Capítulo 33: Infecciones por bacterias y clamidias

INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS

1. Faringitis

Generalidades

Los estreptococos hemolíticos β del grupo A (Streptococcus pyogenes) son la causa bacteriana más frecuente de la faringitis. Su transmisión ocurre por gotitas de secreciones infectadas. Los estreptococos del grupo A que producen la toxina eritrógena pueden inducir fiebre escarlatina en personas susceptibles.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La “faringitis estreptocócica” se caracteriza por un inicio repentino de fiebre, malestar faríngeo, deglución dolorosa, adenopatía cervical hipersensible, malestar general y náusea. La faringe, el paladar blando y las amígdalas se observan con eritema y edema y puede haber una secreción purulenta. Los criterios clínicos de Centor para el diagnóstico de la faringitis estreptocócica son: temperatura >38°C, adenopatía cervical anterior hipersensible, exudado faringoamigdalino y ausencia de tos.

El exantema de la fiebre escarlatina es difusamente eritematoso y simula una quemadura solar, con pápulas rojas finas y agregadas, de mayor intensidad en la ingle y las axilas. Se torna blanco a la presión, puede volverse petequial y desaparece en dos a cinco días, con una descamación fina residual. La cara se observa con rubor, hay palidez peribucal y la lengua está cubierta de papilas rojas crecidas (“lengua en fresa”).

B. Datos de laboratorio

La leucocitosis con predominio de neutrófilos es frecuente. Los cultivos de muestras de la faringe colocadas en una placa de Petri con agar con sangre tienen una sensibilidad de 80 a 90%. Las pruebas rápidas de diagnóstico basadas en la detección de antígeno para estreptococo son un poco menos sensibles en comparación con el cultivo. Los criterios clínicos, como los de Centor, son útiles para identificar en quiénes está indicada la realización de cultivo o pruebas rápidas de diagnóstico. Los sujetos que satisfacen dos o más de estos criterios ameritan mayores pruebas. Cuando se presentan tres de los cuatro criterios clínicos, la sensibilidad en los estudios rápidos de detección de antígenos supera 90%. Cuando sólo un criterio está presente, es poco probable que exista una faringitis estreptocócica. En sitios con altas tasas de prevalencia o cuando hay sospecha clínica de faringitis estreptocócica y se obtenga un resultado negativo en la prueba de antígeno o cultivo, se recomienda validar estos datos mediante un cultivo de seguimiento.

Complicaciones

Las complicaciones supurativas son sinusitis, otitis media, mastoiditis, absceso periamigdalino y supuración de ganglios linfáticos cervicales.

Las complicaciones no supurativas son fiebre reumática y glomerulonefritis. La primera puede ser consecutiva a crisis recurrentes de faringitis, que se inician una a cuatro semanas tras la aparición de los síntomas. La glomerulonefritis es consecutiva a una sola infección, más a menudo en la piel que en la faringe, por una cepa nefrógena de estreptococos del grupo A (p. ej., tipos 4, 12, 2, 49 y 60), y comienza una a tres semanas después del surgimiento de la infección.

Diagnóstico diferencial

La faringitis estreptocócica se asemeja (y a veces es muy difícil diferenciarla sobre bases clínicas) a la faringitis causada por virus como los adenovirus, el virus de Epstein-Barr, VIH primaria, o a bacterias como Fusobacterium necrophorum y Arcanobacterium haemolyticum, (que también puede causar erupción). Son datos frecuentes la faringitis y la linfadenopatía en la infección primaria por VIH. La linfadenopatía generalizada con esplenomegalia, linfocitosis atípica y una prueba serológica positiva distinguen la mononucleosis de la faringitis estreptocócica. La difteria se caracteriza por la presencia de una seudomembrana; la candidosis orofaríngea muestra parches blancos de exudado y menor eritema, y la gingivoestomatitis ulcerativa necrosante (enfermedad de Vincent por fusoespiroquetas) se manifiesta con úlceras poco profundas en la boca. Deben considerarse los abscesos retrofaríngeos o la epiglotitis bacteriana cuando hay odinofagia y dificultad para la expulsión de secreciones, así como cuando la gravedad de los síntomas no guarda proporción con los datos de la exploración faríngea. Fusobacterium necrophorum causa faringitis a una tasa similar a la del estreptococo hemolítico β del grupo A, tanto en adolescentes como en adultos jóvenes. La faringitis por F. necrophorum se vincula con el síndrome de Lemierre, tromboflebitis supurativa de la vena yugular interna, bacteriemia e infecciones metastásicas. Es importante la identificación y el diagnóstico temprano de la enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento antimicrobiano tiene un efecto leve sobre la desaparición de los síntomas, por lo cual se administra principalmente con el objetivo de prevenir complicaciones. El tratamiento antimicrobiano se puede postergar sin mayor dificultad hasta que se elabore el diagnóstico, sustentado por una prueba de antígeno o con cultivo positivo. El tratamiento empírico es una práctica sin rentabilidad para la mayoría de los pacientes adultos con faringitis debido a que en los espacios hospitalarios típicos la prevalencia de la faringitis estreptocócica casi nunca es mayor de 10 a 20%. El valor predictivo del cumplimiento positivo de criterios clínicos es bajo. Como los macrólidos no son confiables contra la infección por F. necrophorum, los adolescentes y adultos jóvenes con faringitis en la que no se confirma el estreptococo hemolítico β del grupo A como causante, de preferencia deben recibir penicilina o amoxicilina en las dosis indicadas más adelante. Si la faringitis no se resuelve pronto, los síntomas se agravan o se desarrolla inflamación unilateral en el cuello, los médicos deben considerar la presencia de complicaciones supurativas, como absceso periamigdalino y el síndrome de Lemierre.

A. Penicilina G benzatínica

Esta penicilina, en dosis única de 1.2 millones de unidades por vía intramuscular, constituye el tratamiento óptimo.

B. Penicilina VK

La penicilina VK, 250 mg por VO cada 6 h o 500 mg por VO cada 12 h por 10 días, es eficaz.

C. Amoxicilina

Otra opción es el empleo de amoxicilina en dosis de 1 000 mg ingeridos una vez al día, o 500 mg por VO dos veces al día durante 10 días.

D. Cefalosporinas

En el caso de pacientes alérgicos a la penicilina que no muestran una reacción de hipersensibilidad inmediata a ella, cabe recurrir a la cefalexina, en dosis de 500 mg ingeridos dos veces al día durante 10 días; al cefnidir, a razón de 300 mg ingeridos dos veces al día durante cinco a 10 días o 600 mg por VO una vez al día durante 10 días, y a la cefpodoxima, en dosis de 100 mg ingeridos dos veces al día durante cinco a 10 días.

E. Macrólidos

La eritromicina, 500 mg por VO cada 6 h, o la azitromicina, 500 mg por VO cada 24 h durante cinco días, constituyen alternativas para individuos alérgicos a la penicilina. Los macrólidos son menos eficaces que las penicilinas y se consideran fármacos de segunda elección. Las cepas resistentes a los macrólidos casi siempre son susceptibles a la clindamicina, una alternativa adecuada a las penicilinas; un esquema de 10 días de 300 mg por VO cada 12 h debe ser eficaz.

Prevención de fiebre reumática recurrente

El control eficaz de la fiebre reumática depende de la identificación y el tratamiento de la infección estreptocócica primaria y la prevención secundaria de sus recurrencias. Los pacientes que han tenido fiebre reumática deben recibir tratamiento continuo con un antimicrobiano profiláctico durante al menos cinco años. Los esquemas eficaces son: eritromicina, 250 mg por VO cada 12 h, o penicilina G, 500 mg por VO a diario.

Cuándo referir

Es importante referir a un otorrinolaringólogo a todos los pacientes con abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos.

Cuándo hospitalizar

• Se hospitalizará a la persona con odinofagia que culmine en deshidratación.

• Se internará a personas con epiglotitis sospechada o corroborada.

2. Infecciones cutáneas por estreptococos

Los estreptococos hemolíticos β del grupo A no son parte de la flora cutánea normal. Las infecciones estreptocócicas cutáneas son producto de la proliferación de este microorganismo en la piel normal por contacto con otros individuos infectados o por una infección respiratoria anterior por estreptococos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El impétigo es una lesión focal vesicular pustulosa con una costra gruesa de color ámbar que parece “adherida” (cap. 6).

La erisipela es una celulitis superficial dolorosa que a menudo afecta la cara; está bien delimitada respecto de la piel normal circundante. Lesiona la piel con un drenaje linfático alterado, como por ejemplo extremidades inferiores edematosas o heridas.

B. Datos de laboratorio

Los cultivos obtenidos de una herida o una pústula pueden mostrar proliferación de estreptococos del grupo A. Los hemocultivos son en ocasiones positivos.

Tratamiento

Están indicados los antibióticos parenterales en pacientes con erisipela facial o datos de infección generalizada. La penicilina en dosis de dos millones de unidades por vía IV cada 4 h constituye el fármaco ideal. Sin embargo, las infecciones por estafilococos pueden ser difíciles de diferenciar de las estreptocócicas. En la práctica, el tratamiento inicial de los individuos con factores de riesgo de infección por Staphylococcus aureus (p. ej., consumo de fármacos ilícitos inyectados, diabetes, infección de heridas) debe atacar a ese microorganismo. La nafcilina, de 1 a 2 g cada 4 a 6 h por vía IV, y la cefazolina, 1 g por vía IV o intramuscular cada 8 h, son opciones razonables. En sujetos con riesgo de infección por S. aureus resistente a meticilina o con alergia intensa a penicilinas (p. ej., anafilaxia), está indicado el uso de vancomicina, 1 g por vía IV cada 12 h o daptomicina a razón de 4 mg/kg diarios por vía IV (cuadro 33-1).

Los enfermos que no requieren tratamiento parenteral pueden tratarse con amoxicilina, 875 mg cada 12 h durante siete a 10 días. Una cefalosporina oral de primera generación, como cefalexina, 500 mg cada 6 h, o la clindamicina, 300 mg por VO cada 8 h, son alternativas de la amoxicilina. En individuos con celulitis recurrente de la extremidad pélvica se puede disminuir la posibilidad de recidivas con un tratamiento de sostén (de al menos un año), a base de 250 mg de penicilina VO dos veces al día.

3. Otras infecciones por estreptococos del grupo A

Artritis, neumonía, empiema, endocarditis y fascitis necrosante son infecciones relativamente infrecuentes causadas por estreptococos del grupo A. También se presenta un síndrome similar al del choque tóxico.

La artritis suele aparecer asociada con la celulitis (eFigs. 33-1 y 33-2). Además del tratamiento intravenoso con penicilina G, dos millones de unidades cada 4 h (o cefazolina o vancomicina en las dosis recomendadas antes para enfermos alérgicos a la penicilina), se recurre a la aspiración percutánea frecuente con aguja para evacuar los derrames articulares. El drenaje quirúrgico abierto tal vez sea necesario cuando se afectan la cadera o el hombro.

La neumonía y el empiema se caracterizan a menudo por destrucción extensa de tejido y un cuadro clínico agudo que progresa con rapidez junto con morbilidad y mortalidad considerables. La penicilina en dosis altas y el drenaje del tórax por sonda están indicados para el tratamiento del empiema. La vancomicina es un fármaco aceptable en pacientes alérgicos a la penicilina.

Los estreptococos del grupo A pueden causar endocarditis, que debe tratarse con cuatro millones de unidades de penicilina G cada 4 h por vía IV durante cuatro a seis semanas. Se recomienda la vancomicina, 1 g por vía IV cada 12 h, en personas alérgicas a la penicilina.

La fascitis necrosante es una infección que se disemina con rapidez, afecta las fascias de los músculos profundos (eFigs. 33-3, 33-4 y 33-5). Los datos clínicos cuando el enfermo acude al médico pueden ser los de una celulitis grave, pero la presencia de toxicidad generalizada y el dolor intenso pueden verse seguidos de anestesia en la región afectada por destrucción de los nervios conforme avanza la infección por los planos fasciales y constituye una clave para el diagnóstico. Cuando se sospecha el diagnóstico, la exploración quirúrgica es indispensable para la sobrevida, así como el desbridamiento oportuno y amplio.

Cualquier infección por estreptococos, y en particular la fascitis necrosante, se puede vincular con el síndrome de choque tóxico por estreptococos, reconocible por la invasión de piel o tejidos blandos, el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y la insuficiencia renal. Los individuos muy jóvenes, los de edad avanzada y los sujetos con trastornos médicos subyacentes tienen un riesgo particular de sufrir la modalidad invasora de la enfermedad. Sobreviene la bacteriemia en casi todos los casos. No siempre hay exantema y descamación. Las tasas de mortalidad pueden alcanzar 80%. El síndrome se debe a la síntesis de una eritrotoxina pirógena (que también induce fiebre escarlatina), un superantígeno que estimula la secreción masiva de citocinas inflamatorias que se consideran mediadoras del choque. Los lactámicos β, como la penicilina, siguen siendo los fármacos de elección para el tratamiento de infecciones graves por estreptococo, si bien la clindamicina, la cual es un potente inhibidor de la producción de toxinas, puede proporcionarse también a una dosis de 600 mg cada 8 h por vía IV en caso de una enfermedad invasora, en especial si el paciente se halla en estado de choque. Debe considerarse la administración de inmunoglobulina intravenosa para el síndrome de choque tóxico estreptocócico por el posible beneficio terapéutico por anticuerpos específicos contra las exotoxinas estreptocócicas que se encuentran en las preparaciones de inmunoglobulinas. Se han utilizado muchos regímenes de dosificación, lo que incluye la administración de 0.5 g/kg una vez al día por cinco a seis días o una dosis única de 2 g/kg con repetición de la dosis en 48 horas, si el paciente permanece inestable.

Los brotes de la enfermedad invasora se han asociado con la proliferación de clonas que tienen esa capacidad y pueden transmitirse a personas con las que se tiene contacto cercano, las cuales pueden hallarse asintomáticas pero constituyen un reservorio de la enfermedad. La búsqueda de contactos de los pacientes con la modalidad invasora es motivo de controversia.

4. Infecciones estreptocócicas por cepas diferentes a las del grupo A

Los estreptococos hemolíticos diferentes de los del grupo A (p. ej., grupos B, C y G) causan una diversidad de enfermedades similares a las causadas por los microorganismos patógenos del grupo A. El tratamiento de las infecciones por tales cepas es el mismo que el instituido para los estreptococos del grupo A.

Los estreptococos del grupo B constituyen una causa importante de septicemia, bacteriemia y meningitis en el recién nacido. Se recomienda la detección antes del parto para identificar a las embarazadas portadoras y la profilaxia antimicrobiana periparto. Este microorganismo, parte de la flora vaginal normal, puede causar aborto séptico, endometritis o infecciones cercanas al parto y, menos a menudo, celulitis, bacteriemia y endocarditis en adultos. El tratamiento de las infecciones por estreptococos del grupo B consiste en penicilina o vancomicina en las dosis recomendadas para los estreptococos del grupo A. Debido a un sinergismo in vitro, algunos expertos recomiendan agregar gentamicina en dosis baja, 1 mg/kg cada 8 h.

Los estreptococos viridans, que son no hemolíticos o hemolíticos alfa (es decir, producen una zona verde de hemólisis en agar con sangre), son parte de la flora bucal normal. Aunque estas cepas pueden causar infección piógena focal, son más notorias como causa principal de la endocarditis de válvulas naturales.

Los estreptococos del grupo D incluyen Streptococcus gallolyticus (bovis) y enterococos. El S. gallolyticus (bovis) es causa de endocarditis en asociación con neoplasia intestinal o cirrosis y se trata del mismo modo que las infecciones por Streptococcus viridans.

INFECCIONES ENTEROCÓCICAS

Dos especies, Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium, producen casi todas las infecciones humanas por enterococos. Ellas causan infecciones de heridas y vías urinarias, bacteriemia y endocarditis. Las infecciones por cepas susceptibles a la penicilina deben tratarse con ampicilina, 2 g cada cuatro horas o penicilina, tres a cuatro millones de unidades del antibiótico cada 4 h; o bien, si el sujeto es alérgico a la penicilina, puede administrarse vancomicina, 15 mg/kg cada 12 h por vía IV. Cuando el enfermo tiene endocarditis o meningitis, es necesario agregar gentamicina, 1 mg/kg cada 8 h por vía IV al esquema con el fin de lograr la actividad bactericida requerida para combatir tales infecciones. En casos de endocarditis, puede administrarse ceftriaxona, 2 g cada 12 h, en lugar de gentamicina en combinación con ampicilina.

La resistencia a la vancomicina, la penicilina y la gentamicina es frecuente en los aislados de enterococos, en especial E. faecium; es indispensable determinar la susceptibilidad de los aislados de microorganismos a los antibióticos. Las medidas de control de la infección que pueden estar indicadas para reducir su diseminación incluyen aislar al paciente, seguir precauciones de barrera y no administrar vancomicina y gentamicina en exceso. Se recomienda la interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas para el tratamiento de las infecciones por cepas resistentes de enterococos. La quinupristina-dalfopristina y linezolida tienen la aprobación de la FDA para el tratamiento de las infecciones por cepas de enterococos resistentes a la vancomicina. En Estados Unidos la FDA no ha aprobado el uso de la daptomicina, la tigeciclina, tedizolida y oritavancina para tratar cepas de enterococos resistentes a la vancomicina, aunque los dos fármacos suelen ser activos in vitro.

La combinación quinupristina-dalfopristina no tiene actividad contra cepas de E. faecalis y debe usarse sólo para las infecciones por E. faecium. La dosis es de 7.5 mg/kg por vía IV cada 8 a 12 h. Los efectos adversos relativamente frecuentes abarcan flebitis e irritación en el sitio de inyección (que a menudo obligan a emplear un catéter central) y un síndrome de artralgia-mialgia. La linezolida, una oxazolidinona, es activa contra E. faecalis y E. faecium. La dosis es de 600 mg cada 12 h y se dispone de preparados intravenosos y orales. Sus dos principales efectos adversos son trombocitopenia y supresión medular, pero se han observado neuropatía periférica, neuritis óptica y acidosis láctica con el uso prolongado debido a toxicidad mitocondrial. Ha aparecido resistencia durante el tratamiento con quinupristina-dalfopristina o linezolida.

INFECCIONES NEUMOCÓCICAS

1. Neumonía neumocócica

Generalidades

El neumococo es la causa más frecuente de neumonía bacteriana piógena adquirida de manera extrahospitalaria. El alcoholismo, el asma, la infección por VIH, la drepanocitemia, la esplenectomía y los trastornos hematológicos son factores predisponentes. La tasa de mortalidad se mantiene alta en el contexto de edad avanzada, enfermedad multilobular, hipoxemia grave, complicaciones extrapulmonares y bacteriemia.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los síntomas y los signos de presentación incluyen fiebre alta, tos productiva, hemoptisis ocasional y dolor torácico pleurítico. Hay rigidez en las primeras horas de la infección, pero es rara después. Los ruidos respiratorios bronquiales constituyen uno de los primeros signos.

B. Datos de laboratorio

En general, la neumonía por neumococos es una afectación lobular con datos radiográficos de consolidación y, en ocasiones, derrame. Sin embargo, es imposible distinguirla de otras neumonías mediante radiografías o de forma clínica por la notoria superposición del cuadro clínico. El diagnóstico requiere aislamiento del microorganismo en cultivo, aunque el aspecto del esputo con tinción de Gram puede ser un indicador. Los cultivos de esputo y sangre, positivos en 60 y 25% de los casos de neumonía neumocócica, respectivamente, deben ordenarse antes del inicio del tratamiento antimicrobiano en los individuos que ingresan al hospital. Una muestra de esputo de buena calidad (<10 células epiteliales y >25 leucocitos polimorfonucleares por campo de alto aumento) revela diplococos grampositivos en 80 a 90% de los casos. Una prueba rápida de antígeno urinario de S. pneumoniae, con sensibilidad notificada de 70 a 80% y especificidad >95%, ayuda a establecer el diagnóstico de forma oportuna.

Complicaciones

El derrame paraneumónico (simpático) es frecuente y puede causar recurrencia o persistencia de la fiebre. Estas acumulaciones de líquido estéril no ameritan tratamiento específico. Se presenta empiema en 5% o menos de los casos y se distingue del derrame simpático por la presencia de microorganismos en el líquido con tinción de Gram o cultivos de líquido pleural positivos.

La pericarditis por neumococos es una complicación muy poco frecuente que puede originar taponamiento cardiaco. También es inusual la artritis neumocócica. La endocarditis neumocócica suele afectar a la válvula aórtica y en muchas ocasiones se asocia con meningitis y neumonía (algunas veces referida como la tríada de Austrian u Osler). Son habituales la insuficiencia cardiaca temprana y los múltiples episodios embólicos.

Tratamiento

A. Medidas específicas

El tratamiento antimicrobiano inicial de la neumonía es empírico (véase cap. 9 para recomendaciones específicas), en espera del aislamiento y la identificación del microorganismo causal. Una vez que se identifica a S. pneumoniae como el patógeno infectante, cabe recurrir a alguno de los antibióticos disponibles, con base en el estado clínico, perfiles de resistencia a la penicilina presentes en la comunidad, y susceptibilidad del microorganismo particular aislado. La neumonía neumocócica no complicada (es decir, PO₂ arterial >60 mmHg en sujetos sin problemas médicos concomitantes y la enfermedad de un solo lóbulo sin signos de infección extrapulmonar) por cepas de neumococos sensibles a la penicilina, puede tratarse de manera externa con amoxicilina, 750 mg por VO cada 12 h durante siete a 10 días. En individuos alérgicos a la penicilina, las alternativas son azitromicina a una dosis oral de 500 mg en el primer día y 250 mg en los siguientes cuatro días; claritromicina, 500 mg por VO cada 12 h durante 10 días; doxiciclina, 100 mg por VO cada 12 h durante 10 días; levofloxacina, 750 mg por VO durante cinco días, o moxifloxacina, 400 mg por VO durante siete a 14 días. Es necesario vigilar la respuesta clínica de los pacientes (p. ej., disminución de la tos, defervescencia en dos a tres días) porque los neumococos se han tornado cada vez más resistentes a la penicilina y los fármacos de segunda elección.

Por lo regular se recomienda el tratamiento parenteral del enfermo hospitalizado, al menos hasta reconocer mejoría clínica. La penicilina G acuosa, dos millones de unidades por vía IV cada 4 h, o la ceftriaxona, 1 g por dicha vía cada 24 h, son eficaces para las cepas sin elevada resistencia a la penicilina (es decir, aquellas para las que la concentración inhibidora mínima [minimum inhibitory concentration, MIC] de penicilina es ≤1 μg/ml). Ante una alergia grave a la penicilina o una infección por una cepa en extremo resistente a ella es eficaz la vancomicina, 1 g por vía IV cada 12 h. Como alternativa se puede administrar una fluoroquinolona (p. ej., levofloxacina, 750 mg). No se ha definido con precisión la duración total del tratamiento, pero son apropiados cinco a siete días en pacientes que tienen una infección no complicada y que muestran una respuesta clínica satisfactoria.

B. Tratamiento de las complicaciones

Los derrames pleurales que surgen después del inicio del tratamiento antimicrobiano suelen ser estériles y no es necesario realizar una toracocentesis si el sujeto muestra, por lo demás, datos de mejoría. La toracocentesis está indicada para un derrame presente antes del inicio del tratamiento y cuando el enfermo no reacciona a los antibióticos después de tres a cuatro días. Quizá se requiera drenaje por sonda en el tórax si se identifican neumococos por cultivo o tinción de Gram, en especial si la aspiración de líquido es difícil.

Ha de realizarse una ecocardiografía cuando se sospecha derrame pericárdico. Los individuos con este trastorno que responden al tratamiento y no tienen signos de taponamiento, se pueden vigilar y tratar con indometacina, 50 mg por VO cada 8 h, para el dolor. En aquellos con un derrame creciente, respuesta clínica insatisfactoria o signos de taponamiento, la pericardiocentesis determina si está infectado el espacio pericárdico. Debe drenarse el líquido infectado por vía percutánea (mediante colocación de sonda o aspiración con aguja) con la colocación de una ventana pericárdica o pericardiectomía. Esta última puede ser necesaria con el tiempo para prevenir o tratar la pericarditis constrictiva, una secuela frecuente de la pericarditis bacteriana.

Debe tratarse la endocarditis durante cuatro semanas con tres a cuatro millones de unidades de penicilina G cada 4 h por vía IV; ceftriaxona, 2 g una vez al día por dicha vía, o vancomicina, 15 mg/kg cada 12 h por vía IV. La insuficiencia cardiaca leve puede reaccionar al tratamiento médico, pero su modalidad moderada a grave es indicación de la implantación de una válvula protésica, como lo son los émbolos sistémicos o las grandes vegetaciones friables, según lo determina la ecocardiografía.

