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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
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El aparato urinario es en particular vulnerable a infecciones durante el embarazo, debido a la alteración de las secreciones de hormonas sexuales esteroideas y a la presión ejercida por el útero grávido sobre los uréteres y la vejiga que causan hipotonía y congestión, y predisponen a la estasis urinaria. El trabajo de parto y el parto con retención urinaria posparto también pueden iniciar o agravar la infección. El microorganismo causal es Escherichia coli en dos tercios de los casos.
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De 2 a 8% de las embarazadas tiene bacteriuria asintomática, que al parecer se relaciona con un mayor riesgo de partos prematuros, según algunos especialistas. Se calcula que sin tratamiento se desarrolla pielonefritis en 20 a 40% de estas mujeres.
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Se recomienda una valoración en busca de bacteriuria asintomática en la primera consulta prenatal para todas las embarazadas. Si los resultados del cultivo urinario son positivos, debe iniciarse el tratamiento. Fármacos aceptables durante tres a siete días son nitrofurantoína (100 mg VO dos veces al día), ampicilina (250 mg VO cuatro veces al día) y cefalexina (250 mg VO cuatro veces al día). Es mejor no usar en el tercer trimestre las sulfonamidas porque pueden interferir en la unión con bilirrubina y así suscitar el riesgo de hiperbilirrubinemia y kernícterus (encefalopatía bilirrubínica) neonatales. Las fluoroquinolonas también están contraindicadas por sus efectos teratógenos potenciales sobre el cartílago y huesos fetales. Las pacientes con bacteriuria recurrente deben recibir fármacos supresores (una dosis al día del antibiótico correspondiente) durante el resto del embarazo. La pielonefritis aguda requiere hospitalización para administración intravenosa de antibióticos y cristaloides hasta que la paciente esté afebril, seguida de un ciclo completo de antibióticos orales.
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INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B
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Los estreptococos del grupo B colonizan a menudo la porción inferior del aparato genital femenino, con una tasa de portadores asintomáticos durante la gestación de 10 a 30%, que depende de la edad materna, el número de embarazos y la variación geográfica. El estado de portador vaginal es asintomático e intermitente, con eliminación espontánea en cerca de 30% y recolonización en casi 10% de los casos. Los resultados perinatales adversos vinculados con la colonización por estreptococos del grupo B incluyen infección de vías urinarias, infección intrauterina, rotura prematura de membranas, parto prematuro y metritis posparto.
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Las mujeres con metritis posparto secundaria a infección por estreptococos del grupo B, sobre todo después de una cesárea, presentan fiebre, taquicardia y dolor abdominal, las más de las veces durante las 24 h que siguen al nacimiento. Cerca de 35% de ellas tienen bacteriemia.
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La infección por estreptococos del grupo B es una causa frecuente de septicemia neonatal. Las tasas de transmisión son altas y, pese a ello, es de sorprender que las de la septicemia neonatal sean bajas, menores de <1:1 000 nacidos vivos. Por desgracia, la tasa de mortalidad vinculada con la enfermedad de inicio temprano puede ser incluso de 20 a 30% en los lactantes prematuros y alcanza 2 a 3% aun en los de término. Más aún, dichas infecciones pueden contribuir en gran medida a la morbilidad crónica, que incluye retraso mental y discapacidades neurológicas. La enfermedad de inicio tardío se presenta por contacto con personal hospitalario de enfermería. Hasta 45% de los trabajadores de atención a la salud es portador de la bacteria en la piel y transmite la infección a los recién nacidos.
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En apartados anteriores (véase Aspectos esenciales de la atención prenatal: pruebas y métodos) se exponen recomendaciones de los CDC para la detección sistemática y la profilaxia de la colonización por estreptococos del grupo B.
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Muchas veces conocida como viruela loca, la infección por el virus de la varicela zóster (VZV) tiene una evolución bastante benigna cuando ocurre en la infancia, pero puede causar enfermedad grave en los adultos, sobre todo durante el embarazo. La infección da lugar a una inmunidad de por vida. Cerca de 95% de las mujeres nacidas en Estados Unidos tiene anticuerpos contra VZV para el momento en que alcanza la edad reproductiva. Se ha comunicado una incidencia de infección por VZV durante el embarazo de 7:10 000.
