Capítulo 24: Trastornos del sistema nervioso

La cefalea es un síntoma frecuente que ocurre por diversas razones y, como consecuencia, es difícil realizar una valoración apropiada. Existe mayor posibilidad de que las cefaleas nuevas, intensas o agudas, en comparación con las crónicas, provengan de un trastorno intracraneal; las formas de valorar tales cefaleas se exponen en el capítulo 2. Las cefaleas crónicas pueden ser primarias o consecuencia de otro trastorno (secundarias). Los síndromes frecuentes de cefalea primaria comprenden migraña (jaqueca) de tipo tensional o la que surge en racimos. Entre las causas importantes por considerar en el caso de las cefaleas secundarias están lesiones intracraneales, lesión craneoencefálica, espondilosis cervical, trastornos de piezas dentales o de ojos, disfunción de la articulación temporomandibular, sinusitis, hipertensión, depresión y trastornos médicos generales de muy diversa índole. Aunque no existen lesiones estructurales subyacentes en la mayoría de los pacientes con cefalea, es importante tener presente esta posibilidad. Por ejemplo, en un tercio de los enfermos con tumores cerebrales su primer síntoma es la cefalea.

La intensidad, las características y el sitio en que surge el dolor y en particular la duración de la cefalea y la presencia de otros síntomas neurológicos agregados pueden orientar hacia la causa primaria. La migraña suele ser descrita como un dolor pulsátil o pulsante; es frecuente la sensación de constricción o tensión en el caso de la cefalea tensional. El dolor lacerante y transfictivo sugiere una causa neurítica; el dolor como "pinchazos con un punzón", en el ojo o en zona periorbitaria aparece con la migraña o la cefalea en racimo, y la cefalea sorda o constante es típica de una masa intracraneal anormal. El dolor ocular o periocular sugiere un origen oftalmológico; éste se percibe como una "banda" constrictiva, es frecuente en las cefaleas tensionales y si la molestia se localiza en un solo lado, indica el dolor de la migraña o la cefalea en racimo. En personas con sinusitis puede haber hipersensibilidad en la piel o el hueso suprayacentes. En el caso de masas intracraneales anormales la cefalea puede ser focal o generalizada; en la neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo el dolor se localiza en una de las ramas del primer tronco mencionado, o en la faringe y el conducto auditivo externo, en el del segundo, respectivamente.

El operador investigará los factores desencadenantes. La sinusitis reciente, intervenciones odontológicas, la lesion craneoencefálica o manifestaciones que sugieren alguna infección sistémica por virus pueden orientar hacia la causa primaria. La migraña a veces es exacerbada por grandes tensiones emocionales, fatiga, alimentos que contienen nitritos o tiramina, o en las mujeres, en el período menstrual. El alcohol a veces desencadena la cefalea en racimo. La disfunción de la articulación temporomandibular ocasiona dolor de cefalea o de la cara, que surge con la masticación; la neuralgia trigeminiana o glosofaríngea también puede ser desencadenada por la masticación, y la claudicación de los músculos masticatorios a veces se observa en pacientes de arteritis de células gigantes. La cefalea inducida por la tos se produce con lesiones estructurales de la fosa posterior del cráneo, pero en muchos casos no se identifica una causa específica.

El momento en que surgen los síntomas es un elemento importante. De forma típica, las cefaleas empeoran en el momento de despertar el paciente que tiene una masa intracraneal anormal o apnea hípnica. La cefalea en racimo tiende a aparecer a la misma hora todos los días o por la noche. Las cefaleas tensionales empeoran con el estrés o al finalizar el día.

Los síntomas acompañantes también son útiles en la indagación. Náusea, sensibilidad a la luz, sonidos y ejercicio, y propensión a retirarse en una estancia tranquila y oscura pueden ser características de la migraña. La ansiedad, la agitación e incluso ideas suicidas pueden acompañar a la cefalea en racimo. Otros síntomas coexistentes también pueden orientar hacia el origen de trastornos específicos.

Para el diagnóstico de cefaleas progresivas, la forma de dolor de comienzo reciente en personas en la etapa media o ulterior de la vida, las cefaleas que impiden el sueño o surgen con el ejercicio y aquellas que se acompañan de síntomas neurológicos o déficit neurológico focal, necesitan por lo común de la práctica de MRI o CT craneales para descartar la presencia de una masa intracraneal patológica. Los signos de irritación meníngea o de perturbación de la conciencia pueden indicar la necesidad de más estudios (CT craneal o MRI, y estudios de líquido cefalorraquídeo) para descartar la presencia de hemorragia subaracnoidea o infección meníngea. El diagnóstico y el tratamiento de trastornos neurológicos primarios que se acompañan de cefalea se exponen por separado, al ocuparnos de cada uno de estos problemas.

1. Migraña

Generalidades

La fisiopatología de la migraña probablemente se relaciona con la disfunción neuronal en el sistema trigémino que ocasiona la liberación de neuropéptidos vasoactivos, como péptido relacionado con el gen de calcitonina que ocasiona inflamación neurógena, sensibilización y cefalea. Se ha propuesto que el aura con migraña sea consecuencia de la diseminación de la depresión cortical, una onda de despolarización neuronal y glial que se desplaza con lentitud a través de la corteza cerebral y que corresponde con los síntomas clínicos (corteza occipital y aura visual). La migraña por lo común presenta un patrón poligénico y complejo de herencia. En ocasiones se advierte que es un patrón autosómico dominante como en el caso de la migraña hemipléjica familiar (FHM, familial hemiplegic migraine), en la cual los ataques de debilidad lateralizada son los que representan el aura. Se sabe que, en promedio, 75% de los casos provienen de mutaciones de tres genes vinculados (ATP1A2, CACNA1A y SCN1A).

Manifestaciones clínicas

La migraña clásica es una cefalea pulsátil lateralizada que aparece de forma episódica después de su inicio en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta. Sin embargo, en muchos casos la cefalea no se adapta a este patrón, aunque sus manifestaciones relacionadas y la respuesta a las preparaciones para la migraña sugieren que tienen una base similar. En el sentido más amplio, la migraña puede ser lateralizada o generalizada, de carácter sordo o pulsátil y en ocasiones se acompaña de anorexia, náusea, vómito, fotofobia, fonofobia, osmofobia, deterioro cognitivo y visión borrosa. Por lo general, se intensifica de manera gradual y puede durar varias horas o más. Los trastornos focales de la función neurológica (aura migrañosa) pueden preceder o acompañar a las cefaleas y se han atribuido a diseminación de la depresión cortical. Los trastornos visuales son muy frecuentes y consisten en defectos en el campo visual, alucinaciones visuales luminosas, como estrellas, fulgores, destellos luminosos sin forma (fotopsia), patrones geométricos, luces en zigzag o alguna combinación de defectos en el campo y alucinaciones visuales (escotomas centelleantes). También puede haber otros trastornos focales, como afasia o parestesias, hormigueo, torpeza, disartria, desequilibrio o debilidad en una distribución circunscrita.

En algunos casos excepcionales, los trastornos neurológicos o somáticos que acompañan a la cefalea migrañosa típica se vuelven la única manifestación de una crisis (“equivalente de migraña”). En contadas ocasiones, la persona experimenta un déficit neurológico permanente después de un ataque migrañoso, y la migraña con aura pudiera constituir un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad vascular cerebral (apoplejía).

Los pacientes a menudo refieren antecedente familiar de migraña. Las crisis pueden iniciarse por estrés emocional o físico, falta o exceso de sueño, omisión de comidas, alimentos específicos (p. ej., chocolate), bebidas alcohólicas, luces brillantes, ruido intenso, menstruación o consumo de anticonceptivos orales.

Una variante poco frecuente es la migraña de la arteria basilar, en la cual hay ceguera o trastornos en ambos campos visuales que al principio se acompañan o van seguidos de disartria, desequilibrio, acúfenos, parestesias peribucales y distales y que algunas veces tienen como consecuencia pérdida transitoria o alteración de la conciencia o estado de confusión. A su vez, este cuadro precede a la cefalea pulsátil (casi siempre occipital), a menudo con náusea y vómito.

En la migraña oftalmopléjica, el dolor lateralizado, con frecuencia alrededor del ojo, se acompaña de náusea, vómito y diplopía por oftalmoplejía externa transitoria. Esta última es efecto de la parálisis del tercer par craneal con afectación del sexto par y es posible que persista varios días después del dolor orbital, incluso semanas. En algunos individuos, también se daña la rama oftálmica del quinto par craneal. La migraña oftalmopléjica es inusual; las causas más habituales de oftalmoplejía dolorosa son los aneurismas de la arteria carótida interna y la diabetes.

Tratamiento

El tratamiento de la migraña consiste en evitar cualquier factor desencadenante, además de las medidas farmacológicas profilácticas o sintomáticas cuando sea necesario.

A. Tratamiento sintomático

En las crisis agudas puede ser útil reposar en una estancia oscurecida y tranquila, hasta que cedan los síntomas. Un analgésico simple (p. ej., ácido acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno o naproxeno) administrado de inmediato alivia el dolor, pero en ocasiones es necesario el tratamiento con fármacos de prescripción. Para evitar el abuso de fármacos, la administración de analgésicos simples debe limitarse a 15 días o menos al mes; los analgésicos combinados deben limitarse a menos de 10 días por mes.

1. Ergotaminas.

Una combinación de tartrato de ergotamina (1 mg) y cafeína (100 mg) suele ser muy útil; se toman una o dos tabletas al principio de la cefalea o cuando aparecen los síntomas de advertencia, seguidas de una tableta cada 30 min; en caso necesario, hasta un total de seis tabletas por crisis y no más de 10 días al mes. Algunas veces, el fármaco oral es ineficaz por la absorción anómala o el vómito durante las crisis agudas. En tales casos es conveniente la administración de cafeína con ergotamina por vía rectal en supositorios (la mitad o un supositorio con 2 mg de ergotamina) o mesilato de dihidroergotamina (0.5 a 1 mg por vía IV o 1 a 2 mg por vía subcutánea o intramuscular). En embarazadas y con enfermedad vascular o algún factor de riesgo, no se deben administrar preparados que contengan ergotamina.

2. Triptanos.

El sumatriptán, que tiene gran afinidad por los receptores de 5-HT₁ tiene eficacia a muy corto plazo para disminuir las crisis si se aplica por vía subcutánea por autoinyección (4 a 6 mg una vez por vía subcutánea que se repite otra vez luego de 2 h si es necesario; dosis máxima, 12 mg/24 h). Se dispone de preparados por vía nasal y oral, pero pueden ser menos eficaces, por su absorción más lenta. El zolmitriptán, otro agonista selectivo del receptor de 5-HT₁ tiene gran biodisponibilidad después de tomarlo y también es eficaz para el tratamiento inmediato de la migraña. La dosis inicial óptima es de 5 mg y el alivio se presenta luego de 1 h de haber iniciado el tratamiento; de ser necesario, se repite la dosis después de 2 h. Este fármaco también se encuentra disponible en una presentación nasal, que tiene un rápido inicio de acción; la dosis es de 5 mg en una narina una sola vez y puede repetirse esta dosis en la otra narina después de 2 h. La dosis máxima permitida para ambas presentaciones es de 10 mg/24 h. Se cuenta con otros triptanos, que incluyen el rizatriptano (5 a 10 mg VO en el comienzo, dosis que se puede repetir cada 2 h dos veces [dosis máxima, 30 mg/24 h]); naratriptano (1 a 2.5 mg VO en el comienzo, pero se puede repetir una vez después de 4 h [dosis máxima, 5 mg/24 h]); almotriptano (6.25 a 12.5 mg VO en el comienzo, y se puede repetir la dosis una vez después de 2 h [dosis máxima, 25 mg/24 h]); frovatriptano (2.5 mg VO en el comienzo y se puede repetir después de 2 h una vez [dosis máxima, 7.5 mg/24 h]), y eletriptano (20 a 40 mg VO en el comienzo; se puede repetir una vez después de 2 h [dosis máxima, 80 mg/24 h]). El eletriptano es útil para el tratamiento inmediato, y el frovatriptano, cuya semivida es más larga, puede resultar provechoso en personas con crisis duraderas u otras provocadas por los periodos menstruales.

Los triptanos pueden ocasionar náusea y vómito; es mejor no usarlos en embarazadas, en personas con migraña hemipléjica o basilar y en pacientes con factores de riesgo de padecer apoplejía (como hipertensión, apoplejía previa, o isquemia cerebral transitoria, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y obesidad). En pacientes cuya hipertensión se controla, a menudo se utilizan triptanos con seguridad, aunque se debe tener precaución. Los triptanos están contraindicados en individuos con coronariopatías o vasculopatía periférica. Los pacientes suelen obtener mayor beneficio cuando se combina el triptano con el naproxeno (500 mg).

3. Otros fármacos.

La proclorperazina es eficaz y se puede administrar por vía rectal (supositorio de 25 mg); IV o intramuscular (5 a 10 mg) o VO (5 a 10 mg). La metoclopramida intravenosa (10 a 20 mg) o la clorpromacina (25 a 50 mg) son de particular utilidad en los departamentos de urgencias. Diversos analgésicos orales que contienen butalbital se acompañan de riesgo de abuso y dependencia y sólo deben utilizarse como último recurso. Debe evitarse el uso de analgésicos opioides por las elevadas tasas de cefalea de rebote y por la tendencia a desarrollar cefalea por abuso de fármacos.

B. Medidas preventivas

A veces se necesitan medidas preventivas si las cefaleas migrañosas aparecen más de dos a tres veces por mes o las crisis se acompañan de discapacidad notable. No debe pasarse por alto evitar los desencadenantes y mantener la homeostasis con sueño, alimentación e hidratación regulares; un diario de cefaleas puede ser útil para identificar los factores desencadenantes. En el cuadro 24-1 se incluyen algunos de los fármacos usados más a menudo para tal fin. No hay certeza en cuanto a su mecanismo de acción, pero pudiera incluir alteración de la neurotransmisión central. Es posible que antes de lograr el control de la cefalea se prueben a su vez diversos fármacos. Una vez que se detecta que uno de ellos es útil se debe continuar su uso varios meses. Si ceden las cefaleas se puede disminuir la dosis paulatinamente hasta interrumpir al final su uso. La toxina botulínica tipo A, inyectada en músculos específicos de cabeza y cuello, reduce la frecuencia de cefalea en pacientes con migraña crónica (al menos 15 días por mes con cefaleas que duran ≥4 h por día). Una revisión Cochrane del año 2009 sugirió que la acupuntura era tan eficaz como el tratamiento con fármacos profilácticos, pero la comparación con acupuntura fingida mostró que no existían beneficios. Las técnicas de neuroestimulación parecen promisorias, lo que incluye la estimulación del nervio occipital, pero es necesario un estudio crítico. El antagonismo de la vía de señalización del péptido relacionado con el gen de calcitonina por un antagonista del receptor o por anticuerpos monoclonales parece un método terapéutico prometedor, pero aún no se ha aprobado como tratamiento.

2. Cefalea de origen tensional

Este tipo de cefalea primaria es el que se observa con mayor frecuencia. Las personas a menudo señalan dolor a la palpación en zonas pericraneales, dificultad para concentrarse y otras manifestaciones inespecíficas, además de las cefaleas diarias y constantes que parecen originarse de una constricción circunferencial, pero que no son pulsátiles. El dolor puede exacerbarse por estrés emocional, fatiga, ruidos o destellos. La molestia por lo común es generalizada, puede intensificarse más en el cuello o la nuca y no se acompaña de signos neurológicos focales. Se advierte traslape diagnóstico con la migraña.

La estrategia terapéutica es similar a la que se sigue en casos de migraña, excepto que no están indicados los triptanos. Es importante el tratamiento de la ansiedad o la depresión coexistentes. Los tratamientos conductuales pueden ser eficaces, lo que incluye la biorretroalimentación y el entrenamiento de relajación.

3. Cefalea en racimos

La cefalea de este tipo afecta de manera predominante a varones en la etapa media de la vida. No hay certeza de su fisiopatología, pero puede provenir de activación de células en el hipotálamo ipsolateral, que activan el sistema vascular autónomo del trigémino. Por lo regular no existe el antecedente familiar de cefalea o migraña. Durante varias semanas todos los días aparecen episodios de dolor periorbitario unilateral intenso y que a menudo se acompaña de una o más de las manifestaciones siguientes: congestión nasal ipsolateral, rinorrea, epífora, congestión conjuntival y síndrome de Horner (ptosis del párpado, miosis o constricción de la pupila y anhidrosis o disminución de la secreción de sudor). Durante las crisis, los pacientes a menudo están inquietos y agitados. Con frecuencia los episodios ocurren por la noche, despiertan al sujeto y duran entre 15 min y 3 h; luego remiten de forma espontánea y el paciente permanece bien por semanas o meses hasta que surge otro brote de crisis próximas entre sí. Éstas pueden durar cuatro a ocho semanas y es posible que se presenten varias veces al año. Durante el episodio, muchos pacientes refieren que el alcohol desencadena una crisis y otros señalan que éstas se inician por estrés, destellos o ingestión de alimentos específicos. En pacientes ocasionales no se produce remisión alguna; se ha conocido a esta variante como cefalea crónica en racimos. En los casos de evolución prolongada, puede persistir el síndrome de Horner entre las crisis.

La cefalea en racimo es una de las cefalalgias autonómicas del trigémino, lo que incluye la hemicránea continua, hemicráneas paroxísticas y crisis de cefalea neuralgiforme de corta duración con hiperemia conjuntival y epífora. Similar a la cefalea en racimo, otras cefalalgias autonómicas del trigémino consisten en dolor periorbitario unilateral relacionado con síntomas autonómicos ipsolaterales; se diferencian de la cefalea en racimo por duración y frecuencia diferentes de las crisis y por su respuesta espectacular a la indometacina.

Casi nunca es satisfactorio el tratamiento de un episodio individual con fármacos por VO, pero el sumatriptán subcutáneo (6 mg) o intranasal (20 mg por disparo de aerosol) o la inhalación de oxígeno al 100% (12 a 15 L/min durante 15 min a través de mascarilla sin reentrada) pueden tener efecto. El zolmitriptán (aerosol nasal, 5 y 10 mg) también es eficaz. En ocasiones se usa la dihidroergotamina (0.5 a 1 mg por vía intramuscular o IV) o a veces es eficaz la lidocaína viscosa (1 mg de solución al 4 a 6%) intranasal.

Varios fármacos profilácticos incluyen fármacos orales como carbonato de litio (iniciando con 300 mg/día, ajustando la dosis con base en las concentraciones séricas y en la respuesta al tratamiento hasta la dosis típica diaria de 900 a 1 200 mg, dividida en tres o cuatro tomas al día), verapamilo (iniciando con 240 mg/día, con incrementos de 80 mg cada dos semanas hasta una dosis diaria de 960 mg/día, con realización sistemática ECG para vigilar el intervalo PR), topiramato (100 a 400 mg/día) y civamida (no disponible en Estados Unidos). Ya que existe un retraso antes de que estos fármacos sean eficaces, a menudo se utiliza el tratamiento de transición. La prednisona (60 mg/día por cinco días seguida de retiro gradual del fármaco) es eficaz en 70 a 80% de los pacientes y la inyección suboccipital de corticoesteroides cerca del nervio occipital mayor es eficaz en 75% de los casos. El tartrato de ergotamina es útil y puede administrarse en supositorios rectales (0.5 a 1 mg por la noche o dos veces al día), por VO (2 mg/día) o por inyección subcutánea (0.25 mg tres veces al día, cinco días cada semana). Como en la migraña, la evidencia limitada sugiere que puede ser útil la estimulación eléctrica del nervio occipital con un dispositivo implantable.

4. Cefalea postraumática

Después de una lesión craneoencefálica cerrada pueden aparecer diversos síntomas inespecíficos, tanto si hubo pérdida del estado de conciencia como si no la hubo. Muchas veces la cefalea es un rasgo sobresaliente. Por lo general aparece un día después de la lesión, puede empeorar a lo largo de semanas y después cede en forma gradual. Por lo general, es un dolor sordo y constante, con pulsaciones superpuestas que pueden ser localizadas, lateralizadas o generalizadas. La cefalea en ocasiones se acompaña de náusea, vómito o escotomas brillantes y a menudo responde a los analgésicos simples; para las cefaleas intensas podría ser necesario el tratamiento preventivo, según se describió para la migraña. Es probable que las cefaleas que aparecen más de una o dos semanas después del fenómeno desencadenante no puedan atribuirse de modo directo a la lesión cefálica.

5. Cefalea primaria por tos

El dolor intenso de la cabeza puede producirse por tos (y por esfuerzo, estornudo y risa), pero por fortuna casi siempre dura sólo unos cuantos minutos o menos. Se desconoce la base fisiopatológica de este problema y muchas veces no existe una lesión estructural subyacente. Sin embargo, en cerca de 10% de los casos se observan lesiones intracraneales, las más de las veces en la fosa posterior (p. ej., malformación de Arnold-Chiari); además, algunos tumores cerebrales u otras lesiones que ocupan espacio pueden manifestarse de esta forma. Con base en esto, deben realizarse CT o MRI cada año en todos los pacientes durante varios años, ya que es posible que una lesión estructural pequeña pase inadvertida al principio.

El trastorno por lo general se autolimita, pero puede persistir por varios años. Por razones desconocidas, algunas veces aparecen los síntomas después de punción lumbar. La indometacina (75 a 150 mg diarios por VO) puede proporcionar alivio. Síndromes similares de cefalea inducida por actividad incluyen la primaria por el ejercicio y la primaria que aparece con la actividad sexual.

6. Cefalea por arteritis de células gigantes (temporal o craneal)

El tema se expone en el capítulo 20.

7. Cefalea por masas intracraneales patológicas

Las masas intracraneales de todos los tipos pueden ocasionar cefalea al desplazar estructuras vasculares y otros tejidos sensibles al dolor. Mientras que el dolor y la ubicación son inespecíficos, la cefalea puede empeorar con el decúbito dorsal, despertar al paciente por la noche o alcanzar su máxima intensidad en la mañana después de haber permanecido acostado por la noche. La característica fundamental que sugiere la necesidad de estudios de imagen encefálica es una cefalea de aparición reciente o que ha empeorado en la edad madura o etapas avanzadas de la vida. Otras características que sugieren una lesión intracraneal incluyen signos o síntomas de infección o malignidad como fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de peso, inmunodepresión o antecedente de cáncer. Los signos de disfunción cerebral focal o difusa o de incremento de la presión intracraneal (p. ej., papiledema) también requieren investigación.

8. Abuso de fármacos (cefalea por rebote de analgésicos)

Casi en la mitad de todas las personas con cefaleas crónicas diarias el origen es el abuso farmacológico. Las personas muestran dolor crónico o cefalea intensa que es insensible a los fármacos. El comienzo inmediato de medidas preventivas contra la migraña permite abandonar el uso de analgésicos, con la eventual resolución de la cefalea.

9. Cefalea por otras causas neurológicas

La enfermedad vascular cerebral puede acompañarse de cefalea, pero no hay certeza de su mecanismo. El dolor puede aparecer en casos de oclusión de arteria carótida interna o disección de carótidas, y después de endarteriectomía carotídea. El dolor intenso y agudo acompaña a la hemorragia subaracnoidea y a infecciones meníngeas; los signos concomitantes de disminución de la conciencia y el desarrollo de signos de irritación meníngea denotan la necesidad de emprender más estudios al respecto. Las cefaleas también son una característica del seudotumor cerebral (hipertensión intracraneal idiopática).

La cefalea sorda o pulsátil es una secuela frecuente de la punción lumbar y puede durar varios días. Se agrava por la postura erecta y se alivia por la posición en decúbito. No hay certeza de su mecanismo, pero a menudo se le atribuye a la fuga de líquido cefalorraquídeo a través del sitio de punción de la duramadre. Su incidencia puede reducirse si se utiliza una aguja atraumática para la punción lumbar (en lugar de una aguja cortante, con bisel).

Cuando referir

• Cefalea intensa de inicio súbito.

• Cefalea creciente que no responde a medidas sencillas.

• Antecedente de traumatismo, hipertensión, fiebre, cambios visuales.

• Presencia de signos neurológicos o hipersensibilidad de la piel cabelluda.

Cuándo hospitalizar

Sospecha de hemorragia subaracnoidea o lesión estructural intracraneal.

1. Neuralgia del trigémino

Generalidades

La neuralgia del trigémino (“tic doloroso”) es más frecuente en la edad madura y la avanzada. Afecta a las mujeres con mayor frecuencia. El dolor puede originarse de una arteria o una vena anormal que comprime el nervio trigémino.

Manifestaciones clínicas

Surgen episodios momentáneos de dolor facial lancinante súbito que muchas veces se origina cerca de un lado de la boca y se irradia a oído, ojo o narina del mismo lado. El dolor puede desencadenarse por factores como el tacto, el movimiento, las corrientes de aire y la alimentación. De hecho, para disminuir la probabilidad de desencadenar más episodios, muchos pacientes tratan de sujetarse la cara mientras hablan. Pueden existir remisiones espontáneas durante varios meses o más. Sin embargo, a medida que el trastorno progresa, los episodios dolorosos se vuelven más habituales, las remisiones son más cortas, menos frecuentes y es probable que persista un dolor sordo entre los episodios de dolor punzante. Los síntomas se limitan a la distribución del nervio trigémino (casi siempre la segunda o la tercera ramas), sólo en un lado.

Diagnóstico diferencial

Los rasgos característicos del dolor en la neuralgia del trigémino casi siempre la distinguen de otras causas de dolor facial. La exploración neurológica no muestra anomalías, salvo en unos cuantos pacientes en los que la neuralgia del trigémino es síntoma de alguna lesión subyacente, como esclerosis múltiple o una neoplasia en el tronco encefálico, en cuyo caso las manifestaciones clínicas dependen de la naturaleza y el sitio de la lesión. Debe sospecharse esclerosis múltiple en pacientes <40 años de edad con síntomas de neuralgia del trigémino, incluso en ausencia de otras manifestaciones neurológicas. Los síntomas bilaterales también son indicación para investigación adicional. Es necesario solicitar una MRI encefálica sólo cuando se sospeche una causa secundaria; suele ser normal en la neuralgia clásica del trigémino. Si no se encuentra fácilmente disponible la MRI, los reflejos del trigémino, medidos en un laboratorio de electrofisiología, pueden diferenciar entre la neuralgia del trigémino sintomática e idiopática, pero rara vez se realiza este estudio.

Tratamiento

Los fármacos más útiles en estos casos son la oxcarbazepina (aunque no está aprobada por la Food and Drug Administration [FDA] para esta indicación) o carbamazepina, con vigilancia en serie de la biometría hemática y pruebas de función hepática. Si estos fármacos no tienen efecto o la persona no los tolera, debe intentarse el difenilhidantoinato. (Las dosis y los efectos secundarios se muestran en el cuadro 24-3.) También pueden ser útiles el baclofén (10 a 20 mg VO, tres o cuatro veces al día); el topiramato (50 mg VO, dos veces al día), o la lamotrigina (400 mg VO al día), solos o en combinación con algunos de los otros fármacos mencionados. La gabapentina también alivia el dolor, de manera particular en pacientes insensibles a los fármacos corrientes y en pacientes con esclerosis múltiple. Con base en la respuesta y la tolerancia, se administran incluso 2 400 mg al día por VO, en fracciones.

En el caso de neuralgia por compresión vascular del nervio trigémino (a pesar de signos normales en la CT, la MRI o la arteriografía), la descompresión quirúrgica microvascular y la separación del vaso anómalo desde la raíz del nervio produce alivio prolongado de los síntomas. En personas de edad avanzada con esperanza de vida limitada, puede ser ideal la rizotomía por radiofrecuencia porque es fácil de realizar, tiene pocas complicaciones y alivia los síntomas durante cierto tiempo. La radiocirugía gamma de la raíz del trigémino es otra técnica no penetrante que al parecer genera buenos resultados en muchos pacientes, y prácticamente carece de reacciones secundarias, salvo en algunos casos, parestesias faciales; incluso 33% de los pacientes logró quedar sin dolor, sin necesidad de fármacos después del método. Por lo general, la exploración quirúrgica es inapropiada en sujetos con neuralgia del trigémino por esclerosis múltiple.

2. Dolor facial atípico

El dolor facial sin las características típicas de la neuralgia del trigémino casi siempre es un dolor constante, a menudo ardoroso, que al principio puede tener una distribución reducida, pero pronto se extiende al resto del lado afectado de la cara y puede abarcar también al otro lado, el cuello o la región posterior de la cabeza. Este trastorno es muy frecuente en mujeres de edad madura, muchas de ellas con depresión, pero aún no está claro si este factor es la causa o una reacción al dolor. Es indispensable realizar una prueba con analgésicos simples y también con antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, oxcarbazepina y difenilhidantoinato; muchas veces la respuesta es decepcionante. Los analgésicos opioides conllevan el riesgo de adicción en pacientes con este trastorno. No están indicados los intentos de tratamiento quirúrgico.

3. Neuralgia del glosofaríngeo

Es un trastorno poco común en el que hay dolor de carácter similar al de la neuralgia del trigémino en la faringe, alrededor de la fosa amigdalina y algunas veces en la profundidad del oído y la parte posterior de la lengua. El dolor se desencadena por la deglución, el habla o un bostezo y puede acompañarse de síncope. En la mayor parte de los casos, no existe una alteración estructural subyacente; en ocasiones, la causa es la esclerosis múltiple. Los fármacos de elección son la oxcarbazepina y la carbamazepina y deben intentarse antes de considerar cualquier procedimiento quirúrgico. Por lo general, en los casos resistentes al tratamiento, se prefiere la descompresión microvascular que los procedimientos quirúrgicos destructivos, como la rizotomía parcial.

4. Neuralgia posherpética

Ocurre en casi 15%, de quienes tienen herpes zóster (boqueras); tal complicación muestra mayor propensión a aparecer en adultos de edad avanzada o en personas con deficiencia inmunitaria, situación en que la erupción es intensa o cuando hay afectación de la primera rama del trigémino (oftálmica). También se relaciona con la duración del exantema antes de la consulta médica. El antecedente de herpes zóster y la presencia de cicatrización cutánea causada por éste ayudan a establecer el diagnóstico. El dolor intenso del herpes zóster se relaciona con la intensidad de los síntomas posherpéticos.

El aciclovir (800 mg cinco veces al día) o valaciclovir (1 000 mg cada 8 h), cuando se administran en las primeras 72 h a partir del inicio de las lesiones cutáneas, reducen la incidencia de neuralgia posherpética en casi 50%; los corticoesteroides sistémicos no son de utilidad (cap. 6). El tratamiento de la complicación establecida es esencialmente médico. Si son ineficaces los analgésicos sencillos, suele resultar provechoso un lapso de prueba con un antidepresivo tricíclico (como la amitriptilina o la nortriptilina en dosis incluso de 100 a 150 mg al día por VO). Otros pacientes mejoran con la carbamazepina (incluso 1 200 mg VO al día); el difenilhidantoinato (300 mg VO al día); la gabapentina (incluso 3 600 mg al día VO), o la pregabalina (incluso 600 mg/día VO). Con la combinación de gabapentina y morfina orales se puede obtener mejor analgesia con dosis menores de cada fármaco, que si se les administrara solos. También puede ser útil aplicar la crema de capsaicina (0.025%), pero no es eficaz el parche transdérmico (8%). También puede ser provechoso un lapso de prueba con lidocaína tópica (5%). La administración de vacuna de zóster con virus vivos atenuados a pacientes mayores de 60 años es importante para aminorar la posibilidad de que afecte tal trastorno y aminorar la intensidad de la neuralgia posherpética en caso de que surja una reactivación.

