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Los embarazos no planeados constituyen un problema mundial, pero tienen un efecto desproporcionado en países en desarrollo. Los estudios han señalado que 40% de los 213 millones de embarazos producidos en el 2012 no fue planeado. A nivel mundial, 50% terminó en aborto provocado, 13% en aborto espontáneo y 38% en un nacimiento no planeado. Es importante que el personal asistencial primario enseñe y oriente a las personas respecto de los beneficios de las técnicas anticonceptivas y ofrezca opciones que sean apropiadas y deseables para la mujer.
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1. Anticonceptivos orales
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A. Anticonceptivos orales combinados
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1. Eficacia y métodos de uso
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Los anticonceptivos orales combinados poseen una tasa de fracaso con uso perfecto de 0.3 y de 8% con uso normal. Su principal forma de acción es la supresión de la ovulación. Las píldoras pueden iniciarse en el primer día del ciclo menstrual, el primer domingo después del inicio del ciclo o cualquier día. Si se inician en cualquier día diferente del primero de un ciclo, debe utilizarse un método de apoyo. Si se olvida una píldora activa en cualquier momento y no hubo coito en los últimos cinco días, deben tomarse dos píldoras de inmediato y usar un método de refuerzo durante una semana. Si ocurrió el coito en los cinco días previos, debe recurrirse de inmediato a la anticoncepción de urgencia y reiniciar las píldoras en el siguiente día. Se emplea un método de apoyo durante cinco días.
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2. Beneficios de los anticonceptivos orales
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Los beneficios de los anticonceptivos orales, además de la prevención de un embarazo no deseado, incluyen menstruaciones más escasas, disminución de la posibilidad de anemia y mejoría de los síntomas de dismenorrea. Son menos probables los quistes ováricos funcionales con el uso de los anticonceptivos orales. El riesgo de cáncer ovárico o endometrial disminuye. El acné casi siempre mejora. La frecuencia de presentación de miomas es menor en consumidoras de anticonceptivos a largo plazo (>4 años). Hay un efecto favorable sobre la masa ósea.
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3. Selección de un anticonceptivo oral
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Cualquiera de los anticonceptivos orales combinados que contienen 35 μg o menos de etinilestradiol o 3 mg de valerato de estradiol es adecuado para la mayoría de las mujeres. Hay alguna variación en la potencia de los diversos progestágenos de las píldoras, pero en esencia no se observan diferencias de importancia clínica para la mayoría de las mujeres entre los progestágenos de píldoras de dosis baja. Las pruebas publicadas son insuficientes para establecer si los anticonceptivos trifásicos difieren de los monofásicos, en cuanto a eficacia, características de expulsión de sangre o índices de interrupción. En consecuencia, se recomienda el uso de las píldoras monofásicas como fármacos de primera línea en mujeres que comienzan a usar los anticonceptivos orales. Las que padecen acné o hirsutismo pueden beneficiarse de la administración de desogestrel, drospirenona o norgestimato porque son los menos androgénicos. Se dispone de un esquema combinado con 84 píldoras activas y siete inertes que produce sólo cuatro menstruaciones por año. También hay un régimen combinado que se toma en forma continua, sin menstruación regular. Al final de un año de uso, 58% de las mujeres tenía amenorrea y cerca de 80% informó la ausencia de hemorragia que ameritara protección sanitaria. Los estudios no muestran un riesgo significativo por la amenorrea de largo plazo en pacientes que toman anticonceptivos orales de manera continua. El cuadro 18-3 muestra los anticonceptivos orales con dosis bajas de uso frecuente en Estados Unidos.
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4. Interacciones farmacológicas
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Varios fármacos interactúan con los anticonceptivos orales y disminuyen su eficacia al causar inducción de enzimas microsomales hepáticas y por otros mecanismos. Algunos fármacos de prescripción frecuente en esa categoría son fenitoína, fenobarbital (y otros barbitúricos), primidona, topiramato, carbamazepina, rifampicina y hierba de San Juan. Las mujeres que toman estos fármacos deben utilizar otro método de anticoncepción para lograr la máxima seguridad.
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Los fármacos antirretrovirales, y en particular los inhibidores de proteasa estimulados por ritonavir, pueden disminuir en forma significativa la eficacia de los anticonceptivos combinados orales; además, el uso simultáneo de estos fármacos puede agravar el efecto tóxico de los antirretrovirales. Los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa ejercen efectos menores en la eficacia de los anticonceptivos orales, en tanto que los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa no ejercen al parecer efecto alguno.
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5. Contraindicaciones y efectos secundarios
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Los anticonceptivos orales se han vinculado con muchos efectos secundarios; están contraindicados en algunas circunstancias y deben emplearse con precaución en otras (cuadro 18-4).
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a. Infarto del miocardio.