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Manifestaciones clínicas
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El periodo de incubación de la infección es de 10 a 20 días. A continuación ocurre la fase primaria, caracterizada por un síndrome similar a influenza, con malestar general, fiebre y aparición de un exantema maculopapular pruriginoso en el tronco, que se torna vesicular y después forma costras. Las embarazadas son susceptibles a la aparición de neumonía por VZV, con frecuencia una infección fulminante que requiere asistencia respiratoria. Después de la infección primaria, el virus se vuelve latente y asciende a los ganglios de las raíces dorsales. Es posible la reactivación subsiguiente en la forma de herpes zóster, muchas veces bajo circunstancias de mala respuesta inmunitaria, aunque esto es poco frecuente durante el embarazo.
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Se han documentado dos tipos de infección fetal. La primera corresponde a un síndrome congénito de VZV que suele aparecer en 0.4 a 2% de los fetos expuestos a la infección primaria por VZV durante el primer trimestre e incluye anomalías de extremidades y dedos, microftalmía y microcefalia.
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La infección durante el segundo y tercer trimestres es menos grave. La IgG materna cruza la placenta y protege al feto. Los únicos lactantes en riesgo de infección grave son los nacidos después de la viremia materna, pero antes de la aparición de anticuerpos de protección. La infección materna que se manifiesta cinco días antes o hasta dos días después del parto constituye un periodo determinado en forma arbitraria para el máximo peligro de transmisión al feto.
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B. Datos de laboratorio
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Por lo regular, el diagnóstico se establece en forma clínica. La verificación por laboratorio de una infección reciente se realiza más a menudo con técnicas de detección de anticuerpos, entre ellas ELISA, anticuerpos fluorescentes e inhibición de la hemoaglutinación. El suero obtenido por cordocentesis puede estudiarse en busca de IgM contra VZV para documentar la infección fetal.
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Se ha mostrado que la inmunoglobulina contra varicela zóster (VZIG) previene o modifica los síntomas de infección en algunas mujeres, pero ya no es tan fácil adquirirla. El éxito del tratamiento depende de la identificación de las personas susceptibles en el momento de la exposición o apenas después de ésta. Las mujeres con un antecedente dudoso o negativo de varicela deben someterse a estudio de anticuerpos, ya que en su gran mayoría tuvieron exposición previa. Si no se detecta la presencia de anticuerpos, lo ideal es aplicar VZIG (625 unidades por vía IM) en término de 96 h de la exposición para obtener su eficacia máxima, pero el CDC señala que se pueden administrar incluso 10 días después. No hay efectos adversos conocidos de la administración de VZIG durante el embarazo, aunque el periodo de incubación puede prolongarse. Los lactantes nacidos en los cinco días siguientes al inicio de la infección materna también deben recibir VZIG (125 unidades).
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Las embarazadas con varicela muchas veces mejoran con aciclovir VO si el tratamiento se instituye en las primeras 24 h después de que aparece el eritema. Se ha demostrado que este tratamiento mejora los síntomas en la madre pero no previene la varicela congénita. Estas mujeres se deben vigilar en forma estrecha y hospitalizar al primer signo de daño pulmonar. En caso de neumonía por VZV se recomienda administrar aciclovir intravenoso (10 mg/kg IV cada 8 h).
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El diagnóstico de tuberculosis durante el embarazo se establece por medio de la anamnesis, la exploración física y la prueba cutánea, y se presta atención especial a las mujeres de los grupos de alto riesgo. Estas mujeres son las que provienen de áreas endémicas, las que padecen infección por VIH, las toxicómanas, las que trabajan en el sistema de salud y las que tienen contacto cercano con otras personas que padecen tuberculosis. Durante el embarazo no se deben tomar radiografías de tórax en forma sistemática; se reservan para las pacientes con una prueba cutánea positiva o con datos indicativos en la anamnesis y la exploración física. En este caso es indispensable utilizar un protector abdominal. Tanto la prueba cutánea de tuberculina como las técnicas de liberación de interferón γ son métodos aceptables en el embarazo.
