Capítulo 31: Infección por VIH y sida

Generalidades

Cuando se diagnosticó por primera vez el sida en Estados Unidos en 1981, los casos se identificaban al encontrar infecciones oportunistas graves como neumonía por Pneumocystis que indicaban defectos profundos de la inmunidad celular en ausencia de otras causas de inmunodeficiencia. Una vez que se estableció al VIH como causa del síndrome, resultó evidente que las infecciones oportunistas graves y las neoplasias raras se encontraban en un extremo del espectro de la enfermedad y en el otro los individuos seropositivos pero sanos.

La definición de casos de sida, según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (cuadro 31-1), incluye infecciones oportunistas y cánceres que rara vez ocurren en ausencia de inmunodeficiencia grave (p. ej., neumonía por Pneumocystis, linfoma del sistema nervioso central). También clasifica como personas con sida a quienes tienen un estudio serológico positivo para VIH y ciertas infecciones y cánceres que pueden aparecer en hospedadores con buena respuesta inmunitaria (inmunocompetentes), pero que son más frecuentes en individuos infectados por VIH (tuberculosis pulmonar, cáncer cervicouterino invasor). Varios trastornos inespecíficos, entre ellos la demencia y la consunción (pérdida de peso documentada), en presencia de un estudio serológico positivo para VIH, se consideran sida. La definición incluye criterios para los diagnósticos definitivo y preliminar de ciertas infecciones y tumoraciones. Por último, se asume que los sujetos con estudio serológico positivo para VIH que alguna vez tuvieron recuentos de linfocitos <200/μl o un porcentaje de linfocitos CD4 <14% tienen sida. La inclusión de personas con cifras bajas de CD4 como casos de sida refleja el reconocimiento de que la inmunodeficiencia es la característica definitoria del trastorno. El criterio de valoración elegido de 200 células/μl se basa en diversos estudios de cohortes en los que se ha demostrado que el sida se establece en un lapso de tres años en más de 80% de las personas con un recuento celular menor de esta cifra en ausencia de un tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral therapy) eficaz. El pronóstico de las personas con VIH/sida ha mejorado en forma notable tras el desarrollo de tratamiento antirretroviral eficaz. Una consecuencia es que menos sujetos con VIH padecerán alguna vez infección o cáncer o tendrán concentraciones de CD4 suficientemente bajas para clasificarlos con sida, lo que significa que la definición de los CDC se ha convertido en un parámetro menos útil del efecto de la infección por VIH/sida en Estados Unidos. Por el contrario, las personas con diagnóstico de sida determinado por una infección oportunista grave, cáncer o inmunodeficiencia pueden tener ahora un buen estado de salud con concentraciones altas de CD4 por el inicio de ART. Por ello, la Social Security Administration, así como la mayor parte de las instituciones de servicios sociales, se centran en la valoración funcional para reconocer a los individuos que reúnen las condiciones para recibir los beneficios, más que en la mera presencia o ausencia de una afección definida como sida.

Epidemiología

Las formas de transmisión del VIH son similares a las de la hepatitis B, en especial las formas sexual, parenteral y vertical. Si bien ciertas prácticas sexuales (p. ej., coito anal receptivo) suponen riesgo mucho mayor que otras (p. ej., sexo oral), es difícil cuantificar sus riesgos por contacto. La razón es que los estudios de transmisión sexual de la infección por VIH muestran que la mayoría de las personas en riesgo de esa infección sostiene prácticas sexuales diversas y tiene actividad con múltiples personas, de las cuales es posible que sólo algunas tengan en verdad la infección por VIH. En consecuencia, es difícil establecer qué práctica (y qué persona) produjo la infección por VIH.

No obstante, los mejores cálculos disponibles señalan los siguientes riesgos de transmisión de VIH: coito anal receptivo, 1:100 a 1:30; coito anal por inserción, 1:1 000; coito vaginal receptivo, 1:1 000; coito vaginal por inserción, 1:10 000, y felación receptiva más eyaculación, 1:1 000. Se desconoce el riesgo de transmisión por contacto de la infección por VIH a través de otras conductas, incluidos la felación receptiva sin eyaculación, la felación con inserción y el cunnilingus. Todos los cálculos del riesgo por contacto suponen que la fuente padece infección por el VIH. Si se desconoce este dato, el riesgo de contagio es el riesgo de transmisión multiplicado por la probabilidad de que la fuente padezca la infección. Este varía según las prácticas de riesgo, la edad y el área geográfica

Se conocen varios cofactores que incrementan el riesgo de transmisión de VIH durante un encuentro determinado, entre ellos la presencia de infecciones de transmisión sexual inflamatorias o ulcerosas, traumatismos, menstruación y falta de circuncisión en el varón.

El riesgo de adquirir la infección por VIH mediante la punción con una aguja contaminada con sangre infectada es de casi 1:300. Los factores que aumentan el riesgo de transmisión incluyen la profundidad de penetración, las agujas con centro hueco, sangre visible en la aguja y el estado avanzado de la enfermedad en el paciente de origen. Se desconoce el riesgo de transmisión de VIH por una salpicadura de mucosas con sangre infectada, pero se presupone significativamente menor.

El riesgo de adquirir una infección por VIH por el consumo de drogas ilegales al compartir agujas de un paciente infectado por VIH se calcula en 1:150. El uso de agujas limpias reduce en gran medida la posibilidad de transmitir el VIH, pero no la elimina si se comparten otros objetos utilizados en determinados actos o ceremonias (parafernalia) con los farmacodependientes.

Cuando se efectúa una transfusión de sangre de un donante infectado por VIH, el riesgo de transmisión es de 95%. Por fortuna, desde 1985 se ha practicado de manera universal pruebas serológicas en la sangre de donantes de hemoderivados por medio del ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) para VIH en Estados Unidos. A los individuos que en fecha reciente participaron en conductas inseguras (p. ej., actividad sexual con una persona en riesgo de infección por VIH, consumo de fármacos inyectados) ya no se les permite donar sangre, lo que elimina las donaciones de sujetos infectados por VIH, pero que aún no desarrollan anticuerpos (p. ej., personas en el periodo de “ventana”). En años recientes se han agregado pruebas de carga viral y de antígenos de VIH a los estudios de detección en sangre para reducir todavía más la transmisión de este virus. Con dichas pruebas, la posibilidad de transmitir VIH al recibir sangre en una transfusión es casi de 1:1 000 000. Entre 13 y 40% de los hijos de madres infectadas contrae la infección cuando la madre no ha recibido tratamiento o cuando el recién nacido no recibe profilaxia perinatal contra VIH. El riesgo es mayor con el parto vaginal que con la cesárea, en mujeres con cargas virales más altas y en quienes amamantan a sus hijos. La combinación de la prueba para el VIH prenatal y la asesoría, el tratamiento antirretroviral de las madres infectadas durante el embarazo y para el infante inmediatamente después del nacimiento, la programación del nacimiento por cesárea cuando la madre tiene una carga viral >1 000 copias/ml, y la cancelación de la lactancia materna ha reducido la tasa de transmisión perinatal de VIH a menos de 2% en Estados Unidos y Europa.

No se ha demostrado que se transmita VIH por dispersión de gotas respiratorias, vectores como los mosquitos o un contacto no sexual ocasional. La saliva, sudor, heces y lágrimas no se consideran líquidos infecciosos.

Se estima que 1 218 400 estadounidenses con edades de 13 años y mayores viven con infección por VIH, de los cuales 156 300 desconocen que están infectados. Cada año ocurren alrededor de 50 000 nuevas infecciones. Se calcula que en Estados Unidos 516 401 personas viven con sida. De ellos, 76% son varones, en los que 65% se expuso al virus por contacto sexual con otros varones, 14% por consumo de drogas inyectadas, 12% por contacto heterosexual y 8% mediante contacto sexual con otros varones y consumo de drogas inyectables. Las mujeres representan 24% de las personas vivas con sida, de las cuales 71% se infectaron por contacto heterosexual y 26% se expuso por consumo de drogas inyectables. Los niños por debajo de los 13 años representan menos de 0.1% de los casos vivos. Las personas de raza negra han experimentado un impacto desproporcionado de la epidemia. La tasa calculada de casos nuevos de sida en Estados Unidos por 100 000 habitantes adultos/adolescentes es de 49.4 entre los sujetos de raza negra, 18.4 entre los latinos, 15.4 entre personas de diversas razas, 10.6 entre nativos hawaianos y de las islas del Pacífico, 9.5 entre los nativos estadounidenses y los nativos originarios de Alaska, 6.2 entre los blancos, 6.1 entre los asiáticos.

En general, la progresión de la enfermedad relacionada con VIH es similar en varones y mujeres. Sin embargo, existen algunas diferencias importantes. Las mujeres tienen riesgo de complicaciones por el VIH que incluyen vaginitis recurrente por Candida, enfermedad pélvica inflamatoria y displasia cervicouterina. El tratamiento de las mujeres infectadas con VIH se complica por la violencia dirigida hacia ellas, el embarazo, la presencia frecuente de consumo de drogas y pobreza.

Se calcula que en todo el mundo existen 37 millones de personas infectadas con VIH, la diseminación heterosexual bidireccional es el modo de transmisión más frecuente en hombres y mujeres. La razón del riesgo más alto de transmisión con el coito heterosexual en África y Asia en comparación con Estados Unidos podría relacionarse con cofactores como el estado de salud general, la presencia de úlceras genitales, la falta relativa de la circuncisión masculina, el número de parejas sexuales y los serotipos diferentes del VIH.

Causa

El VIH, al igual que otros retrovirus, depende de una enzima única, transcriptasa inversa (DNA polimerasa supeditada al RNA) para multiplicarse dentro de las células hospedadoras. El otro retrovirus importante por ser patógeo para el ser humano es el virus linfotrópico de linfocitos T humanos/leucemia (HTLV)-I, está relacionado con el linfoma, mientras que el VIH no se considera directamente oncógeno. Los genomas del VIH contienen genes para tres proteínas estructurales básicas y cuando menos cinco proteínas reguladoras; gag codifica las proteínas que son antígenos específicos de grupo, pol codifica la polimerasa y env codifica la proteína que forma la envoltura externa. La mayor variabilidad en las cepas del VIH es la de la envoltura viral. Puesto que los anticuerpos dirigidos contra la envoltura poseen actividad neutralizante, esta variabilidad constituye un problema para la creación de una vacuna.

Además del virus clásico del sida (VIH-1), en Africa Occidental se ha encontrado otro grupo de virus similares, VIH-2. El VIH-2 posee la misma organización genética que el VIH-1, pero existen grandes diferencias en las glucoproteínas de la envoltura. Algunos sujetos infectados muestran enfermedades similares a las del sida, pero la velocidad del avance en las personas con el VIH-2 es más lenta que en los que tienen VIH-1. En Estados Unidos, el VIH-2 sigue siendo relativamente raro pero su frecuencia ha aumentado en Europa Occidental a causa de la inmigración desde regiones endémicas. Se han documentado casos de enfermedades similares al sida en ausencia de infección por el VIH o de otras causas conocidas de inmunodeficiencia.

Patogenia

La característica principal de la infección sintomática por el VIH es la inmunodeficiencia secundaria a la multiplicación viral continua. El virus puede infectar a todas las células que expresan el antígeno T4 (CD4), que el virus utiliza para unirse a la célula. Para que el virus penetre, son necesarias quimiocinas receptoras (CCR5, CXCR4 o ambas) y las personas con supresiones de CCR5 (es decir, "delta32") tienen menos probabilidades de padecer la infección y, una vez que se infectan, la enfermedad suele avanzar lentamente. Una vez que penetra en una célula, el VIH se multiplica y provoca que la célula se fusione o muera. También se establece un estado latente, con la integración del genoma del VIH en el genoma de la célula. La célula que más se infecta es el linfocito CD4 (colaborador-inductor), que dirige a muchas otras células en la red inmunitaria. Al prolongarse la infección, el número de linfocitos CD4 disminuye. Sin embargo, ciertos efectos inmunitarios se explican no por anomalías cuantitativas de los subgrupos de linfocitos sino por defectos cualitativos en la respuesta de CD4 que induce el VIH.

Otras células del sistema inmunitario que se infectan por el VIH son los linfocitos B y macrófagos. El defecto en los linfocitos B es secundario en parte, a la función desordenada de los linfocitos CD4. Estos efectos directos e indirectos provocan hipergammaglobulinemia generalizada y además deprimen las respuestas de los linfocitos B a los desafíos antigénicos nuevos (p. ej., vacunas). Es por estos defectos que la inmunodeficiencia del VIH es mixta. Existen elementos de inmunodeficiencia tanto humoral como celular, en especial en los niños. Los macrófagos actúan como reservorio para el VIH y sirven para diseminarlo hacia otros órganos y sistemas (p. ej., SNC).

Además de los efectos inmunitarios del VIH, el virus también provoca directamente una serie de efectos neurológicos. La neuropatología es en gran parte resultado de la liberación de citocinas y otras neurotoxinas a través de los macrófagos infectados. También contribuyen a la disfunción neurológica las alteraciones de los neurotransmisores excitadores y el flujo de calcio. La infección directa por el VIH de las células tubulares renales y del epitelio gastrointestinal contribuye a otras manifestaciones de la infección.

Fisiopatología

En términos clínicos, los síndromes consecutivos a la infección por VIH pueden explicarse por uno de tres mecanismos conocidos: inmunodeficiencia, autoinmunidad y reacciones alérgicas y de hipersensibilidad.

A. Inmunodeficiencia

La inmunodeficiencia es un resultado directo de los efectos del VIH sobre las células inmunitarias, así como al impacto indirecto del estado generalizado de inflamación y de activación inmune debido a la infección crónica viral. Se observan diversas infecciones y neoplasias, al igual que en otros estados de inmunodeficiencia congénita o adquirida. Dos características notorias de la inmunodeficiencia por VIH son la incidencia baja de ciertas infecciones, como la listeriosis y aspergilosis, y la aparición frecuente de algunas neoplasias, como el linfoma o el sarcoma de Kaposi. Esta última complicación se ha observado sobre todo en varones homosexuales o bisexuales y su incidencia disminuyó de manera constante en los primeros 15 años de la epidemia. Un virus del herpes (KSHV o HHV-8) provoca el sarcoma de Kaposi.

B. Reacciones autoinmunitarias, alergia e hipersensibilidad

La autoinmunidad puede aparecer como resultado de una alteración de la función inmunitaria celular o disfunción de los linfocitos B. Hay ejemplos de infiltración linfocítica de órganos (p. ej., neumonitis intersticial linfocítica) y producción de autoanticuerpos (p. ej., trombocitopenia inmunitaria), fenómenos que pueden constituir la única afección clínicamente manifiesta o coexistir con una inmunodeficiencia obvia. Más aún, los individuos infectados por VIH parecen tener tasas más altas de reacciones alérgicas a alergenos desconocidos, como ocurre con la foliculitis pustulosa eosinofílica (“síndrome de la giba roja pruriginosa”), así como tasas crecientes de reacciones de hipersensibilidad a medicamentos (p. ej., la fiebre y el exantema similar a una quemadura solar, observado en las reacciones al trimetoprim-sulfametoxazol).

Manifestaciones clínicas

Las complicaciones de las infecciones y las neoplasias relacionadas con el VIH afectan a casi todo órgano. La estrategia general para la persona infectada por VIH que presenta síntomas consiste en la valoración de los órganos, aparatos y sistemas afectados a fin de diagnosticar con rapidez las alteraciones tratables. Como puede observarse en la figura 31-1, el recuento de linfocitos CD4 permite al médico enfocarse en los diagnósticos más probables que corresponden a cada etapa de la inmunodeficiencia. Pueden aparecer ciertas infecciones con cualquier cifra de CD4, mientras que otras raras veces se presentan, a menos que el recuento de linfocitos CD4 descienda por debajo de cierta concentración. Por ejemplo, un paciente con concentraciones CD4 de 600 células/μl, tos y fiebre puede tener neumonía bacteriana, pero es muy poco probable que padezca neumonía por Pneumocystis.

A. Síntomas y signos

Muchos individuos con infección por VIH se mantienen asintomáticos durante años, incluso sin tratamiento antirretroviral, con un tiempo promedio de casi 10 años entre la exposición y la aparición del sida. Cuando surgen los síntomas, son muy variables e inespecíficos. Puesto que casi todas las manifestaciones pueden ocurrir con otras enfermedades, una combinación de ellas es más indicativa de infección por VIH que algún síntoma aislado.

La exploración física puede ser por completo normal. Los hallazgos de anomalías son diversos, desde los del todo inespecíficos hasta los muy específicos de infección por VIH. Estos últimos incluyen leucoplasia vellosa de la lengua, sarcoma de Kaposi diseminado y angiomatosis bacilar cutánea. La linfadenopatía generalizada es frecuente en las primeras etapas de la infección.

Más adelante, en la sección de Complicaciones, se revisan los cuadros iniciales específicos y el tratamiento de las complicaciones de la infección por VIH.

B. Datos de laboratorio

Las pruebas específicas para VIH incluyen la detección de anticuerpos y antígenos (cuadro 31-2). La prueba convencional de anticuerpos contra VIH se efectúa mediante ELISA. Después, las muestras positivas se confirman con un método diferente (p. ej., inmunotransferencia). La sensibilidad de las pruebas serológicas es >99.9%. La especificidad de los resultados positivos con dos técnicas diferentes se acerca al 100%, incluso en grupos de bajo riesgo. Pueden obtenerse resultados positivos falsos con las pruebas de detección, como variantes biológicas normales o en asociación con una vacunación reciente de influenza u otros estados patológicos como las enfermedades del tejido conjuntivo. Éstas suelen reconocerse por pruebas confirmatorias negativas. Los anticuerpos detectables aparecen con pruebas serológicas en 95% de las personas en las seis semanas que siguen a la infección.

Hoy se dispone de pruebas rápidas de anticuerpos contra VIH que ofrecen resultados en 10 a 20 min y se pueden realizar en el consultorio, incluso por personal sin capacitación y sin un laboratorio autorizado por la Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA). Debe informarse a las personas con resultado positivo en una prueba rápida que pueden tener infección por VIH o un resultado positivo falso. Es necesario realizar la prueba estándar (ELISA, con confirmación por inmunotransferencia) para distinguir esas dos probabilidades. Las pruebas rápidas son en particular útiles en contextos en los que se requiere un resultado inmediato (p. ej., una mujer en trabajo de parto no sometida a pruebas de infección por VIH en fecha reciente) o cuando es poco probable que el sujeto regrese por él. También se encuentran disponibles pruebas caseras rápidas para VIH que permiten al individuo conocer su estado en forma privada simplemente por el hisopado a lo largo de la línea de las encías (www.oraquick.com).

Los datos de laboratorio inespecíficos de infección por VIH pueden incluir anemia, leucopenia (en particular linfopenia) y trombocitopenia en cualquier combinación, incremento de la velocidad de eritrosedimentación, hipergammaglobulinemia policlonal e hipocolesterolemia. La anergia cutánea es frecuente.

El marcador más usado es el recuento absoluto de linfocitos CD4 que proporciona información diagnóstica y constituye una guía para las decisiones terapéuticas (cuadro 31-2). Conforme la concentración disminuye, el riesgo de infección oportunista grave en los siguientes tres a cinco años aumenta (fig. 31-1). Hay muchas limitaciones para el uso del recuento de células CD4, como la variación diurna; depresión con enfermedades intercurrentes, y la variación en un mismo laboratorio y entre laboratorios. Por lo tanto, la tendencia es más importante que una cuantificación individual. La frecuencia de la práctica de recuento depende del estado de salud del paciente y si recibe o no tratamiento antirretroviral. A todos los pacientes, independientemente de su concentración de CD4, se les debe ofrecer tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral treatment). El recuento de CD4 se debe vigilar cada tres a seis meses en pacientes con ART. El inicio del tratamiento profiláctico contra Pneumocystis jirovecii, se recomienda cuando la concentración de CD4 cae por debajo de 200 células/μl, y el inicio de la profilaxia para Mycobacterium avium cuando el recuento de CD4 sea menor de 75 a 100 células/μl. Algunos estudios sugieren que el porcentaje de linfocitos CD4 es el indicador más confiable del pronóstico que los recuentos absolutos porque el porcentaje no depende del cálculo de una diferencial manual. Aunque el recuento de células CD4 mide la disfunción inmunitaria, no proporciona una medida de qué tan activa es la replicación de VIH en el cuerpo. Las pruebas de carga viral valoran el nivel de replicación viral y aportan información pronóstica útil independiente de la información que brindan los recuentos de células CD4.

