Capítulo 30: Problemas comunes de las enfermedades infecciosas y antibioticoterapia

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FUO)

Generalidades

Los intervalos especificados en los criterios para establecer el diagnóstico de fiebre de origen desconocido (FUO, fever of unknown origin) son arbitrarios y tratan de descartar los casos de pacientes con enfermedades virales prolongadas pero autolimitadas y ganar tiempo para obtener los resultados de los estudios habituales radiográficos, serológicos y de cultivo. En virtud de los costos de la hospitalización y la disponibilidad de la mayor parte de las pruebas de detección de forma externa, se ha modificado el criterio original, que exigía el transcurso de una semana de hospitalización, para aceptar a individuos sin diagnóstico luego de tres consultas o tres días de estancia en el hospital.

Se han agregado varias categorías adicionales de este tipo de fiebre: 1) se conoce como FUO hospitalaria la temperatura de ≥38.3°C que se presenta en varias ocasiones en un sujeto hospitalizado por un proceso que no estaba presente o se encontraba en un periodo de incubación al ingreso, con cultivos iniciales negativos y cuyo diagnóstico es aún incierto después de tres días de estudios (véase más adelante la sección Infecciones hospitalarias); 2) la FUO con neutropenia incluye a pacientes con fiebre ≥ 38.3°C en varias ocasiones y neutrófilos <500/μl, en quienes los cultivos iniciales fueron negativos y el diagnóstico es impreciso luego de 72 h (véase el capítulo 2 y, más adelante, Infecciones en el paciente inmunodeprimido), y 3) la FUO relacionada con VIH se refiere a personas seropositivas con fiebre ≥38.3°C que han estado febriles por cuatro semanas o más como pacientes externos o tres días hospitalizados, en quienes el diagnóstico es incierto después de tres días de estudio con al menos dos días para la incubación de cultivos (cap. 31). Aunque las más de las veces la FUO no se considera de forma separada en receptores de trasplantes de órganos sólidos y en viajeros que regresan a casa, es un cuadro clínico frecuente, cada uno con un diagnóstico diferencial exclusivo que se analiza más adelante.

Para una revisión general de la fiebre, véase la sección sobre fiebre e hipertermia en el capítulo 2.

A. Causas frecuentes

En la mayor parte de los casos se observan manifestaciones inusuales de enfermedades comunes y no de trastornos raros o exóticos; por ejemplo, tuberculosis, endocarditis, enfermedades de la vesícula e infección por VIH (primaria u oportunista) son causas más habituales de fiebre de origen desconocido que la enfermedad de Whipple o la fiebre familiar Mediterránea.

B. Edad del paciente

En los adultos, las infecciones (25 a 40% de los casos) y el cáncer (25 a 40% de los casos) contribuyen con la mayor parte de las fiebres de origen desconocido. En los niños, las infecciones son la causa más habitual de dichas fiebres (30 a 50% de los casos) y el cáncer una causa inusual (5 a 10% de las veces). Las enfermedades autoinmunitarias se presentan con la misma frecuencia en niños y adultos (10 a 20% de los casos), pero las enfermedades difieren. La artritis reumatoide juvenil es muy frecuente en niños, mientras que el lupus eritematoso sistémico, la granulomatosis con poliangitis (antes granulomatosis de Wegener) y la poliarteritis nodular son más frecuentes en adultos. La enfermedad de Still, arteritis de células gigantes y polimialgia reumática ocurren sólo en adultos. En el anciano (alrededor de 65 años de edad), las enfermedades multisistémicas inmunitarias, como la arteritis temporal, polimialgia reumática, sarcoidosis, artritis reumatoide y granulomatosis con poliangitis causan 25 a 30% de todos los casos de fiebre de origen desconocido.

C. Duración de la fiebre

En individuos que han permanecido con fiebre por seis meses o más, las causas de FUO cambian de manera notoria. Infecciones, cáncer y enfermedades autoinmunitarias combinadas contribuyen con sólo 20% de las FUO en estos enfermos. Por el contrario, otros trastornos, como las afecciones granulomatosas (hepatitis granulomatosa, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) y la fiebre ficticia, se vuelven causas de importancia. Hasta 25% de los pacientes que manifiestan fiebre durante seis meses o más no tiene en verdad fiebre real o un padecimiento subyacente. En cambio, se interpreta como anormal la variación circadiana habitual de la temperatura (0.5 a 1°C mayor por la tarde que por la mañana). Los sujetos con fiebre episódica o recurrente (p. ej., aquellos que cumplen los criterios de FUO, pero tienen periodos sin fiebre de dos semanas o más) son similares a los que sufren fiebre prolongada. Las infecciones, el cáncer y las enfermedades autoinmunitarias contribuyen con tan sólo 20 a 25% de tales fiebres, en tanto que diversos padecimientos (enfermedad de Crohn, fiebre familiar Mediterránea, alveolitis alérgica) representan otro 25%. Casi 50% de los casos se mantiene sin diagnóstico, pero experimenta una evolución benigna, con desaparición final de los síntomas.

D. Estado inmunitario

En individuos con neutropenia, las infecciones micóticas y las bacterianas ocultas son causas relevantes de FUO. En personas que consumen fármacos inmunodepresores (en particular los pacientes con trasplante de órganos), las causas frecuentes de fiebre incluyen infecciones por citomegalovirus (CMV) y micóticas; nocardiosis, neumonía por Pneumocystis jirovecii e infecciones micobacterianas.

E. Clasificación de las causas de FUO

Casi todos los pacientes con este tipo de fiebre se agrupan en una de cinco categorías.

1. Infecciosa

Las infecciones (sistémicas y localizadas) pueden ocasionar FUO. La tuberculosis y la endocarditis son las infecciones sistémicas más frecuentes, pero también se han referido micosis, enfermedades virales (en particular, la infección por virus de Epstein-Barr y citomegalovirus), toxoplasmosis, brucelosis, fiebre Q, linforreticulosis benigna (enfermedad por arañazo de gato), salmonelosis, paludismo y muchos otros trastornos menos frecuentes. La infección primaria por VIH o las infecciones oportunistas vinculadas con el sida, en especial las micobacterianas, también pueden manifestarse como FUO. La forma más frecuente de infección localizada que provoca FUO es un absceso oculto. En ocasiones es difícil identificar los abscesos ubicados en hígado, bazo, riñón, cerebro y hueso. Es posible que se acumule pus en la cavidad peritoneal o en las regiones subdiafragmática, subhepática, paracólica u otras. También se observa fiebre prolongada en casos de colangitis, osteomielitis, infección de vías urinarias, absceso dental o sinusitis paranasal.

2. Neoplasias

Muchos cánceres se presentan como FUO. Los más frecuentes son el linfoma (de Hodgkin y no Hodgkin) y la leucemia. Los trastornos linfoproliferativos ulteriores al trasplante también pueden presentarse con fiebre. Otras enfermedades de ganglios linfáticos, como los linfomas angioinmunoblásticos y la enfermedad de Castleman, también causan FUO. Los tumores primarios y metastásicos del hígado suelen asociarse con fiebre, al igual que el adenocarcinoma renal. El mixoma auricular es una neoplasia, a menudo olvidada, que puede ocasionar fiebre. La leucemia linfocítica crónica y el mieloma múltiple rara vez se relacionan con fiebre y la presencia de ésta en individuos con dichos padecimientos da lugar a una búsqueda rápida de infecciones.

3. Trastornos autoinmunitarios

Las causas más frecuentes de FUO autoinmunitaria comprenden la enfermedad de Still, lupus eritematoso sistémico, crioglobulinemia y poliarteritis nodular. La arteritis macrocítica y la polimialgia reumática se presentan de forma casi exclusiva en pacientes mayores de 50 años de edad y por lo regular se asocian con elevación de la tasa de eritrosedimentación (>40 mm/h).

4. Enfermedades diversas

Se han relacionado muchos otros trastornos con fiebre de origen desconocido, pero con menos frecuencia que las enfermedades precedentes; los ejemplos incluyen tiroiditis, sarcoidosis, enfermedad de Whipple, fiebre familiar Mediterránea, embolia pulmonar recurrente, hepatitis alcohó-lica, fiebres por fármacos y ficticia.

5. FUO no diagnosticada

Pese a la valoración extensa, el diagnóstico es aún incierto en 15% o más de los casos. De estos pacientes, la fiebre desaparece de modo espontáneo en 75%, sin diagnóstico. En el resto es posible identificar con el tiempo las manifestaciones más comunes del trastorno subyacente.

Manifestaciones clínicas

La valoración de un paciente con FUO es costosa y prolongada; por tanto, es imperativo demostrar primero la presencia de la fiebre. Esto se lleva a cabo al observar al sujeto mientras se toma la temperatura para precisar que no se trata de fiebre ficticia (autoinducida). Las manifestaciones que acompañan a la fiebre incluyen taquicardia, escalofrío y piloerección. Para el diagnóstico puede proporcionar indicios un interrogatorio exhaustivo, que incluya antecedentes familiares, ocupacionales, sociales (prácticas sexuales, uso de fármacos inyectados), dieta (productos no pasteurizados, carne cruda), exposiciones (a animales, sustancias químicas) y viajes. La exploración física repetida quizá revele datos clínicos leves y sutiles, indispensables para el diagnóstico.

A. Pruebas de laboratorio

Además de los estudios de laboratorio sistemáticos se deben realizar hemocultivos (de manera preferente cuando el paciente no ha tomado antibióticos por varios días) y mantenerlos en el laboratorio durante dos semanas para detectar microorganismos de crecimiento lento. Cuando se consideran posibles infecciones por Legionella, Bartonella o estreptococos con deficiencias nutricionales, se solicitan cultivos en medios especiales. Las “pruebas de detección” por serología inmunitaria o microbiológica (“aglutininas febriles”) son de poca utilidad, por lo que no deben llevarse a cabo. Cuando la anamnesis o la exploración física sugieren un diagnóstico específico, conviene llevar a cabo pruebas serológicas específicas, en las cuales los títulos de anticuerpos se elevan o disminuyen unas cuatro veces. Puesto que la infección es la causa más frecuente de FUO, casi siempre se efectúan cultivos de otros líquidos corporales, por ejemplo, orina, esputo, heces, líquido cefalorraquídeo y material de aspiración del contenido gástrico por la mañana (si se sospecha tuberculosis). La inspección directa de los frotis sanguíneos permite establecer el diagnóstico de paludismo o fiebre recurrente (Borrelia).

B. Estudios de imagen

A todos los pacientes con FUO se les solicita una radiografía de tórax. Las radiografías de senos paranasales, serie esofagogastroduodenal con inclusión del intestino delgado, enema de bario, proctosigmoidoscopia y valoración de la función vesicular se utilizan sólo en sujetos con signos, síntomas o antecedentes que sugieran enfermedad en esas regiones corporales. Con frecuencia se realiza CT de abdomen y pelvis, la cual es útil en particular para observar hígado, bazo y retroperitoneo. Cuando la CT es anormal, los datos llevan a menudo a un diagnóstico específico. Un resultado normal de la CT no es tan útil; pueden ser necesarios procedimientos con mayor penetración corporal, como biopsia o laparotomía exploradora. No se ha valorado la función de las MRI en la investigación de FUO. Sin embargo, las MRI son por lo regular mejores que la CT para reconocer lesiones en el sistema nervioso y son útiles para el diagnóstico de las diversas vasculitis. La ecografía es sensible para la detección de lesiones en riñones, páncreas y árbol biliar. Si se considera endocarditis o un mixoma auricular, debe realizarse ecocardiografía. La ecocardiografía transesofágica es más sensible que la superficial para identificar lesiones valvulares, pero incluso un resultado negativo de la primera no descarta endocarditis (10% de negativos falsos). La utilidad de los estudios de radionúclidos en el diagnóstico de FUO es variable. Algunos expertos utilizan la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) junto con la CT en etapas tempranas de la investigación de la FUO. Sin embargo, se necesitan más estudios antes de poder integrar más este ejercicio en la práctica clínica. En teoría, es más útil la PET o la gammagrafía de leucocitos marcados con galio que con indio, dado que el galio y la fluorodesoxiglucosa pueden ser útiles para detectar infección, inflamación y neoplasias, en tanto que el rastreo con indio es útil sólo para reconocer infecciones. La inmunoglobulina marcada con indio es útil para la detección de infección y neoplasias; se utiliza en individuos con neutropenia. No es sensible para lesiones hepáticas, renales y cardiacas por su elevada actividad basal. En general, los estudios con radionúclidos tienen tasas elevadas de resultados falsos positivos y falsos negativos, por lo que no son útiles como pruebas de detección y, cuando se realizan, se limitan a pacientes cuya anamnesis o exploración sugieren inflamación o infección local.

C. Biopsia

Muchas veces son necesarios procedimientos con penetración corporal para el diagnóstico. Cualquier resultado anormal debe valorarse de manera intensiva: la cefalea sugiere punción lumbar para descartar meningitis (eFig. 30-1); la piel de un exantema es objeto de biopsia para manifestaciones cutáneas de vasculopatía de la colágena o infección; en los ganglios linfáticos crecidos, debe llevarse a cabo aspiración o biopsia en busca de neoplasias, con envío del material para cultivo. La aspiración de médula ósea con biopsia es un procedimiento con un rendimiento relativamente bajo (15 a 25%; excepto en pacientes VIH positivos, en quienes la infección por micobacterias es una causa habitual de FUO), pero el riesgo es bajo y este procedimiento debe realizarse si otras pruebas con menor penetración corporal no han dado un diagnóstico, sobre todo en personas con alteraciones hematológicas. La biopsia hepática proporciona un diagnóstico específico en 10 a 15% de los pacientes con FUO y debería ser considerada en cualquier paciente con alteraciones en las pruebas de función hepática, aun si el hígado es de tamaño normal. La CT y la MRI han disminuido la necesidad de laparotomías exploradoras; sin embargo, la visualización quirúrgica y las biopsias deben ser consideradas cuando hay un deterioro continuo o ausencia de diagnóstico.

Tratamiento

Aunque se considera iniciar un tratamiento empírico con antibióticos para controlar la FUO, pocas veces resulta útil y puede en todo caso retrasar el diagnóstico si la etiología es infecciosa (p. ej., al reducir la sensibilidad de los cultivos de sangre).

No deben administrarse corticoesteroides de forma empírica puesto que suprimen la fiebre y exacerban numerosas infecciones.

Cuándo referir

• Cualquier paciente con FUO, pérdida de peso progresiva y otros signos generales.

• Cualquier individuo con inmunodepresión (p. ej., receptores de trasplantes y pacientes infectados con VIH).

• Los infectólogos pueden coordinar e interpretar los estudios especiales (p. ej., estudios serológicos de fiebre Q) con instituciones externas, como los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos.

Cuándo hospitalizar

• Cualquier sujeto que se deteriora y adelgaza con rapidez, en quien la hospitalización acelera la valoración.

• Cuando existe FUO en pacientes inmunodeprimidos, por ejemplo, los que padecen neutropenia por una quimioterapia reciente o quienes reciben un trasplante (en especial, en los últimos seis meses).

INFECCIONES EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

Generalidades

Los individuos con inmunosupresión tienen anomalías en sus mecanismos naturales de defensa, lo cual incrementa el riesgo de padecer infecciones. Además, estas infecciones son casi siempre graves, de rápida progresión y ponen en peligro la vida. Los microorganismos que no suelen ser problemáticos en el individuo sin alteraciones inmunitarias, muchas veces constituyen agentes patógenos importantes en el paciente con inmunodepresión (p. ej., Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium jeikeium, Propionibacterium acnes y Bacillus sp.). Por ello, los resultados de los cultivos deben interpretarse con precaución y no debe considerarse el crecimiento de colonias como una simple contaminación. Aunque el tipo de inmunodeficiencia se asocia con síndromes de enfermedades infecciosas específicas, todo microorganismo patógeno puede ocasionar infección en algún sujeto con inmunodepresión en cualquier momento. Como consecuencia, es necesaria una valoración sistemática para identificar el microorganismo específico.

A. Alteración de la inmunidad humoral

Los trastornos de la inmunidad humoral son casi siempre congénitos, aunque se puede presentar hipogammaglobulinemia en el mieloma múltiple, la leucemia linfocítica crónica, linfoma de linfocitos pequeños y en pacientes con esplenectomía. Los sujetos con inmunidad humoral ineficaz carecen de anticuerpos opsonizantes y tienen riesgo particular de infección por microorganismos encapsulados, entre ellos Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. Aunque por lo general el rituximab se asocia con trastornos de la inmunidad celular, también se ha asociado con el desarrollo de infección por Pneumocystis jirovecii y con reactivación de hepatitis B.

B. Granulocitopenia (neutropenia)

Este trastorno es frecuente después del trasplante de células hematopoyéticas (“trasplante de médula ósea”) y en sujetos con tumores sólidos, como resultado de la quimioterapia de mielosupresión, así como en las leucemias agudas. El riesgo de infección se incrementa cuando el recuento de granulocitos desciende por debajo de 1 000/μl; la frecuencia y la gravedad aumentan de modo notable si el recuento es <100/μl. El riesgo de infección también se eleva cuando los neutrófilos disminuyen con rapidez en pacientes con un periodo prolongado de neutropenia. Los enfermos con granulocitopenia son en particular sensibles a infecciones por microorganismos entéricos gramnegativos, Pseudomonas, cocos grampositivos (en particular Staphylococcus aureus, S. epidermidis y Streptococcus viridans), Candida, Aspergillus y otros hongos que surgieron en fecha reciente como patógenos, entre ellos, Trichosporon, Scedosporium, Fusarium y las mucormicosis.

C. Alteración de la inmunidad celular

Los pacientes con deficiencia inmunitaria celular constituyen un grupo grande y heterogéneo en el cual se incluyen las personas con infección por VIH (cap. 31); individuos con cánceres linforreticulares, como enfermedad de Hodgkin, y sujetos que reciben fármacos inmunodepresores, como glucocorticoides, ciclosporina, tacrolimús y otros fármacos citotóxicos. Estos pacientes inmunodeprimidos por medicamentos incluyen a quienes se someten a trasplante de órganos sólidos, personas que reciben tratamiento por tumores sólidos y aquellos que consumen glucocorticoides en dosis altas de forma prolongada (p. ej., para asma, arteritis temporal, lupus eritematoso sistémico). En esta categoría, también se incluye a los pacientes que reciben inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), como etanercept e infliximab. Los pacientes con disfunción inmunitaria celular son sensibles a infecciones por gran número de microorganismos, en particular los que se reproducen dentro de las células, como las bacterias Listeria, Legionella, Salmonella y Mycobacterium; los virus, como herpes simple, varicela y citomegalovirus, y los hongos, como Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma y Pneumocystis, además de protozoarios, como Toxoplasma. Los pacientes que reciben inhibidores de TNF tienen defectos específicos que incrementan el riesgo de infecciones bacterianas, micobacterianas (en particular tuberculosis), virales (reactivación de HBV y progresión de HCV) e infecciones micóticas (infección primaria y reactivación).