C. Neumococos resistentes a la penicilina

Estas cifras, para el caso de la resistencia a la penicilina parenteral y las dosis elevadas de amoxicilina oral (2 g cada 12 h), son las siguientes: sensible a la penicilina, MIC ≤2 μg/ml; intermedio, MIC = 4 μg/ml y resistente MIC ≥8 μg/ml. Tal cambio refleja los resultados de los estudios que demostraron un tasa similar de curación con la administración de dosis altas de penicilina parenteral para el tratamiento de la neumonía neumocócica por cepas de penicilina con MIC ≤2 μg/ml. Sin embargo, debe señalarse que estos límites nuevos no se aplican a la penicilina oral, que aún son los mismos para la administración de penicilina en el tratamiento de la meningitis (véase más adelante). En los casos de neumonía neumocócica en los cuales la cepa tiene una MIC de penicilina >2 μg/ml, es frecuente la resistencia cruzada con cefalosporinas y se recomienda suministrar algún antibiótico lactámico no β, como vancomicina, 1 g intravenoso cada 12 h o una fluoroquinolona con actividad reforzada contra grampositivos (p. ej., levofloxacina, 750 mg diarios por vía IV u oral, o moxifloxacina, 400 mg diarios por vía IV u oral). Algunas cepas de neumococo resistentes a la penicilina también lo son a macrólidos, trimetoprim-sulfametoxazol y cloranfenicol, de tal manera que es necesario demostrar que son sensibles antes de utilizarlos. Las cepas aisladas de sangre y líquido cefalorraquídeo se deben someter a pruebas de susceptibilidad a la penicilina. El límite de sensibilidad a la penicilina para las cepas de neumococo que causan meningitis no ha sufrido cambios, como tampoco las recomendaciones terapéuticas.

Prevención

Consúltese el capítulo 30 en busca de comentarios sobre las vacunas antineumocócicas.

Cuándo referir

• Es importante referir a un infectólogo a todo paciente del que se sospeche endocarditis o meningitis por neumococos.

• Personas con enfermedad extensa.

• El individuo en muy grave estado con neumonía, particularmente si tiene otro cuadro patológico coexistente (como alguna hepatopatía).

• Evolución de la neumonía o falta de mejoría con la antibioticoterapia.

Cuándo hospitalizar

• Se hospitalizará a todo paciente en quien se sospeche o corrobore la endocarditis o la meningitis neumocócica, para observación y tratamiento sobre bases empíricas.

• Se internará a todo paciente de neumonía neumocócica multilobular o que se asocie con hipoxemia notable.

• Ineficacia del tratamiento ambulatorio de las neumonías, incluida la imposibilidad de conservar la VO y los fármacos por ella administrados.

• Exacerbaciones de enfermedades primarias (como la insuficiencia cardiaca) por la neumonía, en una situación en que se podrían obtener beneficios de la hospitalización.

2. Meningitis neumocócica

Generalidades

Staphylococcus pneumoniae es la causa más frecuente de la meningitis en los adultos. Pueden precederla los traumatismos craneoencefálicos con escurrimiento de líquido cefalorraquídeo, la sinusitis y la neumonía.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El inicio es rápido, con fiebre, cefalea, meningismo y alteraciones mentales. Puede haber neumonía. A diferencia de la meningitis por meningococos, en la neumocócica no hay exantema y las deficiencias neurológicas focales, la parálisis de pares craneales y la obnubilación son características más notorias.

B. Datos de laboratorio

Por lo general, el líquido cefalorraquídeo contiene más de 1 000 leucocitos por microlitro, más de 60% de los cuales es de tipo polimorfonuclear; la concentración de glucosa es <40 mg/100 ml (<2.22 mmol/L) o <50% de la correspondiente a la sérica simultánea; las proteínas rebasan casi siempre los 150 mg/100 ml (1 500 mg/L) (cap. 30). No todos los casos de meningitis muestran estos datos típicos y las alteraciones de los recuentos de células en el lí- quido cefalorraquídeo y los análisis bioquímicos pueden ser sorprendentemente mínimas, superpuestas a las de la meningitis aséptica.

La tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo revela cocos grampositivos en 80 a 90% de los casos y, en los pacientes sin tratamiento, casi siempre los cultivos de sangre o líquido cefalorraquídeo son positivos.

Tratamiento

Deben administrarse antibióticos en cuanto se sospeche el diagnóstico. Si ha de retrasarse la punción lumbar (p. ej., mientras se esperan los resultados de un estudio de imágenes para descartar una lesión compresiva), tiene que instituirse tratamiento empírico por una posible meningitis, con ceftriaxona intravenosa, 2 g, más vancomicina, 15 mg/kg, más dexametasona, 0.15 mg/kg, de manera simultánea, después de obtener muestra para los hemocultivos (positivos en 50% de los casos). Luego de confirmar la susceptibilidad a la penicilina, se continúa con 24 millones de unidades intravenosas de penicilina al día divididas en seis dosis, o ceftriaxona, 2 g cada 12 h por vía IV durante 10 a 14 días en los casos demostrados.

Se desconoce el mejor tratamiento para las cepas resistentes a la penicilina. Dichas cepas (MIC >0.06 μg/ml) desarrollan a menudo resistencia cruzada a las cefalosporinas de tercera generación, así como a otros antibióticos. Son indispensables las pruebas de susceptibilidad para el tratamiento apropiado de esta infección. Si la MIC de ceftriaxona o cefotaxima es ≤0.5 μg/ml, es posible que el tratamiento con una sola de esas cefalosporinas sea eficaz; cuando la MIC es ≥1 μg/ml, se recomienda el tratamiento con una combinación de ceftriaxona, 2 g por vía IV cada 12 h, más vancomicina, 30 mg/kg al día por vía IV, divididas en dos o tres dosis. Si un individuo con un microorganismo resistente a la penicilina muestra una respuesta clínica lenta, puede indicarse la repetición de la punción lumbar para valorar la reacción bacteriológica.

La administración de dexametasona con antibióticos en adultos se ha asociado con una disminución de 60% de la mortalidad y 50% de reducción de resultados desfavorables. Se recomienda que la dexametasona (10 mg por vía IV) sea administrada de manera inmediata antes o de modo concomitante con la primera dosis del antibiótico adecuado y continuar su uso en aquellos pacientes con infección por neumococo cada 6 h por un total de cuatro días. Por el contrario, enfermos con meningitis neumocócica o sida, de bajos recursos, tal vez no se beneficien con la dexametasona. A la fecha se desconoce el efecto que tiene esta última sobre el resultado en una meningitis causada por microorganismos resistentes a penicilina.

INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS

1. Infecciones de piel y tejidos blandos

Generalidades

Cerca de 25% de las personas son portadores asintomáticos nasales de S. aureus, que se disemina por contacto directo. Dicho estado precede casi siempre a la infección, que surge como consecuencia de la interrupción de la barrera cutánea o la alteración de las defensas del hospedador. Staphylococcus aureus tiende a ocasionar infecciones cutáneas más localizadas que los estreptococos, pero es frecuente la formación de abscesos. La prevalencia de las cepas resistentes a la meticilina en contextos extrahospitalarios es cada vez mayor y dichas cepas se han asociado con infecciones recurrentes y graves de la piel y los tejidos blandos, entre ellas la fascitis necrosante.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las infecciones cutáneas por S. aureus pueden empezar alrededor de uno o más folículos pilosos, lo cual causa foliculitis; pueden restringirse a una zona y formar diviesos (o furúnculos) o bien diseminarse a la piel adyacente y los tejidos subcutáneos más profundos (es decir, ántrax) (fig. 33-1). Los abscesos profundos que afectan músculos o fascias (aponeurosis) pueden aparecer con frecuencia en relación con una inoculación o inyección o una herida profunda. La fascitis necrosante, una rara modalidad de infección cutánea y de tejidos blandos por S. aureus, se ha notificado con cepas extrahospitalarias de S. aureus resistentes a la meticilina.

B. Datos de laboratorio

Los cultivos de la herida o el material de abscesos casi siempre permiten aislar al microorganismo patógeno. En personas con signos generalizados de infección deben realizarse hemocultivos por la posibilidad de endocarditis, osteomielitis o sembrados metastásicos de otros sitios. En el caso de los individuos con bacteriemia es necesario obtener muestras para hemocultivo al comienzo del tratamiento con el propósito de descartar una bacteriemia persistente, la cual indica infección grave o complicada.

Tratamiento

El drenaje apropiado del líquido de los abscesos u otra infección focal es el principal recurso terapéutico. La incisión y el drenaje solos pueden ser suficientes para eliminar abscesos cutáneos. En infecciones cutáneas no complicadas es correcto el tratamiento antimicrobiano oral. Antes del surgimiento de cepas extrahospitalarias de S. aureus resistentes a la meticilina, el fármaco de elección para el tratamiento empírico era una penicilina oral resistente a la penicilinasa o una cefalosporina, como la dicloxacilina o la cefalexina, 500 mg cada 6 h por siete a 10 días. Sin embargo, la prevalencia cada vez mayor de cepas extrahospitalarias de S. aureus resistentes a la meticilina quizá requiera la administración de otros fármacos orales a los que sea susceptible in vitro, como clindamicina, 300 mg cada 8 h, doxiciclina o minociclina, 100 mg cada 12 h, o trimetoprim-sulfametoxazol en dos dosis divididas con base en 5 a 10 mg/kg al día de su componente trimetoprim. Debido a la elevada prevalencia de resistencia a los macrólidos entre cepas de S. aureus, no deben suministrarse dichos medicamentos a menos que se demuestre su susceptibilidad (cuadro 33-1).

Para las infecciones más complicadas, con afectación cutánea extensa o de tejidos profundos o fiebre, está indicado de inicio el tratamiento parenteral. Se prefiere una penicilina resistente a la penicilinasa, como nafcilina u oxacilina, en dosis de 1.5 g cada 6 h por vía IV, o cefazolina, 1 g por dicha vía o intramuscular en infecciones por cepas susceptibles a la meticilina. En pacientes con una alergia grave a los antibióticos lactámicos β, o bien si la cepa es resistente a la meticilina, el fármaco ideal es la vancomicina, 1 g cada 12 h por vía IV. Si la prevalencia local de resistencia a la meticilina es alta (p. ej., 10% o más), y en particular si el sujeto se halla enfermo de gravedad, está indicada la vancomicina mientras se aísla la cepa y se establece la susceptibilidad.

La linezolida tiene aprobación de la FDA para el tratamiento de infecciones cutáneas y de estructuras de la piel, así como la neumonía intrahospitalaria por cepas de S. aureus resistentes a la meticilina, y es tan eficaz como la vancomicina de acuerdo con los resultados de estudios clínicos. La dosis es de 600 mg por VO (biodisponibilidad de 100%) o intravenosa, cada 12 h durante 10 a 14 días. Su costo alto la hace una opción poco atractiva para la mayor parte de las infecciones de pacientes externos y no se ha definido bien su seguridad en ciclos de tratamiento que duran más de dos a tres semanas. La tedizolida (una oxazolidinona, igual que la linezolida) también ha sido aprobada para el tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos a dosis de 200 mg por VO cada 24 h por seis días. Otros fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos incluyen daptomicina, 4 mg/kg por vía IV cada 24 h por siete a 14 días; tigeciclina (un antimicrobiano de la clase de las glicilciclinas), 100 mg por vía IV cada 24 horas seguidas de 50 mg por vía IV cada 12 h por cinco a 14 días; ceftarolina (una cefalosporina novedosa con actividad contra S. aureus resistente a meticilina), 600 mg cada 12 h por siete a 14 días; dalbavancina (un lipoglucopéptido), 1 g por vía IV en el día 1 y después 500 mg por vía IV en el día 8; oritavancina (un lipoglucopéptido) en dosis intravenosa única de 1 200 mg y telavancina (un lipoglucopéptido), 10 mg/kg por vía IV cada 24 h por siete a 14 días. La telavancina también ha sido aprobada para el tratamiento de la neumonía por S. aureus nosocomial, pero también se ha asociado con nefrotoxicidad.

2. Osteomielitis

Staphylococcus aureus causa casi 60% de los casos de osteomielitis, tal vez por inoculación directa, por ejemplo, a partir de una fractura abierta o como resultado de una intervención quirúrgica, por extensión de un foco contiguo de infección o una herida abierta o por diseminación hematógena. Los huesos largos y las vértebras son los sitios habituales. El absceso epidural es una complicación frecuente de la osteomielitis vertebral y debe sospecharse si hay fiebre y dolor dorsal o cervical intenso, acompañados de dolor radicular o signos o síntomas que indiquen compresión de la médula espinal (p. ej., incontinencia, debilidad de extremidades, reflejos patológicos).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La infección puede ser aguda, con aparición súbita de síntomas locales y toxicidad sistémica, o indolora, con inicio insidioso de dolor vago en el sitio de la infección que evoluciona a sensibilidad local y síntomas constitucionales (fiebre, malestar, anorexia, transpiración nocturna). En un tercio o más de los casos no hay fiebre. A menudo el dolor de espalda es el único síntoma de osteomielitis vertebral, puede estar asociado con un absceso epidural y compresión de la médula espinal. El drenaje de trayectos fistulosos ocurre en infecciones crónicas o aquéllas por implantes de cuerpos extraños.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se establece con el aislamiento de S. aureus de sangre, huesos o un foco contiguo en pacientes con signos y síntomas de infección ósea local. El hemocultivo es positivo en casi 60% de los casos sin tratamiento. Está indicada la biopsia de hueso y el cultivo si los hemocultivos son estériles.

C. Estudios de imagen

Las exploraciones óseas y con galio, cada una con sensibilidad cercana a 95% y especificidad de 60 a 70%, permiten identificar o confirmar el sitio de afectación ósea. Las radiografías simples de los huesos al comienzo de la infección no muestran irregularidades, pero se tornan anormales en la mayor parte de los casos, incluso con tratamiento eficaz. La infección raquídea (a diferencia del cáncer) atraviesa el espacio discal para afectar el cuerpo vertebral contiguo. La CT es más sensible que las radiografías simples y ayuda a localizar abscesos asociados. La MRI es un poco menos sensible que la exploración ósea, pero tienen especificidad de 90% y están indicadas cuando se sospecha absceso epidural relacionado con osteomielitis vertebral.

Tratamiento

En caso de una osteomielitis por estafilococo, se debe tener presente que el tratamiento será prolongado. Se recomienda una duración de cuatro a seis semanas o más tiempo de ser necesario. En pacientes con toxicidad sistémica se prefiere el tratamiento intravenoso, en particular durante la fase aguda de la infección. La cefazolina, 2 g cada 8 h o en forma alternativa, nafcilina u oxacilina, 9 a 12 g por día en seis dosis divididas, son los fármacos preferidos para la infección con cepas sensibles a la meticilina. Los pacientes con infecciones por cepas de S. aureus resistentes a meticilina o que tienen alergias graves a la penicilina deben recibir tratamiento con vancomicina, 30 mg/kg/día por vía IV dividida en dos o tres dosis. Las dosis deben ajustarse para alcanzar concentraciones de equilibrio de vancomicina de 15 a 20 μg/ml. En pacientes con cepas de S. aureus susceptibles a la fluoroquinolona y rifampicina, las combinaciones han sido eficaces si se administran en las cuatro semanas siguientes después de dos semanas de tratamiento de inducción con un fármaco intravenoso de los antes mencionados. Es recomendable solicitar opinión a un infectólogo. Aún no se ha descrito claramente el desempeño de nuevos fármacos, como la daptomicina o linezolida.

El tratamiento quirúrgico suele estar indicado en las circunstancias siguientes: 1) osteomielitis estafilocócica asociada con absceso epidural y compresión de la médula espinal; 2) otros abscesos (del psoas o masa pararaquídea; 3) enfermedad extensa, y 4) infección repetitiva después de tratamientos médicos estándar. Podrían no ser necesarios los estudios de imágenes de vigilancia en pacientes que han mostrado respuesta clínica a la enfermedad con mejoría de los síntomas y normalización de los marcadores inflamatorios.

3. Bacteriemia por estafilococos

Staphylococcus aureus invade con facilidad la corriente sanguínea e infecta sitios alejados del sitio primario de infección. Siempre que se obtenga S. aureus de hemocultivos debe pensarse en la posibilidad de endocarditis, osteomielitis u otra infección metastásica profunda. La bacteriemia que persiste durante más de 48 a 96 h después del inicio del tratamiento es sumamente predictiva de un peor resultado e infección complicada. Un riesgo relativamente elevado de endocarditis infecciosa en pacientes con bacteriemia por S. aureus, se recomienda la ecocardiografía transesofágica para la mayor parte de pacientes, ya que es un método sensible y rentable para descartar endocarditis subyacente. Sin embargo, la ecocardiografía transtorácica puede ser suficiente en pacientes selectos considerados de bajo riesgo para endocarditis, en tanto satisfagan los siguientes criterios: 1) ausencia de dispositivo intracardiaco permanente, 2) hemocultivos estériles en los cuatro días siguientes al inicio del cuadro, 3) sin dependencia a la hemodiálisis, 4) bacteriemia por S. aureus de adquisición nosocomial y 5) ausencia de signos clínicos de endocarditis infecciosa o de un foco infeccioso secundario.

El tratamiento empírico de la bacteriemia estafilocócica debe hacerse con vancomicina, 15 a 20 mg/kg por dosis intravenosa, administrada cada 8 a 12 h o daptomicina, 6 mg/kg por día por vía IV hasta que se conozcan los resultados de susceptibilidad. Si el aislado de S. aureus es susceptible a meticilina, debe reducirse el tratamiento a cefazolina, 2 g cada 8 h o a nafcilina u oxacilina, 2 g por vía IV cada cuatro horas. La cefazolina es tan eficaz como la nafcilina u oxacilina y se ha asociado con menos efectos secundarios durante el tratamiento. En pacientes con S. aureus resistente a meticilina, el tratamiento debe ser con vancomicina, 15 a 20 mg/kg por dosis intravenosa administrada cada 8 a 12 h. El mantenimiento de la vancomicina en concentraciones de equilibrio de 15 a 20 μg/ml puede mejorar los resultados y se recomienda esta concentración. La daptomicina, en dosis de 6 mg/kg por día también ha sido aprobada por la FDA en tanto el paciente no requiere tratamiento por neumonía concomitante por S. aureus. La duración del tratamiento para la bacteriemia por S. aureus es de cuatro a seis semanas de antibioticoterapia, pero un subgrupo de pacientes con infecciones no complicadas pueden recibir tratamiento por 14 días. Un paciente con bacteriemia no complicada debe satisfacer los siguientes criterios: 1) se ha descartado endocarditis infecciosa, 2) no existen prótesis implantadas, 3) los hemocultivos obtenidos dos a cuatro días después del inicio de las manifestaciones clínicas son reportados como estériles, 4) el paciente presenta defervescencia en las 72 horas de inicio de la antibioticoterapia eficaz y 5) no existe evidencia de infección metastásica al momento de la valoración. Cuando se identifican catéteres venosos centrales infectados, se deben retirar. Los fracasos terapéuticos con vancomicina son relativamente comunes, en particular para la bacteriemia complicada en infecciones que afectan la totalidad del cuerpo. Debe considerarse la valoración por un infectólogo para todos los casos de bacteriemia por S. aureus, y en particular cuando fracasa el tratamiento con vancomicina.

4. Síndrome de choque tóxico

Staphylococcus aureus produce toxinas que causan tres entidades clínicas importantes: “el síndrome de piel escaldada” en niños, el síndrome de choque tóxico en adultos y la intoxicación alimentaria por enterotoxinas. El síndrome de choque tóxico se caracteriza por un inicio súbito de fiebre elevada, vómito y diarrea acuosa. Son comunes faringitis, mialgias y cefalea. La hipotensión con insuficiencia renal y cardiaca se asocia con malos resultados. Son frecuentes un exantema eritematoso macular difuso (fig. 33-2) y una conjuntivitis no purulenta, así como la descamación, en especial de las palmas de las manos y las plantas de los pies, que es habitual durante la recuperación. Las tasas de mortalidad pueden llegar al 15%. Si bien en un principio se le asoció con uso de tampones, cualquier foco portador de S. aureus productor de una toxina (p. ej., nasofaringe, hueso, vagina, recto, abscesos o heridas) puede inducir el síndrome de choque tóxico y son frecuentes los casos diferentes al menstrual. Por lo general, los hemocultivos son negativos, dado que los síntomas se deben a los efectos de la toxina y no a la infección generalizada.

Son aspectos importantes del tratamiento la rehidratación rápida, los fármacos contra estafilococos, el tratamiento de la insuficiencia renal o cardiaca y la eliminación de las fuentes de toxinas, por ejemplo, el retiro del tampón o el drenaje del absceso.

5. Infecciones por estafilococos negativos a la coagulasa

Estos estafilococos constituyen una causa importante de infecciones por dispositivos intravasculares y protésicos, así como de infección de heridas quirúrgicas después de intervenciones quirúrgicas cardiotorácicas. Estos microorganismos rara vez originan infecciones como la osteomielitis y la endocarditis en ausencia de una prótesis, pero los índices pueden incrementarse. La mayor parte de las infecciones en seres humanos es producto de Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. warnerii, S. saprophyticus, S. saccharolyticus y S. cohnii. Estos microorganismos intrahospitalarios comunes son menos virulentos que S. aureus y las infecciones que provocan tienden a ser menos evidentes.

Puesto que los estafilococos negativos a la coagulasa normalmente viven en la piel humana, es difícil distinguir entre la infección y la contaminación; esta última tal vez corresponda a 75% de los aislamientos por hemocultivo. La infección es más probable si el sujeto tiene un cuerpo extraño (p. ej., alambres en el esternón, articulación protésica, válvula cardiaca protésica, marcapasos, detector de presión intracraneal, derivación de líquido cefalorraquídeo, catéter para diálisis peritoneal) o un dispositivo intravascular insertado. El drenaje purulento o serosanguinolento, el eritema, el dolor o la hipersensibilidad en el sitio de un cuerpo extraño o dispositivo sugieren infección. La inestabilidad y el dolor son signos de infección de una articulación protésica. La fiebre, un soplo de reciente aparición, la inestabilidad de la prótesis o los signos de embolización general son datos de endocarditis con una válvula protésica. Son factores de riesgo la inmunosupresión y el tratamiento reciente con antibióticos.

También es más probable la infección si se aísla de manera constante la misma cepa en dos o más hemocultivos (en particular cuando se obtienen muestras en diferentes momentos) y del sitio del cuerpo extraño. La contaminación es más probable cuando un solo hemocultivo es positivo o si se aísla más de una cepa. La pauta de susceptibilidad a los antibióticos y la especiación permiten determinar si se han aislado una o más cepas. Para identificar cepas distintas quizá se requieran métodos de tipificación más complejos, como la electroforesis en gel de campo pulsado de DNA cromosómico digerido con enzimas de restricción.

Siempre que sea posible debe retirarse el dispositivo intravascular o el cuerpo extraño con probable infección por estafilococos negativos a la coagulasa. Sin embargo, el retiro y la sustitución de algunos dispositivos (p. ej., articulación protésica, válvula protésica, derivación de líquido cefalorraquídeo) pueden constituir un procedimiento difícil o riesgoso y, en ocasiones, es preferible el tratamiento con antibióticos toda vez que la probabilidad de curación disminuye y puede necesitarse con el tiempo una intervención quirúrgica.

Los estafilococos negativos a la coagulasa suelen ser resistentes a los lactámicos β y otros múltiples antibióticos. Para personas con función renal normal, la vancomicina, 1 g por vía IV cada 12 h, es el tratamiento ideal ante la sospecha o la confirmación de la infección por estos microorganismos, hasta contar con pruebas de susceptibilidad a las penicilinas resistentes a la penicilinasa u otros fármacos. No se ha establecido la duración del tratamiento para infecciones con mínimas complicaciones, como las consecutivas a dispositivos intravenosos, para cuya eliminación basta retirar el dispositivo infectado. La infección del hueso o una válvula protésica debe tratarse durante seis semanas. Se recomienda un esquema combinado de vancomicina más rifampicina, 300 mg por VO cada 12 h, y gentamicina, 1 mg/kg por vía IV cada 8 h, en el tratamiento de la endocarditis de válvulas protésicas por cepas resistentes a la meticilina.

ENFERMEDADES POR CLOSTRIDIOS

1. Mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa)

Generalidades

La gangrena gaseosa o mionecrosis por especies de clostridios es producida por cualquiera de varias cepas (Clostridium perfringens, C. ramosum, C. bifermentans, C. histolyticum, C. novyi, etc.). Los traumatismos y el consumo de drogas inyectadas son trastornos predisponentes frecuentes. Las toxinas producidas en los tejidos desvitalizados en condiciones anaerobias ocasionan choque, hemólisis y mionecrosis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El inicio casi siempre es repentino, con dolor que aumenta con rapidez en la región afectada, hipotensión y taquicardia. Hay fiebre, pero no es proporcional a la gravedad de la infección. En las últimas etapas del padecimiento ocurren postración intensa, estupor, delirio y coma.