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El riesgo de infarto del miocardio es mayor con el uso de anticonceptivos orales, en particular las píldoras que contienen 50 μg de estrógenos o más. Dicho riesgo se incrementa con el tabaquismo, obesidad, hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia. Las mujeres jóvenes que no fuman tienen un aumento mínimo del riesgo. Las fumadoras mayores de 35 años de edad y aquellas con otros factores de riesgo cardiovascular deben recurrir a otros métodos de control natal.
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b. Enfermedad tromboembólica.
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Se observa un incremento de la tasa de tromboembolia venosa en consumidoras de anticonceptivos orales, en especial si la dosis de estrógenos es de 50 μg o más. Si bien el riesgo global es muy bajo (cinco a seis por 100 000 años-mujer en comparación con 50 a 300 por 100 000 embarazos), en varios estudios se ha comunicado una duplicación del riesgo en mujeres que emplean anticonceptivos orales que contienen los progestágenos gestodeno (no disponible en Estados Unidos), drosperinona o desogestrel, en comparación con las que consumen anticonceptivos orales con levonorgestrel y noretindrona. Aquellas en quienes aparece tromboflebitis deben dejar de utilizar este método, al igual que las personas con riesgo de tromboflebitis por intervención quirúrgica, fractura, lesión grave, trastorno de hipercoagulabilidad o inmovilización. Las mujeres con trombofilias conocidas no deben consumir anticonceptivos orales.
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En general, se ha reconocido un pequeño incremento del riesgo de apoplejía hemorrágica y hemorragia subaracnoidea y otro un tanto mayor de apoplejía trombótica; el tabaquismo, la hipertensión y la edad mayor de 35 años se relacionan con el incremento del riesgo. Las mujeres deben dejar de consumir anticonceptivos si aparecen síntomas precautorios, como cefalea intensa, visión borrosa o amaurosis, u otro trastorno neurológico transitorio.
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En mujeres de 35 a 64 años que consumen o consumieron anticonceptivos orales no se elevó el riesgo de cáncer mamario. Las pacientes con antecedente familiar de cáncer de mama o quienes iniciaron el empleo de los anticonceptivos orales a edad temprana no tienen mayor riesgo. Los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo de carcinoma endometrial 40% después de dos años de uso y 60% luego de cuatro o más. El riesgo de cáncer ovárico decrece 30% con la utilización de las píldoras por un periodo <4 años, 60% con su utilización por cinco a 11 años y 80% después de 12 o más años. En muy pocas ocasiones, los anticonceptivos orales se han vinculado con la aparición de tumores hepáticos benignos o malignos, que provoquen rotura hepática, hemorragia y muerte. El riesgo se incrementa con dosis más altas, la mayor duración de uso y la edad.
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Los anticonceptivos orales pueden causar hipertensión en algunas mujeres; el riesgo aumenta con la duración de uso y la edad. Las personas en quienes ocurre hipertensión mientras utilizan los anticonceptivos orales deben emplear otros métodos de anticoncepción. Sin embargo, con vigilancia regular de la presión arterial, las no fumadoras con hipertensión moderada bien controlada pueden usar anticonceptivos orales.
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Son posibles la migraña u otras cefaleas de tipo vascular en personas que consumen píldoras anticonceptivas. Si aparecen cefaleas intensas o frecuentes mientras se utiliza el método, debe interrumpirse. Las mujeres con migraña con aura no deben consumir anticonceptivos orales.
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Los anticonceptivos orales combinados pueden alterar la cantidad y calidad de la leche materna. Si bien es preferible evitar el uso de anticonceptivos orales combinados durante la lactancia, sus efectos sobre la calidad de la leche son pequeños y no se vinculan con anomalías del desarrollo en lactantes. Los anticonceptivos orales combinados deben iniciarse no antes de seis semanas posparto para permitir el establecimiento de la lactancia. Las píldoras de progestágenos solos, los implantes de levonorgestrel y el acetato de medroxiprogesterona de depósito son alternativas sin efectos secundarios sobre la calidad de la leche.
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Puede haber depresión o empeorar con el consumo de los anticonceptivos orales. Se puede presentar retención de líquidos. Las pacientes que tuvieron ictericia colestásica durante el embarazo pueden presentarla cuando toman píldoras anticonceptivas.
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Algunos estudios han sugerido que los anticonceptivos orales son menos eficaces en las mujeres con sobrepeso. Además, la obesidad constituye un factor de riesgo de complicaciones tromboembólicas. Es importante no privar a las obesas de los beneficios de la anticoncepción eficaz como consecuencia de preocupaciones por las complicaciones o la eficacia de los anticonceptivos orales. Las alternativas, incluidas inyecciones a base únicamente de progestágenos, implantes o dispositivos intrauterinos, se deben considerar como primera opción en lugar de anticonceptivos orales.
