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DISBARISMO Y ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Síntomas vinculados temporalmente con cambios recientes a sitios a grandes alturas o presiones (como el buceo scuba).
La identificación temprana y el tratamiento inmediato de la enfermedad por descompresión asumen importancia extraordinaria.
Se valora al paciente en busca de hipotermia, hipoglucemia y lesiones intercurrentes y trastornos médicos.
Está indicada la consulta con el departamento de medicina de buceo o un especialista en oxígeno hiperbárico.
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El disbarismo y la enfermedad por descompresión son problemas fisiológicos consecutivos a cambios en la altura en la que está la persona y los efectos de la presión ambiental en los gases corporales durante el descenso submarino o el ascenso a grandes alturas (p. ej., viajar en avión, excursionismo),; hay mayor posibilidad de que aparezcan cuando, después de bucear con aparato scuba, casi de inmediato la persona viaja a grandes alturas o si el buzo con aparato scuba no cumple las guías de conservación en cuanto a la duración del buceo, el pulso, la profundidad y el tiempo en la superficie.
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Las leyes de la física describen los mecasnismos que participan en el disbarismo y la enfermedad por descompresión.
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Conforme el buzo desciende al plano submarino, los gases en su organismo se comprimen y se disuelven en la sangre y los tejidos. Algunos de estos gases se pueden comprimir (p. ej., pulmones, aparato digestivo) y otros no (p. ej., senos paranasales, articulaciones). En lugares poco profundos, la presión tan elevada (p. ej., a 30 m) la presión es cuatro veces mayor que en la superficie y comprime los gases respiratorios en la sangre y otros tejidos. Durante el ascenso, dichos gases se expanden. Esto depende de la diferencia entre la presión atmosférica y la presión parcial del gas disuelto en los tejidos.
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El disbarismo es resultado del barotraumatismo cuando hay compresión o expansión en zonas corporales que no pueden comprimirse o tienen distensibilidad limitada. El síndrome de hiperinflación pulmonar es una de las posibles consecuencias más graves y letales del barotraumatismo. Dicho síndrome depende del ascenso rápido inapropiado que origina rotura de alvéolos y extravasación de burbujas de aire a planos hísticos e incluso a la circulación cerebral. El barotrauma provoca también neumomediastino, neumotórax y rotura de las venas pulmonares generando embolias gaseosas arteriales. La sobrepresurización de los intestinos (en especial cuando existe alguna patología intestinal de fondo) provoca rotura gástrica, obstrucción o perforación intestinal o neumoperitoneo. Puede haber también otros problemas menos graves como barotrauma facial, compresión de oído, compresión de senos paranasales, cefalea y compresión dental.
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La enfermedad por descompresión se produce cuando el buzo asciende demasiado rápido a la superficie y se forman burbujas de gas que ocasionan lesión, según sea su localización (p. ej., en vasos coronarios, pulmonares, raquídeos y cerebrales, articulaciones y partes blandas). Las burbujas de gas dañan mediante un mecanismo de rotura mecánica del tejido, respuesta inflamatoria local, oclusión de la corriente sanguínea, activación de plaquetas, disfunción endotelial y fuga capilar. Los síntomas de la enfermedad por descompresión dependen del tamaño, el número y el sitio de las burbujas liberadas (en particular nitrógeno). El riesgo de que se presente dicha enfermedad depende de los detalles del buceo (profundidad, duración, número de inmersiones e intervalo en la superficie, entre una y otra inmersiones, situación del agua), así como edad, peso, condición y entrenamiento físicos, rapidez de ascenso y duración del lapso entre alturas bajas (buceo con scuba) y grandes alturas (viaje en aeroplano) o ascenso en tierra. Los factores predisponentes de la enfermedad por descompresión incluyen obesidad, lesión, hipoxia, neumopatías o cardiopatías, cortocircuitos cardiacos de derecha a izquierda (como en la persistencia del agujero oval); estado general de salud del buzo, deshidratación, efectos de alcohol y fármacos, y crisis de pánico. La enfermedad por descompresión también aparece en personas que se bañan en agua caliente después de bucear en agua fría.