La herida se torna edematosa y la piel circundante es pálida. Se reconoce una secreción serosa fétida de color pardo o teñida de sangre. A medida que la enfermedad avanza, el tejido circundante cambia de un tono pálido a uno pardo y, por último, experimenta una decoloración intensa con vesículas coalescentes rojas llenas de líquido. Puede palparse el gas en los tejidos.

B. Datos de laboratorio

La gangrena gaseosa es un diagnóstico clínico y, si se sospecha, está indicado el tratamiento empírico. Los estudios radiográficos pueden mostrar gas dentro de los tejidos blandos, pero el dato es inespecífico. El frotis no muestra neutrófilos, pero sí bacilos grampositivos. Los cultivos de anaerobios confirman el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Otras bacterias pueden liberar gas en los tejidos infectados, como los microorganismos entéricos gramnegativos o anaerobios.

Tratamiento

La penicilina es eficaz, dos millones de unidades cada 3 h por vía IV. La clindamicina puede reducir la producción de toxina bacteriana y algunos expertos recomiendan la adición de clindamicina, 600 a 900 mg cada 8 h por vía IV, a la penicilina. El desbridamiento quirúrgico adecuado y la exposición de las zonas infectadas son indispensables; a menudo se requiere una exéresis quirúrgica radical. El tratamiento con oxígeno hiperbárico se ha empleado de manera empírica, pero debe instituirse en conjunción con la administración de un antibiótico apropiado y desbridamiento quirúrgico.

2. Síndrome de choque tóxico por Clostridium sordellii

Generalidades y manifestaciones clínicas

Clostridium sordellii es una causa inusual para endometritis y síndrome por choque tóxico después del parto. Asimismo, se han informado casos letales por infección uterina después de un aborto inducido con mifepristona. El inicio de la infección se dio cuatro a cinco días después de la ingestión de mifepristona, dándose un curso fulminante. En apariencia, la infección se limitó al útero, donde se observó necrosis, edema, hemorragia y cambios inflamatorios agudos.

Tratamiento

La detección oportuna, la reanimación intensiva del choque, el desbridamiento quirúrgico inmediato con histerectomía y la administración de un antimicrobiano con actividad contra C. sordellii son indispensables para la sobrevida. Con base en los datos de susceptibilidad in vitro, cualquiera de los siguientes fármacos debe ser activo, como la penicilina, la ampicilina, un macrólido, la clindamicina, una tetraciclina o el metronidazol. Se desconoce si un inhibidor de la síntesis de proteínas para impedir la producción adicional de toxinas representa alguna ventaja sobre un lactámico β.

3. Tétanos

Generalidades

El tétanos es consecutivo a la neurotoxina tetanoespasmina, que sintetiza Clostridium tetani. Las esporas de este microorganismo se hallan en el cualquier suelo y pueden germinar cuando se introducen en una herida. Las bacterias vegetativas producen tetanoespasmina, una metaloproteasa del cinc que fragmenta la sinaptobrevina, una proteína indispensable para la liberación de neurotransmisores. La tetanoespasmina obstaculiza la neurotransmisión en las sinapsis raquídeas de las neuronas inhibidoras. Como resultado, los estímulos menores inducen espasmos descontrolados y los reflejos son exagerados. El periodo de incubación es de cinco días a 15 semanas, con un promedio de ocho a 12 días.

Casi todos los casos surgen en individuos no vacunados. Las personas con riesgo son de edad avanzada, trabajadores migratorios, recién nacidos y consumidores de fármacos inyectados. Si bien las heridas punzantes son en particular sensibles al tétanos, cualquiera de ellas, incluidas las causadas por mordeduras o las úlceras por decúbito, puede colonizarse e infectarse con C. tetani.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El primer síntoma puede ser el dolor y las punzadas en el sitio de inoculación, seguidos de espasticidad de los músculos cercanos. La rigidez de la mandíbula y el cuello, la disfagia y la irritabilidad son otros de los primeros signos. La hiperreflexia aparece después, con espasmos de los músculos mandibulares (trismos) o los faciales, así como rigidez y espasmo de los del abdomen, el cuello y el dorso. Son frecuentes las convulsiones tónicas dolorosas precipitadas por estímulos menores. Los espasmos de la glotis y los músculos respiratorios pueden causar asfixia aguda. El paciente está despierto y alerta durante la enfermedad. La exploración sensorial es normal. La temperatura es normal o un poco alta.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico del tétanos es clínico.

Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse entre el tétanos y las diversas infecciones agudas del sistema nervioso central, como la meningitis. En ocasiones, pueden aparecer trismos con el uso de las fenotiazinas. También debe considerarse la intoxicación por estricnina.

Complicaciones

Es frecuente la obstrucción de las vías respiratorias. Son posibles la retención urinaria y el estreñimiento por espasmo de los esfínteres. El paro respiratorio y la insuficiencia cardiaca son sucesos tardíos que ponen en peligro la vida.

Prevención

El tétanos es por completo prevenible mediante la inmunización activa (cuadro 30-7). Para la inmunización primaria de adultos se administra vacuna de toxoides tetánico y diftérico (tetanus and diphtheria toxoids vaccine, Td) en dos dosis con cuatro a seis semanas de intervalo y una tercera dosis seis a 12 meses después. Para una de las dosis, la vacuna Tdap (toxoides tetánico y diftérico en dosis reducida, o vacuna tosferínica acelular) debe sustituirse por vacuna de toxoides tetánico y diftérico. Las dosis de refuerzo se aplican cada 10 años o al momento de alguna lesión importante, si ocurre más de cinco años después de una dosis. Es preferible una dosis única de vacuna tosferínica acelular a una de toxoides tetánico y diftérico para la profilaxia en heridas si el sujeto no había recibido antes una vacuna tosferínica acelular.

Debe recurrirse a la inmunización pasiva en los individuos no inmunizados y en quienes no se sabe si lo están siempre que haya una herida contaminada o posibilidad de tejidos desvitalizados. La inmunoglobulina tetánica, 250 unidades, se administra por vía intramuscular. Se inicia de manera simultánea la inmunización activa con toxoide tetánico. En el cuadro 33-2 se ofrece una guía para el tratamiento profiláctico.

Tratamiento

A. Medidas específicas

Debe suministrarse inmunoglobulina tetánica humana, 500 unidades intramusculares en las primeras 24 h. Es controvertido si la administración intratecal tiene algún beneficio adicional. En un estudio clínico con asignación al azar, no ciego, que comparó la inmunoglobulina tetánica intramuscular sola con la adicionada con una dosis intratecal, se observó una supresión más rápida de los espasmos, menos días de apoyo ventilatorio y una hospitalización más breve en el último grupo. Sin embargo, no se especificó el preparado exacto de inmunoglobulina que se utilizó y la dosis total fue de 4 000 unidades. El tétanos no produce inmunidad natural y es necesario administrar un esquema completo de inmunización con toxoide tetánico una vez que el paciente se recupera.

B. Medidas generales

Los estímulos mínimos pueden provocar espasmos, por lo que están indicados el reposo en cama y las condiciones de mayor tranquilidad posibles. Suelen necesitarse sedación, parálisis con fármacos similares al curare y ventilación mecánica para controlar los espasmos tetánicos. Se administra penicilina, 20 millones de unidades intravenosas al día en dosis divididas, a todos los pacientes, incluso aquellos con la modalidad leve de la enfermedad, con el propósito de erradicar los microorganismos productores de la toxina.

Pronóstico

Son altas las tasas de mortalidad asociadas con un periodo de incubación breve, el inicio temprano de convulsiones y el retraso del tratamiento. Las lesiones contaminadas cerca de la cabeza y la cara son más peligrosas que las de otras partes del cuerpo.

4. Botulismo

Generalidades

El botulismo es una enfermedad paralítica generada por la toxina botulínica que produce Clostridium botulinum, un bacilo ubicuo anaerobio estricto, formador de esporas, que se halla en el suelo. Cuatro tipos de toxinas provocan enfermedad humana: A, B, E y F. La toxina botulínica es una metaloproteasa de cinc que fragmenta un componente específico del complejo de acoplamiento y fusión de la membrana vesicular sináptica en la unión neuromuscular, lo cual impide la liberación del neurotransmisor acetilcolina. La toxina botulínica es en extremo potente y los CDC la clasifican como agente de alta prioridad por su posibilidad de uso en el bioterrorismo. El botulismo natural ocurre en una de tres formas, ya sea de alimentos, lactantes o heridas. El botulismo alimentario es efecto de la ingestión de la toxina presintetizada, presente en alimentos enlatados, ahumados o empacados al vacío, como las verduras enlatadas en casa, las carnes ahumadas y los pescados empacados al vacío. Los alimentos comerciales también se han vinculado con brotes de botulismo. El botulismo de los lactantes (relacionado con la ingestión de miel) y el de heridas (que suele presentarse en relación con el consumo de fármacos inyectables) se deben a microorganismos presentes en el intestino o las heridas, que elaboran la toxina in vivo.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Entre 12 y 36 h después de la ingestión de la toxina aparecen trastornos visuales, en particular diplopía y pérdida de la acomodación. Son signos característicos la ptosis, la parálisis de pares craneales con alteración de los músculos extraoculares y las pupilas dilatadas fijas. La exploración sensorial es normal. Otros síntomas son boca seca, disfagia y disfonía. Puede haber náusea y vómito, en particular con la toxina de tipo E. El sensorio se mantiene estable y la temperatura normal. Se puede presentar parálisis, que avanza hasta la insuficiencia respiratoria y la muerte, a menos que se ofrezca asistencia mecánica.

B. Datos de laboratorio

La toxina en el suero del paciente y los alimentos sospechosos se puede demostrar mediante la inoculación de ratones y la identificación con antisuero específico.

Diagnóstico diferencial

Como la presentación clínica del botulismo es tan distintiva y el diagnóstico diferencial es limitado; una vez que se considera el botulismo, no es fácil confundirlo con otras enfermedades. Puede observarse afectación de pares craneales con insuficiencia vertebrobasilar, la variante de C. Miller Fisher del síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave o cualquier meningitis bacilar (infecciosa o carcinomatosa). Se considera la obstrucción intestinal u otros tipos de intoxicación alimentaria cuando aparecen náusea y vómito.

Tratamiento

Si se sospecha botulismo, el médico debe entrar en contacto con las autoridades de salud estatales o los CDC con el fin de buscar asesoría y ayuda para conseguir el suero equino heptavalente antitoxina botulínica y obtener análisis de la toxina en suero, heces o alimentos. Se recomienda la prueba cutánea para descartar hipersensibilidad a la preparación de antitoxina. La antitoxina debe administrarse lo antes posible, en condiciones ideales en las 24 h siguientes al inicio de los signos o los síntomas, para detener la progresión de la enfermedad. La administración no debe retrasarse en espera de la confirmación del diagnóstico por el laboratorio. La insuficiencia respiratoria se trata con intubación y ventilación mecánica. Deben administrarse líquidos o alimentación parenterales mientras persiste la dificultad para la deglución. Se puede intentar el retiro de la toxina no absorbida del intestino. Es necesario analizar cualquier residuo de alimentos del que se sospeche. Debe localizarse y observarse a las personas que ingirieron el alimento sospechoso.

CARBUNCO

Generalidades

La muerte de un editor fotográfico de Florida por inhalación de Bacillus anthracis contenido en una carta contaminada de forma deliberada con esporas atrajo la atención del público hacia esta infección en extremo rara. Entre el 18 de septiembre y el 21 de noviembre del año 2001 hubo 13 casos de carbunco cutáneo y 11 de su modalidad inhalada asociados con la exposición a las esporas en cartas contaminadas.

El carbunco natural es una enfermedad de ovejas, vacas, caballos, cabras y cerdos. Bacillus anthracis es un bacilo aeróbico grampositivo formador de esporas. Éstas, no las bacterias vegetativas, constituyen la forma infecciosa del microorganismo, que se transmite a los seres humanos por contacto con animales contaminados, sus productos o pieles, o del suelo por inoculación de membranas mucosas o la piel que sufre pérdida de continuidad; por inhalación de esporas en nebulización, o, rara vez, por ingestión que resulta en las formas cutánea, por inhalación o gastrointestinal de la enfermedad, respectivamente. Las esporas germinan hacia bacterias vegetativas que se multiplican de manera local en el carbunco cutáneo y el gastrointestinal, pero también pueden diseminarse hasta ocasionar infección sistémica. Los macrófagos pulmonares ingieren las esporas inhaladas y las propagan por los linfáticos a los ganglios regionales, donde germinan. Las bacterias se multiplican en poco tiempo dentro del sistema linfático e inducen una linfadenitis hemorrágica. La invasión del torrente circulatorio lleva a una septicemia avasalladora que mata al hospedador.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

1. Carbunco cutáneo.

Éste se presenta dentro de las dos semanas posteriores a la exposición con las esporas; no existe un periodo de latencia para la enfermedad cutánea a diferencia del carbunco por inhalación. La lesión inicial es una pápula eritematosa, por lo regular presente en un área expuesta que cambia de manera progresiva a vesícula, úlcera, necrosis y finalmente escara morada a negra del área infectada. Por lo regular, la escara no produce dolor; la presencia de dolor indica infección debida a estreptococo o estafilococo. El área circundante es edematosa y vesicular pero no purulenta. Tal vez aparezca de manera conjunta adenopatía regional, fiebre, malestar, cefalea, náusea y vómito. Por lo regular, la infección se autolimita, pero si se disemina por el torrente sanguíneo puede presentarse septicemia o meningitis.

2. Carbunco por inhalación.

Esta infección se presenta en dos fases; casi siempre comienza 10 días después de la exposición, pero puede tener un periodo de latencia de hasta seis semanas ulteriores a la exposición. En la fase inicial surgen síntomas parecidos a una infección viral inespecífica, como fiebre, malestar general, cefalea, disnea, tos, congestión nasal, así como afección de faringe y laringe. En caso de haber dolor torácico anterior, quizá se trate de un síntoma temprano de mediastinitis. En las siguientes horas o días, el trastorno evoluciona a una fase fulminante de la infección, en la cual predominan síntomas y signos de septicemia. En caso de presentarse delirio, embotamiento o datos de irritación meníngea, tal vez haya una meningitis hemorrágica concomitante.

3. Carbunco gastrointestinal.

Aparecen fiebre, dolor abdominal difuso, hipersensibilidad abdominal de rebote, vómito, estreñimiento y diarrea dos a cinco días después de la ingestión de carne contaminada con esporas del microorganismo. La lesión primaria es ulcerativa y produce vómito, que puede estar teñido de sangre o mostrar “posos de café” y heces también teñidas de sangre o melénicas. Puede ocurrir la perforación intestinal. La modalidad bucofaríngea de la enfermedad se caracteriza por linfadenopatía local, edema cervical, disfagia y obstrucción de las vías respiratorias superiores.

B. Datos de laboratorio

Éstos son inespecíficos. El recuento inicial de leucocitos quizá sea normal o se encuentre un poco elevado, con predominio de polimorfonucleares y aumento de formas tempranas. El líquido pleural de los pacientes con carbunco inhalado es casi siempre hemorrágico, con pocos leucocitos. El líquido cefalorraquídeo de los casos de meningitis también es hemorrágico. La tinción de Gram del líquido pleural, el líquido cefalorraquídeo, la sangre sin centrifugar, el hemocultivo o el líquido de una lesión cutánea puede mostrar los característicos bacilos encapsulados en cadena con forma de furgón.

El diagnóstico se establece por el aislamiento del microorganismo en el cultivo de la secreción de la lesión cutánea (o el líquido producido por ella), la sangre o el líquido pleural, o bien el líquido cefalorraquídeo en casos de meningitis. En ausencia de tratamiento antimicrobiano previo, los cultivos son invariablemente positivos. Los obtenidos después del inicio del tratamiento antimicrobiano pueden ser negativos. Si se sospecha carbunco a partir de bases clínicas o epidemiológicas, se dispone de pruebas inmunohistoquímicas (p. ej., para detectar el antí- geno capsular), análisis de reacción en cadena de la polimerasa y pruebas serológicas (que permiten demostrar infección cutánea previa) a través de los CDC y deben usarse para precisar el diagnóstico. Cualquier sospecha de carbunco debe informarse de inmediato a dichos centros para llevar a cabo una investigación completa.

C. Estudios de imagen

La radiografía de tórax es la prueba más sensible para la modalidad inhalada de la enfermedad, al principio anormal (aunque los datos pueden ser sutiles) en todos los casos asociados con bioterrorismo. El ensanchamiento mediastínico por linfadenitis hemorrágica, un rasgo típico de la enfermedad, se ha observado en 70% de los casos relacionados con bioterrorismo. En un inicio, había derrames pleurales o se presentaban durante la evolución de la enfermedad en todos los casos y cerca de 75% de los pacientes mostraba infiltrados pulmonares o signos de consolidación.

Diagnóstico diferencial

El carbunco cutáneo, a pesar de su aspecto característico, se puede confundir con una diversidad de trastornos, también infrecuentes, como ectima gangrenosa, fiebre por mordedura de rata, tularemia ulceroglandular, peste, muermo, varicela por rickettsias, ectima contagioso (infección por parapoxvirus) o infección micobacteriana cutánea. El carbunco inhalado debe diferenciarse de la mediastinitis consecutiva a otras causas bacterianas, como mediastinitis fibrosa por histoplasmosis, coccidioidomicosis, neumonía atípica o viral, silicosis, sarcoidosis y otras causas de ensanchamiento mediastínico (p. ej., síndrome de la vena cava superior, o bien aneurisma o disección aórticos). El carbunco del tubo digestivo comparte rasgos clínicos con varios trastornos intraabdominales frecuentes, entre ellos obstrucción intestinal, perforación visceral, peritonitis, gastroenteritis y úlcera péptica.

Tratamiento

Las cepas de B. anthracis (incluida la aislada en casos de bioterrorismo) son susceptibles in vitro a penicilina, amoxicilina, cloranfenicol, clindamicina, imipenem, doxiciclina, ciprofloxacina (así como otras fluoroquinolonas), macrólidos, rifampicina y vancomicina. B. anthracis puede expresar lactamasas β que confieren resistencia a las cefalosporinas y penicilinas. Por ese motivo, ya no se recomienda la penicilina o la amoxicilina como fármaco único en el tratamiento de la enfermedad diseminada. Con base en los resultados de los experimentos en animales y debido a la preocupación que suscita la resistencia farmacológica inducida mediante ingeniería en cepas de B. anthracis usadas en el bioterrorismo o como armas, está indicada la ciprofloxacina (cuadro 33-3) para el tratamiento y la profilaxia después de la exposición a las esporas del carbunco. Otras fluoroquinolonas con actividad contra bacterias grampositivas (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina) tienen tanta eficacia como la ciprofloxacina. La doxiciclina es otro fármaco de primera elección. Se recomienda el tratamiento combinado con al menos un fármaco adicional en las modalidades inhalada o diseminadas de la enfermedad y en la infección cutánea que afecta cara, cabeza y cuello, o se asocia con edema local extenso o signos generales de infección, como fiebre, taquicardia e incremento en el recuento de leucocitos. Se recomienda el tratamiento con un solo fármaco para la profilaxia después de la exposición a esporas.

Está mal definida la duración requerida del tratamiento. En la enfermedad natural, las medidas terapéuticas durante siete a 10 días en la afectación cutánea y al menos dos semanas después de la respuesta clínica en las presentaciones diseminada, inhalada o del tubo digestivo han sido las recomendaciones estándar. Debido a que son posibles las recurrencias por esporas latentes, adquiridas por inhalación de nebulizaciones en casos asociados con bioterrorismo, la recomendación terapéutica inicial fue de 60 días. El raxibacumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el componente protector antigénico de la toxina letal, ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del carbunco inhalado cuando se utiliza en combinación con el tratamiento antibacteriano recomendado.

Prevención

En el año 2001, los CDC ofrecieron dos opciones a los trabajadores postales para la profilaxia por exposición al material de correo contaminado: 1) antibióticos durante 100 días (con el temor de que aun después de 60 días de tratamiento se presentaran recurrencias tardías), o 2) vacunación con un agente de investigación (tres dosis administradas en un periodo de un mes) junto con 40 días de utilización de antibióticos para abarcar el lapso requerido para la aparición de una respuesta de anticuerpos protectores. La información es insuficiente para inclinarse por una recomendación u otra.

También existe una vacuna aprobada por la FDA para personas con alto riesgo de exposición a las esporas del carbunco. La vacuna es de antígenos sin células preparada a partir de una cepa atenuada de B. anthracis. Se requieren inyecciones múltiples durante 18 meses y una dosis de refuerzo anual para alcanzar y mantener la protección. El suministro con el que se cuenta se ha reservado para la vacunación del personal militar. Por último, raxibacumab, un anticuerpo monoclonal humano, también ha sido aprobado para la prevención del carbunco inhalado cuando no se dispone de otros tratamientos, o bien éstos no son apropiados.

Pronóstico

El pronóstico de una infección cutánea es excelente. En la mayoría de los casos, la muerte es poco probable si la infección se ha mantenido localizada y las lesiones cicatrizan sin complicaciones. En contraste, la tasa de mortalidad comunicada para las infecciones gastrointestinales e inhaladas es hasta de 85%. La experiencia con casos de inhalación asociada con bioterrorismo, en la cual seis de 11 víctimas sobrevivieron, sugiere un resultado algo mejor con una atención de sostén moderna y antibióticos siempre y cuando el tratamiento se inicie antes de que el paciente alcance la etapa fulminante de la enfermedad. No ha habido casos de carbunco en varios miles de individuos que recibieron profilaxia antimicrobiana después de la exposición a esporas.

DIFTERIA

Generalidades

La difteria es una infección aguda por Corynebacterium diphtheriae que suele atacar el aparato respiratorio, pero puede afectar cualquier mucosa o herida cutánea. El microorganismo se disemina sobre todo por medio de las secreciones respiratorias. La exotoxina producida por el microorganismo es responsable de la miocarditis y la neuropatía.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Se conocen las modalidades nasal, laríngea, faríngea y cutánea de la difteria. La infección nasal genera pocos síntomas además de secreción. La infección laríngea puede llevar a la obstrucción de las vías respiratorias y bronquiales. En la difteria faríngea, la presentación más frecuente, una tenaz membrana gris cubre las amígdalas y la faringe. La faringitis leve, la fiebre y el malestar general anteceden a la toxemia y la postración.

La miocarditis y la neuropatía son las complicaciones más frecuentes y graves. La primera causa arritmias, bloqueo e insuficiencia cardiacas. La segunda suele afectar primero los pares craneales, con aparición de diplopía, habla farfullante y dificultad para deglutir.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico se determina por clínica, pero puede confirmarse con el cultivo del microorganismo.

Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse la difteria de la faringitis estreptocócica, la mononucleosis infecciosa, la infección por adenovirus o virus del herpes simple, la angina de Vincent, la faringitis por Arcanobacterium haemolyticum y la candidosis. Es necesario establecer un diagnóstico provisional de difteria a partir de signos clínicos, sin esperar la verificación del laboratorio, ya que se requiere tratamiento de urgencia.

Prevención

La inmunización activa con toxoide diftérico es parte de la inmunización sistemática en la infancia, con las inyecciones de refuerzo apropiadas. El esquema de inmunización para los adultos es el mismo instituido para el tétanos.

Las personas susceptibles expuestas a la difteria deben recibir una dosis de refuerzo de toxoide diftérico (o una serie completa si no recibieron inmunización antes), además de un ciclo de penicilina o eritromicina.

Tratamiento

La antitoxina, que se prepara a partir del suero de caballo, debe administrarse siempre que se sospeche difteria. Para la afección faríngea o laríngea que comienza, la dosis es de 20 000 a 40 000 unidades; en la enfermedad nasofaríngea moderada se prescriben 40 000 a 60 000 unidades y en la enfermedad grave, extensa o tardía (tres días o más), la dosis es de 80 000 a 100 000 unidades. Es posible obtener antitoxina equina diftérica en los CDC.

Tal vez se necesite la remoción de la membrana mediante laringoscopia directa o broncoscopia con el propósito de evitar la obstrucción de las vías respiratorias o aliviarla.

El tratamiento eficaz incluye penicilina, 250 mg por VO cada 6 h, o eritromicina, 500 mg por VO cada 6 h durante 14 días, si bien esta última logra eliminar un poco mejor el estado de portador. La azitromicina o la claritromicina son tal vez tan eficaces como la eritromicina. Es necesario aislar al paciente hasta que tres cultivos consecutivos posteriores al tratamiento demuestren la eliminación del microorganismo de la bucofaringe. Los contactos de un caso deben recibir eritromicina, 500 mg por VO cada 6 h durante siete días, para erradicar el estado de portador.