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6. Efectos secundarios menores
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Son posibles náusea y mareo en los primeros meses de uso de la píldora. Por lo general se presenta un aumento de 900 a 2 500 g de peso. Puede observarse goteo o hemorragia intermenstrual, en especial si se olvida una píldora o si se toma después; esto se puede evitar si se cambia a una píldora de potencia un tanto mayor (véase antes la sección 3) o se adopta un régimen trifásico. Puede haber pérdida de periodos menstruales, en particular con las píldoras de dosis baja. Debe efectuarse una prueba de embarazo si se olvidan algunas píldoras o si no se presentan dos o más periodos menstruales. También son posibles fatiga y disminución de la libido. Tal vez ocurra cloasma, como en el embarazo, que aumenta con la exposición a la luz solar.
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B. Minipíldora de progestágeno
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1. Eficacia y métodos de uso
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Están disponibles en Estados Unidos las fórmulas que contienen 0.35 mg de noretindrona. Su eficacia es similar a la de los anticonceptivos orales combinados. Se cree que la minipíldora impide la concepción porque causa el engrosamiento del moco cervicouterino y lo hace hostil a los espermatozoides, dado que altera el transporte del oocito (que puede favorecer la mayor tasa de embarazos ectópicos con estas píldoras) e inhibe la implantación. La ovulación se anula de manera irregular con este método. La minipíldora se inicia en el primer día de un ciclo menstrual y se toma después en forma continua, mientras se desee la anticoncepción.
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La dosis baja de progestágeno y la ausencia de estrógenos hacen a la minipíldora segura durante la lactancia; es posible que aumente el flujo de leche. A menudo intentan su uso las mujeres que desean dosis mínimas de hormonas y las pacientes que tienen más de 35 años. Carece de los efectos secundarios cardiovasculares de las píldoras combinadas. La minipíldora se puede emplear con seguridad en mujeres con drepanocitosis (S/S o S/C).
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3. Complicaciones y contraindicaciones
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Las consumidoras de la minipíldora tienen con frecuencia irregularidades menstruales (p. ej., flujo prolongado, manchado o amenorrea); algunas de estas mujeres necesitan pruebas de embarazo regulares. Los embarazos ectópicos son más frecuentes y deben investigarse las manifestaciones de dolor abdominal con ello en mente. Muchas de las contraindicaciones absolutas y relativas listadas en el cuadro 18-4 se aplican a la minipíldora; no obstante, es probable que su beneficio anticonceptivo supere los riesgos para las pacientes fumadoras, las mayores de 35 años de edad o aquellas con trastornos como trombosis venosa profunda superficial, trastornos tromboembólicos conocidos o diabetes con vasculopatías. Los efectos secundarios menores de los anticonceptivos orales combinados, como el aumento de peso y la cefalea leve, también aparecen con la minipíldora.
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2. Inyecciones e implantes anticonceptivos (progestágenos de acción prolongada)
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El progestágeno inyectable, acetato de medroxiprogesterona (DMPA), tiene aprobación para usarse como anticonceptivo en Estados Unidos. Se cuenta con experiencia amplia en todo el mundo con este método durante los últimos tres decenios. El fármaco se administra por medio de una inyección intramuscular profunda de 150 mg cada tres meses y tiene una eficacia anticonceptiva de 99.7%. Está disponible un preparado subcutáneo que contiene 104 mg de DMPA en Estados Unidos. Los efectos secundarios frecuentes son hemorragia irregular, amenorrea, aumento de peso y cefalea. Se acompaña de pérdida mineral ósea, que suele ser reversible después de la interrupción del método. Por lo general, las usuarias tienen hemorragia irregular al inicio y después amenorrea. La ovulación puede retrasarse después de la última inyección. Sus contraindicaciones son similares a las de la minipíldora.
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Existe un implante de progestágeno subdérmico en forma de barra, Nexplanon, que está aprobado en Estados Unidos. Su tamaño es de 40 ¥ 2 mm, con 68 mg del progestágeno etonogestrel y se introduce en la cara interna del brazo no dominante. Permanece efectivo durante tres años. Las concentraciones hormonales descienden con rapidez después de retirarlo y no hay retraso en la recuperación de la fecundidad. En estudios clínicos, la tasa de embarazo fue de 0.0% con tres años de uso. El perfil de efectos secundarios es similar al de algunas minipíldoras y DMPA. La razón más frecuente para interrumpir su uso ha sido la hemorragia irregular. El Implanon, predecesor del Nexplanon, no se comercializa en Estados Unidos pero se utiliza ampliamente en muchos países en desarrollo. Se puede consultar una lista de los países que ofrecen Implanon en http://www.implanon.md/. Tanto el American College of Obstetricians and Gynecologists como la American Academy of Pediatrics recomiendan incitar a las adolescentes a utilizar algún método anticonceptivo reversible de acción prolongada. En un estudio prospectivo grande se demostró una reducción de 75% de los embarazos accidentales utilizando algún anticonceptivo reversible de acción prolongada.