5. Dolor facial por otras causas

Éste puede originarse por disfunción de la articulación temporomandibular en individuos con oclusión dental defectuosa, mordedura anormal o prótesis dentales deficientes. Puede haber sensibilidad de los músculos masticatorios; a veces la molestia comienza cuando el sujeto empieza a masticar. Este patrón difiere del de la claudicación mandibular (masticatoria), un síntoma de la arteritis de células gigantes, en el cual el dolor se intensifica de forma progresiva con la masticación. El tratamiento de la disfunción articular subyacente alivia los síntomas.

La relación entre el dolor facial y la masticación o los cambios de temperatura sugiere un trastorno dental. Algunas veces la causa no es evidente y se necesita una exploración dental cuidadosa y radiografías para establecer el diagnóstico. La sinusitis y las infecciones óticas que ocasionan dolor facial casi siempre se reconocen por el antecedente de infección respiratoria, fiebre y, en algunos casos, secreción auricular o nasal. Tal vez haya dolor localizado. Los datos radiográficos de infección de senos paranasales o mastoiditis confirman el diagnóstico.

El glaucoma es una causa importante de dolor facial, las más de las veces en la región periorbitaria.

En ocasiones, el dolor en la mandíbula es la principal manifestación de la angina de pecho. El inicio con el esfuerzo físico y la irradiación a regiones más comunes sugieren un origen cardiaco.

Cuándo referir

• Agravación del dolor que no responde a medidas sencillas.

• Dolor continuo de origen desconocido.

• Para consideración del tratamiento quirúrgico (neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo).

Generalidades

El término “epilepsia” alude a cualquier trastorno caracterizado por convulsiones recurrentes. Una convulsión es un trastorno transitorio de la función cerebral, consecutivo a una descarga neuronal paroxística anormal en el cerebro. La epilepsia es frecuente y afecta a cerca de 0.5% de la población de Estados Unidos.

Las convulsiones recurrentes provocadas por una causa fácilmente reversible, como la abstinencia de alcohol, fármacos o drogas, hipoglucemia, hiperglucemia o uremia no se consideran como epilepsia.

Etiología

Según el sistema de clasificación de la International League Againts Epilepsy es posible agrupar en tres categorías muchas de las causas de las convulsiones.

A. Epilepsia genética

Esta categoría incluye trastornos de muy diverso tipo; la edad de inicio varía desde el periodo neonatal hasta la adolescencia o incluso etapas ulteriores de la vida. Los trastornos monogénicos tienden a mostrar un perfil autosómico dominante de herencia y si se conoce el sitio de la mutación, el gen causal suele codificar un conducto iónico neuronal.

B. Epilepsia estructural/metabólica

1. Grupos pediátricos.

Las anomalías congénitas y las lesiones perinatales pueden producir convulsiones en la lactancia o la infancia.

2. Trastornos metabólicos.

Las metabolopatías congénitas y otros trastornos hereditarios pueden causar epilepsia como una de sus manifestaciones (p. ej., deficiencia de piridoxina, enfermedades de las mitocondrias); estos trastornos típicamente se manifiestan durante la infancia. Las enfermedades autoinmunitarias como el lupus eritematoso sistémico y la encefalitis límbica autoinmunitaria también pueden causar epilepsia.

3. Esclerosis temporal medial.

La esclerosis del hipocampo es una causa reconocida de crisis convulsivas focales y con generalización secundaria de causa desconocida.

4. Traumatismo.

Los traumatismos son causa notable de convulsiones a cualquier edad, pero sobre todo en los adultos jóvenes. Es más probable que se desarrolle epilepsia postraumática si se penetró la duramadre. Casi siempre se manifiesta en los dos años siguientes a la lesión; empero, las convulsiones en la primera semana después de una lesión craneoencefálica no siempre implican el desarrollo de episodios futuros. No se cuenta con datos claros de que los anticonvulsivos profilácticos reduzcan la incidencia de epilepsia postraumática.

5. Tumores y otras lesiones expansivas.

Las neoplasias pueden precipitar convulsiones a cualquier edad, pero son una causa muy importante de este trastorno en la edad madura y avanzada, cuando la incidencia de enfermedades neoplásicas aumenta. Las convulsiones son a menudo el síntoma inicial del tumor y muchas veces son de carácter (focales). Es más probable que ocurran por lesiones estructurales que afectan las regiones frontal, parietal o temporal. Es importante descartar tumores por medio de estudios de imágenes (se prefiere la MRI sobre la CT), en todas las personas con inicio de convulsiones después de los 30 años de edad, con convulsiones o signos focales, o un cuadro convulsivo progresivo.

6. Vasculopatías.

Éstas constituyen una causa cada vez más frecuente de convulsiones conforme avanza la edad; son el origen más común de convulsiones que aparecen a los 60 años de edad o más.

7. Trastornos degenerativos.

La enfermedad de Alzheimer y otros trastornos degenerativos originan convulsiones en sujetos de edad avanzada.

8. Enfermedades infecciosas.

Éstas deben considerarse en todos los grupos de edad como fuentes potencialmente reversibles de convulsiones; pueden aparecer en presencia de alguna enfermedad infecciosa o inflamatoria aguda, como meningitis bacteriana o encefalitis herpética, y también en sujetos con trastornos más prolongados o crónicos, como neurosífilis o cisticercosis cerebral. En personas con sida, las crisis convulsivas quizá sean resultado de toxoplasmosis del sistema nervioso central, meningitis por criptococos, encefalitis viral secundaria u otras complicaciones infecciosas. Las convulsiones son una secuela frecuente del absceso cerebral supratentorial y lo habitual es que aparezcan en el primer año después del tratamiento.

C. Idiopática

En muchos casos se desconoce la causa de la epilepsia.

Clasificación de las convulsiones

La International League Against Epilepsy establece diferencias entre las convulsiones que afectan sólo una parte del cerebro (focales), de las generalizadas (cuadro 24-2).

A. Convulsiones focales

Las manifestaciones clínicas y electroencefalográficas iniciales y las convulsiones parciales indican que se activó sólo una zona limitada de un hemisferio cerebral. Las manifestaciones ictales dependen del área cerebral afectada. Las convulsiones focales a veces se manifiestan por deterioro de la conciencia y pueden evolucionar y llegar a las convulsiones en un proceso que era denominado generalización secundaria.

1. Sin deterioro de la conciencia.

Las convulsiones pueden manifestarse por síntomas motores focales (espasmos, convulsiones) o somatosensitivos (como parestesias u hormigueo) que se propagan (desplazan) a zonas diferentes de una extremidad o el cuerpo, según su representación cortical; solía describirse a dichas convulsiones como “parciales simples”. En otros casos, los síntomas sensitivos especiales (p. ej., destellos luminosos o zumbido) indican afectación de las regiones visual, auditiva, olfativa o gustativa del cerebro; también puede haber signos o síntomas autónomos (p. ej., sensaciones epigástricas anómalas, diaforesis, rubor, midriasis). En algunos casos, las únicas manifestaciones de las convulsiones son fenómenos, como disfasia, cambios de la memoria (p. ej., déjà vu, jamais vu), alteraciones afectivas, ilusiones o alucinaciones estructuradas, pero estos síntomas suelen acompañarse de alteración del estado de conciencia.

2. Con deterioro de la conciencia.

El deterioro de la conciencia o la capacidad de respuesta pueden anteceder, acompañar o seguir a algunos de los síntomas mencionados y también pueden observarse automatismos. Las convulsiones discognitivas recibieron el nombre de crisis “parciales complejas”.

B. Convulsiones generalizadas

Hay varios tipos de convulsiones generalizadas, como se explica a continuación. En algunos casos, las convulsiones no pueden clasificarse porque la información es incompleta o porque no se ajustan a ninguna categoría.

1. Crisis de ausencia.

Se caracterizan por alteración del estado de conciencia, algunas veces con componentes clónicos, tónicos o atónicos leves (p. ej., reducción o pérdida del tono postural), componentes autónomos (p. ej., enuresis) o automatismos concomitantes. Las crisis comienzan y terminan de forma súbita. Si las crisis ocurren durante una conversación, es factible que el paciente pierda unas cuantas palabras o se detenga a mitad de una frase por unos segundos. La alteración de la conciencia externa es tan breve que el sujeto no lo advierte. Las crisis de ausencia (“pequeño mal”) casi siempre comienzan en la infancia y a menudo cesan alrededor de los 20 años de edad, o se sustituyen por otras modalidades de convulsión generalizada. En el estudio electroencefalográfico, estas crisis se acompañan de periodos de actividad bilateral sincrónica y simétrica de espigas y ondas de 3 Hz. Un fondo normal en el electroencefalograma y la inteligencia normal o superior a la normal implican un buen pronóstico para la desaparición final de estas convulsiones.

2. Convulsiones atípicas del mal de ausencia.

Es probable que haya cambios más notorios en el tono o que las crisis tengan un inicio y una terminación más graduales en comparación con las ausencias típicas. A menudo ocurren en individuos que sufren múltiples tipos de convulsiones; pueden acompañarse de retraso en el desarrollo o retraso mental y se relacionan con descargas de ondas en espiga más lentas que las de las crisis de ausencia clásicas.

3. Convulsiones mioclónicas.

Consisten en sacudidas mioclónicas únicas o múltiples.

4. Convulsiones tónico-clónicas (“gran mal”).

En este tipo de convulsiones, que se caracterizan por la pérdida súbita de la conciencia, el paciente se pone rígido, cae al suelo y su respiración se detiene. Esta fase tónica, que suele durar <1 min, va seguida por la fase clónica, con sacudidas musculares de todo el cuerpo que pueden durar 2 o 3 min; al final hay una etapa de coma flácido. Durante la convulsión es probable que el individuo se muerda la lengua o los labios, que haya incontinencia urinaria o fecal y que sufra lesiones; justo después de la convulsión tal vez recupere la conciencia, se quede dormido, tenga una convulsión más sin haber recuperado la conciencia entre las crisis (estado epiléptico) o recobre la conciencia y experimente una nueva convulsión (convulsiones en serie). En otros casos, los enfermos se comportan de manera anómala en el periodo posictal inmediato, sin tener conciencia o memoria de los sucesos (automatismo posepiléptico). A menudo hay cefalea, desorientación, confusión, somnolencia, náusea, dolor muscular o alguna combinación de estos síntomas después de la convulsión.

5. Convulsiones tónicas, clónicas o atónicas.

Es posible la pérdida de la conciencia con los componentes tónicos o clónicos descritos antes, sobre todo en niños. En las convulsiones atónicas ocurre pérdida del tono muscular por periodos muy breves (<2 s) y a menudo ocasiona caídas (crisis de caídas epilépticas).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los cambios inespecíficos, como cefalea, alteraciones del estado de ánimo, letargo y sacudidas mioclónicas, alertan a algunos pacientes sobre una convulsión inminente horas antes de que ocurra. Estos síntomas prodrómicos son distintos al aura que antecede por unos cuantos segundos o minutos a la convulsión generalizada y que forma parte de la crisis y cuyo origen es una región localizada del cerebro.

En la mayoría de los pacientes, las convulsiones ocurren de manera impredecible en cualquier momento y sin relación con la postura o las actividades realizadas en el momento. Sin embargo, en ocasiones surgen en algún momento particular (p. ej., durante el sueño) o en relación con factores desencadenantes externos, como falta de sueño, omisión de comidas, estrés emocional, menstruación, consumo de alcohol (o abstinencia alcohólica; véase más adelante) o prescripción de algunos fármacos. La fiebre e infecciones inespecíficas también pueden desencadenar convulsiones en epilépticos. En unos cuantos individuos, éstas se producen por estímulos específicos, como luces destellantes o el parpadeo de un televisor (epilepsia fotosensible), música o lectura.

La exploración física entre los episodios no muestra alteraciones en los pacientes con epilepsia idiopática, pero en el periodo posictal inmediato puede haber reflejo plantar extensor. La presencia de signos focales o lateralización después de una crisis sugiere un posible origen focal para las convulsiones. En personas con epilepsia sintomática, los datos de la exploración reflejan la causa subyacente.

B. Estudios de imagen

Algunos médicos solicitan de manera sistemática MRI para todos los pacientes con crisis convulsivas de inicio reciente, pero esto puede ser innecesario. La MRI está indicada para pacientes con síntomas o signos neurológicos focales, convulsiones focales o datos electroencefalográficos de trastornos focales. Debe realizarse en pacientes con manifestaciones clínicas de trastornos progresivos y en aquellos con convulsiones de inicio reciente después de los 20 años de edad, por la posibilidad de una neoplasia subyacente. La CT es menos sensible que la MRI para detectar anomalías pequeñas en la estructura encefálica, pero puede utilizarse cuando está contraindicada la MRI o bien, el estudio no se encuentra disponible.

C. Otros estudios diagnósticos y de laboratorio

Entre los estudios iniciales después de la primera convulsión deben incluirse biometría hemática completa, glucosa sérica, electrólitos, creatinina, calcio, magnesio y las pruebas de función hepática para descartar causas de convulsiones y servir de elemento de base para la vigilancia ulterior de los efectos del tratamiento a largo plazo. Los estudios habituales de laboratorio no suelen ser necesarios después de convulsiones recurrentes en pacientes con epilepsia conocida. A veces se necesita la punción lumbar si existe algún signo de infección o en la valoración de convulsiones de inicio reciente dentro de un cuadro agudo.

Los datos de electroencefalografía pueden reforzar el diagnóstico clínico de epilepsia (al demostrar anomalías paroxísticas que contienen espigas u ondas acuminadas), ser útiles para el diagnóstico y clasificar el trastorno convulsivo. Esta última es importante para seleccionar el fármaco anticonvulsivo más adecuado para iniciar el tratamiento. Por ejemplo, es difícil diferenciar sobre bases clínicas las crisis de ausencia y las convulsiones focales, con disminución de la conciencia pero en los dos cuadros hay diferentes datos electroencefalográficos y la elección del tratamiento es diferente. Por último, como estos datos permiten localizar la fuente epiléptica, son importantes en la valoración de individuos elegibles para tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico diferencial

La diferenciación entre los diversos trastornos que es posible confundir con las convulsiones generalizadas casi siempre se realiza a partir de los datos de la anamnesis. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del relato de un testigo de los episodios.

A. Diagnóstico diferencial de las convulsiones parciales

1. Isquemia cerebral transitoria (TIA).

Se diferencia de las convulsiones por su mayor duración, falta de diseminación y síntomas negativos (p. ej., debilidad o parestesias) más que positivos (p. ej., sacudidas convulsivas o parestesias). No se reconocen por el nivel del estado de conciencia, que no se altera. En la isquemia cerebral transitoria se pierde la función motora o sensitiva (p. ej., debilidad o entumecimiento), mientras que las convulsiones se caracterizan por síntomas positivos (p. ej., sacudidas convulsivas o parestesias).

2. Episodios de ira.

Casi siempre son circunstanciales e implican un comportamiento agresivo dirigido a un objetivo.

3. Crisis de pánico.

Puede ser difícil diferenciarlas de las convulsiones focales, salvo que haya datos de cualquier trastorno de ansiedad en los periodos intercríticos, y las crisis guarden una relación neta con circunstancias externas.

B. Diagnóstico diferencial de las convulsiones generalizadas

1. Síncope.

Los episodios de síncope casi siempre se relacionan con cambios posturales, estrés emocional, instrumentación, dolor o esfuerzo. Por lo general van precedidos de palidez, diaforesis, náusea y malestar, y conducen a la pérdida del estado de conciencia acompañada de flacidez; la recuperación es rápida después de acostar al sujeto y no hay cefalea ni confusión luego del episodio. Sin embargo, en algunos casos, las manifestaciones motoras asociadas y la incontinencia urinaria pueden simular una convulsión.

2. Cardiopatías.

Debe sospecharse hipoperfusión cerebral consecutiva a un trastorno del ritmo cardiaco en sujetos con cardiopatía o vasculopatía conocida o en personas de edad avanzada que presentan pérdida episódica del estado de conciencia. Casi nunca existen síntomas prodrómicos. Tal vez se requiera la vigilancia repetida con Holter para establecer el diagnóstico; pueden ser de utilidad las grabadoras externas de eventos o las grabadoras implantables si son poco comunes los trastornos de la conciencia. La relación de las crisis con la actividad física y la presencia de un soplo sistólico sugieren estenosis aórtica.

3. Isquemia del tronco encefálico.

La pérdida de la conciencia va precedida o acompañada de otros signos referentes al tronco encefálico. La migraña de la arteria basilar y la vasculopatía cerebral se describen en otra parte de este capítulo.

4. Convulsión psicógena no epiléptica (PNES).

Las PNES, que simulan una convulsión epiléptica, a veces surgen por un trastorno de conversión o por simulación. Muchos pacientes también tienen convulsiones verdaderas o el antecedente familiar de epilepsia. Es común el antecedente de abuso físico o sexual durante la infancia. Las PNES tienden a aparecer en momentos de estrés emocional, pero tal situación también puede ocurrir con las convulsiones verdaderas.

Desde el punto de vista clínico, superficialmente las crisis remedan las convulsiones tónico-clónicas, pero puede haber una fase preparatoria neta antes de que surja PNES. Además, casi nunca hay una fase tónica sino sacudidas asincrónicas de las extremidades que aumentan si se imponen restricciones y rara vez provocan lesiones. A menudo ocurre cierre forzado de los ojos durante la PNES, a diferencia de las convulsiones epilépticas, en las cuales suelen estar abiertos. El estado de conciencia puede permanecer normal o “perderse”, pero en este último caso la presencia de un comportamiento deliberado, gritos, maldiciones, etc., indica que el cuadro es fingido. Después de la crisis, no se observan cambios en el comportamiento ni datos neurológicos.

A menudo, no es suficiente la observación clínica para diferenciar entre las convulsiones epilépticas y las no epilépticas. Puede ser muy útil la vigilancia de video electroencefalográfica. La elevación de las concentraciones séricas de prolactina a una cifra de al menos el doble del límite superior normal puede encontrarse entre 10 a 20 min después de una convulsión o de un evento de síncope pero no después de un cuadro de PNES. Sin embargo, la prueba tiene utilidad clínica limitada porque las concentraciones son normales después de una convulsión epiléptica en casi 50% de los pacientes y debe obtenerse una medición de prolactina basal 6 h antes de la crisis.

Tratamiento

A. Medidas generales

Para individuos con convulsiones recurrentes se prescribe tratamiento farmacológico con la finalidad de evitar más episodios y casi siempre se continúa hasta que la persona permanece sin crisis convulsivas por lo menos dos años. Se asesora a los pacientes epilépticos para que eviten situaciones que pudieran ser peligrosas o poner en riesgo su vida en caso de presentar una crisis convulsiva. En Estados Unidos las leyes pueden exigir a los clínicos notificar a las autoridades estatales el caso de cualquier persona con convulsiones y otros trastornos episódicos de la conciencia; interrumpir la conducción de vehículos por seis meses o según dicten las leyes, es un acto adecuado después de una convulsión no provocada.

1. Elección de fármacos.

La elección del fármaco depende del tipo de convulsión (cuadro 24-3); la dosis se incrementa de forma gradual hasta que se controlan las convulsiones o las reacciones secundarias impiden incrementos ulteriores. Si persisten las convulsiones a pesar del tratamiento con las dosis máximas toleradas se agrega un segundo fármaco y aumenta la dosis según se tolere; en esta situación es posible poco a poco interrumpir el uso del primer fármaco. En la mayor parte de los pacientes con convulsiones de un solo tipo puede lograrse el control satisfactorio con un fármaco anticonvulsivo. El tratamiento con dos fármacos puede reducir la frecuencia o la gravedad de las crisis convulsivas, pero a expensas de una mayor toxicidad. El tratamiento con más de dos fármacos casi siempre es de poca utilidad a menos que el paciente tenga convulsiones de diferentes tipos. Otros factores a considerar en la selección de fármacos anticonvulsivos incluyen la probabilidad de efectos secundarios, teratogenicidad, interacciones con otros fármacos y con anticonceptivos orales y la vía metabólica.

Todos los antiepilépticos pueden ser teratógenos, aunque no hay tanta certeza en cuanto a la teratogenicidad de los nuevos productos anticonvulsivos; sin embargo, éstos deben administrarse a embarazadas con epilepsia, para evitar convulsiones, lo cual puede imponer un riesgo grave para el feto, originado por traumatismo, hipoxia u otros factores.

2. Vigilancia.

Las diferencias individuales en el metabolismo de fármacos hacen que una dosis particular de uno de ellos genere concentraciones sanguíneas diferentes en pacientes distintos, situación que modifica la respuesta terapéutica. En términos generales, se aumenta la dosis de un antiepiléptico con base en la respuesta clínica, sea cual sea la concentración sérica de éste. Cuando se llega a una dosis que controla las convulsiones o es la máxima tolerada, se puede lograr un nivel mínimo de equilibrio dinámico para referencia futura; en caso de que se origine una convulsión a pesar de la farmacoterapia puede resultar adecuado medir de nuevo dicho nivel, si se produce un cambio en las dosis o se agrega otro fármaco que puede interactuar con el régimen establecido. Los límites terapéuticos medidos en el laboratorio solamente sirven de guía respecto al fármaco; muchos pacientes alcanzan un control adecuado de las convulsiones sin efectos secundarios con niveles séricos que rebasan los límites estipulados, y en tales casos no se necesitan hacer ajustes a las dosis. La causa más común de que la concentración del fármaco sea menor de la correspondiente a la dosis prescrita es la poca colaboración del paciente. El apego terapéutico puede mejorar si se limita a un mínimo el número de dosis diarias. Si la persona recibe de forma irregular los fármacos, pueden surgir convulsiones repetitivas o el estado epiléptico, y en algunos casos los individuos que no se apegan al tratamiento pueden estar mejor sin medicamento alguno. Todos los fármacos anticonvulsivos tienen efectos secundarios y muchos requieren vigilancia inicial y regular con exámenes de laboratorio (cuadro 24-3).

3. Interrupción del fármaco.

Se considera el retiro de este último sólo cuando el paciente ha permanecido sin convulsiones por varios años (por lo menos dos). Por desgracia, no hay forma de predecir qué individuos pueden mantenerse con éxito sin medicamento, aunque es más probable la recurrencia de convulsiones en personas que al principio no respondieron al tratamiento, aquellas que tenían convulsiones con características focales o tipos múltiples y las que continuaron con anomalías electroencefalográficas. La reducción de la dosis debe ser gradual en un periodo de semanas o meses y los fármacos han de retirarse uno a la vez. Si reaparecen las convulsiones, se reemprende el tratamiento con el régimen farmacológico que había sido eficaz.

4. Tratamiento quirúrgico.

Los pacientes con convulsiones resistentes a tratamiento farmacológico pueden ser elegibles para recibir tratamiento quirúrgico. La resección quirúrgica es más eficaz cuando hay un solo foco bien identificado, sobre todo en el lóbulo temporal. Cuando se hace una selección adecuada, hasta 70% de los pacientes permanece libre de convulsiones en el seguimiento a largo plazo. La estimulación encefálica profunda bilateral del tálamo anterior para las crisis convulsivas de inicio focal resistentes al tratamiento médico puede ser beneficiosa y es de cierta utilidad la estimulación eléctrica de otros objetivos corticales y subcorticales.

5. Estimulación del nervio neumogástrico.

En Estados Unidos se ha aprobado el tratamiento que incluye la estimulación del nervio neumogástrico por tiempo prolongado en adultos y adolescentes con convulsiones focales que son resistentes al tratamiento médico constituye una alternativa para pacientes que no son elegibles para el tratamiento quirúrgico. Se desconoce el mecanismo de acción terapéutica. Los efectos secundarios comprenden más bien ronquera transitoria durante la aplicación del estímulo.

B. Circunstancias especiales

1. Convulsiones solitarias.

En personas que han mostrado sólo una convulsión o una serie de ellas en un lapso breve de horas, por medio de la investigación que se revisó en párrafos anteriores se debe descartar alguna causa primaria que exija tratamiento específico. También debe realizarse un electroencefalograma, de preferencia en las 24 h siguientes a la convulsión. Casi nunca es necesario el tratamiento profiláctico con anticonvulsivos, a menos que ocurran más crisis o que los estudios revelen alguna alteración subyacente. El riesgo de recurrencia de las convulsiones varía en diferentes series, entre 30 y 70% con mayor riesgo de recurrencia en pacientes con lesiones cerebrales estructurales o anomalías en el electroencefalograma. No debe diagnosticarse epilepsia con base en una convulsión solitaria. Si las convulsiones ocurren en el contexto de trastornos sistémicos transitorios y no recurrentes, como hiponatremia o hipoglucemia, el diagnóstico de epilepsia es inexacto y no es necesario el tratamiento anticonvulsivo profiláctico de largo plazo.

2. Convulsiones por abstinencia de alcohol.

El cuadro característico de convulsiones por abstinencia de alcohol incluye una o más convulsiones tónico-clónicas generalizadas que pueden aparecer en término de 48 h, aproximadamente de abstinencia del alcohol después de un periodo de ingestión abundante o prolongada. Si las convulsiones siempre tienen características focales se considera la posibilidad de una anomalía estructural asociada, a menudo de origen traumático. Es importante realizar CT o MRI de la cabeza en individuos con convulsiones generalizadas de inicio reciente, y siempre que se detecten características focales. Por lo común no se necesita la administración de un anticonvulsivo en caso de convulsiones por abstinencia de alcohol, porque tales consecuencias ceden por sí solas. Las benzodiazepinas (diazepam o lorazepam, con posología ajustada a los síntomas de abstinencia y para evitar la sedación excesiva) son eficaces y seguras para evitar convulsiones adicionales (cap. 25). El estado epiléptico es inusual en la abstinencia alcohólica y se trata de acuerdo con las guías convencionales. Si el sujeto se abstiene de consumir alcohol, no habrá crisis adicionales.

3. Estado epiléptico tonicoclónico.

El incumplimiento del régimen anticonvulsivo es la causa más frecuente; otras causas abarcan abstinencia alcohólica, infección o neoplasia intracraneales, trastornos metabólicos y sobredosis farmacológica. El índice de mortalidad puede alcanzar 20% y la incidencia de secuelas neurológicas y cognitivas entre los sobrevivientes es alta. El pronóstico tiene relación con la causa subyacente y con el tiempo entre el inicio del estado epiléptico y el inicio del tratamiento eficaz.

El estatus epiléptico es una urgencia médica. El tratamiento inicial incluye el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias y dextrosa al 50% (25 a 50 ml) administrada por vía intravenosa en caso de que la hipoglucemia sea el origen del problema. Si las convulsiones continúan, se aplica un bolo intravenoso de lorazepam, 4 mg, a una velocidad de 2 mg/min; esta dosis puede repetirse en una sola ocasión después de 10 min en caso de ser necesario; otra alternativa es administrar 10 mg de diazepam por vía IV y, de ser necesario, se lleva a cabo el mismo procedimiento luego de 10 min. De igual forma, es posible aplicar diazepam en gel por vía rectal (0.2 mg/kg). Tales medidas suelen ser eficaces para desterrar las convulsiones por un lapso corto. La depresión respiratoria y la hipotensión pueden complicar el tratamiento del estado epiléptico y se tratan al igual que se hace en otras circunstancias; el tratamiento en cuestión puede incluir la intubación y la ventilación mecánica y el internamiento en una unidad de cuidados intensivos.

Sin importar la respuesta a lorazepam o midazolam, debe administrarse fosfenitoína o difenilhidantoinato por vía IV para iniciar el control de las convulsiones a largo plazo. La fosfenitoína (18 a 20 mg de equivalentes de difenilhidantoinato (PE/kg) se convierte con rapidez y en forma completa a difenilhidantoinato después de su administración intravenosa y es el tratamiento preferido porque tiene menos probabilidad de ocasionar reacciones en el sitio de administración; puede administrarse en soluciones intravenosas comunes y puede aplicarse a una mayor velocidad (150 mg de PE/minuto). Cuando no se encuentra disponible la fosfenitoína, puede administrarse difenilhidantoinato (18 a 20 mg/kg) por vía intravenosa a una velocidad de administración de 50 mg/min. El difenilhidantoinato puede administrarse en solución salina; este fármaco se precipita en soluciones que contengan glucosa. Como pueden desarrollarse arritmias durante la administración rápida de difenilhidantoinato o fosfenitoína, es prudente la vigilancia electrocardiográfica. Puede ocurrir hipotensión, en especial si también se administró diazepam.

Si las convulsiones continúan, se administra fenobarbital a una dosis de impregnación de 10 a 20 mg/kg intravenosos por inyección lenta o intermitente (50 mg/min). Con este tratamiento son especialmente frecuentes la depresión respiratoria y la hipotensión. Contra el estado epiléptico se utilizan, de manera alternativa o adicional, el valproato intravenoso (dosis inicial 25 a 30 mg/kg en un lapso de 15 min para seguir con 100 mg/h); la FDA no ha aprobado el uso de valproato para tal indicación, pero se le ha utilizado con buenos resultados.

Si fracasan estas medidas, puede ser necesario aplicar anestesia general con apoyo respiratorio; algunos expertos recomiendan iniciar directamente con anestesia general si no se interrumpen las convulsiones después de la administración inicial de 18 a 20 PE/kg de fosfenitoína. La administración de midazolam intravenoso puede brindar control del estado epiléptico resistente; la dosis inicial sugerida es de 0.2 mg/kg, seguida de otra de 0.05 a 0.2 mg/kg/h. El propofol (1 a 2 mg/kg como bolo intravenoso seguido de una infusión de 2 a 15 mg/kg/h dependiendo de la respuesta) puede utilizarse también, así como el fenobarbital (15 mg/kg por vía intravenosa, seguidos de 0.5 a 4 mg/kg/h).

Una vez que se controla el estado epiléptico, se inicia un programa de farmacoterapia oral para las convulsiones a largo plazo y se solicitan los estudios, a fin de precisar la causa del trastorno.

4. Estado epiléptico no convulsivo.

En algunos casos el estado epiléptico no se acompaña de convulsiones pero sí de fluctuaciones anormales del estado psíquico, confusión, deterioro de la reactividad y automatismo. La electroencefalografía es útil para confirmar el diagnóstico. El enfoque terapéutico mencionado en párrafos anteriores es válido para cualquier tipo de estado epiléptico, aunque por lo común no se necesita la anestesia intravenosa. El pronóstico es un reflejo de la causa primaria y no de las convulsiones ininterrumpidas.

Cuándo referir

• Episodios conductuales de naturaleza incierta.

• Convulsiones difíciles de controlar con monoterapia.

• Presencia de un trastorno neurológico progresivo.

