Capítulo 20: Trastornos reumatológicos, inmunitarios y alérgicos

Diagnóstico y valoración

A. Exploración del paciente

Las dos claves clínicas para el diagnóstico son el patrón articular y la presencia o ausencia de manifestaciones fuera de las articulaciones. Dicho patrón se define por las respuestas a tres preguntas: 1) ¿hay inflamación?, 2) ¿cuántas articulaciones están afectadas? y 3) ¿qué articulaciones están afectadas? La inflamación articular muestra aumento de la temperatura, edema y rigidez matutina de al menos 30 min de duración. Ocurre eritema suprayacente con la inflamación intensa en casos de artritis séptica o artritis inducida por cristales. El número de articulaciones afectadas y su localización específica modifican el diagnóstico diferencial (cuadro 20-1). Algunas enfermedades (p. ej., gota) son monoarticulares de manera característica, en tanto que otras, como la artritis reumatoide, son por lo general poliarticulares. La localización de la afectación articular también puede ser distintiva. Sólo dos enfermedades causan con frecuencia alteración notoria de las articulaciones interfalángicas distales (DIP, distal interphalangeal): la artrosis y la artritis soriásica. Los signos extraarticulares como la fiebre (p. ej., gota, enfermedad de Still, endocarditis), exantema (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis soriásica, enfermedad de Still), nódulos (p. ej., artritis reumatoide, gota) y la neuropatía (p. ej., poliarteritis nudosa, granulomatosis con poliangitis, antes llamada granulomatosis de Wegener) estrechan aún más el diagnóstico diferencial.

B. Artrocentesis y estudio del líquido sinovial

Si el diagnóstico es dudoso, debe analizarse el líquido sinovial siempre que esto sea posible (cuadro 20-2). Las articulaciones grandes se aspiran con facilidad y las contraindicaciones para la artrocentesis son pocas. La aguja de aspiración nunca debe pasar a través de un área de celulitis o una placa soriásica por el riesgo de inocular una infección. Para pacientes que reciben anticoagulantes por periodos prolongados con warfarina, las articulaciones pueden aspirarse con una aguja de pequeño calibre (p. ej., 22F) si el índice internacional normalizado (INR, international normalized ratio) es <3.0 (eFig. 20-1).

1. Tipos de estudios

La claridad es una guía aproximada del grado de inflamación. El líquido no inflamatorio es transparente, mientras que la inflamación leve produce un líquido translúcido y los derrames purulentos son opacos. Las causas más comunes de derrame sanguinolento son trastornos hemorrágicos, traumatismos y punciones traumáticas.

El número de leucocitos en el líquido sinovial permite diferenciar entre derrames articulares no inflamatorios (<2 000 leucocitos/μl [2.0 × 10⁹/L]), inflamatorios (2 000 a 75 000 leucocitos/μl [2.0 × 10⁹/L-75.0 × 10⁹/L]) y purulentos (>100 000 leucocitos/μl [100 × 10⁹/L]). Las concentraciones de glucosa y proteínas en líquido sinovial añaden poca información y no están indicadas.

La microscopia de polarización y compensación identifica y distingue los cristales de urato monosódico (gota, birrefringencia negativa) y pirofosfato de calcio (seudogota, birrefringencia positiva). La tinción de Gram tiene especificidad pero limitada sensibilidad (50%) para la artritis bacteriana.

Se solicitan cultivos bacterianos y estudios especiales de gonococos, bacilo de tuberculosis u hongos, si se considera apropiado.

2. Interpretación.

El análisis del líquido sinovial es diagnóstico en la artritis infecciosa o por microcristales. La gravedad de la inflamación en el líquido sinovial puede ser similar en varias enfermedades, pero el recuento de leucocitos en dicho líquido es una guía muy útil para el diagnóstico (cuadro 20-3).

ARTROPATÍA DEGENERATIVA (ARTROSIS)

Generalidades

La artrosis es la forma más frecuente de la enfermedad articular y constituye sobre todo una enfermedad del envejecimiento. Hasta 90% de las personas de 40 años de edad muestra signos radiográficos de artrosis en articulaciones que soportan peso. La variante sintomática de la enfermedad también aumenta con la edad. El género es asimismo un factor de riesgo, ya que la osteoartritis es más frecuente en mujeres que en varones.

Esta artropatía se caracteriza por degeneración del cartílago e hipertrofia ósea en los bordes articulares. La inflamación suele ser mínima. Los factores hereditarios y mecánicos tal vez participen en la patogenia.

La obesidad es un factor de riesgo de artrosis de la rodilla, la mano y tal vez la cadera. Correr como actividad recreativa no incrementa la incidencia de artrosis, pero sí la participación en deportes competitivos de contacto. Las actividades que requieren flexión y carga frecuentes elevan el riesgo de artrosis de la rodilla (cap. 41).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La enfermedad articular degenerativa se divide en dos tipos: 1) primaria, que afecta con mayor frecuencia a todas o algunas de las siguientes articulaciones: DIP y articulaciones interfalángicas proximales (PIP, proximal interphalangeal), articulaciones de los dedos (eFig. 20-2), articulación metacarpofalángica del pulgar, cadera, rodilla (eFig. 20-3), articulación metatarsofalángica (MTP, metatarsophalangeal), del primer dedo del pie y columna vertebral cervical y lumbar; y 2) secundaria, que puede presentarse en cualquier articulación como secuela de lesión articular por causas intraarticulares (incluida la artritis reumatoide) o extraarticulares. La lesión puede ser aguda, como en casos de fractura, o crónica, por uso excesivo de la articulación debido a la ocupación, metabolopatías (p. ej., hiperparatiroidismo, hemocromatosis, ocronosis) o trastornos neurológicos (siringomielia, véase más adelante).

El inicio es insidioso. Al principio hay rigidez articular, que rara vez dura más de 15 min; después aparece dolor al mover la articulación afectada, que empeora con la actividad o el soporte de peso, con alivio tras el reposo. No es rara la contractura en flexión o la deformidad en varo de la rodilla y pueden ser prominentes los crecimientos óseos de las articulaciones DIP (nódulos de Heberden) y PIP (nódulos de Bouchard) (fig. 20-1). No hay anquilosis, pero es común la limitación de la movilidad de la(s) articulación(es) afectada(s). Es posible percibir la crepitación sobre la rodilla. El derrame articular y otros signos de inflamación local son leves. No hay manifestaciones sistémicas.

B. Datos de laboratorio

La artrosis no causa aumento de la tasa de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) ni otros signos de inflamación en pruebas de laboratorio. El líquido sinovial es de tipo no inflamatorio.

C. Estudios de imagen

Las radiografías pueden revelar disminución del espacio articular, formación de osteofitos, así como engrosamiento y mayor densidad del hueso subcondral (eFig. 20-4). También es posible la presencia de quistes óseos.

Diagnóstico diferencial

Como la inflamación articular es mínima y no hay signos sistémicos, la enfermedad articular degenerativa rara vez debe confundirse con otras artritis. La distribución de la afectación articular en las manos también ayuda a diferenciar la artrosis de la artritis reumatoide. La artrosis afecta en particular a las articulaciones DIP y PIP, y no compromete la muñeca y las articulaciones MCP; la artritis reumatoide daña las muñecas y articulaciones MCP y no lesiona las DIP. Más aún, en la artrosis el aumento de volumen articular es de consistencia dura y fría; por el contrario, en la artritis reumatoide tiene una consistencia esponjosa y la temperatura se eleva. Los síntomas esqueléticos por cambios degenerativos en las articulaciones, en especial en la columna vertebral, pueden ocultar cánceres metastásicos concomitantes, osteoporosis, mieloma múltiple u otras enfermedades óseas.

Prevención

La pérdida de peso reduce el riesgo de desarrollar artrosis sintomática de la rodilla. La corrección de la discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores >1 cm con modificaciones del calzado puede evitar la osteoartritis de la rodilla que ocurre por el desarrollo de una extremidad inferior más corta. Mantener cifras normales de vitamina D puede disminuir la aparición y el avance de la artrosis, además de que es importante para la salud ósea.

Tratamiento

A. Medidas generales

Las personas con osteoartritis de la mano pueden beneficiarse de dispositivos de auxilio y la orientación acerca de técnicas para proteger las articulaciones; la inmovilización con férula es útil en individuos con osteoartritis sintomática de la primera articulación carpometacarpiana. Los pacientes de osteoartritis leve o moderada de la rodilla o la cadera deben participar en programas regulares de ejercicio (como un programa de locomoción supervisada, sesiones de hidroterapia) y, si tienen sobrepeso, adelgazar. El estado funcional puede mejorar con dispositivos de auxilio (como un bastón en el lado contralateral).

B. Tratamiento médico

1. Paracetamol.

El fármaco de primera línea para individuos con osteoartritis leve es el paracetamol a razón de 2.6 a 4 g/día orales.

2. Antiinflamatorios no esteroideos.

Estos fármacos (cuadro 5-2) son más eficaces que el paracetamol contra la osteoartritis, pero poseen más efectos tóxicos. Los NSAID inhiben a la ciclooxigenasa (COX, cyclooxygenase), enzima que transforma el ácido araquidónico en prostaglandinas y, aunque estas últimas intervienen de manera notable para inducir inflamación y dolor, también participan en la conservación de la homeostasia en algunos órganos, en particular el estómago, al actuar la prostaglandina E como hormona local y participar en la citoprotección de la mucosa estomacal. La COX existe en la forma de dos isómeros: COX-1 que se expresa de forma continua en muchas células, y es la encargada de inducir los efectos homeostáticos de las prostaglandinas, y COX-2 inducida por citocinas y expresada en tejidos inflamatorios. Casi todos los NSAID inhiben a los dos isómeros. El único inhibidor selectivo de COX-2 que puede obtenerse en Estados Unidos es el celecoxib.

Las reacciones adversas más graves y comunes de estos fármacos son los efectos tóxicos en vías gastrointestinales, como úlcera estomacal, perforación de estómago y hemorragia gastrointestinal. Los NSAID también pueden afectar la porción baja del tubo digestivo y ocasionar perforación o agravar la enteropatía inflamatoria. La frecuencia global de hemorragia con el uso de NSAID en la población general es pequeña (≤1:6 000 usuarios), pero aumenta por los factores de riesgo, como consumo por largo tiempo, dosis mayor de los fármacos, empleo concurrente de corticoesteroides o anticoagulantes, presencia de artritis reumatoide, antecedente de ulceropatía péptica o alcoholismo y edad >70 años . Los inhibidores de la bomba de protones (como el omeprazol, 20 mg VO diarios) reducen la incidencia de efectos tóxicos graves del tubo digestivo y es necesario utilizarlos en pacientes con factores de riesgo de toxicidad gastrointestinal inducida por NSAID. Los enfermos que en fecha reciente se recuperaron de una úlcera gástrica sangrante inducida por NSAID están al parecer expuestos a un gran riesgo de repetir tal episodio (casi 5% en seis meses) si se prescribe de nueva cuenta un fármaco de esta categoría, incluso si se instituyen medidas profilácticas (como los inhibidores de la bomba de protones). El celecoxib, en comparación con NSAID no selectivos, puede tener menor posibilidad, en algunas circunstancias, de precipitar reacciones adversas en la porción alta del tubo digestivo. Sin embargo, el consumo a largo plazo de los inhibidores de COX-2, y en particular en el caso de no utilizar ácido acetilsalicílico de modo simultáneo, se ha vinculado con un mayor riesgo de causar problemas cardiovasculares agudos. La hepatopatía aguda por NSAID es rara y tiene una frecuenia aproximada de 1 por cada 25 000 pacientes que utilizan estos fármacos.

Todos estos fármacos, incluidos el ácido acetilsalicílico y el celecoxib, causan efectos tóxicos renales, entre ellos nefritis intersticial, síndrome nefrótico, hiperazoemia prerrenal y agravamiento de la hipertensión. La hiperpotasemia es eventual por el hipoaldosteronismo hiporreninémico. El riesgo de ocasionar efectos renales tóxicos es bajo, pero se agrava con los siguientes factores: >60 años, antecedente de nefropatía, insuficiencia cardiaca, ascitis y consumo de diuréticos.

La FDA publicó una alerta en la que informa que los NSAID pueden incrementar el riesgo de infarto miocárdico y apoplejía en pacientes con o sin factores de riesgo para cardiopatía o con cardiopatía conocida. El riesgo cardiovascular tiene relación con la dosis y duración del tratamiento, aunque pueden ocurrir infarto miocárdico y apoplejía en las primeras semanas de tratamiento. El riesgo cardiovascular puede ser inferior con el naproxeno que con otros NSAID.

Todos los NSAID, salvo los salicilatos no acetilados y el celecoxib, inhibidor de COX-2, interfieren con la función plaquetaria y prolongan el tiempo de hemorragia. El ácido acetilsalicílico inhibe de manera irreversible la función plaquetaria, de tal forma que el efecto en el tiempo de hemorragia se resuelve sólo a medida que se sintetizan nuevas plaquetas. Por el contrario, el efecto de los NSAID no selectivos en la función plaquetaria es reversible y experimenta resolución cuando se elimina el fármaco del torrente sanguíneo. La administración concomitante de NSAID no selectivos modifica la capacidad del ácido acetilsalicílico de acetilar las plaquetas y altera con ello los efectos cardioprotectores de dosis pequeñas de dicho fármaco. Los inhibidores de COX-2, que difieren de otros NSAID en que no inhiben la function plaquetaria, no aumentan el riesgo hemorrágico durante las cirugías como lo hacen los demás NSAID. Por desgracia, se sabe que esta característica aumenta el riesgo de infarto del miocardio y apoplejía, especialmente cuando se utilizan en dosis elevadas y durante un periodo prolongado.

Los NSAID tópicos (p. ej., 4 g de gel de diclofenaco al 1% aplicados a la articulación afectada cuatro veces al día) son al parecer más eficaces que el placebo contra la osteoartritis de la rodilla y las manos, y generan menores reacciones adversas sistémicas que en el caso de los fármacos orales. Son escasos los estudios que han comparado la eficacia de los NSAID orales y tópicos.

La capsaicina tópica puede ser beneficiosa en la osteoartritis de la mano, pero no se recomienda su uso en la misma enfermedad de la rodilla o la cadera.

El sulfato de condroitina y la glucosamina, solos o en combinación, no son mejores que el placebo para mitigar el dolor en individuos con osteoartritis de la rodilla o la cadera.

3. Inyecciones intraarticulares.

Las inyecciones intraarticulares de 20 a 40 mg de triamcinolona en pacientes con osteoartritis de la rodilla o la cadera reducen la necesidad de administrar analgésicos o NSAID y se puede repetir cuatro veces al año. El American College of Rheumatology no recomienda las inyecciones de corticoesteroides para la osteoartritis de la mano.

Las inyecciones intraarticulares de hialuronato sódico producen disminución moderada de los síntomas en algunas personas con osteoartritis de la rodilla.

C. Medidas quirúrgicas

La artroplastia total de la cadera y rodilla provee una excelente mejoría sintomática y funcional cuando la afectación articular causa restricción considerable de la ambulación y dolor en reposo, sobre todo por la noche. Las operaciones artroscópicas son ineficaces para la artrosis de la rodilla.

Pronóstico

La incapacidad notoria es menos frecuente en personas con artrosis que en las que padecen artritis reumatoide, pero los síntomas pueden ser muy intensos y limitar en grado considerable la actividad (en especial con la afectación de caderas, rodillas y columna cervical).

Cuándo referir

Debe referirse al paciente con el ortopedista cuando padece síntomas recalcitrantes, deterioro funcional, o ambos, para descartar la posibilidad de realizar la sustitución quirúrgica de la cadera o la rodilla.

ARTRITIS POR DEPÓSITO DE CRISTALES

1. Artritis gotosa

Generalidades

La gota es una enfermedad metabólica de naturaleza heterogénea, a menudo familiar, vinculada con cantidades anormales de urato en el cuerpo; se caracteriza en fase temprana por una artritis aguda recurrente, la mayoría de las veces monoarticular, y más tarde por artritis deformante crónica. Ocurre depósito de uratos cuando el ácido úrico en suero se encuentra supersaturado (es decir, con concentraciones >6.8 mg/100 ml [404.5 μmol/L]). La hiperuricemia se debe a producción excesiva o excreción insuficiente de ácido úrico, en ocasiones combinaciones de ambos. La enfermedad es en particular frecuente en habitantes de las islas del Pacífico, por ejemplo Filipinas y Samoa. La gota primaria tiene un componente hereditario y las investigaciones del genoma han relacionado el riesgo de padecer gota con diversos genes cuyos productos regulan el control renal de urato. La gota secundaria, que puede tener un componente hereditario, guarda relación con causas adquiridas de hiperuricemia, como consumo de fármacos (en especial diuréticos, ciclosporina, ácido acetilsalicílico a dosis baja y niacina), enfermedades mieloproliferativas, mieloma múltiple, hemoglobinopatías, nefropatía crónica, hipotiroidismo, soriasis, sarcoidosis e intoxicación por plomo (cuadro 20-4). El consumo de alcohol favorece la hiperuricemia por aumento de la producción de urato y disminución de la excreción renal de ácido úrico. Por último, los pacientes hospitalizados sufren a menudo crisis de gota por cambios en la dieta, ingestión de líquidos o consumo de fármacos que llevan a la reducción o el aumento rápidos de la concentración de urato sérico.

Casi 90% de los pacientes con gota primaria corresponde a varones, por lo general >30 años de edad. En mujeres, el inicio suele ocurrir en el periodo posmenopáusico. La lesión característica es el tofo, un depósito nodular de cristales de monohidrato de urato monosódico junto con una reacción a cuerpo extraño. Se encuentra en cartílago, tejidos subcutáneos y periarticulares, tendones, hueso, riñones y otras partes. Se han encontrado uratos en tejidos sinoviales (y también en el líquido) durante la artritis aguda; en realidad, se cree que la inflamación aguda en la gota se activa por la fagocitosis de cristales de urato por los monocitos y sinoviocitos. Una vez dentro de las células, los cristales de la gota se procesan mediante receptores semejantes a Toll y activan a los inflamasomas NALP-3, que a su vez liberan varios agentes quimiotácticos y citocinas capaces de mediar la inflamación. Aún no se ha definido la relación precisa de la hiperuricemia con la artritis gotosa, ya que se encuentra hiperuricemia crónica en personas que nunca han presentado gota o cálculos de ácido úrico. Las fluctuaciones rápidas de las concentraciones séricas de urato (ya sea por aumento o decremento) son factores importantes para precipitar una crisis de gota. El mecanismo de la etapa crónica de la artritis gotosa se conoce mejor y se caracteriza en el plano histopatológico por invasión de los tejidos articular y periarticular por tofos, con trastornos estructurales y degeneración secundaria (artrosis).

Hay cálculos renales de ácido úrico en 5 a 10% de los pacientes con artritis gotosa. La hiperuricemia se correlaciona de manera sólida con la posibilidad de aparición de cálculos, cuyo riesgo alcanza 50% en individuos con cifras de urato >13 mg/100 ml de suero. La nefropatía crónica por urato es producto del depósito de cristales de urato monosódico en la médula y las pirámides renales. Aunque se desarrolla insuficiencia renal progresiva en un porcentaje sustancial de pacientes con gota crónica, la participación de la hiperuricemia como causa es controvertida, ya que muchos sujetos con gota tienen numerosos factores que inducen insuficiencia renal (p. ej., hipertensión, consumo de alcohol, exposición a plomo y otros factores de riesgo de vasculopatía).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La artritis gotosa aguda tiene un inicio súbito; a menudo es nocturna, sin causa precipitante aparente o aparece después de fluctuaciones rápidas en las cifras de urato sérico. Los factores precipitantes comunes son exceso de alcohol (en particular cerveza), cambios de fármacos que afectan el metabolismo de los uratos y, en el paciente hospitalizado, ayuno antes de procedimientos médicos. La articulación MTP del primer dedo del pie (“podagra”) es la más susceptible, aunque suelen afectarse otras articulaciones de los pies, tobillos y rodillas. Son posibles crisis de gota en tejidos blandos periarticulares, como el arco del pie. Rara vez se afectan caderas y hombros. En ocasiones hay afectación de más de una articulación durante la misma crisis, en cuyo caso la distribución de la artritis es casi siempre asimétrica. A medida que avanza la crisis, el dolor se torna intenso, las articulaciones afectadas se hinchan y son hipersensibles, en tanto que la piel suprayacente se encuentra tensa y caliente, y adquiere tonalidad roja oscura. La fiebre es frecuente y puede alcanzar 39°C. La descamación y el prurito locales durante la recuperación de una artritis aguda son característicos de la gota, pero no siempre están presentes. Se pueden identificar tofos en el oído externo, las manos, los pies, el olécranon y las bolsas prerrotulianas (fig. 20-2) que suelen presentarse años después de la crisis inicial de gota.

Hay periodos asintomáticos de meses o años de duración que son frecuentes después de la crisis aguda inicial. Pasados varios años de crisis graves de monoartritis de las extremidades pélvicas e hiperuricemia no tratada, la gota puede convertirse en poliartritis deformante crónica de extremidades superiores e inferiores que simula la artritis reumatoide.

B. Datos de laboratorio

Las mediciones seriadas del ácido úrico en suero permiten detectar la hiperuricemia en 95% de los pacientes, aunque una sola cuantificación de ácido úrico durante una exacerbación aguda de la gota genera resultados normales incluso en 25% de los casos. Por esta razón, un solo valor sérico normal de ácido úrico no descarta la presencia de gota, en particular en pacientes que reciben fármacos hipouricémicos. Durante un ataque agudo, muchas veces se eleva el recuento de leucocitos periféricos. La identificación de cristales de urato sódico en el líquido sinovial o el material de aspiración de un tofo establece el diagnóstico. Los cristales pueden encontrarse en el espacio extracelular o el interior de los neutrófilos; tienen forma acicular y birrefringencia negativa cuando se los revisa en el microscopio de luz polarizada.

C. Estudios de imagen

En etapas tempranas de la enfermedad, las radiografías no revelan cambios. Después aparecen erosiones en sacabocado, con un borde circundante de hueso cortical (“mordedura de rata”), que determinan el diagnóstico de gota cuando están adyacentes a un tofo de tejidos blandos (eFig. 20-5).

Diagnóstico diferencial

La gota aguda se confunde en ocasiones con celulitis. Los estudios bacteriológicos descartan la artritis piógena aguda. La seudogota se distingue por identificación de cristales de pirofosfato de calcio (birrefringencia positiva) en el líquido sinovial, concentraciones séricas normales de ácido úrico y aparición de condrocalcinosis en las radiografías.

La artritis tofácea crónica puede simular una artritis reumatoide crónica. Se sospecha la presencia de gota por el antecedente de monoartritis y se establece mediante demostración de cristales de urato en un tofo sospechoso. De manera similar, la gota tofácea no afecta casi nunca caderas y hombros. Puede requerirse biopsia para distinguir los tofos de los nódulos reumáticos. Un aspecto radiográfico similar al de la gota se puede encontrar en la artritis reumatoide, la sarcoidosis, el mieloma múltiple, el hiperparatiroidismo o la enfermedad de Hand-Schüller-Christian. La intoxicación crónica por plomo puede causar crisis de artritis gotosa (gota saturnina).

Tratamiento

A. Hiperuricemia asintomática

La hiperuricemia asintomática no debe tratarse. El tratamiento con fármacos reductores de concentraciones de ácido úrico no se inicia sino hasta la aparición de la artritis, cálculos renales o tofos.

B. Crisis aguda

El tratamiento de las crisis agudas se dirige a reducir la inflamación, no a reducir las concentraciones séricas de ácido úrico. La disminución súbita del ácido úrico sérico precipita a menudo crisis adicionales de artritis gotosa.

1. NSAID.

Estos fármacos, ingeridos en dosis completas (p. ej., 500 mg de naproxeno dos veces al día o 25 a 50 mg de indometacina cada 8 h; cuadro 5-2), son eficaces como tratamiento de la gota aguda y es importante continuarlos hasta que los síntomas muestren resolución (por lo regular en cinco a 10 días). Entre las contraindicaciones figuran la ulceropatía péptica activa, deterioro de la función renal y el antecedente de alguna reacción alérgica a los NSAID.

2. Colquicina.

La colquicina oral es el fármaco apropiado para tratar la gota aguda, siempre que la duración de la crisis sea <36 h. En el caso de la gota aguda se administra la colquicina por VO con el siguiente esquema: una dosis inicial de 1.2 mg seguida de otra de 0.6 mg 1 h más tarde y después fracciones para profilaxia (0.6 mg una o dos veces al día), que se comenzarán 12 h más tarde. Las personas que ya consumían dosis profilácticas del fármaco y experimentan una exacerbación aguda de gota pueden recibir la dosis inicial completa (1.2 mg) seguida de 0.6 mg 1 h más tarde (antes de reanudar el esquema habitual de 0.6 mg una o dos veces al día), a condición de que no estuvieran sometidos a dicho régimen en los 14 días anteriores (en cuyo caso es necesario prescribir NSAID o corticoesteroides). En las secciones siguientes se describe el uso de la colquicina oral durante el periodo intercrítico para evitar las crisis de gota.

3. Corticoesteroides.

Con estos fármacos se obtiene alivio impresionante de los síntomas en los episodios agudos de gota y se controlan muchas de las crisis. Su utilidad es máxima en individuos con contraindicaciones para recibir NSAID. Los corticoesteroides se pueden aplicar por las vías intravenosa (p. ej., 40 mg de metilprednisolona/día) u oral (p. ej., 40 a 60 mg de prednisona/día). Estos fármacos se administran en la dosis sugerida durante cinco a 10 días y después se interrumpe su uso o se prescriben en la dosis inicial sugerida, por dos a cinco días, para reducirla de forma progresiva en un lapso de siete a 10 días. Si la gota es monoarticular u oligoarticular, tiene gran eficacia la aplicación intraarticular del corticoesteroide (p. ej., triamcinolona, 10 a 40 mg según sea el tamaño de la articulación). La gota y la artritis séptica pueden coexistir, aunque en raras ocasiones, y por ello es preciso realizar la aspiración intraarticular y la tinción de Gram con cultivo de líquido sinovial cuando se apliquen corticoesteroides intraarticulares.