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El tratamiento se decide en función de que la paciente tenga enfermedad activa o esté expuesta a un riesgo alto de avanzar a la enfermedad activa. Las embarazadas con enfermedad latente que no están expuestas a un riesgo alto de que la enfermedad progrese pueden recibir el tratamiento en fase posparto, que no impide la lactancia. La concentración del fármaco en la leche materna no es tóxica ni adecuada para el tratamiento del recién nacido. El tratamiento consiste en isoniazida y etambutol o isoniazida y rifampicina (caps. 9 y 33). La administración de isoniazida puede ocasionar hipovitaminosis B6, por lo que hay que administrar en forma simultánea un complemento de 50 mg de dicha vitamina al día. Existe la preocupación de que la isoniazida cause hepatitis, particularmente en embarazadas. Por lo tanto, se deben realizar pruebas de función hepática en las embarazadas que reciben este tratamiento. Durante el embarazo se debe evitar la estreptomicina, la etionamida y la mayor parte de los demás antituberculosos. Si se trata en forma adecuada, la tuberculosis durante el embarazo tiene un pronóstico excelente.
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VIH/SIDA DURANTE EL EMBARAZO
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La adquisición heterosexual y el uso de drogas inyectadas son las principales formas identificadas de infección por VIH en mujeres. La infección asintomática se vincula con una tasa normal de embarazos, sin riesgo de resultados adversos. No hay datos de que el embarazo produzca avance del sida.
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Con anterioridad, dos tercios de los recién nacidos positivos para VIH adquirían la infección cerca o durante el parto. La detección sistemática de VIH en el embarazo, que incluye el uso de métodos rápidos para tal fin en las unidades de Labor y Expulsión, así como la administración de antirretrovirales, ha aminorado en forma extraordinaria dicho riesgo de transmisión al 2%. En la paciente embarazada positiva a VIH deben solicitarse el recuento de células CD4, concentración de RNA plasmático y pruebas de resistencia (si hay virus detectable) en la primera visita prenatal. El tratamiento no debe esperar a los resultados de las pruebas de sensibilidad. Es necesario revisar el uso previo o actual de antirretrovirales. La mujer que había recibido un esquema aceptable antirretroviral no necesita interrumpirlo en el primer trimestre. También hay que buscar hepatitis C, toxoplasmosis y citomegalovirus.
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En las mujeres que no reciben tratamiento antirretroviral es necesario plantear la posibilidad de HAART con tres fármacos (casi siempre dos análogos nucleósidos y un inhibidor de proteasa, siempre que sea posible la zidovudina), después de ofrecer información en cuanto al posible efecto de los fármacos en la madre y el feto. Se debe ofrecer tratamiento antirretroviral no obstante la carga viral y la cuenta de CD4. La institución durante el primero o segundo trimestres depende de cada caso. Es posible empezar durante el primer trimestre después de explicar los riesgos y beneficios siempre y cuando la madre no sufra náusea o vómito.
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La mayor parte de los fármacos utilizados para tratar el VIH/sida hasta la fecha ha resultado ser inocuo en el embarazo y tener una razón aceptable de riesgo/beneficio. El efavirenz se ha vinculado con anomalías (mielomeningocele) y es mejor no usarlo en el primer trimestre de embarazo. Sin embargo, no es necesario interrumpir el uso de efavirenz si la embarazada acude a la unidad de atención obstétrica y desde antes recibía el fármaco. Las normas de atención también comprenden la administración intravenosa de zidovudina antes de la cesárea y durante el parto en mujeres cuya carga viral cerca del parto es de ≥1 000 copias/ml o se desconoce. En el parto habrá que continuar la administración de antirretrovirales.
