Capítulo 19: Obstetricia y trastornos obstétricos

Tiene ventajas diagnosticar el embarazo lo antes posible cuando una mujer con actividad sexual no presenta su menstruación o tiene síntomas que indican gestación. En el caso de un embarazo deseado se le puede ofrecer atención prenatal de manera oportuna y detener la administración de fármacos que pueden ser nocivos y la realización de actividades, como el consumo de drogas y alcohol, el tabaquismo y la exposición a sustancias químicas en el trabajo. En el caso de un embarazo no deseado se puede ofrecer desde el principio asesoramiento sobre la adopción o la interrupción de la gestación.

Pruebas de embarazo

Los estudios en orina o sangre para confirmar el embarazo dependen de la detección de gonadotropina coriónica humana (HCG) producida por la placenta. Las concentraciones de dicha hormona aumentan poco después de la implantación y casi se duplican cada 48 h (dicho incremento va de 30 a 100% en embarazos normales), alcanzan la concentración máxima a los 50 a 75 días, para disminuir a cifras más bajas en el segundo y tercer trimestres. Las pruebas de laboratorio se efectúan en suero u orina y son precisas a partir del momento en el que se esperaba la menstruación o poco después.

En comparación con los embarazos intrauterinos, los ectópicos pueden mostrar cifras menores de hCG, que se estabilizan o descienden en las determinaciones seriadas. Se usan análisis cuantitativos de hCG que se repiten a intervalos de 48 h para el diagnóstico de embarazo ectópico, así como en la sospecha de embarazo molar, amenaza de aborto y retención fetal. La comparación de concentraciones de hCG entre un laboratorio y otro puede ser engañosa en una paciente determinada, ya que los diferentes estándares internacionales pueden arrojar resultados que varían hasta por el doble. En ocasiones, las concentraciones de hGC también plantean problemas porque se deben medir en forma seriada. Sin embargo, las cantidades de progesterona permanecen relativamente estables en el primer trimestre. Una sola medición de progesterona constituye el mejor indicador de la viabilidad del embarazo, aunque hay una amplia zona indeterminada. Una cifra <5 ng/ml (16 nmol/L) anticipa dificultades para el embarazo, en tanto que una cifra >25 mg/ml (80 nmol/L) señala que el embarazo culminará de forma satisfactoria. No hay certeza cuando la cifra se sitúa entre las dos anteriores. La combinación de algunos biomarcadores séricos (hCG beta y progesterona) permite algunas veces anticipar mejor la viabilidad del embarazo. Embarazo de localización desconocida es un término usado para describir la situación en la que la paciente tiene una prueba de embarazo positiva, pero se desconoce la localización y viabilidad del embarazo porque no se encuentra en la ecografía.

Manifestaciones del embarazo

Los siguientes signos y síntomas se deben casi siempre a la gestación, pero ninguno es diagnóstico. Es conveniente un registro del momento y la frecuencia del coito para establecer el diagnóstico y la fecha del embarazo.

A. Síntomas

Amenorrea, náusea y vómito, hipersensibilidad y punzadas mamarias, frecuencia y urgencia urinarias, “percepción de patadas” (el primer movimiento se detecta cerca de la semana 18) y aumento de peso.

B. Signos (en semanas a partir del último periodo menstrual)

Los cambios mamarios (crecimiento, congestión vascular, calostro) se inician al comienzo del embarazo y continúan hasta el posparto. Alrededor de la séptima semana aparece cianosis de la vagina y porción cervical, así como reblandecimiento del cuello uterino. La unión cervicouterina se reblandece hacia la octava semana y el cuerpo del cuello uterino crece y se reblandece en forma difusa después de la octava semana. El momento en el que el abdomen de la mujer empieza a crecer depende de su constitución, pero casi siempre es durante la semana 16.

El fondo uterino es palpable arriba de la sínfisis del pubis 12 a 15 semanas después del último periodo menstrual y alcanza el ombligo a las semanas 20 a 22. Se pueden escuchar latidos cardiacos fetales con ecografía Doppler entre las semanas 10 a 12 de gestación.

Diagnóstico diferencial

El útero no gestante que aumenta de volumen por miomas se puede confundir con uno grávido, pero suele ser muy firme e irregular. Puede observarse un tumor ovárico en la línea media que desplaza al útero sin embarazo hacia un lado o atrás. La ecografía y una prueba de embarazo establecen el diagnóstico exacto en dichas circunstancias.

La primera consulta prenatal debe efectuarse lo antes posible después del diagnóstico de embarazo e incluir lo siguiente: anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio, asesoramiento de pacientes, además de estudios y procedimientos.

Anamnesis

Es muy importante obtener la edad de la paciente, sus antecedentes étnicos y ocupación. Asimismo, se investiga la fecha de la última menstruación (y si fue normal), las posibles fechas de la concepción, la presencia de hemorragia después de la última menstruación, los antecedentes médicos, los embarazos previos (duración, resultado y complicaciones) y los síntomas del embarazo actual. También es importante analizar con la paciente sus hábitos alimenticios, así como el consumo de cafeína, tabaco, alcohol o fármacos (cuadros 19-1 y 19-2). También se investiga si existen antecedentes heredofamiliares de anomalías congénitas y enfermedades hereditarias, antecedentes personales de varicela durante la infancia o alguna enfermedad de transmisión sexual (STD, sexually transmitted disease) previa o algún factor de riesgo de infección por VIH. Es importante también preguntar a la embarazada si sufre violencia hogareña.

Exploración física

Deben registrarse talla, peso y presión sanguínea, y llevarse a cabo una exploración física general que incluya las mamas. La exploración abdominal y pélvica debe incluir lo siguiente: (1) cálculo de las dimensiones del útero o altura del fondo; (2) valoración de la simetría y dimensiones de la pelvis ósea; (3) valoración del cuello uterino en cuanto a anatomía estructural, infecciones, borramiento y dilatación, y (4) detección de ruidos cardiacos fetales con un dispositivo Doppler después de la semana 10.

Pruebas de laboratorio

Véase Estudios y procedimientos más adelante.

Asesoramiento de las pacientes

A. Consultas prenatales

La atención prenatal debe iniciarse de forma oportuna y mantener un plan de consultas periódicas: cuatro a 28 semanas, cada cuatro semanas; semanas 28 a 36, cada dos semanas; semana 36 en adelante, cada semana.

B. Alimentación

Debe asesorarse a la paciente para que ingiera una dieta equilibrada que contenga los principales grupos de alimentos. Véase alimentación durante el embarazo, más adelante.

1. Deben prescribirse vitaminas prenatales con hierro y ácido fólico. Se deben evitar los complementos no especificados para embarazadas porque en ocasiones contienen cantidades peligrosas de ciertas vitaminas.

2. Disminuir el consumo de cafeína a una taza de café, té o bebidas de cola con cafeína, como máximo al día.

3. Evitar la carne cruda o mal cocida, o bien los pescados que contienen concentraciones altas de mercurio.

4. Consumir frutas y verduras frescas y lavarlas antes de comerlas.

C. Fármacos

No deben consumirse fármacos, a menos que sean prescritos o autorizados por el médico.

D. Alcohol y otras sustancias

La paciente debe abstenerse de alcohol, tabaco y todas las drogas recreativas (“callejeras”). No se ha establecido un grado de ingestión de alcohol seguro para el embarazo. Los efectos fetales se manifiestan en el síndrome de alcoholismo fetal, que incluye restricción del crecimiento, anomalías faciales, esqueléticas y cardiacas, así como disfunción grave del sistema nervioso central. Se cree que estos efectos son resultado de la toxicidad directa del etanol, así como de sus metabolitos, como el acetaldehído.

El tabaquismo produce exposición fetal al monóxido de carbono y la nicotina, que da lugar a diversos resultados adversos del embarazo. Se ha demostrado incremento del riesgo de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta previa y rotura prematura de membranas en fumadoras. El parto prematuro, el peso bajo al nacer y el embarazo ectópico también son más probables entre ellas. Las pacientes que fuman deben dejar de hacerlo o al menos disminuir el número de cigarrillos por día hasta el mínimo posible. El médico debe ofrecer asesoramiento para dejar de fumar durante el embarazo, ya que las mujeres se sienten más motivadas para cambiar en este periodo. También deben evitar la exposición al humo ambiental (“tabaquismo pasivo”), el tabaco sin humo y los cigarrillos electrónicos (cuadros 1-4 y 1-5). Se ha utilizado farmacoterapia para dejar de fumar con resultados contradictorios. Los estudios sobre buproprion y sistemas para sustituir la nicotina no han demostrado inconvenientes definitivos, pero tampoco se ha comprobado que las pacientes dejen de fumar durante un tiempo prolongado.

Algunas veces se suman los efectos anteriores en el resultado del embarazo. El consumo de cocaína durante la gestación se vincula con un mayor riesgo de rotura prematura de membranas, parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, restricción del crecimiento intrauterino, déficits neuroconductuales y síndrome de muerte súbita del lactante. Hay efectos gestacionales adversos similares con el consumo de anfetaminas, lo que tal vez refleja el potencial de vasoconstricción de éstas y la cocaína. Los efectos adversos vinculados con el uso de opioides incluyen restricción del crecimiento intrauterino, premadurez y muerte fetal.

E. Radiografías y otras exposiciones nocivas

Se deben evitar las radiografías, a menos que sean indispensables y aprobadas por un médico. Siempre que sea posible debe utilizarse una protección abdominal. Se informa al dentista y a los médicos que la paciente está embarazada. Deben evitarse los riesgos químicos o las radiaciones, así como el calor excesivo en baños de tina o sauna, además de la manipulación de heces o arena para excretas de gato. Hay que utilizar guantes en las actividades de jardinería.

F. Reposo y actividad

Debe procurarse un reposo adecuado diario. Se omiten el trabajo físico o las actividades extenuantes, en particular cuando es necesario levantar cosas pesadas o soportar peso. El ejercicio se practica en forma regular de un grado leve a moderado. También hay que evitar el agotamiento o los ejercicios peligrosos y nuevos programas de entrenamiento deportivo durante el embarazo. Los ejercicios que exigen mucho equilibro deben realizarse con cautela.

G. Clases prenatales

Se recomienda la inscripción de la pareja en un curso de preparación para el parto mucho antes de la fecha prevista de nacimiento.

Estudios y procedimientos

A. Todas las consultas

Se determinan el peso, la presión sanguínea, la altura del fondo uterino y la frecuencia cardiaca fetal, y se toma una muestra de orina para cuantificar proteínas y glucosa. Se resuelve cualquier duda que la paciente tenga en cuanto a su embarazo, salud y nutrición.

B. Seis a 12 semanas

El médico debe confirmar el tamaño y el crecimiento del útero, por medio de exploración pélvica. Es importante corroborar el latido cardiaco del feto (audible entre las 10 y las 12 semanas de gestación por medio de ecografía Doppler). Se debe realizar un examen general de orina; cultivo de una muestra limpia del chorro medio; glucemia aleatoria; biometría hemática completa (BH) con índices eritrocíticos; VDRL, concentración de anticuerpos antirrubéola; inmunidad contra varicela; grupo sanguíneo; Rh; anticuerpos anti-Rh_o (D), antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y VIH. Por lo general se obtiene un cultivo cervical en busca de Chlamydia trachomatis y quizá Neisseria gonorrhoeae además de una citología de cuello uterino. En las mujeres afroamericanas se realizan pruebas para detectar drepanocitos. Las mujeres de origen africano, asiático o mediterráneo con anemia o un volumen corpuscular medio (MCV) reducido, se someten a electroforesis de hemoglobina para identificar hemoglobinas anormales (Hb S, C, F, talasemia alfa, talasemia beta). La prueba de la tuberculosis se realiza en poblaciones de alto riesgo. Asimismo se ofrece la posibilidad de realizar detección sanguínea de Tay-Sachs, enfermedad de Canavan y disautonomía familiar a parejas de origen judío del este de Europa (asquenacíes). En las parejas de origen francocanadiense o acadio, también se busca la posibilidad de que sean portadoras de la enfermedad de Tay-Sachs. A toda embarazada se ofrece detección de fibrosis quística. En mujeres con riesgo de sufrir hepatitis C se ofrecen pruebas para detectar anticuerpos contra esta infección. Existen pruebas para detectar aneuploidía fetal durante el primer y segundo trimestres y se debe ofrecer a toda mujer, en forma ideal antes de las 20 semanas de la gestación. La pruebas no cruentas para detectar síndrome de Down en el primer trimestre comprenden translucidez nucal en la ecografía, concentración sérica de PAPP-A (proteína plasmática asociada al embarazo) y subunidad beta libre de hCG. En embarazos con riesgo elevado de aneuploidía se pueden llevar a cabo pruebas no cruentas con ADN fetal libre obtenido de plasma materno. Únicamente permite detectar trisomías 13, 18 y 21. Si está indicado y la mujer lo solicita, se pueden obtener muestras de vellosidades coriónicas en este periodo (11 a 13 semanas).

C. 16 a 20 semanas

Durante este periodo se lleva a cabo la “detección cuádruple” y la amniocentesis según esté indicado y lo solicite la paciente. Las pruebas que se realizan durante el primero y segundo trimestres tienen una tasa de detección similar. Si se combina la detección del primero y segundo trimestres para síndrome de Down (detección integrada), las tasas de detección son incluso mayores. También se realiza una ecografía fetal para establecer la fecha del embarazo y valorar la anatomía del feto (eFig. 19-1 y 19-2). Si el estudio se efectúa antes, se obtiene una fecha más exacta, y un estudio posterior demuestra la anatomía fetal con mayor detalle. El mejor momento es el de las semanas 18 a 20 del embarazo. La longitud del cuello uterino (mayor de 2.5 cm es normal) no se mide de manera universal, pero algunos médicos la utilizan para identificar a las mujeres con riesgo de padecer parto prematuro.

D. 24 semanas antes del parto

Se indicará a la mujer cuáles son los síntomas y signos del parto prematuro y de la rotura de membranas. Se realiza una ecografía según esté indicado. Por lo general se valora el tamaño del feto y su crecimiento cuando el fondo uterino es 3 cm menor o mayor del esperado para la edad gestacional. En los embarazos múltiples se debe realizar una ecografía cada cuatro a seis semanas en busca de crecimiento discordante.

E. 24 a 28 semanas

Para identificar diabetes gestacional se administra una carga de glucosa de 50 g y se mide la glucemia 1 h después. Cuando los valores son anormales (≥140 mg/100 ml o 7.8 mmol/L) se debe realizar una prueba de tolerancia a la glucosa de 3 h (cuadro 19-4).

F. 28 semanas

Si la detección sistemática inicial de anticuerpos anti-Rh_o(D) no arroja resultados positivos, es necesario repetir dicho estudio en mujeres Rh negativas, pero no se necesitan los resultados antes de administrar inmunoglobulina Rh_o(D).

G. 28 a 32 semanas

Es necesario realizar una biometría hemática completa en busca de anemia del embarazo. En estas fechas también se efectúan los métodos de detección sistemática de sífilis y de VIH. El personal encargado de tales estudios debe conocer con detalle la legislación en el sitio que labora, dado que varían las reglamentaciones para practicarlos.

H. De las 28 semanas al parto

Se debe determinar la posición y la presentación del feto. Es preciso interrogar a la mujer en cada consulta sobre la aparición de síntomas o signos de parto prematuro o de rotura de membranas. También en cada sesión se valora la percepción que la mujer tiene de los movimientos del feto. Según lo indique la clínica, existen pruebas fetales prenatales en forma de estudios sin estrés y perfiles biofísicos.

I. De las 36 semanas al parto

Es necesario repetir los estudios en busca de sífilis e infección por VIH (según lo estipulen las leyes de la localidad) y también cultivos cervicales en busca de N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis en embarazadas de riesgo. Se deben comentar con la persona los signos que denotan el comienzo del parto, hospitalización, asistencia del trabajo de parto y culminación de éste, así como las opciones de analgesia y anestesia. No son necesarias las exploraciones semanales del cuello uterino, salvo que estén indicadas para valorar una situación clínica específica. La terminación programada del embarazo (por inducción o cesárea) antes de las 39 semanas de gestación obliga a confirmar la madurez de los pulmones del feto.

Los Centers for Disease Control (CDC) recomiendan la detección prenatal generalizada de la colonización por estreptococos del grupo B mediante cultivo durante el embarazo. Se obtiene una sola muestra estándar para cultivo de la porción distal de la vagina y el anorrecto en las semanas 35 a 37. No se necesita profilaxia si el cultivo resulta negativo. Las pacientes cuyos cultivos son positivos deben recibir profilaxia con penicilina durante el trabajo de parto y el parto. Con excepción de los casos en los que se observa estreptococo del grupo B en la orina, la colonización asintomática no se trata antes del trabajo de parto. Sin embargo, las mujeres que tuvieron antes un hijo con infección generalizada por estreptococo del grupo B o las que padecen de bacteriuria por este microorganismo durante este embarazo deben recibir profilaxia durante el parto de cualquier manera, por lo que no se necesitan cultivos rectovaginales. Las mujeres en quienes no se obtuvieron cultivos a las semanas 35 a 37 o cuyos resultados se desconocen reciben profilaxia sólo cuando presentan factores de riesgo de inicio temprano de enfermedad neonatal, como la temperatura durante el parto ≥38°C, rotura de membranas por más de 18 h o parto antes de las 37 semanas de gestación.

El esquema sistemático recomendado de profilaxia incluye penicilina G, 5 millones de unidades IV como dosis de carga y después 2.5 millones de unidades IV cada 4 h hasta el parto. A las pacientes con alergia a la penicilina sin riesgo alto de anafilaxis se les pueden administrar 2 g de cefazolina IV como dosis inicial y después 1 g por la misma vía cada 8 h hasta el parto. En mujeres con alto riesgo de anafilaxis se administra vancomicina, 1 g IV cada 12 h hasta el parto o, después de pruebas de susceptibilidad confirmada para estreptococo del grupo B aislado, clindamicina, 900 mg IV cada 8 h, o eritromicina, 500 mg IV cada 6 h hasta el parto.

J. 41 semanas

Se explora el cuello uterino para determinar la probabilidad de inducir el trabajo de parto con buenos resultados. Se puede realizar la inducción del trabajo de parto cuando el cuello uterino es favorable (por lo general ≥2 cm de dilatación o más y ≥50% o más de borramiento, vértice a la altura -1, cuello uterino blando y en posición intermedia); si es desfavorable, se inician las pruebas fetales preparto. La inducción se realiza a las 42 semanas de gestación, cualesquiera que sean los signos que se obtengan en la exploración del cuello uterino; algunos médicos optan por la inducción a las 41 semanas, sin importar cuáles sean los hallazgos en el examen cervicouterino.

