Capítulo 34: Infecciones por espiroquetas

EVOLUCIÓN Y PRINCIPIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

La sífilis es una enfermedad infecciosa compleja causada por Treponema pallidum, una espiroqueta capaz de infectar casi cualquier órgano o tejido corporal e inducir manifestaciones clínicas diversas (cuadro 34-1). La transmisión ocurre más a menudo en el contacto sexual (incluido el sexo oral) a través de lesiones menores de piel o mucosas; el sitio de inoculación es casi siempre genital, pero puede ser extragenital. El riesgo de presentar sífilis después de un acto sexual sin protección con un individuo que tiene sífilis infecciosa es de casi 30 a 50%. En casos raros también pueden transmitirse por contacto no sexual, transfusión sanguínea o a través de la placenta de la madre al feto después de la décima semana de embarazo (sífilis congénita). La respuesta inmunitaria a la infección es compleja, pero proporciona la base para la mayor parte de los diagnósticos clínicos. La infección induce la síntesis de numerosos anticuerpos, algunos de los cuales reaccionan de manera específica con treponemas patógenos y otros con los componentes de los tejidos sanos (véase más adelante). Sin tratamiento, no se logra erradicar la infección de la mayor parte de las reacciones inmunitarias y contribuye a la degeneración hística en las fases tardías. Los pacientes que reciben tratamiento en las primeras etapas de la infección siguen siendo propensos a sufrir una reinfección.

La evolución natural de la sífilis adquirida se divide en dos etapas clínicas importantes: temprana (infecciosa) y tardía. Entre estas etapas se encuentra una fase latente asintomática. En la sífilis latente temprana, que se define como el intervalo sin síntomas que dura hasta un año después de la infección inicial, las lesiones infecciosas pueden presentar recurrencia. La sífilis infecciosa incluye lesiones primarias (chancro y linfadenopatía regional) que aparecen durante la sífilis primaria, lesiones secundarias (que a menudo afectan la piel y mucosas y en ocasiones hueso, sistema nervioso central [SNC] o hígado) que aparecen durante la sífilis secundaria, con recaída de las lesiones durante la latencia temprana y lesiones congénitas. El punto de referencia de tales lesiones es la abundancia de espiroquetas; la reacción hística es mínima. La sífilis tardía consta de las llamadas lesiones benignas (gomosas) que afectan la piel, los huesos y las vísceras; la enfermedad cardiovascular (sobre todo aortitis) y una diversidad de síndromes del SNC y oculares. Estas formas de sífilis no son contagiosas. Las lesiones contienen pocas espiroquetas demostrables, pero la reactividad celular (vasculitis, necrosis) es notoria y sugiere un fenómeno de hipersensibilidad.

Los esfuerzos de los programas de salud pública para controlar la sífilis se enfocan en el diagnóstico y tratamiento temprano de los pacientes y de sus parejas sexuales. Como resultado de estos esfuerzos y de la introducción de la penicilina durante la Segunda Guerra Mundial y después de ésta, la frecuencia de sífilis se redujo en Estados Unidos. En los decenios de 1960 y 1970, la infección resurgió, pero su frecuencia jamás alcanzó la de la era previa a la penicilina. A principios del decenio de 1980, la frecuencia de sífilis aumentó, en especial en varones que tenían relaciones sexuales con otros varones (MSM, men who have sex with men). A mediados del decenio de 1980, la frecuencia disminuyó ligeramente, sobre todo por los cambios en la actividad sexual como respuesta a la epidemia de sida. Entre 1985 y 1990, aumentó de nuevo de manera dramática la sífilis, con más de 50 000 casos de sífilis primaria y secundaria notificados en 1990. El origen de este aumento fue muy amplio, observándose tanto en varones como en mujeres de las ciudades, áreas conurbadas y áreas rurales, en particular en la región sur de Estados Unidos. A pesar de haber sido más común entre adolescentes y adultos jóvenes de raza negra, se observó aumento en otros grupos étnicos, además de en adultos mayores de 60 años de edad. Este aumento espectacular estuvo ligado al acceso limitado a los servicios sanitarios, la menor cantidad de servicios médicos por parte de la Secretaría de Salud Pública, el uso más frecuente de drogas (en especial cocaína y crack), el intercambio de sexo por drogas o dinero para comprar drogas y la dificultad para rastrear los contactos cuando participan parejas sexuales múltiples. Al mismo tiempo que aumentaba la sífilis transmitida por vía sexual, se incrementó también la sífilis congénita, especialmente en las áreas urbanas. Estos índices tan elevados descendieron a finales del decenio y en 1998, cuando el Congreso de Estados Unidos asignó fondos para el programa para eliminación de la sífilis. Éste incluye programas intensivos para contener la sífilis, destinados a poblaciones de alto riesgo (mujeres en edad reproductiva, adolescentes con vida sexual activa, drogadictos, presos, personas con parejas sexuales múltiples o aquellos que tienen relaciones sexuales con prostitutas), el énfasis en la detección sistemática, el tratamiento precoz, el rastreo de los contactos y el uso del condón. Al principio esta tarea tuvo éxito y se tradujo en disminución en el número de casos primarios y secundarios notificados en el año 2 000 (5 979 casos) frente a los de 1998 (7 035 casos). Sin embargo, en el año 2014, el número de casos de sífilis primaria y secundaria en Estados Unidos fue de 19 999 y la tasa de 6.3 por 100 000 habitantes representó un incremento de 15% frente a las cifras del año 2013. Las tasas elevadas de sífilis contagiosa han continuado entre los MSM y se han vinculado con factores múltiples (incluido el hecho de buscar parejas sexuales en línea, el uso de drogas [incluidas las metanfentaminas] y el menor uso de condones con las parejas) secundarios en parte a que los varones renunciaron al condón para evitar el VIH y en su lugar han decidido utilizar los antirretrovirales como estrategia biomédica para prevenir el VIH o bien eligen parejas similares a ellos desde el punto de vista del VIH.

La mayor parte de los casos de sífilis en Estados Unidos se presenta en varones que tienen actividad sexual con otros varones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que a nivel mundial en el año 2012 ocurrieron un total de seis millones de infecciones de sífilis, con igual frecuencia en ambos sexos y la prevalencia de 1% en mujeres embarazadas que acuden a clínicas para valoración prenatal. La sífilis congénita es uno de los principales problemas de salud pública para los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y para la OMS. Entre los años 2013 y 2014 en Estados Unidos, la frecuencia de sífilis primaria y secundaria permaneció estable en las mujeres asiáticas, pero aumentó tanto en varones como en mujeres de los demás grupos raciales/étnicos. La mayor tasa se observó en varones de raza negra, con 34.5 casos por 100 000 habitantes. En el año 2014, la región occidental de Estados Unidos tenía la mayor tasa de sífilis primaria y secundaria (7.9 casos por 100 000 habitantes) y el mayor incremento anual (17.9% mayor que en 2013). La tasa de sífilis congénita en Estados Unidos aumentó 27% entre 2013 y 2014 a 11.6 casos por 100 000 nacidos vivos. La mayor tasa de sífilis congénita se observó en el sur (15.5 casos por 100 000 nacidos vivos), pero el mayor incremento anual se observó en el noreste (74.1 %) y oeste (63.6 %). Hubo un aumento en la tasa de sífilis congénita en todos los grupos raciales/étnicos. Sin embargo, no obstante el incremento de sífilis primaria y secundaria en MSM en ciertas áreas urbanas, como San Francisco, no se ha observado un incremento concomitante en la frecuencia del VIH.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Las lesiones asociadas a la sífilis primaria y secundaria remiten en forma espontánea, incluso sin tratamiento, y se resuelven con poca o ninguna secuela. La sífilis tardía puede ser muy destructiva, incapacitar de manera permanente y conducir a la muerte. En la actualidad, muchos expertos están convencidos de que si bien la infección casi nunca se erradica por completo sin tratamiento, la mayor parte de las infecciones permanecen latentes sin secuelas y sólo un pequeño número de infecciones latentes progresa a las etapas posteriores de la enfermedad.

ETAPAS CLÍNICAS DE LA SÍFILIS

1. Sífilis primaria

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Ésta es la etapa de invasión y puede pasar inadvertida. La lesión típica es el chancro en el sitio o sitios de inoculación, con localización más frecuente en el pene, los labios vulvares, el cuello uterino o la región anorrectal (fig. 34-1). Las lesiones anorrectales son en particular frecuentes en varones que tienen actividad sexual con otros varones. Los chancros también se desarrollan algunas veces en la bucofaringe (labio, lengua o amígdala) y rara vez en la mama o un dedo o en otra parte. Una pequeña erosión inicial que aparece 10 a 90 días (promedio, tres a cuatro semanas) después de la inoculación se transforma con rapidez en una úlcera superficial indolora con base limpia y firme y bordes endurecidos; se asocia con crecimiento de los ganglios linfáticos regionales, los cuales tienen consistencia firme, son discretos e insensibles. Puede haber infección bacteriana del chancro, lo cual provoca dolor. La lesión cicatriza sin tratamiento, pero puede formarse una cicatriz, sobre todo cuando hubo infección bacteriana secundaria. Es posible la presencia de múltiples chancros, en especial en individuos infectados con VIH. Si bien se ha descrito la úlcera “típica” de la sífilis como no hipersensible, no purulenta y endurecida, sólo 31% de los pacientes tiene esta tríada de signos.

B. Datos de laboratorio

1. Examen microscópico

En las infecciones sifilíticas en etapas tempranas (infecciosas), el examen microscópico en campo oscuro por un observador experimentado de exudado fresco de lesiones húmedas o de material aspirado de los ganglios linfáticos regionales tiene una sensibilidad de hasta 90% para el diagnóstico, pero sólo suele estar disponible en clínicas selectas que se especializan en enfermedades de transmisión sexual. El examen en campo oscuro requiere de pericia para obtener la muestra adecuada e identificar los rasgos característicos de morfología y motilidad de las espiroquetas patógenas y en ocasiones es necesario realizar varios exámenes. No se recomienda el examen en campo oscuro de las lesiones bucales por la presencia de treponemas no patógenos en la boca. En las lesiones sifilíticas tardías no suelen observarse espiroquetas con esta técnica.

Algunos laboratorios especializados practican una técnica de tinción inmunofluorescente para demostrar la presencia de T. pallidum en extensiones secas de líquido obtenido de lesiones sifilíticas incipientes, aunque no se realiza en forma extensa. Las laminillas se fijan y tratan con anticuerpo antitreponémico marcado con fluoresceína que ha sido preabsorbido con treponemas no patógenos. A continuación las laminillas se examinan buscando espiroquetas fluorescentes bajo un microscopio con luz ultravioleta. Por su sencillez, especificidad elevada y comodidad para los médicos (las laminillas se pueden enviar por correo) esta técnica ha sustituido al microscopio de campo oscuro en muchos servicios de salud y laboratorios.

Las pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) no están disponibles comercialmente en Estados Unidos, pero tienen muchas ventajas como herramienta de detección directa, lo que incluye una elevada sensibilidad y la capacidad de utilizar una amplia variedad de tipos de muestras clínicas. Se encuentra disponible una PCR para T pallidum como prueba "casera" en laboratorios de investigación y públicos; es la que tiene mayor rendimiento en las lesiones primarias y secundarias. También es posible detectar microorganismos en sangre, en especial en los casos de sífilis congénita y secundaria.

2. Pruebas serológicas de sífilis

Las pruebas serológicas (elemento básico del diagnóstico y la enfermedad) pertenecen a dos categorías generales: 1) métodos no treponémicos para detectar anticuerpos para antígenos lipoides que aparecen en el hospedador después de modificación por T. pallidum. 2) Métodos treponémicos que utilizan T. pallidum vivo o muerto, como antígeno para detectar anticuerpos específicos contra treponemas patógenos (cuadro 34-2).

Las pruebas que más se emplean de antígenos no treponémicos son la llamada de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL, Venereal Disease Research Laboratory) y la de reagina rápida en plasma (RPR, rapid plasma reagin), con las que se cuantifica la capacidad del suero calentado de presentar floculación en una suspensión de cardiolipina-colesterol-lecitina. Las pruebas de floculación son baratas, rápidas y fáciles de realizar y se utilizan sobre todo en la detección regular. La expresión cuantitativa de la reactividad del suero con base en la titulación de sus diluciones permite establecer el diagnóstico y valorar la eficacia del tratamiento, ya que las titulaciones se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Se introdujo un algoritmo para detección diferente, basado en un inmunoanálisis enzimático (EIA) que se describe más adelante.

Las pruebas no treponémicas se tornan en general positivas cuatro a seis semanas después de la infección o una a tres después de la aparición de la lesión primaria; son casi siempre positivas en la etapa secundaria, con cuantificaciones de 1:16 o mayor. Dichas pruebas serológicas no son muy específicas y deben guardar una correlación cercana con otros hallazgos clínicos y de laboratorio. Las pruebas son positivas en pacientes con treponematosis de transmisión diferente a la sexual (véase más adelante). Más importante aún, a menudo se observan reacciones serológicas falsas positivas en una amplia variedad de otras condiciones, como enfermedades del tejido conjuntivo, mononucleosis infecciosa, paludismo, enfermedades febriles, lepra, consumo de drogas inyectadas, endocarditis infecciosa, edad avanzada, infección viral por hepatitis C y embarazo. Las reacciones positivas falsas son de baja concentración y transitorias y pueden distinguirse de las positivas reales con pruebas específicas de anticuerpos treponémicos. Los resultados negativos falsos pueden observarse cuando hay cuantificaciones muy altas de anticuerpos (el fenómeno de prozona). Si existe una sólida sospecha de sífilis y la prueba no treponémica es negativa, debe instruirse al laboratorio para que diluya el espécimen con el fin de detectar una reacción positiva. Las pruebas de RPR y VDRL tienen la misma confiabilidad, pero las cuantificaciones de la primera tienden a ser mayores que las de la segunda. En consecuencia, cuando se recurre a esas pruebas para vigilar la actividad de la enfermedad, debe utilizarse el mismo método y de preferencia en el mismo laboratorio.