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3. Otros métodos hormonales
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Se dispone de un parche anticonceptivo transdérmico con 150 μg de norelgestromina y 20 μg de etinilestradiol que mide 20 cm2 y se aplica sobre la porción inferior del abdomen, la porción alta del torso o las nalgas una vez a la semana durante tres semanas consecutivas, seguidas por una de descanso. Al parecer, el promedio de concentración constante del etinilestradiol con el parche es casi 60% mayor respecto de la píldora de 35 μg. Sin embargo, en la actualidad no hay pruebas de una mayor incidencia de efectos secundarios relacionados con los estrógenos. El mecanismo de acción, los efectos secundarios y la eficacia son similares a los relacionados con los anticonceptivos orales, aunque su cumplimiento puede ser mejor. Sin embargo, es más frecuente la interrupción por efectos secundarios.
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Se dispone de un anillo vaginal anticonceptivo que libera 120 μg de etonogestrel y 15 μg de etinilestradiol al día, es blando y flexible y se coloca en la parte alta de la vagina durante tres semanas, se retira y se sustituye una semana después. Su eficacia, mecanismo de acción y efectos secundarios sistémicos son similares a los vinculados con los anticonceptivos orales. Además, las mujeres pueden experimentar una mayor incidencia de secreción vaginal.
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4. Dispositivos intrauterinos
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En Estados Unidos se pueden conseguir dos sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel y el TCu380A, un dispositivo que posee cobre. Se presupone que el mecanismo de acción de los dispositivos incluye sus efectos espermicidas o inhibidores de la capacitación de los espermatozoides y el transporte. Los dispositivos no son abortivos.
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Uno de los sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel es eficaz durante tres años y el otro por cinco años; el TCu380A puede utilizarse por 10 años. Los IUD con hormonas tienen la ventaja de atenuar los cólicos y el volumen de sangre menstrual.
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El IUD es un método anticonceptivo excelente para la mayoría de las mujeres. Se trata de dispositivos muy eficaces, con tasas de fracaso similares a las de la esterilización quirúrgica. La nuliparidad no es contraindicación para el uso del IUD. Las adolescentes también son elegibles para usar IUD. Las mujeres que no sostienen relaciones monogámicas mutuas deben utilizar condones para protección contra infecciones de transmisión sexual. El dispositivo que contiene levonorgestrel puede ejercer un efecto protector contra la infección de la porción superior del aparato urinario, similar al de los anticonceptivos orales.
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Se puede realizar durante o después de la menstruación, a la mitad del ciclo para prevenir la implantación o en fecha posterior si la paciente no se ha embarazado. Un número cada vez mayor de datos sugiere que es posible introducir en forma segura los IUD inmediatamente después del aborto y el parto.
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(Video 18-1) Ambos tipos de DIU (el que libera levonorgestrel y la T de cobre) se puede introducir hasta 48 h después del parto vaginal, o antes de que se cierre el útero en el momento de la cesárea.
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La inserción inmediatamente después de un aborto es aceptable si no hay septicemia y no es posible efectuarla un mes después durante la consulta de seguimiento; de otra manera, es preferible esperar cuatro semanas luego del aborto. La administración previa de misoprostol (200 μg la noche anterior) y antiinflamatorios no esteroideos puede facilitar la inserción en nulíparas o cuando la inserción no se realiza durante la menstruación.
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B. Contraindicaciones y complicaciones
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En el cuadro 18-5 se listan las contraindicaciones para el uso del IUD.
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Se puede insertar un IUD con cobre en los cinco días que siguen a un coito único sin protección a mitad del ciclo como anticonceptivo poscoital. No debe utilizarse esta técnica en un útero gestante. Si ocurre un embarazo como consecuencia del fracaso del IUD, hay mayor posibilidad de aborto espontáneo si se deja en su lugar (50%) que si se retira (25%). El aborto espontáneo con un IUD colocado se vincula con un alto riesgo de septicemia grave y puede sobrevenir la muerte con rapidez. Las mujeres que lo utilizan y se embarazan deben someterse a su retiro si se observan los hilos. Se puede retirar en el momento del aborto, si éste se desea. Cuando los hilos no son visibles y la paciente desea continuar el embarazo, debe notificársele el riesgo grave de septicemia y, en ocasiones, la muerte en tales circunstancias. Se le debe señalar que cualquier síntoma semejante a gripe, como fiebre, mialgias, cefalea o náusea, obliga a la atención médica inmediata por un posible aborto séptico.
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Puesto que el cociente entre embarazos ectópicos e intrauterinos aumenta en usuarias de IUD, los médicos deben buscar tumoraciones en los anexos al inicio del embarazo y siempre revisar los productos de la concepción para identificar tejido placentario después de un aborto.
