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TRASTORNOS POR ESTRÉS Y DE ADAPTACIÓN (TRASTORNOS SITUACIONALES)
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Ansiedad o depresión, en respuesta a estrés identificable.
Síntomas posteriores de ansiedad o depresión a menudo desencadenados por estrés similar de menor magnitud.
Con frecuencia el paciente consume alcohol y drogas como un método de autotratamiento.
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El estrés surge cuando la capacidad de adaptación del individuo es rebasada por los sucesos. El incidente puede ser insignificante si se ve de manera objetiva, e incluso cambios favorables (p. ej., promoción y transferencia) que exigen una conducta de adaptación pueden producir estrés. Cada persona tiene una definición subjetiva del estrés y la respuesta al mismo está en función de la personalidad de cada individuo y de sus recursos fisiológicos.
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Hay diferentes opiniones sobre los acontecimientos que con mayor probabilidad producen reacciones de estrés. Las causas de éste son diferentes en las distintas edades; por ejemplo, en el adulto joven las fuentes de estrés radican en el matrimonio o en la relación entre padre e hijo, las relaciones laborales y la lucha por alcanzar una estabilidad financiera; en la edad madura, la atención ahora se centra en los cambios en torno a las relaciones conyugales, los problemas por el envejecimiento de los padres y los relacionados con los hijos adultos que enfrentan sus propias situaciones de estrés; en la vejez, las preocupaciones principales tienen que ver con la jubilación, la disminución de la capacidad física e intelectual, las pérdidas personales importantes y las ideas de muerte.
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Manifestaciones clínicas
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La persona puede reaccionar ante el estrés con ansiedad o depresión, un síntoma físico, huida, bebidas alcohólicas, una aventura romántica o muchas otras opciones. Las respuestas subjetivas frecuentes son ansiedad, temor, ira, culpa y vergüenza. El estrés agudo y reactivado puede manifestarse por inquietud, irritabilidad, fatiga, aumento en la reacción de sobresalto y una sensación de tensión. La incapacidad para concentrarse, los trastornos del sueño (insomnio, pesadillas) y las preocupaciones somáticas a menudo conducen a la automedicación, por lo general con alcohol u otros depresores del sistema nervioso central. La conducta inadaptada como respuesta al estrés se llama trastorno de adaptación, y se especifica el síntoma principal (p. ej., “trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido”). Incluso con un factor de estrés identificable, si los pacientes satisfacen los criterios sindromáticos para otro trastorno, como depresión mayor, entonces debería diagnosticarse depresión mayor y no trastorno de ajuste con depresión del estado de ánimo.
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Diagnóstico diferencial
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Los trastornos de adaptación deben diferenciarse de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, del duelo y de otros trastornos por estrés, como el trastorno de estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress disorder) y los trastornos de personalidad que se exacerban ante el estrés, y de los trastornos somáticos con un trasfondo psicológico. A diferencia de otros muchos trastornos psiquiátricos, como el bipolar o la esquizofrenia, los trastornos de adaptación son por completo situacionales y suelen resolverse cuando el factor estresante desaparece o la persona se adapta de manera eficaz a la situación. Los trastornos de adaptación pueden mostrar síntomas que se superponen a los de otros cuadros, como los síntomas de ansiedad, pero aparecen en reacción a un factor estresante identificable de la vida, como una situación laboral difícil o el rompimiento con la pareja. Un trastorno de adaptación que persiste y se agrava puede evolucionar y transformarse en otro trastorno psiquiátrico, como el de depresión mayor o de ansiedad generalizada (GAD, generalized anxiety disorder). Sin embargo, eso no sucede con la mayoría de los pacientes. Las personas con trastornos de adaptación experimentan mucho sufrimiento después del acontecimiento estresante, además de daño significativo en sus actividades sociales o laborales, pero no al grado que lo hacen los pacientes con un trastorno más grave, como el trastorno depresivo mayor o PTSD. Por definición, un trastorno de adaptación surge en los tres meses siguientes a un suceso estresante identificable.
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Las técnicas para reducir el estrés incluyen disminución inmediata del síntoma (p. ej., respirar en el interior de una bolsa en caso de hiperventilación) o la identificación y eliminación oportuna de una fuente de estrés antes que aparezcan los síntomas francos. Muchas veces es útil que el paciente lleve un diario de los factores desencadenantes del estrés, así como las respuestas y factores que lo alivian. La relajación, el alivio del estrés con base en la atención plena (mindfulness) y las técnicas de ejercicio también ayudan a disminuir la reacción a fenómenos estresantes.
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Las reacciones de estrés a los problemas que plantean las crisis de la vida son una función de las perturbaciones psicosociales, y los enfermos a menudo se presentan con síntomas somáticos. Si bien no es fácil para el paciente hacer los cambios necesarios (porque de lo contrario se habrían hecho mucho tiempo antes), es importante que el médico establezca el contexto del problema, ya que el sistema de negación del paciente puede ocultar los problemas. La aclaración del problema permite que el enfermo lo visualice dentro del contexto apropiado, lo que facilita las decisiones difíciles que a la larga deberá tomar el paciente (p. ej., cambio de empleo).
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La psicoterapia profunda prolongada pocas veces es necesaria en casos de trastorno aislado de respuesta o adaptación al estrés. La psicoterapia de apoyo (véase antes), con énfasis en el aquí y el ahora y en el fortalecimiento de los mecanismos de afrontamiento con los que cuenta la persona, constituye una estrategia útil para que el transcurso del tiempo y la propia resiliencia del paciente puedan restaurar el nivel de función previo. Además, durante mucho tiempo se ha establecido que la terapia cognitivo conductual sirve para tratar el estrés agudo y facilita la recuperación en pacientes con un trastorno de adaptación.
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El uso prudente de sedantes (p. ej., lorazepam, 0.5 a 1 mg por VO cada 12 u 8 h) por un tiempo limitado y como parte del plan terapéutico total puede aliviar los síntomas agudos de ansiedad. Los problemas surgen cuando la situación se vuelve crónica por el tratamiento inapropiado o cuando la estrategia terapéutica fomenta el desarrollo de cronicidad. Algunas veces, la administración de corto plazo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) dirigidos a la disforia y la ansiedad pueden ser útiles.
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El regreso a la realización satisfactoria de las actividades después de un periodo corto es parte del cuadro clínico de este síndrome. La resolución puede retrasarse si las respuestas de los demás ante las dificultades del paciente son involuntariamente dañinas o si las ganancias secundarias superan las ventajas de la recuperación. Mientras más tiempo persistan los síntomas, el pronóstico empeora.
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Birnie
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[PubMed: 19918956]
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TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Exposición a un evento traumático o que pone en peligro la vida.
Síntomas como reviviscencias, imágenes intrusivas y pesadillas, que a menudo representan una nueva experimentación del evento.
Síntomas de evitación que incluyen aturdimiento, aislamiento social y evitación de estímulos relacionados con el evento.
Aumento de la vigilia, como reacciones de sobresalto y dificultad para conciliar el sueño.
Síntomas que alteran el desarrollo de las actividades.
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El trastorno de estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress disorder) se retiró de los trastornos de ansiedad en el DSM-V y se colocó dentro de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. El PTSD es un síndrome que se caracteriza porque “se vuelve a experimentar” un hecho traumático (como agresión sexual, quemaduras graves, combate militar) al tiempo que disminuye el grado de respuesta y se evitan situaciones actuales de la vida cuando se relacionan con el trauma. La National Veterans Vietnam Readjustment Survey indicó que 53.4% de los varones y 48.1% de las mujeres veteranos de la guerra de Vietnam experimentaron algunos síntomas de PTSD y casi 60% de los veteranos afectados experimentaron el síndrome pleno. De los varones veteranos con PTSD, 44.7% experimentó prevalencia de por vida de abuso de alcohol o de drogas y 13% experimentó farmacodependencia o abuso de sustancias. Los datos indican que 13% de los veteranos que sirvieron en Irak y 6% de los que sirvieron en Afganistán presentaron PTSD. El National Comorbidity Survey Report 2005 calculó que la prevalencia a lo largo de la vida de PTSD es de 6.8% en los adultos, con una prevalencia puntual de 3.6%; se observó que las mujeres presentaban tasas dos veces más altas que los varones. El PTSD es más común cuando el evento traumático se asocia a lesiones físicas que cuando no es así. Muchos de los individuos que padecen PTSD (20 a 40%) han experimentado otro tipo de problemas asociados, como divorcio, problemas con la paternidad y con la justicia, así como abuso de sustancias. Desde los ataques terroristas a Estados Unidos el 11 de septiembre de 2001, los cálculos de PTSD han fluctuado entre 4.7% y 10.2% entre los que atestiguaron los ataques en vivo; esto ha causado deterioro en la realización de las actividades cotidianas y aumento de las tasas de consumo de sustancias.
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Manifestaciones clínicas
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El elemento esencial para establecer el diagnóstico de PTSD es el antecedente de exposición a un hecho que pone en peligro la vida, seguido de síntomas intrusivos (como reviviscencias, pesadillas) o de evitación (como retraimiento). Los pacientes con PTSD experimentan una hiperreactividad fisiológica, que incluye reacciones exageradas de sobresalto, pensamientos intrusivos, ilusiones, asociaciones excesivas al trauma, trastornos del sueño, pesadillas, sueños recurrentes sobre el acontecimiento, impulsividad, dificultad para concentrarse y un estado de alerta exagerado. Los síntomas pueden ser desencadenados o exacerbados por eventos que recuerden al evento traumático original. Los síntomas suelen aparecer después de un largo periodo de latencia (p. ej., puede resultar en un PTSD de inicio tardío en casos de abuso infantil). En el DSM-V se establece que los síntomas deben persistir al menos durante un mes. En algunas personas, las manifestaciones desaparecen en el curso de meses o años y en otras persisten toda la vida.
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Diagnóstico diferencial
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En 75% de los casos, el PTSD se presenta con depresión comórbida o trastorno de pánico, lo que hace que se traslape de manera importante la sintomatología de estos tres trastornos. El trastorno por estrés agudo se presenta durante o inmediatamente después de un evento traumático y presenta muchos de los síntomas del PTSD, pero no dura más de dos a 28 días. Algunas personas con rasgos disociativos, como en el trastorno límite de la personalidad, pueden simular algunos de los síntomas del PTSD, pero esos trastornos se relacionan más con maltrato infantil crónico y no con un evento traumático específico. La otra comorbilidad importante es el abuso de alcohol y sustancias.
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La psicoterapia debe iniciarse lo antes posible una vez que hay un evento traumático, y debe ser breve (compuesta por lo regular de ocho a 12 sesiones), una vez que la persona se encuentre dentro de un ambiente seguro. La terapia cognitivo-conductual, de exposición, y de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares han mostrado ser eficaces para reducir de manera significativa la duración de los síntomas. En todas estas técnicas, el individuo confronta la situación traumática y aprende a visualizarla con menor reactividad. El interrogatorio psicológico inmediato posterior al trauma (debriefing) en una sola sesión, que antes era esencial para la prevención del PTSD, se considera ahora una técnica poco eficaz y potencialmente lesiva para la persona. Los síndromes de estrés postraumático responden a intervenciones que ayudan al paciente a ir integrando el acontecimiento de un modo adaptativo con una cierta sensación de dominio por haber sobrevivido al trauma. Los problemas de pareja son un área importante de preocupación para el paciente, por lo que es importante que el médico pueda referir al paciente con un terapeuta confiable cuando la terapia de pareja sea conveniente.
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El tratamiento iniciado de manera tardía, es decir, cuando la sintomatología se ha establecido, comprende programas para dejar el alcohol y otras sustancias, psicoterapia individual o grupal y sistemas de apoyo social eficientes. La estrategia terapéutica en este caso consiste en favorecer la recuperación de la normalidad que se bloqueó cuando se presentó el evento.
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El tratamiento de cualquier tipo de abuso de sustancias forma parte esencial del proceso de recuperación para pacientes con PTSD. Los grupos de apoyo y los programas de 12 pasos, como Alcohólicos Anónimos suelen ser muy útiles.
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Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, en dosis completa, ayudan a disminuir la depresión, los ataques de pánico, los trastornos del sueño y las respuestas de sobresalto en el PTSD crónico. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la sertralina y la paroxetina para tal finalidad, y los SSRI constituyen la única categoría de fármacos aprobados para el tratamiento de PTSD. Por lo tanto, se les considera como la farmacoterapia más indicada contra dicho trastorno. El tratamiento temprano de la ansiedad, con β-bloqueadores (como propranolol en dosis diaria de 80 a 160 mg por VO) puede aliviar los síntomas periféricos de ansiedad (como temblores o palpitaciones), pero no se ha demostrado que evite el PTSD. En forma similar, se ha demostrado que fármacos noradrenérgicos como la clonidina (en dosis ajustadas a partir de 0.1 mg por VO a la hora de acostarse hasta 0.2 mg tres veces al día) son útiles en los síntomas de hiperactivación del PTSD. La prazosina, bloqueador α-adrenérgico, en dosis de 2 a 10 mg por VO a la hora de acostarse, disminuye las pesadillas y mejora la calidad del sueño en PTSD. Los fármacos anticonvulsivos como la carbamazepina (dosis diaria de 400 a 800 mg VO) pueden disminuir la impulsividad y la dificultad para el control del enojo. Las benzodiazepinas, como el clonazepam (1 a 4 mg vía oral, divididos en una o dos dosis al día), reducen la ansiedad y los ataques de pánico cuando se toman en las dosis adecuadas; sin embargo, existe la inquietud de que se desarrolle dependencia al fármaco, en especial en pacientes con antecedentes de abuso o dependencia de sustancias. La trazodona (25 a 100 mg por VO a la hora de acostarse) suele recetarse como fármaco hipnótico que no forma hábito. Los antipsicóticos de segunda generación no han mostrado una utilidad importante en el tratamiento del PTSD, pero fármacos como la quetiapina, 50 a 300 mg/día pueden tener una función limitada en el tratamiento de la agitación y la alteración del sueño en pacientes con PTSD.
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Cuanto antes se inicie el tratamiento después del trauma, mejor será el pronóstico. Casi la mitad de los pacientes presenta síntomas crónicos. El pronóstico es mejor en individuos con un buen funcionamiento psiquiátrico antes del trastorno. Las personas con trastorno agudo por estrés casi siempre tienen mejor evolución que aquellas con trastorno postraumático tardío. Los sujetos que experimentan un episodio traumático por algún desastre natural (p. ej., terremoto o huracán) tienden a evolucionar mejor que los que sufren un trauma causado por seres humanos (p. ej., violación o combate).
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TRASTORNOS DE ANSIEDAD
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Ansiedad evidente o una manifestación franca de un mecanismo de defensa (como una fobia), o ambas.
No se limita a un trastorno de adaptación.
Síntomas somáticos referibles al sistema nervioso autónomo o a un sistema orgánico específico (p. ej., disnea, palpitaciones, parestesias).
No es resultado de trastornos físicos, alteraciones psiquiátricas (como esquizofrenia) ni abuso de sustancias (p. ej., cocaína).
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El estrés, el miedo y la ansiedad tienden a interactuar. Los componentes principales de la ansiedad son psicológicos (tensión, temores, dificultad para concentrarse, aprehensión) y somáticos (taquicardia, hiperventilación, disnea, palpitaciones, temblor, sudoración). Los síntomas pueden aparecer en otros aparatos y sistemas (p. ej., tubo digestivo). Son comunes trastornos del sueño y la fatiga. Los síntomas simpaticomiméticos de la ansiedad son, al mismo tiempo, una respuesta a un estado del sistema nervioso central y un reforzamiento de más ansiedad. Esta última se puede llegar a generar sola, ya que los síntomas refuerzan la reacción, lo que causa un círculo vicioso. Esto ocurre a menudo cuando la ansiedad es el epifenómeno de otros trastornos médicos o psiquiátricos.
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La ansiedad puede ser fluctuante y originar crisis de ansiedad aguda que a veces se vuelven crónicas. Cuando los mecanismos de afrontamiento para el control del estrés no funcionan, las consecuencias son los conocidos problemas de fobias, reacciones de conversión y estados disociativos. La falta de estructura es un factor que contribuye con frecuencia, como se observa en las personas que tienen “neurosis de domingo”. Funcionan bien durante la semana con un horario de trabajo programado, pero no toleran el fin de semana carente de estructura. Las actividades planificadas tienden a limitar la ansiedad y muchas personas tienen grandes dificultades cuando esto se pierde, como en la jubilación.
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Algunos creen que varias manifestaciones de la ansiedad no son resultado de conflictos inconscientes, sino “hábitos”, es decir, patrones persistentes de conducta no adaptativa que se adquieren por aprendizaje. Los “hábitos”, por no ser adaptativos, son formas insatisfactorias de enfrentar los problemas de la vida, de ahí la ansiedad resultante. Se busca ayuda sólo cuando la ansiedad se vuelve demasiado dolorosa. Los factores exógenos como los estimulantes (p. ej., cafeína, cocaína) deben considerarse factores que contribuyen.
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Manifestaciones clínicas
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A. Trastorno de ansiedad generalizada
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De los trastornos de ansiedad con importancia clínica, éste es uno de los más frecuentes. Las manifestaciones iniciales surgen entre los 20 y 35 años de edad y la tasa parece aumentar con la edad. El trastorno de ansiedad generalizada (GAD, generalized anxiety disorder) se torna crónico en muchos enfermos, y más de la mitad de ellos padece el problema más de dos años. Cerca de 7% de las mujeres y 4% de los varones cumplirán con los criterios de GAD durante toda la vida. Los síntomas de ansiedad, que incluyen aprehensión, preocupación, irritabilidad, dificultad para concentrarse, insomnio y molestias somáticas, se encuentran presentes más días de los que están ausentes en los últimos seis meses. Las manifestaciones a veces abarcan los aparatos cardiaco (p. ej., taquicardia, aumento de la presión arterial), digestivo (p. ej., aumento de acidez gástrica, náusea, dolor epigástrico) y neurológico (p. ej., cefalea, casi síncope). La ansiedad puede asociarse a un número de actividades diarias.
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B. Trastorno de pánico
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Este trastorno se caracteriza por episodios cortos, recurrentes e impredecibles de ansiedad intensa acompañada de manifestaciones fisiológicas importantes. Es posible que haya agorafobia, el temor a estar en sitios de donde es difícil escapar, como los espacios abiertos o los sitios públicos donde no es fácil ocultarse, y obliga al individuo a restringir su vida al ambiente doméstico. Los signos y síntomas angustiantes, como disnea, taquicardia, palpitaciones, cefalea, mareo, parestesias, sensación de ahogamiento, sensaciones de asfixia, náusea y distensión, provienen de la sensación de que hay un riesgo inminente (respuesta de alarma). Si bien estos síntomas pueden llegar a traslaparse con algunas de las mismas molestias físicas observadas en los trastornos somatomorfos, la clave para establecer el diagnóstico de trastorno de pánico radica en el dolor psíquico y el sufrimiento que el individuo expresa. Las crisis de pánico recurrentes durante el sueño (que no son pesadillas) ocurren en cerca de 30% de los trastornos de pánico. Todos estos pacientes tienen una ansiedad anticipatoria, lo que limita aún más su vida diaria. El trastorno de pánico tiende a ser familiar, con inicio casi siempre antes de los 25 años; afecta de 3 a 5% de la población, con una relación entre mujeres y varones de 2:1. En el periodo premenstrual aumenta la vulnerabilidad. Con frecuencia los pacientes se someten a valoraciones médicas de urgencia (p. ej., por “infartos del miocardio” o “hipoglucemia”) antes que se establezca el diagnóstico correcto. Los síntomas digestivos (p. ej., dolor abdominal, pirosis, diarrea, estreñimiento, náusea y vómito) son especialmente comunes, son muy frecuentes, ya que ocurren en un tercio de los casos. El infarto del miocardio, el feocromocitoma, el hipertiroidismo y las reacciones a varias drogas ilegales pueden simular el trastorno de pánico. Es posible que haya prolapso de la válvula mitral, pero no suele ser un factor significativo. Los individuos que tienen trastorno recurrente de pánico, a menudo se vuelven desanimados, hipocondriacos, agorafóbicos y deprimidos. Estas personas tienen un riesgo más alto de sufrir depresión mayor, con los intentos suicidas derivados de ese trastorno. El abuso de alcohol (en cerca de 20%) se debe al autotratamiento y no es raro que se combine con dependencia de sedantes. Algunos pacientes tienen crisis de pánico atípicas acompañadas de síntomas parecidos a convulsiones que a menudo incluyen fenómenos psicosensoriales (muchas veces se descubre un antecedente de abuso de estimulantes). Cerca de 25% de los afectados con trastorno de pánico también padece trastorno obsesivo-compulsivo (OCD, obsessive-compulsive disorder).
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C. Trastornos fóbicos
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Las fobias son miedos a un objeto o situación específicos (como arañas, alturas) que no guarda proporción con el peligro que imponen, y tienden a ser crónicos. Las fobias sociales son generales o específicas; en las primeras, todas las situaciones sociales se toleran mal, en tanto que las segundas consisten en el miedo a tener un mal desempeño (p. ej., miedo al hablar en público). La agorafobia a menudo se acompaña de crisis de pánico intensas y muchas veces aparece al comienzo de la edad adulta, lo que dificulta un estilo de vida normal. Las personas con agorafobia tienen mucho miedo de situaciones cotidianas, como estar en espacios abiertos (p. ej., mercados); espacios cerrados (como teatros); formarse en una fila o estar solos fuera de casa. Si bien los individuos con fobias sencillas como la del miedo a las alturas pueden realizar sus actividades cotidianas siempre y cuando no tengan que subir a edificios altos o aviones, el individuo con agorafobia puede ser incapaz de realizar sus actividades profesionales o interpersonales. Por lo tanto, es mucho más probable que los individuos con agorafobia soliciten tratamiento, que aquellos con fobias sencillas o incluso sociales.
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En todos los casos deben descartarse enfermedades subyacentes (p. ej., problemas cardiovasculares, endocrinos, respiratorios y neurológicos, así como síndromes relacionados con el consumo de sustancias, tanto intoxicación como estados de abstinencia). Éstos y otros trastornos pueden coexistir con el de pánico.
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1. Ansiedad generalizada.
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Los antidepresivos, incluidos los SSRI y los inhibidores de la recaptación de norepinefrina y serotonina (SNRI, serotonin norepinephrine reuptake inhibitors) son innocuos y eficaces en el tratamiento a largo plazo del GAD. Los antidepresivos al parecer tienen la misma eficacia que las benzodiazepinas sin los riesgos de tolerancia o dependencia. Sin embargo, las benzodiazepinas son los ansiolíticos más indicados en el tratamiento inmediato de la ansiedad generalizada (cuadro 25-1); son eficaces casi de inmediato.
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Todas las benzodiazepinas pueden administrarse por VO, pero algunas se distribuyen en presentaciones parenterales. Benzodiazepinas como el lorazepam se absorben en forma rápida por vía intramuscular. En trastornos psiquiátricos, estos fármacos suelen administrarse por VO; en entornos médicos controlados (como la unidad de cuidados intensivos) en que se puede valorar el comienzo rápido de depresión respiratoria, en general se aplican por vía intravenosa. Las benzodiazepinas orales de absorción más rápida son el diazepam y el clorazepato, lo cual podría explicar la gran aceptación del primero. En el caso común de ansiedad, un régimen inicial razonable consiste en 5 a 10 mg de diazepam por VO dos veces al día.
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Las benzodiazepinas como el lorazepam no producen metabolitos activos y su semivida es de 10 a 20 h, características que las hacen útiles en el tratamiento de pacientes ancianos. Los fármacos de acción ultracorta, como el triazolam, tienen semivida de entre 1 y 3 h, y pueden causar ansiedad de rebote con la interrupción. Las benzodiazepinas de acción prolongada, como el flurazepam y el diazepam, producen metabolitos activos, su semivida es de 20 a 120 h y deben evitarse en ancianos. Es preciso individualizar la dosis porque la respuesta varía mucho de una persona a otra y los fármacos tienen acción prolongada. Una vez que esto se establece, una dosis adecuada desde el inicio de los síntomas elimina la necesidad de “atiborrarse de píldoras”, lo cual contribuye a los problemas de dependencia.
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Los antidepresivos son los fármacos de primera línea para el tratamiento sostenido del trastorno de ansiedad generalizada y ofrecen la ventaja de que no causan dependencia fisiológica importante. Los propios antidepresivos pueden causar ansiedad, por lo que a menudo está indicada, al inicio del tratamiento, la administración simultánea de una benzodiazepina por un tiempo corto. La venlafaxina y la duloxetina tienen la aprobación de la FDA para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en las dosis antidepresivas habituales. La administración inicial diaria debe ser con dosis bajas (37.5 a 75 mg para la venlafaxina y 30 mg para la duloxetina) que se incrementan conforme sea necesario. También se utilizan inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI), como paroxetina. Si bien muchos antidepresivos, como los antidepresivos tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO, monoamine oxidase), a menudo son efectivos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, sus efectos secundarios e interacciones farmacológicas los convierten en fármacos de segunda o tercera línea. El bupropión puede ser el antidepresivo más ansiogénico y no tiene una utilidad clara en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. La buspirona, que a veces se utiliza como fármaco de aumento en el tratamiento de la depresión y conductas compulsivas, también es eficaz para la ansiedad generalizada; por lo general, se administran 15 a 60 mg al día divididos en tres dosis. Las dosis más altas tienden a ser contraproducentes y causan síntomas digestivos y mareo. Se necesitan de dos a cuatro semanas antes de que los antidepresivos y la buspirona surtan efecto, y debe informarse a los pacientes de esto. En ocasiones se altera el sueño. Al parecer la gabapentina es eficaz (dosis ajustadas a 900 a 1 800 mg al día por VO), y no tiene la posibilidad de crear hábito, como las benzodiazepinas. Por desgracia, al igual que la buspirona, para muchos pacientes la gabapentina es menos eficaz que las benzodiazepinas para el tratamiento de la ansiedad aguda. Los β-bloqueadores, como el propranolol, pueden ayudar a disminuir los síntomas somáticos periféricos. El alcohol es la sustancia que los pacientes utilizan con mayor frecuencia sin prescripción y debe prohibirse.
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2. Trastorno de pánico.
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Los antidepresivos son los fármacos de primera línea para el trastorno de pánico. Varios SSRI, como fluoxetina, paroxetina y sertralina, están aprobados para el tratamiento del trastorno de pánico. La venlafaxina es un SNRI aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno de pánico. Al igual que con la ansiedad generalizada, los trastornos de pánico a menudo son padecimientos crónicos; la administración a largo plazo de dosis altas de benzodiazepinas puede ocasionar dependencia. Si bien el trastorno de pánico a menudo responde a benzodiazepinas potentes, como clonazepam y alprazolam, en general lo mejor es usar estos fármacos en etapas tempranas de la evolución junto con un antidepresivo. Una vez que el antidepresivo ha empezado a funcionar después de cuatro o más semanas, puede reducirse de manera gradual la dosis de benzodiazepina. Por eso, esas benzodiazepinas y los antidepresivos son los fármacos que se utilizan más a menudo para los trastornos de pánico.
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Sin importar si la indicación para las benzodiazepinas es ansiedad o insomnio, los fármacos deben recetarse de manera sensata. Las benzodiazepinas de acción prolongada se utilizan para el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica y de los síntomas de ansiedad; los fármacos de acción intermedia son útiles como sedantes para el insomnio (p. ej., lorazepam), en tanto que los fármacos de acción corta (p. ej., midazolam) se utilizan para procedimientos médicos como endoscopia.
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Los efectos secundarios de todas las benzodiazepinas que se utilizan para el tratamiento de la ansiedad dependen del paciente y de la dosis. Cuando la dosificación excede las concentraciones necesarias para la sedación, los efectos secundarios son pérdida de la inhibición, ataxia, disartria, nistagmo y delirio. (Debe advertirse al paciente que no opere maquinaria y que conduzca con precaución vehículos automotores hasta que se encuentre bien estabilizado, sin efectos secundarios).
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Se ha informado de agitación paradójica, ansiedad, psicosis, confusión, labilidad del estado de ánimo y amnesia anterógrada, en particular con las benzodiazepinas de acción corta. Estos fármacos producen efectos clínicos acumulados con la dosificación repetida (en especial si el paciente no ha tenido tiempo de metabolizar la dosis previa), efectos aditivos cuando se administra en combinación con otras clases de sedantes o con alcohol (muchas muertes en apariencia “accidentales” son consecuencia del uso simultáneo de sedantes y alcohol) y efectos residuales después de concluir el tratamiento (en particular en el caso de fármacos que sufren biotransformación lenta).
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La dosificación excesiva ocasiona depresión respiratoria, hipotensión, estado de choque, coma y muerte. El flumazenilo, un antagonista de benzodiazepinas, es eficaz para la sobredosis. Los estados de sobredosis (cap. 38) y de abstinencia son urgencias médicas. Los efectos secundarios graves de la dosificación crónica excesiva son desarrollo de tolerancia, que ocasiona que cada vez se necesiten dosis más altas, y dependencia fisiológica, que produce síntomas de abstinencia similares a los de abstinencia alcohólica y por barbitúricos (debe distinguirse entre los efectos de la abstinencia y el surgimiento de nuevos cuadros de ansiedad). La interrupción súbita de fármacos sedantes puede ocasionar crisis convulsivas graves e incluso letales. También se han descrito casos de psicosis, delirio y disfunción del sistema nervioso autónomo. La duración de la acción y de la exposición son los principales factores relacionados con la probabilidad de síndrome de abstinencia.