Diagnóstico diferencial

La infección por VIH puede simular diversas enfermedades más. El diagnóstico diferencial específico depende del modo de presentación. En pacientes que presentan síntomas constitucionales como pérdida de peso y fiebres, las consideraciones diagnósticas incluyen cáncer, infecciones crónicas como tuberculosis o endocarditis, y trastornos endocrinos como hipertiroidismo. Cuando los trastornos pulmonares dominan el cuadro clínico, deben considerarse las infecciones pulmonares agudas y crónicas, además de otras causas de infiltrados pulmonares intersticiales difusos. Cuando el modo de presentación es la enfermedad neurológica, deben considerarse los trastornos que producen cambios en el estado mental o neuropatía, como alcoholismo, enfermedad hepática, disfunción renal, enfermedad tiroidea y deficiencia de vitaminas. Si un paciente se presenta con cefalea y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo, se incluyen otras causas de meningitis crónica en el diagnóstico diferencial. Cuando la diarrea es un problema prominente, deben considerarse enterocolitis infecciosa, colitis asociada con antibióticos, enfermedad intestinal inflamatoria y síntomas de malabsorción.

Complicaciones

A. Manifestaciones sistémicas

La fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de peso son síntomas frecuentes en sujetos infectados por VIH y pueden aparecer sin una infección oportunista como complicación. No obstante, los pacientes con fiebre persistente sin síntomas localizados deben someterse a exploración cuidadosa con radiografía de tórax (la neumonía por Pneumocystis puede presentarse sin síntomas respiratorios), hemocultivos bacterianos si la fiebre es >38.5°C, antígeno criptocócico sérico y hemocultivos para micobacterias. La revisión de los senos paranasales por CT o radiografías deben considerarse en el estudio de sinusitis oculta. Si estos estudios son normales debe observarse muy de cerca al enfermo. Los antipiréticos ayudan a prevenir la deshidratación.

1. La pérdida de peso y el síndrome de desgaste

La pérdida de peso es una complicación en particular angustiante de la infección prolongada por VIH. Por lo general, los pacientes sufren una pérdida desproporcionada de masa muscular, con mantenimiento de las reservas de grasa o una pérdida menos sustancial de ellas. El mecanismo de la pérdida de peso relacionada con la infección por VIH no se comprende del todo, pero parece ser multifactorial.

a. Presentación

A menudo, las personas con sida sufren anorexia, náusea y vómito y todos pueden contribuir a la pérdida de peso al disminuir el consumo calórico. En algunos casos, tales síntomas son secundarios a una infección específica, como la hepatitis viral. No obstante, en otros la valoración de los síntomas no conduce a un microorganismo patógeno específico y se presupone que se debe a un efecto primario del VIH. La absorción deficiente también repercute en un menor consumo calórico. Los pacientes pueden sufrir diarrea por infecciones bacterianas, virales o parasitarias.

Muchos individuos con sida tienen un incremento en la tasa metabólica, lo que hace más grave la disminución del consumo calórico. Se ha demostrado que el incremento de la tasa metabólica se observa incluso en personas asintomáticas infectadas por VIH, pero se acelera con el avance de la enfermedad y la infección secundaria. En los sujetos con sida que padecen infecciones secundarias también disminuye la síntesis de proteínas, lo que les dificulta mantener la masa muscular.

b. Tratamiento

Se han perfeccionado varias medidas para retrasar la consunción por sida. A largo plazo, nada resulta tan eficaz como el ART, puesto que trata la infección por VIH subyacente. En el corto plazo, el control eficaz de la fiebre aminora la tasa metabólica y puede hacer más lenta la pérdida de peso, como sucede con el tratamiento de las infecciones oportunistas subyacentes. Los complementos alimenticios con bebidas de alto contenido calórico permiten a los pacientes sin mucho apetito mantener su consumo recomendado. Los sujetos con un estado funcional por lo demás bueno y con pérdida de peso por náusea, vómito o diarrea incoercibles tal vez se beneficien de la nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition). No obstante, debe señalarse que es más probable que la TPN incremente las reservas de grasa y no revierta el proceso de pérdida muscular.

Dos tratamientos farmacológicos para aumentar el apetito y el peso son el acetato de megestrol, un progestágeno (80 mg cada 6 h) y el antiemético dronabinol (2.5 a 5 mg cada 8 h) pero ninguno de estos fármacos incrementa la masa corporal magra. Los efectos secundarios del acetato de megestrol son poco comunes, pero se han comunicado episodios de tromboembolia, edema, náusea, vómito y exantema. En 3 a 10% de los pacientes que consumen dronabinol se han comunicado euforia, mareo, paranoia, somnolencia, e incluso náusea y vómito. El dronabinol contiene uno de los ingredientes activos de la marihuana y muchos pacientes manifiestan mejor alivio de la náusea y mayor apetito con el cannabis medicinal (al fumarse, administrada mediante vaporizaciones, aceites esenciales o cocinada con los alimentos). En Estados Unidos, al menos 23 estados y el distrito de Columbia han legalizado el uso médico de la marihuana. Sin embargo, las leyes federales aún consideran ilegales el uso y la venta de marihuana. La Suprema Corte estableció que no se puede demandar a los médicos por recomendar la marihuana a sus pacientes (sería violar la libertad de palabra). Por lo tanto, aunque la recomendación del médico no protege por completo a los pacientes, las cartas disminuyen la probabilidad de que el paciente sea llevado a la corte por usar marihuana.

Dos esquemas que han originado aumento de la masa corporal magra son la hormona del crecimiento y los esteroides anabólicos. La hormona de crecimiento en dosis de 0.1 mg/kg/día (hasta 6 mg) por vía subcutánea durante 12 semanas ha producido incrementos leves de la masa corporal magra. El tratamiento con hormona del crecimiento puede costar hasta 10 000 dólares estadounidenses al mes. Los esteroides anabólicos también aumentan la masa corporal magra en sujetos infectados por VIH. Parecen funcionar mejor en aquellos que pueden hacer entrenamiento con soporte de peso. Los esquemas instituidos más a menudo son el enantato o cipionato de testosterona (100 a 200 mg intramusculares cada dos a cuatro semanas). También se dispone del sistema transdérmico de testosterona (5 mg cada noche) y el gel de testosterona (1%; aplicación de un paquete de 5 g [50 mg de testosterona] en la piel limpia y seca todos los días). También se ha demostrado que el esteroide anabólico oxandrolona (20 mg VO en dos dosis) incrementa la masa corporal magra.

2. Náusea

La náusea que ocasiona pérdida de peso se debe algunas veces a candidosis esofágica. Los pacientes con candidosis oral y náusea deben recibir tratamiento provisional con un antimicótico oral. Los individuos con pérdida de peso y náusea de origen indefinido pueden beneficiarse del uso de antieméticos antes de las comidas (proclorperazina, 10 mg cada 8 h; metoclopramida, 10 mg cada 8 h, u ondansetrón, 8 mg cada 8 h). El dronabinol (5 mg cada 8 h) también puede usarse para aumentar el apetito. La depresión y la insuficiencia suprarrenal son dos causas de pérdida de peso que pueden tratarse.

B. Neumopatía

1. Neumonía por Pneumocystis

(Véase también el cap. 36.) La neumonía por Pneumocystis jirovecii es la infección oportunista más frecuente asociada con el sida; es una enfermedad difícil de diagnosticar por sus síntomas inespecíficos como fiebre, tos y disnea. Más aún, la intensidad de las manifestaciones es variable, desde la fiebre sin síntomas respiratorios hasta la tos leve o la disnea o incluso insuficiencia respiratoria franca.

La hipoxemia puede ser intensa, con una PO₂ <60 mmHg. La base del diagnóstico es la radiografía de tórax. Los infiltrados difusos o perihiliares son característicos, pero sólo se encuentran en 66% de los pacientes con neumonía por Pneumocystis. Se observan radiografías normales de tórax en 5 a 10% de los individuos con esta neumonía, en tanto que el resto presenta infiltrados atípicos. Los infiltrados apicales suelen observarse en personas con neumonía por Pneumocystis jirovecii que han recibido profilaxia con pentamidina en nebulización. Son excepcionales los grandes derrames pleurales en esta neumonía; su presencia sugiere neumonía bacteriana, otras infecciones como la tuberculosis o sarcoma de Kaposi pleural.

Se puede establecer el diagnóstico definitivo en 50 a 80% de los casos con la tinción de Wright-Giemsa o la prueba de anticuerpos fluorescentes directos (DFA, direct fluorescence antibody) en esputo inducido. La inducción del esputo se logra con la inhalación de una solución salina al 3% sometida a la acción de un nebulizador ultrasónico. Los pacientes deben tener 8 h de ayuno y no usar dentífrico o enjuagues bucales antes del procedimiento, ya que pueden alterar la interpretación de la prueba. El siguiente paso para los sujetos con estudios de esputo negativos, en quienes persiste la sospecha de neumonía por Pneumocystis, debe ser el lavado bronquioalveolar, técnica que permite determinar el diagnóstico en más de 95% de los casos.

En pacientes con síntomas que sugieran neumonía por Pneumocystis, pero radiografía de tórax negativa o atípica y resultados negativos de los estudios de esputo, otras pruebas diagnósticas pueden proveer información adicional para decidir si el lavado bronquioalveolar está indicado. La deshidrogenasa de lactato sérica se incrementa en 95% de los casos de neumonía por Pneumocystis, pero la especificidad de ese hallazgo es en el mejor de los casos de 75%. La prueba más sensible y específica para identificar neumonía por Pneumocystis es la de β-glucano sérico en comparación con la cuantificación de la deshidrogenasa de lactato en suero, y con ella es posible ahorrarle al paciente la práctica de métodos más penetrantes que se utilizan en el entorno clínico apropiado. Una capacidad normal de difusión del monóxido de carbono (DL_CO) o la CT de alta resolución del tórax que no muestra enfermedad pulmonar intersticial además de la concentración de CD4 >250 células/μl en los dos meses anteriores a la valoración de los síntomas respiratorios hacen muy poco probable el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis; sólo 1 a 5% de los casos se presenta con una cifra de CD4 por arriba de esta concentración (fig. 31-1), lo que es válido incluso si el sujeto tuvo antes una concentración menor a 200 células/μl, pero se ha incrementado con el tratamiento antirretroviral. Puede observarse neumotórax en individuos infectados con VIH con antecedente de neumonía por Pneumocystis.

El trimetoprim con sulfametoxazol es el tratamiento preferido para la neumonía por Pneumocystis (cuadro 31-3). Además del tratamiento específico contra Pneumocystis, el tratamiento con corticoesteroides ha demostrado mejorar la evolución de pacientes con neumonía grave por P. jirovecii (PaO₂ <70 mmHg con aire ambiental o un gradiente alveolo-arterial de oxígeno mayor o igual a 35 mmHg) cuando se administra en las primeras 72 h después de haber iniciado el tratamiento contra Pneumocystis. Debe iniciarse tan pronto como sea posible después de iniciado el tratamiento, utilizando prednisona, 40 mg por VO cada 12 h en los días 1 a 5, 40 mg/día en los días 6 a 10 y 20 mg/día para los días 11 a 21 (para pacientes que no pueden recibir fármacos por VO, puede sustituirse con metilprednisolona intravenosa a 75% de la dosis). El mecanismo de acción propuesto es una reducción en la inflamación alveolar.

2. Otras enfermedades pulmonares infecciosas

a. Presentación

Otras causas infecciosas de neumopatía en pacientes con sida son las neumonías bacterianas, micobacterianas y virales. La neumonía extrahospitalaria es la causa más frecuente de neumopatía en personas infectadas con VIH. Se ha comunicado una mayor incidencia de neumonía por neumococos con septicemia y neumonía por Haemophilus influenzae. Pseudomonas aeruginosa es un microorganismo patógeno respiratorio importante en la enfermedad avanzada, y en casos infrecuentes ocurre neumonía por infección de Rhodococcus equi. La incidencia de infección por Mycobacterium tuberculosis se ha incrementado de manera notoria en zonas metropolitanas debido a la infección por VIH, así como en individuos indigentes. En 4% de las personas que sufre sida en Estados Unidos se desarrolla tuberculosis, en quienes los infiltrados apicales y la enfermedad diseminada se presentan más a menudo que en hospedadores con buena respuesta inmunitaria. Aunque debe hacerse una prueba del derivado proteínico purificado (PPD, purified protein derivative) a todos los enfermos infectados por VIH en quienes se considera el diagnóstico de tuberculosis, la posibilidad de anergia es mayor cuanto menor sea el recuento de células CD4. Puesto que los conjuntos de pruebas cutáneas de “anergia” no permiten clasificar de manera precisa a aquellos pacientes infectados por tuberculosis, pero sin reacción a PPD, no se recomiendan. Los análisis de liberación de interferón-gamma (que incluyen las pruebas QuantiFERON y T-SPOT) probablemente sean más sensibles que las pruebas cutáneas en pacientes infectados con VIH en quienes se sospecha infección por tuberculosis.

b. Tratamiento

El tratamiento de los individuos infectados por VIH con tuberculosis activa es similar al de los sujetos con tuberculosis sin esa afección. Sin embargo, será mejor no administrar rifampicina a los pacientes que reciben un régimen “reforzado” a base de un inhibidor de proteasa (PI, protease inhibitor). En estos casos se puede cambiar a rifabutina, pero tal vez se requieran modificaciones posológicas que dependen del esquema antirretroviral. La tuberculosis resistente a múltiples fármacos es un problema importante en varias zonas metropolitanas del primer mundo, y reportes de Sudáfrica, de tuberculosis “en extremo resistente” en pacientes con sida es una preocupación creciente a nivel global. La falta de apego terapéutico con los fármacos antituberculosos prescritos es un factor de riesgo importante. Varios de los brotes comunicados parecen relacionarse con diseminación intrahospitalaria. La aparición de resistencia farmacológica hace indispensable realizar pruebas de sensibilidad a antibióticos ante todo cultivo positivo. Es necesario individualizar el tratamiento con fármacos. Los pacientes con infección por M. tuberculosis resistente a múltiples fármacos deben recibir al menos tres para los que sea sensible el patógeno. Las micobacterias atípicas pueden provocar neumopatía en individuos con sida, con o sin enfermedad pulmonar previa, y responden de manera variable al tratamiento. Para distinguir entre M. tuberculosis y micobacterias atípicas se requiere cultivo de muestras de esputo. Si dicho cultivo produce bacilos acidorresistentes, la identificación definitiva puede requerir varias semanas con el uso de las técnicas tradicionales. Las sondas de DNA permiten la identificación provisional, casi siempre en unos cuantos días, con un cultivo positivo. Mientras se espera el diagnóstico definitivo, los médicos deben inclinarse por tratar a los sujetos como si tuvieran infección por M. tuberculosis. En los casos en los que el riesgo de afectarse por micobacterias atípicas sea muy alto (p. ej., personas sin riesgo de exposición a tuberculosis con una concentración de CD4 <50 células/μl; fig. 31-1), los médicos pueden aguardar el diagnóstico definitivo si la persona tiene frotis negativos para bacilos acidorresistentes, estabilidad clínica y se encuentra hospitalizada. El aislamiento de citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus) del líquido de lavado bronquioalveolar ocurre sobre todo en individuos con sida, pero no establece un diagnóstico definitivo. El diagnóstico de neumonía por CMV requiere biopsia; la respuesta al tratamiento es mala. También deben considerarse histoplasmosis, coccidioidomicosis y criptococosis, así como infecciones respiratorias virales en el diagnóstico diferencial de infiltrados pulmonares inexplicables.

3. Neumopatías no infecciosas

a. Presentación

Las causas no infecciosas de neumopatía incluyen sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y neumonía intersticial, y en forma creciente, en la era del ART, cáncer pulmonar. En pacientes con sarcoma de Kaposi conocido, la afección pulmonar complica la evolución en casi 33%. Sin embargo, dicha afección rara vez es la manifestación con la que se presenta el sarcoma de Kaposi. El linfoma no Hodgkin puede afectar al pulmón como único sitio, pero más a menudo compromete otros órganos, en especial el cerebro, hígado y tubo digestivo. Ambos procesos pueden mostrar afección parenquimatosa nodular o difusa, derrames pleurales y adenopatía mediastínica en las radiografías de tórax.

La neumonitis intersticial inespecífica puede simular neumonía por Pneumocystis. La neumonitis intersticial linfocítica que se observa en biopsias de pulmón tiene una evolución clínica variable. Por lo general esos pacientes acuden con cuadro de varios meses de evolución con tos leve y disnea; las radiografías de tórax muestran infiltrados intersticiales. En muchos individuos con esta enfermedad se realizan biopsias transbronquiales en un intento por diagnosticar neumonía por Pneumocystis. En su lugar, el tejido muestra inflamación intersticial, desde una infiltración linfocítica intensa (indicativa de neumonitis intersticial linfoide) hasta una inflamación mononuclear menor.

b. Tratamiento

Los glucocorticoides pueden ser útiles en algunos pacientes con afección resistente al tratamiento antirretroviral.

4. Sinusitis

a. Presentación

La sinusitis crónica puede ser un problema frustrante para las personas infectadas con VIH. Los síntomas incluyen congestión y secreción de senos paranasales, cefalea y fiebre. En la CT o radiografías algunos pacientes pueden mostrar datos de afección de los senos paranasales, sin síntomas de consideración.

b. Tratamiento

Los sujetos que no fuman y tienen secreción purulenta deben recibir amoxicilina (500 mg VO cada 8 h). Quienes fuman deben tratarse con amoxicilina-clavulanato de potasio (500 mg VO cada 8 h) para H. influenzae. Para ayudar a disminuir la congestión, un tratamiento por siete días con seudoefedrina (60 mg c/12 h) puede resultar útil. Puede requerirse tratamiento prolongado (tres a seis semanas) con un antibiótico y guaifenesina (600 mg VO cada 12 h). En los pacientes que no responden a amoxicilina-clavulanato de potasio se debe intentar la levofloxacina (400 mg al día VO). En personas con inmunodeficiencia avanzada hay que sospechar infecciones por Pseudomonas, en particular si no hay mejoría con antibióticos de primera línea. Algunos enfermos deben ser referidos a un otorrinolaringólogo para drenaje de los senos paranasales.

C. Enfermedad de sistema nervioso central

Las enfermedades del sistema nervioso central en personas infectadas por VIH se dividen en las expansivas intracerebrales, encefalopatías, meningitis y cuadros medulares. La prevalencia de muchas de las complicaciones mencionadas ha disminuido extraordinariamente en la época presente en que se cuenta con ART eficaces. Sin embargo, el deterioro cognitivo puede ser más frecuente en sujetos infectados por VIH, especialmente a medida que envejecen (>50 años), incluso los que reciben ART supresor total.