LISTERIOSIS

Generalidades

Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo móvil facultativo capaz de invadir varios tipos celulares y provocar infección intracelular. Casi todos los pacientes con infección por L. monocytogenes son casos esporádicos, pero se ha encontrado el origen de los brotes en la ingestión de alimentos contaminados, como productos lácteos no pasteurizados, perros calientes (hot dogs) y carnes frías. En 2011, un brote de infección por Listeria se rastreó hasta melones contaminados y en 2012 otro brote con las mismas características se identificó con la ingestión de queso ricotta. Los dos brotes ocasionaron morbilidad y mortalidad notable en las personas infectadas.

Manifestaciones clínicas

Se reconocen cinco tipos de infección:

1) Infección durante el embarazo, por lo general en el tercer trimestre, que corresponde a una enfermedad febril leve sin foco primario evidente. Esta modalidad relativamente benigna para la madre puede resolverse sin tratamiento específico. Sin embargo, cerca de uno de cada cinco embarazos complicados por listeriosis termina en aborto espontáneo u óbito y los lactantes que sobreviven tienen un riesgo alto de sufrir listeriosis neonatal clínica.

2) La granulomatosis infantisepticum es una infección neonatal adquirida dentro del útero y caracterizada por abscesos diseminados, granulomas y una tasa de mortalidad elevada.

3) La bacteriemia, con o sin síndrome de septicemia, es una infección de recién nacidos o adultos inmunocomprometidos. El cuadro clínico es una enfermedad febril sin un origen reconocido.

4) La meningitis por L. monocytogenes afecta a lactantes menores de dos meses de edad, así como a personas de edad avanzada y ocupa el tercer lugar después del meningococo y el neumococo entre las causas comunes de meningitis bacteriana. El líquido cefalorraquídeo muestra una pleocitosis neutrofílica. Los adultos con meningitis tienen a menudo inmunodeficiencia y algunos casos se han asociado con la infección por VIH y el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), como el infliximab.

5) Por último, rara vez se presentan las infecciones focales, como la adenitis, el absceso cerebral, la endocarditis, la osteomielitis y la artritis.

Tratamiento

La ampicilina, 8 a 12 g al día por vía IV divididos en cuatro a seis dosis (la dosis más alta para la meningitis), se considera el tratamiento ideal. La gentamicina, a razón de 5 mg/kg al día una vez por vía IV o dividida en dosis, experimenta sinergia con la ampicilina contra Listeria in vitro y en modelos animales y se puede considerar su uso combinado durante los primeros días de tratamiento para fortalecer la erradicación de los microorganismos. En pacientes alérgicos a la penicilina, el trimetoprim-sulfametoxazol tiene excelente penetración intracelular y al líquido cefalorraquídeo; se considera una alternativa apropiada. La dosis es de 10 a 20 mg/kg al día por vía IV del componente trimetoprim. Las tasas de morbilidad y mortalidad aún son elevadas. El tratamiento debe suministrarse durante al menos dos a tres semanas. Los tratamientos más prolongados, entre tres y seis semanas, se recomiendan para la meningitis, en especial en personas inmunocomprometidas.

Generalidades

La endocarditis es una infección bacteriana o micótica de la superficie valvular o endocárdica del corazón. El cuadro clínico depende del microorganismo infectante y de la(s) válvula(s) infectada(s). Los microorganismos más virulentos, S. aureus en particular, tienden a producir una infección que progresa con más rapidez y que es más destructiva. La endocarditis por microorganismos más virulentos se manifiesta a menudo como enfermedad febril aguda y se complica por embolias, insuficiencia valvular aguda y formación de abscesos miocárdicos. Las cepas de Streptococcus viridans, enterococos, otras bacterias, levaduras y hongos tienden a inducir un cuadro clínico más subagudo.

Hay afectación valvular subyacente, menos frecuente que en el pasado, en casi 50% de los casos. La anomalía valvular altera el riego sanguíneo y produce efectos de chorro que alteran la superficie endotelial y crean un nido para la adhesión de microorganismos patógenos que ingresan al torrente circulatorio y propician la infección subsiguiente. Las anomalías de las válvulas predisponentes incluyen las reumáticas de cualquiera de ellas, las de la bicúspide aórtica, las aórticas calcificadas o escleróticas, la estenosis subaórtica hipertrófica, el prolapso de la válvula mitral y una diversidad de trastornos congénitos, como la comunicación interventricular, la tetralogía de Fallot, la coartación de la aorta o la persistencia del conducto arterial. La enfermedad reumática ya no es el principal factor predisponente en países desarrollados. Las lesiones por insuficiencia son más susceptibles que las estenóticas.

El episodio de inicio de la endocarditis de válvulas naturales es la proliferación de bacterias o levaduras que ingresan a la circulación sanguínea. Es frecuente la bacteriemia transitoria durante procedimientos diagnósticos y quirúrgicos dentales, respiratorios, urológicos y de la porción inferior del tubo digestivo. Es menos frecuente durante intervenciones quirúrgicas de la sección superior del tubo digestivo y las ginecológicas. Los dispositivos intravasculares son cada vez más un sitio de ingreso de microorganismos al torrente circulatorio. Un gran porcentaje de los casos de endocarditis por S. aureus es atribuible a la bacteriemia asociada con la atención de la salud.

La endocarditis de las válvulas naturales es causada por S. aureus, estreptococos viridans, enterococos o microorganismos del grupo HACEK (un acrónimo para Haemophilus aphrophilus [ahora Aggregatibacter aphrophilus], Actinobacillus actinomycetemcomitans [ahora Aggregatibacter actinomycetemcomitans], Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella). En el pasado, la mayor parte de los casos de endocarditis de válvulas naturales se relacionaba con las distintas especies de estreptococos; sin embargo, en los últimos años, ha habido un incremento en la proporción de casos generados por S. aureus, el cual es hoy la principal causa de esta afección. Los microorganismos gramnegativos y los hongos constituyen un bajo porcentaje del total de casos.

En consumidores de fármacos inyectados, S. aureus representa más de 60% de las endocarditis y 80 a 90% de las afectaciones de la válvula tricúspide. Los enterococos y los estreptococos comparten porcentajes casi similares. Los bacilos aerobios gramnegativos, los hongos y los microorganismos esporádicos pueden causar endocarditis en consumidores de fármacos inyectados.

La microbiología de la endocarditis de válvulas protésicas también es distintiva. Las infecciones tempranas (p. ej., aquellas que se presentan en los dos meses que siguen a la implantación valvular) se deben en general a estafilococos positivos y negativos a la coagulasa, microorganismos gramnegativos y hongos. En la endocarditis tardía de válvulas protésicas se identifican más a menudo estreptococos, aunque en muchos casos también hay estafilococos positivos y negativos a la coagulasa.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Casi todos los pacientes tienen fiebre en algún momento de la enfermedad, aunque puede ser muy baja (<38°C) en enfermos de edad avanzada y personas con insuficiencia cardiaca o renal. Sólo en muy pocas ocasiones la fiebre no aparece en absoluto.

Por lo general, la duración del padecimiento se extiende entre unos cuantos días y algunas semanas. Son frecuentes los síntomas inespecíficos. Los signos y los síntomas iniciales de endocarditis pueden ser producto de daño arterial, valvular o cardiaco directos (eFigura 33-6). Aunque un soplo de reflujo cambiante es importante desde el punto de vista diagnóstico, constituye la excepción más que la regla. También puede haber síntomas derivados de embolias, infección metastásica o fenómenos inmunitarios, entre ellos tos, disnea, artralgias o artritis, diarrea y dolor abdominal, dorsal o del flanco.

Las lesiones periféricas características, es decir, petequias (en el paladar o la conjuntiva o bajo los lechos ungueales), hemorragias subungueales (“en astilla”) (fig. 33-3), los nódulos de Osler (lesiones violáceas elevadas y dolorosas de los dedos de las manos o los pies) (fig. 33-4), las lesiones de Janeway (eritematosas e indoloras en las palmas de las manos o las plantas de los pies) y las manchas de Roth (lesiones exudativas en la retina) aparecen en cerca de 25% de los casos (eFigs. 33-7 y 33-8). En alrededor de 25% de los pacientes hay apoplejías y episodios embólicos importantes, que tienden a ocurrir en la primera semana del tratamiento antimicrobiano o un poco antes. Pueden reconocerse hematuria y proteinuria por émbolos o glomerulonefritis inmunitaria, que provocan disfunción renal.

B. Estudios de imagen

La radiografía de tórax puede mostrar evidencia de una anormalidad cardiaca subyacente y, en la endocarditis derecha, infiltrado pulmonar. El electrocardiograma no sirve para el diagnóstico, pero el encontrar alteraciones recientes en la conducción puede sugerir la formación de un absceso en el miocardio. La ecocardiografía es de utilidad para identificar vegetaciones u otros rasgos característicos de sospecha para endocarditis y puede proporcionar información auxiliar acerca de qué válvula o válvulas se encuentran infectadas. La sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica varía entre 55 y 65%; no puede descartar de manera clara la endocarditis, pero es útil para confirmar el diagnóstico. La ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardiography) tiene una sensibilidad de 90% para detectar vegetaciones y especialmente útil para identificar abscesos del anillo valvular, así como endocarditis protésica.

C. Estudios diagnósticos

1. Hemocultivos.

Los hemocultivos permiten establecer el diagnóstico y se recomienda obtener tres muestras con intervalos de al menos 1 h antes de iniciar los antibióticos, con objeto de aprovechar al máximo la oportunidad de precisar un diagnóstico microbiológico. En cerca de 5% de los casos los cultivos son negativos, algo atribuible casi siempre al suministro de antibióticos antes de obtener las muestras. Si se administra tratamiento antimicrobiano antes de tomar las muestras para cultivos y el paciente se encuentra estable desde el punto de vista clínico, es razonable suspender las medidas terapéuticas antimicrobianas complementarias durante dos a tres días, de tal manera que puedan obtenerse las muestras para cultivos. La endocarditis con cultivo negativo también puede deberse a microorganismos que requieren medios especiales para proliferar (p. ej., Legionella, Bartonella, Abiotrophia, antes conocidas como estreptococos con deficiencia nutricional), microorganismos que no crecen en medios artificiales (Tropheryma whippelii o los microorganismos patógenos de la fiebre Q o la sitacosis), o agentes de lento crecimiento que pueden requerir incubación prolongada (p. ej., Brucella, anaerobios, HACEK). Bartonella quintana se ha convertido en una causa importante de endocarditis con cultivo negativo.

2. Criterios clínicos modificados de Duke.

Para el diagnóstico de endocarditis se han propuesto criterios clínicos, referidos como criterios modificados de Duke. Los principales de éstos incluyen: 1) dos hemocultivos positivos para un microorganismo que suele ocasionar endocarditis infecciosa o bacteriemia persistente; 2) pruebas de afectación endocárdica por ecocardiografía (p. ej., vegetación definida, absceso miocárdico o una nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica), o 3) aparición de un nuevo soplo por reflujo. Los criterios menores incluyen la presencia de un trastorno predisponente; fiebre >38°C; fenómenos vasculares, como hemorragias cutáneas, aneurismas, embolias generales, infarto pulmonar; anomalías inmunitarias, como glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide, y los hemocultivos positivos que no satisfacen los criterios principales o las pruebas serológicas de una infección activa. Se puede establecer un diagnóstico definitivo con 80% de precisión si se cumplen dos criterios mayores, uno mayor y tres menores o cinco menores. Se determina un diagnóstico posible de endocarditis si se satisface un criterio mayor y uno menor o tres menores. Si se identifican menos criterios o se detecta una explicación alterna firme de la enfermedad, o si el cuadro febril muestra resolución en término de cuatro días, es poco probable que exista endocarditis.

Complicaciones

El grado de afectación cardiaca, el sitio de la infección (derecha o izquierda, aorta o válvula mitral), la presencia de focos metastásicos de infección, la aparición de embolias y los procesos de mediación inmunitaria determinan la evolución de la endocarditis infecciosa. La destrucción de las válvulas cardiacas infectadas es en especial frecuente y la precipita S. aureus, aunque puede presentarse con cualquier microorganismo y avanzar incluso después de la curación bacteriológica. La infección también puede extenderse al miocardio y causar un absceso que induce trastornos de la conducción y afectación de la pared de la aorta, lo cual crea aneurismas del seno de Valsalva.

La embolización periférica cerebral y miocárdica puede provocar infartos. Las embolizaciones esplénica y renal también son frecuentes. Los émbolos periféricos pueden iniciar infecciones metastásicas o establecerse en las paredes vasculares y causar aneurismas micóticos. La endocarditis derecha, que suele afectar la válvula tricúspide, provoca embolias pulmonares infecciosas, algunas veces con infarto y absceso pulmonar.

Prevención

En 2007, la American Heart Association hizo revisiones importantes a sus recomendaciones sobre la profilaxia antibiótica para la endocarditis infecciosa. El comité determinó que sólo unos cuantos casos de endocarditis se prevenían con la profilaxia antibiótica para procedimientos dentales, aun cuando el tratamiento profiláctico fuera por completo eficaz. Por tanto, limitaron sus recomendaciones de profilaxia a un grupo pequeño de pacientes con anomalías congénitas o valvulares predisponentes (cuadro 33-4) que se sometían a algunos procedimientos dentales, intervenciones quirúrgicas que abarcaran el aparato respiratorio o procedimientos que incluyeran piel, estructuras cutáneas o tejido del músculo estriado infectados (cuadro 33-5). Las recomendaciones antimicrobianas actuales se muestran en el cuadro 33-6.

Tratamiento

Los esquemas empíricos para tratar la endocarditis mientras se aguardan los resultados de cultivos deben incluir fármacos activos contra estafilococos, estreptococos y enterococos; la vancomicina, 1 g cada 12 h por vía IV, más ceftriaxona, 2 g cada 24 h, constituyen una protección adecuada en espera del diagnóstico definitivo. Se recomienda la valoración por un infectólogo cuando se inicia tratamiento para endocarditis infecciosa.

A. Streptococcus viridans

Para la endocarditis por Streptococcus viridans susceptible a la penicilina (MIC 0.1 μg/ml o menos) se recomienda la administración de penicilina G, 18 millones de unidades por vía IV en forma continua o en cuatro a seis dosis divididas o ceftriaxona, 2 g por vía IV cada 24 horas por cuatro semanas. La duración del tratamiento puede acortarse a dos semanas si se utiliza gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 24 horas en combinación con penicilina o ceftriaxona. Es razonable un régimen de dos semanas y puede considerarse en pacientes con endocarditis no complicada, con rápida respuesta al tratamiento y sin nefropatía subyacente. Para pacientes que no pueden tolerar la penicilina o la ceftriaxona, se administra vancomicina, 15 mg/kg por vía IV cada 12 h por cuatro semanas, para lograr concentraciones de equilibrio de 10 a 15 μg/ml. La endocarditis de válvulas protésica se trata con un ciclo de seis semanas de penicilina o ceftriaxona y el médico puede considerar añadir dos semanas de gentamicina al inicio del tratamiento.

Los Streptococcus viridans relativamente resistentes a la penicilina (MIC >0.12 μg/ml, pero ≤0.5 μg/ml) deben recibir tratamiento por cuatro semanas. Se combina penicilina G, 24 millones de unidades por vía IV en goteo continuo o en cuatro a seis dosis iguales divididas con gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 24 h durante las primeras dos semanas. En pacientes con alergia a la penicilina mediada por IgE debe administrarse vancomicina sola, 15 mg/kg por vía IV cada 12 h por cuatro semanas. La endocarditis de válvulas protésicas se trata con un ciclo de seis semanas de penicilina o ceftriaxona más gentamicina, como se mencionó antes.

La endocarditis causada por Streptococcus viridans con MIC superior 0.5 μg/ml o con infección estreptocócica acompañada de deficiencia nutricional debe tratarse de la misma forma que la endocarditis por enterococo.

B. Otros estreptococos

La endocarditis causada por S. pneumoniae, S. pyogenes (estreptococo del grupo A) o estreptococos de los grupos B, C y G son poco comunes. S. pneumoniae sensible a la penicilina (MIC inferior a 0.1 μg/ml) pueden recibir tratamiento con penicilina, 18 millones de unidades por vía IV en goteo continuo o en cuatro a seis dosis iguales divididas, o bien cefazolina, 6 g por vía IV ya sea en goteo continuo o en tres dosis divididas o ceftriaxona, 2 g por día por vía IV por cuatro semanas. Puede ser necesario el tratamiento con dosis altas de penicilina (24 millones de unidades) o de una cefalosporina de tercera generación para el tratamiento de la endocarditis (sin meningitis) causada por cepas resistentes a la penicilina (MIC mayor de 0.1 μg/ml). Puede considerarse la adición de vancomicina y rifampicina a la ceftriaxona en pacientes con cepas de S. pneumoniae con cefotaxima con MIC mayor de 2 μg/ml. La infección por estreptococos del grupo A se puede tratar con penicilina, ceftriaxona o vancomicina durante cuatro a seis semanas. Los estreptococos de los grupos B, C y G tienden a ser más resistentes a la penicilina que los del grupo A y algunos autores han recomendado agregar gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 24 h, a la penicilina durante las primeras dos semanas en un ciclo de cuatro a seis. La endocarditis originada por S. gallolyticus (bovis) se vincula con hepatopatía, en especial cirrosis, y anomalías digestivas, en especial cáncer de colon. Es necesario efectuar una colonoscopia para descartar este padecimiento.

C. Enterococos

Para la endocarditis por enterococo es inadecuado administrar sólo penicilina o ampicilina. La combinación de penicilina o ampicilina con gentamicina ha sido el tratamiento preferido, pero en estudios in vitro se han identificado sinergias entre la ampicilina y ceftriaxona, tal vez causada por saturación de diferentes proteínas transportadoras de penicilina. Varios estudios clínicos de la combinación de ampicilina con ceftriaxona han demostrado resultados clínicos equivalentes a la combinación de ampicilina más gentamicina. Por tanto, los regímenes recomendados hoy en día son ampicilina, 2 g por vía IV cada 4 h o penicilina G, 18 a 30 millones de unidades por vía IV en goteo continuo o en seis dosis equivalentes divididas más gentamicina, 1 mg/kg/día intravenosa cada ocho horas. Otra opción aceptable es la ampicilina (2 g por vía IV cada 4 h) más ceftriaxona, 2 g por vía IV cada 12 h. La duración recomendada del tratamiento es de cuatro a seis semanas (duración más prolongada para pacientes con síntomas por más de tres meses, para recaídas o endocarditis de válvulas protésicas). La combinación de ampicilina más ceftriaxona se recomienda para pacientes con depuración de creatinina inferior a 50 ml/min o para aquellos con aislados de enterococos resistentes a la gentamicina. En pacientes intolerantes a la penicilina o ampicilina o que tienen aislados de enterococos resistentes a estos fármacos, puede utilizarse vancomicina más gentamicina.

La endocarditis causada por cepas resistentes a la penicilina y vancomicina son particularmente difíciles de tratar. Tales casos deben tratarse con la colaboración de un infectólogo.

D. Estafilococos

Para aislados de S. aureus susceptible a meticilina puede administrarse nafcilina u oxacilina, 12 g por vía IV por día en goteo continuo o en cuatro a seis dosis divididas, o bien cefazolina, 6 g por vía IV administrados en goteo continuo o en tres dosis divididas por seis semanas. Para pacientes con antecedente de hipersensibilidad de tipo inmediato a los antibióticos β lactámicos debe llevarse cabo un protocolo de desensibilización. Para pacientes con antecedentes de reacciones no anafilactoides a las penicilinas debe utilizarse cefazolina. Los pacientes infectados con S. aureus resistente a meticilina o que son incapaces de tolerar el tratamiento con antibióticos β lactámicos deben recibir vancomicina, 30 mg/kg por día por vía IV dividida en dos o tres dosis para lograr concentraciones estables de 15 a 20 μg/kg o daptomicina intravenosa en dosis superior o igual a 8 mg/kg/día. No se recomiendan los regímenes con combinación de aminoglucósidos. El efecto de la rifampicina en presencia de fármacos antiestafilocócicos es variable y no se recomienda su uso sistemático.

Puesto que los estafilococos negativos a la coagulasa, una causa frecuente de endocarditis de válvulas protésicas, son resistentes a la meticilina de manera sistemática, no deben suministrarse antibióticos β lactámicos para estas infecciones, a menos que se demuestre la susceptibilidad del microorganismo aislado. Es conveniente una combinación de vancomicina, 30 mg/kg al día por vía IV divididos en dos o tres dosis durante seis semanas; rifampicina, 300 mg cada 8 h durante seis semanas, y gentamicina, 3 mg/kg por vía IV cada 8 h durante las primeras dos semanas en infecciones de válvulas protésicas. Si el microorganismo patógeno es sensible a la meticilina, se puede usar nafcilina u oxacilina o cefazolina, en combinación con rifampicina y gentamicina. También se recomienda el tratamiento combinado con nafcilina u oxacilina (vancomicina o daptomicina para cepas resistentes a la meticilina), rifampicina y gentamicina, ante la infección de válvulas protésicas por S. aureus.

E. Microorganismos del grupo HACEK

Estos microorganismos son cocobacilos gramnegativos o bacilos de crecimiento lento y muy selectivo (H. aphrophilus [ahora A. aphrophilus], A. actinomycetemcomitans [ahora A. actinomycetemcomitans], C. hominis, E. corrodens y Kingella) que por lo regular forman parte de la flora nativa de la boca y causan <5% de todos los casos de endocarditis; son productores de lactamasa β, por lo cual el tratamiento de elección es ceftriaxona (o alguna otra cefalosporina de tercera generación); la dosis de ceftriaxona es de 2 g administrados por vía IV cada 24 h por cuatro semanas. En el caso de la endocarditis protésica, la duración del tratamiento debe ser por seis semanas. Se tiene poca experiencia con pacientes alérgicos a penicilina; sin embargo, las fluoroquinolonas tienen actividad in vitro y pueden tomarse en cuenta.

F. Endocarditis con cultivos negativos

La incapacidad para cultivar microorganismos de pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa pueden deberse a infección por microorganismos que no se recuperan en las pruebas microbiológicas habituales o por la administración de antimicrobianos antes de la obtención de los hemocultivos. Estos casos deben tratarse con la colaboración de un infectólogo. Los patógenos que no pueden cultivarse con las técnicas utilizadas a menudo incluyen microorganismos de los géneros Bartonella, Chlamydia, Brucella y Tropheryma whipplei. Deben realizarse pruebas serológicas en pacientes que tienen factores de riesgo epidemiológico para estas infecciones. El tratamiento debe dirigirse a los patógenos más probables en espera de los resultados serológicos; el tratamiento antimicrobiano que se administra a los pacientes antes de obtener los resultados de los cultivos debe considerar los patógenos más probables.

G. Utilidad de las intervenciones quirúrgicas

Si bien se pueden tratar muchas infecciones de forma médica, a menudo se requiere tratamiento quirúrgico. La insuficiencia cardiaca aguda que no responde a la terapéutica médica es indicación de sustitución valvular, incluso si hay infección activa. Las infecciones que no responden al tratamiento antimicrobiano apropiado después de siete a 10 días (es decir, fiebre persistente, hemocultivos positivos a pesar de las medidas terapéuticas) tienen más probabilidad de erradicarse si se sustituye la válvula. Casi siempre se requiere una intervención quirúrgica para curar la endocarditis micótica y se necesita más a menudo en presencia de bacterias muy resistentes. También está indicada cuando la infección afecta al seno de Valsalva o produce abscesos del tabique. La infección recurrente con el mismo microorganismo obliga a efectuar un abordaje quirúrgico, en especial en presencia de infección de válvulas protésicas. La embolización continua constituye un problema difícil cuando la infección responde desde otros puntos de vista; tal vez el método adecuado sea el quirúrgico. La presencia de una vegetación grande y frágil demostrada por ecocardiografía en ausencia de embolización es una dificultad particular. La mayoría de los médicos se inclina por un tratamiento quirúrgico, esto es, la exéresis de la vegetación con reparación de la válvula si el paciente es elegible. La embolización después de la curación bacteriológica no siempre implica recurrencia de la endocarditis.

H. Utilidad de la anticoagulación

Está contraindicada la anticoagulación en la endocarditis de válvula natural por el mayor riesgo de hemorragia intracerebral. La utilidad del tratamiento anticoagulante durante la endocarditis activa de una válvula protésica es más controvertida. La reversión de la anticoagulación puede causar trombosis de la prótesis mecánica, en particular cuando se trata de la válvula mitral. Por otro lado, la anticoagulación durante la endocarditis activa de válvula protésica por S. aureus se ha vinculado con hemorragia intracerebral letal. Una solución consiste en suspender la anticoagulación durante la fase séptica de la endocarditis de válvula protésica por S. aureus. Cuando dicha infección se complica por un episodio embólico del sistema nervioso central, debe interrumpirse la anticoagulación durante las dos primeras semanas de tratamiento. Las indicaciones de anticoagulación después de la implantación de una válvula protésica por endocarditis son las mismas aplicadas para personas con tales válvulas sin endocarditis (p. ej., válvulas mecánicas no porcinas y en posición mitral).