La nutrición durante la gestación puede afectar la salud materna, así como las dimensiones y el bienestar del lactante. Las embarazadas deben recibir asesoramiento nutricional al inicio de la atención prenatal y tener acceso a programas de alimentación complementarios, si es necesario. En el asesoramiento debe insistirse en la abstinencia de alcohol, tabaquismo y drogas recreativas. La cafeína y los edulcorantes artificiales deben consumirse sólo en pequeñas cantidades. Es importante no consumir "calorías vacías" y la dieta debe contener los alimentos siguientes: proteínas de origen animal y vegetal; leche y lácteos; cereales y panes de grano integral y frutas y verduras, en particular las foliáceas verdes.

Las recomendaciones respecto del incremento de peso en el embarazo deben basarse en el índice de masa corporal (BMI, body mass index) de la gestante antes de la concepción y en la primera consulta prenatal. Según las guías del Institute of Medicine, el incremento total de peso debe ser de 11.3 a 15.9 kg para mujeres con peso normal (BMI de 18.5 a 24.9) y de 6.8 a 11.3 kg para quienes tienen sobrepeso. En las mujeres obesas (BMI de 30 o más), el aumento de peso debe restringirse a 5.0 a 9.1 kg. El aumento excesivo de peso se ha vinculado con un mayor peso al nacer y también con retención del peso después del parto. Por lo contrario, el hecho de no aumentar de peso en el embarazo se ha asociado a peso bajo al nacer. El asesoramiento nutricional debe adaptarse a cada gestante.

No es necesaria la restricción rígida del cloruro de sodio. No conviene el consumo de bocadillos y alimentos preparados con mucha sal, pero es permisible consumir 2 a 3 g de sodio/al día. El aumento de las necesidades de calcio durante el embarazo (1 200 mg/día) se pueden satisfacer con leche, productos lácteos, vegetales verdes, productos de soya, tortillas de maíz y complementos de carbonato de calcio.

La mayor necesidad de hierro y ácido fólico debe cubrirse con alimentos y complementos vitamínicos y minerales. (Véase la sección sobre anemia durante el embarazo.) No deben tomarse vitaminas en exceso durante la gestación, ya que pueden causar malformaciones fetales o alteraciones del metabolismo. Sin embargo, se usa de forma generalizada en Estados Unidos un complemento prenatal equilibrado con 30 a 60 mg de hierro elemental, 0.5 a 0.8 mg de folato, así como las raciones diarias recomendadas de diversas vitaminas y minerales, y es probable que sea de beneficio para muchas mujeres que no se alimentan bien. Hay pruebas de que los complementos de ácido fólico administrados antes de la concepción y después de ella pueden reducir el riesgo de defectos del tubo neural en el feto. Por ese motivo, en Estados Unidos el servicio de salud pública recomienda el consumo diario de 0.4 mg de ácido fólico a todas las embarazadas y en edad reproductiva. Aquellas mujeres con antecedente de defecto del tubo neural en un embarazo previo pueden necesitar dosis complementarias mayores, según determinen sus proveedores de atención de la salud. Las lactovegetarianas y las ovolactovegetarianas evolucionan satisfactoriamente en el embarazo; en el caso de las vegetarianas que no consumen huevos y productos lácteos es importante la valoración de la dieta en cuanto a calorías y proteínas adecuadas, y deben ingerir complementos de vitamina B₁₂ durante el embarazo y la lactancia.

El anticuerpo anti-Rh_o(D) es la causa de la mayor parte de los casos de enfermedad hemolítica del recién nacido. Cerca de 15% de los individuos caucásicos y una proporción mucho menor de los de raza negra y asiática son Rh_o(D) negativos. Cuando una mujer que es Rh_o(D) negativo tiene un feto Rh_o(D) positivo, forma anticuerpos contra el Rh_o(D) cuando los eritrocitos fetales penetran en su circulación durante pequeños episodios hemorrágicos fetomaternos al comienzo del primer trimestre o durante el parto, un aborto, un embarazo ectópico, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta u otros casos de hemorragia antes del parto. Este anticuerpo, una vez producido, permanece en la circulación de la mujer y plantea el riesgo de que fetos posteriores que sean Rh positivo sufran enfermedad hemolítica.

La inmunización pasiva contra la enfermedad hemolítica del recién nacido se realiza con inmunoglobulina Rh_o(D), un concentrado purificado de anticuerpos contra el antígeno Rh_o(D). Esta inmunoglobulina Rh_o(D) (un frasco de 300 μg IM) se administra a la madre en las primeras 72 h después del parto (o del aborto inducido o espontáneo, o del embarazo ectópico). Los anticuerpos de la inmunoglobulina destruyen las células fetales Rh positivas de manera que la madre no produce anti-Rh_o(D). Durante su siguiente embarazo Rh positivo se previene la eritroblastosis. Otra medida de seguridad es la administración sistemática de la inmunoglobulina durante la semana 28 del embarazo. La concentración de anticuerpos pasivos generados es demasiado reducida como para tener algún efecto en el feto Rh positivo. La eliminación materna de la globulina es lenta por lo que la protección persiste durante 12 semanas. Una vez aloinmunizada la paciente, deja de ser útil la inmunoglobulina Rh_o(D) y es mejor no aplicarla.

Debe recomendarse la lactancia materna por medio de la orientación durante todo el embarazo y el puerperio. Es importante informar a la madre sobre los beneficios de la lactancia, como la inmunidad del recién nacido, la satisfacción emocional, el vínculo entre madre e hijo y el ahorro económico. El periodo de amenorrea relacionado con la lactación frecuente y constante ofrece cierta protección contra el embarazo (aunque no es del todo confiable) hasta que la menstruación se reanuda, entre seis y 12 meses después del parto, o hasta que disminuye la intensidad de la lactancia. Si la madre debe volver al trabajo, inclusive un periodo breve de lactancia es beneficioso. La transferencia de inmunoglobulinas, macrófagos y linfocitos en el calostro y la leche materna confiere inmunoprotección al lactante contra numerosas infecciones tanto generales como intestinales. La flora intestinal de los lactantes amamantados inhibe el crecimiento de microorganismos patógenos. Por lo tanto, los lactantes alimentados al seno materno padecen menos infecciones bacterianas y virales, diarreas menos abundantes y menos problemas alérgicos que los lactantes alimentados con fórmula, y su tendencia hacia la obesidad durante la infancia y la edad adulta es menor.

La lactación frecuente, y de acuerdo con la demanda del lactante, aumenta la producción de leche y los resultados de la lactancia son mucho más satisfactorios. Las madres primerizas necesitan ayuda y motivación de los médicos, las enfermeras y otras mujeres lactantes. La cantidad de leche aumenta con la succión y el reposo.

Las madres lactantes deben consumir más de 3 L diarios de líquidos. La ración alimenticia recomendada en Estados Unidos es de 21 g de proteína adicional (sobre los 44 g diarios basales para una mujer adulta) y 550 kcal adicionales al día durante los primeros seis meses de lactancia. El consumo de calcio debe ser de 1 200 mg por día. Es conveniente continuar con la administración de complementos prenatales de vitaminas y minerales. Las vegetarianas estrictas que no consumen leche ni huevo deben tomar complementos de vitamina B₁₂ durante el embarazo y la lactancia.

1. Efectos de los fármacos en la madre lactante

Algunos compuestos que consume la madre lactante se acumulan en la leche y se transmiten al recién nacido (cuadro 19-2). La cantidad de fármaco que penetra en la leche depende de su liposolubilidad, mecanismo de transporte y grado de ionización.

2. Supresión de la lactancia

El método más sencillo e inocuo para suprimir la lactancia una vez que ha comenzado consiste en ofrecer la leche en biberón o en taza al recién nacido en forma gradual a lo largo de tres semanas. La cantidad de leche producida disminuye con la demanda y las molestias son mínimas. Cuando es necesario suspender la lactancia en forma repentina, la madre debe evitar la estimulación del pezón, abstenerse de extraer leche y utilizar un sostén ajustado. Las compresas de hielo y los analgésicos son útiles. Esta misma técnica se utiliza cuando se desea suprimir la lactancia antes de que haya comenzado. La congestión desaparece de manera gradual en el transcurso de dos a tres días. Se ha dejado de practicar la supresión hormonal de la lactancia.

Durante un embarazo de bajo riesgo, y por lo demás normal, se pueden planear viajes con la mayor seguridad hasta la semana 32. Los vuelos comerciales en aviones con cabina presurizada no constituyen una amenaza para el feto. Un asiento junto al pasillo permite realizar caminatas frecuentes. Deben ingerirse líquidos suficientes durante el vuelo. No es recomendable viajar a regiones endémicas de fiebre amarilla en África o Latinoamérica; tampoco se aconseja viajar a áreas de África o Asia en las que existe el riesgo de paludismo causado por P. falciparum resistente a cloroquina, ya que las complicaciones del paludismo son más frecuentes en el embarazo.

Lo ideal es que todas las inmunizaciones se realicen antes del embarazo. Los productos con virus vivos están contraindicados durante la gestación (sarampión, rubéola, fiebre amarilla y viruela). Las vacunas inactivadas de virus de polio se pueden aplicar por vía subcutánea en lugar de la vacuna oral de virus vivos atenuados. La vacuna contra varicela debe aplicarse uno a tres meses antes de iniciar el embarazo. Pueden aplicarse las vacunas contra neumonía neumocócica, meningitis meningocócica y hepatitis A si están indicadas. Las embarazadas que se consideran en riesgo alto de hepatitis B y no se vacunaron antes, deben vacunarse durante el embarazo.

Los CDC consideran a la embarazada dentro del grupo de alto riesgo de padecer gripe (influenza). La vacuna anual contra la gripe está indicada en todas las mujeres embarazadas o que se embarazarán durante “la temporada de gripe”. Puede aplicarse en el primer trimestre. Los CDC consideran a las embarazadas como grupo de alto riesgo. En octubre recomiendan aplicar a toda embarazada una dosis de Tdap en cada gestación, independientemente de sus antecedentes de vacunación. El momento óptimo para la aplicación de Tdap se sitúa entre las 27 y las 36 semanas de gestación, para así llevar al máximo la respuesta de anticuerpos de la embarazada y la transferencia pasiva de los mismos al producto. En el caso de la mujer que no haya sido vacunada con Tdap y que no recibió la vacuna durante el embarazo, habrá que aplicar Tdap inmediatamente después del parto. Además, cualquier adolescente o adulto no vacunado que estará en contacto cercano con el lactante debe recibirla, de preferencia dos semanas antes de la exposición al niño. Esta conducta de vacunación se conoce como “resguardo” y su finalidad es proteger al lactante <12 meses, que tiene un riesgo muy alto de tosferina letal.

La vacuna para hepatitis A contiene virus inactivados por formol y se puede administrar durante el embarazo cuando sea necesario. La inmunoglobulina mezclada para prevenir la hepatitis A es segura y no representa ningún riesgo de transmisión de VIH. La cloroquina se puede suministrar para la profilaxia del paludismo durante el embarazo, y el proguanilo también es seguro.

El agua debe purificarse por ebullición, ya que los preparados de yodo pueden aportar más cantidad del mineral de la que es segura durante la gestación.

No se prescriben antibióticos profilácticos ni subsalicilato de bismuto durante el embarazo para prevenir la diarrea. En la diarrea bacteriana se prefiere rehidratación con soluciones orales y, si es necesario, tratamiento con eritromicina o ampicilina.

VÓMITO DEL EMBARAZO (NÁUSEA DEL EMBARAZO) E HIPERÉMESIS GRAVÍDICA

Generalidades

La náusea y el vómito empiezan poco después del primer periodo menstrual faltante y cesan alrededor del quinto mes de la gestación. Hasta 75% de las mujeres presenta náusea y vómito al inicio del embarazo y la gran mayoría manifiesta náusea durante el día. Ese problema no ejerce efectos adversos sobre el embarazo y no presagia otras complicaciones.

El vómito persistente e intenso durante el embarazo, o hiperémesis gravídica, puede ser incapacitante y exigir hospitalización. La disfunción tiroidea puede vincularse con hiperémesis gravídica, por lo que es aconsejable cuantificar la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la tiroxina libre (FT₄) en estas pacientes. Debemos señalar que estas pacientes no padecen bocio.

Tratamiento

A. Náusea y vómito leves del embarazo

Todo lo que se necesita es motivación y recomendaciones dietéticas en la mayor parte de los casos. Debido a su posible teratogenicidad, los fármacos administrados durante la primera mitad del embarazo deben restringirse a los de máxima importancia para la vida y la salud. En general, son innecesarios los antieméticos, antihistamínicos y antiespasmódicos para tratar la náusea del embarazo. La vitamina B₆ (piridoxina), 50 a 100 mg/día VO, no es tóxica y puede ser útil en algunas pacientes. La farmacoterapia de primera línea es la piridoxina, sola o combinada con doxilamina.

B. Hiperémesis gravídica

Cuando la náusea y el vómito son más intensos, en algunos casos es necesario hospitalizar a la paciente. Se prefiere una habitación privada con poca actividad. Se recomienda suspender la vía oral hasta que la paciente mejore y se mantenga la hidratación y el equilibrio electrolítico con líquidos parenterales y complementos vitamínicos según se necesiten. Se deben iniciar antieméticos como prometacina (25 mg VO, rectal o IV cada 4 a 6 h) y metoclopramida (10 mg VO o IV cada 6 h) u ondansetrón (4 a 8 mg VO o IV cada 8 h). En algunos estudios el ondasetrón se ha vinculado con anomalías congénitas. La información es limitada, pero es importante discutir los riesgos y beneficios del tratamiento con la paciente. Probablemente será necesario administrar antieméticos intravenosos al principio. Ocasionalmente es necesario administrar alimentación parenteral total, pero sólo cuando no es posible alimentar por vía intestinal. Lo antes posible, la paciente debe seguir una dieta seca que consiste en seis comidas pequeñas al día. Los antieméticos se prolongan VO según sea necesario. Una vez que la paciente se estabiliza, puede permanecer en casa aunque necesite líquidos intravenosos además de su consumo oral. Los resultados de los estudios sobre el uso de corticoesteroides para contener la hiperémesis gravídica son contradictorios y además se ha vinculado con anomalías fetales. Por lo tanto, este tratamiento se difiere hasta después de las 10 semanas de embarazo hasta agotar los demás tratamientos aceptados.

Cuándo referir

• La paciente no tolera ningún alimento ni agua.

• Hay inquietud por la posibilidad de algún otro padecimiento (p. ej., mola hidatiforme).

Cuándo hospitalizar

• La paciente no tolera ningún alimento ni agua.

• El problema impide que la paciente consuma los fármacos necesarios.

• Pérdida de peso.

• Presencia de mola hidatiforme.

ABORTO ESPONTÁNEO

Generalidades

Cerca de 75% de los abortos espontáneos ocurre antes de la semana 16 y, de ellos, 75% se presenta antes de la octava. Alrededor de 20% de los embarazos detectados por clínica termina en un aborto espontáneo.

Más del 60% de los abortos espontáneos es consecuencia de defectos cromosómicos por factores maternos o paternos; alrededor de 15% parece vinculado con traumatismos maternos, infecciones, deficiencias alimentarias, diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos-anticardiolipina-anticoagulante lúpico o malformaciones anatómicas. No hay datos confiables de que el aborto pueda inducirse con estímulos psíquicos intensos, como temor, aflicción, ira o ansiedad. En cerca de 25% de los casos no puede determinarse la causa del aborto. No hay pruebas de que las terminales de video o los campos electromagnéticos asociados a ellas guarden relación con un mayor riesgo de abortos espontáneos.

Es importante distinguir entre las mujeres con antecedente de insuficiencia cervicouterina y aquellas con un aborto temprano más típico. De manera característica, el cuello uterino incompetente sufre una dilatación “asintomática” (es decir, con contracciones uterinas mínimas) en el segundo trimestre de gestación. Las mujeres con insuficiencia cervicouterina acuden a menudo con dilatación significativa (2 cm o más) y síntomas mínimos. Cuando el cuello uterino alcanza 4 cm o más de dilatación, pueden presentarse contracciones uterinas activas o rotura de membranas, secundarias al grado de dilatación del cuello uterino, lo que no cambia el diagnóstico primario. Los factores que predisponen a la insuficiencia del cuello uterino son antecedentes de un embarazo con el mismo trastorno, conización o intervención quirúrgica del cuello uterino, lesiones cervicouterinas, exposición a dietilestilbestrol (DES) y anomalías anatómicas del cuello uterino. No hay métodos para determinar antes o durante el primer trimestre del embarazo si el cuello uterino sufrirá insuficiencia en algún momento. Después de las semanas 14 a 16 se puede usar ecografía para valorar la anatomía interna del segmento uterino inferior y de su cuello a fin de determinar su acortamiento y cambios a una forma de embudo, anomalías indicativas de insuficiencia.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Amenaza de aborto.

Ocurren hemorragia o cólicos, pero el embarazo continúa. El cuello no está dilatado.

2. Aborto inevitable.

El cuello está dilatado y las membranas tal vez rotas, pero no hay aún expulsión de los productos de la concepción. Persisten la hemorragia y los cólicos y se considera inevitable la expulsión de los productos.

3. Aborto completo.

Se advierte expulsión completa de los productos de la concepción; cesan los dolores, pero puede persistir la expulsión de sangre en pequeñas cantidades, y el cuello del útero está cerrado.

4. Aborto incompleto.

El cuello uterino está dilatado. Dentro del útero persiste una parte de los productos de la concepción (por lo regular fragmentos de placenta). La mujer refiere sólo cólicos leves, pero no cesa la expulsión de sangre y a menudo es excesiva.

5. Retención fetal.

En estos casos el embarazo cesa pero no hay expulsión de los productos de la concepción. Desaparecen las manifestaciones de la gestación; por la vagina sale una secreción pardusca, pero no hay hemorragia franca. No hay dolores. El cuello uterino tiene una consistencia medianamente firme y un poco “edematosa”; el útero se torna más pequeño y con zonas irregulares blandas; los anexos son normales.

B. Datos de laboratorio

En las pruebas de laboratorio se advierten concentraciones bajas o en fase de disminución de gonadotropina coriónica humana (hCG). Si la hemorragia es abundante es mejor realizar una biometría hemática completa; es necesario identificar el factor Rh y, si la mujer es Rh negativo, administrar inmunoglobulina Rh_o(D). Un patólogo debe estudiar todo el tejido expulsado y, en casos seleccionados, se efectúa el análisis genético.

C. Datos ecográficos

Desde la quinta o la sexta semana a partir de la última menstruación se puede identificar el saco gestacional; a las seis semanas se detecta un polo fetal y a las seis a siete semanas se reconoce actividad del corazón fetal con la ecografía transvaginal. A menudo se necesitan observaciones seriadas para evaluar los cambios del tamaño del embrión. El saco pequeño e irregular sin polo fetal, con fechas exactas de menstruación y concepción, es un dato diagnóstico de que el embrión es anormal. Los criterios diagnósticos de un aborto temprano son longitud coronilla-rabadilla de 7 mm o más y ausencia de latido cardiaco, un saco con diámetro promedio de 25 mm y ausencia de embrión, ausencia de latido cardiaco dos semanas después de una ecografía en la que se demostró la presencia de un saco gestacional sin saco vitelino y ausencia de latido cardiaco 11 días o más después de una ecografía en la que se demostró un saco gestacional con saco vitelino.