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Los síntomas de abstinencia frecuentes después del uso diario de dosis bajas a moderadas de benzodiazepina se clasifican como somáticos (trastornos del sueño, temblor, náusea, dolores musculares), psicológicos (ansiedad, mala concentración, irritabilidad, depresión leve) o de la percepción (mala coordinación, paranoia leve y confusión leve). Los síntomas de presentación varían de acuerdo con la semivida del fármaco. No hay efectos secundarios importantes en otros aparatos y sistemas más que en el encéfalo, y los fármacos son seguros en la mayor parte de las enfermedades. En el cuadro 25-2 se enumeran las principales interacciones farmacológicas de las benzodiazepinas.
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Los ataques de pánico pueden tratarse de diversas formas. A menudo es eficaz una dosis sublingual de alprazolam (0.5 a 1 mg) o clonazepam (0.5 a 1 mg) para el tratamiento de urgencia. Para el tratamiento sostenido, los fármacos preferidos iniciales son los SSRI (para que se alcancen concentraciones sanguíneas adecuadas se necesitarán dosis similares a las utilizadas en el tratamiento de la depresión). Por ejemplo, la sertralina, con una dosis inicial de 25 mg/día e incrementos después de una semana a 50 mg/día, puede ser un tratamiento eficaz. Por la agitación inicial en respuesta a los antidepresivos, las dosis deben ser bajas al inicio e incrementarse de manera muy gradual. Las benzodiazepinas de potencia alta pueden utilizarse para el tratamiento sintomático mientras se aumentan las dosis del antidepresivo. Clonazepam (1 a 6 mg/día por VO) y alprazolam (0.5 a 6 mg/día por VO) son alternativas eficaces a los antidepresivos. Ambos fármacos pueden producir síntomas de abstinencia importantes si se interrumpen de forma súbita y siempre deben reducirse de manera gradual. Por la cronicidad de estos trastornos y por los problemas de dependencia con las benzodiazepinas, en general es conveniente que los antidepresivos sean el tratamiento farmacológico principal. Se han utilizado antidepresivos en combinación con β-bloqueadores en casos resistentes al tratamiento. El propranolol (40 a 160 mg/día por VO) puede reducir los síntomas periféricos de ansiedad sin afectar de manera significativa el desempeño motor y cognitivo. Bloquean los síntomas mediados por estimulación simpática (p. ej., palpitaciones, temblor) pero no los síntomas no adrenérgicos (p. ej., diarrea, tensión muscular). Contrario a lo que se piensa, por lo general no causan depresión como efecto secundario y pueden administrarse con precaución en pacientes con depresión. La farmacoterapia a largo plazo más eficaz para el trastorno de pánico es el tratamiento con antidepresivos. Si bien no actúan tan rápido como las benzodiazepinas, los antidepresivos no forman hábito. Se sabe que los SSRI son eficaces en el tratamiento de trastornos de pánico y varios de ellos han sido aprobados por la FDA para ese fin, como sertralina, paroxetina y fluoxetina. Además, la FDA aprobó el uso del SNRI, venlafaxina, para el tratamiento del trastorno de pánico. Hay otros antidepresivos, como los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la MAO, que son eficaces cuando fármacos más seguros y más fáciles de utilizar resultaron ser ineficaces.
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3. Trastornos fóbicos.
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Un trastorno fóbico puede ser parte del trastorno de pánico o aparecer de manera independiente. Las fobias sociales y la agorafobia pueden tratarse con SSRI, como paroxetina, sertralina y fluvoxamina. Además, los trastornos fóbicos suelen mejorar con SNRI, como la venlafaxina. En vez de los antidepresivos puede administrarse gabapentina, anticonvulsivo con propiedades ansiolíticas, en el tratamiento de las fobias sociales en dosis de 300 a 3 600 mg/día, según la respuesta y la sedación. Las fobias específicas como la de actuar o la ansiedad por un examen o prueba, pueden mejorar con dosis moderadas de β-bloqueadores, como propranolol, 20 a 40 mg 1 h antes de la situación. Las fobias específicas tienden a mejorar con terapias conductuales como la desensibilización sistemática, que consiste en exponer al paciente poco a poco al objeto o situación temidos, en un entorno controlado. Datos de un metaanálisis han demostrado que la D-cicloserina (DCS, D-cycloserine), un antituberculoso, refuerza la extinción de las respuestas de miedo con cada exposición. Un dato importante es que estos fármacos deben usarse combinados con estrategias cognitivo-conductuales de exposición.
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Las estrategias conductuales se utilizan mucho en varios trastornos de ansiedad, a menudo en conjunto con fármacos. Cualquiera de las técnicas conductuales (véase antes) puede servir para modificar las contingencias (factores desencadenantes o recompensas) que sostienen cualquier conducta causante de ansiedad. En ocasiones son útiles las técnicas de relajación para reducir la ansiedad. La desensibilización mediante la exposición del paciente a dosis graduadas del objeto o la situación fóbica es una técnica eficaz y el individuo puede practicarla fuera de la sesión de terapia. La imaginación guiada, en la que el paciente imagina la situación que causa la ansiedad, al mismo tiempo que aprende a relajarse, ayuda a disminuir la ansiedad cuando el sujeto enfrenta la situación en la vida real. Los síntomas fisiológicos en los ataques de pánico responden bien al entrenamiento para la relajación. Tanto el GAD como el trastorno de pánico parecen mejorar tanto con la terapia cognitivo-conductual como con la farmacoterapia.
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Las estrategias cognitivo-conductuales son eficaces en el tratamiento de los trastornos de pánico y fobias cuando hay ideas erróneas que necesitan corregirse. Tales estrategias comparten la misma técnica conductual de exponer al individuo al objeto o situación temidos. La combinación del tratamiento médico con la terapia cognitivo-conductual es más eficaz que cualquiera de los dos por separado. La terapia de grupo es el tratamiento de elección cuando está claro que la ansiedad proviene de las dificultades del paciente para desenvolverse en los ambientes sociales. La terapia de aceptación y compromiso es una nueva psicoterapia que se ha usado con éxito en trastornos de ansiedad. Alienta a los individuos a mantenerse centrados en sus objetivos de vida al tiempo que “aceptan” la presencia de ansiedad en su vida.
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Los grupos de apoyo para personas con trastorno de pánico y agorafobia son muy útiles. La modificación social a veces exige medidas como asesoría familiar para ayudar a que acepten los síntomas del paciente y eviten comportamientos contraproducentes en el entrenamiento conductual. Cualquier cosa que ayude a mantener la estructura social alivia la ansiedad, así que deben continuarse las actividades laborales, escolares y sociales. La asesoría escolar y vocacional pueden brindarla profesionales, quienes a menudo necesitan ayuda del médico para definir las limitaciones del paciente.
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Los trastornos de ansiedad suelen ser prolongados y a veces son muy difíciles de tratar. Todos se alivian en grado variable con fármacos y técnicas conductuales. El pronóstico es mucho mejor si se rompe el ciclo ansiedad-pánico-fobia-depresión que se observa a menudo, mediante una combinación de las intervenciones terapéuticas descritas antes.
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TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y TRASTORNOS SIMILARES
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
La ansiedad se alivia sólo con la práctica de rituales o la contemplación deliberada de la idea o la emoción intrusivas.
Otras conductas pueden superponerse al trastorno obsesivo-compulsivo y generar el “espectro de OCD”.
Son frecuentes las anomalías neurológicas de la coordinación motora fina y movimientos involuntarios.
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El trastorno obsesivo-compulsivo, clasificado como un trastorno de ansiedad en el DSM-IV, ahora en el DMS-V forma parte de una categoría diferente de trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. La nueva categoría comprende trastornos como tricotilomanía y juego de apuestas compulsivo, además del OCD. En la reacción de tipo obsesivo-compulsivo, la idea irracional o el impulso irrumpen de manera persistente en el estado de conciencia. Las obsesiones (ansiedad recurrente que desencadena pensamientos como miedo a entrar en contacto con microorganismos) y las compulsiones (acciones reiteradas, como lavarse las manos muchas veces, o funciones intelectuales, como los rituales de contar) son reconocidas por la persona como absurdas y se resiste a ellas, pero la única manera de aliviar la ansiedad es con la práctica de actos rituales o la contemplación deliberada de la idea o emoción intrusivas. Muchos pacientes no mencionan los síntomas y hay que interrogarlos para obtenerlos. Estas personas suelen ser predecibles, ordenadas, escrupulosas e inteligentes, rasgos que se observan en muchas conductas compulsivas, como la ingestión desenfrenada de alimentos y de laxantes, y el ejercicio compulsivo. Se advierte superposición del trastorno obsesivo-compulsivo (OCD, obsessive compulsive disorder) y otras conductas (“espectro de OCD”) como tics, tricotilomanía (jalarse el cabello), trastorno de excoriaciones (pellizcarse la piel), acumulación, onicofagia (morderse las uñas), síndrome de Tourette y trastornos de la alimentación (cap. 29). La incidencia de OCD en la población general es de 2 a 3% y hay una comorbilidad alta de depresión mayor: 66% de los individuos con OCD a lo largo de su vida tendrá depresión. La proporción entre varones y mujeres es similar y las tasas más altas se observan en individuos jóvenes, divorciados, separados y desempleados (todas categorías con altos niveles de estrés). Son frecuentes las anomalías neurológicas de la coordinación motora fina y los movimientos involuntarios. En situaciones de estrés extremo, algunos pacientes presentan conductas paranoides y delirantes, a menudo vinculados con la depresión, y pueden simular la esquizofrenia.
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El OCD responde a antidepresivos serotoninérgicos, como los SSRI y clomipramina en cerca de 60% de los casos, y por lo común necesita un tiempo de respuesta más prolongado que la depresión (hasta 12 semanas). La clomipramina ha sido eficaz en dosis equivalentes a las administradas contra la depresión. La fluoxetina se ha utilizado de manera generalizada contra dicho trastorno, pero en dosis mayores que las que se emplean contra la depresión (hasta 60 a 80 mg diarios por VO). Los demás SSRI, como sertralina, paroxetina y fluvoxamina, se utilizan con eficacia similar y cada uno tiene su propio perfil de efectos secundarios. La buspirona en dosis de 15 a 60 mg al día por VO parece ser eficaz sobre todo como fármaco que refuerza la potencia antiobsesiva de los SSRI. Hay algunos datos de que los antipsicóticos pueden ser útiles como complementos de los SSRI en casos resistentes al tratamiento. También, la clomipramina en dosis bajas puede ser un complemento eficaz de los SSRI en algunos pacientes. La psicocirugía tiene escasa utilidad en casos escogidos de OCD grave sin remisiones. Hay experimentos que sugieren la utilidad de la estimulación cerebral profunda en OCD, y en Estados Unidos la FDA ha aprobado su uso humanitario en sujetos con OCD resistente al tratamiento.
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El OCD puede responder a diversas técnicas conductuales y una estrategia común es la desensibilización sistemática. Al igual que con el tratamiento de fobias sencillas, la desensibilización sistemática consiste en la exposición gradual del individuo con el espectro de OCD, a situaciones que él teme, como los microorganismos percibidos, o a situaciones en las que el paciente acumulador debe desprenderse de las cosas que atesora. Al exponer poco a poco al sujeto a situaciones cada vez más estresantes y ayudarlo a controlar su ansiedad, los individuos con el espectro de OCD a menudo logran algún dominio de sus compulsiones.
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Una técnica utilizada para ayudar a aplacar ideas obsesivas es “la interrupción de pensamientos”, que consiste en enseñar a la persona a identificar un pensamiento obsesivo y luego frenarlo. Por ejemplo, se le puede enseñar a decir BASTA en cualquier momento en que aparezca un pensamiento obsesivo. Con el paso del tiempo, la interrupción de pensamientos puede atenuar algunos de los pensamientos obsesivos.
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Además de las técnicas conductuales, el OCD puede mejorar con psicoterapias como la terapia cognitivo-conductual, en que la persona aprende a identificar las ideas inadaptadas asociadas a los pensamientos obsesivos y poner en duda dichas ideas. Por ejemplo, la persona con OCD puede temer que si no se lava las manos 50 veces después de saludar de mano a alguien, él o una persona cercana terminarán por padecer una enfermedad grave. Estas ideas se identifican y se sustituyen poco a poco por pensamientos más racionales.
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El OCD puede tener efectos devastadores en la capacidad de una persona de llevar una vida normal. Para plantear expectativas adecuadas, es muy útil orientar al paciente y a su familia sobre la evolución de la enfermedad y las opciones terapéuticas. El OCD grave suele vincularse con discapacidad profesional, y en algunos casos el médico necesita otorgar un permiso de ausencia laboral o recomendar la rehabilitación profesional para que la persona regrese al trabajo.
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El OCD suele ser un trastorno crónico que evoluciona con altibajos. Hasta 40% de los pacientes en que los problemas de OCD aparecen en la niñez, mostrará remisión en la vida adulta. Sin embargo, es menos frecuente que el OCD muestre remisión sin tratamiento cuando aparece en la vida adulta.
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TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS (CONDUCTAS PATOLÓGICAS ANORMALES)
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Síntomas físicos que pueden afectar uno o más órganos y sistemas y que no son intencionales.
Los síntomas subjetivos exceden los datos objetivos.
Correlación entre la aparición de los síntomas y el estrés psicosocial.
Combinación de patrones biogenéticos y del desarrollo.
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Cualquier órgano o sistema se puede ver afectado en los trastornos de síntomas somáticos. En el DSM-V los trastornos de síntomas somáticos abarcan los que estaban clasificados bajo el rubro de trastornos somáticos en el DSM-IV, incluido el trastorno de conversión, hipocondriasis, trastorno de somatización y trastorno por dolor secundario a factores psicológicos. La vulnerabilidad de uno o más de estos sistemas y la exposición a miembros de la familia con problemas de somatización tiene una función importante en la aparición de síntomas particulares, y la dicotomía “funcional” contra “orgánico” es un obstáculo para el tratamiento adecuado. Los médicos deben sospechar un trastorno psiquiátrico en varios padecimientos. Por ejemplo, 45% de los pacientes que se quejan de palpitaciones tuvo en algún momento un diagnóstico psiquiátrico que incluía trastornos de ansiedad generalizada, depresión, pánico y somatización. Asimismo, se diagnostica trastorno de pánico en 33 a 44% de los pacientes que se someten a angiografía coronaria por dolor torácico, pero que tienen resultados negativos.
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Siempre que un paciente presente un cuadro clínico que se considere un trastorno de síntomas somáticos, debe incluirse la depresión en el diagnóstico.
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Manifestaciones clínicas
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A. Trastorno de conversión
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La “conversión” de un conflicto psíquico en síntomas físicos en partes del cuerpo inervadas por el sistema sensitivomotor (p. ej., parálisis, afonía) es un trastorno más frecuente en personas de clases socioeconómicas bajas y de ciertas culturas. La manifestación somática que toma el sitio de la ansiedad a menudo es la parálisis, y en algunos casos la disfunción orgánica tiene un significado simbólico (p. ej., la parálisis del brazo en la ira intensa, por lo que el individuo no puede usarlo para golpear a alguien). Las seudoconvulsiones (“histéricas”) a menudo son difíciles de diferenciar de los estados de intoxicación o de los ataques de pánico. La conservación de la conciencia, las sacudidas aleatorias con movimientos asincrónicos de los lados izquierdo y derecho, así como la resistencia a que se opriman la nariz y la boca durante la crisis señalan un fenómeno seudoepiléptico. La electroencefalografía (EEG), sobre todo en una unidad de valoración con video-EEG durante la crisis, es el auxiliar diagnóstico más útil para descartar estados convulsivos genuinos. Las concentraciones séricas de prolactina aumentan de forma súbita en el estado posictal de la epilepsia real. La “belle indifférence” (bella indiferencia) no es una característica distintiva importante, como se creía, ya que incluso las personas que tienen una enfermedad médica genuina pueden presentar un nivel alto de negación. Los criterios diagnósticos principales incluyen antecedente de trastorno de conversión o somatización, construcción del síntoma a similitud de alguien más que tuvo un cuadro similar, un incidente emocional desencadenante grave, psicopatología relacionada (p. ej., depresión, esquizofrenia, trastornos de la personalidad), una relación temporal entre el fenómeno desencadenante y el síntoma y una “solución del problema” transitoria mediante la conversión. Es importante identificar los trastornos físicos con manifestaciones atípicas (p. ej., esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico).
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B. Trastorno de síntomas somáticos
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El trastorno de síntomas somáticos se caracteriza por uno o más síntomas somáticos acompañados de malestar o discapacidad importantes. Los síntomas somáticos pueden relacionarse con pensamientos persistentes sobre la gravedad de los síntomas, un nivel alto de ansiedad en cuanto a la salud o una cantidad exagerada de tiempo y energía destinados a tales síntomas. La concentración del paciente en los síntomas somáticos suele ser crónica. A menudo hay pánico, ansiedad y depresión, y la depresión mayor es una consideración importante en el diagnóstico diferencial. Hay una relación significativa (20%) con el antecedente de por vida de pánico-agorafobia-depresión. Casi siempre se presenta antes de los 30 años de edad y es 10 veces más frecuente en mujeres. A menudo se observa el antecedente de intervenciones quirúrgicas múltiples. La obsesión por el tratamiento médico y quirúrgico se vuelve un estilo de vida que deja fuera las demás actividades. Los síntomas indican técnicas inadaptadas de afrontamiento y a menudo hay evidencia de molestias somáticas prolongadas, incluidos múltiples síntomas dolorosos y gastrointestinales (como dispareunia, dismenorrea, cefalea, dolor de espalda, dolor abdominal, vómito, distensión) y síntomas seudoneurológicos (como amnesia o seudoconvulsiones), a menudo con antecedente de afectación de órganos o sistemas similares en otros familiares. Los síntomas múltiples que cambian todo el tiempo y la imposibilidad de más de tres médicos de establecer un diagnóstico son indicios sustanciales de este problema.
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C. Trastorno de síntoma somático con dolor predominante
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Este trastorno consiste en un largo historial de síntomas de dolor intenso que no guarda proporción con los datos biomédicos observados. El diagnóstico tiene que ser de exclusión y debe establecerse sólo después de que una valoración minuciosa determine una relación clara de factores psicógenos con las exacerbaciones y remisiones de los síntomas.
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D. Trastornos facticios
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Estos trastornos, en los que los síntomas son causados en forma intencionada, no son padecimientos de síntomas somáticos, ya que los síntomas se producen de manera consciente, a diferencia del proceso inconsciente de los demás trastornos de síntomas somáticos. Se caracterizan por síntomas autoinducidos o datos físicos o de laboratorio falsos con la finalidad de engañar a los médicos u otro personal de salud. Dichos engaños en ocasiones consisten en mutilación infligida por el sujeto mismo, fiebre, hemorragia, hipoglucemia, convulsiones y una variedad casi interminable de manifestaciones, a menudo presentadas en forma exagerada y dramática (síndrome de Münchhausen). “Münchhausen por el cuidador” es el término que se usa cuando uno de los padres crea una enfermedad a un hijo para que el adulto (casi siempre la madre) pueda mantener una relación con los médicos. El engaño puede ser sencillo o muy complejo y difícil de reconocer. Los pacientes a menudo tienen alguna relación con profesiones de la salud, y no hay una motivación externa evidente salvo conseguir desempeñar el papel de paciente. Una mala relación entre médico y paciente, así como “ir de médico en médico” tienden a exacerbar el problema. La única ganancia secundaria de inducir los síntomas en el síndrome de Münchhausen es la de ser el centro de la atención médica más que obtener beneficios por la discapacidad o permisos laborales o escolares cuando las personas fingen estar enfermas.
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La dependencia de sedantes y analgésicos constituye la complicación yatrógena más frecuente. Los individuos pueden solicitar tratamientos médicos o quirúrgicos que inducen problemas yatrógenos. Por lo tanto, es de enorme importancia identificar a aquellos individuos con un posible trastorno de síntomas somáticos y tratar de limitar los análisis, procedimientos y fármacos que pudieran conducir a una lesión o daño.
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La base del tratamiento es el respaldo médico, con atención especial en la construcción de una buena relación terapéutica entre médico y paciente. Se debe aceptar que el sufrimiento del paciente es real. No todo problema al que no se le encuentra una base orgánica representa necesariamente una enfermedad mental. Deben hacerse intentos diligentes de relacionar los síntomas con incidentes adversos en la vida del paciente. A veces es útil pedir a la persona que lleve un diario meticuloso, con atención especial en varios factores pertinentes que son evidentes en la anamnesis. Las citas regulares, frecuentes y cortas que no se deben a una contingencia sintomática pueden ser útiles. Los fármacos (de los que con frecuencia se abusa) no deben prescribirse para remplazar citas a consulta. Una sola persona debe ser el médico principal y se consulta a los especialistas sobre todo para alguna valoración. Es preciso mantener una conducta empática, realista y optimista ante las remisiones y exacerbaciones. Es necesaria la valoración continua, porque la somatización puede coexistir con alguna enfermedad física.
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El médico de atención primaria puede utilizar estrategias psicológicas cuando está claro que el paciente se encuentra listo para hacer algunos cambios en su estilo de vida a fin de aliviar los síntomas. Muchas veces, la mejor forma de abordar esto es con base en el aquí y el ahora, con orientación a los cambios pragmáticos y no a la exploración de las experiencias tempranas que el paciente a menudo no logra relacionar con el sufrimiento actual. La terapia de grupo con otros individuos que tienen problemas similares en ocasiones ayuda a mejorar la forma de enfrentar situaciones, permite expresarse públicamente y se centra en la adaptación interpersonal. La hipnosis o entrevistas con lorazepam empleadas en forma oportuna ayudan a resolver trastornos de conversión. Si el médico de atención primaria ha estado trabajando con el paciente sobre problemas psicológicos relacionados con la enfermedad física, muchas veces esto sentará las bases para lograr buenos resultados en la referencia con el psiquiatra.
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En individuos en quienes se identificó un trastorno facticio está indicada la valoración psiquiátrica temprana. Hay dos estrategias terapéuticas principales para estos casos; una consiste en la confrontación conjunta del paciente, tanto con el médico de atención primaria como con el psiquiatra. El trastorno del paciente se presenta como una llamada de auxilio y se recomienda el tratamiento psiquiátrico. La segunda estrategia evita la confrontación directa e intenta brindar una manera digna de renunciar al síntoma sin revelar de manera evidente el origen del trastorno. Las técnicas como la biorretroalimentación y la autohipnosis pueden facilitar la recuperación con esta estrategia. Otro método que guarda las apariencias es usar un doble ciego con el paciente. Por ejemplo, se dice al paciente que hay dos diagnósticos posibles: 1) una enfermedad orgánica que debe responder a la siguiente intervención médica (casi siempre modesta y sin penetración corporal) o 2) un trastorno facticio para el cual el paciente necesita tratamiento psiquiátrico. Ante estas dos opciones, muchos pacientes eligen recuperarse y no tener que admitir el origen de su problema.
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Tal vez el mejor ejemplo de la terapia conductual son las técnicas de biorretroalimentación. En éstas, el paciente y el terapeuta deben reconocer y vigilar la anomalía particular (como aumento de la peristalsis), por ejemplo, mediante un estetoscopio electrónico que amplifique los sonidos. Esta es la retroalimentación inmediata y después de que se le enseña a reconocerla, el sujeto puede aprender a identificar cualquier cambio producido así (p. ej., disminución de los ruidos intestinales) y, de esta manera, se convierte en un productor consciente de la retroalimentación, en lugar de un receptor pasivo. El alivio del síntoma condiciona al individuo de un modo operante para utilizar la maniobra que alivia los síntomas (p. ej., la relajación que causa una disminución de los ruidos intestinales). Con énfasis en este tipo de aprendizaje, el paciente puede identificar con rapidez los síntomas e iniciar las maniobras de corrección, lo cual disminuye el problema sintomático. La migraña y la cefalea tensional han tenido una respuesta particular a los métodos de biorretroalimentación.
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Las tareas sociales incluyen a la familia, el trabajo y otras actividades interpersonales. Los familiares deben acudir a algunas citas con el paciente para que aprendan la mejor forma de vivir con él. Esto adquiere importancia particular en el tratamiento de los trastornos de somatización y por dolor. Los grupos de apoyo brindan un clima que induce al paciente a aceptar y vivir con el problema. En ocasiones es necesaria la comunicación constante con el jefe para que éste conserve el interés en el empleado. Los jefes pueden desanimarse tanto como los médicos al tratar con empleados que tienen problemas crónicos.
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El pronóstico es mucho mejor si el médico de atención primaria puede intervenir antes que la situación se deteriore. Cuando el problema ya es crónico, resulta muy difícil realizar un cambio.
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TRASTORNOS DE DOLOR CRÓNICO
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Síntomas crónicos de dolor.
Los síntomas a menudo exceden a los signos.
Alivio mínimo con el tratamiento estándar.
Antecedente de haber visitado a muchos médicos.
Uso frecuente de varios fármacos inespecíficos.
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Un problema para el tratamiento del dolor es la falta de diferenciación entre los síndromes dolorosos agudo y crónico. La mayoría de los médicos suele tratar problemas de dolor agudo, pero tiene dificultad para atender al paciente con un trastorno de dolor crónico. Este tipo de enfermo por lo común toma demasiados fármacos, permanece en cama mucho tiempo, ha visitado varios médicos, ha perdido habilidades y experimenta poca alegría en el trabajo o el juego. Todas las relaciones se deterioran (incluso con los médicos) y la vida se convierte en una búsqueda constante de alivio. La búsqueda deriva en relaciones complejas entre el médico y el paciente que casi siempre incluyen muchas pruebas de fármacos, sobre todo sedantes, que tienen consecuencias adversas (p. ej., irritabilidad, estado de ánimo deprimido) relacionadas con el uso prolongado. Los fracasos terapéuticos provocan respuestas de enojo y depresión, tanto para el paciente como para el médico, y el síndrome doloroso se exacerba. Cuando la frustración es muy grande, se consulta un nuevo médico y se repite el ciclo. Cuanto más tiempo dure el trastorno doloroso, más importantes se vuelven los factores psicológicos de ansiedad y depresión. Como con todos los demás trastornos, es contraproducente especular acerca de la “realidad” del dolor. Es real para el paciente y hay que aceptar el problema antes de emprender la tarea mutua de aliviar el trastorno.
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Manifestaciones clínicas
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Los componentes del síndrome doloroso crónico consisten en cambios anatómicos, ansiedad y depresión crónicas, ira y cambios en el estilo de vida. Por lo general, el problema anatómico es irreversible porque ya se sometió a muchas intervenciones con resultados cada vez más insatisfactorios. En la figura 25-1 se presenta un algoritmo para la valoración del dolor crónico y para diferenciarlo de otros trastornos psiquiátricos.
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La ansiedad y la depresión crónicas aumentan la irritabilidad y la reacción exagerada a los estímulos. Se observa un marcado descenso del umbral al dolor. Este patrón se transforma en una obsesión hipocondriaca por el cuerpo y una necesidad constante de ser tranquilizado. La presión sobre el médico se vuelve desgastante y a menudo conduce a que éste rechace de manera encubierta al paciente, como no estar disponible o referir al sujeto con otros médicos.
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El paciente percibe esto e intensifica el esfuerzo por buscar ayuda y se repite el ciclo típico. Pocas veces se habla sobre la ansiedad y la depresión, casi como si hubiera un acuerdo tácito de no tocar estos temas.
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Los cambios en el estilo de vida incluyen algunos de los comportamientos con respecto al dolor. Por lo general adquieren la forma de un libreto familiar en el que el paciente acepta el papel de enfermo, lo cual se vuelve el centro de la mayor parte de las interacciones familiares y puede adquirir importancia para mantener a la familia, por lo que ni el enfermo ni su familia desean que el paciente modifique su rol. Las demandas de atención y los esfuerzos por controlar la conducta de los demás gira en torno al tema central del control de otras personas (incluidos los médicos). Muchas veces, los factores culturales influyen en la conducta del paciente y en la manera como las personas que lo rodean enfrentan el problema. Algunas culturas fomentan la conducta expresiva, mientras que otras valoran una conducta estoica.
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Otra ganancia secundaria que con frecuencia mantiene al paciente en el papel de enfermo es la compensación financiera u otros beneficios. A menudo, estos sistemas se encuentran estructurados de tal forma que refuerzan la conservación de la enfermedad y desalientan cualquier intento de abandonar tal situación. Los médicos refuerzan en forma inconsciente este papel por la naturaleza misma de la práctica de la medicina, que consiste en responder a las quejas de enfermedad. Las sugerencias útiles de los médicos a menudo se topan con respuestas como “Sí, pero…” Los fármacos se convierten en la principal estrategia y puede surgir la farmacodependencia.