Respuesta al tratamiento

Si la infección es originada por Streptococcus viridans, enterococos o estafilococos negativos a la coagulasa, la defervescencia ocurre en tres a cuatro días en promedio; en presencia de S. aureus o Pseudomonas aeruginosa, la fiebre suele persistir por más tiempo. Han de obtenerse muestras para hemocultivo con el propósito de demostrar la esterilización sanguínea. Otras causas de fiebre persistente son el absceso miocárdico o metastásico, la embolización estéril, las infecciones hospitalarias agregadas y las reacciones farmacológicas. Casi todas las recurrencias ocurren uno a dos meses después de concluir el tratamiento. Es prudente obtener una o dos muestras para hemocultivo durante ese periodo.

Cuándo referir

• Se considerará la posibilidad de consultar a un infectólogo en todos los casos en que se sospeche endocarditis infecciosa.

• Se consultará a un cirujano cardiólogo en las situaciones mencionadas en la sección de Utilidad de la cirugía en párrafos anteriores, para evitar en lo futuro enfermedades embólicas, insuficiencia cardiaca y otras complicaciones, que incluyan la muerte.

Cuándo hospitalizar

Es importante hospitalizar a todo paciente con endocarditis infecciosa para su valoración y tratamiento expeditos.

INFECCIÓN POR BORDETELLA PERTUSSIS (TOSFERINA)

Generalidades

La tosferina es una infección aguda de las vías respiratorias causada por B. pertussis, que se transmite por gotitas infectadas en las vías respiratorias. El periodo de incubación es de siete a 17 días. La mitad de los casos se presenta antes de los dos años. La inmunización y la enfermedad no confieren inmunidad duradera contra la tosferina. En consecuencia, los adultos constituyen un reservorio importante de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas habituales de la tosferina duran casi seis semanas y se dividen en tres etapas consecutivas. La etapa catarral se caracteriza por un inicio gradual con lagrimeo, estornudos y coriza, anorexia y malestar general, así como una tos seca nocturna que se transforma en diurna. La etapa paroxística se distingue por episodios de tos rápidos, consecutivos y seguidos de inspiración profunda de tono alto (estertor). El periodo de convalecencia se inicia cuatro semanas después del principio de la enfermedad, con un decremento de la frecuencia y la intensidad de los paroxismos tusígenos. El diagnóstico no suele considerarse en adultos porque tal vez no haya un cuadro clínico típico. La tos que persiste durante más de dos semanas es sugerente. La infección también puede ser asintomática.

Muchas veces se registra un recuento de leucocitos de 15 000 a 20 000/μl (rara vez alcanza los 50 000/μl o más), 60 a 80% de los cuales corresponde a linfocitos. El diagnóstico se establece con el aislamiento del microorganismo en un cultivo nasofaríngeo. Puede solicitarse un medio de cultivo especial (p. ej., agar de Bordet-Gengou). Los análisis de reacción en cadena de la polimerasa para el diagnóstico de tosferina pueden estar disponibles en algunos laboratorios clínicos o en el departamento de salud local.

Prevención

Se recomienda la vacuna de la tosferina acelular para todos los lactantes, en combinación con toxoides de difteria y tétanos (diphtheria and tetanus toxoids, DTaP). Los lactantes y los adultos susceptibles con exposición importante deben recibir un macrólido oral como profilaxia. En vista de que se reconoce su importancia como reservorio de la enfermedad, se recomienda ahora la vacunación de adolescentes y adultos contra la tosferina (cuadro 30-7 y www.cdc.gov/vaccines/schedules). En el año de 2005 en Estados Unidos la FDA aprobó el uso de dos toxoides tetánicos, el toxoide diftérico reducido y la vacuna acelular de tosferina (pertussis) (TDAp). Es importante vacunar con una sola dosis de uno u otro productos TDAp a todos los adolescentes de 11 a 18 años (de preferencia entre 11 y 12 años de edad) que completaron las series de vacunas DTP o DTaP, en vez de Td (vacunas de toxoides tetánico y diftérico), para refuerzo de la inmunización contra el tétanos, la difteria y la tosferina. Los adultos de todas las edades (incluidos aquellos mayores de 64 años) deben recibir una sola dosis de Tdap. Además, a todas las embarazadas se aplicaría una dosis de TDAp durante cada embarazo, fuesen cuales fuesen sus antecedentes de vacunación. El lapso óptimo para la administración de tal vacuna TDAp se situó entre las 27 y las 36 semanas de gestación, para llevar al máximo la respuesta de anticuerpos de la gestante y la transferencia pasiva de los mismos al producto. En toda mujer que no hubiese sido vacunada con TDAp y en quienes no se aplicó la vacuna durante el embarazo, habrá que administrarla (TDAp) inmediatamente después del parto. Los CDC eliminaron la recomendación de que se necesitaba una ventana de dos años entre la fecha de aplicación de las vacunas TD y TDAp, con base en datos que indicaban que no se incrementaba el riesgo de hechos adversos.

Tratamiento

Debe iniciarse el tratamiento antibiótico en todos los casos sospechosos. Las opciones terapéuticas incluyen eritromicina, 500 mg cada 6 h por VO durante siete días; azitromicina, 500 mg por VO una vez al día 1 y 250 mg durante cuatro días más, o claritromicina, 500 mg por VO cada 12 h por siete días. También es efectivo el trimetoprim-sulfametoxazol, 160 a 800 mg por VO cada 12 h por siete días. El tratamiento acorta el periodo de portador y podría reducir la gravedad de los paroxismos de tos. Estos mismos esquemas están indicados para la profilaxia de los contactos de un paciente con un cuadro activo de tosferina que se exponen en las tres semanas que siguen al inicio de la tos en el caso índice.

OTRAS INFECCIONES POR BORDETELLA

Bordetella bronchiseptica es un cocobacilo gramnegativo pleomórfico que produce la tos de la perrera en perros. En ocasiones, propicia la infección de las vías respiratorias superiores e inferiores en seres humanos, sobre todo en individuos infectados por VIH. La infección se ha asociado con el contacto con perros y gatos, que sugiere una transmisión de animales a seres humanos. El tratamiento de la infección por B. bronchiseptica se basa en los resultados de las pruebas de susceptibilidad in vitro.

MENINGITIS MENINGOCÓCICA

Generalidades

La meningitis meningocócica se debe a Neisseria meningitidis de los grupos A, B, C, Y y W-135, entre otros. La meningitis por el grupo serológico A es rara en Estados Unidos. Por lo regular, el grupo sérico B ocasiona infecciones esporádicas. La frecuencia de brotes de meningitis por meningococos del grupo C ha aumentado y ese serotipo es la causa más frecuente de enfermedad epidémica en Estados Unidos. Hasta 40% de los pacientes es portador nasofaríngeo de meningococos, pero la enfermedad aparece en muy pocas de esas personas. La infección se transmite por gotitas de las vías respiratorias. El cuadro clínico puede tomar la forma de meningococcemia (una variedad fulminante de septicemia sin meningitis), meningococcemia con meningitis, o meningitis. La meningococcemia recurrente, con fiebre, exantema y artritis, se observa rara vez en sujetos con ciertas deficiencias terminales del complemento.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Son habituales la fiebre alta, el escalofrío y la cefalea; hay dolor dorsal, abdominal y de extremidades; náusea y vómito. Se presentan confusión de rápido desarrollo, delirio, convulsiones y coma en algunos pacientes. A la exploración son frecuentes la rigidez de nuca y dorso. Los signos positivos de Kernig y Brudzinski (el signo de Kernig consiste en dolor en los tendones de la corva al extender la rodilla con la cadera en flexión de 90 grados; el signo de Brudzinski es la flexión de la rodilla en respuesta a la flexión del cuello) son específicos, pero no datos sensibles. Se observa un exantema petequial, que aparece en las extremidades pélvicas y en puntos de compresión en casi todos los casos. Las petequias pueden variar de tamaño, desde puntiformes hasta la formación de grandes equimosis o incluso gangrena cutánea, que puede dar lugar a esfacelo posterior si el paciente sobrevive.

B. Datos de laboratorio

Con frecuencia, la punción lumbar revela un líquido cefalorraquídeo turbio o purulento, con elevación de la presión, incremento de las proteínas y disminución del contenido de glucosa. El líquido contiene más de 1 000 células por microlitro, con predominio de polimorfonucleares, y muestra diplococos intracelulares gramnegativos. La ausencia de microorganismos en un frotis teñido con el colorante de Gram en el sedimento del líquido cefalorraquídeo no descarta el diagnóstico. Se puede demostrar el polisacárido capsular en el líquido cefalorraquídeo o la orina por aglutinación en látex; esto es útil en pacientes con tratamiento parcial, aunque la sensibilidad es de 60 a 80%. El microorganismo se identifica en frotis y cultivo de líquido cefalorraquídeo, exudado bucofaríngeo, sangre o aspirado de petequias.

La coagulación intravascular diseminada es una complicación importante de la infección meningocócica y por lo general surge en individuos en estado tóxico con lesiones cutáneas equimó- ticas.

Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse entre la meningitis meningocócica de otras meningitis. En lactantes menores y personas de edad avanzada suele estar ausente la fiebre o la rigidez de cuello y tal vez predomine la alteración del estado mental.

Las rickettsias, el echovirus y, muy pocas veces, las infecciones por otras bacterias (p. ej., estafilococos, fiebre escarlatina) también pueden inducir un exantema petequial.

Prevención

Hoy en día se cuenta con cuatro vacunas neumocócicas. Hay dos vacunas con actividad contra serogrupos meningocócicos A, C, Y y W-135 y dos con actividad contra meningococos del serogrupo B. Las dos vacunas eficaces para serogrupos meningocócicos A, C, Y y W-135 son las vacunas de polisacáridos meningocócicos (MPSV4) indicada para la vacunación de personas de más de 55 años y la vacuna de conjugado (MCV 4) indicada para personas de dos a 55 años. Las dos vacunas contra los serogrupos B de meningococo son MenB-FHbp y MenB-4C que han sido aprobadas para personas de 10 a 25 años de edad y que no son intercambiables.

El ACIP recomienda la inmunización con una sola dosis de vacuna MCV4 para preadolescentes de 11 y 12 años de edad con un refuerzo a los 16 años de edad (véase www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html). Para facilitar la implementación del programa, las personas de 21 años o menos deben tener documentación sobre la aplicación de una dosis de MCV4 no más de cinco años antes de ingresar a la universidad. Si la dosis primaria se aplicó antes del 16o. cumpleaños, debe aplicarse un refuerzo antes del ingreso. La vacuna también se recomienda en una serie primaria de dos dosis aplicadas con dos meses de diferencia para personas de dos a 54 años de edad con deficiencia persistente del complemento, pacientes con asplenia funcional o anatómica y para adolescentes con infección por HIV. Todas las demás personas con riesgo alto de enfermedad meningocócica (p. ej., reclutas militares, microbiólogos o viajeros a países endémicos o muy endémicos) deben recibir una sola dosis. Puede administrarse una vacuna meningocócica contra el serogrupo B a personas de 10 años de edad o mayores que se encuentran en alto riesgo para enfermedad meningocócica. Estas personas incluyen aquellas con deficiencias persistentes de componentes del complemento; personas con asplenia anatómica o funcional; microbiólogos expuestos a aislados de Neisseria meningitidis, y personas identificadas en alto riesgo de una epidemia por enfermedad meningocócica del serogrupo B. La vacunación de personas de 16 a 23 años puede proporcionar protección a corto plazo contra la mayor parte de las cepas de enfermedad meningocócica del serogrupo B; se prefiere la vacuna MenB para personas de 16 a 18 años de edad.

La eliminación del estado de portador nasofaríngeo de meningococos es una medida de prevención eficaz en grupos cerrados y para prevenir casos secundarios en hogares o personas con quienes se tiene contacto cercano. Son eficaces la rifampicina, 600 mg por VO cada 12 h durante dos días, la ciprofloxacina, 500 mg por VO una vez, o una dosis intramuscular de 250 mg de ceftriaxona. En fecha reciente se identificaron en Estados Unidos infecciones meningocócicas resistentes a las fluoroquinolonas. No obstante, la ciprofloxacina es aún un fármaco recomendado de manera empírica para erradicar a los portadores nasofaríngeos. Por lo general, los contactos escolares y laborales no necesitan tratamiento. Los contactos hospitalarios reciben tratamiento sólo si ha ocurrido una exposición intensa (p. ej., reanimación de boca a boca). Los portadores descubiertos de forma accidental, sin contacto cercano conocido con la enfermedad por meningococos, no necesitan antibióticos profilácticos.

Tratamiento

Deben obtenerse hemocultivos e iniciar de inmediato el tratamiento antimicrobiano por vía IV, lo cual puede realizarse antes de la punción lumbar en quienes el diagnóstico no es directo y en aquellos con indicación de MRI o CT para descartar lesiones compresivas. La penicilina G acuosa es el antibiótico ideal (24 millones de unidades para 24 h por vía IV en dosis divididas cada 4 h). La prevalencia de cepas de N. meningitidis con resistencia intermedia a la penicilina in vitro (MIC, 0.1 a 1 μg/ml) es cada vez mayor, en particular en Europa. No se sabe con qué grado de resistencia a la penicilina puede fracasar el tratamiento. Las cepas de susceptibilidad intermedia a la penicilina son hasta ahora por completo susceptibles a la ceftriaxona y otras cefalosporinas de tercera generación suministradas para tratar la meningitis y deben ser alternativas eficaces de la penicilina. En pacientes con alergia a la penicilina o sujetos en quienes se considera una meningitis por Haemophilus influenzae o microorganismos gramnegativos, debe prescribirse ceftriaxona, 2 g por vía IV cada 12 h. El tratamiento ha de continuarse en dosis completas por vía IV hasta que el paciente esté afebril durante cinco días. Los ciclos más breves, de tan sólo cuatro días si se usa ceftriaxona, también son eficaces.

Cuándo hospitalizar

Es necesario hospitalizar a todo paciente en quien se sospeche infección por meningococos, que incluya meningitis y meningococcemia para su valoración, y emprender antibioticoterapia intravenosa sobre bases empíricas.

INFECCIONES POR HAEMOPHILUS

Haemophilus influenzae y otras especies del género Haemophilus pueden causar sinusitis, otitis, bronquitis, epiglotitis, neumonitis, celulitis, artritis, meningitis y endocarditis. Las cepas no tipificadas son causa de casi todas las enfermedades en adultos. El alcoholismo, el tabaquismo, las neumopatías crónicas, la edad avanzada y la infección por VIH constituyen factores de riesgo. Haemophilus prolifera en las vías respiratorias superiores en sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y a menudo causan bronquitis purulenta.

Las cepas productoras de lactamasa β son menos frecuentes en adultos que en niños. Es adecuada la amoxicilina oral, 750 mg cada 12 h durante 10 a 14 días para adultos con sinusitis, otitis o infección de vías respiratorias. Para las cepas productoras de lactamasa β está indicado el uso de una combinación fija de fármacos: amoxicilina, 875 mg, y clavulanato, 125 mg por VO. Para el paciente alérgico a la penicilina, las opciones eficaces son axetilo de cefuroxima oral, 250 mg cada 12 h; o una fluoroquinolona (ciprofloxacina, 500 mg por VO cada 12 h; levofloxacina, 500 a 750 mg VO cada 24 h, o moxifloxacina, 400 mg por VO cada 24 h) durante siete días son eficaces. Se prefiere a la azitromicina en dosis de 500 mg VO una vez, para seguir con 250 mg al día durante cuatro días, y no a la claritromicina, si el fármaco preferido es un macrólido. Cabe analizar la posibilidad de usar trimetoprim-sulfametozaxol (160/800 mg VO dos veces al día), pero se ha notificado que las cifras de resistencia con tal fármaco pueden llegar a 25 por ciento.

En el individuo con un cuadro muy grave (el paciente tóxico de neumonía multilobular) se recomienda la administración intravenosa de 1 g de ceftriaxona/día mientras se identifica si la cepa infectante produce lactamasa β. Cabe recurrir a una fluoroquinolona (consúltense en párrafos anteriores sus dosis) respecto a su uso en personas alérgicas a la penicilina en un ciclo de 10 a 14 días de tratamiento.

La epiglotitis se caracteriza por un inicio súbito de fiebre alta, escurrimiento de saliva e imposibilidad de controlar las secreciones. Un factor importante para el diagnóstico es la manifestación de faringitis intensa a pesar de una exploración en la que no se observan signos de importancia. Hay estridor e insuficiencia respiratoria por obstrucción laríngea. El diagnóstico se establece mejor mediante la visualización directa de la epiglotis edematosa de color rojo cereza en la laringoscopia. Puesto que la laringoscopia puede provocar laringoespasmo y obstrucción, en especial en niños, debe llevarse a cabo en una unidad de cuidados intensivos o un contexto similar y sólo en un momento en el cual pueda ejecutarse con rapidez una intubación. La ceftriaxona, 1 g por vía IV cada 24 h durante siete a 10 días, es el fármaco ideal. Se puede administrar trimetoprim-sulfametoxazol o una fluoroquinolona (véase la dosis en líneas previas) en el paciente con alergia grave a la penicilina.

La meningitis es muy poco frecuente en adultos, pero debe considerarse en el sujeto con sinusitis u otitis asociadas. El tratamiento inicial cuando se sospecha meningitis por H. influenzae debe incluir ceftriaxona, 4 g al día divididos en dos dosis, hasta que se demuestre que la cepa no produce lactamasa β. La meningitis se trata durante 10 a 14 días. La dexametasona en dosis de 0.15 mg/kg por vía IV cada 6 h puede aminorar la incidencia de secuelas a largo plazo, sobre todo la hipoacusia.

INFECCIONES POR MORAXELLA CATARRHALIS

Este microorganismo es un coco aerobio gramnegativo, similar desde los puntos de vista morfológico y bioquímico a los agentes patógenos del género Neisseria, que produce sinusitis, bronquitis y neumonía. También se han comunicado bacteriemia y meningitis en pacientes inmunocomprometidos. El microorganismo prolifera a menudo en las vías respiratorias, lo cual dificulta la diferenciación entre proliferación e infección. Si el microorganismo aislado predominante es M. catarrhalis, el tratamiento se dirige a éste. Por lo general, M. catarrhalis genera lactamasa β y por ello suele ser resistente a la ampicilina y la amoxicilina. Es susceptible a amoxicilina-clavulanato, sulbactam-ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina y cefalosporinas de segunda y tercera generaciones.

LEGIONELOSIS (ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS)

Generalidades

La infección por Legionella es de las tres o cuatro causas más frecuentes de neumonía extrahospitalaria y se considera siempre que se tiene duda del origen del padecimiento. La legionelosis es más habitual en personas con inmunocompromiso, fumadores y sujetos con neumopatía crónica. Algunos brotes se han relacionado con fuentes de agua contaminada, como regaderas y grifos en cuartos de pacientes y torres de enfriamiento de aire acondicionado.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La legionelosis es una de las neumonías atípicas, así llamada porque un frotis de esputo con la tinción de Gram no muestra microorganismos. Sin embargo, muchas características de la legionelosis son más parecidas a las de la neumonía común, con fiebre elevada, apariencia tóxica, pleuresía y esputo purulento en el plano macroscópico. En general, esta neumonía se debe a Legionella pneumophila, aunque otras especies de microorganismos pueden ocasionar una enfermedad idéntica.

B. Datos de laboratorio

Varias anomalías de laboratorio se asocian con la legionelosis, como hiponatremia, aumento de enzimas hepáticas e incremento de la creatina cinasa. El cultivo en un agar con extracto de carbón y levaduras o un medio similar enriquecido es el método más sensible (80 a 90%) para el diagnóstico y permite la identificación de infecciones por especies y serotipos diferentes del serotipo 1 de L. pneumophila. La tinción argéntica de Dieterle de tejidos, líquido pleural u otro material infectado también constituye un método confiable para detectar Legionella. Las tinciones directas de anticuerpos fluorescentes y las pruebas serológicas son menos sensibles porque reconocen sólo el serotipo 1 de L. pneumophila. Además, para precisar un diagnóstico serológico es necesario que el hospedador responda con una producción suficiente de anticuerpos específicos. Las pruebas de antígenos urinarios destinadas a la identificación del serotipo 1 de L. pneumophila también son menos sensibles que el cultivo.

Tratamiento

La azitromicina (500 mg por VO una vez al día), claritromicina (500 mg por VO cada 12 h) o una fluoroquinolona (p. ej., levofloxacina, 750 mg por VO una vez al día), no así la eritromicina, constituyen los fármacos ideales para el tratamiento de la infección por especies de Legionella dada su excelente penetración intracelular y actividad in vitro, así como sus propiedades farmacocinéticas deseables que hacen posible la administración oral cada 12 o 24 h. La duración del tratamiento es de 10 a 14 días, si bien se recomienda un ciclo de 21 días en pacientes inmunocomprometidos.

BACTERIEMIA Y SEPTICEMIA POR MICROORGANISMOS GRAMNEGATIVOS

La bacteriemia por microorganismos gramnegativos puede originarse en varios sitios, los más frecuentes de los cuales son el aparato genitourinario, las vías hepatobiliares, el tubo digestivo y los pulmones. Son fuentes menos frecuentes los catéteres intravenosos, las soluciones inyectables, las heridas quirúrgicas, los drenajes y las úlceras por decúbito.

Los individuos con padecimientos subyacentes posiblemente letales en el corto plazo, como neutropenia o inmunoparesia, tienen una tasa de mortalidad de 40 a 60%; aquéllos con enfermedades subyacentes graves que pueden ser letales en cinco años, como tumores sólidos, cirrosis y anemia aplásica, fallecen en 15 a 20% de los casos; asimismo, los individuos sin afecciones subyacentes tienen una tasa de mortalidad de 5% o menor.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Casi todos los enfermos manifiestan fiebre y escalofrío, muchas veces con inicio súbito. Sin embargo, 15% presenta hipotermia (temperatura de 36.4°C o menor) en el momento de acudir al médico y 5% nunca registra una temperatura >37.5°C. La hiperventilación con alcalosis respiratoria y los cambios del estado mental son manifestaciones tempranas importantes. La hipotensión y el choque, que se reconocen en 20 a 50% de los pacientes, son signos desfavorables para el pronóstico.

B. Datos de laboratorio

La neutropenia o la neutrofilia, a menudo con aumento del número de formas inmaduras de leucocitos polimorfonucleares, constituyen las anomalías de laboratorio más frecuentes en individuos con septicemia. Es posible la trombocitopenia en 50% de los enfermos, irregularidades de la coagulación demostradas por laboratorio en 10% y coagulación intravascular diseminada manifiesta en 2 a 3%. Tanto las manifestaciones clínicas como las anomalías de laboratorio son inespecíficas e insensibles, lo cual explica la tasa relativamente baja de positividad de los hemocultivos (casi 20 a 40%). De ser posible, deben obtenerse tres hemocultivos de sitios separados en rápida sucesión antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. La posibilidad de recuperar el microorganismo en al menos uno de los tres hemocultivos es >95%. La tasa de resultados negativos falsos de un solo cultivo en 5 a 10 ml de sangre es de 30% y puede descender a 5 a 10% (aunque con una tasa ligeramente mayor de positivos falsos debido al aislamiento de contaminantes) si se inocula un solo volumen de 30 ml en varios frascos de hemocultivo. Puesto que los hemocultivos pueden tener resultados negativos falsos, cuando un paciente con supuesto choque séptico, hemocultivos negativos y una explicación inadecuada del cuadro clínico responde a los antibióticos, debe continuarse el tratamiento durante 10 a 14 días.

Tratamiento

Varios factores son importantes para el tratamiento de individuos con septicemia.

A. Eliminación de los factores predisponentes

Por lo general, esto implica disminuir los fármacos inmunodepresores o interrumpirlos y, en ciertas circunstancias, administrar el factor estimulante de colonias de granulocitos (granulocyte-colony stimulating factor, G-CSF) al paciente con neutropenia.

B. Identificación del origen de la bacteriemia

Tan sólo con encontrar el origen de la bacteriemia y eliminarlo (catéter venoso central) o drenarlo (absceso), una enfermedad letal se torna fácilmente tratable.

C. Medidas de sostén

El uso de soluciones, vasoconstrictores y corticoesteroides en el choque séptico se describe en el capítulo 14 y el tratamiento de la coagulación intravascular diseminada en el capítulo 13.

D. Antibióticos

Se administran antibióticos en cuanto se sospecha el diagnóstico, ya que el retraso del tratamiento se ha asociado con mayores tasas de mortalidad, en especial una vez que sobreviene la hipotensión. En general, deben suministrarse antibióticos bactericidas por vía IV para asegurar concentraciones séricas terapéuticas. La penetración de antibióticos en el sitio de la infección primaria es determinante para el éxito del tratamiento (p. ej., si la infección se origina en el sistema nervioso central, deben administrarse antibióticos que penetran la barrera hematoencefálica, como cefalosporinas de tercera o cuarta generaciones, pero no cefalosporinas de primera generación o aminoglucósidos, que tienen mala penetración). La septicemia por microorganismos grampositivos no puede diferenciarse de la originada por los gramnegativos a partir de bases clínicas. Por tanto, el tratamiento inicial debe incluir antibióticos con actividad contra ambos tipos de microorganismos.