• Para vigilancia hospitalaria cuando se sospeche PNES.

Cuándo hospitalizar

• Estado epiléptico.

• Convulsiones frecuentes que requieren ajuste rápido del tratamiento farmacológico y vigilancia electroencefalográfica.

Generalidades

La disautonomía puede surgir como resultado de procesos patológicos centrales o periféricos; se manifiesta por diversos síntomas que pueden presentarse aislados o en varias combinaciones, los cuales se relacionan con alteraciones de la regulación de la presión arterial, la transpiración para termorregulación, la función digestiva, el control de esfínteres, el funcionamiento sexual, la respiración y la función ocular. El síncope, un síntoma de disautonomía, se distingue por la pérdida transitoria del estado de conciencia, casi siempre acompañada de hipotensión y bradicardia. Éste puede surgir como respuesta a estrés emocional, hipotensión postural, ejercicio vigoroso en un ambiente cálido, obstrucción del retorno venoso al corazón, dolor agudo o su anticipación, pérdida de líquido y diversas circunstancias más.

A. Causas neurológicas centrales

La enfermedad en algunos sitios del sistema nervioso central, pese a su naturaleza, puede inducir síntomas de disautonomía. La hipotensión postural, que habitualmente es el síntoma más problemático y limitante, quizá sea resultado de la sección de la médula espinal y otras mielopatías (p. ej., un tumor o siringomielia) por arriba del nivel de T6 o de lesiones en el tronco encefálico, como siringobulbia y tumores en la fosa posterior. Los trastornos sexuales o en esfínteres tal vez sean consecuencia de lesiones medulares distales a T6. Ciertos trastornos degenerativos primarios son el origen de la disautonomía que aparece aislada (insuficiencia autónoma pura) o acompañada de alteraciones más extensas (atrofia sistémica múltiple) que pueden incluir parkinsonismo, síntomas piramidales y deficiencias cerebelosas.

B. Causas neurológicas periféricas

La neuropatía autónoma pura puede presentarse de forma aguda o subaguda después de una infección viral o como trastorno paraneoplásico, casi siempre relacionado con cáncer pulmonar microcítico, sobre todo en relación con ciertos anticuerpos, como antiHu o los dirigidos contra los receptores neuronales nicotínicos para acetilcolina. A menudo, la disautonomía es notable en sujetos con síndrome de Guillain-Barré y se manifiesta con hipotensión o hipertensión marcada, o bien con arritmias cardiacas que pueden tener un desenlace letal. También puede presentarse en neuropatías de la diabetes, uremia, amiloidosis y de otros tipos de trastornos metabólicos o tóxicos; en presencia de lepra o enfermedad de Chagas, así como a manera de manifestación de algunas neuropatías hereditarias con patrón autosómico dominante, autosómico recesivo o ligado al cromosoma X. Los síntomas autónomos son notorios en las crisis de porfiria hepática. Los pacientes con botulismo o síndrome miasténico de Lambert-Eaton pueden presentar estreñimiento, retención urinaria y síndrome seco como resultado de la disfunción colinérgica.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas disautónomos son síncope, hipotensión postural, hipertensión paroxística, taquicardia persistente sin otra causa, rubor facial, hipohidrosis o hiperhidrosis, vómito, estreñimiento, diarrea, disfagia, distensión abdominal, trastornos de la micción o la defecación, disfunción eréctil, episodios de apnea y disminución visual en la noche. En el síncope, el malestar prodrómico, así como náusea, cefalea, diaforesis, palidez, trastornos visuales, pérdida del tono postural y la sensación de debilidad y pérdida inminente de la conciencia van seguidos de pérdida real del estado de conciencia. Aunque el individuo casi siempre se encuentra flácido, no es poco común que haya alguna actividad motora y también es posible la incontinencia urinaria (rara vez fecal), lo cual simula una convulsión. La recuperación es rápida una vez que la persona adopta la posición horizontal, pero a menudo hay cefalea, náusea y fatiga después del episodio.

B. Valoración del paciente

El estudio de la función del sistema autónomo incluye la valoración de la respuesta cardiovascular a la maniobra de Valsalva, el reflejo de despertamiento, estrés psíquico, cambios posturales y respiración profunda y las reacciones seudomotoras al calentamiento o a una “boqueada inspiratoria” profunda. Con el método de basculación se pueden reproducir síntomas sincopales o presincopales. En casos seleccionados a veces se necesitan estudios farmacológicos para valorar la respuesta pupilar, estudios radiológicos de la vejiga o el tubo digestivo, flujometría de micción y perfiles de presión uretral, así como el registro de tumescencia peniana nocturna. Los métodos adicionales dependen de la presencia de otras anormalidades neurológicas coexistentes. En pacientes con una causa periférica se necesitan, a veces, investigaciones de neuropatías periféricas y deben incluir métodos para identificar anticuerpos contra el receptor acetilcolínico ganglionar; en caso de datos de una lesión central se emprenderán estudios de imagen para descartar alguna de origen estructural tratable. También hay que analizar la posibilidad de causas reversibles no neurológicas de los síntomas. La hipotensión y el síncope posturales pueden provenir de la disminución del gasto cardiaco, de disrritmias cardiacas paroxísticas, depleción volumétrica, fármacos y trastornos endocrinos, y metabólicos como la enfermedad de Addison, hipotiroidismo o hipertiroidismo, feocromocitoma y síndrome carcinoide.

Tratamiento

El síntoma más limitante casi siempre es la hipotensión postural con síncope. Deben evitarse el cambio postural súbito, el decúbito prolongado y otros factores desencadenantes. Se suspenden los fármacos relacionados con hipotensión postural o se reduce la dosis. El tratamiento puede incluir uso de medias elásticas hasta la cintura, administración de complementos de sal, dormir en posición semierguida (lo cual reduce la natriuresis y la diuresis que aparecen durante la posición horizontal) y fludrocortisona (0.1 a 0.5 mg diarios). Los fármacos vasomotores pueden ser útiles e incluyen midodrina (2.5 a 10 mg tres veces al día) y efedrina (15 a 30 mg tres veces al día). Otros medicamentos que se utilizan de forma ocasional o experimental son la dihidroergotamina, la yohimbina, la piridostigmina y la clonidina; es probable que los casos resistentes al tratamiento respondan a la eritropoyetina (epoyetina α) o desmopresina. Se vigila a los pacientes para detectar hipertensión por decúbito. La hipotensión posprandial mejora con la cafeína. No existe un tratamiento satisfactorio para los trastornos de la diaforesis, pero un ambiente con aire acondicionado ayuda a evitar los cambios extremos de la temperatura corporal.

Cuándo referir

• Cuándo el diagnóstico es incierto.

• Cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento convencional.

Los pacientes a veces señalan que dejan de percibir sensaciones, o que si aparecen, son anormales. El término "entumecimiento" a menudo lo usan los enfermos para señalar la pérdida de la sensibilidad, pero también tiene otro significado y hay que esclarecer la intención que anima al enfermo. Las sensaciones espontáneas anormales por lo común se denominan parestesias, y las desagradables o dolorosas producidas por un estímulo que usualmente es indoloro, reciben el nombre de disestesias.

Los síntomas sensitivos pueden provenir de alguna enfermedad situada en cualquier punto de las vías sensitivas periféricas o centrales (eFigura 24-1). El operador debe definir las características, el sitio, la forma de comienzo, la propagación y el perfil cronológico de los síntomas sensitivos e identificar cualquier factor desencadenante o mitigador. Las características anteriores y la presencia de cualquier síntoma acompañante permitirá identificar el origen de las perturbaciones sensitivas, y también los signos físicos. Los síntomas o los signos sensitivos se circunscriben a veces al territorio de nervios periféricos individuales o raíces nerviosas. La afectación de un lado del cuerpo o una extremidad completa sugiere una lesión central. El ataque distal de las cuatro extremidades sugiere una polineuropatía, una lesión de la médula cervical o del tallo encefálico o si las alteraciones son transitorias, alguna perturbación metabólica como el síndrome de hiperventilación. Las molestias sensitivas leves pueden denotar la presencia de "convulsiones" o fenómenos isquémicos cerebrales, así como perturbaciones metabólicas. En individuos con lesiones medulares puede haber un nivel (de corte) sensitivo transversal. La "pérdida sensitiva por disociación" se caracteriza por la desaparición de algunas modalidades sensitivas y conservación de otras. Tales manifestaciones pueden identificarse en pacientes con trastornos periféricos o centrales, y en consecuencia, deben ser interpretados dentro del contexto clínico en que se manifiestan.

El hecho de que no existan signos sensitivos en pacientes con síntomas de esta índole, no significa que tales expresiones no tengan un origen orgánico. A menudo las manifestaciones son difíciles de identificar, antes que tengan tiempo para manifestarse los signos de disfunción sensitiva.

La pérdida de la potencia muscular puede ser consecuencia de alguna enfermedad central que afecte las neuronas motoras superiores e inferiores; provenir de enfermedades periféricas que afectan las raíces nerviosas, los plexos o los nervios periféricos; nacer de trastornos de la transmisión neuromuscular o de problemas primarios de músculos (miopatías). Los signos clínicos son útiles para identificar y localizar la lesión, y con ello aminorar el número de posibilidades diagnósticas.

La debilidad por lesión de la neurona motora superior se caracteriza por afectación selectiva de algunos grupos musculares y se acompaña de espasticidad, hiperreflexia tendinosa y respuestas plantares extensoras. El sitio de afectación de la neurona motora superior (piramidal) puede identificarse por la presencia de otros signos clínicos o por la distribución del déficit motor (eFigura 24-2). Las lesiones de neurona motora inferior originan consunción muscular y también debilidad con flaccidez y arreflexia tendinosa, pero no hay cambios en las respuestas plantares, salvo que haya afectación de las neuronas que se distribuyen en la planta del pie. Las fasciculaciones pueden manifestarse en los músculos afectados. Asume importancia particular en la diferenciación entre lesiones de una raíz, un plexo o un nervio periférico, la distribución del déficit motor o de cualquier cambio sensitivo. En el caso de personas con alteraciones de la transmisión neuromuscular, la debilidad tiene una distribución irregular y dispersa, a menudo fluctúa en lapsos breves y no se acomapaña de cambios sensitivos. En los trastornos miopáticos la debilidad es más intensa en sentido proximal en las extremidades, y no se acompaña de pérdida sensitiva, deficiencia de esfínteres, ni de consunción muscular o arreflexia tendinosa (cuando menos hasta no llegar a una fase avanzada).

Generalidades

Los episodios de isquemia cerebral transitoria (TIA, Transient ischemic attacks) se caracterizan por deficiencia neurológica a causa de isquemia cerebral focal <24 h (casi siempre <1 a 2 h). Casi 30% de los pacientes con apoplejía tienen antecedente de TIA y 5 a 10% de los pacientes con TIA tendrán apoplejía en término de 90 días. La intervención urgente en pacientes con TIA reduce la tasa de apoplejía subsiguiente y la enfermedad debe tratarse con un sentido de urgencia similar al que se aplica para la angina inestable.

Etiología

Una causa notoria de la TIA es la embolización. En muchos pacientes con estos episodios hay una fuente evidente en el corazón o alguna arteria mayor extracraneal que se dirige a la cabeza y los émbolos pueden ser visibles en las arterias de la retina. Un fenómeno embólico explica por qué ataques separados pueden afectar diferentes partes del territorio irrigado por el mismo vaso de grueso calibre. Las causas cardiacas de ataques isquémicos embólicos incluyen fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca grave, endocarditis infecciosa y no infecciosa, mixoma auricular y trombo mural como complicación de infarto miocárdico. La comunicación interauricular y la persistencia del agujero oval posibilitan que los émbolos venosos lleguen al cerebro (“embolia paradójica”). Una placa ulcerada en una arteria mayor del cerebro puede servir como fuente de émbolos. En la circulación anterior, los cambios ateroescleróticos son más frecuentes en la región de la bifurcación carotídea extracraneal; estos cambios pueden producir un soplo. La ateroesclerosis también afecta el sistema vertebrado bacilar y los principales vasos intracraneales, lo que incluye las arterias cerebrales media y anterior.

La TIA puede ser resultado de anomalías menos frecuentes de los vasos sanguíneos, como displasia fibromuscular, que afecta sobre todo la porción cervical de la arteria carótida interna, ateroesclerosis del cayado aórtico, trastornos arteriales inflamatorios, como la arteritis macrocítica, el lupus eritematoso sistémico, la poliarteritis y la vasculitis granulomatosa, así como la sífilis meningovascular. La estenosis crítica en las arterias intracraneales y extracraneales mayores puede causar TIA, en especial en casos de hipotensión.

Las causas hematológicas de TIA incluyen policitemia, drepanocitosis, síndromes de hiperviscosidad y síndrome de anticuerpos contra fosfolípidos. En pacientes con arteriopatía cerebral preexistente, la anemia grave también puede propiciar deficiencias neurológicas focales.

El síndrome de robo de la subclavia provoca isquemia vertebrobasilar transitoria. Los síntomas aparecen cuando existe estenosis localizada u oclusión de una arteria subclavia proximal al origen de la arteria vertebral, por lo cual se “roba” la sangre de esta arteria. En pacientes con TIA vertebrobasilar, el diagnóstico se sugiere por un soplo en la fosa supraclavicular, la desigualdad en los pulsos radiales y una diferencia de 20 mmHg o más entre la cifra de presión arterial sistólica medida en ambas extremidades superiores.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas de TIA varían en gran medida entre un paciente y otro; empero, los síntomas de una persona particular tienden a ser de tipo constante. El inicio es súbito y sin advertencia, y la recuperación casi siempre es rápida, a menudo en unos cuantos minutos. Las manifestaciones específicas dependen de la distribución arterial afectada, como se menciona en la sección ulterior sobre apoplejía. Como aspecto destacable, el ataque isquémico transitorio es causa rara de inconsciencia o de confusión aguda, pero se le adjudica de manera errónea ser la causa de tales síntomas.

La evolución natural de los episodios es variable. Algunos sujetos tienen una apoplejía mayor después de unas cuantas crisis transitorias, mientras que otros tienen episodios frecuentes durante semanas o meses sin sufrir una apoplejía. El riesgo de esta última se incrementa durante los primeros tres meses después de la crisis, en particular en el primer mes y sobre todo en las primeras 48 h. Los episodios pueden ocurrir de manera intermitente durante un periodo prolongado, aunque quizá también se detengan de forma espontánea. En general, la TIA de origen carotídeo tiene mayor probabilidad de continuarse por apoplejía en comparación con la TIA de origen vertebrobasilar. El riesgo de apoplejía es mayor en individuos >60 años de edad o diabéticos, o después de TIA con duración >10 min, e incluyen signos o síntomas de debilidad, alteración del habla o trastorno de la marcha.

B. Estudios de imagen

Está indicada la realización de CT o MRI en término de 24 h de haber comenzado los síntomas, en parte para descartar la posibilidad de una pequeña hemorragia cerebral o de un tumor encefálico que simule TIA. La MRI con secuencias de difusión-ponderación es en particular sensible para revelar infarto agudo o subagudo, que puede observarse hasta en una tercera parte de los casos pese a que se resuelvan los síntomas clínicos. También se realizan métodos sin penetración corporal para definir los vasos cervicales. La ecografía dúplex de carótidas es útil para detectar estenosis importante de la arteria carótida interna, y la angiografía por MR o CT permite una visualización más amplia de los vasos cervicales e intracraneales.

C. Estudios de laboratorio y otros

La valoración clínica y de laboratorio incluye hipertensión, cardiopatía, trastornos hematológicos, diabetes, hiperlipidemia y vasculopatía periférica. Debe incluirse una biometría hemática completa, glucemia en ayuno y medición de colesterol en suero, así como un electrocardiograma y pueden incluirse pruebas serológicas para sífilis infección por VIH, dependiendo de las circunstancias. La ecocardiografía con contraste con solución salina agitada se realiza si es probable un origen cardiaco y se obtienen hemocultivos si se sospecha endocarditis. Está indicada la vigilancia con Holter para detectar fibrilación auricular paroxística y, si aún no se detecta la causa de TIA, para vigilancia prolongada de eventos cardiacos.

Diagnóstico diferencial

Por lo general, las convulsiones focales inducen fenómenos motores o sensitivos anormales, como movimientos clónicos de las extremidades, parestesias u hormigueo, en lugar de debilidad o pérdida de la sensibilidad. Los síntomas casi siempre se extienden (“caminan”) hacia la parte proximal de la extremidad y pueden dar lugar a una convulsión tonicoclónica generalizada.

La migraña típica es fácil de reconocer por los síntomas premonitorios visuales, seguidos de náusea, cefalea y fotofobia, pero los casos menos característicos pueden ser difíciles de diferenciar. La edad y los antecedentes del paciente (incluidos los antecedentes familiares) pueden ayudar a la diferenciación. Los sujetos con migraña por lo común han tenido episodios previos desde la adolescencia y refieren que otros parientes presentan un trastorno similar.

En pacientes diabéticos tratados con insulina o hipoglucémicos orales, quizás haya defectos neurológicos focales durante periodos de hipoglucemia.

Tratamiento

A. Médico

Se considera la hospitalización de pacientes atendidos en término de las primeras 72 h de ocurrida la crisis, lapso en que están expuestos a un mayor riesgo de recidiva temprana. Un método muy usado para cuantificar el riesgo de recidiva es la calificación ABCD2; se asignan puntos a cada uno de los criterios siguientes: 60 años o más de edad (1 punto); presión arterial ≥140/90 mmHg (1 punto); síntomas clínicos de debilidad focal (2 puntos) o dificultad para el habla sin debilidad (1 punto); duración ≥60 min (2 puntos), o 10 a 59 min (1 punto), o diabetes mellitus (1 punto). Se ha sugerido que la calificación de 4 puntos o más en el sistema ABCD2 puede servir como umbral para la hospitalización. El ABCD2I (con tres puntos adicionales por cualquier resultado anormal en la MRI con difusión-ponderación o datos de infarto [nuevo o antiguo) en la CT sin medio de contraste) se ha propuesto como el mejor método para el pronóstico de riesgo subsiguiente de apoplejía. El internamiento también se recomienda para personas con isquemias cada vez más intensas, estenosis sintomática de carótida; el corazón como origen identificado de émbolos, o un estado de hipercoagulabilidad; la hospitalización en tales casos facilita la intervención oportuna en cualquier recidiva y el inicio rápido de medidas de prevención secundarias.

El tratamiento médico se orienta a la prevención de más crisis y de apoplejía. Es importante iniciar tratamiento de la diabetes mellitus, de hemopatías y de hipertensión, en esta última, de preferencia con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista del receptor de angiotensina. Debe iniciarse una estatina sin importar la concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL), aunque esta práctica sólo se apoya en datos de estudios clínicos con asignación al azar en pacientes con LDL >100 mg/100 ml. Es importante dejar de fumar y hay que tratar de manera apropiada las fuentes cardiacas de émbolos. También se recomienda al paciente que adelgace y que siga un programa constante de actividad física si así conviene.

1. Anticoagulación.

La principal indicación para anticoagulación después de TIA es la fibrilación auricular. Los pacientes con válvulas cardiacas metálicas, trombos en el ventrículo izquierdo y síndrome de anticuerpos contra fosfolípidos deben recibir tratamiento de anticoagulación. En un estudio clínico de pacientes con asignación al azar, con insuficiencia cardiaca y fracción de expulsión <35% no se observó beneficio en la administración de warfarina en comparación con ácido acetilsalicílico. Si está indicado el tratamiento anticoagulante, debe iniciarse de inmediato, en el caso que su uso no esté contraindicado y si ha ocurrido un infarto cerebral agudo, que sea pequeño. El tratamiento es con warfarina (INR ideal de 2.0 a 3.0); no es necesario el tratamiento transitorio con heparina, pero algunos expertos recomiendan el tratamiento con ácido acetilsalicílico hasta que el INR se encuentre en intervalo terapéutico. Para la anticoagulación a largo plazo en casos de fibrilación auricular, son opciones terapéuticas el dabigatrán (150 mg por VO cada 12 h), rivaroxaban (20 mg por VO cada 24 h), apixaban (2.5 a 5 mg por VO cada 12 h); no suelen iniciarse en la etapa aguda por la experiencia limitada y por la falta de fármacos antagonistas para estos dos últimos. Está indicado el tratamiento combinado de antiagregantes plaquetarios-anticoagulantes sólo en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas o aquellos con indicación separada para tratamiento antiplaquetario, por ejemplo, la colocación de endoprótesis cardiaca.

2. Tratamiento antiplaquetario.

Todos los pacientes en los cuales no está indicada la anticoagulación deben recibir antiagregantes plaquetarios para reducir la frecuencia de TIA y la incidencia de apoplejía. El ácido acetilsalicílico (81 mg por día por VO), el ácido acetilsalicílico combinado con dipiridamol de liberación extendida (200 mg cada 12 h por VO) o clopidogrel (75 mg por VO por día) tienen eficacia similar. El cilostazol (100 mg cada 12 h) tiene eficacia similar al ácido acetilsalicílico en la prevención de la apoplejía en población asiática con menos riesgo de hemorragia. La combinación de clopidogrel con ácido acetilsalicílico a largo plazo incrementa el riesgo de complicaciones hemorrágicas y no se recomienda. Sin embargo, la combinación a corto plazo de tratamiento antiplaquetario puede ser beneficioso. Un estudio clínico grande realizado en China demostró que cuando el tratamiento se inició en las 24 h siguientes a la TIA, una dosis de carga de clopidogrel (300 mg) seguida de 75 mg/día durante 90 días con la adición de ácido acetilsalicílico (75 mg/día durante los primeros 20 días) fue más eficaz para reducir el riesgo de apoplejía a 90 días en comparación con el ácido acetilsalicílico solo. Se está realizando un estudio clínico internacional utilizando un protocolo similar.

B. Medidas quirúrgicas o endovasculares

Si en la arteriografía se identifica una estenosis muy cerrada (70 a 99% del diámetro luminal), pero accesible a métodos quirúrgicos en el lado adecuado respecto a los ataques isquémicos carotídeos, con el tratamiento quirúrgico (endarterectomía carotídea) o la intervención endovascular se disminuye el riesgo de accidente carotídeo ipsolateral, en particular cuando en fecha reciente (<30 días) han ocurrido ataques isquémicos transitorios y cuando la morbilidad perioperatoria y el riesgo de mortalidad se calcula en <6%. Los tratamientos endovasculares conllevan un riesgo ligeramente más elevado de apoplejía con el procedimiento en comparación con la endarterectomía en pacientes mayores de 70 años de edad y por lo general se reserva para pacientes jóvenes cuya anatomía del cuello es poco favorable para la intervención quirúrgica. Los pacientes con estenosis carotídea sintomática de 50 a 69% obtienen beneficios moderados por la intervención, pero no está indicada la cirugía en casos de estenosis leve (menor de 50 por ciento).

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse para valoración y tratamiento urgentes a fin de evitar una apoplejía.

Cuándo hospitalizar

Si se atiende al paciente en un plazo no mayor de 72 h de haber comenzado la TIA, debe ser hospitalizado, si su calificación del sistema ABCD2 es de 4 puntos o más; si la valoración extrahospitalaria es impráctica o cuando hay ataques cada vez más intensos, estenosis de la carótida >70% u otros aspectos preocupantes de recidiva temprana o de apoplejía.

Generalidades

En Estados Unidos, la apoplejía es aún la quinta causa de muerte y una causa principal de discapacidad, a pesar de un descenso general de la incidencia de apoplejías en los últimos 30 años. No se conocen las razones precisas de este decremento, pero los elementos que contribuyen incluyen la mayor conciencia sobre los factores de riesgo (hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabaquismo, cardiopatía, infección de VIH, abuso de fármacos recreativos, consumo intenso de alcohol, antecedente familiar de apoplejía) y la mejoría de las medidas profilácticas y la vigilancia de los sujetos con mayor riesgo. Las apoplejías se han dividido con base en rasgos anatomopatológicos en infartos y hemorragias. Puede ser difícil la diferenciación por medios clínicos, pero por lo general, la CT clarifica la base patológica (cuadro 24-4).

1. Infarto lagunar

Los infartos lagunares son pequeñas lesiones (casi siempre <5 mm de diámetro) que aparecen en la distribución de las pequeñas arteriolas penetrantes en núcleos basales, protuberancia anular, cerebelo, cápsula interna y con menor frecuencia, la materia blanca cerebral profunda (cuadro 24-4). Los infartos lagunares se relacionan con hipertensión mal controlada o diabetes y se han observado en varios síndromes clínicos, incluidas la deficiencia motora pura o el déficit sensorial puro contralateral, ataxia ipsolateral con paresia crural y disartria con torpeza de la mano. El déficit neurológico puede progresar durante 24 a 36 h antes de estabilizarse.

La mortalidad inicial y el riesgo de apoplejía recurrente son más altos en personas con infartos no lagunares respecto de aquellos con infartos lagunares. El pronóstico para la recuperación del déficit producido por un infarto lagunar casi siempre es bueno, con resolución parcial o completa en las cuatro a seis semanas siguientes en muchos casos. El tratamiento es el mismo que el descrito para los ataques isquémicos transitorios y el infarto cerebral.

2. Infarto cerebral

La oclusión trombótica o embólica de un vaso importante provoca infarto cerebral. Las causas incluyen trastornos que predisponen a TIA y ateroesclerosis de las arterias cerebrales. El déficit resultante depende del vaso particular afectado y la magnitud de la circulación colateral. La isquemia cerebral induce la liberación de neuropéptidos excitatorios y otros que pueden aumentar la entrada de calcio a las neuronas, lo cual conduce a la muerte celular y acentúa el déficit neurológico.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El inicio casi siempre es súbito y es posible que luego se observe muy poca evolución, excepto la consecutiva a la inflamación cerebral. La valoración clínica siempre debe incluir estudio del corazón y auscultación sobre la subclavia y la carótida para confirmar si hay soplos.

1. Obstrucción de la circulación carotídea.

En la mayoría de los casos es probable que la oclusión de la arteria oftálmica o retiniana central sea asintomática por la abundancia de las colaterales orbitarias, pero su obstrucción embólica transitoria puede ocasionar amaurosis fugaz, que es la pérdida súbita y breve de la visión en un ojo.

La oclusión de la arteria cerebral anterior, distal a su unión con la arteria comunicante anterior, causa debilidad y pérdida sensitiva cortical en la extremidad inferior contralateral y, en ocasiones, también debilidad ligera del miembro superior, sobre todo en la parte proximal. Puede haber reflejo de prensión contralateral, rigidez paratónica y abulia (falta de iniciativa) o confusión evidente. Es frecuente la incontinencia urinaria, en especial si los trastornos conductuales son notorios. El infarto cerebral anterior bilateral tiene gran probabilidad de inducir cambios conductuales importantes y trastornos de la memoria. La oclusión unilateral de la arteria cerebral anterior proximal a la unión con la arteria comunicante anterior casi siempre se tolera bien por el suministro colateral del otro lado.

La oclusión de la arteria cerebral media produce hemiplejía contralateral, pérdida hemisensitiva y hemianopsia homónima (pérdida bilateral simétrica de la visión en la mitad de ambos campos visuales), con la mirada desviada hacia el lado de la lesión. Si el hemisferio dominante está afectado, también hay afasia global. Tal vez sea imposible distinguir este cuadro de la oclusión de la carótida interna con base en las manifestaciones clínicas. Cuando se ocluye cualquiera de estas arterias, también puede haber inflamación considerable del hemisferio durante las primeras 72 h. Por ejemplo, un infarto que afecta un hemisferio cerebral puede ocasionar hinchazón de tal intensidad que altere la función de los otros hemisferios o de la porción rostral del tronco del encéfalo y se origine estado de coma. La oclusión de diferentes ramas de la arteria cerebral media causa manifestaciones más limitadas. Por ejemplo, la afección de la rama anterior principal produce afasia de predominio expresivo y parálisis contralateral con pérdida de la sensibilidad en la extremidad superior, la cara y, en menor medida, el miembro inferior. La oclusión de la rama inferior en el hemisferio dominante ocasiona afasia receptiva (de Wernicke) y un defecto homónimo en el campo visual. Si la afectación incluye el hemisferio no dominante, se conservan el habla y la comprensión, pero puede quedar un síndrome de “descuido” hemiespacial o déficit construccionales y visuoespaciales.

2. Obstrucción de la circulación vertebrobasilar.

La oclusión de la arteria cerebral posterior puede provocar un síndrome talámico en el cual hay trastorno hemisensitivo contralateral, seguido de dolor espontáneo e hiperpatía. A menudo hay hemianopsia homónima sin afección de la región macular y de modo ocasional hemiparesia leve, casi siempre temporal. La gravedad de estos defectos varía con el sitio de la lesión y la circulación colateral, y también son posibles otros defectos, como movimientos involuntarios y alexia. La oclusión de la arteria principal después del origen de sus ramas penetrantes puede causar sólo hemianopsia sin afección de la zona macular.

La oclusión de la arteria vertebral en su parte distal, por debajo del origen de las arterias espinal anterior y cerebelosa inferior posterior, puede ser asintomática porque la circulación se mantiene a través de la otra arteria vertebral. Sin embargo, si la arteria vertebral restante es pequeña por sí misma o presenta ateroesclerosis grave, se observa un déficit similar al de la oclusión de la arteria basilar, a menos que haya buena circulación colateral de la región anterior a través del polígono de Willis. La obstrucción de la arteria cerebelosa posteroinferior o de la arteria vertebral, justo antes de que se ramifique para dar origen a este vaso, produce pérdida sensitiva ipsolateral espinotalámica que afecta la cara; afección del noveno y décimo pares craneales; ataxia y entumecimiento de la extremidad y síndrome de Horner, combinados con pérdida sensitiva espinotalámica que afecta las extremidades.

La oclusión de ambas arterias vertebrales o de la arteria basilar causa coma con pupilas muy pequeñas, cuadriplejía flácida y pérdida sensorial, además de alteraciones variables de los pares craneales. En la oclusión parcial de la arteria basilar puede haber diplopía, pérdida visual, vértigo, disartria, ataxia, debilidad o trastornos sensitivos en algunas o todas las extremidades y parálisis leves de los pares craneales. En los pacientes con hemiplejía de origen protuberancial, los ojos se desvían a menudo hacia el lado paralizado, mientras que en aquellos con una lesión hemisférica, los ojos suelen desviarse al lado contrario de la hemiplejía. Cuando se ocluyen las pequeñas arterias paramedianas que nacen de la arteria vertebral, hay hemiplejía contralateral y deficiencias sensitivas por parálisis del par craneal ipsolateral al nivel de la lesión.

La oclusión de cualquiera de las arterias cerebelosas mayores provoca vértigo, náusea, vómito, nistagmo, ataxia de las extremidades ipsolaterales y pérdida sensitiva espinotalámica contralateral en las extremidades. Si se afecta la arteria cerebelosa superior, la lesión espinotalámica contralateral también afecta la cara; en la oclusión de la arteria cerebelosa anteroinferior, hay pérdida sensitiva espinotalámica ipsolateral en la cara, casi siempre en conjunto con debilidad facial ipsolateral y sordera (por infarto cloclear). El infarto cerebeloso masivo también puede ocasionar coma, hernia de amígdalas cerebelosas y muerte.