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Se advierte un mayor riesgo de infección pélvica en el primer mes después de la colocación; sin embargo, al parecer no disminuyen tal problema los antibióticos con fin profiláctico administrados en el momento de la colocación. Los riesgos subsiguientes de infección pélvica se relacionan sobre todo con la adquisición de infecciones de transmisión sexual. Las tasas de esterilidad no parecen aumentar en mujeres que han utilizado los IUD disponibles en la actualidad. En el momento de la inserción, las mujeres con un mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual deben someterse a estudios de detección de gonorrea y Chlamydia. Aquellas con antecedente de infección pélvica reciente o recurrente no son elegibles para el uso de IUD.
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3. Menorragia o dismenorrea intensa
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El IUD de cobre puede ocasionar periodos menstruales más profusos, sangrado intermenstrual y aumento de los cólicos, por lo que no es adecuado en general para mujeres que ya sufren esos problemas. También se puede emplear el dispositivo que libera levonorgestrel y que recibió aprobación de la FDA para tratar el sangrado menstrual abundante. Los antiinflamatorios no esteroideos también ayudan a mitigar la hemorragia y el dolor entre las usuarias del dispositivo intrauterino.
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4. Expulsión completa o parcial
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La expulsión espontánea del IUD se presenta en 10 a 20% de los casos durante el primer año de uso. Cualquier IUD debe retirarse si se puede observar o detectar en la entrada del cuello uterino.
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5. Hilos del IUD no observables
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Si no es posible observar el hilo transcervical, es posible que se deba a una expulsión inadvertida, perforación del útero con migración abdominal del IUD o tan sólo su retracción hacia la entrada del cuello uterino o el útero por movimiento del IUD o crecimiento uterino por un embarazo. Una vez que se descarta el embarazo, puede utilizarse un espéculo vaginal para visualizar el hilo del IUD en el conducto cervical. Si no se encuentra, se busca el IUD con una sonda estéril o pinzas especiales para extracción del dispositivo, luego de aplicar un bloqueo paracervical. Si no se encuentra el IUD, la ecografía pélvica permite demostrar si éste se encuentra en el útero o no (eFigs 18-23 y 18-25). Otra opción consiste en obtener radiografías anteroposterior y lateral de la pelvis, con otro IUD o con una sonda dentro del útero como marcadores, para confirmar que existe un IUD extrauterino. Si el IUD se halla en la cavidad abdominal, casi siempre debe retirarse por laparoscopia o laparotomía. Las perforaciones uterinas son menos probables si la inserción se realiza con lentitud y se siguen con sumo cuidado las instrucciones de cada tipo de dispositivo.
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5. Diafragma y capuchón cervicouterino
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El diafragma (con jalea anticonceptiva) es un método anticonceptivo seguro y eficaz con características que lo hacen aceptable para algunas mujeres y no para otras. Las tasas de fracaso son de 6 a 16%, según sean la motivación de la mujer y el cuidado con que se utilice el diafragma. Sus ventajas son la ausencia de efectos secundarios sistémicos y la protección notoria contra la infección pélvica y la displasia cervicouterina, así como el embarazo. Sus desventajas son la necesidad de insertarse cerca del momento del coito y la predisposición a la cistitis poscoito secundaria a la compresión por el borde en algunas mujeres.
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El capuchón cervicouterino (con jalea anticonceptiva) es similar al diafragma, pero se ajusta de manera ceñida sólo sobre el cuello (el diafragma se distiende desde abajo del cuello hasta detrás de la sínfisis del pubis). El capuchón cervicouterino es más difícil de insertar y retirar que el diafragma. Las ventajas principales son que pueden emplearlo las mujeres en las que el diafragma no puede ajustarse por relajación de la pared vaginal anterior o aquellas que tienen molestias o presentan infecciones vesicales repetidas por su uso. Sin embargo, las tasas de fracaso son de 9% (uso perfecto) y 16% (uso normal) y en mujeres nulíparas y de 32% (uso normal) y 26% (uso perfecto) en mujeres que han tenido partos.
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Debido a un pequeño riesgo de síndrome de choque tóxico, no debe dejarse un capuchón cervicouterino o diafragma en la vagina por más de 12 a 18 h ni utilizarse durante la menstruación.
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6. Espuma, crema, película, esponja, jalea y supositorio anticonceptivos
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Estos productos se venden sin prescripción, son fáciles de usar y bastante eficaces, con tasas de fracaso comunes de 10 a 22%. Todos contienen el espermicida nonoxinol-9, que también tiene alguna actividad viricida y bactericida. El nonoxinol-9 no parece afectar de manera adversa la colonización vaginal por lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno. Ahora la FDA exige que los productos que contengan nonoxinol-9 incluyan una advertencia de que no protegen contra VIH ni otras enfermedades de transmisión sexual y que el uso de esos productos puede irritar la vagina y el recto, además de aumentar el riesgo de adquirir el virus del sida de una pareja infectada. Las mujeres con bajo riesgo que emplean un producto con nonoxinol-9 y tienen actividad sexual dos o tres veces por semana no tienen un riesgo más alto de lesión epitelial que las parejas que utilizan sólo condones.