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La piedra angular para abordar de manera integral el tratamiento de los síndromes de dolor crónico es un programa conductual completo. Esto es necesario para identificar y eliminar los reforzadores del dolor, disminuir el uso de fármacos y utilizar reforzadores positivos de forma eficaz que cambien la manera como el paciente aborda el dolor. Es crucial que el enfermo colabore activamente en los esfuerzos por controlar el dolor y por mejorar sus actividades cotidianas cuando hay síntomas continuos de dolor. El médico debe cambiar de la idea de la curación biomédica a la atención continua del paciente, quien debe estar de acuerdo en hablar del dolor sólo con el médico y no con sus familiares; esto tiende a estabilizar la vida personal del enfermo, ya que la familia casi siempre está cansada del asunto. Al principio del tratamiento, se deben asignar al paciente tareas de autoayuda que van aumentando en forma gradual hasta llegar a una actividad máxima, lo que funciona como un medio de reforzamiento positivo. Las tareas no deben rebasar la capacidad del enfermo. Se pide al paciente que lleve una gráfica de calificación para registrar los logros, de manera que pueda medirse y recordarse el progreso; se le instruye para que registre los grados de dolor en una escala de calificación personal en diversas situaciones y actitudes mentales, de manera que puedan evitarse o modificarse circunstancias similares.
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Se evitan las acciones de refuerzo positivo del dolor, como mostrar demasiada compasión o atención al mismo. Se debe reaccionar de una manera muy positiva a las actividades productivas del paciente, lo que aleja la atención del dolor. La actividad también desensibiliza porque el paciente aprende a tolerar niveles cada vez más altos de actividad.
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Las técnicas de biorretroalimentación (véase Trastornos de síntomas somáticos, antes) y la hipnosis han logrado reducir algunos síndromes dolorosos. La hipnosis tiende a ser más eficaz en pacientes con alto nivel de negación, quienes responden más a la sugestión; puede utilizarse para aliviar la ansiedad, alterar la percepción del tiempo que dura el dolor y fomentar la relajación. Los programas de reducción del estrés por medio de la atención plena (mindfulness) han ayudado a los individuos a mejorar su capacidad para vivir con una mayor calidad de vida pese al dolor persistente.
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La prioridad es que haya un solo médico a cargo del tratamiento integral. Las consultas y procedimientos técnicos realizados por otros son adecuados cuando estén indicados, pero la atención del paciente debe permanecer en manos del médico tratante. No debe permitirse que la referencia con otros médicos despierte esperanzas poco realistas en el enfermo o que se convierta en una manera de rechazar el caso por parte del médico. La actitud del médico debe ser de honestidad, interés y esperanza, no de alcanzar la curación sino de controlar el dolor y mejorar la función. Si el paciente manifiesta adicción a los opioides, la desintoxicación puede ser uno de los primeros objetivos terapéuticos.
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El tratamiento farmacológico del dolor crónico se aborda en el capítulo 5. Un esquema fijo reduce los efectos de acondicionamiento de estos fármacos. Pueden ser de utilidad los SNRI (p. ej., venlafaxina, milnacipran y duloxetina) y los TCA (p. ej., nortriptilina) en dosis similares a las utilizadas en la depresión, en particular en síndromes de dolor neuropático. La duloxetina y el milnacipran se han aprobado para el tratamiento de la fibromialgia; la duloxetina también está indicada en trastornos dolorosos crónicos. El impacto de los antidepresivos sobre las vías endógenas de analgesia es independiente de sus efectos en la depresión. En términos generales, los SNRI tienden a ser más seguros en casos de sobredosis que los TCA. Con frecuencia, una consideración importante en el tratamiento de pacientes con síndromes de dolor crónico es la tendencia suicida. La gabapentina y la pregabalina, anticonvulsivos con posibles aplicaciones en el tratamiento de trastornos de ansiedad, han demostrado ser de utilidad para el tratamiento de síntomas somáticos y fibromialgia.
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Además de los fármacos pueden ofrecerse diversas alternativas, como la fisioterapia y la acupuntura.
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La participación de los familiares y otras personas importantes en la vida del paciente debe ser una prioridad. Sin darse cuenta, otras personas pueden sabotear los mejores esfuerzos tanto del enfermo como de los terapeutas, con la idea de que “ayudan” al paciente. A menudo tienden a reforzar los aspectos negativos del trastorno de dolor crónico. El sujeto se vuelve más dependiente y menos activo, y el síndrome doloroso se convierte en una forma de vida inalterable. Las conductas de dolor más destructivas descritas por muchos expertos en trastornos dolorosos crónicos es resultado de los esfuerzos bien intencionados, pero mal guiados, de los familiares. La terapia continua con la familia puede ayudar a identificar y eliminar de manera oportuna estos patrones de conducta.
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Además de la terapia de grupo con los familiares y otras personas, la terapia a grupos de pacientes es útil si la persona que está al frente la guía en forma apropiada. El objetivo principal, ya sea de la terapia individual o de grupo, es obtener el compromiso del enfermo. Un grupo puede ser un instrumento poderoso para alcanzar esta meta, con el desarrollo de lealtades y la cooperación del grupo. Muchas veces, con la motivación del grupo, las personas hacen esfuerzos que jamás habrían hecho solos. La terapia individual debe dirigirse a fortalecer los mecanismos de afrontamiento existentes y mejorar la autoestima. Por ejemplo, enseñar a los pacientes a contradecir las expectativas inducidas por el dolor crónico puede conducir a un mejor funcionamiento. Como ilustración, muchos pacientes con dolor crónico, con base en suposiciones más bien derivadas de lesiones agudas, creen erróneamente que se lastimarán si intentan realizar sus actividades. Como en todos los esfuerzos psicoterapéuticos, la relación de confianza entre el paciente y el médico es el factor principal para el éxito del tratamiento.
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TRASTORNOS PSICOSEXUALES
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Las etapas de la actividad sexual son excitación (estimulación), orgasmo y resolución. La excitación o estimulación desencadenante está determinada por factores psicológicos. La respuesta a la excitación que conduce a la meseta es un fenómeno fisiológico y psicológico de congestión vascular, una reacción parasimpática que causa una erección en los varones y congestión de los labios y el clítoris en las mujeres. La respuesta orgásmica comprende la eyaculación en los varones y contracciones clónicas de los músculos perineales estriados análogos en varones y mujeres. La resolución es un regreso gradual al estado fisiológico normal.
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Si bien los estímulos de la excitación, congestión vascular y respuestas orgásmicas constituyen una sola respuesta en la persona bien adaptada, éstos pueden considerarse como etapas independientes que producen síndromes diferentes que responden a distintos procedimientos terapéuticos.
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Manifestaciones clínicas
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Hay tres grupos principales de trastornos sexuales.
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A. Parafilias (trastornos en la excitación sexual)
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En estos trastornos, antes llamados “desviaciones” o “variaciones”, la etapa de excitación de la actividad sexual se relaciona con objetos u orientaciones sexuales diferentes de las que suelen asociarse a la estimulación sexual del adulto. El estímulo puede ser un zapato femenino, un niño, animales, instrumentos de tortura o incidentes de agresión. El patrón de estimulación sexual casi siempre tiene raíces psicológicas tempranas. Las experiencias adversas con la actividad sexual a menudo refuerzan este patrón a lo largo del tiempo. Las parafilias comprenden exhibicionismo, travestismo, voyeurismo, pedofilia, incesto y sadismo, y masoquismo sexuales.
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El exhibicionismo es una conducta impulsiva para exponer los genitales a personas distraídas, a fin de lograr excitación sexual. Es una conducta sexual de la infancia llevada a la vida adulta.
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El travestismo en un varón heterosexual consiste de conductas recurrentes de utilizar ropas del sexo opuesto con fines de excitación sexual. Tal conducta fetichista puede ser parte de la masturbación como juego preliminar. El travestismo en la homosexualidad y transexualismo no tiene el propósito de excitación sexual sino que es función de la preferencia o de un trastorno de identidad de género.
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El voyeurismo implica el logro de excitación sexual al observar las actividades de una persona que desconoce que está siendo observada, por lo general en varias etapas de actividad sexual o al desvestirse. En el exhibicionismo y voyeurismo, la excitación lleva a la masturbación como sustituto para la actividad sexual.
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La pedofilia es el uso de un niño ya sea para tener relaciones sexuales o lograr excitación sexual y, en muchos casos, para lograr gratificación. Es frecuente el contacto oral, con conducta dominante de alguno de los participantes, pero la pedofilia también incluye el coito de cualquier tipo. Adultos de ambos sexos pueden participar en este tipo de conducta, pero por factores sociales y culturales se identifica más a menudo en varones.
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El incesto involucra las relaciones sexuales con una persona que es familiar cercano, más a menudo un niño. En muchas formas es similar a la pedofilia (pedofilia intrafamiliar). Los sentimientos incestuosos son muy comunes, pero factores culturales suelen ser suficientes para actuar como barrera a la expresión de los sentimientos sexuales.
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El sadismo sexual es la excitación sexual al infringir dolor al objeto sexual. Mucha de la actividad sexual tiene componentes agresivos (p. ej., mordidas, arañazos). Sin embargo, la actividad sexual forzada (p. ej., violación) es un acto de agresión.
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El masoquismo sexual es la obtención de placer erótico al humillar, esclavizar y atar o restringir físicamente a una persona. Esta conducta puede poner en riesgo la vida, porque atar el cuello o la asfixia parcial pueden formar parte del ritual. Esta práctica es mucho más común en varones que en mujeres.
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B. Trastorno en la identidad de género
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La identidad central de género refleja una autoimagen biológica, la convicción de que “soy un niño” o “soy una niña”, que casi siempre está bien desarrollada hacia los tres o cuatro años de edad. La disforia de género se refiere al desarrollo de una identidad sexual contraria a la biológica.
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El transexualismo es un intento de negar e invertir el sexo biológico mediante el mantenimiento de la identidad sexual del género contrario. Los transexuales no alternan entre los papeles de género, sino que asumen un papel fijo de actitudes, sentimientos, fantasías y elecciones que coinciden con los del sexo opuesto, todo lo cual se remonta de manera clara a las etapas tempranas del desarrollo. Por ejemplo, los transexuales de masculino a femenino en el comienzo de la infancia actúan, hablan y fantasean como si fueran niñas. No abandonan los patrones femeninos al crecer, no trabajan en profesiones consideradas en forma tradicional como masculinas, ni tienen interés en su propio pene como evidencia de masculinidad o como órgano para el comportamiento erótico. El deseo de cambiar de sexo aparece pronto y puede culminar en la adquisición de un estilo de vida femenino, tratamiento hormonal y procedimientos quirúrgicos, como castración y vaginoplastia.
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C. Disfunción psicosexual
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Esta categoría comprende un gran grupo de trastornos de la congestión vascular y el orgasmo. A menudo incluyen problemas de adaptación, educación y técnica sexuales, y con mucha frecuencia es el médico familiar el que los analiza, diagnostica y trata por primera vez.
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Hay dos trastornos frecuentes en los varones: la disfunción eréctil y los trastornos de la eyaculación.
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La disfunción eréctil es la incapacidad para alcanzar o mantener una erección lo bastante firme para el coito satisfactorio; los pacientes a veces usan el término para referirse a la eyaculación prematura. Es necesaria la anamnesis cuidadosa porque la causa de este trastorno vasocongestivo puede ser psicológica, fisiológica o de ambos tipos. La mayor parte de los casos son fisiopatológicos y, en grados variables, susceptibles de tratamiento. Después del inicio del problema, el antecedente de erecciones ocasionales, en especial tumescencia peniana nocturna, puede valorarse con un dispositivo de vigilancia o un estudio del sueño en un laboratorio de sueño, lo que suele ser evidencia de que la disfunción tiene origen psicológico. La reducción de la tumescencia nocturna del pene ocurre en algunos pacientes deprimidos. La disfunción eréctil psicológica es causada por factores interpersonales o intrapsíquicos (p. ej., desacuerdos maritales, depresión). En el capítulo 23 se describen los factores orgánicos.
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Los trastornos de la eyaculación incluyen la eyaculación precoz, la incapacidad para eyacular y la eyaculación retrógrada. (La eyaculación es factible en pacientes con disfunción eréctil.) Por lo general, la eyaculación se vincula con el orgasmo, y el control de la eyaculación es un comportamiento adquirido que es mínimo en la adolescencia y aumenta con la experiencia. Los factores que originan el padecimiento son los que interfieren en el aprendizaje del control, por lo general, ignorancia sexual. También son frecuentes los factores intrapsíquicos (ansiedad, culpa, depresión) y la mala adaptación interpersonal (problemas de pareja, falta de respuesta de la pareja, luchas de poder). Las causas orgánicas incluyen interferencia en la inervación simpática (a menudo por intervención quirúrgica o traumatismo) y efectos de fármacos (p. ej., SSRI o simpaticolíticos).
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En las mujeres, las formas más frecuentes de disfunción sexual son el trastorno orgásmico y el de deseo hiposexual (cap. 18).
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El trastorno orgásmico es un padecimiento complejo en el que hay una falta general de respuesta sexual. La mujer tiene dificultad para experimentar sensaciones eróticas y no tiene la respuesta congestiva vascular. La actividad sexual va desde la evasión activa de la relación sexual hasta un orgasmo ocasional. A veces, la disfunción orgásmica, en la que la mujer tiene una respuesta de congestión vascular, pero grados variables de dificultad para alcanzar el orgasmo, se diferencia de la anorgasmia. Las disfunciones pueden deberse a que las técnicas sexuales son deficientes, a experiencias sexuales traumáticas tempranas, falta de armonía interpersonal (peleas conyugales, uso del sexo como medio de control) y problemas intrapsíquicos (ansiedad, temor, culpa). Las causas orgánicas incluyen cualquier trastorno que pudiera causar dolor durante el coito, patología pélvica, obstrucción mecánica y deficiencias neurológicas.
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El trastorno de deseo hiposexual consiste en la disminución o ausencia de la libido en personas de cualquier género, y puede ser resultado de dificultades orgánicas o psicológicas (p. ej., ansiedad, evasión fóbica). Cualquier enfermedad crónica puede disminuir el deseo, al igual que el envejecimiento. Los trastornos hormonales, como el hipogonadismo o el uso de compuestos antiandrógenos como el acetato de ciproterona, y la nefropatía crónica contribuyen a la disminución del deseo sexual. Aunque en algunas mujeres la menopausia puede producir un descenso del deseo sexual, la relación entre la menopausia y la libido es compleja y está influida por factores socioculturales. El alcohol, sedantes, opioides, marihuana y algunos fármacos afectan el impulso y desempeño sexual.
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A. Parafilias y trastornos en la identidad de género
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Los trastornos de la excitación sexual que tienen que ver con variantes en la actividad sexual (parafilias), sobre todo los de naturaleza más superficial (p. ej., voyeurismo) y los de inicio reciente, responden a la psicoterapia en algunos casos. El pronóstico es mucho mejor si la motivación proviene del individuo y no del sistema legal; por desgracia, la intervención judicial a menudo es el único estímulo para el tratamiento porque el trastorno persiste y se refuerza hasta que surge el conflicto con la ley. Con frecuencia las terapias se centran en las barreras a la respuesta normal de excitación; la expectativa es que la conducta variante disminuya a medida que la conducta normal aumenta.
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Se han intentado muchas veces las técnicas de condicionamiento aversivo y operante en los trastornos de género, pero sólo tienen éxito en ocasiones. En algunos casos, los trastornos de la excitación sexual mejoran con procedimientos de construcción de modelos, representación de papeles y condicionamiento. Algunas veces es eficaz la imaginería emotiva para disminuir la ansiedad en los problemas de fetichismo.
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Los grupos de autoayuda facilitan la adaptación a una sociedad a menudo hostil, aunque no producen un cambio en los patrones de excitación sexual o el papel de género. La atención a la familia es muy importante para ayudarles a aceptar la situación y aliviar la culpa por la responsabilidad que creen haber tenido en el origen del problema.
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El acetato de medroxiprogesterona, un supresor del impulso sexual, se utiliza en casos de alteración de la conducta sexual de varones de todas las edades. Por lo general, la acción se inicia en tres semanas y los efectos casi siempre son reversibles. La fluoxetina u otros SSRI en dosis antidepresivas pueden reducir algunas conductas sexuales compulsivas, incluidas las parafilias. Un tema de estudio en el tratamiento de parafilias graves han sido los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH). Los informes de casos y los estudios abiertos sugieren que los agonistas de la LHRH pueden tener una función en la prevención de recaídas en algunos pacientes con parafilia. Si bien algunos transexuales se pueden someter a cirugía genital reconstructiva, en muchos otros se descarta esta posibilidad después de periodos de prueba en los que viven como una persona del sexo opuesto antes de la operación.
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B. Disfunción psicosexual
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Incluso si el problema no es reversible, la identificación de la causa específica ayuda al paciente a aceptarlo. Por lo tanto, debe evitarse la falta de armonía conyugal, con sus efectos agravantes. De todas las disfunciones sexuales, la eréctil es la que tiene mayor probabilidad de ser de origen orgánico. Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, son fármacos orales eficaces para tratar la disfunción eréctil (p. ej., sildenafilo, 25 a 100 mg VO 1 h antes del coito). Tales fármacos son eficaces para la disfunción eréctil masculina inducida por SSRI y en algunos casos de disfunción sexual relacionada con SSRI en mujeres. El uso de los fármacos junto con cualquier nitrato puede causar hipotensión grave, letal en algunos casos. Por su efecto de retrasar la eyaculación, los SSRI son eficaces en la eyaculación precoz.
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La flibanserina es un agonista de 5-HT1A/antagonista 5-HT2 aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno femenino de deseo hiposexual. Es el primer fármaco que se comercializa para mejorar el deseo sexual en mujeres. Los datos sugieren que en comparación con el placebo, las mujeres tratadas con flibanserina tienen un aumento del número de eventos sexuales. El fármaco interactúa con el alcohol y ocasiona episodios de hipotensión, por lo que se debe informar a las pacientes sobre este riesgo. La flibanserina se administra en dosis de 100 mg por VO a la hora de dormir para sortear los efectos secundarios como mareo, somnolencia y náusea.
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Los síndromes derivados de respuestas condicionadas se han tratado mediante técnicas de condicionamiento con excelentes resultados. Masters y Johnson aplicaron estrategias conductuales en todas las disfunciones sexuales, con psicoterapia de apoyo simultánea y mejoramiento de los patrones de comunicación de la pareja.
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El uso de psicoterapia es más conveniente en casos donde predominan las dificultades interpersonales o los problemas intrapsíquicos. La ansiedad y la culpa por los preceptos paternos contra el sexo pueden contribuir a la disfunción sexual. Sin embargo, incluso en estos casos una psicoterapia combinada con terapia conductual casi siempre produce resultados muy rápidos.
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La proximidad de otras personas (p. ej., la suegra) en la casa a menudo es un factor inhibidor de las relaciones sexuales. En tales casos, algunas modificaciones sociales pueden aliviar el problema.
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Antecedentes que se remontan a la infancia.
Conducta inadaptada recurrente.
Baja autoestima.
Capacidad introspectiva mínima con tendencia a culpar a los demás de todos los problemas.
Dificultades importantes con las relaciones interpersonales o la sociedad.
Depresión con ansiedad cuando la conducta de inadaptación fracasa.
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La estructura de la personalidad de un individuo, o su carácter, es parte integral de la imagen personal. Refleja la genética, influencias interpersonales y patrones recurrentes de conducta adoptados para hacer frente al ambiente. La clasificación de subtipos de trastornos de la personalidad depende de los síntomas predominantes y su gravedad. Los trastornos más graves, los que llevan al paciente a un mayor conflicto con la sociedad, tienden a clasificarse como antisociales (psicopáticos) o limítrofes.
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Los trastornos de la personalidad pueden considerarse una matriz de algunos de los problemas psiquiátricos más graves (p. ej., el esquizotípico, relacionado con la esquizofrenia, y los de evitación, relacionados con algunos trastornos de ansiedad).
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Clasificación y manifestaciones clínicas
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Diagnóstico diferencial
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Los pacientes con trastornos de la personalidad tienden a sufrir ansiedad y depresión cuando los mecanismos patológicos de afrontamiento fallan y sus síntomas pueden ser similares a los de dichos trastornos. En ocasiones, los casos más graves se descompensan y convierten en psicosis cuando hay estrés y simulan otros trastornos psicóticos.
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Los ambientes social y terapéutico, como los hospitales diurnos, las casas intermedias y las comunidades de autoayuda, utilizan la presión de los compañeros para modificar la conducta autodestructiva. Es muy frecuente que el paciente con un trastorno de la personalidad no aprenda de la experiencia; y las dificultades con la autoridad afectan la experiencia de aprendizaje. Las relaciones con personas que sufren el mismo problema y la repetición posible en un entorno estructurado de una comunidad dispuesta a ayudar mejoran las posibilidades de la terapia conductual y el aprendizaje. Cuando los problemas se detectan en forma oportuna, tanto la escuela como el hogar pueden servir de focos de presión social intensa para modificar la conducta, sobre todo con el uso de técnicas conductuales.
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Las técnicas conductuales empleadas son, sobre todo, condicionamientos operante y por aversión. El primero tan sólo destaca la importancia de identificar la conducta aceptable y reforzarla con elogios y otras recompensas tangibles. Las respuestas de aversión casi siempre implican castigo, aunque éste puede variar desde una reprimenda leve hasta algunas respuestas punitivas específicas como la privación de privilegios. La técnica de extinción es de utilidad, ya que consiste en tratar de no responder a la conducta inapropiada, y la falta de respuesta con el tiempo hace que la persona abandone ese tipo de conductas. Por ejemplo, los enfados y los berrinches disminuyen con rapidez cuando no inducen una reacción. La terapia conductual dialéctica es un programa de terapia individual y de grupo diseñado de manera específica para pacientes con tendencias suicidas crónicas y trastorno de personalidad limítrofe. Combina la atención y un modelo cognitivo-conductual para corregir la conciencia de sí mismo, las relaciones interpersonales, la inestabilidad afectiva y las reacciones al estrés.
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La intervención psicológica se puede conducir en grupos e individual. La terapia de grupo es útil cuando es necesario mejorar una conducta interpersonal específica. Este modo de tratamiento también se aplica en pacientes que realizan los llamados “acting-out” (actuaciones), es decir, las personas que con frecuencia actúan en forma impulsiva e inapropiada. La presión de los que comparten el mismo problema en el grupo tiende a imponer restricciones a la conducta impulsiva. El grupo también identifica con rapidez los tipos de conducta del paciente y ayuda a mejorar la validez de la autovaloración de la persona, de manera que los antecedentes de conductas inaceptables puedan manejarse en forma eficaz y disminuir así su frecuencia. La terapia individual inicial debe ser de apoyo; es decir, ayudar al paciente a volver a estabilizar y movilizar sus mecanismos de afrontamiento. Si el individuo tiene la capacidad de observar su propia conducta, está indicada una terapia más prolongada e introspectiva. El terapeuta debe ser capaz de manejar los sentimientos de contratransferencia (que a menudo son negativos), mantener los límites apropiados en la relación (sin contactos físicos, sin importar qué tan bien intencionados sean) y abstenerse de hacer confrontaciones e interpretaciones prematuras.
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La hospitalización está indicada en pacientes con riesgo suicida u homicida alto. En la mayor parte de los casos, el tratamiento puede ofrecerse en los centros terapéuticos o comunitarios de autoayuda diurnos. Los antidepresivos han mejorado la ansiedad, la depresión y la sensibilidad al rechazo en algunas personas con trastorno límite de la personalidad (borderline). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) también ayudan a aplacar la conducta agresiva en personas agresivo-compulsivas (20 a 60 mg de fluoxetina al día por VO o 50 a 200 mg de sertralina al día por VO). Los antipsicóticos pueden ayudar a tratar de manera específica la hostilidad y la agitación, y sirven como complementos de los antidepresivos (como olanzapina [2.5 a 10 mg/día, por VO]; risperidona [0.5 a 2 mg/día, por VO] o el haloperidol [0.5 a 2 mg/día, por VO, dividido en dos fracciones]). En algunos casos, estos fármacos sólo se necesitan unos cuantos días y pueden interrumpirse cuando el individuo recupera el nivel de adaptación establecido antes; también pueden brindar apoyo continuo. Se ha demostrado que los anticonvulsivos, como la carbamazepina, 400 a 800 mg por VO al día divididos en varias dosis, la lamotrigina, 50 a 200 mg/día, y el valproato, 500 a 2 000 mg/día, disminuyen la gravedad del descontrol conductual en algunos pacientes con trastorno de la personalidad.
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Las categorías antisocial y límite casi siempre tienen pronóstico reservado. Los individuos con antecedente de maltrato por parte de los padres y antecedente familiar de trastornos del estado de ánimo tienden a presentar las mayores dificultades terapéuticas. Los pacientes con una personalidad esquizotípica a menudo mejoran con antipsicóticos, en tanto que los que tienen personalidad evitativa pueden beneficiarse con estrategias que reducen la ansiedad, como el uso de SSRI y benzodiazepinas.
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TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE ESQUIZOFRENIA
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Aislamiento social, casi siempre de progresión lenta, muchas veces con deterioro del cuidado personal.
Asociaciones del pensamiento laxas, a menudo con pensamiento lento y cambios rápidos de un tema a otro.
Absorción autista en los propios pensamientos y obsesiones sexuales o religiosas frecuentes.
Alucinaciones auditivas, a menudo de naturaleza despectiva.
Ideas delirantes, con frecuencia de naturaleza persecutoria.
Síntomas con duración de seis meses, por lo menos.
Aplanamiento afectivo con cambios rápidos y alternantes del estado de ánimo sin importar las circunstancias.
Hipersensibilidad a los estímulos ambientales con sentimiento de incremento de la conciencia sensitiva.
Conducta variable, incongruente con el entorno externo.
Pensamiento concreto con incapacidad para la abstracción; simbolismo inapropiado.
Alteración de la concentración con alucinaciones y delirios.
Despersonalización, donde el individuo cree que se ha desprendido de sí mismo y que es un observador de sus propias acciones.
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La esquizofrenia se manifiesta como una desorganización masiva del pensamiento, ánimo y conducta general, así como por la mala filtración de los estímulos. La clasificación y nomenclatura de los trastornos son bastante arbitrarias y dependen de factores socioculturales y escuelas de pensamiento psiquiátrico.
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En la actualidad se cree que la esquizofrenia es multifactorial, con componentes genéticos, ambientales y alteraciones fisiopatológicas de los neurotransmisores. Los estudios han demostrado que la esquizofrenia consiste en al menos ocho trastornos distintos. Por ahora, no hay un método de laboratorio que confirme el diagnóstico de esquizofrenia. No siempre hay el antecedente de una ruptura importante en la vida del individuo (fracaso, pérdida, enfermedad física) antes que se hiciera evidente el deterioro psicótico.
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Los “otros trastornos psicóticos” son alteraciones similares a los trastornos esquizofrénicos en la sintomatología aguda, pero tienen repercusiones menos generalizadas en el largo plazo. Por lo general, el paciente alcanza mejores niveles de funcionamiento. Los episodios psicóticos agudos tienden a perturbar menos el estilo de vida de la persona, con un regreso bastante rápido a los niveles previos de funcionamiento.
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A. Trastornos esquizofrénicos
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La esquizofrenia es el más común de los trastornos psicóticos, que se caracterizan todos por la pérdida de contacto con la realidad. Si bien cerca de 1% de la población padece esquizofrenia, los ya diagnosticados componen hasta 50% de todas las hospitalizaciones a largo plazo en instituciones psiquiátricas. La esquizofrenia es un trastorno crónico que se caracteriza por discapacidad social y laboral creciente que comienza a finales de la adolescencia o comienzos de la vida adulta y tiende a continuar durante toda la vida. Los síntomas se clasifican en positivos y negativos. Los positivos son alucinaciones, ideas delirantes, desorganización del habla y la conducta; estos síntomas al parecer se relacionan con un incremento de la actividad dopaminérgica (D2) en la región mesolímbica. Los síntomas negativos son disminución de la sociabilidad, restricción de afectos y pobreza del habla; estos síntomas parecen provenir de la disminución de la actividad de D2 en el sistema mesocortical.
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B. Trastorno de ideas delirantes
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Los trastornos de ideas delirantes son psicosis en las que los síntomas predominantes son ideas delirantes persistentes con alteración mínima del funcionamiento diario. (Los trastornos esquizofrénicos causan una alteración significativa.) Las actividades intelectuales y laborales se afectan poco, en tanto que el funcionamiento social y conyugal tiende a alterarse mucho. Por lo general, no hay alucinaciones. Los temas de delirio frecuentes son ideas delirantes paranoides de persecución, de estar relacionado con una persona famosa o ser amado por ella y delirios de que la pareja es infiel.
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C. Trastornos esquizoafectivos
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Estos trastornos representan los casos que no se ajustan bien en las categorías esquizofrénicas o afectivas. Suelen ser casos con síntomas afectivos (un episodio depresivo mayor, un episodio maniaco u otro hipomaniaco) que anteceden o surgen simultáneamente con las manifestaciones psicóticas, y los síntomas psicóticos aparecen sin que haya más manifestaciones del estado de ánimo. Hay cada vez más interés en estudiar la esquizofrenia prodrómica con el objetivo de prevenirla o iniciar el tratamiento oportuno.