Diagnóstico diferencial

La hemorragia que ocurre en el aborto de un embarazo uterino debe diferenciarse de la hemorragia anormal de un embarazo ectópico y de la hemorragia anovulatoria de una mujer no gestante. La expulsión de vellosidades hidrópicas en la hemorragia es diagnóstica de mola hidatiforme.

Tratamiento

A. Medidas generales

1. Amenaza de aborto.

Antiguamente se ofrecía reposo en cama por 24 a 48 h seguido de la reanudación gradual de las actividades habituales. Los estudios no respaldan la utilidad de esta estrategia. También se ha sugerido la abstinencia de la actividad sexual pero no se han comprobado los beneficios. No existe información suficiente respaldando la administración de progestágenos en las mujeres con amenaza de aborto. Cuando se detecta una infección durante la evaluación de la paciente (p. ej., una infección urinaria), se debe tratar.

2. Retención fetal.

Es indispensable el asesoramiento en cuanto al destino del embarazo y la planeación de su interrupción programada en un momento elegido por la paciente y el médico. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico. Cada uno conlleva riesgos y beneficios. La terminación en el primer trimestre inducida con prostaglandinas (es decir, misoprostol por vía vaginal u oral en dosis de 200 a 800 μg) ha adquirido aceptación porque se ha demostrado que es segura y efectiva, con menos penetración corporal y más privada comparada con la intervención quirúrgica. Si es infructuosa o si la hemorragia es excesiva, aún puede ser necesaria la intervención quirúrgica. Debe asesorarse a las pacientes sobre las distintas opciones terapéuticas.

B. Medidas quirúrgicas

1. Aborto incompleto o inevitable.

Es indispensable el retiro rápido de cualquier residuo del producto de la concepción dentro del útero para detener la hemorragia y evitar infecciones. Son convenientes la analgesia y un bloqueo paracervical, seguidos de exploración uterina con fórceps o aspiración. Es posible que se necesite anestesia regional.

2. Cerclaje y restricción de actividades.

El cerclaje es el tratamiento de elección para la insuficiencia del cuello uterino, pero es importante confirmar la presencia de un embarazo intrauterino viable antes de colocarlo.

Se pueden usar diversos materiales de sutura, como la cinta de Mersilene de 5 mm o la sutura de monofilamento no absorbible núm. 2 para crear un lazo (en bolsa de tabaco) alrededor del cuello uterino, por el método de McDonald o de Shirodkar. El cerclaje debe realizarse con precaución cuando hay dilatación avanzada del cuello uterino o protrusión de las membranas hacia la vagina. La rotura de membranas y la infección son contraindicaciones específicas para el cerclaje. Deben obtenerse cultivos del cuello uterino para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y estreptococos del grupo β, y administrar tratamiento antes de realizar el cerclaje. N. gonorrhoeae y Chlamydia deben tratarse antes de la colocación.

Cuándo referir

• Paciente con antecedente de dos abortos durante el segundo trimestre.

• Hemorragia vaginal en una embarazada que se asemeja a la menstruación de una mujer no embarazada.

• Paciente con orificio del cuello uterino abierto.

• Ausencia de signos de crecimiento uterino en los estudios seriados de la embarazada.

• Salida de líquido amniótico.

Cuándo hospitalizar

• Orificio del cuello uterino abierto.

• Hemorragia vaginal abundante.

  Salida de líquido amniótico.

ABORTO RECURRENTE (HABITUAL)

El aborto recurrente se define como la pérdida de tres o más embarazos sucesivos antes de alcanzar la viabilidad (<20 semanas de gestación o 500 g). Los abortos recurrentes ocurren en cerca de 1% de todas las parejas. Es posible identificar anomalías relacionadas con el aborto recurrente en casi la mitad de esos casos. Si una mujer ya perdió tres embarazos previos sin causa identificable, todavía tiene una probabilidad de 65% de tener un embarazo hasta que el feto sea viable.

El aborto recurrente tiene un diagnóstico clínico más que histopatológico. Las manifestaciones clínicas son similares a las observadas en otros tipos de aborto (véanse las secciones anteriores). En la mujer que ha tenido dos abortos del primer trimestre se debe iniciar valoración médica.

Tratamiento

A. Tratamiento antes de la concepción

La finalidad es identificar defectos maternos o paternos que pueden propiciar el aborto. Es indispensable contar con una anamnesis y exploración minuciosas. Pueden efectuarse una prueba aleatoria de glucosa sanguínea y pruebas de función tiroidea (incluidos anticuerpos antitiroideos) si el interrogatorio sugiere una predisposición a diabetes mellitus o enfermedad tiroidea. Algunas veces están indicadas la detección del anticoagulante lúpico y otras alteraciones hemostáticas (deficiencia de proteínas S y C, y antitrombina, hiperhomocisteinemia, anticuerpo anticardiolipínico, mutaciones del factor V de Leiden), así como una prueba de anticuerpos antinucleares. La histeroscopia, ecografía con solución salina o histerografía se pueden utilizar para excluir la posibilidad de miomas submucosos y anomalías congénitas del útero. En las mujeres con pérdidas recurrentes se recomienda la resección de un tabique uterino, si lo hay. El análisis cromosómico (cariotipo) de ambos cónyuges permite descartar translocaciones balanceadas (que se detectan en 3 a 4% de las parejas infecundas), pero la determinación del cariotipo es costosa y poco útil.

Se han probado innumerables tratamientos para evitar la pérdida repetitiva de embarazos por causas inmunológicas. Para ese fin se han utilizado heparina de bajo peso molecular (LMWH), ácido acetilsalicílico, inmunoglobulina intravenosa y corticoesteroides, pero no se cuenta todavía con el tratamiento definitivo. Cabe pensar en la LMWH y las dosis bajas de ácido acetilsalicílico para mujeres con anticuerpos antifosfolipídicos y pérdidas recurrentes de embarazo.

B. Tratamiento posterior a la concepción

Hay que instituir atención prenatal oportuna y programar consultas frecuentes. El tratamiento empírico con esteroides sexuales es complicado y sólo lo debe llevar a cabo un experto.

Pronóstico

Es excelente si se puede corregir la causa del aborto.

EMBARAZO ECTÓPICO

Generalidades

Tiene lugar la implantación ectópica en casi uno de cada 150 nacidos vivos. Cerca de 98% de los embarazos ectópicos es tubario. Otros sitios de implante ectópico son el peritoneo o las vísceras abdominales, el ovario y el cuello uterino (eFig. 19-3). Cualquier circunstancia que impida o retrase la migración del óvulo fecundado hacia el útero puede predisponer a un embarazo ectópico, como el antecedente de infecundidad, enfermedad pélvica inflamatoria, apéndice roto e intervención quirúrgica tubárica previa. En ocasiones excepcionales hay embarazos intrauterino y extrauterino juntos (heterotópico). En Estados Unidos, el embarazo ectópico no diagnosticado o reconocido es hoy la causa más frecuente de muerte materna durante el primer trimestre.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Casi sin excepción, la embarazada siente dolor intenso en el cuadrante inferior; puede comenzar de manera repentina, ser transfictivo, intermitente y no irradiarse. Durante las crisis puede haber dorsalgia. En casi 10% de los casos hay choque, a menudo después de la exploración ginecológica. Por lo menos en 66% de las pacientes se tiene el antecedente de menstruación anormal y muchas de ellas han sido infecundas.

La sangre puede manar de la ampolla tubaria durante días y acumularse un volumen importante en el peritoneo. Por lo general, la paciente señala salida escasa pero persistente de sangre por la vagina y se palpa algunas veces una tumoración pélvica. A menudo se advierte distensión abdominal e íleo paralítico leve.

B. Datos de laboratorio

La biometría hemática completa puede indicar la presencia de anemia y leucocitosis mínima. Las pruebas cuantitativas séricas de embarazo señalan concentraciones casi siempre más bajas de las esperadas en los embarazos normales de la misma duración. Si las concentraciones de β-hCG se miden en forma seriada en el curso de días puede haber un incremento lento o una fase estable, y no la concentración de casi el doble que surge cada 48 h al comienzo del embarazo intrauterino normal o las concentraciones cada vez menores que se advierten con el aborto espontáneo. Para valorar la viabilidad de la gestación también se puede medir la concentración de progesterona.

C. Estudios de imagen

La ecografía puede mostrar de manera confiable un saco gestacional de cinco a seis semanas a partir del último periodo menstrual y un polo fetal a las seis semanas, si se localizan en el interior del útero. Una cavidad uterina vacía suscita la sospecha considerable de embarazo extrauterino, que en ocasiones puede revelarse con ecografía transvaginal (eFiguras 19-4 y 19-5). Se han establecido relaciones confiables entre concentraciones específicas de β-hCG sérica y datos ecográficos de un embarazo intrauterino. Por ejemplo, una cifra de β-hCG de 6 500 mU/ml con una cavidad uterina vacía en la ecografía transabdominal es virtualmente diagnóstica de un embarazo ectópico. De manera similar, una cifra de 2 000 mU/ml o mayor puede ser indicativa de un embarazo ectópico si no se identifican productos de la concepción en el interior de la cavidad uterina con la ecografía transvaginal. Las concentraciones séricas de β-hCG pueden variar con el laboratorio.

D. Exploraciones especiales

Con el advenimiento de la ecografía transvaginal de alta resolución, rara vez se solicita la culdocentesis para la valoración de un posible embarazo ectópico (eFig. 19-6). La laparoscopia es el procedimiento quirúrgico ideal para confirmar un embarazo ectópico y en la mayor parte de los casos para permitir su retiro sin necesidad de laparotomía exploradora.

Diagnóstico diferencial

Las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio sugestivos o diagnósticos de embarazo distinguen el ectópico de muchas afectaciones abdominales agudas, como la apendicitis aguda, la enfermedad pélvica inflamatoria aguda, el quiste de cuerpo lúteo o un folículo ovárico rotos y los cálculos urinarios. El crecimiento uterino con manifestaciones clínicas similares a las del embarazo ectópico también es característico de un embarazo uterino en proceso de aborto o de mola hidatiforme. Debe sospecharse embarazo ectópico cuando en el análisis del tejido expulsado no se encuentran vellosidades coriónicas. Deben seguirse los pasos adecuados para el diagnóstico inmediato, que incluyen estudio rápido de los tejidos al microscopio, ecografía y titulaciones seriadas de β-hCG cada 48 horas.

Tratamiento

Es indispensable advertir a la mujer las complicaciones de un embarazo ectópico y vigilarla con gran minuciosidad. En la paciente estable, el tratamiento farmacológico aceptable en el embarazo ectópico incipiente es la administración intramuscular de 50 mg/m² de metotrexato en una o varias dosis. Los criterios favorables incluyen que el embarazo debe tener <3.5 cm en su dimensión máxima y estar indemne, sin hemorragia activa ni latido cardiaco del feto.

Si una mujer con embarazo ectópico es inestable o se planea tratamiento quirúrgico, es preciso hospitalizarla. En este caso se determina su tipo de sangre y se practican pruebas cruzadas. La meta es diagnosticar y operar antes del rompimiento franco de la trompa con hemorragia intraabdominal. Está absolutamente contraindicado el uso de metotrexato en una paciente inestable.

El tratamiento quirúrgico es definitivo. En muchas mujeres el primer procedimiento quirúrgico que se realiza es la laparoscopia diagnóstica. Según sean el tamaño del embarazo ectópico y el hecho de que esté roto o no, casi siempre es posible la salpingostomía con retiro del embarazo ectópico o salpingectomía parcial o completa. Si las condiciones clínicas lo permiten, se revisa la permeabilidad de la trompa contralateral mediante la inyección de índigo carmín en la cavidad uterina y su salida por la trompa contralateral que confirma de forma visual el cirujano; es probable que se necesite tratamiento con hierro para la anemia durante la convalecencia. Se administra inmunoglobulina Rh_o(D) (300 μg) a las pacientes negativas a Rh.

Pronóstico

El embarazo ectópico se repite en cerca de 10% de los casos, lo que no debe considerarse contraindicación para un embarazo futuro, pero la paciente necesita observación cuidadosa y confirmación oportuna de un embarazo intrauterino por ecografía.

Cuándo referir

• Dolor abdominal intenso.

• Palpación de una tumoración en los anexos en la exploración ginecológica.

• Dolor abdominal y hemorragia vaginal en una embarazada.

Cuándo hospitalizar

• Aparición de síntomas o signos de rotura del embarazo ectópico.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (MOLA HIDATIFORME Y CORIOCARCINOMA)

Generalidades

La enfermedad trofoblástica gestacional comprende toda una diversidad de trastornos como la mola hidatiforme (parcial o completa); la mola invasora (con extensión local al útero o la vagina); el coriocarcinoma (tumor maligno complicado a menudo por metástasis distantes), y el tumor trofoblástico del sitio placentario. Las molas completas no muestran evidencia de un feto en la ecografía. Casi todos son 46, XX y todos los cromosomas tienen origen paterno. Las molas parciales casi siempre muestran evidencia de un embrión o saco gestacional; son triploides, de crecimiento más lento y causan menos síntomas; el cuadro clínico a menudo simula una retención fecal. Dicha variedad de molas tiende a mostrar una evolución benigna, mientras que las completas tienen una tendencia mayor a transformarse en coriocarcinomas.

En Estados Unidos, la frecuencia de la enfermedad trofoblástica gestacional es de un caso por 1 500 embarazos. En las asiáticas se observan las tasas más altas. Los factores de riesgo incluyen aborto espontáneo previo, antecedente de una mola y edad menor de 21 años o mayor de 35. Cerca de 10% de las pacientes necesita tratamiento adicional después de la evacuación de la mola; 2 a 3% de las mujeres desarrolla coriocarcinoma.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

En la mayor parte de los casos se observa hemorragia uterina que inicia entre las seis y 16 semanas de gestación. En algunos casos, el útero es más grande de lo esperado para un embarazo normal de la misma edad. Es probable que haya náusea y vómito excesivos. En ocasiones se palpan los ovarios quísticos agrandados (eFig. 19-7); son consecuencia de la hiperestimulación de tales glándulas, por el exceso de β-hCG.

En el segundo trimestre de un embarazo molar no tratado surgen algunas veces preeclampsia/eclampsia, aunque es un hecho poco común porque se diagnostica antes.

El coriocarcinoma puede manifestarse por hemorragia uterina continua o repetitiva después de evacuar una mola o luego del parto, el aborto o el embarazo ectópico. Una de las primeras observaciones puede ser la existencia de un tumor ulcerado en la vagina, una tumoración pélvica o signos de metástasis a distancia.

B. Datos de laboratorio

En general, las molas hidatiformes se caracterizan por mostrar cifras altas de la subunidad β de hCG en suero, que van desde normales altas hasta millones. Las concentraciones son mayores en el caso de las molas completas que en el de las parciales. Los valores séricos de β-hCG, si son en extremo altos, pueden ayudar a corroborar el diagnóstico, pero son más provechosos para valorar la respuesta al tratamiento. También es necesario medir el hematocrito y las concentraciones de creatinina, determinar el tipo de sangre y practicar pruebas de función hepática y tiroidea. Las cantidades altas de β-hCG pueden hacer que se libere hormona tiroidea y, en contadas ocasiones, aparecen manifestaciones de hipertiroidismo. Algunas mujeres con hipertiroidismo necesitan bloqueadores β hasta que se evacue la mola.

C. Estudios de imagen

La ecografía casi ha desplazado a los demás medios para el diagnóstico preoperatorio de la mola hidatiforme (eFiguras 19-8 y 19-9). Por medio de la ecografía transvaginal se detectan con facilidad las vesículas placentarias. Conviene tomar una radiografía de tórax antes de la operación, para descartar metástasis del trofoblasto en los pulmones.

Tratamiento

A. Medidas específicas (quirúrgicas)

En cuanto se confirme el diagnóstico de mola hidatiforme es necesario evacuar el útero, de preferencia por legrado y aspiración. Es mejor no extirpar los quistes ováricos ni los ovarios, ya que los quistes de la teca luteínica experimentan regresión espontánea una vez que se ha eliminado la mola. Los productos de la concepción extraídos del útero deben enviarse a un patólogo para su estudio. En mujeres que han completado el número de embarazos deseados, una alternativa aceptable es la histerectomía, operación que no evita la necesidad de vigilar en forma seriada los niveles de β-hCG.

B. Medidas de seguimiento

En los comienzos se necesitan mediciones semanales cuantitativas de las concentraciones de β-hCG. Una vez que se ha logrado la evacuación quirúrgica total y adecuada, se advierte una disminución progresiva de β-hCG de la mola. Luego de tres estudios negativos semanales (<5 mU/ml), el intervalo puede prolongarse a una vez cada tres meses durante seis meses más. Con la vigilancia se busca identificar enfermedad metastásica y no metastásica persistente, incluido el coriocarcinoma, que muestra mayor tendencia a surgir si la concentración inicial de β-hCG fue alta y el útero es grande. Si los valores siguen estables o comienzan a aumentar, es necesario repetir los estudios de laboratorio, las radiografías de tórax y la dilatación y el legrado (DyC) para valorar a la paciente antes de iniciar la quimioterapia. Es importante emprender medidas anticonceptivas eficaces (de preferencia anticonceptivos orales) para evitar el riesgo y la confusión del incremento de la β-hCG por un nuevo embarazo. Las concentraciones de β-hCG deben ser negativas durante seis meses antes de que la mujer intente embarazarse. Como el riesgo de recurrencia de un embarazo molar es de 1%, debe practicarse una ecografía en el primer trimestre del embarazo después de una mola para confirmar que el embarazo sea normal. Además, es preciso medir la concentración de β-hCG seis semanas después del parto (luego de un embarazo normal subsiguiente) para asegurar que no haya tejido trofoblástico persistente; un patólogo debe analizar la placenta.

C. Quimioterapia antitumoral

Si en la operación o durante el estudio de vigilancia se identifica tejido canceroso, está indicada la quimioterapia. Para mujeres de bajo riesgo con un buen pronóstico, el metotrexato se considera el fármaco de primera línea, seguido de la actinomicina (cuadro 39-11). Las mujeres con mal pronóstico deben referirse a un centro de cancerología, en el que probablemente se instituya quimioterapia con múltiples fármacos.

Pronóstico

Cuando menos en 85% de los casos de coriocarcinoma se puede esperar una supervivencia de cinco años después de los esquemas de quimioterapia, incluso cuando se han demostrado metástasis.

Cuándo referir

• El tamaño del útero excede el previsto para la edad gestacional.

• Hemorragia vaginal similar a la menstruación.

• Paciente embarazada con antecedente de embarazo molar.

Cuándo hospitalizar

• Embarazo molar confirmado por ecografía y datos de laboratorio.

• Hemorragia vaginal abundante en una embarazada que está en estudio.

