean normales. Por lo tanto, una razón aldosterona/renina plasmática alta no debe considerarse evidencia de hiperaldosteronismo, a menos que la concentración de aldosterona aumente. La lesión que genera el hiperaldosteronismo es un adenoma suprarrenal o hiperplasia suprarrenal bilateral. Casi 50% de los adenomas secretores de aldosterona surgen como consecuencia de mutaciones somáticas en los genes que codifican los transportadores iónicos de la membrana en las células glomerulares, con elevación resultante de las concentraciones intracelulares de calcio. Este tipo de detección es adecuada en individuos con hipertensión resistente (que necesitan más de tres fármacos para regularla) y aquellos con hipopotasemia espontánea o por tiazidas, incidentaloma o antecedentes familiares de hiperaldosteronismo primario.

Cuando se van a realizar estudios para identificar hiperaldosteronismo, es necesario interrumpir, al menos dos semanas antes de obtener muestras de sangre, el uso de fármacos que alteran las concentraciones de renina y aldosterona, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas del receptor de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers), los diuréticos, los β-bloqueadores y la clonidina; la interrupción debe ser de cuatro semanas en el caso de la espironolactona y la eplerenona. Los antagonistas de los conductos de calcio y del receptor α pueden usarse para controlar la presión arterial durante este periodo de eliminación farmacológica. Los pacientes con concentración plasmática de aldosterona >16 ng/100 ml y un índice aldosterona/renina ≥30 podrían ameritar una valoración adicional para hiperaldosteronismo primario.

5. Síndrome de Cushing

Existe hipertensión en casi 80% de los pacientes con síndrome de Cushing espontáneo. El exceso de glucocorticoides podría inducir retención de sal y agua a través de sus efectos mineralocorticoides, por incremento en la concentración de angiotensinógeno o por los efectos permisivos en la regulación del tono vascular.

El diagnóstico y tratamiento del síndrome de Cushing se describen en el capítulo 26.

6. Feocromocitoma

Los feocromocitomas son poco comunes; es probable que se encuentren en <0.1% de todos los pacientes hipertensos y en cerca de dos personas por cada millón de habitantes. Sin embargo, estudios con necropsia indican que los feocromocitomas a menudo pasan desapercibidos en vida. El aumento de la presión arterial causado por el exceso de catecolaminas se debe sobre todo a la vasoconstricción arteriolar mediada por el receptor α, con una contribución de los incrementos del gasto cardiaco y la liberación de renina mediados por el receptor β-1. La vasoconstricción crónica de los lechos arterial y venoso conduce a disminución del volumen plasmático y predispone a hipotensión postural. Algunos pacientes desarrollan intolerancia a la glucosa. La crisis hipertensiva por un feocromocitoma puede desencadenarse por diversos fármacos, incluidos antidepresivos tricíclicos, antidopaminérgicos, metoclopramida y naloxona. El diagnóstico y tratamiento del feocromocitoma se describe en el capítulo 26.

7. Coartación aórtica

Esta causa infrecuente de hipertensión se trata en el capítulo 10. Es importante identificar en todos los pacientes jóvenes con hipertensión signos de retraso radial/femoral.

8. Hipertensión relacionada con el embarazo

La hipertensión que aparece por primera vez o que se agrava durante el embarazo, incluidas la preeclampsia y eclampsia, es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad maternas y fetales (cap. 19). Los autoanticuerpos con capacidad para activar el receptor tipo 1 para angiotensina II se han implicado en la causa de la preeclampsia, la hipertensión resistente y en la esclerosis sistémica progresiva.

9. Uso de estrógenos

La mayor parte de las mujeres que toman anticonceptivos orales presenta un pequeño aumento en la presión arterial. Sin embargo, en casi 5% de las mujeres se advierte un incremento más significativo que hace que la presión arterial rebase el nivel de 140/90 mmHg, principalmente en mujeres obesas mayores de 35 años que han sido tratadas por más de cinco años; lo anterior se debe a la expansión volumétrica causada por un incremento en la síntesis de angiotensinógeno por parte del hígado. El estrógeno posmenopáusico no suele causar hipertensión, sino que mantiene la vasodilatación mediada por el endotelio. Los medicamentos de venta sin prescripción médica deben tomarse en consideración, por ejemplo, los complementos dietéticos que presuntamente incrementan la libido y que contienen yohimbina, un antagonista alfa-2, que puede producir hipertensión de rebote en pacientes que reciben clonidina.

10. Otras causas de hipertensión secundaria

La hipertensión también se relaciona con hipercalcemia, acromegalia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, desnervación de barorreceptores, compresión de la parte rostral ventrolateral del bulbo raquídeo y aumento de la presión intracraneal. Varios fármacos pueden causar o exacerbar la hipertensión, en particular ciclosporina, tacrolimús, inhibidores de la angiogénesis, descongestionantes y antiin-flamatorios no esteroideos; también deben considerarse la cocaína y el alcohol.

Cuándo referir

El paciente hipertenso se debe referir con un especialista en caso de hipertensión resistente o de inicio inmediato o tardío, o cuando los estudios de detección sugieran hipertensión secundaria.

Complicaciones de la hipertensión no tratada

La presión arterial elevada ocasiona cambios en la estructura y función de la vasculatura y el corazón. Casi todos los resultados adversos de la hipertensión se acompañan de trombosis en lugar de hemorragia, quizá porque el incremento de las fuerzas de cizallamiento vasculares convierte al endotelio (normalmente anticoagulante) a un estado protrombótico. La morbilidad y mortalidad excesivas se relacionan con hipertensión que casi se duplica por cada 6 mmHg de aumento de presión arterial diastólica. Sin embargo, el daño de órgano terminal es muy variable de una persona a otra, con niveles similares de hipertensión medida en el consultorio; las presiones con el sujeto en casa y ambulatorio son mayores que las que se miden en el consultorio, en la predicción de daño de órgano terminal, y la variabilidad en la presión arterial de una visita a la siguiente permite anticipar puntos finales cardiovasculares independientemente de la media de la presión sistólica medida en el consultorio.

A. Enfermedad cardiovascular hipertensiva

Las principales causas de morbilidad y mortalidad de la hipertensión primaria (esencial) son las complicaciones cardiacas. En cualquier nivel de presión arterial, la hipertrofia ventricular izquierda se asocia con incremento del riesgo cardiovascular relacionado con insuficiencia cardiaca congestiva (por disfunción sistólica o diastólica), arritmias ventriculares, isquemia miocárdica y muerte súbita. (eFigura 11-1)

El desarrollo de esta última se reduce 50% con el tratamiento antihipertensor. La hipertrofia ventricular izquierda hipertensiva remite con el régimen terapéutico y se relaciona de modo más cercano con el grado de reducción de la presión arterial sistólica. Los diuréticos han inducido disminuciones iguales o mayores de la masa del ventrículo izquierdo en comparación con otras clases de fármacos. Los bloqueadores β convencionales son menos eficaces para reducir la hipertrofia ventricular izquierda, pero tienen una función específica en pacientes con coronariopatía establecida o deterioro de la función del ventrículo izquierdo.

B. Enfermedad vascular cerebral hipertensiva y demencia

La hipertensión es la principal causa de predisposición a apoplejía hemorrágica e isquémica. Las complicaciones vasculares cerebrales se correlacionan de manera más estrecha con la presión arterial sistólica que con la diastólica. La incidencia de estas complicaciones se reduce en forma notable con el tratamiento antihipertensor. La hipertensión previa se acompaña de índice más alto de demencia subsiguiente de los tipos vascular y Alzheimer. La presión arterial del sujeto en el domicilio y de manera ambulatoria puede ser el mejor factor predictivo del deterioro cognitivo frente a las cifras medidas en el consultorio en adultos de edad avanzada. El control eficaz de la presión arterial reduce el riesgo de desarrollar disfunción cognitiva en una etapa ulterior de la vida, pero una vez que se establece microangiopatía cerebral, la presión baja podría exacerbar este problema.

C. Nefropatía hipertensiva

La hipertensión crónica que se asocia con nefroesclerosis representa casi 25% de la nefropatía en etapa terminal. Se desconoce si la hipertensión causa nefroesclerosis o bien, si es consecuencia de enfermedad renal por otros factores (como diabetes mellitus, edad, obesidad y tabaquismo). La nefroesclerosis es en particular prevalente en individuos de raza negra y en quienes la susceptibilidad se vincula con mutaciones APOL1 y la hipertensión es consecuencia de enfermedad renal más que causa de ésta.

D. Disección aórtica

La hipertensión es un factor que contribuye en muchos pacientes a la disección de la aorta. En el capítulo 12 se revisan su diagnóstico y tratamiento.

E. Complicaciones ateroescleróticas

Casi todos los estadounidenses con hipertensión fallecen de complicaciones de la ateroesclerosis, pero el tratamiento antihipertensor al parecer tiene una menor trascendencia en las complicaciones de ateroesclerosis, en comparación con los demás efectos terapéuticos mencionados. Para evitar los resultados cardiovasculares vinculados con la ateroesclerosis, probablemente se necesitan controlar múltiples factores de riesgo, de los cuales la hipertensión es sólo uno.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas y de laboratorio se circunscriben en especial a la afección de órganos blanco: corazón, cerebro, riñones, ojos y arterias periféricas.