1. Toxoplasmosis

Es causa de la lesión expansiva más frecuente en sujetos infectados por VIH. Pueden ser síntomas de presentación la cefalea, déficit neurológico focal, convulsiones o alteraciones del estado mental. El diagnóstico se establece casi siempre de manera provisional con base en el aspecto característico de los estudios de imágenes cerebrales en un individuo seropositivo para Toxoplasma. Por lo general, la toxoplasmosis aparece en la forma de lesiones múltiples, que intensifican durante la administración de medio de contraste en la CT y tienden a ser periféricas, con predilección por los núcleos basales.

Las anomalías aisladas son poco comunes en la toxoplasmosis. Cuando se detecta una sola lesión en la CT, las imágenes por MRI pueden revelar múltiples lesiones dada su alta sensibilidad. Si un paciente tiene una sola lesión en la MRI y estabilidad neurológica, los médicos pueden prescribir de manera empírica dos semanas de tratamiento para toxoplasmosis. Debe repetirse el estudio al término del tratamiento. Si la lesión no disminuyó de tamaño, es indispensable efectuar una biopsia. Como muchos sujetos infectados por VIH poseen títulos detectables, una prueba serológica positiva de Toxoplasma no confirma el diagnóstico. Por el contrario, se ha observado que menos de 3% de los individuos con toxoplasmosis tiene títulos negativos. Por tanto, las titulaciones negativas para Toxoplasma en un paciente infectado por VIH con una lesión expansiva deben llevar a la búsqueda intensiva de un diagnóstico alternativo. El tratamiento preferido de la toxoplasmosis es con pirimetamina y sulfadiazina (cuadro 31-3). Si no está disponible la pirimetamina, los pacientes pueden ser tratados con trimetoprim-sulfametoxazol.

2. Linfoma del sistema nervioso central

El linfoma no Hodgkin primario es la segunda causa de lesión expansiva más común en individuos infectados por VIH. Los síntomas son similares a los de la toxoplasmosis. Si bien las técnicas de obtención de imágenes no pueden distinguir estos dos padecimientos con certeza, el linfoma es solitario con más frecuencia. Deben sospecharse otras lesiones menos habituales si hay bacteriemia precedente, una prueba de tuberculina positiva, fungemia o consumo de fármacos inyectados. Estas anomalías incluyen trastornos por Nocardia, abscesos bacterianos, tuberculomas y criptococomas.

La biopsia cerebral estereotáctica debe considerarse con firmeza si las lesiones son solitarias o no responden al tratamiento de la toxoplasmosis, en especial si es fácil tener acceso a ellas. El diagnóstico de linfoma es importante porque muchos pacientes se benefician del tratamiento (radioterapia). La positividad de la reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) practicada en el líquido cefalorraquídeo para identificar el DNA del virus de Epstein-Barr es compatible con el diagnóstico de linfoma, pero la sensibilidad y la especificidad de dicho método no son lo suficientemente grandes para ahorrarle al paciente la necesidad de que se le extraiga un fragmento de cerebro para biopsia.

3. Demencia asociada con VIH

En forma típica, las personas con demencia asociada con VIH tienen dificultad en tareas cognitivas (como memoria o atención); presentan disminución de la función motora y tienen problemas emocionales o conductuales. Una de las primeras manifestaciones que surgen y percibe el paciente es el deterioro de la escritura caligráfica. Las manifestaciones de demencia pueden aparecer y desaparecer; las personas tienen periodos de lucidez y confusión en el transcurso de un día. Este diagnóstico (demencia asociada con VIH) es de exclusión y se basa en un estudio de imágenes cerebrales y en el análisis del líquido cefalorraquídeo que descarta otros microorganismos patógenos. Son útiles las pruebas neuropsiquiátricas para distinguir entre individuos con demencia y aquellos con depresión. Muchos pacientes mejoran con el tratamiento antirretroviral eficaz. Sin embargo, la deficiencia neurocognoscitiva puede presentarse también en pacientes con ART, a medida que envejecen.

Las anomalías metabólicas también pueden inducir cambios del estado mental, como hipoglucemia, hiponatriemia e hipoxia, y las sobredosis de fármacos son consideraciones importantes en este grupo de pacientes. Otras causas infecciosas menos comunes de encefalopatía son la leucoencefalopatía multifocal progresiva (que se describe más adelante), CMV, sífilis y encefalitis por herpes simple.

4. Meningitis criptocócica

Por lo general se presenta con fiebre y cefalea. Menos de 20% de los pacientes tiene meningismo. El diagnóstico se basa en una prueba de aglutinación en látex positiva, que detecta el antígeno de criptococo (o “CRAG”), o un cultivo positivo de líquido cefalorraquídeo para Cryptococcus. Entre 70 y 90% de los individuos con meningitis criptocócica tiene un CRAG sérico positivo. Por consiguiente, un resultado negativo de esa prueba hace poco probable el diagnóstico de meningitis por criptococo y puede ser útil en la valoración inicial de un paciente con cefalea, fiebre y estado mental normal. La meningitis por VIH, que se caracteriza por pleocitosis linfocítica del líquido cefalorraquídeo con cultivo negativo, es frecuente en las primeras etapas de la infección por VIH. El tratamiento preferido consiste en anfotericina B liposómica con flucitosina (cuadro 31-3).

5. Mielopatía por VIH

También puede deteriorarse el funcionamiento de la médula espinal en los individuos infectados por VIH. La mielopatía se presenta con debilidad de piernas e incontinencia. Se detectan paraparesia espástica y ataxia sensitiva en la exploración neurológica. La mielopatía suele ser una manifestación tardía de infección por VIH y la mayoría de los pacientes tiene encefalopatía concomitante por VIH. La valoración histopatológica de la médula espinal revela vacuolación de la materia blanca. Puesto que la mielopatía por VIH es un diagnóstico de exclusión, deben valorarse los síntomas de la afectación con punción lumbar para descartar polirradiculopatía por CMV (descrita más adelante), y una MRI o CT para descartar un linfoma epidural.

6. Leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML, progressive multifocal leucoencephalopathy)

Se trata de una infección viral de la materia blanca cerebral que se observa en pacientes con infección por VIH muy avanzada. Por lo regular provoca deficiencias neurológicas focales como afasia, hemiparesia y ceguera cortical. Los estudios de imágenes sugieren en gran medida el diagnóstico si muestran lesiones de materia blanca sin reforzamiento, que no presentan efecto expansivo. Las lesiones extensas pueden ser difíciles de diferenciar de los cambios causados por VIH. Varios pacientes se han estabilizado o mejorado después de iniciar tratamiento antirretroviral eficaz, y debido al uso de ART, la PML se ve en muy raras ocasiones.

D. Sistema nervioso periférico

a. Presentación

Los síndromes del sistema nervioso periférico incluyen polineuropatías inflamatorias, neuropatías sensitivas y mononeuropatías.

Se desarrolla una polineuropatía inflamatoria desmielinizante similar al síndrome de Guillain-Barré en pacientes infectados por VIH, casi siempre antes de una inmunodeficiencia franca. El síndrome mejora en muchos casos con la plasmaféresis, lo que respalda una base autoinmunitaria de la enfermedad. El CMV puede ocasionar una polirradiculopatía ascendente caracterizada por debilidad de las extremidades pélvicas y pleocitosis neutrofílica en el análisis de líquido cefalorraquídeo con un cultivo bacteriano negativo. Puede observarse mielitis transversa en presencia de herpes zóster o CMV.

La neuropatía periférica es frecuente en personas infectadas por VIH. Por lo general, los sujetos manifiestan parestesias, punzadas y dolor en las extremidades pélvicas. Los síntomas son desproporcionados en relación con los hallazgos en la valoración sensitiva y motora general. Además de la infección por VIH, la causa más frecuente es un tratamiento antirretroviral previo con estavudina o didanosina. Aunque el uso de estavudina no es común en países occidentales, aún se utiliza en lugares con recursos limitados a través de programas nacionales de tratamiento antirretroviral. Debe tenerse precaución al administrar dichos fármacos a individuos con antecedentes de neuropatía periférica. Por desgracia, la neuropatía inducida por fármacos no siempre se revierte cuando se suspende el agente causal. Los pacientes con enfermedad avanzada también pueden presentar neuropatía periférica, incluso si nunca recibieron tratamiento antirretroviral. La valoración debe descartar otras causas de neuropatía sensitiva, como alcoholismo, tiroidopatía, deficiencia de vitamina B₁₂ y sífilis.

b. Tratamiento

El tratamiento de la neuropatía periférica se dirige al alivio sintomático. Al principio debe administrarse gabapentina (con inicio de 300 mg al acostarse y aumento a 300 a 900 mg VO tres veces al día) u otros co-analgésicos para el dolor neuropático (cap. 5). Los analgésicos opioides deben evitarse porque la condición tiende a ser crónica y es probable que los pacientes se vuelvan dependientes de estos fármacos sin una mejora importante en su bienestar.

E. Manifestaciones reumatológicas y óseas

Se ha observado con frecuencia artritis, que afecta articulaciones únicas o múltiples con o sin derrame, en sujetos infectados por VIH. La más frecuente es la afección de las articulaciones grandes. Si bien se desconoce la causa de la artritis relacionada con VIH, casi todos los pacientes responden a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Los sujetos con un derrame susceptible de medición, en especial si la articulación está caliente o eritematosa, deben someterse a punción articular seguida de cultivo de líquido para descartar artritis supurativa, así como enfermedad micótica y por micobacterias.

Se han comunicado varios síndromes reumatológicos que incluyen la artritis reactiva, artritis soriásica, síndrome seco y el lupus eritematoso sistémico en pacientes infectados por VIH (cap. 20). No obstante, se desconoce si la prevalencia es mayor que en la población general. Se han comunicado de manera esporádica casos de necrosis avascular de la cabeza femoral, por lo regular en el contexto de enfermedad avanzada con infección de larga duración y en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral de largo plazo. La causa no se ha definido, pero tal vez tenga una naturaleza multifactorial.

Al parecer la osteoporosis y la osteopenia son más frecuentes en personas infectadas crónicamente de VIH, y tal vez guardan relación con el empleo de ART por largo tiempo. La hipovitaminosis D es muy común en poblaciones infectadas por VIH y se recomienda cuantificar en forma seriada las concentraciones de la vitamina y emprender medidas restitutivas para combatir la deficiencia detectada. También es recomendable practicar gammagramas de hueso para reconocer la densidad de dicho tejido en pacientes que tienen más de 50 años de vida.

F. Miopatía

Las miopatías son poco comunes en la era del tratamiento antirretroviral eficaz, pero pueden relacionarse con la infección por VIH o el tratamiento antirretroviral, sobre todo con el uso de zidovudina (azidotimidina [AZT]). La debilidad de músculos proximales es común y los pacientes pueden tener grados variables de hipersensibilidad muscular. Por su toxicidad a largo plazo, no se recomienda el uso de zudovudina cuando existen tratamientos alternos.

G. Retinitis

Los síntomas de cambios visuales en pacientes infectados con VIH deben ser valorados de inmediato por un oftalmólogo familiarizado con las manifestaciones de la enfermedad por VIH. La retinitis por CMV, caracterizada por hemorragias perivasculares y exudados blanquecinos vellosos, es la infección retiniana más frecuente en individuos con sida y puede avanzar con rapidez. Por el contrario, los exudados cotonosos, que también son frecuentes en pacientes infectados por VIH, son benignos, remiten de manera espontánea y tienen aspecto de pequeñas lesiones blanquecinas mal definidas, sin exudados o hemorragia. Otros procesos retinianos poco frecuentes incluyen infecciones por virus del herpes o toxoplasmosis. El tratamiento preferido para la retinitis por CMV (cuadro 31-3) depende de la gravedad de las lesiones, su ubicación y del estado general del paciente y sus circunstancias.

H. Lesiones bucales

a. Presentación

La presencia de candidosis bucal o leucoplasia vellosa es significativa por varios motivos. En primer término, esas lesiones son muy sugerentes de infección por VIH en pacientes sin otra causa evidente de inmunodeficiencia. En segundo lugar, varios estudios han demostrado que los individuos con candidosis tienen una tasa alta de avance al sida, incluso con ajuste estadístico para el recuento de CD4.

La leucoplasia vellosa se debe al virus de Epstein-Barr. La lesión por lo común no es problemática y algunas veces remite de manera espontánea. Por lo regular, la leucoplasia vellosa se observa como una lesión blanca en la cara lateral de la lengua. Puede ser plana o un poco elevada, la mayoría de las veces corrugada, y tiene líneas verticales paralelas con proyecciones finas o gruesas (“vellosa”). La candidosis bucal puede ser molesta; muchos enfermos manifiestan un sabor desagradable o sequedad de la boca. Se reconocen dos tipos importantes de candidosis bucal: seudomembranosa (placas blancas extirpables) y eritematosa (placas rojas friables).

b. Tratamiento

El tratamiento consiste en medicamentos tópicos como el clotrimazol en trociscos de 10 mg (un trocisco, cuatro o cinco veces al día). Los pacientes con candidosis que no responden a los antimicóticos tópicos se pueden tratar con fluconazol (50 a 100 mg VO una vez al día durante tres a siete días). La queilitis angular (fisuras a los lados de la boca) también se debe por lo general a Candida y puede tratarse de forma tópica con crema de cetoconazol (al 2%) cada 12 h.

La afectación gingival es frecuente en individuos infectados por VIH y al parecer se debe a un crecimiento excesivo de microorganismos. Casi siempre responde a la limpieza dental profesional y enjuagues con clorhexidina. Se desarrollan una gingivitis o una periodontitis muy ostensibles en algunos sujetos infectados por VIH, quienes deben recibir antibióticos para protegerlos de la flora bucal anaerobia (p. ej., metronidazol, 250 mg cada 6 h durante cuatro o cinco días) y referirse a cirujanos bucodentomaxilares con experiencia en esas entidades patológicas.

Las aftas son dolorosas y pueden alterar la alimentación. Se tratan con fluocinonida (ungüento al 0.05% mezclado 1:1 con Orabase simple, aplicado seis veces al día a la úlcera). Para las lesiones difíciles de alcanzar, los pacientes deben usar enjuagues con dexametasona (0.5 mg en 5 ml de elíxir tres veces al día). El dolor de las úlceras puede aliviarse con un anestésico en nebulización (lidocaína al 10%). Otras lesiones que se observan en la boca de individuos infectados por VIH son sarcoma de Kaposi (por lo general del paladar duro) y verrugas.

I. Manifestaciones gastrointestinales

1. Esofagitis por Candida

(Véase también el cap. 15.) La candidosis esofágica es una complicación frecuente de pacientes con sida. En el enfermo con síntomas característicos se inicia el tratamiento antimicótico empírico con fluconazol (100 a 200 mg VO diarios durante 14 a 21 días). Se debe apreciar una mejora en los síntomas luego de uno a dos días de tratamiento antifúngico. Se reserva la valoración complementaria que ayuda a identificar otras causas de esofagitis (herpes simple, CMV) para pacientes que no mejoran con el tratamiento antimicótico.

2. Hepatopatía

Los estudios de necropsia han mostrado que el hígado es un sitio frecuente de infecciones y neoplasias en sujetos infectados por VIH. Sin embargo, muchas de esas infecciones no son sintomáticas en términos clínicos. Los médicos pueden observar incrementos leves de la fosfatasa alcalina y aminotransferasas en análisis sistemáticos de química sanguínea. La enfermedad por micobacterias, CMV, virus de las hepatitis B y C y linfoma provocan hepatopatía que puede presentarse con grados variables de náusea, vómito, dolor del cuadrante abdominal superior derecho e ictericia. Las sulfonamidas, fármacos imidazólicos, medicamentos contra la tuberculosis, pentamidina, claritromicina y didanosina también se han asociado con hepatitis. Todos los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa provocan acidosis láctica que puede ser mortal. Sin embargo, la acidosis láctica se presenta con mayor frecuencia cuando se usa didanosina con estavudina; el uso de esta combinación ya no se recomienda en los tratamientos antirretrovirales efectivos. Los pacientes infectados por VIH con hepatitis crónica pueden tener una progresión más rápida de la hepatopatía por la inmunodeficiencia concomitante o hepatotoxicidad del tratamiento antirretroviral. La biopsia hepática percutánea es útil en el diagnóstico de hepatopatía, pero algunas causas frecuentes de ésta (p. ej., complejo de Mycobacterium avium, linfoma) pueden diagnosticarse con medidas con menor penetración corporal (p. ej., hemocultivo, biopsia de un sitio más accesible).

Ante el hecho de que los pacientes viven más tiempo como consecuencia de los progresos en el ART, algunas de las causas cada vez más frecuentes de morbilidad y mortalidad son la hepatopatía avanzada y la insuficiencia hepática causadas por hepatitis B y C activas crónicas. Las personas infectadas de VIH que también tienen infección por virus de hepatitis B deben ser tratadas con regímenes antirretrovirales que incluyen fármacos activos contra los dos virus (como lamivudina [3TC], la emtricitabina [FTC] y el tenofovir [TDF]). Es importante ser extremadamente cautos al momento de descontinuar estos medicamentos en pacientes coinfectados, ya que la interrupción súbita del tratamiento puede ocasionar una infección por el virus de la hepatitis B que puede resultar letal.

La hepatitis C es más virulenta en personas con VIH y debe tratarse utilizando los nuevos antivirales de acción directa contra HCV. Para el tratamiento de pacientes coinfectados sin tratamiento previo, con genotipo 1a (el genotipo más común de hepatitis C en Estados Unidos), los regímenes recomendados son 1) combinación en dosis fija de ledipasvir (90 mg)/sofosbuvir (400 mg) por día por 12 semanas; 2) combinación en dosis fijas de paritaprevir (150 mg)/ritonavir (100 mg)/ombitasvir (25 mg) más dasabuvir (250 mg cada 12 h) y ribavirina con base en el peso corporal (1 000 mg para pacientes que pesan menos de 75 kg y 1 200 mg para pacientes que pesan más de 75 kg) durante 12 semanas (24 semanas para pacientes con cirrosis); 3) sofosbuvir (400 mg) más simeprevir (150 mg) con o sin ribavirina con base en el peso corporal (véase el régimen terapéutico previo) por 12 semanas (24 semanas en pacientes con cirrosis). Como no hay datos que apoyen un régimen sobre otro, puede preferirse el régimen con menor costo. Al momento, todos los fármacos son muy costosos, pero se espera que la competencia entre los regímenes finalmente reduzcan los precios. Debe evitarse el uso de antiácidos con ledipasvir y paritaprevir/ritonavir/ombitasvir/dasabuvir.

Aunque los regímenes recomendados son los mismos para pacientes infectados con VIH, las posibles interacciones farmacológicas pueden complicar el tratamiento antirretroviral. Ledipasvir incrementa las concentraciones de tenofovir. Ambos fármacos deben evitarse en pacientes con depuración de creatinina inferior a 60 ml/minuto o en aquellos que reciben dos fármacos y un inhibidor de la proteasa reforzado con ritonavir. La combinación paritaprevir/ritonavir/ombitasvir/dasabuvir puede utilizarse con seguridad en combinación con raltegravir, enfuvirtida, tenofovir, emtricitabina, lamivudina y atazanavir. Simeprevir puede utilizarse con seguridad con raltegravir, rilpivirina, maraviroc, enfuvirtida, tenofovir, emtricitabina, lamivudina y abacavir. Para las recomendaciones terapéuticas para hepatitis C en pacientes con otros escenarios (otras interacciones farmacológicas, diferentes genotipos, tratamientos previos, afección renal) los médicos deben consultar las guías mencionadas en la bibliografía, más adelante (véase también el cuadro 16-6).

Se han obtenido buenos resultados con trasplantes de hígado en personas infectadas por VIH; hay mayores posibilidades de obtener buenos resultados con dicha estrategia en personas cuyo número de linfocitos CD4 >100 células/μl y con número no detectable de virus.