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Entre las medidas preventivas están orientación del buzo, detección médica previa a las inmersiones y planificación de las mismas; cumplimiento estricto del curso, el momento y la profundidad de la inmersión, y ascenso lento y planeado, así como el control de la emisión de gases de burbujas. Las recomendaciones conservadoras incluyen evitar las grandes alturas (viaje en aeroplano o ascenso en terreno) durante 24 h, como mínimo, después de emerger a la superficie del buceo, en particular después de múltiples inmersiones.
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Cualquier persona con una enfermedad de fondo debe ser examinada por un médico con conocimientos en medicina del buceo antes de sumergirse. Las contraindicaciones para bucear comprenden: asma activa, función pulmonar reducida, quistes pulmonares, traumatismo torácico reciente o neumotórax, enfermedades cardiovasculares, antecedentes de obstrucción intestinal, cirugía cerebral u ocular reciente, enfermedad convulsiva, diabetes y episodios hipoglucémicos, antecedente de síncope o arritmia.
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Manifestaciones clínicas
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La diversidad de manifestaciones clínicas varía con arreglo al sitio en que se forman las burbujas gaseosas o la compresibilidad de gases en el cuerpo. El comienzo de los síntomas puede ser inmediato, es decir, minutos u horas (en la mayor parte de los casos) o surgir incluso 36 h después. Los síntomas de la enfermedad por descompresión incluyen dolor articular (y prurito o ardor en la piel); síntomas de origen cardiaco (síndrome coronario agudo, anomalías de la conducción eléctrica en el corazón), manifestaciones medulares o cerebrales (disfunción neurológica focal o síntomas de disociación) que no cumplen con las características clásicas de distribución neuroanatómica; enfermedad por descompresión laberíntica (vértigo central); neumopatía por descompresión (dolor a la inspiración, tos y dificultad respiratoria); embolia gaseosa arterial (cerebral o pulmonar); barotraumatismo pulmonar, oídos y senos faciales, coma y muerte.
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Los síntomas agudos de la descompresión aparecen en los primeros 30 min en 50% de los casos y casi invariablemente en las primeras 6 h. Estos síntomas son variables y comprenden dolor (principalmente en las articulaciones), cefalea, fatiga, adormecimiento, confusión, eritema pruriginoso, alteraciones visuales, náuseas, vómito, hipoacusia, debilidad, parálsis, mareo, vértigo, disnea, parestesias, afasia y coma.
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La enfermedad por descompresión que afecta el cerebro y la médula espinal tiene mecanismos diversos, provenientes de las burbujas de aire que ocasionan oclusión arterial o venosa o efectos tóxicos in situ. El estudio neuroimagenológico más preciso para detectar estas lesiones en cerebro y médula espinal es la resonancia magnética.
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El médico lleva a cabo valoraciones en busca de alteraciones coexistentes, como hipotermia, hipoglucemia, hipovolemia, ahogamiento casi consumado, traumatismo, envenenamientos o trastornos médicos intercurrentes.
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Asume importancia extrema la identificación temprana y el tratamiento inmediato. Hay que considerar enfermedad por descompresión si los síntomas se relacionan con buceo reciente o cambios de altura o presión en las últimas 48 horas. Está indicada la administración continua de oxígeno al 100% y es beneficiosa en todos los pacientes. Se recomienda con frecuencia la aplicación de oxígeno hiperbárico para combatir los síntomas de enfermedad por descompresión. Está indicada la consulta inmediata con un especialista en medicina del buceo o en el uso de oxígeno hiperbárico, incluso si hay involución a la forma leve de este trastorno, puesto que han ocurrido recaídas con un pronóstico más sombrío. Se ha publicado que el tratamiento con ECMO es efectivo cuando el oxígeno hiperbárico no constituye una opción. Para aliviar el dolor, si no existen contraindicaciones, se administran antiinflamatorios no esteroideos, acetaminofén o ácido acetilsalicílico. Los opioides se utilizan con gran cautela porque pueden ocultar la respuesta a una nueva compresión.
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En caso de enfermedad por descompresión es indispensable el transporte rápido a una institución que cuente con tratamiento hiperbárico para la recompresión. Cuando se elige trasladar al paciente por vía aérea, el avión debe mantener la presurización cercana a la del nivel del mar para evitar empeorar la enfermedad por descompresión. Se recomienda tratar los síntomas de la descompresión cuando se observen hasta dos semanas después del daño, ya que todavía es posible reducir la morbilidad. El médico debe conocer las instalaciones hiperbáricas más cercanas. La llamada Divers Alert Network es un recurso mundial excelente para la orientación en caso de urgencia las 24 h del día, y así brindar atención a todas las situaciones vinculadas con el buceo (www.diversalertnet-work.org). En caso de una urgencia durante un buceo, ponerse en contacto con el servicio de urgencias y luego con la Divers Alert Network.