A. Síntomas

La hipertensión primaria (esencial) leve a moderada permanece en gran medida asintomática durante muchos años. El síntoma más frecuente, cefalea, también es inespecífico. La hipertensión acelerada se acompaña de somnolencia, confusión, alteraciones visuales, y náusea y vómito (encefalopatía hipertensiva).

La hipertensión en individuos con feocromocitoma que secretan de manera predominante noradrenalina casi siempre es sostenida, pero puede ser episódica. El ataque característico dura minutos a horas y se acompaña de cefalea, ansiedad, palpitación, diaforesis profusa, palidez, temblor, y náusea y vómito. Se incrementa de manera notable la presión arterial y puede ocurrir angina o edema pulmonar agudo. En el aldosteronismo primario, los enfermos tienen debilidad muscular, poliuria y nicturia causadas por hipopotasemia; es rara la hipertensión maligna. La hipertensión crónica a menudo provoca hipertrofia ventricular izquierda, que puede manifestarse por disnea de esfuerzo y disnea paroxística nocturna. La alteración cerebral produce apoplejía por trombosis o hemorragia por microaneurismas en las pequeñas arterias intracraneales penetrantes. Es probable que la encefalopatía hipertensiva se deba a congestión capilar aguda y exudación con edema cerebral, el cual es reversible.

B. Signos

Al igual que los síntomas, los signos físicos dependen de la causa de hipertensión, su duración y gravedad, así como el grado de la afectación de órganos blanco.

1. Presión arterial

Se mide la presión en ambos brazos; si los pulsos se aprecian disminuidos o retardados en las extremidades inferiores, se mide también en las piernas para excluir coartación aórtica. En el feocromocitoma se observa disminución ortostática de la presión arterial. Los pacientes de edad avanzada pueden tener lecturas altas falsas en la esfigmomanometría porque los vasos no son compresibles. Esto suele sospecharse cuando está presente el signo de Osler (arteria humeral o radial palpable cuando se insufla el manguillo por encima de la presión sistólica). Quizá sea necesario medir en forma directa la presión intraarterial, en especial en sujetos con hipertensión grave manifiesta y que no toleran el tratamiento.

2. Retina

El estrechamiento del diámetro arterial hasta menos de 50% del venoso, el aspecto en alambre de cobre o plata, los exudados, las hemorragias o el papiledema (eFigura 11-2) se acompañan de un pronóstico más desalentador. En la figura 11-2 se señalan los típicos cambios de la retinopatía hipertensiva.

3. Corazón

La sobrecarga ventricular izquierda se manifiesta por hipertrofia grave y prolongada. Hasta en 5% de los pacientes es posible auscultar insuficiencia aórtica, y en 10 a 20% se detecta, mediante ecocardiografía Doppler, insuficiencia aórtica de escasa relevancia hemodinámica. En enfermos con ritmo sinusal es muy común el galope presistólico (S₄) por disminución de la adaptabilidad del ventrículo izquierdo (audio 11-1).

4. Pulsos

El retraso radial-femoral sugiere coartación de la aorta; la pérdida de pulsos periféricos se debe a ateroesclerosis, con menor frecuencia a disección aórtica y rara vez a arteritis de Takayasu, las cuales pueden afectar a las arterias renales.

C. Estudios diagnósticos

Los estudios recomendados incluyen: concentración de hemoglobina; examen general de orina y medición de creatinina sérica; glucemia con sujeto en ayunas (la hipertensión es un factor de riesgo para desarrollar diabetes y la hiperglucemia puede ser el signo inicial del feocromocitoma); lípidos plasmáticos (necesarios para calcular el riesgo cardiovascular y como un factor modificable de riesgo); ácido úrico en suero (hiperuricemia como contraindicación relativa de la administración de diuréticos), y electrólitos séricos.

D. Electrocardiografía y radiografías de tórax

Los criterios electrocardiográficos son muy específicos pero no muy sensibles con relación a hipertrofia del ventrículo izquierdo (véase eFigura 11-1). El patrón de sobrecarga en los cambios de la onda ST-T es signo de afección más avanzada y se acompaña de mal pronóstico. En el estudio de hipertensión no complicada es innecesaria la radiografía de tórax.

E. Ecocardiografía

La función principal de la ecocardiografía debe ser la valoración de los individuos con síntomas o signos clínicos de cardiopatía.

F. Estudios diagnósticos

Sólo están indicados los estudios diagnósticos complementarios cuando la presentación clínica o las pruebas comunes sugieren hipertensión secundaria o complicada. Éstos pueden incluir cuantificación de cortisol libre en 24 h, metanefrinas urinarias o plasmáticas y concentraciones plasmáticas de aldosterona y renina para detectar causas endocrinas de hipertensión. La ecografía renal permite detectar cambios estructurales (como riñones poliquísticos, asimetría e hidronefrosis), así como el carácter ecógeno y la disminución del volumen cortical, indicadores confiables de nefropatía crónica avanzada. La valoración en busca de estenosis arterial renal debe realizarse con la colaboración de un subespecialista.

G. Resumen

Dado que la mayor parte de los casos de hipertensión es esencial o primaria, se requieren pocos estudios además de los ya mencionados. Cuando el tratamiento convencional fracasa o los síntomas sugieren una causa secundaria, está indicado solicitar estudios adicionales.

Tratamiento no farmacológico

Las modificaciones del estilo de vida pueden tener un efecto importante en la morbilidad y mortalidad. Se ha demostrado que una dieta abundante en frutas y verduras, y alimentos lácteos con bajo contenido de grasa, así como pocas grasas saturadas y totales (dieta DASH) disminuye la presión arterial. Las medidas adicionales listadas en el cuadro 11-2 pueden evitar o mitigar la hipertensión o sus consecuencias cardiovasculares.

Todos los pacientes con presiones arteriales normales altas o elevadas y antecedente familiar de complicaciones cardiovasculares de hipertensión, así como los enfermos que presentan múltiples factores de riesgo coronario, deben asesorarse en cuanto a los métodos no farmacológicos para disminuir la presión arterial. Los métodos de utilidad comprobada (aunque modesta) incluyen reducción de peso, disminución del consumo de alcohol y, en algunos individuos, menor consumo de sal (menos de 5 g de sal o 2 g sodio). En sujetos sedentarios debe fomentarse el incremento gradual de la actividad, pero los programas de ejercicios extenuantes en personas que ya son activas pueden mostrar beneficios menores. Las estrategias alternativas que pueden tener poca eficacia incluyen técnicas de relajación y biorretroalimentación. Se aconseja el consumo de complementos de calcio y potasio, pero la posibilidad de que reduzcan la presión arterial es limitada. La interrupción del tabaquismo disminuye el riesgo cardiovascular total. En general, los efectos de la modificación en el estilo de vida en la presión arterial son discretos.

¿Quiénes deben recibir tratamiento con fármacos?

Lo ideal es ofrecer tratamiento a todas las personas en las que el descenso de la presión arterial, sin importar las cifras iniciales, produzca una reducción considerable en el riesgo cardiovascular general, con una tasa baja aceptable de efectos farmacológicos secundarios. Los datos de los resultados indican que los pacientes con vigilancia de la presión arterial en el consultorio por arriba de 160/100 mmHg (hipertensión en etapa 2) se benefician con el tratamiento antihipertensor, sin importar su riesgo cardiovascular. Varias guías internacionales sugieren que los umbrales terapéuticos considerados con mediciones en el hogar del paciente deben ser menores, quizá de 150/95 mmHg, con base en la presión arterial medida en el domicilio o las mediciones ambulatorias diurnas. Sin embargo, no hay datos de resultados prospectivos sobre el tratamiento basado en mediciones obtenidas fuera de la clínica. Como se muestra en la figura 11-3, debe ofrecerse el tratamiento con umbrales más bajos a personas con riesgo cardiovascular elevado o cuando existe daño orgánico. El corolario de esto es que sería razonable establecer umbrales para el tratamiento más altos para personas jóvenes con riesgo cardiovascular bajo en extremo; las guías canadienses sugieren un umbral >160/100 mmHg. Sin embargo, como puede subestimarse el riesgo en esta población, debe considerarse el envío con un especialista en personas jóvenes con hipertensión en etapa 1 con el fin de descartar daño a órganos terminales y para la búsqueda de causas secundarias.

Algunos expertos han sugerido que el tratamiento oportuno posiblemente en la fase anterior a la hipertensión, podría modificar la evolución natural del trastorno, que culmina en menor necesidad de múltiples fármacos antihipertensores, y tal vez se pueda obtener un efecto más impresionante en el riesgo cardiovascular si se inicia el tratamiento una vez que se confirma la existencia de la hipertensión. Sin embargo, no se cuenta con estudios basados en puntos finales que se ocupen del tratamiento temprano en la fase prehipertensiva, y serían enormes las consecuencias en la salud pública, las recomendaciones para tratar el trastorno en esa fase temprana. Se sabe que 48% de todos los estadounidenses tienen hipertensión o están en etapa previa (prehipertensión), y proporciones mucho mayores encajan en tales categorías en una típica población de medicina familiar. La situación es un poco más clara en los pacientes no hipertensos con mayor riesgo cardiovascular, en quienes datos de las investigaciones HOPE y PROGRESS indican mejores resultados con fármacos antihipertensores (inhibidor de ACE, y el mismo fármaco al que se agrega un diurético, respectivamente).

