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1. Temblor esencial (familiar) benigno
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Temblor postural de manos, cabeza o voz.
Con frecuencia hay antecedente familiar.
Puede mejorar de forma temporal con alcohol.
No hay más datos anómalos que el temblor.
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Se desconoce la causa del temblor esencial benigno, pero en ocasiones se hereda como rasgo autosómico dominante. Se han identificado los genes causales en 3q13, 2p22-p25 y 6p23.
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Manifestaciones clínicas
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El temblor puede iniciar a cualquier edad y se intensifica con el estrés emocional. Por lo general, el temblor afecta una o ambas manos, la cabeza, o las manos y la cabeza, pero no las extremidades inferiores. La exploración no revela más alteraciones. La ingestión de una pequeña cantidad de alcohol produce a menudo un alivio breve, pero notable, por un mecanismo que se desconoce.
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Aunque con el tiempo el temblor puede tornarse más evidente, por lo regular provoca pocas limitaciones. En ocasiones, aquél interfiere con las habilidades manuales y afecta la escritura. Se altera el habla cuando hay daño de los músculos laríngeos.
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El tratamiento suele ser innecesario. Cuando se requiere por discapacidad, puede ser útil la administración diaria de 60 a 240 mg de propranolol VO. La administración por tiempo prolongado es típica; sin embargo, a veces es útil el esquema intermitente en pacientes cuyo temblor se exacerba en situaciones anticipables y específicas. La primidona puede resultar provechosa cuando el propranolol es ineficaz, pero los pacientes con temblor esencial muy a menudo son sensibles a ella. Por esa razón, la dosis inicial es de 50 mg diarios VO y la misma dosis se amplía en incrementos de 50 mg cada dos semanas, según la respuesta del paciente; por lo común es eficaz una dosis de sostén de 125 mg tres veces al día VO. Algunos pacientes no reaccionan a tales medidas, pero se utiliza el alprazolam (incluso 3 mg al día VO en fracciones); con el topiramato (ajustado a una dosis de 400 mg al día por VO en fracciones en un lapso de unas ocho semanas), o la gabapentina (1 800 mg al día por VO, en fracciones). La toxina A botulínica puede aplacar el temblor, pero entre sus efectos secundarios están la debilidad de los músculos inyectados, con arreglo a la dosis. El levetiracetam, la flunarizina y la 3,4-diaminopiridina probablemente sean ineficaces, pues no hay suficientes pruebas en apoyo del uso de la pregabalina, la zonisamida y la clozapina.
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En el paciente con un temblor discapacitante e insensible a las medidas médicas puede ser útil la estimulación talámica de alta frecuencia en uno o ambos lados, según la lateralidad de los síntomas. En una pequeña investigación también se detectó la eficacia de la estimulación subdural de la corteza motora.
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Cuando no haya respuesta al tratamiento de primera línea con propranolol o primidona.
Cuando se encuentren signos neurológicos adicionales (p. ej., parkinsonismo).
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Se deben hospitalizar todos los enfermos que requieren tratamiento quirúrgico (colocación de estimulador cerebral profundo).
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Schneider
SA
et al. Medical and surgical treatment of tremors. Neurol Clin. 2015 Feb;33(1):57–75.
[PubMed: 25432723]
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Cualquier combinación de temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural progresiva.
En ocasiones es considerable el deterioro cognitivo.
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El parkinsonismo es un trastorno relativamente frecuente que aparece en todos los grupos étnicos, con una distribución similar en personas de ambos géneros. La variedad más frecuente, la enfermedad de Parkinson idiopática (parálisis agitante), suele aparecer entre los 45 y los 65 años de edad y es una enfermedad progresiva.
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El parkinsonismo rara vez es familiar y el fenotipo parkinsoniano es consecutivo a mutaciones en diversos genes (sinucleína α, parkina, LRRK2, DJ1 y PINK1). Las mutaciones de LRRK2 también explican algunos casos de enfermedad de Parkinson aparentemente esporádica. Cada vez es más inusual el parkinsonismo posterior a encefalitis. La exposición a ciertas toxinas (p. ej., polvo de manganeso, disulfuro de carbono) y la intoxicación grave por monóxido de carbono pueden provocar este trastorno. El parkinsonismo se produce en personas que han ingerido 1-metil-4-fenil-1,2,5,6-tetrahidropiridina (MPTP, 1-methly-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridine) con fin recreativo. El organismo transforma dicho compuesto en una neurotoxina que destruye de manera selectiva las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra. En individuos que reciben fármacos neurolépticos (cap. 25), reserpina o metoclopramida, puede surgir parkinsonismo reversible. En casos raros, el hemiparkinsonismo es la manifestación inicial de una tumoración intracraneal creciente.
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En el parkinsonismo idiopático, el agotamiento de la dopamina por la degeneración del sistema dopaminérgico nigroestriado conduce a un desequilibrio entre dopamina y acetilcolina, que son neurotransmisores normales del cuerpo estriado. El tratamiento del trastorno motor se dirige al reajuste del desequilibrio mediante el bloqueo del efecto de la acetilcolina con fármacos anticolinérgicos o con la administración de levodopa, el precursor de la dopamina. El uso previo de ibuprofeno se acompaña de un menor riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson; entre los factores de riesgo se encuentran la edad, los antecedentes familiares, el género masculino, contacto constante con herbicidas y plaguicidas y un traumatismo craneoencefálico previo de importancia clínica.
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Manifestaciones clínicas
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Las manifestaciones cardinales del parkinsonismo consisten en temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural y pueden presentarse en cualquier combinación. Tal vez también se observe una disminución leve de la función intelectual. Son comunes la depresión, ansiedad, anosmia, estreñimiento y trastornos del sueño. El temblor de cuatro a seis ciclos por segundo es más evidente en reposo, se intensifica con el estrés emocional y a menudo es menos intenso durante la actividad voluntaria. Aunque es probable que al final afecte todas las extremidades, el temblor se limita a una extremidad o las extremidades de un lado durante meses o años antes de volverse más generalizado. Algunos sujetos no experimentan temblor.
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La rigidez (aumento de la resistencia al movimiento pasivo) es la causa de la postura flexionada característica que se observa en muchos individuos, pero los síntomas más incapacitantes del parkinsonismo se deben a la bradicinesia, que se manifiesta en la forma de lentitud del movimiento voluntario y disminución de los movimientos autónomos, como el balanceo de los brazos al caminar. Sin embargo, llama la atención que durante una situación crítica pueda recuperarse de manera breve la actividad voluntaria eficaz (p. ej., el paciente es capaz de saltar a un lado para evitar un vehículo que se aproxima).