Las cuantificaciones de anticuerpos no treponémicos permiten valorar la eficacia del tratamiento. La frecuencia de declinación de VDRL o RPR depende de varios factores. En términos generales, las personas con infecciones repetitivas, cuantificaciones altas iniciales, etapas más avanzadas de la enfermedad o individuos con infección por VIH para la fecha del tratamiento, tienen una seroconversión más lenta y mayor posibilidad de permanecer “serorreactivos” (es decir, las cuantificaciones declinan, pero no se transforman en títulos no reactivos). Los datos más recientes basados en los esquemas terapéuticos recomendados en la actualidad (véase más adelante) sugieren que los decrementos de la titulación pueden ser más lentos; esto es, en la sífilis primaria y secundaria pueden requerirse seis a 12 meses para observar una disminución de cuatro tantos en la cuantificación.

Estas pruebas miden los anticuerpos capaces de reaccionar con antígenos de T. pallidum. La prueba de hemaglutinación de T. pallidum (T. pallidum hemagglutination, TPHA) y la prueba de aglutinación de partículas de T. pallidum (TPPA, T. pallidum particle agglutination) tienen especificidad y sensibilidad semejantes a las de la prueba por absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS). La prueba TPPA, por la facilidad de su realización, ha reemplazado a la prueba FTA-ABS como medio de confirmar el diagnóstico de sífilis después de que una prueba no treponémica resultó positiva. Se usan nuevas pruebas treponémicas para revertir los algoritmos de detección sistemática e incluyen EIA y técnica de quimioluminiscencia (CIA; chemiluminescence assay).

En la detección sistemática tradicional, los métodos treponémicos se utilizan para saber si una prueba de antígeno no treponémico positiva es positiva falsa (véase antes), o denota la existencia de sífilis. Por su gran sensibilidad, particularmente en las etapas tardías de la enfermedad, las pruebas también son útiles cuando se tienen datos clínicos de sífilis, pero la prueba serológica no treponémica es negativa. Las pruebas treponémicas son reactivas en muchos enfermos de sífilis primaria y en casi todos los enfermos que tienen sífilis secundaria (cuadro 34-2). Una prueba serológica reactiva con especificidad de treponemas permanece reactiva durante toda la vida de la persona, en casi todos los casos, pero puede revertirse a prueba negativa (situación similar a la de las pruebas de anticuerpos no treponémicos), con el tratamiento adecuado. En un estudio, 11% de los sujetos con un primer episodio de sífilis primaria resultaron seronegativos con la prueba FTA-ABS un año después del tratamiento y 24% fueron negativos a los tres años. La situación inmunitaria también repercute en la concentración de anticuerpos. Casi 7% de los pacientes con VIH pero asintomáticos se tornaron seronegativos después del tratamiento, frente a 38 % de los sujetos sintomáticos con VIH. La creencia de que la prueba treponémica positiva persiste de manera indefinida claramente es inválida y por lo tanto esta prueba no se puede utilizar como indicador confiable de una infección previa. En las personas con lupus eritematoso generalizado y otras enfermedades que se acompañan de mayor concentración de gammaglobulinas, paludismo, lepra y otras infecciones por espiroquetas, rara vez se observan resultados positivos falsos. Es importante señalar que la enfermedad de Lyme en ocasiones genera una prueba treponémica positiva falsa, pero rara vez negativa falsa. Las decisiones finales de la importancia de los resultados de las pruebas serológicas respecto a sífilis deben basarse en una valoración clínica total y a veces requieren de la consulta con expertos.

Los nuevos algoritmos de detección cambian el orden usual de las pruebas y comienzan con una prueba automática para anticuerpos treponémicos (el inmunoanálisis enzimático [EIA, enzymatic immunoanalysis] o inmunoensayo por quimioluminiscencia [CIA, chemoluminiscence assay]), y luego continúan con una prueba no treponémica (RPR o VDRL), si la prueba treponémica es positiva. Este algoritmo es más rápido y disminuye los costos para los laboratorios en comparación con la detección habitual. Comparada con las pruebas treponémicas específicas usuales, los EIA tienen sensibilidad de 95 a 100% y especificidad de 99 a 100 por ciento.

Los algoritmos inversos causan gran dificultad en el tratamiento clínico. Una prueba treponémica positiva con negatividad en RPR o VDRL, puede representar sífilis antigua tratada; sífilis latente no tratada o una prueba treponémica positiva falsa. Los resultados en cuestión deben ser valorados con una segunda prueba treponémica de desempate, pero no se ha estandarizado en forma absoluta la interpretación de los resultados discordantes, y el clínico se puede beneficiar de la opinión de un experto. Varias organizaciones internacionales han recomendado algoritmos inversos, lo que incluye la International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), pero los CDC recomiendan los algoritmos tradicionales.

Se ha aprobado para su uso en Estados Unidos una prueba treponémica rápida para realizarla en el sitio de atención, lo que incluye pruebas obligadas y aquellas que se realizan fuera de los laboratorios. A nivel internacional se encuentran disponibles otras pruebas y se utilizan a menudo en entornos con recursos limitados. La sensibilidad varía de 62 a 100% y la especificidad de 83 a 95 por ciento. La mayor parte de las pruebas treponémicas rápidas corresponden a tiras inmunocromáticas y el resto a pruebas de aglutinación de partículas. No existe una sola prueba rápida no treponémica, pero existen dos pruebas que se utilizan fuera de Estados Unidos.

3. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Cada vez ha cobrado mayor interés la utilización de la PCR en todo el mundo para el diagnóstico de la enfermedad ulcerosa genital, incluida la sífilis, pero aún no está disponible comercialmente en Estados Unidos.

4. Estudio de líquido cefalorraquídeo

Véase la sección de Neurosífilis.

Diagnóstico diferencial

El chancro sifilítico puede confundirse con un herpes genital, chancroide (generalmente doloroso y poco común en Estados Unidos), linfogranuloma venéreo (también poco frecuente) o neoplasias. Cualquier úlcera genital debe ser considerada como una posible lesión sifilítica primaria. No obstante, en este tipo de casos también debe evaluarse simultáneamente posible etiología por virus de herpes simple tipos 1 y 2 utilizando PCR o cultivos.

Prevención y detección

El único método confiable para prevención de este tipo de infección es la abstinencia sexual pero no es un método práctico en una política de salud pública. Los condones de látex o poliuretano son efectivos pero sólo protegen las áreas que recubren. Es importante someter a pruebas de cribado cada seis a 12 meses a varones que tienen actividad sexual con otros varones y con una frecuencia de cada tres meses a sujetos de alto riesgo (los que tienen múltiples encuentros con compañeros anónimos o que al practicar el sexo consumen drogas). Es importante someter a detección sistemática a las embarazadas en la primera visita prenatal y repetirla en el tercer trimestre; debe realizarse una tercera prueba al momento del parto si se detectan indicadores de riesgo como pobreza, trabajo sexual, consumo de drogas ilícitas, antecedentes de otras enfermedades de transmisión sexual y residir en una comunidad con elevada morbilidad por sífilis. También hay que someter a pruebas de identificación de sífilis a pacientes tratados por otras enfermedades de transmisión sexual, y las personas que tienen contactos sexuales corroborados o sospechados con sifilíticos deben ser valoradas y tratadas presuncionalmente para anular la aparición y evolución de la sífilis infectante (consúltese el apartado de Tratamiento de contacto sifilítico).

Tratamiento

A. Antibioticoterapia

La penicilina sigue siendo el fármaco preferido contra la sífilis porque no se han detectado casos de T. pallidum resistente a ella (cuadro 34-3). En las embarazadas, la penicilina constituye la única opción, porque su acción abarca con certeza al feto (véase más adelante).

Se cuenta con alternativas de la penicilina para personas no embarazadas que incluyen la doxiciclina. Son escasos los datos respecto a la ceftriaxona, aunque no se ha definido su dosis óptima y la duración de su empleo. Se ha demostrado la eficacia de la azitromicina, pero debe usarse con cautela; será mejor no utilizarla absolutamente en MSM, ante la resistencia demostrada a ella. Se necesita el seguimiento clínico y serológico minucioso en particular en todos los pacientes no tratados con penicilina.

B. Tratamiento de una reacción de Jarisch-Herxheimer

La reacción de Jarisch-Herxheimer, manifestada por fiebre y agravamiento del cuadro clínico en las horas que siguen al tratamiento, se ha atribuido a la destrucción repentina y masiva de espiroquetas, y no constituye una reacción alérgica mediada por IgE. Aparece más a menudo en la sífilis temprana, particularmente la secundaria, entidad en que puede aparecer en 66% de los casos. La reacción desaparece de forma espontánea en 24 h; no se debe evitar el tratamiento, pero en casos de laringitis sifilítica, neuritis o laberintitis auditiva o lesión de los ostia coronarios, el paciente se debe vigilar en forma estrecha para identificar la morbilidad ligada a la reacción. Algunas veces induce el trabajo de parto de pretérmino en embarazadas, por lo que estas pacientes se deben hospitalizar para administrar tratamiento cuando su riesgo de trabajo de parto prematuro es elevado o vigilar en forma estrecha con un plan para la atención de urgencia en caso necesario.

La reacción puede ser aplacada por la administración simultánea de antipiréticos, aunque no existe un método probado de prevención. En casos en que hay mayor riesgo de complicaciones causadas por la reacción de Jarisch-Herxheimer (incluida afectación del sistema nervioso central o del corazón y embarazo), es recomendable la consulta con un experto infectólogo. A los pacientes debe recordárseles que la reacción no significa una alergia a la penicilina.

C. Medidas locales (lesiones mucocutáneas)

Por lo regular no se requiere de tratamiento local. No se deben aplicar antisépticos locales u otros productos químicos sobre lesiones sugerentes de sífilis hasta que se hayan obtenido muestras para estudio por microscopia.

D. Medidas de salud pública

Los pacientes con sífilis infecciosa deben abstenerse de actividad sexual por siete a 10 días después del tratamiento. Por ley, todos los casos de sífilis deben ser reportados a la agencia de salud pública local pertinente con la finalidad de recibir asistencia para identificar y tratar a los contactos sexuales. Adicionalmente, todos los pacientes con sífilis deben tener una prueba para VIH al momento de confirmarse el diagnóstico. En zonas con alta prevalencia para VIH se debe repetir la prueba tres meses después de la prueba inicial en caso de haber resultado negativo.

E. Tratamiento de contactos con sífilis

Los pacientes que se hayan visto expuestos a sífilis infecciosa en los últimos tres meses previos a la consulta pueden estar infectados y por lo tanto deben ser tratados para sífilis temprana aunque los resultados serológicos sean negativos. Las personas que tengan más de 90 días de haberse visto expuestas deben recibir tratamiento con base en los resultados de las pruebas serológicas; sin embargo, si el paciente no demuestra interés para el seguimiento, se debe iniciar el tratamiento empírico.

Cuidados de seguimiento

Puesto que son posibles los fracasos terapéuticos, y la reinfección siempre es una posibilidad, los individuos tratados por sífilis deben vigilarse en forma clínica y serológica a intervalos de seis meses. En estos dos tipos de la enfermedad, la imposibilidad de reducir en cuatro tantos las cuantificaciones de anticuerpos no treponémicos a los seis a 12 meses puede indicar que se trata de un grupo con riesgo alto de tener fracaso terapéutico. No se ha definido la terapéutica óptima para estos casos, pero está indicada cuando menos una vigilancia clínica y serológica rigurosa. En pacientes no infectados con VIH debe repetirse la prueba de VIH (todos los pacientes con sífilis deben ser sometidos a una prueba para VIH al momento del diagnóstico); debe realizarse una anamnesis y exploración física neurológicas amplias con realización de punción lumbar porque la neurosífilis no identificada puede ocasionar fracaso terapéutico; si no puede asegurarse la vigilancia cuidadosa (a intervalos de tres meses para individuos positivos para VIH e intervalos de seis meses para pacientes negativos para VIH), el tratamiento debe repetirse con 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatínica por vía intramuscular en dosis semanal durante tres semanas. Si persisten o reaparecen los síntomas o los signos después del tratamiento inicial o se advierte un incremento cuatro veces mayor o más grande en las cuantificaciones no treponémicas, la persona se reinfectó (situación más probable) o fue ineficaz el tratamiento (si se utilizó un régimen que no incluyó penicilina). En estos casos debe llevarse a cabo una prueba de VIH, practicarse una punción lumbar (a menos que la reinfección esté confirmada) y administrarse otra vez el tratamiento según se indicó antes.