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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
La intensidad del mal de montaña depende de la rapidez y la altura del ascenso y la susceptibilidad individual.
La identificación inmediata y el tratamiento médico de los primeros síntomas del mal de montaña pueden evitar su evolución.
Los médicos deben buscar en las valoraciones otros trastornos que pueden coexistir o simular los síntomas del mal de montaña (deshidratación intensa, hiponatremia o hipoglucemia, traumatismos o infecciones).
El descenso inmediato es el tratamiento definitivo en caso de edema cerebral o pulmonar en el mal de montaña.
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Conforme se asciende, surge hipoxia hipobárica al disminuir la presión barométrica y la presión parcial de oxígeno. Los problemas médicos por grandes alturas dependen de la hipoxia hipobárica que surge al hallarse a una gran altura (por lo común a sitios que están más allá de los 1 000 m de altitud). El mal de montaña incluye diversos trastornos que se subdividen según los efectos en órganos terminales (sobre todo cerebro y pulmones) y la duración de la exposición (intensa y prolongada). Los trastornos agudos por grandes alturas son el mal agudo de montaña (AMS, acute mountain sickness) el edema cerebral por grandes alturas (HACE, high-altitude cerebral edema) y el edema pulmonar por grandes alturas (HAPE, high-altitude pulmonary edema). La exposición duradera a grandes alturas durante meses o años con aclimatación inadecuada origina las formas subaguda o crónica del mal de montaña (enfermedad de Monge).
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La aclimatación se produce como una respuesta fisiológica al ascenso a grandes alturas y la intensificación de la hipoxia hipobárica. Los cambios funcionales incluyen incremento de la ventilación alveolar y de la extracción de oxígeno por parte de los tejidos, así como mayor concentración de hemoglobina y unión con el oxígeno. La enfermedad por grandes alturas es consecuencia de la sobrecarga fisiológica que implica la hipoxia mayor que la capacidad de la persona para aclimatizarse. Este es resultado de desviaciones de líquido del espacio intravascular al extravascular, especialmente en el cerebro y pulmones. Entre los factores de riesgo de la enfermedad de grandes alturas están el incremento de la actividad física con aclimatación insuficiente, orientación y preparación inadecuadas y susceptibilidad individual (enfermedades preexistentes y uso de medicamentos), así como el antecedente de haber padecido esta forma de enfermedad. El cuadro clínico puede ser agudo, subagudo o crónico y es resultado de la hipoxia hipobárica. La aclimatación a una altura mayor de 5,500 metros es incompleta o imposible desde el punto de vista fisiológico, aunque existen diferencias individuales en cuanto a tolerancia a la hipoxia. Los factores determinantes del riesgo e intensidad de la enfermedad por grandes alturas incluyen los factores de susceptibilidad individual y otros de la altura (rapidez y nivel del ascenso y cambio total de la altitud).
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Entre los factores de susceptibilidad individual están anomalías primarias, como disfunciones cardiaca y pulmonar, persistencia del agujero oval; hemopatías (como drepanocitosis), embarazo, trastornos neurológicos, cirugía reciente y otros padecimientos médicos crónicos. Las personas con trastornos cardiacos o pulmonares sintomáticos deben evitar el ascenso a grandes alturas.
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La valoración de un paciente en busca de enfermedad por grandes alturas también debe incluir la identificación de otras entidades patológicas (p. ej., deshidratación grave, hiponatremia, hipoglucemia, infección o traumatismos), que a veces coexisten o se manifiestan de forma similar.
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1. Trastornos neurológicos por grandes alturas: mal agudo de montaña y edema cerebral por grandes alturas
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Se conoce toda una gama de trastornos neurológicos cuya causa corresponde a las grandes alturas que varían desde AMS hasta HACE, la cual es su forma más grave. Los médicos dependen de la descripción de los síntomas por parte del paciente para cuantificar la intensidad del AMS. A pesar de dicha descripción, el diagnóstico del HACE requiere los datos de la exploración neurológica.
