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TRASTORNOS REUMATOLÓGICOS
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Diagnóstico y valoración
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A. Exploración del paciente
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Las dos claves clínicas para el diagnóstico son el patrón articular y la presencia o ausencia de manifestaciones fuera de las articulaciones. Dicho patrón se define por las respuestas a tres preguntas: 1) ¿hay inflamación?, 2) ¿cuántas articulaciones están afectadas? y 3) ¿qué articulaciones están afectadas? La inflamación articular muestra aumento de la temperatura, edema y rigidez matutina de al menos 30 min de duración. Ocurre eritema suprayacente con la inflamación intensa en casos de artritis séptica o artritis inducida por cristales. El número de articulaciones afectadas y su localización específica modifican el diagnóstico diferencial (cuadro 20-1). Algunas enfermedades (p. ej., gota) son monoarticulares de manera característica, en tanto que otras, como la artritis reumatoide, son por lo general poliarticulares. La localización de la afectación articular también puede ser distintiva. Sólo dos enfermedades causan con frecuencia alteración notoria de las articulaciones interfalángicas distales (DIP, distal interphalangeal): la artrosis y la artritis soriásica. Los signos extraarticulares como la fiebre (p. ej., gota, enfermedad de Still, endocarditis), exantema (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis soriásica, enfermedad de Still), nódulos (p. ej., artritis reumatoide, gota) y la neuropatía (p. ej., poliarteritis nudosa, granulomatosis con poliangitis, antes llamada granulomatosis de Wegener) estrechan aún más el diagnóstico diferencial.
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B. Artrocentesis y estudio del líquido sinovial
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Si el diagnóstico es dudoso, debe analizarse el líquido sinovial siempre que esto sea posible (cuadro 20-2). Las articulaciones grandes se aspiran con facilidad y las contraindicaciones para la artrocentesis son pocas. La aguja de aspiración nunca debe pasar a través de un área de celulitis o una placa soriásica por el riesgo de inocular una infección. Para pacientes que reciben anticoagulantes por periodos prolongados con warfarina, las articulaciones pueden aspirarse con una aguja de pequeño calibre (p. ej., 22F) si el índice internacional normalizado (INR, international normalized ratio) es <3.0 (eFig. 20-1).
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