D. Receptores de trasplantes de células hematopoyéticas

El tiempo que tardan en aparecer las complicaciones en los receptores de trasplantes de células hematopoyéticas es de utilidad para establecer la causa. Durante el periodo más temprano (antes del injerto) o inmediatamente después (días uno a 21), los pacientes sufren neutropenia pronunciada durante siete a 21 días. Estos individuos están predispuestos a sufrir infecciones por bacterias grampositivas (en especial, por el catéter) y gramnegativas, así como por virus del herpes simple, virus sincitial respiratorio e infecciones micóticas. Contrario a lo que ocurre en los receptores de un trasplante de un órgano sólido, el origen de la fiebre se desconoce en 60 a 70% de las ocasiones en los pacientes receptores de un trasplante de células hematopoyéticas. Entre tres semanas y tres meses después del trasplante, las más frecuentes son las infecciones por citomegalovirus, adenovirus, Aspergillus y Candida. Asimismo es posible la neumonía por P. jirovecii, sobre todo en los individuos que reciben inmunosupresión adicional para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra hospedador. Los enfermos continúan con riesgos de complicaciones infecciosas después de tres meses del trasplante, en especial aquellos que recibieron uno alogénico y en quienes se prescribió tratamiento inmunodepresor por enfermedad de injerto contra hospedador crónica. La infección por varicela-zóster es frecuente y las originadas por Aspergillus y citomegalovirus también se observan cada vez más en ese periodo.

E. Receptores de trasplante de órgano sólido

El tiempo para que aparezca la infección después de trasplante de un órgano sólido también puede ser útil para determinar su origen. Las infecciones posoperatorias inmediatas implican a menudo al órgano trasplantado. Después de un trasplante de pulmón, la neumonía y la mediastinitis son en particular frecuentes; luego del trasplante hepático pueden observarse absceso abdominal, colangitis y peritonitis; tras el trasplante renal son posibles infecciones de vías urinarias, abscesos perirrenales y linfoceles infectados.

Casi todas las infecciones que se presentan en las primeras dos a cuatro semanas postrasplante tienen relación con el procedimiento quirúrgico y la hospitalización (infecciones de la herida quirúrgica, por catéter intravenoso, de vías urinarias por el uso de sonda de Foley) o se vinculan con el órgano trasplantado. En algunos casos poco comunes pueden ocurrir infecciones derivadas del donador durante este periodo (p. ej., virus del Nilo Occidental, tuberculosis). Los trasplantes de órganos remunerados, obtenidos a través de “turismo médico” pueden introducir riesgos adicionales de infecciones, los cuales varían para cada país y para cada tipo de trasplante. Las infecciones que se presentan entre el primer y el sexto mes suelen relacionarse con inmunodepresión. Durante ese periodo, la reactivación de los virus del herpes simple, varicela-zóster y citomegalovirus son bastante frecuentes. Las infecciones oportunistas por hongos (p. ej., Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis), Listeria monocytogenes, Nocardia y Toxoplasma también son frecuentes. Después de seis meses, cuando la inmunodepresión se ha reducido al nivel de sostén, las infecciones que ocurren son las que aparecen en cualquier otro grupo de población. Los individuos con función deficiente del aloinjerto que reciben tratamiento de inmunodepresión de largo plazo continúan con riesgo de sufrir infecciones oportunistas.

F. Otros estados de inmunodepresión

Un gran grupo de pacientes que no están inmunodeprimidos de manera específica tiene mayor riesgo de infección por lesiones debilitantes (p. ej., quemaduras o traumatismos graves), procedimientos con penetración corporal (p. ej., catéteres intravenosos centrales durante un tiempo prolongado, sondas de Foley, catéteres para diálisis), disfunción del sistema nervioso central (que predispone a los enfermos a generar neumonía por aspiración y úlceras por decúbito), lesiones obstructivas (p. ej., neumonía por obstrucción bronquial, pielonefritis por nefrolitiasis, colangitis consecutiva a colelitiasis) y suministro de antibióticos de amplio espectro. Los pacientes con diabetes mellitus presentan alteraciones en la inmunidad celular que dan lugar a mucormicosis, pielonefritis enfisematosa e infecciones en los pies.

Manifestaciones clínicas

A. Datos de laboratorio

La valoración sistemática incluye biometría hemática completa con diferencial, radiografía de tórax y hemocultivos; deben efectuarse cultivos de orina y esputo si hay indicación clínica o radiográfica. Cualquier manifestación local (dolor localizado, cefalea, exantema) debe conducir a estudios de imagen y cultivos apropiados, según sea el sitio.

Los pacientes que permanecen febriles sin una causa evidente deben valorarse en busca de una infección viral (prueba para antígeno sérico de CMV o reacción en cadena de la polimerasa), abscesos (que casi siempre se forman cerca de sitios quirúrgicos previos), candidosis del hígado o bazo, o aspergilosis. Los análisis serológicos pueden ser útiles cuando existe la posibilidad de toxoplasmosis o una infección micótica endémica (coccidioidomicosis, histoplasmosis). Las pruebas basadas en antígenos pueden ayudar al diagnóstico de aspergilosis (detectada por la concentración de galactomanano en suero o líquido de lavado broncoalveolar) u otras enfermedades micóticas invasivas, incluida infección por Pneumocystis (concentración sérica de 1→3-β-D-glucano).

B. Procedimientos diagnósticos especiales

Éstos también deben considerarse. En algunos casos, la causa de los infiltrados pulmonares puede determinarse con facilidad con técnicas simples; por ejemplo, el esputo inducido brinda el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis en 50 a 80% de los pacientes con sida con esta infección. En otras circunstancias, pueden ser necesarios procedimientos con mayor penetración corporal (lavado bronquioalveolar, biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta). Las biopsias de piel, hígado o médula ósea tal vez sean útiles para establecer el diagnóstico. La siguiente generación de análisis de secuenciación de DNA se está valorando como opción para el diagnóstico de enfermedades infecciosas en individuos con inmunodepresión.

Diagnóstico diferencial

El rechazo de trasplante, la isquemia y la necrosis del órgano, la tromboflebitis y el linfoma (enfermedad linfoproliferativa después del trasplante) quizá se manifiesten con fiebre y han de considerarse en el diagnóstico diferencial.

Prevención

Existe gran interés en evitar infecciones con tratamientos con antibióticos profilácticos, pero no hay consenso acerca de los fármacos o los esquemas posológicos óptimos. El lavado de manos es el medio más simple y eficaz de reducir las enfermedades hospitalarias, en especial en individuos inmunodeprimidos. Los dispositivos con penetración corporal, como catéteres centrales y periféricos, así como sondas de Foley, son fuente especial de infección. En algunos centros hospitalarios se utiliza el aislamiento con aire de flujo laminar o particulado con filtración de alta eficacia en sujetos sometidos a trasplante de células hematopoyéticas. Si se utilizan factores estimulantes de las colonias (típicamente en situaciones donde el riesgo de neutropenia febril es 20% o mayor) durante la quimioterapia o durante el trasplante de células progenitoras disminuyen las tasas de infección y los episodios de neutropenia febril, pero no la mortalidad.

A. Infecciones por Pneumocystis y herpes simple

En pacientes con trasplante se utiliza con frecuencia trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ, trimethoprim-sulfamethoxazole), una tableta de doble potencia oral tres veces por semana, una tableta de doble potencia dos veces al día en los fines de semana o una tableta diaria durante tres a seis meses, a fin de evitar infecciones por Pneumocystis. En individuos alérgicos a TMP-SMZ se recomienda la dapsona, 50 mg por VO todos los días o 100 mg tres veces a la semana. Deben cuantificarse las concentraciones de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD, glucose-6-phosphate dehydrogenase) cuando se establece este último tratamiento. El aciclovir previene infecciones por herpes simple en receptores de trasplante de médula ósea y de órgano sólido, y se administra en sujetos seropositivos que no reciben ganciclovir ni valganciclovir para la profilaxia de infecciones por citomegalovirus. La dosis habitual es de 200 mg por VO cada 8 h por cuatro semanas (trasplantes de células hematopoyéticas) a 12 semanas (trasplantes de otros órganos sólidos).

B. Citomegalovirus

No se ha adoptado de manera uniforme ninguna medida para la prevención del citomegalovirus (CMV). Las medidas preventivas dependen muchas veces del estado serológico del donante y el receptor, así como del órgano trasplantado, lo cual determina el grado de inmunodepresión después del procedimiento. En los trasplantes de órganos sólidos (hígado, riñón, corazón, pulmón), el máximo riesgo de presentar enfermedad por CMV se observa en pacientes seronegativos que reciben órganos de donantes seropositivos. Estos sujetos de alto riesgo casi siempre reciben valganciclovir por VO a dosis de 900 mg diarios por tres a seis meses (o por más tiempo en el caso de receptores de trasplante de pulmón). Otros receptores de trasplantes de órganos sólidos (seropositivos) tienen un riesgo menor de padecer infección por CMV, pero aun así reciben valganciclovir oral durante tres meses. El grupo con menor riesgo de padecer esta infección es el de los pacientes seronegativos que reciben un órgano de un donante seronegativo. En este grupo no se utiliza profilaxia contra el CMV. El ganciclovir y valganciclovir también previenen la reactivación del herpesvirus. Puesto que la inmunodepresión aumenta durante los periodos de rechazo, los pacientes bajo tratamiento por rechazo también reciben profilaxia contra el CMV. Como método preventivo, los pacientes pueden ser vigilados sin profilaxia específica al obtener muestras de sangre de manera semanal en busca de CMV con técnicas de reacción en cadena de polimerasa. Si se detecta CMV, se inicia tratamiento con valganciclovir oral, 900 mg cada 12 h por un mínimo de dos a tres semanas.

Los receptores de trasplantes de células hematopoyéticas tienen mayor inmunodepresión que los receptores de trasplantes de órganos sólidos y su riesgo de padecer infecciones graves por el CMV (casi siempre reactivación) es mayor, de tal manera que su profilaxia casi siempre es más intensiva. Tal como en los receptores de órganos sólidos se han utilizado dos métodos: profilaxia universal o tratamiento preventivo. En la primera, todos los pacientes de alto riesgo (enfermos seropositivos sometidos a alotrasplantes) reciben valganciclovir oral, 900 mg diarios hasta el día 100. Este método es costoso y es nocivo para la médula ósea. A causa de esto, muchos médicos prefieren el método preventivo para receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas. No obstante, este tratamiento presintomático es efectivo, pero pasa por alto a un pequeño número de pacientes en quienes el CMV pudo prevenirse con la profilaxia. Otras medidas preventivas incluyen el uso de hemoderivados seronegativos para CMV o con disminución de leucocitos para receptores seronegativos a CMV.

C. Otros microorganismos

En pacientes con neutropenia no se recomienda la descontaminación sistemática del aparato digestivo para prevenir bacteriemia. La administración profiláctica de antibióticos en un sujeto afebril y asintomático con neutropenia es motivo de controversia, aunque en muchos centros hospitalarios se ha adoptado esa conducta. La bacteriemia disminuye, pero la mortalidad global no se modifica y existe el riesgo de la aparición de microorganismos resistentes. El uso de inmunoglobulina intravenosa se reserva para el pequeño número de individuos con hipogammaglobulinemia grave después del trasplante de médula ósea y no debe administrarse de manera sistemática a todos los sujetos sometidos a trasplante.

La profilaxia con fármacos antimicóticos para evitar infecciones invasoras por mohos (en particular Aspergillus) y levaduras (como Candida) se instituye con regularidad, pero no se han estandarizado el fármaco, la dosis ni la duración óptimos. En el paciente neutropénico algunas opciones profilácticas son: las preparaciones lipídicas a base de anfotericina B, la anfotericina B en aerosol, el fluconazol o el voriconazol intravenosos y orales, y la solución oral de posaconazol o su presentación en tabletas. Como al parecer el voriconazol es más eficaz que la anfotericina para infecciones documentadas por Aspergillus, y se ha demostrado que la profilaxia con posaconazol (comparado con fluconazol) origina menos casos de aspergilosis invasora en receptores de alotrasplante de células madre con enfermedad de injerto contra hospedador, una medida profiláctica consiste en usar fluconazol oral (400 mg al día) para personas con bajo riesgo de infecciones micóticas (las que reciben trasplantes autólogos de médula ósea) y voriconazol oral (200 mg dos veces al día) o posaconazol oral (200 mg en solución tres veces al día) para las que tienen alto riesgo (alotrasplantes, enfermedad de injerto contra hospedador), por lo menos hasta la aceptación del injerto (por lo regular, 30 días). En receptores de trasplante de órganos sólidos, el riesgo de infección micótica invasora varía de manera considerable (1 a 2% en los trasplantes de hígado, páncreas y riñón, y 6 a 8% en los de corazón y pulmón). No se ha determinado si la profilaxia universal o la observación con tratamiento presintomático constituyen el mejor método. Aunque el fluconazol es eficaz para prevenir la infección por levaduras, el surgimiento de mohos (Fusarium, Aspergillus, Mucor) y levaduras del género Candida resistentes al fluconazol ha hecho surgir preocupaciones sobre su uso sistemático como fármaco profiláctico en la población general receptora de trasplantes de órganos sólidos. Sin embargo, los receptores de trasplante hepático con factores de riesgo adicional, como haber sido sometido a colédoco-yeyuno anastomosis, individuos con altos requerimientos de transfusión o que han desarrollado insuficiencia renal pueden beneficiarse de métodos profilácticos breves para Candida, mientras permanecen en el posoperatorio en la unidad de cuidados intensivos.

En vista del riesgo tan elevado de reactivación de la tuberculosis en los pacientes que reciben inhibidores del TNF, en todos ellos se debe buscar tuberculosis latente por medio de una prueba cutánea de tuberculina o un análisis de la liberación de interferón α antes de iniciar el tratamiento. En caso de diagnosticar tuberculosis latente, el tratamiento con inhibidores del TNF se debe retrasar hasta concluir el tratamiento de ésta. También existe un riesgo sustancial de reactivación de la hepatitis B y hepatitis C en pacientes que toman inhibidores del TNF; cuando se considera el tratamiento con un inhibidor del TNF debe descartarse la presencia de estos virus.

Tratamiento

A. Medidas generales

En pacientes con inmunodepresión, las infecciones pueden progresar con rapidez y poner en peligro la vida. Por tanto, deben efectuarse procedimientos diagnósticos rápidos, y las más de las veces se instituye tratamiento empírico.

La reducción o suspensión de los fármacos inmunodepresores ponen en peligro la viabilidad del órgano trasplantado, pero esta medida es necesaria en ocasiones si la infección es peligrosa. Los factores de crecimiento hematopoyético (factores estimulantes de colonias de granulocitos y de granulocitos-macrófagos) estimulan la proliferación de las células germinativas de la médula ósea, con lo cual aumentan los leucocitos periféricos. Estos fármacos acortan el periodo de la neutropenia y se han asociado con menos infecciones.

B. Medidas específicas

La administración de antibióticos se debe basar en los resultados del cultivo. Aunque las combinaciones de antibióticos se emplean para obtener un efecto sinérgico o prevenir resistencia, la principal razón para el tratamiento empírico combinado es la cobertura de amplio espectro de múltiples microorganismos patógenos (ya que las infecciones en estos pacientes son a menudo polimicrobianas).

Por lo regular, el tratamiento empírico se instituye ante el signo más temprano de infección en pacientes con inmunodepresión, ya que la atención rápida modifica de forma favorable el resultado. El antibiótico o la combinación dependen del tipo de inmunodepresión y el sitio de infección. Por ejemplo, en pacientes neutropénicos febriles a menudo se aplican medidas terapéuticas basadas en algoritmos. Los pacientes neutropénicos febriles deben recibir tratamiento empírico con fármacos de amplio espectro contra microorganismos grampositivos, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos (p. ej., cefepima, 2 g cada 8 h por vía IV). La adición de vancomicina, 10 a 15 mg/kg por dosis intravenosa cada 12 h, debe considerarse en pacientes con sospecha de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus), S. epidermidis, enterococos y estreptococo viridands resistente. La fiebre neutropénica sostenida requiere ampliación de la protección antibacteriana de cefepima a fármacos, como el imipenem, 500 mg cada 6 h o meropenem por vía IV, 1 g cada 8 h, con o sin tobramicina por vía IV, 5 a 7 mg/kg cada 24 h. Deben agregarse antimicóticos (como voriconazol, 200 mg por VO o IV cada 12 h, o caspofungina, 50 mg diarios por vía IV) si la fiebre continúa después de cinco a siete días con antibacterianos de amplio espectro. El tratamiento se prolonga hasta la resolución de la neutropenia, al margen de que el paciente se torne afebril. La discontinuidad de los antibióticos durante todo el periodo neutropénico se asocia con aumento de la morbilidad y la mortalidad.

Los pacientes con fiebre y neutropenia que tienen riesgo bajo (neutropenia prevista de <10 días, ausencia de complicaciones concomitantes que requieran hospitalización y cáncer tratado de forma adecuada) se pueden tratar con esquemas de antibióticos orales, como ciprofloxacina, 750 mg cada 12 h, más amoxicilina-ácido clavulánico, 500 mg cada 8 h. Los antibióticos se continúan mientras permanezca la neutropenia, aunque no se identifique la fuente. La principal preocupación en receptores de trasplante con infiltrados intersticiales es la infección por Pneumocystis o Legionella sp., por lo cual sería razonable el tratamiento empírico con un macrólido o fluroquinolona (Legionella) y TMP-SMZ, 15 mg/kg al día por VO o intravenosa con base en el componente de trimetoprim (Pneumocystis), en aquellos que no reciban profilaxia con TMP-SMZ. Si el sujeto no responde a este régimen empírico, se deben agregar más antibióticos o realizar procedimientos con penetración corporal (véase la información en párrafos anteriores) para obtener un diagnóstico específico. Al hacer un diagnóstico definido, las medidas terapéuticas pueden ser específicas, con reducción de la presión selectiva para resistencia y superinfección.

Cuándo referir

• Cualquier paciente con inmunodepresión y una infección oportunista.

• Pacientes con efectos secundarios e interacciones farmacológicas ligados a los antibióticos donde se buscan otras opciones farmacológicas.

• Sujetos con tuberculosis latente e infecciones por HBV y HCV, en quienes se planea administrar tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral.

Cuándo hospitalizar

Individuos con inmunodepresión y fiebre o aquellos sin fiebre pero en quienes se sospecha la presencia de una infección, sobre todo en los grupos siguientes: receptores de trasplantes de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas (en particular, en los primeros seis meses), pacientes neutropénicos, sujetos que reciben inhibidores del factor de necrosis tumoral, receptores de trasplantes que han tenido episodios recientes de rechazo (incluida la enfermedad de injerto contra hospedador).

INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ATENCIÓN A LA SALUD

Generalidades

En Estados Unidos, casi 5% de los pacientes que ingresa al hospital sin infección adquiere una de tipo nosocomial, con prolongación consecuente de la estancia hospitalaria, aumento del costo de la atención, morbilidad importante y una tasa de mortalidad de 5%. Las infecciones más frecuentes son las de vías urinarias, por lo general asociadas con el uso de sondas de Foley o procedimientos urológicos; bacteriemia, a menudo por catéteres a permanencia, pero también procedentes de sitios secundarios, como heridas quirúrgicas, abscesos, neumonía, aparato genitourinario y tubo digestivo; neumonía en enfermos intubados o con afectación del estado de conciencia; infecciones de la herida quirúrgica, infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y colitis por Clostridium difficile.

Algunos principios generales son útiles para prevenir, diagnosticar y tratar infecciones hospitalarias:

1. Muchas infecciones son resultado del uso de dispositivos de vigilancia o tratamiento con penetración corporal, como catéteres intravenosos, sondas de Foley, derivaciones, drenes quirúrgicos, catéteres colocados por radiología intervencionista para drenaje, sondas nasogástricas y sondas bucotraqueales o nasotraqueales para apoyo ventilatorio. El retiro temprano de tales dispositivos aminora la posibilidad de aparición de infecciones.

2. Por lo general, los pacientes que presentan infecciones hospitalarias se encuentran graves, su hospitalización ha sido prolongada y han recibido varios ciclos de antibioticoterapia de gran espectro. Como resultado, las infecciones hospitalarias son a menudo originadas por microorganismos resistentes a numerosos fármacos y difieren de las extrahospitalarias. Por ejemplo, S. aureus y S. epidermidis (causa frecuente de infección del dispositivo protésico) son a menudo resistentes a nafcilina y cefalosporinas, por lo cual es necesario el tratamiento con vancomicina; Enterococcus faecium es resistente a la ampicilina y la vancomicina; las infecciones gramnegativas causadas por Pseudomonas, Citrobacter, Enterobacter, Acinetobacter y Stenotrophomonas pueden ser resistentes a la mayor parte de los antibióticos. Al elegir el antibiótico para el tratamiento del paciente grave con una infección hospitalaria, se deben tomar en consideración el historial de tratamientos con antibióticos y la “ecología local”. En pacientes graves, se recomienda la protección de amplio espectro con vancomicina y carbapenem, con o sin aminoglucósido. Una vez que se aísla el agente patógeno y se conoce su sensibilidad, puede usarse el fármaco de espectro más estrecho, menos tóxico y más rentable.

El uso extendido de antimicrobianos contribuye a la selección de los microorganismos resistentes al tratamiento, aunque se debe hacer lo posible por limitar el espectro de cobertura y la duración innecesaria. Con mucha frecuencia se obtienen muestras para cultivo no confiables o sin posibilidad de interpretación, que dan lugar al uso innecesario de antibióticos. El mejor ejemplo de este principio es el diagnóstico de infección del torrente sanguíneo o relacionada con el catéter en pacientes febriles. A fin de evitar el uso innecesario de antibióticos, se deben considerar de manera cuidadosa los resultados del cultivo. Un cultivo positivo de herida quirúrgica sin signos de infección o inflamación o de esputo sin infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, al igual que un urocultivo positivo en el paciente con sonda sin signos ni síntomas de pielonefritis, posiblemente representen colonización mas no infección.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Las infecciones relacionadas con catéteres tienen un cuadro clínico variable que depende del tipo de catéter utilizado (periférico o venoso central, con o sin conducto interno). Los signos locales de infección pueden presentarse en el sitio de inserción, con dolor, eritema y secreción purulenta. La fiebre suele estar ausente en infecciones no complicadas; cuando se encuentra presente, tal vez indique afectación más diseminada, como bacteriemia, celulitis y tromboflebitis infecciosa. Casi nunca hay signos de infección en el sitio de inserción.

1. Fiebre en el paciente de la unidad de cuidados intensivos

La fiebre complica hasta 70% de los sujetos en las unidades de cuidados intensivos; su causa puede ser infecciosa o no infecciosa. Las causas infecciosas frecuentes incluyen las generadas por catéteres, neumonía adquirida en el hospital y asociada con el respirador (cap. 9), así como septicemia e infecciones de heridas quirúrgicas y de vías urinarias. La sinusitis clínicamente grave es rara en las salas de cuidados intensivos.

Una causa importante no infecciosa es la enfermedad tromboembólica. La fiebre junto con hipotensión resistente al tratamiento y choque sugiere septicemia; sin embargo, la insuficiencia suprarrenal, la crisis tiroidea y la reacción transfusional pueden tener presentación clínica similar. La fiebre por fármacos es difícil de diagnosticar; por lo general, se establece mediante diagnóstico de exclusión, a menos que haya otros signos de hipersensibilidad, como un típico exantema maculopapular.

2. Fiebre en el paciente después de intervención quirúrgica

En estos individuos, la fiebre es muy frecuente y en muchos casos se resuelve de manera espontánea. Las causas son infecciosas y no infecciosas. El momento de aparición de la fiebre en relación con la intervención quirúrgica y su naturaleza pueden ayudar al diagnóstico.

Tal vez se deba a fármacos administrados en el periodo perioperatorio, el traumatismo de la intervención quirúrgica o infecciones preexistentes. En ese periodo puede ocurrir fascitis necrosante por estreptococos del grupo A o presencia de microorganismos mixtos. La hipertermia maligna es inusual y aparece 30 min a varias horas después de la anestesia por inhalación y se caracteriza por hipertermia extrema, rigidez muscular, rabdomiólisis, anomalías de electrólitos e hipotensión. Los principales recursos terapéuticos son el enfriamiento intensivo y dantroleno. La aspiración de contenido gástrico ácido durante la intervención quirúrgica puede ocasionar neumonitis química (síndrome de Mendelson) que surge con rapidez, pero es transitoria y no requiere antibióticos. La fiebre por traumatismo quirúrgico suele desaparecer en dos a tres días; necesita más tiempo en casos más complicados y en pacientes con traumatismos craneoencefálicos.

La fiebre aguda suele deberse a causas comunes de infecciones hospitalarias, como neumonía por el respirador (incluida la neumonía por aspiración en pacientes con disminución del reflejo nauseoso) e infecciones por el catéter. Las causas no infecciosas incluyen privación de alcohol, gota, embolia pulmonar y pancreatitis. La atelectasia consecutiva a una intervención quirúrgica se ha mencionado a menudo como causa de fiebre posoperatoria, pero no hay evidencia sólida que apoye una relación causal entre la presencia o el grado de atelectasia y la fiebre.

Las infecciones de la herida quirúrgica por lo general se presentan al menos una semana después de la intervención. El tipo de cirugía realizada predice determinadas causas infecciosas. Los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas cardiotorácicas pueden tener más riesgo de neumonía e infecciones superficial y profunda de la herida quirúrgica esternal. La meningitis sin datos comunes de meningismo puede complicar las intervenciones neuroquirúrgicas. Las cirugías abdominales quizá causen abscesos abdominales profundos que requieren drenaje.

B. Datos de laboratorio

Se recomiendan los hemocultivos en todos los casos y con frecuencia se obtienen radiografías de tórax. Tal vez sean útiles la tinción de Gram del esputo y los cultivos semicuantitativos del mismo material en pacientes seleccionados cuando hay probabilidad de neumonía antes de la prueba, pero los múltiples criterios de exclusión limitan la generalización en la mayoría de los pacientes. Se establecen otras medidas diagnósticas de acuerdo con el contexto clínico (p. ej., ecocardiografía transesofágica en un sujeto con bacteriemia por S. aureus).

Cualquier proceso febril en un paciente con catéter venoso central es indicación para obtener una muestra de sangre. El mejor método para valorar la bacteriemia consiste en hacer al menos dos cultivos de sangre periférica. El hemocultivo obtenido de un origen no identificado, un hemocultivo simple de cualquier sitio o el hemocultivo conseguido a través de un catéter suelen ser positivos para S. epidermidis, lo que resulta en el uso inapropiado de la vancomicina. A menos que se obtengan cultivos de dos sitios separados de venopunción (no a través de catéteres) es imposible interpretar los resultados y se administra un tratamiento innecesario. Toda “seudobacteriemia” de ese tipo eleva los costos de laboratorio, el consumo de antibióticos y la duración de la hospitalización. En ocasiones es útil el estudio microbiológico del catéter retirado, pero sólo cuando se lleva a cabo además de (no en lugar de) hemocultivos a partir de muestras de sitios periféricos. El tiempo diferencial hasta la positividad mide la diferencia del tiempo en que se tornan positivos los cultivos obtenidos de manera simultánea a través del catéter y de un sitio periférico. Una prueba positiva (casi 120 min de diferencia en tiempo) apoya la presencia de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, en tanto que un resultado negativo puede permitir la conservación del catéter en su sitio.

Complicaciones

Es posible que los pacientes febriles con bacteriemia persistente a pesar del retiro del catéter infectado presenten complicaciones, como tromboflebitis infecciosa, endocarditis o focos metastásicos de infección (en particular por S. aureus). Está indicado realizar otros estudios, como Doppler venoso, ecocardiografía transesofágica, radiografías de tórax y, en algunos casos, deben administrarse antibióticos durante cuatro a seis semanas. En el caso de tromboflebitis infecciosa, también se recomienda la anticoagulación con heparina, si no hay contraindicaciones.

Diagnóstico diferencial

Aunque casi todas las fiebres se deben a infecciones, 25% de los pacientes tiene fiebre de origen no infeccioso, incluida la causada por fármacos, hematomas, pancreatitis, embolia pulmonar, infarto del miocardio y enfermedad isquémica intestinal, así como la posoperatoria inespecífica (por daño hístico o necrosis).

Prevención

Las precauciones universales destacan que se trate a todos los pacientes como si tuvieran una enfermedad de origen hematológico con potencial de transmisión; por tanto, todas las secreciones corporales se atienden con cuidado para evitar la diseminación de la enfermedad. Es preciso el aislamiento de las sustancias corporales, lo cual obliga a usar guantes siempre que el trabajador de atención a la salud prevea contacto con sangre o secreciones. Aunque se utilicen guantes, los trabajadores de la atención de la salud deben lavar sus manos de manera sistemática, ya que es el método más eficaz y el modo más fácil de evitar enfermedades hospitalarias. Es fácil la aplicación de un antiséptico de secado rápido a base de alcohol, requiere menos tiempo que el lavado de manos usual con agua y jabón, es más eficaz para disminuir la proliferación de microorganismos de las manos y promueve el cumplimiento con la descontaminación de las manos. Para la prevención de la transmisión de infección por C. difficile, el lavado de manos es más efectivo que los antisépticos a base de alcohol. Los trabajadores de la atención a la salud deben lavarse las manos siempre, aun después de retirar los guantes, en los casos en donde se sospeche o se confirme infección por C. difficile.

Los catéteres intravenosos periféricos deben remplazarse cada tres días. Los catéteres arteriales y los venosos centrales (incluidos los colocados en forma periférica) pueden permanecer por tiempo indefinido y se cambian o retiran cuando existe la sospecha clínica de infección, cuando ya no son funcionales o cuando ya no son necesarios. Se recomienda mantener las precauciones de barrera estéril (incluidos gorro, cubrebocas, bata, guantes y campo estéril) mientras se instalan los catéteres venosos centrales. Las sondas de Foley impregnadas con una aleación de plata reducen la incidencia de bacteriuria relacionada con el catéter y los catéteres venosos impregnados con antibiótico (minociclina más rifampicina o clorhexidina más sulfadiazina de plata) reducen las infecciones de los catéteres y la bacteriemia. Las sondas endotraqueales cubiertas con plata disminuyen la incidencia de neumonía relacionada con el ventilador. Cada institución debe determinar si el mayor costo de estos dispositivos justifica su uso habitual. Las infecciones urinarias relacionadas con un catéter y las infecciones vinculadas con un catéter intravenoso no son trastornos reembolsables por Medicare. La preparación preoperatoria de la piel con clorhexidina y alcohol (en lugar de yodopovidona) disminuye la incidencia de infección posoperatoria. Otra estrategia que permite evitar infecciones en el sitio quirúrgico es la identificación y tratamiento de los portadores nasales de S. aureus con ungüento nasal de mupirocina al 2% y jabón de clorhexidina. El baño diario de los pacientes en la ICU con paños impregnados con clorhexidina, y no con jabón y agua reduce el riesgo de cultivos clínicos asociados con MRSA y de infecciones sanguíneas relacionadas con catéteres. La descontaminación selectiva del tubo digestivo con antibióticos no absorbibles, parenterales o ambos, permite evitar la neumonía intrahospitalaria y disminuir la mortalidad.

Para evitar las infecciones hospitalarias son muy importantes los cuidados de enfermería (cambios de posición para evitar las úlceras por decúbito, cuidados de las heridas, elevación de la cama durante la alimentación por sonda para prevenir la aspiración). Asimismo, es primordial que los epidemiólogos del hospital vigilen las áreas de alto riesgo. En algunas instituciones se recomienda incluso llevar a cabo un estudio rápido de detección (búsqueda activa en cultivos) de Staphylococcus aureus resistente a meticilina cuando ingresan ciertos sujetos al hospital (p. ej., individuos recién hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, pacientes sometidos a hemodiálisis). Sin embargo, fuera del contexto de un brote de esta bacteria, no se sabe si esta medida reduce la frecuencia de infecciones hospitalarias por Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

Otra medida complementaria importante es la aplicación de vacunas, como la de hepatitis A, hepatitis B, varicela, neumococo y gripe (véase más adelante la sección Inmunización contra enfermedades infecciosas).

Tratamiento

A. Fiebre en el paciente de la unidad de cuidados intensivos

A menos que el enfermo tenga una lesión neurológica central con elevación de la presión intracraneal o temperatura >41°C, hay menos necesidad fisiológica de mantener la eutermia. Se recomiendan los antibióticos de amplio espectro utilizados de forma empírica (cuadro 30-5) en pacientes con neutropenia e inmunodepresión, así como en los que se encuentran inestables desde el punto de vista clínico.

B. Infecciones relacionadas con catéteres

Algunos de los factores que influyen en las decisiones terapéuticas son el tipo de catéter, el microorganismo causal, la disponibilidad de vías alternas para introducir el catéter, la necesidad de una vía intravascular constante y la gravedad de la enfermedad.

En general, los catéteres deben retirarse si hay secreción purulenta en el sitio de salida; si el microorganismo corresponde a S. aureus, bacilos gramnegativos o Candida; si hay bacteriemia persistente (>48 h, en tanto se administran antibióticos) o si hay complicaciones, como tromboflebitis infecciosa, endocarditis u otra enfermedad metastásica. Los catéteres venosos centrales pueden cambiarse sobre un alambre guía, siempre y cuando no haya eritema ni secreción purulenta en el sitio de salida y el paciente no tenga aspecto séptico. El microorganismo patógeno más común es el estafilococo coagulasa negativo resistente a la meticilina; por tanto, se debe administrar tratamiento empírico con vancomicina, 15 mg/kg al día por vía IV cada 12 h, siempre y cuando la función renal sea normal. En los pacientes con inmunodepresión o en los sujetos graves, se puede administrar una cobertura empírica contra gramnegativos (cuadro 30-5).

La duración del tratamiento antimicrobiano depende del microorganismo patógeno y la gravedad de la afectación. En la bacteriemia no complicada suelen ser suficientes cinco a siete días para los estafilococos coagulasa negativos, incluso si se conserva el catéter original. En general, se recomiendan 14 días de tratamiento para las bacteriemias no complicadas ocasionadas por bacilos gramnegativos, Candida y S. aureus. La antibioticoterapia “lock” consiste en la instilación de concentraciones supraterapéuticas de antibióticos con heparina en la luz de los catéteres. El propósito es lograr concentraciones adecuadas de antibióticos para matar a los microorganismos en el plástico. La antibioticoterapia “lock” puede usarse en infecciones sépticas por catéter, causadas por estafilococos negativos para coagulasa o enterococos y cuando hay que mantener el catéter en una situación de salvamento.

Cuándo referir

• Cualquier paciente con una infección resistente a múltiples fármacos.

• Cualquier sujeto con fungemia o bacteriemia persistentes.

• Individuos con infecciones en varios sitios.

• Pacientes con función renal fluctuante o deficiente que dificulta ajustar la dosis de los antimicrobianos.

• Pacientes con colitis por C. difficile resistente o recurrente.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Generalidades

Las infecciones del sistema nervioso central pueden ser producto de casi cualquier microorganismo infectante, incluidos bacterias, micobacterias, hongos, espiroquetas, protozoarios, helmintos y virus.

Clasificación etiológica

Las infecciones del sistema nervioso central pueden dividirse en varias categorías, por lo general distinguibles con facilidad por medio de estudios del líquido cefalorraquídeo, como primer paso hacia un diagnóstico etiológico (cuadro 30-1) (eFig. 30-2).

A. Meningitis purulenta

Los individuos con meningitis bacteriana buscan atención médica en horas o uno a dos días después del inicio de los síntomas. Los microorganismos causales dependen sobre todo de la edad, como se resume en el cuadro 30-2. El diagnóstico se basa casi siempre en el frotis con tinción de Gram (positivo en 60 a 90%) o el cultivo (positivo en más de 90%) del líquido cefalorraquídeo.

B. Meningitis crónica

El cuadro clínico de meningitis crónica es menos agudo que el de la purulenta. Por lo general, los pacientes con meningitis crónica tienen el antecedente de síntomas que duran semanas a meses. Los microorganismos patógenos más frecuentes son Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas, hongos (Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma) y espiroquetas (Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi). El diagnóstico se determina por cultivo o, en algunos casos, por pruebas serológicas (criptococosis, coccidioidomicosis, sífilis, enfermedad de Lyme).

C. Meningitis crónica

Esta entidad patológica (síndrome mucho más benigno y autolimitado que la meningitis purulenta) es efecto sobre todo de virus, en especial el virus del herpes simple y enterovirus (incluidos coxsackievirus y ecovirus). En ocasiones, la mononucleosis infecciosa se acompaña de meningitis aséptica. La leptospirosis también se incluye habitualmente dentro del grupo aséptico por su respuesta celular linfocítica y su evolución relativamente benigna. Este tipo de meningitis también aparece durante la sífilis secundaria y la enfermedad de Lyme diseminada. Antes de la administración sistemática de la vacuna de sarampión, parotiditis y rubéola (MMR, measles-mumps-rubella), la causa más frecuente de la meningitis viral era la parotiditis. Se ha informado meningitis aséptica inducida por fármacos con antiinflamatorios no esteroideos, sulfonamidas y ciertos anticuerpos monoclonales.