2. Sífilis secundaria

Manifestaciones clínicas

La etapa secundaria de la sífilis suele ocurrir unas cuantas semanas (o hasta seis meses) después de la aparición del chancro, cuando ha habido diseminación suficiente de T. pallidum para inducir signos generales (fiebre, linfadenopatía) o lesiones infecciosas en sitios diferentes al de inoculación. Las manifestaciones más frecuentes son lesiones cutáneas y de mucosas. Las lesiones cutáneas son maculares, papulosas, pustulosas o foliculares, no pruriginosas (o combinaciones de cualquiera de estos tipos, pero no vesiculares) y generalizadas; en 80% de los pacientes se observa afectación de las palmas y las plantas (fig. 34-2). Las lesiones anulares que aparentan tiña pueden ser apreciadas en individuos de tez oscura. Las lesiones en las membranas de las mucosas pueden incluir placas mucosas (fig. 34-3), que pueden localizarse en los labios, boca, garganta, genitales y ano. Lesiones específicas (condiloma plano [fig. 34-4]) que son pápulas fusionadas supurantes en las áreas húmedas de la piel y las membranas mucosas, en ocasiones se confunden con verrugas genitales. Las lesiones de las membranas mucosas son altamente infecciosas.

Puede haber afectación de meninges (meningitis aséptica o basilar aguda), hígado, riñones, huesos y articulaciones, con la consecuente parálisis de pares craneales, ictericia, síndrome nefrótico y periostitis. También puede surgir alopecia (de aspecto apolillado) y uveítis.

Las pruebas serológicas de la sífilis son positivas en casi todos los casos (véase antes Sífilis primaria). Las lesiones húmedas cutáneas y de las mucosas muestran a menudo T. pallidum en los estudios con microscopio de campo oscuro. Se observa pleocitosis de líquido cefalorraquídeo transitoria en 40% de los casos de sífilis secundaria. Pueden identificarse datos de hepatitis o nefritis (del tipo de inmunocomplejo) como inmunocomplejos circulantes en la sangre que se depositan en las paredes de los vasos sanguíneos.

Las lesiones cutáneas pueden confundirse con exantemas infecciosos, pitiriasis rosada y erupciones por fármacos (fig. 34-5). Las lesiones viscerales sugieren nefritis o hepatitis secundarias a otras causas.

Tratamiento

El tratamiento es el mismo que el de la sífilis primaria, a menos que haya deterioro del sistema nervioso central u oftalmopatía, en cuyo caso debe efectuarse una punción lumbar y, de ser positiva, administrar el mismo tratamiento de la neurosífilis (cuadro 34-3). Véase el cuidado de seguimiento y el tratamiento de los contactos en la sección Sífilis primaria.

3. Sífilis latente

Generalidades

La sífilis latente es la fase asintomática en ausencia de lesiones primarias o secundarias. La sífilis latente temprana se define como el primer año después de la infección primaria y puede recaer a sífilis secundaria si no se diagnostica o no se trata en forma adecuada (véase antes). La recaída casi siempre se acompaña de un incremento de la cuantificación en las pruebas serológicas cuantitativas; en realidad, un título ascendente puede ser la primera y única evidencia de recidiva. Casi 90% de las recaídas ocurre durante el año siguiente a la infección.

La infección latente se diagnostica en presencia de seroconversión documentada o un aumento de cuatro veces en el título no treponémico en los 12 meses previos; es posible que el paciente recuerde síntomas de la sífilis primaria o secundaria, o que haya tenido una pareja sexual con sífilis primaria, secundaria o latente.

Después del primer año de sífilis latente se dice que el paciente está en la fase latente tardía y no es infeccioso para sus parejas sexuales. Sin embargo, la transmisión al feto es probable en cualquier fase. Por definición, no hay manifestaciones clínicas durante la fase latente; los únicos hallazgos de laboratorio significativos son los de las pruebas serológicas. El diagnóstico de sífilis latente sólo se justifica cuando los datos de la anamnesis y la exploración física no muestran evidencia de enfermedad terciaria o neurosífilis. La fase latente puede durar desde meses hasta toda la vida.

Tratamiento

El tratamiento y el seguimiento de la sífilis latente temprana es igual al de la sífilis primaria, a menos que haya compromiso del sistema nervioso central (cuadro 34-3). El tratamiento de la sífilis latente tardía se muestra en el cuadro 34-3. El objetivo terapéutico en esta fase de la enfermedad es prevenir las secuelas tardías. Si hay evidencia de compromiso del sistema nervioso central, debe realizarse una punción lumbar; de obtener un resultado positivo, debe iniciarse tratamiento para neurosífilis. Es posible que las cuantificaciones no disminuyan con tanta rapidez después del tratamiento como en la sífilis temprana. Las pruebas serológicas no treponémicas deben repetirse a los seis, 12 y 24 meses. Si las concentraciones aumentan cuatro veces, si al principio eran altos (1:32 o más) y no disminuyen a la cuarta parte en 12 a 24 meses, o si aparecen síntomas o signos congruentes con sífilis, debe realizarse una prueba para VIH y punción lumbar, además de repetir el tratamiento según la etapa de la enfermedad.

4. Sífilis tardía (terciaria)

Generalidades

Esta etapa puede surgir en cualquier momento después de la sífilis secundaria, incluso después de años de latencia, y rara vez se ve en la época contemporánea de los antibióticos en países desarrollados. Las lesiones tardías tal vez representen, al menos en parte, una reacción retrasada de hipersensibilidad del tejido al microorganismo y suelen dividirse en dos tipos: 1) una reacción gomosa localizada con inicio relativamente súbito y, en general, respuesta rápida al tratamiento, y 2) inflamación difusa con un inicio más gradual que afecta de manera característica al sistema nervioso central y las grandes arterias; suele ser letal si no se administra tratamiento y se detiene con éste. Las gomas pueden afectar cualquier zona u órgano corporal, pero más a menudo la piel o los huesos largos. La enfermedad cardiovascular se manifiesta por aneurisma aórtico, regurgitación aórtica o aortitis. Pueden presentarse varias formas de afectación difusa o localizada del sistema nervioso central.

La sífilis tardía debe diferenciarse de las neoplasias cutáneas, hepáticas, pulmonares, gástricas o cerebrales, otras formas de meningitis y las lesiones neurológicas primarias.

Si bien casi cualquier tejido y órgano puede verse afectado por la sífilis tardía, los siguientes son los sitios más frecuentes de afectación: piel, membranas mucosas, esqueleto, ojos, aparato respiratorio, aparato digestivo, aparato cardiovascular y sistema nervioso.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

1. Piel

Las lesiones cutáneas de la sífilis tardía son de dos variedades: 1) lesiones nodulares múltiples que en cierto momento se ulceran (sífilis maligna) o se resuelven con formación de cicatrices atróficas pigmentadas, y 2) gomas solitarias que se inician como nódulos subcutáneos indoloros y después crecen, se adhieren a la piel suprayacente y terminan por ulcerarse (fig. 34-6).

2. Membranas mucosas

Las lesiones tardías de las membranas mucosas son gomas nodulares o leucoplaquia, muy destructivas para el tejido afectado.

3. Sistema esquelético

Las lesiones óseas son destructivas, provocan periostitis, osteítis y artritis, con poco o ningún eritema asociado o edema, pero a menudo mialgia notoria y miositis de los músculos cercanos. El dolor es más intenso en la noche (eFig. 34-1).

4. Ojos

Las lesiones oculares tardías son iritis gomosa, coriorretinitis, atrofia óptica y parálisis de pares craneales, además de las lesiones sifilíticas del sistema nervioso central.

5. Aparato respiratorio

La afectación respiratoria por la sífilis tardía se debe a infiltrados gomosos en la laringe, la tráquea y el parénquima pulmonar que producen densidades pulmonares bien definidas. Puede haber ronquera, insuficiencia respiratoria y sibilancias secundarias a la propia lesión gomosa o a una estenosis subsiguiente que aparece con la cicatrización.

6. Aparato digestivo

Los gomas que afectan al hígado producen el hepar lobatum asintomático, las más de las veces benigno. En ocasiones hay un cuadro clínico similar al de la cirrosis de Laennec por la hepatopatía. La alteración gástrica puede consistir en infiltración difusa de la pared del estómago o lesiones focales que se pueden confundir con linfoma o carcinoma en la endoscopia y en el microscopio. El dolor epigástrico, la saciedad temprana, la regurgitación, los eructos y la pérdida de peso son manifestaciones frecuentes.

7. Aparato cardiovascular

Las lesiones cardiovasculares (10 a 15% de las complicaciones de la sífilis tardía) suelen ser progresivas e incapacitantes y ponen en peligro la vida. Con frecuencia se observan lesiones del sistema nervioso central de manera concomitante. La afectación casi siempre se inicia en la forma de arteritis de la porción supracardiaca de la aorta y avanza a uno o más de los siguientes: 1) estenosis de los orificios coronarios con disminución consecuente de la circulación coronaria, angina de pecho e infarto agudo del miocardio; 2) cicatrización de las válvulas aórticas que produce regurgitación aórtica y, con el tiempo, insuficiencia cardiaca congestiva, y 3) debilidad de la pared de la aorta con formación de aneurisma sacular (fig. 34-7) y síntomas de compresión asociados, como disfagia, ronquera, tos bitonal, dorsalgia (erosión vertebral) y en ocasiones rotura del aneurisma. Las infecciones respiratorias recurrentes son frecuentes debido a la compresión sobre la tráquea y los bronquios.

8. Sistema nervioso (neurosífilis)

Véase la siguiente sección.

Tratamiento

El tratamiento de la sífilis terciaria (después de descartar la neurosífilis) es el mismo que el de la sífilis latente tardía (cuadro 34-3); los síntomas pueden no desaparecer después del tratamiento. Casi nunca hay reversión de las pruebas serológicas positivas. En ocasiones se observan espiroquetas viables en los ojos, el líquido cefalorraquídeo y otros sitios en individuos con sífilis que recibieron el tratamiento “adecuado”, pero las afirmaciones sobre su capacidad de inducir enfermedad progresiva son meras conjeturas.

La valoración clínica y de laboratorio previa al tratamiento debe incluir exámenes neurológico, ocular, cardiovascular, psiquiátrico y del LCR. En presencia de anomalías neurológicas o en el LCR definitivas debe iniciarse tratamiento para neurosífilis.

5. Neurosífilis

Generalidades

La neurosífilis puede aparecer en cualquier etapa de la enfermedad; puede ser una complicación progresiva, incapacitante y que ponga en peligro la vida. Se presentan anormalidades en líquido cefalorraquídeo y sífilis asintomática y meningovascular antes (meses a años después de la infección, en ocasiones en forma simultánea con las sífilis primaria y secundaria) que la tabes dorsal y la paresia general (dos a 50 años después de la infección).

Manifestaciones clínicas

A. Clasificación

1. Neuroinvasión asintomática

Se ha reportado esta forma hasta en 40% de los pacientes con sífilis temprana y se caracteriza por anomalías del líquido cefalorraquídeo (pruebas serológicas positivas en líquido cefalorraquídeo de punción lumbar, incremento del recuento celular, en ocasiones con incremento en las concentraciones de proteínas) sin síntomas o signos de afectación neurológica. No hay datos claros que apoyen que estas anomalías asintomáticas del LCR tengan trascendencia clínica.

2. Sífilis meningovascular

Es una forma que se caracteriza por afectación meníngea o cambios de las estructuras vasculares cerebrales (o ambas cosas) que ocasionan síntomas de meningitis aguda o crónica (cefalea, irritabilidad), parálisis de pares craneales (meningitis basilar), reflejos asimétricos, pupilas irregulares con reflejos a la luz y de acomodación deficientes y, cuando se afectan grandes vasos, accidentes vasculares cerebrales. El líquido cefalorraquídeo muestra un aumento de células (100 a 1 000/μl), incremento de proteínas y, por lo general, una prueba serológica (VDRL de líquido cefalorraquídeo) positiva para sífilis. Los síntomas de meningitis aguda son excepcionales en la sífilis tardía.

3. Tabes dorsal

Esta forma corresponde a una degeneración crónica progresiva del parénquima de las columnas posteriores de la médula espinal y los ganglios sensoriales posteriores y las raíces nerviosas. Los signos y síntomas son: alteración de la cinestesia y la percepción de vibración, pupilas de Argyll Robertson (reaccionan mal a la luz pero bien a la acomodación), hipotonía muscular e hiporreflexia. La alteración de la cinestesia tiene como resultado una marcha de base amplia e imposibilidad de caminar en la oscuridad. Pueden ocurrir parestesias, analgesia o dolor recurrente agudo en los músculos de la pierna (“dolor punzante” o “relampagueante”). También son frecuentes las crisis en la tabes: gástricas, constituidas por dolor abdominal agudo con náusea y vómito (que simula un abdomen agudo); laríngeas, con tos paroxística y disnea; uretrales, con espasmos vesicales dolorosos; rectales y anales. Las crisis pueden iniciarse en forma súbita, durar horas a días y cesar de manera abrupta. También se observa vejiga neurógena con incontinencia por rebosamiento. Pueden aparecer úlceras tróficas indoloras sobre puntos de presión en los pies. Surge daño articular como resultado de la falta de inervación sensorial (articulación de Charcot, fig. 34-8). Es posible que el líquido cefalorraquídeo tenga una cifra normal o aumentada de células, incremento de proteínas y resultados variables de las pruebas serológicas.