B. Estudios de imagen

Es necesario realizar de inmediato la CT de cabeza (sin medio de contraste) antes de administrar ácido acetilsalicílico u otros antitrombóticos, para descartar hemorragia cerebral (cuadro 24-4) (eFigs. 24-3, 24-4 y 24-5). La CT es una técnica relativamente insensible al accidente isquémico agudo y por medio de MRI ulterior con secuencias con ponderación/difusión se define la distribución y la extensión del infarto y también se descarta la presencia de tumores u otras entidades en el diagnóstico diferencial (eFig. 24-6). Si los pacientes se presentan en las primeras 6 h, a partir del inicio del apoplejía, debe realizarse angiografía por CT de cabeza y cuello para identificar la oclusión de grandes vasos que podría ser susceptible de tratamiento endovascular. Sin importar el tiempo de presentación, los estudios de imagen de la vasculatura cervical, la angiografía por CT, angiografía por MR, ecografía dúplex carotídea o colangiografía convencional con catéter son estudios que están indicados como parte de la investigación para identificar el origen de la apoplejía.

C. Exámenes de laboratorio y otros estudios

Deben realizarse estudios que incluyeron biometría hemática completa, medición de glucosa en sangre y panel de lípidos en ayuno. Pueden incluirse pruebas serológicas para sífilis infecciosa por VIH dependiendo de las circunstancias. La detección de anticuerpos contra fosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticuerpos contra cardiolipina); mutación de factor V de Leiden, anomalías de proteína C, proteína S o antitrombina o mutaciones del gen de protrombina que están indicados sólo si se sospecha un trastorno de hipercoagulabilidad (p. ej., un paciente joven sin factores de riesgo aparentes para apoplejía). El incremento de las concentraciones séricas de homocisteína es un factor de riesgo para apoplejía, pero la reducción de las concentraciones de homocisteína con complementos vitamínicos no ha demostrado reducir el riesgo de apoplejía y por tanto, no se recomienda la cuantificación sistemática de homocisteína. La realización de electrocardiograma o la vigilancia cardiaca continua por al menos 24 h, es útil para descartar un infarto miocárdico reciente o arritmia cardiaca que podría actuar como fuente de embolismo. Puede detectarse fibrilación auricular en casi 10% de los pacientes con apoplejía isquémica durante su hospitalización, pero se calcula que puede encontrarse una arritmia en 10% adicional con vigilancia continua de eventos cardiacos después del alta; dicha prueba está indicada en casos donde se sospecha fibrilación auricular (p. ej., apoplejía no lacunar y aumento de tamaño de la aurícula izquierda en la ecocardiografía o bien, ausencia de ateroesclerosis intracraneal o carotídea) pero esto no se ha demostrado. La ecocardiografía (con contraste con solución salina agitada) debe realizarse en casos de apoplejía no lacunar para descartar enfermedad valvular, cortocircuito de izquierda a derecha y trombo carotídeo. Si se sospecha endocarditis, deben realizarse hemocultivos, pero no es necesario practicarlos de manera sistemática. El examen de líquido cefalorraquídeo no siempre es necesario pero puede ser de utilidad si se sospecha vasculitis cerebral u otra causa inflamatoria o infecciosa de apoplejía, pero debe retrasarse hasta después de la CT o MRI para descartar cualquier riesgo de herniación por efecto de masa.

Tratamiento

El tratamiento se divide en fases aguda y crónica, la primera se dirige a disminuir la incapacidad y la segunda a evitar la recurrencia de la apoplejía. La determinación inicial más importante es el momento en el cual el paciente se encontraba normal por primera vez; esto se considera el tiempo de inicio de la apoplejía. Si los pacientes reciben atención médica en las primeras 6 h después del inicio de la apoplejía, debe realizarse CT o angiografía por CT para descartar hemorragias y para identificar obstrucción de grandes vasos.

El tratamiento trombolítico intravenoso con activador hístico del plasminógeno recombinante (rtPA; 0.9 mg/kg hasta una dosis máxima de 90 mg, con la administración de un bolo de 10%, 1 min y el resto de la dosis administrada a lo largo de 1 h) mejora la posibilidad de recuperación sin incapacidad significativa a 90 días de 26 a 39% si se administra en las 3 h siguientes al inicio de la apoplejía; aún es eficaz hasta 4.5 h a partir del inicio de la apoplejía. Debe iniciarse el tratamiento tan pronto como sea posible; el resultado tiene relación directa con el momento en que inicia el tratamiento de la apoplejía. La trombólisis intravenosa se ha aprobado en Europa para su uso hasta 4.5 h a partir del inicio de la apoplejía, pero sólo hasta 3 h en Estados Unidos; aunque se ha utilizado sin autorización por la FDA como tratamiento estándar en el intervalo de 3 a 4.5 horas.

El riesgo de la administración de rtPA es la hemorragia; cuando se administra después de 4.5 h el riesgo de hemorragia intracerebral supera cualquier beneficio. Las contraindicaciones para rtPA incluyen: 1) traumatismo cefálico significativo o antecedente de apoplejía en los últimos tres meses, 2) síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, 3) punción arterial reciente en un sitio en que no es posible la compresión, 4) hemorragia intracraneal previa, 5) neoplasia o malformación arteriovenosa intracraneales, 6) cirugía intracraneal o intravertebral recientes, 7) hemorragia interna activa o diátesis hemorrágica (p. ej., plaquetas de menos de 100 000/μl, uso reciente de heparina con elevación de aPTT, INR >1.7, uso actual de inhibidores directos de trombina o de factor Xa), 8) concentraciones de glucosa <50 mg/100 ml (2.7 mmol/L), 9) infartos cerebrales grandes en la CT y 10) presión arterial sistólica >185 mmHg o presión diastólica >110 mmHg. La presión arterial debe reducirse de inmediato a <185/110 mmHg para permitir la administración de rtPA. Las contraindicaciones relativas adicionales incluyen apoplejía menor, convulsiones al inicio de la apoplejía, embarazo, cirugía mayor en los 14 días previos, hemorragia gastrointestinal o de vías urinarias en los 21 días previos e infarto miocárdico en los tres meses previos.

Varios estudios clínicos con asignación al azar demostraron incremento de la probabilidad de lograr independencia funcional con el uso de embolectomía endovascular mecánica mediante recuperadoras de endoprótesis como tratamiento auxiliar a la rtPA intravenosa. Sólo los pacientes con oclusiones de grandes vasos (casi 20% de los pacientes con apoplejía isquémica aguda) son elegibles para embolectomía, la cual debe realizarse en las primeras 6 h a partir del inicio de la apoplejía.

El tratamiento temprano de una apoplejía completa requiere medidas de sostén general. El tratamiento en la unidad de cuidados neurológicos mejora los resultados, probablemente por la rehabilitación temprana y la prevención de complicaciones médicas. Durante la etapa aguda puede haber edema cerebral notable con síntomas y signos de hipertensión intracraneal, aumento del déficit neurológico o síndrome de herniación. El aumento de la presión intracraneal se trata con elevación de la cabeza y fármacos osmóticos como el manitol. El mantenimiento adecuado de la perfusión cerebral ayuda a evitar la isquemia adicional. La hemicraneotomía descompresiva temprana (en las primeras 48 h a partir del inicio de la apoplejía) por infarto maligno de la arteria cerebral media reduce la mortalidad y mejora los resultados funcionales. Los intentos de reducir la presión arterial de pacientes con hipertensión durante la fase aguda (en las primeras 72 h) de la apoplejía por lo general debe evitarse a menos que el objetivo sea permitir la administración segura de rtPA, porque ocurre pérdida de la autorregulación cerebral y reducción de la presión arterial, lo que podría comprometer aún más a las regiones isquémicas. Sin embargo, si la presión sistólica excede 220 mmHg puede reducirse utilizando labetalol o nicardipina intravenosos con vigilancia continua hasta alcanzar cifras de 170 a 200 mmHg y después de 72 h puede reducirse aún más a menos de 140/90 mmHg. No suele ser necesario el incremento de la presión arterial en pacientes con hipotensión relativa, pero es importante conservar la hidratación mediante tratamiento intravenoso.

En la sección de TIA se revisaron las medidas profilácticas y terapéuticas, que deben guiar el tratamiento. En pacientes que no son elegibles para tratamiento trombolítico y en quienes se ha descartado la hemorragia mediante CT, está indicada la administración inmediata de ácido acetilsalicílico, 325 mg por VO por día. Cuando están indicados, los fármacos anticoagulantes se inician como se mencionó en la sección de TIA. No suele haber ventaja en el retraso, y el temor común de causar una hemorragia en una región previamente infartada constituye un error, ya que, con mucho, el mayor riesgo es la aparición de otra embolia a la circulación cerebral si no se brinda tratamiento.

La terapia física tiene una función importante en el tratamiento de pacientes con alteración de la función motora. Los movimientos pasivos en etapas tempranas ayudan a evitar las contracturas. Conforme se incrementa la cooperación e inicia cierta recuperación, los movimientos activos mejoran la fuerza y la coordinación. En todos los casos, la movilización temprana y la rehabilitación activa son factores importantes. El tratamiento ocupacional puede mejorar la moral y las habilidades motoras, mientras que el tratamiento del lenguaje puede ayudar en casos de disfasia expresiva o disartria. Por el riesgo de disfagia después de la apoplejía, típicamente se restringe el acceso a alimentos y bebidas hasta que se realice una valoración adecuada de la deglución; la cabecera de la cama debe mantenerse elevada para evitar la broncoaspiración. No deben colocarse catéteres urinarios y, si se colocan, deben retirarse en menos de 24 a 48 horas.

Pronóstico

El pronóstico en cuanto a la supervivencia después de un infarto cerebral es mejor que después de hemorragia cerebral o subaracnoidea. Las personas que reciben fármacos como rtPA tienen una posibilidad de al menos 30% de mostrar discapacidades mínimas o no mostrarlas a los 90 días, que los que no son tratados con tal producto. Para aquellos tratados con embolectomía mecánica también existe al menos 30% de probabilidades de lograr independencia funcional. La pérdida de consciencia después de un infarto cerebral denota un pronóstico más insatisfactorio que en otras situaciones. La extensión del infarto es el elemento que rige la posibilidad de rehabilitación. Las personas que han presentado un infarto cerebral están en peligro de mostrar eventos adicionales y también infarto del miocardio. Las medidas profilácticas que se revisaron antes reducen el riesgo. Los antiagregantes plaquetarios (las mismas guías terapéuticas que se siguen en el ataque isquémico transitorio) aminoran 30% las cifras de repetición, en individuos que no tienen un origen cardiaco de la apoplejía y que no son elegibles para endarteriectomía carotídea. Sin embargo, el riesgo acumulado de recurrencia de apoplejía no cardioembólica sigue siendo de 3 a 7% cada año.

Los enfermos con apoplejías masivas, después de las cuales es improbable la recuperación significativa, deben recibir cuidados paliativos (cap. 5).

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

Cuándo hospitalizar

Todos los enfermos deben hospitalizarse, de preferencia en una unidad de cuidados para apoplejías.

3. Hemorragia intracerebral

La hemorragia intracerebral espontánea en personas sin datos angiográficos de alguna anomalía vascular relacionada (p. ej., aneurisma o angioma) casi siempre se debe a hipertensión. La base patológica probable de la hemorragia es la presencia de microaneurismas que surgen en los vasos perforantes en los individuos hipertensos. La hemorragia intracerebral hipertensiva es más frecuente en los núcleos basales, el tálamo, el cerebelo y menos en la materia blanca cerebral. La hemorragia puede extenderse al sistema ventricular o el espacio subaracnoideo, en cuyo caso hay signos de irritación meníngea. La hemorragia casi siempre aparece de manera súbita, sin advertencia, a menudo durante la actividad. En el paciente de edad avanzada, la angiopatía amiloide cerebral es otra causa frecuente y relevante para presentar hemorragia, la cual tiene una distribución lobar, en ocasiones es recurrente, y se encuentra relacionada con mejor pronóstico que la hemorragia hipertensiva. Las malformaciones arteriovenosas son una causa importante de hemorragia intracerebral en pacientes jóvenes.

Otras causas de hemorragia intracerebral no traumática incluyen los trastornos hemáticos y hemorrágicos (p. ej., leucemia, trombocitopenia, hemofilia o coagulación intravascular diseminada), tratamiento anticoagulante, hepatopatías, consumo abundante de alcohol y tumores cerebrales primarios o secundarios. También se relaciona con la edad avanzada y el género masculino. La hemorragia ocurre sobre todo en el espacio subaracnoideo cuando se debe a un aneurisma intracraneal o una malformación arteriovenosa (véase más adelante), pero es probable que una parte esté también dentro del parénquima. En algunos casos es imposible identificar una causa específica de la hemorragia cerebral.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Cuando hay hemorragia en el hemisferio cerebral, al principio se pierde o altera el estado de conciencia en cerca de 50% de los casos. Con frecuencia hay vómito y, en ocasiones, cefalea al inicio de la hemorragia. Después aparecen los signos y los síntomas focales, según sea el sitio del sangrado. En caso de hemorragia por hipertensión, casi siempre hay anomalías neurológicas con progresión rápida, con hemiplejía o hemiparesia. También se observa un trastorno hemisensorial con las lesiones más profundas. Cuando existe lesión en el putamen, tal vez haya una pérdida notoria de la mirada lateral conjugada. En la hemorragia talámica puede haber pérdida de la mirada hacia arriba o abajo o la desviación cruzada de los ojos, parálisis de la mirada lateral y anisocoria.

La hemorragia cerebelosa puede manifestarse por inicio súbito de náusea y vómito, desequilibrio, cefalea y pérdida del estado de conciencia que culmina en la muerte en 48 h. Es menos habitual que el inicio sea gradual y la evolución episódica o progresiva lenta (las manifestaciones clínicas sugieren una lesión cerebelosa expansiva). Sin embargo, en otros casos más, el inicio y la evolución son inmediatos; la exploración revela parálisis de la mirada conjugada lateral al lado de la lesión; pupilas reactivas y pequeñas; hemiplejía contralateral; debilidad facial periférica; ataxia de la marcha, las extremidades o el tronco; respiración periódica, o alguna combinación de estas manifestaciones.

B. Estudios de imagen

La CT (sin medio de contraste) es importante no sólo para confirmar la hemorragia, sino también para conocer el tamaño y sitio del hematoma. La MRI es igualmente sensible cuando se utilizan secuencias de susceptibilidad a la ponderación (p. ej., gradiente ecográfico). Si el estado del enfermo permite nuevas intervenciones se realiza angiografía por CT o por MR o angiografía cerebral para establecer si existe un aneurisma o una malformación arteriovenosa. En pacientes <55 años de edad con hemorragia lobular y sin antecedente de hipertensión, la MRI con medio de contraste puede indicar una causa no relacionada con hipertensión, como una neoplasia subyacente.

C. Estudios de laboratorio y otros

La biometría hemática completa, recuento plaquetario, tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, junto con las pruebas de función hepática y renal pueden revelar alguna causa predisponente para la hemorragia. La punción lumbar está contraindicada porque puede desencadenar una herniación en individuos con un hematoma grande y la CT es mejor para detectar la hemorragia intracerebral.

Tratamiento

Los pacientes deben ser hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos para observación y tratamiento de sostén. La presión arterial sistólica debe disminuirse a 140 mmHg. Debe tratarse la trombocitopenia con transfusión de plaquetas; el umbral específico para el tratamiento y la cifra ideal de recuento plaquetario después de la transfusión varía con las características del paciente y con la experiencia del médico tratante. Las coagulopatías deben corregirse utilizando plasma fresco congelado, concentrados de complejos de protrombina, vitamina K o fármacos antagonistas específicos (p. ej., protamina para la heparina; idarucizumab para dabigatrán). El tratamiento hemostático con factor VIIa recombinante en pacientes sin coagulopatía subyacente no ha mejorado la supervivencia o los resultados funcionales. Los individuos con hemorragia intraventricular e hidrocefalia aguda requieren drenaje ventricular y tratamiento osmótico. La descompresión es útil cuando hay un hematoma superficial en la materia blanca cerebral que ejerce un efecto de masa y causa hernia incipiente. En sujetos con hemorragia cerebelosa es apropiada la evacuación quirúrgica inmediata del hematoma porque de lo contrario el deterioro espontáneo e impredecible podría derivar en un resultado letal y porque el tratamiento quirúrgico puede permitir la eliminación completa del déficit clínico. El tratamiento de lesiones estructurales subyacentes o trastornos hemorrágicos depende de su naturaleza. No hay un tratamiento específico para la angiopatía amiloide cerebral.

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

Cuándo hospitalizar

Todos los enfermos deben hospitalizarse.

4. Hemorragia subaracnoidea espontánea

Generalidades

Entre 5 y 10% de las apoplejías se debe a hemorragia subaracnoidea. El traumatismo es la causa más habitual de este tipo de hemorragia, cuyo pronóstico depende de la intensidad de la lesión en la cabeza. La hemorragia subaracnoidea espontánea (no traumática) por lo regular se presenta luego de una rotura de un aneurisma arterial sacular (“en cereza”) o una malformación arteriovenosa. Algunos pacientes con aneurismas manifiestan cefaleas, las cuales llegan a acompañarse de náusea y rigidez de cuello, horas o días previos a que se presente la hemorragia subaracnoidea de forma masiva. Esto se ha atribuido a “fugas de aviso” de pequeñas cantidades de sangre proveniente de los aneurismas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La hemorragia subaracnoidea tiene un cuadro clínico característico. Inicia con cefalea súbita de una intensidad nunca experimentada por el paciente. Después puede haber náusea y vómito, así como alteración o pérdida del estado de conciencia, la cual es transitoria o progresa de modo inexorable al coma profundo y la muerte. Si se recupera la conciencia, muchas veces el paciente se encuentra confundido e irritable y es factible que tenga otros síntomas de alteración del estado mental. La valoración neurológica casi siempre revela rigidez de nuca y otros signos de irritación meníngea, excepto cuando hay coma profundo.

Los aneurismas pueden generar un déficit neurológico focalizado al comprimir estructuras adyacentes. Sin embargo, la mayoría es asintomático o produce síntomas inespecíficos hasta que se rompen, momento en el que se presenta la hemorragia subaracnoidea. Se ha relacionado aumento del riesgo de padecer esta última en personas de mayor edad, género femenino, etnicidad no caucásica, hipertensión, tabaquismo, alto consumo de alcohol (que rebase 150 g por semana), síntomas previos, aneurismas en la circulación posterior y aneurismas grandes. Por lo regular, los signos neurológicos focales se encuentran ausentes pero, cuando están presentes, pueden relacionarse con un hematoma intracerebral focal (proveniente de malformaciones arteriovenosas) o isquemia en el territorio de los vasos con aneurismas rotos.

B. Estudios de imagen

Debe realizarse de inmediato CT para confirmar la hemorragia y buscar su origen (de preferencia una CT con angiografía). Es preferible a la MRI porque es más rápida y sensible para reconocer la hemorragia en las primeras 24 h. En individuos con sospecha de hemorragia, los resultados de la CT algunas veces son normales, por lo cual debe analizarse el líquido cefalorraquídeo en busca de sangre o color xantocrómico, antes de descartar el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea.

La arteriografía cerebral es útil para determinar el origen de la hemorragia. En general, las arteriografías carotídea bilateral y vertebral son necesarias porque los aneurismas casi siempre son múltiples, mientras que las malformaciones arteriovenosas pueden provenir de diversas fuentes. El procedimiento permite que un radiólogo intervencionista trate un aneurisma o una malformación arteriovenosa a través de diversas técnicas. Si los arteriogramas no muestran alguna alteración, se debe repetir el estudio después de dos semanas, ya que los vasoespasmos o los trombos quizá evitaron la detección de un aneurisma u otra anomalía en el estudio inicial. La angiografía por MRI o por CT puede ser reveladora, pero es menos sensible que la arteriografía convencional.

C. Estudios de laboratorio y otros

El líquido cefalorraquídeo luce sanguinolento. Se han documentado evidencias electrocardiográficas de arritmias e isquemia del miocardio, las cuales tal vez se vinculen con actividad simpática excesiva. La leucocitosis periférica y la glucosuria transitoria también son datos frecuentes.

Tratamiento

Todos los pacientes deben admitirse en el hospital y valorarse por un neurólogo. Las recomendaciones que se describen más adelante en la sección de estupor y coma se aplican a los enfermos comatosos. Los individuos despiertos deben permanecer en cama, advertir acerca de la realización de cualquier esfuerzo excesivo o que implique tensión, tratar de manera sintomática la cefalea o la ansiedad, así como dar laxantes o ablandadores de heces. La presión sistólica debe reducirse a 140 mmHg hasta que se haya asegurado el aneurisma. En ocasiones se prescribe difenilhidantoinato para la prevención de las convulsiones, pero la evidencia de sus beneficios es motivo de controversia (cuadro 24-3). Los pacientes en general se hospitalizan por al menos 14 días para vigilar, evitar y tratar el vasoespasmo.

El principal objetivo del tratamiento es evitar mayor hemorragia. El riesgo para que esto suceda por un aneurisma roto es mayor en los primeros días después de la hemorragia inicial; casi 20% de los pacientes tendrá sangrado dentro de las primeras dos semanas y 40% en el curso de los siguientes seis meses posteriores al episodio. El tratamiento definitivo, que de manera idónea debería practicarse dentro de los siguientes dos días ulteriores a la hemorragia, implica la colocación de un clip quirúrgico en la base del aneurisma o la aplicación de un tratamiento endovascular efectuado por un radiólogo intervencionista; esta última opción puede ser más factible incluso en aneurismas inoperables y tiene menor morbilidad durante la cirugía.

Complicaciones

La hemorragia subaracnoidea espontánea puede ocasionar complicaciones graves, razón por la cual se necesita la vigilancia seriada, por lo común en la unidad de cuidados intensivos. La hemiplejía u otras deficiencias focales ocurren luego de un sangrado del aneurisma, incluso con un retraso de dos a 14 días debido a un espasmo focal arterial. La etiología del vasoespasmo aún se desconoce aunque se considera que tiene una base multifactorial y, en ocasiones, lleva a una isquemia o infarto cerebral, que puede aun agravar cualquier incremento existente de la presión intracraneal. Se puede utilizar la ecografía Doppler transcraneal para identificar el vasoespasmo, como método sin penetración corporal, pero se requerirá la arteriografía corriente para probar y tratar el vasoespasmo cuando es muy grande la sospecha clínica. Se ha demostrado que la nimodipina aminora la incidencia de déficit isquémicos por espasmo arterial. La dosis de nimodipina es de 60 mg cada 4 h VO por 21 días. Después de obliterar quirúrgicamente todos los aneurismas, aquellos vasoespasmos sintomáticos pueden tratarse mediante un volumen de expansión intravascular o una hipertensión inducida; otra opción puede ser el uso de angioplastia transluminal con globo en los vasos intracraneales afectados. En cambio, el ácido acetilsalicílico no ha demostrado beneficio alguno. La administración profiláctica de sulfato de magnesio intravenoso no cambia los resultados clínicos.

Se sospecha la presencia de hidrocefalia aguda que surge en ocasiones cuando se ocluye o altera el flujo de salida del líquido cefalorraquídeo, por acción de la sangre subaracnoidea; si el estado clínico del paciente se deteriora y habrá que repetir la práctica de CT. La hidrocefalia aguda genera hipertensión intracraneal grave que suele necesitar de manera temporal una derivación del líquido cefalorraquídeo intraventricular y, en algunos casos, más prolongada e incluso permanente. Otra complicación de la hemorragia subaracnoidea es la pérdida renal de sal que puede presentarse dentro de los primeros días de la hospitalización. La hiponatremia resultante y el edema cerebral tal vez exacerben la hipertensión intracraneal, lo cual requiere de mayor cuidado en la dosificación del tratamiento con cloruro de sodio oral o solución hiperosmótica de sodio intravenosa. La medición diaria de la natremia permite la identificación temprana de dicha complicación. Puede aparecer hipopituitarismo como complicación tardía de la hemorragia subaracnoidea.

5. Aneurisma intracraneal

Generalidades

Los aneurismas saculares (aneurismas “en cereza”) se presentan casi siempre en las bifurcaciones arteriales y de forma múltiple (20% de los casos) y por lo regular son asintomáticos. Suelen vincularse con enfermedad poliquística renal y coartación de la aorta. Los factores de riesgo para la formación de aneurismas incluyen tabaquismo, hipertensión e hipercolesterolemia. La mayoría de los aneurismas se localiza en la porción anterior del polígono de Willis, en especial en las arterias comunicantes anterior y posterior, en la bifurcación de la arteria cerebral media, así como en la bifurcación de la arteria carótida interna. Los aneurismas micóticos que son consecuencia del envío de émbolos sépticos aparecen en vasos más distales y a menudo en la superficie cortical. La complicación más grave de los aneurismas intracraneales es la hemorragia subaracnoidea, cuyos datos se revisaron en la sección anterior. Un mayor riesgo para hemorragia subaracnoidea se relaciona con edad avanzada, género femenino, grupo étnico no caucásico, hipertensión, tabaquismo, alto consumo de alcohol (rebasar el consumo de 150 g por semana), síntomas previos, aneurismas localizados en la circulación posterior y aneurismas de gran tamaño.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los aneurismas pueden causar un déficit neurológico focal al comprimir estructuras adyacentes. Sin embargo, casi todos son asintomáticos o generan síntomas inespecíficos hasta que se rompen, momento en que aparece la hemorragia subaracnoidea. Las manifestaciones, las complicaciones y el tratamiento se describen en la sección previa.

B. Estudios de imagen

El estudio definitivo es por angiografía (estudios bilaterales de las carótidas y las arterias vertebrales), que por lo regular indica el tamaño y el sitio de la lesión, en ocasiones revela múltiples aneurismas y puede incluso mostrar espasmo arterial si ya se presentó una rotura. La visualización por CT o angiografía por MRI no son métodos adecuados si se considera tratamiento quirúrgico, ya que las lesiones quizá sean múltiples o tan pequeñas que no podrían apreciarse correctamente con estas técnicas.

Tratamiento

El principal objetivo del tratamiento es evitar la hemorragia. Las medidas terapéuticas de la rotura de los aneurismas se revisan en la sección de hemorragia subaracnoidea. Los aneurismas sintomáticos, pero aún intactos, ameritan un pronto tratamiento, ya sea quirúrgico o por medio de técnicas endovasculares, mientras que los aneurismas pequeños y asintomáticos descubiertos por casualidad deben vigilarse con arteriografía y corregirse sólo si se incrementa su tamaño más allá de 10 mm.

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

Cuándo hospitalizar

• Todos los individuos con hemorragia subaracnoidea.

• Todos los pacientes que requieren estudios de imagen detallados.

• Todos los enfermos sujetos a tratamiento quirúrgico o endovascular.

6. Malformaciones arteriovenosas

Generalidades

Las malformaciones arteriovenosas son defectos vasculares congénitos ocasionados por un desarrollo anómalo localizado de una parte del plexo vascular primitivo; aquéllas consisten en comunicaciones arteriovenosas anormales sin capilares intermedios. Su tamaño es variable, desde lesiones masivas que se alimentan de múltiples vasos y afectan gran parte del cerebro hasta lesiones tan pequeñas que son difíciles de identificar en la arteriografía, la intervención quirúrgica o la necropsia. En cerca de 10% de los casos, existe un aneurisma arterial relacionado en tanto 1 a 2% de los sujetos que se presenta con un aneurisma, tiene malformaciones arteriovenosas relacionadas. El cuadro clínico se vincula con la hemorragia de la malformación o un aneurisma relacionado, o puede ser consecuencia de la isquemia cerebral consecutiva a la derivación de sangre por la desviación arteriovenosa anómala o el estancamiento venoso. También pueden contribuir al cuadro clínico el desarrollo anormal regional del cerebro, la compresión o la distorsión del tejido cerebral adyacente por los vasos crecidos alterados y la gliosis progresiva causada por factores mecánicos e isquémicos. Además, es posible observar hidrocefalia comunicante u obstructiva y que ésta origine síntomas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Lesiones supratentoriales.

La mayor parte de las malformaciones arteriovenosas cerebrales es supratentorial, casi siempre en el territorio de la arteria cerebral media. Los síntomas iniciales consisten en hemorragia en 30 a 60% de los casos, convulsiones recurrentes en 20 a 40%, cefalea en 5 a 25% y molestias diversas (incluidos defectos focales) en 10 a 15%. Hasta 70% de las malformaciones arteriovenosas sangra en algún momento de su evolución natural, muy a menudo antes de que la persona cumpla 40 años de edad. Esta tendencia a sangrar no se relaciona con el sitio de la lesión ni el género del paciente, pero las malformaciones arteriovenosas pequeñas tienen mayor probabilidad de sangrar que las grandes. Hay más posibilidades que los defectos que ya sangraron con anterioridad lo hagan de nuevo. Por lo regular, la hemorragia es intracerebral y hacia el espacio subaracnoideo; en cerca de 10% de los casos, el desenlace es letal. La hemorragia puede acompañarse o ir seguida de convulsiones focales o generalizadas, aunque también es factible que éstas sean la manifestación inicial, sobre todo en las malformaciones arteriovenosas frontales o parietales. Es muy probable que ocurra cefalea cuando está afectada la arteria carótida externa por la malformación, lo cual puede simular un cuadro de migraña, pero lo más frecuente es que la cefalea sea de carácter inespecífico, sin datos que sugieran alguna lesión estructural subyacente.

En pacientes que se presentan con hemorragia subaracnoidea, la exploración revela a veces estado mental alterado y signos de irritación meníngea. Las manifestaciones adicionales ayudan a localizar la lesión y en ocasiones indican aumento de la presión intracraneal. La presencia de un soplo craneal siempre sugiere la posibilidad de una malformación arteriovenosa cerebral, pero los soplos también pueden observarse en presencia de aneurismas, meningiomas, fístulas arteriovenosas adquiridas y malformaciones arteriovenosas en la piel cabelluda, el cráneo o la órbita. Los soplos se escuchan mejor sobre el ojo o la región mastoidea del mismo lado y son de cierta utilidad para identificar el lado de la lesión, pero no para localizarla. La ausencia de un soplo no descarta la posibilidad de una malformación arteriovenosa.

2. Lesiones infratentoriales.

Las malformaciones arteriovenosas del tronco encefálico son con frecuencia asintomáticas, pero pueden sangrar, causar hidrocefalia obstructiva o conducir a deficiencias progresivas o recidivantes del tronco encefálico. Las malformaciones arteriovenosas cerebelosas quizá tengan también pocas manifestaciones clínicas, pero a veces producen hemorragia cerebelosa.

B. Estudios de imagen

En los pacientes que se presentan con sospecha de hemorragia, la CT muestra datos de una hemorragia subaracnoidea o intracerebral reciente, y ayuda a localizar su origen, además de que tal vez revele alguna malformación arteriovenosa. Si la CT no muestra manifestaciones de hemorragias, pero la hemorragia subaracnoidea se diagnostica sobre bases clínicas, habrá que emprender una punción lumbar para estudiar el líquido cefalorraquídeo en busca de sangre.