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El diagnóstico clínico del síndrome bien desarrollado casi siempre es sencillo. El paciente tiene cara relativamente inmóvil, con ampliación de las hendiduras palpebrales, parpadeo infrecuente y expresión facial hasta cierto punto inmutable. Es frecuente hallar seborrea en la piel cabelluda y en la cara. A menudo hay blefaroclono leve y temblor alrededor de la boca y los labios. El golpeteo repetitivo (unas dos veces por segundo) sobre el puente nasal produce una respuesta de parpadeo sostenido (signo de Myerson). Otras manifestaciones incluyen sialorrea, tal vez por alteración de la deglución; voz suave y poco modulada; temblor de reposo variable y rigidez en una o todas las extremidades; lentitud del movimiento voluntario; alteración de los movimientos finos o alternantes rápidos, y micrografía. Casi nunca hay debilidad muscular (siempre que se proporcione tiempo suficiente para desarrollar la fuerza) ni alteración de los reflejos tendinosos o respuestas plantares. Cuando el paciente está sentado, le resulta difícil levantarse y empezar a caminar. La marcha se caracteriza por pasos pequeños, con arrastre de los pies y pérdida del balanceo automático normal de los brazos; es probable que haya inestabilidad para girar, dificultad para detenerse y tendencia a caer. La concentración de uratos en suero puede ser un indicador pronóstico; la tasa de progresión disminuye conforme se incrementa la concentración de uratos.
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Diagnóstico diferencial
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En los casos leves, quizá sea difícil establecer el diagnóstico, sobre todo cuando no hay temblor o éste es mínimo. Por ejemplo, la hipocinesia leve o el temblor ligero se atribuye a menudo a la vejez. La depresión, con la facies inexpresiva relacionada, voz poco modulada y disminución de la actividad voluntaria, puede ser difícil de distinguir del parkinsonismo leve, en especial porque es probable que coexistan ambos trastornos; en algunos casos es sumamente necesaria una prueba con un antidepresivo. Los antecedentes familiares, las características del temblor y la falta de otros signos neurológicos permiten distinguir el temblor esencial del parkinsonismo. La enfermedad de Wilson puede diferenciarse por su edad temprana de inicio, presencia de otros movimientos anormales, anillos de Kayser-Fleischer, hepatitis crónica y concentraciones altas de cobre en los tejidos. La corea de Huntington, que se manifiesta con rigidez y bradicinesia, puede confundirse con parkinsonismo, a menos que se reconozcan el antecedente familiar y la demencia concomitante. En la atrofia multisistémica (denominada en el pasado síndrome de Shy-Drager), tal vez se desarrolle insuficiencia autonómica (lo cual genera hipotensión postural, anhidrosis, alteración del control de esfínteres, disfunción eréctil, entre otros) que se acompaña de parkinsonismo, déficit piramidal, signos de neurona motora inferior o disfunción cerebelar. En la parálisis supranuclear progresiva, la bradicinesia y la rigidez se acompañan de un trastorno supranuclear de los movimientos oculares, parálisis seudobulbar y distonía de la cabeza y el tronco. La enfermedad de Jakob-Creutzfeldt puede acompañarse de manifestaciones de parkinsonismo, pero la demencia es usual, son frecuentes los espasmos mioclónicos y pueden ser muy notables los signos de ataxia y piramidales, y las imágenes de MRI y trazos electroencefalográficos por lo común son característicos. En la degeneración corticobasal, el parkinsonismo asimétrico se acompaña de signos manifiestos de disfunción cortical (como apraxia, falta de atención sensitiva, demencia y afasia).
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El tratamiento es sintomático; ha surgido gran interés en la creación de tratamientos que modifican la enfermedad pero las investigaciones con varios supuestos fármacos neuroprotectores no han mostrado beneficio alguno. Los estudios con diversas geneterapias han sido escasos o sin beneficio.
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A. Tratamiento médico
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Al inicio de la enfermedad no es necesario el tratamiento farmacológico pero deben analizarse con el paciente la naturaleza del trastorno y la disponibilidad de tratamiento médico para cuando éste se requiera.
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En los individuos con síntomas leves, pero sin discapacidad, este fármaco mejora todas las manifestaciones clínicas del parkinsonismo, pero se desconoce su modo de acción. Los efectos secundarios incluyen inquietud, confusión, depresión, exantemas, edema, náusea, estreñimiento, anorexia, hipotensión postural y trastornos del ritmo cardiaco. Sin embargo, dichos efectos son relativamente infrecuentes con la dosis habitual (100 mg dos veces al día, VO). También mejora discinesias que son consecuencia de la administración de levodopa por tiempo prolongado.
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Este fármaco, que se convierte en dopamina ya en el organismo, mejora todas las manifestaciones principales del parkinsonismo, incluida la bradicinesia, pero no evita la progresión de la enfermedad. Los efectos secundarios más frecuentes comprenden náusea, vómito e hipotensión, pero también se presentan arritmias cardiacas. Más tarde tienden a desarrollarse discinesias, inquietud, confusión y otros cambios conductuales y se vuelven más frecuentes con el tiempo. Las discinesias inducidas por levodopa pueden tomar cualquier forma, como corea, atetosis, distonía, temblor, tics y mioclonos. Una complicación aún más tardía es el “fenómeno de oscilaciones al azar”, en el que hay fluctuaciones súbitas y transitorias de la gravedad del parkinsonismo que ocurren de modo impredecible, pero a menudo durante el día. Está demostrado que el periodo de “inmovilidad” de la bradicinesia notable se relaciona en algunos casos con concentraciones plasmáticas bajas de levodopa. Durante la fase de “movilidad”, las discinesias son notorias pero se incrementa el movimiento. Sin embargo, tales fluctuaciones en la respuesta pueden tener relación con el avance de la enfermedad más que con el tratamiento mismo con levodopa.