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Generalidades

La preeclampsia se define como un aumento reciente de la presión sanguínea y la presencia de proteinuria durante el embarazo. La eclampsia se diagnostica cuando aparecen convulsiones en una paciente con datos de preeclampsia. Por lo general se necesita la presencia de tres elementos para establecer el diagnóstico de preeclampsia-eclampsia: hipertensión, proteinuria y edema. El edema, difícil de cuantificar de manera objetiva, ya no se considera un elemento esencial.

Puede ocurrir preeclampsia-eclampsia en cualquier momento después de la semana 20 de gestación y hasta las seis semanas posparto. Se trata de una enfermedad exclusiva del embarazo cuya única curación es el nacimiento del feto y la placenta. En Estados Unidos, la preeclampsia tiene una frecuencia aproximada de 7% de las embarazadas; de ellas, 5% desarrolla eclampsia (0.04%). Las primigestas se ven afectadas con mayor frecuencia; no obstante, la incidencia del padecimiento aumenta en caso de embarazos múltiples, hipertensión crónica, diabetes, nefropatía, trastornos vasculares de la colágena y autoinmunitarios, así como la enfermedad trofoblástica gestacional. Si no se controla, la eclampsia es una causa importante de muerte materna. Se desconoce la causa de la preeclampsia-eclampsia, pero posiblemente sea un proceso bifásico multifactorial. Según se piensa, la primera fase incluye una perturbación de la implantación placentaria que afecta desde muy tempranamente en la gestación, a las arterias espirales. La deficiencia del riego placentario que acaece culmina en la formación de radicales libres nocivos. La segunda fase se caracteriza por inflamación excesiva que ocasiona daño endotelial, vasoespasmo, y por último, signos y síntomas clínicos. Se ha planteado un componente inmunológico de la preeclampsia-eclampsia y para ello se ha aducido la mayor incidencia en primigrávidas. Es posible que el proceso en su totalidad sea intensificado por factores ambientales, predisposición genética y enfermedad preexistente de la gestante.

Manifestaciones clínicas

En clínica, la gravedad de la preeclampsia-eclampsia puede determinarse en relación con los seis sitios principales donde ejerce sus efectos: sistema nervioso central, riñones, hígado, sistemas hematológico y vascular, así como la unidad fetoplacentaria. Hay que valorar la presencia de preeclampsia en cada una de estas regiones para determinar el grado de afectación y formular un plan terapéutico apropiado que permita lograr un equilibrio entre la gravedad de la enfermedad y la edad gestacional (cuadro 19-3).

A. Preeclampsia

1. Leve.

Las pacientes suelen tener unas cuantas manifestaciones y su presión sanguínea diastólica es <110 mmHg. En ocasiones hay edema. La cifra de plaquetas es >100 000/μl, las pruebas fetales preparto son alentadoras (véase antes Pruebas y procedimientos), la irritabilidad del sistema nervioso central es mínima, no hay dolor epigástrico ni incremento de las enzimas hepáticas.

2. Grave.

Los síntomas son más notorios y persistentes. Algunas pacientes tienen cefalea y cambios en la visión. La presión arterial suele ser de 160/110 mmHg. Puede haber trombocitopenia (recuentos plaquetarios <100 000 plaquetas/μl) que evoluciona hasta llegar a la coagulación intravascular diseminada. Algunas veces surge dolor intenso en la zona epigástrica por la hemorragia debajo de la cápsula hepática, la cual tiene distensión notable o rotura. Una forma de preeclampsia grave es el síndrome HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y plaquetopenia).

B. Eclampsia

La aparición de convulsiones es un signo que define a la eclampsia y es una manifestación de afectación grave del sistema nervioso central. También se observan otros signos de preeclampsia.

Diagnóstico diferencial

El cuadro de preeclampsia/eclampsia puede simular otras enfermedades y confundirse con ellas, como hipertensión crónica, nefropatía crónica, cuadros convulsivos primarios, enfermedad de vesícula biliar y páncreas, trombocitopenia inmunitaria, púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolíticourémico. Se debe considerar la posibilidad en cualquier embarazada después de las 20 semanas de gestación con signos y síntomas que concuerdan. Pese a que es más frecuente durante el tercer trimestre, se puede observar antes, especialmente en mujeres con otras enfermedades como hipertensión, nefropatías y lupus eritematoso generalizado. Es especialmente difícil de diagnosticar cuando existe otra enfermedad previa como hipertensión.

Tratamiento

En estudios clínicos no se ha confirmado la utilidad de los diuréticos, la restricción o fortificación de la dieta, la restricción de sodio ni la administración de complementos de vitaminas y minerales como el calcio o las vitaminas C y E. La única cura es la expulsión del feto en el momento más favorable posible para que sobreviva.

A. Preeclampsia

La detección oportuna es la clave del tratamiento y exige cuidar los detalles de la atención prenatal, sobre todo cambios sutiles de la presión sanguínea y el peso. Los objetivos son prolongar el embarazo, si es posible, y permitir la maduración pulmonar fetal, en tanto se impide la progresión a la enfermedad grave y la eclampsia. Los factores cruciales son la edad gestacional del feto, su estado de madurez pulmonar y la gravedad de la afectación materna. La preeclampsia-eclampsia en el embarazo de término se corrige con el parto. Antes del término, la preeclampsiaeclampsia grave exige la culminación del embarazo, con muy pocas excepciones. La presencia de dolor epigástrico, variaciones amplias de la presión sanguínea, trombocitopenia y alteraciones visuales son indicaciones importantes para acelerar el parto. Si sólo hay proteinuria marcada, se puede corregir en forma más conservadora.

1. Tratamiento en casa.

Se puede probar el reposo en cama para mujeres con preeclampsia leve y una situación estable en el hogar. Se necesita asistencia domiciliaria, rápido acceso al hospital y una paciente confiable, así como la posibilidad de obtener lecturas frecuentes de la presión sanguínea. Una enfermera puede hacer consultas y valoraciones frecuentes a domicilio.

2. Atención hospitalaria.

Se necesita hospitalización para las mujeres con preeclampsia grave o aquellas con circunstancias domiciliarias poco confiables. Es indispensable la valoración periódica de la presión sanguínea, los reflejos, las proteínas urinarias, así como la frecuencia cardiaca y la actividad fetal. Debe obtenerse una biometría hemática completa con recuento plaquetario y determinación regular de electrólitos, que incluya enzimas hepáticas, y cuya frecuencia depende de la gravedad. Se obtiene una muestra de orina de 24 h para determinar la depuración de creatinina y proteínas totales al ingreso hospitalario y se repite según esté indicado. No se administra el sulfato de magnesio hasta confirmar el diagnóstico de preeclampsia grave y hacer planes para la expulsión del feto (véase Eclampsia, más adelante).

Debe efectuarse la valoración fetal como parte del estudio. Si la paciente ingresa al hospital, hay que solicitar pruebas del estado fetal en el mismo día para asegurarse de que el feto está seguro. Esto se consigue con pruebas de la frecuencia cardiaca fetal, con y sin estrés, o mediante el perfil biofísico. Debe seguirse después un esquema regular de vigilancia fetal. La paciente puede registrar el número de movimientos fetales diarios. Si el feto tiene <34 semanas de gestación, se pueden administrar a la madre corticoesteroides (betametasona, 12 mg por vía intramuscular cada 24 h por dos dosis, o dexametasona, 6 mg por vía intramuscular cada 12 h por cuatro dosis). Sin embargo, cuando no hay duda de que la mujer presenta un cuadro grave e inestable de preeclampsia, no hay que diferir el nacimiento en espera de la maduración de los pulmones fetales o la administración de corticoesteroides.

El método del parto depende del estado de la madre y el feto. Es preferible el parto vaginal, porque hay menos pérdida hemática que con la cesárea y necesita menos factores de coagulación. La cesárea se reserva para las indicaciones fetales habituales. En el caso de la preeclampsia leve, habrá que esperar al término de la gestación para realizar el parto.

B. Eclampsia

1. Cuidados de urgencia.

Si la paciente sufre convulsiones, se la coloca en decúbito lateral para evitar la aspiración y mejorar el riego sanguíneo placentario. Se puede interrumpir la crisis convulsiva con la administración de una dosis súbita intravenosa de sulfato de magnesio, 4 a 6 g, o lorazepam, 2 a 4 mg durante 4 min o hasta que se interrumpa la crisis. El fármaco preferido es el sulfato de magnesio, y las demás opciones se utilizan sólo cuando este compuesto no puede conseguirse. Después se inicia la administración intravenosa continua de sulfato de magnesio en solución a una velocidad de 2 a 3 g/h, a menos que la paciente tenga una disminución considerable de la función renal. A continuación se determinan las concentraciones de magnesio en sangre cada 4 a 6 h y se ajusta la administración de la solución para mantener una concentración terapéutica (4 a 6 meq/L) en sangre. Se vigila el gasto urinario cada hora y se valora la aparición de signos de posible toxicidad por magnesio, pérdida de los reflejos tendinosos profundos o decremento de la frecuencia y profundidad de la respiración, que pueden revertirse con gluconato de calcio, 1 g por vía IV durante 2 minutos.

2. Cuidados generales.

En mujeres con preeclampsia grave es necesario administrar por vía intravenosa sulfato de magnesio en una carga de 4 a 6 g entre 15 y 20 min, seguida por 2 a 3 g/h como dosis de mantenimiento para la profilaxia de convulsiones. La aparición de eclampsia obliga a la expulsión del feto una vez estabilizada la mujer. Sin embargo, es importante en primer lugar valorar el estado de la gestante y el producto. Se necesita realizar la vigilancia continua del feto y a muy breve plazo realizar pruebas del tipo de sangre y cruzadas. Se introduce una sonda en la vejiga para medir en forma seriada la diuresis, y se solicitan biometrías hemáticas completas, recuento de plaquetas, mediciones de enzimas hepáticas, ácido úrico, creatinina y electrólitos. Si surge hipertensión y hay valores sistólicos ≥160 mmHg o diastólicos ≥110 mmHg habrá que administrar antihipertensivos para reducir la presión arterial y llevarla a un límite de 140 a 150/90 a 100 mmHg. Presiones arteriales menores de las señaladas pueden inducir insuficiencia placentaria al disminuir el riego sanguíneo. Para aminorar la presión arterial, a menudo se utiliza hidralazina en incrementos de 5 a 10 mg por vía intravenosa cada 20 min. También se puede administrar labetalol a razón de 10 a 20 mg por vía intravenosa cada 20 min según sea necesario.

3. Expulsión del producto.

La expulsión o extracción del producto es un recurso obligatorio una vez que ha surgido la eclampsia. Se prefiere el parto vaginal. La rapidez con la cual se logra el parto o la extracción depende del estado del feto y la madre después de la convulsión y la posibilidad de contar con datos de laboratorio de la enferma. Es posible utilizar oxitocina, IV y con ajuste de dosis hasta que se obtengan contracciones adecuadas, para inducir o intensificar el parto. Debe administrarla sólo un médico con preparación específica en su empleo. Es aceptable la analgesia regional o la anestesia general. La cesárea se practica por las indicaciones obstétricas habituales.

4. Puerperio.

Debe continuarse la administración de sulfato de magnesio en solución (2 a 3 g/h) al menos 24 h después del parto. En ocasiones surge preeclampsia-eclampsia de inicio tardío en el periodo posparto y suele manifestarse por hipertensión o convulsiones. El tratamiento es el mismo instituido antes del parto, es decir, hidralazina y sulfato de magnesio.

Cuándo referir

• Hipertensión de nueva aparición y proteinuria en una mujer con un embarazo >20 semanas.

• Actividad convulsiva de nuevo inicio en una embarazada.

Cuándo hospitalizar

• Síntomas de preeclampsia grave en una embarazada con hipertensión.

• Datos de preeclampsia o eclampsia graves.

• Valoración de la preeclampsia cuando se sospecha que es grave.

• Valoración de la preeclampsia en una paciente con un ambiente familiar inestable.

• Indicios de preclampsia.

TRABAJO DE PARTO PREMATURO

Generalidades

Por definición, el parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestación, y el trabajo de parto prematuro, con o sin rotura prematura de membranas fetales, es la causa de al menos dos tercios de todos los partos prematuros. La premadurez es el factor aislado más importante que contribuye a la mortalidad infantil y los supervivientes tienen riesgo de padecer una serie de complicaciones a corto y largo plazos. La mortalidad infantil y las tasas de deficiencia neurológica a largo plazo son inversamente proporcionales a la edad gestacional durante el nacimiento. La cúspide de viabilidad en la práctica contemporánea es de 23 a 25 semanas de gestación y los lactantes que nacen antes de las 23 semanas rara vez sobreviven. Cerca de 66% de los nacimientos de pretérmino ocurren entre las 34 y 36 semanas y seis días (llamado nacimiento de pretérmino tardío) y los resultados que se esperan a esta edad gestacional son bastante buenos. Sin embargo, es importante señalar que incluso estos lactantes de pretérmino tardío tienen un riesgo bastante mayor tanto de morbilidad como de mortalidad frente a los lactantes que nacen a término.

Los factores de riesgo principales de un trabajo de parto de pretérmino espontáneo comprenden antecedentes de parto prematuro y cuello uterino corto en la ecografía transvaginal. Las pacientes con uno o ambos factores de riesgo han sido en gran parte el centro de los estudios clínicos recientes sobre intervenciones destinadas a prevenir el parto prematuro. Los demás factores de riesgo conocidos son numerosos y comprenden raza afroamericana, embarazos múltiples, infección intrauterina, abuso de sustancias, tabaquismo, enfermedad periodontal y bajo estado socioeconómico.

Manifestaciones clínicas

En mujeres con contracciones uterinas regulares y cambios del cuello uterino, el diagnóstico de parto prematuro es evidente. Es probable que el ablandamiento y remodelación cervicouterinos precedan a los síntomas de las contracciones uterinas en el trabajo de parto prematuro. Es también probable que síntomas como una sensación de presión pélvica, cólico o secreción vaginal sean las primeras quejas de las pacientes de alto riesgo que más tarde inician el trabajo de parto prematuro. Como estos síntomas pueden ser vagos y las contracciones uterinas irregulares son frecuentes, a veces es difícil establecer qué pacientes ameritan una valoración adicional. En algunos casos, esta distinción se facilita con la medición de la fibronectina fetal en muestras cervicovaginales. Esta prueba es más útil cuando resulta negativa (<50 ng/ml), ya que el valor diagnóstico de un resultado negativo para el parto en los siete a 14 días siguientes es de 93 a 97%. Por lo tanto, un resultado negativo casi siempre significa que se puede tranquilizar a la paciente y enviarla a casa. Sin embargo, no se recomienda el uso de la fibronectina fetal como método de detección sistemática en mujeres asintomáticas por su baja sensibilidad.

Tratamiento

A. Medidas generales

Es importante enseñar a las pacientes a identificar los síntomas propios del parto prematuro, y con ello evitar retrasos innecesarios en su valoración. En las pacientes que se consideran dentro del grupo de mayor riesgo de tener un parto prematuro, las recomendaciones convencionales son actividad física limitada y reposo en cama. Sin embargo, en los estudios clínicos aleatorizados no se ha podido demostrar que el resultado mejore en las mujeres en quienes se limita la actividad. Paradójicamente, estas recomendaciones muchas veces aumentan el riesgo de un parto de pretérmino. Las mujeres con trabajo de parto de pretérmino en el umbral de la viabilidad representan una serie de desafíos éticos y obstétricos singulares y se deben manejar en concierto con un especialista en medicina maternofetal y un neonatólogo. Las familias en este tipo de situaciones se deben involucrar de manera activa y continua en la toma de decisiones sobre la agresividad de los esfuerzos de reanimación.

B. Corticoesteroides

En embarazos de entre 24 y 34 semanas de gestación en los que se prevé parto prematuro, habrá que iniciar un ciclo breve de corticoesteroides para inducir la maduración de los pulmones del feto. Con dicho tratamiento se ha demostrado que disminuye la frecuencia del síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intracraneal e incluso la muerte de lactantes prematuros. La betametasona en dosis de 12 mg IM repetida una vez 24 h después o la dexametasona en dosis de 6 mg IM repetida cada 12 h en un total de cuatro dosis, cruzan la placenta y son los tratamientos preferidos en esta situación. No se recomienda repetir los ciclos. Si bien no se ha comprobado que con los antibióticos se retrase el parto, las mujeres en trabajo de parto prematuro deben recibir profilaxia con antimicrobianos contra el estreptococo del grupo B (véase antes).

C. Tocolíticos

Se han utilizado innumerables fármacos (los tocolíticos), en un intento de retrasar el parto prematuro, a pesar de que ninguno de ellos es por completo eficaz y no hay pruebas de que con ellos mejoren directamente los desenlaces neonatales. Sin embargo, su administración sigue siendo una estrategia razonable para el tratamiento inicial del parto prematuro y es posible que prolonguen el embarazo el tiempo suficiente como para emprender un ciclo de corticoesteroides y, si así conviene, transportar a la paciente a instalaciones con mejor equipo para atender productos prematuros. No es eficaz el tratamiento de sostén (continuar el tratamiento más de 48 h) para evitar el parto prematuro y no es recomendable. De igual manera, a pesar de que se ha detectado que el parto prematuro en algunos casos se acompaña de infección intrauterina, no hay prueba de que con los antibióticos se detenga el parto en mujeres con trabajo de parto prematuro y membranas intactas.

La solución de sulfato de magnesio suele utilizarse y hay datos de que también protege contra la parálisis cerebral a lactantes cuya madre recibió magnesio en soluciones intravenosas en el momento del parto. El sulfato de magnesio se aplica IV en bolos de 4 a 6 g, seguidos de goteo continuo a razón de 2 g/h. En general no se cuantifican las concentraciones de magnesio, pero hay que medirlas si surge la inquietud de que aparezcan efectos tóxicos. El sulfato de magnesio es eliminado en su totalidad por los riñones y, en consecuencia, debe administrarse en forma cauta en mujeres con algún grado de disfunción renal.

Los beta adrenérgicos como terbutalina se administran en solución IV iniciando a una dosis de 2.5 μg/min o SC empezando con 250 μg cada 30 min. No se recomienda ya la terbutalina oral porque no tiene eficacia comprobada y han surgido dudas en cuanto a la inocuidad en la madre. Se han señalado efectos secundarios graves en ella con el uso de terbutalina, los que incluyen taquicardia, edema pulmonar, arritmias, perturbaciones metabólicas (como hiperglucemia e hipopotasemia) e incluso la muerte. El edema pulmonar aparece con mayor frecuencia si también se administran corticoesteroides, grandes volúmenes de soluciones intravenosas, si hay septicemia de la madre o se administran tocolíticos. Ante estos problemas de seguridad, la Food and Drug Administration publicó una recomendación precautoria de administrar la terbutalina exclusivamente en un entorno hospitalario e interrumpir su uso después de 48 a 72 horas.

También se han empleado nifedipina, 20 mg VO cada 6 h, e indometacina, 50 mg VO una vez, después 25 mg VO cada 6 h hasta 48 h, pero el éxito ha sido limitado. La nifedipina no debe usarse junto con sulfato de magnesio.