La valoración del riesgo cardiovascular total (cuadro 11-3) es importante para decidir quién debe recibir tratamiento con fármacos antihipertensores, y las herramientas para el cálculo del riesgo clínico son esenciales. QRisk2 es una calculadora fiable y que se actualiza con regularidad. También se cuenta con aplicaciones en teléfonos inteligentes para estimar el riesgo de enfermedad coronaria. En general, 20% del riesgo cardiovascular total (lo que incluye apoplejía) es equivalente a 15% del riesgo de enfermedad coronaria.

Objetivos del tratamiento

La presión arterial ideal en la mayor parte de los pacientes con hipertensión es inferior a 140/90 mmHg. Estudios observacionales sugieren que no parece observarse una cifra de presión arterial por debajo de la cual disminuya el riesgo. Sin embargo, esto podría no ser cierto con respecto a la presión arterial bajo tratamiento farmacológico. De hecho, los tratamientos demasiado intensivos pueden tener consecuencias adversas en ciertas situaciones. Existe una asociación entre la presión arterial baja y la disminución cognitiva en pacientes de edad avanzada sometidos a tratamiento antihipertensor intensivo en etapas avanzadas de la vida. El tratamiento antihipertensor en individuos de edad muy avanzada y frágiles podría incrementar la morbilidad. En individuos con arteriopatía coronaria debe evitarse la reducción excesiva de la presión arterial, quizá por debajo de 70 mmHg. El estudio SPRINT sugirió que los resultados podrían mejorar en pacientes no diabéticos con alto riesgo cardiovascular cuando el tratamiento reduce la presión sistólica a menos de 120 mmHg en comparación con aquellos con presión arterial inferior a 140 mmHg.

Sin embargo, en el estudio ACCORD, el tratamiento de la presión arterial sistólica por debajo de 130-135 mmHg en pacientes diabéticos incrementó significativamente el riesgo de efectos secundarios graves sin ganancia adicional en términos de enfermedad cardiaca, renal o de la retina. Por otra parte, la reducción de la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg en este estudio parece reducir aún más el riesgo de apoplejía, de forma que podría justificarse una cifra de presión arterial ideal más baja en pacientes con alto riesgo para eventos cerebrovasculares.

De la misma forma, el estudio SP3 en pacientes que se recuperan de un accidente vascular cerebral lagunar indica que el tratamiento de la presión arterial sistólica para que sea <130 mmHg (presión arterial sistólica media de 127 mmHg entre los individuos tratados, en comparación con 138 mmHg entre los sujetos sin tratamiento) podría reducir el riesgo de accidente vascular cerebral recurrente (y con una tasa baja aceptable de efectos secundarios del tratamiento).

Los estudios a gran escala sobre la hipertensión se han enfocado en criterios de valoración aislados, que ocurren en intervalos relativamente cortos, lo que coloca el énfasis en la prevención de fenómenos catastróficos en la enfermedad avanzada. Hay un cambio continuo en el énfasis para considerar la hipertensión en el contexto del riesgo cardiovascular general. Por consiguiente, el tratamiento de personas con hipertensión debe enfocarse en la reducción del riesgo integral, con consideraciones más cuidadosas de los posibles efectos secundarios de los antihipertensivos a largo plazo, que incluyen alteraciones metabólicas relacionadas con los bloqueadores β convencionales y diuréticos tiazídicos.

Es indispensable utilizar de manera más generalizada las estatinas. El Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) demostró que las estatinas pueden mejorar en forma significativa los resultados finales en sujetos con hipertensión (con riesgo cardiovascular básico moderado) cuyo colesterol sea < 250 mg/100 ml (6.5 mmol/L). De manera notable, al parecer este efecto fue sinérgico con los regímenes de antagonistas de los conductos del calcio/inhibidores de ACE, pero no con los esquemas de bloqueador β/diurético. Las guías de la BHS (British Hypertension Society) recomiendan ofrecer estatinas como prevención secundaria a pacientes cuyo colesterol total sea >135 mg/100 ml (3.5 mmol/L) si tienen coronariopatía comprobada o antecedente de apoplejía isquémica. Además, las estatinas deben considerarse como prevención primaria en individuos con diabetes tipo 2 de larga duración o en quienes padecen esta última y son >50 años de edad, y tal vez en todas las personas con diabetes tipo 2. Es probable que el ácido acetilsalicílico en dosis bajas (81 mg/día) sea beneficioso en sujetos >50 años de edad con daño de órgano blanco o riesgo cardiovascular total alto (>20 a 30%). Es necesario garantizar que la presión arterial esté controlada dentro de las cifras recomendadas en pacientes que reciben ácido acetilsalicílico para reducir al mínimo el riesgo de hemorragia intracraneal.

Hoy en día se encuentran disponibles muchas clases de fármacos con potencial antihipertensor, de las cuales seis (diuréticos, bloqueadores β, inhibidores de la renina, inhibidores de la ACE, antagonistas de los conductos del calcio y antagonistas de los receptores de angiotensina) son adecuados para el tratamiento inicial, de acuerdo con su eficacia y tolerancia del paciente (cuadro 11-4). En la selección del fármaco inicial para un sujeto determinado se incluyen varias consideraciones, entre ellas el cúmulo de pruebas sobre los efectos favorables en los resultados clínicos finales, la seguridad y tolerancia del fármaco, costo, diferencias demográficas en la respuesta, padecimientos médicos concurrentes y aspectos del estilo de vida. A continuación se comentan las clases específicas de fármacos antihipertensores y se ofrecen recomendaciones para la elección del tratamiento inicial.

A. Diuréticos

Los diuréticos tiazídicos (cuadro 11-5) son los antihipertensores más estudiados y los que han mostrado mayor eficacia en los protocolos clínicos. Al inicio, disminuyen la presión arterial porque reducen el volumen plasmático, pero su principal efecto hemodinámico con el tratamiento prolongado es la disminución de la resistencia vascular periférica. La mayor parte del efecto antihipertensor de estos fármacos se alcanza con dosis más bajas de las que se administraban antes (casi siempre 12.5 de hidroclorotiazida o equivalente), si bien sus efectos bioquímicos y metabólicos se relacionan con la dosis. La clortalidona ofrece la ventaja de que, en estudios clínicos, regula mejor la presión durante 24 h en comparación con la hidroclorotiazida. Pueden utilizarse tiazidas en dosis más elevadas si las concentraciones séricas de potasio se encuentran por arriba de 4.5 mmol/L. Los diuréticos de asa (como la furosemida) pueden causar pérdida de electrólitos y de volumen con mayor facilidad que los tiazídicos y sus acciones son más cortas. Debido a estos efectos secundarios, los diuréticos de asa deben reservarse para pacientes con disfunción renal (creatinina sérica >2.5 mg/100 ml [208.3 mmol/L]; eGFR menor de 30 ml/min) en cuyo caso pueden ser más efectivos que las tiazidas. En relación con los bloqueadores β y los inhibidores de la ACE, los diuréticos son más potentes en personas de raza negra, adultos de edad avanzada, obesos y otros subgrupos con aumento del volumen del plasma o poca actividad de renina plasmática (o ambos). Hasta cierto punto son más eficaces en fumadores que en quienes no fuman. La administración prolongada de tiazidas también atenúa la pérdida del contenido mineral óseo en mujeres de edad avanzada con riesgo de osteoporosis.

En general, los diuréticos solos controlan la presión arterial en 50% de los pacientes con hipertensión leve a moderada y pueden administrarse con buenos resultados combinados con otros fármacos. También son útiles para disminuir la hipertensión aislada o de predominio sistólico. Los efectos secundarios de los diuréticos se relacionan sobre todo con las alteraciones metabólicas señaladas en el cuadro 11-5. Son menos frecuentes la disfunción eréctil, las erupciones cutáneas y la fotosensibilidad. La hipopotasemia es una preocupación, pero no es común en las dosis recomendadas. Es posible reducir al mínimo el riesgo si se restringe la sal de la dieta o se aumenta el potasio alimenticio; no suelen requerirse complementos de potasio para conservar el K⁺ sérico >3.5 mmol/L. Es prudente que las concentraciones de potasio sean mayores en sujetos que están expuestos al riesgo especial de reducción intracelular de potasio, como los que reciben digoxina o que tienen el antecedente de arritmias ventriculares, situación en la cual se podrá utilizar un fármaco ahorrador de potasio. En comparación con los inhibidores de la ACE y los ARB, el tratamiento con diuréticos se acompaña de incidencia un poco más alta de diabetes de nuevo inicio. Los diuréticos también aumentan el ácido úrico sérico y pueden provocar gota. Es posible que incrementen la glucemia, los triglicéridos, el colesterol LDL y la insulina en plasma, pero los aumentos son pequeños en el tratamiento a largo plazo con dosis bajas. Debe sopesarse la posibilidad de empeoramiento de la diabetes contra las ventajas del control de la presión arterial y no deben interrumpirse los diuréticos en pacientes diabéticos.

B. Bloqueadores adrenérgicos β

Estos fármacos son eficaces en la hipertensión porque disminuyen la frecuencia y gasto cardiacos. Incluso después del uso continuo de bloqueadores β, el gasto cardiaco permanece más bajo y la resistencia vascular sistémica más alta con fármacos que no tienen actividad simpaticomimética ni bloqueadora α intrínseca. Los bloqueadores β también disminuyen la liberación de renina y son más eficaces en poblaciones con actividad de renina plasmática alta, como los individuos caucásicos jóvenes. Tales bloqueadores neutralizan la taquicardia refleja por vasodilatadores y son de particular utilidad en individuos con padecimientos concurrentes, quienes se benefician con los efectos cardioprotectores de estos medicamentos; entre ellos se encuentran los enfermos con angina de pecho, infarto del miocardio previo e insuficiencia cardiaca congestiva estable, así como aquellos que padecen cefalea migrañosa y manifestaciones somáticas de ansiedad.