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El AMS incluye manifestaciones, como cefalea (síntoma más intenso y persistente), lasitud, somnolencia, mareos, sensación de frialdad, náusea y vómito, y dificultad para dormir. Los síntomas anteriores comprenden irritabilidad, dificultad para la concentración psíquica, anorexia, insomnio y cefaleas cada vez más intensas.
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El HACE comprende síntomas intensos de AMS y es consecuencia del edema vasógeno y la hipoxia neuronal del cerebro. Por lo regular, aparece en alturas mayores de 2 500 m, aunque puede hacerlo en sitios más bajos. Es más frecuente en personas no aclimatadas. Los signos definitorios son alteraciones del estado psíquico, ataxia, lasitud intensa y encefalopatía. El paciente parece "ligeramente borracho". Los datos en la exploración pueden comprender confusión, ataxia, retención o incontinencia urinaria, déficit neurológicos focales, edema de papila óptica y convulsiones. Los síntomas pueden evolucionar y llegar a hiporreflexia, coma y muerte. La retinopatía de grandes alturas es otro efecto de la altura. Comprende vasos dilatados, hemorragia retiniana, hemorragia vítrea y papiledema.
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El tratamiento definitivo es el descenso inmediato, el cual debe comprender, como mínimo, 610 m, y continuar hasta que mejoren los síntomas. El descenso es esencial en caso de que persistan los síntomas, si son intensos o empeoran, o si surgen HACE o HAPE. Si es imposible bajar de inmediato, las cámaras hiperbáricas portátiles pueden brindar alivio sintomático, pero su uso no debe diferir el descenso.
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El tratamiento inicial comprende la administración de oxígeno para conservar la SPO2 en la oximetría de pulsos con cifras mayores de 90 por ciento.
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Un fármaco eficaz para tratar síntomas leves de AMS es la acetazolamida (250 mg cada 12 h). Esta es una sulfonamida que se debe utilizar con cautela o incluso evitar en individuos con reacciones previas a esta clase de fármaco. Las reacciones adversas comprenden parestesias periféricas, gusto alterado para las bebidas carbonatadas, poliuria, náuseas, somnolencia, disfunción eréctil y miopía.
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La dexametasona brinda eficacia máxima contra AMS moderado o intenso (4 mg por VO cada 6 h). Dicho corticoesteroide es el fármaco primario contra HACE (8 mg para seguir con 4 mg cada 6 h). Puede agregarse acetazolamida como complemento en casos graves de HACE. En casi todos los pacientes, los síntomas desaparecen en 24 a 48 horas. La dexametasona no facilita la aclimatación, de manera que el paciente debe concluir el tratamiento con dexametasona y estar asintomático antes de ascender más.
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Es indispensable que el médico realice valoraciones en busca de otros trastornos que pueden remedar el AMS y el HACE o coexistir con ellos (como deshidratación, agotamiento, hipoglucemia, hipotermia, hiponatremia, traumatismos o infecciones).
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En caso de que síntomas y signos de HAPE acompañen al HACE, se agrega nifedipina o un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa para tratar la vasodilatación pulmonar. El médico debe tener gran cautela cuando utilice combinaciones de vasodilatadores. Estos medicamentos reducen la presión media y, combinados, reducen la presión de perfusión cerebral y por lo tanto aumentan el riesgo de isquemia cerebral.
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2. Edema pulmonar por grandes alturas agudo
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El HAPE es la causa principal de fallecimiento por mal de montaña. Aunque se observa a menudo combinada con AMS y HACE, la diferencia más importante es su patología de fondo que consta de hipertensión pulmonar inducida por hipoxia y que requiere de una manejo y un tratamiento distintos de los del AMS y HACE. Su signo definitorio es el incremento extraordinario de la presión de la arteria pulmonar, seguido de edema pulmonar. Por lo común se manifiesta en sitios que están por arriba de 3 000 m de altura, aunque a veces surge en niveles más bajos. Las grandes alturas elevan la presión arterial pulmonar y reducen la captación y saturación de oxígeno alterando la cinética del mismo. Los síntomas iniciales pueden manifestarse 6 a 36 h luego de haber llegado a un sitio de gran altitud y comprenden tos seca e incesante, falta de aire que no guarda proporción con el ejercicio, cefalea, menor rendimiento ergométrico, fatiga, disnea en reposo y sensación de opresión retroesternal. La identificación de los síntomas incipientes permitirá al paciente descender antes de que surja edema pulmonar incapacitante. Es importante evitar el ejercicio agotador. Más adelante a veces surgen, conforme empeora el edema pulmonar, sibilancias, ortopnea y hemoptisis.