El número de antibióticos necesarios es todavía motivo de controversia y depende de la causa. En el cuadro 30-4 se ofrece una guía para el tratamiento empírico. Aunque a menudo se recomienda una combinación de antibióticos para lograr la “sinergia”, no se ha demostrado que el tratamiento combinado sea mejor que el régimen con un solo fármaco con cualquiera de los antibióticos de amplio espectro (p. ej., una cefalosporina de tercera generación, piperacilina-tazobactam, carbapenem). Si se usan múltiples fármacos al principio, el régimen debe modificarse y la cobertura reducirse con base en los resultados del cultivo y la prueba de sensibilidad.

SALMONELOSIS

La salmonelosis incluye la infección por cualquiera de casi 2 000 serotipos de microorganismos del género Salmonella, cuya taxonomía ha resultado confusa. Todos los serotipos de Salmonella son miembros de una sola especie, Salmonella enterica. Las infecciones en los seres humanos son casi exclusivamente originadas por S. enterica subespecie enterica, de la cual se aíslan de manera predominante tres serotipos: typhi, typhimurium y choleraesuis. Se reconocen tres patrones clínicos de infección: 1) fiebre entérica, cuyo mejor ejemplo es la fiebre tifoidea por el serotipo typhi; 2) enterocolitis aguda, debida al serotipo typhimurium, entre otros, y 3) el tipo “septicémico” caracterizado por bacteriemia y lesiones focales y ejemplificado en la infección por el serotipo choleraesuis. Todos los tipos se transmiten por ingestión del microorganismo, por lo general en alimentos o bebidas contaminados.

1. Fiebre entérica (fiebre tifoidea)

Generalidades

La fiebre entérica es un síndrome clínico caracterizado por síntomas inespecíficos y digestivos, así como cefalea. Tal vez sea efecto de cualquier especie de Salmonella. Se aplica la denominación “fiebre tifoidea” al cuadro consecutivo al serotipo typhi. La infección se transmite por la ingestión de alimentos o bebidas contaminados. El periodo de incubación es de cinco a 14 días. El género Salmonella corresponde a microorganismos patógenos intracelulares. La infección se inicia cuando éstos rompen el epitelio de la mucosa del intestino por transcitosis, un proceso de transporte mediado por el microorganismo a través de la célula por una vesícula endocítica. Una vez cruzada la barrera epitelial, los microorganismos invaden macrófagos en las placas de Peyer y se multiplican en ellas, en los ganglios linfáticos mesentéricos y el bazo. Los serotipos diferentes de typhi no causan casi nunca enfermedad invasora, tal vez porque carecen de los factores de virulencia necesarios, específicos de los seres humanos. Se desarrolla bacteriemia y la infección se localiza entonces sobre todo en el tejido linfoide del intestino delgado (en particular, en los 60 cm que siguen a la válvula ileocecal). Las placas de Peyer se inflaman y pueden ulcerarse, con afectación máxima durante la tercera semana de la enfermedad. El microorganismo puede diseminarse a los pulmones, la vesícula biliar, los riñones o el sistema nervioso central.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Durante la etapa prodrómica hay malestar general creciente, cefalea, tos y faringitis, a menudo con dolor abdominal y estreñimiento, en tanto que la fiebre asciende de manera gradual. Después de siete a 10 días, la temperatura alcanza una meseta y el paciente está mucho más enfermo, con aspecto de agotamiento y postración frecuente. Puede haber un estreñimiento notorio, en especial temprano, o diarrea en “puré de guisantes”, así como distensión abdominal evidente. Si no hay complicaciones, el estado del paciente mejora de forma gradual durante siete a 10 días. No obstante, pueden ocurrir recurrencias por hasta dos semanas después de la defervescencia.

Durante el inicio de la fase prodrómica, los datos físicos son escasos. Más tarde aparecen esplenomegalia, distensión e hipersensibilidad abdominales, bradicardia relativa y, en ocasiones, meningismo. El exantema (manchas rosadas) aparece durante la segunda semana de la enfermedad. La mancha individual, observada sobre todo en el tronco, es una pápula rosada de 2 a 3 mm de diámetro, que palidece con la compresión y desaparece en tres a cuatro días.

B. Datos de laboratorio

La fiebre tifoidea se diagnostica mejor mediante hemocultivo, que es positivo en la primera semana de la enfermedad en 80% de los sujetos que no toman antibióticos. La tasa de positividad disminuye después, pero 25% o más de los pacientes muestra aún hemocultivos positivos en la tercera semana. En ocasiones, los cultivos de médula ósea son positivos cuando los hemocultivos no lo son. El cultivo de heces no es confiable porque puede ser positivo en la gastroenteritis sin fiebre tifoidea. Son frecuentes la bradicardia relativa y la leucopenia.

Diagnóstico diferencial

La fiebre entérica debe diferenciarse de otras enfermedades digestivas y de infecciones diversas que tienen pocos datos de localización. Son ejemplos la tuberculosis, la endocarditis infecciosa, la brucelosis, el linfoma y la fiebre Q. Muchas veces hay antecedente de un viaje reciente a zonas endémicas y la hepatitis viral, paludismo o amebiasis se incluyen también en el diagnóstico diferencial.

Complicaciones

Surgen en cerca de 30% de los sujetos sin tratamiento y causan 75% de las muertes. La hemorragia intestinal, expresada por un descenso súbito de temperatura y la aparición de signos de choque, seguidos de la presencia de sangre fresca u oscura en las heces o perforación intestinal, acompañada de dolor e hipersensibilidad abdominales, es más probable que aparezcan durante la tercera semana. El reconocimiento de leucocitosis y taquicardia sugeriría esas complicaciones. Se observan con menos frecuencia retención urinaria, neumonía, tromboflebitis, miocarditis, psicosis, colecistitis, nefritis, osteomielitis y meningitis.

Prevención

La inmunización no siempre es eficaz, pero debe considerarse para contactos en el hogar de un portador de fiebre tifoidea, viajeros que se desplazan a regiones endémicas y durante brotes epidémicos. Se dispone de una vacuna oral de dosis múltiples y una parenteral de una sola. Sus eficacias son similares, pero la vacuna oral causa menos efectos secundarios. Los refuerzos, cuando están indicados, deben administrarse cada cinco años y dos años para los preparados oral y parenteral, en ese orden.

La disposición adecuada de residuos y la protección de alimentos y suministros de agua contra la contaminación son importantes medidas de salud pública para prevenir la salmonelosis. Los portadores no pueden trabajar en la manipulación de alimentos.

Tratamiento

A. Medidas específicas

Debido al aumento en la resistencia de antimicrobianos, el fármaco ideal para el tratamiento es una fluoroquinolona, como la ciprofloxacina, 750 mg por VO cada 12 h, o la levofloxacina, 500 mg por VO una vez al día durante cinco a siete días en la fiebre entérica sin complicaciones, y 10 a 14 días para la infección grave. La ceftriaxona en dosis de 2 g por vía IV durante siete días también es eficaz. Aunque es infrecuente la resistencia a las fluoroquinolonas o cefalosporinas, la prevalencia va al parecer en aumento. Cuando una infección se debe a una cepa resistente a múltiples fármacos, se elige un antibiótico al cual el aislado sea susceptible in vitro. Una alternativa consiste en incrementar la dosis de ceftriaxona a 4 g diarios y administrar durante 10 a 14 días, o puede ser útil una dosis de 500 mg de azitromicina por VO durante siete días en casos no complicados. En años anteriores, la ampicilina, cloranfenicol y trimetoprim-sulfametoxazol habían sido tratamientos eficaces, pero ha surgido resistencia al nivel global.

B. Tratamiento de los portadores

La quimioterapia a menudo no tiene éxito para erradicar el estado de portador. La ciprofloxacina, 750 mg cada 12 horas por cuatro semanas, ha demostrado ser muy eficaz. La colecistectomía también puede lograr este objetivo. Cuando el aislado es susceptible, el tratamiento del estado de portador con ampicilina, trimetoprim con sulfametoxazol o cloranfenicol puede tener éxito.

Pronóstico

La tasa de mortalidad de la fiebre tifoidea se acerca a 2% en individuos tratados. Las personas de edad avanzada o debilitadas pueden evolucionar mal. En presencia de complicaciones, el pronóstico es malo. Las recurrencias ocurren hasta en 15% de los casos. Persiste un estado de portador residual a pesar de la quimioterapia.

2. Gastroenteritis por Salmonella

Con mucho, la modalidad más frecuente de salmonelosis es la enterocolitis aguda por numerosos serotipos de Salmonella. El periodo de incubación es de 8 a 48 h después de la ingestión de alimentos o líquidos contaminados.

Los signos y los síntomas constan de fiebre (a menudo con escalofrío), náusea y vómito, dolor abdominal cólico y diarrea, que puede ser evidentemente sanguinolenta con duración de tres a cinco días. Debe efectuarse la distinción entre gastroenteritis viral, intoxicación alimentaria, shigelosis, disentería amebiana y colitis ulcerosa aguda. El diagnóstico se determina por cultivo del microorganismo de las heces.

La enfermedad remite casi siempre de manera espontánea, pero puede haber bacteriemia localizada en articulaciones o huesos, en especial en sujetos con drepanocitemia.

En la mayoría de los casos, el tratamiento de la enterocolitis no complicada es sólo sintomático. Sin embargo, los enfermos desnutridos o en muy grave estado, los pacientes de enfermedad drepanocítica o los que están inmunocomprometidos (incluidos los positivos a VIH), deben ser tratados con ciprofloxacina, 500 mg por VO dos veces al día; ceftriaxona, 1 g por vía intravenosa una vez al día; trimetoprim-sulfametoxazol, 160 mg/80 mg ingeridos dos veces al día; o azitromicina, 500 mg por VO una vez al día durante siete a 14 días (14 días en personas inmunocomprometidas).

3. Bacteriemia por Salmonella

La infección por Salmonella puede manifestarse por fiebre prolongada o recurrente, acompañada de bacteriemia e infección local en huesos, articulaciones, pleura, pericardio, pulmones u otros sitios. También son posibles los aneurismas aórticos abdominales micóticos. Por lo general, se aíslan serotipos diferentes de typhi. Esta complicación tiende a ocurrir en personas inmunocomprometidas y se observa en individuos infectados por VIH, que suelen tener bacteriemia sin un origen evidente. El tratamiento es el mismo instituido para la fiebre tifoidea más el drenaje de cualquier absceso. En pacientes infectados por VIH son frecuentes las recurrencias y algunos requieren un tratamiento depresor de por vida. La ciprofloxacina, 750 mg por VO cada 12 h, es eficaz para el tratamiento de la infección aguda y la supresión de las recurrencias. La incidencia de infecciones por cepas resistentes a los fármacos puede ser cada vez mayor.

SHIGELOSIS

Generalidades

La disentería debida a Shigella es una enfermedad frecuente, a menudo se resuelve de forma espontánea y es leve, aunque en ocasiones se torna grave. Shigella sonnei es la principal causa en Estados Unidos, seguida de Shigella flexneri. Shigella dysenteriae representa la modalidad más grave de la enfermedad. Se trata de microorganismos invasores con dosis infectante de 10² a 10³. Se ha observado un aumento de las cepas resistentes a múltiples antibióticos.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Las más de las veces, la enfermedad inicia de manera repentina con diarrea, cólicos abdominales bajos y tenesmo. Las heces diarreicas se mezclan con sangre y moco. Los síntomas generales son fiebre, escalofrío, anorexia y malestar general, además de cefalea. El abdomen se encuentra hipersensible. La exploración sigmoidoscópica revela mucosa inflamada, ingurgitada, con puntilleo y, algunas veces, grandes zonas de ulceración.

B. Datos de laboratorio

Se observan muchos leucocitos y eritrocitos en heces. El coprocultivo es positivo para Shigella en la mayor parte de los casos, pero en los hemocultivos el microorganismo prolifera en menos de 5% de los casos.

Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse la disentería bacilar de la enterocolitis por microorganismos del género Salmonella y las enfermedades por Escherichia coli enterotoxígena, especies de Campylobacter y Yersinia enterocolitica. La disentería amebiana puede ser similar desde el punto de vista clínico y se diagnostica por el hallazgo de amebas en muestras frescas de heces. La colitis ulcerativa es también una causa notable de diarrea sanguinolenta.

Complicaciones

Puede haber deficiencia temporal de disacaridasa después de la diarrea. La artritis reactiva es una complicación infrecuente que se presenta en ocasiones en individuos positivos a HLA-B27 infectados por Shigella. Raras veces aparece el síndrome hemolítico-urémico.

Tratamiento

En casos graves, la corrección de la deshidratación y la hipotensión salva la vida. La antibioticoterapia empírica recomendada incluye una fluoroquinolona (ciprofloxacina, 750 mg por VO, dos veces al día durante siete a 10 días, o levofloxacina, 500 mg por VO una vez al día durante tres días), o ceftriaxona, 1 g por vía IV una vez al día durante cinco días. Si el microorganismo aislado es susceptible, también son eficaces el trimetoprim-sulfametoxazol a razón de 160/80 mg por VO dos veces al día durante cinco días, o la azitromicina, en dosis de 500 mg por VO una vez al día durante tres días. Las cifras grandes de resistencia a la amoxicilina hacen que constituya una opción terapéutica menos eficaz.

GASTROENTERITIS POR ESCHERICHIA COLI

Este microorganismo puede causar gastroenteritis por diversos mecanismos. Escherichia coli enterotoxígena (ETEC, enterotoxigenic Escherichia coli) produce tanto una toxina termolábil como otra termoestable que son las que generan la presentación de la enfermedad. Escherichia coli enterotoxígena es una de las causas más importantes de la diarrea del viajero. La Escherichia coli enteroinvasora (EIEC, enteroinvasive Escherichia coli) difiere de los microorganismos de E. coli localizados en el intestino, donde estas cepas invaden las células, causando una diarrea sanguinolenta y disentería similar a la infección por Shigella. La Escherichia coli enteroinvasora es poco frecuente en Estados Unidos. Ni esta última ni la Escherichia coli enterotoxígena se aíslan e identifican de manera sistemática en los cultivos de heces debido a que no existe aún un método para ello. El tratamiento antimicrobiano contra Salmonella y Shigella, como la ciprofloxacina a razón de 500 mg por VO dos veces al día, acorta la evolución clínica, pero esta enfermedad en sí se autolimita.

La infección por Escherichia coli productora de toxina tipo Shiga (STEC, shiga-toxin producing Escherichia coli) genera el estado de portador asintomático, diarrea no sanguinolenta, colitis hemorrágica, síndrome hemolítico y urémico, o púrpura trombocitopénica trombótica. Aunque E. coli O157:H7 produce la mayor parte de los casos de infección por STEC en Estados Unidos, hay informes de que otras cepas de STEC (como E. coli O145) causan enfermedad grave. E. coli O157:H7 ha producido varios brotes de diarrea y síndrome hemolítico urémico relacionados con el consumo de hamburguesas poco cocidas, jugo de manzana no pasteurizado y espinaca, mientras que en fecha reciente, E. coli O145 se relacionó con el consumo de lechuga contaminada. Las personas de edad avanzada y los niños pequeños son los más afectados, el síndrome hemolítico urémico es más frecuente en este último grupo. La identificación de STEC puede ser difícil y ahora los CDC recomiendan que siempre que se envíen muestras fecales para pruebas de rutina en pacientes con diarrea aguda adquirida en la comunidad, se realice también cultivo para E. coli O157:H7 y se realice una prueba para toxinas Shiga a fin de detectar STEC no O157, como la E. coli O145. El tratamiento antibiótico no modifica la evolución de la enfermedad y podría elevar el riesgo de síndrome hemolítico urémico. El tratamiento principal es de apoyo. El síndrome hemolítico urémico o la púrpura trombocitopénica trombótica que ocurren en asociación con una enfermedad diarreica sugieren el diagnóstico y obliga a realizar pruebas para detectar STEC. Las infecciones confirmadas deben informarse a las autoridades de salud pública.

CÓLERA

Generalidades

El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por ciertos serotipos de Vibrio cholerae. La enfermedad tiene la mediación de toxinas y la fiebre es infrecuente. La toxina activa a la adenilato ciclasa en células del epitelio del intestino delgado con producción de hipersecreción de agua y cloruro, así como diarrea masiva hasta de 15 L al día. Sobreviene la muerte por hipovolemia profunda. El cólera aparece en la modalidad de epidemias en situaciones de hacinamiento, guerra y hambruna (p. ej., campos de refugiados), donde las condiciones de higiene son inadecuadas. La infección se adquiere por ingestión de alimentos o agua contaminados. Durante más de un siglo, el cólera fue raro en el hemisferio occidental hasta que hubo una epidemia en Perú que comenzó a principio de la década de 1990 y terminó en 2001; la epidemia causó casi 400 000 casos de cólera y más de 4 000 muertes. El cólera se convirtió de nuevo en una enfermedad rara en el hemisferio occidental hasta finales de 2010. Un sismo masivo en Haití en enero de 2010 derrumbó la infraestructura ya de por sí frágil de ese país. Más tarde ese otoño surgió una epidemia de cólera que ha continuado y ocasionado miles de muertes.

Manifestaciones clínicas

Esta enfermedad se caracteriza por el inicio súbito de diarrea intensa acuosa frecuente (hasta 1 L/h). Las heces líquidas son grises, turbias y sin olor fecal, sangre o pus (“heces en agua de arroz”). La deshidratación y la hipotensión surgen con rapidez. Los coprocultivos son positivos y se puede demostrar aglutinación de vibriones con suero específico.

Prevención

Se dispone de una vacuna que confiere protección limitada de corta duración y puede requerirse al ingresar a algunos países o al volver de un viaje. Se administra en dos dosis con una a cuatro semanas de intervalo. Se recomienda una dosis de refuerzo cada seis meses en las personas que permanecen en zonas donde el cólera constituye un peligro.

Los programas de vacunación son costosos y no muy eficaces en el tratamiento de los brotes de cólera. Cuando éstos ocurren, los esfuerzos deben centrarse en establecer fuentes limpias de agua y alimentos y una disposición apropiada de las excretas.

Tratamiento

La terapéutica se basa en la restitución de líquidos. En la enfermedad leve o moderada, casi siempre es suficiente la rehidratación oral. Se puede hacer una simple reposición de líquidos por VO con una cucharadita de sal de mesa y cuatro cucharadas de azúcar que se agregan a 1 L de agua. Las soluciones intravenosas están indicadas en personas con signos de hipovolemia grave y aquellas que no pueden tomar suficientes líquidos por VO. La administración de solución de Ringer con lactato es satisfactoria.

El tratamiento antimicrobiano acorta la evolución de la anomalía. Varios antibióticos tienen actividad contra V. cholerae, entre ellos tetraciclina, ampicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas y azitromicina. Cada vez se identifican más cepas resistentes a múltiples fármacos, por lo cual se recomienda la prueba de susceptibilidad, si es posible. Una dosis única oral de 1 g de azitromicina fue eficaz en el cólera grave por cepas con baja susceptibilidad a las fluoroquinolonas, pero también hay cada vez más resistencia a ese fármaco.

INFECCIONES POR OTRAS ESPECIES DE VIBRIO

Los vibriones diferentes de V. cholerae que causan enfermedad humana son Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus y Vibrio alginolyticus. Todos son microorganismos marinos halófilos. La infección se adquiere por exposición a los microorganismos patógenos de mariscos o crustáceos crudos, mal cocidos y contaminados, así como a las aguas oceánicas y de estuarios tibias (>20°C). Las infecciones son más frecuentes durante los meses del verano en regiones de la costa del Atlántico y el Golfo de México en Estados Unidos y aguas tropicales alrededor del mundo. Se han referido los ostiones hasta en 90% de los casos clínicos relacionados con alimentos. Vibrio parahaemolyticus provoca diarrea acuosa aguda con dolor abdominal cólico y fiebre, que suelen presentarse en las 24 h que siguen a la ingestión de los mariscos contaminados. La enfermedad remite de forma espontánea y casi nunca es necesario el tratamiento antimicrobiano. Vibrio parahaemolyticus también puede ocasionar celulitis y septicemia, aunque estos trastornos son más característicos de la infección por V. vulnificus.

Son causas importantes de celulitis y bacteriemia primaria V. vulnificus y V. alginolyticus, ninguno de ellos relacionado con enfermedad diarreica, después de la ingestión de mariscos contaminados o la exposición a agua de mar. La celulitis con o sin septicemia puede acompañarse de la formación de bulas y necrosis con destrucción extensa de tejidos blandos, que requiere algunas veces desbridamiento y amputación. La infección puede progresar con rapidez y es en particular grave en individuos con inmunodeficiencia, sobre todo aquellos con cirrosis, con tasas de mortalidad hasta de 50%. Debe advertirse a los pacientes con hepatopatía crónica y aquellos con inmunocompromiso que eviten el consumo de ostiones crudos.

La tetraciclina en dosis de 500 mg por VO cada 6 h durante siete a 10 días es el fármaco ideal para el tratamiento ante la sospecha de bacteriemia primaria, o ya demostrada, o la celulitis por especies de vibriones. Vibrio vulnificus es susceptible in vitro a penicilina, ampicilina, cefalosporinas, cloranfenicol, aminoglucósidos y fluoroquinolonas y estos fármacos pueden también ser eficaces. Vibrio parahaemolyticus y V. alginolyticus producen lactamasa β y, por tanto, son resistentes a la penicilina y la ampicilina, pero su susceptibilidad es, por lo demás, similar a la señalada para V. vulnificus.

INFECCIONES POR CAMPYLOBACTER

Las especies de este microorganismo son bacilos microaerófilos móviles gramnegativos y dos de éstas infectan a seres humanos: Campylobacter jejuni, una causa importante de diarrea, y Campylobacter fetus, subespecie fetus, que suele ocasionar infección general sin diarrea. El ganado lechero y las aves de corral constituyen un reservorio importante de Campylobacter. Los brotes de enteritis se han asociado con el consumo de leche cruda. La gastroenteritis por microorganismos del género Campylobacter se asocia con fiebre, dolor abdominal y diarrea caracterizada por heces acuosas sueltas o sanguinolentas. El diagnóstico diferencial incluye shigelosis, gastroenteritis por bacterias del género Salmonella y enteritis por Yersinia enterocolitica o E. coli invasora. La enfermedad remite sola, pero su duración puede abreviarse con tratamiento antimicrobiano. Son eficaces la azitromicina, 1 g por VO en dosis única o la ciprofloxacina, 500 mg por VO cada 12 h durante tres días. No obstante, la resistencia a la fluoroquinolona entre las cepas de C. jejuni ha aumentado, por lo que deben efectuarse pruebas de sensibilidad de manera sistemática.

Campylobacter fetus es causa de infecciones generales que pueden ser letales, como bacteriemia primaria, endocarditis, meningitis y abscesos focales. Con escasa frecuencia origina gastroenteritis. Los individuos infectados por C. fetus son casi siempre personas de edad avanzada, sujetos debilitados o personas inmunodeprimidas. Las especies relacionadas muy de cerca, que de forma colectiva se denominan “microorganismos similares a los del género Campylobacter”, generan bacteriemia en individuos infectados por VIH. Las infecciones generales responden al tratamiento con gentamicina, cloranfenicol, ceftriaxona o ciprofloxacina. Debe administrarse ceftriaxona o cloranfenicol para tratar infecciones del sistema nervioso central, dada su capacidad de penetrar la barrera hematoencefálica.

BRUCELOSIS

Generalidades

La infección se transmite de animales a seres humanos. Los principales agentes son Brucella abortus (ganado), Brucella suis (cerdos) y Brucella melitensis (cabras). La transmisión a las personas ocurre por contacto con carne (trabajadores de mataderos), placentas de animales (ganaderos, veterinarios) o bien por ingestión de leche o queso sin pasteurizar, todos infectados. El periodo de incubación varía de unos cuantos días a algunas semanas. La brucelosis es una infección general que puede tornarse crónica. En Estados Unidos, la brucelosis es muy inusual. Casi todos los casos en ese país se importan de otros donde la brucelosis es endémica (p. ej., México, la región mediterránea de Europa, España y Sudamérica).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El inicio puede ser agudo, con fiebre, escalofrío y sudor, pero más a menudo es gradual con síntomas de debilidad, pérdida de peso, febrícula, sudores y agotamiento con actividades mínimas. La cefalea, el dolor abdominal o dorsal con anorexia y estreñimiento, y las artralgias son también frecuentes. La modalidad crónica puede asumir una naturaleza ambulante, con periodos de temperatura normal entre los episodios agudos; los síntomas pueden persistir durante años de manera continua o intermitente.

Entre los datos más frecuentes de la exploración física se incluyen fiebre, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. La infección puede presentarse o complicarse por la afección de órganos específicos, con signos de endocarditis, meningitis, epididimitis, orquitis, artritis (en especial sacroilitis), espondilitis u osteomielitis.