3. Enfermedad biliar

Se desarrolla colecistitis con manifestaciones similares a las observadas en hospedadores inmunocompetentes, pero casi siempre sin cálculos. La colangitis esclerosante y la estenosis papilar también se han comunicado en individuos infectados por VIH. Por lo general, el síndrome se presenta con náusea intensa, vómito y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Las pruebas de función hepática muestran, en general, un incremento de la fosfatasa alcalina desproporcionado en relación con las aminotransferasas. Si bien se pueden observar conductos dilatados en la ecografía, el diagnóstico se formula por medio de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, que revela irregularidades intraluminales en los conductos intrahepáticos proximales con “amputación” de las ramas ductales terminales. A menudo, con este síndrome se observa estenosis del colédoco distal al nivel de la papila. Se cree que CMV, Cryptosporidium y microsporidios propician dicho síndrome pero estas condiciones se ven con baja frecuencia a menos que el paciente se encuentre en un estado de inmunodeficiencia muy avanzada debido al VIH.

4. Enterocolitis

Es un problema frecuente en individuos infectados por VIH. Los microorganismos que causan enterocolitis incluyen bacterias (Campylobacter, Salmonella, Shigella), virus (CMV, adenovirus) y protozoarios (Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia, Isospora, microsporidios). El VIH puede ocasionar enterocolitis. Varios de los microorganismos que provocan enterocolitis en individuos infectados por VIH también producen diarrea en hospedadores inmunocompetentes. Sin embargo, los pacientes infectados por VIH tienden a presentar síntomas más graves y crónicos, incluidos fiebre alta y dolor abdominal intenso, que pueden simular una enfermedad abdominal aguda muy grave. La bacteriemia y la enfermedad biliar concomitante son también más frecuentes en la enterocolitis de sujetos infectados con VIH. Se han comunicado recaídas de enterocolitis después del tratamiento adecuado de infecciones por Salmonella y Shigella.

Por la amplia variedad de microorganismos que causan enterocolitis, es indispensable realizar cultivo de heces y múltiples revisiones fecales en busca de huevecillos y parásitos (incluida la tinción ácida modificada para Cryptosporidium). En pacientes con Cryptosporidium en una muestra de heces y mejoría de los síntomas en menos de un mes no debe hacerse el diagnóstico de sida, ya que el microorganismo provoca diarrea que remite en forma espontánea en personas negativas al VIH. Más a menudo, los pacientes infectados por VIH con afección por cepas de Cryptosporidium presentan enterocolitis persistente con diarrea acuosa profusa.

Hasta la fecha no se han perfeccionado tratamientos eficaces para la infección por Cryptosporidium. El mejor tratamiento de la criptosporidiosis consiste en fortalecer la función inmunitaria mediante el tratamiento antirretroviral (ART) eficaz. La diarrea puede tratarse de manera sintomática con difenoxilato con atropina (una o dos tabletas VO cada 6 a 8 h). Quienes no responden pueden recibir ácido paregórico con bismuto (5 a 10 ml VO cada 6 u 8 h). Se ha visto que el octreótido en dosis creciente (inicial de 0.05 mg por vía subcutánea cada 8 h durante 48 h) mejora los síntomas en casi 40% de los pacientes con diarrea asociada con VIH idiopática o por Cryptosporidium aunque el beneficio es de corta duración.

Los pacientes con análisis de heces negativo y síntomas persistentes deben valorarse con colonoscopia y biopsia. Las personas cuyos síntomas duran más de un mes sin causa identificada de diarrea se consideran con el diagnóstico preliminar de enteropatía por sida y pueden responder al tratamiento antirretroviral eficaz. La endoscopia de la porción superior del tubo digestivo con biopsia de intestino delgado no se recomienda como parte habitual de la valoración.

5. Otras enfermedades

Otras dos anomalías gastrointestinales importantes en pacientes infectados por VIH son la gastropatía y la absorción deficiente (malabsorción). Se ha demostrado que algunos individuos infectados por VIH no producen cifras normales de ácido en el estómago y, por lo tanto, no pueden absorber fármacos que requieren ese tipo de medio; tal disminución de la producción de ácido puede explicar en parte la susceptibilidad a Campylobacter, Salmonella y Shigella, todos ellos microorganismos sensibles a la concentración de ácido. No hay datos de que la infección por Helicobacter pylori sea más frecuente en personas infectadas por VIH.

Por lo general ocurre un síndrome de malabsorción en pacientes infectados con VIH; puede ser a causa de infección del intestino delgado por el complejo M. avium, Cryptosporidium o microsporidios.

J. Manifestaciones endocrinas

El hipogonadismo es tal vez la anomalía endocrina más frecuente en varones infectados por VIH. Las glándulas suprarrenales también se dañan a menudo en los pacientes con sida. Las anomalías demostradas en la necropsia incluyen infección (en especial por CMV y el complejo M. avium), infiltración por sarcoma de Kaposi y lesión por hemorragia y supuesta autoinmunidad. La prevalencia de insuficiencia suprarrenal significativa en términos clínicos es baja. Los pacientes con síntomas sugerentes deben someterse a una prueba de estimulación con cosintropina.

Aunque la deficiencia franca de cortisol es excepcional, un defecto aislado del metabolismo de los mineralocorticoides puede llevar a la pérdida de sales e hiperpotasemia. Tales pacientes deben tratarse con fludrocortisona (0.1 a 0.2 mg al día).

Los sujetos con sida parecen tener anomalías de las pruebas de función tiroidea diferentes de las de aquellos con otras enfermedades crónicas. Se ha demostrado que los afectados por sida tienen concentraciones elevadas de triyodotironina (T₃), tiroxina (T₄) y la globulina transportadora de hormona tiroidea, así como concentraciones bajas de la triyodotironina inversa (rT₃). Se desconocen las causas y la importancia clínica de esas alteraciones.

K. Manifestaciones cutáneas

Las manifestaciones cutáneas comúnmente observadas en estos pacientes se agrupan en dermatitis virales, bacterianas, micóticas, neoplásicas e inespecíficas.

1. Dermatitis virales

Éstas se desarrollan con más frecuencia, tienden a ser más graves y con mayor probabilidad de diseminarse en sujetos con sida en comparación con individuos inmunocompetentes. En virtud del riesgo de enfermedad local progresiva, todos los ataques de herpes simple deben tratarse con aciclovir (400 mg VO tres veces al día), famciclovir (500 mg VO cada 12 h) o valaciclovir (500 mg VO cada 12 h) (cuadro 31-3). Para evitar las complicaciones de las crisis, muchos médicos recomiendan el tratamiento supresor en pacientes infectados por VIH con antecedente de herpes recurrente; las opciones incluyen aciclovir (400 mg VO cada 12 h), famciclovir (250 mg VO cada 12 h) y valaciclovir (500 mg VO al día). El tratamiento supresor a largo plazo con aciclovir no reduce la tasa de transmisión de VIH entre hombres y mujeres heterosexuales en países en desarrollo.

El herpes de este tipo es una manifestación frecuente de la infección por VIH. Al igual que ocurre con todas las infecciones herpéticas, los pacientes de zóster deben recibir por siete a 10 días famciclovir (500 mg VO tres veces al día) o valaciclovir (500 mg tres veces al día). También puede usarse aciclovir, pero requiere dosificación muy frecuente (800 mg por VO cuatro o cinco veces por día por siete días). El material de lesiones vesiculares debe cultivarse si hay duda de su origen, porque el herpes simple responde con dosis mucho menores de aciclovir. El herpes zóster diseminado y casos con afectación ocular deben tratarse con aciclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 h por siete 10 días) y no la presentación oral. La vacuna zóster parece segura e inmunogénica en pacientes con VIH mayores a 50 años de edad con recuentos de CD4 >200/μl, aunque falta establecer su beneficio a largo plazo para evitar recaídas.

La infección en cuestión es causada por el poxvirus, que se observa en sujetos infectados por VIH, al igual que ocurre en otros pacientes inmunocomprometidos. Las características lesiones papulosas “cárneas” umbilicadas, muestran propensión a propagarse extensamente en la cara y el cuello del paciente, y hay que tratarlas en forma tópica con nitrógeno líquido.

2. Dermatitis bacterianas

Staphylococcus son la causa bacteriana más frecuente de afección cutánea en individuos infectados por VIH y muchas veces provocan foliculitis, abscesos superficiales (furunculosis) o impétigo ampolloso. Puesto que hay informes de diseminación con septicemia, debe intentarse el tratamiento de esas lesiones de manera intensiva. La foliculitis se trata en un inicio con clindamicina o mupirocina tópica y los pacientes tal vez se beneficien del lavado regular con un jabón antibacteriano, como el de clorhexidina. La mupirocina intranasal se ha empleado con buenos resultados para la descolonización de estafilococos en otros contextos. En sujetos infectados por VIH con infecciones estafilocócicas recurrentes debe considerarse la mupirocina intranasal semanal, además de los cuidados tópicos y los antibióticos generales. Con frecuencia, los abscesos requieren incisión y drenaje; es posible que necesiten también antibióticos contra estafilococos. Debido a la alta frecuencia de infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA, meticillin resistant Staphylococcus aureus) en grupos con infección por VIH, es indispensable realizar cultivo de la lesión antes de iniciar el tratamiento empírico contra estafilococos. El tratamiento empírico que se recomienda en la actualidad consiste en 1) trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta con 800 mg de sulfametoxazol VO cada 12 h) con o sin clindamicina (500 mg VO cada 8 h) o 2) doxiciclina (100 mg cada 12 h VO), con seguimiento estricto.

Es ocasionada por dos microorganismos muy relacionados: Bartonella henselae y Bartonella quintana. La epidemiología de esas infecciones sugiere su transmisión zoonótica por pulgas de gatos domésticos infectados. La manifestación más frecuente consiste en lesiones cutáneas elevadas rojizas muy vascularizadas que pueden simular sarcoma de Kaposi. La fiebre es una manifestación frecuente de esta infección; también se ha notificado la afección del hueso, ganglios linfáticos e hígado. La infección responde a doxiciclina, 100 mg VO cada 12 h, o eritromicina, 250 mg por VO cada 6 h. El tratamiento se continúa al menos 14 días y los pacientes gravemente enfermos con daño visceral pueden requerirlo durante meses.

3. Exantemas micóticos

La mayor parte de los exantemas micóticos que afectan a los individuos con sida se debe a dermatofitos y Candida. Éstos son frecuentes sobre todo en la región inguinal, pero pueden aparecer en cualquier otra parte del cuerpo. Los exantemas micóticos reaccionan en general bien al clotrimazol tópico (al 1% cada 12 h) o el ketoconazol (al 2% cada 12 h).

Es más frecuente en pacientes infectados por VIH. Las escarificaciones de la seborrea han revelado la presencia de Malassezia furfur (Pityrosporum ovale), lo que significa que se origina en ese hongo. En concordancia con el aislamiento del hongo se encuentra el hallazgo clínico de que la seborrea responde bien al clotrimazol tópico (en crema al 1%), así como a la hidrocortisona (crema al 1%).

4. Dermatitis neoplásicas

Véase el capítulo 6 y la sección Sarcoma de Kaposi más adelante.

5. Dermatitis inespecíficas

Se presenta en pacientes infectados por VIH con prurito intenso. Tal vez no haya exantema o excoriación inespecífica por rascado. El tratamiento consiste en emolientes (p. ej., crema base de absorción) y lociones antipruriginosas (p. ej., alcanfor al 9.5% y mentol al 0.5%).

La psoriasis puede ser muy intensa en sujetos infectados por VIH. Se indican fototerapia y etretinato (0.25 a 9.75 mg/kg/día VO en dosis divididas) para casos resistentes al tratamiento, en conjunción con un dermatólogo.

L. Cánceres relacionados con VIH

En la actualidad se incluyen cuatro cánceres en la clasificación del sida de los CDC: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, linfoma primario cerebral y carcinoma cervicouterino invasor. Los estudios epidemiológicos han mostrado que entre 1973 y 1987 entre los varones solteros de San Francisco, el riesgo de sarcoma de Kaposi aumentó más de 5 000 veces y el del linfoma no Hodgkin más de 10 veces. El aumento de la incidencia de cánceres tal vez se deba a la alteración de la inmunidad celular. En la era actual de tratamiento, cánceres no clasificados como asociados a sida, como el cáncer de pulmón, se diagnostican con más frecuencia en individuos infectados con VIH a pesar del tratamiento óptimo con antirretrovirales. Estudios de cohortes sugieren que los adultos infectados con VIH tienen un incremento en el riesgo para cánceres diversos comparado con población no infectada en el mismo rango de edad. Las enfermedades malignas representan una causa creciente en la mortalidad en población infectada por VIH.

1. Sarcoma de Kaposi

Las lesiones del sarcoma de Kaposi pueden aparecer en cualquier parte; es indispensable la exploración cuidadosa de párpados, conjuntiva, pabellones auriculares, paladar y pliegues digitales, para localizar una posible lesión oculta (Véase la eFig. 6-101). En individuos de piel clara, las lesiones del carcinoma de Kaposi son papulosas o nodulares, de color púrpura, y no palidecen. En individuos de piel oscura las lesiones pueden parecer más pardas. En la boca, casi siempre se trata de pápulas en el paladar, aunque también pueden observarse lesiones exofíticas de la lengua y las encías. Las lesiones del sarcoma de Kaposi pueden confundirse con otras vasculares, como los angiomas y los granulomas piógenos. El sarcoma de Kaposi puede manifestarse poco después de comenzar ART, en particular en pacientes que comienzan dicha forma de tratamiento y que tienen inmunodeficiencia avanzada. En la situación anterior es posible que el sarcoma de Kaposi constituya una reacción de reconstitución inmunitaria (véase Reacciones inflamatorias más adelante). El sarcoma de Kaposi también puede causar enfermedad visceral (p. ej., gastrointestinal, pulmonar).

Los pacientes con las formas leve a moderada de sarcoma de Kaposi no necesitan de tratamiento específico, porque en general las lesiones se resuelven con ART eficaz. Sin embargo, se debe destacar que las lesiones pueden presentar brotes cuando se inicia por primera vez la ART, probablemente como resultado de un proceso de reconstitución inmune. La enfermedad avanzada se trata con quimioterapia combinada (cuadro 31-3).

2. Linfoma no Hodgkin

El linfoma no Hodgkin en personas infectadas con VIH tiende a ser de muy alta malignidad. El cáncer se origina a menudo en los linfocitos B y se caracteriza por tumores difusos de células grandes. Los cánceres son extraganglionares en más de 70% de los casos.

El pronóstico de los pacientes con linfoma no Hodgkin generalizado depende sobre todo del grado de inmunodeficiencia al momento del diagnóstico. Los pacientes con concentraciones altas de CD4 evolucionan mucho mejor que aquellos con diagnóstico en una etapa tardía de la enfermedad. Los sujetos con linfoma primario del sistema nervioso central se tratan con radiación. La respuesta al tratamiento es buena, pero antes de la disponibilidad del ART casi todos los pacientes morían unos cuantos meses después del diagnóstico debido a la enfermedad subyacente. Las enfermedades sistémicas se tratan con quimioterapia combinada (p. ej., EPOCH [etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina]) con rituximab. El factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF; filgrastim) se emplea para mantener las concentraciones de leucocitos.

3. Enfermedad de Hodgkin

Aunque la enfermedad de Hodgkin no se incluye en la definición de sida de los CDC, se ha observado en los estudios que la infección por VIH se asocia con incremento de cinco veces la incidencia de enfermedad de Hodgkin. Las personas infectadas por VIH que padecen enfermedad de Hodgkin tienen más probabilidades de presentar una celularidad mixta y subtipos de enfermedad de Hodgkin con disminución de linfocitos y buscan atención médica en una etapa avanzada del trastorno.

4. Displasia y carcinoma epidermoide del ano

Estas anomalías se correlacionan en gran medida con infecciones previas por virus del papiloma humano (HPV) y se han observado en varones y mujeres infectados por VIH. Si bien muchos de los varones homosexuales infectados señalan el antecedente de verrugas anales o las tienen visibles, un porcentaje significativo sufre infección asintomática por el virus del papiloma. Se pueden efectuar con facilidad estudios citológicos (con frotis de Papanicolaou) y de DNA del virus del papiloma en muestras del ano obtenidas con hisopo. Por el riesgo de progresión de displasia a cáncer en pacientes inmunocomprometidos, algunos expertos sugieren que deben practicarse frotis anales cada año para examen citológico a todas las personas infectadas con VIH. Se obtiene un frotis de Papanicolaou anal mediante rotación de un hisopo de dacrón humedecido de casi 2 cm de longitud dentro del conducto anal. El hisopo se deposita de inmediato en un frasco para citología. Sin embargo, no hay evidencia de que la detección de cáncer anal mediante frotis de Papanicolaou disminuya la incidencia de cáncer invasivo.

El HPV también parece ser un agente causal en la displasia y neoplasia cervicouterinas. La incidencia y el cuadro clínico de la enfermedad del cuello uterino en mujeres infectadas por VIH se describen más adelante.

M. Manifestaciones ginecológicas

La candidosis vaginal, la displasia y neoplasia cervicouterinas y la enfermedad pélvica inflamatoria son más frecuentes en mujeres infectadas por VIH que en otras pacientes. Tales manifestaciones también tienden a ser más graves cuando se presentan en asociación con una infección por VIH. Es necesario que las mujeres infectadas con VIH reciban atención ginecológica frecuente. La candidosis vaginal puede tratarse con medicamentos tópicos o una sola dosis de fluconazol oral (150 mg) (cap. 36). La candidosis vaginal recurrente debe tratarse con fluconazol (100 a 200 mg) por al menos siete días.

La incidencia de displasia cervical en mujeres infectadas por VIH es de 40%. Por lo anterior, se recomienda una mayor vigilancia para mujeres infectadas por VIH que para las no infectadas (cap. 18). Se debe realizar un estudio de Papanicolaou en el plazo de un año a partir del inicio de actividad sexual en mujeres menores de 30 años, y a más tardar a los 21 años de edad. Si el estudio es normal, el frotis de Papanicolaou se realizará cada tres años. Las pruebas de DNA de VPH a partir de muestras cervicales, no se recomiendan en mujeres menores de 30 años de edad.

En mujeres >30 años la vigilancia se debe continuar después de los 65 años, a diferencia de la población general. Existen dos protocolos de detección aceptados, uno utiliza solamente citología, y el otro emplea citología con prueba de DNA de HPV al mismo tiempo. Cuando se diagnostica VIH se realiza un estudio de Papanicolaou y después cada 12 meses; posterior a tres estudios negativos, se debe realizar la detección cada tres años. Si el Papanicolaou es normal y la prueba de HPV es negativa, la siguiente detección se realiza en tres años.

El manejo de pruebas anormales de Papanicolaou y pruebas positivas de HPV es el mismo en mujeres infectadas que en quienes no lo están. El tratamiento se debe basar en las guias de práctica clínica que se comentan más adelante.

Si bien la enfermedad pélvica inflamatoria parece más frecuente en mujeres infectadas por VIH, la bacteriología del trastorno parece igual que en las no afectadas por el virus. Las pacientes infectadas por VIH con enfermedad pélvica inflamatoria deben tratarse con los mismos esquemas que las no infectadas (cap. 18).

N. Coronariopatía

Las personas infectadas con VIH tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria que los testigos de género y edad similares. Parte de este incremento en la enfermedad coronaria se debe a los cambios de los lípidos como consecuencia del tratamiento antirretroviral (véase la sección sobre tratamiento antirretroviral más adelante), sobre todo la estavudina y la mayor parte de los inhibidores de la proteasa. Sin embargo, parte del riesgo deriva al parecer de la infección con VIH, cualquiera que sea el tratamiento. Es importante que los médicos pongan mucha atención en este problema porque los infartos al miocardio se presentan a una edad más temprana en individuos infectados que en los no infectados. Las personas infectadas con VIH y síntomas de coronariopatía, como dolor torácico o disnea, deben valorarse pronto. Es preciso que los médicos inicien un tratamiento intensivo de los trastornos que incrementan el riesgo de cardiopatía, en especial tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, diabetes y estilo de vida sedentario.