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D. Trastornos esquizofreniformes
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Estos trastornos tienen síntomas similares a los esquizofrénicos, pero la duración de los síntomas prodrómicos, agudos y residuales es >1 semana, pero <6 meses.
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E. Trastornos psicóticos breves
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Estos trastornos duran <1 semana y son resultado del estrés psicológico. La duración breve es importante y se relaciona con inicio y resolución más agudos, así como con mejor pronóstico.
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Manifestaciones clínicas
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Los signos y síntomas de la esquizofrenia varían mucho de un individuo a otro, así como en la misma persona en momentos distintos. Es probable que el aspecto del sujeto sea extraño, aunque lo habitual es encontrar a una persona de apariencia insulsa y desarreglada. Por lo general, la actividad motora está reducida, aunque se presentan los extremos que van desde el estupor catatónico hasta la excitación frenética. La conducta social se caracteriza por aislamiento marcado aunado a relaciones interpersonales deterioradas y poca capacidad para experimentar placer. Es frecuente la dependencia y mala imagen personal. La comunicación verbal es variable, durante un episodio agudo el lenguaje es concreto, aunque simbólico, con declaraciones inconexas y divagantes (a veces intercaladas con mutismo). En ocasiones se encuentran neologismos (palabras o frases inventadas), ecolalia (repetición de las palabras que otros dicen) y verbigeración (repetición de palabras o frases sin sentido). Suele haber aplanamiento afectivo, a veces inapropiado. La depresión se presenta en casi todos los casos, pero puede ser menos manifiesta durante un episodio psicótico agudo y más evidente en la recuperación. En ocasiones, la depresión se confunde con los efectos secundarios acinéticos de los fármacos antipsicóticos. También se relaciona con aburrimiento, el cual aumenta los síntomas y disminuye la respuesta al tratamiento. Por lo general, los sujetos no realizan ningún trabajo y tienen mucho tiempo libre, lo que les da la oportunidad de realizar actividades contraproducentes, como abuso de drogas, retraimiento y aumento de los síntomas psicóticos.
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El contenido del pensamiento varía desde escasez de ideas hasta una rica serie de fantasías delirantes con pensamiento arcaico. Muchas veces se nota, después de un periodo de conversación, que en realidad no se ha comunicado ninguna información, o muy poca. Los estímulos externos producen respuestas variadas. En algunos casos una simple pregunta puede desencadenar brotes explosivos, mientras que en otros no hay respuesta evidente alguna (catatonia). Cuando hay ideación paranoide, el paciente a menudo se encuentra irritable y menos cooperador. Las ideas delirantes (creencias falsas) son características del pensamiento paranoide y casi siempre adoptan la forma de una obsesión por la conducta supuestamente amenazante que tienen los demás individuos. Esta ideación puede hacer que el paciente adopte medidas preventivas, como aseguramiento de puertas y ventanas, llevar armas, cubrir el techo con papel aluminio para contrarrestar las ondas de radar y otras conductas atípicas. Las ideas delirantes somáticas giran en torno a aspectos de putrefacción o infestación corporal. Las distorsiones de la percepción casi siempre incluyen alucinaciones auditivas (las alucinaciones visuales se relacionan más a menudo con estados mentales orgánicos) y pueden incluir ilusiones (distorsiones de la realidad), como figuras que cambian de tamaño y luces que varían de intensidad. En ocasiones hay alucinaciones cenestésicas (p. ej., sensación quemante en el cerebro, sensación del fluir de la sangre por los vasos sanguíneos). También puede haber falta de sentido del humor, sentimientos de amenaza, despersonalización (sensación de estar fuera de uno mismo) y temores de aniquilación. Cuando el individuo no puede enfrentar la situación, cualquiera de los síntomas anteriores genera niveles altos de ansiedad, con excitabilidad intensificada y pánico e ideación suicida ocasional.
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El surgimiento del episodio agudo en la esquizofrenia a menudo es el producto final de una descompensación gradual. Primero aparecen frustración y ansiedad, seguidas de depresión y alienación, junto con una pérdida progresiva de la eficacia para enfrentar las actividades cotidianas. A menudo, esto conduce a sentimientos de pánico y desorganización creciente, con pérdida de la capacidad para probar y evaluar la realidad de las percepciones. La etapa conocida como resolución psicótica incluye ideas delirantes, obsesiones autistas e introspección psicótica, con aceptación del estado descompensado. Este proceso muchas veces se complica con el uso de cafeína, alcohol y otras drogas ilegales. La esperanza de vida de los pacientes esquizofrénicos es hasta 20% más corta que la de cohortes de la población general, lo que a menudo se relaciona con trastornos concomitantes, como el síndrome metabólico, que puede ser inducido o exacerbado por los antipsicóticos atípicos.
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La polidipsia puede causar intoxicación por agua con hiponatremia (caracterizada por síntomas de confusión, letargo, psicosis, convulsiones y a veces la muerte) en cualquier trastorno psiquiátrico, pero es más frecuente en la esquizofrenia. Estos problemas exacerban los síntomas esquizofrénicos y pueden confundirse con ellos. Los posibles factores patógenos de la polidipsia incluyen un defecto hipotalámico, secreción insuficiente de hormona antidiurética (ADH), fármacos neurolépticos (efectos anticolinérgicos, estimulación del centro hipotalámico de la sed, efecto en la ADH), tabaquismo (nicotina y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética [SIADH]), procesos del pensamiento psicótico (ideas delirantes) y otros fármacos (p. ej., diuréticos, antidepresivos, litio, alcohol) (cap. 21). Deben descartarse otras causas de polidipsia (p. ej., diabetes mellitus, diabetes insípida, nefropatía).
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B. Estudios de imagen
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El crecimiento ventricular y la atrofia cortical que se observan en la CT se han relacionado con evolución crónica, daño cognitivo grave y falta de respuesta a los fármacos neurolépticos. La disminución de la actividad del lóbulo frontal que se observa en la PET se relaciona con síntomas negativos.
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Diagnóstico diferencial
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El diagnóstico de esquizofrenia se establece mejor con el transcurso del tiempo porque las observaciones reiteradas mejoran la confiabilidad del diagnóstico. No debe dudarse en volver a considerar el diagnóstico de esquizofrenia en cualquier persona que haya recibido ese diagnóstico en el pasado, sobre todo cuando la evolución clínica ha sido atípica. Se ha observado que varios de estos pacientes en realidad tienen trastorno bipolar, que responde bien al litio. Los episodios maniacos muchas veces simulan esquizofrenia. Sin embargo, es menos probable que la esquizofrenia se asocie a una menor necesidad de sueño, aumento de las actividades dirigidas a metas y exceso de confianza, síntomas que son típicos de la manía. No obstante, el trastorno de pensamiento, las alucinaciones auditivas y las ideas delirantes se observan con frecuencia en la psicosis maniaca.
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Es común que las depresiones psicóticas, la psicosis reactiva breve, el trastorno de ideas delirantes y cualquier enfermedad con ideación psicótica se confundan con esquizofrenia, en parte por la lamentable tendencia a utilizar los términos en forma indistinta.
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Es preciso descartar enfermedades como disfunción tiroidea, trastornos suprarrenales e hipofisarios, reacciones a materiales tóxicos (p. ej., mercurio, PCB) y casi todos los estados mentales de origen orgánico en sus etapas tempranas. La psicosis puerperal se describe en la sección Trastornos del estado de ánimo. Las convulsiones parciales complejas, en especial cuando hay fenómenos psicosensitivos, son un diagnóstico diferencial importante que debe considerarse. Los estados de intoxicación causados por fármacos de prescripción o de venta sin receta médica, plantas medicinales y drogas callejeras pueden simular todos los trastornos psicóticos. El uso crónico de anfetaminas, cocaína y otros estimulantes con frecuencia producen psicosis casi idéntica a un episodio esquizofrénico paranoide agudo. Las psicosis inducidas por drogas pueden tener todos los síntomas positivos de esquizofrenia, pero con menos frecuencia tienen los síntomas negativos. La sensación de insectos que caminan sobre o debajo de la piel y la estereotipia sugieren la posibilidad de abuso de estimulantes. La fenciclidina, una droga de uso muy frecuente, puede causar una reacción difícil de distinguir de otros trastornos psicóticos. Los signos cerebelosos, sialorrea, midriasis y aumento de los reflejos osteotendinosos profundos deben alertar al médico sobre la posibilidad de una psicosis tóxica. En el diagnóstico diferencial deben incluirse toxicidad por químicos industriales (tanto orgánicos como metálicos), trastornos degenerativos y deficiencias metabólicas.
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La catatonia, que muchas veces se considera sólo como componente de los trastornos esquizofrénicos, en realidad es el producto final de varias enfermedades, incluidas diversas alteraciones orgánicas y otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno bipolar. Se han implicado neoplasias, encefalopatías virales y bacterianas, hemorragia del sistema nervioso central, alteraciones metabólicas como cetoacidosis diabética, abstinencia de sedantes y disfunción del hígado y riñón. Es muy importante reconocer que la toxicidad farmacológica (p. ej., sobredosis de antipsicóticos como flufenazina o haloperidol) puede causar síndrome catatónico, que en ocasiones se diagnostica mal como trastorno esquizofrénico catatónico y se trata en forma incorrecta con más antipsicóticos. La catatonia también se observa en otros trastornos psiquiátricos importantes, como el trastorno bipolar y la depresión mayor.
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A menudo es necesaria la hospitalización, sobre todo cuando la conducta del paciente muestra una gran desorganización (véase Efectos secundarios, más adelante). La presencia de familiares competentes disminuye la necesidad de hospitalización y cada caso debe juzgarse en forma individual. Lo más importante es evitar el daño que el paciente pudiera causarse a sí mismo o a los demás y cubrir las necesidades básicas del enfermo. Debe considerarse una valoración médica completa y CT o MRI en los primeros episodios del trastorno esquizofreniforme y de otros episodios psicóticos de causa desconocida.
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Los fármacos antipsicóticos son el tratamiento de elección. La tasa de recaída puede disminuirse en 50% con el tratamiento antipsicótico de mantenimiento adecuado. En pacientes que no cumplen con el tratamiento o que no responden a los fármacos orales, se administran antipsicóticos inyectables de depósito y de acción prolongada.
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Los antipsicóticos son los “típicos o de primera generación” (fenotiazinas, tioxantenos, butirofenonas, dihidroindolonas, dibenzoxazepinas y benzisoxazoles) y los nuevos “atípicos o de segunda generación” (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, paliperidona, asenapina, iloperidona, lurasidona y cariprazina) (cuadros 25-4 y 25-5). En términos generales, el incremento de la potencia en miligramos de los antipsicóticos típicos se acompaña de una disminución de los efectos secundarios anticolinérgicos y adrenérgicos, y un aumento de los síntomas extrapiramidales. Por ejemplo, la cloropromazina tiene menor potencia y efectos secundarios anticolinérgicos y adrenérgicos más graves. El mayor efecto anticolinérgico de la cloropromazina reduce el riesgo de síntomas extrapiramidales. Los datos sugieren una eficacia antipsicótica similar en las dos clases de trastornos, y una tendencia de los antipsicóticos de segunda generación a ser mejor tolerados, lo cual mejora el cumplimiento del paciente. En un estudio se observó una gran incidencia en la falta de apego terapéutico como el principal factor en la eficacia terapéutica.
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Las fenotiazinas representan la mayor parte de los antipsicóticos “típicos” usados hoy en día. La única butirofenona de uso frecuente en la psiquiatría es el haloperidol, que tiene una estructura del todo diferente, pero acción y efectos secundarios muy similares a las fenotiazinas de piperazina, como la flufenazina, perfenazina y trifluoperazina. Dichos fármacos y el haloperidol (antagonistas de los receptores de dopamina [D2]) son muy potentes, causan pocos efectos secundarios autonómicos y disminuyen mucho los niveles de excitación. La loxapina, aunque es menos potente, tiene acción, efectos secundarios y perfil de seguridad similares a las fenotiazinas del grupo de la piperazina.
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La clozapina, el primer antipsicótico “atípico” (novedoso) obtenido, posee actividad antagonista de los receptores de la dopamina (D4) y también actividades centrales serotoninérgica, histaminérgica y antagonista de los receptores α-noradrenérgicos. Es eficaz en el tratamiento de cerca de 30% de las psicosis resistentes a otros antipsicóticos, y es probable que tenga eficacia específica para disminuir las tendencias suicidas de individuos esquizofrénicos. La risperidona es un antipsicótico con efecto antagonista en algunos receptores de serotonina (5-HT2) y de dopamina (D2). Dicho antipsicótico ocasiona menos efectos secundarios extrapiramidales que los antipsicóticos típicos en dosis <6 mg. Al parecer tiene la misma eficacia que el haloperidol y quizá igual eficacia que la clozapina en individuos resistentes al tratamiento, sin necesidad de que cada semana se hagan recuentos leucocíticos, como con la clozapina. Se ha reportado hiperprolactinemia inducida por risperidona, incluso con dosis bajas y dicho efecto parece ser más común con la risperidona que con otros antipsicóticos atípicos. La risperidona se vende en preparación inyectable de acción prolongada.
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La olanzapina es un antagonista potente de los receptores 5-HT2 y dopaminérgicos D1, D2 y D4. Las dosis altas de este fármaco (10 a 20 mg al día) parecen ser más eficaces que las bajas. Al parecer se obtienen mejores resultados que con el haloperidol para el tratamiento de síntomas negativos, como el retraimiento, el retraso psicomotor y las relaciones interpersonales deficientes. Está disponible en una forma oral soluble para pacientes que no toleran la administración oral estándar, y en forma inyectable para el tratamiento de la agitación aguda relacionada con esquizofrenia y trastorno bipolar. La olanzapina tiende a ocasionar elevaciones en las concentraciones séricas de alanino aminotransferasa más a menudo que el haloperidol. La administración de olanzapina se asocia con menor incidencia de reacciones distónicas en comparación con el haloperidol y es menos probable que induzca discinesia tardía. Entre sus efectos secundarios más comunes incluyen somnolencia, agitación, nerviosismo, cefalea, insomnio, mareo y aumento significativo de peso. Múltiples reportes de casos han vinculado a la olanzapina y clozapina con diabetes mellitus tipo 2 de inicio reciente y todos los fármacos deben ser vigilados en busca de este efecto secundario. Los fármacos típicos y atípicos se han asociado con riesgo significativamente más elevado de apoplejía y muerte en pacientes de edad avanzada. La olanzapina se vende en una preparación inyectable, pero esta fórmula tiende a utilizarse con menos frecuencia que otras fórmulas de liberación sostenida porque algunos pacientes experimentan sedación grave y delirio.
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La quetiapina es un antipsicótico con mayor acción antagonista para los receptores 5-HT2 que para los receptores D2 y también tiene una afinidad relativamente alta para los receptores adrenérgicos α1 y α2. Al parecer es igual de eficaz que el haloperidol para tratar los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, con menos efectos secundarios extrapiramidales, incluso en dosis altas. Los efectos secundarios más comunes incluyen somnolencia, mareo e hipotensión postural con cambios en el cristalino que se observan en pacientes que reciben tratamiento a largo plazo. Se recomienda la exploración oftalmológica para detectar catarata al inicio del tratamiento y después a intervalos de seis meses durante el tratamiento. La quetiapina puede causar prolongación del intervalo QT, en particular cuando se prescribe con otros fármacos que afectan el intervalo QT y en casos de sobredosis.
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La ziprasidona tiene efectos antidopaminérgicos y antiserotoninérgicos, con eficacia adecuada tanto para el control de los síntomas positivos como negativos en individuos con esquizofrenia. Este fármaco no se ha asociado con incremento de peso significativo, hiperlipidemia o diabetes de inicio reciente y ofrece una buena alternativa para algunos pacientes. Se ha implicado en el retraso en el intervalo QTc de más de 500 ms en algunos pacientes, aunque en varios casos de sobredosis no se han reportado incidentes de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado o muerte súbita. Los pacientes que reciben ziprasidona deben ser sometidos a detección para factores de riesgo cardiaco. El aripiprazol es un agonista parcial de los receptores de dopamina D2 y serotonina 5-HT1 y antagonista del receptor 5-HT2; es eficaz en el control de los síntomas negativos y positivos de la esquizofrenia. Funciona como antagonista o agonista, dependiendo de la actividad dopaminérgica en los receptores de dopamina. Esto puede ayudar a reducir sus efectos secundarios. El aripiprazol, que es más activador que sedante, parece imponer un bajo riesgo para la aparición de síntomas extrapiramidales (con excepción de acatisia), aumento de peso, hiperprolactinemia y prolongación del intervalo QT. El aripiprazol está aprobado como fármaco complementario para el tratamiento de pacientes con depresión resistente al tratamiento, incluso sin que haya psicosis, y como tratamiento de mantenimiento para el trastorno bipolar. El aripiprazol se vende como preparación inyectable para tratamiento de corto plazo, así como preparación inyectable de largo plazo que se administra una vez al mes en pacientes que no pueden apegarse a una dosificación oral diaria. La asenapina, aprobada para el tratamiento de la esquizofrenia y del trastorno bipolar (mixto o en fase maniaca), al parecer es muy útil para tratar los síntomas negativos de la esquizofrenia. La asenapina puede causar hiperprolactinemia y aumento de peso. Se acompaña de precauciones sobre posibles reacciones alérgicas graves, que pueden ocurrir incluso después de la primera dosis, incluida la anafilaxia, hipotensión y disnea. Debe informarse apropiadamente a los pacientes. La paliperidona, el metabolito activo de la risperidona, se encuentra disponible en formulaciones de cápsulas e inyección mensual. Tiene la ventaja de bajas asociaciones con diabetes mellitus, aumento de peso y dislipidemia. La asenapina y paliperidona incrementan el riesgo de prolongación del intervalo QT y estos fármacos deben evitarse en pacientes con factores de riesgo cuando éstos se detectan en el electrocardiograma. La iloperidona tiene baja incidencia de efectos secundarios extrapiramidales y es similar a otros fármacos atípicos pero requiere ajuste cuidadoso de la dosis al inicio, por el riesgo de hipotensión ortostática y posiblemente prolongación del intervalo QT. Cuando se administra de manera simultánea con paroxetina o claritromicina, la dosis de iloperidona debe reducirse a la mitad por la disminución del metabolismo hepático por las isoenzimas del citocromo P450 CYP2D6 y CYP3A4. La lurasidona está aprobada por la FDA y se ha demostrado que es eficaz en el tratamiento de la descompensación aguda en individuos con esquizofrenia crónica. Este fármaco se caracteriza por baja incidencia de aumento de peso, de incremento en los lípidos o de prolongación del intervalo QT, pero los médicos deben tener en mente efectos secundarios como acatisia, incremento de prolactina y en dosis altas, somnolencia. La cariprazina es un agonista parcial de los receptores D2 y D3 y ha recibido aprobación de la FDA para el tratamiento de la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Entre los efectos secundarios notificados más a menudo con cariprazina están acatisia, aumento de peso e insomnio. Como la cariprazina no es un antagonista D2 potente, es menos probable que aumenten las concentraciones de prolactina a diferencia de lo que sucede con la mayor parte de los antipsicóticos. Ninguno de los antipsicóticos produce verdadera dependencia física. Todos disminuyen las respuestas adrenérgicas. A pesar de los costos más altos, muchas veces se prefieren los antipsicóticos atípicos por encima de los antipsicóticos tradicionales porque se cree que causan menos síntomas extrapiramidales y conllevan un menor riesgo de discinesia tardía.
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Indicaciones clínicas
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Los antipsicóticos se utilizan para combatir todas las formas de las esquizofrenias y también la ideación psicótica en cuadros de delirio, psicosis fármacoinducidas, depresión psicótica, aumento de la depresión unipolar, manía aguda y la prevención de ciclos del estado de ánimo en el trastorno bipolar. También son eficaces en el síndrome de la Tourette y en el descontrol del comportamiento en los pacientes autistas. Si bien se utilizan a menudo para tratar la agitación en pacientes con demencia, no se ha demostrado que ningún antipsicótico sea confiablemente eficaz en esta población y puede aumentar el riesgo de mortalidad prematura en ancianos con demencia. Los antipsicóticos disminuyen en forma rápida el nivel de excitación (actividad) y mejoran de modo gradual la socialización y el pensamiento, tal vez de manera indirecta. La tasa de mejoría para el tratamiento de los síntomas positivos se acerca al 80%. Es posible que los pacientes cuyos síntomas conductuales empeoren con los antipsicóticos tengan algún trastorno orgánico no diagnosticado, como toxicidad por anticolinérgicos.
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Los síntomas que se reducen con estos fármacos son: hiperactividad, hostilidad, agresión, ideas delirantes, alucinaciones, irritabilidad y deficiencia del sueño. Las personas con psicosis aguda y un funcionamiento adecuado previo al episodio responden bastante bien. En la psicosis aguda, las causas más frecuentes de fracaso terapéutico y de recaída son la dosis inadecuada y la falta de cumplimiento, respectivamente.
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Aunque los antipsicóticos típicos son eficaces en el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia, como alucinaciones e ideas delirantes, se considera que son los antipsicóticos atípicos los que sirven para disminuir tanto los síntomas positivos como los negativos. Si hay depresión significativa pueden administrarse antidepresivos junto con antipsicóticos. Es probable que en los casos resistentes sea necesario el uso simultáneo de litio, carbamazepina o ácido valproico. En el tratamiento del paciente psicótico agitado o catatónico que no responde a los antipsicóticos solos puede ser conveniente la adición de una benzodiazepina al régimen antipsicótico; el lorazepam, 1 a 2 mg por VO, pueden producir una resolución rápida de los síntomas catatónicos; a veces permite el mantenimiento con una dosis más baja del antipsicótico. El tratamiento electroconvulsivo (ECT, electroconvulsive therapy) también es eficaz para tratar la catatonia.
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Formas y patrones de dosificación
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El intervalo de dosificación es muy amplio (cuadro 25-4). Por ejemplo, es posible que para un anciano con demencia leve y psicosis sea suficiente con 0.25 a 1 mg oral de risperidona a la hora de acostarse (en especial en vista del incremento del riesgo de apoplejía y muerte en el anciano), en tanto que en un paciente joven con esquizofrenia aguda pueden utilizarse hasta 6 mg al día. A fin de obtener una respuesta rápida, puede iniciarse un antipsicótico atípico combinado con una benzodiazepina (p. ej., risperidona en solución oral, 2 mg por VO, u olanzapina, 10 mg por VO, y lorazepam, 2 mg por VO cada 2 a 4 h, según sea necesario). En un individuo psicótico con angustia aguda podrían aplicarse 10 mg de haloperidol por vía intramuscular, que se absorbe con rapidez y alcanza una concentración plasmática inicial 10 veces mayor que una dosis oral igual. La agitación psicomotora, los pensamientos acelerados y la excitación general disminuyen en poco tiempo. La dosis puede repetirse cada 3 a 4 h; cuando el paciente tenga síntomas más leves, las dosis por VO pueden sustituir a la aplicación parenteral en la mayor parte de los casos. En ancianos, tanto los antipsicóticos atípicos (p. ej., risperidona, 0.25 a 0.5 mg al día u olanzapina, 1.25 mg al día), como los típicos (p. ej., haloperidol, 0.5 mg al día o perfenazina, 2 mg al día), utilizados a menudo con eficacia en dosis bajas para el control de la conducta, se han asociado a muerte prematura en algunos casos.
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La absorción de los fármacos orales puede aumentarse o disminuirse con la administración concomitante de otros fármacos (p. ej., los antiácidos tienden a disminuir la absorción de antidepresivos). La cirugía gastrointestinal previa puede alterar el pH, la motilidad y la superficie disponible para la absorción del fármaco. Hay diferencias raciales en el metabolismo de los antipsicóticos; por ejemplo, muchos asiáticos sólo necesitan la mitad de la dosis habitual. En la biodisponibilidad influyen otros factores, como el tabaquismo o la estimulación de las enzimas microsómicas hepáticas por alcohol o barbitúricos, además de fármacos que alteran las enzimas, como la carbamazepina o el metilfenidato. En la actualidad no tienen gran utilidad clínica las mediciones seriadas de las concentraciones de antipsicóticos en plasma.
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Después de establecer la dosis de mantenimiento no es necesario dividir la dosis diaria; la mayoría de los pacientes puede mantenerse con una sola dosis diaria, casi siempre a la hora de acostarse. Esto es muy apropiado cuando se desea el efecto sedante del fármaco para el sueño nocturno y así se evitan los efectos sedantes indeseables durante el día. La risperidona es una excepción, se administra dos veces al día. Especialmente en pacientes con un primer episodio se deben reducir los fármacos en forma gradual después de unos seis meses de estabilidad y se vigilan con cuidado; la tasa de recaída es menor que en aquellos con múltiples episodios.
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Los pacientes psiquiátricos, en especial los individuos paranoides, a menudo olvidan tomar el fármaco. En estos casos y en las personas que no responden al fármaco oral, pueden aplicarse las sales enantato y decanoato (ésta con duración un poco mayor y menos efectos secundarios extrapiramidales) de la flufenazina, o el decanoato de haloperidol por vía subcutánea profunda o intramuscular para alcanzar un efecto que casi siempre dura siete a 28 días. Un paciente en el que no puede confiarse para que tome un fármaco oral (o que toma sobredosis a la menor provocación) casi siempre acepta acudir al consultorio del médico por su “dosis”. La dosis habitual de las preparaciones de flufenazina con acción prolongada es de 25 mg cada dos semanas. La dosis y frecuencia de administración varía desde 100 mg a la semana hasta 12.5 mg al mes. Se debe utilizar la dosis más baja eficaz con la menor frecuencia posible. Una inyección mensual de 25 mg de decanoato de flufenazina equivale a 15 a 20 mg de flufenazina oral al día. La risperidona fue el primer antipsicótico atípico disponible en forma inyectable de acción prolongada (25 a 50 mg por vía intramuscular cada dos semanas). La administración simultánea de una benzodiazepina (p. ej., lorazepam, 2 mg por VO dos veces al día) permite disminuir la dosis necesaria del antipsicótico oral o parenteral. Ahora se dispone de risperidona, paliperidona, aripiprazol y olanzapina en fórmulas inyectables de acción prolongada.
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El haloperidol intravenoso, el antipsicótico más administrado por esta vía, se utiliza a menudo en las unidades de cuidados intensivos para el tratamiento de pacientes agitados y delirantes. El haloperidol intravenoso no debe aplicarse en dosis mayores de 1 mg/min para disminuir los efectos secundarios cardiovasculares, como taquicardia ventricular en entorchado (torsades de pointes). La práctica actual indica que debe realizarse vigilancia ECG siempre que se administre haloperidol por vía intravenosa.
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Hay algunos antipsicóticos que se administran por vía intranasal. La forma intranasal de loxapina tiene un inicio de acción más rápido para el tratamiento de la agitación (unos 10 min) que los antipsicóticos intramusculares o de administración oral. También, la administración intranasal tiende a ser menos traumática para los pacientes que recibir una inyección. Sin embargo, la administración intranasal de loxapina exige la cooperación del paciente y es más costosa que las preparaciones inyectables genéricas de antipsicóticos.
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Tanto los antipsicóticos típicos como los atípicos tienen diversos efectos secundarios publicados. Los efectos secundarios anticolinérgicos más frecuentes son xerostomía (que puede conducir a la ingestión de líquidos con alto contenido calórico y aumento de peso o hiponatremia), visión cercana borrosa, retención urinaria (sobre todo en ancianos con crecimiento prostático), retraso del vaciamiento gástrico, reflujo esofágico, íleo, delirio y precipitación de glaucoma agudo en individuos con ángulo estrecho en la cámara anterior. Otros efectos autonómicos son hipotensión ortostática y disfunción sexual, como problemas para lograr la erección, alteraciones en la eyaculación (incluida eyaculación retrógrada) y dificultades para alcanzar el orgasmo en varones (cerca de 50% de los casos) y en mujeres (cerca de 30%). El retraso para alcanzar el orgasmo a menudo es un factor para la falta de cumplimiento terapéutico. Es frecuente que haya cambios electrocardiográficos, pero las arritmias con importancia clínica son mucho menos comunes. Los pacientes ancianos y aquellos con cardiopatía preexistente tienen mayor riesgo. Los cambios electrocardiográficos más frecuentes incluyen disminución en la amplitud de la onda T, aparición de ondas U prominentes, depresión del segmento ST y prolongación del intervalo QT (cuadro 25-6). La ziprasidona puede prolongar el intervalo QTc. En algunos casos está indicado un ECG previo al tratamiento. Está indicado realizar un ECG antes del tratamiento en pacientes con riesgo de secuelas cardiacas (lo que incluye pacientes que reciben otros fármacos que podrían prolongar el intervalo QTc). En algunos enfermos que reciben cuidados intensivos se ha relacionado la taquicardia ventricular en entorchado con el uso de haloperidol intravenoso en dosis altas (casi siempre >30 mg en 24 h).