4. Inhibidores de interleucina 1.

La anakinra (antagonista del receptor de interleucina 1); el canakinumab (anticuerpo monoclonal contra interleucina 1β), y el rilonacept (compuesto quimérico de dominios constantes de IgG y los componentes extracelulares del receptor de interleucina 1) son eficaces para tratar la gota aguda, pero no han recibido aprobación de la US Food and Drug Administration para tal indicación.

C. Tratamiento en la etapa intercrítica

Con el tratamiento en los periodos asintomáticos se intenta reducir al mínimo el depósito de uratos en los tejidos que causa artritis tofácea crónica y disminuir la frecuencia e intensidad de las recidivas. Entre las posibles causas reversibles de hiperuricemia se encuentran alimentos ricos en purinas, obesidad, consumo de alcohol y administración de algunos fármacos (véase más adelante). Los pacientes con un solo episodio de gota que están dispuestos a perder peso y suspender el consumo de alcohol tienen riesgo bajo de sufrir otra crisis y quizá no necesiten un tratamiento médico de largo plazo. Por el contrario, las personas con nefropatía crónica que requieren diuréticos y antecedente de múltiples crisis de gota tienen mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento farmacológico. En general, cuanto mayor sea la concentración de ácido úrico y más frecuentes sean las crisis, más probable es que el tratamiento médico prolongado sea provechoso. Todos los pacientes con gota tofácea deben recibir fármacos hipouricémicos.

1. Dieta.

El consumo excesivo de bebidas alcohólicas precipita las crisis y es mejor evitarlo. Al parecer, la cerveza produce un riesgo mayor de gota que el de whiskey o vinos de mesa. Las purinas de alimentos contribuyen por lo regular sólo con 1 mg/100 ml a la concentración de ácido úrico sérico, pero es recomendable moderación en el consumo de alimentos con gran contenido de purinas (cuadro 20-5). Es importante que los pacientes no consuman vísceras animales y bebidas endulzadas con jarabe de maíz con alto contenido de fructosa. El consumo abundante de líquido, y más aún la diuresis diaria de 2 L o más, facilita la excreción de uratos y reduce al mínimo la precipitación de estos metabolitos en las vías urinarias.

2. Evitar la administración de fármacos hiperuricémicos.

Los tiacídicos y los diuréticos de asa inhiben la excreción renal de ácido úrico y, en la medida de lo posible, es mejor no administrarlos en pacientes con gota. En forma similar, la niacina puede incrementar los valores séricos de ácido úrico y debe suspenderse su consumo si existen alternativas terapéuticas. Las dosis pequeñas de ácido acetilsalicílico también agravan la hiperuricemia, pero en términos generales su administración debe continuarse por sus notables beneficios en la profilaxia cardiovascular.

3. Profilaxia con colquicina.

Se conocen dos indicaciones para la administración diaria de colquicina. En primer término, se utiliza para evitar crisis futuras de las personas con hiperuricemia leve y sólo crisis ocasionales de artritis gotosa. En segundo, la colquicina también puede emplearse con fármacos uricosúricos o cuando se inicia el alopurinol (véase más adelante) para suprimir las crisis precipitadas por cambios abruptos de la concentración sérica de ácido úrico. Para cualquiera de las indicaciones, la dosis habitual es de 0.6 mg una o dos veces al día. La colquicina se excreta por vía renal. Los pacientes con nefropatía crónica moderada coexistente deben tomar colquicina sólo una vez al día o una vez en días alternos para evitar el desarrollo de neuromiopatía periférica y otras complicaciones de la toxicidad por colquicina.

4. Disminución del ácido úrico sérico.

Las indicaciones para administrar productos hipouricémicos en el paciente gotoso incluyen artritis aguda frecuente (≥2 episodios por año), depósitos tofáceos o nefropatía crónica (etapa 2 o mayor). Si se instituye el uso de estos fármacos, el objetivo mínimo del tratamiento hipouricémico es conservar la concentración sérica de ácido úrico en 6 mg/100 ml o 357 μmol/L o cifras menores (es decir, debajo del punto por el cual el suero se supersatura con ácido úrico y que posibilita la solubilización de los cristales de urato); en algunos casos, el control de la gota obliga a reducir el ácido úrico sérico a <5 mg/100 ml o 297.4 μmol/L. La disminución de las concentraciones de ácido úrico no es beneficiosa en el tratamiento de una exacerbación aguda de la gota.

Cabe utilizar tres tipos de productos para reducir el ácido úrico en suero: los inhibidores de xantina oxidasa (alopurinol o febuxostat); los fármacos uricosúricos, y la uricasa (pegloticase). Los primeros son los compuestos de primera línea preferidos para disminuir la hiperuricemia. El probenecid, un uricosúrico, es una alternativa aceptable siempre que la depuración de creatinina sérica sea >50 ml/min y no exista el antecedente de nefrolitiasis. La uricasa pegloticasa obliga a la administración intravenosa y está indicada sólo en pacientes con gota crónica insensible a otros tratamientos.

Los inhibidores de esta enzima, el alopurinol y el febuxostat, reducen las concentraciones plasmáticas del ácido úrico al bloquear las fases enzimáticas finales en la producción de este metabolito. Es importante no administrar juntos los dos fármacos, pero es posible probarlos en forma seriada si con el fármaco inicial no decrece el ácido úrico sérico hasta el grado “prefijado”, o si no se tolera. El efecto secundario más frecuente con cualquiera de los dos es la precipitación de un ataque agudo de gota; por lo tanto, casi siempre se administran dosis profilácticas de colquicina.

En 2% de los casos surge hipersensibilidad al alopurinol, casi siempre en los primeros meses de tratamiento, y puede ser letal. El signo más común de este problema es una erupción pruriginosa que evoluciona hasta la necrólisis epidérmica tóxica, en particular si se continúa la administración del alopurinol; otras manifestaciones son la vasculitis y la hepatitis. Hay que instruir a los pacientes para que suspendan de inmediato el alopurinol en caso de exantema. Entre los factores de riesgo se hallan la nefropatía crónica y la administración concurrente de tiacidas. En algunos grupos étnicos se advierte un vínculo entre HLA-B*5801 y la hipersensibilidad al alopurinol. Las recomendaciones actuales consisten en identificar HLA-B*5801 antes de administrar alopurinol en grupos de chinos de ascendencia Han, otros de ascendencia Thai y coreanos con nefropatía crónica en etapa 3 o peor.

La dosis inicial diaria de alopurinol es de 100 mg/día VO (50 mg/día para personas con nefropatía crónica en etapa 4 o peor); la dosis del fármaco debe incrementarse cada dos a cinco semanas hasta alcanzar el nivel prefijado de ácido úrico en suero (≤6.0 mg/100 ml [357 μmol/L] o ≤5.0 mg/100 ml [297.4 μmol/L]). Para que el tratamiento ejerza su efecto se necesita una dosis mínima de 300 mg de alopurinol al día. La dosis máxima diaria de este fármaco es de 800 mg.

El alopurinol interactúa con otros fármacos. La combinación de alopurinol y ampicilina ocasiona erupción farmacológica en 20% de los pacientes. El alopurinol prolonga la semivida del probenecid, en tanto que este último intensifica la excreción del alopurinol. De este modo, la persona que recibe los dos fármacos puede necesitar un aumento de las dosis usuales de alopurinol y reducir las de probenecid.

El febuxostat no precipita reacciones de hipersensibilidad, como en el caso del alopurinol, y se puede administrar sin ajuste posológico a personas con nefropatía leve o moderada. Sin embargo, pueden presentarse anomalías en las pruebas de función hepática en 2 a 3% de los pacientes que reciben este fármaco. Además, en un estudio clínico se demostró que el febuxostat producía una cifra levemente mayor de trastornos cardiovasculares letales y no letales, en comparación con el alopurinol (0.97 contra 0.58 por 100 pacientes-años). La dosis inicial del febuxostat es de 40 mg/día VO. Si no se alcanza la cifra objetivo de ácido úrico en suero es posible incrementar la dosis de febuxostat hasta 80 mg/día y alcanzar la dosis máxima de 120 mg/día.

Estos compuestos reducen las concentraciones séricas del ácido úrico al bloquear la resorción tubular del urato filtrado, lo cual incrementa por tanto la excreción renal del ácido úrico. El probenecid (0.5 g VO al día) es el uricosúrico de elección en Estados Unidos. Es una opción aceptable cuando los inhibidores de la xantina oxidasa no pueden utilizarse y puede agregarse cuando la monoterapia con estos últimos no puede alcanzar el objetivo sérico del ácido úrico. El probenecid no debe prescribirse en pacientes con depuración de creatinina <50 ml/min debido a su limitada eficacia; las contraindicaciones incluyen antecedentes de nefrolitiasis (cálculos de ácido úrico o calcio) y evidencia de sobreproducción de ácido úrico (es decir, >800 mg de ácido úrico en recolección de orina de 24 h). Para reducir la formación de cálculos de ácido úrico (lo que ocurre hasta en 11%), los pacientes deben incrementar su consumo de líquidos y los clínicos deben considerar la administración de alcalinizantes (p. ej., citrato de potasio, 30 a 80 meq/día VO) para mantener el pH urinario en >6.0.

Los mamíferos no primates no padecen gota puesto que poseen uricasa, una enzima que garantiza que el metabolismo de las purinas no termine con urato sino con un metabolito mucho más soluble, alantoína. En el ser humano, el gen para la uricasa se ha desactivado por una mutación con cambio de aminoácidos, de manera que el metabolismo de las purinas termina con la producción de ácido úrico. La pegloticasa, una uricasa recombinante que debe administrarse por vía intravenosa (8 mg cada dos semanas), está indicada para los casos poco frecuentes de pacientes con gota tofácea crónica resistente. La pegloticasa lleva una “advertencia en recuadro negro” en la que se advierte que el fármaco sólo debe administrarse en instituciones de salud y por profesionales preparados para tratar reacciones anafilácticas u otras complicaciones graves ocasionadas por la infusión.

D. Artritis tofácea crónica

Si el enfermo cumple con exactitud las órdenes médicas, el alopurinol, el febuxostat o la pegloticasa pueden reducir el volumen de los tofos y con el tiempo hacerlos desaparecer. La resorción de los tofos extensos obliga a conservar la concentración sérica de ácido úrico en <6 mg/100 ml. La remoción quirúrgica de los grandes tofos ofrece mejoría mecánica en deformidades muy seleccionadas.

E. Gota en el paciente sometido a trasplante

La hiperuricemia y la gota aparecen a menudo en muchos sujetos que han recibido trasplantes porque experimentan disminución de la función renal y necesitan fármacos que inhiban la excreción de ácido úrico (en particular ciclosporina y diuréticos). En estos pacientes, el tratamiento de la gota aguda es difícil. Muchas veces la mejor medida en la gota monoarticular (después de descartar posible infección) es la inyección intraarticular de corticoesteroides (véase antes). Si la gota es poliarticular, el incremento de la dosis de corticoesteroides sistémicos puede ser la única alternativa. Los individuos que han recibido trasplantes tienen casi siempre múltiples crisis de gota, razón por la cual para conseguir el alivio de largo plazo se necesita reducir la concentracion del ácido úrico sérico con alopurinol o febuxostat. (La disfunción renal que se observa en muchos sujetos con trasplantes hace que los uricosúricos sean ineficaces.) Tanto el alopurinol como el febuxostat inhiben el metabolismo de la azatioprina y deben evitarse en pacientes que deben tomar azatioprina.

Pronóstico

Sin tratamiento, la crisis aguda puede durar desde unos cuantos días hasta varias semanas. Los intervalos entre crisis agudas varían de unos cuantos días a varios años, pero los periodos asintomáticos se acortan con frecuencia si la enfermedad avanza. Se presenta artritis gotosa crónica después de crisis repetidas agudas, pero sólo a consecuencia del tratamiento inadecuado. Cuanto menor sea la edad del sujeto al inicio de la enfermedad, mayor será la tendencia a la evolución progresiva. Rara vez se observa artropatía destructiva en personas cuya primera crisis se presenta después de los 50 años.

Los pacientes con gota tienen casi siempre mayor incidencia de hipertensión, nefropatía (p. ej., nefroesclerosis, nefritis intersticial, pielonefritis), diabetes mellitus, hipertrigliceridemia y ateroesclerosis.

2. Depósito de pirofosfato de calcio

El depósito de pirofosfato de calcio (CPPD, calcium pyrophosphate deposition) en el fibrocartílago y el cartílago hialino (condrocalcinosis) provoca artritis aguda inducida por cristales (“seudogota”), artropatía degenerativa y poliartritis inflamatoria crónica (“artritis seudorreumatoide”). El CPPD también es un cuadro asintomático detectado en las radiografías en la forma de condrocalcinosis fortuita. La prevalencia de CPPD se incrementa con el envejecimiento. El hiperparatiroidismo, la hemocromatosis y la hipomagnesemia representan riesgo de CPPD, pero casi ninguno de los casos coexiste con otro cuadro.

La seudogota se observa más a menudo en personas de 60 años o mayores; se caracteriza por artritis aguda recurrente, rara vez crónica, que afecta las grandes articulaciones (sobre todo las rodillas y las muñecas) (eFig. 20-6), y suele acompañarse de condrocalcinosis de las articulaciones afectadas. El síndrome de apófisis odontoides coronada, causada por segundo gota de la articulación atlante axil asociada con calcificaciones con “patrón de corona” alrededor de la apófisis odontoides se manifiesta con dolor intenso de cuello, rigidez y fiebre elevada que puede simular un cuadro de meningitis o polimialgia reumática. La seudogota, al igual que la gota, aparece 24 a 48 h después de una intervención quirúrgica mayor. La identificación de cristales de pirofosfato de calcio en el material aspirado de la articulación es diagnóstica. Bajo el microscopio de luz, los cristales con forma romboide difieren de los cristales de la gota, que tienen forma de agujas. Se utiliza un compensador rojo para la identificación positiva, ya que los cristales de la seudogota son azules en posición paralela y amarillos en posición perpendicular al eje del compensador. Los cristales de urato arrojan el patrón opuesto. Los NSAID son útiles para el tratamiento de las crisis agudas. La colquicina a dosis de 0.6 mg por VO una o dos veces al día es más eficaz para la profilaxis que para las crisis agudas. La aspiración de la articulación inflamada y la inyección intraarticular de triamcinolona, 10 a 40 mg, según sea el tamaño de la articulación, también son útiles en casos resistentes.

La artropatía degenerativa vinculada con CPPD incluye articulaciones que no se afectan casi nunca por la osteoartritis (como la glenohumeral, las del carpo o el compartimiento rotulofemoral de la rodilla). La “artritis seudorreumatoide” de CPPD afecta las articulaciones metacarpofalángicas y las del carpo. En ambos cuadros se reconocen en las radiografías condrocalcinosis y cambios degenerativos, como estrechamiento asimétrico del espacio intraarticular y formación de osteofitos.

Las enfermedades autoinmunitarias forman un grupo diverso de trastornos adquiridos en los que también participan factores genéticos; comparten alteraciones inmunológicas de gran variedad y a menudo también inflamación generalizada.

Con frecuencia es difícil distinguir entre las enfermedades autoinmunitarias por sus características clínicas superpuestas, especialmente en sus primeras etapas. Estas enfermedades comparten ciertas características clínicas, lo que a menudo dificulta diferenciarlas entre sí. Algunas de las manifestaciones más frecuentes son sinovitis, pleuritis, miocarditis, endocarditis, pericarditis, peritonitis, vasculitis, miositis, urticaria y nefritis. Los análisis revelan anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva, trombocitopenia, leucopenia, exceso o deficiencia de inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares (que incluyen anticuerpos contra diversos componentes nucleares como DNA y antígeno nuclear extraíble), factores reumatoides, crioglobulinas, pruebas serológicas para sífilis positivas falsas, otros anticuerpos antifosfolípidos, enzimas musculares elevadas e hipocomplementemia.

Algunos de los análisis anormales de las enfermedades autoinmunitarias (p. ej., pruebas serológicas para sífilis positivas falsas, factor reumatoide) también se observan en personas asintomáticas. Estos cambios también se identifican en ciertos familiares asintomáticos de los pacientes con conjuntivopatías, ancianos, pacientes que toman determinados fármacos y pacientes con infecciones crónicas.

ARTRITIS REUMATOIDE

Generalidades

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de causa desconocida que afecta sobre todo las membranas sinoviales de múltiples articulaciones. Tiene prevalencia de 1% y es más común en mujeres que en varones (3:1). Puede iniciar a cualquier edad, pero la mayor frecuencia se observa entre la cuarta o quinta décadas de la vida en mujeres, y de la sexta a la octava en varones. Se desconoce la causa. La susceptibilidad a la artritis reumatoide tiene determinantes genéticos con la contribución de múltiples genes. La herencia de los alelos HLA DRB1 que codifica a una secuencia distintiva de cinco aminoácidos, conocida como “epítopo compartido”, es el factor de riesgo genético mejor identificado. Sin tratamiento, la artritis reumatoide causa destrucción articular con incapacidad subsiguiente y disminución de la esperanza de vida. La atención regular hoy en día es el tratamiento intensivo y temprano.

Los datos histopatológicos de la articulación incluyen sinovitis crónica con formación de pannus que erosiona el cartílago, hueso, ligamentos y tendones (eFig. 20-7). En la fase aguda son frecuentes el derrame y otras manifestaciones de inflamación. En la fase tardía, este conjunto de alteraciones puede causar anquilosis fibrosa; es rara la anquilosis ósea real.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Síntomas articulares.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad reumatoide son muy variables, pero predominan los síntomas articulares. Si bien puede haber cuadros agudos, el inicio de los datos articulares de inflamación es casi siempre insidioso, con síntomas prodrómicos de malestar general, pérdida de peso y dolor periarticular vago o rigidez. Es característica la hinchazón simétrica de múltiples articulaciones con dolor espontáneo y a la palpación. En ocasiones se observa al inicio enfermedad monoarticular. La rigidez persiste >30 min (y por lo general por varias horas) y es notoria por la mañana. La rigidez puede recurrir después de la inactividad diaria y ser mucho más intensa después de la actividad extenuante. Se afecta cualquier articulación diartroidea, pero con frecuencia se presenta en las PIP de los dedos de las manos, MCP (fig. 20-3), muñecas, rodillas, tobillos y MTP. Pueden identificarse quistes sinoviales y rotura de tendones. Son frecuentes los síndromes de atrapamiento, en particular del nervio mediano al nivel del túnel del carpo en la muñeca. La artritis reumatoide puede afectar el cuello pero respeta los otros componentes de la columna vertebral y no compromete las articulaciones sacroiliacas. En la enfermedad avanzada, la subluxación atlantoaxoidea (C1-C2) puede provocar mielopatía.

2. Nódulos reumatoides.

Veinte por ciento de los pacientes tiene nódulos reumatoides subcutáneos, que se ubican con mayor frecuencia sobre las prominencias óseas, pero también se observan en las bolsas y vainas tendinosas (fig. 20-4). Los nódulos se localizan algunas veces en los pulmones, escleróticas y otros tejidos; se correlacionan con la presencia de factor reumatoide en el suero (“seropositividad”), al igual que la mayor parte de las manifestaciones extraarticulares.

3. Síntomas oculares.

La resequedad ocular, bucal y de otras mucosas se observa en especial en la enfermedad avanzada (síndrome de Sjögren). Otras manifestaciones oculares incluyen epiescleritis, escleritis y escleromalacia por la presencia de nódulos en la esclerótica (eFig. 20-8).

4. Otros síntomas.

No es infrecuente la enfermedad pulmonar intersticial (los cálculos de la prevalencia varían en gran medida, según sea el método de detección) y se manifiesta con tos y disnea progresiva. Cuando existen pericarditis y enfermedad pleural, casi siempre son asintomáticas. Los pacientes con enfermedad articular activa tienen a menudo eritema palmar. En ocasiones se desarrolla vasculitis de vasos de pequeño calibre, la cual se manifiesta en forma de infartos hemorrágicos pequeños en los pliegues ungulares o las puntas de los dedos. También se ha notificado arteritis necrosante, pero es poco común. Un pequeño subgrupo de pacientes con artritis reumatoide tiene síndrome de Felty, que se manifiesta por esplenomegalia y neutropenia, por lo general vinculadas con artritis destructiva grave. El síndrome de Felty debe diferenciarse del síndrome de linfocitos granulares grandes, con el cual comparte muchas características.

La aortitis es una complicación tardía que puede ocasionar insuficiencia aórtica o rotura de la aorta; por lo regular se relaciona con evidencia de vasculitis reumatoide en cualquier parte del cuerpo.

B. Datos de laboratorio

Los anticuerpos anti-CCP y el factor reumatoide (un anticuerpo IgM dirigido contra el fragmento Fc de la IgG) se encuentran presentes en 70 a 80% de los pacientes con artritis reumatoide establecida. El factor reumatoide posee sensibilidad de tan sólo 50% en la fase incipiente de la enfermedad. Los anticuerpos anti-CCP son la prueba sanguínea más específica para dicho trastorno (especificidad de casi 95%). Puede encontrarse factor reumatoide en otras enfermedades autoinmunitarias y en infecciones crónicas, entre ellas hepatitis C, sífilis, endocarditis bacteriana subaguda y tuberculosis. La prevalencia de positividad del factor reumatoide también se incrementa con la edad en individuos sanos. Casi 20% de los pacientes con enfermedad reumatoide tiene anticuerpos antinucleares.

La ESR y las concentraciones de proteína C reactiva suelen incrementarse en forma proporcional a la actividad de la enfermedad. Es común la anemia normocítica hipocrómica moderada. El recuento de leucocitos es normal o se encuentra un poco elevado, pero puede ocurrir leucopenia, a menudo en presencia de esplenomegalia (p. ej., síndrome de Felty). El recuento plaquetario también se incrementa en proporción con la gravedad de la inflamación articular general. El análisis inicial del líquido sinovial confirma la naturaleza inflamatoria de la artritis (cuadro 20-2.) Es necesaria la artrocentesis para diagnosticar artritis bacteriana concomitante, que es una complicación común de la artritis reumatoide y debe tomarse en consideración siempre que un paciente con esta última tenga inflamación articular desproporcionada en comparación con las articulaciones restantes.

C. Estudios de imagen

De todas las pruebas de gabinete, los cambios radiográficos son los más específicos de artritis reumatoide. No obstante, las radiografías que se obtienen durante los primeros seis meses de síntomas son con frecuencia normales. Los cambios más tempranos ocurren en las manos o los pies y constan de edema de tejidos blandos y desmineralización yuxtaarticular. Más tarde aparecen cambios diagnósticos de estenosis uniforme del espacio articular y erosión (eFig. 20-9). Las erosiones suelen ser evidentes por primera vez en la apófisis estiloides del cúbito (eFig. 20-10) y el borde yuxtaarticular (eFig. 20-11), donde la superficie ósea no está protegida por cartílago. También se observan cambios característicos en la columna cervical, con subluxación de C1-2, pero las más de las veces estos trastornos tardan años en desarrollarse. Aunque la MRI y la ecografía son más sensibles que las radiografías para reconocer cambios óseos y de tejido blando en la artritis reumatoide, no se ha establecido su utilidad en el diagnóstico temprano en relación con las radiografías simples.

Diagnóstico diferencial

Algunas veces es complicado diferenciar la artritis reumatoide de otros trastornos, sean articulares o inmunitarios. En 2010, el American College of Rheumatology actualizó sus criterios de clasificación para la artritis reumatoide. La artrosis, a diferencia de la artritis reumatoide, no lesiona la muñeca ni las articulaciones MCP; no se vincula con manifestaciones generales y el dolor articular se caracteriza por alivio con el reposo, en comparación con la rigidez matutina de la artritis reumatoide. Los signos de inflamación articular, notorios en esta última, suelen ser mínimos en la enfermedad articular degenerativa. La enfermedad por depósito de CPPD puede causar artropatía degenerativa de las articulaciones MCP y las muñecas; las radiografías son diagnósticas. Si bien la artritis gotosa casi siempre es intermitente y monoarticular en los primeros años, con el tiempo puede evolucionar a un proceso poliarticular crónico que simula artritis reumatoide. Los tofos gotosos pueden tener el aspecto de nódulos reumatoides pero no se asocian con factor reumatoide, cuya sensibilidad para los nódulos reumatoides se acerca a 100%. El antecedente temprano de monoartritis intermitente y la presencia de cristales de urato sinoviales son rasgos distintivos de la gota. Las espondiloartropatías, sobre todo en sus etapas tempranas de evolución, pueden ser causa de incertidumbre diagnóstica; la predilección por las extremidades inferiores y el compromiso espinal y de las articulaciones sacroiliacas indican el diagnóstico correcto. Por lo general, la enfermedad de Lyme crónica afecta sólo una articulación, más a menudo la rodilla, y se vincula con pruebas serológicas positivas (cap. 34). La infección por parvovirus B19 humano en adultos puede simular en ocasiones artritis reumatoide; sin embargo, las artralgias son más evidentes que en la artritis, la fiebre es frecuente y hay anticuerpos IgM contra parvovirus B19 y la artritis suele resolverse en unas cuantas semanas. La infección con hepatitis C puede ocasionar poliartritis crónica no erosiva vinculada con factor reumatoide; las pruebas para anticuerpos anti-CCP son negativas.

La presencia de exantema malar, fotosensibilidad, lesiones cutáneas discoides y alopecia, así como títulos altos de anticuerpos contra DNA bicatenario, glomerulonefritis y anomalías del sistema nervioso central orientan al diagnóstico de SLE. En ocasiones, la polimialgia reumática produce poliartralgias en sujetos >50 años, pero éstos aún son negativos para el factor reumatoide y tienen sobre todo dolor muscular proximal y rigidez, que se centran en hombro y cadera. Las artralgias también pueden confundirse con la artritis reumatoide que aparece en un grupo considerable de pacientes con granulomatosis y poliangitis (conocida con anterioridad como granulomatosis de Wegener); dicho error diagnóstico se evita al advertir que, a diferencia de la artritis reumatoide, la artritis de la granulomatosis con poliangitis afecta de modo preferencial a grandes articulaciones (como las de la cadera, tarso, carpo), y por lo regular deja indemnes las articulaciones pequeñas de las manos. La fiebre reumática se caracteriza por la naturaleza migratoria de la artritis, títulos elevados de antiestreptolisinas y respuesta más notoria y rápida al ácido acetilsalicílico; pueden presentarse carditis y eritema marginado en adultos, pero casi nunca corea y nódulos subcutáneos. Por último, diversos cánceres producen síndromes paraneoplásicos que incluyen poliartritis; una forma es la osteoartropatía hipertrófica pulmonar, que se debe con frecuencia a carcinomas pulmonares y gastrointestinales, y se caracteriza por artritis similar a la reumatoide vinculada con dedos hipocráticos, formación perióstica de hueso nuevo y factor reumatoide negativo. Se observa edema difuso de las manos con fascitis palmar en varios cánceres, en especial carcinoma ovárico.