Aunque todos los bloqueadores β tienen al parecer una potencia antihipertensora, poseen diferentes propiedades farmacológicas (las diferencias se resumen en el cuadro 11-6), que incluyen las relativamente específicas de los receptores β-1 cardiacos (cardioselectividad) y su posibilidad de bloquear también los receptores β-2 en los bronquios y la vasculatura; sin embargo, en dosis más altas, los fármacos no son selectivos. Los bloqueadores β también difieren en su farmacocinética y liposolubilidad (los cuales determinan si cruzan la barrera hematoencefálica y afectan la incidencia de efectos secundarios en el sistema nervioso central) y vía metabólica. A diferencia de los bloqueadores β convencionales, el carvedilol y el nebivolol también disminuyen la resistencia vascular periférica a través del bloqueo α concomitante y el aumento en la liberación de óxido nítrico, respectivamente. Más adelante se revisan las consecuencias de tal diferenciación.

Los efectos secundarios de todos los bloqueadores β incluyen la inducción o exacerbación de broncoespasmo en sujetos predispuestos; disfunción del nódulo sinusal y depresión de la conducción auriculoventricular (AV) (que ocasiona bradicardia o bloqueo AV); congestión nasal; fenómeno de Raynaud y síntomas del sistema nervioso central como pesadillas, excitación, depresión y confusión. Puede ocurrir fatiga, letargo y disfunción eréctil. Los bloqueadores β tradicionales (pero no el carvedilol y el nebivolol, antagonistas vasodilatadores) ejercen un efecto secundario en el metabolismo de lípidos y de glucosa. El metoprolol reduce la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica estable con disminución de la fracción de expulsión (cap. 10). El carvedilol y nebivolol, que conservan el gasto cardiaco, también son provechosos en pacientes con disfunción ventricular izquierda sistólica. Los bloqueadores β se utilizan con cautela en enfermos con diabetes tipo 1, ya que suelen ocultar los síntomas de hipoglucemia y prolongar estos episodios por inhibición de la gluconeogénesis. Tales fármacos deben administrarse con precaución en sujetos con vasculopatía periférica avanzada que se acompaña de dolor en reposo o úlceras que no cicatrizan, si bien los individuos con claudicación leve los toleran bien. El nebivolol puede usarse de manera segura en pacientes con claudicación etapa II (claudicación a 200 m).

En el tratamiento del feocromocitoma, los bloqueadores β no deben administrarse hasta que se haya establecido el bloqueo α. De lo contrario, el bloqueo de los receptores adrenérgicos β-2 vasodilatadores permitiría la activación sin oposición del receptor adrenérgico a vasoconstrictor, con agravación de la hipertensión. Por las mismas razones, los bloqueadores β no deben usarse para tratar la hipertensión causada por consumo de cocaína.

Además de los cambios metabólicos secundarios relacionados con su uso, algunos expertos sugirieron que las limitaciones terapéuticas de los bloqueadores β usuales son consecuencia del perfil hemodinámico particular relacionado con estos fármacos. Los picos de presión en la aorta aumentan por reflejo de las ondas de presión de la circulación periférica. Estas ondas reflejadas se retrasan en pacientes que toman inhibidores de la ACE y diuréticos tiazídicos, lo que reduce la presión sistólica central y la presión del pulso. En contraste, los bloqueadores β habituales parecen potenciar el reflejo de las ondas de presión, quizá porque los vasos de resistencia periférica son un punto de reflejo y la resistencia periférica aumenta con estos fármacos. Esto podría explicar por qué los bloqueadores β habituales son menos efectivos para controlar la presión sistólica y la presión del pulso.

Por la falta de eficacia en la prevención primaria del infarto del miocardio y la inferioridad comparada con otros fármacos para la prevención de accidente vascular cerebral e hipertrofia ventricular izquierda, los bloqueadores β habituales no deben considerarse como fármacos ideales de primera línea para el tratamiento de la hipertensión si no hay indicaciones específicas contundentes (como coronariopatía activa). Es posible que los bloqueadores β vasodilatadores surjan como antihipertensivos alternativos de primera línea, pero esta posibilidad aún debe someterse a una valoración rigurosa de los resultados de los estudios.

Se necesita tener mucho cuidado si se decide suprimir los bloqueadores β del régimen terapéutico cuando no hay indicaciones apremiantes, ya que la supresión repentina puede precipitar episodios coronarios agudos e incrementos graves de la presión arterial.

C. Inhibidores de la renina

Como la disociación entre la renina y el angiotensinógeno es el paso limitante de la velocidad en la cascada renina-angiotensina, se esperaría que la forma más eficiente de desactivar este sistema fuera la inhibición de la renina. Es probable que los inhibidores convencionales de la ACE y los ARB ofrezcan un bloqueo incompleto, incluso combinados. El alisquirén, un inhibidor de la renina, se une con el sitio proteolítico de la renina, lo que impide la separación del angiotensinógeno. Como consecuencia, disminuyen las concentraciones de las angiotensinas I y II, y aumentan las de renina. El alisquirén es eficaz para reducir la presión arterial, disminuye la albuminuria y limita la hipertrofia ventricular izquierda, pero todavía debe establecerse como fármaco de primera línea con base en los resultados de los datos. La combinación de alisquirén con inhibidores de la ACE o ARB en personas con diabetes mellitus tipo 2 no ofrece ventaja alguna e incluso podría aumentar el riesgo de efectos secundarios de tipo cardiaco o renal.

D. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)

Estos fármacos se utilizan cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento inicial en la hipertensión leve a moderada (cuadro 11-7). Actúan sobre todo al suprimir el sistema renina-angiotensina-aldosterona, pero también anulan la degradación de bradicinina, estimulan la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras y pueden reducir la actividad del sistema nervioso simpático. Estas últimas acciones podrían explicar por qué tienen cierto efecto incluso en sujetos con escasa actividad de renina en plasma. Al parecer, los inhibidores de la ACE son más eficaces en pacientes caucásicos jóvenes. Son un poco menos activos en personas de raza negra y adultos de edad avanzada, así como en la hipertensión de predominio sistólico. Aunque como tratamiento único sólo se obtiene un control antihipertensor adecuado en 40 a 50% de los pacientes, la combinación de un inhibidor de la ACE con un diurético o un antagonista de los conductos del calcio es potente.

Los inhibidores de la ACE son los fármacos de elección en personas con diabetes tipo 1 y proteinuria franca o evidencia de disfunción renal, porque retrasan la progresión a nefropatía en etapa terminal. Muchas autoridades han ampliado esta indicación para que incluya a personas con diabetes tipos 1 y 2 con microalbuminuria, incluso cuando no satisfacen los criterios habituales para el tratamiento antihipertensor. Los inhibidores de la ACE también pueden demorar el avance de la nefropatía no diabética. El estudio clínico Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) demostró que el ramiprilo, un inhibidor de la ACE, disminuye la mortalidad cardiovascular, así como los infartos del miocardio y la apoplejía no letales; asimismo, reduce la incidencia de insuficiencia cardiaca de inicio reciente, la disfunción renal y la diabetes de inicio reciente en una población de individuos con riesgo alto de episodios vasculares. Aunque esta población no incluyó de manera específica a hipertensos, los beneficios se acompañaron de disminución moderada de la presión arterial y los resultados apoyan, por deducción, el uso de inhibidores de la ACE en enfermos hipertensos similares. Los inhibidores de la ACE son los fármacos preferidos (por lo general en combinación con diuréticos y un betabloqueador) en pacientes con insuficiencia cardiaca con disminución de la fracción de expulsión y también están indicados en pacientes asintomáticos con disminución de la fracción de expulsión. Una ventaja de estos inhibidores es su relativa ausencia de efectos secundarios problemáticos. Puede haber hipotensión grave en pacientes con estenosis arterial renal bilateral y es posible que se presente insuficiencia renal aguda, pero casi siempre es reversible cuando se suspenden tales fármacos. Puede surgir hiperpotasemia en sujetos con nefropatía intrínseca y acidosis tubular renal tipo IV (frecuente en diabéticos), así como en adultos de edad avanzada. Es frecuente que se presente tos seca, lo que ocurre en 10% de los pacientes o más, y algunas veces es necesario suspender el fármaco. Los exantemas cutáneos se observan con cualquier inhibidor de la ACE. El angioedema es un efecto secundario poco común, pero potencialmente peligroso, de todos los medicamentos de esta clase porque inhiben la cininasa. La exposición del feto a los inhibidores de la ACE durante el segundo y tercer trimestres de gestación se relaciona con diversos defectos por hipotensión y disminución del flujo sanguíneo renal.