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Se ha sugerido una asociación entre antipsicóticos atípicos y diabetes de inicio reciente, hiperlipidemia y aumento de peso (cuadro 25-6). La FDA señaló en especial que el riesgo de hiperglucemia y diabetes de inicio reciente en esta clase farmacológica no está relacionada con el aumento de peso. El riesgo de diabetes mellitus se incrementa en pacientes que toman clozapina u olanzapina. Es por ello que la supervisión del peso y la medición de las concentraciones séricas en ayuno de glucosa y de lípidos antes del inicio del tratamiento y a intervalos regulares posterior a su inicio, son fundamentales en la vigilancia de estos fármacos. Estudios recientes sugieren que la adición de metformina al tratamiento con olanzapina puede mejorar el aumento de peso relacionado con el fármaco en pacientes esquizofrénicos sin tratamiento previo. Los fármacos antipsicóticos en general tienen efectos metabólicos y endocrinos que incluyen aumento de peso, hiperglucemia, trastornos en la regulación de la temperatura en clima cálido e intoxicación por agua, que pueden deberse a la secreción inapropiada de ADH. Son comunes la producción de leche y los trastornos menstruales (los antipsicóticos deben evitarse siempre que sea posible en pacientes con cáncer de mama por los efectos tróficos potenciales de las concentraciones altas de prolactina en la mama). Tanto los antipsicóticos como los antidepresivos inhiben la motilidad espermática. La depresión de la médula ósea y la ictericia colestásica son efectos poco frecuentes; se trata de reacciones de hipersensibilidad y casi siempre aparecen en los primeros dos meses de tratamiento. Ceden cuando se interrumpe el fármaco. Hay sensibilidad cruzada entre todas las fenotiazinas y debe utilizarse un fármaco de un grupo distinto cuando haya reacciones alérgicas.
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La clozapina conlleva un riesgo de 1.6% de agranulocitosis (más alto en personas de origen judío asquenazí) y su empleo debe vigilarse en forma estricta con biometría hemática semanal durante los primeros seis meses de tratamiento y luego se practica cada dos semanas. El riesgo de padecer agranulocitosis es casi 2.5 veces más alto en pacientes con polimorfismos para el gen HLADQB1. Por eso, vale la pena realizar esta prueba genética antes de iniciar el tratamiento con clozapina. La interrupción del fármaco exige vigilancia semanal del recuento leucocítico durante un mes. La clozapina se ha asociado a miocarditis letal y está contraindicada en pacientes con cardiopatía grave. Además, la clozapina disminuye el umbral convulsivo y tiene muchos efectos secundarios, como sedación, hipotensión, aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas, sialorrea, paro respiratorio, aumento de peso y cambios en el ECG y el electroencefalograma. Es necesario señalar que el íleo adinámico es un efecto secundario poco frecuente de la clozapina que puede ser letal.
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El uso de dosis muy altas de clorpromazina se relaciona con fotosensibilidad, retinopatía e hiperpigmentación. La aparición de depósitos de partículas de melanina en el cristalino guarda relación con la dosis total administrada, y los pacientes que han recibido el fármaco por periodos prolongados deben someterse a exámenes oftalmológicos periódicos. No se ha establecido una relación causal entre tales fármacos y efectos teratógenos, pero se debe ser prudente, sobre todo en el primer trimestre del embarazo. El umbral convulsivo se reduce, pero es seguro el uso de estos fármacos en epilépticos que toman anticonvulsivos.
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El síndrome neuroléptico maligno (NMS, neuroleptic malignant syndrome) es un estado similar a la catatonia, que se manifiesta por signos extrapiramidales, cambios en la presión arterial, alteración de la conciencia e hiperpirexia; es una complicación poco común, pero grave, del tratamiento antipsicótico. La rigidez muscular, los movimientos involuntarios, la confusión, la disartria y la disfagia se acompañan de palidez, inestabilidad cardiovascular, fiebre, congestión pulmonar y diaforesis; es probable que llegue a estupor, coma y muerte. La causa se relaciona con varios factores, como control deficiente de la dosis, fármacos antipsicóticos, enfermedad afectiva, disminución del hierro sérico, deshidratación y aumento de la sensibilidad de los sitios de los receptores dopaminérgicos. La combinación de litio con un antipsicótico aumenta la vulnerabilidad, la cual ya es alta en pacientes con un trastorno afectivo. En la mayor parte de los casos, los síntomas aparecen en las primeras dos semanas del tratamiento con el antipsicótico. El síndrome puede presentarse con dosis bajas de los fármacos. La administración intramuscular es un factor de riesgo. En casi la mitad de los casos se observa un aumento de las concentraciones de creatina cinasa y leucocitosis con desviación a la izquierda en la etapa inicial. El tratamiento incluye control de la fiebre y administración de líquidos. También son útiles los agonistas de la dopamina, como la bromocriptina, 2.5 a 10 mg por VO tres veces al día, y amantadina, 100 a 200 mg por VO dos veces al día. El dantroleno, 50 mg por vía IV según sea necesario, se utiliza para aliviar la rigidez (no rebasar 10 mg/kg al día por el riesgo de toxicidad hepática). Sigue habiendo controversia sobre la eficacia de estos tres fármacos, así como por el uso de antagonistas de los conductos del calcio y benzodiazepinas. El tratamiento electroconvulsivo se ha utilizado con éxito en los casos resistentes. La clozapina se ha administrado con relativa seguridad y bastante éxito como antipsicótico para los pacientes que presentaron síndrome neuroléptico maligno. Este síndrome debe diferenciarse de la catatonía maligna, hipertermia maligna, síndromes neurotóxicos (incluido sida) y diversos trastornos como encefalitis viral, enfermedad de Wilson, síndrome anticolinérgico central y estados de hipertronía(p. ej., tetania, envenenamiento con estricnina).
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La acatisia es el más frecuente (cerca de 20%) de los síntomas extrapiramidales. Casi siempre aparece al comienzo del tratamiento (pero puede persistir después de interrumpir los antipsicóticos) y a menudo se confunde con ansiedad o exacerbación de la psicosis. Se caracteriza por un deseo subjetivo de estar en movimiento constante, seguido de incapacidad para permanecer sentado o quieto, con deambulación constante consecuente. Puede inducir tendencias suicidas o sentimientos de temor, ira, terror o tormento sexual. Muchas veces ocurre insomnio. Es indispensable informar antes a los pacientes sobre estos efectos secundarios para que no los malinterpreten como signos de agravación de la enfermedad. En todos los casos se debe volver a evaluar la dosis necesaria o el tipo de antipsicótico. Se debe preguntar al paciente si fuma cigarrillos, porque en las mujeres se relaciona con mayor incidencia de acatisia. Pueden ser útiles los fármacos para el parkinsonismo (como trihexifenidilo, 2 a 5 mg por VO cada 8 h), pero el tratamiento de primera línea a menudo incluye una benzodiazepina (como clonazepam, 0.5 a 1 mg tres veces al día). En casos resistentes, los síntomas pueden aliviarse con propranolol, 30 a 80 mg al día por VO, diazepam, 5 mg cada 8 h, o amantadina, 100 mg por VO cada 8 horas.
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Las distonías agudas por lo común aparecen con rapidez, aunque se informa una aparición tardía en individuos (sobre todo varones después de varios años de tratamiento) que habían tenido antes reacciones distónicas graves y un trastorno del estado de ánimo. Los pacientes más jóvenes tienen mayor riesgo de distonías agudas. Los signos más frecuentes son espasmos musculares extraños de la cabeza, cuello y lengua. A menudo hay tortícolis, crisis oculógiras, dificultades para la deglución o masticación y espasmos del masetero. El espasmo laríngeo es muy peligroso. Hay informes ocasionales de espasmos en los músculos de la espalda, los brazos o las piernas. La difenhidramina intramuscular en dosis de 50 mg es eficaz para la crisis aguda; se debe administrar mesilato de benztropina, 2 mg por VO dos veces al día, durante varias semanas e interrumpirlo en forma gradual porque en unos cuantos de los síntomas extrapiramidales es necesario el uso prolongado de fármacos contra el parkinsonismo (todos los cuales tienen la misma eficacia, aunque el trihexifenidilo tiende a ser un poco estimulante y la benztropina tiene un efecto sedante leve).
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El parkinsonismo inducido por fármacos es indistinguible de la enfermedad idiopática, pero es reversible, ocurre en etapas más tardías del tratamiento que los síntomas extrapiramidales previos y en algunos casos aparece después del retiro del antipsicótico. El cuadro incluye los signos típicos de apatía y disminución de movimientos faciales y de los brazos (acinesia, que puede simular depresión), marcha festinante, rigidez, pérdida de los reflejos posturales y temblor en “cuenta monedas”. Los pacientes con sida parecen más vulnerables a los efectos secundarios extrapiramidales. Los antipsicóticos potentes a menudo requieren fármacos para el parkinsonismo (cuadro 24-6). La dosis del antipsicótico debe disminuirse y se obtiene alivio inmediato con los fármacos para parkinsonismo en las mismas dosis mencionadas. Después de cuatro a seis semanas, por lo general pueden interrumpirse tales fármacos sin que recurran los síntomas. Para cualquiera de los síntomas extrapiramidales puede utilizarse amantadina, 100 a 400 mg al día, en lugar de los fármacos para el parkinsonismo. La catatonia inducida por antipsicóticos es similar al estupor catatónico con rigidez, sialorrea, incontinencia urinaria y signo de la rueda dentada. Casi siempre responde despacio al retiro del fármaco causante y al uso de fármacos contra el parkinsonismo.
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La discinesia tardía es un síndrome con movimientos estereotipados anormales de la cara, boca, lengua, tronco y extremidades que puede ocurrir después de meses o (casi siempre) años de tratamiento con antipsicóticos. El síndrome afecta a 20 a 35% de los pacientes que reciben tratamiento prolongado con estos fármacos. Los factores de predisposición incluyen edad avanzada, tratamiento por muchos años, tabaquismo y diabetes mellitus. La calcificación pineal es más alta en este trastorno con una proporción de 3:1. No hay diferencias claras entre los antipsicóticos para el desarrollo de discinesia tardía. (Aunque los antipsicóticos atípicos parecen implicar un menor riesgo de discinesia tardía, no se han investigado los efectos de largo plazo.) Las manifestaciones tempranas de dicho trastorno incluyen movimientos finos oscilatorios de la lengua al reposo, dificultad para sacar la lengua, tics faciales, incremento en el parpadeo o movimientos de la mandíbula de inicio reciente. Las manifestaciones posteriores incluyen movimientos masticatorios bucolinguales, movimientos de besuqueo, de apertura y cierre bucal, alteración del reflejo nauseoso, inflado de mejillas, lenguaje entrecortado, dificultad respiratoria o movimientos coreoatetoides de las extremidades (mismo que es más prevalente en pacientes jóvenes). Los síntomas no necesariamente empeoran y en casos raros pueden reducirse incluso aunque se continúe el tratamiento con antipsicóticos. Las discinesias no ocurren durante el sueño y pueden controlarse en forma voluntaria por breves periodos. El estrés y los movimientos de otras regiones corporales pueden agravar la condición.
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Los primeros signos de discinesia deben diferenciarse de otros signos reversibles producidos por una dentadura postiza mal ajustada o fármacos que no son antipsicóticos, como levodopa, antidepresivos tricíclicos, fármacos antiparkinsonianos, anticonvulsivos y antihistamínicos. De igual manera, debe diferenciarse de otros trastornos neurológicos como la corea de Huntington mediante la anamnesis y la exploración.
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El énfasis debe dirigirse a la prevención de los efectos secundarios. Se utiliza la menor dosis posible eficaz para el control de los síntomas psicóticos y como primera opción de tratamiento se administran antipsicóticos atípicos. Se deben detectar las manifestaciones tempranas de la discinesia y, cuando ocurren, se interrumpen los fármacos antipsicóticos y se reducen los antipsicóticos en forma gradual. Cuando se interrumpen los antipsicóticos puede haber pérdida de peso y caquexia. En una cantidad indeterminada de casos, la discinesia remite. El paciente se mantiene sin fármacos hasta que el resurgimiento de los síntomas psicóticos amerite su reanudación, momento en el cual se reinician con dosis bajas y se incrementan en forma gradual hasta lograr la mejoría clínica. Si se reinician los antipsicóticos, la clozapina y la olanzapina ofrecen menos riesgo de recurrencia. El uso de fármacos complementarios, como las benzodiazepinas o litio, ayuda en forma directa o indirecta al permitir el control de los síntomas psicóticos con dosis bajas de antipsicóticos. Si el síndrome discinético recurre y es necesario continuar los antipsicóticos para controlar los síntomas psicóticos, debe obtenerse un consentimiento informado. Las benzodiazepinas, buspirona (en dosis de 15 a 60 mg al día por VO), fosfatidilcolina, clonidina, antagonistas de los conductos del calcio, vitamina E, ácidos grasos omega-3 y el propranolol tienen utilidad limitada en el tratamiento de los efectos secundarios discinéticos.
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En personas con una enfermedad crónica, que suelen tener antecedentes de múltiples hospitalizaciones, nivel de funcionamiento bajo continuo y síntomas que nunca remiten por completo, son muy importantes las consideraciones ambientales. Es frecuente que haya rechazo familiar y fracaso laboral. En estos casos, son muy convenientes las casas de atención y alojamiento con personal experto en la atención de pacientes psiquiátricos. A menudo existe una relación inversa entre la estabilidad de las condiciones de vida y la cantidad de fármacos antipsicóticos necesarios, ya que el ambiente más saludable es el que disminuye los estímulos. Siempre que sea posible, deben utilizarse los grupos de autoayuda sin residencia. Éstos brindan una institución para compartir, aprender y mantener un apoyo mutuo; muchas veces son la única participación social con la que dichos pacientes se sienten cómodos. La rehabilitación laboral y las agencias de empleo ofrecen valoración, capacitación y oportunidades de trabajo en un nivel adecuado a las condiciones clínicas del paciente.
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La necesidad de psicoterapia varía mucho según el estado actual del paciente y sus antecedentes. En una persona con un solo episodio psicótico y un buen nivel de adaptación previo, la psicoterapia de apoyo puede ayudar a reintegrar la experiencia, adquirir una nueva percepción de los problemas antecedentes y convertirse en un individuo que preste más atención a sí mismo y pueda reconocer los signos iniciales de estrés. La psicoterapia orientada a la introspección muchas veces es contraproducente en este tipo de trastorno. La investigación sugiere que la terapia cognitivoconductual, junto con los fármacos, puede tener alguna eficacia en el tratamiento de las manifestaciones de la esquizofrenia. Dicha terapia para este trastorno implica ayudar al sujeto a oponerse a su propio pensamiento psicótico y modificar su respuesta ante las alucinaciones. De manera similar, se ha demostrado que una nueva forma de psicoterapia, denominada terapia de aceptación y compromiso, ayuda a prevenir la hospitalización en caso de esquizofrenia. La terapia de remediación cognitiva es una estrategia nueva bastante prometedora para ayudar a los esquizofrénicos a enfocar su pensamiento desorganizado. La terapia familiar también puede aliviar el estrés del paciente y ayudar a los familiares a tratar al enfermo.
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Las técnicas conductuales (véase antes) se utilizan con mayor frecuencia en instituciones como los centros terapéuticos diurnos, pero no hay razón para que no puedan incorporarse en situaciones familiares o cualquier ambiente terapéutico. Muchas técnicas conductuales (p. ej., reforzamiento positivo, ya sea una palabra de aliento o un movimiento afirmativo con la cabeza, después de algún comportamiento positivo) pueden ser un instrumento poderoso para ayudar a la persona a aprender conductas que faciliten su aceptación social. La música de reproductores digitales portátiles con audífonos es una de las múltiples maneras de desviar la atención del paciente de las alucinaciones auditivas.
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En cualquier psicosis, la mayoría de los pacientes tiene un buen pronóstico para el alivio de síntomas positivos, como alucinaciones o ideas delirantes, con el tratamiento farmacológico. Los síntomas negativos, como disminución del afecto y de la sociabilidad, son mucho más difíciles de tratar, pero parecen responder en forma leve a los antipsicóticos atípicos. Los déficit cognitivos, como la disfunción ejecutiva, que es frecuente en la esquizofrenia, al parecer tampoco reaccionan tan bien con los antipsicóticos como lo hacen los síntomas positivos. Por desgracia, tanto los síntomas negativos como los déficit cognitivos parecen contribuir más a la discapacidad a largo plazo en los esquizofrénicos que los síntomas positivos. La falta de situaciones laborales estructuradas y de terapia familiar son dos razones más por las que el pronóstico es tan reservado en un porcentaje muy alto de pacientes esquizofrénicos. La psicosis relacionada con un antecedente de drogadicción grave tiene pronóstico reservado por el daño del sistema nervioso central, casi siempre por los mismos fármacos y las enfermedades médicas relacionadas.
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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (DEPRESIÓN Y MANÍA
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Presentes en la mayor parte de las depresiones:
El estado de ánimo va desde tristeza leve hasta sentimientos intensos de culpa, inutilidad y desesperanza.
Dificultad para pensar, incluida incapacidad para concentrarse, rumiación psíquica y falta de decisión.
Falta de interés, con disminución de la participación en el trabajo y actividades recreativas.
Molestias somáticas como cefalea; sueño alterado, disminuido o excesivo; pérdida de energía; cambios en el apetito; disminución del impulso sexual.
Ansiedad.
Presentes en algunas depresiones graves:
Retraso o agitación psicomotores.
Ideas delirantes de naturaleza somática o de persecución.
Abandono de las actividades.
Síntomas físicos de gravedad importante, como anorexia, insomnio, disminución del impulso sexual, pérdida de peso y varias molestias somáticas.
Ideación suicida.
Presentes en la manía:
Ánimo que varía de la euforia a la irritabilidad.
Alteración del sueño.
Hiperactividad.
Pensamientos acelerados.
Grandiosidad o confianza excesiva.
Síntomas psicóticos variables.
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La depresión es en extremo común; hasta 30% de los pacientes que acude para atención primaria tiene síntomas depresivos. Este trastorno puede ser la expresión final de: 1) factores genéticos (disfunción de neurotransmisores), 2) problemas en el desarrollo (problemas de personalidad, incidentes en la infancia) o 3) situaciones de estrés psicosocial (divorcio, desempleo). Con frecuencia se manifiesta en la forma de síntomas somáticos con resultados negativos en los estudios diagnósticos. Aunque la tristeza y el duelo son respuestas normales a la pérdida, la depresión no lo es. Los pacientes que experimentan un duelo normal tienden a producir simpatía y tristeza en el médico, a diferencia de la depresión, que a menudo le produce frustración e irritación. En el duelo la autoestima está intacta, en tanto que la depresión está marcada por una sensación de culpa y disminución del propio valor.
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La manía a menudo se combina con depresión y puede ocurrir sola, junto con depresión en un episodio mixto o en forma cíclica con depresión.
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Manifestaciones clínicas
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En general, hay cuatro tipos principales de depresión, con síntomas similares en cada grupo.
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A. Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido
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La depresión puede desencadenarse a partir de un estrés identificable o una situación de vida difícil, como es la pérdida de un ser querido por muerte (reacción de duelo), un divorcio, entre otras; un revés financiero (crisis); o pérdida de un rol establecido, como el haber sido necesitado anteriormente. A menudo, con la pérdida surge enojo, lo que a su vez produce sentimientos de culpa. El trastorno se presenta durante los tres primeros meses posteriores al evento estresante y causa afectación importante sobre el funcionamiento social o laboral. Los síntomas varían desde tristeza leve, ansiedad, irritabilidad, preocupaciones, falta de concentración, desaliento y dolencias somáticas inespecíficas hasta los síntomas más graves de depresión franca. Cuando se cumplen todos los criterios del trastorno depresivo mayor, debe establecerse el diagnóstico y administrarse tratamiento, aun cuando exista un factor estresante conocido. La presencia de un factor causante de estrés no es lo que determina el diagnóstico, es el complejo sindrómico resultante. No debe descuidarse el tratamiento de la depresión mayor sólo porque parece una reacción comprensible a un motivo de estrés o dificultad particulares.
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B. Trastornos depresivos
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Los subtipos incluyen trastorno depresivo mayor y distimia.
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1. Trastorno depresivo mayor.
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El trastorno depresivo mayor consiste en un síndrome de alteraciones del ánimo, físicas y cognitivas, que aparece en cualquier momento de la vida. Muchos consideran que la causa es una alteración fisiológica o metabólica. Las molestias son muy variables, pero con frecuencia incluyen pérdida del interés y del placer (anhedonia), retraimiento de las actividades y sentimientos de culpa. También se incluyen incapacidad para concentrarse, cierta disfunción cognitiva, ansiedad, fatiga crónica, sentimientos de inutilidad, molestias somáticas (las molestias somáticas de origen no identificable con frecuencia indican depresión), pérdida de interés sexual y pensamientos de muerte. Se ha relacionado el desempleo con incremento en el riesgo de depresión. Es frecuente la variación diurna con mejoría a medida que avanza el día. Los signos vegetativos frecuentes incluyen insomnio, anorexia con pérdida de peso y estreñimiento. A veces hay agitación intensa e ideación psicótica. La depresión psicótica mayor aparece hasta en 14% de todas las personas con depresión mayor y en 25% de pacientes hospitalizados con depresión. Los síntomas psicóticos (ideas delirantes, paranoia) son más frecuentes en personas deprimidas mayores de 50 años. Los síntomas paranoides van de sospechas generalizadas a ideas de referencia con ideas delirantes. Las ideas delirantes somáticas a menudo giran en torno a sentimientos de aniquilación inminente o inquietudes somáticas (p. ej., que el cuerpo se esté pudriendo en cáncer). Las alucinaciones son menos frecuentes que las creencias extrañas, y por lo regular no aparecen independientes de las ideas delirantes.
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Además de la depresión psicótica mayor están otras subcategorías, como la depresión mayor con características atípicas, que se caracteriza por hipersomnia, comer en exceso, letargo y reactividad del estado de ánimo, en que el ánimo se exalta en respuesta a hechos o noticias positivas. La depresión melancólica mayor se caracteriza por ausencia de reactividad del ánimo que se observa en la depresión atípica, la existencia de una anhedonia importante y síntomas vegetativos más graves. La depresión mayor con inicio estacional (trastorno afectivo estacional) es una disfunción de los ritmos circadianos que ocurre más a menudo en los meses invernales; se cree que se debe a la menor exposición al espectro completo de luz. Los síntomas frecuentes son deseo compulsivo de carbohidratos, letargo, hiperfagia e hipersomnia. La depresión mayor con inicio en el puerperio casi siempre ocurre dos semanas a seis meses después del parto.
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La mayoría de las mujeres (hasta 80%) experimenta decaimiento leve del estado de ánimo en el puerperio. Para algunas (10 a 15%), los síntomas son más graves y similares a los que se presentan en la depresión más grave, con mayor énfasis en preocupaciones relacionadas con el bebé (pensamientos obsesivos acerca de dañarlo o incapacidad para cuidarlo). Cuando hay síntomas psicóticos, con frecuencia se acompañan de privación del sueño, conducta voluble y síntomas maniacos. La psicosis puerperal es mucho menos frecuente (<2%), ocurre a menudo en las primeras dos semanas y es necesario un tratamiento oportuno y enérgico. En este problema participan la vulnerabilidad biológica por los cambios hormonales y los elementos de estrés psicosocial. La probabilidad de un segundo episodio es cercana a 25% y puede reducirse con tratamiento profiláctico.
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La distimia es un trastorno depresivo crónico. Para establecer el diagnóstico debe haber tristeza, pérdida de interés y abandono de las actividades por un periodo de dos o más años, con una evolución relativamente persistente. Por lo general, los síntomas son más leves, pero más duraderos que los de un episodio depresivo mayor.
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3. Trastorno disfórico premenstrual.
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Aparecen síntomas depresivos durante la fase lútea (últimas dos semanas) del ciclo menstrual. (Véase también el cap. 18.)
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El trastorno bipolar consiste en oscilaciones episódicas del estado de ánimo hacia la manía, la depresión mayor, la hipomanía y estados de ánimo mixtos. La posibilidad de que el trastorno bipolar simule aspectos de muchos otros trastornos mentales, así como su alta comorbilidad con el uso de sustancias, dificultan el diagnóstico inicial. El trastorno bipolar I se diagnostica cuando una persona tiene tanto episodios depresivos como maniacos. Para los sujetos que experimentan episodios depresivos e hipomaniacos sin manía franca, el diagnóstico es trastorno bipolar II.
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Un episodio maniaco se caracteriza por un estado de ánimo exaltado con hiperactividad, un involucramiento exagerado en las actividades diarias, un incremento de la irritabilidad, fuga de ideas, fácil distracción y muy poca necesidad de sueño. La euforia y la conducta sociable pueden atraer inicialmente a otras personas, pero la irritabilidad, la labilidad emocional con cambios hacia la depresión, la conducta agresiva y las ideas de grandiosidad suelen conducir a dificultades interpersonales importantes. Estos pacientes pueden llevar a cabo acciones de las que luego se arrepientan, como gastar de modo excesivo, renunciar al trabajo, contraer nupcias de manera precipitada, tener actuaciones sexuales y adoptar conductas exhibicionistas, con el alejamiento de amistades y de la familia. Los episodios maniacos atípicos pueden cursar con delirios de grandeza, ideación paranoide de distinta gravedad y alucinaciones auditivas relacionadas con su percepción de grandiosidad. Los episodios inician de manera súbita (por lo regular detonados por un evento estresante) y pueden durar de varios días hasta meses. En algunos casos se ha observado un incremento de este tipo de episodios durante los meses de primavera o verano. En general, los episodios maniacos duran menos que los episodios depresivos. En la mayor parte de los casos, el episodio maniaco forma parte de un trastorno bipolar (maniaco-depresivo) más amplio. Los pacientes que en el transcurso de un año presenten más de cuatro episodios de alteración del estado de ánimo se conocen como “cicladores rápidos”. (El abuso de sustancias, en especial de cocaína, pueden simular los ciclos rápidos.) Estos pacientes tienen mayor incidencia de hipotiroidismo. Los pacientes con manía se distinguen de los esquizofrénicos en que utilizan sus habilidades interpersonales de un modo más efectivo, son más sensibles a las expresiones sociales de terceros y pueden aprovechar mejor la debilidad y vulnerabilidad de los demás en su propio beneficio. La creatividad ha sido uno de los aspectos que se ha correlacionado positivamente con los trastornos del estado de ánimo, pero las mejores obras tienen lugar entre los episodios de manía y depresión.
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2. Trastornos ciclotímicos.
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Consisten en alteraciones crónicas del estado de ánimo con episodios de depresión subclínica e hipomanía. Los síntomas deben haber estado presentes al menos dos años y son mucho menos graves que los de un episodio maniaco o depresivo. En ocasiones, los síntomas se intensifican hasta un episodio maniaco o depresivo completo, en cuyo caso se justifica un cambio en la clasificación como trastorno bipolar I o II.
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D. Trastornos del estado de ánimo secundarios a enfermedad y fármacos
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Cualquier enfermedad, sea grave o no muy grave, puede causar síntomas depresivos importantes. Padecimientos como artritis reumatoide, esclerosis múltiple, apoplejía y cardiopatía crónica muy a menudo se asocian a depresión mayor. De igual forma, el cáncer, en especial el cáncer pancreático, es altamente comórbido con la depresión. Las fluctuaciones hormonales también tienen una participación importante en algunas depresiones. Diversos grados de depresión llegan a presentarse en el curso de los trastornos esquizofrénicos, enfermedades del sistema nervioso central y estados mentales orgánicos. La dependencia del alcohol por lo regular coexiste con cuadros depresivos graves.
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El modelo clásico de depresión inducida por fármacos se produce con el uso de reserpina, tanto en situaciones clínicas como en investigaciones farmacológicas a nivel experimental. Los corticoesteroides y los anticonceptivos orales a menudo se asocian a cambios del estado de ánimo, como depresión e hipomanía. Los fármacos antihipertensivos como metildopa, guanetidina y clonidina se han vinculado al desarrollo de síndromes depresivos, al igual que los fármacos digitálicos y antiparkinsonianos (p. ej., levodopa). Los interferones se han relacionado claramente con estado de ánimo deprimido y fatiga como parte de sus efectos secundarios. Por tal razón, es indispensable la valoración del psiquiatra antes de recetar estos fármacos cuando hay antecedentes de depresión. En el caso de los β-bloqueadores es poco común que produzcan depresión cuando se administran por periodos cortos, como es el caso del tratamiento con fines ansiolíticos. El uso a largo plazo de β-bloqueadores para enfermedades como la hipertensión se acompaña de depresión en algunos pacientes, si bien la mayoría de ellos no manifiesta este efecto adverso. En una investigación, se relacionó el uso de β-bloqueadores con una disminución significativa del riesgo de síntomas depresivos un año después de intervención coronaria percutánea. Muy pocas veces, el disulfiram y los fármacos anticolinesterásicos se han asociado a la aparición de síntomas depresivos. Todos los estimulantes pueden desarrollar síntomas depresivos al momento de interrumpir su uso. El alcohol, los sedantes, los opioides y la mayor parte de los psicodélicos son depresores y, paradójicamente, a menudo se automedican para el tratamiento de la depresión. Los corticoesteroides pueden asociarse a hipomanía.