Una vez que se confirma la hemorragia intracraneal, pero no es evidente la fuente hemorrágica en la CT, es necesaria la arteriografía para descartar un aneurisma o malformación arteriovenosa. Las angiografías por MRI y CT no son lo bastante sensibles para esta finalidad. Aun cuando la CT sugiera una malformación arteriovenosa, es necesaria la arteriografía para establecer con certeza la naturaleza de la lesión y definir sus características anatómicas con el propósito de planear el tratamiento. Por lo general, el estudio debe incluir opacidad bilateral de las arterias carótidas interna y externa, así como las arterias vertebrales. Las malformaciones arteriovenosas casi siempre se observan como un ovillo vascular con vasos aferentes y eferentes distendidos y tortuosos, tiempo de circulación rápido y cortocircuito arteriovenoso.

En sujetos que no presentan hemorragia, la CT o la MRI casi siempre revelan la anomalía subyacente; la MRI muestra a menudo también signos de una hemorragia antigua o reciente, tal vez asintomática. La naturaleza y la anatomía detallada de cualquier lesión focal identificada por estos medios se definen con la angiografía, sobre todo si se considera el tratamiento quirúrgico.

C. Estudios de laboratorio y otros

Por lo general, la electroencefalografía está indicada en individuos con convulsiones y es probable que defina anomalías focales o lateralizadas consecutivas a la malformación arteriovenosa cerebral subyacente. Debe ir seguida por una CT.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico para evitar una hemorragia posterior está justificado en personas con malformaciones arteriovenosas que sangraron, siempre que la lesión sea accesible y el enfermo tenga una esperanza de vida razonable. Dicho tratamiento también es apropiado cuando se incrementa la presión intracraneal y para evitar la progresión ulterior de un déficit neurológico focal. En pacientes que sólo presentan convulsiones, casi siempre es suficiente un fármaco anticonvulsivo y no es necesaria la intervención quirúrgica, salvo que las convulsiones no se puedan tratar con bases terapéuticas.

El tratamiento quirúrgico definitivo consiste en la ablación de las malformaciones arteriovenosas, si están accesibles; si son inoperables por su localización, a veces se tratan sólo con embolización. Aunque el riesgo de hemorragia no decrece, las deficiencias neurológicas pueden estabilizarse e incluso revertirse con este procedimiento. Dos técnicas más para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas intracerebrales son la inyección de un polímero oclusivo vascular a través de un microcatéter guiado por el flujo y la oclusión permanente de los vasos de alimentación mediante la colocación de catéteres de globo desprendible en los sitios deseados, para luego insuflarlos con material de contraste de rápida solidificación. La radiocirugía estereotáctica con bisturí de rayos γ o un instrumento similar también es útil en el tratamiento de malformaciones arteriovenosas cerebrales inoperables.

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

Cuándo hospitalizar

• Todos los enfermos con hemorragia subaracnoidea o cerebral.

• Todos los individuos que requieran imágenes detalladas.

• Todos los pacientes que se someterán a tratamiento quirúrgico o endovascular.

7. Trombosis venosa intracraneal

La trombosis venosa intracraneal puede presentarse en relación con infecciones intracraneales o maxilofaciales, estados de hipercoagulabilidad, policitemia, drepanocitosis y cardiopatía congénita cianótica, así como durante el embarazo y el puerperio. Los factores genéticos también son importantes. El trastorno se caracteriza por cefalea, convulsiones focales o generalizadas, somnolencia, confusión, hipertensión intracraneal y déficit neurológicos focales (y en ocasiones manifestaciones de irritación meníngea). El diagnóstico se confirma por medio de CT, MRI, venografía por MR o angiografía.

El tratamiento comprende anticonvulsivos si se produjeron ya convulsiones, y, de ser posible, otras medidas para disminuir la presión intracraneal. La anticoagulación con heparina intravenosa en dosis ajustada seguida de anticoagulación oral por seis meses disminuye la morbilidad y la mortalidad de la trombosis del seno venoso. La hemorragia intracraneal concomitante que acompaña a la trombosis venosa no es contraindicación para la administración de heparina. En los casos que no mejoran con la heparina, pueden ser útiles las técnicas endovasculares que incluyen la administración de trombolíticos dirigida por catéter (urocinasa) y la trombectomía, pero pueden agravar el riesgo de hemorragia intensa.

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

Cuándo hospitalizar?

Todos los enfermos deben hospitalizarse.

8. Trastornos vasculares de la médula espinal

Infarto de la médula espinal

Éste es inusual; suele ocurrir en el territorio de la arteria espinal anterior porque este vaso, que irriga los dos tercios anteriores de la médula, se alimenta de una cantidad limitada de vasos. Por lo general, el infarto se debe a la interrupción del flujo en uno o más de estos vasos aferentes, como en la disección aórtica, la aortografía, la poliarteritis o la hipotensión grave o después de resección quirúrgica de la aorta torácica. Por el contrario, el par de arterias espinales posteriores están alimentadas por múltiples arterias en distintos niveles de la médula espinal. La hipoperfusión de la médula espinal puede precipitar un síndrome medular central, con debilidad distal del tipo de neurona motora inferior, y se pierde la percepción del dolor y la temperatura; la función de la columna posterior se conserva.

Como la arteria espinal anterior recibe muchos vasos nutricios en la región cervical, los infartos casi siempre ocurren en la porción caudal. El cuadro clínico se caracteriza por paraplejía flácida, sin reflejos de inicio agudo, que evoluciona después de unos cuantos días o semanas a paraplejía espástica con reacciones plantares extensoras. Existe una pérdida sensorial disociada concomitante, con deterioro del reconocimiento del dolor y la temperatura, pero conservación de la sensibilidad a la vibración y posición.

El riesgo de infarto de la médula espinal en el contexto de cirugía de la aorta abdominal y de la reparación torácica endovascular puede reducirse mediante el drenaje transoperatorio del líquido cefalorraquídeo a través de un catéter colocado en el espacio subaracnoideo al nivel lumbar para reducir la presión intraespinal. Si se observan signos de infarto después de la cirugía, se ha observado que el incremento de la presión arterial por 24 a 48 h además del drenaje lumbar mejora los resultados clínicos. El tratamiento es por lo demás sintomático.

Hemorragia epidural o subdural

Esta hemorragia puede ocasionar dolor súbito e intenso en la espalda, seguido de mielopatía compresiva aguda que amerita MRI espinal o mielografía urgente y valoración quirúrgica. Puede ocurrir en sujetos con trastornos hemorrágicos o en aquellos que toman anticoagulantes; en ocasiones, se presenta después de un traumatismo o punción lumbar. La hemorragia epidural también puede ser consecutiva a una malformación vascular o un depósito tumoral.

Fístula arteriovenosa de la duramadre de la columna vertebral

Las fístulas arteriovenosas de la médula son lesiones congénitas que se manifiestan por hemorragia subaracnoidea o mielorradiculopatía. Como la mayor parte de estos defectos se localiza en la región toracolumbar, causa trastornos motores y sensitivos en las extremidades inferiores, así como alteraciones de los esfínteres. Con frecuencia, el dolor en extremidades inferiores o espalda es intenso. La exploración revela un déficit motor superior, inferior o mixto en las piernas; también hay deficiencias sensitivas, casi siempre extensas, aunque en ocasiones se confinan a la distribución radicular. Las fístulas arteriovenosas también producen síntomas y signos en las extremidades superiores. La MRI de la columna vertebral podría no detectar la fístula arteriovenosa dural de la columna vertebral, aunque en la mayor parte de los casos se observa hiperintensidad T2 de la médula espinal o ausencia de flujo perimedular. La mielografía (realizada con el paciente en posición prona y supina) detecta anomalías de llenado serpiginosas por vasos hipertróficos. La arteriografía espinal selectiva permite confirmar el diagnóstico. Casi todas las lesiones son extramedulares, posteriores a la médula (con localización intradural o extradural) y son fáciles de tratar con ligadura de los vasos aferentes y extirpación de la fístula, o bien mediante embolización. El retraso del tratamiento puede producir discapacidad más intensa e irreversible, o la muerte por hemorragia subaracnoidea recurrente.

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

Cuándo hospitalizar

Todos los enfermos deben hospitalizarse.

1. Tumores intracraneales primarios

Generalidades

Cincuenta por ciento de todas las neoplasias primarias intracraneales (cuadro 24-5) corresponde a gliomas y el porcentaje restante a meningiomas, adenomas hipofisarios (cap. 26), neurofibromas y otros tumores. Algunos tumores, en especial neurofibromas, hemangioblastomas y retinoblastomas, pueden tener fundamentos similares, y los factores congénitos conducen al desarrollo de craneofaringiomas. Los tumores quizá se presenten a cualquier edad, pero cierto tipo de gliomas muestra predilección por una edad en particular.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los tumores intracraneales tal vez ocasionen un trastorno generalizado de la función cerebral, además de síntomas y signos de hipertensión intracraneal. Como consecuencia, quizás haya cambios de la personalidad, deterioro intelectual, inestabilidad emocional, convulsiones, cefaleas, náusea y malestar. Si aumenta la presión en un compartimiento craneal particular, es probable que el tejido cerebral se hernie hacia un compartimiento con menor presión. El síndrome más conocido es la hernia del gancho del lóbulo temporal a través del agujero tentorial, lo cual produce compresión del tercer par craneal, el mesencéfalo y la arteria cerebral posterior. El primer signo es la dilatación pupilar ipsolateral, seguido de estupor, coma, postura de descerebración y paro respiratorio. Otro síndrome importante de hernia es el desplazamiento de las amígdalas cerebelosas por el agujero magno, lo cual provoca compresión del bulbo raquídeo que ocasiona apnea, colapso circulatorio y muerte. Otros síndromes de herniación son menos frecuentes y su importancia clínica es menor.

Los tumores intracraneales también producen defectos focales que dependen de su localización.

1. Lesiones del lóbulo frontal.

Los tumores del lóbulo frontal producen a menudo deterioro intelectual progresivo, disminución de la velocidad de la actividad mental, cambios de la personalidad y reflejos de prensión contralaterales. Cuando se afecta la parte posterior del giro frontal inferior izquierdo provoca afasia expresiva. También puede haber anosmia como consecuencia de la presión sobre el nervio olfativo. Las lesiones precentrales inducen convulsiones motoras focales o deficiencias piramidales contralaterales.

2. Lesiones del lóbulo temporal.

Los tumores de la región unciforme pueden manifestarse por convulsiones con alucinaciones olfativas o gustativas, fenómenos motores como succión o chupeteo de los labios y cierta alteración de la conciencia externa sin pérdida real del estado de conciencia. Las lesiones del lóbulo temporal también producen despersonalización, cambios emocionales, trastornos conductuales, sensaciones de déjà vu o jamais vu, micropsia o macropsia (los objetos se ven más pequeños o más grandes de lo que son), defectos en el campo visual (cuadrantanopia superior cruzada) e ilusiones o alucinaciones auditivas. Las lesiones del lado izquierdo pueden ocasionar disnomia o afasia receptiva, mientras que las del lado derecho alteran algunas veces la percepción de las notas musicales y las melodías.

3. Lesiones del lóbulo parietal.

Los tumores en este sitio suelen causar trastornos sensitivos contralaterales; es probable que haya convulsiones sensitivas, pérdida sensitiva o falta de atención o alguna combinación de estos síntomas. La pérdida sensitiva es de tipo cortical y afecta la sensibilidad postural y la discriminación táctil, por lo que se altera el reconocimiento de la forma, el tamaño, el peso y la textura. Es probable que el paciente no reconozca los objetos colocados en la mano (astereognosia). Las lesiones extensas del lóbulo parietal pueden ocasionar hiperpatía contralateral y dolor espontáneo (síndrome talámico). La radiación óptica da lugar a un defecto homónimo contralateral en el campo visual que a veces consiste sólo en cuadrantanopia inferior. Las lesiones del giro angular izquierdo originan el síndrome de Gerstmann (una combinación de alexia, agrafia, acalculia, confusión entre derecha e izquierda y agnosia de los dedos), en tanto que la alteración del giro submarginal izquierdo provoca apraxia de la ideación. La anosognosia (negación, negligencia o rechazo de una extremidad paralizada) se observa en pacientes con lesiones en el hemisferio no dominante (derecho). En caso de lesiones del lado derecho, también hay apraxia de construcción y para vestirse.

4. Lesiones del lóbulo occipital.

Los tumores del lóbulo occipital casi siempre producen hemianopsia homónima cruzada o un defecto parcial en el campo visual. Cuando hay lesiones bilaterales o del lado izquierdo, puede haber agnosia visual para objetos y colores, mientras que las lesiones irritativas de cualquier lado generan alucinaciones visuales amorfas. Las lesiones en ambos lóbulos occipitales causan ceguera cortical, en la cual se conservan las respuestas pupilares a la luz y el paciente no es consciente del defecto. También es posible que haya pérdida de la percepción del color, prosopagnosia (incapacidad para identificar una cara familiar), simultagnosia (incapacidad para integrar e interpretar una escena compuesta, en oposición a sus elementos individuales) y síndrome de Balint (falta de dirección de los ojos hacia un punto particular en el espacio, a pesar de que se conservan los movimientos oculares espontáneos y reflejos). La negación de la ceguera o un defecto en el campo visual constituye el síndrome de Anton.

5. Lesiones del tronco encefálico y el cerebelo.

Las lesiones del tronco encefálico causan parálisis de pares craneales, ataxia, falta de coordinación, nistagmo y deficiencias piramidales y sensitivas en las extremidades de uno o ambos lados. Los tumores intrínsecos del tronco encefálico, como los gliomas, tienden a producir un aumento de la presión intracraneal sólo en etapas avanzadas de la evolución. Los tumores cerebelosos generan ataxia notable del tronco si se afecta la vermis cerebelosa y deficiencias ipsolaterales de las extremidades (ataxia, falta de coordinación e hipotonía) si el daño se halla en los hemisferios del cerebelo.

6. Signos de localización falsos.

Los tumores pueden inducir signos neurológicos distintos de los de la compresión directa o infiltración, lo cual da lugar a errores en la localización clínica. Estos signos falsos de localización incluyen parálisis del tercer o sexto par craneal y respuestas plantares extensoras bilaterales causadas por síndromes de herniación y una reacción plantar extensora ipsolateral a un tumor hemisférico como resultado de la compresión del pedúnculo cerebeloso opuesto contra la tienda del cerebelo.

B. Estudios de imagen

El método preferido para detectar la lesión y precisar su sitio, forma y tamaño, el grado en la cual se deforma, la anatomía normal y cualquier tipo de edema cerebral o efecto expansivo coexistente, es la MRI con gadolinio como medio de contraste. La CT con contraste por radionúclidos se puede realizar, pero es menos útil que la MRI para detectar lesiones o tumores pequeños en la fosa posterior. La imagen característica de los meningiomas en la resonancia magnética o la tomografía computarizada prácticamente confirma el diagnóstico, es decir, es una lesión en un sitio típico (regiones parasagital y silviana, surco olfatorio, borde esfenoidal, silla turca), que tiene el aspecto de un área homogénea de mayor densidad en la imágenes sin medio de contraste; con este último se intensifica de manera uniforme. Las técnicas más novedosas para obtener imágenes neurológicas permiten identificar los tumores cerebrales por la presencia de hiperperfusión (MRI ponderada por perfusión, CT por emisión monofotónica, CT por emisión de positrones) y por el hipermetabolismo o recambio celular excesivo (espectroscopia con MRI, CT por emisión de positrones), pero algunas enfermedades no neoplásicas, como apoplejía, inflamación o infecciones, en ocasiones se acompañan de hiperperfusión e hipermetabolismo. La MRI ponderada por difusión también es útil. La arteriografía se reserva en gran medida para la embolización prequirúrgica de tumores muy vascularizados. En sujetos con concentraciones normales de hormonas y una tumoración en la silla turca es necesaria la angiografía para establecer con confianza la diferencia entre un adenoma hipofisario y un aneurisma arterial.

C. Estudios de laboratorio y otros

El electroencefalograma aporta información de apoyo acerca de la función cerebral y podría mostrar cualquier otro trastorno focal consecutivo a una neoplasia o un cambio más difuso que se reflejará en el estado mental alterado. Muy pocas veces es necesaria la punción lumbar; los resultados son diagnósticos sólo de modo ocasional y el procedimiento implica el riesgo de provocar un síndrome por herniación.

Tratamiento

Depende del tipo y sitio del tumor (cuadro 24-5), así como de las condiciones del enfermo. Algunos tumores benignos y en particular los meningiomas identificados de modo accidental durante los estudios de imagen cerebrales hechos con otra finalidad, pueden vigilarse con técnicas imagenológicas seriadas cada año. En el caso de tumores sintomáticos, quizá sea posible la extracción quirúrgica completa si la masa es extraaxial (como meningioma o neuroma acústico), o no está en una región muy peligrosa o inaccesible en el cerebro (como en el caso del hemangioblastoma cerebeloso). La intervención quirúrgica también permite corroborar el diagnóstico; es probable que ayude a reducir la presión intracraneal y alivie los síntomas, aunque no pueda extirparse la neoplasia completa. En ocasiones, las deficiencias clínicas se deben en parte a la hidrocefalia obstructiva, en cuyo caso los procedimientos quirúrgicos sencillos de derivación producen a menudo beneficios notorios. En pacientes con gliomas malignos, la supervivencia se correlaciona con la extensión de la resección inicial. La radioterapia incrementa la mediana de supervivencia sin importar la cirugía previa y en combinación con la quimioterapia proporciona beneficios adicionales. Para el tratamiento de individuos con otras neoplasias intracraneales primarias, las indicaciones para radiación dependen del tipo de tumor, accesibilidad a él y posibilidad de efectuar una extirpación quirúrgica completa. La temozolomida es un quimioterapéutico utilizado a menudo por VO e intravenosa para el tratamiento de los gliomas y puede ser de utilidad el uso de anticuerpos monoclonales como bevacizumab como componente del tratamiento (cuadro 39-4). Los corticoesteroides ayudan a disminuir el edema cerebral y casi siempre se inician antes de la intervención quirúrgica. La herniación puede tratarse con dexametasona por vía IV (10 a 20 mg en bolo, seguida de 4 mg cada 6 h) y manitol intravenoso (solución al 20% en dosis de 1.5 g/kg durante cerca de 30 min). Muchas veces se administran también anticonvulsivos en dosis estándar (cuadro 24-3), pero no están indicados como profilácticos en pacientes sin antecedente de convulsiones. Las deficiencias neurocognitivas a largo plazo pueden complicar la radioterapia. La atención paliativa es importante en individuos con progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento (cap. 5).

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

Cuándo hospitalizar

• Todos los individuos con aumento de la presión intracraneal.

• Todos los pacientes que requieren biopsia, tratamiento quirúrgico o procedimientos de derivación.

2. Tumores intracraneales metastásicos

A. Metástasis cerebrales

Los tumores metastásicos cerebrales se manifiestan de la misma manera que otras neoplasias cerebrales, es decir, con aumento de la presión intracraneal, trastorno focal o difuso de la función cerebral, o bien con estas dos manifestaciones. De hecho, en sujetos con una sola lesión cerebral, la naturaleza metastásica del tumor sólo se torna evidente en el estudio histopatológico. En otros casos, hay datos de enfermedad metastásica diseminada o se desarrolla una metástasis cerebral aislada durante el tratamiento de la neoplasia primaria.

El origen más frecuente de las metástasis intracraneales es el carcinoma del pulmón; otros sitios primarios son las neoplasias de mamas, riñones, piel (melanoma) y aparato digestivo. Muchas de las metástasis cerebrales están situadas en el plano supratentorial. La mayor parte de las metástasis cerebrales se localiza por arriba de la tienda del cerebelo. Los estudios de laboratorio y radiográficos utilizados para valorar a los pacientes con metástasis son los descritos para las neoplasias primarias e incluyen MRI y CT, con medio de contraste y sin él. La punción lumbar sólo es necesaria en personas con sospecha de meningitis carcinomatosa (véase más adelante). En individuos con metástasis cerebral comprobada de un tumor primario desconocido, el estudio se guía por los signos y los síntomas. En las mujeres está indicada la mamografía y, en los varones menores de 50 años de edad, se busca un origen en células germinales, ya que en ambos casos el resultado tiene repercusiones terapéuticas.

En personas con una sola metástasis cerebral, accesible por vía quirúrgica, y que se encuentran por lo demás en buenas condiciones (es decir, tienen buen estado general y no manifiestan trastornos extracraneales), es posible extraer la lesión y luego aplicar radiación; en algunos casos, se selecciona este último método como único tratamiento. Cuando las metástasis son múltiples o hay enfermedad sistémica diseminada, el pronóstico es malo; la radioterapia estereotáctica o la radioterapia de la totalidad del cerebro o ambas son útiles en algunos casos, pero en otros el tratamiento es sólo paliativo.

B. Metástasis leptomeníngeas (meningitis carcinomatosa)

Los tumores que emiten metástasis con mayor frecuencia a las leptomeninges son el carcinoma mamario, los linfomas y la leucemia (cap. 39). Las metástasis leptomeníngeas producen deficiencias neurológicas multifocales, consecutivas a la infiltración de los pares craneales y raquídeos, invasión directa del cerebro o médula espinal, hidrocefalia obstructiva o alguna combinación de estas alteraciones.

El diagnóstico se confirma con estudio del líquido cefalorraquídeo. Los datos pueden incluir aumento de la presión de dicho líquido, pleocitosis, aumento de la concentración de proteínas y descenso de la concentración de glucosa. Los estudios citológicos pueden señalar la presencia de células cancerosas; de no ser así, habrá que repetir la punción lumbar cuando menos dos veces más, para obtener nuevas muestras para análisis.

Las imágenes por CT que muestran intensificación con medio de contraste en las cisternas basales o que revelan hidrocefalia sin evidencia de una tumoración apoyan el diagnóstico. Muchas veces, la MRI con gadolinio como medio de contraste muestra focos intensificados en las leptomeninges. La mielografía delinea depósitos en múltiples nervios radiculares.

El tratamiento es la radiación en las áreas sintomáticas combinada con metotrexato intratecal. El pronóstico a largo plazo es malo; sólo cerca de 10% de los pacientes sobrevive un año, por lo cual es importante la atención paliativa (cap. 5).

3. Tumoraciones intracraneales en pacientes con sida

El linfoma cerebral primario es una complicación frecuente en los individuos con sida. Esto causa trastornos cognoscitivos o de la conciencia, déficit focales motores o sensitivos, afasia, convulsiones y neuropatías craneales. Es posible que haya un cuadro clínico similar por toxoplasmosis cerebral, que también es una complicación frecuente en pacientes con sida (caps. 31 y 35). La CT o la MRI no diferencian entre estos dos trastornos y las pruebas serológicas para toxoplasmosis son poco fiables en pacientes con sida. En consecuencia, para pacientes estables desde el punto de vista neurológico, se recomienda un ciclo de tratamiento para toxoplasmosis con pirimetamina y sulfadiazina por tres semanas (cuadro 31-5); se repiten los estudios de imagen y si la lesión ha mejorado se continúa el régimen de manera indefinida. Si la lesión no mejora, es necesaria la biopsia cerebral. El linfoma cerebral primario en pacientes con sida se trata con corticoesteroides, metotrexato en dosis elevadas y tratamiento antirretroviral. No es necesaria la radiación panencefálica.

La meningitis criptocócica es una infección oportunista frecuente en pacientes con sida. El cuadro clínico se parece al de la toxoplasmosis cerebral o el linfoma, pero las imágenes de la CT craneal suelen ser normales (cap. 36).

4. Tumores de médula espinal primarios y metastásicos

Cerca de 10% de los tumores de médula espinal es intramedular. El ependimoma es el tipo más frecuente de tumor intramedular; los demás corresponden a otros tipos de gliomas. Los tumores extramedulares pueden localizarse dentro o fuera de la duramadre. Entre los tumores extramedulares primarios, los neurofibromas y los meningiomas son relativamente frecuentes, son benignos y pueden ser intradurales o extradurales. Las metástasis carcinomatosas, los depósitos linfomatosos o leucémicos y el mieloma casi siempre son extradurales. En el caso de las metástasis, los sitios primarios frecuentes son próstata, glándula mamaria, pulmón y riñón.

Los tumores pueden provocar disfunción de la médula espinal debido a compresión directa, isquemia consecutiva a la obstrucción arterial o venosa y, en el caso de lesiones intramedulares, infiltración invasora.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, los síntomas se desarrollan de forma gradual. En caso de lesiones extradurales, el dolor es a menudo una manifestación clínica notable; se agrava de manera característica con la tos o los esfuerzos; puede ser de carácter radicular, localizado en la espalda o percibirse de modo difuso en una extremidad; también se acompaña en ocasiones de déficit motores, parestesias o entumecimiento, sobre todo en las extremidades inferiores. De igual forma, pueden presentarse disfunción vesical, intestinal o sexual. Cuando hay trastornos en los esfínteres, éstos son casi siempre muy discapacitantes. Sin embargo, el dolor precede con frecuencia a los síntomas neurológicos específicos que producen las metástasis epidurales.

La exploración puede revelar hipersensibilidad raquídea localizada. Algunas veces se encuentra una deficiencia segmentaria de neurona motora inferior o cambios sensitivos en un dermatoma (o ambos) al nivel de la lesión, mientras que se reconoce un déficit de neurona motora superior y trastorno sensorial por debajo de dicho nivel.

B. Estudios de imagen

Se recurre a la mielografía por CT o de preferencia a MRI con medio de contraste para identificar y localizar la lesión. La combinación de un tumor diagnosticado en cualquier parte del organismo, dorsalgia y anormalidades en las radiografías simples de la columna o signos neurológicos de compresión medular constituye indicación para realizar los estudios en forma urgente.

C. Estudios de laboratorio

El líquido cefalorraquídeo que se retira en la mielografía es con frecuencia xantocrómico y tiene una concentración muy alta de proteínas con resultados normales en el contenido de células y concentración de glucosa.

Tratamiento

Los tumores intramedulares se tratan mediante descompresión, excisión quirúrgica (si es factible) y radiación. El pronóstico depende de la causa y la gravedad de la compresión medular antes de la liberación.

El tratamiento de las metástasis epidurales incluye radiación, sin importar cuál sea el tipo celular. La dexametasona también se administra en dosis elevadas (p. ej., 10 a 96 mg IV en dosis única, seguida de 4 a 25 mg cada 6 h por tres días por VO o por vía IV, seguida de reducción rápida de la dosis, dependiendo de la misma y respuesta iniciales) con el fin de reducir el edema de la médula espinal y aliviar el dolor. La descompresión quirúrgica se reserva para individuos con tumores que no responden a la radiación, o que ya se sometieron a radioterapia, y para los casos en los que hay incertidumbre diagnóstica. El pronóstico a largo plazo es malo, pero la radiación puede retrasar por lo menos el inicio de una discapacidad mayor.

5. Absceso cerebral

Generalidades

El absceso cerebral se presenta en la forma de una tumoración intracraneal y surge como secuela de una enfermedad en el oído o la nariz; puede ser la complicación de alguna infección de cualquier parte del organismo o consecuencia de una infección introducida de forma intracraneal por un traumatismo o procedimiento quirúrgico. Los microorganismos infecciosos habituales son estreptococos, estafilococos y anaerobios; las infecciones mixtas no son infrecuentes.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los primeros signos son cefalea, somnolencia, falta de atención, confusión y convulsiones, seguidos de signos de hipertensión intracraneal y luego un déficit neurológico focal. Es posible que haya poca o ninguna evidencia sistémica de infección.

B. Estudios de imagen y otros estudios

La CT de la cabeza muestra de manera característica un área con concentración del medio de contraste en torno a un centro de baja densidad. Pueden identificarse anomalías similares en personas con neoplasias metastásicas. Los resultados de la MRI permiten a menudo reconocer encefalitis focal o un absceso. La aspiración estereotáctica con aguja permite identificar el microorganismo etiológico específico. El análisis del líquido cefalorraquídeo no ayuda al diagnóstico y puede desencadenar un síndrome por hernia. A veces hay leucocitosis periférica.

Tratamiento

El régimen terapéutico consiste en antibióticos intravenosos combinados con drenaje quirúrgico (aspiración o excisión), si es necesario para disminuir el efecto de tumoración, algunas veces incluso para establecer el diagnóstico. Con frecuencia, los abscesos <2 cm pueden curarse con fármacos. Se usan antibióticos de amplio espectro, seleccionados con base en factores de riesgo y microorganismo causal probable, si se desconoce el agente infeccioso (cap. 33). De modo característico, los regímenes empíricos iniciales a base de antibióticos incluyen ceftriaxona (2 g por vía IV cada 12 h); metronidazol (15 mg/kg por vía IV como dosis inicial, para seguir con 7.5 mg/kg por vía IV cada 6 h), y vancomicina (1 g por vía IV cada 12 h). El régimen se modifica una vez que se tienen los datos de sensibilidad. Por lo general, el tratamiento antibiótico se continúa por vía parenteral durante seis a ocho semanas, para proseguir por VO durante dos a tres meses. El paciente debe vigilarse mediante CT o MRI en serie cada dos semanas y en caso de cualquier deterioro. Con la dexametasona (4 a 25 mg cada 6 h por VO o IV según la intensidad del cuadro, para disminuir poco a poco la dosis, con arreglo a la respuesta) se puede disminuir cualquier edema acompañante, pero a veces se necesita manitol intravenoso.

Se reconocen varias complicaciones neurológicas no metastásicas de enfermedad maligna. La encefalopatía metabólica debida a alteraciones en electrólitos, infecciones, sobredosis de fármacos o insuficiencia de algún órgano vital puede manifestarse como somnolencia, letargo, inquietud, insomnio, agitación, confusión, estupor o coma. Los cambios mentales casi siempre se acompañan de temblor, asterixis y mioclono multifocal. El electroencefalograma suele mostrar lentitud difusa. Se necesitan estudios de laboratorio a fin de detectar la causa de la encefalopatía, para luego aplicar el tratamiento apropiado.

La inmunodepresión resultante de la enfermedad maligna o el tratamiento (p. ej., quimioterapia) predispone a los pacientes a absceso cerebral, leucoencefalopatía multifocal progresiva, meningitis, infección por herpes zóster y otras infecciones oportunistas. Además, una fístula oculta o manifiesta del líquido cefalorraquídeo, como ocurre con algunos tumores, también incrementa el riesgo de infección. La MRI o la CT ayudan a la detección oportuna de un absceso cerebral, pero los tumores cerebrales metastásicos pueden tener una apariencia similar. El estudio del líquido cefalorraquídeo es indispensable en la valoración de los pacientes con meningitis, pero es inútil para el diagnóstico del absceso cerebral.

Los trastornos vasculares cerebrales que inducen complicaciones neurológicas en personas con cáncer sistémico incluyen endocarditis trombótica no bacteriana y embolización séptica. Puede haber hemorragias cerebrales, subaracnoideas o subdurales en los individuos con leucemia mielógena y también se presentan en relación con tumores metastásicos, en particular melanoma maligno. En aquellos con trombocitopenia notable, en ocasiones se produce hemorragia subdural de la médula espinal después de punción lumbar.