E. Antagonistas de los receptores de angiotensina II

Los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers) pueden mejorar los resultados cardiovasculares en individuos con hipertensión, así como en sujetos con padecimientos relacionados, como insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2 con nefropatía. Aún no se comparan los ARB con inhibidores de la ACE en estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo en sujetos con hipertensión, pero dos estudios clínicos que compararon losartán con captoprilo en la insuficiencia cardiaca y disfunción del ventrículo izquierdo consecutiva a infarto miocárdico mostraron una tendencia a peores desenlaces en el grupo que recibió losartán. En contraste, el valsartán parece tan efectivo como los inhibidores de la ACE en estas situaciones. La heterogeneidad al interior del grupo de la potencia de los fármacos antihipertensores y la duración de la acción podría explicar dicha observación. El estudio clínico Losartan Intervention for Endpoints (LIFE) de casi 9 000 pacientes hipertensos con pruebas electrocardiográficas de hipertrofia del ventrículo izquierdo, en el que se comparó este fármaco con el bloqueador β atenolol como tratamiento inicial, demostró una disminución notoria de apoplejía con losartán. Un hecho importante es que en pacientes diabéticos también disminuyeron la mortalidad y los infartos del miocardio, y la incidencia de diabetes de nuevo inicio fue menor. En dicho estudio, al igual que en el Antihipertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), los sujetos de raza negra tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system) mostraron una menor disminución de la presión arterial y menos beneficio en lo tocante a los puntos clínicos de valoración. En el tratamiento de la hipertensión no se recomienda un régimen combinado con un inhibidor de la ACE y un ARB porque casi nunca ofrece una ventaja sobre la monoterapia con dosis máximas y la adición de una clase complementaria, de ser necesario.

A diferencia de los inhibidores de la ACE, los ARB no producen tos y es menos probable que se acompañen de dermatosis o angioedema. Sin embargo (como ocurre con los inhibidores de la ACE), pueden ocasionar hiperpotasemia y es posible que los pacientes con estenosis arterial renal bilateral presenten hipotensión y deterioro de la función renal. El olmesartán se ha vinculado con un síndrome semejante al esprue, manifestado por dolor abdominal, reducción de peso y náusea, que cede al suspender el fármaco.

F. Antagonistas de los receptores de aldosterona

La espironolactona y la eplerenona son natriuréticos en estados con retención de sodio, como la insuficiencia cardiaca y la cirrosis, pero sólo tienen un efecto muy débil en la hipertensión. Estos fármacos han resurgido en el tratamiento de la hipertensión, sobre todo en individuos resistentes, y son adiciones útiles a la mayor parte de los antihipertensores. De acuerdo con la importancia cada vez más reconocida de la aldosterona en la hipertensión esencial, los antagonistas de los receptores de aldosterona son eficaces para disminuir la presión arterial en todos los sujetos hipertensos sin importar cuál sea su nivel de renina, y también son eficaces en pacientes de raza negra. La aldosterona tiene una función central en el daño a órganos blanco, incluido el desarrollo de hipertrofia ventricular, hipertrofia vascular y fibrosis. Los antagonistas de los receptores de aldosterona disminuyen estas consecuencias de la hipertensión, en cierta medida al margen de los efectos sobre la presión arterial. En varones, la espironolactona puede ocasionar dolor mamario y ginecomastia por su actividad en los receptores de progesterona, un efecto que no se observa con la eplerenona más específica. Ambos fármacos pueden ocasionar hiperpotasemia, sobre todo en sujetos con nefropatía crónica. Es más probable que ocurra hiperpotasemia si la concentración plasmática de potasio antes del tratamiento rebasa 4.5 mmol/L.

G. Antagonistas de los conductos del calcio

Estos fármacos actúan mediante vasodilatación periférica, pero con menos taquicardia refleja y retención de líquidos que otros vasodilatadores. Son eficaces como monoterapia en casi 60% de los pacientes de todos los grupos demográficos y todos los grados de hipertensión (cuadro 11-8). Por tales razones, podrían ser preferibles a los bloqueadores β e inhibidores de la ACE en personas de raza negra y en adultos de edad avanzada. El verapamilo y el diltiazem deben combinarse con cautela con bloqueadores β porque tienen la posibilidad de deprimir la conducción AV y la automaticidad del nódulo sinusal, así como la contractilidad.

Las preocupaciones iniciales sobre los posibles efectos cardiacos secundarios de los antagonistas de los conductos del calcio disminuyeron de manera convincente a la luz de varios estudios amplios subsiguientes, los cuales demostraron que los antagonistas de los conductos del calcio son equivalentes a los inhibidores de la ACE y los diuréticos tiazídicos en la prevención de la cardiopatía coronaria, episodios cardiovasculares mayores, muerte de causa cardiovascular y mortalidad total. Se ha establecido bien un efecto protector contra la apoplejía con estos fármacos, y en dos estudios clínicos (ALLHAT y el protocolo clínico Systolic Hypertension in Europe) al parecer fueron más eficaces que el tratamiento basado en diuréticos.

Los efectos secundarios más frecuentes de los antagonistas de los conductos del calcio son cefalea, edema periférico, bradicardia y estreñimiento (en especial con verapamilo en adultos de edad avanzada). Es más probable que los fármacos del grupo de las dihidropiridinas (nifedipina, nicardipina, isradipina, felodipina, nisoldipina y amlodipina) causen síntomas de vasodilatación, como cefalea, rubor, palpitaciones y edema periférico. El edema disminuye con la administración concurrente de un inhibidor de la ACE o un ARB. Los antagonistas de los conductos del calcio tienen efectos inotrópicos negativos y deben administrarse con precaución en personas con disfunción cardiaca. La amlodipina es el único antagonista de los conductos del calcio con seguridad establecida en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. Según datos de un estudio de testigos realizado en la zona noroeste del Pacífico en los Estados Unidos, los antagonistas de conductos de calcio agrupados en forma de clase, pueden agravar el riesgo de cáncer mamario, 2.5 veces, pero no se ha observado siempre dicha relación en otras investigaciones y por ello los antagonistas de conductos de calcio al parecer agravan el riesgo de reaparición del cáncer de mama.

H. Antagonistas de receptores adrenérgicos α

La prazosina, la terazosina y la doxazosina (cuadro 11-9) antagonizan los receptores postsinápticos α, relajan el músculo liso y reducen la presión arterial al disminuir la resistencia vascular periférica. Tales fármacos son eficaces como monoterapia en algunos casos; sin embargo, durante la farmacoterapia prolongada pueden ocasionar taquifilaxia y son relativamente frecuentes los efectos secundarios, que incluyen hipotensión y síncope notables después de la primera dosis (que, en consecuencia, debe ser pequeña y administrarse al acostarse). Es posible que durante el tratamiento de largo plazo continúen las palpitaciones, la cefalea y el nerviosismo después de cada dosis, los cuales suelen ser menos frecuentes o graves con la doxazosina, porque su acción inicia de manera más gradual. La extirpación de las cataratas en individuos que reciben bloqueadores α se complica por el síndrome del iris hipotónico, incluso después de haber suspendido el fármaco, por lo que se debe advertir al oftalmólogo que el paciente tomó el medicamento antes de la cirugía

A diferencia de los β bloqueadores y los diuréticos, los antagonistas α no tienen efectos secundarios sobre las concentraciones séricas de lípidos; de hecho, incrementan el colesterol HDL al tiempo que reducen el colesterol total. Aún no se establece si esto es beneficioso a largo plazo. En el ALLHAT, en sujetos que recibieron doxazosina como tratamiento inicial, se observó un incremento notorio de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y mayor incidencia de apoplejía en relación con quienes recibieron diuréticos y se eliminaron del estudio. En resumen, los bloqueadores α casi nunca deben usarse como fármacos iniciales para tratar la hipertensión, excepto quizá en varones con prostatismo sintomático o pesadillas derivadas de trastorno por estrés postraumático.

I. Fármacos con acción simpaticolítica central

La metildopa, la clonidina, el guanabenz y la guanfacina (cuadro 11-9) disminuyen la presión arterial porque estimulan los receptores α adrenérgicos en el sistema nervioso central y, por lo tanto, reducen los impulsos simpáticos periféricos eferentes. Estos fármacos son eficaces como tratamiento único en algunos pacientes, pero suelen administrarse como fármacos de segunda o tercera líneas por la alta frecuencia de intolerancia farmacológica, que incluye sedación, fatiga, xerostomía, hipotensión postural y disfunción eréctil. Una preocupación importante es la hipertensión de rebote después de suprimirlos. La metildopa también causa hepatitis y anemia hemolítica; debe evitarse, con excepción de los pacientes que ya toleraron el tratamiento por tiempo prolongado. Se dispone de una gran experiencia con la metildopa en embarazadas y aún se utiliza en esa población. La clonidina se adquiere en parches y puede tener un valor particular en quienes tienen problemas para cumplir con el tratamiento.

J. Dilatadores arteriolares

La hidralazina y el minoxidilo (cuadro 11-9) relajan el músculo liso vascular e inducen vasodilatación periférica. Cuando se administran solos, estimulan taquicardia refleja, aumentan la contractilidad del miocardio y causan cefalea, palpitaciones y retención de líquidos. En individuos resistentes suelen administrarse en combinación con diuréticos y β bloqueadores. La hidralazina causa molestias digestivas frecuentes y en ocasiones induce un síndrome parecido al lupus. El minoxidilo produce hirsutismo y retención notable de líquidos; este medicamento se reserva para los casos más resistentes.