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Se ha demostrado que la práctica profiláctica de cesárea planeada a las 38 semanas (antes de que comience el parto o se rompan las membranas), para evitar la transmisión vertical de la infección por VIH de madre a feto, disminuye todavía más la tasa de transmisión. En mujeres con una carga viral <1 000 copias/ml es posible que no se obtenga ningún beneficio adicional con la cesárea, y en ellas cabe plantear la posibilidad de parto vaginal. No se debe realizar amniotomía y también se evitan los monitores internos, en especial el electrodo del cuero cabelludo fetal. Es importante evitar la metergina (utilizada para la hemorragia posparto) en las pacientes que reciben ciertos regímenes. Las mujeres con VIH no deben amamantar a sus hijos.
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La Public Health Task Force creó una serie de normas para el tratamiento del VIH/SIDA en el embarazo que se actualiza con regularidad y están disponibles en http://www.aidsinfo.nih.gov/.
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U.S. Department of Health & Human Services Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. 2015 Aug 6 :1–264.
http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf
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ESTADO DE PORTADOR DE HEPATITIS B Y C MATERNA (véase también cap.1)
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Se calcula que hay 350 millones de portadores crónicos de virus de hepatitis B (HBV) en el mundo, con un incremento de la incidencia de hepatitis crónica activa, cirrosis y carcinoma hepatocelular (véase también cap. 1). En Estados Unidos hay 1.4 millones de personas infectadas y la tasa más alta se encuentra entre los de origen asiático. Debe solicitarse la detección de todas las embarazadas para HBsAg. Es posible la transmisión del virus al feto después del parto si los antígenos e y de superficie son positivos. Se puede impedir la transmisión vertical con la administración posparto inmediata de inmunoglobulina para hepatitis B y la vacuna correspondiente por vía intramuscular al recién nacido. La dosis de vacunación se repite al mes y a los seis meses de edad. Se ha demostrado que la administración de lamivudina, telbivudina o tenofovir en el tercer trimestre en mujeres con una carga viral mayor de 108 copias/ml reduce la transmisión vertical, especialmente cuando la carga viral es menor de 106 copias/ml en el momento del parto. Este tratamiento es inocuo durante el embarazo, pero no existen datos sobre el seguimiento a largo plazo. En las embarazadas con hepatitis B crónica se llevan a cabo pruebas de la función hepática y carga viral durante el embarazo. La hepatitis B no impide la alimentación al seno materno y tampoco es necesario prolongar el tratamiento antiviral después del parto
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La infección por el virus de hepatitis C es la infección hemática de tipo crónico más frecuente en Estados Unidos. Son factores de riesgo para su transmisión la transfusión sanguínea, el uso de drogas inyectadas, el trabajo en un laboratorio clínico o la atención de pacientes, la exposición a un compañero sexual o miembro de la familia con antecedentes de hepatitis, la exposición a múltiples compañeros sexuales y un nivel socioeconómico bajo. La tasa promedio de infección por virus de hepatitis C (HCV) en lactantes de madres positivas para este virus y negativas para VIH es de 5 a 6%. Sin embargo, la tasa promedio de infección aumenta a 15 a 25% cuando las madres tienen coinfección por HCV y VIH. El principal factor relacionado con la transmisión es la presencia de RNA de HCV en la madre al momento del nacimiento. El tratamiento no se recomienda durante el embarazo. Tanto el interferón como la ribavirina están contraindicados. En estudios en animales se ha demostrado que el ledipasvir/sofosbuvir (Harvoni) es inocuo, pero no existen estudios en seres humanos sobre su inocuidad o eficacia para reducir la transmisión vertical.
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La infección de la zona baja de las vías genitales por el virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) (véase también el cap. 6) es una enfermedad de transmisión sexual que es común y que tiene consecuencias que pueden ser graves para la embarazada y para su hijo. Si bien hasta 20% de las mujeres en una práctica obstétrica puede tener anticuerpos contra HSV-2, es poco confiable el antecedente de infección y la incidencia de la neonatal es baja (10 a 60/100 000 nacidos vivos). Casi todos los recién nacidos infectados provienen de mujeres sin signos, síntomas o antecedentes de infección.
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Las mujeres con infección primaria por virus herpes en etapas tardías del embarazo tienen alto riesgo de descamación en el parto. Algunos autores sugieren el uso de aciclovir profiláctico, 400 mg VO cada dos o tres veces al día, para aminorar la posibilidad de lesiones activas durante el trabajo de parto y el parto.