Antes de intentar la prevención del parto prematuro con tocolíticos, debe realizarse una valoración para descartar trastornos en los que estaría indicado el parto. La preeclampsia grave, anomalías fetales letales, desprendimiento placentario e infección intrauterina son ejemplos de indicaciones para el parto prematuro. En estos casos, los intentos por detenerlo serían inapropiados.

Prevención del parto prematuro

Las estrategias destinadas a evitar el parto de pretérmino en mujeres de alto riesgo, principalmente en aquellas con antecedente de parto de pretérmino o un cuello uterino corto (o ambas), se han enfocado en la administración de progesterona o compuestos de progesterona y el cerclaje cervical. Los estudios prospectivos con grupo testigo y asignación al azar han demostrado disminución de las tasas de parto prematuro en mujeres de alto riesgo que tenían embarazo de un solo feto que recibían complemento de progesterona, aunque no hay certeza del preparado óptimo, sus dosis y vías de administración (inyección IV u óvulo vaginal). Pese a que este tema no ha sido bien estudiado, también existe evidencia de que el tratamiento con progesterona reduce el índice de nacimientos de pretérmino en nulíparas con un cuello uterino corto en la ecografía transvaginal. Sin embargo, la detección universal del cuello uterino corto es controversial y no se ha comprobado que sea redituable.

También hay datos de que podría ser conveniente en las mujeres que antes tuvieron un parto prematuro espontáneo y acortamiento del cuello (<25 mm antes de las 24 semanas de gestación) la colocación de un cerclaje cervicouterino. El empleo de esta última técnica junto con el complemento de progesterona no se ha estudiado lo suficiente. En los embarazos gemelares y triples, sin embargo, ni la administración de progesterona ni el cerclaje cervical han sido efectivos para prolongar el embarazo. Estos tratamientos no se recomiendan en mujeres con embarazos múltiples.

Cuándo referir

• Síntomas de presión pélvica intensa o cólicos en pacientes de alto riesgo.

• Contracciones uterinas regulares.

• Rotura de membranas.

• Hemorragia vaginal.

Cuándo hospitalizar

• Dilatación del cuello uterino ≥2 cm antes de la semana 34 de la gestación.

• Contracciones que provocan cambios en el cuello uterino.

• Rotura de membranas.

HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE

Hasta 5 a 10% de las mujeres sufre hemorragia vaginal en una etapa avanzada del embarazo. El médico debe distinguir entre las causas placentarias (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, vasos previos) y no placentarias (parto, infección, trastornos de la porción inferior del aparato genital, enfermedad sistémica) (eFiguras 19-10 y 19-11). La estrategia ante una hemorragia durante el tercer trimestre del embarazo depende de la causa de fondo, la edad gestacional en el momento de la hemorragia y la magnitud de la misma, así como el estado general de la madre y el feto.

Tratamiento

A. Medidas generales

Al principio la paciente se mantiene bajo observación con monitorización fetal continua en busca de sufrimiento fetal. Se obtiene una biometría hemática completa con plaquetas y tiempo de protrombina (INR), que se repite si la hemorragia continúa. Cuando la hemorragia es abundante o aparecen datos de hipovolemia aguda es importante anticipar la necesidad de una transfusión y preparar la cantidad necesaria de eritrocitos con pruebas cruzadas. Se realiza un estudio ecográfico para determinar la localización placentaria (eFiguras 19-12 y 19-13). También se llevan a cabo exploraciones ginecológicas digitales, sólo después de que la ecografía ha descartado una placenta previa. En las mujeres que son Rh negativo a menudo es necesario administrar inmunoglobulina anti-D.

B. Placenta previa

La placenta previa ocurre cuando la placenta crece sobre el orificio interno del cuello uterino. Los factores de riesgo para este trastorno incluyen cesárea previa, edad materna avanzada, multiparidad y tabaquismo. Si el diagnóstico se establece en el primero o segundo trimestres, debe repetirse la ecografía en el tercer trimestre. La persistencia de la placenta previa en ese momento es indicación de cesárea como vía del parto. La hemorragia vaginal indolora es el síntoma característico de la placenta previa, y va de manchado ligero a hemorragia profusa. La conducta inicial adecuada es la hospitalización para una valoración más amplia. En los embarazos que llegaron a las 37 semanas o más y hay hemorragia continua, casi siempre está indicado el parto. Los embarazos de 36 semanas o menos son prospectos para tratamiento expectante, siempre que la hemorragia no sea abundante; un subgrupo de estas pacientes puede salir del hospital si la hemorragia y las contracciones desaparecen.

C. Placenta acreta mórbida

El término placenta acreta mórbida es el término general que describe a la placenta adherida en forma anormal que ha invadido el útero. Esta anomalía se puede clasificar según la profundidad de la invasión, ya sea limitada al endometrio (acreta), el miometrio (increta) o más allá de la serosa uterina (percreta). El factor de riesgo más importante para una placenta adherida mórbida es una cicatriz uterina previa (típicamente por una o más cesáreas previas). El sitio de la invasión casi siempre es la cicatriz misma y la placenta previa muchas veces se acompaña de adherencia mórbida. En el campo de la obstetricia, un factor preocupante es que la frecuencia de estos síndromes se ha incrementado de manera dramática en los últimos 50 años por la mayor tasa de cesáreas.

Después del parto, la placenta adherente mórbida no se separa normalmente y la hemorragia ulterior en ocasiones es torrencial. Casi siempre es necesario realizar una histerectomía de urgencia para detener la hemorragia y las transfusiones suelen ser masivas. Ante el incremento considerable de la morbilidad y la mortalidad de la madre por este trastorno, son indispensables los planes preoperatorios cuidadosos cuando se sospecha este diagnóstico desde fase prenatal. Los signos obtenidos en la ecografía, como las lagunas intraplacentarias, los vasos que llegan incluso a la vejiga y la pérdida del espacio retroplacentario claro, sugieren invasión placentaria en mujeres que antes tuvieron placenta previa. Sin embargo, es importante señalar que aunque los hallazgos de la ecografía sean sutiles, se debe sospechar la posibilidad de una placenta anormalmente adherida en cualquier paciente con una o más cesáreas previas y una placenta anterior. Lo ideal es que en los planes del parto participe un grupo multidisciplinario, y la cirugía se debe realizar en una institución con personal apropiado y bancos de sangre que cuenten con el equipo para atender a mujeres que necesitan transfusiones masivas. Se ha demostrado que la estrategia sistemática con un equipo multidisciplinario mejora el resultado de la paciente. No existen recomendaciones basadas en indicios respecto a la cronología del parto, pero la meta es una cesárea de pretérmino tardío planeada. Como tal, una estrategia razonable es la cesárea a las 34 a 36 semanas en la paciente estable.

D. Desprendimiento placentario

El desprendimiento placentario es la separación prematura de la placenta de su sitio de implantación antes del parto. La hipertensión es un factor de riesgo conocido para el desprendimiento. Otros factores de riesgo son multiparidad, consumo de cocaína, tabaquismo, desprendimiento previo y trombofilias. Los síntomas típicos son hemorragia vaginal, sensibilidad uterina y contracciones frecuentes, pero el cuadro clínico es muy variable. Puede surgir coagulopatía profunda e hipovolemia aguda por la hemorragia y son más probables en el caso de desprendimiento prematuro lo suficientemente grave para que muera el feto. La ecografía puede ayudar a descartar la placenta previa, pero la falta de detección de un coágulo retroplacentario no descarta el desprendimiento. En la mayor parte de los casos, esta complicación es indicación para el parto inmediato por el alto riesgo de muerte fetal.

MASTITIS PUERPERAL

La mastitis puerperal ocurre de manera esporádica en las madres lactantes poco después de volver a casa o bien de manera epidémica en el hospital (véase también el cap. 17). Por lo general, el microorganismo causal es Staphylococcus aureus. Las mujeres que tienen mayor riesgo son las que alimentan al seno materno por primera vez y las que tienen dificultades para hacerlo. En muy pocas ocasiones el carcinoma inflamatorio de mama se confunde con mastitis puerperal. Desafortunadamente, las estrategias para prevenir la mastitis en las mujeres que alimentan al seno materno no han tenido éxito.

Muchas veces la mastitis comienza en los tres meses siguientes al parto; puede iniciar con ingurgitación mamaria e inflamación o fisura en un pezón. La celulitis es típicamente unilateral y la región afectada de la mama se encuentra hiperémica, dolorosa y caliente (eFig. 17-6). También son frecuentes la fiebre y el escalofrío. El tratamiento consiste en antibióticos efectivos contra estafilococos resistentes a penicilina (dicloxacilina 500 mg VO cada 6 h o una cefalosporina durante 10 a 14 días) y vaciamiento regular de la leche, ya sea por amamantamiento o con un dispositivo mecánico de succión. Aunque la lactación en la mama infectada es segura para el lactante, la inflamación local del pezón puede complicar la sujeción. La falta de respuesta en tres días a los antibióticos habituales puede indicar la organización de un absceso o infección con un microorganismo resistente. Cuando el microorganismo causal es S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), es más alto el riesgo de un absceso que cuando la infección se debe a especies de estafilococos no resistentes. Si se sospecha la presencia de un absceso, la ecografía permite confirmar el diagnóstico. En estos casos, por lo general es necesaria la evacuación quirúrgica.

CORIOAMNIONITIS Y ENDOMETRITIS

Generalidades

Las infecciones del aparato genital femenino son problemas que se observan con relativa frecuencia en el periodo periobstétrico. Las infecciones del útero diagnosticadas durante el embarazo se denominan corioamnionitis, que es la infección generalizada de todo el contenido del útero con los productos de la concepción. La infección uterina después del parto se llama a menudo endometritis o endomiometritis, pero es probable que el término “metritis” sea más exacto para resaltar el hecho de que la infección se extiende a todo el tejido uterino. Es una infección polimicrobiana que suele atribuirse a patógenos de vías urogenitales. El factor de riesgo aislado más importante de infección puerperal es la cesárea, que aumenta el riesgo de cinco a 20 veces. Otros factores de riesgo reconocidos son el trabajo de parto prolongado, el uso de monitores internos, la nuliparidad, los exámenes pélvicos múltiples, la rotura prolongada de membranas y las infecciones de la porción inferior del aparato genital. Si bien con la corioamnionitis clínica aumenta la frecuencia de complicaciones maternas como parto disfuncional y hemorragia posparto, la razón principal para emprender el tratamiento es evitar la morbilidad en el producto de la concepción. Aumentan en casos de corioamnionitis las complicaciones neonatales como infecciones, neumonitis, hemorragia intraventricular y parálisis cerebral. Sin embargo, el comienzo de la antibioticoterapia durante el parto reduce en forma significativa las complicaciones en los recién nacidos.

Manifestaciones clínicas

Las infecciones puerperales se diagnostican principalmente por la presencia de fiebre (38°C o más) en ausencia de otro origen y uno o más de los signos siguientes: taquicardia materna o fetal (o ambas) e hipersensibilidad uterina. Algunas veces aparecen loquios fétidos pero constituyen un indicador poco sensible puesto que muchas mujeres sin infección también experimentan un olor desagradable. Asimismo, algunas infecciones peligrosas como la fascitis necrosante son inodoras. No se realizan cultivos del cuello uterino por la naturaleza polimicrobiana de la infección.

Tratamiento

El tratamiento consiste en antibióticos de amplio espectro con protección contra microorganismos grampositivos y gramnegativos si la mujer todavía está embarazada, y contra gramnegativos y anaerobios si está en el puerperio. Un esquema común para corioamnionitis es 2 g IV de ampicilina cada 6 h, y gentamicina, dosis de carga de 2 mg/kg IV y luego 1.5 mg/kg por vía IV cada 8 h. Un régimen terapéutico común para la metritis es gentamicina, una dosis de carga de 2 mg/kg por vía IV y luego 1.5 mg/kg por vía IV cada 8 h, y clindamicina, 900 mg por vía IV cada 8 h. Los antibióticos se interrumpen cuando la paciente ha permanecido afebril durante 24 h. No se administran antibióticos VO. Algunas pacientes con metritis que no responden en las primeras 24 a 48 h tienen enterococos, por lo que debe agregarse al esquema cobertura para grampositivos (como ampicilina).

ANEMIA

El embarazo normal se caracteriza por un aumento del volumen plasmático materno cercano al 50%, con incremento del volumen eritrocítico de 25%. Debido a estos cambios, los valores medios de hemoglobina y hematocrito son menores que en ausencia de embarazo. En el embarazo, la concentración de hemoglobina debe ser menor de 11 g/100 ml para que se considere anemia. Por mucho, las causas más frecuentes son ferropenia y hemorragia aguda, ocurriendo esta última por lo general durante el periparto. Los síntomas como fatiga y disnea que sugerirían la presencia de anemia en las mujeres no embarazadas, son normales en las que sí lo están; por lo tanto, durante el embarazo es preciso realizar biometrías hemáticas periódicas para poder identificar y tratar la anemia. Además de sus efectos en la salud materna, los resultados adversos del embarazo como bajo peso al nacer y parto de pretérmino se han vinculado con anemia del segundo y tercer trimestres.

A. Anemia ferropénica

Las necesidades de hierro aumentan de manera considerable durante el embarazo para permitir el crecimiento fetal y la expansión del volumen sanguíneo materno. La ingestión de hierro en la alimentación casi siempre es insuficiente para cubrir esta demanda y se recomienda que todas las embarazadas reciban 30 mg de hierro elemental al día durante el segundo y tercer trimestres. El tratamiento con hierro oral suele acompañarse de efectos secundarios en el tubo digestivo, como náusea y estreñimiento, síntomas que a menudo contribuyen al incumplimiento del tratamiento. Sin embargo, si los complementos son insuficientes, a menudo se manifiesta la anemia en el tercer trimestre de la gestación. En vista de que la deficiencia de hierro es, con mucho, la causa más frecuente de anemia en el embarazo, el tratamiento suele ser empírico y consiste en la administración de 60 a 100 mg de hierro elemental al día, así como una dieta que contenga alimentos ricos en hierro. Los estudios de dicho mineral confirman el diagnóstico si es necesario (cap. 13) y hay que pensar en más estudios en mujeres que no mejoran con el hierro oral. Los complementos intermitentes (cada 48 h) se han vinculado con un número menor de efectos secundarios y tal vez sean razonables en mujeres que no toleran su administración diaria.

B. Anemia por deficiencia de ácido fólico

La anemia megaloblástica en el embarazo casi siempre se debe a deficiencia de ácido fólico, ya que la deficiencia de vitamina B₁₂ es muy infrecuente en la edad reproductiva. La deficiencia de folato es por lo general consecuencia del consumo insuficiente de vegetales de hoja verde, leguminosas y proteínas de origen animal. Las necesidades diarias de ácido fólico aumentan en el embarazo y se recomienda complementar la dieta con 0.4 mg de dicho compuesto. Como dato importante, se ha demostrado que la dosis anterior ingerida durante el período periconcepcional disminuye el riesgo de defectos del tubo neural en la descendencia. La gestación múltiple, las infecciones, los casos de absorción deficiente y el uso de anticonvulsivos, como el difenilhidantoinato, desencadenan la deficiencia de ácido fólico y hay que considerar en tales situaciones el complemento con cantidades adicionales del mismo. Las mujeres en etapa de lactancia siguen teniendo una mayor necesidad de dicho ácido y a veces el diagnóstico se realiza en el puerperio.

El diagnóstico se establece por la presencia de eritrocitos macrocíticos y neutrófilos hipersegmentados en un frotis sanguíneo (cap. 13). Sin embargo, algunas veces es difícil interpretar el frotis sanguíneo durante el embarazo, ya que con frecuencia también hay cambios por deficiencia de hierro. Cuando se confirma la deficiencia de folato, una dosis complementaria de 1 mg/día y una dieta rica en ácido fólico casi siempre son suficientes para corregir la anemia.

C. Anemia drepanocítica

Las mujeres con anemia drepanocítica están sujetas a complicaciones graves durante el embarazo. La anemia se torna más grave y las crisis pueden ocurrir de modo más frecuente. Cuando se comparan con mujeres sin hemoglobinopatías, las que tienen hemoglobina SS poseen mayor riesgo de infecciones (sobre todo pulmonares y urinarias), fenómenos tromboembólicos, hipertensión relacionada con el embarazo, transfusión, parto por cesárea, parto prematuro y restricción del crecimiento fetal. También hay todavía una tasa alta de mortalidad materna a pesar de que se reconoce más el riesgo elevado de estos embarazos. El tratamiento médico intensivo puede mejorar los resultados para la madre y el feto. Las transfusiones frecuentes de concentrado de eritrocitos o eritrocitos lavados con pocos leucocitos para reducir la concentración de hemoglobina S y elevar la de hemoglobina A constituyen una práctica que genera controversia sin un beneficio claro. Muchas mujeres con drepanocitosis no necesitan hierro complementario, pero las necesidades del folato pueden ser apreciables por el recambio eritrocítico, causado por la hemólisis.

La orientación anticonceptiva en el posparto es importante, aunque se desconoce el método más eficaz en mujeres con enfermedad drepanocítica. Los compuestos con progestágeno solo pudieran ser óptimos, porque desde hace mucho se sabe de la progesterona evita dichas crisis de dolor en algunas mujeres. Los dispositivos intrauterinos conllevan el riesgo de infección y existen preocupaciones con el uso de anticonceptivos orales por combinación, dada su tendencia trombógena; no se han estudiado adecuadamente en tales pacientes dichas formas de métodos anticonceptivos.

Las mujeres con enfermedad por hemoglobina SC también están expuestas a un mayor riesgo de complicaciones, pero al parecer la morbilidad no es tan grande como en otras con la enfermedad SS. El tratamiento de las mujeres con enfermedad SC o SS es similar. Las que tienen el rasgo drepanocítico solo tienen un embarazo sin complicaciones, excepto el mayor riesgo de infecciones del aparato urinario.

D. Otras anemias

Muchas de las causas tanto hereditarias como adquiridas de la anemia son relativamente raras en las mujeres en edad reproductiva, pero se pueden observar en el embarazo. Las consecuencias para la madre y sus hijos varían con la causa de la anemia. Por ejemplo, la anemia microcítica leve puede ser causada por ferropenia pero también representa en ocasiones la anemia de una enfermedad crónica como resultado de un cáncer no diagnosticado. Por lo tanto, las mujeres con anemia por alguna causa fuera de una deficiencia alimenticia se deben tratar en conjunto con un especialista en medicina maternofetal y un hematólogo. Además, las mujeres con anemia de tipo hereditario (p. ej., hemoglobinopatías y síndromes talasémicos) deben recibir asesoramiento genético; el diagnóstico prenatal, cuando existe, se debe discutir si los padres desean saber si el feto también la padece.

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

(Véase también cap. 20.)