K. Inhibidores del sistema nervioso simpático periférico

En la actualidad es poco frecuente el uso de estos fármacos, y las más de las veces se administran para tratar la hipertensión resistente. La reserpina es aún un antihipertensor económico (cuadro 11-9); perdió aceptación porque inducía depresión mental y por sus efectos secundarios (sedación, congestión nasal, alteraciones del sueño y úlceras pépticas), aunque estos problemas son poco comunes en dosis bajas. La guanetidina y el guanadrel inhiben la liberación de catecolaminas de neuronas periféricas, pero a menudo causan hipotensión ortostática (en especial por la mañana o después del ejercicio), diarrea y retención de líquidos.

Elaboración de un tratamiento antihipertensor

De manera histórica, los datos de varios estudios extensos han apoyado la conclusión general de que el tratamiento antihipertensor con diuréticos y bloqueadores β tiene un efecto beneficioso importante en un amplio espectro de resultados cardiovasculares, y disminuye la incidencia de apoplejía en 30 a 50% y de insuficiencia cardiaca congestiva en 40 a 50%, además de interrumpir la progresión a síndromes de hipertensión acelerada. Los descensos de cardiopatía coronaria letal y no letal, y de la mortalidad cardiovascular y total, han sido menos drásticos: 10 a 15%. No se cuenta con datos similares de estudios con grupos de referencia que recibieran placebo en comparación con fármacos más recientes, excepto la disminución de la apoplejía con el antagonista de los conductos de calcio nitrendipina en el estudio clínico Systolic Hypertension in Europe. Sin embargo, pruebas sustanciales indican que los inhibidores de la ACE, y en menor grado los ARB, reducen los desenlaces cardiovasculares secundarios en otras poblaciones vinculadas (p. ej., pacientes con nefropatía diabética, insuficiencia cardiaca o posinfarto miocárdico, y personas con riesgo alto de episodios cardiovasculares). Casi ninguno de los estudios clínicos grandes en que se compararon los resultados de pacientes con asignación al azar, demostró alguna diferencia entre los fármacos más recientes (como inhibidores de la ACE, antagonistas de los conductos del calcio y ARB) y los diuréticos y β bloqueadores anteriores en cuanto a supervivencia, infartos del miocardio y apoplejía. Cuando se han identificado diferencias, se atribuyen en especial a asimetrías sutiles en el control de la presión arterial y no a ventajas inherentes de un fármaco sobre otro. Las recomendaciones para el tratamiento inicial identifican a los inhibidores de la ACE, ARB y bloqueadores del conducto de calcio como opciones válidas. Debido a su perfil metabólico adverso sería mejor limitar el tratamiento inicial con tiazidas en adultos de edad avanzada. Las tiazidas son aceptables como tratamiento de primera línea en individuos de raza negra por su eficacia específica en este grupo. Las excepciones a estas recomendaciones son apropiadas para personas con indicaciones específicas (u "obligatorias") para otra clase de fármacos, como se muestra en el cuadro 11-4.

Como se explicó antes, los β bloqueadores ya no son fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión si no hay indicaciones obligatorias para usarlos. Es probable que los β bloqueadores vasodilatadores (como carvedilol y nebivolol) tengan mejores resultados que los β bloqueadores habituales, pero esto todavía es una consideración teórica.

La American Diabetes Association recomendó la dosificación nocturna de uno o más fármacos antihipertensores para restablecer la reducción nocturna de la presión arterial. Los datos que apoyan esta propuesta son limitados. El estudio español MAPEC de dosificación nocturna de antihipertensores mostró una reducción significativa en el intervalo de eventos cardiovasculares mayores en 2 156 participantes a lo largo de más de 5.6 años. Sin embargo, existen preocupaciones de que pueda desencadenarse neuropatía óptica por hipotensión nocturna grave. Se necesitan estudios más grandes antes de recomendar firmemente este método.

A fin de diseñar un régimen terapéutico óptimo, los fármacos pueden dividirse en dos grupos complementarios fáciles de recordar como A, C y D. El A se refiere a los fármacos que interrumpen el sistema renina-angiotensina (ACE, ARB, inhibidor de renina); el C y D se refieren a los que no influyen en éste (antagonistas de conductos del calcio y diuréticos tiazídicos). Es probable que las combinaciones de fármacos de ambos grupos tengan más potencia para disminuir la presión arterial que las combinaciones dentro de un solo grupo. Los fármacos que interrumpen la cascada de renina-angiotensina son más efectivos en individuos caucásicos jóvenes, en quienes la renina tiende a ser más elevada; los fármacos C y D son más efectivos en pacientes geriátricos o de raza negra, en quienes las cifras de renina casi siempre son más bajas. La figura 11-4 ilustra las guías establecidas por el United Kingdom's National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE). En estudios que incluyen pacientes con hipertensión sistólica, la mayoría de los sujetos necesita dos o más fármacos, e incluso entonces un porcentaje sustancial no alcanza la presión arterial buscada. Los diabéticos casi siempre requieren tres o cuatro fármacos para disminuir la presión sistólica <140 mmHg. En muchos pacientes no es posible mantener la meta recomendada con ninguna combinación. En consecuencia, el debate sobre el fármaco apropiado de primera línea es menos relevante que la identificación de las combinaciones farmacológicas más apropiadas. Esto ha llevado a muchos expertos y médicos a reconsiderar el uso de fármacos antihipertensores combinados en dosis fijas como tratamiento de primera línea en pacientes con cifras muy altas de presión sistólica (>160/100 mmHg) o hipertensión difícil de controlar (que a menudo se relaciona con diabetes o disfunción renal). Dado los efectos metabólicos indeseados, podrían preferirse los antagonistas de los conductos del calcio a las tiazidas en pacientes hipertensos jóvenes que requieren un segundo fármaco antihipertensor. Además, con base en los resultados del estudio ACCOMPLISH, la combinación de un inhibidor de ACE y antagonista de conductos del calcio también podría ser óptima para pacientes con alto riesgo de accidentes cardiovasculares. El uso inicial de combinaciones en dosis bajas permite la reducción más rápida de la presión arterial sin aumentos sustanciales en las tasas de intolerancia, y es probable que los pacientes las acepten mejor. Sin embargo, los datos del estudio ALTITUDE (en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía crónica, enfermedad cardiovascular o ambas) indican que la adición de alisquirén a un ARB o inhibidor de ACE se relaciona con resultados poco alentadores y no puede recomendarse, al menos en esta población. El cuadro 11-10 presenta un tratamiento estratégico sugerido, ajustado a la demografía del paciente.

En resumen, al elegir el fármaco inicial es necesario notificar a los enfermos los efectos secundarios frecuentes y la necesidad de cumplir con el tratamiento de manera precisa. En sujetos con hipertensión leve o de etapa 1 (<160/90 mmHg), en quienes se recomienda farmacoterapia, ésta debe comenzar con un solo fármaco en dosis bajas. Las visitas subsiguientes se realizan a intervalos de cuatro a seis semanas para que se manifiesten plenamente los efectos del fármaco (en particular en el caso de los diuréticos) antes de ajustes o incrementos ulteriores. Si después de adecuarlos a las dosis habituales el paciente muestra una respuesta discernible pero incompleta y buena tolerancia al fármaco inicial, debe añadirse un segundo fármaco. El objetivo del tratamiento en pacientes sin otros factores de riesgo para enfermedad vascular son presiones <140/90 mmHg, medida en el consultorio. Como regla simple, podría esperarse una reducción de la presión arterial de 10 mmHg por cada antihipertensivo añadido al régimen y ajustarlo a la dosis óptima. En aquellos con hipertensión más grave (etapa 2) o con enfermedades asociadas (p. ej., diabetes) que probablemente se vuelvan resistentes al tratamiento, se recomienda el inicio con tratamiento combinado y está indicada la vigilancia más estrecha.

Los pacientes con apego terapéutico y que no responden al tratamiento convencional combinado deben ser valorados en busca de hipertensión secundaria antes de continuar con regímenes terapéuticos más complejos.

Falta de apego terapéutico

El apego al tratamiento antihipertensor es alarmantemente bajo. En un estudio europeo de pacientes con apego terapéutico a los fármacos antihipertensores hubo una tasa de interrupción del tratamiento de 40% un año después del inicio. Sólo 39% de los pacientes tomó sus medicamentos en forma continua en un periodo de 10 años. La atención multidisciplinaria con un médico, farmacéuticos, trabajadores sociales y enfermeras para favorecer el apego terapéutico tiene un efecto variable y a menudo leve en el control de la presión arterial. El apego se incrementa por la educación del paciente y por el uso de mediciones de la presión arterial en el hogar del paciente. Se ha reportado un mejor apego terapéutico para pacientes cuyos medicamentos se administran una vez al día en forma de píldoras combinadas. El apego es mejor con inhibidores de la ACE y ARB, y es peor con β bloqueadores y diuréticos.