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Los datos físicos pueden comprender taquicardia, febrícula, taquipnea, cianosis, respiración duradera, estertores y roncus. Es indispensable buscar otras entidades médicas porque el cuadro clínico se asemeja al de otras enfermedades o causas (neumonía, infección por virus de las vías respiratorias superiores, tapones de moco, broncoespasmo o síndrome coronario agudo). El diagnóstico casi siempre se confirma con el cuadro clínico y los datos de procedimientos auxiliares son inespecíficos o no se dispone de ellos en el sitio de los hechos. La identificación inmediata y la atención médica de los síntomas incipientes del HAPE pueden evitar su evolución.
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Casi siempre se incrementa el recuento de leucocitos, pero la sedimentación permanece normal. Los datos radiográficos varían de infiltración irregular en forma de placas en un pulmón a densidades nodulares bilaterales o con prominencia de las arterias pulmonares centrales. Otras veces aparecen cambios inespecíficos y transitorios en el ECG, que a veces exhiben esfuerzo del ventrículo izquierdo. La presión arterial pulmonar se eleva pero la presión en cuña permanece normal. La investigación ha demostrado que la ecografía de tórax es útil para el diagnóstico y la vigilancia del edema pulmonar por grandes alturas.
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El descenso inmediato (610 m como mínimo) es una medida esencial, aunque no siempre se puede realizar de inmediato, y quizá si se lleva a cabo como medida sola no mejore los síntomas. Con frecuencia es necesario instituir en el mismo sitio.
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El paciente debe reposar, reclinado con la cabeza elevada. Se le administra oxígeno complementario para que la cifra de SPO2 de la oximetría de pulsos rebase 90%. La recompresión en bolsa hiperbárica portátil disminuye los síntomas por un tiempo y, si es imposible el descenso rápido o inmediato, tal medida no debe hacer que se difiera el descenso.
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Se utiliza nifedipina (comprimidos de liberación extendida lenta, de 30 mg cada 12 h), como complemento si son ineficaces otras medidas (descenso, oxígeno o la bolsa hiperbárica portátil). Para evitar el HAPE se administran inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa (tadalafilo, 10 mg por VO cada 12 h; sildenafilo, 50 mg por VO cada 8 h), pero también con ellos se obtiene alivio eficaz de los síntomas, como alternativos, si no se dispone de la nifedipina. También se ha demostrado que el tadalafilo y sildenafilo mejoran la capacidad para el ejercicio en los adultos con vasoconstricción pulmonar por grandes alturas. No se recomienda la combinación de esta última con un inhibidor de fosfodiesterasa como vasodilatadores pulmonares, porque puede disminuir la presión arterial media y con ello el riego cerebral. En algunos pacientes se necesita tratamiento del ARDS (cap. 9). Si de manera simultánea aparecen síntomas neurológicos junto con el HAPE y no se reducen al mejorar la oxigenación, se agrega dexametasona con arreglo a las guías terapéuticas del HACE. Existe un esfuerzo internacional para aumentar los conocimientos del edema pulmonar por grandes alturas a través de la base de datos internacional HAPE (International HAPE Database). Los individuos propensos se deben registrarse en esta base de datos (http://www.altitude.org/hape.php)
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3. Mal subagudo de montaña
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Aparece más a menudo en personas no aclimatadas y a alturas mayores de 4 500 m por un lapso prolongado. La hipoxia hipobárica tiene como resultado hipertensión pulmonar. Las manifestaciones, como disnea y tos, quizá provienen de hipertensión hipóxica pulmonar e insuficiencia cardiaca secundaria. Muchas veces también se acompaña de deshidratación, piel seca y prurito. El hematocrito se eleva y aparecen datos en el ECG y la radiografía de tórax de hipertrofia ventricular derecha. El tratamiento comprende reposo, administración de oxígeno, diuréticos y descenso a alturas más bajas.