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Las mujeres con antecedente de herpes genital recurrente tienen una tasa menor de crisis neonatal que las que se infectan en la primera parte del embarazo, y deben vigilarse mediante observación clínica y cultivo del material de cualquier lesión sospechosa. Puesto que la descamación viral asintomática no es predecible con los cultivos preparto, en la actualidad no se recomienda efectuarlos en forma sistemática en personas con antecedente de herpes sin enfermedad activa. Sin embargo, cuando empieza el trabajo de parto se debe realizar una inspección vulvar y cervical. La cesárea está indicada en el momento del trabajo de parto cuando hay síntomas prodrómicos o lesiones genitales activas.
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Consúltese el tratamiento en el capítulo 32. Se puede administrar aciclovir durante el embarazo y se ha demostrado que la profilaxia iniciada durante la semana 36 de la gestación reduce el número de cesáreas realizadas por enfermedad activa.
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SÍFILIS, GONORREA E INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS (VÉANSE TAMBIÉN CAPS. 33 y 34)
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Estas STD tienen consecuencias significativas para madre e hijo (véanse también caps. 33 y 34). La sífilis no tratada durante el embarazo provoca aborto tardío, óbito, infección transplacentaria y sífilis congénita. La gonorrea causa artritis de articulaciones grandes por diseminación hematógena, así como oftalmía neonatal. Las infecciones maternas por Chlamydia son en gran parte asintomáticas, pero se manifiestan en el recién nacido por conjuntivitis de inclusión, y entre los dos y cuatro meses de edad por neumonía. El diagnóstico de cada una se establece por medio de las pruebas correspondientes de laboratorio. En todas las mujeres se busca sífilis y Chlamydia como parte de la atención prenatal sistemática. Los factores de riesgo, la prevalencia y las leyes estatales determinan si se repite la prueba. En las mujeres con riesgo se busca también gonorrea. Es importante identificar a las parejas sexuales de las mujeres con enfermedades de transmisión sexual y tratarlas siempre que sea posible; los servicios de salud locales pueden ser de ayuda en este proceso.
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ENFERMEDADES DIGESTIVAS, HEPÁTICAS Y BILIARES DURANTE EL EMBARAZO
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Durante el embarazo, con frecuencia se observan complicaciones que abarcan el aparato digestivo, hígado y vesícula biliar. La mayoría de las embarazadas padece náusea y vómitos durante el primer trimestre (véase Complicaciones obstétricas del primero y segundo trimestres). No obstante, la náusea y vómito durante la segunda mitad del embarazo no son normales; es necesario llevar a cabo una evaluación minuciosa. Algunos de estos trastornos son fortuitos (p. ej., apendicitis) pero otros están ligados al embarazo y tienden a resolverse con el parto (p. ej., hígado graso agudo del embarazo). Cuando se lleva a cabo una evaluación en busca de alguna de estas enfermedades es importante tomar en consideración la variedad de cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo normal. De la misma manera, al interpretar los análisis se deben tomar en cuenta los cambios del embarazo en la producción de proteínas hepáticas.
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Para las enfermedades en las que hay indicación de cirugía, ésta no se debe diferir únicamente por el embarazo. Si bien la cirugía electiva se evita durante la gravidez, las mujeres que se someten a una cirugía por una indicación urgente durante el embarazo no tienen mayor riesgo de padecer un desenlace adverso. Las complicaciones obstétricas, cuando ocurren, tienden a estar vinculadas a la enfermedad de fondo. Se dice que el mejor momento para llevar a cabo una cirugía semielectiva es el segundo trimestre para evitar la exposición del embrión a la anestesia durante el primer trimestre y el útero crecido durante el tercero. Sin embargo, es importante señalar que no existe evidencia convincente demostrando que la anestesia general induzca malformaciones o aumente el riesgo de un aborto.