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La carbidopa, que inhibe la enzima que metaboliza la levodopa en dopamina, no cruza la barrera hematoencefálica. Cuando se administra levodopa combinada con carbidopa, disminuye el metabolismo de levodopa fuera del cerebro. Esto reduce todos los días la cantidad de levodopa necesaria para obtener efectos beneficiosos y disminuye la incidencia de náusea, vómito, hipotensión e irregularidades cardiacas. Dicha combinación no evita el desarrollo de oscilaciones al azar (movilidad-inmovilidad); en realidad, puede aumentar la incidencia de otros efectos secundarios (discinesias o complicaciones psiquiátricas).
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Por lo general, se utiliza una preparación comercial que contiene carbidopa y levodopa en proporción fija (1:10 o 1:4). El tratamiento se inicia con una dosis baja, por ejemplo, una tableta del fármaco 25/100 (con 25 mg de carbidopa y 100 mg de levodopa) tres veces al día, y la dosis se incrementa de manera gradual según la respuesta. La presentación de liberación controlada contiene 25 o 50 mg de carbidopa y 100 o 200 mg de levodopa. En ocasiones, ayuda a disminuir las fluctuaciones en la respuesta clínica al tratamiento y a reducir la frecuencia con la cual debe tomarse el fármaco. Una preparación novedosa de carbidopa/levodopa que contiene cuentas de liberación inmediata y tardía también se encuentra disponible y proporciona una respuesta más uniforme en pacientes con fluctuaciones. La combinación de levodopa con carbidopa y entacapona disponible de manera comercial también es útil en este contexto y se describe en la sección siguiente sobre los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT, catecol-O-methyl-transferase). Las fluctuaciones de la respuesta también disminuyen si se mantiene un consumo diario de proteínas en el mínimo recomendado y se toma la comida principal rica en proteínas como último alimento del día.
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Las discinesias y los efectos conductuales secundarios de la levodopa se relacionan con la dosis, pero la disminución de ésta puede eliminar su beneficio terapéutico. Las discinesias inducidas por levodopa también pueden mejorar con la amantadina o con el levetiracetam.
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En personas con enfermedad psicótica o glaucoma de ángulo estrecho, está contraindicada la levodopa. Ésta no debe administrarse a pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa A o en las dos semanas siguientes a la interrupción de ésta porque podría causar una crisis hipertensiva. La levodopa se administra con precaución en individuos con sospecha de melanoma maligno o con úlcera péptica activa, por el riesgo de exacerbar estos trastornos.
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3. Agonistas de la dopamina.
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Los agonistas dopamínicos, como el pramipexol y el ropirinol, actúan directamente en los receptores dopamínicos y su uso en el parkinsonismo se acompaña de una menor incidencia de fluctuaciones de la respuesta y discinesias que surgen con la administración de levodopa por tiempo prolongado. Son eficaces en las etapas temprana y tardía de la enfermedad de Parkinson. A menudo se administran antes del inicio de la levodopa o con dosis bajas de Sinemet 25/100 (25 mg de carbidopa y 100 mg de levodopa, una tableta cada 8 h) cuando se introduce en primer lugar el tratamiento dopaminérgico; la dosis de Sinemet permanece constante, mientras que se incrementa gradualmente la dosis de agonista.
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El pramipexol se inicia en dosis de 0.125 mg tres veces al día por VO; la dosis se duplica después de una semana y de nueva cuenta después de otra semana; a continuación, la dosis diaria se aumenta en 0.75 mg a intervalos semanales, según sean la respuesta y la tolerancia. La mayoría de los pacientes requiere entre 0.5 y 1.5 mg tres veces al día, por VO. El ropinirol se inicia con 0.25 mg tres veces al día por VO y la dosis total diaria se incrementa 0.75 mg a intervalos semanales hasta la cuarta semana, después en intervalos de 1.5 mg. La mayoría de los enfermos necesita entre 2 y 8 mg tres veces al día para obtener un beneficio. En la actualidad se dispone de presentaciones de liberación extendida para uso una vez al día, de pramipexol y ropinirol, con eficacia y tolerabilidad similares, y también presentaciones de liberación inmediata. La rotigotina es un agonista dopaminérgico que se absorbe por vía transdérmica mediante un parche cutáneo; se inicia en dosis de 2 mg cada 24 h y se incrementa una vez por semana hasta que se logra una respuesta óptima, hasta un máximo de 8 mg/día. Los efectos secundarios son fatiga, somnolencia, náusea, edema periférico, discinesias, confusión e hipotensión postural. Con menor frecuencia se experimenta un apremio irresistible por dormir, a veces en circunstancias inadecuadas y peligrosas. El uso de agonistas de la dopamina también se ha vinculado con trastornos del control de impulsos, como apuestas, compras o actividad sexual. Con el parche de rotigotina pueden ocurrir reacciones cutáneas locales.
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La bromocriptina es un antiguo agonista pocas veces utilizado porque ocasiona innumerables reacciones adversas que incluyen fibrosis pericárdica y pulmonar.
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4. Inhibidores selectivos de la monoaminooxidasa.
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La rasagilina, un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa B, produce un beneficio sintomático claro con una dosis oral diaria de 1 mg tomada por la mañana; también puede usarse como tratamiento auxiliar en sujetos con respuesta fluctuante a la levodopa. La selegilina (5 mg VO con el desayuno y la comida) es otro inhibidor de la monoaminooxidasa B que se usa en ocasiones como fármaco auxiliar en el parkinsonismo; al impedir la degradación metabólica de la dopamina, mejora las fluctuaciones o atenuaciones de la respuesta a la levodopa. Si bien en ocasiones se recomienda evitar alimentos ricos en tiramina cuando se está utilizando rasagilina o selegilina por la posibilidad teórica de un efecto hipertensivo (efecto “queso”), no se cuenta con evidencia clínica que sustente la necesidad de dichas precauciones cuando se toman estos fármacos a las dosis recomendadas.
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Datos de algunos estudios han sugerido (aunque no se ha demostrado en forma concluyente) que la rasagilina lentifica la evolución de la enfermedad de Parkinson y al parecer difiere la necesidad de otros tratamientos sintomáticos. Por tales razones, a menudo se inicia su uso de manera inmediata, en particular en sujetos jóvenes o con la forma poco intensa de la enfermedad. Sin embargo en Estados Unidos la FDA no ha aceptado una expansión de la indicación para incluir la modificación de la enfermedad, respecto a dicho fármaco.
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5. Inhibidores de la catecolamina-O-metiltransferasa.