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Diagnóstico diferencial
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Puesto que la depresión puede formar parte de cualquier enfermedad, ya sea como una reacción o como un síntoma secundario, se debe prestar especial atención a problemas de adaptación en la vida personal, así como la influencia de los fármacos (p. ej., reserpina, corticoesteroides, levodopa). Se debe distinguir entre esquizofrenia, crisis parciales complejas, síndromes orgánicos cerebrales, trastorno de pánico, y trastornos de ansiedad. Es importante descartar disfunción tiroidea y otras endocrinopatías. Las neoplasias malignas, y en particular los tumores centrales y del tubo digestivo, a veces se acompañan de síntomas depresivos, que pueden anteceder al diagnóstico del tumor. Las apoplejías, en particular las lesiones del hemisferio dominante, a veces se manifiestan con un síndrome que guarda semejanza con la depresión mayor. Los síntomas depresivos farmaco-inducidos también son muy comunes.
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La complicación más importante es el suicidio, que a menudo tiene algunos elementos de agresión. La tasa de suicidio en la población general varía de nueve por cada 10 000 habitantes en España, 20 por cada 100 000 habitantes en Estados Unidos a 58 por cada 100 000 habitantes en Hungría. En individuos hospitalizados por depresión, el riesgo de suicidio a lo largo de la vida se incrementa a 10 a 15%. En pacientes con trastorno bipolar I, el riesgo es mayor, con hasta 20% de personas que consuman el suicidio. Es más probable que los varones de más de 50 años de edad consumen el suicidio, por su tendencia a intentarlo con medios más violentos, en particular armas de fuego. Por otra parte, las mujeres hacen más intentos, pero es menos probable que lo consumen. Se observa un incremento de la tasa de suicidios en la población más joven, entre los 15 y 35 años de edad. Los pacientes con cáncer, con enfermedades respiratorias, sida y los que se mantienen con hemodiálisis tienen tasas más altas de suicidio. El alcohol es un factor importante en muchos intentos suicidas.
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Hay varios grupos de personas que realizan intentos suicidas. Entre éstos están los individuos con problemas situacionales agudos. Es probable que estas personas experimenten un profundo sufrimiento por la ruptura reciente de una relación u otro tipo de decepción. Este grupo también comprende a los que no tienen diagnóstico de depresión, pero se sienten abrumados por una situación estresante, a menudo con un aspecto de humillación pública (p. ej., víctimas de ciber-bullying). En tales casos, el intento de suicidio puede ser un acto impulsivo o agresivo que no se relaciona con depresión importante. En esas situaciones, está claro que un intento de suicidio es una estratagema para controlar o herir a otros, o un intento de escape.
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Otro grupo de alto riesgo es el de las personas con depresión grave. La depresión grave puede ser secundaria a alguna enfermedad (p. ej., sida, cuyas víctimas tienen una tasa de suicidio 20 veces mayor que el de la población general) o trastornos psiquiátricos concomitantes (p. ej., trastornos de pánico). La ansiedad, el pánico y el temor son manifestaciones importantes en la conducta suicida. Es posible que una persona parezca tener una mejoría muy importante, pero este alivio de la depresión tal vez se deba a la decisión del paciente de cometer suicidio. Otros grupos de alto riesgo son los individuos con enfermedad psicótica que tienden a no verbalizar sus preocupaciones, son impredecibles y a menudo consiguen consumar el suicidio, pero constituyen sólo un pequeño porcentaje del total.
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Por último, el suicidio es 10 veces más prevalente en pacientes con esquizofrenia que en la población general, y saltar de un puente es la forma más frecuente de intento de suicidio en dichos enfermos en comparación con otras personas. En un estudio de 100 personas que saltaron, 47% tenía esquizofrenia.
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El objetivo inmediato de la valoración psiquiátrica es estimar el riesgo suicida actual y la necesidad de hospitalización comparada con el tratamiento ambulatorio. Quizá la pregunta más útil sea la de pedir a la persona que indique cuántas horas al día piensa en el suicidio. Si es más de 1 h, el individuo tiene un riesgo alto. Es esencial una valoración más completa del riesgo mediante preguntas sobre intentos, planes, medios y factores que inhiben el suicidio (p. ej., vínculos fuertes con los hijos o la iglesia). Por ejemplo, es menos probable que el intento sea en realidad suicida si se toman cantidades pequeñas de veneno o fármacos o si las heridas de las muñecas son superficiales, si el acto se realiza en la cercanía de los demás, si se les avisa a otros o si el intento de suicidio se arregla de manera que se prevea un descubrimiento oportuno. El alcohol, la desesperanza, las ideas delirantes y la pérdida completa o casi completa de interés en la vida o de la capacidad para experimentar placer tienen una relación positiva con los intentos de suicidio. Otros factores de riesgo son intentos previos, antecedente familiar de suicidio, enfermedad médica o psiquiátrica (p. ej., ansiedad, depresión, psicosis), sexo masculino, edad avanzada, contemplación de métodos violentos, un factor de estrés social humillante y consumo de drogas (incluidos sedantes de acción prolongada o alcohol), que contribuyen a la impulsividad o cambios del estado de ánimo. No pueden lograrse buenos resultados con el tratamiento del paciente en riesgo de cometer suicidio si el sujeto continúa con el abuso de drogas.
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La mejor forma de evaluar el estado de ánimo actual del paciente es mediante la valoración directa de sus planes y preocupaciones sobre el futuro, sus reacciones personales al intento y lo que piensa sobre las reacciones de los demás. La valoración del estado de ánimo a menudo se facilita con el uso de un instrumento estandarizado, como las escalas de calificación aplicadas por el médico Hamilton o Montgomery-Asberg, o con el Patient Health Questionnaire-9, que aplica el propio paciente. Se han desarrollado pruebas en sangre para diagnosticar depresión y predecir la respuesta a los antidepresivos. Sin embargo, se necesitan más pruebas para determinar la utilidad en la práctica clínica habitual. Las escalas comunes para medir la depresión, como PHQ-9, permiten la valoración inicial y la vigilancia continua del tratamiento. También deben valorarse los recursos inmediatos del paciente: las personas que sienten afecto por él (lo más importante), apoyo familiar, situación laboral, recursos financieros, etc. El riesgo de suicidio puede valorarse de manera específica con un instrumento como la Columbia-Suicide Severity Risk Scale.
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Si no está indicada la hospitalización (p. ej., gestos, intentos impulsivos, véase antes), el médico debe formular e instituir un plan terapéutico o hacer la referencia adecuada (La National Suicide Prevention Hotline, 1-8700-273-8255, puede ser de ayuda.) A los enfermos con riesgo se les debe entregar el fármaco en pequeñas cantidades. Aunque los antidepresivos tricíclicos (TCA) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se relacionan con igual incidencia de intentos suicidas, el riesgo de suicidio consumado es mayor con la sobredosis de TCA. Se deben retirar armas y fármacos de la casa del paciente. Se le prohíbe conducir un vehículo hasta que el paciente mejore. El problema a menudo se agrava por las complicaciones a largo plazo del intento suicida, como daño cerebral causado por hipoxia, neuropatías periféricas por la permanencia prolongada en una misma posición que ocasiona compresión nerviosa y problemas médicos o quirúrgicos, como estenosis esofágicas y disfunciones tendinosas.
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Las razones para la automutilación, más a menudo cortarse la piel al nivel de las muñecas (aunque también la autocastración, autoamputación y autoenucleación, que suelen asociarse con psicosis) pueden ser muy diferentes de los intentos suicidas. El plan terapéutico inicial debe presuponer ideación suicida y debe iniciarse tratamiento conservador.
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Los trastornos del sueño en la depresión se describen más adelante.
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Tratamiento de la depresión
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En las formas más leves de depresión casi nunca es necesario el tratamiento farmacológico y pueden manejarse con psicoterapia y el paso del tiempo. En casos graves, sobre todo cuando los signos vegetativos son importantes y los síntomas persisten por más de unas cuantas semanas, a menudo es eficaz el tratamiento con antidepresivos. Otro elemento que sugiere la necesidad de farmacoterapia es un antecedente familiar de depresión mayor en familiares de primer grado o el antecedente personal de episodios previos.
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Los antidepresivos pueden clasificarse en cuatro grupos: 1) los antidepresivos nuevos, incluidos SSRI, SNRI y bupropión, vilazodona, vortioxetina y mirtazapina; 2) los TCA y fármacos de características clínicas similares; 3) los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (cuadro 25-7), y 4) estimulantes. La terapia electroconvulsiva (ECT, electroconvulsive therapy) y la estimulación magnética transcraneal repetitiva son intervenciones terapéuticas para la depresión. Estas modalidades se describen en mayor detalle más adelante.
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La hospitalización es necesaria si uno de los factores de preocupación más importantes es el suicidio o si se necesitan modalidades terapéuticas complejas.
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Los fármacos se eligen en función de la respuesta anterior o ausencia de ella, si se cuenta con dicha información. El antecedente familiar positivo de respuesta a un fármaco particular sugiere que el paciente también puede reaccionar en forma similar. Si no se dispone de información sobre los antecedentes, se puede elegir un medicamento como la sertralina en dosis diarias de 25 mg por VO, y aumentarlas poco a poco hasta llegar a 200 mg, o venlafaxina en dosis de 37.5 mg/día y aumentarla poco a poco hasta un máximo de 225 mg/día y emprender un lapso de prueba completo. La prueba farmacológica debe vigilarse en busca de empeoramiento del estado de ánimo o ideación suicida, con valoraciones cada una a dos semanas hasta la sexta semana. En pacientes menores de 25 años de edad, existe una asociación entre el uso de antidepresivos y el aumento de los suicidios. Es indispensable vigilar de manera rigurosa a los pacientes más jóvenes durante las primeras seis a ocho semanas de tratamiento. El estudio STAR*D sugiere que si la respuesta al primer fármaco es insuficiente, lo mejor es cambiar a un segundo fármaco, que puede ser de la misma clase de antidepresivo o una distinta; otra opción es tratar de reforzar el primer fármaco con bupropión (p. ej., 150 a 450 mg/día), litio (p. ej., 300 a 900 mg/día por VO), por VO un fármaco tiroideo (p. ej., liotironina, 25 a 50 μg/día por VO) o un antipsicótico de segunda generación (p. ej., aripiprazol [5 a 15 mg/día] u olanzapina [5 a 15 mg/día]). A menudo se toma esta última decisión cuando se obtuvo una respuesta al menos parcial al fármaco inicial. La Agency for Health Care Policy and Research emitió guías para la práctica clínica con un algoritmo que resume las decisiones terapéuticas (fig. 25-2).
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La depresión psicótica debe tratarse con la combinación de un antipsicótico, como la olanzapina, y un antidepresivo, como un SSRI en las dosis habituales. La mifepristona puede tener actividad específica y temprana contra la depresión psicótica. En términos generales, se considera que la ECT es el tratamiento más eficaz contra la depresión psicótica.
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La depresión mayor con características atípicas o de comienzo estacional se trata con bupropión o un SSRI, con buenos resultados. Al parecer, los inhibidores de la MAO son más eficaces que los TCA, y puede administrarse un inhibidor de la MAO cuando no se han obtenido buenos resultados con antidepresivos más benignos.
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La depresión melancólica puede mejorar con ECT, TCA y SNRI, que son preferibles a los SSRI. Sin embargo, estos últimos se utilizan a menudo para tratar la depresión melancólica y son eficaces en muchos casos.
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Precaución: Los pacientes deprimidos suelen tener pensamientos suicidas, así que el fármaco que se administre debe ser controlado de manera apropiada, en particular si se trata de un inhibidor de MAO, TCA y, en menor medida, venlafaxina. Al mismo tiempo, los adultos con depresión no tratada están expuestos a un mayor riesgo de suicidio que los que han recibido tratamiento suficiente para aplacar los síntomas. En poblaciones de niños y adolescentes se ha pensado que el uso de antidepresivos puede vincularse con un incremento leve de las tendencias suicidas. Los datos de un metaanálisis indicaron que las tendencias suicidas persisten incluso después de tratar los síntomas de la depresión, lo cual sugiere que intervienen otras causas, como la mayor impulsividad en personas más jóvenes. Después de los 25 años de edad, los antidepresivos pueden tener efectos neutros o posiblemente protectores hasta los 65 años o más. Los antiguos TCA tienen un índice terapéutico angosto. Una ventaja de los fármacos más recientes es su margen más amplio de seguridad. No obstante, incluso con los fármacos más recientes, por la posibilidad de tendencias suicidas en los comienzos del tratamiento antidepresivo, está indicada la vigilancia estricta. En todos los casos de farmacoterapia de los estados depresivos, es necesaria la cautela, hasta que se considere que el riesgo de suicidio es mínimo.
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1. SSRI, SNRI y antidepresivos atípicos.
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Los SSRI incluyen fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y su enantiómero escitalopram (cuadro 25-7). Las ventajas principales de dichos fármacos son que, en términos generales, son bien tolerados y la dosis inicial suele ser la dosis terapéutica para casi todos los enfermos; asimismo, su letalidad es mucho menor en casos de sobredosis que con TCA o inhibidores de MAO. (Hay que señalar que el envase de citalopram lleva una recomendación precautoria que señala la prolongación de QT en dosis mayores de 40 mg, y hay que tener precaución cuando se administra en individuos con riesgo de arritmias. No había ninguna advertencia similar de la FDA para el escitalopram al momento de escribir este capítulo.) Los SNRI comprenden venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnacipran y levomilnacipran. Además de poseer las propiedades potentes de bloqueo de la recaptación de serotonina que tienen los SSRI, los SNRI también bloquean la recaptación de noradrenalina. Es posible que la combinación de propiedades serotonérgicas/noradrenérgicas de estos fármacos generen beneficios en cuadros dolorosos, como neuropatías y fibromialgia, y también en trastornos como la incontinencia de esfuerzo. Los antidepresivos atípicos son bupropión, nefazodona, trazodona, vilazodona, vortioxetina y mirtazapina (cuadro 25-7). Todos ellos son eficaces para tratar la depresión, típica y atípica. Los SSRI han sido eficaces para tratar el trastorno de pánico, la bulimia, GAD, OCD y PTSD.
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Casi todos los fármacos de este grupo tienen efecto activador y se administran por la mañana para que no interfieran en el sueño. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar sedación, por lo que necesitan tomar el fármaco a la hora de acostarse. Esta reacción es más frecuente con la paroxetina, la fluvoxamina y la mirtazapina. Los SSRI pueden administrarse una vez al día. La nefazodona y la trazodona casi siempre se administran dos veces al día. El bupropión y la venlafaxina están disponibles en formulaciones de liberación prolongada y pueden prescribirse una vez al día. Por lo general existe cierto retraso en la respuesta; por ejemplo, la fluoxetina necesita dos a seis semanas para actuar sobre la depresión, cuatro a ocho semanas para ser eficaz en el trastorno de pánico y seis a 12 semanas en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. La dosis inicial (10 mg) se administra durante una semana antes de aumentarla hasta la dosis oral diaria promedio de 20 mg para la depresión, en tanto que en el trastorno obsesivo-compulsivo se necesitan hasta 80 mg al día. Algunos pacientes, sobre todo los ancianos, pueden tolerar y beneficiarse con dosis de tan sólo 10 mg al día o cada tercer día. Los demás SSRI tienen semivida más corta y menor efecto en las enzimas hepáticas, lo cual disminuye su impacto en el metabolismo de otros fármacos (por lo que no aumentan tanto las concentraciones séricas de otros fármacos como la fluoxetina). La semivida más corta también permite una eliminación más rápida si aparecen efectos secundarios adversos. Parece que la venlafaxina es más eficaz con dosis >200 mg al día por VO, aunque algunas personas responden a dosis de apenas 75 mg diarios.
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Los efectos secundarios que comparten todos estos fármacos son cefalea, náusea, acúfenos, insomnio y nerviosismo. La acatisia también es frecuente con los SSRI; otros síntomas extrapiramidales (p. ej., distonías) se presentan con menor frecuencia y en especial al momento de interrumpir el tratamiento. Como los SSRI modifican las concentraciones serotoninérgicas plaquetarias, pueden relacionarse con sangrados anormales. La sertralina y el citalopram parecen ser los dos fármacos de esta clase más seguros para utilizarse en combinación con warfarina. Los efectos secundarios sobre el desempeño sexual de disfunción eréctil, eyaculación retrógrada y disorgasmia son muy frecuentes con los SSRI. Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa orales (como sildenafilo, 25 a 50 mg; tadalafilo, 5 a 20 mg, o vardenafilo, 10 a 20 mg 1 h antes de la actividad sexual) pueden mejorar la disfunción eréctil en algunos varones y mejoran otras disfunciones sexuales inducidas por SSRI en varones y mujeres. El bupropión como complemento (75 a 150 mg por VO al día) también puede aumentar la excitación sexual. La ciproheptadina, en dosis de 4 mg por VO antes de la actividad sexual, puede ayudar a contrarrestar la anorgasmia inducida por fármacos, pero también es muy sedante y puede anular los beneficios terapéuticos de los SSRI. Estos últimos fármacos son potentes bloqueadores de la recaptación de serotonina y en dosis altas o en combinación con inhibidores de MAO, incluida la selegilina, un antiparkinsoniano, pueden ocasionar un “síndrome serotonínico”, que se manifiesta por rigidez, hipertermia, inestabilidad del sistema autónomo, mioclono, confusión, delirio y coma. Este síndrome puede ser un problema muy molesto en los ancianos. Las investigaciones indican que los SSRI son más seguros que los TCA en personas con cardiopatías; la sertralina es un antidepresivo innocuo y eficaz en personas con infarto agudo del miocardio o angina inestable.
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Hay informes de síndromes de abstinencia, como mareos, parestesias, disforia, agitación y un cuadro seudogripal, para los SSRI de acción corta y los SNRI, pero pueden aparecer con otras clases de fármacos, como los TCA y los inhibidores de MAO. Tales fármacos deben interrumpirse en forma gradual en un periodo de semanas o meses para disminuir el riesgo de fenómenos de abstinencia.
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La fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, venlafaxina y citalopram en dosis antidepresivas acostumbradas aumentan el riesgo de malformación fetal importante cuando se consumen durante el embarazo. Sin embargo, el riesgo absoluto de defectos congénitos se considera bajo. En un estudio, la exposición fetal a SSRI se asoció con retraso en el desarrollo motor. Los estudios que analizaron el riesgo de hipertensión pulmonar persistente en recién nacidos hijos de madres que recibieron SSRI no fueron concluyentes. Los efectos de los antidepresivos en el desarrollo después del parto parecen ser mínimos, pero esta cuestión obliga a realizar investigaciones adicionales. Además, es claro que la depresión no tratada en la madre puede contribuir sustancialmente a déficit en el desarrollo verbal, intelectual y motor del recién nacido. Los efectos alrededor del parto pueden ser motivo de preocupación y se han documentado de manera anecdótica en las publicaciones médicas. El trastorno mayor del estado de ánimo materno durante el embarazo conlleva sus propios riesgos para la madre y el feto; se le vincula con peso bajo al nacer y parto prematuro. No se han estudiado los efectos posparto de la depresión prenatal. La decisión de usar SSRI u otros fármacos psicotrópicos durante el embarazo y el puerperio debe tomarse en conjunto con base en el análisis minucioso de riesgos y beneficios en cada persona.
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La venlafaxina carece de efectos secundarios anticolinérgicos significativos. Los principales efectos secundarios parecen ser náusea, nerviosismo y sudoración profusa. Al parecer, este fármaco tiene pocas interacciones con otros fármacos. Sí es necesaria la vigilancia de la presión arterial porque en algunas personas puede haber hipertensión relacionada con la dosis. En el Reino Unido, sólo los psiquiatras pueden recetar venlafaxina. Al parecer, este fármaco conlleva un mayor riesgo de arritmias letales en caso de sobredosis, en comparación con los SSRI, pero el riesgo es menor que con los TCA. La desvenlafaxina, que es una nueva forma del fármaco, se comienza con su dosis objetivo de 50 mg/día por VO y no necesita aumentarse de manera gradual, aunque se han estudiado también dosis más altas y algunos pacientes se benefician con 100 mg/día. La duloxetina también puede originar incrementos pequeños de la presión arterial. Entre sus efectos secundarios frecuentes están xerostomía, mareos y fatiga. Los inhibidores de 1A2 y 2D6 pueden aumentar los niveles de duloxetina con riesgo de reacciones tóxicas. El milnacipran, aprobado para tratar la fibromialgia, y el levomilnacipran, aprobado para tratar la depresión mayor, ocasionan muchos de los efectos secundarios que son comunes con otros SNRI, como formas leves de taquicardia, hipertensión, efectos secundarios en el desempeño sexual, midriasis, constricción de vías urinarias y, en ocasiones, hemorragia anormal. El levomilnacipran se inicia con 20 mg/día por VO, para aumentar a 40 mg/día después de dos a tres días. La dosis objetivo es de 40 a 120 mg una vez al día. La dosis inicial habitual de milnacipran es de 12.5 mg/día por VO, que se ajusta a 12.5 mg dos veces al día después de dos días, para seguir con 25 mg dos veces al día después de siete días. La dosis objetivo acostumbrada es de 100 a 200 mg/día en dos fracciones. A pesar de que no se ha aprobado para tratar la depresión mayor, las pruebas sugieren que el milnacipran, al igual que el levomilnacipran, constituye un antidepresivo eficaz.
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La nefazodona parece carecer de los efectos anticolinérgicos de los TCA y la agitación que a veces inducen los SSRI; no debe administrarse con terfenadina, astemizol ni cisaprida, los cuales no se comercializan en el mercado estadounidense. Como la nefazodona inhibe las isoenzimas 3A4 del citocromo P-450, el uso simultáneo de estos fármacos puede causar prolongación grave del intervalo QT, taquicardia ventricular o muerte. Mediante el mismo mecanismo de inhibición enzimática, la nefazodona puede aumentar seis a 10 veces las concentraciones de ciclosporina. La FDA emitió una advertencia referente a la nefazodona porque se ha asociado a insuficiencia hepática en unos pocos casos. Está indicado el tratamiento previo y la vigilancia continua de las enzimas hepáticas.
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Se piensa que la mirtazapina estimula la actividad noradrenérgica y serotoninérgica central, con efectos mínimos sobre la sexualidad en comparación con los SSRI. Asimismo, su efecto antagonista potente sobre los receptores para histamina hace útil a este fármaco en pacientes con depresión e insomnio. También es un antiemético eficaz por su antagonismo sobre el receptor 5-HT3. Sus efectos secundarios más frecuentes son somnolencia, aumento del apetito, aumento de peso, anomalías de las concentraciones séricas de lípidos y mareo. El instructivo de la mirtazapina indicaba que se habían observado casos de agranulocitosis en dos de cada 2 796 pacientes en los estudios previos a la comercialización. Desde 2004, unos cuantos informes de casos han relacionado la mirtazapina con neutropenia. Sin embargo, dado el uso generalizado de mirtazapina en los últimos 10 años, la relación entre agranulocitosis o una neutropenia de importancia clínica y el fármaco parece ser moderada. Si bien dicho fármaco es metabolizado por isoenzimas del sistema P-450, no lo inhiben. Se administra en una sola dosis oral a la hora de acostarse de 15 mg y se aumenta en 15 mg cada semana o cada tres semanas hasta llegar a 45 mg.
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La vortioxetina es un nuevo antidepresivo que antagoniza la recaptación de serotonina; es un agonista parcial del receptor 5-HT1A y tiene una variedad de efectos en otros sitios receptores de serotonina. Los efectos secundarios atribuidos a sus propiedades serotoninérgicas son molestias gastrointestinales y disfunción sexual. Se ha demostrado que la vortioxetina mejora los síntomas cognitivos de depresión y ha recibido aprobación por las autoridades reguladoras para esta indicación en Europa. Lo habitual es administrar vortioxetina en dosis de 10 mg/día por VO y puede aumentarse a 20 mg/día.
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2. Antidepresivos tricíclicos (TCA) y fármacos con similitud clínica.
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Por muchos años, estos fármacos fueron la base del tratamiento farmacológico para la depresión. También han sido eficaces en el trastorno de pánico, síndromes dolorosos y estados de ansiedad. Algunos fármacos específicos son beneficiosos en el OCD (clomipramina), la enuresis (imipramina), la depresión psicótica (amoxapina) y disminución del deseo compulsivo en la abstinencia de cocaína (desipramina).
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Los TCA se caracterizan más por sus similitudes que por sus diferencias. Tienden a afectar la recaptación de serotonina y de noradrenalina; algunos fármacos actúan sobre todo en el primer sistema de neurotransmisión, en tanto que otros actúan principalmente en el segundo. Personas que reciben las mismas dosis presentan concentraciones terapéuticas muy diferentes (los ancianos necesitan dosis menores) y la medición de la concentración plasmática es útil cuando la respuesta clínica resulta decepcionante. La nortriptilina suele ser eficaz cuando sus concentraciones plasmáticas se encuentran entre 50 y 150 ng/ml; la imipramina, en dosis de 200 a 250 ng/ml, y la desipramina, entre 100 y 250 ng/ml. Las concentraciones séricas altas no son más eficaces que las moderadas y pueden ser contraproducentes (p. ej., delirio, convulsiones). En caso de efectos secundarios del tubo digestivo, es conveniente vigilar la concentración plasmática para valorar la absorción del fármaco. La mayor parte de los TCA pueden administrarse en una sola dosis al acostarse; se comienza con dosis bastante bajas (p. ej., nortriptilina, 25 mg por VO) y se incrementan en 25 mg a intervalos de varios días, según la tolerancia, hasta alcanzar la respuesta terapéutica (p. ej., nortriptilina, 100 a 150 mg) o la dosis máxima, si es necesario (p. ej., nortriptilina, 150 mg). La causa más frecuente de fracaso terapéutico es una prueba inadecuada. Una prueba completa consiste en administrar la dosis diaria máxima por lo menos durante seis semanas. Por los efectos anticolinérgicos y sedantes importantes, la clomipramina se inicia con dosis bajas (25 mg al día por VO) y se aumenta despacio en dosis divididas hasta 100 mg al día, se mantiene en ese nivel por varios días y luego se incrementa en forma gradual según sea necesario hasta 250 mg diarios. Cualquiera de los fármacos del grupo de TCA debe iniciarse con dosis muy bajas (p. ej., 10 a 25 mg al día) y aumentarse despacio para el tratamiento del trastorno de pánico.
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Los TCA tienen efectos secundarios anticolinérgicos de magnitud variable (100 mg de amitriptilina equivalen a 5 mg de atropina). Hay que mantener una vigilancia atenta del efecto en ancianos con hiperplasia prostática. Los efectos anticolinérgicos también predisponen a otros trastornos, como estreñimiento, confusión, golpe de calor o problemas dentales por xerostomía. La hipotensión ortostática es bastante frecuente, no depende de la dosis y es posible que no remita con el tiempo; también predispone a caídas y fracturas de cadera en los ancianos. Los efectos cardiacos de los TCA están en función del efecto anticolinérgico, la depresión miocárdica directa (efecto parecido a la quinidina) y la interferencia con las neuronas adrenérgicas. Tales factores pueden producir alteración en la frecuencia, ritmo y contractilidad, sobre todo en pacientes con cardiopatía preexistente, como el bloqueo de rama del haz de His o el bloqueo bifascicular. Inclusive sobredosis relativamente bajas (p. ej., 1 500 mg de imipramina) han ocasionado arritmias letales. Los cambios electrocardiográficos varían desde cambios benignos en el segmento ST y onda T y taquicardia sinusal, hasta diversas arritmias complejas y graves, las cuales exigen cambio de fármaco. Como los TCA tienen efecto antiarrítmico clase I, deben utilizarse con cuidado en individuos con cardiopatía isquémica, arritmias o trastornos de la conducción. Los SSRI o los antidepresivos atípicos pueden ser la mejor opción inicial para esta población. Los TCA disminuyen el umbral convulsivo, lo que representa una preocupación particular en pacientes con propensión a las convulsiones. La pérdida de la libido y la disfunción eréctil, eyaculatoria y orgásmica son bastante frecuentes y afectan el cumplimiento del tratamiento. La trazodona en ocasiones excepcionales causa priapismo (1 en 9 000), pero cuando sucede, exige tratamiento antes de 12 h (epinefrina 1:1 000 inyectada en el cuerpo cavernoso). El delirio, la agitación y la manía son complicaciones poco comunes, pero posibles de los TCA. La interrupción súbita de algunos de estos fármacos puede producir un “rebote colinérgico”, manifestado por cefalea y náusea con cólicos abdominales. La sobredosis de TCA a menudo es grave por el índice terapéutico estrecho y los efectos similares a la quinidina (cap. 38).
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3. Inhibidores de la monoaminooxidasa.