La coagulación intravascular diseminada se origina más a menudo en sujetos con leucemia promielocítica aguda o con algunos adenocarcinomas y se caracteriza por encefalopatía fluctuante, muchas veces con convulsiones, que evoluciona con frecuencia a coma o muerte. Es posible que haya pocos signos neurológicos concomitantes. La trombosis del seno venoso, que suele manifestarse en la forma de convulsiones y cefaleas, también puede ocurrir en pacientes con leucemia o linfoma. A menudo la exploración revela papiledema y signos neurológicos focales o difusos. Quizá sean útiles anticonvulsivos, anticoagulantes y fármacos para disminuir la presión intracraneal.

Los trastornos paraneoplásicos autoinmunitarios se manifiestan cuando el sistema inmunitario reacciona contra antígenos neuronales expresados por las células neoplásicas. Las manifestaciones clínicas dependen del autoanticuerpo. Los síntomas a veces anteceden a los de la propia neoplasia. Es frecuente observar algunos síndromes peculiares, como la degeneración cerebelosa paraneoplásica, encefalitis límbica, encefalomielitis y encefalitis contra el receptor de NMDA; opsoclono/mioclono; neuronopatía sensitiva y dermatomiositis.

La degeneración cerebelosa paraneoplásica se desarrolla más a menudo en pacientes con carcinoma de pulmón, pero también puede surgir con cánceres de la mama y del aparato reproductor de la mujer y con linfoma de Hodgkin. Como signo característico surge un síndrome pancerebeloso que ocasiona disartria, nistagmo y ataxia del tronco y las extremidades. El trastorno proviene del ataque de anticuerpos contra los conductos de calcio regulados por voltaje Yo, -Tr (VGCC) y Zic. El tratamiento es el indicado para la neoplasia primaria. La encefalitis límbica se caracteriza por deficiencia de la memoria reciente, alteraciones de la afectividad, alucinaciones y convulsiones; afecta a algunas personas con neoplasias de los pulmones, las mamas, el timo y las células germinativas. Los anticuerpos asociados incluyen anticuerpos contra Hu, Ma2, CV2/CRMP5, conductos de potasio controlados por voltaje (VGKC), anticuerpos contra glioma rico en leucina inactivado 1 (LGI1), anticuerpos contra contactina asociada con moléculas similares a proteína 2 (Caspr2), proteína 6 similar a dipeptidil peptidasa, anticuerpos contra el receptor de AMPA, contra el receptor de GABA_A y control receptor de GABA_B. La encefalitis anti-DPPX típicamente es precedida por diarrea prodrómica prolongada y grave. La encefalomielitis más generalizada ocurre con anticuerpos contra -Hu-CV2/CRMP5, -Ma2 y -anfifisina en el contexto de una variedad similar de neoplasias. La encefalitis que se acompaña de anticuerpos contra el receptor de NMDA ocasiona un síndrome característico en que hay manifestaciones psiquiátricas graves, discinesias, disautonomía e hipoventilación y aparece a menudo en casos de teratoma ovárico. En personas con neoplasias de pulmones y en mujeres con cánceres de mama y aparato reproductor, se observa opsoclono/mioclono, un síndrome en que aparecen movimientos oculares involuntarios, erráticos y sacádicos conjugados, así como movimientos mioclónicos de las extremidades. La neuronopatía sensitiva causada típicamente por anticuerpos contra -Hu en cáncer microcítico pulmonar u otros carcinomas se manifiesta intrínsecamente por deficiencias asimétricas y multifocales de raíces de nervios sensitivos, lo que ocasiona dolor, insensibilidad, ataxia sensitiva y a veces hipoacusia. En personas con un carcinoma oculto se identifican a veces dermatomiositis (cap. 20), o el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (véase más adelante). No siempre es posible identificar algún anticuerpo en caso de un cuadro paraneoplásico autoinmunitario sospechado, y es indispensable dar prioridad a la búsqueda de una neoplasia oculta. El tratamiento de dicho cáncer es prioritario y brinda las mayores posibilidades de estabilización o mejoría del cuadro neurológico, con manifestaciones que a veces no son irreversibles del todo. A menudo se intenta, a pesar de que su eficacia es escasa, la administración de tratamientos específicos de los síntomas mediados por anticuerpos, y para ello se recurre a la inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous immunoglobulin), plasmaféresis, corticoterapia y otros regímenes inmunodepresores. A veces aparecen como fenómenos paraneoplásicos o de manera aislada, encefalitis en que actúan anticuerpos dirigidos contra antígenos de superficies de neuronas como los receptores de VGKC (voltaje-gated potasium channels) o AMPA, (aminoisopropilpropionic acid). NMDA (N-metil-D-aspartate) o GABA_B (gamma-aminobutiric acid ionotropic receptor family B), y en forma típica reaccionan satisfactoriamente con la inmunoterapia.

Generalidades

Existen muchas causas del seudotumor cerebral. Una es la trombosis del seno venoso transversal como complicación no infecciosa de la otitis media o la mastoiditis crónica; la trombosis del seno sagital puede causar un cuadro clínico similar. Otras causas incluyen neumopatías crónicas, lupus eritematoso sistémico, uremia, endocrinopatías como hipoparatiroidismo, hipotiroidismo o enfermedad de Addison, efectos tóxicos de vitamina A y el empleo de tetraciclinas o anticonceptivos orales. En algunas situaciones la hipertensión benigna ha surgido después de que se interrumpe la corticoterapia utilizada por tiempo prolongado. Sin embargo, en muchos casos no se identifica causa específica alguna y el cuadro muestra remisión espontánea después de varios meses; esta variedad idiopática (conocida como hipertensión intracraneal idiopática) ocurre más a menudo en mujeres con sobrepeso, de 20 a 44 años. En todos los casos, es importante emprender estudios en busca de una lesión expansiva del cerebro.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas de seudotumor cerebral consisten en cefalea, diplopía y otros trastornos visuales por papiledema y disfunción del nervio abductor. También pueden desarrollarse acúfenos con pulso sincrónico. La exploración revela papiledema (eFig. 24-7) y cierto crecimiento de los puntos ciegos, pero por lo demás los pacientes se ven bien.

B. Estudios de imagen

Los estudios no muestran evidencia de un tumor y la CT define ventrículos pequeños o normales. La venografía por MR ayuda a identificar trombosis en los senos venosos intracraneales.

C. Estudios de laboratorio

La punción lumbar confirma la hipertensión intracraneal, pero el líquido cefalorraquídeo es normal. Los estudios de laboratorio ayudan a descartar algunas de las causas ya mencionadas.

Tratamiento

La hipertensión intracraneal que no se trata suele ocasionar atrofia secundaria del nervio óptico y pérdida visual permanente. La acetazolamida (250 a 500 mg VO cada 8 h, con incrementos lentos hasta llegar a una dosis de sostén de 1 000 a 2 000 mg al día, en dos a cuatro fracciones diarias) disminuye la formación de líquido cefalorraquídeo y puede utilizarse como recurso inicial en el tratamiento. A semejanza de la acetazolamida, el topiramato, un antiepiléptico (cuadro 24-3), es un inhibidor de la anhidrasa carbónica y en un estudio abierto se demostró que poseía eficacia similar; este último tiene el beneficio adicional de ocasionar pérdida ponderal. Puede ser de utilidad la furosemida (20 a 40 mg/día) como tratamiento auxiliar. En ocasiones se prescriben corticoesteroides (p. ej., prednisona, 60 a 80 mg por día) pero los efectos secundarios y el riesgo de recaída al interrumpir estos fármacos han desalentado su uso. Se recomienda a las personas obesas que pierdan peso. Como medida temporal es eficaz la punción lumbar repetida para disminuir la presión intracraneal, por la extracción de líquido cefalorraquídeo, pero los métodos farmacológicos brindan mayor alivio a largo plazo. El tratamiento se vigila al cuantificar la agudeza visual y los campos visuales, por el estudio del fondo de ojo y la medición de la presión de líquido cefalorraquídeo. El trastorno puede empeorar después de un lapso de estabilidad, lo cual denota la necesidad de vigilancia por largo tiempo.

Si con las medidas médicas no se controla la presión intracraneal, hay que emprender técnicas como la colocación quirúrgica de una derivación lumboperitoneal o ventriculoperitoneal o fenestración de la vaina del nervio óptico, para conservar la visión.

Además de las medidas mencionadas, cualquier causa específica de hipertensión intracraneal obliga a emprender el tratamiento apropiado. Sobre tal base, se inicia la hormonoterapia si se detecta alguna endocrinopatía subyacente. La interrupción del uso de tetraciclina, anticonceptivos orales o vitamina A permitirá que la hipertensión intracraneal muestre resolución si es causada por tales fármacos. Si la causa es la suspensión de los corticoesteroides, debe reiniciarse la farmacoterapia y ajustarse de manera gradual.

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

Cuándo hospitalizar

Todos los pacientes con deterioro de la visión o que requieran colocación de derivación o fenestración de la vaina del nervio óptico deben ser hospitalizados.

Debido a que el sistema nervioso se desarrolla a partir de la capa epitelial del embrión, varias enfermedades congénitas presentan tanto manifestaciones neurológicas como cutáneas. Entre éstos, tres se analizan a continuación y sólo la enfermedad de Von HippelLindau se revisa en el capítulo 26.

1. Esclerosis tuberosa

La esclerosis tuberosa puede presentarse de manera esporádica o con base familiar por herencia autosómica dominante. La enfermedad es causada por mutaciones que inactivan el gen TSC1 (hamartina) en el cromosoma 9, o el gen de TSC2 (tuberina) en el cromosoma 16, de modo que surge una expresión constitutiva de mTOR (la molécula de mamíferos en que actúa la rapamicina) y una deficiente supresión tumoral (oncosupresión)en múltiples tejidos). Las manifestaciones neurológicas incluyen convulsiones y retraso psicomotor progresivo que inicia desde la infancia. La lesión cutánea (adenoma sebáceo) casi siempre se manifiesta entre los cinco y los 10 años de edad y consiste por lo regular en nódulos enrojecidos en la cara (mejillas, pliegues nasolabiales, partes laterales de la nariz y mentón) y a veces en la frente y el cuello. Otras lesiones cutáneas típicas son fibromas subungueales, parches de piel áspera (placas con consistencia parecida al cuero de la fibrosis subepidérmica, situadas las más de las veces en el tronco) y manchas hipopigmentadas con forma de hoja. Las alteraciones relacionadas incluyen lesiones y tumores retinianos, rabdomiomas benignos del corazón, quistes pulmonares, tumores benignos en vísceras y quistes óseos.

La enfermedad progresa con lentitud y conduce al deterioro mental progresivo. No existe un tratamiento específico, pero los anticonvulsivos contribuyen a controlar las convulsiones.

2. Neurofibromatosis

La neurofibromatosis puede presentarse de manera espontánea o con base familiar por herencia autosómica dominante. Se reconocen dos modalidades del padecimiento: el tipo 1 (enfermedad de Recklinghausen) se caracteriza por múltiples máculas hiperpigmentadas y neurofibromas, las cuales se originan de una mutación en el gen NF1 localizado en el cromosoma 17. El tipo 2 se identifica por tumores en el octavo par craneal, que suelen acompañarse por otros tumores intracraneales e intrarraquídeos, y se vincula con mutaciones en el gen NF2 (merlin) localizado en el cromosoma 22.

Las manifestaciones neurológicas son las de un tumor. Es clásico que haya múltiples neurofibromas, los cuales pueden afectar nervios raquídeos o pares craneales, sobre todo el octavo (fig. 24-1) (eFigs. 24-8 y 24-9). La exploración de los nervios cutáneos superficiales suele revelar nódulos móviles palpables. En algunos casos se observa crecimiento excesivo de tejidos subcutáneos (neuromas plexiformes), en ocasiones con alguna anomalía ósea subyacente. Las lesiones cutáneas relacionadas incluyen efélides axilares y placas cutáneas pigmentadas (manchas de color “café con leche”) (eFigs. 24-10 y 24-11). Algunas veces hay degeneración maligna de los neurofibromas, lo cual origina sarcomas periféricos. También puede haber meningiomas, gliomas (sobre todo del nervio óptico), quistes óseos, feocromocitomas, escoliosis e hidrocefalia obstructiva.

3. Síndrome de Sturge-Weber

El síndrome de Sturge-Weber consiste en un angioma capilar cutáneo congénito, casi siempre en la parte superior de la cara, angiomatosis leptomeníngea y, en muchos casos, angioma coroideo. No tiene predilección por algún género y las más de las veces aparece de modo esporádico. El angioma cutáneo quizá muestre una distribución más extensa sobre la cabeza y el cuello, a menudo con desfiguración considerable, en particular si se acompaña de crecimiento excesivo del tejido conjuntivo. Su presentación neurológica frecuente incluye convulsiones focales o generalizadas, que pueden comenzar a cualquier edad. Puede haber hemianopsia homónima contralateral, hemiparesia y trastornos hemisensitivos, glaucoma ipsolateral y deficiencia mental. Las radiografías del cráneo tomadas después de los dos años de edad casi siempre revelan una calcificación intracraneal espiral (en “línea de tranvía”), sobre todo en la región parietooccipital, consecutiva al depósito mineral en la corteza por debajo del angioma intracraneal.

El tratamiento se orienta al control farmacológico de las convulsiones, pero a veces es necesario el tratamiento quirúrgico. Debe buscarse asesoría oftalmológica para la atención del angioma coroideo y del incremento de la presión intraocular.

1. Temblor esencial (familiar) benigno

Generalidades

Se desconoce la causa del temblor esencial benigno, pero en ocasiones se hereda como rasgo autosómico dominante. Se han identificado los genes causales en 3q13, 2p22-p25 y 6p23.

Manifestaciones clínicas

El temblor puede iniciar a cualquier edad y se intensifica con el estrés emocional. Por lo general, el temblor afecta una o ambas manos, la cabeza, o las manos y la cabeza, pero no las extremidades inferiores. La exploración no revela más alteraciones. La ingestión de una pequeña cantidad de alcohol produce a menudo un alivio breve, pero notable, por un mecanismo que se desconoce.

Aunque con el tiempo el temblor puede tornarse más evidente, por lo regular provoca pocas limitaciones. En ocasiones, aquél interfiere con las habilidades manuales y afecta la escritura. Se altera el habla cuando hay daño de los músculos laríngeos.

Tratamiento

El tratamiento suele ser innecesario. Cuando se requiere por discapacidad, puede ser útil la administración diaria de 60 a 240 mg de propranolol VO. La administración por tiempo prolongado es típica; sin embargo, a veces es útil el esquema intermitente en pacientes cuyo temblor se exacerba en situaciones anticipables y específicas. La primidona puede resultar provechosa cuando el propranolol es ineficaz, pero los pacientes con temblor esencial muy a menudo son sensibles a ella. Por esa razón, la dosis inicial es de 50 mg diarios VO y la misma dosis se amplía en incrementos de 50 mg cada dos semanas, según la respuesta del paciente; por lo común es eficaz una dosis de sostén de 125 mg tres veces al día VO. Algunos pacientes no reaccionan a tales medidas, pero se utiliza el alprazolam (incluso 3 mg al día VO en fracciones); con el topiramato (ajustado a una dosis de 400 mg al día por VO en fracciones en un lapso de unas ocho semanas), o la gabapentina (1 800 mg al día por VO, en fracciones). La toxina A botulínica puede aplacar el temblor, pero entre sus efectos secundarios están la debilidad de los músculos inyectados, con arreglo a la dosis. El levetiracetam, la flunarizina y la 3,4-diaminopiridina probablemente sean ineficaces, pues no hay suficientes pruebas en apoyo del uso de la pregabalina, la zonisamida y la clozapina.

En el paciente con un temblor discapacitante e insensible a las medidas médicas puede ser útil la estimulación talámica de alta frecuencia en uno o ambos lados, según la lateralidad de los síntomas. En una pequeña investigación también se detectó la eficacia de la estimulación subdural de la corteza motora.

Cuándo referir

• Cuando no haya respuesta al tratamiento de primera línea con propranolol o primidona.

• Cuando se encuentren signos neurológicos adicionales (p. ej., parkinsonismo).

Cuándo hospitalizar

Se deben hospitalizar todos los enfermos que requieren tratamiento quirúrgico (colocación de estimulador cerebral profundo).

2. Parkinsonismo

Generalidades

El parkinsonismo es un trastorno relativamente frecuente que aparece en todos los grupos étnicos, con una distribución similar en personas de ambos géneros. La variedad más frecuente, la enfermedad de Parkinson idiopática (parálisis agitante), suele aparecer entre los 45 y los 65 años de edad y es una enfermedad progresiva.

Etiología

El parkinsonismo rara vez es familiar y el fenotipo parkinsoniano es consecutivo a mutaciones en diversos genes (sinucleína α, parkina, LRRK2, DJ1 y PINK1). Las mutaciones de LRRK2 también explican algunos casos de enfermedad de Parkinson aparentemente esporádica. Cada vez es más inusual el parkinsonismo posterior a encefalitis. La exposición a ciertas toxinas (p. ej., polvo de manganeso, disulfuro de carbono) y la intoxicación grave por monóxido de carbono pueden provocar este trastorno. El parkinsonismo se produce en personas que han ingerido 1-metil-4-fenil-1,2,5,6-tetrahidropiridina (MPTP, 1-methly-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridine) con fin recreativo. El organismo transforma dicho compuesto en una neurotoxina que destruye de manera selectiva las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra. En individuos que reciben fármacos neurolépticos (cap. 25), reserpina o metoclopramida, puede surgir parkinsonismo reversible. En casos raros, el hemiparkinsonismo es la manifestación inicial de una tumoración intracraneal creciente.

En el parkinsonismo idiopático, el agotamiento de la dopamina por la degeneración del sistema dopaminérgico nigroestriado conduce a un desequilibrio entre dopamina y acetilcolina, que son neurotransmisores normales del cuerpo estriado. El tratamiento del trastorno motor se dirige al reajuste del desequilibrio mediante el bloqueo del efecto de la acetilcolina con fármacos anticolinérgicos o con la administración de levodopa, el precursor de la dopamina. El uso previo de ibuprofeno se acompaña de un menor riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson; entre los factores de riesgo se encuentran la edad, los antecedentes familiares, el género masculino, contacto constante con herbicidas y plaguicidas y un traumatismo craneoencefálico previo de importancia clínica.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones cardinales del parkinsonismo consisten en temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural y pueden presentarse en cualquier combinación. Tal vez también se observe una disminución leve de la función intelectual. Son comunes la depresión, ansiedad, anosmia, estreñimiento y trastornos del sueño. El temblor de cuatro a seis ciclos por segundo es más evidente en reposo, se intensifica con el estrés emocional y a menudo es menos intenso durante la actividad voluntaria. Aunque es probable que al final afecte todas las extremidades, el temblor se limita a una extremidad o las extremidades de un lado durante meses o años antes de volverse más generalizado. Algunos sujetos no experimentan temblor.

La rigidez (aumento de la resistencia al movimiento pasivo) es la causa de la postura flexionada característica que se observa en muchos individuos, pero los síntomas más incapacitantes del parkinsonismo se deben a la bradicinesia, que se manifiesta en la forma de lentitud del movimiento voluntario y disminución de los movimientos autónomos, como el balanceo de los brazos al caminar. Sin embargo, llama la atención que durante una situación crítica pueda recuperarse de manera breve la actividad voluntaria eficaz (p. ej., el paciente es capaz de saltar a un lado para evitar un vehículo que se aproxima).

El diagnóstico clínico del síndrome bien desarrollado casi siempre es sencillo. El paciente tiene cara relativamente inmóvil, con ampliación de las hendiduras palpebrales, parpadeo infrecuente y expresión facial hasta cierto punto inmutable. Es frecuente hallar seborrea en la piel cabelluda y en la cara. A menudo hay blefaroclono leve y temblor alrededor de la boca y los labios. El golpeteo repetitivo (unas dos veces por segundo) sobre el puente nasal produce una respuesta de parpadeo sostenido (signo de Myerson). Otras manifestaciones incluyen sialorrea, tal vez por alteración de la deglución; voz suave y poco modulada; temblor de reposo variable y rigidez en una o todas las extremidades; lentitud del movimiento voluntario; alteración de los movimientos finos o alternantes rápidos, y micrografía. Casi nunca hay debilidad muscular (siempre que se proporcione tiempo suficiente para desarrollar la fuerza) ni alteración de los reflejos tendinosos o respuestas plantares. Cuando el paciente está sentado, le resulta difícil levantarse y empezar a caminar. La marcha se caracteriza por pasos pequeños, con arrastre de los pies y pérdida del balanceo automático normal de los brazos; es probable que haya inestabilidad para girar, dificultad para detenerse y tendencia a caer. La concentración de uratos en suero puede ser un indicador pronóstico; la tasa de progresión disminuye conforme se incrementa la concentración de uratos.

Diagnóstico diferencial

En los casos leves, quizá sea difícil establecer el diagnóstico, sobre todo cuando no hay temblor o éste es mínimo. Por ejemplo, la hipocinesia leve o el temblor ligero se atribuye a menudo a la vejez. La depresión, con la facies inexpresiva relacionada, voz poco modulada y disminución de la actividad voluntaria, puede ser difícil de distinguir del parkinsonismo leve, en especial porque es probable que coexistan ambos trastornos; en algunos casos es sumamente necesaria una prueba con un antidepresivo. Los antecedentes familiares, las características del temblor y la falta de otros signos neurológicos permiten distinguir el temblor esencial del parkinsonismo. La enfermedad de Wilson puede diferenciarse por su edad temprana de inicio, presencia de otros movimientos anormales, anillos de Kayser-Fleischer, hepatitis crónica y concentraciones altas de cobre en los tejidos. La corea de Huntington, que se manifiesta con rigidez y bradicinesia, puede confundirse con parkinsonismo, a menos que se reconozcan el antecedente familiar y la demencia concomitante. En la atrofia multisistémica (denominada en el pasado síndrome de Shy-Drager), tal vez se desarrolle insuficiencia autonómica (lo cual genera hipotensión postural, anhidrosis, alteración del control de esfínteres, disfunción eréctil, entre otros) que se acompaña de parkinsonismo, déficit piramidal, signos de neurona motora inferior o disfunción cerebelar. En la parálisis supranuclear progresiva, la bradicinesia y la rigidez se acompañan de un trastorno supranuclear de los movimientos oculares, parálisis seudobulbar y distonía de la cabeza y el tronco. La enfermedad de Jakob-Creutzfeldt puede acompañarse de manifestaciones de parkinsonismo, pero la demencia es usual, son frecuentes los espasmos mioclónicos y pueden ser muy notables los signos de ataxia y piramidales, y las imágenes de MRI y trazos electroencefalográficos por lo común son característicos. En la degeneración corticobasal, el parkinsonismo asimétrico se acompaña de signos manifiestos de disfunción cortical (como apraxia, falta de atención sensitiva, demencia y afasia).

Tratamiento

El tratamiento es sintomático; ha surgido gran interés en la creación de tratamientos que modifican la enfermedad pero las investigaciones con varios supuestos fármacos neuroprotectores no han mostrado beneficio alguno. Los estudios con diversas geneterapias han sido escasos o sin beneficio.

A. Tratamiento médico

Al inicio de la enfermedad no es necesario el tratamiento farmacológico pero deben analizarse con el paciente la naturaleza del trastorno y la disponibilidad de tratamiento médico para cuando éste se requiera.

1. Amantadina.

En los individuos con síntomas leves, pero sin discapacidad, este fármaco mejora todas las manifestaciones clínicas del parkinsonismo, pero se desconoce su modo de acción. Los efectos secundarios incluyen inquietud, confusión, depresión, exantemas, edema, náusea, estreñimiento, anorexia, hipotensión postural y trastornos del ritmo cardiaco. Sin embargo, dichos efectos son relativamente infrecuentes con la dosis habitual (100 mg dos veces al día, VO). También mejora discinesias que son consecuencia de la administración de levodopa por tiempo prolongado.

2. Levodopa.

Este fármaco, que se convierte en dopamina ya en el organismo, mejora todas las manifestaciones principales del parkinsonismo, incluida la bradicinesia, pero no evita la progresión de la enfermedad. Los efectos secundarios más frecuentes comprenden náusea, vómito e hipotensión, pero también se presentan arritmias cardiacas. Más tarde tienden a desarrollarse discinesias, inquietud, confusión y otros cambios conductuales y se vuelven más frecuentes con el tiempo. Las discinesias inducidas por levodopa pueden tomar cualquier forma, como corea, atetosis, distonía, temblor, tics y mioclonos. Una complicación aún más tardía es el “fenómeno de oscilaciones al azar”, en el que hay fluctuaciones súbitas y transitorias de la gravedad del parkinsonismo que ocurren de modo impredecible, pero a menudo durante el día. Está demostrado que el periodo de “inmovilidad” de la bradicinesia notable se relaciona en algunos casos con concentraciones plasmáticas bajas de levodopa. Durante la fase de “movilidad”, las discinesias son notorias pero se incrementa el movimiento. Sin embargo, tales fluctuaciones en la respuesta pueden tener relación con el avance de la enfermedad más que con el tratamiento mismo con levodopa.

La carbidopa, que inhibe la enzima que metaboliza la levodopa en dopamina, no cruza la barrera hematoencefálica. Cuando se administra levodopa combinada con carbidopa, disminuye el metabolismo de levodopa fuera del cerebro. Esto reduce todos los días la cantidad de levodopa necesaria para obtener efectos beneficiosos y disminuye la incidencia de náusea, vómito, hipotensión e irregularidades cardiacas. Dicha combinación no evita el desarrollo de oscilaciones al azar (movilidad-inmovilidad); en realidad, puede aumentar la incidencia de otros efectos secundarios (discinesias o complicaciones psiquiátricas).

Por lo general, se utiliza una preparación comercial que contiene carbidopa y levodopa en proporción fija (1:10 o 1:4). El tratamiento se inicia con una dosis baja, por ejemplo, una tableta del fármaco 25/100 (con 25 mg de carbidopa y 100 mg de levodopa) tres veces al día, y la dosis se incrementa de manera gradual según la respuesta. La presentación de liberación controlada contiene 25 o 50 mg de carbidopa y 100 o 200 mg de levodopa. En ocasiones, ayuda a disminuir las fluctuaciones en la respuesta clínica al tratamiento y a reducir la frecuencia con la cual debe tomarse el fármaco. Una preparación novedosa de carbidopa/levodopa que contiene cuentas de liberación inmediata y tardía también se encuentra disponible y proporciona una respuesta más uniforme en pacientes con fluctuaciones. La combinación de levodopa con carbidopa y entacapona disponible de manera comercial también es útil en este contexto y se describe en la sección siguiente sobre los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT, catecol-O-methyl-transferase). Las fluctuaciones de la respuesta también disminuyen si se mantiene un consumo diario de proteínas en el mínimo recomendado y se toma la comida principal rica en proteínas como último alimento del día.

Las discinesias y los efectos conductuales secundarios de la levodopa se relacionan con la dosis, pero la disminución de ésta puede eliminar su beneficio terapéutico. Las discinesias inducidas por levodopa también pueden mejorar con la amantadina o con el levetiracetam.

En personas con enfermedad psicótica o glaucoma de ángulo estrecho, está contraindicada la levodopa. Ésta no debe administrarse a pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa A o en las dos semanas siguientes a la interrupción de ésta porque podría causar una crisis hipertensiva. La levodopa se administra con precaución en individuos con sospecha de melanoma maligno o con úlcera péptica activa, por el riesgo de exacerbar estos trastornos.

3. Agonistas de la dopamina.

Los agonistas dopamínicos, como el pramipexol y el ropirinol, actúan directamente en los receptores dopamínicos y su uso en el parkinsonismo se acompaña de una menor incidencia de fluctuaciones de la respuesta y discinesias que surgen con la administración de levodopa por tiempo prolongado. Son eficaces en las etapas temprana y tardía de la enfermedad de Parkinson. A menudo se administran antes del inicio de la levodopa o con dosis bajas de Sinemet 25/100 (25 mg de carbidopa y 100 mg de levodopa, una tableta cada 8 h) cuando se introduce en primer lugar el tratamiento dopaminérgico; la dosis de Sinemet permanece constante, mientras que se incrementa gradualmente la dosis de agonista.

El pramipexol se inicia en dosis de 0.125 mg tres veces al día por VO; la dosis se duplica después de una semana y de nueva cuenta después de otra semana; a continuación, la dosis diaria se aumenta en 0.75 mg a intervalos semanales, según sean la respuesta y la tolerancia. La mayoría de los pacientes requiere entre 0.5 y 1.5 mg tres veces al día, por VO. El ropinirol se inicia con 0.25 mg tres veces al día por VO y la dosis total diaria se incrementa 0.75 mg a intervalos semanales hasta la cuarta semana, después en intervalos de 1.5 mg. La mayoría de los enfermos necesita entre 2 y 8 mg tres veces al día para obtener un beneficio. En la actualidad se dispone de presentaciones de liberación extendida para uso una vez al día, de pramipexol y ropinirol, con eficacia y tolerabilidad similares, y también presentaciones de liberación inmediata. La rotigotina es un agonista dopaminérgico que se absorbe por vía transdérmica mediante un parche cutáneo; se inicia en dosis de 2 mg cada 24 h y se incrementa una vez por semana hasta que se logra una respuesta óptima, hasta un máximo de 8 mg/día. Los efectos secundarios son fatiga, somnolencia, náusea, edema periférico, discinesias, confusión e hipotensión postural. Con menor frecuencia se experimenta un apremio irresistible por dormir, a veces en circunstancias inadecuadas y peligrosas. El uso de agonistas de la dopamina también se ha vinculado con trastornos del control de impulsos, como apuestas, compras o actividad sexual. Con el parche de rotigotina pueden ocurrir reacciones cutáneas locales.

La bromocriptina es un antiguo agonista pocas veces utilizado porque ocasiona innumerables reacciones adversas que incluyen fibrosis pericárdica y pulmonar.

4. Inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa.

La rasagilina, un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa B, produce un beneficio sintomático claro con una dosis oral diaria de 1 mg tomada por la mañana; también puede usarse como tratamiento auxiliar en sujetos con respuesta fluctuante a la levodopa. La selegilina (5 mg VO con el desayuno y la comida) es otro inhibidor de la monoaminooxidasa B que se usa en ocasiones como fármaco auxiliar en el parkinsonismo; al impedir la degradación metabólica de la dopamina, mejora las fluctuaciones o atenuaciones de la respuesta a la levodopa. Si bien en ocasiones se recomienda evitar alimentos ricos en tiramina cuando se está utilizando rasagilina o selegilina por la posibilidad teórica de un efecto hipertensivo (efecto “queso”), no se cuenta con evidencia clínica que sustente la necesidad de dichas precauciones cuando se toman estos fármacos a las dosis recomendadas.

