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En pacientes con enfermedad cardiovascular conocida (prevención secundaria), la disminución del colesterol reduce en forma consistente la mortalidad total y los incidentes cardiovasculares recurrentes en varones y mujeres, tanto en la edad madura como en ancianos. Entre los sujetos sin enfermedad cardiovascular (prevención primaria), los datos son menos concluyentes, con diferentes índices de episodios cardiovasculares y distinta mortalidad tanto por enfermedad cardiaca como por todas las causas en los diversos estudios. Sin embargo, se han elaborado algoritmos terapéuticos que ayudan a los médicos a seleccionar a los pacientes para el tratamiento reductor de colesterol con base en sus concentraciones de lípidos y su riesgo general de padecer enfermedad cardiovascular.
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LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS
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Los dos lípidos principales en la sangre son el colesterol y los triglicéridos. Ambos son transportados en las lipoproteínas, partículas globulosas que también contienen proteínas conocidas como apoproteínas. El colesterol es elemento esencial de las membranas de todas las células animales, y forma la estructura fundamental de hormonas esteroides y ácidos biliares; los triglicéridos son importantes en la transferencia de energía desde los alimentos al interior de las células. No se conoce en detalle la causa por la que los lípidos son depositados en la pared de arterias de grueso y mediano calibre, con consecuencias que pueden ser mortales.
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Las lipoproteínas por lo regular se clasifican con base en su densidad, factor que depende de las cantidades de triglicéridos (que las torna menos densas), y de apoproteínas (que las vuelve más densas). Las partículas menos densas, conocidas como quilomicrones, normalmente aparecen en la sangre sólo después del consumo de alimentos grasos. Ascienden en la forma de una capa cremosa cuando se permite reposar al suero de una persona que no ayunó. Las otras lipoproteínas están suspendidas en suero, y hay que separarlas por medio de centrifugación. La familia más densa (y menor) de partículas consiste más bien en apoproteínas y colesterol, y recibe el nombre de lipoproteínas de alta densidad (HDL; high-density lipoproteins). Las lipoproteínas de baja densidad (LDL; low-density lipoproteins) son un poco menos densas. Las que tienen la menor densidad son las grandes lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL; very-low-density lipoproteins) y consisten principalmente en triglicéridos. En el suero de una persona en ayunas gran parte del colesterol es transportada en partículas LDL, y en consecuencia, se le conoce como colesterol de LDL; gran parte del triglicérido aparece en las partículas VLDL. Las apoproteínas específicas están vinculadas con cada clase de lipoproteínas.
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Los quilomicrones se forman en el intestino y viajan por la vena porta hasta llegar al hígado, y a través del conducto torácico a la circulación (eFig. 28-1). En circunstancias normales son metabolizados por completo y transfieren energía de alimentos a miocitos y lipocitos. El hígado sintetiza partículas de VLDL a partir de sus propias reservas de grasa y carbohidratos. Las partículas de VLDL transfieren triglicéridos a las ...