Tratamiento

Los principales objetivos del tratamiento de la artritis reumatoide son disminución de la inflamación y el dolor, conservación de la función y prevención de deformidades. Para el éxito es necesaria la farmacoterapia eficaz. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, disease-modifying antirheumatic drugs) deben iniciarse tan pronto como se tenga la certeza diagnóstica de enfermedad reumatoide y más tarde se ajustan para suprimir la actividad del trastorno. Con los NSAID se obtiene moderado alivio sintomático en la artritis reumatoide, pero no impiden las erosiones ni modifican la evolución de la enfermedad. No son adecuados como fármacos únicos y se los utiliza sólo junto con los DMARD, si acaso. El American College of Rheumatology recomienda utilizar algún método estandarizado de valoración, como el Disease Activity Score 28 Joints (DAS28), para determinar la respuesta al tratamiento, cuando el objetivo es reducir el grado de actividad o lograr la remisión. En la enfermedad avanzada, la intervención quirúrgica puede ayudar a mejorar la función de las articulaciones dañadas y aliviar el dolor.

A. Corticoesteroides

Los corticoesteroides en dosis bajas (p. ej., prednisona oral, 5 a 10 mg por día) producen efectos antiinflamatorios rápidos en la artritis reumatoide y disminuyen la tasa de erosión articular. A menudo se administran como una “etapa intermedia” para mitigar la actividad patológica hasta la aparición del efecto de los DMARD de acción más lenta o como complemento de la enfermedad activa que persiste a pesar de la administración de los DMARD. Para los problemas articulares no se deben administrar más de 10 mg diarios de prednisona o su equivalente. Muchos pacientes mejoran con 5 a 7.5 mg/día. (Se recomienda utilizar tabletas de 1 mg para facilitar la administración de <5 mg/día.) Las dosis más elevadas se reservan para las manifestaciones extraarticulares graves (p. ej., pericarditis, escleritis necrosante). La interrupción de los corticoesteroides debe efectuarse de manera gradual en un esquema planeado para la duración del tratamiento. Todos los pacientes que reciben tratamiento con corticoesteroides a largo plazo deben tomar medidas para prevenir la osteoporosis.

Los corticoesteroides intraarticulares pueden ser útiles si la principal fuente de dificultades se limita a una o dos articulaciones. La triamcinolona intraarticular, 10 a 40 mg, según sea el tamaño de la articulación a inyectar, se puede administrar para obtener alivio sintomático, pero no más de cuatro veces al año.

B. DMARD sintéticos

1. Metotrexato.

Por lo general es el DMARD sintético inicial en pacientes con artritis reumatoide. En términos generales es bien tolerado y a menudo produce un efecto beneficioso en dos a seis semanas. La dosis inicial habitual es de 7.5 mg por VO una vez por semana. Si el paciente ha tolerado el metotrexato pero no responde en un mes, se puede aumentar la dosis a 15 mg una vez por semana por VO. La dosis máxima es de 20 a 25 mg/sem. Los efectos secundarios más frecuentes son irritación gástrica y estomatitis. Otro problema potencial grave es la citopenia por supresión medular, por lo regular leucopenia o trombocitopenia, aunque algunas veces pancitopenia. El riesgo de desarrollar pancitopenia es mucho mayor en los individuos con creatinina sérica elevada (≥2 mg/100 ml o ≥176.8 μmol/L). Los efectos hepatotóxicos con fibrosis y cirrosis son directamente proporcionales a la dosis acumulada, pero son raros si se vigilan las pruebas funcionales hepáticas. El metotrexato está contraindicado en los pacientes con cualquier tipo de hepatitis crónica. El consumo intenso de alcohol acentúa los efectos hepatotóxicos, por lo que se debe recomendar a los pacientes que lo consuman con extrema moderación. La diabetes, obesidad y nefropatía también incrementan el riesgo de padecer efectos hepatotóxicos. Se realizan pruebas de función hepática cuando menos cada 12 semanas, acompañadas de una biometría hemática completa. La dosis de metotrexato se reduce cuando la aminotransferasa se eleva y se suspende si las anomalías persisten pese a la reducción de la dosis. La irritación gástrica, estomatitis, citopenia y efectos hepatotóxicos disminuyen al prescribir folato (1 mg) o leucovorín cálcico semanal (2.5 a 5 mg orales 24 h después de la dosis de metotrexato). La hipersensibilidad al metotrexato genera neumonitis intersticial aguda o subaguda que en ocasiones es peligrosa, pero que suele responder a la suspensión del fármaco y la institución de corticoesteroides. Como el metotrexato es teratógeno, las mujeres y varones en edad reproductiva deben usar métodos anticonceptivos efectivos mientras toman este fármaco. El metotrexato se vincula con mayor riesgo de linfomas de lifocitos B, algunos de los cuales se resuelven después de la supresión del compuesto. La combinación de metotrexato y otros antagonistas de folato, como trimetoprim con sulfametoxazol, debe usarse con precaución, ya que puede originar pancitopenia. La amoxicilina disminuye la eliminación renal del metotrexato y ello produce efectos tóxicos. El probenecid también incrementa los valores del metotrexato y sus efectos tóxicos y por tanto es mejor no utilizarlo.

2. Sulfasalazina.

Es un fármaco de segunda línea para el tratamiento de la artritis reumatoide. Por lo general se inicia en dosis de 0.5 g por VO cada 12 h y después se aumenta cada semana 0.5 g hasta que el paciente mejora o la dosis diaria alcanza 3 g. Los efectos secundarios, en particular neutropenia y trombocitopenia, se presentan en 10 a 25% de los casos y son graves en 2 a 5%. La sulfasalazina también produce hemólisis en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), de modo que debe cuantificarse antes de iniciarla. Los pacientes con sensibilidad al ácido acetilsalicílico no deben recibir sulfasalazina. A los individuos que toman este fármaco se les debe practicar biometría hemática completa cada dos a cuatro semanas durante los primeros tres meses y luego cada trimestre.

3. Leflunomida.

Es un inhibidor de la síntesis de pirimidinas que también tiene aprobación de la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoide; se administra en dosis oral única diaria de 20 mg. Los efectos secundarios más frecuentes son diarrea, exantema, alopecia reversible y hepatotoxicidad. Algunos sujetos experimentan pérdida de peso notoria sin explicación. El fármaco es carcinógeno, teratógeno y tiene una semivida de dos semanas. Por consiguiente, está contraindicado en mujeres premenopáusicas o varones que desean procrear.

4. Antipalúdicos.

El sulfato de hidroxicloroquina es el fármaco antipalúdico de uso más frecuente contra la artritis reumatoide. Debe reservarse la monoterapia con hidroxicloroquina para individuos con enfermedad leve, ya que sólo un pequeño porcentaje responde y en algunos de estos casos sólo después de tres a seis meses de tratamiento. A menudo se administra hidroxicloroquina en combinación con otros DMARD convencionales, en particular metotrexato y sulfasalazina. La ventaja de la hidroxicloroquina es su toxicidad comparativamente baja, en especial en dosis de 200 a 400 mg/día por VO (sin rebasar 5 mg/kg/día). La prevalencia de la reacción más importante, la retinitis pigmentosa que causa pérdida visual, se encuentra en función de la duración del tratamiento; ocurre en <2% de los pacientes (que reciben dosificación apropiada) durante los primeros 10 años de uso, pero se incrementa a 20% después de 20 años de tratamiento. Se requieren exploraciones oftalmológicas cada 12 meses. Otras reacciones incluyen neuropatías y miopatías esquelética y cardiaca, que suelen mejorar cuando se interrumpe el fármaco.

5. Minociclina.

La minociclina es más efectiva que el placebo para la artritis reumatoide. Se reserva para los casos más leves e incipientes, puesto que su eficacia es moderada y funciona mejor durante el primer año de la enfermedad. Su mecanismo de acción no se conoce bien, pero las tetraciclinas tienen propiedades antiinflamatorias, incluido el potencial para inhibir a las enzimas destructoras, como la colagenasa. La dosis de minociclina es de 200 mg diarios por vía oral. Son raros sus efectos secundarios con excepción del mareo, que se observa aproximadamente en 10% de los pacientes.

5. Tofacitinib.

Este inhibidor de la janus cinasa 3 se utiliza en la artritis reumatoide grave insensible al metotrexato. Por VO parece ser mejor que el metotrexato como monoterapia inicial para la artritis reumatoide, pero se acompaña de mayor toxicidad. El tofacitinib puede utilizarse como monoterapia o en combinación con metotrexato. Se administra por VO en dosis de 5 o 10 mg cada 12 horas. Es esencial revisar con gran cuidado a los pacientes en busca de tuberculosis latente y combatir esta enfermedad antes de administrar el fármaco.

C. DMARD biológicos

1. Inhibidores del factor de necrosis tumoral.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), que es una citocina proinflamatoria) se agregan a menudo al tratamiento de personas que no han mejorado de modo adecuado con el metotrexato y se han utilizado cada vez más como tratamiento inicial en combinación con metotrexato en individuos con factores pronósticos inadecuados.

En la actualidad se utilizan cinco inhibidores: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab pegol. El etanercept, un receptor soluble de TNF obtenido por bioingeniería, es una proteína de fusión de Fc, por lo general administrada en dosis de 50 mg por vía subcutánea una vez por semana. El infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico, se administra en dosis de 3 a 10 mg/kg de peso por vía intravenosa; el goteo se repite después de dos, seis, 10 y 14 semanas para seguir a un ritmo de cada ocho semanas. El adalimumab, un anticuerpo monoclonal humano que se fija a TNF, se administra en una dosis de 40 mg por vía subcutánea cada 15 días. La dosis de golimumab, un anticuerpo monoclonal anti-TNF humano, es de 50 mg por vía subcutánea una vez al mes. El certolizumab pegol es un anticuerpo monoclonal pegilado inhibidor de TNF y su dosis es de 200 a 400 mg por vía subcutánea cada dos a cuatro semanas. Cada fármaco produce una mejoría sustancial en más de 60% de los enfermos; por lo general se toleran muy bien. El efecto adverso más frecuente del etanercept y el adalimumab es la irritación mínima en los sitios de inyección. En raras ocasiones aparece en los enfermos leucopenia no recurrente. El factor de necrosis tumoral tiene una acción fisiológica para combatir diversos tipos de infección; sus inhibidores se han vinculado con un riesgo siete veces mayor de infecciones bacterianas graves y un incremento extraordinario de la frecuencia de infecciones granulomatosas, en particular la reactivación de la tuberculosis. Antes de instituir el uso de los bloqueadores de TNF es indispensable la detección sistemática en busca de tuberculosis latente (cap. 9). Es prudente interrumpir el uso de los bloqueadores cuando surge en una persona fiebre u otras manifestaciones de una infección de importancia clínica. En individuos que reciben etanercept se han presentado de modo ocasional complicaciones neurológicas desmielinizantes similares a las de la esclerosis múltiple, pero no se ha valorado con exactitud la magnitud real de este riesgo (tal vez muy pequeño). A pesar de que los datos acerca de la relación con un riego mayor de cánceres son inconsistentes, en 2009 la FDA emitió una alerta de seguridad relacionada con casos de cáncer que incluían leucemias en pacientes tratados con inhibidores de TNF. A diferencia de lo esperado, estos inhibidores no fueron eficaces para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva. En realidad, el uso del infliximab se acompañó de mayor morbilidad en un estudio de insuficiencia cardiaca congestiva. En consecuencia, estos inhibidores deben administrarse con extrema cautela en personas con insuficiencia cardiaca congestiva. El infliximab provoca algunas veces anafilaxia e induce la aparición de anticuerpos contra DNA (pero rara vez lupus eritematoso sistémico con expresión clínica). El último inconveniente de los inhibidores del TNF es su costo, que supera los 10 000 dólares anuales.

2. Abatacept.

Este fármaco, que es una proteína obtenida por bioingeniería elaborada mediante la fusión de un fragmento del dominio Fc de IgG humano con el dominio extracelular del receptor inhibidor de células T (CTLA4), bloquea la coestimulación del linfocito T. La FDA ha aprobado su uso contra la artritis reumatoide y produce respuestas clínicas significativas en casi la mitad de los pacientes que presentan enfermedad activa, a pesar de recibir la combinación de metotrexato y un inhibidor de TNF.

3. Rituximab.

Éste es un anticuerpo monoclonal murino humanizado que agota el número de los linfocitos B; se administra en combinación con metotrexato en personas con enfermedad resistente a la administración de un inhibidor de TNF.

4. Tocilizumab.

Es un anticuerpo monoclonal que bloquea al receptor de IL-6, una citocina proinflamatoria que interviene en la patogenia de la artritis reumatoide. Se utiliza más a menudo en combinación con metotrexato para pacientes cuya enfermedad ha sido resistente al tratamiento con inhibidores de TNF.

D. Combinaciones de DMARD

Como regla general, los DMARD tienen mayor eficacia cuando se administran en combinación respecto de cuando se emplean en forma individual. Hasta la fecha, las combinaciones usadas con mayor frecuencia incluyen metotrexato con un inhibidor de TNF, que es sin duda superior al metotraxato solo. La combinación de metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina también es eficaz y no es inferior a la combinación de metotrexato más etanercept para aquellos pacientes que no responden a la monoterapia con metotrexato.

Evolución y pronóstico

Después de meses o años pueden aparecer deformidades; las más comunes son desviación cubital de los dedos, “dedo de botonero” (hiperextensión de la articulación DIP con flexión de la articulación PIP), deformidad en “cuello de cisne” (flexión de la articulación DIP con extensión de la articulación PIP), deformidad en valgo de la rodilla y subluxación palmar de las articulaciones MTP (eFig. 20-12). La mortalidad excesiva relacionada con artritis reumatoide se debe en gran medida a la enfermedad cardiovascular, que es un factor de riesgo habitual inexplicado y que parece ser consecuencia de los efectos nocivos de la inflamación sistémica crónica sobre el sistema vascular.

Cuándo referir

Es esencial la referencia temprana con el reumatólogo para el diagnóstico apropiado e institución oportuna del tratamiento.

ENFERMEDAD DE STILL EN EL ADULTO

La enfermedad de Still se considera una variante de la artritis crónica juvenil en la que es mucho más notoria la presencia de fiebre con elevaciones, sobre todo al inicio. Este síndrome también ocurre en adultos, por lo regular en el tercer o cuarto decenios de la vida; su inicio después de los 60 años es raro. La fiebre es espectacular, a menudo con elevaciones diarias de 40°C, acompañada de transpiración y escalofrío, para luego descender a cifras normales o varios grados por debajo de lo normal sin el uso de antipiréticos. Muchos pacientes manifiestan al principio faringitis. Es característico un exantema no pruriginoso de color salmón, evanescente, sobre todo en el tórax y el abdomen; sin embargo, puede pasarse por alto porque suele aparecer sólo durante las elevaciones febriles. Muchos sujetos también presentan linfadenopatía y derrame pericárdico. Los síntomas articulares son leves o nulos al principio, pero meses después puede surgir artritis destructiva, en especial de las muñecas. La anemia y leucocitosis, con cifras que algunas veces son >40 000 leucocitos/μl, son la regla. La concentración de ferritina es excepcionalmente elevada (>3 000 mg/ml o >6,741 pmol/L) en más de 70% de los casos de enfermedad de Still en adultos; la razón se desconoce. (Otras enfermedades, en especial cáncer y transfusiones sanguíneas múltiples, también provocan elevación exagerada de la ferritina.) Un pequeño porcentaje (<20%) de la ferritina sérica que es glucosilada, es incluso más específica para la enfermedad de Still del adulto. El diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto debe sospecharse fuertemente por la presencia de fiebre la aparición diaria, dolor faríngeo y exantema clásico, pero requiere descartar otras causas de fiebre. Casi la mitad de los pacientes responden a los NSAID y alrededor de 50% requiere prednisona, en ocasiones en dosis superiores a 60 mg/día por VO. El tratamiento dirigido a IL-1 con anakinra o canakinumab o bien, a IL-6 con tocilizumab pueden ser eficaces para pacientes con enfermedad resistente al tratamiento. La evolución de la enfermedad de Still del adulto puede ser monofásica, intermitente o crónica. Es importante distinguir la enfermedad de Still intermitente del adulto de otras causas de síndromes febriles periódicos, incluidos la fiebre familiar del Mediterráneo y el síndrome periódico asociado al receptor 1 del factor de necrosis tumoral(TRAP, TNF receptor-1 associated periodic syndrome). El síndrome de activación de macrófagos es una complicación que pone en riesgo la vida de la enfermedad de Still del adulto y se manifiesta como fiebre, esplenomegalia, citopenia, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, elevación notable de ferritina en suero y hemofagocitosis en médula ósea, bazo y ganglios linfáticos.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Generalidades

El SLE es un trastorno inflamatorio autoinmunitario que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos contra antígenos nucleares. Puede afectar a múltiples órganos, aparatos y sistemas. Muchas de sus manifestaciones clínicas son secundarias al atrapamiento de complejos antígeno-anticuerpo en capilares de estructuras viscerales, o bien a la destrucción de células hospedadoras mediada por los autoanticuerpos (p. ej., trombocitopenia). La evolución clínica se distingue por remisiones y recaídas espontáneas. La gravedad puede variar desde un trastorno episódico leve hasta una enfermedad rápidamente fulminante que pone en peligro la vida.

En la prevalencia del SLE influye una multiplicidad de factores, entre otros, género, raza y herencia genética. Casi 85% de los sujetos afectados corresponde a mujeres. Las hormonas sexuales parecen tener alguna participación; la mayor parte de los casos se presenta después de la menarca y antes de la menopausia. En individuos de mayor edad, la distribución por sexo es más homogénea. La raza también es un factor, ya que el SLE se presenta en 1:1 000 de las mujeres caucásicas, en comparación con 1:250 de las de raza negra. La aparición familiar de SLE se ha demostrado en forma repetida y el trastorno es concordante en 25 a 70% de los gemelos idénticos. Si una madre tiene SLE, el riesgo de que sus hijas presenten la enfermedad es de 1:40 y el de sus hijos de 1:250. Se observa la adición de anomalías serológicas (anticuerpos antinucleares positivos) en miembros asintomáticos de la familia, en tanto que la prevalencia de otras enfermedades reumáticas aumenta en los parientes de las personas afectadas. La elevada frecuencia de ciertos haplotipos HLA, en especial DR2 y DR3, así como de alelos nulos de complemento, destaca la importancia de genes específicos en el SLE (eCuadro 20-1).

El diagnóstico de SLE debe sospecharse en personas con enfermedad multisistémica y resultado positivo en la prueba para anticuerpos antinucleares. Es obligado asegurar que la enfermedad no ha sido inducida por un fármaco (véase Lupus farmacoinducido, más adelante). El diagnóstico diferencial incluye artritis reumatoide, vasculitis sistémica, esclerodermia, miopatía inflamatoria, hepatitis viral, sarcoidosis y reacciones farmacológicas agudas.

El diagnóstico de SLE puede determinarse con probabilidad razonable si se reconocen cuatro de los 11 criterios incluidos en el cuadro 20-7. Estos criterios estructurados como pautas para la inclusión de pacientes en estudios de investigación no sustituyen al juicio clínico en el diagnóstico de SLE.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las manifestaciones sistémicas incluyen fiebre, anorexia, malestar general y pérdida de peso. La mayoría de los pacientes tiene lesiones cutáneas en algún momento; el exantema característico en “mariposa” (malar) aparece en menos de la mitad. Otras manifestaciones cutáneas son la paniculitis (lupus profundo), el lupus discoide (eFig. 20-13), las lesiones típicas de yemas de los dedos, el eritema periungueal, los infartos en el pliegue ungueal y las hemorragias lineales subungueales. La alopecia es frecuente. En periodos de exacerbación, las mucosas son propensas a presentar lesiones. El fenómeno de Raynaud, identificado en casi 20% de los pacientes, precede a menudo a otras manifestaciones de la anomalía.

Los síntomas articulares, con o sin sinovitis activa, ocurren en más de 90% de los casos y muchas veces son las manifestaciones más tempranas. La artritis puede causar deformidades en cuello de cisne permanentes, pero casi nunca se encuentran cambios erosivos en las radiografías y son raros los nódulos subcutáneos.

Las manifestaciones oculares incluyen conjuntivitis, fotofobia, ceguera monoocular transitoria o permanente y visión borrosa. Las manchas algodonosas de la retina (cuerpos citoides) representan la degeneración de fibras nerviosas por oclusión de los vasos sanguíneos retinianos.

Son frecuentes la pleuresía, el derrame pleural, la bronconeumonía y la neumonitis. Algunas veces ocurre enfermedad pulmonar restrictiva. La hemorragia alveolar es rara, pero puede poner en peligro la vida.

El pericardio se afecta en la mayoría de los pacientes. Puede surgir insuficiencia cardiaca como resultado de miocarditis e hipertensión. Las arritmias cardiacas son frecuentes. La endocarditis verrugosa atípica de Libman-Sacks suele ser asintomática en clínica, aunque en ocasiones produce insuficiencia valvular aguda o crónica y regurgitación mitral (más común).

Algunas veces se presenta vasculitis mesentérica en el SLE, que puede asemejarse de forma notoria a la poliarteritis nudosa, incluida la presencia de aneurismas en vasos sanguíneos de tamaño mediano. Puede haber dolor abdominal (en particular posprandial), íleo, peritonitis y perforación.

Las complicaciones neurológicas del SLE incluyen psicosis, síndrome orgánico cerebral, convulsiones, neuropatías periféricas y craneales, mielitis transversa y apoplejía. La depresión y la psicosis intensas se exacerban en ocasiones por la administración de grandes dosis de corticoesteroides.

Pueden surgir varias formas de glomerulonefritis, incluidas la mesangial, la proliferativa focal, la proliferativa difusa y la membranosa (cap. 22). Algunos sujetos también pueden cursar con nefritis intersticial. Con el tratamiento apropiado, la tasa de supervivencia es favorable incluso para personas con enfermedad renal grave (glomerulonefritis proliferativa), si bien un porcentaje sustancial de pacientes con nefritis lúpica grave todavía requiere tratamiento de reposición renal.

B. Datos de laboratorio

(Cuadros 20-7 y 20-8.) El SLE se caracteriza por producción de numerosos autoanticuerpos. La prueba de anticuerpos antinucleares, que se basa en análisis de inmunofluorescencia utilizando células HEp-2 (línea celular humana) como una fuente de núcleos tienen una sensibilidad cercana a 100% para SLE pero no son específicas; es decir, son positivas en títulos bajos hasta en 20% de los adultos sanos y también muchos pacientes con enfermedades no relacionadas con lupus como artritis reumatoide, pueden ocurrir resultados positivos falsos para pruebas en busca de anticuerpos antinucleares basado en análisis múltiples que utilizan antígenos nucleares específicos más que de líneas celulares. Por tanto, no debe descartarse SLE con base en análisis múltiples negativos para anticuerpos antinucleares. Los anticuerpos contra DNA bicatenario y Sm son específicos de SLE, pero no sensibles, ya que están presentes en sólo 60 y 30% de los pacientes, respectivamente. El decremento del complemento sérico, un hallazgo que sugiere la actividad del trastorno, retorna a menudo a cifras normales durante las remisiones. Las concentraciones de anticuerpos contra el DNA bicatenario también se correlacionan con la actividad del lupus en algunos individuos, a diferencia de los anticuerpos contra Sm.

Hay tres tipos de anticuerpos antifosfolipídicos (cuadro 20-8). El primero origina resultados positivos falsos en las pruebas para sífilis; el segundo es el anticoagulante lúpico, que a pesar de su nombre es un factor de riesgo de trombosis venosa y arterial, así como de aborto. El anticoagulante del lupus prolonga a menudo el tiempo parcial de tromboplastina activada y su presencia se confirma con un resultado anormal en el tiempo de veneno viperino de Russell (RVVT, Russell viper venem time) que se corrige con la adición de fosfolípido, pero no con plasma normal. Los anticuerpos anticardiolipina constituyen el tercer tipo. En muchos casos, el “anticuerpo antifosfolípido” parece dirigido a un cofactor sérico (β2-glucoproteína I), no tanto a un fosfolípido. Las anomalías del sedimento urinario casi siempre se encuentran vinculadas con trastornos renales. Durante las exacerbaciones de la enfermedad son frecuentes los derrames abundantes de eritrocitos, con o sin cilindros, y la proteinuria (desde la forma leve hasta la correspondiente a nefrosis), pero suelen desaparecer en las remisiones.

Tratamiento

En los pacientes con lupus son fundamentales la educación y el apoyo emocional.

Puesto que las diversas manifestaciones del SLE idiopático modifican el pronóstico y la actividad del padecimiento (que a menudo aparece y desaparece), la farmacoterapia (en lo referente a selección e intensidad de uso de fármacos) debe ajustarse a la gravedad de la enfermedad. Está contraindicada la exposición al sol en pacientes con fotosensibilidad, que deben aplicarse loción protectora en la piel mientras permanecen fuera de casa. Las lesiones cutáneas responden a menudo a la administración local de corticoesteroides. Por lo general, los síntomas articulares menores pueden aliviarse con reposo y NSAID.

Los antipalúdicos (hidroxicloroquina) son útiles para la urticaria del lupus o los síntomas articulares y al parecer reducen la frecuencia de las exacerbaciones graves de la enfermedad. La dosis de hidroxicloroquina es de 200 o 400 mg/día por VO sin pasar de 6.5 mg/kg/día; se recomienda vigilar cada año la presencia de cambios retinianos. La neuropatía inducida por fármacos y la miopatía pueden atribuirse de forma errónea a la enfermedad subyacente. El corticoesteroide androgénico danazol es efectivo para la trombocitopenia que no responde a los corticoesteroides.