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Los inhibidores de la MAO casi siempre se utilizan como fármacos de tercera línea para la depresión (cuando fracasan SSRI, TCA o los antidepresivos atípicos) por las restricciones dietéticas y de otro tipo que se necesitan (cuadro 25-8). Deben considerarse fármacos de tercera línea para el trastorno de pánico resistente al tratamiento, así como en la depresión. Sin embargo, esta jerarquía se ha vuelto más flexible desde que se cuenta con los parches dérmicos de inhibidores de la MAO (selegilina). Tales dispositivos llevan este inhibidor a la corriente sanguínea sin pasar por el tubo digestivo, por lo que no son necesarias las restricciones dietéticas con las potencias de dosis más bajas (6 mg cada 24 h).
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Los inhibidores de la MAO, por vía oral, se administran en dosificación gradual escalonada; pueden tomarse por la mañana o por la tarde, dependiendo de sus efectos sobre el sueño. Tienden a tener efecto en un intervalo de dosis relativamente bajo (cuadro 25-7). Las concentraciones en sangre no son congruentes con la respuesta terapéutica.
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Los inhibidores de la MAO a menudo causan síntomas de hipotensión ortostática (que puede ser persistente) y efectos simpaticomiméticos de taquicardia, sudoración y temblor. Son frecuentes náusea, insomnio (a menudo relacionado con somnolencia intensa por la tarde) y disfunción sexual. El zolpidem, 5 a 10 mg por VO al acostarse, puede aminorar el insomnio causado por estos fármacos. Los efectos en el sistema nervioso central son agitación y psicosis tóxicas. Las restricciones alimentarias (cuadro 25-8) y la abstinencia de fármacos que contengan fenilpropanolamina, fenilefrina, meperidina, dextrometorfano y seudoefedrina son obligatorias cuando se toman inhibidores de la MAO tipo A (los que se venden para el tratamiento de la depresión), porque la reducción de la monoaminooxidasa disponible deja al paciente vulnerable a las aminas exógenas (p. ej., la tiramina de los alimentos).
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El tratamiento de la crisis hipertensiva resultante ha sido el mismo que para el feocromocitoma (cap. 26), pero se ha reportado éxito con nifedipina, 10 mg masticados y colocados debajo de la lengua, lo que normaliza la presión en 1 a 5 min. Las restricciones de los alimentos prohibidos y los fármacos simpaticomiméticos tienen efecto durante el tratamiento y las dos a tres semanas siguientes a la interrupción del tratamiento. La terminación del tratamiento con inhibidores de la MAO puede asociarse con ansiedad, agitación, estado cognitivo lento y cefalea. El retiro muy gradual y el tratamiento a corto plazo con benzodiazepinas aminorarán los síntomas.
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Los fármacos de esta categoría, como la dextroanfetamina (5 a 30 mg/día por VO) y el metilfenidato (10 a 45 mg/día por VO), son eficaces para el tratamiento a corto plazo de la depresión en individuos con enfermedades médicas y en ancianos. Los estimulantes tienen la característica notable de que su acción se inicia rápido (horas) y tienen pocos efectos secundarios (taquicardia, agitación) en casi todos los enfermos. Por lo común se administran en dos fracciones al comienzo del día (p. ej., a las 7 de la mañana y al mediodía) para evitar que interfieran en el sueño. Estos fármacos también pueden ser útiles como complementos en la depresión resistente al tratamiento. Se ha demostrado que la cetamina en venoclisis permite la mejoría rápida de los síntomas depresivos en algunos pacientes; sin embargo, después de una sola aplicación, su efecto es breve (entre tres y siete días). Se siguen evaluando la cetamina y otros antagonistas de NMDA en el tratamiento de la depresión resistente.
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5. Cambio y combinación de tratamientos.
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Si la respuesta al tratamiento es mala después de una prueba terapéutica adecuada con el fármaco elegido, debe revalorarse el diagnóstico. Si se asume que la prueba fue adecuada y el diagnóstico es correcto, es apropiado hacer una prueba con otro fármaco. Al cambiar de un grupo a otro debe brindarse un “tiempo de eliminación”. Esto es crucial en ciertas situaciones, como cuando se sustituye un inhibidor de la MAO por un TCA, en cuyo caso se hace una pausa de dos a tres semanas entre la interrupción de un fármaco y el inicio del otro; para cambiar de un SSRI a un inhibidor de la MAO, la pausa es de cuatro a cinco semanas para la fluoxetina y al menos dos semanas para otros SSRI. Para sustituir fármacos del mismo grupo, por ejemplo un TCA por otro (amitriptilina a desipramina, etc.), no es necesario un periodo de eliminación y la dosis del fármaco se puede disminuir en forma rápida mientras se aumenta la del otro. En la práctica clínica, el tratamiento complementario con litio, buspirona u hormona tiroidea puede ser útil en la depresión. El uso conjunto de dosis bajas de antipsicóticos atípicos, como aripiprazol, olanzapina y risperidona, en el tratamiento de personas con depresión resistente a otras alternativas está sustentado por resultados de investigaciones. El riesgo de efectos secundarios es el mismo cuando se trata la psicosis. En Estados Unidos, la FDA aprobó la monoterapia con aripiprazol o quetiapina para tal finalidad, así como la combinación de fluoxetina y olanzapina. La adición de un fármaco atípico amerita vigilancia del índice de masa corporal, lípidos y glucosa. Se debe tener precaución al momento de combinar dos antidepresivos o agregar un antipsicótico al tratamiento antidepresivo; por lo general, esto se reserva para médicos que están capacitados para el tratamiento de esta combinación o después de la valoración por un psiquiatra.
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6. Sostén y reducción gradual de la dosis.
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Cuando se logra el alivio sintomático, el fármaco se continúa 12 meses en la dosis eficaz de sostén, que es la necesaria en la etapa aguda. La dosis completa debe continuarse por tiempo indefinido cuando el primer episodio de la persona sucedió antes de los 20 o después de los 50 años de edad, cuando es mayor de 40 años y ha tenido dos episodios o cuando ha presentado tres episodios a cualquier edad. A menudo, la depresión mayor debe considerarse una enfermedad crónica. Si va a retirarse el fármaco, se hace en forma gradual en el transcurso de varios meses, con vigilancia rigurosa para detectar recaídas.
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7. Interacciones farmacológicas.
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En el cuadro 25-9 se enumeran las interacciones con otros fármacos.
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8. Tratamiento electroconvulsivo.
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La terapia electroconvulsiva (ECT, electroconvulsive therapy) produce una convulsión generalizada del sistema nervioso central (no es necesaria la convulsión periférica) mediante corriente eléctrica. El objetivo fundamental es rebasar el umbral convulsivo, que se logra por varios medios. No se conoce el mecanismo de acción, pero se cree que comprende respuestas de los neurotransmisores principales en la membrana celular. La corriente insuficiente para causar una convulsión no tiene beneficio terapéutico.
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La ECT es el tratamiento más eficaz (cerca de 70 a 85%) para la depresión grave, sobre todo para las ideas delirantes y la agitación que se observan a menudo con la depresión en el anciano. Está indicado cuando los problemas médicos impiden el uso de antidepresivos, cuando no hay respuesta a estos fármacos y cuando hay una tendencia extrema al suicidio. Los estudios con grupo testigo de ECT en depresión grave muestran que es más eficaz que la farmacoterapia. También tiene eficacia en los trastornos maniacos y psicosis durante el embarazo (cuando algunos fármacos están contraindicados). No se ha demostrado que tenga utilidad en los trastornos esquizofrénicos crónicos y casi nunca se utiliza en episodios esquizofrénicos agudos, a menos que los fármacos no sean eficaces y sea urgente controlar la psicosis (p. ej., estupor catatónico que complica una enfermedad médica aguda).
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Los efectos secundarios más frecuentes son trastornos en la memoria y cefalea. La pérdida de la memoria o la confusión suelen relacionarse con el número y frecuencia de los episodios de ECT y la oxigenación adecuada durante el tratamiento. La ECT unilateral se acompaña de menor pérdida de memoria que la bilateral. Puede surgir pérdida de memoria anterógrada y retrógrada, pero la más común es la retrógrada a corto plazo. Si bien persisten algunos déficit de la memoria, la pérdida tiende a mejorar en cuestión de semanas después del último tratamiento con ECT. Ha habido señalamientos de que la administración de litio en forma simultánea con ECT originó una mayor pérdida de memoria.
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La hipertensión intracraneal constituye una contraindicación relativa. Es importante analizar la gravedad del problema médico frente a la necesidad de ECT en otros padecimientos como cardiopatías, aneurismas aórticos, enfermedades broncopulmonares y trombosis venosa. Hay complicaciones graves en menos de uno por cada 1 000 casos de ECT. Casi todos estos problemas son cardiovasculares o respiratorios (p. ej., aspiración de contenido gástrico, arritmias, infarto del miocardio). Los mayores obstáculos para el uso de ECT es que el paciente no comprenda bien el tratamiento y que el público no acepte la técnica.
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Se utiliza en la depresión mayor con inicio estacional. Consiste en la exposición a una fuente lumínica de >2 500 lúmenes durante 2 h al día. Los visores de luz son una adaptación que brinda gran movilidad y una intensidad de luz ajustable, pero puede no ser tan eficaz. La dosis es variable, algunos pacientes necesitan exposición por la mañana y por la noche. Un efecto es la alteración del biorritmo mediante mecanismos de la melatonina.
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10. Otros tratamientos.
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La estimulación magnética transcraneal parece ser eficaz en la depresión no psicótica y consiste en la aplicación de pulsos electromagnéticos a la corteza prefrontal dorsolateral. Su uso en depresión ha sido aprobado por la FDA para individuos que no toleran o que no responden al tratamiento farmacológico estándar. Suele administrarse en ciclos de 20 a 30 sesiones durante cuatro a seis semanas. Pese a que no es tan eficaz como la ECT, la estimulación magnética transcraneal no requiere anestesia general ni está asociado con efectos secundarios de tipo cognitivo. La estimulación del nervio vago ha mostrado resultados promisorios en casi 33% de los casos extremadamente resistentes al tratamiento y ha sido aprobado por la FDA pero no ha recibido la aprobación de muchas compañías aseguradoras. La estimulacion cerebral profunda sigue explorándose para el tratamiento de la depresion resistente, pero los estudios con grupo testigo no han demostrado buenos resultados hasta la fecha.
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Pocas veces es posible hacer que un individuo se adentre en la psicoterapia durante la etapa aguda de la depresión grave. Mientras los fármacos hacen efecto es necesaria una estrategia de apoyo que fortalezca los mecanismos de afrontamiento existentes; además, se debe tener en cuenta la necesidad continua del paciente de realizar su trabajo, participar en actividades recreativas, etc., mientras la gravedad de la depresión disminuye. Si el enfermo no tiene depresión grave, a menudo es conveniente iniciar una psicoterapia intensiva porque los periodos de fluctuación son un buen momento para efectuar cambios. La catarsis de la ira y la culpa reprimidas puede ser beneficiosa. La terapia durante o justo después de una etapa aguda puede centrarse en las técnicas para enfrentar la situación, con alguna práctica de opciones alternativas. Las psicoterapias específicas para depresión ayudan a mejorar la autoestima, aumentar la asertividad y reducir la dependencia. La psicoterapia interpersonal para la depresión es eficaz en el tratamiento de la depresión aguda, ayuda a los pacientes a dominar los factores de estrés interpersonal y a desarrollar nuevas estrategias para enfrentar las situaciones. La terapia cognitivo-conductual para la depresión aborda los patrones de pensamientos negativos del enfermo, llamados distorsiones cognitivas, que conducen a sentimientos de depresión y ansiedad. La terapia casi siempre consiste en la asignación de tareas en casa, como llevar un diario de las alteraciones cognitivas y las respuestas positivas ante éstas. La combinación de tratamiento farmacológico con psicoterapia interpersonal o terapia cognitivo-conductual es generalmente más eficaz que cualquiera de esas modalidades sola. Casi siempre es conveniente implicar al cónyuge u otro familiar importante desde las primeras fases del tratamiento. La terapia cognitiva basada en la conciencia plena (mindfulness) ha disminuido la tasa de recaídas en varios estudios controlados con asignación al azar. En dos de ellos resultó tan eficaz como el fármaco de mantenimiento para prevenir la recaída. Esta terapia incorpora meditación y enseña a los pacientes a distanciarse del pensamiento depresivo. Puede ser una solución preferible para las personas que desean una alternativa al tratamiento farmacológico de largo plazo para mantenerse sin episodios depresivos.
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El uso flexible de los servicios sociales apropiados puede ser muy importante en el tratamiento de la depresión. Como el alcohol a menudo se relaciona con la depresión, la participación oportuna en programas para tratamiento del alcoholismo, como Alcohólicos Anónimos, puede ser importante para el éxito futuro (véase Dependencia y abuso de alcohol [Alcoholismo]). A menudo le resulta difícil al paciente estructurar las actividades diarias durante la depresión grave y muchas veces la soledad es un factor importante. Casi siempre es necesaria la ayuda de la familia, el jefe o los amigos para movilizar al paciente que no experimenta alegría con las actividades cotidianas y tiende a permanecer ajeno y a agravarse. La insistencia en compartir actividades les ayuda a participar en tareas diarias sencillas, pero importantes. En algunos casos graves está indicado acudir a centros de terapia diurnos o grupos de apoyo de un tipo específico (p. ej., grupos de mastectomía). No es raro que un paciente tenga múltiples problemas legales, financieros o laborales que necesitan asistencia legal o laboral.
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Cuando la depresión se deriva de técnicas de afrontamiento contraproducentes, como la pasividad, puede ser útil la estrategia de representación de papeles. Las técnicas conductuales, como la desensibilización, pueden utilizarse en problemas como fobias en las que la depresión es un subproducto. Cuando la depresión es un estilo interpersonal que se usa con regularidad, la asesoría conductual a la familia u otras personas puede ayudar a modificar la conducta del paciente. La activación conductual, una técnica que motiva a los pacientes deprimidos a empezar a involucrarse en actividades placenteras, es una psicoterapia útil específica para la depresión.
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Tratamiento de la manía
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Los síntomas maniacos o hipomaniacos agudos responden al litio o al ácido valproico después de varios días de tratamiento, pero cada vez es más frecuente administrar antipsicóticos de segunda generación como tratamiento de primera línea. Los antipsicóticos actúan más rápido que fármacos como el litio o el valproato y no es indispensable vigilar las concentraciones séricas. Las benzodiazepinas muy potentes (como el clonazepam) también pueden ser complementos útiles para tratar la agitación y los trastornos del sueño, que son signos de los episodios maniacos e hipomaniacos. Es probable que algunos trastornos esquizoafectivos y algunos casos de la llamada esquizofrenia sean trastornos afectivos bipolares atípicos, para los que la administración de litio puede ser eficaz.
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Los síntomas maniacos agudos pueden tratarse en un inicio con un antipsicótico de segunda generación como la olanzapina (5 a 20 mg por VO), la risperidona (2 a 3 mg por VO) o el aripiprazol (15 a 30 mg) junto con las benzodiazepinas, si así conviene. Todos los antipsicóticos orales de segunda generación que se pueden conseguir y muchos de la primera generación, al parecer muestran una eficacia más rápida en el tratamiento de la manía aguda que los estabilizadores del ánimo, como litio o valproato. Cuando es necesario obtener el control conductual inmediato, una alternativa es administrar olanzapina en forma inyectable (2.5 a 10 mg por vía intramuscular) o haloperidol, 5 a 10 mg por VO o intramuscular, repetido según sea necesario hasta que cedan los síntomas. La dosis del antipsicótico puede reducirse en forma gradual después de iniciar el litio u otro estabilizador del estado de ánimo. En Estados Unidos se ha aprobado la olanzapina, la quetiapina y el aripiprazol como tratamiento de sostén en trastornos bipolares para prevenir ciclos ulteriores de manía y depresión.
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El ácido valproico (divalproex) es el tratamiento de primera línea contra la manía porque su índice de seguridad es más amplio que el del litio. Este aspecto alcanza importancia particular en pacientes con sida o alguna otra enfermedad con tendencia a la deshidratación o absorción deficiente, lo que causa variaciones amplias en las concentraciones séricas de litio. El ácido valproico también es eficaz en el trastorno de pánico y la migraña. El tratamiento a menudo se inicia con 750 mg al día por VO en dosis divididas; luego la dosis se ajusta para alcanzar concentraciones terapéuticas. La impregnación oral en pacientes bipolares con un episodio agudo de manía en una unidad hospitalaria (iniciada con dosis de 20 mg/kg al día) puede alcanzar concentraciones terapéuticas de manera segura en dos a tres días. El uso simultáneo de ácido acetilsalicílico podría aumentar la concentración de valproato; la carbamazepina y el difenilhidantoinato reducen la concentración de valproato, en tanto que éste puede aumentar la concentración de warfarina. Los síntomas gastrointestinales y el aumento de peso son los principales efectos secundarios. Es necesario vigilar las pruebas de función hepática, biometría hemática completa, concentración de glucosa y peso a las dos semanas, cuatro semanas y tres meses, al principio, y luego cada año o con mayor frecuencia, según el criterio clínico. Los efectos teratógenos importantes son preocupantes, por lo que debe descartarse el embarazo antes de iniciar el tratamiento. La exposición del feto al valproato se ha relacionado con afectación del desarrollo intelectual; en Estados Unidos, la FDA ha emitido un señalamiento precautorio de tal efecto. Por tal razón, hay que pensar en otro fármaco distinto del valproato en mujeres en edad de procreación que pudieran embarazarse.
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Como fármaco profiláctico para el trastorno afectivo bipolar, el litio disminuye en forma significativa la frecuencia y gravedad de las crisis maniacas y depresivas en casi 50 a 70% de los casos. El litio al parecer actúa mejor en personas con el clásico trastorno bipolar I. Los antipsicóticos, el valproato, la lamotrigina y la carbamazepina pueden ser más eficaces que el litio para el tratamiento de ciclos rápidos y episodios mixtos. Una respuesta positiva al litio es más predecible si la frecuencia de episodios es baja (no más de dos por año, con intervalos sin ninguna psicopatología). La respuesta positiva aparece más a menudo en personas que tienen parientes consanguíneos con el diagnóstico de episodios maniacos o hipomaniacos.
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Además de su empleo en estados maniacos, el litio a veces ayuda a prevenir depresiones unipolares recurrentes (tal vez trastorno bipolar no diagnosticado); puede aminorar conductas agresivas inespecíficas y síndromes con alteración del control. Las dosis son las mismas que las que se usan en el trastorno bipolar. La mayoría de los pacientes con este último puede tratarse a largo plazo con litio solo, aunque en algunos es necesario el uso continuo o intermitente de un antipsicótico, antidepresivo o carbamazepina. Un recurso excelente de información referente al litio es el Lithium Information Center, Madison Institute of Medicine, 7617 Mineral Point Road, Suite 300, Madison, WI 53717-1914, http://www.miminc.org/aboutlithinfoctr.html.
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Antes de iniciar el tratamiento, el estudio clínico debe incluir anamnesis y exploración física; biometría hemática completa; medición de tiroxina, hormona estimulante de la tiroides, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina y electrólitos séricos; examen general de orina y electrocardiograma en pacientes mayores de 45 años o con antecedente de cardiopatía. Cuando el paciente deja de tener algunas experiencias hipomaniacas que son valiosas para él, puede dejar de cumplir con el tratamiento de litio. Algunas de estas experiencias tienen que ver con extroversión social y una sensación de disfrute máximo en muchas actividades, como el sexo y los tratos de negocios, a menudo con una mayor productividad en estos últimos.
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La dosis inicial habitual del carbonato de litio son 300 mg por VO dos o tres veces al día; la concentración sanguínea mínima se mide después de cinco días de tratamiento. En una pequeña minoría de pacientes se necesita una forma de liberación lenta o unidades con dosis distinta. El citrato de litio se encuentra disponible en jarabe. La dosis es la necesaria para mantener concentraciones séricas en límites terapéuticos. Para las crisis agudas, éstos varían de 1 a 1.5 meq/L. Aunque existe controversia acerca de la dosis de mantenimiento a largo plazo, muchos médicos disminuyen el nivel agudo a 0.6 a 1 meq/L para reducir los efectos secundarios. La dosis indispensable para cubrir esta necesidad es variable entre los individuos; en caso de manía aguda, casi siempre se recomiendan 1 200 a 1 800 mg al día. La intensificación de los antidepresivos por lo común se logra con la mitad de estas dosis. Es aceptable la administración una vez al día, pero la mayoría de los pacientes tiene menos náusea cuando toma el fármaco en dosis divididas con las comidas.
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El litio se absorbe con facilidad, las concentraciones séricas máximas se alcanzan en 1 a 3 h y la absorción se completa en 8 h. La mitad del litio corporal total se excreta en 18 a 24 h (95% en la orina). La muestra de sangre para medir el litio debe extraerse 12 h después de la última dosis. Las concentraciones séricas se verifican cinco a siete días después de iniciar el régimen terapéutico o de cambiar la dosis; para el tratamiento de sostén, se miden al principio cada uno a dos meses, pero pueden medirse cada seis a 12 meses en pacientes estables que se tratan en forma prolongada. Se vigilan con mayor frecuencia si hay alguna situación que disminuya el volumen sanguíneo (p. ej., diarrea, deshidratación, uso de diuréticos).
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2. Efectos secundarios.
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Efectos secundarios como síntomas digestivos leves (tomar el litio con alimentos y en dosis divididas), temblores finos (tratar con propranolol, 20 a 60 mg al día por VO, sólo si son persistentes), debilidad muscular leve y algo de somnolencia aparecen al principio y casi siempre son transitorios. A menudo hay poliuria moderada (menor respuesta renal a la ADH) y polidipsia (relacionada con aumento de la concentración plasmática de renina). La administración de potasio amortigua tal efecto, al igual que el uso de litio una vez al día. Son bastante frecuentes el aumento de peso (a menudo resultado de las calorías de los líquidos que se toman por la polidipsia) y la leucocitosis no causada por infección.
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Entre los efectos secundarios en la tiroides están el bocio (3%; a menudo eutiroideo) y el hipotiroidismo (10%; la administración concomitante de litio y yodo o litio y carbamazepina aumenta el efecto hipotiroideo y bociógeno de uno y otro fármacos). Muchos médicos tratan el hipotiroidismo inducido por litio (más frecuente en mujeres) con hormona tiroidea, sin interrumpir el litio. Puede haber cambios en la prueba de tolerancia a la glucosa orientada hacia una curva similar a la de la diabetes, diabetes insípida nefrógena (que por lo común muestra resolución unas ocho semanas después de interrumpir el consumo de litio), síndrome nefrótico, edema, deficiencia de ácido fólico e hipertensión endocraneal benigna (está indicada la oftalmoscopia si el paciente señala cefalea o visión borrosa). En unos cuantos casos se han reportado sabor metálico, pérdida de cabello y fenómeno de Raynaud. La función tiroidea y renal debe revisarse a intervalos de cuatro a seis meses. Algunas personas presentan hipercalcemia y aumento de las concentraciones de hormona paratiroidea. Durante la administración de litio puede haber anomalías electrocardiográficas (sobre todo aplanamiento o inversión de la onda T), pero no tienen importancia clínica. Es probable que haya bloqueo sinoauricular, sobre todo en ancianos. Otros fármacos que prolongan la conducción intraventricular, como los TCA, deben administrarse con precaución junto con el litio. Éste afecta la función ventilatoria en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias. El litio solo no tiene efecto significativo en la función sexual, pero cuando se combina con benzodiazepinas (clonazepam en la mayoría de los pacientes sintomáticos) causa disfunción sexual en casi 50% de los varones. En algunos pacientes este fármaco puede desencadenar o agravar la soriasis. Muchos de estos efectos secundarios ceden cuando se interrumpe el litio; si persisten los efectos secundarios residuales, en general no son graves.
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Los efectos secundarios del litio en el largo plazo comprenden la aparición de rigidez en rueda dentada y, en ocasiones, otros signos extrapiramidales. El litio potencia los efectos inductores de parkinsonismo del haloperidol. La administración prolongada de litio también se relaciona con disminución relativa del nivel de memoria y el procesamiento perceptivo (lo que afecta el cumplimiento en algunos casos). También se ha observado cierto deterioro de la atención y la reactividad emocional. El delirio inducido por concentraciones sanguíneas terapéuticas de litio es una complicación poco común, casi siempre en los ancianos, y puede persistir varios días después de que las concentraciones séricas se vuelven insignificantes. Hay casos de encefalopatía en pacientes que reciben litio combinado con antipsicótico, así como en aquellos con enfermedad vascular cerebral, lo que exige una valoración cuidadosa de los enfermos que desarrollan signos neurotóxicos con concentraciones séricas inferiores a las tóxicas.
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Algunos informes sugieren que el uso prolongado del litio puede tener efectos adversos en la función renal (con fibrosis intersticial, atrofia tubular o diabetes insípida nefrógena). La poliuria persistente exige una investigación de la capacidad renal para concentrar la orina. El aumento de las concentraciones séricas de creatinina es indicación para una valoración profunda del funcionamiento renal y la consideración de otros tratamientos, si el individuo tolera el cambio. Se ha notificado incontinencia en mujeres, al parecer relacionada con cambios en el equilibrio colinérgico-adrenérgico en el nivel de la vejiga.
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Estudios prospectivos sugieren que el riesgo general que impone el litio al embarazo tal vez se haya exagerado. Sin embargo, la exposición a este fármaco al comienzo del embarazo aumenta la frecuencia de anomalías congénitas, sobre todo anomalía de Ebstein y otras malformaciones cardiovasculares mayores. Para las mujeres que toman fármacos psicotrópicos y se embarazan, la decisión de cambiar el fármaco es compleja y es necesario el consentimiento informado respecto de los riesgos relativos para la paciente y el feto. De hecho, el riesgo de trastorno bipolar no tratado conlleva sus propias consecuencias para el embarazo. Cuando la madre toma litio debe considerarse la alimentación con fórmula, porque la concentración en la leche materna es de un tercio a la mitad de la concentración sérica.
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La toxicidad franca casi siempre ocurre con concentraciones sanguíneas de litio >2 meq/L. El sodio y el litio se reabsorben en los mismos sitios en los túbulos renales proximales; por tanto, cualquier pérdida de sodio (diarrea, uso de diuréticos o sudoración excesiva) produce aumento de las concentraciones de litio. Los signos y síntomas incluyen vómito y diarrea, y esta última exacerba el problema porque se pierde más sodio y se absorbe más litio. Otras manifestaciones, algunas de las cuales no siempre son reversibles, son temblores, debilidad muscular marcada, confusión, disartria, vértigo, coreoatetosis, ataxia, hiperreflexia, rigidez, falta de coordinación, mioclono, convulsiones, opistótonos y coma. La toxicidad es más grave en el anciano, el cual debe mantenerse con concentraciones séricas un poco más bajas. La sobredosis de litio puede ser accidental o intencional, y también, resultado de una mala vigilancia. Habitualmente, la sobredosis importante de litio se trata con hemodiálisis porque el fármaco es excretado en su totalidad por los riñones.
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Véase en el cap. 38 el tratamiento de personas que han ingerido litio en grandes cantidades o que tienen niveles de litio en la sangre >2.5 meq/L.
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3. Interacciones farmacológicas.
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Los pacientes que toman litio deben utilizar diuréticos con precaución y sólo bajo supervisión médica rigurosa. Las tiazidas aumentan la reabsorción de litio en los túbulos renales proximales, lo cual incrementa las concentraciones séricas del mismo (cuadro 25-10), por lo que debe ajustarse la dosis para compensar este efecto. Cuando el paciente recibe 50 mg de hidroclorotiazida al día se reduce la dosis de litio en 25 a 40%. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, amilorida, triamtereno) también pueden aumentar las concentraciones séricas de litio y es necesaria la vigilancia estricta de estas concentraciones. Los diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico, bumetanida) no parecen alterar las concentraciones séricas de dicho fármaco. El uso simultáneo de litio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina exige una disminución de 50 a 75% de la dosis de litio.
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Se ha utilizado cada vez más en el tratamiento de pacientes bipolares en quienes el tratamiento con litio no ha dado buenos resultados (falta de respuesta, exceso de efectos secundarios o ciclos rápidos). A menudo es eficaz en dosis de 800 a 1 600 mg/día por VO. También se ha utilizado en el tratamiento de neuralgias del trigémino y abstinencia de alcohol, así como en individuos con pérdida del control de la conducta. Suprime algunas fases de la sensibilización (véase Estimulantes) y se ha utilizado en el tratamiento de los síntomas residuales en sujetos que abusaban de estimulantes (p. ej., síndrome de estrés postraumático con problemas para el control de impulsos). Los efectos secundarios relacionados con la dosis son sedación y ataxia. Las dosis comienzan con 400 a 600 mg diarios por VO y se incrementan despacio hasta alcanzar concentraciones terapéuticas. Es frecuente que haya exantemas y una disminución leve del recuento leucocítico. El SIADH ocurre raras veces. Los antiinflamatorios no esteroideos (excepto el ácido acetilsalicílico), los antibióticos eritromicina e isoniazida, los antagonistas de los conductos del calcio verapamilo y diltiazem (pero no nifedipina), la fluoxetina, propoxifeno y cimetidina aumentan las concentraciones de carbamazepina. Ésta puede ser eficaz junto con el litio, aunque hay informes de neurotoxicidad reversible con dicha combinación. La carbamazepina estimula las enzimas microsómicas hepáticas, por lo que tiende a disminuir los niveles de haloperidol y anticonceptivos orales. También reduce las concentraciones de T4, T4 libre y T3. Se han informado algunos casos de malformaciones fetales (sobre todo espina bífida), junto con deficiencia del crecimiento y retraso del desarrollo. En pacientes que toman carbamazepina se deben vigilar las pruebas hepáticas y la biometría hemática. Los estudios genéticos sugieren que la detección del alelo HLA-B1502 en la población china Han y el alelo HLA-A3101 en los individuos del norte de Europa pueden ayudar a identificar a las personas más susceptibles al exantema grave. La oxcarbazepina, un derivado de la carbamazepina, no parece inducir su propio metabolismo y se relaciona con menos interacciones farmacológicas, aunque es probable que conlleve un mayor riesgo de hiponatremia. La oxcarbazepina tiene la aprobación de la FDA para el tratamiento de convulsiones parciales y puede ser eficaz en la manía aguda. Parece una alternativa más segura que la carbamazepina por el menor riesgo de toxicidad hepática.