D. Encefalitis

Las encefalitis (por virus del herpes, arbovirus, virus de la rabia, flavivirus [encefalitis del Nilo occidental, encefalitis japonesa]) y muchos otros padecimientos producen alteraciones sensoriales, convulsiones y varias manifestaciones más. Los individuos se encuentran más graves respecto de los que sufren meningitis aséptica. El líquido cefalorraquídeo puede ser normal o mostrar algunos linfocitos y, en algunos casos (p. ej., herpes simple), también eritrocitos. Se ha asociado la gripe (influenza) con la encefalitis, pero la relación no es clara. Una forma autoinmune de encefalitis asociada con anticuerpos para el receptor a N-methyl-D-aspartato se debe sospechar en pacientes jóvenes con encefalitis y convulsiones, alteraciones del movimiento y psicosis asociadas.

E. Meningitis bacteriana tratada de manera parcial

La antibioticoterapia eficaz en las 12 a 24 h previas reduce la tasa de resultados positivos de la tinción de Gram en 20% y la de cultivos en 30 a 40% del líquido cefalorraquídeo, pero tiene poco efecto sobre el recuento de células, proteínas o glucosa. En ocasiones, el tratamiento provisional con antibióticos cambia una respuesta polimorfonuclear predominante a pleocitosis linfocítica y algunos datos del líquido cefalorraquídeo quizá sean similares a los de la meningitis aséptica.

F. Reacción de vecindad

Como se observa en el cuadro 30-1, esta denominación se refiere a un proceso infeccioso purulento próximo al sistema nervioso central, que descarga algunos de sus productos, leucocitos o proteínas, en el líquido cefalorraquídeo. Tal infección puede ser un absceso cerebral, osteomielitis de las vértebras, absceso epidural, empiema subdural o sinusitis o mastoiditis bacterianas.

G. Irritación meníngea no infecciosa

La meningitis carcinomatosa, la sarcoidosis, el lupus eritematoso sistémico, la meningitis química y ciertos fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, OKT3, trimetoprim-sulfametoxazol y otros) también pueden inducir signos y síntomas de irritación meníngea con pleocitosis del líquido cefalorraquídeo relacionada, aumento de proteínas y glucosa baja o normal. El meningismo con datos cefalorraquídeos normales se presenta en otras infecciones, como la neumonía y la shigelosis.

H. Absceso cerebral

Se trata de una lesión ocupativa del espacio cerebral; los síntomas incluyen vómito, fiebre, cambios del estado mental o manifestaciones neurológicas focales. Cuando se sospecha absceso cerebral, debe solicitarse CT. Si es positiva, debe evitarse la punción lumbar porque los resultados rara vez proveen información clínica de utilidad y puede provocar herniación del tallo encefálico. La bacteriología del absceso cerebral es casi siempre polimicrobiana e incluye S. aureus, bacilos gramnegativos, estreptococos y anaerobios de la cavidad oral (incluidos estreptococos anaerobios y Prevotella).

I. Meningitis hospitalaria

Esta infección surge como resultado de procedimientos neuroquirúrgicos con penetración corporal (p. ej., craneotomía, catéteres ventriculares internos o externos, catéteres lumbares externos), traumatismo craneoencefálico complicado o por septicemia hospitalaria. Los brotes se asocian con inyecciones epidurales o paravertebrales de glucocorticoides contaminadas. En general, la microbiología es diferente de la meningitis extrahospitalaria, en su mayoría son microorganismos gramnegativos (p. ej., Pseudomonas), S. aureus y estafilococos coagulasa negativos, y en los brotes asociados con glucocorticoides contaminados, moho y hongos (Exserohilum rostratum y Aspergillus fumigatus) que tienen un papel más importante.

J. Meningoencefalitis amebiana

Las infecciones de este tipo son causadas por amibas de vida libre y se manifiestan en forma de dos síndromes diferentes. El diagnóstico se confirma por cultivo (Acanthamoeba sp. y Balamuthia mandrillaris sp.) o por identificación de un mecanismo de un preparado húmedo de líquido cefalorraquídeo (Naegleria fowleri) o en muestras de biopsia. No se cuenta con un tratamiento eficaz.

La meningoencefalitis amibiana primaria es causada por N fowleri y es una enfermedad aguda fulminante que por lo común afecta niños y adultos jóvenes que en fecha reciente estuvieron en contacto con agua dulce, y se caracteriza por signos de irritación meníngea que evoluciona rápidamente hasta llegar a la encefalitis y la muerte. Con la administración de anfotericina B por vías intravenosa e intraventricular se han señalado ocasionalmente casos de curación.

La encefalitis amibiana granulomatosa es causada por Acanthamoeba sp. es una enfermedad indolente que aparece a menudo en personas con inmunodeficiencia y se acompaña de lesiones cutáneas. La afectación del sistema nervioso central se caracteriza por cefalea, náusea, vómito, neuropatías de pares craneales, convulsiones y hemiparesia. Las infecciones por Balamuthia son semejantes a las de Acanthamoeba porque siguen una evolución subaguda o crónica, pero a diferencia del cuadro por Acanthamoeba, afecta por igual a personas inmunodeprimidas y a otras con buena función inmunitaria.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

La tríada clásica de fiebre, rigidez de cuello y alteración del estado mental tiene una baja sensibilidad (44%) para la meningitis bacteriana. Sin embargo, casi todos los pacientes con meningitis tienen al menos dos de los siguientes síntomas: fiebre, cefalea, rigidez de cuello o alteración del estado mental.

B. Estudios de laboratorio

La valoración de un paciente con sospecha de meningitis incluye biometría hemática, hemocultivo, punción lumbar seguida por estudio cuidadoso y cultivo de líquido cefalorraquídeo, así como radiografía de tórax. Debe estudiarse el líquido en relación con el recuento de células, glucosa y proteínas, y solicitarse un frotis con tinción para bacterias (y microorganismos acidorresistentes cuando se considere apropiado), además de cultivo de agentes patógenos piógenos, micobacterias y hongos, cuando esté indicado. Las pruebas de aglutinación en látex permiten detectar antígenos de microorganismos encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis y Cryptococcus neoformans), pero rara vez se utilizan, salvo para el reconocimiento de Cryptococcus o en individuos con tratamiento parcial. En pacientes con meningitis se han utilizado pruebas de reacción en cadena de la polimerasa en líquido cefalorraquídeo para identificar bacterias (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, M. tuberculosis, B. burgdorferi y Tropheryma whippelii) y virus (herpes simple, varicela-zóster, citomegalovirus, de Epstein-Barr y enterovirus). Se tiene mayor experiencia con la reacción en cadena de la polimerasa para herpes simple y varicela-zóster; los estudios son muy sensibles (>95%) y específicos. Las pruebas para detectar otros microorganismos patógenos quizá tengan menor sensibilidad que el cultivo, si bien su utilidad real yace en la rapidez con que se obtienen los resultados (horas en comparación con días o semanas). En pacientes en riesgo de infección como consecuencia de una inyección de glucocorticoides contaminados, un cultivo negativo a hongos, una prueba de reacción en cadena de la polimerasa negativa de un espécimen diagnóstico obtenido del sistema nervioso central o un sitio parameníngeo no descarta infección. La infección fúngica activa puede estar presente aun cuando estas pruebas resulten negativas. Se recomienda consulta con un experto en enfermedades infecciosas.

C. Punción lumbar y estudios de imagen

La punción lumbar en presencia de lesión que ocupa espacio (absceso cerebral, hematoma subdural, empiema subdural, necrosis del lóbulo temporal por encefalitis por herpes) puede ocasionar herniación del tallo encefálico; por tanto, ha de obtenerse una tomografía computarizada antes de la punción cuando se sospecha dicha lesión, con base en la presencia de edema papilar, convulsiones o datos neurológicos focales. Otras indicaciones para CT son los individuos con inmunodepresión o alteración moderada a grave del estado de conciencia. Si se retrasa la CT y se sospecha meningitis bacteriana, deben obtenerse muestras para hemocultivo y administrarse antibióticos y glucocorticoides, incluso antes de obtener el líquido cefalorraquídeo para cultivo, con la finalidad de no retrasar el tratamiento (cuadro 30-1). Los antibióticos que se administran 4 h antes de la obtención del líquido cefalorraquídeo tal vez no afecten los resultados del cultivo. Se recomienda MRI con contraste en la zona de inyección epidural y en las áreas cercanas (en ocasiones en forma repetida) para los pacientes con síntomas después de una inyección con glucocorticoides posiblemente contaminados para descartar un absceso epidural, flemón ostiomielitis vertebral, discitis o aracnoiditis.

Tratamiento

Aunque es difícil comprobar con los datos clínicos disponibles hoy en día que el tratamiento temprano con antibióticos mejora los resultados en la meningitis bacteriana, de cualquier manera éste es recomendable. En la meningitis purulenta, es posible desconocer el microorganismo causal o toma varios días identificarlo, de modo que la antibioticoterapia inicial se enfoca (como se muestra en el cuadro 30-2) en el microorganismo más habitual en cada grupo de edad.

La duración del tratamiento de la meningitis bacteriana varía de acuerdo con el microorganismo causal: para H. influenzae, siete días; N. meningitidis, tres a siete; S. pneumoniae, 10 a 14; L. monocytogenes, 14 a 21, y bacilos gramnegativos, 21 días.

En adultos con meningitis neumocócica, se recomienda el tratamiento con dexametasona; su administración de 10 mg por vía IV, 15 a 20 min antes de la primera dosis de antibiótico, o de maneras simultánea y continua cada 6 h por cuatro días, aminora la morbilidad y la mortalidad. Los pacientes que tienen más probabilidad de beneficiarse con los glucocorticoides son los infectados con microorganismos grampositivos (Streptococcus pneumoniae o S. suis) y los que no están infectados con VIH. No se sabe si los pacientes con meningitis por N. meningitidis u otras bacterias se benefician con el uso de glucocorticoides adjuntos. La elevación de la presión intracraneal por edema cerebral muchas veces requiere tratamiento. Para controlar el edema cerebral y el incremento de la presión intracraneal, se han utilizado hiperventilación, manitol (25 a 50 g en carga rápida intravenosa) e incluso drenaje del líquido cefalorraquídeo por punción lumbar repetida o colocación de catéter ventricular. La dexametasona (4 mg por vía IV cada 4 a 6 h) también atenúa el edema cerebral.

El tratamiento del absceso cerebral consta de drenaje (extirpación o aspiración), además de antibióticos sistémicos dirigidos contra el microorganismo aislado durante tres a cuatro semanas. A menudo, el régimen empírico incluye metronidazol, 500 mg por vía IV u oral cada 8 h, más ceftriaxona, 2 g por vía IV cada 12 h, con o sin vancomicina, 10 a 15 mg/kg por dosis intravenosa cada 12 h. En tales pacientes, las concentraciones séricas de equilibrio de vancomicina deben ser superiores a 15 μg/ml. En caso de abscesos <2 cm de tamaño, múltiples y no susceptibles de drenaje o si alguno se localiza en una zona donde sobrevendrían secuelas neurológicas notables por el drenaje, se pueden suministrar antibióticos durante seis a ocho semanas, sin drenaje.

Además de los antibióticos, en los casos de meningitis hospitalaria originada por un catéter ventricular externo, la probabilidad de curación aumenta si se quita el catéter. En las infecciones asociadas con un catéter ventricular interno, se recomienda quitar los componentes internos e insertar un drenaje externo. Después de obtener líquido cefalorraquídeo, aspirado epidural u otros especímenes para cultivo, se recomienda administrar tratamiento antifúngico con voriconazol, así como tratamiento provisional de rutina para otros patógenos (como se describe antes), hasta que se conozca la causa específica de la infección del sistema nervioso central o parameníngea del paciente. Además se recomienda la consulta con un neurocirujano para los pacientes que presenten un absceso epidural, flemón, osteomielitis vertebral, discitis o aracnoiditis a fin de valorar el posible manejo quirúrgico (p. ej., desbridamiento).

El tratamiento de otros tipos de meningitis se analiza en secciones diversas de este texto (Meningitis micótica, cap. 36; Sífilis y borreliosis de Lyme, cap. 34; Meningitis tuberculosa, cap. 33; Encefalitis herpética, cap. 32).

Cuándo referir

• Pacientes con meningitis aguda, en especial si el cultivo es negativo o atípico (p. ej., hongos, sífilis, enfermedad de Lyme, M. tuberculosis) o si el sujeto se encuentra inmunodeprimido.

• Personas con meningitis crónica.

• Todos los individuos con absceso cerebral y encefalitis.

• Pacientes con sospecha de meningitis hospitalaria (p. ej., sujetos sometidos a un procedimiento neuroquirúrgico reciente o a una inyección epidural o paraespinal con glucocorticoides).

• Personas con meningitis recurrente.

Cuándo hospitalizar

• Los pacientes con sospecha de meningitis aguda, encefalitis y absceso cerebral se deben hospitalizar para su valoración y tratamiento de urgencia.

• Es menos urgente hospitalizar a los sujetos con meningitis crónica; estos individuos se ingresan para acelerar los estudios diagnósticos y coordinar la atención, en especial cuando no se ha establecido un diagnóstico ambulatorio.

HERIDAS POR MORDEDURA DE SERES HUMANOS Y DE ANIMALES

Generalidades

En los servicios de urgencias de Estados Unidos se atienden en forma cotidiana casi 1 000 mordeduras por perros, con mayor frecuencia en zonas urbanas. Dichas mordeduras ocurren las más de las veces en verano y las víctimas por lo general conocen a los animales, al tiempo que casi todos los incidentes son provocados (p. ej., ocurren al jugar con el animal o después de sorprenderlo o despertarlo de manera repentina). Es importante documentar la falta de provocación, ya que un ataque injustificado implica la posibilidad de que el animal haya contraído la rabia. Las mordeduras de seres humanos son cometidas con frecuencia por niños en juegos o peleas, mientras que en adultos se relacionan con el consumo de alcohol y lesiones con los puños cerrados en peleas.

El animal que inflige la mordedura, la localización de ésta y el tipo de lesión son factores importantes para la infección. Las mordeduras de gato tienen más probabilidad de infectarse (entre 30 y 50%) que los de seres humanos. Las infecciones después de mordeduras por estos últimos son variables: las perpetradas por niños rara vez se infectan porque son superficiales y las cometidas por adultos desarrollan infección en 15 a 30% de los casos, con una tasa en particular alta en las lesiones por puños cerrados. Las lesiones infligidas por perros se infectan sólo en 5% de los casos, por motivos desconocidos. Cuando ocurren en la cabeza, la cara y el cuello, hay menos probabilidad de infectarse en comparación con las que se presentan en extremidades. Las heridas “completas” (que afectan la mucosa y la piel) presentan una tasa de infección similar a la de heridas ocasionadas por puño cerrado. Las heridas punzantes se infectan más a menudo que las laceraciones, tal vez porque estas últimas son más fáciles de irrigar y desbridar.

La bacteriología de las infecciones por mordedura es polimicrobiana. Después de un ataque por perro o gato, más de 50% de las infecciones se debe a microorganismos patógenos aerobios y anaerobios y 36% sólo a los primeros. Las infecciones puras por anaerobios son inusuales. El agente patógeno aislado con mayor frecuencia es Pasteurella (75% de las mordeduras de gato y 50% de las caninas). Otros microorganismos que se aíslan a menudo incluyen estreptococos, estafilococos, Moraxella y Neisseria; los anaerobios más comunes son Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas y Prevotella. El número promedio de aislamientos después de mordeduras por seres humanos es de cuatro (tres microorganismos aerobios y uno anaerobio). Al igual que las mordeduras por perro y gato, casi todas las de los seres humanos tienen una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios (54%) o se deben sólo a los primeros (44%). Los estreptococos y S. aureus son los microorganismos aerobios más habituales. Eikenella corrodens (encontrada hasta en 30% de los pacientes), Prevotella y Fusobacterium son los anaerobios más comunes. Aunque los microorganismos mencionados son los más ordinarios, se han aislado muchos otros, entre ellos Capnocytophaga (perros y gatos), Pseudomonas y Haemophilus, por lo que todas las heridas infectadas deben ser objeto de cultivo para definir su microbiología.

El VIH puede transmitirse por mordedura (tanto si se muerde a un sujeto infectado por el virus como si éste la inflige), pero rara vez se ha reportado.

Tratamiento

A. Cuidados locales

La limpieza vigorosa y la irrigación de la herida, así como el desbridamiento del material necrótico, son los factores más importantes para reducir la incidencia de infecciones. Deben obtenerse radiografías en busca de fracturas y presencia de cuerpos extraños. Es crítica la exploración cuidadosa para establecer la extensión de la lesión (laceración tendinosa, penetración del espacio articular) e instituir las medidas terapéuticas apropiadas.

B. Sutura

Si las heridas requieren cierre por motivos estéticos o mecánicos, se pueden suturar. Sin embargo, nunca deben suturarse heridas infectadas y, por lo regular, tampoco las de la mano, porque una infección cerrada puede propiciar la pérdida de la función.

C. Antibióticos profilácticos

La profilaxia está indicada en las mordeduras de alto riesgo y en pacientes de alto riesgo. Las mordeduras de gato en cualquier sitio y las mordeduras en la mano por cualquier animal, incluidos seres humanos, deben recibir tratamiento profiláctico. Las personas con ciertos trastornos concomitantes (diabetes, hepatopatía) tienen mayor riesgo de complicaciones graves y deben recibir profilaxia, incluso para mordeduras de bajo riesgo, al igual que los individuos con bazo no funcional, que tienen un riesgo alto de septicemia abrumadora (sobre todo por especies de Capnocytophaga). El régimen de elección es amoxicilina con clavulanato, 500 mg por VO tres veces al día por cinco a siete días. Para pacientes con alergia grave a la penicilina, se recomienda una combinación de clindamicina, 300 mg por VO cada 8 h, más doxiciclina, 100 mg por VO cada 12 h o TMP-SMZ de doble potencia cada 12 h o una fluoroquinolona por cinco a siete días (ciprofloxacina, 500 mg por VO cada 12 h o levofloxacina, 500 a 750 mg por VO una vez al día). La moxifloxacina, una fluoroquinolona con actividad adecuada contra aerobios y anaerobios, puede ser adecuada como monoterapia en dosis de 400 mg por VO una vez al día por cinco a siete días. Los fármacos como dicloxacilina, cefalexina, eritromicina y clindamicina no deben usarse solos porque carecen de actividad contra Pasteurella. La doxiciclina y el TMP-SMZ poseen poca actividad contra anaerobios y sólo deben usarse combinados con clindamicina.