Los corticoesteroides son necesarios para el control de ciertas complicaciones. (No se administran casi nunca de forma sistémica para artritis menores, exantema, leucopenia o anemia vinculada con enfermedad crónica.) La glomerulonefritis, anemia hemolítica, pericarditis o miocarditis, hemorragia alveolar, afectación del sistema nervioso central y púrpura trombocitopénica trombótica requieren tratamiento con corticoesteroides y en muchas ocasionas intervenciones adicionales. Por lo regular se necesita una dosis de 40 a 60 mg de prednisona oral de inicio; sin embargo, debe suministrarse la dosis más baja del corticoesteroide que controle el trastorno. El lupus del sistema nervioso central puede requerir dosis mayores de corticoesteroides; no obstante, la psicosis por corticoesteroides puede simular cerebritis lúpica, en cuyo caso es apropiado prescribir dosis menores. Se administran fármacos inmunodepresores como ciclofosfamida, micofenolato mofetilo y azatioprina, en casos resistentes a los corticoesteroides. El tratamiento de la nefritis lúpica grave incluye una fase de inducción y otra de mantenimiento. La ciclofosfamida, que mejora la supervivencia renal, pero no la del paciente, fue durante muchos años el tratamiento regular para ambas fases de la nefritis lúpica. El micofenolato mofetilo se ha convertido en el tratamiento idóneo para muchos enfermos con nefritis lúpica. Puede administrarse ciclofosfamida de acuerdo con el régimen de los National Institutes of Health (pulsos intravenosos mensuales en tres a seis dosis [0.5 a 1 g/m²] para la inducción, seguida de dosis de mantenimiento cada tres meses) o el régimen europeo para lupus (500 mg por vía IV cada dos semanas por seis dosis, seguida por tratamiento de mantenimiento con azatioprina). El micofenolato mofetilo parece tener la misma eficacia como tratamiento alternativo a la ciclofosfamida para muchos pacientes con nefritis lúpica. Es necesario vigilar en forma muy estrecha la aparición de posibles efectos secundarios cuando se usan inmunodepresores, que sólo deben administrar médicos con experiencia en su uso. Cuando se requiere ciclofosfamida, se pueden indicar análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas para proteger a mujeres contra el riesgo de insuficiencia ovárica prematura. El belimumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la actividad de un factor de crecimiento de linfocitos B, tiene la aprobación de la FDA para el tratamiento de pacientes con SLE positivos para anticuerpos con enfermedad activa que no respondieron a tratamientos habituales (p. ej., NSAID, antipalúdicos o inmunodepresores). Sin embargo, no se han definido las indicaciones precisas para su empleo y se desconoce su eficacia en la actividad de la enfermedad grave. El belimumab parece menos efectivo en personas de raza negra. Mientras que estudios observacionales sugirieron que el rituximab era efectivo en el SLE, un protocolo grande con asignación al azar y grupo testigo demostró que no es más efectivo que el placebo. En sujetos con síndrome antifosfolipídico (presencia de anticuerpos antifosfolipídicos y episodios clínicos vinculados), la anticoagulación es el tratamiento de elección (véase más adelante Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos). La anticoagulación moderadamente intensa con warfarina para lograr una INR de 2.0 a 3.0 es tan eficaz como los esquemas más intensivos. Las embarazadas con pérdida fetal recurrente relacionada con anticuerpos antifosfolipídicos deben tratarse con heparina de bajo peso molecular más ácido acetilsalicílico. Los antibióticos que contienen sulfas deben utilizarse con precaución en pacientes con SLE; estos fármacos provocan brotes en algunos pacientes y hasta 30% de los pacientes con SLE son alérgicos a las sulfonamidas.

Evolución y pronóstico

Las tasas de supervivencia a 10 años >85% son comunes. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad tiene un curso de recaídas y remisiones. La prednisona por VO, a menudo necesaria en dosis de 40 mg/día o más durante brotes graves, puede disminuirse casi siempre a dosis bajas (5 a 10 mg/día) cuando la enfermedad está inactiva. Sin embargo, si la enfermedad tiene evolución virulenta que ocasiona alteraciones graves de estructuras vitales como pulmón, cerebro, corazón o riñones, el proceso patológico puede llevar a la muerte. Con el mejor control de la actividad lúpica y el uso creciente de corticoesteroides y fármacos inmunodepresores, los patrones de mortalidad y morbilidad han cambiado. La mortalidad por SLE muestra un patrón bimodal. En los primeros años después del diagnóstico, las infecciones (en especial por microorganismos oportunistas) son la principal causa de muerte, seguidas por SLE activo (en particular por afectación renal o del sistema nervioso central); en los últimos años, la ateroesclerosis acelerada, vinculada con inflamación crónica, es causa importante de muerte. Además, la incidencia de infarto miocárdico es cinco veces mayor en personas con SLE que en la población general; por lo tanto, es esencial para los individuos con SLE evitar el tabaquismo y disminuir al mínimo otros factores de riesgo convencional de ateroesclerosis (p. ej., hipercolesterolemia, hipertensión, obesidad e inactividad). Los sujetos con SLE deben recibir vacunación contra la influenza cada año y contra el neumococo cada cinco años. Como los pacientes con SLE tienen un riesgo más alto de desarrollar tumores malignos (sobre todo linfoma, cáncer pulmonar y cáncer cervicouterino), deben seguirse de manera estricta las recomendaciones preventivas para la detección de cáncer. Conforme los enfermos viven más tiempo, se ha demostrado que la necrosis avascular ósea, que afecta sobre todo caderas y rodillas, es causa de morbilidad sustancial. No obstante, el pronóstico de la mayoría de las personas con SLE se ha tornado cada vez más favorable.

Cuándo referir

• En el tratamiento y diagnóstico apropiado del SLE es necesaria la participación activa de un reumatólogo.

• La gravedad de la afectación orgánica suele ser la indicación para la referencia con otros subespecialistas, como el nefrólogo y el neumólogo.

Cuándo hospitalizar

• La presencia de glomerulonefritis de rápida progresión, hemorragia pulmonar, mielitis transversa y otras manifestaciones peligrosas de lupus obliga a hospitalizar al paciente para su valoración y tratamiento.

• En las infecciones graves, en especial cuando el paciente recibe tratamiento inmunodepresor, está indicada la hospitalización.

LUPUS FARMACOINDUCIDO

El lupus farmacoinducido comparte varias características clínicas y serológicas con SLE, pero es ocasionado por la exposición continua a fármacos y se resuelve cuando se interrumpe su administración. A diferencia del SLE, la proporción entre géneros es casi igual. Como regla general, el lupus farmacoinducido se manifiesta con fiebre, artralgias, mialgias y serositis pero no se acompaña de afección renal, síntomas neurológicos u otras características de SLE. Las pruebas serológicas revelan elevación de los títulos de anticuerpos antinucleares en todos los pacientes, con excepción de los anticuerpos contra DNA, Sm, RNP, SS-A y SS-B. Son comunes los anticuerpos contra histonas, pero también se observan en SLE y, por tanto, no permiten diferenciar entre lupus farmacoinducido y SLE. Las concentraciones de complementos suelen ser normales. Existe una asociación definida entre el desarrollo de lupus farmacoinducido y el uso de hidralazina, isoniazida y minociclina, así como de varios fármacos que ya no se prescriben a menudo (procainamida, timidina, metildopa, clorpromazina). Es muy extensa la lista de fármacos implicados como posibles causas de lupus farmacoinducido en estudios observacionales y en reportes de casos (eCuadro 20-2). La incidencia de lupus farmacoinducido en pacientes que reciben hidralazina por un año o más es de hasta 5 a 8%; para la mayor parte de los otros fármacos, el riesgo es considerablemente más bajo (<1%). Los inhibidores de TNF pueden inducir anticuerpos contra DNA, pero la incidencia de síndromes seudolúpicos con estos fármacos es baja (0.5 a 1 por ciento).

SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS

Generalidades

En personas que muestran oclusiones venosas o arteriales, o en las mujeres pérdida fetal recidivante, en presencia de títulos altos persistentes (≥12 semanas) de anticuerpos antifosfolípidos diagnósticos, pero sin otras manifestaciones de lupus eritematoso sistémico, se establece el diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primario (APS, antiphospholipid syndrome). Los anticuerpos antifosfolípidos que confirman el diagnóstico son las anticardiolipinas de tipo IgG o IgM, o los anticuerpos de tipo IgG o IgM contra la β2-glucoproteína I y el anticoagulante lúpico. En <1% de los enfermos con anticuerpos antifosfolipídicos surge una entidad potencialmente devastadora conocida como “síndrome catastrófico antifosfolipídico” que culmina en trombosis difusas, microangiopatía trombótica y falla de múltiples órganos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las personas no tienen casi nunca síntomas hasta que presentan una complicación trombótica del síndrome o pérdida de un embarazo. Pueden aparecer problemas trombóticos en las circulaciones arterial o venosa. En consecuencia, entre los problemas clínicos típicos en personas con APS figuran trombosis venosas profundas, émbolos pulmonares y accidentes cerebrovasculares. En estudios de casos y testigos, 3.1% de los pacientes de la población general que tuvieron un episodio trombótico venoso grave (en ausencia de cáncer) mostró positividad del anticoagulante lúpico (en comparación con 0.9% de los testigos, para una razón de posibilidades de 3.6). En el caso de mujeres menores de 50 años en quienes surgió enfermedad cerebrovascular, la razón de posibilidades de poseer el anticoagulante lúpico es de 43.1. También pueden observarse el síndrome de Budd-Chiari, trombosis venosa de senos cerebrales, infartos del miocardio o digitales y otros trastornos trombóticos. Se han atribuido a APS otros síntomas y signos que incluyen trombocitopenia, cambios en el estado psíquico, livedo reticular, úlceras cutáneas, nefropatía microangiopática, insuficiencia suprarrenal (por infartos hemorrágicos secundarios a la trombosis de las venas suprarrenales) (por infarto/hemorragia) y disfunción valvular cardiaca (de manera característica regurgitación mitral que puede asemejarse a la endocarditis de Libman-Sacks). El livedo reticular aparece de forma predominante en el subgrupo de pacientes de APS en quienes se desarrollan fenómenos isquémicos arteriales. Las pérdidas de embarazo relacionadas con APS incluyen muerte fetal inexplicable después del primer trimestre; uno o más partos prematuros antes de las 34 semanas por eclampsia o preeclampsia, o tres o más abortos inexplicables durante el primer trimestre.

B. Datos de laboratorio

Como se indicó en la sección sobre SLE, se presuponía que tres tipos de anticuerpos antifosfolípidos contribuían al síndrome: 1) anticuerpos anticardiolipina; 2) anticuerpos contra β2-glucoproteína, y 3) un “anticoagulante lúpico” que prolonga las cifras de algunos factores de coagulación que dependen de fosfolípidos (véase más adelante). En forma típica, los anticuerpos contra la cardiolipina y la β2-glucoproteína se cuantifican con enzimoinmunoanálisis. Los anticuerpos contra cardiolipinas producen una prueba positiva falsa biológica de sífilis (es decir, positividad de la reagina plasmática rápida, pero negatividad de la técnica antitreponémica específica). En términos generales, se asume que los anticuerpos de tipo IgG contra cardiolipina son más patológicos que los de tipo IgM. La presencia del anticoagulante lúpico es un factor de riesgo más potente de que surja trombosis o pérdida de embarazo, que la aparición de anticuerpos para β2-glucoproteína I o anticardiolipina. Un indicio de la presencia de este anticoagulante, que puede presentarse en sujetos que no padecen SLE, puede reconocerse por la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial (el cual, como aspecto paradójico, se vincula con una tendencia trombótica y no con un riesgo hemorrágico). La identificación del anticoagulante lúpico comprende cuantificaciones funcionales de coagulación, que dependen de fosfolípidos como el RVVT. En presencia de anticoagulante lúpico se prolonga el RVVT y no se corrige cuando se mezclan las sustancias en estudio, pero sí con la adición excesiva de fosfolípidos.

Diagnóstico diferencial

Es indispensable la exclusión de otros trastornos autoinmunitarios, en particular aquéllos incluidos en el espectro del SLE, ya que pueden vincularse con complicaciones adicionales que requieren tratamientos alternativos. Es importante descartar otras entidades genéticas o adquiridas que se acompañan de hipercoagulabilidad como las proteínas C y S, el factor V de Leiden y la deficiencia de antitrombina. Entre las entidades múltiples que intervienen en el diagnóstico diferencial de APS catastrófico figuran septicemia, síndrome pulmonar-renal, vasculitis sistémica, coagulación intravascular diseminada y púrpura trombocitopénica trombótica.

Tratamiento

Entre las recomendaciones actuales para el uso de anticoagulantes se encuentra tratar a los enfermos con warfarina para que su INR sea de 2.0 a 3.0. Las personas que muestran de manera repetida problemas trombóticos con tal nivel de anticoagulación pueden necesitar una INR >3.0, pero con este grado la anticoagulación aumenta en proporción considerable el peligro de hemorragias. Las directrices señalan que las personas con síndrome antifosfolipídico deben tratarse de modo permanente con anticoagulantes. Debido a los efectos teratógenos de la warfarina, el régimen habitual para prevenir las complicaciones del embarazo en las mujeres con APS es la heparina subcutánea y las dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 mg). En pacientes con APS catastrófico se adopta una conducta triple en casos agudos: heparina intravenosa, dosis altas de corticoesteroides e inmunoglobulina intravenosa, o plasmaféresis.

FENÓMENO DE RAYNAUD

Generalidades

El fenómeno de Raynaud (RP, Raynaud phenomenon) es un síndrome de isquemia digital paroxística, que se debe por lo general a una respuesta excesiva de las arteriolas digitales al frío o la tensión emocional. La fase inicial del RP, que consiste en palidez o cianosis digital bien limitada, es mediada por vasoconstricción excesiva; la fase subsiguiente (de recuperación) consiste en vasodilatación, y causa hiperemia y rubor intensos. Este fenómeno afecta sobre todo a los dedos de las manos, pero también puede hacerlo con los de los pies y otras áreas distales, como la nariz y los pabellones auriculares. El RP se clasifica como primario (enfermedad de Raynaud o idiopática) o secundario. Casi 33% de la población refiere “sensibilidad al frío”, pero no experimenta el paroxismo de la palidez ni la cianosis y eritema digitales que caracterizan al RP. En 2 a 6% de los adultos ocurre el RP primario, especialmente común en mujeres jóvenes; es un trastorno molesto más que un verdadero riesgo para la salud. Por el contrario, el RP secundario es menos común y se vincula sobre todo con enfermedades reumáticas (en particular esclerodermia); con frecuencia es lo bastante grave para causar úlceras (eFig. 20-14) o gangrena de los dedos.

Manifestaciones clínicas

En las crisis iniciales de RP, sólo uno o dos dedos pueden afectarse; conforme progresa, todos los dedos se afectan en dirección distal a proximal (eFig. 20-15). Rara vez hay afectación del pulgar. Durante la recuperación puede haber rubor intenso, sensación punzante, parestesias, dolor e hinchazón leves. Por lo general, las crisis ceden en forma espontánea cuando el sujeto regresa a una habitación tibia o sumerge la mano en agua caliente. El paciente permanece casi siempre asintomático entre las crisis. Los cambios sensoriales que a menudo acompañan a las manifestaciones vasomotoras incluyen parestesias, rigidez, disminución de la sensibilidad y dolor.

El RP primario aparece primero entre los 15 y 30 años de edad, las más de las veces en mujeres. Tiende a la progresión lenta y, a diferencia del RP secundario (que puede ser unilateral y afectar sólo uno o dos dedos), la regla es la afectación simétrica de los dedos de ambas manos. Los espasmos se tornan más frecuentes y prolongados. La variante primaria, a diferencia de la secundaria, no causa ulceración ni gangrena digitales.

Las anomalías capilares del pliegue ungueal se encuentran entre las manifestaciones tempranas en personas con el RP secundario más que el primario. El patrón capilar ungueal puede visualizarse al colocar un fragmento de cutícula del paciente en aceite de inmersión de grado B y observar el área con un oftalmoscopio ajustado a 20 a 40 dioptrías. La dilatación de las asas capilares indica que el paciente tiene una forma secundaria de RP, por lo regular esclerodermia (cuadro 20-9). Los cambios capilares en el pliegue ungueal son muy específicos de RP secundario, pero tienen baja sensibilidad. La ulceración digital u otras anomalías físicas (como piel tensa, ausencia de pulso en las extremidades, exantema, hinchazón de articulaciones) pueden proporcionar evidencia de RP secundario.

El RP primario debe diferenciarse de las numerosas causas de RP secundario (cuadro 20-9). La anamnesis y exploración física pueden sugerir el diagnóstico de esclerosis sistémica (incluida la variante CREST, SLE y enfermedades mixtas del tejido conectivo; en ocasiones, el RP es la primera manifestación de estos trastornos. El diagnóstico de gran parte de estas enfermedades reumáticas puede confirmarse mediante pruebas serológicas específicas (cuadro 20-7).

El fenómeno de Raynaud puede surgir en pacientes con síndrome de la abertura torácica superior. En estos trastornos, la afectación es casi siempre unilateral y los síntomas predominantes se relacionan con compresión del plexo braquial. El síndrome del túnel del carpo también debe tomarse en consideración, y en casos seleccionados se realizan pruebas de conducción nerviosa. Hasta en 33% de los pacientes que reciben bleomicina y vincristina combinadas se observada una variedad especialmente grave de RP que persiste incluso al suspender los fármacos.

Diagnóstico diferencial

La diferenciación de la enfermedad de Buerger (tromboangitis obliterante) no es casi nunca difícil, dado que la tromboangitis obliterante es por lo regular una enfermedad de varones, en particular fumadores. Muchas veces hay disminución de los pulsos periféricos o bien éstos se encuentran ausentes y, cuando ocurre RP junto con tromboangitis obliterante, se afectan uno o dos dedos.

En la acrocianosis, la cianosis de las manos es permanente y difusa; no se observa una línea clara de demarcación con palidez. Las lesiones por congelamiento pueden ocasionar RP crónico. También se debe considerar la posibilidad de intoxicación por ergotamina, especialmente cuando ésta se utiliza durante un tiempo prolongado o en forma excesiva, pero es rara.

La crioglobulinemia tipo I puede ocasionar manifestaciones de RP; en este trastorno, los anticuerpos monoclonales crioprecipitantes se agregan en la circulación distal más fría. Por lo general, la crioglobulinemia tipo I se acompaña de mieloma múltiple o algún trastorno linfoproliferativo.

La eritromelalgia puede simular la fase de rubor en la RP; la exacerbación con el calor y el alivio con el frío permiten distinguir entre ambos trastornos.

Tratamiento

A. Medidas generales

Las personas deben usar guantes o mitones cuando estén a la intemperie a temperaturas que desencadenan las crisis. La base del tratamiento inicial consiste en mantener el cuerpo tibio. El uso de ropa, abrigos y sombreros que conserven el calor corporal ayuda a evitar el vasoespasmo excesivo que causa el RP, dado que no es suficiente con el calentamiento de las manos. Éstas deben protegerse de lesión en todo momento; las heridas cicatrizan con lentitud y las infecciones subsiguientes son difíciles de controlar. Se aplican con frecuencia cremas y lociones lubricantes para controlar la piel reseca de las manos. Es necesario que el enfermo deje de fumar y no consuma simpaticomiméticos (como descongestionantes, anorexígenos y anfetaminas). En muchos sujetos con RP primario, las solas medidas generales bastan para controlar los síntomas. Hay que considerar el tratamiento médico o quirúrgico en pacientes con síntomas intensos o que muestran lesión tisular por la isquemia digital.

B. Fármacos

Los fármacos de primera línea para tratar el RP son los antagonistas de los conductos del calcio con los cuales se obtiene un beneficio modesto, y son más eficaces en el RP primario que en la forma secundaria. Han tenido gran aceptación la nifedipina de liberación lenta (30 a 180 mg/día por VO), amlodipina (5 a 20 mg/día por VO), felodipina, isradipina o nisoldipina y son más eficaces que el verapamilo, nicardina y diltiazem. Otros fármacos que algunas veces son eficaces para tratar el RP son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, simpaticolíticos (como la prazosina), nitratos tópicos, inhibidores de la fosfodiesterasa (como sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo), inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (fluoxetina), inhibidores de receptores de endotelina (como el bosentán), estatinas y prostaglandinas parenterales (E₁) e ingeribles (misoprostol).

C. Medidas quirúrgicas

Si los episodios se han vuelto frecuentes e intensos, si interfieren con el trabajo y el bienestar, y en particular si han surgido cambios tróficos y son ineficaces las medidas médicas, conviene recurrir a la simpatectomía. La simpatectomía cervical muestra eficacia discreta contra el RP primario, pero no con la forma secundaria. La simpatectomía digital puede mejorar el RP secundario.

Pronóstico

El RP primario es benigno y en gran medida genera molestias e inconvenientes para los sujetos afectados expuestos a inviernos fríos o aire acondicionado de gran intensidad. El pronóstico del RP depende de la gravedad de la enfermedad primaria. Por desgracia, no son raros en la esclerodermia el dolor intenso por úlceras y gangrena, en particular la variante CREST.

Cuándo referir

El tratamiento apropiado de personas con RP secundario incluye la consulta con un reumatólogo.

Cuándo hospitalizar

Es importante internar en la unidad de terapia intensiva a los pacientes con isquemia digital intensa, que se manifiesta por demarcación de zonas.

ESCLERODERMIA (ESCLEROSIS SISTÉMICA)

Generalidades

La esclerodermia (esclerosis sistémica) es una enfermedad crónica rara reconocible por fibrosis difusa de la piel y los órganos internos. Las causas de la esclerodermia se desconocen, aunque al parecer la autoinmunidad, el daño de las células endoteliales y la mayor producción de matriz extracelular tienen funciones patogénicas fundamentales. Los síntomas suelen aparecer en el tercer a quinto decenios de la vida y la incidencia es dos a tres veces mayor en mujeres que en varones.

Por lo general se reconocen dos formas de esclerodermia: limitada (80% de los casos) y difusa (20%). En la esclerodermia limitada, que también se conoce como síndrome CREST (calcinosis cutánea [véase eFigura 20-14], fenómeno de Raynaud [véase eFigura 20-15], trastorno de motilidad esofágica, esclerodactilia [eFigura 20-16] y telangiectasia), la induración de la piel (esclerodermia) se limita a la cara y manos. En contraste, en la esclerodermia difusa los cambios cutáneos también afectan al tronco y parte proximal de las extremidades. El frote por fricción de los tendones sobre los antebrazos y espinillas ocurre sólo (pero no siempre) en la esclerodermia difusa. En general, los pacientes con esclerodermia limitada tienen mejor pronóstico que los que desarrollan la forma difusa, sobre todo porque la insuficiencia renal o la neumopatía intersticial rara vez se desarrollan en sujetos con la variedad limitada. La enfermedad cardiaca también es más característica de la esclerodermia difusa. Sin embargo, quienes padecen la enfermedad limitada son más susceptibles a isquemia digital, lo que conduce a pérdida de dedos (véase eFigura 20-14) e hipertensión pulmonar que pone en peligro la vida. La hipomotilidad del intestino delgado y el intestino grueso (que puede ocurrir en cualquier forma de esclerodermia) produce estreñimiento alternado con diarrea, absorción deficiente por crecimiento bacteriano excesivo, seudoobstrucción y distensión intestinal grave con rotura.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El fenómeno de Raynaud casi siempre es la primera manifestación; puede preceder a otros síntomas y signos por años en casos de esclerodermia limitada. La poliartralgia, pérdida de peso y malestar son manifestaciones tempranas frecuentes de esclerodermia difusa, pero son infrecuentes en la esclerodermia limitada. Es habitual (aunque no invariable) que la enfermedad cutánea aparezca antes que la alteración visceral y puede manifestarse al principio como edema subcutáneo indurado acompañado de prurito. Con el tiempo, la piel se engruesa y endurece, con pérdida de los pliegues normales. Son características las telangiectasias, pigmentación y despigmentación. Se observan ulceraciones en las puntas de los dedos y calcificaciones subcutáneas. Son frecuentes la disfagia y los síntomas de reflujo por disfunción esofágica, que se deben a anormalidades en la motilidad y más tarde a fibrosis. La fibrosis y atrofia del tubo digestivo causan hipomotilidad. Se forman divertículos de boca amplia en el yeyuno, íleon y colon. La fibrosis pulmonar difusa y la afectación vascular pulmonar se reflejan en la fisiología pulmonar de tipo restrictivo y en la disminución de las capacidades de difusión. Las alteraciones cardiacas incluyen pericarditis, bloqueo cardiaco, fibrosis miocárdica e insuficiencia cardiaca derecha secundaria a hipertensión pulmonar. La crisis renal esclerodérmica, que se debe a proliferación de la íntima de las arterias renales pequeñas y casi siempre se acompaña de hipertensión, es un marcador de mal pronóstico, aunque en muchos casos el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina es efectivo.

B. Datos de laboratorio

A menudo se encuentra anemia ligera. En la crisis renal esclerodérmica, el frotis de sangre periférica muestra hallazgos consistentes con anemia hemolítica microangiopática (causada por el daño mecánico a los eritrocitos en los pequeños vasos afectados). El incremento de la tasa de eritrosedimentación es inusual. En casos de alteración renal hay proteinuria. Las pruebas de anticuerpos antinucleares casi siempre son positivas, muchas veces con títulos altos (cuadro 20-7). El anticuerpo de esclerodermia (anti-SCL-70), dirigido contra la topoisomerasa III, se encuentra en un tercio de los pacientes con esclerosis sistémica difusa y en 20% de los que cursan con síndrome CREST. Aunque sólo se presentan en un pequeño porcentaje de sujetos con esclerodermia difusa, los anticuerpos anti-SCL-70 implican mal pronóstico, con alta probabilidad de afectación orgánica interna (p. ej., neumopatía intersticial). En 50% de los pacientes con síndrome CREST se observan anticuerpos contra centrómeros, al igual que en 1% de los que padecen esclerodermia difusa (cuadro 20-7). Los anticuerpos contra centrómeros son muy específicos de esclerodermia limitada, pero en ocasiones también se reconocen en síndromes superpuestos. Otros anticuerpos antiesclerodermia son los que se dirigen contra las polimerasas de RNA (anti-RNAP I, II, III) y B23. Los anticuerpos anti-RNAP se acompañan de cambios difusos en la piel, lesiones cardiacas y renales, y mayor mortalidad. Los anticuerpos anti B23 se acompañan de hipertensión pulmonar. Entre 10 y 20% de los pacientes con esclerodermia desarrollan anticuerpos anti-RNA polimerasa III, y se relacionan con el desarrollo de enfermedad cutánea difusa y crisis hipertensiva renal.