B. Datos de laboratorio

Es posible recuperar el microorganismo de cultivos de sangre, líquido cefalorraquídeo, orina, médula ósea u otros sitios. Los modernos sistemas automatizados han acortado el tiempo hasta la detección del microorganismo en los hemocultivos. Es más probable que los cultivos sean negativos en casos crónicos. Por lo regular, el diagnóstico se establece a partir de pruebas serológicas.

Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse entre la brucelosis y cualquier otra enfermedad febril aguda, en especial gripe, tularemia, fiebre Q, mononucleosis y fiebre entérica. En su presentación crónica, simula enfermedad de Hodgkin, tuberculosis, infección por VIH, paludismo e infecciones micóticas diseminadas, como histoplasmosis y coccidioidomicosis.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son lesiones de huesos y articulaciones, como espondilitis y artritis supurativa (las más de las veces de una sola articulación), endocarditis y meningoencefalitis. Son complicaciones menos habituales la neumonitis con derrame pleural, la hepatitis y la colecistitis.

Tratamiento

No se recomiendan esquemas de un solo fármaco porque la tasa de recurrencias puede ser hasta de 50%. Los esquemas combinados de dos o tres fármacos son de máxima eficacia. Los de doxiciclina (200 mg cada 24 h por VO durante seis semanas) más rifampicina (600 mg cada 24 h por VO durante seis semanas) o estreptomicina (1 g cada 24 h por vía intramuscular durante dos semanas) o gentamicina (240 mg por vía intramuscular cada 24 h durante siete días) tienen las tasas de recurrencia más bajas. Tal vez se requieran ciclos más prolongados de tratamiento para evitar las recurrencias de meningitis, osteomielitis o endocarditis.

TULAREMIA

Generalidades

La tularemia es una infección zoonótica de roedores salvajes y conejos ocasionada por Francisella tularensis. Los seres humanos pueden adquirir la infección por contacto con tejidos animales (p. ej., al atrapar ratas almizcleras, desollar conejos) o recibir una mordedura de garrapata u otro insecto. Los hámsteres y los perros de las praderas también pueden ser portadores del microorganismo. La investigación de un brote de tularemia neumónica en Martha's Vineyard, Massachusetts, identificó el corte de pasto y de matorrales como factores de riesgo de infección, que destacan la posibilidad de que el microorganismo se transmita por nebulización. Se ha clasificado a F. tularensis como un microorganismo de alta prioridad por su posible uso en el bioterrorismo debido a su virulencia y relativa facilidad de diseminación. La infección en seres humanos produce a menudo una lesión local y afección amplia de órganos, pero puede ser por completo asintomática. El periodo de incubación es de dos a 10 días.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La fiebre, la cefalea y la náusea se inician de forma súbita y aparece una lesión local, una pápula en el sitio de inoculación, que pronto se ulcera. Los ganglios linfáticos regionales pueden aumentar de volumen y tornarse hipersensibles y supurar. La lesión local puede presentarse en la piel de una extremidad o el ojo. La neumonía suele aparecer por diseminación hematógena del microorganismo o ser primaria después de la inhalación de partículas en nebulización, que son causa de la transmisión entre seres humanos. Después de la ingestión de carne o agua infectadas es posible manifestar una modalidad entérica con síntomas digestivos, estupor y delirio. En cualquier tipo de afectación, el bazo puede estar crecido e hipersensible y tal vez haya exantemas inespecíficos, mialgias y postración.

B. Datos de laboratorio

El cultivo del microorganismo a partir de sangre o tejidos afectados requiere medios especiales; como consecuencia y puesto que los cultivos de F. tularensis pueden ser peligrosos para el personal de laboratorio, el diagnóstico se determina casi siempre por serología. Se presenta una prueba de aglutinación positiva (>1:80) en la segunda semana que sigue a la infección y puede persistir durante varios años.

Diagnóstico diferencial

Debe diferenciarse la tularemia de las infecciones por rickettsias y meningococos, enfermedad por arañazo de gato, mononucleosis infecciosa y diversos padecimientos bacterianos y micóticos.

Complicaciones

La diseminación hematógena puede causar meningitis, periesplenitis, pericarditis, neumonía y osteomielitis.

Tratamiento

La estreptomicina es el fármaco ideal para tratar la tularemia. La dosis recomendable es de 7.5 mg/kg por vía intramuscular cada 12 h durante siete a 14 días. La gentamicina, que tiene buena actividad in vitro contra F. tularensis, es menos tóxica en general que la estreptomicina y tal vez sea igual de útil. También es eficaz la doxiciclina (200 mg cada 24 h por VO) pero conlleva mayor tasa de recurrencias. Una variedad de otros fármacos (p. ej., fluoroquinolonas) tienen actividad in vitro, pero no se ha establecido bien su eficacia clínica.

PESTE

Generalidades

La peste es una infección de roedores salvajes causada por Yersinia pestis, un pequeño bacilo gramnegativo de tinción bipolar, endémico de California, Arizona, Nevada y Nuevo México. Se transmite entre roedores y a los seres humanos a través de picaduras de pulgas o contacto con animales infectados. Después de una picadura de pulga, los microorganismos se dispersan por el sistema linfático hasta los ganglios, que crecen en gran medida (bubones). Pueden incluso alcanzar el torrente circulatorio y afectar todos los órganos. Cuando aparece neumonía o meningitis, la evolución suele ser letal. El paciente con neumonía puede transmitir la infección a otros individuos a través de gotitas. El periodo de incubación es de dos a 10 días. Debido a su extrema virulencia, su potencial de diseminación y transmisión de persona a persona, y los esfuerzos por emplear el microorganismo como agente en la guerra biológica, se considera que el bacilo de la peste es un microorganismo patógeno de alta prioridad en el contexto del bioterrorismo.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

El inicio es súbito, con fiebre alta, malestar general, taquicardia, cefalea intensa, delirio y mialgias graves. El paciente parece profundamente enfermo. Si aparece neumonía, también se presentan taquipnea, tos productiva, esputo teñido de sangre y cianosis. Puede haber signos de meningitis. Es posible observar una pústula o úlcera en el sitio de inoculación y linfangitis. Los ganglios linfáticos axilares, inguinales o cervicales crecen, se vuelven hipersensibles y pueden supurar y drenar. Con la diseminación hematógena, el sujeto puede tornarse tóxico y comatoso en poco tiempo, con manchas purpúricas (peste negra) que aparecen en la piel.

La neumonía primaria por peste es una neumonitis fulminante con esputo sanguinolento, espumoso y septicemia. Muchas veces es letal, a menos que el tratamiento se inicie en las pocas horas posteriores a su aparición.

B. Datos de laboratorio

El bacilo de la peste puede observarse en frotis de aspirados de bubones con tinción de Gram. Los cultivos de aspirado de bubones o pus y sangre son positivos, pero pueden proliferar con lentitud. En individuos convalecientes se puede demostrar un aumento de la titulación de anticuerpos por pruebas de aglutinación.

Diagnóstico diferencial

La linfadenitis de la peste se confunde con mucha frecuencia por aquella que acompaña a las infecciones estafilocócicas o estreptocócicas de una extremidad, enfermedades de transmisión sexual, como el linfogranuloma venéreo o la sífilis, así como la tularemia. Las manifestaciones generalizadas simulan las de la fiebre entérica o por rickettsias, el paludismo o la influenza. La neumonía se asemeja a otras de tipo bacteriano y la meningitis a las anomalías por otras bacterias.

Prevención

La mejor estrategia preventiva es evitar la exposición a roedores y moscas en zonas endémicas. La profilaxia farmacológica puede brindar protección temporal para las personas con posible exposición a la peste, sobre todo por vía respiratoria. La doxiciclina es efectiva, se usa en dosis de 100 mg cada 12 h durante siete días. Por ahora no existe una vacuna.

Tratamiento

Es necesario iniciarlo de inmediato, una vez que se sospecha la peste. Son eficaces la estreptomicina (fármaco con el que se consigue la máxima experiencia), 1 g cada 12 h por vía IV o la gentamicina, administrada en dosis de carga de 2 mg/kg y después 1.7 mg/kg cada 8 h por vía IV. Como alternativa puede suministrarse doxiciclina, 100 mg por VO o intravenosa. La duración del tratamiento es de 10 días. Los pacientes con neumonía por peste se colocan en aislamiento respiratorio estricto y se instituye tratamiento profiláctico en cualquier persona que tenga contacto con el enfermo.

INFECCIONES GONOCÓCICAS

Generalidades

La gonorrea es efecto de Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo que suele observarse dentro de los leucocitos polimorfonucleares. Se transmite durante la actividad sexual y tiene su máxima incidencia en el grupo de 15 a 29 años de edad. El periodo de incubación es casi siempre de dos a ocho días.

Clasificación

A. Uretritis y cervicitis

En varones se inicia con ardor al orinar y una secreción serosa o lechosa. Uno a tres días después, el dolor uretral es más pronunciado y la secreción se torna amarilla, cremosa y profusa, algunas veces manchada de sangre. El trastorno puede volver a presentarse y hacerse crónico o avanzar y afectar la próstata, el epidídimo y las glándulas periuretrales, con inflamación dolorosa. La infección crónica lleva a la prostatitis y estenosis uretral. La infección rectal es frecuente en varones homosexuales. Siempre deben considerarse sitios atípicos de infección primaria (p. ej., faringe). La infección asintomática es frecuente y ocurre en ambos géneros.

A menudo, la infección por gonococos en mujeres se torna sintomática durante la menstruación. Puede haber disuria, aumento de la frecuencia urinaria y urgencia, con una secreción uretral purulenta. Suele haber vaginitis y cervicitis con inflamación de las glándulas de Bartholin. La infección puede ser asintomática, con tan sólo un pequeño aumento de la secreción vaginal y cervicitis moderada a la exploración. La infección quizá persista como cervicitis crónica, un reservorio importante de gonococos. También puede avanzar hasta afectar el útero y las trompas uterinas con salpingitis aguda y crónica, cicatrización e infecundidad. En la enfermedad inflamatoria pélvica, los gonococos suelen acompañarse de microorganismos anaerobios y Chlamydia. Es posible la infección rectal por diseminación desde el aparato genitourinario o por coito anal.

La tinción de Gram de la secreción uretral en los varones, en especial durante la primera semana que sigue al inicio, muestra diplococos gramnegativos dentro de leucocitos polimorfonucleares. La tinción de Gram es con menos frecuencia positiva en mujeres. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son el método preferido para el diagnóstico de todos los tipos de gonorrea, dada su excelente sensibilidad y especificidad. En mujeres con sospecha de infección cervicouterina son opciones la obtención de muestras endocervicales o vaginales con hisopo (obtenidas por el médico o por la propia paciente) así como la primera muestra de orina matutina (las muestras tomadas más tarde tienen una disminución de la sensibilidad de 10%). En varones con infección uretral se recomienda una muestra de orina de la primera micción de la mañana. Los CDC recomiendan realizar pruebas de amplificación de ácidos nucleicos de muestras orofaríngeas y rectales, aunque no han sido aprobadas por la FDA para este tipo de muestras. Deben obtenerse cultivos para valorar el fracaso terapéutico con el fin de conocer la resistencia antimicrobiana.

B. Enfermedad diseminada

La diseminación sanguínea de los gonococos desde el sitio primario conduce a las complicaciones sistémicas. A menudo se observan dos síndromes clínicos distintivos, artritis purulenta o la tríada de exantema, tenosinovitis y artralgias, en pacientes con infección gonocócica diseminada, aunque es posible que haya superposición entre ambos. Las lesiones cutáneas varían desde maculopapulares a pustulares y hasta hemorrágicas, que tienden a ser pocas y periféricas. Con frecuencia, la tenosinovitis se desarrolla en las manos, muñecas, pies y tobillos. Estos hallazgos únicos ayudan a distinguir de otros síndromes infecciosos. La artritis puede ocurrir en una o más articulaciones. Los gonococos se aíslan por cultivo en menos de la mitad de los pacientes con artritis gonocócica. En casos raros hay endocarditis o meningitis gonocócicas.

C. Conjuntivitis

La forma más frecuente de afectación ocular es la inoculación directa de gonococos en el saco conjuntival. En adultos, ésta ocurre por autoinoculación en una persona con infección genital. La conjuntivitis purulenta puede avanzar con rapidez hasta la panoftalmitis y pérdida ocular, a menos que se trate con rapidez. Es eficaz una sola dosis de 1 g de ceftriaxona.

Diagnóstico diferencial

Deben diferenciarse la uretritis o la cervicitis gonocócicas de la uretritis no gonocócica; la cervicitis o vaginitis por Chlamidia trachomatis, Gardnerella vaginalis, microorganismos de los géneros Trichomonas, Candida y muchos otros agentes patógenos asociados con las infecciones de transmisión sexual; enfermedad inflamatoria pélvica, artritis, proctitis y lesiones cutáneas. Con frecuencia, varios de estos microorganismos patógenos coexisten en un paciente. La artritis reactiva (uretritis, conjuntivitis, artritis) puede simular gonorrea o surgir de forma simultánea.

Prevención

Se basa en la instrucción y la profilaxia mecánica o química. El preservativo, cuando se usa de manera correcta, puede reducir el riesgo de infección. Los fármacos eficaces tomados en dosis terapéuticas en las 24 h que siguen a la exposición pueden interrumpir una infección. La notificación al compañero y la institución de tratamiento en los contactos han constituido el método estándar utilizado para controlar infecciones de transmisión sexual. Se consigue reducir las tasas de persistencia y recurrencia de gonorrea y clamidiosis de manera más eficaz con el tratamiento rápido de los compañeros sexuales suministrado por el propio paciente, no tanto con su notificación. Esta conducta se adopta cada vez más como método de control de la enfermedad.

Tratamiento

Por lo general, éste se aplica antes de conocer la susceptibilidad de los microorganismos a los antibióticos. La selección del esquema debe basarse en la prevalencia nacional de los patógenos resistentes a los antibióticos. En Estados Unidos se han reconocido cada vez más gonococos resistentes a penicilina, tetraciclina o ciprofloxacina. Como consecuencia, ya no deben recomendarse estos fármacos como tratamiento de primera elección. Todos los compañeros sexuales deben tratarse y someterse a pruebas de infección por VIH y sífilis, al igual que el paciente.

A. Gonorrea no complicada

Debido a la resistencia creciente de N. gonorrhoeae a las cefalosporinas, los CDC actualizaron su recomendación terapéutica para la gonorrea. El tratamiento de la gonorrea debe incluir una dosis alta de ceftriaxona intramuscular combinada con un segundo fármaco (azitromicina o doxiciclina), sin consideración a la posible infección secundaria con Clamidia. Para las infecciones gonocócicas no complicadas del cuello uterino, uretra y recto, el tratamiento recomendado es ceftriaxona (250 mg IM) más azitromicina (1 000 mg por VO en dosis única). En casos en que la única opción es una cefalosporina ingerible, cabe combinar la cefixima, en una sola dosis de 400 mg por VO, con azitromicina como se mencionó antes. Cuando la azitromicina no es una opción, puede sustituirse con doxiciclina, 100 mg cada 12 horas por siete días. Ya no se recomienda administrar fluoroquinolonas para el tratamiento por las altas tasas de resistencia microbiana. La espectinomicina, 1 g por vía intramuscular en dosis única, podría utilizarse para pacientes alérgicos a la penicilina, pero no está disponible en Estados Unidos. La gonorrea faríngea también se trata con ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular) más azitromicina (1 000 mg por VO en dosis única) pero para la gonorrea conjuntival se recomienda ceftriaxona (1 g intramuscular) más azitromicina (1 000 mg por VO en dosis única).

B. Tratamiento de otras infecciones

La infección gonocócica diseminada (lo que incluye artritis y síndromes de artritis-dermatitis) debe tratarse con ceftriaxona (1 g intravenoso por día) más azitromicina (1 000 mg por VO en dosis única), hasta 48 horas después de que inice la mejoría clínica, tiempo en el cual puede modificarse el tratamiento a cefixima (400 mg por VO por día) para completar al menos una semana de tratamiento antimicrobiano. La endocarditis debe tratarse con ceftriaxona, 2 g cada 24 h por vía IV durante al menos cuatro semanas.

La enfermedad inflamatoria pélvica requiere cefoxitina (2 g por vía parenteral cada 6 h), o cefotetán (2 g por vía IV cada 12 h). La clindamicina (900 mg por vía IV cada 8 h), más gentamicina (administrada por esta misma vía a razón de 2 mg/kg dosis de carga seguida por 1.5 mg/kg cada 8 h), también son eficaces. Un régimen ambulatorio efectivo es ceftriaxona (250 mg IM en dosis única) o cefoxitina (2 g IM) más probenecid (1 g oral en dosis única) más doxiciclina (100 mg cada 12 h por 14 días), con o sin metronidazol (500 mg cada 12 h por 14 días.

CHANCROIDE

El chancroide (o chancro blando) es una infección de transmisión sexual originada por el bacilo gramnegativo corto Haemophilus ducreyi. El periodo de incubación es de tres a cinco días. En el sitio de inoculación aparece una vesícula-pústula, que se rompe para formar una úlcera blanda dolorosa con una base necrótica, eritema circundante y bordes socavados. Puede haber lesiones múltiples por autoinoculación. La adenitis es casi siempre unilateral y consta de ganglios hipersensibles adosados de tamaño moderado con eritema suprayacente. Las anomalías pueden tornarse fluctuantes y romperse de manera espontánea. Con la afectación de ganglios linfáticos son posibles fiebre, escalofrío y malestar general. La balanitis y la fimosis son complicaciones frecuentes en los varones. Las mujeres tal vez no presenten signos externos de infección. El diagnóstico se establece por cultivo de un hisopo impregnado de material de la lesión en un medio especial.

Debe diferenciarse el chancroide de otras úlceras genitales. El chancro de la sífilis es limpio e indoloro, con una base dura. Las infecciones mixtas por transmisión sexual son muy frecuentes (incluidas sífilis, herpes simple e infección por VIH), al igual que la infección de la úlcera por microorganismos fusiformes, espiroquetas y otros.

Una sola dosis de azitromicina, 1 g por VO, o ceftriaxona, 250 mg intramusculares, constituye el tratamiento eficaz. Los esquemas útiles con dosis múltiples incluyen eritromicina, 500 mg por VO cada 6 h por siete días, o ciprofloxacina, 500 mg por VO cada 12 h durante tres días.

GRANULOMA INGUINAL

El granuloma inguinal es una infección anogenital granulomatosa crónica con recurrencias debida a Calymmatobacterium (Donovania) granulomatis. La célula patognomónica se observa en raspados hísticos o secreciones, es grande (25 a 90 μm) y contiene quistes intracitoplásmicos llenos de cuerpos de Donovan, que se tiñen en grado intenso con tinción de Wright.

El periodo de incubación es de ocho días a 12 semanas. El inicio es gradual. Las lesiones aparecen en la piel o las membranas mucosas de los genitales o la región perineal. Son nódulos relativamente indoloros e infiltrados que pronto se esfacelan. Se forma una úlcera poco profunda con bordes bien definidos y una base friable de color rojo carne de tejido de granulación. La lesión se disemina por contigüidad. El borde de avance tiene un límite de tejido de granulación enrollado de manera característica. Las úlceras grandes pueden avanzar hacia la parte inferior del abdomen y los muslos. Se observa la formación de cicatrices en un borde mientras que el otro avanza.

La superinfección por microorganismos fusiformes o espiroquetas es frecuente. Con posterioridad, la úlcera se vuelve purulenta, dolorosa, con olor fétido y en extremo difícil de tratar.

Se dispone de varios regímenes terapéuticos. Debido a la naturaleza gradual de la enfermedad, la duración del tratamiento es relativamente prolongada. Los siguientes esquemas recomendados deben instituirse por tres semanas o hasta que cicatricen todas las lesiones: doxiciclina, 100 mg cada 12 h por VO; azitromicina, 1 g por VO una vez a la semana; ciprofloxacina, 750 mg por VO cada 12 h, o eritromicina, 500 mg cada 6 h por VO.

BARTONELLA

Las especies de Bartonella son origen de una amplia variedad de síndromes clínicos. La angiomatosis bacilar, una manifestación importante de la bartonelosis, se analiza en el capítulo 31. Se ha descrito una diversidad de infecciones atípicas, que incluye retinitis, encefalitis, osteomielitis, bacteriemia persistente y endocarditis.

La fiebre de las trincheras (o fiebre quintana) es una enfermedad febril recurrente de resolución espontánea que es transmitida por piojos y es ocasionada por B. quintana. La enfermedad se ha presentado de manera epidémica en tropas y civiles infectados por piojos durante las guerras y de manera endémica en residentes de zonas geográficas dispersas (p. ej., Centroamérica). Se ha descrito un equivalente urbano de la fiebre de las trincheras en indigentes. Los seres humanos adquieren la infección cuando las heces de piojos infectados entran en sitios de solución de continuidad de la piel. El inicio de los síntomas es súbito y la fiebre dura tres a cinco días con recurrencias. El paciente manifiesta debilidad y dolor intenso bajo los ojos y por lo general en el dorso y las extremidades inferiores. Pueden aparecer linfadenopatía, esplenomegalia y un exantema maculopapular transitorio. La infección subclínica es frecuente y se reconoce un estado de portador. El diagnóstico diferencial incluye otros estados febriles que desaparecen solos, como dengue, leptospirosis, paludismo, fiebre recurrente y tifus. La recuperación ocurre de manera regular incluso sin tratamiento.

La enfermedad por “arañazo de gato” (o linforreticulosis benigna) es una infección aguda de niños y adultos jóvenes por Bartonella henselae. Se transmite de gatos a seres humanos por una mordedura o rasguño. En unos cuantos días aparece una pápula o úlcera en el sitio de inoculación en 33% de los casos. Una a tres semanas después surgen fiebre, cefalea y malestar general. Los ganglios linfáticos regionales aumentan de volumen, muestran hipersensibilidad y tal vez supuren. La linfadenopatía por “arañazo de gato” simula la originada por neoplasias, tuberculosis, linfogranuloma venéreo y linfadenitis bacteriana. Por lo regular, el diagnóstico se determina de forma clínica. Los cultivos especiales para el género Bartonella, las pruebas serológicas o la biopsia excisional, si bien rara vez necesarios, permiten confirmar el diagnóstico. La biopsia revela linfadenitis necrosante y no es específica de la enfermedad por “arañazo de gato”, que remite a menudo de manera espontánea y no requiere tratamiento específico. Rara vez hay encefalitis.

Las formas diseminadas de la enfermedad, angiomatosis bacilar, peliosis hepática y retinitis, son más frecuentes en pacientes inmunocomprometidos, como aquéllos en etapas avanzadas de la enfermedad por VIH o los receptores de trasplante de órganos sólidos. Las lesiones son vasculoproliferativas y distinguibles desde el punto de vista histopatológico de aquellas de la enfermedad por “arañazo de gato”. La fiebre inexplicable en los individuos con etapas tardías de la infección por VIH se debe algunas veces a bartonelosis. Bartonella quintana, microorganismo causal de la fiebre quintana, también puede producir angiomatosis bacilar y bacteriemia persistente o endocarditis (que son “negativas a los cultivos”, a menos que se busque de manera específica); estas últimas dos entidades clínicas se relacionan con indigencia. Debido a que el microorganismo es difícil de cultivar y tiene requerimientos especiales para su crecimiento, muchas veces se necesitan pruebas serológicas (p. ej., demostración de un título elevado de anticuerpos en una prueba de inmunofluorescencia indirecta) o pruebas de amplificación del ácido nucleico para establecer el diagnóstico.

Las formas diseminadas de la enfermedad (angiomatosis bacilar, peliosis hepática y retinitis) requieren un curso prolongado de tratamiento antibiótico, a menudo combinado con un segundo fármaco. La bacteriemia y endocarditis se tratan con un curso de seis semanas de doxiciclina (200 mg oral o IV dividida en dos dosis al día) más gentamicina, 3 mg/kg al día IV, o rifampicina, 600 mg/día oral dividida en dos dosis. Las recaídas son posibles.

BACTERIAS DEL GÉNERO ELIZABETHKINGIA

Las bacterias del género Elizabethkingia (antes conocidas como los géneros Flavobacterium y Chryseobacterium) son bacilos gramnegativos que causan infección principalmente en pacientes con compromiso del sistema inmunitario o con varias enfermedades asociadas. Los brotes epidémicos por subespecies E. meningoseptica y E. anopheles se han asociado con agua contaminada y a menudo ocurren en instalaciones de salud. La meningitis y la bacteriemia, así como las infecciones de piel y hueso se han desarrollado en pacientes infectados con Elizabethkingia. El tratamiento empírico consiste en piperacilina con tazobactam, 4.5 g por vía IV cada seis horas. Sin embargo, las bacterias del género Elizabethkingia pueden ser resistentes a múltiples antimicrobianos. Cuando ocurre un brote epidémico por bacterias del género Elizabethkingia en instalaciones de salud, especialistas en control de infecciones en instalaciones sanitarias deben buscar y eliminar la fuente de contaminación del agua.