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Estos inhibidores reducen el metabolismo de la levodopa a 3-O-metildopa, por lo cual alteran la farmacocinética plasmática de la levodopa; esto produce concentraciones plasmáticas más sostenidas y estimulación dopaminérgica más constante del cerebro. Dos de tales fármacos, tolcapona y entacapona, se encuentran disponibles y pueden usarse como auxiliares de la levodopa-carbidopa en individuos con fluctuaciones en la respuesta. El tratamiento genera disminución de las fluctuaciones en la respuesta, con un periodo más prolongado de reactividad a la levodopa administrada; sin embargo, el uso de tales fármacos no retrasa el desarrollo final de las discinesias inducidas por levodopa. La tolcapona se administra en dosis de 100 o 200 mg tres veces al día, por VO y la entacapona a razón de 200 mg con cada dosis de levodopa-carbidopa. Con cualquiera de las preparaciones debe disminuirse la dosis de carbidopa y levodopa hasta en un tercio para evitar efectos secundarios, como discinesias, confusión, hipotensión y síncope. Algunas veces, la diarrea es un problema. Dado que hay informes de algunos casos poco comunes de insuficiencia hepática fulminante después de su uso, la tolcapona debe evitarse en pacientes con hepatopatía preexistente. Hay que llevar a cabo pruebas de función hepática en serie a intervalos de dos semanas durante el primer año y a otros más largos después, como lo recomienda el fabricante del fármaco. Se carece de informes de hepatotoxicidad con la entacapona, lo cual la convierte en el fármaco de elección; tampoco se necesitan pruebas de función hepática en serie.
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Existe una preparación comercial de levodopa combinada con carbidopa y entacapona. Es mejor utilizarla en individuos que ya se estabilizaron con dosis equivalentes de carbidopa-levodopa y entacapona. Su precio es el mismo o menor que el de los ingredientes individuales (p. ej., carbidopa-levodopa y entacapona) y tiene la conveniencia adicional de que el sujeto toma menos tabletas al día. Está disponible en tres presentaciones: 50 (12.5 mg de carbidopa, 50 mg de levodopa y 200 mg de entacapona), 100 (25 mg de carbidopa, 100 mg de levodopa y 200 mg de entacapona) y 150 (37.5 mg de carbidopa, 150 mg de levodopa y 200 mg de entacapona).
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Éstos son más eficaces para aliviar el temblor y la rigidez que la bradicinesia. El tratamiento se inicia con una pequeña dosis y se incrementa de forma gradual hasta obtener un beneficio o que los efectos secundarios limiten los incrementos adicionales. Si el tratamiento no es eficaz, el fármaco se retira de manera gradual y se intenta otra opción.
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Los efectos secundarios de estos medicamentos limitan su uso sistemático; éstos incluyen xerostomía, náusea, estreñimiento, palpitaciones, arritmias cardiacas, retención de orina, confusión, agitación, inquietud, somnolencia, midriasis, mayor presión intraocular y defectos de la acomodación. En sujetos con hiperplasia prostática, glaucoma de ángulo estrecho o enfermedad obstructiva del tubo digestivo, están contraindicados los fármacos anticolinérgicos; es frecuente que las personas de edad avanzada no los toleren. Es mejor no utilizarlos siempre que se detecten deficiencias cognitivas o una predisposición al delirio.
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7. Antipsicóticos atípicos.
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Pueden surgir confusión y manifestaciones psicóticas como reacciones secundarias del uso de los dopaminérgicos o como parte de la enfermedad primaria. Por lo general, mejoran con los antipsicóticos atípicos, que poseen escasos efectos extrapiramidales secundarios y no bloquean los efectos de fármacos dopaminérgicos. Pueden intentarse la olanzapina, la quetiapina y la risperidona, pero la más eficaz de éstas es la clozapina, un derivado de la dibenzodiazepina. La clozapina rara vez produce supresión de la médula ósea, por lo cual es necesario llevar a cabo una biometría hemática cada semana. El paciente inicia con 6.25 mg a la hora de acostarse y la dosis se incrementa a 25 a 100 mg al día según sea necesario. Con dosis bajas también pueden mejorar las discinesias yatrógenas.
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La terapia física o la terapia del lenguaje son útiles en muchos pacientes. Las deficiencias cognitivas y los síntomas psiquiátricos pueden mejorar con un inhibidor de colinesterasa como la rivastigmina (3 a 12 mg VO diariamente o 4.6 o 9.5 mg/24 h por vía trasdérmica todos los días). Con frecuencia puede mejorarse la calidad de vida si se ofrecen auxiliares sencillos para la vida diaria, como rieles o barandales colocados de forma conveniente en el hogar, cubiertos especiales con mangos grandes, manteles de goma (caucho) que no resbalen y dispositivos para amplificar la voz.
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C. Estimulación cerebral
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La estimulación con altas frecuencias de los núcleos subtalámicos o el globo pálido en su porción interna, puede brindar beneficio en todas las principales manifestaciones de la enfermedad pero no modifica su evolución natural. La estimulación eléctrica del cerebro tiene ventaja sobre procedimientos de ablación, ya que es reversible y causa daño mínimo o nulo en el cerebro; por tanto, es la técnica quirúrgica preferible. La estimulación cerebral profunda se reserva para personas con deficiencia cognitiva o trastornos psiquiátricos que muestran una respuesta satisfactoria a la levodopa, pero en quienes surgen problemas como las discinesias o fluctuaciones de las respuestas. Se necesita que transcurran tres a seis meses después de la cirugía para ajustar los programas estimuladores y obtener resultados óptimos. Entre las reacciones secundarias están depresión, apatía, impulsividad, disfunción en funciones directivas y retraso de la fluidez verbal en un subgrupo de pacientes. Por la naturaleza no destructiva de la estimulación cerebral, se ha sustituido a la talamotomía y palidotomía, procedimientos de ablación antiguos dirigidos a lograr el mismo resultado.
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En algunas investigaciones clínicas se han aplicado inyecciones de virus adenoasociados que codifican diversos genes humanos en el núcleo subtalámico o el putamen. El procedimiento parece ser seguro, pero los resultados han sido desalentadores con excepción de la transferencia del gen para la descarboxilasa de ácido glutámico (la enzima que produce el neurotransmisor inhibidor ácido gammaaminobutírico [GABA]) en el núcleo subtalámico, el cual parece mejorar la función motora en pacientes con enfermedad de Parkinson. No hay certeza de que lo anterior brinde mayor beneficio que la estimulación cerebral profunda subtalámica.
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Todos los pacientes deben referirse.