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4. Mal crónico de montaña (enfermedad de Monje)
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Se trata de un cuadro clínico poco frecuente que se observa en personas que residen en comunidades a grandes alturas y que perdieron su adaptación al clima de dicho entorno hipóxico hipobárico. Es difícil diferenciarlo de alguna neumopatía crónica. Esta enfermedad se caracteriza por somnolencia, depresión mental, cianosis, dedos en palillo detambor, hipoxia crónica, hemoglobina mayor de 22 g/100 ml, policitemia (el hematocrito a menudo es mayor de 75%), signos de insuficiencia ventricular derecha, datos electrocardiográficos de desviación del eje hacia la derecha e hipertrofia auricular y ventricular derechas y datos radiográficos de cardiomegalia derecha y vasos pulmonares centrales prominentes, además de hipertensión pulmonar en ciertos casos. No se observan datos radiográficos de neumopatía estructural. Las pruebas de la función pulmonar muestran hipoventilación alveolar y PaCO2 elevada pero no revelan un transporte deficiente de oxígeno. Se acompaña de una respuesta respiratoria reducida al CO2.
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Cuando el paciente regresa a nivel del mar, prácticamente desaparecen todas las anomalías. Los tratamientos recomendados comprenden flebotomía, oxígeno complementario, entrenamiento respiratorio, medroxiprogesterona (20 a 60 mg por día por VO por 10 semanas), acetazolamida (250 mg/día por vía oral por tres semanas) y enalapril (5 mg por VO por día).
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Prevención de trastornos por grandes alturas
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Entre las medidas preventivas previas al ascenso están enseñanza participativa, detección médica previa, planificación anterior al viaje, acondicionamiento físico óptimo antes del ascenso, y reposo y sueño adecuados el día anterior al ascenso y durante el mismo. Los intentos preventivos durante el ascenso comprenden disminuir la ingestión de alimentos; no consumir alcohol, tabaco ni emprender durante el viaje actividades físicas innecesarias. En vista de las grandes diferencias en la respuesta fisiológica individual a las grandes alturas y a la velocidad de aclimatación, estas medidas de prevención no siempre tienen éxito en todas las personas que viajan a grandes alturas.
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La forma más eficaz para lograr la aclimatación es el ascenso gradual. El ritmo de bajo riesgo incluye dos días o más para alcanzar 2 500 a 3 000 m. Para elevaciones mayores de 3 000 metros, la elevación para dormir debe aumentar menos de 500 metros diarios, dejando un día para descansar y aclimatarse cada 1 000 metros sin ascender más para dormir cada tres a cuatro días. La altura a la que se llega durante las horas de vigilia no tiene tanta importancia como la altura en la cual duerme el montañista. Si el terreno no permite un incremento del sueño por la elevación, a menos de 500 m, habrá que agregar un día adicional de reposo antes o después de la prolongación del sueño en sitios con una altura mayor de 500 metros. Los grupos de montañismo que viajan a alturas de 3 000 metros o más deben llevar suficiente oxígeno y equipo médico para varios días.
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La profilaxia con fármacos se puede emplear contra el AMS y el HACE en caso de no existir contraindicaciones. Se ha demostrado que dosis pequeñas de acetazolamida (125 mg por VO, dos veces al día) con propósito profiláctico aminoran la incidencia y la intensidad de la AMS y el HACE si se comienzan tres días antes del ascenso, y se continúan 48 a 72 h a gran altura. Otro fármaco profiláctico contra AMS y HACE es la dexametasona (2 mg cada 6 h o 4 mg cada 12 h por VO desde el día del ascenso hasta por tres días a gran altura, con disminución gradual de las dosis en el transcurso de cinco días). En situaciones de alto riesgo que requieren de ejercicio físico inmediato (aquellos que son llevados por aire a grandes alturas para fines de búsqueda y rescate o bien militares) algunas veces se utilizan dosis mayores de dexametasona (4 mg cada 6 h).
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Las personas con el antecedente de HAPE deben utilizar fármacos con fin profiláctico para aminorar el peligro de recurrencia. Se recomiendan 30 mg de nifedipina de liberación extendida cada 12 h que se administran el día anterior al ascenso para continuar hasta el cuarto día en el lugar donde se ascienda, y hasta el séptimo día si el ritmo de ascenso fue más rápido. Es posible agregar salmeterol a dosis de 125 μg, por medio de un inhalador cada 12 h, que se comienza 24 h antes de ascender; lo anterior puede utilizarse como complemento de la nifedipina, pero no como fármaco único.