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El condón masculino de látex o membrana animal suministra buena protección contra el embarazo, equivalente a la de un diafragma con jalea espermicida; los condones de látex (no así los de membrana animal) también ofrecen protección contra muchas infecciones de transmisión sexual, incluida la secundaria a VIH. Cuando se usa un espermicida, como la espuma vaginal, con el condón, la tasa de fracaso (alrededor de 2% con el uso perfecto y 15% con el normal) se aproxima a la de los anticonceptivos orales. Las desventajas de los condones son la disminución de la sensibilidad y el escurrimiento de semen por deslizamiento, rotura o detumescencia peniana.
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En Estados Unidos se distribuyen dos condones para mujeres, uno de poliuretano y el otro de nitrilo sintético. Las tasas publicadas de ineficacia varían de 5 a 21%, cifras similares a las obtenidas con el diafragma. Constituyen el único método controlado por la mujer que proporciona protección significativa contra el embarazo y enfermedades de transmisión sexual.
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8. Anticoncepción basada en la vigilancia de los periodos fecundos
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Estos métodos son más eficaces cuando la pareja restringe el coito a la fase posovular del ciclo o utiliza un método de barrera en otras fechas. Las parejas bien instruidas y motivadas pueden lograr tasas bajas de embarazo con los métodos de vigilancia de la fecundidad. Sin embargo, no hay estudios clínicos con asignación al azar, realizados en forma correcta que comparen la eficacia de la mayor parte de estos métodos con la de los demás.
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A. Planificación Familiar Natural "Simptotérmica"
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La base de este enfoque es el aumento observado por la paciente en el moco cervical, que se torna elástico y claro, el breve malestar abdominal en la mitad del ciclo ("mittelschmerz"), y un aumento sostenido de la temperatura corporal basal alrededor de dos semanas después del inicio de la menstruación. Es importante que el coito se haga siempre con protección poco después del periodo menstrual, cuando el moco fértil se identifica por primera vez, hasta 48 h después de la ovulación, lo cual se identifica por un aumento sostenido de la temperatura y la desaparición del moco elástico transparente.
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B. Método del calendario
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Después de que la duración del ciclo menstrual se ha observado y corroborado por lo menos durante ocho meses, se hacen los siguientes cálculos: 1) el primer día fértil se calcula restando 18 días del ciclo más corto; y 2) se determina el último día fértil restando 11 días del ciclo más largo. Por ejemplo, si los ciclos observados van de 24 a 28 días, el período fértil se extendería desde el sexto día del ciclo (24 menos 18) hasta el día 17 (28 menos 11). El primer día del ciclo es el primer día de la menstruación.
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C. Método de la temperatura corporal basal
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Este método indica el momento seguro para el coito después de que la ovulación ha ocurrido. La temperatura debe medirse de inmediato al despertar, antes de cualquier actividad. Se produce un descenso pequeño de la temperatura a menudo 12 a 24 h antes de la ovulación, y un aumento cercano a 0.4 °C ocurre uno o dos días después de la ovulación. La temperatura elevada persiste el resto del ciclo. Los datos sugieren que el riesgo de embarazo aumenta a partir de cinco días antes del día de la ovulación, alcanza su máximo en el día de la ovulación, y luego disminuye con rapidez a cero el día después de ocurrida.
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D. Método de los Días Estándar
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Para este método de conocimiento de la fecundidad se requiere el uso de un conjunto de cuentas que recuerda a la pareja evitar el coito (o usar un método anticonceptivo de barrera) durante los días ocho a 19 del ciclo menstrual. Las cuentas están en un círculo y con código de colores para mostrar los días en que una mujer probablemente se embarace, y los días que son "seguros" (es decir, no se embarazará) durante el ciclo. Un anillo móvil se reposiciona a un nuevo cordón cada día, comenzando en el primer día de la menstruación. En un pequeño ensayo multicéntrico, la tasa de fracaso de uso perfecto fue del 5% y la tasa de fracaso típica del uso fue del 12%. El método es aplicable a las mujeres con un historial de ciclos menstruales entre 29 y 32 días.
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E. Método de Dos Días
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El método en cuestión tiene como condición que las mujeres sean capaces de identificar secreciones cervicales por observación o tocarlas en ropa interior o papel higiénico, al palpar los genitales, o por la sensación de humedad en el área genital o en ropa interior. La mujer entonces usa un algoritmo de dos preguntas para determinar si es fecunda. Ella se pregunta: 1) ¿noté secreciones hoy?; y 2) ¿noté secreciones ayer? Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es "sí", debería considerarse fecunda. En un estudio multicéntrico de 450 mujeres, la eficacia con uso perfecto fue del 96.5% y con un uso típico del 76,3%. El método se puede iniciar en cualquier momento del ciclo.