4. Paresia general

Es una afectación generalizada de la corteza cerebral con inicio gradual de los síntomas. Por lo regular disminuye el poder de concentración y se observan pérdida de la memoria, disartria, temblor de dedos y labios, irritabilidad y cefalea leve. Lo más sorprendente es el cambio de personalidad; el paciente se torna desaliñado, irresponsable, confundido y psicótico. Los datos del líquido cefalorraquídeo simulan los de la tabes dorsal. No son raras las combinaciones de formas diversas de neurosífilis (en especial tabes y paresia).

B. Datos de laboratorio

Véanse antes Pruebas serológicas para la sífilis; estas pruebas también deben realizarse en casos con sospecha de neurosífilis.

1. Indicaciones para punción lumbar

En la sífilis temprana (sífilis primaria y secundaria, y latente temprana de menos de un año de duración) tiene lugar la invasión del sistema nervioso central por T. pallidum, casi siempre con anomalías del líquido cefalorraquídeo, pero rara vez hay neurosífilis en los pacientes que recibieron el tratamiento estándar. Por consiguiente, a menos que haya signos y síntomas clínicos de neurosífilis o deterioro oftalmológico (uveítis, neurorretinitis, neuritis óptica, iritis), no se recomienda rutinariamente una punción lumbar como parte de la valoración sistemática en la sífilis temprana. En la sífilis latente no está indicada la punción lumbar habitual porque el rendimiento es bajo y los hallazgos rara vez influyen en las decisiones terapéuticas. Sin embargo, se recomienda el análisis del LCR si existen síntomas o signos neurológicos u oftálmicos, si hay evidencia de falla terapéutica (véase revisión previa) o si hay evidencia de sífilis terciaria activa (p. ej., aortitis, iritis, atrofia óptica, presencia de goma).

2. Examen de líquido cefalorraquídeo

Los hallazgos en el LCR en el caso de neurosífilis son variables. En los casos “clásicos”, existe una elevación de las proteínas totales, pleocitosis linfocítica, y una prueba positiva de reagina en LCR (VDRL). La titulación sérica no treponémica será reactiva en la mayor parte de los casos. En las fases tardías de sífilis, los análisis normales de LCR en presencia de infección pueden ocurrir, pero es inusual. Las pruebas falsas positivas de reagina ocurren raramente en el LCR; una prueba positiva confirma la presencia de neurosífilis. Debido a que la VDRL en LCR puede ser negativa en 30 a 70% de los casos de neurosífilis, una prueba negativa no excluye neurosífilis. La FTA-ABS en LCR se utiliza ocasionalmente; es una prueba altamente sensible pero carece de especificidad, y unos altos títulos séricos de FTA-ABS pueden resultar en títulos positivos en LCR en ausencia de neurosífilis.

Tratamiento

La neurosífilis es tratada con altas dosis de penicilina acuosa para obtener mejor penetración y concentraciones más altas del fármaco en el LCR en lo posible con penicilina benzatínica G (cuadro 34-3). Existe cierta evidencia para recomendar el uso de ceftriaxona de igual manera, pero debido a que otros esquemas para neurosífilis no han sido propiamente estudiados, los pacientes con antecedentes de una reacción mediada por IgE a penicilina deben someterse a pruebas cutáneas para verificar alergia a la penicilina y, de ser positivas, desensibilizarse. Ante la preocupación de que persistan microorganismos de división lenta después de completar el tratamiento durante 10 a 14 días con penicilina G sódica o potásica acuosa de acción corta, muchos expertos recomiendan la administración ulterior de 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatínica de acción más larga por vía intramuscular una vez cada semana, incluso durante tres semanas, como tratamiento adicional.

Todos los pacientes tratados por neurosífilis deben realizarse pruebas serológicas no treponémicas cada tres a seis meses. Las guías realizadas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan exámenes de líquido raquídeo en intervalos de seis meses hasta que la cuenta celular en el LCR sea normal; sin embargo, hay datos que sugieren que en ciertos pacientes la normalización de las cuantificaciones séricas son un sustitutivo aceptable para una respuesta en el LCR. En general, la cuenta de células blancas en el LCR y la VDRL en LCR se normalizan más rápidamente (por lo regular en 12 meses) que la concentración de proteína en el LCR, que puede permanecer anormal por mayores periodos. Si las cuantificaciones séricas no treponémicas no se normalizan, el análisis de LCR debe repetirse. Un segundo tratamiento con penicilina puede administrarse en caso de que la cuenta celular en LCR no se haya disminuido a los seis meses, o sea normal a los dos años.

6. Sífilis en pacientes infectados por VIH

La sífilis es común entre individuos infectados por VIH. Algunos datos sugieren que la infección conjunta con sífilis se asocia con un incremento en la carga viral de VIH y una disminución en la cuenta de CD4 que se normaliza con el tratamiento. Investigadores de una cohorte prospectiva con sujetos infectados por VIH reportaron que no encontraron una relación entre el progreso de la infección por VIH con sífilis conjunta. Sin embargo, para el óptimo cuidado del paciente así como para la prevención en la transmisión a sus parejas, las guías para el cuidado básico de pacientes infectados por VIH recomiendan una vigilancia rutinaria por sífilis.

La interpretación de las pruebas serológicas debe ser la misma para los individuos con datos de positividad y negatividad de VIH. Se han observado respuestas serológicas poco comunes en pacientes con VIH, incluida concentración elevada en las pruebas no treponémicas, aparición tardía de concentraciones positivas y pruebas negativas falsas, pero la mayoría de los pacientes con VIH responde desde el punto de vista serológico casi igual que los pacientes sin infección. Todos los varones positivos al VIH se deben someter a pruebas de detección con RPR o VDRL al menos una vez al año para identificar la afectación latente porque al establecer los antecedentes serológicos se pueden evitar las punciones lumbares innecesarias y el tratamiento prolongado que se requieren en la sífilis latente de duración desconocida. Si se sugiere el diagnóstico de sífilis con bases clínicas pero las pruebas de reagina son negativas, deben solicitarse otras pruebas, como el estudio en campo oscuro de las lesiones y tinción para T. pallidum con anticuerpos fluorescentes directos del exudado de la lesión o especímenes de biopsia.

Los pacientes VIH-positivos con sífilis primaria y secundaria deben ser sometidos a estudios de vigilancia serológica y clínica cuidadosos, en un calendario que abarca tres, seis, nueve, 12 y 24 meses. Los pacientes infectados con VIH que tienen sífilis latente, sífilis de duración desconocida o neurosífilis deben tratarse como los sujetos sin VIH, con seguimiento a los seis, 12, 18 y 24 meses. El uso de tratamiento antirretroviral se ha asociado con menores tasas de falla serológica después del tratamiento para la sífilis.

El diagnóstico de neurosífilis en personas infectadas con VIH se complica por el hecho de que son frecuentes las anomalías en el LCR, si se realiza punción lumbar. Se desconoce la trascendencia de estas alteraciones y es frecuente encontrar cambios similares en pacientes sin VIH con sífilis primaria o secundaria. Por lo tanto, no se recomienda la prueba para LCR en los sujetos con enfermedad temprana y resultado normal en el examen neurológico. En cambio, debe practicarse punción lumbar en todos los pacientes con signos neurológicos o con falla terapéutica, sin considerar si están infectados o no con VIH. Posterior al tratamiento, la cuenta de células blancas en LCR se debe normalizar dentro de los siguientes 12 meses sin importar del estatus del VIH, mientras que la VDRL en LCR tarda más tiempo en normalizarse en sujetos infectados por VIH, en especial en aquellos que tienen cuentas de CD4 menores de 200 células/μl. Como se discutió anteriormente, los mismos criterios para falla aplican tanto a pacientes VIH positivos y negativos, utilizándose los mismos esquemas de tratamiento.

Puesto que la experiencia clínica en el tratamiento de pacientes infectados por VIH con sífilis se basa en esquemas de penicilina, se dispone de pocas opciones para tratar al enfermo con alergia a ese fármaco. Se pueden utilizar regímenes a base de doxiciclina o tetraciclina para sífilis primaria, secundaria, latente incipiente, latente tardía y latente de duración desconocida con cautela y seguimiento riguroso (cuadro 34-3). En el caso de la neurosífilis, la información sobre ceftriaxona es muy escasa; los mejores son los regímenes con penicilina aunque sea necesario realizar pruebas cutáneas y desensibilización.

7. Sífilis durante el embarazo

Todas las embarazadas deben someterse a una prueba serológica no treponémica de sífilis en la primera consulta prenatal (véase cap. 19). En aquellas con sospecha de mayor riesgo de sífilis o en grupos en los que hay una prevalencia alta de la enfermedad, es indispensable realizar pruebas no treponémicas complementarias durante el tercer trimestre, a las 28 semanas y de nueva cuenta en el parto. El estado serológico de todas las mujeres que han parido debe conocerse antes del alta hospitalaria. Se consideran infectadas todas las mujeres seropositivas y se les suministra farmacoterapia, a menos que se documente en términos médicos el tratamiento previo, con disminución de la cuantificación de anticuerpos.

El único tratamiento aceptable para la sífilis en el embarazo es la penicilina en esquemas de dosificación adecuados para la etapa de la enfermedad (véase antes). La penicilina previene la sífilis congénita en 90% de los casos, incluso cuando el tratamiento se administra en etapas avanzadas del embarazo. La tetraciclina y la doxiciclina están contraindicadas durante la gestación. No debe suministrarse eritromicina porque no consigue erradicar la infección del feto y hay pocos datos que justifiquen la recomendación de ceftriaxona o azitromicina. En consecuencia, las mujeres con antecedentes de alergia a la penicilina deben someterse a pruebas cutáneas y desensibilización, si es necesario.

Se valora al recién nacido de inmediato, como se señala más adelante, y a las seis a ocho semanas de edad.

8. Sífilis congénita

La sífilis congénita es una infección de transmisión transplacentaria que ocurre en lactantes de madres que no reciben tratamiento o no es el adecuado. Los datos físicos al nacer son bastante variables. El lactante puede tener signos múltiples o mínimos, o incluso ninguno hasta las seis a ocho semanas de vida (forma tardía). Los datos más frecuentes son los de membranas mucosas y piel, exantema maculopapular, condilomas, placas en mucosas y secreción serosa nasal (voz nasal). Estas lesiones son infecciosas; se puede observar con facilidad T. pallidum en el microscopio y es indispensable aislar al lactante. Otros hallazgos frecuentes son hepatoesplenomegalia, anemia u osteocondritis. Estas primeras lesiones activas cicatrizan después y, si la enfermedad no se trata, producen los estigmas característicos de la sífilis: queratitis intersticial, dientes de Hutchinson, tibias en sable, nariz en silla de montar, sordera y deterioro del sistema nervioso central.

Las pruebas serológicas negativas al nacer tanto en la madre como en el lactante suelen indicar que el recién nacido no tiene infección. Sin embargo, la infección reciente cerca del momento del parto puede arrojar resultados negativos de las pruebas porque no ha habido tiempo suficiente para el desarrollo de una respuesta serológica. Por consiguiente, es necesario mantener un elevado índice de sospecha en lactantes con inicio tardío de los síntomas a pesar de pruebas serológicas negativas al nacer, en especial en aquellos nacidos de madres de alto riesgo. Debe obtenerse una muestra de sangre de todos los lactantes de madres con cuantificaciones positivas de anticuerpos no treponémicos y treponémicos para realizar los estudios RPR o VDRL; si éstos son positivos, un pediatra debe realizar una valoración complementaria e instituir tratamiento al recién nacido.

Cuándo referir

• La consulta con el departamento local de salud pública puede ayudar a obtener todos los resultados serológicos previos positivos para sífilis y podría ser útil en los casos complicados o atípicos.

• Las autoridades locales de salud pública pueden establecer contacto con los pacientes con sífilis temprana (infecciosa) para la notificación y tratamiento de las parejas.

Cuándo hospitalizar

• Las embarazadas con sífilis y alergia real a la penicilina deben hospitalizarse para someterse a desensibilización y tratamiento.

• Las mujeres con embarazo avanzado tratadas por sífilis temprana deben mantenerse bajo vigilancia ambulatoria rigurosa u hospitalizarse porque la reacción de Jarisch-Herxheimer puede inducir trabajo de parto prematuro.

• Casi siempre es necesario hospitalizar a los pacientes con neurosífilis para el tratamiento con penicilina cristalina acuosa.

En muchas zonas tropicales del mundo ocurre de manera endémica una variedad de enfermedades treponémicas diferentes a la sífilis y se distinguen de la enfermedad por T. pallidum porque su transmisión no es sexual (sino por contacto directo con la piel), tienen una incidencia relativamente alta en ciertas zonas geográficas y en niños, así como por su tendencia a producir manifestaciones viscerales menos intensas. Al igual que en la sífilis, pueden desarrollarse lesiones cutáneas, de tejidos blandos y óseas y los microorganismos pueden demostrarse en lesiones infecciosas en la microscopia de campo oscuro o con inmunofluorescencia pero no puede cultivarse en medios artificiales; las pruebas serológicas para sífilis son positivas; están disponibles métodos moleculares como PCR y secuenciación del genoma, pero no se usan ampliamente en regiones endémicas; las enfermedades pueden tener etapas primaria, secundaria y terciaria, y el fármaco preferido es la penicilina. Existe evidencia de que la infección por estos microorganismos confiere resistencia parcial a la sífilis y visceversa. El tratamiento con penicilina en las dosis apropiadas para la sífilis primaria (p. ej., 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatínica intramuscular) cura en general cualquier etapa de las treponematosis de transmisión diferente a la sexual. En casos de hipersensibilidad a la penicilina suele recomendarse como alternativa la tetraciclina, 500 mg por VO cada 6 h por 10 a 14 días. En un estudio con asignación al azar y grupo testigo , la azitromicina VO (30 mg/kg una vez) no fue inferior a la de la penicilina G benzatínica para tratar el pian en niños.