O. Reacciones inflamatorias (síndromes de reconstitución inmunitaria)

Con el inicio del ART, algunos pacientes experimentan reacciones inflamatorias que parecen derivadas de la reconstitución inmunitaria, según lo indica un rápido incremento de la concentración de células CD4. Dichas reacciones pueden presentarse con signos generalizados de fiebre, diaforesis y malestar general, con o sin manifestaciones más localizadas que suelen representar cuadros clínicos poco comunes de infecciones oportunistas. Por ejemplo, se ha informado vitreítis en individuos con retinitis por CMV después de someterse al tratamiento con ART.

La infección por M. avium se puede presentar en la forma de linfadenitis focal o supurativa o masas granulomatosas en sujetos que reciben ART. Paradójicamente, la tuberculosis puede empeorar con infiltrados pulmonares nuevos o en desarrollo y linfadenopatía. La PML y la meningitis criptocócica también pueden evolucionar de manera atípica. Los médicos deben estar alerta ante tales síndromes, que son más frecuentes en individuos que iniciaron tratamiento antirretroviral en el contexto de la enfermedad avanzada y que muestran incrementos rápidos de las concentraciones de CD4 con el tratamiento. El diagnóstico de síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS, immune reconstitution inflammatory sindrome) es de exclusión y puede establecerse sólo después de descartar una recurrencia o una nueva infección oportunista como causa del deterioro clínico. El tratamiento de IRIS es conservador y de sostén, con la administración de glucocorticoides sólo ante reacciones graves. Casi todas las autoridades en la materia recomiendan continuar el tratamiento antirretroviral, a menos que la reacción ponga en peligro la vida.

Prevención

A. Prevención primaria

Hasta que la vacunación sea una realidad, la prevención de la infección por el VIH dependerá de las pruebas para detección del VIH y de consejo por parte de profesionales, que incluya las precauciones efectivas aplicadas a la práctica sexual y en el uso de drogas inyectables, en el inicio de la terapia antirretroviral como una herramienta de prevención, uso del ART pre y posexposición, manejo perinatal incluida terapia antirretroviral para la madre, detección en productos sanguíneos y prácticas para control de infección en instituciones de salud.

1. Prueba para VIH y asesoría

Los médicos de atención primaria deben investigar siempre los antecedentes sexuales y hacer una valoración de factores de riesgo de sus pacientes. Como alrededor de un quinto de las personas infectadas con VIH en Estados Unidos no saben que lo están, la USPSTF recomienda la prueba de VIH en adolescentes y adultos entre 15 y 65 años. Los adolescentes más jóvenes y los adultos mayores de 65 años que se encuentren en mayor riesgo de infección también deben ser analizados para la presencia del virus. Los médicos deben revisar con el paciente los factores de riesgo para infección por VIH, y discutir prácticas sexuales más seguras y el uso más seguro de agujas, además de la implicación de un resultado positivo en la prueba. Aunque los CDC recomiendan que el paciente “opte” por no hacer la prueba en instituciones médicas, algunos estados requieren un consentimiento escrito específico. A las personas con resultados positivos se les debe poner en contacto con servicio de atención médica para seguimiento. También se deben proporcionar referencias a servicios para notificación de parejas, servicios sociales, servicios de salud mental y servicios para prevención vinculada con VIH. Han tenido éxito las intervenciones profilácticas enfocadas en la importancia de que las personas infectadas con VIH no pongan en peligro a otros.

En pacientes con resultados negativos, los médicos deben asesorar sobre las prácticas sexuales y uso de agujas más seguras, incluida la asesoría para no intercambiar líquidos corporales, a menos que estén en una relación mutuamente monógama estable con alguien que también tuvo resultado negativo para anticuerpos de VIH y no tiene prácticas sexuales inseguras, consumo de drogas inyectables ni otros comportamientos de riesgo para VIH al menos seis meses antes ni en ningún momento después de una prueba negativa.

Sólo deben usarse condones de látex, junto con un lubricante soluble en agua. Aunque el espermicida nonoxinol-9 destruye al VIH, está contraindicado porque en algunos pacientes causa úlceras genitales que podrían facilitar la transmisión del virus. Debe informarse a los pacientes que los condones no tienen una eficacia de 100%. Deben familiarizarse con el uso de condones, incluido el hecho específico de que deben usarse en todas las ocasiones, que debe dejarse un espacio en la punta del condón como receptáculo para el semen y que no debe intentarse el coito con condón si el pene sólo tiene una erección parcial, que los varones deben sujetar la base del condón al retirar el pene para prevenir el deslizamiento y que los condones no deben reusarse. Aunque el coito anal permanece como la práctica sexual con mayor riesgo de transmisión del VIH, también se han documentado seroconversiones con el coito vaginal y oral. Por lo tanto, deben usarse condones durante estas prácticas. Las mujeres y los varones deben comprender cómo usar los condones para asegurarse que sus parejas los usen en forma correcta. Las parejas de mujeres infectadas con VIH deben usar barreras de látex como represas dentales (disponibles en tiendas de suministros dentales), para prevenir el contacto oral directo con las secreciones vaginales. Varios estudios con asignación al azar en África demostraron que la circuncisión masculina reducía mucho la incidencia de VIH en varones, pero existen varias barreras para la práctica diseminada de la circuncisión a los varones en África.

Es importante recomendar a las personas que utilizan drogas inyectables que no intercambien agujas ni otros objetos para consumo de drogas. Si no se dispone de agujas estériles, los blanqueadores (cloro) al parecer inactivaron VIH y debe utilizarse para limpiar las agujas.

2. ART para disminuir la transmisión de VIH a otros

Además de prevenir la progresión del VIH, hacer que las personas con VIH cumplan eficazmente ART al parecer aminora las posibilidades de que transmitan VIH a sus compañeros sexuales. En parejas serodiscordantes ART temprano eliminó casi por completo el riesgo de transmisión de VIH para el compañero no infectado. A pesar de que las personas VIH-negativas que eran parejas estables por largo tiempo de personas infectadas por VIH representan sólo un grupo de personas en peligro, teóricamente aumentar el empleo de ART en la población de sujetos infectados por VIH pudiera disminuir la transmisión comunitaria del virus en cuestión. Sin embargo, los pacientes que han sido tratados con antirretrovirales y presentan cargas virales no detectables deben practicar sexo seguro y no compartir agujas para evitar la posibilidad de transmitir el VIH.

3. Tratamiento antirretroviral profiláctico preexposición

Varios ensayos grandes controlados con placebo, doble ciego aleatorizados han mostrado que la administración de emtricitabina/tenofovir (Truvada) puede reducir el riesgo de transmisión sexual de VIH entre individuos no infectados pero en riesgo alto de infección; un estudio se realizó con hombres negativos a VIH y mujeres transgénero que tienen sexo con hombres, dos estudios fueron con parejas heterosexuales serodiscordantes. La preexposición a tenofovir se ha mostrado que reduce la infección con VIH entre los usuarios de fármacos inyectables en Tailandia. Los CDC recomiendan la combinación de emtricitabina/tenofovir para la profilaxia antes de la exposición (PrEP) para su uso en personas negativas a VIH en riesgo de infección. Los estudios en el mundo actual sobre varones que tienen relaciones sexuales con otros varones y donde el cumplimiento terapéutico es elevado, demuestran que el PrEP es altamente eficaz para evitar la infección por el VIH. Sin embargo, los conocimientos sobre el PrEP aún son escasos, algunos pacientes no tienen seguro o no desean usar su seguro para cubrir el costo del medicamento y todavía existe inquietud en torno a los efectos secundarios a largo plazo de este fármaco. Los fabricantes del medicamento tienen programas altruistas para las personas de bajo recursos que carecen de seguro.

4. Profilaxis posexposición para usuarios de sexo y de fármacos inyectables

El objetivo de la profilaxia posexposición es reducir o prevenir la replicación viral local previo a la diseminación, de tal forma que la infección sea abortada. Aunque no existe prueba de que la administración de medicamentos antirretrovirales después de una exposición sexual o por uso de fármacos parenterales reduzca la posibilidad de infección, existen datos sugerentes en modelos animales, experiencia perinatal y un estudio de casos y testigos de trabajadores en instituciones hospitalarias que sufrieron un piquete por aguja.

La elección de los medicamentos antirretrovirales y la duración del tratamiento son los mismos que los aplicados para exposiciones que ocurren a través de la ruta ocupacional; el esquema preferido consiste en tenofovir 300 mg con emtricitabina 200 mg diarios con raltegravir 400 mg dos veces al día. Algunos médicos prescriben un tratamiento a base de dos fármacos, tenofovir 300 mg y emtricitabina 200 mg (Truvada), porque resulta más sencillo para los pacientes (una pastilla una vez al día), y de más fácil acceso para individuos e instituciones públicas que proporcionan servicios a individuos no asegurados. En comparación con los trabajadores de atención a la salud, algunos individuos pueden presentarse muy tarde después de la exposición. Debido a que la tasa de éxito disminuye conforme pasa un tiempo más largo desde la exposición al VIH, el tratamiento se debe administrar tan pronto como sea posible, y no se recomienda que se ofrezca el tratamiento si han transcurrido más de 72 h desde la exposición. Además, debido a que las implicaciones psicosociales involucradas en la profilaxia posexposición para usuarios de sexo y fármacos son muy complejas, se deberá ofrecer el tratamiento solamente en el contexto de asesoramiento para la prevención. El asesoramiento se debe enfocar en cómo prevenir futuras exposiciones. Los médicos tratantes que requieren información adicional sobre profilaxia posexposición para individuos expuestos en forma ocupacional o no ocupacional deben contactar con la Línea de Médicos Nacionales de Ayuda Posexposición (1-888-448-4911; http://nccc.ucsf.edu/clinician-consultation/peppost-exposure-prophylaxis/).

5. Prevención de la transmisión de VIH perinatal

La prevención de la transmisión perinatal de VIH inicia por el ofrecimiento de asesoría y pruebas a todas las mujeres que están embarazadas o que están considerando embarazarse. Las mujeres infectadas con VIH que están embarazadas deben iniciar ART con al menos tres fármacos. Los regímenes recomendados incluyen zidovudina y lamivudina con lopinavir reforzado con ritonavir o atazanavir reforzado con ritonavir. Se debe planear el alumbramiento por cesárea si la carga viral es mayor a 1 000 copias cercano al tiempo del nacimiento. Debe administrarse zidovudina al infante después del nacimiento por seis semanas. Cuando es posible, debe evitarse la lactancia materna.

6. Prevención de la transmisión en instituciones hospitalarias

En instituciones hospitalarias deben aplicarse las medidas universales para el manejo de fluidos corporales como el uso de guantes durante el manejo de fluidos corporales, además del uso de bata, mascarilla, y anteojos durante procedimientos que puedan resultar en salpicaduras o propagación de gotas, así como el uso de agujas especialmente diseñadas con funda para disminuir el riesgo de pinchazos por agujas. Debido a que en las instalaciones hospitalarias puede ocurrir la transmisión de la tuberculosis, debe animarse a todos los pacientes con tos a utilizar mascarillas. Los pacientes infectados por VIH hospitalizados con tos deben ser colocados en aislamiento respiratorio hasta que la tuberculosis se descarte mediante una radiografía de tórax y examen de esputo.

Estudios epidemiológicos muestran que los pinchazos por agujas ocurren con frecuencia entre el personal profesional que proporciona atención a los pacientes, especialmente entre los cirujanos que realizan procedimientos invasivos, personal inexperto de servicios de mantenimiento del hospital, y entre estudiantes de medicina. Los esfuerzos para reducir los pinchazos de aguja deben enfocarse en evitar volver a tapar las agujas y en el uso de agujas seguras cuando se realicen procedimientos invasivos bajo circunstancias controladas. El riesgo de transmisión del VIH por una picadura por aguja con sangre de un paciente infectado por VIH es cercano a 1:300. El riesgo es mayor con picaduras profundas, inóculos grandes y pacientes fuente con cargas virales altas. El riesgo por contacto de membranas mucosas es muy bajo para poder cuantificarse.

A los profesionales de la salud que sufren pinchazos se les debe ofrecer asesoría y pruebas para VIH tan pronto como sea posible. Las pruebas para VIH se realizan para establecer una base negativa para futuras reclamaciones de los trabajadores en caso de una seroconversión futura. Pruebas de seguimiento se llevan a cabo a la sexta semana, y a los tres y seis meses. Con la autorización de los pacientes pueden realizarse exámenes en sangre en busca de anticuerpos contra VIH y carga viral de VIH.

Un estudio de casos y testigos del CDC indica que la administración de zidovudina después de una picadura por aguja disminuye la tasa de seroconversión a VIH en 79%. Por lo tanto, se debe ofrecer ART a los trabajadores tan pronto como sea posible después de la exposición y debe continuarse por cuatro semanas. El tratamiento de elección es tenofovir 300 mg con emtricitabina 200 mg diarios con raltegravir 400 mg dos veces al día. Trabajadores en contacto con personas que presentan posibilidades de resistencia al tratamiento antirretroviral (por ejemplo, personas que reciben tratamiento y que tienen cargas virales detectables) deben tener una terapia individualizada, utilizando al menos dos medicamentos a los cuales es poco probable que el paciente fuente sea resistente. Existen reportes acerca de la hepatotoxicidad de nevirapina, por lo que el uso de esta droga debe ser evitado. Desafortunadamente existen casos documentados de seroconversión después de una posible exposición parenteral al VIH a pesar de la aplicación inmediata del tratamiento con zidovudina. La asesoría al trabajador debe incluir lineamientos para la práctica de sexo seguro.

7. Prevención de la transmisión de VIH a través de hemoderivados

Los esfuerzos actuales en Estados Unidos para detectar el VIH en sangre y sus derivados han disminuido el riesgo de transmisión del virus por la transfusión de unidades de sangre en 1:1 000 000. El uso de la sangre y sus derivados debe ser muy cuidadoso, de tal manera que los pacientes reciban la menor cantidad posible, además de animar a los pacientes a donar su sangre previo a cirugías programadas.

8. Vacunas de VIH

Resultados derivados de estudios en primates sugieren que el desarrollo de una vacuna protectora es factible, pero ensayos clínicos en humanos han resultado decepcionantes. Sólo una vacuna ha mostrado cierto grado de eficacia. En este estudio al azar, doble ciego y controlado con placebo, una vacuna recombinante con el vector canarypox más dos inyecciones de refuerzo con la gp120 recombinante resultó moderadamente eficiente (26 a 31%) en reducir el riesgo de VIH entre una población principalmente heterosexual en Tailandia. En la actualidad los esfuerzos para el desarrollo de una vacuna están enfocados en identificar anticuerpos neutralizantes hacia las regiones muy conservadas de la envoltura del VIH.

B. Prevención secundaria

En la época anterior al desarrollo de ART eficaz, los estudios de cohortes de individuos con datos documentados de seroconversión muestran que el sida se desarrolla en un plazo de 10 años en casi 50% de las personas seropositivas no tratadas. Con el tratamiento disponible en la actualidad ha disminuido en grado notorio la progresión de la enfermedad. Además del tratamiento antirretroviral, los regímenes profilácticos pueden prevenir las infecciones oportunistas y mejorar la supervivencia. La profilaxia y la intervención oportunas impiden varias enfermedades infecciosas, incluidas la tuberculosis y la sífilis, que son transmisibles. Las recomendaciones para pruebas, inmunizaciones y tratamientos profilácticos se enumeran en el cuadro 31-4.

1. Tuberculosis

Por el incremento en la ocurrencia de tuberculosis en pacientes infectados por VIH, tales individuos deben someterse a pruebas de PPD en forma anual. Aunque la anergia es frecuente en sujetos con sida, la posibilidad de un resultado negativo falso es mucho menor que cuando la prueba se efectúa al comienzo de la infección. Los pacientes con resultados positivos (definidos para los infectados por VIH como >5 mm de induración) necesitan una radiografía de tórax. Los individuos con un infiltrado en cualquier sitio, en especial si se acompaña de adenopatía mediastínica, deben enviar esputo para pruebas de bacilos acidorresistentes. Los pacientes con un PPD positivo pero valoraciones negativas de enfermedad activa deben recibir isoniazida (300 mg diarios) con piridoxina (50 mg diarios) durante nueve meses y hasta un año. Pueden usarse pruebas sanguíneas para valorar la exposición previa a tuberculosis. Las muestras sanguíneas se mezclan con antígenos sintéticos que representan M. tuberculosis. Los pacientes infectados con este patógeno producen interferón γ como respuesta al contacto con los antígenos. A diferencia del PPD, el paciente no debe regresar a una segunda visita. La prueba tiene menor probabilidad de resultados positivos falsos que la de PPD. Las personas infectadas con VIH con recuentos de CD4 <100 células pueden no responder al control positivo con el mitógeno; sus resultados se reportan entonces como indeterminados.

2. Sífilis

En razón de los recientes aumentos del número de casos de sífilis entre varones homosexuales, incluidos los infectados por VIH, todos ellos deben someterse a pruebas de detección de sífilis como la de reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin) o la Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) cada seis meses. El incremento de los casos de sífilis en personas infectadas por VIH suscita una preocupación particular porque esos individuos tienen mayor riesgo de sufrir la reactivación de la sífilis y avance a su forma terciaria a pesar del tratamiento estándar. Dado que las únicas pruebas disponibles de manera generalizada para la sífilis son serológicas, y puesto que se sabe que los individuos infectados por VIH tienen alterada la producción de anticuerpos, es preocupante la interpretación de dichas pruebas. Esa inquietud se ha visto reforzada por un informe de un paciente infectado por VIH con sífilis secundaria y resultados negativos en las pruebas serológicas de sífilis. Más aún, los individuos infectados con VIH pueden perder la reactividad a la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absortion) después del tratamiento de la sífilis, en particular si tienen cifras bajas de CD4. Por lo tanto, en este grupo una prueba treponémica no reactiva, no descarta el antecedente de sífilis. Además, se ha demostrado la persistencia de treponemas en el líquido cefalorraquídeo después de una dosis de penicilina benzatínica en sujetos infectados por VIH con sífilis primaria y secundaria. Por lo anterior, los CDC recomiendan un método diagnóstico intensivo de los pacientes infectados por VIH con RPR o VDRL reactivas de más de un año o de duración desconocida. Todos esos pacientes deben someterse a punción lumbar con recuento de células y VDRL del líquido cefalorraquídeo. Los casos con análisis normal del líquido cefalorraquídeo se tratan como si tuvieran sífilis latente tardía (penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades intramusculares cada semana, por tres semanas) con seguimiento de las titulaciones. Los individuos con pleocitosis o una prueba de VDRL positiva de líquido cefalorraquídeo se tratan como si padecieran neurosífilis (penicilina G acuosa, dos a cuatro millones de unidades por vía IV cada 4 h, o penicilina G procaínica, 2.4 millones de unidades por vía intramuscular al día, con probenecid, 500 mg cada 6 h durante 10 días). Algunos médicos recurren a un tratamiento menos intensivo en personas con títulos bajos (<1:8), antecedente de tratamiento de sífilis y un estudio neurológico normal. Es indispensable la vigilancia estricta de los títulos si se adopta dicha postura. Para un análisis más detallado de este tema véase el capítulo 34.