El síndrome antifosfolipídico (APS) se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos específicos en presencia de ciertos trastornos clínicos, en particular trombosis arterial y venosa, y resultados adversos del embarazo. Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico puede sospecharse después de cualquiera de los siguientes incidentes: un episodio de trombosis, tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 10 semanas de gestación, una pérdida fetal después de las 10 semanas de gestación o un parto prematuro antes de las 34 semanas a causa de preeclampsia o insuficiencia placentaria. Además de estas manifestaciones clínicas, los criterios de laboratorio incluyen identificación de al menos uno de los siguientes anticuerpos antifosfolipídicos: anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipínicos o anticuerpos contra glucoproteína β₂ I. El anticoagulante lúpico no puede medirse en forma directa, pero se evalúa en varias pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos y se interpreta como presente o ausente. Los anticuerpos contra la cardiolipina pueden detectarse mediante enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA), pero el resultado sólo debe considerarse diagnóstico cuando hay isotipos IgG o IgM en el medio en títulos altos (40 GPL o MPL, respectivamente). De igual manera, los anticuerpos contra glucoproteína β₂ I se detectan por ELISA; pero el resultado sólo debe considerarse positivo cuando el título es mayor al centil 99° para una población normal. Para establecer el diagnóstico de APS se necesitan dos resultados positivos de anticuerpos antifosfolipídicos con una diferencia de al menos 12 semanas, ya que puede haber resultados positivos pasajeros.

Se desconoce el tratamiento óptimo para el APS durante el embarazo, pero por lo general incluye la administración de algún compuesto heparínico y dosis reducidas de ácido acetilsalicílico (81 mg). Si bien los anticoagulantes son especialmente convenientes en mujeres con antecedente de trombosis, también existe evidencia demostrando que este tratamiento reduce el riesgo de abortos espontáneos en las mujeres con abortos recurrentes por APS. No se sabe si el hecho de prolongar el tratamiento después del primer trimestre reduce el riesgo de óbito o disfunción placentaria; sin embargo, el tratamiento típicamente se continúa a lo largo de todo el embarazo y el principio del puerperio como tromboprofilaxia. Para esta indicación también se utiliza a menudo la LMWH; sin embargo, no se sabe si ésta tiene el mismo efecto reductor de riesgo de abortos recurrentes que la heparina no fraccionada. Se puede utilizar una estrategia posológica profiláctica o terapéutica en función de los antecedentes de la paciente y los factores de riesgo clínico. En dichas pacientes no se sabe si el uso de corticoesteroides e inmunoglobulina IV agregan algún beneficio pero no se recomienda ninguno de ellos.

ENFERMEDAD TIROIDEA

La enfermedad tiroidea es relativamente frecuente en el embarazo y sus formas manifiestas, tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo, guardan una relación acorde con resultados adversos en el embarazo. Por fortuna, estos riesgos se reducen con el tratamiento adecuado. Es indispensable comprender los efectos específicos de la edad gestacional en las pruebas de función tiroidea, ya que estos marcadores bioquímicos son necesarios para establecer el diagnóstico de disfunción tiroidea. Si no se reconocen estas alteraciones fisiológicas, se pueden cometer errores en la clasificación o el diagnóstico. Es importante emprender estudios de detección sistemática de la función tiroidea en toda mujer con el antecedente de una tiroidopatía o síntomas que sugieran disfunción de dicha glándula. La detección en embarazadas asintomáticas carece de beneficios comprobados y en la actualidad no se recomienda.

El hipotiroidismo manifiesto se define como el aumento de la TSH sérica, con descenso de la concentración de FT₄. Durante el embarazo se relaciona con un aumento de complicaciones como parto prematuro, preeclampsia, desprendimiento placentario y desarrollo neuropsicológico anormal del hijo. La causa más frecuente es la tiroiditis de Hashimoto (autoinmunitaria). Muchos de los síntomas del hipotiroidismo simulan los del embarazo normal, lo que dificulta su identificación clínica. El tratamiento inicial es empírico, con levotiroxina que se inicia en dosis de 75 a 100 μg al día. Las pruebas de función tiroidea se pueden repetir a las cuatro a seis semanas y ajustar la dosis, según sea necesario, con el objetivo de regularizar la concentración de TSH (de preferencia dentro de límites de referencia gestacionales específicos de cada trimestre). A veces en el segundo y tercer trimestres se necesita aumentar la dosis de levotiroxina.

El hipotiroidismo subclínico se define como el incremento de la concentración sérica de TSH, con cifras normales de FT₄. En algunos estudios se han encontrado vínculos con desenlaces adversos del embarazo como aborto, parto de pretérmino y preeclampsia pero en otros no se han confirmado estos hallazgos. No obstante, en la actualidad no existe evidencia demostrando que la identificación y tratamiento del hipotiroidismo subclínico previene cualquiera de estos resultados. Asimismo, los estudios observacionales preliminares sugieren que la función cognitiva es deficiente en los hijos de mujeres con hipotiroidismo subclínico sin tratamiento. Sin embargo, los datos de un estudio comparativo y con asignación al azar reciente no demostraron mejoría en la función cognitiva de los niños de tres años hijos de mujeres sometidas a detección y tratamiento de hipotiroidismo subclínico. Por ello, el American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Association of Clinical Endocrinologists no recomiendan la detección universal de enfermedades tiroideas durante el embarazo.

El hipertiroidismo manifiesto se define como la producción excesiva de tiroxina, con descenso (casi siempre hasta cifras indetectables) de TSH sérica; también conlleva mayores riesgos para el embarazo. La frecuencia de aborto espontáneo, parto prematuro, preeclampsia e insuficiencia cardiaca materna es mayor con la tirotoxicosis no tratada. Aunque es rara, la tormenta tiroidea es una complicación que pone en peligro la vida. El tratamiento médico de la tirotoxicosis casi siempre se compone de los fármacos antitiroideos propiltiouracilo o metimazol. Aunque no se ha establecido con claridad su potencial teratógeno, la exposición intrauterina al metimazol se relaciona con aplasia cutánea y coanal, y con atresia esofágica en los fetos expuestos. No se cree que el propiltiouracilo sea teratógeno, pero se lo relaciona con complicaciones raras de hepatotoxicidad y agranulocitosis. Las recomendaciones de la American Thyroid Association son tratar con propiltiouracilo en el primer trimestre y cambiar a metimazol durante el resto del embarazo. El objetivo terapéutico para la concentración de FT₄ es el límite superior del intervalo de referencia normal. Por lo general, las concentraciones de TSH se mantienen suprimidas, incluso con el tratamiento adecuado. Puede usarse un antagonista β para manifestaciones como palpitaciones y temblor. El hipotiroidismo o hipertiroidismo fetales son infrecuentes, aunque pueden ocurrir en presencia de enfermedad de Graves materna, que es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el embarazo. La ablación con yodo radiactivo está absolutamente contraindicada porque podría destruir también la tiroides del feto.

La tiroiditis autoinmunitaria transitoria puede ocurrir en el puerperio y puede demostrarse en el primer año posparto. La primera fase, que puede aparecer hasta cuatro meses después del parto, es un estado hipertiroideo. En los siguientes meses se observa una transición a un estado hipotiroideo, que algunas veces necesita tratamiento con levotiroxina. La evolución esperada es la resolución espontánea hasta llegar a un estado de eutiroidismo en el primer año; sin embargo, algunas mujeres presentan persistentemente hipotiroidismo después de ese lapso (cap. 26).

DIABETES MELLITUS

El embarazo normal puede describirse como un estado de aumento de la resistencia a la insulina que ayuda a garantizar un aporte constante de glucosa al feto en desarrollo. Por lo tanto, tanto la hipoglucemia leve en ayuno como la hiperglucemia posprandial son fisiológicas. Se considera que estos cambios metabólicos tienen mediación hormonal, con contribuciones probables del lactógeno placentario humano, estrógeno y progesterona.

A. Diabetes mellitus gestacional

La diabetes gestacional es la tolerancia anormal a la glucosa durante el embarazo; en general se considera una exageración de los cambios fisiológicos inducidos por el embarazo en el metabolismo de los carbohidratos. Otra posibilidad es que el embarazo descubra una propensión subyacente a la intolerancia a la glucosa, que será evidente en el estado sin embarazo en algún futuro, cuando no en el puerperio inmediato. En realidad, al menos en 50% de las mujeres con diabetes gestacional se diagnostica diabetes manifiesta en algún momento. Durante el embarazo, la principal preocupación en las mujeres con diabetes gestacional identificada es el crecimiento fetal excesivo, que incrementa la morbilidad materna y perinatal. La distocia de hombro es más frecuente en lactantes de madres diabéticas por el crecimiento fetal excesivo y el mayor depósito de grasa en los hombros. La cesárea y la preeclampsia también tienen un aumento significativo entre las mujeres con diabetes, tanto gestacional como manifiesta.

En las embarazadas asintomáticas se llevan a cabo análisis en busca de diabetes gestacional después de las 24 semanas de embarazo. No hay aceptación unánime en cuanto a los umbrales diagnósticos de las pruebas de tolerancia a la glucosa y, como dato importante, los desenlaces adversos en el embarazo al parecer suceden en un continuo de intolerancia a la glucosa incluso si no se establece de manera formal el diagnóstico de diabetes gestacional. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda pruebas en dos etapas, es decir, comenzar con la prueba con 50 g de glucosa, que se practica a todas las embarazadas entre las 24 y 48 semanas de gestación. Si este resultado es anormal, se realiza la prueba diagnóstica con una carga de glucosa oral de 100 g (cuadro 19-4).

Las mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional deben recibir asesoría nutricional y debe prescribirse insulina a las que tienen hiperglucemia en ayuno persistente. De manera histórica, la insulina se ha considerado el medicamento estándar para regular la glucemia; sin embargo, los fármacos ingeridos al parecer tienen la misma eficacia, de manera que cualquiera es adecuado como tratamiento de primera línea. Los regímenes de insulina casi siempre constan de varias inyecciones diarias de una dosis dividida en la que se mezclan sustancias de acción intermedia y de acción corta. Aunque por lo general se utilizan insulina regular y NPH, también se han empleado otros análogos más modernos (incluidas insulina lispro y aspart) durante el embarazo y no cruzan la placenta. Los hipoglucemiantes orales, principalmente gliburida y metformina, se han evaluado en estudios clínicos y al parecer logran el mismo grado de control glucémico sin mayores problemas en la madre o el neonato. No obstante, estos medicamentos no han sido aprobados por la US Food and Drug Administration para esta indicación y su inocuidad a largo plazo no ha sido estudiada adecuadamente en dichas mujeres ni en sus hijos. Una vez que se instituye el tratamiento es importante vigilar constantemente la glucemia para valorar su regulación adecuada.

La glucemia capilar se revisa cuatro veces al día, una vez en ayuno y tres después de las comidas. Se considera que el intervalo normal es de 60 a 90 mg/100 ml (3.3 a 5.0 mmol/L) en ayuno, y <120 mg/100 ml (<6.7 mmol/L) 2 h después de una comida. Está demostrado que el tratamiento intensivo con modificaciones dietéticas, insulina o ambas reduce las tasas de macrosomía, distocia de hombro y preeclampsia. Debido al aumento de la prevalencia de diabetes manifiesta en estas mujeres, deben valorarse seis a 12 semanas después del parto mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h (carga de 75 g de glucosa).

B. Diabetes mellitus manifiesta

La diabetes mellitus manifiesta es la que antecede al embarazo. Como en la diabetes gestacional, el crecimiento fetal excesivo por la hiperglucemia mal controlada se mantiene como una preocupación sustancial por el aumento de la morbilidad materna y perinatal que acompaña a la macrosomía. Las mujeres con diabetes manifiesta están sujetas a varias complicaciones más. El aborto espontáneo y los óbitos en el tercer trimestre son más frecuentes en ellas. También se eleva dos o tres veces el riesgo de malformaciones fetales, ya que la hiperglucemia durante la organogénesis tiene efecto teratógeno. Las malformaciones más frecuentes en los hijos de mujeres diabéticas son defectos cardiacos, esqueléticos y del tubo neural. Para la madre es mayor la probabilidad de infecciones e hipertensión relacionada con el embarazo.

La asesoría y la valoración de la paciente diabética antes de la concepción son ideales para mejorar al máximo los resultados del embarazo. Esto representa la oportunidad de optimizar el control de la glucemia y buscar indicios de daño orgánico. La valoración inicial de la mujer diabética debe incluir un panel químico completo, cuantificación de HbA_1c, obtención de orina de 24 h para cuantificación de proteína total y depuración de creatinina, examen del fondo ocular y ECG. La hipertensión es frecuente y a veces se necesita tratamiento. De manera óptima, es preciso lograr la euglucemia antes de la concepción y mantenerla durante el embarazo con autovigilancia domiciliaria diaria de la glucosa. Existe una relación inversa entre el control de la glucemia y la presencia de malformaciones fetales, y las mujeres con concentración de HbA_1c antes de la concepción cercanas a la normalidad o normales tienen tasas de malformaciones que se aproximan a la basal. Un programa dietético bien planeado es un elemento esencial, con ingestión de 1 800 a 2 200 kcal/día divididas en tres comidas y tres refrigerios. La insulina se aplica por vía subcutánea en un régimen de dosis divididas, como se describió antes para la paciente con diabetes gestacional. El uso de una bomba continua de insulina puede ser útil para algunos pacientes.

Durante todo el embarazo, las diabéticas deben valorarse cada dos o tres semanas y con mayor frecuencia si sus condiciones clínicas lo ameritan. En ocasiones es necesario ajustar el régimen de insulina conforme el embarazo avanza para regular la glucemia. A menudo se realiza una ecografía especializada alrededor de las 20 semanas de gestación para detectar malformaciones fetales. Los signos y síntomas de infección deben evaluarse y tratarse pronto. En el tercer trimestre está indicada la vigilancia fetal y las pacientes con diabetes deben someterse a pruebas prenatales periódicas (casi siempre una prueba sin estrés o un perfil biofísico). El momento para programar el parto depende de la calidad del control de la diabetes y la presencia o ausencia de complicaciones médicas y el estado fetal. El objetivo es llegar a la semana 39 (38 semanas completas) y luego proceder al parto. Si se prevé el parto prematuro, es adecuado confirmar la madurez pulmonar.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Se calcula que la hipertensión crónica complica alrededor del 5% de los embarazos. Para establecer este diagnóstico, la hipertensión debe anteceder al embarazo o ser evidente antes de las 20 semanas de gestación para distinguirla de la hipertensión relacionada con el embarazo. Es difícil hacer esta diferenciación cuando la primera consulta se lleva a cabo después de las 20 semanas, pero la hipertensión crónica se confirma si la presión sanguínea se mantiene elevada 12 semanas después del parto. Los factores de riesgo para la hipertensión crónica incluyen edad materna avanzada, raza negra y obesidad. Aunque la hipertensión esencial es por mucho la etiología más frecuente, deben buscarse causas de hipertensión secundaria cuando haya indicaciones clínicas.

Las mujeres con hipertensión crónica tienen mayor riesgo de resultados maternos y perinatales adversos. Incluso en 20% de mujeres con hipertensión leve se sobreañade preeclampsia, pero el riesgo aumenta a 50% si hay hipertensión grave inicial (160/110 mmHg o mayor), e incluso es todavía mayor si hay daño manifiesto de órgano terminal. Cuando la preeclampsia se suma a la hipertensión crónica, se advierte tendencia a que aparezca en edad gestacional más temprana, sea más grave y perturbe el crecimiento fetal. Las mujeres con hipertensión crónica están también expuestas a un mayor riesgo de desprendimiento prematuro de placenta, parto prematuro y mortalidad perinatal.

De manera ideal, las mujeres con hipertensión crónica se deben valorar antes de la concepción para detectar daño de órganos terminales, valorar la necesidad de administrar tratamiento antihipertensivo y suspender los teratógenos.

Los estudios específicos que se prescriben pueden variar con la gravedad del cuadro hipertensivo, pero es conveniente la valoración de riñones y corazón. Cuando no se sabe si la mujer tiene hipertensión crónica, entonces el comienzo del tratamiento antihipertensivo en la embarazada estará indicado sólo si la presión arterial está en un nivel sostenido de 160/105 mmHg o más, o si hay manifestaciones de daño de órgano terminal. No se ha demostrado que el tratamiento de la hipertensión mejore los resultados del embarazo, pero está indicado en pacientes con hipertensión significativa en favor de la salud cardiovascular materna. Si bien la metildopa posee el registro más prolongado de inocuidad durante el embarazo, la nifedipina y el labetalol también son aceptables y estos tres fármacos se recomiendan por encima de los demás al instituir el tratamiento durante el embarazo. Debe tenerse cuidado de no producir un descenso excesivo de la presión sanguínea, ya que esto podría reducir la perfusión uteroplacentaria. El objetivo es una disminución discreta de la presión sanguínea y la prevención de la hipertensión grave.

Si la paciente con hipertensión crónica permanece estable con un régimen farmacológico cuando inicia el embarazo, casi siempre es adecuado continuar ese tratamiento, aunque sus beneficios no están bien establecidos. Sin embargo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y los antagonistas de los receptores para angiotensina están contraindicados durante todo el embarazo. Estos medicamentos son teratógenos durante el primer trimestre y causan atrofia de la bóveda craneal y nefropatía aguda durante el segundo y tercer trimestres.

Cuando hay hipertensión grave sostenida a pesar de múltiples fármacos o en presencia de daño orgánico considerable por la hipertensión, no es probable que el embarazo resulte tolerable. En estas situaciones quizá sea apropiado el aborto terapéutico. Si se continúa el embarazo, debe advertirse a la paciente que los riesgos maternos y perinatales son sustanciales y que deben anticiparse complicaciones como la preeclampsia agregada y la restricción del crecimiento fetal.

CARDIOPATÍA

La fisiología del embarazo normal se caracteriza por adaptaciones cardiovasculares maternas. El gasto cardiaco aumenta en grado considerable como resultado del incremento del volumen por latido y la frecuencia cardiaca en reposo, además de que el volumen sanguíneo materno aumenta hasta en 50%. Es probable que las mujeres con anomalías funcionales o estructurales cardiacas no toleren bien estos cambios. Por lo tanto, aunque sólo una pequeña cantidad de embarazos se complica por cardiopatía, ésta contribuye en forma desproporcionada a las tasas generales de morbilidad y mortalidad maternas. La mayor parte de las enfermedades cardiacas en mujeres de edad reproductiva en Estados Unidos corresponde a cardiopatías congénitas. Sin embargo, la cardiopatía isquémica se está observando con mayor frecuencia en embarazadas debido a las tasas cada vez más altas de cuadros coexistentes, como diabetes mellitus, hipertensión y obesidad.