Datos de algunos estudios han sugerido (aunque no se ha demostrado en forma concluyente) que la rasagilina lentifica la evolución de la enfermedad de Parkinson y al parecer difiere la necesidad de otros tratamientos sintomáticos. Por tales razones, a menudo se inicia su uso de manera inmediata, en particular en sujetos jóvenes o con la forma poco intensa de la enfermedad. Sin embargo en Estados Unidos la FDA no ha aceptado una expansión de la indicación para incluir la modificación de la enfermedad, respecto a dicho fármaco.

5. Inhibidores de la catecolamina-O-metiltransferasa.

Estos inhibidores reducen el metabolismo de la levodopa a 3-O-metildopa, por lo cual alteran la farmacocinética plasmática de la levodopa; esto produce concentraciones plasmáticas más sostenidas y estimulación dopaminérgica más constante del cerebro. Dos de tales fármacos, tolcapona y entacapona, se encuentran disponibles y pueden usarse como auxiliares de la levodopa-carbidopa en individuos con fluctuaciones en la respuesta. El tratamiento genera disminución de las fluctuaciones en la respuesta, con un periodo más prolongado de reactividad a la levodopa administrada; sin embargo, el uso de tales fármacos no retrasa el desarrollo final de las discinesias inducidas por levodopa. La tolcapona se administra en dosis de 100 o 200 mg tres veces al día, por VO y la entacapona a razón de 200 mg con cada dosis de levodopa-carbidopa. Con cualquiera de las preparaciones debe disminuirse la dosis de carbidopa y levodopa hasta en un tercio para evitar efectos secundarios, como discinesias, confusión, hipotensión y síncope. Algunas veces, la diarrea es un problema. Dado que hay informes de algunos casos poco comunes de insuficiencia hepática fulminante después de su uso, la tolcapona debe evitarse en pacientes con hepatopatía preexistente. Hay que llevar a cabo pruebas de función hepática en serie a intervalos de dos semanas durante el primer año y a otros más largos después, como lo recomienda el fabricante del fármaco. Se carece de informes de hepatotoxicidad con la entacapona, lo cual la convierte en el fármaco de elección; tampoco se necesitan pruebas de función hepática en serie.

Existe una preparación comercial de levodopa combinada con carbidopa y entacapona. Es mejor utilizarla en individuos que ya se estabilizaron con dosis equivalentes de carbidopa-levodopa y entacapona. Su precio es el mismo o menor que el de los ingredientes individuales (p. ej., carbidopa-levodopa y entacapona) y tiene la conveniencia adicional de que el sujeto toma menos tabletas al día. Está disponible en tres presentaciones: 50 (12.5 mg de carbidopa, 50 mg de levodopa y 200 mg de entacapona), 100 (25 mg de carbidopa, 100 mg de levodopa y 200 mg de entacapona) y 150 (37.5 mg de carbidopa, 150 mg de levodopa y 200 mg de entacapona).

6. Anticolinérgicos.

Éstos son más eficaces para aliviar el temblor y la rigidez que la bradicinesia. El tratamiento se inicia con una pequeña dosis y se incrementa de forma gradual hasta obtener un beneficio o que los efectos secundarios limiten los incrementos adicionales. Si el tratamiento no es eficaz, el fármaco se retira de manera gradual y se intenta otra opción.

Los efectos secundarios de estos medicamentos limitan su uso sistemático; éstos incluyen xerostomía, náusea, estreñimiento, palpitaciones, arritmias cardiacas, retención de orina, confusión, agitación, inquietud, somnolencia, midriasis, mayor presión intraocular y defectos de la acomodación. En sujetos con hiperplasia prostática, glaucoma de ángulo estrecho o enfermedad obstructiva del tubo digestivo, están contraindicados los fármacos anticolinérgicos; es frecuente que las personas de edad avanzada no los toleren. Es mejor no utilizarlos siempre que se detecten deficiencias cognitivas o una predisposición al delirio.

7. Antipsicóticos atípicos.

Pueden surgir confusión y manifestaciones psicóticas como reacciones secundarias del uso de los dopaminérgicos o como parte de la enfermedad primaria. Por lo general, mejoran con los antipsicóticos atípicos, que poseen escasos efectos extrapiramidales secundarios y no bloquean los efectos de fármacos dopaminérgicos. Pueden intentarse la olanzapina, la quetiapina y la risperidona, pero la más eficaz de éstas es la clozapina, un derivado de la dibenzodiazepina. La clozapina rara vez produce supresión de la médula ósea, por lo cual es necesario llevar a cabo una biometría hemática cada semana. El paciente inicia con 6.25 mg a la hora de acostarse y la dosis se incrementa a 25 a 100 mg al día según sea necesario. Con dosis bajas también pueden mejorar las discinesias yatrógenas.

B. Medidas generales

La terapia física o la terapia del lenguaje son útiles en muchos pacientes. Las deficiencias cognitivas y los síntomas psiquiátricos pueden mejorar con un inhibidor de colinesterasa como la rivastigmina (3 a 12 mg VO diariamente o 4.6 o 9.5 mg/24 h por vía trasdérmica todos los días). Con frecuencia puede mejorarse la calidad de vida si se ofrecen auxiliares sencillos para la vida diaria, como rieles o barandales colocados de forma conveniente en el hogar, cubiertos especiales con mangos grandes, manteles de goma (caucho) que no resbalen y dispositivos para amplificar la voz.

C. Estimulación cerebral

La estimulación con altas frecuencias de los núcleos subtalámicos o el globo pálido en su porción interna, puede brindar beneficio en todas las principales manifestaciones de la enfermedad pero no modifica su evolución natural. La estimulación eléctrica del cerebro tiene ventaja sobre procedimientos de ablación, ya que es reversible y causa daño mínimo o nulo en el cerebro; por tanto, es la técnica quirúrgica preferible. La estimulación cerebral profunda se reserva para personas con deficiencia cognitiva o trastornos psiquiátricos que muestran una respuesta satisfactoria a la levodopa, pero en quienes surgen problemas como las discinesias o fluctuaciones de las respuestas. Se necesita que transcurran tres a seis meses después de la cirugía para ajustar los programas estimuladores y obtener resultados óptimos. Entre las reacciones secundarias están depresión, apatía, impulsividad, disfunción en funciones directivas y retraso de la fluidez verbal en un subgrupo de pacientes. Por la naturaleza no destructiva de la estimulación cerebral, se ha sustituido a la talamotomía y palidotomía, procedimientos de ablación antiguos dirigidos a lograr el mismo resultado.

D. Geneterapia

En algunas investigaciones clínicas se han aplicado inyecciones de virus adenoasociados que codifican diversos genes humanos en el núcleo subtalámico o el putamen. El procedimiento parece ser seguro, pero los resultados han sido desalentadores con excepción de la transferencia del gen para la descarboxilasa de ácido glutámico (la enzima que produce el neurotransmisor inhibidor ácido gammaaminobutírico [GABA]) en el núcleo subtalámico, el cual parece mejorar la función motora en pacientes con enfermedad de Parkinson. No hay certeza de que lo anterior brinde mayor beneficio que la estimulación cerebral profunda subtalámica.

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

Cuándo hospitalizar

Deben hospitalizarse los enfermos que requieran tratamiento quirúrgico.

3. Corea de Huntington

Generalidades

Este trastorno se caracteriza por corea y demencia. Se hereda de manera autosómica dominante y se presenta en todo el mundo, en todos los grupos étnicos, con una prevalencia cercana a 5 por cada 100 000. Se ha identificado una repetición expandida e inestable del trinucleótido CAG en el gen de huntingtina en 4p16.3; los tramos de repeticiones más largas corresponden a una etapa más temprana de inicio de la enfermedad y una evolución más rápida de la misma.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Por lo general, el inicio clínico tiene lugar entre los 30 y 50 años de edad. La enfermedad es progresiva y casi siempre el resultado es letal en 15 a 20 años. Los síntomas iniciales pueden consistir en movimientos anormales o cambios intelectuales, pero al final se observan ambos. Los primeros cambios mentales a menudo son conductuales, con irritabilidad, mal humor, comportamiento antisocial o un trastorno psiquiátrico, pero luego se desarrolla una demencia más evidente. Es posible que al principio la discinesia no sea más que una intranquilidad o inquietud, pero al final se presentan movimientos coreiformes y cierta postura distónica. En ocasiones se identifica rigidez y acinesia progresivas (en lugar de corea) en relación con la demencia, sobre todo en casos con inicio en la infancia.

B. Estudios de imagen

La CT y la MRI casi siempre demuestran atrofias cerebral y del núcleo caudado en los casos ya establecidos. La CT por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) revela descenso del metabolismo del cuerpo estriado.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico se confirma por medio de un estudio genético de práctica amplia, aunque es necesario realizarlo bajo la orientación de un consejero genético autorizado. La corea que se desarrolla sin antecedentes familiares de coreoatetosis no debe atribuirse a la corea de Huntington, al menos no hasta que se descarten otras causas de corea por medios clínicos y los estudios de laboratorio apropiados. Las causas no genéticas de corea incluyen apoplejía, lupus eritematoso sistémico y trastornos relacionados, síndromes paraneoplásicos, infección por VIH y varios fármacos. En individuos jóvenes se presenta la corea de Sydenham en ocasiones excepcionales y desaparece de manera espontánea después de infecciones por estreptococo del grupo A. Si un sujeto tiene sólo falla intelectual progresiva, tal vez sea imposible distinguir la corea de Huntington de otras causas de demencia, a menos que haya un antecedente familiar característico o el paciente genere discinesia.

Las enfermedades similares a la corea de Huntington (HDL, Huntington disease-like) simulan la corea de Huntington, pero el número de repeticiones del trinucleótido CAG en el gen de Huntington es normal. Hay formas autosómicas dominantes (HDL1, una enfermedad familiar por priones en que interviene una mutación del gen PRNP en el cromosoma 20, y HDL2, una enfermedad por repetición de tripleto en que interviene el gen de juntofilina-3 en el cromosoma 16) y formas recesivas (HDL3, 4p15.3).

Es poco frecuente detectar un trastorno autosómico dominante clinicamente similar (atrofia dentatorubro-palidoluysiana), que se manifiesta por corea, demencia, ataxia y epilepsia mioclónica salvo en personas de ascendencia japonesa. Proviene de la mutación en la cartografía génica de ATN1 para transformarse en 12p13.31. El tratamiento es idéntico al que se hace en la enfermedad de Huntington.

Tratamiento

No hay cura para la corea de Huntington; es imposible detener la evolución y el tratamiento es sólo sintomático. Los cambios bioquímicos referidos sugieren una deficiencia relativa en la actividad de las neuronas con ácido aminobutírico γ (GABA, γ-aminobutyric acid) y acetilcolina, o un exceso relativo de la actividad de las neuronas dopaminérgicas. La tetrabenazina, fármaco que interfiere en el almacenamiento vesicular de las aminas biogénicas, se utiliza ampliamente para el tratamiento de la discinesia. La dosis inicial es de 12.5 mg por VO cada 8 o 12 h, con incrementos de 12.5 mg cada cinco días, según la respuesta y la tolerancia; la dosis habitual de sostén es de 25 mg cada 8 h. Algunos de sus efectos secundarios son depresión, hipotensión postural, somnolencia y rasgos parkinsonianos; la tetrabenazina no se debe administrar en los primeros 14 días después de recibir inhibidores de la monoaminooxidasa y no está indicada para el tratamiento de las discinesias inducidas por levodopa. La reserpina es similar en cuanto al agotamiento de las monoaminas centrales, pero tiene más efectos periféricos y un perfil de efectos secundarios más nocivo, por lo cual su administración en la enfermedad de Huntington es problemática; si se utiliza, la dosis diaria se alcanza de manera gradual y es de 2 y 5 mg por VO al día, según sea la respuesta. El tratamiento con antagonistas de los receptores dopaminérgicos, como fenotiazinas o haloperidol, regula la discinesia y los trastornos en el comportamiento. El tratamiento con haloperidol casi siempre comienza con una dosis de 1 mg por VO cada 12 o 24 h, que se incrementa cada tres o cuatro días según la respuesta. Otra opción son los antipsicóticos, como la quetiapina (que se incrementa 25 mg diarios por VO hasta llegar a 100 mg cada 12 h según lo tolere el paciente). La amantadina, en dosis de 200 a 400 mg diarios por VO, en ocasiones es útil para la corea. Los trastornos en el comportamiento responden a la clozapina. Los intentos de compensar la deficiencia relativa de GABA mediante el incremento de su actividad central, o de compensar la hipoactividad colinérgica relativa con la administración de cloruro de colina, no han surtido ningún efecto terapéutico. Hoy en día se analizan estrategias con neuroprotectores.

A los hijos de los enfermos se les debe ofrecer asesoría genética. Las pruebas genéticas permiten detectar el defecto antes de que se desarrollen los síntomas y establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad.

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

4. Distonía de torsión idiopática

Generalidades

La distonía de torsión de origen idiopático puede presentarse de forma esporádica o con base hereditaria, con modos de transmisión autosómica dominante, autosómica recesiva y recesiva ligada al cromosoma X. Un gen causal está situado en 9q34 (y también ha sido denominado DYT1) y comprende una sola mutación que consiste en una deleción GAG en un trastorno mayor con herencia dominante y se expresa cartográficamente en el brazo largo del cromosoma X en la forma recesiva ligada al X; se desconoce el gen causal en el trastorno recesivo autosómico. Los síntomas pueden comenzar en la infancia o más tarde y persisten toda la vida.

Manifestaciones clínicas

El trastorno se caracteriza por inicio de movimientos y posturas anómalas en un paciente con antecedentes de nacimiento y desarrollo normales, sin enfermedades previas importantes ni otros signos neurológicos. Los estudios (incluida la CT) no revelan una causa de los movimientos anormales. Los movimientos distónicos de la cabeza y el cuello pueden tomar la forma de tortícolis, blefaroespasmo, gestos faciales o abertura o cierre forzados de la boca. Las extremidades también suelen adoptar posturas alteradas, pero características. La edad de inicio influye en las manifestaciones clínicas y el pronóstico. Cuando comienza en la infancia, casi siempre existe un antecedente familiar del padecimiento, los síntomas inician en las piernas y es probable que el trastorno progrese hasta la discapacidad grave por distonía generalizada. Por el contrario, cuando el inicio es más tardío, es improbable que haya un antecedente familiar, los síntomas comienzan a menudo en las extremidades superiores o estructuras de cabeza y tronco, y casi nunca hay discapacidad grave, aunque al final, algunos individuos generan distonía generalizada. Si todos los casos se consideran en conjunto, al final cerca de 33% tiene una discapacidad tan grave que están confinados a una silla o a la cama, mientras que otro 33% sólo sufre un trastorno ligero.

Diagnóstico diferencial

La anoxia perinatal, el traumatismo durante el nacimiento y kernícterus son causas frecuentes de distonía, pero los movimientos anormales casi siempre surgen antes de los cinco años de edad, el desarrollo inicial del paciente suele hallarse alterado y es habitual que haya convulsiones. La exploración revela signos de retraso mental o deficiencia piramidal, además del trastorno del movimiento. La postura distónica también puede observarse en la enfermedad de Wilson, la corea de Huntington o el parkinsonismo; como secuela de la encefalitis letárgica o de tratamiento previo con fármacos neurolépticos, así como en otros padecimientos. En estos casos, el diagnóstico se basa en los antecedentes y las manifestaciones clínicas relacionadas.

Tratamiento

Por lo general, la distonía de torsión de origen idiopático responde mal a los fármacos. Algunas veces son útiles la levodopa, diazepam, baclofeno, carbamazepina, amantadina o anticolinérgicos (en dosis altas); si no es así, se puede realizar una prueba terapéutica con fenotiazinas o haloperidol. En cada caso, la dosis debe individualizarse con base en la respuesta y la tolerancia. Sin embargo, las dosis que se requieren de estos últimos fármacos para obtener un beneficio casi siempre causan parkinsonismo leve. La estimulación cerebral profunda del cuerpo pálido es útil para la distonía resistente al tratamiento médico y su morbilidad es menor que la de la talamotomía estereotáctica, que en ocasiones es conveniente para individuos con distonía, principalmente unilateral. Algunos de los efectos secundarios de la estimulación cerebral profunda abarcan infección o hemorragia cerebral, cambios afectivos y disartria.

Una variedad diferente de distonía con herencia dominante causada por mutación del gen de ciclohidrolasa I de GTP en el cromosoma 14q mejora de manera extraordinaria con la levodopa; así, la levodopa es el tratamiento indicado para todos los pacientes.

Cuándo referir

Todos los pacientes deben referirse.

Cuándo hospitalizar

Deben hospitalizarse los enfermos que requieren tratamiento quirúrgico.

5. Distonía de torsión de origen focal

Varias de las manifestaciones distónicas que ocurren en la distonía de torsión de origen idiopático también pueden ocurrir como fenómenos aislados. Es mejor considerar las distonías focales que surgen como formas frustradas de la distonía de torsión de origen idiopático en individuos con antecedente familiar positivo o que representan una manifestación focal de la forma de inicio en el adulto de ese trastorno cuando no existe un antecedente familiar. En algunos casos de distonía cervical o craneal se refiere el rastreo de los genes causales a los cromosomas 8 (DYT6) y 18 (DYT7). Por lo general, el tratamiento médico es insuficiente. Sin embargo, quizá sean útiles los fármacos administrados para la distonía de torsión de origen idiopático, ya que unos cuantos pacientes presentan cierta respuesta. Además, con las distonías limitadas que se manifiestan en la forma de blefaroespasmo o tortícolis, la inyección local de toxina botulínica A en los músculos con reacción excesiva puede producir un beneficio aceptable durante semanas o meses, y puede repetirse cuando sea necesario.

Tanto el blefaroespasmo como la distonía bucomandibular tal vez surjan como una distonía focal aislada. El primero se caracteriza por cierre forzado involuntario espontáneo de los párpados durante un periodo variable. La distonía bucomandibular se manifiesta por contracción involuntaria de los músculos alrededor de la boca que causa, por ejemplo, abertura o cierre involuntarios de ésta, movimientos linguales errantes o de protrusión y retracción del platisma.

La tortícolis espasmódica, que casi siempre inicia entre los 25 y 50 años de edad, se reconoce por una tendencia del cuello a torcerse hacia un lado. Al principio esto ocurre en episodios, pero al final el cuello se mantiene hacia un lado. Algunos pacientes pueden tener un “truco sensorial” que disminuye la postura distónica, por ejemplo, tocarse un lado de la cara. Puede haber resolución espontánea en el primer año; de lo contrario, el trastorno suele durar toda la vida. Si el tratamiento médico no tiene éxito, en ocasiones es útil el corte selectivo del nervio espinal accesorio y los nervios radiculares cervicales superiores. La inyección local de toxina botulínica A es eficaz en la mayoría de los casos.

El calambre de escritor se caracteriza por la postura distónica de la mano y el antebrazo cuando se usa la mano para escribir y, algunas veces, cuando se emplea para otras tareas, como tocar el piano, usar un destornillador o comer con cubiertos. Por lo general, el tratamiento farmacológico es inútil y a menudo se recomienda a los pacientes que aprendan a usar la otra mano para las actividades que requieren destreza manual. En algunos casos, son útiles las inyecciones de toxina botulínica A.

6. Mioclono

Las sacudidas mioclónicas ocasionales pueden ocurrir en cualquier persona, sobre todo en el proceso de iniciar el sueño. El mioclono general o multifocal es frecuente en sujetos con epilepsia idiopática y es muy notorio en algunos trastornos hereditarios caracterizados por convulsiones y deterioro intelectual progresivo, como las enfermedades por almacenamiento de lípidos. También es una característica de panencefalitis esclerosante subaguda y la enfermedad de Jakob-Creutzfeldt. Las sacudidas mioclónicas generalizadas pueden acompañar a las encefalopatías urémicas y otras metabólicas, tal vez sean resultado del tratamiento con levodopa o antidepresivos tricíclicos y pueden presentarse en estados de abstinencia alcohólica o farmacológica o después de daño cerebral anóxico. Asimismo, surgen como trastorno hereditario o esporádico como fenómeno aislado en sujetos por lo demás sanos.

El mioclono segmentario es una manifestación muy poco frecuente de una lesión medular focal; también puede ser la expresión clínica de la epilepsia parcial continua, un trastorno en el cual hay una crisis epiléptica focal repetitiva en la corteza sensitivomotora contralateral, en ocasiones por una lesión estructural subyacente. Muchas veces, el electroencefalograma ayuda a precisar la naturaleza epiléptica del trastorno y la CT o la MRI pueden revelar la lesión causal.

El mioclono responde a algunos anticonvulsivos, sobre todo el ácido valproico, o una de las benzodiazepinas, en particular clonazepam (cuadro 24-3); asimismo, reacciona al piracetam (hasta 16.8 g/día). El mioclono consecutivo a daño cerebral anóxico muchas veces mejora con oxitriptán (5-hidroxitriptófano), un fármaco experimental que es precursor de la serotonina y, en ocasiones, también con clonazepam. El oxitriptán se administra en dosis cada vez más altas hasta de 1 a 1.5 mg/día. En individuos con mioclono segmentario debe buscarse alguna lesión localizada para tratarla de forma adecuada.

7. Enfermedad de Wilson

En este trastorno metabólico, el movimiento y la postura anormales pueden observarse con o sin signos coexistentes de daño hepático. Las manifestaciones psiquiátricas y neuropsicológicas son frecuentes. La enfermedad de Wilson se describe en el capítulo 16.

8. Movimientos anormales inducidos por fármacos

Las fenotiazinas y las butirofenonas pueden producir gran variedad de movimientos anormales, como parkinsonismo, acatisia (inquietud motora), distonía aguda, corea y discinesia tardía o distonía; muchas de éstas también son consecuencia de aripripazola. Estas complicaciones se tratan en el capítulo 25. También puede aparecer corea en individuos que toman levodopa, bromocriptina, anticolinérgicos, difenilhidantoinato, carbamazepina, litio, anfetaminas o anticonceptivos orales; la corea se elimina cuando se retira la sustancia causal. De igual manera, quizá se observe distonía por la administración de levodopa, bromocriptina, litio o carbamazepina, además de parkinsonismo por el consumo de reserpina y tetrabenazina. El temblor postural puede aparecer con diversos fármacos, como adrenalina, isoproterenol, teofilina, cafeína, litio, hormona tiroidea, antidepresivos tricíclicos y ácido valproico.

9. Síndrome de “piernas inquietas”

Este trastorno puede aparecer como alteración primaria (idiopática) o en relación con la enfermedad de Parkinson, embarazo, anemia ferropénica, neuropatía periférica (en especial urémica o diabética) o movimientos periódicos de las extremidades inferiores durante el sueño. Es posible que tenga base hereditaria y se han relacionado varios loci con el trastorno (12q12-q21, 14q13-q21, 9p24-p22, 2q33 y 20p13, 6p21 y 2p14-p13). La inquietud y los trastornos sensitivos peculiares conducen a una imperiosa necesidad de mover las extremidades, sobre todo durante los periodos de relajación. El trastorno durante el sueño nocturno y la somnolencia excesiva durante el día son posibles. El tratamiento es con agonistas dopaminérgicos no derivados de la ergonovina, como el pramipexol (0.125 a 0.5 mg por VO cada 24 h), ropinirol (0.25 a 4 mg por VO cada 24 h, dos a tres horas antes de ir a la cama por la noche) o rotigotina (1 a 3 mg/24 h en parche transdérmico aplicado una vez al día) o con benzodiazepinas como clonazepam (0.5 a 2 mg por VO cada 24 h). Los fármacos similares que mejoran los síntomas son la gabapentina (iniciar con 300 mg al día, para aumentar y llegar a 1 800 mg al día, según la respuesta y la tolerancia); la pregabalina (150 a 300 mg en dos o tres fracciones diarias) o la gabapentina enacarbil (600 mg de la presentación de liberación extendida al día). La levodopa también es útil, pero puede intensificar los síntomas, por lo que su uso suele reservarse para sujetos que no mejoran con otras medidas. En algunos casos se necesitan opioides para controlar los síntomas.

10. Síndrome de Gilles de la Tourette

Manifestaciones clínicas

Los tics motores simples ocurren de forma transitoria en hasta 25% de los niños, remiten en semanas a meses y no requieren tratamiento. El síndrome de Tourette es un trastorno más complejo, con criterios diagnósticos definidos antes. Los tics motores son la manifestación inicial en 80% de los casos y lo más frecuente es que afecten la cara, mientras que en el restante 20% los síntomas iniciales corresponden a los tics fónicos; al final, todos los pacientes generan una combinación de diferentes tics motores y fónicos. Los tics son precedidos por una sensación de urgencia que serviría al realizar el movimiento o vocalización; podrán suprimirse de forma transitoria pero finalmente la urgencia será abrumadora. Se observan por primera vez en la infancia, por lo regular entre los dos y los 15 años de edad. Los tics motores ocurren en particular en la cara, la cabeza y los hombros (p. ej., olfateo, parpadeo, fruncimiento, encogimiento de hombros, sacudidas de la cabeza, etc.). Los tics fónicos consisten a menudo en gruñidos, ladridos, siseos, carraspeo, tos y otros, pero en ocasiones también expresiones verbales que incluyen coprolalia (lenguaje obsceno). Además, puede haber ecolalia (repetición de las palabras de otros), ecopraxia (imitación de los movimientos de otros) y palilalia (repetición de palabras o frases). En algunos tics se observa la automutilación, por ejemplo, morderse las uñas, tirarse del pelo o morderse los labios o la lengua. El trastorno es crónico, pero la evolución puede estar marcada por recurrencias y remisiones. Con frecuencia se relaciona con comportamientos obsesivo-compulsivos, que pueden ser más discapacitantes que los tics mismos. A veces se obtienen datos de antecedentes familiares.

En una familia con una forma dominante autosómica de la enfermedad, recientemente se identificó una mutación en el gen de histidina descarboxilasa en el cromosoma 15. Han sido puestos en duda y cuestionados los señalamientos anteriores de un vínculo con el cromosoma 13q.

La exploración casi nunca revela anomalías distintas a los tics. Además de los trastornos por comportamiento obsesivo-compulsivo, son posibles trastornos psiquiátricos por la vergüenza social relacionada. La electroencefalografía muestra alteraciones inespecíficas menores sin relevancia diagnóstica. Muchas veces, el diagnóstico del trastorno se retrasa por años y los tics se interpretan como una enfermedad psiquiátrica o alguna otra forma de movimiento anormal. Por tanto, los pacientes se someten a tratamiento innecesario antes de identificar el trastorno. El carácter parecido a un tic de los movimientos anormales y la ausencia de otros signos neurológicos deben diferenciar este trastorno de otras alteraciones del movimiento que se presentan en la infancia. Sin embargo, la enfermedad de Wilson puede simular este padecimiento y debe descartarse.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático y a veces es necesario continuarlo por tiempo indefinido. Las medidas de tipo conductual cognitivas u otras formas de intervención conductual son eficaces solas o en combinación con la farmacoterapia. Entre los esquemas de primera línea están el uso de agonistas adrenérgicos α como la clonidina (iniciar con 0.05 mg VO a la hora de acostarse, con ajustes hasta llegar a 0.3 a 0.4 VO al día, en tres o cuatro fracciones al día) o la guanfacina (comenzar con 0.5 mg VO a la hora de acostarse y hacer ajustes hasta un máximo de 3 a 4 mg VO al día, en dos fracciones diarias) por el perfil satisfactorio de reacciones secundarias en comparación con los antipsicóticos típicos, que son los únicos tratamientos aprobados por la FDA en Estados Unidos contra esta enfermedad. Muchos especialistas favorecen el uso de tetrabenazina. El topiramato ha generado resultados desiguales en varios estudios. Los antipsicóticos atípicos que incluyen risperidona y aripiprazol han generado efectos eficaces posibles si pudiera probarse su uso antes de recurrir a los antipsicóticos típicos. Cuando se necesita un fármaco de este último tipo en caso de tics intensos por lo común se considera que el haloperidol es el fármaco de elección. Se inicia con una dosis pequeña 0.25 mg al día (VO) que se aumenta poco a poco (en fracciones de 0.25 mg cada cuatro a cinco días) hasta que se obtiene el beneficio máximo con un mínimo de reacciones secundarias o estas últimas limitan mayores aumentos de la dosis. Por lo común es óptima una dosis diaria total entre 2 mg y 8 mg VO, aunque en ocasiones se necesitan cantidades todavía mayores. Otros fármacos por probar son la flufenazina (2 a 15 mg VO diariamente) o la pimozida (1 a 10 mg VO al día). Los antipsicóticos típicos originan notable incremento ponderal y conllevan el peligro de ocasionar discinesias tardías y otros efectos secundarios motores a largo plazo, que pueden ser irreversibles.

La inyección de toxina botulínica tipo A en el sitio de los tics más angustiantes en ocasiones es un procedimiento que vale la pena y que tiene pocos efectos secundarios en comparación con el tratamiento con antipsicóticos sistémicos. La estimulación talámica bilateral de alta frecuencia ha sido útil en algunos casos resistentes.

Cuándo referir

Todos los pacientes con síndrome de Gilles de la Tourette deben referirse.

Cuándo hospitalizar

Deben hospitalizarse los enfermos que se someten a tratamiento quirúrgico (estimulación cerebral profunda).

Generalidades

La demencia es el deterioro progresivo de la función intelectual que en ocasiones es tan intenso, que entorpece cualquier funcionamiento social u ocupacional. La “deficiencia cognitiva leve” es un término que describe el deterioro que no ha ocasionado un cambio en el nivel funcional. Unos cuantos pacientes identifican un hecho desencadenante, pero casi todos muestran un cuadro de inicio insidioso y evolución gradual.

Por lo general, la demencia comienza después de los 60 años y su prevalencia se duplica cada 5 años; en personas de ≥85 años, en promedio la mitad tiene demencia. En muchos su origen es adquirido, es decir, una enfermedad neurodegenerativa primaria esporádica o consecuencia de otra entidad patológica como la apoplejía (cuadro 24-6). Otros factores de riesgo para que surja la demencia son el antecedente familiar, la presencia de diabetes mellitus y otros factores de riesgo de vasculopatía y el antecedente de lesión craneoencefálica intensa. La deficiencia de vitamina D y la privación crónica del sueño también pueden incrementar el riesgo de demencia. La demencia prevalece más en mujeres, pero ello se debe a que su esperanza de vida es más larga. La enseñanza y la estimulación intelectual constante pueden ser protectoras tal vez al generar una “reserva cognitiva”, que equivale a una mayor capacidad de compensar la neurodegeneración insidiosa.