Consideraciones especiales en el tratamiento de pacientes diabéticos e hipertensos

Los pacientes hipertensos con diabetes se encuentran, en especial, en riesgo elevado de eventos cardiovasculares. Los datos del estudio ACCORD en diabéticos demostró que la mayor parte de los beneficios de reducir la presión arterial se observaron con cifras ideales de presión sistólica <140 mmHg; de hecho, con excepción de la reducción en el riesgo de apoplejía, hubo un incremento en el riesgo de efectos secundarios graves en diabéticos con presión arterial sistólica <120/70 mmHg. La mayor parte de las guías estadounidenses e internacionales sugieren cifras de presión arterial sistólica terapéutica ideales <130 mmHg o <140 mmHg en diabéticos. Por los efectos beneficiosos de los inhibidores de la ACE en la nefropatía diabética, éstos deben ser parte del régimen terapéutico inicial. Los ARB o quizá los inhibidores de la renina pueden ser sustituidos en individuos que no toleran los inhibidores de la ACE. El estudio ONTARGET demostró que la combinación de inhibidores de la ACE y ARB en personas con ateroesclerosis o diabetes mellitus tipo 2 con daño a órganos terminales parecen reducir la proteinuria y tal estrategia incrementa ligeramente el riesgo de progresión a diálisis y muerte; por tanto, no se recomienda esta medida. La mayor parte de los pacientes diabéticos requieren la combinación de tres a cinco fármacos para lograr cifras ideales de presión arterial, lo que incluye diuréticos y antagonistas de los conductos del calcio o β bloqueadores. Además de un régimen estricto de control de la presión arterial, el tratamiento de personas con diabetes debe incluir tratamiento intensivo de otros factores de riesgo.

Tratamiento de la hipertensión en individuos con nefropatía crónica

Ocurre hipertensión en 40% de los pacientes con GFR de 60 a 90 ml/min y 75% de los pacientes con GFR <30 ml/min. Es probable que la inhibición del sistema renina-angiotensina proteja la función renal en la nefropatía relacionada con proteinuria significativa.

La presión arterial ideal en pacientes que reciben tratamiento por hipertensión y nefropatía crónica debe ser <140/90 mmHg. Las guías diagnósticas de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan cifras ideales <130/80 mmHg en pacientes con proteinuria significativa. Los fármacos que interrumpen la cascada de renina-angiotensina se prefieren para el tratamiento inicial. La transición de una tiazida a un diurético de asa a menudo es necesaria para controlar la expansión de volumen conforme la GFR disminuye por debajo de 30 ml/min. La evidencia ha demostrado que los inhibidores de la ACE son protectores y seguros en la nefropatía relacionada con proteinuria significativa y concentraciones séricas de creatinina de hasta 5 mg/100 ml (380 μmol/L). Sin embargo, en pacientes con estenosis significativa de la arteria renal, probablemente los inhibidores de la ACE entre la función renal; por tanto, deben vigilarse cuidadosamente los electrólitos y la función renal en tales pacientes. En cualquier caso, es probable que no esté indicado el uso de un inhibidor de la ACE/ARB en presencia de hiperpotasemia, ya que otros fármacos antihipertensores aportan protección renal siempre y cuando se mantengan las presiones sanguíneas deseadas.

Tratamiento de la hipertensión en personas de raza negra

Pruebas sólidas indican que no sólo es más probable que las personas de raza negra sean más propensas a la hipertensión y sus complicaciones cardiovasculares y renales, sino que también responden de manera diferente a muchos antihipertensores. El estudio REGARDS ilustra estas disparidades. Con presiones arteriales sistólicas <120 mmHg, los participantes de raza negra o caucásica de 45 a 64 años tuvieron el mismo riesgo de accidente vascular cerebral. Para un aumento de 10 mmHg en la presión arterial sistólica, el riesgo de accidente vascular cerebral fue tres veces mayor en los participantes de raza negra. En la etapa 1 de la hipertensión, el índice de riesgo inmediato de accidente vascular cerebral fue de 2.35 para los pacientes de raza negra comparados con los caucásicos entre los 45 y 64 años de edad. Es posible que esta susceptibilidad más alta sea reflejo de diferencias genéticas en la causa de la hipertensión o en las respuestas a ésta; diferencias en la incidencia de trastornos concomitantes como diabetes u obesidad; o a factores ambientales como la dieta, actividad, estrés o acceso a servicios de salud. En todo caso (al igual que en todas las personas hipertensas) se justifica la aplicación de un programa amplio de enseñanza y modificación del estilo de vida. Se ha recomendado el inicio temprano de tratamiento combinado, pero no existen datos clínicos que apoyen una presión arterial ideal inferior a la habitual (<140/90 mmHg) en individuos de raza negra. Como los inhibidores de la ACE y los ARB parecen ser menos eficaces en pacientes de raza negra que en caucásicos en ausencia de diuréticos concomitantes, el tratamiento inicial casi siempre debe consistir en administración de un diurético o una combinación de diurético con antagonista de los conductos del calcio.

Tratamiento de la hipertensión en el anciano

Algunos estudios hechos en personas >60 años de edad confirman que el tratamiento contra la hipertensión evita el infarto letal y no letal del miocardio y disminuye la mortalidad global de origen cardiovascular. Los estudios se orientaron a controlar la presión sistólica (ésta fue, de manera predominante, la hipertensión que afectó a la mayor parte de personas > 60 años), a diferencia del énfasis sistólico que siempre se había concedido a la presión diastólica. El US Joint National Committee Report (JNC8) más reciente adoptó una posición rigurosa basada en resultados para recomendar un objetivo terapéutico más alto de <150/90 mmHg en personas >60 años. La mayoría de las guías clínicas sugiere que los objetivos terapéuticos para pacientes geriátricos (60 a 80 años de edad) deben ser los mismos que para personas más jóvenes (<140/90 mmHg). Al iniciar el tratamiento en pacientes de edad avanzada, la presión debe reducirse de forma más gradual con una cifra segura intermedia de presión arterial sistólica de 160 mmHg. En los adultos de mayor edad >80 años, el estudio HYVET indicó que un objetivo final razonable para la presión arterial sistólica sería <150/80 mmHg, reflejo del objetivo canadiense y europeo de <150/90 mmHg en esta población. Se usan los mismos fármacos en los pacientes geriátricos, pero en dosis 50% más bajas. Cuando se inicia el tratamiento, los pacientes de edad avanzada deben vigilarse con cuidado en busca de hipotensión ortostática, alteración cognitiva y trastornos electrolíticos. El estudio HYVET incluyó individuos en condiciones relativamente buenas; en contraste, parece que se pierde la relación usual entre la presión arterial y la morbilidad/mortalidad en los adultos de edad más avanzada que además son frágiles (definidos por una velocidad de marcha menor de 0.8 m/s en 6 m). En el paciente muy frágil (quienes no pueden caminar 6 m), paradójicamente, la presión arterial <140/90 mmHg se asoció con peores resultados. Por lo tanto, parece adecuada una estrategia menos intensiva para el tratamiento de la hipertensión entre los adultos de edad más avanzada, que además son frágiles.

Vigilancia de pacientes que recibieron tratamiento para la hipertensión

Una vez que se controla la presión arterial con un régimen bien tolerado, las consultas para revisión pueden ser menos frecuentes y los estudios de laboratorio limitarse a pruebas adecuadas para el paciente y el fármaco prescrito. Se recomienda vigilar cada año los lípidos sanguíneos y repetir el electrocardiograma a intervalos de dos a cuatro años, de acuerdo con las anomalías iniciales, la presencia de factores de riesgo coronarios y la edad. Los pacientes que han tenido un control excelente de la presión arterial por varios años, sobre todo si perdieron peso e iniciaron modificaciones favorables en el estilo de vida, podrían considerarse para una prueba de disminución de los antihipertensivos.

En el JNC 7 se define la hipertensión resistente como falta de control de la presión arterial en individuos que reciben dosis completas de un régimen apropiado de tres medicamentos (incluido un diurético). El cumplimiento farmacológico es un problema sustancial; la tasa de incumplimiento terapéutico parcial o completo quizá se aproxime al 50% en este grupo de pacientes; la doxazosina, espironolactona e hidroclorotiazida fueron menos aceptados en un estudio basado en un análisis farmacológico en Europa Oriental. En la valoración de la hipertensión resistente, el médico debe confirmar primero el cumplimiento y descartar la "hipertensión de bata blanca". Deben considerarse los factores exacerbantes (descritos antes). Por último, deben buscarse causas identificables de hipertensión (cuadro 11-11). El médico debe poner atención particular al tipo de diurético administrado en relación con la función renal del enfermo. La aldosterona puede tener una función importante en la hipertensión resistente y los antagonistas de los receptores de aldosterona pueden ser muy útiles. Si no puede alcanzarse la cifra deseada de presión arterial después de completar estos pasos, debe considerarse la consulta con un especialista en hipertensión.

El estudio Symplicity HTN 3 no demostró que la ablación simpática renal mejorara la presión arterial en comparación con grupo testigo con operación simulada. Ninguna de las estrategias basadas en dispositivos contra la hipertensión resistente ha sido formalmente valoradas en investigaciones comparativas basadas en puntos finales, y se ha señalado estenosis de arteria renal vinculada con la ablación del nervio renal. Ante la poca certeza respecto a la eficacia, los dispositivos no tienen el sitio definido en el tratamiento de la hipertensión en la práctica clínica general.

En los últimos años han sido cada vez menos frecuentes las urgencias hipertensivas, pero aún requieren diagnóstico rápido, así como tratamiento intensivo y cuidadoso. Hay una variedad de presentaciones urgentes y el régimen terapéutico apropiado varía de manera correspondiente.

Las crisis hipertensivas son situaciones en que es necesario disminuir la presión arterial en el transcurso de unas cuantas horas. Lo anterior incluye a pacientes con hipertensión grave asintomática (presión arterial sistólica >220 mmHg o presión diastólica >125 mmHg que persiste después del periodo de observación) y a los que presentan edema del disco óptico, (eFigura 11-3) complicaciones progresivas de órgano blanco e hipertensión perioperatoria grave. Las cifras de presión arterial altas, aisladas (sin síntomas ni daño reciente o progresivo a órganos blanco) rara vez requieren tratamiento de urgencia. Casi nunca se necesita farmacoterapia parenteral y el objetivo es una disminución parcial de la presión arterial con alivio de los síntomas.