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9. Anticoncepción de urgencia
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Si ocurre un coito sin protección a mitad del ciclo y la mujer está segura de que no se ha embarazado de modo inadvertido antes en ese ciclo, los siguientes esquemas son eficaces para impedir la implantación. Estos métodos deben iniciarse lo antes posible y dentro de las 120 h que siguen al coito sin protección. 1) El levonorgestrel, en una sola dosis de 1.5 mg VO (disponible en Estados Unidos empacado como plan B, pero también a la venta sin receta para mujeres de 17 años y mayores), tiene una tasa de fracaso de 1% si se toma en las primeras 72 h. No pierde eficacia hasta 120 h después del coito, pero un poco menos que si se consumiera antes. 2) Cuando no es posible conseguir el esquema con levonorgestrel, se puede utilizar una combinación de anticonceptivos orales que contengan etinilestradiol y levonorgestrel, que se administran en un régimen de dos tabletas 12 h después. Cuando menos 20 marcas de píldoras pueden utilizarse de este modo. Para conocer las instrucciones específicas de cada marca de píldora consúltese www.not-2-late.com. Si se administran durante las primeras 72 h, la tasa de fracaso de estos esquemas se acerca al 3% y con frecuencia es necesario administrar algún fármaco contra la náusea. 3) Se ha observado que el ulipristal, 30 mg VO en una sola dosis, es más eficaz que el levonorgestrel, sobre todo si se usa entre las 72 y 120 h. Está disponible con prescripción médica en Estados Unidos y Europa occidental. 4) La inserción de un IUD en los cinco días que siguen al coito sin protección a la mitad del ciclo también evita el embarazo y se han probado para ese propósito los de cobre. Se debe ofrecer la posibilidad de una anticoncepción de urgencia a toda víctima de agresión sexual.
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La información de clínicas o médicos que proveen anticoncepción de urgencia en Estados Unidos se puede obtener en el teléfono 1-888-668-2528.
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Ulipristal acetate prevents ovulation more effectively than
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Desde la legalización del aborto en Estados Unidos en 1973, la tasa de mortalidad materna ha disminuido de manera notoria porque los abortos autoinducidos e ilegales se han sustituido por procedimientos médicos más seguros. Los abortos en el primer trimestre del embarazo se realizan mediante aspiración por vacío, con anestesia local o con esquemas médicos. La dilatación y evacuación, una variación de la aspiración por vacío, se usa en general en el segundo trimestre. Las técnicas en las que se utiliza la inyección intraamniótica de solución salina hipertónica o diversos esquemas con prostaglandinas junto con los dilatadores médicos u osmóticos se utilizan en ocasiones después de las 18 semanas. Se ha publicado que diversos esquemas abortivos en los que se utiliza mifepristona y dosis múltiples de misoprostol son eficaces durante el segundo trimestre. En conjunto, el aborto legal en Estados Unidos representa una tasa de mortalidad <1:100 000. Las tasas de morbilidad y mortalidad aumentan con la edad gestacional. En la actualidad, en Estados Unidos, 60% de los abortos se efectúa antes de la semana nueve del embarazo, y más de 90% antes de la 13a., y sólo 1.2% después de la 20a. Si se decide un aborto, debe hacerse todo lo posible para que la paciente se someta a él en etapa temprana. En Estados Unidos, aunque se han promulgado numerosas leyes estatales que limitan el acceso al aborto y una ley federal que prohíbe una variante rara vez usada de dilatación y evacuación, el aborto es aún legal y está disponible hasta antes de la viabilidad fetal entre las semanas 24 y 28, a partir del caso Roe contra Wade.
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Las complicaciones derivadas del aborto incluyen retención de los productos de la concepción (a menudo junto con infección y hemorragia profusa) y un embarazo ectópico no detectado. El análisis inmediato del tejido extirpado en busca de la placenta puede descartar o corroborar un diagnóstico de embarazo ectópico. Las mujeres con fiebre, hemorragia o dolor abdominal después de un aborto deben someterse a exploración; con frecuencia es necesaria la administración de antibióticos de amplio espectro y reaspiración del útero. La hospitalización es aconsejable si la salpingitis aguda exige administración intravenosa de antibióticos. Las complicaciones consecutivas al aborto ilegal necesitan a menudo cuidados de urgencia por hemorragia, choque séptico o perforación uterina.