La demencia es diferente del delirio y de enfermedades psiquiátricas. El delirio es un estado confusional agudo que suele aparecer en respuesta a un factor desencadenante identificable como sería la intoxicación por drogas o alcohol o un síndrome de abstinencia (como la encefalopatía de Wernicke que se describe más adelante); reacciones secundarias medicamentosas (en especial fármacos con propiedades anticolinérgicas, antihistamínicos, benzodiazepinas, somníferos, opioides, neurolépticos, corticoesteroides y otros productos sedantes o psicotrópicos); infección (se pensará en la posibilidad en una infección oculta del aparato urinario o neumonía en ancianos); metabolicopatías (incluidas anomalías de electrólitos; hipoglucemia o hiperglucemia; o trastornos nutricionales, endocrinos, renales o hepáticos); privación del sueño u otros cuadros neurológicos (convulsiones, que incluyen el estupor poscrítico después de acaecida), o apoplejía. En el delirio, de manera típica se observa un nivel fluctuante de despertamiento, incluidas somnolencia o agitación, y mejora después de eliminar o tratar el factor desencadenante. Las personas con de mencias son en especial susceptibles de mostrar episodios de delirio, pero es imposible identificar la demencia hasta que desaparezca el delirio. Por tal razón, es muy frecuente diagnosticar demencia en sujetos ambulatorios que por lo demás muestran un estado médico estable y no en sujetos en estado agudo en un hospital.

Las enfermedades psiquiátricas pueden causar manifestaciones de deficiencia de la función cognitiva. Se recrimina la falta de atención y en algunos pacientes con depresión o ansiedad, el síntoma primario puede ser incluso la poca atención y falta de concentración. Los síntomas deben mejorar con el tratamiento psiquiátrico apropiado. En sujetos con enfermedades neurodegenerativas a menudo surgen trastornos del ánimo y en algunos casos constituyen la primera manifestación del trastorno. Hay algunos datos de que la persistencia de un trastorno no tratado del ánimo puede predisponer a que surja demencia senil y los síntomas psiquiátricos claramente exacerban la deficiencia cognitiva en personas que tenían ya desde antes demencia; por esa razón, la sospecha de que exista demencia no debe desviar al clínico de la práctica de métodos de detección sistemática apropiados, y con ello tratar la depresión o la ansiedad.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas y signos de las causas comunes de demencia se detallan en el cuadro 24-6. El médico debe estar consciente de que quizá la persona asuma una actitud vaga o no muestre percepción interior de que presenta algún cambio cognitivo; los antecedentes colaterales son esenciales para la valoración apropiada. Conforme envejece la persona, los médicos familiares o de atención primaria deben investigar periódicamente todo lo referente a la presencia de cualquier manifestación de la esfera cognitiva.

Las manifestaciones dependen del área cerebral afectada. La amnesia a corto plazo comprende la repetición de preguntas o frases y la menor capacidad de recordar los detalles de conversaciones o hechos recientes, lo cual a menudo es consecuencia de cambios patológicos en el hipocampo. La dificultad para hallar palabras suele comprender la torpeza para recordar los nombres de personas, sitios u objetos, y en primer lugar afecta términos de uso poco frecuente, para al final originar un habla llena de pronombres y circunlocuciones. Según se piensa, el problema nace de alteraciones en la unión temporoparietal del hemisferio izquierdo. Los problemas de articulación, fluidez, comprensión o significado de términos son anatómicamente diferentes y menos frecuentes. La disfunción visuoespacial puede ocasionar deficiencias de la orientación, y desorientación en sitios familiares, deterioro del reconocimiento de caras y edificios que antes eran familiares o dificultad para discernir la presencia de un objeto contra un fondo. El lóbulo parietal derecho es una de las zonas cerebrales en las que posiblemente asientan tales síntomas. La disfunción directiva puede manifestarse por facilidad de distraerse, impulsividad, inflexibilidad mental, ideas concretas, lentificación de procesos, deficiente planificación y organización, o alteraciones del juicio. La localización puede variar y a veces incluye lóbulos frontales o áreas subcorticales, como los ganglios basales o la sustancia blanca cerebral. La apatía o indiferencia, independientemente de la depresión, es frecuente y puede tener asiento anatómico similar a la de la disfunción directiva. La apraxia o pérdida de comportamientos motores aprendidos, puede ser consecuencia de disfunción de los lóbulos frontales o parietales, en particular el parietal izquierdo.

Es importante definir la fecha en que comenzaron los síntomas, pero sólo en retrospectiva se pueden identificar los síntomas tempranos y sutiles. Otros hechos, como alguna enfermedad u hospitalización, pueden hacer que se reconozcan síntomas previos. Las manifestaciones suelen acumularse con el paso del tiempo, y la naturaleza de los primeros síntomas es el dato más útil para integrar el diagnóstico diferencial. Por medio de la anamnesis se definen los factores de riesgo de demencia como son antecedentes familiares, otras enfermedades crónicas y factores de riesgo de vasculopatía. Por último, es importante valorar la capacidad actual del sujeto para realizar actividades básicas y contribuir con otras que sean decisivas en la vida diaria (cap. 4) y percatarse de la magnitud del deterioro del nivel premórbido de función. Por tal razón, precisamente la valoración funcional es la que define la presencia y la intensidad de una demencia.

La exploración física es importante para identificar cualquier trastorno médico oculto. Además, las anomalías de los movimientos oculares, el parkinsonismo (véanse párrafos anteriores) y otras anormalidades motoras permiten identificar algún cuadro neurológico oculto. Las investigaciones deben establecer como prioridad descartar cuadros reversibles o que necesitan tratamiento independiente. Es necesario realizar estudios de detección en busca de depresión, junto con técnicas de imágenes y estudios de laboratorio, como se revisa más adelante.

B. Valoración neuropsicológica

La cuantificación breve de la deficiencia cognitiva es un elemento indicado en la persona con síntomas cognitivos. El miniexamen del estado mental (MMSE) de Folstein, la valoración cognitiva de Montreal (MoCA), la prueba Mini-Cog y otras pruebas similares son breves, objetivas y se utilizan ampliamente, pero tienen limitaciones importantes: son insensibles a las alteraciones cognitivas leves, pueden tener sesgos negativos por la presencia de problemas de lenguaje o de la atención y no se correlacionan con la capacidad funcional.

Puede ser apropiado que la valoración la realice un neuropsicólogo o un psicometrista capacitado. Con dicha valoración se intenta mejorar la localización al definir los dominios cognitivos que están lesionados y también cuantificar el grado de daño. No existe una batería corriente de pruebas, pero diversas cuantificaciones suelen utilizarse para valorar todos los tipos de síntomas que se revisan en párrafos anteriores. Las valoraciones son más exactas si el paciente está descansado, cómodo y por lo demás médicamente estable.

En un sujeto asintomático no hay guías para la detección sistemática. La deficiencia oculta de la función congitiva puede ocasionar complicaciones, por medio de manifestaciones como aislamiento, y escasa atención para cubrir las necesidades básicas (por ejemplo, en el anciano que vive solo), y por esta razón, es prudente la detección periodica de pacientes después de los 70 años, por ejemplo, con la aplicación del Mini-Cog: pida al paciente que repita 3 vocablos sencillos, (que no se refieran a objetos en la estancia); después dibuje la carátula de un relój con los números en su sitio preciso y las manecillas que indiquen la hora como "once-diez horas" ,y por último, pida que recuerde los tres vocablos; si la persona recuerda menos de tres palabras o presenta cualquier anormalidad en el dibujo de la carátula ello puede denotar la necesidad de practicar más estudios profundos (MMSE o MoCA), (y más investigaciones, por ejemplo, de laboratorio e imágenes).

C. Estudios de imagen

Los estudios de imagen cerebral con MRI o CT sin medio de contraste están indicados en cualquier paciente con síntomas cognitivos de aparición reciente, progresivos. El objetivo es descartar alguna apoplejía oculta, un tumor u otras anomalías estructurales identificables y no tanto admitir pruebas positivas de una enfermedad neurodegenerativa. La atrofia cerebral global o focal puede ser peor de la que se anticipaba en cuanto a la edad y puede sugerir un proceso neurodegenerativo particular, pero sus signos rara vez son específicos.

La CT por emisión de positrones (PET, positron-emission tomography) con fluorodesoxiglucosa (FDG, fluorodeoxyglucose) puede identificar estructuras cerebrales particulares que son hipometabólicas y de este modo, identificar la patología. La PET no confirma ni descarta cualquier causa específica de demencia, pero es útil como parte de la investigación en circunstancias clínicas específicas, como la necesidad de diferenciar entre enfermedad de Alzheimer y demencia frontotemporal en una persona con algunos síntomas de cada una de las dos entidades. Las imágenes de PET con un ligando radiomarcado para identificar β-amiloide, una de las proteínas patológicas de la enfermedad de Alzheimer, son muy sensibles para identificar alteraciones del amiloide y pueden ser útiles para generar pruebas positivas que permitan detectar la enfermedad de Alzheimer en un individuo con deterioro cognitivo. Sin embargo, después de los 60 o 70 años se acumulan placas de amiloide incluso sin que haya deficiencia cognitiva; en consecuencia, con el envejecimiento disminuye la especificidad de la detección positiva del amiloide. La CT de emisión monofotónica aporta información similar a la de la FDG-PET, pero eso menos sensible. Las imágenes con PET y ligandos radiomarcados para identificar tau, una proteína patológica de la enfermedad de Alzheimer, parálisis supranuclear progresiva y algunas formas de demencia frontotemporal, han sido objeto de nuevos estudios clínicos y pudieran refinar la precisión del diagnóstico premortem.

D. Datos de laboratorio

Es importante medir en toda persona con síntomas de deterioro cognitivo las concentraciones séricas de vitamina B₁₂, así como de hormonas T₄ libre y estimulante de la tiroides. Debe considerarse la realización de pruebas séricas de regina plasmática rápida (RPR) y para VIH. Otros estudios serán iniciados con arreglo a la sospecha clínica y a menudo incluyen biometría hemática completa, medición de electrólitos séricos, glucosa y perfil de lípidos.

Aunque la presencia de uno o dos alelos apoE épsilon-4 indica incremento en el riesgo de enfermedad de Alzheimer y que el genotipo apoE se encuentra clínicamente disponible, su utilidad clínica es limitada. La detección de un alelo épsilon-4 ApoE en una persona joven con demencia deberá plantear la sospecha de enfermedad de Alzheimer. La práctica de un genotipo en un anciano posiblemente sea inútil y no es adecuado realizar tal estudio en un paciente asintomático, como marcador del riesgo de la enfermedad, hasta que se cuente con medidas preventivas. También se dispone de técnicas para medir las proteínas del líquido cefalorraquídeo; en él los niveles de β-amiloide disminuyen y aumentan las de proteína tau en la enfermedad de Alzheimer, pero tal investigación plantea algunas de las mismas dudas del estudio imagenológico PET para detectar amiloide. Las pruebas en suero para enfermedad de Alzheimer se encuentran en etapas tempranas de desarrollo.

Diagnóstico diferencial

En ancianos con manifestaciones cognitivas que progresan de forma gradual y sin otras manifestaciones o signos, es posible que exista un trastorno neurodegenerativo (cuadro 24-6). Deben despertar la sospecha de otra entidad patológica pruebas como el deterioro que comienza desde antes de los 60 años, la evolución rápida, una evolución fluctuante, pérdida de peso no voluntaria, molestias de orden sistémico u otros síntomas y signos inexplicables. En tal situación, el número de entidades por incluir en el diagnóstico diferencial es grande y entre otras se encuentran la infección o enfermedades inflamatorias (considerar la posibilidad de punción lumbar) en busca de células o anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo; una neoplasia o un cuadro paraneoplásico, endocrinopatías o metabolicopatías, drogas o toxinas u otros trastornos. La hidrocefalia normotensa es un diagnóstico difícil de corroborar. Entre sus manifestaciones están apraxia locomotora (descrita a veces como una “marcha magnética”, es decir, como si los pies no pudieran separarse del suelo), incontinencia urinaria y demencia. En la CT o en MRI del cerebro se identifican ventrículos agrandados, de manera desproporcionada a la anchura de los surcos y atrofia encefálica global.

Si el drenaje de un gran volumen de líquido cefalorraquídeo (30-50 ml) por punción lumbar ocasiona la mejoría objetiva de la marcha (como el tiempo para caminar 20 pies), se prestará consideración a la colocación de una derivación lumboperitoneal. Por desgracia, los trastornos locomotores, la incontinencia y la disfunción cognitiva suelen aparecer juntos de manera inespecífica en los ancianos, y no es fácil diferenciar la hidrocefalia normotensa, de la atrofia cerebral. Ante los riesgos quirúrgicos que conlleva la colocación de una derivación, así como el riesgo grave de disfunción futura del dispositivo que obligue a alguna nueva intervención operatoria, será mejor no practicar dicho método, salvo en casos perfectamente identificados. En términos generales, existe mayor posibilidad que la apraxia locomotora mejore después de la cirugía; las deficiencias congitivas son las que ocupan el último lugar como problemas que mejoran.

Tratamiento

A. Estrategias no farmacológicas

Los ejercicios aeróbicos (45 min casi todos los días de la semana) y la estimulación mental frecuente pueden aminorar la rapidez de deterioro funcional y con ello llevar a un menor nivel las necesidades asistenciales del individuo con demencia; tales intervenciones disminuyen el riesgo de demencia en personas sanas por lo demás. La forma más eficaz de estimulación típica aún es punto de debate: conservar la participación activa en la familia y la comunidad, hasta donde sea prácticamente posible, es un factor que puede ser beneficioso, e insistir en actividades con las que se sienta cómodo y confiado el paciente. Los individuos con enfermedades neurodegenerativas tienen escasa capacidad para recuperar sus habilidades perdidas; por ejemplo, hay mayor probabilidad de que los repasos de memorización en una persona con enfermedad de Alzheimer causen frustración, y los estudios indican que la rehabilitación cognitiva computarizada no mejora la cognición ni las funciones de los sujetos con demencia.

B. Síntomas cognitivos

Los fármacos de primera línea en caso de enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy (cuadro 24-6) son los inhibidores de la colinesterasa; son útiles para disminuir síntomas leves de disfunción cognitiva, y pueden prolongar la capacidad de vida independiente. Sin embargo, no evitan la evolución de la enfermedad. Entre los fármacos más usados están el donepezil (comenzar con una dosis de 5 mg por VO al día durante cuatro semanas para aumentar a 10 mg al día; en fecha reciente se aprobó el uso de 23 mg como dosis diaria en caso de enfermedad de Alzheimer moderada o intensa, aunque su eficacia adicional es significativamente pequeña con dosis mayores de 10 mg, rebasada por el mayor riesgo de efectos secundarios); rivastigmina (comenzar con dosis VO de 1.5 mg dos veces al día, para aumentar cada dos semanas, 1.5 mg dos veces al día hasta un nivel precisado de 3 a 6 mg dos veces al día, o 4.6, 9.5 o 13.3 mg/24 h por vía transdérmica al día) y galantamina (comenzar con 4 mg VO dos veces al día para aumentar cada cuatro semanas, 4 mg dos veces al día hasta una cifra prefijada de 8 a 12 mg dos veces al día; también se dispone de una presentación de liberación extendida para administrar una vez al día). Los inhibidores de colinesterasa no se administran contra la demencia frontotemporal porque pueden empeorar los síntomas conductuales. La náusea y la diarrea son reacciones secundarias frecuentes; son poco comunes el síncope y las arritmias cardiacas, pero más graves. Por lo común se practica un ECG antes del tratamiento y después de comenzado, particularmente en una persona con cardiopatías o el antecedente de síncope.

En Estados Unidos se ha aprobado la memantina (se inicia con 5 mg VO todos los días para aumentar 5 mg por semana hasta una cifra prefijada de 10 mg dos veces al día) para tratar la enfermedad de Alzheimer moderada o intensa. En la demencia frontotemporal dicho fármaco es ineficaz y puede empeorar los síntomas de deficiencia cognitiva. Hay algunos datos de que tal medicamento mejora la función cognitiva y la conducta en individuos con demencia con cuerpos de Lewy.

No se dispone de fármacos modificadores contra la enfermedad de Alzheimer. Las medidas inmunoterápicas orientadas contra el amiloide β no han sido promisorias en los estudios de fase III.

C. Trastornos del estado de ánimo y la conducta

Los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina por lo común son fármacos inocuos que toleran en forma satisfactoria los ancianos con deficiencias cognitivas y podrían ser eficaces para tratar la depresión, la ansiedad y la agitación. Existen datos que apoyan el uso de citalopram para la agitación; sin embargo, también se presenten efectos secundarios, incluida la prolongación del intervalo QTc. Debe evitarse el uso de paroxetina por sus efectos anticolinérgicos; por la misma razón se evitan todos los antidepresivos tricíclicos. Cabe probar otros antidepresivos como el bupropion o la venlafaxina.

El insomnio es frecuente y para combatirlo se puede usar trazodona (25 a 50 mg VO a la hora de acostarse, según sea necesario), que es inocua y eficaz. Se evitan los antihistamínicos que se usan como hipnóticos y que se obtienen sin receta, junto con las benzodiazepinas, por su tendencia a empeorar los trastornos cognitivos y desencadenar delirio. Otros hipnóticos que se obtienen con receta como el zolpidem también generan efectos secundarios similares.

Para tratar la agitación, la impulsividad y otros comportamientos que interfieren en las medidas asistenciales seguras se debe considerar en primer lugar la causa del delirio (descrito en párrafos anteriores). Si no se identifica un factor desencadenante reversible se realiza el tratamiento de manera escalonada. En primer lugar se intentan intervenciones conductuales como la reorientación y la distracción, para evitar estímulos que provoquen ansiedad. Se asegura que la persona esté activa durante el día, para lo cual se recurre al ejercicio físico y actividades de estimulación mental, a fin de que durante la noche duerma adecuadamente. También se revalora el nivel de cuidados y se considera prolongar el tiempo en que auxilia un asistente. En segundo lugar se asegura llevar al nivel máximo el tratamiento farmacológico adecuado de los factores cognitivos y del ánimo. Luego, como último recurso, si son ineficientes otras medidas y el comportamiento del enfermo despierta graves preocupaciones sobre su seguridad, se considera la posibilidad de administrar dosis pequeñas de un antipsicótico atípico como la quetiapina (se inicia con 25 mg VO todos los días, según sea necesario, para aumentar dos o tres veces al día, sobre las mismas bases); pese a que los fármacos atípicos causan efectos extrapiramidales con menor frecuencia que los antipsicóticos típicos, se deben utilizar con gran cautela en el individuo en riesgo de presentar caídas, en particular si ha presentado signos parkinsonianos. No se recomiendan las dosis con una programación regular y en caso de realizarlas se revalora con frecuencia (p. ej., cada semana) y se realizan intentos de disminuir poco a poco las dosis según se toleren. En el envase del fármaco, la FDA ha incluido un recuadro negro contra el uso de todos los fármacos antipsicóticos en pacientes con demencia, por un mayor riesgo de muerte. La combinación de dextrometorfano y quinidina (hasta 30/10 mg por VO cada 12 h) ha mostrado resultados promisorios en estudios clínicos iniciales.

Por último, se han estudiado psicoestimulantes como el metilfenidato para tratar la apatía en la demencia. En algunos pacientes podría obtenerse algún beneficio, pero la posibilidad de ocasionar agitación o grandes sobretensiones cardiovasculares obstaculiza su uso cotidiano.

Circunstancias especiales

A. Demencia de evolución rápida

Cuando la demencia se desarrolla en muy corto plazo con un deterioro neto en cuestión de semanas o meses, se le puede clasificar como un síndrome de evolución rápida. Sigue siendo importante el diagnóstico diferencial en busca de demencias típicas, pero hay que considerar otros orígenes que incluyen enfermedad por priones; infecciones, toxinas, neoplasias y trastornos autoinmunitarios e inflamatorios, como la encefalopatía que mejora con corticoesteroides (de Hashimoto), y síndromes paraneoplásicos mediados por anticuerpos. Los estudios deben comenzar con una MRI con medio de contraste de cerebro e imágenes con ponderación por difusión; estudios corrientes de laboratorio (cuantificaciones séricas de vitamina B₁₂, T₄ libre y de hormona estimulante de la tiroides); también en suero, RPR, anticuerpos contra VIH, estudios serológicos para detectar enfermedad de Lyme, pruebas reumatológicas (velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva y anticuerpos antinucleares) y concentraciones de anticuerpos contra tiroglobulina y tiroperoxidasa, anticuerpos autoimnunitarios paraneoplásicos y estudios en líquido cefalorraquídeo (recuento celular y diferencial, niveles de proteína y glucosa; electroforesis de proteínas para detectar bandas oligoclonales; índice IgG (proporción de gammaglobulina en líquido cefalorraquídeo/suero y VDRL). Según el contexto clínico, puede ser necesario descartar enfermedad de Wilson (concentración de cobre en orina de 24 h); intoxicación por metales pesados (conjunto para identificar metales pesados en la orina de 24 h) y encefalitis infecciosa (reacción en cadena de polimerasa en líquido cefalorraquídeo para detectar enfermedad de Whipple, virus del herpes simple, el citomegalovirus, el de varicela-zóster y otros más).

La enfermedad de Jakob-Creutzfeldt es una causa relativamente frecuente de demencia de evolución rápida (cap. 32). Los antecedentes familiares son importantes porque en casi 15% de los casos se advierten mutaciones en PRNP, el gen de la proteína del prion. La MRI con ponderación por difusión es el método diagnóstico más útil y en forma clásica señala franjas corticales (perfil de hiperintensidad en circunvoluciones) y también difusión restringida en el núcleo caudado y la zona anterior del putamen. Como signo que refleja el gran número de muertes neuronales, los niveles de proteínas intraneuronales tau, 14-3-3 y de enolasa específica de neuronas aumentan en el líquido cefalorraquídeo, si bien este dato no es sensible ni específico. En el electroencefalograma se identifican complejos periódicos.

B. Conducción de vehículos y demencia

Se recomienda que toda persona con demencia leve o intensa no conduzca vehículos. En muchos estados de Estados Unidos existen leyes que regulan la conducción de vehículos en personas con deficiencias cognitivas, y en muchas se exige al médico que notifique al departamento de salud pública o al de tránsito de vehículos motorizados, el diagnóstico del paciente. No hay pruebas de que las clases de manejo sean útiles para personas con enfermedades neurodegenerativas.

Cuándo referir

Es importante referir al especialista a toda persona con deterioro cognitivo de inicio reciente e inexplicable.

Cuándo hospitalizar

La demencia sola no es indicación de hospitalización, pero ésta puede ser necesaria cuando el delirio sobreañadido impone riesgos a la seguridad en el domicilio.

Generalidades

Este padecimiento neurológico frecuente, que tal vez tiene origen autoinmunitario, presenta su mayor incidencia en adultos jóvenes. Los estudios epidemiológicos indican que la esclerosis múltiple es mucho más habitual en personas originarias de Europa oriental y que viven en zonas templadas. No existe una población con riesgo alto de esclerosis múltiple entre las latitudes 40° norte y 40° sur. Existe predisposición genética a esta enfermedad, con base en estudios realizados en gemelos, casos familiares y su relación con antígenos específicos HLA (HLA-DR2) y alelos de IL2RA (gen α del receptor de interleucina-2) o IL7RA (gen α del receptor de interleucina-7). En la materia blanca del cerebro y la médula espinal y en los nervios ópticos, se observan áreas focales, a menudo perivenulares, de desmielinización con gliosis reactiva. También aparece daño axónico.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La presentación clínica frecuente incluye debilidad, entumecimiento, hormigueo o inestabilidad de una extremidad; paraparesia espástica; neuritis retrobulbar; diplopía; desequilibrio o un trastorno de los esfínteres, como urgencia o vacilación urinarias. Es posible que los síntomas desaparezcan después de unos cuantos días o semanas, aunque la exploración revela un déficit residual (eFig. 24-12).

Se reconocen varias modalidades de la enfermedad. En la mayoría de los pacientes hay un intervalo de meses o años después del episodio inicial antes de que se desarrollen nuevos síntomas o recurran los originales (enfermedad con recurrencias y remisiones). No obstante, las recurrencias y las remisiones, casi siempre incompletas, conducen al final a una discapacidad cada vez mayor, con debilidad, espasticidad y ataxia de las extremidades, alteración visual e incontinencia urinaria. Los datos en la exploración en esta etapa incluyen atrofia óptica, nistagmo, disartria y deficiencias piramidales, sensitivos o cerebelosas en algunas o todas las extremidades. En algunos de estos sujetos, la evolución clínica cambia, de manera que se identifica un deterioro constante, sin relación con las recurrencias agudas (enfermedad progresiva secundaria). Una posibilidad menos común es que los síntomas avancen de forma constante desde el inicio y la discapacidad ocurra en una etapa relativamente inicial (enfermedad progresiva primaria). El diagnóstico no puede establecerse de manera segura, a menos que el cuadro clínico total indique alteración de diferentes partes del sistema nervioso central (SNC) en distintos momentos. La fatiga es frecuente en todas las modalidades de la enfermedad.

Hay varios factores (p. ej., infección) que pueden desencadenar o iniciar las exacerbaciones. Las recurrencias también son más probables durante los dos o los tres meses ulteriores al embarazo, tal vez por el aumento de las necesidades y tensiones que surgen en el puerperio.

B. Estudios de imagen

La MRI de cerebro y médula espinal tienen una función importante para descartar otras causas de disfunción neurológica y para demostrar la presencia de múltiples lesiones. En la MRI ponderadas para T1, es probable que los “agujeros negros” hipointensos representen áreas de daño axónico permanente; también se observan lesiones hiperintensas. Las imágenes ponderadas para T1 y resaltadas con gadolinio, destacan las áreas de inflamación con degradación de la barrera hematoencefálica. Las imágenes ponderadas para T2 ofrecen información sobre la magnitud de la enfermedad o el número total de lesiones, que de manera característica aparecen como áreas con señales de gran intensidad. La CT es menos útil que la MRI.

En individuos que se presentan con mielopatía sola o en quienes no presentan datos clínicos o de laboratorio de enfermedad más diseminada, algunas veces es necesaria la mielografía o la MRI para descartar una lesión congénita o una adquirida que sea susceptible al tratamiento quirúrgico. En pacientes con déficit piramidales y cerebelosos en las extremidades debe visualizarse la región del agujero magno para descartar la posibilidad de malformación de Arnold-Chiari, en el cual partes del cerebelo y de la porción inferior del tronco cerebral se desplazan hacia el conducto cervical.

C. Estudios de laboratorio y otros

El diagnóstico definitivo nunca puede basarse tan sólo en los datos de laboratorio. Si existen datos clínicos de una sola lesión en el sistema nervioso central, es imposible determinar el diagnóstico de esclerosis múltiple, salvo que pueda demostrarse la afectación de otras regiones que no ocasionan manifestaciones clínicas. En este sentido, son de utilidad los potenciales evocados visuales, auditivos del tronco cerebral y somatosensitivos, pero otros trastornos también pueden caracterizarse por anomalías electrofisiológicas multifocales que reflejan enfermedad de la sustancia blanca en la porción central. Puede ser necesario descartar ciertas infecciones (p. ej., VIH, enfermedad de Lyme, sífilis), colagenopatías, sarcoidosis, trastornos metabólicos (p. ej., deficiencia de vitamina B₁₂) y linfoma troncoencefálico.

Es factible que haya linfocitosis leve o un pequeño incremento de la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, en especial poco después de una recurrencia aguda. En muchos individuos se advierte un aumento de la IgG en el líquido cefalorraquídeo y de las bandas aisladas de IgG (bandas oligoclonales). Pese a ello, la presencia de estas bandas es inespecífica porque se han observado en diversos trastornos neurológicos inflamatorios y algunas veces en personas con trastornos vasculares o neoplásicos del sistema nervioso.

La deficiencia de vitamina D puede asociarse con incremento en el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple; se encuentra en estudio si la administración de complementos evita la enfermedad o bien, la progresión de la misma.

D. Diagnóstico

No se diagnostica esclerosis múltiple a menos que se cuente con pruebas de que dos o más regiones diferentes de la sustancia blanca central (diseminación en el espacio) han sido afectadas en momentos diferentes (diseminación en el tiempo). El diagnóstico se puede confirmar en una persona con dos o más ataques típicos y dos o más lesiones detectadas por MRI. Para cumplir con el criterio de diseminación en el espacio en la persona que tiene únicamente una lesión, los nuevos estudios de imagen repetidos en un lapso de meses deben demostrar una lesión en dos de los cuatro sitios típicos (como mínimo) (periventricular, yuxtacortical, infratentorial o espinal); como otra posibilidad, por lo común basta un ataque adicional localizado en un punto diferente. Para cumplir con el criterio de diseminación en el tiempo en la persona que ha tenido únicamente un ataque, basta la presencia simultánea de lesiones asintomáticas destacadas con el gadolinio como medio de contraste y sin tal característica, en cualquier momento (incluido en el estudio inicial); como otra posibilidad, habrá que esperar que ocurra una nueva lesión en las MRI de seguimiento o un segundo ataque. El diagnóstico de la enfermedad progresiva primaria necesita, como mínimo, un año de ataque progresivo, además de dos de los tres factores siguientes: cuando menos, una lesión cerebral típica, y como mínimo, dos lesiones espinales, o bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo.

En individuos con un solo episodio clínico que no satisfacen los criterios de esclerosis múltiple se hace el diagnóstico de síndrome clínicamente aislado (CIS, clinically isolated syndrome). Los pacientes de ese tipo están expuestos al riesgo de presentar esclerosis múltiple y en ocasiones se les plantea la posibilidad de recibir interferón β o acetato de glatiramer, que pueden retrasar la evolución hasta llegar a una enfermedad clínicamente definida. Se pensará en la práctica de MRI de seguimiento seis a 12 meses después, para identificar la presencia de cualquier lesión nueva.

Tratamiento

Es posible esperar de manera razonable cuando menos una recuperación parcial de las exacerbaciones agudas, pero pueden surgir más recidivas de manera inadvertida y no hay forma de evitar la evolución del trastorno. Es posible que al final quede discapacidad moderada, pero, en promedio, la mitad de los pacientes terminará por no mostrar discapacidades notables incluso 10 años después del comienzo de los síntomas. A la fecha, los tratamientos disponibles se dirigen principalmente a la prevención de recaídas, con lo que se reduce la acumulación de incapacidades.

La recuperación después de recidivas agudas puede ser acelerada con la corticoterapia, pero no se modifica el grado de la recuperación. En primer lugar se administran productos intravenosos, típicamente 1 g diario de metilprednisolona durante tres días, seguida de 60 a 80 mg de prednisona VO al día durante una semana, y disminución gradual en las dos a tres semanas siguientes. La corticoterapia a largo plazo no brinda beneficio ni evita nuevas recidivas. La exacerbación transitoria de los síntomas relacionada con infección interrecurrente no requiere tratamiento adicional.

En pacientes con recaída de la enfermedad, numerosos medicamentos tienen eficacia bien establecida para reducir la frecuencia de los ataques (cuadro 24-7). Natalizumab es muy eficaz, pero incrementa el riesgo de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva; su uso suele restringirse a pacientes con resultados negativos en la prueba de anticuerpos contra virus JC y dicho fármaco se interrumpe si ocurre seroconversión durante la evolución del tratamiento. La leucoencefalopatía multifocal progresiva se ha desarrollado en varios pacientes que reciben dimetilfumarato. El fingolimod se asocia con diseminación letal de la infección por el virus de la varicela zóster y debe demostrarse inmunidad antes de iniciar el tratamiento. El alemtuzumab también se asocia con herpes zóster diseminado y con el desarrollo de enfermedad autoinmunitaria y cáncer.