3. Aplicación de vacunas

En razón de los recientes aumentos del número de casos de sífilis entre varones homosexuales, incluidos los infectados. Las personas infectadas con VIH deben recibir las vacunas como se describe en el cuadro 31-4. Los pacientes sin evidencia de antígeno de superficie o de anticuerpos contra el antígeno superficial de hepatitis B deben recibir la vacuna, con la formulación de 40 mg; la dosis más alta pretende aumentar la probabilidad de desarrollar inmunidad protectora. Si no puede demostrarse la inmunidad un mes después de la serie de tres inyecciones, es preciso repetir la serie. Las personas infectadas con VIH también deben recibir las vacunas desactivadas estándar, como los refuerzos de tétanos y difteria, que se aplicarían a las personas no infectadas. Deben evitarse las vacunas de virus vivos, como la de fiebre amarilla. Aunque la vacuna contra sarampión es de virus vivo, parece relativamente segura cuando se aplica a individuos con VIH y debe aplicarse si el paciente nunca ha tenido sarampión o no tiene la vacunación adecuada. La vacuna contra herpes zóster, con dos dosis en intervalo de seis semanas, es relativamente segura para personas infectadas con VIH con cuentas >200 células/ml y cargas virales no detectables, a pesar de ser una vacuna con virus vivos. Sin embargo, se desconoce su eficacia para prevenir el herpes zóster en esta población.

4. Otras medidas

En un estudio con asignación al azar se observó que un complemento de multivitaminas disminuía la progresión de la enfermedad y la mortalidad en mujeres infectadas por VIH en África. Sin embargo, es poco probable que los complementos sean eficaces en grupos bien nutridos.

Los individuos infectados por VIH deben recibir asesoría en relación con la necesidad de protección durante las relaciones sexuales con otros individuos infectados con VIH debido a que existe la posibilidad de contraer otras enfermedades de transmisión sexual, como la gonorrea o la sífilis. Existe también la posibilidad de transmisión de una cepa particularmente virulenta o resistente a fármacos. A las personas que consumen drogas en forma social es necesario recomendarles un tratamiento contra las adicciones. Hay que advertirles que no consuman carne o huevos crudos a fin de prevenir infecciones por Toxoplasma, Campylobacter y Salmonella. Los pacientes infectados por VIH tienen que lavar sus manos de modo exhaustivo después de limpiar cajas de arena para gato o evitar esa tarea casera a fin de prevenir una posible exposición a la toxoplasmosis. Con la finalidad de disminuir la posibilidad de infección por Bartonella, los sujetos deben evitar actividades que propicien mordeduras o rasguños de gato. Aunque los datos no son concluyentes, muchos médicos recomiendan que las personas infectadas por VIH, en especial aquellas con concentraciones bajas de CD4, tomen agua embotellada, no la de la tubería, a fin de evitar la infección por Cryptosporidium.

Debido a las repercusiones emocionales de la infección por VIH y la enfermedad subsiguiente, muchos pacientes se benefician con psicoterapia de apoyo.

Tratamiento

El tratamiento de la infección por VIH se divide en las categorías siguientes: 1) profilaxia de las infecciones oportunistas, cáncer y otras complicaciones de la infección por VIH; 2) tratamiento de las infecciones oportunistas, cáncer y otras complicaciones de la infección por VIH, y 3) tratamiento de la infección con una combinación de ART.

A. Tratamiento profiláctico de las complicaciones de la infección por VIH

En general, las decisiones sobre la profilaxia de las infecciones oportunistas dependen del recuento de CD4, carga viral reciente de VIH, y el antecedente de haber padecido la infección. En la época anterior al ART, los pacientes que iniciaban esquemas profilácticos se mantenían con ellos de manera indefinida. Sin embargo, los estudios han demostrado que en individuos con mejoría notoria de la función inmunitaria, con base en el incremento de las concentraciones de células CD4 por arriba de las empleadas para iniciar el tratamiento, los esquemas profilácticos se pueden suspender con seguridad.

Las personas con infección grave por el VIH son susceptibles a sufrir infecciones por diversos microorganismos patógenos oportunistas, por lo que se prefiere utilizar algún fármaco con actividad contra varios microorganismos. Se ha demostrado, por ejemplo, que el trimetoprim-sulfametoxazol confiere cierta protección contra la toxoplasmosis en individuos que reciben este medicamento como profilaxia contra Pneumocystis.

1. Profilaxis contra neumonía por Pneumocystis

Los pacientes con concentraciones de CD4 menores de 200 células/μl, un porcentaje de linfocitos CD4 menor de 14%, pérdida de peso o candidosis oral, deben recibir profilaxia primaria contra neumonía por Pneumocystis. Los pacientes con antecedente de neumonía por Pneumocystis deben recibir profilaxia secundaria hasta que su carga viral sea indetectable y mantengan recuentos de células CD4 de 200 células/μl o más mientras reciben tratamiento antirretroviral por más de tres meses. En el cuadro 31-5 se enumeran los esquemas de la profilaxia contra Pneumocystis.

2. Profilaxis contra la infección por el complejo de M. avium

Los pacientes cuyo recuento de CD4 cae por debajo de 75 a 100 células/μl deben recibir profilaxia contra la infección por M. avium. Se ha demostrado que tanto la claritromicina (500 mg VO cada 12 h) como la azitromicina (1 200 mg VO cada semana) reducen la incidencia de la infección diseminada por dicho patógeno en casi 75%, con un índice muy bajo de recaídas en casos resistentes. Por lo general se prefiere utilizar azitromicina por su alto cumplimiento terapéutico y bajo costo. La profilaxia para la infección por M. avium puede suspenderse en pacientes cuyo recuento de CD4 se encuentre por arriba de 100 células/μl en respuesta al ART por más de tres meses.

3. Profilaxis para la infección por M. tuberculosis

Todo paciente con VIH y reacción PPD positiva (que se define como la induración >5 mm en los pacientes con VIH) sin evidencia de enfermedad activa deben recibir isoniazida, 300 mg diarios, más piridoxina, 50 mg por VO al día durante nueve a 12 meses.

4. Profilaxis contra la toxoplasmosis

Esta estrategia es conveniente en individuos con estudio serológico positivo de IgG para toxoplasmosis y recuento de CD4 <100 células/μl. El trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta de doble acción al día) ofrece buena protección contra la toxoplasmosis, al igual que una combinación de pirimetamina, 25 mg por VO una vez a la semana, más dapsona, 50 mg por VO al día, más ácido folínico, 25 mg por VO, una vez a la semana. Antes de empezar el tratamiento con dapsona es importante cuantificar la concentración de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD), y al mes se cuantifica la concentración de methemoglobina. La profilaxia puede interrumpirse cuando se ha incrementado el recuento de células CD4 a más de 200 células/μl por más de tres meses.

B. Tratamiento de las complicaciones de la infección por VIH

En el cuadro 31-3 se muestra el tratamiento de las complicaciones más frecuentes del sida. En la época anterior al uso del ART, los enfermos requerían tratamiento de por vida de muchas infecciones, como la retinitis por CMV, la toxoplasmosis y la meningitis criptocócica. Sin embargo, en los individuos con una buena respuesta al ART se puede dar por terminado el tratamiento de sostén de algunas infecciones oportunistas. Por ejemplo, en combinación con un oftalmólogo puede interrumpirse el tratamiento de mantenimiento para la infección por CMV cuando las personas que reciben ART han tenido un incremento sostenido en el recuento de células CD4 mayor de 100 células/μl por al menos tres a seis meses. Se han observado resultados similares en pacientes con bacteriemia por complejo de M. avium que han completado un año o más de tratamiento para M. avium y tienen incremento en el recuento de células CD4 por más de seis meses mientras reciben ART. La interrupción de la profilaxia secundaria para neumonía por Pneumocystis carinii se describió antes.

El tratamiento de pacientes con episodios repetidos de la misma infección oportunista puede plantear problemas terapéuticos difíciles. Por ejemplo, los sujetos con un segundo o tercer episodio de neumonía por Pneumocystis quizá han experimentado reacciones alérgicas a los tratamientos estándar en un episodio previo. Por fortuna, se dispone de varias alternativas para el tratamiento de esa infección. El trimetoprim con dapsona y la primaquina con clindamicina son dos combinaciones que a menudo toleran los individuos con reacción alérgica anterior al trimetoprim-sulfametoxazol y la pentamidina intravenosa. Los pacientes en quienes surgen segundas crisis de neumonía por Pneumocystis mientras reciben profilaxia tienden a presentar una evolución más benigna.

Tratamientos complementarios

La epoetina alfa (eritropoyetina) se aprobó para administrarla en pacientes con VIH y anemia, incluidos aquellos con anemia secundaria a zidovudina. Como hoy en día se utiliza rara vez la zidovudina, en especial en dosis altas, también ha disminuido el uso de epoetina alfa. Antes de iniciarse el tratamiento debe confirmarse una concentración de eritropoyetina de más de 500 mU/ml. La dosis de inicio de epoetina alfa es de 8 000 U por vía subcutánea tres veces por semana. La hipertensión es el efecto secundario más común.

El G-CSF humano (filgrastim) y factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF [sargramostim]) incrementan la concentración de neutrófilos en los pacientes con VIH. Debido al costo tan alto de este tratamiento, la dosis se debe vigilar y reducir al mínimo, a fin de lograr un recuento de neutrófilos de 1 000/μl. Cuando este fármaco se utiliza para otras indicaciones fuera de la quimioterapia citotóxica, casi siempre basta una o dos dosis subcutáneas semanales de 5 μg/kg.

C. Tratamiento antirretroviral

La disponibilidad de agentes que combinados suprimen la replicación del VIH (cuadro 31-6) ha tenido un impacto profundo en la historia natural de la infección por este virus. En realidad, con el advenimiento del tratamiento antirretroviral eficaz, la esperanza de vida de las personas infectadas con VIH se aproxima a la de sujetos no infectados cuando el tratamiento se inicia en forma temprana durante el avance de la enfermedad.

El reconocimiento de que la infección por VIH daña el sistema inmunitario desde el inicio de la infección, incluso cuando el daño no puede medirse con facilidad con pruebas convencionales, combinado con la mayor potencia y el mejor perfil de efectos secundarios y la disminución en el número de píldoras que acompañan a los regímenes modernos contra VIH han llevado a la recomendación de iniciar el tratamiento para toda persona infectada con VIH sin importar su recuento de células CD4, aseveración que es apoyada por la Organización Mundial de la Salud. El estudio clínico START demostró que el tratamiento inmediato se asocia con reducción de más de 50% en el riesgo para enfermedades graves o muerte en comparación con el tratamiento tardío, hasta que el recuento de células CD4 disminuye por debajo de 350 células/μl. Además, dado que 5 a 20% de los pacientes en países desarrollados que no han recibido nunca antirretrovirales tienen un virus que es resistente a algunos fármacos, se recomienda valorar la resistencia (del virus) en todos los sujetos antes de comenzar la administración de antirretrovirales.

Una vez que se toma la decisión de iniciar el tratamiento, éste debe guiarse con varios principios importantes. Primero, como las personas con VIH desarrollan resistencia farmacológica a los antirretrovirales, un objetivo primario debe ser suprimir por completo la replicación del virus, lo cual se valora con la cuantificación de la carga viral sérica. Ya se demostró que el tratamiento que logra una carga viral indetectable produce una respuesta terapéutica duradera. Para lograr esto y mantener el control del virus con el paso del tiempo, es necesario el tratamiento combinado con al menos tres fármacos de por lo menos dos clases distintas; deben evitarse las combinaciones que producen supresión parcial, como el tratamiento doble con nucleósidos. Además, en caso de toxicidad, es preferible interrumpir el régimen completo o cambiar el fármaco nocivo en lugar de reducir las dosis individuales.

La presencia de una infección oportunista aguda en la mayor parte de los casos no impide el inicio del tratamiento ART. Dos estudios con asignación al azar compararon el inicio temprano de ART (en las dos semanas siguientes al inicio del tratamiento de una infección oportunista o tuberculosis) con el ART pospuesto hasta después de completar el tratamiento para la infección oportunista (seis semanas después del principio); los resultados demostraron que el inicio temprano redujo la muerte o la progresión del sida en 50%. Las tasas de progresión reducida se acompañaron de mejorías más rápidas en los recuentos de CD4 en pacientes con inmunodeficiencia avanzada. Además, IRIS y otros efectos secundarios no fueron más frecuentes en el grupo con ART.

Varios estudios con asignación al azar demostraron mejoría clínica en pacientes coinfectados con VIH/tuberculosis que iniciaron el tratamiento con ART temprano en el contexto de tratamiento contra tuberculosis y en presencia de recuentos de CD4 <50 células μl. La excepción para el tratamiento temprano con ART es cuando existe infección activa en pacientes con infección del SNC asociada, como la meningitis criptocócica o tuberculosa. Varios estudios en países de bajos ingresos han mostrado tasas de mortalidad altas con tratamientos tempranos con ART.

Para pacientes hospitalizados, iniciar el tratamiento en pacientes con infecciones oportunistas requiere coordinación estrecha entre los médicos de la consulta externa y del área de hospitalización para asegurar que el tratamiento se continuará una vez que el paciente sea dado de alta.

D. Eligiendo un régimen ART

Aunque no se ha definido aún la combinación ideal de fármacos para todas las situaciones clínicas posibles, se pueden comprender mejor las opciones permitidas después de una revisión de los medicamentos disponibles. Estos fármacos pueden agruparse en cinco categorías principales: nucleósidos y nucleótidos antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa (NRTI, nucleotide reverse transcriptasa inhibitors), inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (NNRTI, nonnucleoside reverse transcriptasa inhibitors), inhibidores de la proteasa (PI, protease inhibitors), inhibidores de entrada (incluidos inhibidores de fusión y antagonistas de CCR5) e inhibidores de la integrasa.

1. Nucleósidos y nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa

En la actualidad existen siete fármacos nucleósidos o nucleótidos aprobados para su empleo. La elección del medicamento depende sobre todo de la experiencia terapéutica del paciente, los resultados de las pruebas de resistencia, efectos secundarios de los fármacos, enfermedades concomitantes y conveniencia de la formulación. Sin embargo, la mayoría de los médicos utilizan combinaciones con dosis fijas de tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC) o abacavir/lamivudina (ABC/3TC) y ambas preparaciones pueden administrarse una vez al día. El abacavir debe administrarse sólo a personas negativas para HLA-B*5701. En pacientes con cargas virales >100 000 copias/ml, el tratamiento con ABC/3TC fue menos eficaz que tenofovir/emtricitabina cuando se combinó con efavirenz o atazanavir reforzado con ritonavir. Sin embargo, ABC/3TC parece tener la misma eficacia que el tenofovir/emtricitabina en pacientes con carga viral superior a 100 000 copias/ml cuando se combina con dolutegravir o raltegravir. En algunos estudios el abacavir incrementó los riesgos de infarto miocárdico y por tanto debe evitarse en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. La combinación de zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) suele reservarse para regímenes terapéuticos de segunda o tercera líneas por sus efectos tóxicos y esquemas de dosificación. De los fármacos disponibles, zidovudina es el que causa anemia con más frecuencia. La neutropenia es más probable con zidovudina y didanosina. Estavudina tiene la mayor probabilidad de causar lipoatrofia (pérdida de grasa en la cara, extremidades y nalgas), seguida de zidovudina. La didanosina es el que más a menudo causa neuropatía periférica. Lamivudina, emtricitabina y tenofovir tienen actividad contra el virus de la hepatitis B. Didanosina, lamivudina, emtricitabina y tenofovir pueden administrarse a diario. Más adelante se presenta la información específica sobre cada fármaco.

La zidovudina fue el primer antiviral aprobado para tratar la infección por VIH. Se administra en dosis de 300 mg por VO cada 12 h. Una combinación de zidovudina, 300 mg, y lamivudina, 150 mg (cuadro 31-7) está disponible. Los efectos secundarios observados con la zidovudina se enumeran en el cuadro 31-6. Cerca de 40% de los pacientes experimenta efectos secundarios subjetivos, que suelen remitir en seis semanas. Los efectos secundarios que con mayor frecuencia restringen la dosis son la anemia y la neutropenia, que se deben vigilar en forma constante por medio de estudios de laboratorio. Su uso prolongado se ha asociado a lipoatrofia.

La lamivudina (3TC) es un fármaco seguro y bien tolerado, cuya dosis es de 150 mg por VO cada 12 h o 300 mg por VO una vez al día. La dosis se debe reducir en caso de nefropatía crónica. No hay efectos adversos significativos con lamivudina y es activa también contra la hepatitis B.

Es un análogo nucleosídico que se dosifica a razón de 200 mg por VO. Se ideó sobre todo como alternativa de la lamivudina para administrarse una vez al día. Sin embargo, la lamivudina puede también suministrarse con ese intervalo, lo cual elimina la indicación especial de la emtricitabina. Al igual que con la lamivudina, la emtricitabina es activa contra la hepatitis B y su dosis se debe reducir en caso de nefropatía crónica.

Una dosis diaria de 300 mg por VO dos veces al día tiene una actividad antirretroviral potente. Antes de iniciar el abacavir, debe practicarse una prueba para tipificación de HLA. Los que tienen el alelo B*5701 no deben tratarse con abacavir porque la probabilidad de desarrollar una reacción de hipersensibilidad es alta; la reacción se caracteriza por un síndrome gripal con exantema y fiebre que se agrava con las dosis sucesivas. Por desgracia, la ausencia de este alelo no garantiza la ausencia de la reacción de hipersensibilidad. Las personas que presentan esta reacción no deben exponerse de nuevo al fármaco, ya que las reacciones de hipersensibilidad subsiguientes pueden ser letales. También está demostrado que el abacavir se asocia con un mayor riesgo de infarto miocárdico en algunos estudios de cohorte. Por lo general, este aumento en el riesgo se ve en pacientes con riesgos subyacentes de enfermedad cardiovascular. Por consiguiente, el abacavir debe evitarse en tales pacientes, si existen fármacos alternativos análogos de nucleósido o de nucleótido. El abacavir también está disponible en una formulación en dosis combinada fija con lamivudina para tomar una tableta una vez al día (epzicom; cuadro 31-7).

El abacavir se formula con zidovudina y lamivudina en una sola píldora (trizivir, una tableta VO dos veces al día; cuadro 31-7). Esta formulación no se recomienda como tratamiento único para VIH porque no es tan eficaz como la combinación de dos análogos de nucleósido/nucleótido con un inhibidor de la proteasa combinado con ritonavir, un NNRTI; o un inhibidor de la integrasa.

Es el único análogo nucleotídico autorizado. Tiene dos presentaciones: fumarato de tenofovir disoproxilo (TDF) y tenofovir alafenamida (TAF). TDF es la forma antigua y se encuentra disponible como fármaco único con dosis oral de 300 mg/día y en combinaciones de dosis fijas en píldoras con emtricitabina (truvada; cuadro 31-7) para su dosificación diaria. Se encuentran disponibles varios regímenes completos de administración una vez al día que incluyen TDF (cuadro 31-7). El tenofovir tiene actividad contra el virus de la hepatitis B, lo que incluye cepas con resistencia a lamivudina. El TDF se asocia con afectación leve de la función renal, pequeño incremento en el riesgo de lesión renal aguda e incremento en la tasa de reabsorción ósea.

TAF es la forma más nueva del fármaco; alcanza altas concentraciones en las células con concentraciones plasmáticas mucho más bajas. Por esta razón, parece causar menos daño renal, menos reabsorción ósea y parece tener propiedades antivirales más potentes en comparación con TDF. Se encuentra disponible en tabletas en combinación con elvitegravir, cobicistat y emtricitabina (cuadro 31-7). Es probable que la FDA apruebe la combinación que contiene TAF con emtricitabina y TAF con rilpivirina y emtricitabina.

La fórmula más conveniente de la didanosina (ddI) es la cápsula con cubierta entérica. Para adultos con peso de al menos 60 kg, la dosis es de una cápsula de 400 mg con cubierta entérica por VO al día; para aquellos de 30 a 59 kg, la dosis es de 250 mg de la misma presentación. La didanosina debe tomarse con el estómago vacío.