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COLELITIASIS, COLECISTITIS Y COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
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La colelitiasis es frecuente en el embarazo, ya que los cambios fisiológicos como el vaciamiento incompleto de la vesícula predisponen a la formación de cálculos biliares. Por lo general, el diagnóstico se sospecha por los síntomas típicos de dolor en el cuadrante superior derecho, casi siempre después de las comidas, y se confirma con la ecografía del cuadrante superior derecho del abdomen. La colelitiasis sintomática sin colecistitis casi siempre se trata en forma conservadora, pero es frecuente la recurrencia sintomática. La colecistitis se debe a la obstrucción del conducto cístico y a menudo se acompaña de infección bacteriana. El tratamiento médico con antibióticos es razonable en algunos casos, pero el tratamiento definitivo con colecistectomía previene complicaciones como la perforación vesical y pancreatitis. La colecistectomía se ha realizado con éxito en los tres trimestres del embarazo y no debe detenerse con base en la etapa del embarazo, si existe una indicación clínica. Es preferible la laparoscopia en la primera mitad del embarazo, pero la técnica se vuelve difícil en el último trimestre debido al útero crecido y el desplazamiento cefálico del contenido abdominal.
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La obstrucción del conducto biliar común, que provoca colangitis, es una indicación para extirpar los cálculos y establecer un drenaje biliar. Cada vez se utiliza más la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) con o sin esfinterotomía en esta situación. Las embarazadas se pueden someter a este procedimiento sin problemas siempre y cuando se tomen las precauciones necesarias para reducir al mínimo la exposición del feto a las radiaciones. No obstante, al parecer existe un índice ligeramente mayor de pancreatitis posoperatoria en las embarazadas sometidas a ERCP. Cuando se sospecha obstrucción del conducto biliar común también se puede llevar a cabo una colangiopancreatogragfía con resonancia magnética (MRCP). Este estudio es especialmente útil cuando la causa de la dilatación del conducto común se observa en la ecografía. Con MRCP se obtiene una valoración detallada de todo el árbol biliar y del páncreas, y al mismo tiempo se evita la radiación ionizante.
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HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
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El hígado graso agudo del embarazo, enfermedad exclusiva de la gravidez, aparece durante el tercer trimestre y provoca insuficiencia hepática aguda. Gracias al diagnóstico más oportuno y el parto inmediato, la mortalidad materna en los informes contemporáneos es de aproximadamente 4%. Esta enfermedad por lo general se observa después de la semana 35 del embarazo y es más frecuente en primigrávidas y aquellas con embarazo gemelar. Su frecuencia es de carca de 1:10 000 partos.
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Probablemente la causa del hígado graso agudo del embarazo es la hipofunción mitocondrial placentaria. Muchos casos son secundarios a deficiencia fetal homocigota de acil coenzima A deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD).
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Los hallazgos patológicos son exclusivos de esta enfermedad, con congestión grasa de los hepatocitos. Las manifestaciones clínicas son graduales y los primeros síntomas más frecuentes son náusea y vómito. Con frecuencia también se observan diversos grados de síntomas de influenza, los cuales finalmente degeneran en datos de insuficiencia hepática fulminante: ictericia, encefalopatía, coagulación intravascular diseminada y muerte. A la exploración física la paciente exhibe signos de insuficiencia hepática.
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Los resultados de los análisis comprenden elevación acentuada de fosfatasa alcalina pero elevación moderada de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST). Se acompañan de hipocolesterolemia e hipofibrinogenemia y la hipoglucemia en algunos casos es excesiva. A menudo también se observa coagulopatía con producción reducida de proteína procoagulante. También es importante evaluar la función renal, puesto que el síndrome hepatorrenal provoca insuficiencia renal aguda. Los leucocitos se elevan y las plaquetas disminuyen.
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Diagnóstico diferencial
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El diagnóstico diferencial es el de la hepatitis fulminante. Las aminotransferasas hepáticas en la hepatitis fulminante son más elevadas (por arriba de 1 000 U/ml) que en el hígado graso agudo del embarazo (por lo general de 500 a 1 000 U/ml). La preeclampsia algunas veces daña al hígado pero no suele provocar ictericia; los resultados elevados en las pruebas de la función hepática en las pacientes con preeclampsia no alcanzan los valores que se observan en las pacientes con hígado graso agudo del embarazo.