PIAN (FRAMBESIA)

El pian es una enfermedad contagiosa limitada en gran parte a regiones tropicales y causada por T. pallidum subespecie pertenue. Se caracteriza por lesiones granulomatosas de la piel, las membranas mucosas y el hueso. El pian rara vez es letal, aunque sin tratamiento puede llevar a la invalidez crónica y desfiguración. Se adquiere por contacto directo no sexual, por lo general en la infancia, aunque se puede presentar a cualquier edad. La “frambesia madre”, una pápula indolora que más tarde se ulcera, aparece tres a cuatro semanas después de la exposición y suele asociarse a linfadenopatía regional. Seis a 12 semanas después aparecen lesiones secundarias que son papilomas elevados y pápulas que exudan un material muy infectante y duran varias semanas o años. Las lesiones ulceradas dolorosas en las plantas de los pies son frecuentes y se denominan “frambesias de cangrejo” debido al trastorno de la marcha resultante. En ocasiones surgen lesiones tardías gomosas, con destrucción de tejidos que afecta grandes zonas de piel y tejido subcutáneo. Los efectos tardíos del pian, con cambios óseos, acortamiento de dedos y contracciones, se pueden confundir con los cambios similares observados en la lepra. La afectación del sistema nervioso central, el corazón u otras vísceras es muy poco frecuente. Véanse los párrafos previos para la descripción del tratamiento. La OMS estableció la meta de eliminar el pian para el año 2020 mediante el tratamiento masivo con azitromicina.

MAL DEL PINTO

El mal del pinto es una espiroquetosis de transmisión no sexual secundaria a Treponema pallidum subespecie carateum. Se presenta de manera endémica en regiones rurales de Latinoamérica, en especial México, Colombia y Cuba, y en algunas regiones del Pacífico. Una pápula no ulcerativa eritematosa primaria se convierte poco a poco en una placa papuloescamosa que muestra diversidad de cambios de color (azulado, lila, negro). Las lesiones secundarias simulan la primaria y aparecen en el año siguiente. De manera sucesiva aparecen nuevas, además de las antiguas; son más frecuentes en las extremidades y luego sufren atrofia y despigmentación. En algunos casos hay cambios pigmentarios y placas atróficas en las plantas de los pies y las palmas de las manos, con o sin hiperqueratosis, que son indistinguibles de las “frambesias de cangrejo”. Véanse los párrafos previos para la descripción del tratamiento. A diferencia de la frambesía y el bejel, el mal del pinto se ubica únicamente en la piel, en lugar de la piel y los huesos.

SÍFILIS ENDÉMICA

La sífilis endémica es una infección aguda o crónica causada por T. pallidum subespecie endemicum. Se ha notificado en varios países, sobre todo del occidente del Mediterráneo, donde recibe nombres locales: bejel en Siria, Arabia Saudita e Irak, y dichuchwa, njovera y siti en África. También ocurre en el sureste de Asia. Las formas locales tienen características distintivas. Las lesiones ulceradas húmedas de la piel o la mucosa oral o nasofaríngea constituyen las manifestaciones más frecuentes. También son comunes la linfadenopatía generalizada y las lesiones óseas y cutáneas secundarias y terciarias. El dolor profundo de piernas señala periostitis u osteomielitis. En etapas tardías de la enfermedad pueden aparecer lesiones gomosas destructivas similares a las observadas en el pian que causan pérdida de cartílago y deformidad en sable de las tibias. Es rara la afectación del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular. Véanse los párrafos previos para la descripción del tratamiento.

FIEBRE RECURRENTE

Los agentes infecciosos de la fiebre recurrente son espiroquetas del género Borrelia. Existen dos formas de la infección: la transmitida por garrapata y la transmitida por piojo. Los roedores son los reservorios principales, sirven como fuente infecciosa para las garrapatas. La fiebre recurrente originada por garrapatas puede ser transmitida de manera transovárica de una generación de garrapatas a la siguiente. Los humanos pueden ser infectados al ser mordidos por garrapatas o al restregarse tejido de garrapatas aplastadas o heces en la lesión. La fiebre recidivante transmitida por garrapata es endémica pero no transmitida persona a persona. La distribución y frecuencia estacional de la enfermedad dependen de la ecología de los ácaros en las distintas regiones. En las distintas partes del mundo se han dado nombres de especies (o cepas) distintas a Borrelia donde los microorganismos son trasmitidos por diversos ácaros. En Estados Unidos las garrapatas infectadas se encuentran en el oeste, especialmente en zonas montañosas, pero los casos clínicos son poco comunes en seres humanos.

La forma transmitida por piojos se observa sobre todo en países en vías de desarrollo, y los seres humanos son el único reservorio. Pueden surgir grandes epidemias en poblaciones infestadas de piojos y la transmisión se facilita con el hacinamiento, la desnutrición y el clima frío.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Hay un inicio abrupto de fiebre, escalofríos, taquicardia, náusea y vómito, artralgias y cefalea intensa. Pueden aparecer hepatomegalia y esplenomegalia, así como diversos tipos de exantemas (macular, papuloso, petequial), que surgen casi siempre al término del periodo febril. Aparece delirio con fiebre alta y hay diversas anomalías neurológicas y psíquicas. Por lo regular, el ataque termina de manera abrupta después de tres a 10 días. Luego de un intervalo de una a dos semanas tiene lugar una recaída, pero las más de las veces es un poco leve. Puede haber tres a 10 recaídas antes de la recuperación de la enfermedad transmitida por garrapatas, mientras que la transmitida por piojos se relaciona con sólo una o dos recaídas.

B. Datos de laboratorio

Durante las crisis de fiebre se observan espiroquetas grandes en frotis sanguíneos teñidos con los colorantes de Wright o Giemsa. Dichos microorganismos se pueden cultivar en medios especiales, pero pierden con rapidez su patogenicidad. Las espiroquetas se pueden multiplicar en ratas o ratones inyectados y pueden observarse en su sangre.

Aparece una diversidad de anticuerpos contra especies de Borrelia durante la enfermedad; algunas veces la prueba de Weil-Felix para rickettsiosis y las pruebas serológicas no treponémicas para sífilis pueden suministrar resultados falsos positivos. La infección puede propiciar resultados positivos falsos en las pruebas de anticuerpos fluorescentes indirectos y de inmunotransferencia para Borrelia burgdorferi, causando en algunos casos que se formule el diagnóstico erróneo de borreliosis de Lyme. Ya se desarrollaron pruebas de PCR, pero aún no son muy accesibles. Las alteraciones del líquido cefalorraquídeo se presentan en individuos con afectación meníngea. Son frecuentes la anemia y la trombocitopenia leves, pero la cifra de leucocitos tiende a ser normal.

Diagnóstico diferencial

Las manifestaciones de fiebre recurrente pueden confundirse con las de paludismo, leptospirosis, meningococemia, fiebre amarilla, tifo o fiebre por mordedura de rata.

Prevención

La prevención de mordeduras de garrapatas (como se describe en las enfermedades por rickettsias) y los procedimientos de eliminación de piojos aplicables a grandes grupos ayudan a prevenir la enfermedad. De ser posible deben controlarse los artrópodos vectores.

Las medidas profilácticas posteriores a la exposición con doxiciclina 200 mg vía oral el primer día y 100 mg diariamente por cuatro días han mostrado que previenen la recurrencia de fiebre seguidas de mordeduras por garrapatas en áreas altamente endémicas.

Tratamiento

Es probable que un tratamiento adecuado para la fiebre recurrente transmitida por piojos sea una dosis única de tetraciclina o eritromicina, 0.5 g por VO, o una dosis única de penicilina G procaínica, 600 000 a 800 000 unidades por vía intramuscular (adultos), o 400 000 unidades por vía intramuscular (niños). Sin embargo, algunos expertos sugieren cursos terapéuticos más largos para evitar la infección persistente. Debido a sus mayores tasas de recurrencia, la enfermedad transmitida por garrapatas se trata con 0.5 g de tetraciclina o eritromicina por VO cada 6 h durante cinco a 10 días. Si se sospecha la invasión del sistema nervioso central se deben administrar tres millones de unidades de penicilina G por vía IV cada 4 h, o ceftriaxona 1 g por vía IV por 10 a 14 días. Son frecuentes las reacciones de Jarisch-Herxheimer después del tratamiento y pueden poner en riesgo la vida, por lo que los pacientes deben vigilarse de cerca (véase antes Sífilis). Un estudio en pacientes con fiebre recurrente transmitida por piojos mostró que la administración de anticuerpos anti-TNF antes del régimen antibiótico previene la reacción.

Pronóstico

La tasa de mortalidad global suele ser de casi 5%. Las muertes son más frecuentes en ancianos, pacientes debilitados o muy jóvenes. Con el tratamiento, la crisis inicial se abrevia y las recaídas desaparecen en gran medida.

FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA

La fiebre por mordedura de rata es una enfermedad infecciosa aguda infrecuente causada por el treponema Spirillum minus (Asia) o por la bacteria Streptobacillus moniliformis (Norteamérica). Se transmite a los seres humanos por la mordedura de una rata. Los habitantes de casas de barrios bajos infestadas de ratas y los trabajadores de laboratorio tienen el máximo riesgo.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

En las infecciones por Spirillum, la mordedura de rata original cicatriza pronto, a menos que haya una infección agregada, pero una o varias semanas después, el sitio presenta inflamación, endurecimiento y dolor; adquiere un tono púrpura oscuro y puede ulcerarse. Hay linfangitis regional y linfadenitis, fiebre, escalofríos, malestar general, mialgias, artralgias y cefalea. Puede presentarse esplenomegalia. En muchos casos aparece un exantema maculopapuloso rojo pardo disperso en el tronco y las extremidades, y tal vez haya una franca artritis.

Después de unos cuantos días los síntomas locales y generales ceden, sólo para reaparecer unos días después. Esa pauta recurrente de alternancia de fiebre durante tres a cuatro días con periodos afebriles que duran tres a nueve días puede persistir durante semanas. Sin embargo, las otras manifestaciones suelen recurrir sólo durante las primeras recaídas. Una complicación rara de la infección es endocarditis.

B. Datos de laboratorio

Muchas veces hay leucocitosis y las pruebas no treponémicas de sífilis tienen por lo general resultados falsos positivos. El microorganismo se identifica por inspección en campo oscuro del exudado de la úlcera o material de aspiración del ganglio linfático; más a menudo se observa después de la inoculación de un animal de laboratorio con el exudado o sangre del paciente. No se ha cultivado el patógeno en medios artificiales.

Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse la fiebre por mordedura de rata de la linfadenitis inducida por mordedura de rata y el exantema de la fiebre estreptobacilar. En términos clínicos, la artritis grave y las mialgias observadas en la enfermedad estreptobacilar rara vez aparecen en forma consecutiva a S. minus. Para que la diferenciación sea confiable se requiere una cuantificación creciente de aglutininas contra Streptobacillus moniliformis o el aislamiento del microorganismo causal. La identificación del microorganismo causal también permite descartar tularemia, rickettsiosis, infecciones por Pasteurella multocida y fiebre recurrente.

Tratamiento

Se administra penicilina durante 10 a 14 días. En la fase aguda de la enfermedad se usa la vía IV (uno a dos millones de unidades cada 4 a 6 h) y una vez que ha ocurrido mejoría se completa el tratamiento con medicamentos orales, penicilina V, 500 mg cada 6 h, hasta concluir en 10 a 14 días. Para el paciente con alergia a la penicilina se puede emplear tetraciclina, 500 mg por VO cada 6 h, o doxiciclina, 100 mg cada 12 h.

Pronóstico

La tasa de mortalidad señalada de casi 10% debe disminuir de manera drástica con el diagnóstico temprano y el tratamiento antimicrobiano.

LEPTOSPIROSIS

Generalidades

La leptospirosis es una infección treponémica aguda y a veces grave causada por serovariedades múltiples de la espiroqueta Leptospira interrogans. La enfermedad tiene distribución mundial y se encuentra entre las enfermedades zoonóticas más frecuentes. Las leptospiras suelen transmitirse a los seres humanos por la ingestión de alimentos y bebidas contaminados con orina del animal reservorio. El microorganismo también puede ingresar a través de lesiones cutáneas menores y tal vez de la conjuntiva. Se han notificado casos después de actividades recreativas en viajeros internacionales como nadar o viajar en balsa en aguas contaminadas y se han identificado casos laborales entre personas que trabajan en alcantarillas, arrozales, mataderos y el campo. Se han observado casos esporádicos urbanos entre indigentes expuestos a la orina de ratas.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

La leptospirosis anictérica, la forma más frecuente y leve de la enfermedad, suele ser bifásica. Después de un periodo de incubación de dos a 20 días, comienza la fase inicial o “septicémica” que incluye fiebre repentina que llega a 39 a 40°C, escalofríos, dolor abdominal, cefalea intensa y mialgias, particularmente en músculos de la pantorrilla. Se advierte intensa hiperemia conjuntival. Se pueden aislar leptospiras de la sangre, LCR y tejido. Después de un lapso de uno a tres días de mejoría sintomática y desaparición de la fiebre, comienza la segunda fase o “inmune”; sin embargo, en la enfermedad grave las fases pueden ser indistinguibles. No hay leptospiras en sangre ni líquido cefalorraquídeo, pero sí en el riñón, y aparecen anticuerpos específicos. Se observa una recurrencia de los síntomas, como en la primera fase de la enfermedad, con el inicio de meningitis. Pueden surgir uveítis (unilateral o bilateral que a menudo afecta todo el tracto uveal), exantema y adenopatía. Una manifestación muy poco frecuente, pero grave, es la neumonía hemorrágica. La enfermedad remite en forma espontánea con duración de cuatro a 30 días y la regla es una recuperación completa.