INFECCIONES POR MICROORGANISMOS ANAEROBIOS

Las bacterias anaerobias constituyen la mayor parte de la flora normal humana. La flora microbiana normal de la boca (espiroquetas anaerobias, microorganismos del género Prevotella, fusobacterias), la piel (difteroides anaerobios), el intestino grueso (estreptococos anaerobios, Bacteroides y Clostridium) y el aparato reproductor femenino (Bacteroides, estreptococos anaerobios, fusobacterias) provocan enfermedad cuando se desplazan de sus sitios normales a tejidos o espacios corporales cerrados.

Por lo general, las infecciones por anaerobios son polimicrobianas y los abscesos son frecuentes. El pus y el tejido afectado tienen a menudo mal olor. Son comunes la tromboflebitis infecciosa y la infección metastásica y quizá requieran incisión y drenaje. La disminución del riego sanguíneo que favorece la proliferación de anaerobios por disminución de la oxigenación hística puede obstaculizar el aporte de antibióticos al sitio de infección anaerobia. Es posible que los cultivos suministren resultados negativos, a menos que se obtengan las muestras con sumo cuidado en condiciones anaerobias.

A continuación se describen los tipos importantes de infecciones que inducen con más frecuencia los microorganismos anaerobios. El tratamiento de todas estas infecciones supone la exploración quirúrgica y la exéresis juiciosa, además de la administración de antibióticos.

1. Infecciones de cabeza y cuello

Prevotella melaninogenica (conocida en el pasado como Bacteroides melaninogenicus) y las espiroquetas anaerobias se encuentran relacionadas por lo regular con infecciones periodontales. Estos microorganismos, las fusobacterias y los peptoestreptococos pueden causar sinusitis crónica, absceso periamigdalino, otitis media crónica y mastoiditis. Se ha identificado F. necrophorum como una causa frecuente de faringitis en adolescentes y adultos jóvenes. De igual modo, este microorganismo se ha asociado con tromboflebitis séptica de la yugular interna (síndrome de Lemierre), con la capacidad de generar embolia pulmonar séptica. Así como los antibióticos, la higiene, el drenaje y la desbridación quirúrgica son muy importantes para el tratamiento. Todos los microorganismos anaeróbicos de la boca habían mostrado susceptibilidad a la penicilina; sin embargo, recientemente se ha identificado una resistencia a este fármaco, debido a la producción de lactamasa β. Por ello, el tratamiento recomendable es con ampicilina y sulbactam 1.5 a 3 g por vía IV cada 6 h (en caso de que se requiera tratamiento parenteral) o bien amoxicilina-ácido clavulánico, 875/125 mg por VO cada 12 h, o clindamicina (600 mg vía IV cada 8 h o 300 mg VO cada 6 h). El tratamiento antimicrobiano debe continuarse por algunos días después de que los síntomas y los signos hayan desaparecido. Infecciones poco activas bien establecidas (p. ej., mastoiditis u osteomielitis) tal vez requieran tratamientos más prolongados de por lo menos cuatro a seis semanas o más.

2. Infecciones torácicas

Por lo regular, en el contexto de una mala higiene bucal y enfermedad periodontal, la aspiración de saliva (que contiene 10⁸ microorganismos anaerobios por mililitro además de aerobios) puede propiciar neumonía necrosante, absceso pulmonar y empiema. Lo habitual es la infección polimicrobiana y los agentes etiológicos frecuentes son anaerobios, en especial P. melaninogenica, fusobacterias y peptoestreptococos. Casi todas las infecciones pulmonares responden al tratamiento antimicrobiano solo. Está indicado el drenaje con sonda torácica percutánea o quirúrgico en el empiema.

Es frecuente aislar Bacteroides fragilis y P. melaninogenica resistentes a la penicilina y se han asociado con fracasos clínicos. La clindamicina, 600 mg por vía IV una vez, seguida por 300 mg por VO cada 6 a 8 h, constituye el tratamiento ideal de esas infecciones. El metronidazol no ofrece protección contra los estreptococos facultativos, que a menudo están presentes y, si se utiliza, debe agregarse un segundo fármaco con actividad contra los estreptococos, como ceftriaxona, 1 g al día por vías intravenosa o intramuscular. Una alternativa es la penicilina, dos millones de unidades cada 4 h por vía IV, seguidos de amoxicilina, 500 mg cada 8 h por VO. Sin embargo, suscita preocupación la prevalencia creciente de microorganismos productores de lactamasa β. Puede suministrarse moxifloxacina, 400 mg una vez al día por VO o intravenosa. Dado que estas infecciones responden con lentitud, casi siempre se recomienda un ciclo terapéutico prolongado (cuatro a seis semanas).

3. Sistema nervioso central

Los anaerobios constituyen una causa frecuente de absceso cerebral, empiema subdural o tromboflebitis infecciosa del sistema nervioso central. Los microorganismos patógenos alcanzan el sistema nervioso central por extensión directa de la sinusitis, otitis o mastoiditis, o bien por vía hematógena a partir de infecciones pulmonares crónicas. El tratamiento antibiótico es un complemento importante del drenaje quirúrgico, por ejemplo con ceftriaxona, 2 g cada 12 h por vía IV, más metronidazol, 500 mg cada 8 h por dicha vía. La duración del tratamiento es de seis a ocho semanas, se le da seguimiento con estudios de imagen. Algunos abscesos cerebrales pequeños y múltiples se pueden tratar sólo con antibióticos, sin drenaje quirúrgico.

4. Infecciones intraabdominales

En el colon hay hasta 10¹¹ microorganismos anaerobios por gramo de contenido intestinal, de manera predominante B. fragilis, Clostridium y peptoestreptococos. Estos agentes patógenos tienen una participación esencial en casi todos los abscesos intraabdominales después de los traumatismos del colon, diverticulitis, apendicitis o abscesos perirrectales y también pueden intervenir en abscesos hepáticos y colecistitis, muchas veces en asociación con bacterias coliformes aerobias. La bacteriología incluye anaerobios, así como bacilos gramnegativos entéricos y, en ocasiones, enterococos. El tratamiento debe centrarse en microorganismos anaerobios y aerobios gramnegativos. Los fármacos activos contra B. fragilis son metronidazol, cloranfenicol, moxifloxacina, tigeciclina, ertapenem, imipenem, doripenem, ampicilina-sulbactam, ticarcilina-ácido clavulánico, piperacilina-tazobactam y ceftolozona-tazobactam. La resistencia a cefoxitina, cefotetán y clindamicina es cada vez mayor. Casi todas las cefalosporinas de tercera generación tienen eficacia deficiente.

En el cuadro 33-7 se resumen los esquemas antibióticos para el tratamiento de las infecciones de moderada a mediana gravedad (p. ej., paciente estable desde el punto de vista hemodinámico, buen drenaje quirúrgico posible o establecido, baja calificación APACHE sin insuficiencia orgánica múltiple) y las infecciones graves (escurrimiento peritoneal notable, abscesos grandes o múltiples, inestabilidad hemodinámica del individuo), en particular si se sospechan microorganismos resistentes a los fármacos. También se muestra un esquema oral eficaz para personas con capacidad para tomarlo.

5. Infecciones pélvicas y genitales en mujeres

La flora normal de la vagina y el cuello uterino incluyen algunos Bacteroides, peptoestreptococos, estreptococos del grupo B, lactobacilos, bacterias coliformes y, en ocasiones, espiroquetas y Clostridium. Por lo general, estos microorganismos causan infecciones del aparato genitourinario y pueden diseminarse desde ese sitio.

Si bien la salpingitis se debe casi siempre a gonococos y Chlamydia, los abscesos tuboováricos y pélvicos se asocian con anaerobios en la mayor parte de los casos. Las infecciones posparto pueden deberse a estreptococos aerobios o estafilococos, pero a menudo se observan anaerobios y los peores casos de septicemia posparto o posaborto se asocian con microorganismos de los géneros Clostridium y Bacteroides. Tales infecciones suponen una tasa elevada de mortalidad y el tratamiento requiere antibióticos dirigidos contra anaerobios y coliformes (véase antes), así como drenaje del absceso o histerectomía temprana.

6. Bacteriemia y endocarditis

La bacteriemia por anaerobios se origina con frecuencia en tubo digestivo, bucofaringe, úlceras por decúbito o aparato genitourinario femenino. La endocarditis por anaerobios y estreptococos microaerofílicos y Bacteroides proceden de los mismos sitios. Casi todos los casos de endocarditis por estreptococos microaerofílicos o anaerobios pueden tratarse de manera eficaz con 12 a 20 millones de unidades de penicilina G al día durante cuatro a seis semanas, pero el tratamiento óptimo de otros tipos de endocarditis bacteriana por anaerobios debe basarse en la guía del laboratorio. Las especies anaerobias de Corynebacterium (propionibacterias), Clostridium y Bacteroides provocan en ocasiones endocarditis.

7. Infecciones de piel y tejidos blandos

Las infecciones por anaerobios de la piel y los tejidos blandos se deben a traumatismos, riego sanguíneo insuficiente o intervenciones quirúrgicas y tienen máxima frecuencia en zonas donde hay contaminación por flora fecal u oral. Dichas infecciones también se desarrollan en consumidores de fármacos inyectados y personas que sufren mordeduras de animales a seres humanos. Son posibles la necrosis hística progresiva (fig. 33-5) y un olor pútrido.

Varias denominaciones, como gangrena sinergista bacteriana, celulitis necrosante sinergista, fascitis necrosante y celulitis crepitante por microorganismos diferentes de Clostridium, se han empleado para clasificar estas infecciones. Aunque existen algunas discrepancias microbiológicas entre ellas, su diferenciación es difícil a partir tan sólo del cuadro clínico. Todas son infecciones mixtas por microorganismos patógenos aerobios y anaerobios y requieren desbridamiento quirúrgico intensivo del tejido necrótico para su curación. La interconsulta quirúrgica es obligatoria para auxilio en el diagnóstico y el tratamiento.

Deben instituirse medidas terapéuticas con antibióticos de amplio espectro activos contra anaerobios y aerobios grampositivos y gramnegativos (p. ej., vancomicina más piperacilina-tazobactam) de manera empírica y modificarse de acuerdo con los resultados de los cultivos (cuadro 30-5). Se administran durante casi una semana después de controlar la destrucción hística progresiva y desaparecer la inflamación de los bordes de la herida.

Generalidades

Actinomyces israelii y otros Actinomyces se encuentran en la flora normal de la boca y las criptas amigdalinas. Son bacterias filamentosas ramificadas, grampositivas y anaerobias (1 μm de diámetro) que pueden fragmentarse en formas bacilares. Cuando se introducen en el tejido traumatizado y se asocian con otras bacterias anaerobias, estos actinomicetos se vuelven patógenos.

El sitio más frecuente de infección es la zona cervicofacial (casi 60% de los casos). Por lo general, la infección es consecutiva a la extracción de un diente u otro traumatismo. Pueden aparecer lesiones en el aparato digestivo o los pulmones después de la ingestión o la aspiración del microorganismo desde su fuente endógena en la boca. Resulta interesante que T. whipplei, el microorganismo causal de la enfermedad de Whipple, sea un actinomiceto y, por tanto, tenga relación con las especies que ocasionan actinomicosis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

1. Actinomicosis cervicofacial.

Aparece de manera lenta, la región se torna notoriamente indurada; la piel suprayacente, eritematosa o cianótica. Al final, los abscesos drenan hacia la superficie y persisten durante periodos prolongados. Se pueden observar “gránulos de azufre”, es decir, masas de microorganismos filamentosos, en el pus. Las más de las veces el dolor es reducido, a menos que haya una infección secundaria. El trismo indica que los músculos de la masticación están afectados. La radiografía puede revelar afectación ósea. La enfermedad cervicofacial o torácica puede afectar en ocasiones el sistema nervioso central, más a menudo en forma de absceso cerebral o meningitis.

2. Actinomicosis torácica.

La anomalía torácica se inicia con fiebre, tos y producción de esputo, sudores nocturnos y pérdida de peso. Muchas veces hay dolor pleurítico. Se pueden extender múltiples senos a través de la pared torácica hacia el corazón o la cavidad abdominal. También se afectan las costillas. La radiografía muestra zonas de consolidación y, en muchos casos, derrame pleural.

3. Actinomicosis abdominal.

Casi siempre provoca dolor en la región ileocecal, fiebre en espigas y escalofrío, vómito y pérdida de peso; se puede confundir con la enfermedad de Crohn. Tal vez se palpen masas abdominales irregulares. La enfermedad inflamatoria pélvica por especies de Actinomyces se ha asociado con el uso prolongado del dispositivo intrauterino. Los senos pueden tener drenaje hacia el exterior. El rastreo por CT revela una masa inflamatoria que se extiende hasta afectar el hueso.

B. Datos de laboratorio

Los microorganismos anaerobios grampositivos pueden demostrarse como gránulos o filamentos mediante esa misma tinción, con ramificación dispersa dentro del pus. Es necesario el cultivo de anaerobios para distinguir a Actinomyces de Nocardia, ya que el tratamiento específico difiere según se trate de una infección u otra.

Tratamiento

La penicilina G es el fármaco ideal. Se administran 10 a 20 millones de unidades por vía parenteral durante cuatro a seis semanas, seguidas por penicilina V oral, 500 mg cada 6 h. Las alternativas incluyen ampicilina, 12 g/día por vía IV durante cuatro a seis semanas, seguida de amoxicilina oral, 500 mg cada 8 h, o doxiciclina, 100 mg cada 12 h por vía IV u oral. La respuesta al tratamiento es lenta y debe continuarse durante semanas a meses después de la desaparición de las manifestaciones clínicas para asegurar la curación. Tal vez sean de beneficio los procedimientos quirúrgicos, como el drenaje y la resección.

Con penicilina e intervención quirúrgica, el pronóstico es bueno. Sin embargo, las dificultades diagnósticas pueden llevar a la destrucción extensa de los tejidos antes de establecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento.

Las especies de Nocardia son bacterias filamentosa aeróbicas del suelo que causan la nocardiosis pulmonar y sistémica. Las especies comunes de Nocardia incluyen miembros del complejo Nocardia asteroides y de Nocardia brasiliensis. Las anomalías broncopulmonares (p. ej., proteinosis alveolar) predisponen a la proliferación, pero la infección es inusual a menos que el sujeto también reciba glucocorticoides sistémicos o padezca inmunosupresión de otro origen.

Manifestaciones clínicas

La afectación pulmonar suele iniciarse con malestar general, pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos. La tos y la producción de esputo purulento son las principales manifestaciones. La radiografía muestra infiltrados que se acompañan de derrame pleural y las lesiones pueden dirigirse hacia el exterior a través de la pared torácica con invasión de las costillas.

La diseminación afecta cualquier órgano. Los más frecuentes son los abscesos y los nódulos subcutáneos cerebrales. Incluso en caso de no haber síntomas y signos clínicos de infección del sistema nervioso central, los clínicos deben analizar la posibilidad de hacer estudios de imagen del cerebro en individuos con nocardiosis, para descartar un absceso oculto.

Nocardia asteroides se encuentra en la forma de filamentos ramificados grampositivos. Puede mostrar una débil acidorresistencia, lo cual ocasiona, algunas veces, que se confunda el diagnóstico con el de tuberculosis. La identificación se efectúa mediante cultivo.

Tratamiento

Para las infecciones cutáneas aisladas, el tratamiento se inicia con trimetoprim-sulfametoxazol intravenoso administrado en dosis de 5 a 10 mg/kg al día (el trimetoprim como base) como una formulación oral o intravenosa. Los procedimientos quirúrgicos, como el drenaje y la resección, tal vez sean necesarios como tratamiento auxiliar. Debe suministrarse una dosis más alta de 15 mg/kg al día (el trimetoprim como base) para infecciones pulmonares o diseminadas. Es probable que la resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol vaya en aumento y es razonable iniciar el tratamiento con dos fármacos, debe ser considerado mientras se esperan los resultados de la susceptibilidad antibiótica, en casos de enfermedad diseminada o localizada grave. Productos o fármacos alternativos que pueden administrarse en combinación con trimetoprim-sulfametoxazol incluyen imipenem, a razón de 500 mg por vía IV cada 6 h; amikacina, 7.5 mg/kg por vía IV cada 12 h, o minociclina, en dosis de 100 a 200 mg por VO o IV dos veces al día. Hay que analizar la posibilidad de consulta con un infectólogo experto.

La respuesta puede ser lenta y deben continuarse las medidas terapéuticas durante al menos seis meses. El pronóstico de la nocardiosis general es malo cuando se retrasan el diagnóstico y el tratamiento.

ENFERMEDADES ATÍPICAS POR MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

Cerca de 10% de las infecciones por micobacterias son causadas por las formas atípicas. Estas infecciones son de las oportunistas más frecuentes en la enfermedad avanzada por VIH. Los microorganismos tienen características distintivas en el laboratorio, se presentan de manera ubicua en el ambiente y no se transmiten de una persona a otra; a menudo son resistentes a los fármacos comunes contra la tuberculosis.

1. Infecciones pulmonares

Complejo Mycobacterium avium (Mycobacterium avium complex, MAC) causa una infección pulmonar crónica que progresa con lentitud y es similar a la tuberculosis en pacientes inmunocompetentes, que muchas veces tienen afectación pulmonar subyacente. Deben realizarse pruebas de susceptibilidad a los macrólidos en los aislados clínicos. El tratamiento para la enfermedad pulmonar nodular o con bronquiectasias es claritromicina (1 000 mg oral tres veces por semana) o azitromicina (500 mg oral tres veces por semana) más rifampicina (600 mg oral tres veces por semana) o rifabutina (300 mg oral tres veces por semana) más etambutol (25 mg/kg oral tres veces por semana). Los pacientes con enfermedad pulmonar fibrosa y cavitaria, nodular grave o con bronquiectasias deben recibir tratamiento triple con claritromicina (500 a 1 000 mg oral al día) o azitromicina (250 mg oral al día) más rifampicina (600 mg oral al día) o rifabutina (300 mg oral al día) más etambutol (15 mg/kg oral al día). El tratamiento se continúa al menos 12 meses después de la esterilización de los cultivos.

Mycobacterium kansasii puede producir enfermedad clínica semejante a la tuberculosis, pero con avance más lento. Casi todas estas infecciones aparecen en pacientes con enfermedad pulmonar previa, si bien 40% no tiene tal antecedente. Desde el punto de vista microbiológico, M. kansasii es similar a M. tuberculosis y es sensible a los mismos fármacos, excepto la pirazinamida, a la que es resistente. El tratamiento con isoniazida, etambutol y rifampicina durante dos años (o un año después de la conversión del esputo) ha tenido buenos resultados.

Son causas menos frecuentes de enfermedad pulmonar Mycobacterium xenopi, Mycobacterium szulgai y Mycobacterium gordonae. Estos patógenos tienen sensibilidades variables y las medidas terapéuticas se basan en resultados de pruebas de sensibilidad. Las micobacterias de crecimiento rápido, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae y Mycobacterium fortuitum también pueden causar neumonía en pacientes ocasionales.

2. Linfadenitis

La mayor parte de los casos de linfadenitis (escrófula) en adultos se debe a M. tuberculosis y puede ser una manifestación de enfermedad diseminada. En los niños, casi todos los casos se producen por especies no tuberculosas de micobacterias; el complejo Mycobacterium avium es la causa más habitual, seguida de Mycobacterium scrofulaceum en Estados Unidos, y Mycobacterium malmoense y M. haemophilum en el norte de Europa. Mycobacterium kansasii, M. bovis, M. chelonae y M. fortuitum se observan menos a menudo. A diferencia de la enfermedad por M. tuberculosis, que requiere tratamiento general durante seis meses, la infección por micobacterias diferentes puede tratarse con eficacia mediante exéresis sin fármacos contra la tuberculosis.

3. Infecciones de piel y tejidos blandos

Las infecciones de piel y tejidos blandos, como abscesos, artritis séptica y osteomielitis, pueden ser causadas por inoculación directa o diseminación hematógena, o presentarse en la modalidad de complicaciones quirúrgicas.

Mycobacterium abscessus, M. chelonae y M. fortuitum son las causas frecuentes de este tipo de infección. En su mayor parte, aparecen en las extremidades y casi siempre en forma de nódulos. Luego ocurre ulceración, con formación de absceso. Los microorganismos son resistentes a los fármacos antituberculosos usuales y es posible que sean susceptibles a claritromicina, azitromicina, doxiciclina, amikacina, cefoxitina, sulfonamidas, imipenem y ciprofloxacina. Dada la naturaleza resistente a múltiples fármacos de estos organismos, se recomiendan las pruebas de susceptibilidad antibiótica. El tratamiento a menudo incluye desbridamiento quirúrgico junto con dos antibióticos activos, por lo menos. El tratamiento antimicrobiano casi siempre se continúa por tres meses, aunque esto depende de la respuesta clínica.

La infección por Mycobacterium marinum (“granuloma de las piscinas”) se presenta como lesión cutánea nodular después de la exposición a agua no clorada. Las lesiones responden al tratamiento con claritromicina, doxiciclina, minociclina o trimetoprim-sulfametoxazol.

La infección por Mycobacterium ulcerans (úlcera de Buruli) se observa sobre todo en África y Australia y produce una gran lesión ulcerativa. El tratamiento consiste en exéresis quirúrgica e injerto cutáneo.

4. Infección diseminada por Mycobacterium avium

El MAC causa enfermedad diseminada en pacientes inmunocomprometidos, casi siempre enfermos en las etapas avanzadas de la infección por VIH, cuando el recuento de células CD4 es <50/μl. La fiebre y la pérdida de peso persistentes son los síntomas más frecuentes. El microorganismo puede cultivarse a menudo a partir de muestras diversas, como sangre, hígado, ganglios linfáticos o médula ósea. El hemocultivo es el método preferido para establecer el diagnóstico y tiene una sensibilidad de 98 por ciento.

Los fármacos con actividad comprobada contra MAC son rifabutina, azitromicina, claritromicina y etambutol. La amikacina y la ciprofloxacina actúan in vitro, pero sus resultados clínicos son inconstantes. Debe recurrirse a una combinación de dos o más sustancias activas para prevenir la rápida aparición de resistencia secundaria. La claritromicina, 500 mg por VO cada 12 h, más etambutol, 15 mg/kg al día por VO como dosis única, aunada o no a rifabutina, 300 mg/día por VO, constituyen el tratamiento ideal. La azitromicina, 500 mg por VO una vez al día, se puede suministrar en lugar de la claritromicina. No hay datos suficientes que permitan emitir recomendaciones específicas en cuanto a esquemas de segunda elección en pacientes que no toleran macrólidos o aquellos con microorganismos resistentes a ellos. Se puede suspender el tratamiento del MAC en individuos que lo han recibido durante 12 meses por la modalidad diseminada de dicho complejo, sujetos sin datos de enfermedad activa y sujetos cuyos recuentos de células CD4 son >100/μl mientras reciben tratamiento antirretroviral (antiretroviral therapy ART).

La profilaxia antimicrobiana de MAC previene la enfermedad diseminada y prolonga la sobrevida. Constituye el estándar de atención para todos los pacientes infectados por VIH con recuentos de CD4 de 50/μl o menos. A diferencia de la infección activa, los esquemas orales de un solo fármaco, claritromicina, 500 mg cada 12 h, azitromicina, 1 200 mg una vez por semana, o rifabutina, 300 mg una vez al día, son apropiados. La claritromicina o la azitromicina son más eficaces y se toleran mejor que la rifabutina y, por consiguiente, se prefieren. La profilaxia primaria para la infección por MAC puede interrumpirse en individuos que han respondido a un tratamiento antirretroviral combinado con incremento del recuento de células CD4 de más de 100/μl durante tres meses.

INFECCIONES POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

La tuberculosis se describe en el capítulo 9. Se puede obtener información complementaria e interconsulta con expertos en el Francis J. Curry National Tuberculosis Center en el sitio de internet http://www.currytbcenter.uscf.edu o por teléfono al 415-502-4600 o el fax 415-502-4620 en Estados Unidos.

MENINGITIS TUBERCULOSA

Generalidades

La meningitis tuberculosa se debe a la rotura de un tuberculoma meníngeo, resultante de una diseminación hematógena previa de bacilos de la tuberculosis desde un foco pulmonar, o bien puede ser consecuencia de diseminación miliar.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Su inicio es casi siempre gradual, con apatía, irritabilidad, anorexia y fiebre, seguidas por cefalea, vómito, convulsiones y coma. En las personas de edad avanzada, la cefalea y los cambios conductuales son síntomas tempranos notorios. Se reconocen rigidez de la nuca y parálisis de pares craneales conforme avanza la meningitis. Hay pruebas de tuberculosis activa en otro sitio o su antecedente hasta en 75% de los individuos.

B. Datos de laboratorio