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El diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo es indicación para un parto inmediato. Estas pacientes deben permanecer bajo observación y recibir cuidados intensivos que típicamente incluyen la administración de productos hematológicos y glucosa además de corregir la acidemia. Se prefiere el parto vaginal. La encefalopatía y los análisis anormales se resuelven a lo largo de varios días con cuidados paliativos y la recuperación casi siempre es completa. Se han publicado algunos casos raros de trasplante hepático.
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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
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La colestasis intrahepática del embarazo se caracteriza por la eliminación incompleta de ácidos biliares en mujeres con predisposición genética. El síntoma principal es el prurito, que en ocasiones es generalizado pero habitualmente predomina en las palmas de las manos y plantas de los pies. Se manifiesta casi siempre durante el tercer trimestre y tienen mayor riesgo las mujeres con embarazo múltiple. El diagnóstico se confirma al encontrar una concentración sérica elevada de ácidos biliares, de manera idónea en ayunas. Otras anormalidades en los análisis son elevación moderada de la transaminasa hepática e hiperbilirrubinemia leve. Aunque es rara, la concentración de bilirrubina llega a ser tan elevada que provoca ictericia clínica. Los síntomas y análisis anormales se resuelven rápidamente después del parto pero algunas veces recurre en los embarazos ulteriores o al recibir anticonceptivos orales combinados.
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El tratamiento de elección es el ácido ursodesoxicólico (8-10 mg/kg/día), que en la mayoría de las mujeres disminuye el prurito. No se conoce en detalle su mecanismo de acción, pero se ha demostrado que tal fármaco disminuye las concentraciones séricas de ácidos biliares en mujeres tratadas, y al parecer no ocasiona efectos adversos al feto. En estudios pequeños se han explorado otros fármacos, pero ninguno tiene la misma eficacia para mejorar los síntomas y disminuir las concentraciones de biomarcadores, y en consecuencia no se les considera como productos de primera línea.
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En las mujeres con colestasis del embarazo se han observado numerosos desenlaces adversos del feto, especialmente nacimiento de pretérmino, estado fetal incierto, líquido amniótico con meconio y óbito. El riesgo de un desenlace adverso perinatal al parecer es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad y se mide por el grado de elevación de los ácidos biliares; las mujeres que tienen mayor riesgo son aquellas cuyos ácidos biliares se encuentran por arriba de 40 μmol/L. En vista del riesgo vinculado con la colestasis del embarazo, muchos médicos recomiendan realizar pruebas prenatales durante el tercer trimestre e inducir el parto prematuro con la finalidad de evitar un óbito. Sin embargo, todavía no existen recomendaciones basadas en evidencia en cuanto a estas prácticas.
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La apendicitis se presenta en uno de cada 1500 embarazos. A menudo es difícil determinar el diagnóstico clínico porque el apéndice se desplaza en sentido cefálico del punto de McBurney. Además, la náusea, vómito y leucocitosis leve son normales en el embarazo, por lo que cualquier queja de dolor en el lado derecho del abdomen debe generar sospecha, con o sin estos hallazgos. La CT ayuda a confirmar el diagnóstico cuando los hallazgos clínicos son dudosos. La ecografía abdominal constituye un estudio imagenológico inicial razonable, pero durante el embarazo a menudo no es posible observar el apéndice. La tomografía es más sensible que la ecografía y, con la protección adecuada, se reduce al mínimo la exposición del feto a las radiaciones. La MRI también se usa cada vez más a menudo para la posibilidad de apendicitis en las embarazadas, y parece una alternativa razonable a la CT. Por desgracia, en 20% de las pacientes obstétricas no se establece el diagnóstico de apendicitis hasta que el apéndice se rompe. La peritonitis puede causar trabajo de parto prematuro o aborto. Con el diagnóstico temprano y la apendicectomía, el pronóstico es bueno para la madre y el lactante.