Diagnóstico diferencial

En fases tempranas se puede complicar el diagnóstico de esclerodermia por confusión con otras causas del fenómeno de Raynaud, sobre todo SLE, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y miopatías inflamatorias. La esclerodermia puede confundirse con otros trastornos caracterizados por induración de la piel. La fascitis eosinofílica es una enfermedad rara que se manifiesta en la forma de cambios en la piel similares a la esclerodermia difusa; sin embargo, las alteraciones inflamatorias se limitan a la fascia y no a la dermis ni la epidermis. Además, los pacientes con fascitis eosinofílica se distinguen de los que padecen esclerodermia por la presencia de eosinofilia en sangre periférica, ausencia de fenómeno de Raynaud, buena respuesta a la prednisona y relación (ocasional) con paraproteinemia. El engrosamiento difuso de la piel y la alteración visceral son característicos del escleromixedema; la presencia de una paraproteína, la ausencia de fenómeno de Raynaud y los rasgos histológicos distintivos de la piel orientan al escleromixedema. La queiropatía diabética casi siempre se desarrolla en diabéticos de larga evolución mal controlados y puede simular esclerodactilia. La dermopatía fibrosante nefrógena causa engrosamiento y endurecimiento de la piel del tronco y extremidades en pacientes con insuficiencia renal; la exposición a gadolinio participa algunas veces en la patogenia. La morfea y la esclerodermia lineal producen cambios esclerodermatosos limitados a zonas cutáneas circunscritas, casi siempre con excelente pronóstico. La morfea se acompaña de placas color lavanda, por lo general en el tronco. La esclerodermia lineal se acompaña de atrofia del músculo subyacente y el hueso, que provoca deformidades que son incapacitantes desde el punto de vista cosmético y funcional.

Tratamiento

El tratamiento de la esclerodermia sistémica es sintomático y de mantenimiento; se enfoca en el principal aparato o sistema afectado. Ningún fármaco conocido modifica el proceso patológico subyacente; sin embargo, las intervenciones terapéuticas de las manifestaciones orgánicas específicas de la enfermedad han mejorado de manera notoria. El síndrome de Raynaud grave responde algunas veces a los antagonistas de los conductos del calcio, como nifedipina de acción prolongada, 30 a 120 mg/día por VO; losartán, 50 mg/día VO, o sildenafilo, 50 mg por VO dos veces al día. Los pacientes con trastorno esofágico deben consumir los fármacos en forma líquida o triturada. Es posible disminuir el reflujo esofágico y también el riesgo de dejar cicatrices si la persona evita el consumo de alimentos a altas horas de la noche y con el uso de inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol, 20 a 40 mg/día, por VO) que logran la inhibición casi completa de la producción de ácido gástrico y son extraordinariamente eficaces contra la esofagitis refractaria. Los pacientes con retraso del vaciamiento gástrico pueden mantener su peso en forma adecuada si ingieren comidas frecuentes y pequeñas, y permanecen en posición vertical durante al menos 2 h después de comer. Los procinéticos orales como eritromicina (250 mg/8 h), metoclopramida (10 mg/6 h) o cisaprida (10-20 mg/6 h) mejoran la disfagia que provoca la hipomotilidad esofágica. En algunos países la cisaprida se ha restringido por su potencial para provocar arritmias cardiacas. La eritromicina obstaculiza el metabolismo de la cisaprida, por lo que estos fármacos no se deben combinar. El ocreótido a largo plazo (0.1 mg subcutáneos cada 12 h), análogo de la somatostatina, ayuda a algunos pacientes con crecimiento bacteriano excesivo y seudoobstrucción. La absorción deficiente debida a proliferación bacteriana excesiva también responde a antibióticos, por ejemplo tetraciclina, 500 mg cuatro veces al día por VO (a menudo se prescribe en forma cíclica). Las crisis hipertensivas relacionadas con crisis renales por esclerosis sistémica deben tratarse pronto y en forma radical (en el hospital) con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como captoprilo, que se inicia en dosis de 25 mg cada 6 h por VO y se ajusta según sea tolerado hasta alcanzar un máximo de 100 mg cada 6 h. Aparte del paciente con miositis, la prednisona tiene escasa o ninguna aplicación en el tratamiento de la esclerodermia; las dosis altas (>15 mg al día) se han vinculado con crisis renal esclerodérmica. La ciclofosfamida mejora un poco la disnea y las pruebas de función pulmonar en pacientes con neumopatía intersticial grave; este fármaco es muy tóxico y sólo deben administrarlo médicos familiarizados con su empleo. Se ha utilizado metotrexato en el tratamiento de enfermedades cutáneas, artritis y miositis. El micofenolato mofetilo, 1 g dos veces al día, estabilizó la función pulmonar en estudios pequeños no controlados de pacientes con enfermedad pulmonar intersticial. El bosentán (un antagonista del receptor de la endotelina) mejora la capacidad de ejercicio y la hemodinamia cardiopulmonar en personas con hipertensión pulmonar, y ayuda a evitar las ulceraciones digitales. El sildenafilo o las prostaglandinas (en solución intravenosa continua o por inhalación intermitente) también son útiles en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. En el plano experimental, la inmunoablación, con o sin rescate de células madre, ha obtenido resultados prometedores para algunos pacientes con esclerodermia difusa, grave y de rápida progresión.

La tasa de supervivencia a nueve años de una persona con esclerodermia es alrededor de 40%. El pronóstico tiende a empeorar en individuos que padecen la forma difusa, sujetos de raza negra, varones y pacientes de edad avanzada. En la actualidad, la primera causa de mortalidad es la neumopatía, en forma de fibrosis pulmonar o hipertensión arterial pulmonar. También es frecuente la muerte por nefropatía crónica avanzada o insuficiencia cardiaca. Los pacientes que no presentan afectación grave de órganos internos en los primeros tres años tienen un pronóstico sustancialmente mejor, con supervivencia de 72% a nueve años. El cáncer mamario y el pulmonar pueden ser más frecuentes en individuos con esclerodermia. Estudios realizados en un número pequeño de pacientes con inicio simultáneo de cáncer y esclerodermia han demostrado que la esclerodermia se desarrolla como consecuencia de una respuesta inmunitaria dirigida al cáncer.

Cuándo referir

• Para que el tratamiento de la esclerodermia sea adecuado es necesario consultar con frecuencia al reumatólogo.

• La gravedad de las lesiones de los diversos órganos dicta la referencia con otros subespecialistas, como neumólogos o gastroenterólogos.

MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS (POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS)

Generalidades

La polimiositis y la dermatomiositis son enfermedades sistémicas de causa desconocida, cuya principal manifestación es la debilidad muscular. Aunque su cuadro clínico (además de la presencia de ciertos signos cutáneos en la dermatomiositis, algunos patognomónicos) y tratamiento son similares, las dos afecciones son bastante diferentes desde el punto de vista patológico. Afectan a personas de cualquier grupo de edad, pero su incidencia máxima ocurre en el quinto y sexto decenios de vida; las mujeres las padecen dos veces más que los varones y se presentan (en particular la polimiositis) más a menudo en individuos de raza negra que en caucásicos. Implican mayor riesgo de cáncer, en especial en adultos con dermatomiositis, y hasta un paciente de cada cuatro con este trastorno tiene cáncer oculto. Los cánceres pueden ser evidentes al momento de acudir al médico con la enfermedad muscular, pero tal vez no se detecten hasta meses después en pocos casos. Algunos sujetos con dermatomiositis tienen afectación cutánea sin alteración muscular manifiesta, la denominada “dermatomiositis sin miositis”. La miositis se acompaña en ocasiones de otras enfermedades del tejido conjuntivo, en especial esclerodermia, lupus, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y síndrome de Sjögren.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La polimiositis puede iniciarse de manera repentina, pero el cuadro clínico de debilidad muscular es gradual y progresivo, de semanas a meses; afecta sobre todo a grupos musculares proximales de las extremidades superiores e inferiores, así como el cuello. La debilidad de las piernas (p. ej., dificultad para levantarse de una silla o subir escaleras) precede por lo general a los síntomas de los brazos. A diferencia de la miastenia grave, la polimiositis y la dermatomiositis no causan debilidad de los músculos faciales ni oculares. El dolor y la hipersensibilidad de los músculos afectados se presentan en 25% de los casos, pero rara vez constituyen las principales manifestaciones. Casi 25% de los pacientes sufre disfagia. A diferencia de la esclerodermia, que afecta al músculo liso de la porción inferior del esófago y puede causar sensación de “astillado” detrás del esternón, la polimiositis o dermatomiositis afectan los músculos estriados de la porción superior de la faringe y pueden dificultar el inicio de la deglución. Se presentan atrofia y contractura musculares como complicaciones tardías de la enfermedad avanzada. Es rara la miocarditis de importancia clínica, aunque casi siempre hay incremento de la creatina cinasa-MB. Los pacientes postrados por miositis deben someterse a estudios para detectar debilidad de los músculos respiratorios lo bastante grave para causar retención de CO₂ y requerir ventilación mecánica.

El eritema característico de la dermatomiositis es violáceo y puede tener una distribución malar y simular el eritema típico del SLE. También es característico de la dermatomiositis el eritema facial que rebasa la distribución malar. Tal signo aparece en otras zonas de la cara, el cuello, los hombros, mitad superior del tórax y el dorso (“signo del chal”). Otros de los signos típicos son el eritema periorbitario y el halo violáceo (de heliotropo) en los párpados (fig. 20-5). La coloración del heliotropo y otras formas de exantema en la dermatomiositis se modifican según sea el color de la piel. En los individuos de raza negra, el exantema puede verse como una región más pigmentada, en lugar de eritematosa o violácea. El eritema periungueal, las dilataciones de los capilares del lecho ungueal y los parches escamosos sobre el dorso de las articulaciones PIP y MCP (signo de Gottron) son muy sugerentes del padecimiento. La afectación de la piel cabelluda por la dermatomiositis puede simular soriasis. Rara vez, los datos cutáneos de la enfermedad preceden a la inflamación muscular por semanas o meses. El diagnóstico de polimiositis en pacientes >70 años de edad puede dificultarse porque quizá se pase por alto la debilidad o se atribuya de manera errónea a fragilidad idiopática. La polimiositis puede persistir sin diagnóstico o considerarse de manera errónea como hepatitis por el incremento de alanina aminotransferasa (ALT, alanine aminotransferase) y aspartato aminotransferasa (AST, aspartate aminotransferase). Un subgrupo de pacientes con polimiositis y dermatomiositis desarrolla el síndrome antisintetasa, un grupo de hallazgos que incluye artritis inflamatoria, fiebre, fenómeno de Raynaud, “manos de mecánico” (hiperqueratosis en las caras radial y palmar de los dedos), enfermedad pulmonar intersticial y a menudo enfermedad muscular grave relacionada con ciertos autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos anti-Jo-1).

B. Datos de laboratorio

La medición de concentraciones séricas de enzimas musculares, en especial creatina cinasa y aldolasa, tiene utilidad máxima en el diagnóstico y valoración de la actividad patológica. Es rara la anemia. A menudo son normales el ESR y la proteína C reactiva, y no son indicadores confiables de actividad del trastorno. El factor reumatoide se encuentra en una minoría de personas. En muchos pacientes aparecen anticuerpos antinucleares, sobre todo en aquellos con una conjuntivopatía concomitante. Varios autoanticuerpos se encuentran sólo en pacientes con miositis y se relacionan con manifestaciones clínicas distintivas (cuadro 20-10). El anticuerpo más común específico de la miositis, el denominado anti-Jo-1, aparece en un subgrupo de individuos que también tienen neumopatía intersticial, poliartritis no erosiva, fiebre y “manos de mecánico”. Los otros autoanticuerpos específicos de la miositis son anti-Mi-2, presente en la dermatomiositis; anti-SRP (anti-signal recognition particle), relacionado con polimiositis grave de progresión rápida y disfagia; y anti-155/140, muy relacionado con dermatomiositis acompañada de neoplasias malignas (tumores malignos en 71% contra 11% sin este anticuerpo). En ausencia del síndrome antisintetasa, las radiografías torácicas casi siempre son normales. Las anomalías electromiográficas que muestran potenciales polifásicos, fibrilaciones y potenciales de acción de alta frecuencia señalan una causa miopática de la debilidad, más que neurógena. La MRI permite detectar el compromiso muscular temprano y en parches, guía la obtención de biopsias y a menudo es más útil que la electromiografía. Los cánceres más relacionados con dermatomiositis son, en orden de frecuencia descendente, el ovárico, pulmonar, pancreático, gástrico, colorrectal y linfoma no Hodgkin. La búsqueda de cáncer oculto debe iniciarse con la anamnesis y exploración física, y complementarse con biometría hemática completa, estudios bioquímicos amplios, electroforesis de proteínas séricas y examen general de orina; debe incluir estudios de detección de cáncer apropiados para la edad y el riesgo. Debido a la relación tan marcada entre carcinoma ovárico y dermatomiositis, la ecografía transvaginal, CT y cuantificación de CA-125 son de utilidad en las mujeres. No importa cuán amplia sea la detección inicial, algunos cánceres permanecen ocultos durante meses después del cuadro inicial.

C. Biopsia de músculo

La biopsia del músculo afectado es la única prueba diagnóstica específica. Los datos de histopatología en la polimiositis y dermatomiositis son distintivos. Aunque ambos incluyen infiltrados inflamatorios linfoides, los procesos en la dermatomiositis se localizan en regiones perivasculares; se observan signos de destrucción humoral y mediada por complemento de la microvasculatura relacionada con el músculo. Además de su orientación vascular, el infiltrado inflamatorio en la dermatomiositis se centra en los tabiques interfasciculares y alrededor de los fascículos musculares, no tanto en el interior. Un punto de referencia histopatológico de la dermatomiositis es la atrofia perifascicular. Por el contrario, la histopatología de la polimiositis incluye de manera característica infiltración inflamatoria del endomisio. Sin embargo, en ocasiones se observan biopsias con resultados negativos falsos en ambos trastornos, por la distribución en placas de las anomalías histopatológicas.

Diagnóstico diferencial

Es posible detectar inflamación muscular como componente de SLE, esclerodermia, síndrome de Sjögren y síndromes superpuestos. En estos casos, los datos vinculados hacen posible el diagnóstico preciso del trastorno primario.

Dada su tendencia a simular polimiositis, la miositis de cuerpos de inclusión es causa frecuente de “polimiositis resistente”. Sin embargo, a diferencia de las propiedades epidemiológicas de la polimiositis, el paciente típico con miositis de cuerpos de inclusión es caucásico, varón y >50 años. La miositis con cuerpos de inclusión tiene inicio aún más insidioso que la polimiositis o dermatomiositis (p. ej., ocurre durante años, más que meses), y con frecuencia implica debilidad motora distal asimétrica. La creatina cinasa apenas está aumentada en este trastorno y es normal en 25% de los casos. La electromiografía muestra un cuadro mixto de anomalías miopáticas y neurógenas. La biopsia muscular muestra vacuolas intracelulares características en la microscopia óptica, así como inclusiones tubulares o filamentosas en el núcleo o citoplasma en la microscopia electrónica. Es menos probable que la miositis de cuerpos de inclusión responda al tratamiento.

El hipotiroidismo es causa frecuente de debilidad muscular proximal acompañada de aumento de la creatina cinasa sérica. El hipertiroidismo y la enfermedad de Cushing pueden causar debilidad muscular proximal con concentraciones normales de creatina cinasa. Los individuos con polimialgia reumática tienen >50 años de edad (a diferencia de los que sufren polimiositis) y presentan dolor, pero no debilidad objetiva; son normales las concentraciones de creatina cinasa. Los trastornos del sistema nervioso central y periférico (p. ej., polineuropatía crónica inflamatoria, esclerosis múltiple, miastenia grave, enfermedad de Eaton-Lambert y esclerosis lateral amiotrófica) pueden producir debilidad, si bien se distinguen por sus síntomas y signos neurológicos característicos y a menudo por anomalías electromiográficas distintivas. Varias vasculitis sistémicas (poliarteritis nudosa, poliangitis microscópica, síndrome de Churg-Strauss, granulomatosis con poliangitis y crioglobulinemia mixta) pueden ocasionar debilidad profunda por neuropatía vasculítica. Pese a ello, la debilidad muscular que acompaña a estos trastornos es casi siempre distal y asimétrica, al menos en las etapas tempranas.

La distrofia muscular de cinturas de extremidades puede presentarse al comienzo de la vida adulta con un cuadro clínico similar al de la polimiositis: debilidad de músculos proximales, incremento de las concentraciones séricas de creatina cinasa y cambios inflamatorios en la biopsia de músculo. La falta de mejoría del cuadro con las medidas terapéuticas contra la polimiositis o la presencia de signos clínicos atípicos como “escápula alada” o debilidad de los flexores plantares del tarso obligan a solicitar estudios genéticos en busca de distrofia muscular de cinturas de extremidades.

Muchos fármacos, incluidos los corticoesteroides, alcohol, clofibrato, penicilamina, triptófano e hidroxicloroquina, pueden causar debilidad muscular proximal. El uso crónico de colquicina en dosis tan bajas como 0.6 mg dos veces al día, en pacientes con insuficiencia renal moderada, puede provocar miopatía-neuropatía mixta, que se asemeja a la polimiositis. La debilidad y el incremento de enzimas musculares desaparecen con la suspensión del fármaco. La polimiositis puede ser una complicación de la infección por HIV o HTLV-1 y también por tratamiento con zidovudina.

Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa pueden producir miopatía y rabdomiólisis. Aunque apenas 0.1% de los sujetos que toman estatina sola muestran miopatía, la administración concomitante de otros fármacos (en especial gemfibrozilo, ciclosporina, niacina, antibióticos macrólidos, antimicóticos azólicos e inhibidores de proteasa) eleva el riesgo. El uso de estatinas también se vincula con el desarrollo de miositis necrosante autoinmunitaria que persiste después de suspender la estatina y se acompaña de autoanticuerpos contra HMG-CoA reductasa.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes responde a los corticoesteroides, a menudo en dosis diaria inicial de 40 a 60 mg o más de prednisona oral. La dosis se reduce a medida que se valora la fuerza muscular y las concentraciones séricas de las enzimas musculares. Casi siempre es necesario el consumo de corticoesteroides por largo plazo y la enfermedad suele recurrir cuando se interrumpen. Los sujetos con neoplasia adjunta tienen mal pronóstico, aunque es posible la remisión después del tratamiento del tumor; la eficacia de los corticoesteroides en estos individuos es inconsistente. En personas resistentes a estos fármacos o que no los toleran, el régimen con metotrexato o azatioprina tal vez sea útil. La inmunoglobulina intravenosa también ha mostrado eficacia en la dermatomiositis resistente a la prednisona. El micofenolato mofetilo (1.0 a 1.5 g orales cada 12 h) puede ser útil para reducir la necesidad de esteroides. El rituximab ha producido resultados alentadores en algunos pacientes con miositis inflamatoria que no responde a la prednisona. Las lesiones cutáneas de la dermatomiositis son a menudo fotosensibles y por tanto los pacientes deben limitar su exposición a la luz solar. La hidroxicloroquina (200 a 400 mg VO por día sin exceder 6.5 mg/kg) también puede mejorar la enfermedad cutánea.

Cuándo referir

• Para que el tratamiento de la miositis sea adecuado es necesario consultar con frecuencia a un reumatólogo o neurólogo.

• Cuando la neumopatía es grave debe consultarse al neumólogo.

Cuándo hospitalizar

• Signos de rabdomiólisis.

• Nueva aparición de disfagia.

• Insuficiencia respiratoria con hipoxia o retención de dióxido de carbono.

SÍNDROMES MIXTOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Muchos pacientes con signos y síntomas compatibles con una conjuntivopatía exhiben rasgos que concuerdan con varios tipos de enfermedades reumáticas. Han atraído especial atención los pacientes con anticuerpos antinucleares positivos y características superpuestas de SLE, esclerodermia y miopatía inflamatoria además de anticuerpos antiproteína ribonuclear (RNP, ribonuclear protein). Algunos consideran que estos pacientes padecen una enfermedad diferente ("conjuntivopatía mixta") y otros la consideran una subcategoría de SLE, caracterizada por una gran frecuencia de fenómeno de Raynaud, poliartritis, miositis e hipertensión pulmonar, y una menor frecuencia de daño renal. Otros pacientes manifiestan signos y síntomas de varias connjuntivopatías (p. ej., artritis reumatoide y SLE, SLE y esclerodermia) en ausencia de anticuerpos anti-RNP; éste se denomina "síndrome mixto de tejido conjuntivo". El tratamiento depende más de la distribución y gravedad del daño que padecen los órganos que de tratamientos específicos para corregir este síndrome mixto del tejido conjuntivo.

SÍNDROME DE SJÖGREN

Generalidades

El síndrome de Sjögren es un trastorno autoinmunitario sistémico cuyo cuadro clínico está dominado casi siempre por la resequedad de ojos y boca, ocasionada por disfunción de las glándulas lagrimales y salivales, está mediada por mecanismos inmunitarios. Este trastorno se observa sobre todo en mujeres, en proporción de 9:1 respecto de los varones; la mayor parte de los casos aparece entre los 40 y 60 años de edad. El síndrome de Sjögren puede surgir en forma aislada (“primario”) o en relación con otra enfermedad reumática. Se vincula a menudo con artritis reumatoide, aunque puede aparecer con SLE, cirrosis biliar primaria, esclerodermia, polimiositis, tiroiditis de Hashimoto, poliarteritis y fibrosis pulmonar intersticial.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La queratoconjuntivitis seca es consecuencia de producción inadecuada de lágrimas, como resultado de infiltración de las glándulas lagrimales por linfocitos y células plasmáticas. Los síntomas oculares suelen ser leves. Muchas veces hay ardor, prurito y sensación de cuerpo extraño o grano de arena en el ojo. En algunos pacientes, la manifestación inicial es la imposibilidad de tolerar los lentes de contacto. Muchos individuos con resequedad ocular más intensa advierten secreciones viscosas en los ojos, en especial durante la mañana. La fotofobia puede indicar ulceración corneal por efecto de la resequedad intensa. En la mayoría de los pacientes predominan más los síntomas de resequedad de la boca (xerostomía) y menos los de ojos secos; a menudo informan sensación de “boca de algodón” y dificultad para deglutir los alimentos, sobre todo los secos, como galletas, a menos que se humedezcan. La resequedad oral persistente obliga a gran parte de estos sujetos a llevar consigo botellas de agua u otros líquidos, que beben de manera constante. Algunas veces la xerostomía es tan grave que ocasiona dificultad para hablar. La xerostomía persistente provoca en ocasiones una caries dental rampante; la caries en la línea gingival sugiere con solidez síndrome de Sjögren. Algunos pacientes sufren pérdida de los sentidos del gusto y el olfato. En 33% de los casos se observa crecimiento parotídeo, que puede ser crónico o recidivante. La desecación puede afectar nariz, faringe, laringe, bronquios, vagina y piel.

Las manifestaciones sistémicas incluyen disfagia, vasculitis de pequeños vasos, pleuritis, enfermedad obstructiva de vías respiratorias y enfermedad pulmonar intersticial (en ausencia de tabaquismo), disfunción neuropsiquiátrica (más a menudo neuropatías periféricas) y pancreatitis. Es probable que acompañen a las enfermedades relacionadas indicadas antes. La acidosis tubular renal (tipo I, distal) se desarrolla en 20% de los pacientes. También es posible la nefritis intersticial crónica, que puede afectar la función renal. Rara vez se observa una lesión glomerular, pero en ocasiones es secundaria a crioglobulinemia concomitante.

B. Datos de laboratorio

Los datos de laboratorio incluyen anemia leve, leucopenia y eosinofilia. Son comunes la hipergammaglobulinemia policlonal, positividad para el factor reumatoide (70%) y anticuerpos antinucleares (95%). Suelen encontrarse anticuerpos contra los antígenos citoplasmáticos SS-A y SS-B (también llamados Ro y La, respectivamente) en el síndrome de Sjögren primario, que tienden a correlacionarse con la presencia de manifestaciones extraglandulares (cuadro 20-7). La autoinmunidad vinculada con tiroides es un hallazgo frecuente en personas con este síndrome.

Las pruebas oculares diagnósticas incluyen la de Schirmer, que mide la cantidad de lágrimas secretadas. La biopsia labial (un procedimiento sencillo) revela focos linfoides característicos en las glándulas salivales accesorias. La biopsia de la glándula parótida debe reservarse para pacientes con cuadros atípicos, como crecimiento glandular unilateral indicativo de proceso neoplásico.

Diagnóstico diferencial

Los informes aislados de xerostomía casi siempre se deben a efectos secundarios farmacológicos. La hepatitis C crónica puede causar síntomas de resequedad y positividad al factor reumatoide. Las biopsias de glándulas salivales menores revelan infiltrados linfocíticos, pero no en grados como en el síndrome de Sjögren, y las pruebas para anti-SS-A y anti-SS-B son negativas. En los individuos con VIH a veces se observa infiltración difusa de linfocitos T CD8 que provoca hipertrofia de las glándulas paratiroides. La alteración de las glándulas lagrimales, salivales o ambas en la sarcoidosis puede simular síndrome de Sjögren; las biopsias revelan granulomas no caseosos. Raras veces, los depósitos amiloides en las glándulas lagrimales y salivales producen síntomas de resequedad. La enfermedad sistémica relacionada con IgG₄ (caracterizada por concentraciones elevadas de IgG₄ sérica e infiltración de tejidos con células plasmáticas IgG₄⁺) puede causar crecimiento de las glándulas lagrimales y salivales de modo similar al síndrome de Sjögren.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento del síndrome de las mucosas secas es sintomático y de mantenimiento. Las gotas artificiales aplicadas con regularidad alivian los síntomas oculares y evitan mayor desecación. La ciclosporina ocular tópica al 0.05% mejora los síntomas y los signos de sequedad oculares. La boca debe mantenerse bien lubricada. Los sorbos frecuentes de agua o el uso de goma de mascar sin azúcar y caramelos atenúan los síntomas de boca seca. La pilocarpina, 5 mg por VO cada 6 h, y la cevimelina (un derivado de la acetilcolina), 30 mg por VO cada 8 h, pueden mejorar los síntomas de la xerostomía. Los fármacos atropínicos y anticongestivos atenúan las secreciones salivales y deben evitarse. Es indispensable un programa de higiene bucal que incluya tratamiento con fluoruro para conservar la dentadura. Si hay enfermedad reumática vinculada, su tratamiento sistémico no se modifica por la presencia del síndrome de Sjögren.