La didanosina se ha asociado con pancreatitis, cuya incidencia es de 5 a 10% y la de su forma letal <0.4%. Los pacientes con antecedente de pancreatitis, así como aquellos que toman otros medicamentos asociados con la enfermedad (como trimetoprimsulfametoxazol y pentamidina intravenosa), tienen mayor riesgo de esa complicación. Otros efectos adversos frecuentes del uso de la didanosina son la neuropatía periférica dolorosa y reversible, relacionada con la dosis, que se presenta en cerca de 15% de los pacientes, así como boca seca. En personas que toman didanosina se han comunicado insuficiencia hepática fulminante y anomalías de electrólitos, como hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. Debido a su perfil de efectos adversos, la didanosina es muy poco utilizada en la actualidad.

A causa de sus efectos secundarios, como lipoatrofia, lipodistrofia, neuropatía periférica y rara vez acidosis láctica y hepatitis, no debe utilizarse la estavudina (d4T) con excepción de aquellos casos en los que no exista alternativa.

La zalcitabina (ddC) fue uno de los anti- retrovirales menos efectivos y ya no se fabrica.

2. Inhibidores no nucleosídicos de transcriptasa inversa

Los fármacos de este tipo (NNRTI, nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors) inhiben la transcriptasa inversa en un sitio distinto del punto en que actúan todos los otros nucleósidos y nucleótidos descritos. Los cinco NNRTI poseen actividad antiviral medida por el número de virus de VIH y la respuesta de los linfocitos CD4. La ventaja principal de los NNRTI es que tres de ellos (efavirenz, rilpivirina y nevirapina) tienen potencias similares a las de los inhibidores de proteasa (siguiente sección), cuando menos en el caso de pacientes que tienen <100 000 copias de virus/ml, y se someten a un menor número de comprimidos por ingerir, y menos efectos secundarios. En particular, al parecer no causan lipodistrofia; se ha observado mejoría en la concentración de lípidos en individuos con incrementos de colesterol y triglicéridos, que cambiaron de inhibidores de proteasa a un NNRTI. Los perfiles de resistencia de los NNRTI son diferentes de los inhibidores de proteasa; por ello, su uso aún permite la opción de emplear en lo futuro un inhibidor de ese tipo.

Los NNRTI se pueden usar junto con PI, en casos difíciles de suprimir con regímenes más sencillos o cuando es difícil identificar como mínimo a dos fármacos NRTI a los que el paciente no sea resistente. Los agentes en cuestión pueden causar alteraciones en la eliminación de los inhibidores de proteasa, razón por la cual se necesitan a veces modificaciones de dosis cuando se administran juntos los dos tipos de fármacos. Se advierte un alto grado de resistencia cruzada entre los NNRTI de la “primera generación”, al grado que si se detecta resistencia a un fármaco de tal clase, ello anticipa casi uniformemente el mismo fenómeno a otro fármaco. A pesar de ello, al parecer la etravirina (un NNRTI de “segunda generación”) siempre tiene actividad antiviral en personas que han estado expuestas y tienen resistencia a nevirapina, efavirenz o delavirdina. En particular, la mutación K103N al parecer no ejerce influencia alguna en la etravirina (o la rilpivirina). No existe una razón terapéutica para utilizar más de un NNRTI simultáneamente

Las principales ventajas del efavirenz es que se administra una vez al día y en una sola dosis (600 mg VO) y se cuenta en combinación diaria en dosis fijas con tenofovir y emtricitabina en un solo comprimido (atripla; cuadro 31-7). Las reacciones adversas principales consisten en exantemas y alteraciones psiquiátricas y en el sistema nervioso; los pacientes señalan manifestaciones que van desde la falta de concentración y sueños extraños, a delirios organizados y manías. Los efectos adversos del efavirenz en el sistema nervioso ceden con el paso del tiempo, por lo común en 30 días; pero hay algunos enfermos que no los toleran. Los datos de participantes de cuatro estudios clínicos con asignación al azar con efavirenz en comparación con regímenes que no contenían este fármaco encontraron incremento de la ideación suicida (razón de riesgo de 2.6) entre aquellos que recibían efavirenz. La administración de efavirenz con alimentos, en especial con alimentos grasos, puede incrementar las concentraciones séricas y en consecuencia, la neurotoxicidad. Por tanto, debe tomarse con el estómago vacío; tomar el fármaco antes de ir a la cama por la noche puede reducir los síntomas neuropsiquiátricos que experimentan algunos pacientes.

Este fármaco se administra en dosis de 25 mg cada 24 horas y tiene eficacia similar al efavirenz en pacientes con cargas virales de VIH inferiores a 100 000 copias/ml. No debe utilizarse rilpivirina en pacientes con cargas virales de 100 000 copias/ml o mayores o en aquellos individuos con recuentos de células CD4 <200 células/μl, por el incremento en el riesgo de falla virológica. Como ocurre con el efavirenz, la rilpivirina se encuentra disponible en combinaciones de dosis fijas de administración una vez al día (cuadro 31-7) para tomarse con alimentos grasos (al menos 290 calorías). No deben administrarse inhibidores de la bomba de protones con la rilpivirina. La rilpivirina tiene menos efectos secundarios en sistema nervioso que el efavirenz.

La dosis por alcanzar (prefijada) de nevirapina es de 400 mg por VO por día (preparación de liberación extendida) pero en el comienzo se utilizan 200 mg una vez al día para disminuir la incidencia de erupciones, que puede llegar a 40% si se comienzan a usar inmediatamente dosis completas. En caso de surgir erupción cuando la persona recibe 200 mg al día habrá que cuantificar las enzimas del hígado y no aumentar la dosis hasta que muestre resolución la erupción. Hay que persistir en la administración de nevirapina en personas con erupción poco intensa y sin manifestaciones de hepatotoxicidad. La nevirapina no debe utilizarse en mujeres sin tratamiento previo, con recuento de células CD4 mayores a 250 células/μl o en varones con recuentos de CD4 >400 células/μl, porque se acompañan de mayor riesgo de hepatotoxicidad. En términos generales, por el riesgo de hepatotoxicidad letal, la nevirapina debe utilizarse sólo cuando no existe una mejor alternativa.

De los NNRTI disponibles, se usa poco la delavirdina, en gran medida por su posología un poco difícil y el número grande de comprimidos, en comparación con otros fármacos de la misma categoría. A diferencia de la nevirapina y el efavirenz, la delavirdina inhibe los componentes del citocromo 450, en vez de inducir la presencia de tales enzimas; ello se traduce en el hecho de que la delavirdina actúa en forma semejante a como lo hace el ritonavir y refuerza la acción de otros antirretrovirales, aunque en este sentido su potencia es menor que la de él. La dosis de la delavirdina es de 400 mg VO tres veces al día, y su efecto secundario principal es una erupción.

La etravirina es un NNRTI aprobado para tratamiento de pacientes con intolerancia o resistencia previa a un NNRTI; es eficaz incluso cuando hay cierto grado de resistencia a un NNRTI, lo que lo convierte en un verdadero fármaco de “segunda generación” de esta clase. La dosis de etravirina es una tableta de 200 mg dos veces al día. Debe usarse con un PI y un NRTI y no sólo con dos NRTI. Los efectos secundarios frecuentes son náusea y exantema; pocas veces este último puede ser grave (necrólisis tóxica epidérmica). Los pacientes con signos de exantema grave o reacciones de hipersensibilidad deben suspender el fármaco de inmediato. El antecedente de exantema por tratamiento con otro NNRTI no implica que el exantema sea más probable con etravirina. Las personas con hepatopatía grave no deben usar etravirina; tampoco debe tomarse junto con tipranavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir, ritonavir en dosis completa o PI sin dosis baja de ritonavir.

3. Inhibidores de la proteasa

Hoy en día se encuentran disponibles 10 de ellos: indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, amprenavir, fosamprenavir, lopinavir (en combinación con ritonavir), atazanavir, darunavir y tipranavir. Los inhibidores de la proteasa (PI, protease inhibitors) suprimen con potencia la replicación del VIH y se administran como parte de un esquema combinado.

Todos los PI, en grados diversos, se metabolizan por acción del sistema del citocromo P450 y cada uno puede inhibir e inducir diversas isoenzimas P450. Por lo tanto, la interacción farmacológica es frecuente y difícil de predecir. Los médicos deben consultar el folleto informativo del producto antes de prescribir PI con otros medicamentos. Se sabe que los fármacos como la rifampicina inducen P450 y deben evitarse.

Como los PI dependen del metabolismo a través del sistema del citocromo P450, se ha utilizado ritonavir para reforzar la concentración de saquinavir, lopinavir, indinavir, atazanavir, tipranavir, darunavir y amprenavir, lo que permite utilizar dosis menores y regímenes más simples de estos PI. Un segundo fármaco para refuerzo farmacológico, el cobicistat, se combina con el inhibidor de la proteasa atazanavir y con darunavir. Similar al ritonavir, el cobicistat también inhibe las enzimas hepáticas que metabolizan otros fármacos contra VIH.

De hecho, las normas actuales recomiendan el refuerzo de ritonavir en todos los regímenes que contienen PI.

Cuando se elige el PI que se va a administrar, los factores importantes que deben considerarse son la experiencia del paciente, los patrones de resistencia, los efectos secundarios y la facilidad de administración. Los primeros tres PI en desarrollarse (indinavir, saquinavir y ritonavir, como fármacos únicos) ahora se utilizan rara vez por la superioridad de la segunda generación de esta clase de fármacos. El amprenavir se ha sustituido casi por completo por su profármaco, fosamprenavir. Por desgracia, todos los PI, excepto el atazanavir sin refuerzo, se han relacionado con diversas alteraciones metabólicas, incluidas concentraciones altas de colesterol y triglicéridos, resistencia a la insulina, diabetes mellitus y cambios en la composición de la grasa corporal (p. ej., giba de búfalo, obesidad abdominal). Las alteraciones en los lípidos y los cambios en la constitución corporal se refieren como lipodistrofia. Aunque la lipodistrofia se relaciona a menudo con los PI, también se encuentra en personas infectadas con VIH que nunca han tomado estos fármacos. De manera específica, la lipoatrofia que se observa en pacientes que reciben ART al parecer es secundaria a los efectos adversos de los análogos nucleosídicos y sobre todo de los análogos de la timidina (estavudina y zidovudina).

De las diferentes manifestaciones de la lipodistrofia, las dislipidemias suscitan particular preocupación por la probabilidad de aumentar las concentraciones de colesterol y triglicéridos y con ello inducir una mayor prevalencia de cardiopatías. En los individuos que reciben PI o NRTI, se debe cuantificar el colesterol sérico en ayunas, las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los triglicéridos cada 12 meses. El médico debe calcular el riesgo de cardiopatía coronaria (cap. 28) y considerar la posibilidad de iniciar algún tratamiento alimenticio o farmacológico (o ambos). Los inhibidores de la proteasa inhiben el metabolismo de las estatinas. Debe evitarse el uso de lovastatina y simvastatina. En términos generales, la menor interacción es con pravastatina (20 mg por VO por día). También pueden utilizarse con precaución la atorvastatina (10 mg por día por VO) o rosubastatina (5 mg/día por VO al inicio; dosis máxima de 10 mg por día). El aceite de pescado (3 000 mg al día) combinado con ejercicio y asesoría nutrimental, disminuyen las concentraciones de triglicéridos en 25%. Los pacientes con concentraciones altas persistentes de triglicéridos séricos en ayunas de 500 mg/100 ml o más y que no responden a la modificación de la dieta deben tratarse con gemfibrozilo (600 mg cada 12 h antes de las comidas matutina y vespertina). Los inhibidores de la proteasa se asocian con anomalías en la conducción cardiaca, en especial con prolongación del intervalo PR.

El indinavir suele administrarse en dosis de 800 mg cada 12 h en combinación con 100 mg de ritonavir cada 12 h. La náusea y cefalea son manifestaciones frecuentes con la administración de este fármaco. Los cristales de indinavir se encuentran en la orina en casi 40% de los pacientes, lo que da lugar a una nefrolitiasis clínicamente manifiesta en casi 15% de quienes reciben el medicamento. También se han publicado algunos casos de síntomas de vías urinarias inferiores y nefropatía aguda. Es necesario indicar a los pacientes que deben tomar al menos 1.5 L de líquidos al día para asegurar una hidratación adecuada en un intento por limitar dichas complicaciones. La hiperbilirrubinemia indirecta leve también se observa a menudo en individuos que toman indinavir, pero no es indicación para suspenderlo.

El saquinavir se formula únicamente como cápsula dura de gel (Invirase). Sólo debe usarse con ritonavir (1 000 mg de saquinavir en gel duro con 100 mg de ritonavir VO dos veces al día). Los efectos secundarios más frecuentes del saquinavir son diarrea, náusea, dispepsia y dolor abdominal.

El uso de este potente PI en dosis completas (600 mg dos veces al día VO) está limitado por la inhibición que ejerce en la vía del citocromo P450, lo que produce numerosas interacciones farmacológicas, así como por los efectos secundarios frecuentes: fatiga, náusea y parestesias. Sin embargo, se utiliza de modo extenso en dosis bajas (p. ej., 100 mg al día hasta 100 mg dos veces al día) como refuerzo de otros inhibidores de la proteasa.

Este fármaco es el único PI para el que no se recomienda el refuerzo con ritonavir. Por lo general, el nelfinavir sin refuerzo no es tan potente como un régimen reforzado con PI (p. ej., lopinavir más ritonavir). La dosis de nelfinavir es de 1 250 mg por VO dos veces al día. La diarrea es un efecto secundario en 25% de los pacientes que toman este medicamento, pero en la mayor parte de los casos este síntoma puede controlarse con antidiarreicos disponibles sin prescripción.

El amprenavir tiene eficacia y efectos adversos similares a los de otros PI. Los efectos secundarios frecuentes son náusea, vómito, diarrea, exantema y parestesia peribucal. La dosis es de 1 200 mg por VO dos veces al día. La concentración de amprenavir disminuye cuando se administra en forma simultánea con etinilestradiol; por lo tanto, el amprenavir se debe utilizar con cuidado en el tratamiento de los individuos transexuales que necesitan dosis altas de estrógenos.

Es un profármaco del amprenavir cuya principal ventaja sobre éste radica en que se requiere un número mucho menor de tabletas. Para pacientes que no han recibido un PI, puede administrarse en dosis de 1 400 mg por VO dos veces al día (cuatro cápsulas al día) o de 1 400 mg al día (dos cápsulas) con 200 mg de ritonavir por VO (dos cápsulas), o 700 mg con 100 mg de ritonavir por VO dos veces al día. Los sujetos tratados antes con PI deben recibir 700 mg con 100 mg de ritonavir, ambos por VO, dos veces al día. Los efectos secundarios son similares a los del amprenavir, más a menudo síntomas gastrointestinales e hiperlipidemia. Al igual que con el amprenavir, la concentración de fosamprenavir disminuye cuando se administra con etinilestradiol; por lo tanto, el fosamprenavir se debe utilizar con cautela en el tratamiento de individuos transexuales que necesitan dosis altas de estrógenos.

Contiene lopinavir (200 mg) formulado junto con una dosis baja de ritonavir (50 mg) para maximizar la biodisponibilidad de lopinavir. Está demostrado que es más eficaz que nelfinavir cuando se usa combinado con estavudina y lamivudina. La dosis usual es de 400 mg de lopinavir con 100 mg de ritonavir (dos tabletas) por VO dos veces al día con los alimentos. Cuando se administra junto con efavirenz o nevirapina, casi siempre se prescribe una dosis más alta (600 mg/150 mg, tres tabletas). El efecto secundario más frecuente es diarrea, las anomalías en los lípidos también son frecuentes. A causa de estos efectos secundarios, lopinavir/r ha salido de la lista de fármacos recomendados como parte de regímenes terapéuticos de primera línea.

El atazanavir se encuentra disponible solo o combinado con cobicistat. El atazanavir puede administrarse en dosis de 400 mg (dos cápsulas de 200 mg) por día con los alimentos o puede administrarse en forma de 300 mg en combinación con 100 mg de ritonavir cada 24 h con los alimentos. Cuando se combina con cobicistat, se administra en dosis de 300 mg de atazanavir y 150 mg de cobicistat. El efecto secundario más frecuente es hiperbilirrubinemia leve que se resuelve al suspender el fármaco. También ha habido informes de nefrolitiasis y colelitiasis con este PI. Tanto tenofovir como efavirenz disminuyen la concentración sérica de atazanavir. Por lo tanto, cuando alguno de estos dos fármacos se usa con atazanavir, debe reforzarse con ritonavir o se administra en combinación con cobicistat. Los inhibidores de la bomba de protones están contraindicados en pacientes que toman atazanavir porque éste requiere el pH ácido para mantenerse en solución.

Es el único PI no peptídico aprobado por ahora por la US Food and Drug Administration (FDA). Por su estructura única tiene actividad contra algunas cepas de VIH que son resistentes a otros PI. Se administra con ritonavir (dos cápsulas de 250 mg de tipranavir con dos cápsulas de 100 mg de ritonavir por VO dos veces al día con los alimentos). Los efectos secundarios más frecuentes son náusea, vómito, diarrea, fatiga y cefalea. La combinación tipranavir/ritonavir también se ha asociado con daño hepático y debe utilizarse con mucho cuidado en pacientes con hepatopatía subyacente. Los informes de hemorragia intracraneal en pacientes que toman regímenes con tipranavir han generado preocupaciones de seguridad adicionales sobre este potente PI. Como es un fármaco que contiene sulfa, debe administrarse bajo vigilancia estrecha en pacientes alérgicos a ésta.

El darunavir tiene una actividad antiviral impresionante en presencia de resistencia significativa a PI y en el tratamiento de pacientes que no han recibido tratamiento antes. Está disponible en combinación con cobicistat. Los preparados sin cobicistat suelen requerir la combinación con ritonavir. Para el tratamiento inicial de la infección por VIH o para pacientes que habían recibido tratamiento previamente sin mutaciones relacionadas con resistencia a darunavir, la dosis diaria es de 800 mg de darunavir con 100 mg de ritonavir o con 150 mg de cobicistat. Para sujetos con experiencia terapéutica previa o resistencia a PI (con mutaciones conocidas que impactan al darunavir), éste debe administrarse en dosis de 600 mg por VO dos veces al día con 100 mg de ritonavir por VO dos veces al día. El darunavir tiene un perfil de seguridad similar a otros inhibidores de proteasa como ritonavir-combinado con lopinavir pero, en términos generales, es mejor tolerado. El darunavir, a semejanza del tipranavir, es un producto que contiene sulfas y su uso debe ser vigilado con gran detenimiento en personas con alergia a ellas.

4. Inhibidores de entrada

Se conoce como inhibidor de la fusión; impide la entrada de VIH a las células porque bloquea la fusión de la envoltura de VIH con la membrana celular. La adición de enfurvitida a un régimen antirretroviral optimizado mejoró los recuentos de CD4 y redujo las cargas virales en pacientes con tratamiento previo intenso y VIH resistente a múltiples fármacos. Por desgracia, los pacientes que reciben tratamiento no supresor desarrollan resistencia en poco tiempo. La dosis es 90 mg por inyección subcutánea dos veces al día; por desgracia, la mayoría de las personas desarrolla reacciones dolorosas en el sitio de inyección, lo que hace que su uso prolongado sea problemático.