Para fines prácticos, la mejor medición del estado cardiopulmonar está definida en la clasificación funcional de la New York Heart Association (cuadro). Casi todas las embarazadas con cardiopatía tienen una discapacidad funcional de clases I o II y, si bien casi siempre se anticipan buenos resultados en este grupo, las complicaciones como la preeclampsia, parto prematuro y peso bajo al nacer parecen presentarse con mayor frecuencia. Las pacientes con discapacidad más grave (clases III o IV) son raras en la obstetricia contemporánea, pero la mortalidad materna aumenta en gran medida en estas situaciones, casi siempre por insuficiencia cardiaca congestiva. Debido a estos riesgos, debe considerarse el aborto terapéutico por la salud materna en las mujeres con discapacidad grave por la enfermedad cardiaca. Los trastornos específicos que se relacionan con un riesgo muy alto de muerte materna incluyen el síndrome de Eisenmenger, hipertensión pulmonar primaria, síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica y estenosis mitral aórtica. En general, estos trastornos deben considerarse contraindicaciones para el embarazo.

Se debe recalcar la importancia del asesoramiento antes de la concepción en las mujeres con una cardiopatía. La evaluación detallada antes del embarazo ofrece la oportunidad de evaluar minuciosamente los riesgos y planear con detalle. Una vez embarazadas, las mujeres con una cardiopatía deben ser tratadas por un equipo de médicos con experiencia en la atención de este tipo de pacientes. La insuficiencia cardiaca es la complicación cardiovascular que acompaña más a menudo a la cardiopatía en embarazadas, y aumentan los desenlaces adversos para la madre y el feto cuando aparece. Los síntomas de sobrecarga de volumen deben valorarse y tratarse pronto. El manejo del trabajo de parto depende de la lesión cardiaca de fondo y el grado de discapacidad. Por lo general, la cesárea se reserva para las indicaciones obstétricas, pero muchas veces es conveniente en las mujeres en quienes están contraindicadas las maniobras de Valsalva. El periodo posparto temprano es un momento crucial para la administración de líquidos. Las pacientes predispuestas a la insuficiencia cardiaca deben vigilarse de cerca durante el puerperio.

No se recomienda la profilaxia para endocarditis infecciosa en un parto vaginal o por cesárea, si no hay una infección, salvo en el subgrupo muy pequeño de pacientes con el riesgo más alto de resultados adversos por endocarditis. Las mujeres con el mayor riesgo incluyen a aquellas con cardiopatía cianótica, válvulas prostéticas o ambas. Si existe una infección, como corioamnionitis, debe tratarse la infección subyacente con el régimen habitual y no es necesario agregar fármacos específicos para la profilaxia de la endocarditis. Si es necesaria, la profilaxia debe administrarse por vía intravenosa (cuadro 33-6).

ASMA

(Véase también cap. 9.)

El asma es una de las enfermedades que se observan con mayor frecuencia durante el embarazo. En términos generales, cabe esperar que las mujeres con asma leve o moderada culminen en forma satisfactoria su embarazo, pero el asma grave o mal controlada se ha vinculado con diversas complicaciones, como parto prematuro, lactantes pequeños para la edad gestacional y preeclampsia. Es probable que los efectos del embarazo en el asma sean mínimos, ya que se informa que la gravedad de la enfermedad durante el embarazo es similar a la del año anterior a la concepción. Las medidas terapéuticas son similares a las de mujeres no embarazadas. Las pacientes deben educarse acerca del control de los síntomas y la prevención de los desencadenantes del asma. Las pruebas de función pulmonar permiten realizar una valoración objetiva de la función pulmonar y ayudan a la paciente a mantener la autovigilancia de la gravedad del asma mediante un medidor de flujo máximo. Al igual que con las mujeres no embarazadas, los algoritmos terapéuticos por lo común están redactados en un esquema gradual, y se consideran inocuos en el embarazo los fármacos más usados, en particular los que se administran para combatir los síntomas de asma leve o moderada. Hay que analizar con la mujer las preocupaciones en cuanto a la teratogenicidad y los efectos farmacológicos en el feto, para que disminuya la tasa de incumplimiento del tratamiento. Los agonistas β-2 inhalados están indicados en todos los asmáticos y se agregan corticoesteroides inhalados en dosis pequeñas o moderadas contra síntomas persistentes cuando un inhalador de rescate solo es insuficiente. La administración sistémica de corticoesteroides se reserva para exacerbaciones graves, pero es importante administrarlos si están indicados, sea cual sea la edad gestacional. Los objetivos primarios del tratamiento en el embarazo consisten en reducir al mínimo los síntomas y evitar episodios hipóxicos del feto. Es importante evitar la prostaglandina F2a y la ergonovina —medicamentos que con frecuencia se utilizan para tratar la atonía uterina puerperal— porque puede provocar un broncoespasmo en mujeres con asma.

TRASTORNOS CONVULSIVOS

La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas graves más frecuentes en las embarazadas. Muchos de los antiepilépticos utilizados con frecuencia tienen efectos teratógenos conocidos en los seres humanos. Por lo tanto, el principal objetivo terapéutico para la epilepsia en el embarazo es lograr el control adecuado de las convulsiones, al tiempo que se minimiza la exposición a fármacos que pueden causar malformaciones congénitas. Es posible considerar como elegibles para interrupción de los fármacos anticonvulsivos antes del embarazo a algunas mujeres que planean embarazarse y que no han mostrado convulsiones durante dos a cinco años. Para las que sí necesitan tratamiento, es preferible usar un fármaco. La elección del régimen debe basarse en el tipo de trastorno convulsivo y los riesgos relacionados con cada fármaco. El ácido valproico no se debe considerar tratamiento de primera línea puesto que se ha vinculado constantemente con un mayor índice de malformaciones fetales que los demás antiepilépticos. Además, cada vez se acumula más evidencia demostrando que el contacto intrauterino con valproato provoca alteraciones del desarrollo neurocognocitivo en los fetos. La fenitoína y la carbamazepina también son fármacos antiguos que todavía se utilizan y ambos tienen tipos establecidos de malformaciones fetales relacionadas. Las preocupaciones sobre la teratogenicidad han impulsado el uso de los antiepilépticos nuevos, como la lamotrigina, topiramato, oxcarbazepina y levetiracetam. Si bien la inocuidad de estos fármacos en el embarazo sigue en proceso de evaluación, las experiencias con registros constantes e investigaciones grandes de orden poblacional sugieren que la exposición in utero a los nuevos antiepilépticos en el primer trimestre del embarazo conlleva un riesgo menor de malformaciones graves que los fármacos antiguos. Se recomienda a todas las embarazadas epilépticas recibir complementos de ácido fólico, pero no hay certeza de que disminuyan las tasas de malformaciones fetales en mujeres que reciben anticonvulsivos.

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

El aparato urinario es en particular vulnerable a infecciones durante el embarazo, debido a la alteración de las secreciones de hormonas sexuales esteroideas y a la presión ejercida por el útero grávido sobre los uréteres y la vejiga que causan hipotonía y congestión, y predisponen a la estasis urinaria. El trabajo de parto y el parto con retención urinaria posparto también pueden iniciar o agravar la infección. El microorganismo causal es Escherichia coli en dos tercios de los casos.

De 2 a 8% de las embarazadas tiene bacteriuria asintomática, que al parecer se relaciona con un mayor riesgo de partos prematuros, según algunos especialistas. Se calcula que sin tratamiento se desarrolla pielonefritis en 20 a 40% de estas mujeres.

Se recomienda una valoración en busca de bacteriuria asintomática en la primera consulta prenatal para todas las embarazadas. Si los resultados del cultivo urinario son positivos, debe iniciarse el tratamiento. Fármacos aceptables durante tres a siete días son nitrofurantoína (100 mg VO dos veces al día), ampicilina (250 mg VO cuatro veces al día) y cefalexina (250 mg VO cuatro veces al día). Es mejor no usar en el tercer trimestre las sulfonamidas porque pueden interferir en la unión con bilirrubina y así suscitar el riesgo de hiperbilirrubinemia y kernícterus (encefalopatía bilirrubínica) neonatales. Las fluoroquinolonas también están contraindicadas por sus efectos teratógenos potenciales sobre el cartílago y huesos fetales. Las pacientes con bacteriuria recurrente deben recibir fármacos supresores (una dosis al día del antibiótico correspondiente) durante el resto del embarazo. La pielonefritis aguda requiere hospitalización para administración intravenosa de antibióticos y cristaloides hasta que la paciente esté afebril, seguida de un ciclo completo de antibióticos orales.

INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B

Los estreptococos del grupo B colonizan a menudo la porción inferior del aparato genital femenino, con una tasa de portadores asintomáticos durante la gestación de 10 a 30%, que depende de la edad materna, el número de embarazos y la variación geográfica. El estado de portador vaginal es asintomático e intermitente, con eliminación espontánea en cerca de 30% y recolonización en casi 10% de los casos. Los resultados perinatales adversos vinculados con la colonización por estreptococos del grupo B incluyen infección de vías urinarias, infección intrauterina, rotura prematura de membranas, parto prematuro y metritis posparto.

Las mujeres con metritis posparto secundaria a infección por estreptococos del grupo B, sobre todo después de una cesárea, presentan fiebre, taquicardia y dolor abdominal, las más de las veces durante las 24 h que siguen al nacimiento. Cerca de 35% de ellas tienen bacteriemia.

La infección por estreptococos del grupo B es una causa frecuente de septicemia neonatal. Las tasas de transmisión son altas y, pese a ello, es de sorprender que las de la septicemia neonatal sean bajas, menores de <1:1 000 nacidos vivos. Por desgracia, la tasa de mortalidad vinculada con la enfermedad de inicio temprano puede ser incluso de 20 a 30% en los lactantes prematuros y alcanza 2 a 3% aun en los de término. Más aún, dichas infecciones pueden contribuir en gran medida a la morbilidad crónica, que incluye retraso mental y discapacidades neurológicas. La enfermedad de inicio tardío se presenta por contacto con personal hospitalario de enfermería. Hasta 45% de los trabajadores de atención a la salud es portador de la bacteria en la piel y transmite la infección a los recién nacidos.

En apartados anteriores (véase Aspectos esenciales de la atención prenatal: pruebas y métodos) se exponen recomendaciones de los CDC para la detección sistemática y la profilaxia de la colonización por estreptococos del grupo B.

VARICELA

Muchas veces conocida como viruela loca, la infección por el virus de la varicela zóster (VZV) tiene una evolución bastante benigna cuando ocurre en la infancia, pero puede causar enfermedad grave en los adultos, sobre todo durante el embarazo. La infección da lugar a una inmunidad de por vida. Cerca de 95% de las mujeres nacidas en Estados Unidos tiene anticuerpos contra VZV para el momento en que alcanza la edad reproductiva. Se ha comunicado una incidencia de infección por VZV durante el embarazo de 7:10 000.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El periodo de incubación de la infección es de 10 a 20 días. A continuación ocurre la fase primaria, caracterizada por un síndrome similar a influenza, con malestar general, fiebre y aparición de un exantema maculopapular pruriginoso en el tronco, que se torna vesicular y después forma costras. Las embarazadas son susceptibles a la aparición de neumonía por VZV, con frecuencia una infección fulminante que requiere asistencia respiratoria. Después de la infección primaria, el virus se vuelve latente y asciende a los ganglios de las raíces dorsales. Es posible la reactivación subsiguiente en la forma de herpes zóster, muchas veces bajo circunstancias de mala respuesta inmunitaria, aunque esto es poco frecuente durante el embarazo.

Se han documentado dos tipos de infección fetal. La primera corresponde a un síndrome congénito de VZV que suele aparecer en 0.4 a 2% de los fetos expuestos a la infección primaria por VZV durante el primer trimestre e incluye anomalías de extremidades y dedos, microftalmía y microcefalia.

La infección durante el segundo y tercer trimestres es menos grave. La IgG materna cruza la placenta y protege al feto. Los únicos lactantes en riesgo de infección grave son los nacidos después de la viremia materna, pero antes de la aparición de anticuerpos de protección. La infección materna que se manifiesta cinco días antes o hasta dos días después del parto constituye un periodo determinado en forma arbitraria para el máximo peligro de transmisión al feto.

B. Datos de laboratorio

Por lo regular, el diagnóstico se establece en forma clínica. La verificación por laboratorio de una infección reciente se realiza más a menudo con técnicas de detección de anticuerpos, entre ellas ELISA, anticuerpos fluorescentes e inhibición de la hemoaglutinación. El suero obtenido por cordocentesis puede estudiarse en busca de IgM contra VZV para documentar la infección fetal.

Tratamiento

Se ha mostrado que la inmunoglobulina contra varicela zóster (VZIG) previene o modifica los síntomas de infección en algunas mujeres, pero ya no es tan fácil adquirirla. El éxito del tratamiento depende de la identificación de las personas susceptibles en el momento de la exposición o apenas después de ésta. Las mujeres con un antecedente dudoso o negativo de varicela deben someterse a estudio de anticuerpos, ya que en su gran mayoría tuvieron exposición previa. Si no se detecta la presencia de anticuerpos, lo ideal es aplicar VZIG (625 unidades por vía IM) en término de 96 h de la exposición para obtener su eficacia máxima, pero el CDC señala que se pueden administrar incluso 10 días después. No hay efectos adversos conocidos de la administración de VZIG durante el embarazo, aunque el periodo de incubación puede prolongarse. Los lactantes nacidos en los cinco días siguientes al inicio de la infección materna también deben recibir VZIG (125 unidades).

Las embarazadas con varicela muchas veces mejoran con aciclovir VO si el tratamiento se instituye en las primeras 24 h después de que aparece el eritema. Se ha demostrado que este tratamiento mejora los síntomas en la madre pero no previene la varicela congénita. Estas mujeres se deben vigilar en forma estrecha y hospitalizar al primer signo de daño pulmonar. En caso de neumonía por VZV se recomienda administrar aciclovir intravenoso (10 mg/kg IV cada 8 h).

TUBERCULOSIS

El diagnóstico de tuberculosis durante el embarazo se establece por medio de la anamnesis, la exploración física y la prueba cutánea, y se presta atención especial a las mujeres de los grupos de alto riesgo. Estas mujeres son las que provienen de áreas endémicas, las que padecen infección por VIH, las toxicómanas, las que trabajan en el sistema de salud y las que tienen contacto cercano con otras personas que padecen tuberculosis. Durante el embarazo no se deben tomar radiografías de tórax en forma sistemática; se reservan para las pacientes con una prueba cutánea positiva o con datos indicativos en la anamnesis y la exploración física. En este caso es indispensable utilizar un protector abdominal. Tanto la prueba cutánea de tuberculina como las técnicas de liberación de interferón γ son métodos aceptables en el embarazo.

El tratamiento se decide en función de que la paciente tenga enfermedad activa o esté expuesta a un riesgo alto de avanzar a la enfermedad activa. Las embarazadas con enfermedad latente que no están expuestas a un riesgo alto de que la enfermedad progrese pueden recibir el tratamiento en fase posparto, que no impide la lactancia. La concentración del fármaco en la leche materna no es tóxica ni adecuada para el tratamiento del recién nacido. El tratamiento consiste en isoniazida y etambutol o isoniazida y rifampicina (caps. 9 y 33). La administración de isoniazida puede ocasionar hipovitaminosis B₆, por lo que hay que administrar en forma simultánea un complemento de 50 mg de dicha vitamina al día. Existe la preocupación de que la isoniazida cause hepatitis, particularmente en embarazadas. Por lo tanto, se deben realizar pruebas de función hepática en las embarazadas que reciben este tratamiento. Durante el embarazo se debe evitar la estreptomicina, la etionamida y la mayor parte de los demás antituberculosos. Si se trata en forma adecuada, la tuberculosis durante el embarazo tiene un pronóstico excelente.

VIH/SIDA DURANTE EL EMBARAZO

La adquisición heterosexual y el uso de drogas inyectadas son las principales formas identificadas de infección por VIH en mujeres. La infección asintomática se vincula con una tasa normal de embarazos, sin riesgo de resultados adversos. No hay datos de que el embarazo produzca avance del sida.

Con anterioridad, dos tercios de los recién nacidos positivos para VIH adquirían la infección cerca o durante el parto. La detección sistemática de VIH en el embarazo, que incluye el uso de métodos rápidos para tal fin en las unidades de Labor y Expulsión, así como la administración de antirretrovirales, ha aminorado en forma extraordinaria dicho riesgo de transmisión al 2%. En la paciente embarazada positiva a VIH deben solicitarse el recuento de células CD4, concentración de RNA plasmático y pruebas de resistencia (si hay virus detectable) en la primera visita prenatal. El tratamiento no debe esperar a los resultados de las pruebas de sensibilidad. Es necesario revisar el uso previo o actual de antirretrovirales. La mujer que había recibido un esquema aceptable antirretroviral no necesita interrumpirlo en el primer trimestre. También hay que buscar hepatitis C, toxoplasmosis y citomegalovirus.

En las mujeres que no reciben tratamiento antirretroviral es necesario plantear la posibilidad de HAART con tres fármacos (casi siempre dos análogos nucleósidos y un inhibidor de proteasa, siempre que sea posible la zidovudina), después de ofrecer información en cuanto al posible efecto de los fármacos en la madre y el feto. Se debe ofrecer tratamiento antirretroviral no obstante la carga viral y la cuenta de CD4. La institución durante el primero o segundo trimestres depende de cada caso. Es posible empezar durante el primer trimestre después de explicar los riesgos y beneficios siempre y cuando la madre no sufra náusea o vómito.

La mayor parte de los fármacos utilizados para tratar el VIH/sida hasta la fecha ha resultado ser inocuo en el embarazo y tener una razón aceptable de riesgo/beneficio. El efavirenz se ha vinculado con anomalías (mielomeningocele) y es mejor no usarlo en el primer trimestre de embarazo. Sin embargo, no es necesario interrumpir el uso de efavirenz si la embarazada acude a la unidad de atención obstétrica y desde antes recibía el fármaco. Las normas de atención también comprenden la administración intravenosa de zidovudina antes de la cesárea y durante el parto en mujeres cuya carga viral cerca del parto es de ≥1 000 copias/ml o se desconoce. En el parto habrá que continuar la administración de antirretrovirales.

Se ha demostrado que la práctica profiláctica de cesárea planeada a las 38 semanas (antes de que comience el parto o se rompan las membranas), para evitar la transmisión vertical de la infección por VIH de madre a feto, disminuye todavía más la tasa de transmisión. En mujeres con una carga viral <1 000 copias/ml es posible que no se obtenga ningún beneficio adicional con la cesárea, y en ellas cabe plantear la posibilidad de parto vaginal. No se debe realizar amniotomía y también se evitan los monitores internos, en especial el electrodo del cuero cabelludo fetal. Es importante evitar la metergina (utilizada para la hemorragia posparto) en las pacientes que reciben ciertos regímenes. Las mujeres con VIH no deben amamantar a sus hijos.

La Public Health Task Force creó una serie de normas para el tratamiento del VIH/SIDA en el embarazo que se actualiza con regularidad y están disponibles en http://www.aidsinfo.nih.gov/.