Aunque dicho síndrome puede afectar en grado notorio la calidad de vida, no impide una sobrevida normal. Las manifestaciones sistémicas secundarias a enfermedades subyacentes, el desarrollo de vasculitis linfocítica, la neuropatía periférica dolorosa y las complicaciones del linfoma (en unos cuantos pacientes) indican mal pronóstico. Las manifestaciones inflamatorias sistémicas graves se tratan con prednisona o varios fármacos inmunosupresores. Los pacientes (3 a 10% de la población total con síndrome de Sjögren) con mayor riesgo de presentar linfomas son los que sufren disfunción exocrina, crecimiento notorio de la glándula parótida, esplenomegalia, vasculitis, neuropatía periférica, anemia y crioglobulinemia monoclonal mixta.

Cuándo referir

• Presencia de signos o síntomas generalizados.

• Signos o síntomas de xeroftalmía que no responden a las lágrimas artificiales.

Cuándo hospitalizar

Presencia de signos generalizados graves, como vasculitis, que no responde al tratamiento ambulatorio.

ENFERMEDAD POR IgG₄

Generalidades

La enfermedad por IgG₄ es un trastorno sistémico de causa desconocida que se identificó de manera original en 2003; se distingue por cambios fibroinflamatorios característicos que afectan a todos los órganos. Se producen incrementos de las concentraciones séricas de IgG₄, pero no constituyen un signo diagnóstico. El trastorno afecta sobre todo a varones >50 años de vida.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La enfermedad por IgG₄ se ha comparado con la sarcoidosis: los dos trastornos afectan a cualquier órgano del cuerpo, son localizados o generalizados, muestran el mismo cuadro histopatológico característico en todos los sitios de afectación, producen signos proteicos, según sean el sitio y magnitud de la afectación, y causan enfermedad de intensidad variable, desde asintomática hasta un cuadro que amenaza la viabilidad de órganos o la vida. La infiltración inflamatoria de la enfermedad por IgG₄ produce a menudo masas tumefacientes identificables en la exploración física o en estudios imagenológicos. Algunas de las manifestaciones iniciales comunes son hipertrofia de las glándulas submandibulares, proptosis por infiltración periorbitaria, fibrosis retroperitoneal y mediastínica, aneurisma inflamatorio de aorta y masas en el páncreas con pancreatitis autoinmunitaria. La enfermedad por IgG₄ también afecta al tiroides, riñones, meninges, senos paranasales, pulmones, próstata, mamas y huesos. Muchos de los pacientes sintomáticos con esta enfermedad tienen un cuadro inicial subagudo; casi nunca se detectan fiebre ni síntomas generales. Hasta la mitad de las personas con enfermedad por IgG₄ tiene también trastornos alérgicos como sinusitis o asma.

B. Datos de laboratorio

Las lesiones infiltrativaas en la enfermedad por IgG₄ producen en ocasiones tumores o cambios fibróticos que se identifican en la CT o la MRI. Sin embargo, un elemento esencial del diagnóstico es el estudio histopatológico. Los hallazgos patológicos clave son un infiltrado linfoplasmacítico denso con abundantes plasmacitos de IgG₄; fibrosis “estratificada” (en entramado y con remolinos irregulares) y flebitis obliterante. Los valores séricos de IgG₄ aumentan casi siempre, pero no de manera invariable, de tal forma que es imposible utilizar ese signo como criterio diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

La enfermedad por IgG₄ puede simular muchos trastornos como el síndrome de Sjögren (hipertrofia de glándulas lagrimales); cáncer pancreático (masa en páncreas), y granulomatosis con poliangitis (proptosis); se advierte en la actualidad que algunos casos de fibrosis retroperitoneal y fibrosis mediastínica son efecto de la enfermedad por IgG₄. El linfoma puede producir algunos de los signos histopatológicos de la enfermedad relacionada con IgG₄.

Tratamiento y pronóstico

Las personas asintomáticas y que no tienen la enfermedad amenazante para los órganos pueden vigilarse de forma cuidadosa. Algunas veces hay casos de resolución espontánea. El tratamiento óptimo en el individuo sintomático no se ha definido, pero las medidas iniciales incluyen por lo regular la prednisona oral, 0.6 mg/kg/día, una dosis que se reduce de modo gradual en el curso de semanas o meses, según sea la respuesta. Las personas que no mejoran con la prednisona o que reaccionan sólo con dosis grandes y persistentes de este corticoesteroide pueden recibir rituximab, micofenolato mofetilo o azatioprina. El grado de fibrosis en los órganos afectados determina la respuesta del enfermo al tratamiento.

Cuándo referir

• En presencia de síntomas o signos sistémicos.

• Aparición de síntomas o signos que no mejoran con la prednisona.

Cuándo hospitalizar

Se hospitaliza al paciente cuando aparecen signos sistémicos graves que no reaccionan a las medidas extrahospitalarias.

RABDOMIÓLISIS

Generalidades

La rabdomiólisis es un síndrome de necrosis aguda del músculo esquelético acompañada de mioglobinuria y aumento marcado de la concentración de creatina cinasa. La necrosis tubular aguda es una complicación frecuente de rabdomiólisis y se debe a los efectos tóxicos de la filtración de cantidades excesivas de mioglobina en presencia de hipovolemia (véase Necrosis tubular aguda, cap. 22). Los modelos experimentales de rabdomiolisis notable en los que se mantiene el volumen sanguíneo y la presión, no suelen acompañarse de necrosis tubular aguda. Muchos pacientes que desarrollan rabdomiólisis tienen hipovolemia, por lo que es común encontrar insuficiencia renal oligúrica. La primera vez que se reconoció a la rabdomiolisis como complicación de las lesiones por aplastamiento muscular fue en las víctimas del Blitz de Londres en la Segunda Guerra Mundial.

El consumo de cocaína y la intoxicación alcohólica, sobre todo en caso de inmovilidad prolongada e hipotermia por exposición, son causas sustanciales de hospitalización por rabdomiólisis en los servicios médicos de los hospitales urbanos. El uso de estatinas es otra causa importante de rabdomiólisis. La presencia de disfunción renal y hepática, diabetes mellitus e hipotiroidismo, así como el consumo concomitante de otros fármacos, incrementan el riesgo de rabdomiólisis en pacientes que toman estatinas. Las enzimas hepáticas del citocromo P450 metabolizan a todas las estatinas, salvo pravastatina y rosuvastatina. Los fármacos que bloquean la acción del citocromo P450 incluyen inhibidores de proteasas, eritromicina, itraconazol, claritromicina, diltiazem y verapamilo. El uso concomitante de estos fármacos con estatinas (pero no con pravastatina o rosuvastatina) eleva el riesgo de rabdomiólisis. La probabilidad de rabdomiólisis también aumenta cuando se usan estatinas con niacina y ácido fíbrico (gemfibrozilo, clofibrato y fenofibrato). La rabdomiólisis es una complicación infrecuente de la polimiositis, la dermatomiositis y la miopatía del hipotiroidismo, a pesar de las concentraciones altas de creatina cinasa que se encuentran a menudo en estos trastornos.

Con frecuencia hay escasa evidencia de lesión muscular en la valoración clínica de pacientes con rabdomiólisis; de manera específica, casi nunca hay mialgias y debilidad. El primer indicio de necrosis muscular en estas personas puede ser un resultado positivo para “sangre” (en realidad es mioglobina) en una prueba urinaria con tira reactiva sin que haya eritrocitos en el sedimento urinario. Este hallazgo positivo se debe a la mioglobinuria, que produce un registro positivo falso para hemoglobina. Las pruebas de orina en busca de mioglobina son insensibles; sin embargo, son positivas en sólo 25% de los pacientes con rabdomiólisis. Esta anomalía obliga a solicitar pronto una medición de la creatina cinasa sérica, que siempre está elevada (por lo general, muy elevada). Otras anomalías de laboratorio usuales en la rabdomiólisis incluyen cifras altas séricas de AST y ALT por la liberación de estas enzimas desde el músculo esquelético.

Tratamiento

Se sugiere la reanimación intensiva con soluciones (4 a 6 L/día, con vigilancia cuidadosa de la sobrecarga de líquidos). Se recomiendan la infusión de manitol (100 mg/día) y alcalinización urinaria (para reducir al mínimo la precipitación de la mioglobina en los túbulos) como medidas para disminuir la lesión renal, pero no hay evidencia definitiva de la eficacia de estas medidas. A veces la necrosis tubular oligúrica se convierte en una variedad no oligúrica y, aunque el pronóstico para la recuperación de la función renal y la mortalidad es la misma, muchos médicos consideran que es más fácil tratar a la enfermedad no oligúrica puesto que la hiperpotasemia y el edema pulmonar son menos problemáticos. Las complicaciones miopáticas por el uso de estatinas suelen resolverse varias semanas después de discontinuar el fármaco.

Las “vasculitis” constituyen un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por manifestaciones histopatológicas de inflamación dentro de las paredes de los vasos sanguíneos afectados. En el cuadro 20-11 se muestran las principales formas de vasculitis sistémica primaria. El primer elemento para clasificar los casos de vasculitis es el tamaño de los principales vasos afectados: grandes, intermedios o pequeños. La presencia de síntomas y signos clínicos (cuadro 20-12) ayuda a distinguir los tres grupos. Después de determinar el tamaño de los principales vasos afectados, otros aspectos que contribuyen a la clasificación son los siguientes:

• ¿El proceso afecta a arterias, venas, o ambas?

• ¿Cuáles son las características demográficas del paciente (edad, género, grupo étnico, tabaquismo)?

• ¿Qué órganos están afectados?

• ¿Existe hipocomplementemia u otra evidencia de depósito de complejos inmunitarios?

• ¿Se observa inflamación granulomatosa en la biopsia?

• ¿Se identifican anticuerpos citoplasmáticos contra neutrófilos (ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibodies)?

Además de los trastornos considerados como vasculitis primaria, hay múltiples formas de vasculitis que se vinculan con otros trastornos subyacentes. Las formas “secundarias” se presentan en el contexto de infecciones crónicas (p. ej., hepatitis B o C, endocarditis bacteriana subaguda), trastornos del tejido conjuntivo, enfermedad inflamatoria intestinal, cánceres y reacciones farmacológicas. Aquí se analizan sólo las principales formas de vasculitis.

POLIMIALGIA REUMÁTICA Y ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

Generalidades

La polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes representan quizá puntos diversos de una sola enfermedad: ambas afectan a la misma población (pacientes >50 años), muestran preferencia por los mismos haplotipos HLA y poseen patrones similares de citocinas en sangre y arterias. También se presentan a menudo de manera concomitante. Se diferencian porque la primera no causa por sí sola ceguera y responde al tratamiento con prednisona en dosis baja (10 a 20 mg/día orales), en tanto que la arteritis de células gigantes puede ocasionar ceguera y complicaciones de grandes arterias, y requiere tratamiento con dosis elevadas (40 a 60 mg/día) de prednisona.

Manifestaciones clínicas

A. Polimialgia reumática

Es un diagnóstico clínico y se basa en el dolor y rigidez de las cinturas escapular y pélvica, que suelen relacionarse con fiebre, malestar general y pérdida de peso. En casi 66% de los casos aparece polimialgia en ausencia de arteritis de células gigantes. Debido a la rigidez y dolor en los hombros, las caderas y la porción baja de la espalda, los enfermos tienen problemas para peinarse, ponerse un saco o levantarse de una silla. A diferencia de la polimiositis y poliarteritis nudosa, la polimialgia reumática no causa debilidad muscular por inflamación muscular primaria o secundaria a infarto nervioso. Algunos pacientes tienen edema de articulaciones, en particular de rodillas, muñecas y esternoclaviculares.

B. Arteritis de células gigantes

La arteritis de células gigantes es una panarteritis sistémica que afecta a vasos de tamaño intermedio y grande en pacientes >50 años de edad. La incidencia de la enfermedad aumenta con cada decenio de la vida. La edad promedio de inicio es de casi 79 años. La arteritis de células gigantes también se conoce como arteritis temporal porque la arteria temporal es la más afectada, al igual que otras ramas extracraneales de la arteria carótida. Casi 50% de los sujetos con arteritis de células gigantes presenta también polimialgia reumática. Los síntomas típicos que sugieren la presencia de arteritis son cefalea, hipersensibilidad de la piel cabelluda, síntomas visuales (en particular amaurosis fugaz o diplopía), dolor faríngeo o claudicación mandibular. De tales síntomas, esta última tiene el valor predictivo positivo más alto. La arteria temporal suele ser normal a la exploración física, pero puede presentar nódulos, crecimiento, hipersensibilidad o ausencia de pulso. Por lo general, la ceguera es consecuencia del síndrome de neuropatía óptica isquémica anterior, secundario a la arteritis oclusiva de la rama ciliar posterior de la arteria oftálmica. La neuropatía óptica isquémica de la arteritis de células gigantes tal vez no muestre cambios del fondo de ojo durante las primeras 24 a 48 h luego del inicio de la ceguera.

La asimetría de pulsos en brazos, un soplo de regurgitación aórtica o los ruidos que se escuchan cerca de la clavícula por estenosis de la arteria subclavia identifican a los individuos en quienes la arteritis de células gigantes ha afectado la aorta o sus principales ramas. La afectación de grandes vasos clínicamente evidente, que se caracteriza sobre todo por aneurisma de la aorta torácica o estenosis de la subclavia, vertebral, carotídea y basilar, ocurre en casi 25% de los sujetos con arteritis de células gigantes, algunas veces años después del diagnóstico. La regla es la enfermedad subclínica de arterias de gran calibre: la tomografía por emisión de positrones revela inflamación en la aorta y en sus principales ramas en casi 85% de los pacientes no tratados. Hasta 40% de los individuos afectados con arteritis de células gigantes tiene síntomas inespecíficos al inicio, sobre todo del aparato respiratorio (más a menudo tos seca), mononeuritis múltiples (casi siempre con parálisis dolorosa de un hombro) o fiebre de origen desconocido. La arteritis de células gigantes representa 15% de los casos de fiebre de origen desconocido en personas mayores de 65 años. La fiebre puede llegar a 40°C y a menudo se relaciona con rigidez y sudación. A diferencia de los pacientes con infección, los que padecen arteritis de células gigantes y fiebre muestran cifras normales de leucocitos (antes de iniciar la prednisona). Por consiguiente, en un sujeto de edad mayor con fiebre de origen desconocido, aumento notorio de reactivos de fase aguda y cifra normal de leucocitos, debe considerarse la arteritis de células gigantes incluso en ausencia de manifestaciones específicas como cefalea o claudicación mandibular. En algunos casos, en lugar de presentar el síntoma bien conocido de claudicación mandibular, los individuos informan dolor vago en otras localizaciones, entre ellas lengua, nariz u oídos. Además, la cefalea o el dolor de cuello inexplicables en un paciente de edad avanzada pueden indicar la presencia de arteritis de células gigantes.

C. Datos de laboratorio

1. Polimialgia reumática.

En la mayoría de los casos hay anemia y aumento de los reactantes de fase aguda (a menudo ESR muy alta), pero existen casos bien documentados de polimialgia reumática con concentraciones normales de reactantes de fase aguda normales.

2. Arteritis de células gigantes.

Casi 90% de los pacientes con arteritis de células gigantes tiene ESR >50 mm/h. La ESR en este trastorno suele ser >100 mm/h, pero hay casos en que es baja o incluso normal. En una serie, 5% de los pacientes con dicha enfermedad demostrada por biopsia tenía ESR <40 mm/h. La medición de proteína C reactiva es un poco más sensible, pero también se han descrito pacientes con resultados normales en las concentraciones de proteína C reactiva y arteritis de células gigantes demostrada por biopsia. La mayoría también presenta anemia normocrómica y normocítica leve, así como trombocitosis. La fosfatasa alcalina (de fuente hepática) está incrementada en 20% de los individuos con arteritis de células gigantes.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de malestar, anemia y aumentos notables de reactantes de fase aguda incluyen enfermedades reumáticas (como artritis reumatoide, otras vasculitis sistémicas, mieloma múltiple y otros trastornos malignos) y otras infecciones crónicas (como endocarditis bacteriana y osteomielitis).

Tratamiento

A. Polimialgia reumática

Los pacientes con polimialgia reumática aislada (p. ej., personas que no tienen síntomas “por arriba del cuello”: cefalea, claudicación mandibular, hipersensibilidad de la piel cabelluda o problemas visuales) se tratan con prednisona, 10 a 20 mg/día por VO. Si no se experimenta mejoría notoria en 72 h, debe revalorarse el diagnóstico. Por lo general, después de dos a cuatro semanas de tratamiento se puede intentar el descenso gradual de la dosis de prednisona. La mayoría de los individuos necesita una dosis de prednisona durante un mínimo de casi un año; en la mayor parte de los casos, seis meses constituyen un periodo muy breve. Son frecuentes las exacerbaciones (50% o más) al reducir la dosis de prednisona. La adición semanal de metotrexato puede incrementar la posibilidad de intentar con éxito la disminución gradual de la prednisona en algunos sujetos.

B. Arteritis de células gigantes

La urgencia de establecer el diagnóstico y el tratamiento tempranos en la arteritis de células gigantes se relaciona con la prevención de ceguera, que es casi siempre permanente una vez que aparece. Por ello, cuando un paciente tiene síntomas y signos indicativos de arteritis temporal, debe iniciarse de inmediato el tratamiento con prednisona (60 mg/día por VO) y realizarse con rapidez una biopsia de la arteria temporal. En individuos que buscan atención médica por pérdida visual, se ha recomendado la administración de metilprednisolona en pulsos (p. ej., 1 g al día por tres días); por desgracia, pocos enfermos recuperan la visión sin importar cuál sea el tratamiento inicial. Un estudio (demasiado pequeño y preliminar para modificar las recomendaciones terapéuticas regulares mencionadas con anterioridad) sugirió que la institución de tratamiento con pulsos de metilprednisolona intravenosa podía incrementar las posibilidades de remisión en sujetos con arteritis de células gigantes, y permitir la reducción de la dosis de prednisona. Los estudios retrospectivos sugieren que el ácido acetilsalicílico en dosis bajas (casi 81 mg/día por VO) puede reducir la posibilidad de pérdida visual o apoplejía en personas con arteritis de células gigantes, y debe agregarse a la prednisona en el esquema terapéutico inicial. Aunque es prudente obtener una biopsia de la arteria temporal tan pronto como sea posible después de instituir el tratamiento, puede haber aún datos diagnósticos de la arteritis de células gigantes dos semanas (o tal vez mucho más) después de iniciar los corticoesteroides. Por lo general, una biopsia positiva muestra infiltrado inflamatorio en la media y la adventicia, con presencia de linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y gigantes (eFig. 20-17). Es indispensable una muestra de biopsia adecuada (lo ideal es cuando menos 2 cm de longitud), dado que la enfermedad puede ser segmentaria. Las biopsias unilaterales de la arteria temporal son positivas en casi 80 a 85% de los pacientes, pero las bilaterales aumentan en gran medida los resultados (10 a 15% en algunos estudios, menos en otros). La ecografía permite detectar anomalías en las arterias temporales inflamadas, pero no ha desplazado a la biopsia de la arteria temporal como método ideal para el diagnóstico en la mayor parte de los casos puesto que los resultados dependen en gran parte del operador. La biopsia arterial temporal es anormal sólo en 50% de los pacientes con enfermedad de arterias grandes (p. ej., claudicación del brazo y presión sanguínea distinta en ambas extremidades superiores). En estos pacientes, la angiografía por resonancia magnética o la angiografía por CT permiten establecer el diagnóstico mediante la demostración de grandes segmentos de estrechamiento de las arterias subclavia y axilar. La prednisona debe continuarse en dosis de 60 mg/día durante casi un mes antes de su disminución gradual. Cuando sólo hay síntomas de polimialgia reumática no se necesita biopsia de la arteria temporal.

Después de un mes con dosis altas de prednisona, casi todos los pacientes tienen cifras normales de ESR. Cuando se reduce poco a poco y se ajusta la dosis de prednisona, la ESR (o proteína C reactiva) es una guía útil, pero no absoluta, de la actividad de la enfermedad. Es un error frecuente tratar la ESR en lugar de tratar al paciente. Muchas veces, la ESR aumenta ligeramente a medida que disminuye la dosis de prednisona en forma gradual, incluso cuando se mantiene controlada la enfermedad. Puesto que los ancianos presentan a menudo ESR basales superiores a los límites normales, los incrementos menores no deben inducir la reanudación del tratamiento con prednisona en sujetos asintomáticos. Por desgracia, no se ha identificado un régimen terapéutico eficaz sin prednisona. El metotrexato tuvo eficacia moderada en un estudio clínico doble ciego comparado con placebo y fue ineficaz en otro. Los tratamientos contra TNF no funcionan en la arteritis de células gigantes, pero puede ser de utilidad el tocilizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra los receptores de interleucina-6. En sujetos con esta enfermedad, los aneurismas en la aorta torácica son 17 veces más frecuentes que en individuos sanos y pueden ocasionar insuficiencia aórtica, disección o rotura. Los aneurismas pueden ocurrir en cualquier momento; sin embargo, por lo general lo hacen siete años después de establecer el diagnóstico del padecimiento.

ARTERITIS DE TAKAYASU

Esta enfermedad es una vasculitis granulomatosa de la aorta y sus ramas grandes. Es rara en Norteamérica, pero prevalente en el Lejano Oriente y afecta de manera predominante a mujeres; de forma típica comienza al principio de la vida adulta. El cuadro inicial de la arteritis incluye síntomas constitucionales inespecíficos de malestar general, fiebre y adelgazamiento o manifestaciones de lesión vascular (disminución de pulsos, desigualdad de las presiones arteriales en los brazos, soplo sobre las carótidas y las subclavias, claudicación de extremidades e hipertensión). No muestra alteraciones específicas en estudios de laboratorio; en casi todos los casos están incrementadas la velocidad de eritrosedimentación y la concentración de proteína C reactiva. El diagnóstico se confirma por estudios imagenológicos, por lo regular MRI, que detecta el engrosamiento inflamatorio de las paredes de los vasos afectados, o bien la angiografía por CT con la que se obtienen imágenes de la estenosis, oclusiones y dilataciones características de la arteritis. Los fármacos principales en el tratamiento son los corticoesteroides (p. ej., prednisona oral a razón de 1 mg/kg de peso durante un mes y después un lapso de reducción progresiva en el transcurso de meses hasta llegar a 10 mg al día). La adición de metotrexato o micofenolato mofetilo a la prednisona puede ser más eficaz que esta última sola. La arteritis de Takayasu sigue una evolución recidivante y remitente crónica que obliga a la vigilancia constante y el ajuste de las medidas terapéuticas.

POLIARTERITIS NUDOSA

Generalidades

La poliarteritis nudosa, descrita en 1866, tiene amplio reconocimiento como la primera forma de vasculitis analizada en publicaciones médicas. Durante muchos años, todas las formas de enfermedad vascular inflamatoria se denominaron “poliarteritis nudosa”. En decenios recientes se han reconocido numerosos subtipos de vasculitis, lo cual reduce en buena medida la variedad de las conocidas como poliarteritis nudosa. En la actualidad se reserva al término para la artritis necrosante de vasos de calibre mediano que muestra predilección por afectar la piel, los nervios periféricos, los vasos mesentéricos (incluidas las arterias renales), el corazón y el cerebro, pero la poliarteritis nudosa puede afectar en realidad a casi cualquier órgano; es relativamente rara y su prevalencia es de unos 30 casos por un millón de personas. En promedio, 10% de los casos de poliarteritis nudosa es efecto del virus de hepatitis B y es frecuente que aparezca en término de seis meses tras el inicio de la infección por este virus. Se ha identificado una mutación en el gen de la adenosina desaminasa 2 en casos poco comunes de poliarteritis familiar.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El inicio clínico es insidioso, con fiebre, malestar general, pérdida de peso y otros síntomas que aparecen en semanas a meses. El dolor en las extremidades es evidente con frecuencia y se debe a las artralgias, mialgias (en particular las que afectan a las pantorrillas) o neuropatías. La combinación de mononeuritis múltiples (con pie caído como el hallazgo más común) y las manifestaciones de enfermedad sistémica constituyen algunas de las claves específicas más tempranas de la presencia de vasculitis subyacente. La poliarteritis nudosa es una de las variantes de vasculitis que más se relaciona con neuropatías vasculíticas.

En la poliarteritis nudosa, los datos cutáneos comunes (como livedo reticular, nódulos subcutáneos y úlceras cutáneas) reflejan la afectación de vasos sanguíneos más profundos, de tamaño intermedio. La gangrena digital no es rara. La presentación cutánea más frecuente es la ulceración en extremidades pélvicas, que se presenta cerca de los maleolos. La afectación de las arterias renales provoca hipertensión mediada por renina (mucho menos común en las vasculitis que afectan los vasos sanguíneos pequeños). Por motivos desconocidos, la poliarteritis nudosa típica rara vez (si acaso) afecta al pulmón, con excepción ocasional de las arterias bronquiales.

Es habitual el dolor abdominal, en particular el periumbilical difuso precipitado por ingestión de alimentos, pero a menudo es difícil atribuirlo a vasculitis mesentérica en etapas tempranas. La náusea y el vómito son síntomas regulares. El infarto altera la función de las principales vísceras y puede originar colecistitis sin cálculos o apendicitis. Algunos pacientes acuden con abdomen agudo espectacular por vasculitis mesentérica y perforación intestinal o bien con hipotensión resultante de la rotura de un microaneurisma de hígado, riñón o intestino.