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El carcinoma mamario (consúltese también el Capítulo 17), es una de las neoplasias diagnosticada con mayor frecuencia en el embarazo. Los efectos de la gestación en la evolución de dicho cáncer no son claros, pero se ha señalado congruentemente, que existe mayor posibilidad de que los cánceres mamarios diagnosticados durante el embarazo resulten en una enfermedad de mayor gradación que conlleve afectación ganglionar, en comparación con las neoplasias identificadas en las mujeres no embarazadas. La afirmación anterior destaca la importancia de la valoración extensa de cualquier masa mamaria en una gestante. Los cambios fisiológicos mamarios en el embarazo incluyen agrandamiento e hiperplasia glandular, que limitan la valoración radiográfica; sin embargo, los estudios de imágenes son esenciales para definir la clase de cualquier masa palpable. En forma típica, el ecograma es la modalidad inicial más indicada en las embarazadas, pero hay que realizar mamografía, si es necesaria. Como etapa siguiente se obtendrá material de biopsia de toda lesión sospechosa, y si se identifica un cáncer, se emprenderá la cirugía con base en la etapa del embarazo.
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Es importante individualizar el plan terapéutico para mujeres en las que se detecta cáncer mamario en el embarazo, y el tratamiento debe ser multidisciplinario, a cargo de un grupo con experiencia en el tratamiento de embarazadas de alto riesgo y pacientes oncológicas. La quimioterapia a menudo interviene importantemente en el tratamiento de mujeres jóvenes con cáncer de mama. Por lo regular están contraindicados en el primer trimestre los citotóxicos, y cuando el diagnóstico del cáncer mamario se confirma en una fase gestacional temprana, una opción será terminar el embarazo. Sin embargo, como dato importante, no se ha demostrado que la terminación del embarazo mejore el pronóstico de la madre, y al aconsejar a la mujer y su familia, debe tomarse en consideración tal premisa. Si el embarazo está en una fase más avanzada pueden administrarse durante él los quimioterápicos, para no retrasar el tratamiento. La decisión de alimentar al neonato con leche materna debe hacerse en forma individual en cada mujer, y depende en gran medida de lo que incluya el plan terapéutico durante el puerperio.
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(Consúltese el Capítulo 18)
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El tratamiento de una masa en los anexos durante el embarazo depende de la edad gestacional en que se diagnosticó y las posibilidades de que surgirán complicaciones. En los inicios de la gestación a menudo se observa el cuerpo amarillo por medio de la ecografía transvaginal y tiene el aspecto de un quiste sencillo. El cuerpo amarillo genera la progesterona en apoyo del embarazo hasta que la placenta asume tal función en la parte última del primer trimestre. Los quistes del cuerpo amarillo pueden agrandarse y presentar hemorragia o torsión y generar síntomas, aunque es una situación poco común. Si se necesita su ablación antes de las 10 semanas de gestación, habrá que administrar suplementos de progesterona hasta la décima semana del embarazo, inclusive.
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El tratamiento de masas asintomáticas de anexos identificadas en los comienzos del embarazo, depende del tamaño y la imagen ecográfica de la masa. En términos generales, los que tienen menos de 5 cm, son quísticas y sencillas, no necesitan vigilancia. Las masas de mayor tamaño o las que tienen características complejas por lo común son vigiladas por medio de estudios ecográficos repetidos en los comienzos del segundo trimestre; las que persisten, obligan a veces a ablación quirúrgica, en particular si tienen 5 cm o más o características sospechosas de cáncer, como tabicaciones internas gruesas o excrescencias papilares. Las masas de mayor tamaño, a pesar de ser benignas, agravan el riesgo de torsión ovárica, que puede ocasionar necrosis de anexos, peritonitis y parto pretérmino. El riesgo de torsión ovárica al parecer alcanza su máximo en la primera mitad del embarazo, conforme el útero con el feto sobresale de la pelvis. La extracción planeada en los comienzos del segundo trimestre evitará tal complicación. Sin embargo, hay que insistir que el tratamiento óptimo de masas persistentes de tamaño intermedio (5 a 10 cm) que, según opiniones, son benignas, no genera certidumbre y hay que hacer decisiones sobre bases individuales. En caso de haber sospecha de que existe un cáncer ovárico, es adecuada la consulta preoperatoria con un médico experto en el tratamiento de cánceres del aparato genital de la mujer.
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