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Deben hospitalizarse los enfermos que requieran tratamiento quirúrgico.
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Connolly
BS
et al. Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review. JAMA. 2014 Apr 23-30 ;311(16):1670–83.
[PubMed: 24756517]
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Kalia
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et al. Deep brain stimulation for Parkinson's disease and other movement disorders. Curr Opin Neurol. 2013 Aug;26(4):374–80.
[PubMed: 23817213]
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Stamelou
M
et al. Atypical parkinsonism: diagnosis and treatment. Neurol Clin. 2015 Feb;33(1):39–56.
[PubMed: 25432722]
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3. Corea de Huntington
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Inicio y progresión graduales de corea y demencia o cambios conductuales.
Antecedente familiar del trastorno.
El gen causal se identificó en el cromosoma 4.
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Este trastorno se caracteriza por corea y demencia. Se hereda de manera autosómica dominante y se presenta en todo el mundo, en todos los grupos étnicos, con una prevalencia cercana a 5 por cada 100 000. Se ha identificado una repetición expandida e inestable del trinucleótido CAG en el gen de huntingtina en 4p16.3; los tramos de repeticiones más largas corresponden a una etapa más temprana de inicio de la enfermedad y una evolución más rápida de la misma.
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Manifestaciones clínicas
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Por lo general, el inicio clínico tiene lugar entre los 30 y 50 años de edad. La enfermedad es progresiva y casi siempre el resultado es letal en 15 a 20 años. Los síntomas iniciales pueden consistir en movimientos anormales o cambios intelectuales, pero al final se observan ambos. Los primeros cambios mentales a menudo son conductuales, con irritabilidad, mal humor, comportamiento antisocial o un trastorno psiquiátrico, pero luego se desarrolla una demencia más evidente. Es posible que al principio la discinesia no sea más que una intranquilidad o inquietud, pero al final se presentan movimientos coreiformes y cierta postura distónica. En ocasiones se identifica rigidez y acinesia progresivas (en lugar de corea) en relación con la demencia, sobre todo en casos con inicio en la infancia.
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B. Estudios de imagen
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La CT y la MRI casi siempre demuestran atrofias cerebral y del núcleo caudado en los casos ya establecidos. La CT por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) revela descenso del metabolismo del cuerpo estriado.
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Diagnóstico diferencial
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El diagnóstico se confirma por medio de un estudio genético de práctica amplia, aunque es necesario realizarlo bajo la orientación de un consejero genético autorizado. La corea que se desarrolla sin antecedentes familiares de coreoatetosis no debe atribuirse a la corea de Huntington, al menos no hasta que se descarten otras causas de corea por medios clínicos y los estudios de laboratorio apropiados. Las causas no genéticas de corea incluyen apoplejía, lupus eritematoso sistémico y trastornos relacionados, síndromes paraneoplásicos, infección por VIH y varios fármacos. En individuos jóvenes se presenta la corea de Sydenham en ocasiones excepcionales y desaparece de manera espontánea después de infecciones por estreptococo del grupo A. Si un sujeto tiene sólo falla intelectual progresiva, tal vez sea imposible distinguir la corea de Huntington de otras causas de demencia, a menos que haya un antecedente familiar característico o el paciente genere discinesia.
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Las enfermedades similares a la corea de Huntington (HDL, Huntington disease-like) simulan la corea de Huntington, pero el número de repeticiones del trinucleótido CAG en el gen de Huntington es normal. Hay formas autosómicas dominantes (HDL1, una enfermedad familiar por priones en que interviene una mutación del gen PRNP en el cromosoma 20, y HDL2, una enfermedad por repetición de tripleto en que interviene el gen de juntofilina-3 en el cromosoma 16) y formas recesivas (HDL3, 4p15.3).
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Es poco frecuente detectar un trastorno autosómico dominante clinicamente similar (atrofia dentatorubro-palidoluysiana), que se manifiesta por corea, demencia, ataxia y epilepsia mioclónica salvo en personas de ascendencia japonesa. Proviene de la mutación en la cartografía génica de ATN1 para transformarse en 12p13.31. El tratamiento es idéntico al que se hace en la enfermedad de Huntington.
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No hay cura para la corea de Huntington; es imposible detener la evolución y el tratamiento es sólo sintomático. Los cambios bioquímicos referidos sugieren una deficiencia relativa en la actividad de las neuronas con ácido aminobutírico γ (GABA, γ-aminobutyric acid) y acetilcolina, o un exceso relativo de la actividad de las neuronas dopaminérgicas. La tetrabenazina, fármaco que interfiere en el almacenamiento vesicular de las aminas biogénicas, se utiliza ampliamente para el tratamiento de la discinesia. La dosis inicial es de 12.5 mg por VO cada 8 o 12 h, con incrementos de 12.5 mg cada cinco días, según la respuesta y la tolerancia; la dosis habitual de sostén es de 25 mg cada 8 h. Algunos de sus efectos secundarios son depresión, hipotensión postural, somnolencia y rasgos parkinsonianos; la tetrabenazina no se debe administrar en los primeros 14 días después de recibir inhibidores de la monoaminooxidasa y no está indicada para el tratamiento de las discinesias inducidas por levodopa. La reserpina es similar en cuanto al agotamiento de las monoaminas centrales, pero tiene más efectos periféricos y un perfil de efectos secundarios más nocivo, por lo cual su administración en la enfermedad de Huntington es problemática; si se utiliza, la dosis diaria se alcanza de manera gradual y es de 2 y 5 mg por VO al día, según sea la respuesta. El tratamiento con antagonistas de los receptores dopaminérgicos, como fenotiazinas o haloperidol, regula la discinesia y los trastornos en el comportamiento. El tratamiento con haloperidol casi siempre comienza con una dosis de 1 mg por VO cada 12 o 24 h, que se incrementa cada tres o cuatro días según la respuesta. Otra opción son los antipsicóticos, como la quetiapina (que se incrementa 25 mg diarios por VO hasta llegar a 100 mg cada 12 h según lo tolere el paciente). La amantadina, en dosis de 200 a 400 mg diarios por VO, en ocasiones es útil para la corea. Los trastornos en el comportamiento responden a la clozapina. Los intentos de compensar la deficiencia relativa de GABA mediante el incremento de su actividad central, o de compensar la hipoactividad colinérgica relativa con la administración de cloruro de colina, no han surtido ningún efecto terapéutico. Hoy en día se analizan estrategias con neuroprotectores.