La afectación cardiaca subclínica es frecuente en la poliarteritis nudosa. En ocasiones se desarrolla disfunción cardiaca manifiesta (p. ej., infarto miocárdico secundario a vasculitis coronaria o miocarditis).

B. Datos de laboratorio

Casi todos los sujetos con poliarteritis nudosa sufren anemia ligera con leucocitosis. Los reactivos de fase aguda están aumentados en grado notable (aunque no siempre). Sin embargo, para establecer el diagnóstico de poliarteritis nudosa no se dispone de una prueba serológica específica (p. ej., un autoanticuerpo). Los individuos con poliarteritis nudosa común son negativos para ANCA y pueden tener concentraciones bajas de factor reumatoide o anticuerpos antinucleares, ambos hallazgos inespecíficos. En estos pacientes deben solicitarse pruebas serológicas apropiadas para la infección activa por hepatitis B (HBsAg, HBeAg).

C. Biopsia y angiografía

El diagnóstico de poliarteritis nudosa requiere confirmación por biopsia hística o angiografía. Las biopsias de sitios sintomáticos, como la piel (el borde de una úlcera o el centro de un nódulo), los nervios o los músculos, tienen sensibilidad cercana a 70%. En principio deben efectuarse las pruebas que impliquen menos penetración corporal, pero es indispensable la biopsia de los órganos afectados. Si la realizan médicos experimentados, la biopsia tiene casi siempre una relación riesgo-beneficio favorable, en virtud de la importancia de establecer el diagnóstico. En pacientes en quienes se sospecha poliarteritis nudosa a partir de isquemia mesentérica o hipertensión de nuevo inicio, que aparecen en el contexto de una enfermedad sistémica, es posible establecer el diagnóstico por el hallazgo angiográfico de dilataciones aneurísmicas en las arterias renales, mesentéricas o hepáticas. La angiografía debe efectuarse con precaución en sujetos con disfunción renal basal.

Tratamiento

Los corticoesteroides en dosis altas (hasta 60 mg de prednisona oral todos los días) pueden controlar la fiebre y los síntomas constitucionales en la poliarteritis nudosa, así como resolver las lesiones vasculares. Puede ser necesaria la metilprednisolona intermitente (p. ej., 1 g por vía IV cada día durante tres días) para individuos que están muy enfermos cuando acuden al médico. Los fármacos inmunodepresores, en especial ciclofosfamida, aminoran el riesgo de muerte y morbilidad relacionadas en pacientes con la forma grave de la enfermedad. En sujetos con poliarteritis nudosa acompañada de hepatitis B, el esquema terapéutico preferido incluye un ciclo breve de prednisona junto con tratamiento para HBV y plasmaféresis (tres veces a la semana hasta seis semanas).

Pronóstico

Sin tratamiento, la tasa de supervivencia a cinco años en estos trastornos es baja, cercana a 10%. Cuando se trata en forma apropiada son probables las remisiones en muchos casos y la tasa de supervivencia a cinco años ha mejorado de 60 a 90%. Son factores de mal pronóstico la insuficiencia renal crónica con creatinina sérica >1.6 mg/100 ml (>141 μmol/L), la proteinuria >1 g/día, la isquemia digestiva y las alteraciones cardiacas y del sistema nervioso central. En ausencia de cualquiera de estos cinco factores la supervivencia a cinco años es cercana a 90%. La supervivencia a cinco años disminuye a 75% con un factor de mal pronóstico presente y a casi 50% con dos o más factores. Puede sobrevenir morbilidad sustancial e incluso la muerte por efectos secundarios de la ciclofosfamida y los corticoesteroides. En consecuencia, dichos regímenes terapéuticos necesitan vigilancia cuidadosa y tratamiento experto. A diferencia de muchas otras formas de vasculitis sistémica, las recaídas de la poliarteritis después de inducción exitosa de remisión son la excepción, no tanto la regla, y se reconocen en sólo 20% de los casos.

GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS (ANTES GRANULOMATOSIS DE WEGENER)

Generalidades

La granulomatosis con poliangitis, cuya incidencia se calcula en cerca de 12 casos por millón de personas por año, es el prototipo de la enfermedad relacionada con anticuerpos citoplásmicos antineutrofílicos (ANCA). (Otras “vasculitis relacionadas con ANCA” incluyen poliangitis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss.) La granulomatosis con poliangitis se caracteriza por su expresión completa de vasculitis en pequeñas arterias, arteriolas y capilares, lesiones granulomatosas necrosantes en las vías respiratorias superiores e inferiores, glomerulonefritis y otras manifestaciones orgánicas. Sin tratamiento, la enfermedad generalizada es invariablemente letal y la mayoría de los pacientes sobrevive <1 año después del diagnóstico. Se presenta sobre todo en el cuarto y quinto decenios de la vida y afecta con frecuencia equivalente a varones y mujeres.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El trastorno se desarrolla en cuatro a 12 meses. Los síntomas de vías respiratorias superiores se desarrollan en 90% de los pacientes y los de vías respiratorias inferiores en 60%; algunos enfermos tienen manifestaciones de vías respiratorias superiores e inferiores. Los de vías respiratorias superiores pueden incluir congestión nasal, sinusitis, otitis media, mastoiditis, gingivitis o estridor por estenosis subglótica. Dado que muchos de estos síntomas son frecuentes, la enfermedad subyacente no se sospecha hasta que el sujeto muestra síntomas sistémicos o el problema original es resistente al tratamiento. Los pulmones se afectan al principio en 40% y, en algún momento, en 80% de los individuos; los síntomas incluyen tos, disnea y hemoptisis. Otros síntomas tempranos pueden ser oligoartritis migratoria con propensión por las articulaciones grandes; una variedad de síntomas relacionados con enfermedad ocular (proptosis unilateral por seudotumor orbitario, ojo rojo por escleritis [fig. 20-6], epiescleritis, uveítis anterior o queratitis ulcerosa periférica); púrpura u otras lesiones cutáneas, así como disestesia por neuropatía (eFig. 20-18). El compromiso de los riñones que surge en 75% de los pacientes puede ser subclínico y manifestarse hasta que la nefropatía se halle en fase avanzada. Es frecuente detectar fiebre, malestar general y adelgazamiento.

La exploración física puede revelar congestión, costras, ulceración, hemorragia e incluso perforación del tabique nasal. Más tarde se presenta destrucción del cartílago nasal con deformidad de “nariz en silla de montar”. Otros procesos frecuentes son otitis media, proptosis, escleritis, epiescleritis y conjuntivitis. La hipertensión de inicio reciente, una manifestación frecuente de la poliarteritis nudosa, es rara en la granulomatosis con poliangitis. Los fenómenos trombóticos venosos (p. ej., trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) son frecuentes en la granulomatosis con poliangitis, al menos en parte por la tendencia de la enfermedad a afectar también a las venas, no sólo las arterias. Aunque se han descrito formas limitadas de granulomatosis con poliangitis en las cuales los riñones permanecen intactos al principio, la enfermedad renal se desarrolla en la mayoría de los pacientes sin tratamiento.

B. Datos de laboratorio

1. Análisis de suero y orina.

Casi todos los enfermos tienen anemia y leucocitosis leves, así como aumento de sustancias reactivas de fase aguda. Si hay afectación renal, el sedimento urinario contiene de manera invariable eritrocitos, con o sin leucocitos, y a menudo revela cilindros eritrocíticos.

Las pruebas séricas de ANCA son útiles para el diagnóstico de granulomatosis con poliangitis y formas relacionadas de vasculitis (cuadro 20-7). Se reconocen diversos tipos de ANCA, pero los dos subtipos importantes para la vasculitis sistémica son los dirigidos contra proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO). Los anticuerpos contra estos dos antígenos se denominan “PR3-ANCA” y “MPO-ANCA”, respectivamente. El patrón citoplásmico de inmunofluorescencia (c-ANCA) causado por PR3-ANCA es muy específico (>90%) de granulomatosis con poliangitis o alguna enfermedad muy relacionada, la poliangitis microscópica (o, con menor frecuencia, el síndrome de Churg-Strauss). En presencia de enfermedad activa, sobre todo en casos en los que la enfermedad es grave y se generaliza a múltiples sistemas orgánicos, la sensibilidad de PR3-ANCA es >95%. Un porcentaje sustancial de pacientes con granulomatosis con poliangitis “limitada”, trastorno que no implica un riesgo inmediato para la vida y a menudo se limita a las vías respiratorias, tiene resultado negativo para ANCA. Si bien las pruebas de ANCA pueden ser muy útiles cuando se usan de modo apropiado, no excluyen la necesidad de confirmar el diagnóstico por biopsia en la mayoría de los pacientes. Más aún, la concentración de ANCA se correlaciona de manera errónea con la actividad de la enfermedad y los cambios de su titulación no deben determinar modificaciones en el tratamiento en ausencia de datos clínicos de apoyo. Es más probable que el patrón perinuclear (p-ANCA), causado por MPO-ANCA, se observe en la poliangitis microscópica o el síndrome de Churg-Strauss, pero también puede encontrarse en la granulomatosis con poliangitis. Cerca de 10 a 25% de los pacientes con granulomatosis típica y poliangitis tiene MPO-ANCA. Todos los análisis de inmunofluorescencia positivos para ANCA deben confirmarse por inmunoanálisis enzimático de los autoanticuerpos específicos dirigidos contra PR3 o MPO.

2. Datos histológicos.

Las manifestaciones histológicas de la granulomatosis con poliangitis incluyen vasculitis, inflamación granulomatosa, necrosis geográfica e inflamación aguda y crónica. La variedad completa de cambios patológicos suele hacerse notoria sólo por biopsia del pulmón mediante toracoscopia. Los granulomas, que se observan sólo rara vez en muestras de biopsia renal, se encuentran con mayor frecuencia en las de biopsia pulmonar. Las biopsias nasales no muestran vasculitis, pero pueden delinear inflamación crónica y otros cambios, que tal vez sirvan como prueba convincente del diagnóstico cuando los interpreta un patólogo experto. La biopsia renal muestra glomerulonefritis necrosante segmentaria con crestas múltiples, algo típico, pero no diagnóstico. Los patólogos caracterizan la lesión renal de la granulomatosis con poliangitis (y otras formas de “vasculitis con ANCA”) como glomerulonefritis pauciinmunitaria por la ausencia relativa de reactantes inmunitarios (en comparación con los trastornos mediados por complejos inmunitarios) dentro de los glomérulos: IgG, IgM, IgA y proteínas del complemento.

C. Estudios de imagen

La CT de tórax es más sensible que la radiografía; las lesiones incluyen infiltrados, nódulos, tumores y cavidades. Los derrames pleurales son infrecuentes. A menudo las radiografías generan preocupación sobre la posibilidad de cáncer pulmonar. La adenopatía hiliar es inusual en la granulomatosis con poliangitis; cuando ésta existe, son más probables sarcoidosis, tumor o infección. Otras anomalías radiográficas frecuentes incluyen hematuria, cilindros eritrocíticos, sinusitis extensa e incluso erosión de senos óseos.

Diagnóstico diferencial

En la mayoría de los pacientes con granulomatosis y poliangitis se sospecha al principio sinusitis u otitis media resistentes. Cuando la inflamación de la vía respiratoria superior persiste y se acompaña de signos inflamatorios sistémicos adicionales (p. ej., ojos rojos por escleritis, dolor e inflamación articulares) debe considerarse el diagnóstico de granulomatosis con poliangitis. En una minoría sustancial de pacientes se sospecha artritis reumatoide de manera errónea cuando se quejan sobre todo de dolor articular. Como información útil para el diagnóstico correcto, la artritis reumatoide casi siempre afecta las articulaciones pequeñas de la mano, mientras que la granulomatosis con poliangitis afecta en especial articulaciones grandes, como cadera, rodilla, codo y hombro. El cáncer pulmonar puede ser la primera consideración diagnóstica para algunos individuos de edad madura en los que la afección comienza con tos, hemoptisis y tumoraciones pulmonares; por lo general, la evidencia de glomerulonefritis, un resultado positivo para ANCA, o al final los hallazgos en la biopsia pulmonar, señalan el diagnóstico adecuado. La granulomatosis con poliangitis comparte con el SLE, la enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular y la poliangitis microscópica la capacidad de provocar el síndrome pulmonar-renal agudo. Cerca de 10 a 25% de los enfermos que padecen granulomatosis con poliangitis típica tiene MPO-ANCA. Debido al compromiso de los mismos tipos de vasos sanguíneos, los patrones similares de compromiso orgánico y la posibilidad de ausencia de rasgos patológicos granulomatosos en biopsias de tejido debido a un error en el muestreo, la granulomatosis con poliangitis a menudo es difícil de diferenciar de la poliangitis microscópica. Las diferencias esenciales entre los dos trastornos son la tendencia de la granulomatosis con poliangitis a afectar la vía respiratoria superior (incluidos los oídos) y causar inflamación granulomatosa. El consumo de cocaína destruye los tejidos de la línea media (nariz y paladar) en una forma que simula la granulomatosis con poliangitis. Por esa razón, es difícil diferenciar entre los dos trastornos, dado que las personas con enfermedad destructiva de la línea media mediada por cocaína muestran muchas veces positividad de PR-3-ANCA y biopsias de la lesión que revelan vasculitis. A diferencia de la granulomatosis con poliangitis, la enfermedad destructiva por cocaína no ocasiona neumopatía ni nefropatía.

Tratamiento

El tratamiento temprano es crucial para prevenir complicaciones devastadoras de órgano terminal y a menudo para conservar la vida. Aunque la granulomatosis con poliangitis puede afectar los senos paranasales o pulmones durante meses, una vez que se desarrolla proteinuria o hematuria el avance a la nefropatía crónica avanzada puede ser rápido (en algunas semanas). La práctica actual divide el tratamiento en dos fases: inducción de remisión y mantenimiento de la remisión. La elección del tratamiento de inducción depende de si el paciente tiene enfermedad leve (sin disfunción renal significativa o enfermedad que ponga en riesgo la vida de inmediato) o enfermedad grave (enfermedad que pone en riesgo la vida o un órgano, p. ej., glomerulonefritis rápidamente progresiva o hemorragia pulmonar).

Para las personas con la enfermedad grave se cuenta con dos opciones terapéuticas para inducir la remisión: las combinaciones de ciclofosfamida y corticoesteroides o la de rituximab y corticoesteroides. Durante decenios, la norma asistencial en individuos con enfermedad grave ha sido la combinación de ciclofosfamida y prednisona. Es posible inducir remisiones en más de 90% de los pacientes tratados con prednisona (1 mg/kg de peso al día) y la adición de ciclofosfamida (2 mg/kg/día VO, con los ajustes necesarios en casos de nefropatías aguda o crónica y personas > 70 años de edad). La ciclofosfamida se administra por VO todos los días; la administración de ese fármaco en altas dosis por vía intravenosa ha mostrado menor eficacia. Siempre que se utilice este fármaco es esencial la profilaxia contra Pneumocystis jirovecii, a base de un comprimido de trimetoprim-sulfametoxazol normal, o 100 mg de dapsona al día. Por desgracia, el tratamiento tradicional a base de ciclofosfamida por vía oral durante 12 meses después de haber alcanzado la remisión produjo efectos secundarios graves, incluido un riesgo 2.4 veces mayor de padecer todos los cánceres, frecuencia 33 veces mayor de padecer cáncer de vejiga y una probabilidad de 60% de padecer insuficiencia ovárica. Para reducir la toxicidad, los pacientes son tratados con ciclofosfamida por tres a seis meses; una vez que se logra la remisión, se cambia a un régimen terapéutico de mantenimiento que es muy probable que se tolere bien. Existen tres opciones para el mantenimiento de la remisión en pacientes con función renal normal o casi normal después de la inducción con ciclofosfamida: azatioprina (hasta 2 mg/kg por día por VO), metotrexato (20 a 25 mg/semana administrados por VO o intramuscular) o rituximab (500 mg administrados por vía IV cuando se logra la remisión, con repetición en 14 días y después se repite el tratamiento cada seis meses en tres ocasiones más). No debe utilizarse metotrexato en pacientes con falla renal. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo comparó azatioprina y rituximab para el mantenimiento de la remisión y dicho estudio demostró que el riesgo de recaída después de 28 meses fue de 5% con rituximab y de 29% con azatioprina. Antes del inicio de azatioprina, los pacientes deben ser estudiados (a través de pruebas de sangre disponibles en el comercio) en busca de deficiencias en las concentraciones de tiopurina metiltransferasa, una enzima esencial para el metabolismo de la azatioprina.

La otra opción para tratar la granulomatosis intensa con poliangitis es el rituximab, un anticuerpo que provoca agotamiento de linfocitos B. En Estados Unidos, la FDA ha aprobado el rituximab en combinación con corticoesteroides para tratar la granulomatosis con poliangitis y la poliangitis microscópica. Los estudios han demostrado que el rituximab ofrece eficacia similar para inducir la remisión en tales cuadros patológicos. En consecuencia, el análisis post hoc de una investigación en humanos demostró que dicho anticuerpo es más eficaz que la ciclofosfamida para tratar las recidivas. El rituximab y la ciclofosfamida elevan el riesgo de que surjan infecciones mortales por oportunistas (incluida la leucoencefalopatía multifocal progresiva [PML, progressive multifocal leukoencephalopathy]).

En virtud del alto costo del rituximab, sus efectos desconocidos a largo plazo en la salud y su uso no definido para conservar la remisión se halla en fase de estudio su utilidad precisa para tratar la vasculitis vinculada con ANCA. Puesto que su perfil en cuanto a efectos secundarios es superior, se considera que el metotrexato es un sustitutivo apropiado de la ciclofosfamida o el rituximab para el tratamiento inicial de personas que no padecen disfunción renal grave (de cualquier causa), o alguna enfermedad que provoque una muerte inmediata. El tratamiento con inhibidores de TNF, y en particular el etanercept, no es eficaz.

POLIANGITIS MICROSCÓPICA

Generalidades

La poliangitis microscópica es una vasculitis necrosante no granulomatosa pauciinmunitaria que: 1) afecta los vasos sanguíneos pequeños (capilares, vénulas o arteriolas); 2) a menudo causa glomerulonefritis e inflamación de los capilares pulmonares, y 3) muchas veces se relaciona con ANCA en las pruebas de inmunofluorescencia (dirigidos contra MPO, un componente de los gránulos neutrófilos). Como la poliangitis microscópica puede afectar a los vasos sanguíneos medianos y pequeños, y dado que tiende a afectar capilares dentro de los pulmones y riñones, su espectro se superpone con los cuadros de la poliarteritis nudosa y la granulomatosis con poliangitis.

En raras ocasiones, fármacos, en particular propiltiouracilo, hidralazina, alopurinol, penicilamina, minociclina y sulfasalazina, inducen una vasculitis sistémica que se acompaña de títulos altos de anticuerpos contra mieloperoxidasa (MPO-ANCA) y signos de poliangitis microscópica.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Puede identificarse una amplia variedad de datos que sugieren vasculitis de pequeños vasos en la poliangitis microscópica; incluyen púrpura “palpable” (o “elevada”) y otros signos de vasculitis cutánea (úlceras, hemorragias en astilla, lesiones vesiculo-ampollares).

La poliangitis microscópica es la causa más frecuente del síndrome pulmonar-renal, varias veces más habitual que el de membrana basal glomerular. La primera manifestación es fibrosis pulmonar intersticial que simula neumonitis intersticial común. Puede haber hemorragia pulmonar. Los hallazgos patológicos pulmonares más frecuentes son los de la vasculitis capilar.

En la poliangitis microscópica tampoco es rara la neuropatía vasculítica (mononeuritis múltiple).

B. Datos de laboratorio

Como se ha indicado, 75% de los individuos con poliangitis microscópica tiene positividad para ANCA. También son comunes los reactantes de fase aguda elevados en el periodo activo de la enfermedad. Es posible que haya hematuria microscópica, proteinuria y cilindros de eritrocitos en la orina. La lesión renal es una glomerulonefritis segmentaria, necrosante, muchas veces con coagulación intravascular localizada y la presencia de trombos intraglomerulares en la biopsia renal.

Diagnóstico diferencial

En algunos casos es difícil distinguir esta enfermedad de la granulomatosis con poliangitis. La poliangitis microscópica no incluye compromiso destructivo de la vía respiratoria superior, que se encuentra a menudo en la granulomatosis con poliangitis. Además, como se indicó ya, una diferencia esencial entre ambas es la ausencia de inflamación granulomatosa en la poliangitis microscópica. Como los tratamientos de estas enfermedades son distintos, la poliangitis microscópica también debe diferenciarse de la poliarteritis nudosa.

Tratamiento

La poliangitis microscópica se trata casi siempre en la misma forma aplicada a la granulomatosis con poliangitis: las personas con crisis grave, que comprende por lo regular hemorragia pulmonar y glomerulonefritis, necesitan un tratamiento urgente de inducción con corticoesteroides y ciclofosfamida o rituximab. Si se elige la ciclofosfamida, puede administrarse en régimen diario por VO o intermitente (por lo general en forma mensual) en forma de pulsos intravenosos; después de la inducción de la remisión, la ciclofosfamida puede sustituirse con azatioprina, rituximab o metotrexato (en el supuesto de que el paciente tenga función renal normal) por VO. En el caso de vasculitis por MPO-ANCA inducida por fármacos hay que interrumpir el consumo del producto nocivo; en presencia de afectación de órganos (como hemorragia pulmonar o glomerulonefritis) se necesita tratamiento inmunodepresor.

Pronóstico

La clave para lograr buenos resultados es el diagnóstico temprano. En comparación con los pacientes que tienen granulomatosis con poliangitis, los que desarrollan poliangitis microscópica tienen mayor probabilidad de revelar fibrosis grave en la biopsia renal debido al diagnóstico más tardío. La posibilidad de recurrencia después de la remisión es casi de 33% para la poliangitis microscópica.

PÚRPURA POR LEVAMISOL

El levamisol, un adulterador de la cocaína ilícita de uso frecuente en Estados Unidos, produce un síndrome característico de púrpura retiforme y necrosis cutánea que abarca las extremidades, los oídos y la piel sobre el arco zigomático. En los estudios de biopsia se identifica trombosis amplia de vasos finos de la piel, con grados diversos de inflamación. El síndrome se vincula con el anticoagulante lúpico, los anticuerpos de tipo IgM para la cardiolipina y títulos muy grandes de anticuerpos contra p-ANCA (por autoanticuerpos para elastasa, lactoferrina, catepsina G y otros componentes neutrófilos, y no para la mieloperoxidasa sola). No existe consenso en cuanto al tratamiento de la púrpura inducida por levamisol, pero las lesiones incipientes pueden experimentar resolución con la abstinencia. El consumo de cocaína adulterada con levamisol también se ha vinculado con neutropenia, agranulocitosis y glomerulonefritis oligoinmunitaria.

CRIOGLOBULINEMIA

La crioglobulinemia puede acompañarse de vasculitis de vasos pequeños mediada por complejos inmunitarios. La hepatitis C crónica es la enfermedad subyacente más frecuente. La vasculitis por crioglobulinemia también puede ocurrir en presencia de otras infecciones crónicas (como endocarditis bacteriana subaguda y osteomielitis, VIH y hepatitis B), así como en enfermedades del tejido conjuntivo (en particular síndrome de Sjögren) y trastornos linfoproliferativos. Las crioglobulinas relacionadas con vasculitis son complejos inmunitarios que se precipitan en frío y consisten en factor reumatoide e IgG (el factor reumatoide es un autoanticuerpo contra la región constante de IgG). El componente de factor reumatoide puede ser monoclonal (crioglobulinas tipo II) o policlonal (crioglobulinas tipo III). (Las crioglobulinas tipo I son proteínas monoclonales que se precipitan en frío, pero carecen de actividad de factor reumatoide; pueden causar síndromes de hiperviscosidad inducidos por frío, no vasculitis, y se relacionan con enfermedad linfoproliferativa.)

Manifestaciones clínicas

La vasculitis crioglobulinémica casi siempre se manifiesta en la forma de púrpura palpable recurrente y neuropatía periférica. Es posible que se presente glomerulonefritis proliferativa, la cual se presenta como glomerulonefritis de rápida progresión. También se observan resultados anormales en las pruebas de función hepática, dolor abdominal y enfermedad pulmonar. El diagnóstico se basa en un cuadro clínico consistente y pruebas séricas positivas para crioglobulinas. La presencia de una concentración demasiado baja de C4 puede indicar el diagnóstico de crioglobulinemia.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa y la gravedad de la vasculitis. La crioglobulinemia asintomática es frecuente en personas infectadas por hepatitis C y por sí misma no justifica tratamiento. Los pacientes con vasculitis grave (p. ej., gangrena digital extensa, neuropatía extensa y glomerulonefritis rápidamente progresiva) y hepatitis C reciben en primer lugar tratamiento de inmunodepresión con corticoesteroides y después rituximab o ciclofosfamida por dos a cuatro meses. Una vez lograda la mejoría, la persona con vasculitis intensa por hepatitis C puede recibir antivirales.

PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN

Es la vasculitis sistémica más frecuente en niños, aunque también se presenta en adultos. Sus manifestaciones habituales son púrpura palpable (fig. 20-6), artritis y hematuria. El dolor abdominal es menos frecuente en adultos que en niños. Las manifestaciones histopatológicas incluyen vasculitis leucocitoclástica con depósito de IgA. Se desconoce la causa.

Por lo general, las lesiones purpúricas de la piel equimóticas se localizan en las extremidades pélvicas, pero también pueden aparecer en brazos, manos, tronco y nalgas. La mayoría de los pacientes tiene síntomas en las articulaciones; las más frecuentes son rodillas y tobillos. El dolor abdominal secundario a vasculitis del tubo digestivo se relaciona muchas veces con hemorragia del tubo digestivo. La hematuria indica la presencia de lesión renal, que suele ser reversible, aunque en ocasiones avanza a insuficiencia renal. Los niños tienden a presentar vasculitis gastrointestinal más frecuente y grave, en tanto que los adultos sufren más veces afectación renal. La biopsia de riñón revela glomerulonefritis segmentaria con medias lunas y depósito mesangial de IgA.