ESTADO DE PORTADOR DE HEPATITIS B Y C MATERNA (véase también cap.1)

Se calcula que hay 350 millones de portadores crónicos de virus de hepatitis B (HBV) en el mundo, con un incremento de la incidencia de hepatitis crónica activa, cirrosis y carcinoma hepatocelular (véase también cap. 1). En Estados Unidos hay 1.4 millones de personas infectadas y la tasa más alta se encuentra entre los de origen asiático. Debe solicitarse la detección de todas las embarazadas para HBsAg. Es posible la transmisión del virus al feto después del parto si los antígenos e y de superficie son positivos. Se puede impedir la transmisión vertical con la administración posparto inmediata de inmunoglobulina para hepatitis B y la vacuna correspondiente por vía intramuscular al recién nacido. La dosis de vacunación se repite al mes y a los seis meses de edad. Se ha demostrado que la administración de lamivudina, telbivudina o tenofovir en el tercer trimestre en mujeres con una carga viral mayor de 10⁸ copias/ml reduce la transmisión vertical, especialmente cuando la carga viral es menor de 10⁶ copias/ml en el momento del parto. Este tratamiento es inocuo durante el embarazo, pero no existen datos sobre el seguimiento a largo plazo. En las embarazadas con hepatitis B crónica se llevan a cabo pruebas de la función hepática y carga viral durante el embarazo. La hepatitis B no impide la alimentación al seno materno y tampoco es necesario prolongar el tratamiento antiviral después del parto

La infección por el virus de hepatitis C es la infección hemática de tipo crónico más frecuente en Estados Unidos. Son factores de riesgo para su transmisión la transfusión sanguínea, el uso de drogas inyectadas, el trabajo en un laboratorio clínico o la atención de pacientes, la exposición a un compañero sexual o miembro de la familia con antecedentes de hepatitis, la exposición a múltiples compañeros sexuales y un nivel socioeconómico bajo. La tasa promedio de infección por virus de hepatitis C (HCV) en lactantes de madres positivas para este virus y negativas para VIH es de 5 a 6%. Sin embargo, la tasa promedio de infección aumenta a 15 a 25% cuando las madres tienen coinfección por HCV y VIH. El principal factor relacionado con la transmisión es la presencia de RNA de HCV en la madre al momento del nacimiento. El tratamiento no se recomienda durante el embarazo. Tanto el interferón como la ribavirina están contraindicados. En estudios en animales se ha demostrado que el ledipasvir/sofosbuvir (Harvoni) es inocuo, pero no existen estudios en seres humanos sobre su inocuidad o eficacia para reducir la transmisión vertical.

HERPES GENITAL

La infección de la zona baja de las vías genitales por el virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) (véase también el cap. 6) es una enfermedad de transmisión sexual que es común y que tiene consecuencias que pueden ser graves para la embarazada y para su hijo. Si bien hasta 20% de las mujeres en una práctica obstétrica puede tener anticuerpos contra HSV-2, es poco confiable el antecedente de infección y la incidencia de la neonatal es baja (10 a 60/100 000 nacidos vivos). Casi todos los recién nacidos infectados provienen de mujeres sin signos, síntomas o antecedentes de infección.

Las mujeres con infección primaria por virus herpes en etapas tardías del embarazo tienen alto riesgo de descamación en el parto. Algunos autores sugieren el uso de aciclovir profiláctico, 400 mg VO cada dos o tres veces al día, para aminorar la posibilidad de lesiones activas durante el trabajo de parto y el parto.

Las mujeres con antecedente de herpes genital recurrente tienen una tasa menor de crisis neonatal que las que se infectan en la primera parte del embarazo, y deben vigilarse mediante observación clínica y cultivo del material de cualquier lesión sospechosa. Puesto que la descamación viral asintomática no es predecible con los cultivos preparto, en la actualidad no se recomienda efectuarlos en forma sistemática en personas con antecedente de herpes sin enfermedad activa. Sin embargo, cuando empieza el trabajo de parto se debe realizar una inspección vulvar y cervical. La cesárea está indicada en el momento del trabajo de parto cuando hay síntomas prodrómicos o lesiones genitales activas.

Consúltese el tratamiento en el capítulo 32. Se puede administrar aciclovir durante el embarazo y se ha demostrado que la profilaxia iniciada durante la semana 36 de la gestación reduce el número de cesáreas realizadas por enfermedad activa.

SÍFILIS, GONORREA E INFECCIÓN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS (VÉANSE TAMBIÉN CAPS. 33 y 34)

Estas STD tienen consecuencias significativas para madre e hijo (véanse también caps. 33 y 34). La sífilis no tratada durante el embarazo provoca aborto tardío, óbito, infección transplacentaria y sífilis congénita. La gonorrea causa artritis de articulaciones grandes por diseminación hematógena, así como oftalmía neonatal. Las infecciones maternas por Chlamydia son en gran parte asintomáticas, pero se manifiestan en el recién nacido por conjuntivitis de inclusión, y entre los dos y cuatro meses de edad por neumonía. El diagnóstico de cada una se establece por medio de las pruebas correspondientes de laboratorio. En todas las mujeres se busca sífilis y Chlamydia como parte de la atención prenatal sistemática. Los factores de riesgo, la prevalencia y las leyes estatales determinan si se repite la prueba. En las mujeres con riesgo se busca también gonorrea. Es importante identificar a las parejas sexuales de las mujeres con enfermedades de transmisión sexual y tratarlas siempre que sea posible; los servicios de salud locales pueden ser de ayuda en este proceso.

ENFERMEDADES DIGESTIVAS, HEPÁTICAS Y BILIARES DURANTE EL EMBARAZO

Durante el embarazo, con frecuencia se observan complicaciones que abarcan el aparato digestivo, hígado y vesícula biliar. La mayoría de las embarazadas padece náusea y vómitos durante el primer trimestre (véase Complicaciones obstétricas del primero y segundo trimestres). No obstante, la náusea y vómito durante la segunda mitad del embarazo no son normales; es necesario llevar a cabo una evaluación minuciosa. Algunos de estos trastornos son fortuitos (p. ej., apendicitis) pero otros están ligados al embarazo y tienden a resolverse con el parto (p. ej., hígado graso agudo del embarazo). Cuando se lleva a cabo una evaluación en busca de alguna de estas enfermedades es importante tomar en consideración la variedad de cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo normal. De la misma manera, al interpretar los análisis se deben tomar en cuenta los cambios del embarazo en la producción de proteínas hepáticas.

Para las enfermedades en las que hay indicación de cirugía, ésta no se debe diferir únicamente por el embarazo. Si bien la cirugía electiva se evita durante la gravidez, las mujeres que se someten a una cirugía por una indicación urgente durante el embarazo no tienen mayor riesgo de padecer un desenlace adverso. Las complicaciones obstétricas, cuando ocurren, tienden a estar vinculadas a la enfermedad de fondo. Se dice que el mejor momento para llevar a cabo una cirugía semielectiva es el segundo trimestre para evitar la exposición del embrión a la anestesia durante el primer trimestre y el útero crecido durante el tercero. Sin embargo, es importante señalar que no existe evidencia convincente demostrando que la anestesia general induzca malformaciones o aumente el riesgo de un aborto.

COLELITIASIS, COLECISTITIS Y COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO

La colelitiasis es frecuente en el embarazo, ya que los cambios fisiológicos como el vaciamiento incompleto de la vesícula predisponen a la formación de cálculos biliares. Por lo general, el diagnóstico se sospecha por los síntomas típicos de dolor en el cuadrante superior derecho, casi siempre después de las comidas, y se confirma con la ecografía del cuadrante superior derecho del abdomen. La colelitiasis sintomática sin colecistitis casi siempre se trata en forma conservadora, pero es frecuente la recurrencia sintomática. La colecistitis se debe a la obstrucción del conducto cístico y a menudo se acompaña de infección bacteriana. El tratamiento médico con antibióticos es razonable en algunos casos, pero el tratamiento definitivo con colecistectomía previene complicaciones como la perforación vesical y pancreatitis. La colecistectomía se ha realizado con éxito en los tres trimestres del embarazo y no debe detenerse con base en la etapa del embarazo, si existe una indicación clínica. Es preferible la laparoscopia en la primera mitad del embarazo, pero la técnica se vuelve difícil en el último trimestre debido al útero crecido y el desplazamiento cefálico del contenido abdominal.

La obstrucción del conducto biliar común, que provoca colangitis, es una indicación para extirpar los cálculos y establecer un drenaje biliar. Cada vez se utiliza más la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) con o sin esfinterotomía en esta situación. Las embarazadas se pueden someter a este procedimiento sin problemas siempre y cuando se tomen las precauciones necesarias para reducir al mínimo la exposición del feto a las radiaciones. No obstante, al parecer existe un índice ligeramente mayor de pancreatitis posoperatoria en las embarazadas sometidas a ERCP. Cuando se sospecha obstrucción del conducto biliar común también se puede llevar a cabo una colangiopancreatogragfía con resonancia magnética (MRCP). Este estudio es especialmente útil cuando la causa de la dilatación del conducto común se observa en la ecografía. Con MRCP se obtiene una valoración detallada de todo el árbol biliar y del páncreas, y al mismo tiempo se evita la radiación ionizante.

HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

El hígado graso agudo del embarazo, enfermedad exclusiva de la gravidez, aparece durante el tercer trimestre y provoca insuficiencia hepática aguda. Gracias al diagnóstico más oportuno y el parto inmediato, la mortalidad materna en los informes contemporáneos es de aproximadamente 4%. Esta enfermedad por lo general se observa después de la semana 35 del embarazo y es más frecuente en primigrávidas y aquellas con embarazo gemelar. Su frecuencia es de carca de 1:10 000 partos.

Probablemente la causa del hígado graso agudo del embarazo es la hipofunción mitocondrial placentaria. Muchos casos son secundarios a deficiencia fetal homocigota de acil coenzima A deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD).

Cuadro clínico

Los hallazgos patológicos son exclusivos de esta enfermedad, con congestión grasa de los hepatocitos. Las manifestaciones clínicas son graduales y los primeros síntomas más frecuentes son náusea y vómito. Con frecuencia también se observan diversos grados de síntomas de influenza, los cuales finalmente degeneran en datos de insuficiencia hepática fulminante: ictericia, encefalopatía, coagulación intravascular diseminada y muerte. A la exploración física la paciente exhibe signos de insuficiencia hepática.

Los resultados de los análisis comprenden elevación acentuada de fosfatasa alcalina pero elevación moderada de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST). Se acompañan de hipocolesterolemia e hipofibrinogenemia y la hipoglucemia en algunos casos es excesiva. A menudo también se observa coagulopatía con producción reducida de proteína procoagulante. También es importante evaluar la función renal, puesto que el síndrome hepatorrenal provoca insuficiencia renal aguda. Los leucocitos se elevan y las plaquetas disminuyen.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es el de la hepatitis fulminante. Las aminotransferasas hepáticas en la hepatitis fulminante son más elevadas (por arriba de 1 000 U/ml) que en el hígado graso agudo del embarazo (por lo general de 500 a 1 000 U/ml). La preeclampsia algunas veces daña al hígado pero no suele provocar ictericia; los resultados elevados en las pruebas de la función hepática en las pacientes con preeclampsia no alcanzan los valores que se observan en las pacientes con hígado graso agudo del embarazo.

Tratamiento

El diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo es indicación para un parto inmediato. Estas pacientes deben permanecer bajo observación y recibir cuidados intensivos que típicamente incluyen la administración de productos hematológicos y glucosa además de corregir la acidemia. Se prefiere el parto vaginal. La encefalopatía y los análisis anormales se resuelven a lo largo de varios días con cuidados paliativos y la recuperación casi siempre es completa. Se han publicado algunos casos raros de trasplante hepático.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO

La colestasis intrahepática del embarazo se caracteriza por la eliminación incompleta de ácidos biliares en mujeres con predisposición genética. El síntoma principal es el prurito, que en ocasiones es generalizado pero habitualmente predomina en las palmas de las manos y plantas de los pies. Se manifiesta casi siempre durante el tercer trimestre y tienen mayor riesgo las mujeres con embarazo múltiple. El diagnóstico se confirma al encontrar una concentración sérica elevada de ácidos biliares, de manera idónea en ayunas. Otras anormalidades en los análisis son elevación moderada de la transaminasa hepática e hiperbilirrubinemia leve. Aunque es rara, la concentración de bilirrubina llega a ser tan elevada que provoca ictericia clínica. Los síntomas y análisis anormales se resuelven rápidamente después del parto pero algunas veces recurre en los embarazos ulteriores o al recibir anticonceptivos orales combinados.

El tratamiento de elección es el ácido ursodesoxicólico (8-10 mg/kg/día), que en la mayoría de las mujeres disminuye el prurito. No se conoce en detalle su mecanismo de acción, pero se ha demostrado que tal fármaco disminuye las concentraciones séricas de ácidos biliares en mujeres tratadas, y al parecer no ocasiona efectos adversos al feto. En estudios pequeños se han explorado otros fármacos, pero ninguno tiene la misma eficacia para mejorar los síntomas y disminuir las concentraciones de biomarcadores, y en consecuencia no se les considera como productos de primera línea.

En las mujeres con colestasis del embarazo se han observado numerosos desenlaces adversos del feto, especialmente nacimiento de pretérmino, estado fetal incierto, líquido amniótico con meconio y óbito. El riesgo de un desenlace adverso perinatal al parecer es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad y se mide por el grado de elevación de los ácidos biliares; las mujeres que tienen mayor riesgo son aquellas cuyos ácidos biliares se encuentran por arriba de 40 μmol/L. En vista del riesgo vinculado con la colestasis del embarazo, muchos médicos recomiendan realizar pruebas prenatales durante el tercer trimestre e inducir el parto prematuro con la finalidad de evitar un óbito. Sin embargo, todavía no existen recomendaciones basadas en evidencia en cuanto a estas prácticas.

APENDICITIS

La apendicitis se presenta en uno de cada 1500 embarazos. A menudo es difícil determinar el diagnóstico clínico porque el apéndice se desplaza en sentido cefálico del punto de McBurney. Además, la náusea, vómito y leucocitosis leve son normales en el embarazo, por lo que cualquier queja de dolor en el lado derecho del abdomen debe generar sospecha, con o sin estos hallazgos. La CT ayuda a confirmar el diagnóstico cuando los hallazgos clínicos son dudosos. La ecografía abdominal constituye un estudio imagenológico inicial razonable, pero durante el embarazo a menudo no es posible observar el apéndice. La tomografía es más sensible que la ecografía y, con la protección adecuada, se reduce al mínimo la exposición del feto a las radiaciones. La MRI también se usa cada vez más a menudo para la posibilidad de apendicitis en las embarazadas, y parece una alternativa razonable a la CT. Por desgracia, en 20% de las pacientes obstétricas no se establece el diagnóstico de apendicitis hasta que el apéndice se rompe. La peritonitis puede causar trabajo de parto prematuro o aborto. Con el diagnóstico temprano y la apendicectomía, el pronóstico es bueno para la madre y el lactante.

CARCINOMA DE LA MAMA

El carcinoma mamario (consúltese también el Capítulo 17), es una de las neoplasias diagnosticada con mayor frecuencia en el embarazo. Los efectos de la gestación en la evolución de dicho cáncer no son claros, pero se ha señalado congruentemente, que existe mayor posibilidad de que los cánceres mamarios diagnosticados durante el embarazo resulten en una enfermedad de mayor gradación que conlleve afectación ganglionar, en comparación con las neoplasias identificadas en las mujeres no embarazadas. La afirmación anterior destaca la importancia de la valoración extensa de cualquier masa mamaria en una gestante. Los cambios fisiológicos mamarios en el embarazo incluyen agrandamiento e hiperplasia glandular, que limitan la valoración radiográfica; sin embargo, los estudios de imágenes son esenciales para definir la clase de cualquier masa palpable. En forma típica, el ecograma es la modalidad inicial más indicada en las embarazadas, pero hay que realizar mamografía, si es necesaria. Como etapa siguiente se obtendrá material de biopsia de toda lesión sospechosa, y si se identifica un cáncer, se emprenderá la cirugía con base en la etapa del embarazo.

Es importante individualizar el plan terapéutico para mujeres en las que se detecta cáncer mamario en el embarazo, y el tratamiento debe ser multidisciplinario, a cargo de un grupo con experiencia en el tratamiento de embarazadas de alto riesgo y pacientes oncológicas. La quimioterapia a menudo interviene importantemente en el tratamiento de mujeres jóvenes con cáncer de mama. Por lo regular están contraindicados en el primer trimestre los citotóxicos, y cuando el diagnóstico del cáncer mamario se confirma en una fase gestacional temprana, una opción será terminar el embarazo. Sin embargo, como dato importante, no se ha demostrado que la terminación del embarazo mejore el pronóstico de la madre, y al aconsejar a la mujer y su familia, debe tomarse en consideración tal premisa. Si el embarazo está en una fase más avanzada pueden administrarse durante él los quimioterápicos, para no retrasar el tratamiento. La decisión de alimentar al neonato con leche materna debe hacerse en forma individual en cada mujer, y depende en gran medida de lo que incluya el plan terapéutico durante el puerperio.

TUMORES OVÁRICOS

(Consúltese el Capítulo 18)

El tratamiento de una masa en los anexos durante el embarazo depende de la edad gestacional en que se diagnosticó y las posibilidades de que surgirán complicaciones. En los inicios de la gestación a menudo se observa el cuerpo amarillo por medio de la ecografía transvaginal y tiene el aspecto de un quiste sencillo. El cuerpo amarillo genera la progesterona en apoyo del embarazo hasta que la placenta asume tal función en la parte última del primer trimestre. Los quistes del cuerpo amarillo pueden agrandarse y presentar hemorragia o torsión y generar síntomas, aunque es una situación poco común. Si se necesita su ablación antes de las 10 semanas de gestación, habrá que administrar suplementos de progesterona hasta la décima semana del embarazo, inclusive.

El tratamiento de masas asintomáticas de anexos identificadas en los comienzos del embarazo, depende del tamaño y la imagen ecográfica de la masa. En términos generales, los que tienen menos de 5 cm, son quísticas y sencillas, no necesitan vigilancia. Las masas de mayor tamaño o las que tienen características complejas por lo común son vigiladas por medio de estudios ecográficos repetidos en los comienzos del segundo trimestre; las que persisten, obligan a veces a ablación quirúrgica, en particular si tienen 5 cm o más o características sospechosas de cáncer, como tabicaciones internas gruesas o excrescencias papilares. Las masas de mayor tamaño, a pesar de ser benignas, agravan el riesgo de torsión ovárica, que puede ocasionar necrosis de anexos, peritonitis y parto pretérmino. El riesgo de torsión ovárica al parecer alcanza su máximo en la primera mitad del embarazo, conforme el útero con el feto sobresale de la pelvis. La extracción planeada en los comienzos del segundo trimestre evitará tal complicación. Sin embargo, hay que insistir que el tratamiento óptimo de masas persistentes de tamaño intermedio (5 a 10 cm) que, según opiniones, son benignas, no genera certidumbre y hay que hacer decisiones sobre bases individuales. En caso de haber sospecha de que existe un cáncer ovárico, es adecuada la consulta preoperatoria con un médico experto en el tratamiento de cánceres del aparato genital de la mujer.