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En el tratamiento del HAPE pueden ser beneficiosos los inhibidores de fosfodiesterasa (como el tadalafilo, 10 mg por VO dos veces al día o el sildenafilo, 50 mg por la misma vía cada 8 h) con base en sus efectos fisiológicos de disminución de las presiones de la arteria pulmonar y la vasodilatación en los pulmones. Esta clase de fármacos se puede utilizar si no se dispone de nifedipina, aunque no se administre en combinación con este último, porque los efectos aditivos de vasodilatación pueden agravar el riesgo de la hipotensión y deficiencia de riego cerebral.
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Todos los pacientes con HACE o HAPE deben hospitalizarse para observación más detenida.
También se pensará en la hospitalización en todo paciente con síntomas persistentes después del tratamiento y del descenso.
Los síntomas pulmonares y la hipoxia pueden empeorar por complicaciones, como embolia pulmonar, infección secundaria de vías respiratorias, broncoespasmo, tapones mucosos o síndrome coronario agudo.
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SELECCIÓN DE PACIENTES Y SEGURIDAD DE VIAJES AERONÁUTICOS
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La seguridad médica de un viaje por aire depende de la naturaleza y la intensidad del estado del viajero antes del vuelo y factores como duración de la travesía, frecuencia y uso de ejercicio durante el viaje, presión de la altura dentro de la cabina, contar con avances médicos (incluido oxígeno complementario) y presencia de profesionales de la atención de la salud a bordo. Cada vez aumentan más las urgencias a bordo de los vuelos puesto que cada vez hay más personas que viajan con alguna enfermedad de fondo. Los pasajeros aeronáuticos son susceptibles a muy diversos problemas propios de los vuelos: pulmonares, hipoxemia, expansión de gases; tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism); infecciones, cardiopatía, trastornos gastrointestinales, oculares e inmunitarios, síncope, anomalías neuropsiquiátricas, metabólicas, traumatismos y algunas alteraciones a causa de estupefacientes. Los riesgos de viajes aeronáuticos son mayores para los viajeros con algunos problemas médicos previos: pulmonares (hipoxemia crónica, asma, neumopatía obstructiva crónica), tromboembólicas, cardiovasculares, neurológicas (epilepsia, apoplejía), cirugía o traumatismo recientes, diabetes mellitus, infecciones, enfermedades mentales y adicciones. Las personas que vuelan con frecuencia o por trabajo también tienen mayor riesgo de padecer exposición acumulativa a radiaciones, calidad del aire de la cabina, alteraciones circadianas y problemas de presurización.
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La hipoxia hipobárica es la causa primaria de muchas urgencias médicas graves en vuelos debido a la altura de la cabina. Uno de los requisitos para los aviones comerciales es mantener la presurización de la cabina al equivalente de 8 000 pies o menos. A pesar de las exigencias de presurización en aeronaves comerciales, en algunos viajeros surgen hipoxemia, disnea, expansión gaseosa y estrés.
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Cualquier forma de viaje duradero que entraña inmovilización se ha vinculado con mayor riesgo de tromboembolia venosa VTE (conocida como “trombosis de viajeros”) aunque el viaje por aire ha sido el centro de revisión médica. Entre los trastornos que se producen en quienes viajan a grandes distancias y que están expuestos a un gran riesgo de VTE están: 1) viajes en que la persona queda inmovilizada durante 4 h o más; 2) trastornos de hipercoagulabilidad (factor V de Leiden, deficiencias de las proteínas C y S o antitrombina, mayor concentración del factor VIII, hiperprotrombinemia, síndrome de anticuerpos contra fosfolípidos), y 3) riesgos adquiridos (VTE previa, cirugía reciente, apoplejía o traumatismo, cánceres activos, obesidad, embarazo o puerperio, consumo de anticonceptivos orales u hormonoterapia, edad avanzada, inmovilización o escasa movilidad, enfermedad intestinal inflamatoria y síndrome nefrótico).