Es un antagonista del correceptor CCR5. Los fármacos de esta clase impiden la entrada del virus a las células no infectadas porque bloquean el correceptor CCR5. Después de iniciar el tratamiento, debe realizarse un análisis de tropismo viral porque esta clase de inhibidores de la entrada sólo es activo contra “virus con tropismo CCR5”. Esta forma de VIH-1 tiende a predominar en etapas tempranas de la infección, mientras que el llamado “virus con tropismo doble/mixto” (que usa correceptores R5 o CXCR4) emerge más tarde, conforme progresa la infección. Cerca de 50 a 60% de los pacientes con VIH que ya han recibido tratamiento tienen VIH con tropismo para CCR5. El fármaco es eficaz en personas infectadas con VIH con replicación viral activa, a pesar de haber recibido tratamiento intenso, y que tienen virus con tropismo para CCR5. La dosis de maraviroc es 150 a 300 mg por VO dos veces al día, según los demás fármacos que tome el paciente (en combinación con un PI reforzado con ritonavir, 150 mg de maraviroc al día han sido utilizados con éxito). Los efectos secundarios frecuentes son tos, fiebre, exantema, problemas musculoesqueléticos, dolor abdominal y mareo. Sin embargo, generalmente el maraviroc se tolera bien, con poco impacto en los lípidos séricos.

5. Inhibidores de la integrasa

Disminuye la velocidad de replicación de VIH mediante el bloqueo de la enzima integrasa de VIH necesaria para que el virus se multiplique. Están disponibles tres inhibidores de la integrasa: raltegravir, elvitegravir y dolutegravir. Los estudios clínicos con inhibidores de la proteasa revelan un patrón consistente de disminución más rápida en la carga viral en comparación con los regímenes estándar con PI/r o NNRTI. Es poco clara la importancia clínica de estas observaciones. Los inhibidores de la integrasa son eficaces (cuando se combinan con otros fármacos activos) para el tratamiento de pacientes infectados con VIH con resistencia documentada a cada una de las tres principales clases de fármacos antirretrovirales (análogos nucleósidos, inhibidores de la proteasa, NNRTI). Debe evitarse la administración con antiácidos o con otros fármacos con cationes divalentes (Ca²⁺, Mg²⁺, Al²⁺, Fe²⁺) porque la quelación de los inhibidores de la integrasa por los cationes reduce su absorción. Cuando estos fármacos deben tomarse con inhibidores de la integrasa, debe consultarse con el farmacéutico para determinar los mejores horarios de administración.

La dosis de raltegravir es de 400 mg por VO cada 12 horas; se ha encontrado que es mejor que el efavirenz y el darunavir reforzado con ritonavir y el atazanavir reforzado con ritonavir. Entre sus efectos adversos frecuentes están diarrea, náuseas y cefalea, pero después de todo es bien tolerado y muestra una ventaja adicional sobre los regímenes que se basan en PI y en efavirenz, ya que parece tener muy poco efecto sobre el perfil de lípidos o el metabolismo de la glucosa.

El elvitegravir se ha estudiado sólo en el tratamiento de pacientes que no han recibido tratamiento con anterioridad. Tiene la ventaja de estar disponible en píldoras en combinación (Stribild) (cuadro 31-7) que contienen 125 mg de elvitegravir y 150 mg de cobicistat, un fármaco de refuerzo, junto con dosis estándar de TDF y emtricitabina. Se ha mostrado que este fármaco no es inferior a los dos regímenes de primera línea preferidos: atripla y atazanavir potenciado con tenofovir/emtricitabina. Los efectos secundarios principales comprenden incrementos en las concentraciones en suero de creatinina que se relaciona con la inhibición por cobicistat de la secreción tubular de creatinina por el riñón que se considera no patológica y reversible. Sin embargo, debido a este efecto se recomienda stribild para pacientes sin tratamiento previo con depuración de creatinina >70 ml/min. Se deben realizar análisis de orina al inicio y en el seguimiento inicial en búsqueda de proteinuria y glicosuria, que son signos de tubulopatía. También pueden presentarse diarrea y exantema, aunque en general el fármaco se tolera bien. El elvitegravir también está disponible en combinación con TAF junto con emtricitabina y cobicistat en una píldora de administración una vez al día. Como TAF parece tener mayor actividad y menos efectos secundarios que TDF, es probable que se vuelva el régimen preferido con elvitegravir.

Dolutegravir muestra una potencia excelente y tolerabilidad y se administra una vez al día en la mayoría de los casos. A diferencia del elvitegravir, dolutegravir no requiere agente potenciador. Al igual que cobicistat, inhibe la secreción tubular de creatinina en el riñón, lo que resulta en un incremento leve de la creatinina sérica. La dosis estándar que se utiliza en pacientes que no han recibido tratamiento previo es 50 mg al día. Se encuentra disponible en combinación con abacavir y lamivudina en una tableta de administración cada 24 horas (cuadro 31-7). En pacientes que reciben efavirenz, fosamprenavir/ritonavir, tripanovir/ritonavir o rifampina, la dosis debe incrementar a 50 mg dos veces al día. También se debe aplicar una dosis de 50 mg dos veces al día cuando se sospecha resistencia de la integrasa. Sin duda, cuando se combina con otros fármacos activos, se ha mostrado que proporciona alguna actividad en pacientes con resistencia de integrasa y que no respondieron a regímenes de tratamiento previo con raltegravir o elvitegravir. El dolutegravir ha mostrado resultados notables en ensayos clínicos con pacientes que no han recibido tratamiento previo cuando se compara con los inhibidores más tradicionales como los NNRTI, PI potenciados y esquemas que contienen raltegravir.

6. Elaboración de regímenes

Sólo combinaciones de tres o más fármacos han podido disminuir dos a tres logs la carga viral de VIH y permitir la supresión a largo plazo de RNA de VIH por debajo de la cifra límite (umbral) de detección.

Se han recomendado seis regímenes antirretrovirales para iniciar el tratamiento (cuadro 31-8). Estos regímenes se recomiendan por su combinación de potencia antiviral, su tolerabilidad y la conveniencia de dosificación. Cinco de estos regímenes utilizan inhibidores de la integrasa, lo que indica la gran eficacia y tolerabilidad de esta clase farmacológica en comparación con otras clases que se combinan con NRTI. Los estudios han demostrado que la combinación de dolutegravir/abacavir/lamivudina es mejor que efavirenz/TDF/emtricitabina y se ha demostrado que dolutegravir es superior al darunavir reforzado con ritonavir (combinado con abacavir/lamivudina o con TDF/emtricitabina). Una red de metaanálisis ajustado para NRTI encontró que el dolutegravir tenía mejor eficacia para suprimir la carga viral en comparación con los regímenes que contenían atazanavir reforzado con ritonavir, darunavir reforzado con ritonavir, efavirenz o lopinavir reforzado con ritonavir. La interrupción del tratamiento por efectos secundarios fue estadísticamente más baja en los regímenes con dolutegravir.

Raltegravir es un inhibidor de la integrasa que ha presentado buen comportamiento en estudios comparativos. En el tratamiento de pacientes sin tratamiento previo, raltegravir en combinación con TDF/emtricitabina fue tan eficaz como la combinación de efavirenz/TDF/emtricitabina para el tratamiento diario y se acompañaba de menos efectos secundarios. En un periodo de vigilancia a cinco años en un estudio clínico doble ciego, el grupo que recibió raltegravir presentó mejores resultados en comparación con el régimen combinado con efavirenz, sobre todo por mejor tolerabilidad a largo plazo. Además, la respuesta a CD4 parecía mejor en pacientes tratados con regímenes que contenían raltegravir en su combinación.

Tres de los regímenes documentados con inhibidores de la integrasa/NRTI se encuentran disponibles en una sola píldora que puede dosificarse una vez al día. Siete regímenes alternativos que no suelen ser tan buenos pero que pueden estar indicados en ciertas poblaciones se enumeran en el cuadro 31-8. Deben realizarse pruebas de resistencia antes de iniciar un tratamiento antirretroviral. De las personas con nueva infección en algunas regiones urbanas de Estados Unidos, 8 a 10% tuvieron resistencia a NNRTI (principalmente K103N). Para los pacientes con resistencia a NNRTI no debería esperarse que respondan plenamente a regímenes con efavirenz. Los regímenes reforzados con inhibidores de la proteasa podrían tener efectos metabólicos indeseables adicionales. En pacientes con incremento de anomalías metabólicas o enfermedades asociadas, los regímenes con dolutegravir o raltegravir deberían considerarse los preferidos.

Al elaborar regímenes terapéuticos, los efectos tóxicos no deben superponerse y los fármacos no deben tener efectos antagonistas sobre los virus y deben evitarse las incompatibilidades farmacológicas. Por ejemplo, debe evitarse la combinación de estavudina más didanosina, porque existe incremento en el riesgo de efectos tóxicos, en particular en mujeres embarazadas por aumento del riesgo de acidosis láctica, que puede ser letal. Además, debe evitarse la administración simultánea de nucleósidos como zidovudina y estavudina, por el incremento de la toxicidad y la posibilidad de antagonismo por competencia intracelular para la fosforilación. La combinación de didanosina con tenofovir debe evitarse porque se ha observado disminución del recuento de células CD4. No debe utilizarse etravirina combinada con tipranavir por el riesgo de interacciones farmacológicas. La lamivudina y emtricitabina son en esencia el mismo fármaco y no deben utilizarse en combinación.

El determinante más importante de la eficacia terapéutica es el apego al régimen de tratamiento. Por tanto, es de vital importancia que el régimen terapéutico sea fácil para incrementar el apego terapéutico (figura 31-2). En términos generales, los pacientes presentarán más apego con el régimen terapéutico (cuadro 31-8) que ofrezca el tratamiento completo en una píldora y que pueda tomarse sólo cada 12 o cada 24 horas, sin requerir horarios especiales en relación con los alimentos, que pueda tomarse a la misma hora que otros fármacos, que no requiera refrigeración ni preparación especial y que no se acompaña de efectos secundarios molestos. Dada la elevada eficacia de los regímenes recomendados, los pacientes cuya carga viral no se suprime por completo tienen menor probabilidad de presentar apego terapéutico. Los farmacéuticos y otro personal capacitado pueden ser eficaces para ayudar a mejorar el apego terapéutico, al tomarse el tiempo para comprender por qué los pacientes podrían omitir una dosis y para resolver problemas (p. ej., tomar el medicamento a la misma hora todos los días, mantener un suministro en el automóvil o en el sitio de trabajo en caso de olvido de una dosis). Para ciertas poblaciones, (p. ej., individuos con inestabilidad de vivienda) se necesitan programas de diseño especial que incluyan la dotación de fármacos.

E. Vigilancia del tratamiento antirretroviral

1. Objetivos de la vigilancia del tratamiento antirretroviral

La vigilancia del ART tiene dos objetivos: valorar la eficacia y la toxicidad utilizando marcadores objetivos. La valoración por laboratorio de los efectos tóxicos depende del fármaco específico en la combinación, pero en términos generales debe realizarse cada tres a cuatro meses una vez que el paciente se encuentra en un régimen estable. Los pacientes que no toleran el régimen inicial (p. ej., pacientes que no pueden tolerar los efectos secundarios neurológicos del efavirenz) deben ser cambiados a un fármaco o régimen terapéutico alternativo. El segundo aspecto de vigilancia es medir con regularidad los marcadores objetivos de eficacia. Deben realizarse mediciones cada uno o dos meses del recuento de células CD4 y de la carga viral de VIH después de iniciar o cambiar el tratamiento antirretroviral y cada tres a seis meses en lo sucesivo, en pacientes clínicamente estables (los pacientes que reciben ART con carga viral indetectable por dos años y recuentos CD4 de 300 células/μl o más pueden realizarse pruebas de recuento de células CD4 cada 12 meses).

2. La dificultad del apego terapéutico

En un paciente que se apega a un régimen eficaz, la carga viral debe encontrarse indetectable en 12 a 24 semanas. Para pacientes en quienes no ocurre supresión de la carga viral o que han presentado rebote después de la supresión, la principal duda que enfrentan los médicos es si el paciente no tiene apego terapéutico, si ha surgido resistencia al régimen terapéutico o ambos. El problema se complica porque muchos pacientes reportan mayor apego terapéutico del que en realidad tienen. Los pacientes con problemas de apego terapéutico deben recibir asesoría sobre la mejor forma para apegarse al tratamiento. En pacientes con apego terapéutico que han omitido dosis suficientes podría surgir resistencia y por tanto, en tales casos deben realizarse pruebas de resistencia. Con base en estos resultados y en la valoración de la capacidad del paciente para el apego terapéutico a regímenes complicados o para tolerar efectos secundarios esperados, el médico debe prescribir una combinación de tres fármacos a la cual haya poca o ninguna resistencia.

Una vez que se inicia un tratamiento antirretroviral, no es recomendable interrumpir el tratamiento a menos que exista una razón que obligue a ello (p. ej., efectos tóxicos, mal apego terapéutico, etc.). Los métodos denominados “descanso del tratamiento farmacológico” o “interrupciones estructuradas del tratamiento” han demostrado incrementar el riesgo de complicaciones relacionadas con el sida, mayor reducción en el recuento de células CD4 y mayor morbilidad por complicaciones no relacionadas con sida (p. ej., infarto miocárdico e insuficiencia hepática) y por tanto, no se recomiendan.

3. El gran problema de la resistencia a fármacos

La resistencia del VIH-1 a fármacos limita la posibilidad de controlar plenamente la réplica de dicho virus y constituye la causa principal de ineficacia del régimen antirretroviral. Se ha corroborado la aparición de tal fenómeno en el caso de todos los antirretrovirales que se distribuyen hoy día, incluidas las clases nuevas de inhibidores de la fusión, de CCR5 y de la integrasa. El problema de resistencia a fármacos está muy excedido en pacientes infectados de VIH que reciben tratamiento en países en que se puede disponer extensamente de los antirretrovirales. Sin embargo, señalamientos recientes sugieren que en los últimos años ha disminuido el grado de resistencia “de alto nivel”, lo que posiblemente depende de agentes antirretrovirales, mejor tolerados, de uso más fácil y más eficaces. La resistencia también ocurre en pacientes que no han recibido ART, pero que se infectaron con una cepa resistente a los fármacos (“resistencia primaria”). Los estudios de cohortes de enfermos que nunca recibieron tratamiento antirretroviral e inician su régimen terapéutico en Estados Unidos y Europa occidental muestran que casi 10 a 12% (e incluso 25%) de los individuos infectados en fecha reciente contrajeron la infección con una cepa de VIH-1 resistente a los fármacos.

Además de realizarse como parte de una medición estándar, también se recomienda realizar pruebas de resistencia para pacientes que reciben tratamiento antirretroviral y que tienen supresión viral subóptima (p. ej., cargas virales >200 copias/ml). Se dispone en el comercio de pruebas para establecer el genotipo y fenotipo y hay estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que reportan que su empleo permite lograr mejores resultados en el control virológico a corto plazo, en comparación con las decisiones terapéuticas tomadas sin realizar pruebas de resistencia. Aún más, múltiples estudios retrospectivos demostraron de manera concluyente que las pruebas de resistencia ofrecen información del pronóstico acerca de la respuesta virológica al tratamiento de reciente inicio, que no puede obtenerse a partir de la información clínica estándar (p. ej., antecedentes terapéuticos, exploración, recuento de CD4 y pruebas de carga viral).

Por la complejidad de las pruebas de resistencia, muchos médicos requieren la interpretación de los resultados por parte de expertos. En el caso de análisis de genotipo, los resultados pueden mostrar que las mutaciones seleccionadas durante el tratamiento antirretroviral son específicas del fármaco o contribuyen a una resistencia cruzada a múltiples fármacos dentro de una clase terapéutica. Un ejemplo de una mutación específica de fármaco para los inhibidores de la transcriptasa inversa es la mutación M184V, seleccionada para lamivudina o emtricitabina, que causa resistencia sólo a esos dos fármacos. En cambio, las mutaciones de análogos de timidina (“TAM”) de M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F y T219Q/K/E se seleccionan para el tratamiento con zidovudina o estavudina, pero pueden generar resistencia a todos los medicamentos de la clase y a menudo se extienden al inhibidor de nucleótido, tenofovir, cuando hay tres o más de tales TAM. Para complicar más la interpretación de las pruebas genotípicas, algunas mutaciones que inducen resistencia a un fármaco pueden en realidad hacer al virus que la contiene más sensible a otro. La mutación M184V, por ejemplo, se relaciona con una mayor sensibilidad a zidovudina, estavudina y tenofovir. Las mutaciones más comunes asociadas con resistencia farmacológica y patrones de resistencia cruzada para NRTI, NNRTI y PI pueden encontrarse en el sitio http://hivdb.stanford.edu. (eFigs. 31–1, 31–2, 31–3, and 31–4). Las pruebas fenotípicas también requieren interpretación, ya que la diferenciación entre virus resistentes y sensibles no está por completo definida para todos los fármacos disponibles.

Ambos métodos de pruebas de resistencia son limitados porque pueden medir la resistencia sólo en algunas de las cepas virales presentes en un individuo. Los resultados de resistencia pueden ser confusos si el paciente no está recibiendo tratamiento antirretroviral al momento de realizar la prueba porque el virus dominante probablemente sea de tipo silvestre, incluso si hay virus resistentes en el cuerpo que podrían volverse dominantes con la presión selectiva de los antivirales. Así, los resultados de la resistencia no sustituyen una anamnesis cuidadosa de los fármacos que ha recibido el paciente en el pasado y por cuánto tiempo. Los resultados de los exámenes de resistencia deben analizarse de manera acumulada; p. ej., si se reporta resistencia a un fármaco estudiado, debe presumirse que en las pruebas subsecuentes dicha resistencia estará presente incluso si en dichas pruebas no se obtiene el mismo resultado.

Para diseñar regímenes de segunda línea para pacientes con resistencia al tratamiento inicial, el objetivo es identificar tres fármacos de al menos dos clases diferentes a las cuales el virus no sea resistente. Incluso sin pruebas de resistencia puede inferirse resistencia entre fármacos de la misma clase por resistencia cruzada. Por ejemplo, los patrones de resistencia de lopinavir/ritonavir e indinavir se superponen y los pacientes con resistencia a estos fármacos tienen poca probabilidad de responder a nelfinavir o saquinavir incluso aunque nunca haya recibido tratamiento con dichos fármacos. De la misma forma, los patrones de resistencia de nevirapina y efavirenz se superponen al igual que los patrones de resistencia entre raltegravir y elvitegravir.

Dada la disponibilidad de nuevas clases farmacológicas y medicamentos de nuevas generaciones, una combinación de tratamiento antirretroviral puede tener éxito prácticamente en cualquier paciente, sin importar el grado de resistencia que presente.

Evolución y pronóstico

Con la mejoría en el tratamiento, los pacientes con apego terapéutico deben tener esperanzas de vida casi normales. Un estudio poblacional realizado en Dinamarca encontró que las personas infectadas con VIH a los 25 años de edad sin hepatitis C tenían una esperanza de vida similar a los individuos de 25 años no infectados. Por desgracia, no todas las personas infectadas con VIH tienen acceso al tratamiento. Los estudios muestran de manera consistente un menor acceso al tratamiento para individuos de raza negra, indigentes y consumidores de drogas inyectadas. A los pacientes cuya enfermedad avanza aun con el esquema apropiado debe proveerse un cuidado paliativo meticuloso (cap. 5), con atención en el control del dolor, las necesidades espirituales y la dinámica familiar (familia biológica y elegida).

Cuándo referir

• Los pacientes infectados con VIH deben ser enviados con algún especialista experimentado debido al número cada vez mayor de los regímenes terapéuticos.

• Se debe hacer el esfuerzo de obtener alguna interconsulta con un especialista para los pacientes con carga viral detectable que reciben ART; los que no toleran los medicamentos tradicionales; los que necesitan quimioterapia por vía general, y los que padecen infecciones oportunistas, sobre todo cuando se necesita algún procedimiento que implique penetración corporal o tratamiento experimental.

Cuándo hospitalizar

Pacientes con infecciones oportunistas y un problema agudo (p. ej., con fiebre, con cambios mentales rápidos o con insuficiencia respiratoria) o que necesitan administración intravenosa de fármacos.