Como es tan bajo el riesgo de transmisión de VIH luego de una mordedura, no se recomienda la profilaxia sistemática después de la exposición. Cada caso debe valorarse de forma individual; ha de considerarse la profilaxia en quienes acuden en las 72 h siguientes al incidente con una fuente conocida de infección por VIH y exposición de alto riesgo.

D. Antibióticos para infección documentada

Está claro que los antibióticos están indicados en heridas infectadas. La manera de administrarlos (oral o intravenosa) y la necesidad de hospitalización son decisiones clínicas individualizadas. En el caso de microorganismos patógenos encontrados con mayor frecuencia, se utiliza tratamiento con una combinación de lactámicos β más un inhibidor de lactamasa β (ampicilina-sulbactam, 1.5 a 3.0 g por vía IV cada 6 a 8 h; piperacilina-tazobactam, 3.375 g por vía IV cada 6 a 8 h o amoxicilina-clavulanato, 500 mg ingeridos tres veces al día) o con un carbapenem (ertapenem, 1 g intravenoso diario; imipenem, 500 mg por vía IV cada 6 a 8 h, o meropenem, 1 g intravenoso cada 8 h). Para el paciente con alergia grave a la penicilina está indicada una combinación de clindamicina, 600 a 900 mg por vía IV cada 8 h más una fluoroquinolona (ciprofloxacina, 400 mg por vía IV cada 12 h; levofloxacina, 500 a 750 mg por vía IV una vez al día) o TMP-SMZ (10 mg/kg de trimetoprim al día divididos en dos o tres dosis). La duración habitual del tratamiento es de dos a tres semanas, a menos que haya complicaciones, como artritis séptica u osteomielitis. Si se presentan estas complicaciones, el tratamiento debe extenderse a cuatro y seis semanas, respectivamente.

E. Tétanos y rabia

Todos los pacientes deben valorarse en cuanto a la necesidad de profilaxia contra el tétanos (cap. 33) y la rabia (cap. 32).

Cuándo referir

• Cuando se sospecha artritis séptica u osteomielitis.

• En caso de mordedura de perro, gato, reptil, anfibio y roedor.

• Cuando existe la posibilidad de rabia.

Cuándo hospitalizar

• Pacientes con mordeduras infectadas de las manos.

• Mordeduras profundas, en especial sobre las articulaciones.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Generalidades

Las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes son gonorrea,^* sífilis,^* condilomas acuminados por papilomavirus humano (HPV, human papilloma), infección genital por clamidia,^* infección genital por virus del herpes, vaginitis por tricomonas, chancroide,^* granuloma inguinal, escabiosis, infestación por liendres y vaginosis bacteriana (entre las mujeres que tiene relaciones sexuales con otras mujeres). Sin embargo, la shigelosis,^* la hepatitis A, B y C^*, la amebiasis, la giardiasis,^* la criptosporidiosis,^* la salmonelosis^* y la campilobacteriosis también se transmiten por contacto sexual (oral o anal), sobre todo en varones que tienen relaciones sexuales con otros varones. Tanto los contactos homosexuales como los heterosexuales son factores de riesgo para la transmisión del VIH (cap. 31). Todas las STD tienen periodos subclínicos o latentes que desempeñan una función importante en la persistencia prolongada de la infección o la transmisión de una persona infectada (pero asintomática) a otros contactos. Con frecuencia participan varios microorganismos en una sola infección.

Estas infecciones de transmisión sexual se manifiestan de formas diversas, cada una de las cuales tiene un diagnóstico diferencial definido, lo cual obliga a realizar los estudios diagnósticos correspondientes.

A. Úlceras genitales

Las causas comunes incluyen virus del herpes simple, sífilis primaria y chancroide. Otras posibilidades son linfogranuloma venéreo (cap. 33), granuloma inguinal por Klebsiella granulomatis (cap. 33), así como lesiones por infecciones con virus de Epstein-Barr y VIH. Las causas no infecciosas son enfermedad de Behçet (cap. 20), neoplasias, traumatismos, fármacos y sustancias irritantes.

B. Uretritis, con o sin secreción uretral

Las causas más frecuentes de secreción uretral comprenden Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Estos microorganismos constituyen fuentes habituales de prostatitis en varones con actividad sexual. Otras infecciones de transmisión sexual que causan uretritis son Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum y Trichomonas vaginalis. Una causa no infecciosa de uretritis es la artritis reactiva con uretritis (síndrome de Reiter).

C. Secreción vaginal

Las causas más comunes de vaginitis son las vaginosis bacterianas (por crecimiento excesivo de anaerobios, como Gardnerella vaginalis), candidosis y T. vaginalis (cap. 18). Otras fuentes infecciosas menos frecuentes de vaginitis son los condilomas acuminados por papilomavirus humano y estreptococos del grupo A. Las causas no infecciosas son los cambios fisiológicos vinculados con el ciclo menstrual, sustancias irritantes y liquen plano. Si bien N. gonorrhoeae y C. trachomatis son causas habituales de cervicitis, rara vez generan secreción vaginal.

Detección y prevención

Todas las personas que solicitan una prueba para STD deben someterse a una detección de rutina para infección por VIH mediante la prueba rápida para VIH (si no es posible dar seguimiento a los resultados que se obtienen por métodos estándar) o por amplificación de ácido nucleico seguida de un análisis serológico confirmatorio (si la infección primaria por VIH es una posibilidad), como se indica. Los pacientes en los que se diagnosticaron y trataron STD (sobre todo clamidia o gonorrea, y tricomonas en mujeres) tienen riesgo elevado de infectarse de nuevo y se les debe alentar para realizarse detección de STD tres meses después del diagnóstico inicial de STD.

Los pacientes asintomáticos solicitan a menudo una detección de STD al momento de iniciar una nueva relación sexual. A tales individuos se les debe ofrecer la prueba sistemática para VIH y la prueba serológica para hepatitis B. En mujeres con actividad sexual que no se han sometido a una detección reciente, se recomiendan las pruebas de Papanicolaou y de amplificación de ácido nucleico en una muestra de orina para gonorrea y clamidia. Entre los varones que tienen relaciones sexuales con otros hombres, se recomienda la detección adicional de sífilis, hepatitis A, gonorrea uretral, faríngea y rectal, así como clamidia uretral y rectal. La amplificación de ácidos nucleicos se recomienda para analizar la presencia de gonorrea o clamidia. Sin embargo, el análisis en recto y faringe no se ha autorizado en numerosos laboratorios. No existen recomendaciones diagnósticas en varones heterosexuales para la detección de clamidia uretral pero ésta debería considerarse en clínicas para STD, en clínicas para adolescentes y en instalaciones correccionales. La periodicidad ulterior de la detección depende del riesgo sexual, pero la mayor parte de las pruebas de detección debe ofrecerse al menos cada año a los adultos con actividad sexual (especialmente a los de 25 años y menores). Los médicos deben valorar a los hombres y mujeres transgénero y realizar detecciones de STD, con base en la anatomía y conductas sexuales del paciente. Si no hay inmunidad, se sugiere la vacunación para hepatitis B en todos los adultos con actividad sexual y la vacuna para hepatitis A en varones que tengan relaciones sexuales con otros varones. A personas de nueve a 26 años de edad se les debe ofrecer de rutina la vacuna contra el virus del papiloma humano (cuadrivalente o 9-valente).

Es difícil determinar con certeza el riesgo de desarrollar una STD después de un ataque sexual, dadas las tasas altas de infecciones basales y el seguimiento deficiente. Las víctimas de ataques tienen una tasa basal alta de infección (N. gonorrhoeae, 6%; C. trachomatis, 10%; T. vaginalis, 15%, y vaginosis bacteriana, 34%), y el riesgo de contraer infecciones como resultado del ataque es significativo, pero a menudo menor que la tasa preexistente (N. gonorrhoeae, 6 a 12%; C. trachomatis, 4 a 17%; T. vaginalis, 12%; sífilis, 0.5 a 3%, y vaginosis bacteriana, 19%). Las víctimas deben valorarse en las 24 h siguientes al ataque y deben practicarse pruebas de amplificación de ácido nucleico para N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Se obtienen secreciones vaginales para hacer una preparación húmeda para Trichomonas y cultivo, o para pruebas en el punto de atención. Si hay flujo, prurito o mal olor, debe estudiarse un preparado en fresco en busca de Candida y vaginosis bacteriana. Además, debe obtenerse de inmediato una muestra de sangre para pruebas serológicas de sífilis, hepatitis B y VIH. La exploración para seguimiento de STD debe repetirse en una a dos semanas, ya que las concentraciones de microorganismos infecciosos tal vez no sean suficientes para producir un cultivo positivo al momento de la exploración inicial. Si se administró tratamiento profiláctico (p. ej., inmunización contra hepatitis B posexposición sin inmunoglobulina de hepatitis B; tratamiento contra infecciones por clamidia, gonorrea o por tricomona, y anticoncepción de urgencia) deben repetirse las pruebas sólo cuando la víctima tenga síntomas. Si no se administró profilaxia, se cita al individuo en una semana, de tal manera que cualquier resultado positivo pueda ser susceptible de tratamiento. Después de las pruebas serológicas para sífilis e infección por VIH, las de seguimiento deben llevarse a cabo en seis, 12 y 24 semanas si las primeras fueron negativas. La utilidad del tratamiento de presunción es controvertida; algunos especialistas consideran que todos los pacientes deben recibirlo y otros que debe limitarse a individuos en los que resulta imposible asegurar el seguimiento, o bien a quienes lo solicitan.

Aunque se ha informado seroconversión a VIH después de un ataque sexual cuando ése fue el único riesgo, se considera que la posibilidad es baja. El riesgo de transmisión de VIH por coito vaginal o receptivo anal cuando se sabe que la fuente es positiva para el virus es de uno por 1 000 y cinco por 1 000, respectivamente. Aunque no se ha estudiado el tratamiento antirretroviral profiláctico en ese contexto, el Department of Health and Human Services recomienda la profilaxia posexposición rápida con tratamiento antirretroviral altamente activo, siempre que la persona busque atención en las 72 h siguientes al ataque, se sepa que la fuente es positiva al VIH y la exposición conlleve un riesgo considerable de transmisión.

Además de realizar estudios de detección en los pacientes asintomáticos con STD, existen medidas adicionales para prevenir la transmisión ulterior, como el estudio de las parejas sexuales y la administración de vacunas contra las STD prevenibles, a los sujetos en riesgo; otra conducta es el uso del preservativo, masculino y femenino, además de circuncisión en el caso de varones. Se ha observado que la circuncisión de varones adultos disminuye la transmisión de VIH en 50% y del virus del herpes simple en 30% en parejas heterosexuales en el África subsahariana. Por cada paciente existen uno o más contactos sexuales que necesitan diagnóstico y tratamiento. Una medida importante para prevenir la transmisión ulterior y la reinfección del caso índice es el tratamiento inmediato de los contactos mediante administración de antibióticos al caso índice para que éste lo distribuya a sus contactos sexuales (tratamiento suministrado por el paciente).

Nótese que los espermicidas vaginales y los preservativos con nonoxinol-9 no confieren protección adicional contra las STD. El inicio temprano del tratamiento antirretroviral en sujetos infectados por VIH puede prevenir la adquisición de HIV en un compañero sexual no infectado. También se ha demostrado que la profilaxia preexposición con una tableta que contenga tenofovir más emtricitabina es efectiva para prevenir la infección por VIH entre varones de alto riesgo que tienen relaciones sexuales con otros varones.

Cuándo referir

• Pacientes con un diagnóstico nuevo de VIH.

• Sujetos con STD persistentes, resistentes o recurrentes, en especial cuando se sospecha falta de respuesta al tratamiento.

INFECCIONES EN FARMACODEPENDIENTES

Generalidades

Existe una alta incidencia de infección entre los toxicómanos, particularmente en aquellos que usan fármacos inyectables. El incremento en el riesgo de infección probablemente se relaciona con mala higiene y colonización por microorganismos potencialmente patógenos, contaminación de fármacos y equipo, aumento de los comportamientos de riesgo sexual y deterioro de las defensas inmunitarias. En años recientes, se ha incrementado en gran medida el consumo de drogas recreativas de administración parenteral. Hoy en día, se calcula que en Estados Unidos hay 300 000 o más consumidores de fármacos inyectables.

Las infecciones cutáneas se asocian con higiene deficiente y técnica no estéril para la inyección de fármacos. Los microorganismos más comunes son S. aureus (incluidas las cepas extrahospitalarias resistentes a la meticilina) y flora bucal (estreptrococos, Eikenella, Fusobacterium, Peptostreptococcus), pero en los que se inyectan en la región inguinal son más frecuentes los microorganismos entéricos gramnegativos. La celulitis y los abscesos subcutáneos se desarrollan con mayor frecuencia, sobre todo en relación con inyecciones subcutáneas (“perforando piel”, “skin popping”) o intramusculares, así como el uso de mezclas de cocaína y heroína (tal vez por isquemia). Rara vez ocurren miositis, mionecrosis por Clostridium y fascitis necrosante, pero ponen en peligro la vida. El botulismo de heridas asociado con heroína del tipo “alquitrán negro” sobreviene de forma esporádica, si bien afecta a grupos de individuos.

La neumonía por aspiración y sus complicaciones (absceso pulmonar o cerebral, empiema) son resultado de alteración del estado de conciencia relacionado con el consumo de fármacos. Por lo regular, participan integrantes de la flora mixta (aerobia y anaerobia) de la boca.

Los farmacodependientes también contraen tuberculosis, y la infección con VIH favorece la diseminación de tuberculosis en esta población. Las tasas de morbilidad y mortalidad aumentan en personas infectadas con VIH y tuberculosis. A menudo no existen datos radiográficos típicos; se sospecha tuberculosis en cualquier paciente con infiltrados que no responde a los antibióticos.

La hepatitis es muy frecuente en farmacodependientes habituales y se transmite por las vías parenteral (hepatitis B, C y D) y fecal-bucal (hepatitis A). Pueden identificarse múltiples brotes de hepatitis con diferentes microorganismos.

Las embolias infecciosas pulmonares pueden originarse en trombos venosos o endocarditis derecha.

Las infecciones de transmisión sexual no guardan relación directa con el consumo de drogas, pero la práctica de intercambiar sexo por drogas ha incrementado la frecuencia de tales infecciones, que incluyen de modo más habitual sífilis, gonorrea y chancro blando.

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida tiene una elevada incidencia en consumidores de drogas inyectadas y en sus contactos sexuales, así como en la descendencia de mujeres infectadas (cap. 31).

Las causas más frecuentes de endocarditis infecciosa en personas que consumen drogas intravenosas son S. aureus, Candida (casi siempre C. albicans o C. parapsilosis), Enterococcus faecalis y otros estreptococos y bacterias gramnegativas (sobre todo Pseudomonas y Serratia marcescens) (cap. 33.)

Otras infecciones vasculares incluyen tromboflebitis infecciosa y aneurismas micóticos. Estos últimos resultan del traumatismo directo a un vaso con infección secundaria y ocurren más a menudo en las arterias femorales y con menor frecuencia en las del cuello. Muchas veces los aneurismas consecutivos a diseminación hematógena de microorganismos afectan los vasos intracerebrales; por tanto, se observan en asociación con endocarditis.

La osteomielitis y la artritis infecciosa que afectan los cuerpos vertebrales, las articulaciones esternoclaviculares, la sínfisis del pubis, las articulaciones sacroiliacas y otros sitios, son casi siempre producto de distribución hematógena de microorganismos inyectados o trombos venosos infecciosos. El dolor y la fiebre preceden a los cambios radiográficos, algunas veces por varias semanas. En cambio, los estafilococos, a menudo resistentes a meticilina, son agentes patógenos frecuentes; Serratia, Pseudomonas, Candida (por lo general, las formas distintas de la variedad C. albicans) y otros microorganismos rara vez se reconocen en la enfermedad articular u ósea espontánea en consumidores de drogas inyectadas.

Tratamiento

Un problema clínico frecuente y difícil es el tratamiento de los consumidores de drogas parenterales que acuden con fiebre. Por lo general se inicia tratamiento empírico después de obtener muestras apropiadas para cultivo (sangre, orina y esputo, si la radiografía de tórax es anormal). Cuando la radiografía torácica sugiere neumonía extrahospitalaria (consolidación), se inician medidas terapéuticas ambulatorias para neumonía con una cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona, 1 g por vía IV cada 24 h, más azitromicina, 500 mg por VO o intravenosa cada 24 h, o doxiciclina, 100 mg por VO o intravenosa dos veces al día. Cuando la radiografía de tórax sugiere embolias sépticas (infiltrados nodulares), se debe iniciar tratamiento contra una supuesta endocarditis, casi siempre con vancomicina intravenosa a dosis de 15 mg/kg cada 12 h (por la prevalencia tan elevada de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y la posibilidad de enterococos). Si la radiografía torácica es normal y no se encuentra un sitio de infección local, se sospecha endocarditis. Mientras se esperan los resultados de los hemocultivos, se inicia tratamiento empírico con vancomicina. Si los hemocultivos son positivos para microorganismos que suelen causar endocarditis en toxicómanos (véanse los párrafos anteriores), se sospecha este diagnóstico y se trata de manera acorde con el paciente. Cuando los hemocultivos son positivos para un microorganismo patógeno que es causa infrecuente de dicho trastorno, debe continuarse la valoración de una fuente oculta de infección. En ese contexto, quizá sea muy útil una ecocardiografía transesofágica, ya que tiene una sensibilidad de 90% para detectar vegetaciones y su resultado negativo es prueba sólida contra la endocarditis. Si los hemocultivos son negativos y el sujeto responde a los antibióticos, el tratamiento se continúa por siete a 14 días (se puede cambiar a la vía oral una vez que se observa respuesta inicial). En todo individuo debe realizarse un estudio cuidadoso en busca de una fuente oculta de infección (p. ej., genitourinaria, dental, de senos paranasales, vesicular).

Cuándo referir

• Cualquier paciente con endocarditis infecciosa sospechosa o comprobada.

• Individuos con bacteriemia persistente.

Cuándo hospitalizar

• Consumidores de fármacos intravenosos con fiebre.

• Pacientes con abscesos o infecciones progresivas de la piel y los tejidos blandos que requieran desbridamiento.