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A los hijos de los enfermos se les debe ofrecer asesoría genética. Las pruebas genéticas permiten detectar el defecto antes de que se desarrollen los síntomas y establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad.
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Todos los pacientes deben referirse.
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Dayalu
P
et al. Huntington disease: pathogenesis and treatment. Neurol Clin. 2015 Feb;33(1):101–14.
[PubMed: 25432725]
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4. Distonía de torsión idiopática
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Movimientos y posturas distónicos.
Antecedentes de nacimiento y desarrollo normales. No hay más signos neurológicos.
Los estudios (incluidas la CT y MRI) no revelan la causa de la distonía.
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La distonía de torsión de origen idiopático puede presentarse de forma esporádica o con base hereditaria, con modos de transmisión autosómica dominante, autosómica recesiva y recesiva ligada al cromosoma X. Un gen causal está situado en 9q34 (y también ha sido denominado DYT1) y comprende una sola mutación que consiste en una deleción GAG en un trastorno mayor con herencia dominante y se expresa cartográficamente en el brazo largo del cromosoma X en la forma recesiva ligada al X; se desconoce el gen causal en el trastorno recesivo autosómico. Los síntomas pueden comenzar en la infancia o más tarde y persisten toda la vida.
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Manifestaciones clínicas
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El trastorno se caracteriza por inicio de movimientos y posturas anómalas en un paciente con antecedentes de nacimiento y desarrollo normales, sin enfermedades previas importantes ni otros signos neurológicos. Los estudios (incluida la CT) no revelan una causa de los movimientos anormales. Los movimientos distónicos de la cabeza y el cuello pueden tomar la forma de tortícolis, blefaroespasmo, gestos faciales o abertura o cierre forzados de la boca. Las extremidades también suelen adoptar posturas alteradas, pero características. La edad de inicio influye en las manifestaciones clínicas y el pronóstico. Cuando comienza en la infancia, casi siempre existe un antecedente familiar del padecimiento, los síntomas inician en las piernas y es probable que el trastorno progrese hasta la discapacidad grave por distonía generalizada. Por el contrario, cuando el inicio es más tardío, es improbable que haya un antecedente familiar, los síntomas comienzan a menudo en las extremidades superiores o estructuras de cabeza y tronco, y casi nunca hay discapacidad grave, aunque al final, algunos individuos generan distonía generalizada. Si todos los casos se consideran en conjunto, al final cerca de 33% tiene una discapacidad tan grave que están confinados a una silla o a la cama, mientras que otro 33% sólo sufre un trastorno ligero.
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Diagnóstico diferencial
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La anoxia perinatal, el traumatismo durante el nacimiento y kernícterus son causas frecuentes de distonía, pero los movimientos anormales casi siempre surgen antes de los cinco años de edad, el desarrollo inicial del paciente suele hallarse alterado y es habitual que haya convulsiones. La exploración revela signos de retraso mental o deficiencia piramidal, además del trastorno del movimiento. La postura distónica también puede observarse en la enfermedad de Wilson, la corea de Huntington o el parkinsonismo; como secuela de la encefalitis letárgica o de tratamiento previo con fármacos neurolépticos, así como en otros padecimientos. En estos casos, el diagnóstico se basa en los antecedentes y las manifestaciones clínicas relacionadas.
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Por lo general, la distonía de torsión de origen idiopático responde mal a los fármacos. Algunas veces son útiles la levodopa, diazepam, baclofeno, carbamazepina, amantadina o anticolinérgicos (en dosis altas); si no es así, se puede realizar una prueba terapéutica con fenotiazinas o haloperidol. En cada caso, la dosis debe individualizarse con base en la respuesta y la tolerancia. Sin embargo, las dosis que se requieren de estos últimos fármacos para obtener un beneficio casi siempre causan parkinsonismo leve. La estimulación cerebral profunda del cuerpo pálido es útil para la distonía resistente al tratamiento médico y su morbilidad es menor que la de la talamotomía estereotáctica, que en ocasiones es conveniente para individuos con distonía, principalmente unilateral. Algunos de los efectos secundarios de la estimulación cerebral profunda abarcan infección o hemorragia cerebral, cambios afectivos y disartria.
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Una variedad diferente de distonía con herencia dominante causada por mutación del gen de ciclohidrolasa I de GTP en el cromosoma 14q mejora de manera extraordinaria con la levodopa; así, la levodopa es el tratamiento indicado para todos los pacientes.
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Todos los pacientes deben referirse.
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Deben hospitalizarse los enfermos que requieren tratamiento quirúrgico.
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Balint
B
et al. Dystonia: an update on phenomenology, classification, pathogenesis and treatment. Curr Opin Neurol. 2014 Aug;27(4):468–76.
[PubMed: 24978640]
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5. Distonía de torsión de origen focal
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Varias de las manifestaciones distónicas que ocurren en la distonía de torsión de origen idiopático también pueden ocurrir como fenómenos aislados. Es mejor considerar las distonías focales que surgen como formas frustradas de la distonía de torsión de origen idiopático en individuos con antecedente familiar positivo o que representan una manifestación focal de la forma de inicio en el adulto de ese trastorno cuando no existe un antecedente familiar. En algunos casos de distonía cervical o craneal se refiere el rastreo de los genes causales a los cromosomas 8 (DYT6) y 18 (DYT7). Por lo general, el tratamiento médico es insuficiente. Sin embargo, quizá sean útiles los fármacos administrados para la distonía de torsión de origen idiopático, ya que unos cuantos pacientes presentan cierta respuesta. Además, con las distonías limitadas que se manifiestan en la forma de blefaroespasmo o tortícolis, la inyección local de toxina botulínica A en los músculos con reacción excesiva puede producir un beneficio aceptable durante semanas o meses, y puede repetirse cuando sea necesario.
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Tanto el blefaroespasmo como la distonía bucomandibular tal vez surjan como una distonía focal aislada. El primero se caracteriza por cierre forzado involuntario espontáneo de los párpados durante un periodo variable. La distonía bucomandibular se manifiesta por contracción involuntaria de los músculos alrededor de la boca que causa, por ejemplo, abertura o cierre involuntarios de ésta, movimientos linguales errantes o de protrusión y retracción del platisma.