La leptospirosis ictérica (síndrome de Weil) es la forma más grave de la enfermedad y se caracteriza por alteración de las funciones renal y hepática, un estado mental anormal, neumonía hemorrágica, hipotensión y una tasa de mortalidad de 5 a 40%. Los signos y síntomas son a menudo continuos y no bifásicos. Durante la Segunda Guerra Mundial se observó fiebre pretibial, variedad leve de leptospirosis causada por Leptospira autumnalis, en el Fuerte Bragg. En la fiebre pretibial aparece un eritema moteado en la piel de las piernas o bien una urticaria generalizada con fiebre.

La leptospirosis con ictericia debe distinguirse de la hepatitis, rickettsiosis y de las fiebres amarilla y recurrente.

B. Datos de laboratorio

La cifra de leucocitos puede ser normal o aumentar hasta 50 000/μl, con predominio de neutrófilos (0.05/L). La orina contiene bilis, proteínas, cilindros y eritrocitos. La oliguria es frecuente y en casos graves hay uremia. Se observa un incremento de las bilirrubinas y aminotransferasas en 75% de los casos, así como de la creatinina en 50% (>1.5 mg/100 ml) (132.6 μmol/L). Suele elevarse la creatincinasa sérica en personas con leptospirosis y es normal en personas con hepatitis. En sujetos con afectación meníngea se pueden observar los microorganismos en el líquido cefalorraquídeo durante los primeros 10 días de la enfermedad. En las primeras etapas es posible identificar el patógeno con estudio en campo oscuro de la sangre (una prueba que requiere experiencia, ya que son frecuentes los resultados positivos falsos en manos inexpertas) o mediante cultivo en un medio semisólido (p. ej., EMJH de Fletcher). Los cultivos tardan unas seis semanas en tornarse positivos pero permanecen negativos si se inician antibióticos antes de que se obtengan los cultivos. El microorganismo también puede proliferar en la orina desde el décimo día hasta la sexta semana. El diagnóstico por lo común se confirma por medio de pruebas serológicas que incluyen la de aglutinación microscópica (considerada la norma de oro, pero no disponible siempre) y el método inmunoenzimosorbente ligado a enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA). El método ideal para el diagnóstico son las pruebas de aglutinación (microscópicas, utilizando microorganismos vivos y macroscópicas, con antígenos de microorganismos muertos) y se tornan positivas después de siete a 10 días de padecer la infección, alcanzan su punto máximo en tres a cuatro semanas y persisten en concentraciones elevadas por varios años. Por lo tanto, para establecer el diagnóstico, es necesario demostrar una elevación cuatro veces mayor de la concentración o más. Las pruebas de aglutinación son difíciles y requieren de personal entrenado. También existen pruebas indirectas de hemaglutinación y ELISA. La EIA para IgM es en particular útil para establecer un diagnóstico precoz, puesto que es positiva desde los primeros dos días de la enfermedad, cuando las manifestaciones clínicas son inespecíficas y es muy sensible y específica (93%). Los diagnósticos moleculares, incluida la PCR, amplificación isotérmica mediada por asas y secuencias de DNA de nueva generación con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no se encuentran ampliamente disponibles pero parecen sensibles, específicos y son positivos al comienzo de la enfermedad, con capacidad de detectar DNA de leptospiras en sangre, orina, líquido cefalorraquídeo y humor acuoso.

Complicaciones

No son frecuentes la miocarditis, la meningitis aséptica, la insuficiencia renal ni los infiltrados pulmonares con hemorragia, pero sí son la causa habitual de muerte. Es posible la iridociclitis.

Prevención

La base de la prevención es evitar los alimentos y el agua potencialmente contaminados.

La profilaxia con doxiciclina ha sido eficaz en estudios, pero no se recomienda como medida habitual. La vacuna humana se usa en unas cuantas instituciones, pero no está muy difundida en Estados Unidos.

Tratamiento

Muchos casos ceden en forma espontánea sin tratamiento específico. Varios fármacos antimicrobianos, entre ellos penicilina, ceftriaxona y tetraciclinas, poseen actividad contra las leptospiras; sin embargo, datos de metaanálisis no han demostrado un beneficio neto en la sobrevida respecto a cualquier antibiótico. Se han utilizado en la leptospirosis grave doxiciclina (100 mg cada 12 h por VO o por vía IV); penicilina (p. ej., 1.5 millones de unidades cada 6 h por vía IV), y ceftriaxona (1 g al día por vía IV). Pueden aparecer reacciones de Jarish-Herxheimer (consúltese Sífilis en apartados anteriores). Aunque el tratamiento de la forma menor de la afectación es controvertido, casi todos los médicos prescriben doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante siete días por VO o amoxicilina 50 mg/kg, cada 8 h. La azitromicina también tiene actividad, pero la experiencia clínica es escasa.

Pronóstico

Sin ictericia, la enfermedad casi nunca es letal. Con ictericia, la tasa de mortalidad es de 5% para individuos menores de 30 años y 40% para los mayores de 60.

Cuándo hospitalizar

Los pacientes con ictericia u otra evidencia de enfermedades graves deben ser admitidos para una vigilancia estrecha y pueden requerir que sean hospitalizados en la unidad de terapia intensiva.

ENFERMEDAD DE LYME (BORRELIOSIS DE LYME)

Generalidades

La enfermedad, llamada así por el pueblo Old Lyme, Connecticut, es la enfermedad transmitida por garrapatas más frecuente en Estados Unidos y Europa; es producida por las genoespecies de la espiroqueta Borrelia burgdorferi. En Estados Unidos, el patógeno específico es estrictamente B. burgdorferi, mientras que en Europa y Asia predominan B. garinii y B. afzelii. La mayor parte de los casos en Estados Unidos se informan en las regiones medio atlántica, noreste y norte central del país. Se desconoce la incidencia real de la borreliosis de Lyme por varias razones: 1) las pruebas serológicas no están estandarizadas (véase más adelante); 2) las manifestaciones clínicas son inespecíficas, y 3) incluso con pruebas confiables, las pruebas serológicas no son sensibles en la enfermedad temprana.

La garrapata vectora de la borreliosis de Lyme varía con las regiones geográficas; es Ixodes scapularis en las regiones noreste, norcentral y atlántica media de Estados Unidos; Ixodes pacificus en la costa oeste; Ixodes ricinus en Europa, e Ixodes persulcatus en Asia. La enfermedad también se conoce en Australia. Los ratones y venados constituyen el principal reservorio animal de B. burgdorferi, pero otros roedores y aves también pueden estar infectados. Los animales domésticos como perros, ganado vacuno y caballos, también pueden presentar la enfermedad clínica, que suele manifestarse en forma de artritis.

Los ácaros se alimentan una sola vez durante cada una de sus tres fases vitales. Las larvas se alimentan al final del verano, las ninfas durante la siguiente primavera y el principio del verano y los adultos durante el otoño. En la región noreste de Estados Unidos y los estados del meso-Atlántico, el hospedador preferido de las ninfas y larvas es el ratón de patas blancas (en Europa es el ratón rayado). Este animal tolera la infección, un hecho fundamental para mantener la infección, puesto que el ratón permanece con espiroquetas en la sangre y transmite el microorganismo a las larvas durante la primavera siguiente después de haber sido infectado por la ninfa al principio del verano. Los ácaros adultos prefieren como hospedador al venado de cola blanca. Si bien únicamente 20 a 25% de las ninfas alberga espiroquetas frente a 50 a 65 % de los adultos, la mayor parte de las infecciones ocurre durante la primavera y verano (cuando las ninfas son activas), observándose menos casos durante los meses más fríos (de octubre a abril), cuando los adultos se alimentan. La razón es probablemente el mayor número de ninfas; más actividad de los seres humanos en el exterior durante la primavera y verano, cuando se alimentan las ninfas; y el hecho de que los ácaros adultos son más grandes y fáciles de observar, permitiendo que el hombre los elimine antes de que transmitan la enfermedad. Menos de 1% de las larvas se encuentra infectada con espiroquetas y la transmisión de la enfermedad por contacto con las larvas es poco probable. En la región occidental de Estados Unidos, la ninfa Pacificus I prefiere alimentarse en las lagartijas, que no son propensas a padecer la infección. Las pocas ninfas y larvas de ácaros que se alimentan a partir de ratas de bosque, que si se pueden infectar, son las que pueden transmitir la enfermedad.

En condiciones experimentales, las garrapatas deben alimentarse durante 24 a 36 h o más para transmitir la infección. En primavera y verano se reportan más casos. Los estudios epidemiológicos en seres humanos han mostrado que la incidencia de la enfermedad es mucho mayor si la fijación de la garrapata dura más de 72 h respecto de cuando dura menos, aunque se han documentado casos excepcionales con fijación menor de 24 h. Además, el porcentaje de garrapatas infectadas varía con la región. En Estados Unidos, en el noreste y oeste medio, 15 a 65% de las garrapatas I. scapularis están infectadas por la espiroqueta; en el oeste, sólo 2% de I. pacificus tiene la infección. Éstas son características epidemiológicas importantes para valorar la posibilidad de que la exposición a las garrapatas provoque la enfermedad. Constatar si la garrapata se retiró de la piel (es decir, improbabilidad de que el organismo se alimentara) o si se retiró el mismo día de la exposición (esto es, no se alimentó el tiempo suficiente) reduce la posibilidad de infección.

Los ácaros Ixodes son más pequeños que la garrapata común de perro (Dermacentor variabilis). Las larvas miden menos de 1 mm y la hembra adulta mide de 2 a 3 mm; su cuerpo es de color rojo y sus patas de color negro. Después de ingerir sangre, las garrapatas alcanzan un tamaño entre dos y tres veces mayor que el de reposo.

La garrapata Ixodes es muy pequeña y por ello su picadura suele ser indolora y pasar inadvertida. Después de alimentarse, el artrópodo se desprende en cuestión de dos a cuatro días; si se descubre la garrapata, hay que eliminarla inmediatamente. Si se encuentra una garrapata es indispensable retirarla de inmediato. La mejor forma de lograrlo es con pinzas de punta fina para hacer tracción firme y repetida de la parte bucal del ácaro, no de su cuerpo, hasta que se desprende. Puede ser útil conservar la garrapata en un frasco de alcohol para su identificación futura, en especial si aparecen síntomas.

Manifestaciones clínicas

La descripción clínica previa de la borreliosis de Lyme la divide en tres fases: etapa 1, con síntomas similares a los de la gripe y un exantema cutáneo típico (eritema migratorio, fig. 6-27); etapa 2, con parálisis de Bell o meningitis semanas a meses después; facial (par craneal VII), y etapa 3, con artritis meses a años después. El problema con este esquema simplificado radica en que las etapas se yuxtaponen y tarde o temprano se pueden afectar la piel, el sistema nervioso central y el músculo esquelético. Una clasificación más precisa divide la enfermedad en manifestaciones tempranas y tardías, y especifica si es localizada o diseminada.

A. Signos y síntomas

1. Etapa 1, infección localizada temprana

La infección en etapa 1 se caracteriza por eritema migratorio. Casi una semana después de la mordedura por garrapata (límites, tres a 30 días; media, siete a 10 días), aparece una lesión plana o ligeramente elevada y roja, en el sitio, que suele observarse en zonas de ropa ajustada, como ingle, muslo o axila. Esta lesión se expande en el transcurso de varios días. Aunque en un principio se describió como una lesión que avanza con aclaramiento central (“lesión en ojo de buey”), a menudo hay un aspecto más homogéneo o incluso intensificación central. Cerca de 10 a 20% de los pacientes no tiene las lesiones cutáneas habituales o éstas pasan inadvertidas. La mayoría de los pacientes con eritema migratorio tiene una enfermedad concomitante que parece viral (“la gripe de verano”) y se caracteriza por mialgias, artralgias, cefalea y fatiga. No siempre hay fiebre. Incluso sin tratamiento, los signos y síntomas de eritema migratorio se resuelven en tres a cuatro semanas. Aunque la lesión común del eritema migratorio no es difícil de reconocer, surgen formas atípicas que pueden conducir a un diagnóstico erróneo. Se han notificado casos de eritema tanto vesicular como urticarial y fugaz. Las reacciones químicas a las picaduras de garrapata y araña (por lo común ceden en 24 a 48 h en tanto que el eritema migratorio aumenta de tamaño en dicho lapso), las erupciones medicamentosas, la urticaria y la celulitis estreptocócica y estafilocócica han sido consideradas erróneamente como eritema migratorio. Una imagen similar se detecta con el cuadro eruptivo asociado con la garrapata del sur (STARI, Southern tick-associated rash illness), pero aparece en áreas geográficamente precisas de Estados Unidos.