En las urgencias hipertensivas es necesario reducir de manera considerable la presión arterial en el transcurso de 1 h para evitar el riesgo de morbilidad grave o muerte. Aunque la presión arterial suele estar muy alta (diastólica >130 mmHg), a menudo es limitada la correlación entre presión y daño orgánico final. Es la presencia de múltiples lesiones críticas a órganos lo que determina la gravedad de la urgencia hipertensiva y el método terapéutico. Las urgencias hipertensivas incluyen encefalopatía hipertensiva (cefalea, irritabilidad, confusión y alteración del estado mental por espasmo cerebrovascular), nefropatía hipertensiva (hematuria, proteinuria y lesión renal aguda por necrosis arteriolar e hiperplasia de la íntima de las arteriolas intralobulillares), hemorragia intracraneal, disección aórtica, preeclampsia-eclampsia, edema pulmonar, angina inestable o infarto miocárdico. La encefalopatía o la retinopatía hipertensiva (eFigura 11-3) que acompaña a la nefropatía se ha denominado históricamente como hipertensión maligna, pero el método terapéutico es idéntico al utilizado en otras urgencias hipertensivas.

En casi todas las urgencias hipertensivas está indicado el tratamiento parenteral, en especial si hay encefalopatía. El objetivo inicial consiste en reducir la presión hasta un límite de 25% (en el transcurso de minutos a 1 o 2 h) y a continuación hasta una cifra de 160/100 mmHg en el lapso de 2 a 6 h. Las reducciones excesivas de la presión pueden precipitar isquemia coronaria, cerebral o renal. Para evitar dichos descensos se prefiere administrar fármacos con un efecto antihipertensor predecible dependiente de la dosis, transitorio y no repentino (cuadro 11-12). A este respecto es mejor evitar la administración de preparados de nifedipino sublinguales u orales de acción rápida.

La apoplejía isquémica aguda suele vincularse con incremento notable de la presión arterial, que por lo regular decrece de manera espontánea. En tales casos sólo deben administrarse antihipertensores cuando la presión arterial sea >180/200 mmHg, y es necesario reducirla con cautela 10 a 15% (cuadro 11-12). En casos en que se administren trombolíticos debe conservarse la presión arterial en <185/110 mmHg durante el tratamiento y por 24 h después de la farmacoterapia.

En la apoplejía hemorrágica, el objetivo es reducir al mínimo la hemorragia con una presión arterial media blanco a <130 mmHg. En la hemorragia subaracnoidea aguda, en tanto no se corrija la fuente de la hemorragia, debe encontrarse una solución intermedia entre evitar otra hemorragia y conservar el riego cerebral en presencia de vasoespasmo de ese órgano. En tal caso, los objetivos de la presión arterial dependen de la presión arterial habitual del enfermo. En individuos normotensos, el objetivo debe ser una presión arterial sistólica de 110 a 120 mmHg; en hipertensos se necesita controlar la presión arterial hasta alcanzar 20% menos de la inicial. En el tratamiento de las urgencias hipertensivas complicadas (o desencadenadas) por una lesión en el sistema nervioso central, el labetalol o la nicardipina son buenas opciones, ya que carecen de efecto sedante y al parecer no producen aumentos significativos del flujo sanguíneo cerebral ni de la presión intracraneal en estas circunstancias. En urgencias hipertensivas por mecanismos catecolaminérgicos, como feocromocitoma o consumo de cocaína, los β bloqueadores pueden empeorar la hipertensión por vasoconstricción periférica sin oposición; una elección más adecuada es la fentolamina. En estos individuos es útil el labetalol si es necesario controlar la frecuencia cardiaca. En el cuadro 11-12 se resumen las recomendaciones terapéuticas en casos de urgencias hipertensivas.

Tratamiento farmacológico

A. Fármacos parenterales

El nitroprusiato sódico ya no es el tratamiento de elección para hipertensión aguda de difícil control; en casi todas las situaciones, el control apropiado de la presión arterial se logra mejor con combinaciones de nicardipina o clevidipina, y labetalol o esmolol. (En el cuadro 11-13 se enumeran los fármacos, dosis y efectos secundarios.)

1. Nicardipina

Por vía intravenosa es el antihipertensivo más potente y de acción más prolongada entre los antagonistas parenterales de los conductos del calcio. Como vasodilatador arterial primario tiene la posibilidad de precipitar taquicardia refleja; por tal razón no debe administrarse sin un bloqueador β en pacientes con coronariopatía.

2. Clevidipina

Por vía intravenosa es un antagonista de los conductos de calcio de tipo L con una semivida de 1 min, lo cual facilita el control inmediato y potente de la hipertensión intensa. Actúa en los vasos de resistencia (arterias) y no tiene efectos de dilatación venosa ni de depresión cardiovascular.

3. Labetalol

Este β y α bloqueador combinado es el bloqueador adrenérgico más potente para disminuir con rapidez la presión arterial. Otros bloqueadores β son mucho menos potentes. Rara vez desciende de manera excesiva la presión arterial. La experiencia con este fármaco en síndromes hipertensivos relacionados con el embarazo ha sido favorable.

4. Esmolol

Este β bloqueador de acción rápida sólo está aprobado para el tratamiento de la taquicardia supraventricular, pero con frecuencia se utiliza para disminuir la presión arterial. Es menos potente que el labetalol y debe reservarse para sujetos con datos preocupantes de episodios secundarios significativos relacionados con β bloqueadores.

5. Fenoldopam

Es un agonista del receptor periférico de dopamina 1 (DA1) que disminuye la presión arterial en forma dependiente de la dosis sin pruebas de tolerancia, rebote, supresión ni deterioro de la función renal. En los límites posológicos más altos puede ocurrir taquicardia. Es un fármaco natriurético, lo que puede simplificar el tratamiento volumétrico en casos de daño renal agudo.

6. Enalaprilato

Es la forma activa del enalaprilo, un inhibidor oral de la ACE. Su acción suele iniciarse en el transcurso de 15 min, pero es posible que el efecto máximo aparezca hasta 6 h más tarde. En consecuencia, el enalaprilato se utiliza sobre todo como fármaco coadyuvante.

7. Diuréticos

Los diuréticos de asa intravenosos pueden ser muy útiles cuando el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca o retención de líquidos; sin embargo, el inicio de su respuesta hipotensora es lento, lo cual determina que sea un coadyuvante más que un fármaco primario para urgencias hipertensivas. Al inicio deben administrarse dosis bajas (furosemida, 20 mg, o bumetanida, 0.5 mg). Facilitan la respuesta a los vasodilatadores, que con frecuencia estimulan la retención de líquidos.

8. Hidralazina

Puede administrarse por vía intravenosa o intramuscular, pero su efecto es menos predecible que el de otros fármacos de este grupo. Produce taquicardia refleja y no debe proporcionarse sin β bloqueadores en personas con posible coronariopatía o disección aórtica. La hidralazina se prescribe en la actualidad sobre todo en el embarazo y en niños, pero incluso en estos casos no es un fármaco de primera línea.

9. Nitroglicerina intravenosa

Este fármaco debe reservarse para personas con síndromes isquémicos agudos concurrentes.

10. Nitroprusiato sódico

Este fármaco se administra por venoclisis controlada que se ajusta de manera gradual hasta lograr el efecto deseado. Disminuye la presión arterial en el transcurso de segundos por dilatación arteriolar y venosa directa. La vigilancia con un acceso intraarterial evita la hipotensión. El nitroprusiato (combinado con un β bloqueador) es de gran utilidad en pacientes con disección aórtica.

B. Fármacos orales

Los pacientes con síndromes hipertensivos agudos menos graves pueden recibir con frecuencia tratamiento oral. Los fármacos idóneos disminuyen la presión arterial en cuestión de horas. En los que se presentan como consecuencia de incumplimiento terapéutico, casi siempre es suficiente con restaurar el régimen oral preestablecido.

1. Clonidina

En dosis iniciales de 0.2 mg por vía oral, seguidas de 0.1 mg cada hora hasta un total de 0.8 mg, este fármaco reduce la presión arterial en un periodo de varias horas. Es frecuente la sedación y puede ocurrir hipertensión de rebote si se suspende el medicamento.

2. Captoprilo

En dosis de 12.5 a 25 mg por vía oral también atenúa la presión arterial en 15 a 30 min. La respuesta es variable y puede ser excesiva. Es el fármaco de elección en el tratamiento de la crisis hipertensiva por esclerodermia.

3. Nifedipino

El efecto de las cápsulas de nifedipino de acción rápida es impredecible y puede resultar excesivo, lo cual ocasiona hipotensión y taquicardia refleja. Debido a que se han notificado infarto del miocardio y apoplejía en estos casos, no se aconseja utilizar la nifedipino sublingual. El nifedipino de acción retardada a razón de 20 mg VO, al parecer es una alternativa innocua y eficaz.

C. Tratamiento subsiguiente

Una vez que se controla la presión arterial pueden añadirse combinaciones de antihipertensivos orales a medida que se reducen de manera gradual los fármacos parenterales en un periodo de dos a tres días.