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Debe administrarse inmunoglobulina Rh a todas las mujeres con Rh negativo después de un aborto. Es importante discutir los métodos anticonceptivos y proporcionarlos cuando se cuenta con ellos a toda paciente sometida a un aborto electivo. Existe evidencia creciente respaldando la inocuidad y eficacia de la inserción del DIU inmediatamente después del aborto. Están indicados los antibióticos profilácticos; por ejemplo, el esquema de una dosis de doxiciclina, 200 mg orales 1 h antes de la intervención. Muchos médicos prescriben tetraciclina, 500 mg orales cada 6 h durante cinco días después del procedimiento como tratamiento de la infección presumible por Chlamydia.
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Se han estudiado las secuelas a largo plazo de los abortos inducidos repetidos, pero aún no hay consenso sobre si hay un aumento en las tasas de pérdida fetal o de parto prematuro. Se piensa que estas secuelas adversas pueden llevarse al mínimo al realizar un aborto temprano con dilatación cervical mínima, o mediante el uso de dilatadores osmóticos para inducir una dilatación cervical gradual. Un estudio poblacional no aportó pruebas de un mayor riesgo de cáncer de mama en las mujeres que habían sufrido un aborto inducido.
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La mifepristona (RU 486) está aprobada por la FDA como abortivo de administración oral; la dosis es de 600 mg en el primer día, seguida de 400 μg orales de misoprostol en el tercer día. Esta combinación tiene 95% de éxito en la interrupción de embarazos de hasta nueve semanas de gestación, con complicaciones mínimas. Un esquema utilizado más a menudo y basado en evidencias consiste en mifepristona, 200 mg orales en el primer día seguidos de misoprostol, 800 μg por vía vaginal ya sea de inmediato o en un lapso de 6 a 8 h. Si bien no está aprobada para esta indicación por la FDA, una combinación de metotrexato intramuscular, 50 mg/m2 de superficie corporal, seguida tres a siete días después de misoprostol vaginal, 800 μg, tiene 98% de éxito en la interrupción del embarazo a las ocho semanas o menos. Los efectos secundarios menores, como náusea, vómito y diarrea, son frecuentes con tales esquemas. Se ha registrado una incidencia de 5 a 10% de hemorragia o aborto incompleto que exige legrado uterino. En general, el aborto médico se considera tan seguro como el quirúrgico en el primer trimestre, pero se acompaña de dolor más intenso y menor tasa de éxito (con necesidad de aborto quirúrgico). En general, el riesgo de infección uterina es más bajo con el aborto médico respecto del quirúrgico.
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En Estados Unidos éste es el método más conocido de control natal para parejas que no desean más hijos. Si bien la esterilización es reversible, en algunos casos las operaciones para revertirla en varones y mujeres son costosas, complicadas y no siempre exitosas. Por ello, los pacientes deben recibir asesoría cuidadosa antes de la esterilización y considerar el procedimiento como definitivo.
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La vasectomía es una operación segura y sencilla en la que se corta y sella el conducto deferente a través de una incisión escrotal con anestesia local. Los estudios de seguimiento a largo plazo en varones con vasectomía no demuestran aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Varios estudios han revelado posible vínculo con cáncer de próstata, pero las pruebas son débiles y contradictorias.
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Las operaciones de esterilización femenina incluyen electrocoagulación bipolar por laparoscopia o aplicación de anillos de plástico en las trompas uterinas o minilaparotomía con resección tubárica de Pomeroy. Las ventajas de la laparoscopia son dolor posoperatorio mínimo, incisiones pequeñas y recuperación rápida. Las de la minilaparotomía son la posibilidad de practicarla con instrumentos quirúrgicos estándar mediante anestesia local o general. Sin embargo, hay mayor dolor posoperatorio y el periodo de recuperación es más prolongado. La tasa de fracaso acumulada a 10 años para todos los métodos combinados es de 1.85% y desde 0.75% para la salpingectomía parcial posparto y la coagulación unipolar por laparoscopia hasta 3.65% para las grapas con muelle; esto debe analizarse con las mujeres en el preoperatorio. En algunos estudios se ha observado un riesgo mayor de irregularidades menstruales como complicación a largo plazo de la ligadura tubárica, pero los hallazgos en ellos no han sido uniformes. Existen dos métodos de esterilización transcervical que pueden realizarse como procedimientos ambulatorios. Uno de ellos consiste en la colocación de una microhélice expansiva de titanio en el interior de la parte proximal de la trompa de Falopio con guía histeroscópica. La tasa de eficacia a un año es de 99.8%. Con el segundo método se inflige daño a la luz tubaria con radiofrecuencia superficial guiada por histeroscopia, con colocación inmediata de una matriz de elastómero de silicona no absorbible en la trompa de Falopio para permitir el crecimiento de tejido dentro de ésta. La tasa de eficacia a un año es de 98.9%. Con ambos procedimientos debe confirmarse la oclusión tubaria a los tres meses mediante histerosalpingografía.
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Referir con médicos experimentados para la inserción de implante subdérmico u otro sistema subcutáneo, inserción de IUD, oclusión o ligadura tubaria, vasectomía o aborto terapéutico.
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