La evolución crónica de la enfermedad cutánea persistente o intermitente es más probable en adultos que en niños. La utilidad de los corticoesteroides es tema de controversia. En niños, la prednisona (en dosis de 1 a 2 mg/kg/día por VO) no disminuye la frecuencia de proteinuria un año después del inicio de la enfermedad. Se desconoce la utilidad de los fármacos que reducen el uso de esteroides, como azatioprina y micofenolato mofetilo, que a menudo se emplean en el contexto de una nefropatía.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE

Esta anomalía se distingue por lesiones destructivas inflamatorias de estructuras cartilaginosas, sobre todo oídos, nariz, tráquea y laringe. Casi 40% de los casos se vincula con otra enfermedad, en especial otro trastorno inmunitario (p. ej., SLE, artritis reumatoide o tiroiditis de Hashimoto), cánceres (p. ej., mieloma múltiple) o trastornos hematológicos (p. ej., síndrome mielodisplásico). La enfermedad, que suele ser episódica, afecta por igual a varones y mujeres. El cartílago se torna doloroso, edematizado e hipersensible durante la crisis, después atrófico y al final produce una deformidad permanente. La biopsia del cartílago afectado muestra inflamación y condrólisis. Las manifestaciones no cartilaginosas de la enfermedad incluyen fiebre, epiescleritis, uveítis, sordera, insuficiencia aórtica y, rara vez, glomerulonefritis. En 85% de los pacientes se desarrolla artropatía migratoria asimétrica y seronegativa que afecta articulaciones grandes y pequeñas, y las uniones costocondrales. El diagnóstico de esta enfermedad poco común es en especial difícil porque los signos de inflamación cartilaginosa (como eritema de los pabellones auriculares o dolor nasal) pueden ser más sutiles que la fiebre, artritis, exantema u otras manifestaciones sistémicas.

La prednisona, 0.5 a 1 mg/kg/día por VO, es eficaz. La dapsona (100 a 200 mg/día por VO) o el metotrexato (7.5 a 20 mg a la semana por VO) también pueden serlo, lo que elimina la necesidad de instituir tratamiento crónico con corticoesteroides en dosis altas. La afectación del árbol traqueobronquial que conduce a traqueomalacia puede ocasionar problemas en el control terapéutico.

SÍNDROME DE BEHÇET

Generalidades

Esta enfermedad, cuyo nombre procede del dermatólogo turco que la describió por primera vez, es de causa desconocida. Sus manifestaciones son variables, al parecer resultado de vasculitis que puede afectar todos los tipos de vasos sanguíneos: pequeños, medianos y grandes, en ambos lados de la circulación, arterial y venosa.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El signo característico de la enfermedad de Behçet es la aparición de úlceras aftosas y dolorosas en la boca (fig. 8-7). Estas lesiones, que suelen ocurrir en forma múltiple, se pueden encontrar en lengua, encías y carrillos (eFig. 20-19).

También son frecuentes, pero no en todos los pacientes, las lesiones genitales de aspecto similar. Otras anomalías cutáneas de la enfermedad de Behçet son las papulares eritematosas hipersensibles que semejan el eritema nudoso. (No obstante, en la biopsia se demuestra que muchas de estas lesiones son secundarias a vasculitis más que a paniculitis del tabique.) Las lesiones similares a las del eritema nudoso muestran tendencia a ulcerarse, una diferencia notoria entre las lesiones de la enfermedad de Behçet y las del eritema nudoso que se observan en casos de sarcoidosis y enfermedad inflamatoria intestinal. El exantema folicular eritematoso que ocurre a menudo en las extremidades torácicas puede ser manifestación sutil de la enfermedad. El fenómeno de patergia se soslaya con frecuencia (a menos que se pregunte al enfermo); en este proceso aparecen pústulas estériles en sitios donde se han insertado agujas en la piel (p. ej., flebotomía) en algunos individuos.

Se desarrolla una artritis no erosiva en casi 66% de los pacientes, que muchas veces daña rodillas y tobillos. La afectación ocular puede ser una de las complicaciones más devastadoras de la enfermedad de Behçet. La uveítis posterior, en esencia una venulitis retiniana, puede ocasionar destrucción insidiosa de grandes zonas de la retina antes de que el sujeto reconozca problemas visuales. La uveítis anterior vinculada con fotofobia y ojo rojo es intensamente sintomática. Esta complicación puede llevar a hipopión (acumulación de pus en la cámara anterior). Si no se trata de forma adecuada con fármacos midriáticos para dilatar la pupila y gotas de corticoesteroides para disminuir la inflamación, la uveítis anterior puede precipitar sinequias entre el iris y el cristalino, y distorsionar de manera permanente la pupila.

La afectación del sistema nervioso central es otra causa de morbilidad potencial considerable. Las lesiones del sistema nervioso central, que pueden simular esclerosis múltiple en la radiografía, causan discapacidad grave o muerte. Las manifestaciones incluyen meningitis estéril (cefaleas meníngeas recurrentes vinculadas con pleocitosis linfocítica), parálisis de nervios craneales, convulsiones, encefalitis, trastornos mentales y lesiones de la médula espinal. Las ulceraciones aftosas en el íleon y el ciego, así como otras formas de compromiso gastrointestinal, se desarrollan en casi la cuarta parte de los pacientes. La vasculitis de grandes vasos puede generar aneurismas arteriales pulmonares y hemorragia pulmonar que pone en riesgo la vida. Por último, los individuos con enfermedad de Behçet muestran tendencia hipercoagulable que puede precipitar episodios trombóticos venosos complicados, en particular trombosis venosa profunda múltiple, embolias pulmonares, trombosis de senos cerebrales y otros problemas vinculados con la coagulación.

La evolución clínica puede ser crónica, pero a menudo se caracteriza por remisiones y exacerbaciones.

B. Datos de laboratorio

La enfermedad de Behçet no tiene características de laboratorio patognomónicas. Si bien se presentan reactantes de fase aguda elevados, no se reconoce un autoanticuerpo u otro análisis exclusivo. Tampoco hay marcadores de hipercoagulabilidad específicos de dicha enfermedad. Se sabe que la enfermedad de Behcet tiene un factor de riesgo genético (HLA-B51), pero este gen no es necesario ni suficiente para causar la enfermedad y ayuda muy poco para definir el diagnóstico o el pronóstico.

Tratamiento

La colquicina (0.6 mg una a tres veces al día VO) y la talidomida (100 mg/día VO) mejoran las manifestaciones mucocutáneas. El apremilast, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-4, es eficaz para el tratamiento de las úlceras bucales. Los corticoesteroides (1 mg/kg de peso/día de prednisona por VO) constituyen el elemento básico del tratamiento inicial contra las manifestaciones graves de la enfermedad. La azatioprina (2 mg/kg de peso/día por VO) puede ser un fármaco eficaz que ahorre esteroides. Están indicados el infliximab, la ciclosporina o la ciclofosfamida en caso de complicaciones oculares y del sistema nervioso central graves de la enfermedad de Behçet.

ANGITIS PRIMARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La angitis primaria del sistema nervioso central es un síndrome que tiene varias causas posibles y produce vasculitis de vasos pequeños y medianos limitada al cerebro y la médula espinal. Los casos demostrados por biopsia predominan en varones, con antecedentes de semanas a meses de cefalea, encefalopatía y apoplejía multifocal. No hay signos ni síntomas sistémicos y las pruebas sistemáticas de laboratorio suelen ser normales. La MRI del cerebro casi siempre es anormal y el líquido cefalorraquídeo revela linfocitosis leve, con incremento escaso de la concentración de proteínas. Por lo regular, las angiografías revelan un patrón de “collar de cuentas” producido por segmentos alternantes de estenosis y dilatación arteriales. Sin embargo, el aspecto por MRI y angiografía es inespecífico de vasculitis. En un estudio, ninguno de los pacientes con vasculitis del sistema nervioso central corroborada por biopsia presentó la imagen de “collar de cuentas” en la angiografía, y en ninguno de los sujetos con datos angiográfi cos típicos se observaron resultados positivos para vasculitis en la biopsia cerebral. La revisión de muchos estudios indica que la sensibilidad de la angiografía varía en grado considerable (40 a 90%) y su especificidad es tan sólo de 30%, en promedio. Muchos trastornos, incluido el vasoespasmo, pueden producir el mismo patrón angiográfico de vasculitis. El diagnóstico definitivo requiere un cuadro clínico consistente; descartar infecciones, neoplasias o trastornos metabólicos, así como exposición a fármacos (p. ej., cocaína) que pueden simular angitis primaria del sistema nervioso central y biopsia cerebral positiva. A diferencia de los casos demostrados por biopsia, los pacientes con datos angiográficos definidos por vasculopatía del sistema nervioso central son en general mujeres y tienen inicio súbito con cefalea y datos de apoplejía (muchas veces sin encefalopatía), así como resultados normales en el estudio de líquido cefalorraquídeo. Muchos pacientes que satisfacen este perfil clínico pueden tener vasoconstricción cerebral reversible más que vasculitis verdadera. Tales casos pueden tratarse con antagonistas de los conductos del calcio (nimodipina o verapamilo) y tal vez un ciclo corto de corticoesteroides. Los casos demostrados por biopsia suelen mejorar con el tratamiento con prednisona y a menudo necesitan ciclofosfamida. En años recientes se han notificado casos de pacientes con vasculitis del sistema nervioso central relacionada con angiopatía amiloide cerebral y respuesta aceptable a corticoesteroides, aunque aún no se ha definido bien la evolución a largo plazo.

LIVEDO RETICULAR

El livedo reticular produce coloración purpúrea y marmórea de la piel con áreas cianóticas reticulares que rodean regiones centrales pálidas. Este patrón reticular típico se debe a espasmo u obstrucción de arteriolas perpendiculares, combinado con acumulación de sangre en los plexos venosos circundantes. El livedo reticular idiopático es un trastorno benigno que empeora con la exposición al frío y mejora con el calentamiento; afecta sobre todo a las extremidades. Excepto por las preocupaciones estéticas, suele cursar asintomático. Los síntomas sistémicos o el desarrollo de ulceración cutánea indican la presencia de enfermedad subyacente.

El livedo reticular secundario, ahora conocido como livedo racemosa, aparece en relación con diversas enfermedades que causan obstrucción vascular o inflamación. La livedo racemosa tiene un aspecto similar al de la livedo reticular idiopática pero tiene una distribución más amplia (que a menudo se encuentra en el tronco y nalgas, así como en las extremidades) y sus lesiones son más irregulares, anfractuosas y circulares. De particular importancia es el vínculo con el síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos. El livedo reticular es la manifestación inicial en 25% de los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos y se relaciona con el subgrupo que sufre trombosis arteriales, incluido el síndrome de Sneddon (livedo reticular y episodios vasculares cerebrales). Otras causas de livedo reticular son diversos tipos de vasculitis (sobre todo poliarteritis nudosa), síndrome de émbolos de colesterol, trombocitosis, crioglobulinemia, enfermedad por aglutininas en frío, hiperoxaluria primaria (por depósitos vasculares de oxalato de calcio) y coagulación intravascular diseminada.

Las espondiloartropatías seronegativas incluyen la espondilitis anquilosante, artritis soriásica, artritis reactiva, artritis relacionada con enfermedad intestinal inflamatoria y espondiloartropatía no diferenciada. Estos trastornos se caracterizan por su predominio en los varones, inicio casi siempre antes de los 40 años de edad, artritis inflamatoria de la columna y articulaciones sacroiliacas, oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones periféricas, entesopatía (inflamación del sitio donde se insertan ligamentos, tendones y cápsula articular en el hueso), uveítis en una minoría considerable, ausencia de autoanticuerpos en el suero y un notorio nexo con HLA-B27 (eCuadro 20-1). Este último es positivo en 90% de los sujetos con espondilitis anquilosante y en 75% de aquéllos con artritis reactiva. El HLA-B27 también se observa en 50% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y soriasis que presentan sacroilitis. Los enfermos con artritis periférica sola en estos dos últimos síndromes no muestran aumento de HLA-B27.

Los experimentos con ratas transgénicas demuestran que HLA-B27 en si mismo (y no un gen en desequilibrio de ligamiento con HLA-B27) confiere predisposición a padecer estas enfermedades. Cuando se expresa el gen humano HLA-B27 en ratas, los animales manifiestan artritis periférica y de la columna vertebral, cambios psoriasiformes en uñas y piel e inflamación intestinal. Por lo tanto, HLA-B27 constituye un factor de riesgo importante para las espondiloartropatías. Sin embargo, algunos pacientes con esta enfermedad carecen de HLA-B27; la gran mayoría de los individuos con HLA-B27 no padece espondiloartropatía. Por consiguiente, el gen no es ni necesario ni suficiente para generar espondiloartropatías.

Al parecer también la infección contribuye a las espondiloartropatías, especialmente a la artritis reactiva, que es desarrolla de manera característica entre una y cuatro semanas después de una disentería bacteriana o una infección de transmisión sexual no gonocócica (véase más adelante). La interacción de genes de predisposición e infecciones ambientales se demuestra por el hecho de que el riesgo de padecer artritis reactiva es de 0.2% en la población general, 2% en los individuos con HLA-B27 y de 20% en los pacientes con HLA-B27 que padecen infección por Salmonella, Shigella o algún microorganismo intestinal. Pese a estos avances en el conocimiento sobre la importancia de HLA-B27 y las infecciones, aún se desconoce el mecanismo preciso por medio del cual los genes y la infección causan espondiloartropatía.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Generalidades

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica de las articulaciones del esqueleto axil que se manifiesta desde el punto de vista clínico con dolor y rigidez progresiva de la columna vertebral. La edad de inicio suele ser el término de la adolescencia o principios del tercer decenio de vida. La incidencia es mayor en varones que en mujeres y los síntomas son más notorios en los primeros, con mayor probabilidad de sufrir afectación ascendente de la columna vertebral.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, el inicio es gradual, con brotes intermitentes de dolor en la espalda que puede irradiarse a los glúteos, más intenso en la mañana y casi siempre relacionado con rigidez que dura horas. El dolor y la rigidez mejoran con la actividad, en contraste con el dolor de espalda de causas mecánicas y trastornos degenerativos, que mejoran con el reposo y empeoran con la actividad. Conforme avanza la enfermedad, los síntomas progresan en sentido cefálico y se limita el movimiento de la espalda con aplanamiento de la curvatura lumbar y exageración de la curva torácica. La expansión torácica a menudo se limita como consecuencia de la afectación de articulaciones costovertebrales. En casos avanzados, toda la columna se fusiona sin permitir movimiento en alguna dirección. En casi 50% de los casos se desarrolla artritis transitoria aguda de articulaciones periféricas; y en casi 25% se observan cambios permanentes en articulaciones periféricas, las más de las veces en caderas, hombros y rodillas. La entesopatía, un signo distintivo de espondiloartropatía, se puede manifestar con hinchazón del tendón de Aquiles, fascitis plantar (que produce dolor en el talón) o hinchazón de los dedos de las manos o los pies en forma de “chorizo” (menos común en la espondilitis anquilosante que en la artritis soriásica).

Hasta 25% de los casos se acompaña de uveítis anterior, que puede ser la primera manifestación. La cardiopatía por espondilitis se caracteriza sobre todo por defectos en la conducción auriculoventricular e insuficiencia aórtica; ocurre en 3 a 5% de los pacientes con enfermedad grave de larga evolución (eFig. 20-20). En raras ocasiones aparece fibrosis pulmonar de los lóbulos superiores que degenera en cavitación y bronquiectasias que simulan tuberculosis, casi siempre mucho después del inicio de los síntomas óseos. Varios años después de instituida la enfermedad, a veces aparecen síntomas radiculares por fibrosis de la cola de caballo. La mayoría de los pacientes no presenta los síntomas constitucionales similares a los de la artritis reumatoide.

B. Datos de laboratorio

La ESR se eleva en 85% de los casos, pero las pruebas serológicas para factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP son negativas. Puede haber anemia, pero casi siempre es leve. Se reconoce HLA-B27 en 90% de los pacientes de raza blanca y en 50% de los de raza negra con espondilitis anquilosante. Puesto que el antígeno se presenta en 8% de la población sana de raza blanca (y en 2% en la raza negra sana), no se trata de una prueba diagnóstica específica.

C. Estudios de imagen

Los cambios radiográficos más tempranos suelen corresponder a las articulaciones sacroiliacas. En los dos primeros años del proceso patológico se pueden detectar cambios sacroiliacos sólo por MRI. Más tarde, la erosión y esclerosis de estas articulaciones son evidentes en las radiografías; la sacroilitis de la espondilitis anquilosante es bilateral y simétrica (eFig. 20-21). La inflamación en el sitio donde el anillo fibroso se une con los cuerpos vertebrales causa esclerosis (“signo de la esquina brillante”) al principio y luego deformación cuadrada característica de los cuerpos vertebrales (eFig. 20-22). El término “columna de bambú” describe la apariencia radiográfica tardía de la columna vertebral en que los cuerpos vertebrales se fusionan por sindesmofitos verticales formados por osificación del anillo fibroso y calcificación de los ligamentos espinales anterior y lateral (eFig. 20-23 y 20-24). También es frecuente la fusión de las superficies articulares posteriores de la columna.

Los datos radiográficos adicionales incluyen formación de nuevo hueso perióstico sobre las crestas iliacas, tuberosidades isquiáticas y calcáneos, además de alteraciones de la sínfisis del pubis y la articulación del manubrio del esternón, similares a las sacroiliacas. Los cambios radiográficos en las articulaciones periféricas, cuando están presentes, tienden a ser asimétricos y carecen de la desmineralización y erosiones que se observan en la artritis reumatoide.

Diagnóstico diferencial

Es muy frecuente el dolor lumbar secundario a causas mecánicas, alteraciones del disco y artritis degenerativa. El inicio del dolor en la espalda antes de los 30 años de edad y su calidad “inflamatoria” (es decir, rigidez matutina y dolor que mejora con la actividad) sugiere la posibilidad de espondilitis anquilosante; en contraste, la artritis reumatoide afecta sobre todo a múltiples articulaciones pequeñas y periféricas de manos y pies. La artritis reumatoide preserva las articulaciones sacroiliacas y sólo afecta al segmento cervical de la columna. Cuando la espondilitis se relaciona con enfermedad intestinal inflamatoria se observa sacroilitis bilateral indistinguible de la espondilitis anquilosante. Por otro lado, la sacroilitis relacionada con artritis reactiva y soriasis a menudo es asimétrica, incluso unilateral. La osteítis condensadora del iliaco (esclerosis en el lado iliaco de la articulación sacroiliaca) es un hallazgo radiográfico puerperal asintomático que algunas veces se confunde con sacroilitis. La hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis) produce osteofitos notables (“entesofitos”) de la columna (eFig. 20-25) difíciles de distinguir de los sindesmofitos de la espondilitis anquilosante. Los osteofitos de esta anomalía son más gruesos y anteriores que los sindesmofitos de la espondilitis anquilosante; además, en la DISH las articulaciones sacroiliacas son normales.

Tratamiento

Los NSAID pueden reducir el ritmo de progresión de la afectación espinal y son todavía el tratamiento de primera línea para la espondilitis anquilosante. Puesto que la respuesta de los pacientes difiere a cada NSAID, es necesario realizar pruebas empíricas con distintos NSAID cuando la respuesta a determinado fármaco es poco satisfactoria. Los inhibidores del TNF tienen eficacia establecida para la enfermedad axil resistente a NSAID; muchas veces, las respuestas son sustanciales y duraderas. Un esquema razonable para personas cuyos síntomas no son sensibles a NSAID incluye etanercept (50 mg por vía subcutánea una vez por semana); adalimumab (40 mg por vía subcutánea en semanas alternas); infliximab (5 mg/kg cada tercer mes por venoclisis), o golimumab (50 mg por vía subcutánea una vez al mes). Los resultados iniciales con secukinumab, un inhibidor de la citosina proinflamatoria IL-17, sugieren que actuar sobre la vía de IL-17 proporciona un tratamiento muy eficaz para la espondilitis anquilosante. La sulfasalazina (1000 mg por VO dos veces al día) es útil en ocasiones para la artritis periférica, pero carece de eficacia para la afectación espinal y sacroiliaca. Los corticoesteroides tienen efecto mínimo en la artritis (sobre todo la espondilitis) de este trastorno y pueden agravar la osteopenia. Todos los pacientes deben referirse con un terapeuta físico para que reciban instrucciones sobre ejercicios posturales.

Pronóstico

Casi todos los pacientes tienen síntomas persistentes durante decenios y rara vez experimentan remisiones a largo plazo. La gravedad de la enfermedad varía en gran medida y hasta 10% de los enfermos presenta minusvalía laboral después de 10 años. La aparición de afectación de la cadera en los primeros dos años suele implicar peor pronóstico. La disponibilidad de inhibidores de TNF permite lograr el alivio sintomático y mejorar la calidad de vida para muchos pacientes con espondilitis anquilosante.

ARTRITIS SORIÁSICA

Generalidades

Aunque la soriasis casi siempre precede al inicio de la artritis, ésta aparece al mismo tiempo que la enfermedad cutánea en casi 20% de los casos o la antecede (hasta por dos años).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los patrones o subtipos de la artritis soriásica incluyen los siguientes:

1. Poliartritis simétrica que parece artritis reumatoide. Casi siempre se afectan menos articulaciones que en esta última.

2. Forma oligoarticular que puede ocasionar considerable destrucción de las articulaciones afectadas.

3. Patrón patológico en el cual se afectan en particular las articulaciones DIP. Al inicio puede ser monoarticular y con frecuencia la lesión articular es asimétrica. La afectación de las articulaciones DIP suele acompañarse de perforaciones en uñas y onicólisis.

4. Artritis deformante grave (artritis mutilante) con osteólisis notoria.

5. Forma espondilítica en la que predominan la sacroilitis y la afectación raquídea; 50% de estos pacientes es positivo a HLA-B27.

La artritis es al menos cinco veces más frecuente en personas con afectación cutánea grave que en las que muestran sólo cambios leves de la piel. Sin embargo, en ocasiones los individuos pueden tener un solo parche de soriasis (casi siempre oculto en la piel cabelluda, el surco interglúteo o el ombligo) e ignoran su presencia. Por consiguiente, es indispensable una búsqueda detallada de lesiones cutáneas en pacientes con artritis de nuevo inicio. También es posible que las anomalías soriásicas desaparezcan con el inicio de la artritis; en esta circunstancia, el interrogatorio es de utilidad máxima para diagnosticar casos inexplicados de monoartritis u oligoartritis. Algunas veces, las perforaciones de uñas son la única clave. La hinchazón de uno o más dedos de las manos en forma de “salchicha” es manifestación común de entesopatía en la artritis soriásica.

B. Datos de laboratorio

Los estudios de laboratorio revelan incremento de la ESR, pero no hay factor reumatoide. Las concentraciones séricas de ácido úrico pueden ser altas y reflejan el recambio activo de la piel afectada por soriasis. Hay correlación entre la extensión afectada por soriasis y la concentración de ácido úrico, si bien la gota tampoco es más frecuente que en sujetos sin soriasis. La descamación de la piel también puede reducir las reservas de hierro.

C. Estudios de imagen

Los datos radiográficos son de gran utilidad para distinguir la enfermedad de otras formas de artritis. Se observan erosiones marginales de hueso, así como destrucción irregular ósea y de articulaciones (eFig. 20-26), que confiere a las falanges aspecto de lápiz afilado. El nuevo hueso perióstico esponjoso puede ser notorio, en especial en el sitio de inserción de músculos y ligamentos. Tales cambios también se observan a lo largo de las diáfisis de los metacarpianos, metatarsianos y falanges. La espondilitis soriásica causa sacroilitis asimétrica y sindesmofitos más gruesos que los de la espondilitis anquilosante.

Tratamiento

Por lo general, los NSAID son suficientes para los casos leves. El metotrexato (7.5 a 20 mg por VO una vez a la semana) casi siempre se considera el fármaco de elección en pacientes que no responden a NSAID; puede mejorar las manifestaciones cutáneas y artríticas. Para casos con enfermedad resistente al metotrexato, la adición de inhibidores de TNF (en dosis similares al tratamiento para espondilitis anquilosante) suele ser efectiva para la artritis y la afectación cutánea en la soriasis. Los pacientes que no responden a los inhibidores de TNF pueden recibir tratamiento con ustekinumab, un anticuerpo monoclonal que ocasiona inhibición de IL-12 IL-23 o secukinumab, un inhibidor de IL-17. El apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 novedoso, de administración oral, es una opción para pacientes que no pueden utilizar o que eligen no utilizar un fármaco biológico. Los corticoesteroides son menos efectivos en la artritis soriásica que en otras formas de artritis inflamatoria y pueden desencadenar soriasis pustular durante la reducción gradual. El tratamiento exitoso de las lesiones cutáneas solas (p. ej., tratamiento con PUVA [psoralen with ultraviolet A light]) se acompaña algunas veces de mejoría de los síntomas articulares periféricos.

ARTRITIS REACTIVA (antes síndrome de Reiter)

Generalidades

La artritis reactiva se desencadena por infecciones gastrointestinales y genitourinarias, y se manifiesta en la forma de oligoartritis estéril asimétrica, casi siempre en las extremidades inferiores. Con frecuencia se relaciona con entesitis. Los signos extraarticulares son frecuentes e incluyen uretritis, conjuntivitis, uveítis (eFig. 20-27) y lesiones mucocutáneas. La artritis reactiva es más común en varones jóvenes y se relaciona con HLA-B27 en 80% de los pacientes caucásicos y en 50 a 60% de los de raza negra.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Casi todos los casos de artritis reactiva se presentan una a cuatro semanas después de una infección gastrointestinal (por Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter) o de una infección de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis o tal vez Ureaplasma urealyticum). El origen por transmisión sexual o disentérico no influye en las manifestaciones posteriores, pero sí en la relación de géneros, que es de 1:1 después de infecciones intestinales y de 9:1 con predominio de varones después de infecciones de transmisión sexual. El líquido sinovial de las articulaciones afectadas presenta cultivos negativos. Puede haber un síndrome clínico indistinguible sin infección previa aparente; esto sugiere que una infección subclínica puede desencadenar artritis reactiva o que hay otros desencadenantes aún no identificados.

Si bien las articulaciones enfermas son estériles, las técnicas moleculares demuestran la presencia de antígenos del supuesto microorganismo causal (y DNA en el caso de Chlamydia) en el tejido sinovial, incluso años después de la enfermedad clínica. Se desconoce la importancia patogénica de estas manifestaciones.