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Los viajes por aire no son recomendables para personas “incapacitadas” o que tienen “trastornos inestables”. La Air Transport Association de Estados Unidos define al pasajero incapacitado como “aquel que tiene alguna discapacidad física o psíquica y que por esa causa o el efecto del vuelo en ella, no puede cuidar de sí mismo, pone en peligro la seguridad de la misma persona u otros pasajeros o empleados de la línea aérea, puede originar incomodidades y molestias a otros viajeros”. Los trastornos inestables comprenden neumotórax activo, hipertensión avanzada de la pulmonar, empeoramiento agudo de una neumopatía primaria, hipertensión no controlada, arritmias, angina, valvulopatías, insuficiencia cardiaca o trastornos psiquiátricos agudos; anemia intensa o drepanocitosis sintomática, infarto del miocardio reciente; apoplejía; trastornos convulsivos no controlados; trombosis venosa profunda, estado posquirúrgico y, en particular, después de cirugías cardiacas (salvo que lo apruebe un cirujano), y cualquier enfermedad transmisible activa (influenza [gripe], tuberculosis, sarampión, varicela, zóster u otras infecciones transmisibles por virus). El riesgo de contagio aumenta cuando hay contacto cercano con pasajeros infectados.
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El embarazo es un estado de hipercoagulación en el que aumenta entre 5 y 10 veces el riesgo de VTE. Los viajes largos agravan el riesgo de VTE para la embarazada. Se puede permitir el viaje en los primeros ocho meses de gestación, salvo que exista el antecedente de complicaciones gravídicas o parto prematuro. Se necesita la autorización del médico de la persona, si es esencial el viaje durante el noveno mes del embarazo o antes, en caso de alguna complicación gestacional. Las embarazadas que viajan están expuestas a un mayor peligro de transmisión de infecciones y exposición a radiación durante el viaje aéreo. Existen cálculos de la exposición a radiaciones a través de la Federal Aviation Administration y varían según el tipo de aeronave, la frecuencia y duración de los vuelos.
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Las complicaciones de viajes aéreos se pueden disminuir con las siguientes medidas preventivas: identificación previa y orientación de los pasajeros, así como cambios de posición y actividad durante el vuelo. Se recomienda la valoración anterior a la detección sistemática de todos los pacientes de alto riesgo para alteraciones como exigencias previas de oxígeno; apoyo con ventilador o presión positiva continua; neumopatías restrictivas y obstructivas primarias; trastornos intercurrentes que empeoran la hipoxemia (hipertensión de la pulmonar, cardiopatías o apoplejías); dificultad respiratoria previa durante un viaje por aire; neumotórax reciente y estar dentro de las seis semanas de evolución de una neumopatía aguda. Tanto médicos como pacientes pueden obtener más información específica para cada línea aérea en http://www.europeanlung.org/en/lung-disease-and-information/air-travel/.
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La orientación respecto de viajes aéreos debe incluir disminución de riesgo de VTE, enfermedades infecciosas y exacerbaciones de cuadros médicos primarios. Los pacientes y los clínicos deben acudir al sitio de internet de la Organización Mundial de la Salud en busca de información actual sobre riesgos de viajes aeronáuticos para la salud y enfermedades infecciosas (http://www.who.int/ith/en/). Es importante recordar a los pacientes que necesitan oxigenoterapia o CPAP, que hagan arreglos previos para portar dicho gas antes de la salida y la llegada a su destino.
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Todas las personas que viajan grandes distancias pueden disminuir el riesgo de VTE al no utilizar ropas muy ajustadas, permanecer hidratados, cambiar de posición a menudo, evitar posiciones en que surjan calambres, no cruzar las piernas, incluir ejercicios de estiramientos frecuentes de extremidades inferiores durante el vuelo, por lo menos cada hora, y caminar 5 min cada hora. Los médicos deben valorar a personas con alto riesgo de VTE antes de viajar por aeroplano, para saber si está indicado el uso de anticoagulantes (cuadro 14-14).
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Las aerolíneas deben ofrecer una presurización constante en la cabina, dar mantenimiento a los equipos médicos y desfibriladores externos automatizados, proporcionar entrenamiento médico a la tripulación y ofrecer apoyo por telemedicina en tierra. Los pacientes con cinetosis o problemas de presurización auditiva deben tomar medicamentos antes del vuelo y durante el mismo para reducir los síntomas. Las comidas pequeñas a base de alimentos que se digieren fácilmente y el evitar bebidas carbonatadas antes de vuelo y durante el mismo reduce la tendencia a padecer náusea y vómito.
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