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La tortícolis espasmódica, que casi siempre inicia entre los 25 y 50 años de edad, se reconoce por una tendencia del cuello a torcerse hacia un lado. Al principio esto ocurre en episodios, pero al final el cuello se mantiene hacia un lado. Algunos pacientes pueden tener un “truco sensorial” que disminuye la postura distónica, por ejemplo, tocarse un lado de la cara. Puede haber resolución espontánea en el primer año; de lo contrario, el trastorno suele durar toda la vida. Si el tratamiento médico no tiene éxito, en ocasiones es útil el corte selectivo del nervio espinal accesorio y los nervios radiculares cervicales superiores. La inyección local de toxina botulínica A es eficaz en la mayoría de los casos.
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El calambre de escritor se caracteriza por la postura distónica de la mano y el antebrazo cuando se usa la mano para escribir y, algunas veces, cuando se emplea para otras tareas, como tocar el piano, usar un destornillador o comer con cubiertos. Por lo general, el tratamiento farmacológico es inútil y a menudo se recomienda a los pacientes que aprendan a usar la otra mano para las actividades que requieren destreza manual. En algunos casos, son útiles las inyecciones de toxina botulínica A.
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Fox
MD
et al. Brain stimulation for torsion dystonia. JAMA Neurol. 2015 Jun;72(6):713–9.
[PubMed: 25894231]
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Las sacudidas mioclónicas ocasionales pueden ocurrir en cualquier persona, sobre todo en el proceso de iniciar el sueño. El mioclono general o multifocal es frecuente en sujetos con epilepsia idiopática y es muy notorio en algunos trastornos hereditarios caracterizados por convulsiones y deterioro intelectual progresivo, como las enfermedades por almacenamiento de lípidos. También es una característica de panencefalitis esclerosante subaguda y la enfermedad de Jakob-Creutzfeldt. Las sacudidas mioclónicas generalizadas pueden acompañar a las encefalopatías urémicas y otras metabólicas, tal vez sean resultado del tratamiento con levodopa o antidepresivos tricíclicos y pueden presentarse en estados de abstinencia alcohólica o farmacológica o después de daño cerebral anóxico. Asimismo, surgen como trastorno hereditario o esporádico como fenómeno aislado en sujetos por lo demás sanos.
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El mioclono segmentario es una manifestación muy poco frecuente de una lesión medular focal; también puede ser la expresión clínica de la epilepsia parcial continua, un trastorno en el cual hay una crisis epiléptica focal repetitiva en la corteza sensitivomotora contralateral, en ocasiones por una lesión estructural subyacente. Muchas veces, el electroencefalograma ayuda a precisar la naturaleza epiléptica del trastorno y la CT o la MRI pueden revelar la lesión causal.
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El mioclono responde a algunos anticonvulsivos, sobre todo el ácido valproico, o una de las benzodiazepinas, en particular clonazepam (cuadro 24-3); asimismo, reacciona al piracetam (hasta 16.8 g/día). El mioclono consecutivo a daño cerebral anóxico muchas veces mejora con oxitriptán (5-hidroxitriptófano), un fármaco experimental que es precursor de la serotonina y, en ocasiones, también con clonazepam. El oxitriptán se administra en dosis cada vez más altas hasta de 1 a 1.5 mg/día. En individuos con mioclono segmentario debe buscarse alguna lesión localizada para tratarla de forma adecuada.
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Mills
K
et al. An update and review of the treatment of myoclonus. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015 Jan;15(1):512.
[PubMed: 25398378]
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7. Enfermedad de Wilson
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En este trastorno metabólico, el movimiento y la postura anormales pueden observarse con o sin signos coexistentes de daño hepático. Las manifestaciones psiquiátricas y neuropsicológicas son frecuentes. La enfermedad de Wilson se describe en el capítulo 16.
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Bandmann
O
et al. Wilson's disease and other neurological copper disorders. Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):103–13.
[PubMed: 25496901]
CrossRef
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8. Movimientos anormales inducidos por fármacos
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Las fenotiazinas y las butirofenonas pueden producir gran variedad de movimientos anormales, como parkinsonismo, acatisia (inquietud motora), distonía aguda, corea y discinesia tardía o distonía; muchas de éstas también son consecuencia de aripripazola. Estas complicaciones se tratan en el capítulo 25. También puede aparecer corea en individuos que toman levodopa, bromocriptina, anticolinérgicos, difenilhidantoinato, carbamazepina, litio, anfetaminas o anticonceptivos orales; la corea se elimina cuando se retira la sustancia causal. De igual manera, quizá se observe distonía por la administración de levodopa, bromocriptina, litio o carbamazepina, además de parkinsonismo por el consumo de reserpina y tetrabenazina. El temblor postural puede aparecer con diversos fármacos, como adrenalina, isoproterenol, teofilina, cafeína, litio, hormona tiroidea, antidepresivos tricíclicos y ácido valproico.
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Mehta
SH
et al. Drug-induced movement disorders. Neurol Clin. 2015 Feb;33(1):153–74.
[PubMed: 25432728]
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9. Síndrome de “piernas inquietas”
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Este trastorno puede aparecer como alteración primaria (idiopática) o en relación con la enfermedad de Parkinson, embarazo, anemia ferropénica, neuropatía periférica (en especial urémica o diabética) o movimientos periódicos de las extremidades inferiores durante el sueño. Es posible que tenga base hereditaria y se han relacionado varios loci con el trastorno (12q12-q21, 14q13-q21, 9p24-p22, 2q33 y 20p13, 6p21 y 2p14-p13). La inquietud y los trastornos sensitivos peculiares conducen a una imperiosa necesidad de mover las extremidades, sobre todo durante los periodos de relajación. El trastorno durante el sueño nocturno y la somnolencia excesiva durante el día son posibles. El tratamiento es con agonistas dopaminérgicos no derivados de la ergonovina, como el pramipexol (0.125 a 0.5 mg por VO cada 24 h), ropinirol (0.25 a 4 mg por VO cada 24 h, dos a tres horas antes de ir a la cama por la noche) o rotigotina (1 a 3 mg/24 h en parche transdérmico aplicado una vez al día) o con benzodiazepinas como clonazepam (0.5 a 2 mg por VO cada 24 h). Los fármacos similares que mejoran los síntomas son la gabapentina (iniciar con 300 mg al día, para aumentar y llegar a 1 800 mg al día, según la respuesta y la tolerancia); la pregabalina (150 a 300 mg en dos o tres fracciones diarias) o la gabapentina enacarbil (600 mg de la presentación de liberación extendida al día). La levodopa también es útil, pero puede intensificar los síntomas, por lo que su uso suele reservarse para sujetos que no mejoran con otras medidas. En algunos casos se necesitan opioides para controlar los síntomas.