DIARREA INFECCIOSA AGUDA

Generalidades

La diarrea aguda puede deberse a diversos factores que incluyen estrés emocional, intolerancia a los alimentos, agentes inorgánicos (p. ej., nitrito de sodio), sustancias orgánicas (p. ej., hongos, mariscos), fármacos y agentes infecciosos (como virus, bacterias y protozoarios) (cuadro 30-3). Desde los puntos de vista diagnóstico y terapéutico, es útil clasificar la diarrea infecciosa en síndromes que producen diarrea inflamatoria o sanguinolenta, y aquellos que no lo hacen o inducen diarrea acuosa. En general, la denominación “diarrea inflamatoria” sugiere afectación del colon por bacterias invasoras, parásitos o producción de toxinas. Los pacientes informan evacuaciones sanguinolentas de pequeño volumen y frecuentes, muchas veces acompañadas de fiebre, cólicos abdominales, tenesmo y urgencia fecal. Las causas regulares de ese síndrome incluyen Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, cepas invasoras de Escherichia coli, y otras cepas productoras de toxina Shiga (STEC, Shiga-toxin-producing strain of coli), Entamoeba histolytica y C. difficile. Las pruebas para leucocitos en heces o el marcador de neutrófilos, lactoferrina, suelen ser positivos y el diagnóstico definitivo requiere coprocultivo. La diarrea no inflamatoria es más leve en general y originada por virus o toxinas que afectan el intestino delgado y modifican el equilibrio de sales y agua, lo cual precipita una evacuación acuosa de gran volumen, a menudo con náusea, vómito y cólicos. Las causas frecuentes de este síndrome incluyen virus (p. ej., rotavirus, norovirus, astrovirus, adenovirus entéricos), vibriones (Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus), E. coli productora de enterotoxina, Giardia lamblia, criptosporidios y agentes que pueden causar gastroenteritis transmitida por alimentos. En países desarrollados, los virus (en particular norovirus) son causa importante de hospitalización por gastroenteritis aguda en adultos.

El término “intoxicación alimentaria” se refiere a enfermedades originadas por toxinas de los alimentos consumidos. Cuando el periodo de incubación es breve (1 a 6 h después de su ingestión), es muy probable que la toxina se haya formado antes. Por lo regular, el vómito es una manifestación importante y no se observa fiebre. Son ejemplos la intoxicación por S. aureus o Bacillus cereus; la toxina en los alimentos se puede detectar. Cuando el periodo de incubación es más largo (8 a 16 h), el microorganismo está presente en el alimento y produce las toxinas después de su ingestión. El vómito es menos notorio, los cólicos abdominales son habituales y muchas veces no hay fiebre. El mejor ejemplo de lo anterior es la enfermedad generada por Clostridium perfringens. Se puede identificar la toxina en alimentos o muestras de heces.

La diarrea inflamatoria y no inflamatoria (revisada en párrafos anteriores) puede transmitirse también por alimentos y agua, y tiene con frecuencia periodos de incubación de 12 a 72 h. Cyclospora, Cryptosporidium e Isospora son protozoarios que pueden causar enfermedad en individuos sin trastornos inmunitarios e inmunodeprimidos. Las características de la afectación incluyen diarrea acuosa profusa prolongada, aunque las más de las veces autolimitada (una a dos semanas), en el sujeto sin anomalías inmunitarias, si bien puede ser crónica en el inmunodeprimido. Los factores epidemiológicos quizá sean útiles para determinar la causa. La prescripción de antibióticos o las hospitalizaciones recientes sugieren la presencia de C. difficile; un viaje reciente al extranjero apoya la sospecha de Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli o V. cholerae; una hamburguesa mal cocida indica la presencia de STEC; los brotes en instalaciones de cuidado de largo plazo, escuelas o barcos de cruceros sugiere norovirus (incluyendo cepas recientemente identificadas p. ej., GII.4 Sydney), y el consumo de arroz frito se vincula con la toxina de B. cereus. En el cuadro 30-3 se muestran las características de algunas de estas causas de diarrea.

Tratamiento

A. Medidas generales

En general, casi todas las causas de gastroenteritis aguda son autolimitadas y el tratamiento, más allá de las medidas de apoyo, es innecesario. Tales medidas consisten en la restitución de líquidos y electrólitos y muy rara vez en el tratamiento del choque hipovolémico y la afección respiratoria. En la diarrea leve es adecuado incrementar la ingestión de jugos y caldos claros. En casos más graves de deshidratación (mareo postural, disminución de la micción) se pueden suministrar soluciones de rehidratación oral a base de glucosa.

B. Medidas específicas

Cuando los síntomas persisten más de tres a cuatro días, el cuadro clínico inicial se acompaña de fiebre o diarrea sanguinolenta o, si el sujeto sufre inmunodepresión, suelen obtenerse cultivos de heces. Por lo general, los síntomas desaparecen para el momento en que concluyen los cultivos. En tal caso, incluso si se aísla un microorganismo patógeno, el tratamiento es innecesario (excepto para Shigella, porque la dosis infectante es tan pequeña que está indicado el tratamiento para erradicar los microorganismos de las heces por motivos epidemiológicos). Si los síntomas persisten y se aísla un agente patógeno, es razonable instituir un régimen farmacológico específico, aunque no se ha demostrado de manera concluyente que el tratamiento modifique la evolución natural de la enfermedad para la mayor parte de los microorganismos patógenos. Son excepciones la infección por Shigella, en la cual se ha demostrado que la antibioticoterapia acorta la duración de los síntomas dos a tres días, y las generadas por Campylobacter (medidas terapéuticas tempranas en los cuatro días siguientes al inicio de los síntomas abrevian la evolución de la enfermedad). De manera inversa, la antibioticoterapia para infecciones con STEC no mejora los síntomas y puede incrementar el riesgo de generar síndrome hemolítico urémico. La gastroenteritis por Salmonella no complicada casi siempre se autolimita; el tratamiento es innecesario porque puede prolongar el estado de portador y aumentar las recurrencias. En pacientes de alto riesgo, quizás aparezca bacteriemia con complicaciones; algunos expertos han recomendado el tratamiento de la infección por Salmonella en sujetos mayores de 50 años de edad, receptores de trasplantes de órganos, personas infectadas por VIH, consumidores de glucocorticoides, individuos que padecen enfermedades linfoproliferativas y los que tienen injertos vasculares. La ciprofloxacina, 500 mg cada 12 h durante cinco días, es eficaz para acortar la evolución de la enfermedad, en comparación con el placebo, en sujetos que acuden con diarrea, tanto si se aísla un microorganismo patógeno como si no se hace esto. Sin embargo, no se recomienda la administración sistemática de antibióticos en pacientes con diarrea por la inquietud respecto de la selección de microorganismos patógenos resistentes (en especial Campylobacter, que ha demostrado resistencia creciente a las fluoroquinolonas y para el cual la eritromicina es el fármaco ideal), junto con el hecho de que en buena medida la diarrea infecciosa se autolimita. Los antibióticos deben considerarse en personas con datos de enfermedad invasora (leucocitos en heces, disentería), síntomas de tres a cuatro días o más de duración, múltiples evacuaciones (ocho a 10 o más por día) y alteración de la reacción inmunitaria. En los casos leves, conviene administrar algún fármaco que reduzca la peristalsis. Su uso debe limitarse a pacientes sin fiebre ni disentería (heces con sangre) y suministrarse en dosis bajas por el riesgo de provocar megacolon tóxico. Posterior a la infección puede presentarse síndrome de colon irritable y su tratamiento es similar al que se aplica al síndrome de colon irritable no infeccioso.

En otra parte de este texto se encuentran recomendaciones terapéuticas para microorganismos específicos.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN VIAJEROS

Generalidades

El diagnóstico diferencial de la fiebre en el viajero que retorna es amplio: desde infecciones virales autolimitadas hasta enfermedades que ponen en peligro la vida. La valoración se realiza mejor al identificar si está presente un síndrome particular y precisar después el diagnóstico diferencial con base en los antecedentes de exposición. La anamnesis del viajero debe incluir preguntas directas en cuanto a geografía (rural o urbana, país específico visitado), contacto con animales o artrópodos, coito sin protección, ingestión de agua no tratada o alimentos crudos, antecedentes de inmunizaciones antes del viaje y observancia de la profilaxia contra el paludismo.

Etiología

Las causas más frecuentes de las fiebres infecciosas en viajeros que retornan, sin considerar las simples (como infecciones de vías respiratorias superiores y vías urinarias y neumonía bacteriana), son paludismo (cap. 35), diarrea (véase la siguiente sección) y dengue (cap. 32). Otras comprenden infecciones respiratorias, incluidas gripe estacional, gripe porcina A/H1N1 y gripe aviar A/H5N1 o A/H7N9 (cap. 32); leptospirosis (cap. 34); fiebre tifoidea (cap. 33), e infecciones por rickettsias (cap. 32). Un viaje al extranjero se reconoce cada vez más como factor de riesgo para la colonización y enfermedad por patógenos resistentes, como las bacterias gramnegativas productoras de lactamasas β de espectro extenso (ESBL, extended-spectrum β-lactamases). También son frecuentes las enfermedades febriles sistémicas sin diagnóstico, en particular en viajeros que retornan del África subsahariana o el sureste de Asia.

A. Fiebre y exantema

Las causas posibles son dengue, Ebola, Chikungunya y virus Zika, fiebre viral hemorrágica, leptospirosis, meningococemia, fiebre amarilla, tifo, Salmonella typhi e infección aguda por el VIH.

B. Infiltrados pulmonares

La tuberculosis, ascaris, Paragonimus y Strongyloides pueden ocasionar infiltrados pulmonares.

C. Meningoencefalitis

Las causas incluyen N. meningitidis, leptospirosis, arbovirus, rabia y paludismo (cerebral).

D. Ictericia

Deben considerarse hepatitis A, fiebre amarilla, fiebre hemorrágica, leptospirosis y paludismo.

E. Fiebre sin signos ni síntomas de localización

Las posibles causas son paludismo, fiebre tifoidea, infección aguda por VIH, enfermedad por rickettsias, leishmaniasis visceral, tripanosomiasis y dengue.

F. Diarrea del viajero

Véase la siguiente sección.

Manifestaciones clínicas

La presencia de fiebre y exantema en el viajero que retorna es indicación para hemocultivos y varias pruebas serológicas, con base en los antecedentes de exposición. El estudio de un infiltrado pulmonar debe incluir la prueba del derivado proteínico purificado (PPD, purified protein derivative) o una prueba de liberación de interferón gamma, búsqueda de bacilos acidorresistentes en esputo y tal vez la de huevecillos y parásitos. En sujetos con datos de meningoencefalitis deben realizarse punción lumbar, hemocultivos, frotis gruesos y delgados de sangre periférica, estudios serológicos guiados por los antecedentes y biopsia de la porción posterior del cuello (si se sospecha rabia). La ictericia en el viajero que retorna debe valorarse en cuanto a hemólisis (por paludismo) y se realizan los siguientes estudios: función hepática, frotis de sangre periférica gruesos y delgados, y pruebas serológicas dirigidas. El estudio de la diarrea del viajero se analiza en la siguiente sección. Por último, ha de llevarse a cabo hemocultivo en individuos con fiebre, pero sin signos ni síntomas localizados. Los estudios sistemáticos de laboratorio suelen incluir biometría hemática completa con diferencial, electrólitos, pruebas de función hepática, examen general de orina y hemocultivos. En caso de viajes a zonas endémicas deben efectuarse frotis de sangre periférica gruesos y delgados (y repetirse en 12 a 24 h si hay gran sospecha clínica) para el diagnóstico de paludismo. Otros estudios se dirigen de acuerdo con el resultado del interrogatorio, la exploración física y las pruebas de laboratorio iniciales; aquéllos pueden incluir búsqueda de huevecillos y parásitos en heces, radiografía de tórax, pruebas de VIH y serológicas específicas (p. ej., dengue, leptospirosis, rickettsiosis, esquistosomiasis, Strongyloides). La biopsia de médula ósea es útil en pacientes seleccionados para el diagnóstico de fiebre tifoidea.

Cuándo referir

Viajeros con fiebre, en particular si padecen inmunodepresión.

Cuándo hospitalizar

Cuando existen datos de hemorragia, dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinámica y deficiencia neurológica.

DIARREA DEL VIAJERO

Generalidades

Siempre que una persona viaja de un país a otro, en particular si el cambio implica una notoria diferencia de clima, condiciones sociales o estándares de servicios de higiene, es probable que padezca diarrea en dos a 10 días. Las bacterias causan 80% de los casos de diarrea del viajero, con predominio de E. coli enterotoxígena, especies de Shigella y Campylobacter jejuni. Los menos frecuentes son Aeromonas, Salmonella, vibriones diferentes al del cólera, E. histolytica y G. lamblia. Las causas incluyen ingestión de alimentos y bebidas no comunes, cambio en los hábitos cotidianos, infecciones virales ocasionales (adenovirus o rotavirus) y modificación de la flora intestinal. La diarrea acuosa crónica puede ser consecuencia de amebiasis o giardiasis y rara vez de enfermedad celiaca tropical.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Puede haber hasta 10 o más evacuaciones de heces blandas al día, a menudo acompañadas de cólicos abdominales y náusea, en ocasiones de vómito y rara vez de fiebre. Por lo regular, las heces son acuosas y no se acompañan de fiebre cuando se deben a E. coli enterotoxígena. En caso de bacterias patógenas invasoras (Shigella, Campylobacter, Salmonella), las heces pueden ser sanguinolentas y es probable que haya fiebre. Casi siempre la enfermedad desaparece de forma espontánea en uno a cinco días, aunque 10% de los pacientes permanece sintomático durante una semana o más y los síntomas persisten más de un mes en 2%. La diarrea del viajero también es un factor de riesgo significativo para la aparición del síndrome de intestino irritable.

B. Datos de laboratorio

En sujetos con fiebre y diarrea sanguinolenta, pueden estar indicados los coprocultivos, pero en la mayor parte de los casos sólo se utilizan en quienes no responden a los antibióticos.

Prevención

A. Medidas generales

En individuos que viajan a países en desarrollo, donde las enfermedades diarreicas infecciosas son endémicas, está recomendado evitar el consumo de alimentos crudos y fuentes de agua que puedan estar contaminadas.

B. Medidas específicas

Como no todos los viajeros presentan diarrea y casi todas las crisis son breves y autolimitadas, hoy en día se recomienda proveer un aporte de antimicrobianos por la posible presencia de diarrea importante durante el viaje. En áreas en las que las bacterias productoras de toxina son la principal causa de diarrea (Latinoamérica y África), la loperamida (4 mg como dosis de impregnación oral, luego 2 mg después de cada evacuación hasta un máximo de 16 mg al día) con una sola dosis oral de ciprofloxacina (750 mg), levofloxacina (500 mg) u ofloxacina (200 mg), cura la mayor parte de los casos de diarrea del viajero. Si las heces diarreicas son sanguinolentas o persisten a pesar de la dosis única de fluoroquinolona, deben suministrarse 1 000 mg de azitromicina. En embarazadas y en regiones en que las bacterias invasoras son la causa más frecuente de diarrea (India, Asia, en particular Tailandia, donde es habitual Campylobacter resistente a fluoroquinolonas), la azitromicina es el fármaco de elección. La rifaximina, un fármaco no absorbible, también tiene aprobación para el tratamiento de la diarrea del viajero en dosis de 200 mg por VO cada 8 h o 400 mg cada 12 h durante tres días. Puesto que la concentración luminal es elevada, pero la concentración hística es insuficiente, es que no debe utilizarse en las situaciones en las que la probabilidad de una infección extendida es elevada (p. ej., fiebre, efectos tóxicos generalizados o evacuaciones hemáticas). Se recomienda la profilaxia en sujetos con enfermedad subyacente notable (enfermedad inflamatoria intestinal, sida, diabetes, cardiopatía de la persona de edad avanzada, trastornos que requieren fármacos inmunosupresores) y para quienes resulta tan esencial un estado de actividad completa durante el viaje que incluso periodos breves de diarrea serían inaceptables.

La profilaxia se inicia al llegar al país de destino y se continúa por uno o dos días después de salir. Para estancias de más de tres semanas, no se recomienda la profilaxia por el costo y el aumento de la toxicidad. Hay muchos regímenes antimicrobianos efectivos para la profilaxia con administración una vez al día, como norfloxacina, 400 mg, ciprofloxacina, 500 mg, o rifaximina, 200 mg. El subsalicilato de bismuto es eficaz, pero colorea la lengua y las heces de negro e interfiere con la absorción de doxiciclina, la cual puede ser necesaria para la profilaxia contra paludismo, pero rara vez se usa.

Tratamiento

En la mayoría de los individuos, la afectación es de corta duración y sólo se requiere tratamiento sintomático con loperamida, siempre que el paciente no tenga enfermedad sistémica (fiebre ≥39°C) o no presente disentería (heces sanguinolentas), en cuyo caso deben evitarse los fármacos contra la motilidad intestinal. Para tratar la deshidratación, se dispone de sales en paquete para rehidratación oral que se adquieren sin prescripción en Estados Unidos y en muchos otros países.

Cuándo referir

• Casos resistentes al tratamiento.

• Infección persistente.

• Sujetos con inmunodepresión.

Cuándo hospitalizar

Pacientes muy deshidratados o con inestabilidad hemodinámica.

ALGUNOS PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS CON ANTIBIÓTICOS

Es necesario adoptar medidas específicas (que se describen más adelante) cuando se considera el tratamiento antibiótico para los pacientes. En el cuadro 30-4 se presentan los fármacos por clases, los de primera elección y los antibióticos alternativos (véase también eCuadro 30-1).

A. Diagnóstico etiológico

De acuerdo con el sistema orgánico afectado, muchas veces puede predecirse el microorganismo causal de la infección. Véanse los cuadros 30-5 y 30-6.

B. La “mejor suposición”

Hay que seleccionar un régimen provisional con efectividad probable contra los microorganismos patógenos sospechados.

C. Control de laboratorio

Las muestras para estudios de laboratorio deben obtenerse antes de iniciar el tratamiento, con el propósito de conocer la sensibilidad.

D. Respuesta clínica

Con base en la respuesta clínica y otros datos, se valoran los informes de laboratorio y luego se considera la conveniencia de cambiar el régimen. Si la muestra se obtuvo de un sitio que debe ser estéril (p. ej., sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido articular), la recuperación de cantidades importantes de un agente patógeno es significativa, aun cuando el microorganismo recuperado sea distinto del que se sospechaba en la valoración clínica, lo cual obliga a introducir un cambio en el tratamiento. El aislamiento de microorganismos inesperados de las vías respiratorias, el tubo digestivo o las lesiones superficiales (sitios con flora compleja) puede indicar colonización o contaminación; por ello, ha de efectuarse una valoración crítica de los cultivos antes de abandonar los fármacos que se eligieron de manera sensata con base en la “mejor suposición”.