Puede desarrollarse una afectación del todo asintomática sin eritema migratorio o síntomas de gripe, pero es muy rara en Estados Unidos. La serovigilancia realizada como parte de una serie de estudios clínicos sobre vacunas encontró seroconversión asintomática en 7% o menos de la población.

2. Etapa 2, infección diseminada temprana

Hasta 50 a 60% de los pacientes con eritema migratorio tienen bacteriemia (en especial en presencia de lesiones múltiples), provocando diseminación de las espiroquetas con gran variedad de signos y síntomas, y días a semanas después de la infección original, alrededor de 50% de los pacientes desarrolla lesiones cutáneas secundarias. Estas lesiones son parecidas a las de la lesión primaria, pero casi siempre más pequeñas. Es frecuente que haya malestar, fatiga, fiebre, cefalea (algunas veces intensa), dolor cervical y dolorimiento generalizado junto con las lesiones cutáneas. La mayor parte de los síntomas es transitoria, si bien la fatiga puede persistir por meses. Después de la diseminación hematógena, el microorganismo puede confinarse en ciertas áreas y produce síntomas focales. Algunos pacientes presentan manifestaciones cardiacas (4 a 10% de los casos) o neurológicas (10 a 15%). La afectación cardiaca incluye miopericarditis con arritmias auriculares o ventriculares y bloqueo cardiaco. Las manifestaciones neurológicas afectan tanto al sistema nervioso central como al periférico. La manifestación más frecuente del sistema nervioso central es la meningitis aséptica con cefalea ligera y rigidez cervical. La manifestación periférica más común es una neuropatía craneal, como parálisis de Bell (por lo general unilateral, aunque puede ser bilateral, fig. 24-2). Con menor frecuencia se reconoce una radiculopatía sensitiva o motora y mononeuritis múltiple. Además, puede haber conjuntivitis, queratitis y, raras veces, panoftalmitis. En contadas ocasiones la afectación cutánea se manifiesta en forma de una lesión hipopigmentada de la piel llamada linfocitoma por Borrelia.

3. Etapa 3, infección persistente tardía

La infección en etapa 3 aparece meses o años después de la infección inicial y se manifiesta predominantemente de manera intrínseca por afectación musculoesquelética, neurológica y cutánea. En señalamientos tempranos, incluso 60% de los pacientes refirieron síntomas musculoesqueléticos, pero con la identificación y el tratamiento temprano de la enfermedad dicha cifra disminuyó a <10%. La manifestación típica de la enfermedad tardía es la artritis monoarticular u oligoarticular, más a menudo en la rodilla u otra articulación grande que soporta peso. Aunque el edema articular puede ser considerable, por lo general los pacientes refieren menos dolor que los enfermos con artritis séptica bacteriana. Aun sin tratamiento, la artritis se resuelve de manera espontánea en unas cuantas semanas a meses. Son frecuentes las recurrencias múltiples, pero por lo general son menos graves que la afectación original. El líquido articular indica artritis inflamatoria con recuento leucocítico promedio de 25 000/μl (0.025/L) y predominio de neutrófilos. Alrededor de 10% de los individuos padece artritis crónica. La patogenia de la artritis crónica de Lyme puede ser un fenómeno inmunitario, más que la persistencia de la infección. Las observaciones que apoyan la inferencia de un mecanismo inmunitario son: las personas con artritis crónica tienen con mayor frecuencia expresión del gen HLA-DR4, anticuerpos contra las proteínas OspA y OspB en el líquido articular (proteínas principales de la superficie de B burgdorferi), ausencia de DNA de la B burgdorferi en el líquido sinovial en la PCR y a menudo no responden a los antibióticos.

Raras veces se afecta el sistema nervioso (central y periférico) en la borreliosis de Lyme tardía. En Estados Unidos se observa encefalopatía subaguda caracterizada por pérdida de la memoria, cambios en el estado de ánimo y trastorno del sueño. En Europa se presenta una encefalomielitis más grave por B. garinii, que provoca disfunción cognitiva, paraparesia espástica, ataxia y disfunción vesical. La afectación del sistema nervioso periférico incluye parestesias intermitentes, a menudo con distribución en “media o guante”, o dolor radicular.

La manifestación cutánea de la infección tardía, que puede aparecer hasta 10 años después, es la acrodermatitis crónica atrófica. Se ha descrito sobre todo en Europa y se debe a la infección por B. afzelii, una especie que causa enfermedad en Europa pero no en Estados Unidos. Por lo regular se observa una pigmentación de tono azul rojizo de una extremidad distal, con edema asociado. Estas lesiones se tornan atróficas y escleróticas con el tiempo y simulan una esclerodermia localizada. Se han relacionado con la infección por B. burgdorferi casos de fascitis eosinofílica difusa, una rara entidad que semeja la esclerodermia.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico de la borreliosis de Lyme se basa en las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio. La National Surveillance Case Definition especifica que una persona con exposición a un hábitat potencial de garrapatas (en los 30 días anteriores a la aparición del eritema migratorio) con 1) eritema migratorio diagnosticado por un médico o 2) al menos una manifestación tardía de la enfermedad y 3) confirmación del laboratorio, cumple los criterios de la borreliosis de Lyme.

Se pueden encontrar anomalías inespecíficas en los estudios de laboratorio, en particular en la fase temprana de la enfermedad. La más común es una tasa elevada de sedimentación de >20 mm/h observada en 50% de los casos, mientras que discretas funciones hepáticas se encuentran presentes en 30% de los casos. Las pruebas de función hepática anormales son transitorias regresando a lo normal dentro de las siguientes semanas posteriores al inicio del tratamiento. Una ligera anemia, leucocitosis (11 000 a 18 000/μl), y hematuria microscópica se han reportado en ≤10% de los pacientes.

La confirmación del laboratorio requiere pruebas serológicas para detección de anticuerpos específicos contra B. burgdorferi en suero, se prefiere un ELISA y no el análisis de inmunofluorescencia indirecta (immunofluorescence assay, IFA), pues este último es menos sensible y específico y puede causar un mal diagnóstico. Se recomienda realizar dos pruebas para el diagnóstico de la borreliosis de Lyme activa, todos los resultados de ELISA positivos o dudosos se confirman con la prueba de inmunotransferencia, que puede detectar anticuerpos IgM e IgG. Los anticuerpos IgM aparecen en las primeras dos a cuatro semanas después de iniciado el eritema migratorio, alcanza su concentración máxima a las seis a ocho semanas y luego desciende hasta alcanzar una concentración reducida después de cuatro a seis meses de la enfermedad. La presencia de anticuerpos IgM en pacientes con síntomas prolongados que persisten durante varios meses es probablemente un resultado positivo falso. La IgG aparece después (seis a ocho semanas después del inicio de la enfermedad), alcanza su concentración máxima a los cuatro a seis meses y se mantiene elevada a una concentración reducida en forma indefinida, no obstante el tratamiento adecuado y la resolución de los síntomas. Cuando se lleva a cabo una prueba de la mancha Western durante las primeras semanas de la enfermedad, se deben estudiar tanto la IgM como la IgG. Si la prueba inicial de ELISA es negativa, el resultado se considera final; no se lleva a cabo una prueba de la mancha Western. El resultado negativo en la prueba de la mancha Western después de una prueba de ELISA positiva indica una ELISA positiva falsa; el paciente carece de evidencia de contacto con B burgdorferi. El resultado positivo en la inmunotransferencia requiere la detección de anticuerpos contra dos (para IgM) o cinco (para IgG) antígenos proteínicos específicos de B. burgdorferi.

Si se sospecha que un paciente con borreliosis de Lyme temprana tiene estudios serológicos negativos, deben obtenerse cuantificaciones en la etapa aguda y la de convalecencia, ya que hasta 50% de los pacientes con enfermedad temprana puede tener anticuerpos negativos en las primeras semanas. Una cuadruplicación de la cuantificación de anticuerpos es diagnóstica de infección reciente. Casi todos los individuos con las etapas tardías de la enfermedad tienen positividad para anticuerpos. Se han notificado reacciones positivas falsas de ELISA e IFA en la artritis reumatoide juvenil, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, mononucleosis infecciosa, endocarditis infecciosa subaguda, sífilis, fiebre recurrente, leptospirosis, enfermedades virales por enterovirus y otras, y en sujetos con enfermedad gingival (tal vez por reactividad cruzada con treponemas orales). Se observan reacciones serológicas negativas falsas al comienzo de la enfermedad y la antibioticoterapia administrada en ese momento puede impedir una seroconversión posterior.

El diagnóstico de neuroborreliosis tardía a menudo es difícil porque las manifestaciones clínicas, como la alteración sutil de la memoria, pueden ser difíciles de documentar. La mayoría de los pacientes con neuroborreliosis tiene antecedente de eritema migratorio o de artritis monoarticular o poliarticular; casi todos tienen anticuerpos séricos. Cuando se obtiene una muestra de LCR de un paciente con encefalopatía, pueden observarse datos de inflamación (pleocitosis, proteínas elevadas o ambas) y producción circunscrita de anticuerpos, es decir, una proporción de anticuerpos entre LCR y suero mayor de 1.0. La sensibilidad de la PCR es reducida y no se recomienda para el diagnóstico de rutina. La concentración de la quimiosina CXCL13 elevada en el LCR se ha vincnulado con enfermedad de Lyme del SNC, pero también se observa en otras infecciones como neurosífilis. Los pacientes con enfermedad tardía y neuropatía periférica casi siempre tienen resultados positivos para anticuerpos séricos, por lo general tienen resultado anormal en las pruebas electrofisiológicas y es posible que haya datos anormales en las biopsias de nervios, con colecciones perivasculares de linfocitos; sin embargo, el LCR casi siempre es normal y no se demuestra la producción local de anticuerpos.

Debe tenerse precaución en la interpretación de las pruebas serológicas. Éstas no están sujetas a estándares nacionales y la variación de los resultados entre un laboratorio y otro constituye un problema considerable. Además, algunos laboratorios efectúan pruebas poco confiables y nunca deben utilizarse para sustentar el diagnóstico de borreliosis de Lyme (p. ej., prueba de antígeno urinario de Lyme, tinción inmunofluorescente para formas deficientes de pared celular de B. burgdorferi o prueba de transformación linfocítica con uso de PCR en especímenes inapropiados, como sangre u orina). Además, las pruebas casi siempre se llevan a cabo en personas con síntomas inespecíficos, como cefalea, artralgias, mialgias, fatiga y palpitaciones. Incluso en zonas endémicas, la probabilidad de tener borreliosis de Lyme antes de la prueba es baja en estos pacientes y la de un resultado positivo falso es mayor que la de uno positivo verdadero. Por tales motivos, los CDC han establecido pautas para la valoración de individuos con sospecha de borreliosis de Lyme en el laboratorio:

1. El diagnóstico de borreliosis de Lyme temprana es clínico (es decir, exposición en una región endémica con eritema migratorio documentado por un médico) y no requiere confirmación de laboratorio. (Las pruebas suelen ser negativas en esta etapa.)

2. La enfermedad tardía requiere pruebas objetivas de manifestaciones clínicas (ataques breves recurrentes de artritis monoarticular u oligoarticular de las articulaciones grandes; meningitis linfocítica, neuritis craneal [parálisis facial], neuropatía periférica o, rara vez, encefalomielitis, pero no cefalea, fatiga, parestesias o rigidez de cuello solas; defectos de conducción auriculoventricular con o sin miocarditis) y pruebas de laboratorio de la enfermedad (prueba de dos pasos con ELISA o IFA seguida de inmunotransferencia, como se describió antes).

3. Los pacientes con síntomas inespecíficos y sin los signos objetivos de la enfermedad de Lyme no deben someterse a pruebas serológicas. Es en este contexto que surgen más a menudo los resultados positivos falsos de las pruebas que los positivos verdaderos.

4. Se desconoce la función de las pruebas serológicas en la neuroborreliosis, ya que no se ha determinado la sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas en el líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, es raro que un sujeto muestre pruebas serológicas positivas en el líquido cefalorraquídeo sin las correspondientes positivas en suero (véase más adelante).

5. Otras pruebas, como el análisis de proliferación de infocitos T y detección de antígenos urinarios, no se han estudiado lo suficiente para usarse de manera sistemática.

Pueden solicitarse cultivos para B. burgdorferi, pero no son habituales y casi siempre se reservan para estudios clínicos. La aspiración de las lesiones del eritema migratorio muestra cultivos positivos hasta en 30% de los casos, mientras que el cultivo de una biopsia con sacabocado de 2 mm es positivo en 50 a 70 % de los casos. La PCR de una biopsia de piel es incluso más sensible, con una tasa de resultados positivos de 80%. Al principio de la enfermedad, el hemocultivo es positivo hasta en 50% si se utiliza un volumen grande (9 ml), pero el cultivo de LCR rara vez es positivo. La facilidad para cultivar microorganismos a partir de las lesiones cutáneas depende en gran parte del uso de antibióticos. Incluso la aplicación de un régimen corto de varios días tendrá como resultado un cultivo negativo. La tinción especial con plata de los tejidos sinoviales con inflamación crónica demuestra la presencia de espiroquetas en 33% de los paciente.