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Garcia-Borreguero
D
et al. An update on restless legs syndrome (WillisEkbom disease): clinical features, pathogenesis and treatment. Curr Opin Neurol. 2014 Aug;27(4):493–501.
[PubMed: 24978636]
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10. Síndrome de Gilles de la Tourette
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Múltiples tics motores y fónicos.
Los síntomas inician antes de los 21 años de edad.
Los tics ocurren con frecuencia por lo menos durante un año.
Con el tiempo, los tics varían en número, frecuencia y naturaleza.
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Manifestaciones clínicas
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Los tics motores simples ocurren de forma transitoria en hasta 25% de los niños, remiten en semanas a meses y no requieren tratamiento. El síndrome de Tourette es un trastorno más complejo, con criterios diagnósticos definidos antes. Los tics motores son la manifestación inicial en 80% de los casos y lo más frecuente es que afecten la cara, mientras que en el restante 20% los síntomas iniciales corresponden a los tics fónicos; al final, todos los pacientes generan una combinación de diferentes tics motores y fónicos. Los tics son precedidos por una sensación de urgencia que serviría al realizar el movimiento o vocalización; podrán suprimirse de forma transitoria pero finalmente la urgencia será abrumadora. Se observan por primera vez en la infancia, por lo regular entre los dos y los 15 años de edad. Los tics motores ocurren en particular en la cara, la cabeza y los hombros (p. ej., olfateo, parpadeo, fruncimiento, encogimiento de hombros, sacudidas de la cabeza, etc.). Los tics fónicos consisten a menudo en gruñidos, ladridos, siseos, carraspeo, tos y otros, pero en ocasiones también expresiones verbales que incluyen coprolalia (lenguaje obsceno). Además, puede haber ecolalia (repetición de las palabras de otros), ecopraxia (imitación de los movimientos de otros) y palilalia (repetición de palabras o frases). En algunos tics se observa la automutilación, por ejemplo, morderse las uñas, tirarse del pelo o morderse los labios o la lengua. El trastorno es crónico, pero la evolución puede estar marcada por recurrencias y remisiones. Con frecuencia se relaciona con comportamientos obsesivo-compulsivos, que pueden ser más discapacitantes que los tics mismos. A veces se obtienen datos de antecedentes familiares.
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En una familia con una forma dominante autosómica de la enfermedad, recientemente se identificó una mutación en el gen de histidina descarboxilasa en el cromosoma 15. Han sido puestos en duda y cuestionados los señalamientos anteriores de un vínculo con el cromosoma 13q.
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La exploración casi nunca revela anomalías distintas a los tics. Además de los trastornos por comportamiento obsesivo-compulsivo, son posibles trastornos psiquiátricos por la vergüenza social relacionada. La electroencefalografía muestra alteraciones inespecíficas menores sin relevancia diagnóstica. Muchas veces, el diagnóstico del trastorno se retrasa por años y los tics se interpretan como una enfermedad psiquiátrica o alguna otra forma de movimiento anormal. Por tanto, los pacientes se someten a tratamiento innecesario antes de identificar el trastorno. El carácter parecido a un tic de los movimientos anormales y la ausencia de otros signos neurológicos deben diferenciar este trastorno de otras alteraciones del movimiento que se presentan en la infancia. Sin embargo, la enfermedad de Wilson puede simular este padecimiento y debe descartarse.
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El tratamiento es sintomático y a veces es necesario continuarlo por tiempo indefinido. Las medidas de tipo conductual cognitivas u otras formas de intervención conductual son eficaces solas o en combinación con la farmacoterapia. Entre los esquemas de primera línea están el uso de agonistas adrenérgicos α como la clonidina (iniciar con 0.05 mg VO a la hora de acostarse, con ajustes hasta llegar a 0.3 a 0.4 VO al día, en tres o cuatro fracciones al día) o la guanfacina (comenzar con 0.5 mg VO a la hora de acostarse y hacer ajustes hasta un máximo de 3 a 4 mg VO al día, en dos fracciones diarias) por el perfil satisfactorio de reacciones secundarias en comparación con los antipsicóticos típicos, que son los únicos tratamientos aprobados por la FDA en Estados Unidos contra esta enfermedad. Muchos especialistas favorecen el uso de tetrabenazina. El topiramato ha generado resultados desiguales en varios estudios. Los antipsicóticos atípicos que incluyen risperidona y aripiprazol han generado efectos eficaces posibles si pudiera probarse su uso antes de recurrir a los antipsicóticos típicos. Cuando se necesita un fármaco de este último tipo en caso de tics intensos por lo común se considera que el haloperidol es el fármaco de elección. Se inicia con una dosis pequeña 0.25 mg al día (VO) que se aumenta poco a poco (en fracciones de 0.25 mg cada cuatro a cinco días) hasta que se obtiene el beneficio máximo con un mínimo de reacciones secundarias o estas últimas limitan mayores aumentos de la dosis. Por lo común es óptima una dosis diaria total entre 2 mg y 8 mg VO, aunque en ocasiones se necesitan cantidades todavía mayores. Otros fármacos por probar son la flufenazina (2 a 15 mg VO diariamente) o la pimozida (1 a 10 mg VO al día). Los antipsicóticos típicos originan notable incremento ponderal y conllevan el peligro de ocasionar discinesias tardías y otros efectos secundarios motores a largo plazo, que pueden ser irreversibles.
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La inyección de toxina botulínica tipo A en el sitio de los tics más angustiantes en ocasiones es un procedimiento que vale la pena y que tiene pocos efectos secundarios en comparación con el tratamiento con antipsicóticos sistémicos. La estimulación talámica bilateral de alta frecuencia ha sido útil en algunos casos resistentes.
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Todos los pacientes con síndrome de Gilles de la Tourette deben referirse.
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Deben hospitalizarse los enfermos que se someten a tratamiento quirúrgico (estimulación cerebral profunda).
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Schrock
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et al. Tourette Syndrome Association International Deep Brain Stimulation (DBS) Database and Registry Study Group. Tourette syndrome deep brain stimulation: a review and updated recommendations. Mov Disord. 2015 Apr;30(4):448–71.
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