E. Pruebas de sensibilidad farmacológica

Algunos microorganismos se inhiben de manera predecible con ciertos fármacos; si se aíslan estos agentes patógenos, no es necesario probar la sensibilidad farmacológica. Por ejemplo, la mayor parte de los estreptococos hemolíticos del grupo A se inhibe con penicilina. Otros microorganismos (p. ej., bacilos entéricos gramnegativos) tienen sensibilidad variable y a menudo requieren pruebas cuando se aíslan en los cultivos. Los microorganismos que alguna vez tuvieron patrones predecibles de sensibilidad ahora se han tornado resistentes y también requieren pruebas. Los ejemplos incluyen neumococos, que pueden ser resistentes a múltiples fármacos (incluidos penicilina, macrólidos y TMP-SMZ); enterococos que en ocasiones son resistentes a penicilina, aminoglucósidos y vancomicina, y E. coli productor de lactamasa β de amplio espectro resistente a las cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas.

Durante los últimos años, las compañías farmacéuticas han reducido el desarrollo y producción de fármacos antibacterianos, en particular aquellos activos contra los microorganismos gramnegativos. Sin embargo, en el año 2015 la FDA aprobó dos combinaciones con inhibidores de betalactamasa que ofrecieron opciones necesarias en el tratamiento de Pseudomonas aeruginosa resistente y enterobacterias productoras de ESBL. No obstante, la falta de nuevos fármacos y el incremento de la resistencia bacteriana refuerza la necesidad de utilizar los antimicrobianos en forma juiciosa. Cuando se tengan los resultados de los cultivos y la susceptibilidad, es importante usar el fármaco con el espectro más estrecho posible para disminuir la presión de selección por resistencia antibacteriana.

Las pruebas de sensibilidad antimicrobiana se llevan a cabo en medios sólidos como difusión en disco, caldo dentro de tubos, fosos de placas de microdilución o como pruebas E (tiras con concentración gradual del antibiótico). Estos últimos tres métodos producen resultados expresados como concentración inhibidora mínima (MIC, minimal inhibitory concentration). En la mayor parte de las infecciones, la concentración inhibidora mínima es la prueba in vitro apropiada para guiar la selección de un antibacteriano. Cuando parece haber discrepancias marcadas entre las pruebas de sensibilidad y la respuesta clínica, deben considerarse las posibilidades siguientes:

1. Selección inadecuada del fármaco, dosis o vía de administración.

2. Inadecuado o ausente el drenaje de un absceso o eliminación de un cuerpo extraño.

3. Dificultad de un fármaco con poca difusión para llegar al sitio de infección (p. ej., sistema nervioso central) o para alcanzar las bacterias fagocitadas intracelulares.

4. Infección agregada en el curso de una quimioterapia prolongada.

5. Surgimiento de resistencia a fármacos en el patógeno original o infección agregada con un microorganismo nuevo más resistente.

6. Participación de dos o más microorganismos en el proceso infeccioso, de los cuales sólo uno fue detectado al principio y utilizado para elegir el antibiótico.

7. Defensas inadecuadas del hospedador, incluidas inmunodeficiencias y diabetes.

8. Causas no infecciosas, como fiebre farmacológica, neoplasia maligna y enfermedad autoinmunitaria.

F. Prontitud de la respuesta

La reacción depende de varios factores, incluidos el paciente (los sujetos inmunodeprimidos responden con más lentitud que aquellos sin trastornos inmunitarios), el sitio de infección (las infecciones profundas, como la osteomielitis y la endocarditis, tardan más tiempo en responder que las superficiales, como cistitis o celulitis), el microorganismo patógeno (los microorganismos virulentos, como S. aureus reaccionan de modo más lento que los estreptococos viridans; las infecciones micobacterianas y micóticas responden con menor rapidez que las bacterianas) y la duración de la enfermedad (en general, mientras más tiempo estén presentes los síntomas, más tiempo tardan en responder). Por tanto, según sea la situación clínica, la fiebre y la leucocitosis persistentes varios días después de iniciar el tratamiento tal vez no indiquen una elección inadecuada de antibióticos, sino un resultado de la evolución natural de la enfermedad en cuestión. En la mayor parte de las infecciones puede indicarse un fármaco bacteriostático o uno bactericida. En algunas infecciones (p. ej., endocarditis infecciosa y meningitis) debe suministrarse un agente bactericida. Cuando se emplean fármacos con toxicidad potencial (p. ej., aminoglucósidos, flucitosina) se cuantifican las concentraciones séricas del compuesto para minimizar la toxicidad y asegurar la dosis apropiada. En pacientes con eliminación farmacológica renal o hepática alterada, es preciso ajustar la dosis o la frecuencia de administración. Cuando sea posible, es mejor cuantificar las concentraciones en personas de edad avanzada, pacientes con obesidad patológica o aquellos con disfunción renal, para ajustar el tratamiento de manera adecuada. En casos de nefropatías o insuficiencia hepática, la dosis debe ajustarse como se señala en el eCuadro 30-2.

G. Duración del tratamiento antimicrobiano

En general, el tratamiento antimicrobiano eficaz conduce a la reversión de los parámetros clínicos y de laboratorio que indican infección activa, además de propiciar mejoría clínica marcada. Sin embargo, algunas veces se requieren varios periodos terapéuticos para lograr la curación. Los factores clave incluyen: 1) tipo de agente infeccioso (las infecciones bacterianas casi siempre pueden eliminarse con más rapidez que las micóticas o micobacterianas); 2) localización del proceso (p. ej., la endocarditis y la osteomielitis necesitan tratamiento prolongado), y 3) la ausencia de trastornos inmunitarios del paciente. Las recomendaciones sobre la duración del tratamiento se establecen a menudo con base en la experiencia clínica, no en estudios prospectivos controlados con grandes cantidades de pacientes.

H. Reacciones adversas y toxicidad

Incluyen reacciones de hipersensibilidad, toxicidad directa, infección agregada con microorganismos resistentes al medicamento e interacciones farmacológicas. Si la infección pone en peligro la vida y es imposible suspender el tratamiento, las reacciones se atienden de forma sintomática o puede elegirse otro fármaco que no induzca reacción cruzada con el fármaco nocivo (cuadro 30-4). Si la infección es menos grave, tal vez se puedan suspender todos los antimicrobianos y vigilar al paciente de manera estrecha.

I. Vía de administración

El tratamiento intravenoso es preferible para individuos con infecciones graves agudas (p. ej., endocarditis, meningitis, septicemia, neumonía grave) cuando se requieren concentraciones confiables de antibióticos para el éxito terapéutico. Ciertos fármacos (p. ej., fluconazol, voriconazol, rifampicina, metronidazol, TMP-SMZ y fluoroquinolonas) se absorben tan bien que pueden administrarse casi siempre por VO a enfermos graves (siempre y cuando conserven la estabilidad hemodinámica).

El alimento no tiene influencia relevante en la biodisponibilidad de la mayor parte de los antibióticos. Sin embargo, las tetraciclinas y las quinolonas producen quelación de metales pesados, lo cual atenúa la absorción del antibiótico. La biodisponibilidad de las cápsulas de azitromicina se reduce cuando se toman con alimento y deben suministrarse 1 h antes o 2 h después de las comidas. La solución de posaconazol se debe administrar con los alimentos.

Una complicación importante del tratamiento antibiótico intravenoso es la infección originada por catéter. Los catéteres periféricos se cambian cada 48 a 72 h para prevenir flebitis; los catéteres venosos centrales cubiertos con antibiótico (minociclina y rifampicina, clorhexidina y sulfadiazina) se han asociado con menor incidencia de infecciones vinculadas con el catéter. La mayor parte de estas infecciones se presenta con signos locales (eritema, sensibilidad) en el sitio de inserción. En un sujeto con fiebre que recibe tratamiento intravenoso, siempre debe considerarse el catéter como causa potencial. Los catéteres periféricos de silicona o poliuretano de pequeño calibre (20 a 23 F) (disponibles en diferentes marcas comerciales) poseen una tasa baja de infección y pueden mantenerse durante tres a seis meses sin sustitución. Estos catéteres son ideales para el tratamiento antibiótico ambulatorio de largo plazo.

J. Costo de los antibióticos

El costo de estos fármacos puede ser sustancial. Además del valor de adquisición, deben considerarse los montos de la vigilancia (concentraciones farmacológicas, pruebas de función hepática, electrólitos, etc.), el costo del tratamiento de las reacciones adversas, el fracaso terapéutico y la administración del medicamento.

Alergia a la penicilina

Todas las penicilinas producen sensibilización y reacciones cruzadas. Las pruebas cutáneas con peniciloilpolilisina, determinantes antigénicos menores y penicilina no degradada permiten identificar a la mayoría de las personas con reacciones mediadas por inmunoglobulina E (urticaria, broncoespasmo). Entre los sujetos con reacciones positivas a las pruebas cutáneas, la incidencia de reacciones inmediatas graves subsiguientes a la penicilina es elevada. Un antecedente de reacción a la penicilina en el pasado no es confiable. Sólo una proporción pequeña (<20%) de los pacientes con antecedente de alergia a la penicilina experimenta una reacción adversa cuando se expone al fármaco. La decisión de administrar penicilina o fármacos relacionados (otros lactámicos β) a sujetos con un antecedente alérgico depende de la gravedad de la reacción previa, la gravedad de la infección vigente y la disponibilidad de fármacos alternativos. En individuos con antecedente de reacción grave (anafilaxia) deben usarse agentes alternativos. En las situaciones inusuales en las que hay indicación importante para usar penicilina (p. ej., sífilis durante el embarazo) en pacientes alérgicos, puede realizarse la desensibilización. Si la reacción es leve (eritema de causa distinta a la urticaria), puede indicarse la prueba con penicilina o suministrarse otro antibiótico β lactámico.

Las reacciones alérgicas comprenden anafilaxia, enfermedad del suero (urticaria, fiebre, edema articular, angioedema siete a 12 días después del contacto), eritema cutáneo, fiebre, nefritis intersticial, eosinofilia, anemia hemolítica, otras alteraciones hematológicas y vasculitis. La incidencia calculada de hipersensibilidad a la penicilina es de 1 a 5% en los adultos de Estados Unidos. Las reacciones anafilácticas con riesgo para la vida son muy raras (0.05%). La ampicilina produce exantemas maculopapulares más a menudo que otras penicilinas, pero muchas dermatosis debidas a ampicilina (y otros β lactámicos) no son de origen alérgico. Por lo general, el exantema no alérgico por ampicilina ocurre después de tres a cuatro días de tratamiento, es maculopapular, más frecuente en individuos con enfermedad viral concomitante (sobre todo infección por virus de Epstein-Barr) y desaparece con el tratamiento continuado. El exantema maculopapular puede o no reaparecer con una nueva exposición. En casos infrecuentes, las penicilinas pueden inducir nefritis con lesiones tubulares primarias asociada con anticuerpos contra la membrana basal.

Si la prueba intradérmica descrita más adelante es negativa, no es necesaria la desensibilización y puede aplicarse una dosis completa del fármaco. Si la prueba es positiva, deben considerarse los compuestos alternativos. Si esto es imposible, es indispensable la desensibilización.

Los pacientes con antecedente de alergia a la penicilina también tienen mayor riesgo de presentar reacción a las cefalosporinas o los carbapenem. Una medida frecuente en estos pacientes consiste en valorar la gravedad de la reacción. Si puede descartarse una reacción a la penicilina mediada por inmunoglobulina E con base en los antecedentes, puede administrarse una cefalosporina. Cuando los antecedentes justifican la preocupación acerca de una reacción inmediata, debe practicarse una prueba cutánea con penicilina. Si el resultado es negativo, puede suministrarse una cefalosporina o un carbapenem. Cuando el resultado es positivo, existe una posibilidad de 5 a 10% de precipitar reacciones cruzadas con las cefalosporinas y la decisión de suministrar estas últimas depende de la disponibilidad de otros fármacos y la gravedad de la infección. A pesar de que en el pasado se consideró que los carbapenem tienen mucha reactividad cruzada con las penicilinas, esta reactividad cruzada parece ser mínima (1%).

Prueba intradérmica para hipersensibilidad

La penicilina es el fármaco que sirve con mayor frecuencia como indicación para pruebas de sensibilidad y desensibilización. Un antecedente clínico de alergia a la penicilina tiene valor de predicción positivo de sólo 15%. Las reacciones tardías con mediación de inmunoglobulina G, como exantema eritematoso o maculopapular o enfermedad del suero, deben distinguirse de las reacciones mediadas por inmunoglobulina E inmediatas, como urticaria, angioedema y anafilaxia.

Por costumbre se han utilizado las pruebas cutáneas con penicilina para identificar a personas que muestran una rección acelerada a dicho antibiótico. La maniobra comprende la introducción de productos de degradación de ese antibiótico por aplicación intradérmica o escarificación, para detectar una reacción alérgica localizada. Hoy día, el único producto disponible en el comercio para practicar tal método de detección de alergia es el producto inyectable bencilpeniciloil polilisina (Pre-Pen, fabricado by ALK, Inc., Round Rock, TX).

Desensibilización

A. Precauciones

1. El procedimiento de desensibilización no es inocuo y se han informado muertes por anafilaxia. Si se sospecha hipersensibilidad extrema, es aconsejable utilizar un fármaco alternativo sin relación estructural y reservar la desensibilización para situaciones en las que el tratamiento no puede evitarse y no se dispone de un fármaco alternativo.

2. Debe suministrarse un fármaco antihistamínico (25 a 50 mg de hidroxizina o difenhidramina por vía intramuscular u oral) antes de la desensibilización inicial para atenuar cualquier posible reacción.

3. La desensibilización debe efectuarse en una unidad de cuidados intensivos, donde pueda establecerse vigilancia cardiaca e intubación endotraqueal urgente.

4. Debe tenerse listo 1 ml de adrenalina (1:1 000) para su administración inmediata.

B. Método de desensibilización

Se han descrito varios métodos de desensibilización para la penicilina, entre ellos los de preparados orales e intravenosos. Todos inician con dosis muy pequeñas del fármaco y aumento gradual hasta alcanzar dosis terapéuticas. Para la penicilina se administra una unidad del fármaco por vía IV y se observa al enfermo durante 15 a 30 min. Si no hay reacción, algunos autores recomiendan duplicar la dosis, en tanto que otros favorecen su incremento en 10 tantos cada 15 a 30 min hasta alcanzar dos millones de unidades; después se administra el resto de la dosis deseada.

Respecto de las recomendaciones sobre pruebas cutáneas y desensibilización de otros preparados (antitoxina botulínica y antitoxina diftérica), se deben consultar las indicaciones del fabricante en el empaque.

Tratamiento de las reacciones

A. Reacciones leves

En caso de surgir una reacción poco intensa, habrá que regresar a la dosis inferior siguiente y continuar con la desensibilización. Si la reacción es intensa, se administra epinefrina y se interrumpe el uso del fármaco, salvo que sea necesario urgentemente en el tratamiento. Si es indispensable la desensibilización, se continúa el tratamiento en forma lenta y se incrementa poco a poco la dosis del fármaco.

B. Reacciones intensas

En caso de surgir broncoespasmo se aplica por vía subcutánea cada 10 a 20 minutos 0.3 a 0.5 ml de epinefrina al 1:100 000 para después seguir con 250 mg de hidrocortisona o 50 mg de metilprednisolona por vía endovenosa cada 6 h hasta un total de dos a cuatro dosis, si son necesarias. La hipotensión se trata por medio de soluciones intravenosas (solución salina o de coloides); epinefrina (1 ml de disolución al 1:1000 en 500 ml de solución glucosada al 5% por vía endovenosa con un ritmo de 0.5 a 5 mcg/min) y antihistamínicos (25 a 50 mg de hidroxizina o difenhidramina por vía intramuscular u oral cada 6 a 8 h, según sea necesario). Las reacciones cutáneas que se manifiestan por urticaria o angioedema mejoran con la aplicación de epinefrina subcutánea y los antihistamínicos en las dosis mencionadas.

VACUNACIÓN RECOMENDADA PARA LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES

Los esquemas y dosis de vacunación cambian con frecuencia, por lo cual deben consultarse los insertos del empaque del fabricante.

El esquema de inmunizaciones activas en niños puede verse en www.cdc.gov/travel/destination/list. Todos los adolescentes deben visitar al personal de atención a la salud para asegurar la vacunación de quienes no han recibido las vacunas de varicela o hepatitis B, verificar que se ha recibido la segunda dosis de sarampión, parotiditis y rubéola, recibir un refuerzo del toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular (Tdap preparación para adolescente), para recibir la vacuna meningocócica conjugada, obtener la vacuna contra papilomavirus humano si no se ha recibido previamente y para recibir las inmunizaciones (influenza y neumococo) que pueden estar indicadas en individuos con alto riesgo.

VACUNACIÓN RECOMENDADA EN ADULTOS

La inmunización es uno de los recursos más importantes (junto con los recursos sanitarios) para prevenir la morbilidad y la mortalidad por enfermedades infecciosas. En general, la administración de la mayoría de las vacunas induce una respuesta perdurable de anticuerpos (inmunización activa). En cambio, la inmunización pasiva ocurre cuando se administran anticuerpos preformados (p. ej., inmunoglobulina a partir de una mezcla de suero), con la generación de protección temporal, que es una respuesta menos duradera. Las dos variantes de inmunización activa son las vacunas con microorganismos vivos atenuados (que se cree que producen una respuesta inmunitaria más parecida a la infección natural) y las vacunas con patógenos inactivados o muertos.

El esquema de vacunación varía según lo siguiente: riesgo de la enfermedad que quiere prevenirse mediante la inmunización, si la vacuna ha sido administrada previamente, estado inmunitario del paciente (probabilidad de que responda a la vacuna) y seguridad de la vacuna (producto vivo en comparación con muerto, así como implicaciones para el feto en embarazadas). Las recomendaciones para adultos saludables así como las poblaciones especiales según las situaciones médicas se resumen en el cuadro 30-7, que puede revisarse en línea en www.cdc.gov/vaccines/schedules.

1. Adultos sanos

Las recomendaciones para la vacunación las hace el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los US Centers for Disease Control and Prevention (cuadro 30-7).

En términos generales, todos los adultos deben estar inmunizados contra difteria, tétanos, varicela, sarampión, parotiditis y rubéola y deben vacunarse si no han recibido la inmunización. Las dosis de refuerzo contra tos ferina (por medio de Tdap) se administran una vez a todos los adultos, incluidas mujeres embarazadas (en forma óptima, entre las 27 y 36 semanas de gestación). Se recomiendan las vacunas siguientes para algunos subgrupos de adultos: HPV (mujeres y varones hasta los 26 años); herpes zoster (adultos de 60 años y mayores); hepatitis A (varones homosexuales, usuarios de drogas inyectables, sujetos con hepatopatía crónica); hepatitis B (adultos con actividad sexual, usuarios de drogas inyectables, personal asistencial, individuos con nefropatías y hepatopatías crónicas (sin vinculación con la hepatitis B) y pacientes de diabetes mellitus menores de 60 años), así como la vacunación contra meningococos (universitarios de primer grado, reclutas militares, personas sin bazo, y otras con deficiencias terminales de complemento). Habrá que aplicar a adultos de 65 años y mayores la vacuna con el conjugado neumocócico de 13 valencias (PCV13), a los pacientes con inmunodepresión (incluidos los que tengan alguna nefropatía crónica y el síndrome nefrótico), así como los que tienen asplenia funcional o anatómica, fugas de líquido cefalorraquídeo o implantes cocleares. También se planteará la posibilidad de vacunar a personas de 65 años y mayores con el polisacárido neumocócico (PPSV23), a todo adulto que en forma crónica tenga otras entidades coexistentes, y a todos los fumadores. Asimismo, se propone la posibilidad de vacunación contra gripe (influenza) cada año a todas las personas de 6 meses y mayores.