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Se cree que la lamotrigina inhibe los conductos neuronales del sodio y la liberación de aminoácidos excitadores glutamato y aspartato. Está aprobada por la FDA para el mantenimiento a largo plazo en el trastorno bipolar. Los datos de dos estudios doble ciego respaldan su eficacia en el tratamiento de la depresión bipolar aguda como complemento o como fármaco único, pero en otros estudios con grupo testigo no se demostró beneficio alguno. De igual modo, tampoco ha sido eficaz la lamotrigina en el tratamiento de la manía aguda. Su metabolismo se inhibe si se administra junto con ácido valproico (se duplica su semivida) y se acelera con fármacos inductores de enzimas hepáticas, como la carbamazepina. Los efectos secundarios leves más frecuentes son cefalea, mareo, náusea y diplopía. El exantema que ocurre en 10% de los pacientes es indicación para la interrupción inmediata, ya que la lamotrigina se relaciona con síndrome de Stevens-Johnson (1:1 000) y raras veces con necrólisis tóxica epidérmica. La administración se inicia con dosis de 25 a 50 mg por VO al día y se aumenta con lentitud para disminuir la probabilidad de exantema. En pacientes que toman ácido valproico está indicado el ajuste más lento y una menor dosis inicial.
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Muchos episodios depresivos suelen ser breves y el pronóstico con el tratamiento es satisfactorio si no interviene un perfil patológico de ajuste. En trastornos mayores de la afectividad se obtiene una respuesta satisfactoria con un lapso de prueba completo de farmacoterapia. Sin embargo, al menos 20% de pacientes tendrá un cuadro más crónico que durará dos años o más. Muchos individuos no presentan una remisión completa de los síntomas y reaparecen gran parte de los episodios depresivos. Cuando menos 80% de las personas que tienen un solo episodio depresivo mayor tendrán una o más recurrencias en término de 15 años del primer cuadro. Por tanto, muchos pacientes necesitan tratamiento de sostén de largo plazo con antidepresivos.
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La manía conlleva un buen pronóstico con el tratamiento apropiado, aunque es muy difícil que el paciente lo cumpla puntualmente. Hay pocos tratamientos eficaces de la depresión bipolar e incluyen quetiapina, lurasidona y la combinación de fluoxetina y olanzapina. Muchos individuos con trastorno bipolar necesitan tratamiento con dos fármacos o más, como litio, antipsicóticos e hipnóticos. Es frecuente que surjan episodios maniacos o depresivos, incluso con el cumplimiento de los tratamientos de sostén, aunque estos tratamientos disminuyen el riesgo de recurrencia de los episodios.
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TRASTORNOS DEL SUEÑO Y LA VIGILIA
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El sueño consiste en dos estados distintos demostrados en estudios electroencefalográficos: 1) sueño con movimientos oculares rápidos (REM, rapid eye movement), también llamado etapa de los sueños, sueño en estado D, sueño paradójico, y 2) sueño no REM, también llamado sueño en etapa S, que se divide en etapas 1, 2, 3 y 4, y es reconocible por distintos patrones electroencefalográficos. Las etapas 3 y 4 son el sueño “delta”. Los sueños ocurren sobre todo en la fase REM y, en menor medida, en la fase sin movimientos oculares rápidos.
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El sueño es un fenómeno cíclico, con cuatro o cinco periodos REM durante la noche que representan cerca de un cuarto del sueño nocturno total (1.5 a 2 h). El primer periodo REM ocurre unos 80 a 120 min después del inicio del sueño y dura cerca de 10 min. Los periodos REM posteriores son más largos (15 a 40 min) y se presentan sobre todo en las últimas horas de sueño. La mayor parte del sueño de etapa 4 (el más profundo) ocurre en las primeras horas.
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Los cambios en el sueño normal por la edad incluyen un porcentaje inalterable de sueño REM y un descenso marcado del sueño de etapas 3 y 4, con un incremento de los periodos de despertar durante la noche. Estos cambios normales, la hora temprana para acostarse y las siestas diurnas contribuyen a las quejas crecientes de insomnio en las personas mayores. Las variaciones en los patrones de sueño pueden ser resultado de las circunstancias (p. ej., desfase de horario por viaje) o de patrones idiosincrásicos (“personas noctámbulas”) en sujetos que tal vez por distintos “ritmos biológicos” suelen acostarse tarde y dormir hasta tarde por la mañana. La creatividad y la rapidez de respuesta a situaciones desconocidas se alteran con la pérdida de sueño. También hay algunas personas con dificultad crónica para adaptarse a un ciclo de sueño y vigilia de 24 h (trastorno por pérdida de sincronización del sueño) que pueden sincronizarse de nuevo si se modifica la exposición a la luz.
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A continuación se describen los tres principales trastornos del sueño. Cualquier trastorno persistente del sueño que no sea atribuible a otra enfermedad, debe ser valorado por un especialista del sueño.
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1. Disomnias (insomnio)
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Clasificación y manifestaciones clínicas
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Es probable que los pacientes se quejen de dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormidos, de despertares intermitentes durante la noche, de despertar muy temprano en la mañana o combinaciones de cualquiera de éstos. Por lo general, los episodios transitorios tienen poca importancia. El estrés, la cafeína, el malestar físico, las siestas diurnas y acostarse demasiado temprano son algunos factores frecuentes.
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Los trastornos psiquiátricos a menudo se acompañan de insomnio persistente. En la depresión suele observarse sueño fragmentado, disminución del tiempo total de sueño, inicio más temprano de sueño REM, cambio de la actividad REM a la primera mitad de la noche y pérdida del sueño de ondas lentas, todos los cuales son manifestaciones inespecíficas. En muchos trastornos maniacos, los signos característicos son acortamiento del tiempo total de sueño y una menor necesidad de dormir, y constituyen signos tempranos e importantes de la manía inminente. Además del acortamiento del sueño, los episodios maniacos se caracterizan por disminución de la latencia del sueño REM y mayor actividad REM. Las crisis de pánico relacionadas con el sueño ocurren en la transición de la etapa 2 a la 3 en algunos pacientes con una latencia más larga hasta el sueño REM en el patrón de sueño que precede a las crisis.
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El abuso de alcohol puede ser causa o consecuencia del trastorno del sueño. Hay una tendencia a utilizar el alcohol como medio para dormir sin darse cuenta que altera el ciclo normal del sueño. La latencia del sueño se reduce con el consumo agudo de etanol, con disminución del sueño REM durante la primera mitad de la noche, el cual aumenta en la segunda mitad, con incremento de la cantidad total de sueño de ondas lentas (etapas 3 y 4). Es común que haya sueños vívidos y despertares frecuentes. El abuso crónico de alcohol aumenta el sueño de la etapa 1 y reduce el sueño REM (la mayor parte de los fármacos retrasa o bloquea este último), con persistencia de los síntomas muchos meses después que el sujeto dejó de beber. La abstinencia aguda de alcohol u otro sedante causa retraso en el inicio del sueño y rebote REM, con despertar intermitente durante la noche.
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El tabaquismo intenso (más de una cajetilla al día) causa dificultad para iniciar el sueño, al parecer en forma independiente del aumento del consumo de cafeína, que suele observarse también. El consumo excesivo de cocaína, cafeína y otros estimulantes (p. ej., remedios contra el resfriado de venta sin receta) cerca de la hora de acostarse causa disminución total del tiempo de sueño, en su mayor parte del sueño no REM, con cierto aumento en la latencia hasta el inicio del sueño.
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Los hipnóticos sedantes, en especial las benzodiazepinas, que son los fármacos recetados con mayor frecuencia para fomentar el sueño, tienden a incrementar el tiempo total de éste, disminuyen la latencia hasta el sueño y reducen los despertares nocturnos con efectos variables en el sueño no REM. Los hipnóticos distintos de las benzodiazepinas, como el zolpidem, ejercen efectos similares en el sueño, que las benzodiazepinas. La abstinencia origina los efectos contrarios, lo que hace que el paciente continúe consumiendo el fármaco para así evitar los síntomas de la abstinencia. Los antidepresivos disminuyen el sueño REM (con rebote importante, en la abstinencia, en la forma de pesadillas) y ejercen efectos variables en el sueño NREM. El efecto en el sueño REM se relaciona con informes de que la privación de éste mejora algunas depresiones.
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El insomnio persistente también se relaciona con una amplia variedad de condiciones médicas, en especial con delirio, dolor, síndrome de insuficiencia respiratoria, uremia, asma, trastornos tiroideos y nicturia a consecuencia de una hiperplasia prostática benigna. La apnea del sueño y el movimiento inquieto de las piernas se describen más adelante. Un régimen analgésico adecuado y el tratamiento apropiado de los trastornos médicos reducen los síntomas y disminuyen la necesidad de fármacos sedantes.
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En general, hay dos clases comunes de tratamiento para el insomnio y las dos pueden combinarse: psicológico (cognitivo-conductual) y farmacológico. En situaciones de estrés agudo, como una reacción de duelo, las medidas farmacológicas pueden ser apropiadas. Sin embargo, en el insomnio primario los esfuerzos iniciales deben basarse en terapia psicológica. Esto es cierto sobre todo en el anciano, a fin de evitar las reacciones adversas potenciales de los fármacos. La población geriátrica tiene riesgo de insomnio porque el sueño se vuelve más ligero y se interrumpe con mayor facilidad con el envejecimiento. Las enfermedades que se vuelven más frecuentes con la edad también predisponen al insomnio.
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Una parte de las estrategias psicológicas consiste en enseñar al paciente la correcta higiene del sueño: 1) irse a la cama sólo cuando haya somnolencia. 2) Usar la cama y la habitación sólo para dormir y tener actividad sexual. 3) Si aún permanece despierto después de 20 min, salir de la habitación, buscar alguna actividad reposada (como tomar un baño o meditar) y regresar sólo cuando se sienta sueño. 4) Levantarse a la misma hora todos los días, sin importar la cantidad de sueño que se haya tenido durante la noche. 5) Suspender la cafeína y nicotina al menos durante la noche, si no por completo. 6) Establecer un régimen diario de ejercicio. 7) Evitar el consumo de alcohol, ya que puede alterar la continuidad del sueño. 8) Limitar el consumo de líquidos por la noche. 9) Aprender y practicar técnicas de relajación. 10) Establecer un ritual y una hora habitual para irse a dormir. Las investigaciones sugieren que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio fue tan eficaz como el zolpidem, y los beneficios se mantenían un año después de la terapia.
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Cuando las actividades anteriores sean insuficientes, pueden ser útiles los fármacos. El lorazepam (0.5 mg por VO cada noche), temazepam (7.5 a 15 mg por VO por la noche) y los hipnóticos distintos de las benzodiazepinas, como zolpidem (5 a 10 mg por VO cada noche) y zaleplón (5 a 10 mg por VO cada noche), a menudo son eficaces en pacientes ancianos, y en los jóvenes pueden administrarse en dosis más altas, dos veces más altas que las prescritas para los ancianos. También se puede conseguir el zolpidem en forma de comprimido sublingual para tratar el insomnio caracterizado por el despertar a mitad de la noche y la dificultad para conciliar de nuevo el sueño. La dosis es de 1.75 mg para mujeres y 3.5 mg para varones por VO, una vez cada noche. Un hipnótico no benzodiazepínico, la eszopiclona (2 a 3 mg por VO), tiene acción similar al zolpidem y zaleplón, y al igual que el zolpidem oral, está aprobado para el uso de largo plazo. En ancianos o personas con hepatopatía está indicada una dosis más baja de 1 mg. Es importante notar que los fármacos de acción corta, como el triazolam o zolpidem, pueden causar episodios amnésicos si se utilizan en forma continua todos los días. En ancianos pueden acumularse los fármacos de acción más prolongada, como el flurazepam (semivida >48 h) y causar lentitud cognitiva, ataxia, caídas y somnolencia. En general, es apropiado administrar fármacos por periodos cortos de una a dos semanas. Los fármacos descritos antes casi sustituyeron a los barbitúricos como hipnóticos por su mayor seguridad en caso de sobredosis y su menor efecto inductor de las enzimas hepáticas. Los antihistamínicos como difenhidramina (25 mg vía oral, por la noche) o hidroxizina (25 mg vía oral, por la noche) también pueden favorecer el sueño, porque no producen farmacodependencia; sin embargo, sus efectos anticolinérgicos tal vez causen confusión o síntomas urinarios en los ancianos. La trazodona, un antidepresivo atípico, es un fármaco eficaz para fomentar el sueño que no forma hábito cuando se administra en dosis menores a las antidepresivas (25 a 150 mg VO, al acostarse). El priapismo es un efecto secundario poco común en el que es indispensable el tratamiento de urgencia. El ramelteon, 8 mg VO al acostarse, es un agonista de los receptores de melatonina que ayuda a iniciar el sueño y no parece tener potencial adictivo. Se considera seguro para uso continuo sin que se desarrolle tolerancia.
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El triazolam fue un hipnótico muy aceptado por su corta duración de acción. Sin embargo se ha asociado con dependencia, reacciones psicóticas transitorias, amnesia anterógrada y ansiedad de rebote; se retiró del comercio en varios países europeos. Si se utiliza, debe prescribirse sólo por periodos breves.
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La clase de hipnóticos antagonistas duales de receptores de orexina (DORA, dual orexin receptor antagonists) han sido aprobados para ayudar al inicio y mantenimiento del sueño. Los DORA, como suvorexant, pueden ser más eficaces que otros hipnóticos para algunos pacientes. Sin embargo, no se ha establecido la utilidad de suvorexant con respecto a otros hipnóticos y es más costoso porque no se comercializa en su forma genérica. Se ha demostrado que los DORA aumentan de manera significativa los síntomas de depresión en un subgrupo de pacientes, de forma que otros hipnóticos pueden ser una mejor opción en individuos con depresión. La dosis de suvorexant es de 10 a 20 mg por VO, administrados 30 min antes de ir a la cama por la noche.
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2. Hipersomnias (trastornos de somnolencia excesiva)
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Clasificación y manifestaciones clínicas
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A. Trastornos del sueño relacionados con la respiración
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La apnea o hipopnea obstructiva del sueño es, con mucho, el más común de los trastornos del sueño relacionados con la respiración, que comprende apnea central del sueño e hipoventilación del sueño. La apnea o hipopnea obstructiva del sueño se caracteriza por ronquidos, jadeos o pausas de la respiración durante el dormir, y cinco apneas o hipopneas más por hora, o manifestaciones identificadas en la polisomnografía, o 15 o más episodios de apnea o hipopnea por hora (cap. 9)
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B. Síndrome de narcolepsia por deficiencia de hipocretina
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La narcolepsia consiste en una tétrada sintomática: 1) crisis breves y súbitas (de unos 15 min) de sueño que pueden ocurrir durante cualquier tipo de actividad; 2) cataplejía, que es la pérdida súbita del tono muscular en grupos musculares pequeños específicos o debilidad muscular generalizada que puede hacer que la persona se desplome al suelo, incapaz de moverse, a menudo acompañada de reacciones emocionales y a veces confundida con un trastorno convulsivo; 3) parálisis del sueño, flacidez generalizada de los músculos sin pérdida de la conciencia en la zona de transición entre el sueño y el despertar, y 4) alucinaciones hipnagogas, visuales o auditivas, que pueden preceder al sueño u ocurrir durante una crisis de éste. Las crisis se caracterizan por una transición abrupta al sueño REM, criterio indispensable para el diagnóstico. El trastorno comienza en el adulto joven, afecta por igual a personas de ambos sexos y por lo común su intensidad se estabiliza alrededor de los 30 años de edad.
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El trastorno del comportamiento en el sueño REM, que se caracteriza por descontrol motor y a menudo sueños violentos durante la fase REM, a veces se relaciona con narcolepsia.
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C. Síndrome de Kleine-Levin
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Este síndrome, que ocurre sobre todo en varones jóvenes, se caracteriza por crisis de hipersomnia tres o cuatro veces al año y que duran hasta dos días, con hiperfagia, impulso sexual exagerado, irritabilidad y confusión al despertar. A menudo se relaciona con lesiones neurológicas previas. Casi siempre remite después de los 40 años de edad.
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D. Trastorno por movimiento periódico de las extremidades
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Los movimientos periódicos de las piernas sólo ocurren durante el sueño, con somnolencia diurna subsiguiente, ansiedad, depresión y alteración cognitiva. El síndrome de piernas inquietas incluye movimientos también durante la vigilia.
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E. Trastorno por cambio de turno laboral
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El trastorno por cambio de turno laboral ocurre cuando hay fatiga excesiva como consecuencia de que se trabaja durante el periodo normal del sueño.
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La narcolepsia puede tratarse con la administración diaria de un estimulante, como sulfato de dextroanfetamina, 10 mg por VO en la mañana, con aumento de la dosis en caso necesario. El modafinilo, y su enantiómero el armodafinilo, son fármacos del inciso IV aprobados en Estados Unidos por la FDA para tratar la fatiga diurna excesiva propia de la narcolepsia, la somnolencia vinculada con apnea obstructiva del sueño y también por el trastorno del sueño que surge con los cambios de turnos laborales. La dosis habitual es de 200 a 400 mg por VO todas las mañanas en el caso del modafinilo y de 150 a 250 mg por VO también por la mañana en el caso del armodafinilo. Se desconoce el mecanismo de acción de ambos fármacos, aunque se piensa que conllevan un menor riesgo de potencial adictivo que los estimulantes, que son dopaminérgicos predominantemente. Los efectos secundarios frecuentes son cefalea y ansiedad; sin embargo, en general el modafinilo es bien tolerado. Este fármaco puede reducir la eficacia de la ciclosporina, los anticonceptivos orales y otros fármacos mediante la inducción de su metabolismo hepático. La imipramina, 75 a 100 mg al día por VO, es eficaz en el tratamiento de la cataplejía, pero no de la narcolepsia.
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El trastorno por movimiento periódico de las extremidades y el trastorno conductual del sueño REM pueden tratarse con clonazepam; los resultados son variables. No hay tratamiento para el síndrome de Kleine-Levin.
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En el cap. 9 se describe el tratamiento de la apnea del sueño.
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3. Parasomnias (conductas anormales durante el sueño)
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Estos trastornos (terrores nocturnos, pesadillas, sonambulismo y enuresis) son mucho más frecuentes en niños que en adultos.
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Clasificación y manifestaciones clínicas
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A. Terror durante el sueño
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El terror durante el sueño es una interrupción súbita y aterradora del sueño, por lo general en varones preadolescentes aunque puede ocurrir también en adultos. Es diferente de los ataques de pánico durante el sueño. Los síntomas consisten en temor, diaforesis, taquicardia y confusión de varios minutos de duración con amnesia para el evento.
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Las pesadillas ocurren durante el sueño REM; los terrores ocurren en la etapa 3 o 4 del sueño.
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El sonambulismo incluye conductas complejas de caminar mientras está dormido con amnesia para el evento. Afecta la mayor parte de los niños de seis a 12 años de edad y los episodios ocurren durante las etapas 3 o 4 del sueño en el primer tercio de la noche y durante el sueño REM en las horas avanzadas del sueño. El sonambulismo en personas de edad avanzada puede ser una carácterística de demencia. Factores causales en adultos incluyen reacciones idiosincrásicas a fármacos (p. ej., marihuana, alcohol) y enfermedades (p. ej., convulsiones parciales complejas).
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La enuresis es la micción involuntaria durante el sueño en una persona que suele tener control voluntario. Al igual que otras parasomias, es más común en niños, por lo general en 3 a 4 h después de ir a la cama por la noche, pero no se limita a una etapa específica del sueño. Es común que durante los eventos ocurra confusión y que haya amnesia para el evento.
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El tratamiento para los episodios de terror durante el sueño consiste en benzodiazepinas (p. ej., diazepam, 5 a 20 mg por VO al ir a la cama por la noche), ya que suprime las etapas 3 y 4 del sueño. El sonambulismo responde al mismo tratamiento por las mismas razones, pero no deben obviarse medidas de seguridad simple. La enuresis responde al tratamiento con imipramina, 50 a 100 mg por VO al ir a la cama por la noche aunque probablemente el tratamiento preferido sea la desmopresina nasal en atomizador (una preparación de ADH) para la enuresis nocturna. También se ha tenido éxito con los tratamientos conductuales (p. ej., timbres o campanas que se activan cuando se humedece un paño).
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TRASTORNOS DE AGRESIÓN
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La agresión y la violencia son síntomas, no enfermedades, y casi nunca se relacionan con un padecimiento médico subyacente. Los médicos son incapaces de predecir una actitud peligrosa con más exactitud que la mera casualidad. La depresión, la esquizofrenia, los trastornos de la personalidad, la manía, la paranoia, la disfunción del lóbulo temporal y los estados mentales orgánicos pueden relacionarse con actos de agresión. Los trastornos del control de impulsos se caracterizan por maltrato físico (casi siempre a la pareja doméstica del agresor o a los hijos), intoxicación patológica, actividades sexuales impulsivas y conducción imprudente de un vehículo. Los deportistas que consumen esteroides anabólicos tienden más a mostrar conductas violentas.
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En Estados Unidos, en un porcentaje muy alto de todas las muertes violentas hay de por medio alcohol. La ingestión de cantidades, incluso pequeñas, de etanol puede causar intoxicación que se parece a un estado mental orgánico agudo. Las anfetaminas, la cocaína “crack” y otros estimulantes a menudo se asocian a conductas agresivas. La fenciclidina es una droga que con frecuencia se relaciona con conducta violenta que a veces es de naturaleza anormal, en parte por el descenso del umbral al dolor. La violencia intrafamiliar y la violación están mucho más difundidas de lo que se reconocía antes. Se ha cobrado más conciencia del problema en parte porque cada vez se reconocen más los derechos de las mujeres y porque éstas comprenden que no tienen que aceptar el maltrato. La aceptación de esta clase de conducta agresiva siempre conduce a más, y la agresión final es el homicidio (20 a 50% de los homicidios en Estados Unidos ocurre dentro de la familia). La policía recibe más llamadas por disputas domésticas que por todos los demás delitos combinados. Los niños que viven en tal situación familiar a menudo se vuelven víctimas de maltrato.
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Las características de los sujetos que fueron sometidos a maltrato físico o sexual prolongado son las siguientes: dificultad para expresar el enojo, permanecen enojados más tiempo, pasividad general en las relaciones, sensación de estar “marcado de por vida” con un sentimiento acompañante de merecer el maltrato, desconfianza y disociación afectiva de las experiencias. Son proclives a expresar su sufrimiento psicológico mediante somatización, a menudo quejas de dolor. También es factible que tengan síntomas relacionados con estrés postraumático, como se describió antes. El médico debe desconfiar del origen de cualquier lesión que no se explique por completo, sobre todo si estos incidentes recurren.
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El manejo de cualquier individuo violento comprende las maniobras psicológicas apropiadas. El médico debe moverse sin prisa, hablar despacio, en forma clara y tranquilizadora, y valorar la situación. Se deben hacer esfuerzos por crear un ambiente con distracciones mínimas y retirar a las personas o cosas amenazantes para el individuo violento. El médico no debe amenazar ni maltratar, tampoco tocar o rodear a la persona entre varios. No se pueden permitir armas en el área (un problema creciente en los servicios de urgencias de los hospitales). La proximidad de una puerta tranquiliza tanto al paciente como al personal de salud. Se puede utilizar un negociador con el que la persona violenta se relacione en forma cómoda. Los alimentos y las bebidas ayudan a relajar la situación (al igual que los cigarrillos para los que fuman). La honestidad es importante. No se deben hacer promesas falsas, se debe apoyar la autoestima del paciente y se continúa la relación verbal con éste hasta que la situación se encuentre bajo control. En el largo plazo, dichas personas funcionan mejor con controles externos fuertes que sustituyen la falta de controles internos. La libertad bajo palabra con vigilancia cercana y las restricciones establecidas por un juez pueden ser muy útiles. Debe hacerse un esfuerzo importante para ayudar al individuo a evitar el uso de drogas (p. ej., Alcohólicos Anónimos). Las víctimas de maltrato reciben en esencia la misma atención que cualquier víctima de un traumatismo y no es rara la evidencia de trastorno de estrés postraumático.
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Muchas veces son necesarias medidas farmacológicas, sin importar si las estrategias psicológicas dieron buenos resultados. Esto es cierto sobre todo en el paciente agitado o psicótico. Los fármacos más indicados en los estados agresivos psicóticos o muy violentos son los antipsicóticos, por vía intramuscular si es necesario, cada 1 a 2 h, hasta que se aplaquen los síntomas. En Estados Unidos, la FDA aprobó diversos antipsicóticos intramusculares de segunda generación para tratar la agitación aguda y que incluyen aripiprazol (9.75 mg/1.3 ml), ziprasidona (10 mg/0.5 ml) y olanzapina (10 mg/2 ml). Al parecer, es menos probable que los antipsicóticos de segunda generación ocasionen síntomas extrapiramidales agudos que los de primera generación, como el haloperidol (2.5 a 5 mg). Sin embargo, los fármacos de segunda generación al parecer no son más eficaces que los de la primera generación, y son más caros. Las benzodiazepinas (p. ej., diazepam, 5 mg por VO o intravenosa cada varias horas) pueden utilizarse para la agitación leve a moderada, pero en ocasiones se relaciona con deshinibición de los impulsos agresivos, de forma similar a lo que causa el alcohol. Los estados agresivos crónicos, sobre todo en presencia de retraso mental y daño cerebral (descartar trastornos orgánicos causales y fármacos como los anticolinérgicos en cantidades suficientes para causar confusión) se aminoran con risperidona, 0.5 a 2.0 mg/día por VO, propranolol, 40 a 240 mg/día por VO o pindolol, 5 mg dos veces al día por VO (el pindolol produce menor bradicardia e hipotensión que el propranolol). La carbamazepina y el ácido valproico son eficaces en el tratamiento de la agresión y los trastornos explosivos, en particular cuando se relacionan con lesiones cerebrales conocidas o sospechadas. El litio y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina también son eficaces en algunos brotes explosivos intermitentes. La buspirona (10 a 45 mg al día por VO) es útil para tratar la agresión, sobre todo en pacientes con discapacidad intelectual.
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El tratamiento físico es necesario si los medios psicológicos y farmacológicos no son suficientes. Se necesita la presencia activa y visible de un número suficiente de personas (cinco o seis) para reforzar la idea de que la situación está bajo control a pesar de la falta de controles internos del paciente. Dicha estrategia a menudo elimina la necesidad de una restricción física real. Las habitaciones de reclusión y la inmovilización física sólo deben utilizarse cuando sea necesario (las restricciones ambulatorias son una alternativa) y en ese caso se observa al paciente a intervalos frecuentes. Es importante el diseño de los corredores y las habitaciones de reclusión. Los corredores estrechos, los espacios pequeños y las áreas aglomeradas exacerban la posibilidad de violencia en un paciente ansioso.
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D. Otras intervenciones
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El tratamiento de las víctimas (p. ej., mujeres golpeadas) es una tarea muy difícil, que a menudo se complica por su renuencia a salir de la situación. Las razones para permanecer varían, pero los temas frecuentes son el temor a más violencia por abandonar a su pareja, la esperanza de que la situación mejore (a pesar de que siga empeorando) y los aspectos financieros de la situación, que pocas ocasiones están a favor de la mujer. Al final, muchas veces la preocupación por los hijos las impulsa a buscar ayuda. Un primer paso es que la mujer ingrese a un entorno terapéutico que le brinde el apoyo de otras personas en situaciones similares. Con frecuencia, Alcohólicos Anónimos es un recurso valioso y muy apropiado, cuando el alcoholismo es un factor. El grupo puede apoyar a la víctima mientras reúne la fortaleza para considerar alternativas sin paralizarse por el temor. Muchas ciudades ofrecen ya centros temporales de urgencia y terapia. El médico debe utilizar los recursos disponibles, atender cualquier problema médico o psicológico y mantener un interés humanitario. Algunos estados obligan a los médicos a informar a las autoridades policiacas sobre lesiones causadas por maltrato.
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