La PCR es muy específica para detectar la presencia de DNA de especies de Borrelia, pero su sensibilidad es variable y depende del líquido corporal estudiado y la etapa de la enfermedad. En términos generales, la PCR es más sensible que los cultivos, en especial en enfermedades crónicas, pero no se encuentra disponible en muchos laboratorios clínicos. Las pruebas no deben realizarse en sangre o en orina, pero se han realizado exitosamente en el líquido sinovial y líquido cefalorraquídeo. Hasta 85% de las muestras de líquido sinovial es positiva en la artritis activa. En cambio, 38% de las muestras de LCR en la enfermedad de Lyme aguda del SNC muestra un resultado positivo con PCR frente a solo 25% en los casos crónicos del SNC. Sin embargo, todavía no se sabe si un resultado positivo en la PCR indica persistencia de microorganismos viables que responderán a un tratamiento ulterior o constituye un indicador de DNA residual (no de infección activa). Un resultado negativo en la PCR no descarta la existencia de enfermedad.

Complicaciones

En varios estudios de observación, incluidas serovigilancias de más de 2 000 embarazadas en regiones endémicas, y estudios comparativos de casi 800 lactantes con cardiopatía congénita, no se ha encontrado relación entre la seropositividad o el contacto con ácaros en embarazadas y la prevalencia de malformaciones congénitas, muerte fetal y premadurez.

Con base en algunos estudios por observación, la infección de embarazadas por B. burdorferi no se ha asociado con síndromes congénitos, a diferencia de otras espiroquetosis como la sífilis.

Algunos pacientes y grupos defensores se han pronunciado por la existencia de un síndrome post-Lyme en presencia de positividad de estudios de laboratorio y después de tratamiento adecuado, o una “borreliosis de Lyme crónica” en que todas las pruebas pueden ser negativas. Las dos entidades incluyen síntomas inespecíficos como fatiga, mialgias y problemas en la esfera cognitiva (consúltese Pronóstico, en apartados siguientes). Los grupos de expertos concuerdan en que no se cuenta con datos suficientes para declararse en favor de que los dos síndromes constituyan infección en marcha y persistente.

Prevención

A la fecha aún no se dispone de una vacuna humana. Las medidas preventivas primarias como evitar las áreas infestadas por garrapatas, utilizar camisas de manga larga y pantalones sujetos por los calcetines para cubrir áreas expuestas de la piel, uso de ropa de colores claros y de repelentes, y examinar la presencia de garrapatas después de haberse expuesto reduce en gran manera el número de mordeduras por garrapatas. Los controles ambientales orientados a reducir la presencia de garrapatas en zonas residenciales pueden ser de ayuda; sin embargo, no es factible limitar las poblaciones de venados, de garrapatas o de ratones de patas blancas en áreas más extensas.

El uso profiláctico de antibióticos posterior a la mordedura por garrapata se recomienda en ciertas situaciones de alto riesgo en caso de que se cumplan todos los criterios siguientes: 1) detectar a una ninfa o garrapata adulta de la clase I. scapularis sujeta al huésped al menos por 36 h; 2) se puede iniciar la profilaxia en las siguientes 72 h posteriores a la eliminación de la garrapata; 3) más de 20% de las garrapatas en el área se encuentran infectadas por B. burgdorferi, y 4) no exista contraindicación para el uso de doxiciclina (salvo que no sean mujeres embarazadas, sean >8 años de edad y no exista alergia al medicamento). Como ya se mencionó, los ácaros I scapularis en los estados del noreste, meso Atlántico y la parte superior del medio oeste, padecen con mayor frecuencia infección por B burgdorferi (más de 20%), a diferencia de las garrapatas Pacificus I en la costa occidental (cerca de 5%). El fármaco más indicado para profilaxia es la doxiciclina en una sola dosis de 200 mg. En caso de estar contraindicado su uso, no se realizará profilaxia, y habrá que vigilar minuciosamente al paciente en busca de enfermedad incipiente, porque no se ha estudiado un ciclo breve de profilaxia con otros agentes, y si aparece y evoluciona la enfermedad temprana, el tratamiento apropiado es muy eficaz para impedir secuelas a largo plazo. Es importante que en aquellos individuos a los que se les hayan removido garrapatas (incluso en aquellos que hubiesen recibido medidas profilácticas) se les debe dar seguimiento estrecho por espacio de 30 días por el riesgo de presentar alguna coinfección.

Coinfecciones

La borreliosis de Lyme, babesiosis (cap. 35), anaplasmosis granulocítica humana (anteriormente llamada ehrlichiosis granulocítica humana) (cap. 32) son endémicas en áreas similares de Estados Unidos y transmitidas por la misma clase de garrapata, I. scapularis. Puede ocurrir la coinfección con dos o incluso los tres microrganismos, favoreciendo un cuadro clínico que no es “clásico” para cualquiera de estas enfermedades. La presencia de un eritema migratorio es sugestivo de una enfermedad de Lyme, mientras que los síntomas similares al resfriado sin erupción es sugestivo de babesiosis o anaplasmosis. La biometría hemática completa por lo regular es normal en la enfermedad de Lyme, pero en aquellos pacientes que se junta con babesiosis se observa más frecuentemente trombocitopenia y anemia. Por otro lado, en pacientes de borreliosis de Lyme con anaplasmosis es más frecuente la leucopenia. Es importante descartar o considerar una coinfección en personas que tienen fiebre persistente por 48 h después de iniciar tratamiento adecuado para borreliosis de Lyme, en pacientes con sintomatología persistente a pesar de la resolución de la erupción, y en aquellos que presenten anemia, leucopenia o trombocitopenia.

A pesar de que haya pacientes con una borreliosis de Lyme documentada, la inmunidad no es completa. Si bien es poco frecuente una nueva infección, puede presentarse en especial en pacientes que tuvieron un tratamiento exitoso para una enfermedad temprana (eritema migratorio) y que no desarrollaron cuantificaciones altas de anticuerpos. Las manifestaciones clínicas y la respuesta sérica serán similares a una infección inicial.

Tratamiento

La sensibilidad de B burgdorferi a los antimicrobianos ha sido establecida in vitro. Las tetraciclinas son eficaces contra la espiroqueta, y la penicilina es moderadamente eficaz. La eritromicina es efectiva in vitro pero en los estudios clínicos los resultados han sido desalentadores. La amplicilina, ceftriaxona, azitromicina, cefuroxima e imipenem también son efectivos in vitro pero los aminoglucósidos, la ciprofloxacina y rifampicina no lo son.

En el cuadro 34-4 se incluyen las recomendaciones terapéuticas actuales. En el eritema migratorio, la antibioticoterapia acorta la duración del exantema y evita las secuelas. La doxiciclina se usa más a menudo y tiene la ventaja de ejercer actividad contra Anaplasma phagocytophilum (antes llamada Ehrlichia). La amoxicilina también es eficaz y se recomienda en mujeres embarazadas o bajo lactancia, además de aquellas que no pueden tolerar la doxiciclina. El axetilo de cefuroxima es tan eficaz como la doxiciclina, pero debido a su costo debe considerarse una opción para quienes no toleran la doxiciclina o la amoxicilina, o bien para los individuos en quienes está contraindicado el fármaco. La eritromicina y la azitromicina son menos eficaces, poseen tasas más altas de recaídas y no se recomiendan como tratamiento ideal.

La parálisis facial aislada (sin meningitis o neuropatía periférica) se puede tratar con doxiciclina, amoxicilina o axetilo de cefuroxima durante dos a tres semanas. Si bien el tratamiento no afecta la tasa de resolución de la neuropatía craneal, previene la aparición de manifestaciones tardías de la enfermedad.

La necesidad de una punción lumbar en pacientes con parálisis del séptimo par es controvertida. Algunos autores realizan la punción lumbar en todos los individuos con parálisis facial y otros sólo cuando hay signos o síntomas de meningitis. Si se identifica la meningitis, está indicado el tratamiento con un antibiótico parenteral. La ceftriaxona es la más suministrada, pero la penicilina tiene eficacia equivalente. En países europeos se administra a menudo la doxiciclina, 400 mg/día durante 14 días, y su eficacia es semejante a la de la ceftriaxona.

Los pacientes con bloqueo auriculoventricular o miopericarditis (o ambos) pueden tratarse con medicamentos orales o parenterales por dos a tres semanas. La hospitalización y observación están indicadas para sujetos sintomáticos, aquellos con bloqueo de segundo o tercer grados y los que tienen bloqueo de primer grado con intervalo PR de 300 ms o más. Una vez estabilizados, los pacientes hospitalizados pueden cambiar a uno de los regímenes orales para completar el tratamiento.

La terapéutica de la artritis es difícil porque algunos individuos no responden a ningún tratamiento o lo hacen de modo muy lento. Los fármacos orales (doxiciclina, amoxicilina o axetilo de cefuroxima) son tan eficaces como los esquemas intravenosos (ceftriaxona, cefotaxima o penicilina). Una conducta razonable para el individuo con artritis de Lyme consiste en iniciar con medicamentos orales por 28 días y, si esto falla (inflamación persistente o recurrente de la articulación), se administra de nueva cuenta un régimen oral por 28 días o se cambia a un régimen intravenoso de dos a cuatro semanas. Si el paciente mejora con el tratamiento inicial a base de un régimen por VO, lo más razonable es otro tratamiento por la misma vía. En ausencia de respuesta o si el paciente empeora con el tratamiento inicial por VO, se utilizará un régimen por vía parenteral. Si la artritis persiste después del segundo tratamiento, se recomienda el sintomático con antiinflamatorios no esteroideos. Para el dolor resistente intenso se puede requerir sinovectomía.

Con base en los escasos datos publicados, el tratamiento de la borreliosis de Lyme durante el embarazo debe ser igual al de otros pacientes, con la excepción de que no se administra doxiciclina.

Los médicos atienden con frecuencia a personas con síntomas inespecíficos (como fatiga y mialgias) y pruebas serológicas positivas para la borreliosis de Lyme que solicitan (o exigen) tratamiento. Es importante recordar cuando se atiende a estos pacientes: 1) que los síntomas inespecíficos solos no constituyen un diagnóstico; 2) que las pruebas serológicas suponen dificultades (como se señaló antes) y en zonas con baja prevalencia de la enfermedad son mucho más frecuentes los resultados positivos falsos que los positivos verdaderos, y 3) el tratamiento parenteral con ceftriaxona durante dos a cuatro semanas es costoso y se ha asociado a efectos adversos notorios (colelitiasis) y C. difficile. El tratamiento parenteral debe reservarse para aquellos pacientes con la máxima probabilidad de beneficiarse, es decir, sujetos con manifestaciones cutáneas, neurológicas, cardiacas o reumáticas características de la borreliosis de Lyme.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes responde a un tratamiento apropiado, con resolución rápida de los síntomas en cuatro semanas. Por lo tanto, los fracasos terapéuticos reales son raros y en la mayor parte de los casos se repite o se prolonga el tratamiento debido al diagnóstico erróneo o la interpretación equivocada de los resultados serológicos (los anticuerpos IgG e IgM pueden persistir durante periodos prolongados, a pesar de una terapia apropiada), más que al tratamiento o respuesta inadecuadas. No se recomienda el uso de esquemas largos de antibióticos para sintomatología inespecífica que persiste después de completar una evaluación adecuada (y tratamiento, de ser necesario). Se han utilizado los términos "enfermedad de Lyme crónica" o "síndrome posterior a la enfermedad de Lyme" a un grupo heterogéneo de pacientes con enfermedad de Lyme desmostrada que han recibido el tratamiento correcto pero en quienes persisten varios síntomas indefinidos e inespecíficos como fatiga, artralgias, mialgias y molestias neurocognocitivas. A pesar de que algunos médicos tratan a estos pacientes con regímenes múltiples o prolongados a base de antibióticos por vía oral o intravenosa, no existen datos indicando que este método sea eficaz, por lo que no se recomienda el uso prolongado de antibióticos en estas circunstancias.

El desenlace a largo plazo de los pacientes adultos con borreliosis de Lyme es en general favorable, pero algunos tienen manifestaciones crónicas. El dolor articular, la alteración de la memoria y un estado funcional deficiente secundario al dolor son manifestaciones subjetivas frecuentes en sujetos con borreliosis de Lyme, pero la exploración física y las pruebas neurocognitivas no demuestran la presencia de estos síntomas como secuelas objetivas. De manera similar, en regiones muy endémicas los individuos con diagnóstico de borreliosis de Lyme se quejan con frecuencia de dolor, fatiga e incapacidad para realizar ciertas actividades físicas cuando se los vigila durante varios años. Sin embargo, tales manifestaciones ocurren con la misma frecuencia en testigos agrupados por edad, sin antecedentes de borreliosis de Lyme. Tampoco han tenido éxito los intentos por demostrar una cardiopatía crónica en los pacientes que han recibido tratamiento por enfermedad de Lyme. El resultado a largo plazo de la enfermedad de Lyme del sistema nervioso que recibe tratamiento es favorable y 75% de los pacientes se recupera completamente. En los demás, solo 12 % muestra secuelas que repercuten en sus actividades diarias.

Cuándo referir

En los casos atípicos o prolongados conviene consultar con un infectólogo especializado en el tratamiento de la borreliosis de Lyme.

Cuándo hospitalizar

Es necesario hospitalizar para administrar antibióticos por vía parenteral a cualquier paciente con síntomas del sistema nervioso central o cardiovasculares, así como a aquellos con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados o bloqueo de primer grado con un intervalo de PR de 300 ms o más.