2. Pacientes embarazadas

Dada la incertidumbre sobre los riesgos para el feto, casi siempre se evita la vacunación durante el embarazo, con las siguientes excepciones: tétanos (transferencia de anticuerpos maternos a través de la placenta, importante para evitar el tétanos neonatal), difteria y gripe (influenza). Durante el embarazo se evitan las vacunas de patógenos vivos atenuados. Si hay embarazo y han transcurrido más de 10 años desde que se recibió la vacuna con toxoide tetánico y diftérico (Td), se aplica una dosis de refuerzo de Td en el segundo o tercer trimestre de gestación. ACIP también recomienda no aplicar la vacuna contra tos ferina a embarazadas (ante las repercusiones de la transmisión al feto), porque en la vida adulta desaparece la inmunidad. Por tal razón, se debe ofrecer a las mujeres el preparado combinado de toxoides tetánico y de difteria reducida, y la vacuna acelular contra tos ferina (Tdap). Esta última se puede administrar antes de la concepción, a finales del segundo trimestre (más de 20 semanas de gestación) o en el pueperio inmediato si la mujer no recibió en etapa anterior Tdap, o sólo si recibió tal vacuna durante el embarazo. Además, sea cual sea el antecedente de vacunación con Tdap, todas las embarazadas deben recibir una dosis de refuerzo de Tdap entre las 27 y las 36 semanas de gestación para reforzar la inmunidad cada vez más débil contra la tos ferina.

La gripe puede ser una infección grave si se contrae durante el embarazo y se debe ofrecer la vacuna contra ésta (virus inactivados) a todas las embarazadas. No se recomienda la vacuna de virus vivos atenuados (intranasal) contra la gripe durante el embarazo.

3. Adultos infectados por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Los pacientes infectados con VIH tienen las respuestas celular y de linfocitos B alteradas. Las vacunas inactivadas o con virus muertos pueden administrarse casi siempre sin consecuencias, pero el paciente debe ser capaz de generar una respuesta adecuada con anticuerpos. En general, se evitan las vacunas con virus vivos o atenuados con algunas excepciones (p. ej., en sujetos con recuento de linfocitos T CD4⁺ >200/ml). Los lineamientos de vacunación de individuos infectados por VIH fueron elaborados en conjunto por los Centers for Disease Control and Prevention, los National Institutes of Health de Estados Unidos y la HIV Medical Association of the Infectious Diseases Society of America. El tiempo de vacunación es importante para optimizar la respuesta. Si es posible, la vacunación debe administrarse temprano en el curso de la enfermedad por VIH o después de la recuperación inmunitaria. Se recomienda utilizar las vacunas siguientes hechas de virus no vivos en todos los pacientes infectados de VIH: toxoides tetánico y diftérico (Tdap una vez como dosis de refuerzo, seguidos de la misma dosis cada 10 años); HPV (en mujeres y varones hasta los 26 años); virus de la gripe inactivado, la vacuna de conjugado neumocócico de 13 valencias (PCV13), la de polisacárido neumocócico (PPSV23), hepatitis A (en homosexuales infectados por VIH, en usuarios de drogas inyectables, en sujetos con hepatopatías crónicas), hepatitis B y vacunas contra meningococo (dos dosis para personas expuestas al riesgo). En la actualidad se recomiendan algunas vacunas hechas de partículas vivas para pacientes infectados de VIH y que son elegibles, y en los que tengan recuento de células TCD4+ >200 linfocitos/µL: sarampión, parotiditis y rubéola (MMR); varicela y zoster. El tiempo de vacunación es importante para optimizar la respuesta. Si es posible, la vacunación debe administrarse temprano en el curso de la enfermedad por VIH o después de la recuperación inmunitaria.

4. Receptores de trasplante de células hematopoyéticas

Los receptores de trasplante de células hematopoyéticas (HCT, hematopoietic cell transplant) tienen tasas variables de reconstitución inmunitaria después del trasplante, según lo siguiente: 1) tipo de quimioterapia o radioterapia usada antes del trasplante (en trasplante de células hematopoyéticas autólogo); 2) régimen de preparación usado para el trasplante; 3) presencia o ausencia de enfermedad de injerto contra hospedador, y 4) tipo de inmunodepresión usada después del trasplante (en alotrasplante de células hematopoyéticas). Las vacunas quizá no funcionen inmediatamente en el periodo posterior al trasplante. Para regresar a la normalidad, las células B tal vez requieran tres a 12 meses después del trasplante y las células T vírgenes que pueden responder a nuevos antígenos, aparecen sólo seis a 12 meses luego del trasplante. Las células B de los pacientes que han recibido trasplante tratados con rituximab, pueden necesitar hasta seis meses para recuperarse completamente después de la última dosis del fármaco. Por tanto, las vacunas se administran seis a 12 meses después del trasplante con un mínimo de un mes entre las dosis para maximizar la probabilidad de respuesta. Se recomienda aplicar las vacunas siguientes a todas las personas que reciben HCT: vacunas contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (tres dosis de Tdap, aunque en la actualidad se aplican dosis completas de DTaP a niños menores de siete años que pueden ser más inmunógenas); vacuna antipoliomelítica con virus inactivados (tres dosis), contra H. influenzae (tres dosis); contra neumococos (se pueden comenzar a los tres meses después del transplante; utilizar tres dosis de vacuna con conjugado neumocócico [PCV; es más inmunógena, pero coprende sólo siete cepas de neumococos], seguida de la vacuna con polisacárido [PPSV23 que abarca 23 cepas]) y vacuna contra el virus de gripe inactivado (cada año). Los pacientes a los que se colocó un injerto pueden recibir las vacunas con partículas vivas de MMR y varicela si han transcurrido, al menos, 24 meses desde el trasplante y si no mostraron enfermedad de reacción inversa ni reciben fármacos inmunodepresores. Sin embargo, son escasos los datos a favor de las recomendaciones anteriores.

5. Receptores de trasplante de órgano sólido

Los receptores de trasplante de órgano sólido muestran un amplio espectro de inmunodepresión, según sea la razón y tipo de órgano trasplantado y la naturaleza de la inmunodepresión (incluidos los fármacos que eliminan los linfocitos T durante el tratamiento de rechazo de órgano). Estos factores afectan la propensión a la infección después del trasplante y la capacidad para generar respuestas de anticuerpos a la vacunación. En muchos casos, el tiempo entre colocar a un paciente en la lista de trasplante y realizar el trasplante lleva meses o años. Los médicos deben tomar esta oportunidad para asegurarse que se administren las vacunas indicadas durante el periodo previo al trasplante con el propósito de optimizar las respuestas de los anticuerpos. Si esto es imposible, la mayoría de los expertos administra las vacunas tres a seis meses después del trasplante. Las vacunas con virus vivos están contraindicadas en el periodo posterior al trasplante.

La American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice expidió su último comunicado de guías de vacunación en 2013. Recomienda las siguientes vacunas con partículas inactivadas para personas que han recibido el trasplante, si no las recibieron antes del mismo: toxoides tetánico y diftérico (un refuerzo de Tdap una vez, si en los últimos 10 años no se aplicó una vacuna de refuerzo tetánica seguida por refuerzos Td cada 10 años); vacuna con virus inactivados de poliomelitis; HPV, (hasta los 26 años); la vacuna con conjugado neumocócico de 13 valencias (PCV13), virus de gripe inactivado, polisacárido neumocócico (PPSV23), hepatitis A (para homosexuales infectados de VIH, usuarios de drogas inyectables, individuos con hepatopatías crónicas); hepatitis B y vacunas antimeningocócicas (para personas expuestas al riesgo)

INMUNIZACIONES RECOMENDADAS PARA VIAJEROS

Los individuos que viajan con frecuencia a otros países requieren vacunas además de las recomendadas de manera habitual y pueden beneficiarse de la quimioprofilaxia contra varias enfermedades. Las vacunaciones contra fiebre amarilla y meningococos son las únicas necesarias para ciertos países. Éstas y otras vacunas específicas para el viajero se encuentran listadas en el sitio http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list.

Se pueden administrar varias vacunas en sitios diferentes de manera simultánea. Algunas, como las del cólera, la peste y la tifoidea, producen molestias importantes y es mejor suministrarlas en momentos diferentes. En general, las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, parotiditis, rubéola, fiebre amarilla y tifoidea por VO) no deben aplicarse a embarazadas, individuos con inmunodepresión o personas que vivan con ellos. La inmunoglobulina no debe administrarse desde tres meses antes o hasta al menos dos semanas después de las vacunaciones con virus vivos, ya que puede atenuar la reacción de los anticuerpos.

La quimioprofilaxia del paludismo se revisa en el capítulo 35.

Cólera

El cólera entre los viajeros es poco común y la vacuna poco eficaz, por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) no requiere la inmunización de personas que viajan a áreas endémicas o a zonas donde ha habido brotes recientes (p. ej., Haití). Ningún país solicita la vacunación para el ingreso, pero algunas autoridades locales quizá pidan su documentación. En tales casos es necesaria una responsiva médica o suele ser suficiente una sola dosis de la vacuna oral.

Hepatitis B

El riesgo de infección por hepatitis B es bajo para la mayoría de los viajeros internacionales. La vacunación contra esta enfermedad debe considerarse en quienes se trasladan a regiones con tasas elevadas (8% o mayores) o intermedias (2 a 7%) de hepatitis B endémica, o bien si el individuo tendrá contacto con sangre o secreciones, sostendrá relaciones sexuales sin protección o consumirá drogas. Los ejemplos de áreas de riesgo alto e intermedio incluyen África, y la mayor parte del sur de Asia y del Medio Oriente. La vacunación debe iniciarse por lo menos seis meses antes del viaje para completar la serie.

Hepatitis A

Se recomienda la protección en personas sensibles que viajan a regiones en las que las condiciones de higiene son malas y el riesgo de exposición a hepatitis A es alto, como resultado de agua y alimentos contaminados y contacto con personas infectadas (p. ej., cualquier zona salvo Canadá, Europa occidental, Japón, Australia y Nueva Zelanda). Puede usarse la vacuna contra hepatitis A o inmunoglobulina, aunque es preferible la vacunación. La primera dosis se aplica en cuanto se considere el viaje. En individuos sanos, una sola dosis de la vacuna aplicada en cualquier momento antes del viaje brinda protección adecuada. Los pacientes de edad avanzada, inmunocomprometidos y con hepatopatía crónica u otros trastornos médicos crónicos, que planean viajar en dos semanas o menos, deben recibir la vacuna para hepatitis A junto con inmunoglobulina, 0.02 ml/kg, al mismo tiempo en distintos puntos anatómicos. Los que eligen no vacunarse, deben recibir inmunoglobulina.

Meningitis meningocócica

Si se prevé viajar a una zona en que la meningitis meningocócica sea epidémica (Nepal, África subsahariana, el “cinturón de meningitis” [desde Senegal en el occidente hasta Etiopía en el oriente] y el norte de la India) o muy endémica, está indicada la vacunación con MCV4 para personas de dos a 55 años de edad; de otra manera debe utilizarse vacuna meningocócica de polisacárido (MPSV, meningococal polysaccharide vaccine) (Arabia Saudita exige la inmunización a los peregrinos que se dirigen a La Meca).

Peste

El riesgo de padecer peste es tan pequeño para los viajeros que ya no hay vacuna disponible en el comercio y no se requiere para su ingreso a ningún país. Los viajeros con riesgo elevado inevitable de exposición a roedores deben considerar la quimioprofilaxia con doxiciclina o TMP-SMZ.

Poliomielitis

La polio aún es endémica en tres países (Afganistán, Pakistán y Nigeria) y todavía se registran brotes esporádicos o evidencia ambiental de infección en Camerún, Etiopía, Guinea Ecuatorial, Irak, Israel, Somalia y Siria. A los adultos que viajan a zonas endémicas o epidémicas (en la actualidad llamadas “polioinfectadas”) y que no recibieron inmunización previa contra poliomielitis, se les debe aplicar una serie primaria de tres dosis de la vacuna inactivada específica de potencia aumentada (vacuna de poliovirus inactivados [IPV, inactivated poliovaccine]). Los viajeros que se inmunizaron por completo con vacuna de la poliomielitis oral o vacuna de poliovirus inactivados de forma previa deben recibir una dosis de refuerzo con vacuna de poliovirus inactivados. Las personas que viajan a países con infecciones por polio deben proporcionar evidencia de vacunación o refuerzo en el último año. Ya no se recomienda la vacuna de virus vivos atenuados por el riesgo de enfermedad relacionada y ya no se dispone de ella en Estados Unidos, aunque todavía se emplea en muchos países.

Rabia

En personas que deben desplazarse a zonas en que la rabia es frecuente en animales domésticos (p. ej., India, Asia, México, África y regiones de Centroamérica y Sudamérica) y deben realizar amplias actividades extramuros o algunas de tipo profesional (veterinarios, cuidadores de animales, biólogos de campo), debe considerarse la profilaxia preexposición con la vacuna de células diploides humanas (HDCV, human diploid cell vaccine), la vacuna de la rabia adsorbida (RVA, rabies vaccine adsorbed) o la vacuna purificada de células embrionarias de pollo (PCEC, purified chick embryo cell vaccine). La cloroquina puede obstaculizar la reacción inmunitaria a la vacuna contra la rabia. Si se requiere profilaxia de paludismo con cloroquina (o mefloquina), la vacunación debe efectuarse por vía intramuscular (no intradérmica), para asegurar una respuesta adecuada de los anticuerpos.

Tifoidea

La vacunación contra la tifoidea se recomienda para viajeros que se trasladan a países en desarrollo (en especial el subcontinente hindú, Asia, África, Centroamérica, Sudamérica y el Caribe), con probable exposición prolongada a alimentos y agua contaminados. Están disponibles dos preparados de eficacia equivalente (50 a 75%) en Estados Unidos: 1) una vacuna de bacterias vivas atenuadas Ty21a en cápsulas con cubierta entérica, y 2) una de polisacárido capsular Vi (Vi CPS, Vi capsular polysaccharide) para suministro parenteral. La vacuna Ty21a se administra en forma de cápsula cada tercer día en cuatro dosis. Las cápsulas deben refrigerarse e ingerirse con líquidos fríos (37°C o menos), por lo menos 1 h antes de la comida. Han de proporcionarse las cuatro dosis para protección máxima y completarse una semana antes del viaje. No se recomienda en lactantes o niños menores de seis años de edad. La vacuna de polisacárido capsular Vi se aplica como inyección intramuscular única al menos dos semanas antes del viaje. No se aconseja para lactantes menores de dos años de vida. Si se prevé una exposición continua o repetida, se recomiendan refuerzos cada dos años para la vacuna de polisacárido capsular Vi y cada cinco años para la Ty21a. La vacuna de bacterias vivas atenuadas no debe utilizarse en pacientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos con infección por VIH.

Fiebre amarilla

La vacuna de virus vivos atenuados para la fiebre amarilla se administra una vez por vía subcutánea. Si bien el riesgo de este trastorno es bajo en la mayoría de los viajeros, varios países solicitan la vacunación a todos los visitantes y otros la exigen a quienes se dirigen o provienen de zonas endémicas (sobre todo África ecuatorial y partes de Centroamérica y Sudamérica). La certificación por la Organización Mundial de la Salud requiere el registro del fabricante y número de lote de la vacuna. En Estados Unidos, se dispone de la vacuna sólo en centros aprobados; el departamento de salud local debe entrar en contacto con las fuentes disponibles. Para la mayoría de los viajeros, ya no se recomienda la revacunación.

Como la vacuna contra la fiebre amarilla es de virus vivos atenuados, preparada en embriones de pollo, no debe suministrarse a individuos con inmunodepresión o personas con antecedente de anafilaxia al huevo. El embarazo es una contraindicación relativa.

La vacunación contra la fiebre amarilla se asocia con dos reacciones adversas muy graves. La enfermedad viscerotrópica se presenta con fiebre, ictericia e insuficiencia orgánica múltiple en los 30 días siguientes a la aplicación de la vacuna; en cuanto a los datos clínicos e histopatológicos, la enfermedad es idéntica a la fiebre amarilla y se acompaña de alta tasa de mortalidad. La otra reacción adversa es la enfermedad neurotrópica y se manifiesta con encefalitis, encefalomielitis y síndrome de Guillainbarré.

Encefalitis B japonesa

Se trata de una enfermedad viral transmitida por mosquitos que afecta sobre todo a niños y adultos ≥65 años de vida; casi siempre ocurre entre mayo y septiembre. Es la principal causa de encefalitis en Asia. Dado que el riesgo de infección es bajo y los efectos adversos por la vacuna pueden ser graves, no debe vacunarse a todos los individuos que viajan a Asia. La vacuna se administra en personas que se dirigen a zonas endémicas, cuya estancia durará al menos 30 días y coincidirá con la temporada de transmisión, en particular si visitan zonas rurales. Los viajeros que pasarán menos de 30 días en la región deben considerarse para vacunación si planean visitar zonas en las cuales la transmisión es epidémica o si realizarán actividades extensas al aire libre en zonas rurales de cultivo de arroz. De las dos vacunas disponibles en el presente en Estados Unidos, sólo una es para adultos (vacuna inactivada derivada de la línea celular vero, IXIARO) en personas ≥17 años de edad. El esquema es 0.5 ml intramusculares los días 0 y 28. Sólo los niños pueden recibir la otra vacuna (vacuna inactivada derivada de cerebro de ratón, JE-VAX) debido a su escaso suministro en Estados Unidos.

SEGURIDAD DE LAS VACUNAS

La mayor parte de las vacunas son seguras de administrar. En general, se recomienda evitar las vacunas de patógenos vivos en los pacientes inmunocomprometidos, incluidas las embarazadas. No suelen estar contraindicadas en las situaciones siguientes: enfermedades agudas leves con febrícula (<40.5°C); antibioticoterapia concomitante; dolor o hiperemia en el sitio; antecedentes hereditarios de reacciones adversas a las vacunas. Las contraindicaciones absolutas para las vacunas son raras (cuadro 30-8).